1
Clinical case in community pharmacy ภก.กิติยศ ยศสมบัติ และ ภญ.สิรินุช พละภิญโญ คณะเภสัชศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย
[email protected] เมษายน 2554 นักศึกษาชาย อายุประมาณ 20 ปี มาขอซื้ อยาแก้อกั เสบชนิ ดแคปซูลเพื่อรักษาอาการเจ็บคอที่เป็ นมาแล้วตั้งแต่สามวัน ก่อนหน้านี้ อาการเจ็บคอเกิดจากสาเหตุใดได้บา้ ง? อาการเจ็บคอมักเกิดจากการอักเสบของอวัยวะบริเวณลําคอหรือในช่องคอ1 ซึ่งได้แก่เพดานปาก คอหอย ลิ้ น ไก่ (uvula) ต่อมทอลซิล และส่วนต้นของหลอดอาหารและหลอดลม ทั้งนี้ การอักเสบที่เกิดขึ้ นนั้ น อาจมาจากหลาย สาเหตุ สามารถแบ่งกว้างๆ ได้เป็ น 2 ด้านซึ่งมีแนวทางการรักษาที่แตกต่างกันคือ 1) การอักเสบที่เนื่ องมาจากการติด เชื้ อและ2) การอักเสบที่ไม่ได้เกิดจากการติดเชื้ อ เชื้ อก่อโรคที่มกั เป็ นสาเหตุของการเจ็บคอคือเชื้ อแบคทีเรียใช้หรือไม่? อาการเจ็บคอที่เกิดจากการติดเชื้ อโรคต่างๆ พบอุบตั ิการณ์และมีความรุนแรงหรือลักษณะเฉพาะที่แตกต่าง กัน โดยสาเหตุส่วนใหญ่มกั เกิดจากเชื้ อไวรัส2 โดยประมาณแล้วมีเพียง 1 ใน 4-7 ของผูป้ ่ วยเด็กและ 1 ใน 10-20 ของผูป้ ่ วยผูใ้ หญ่เท่านั้นที่เกิดเจ็บคอจากการติดเชื้ อแบคทีเรีย3 การติดเชื้ อไวรัสสายพันธ์ต่างๆ ที่พบว่าสามารถก่อให้เกิดอาการเจ็บคอได้ เช่น rhinovirus, coronavirus, adenovirus, influenza virus, parainfluenza และ Epstein-Barr virus ผูป้ ่ วยส่วนใหญ่ที่เกิดอาการเจ็บคอจากการติด เชื้ อไวรัส มักมีความรุนแรงตํา่ และมีอาการอื่นๆ ของการติดเชื้ อไวรัสร่วมด้วย เช่นไข้ร่วมกับปวดเมื่อเนื้ อตัว อาการไอ หรือมีน้ํามูกหรืออาการหวัดหรืออาการทางตา ที่มกั ไม่พบในรายที่เจ็บคอจากเชื้ อโรคกลุ่มอื่น2 การติดเชื้ อแบคทีเรียส่วนใหญ่เกิดจาก Streptococcus pyogenes หรือ group A Streptococcus นอกจากนี้ ยังพบเชื้ อชนิ ดอื่น ๆ ที่ อาจเป็ นสาเหตุ ข องการเจ็บคอได้บา้ ง แต่ มีอุบัติการณ์ตํา่ เช่น Corynebacterium diptheriae, Streptococci group C และ G และเชื้ อก่อโรคหนองในคือ Neisseria gonorrhea เฉพาะการเจ็บคอที่เกิดจากการติดเชื้ อแบคทีเรียเท่านั้ นที่ถือว่ามีความจําเป็ นหรือมี ความเหมาะสมในการจ่ายยาต้านจุลชีพ ทั้งนี้ เนื่ องจากการเจ็บคอที่เกิดจากการติดเชื้ อแบคทีเรียมัก มีความรุ นแรงมากกว่า รบกวนคุ ณภาพชีวิตของผูป้ ่ วย และในบางกรณี หากไม่ได้รับการรักษาที่ เหมาะสมอาจเกิดภาวะแทรกซ้อนรุนแรง เช่นการเกิด acute rheumatic fever4,5 และ poststreptococcal glomerulonephritis ซึ่งมีอนั ตรายถึงแก่ชีวิต2 การติดเชื้ อราอย่างในกรณีของผูป้ ่ วยภูมิคุม้ กันบกพร่อง (immunocompromised patient) ผูป้ ่ วยโรค ระบบหายใจที่ตอ้ งใช้ยาสูดพ่น corticosteroid หรือผูป้ ่ วยที่ได้รบั ยากดภูมิ เป็ นต้น3 สาเหตุของอาการเจ็บคอที่ไม่ได้เกิดจากการติดเชื้ อได้แก่อะไรบ้าง? อาการเจ็บคอที่ไม่เกี่ยวข้องกับการติดเชื้ อสามารถแบ่งย่อยโดยพิจารณาตําแหน่ งที่มีพยาธิสภาพ1,3,6 ดังนี้ ความผิดปกติของระบบหายใจที่อาจทําให้เกิดอาการเจ็บคอได้ เช่น o ภาวะ post nasal drip syndrome (PNDS) ซึ่งเป็ นภาวะที่พบการหลัง่ สารคัดหลัง่ ผ่านจาก บริเวณจมูกลงสู่ลาํ คอและกระตุน้ ให้เกิดการระคายเคืองทําให้มีการอักเสบตามมา
2
o ภาวะภูมิไวเกิน (hypersensitivity) หรือที่นิยมเรียกว่าการแพ้อากาศ ก็เป็ นอีกสาเหตุหนึ่ ง ของอาการเจ็บคอได้ ทั้งนี้ เนื่ องจากผูป้ ่ วยแพ้อากาศมักมีภาวะอุดกั้นหรือคัดแน่ นในช่อง จมูก (nasal obstruction/congestion) ทําให้ตอ้ งช่วยหายใจผ่านทางปาก และทําให้ เนื้ อเยือ่ ในลําคอเกิดการแห้งและมีการอักเสบขึ้ น o การระคายเคือง การใช้เสียงหรือความกระทบกระเทือนของอวัยวะบริเวณลําคอ เช่นเมื่อ ถูกบีบคอ หรือมีสิ่งแปลกปลอมติดค้างในลําคอ เช่นมีกา้ งปลาหรือกระดูกชิ้ นเล็กๆ อันมี ความคมทิ่มแทงเยือ่ บุลาํ คอ ความผิ ดปกติ ของระบบอื่ น ๆ ที่ อาจทํ า ให้ เ กิ ด อาการเจ็ บ คอเช่ น ภาวะกรดไหลย้ อ น (gastroesophageal reflux disease; GERD) ซึ่งจะพบว่าความเป็ นกรดของ refluxate ที่ตกค้างอยู่ ในช่องคอจะก่อให้เกิดการระคายเคืองและทําให้มีการอักเสบตามมาในผูป้ ่ วยกลุ่มนี้ ได้ เภสัชกรที่ปฏิบตั งิ านในร้านยาจะทราบได้อย่างไรว่าเมื่อใดที่ควรสงสัยว่าอาการเจ็บคอของผูป้ ่ วยเกิดจากการติด เชื้ อแบคทีเรีย อาการเจ็บคอที่เกิดจากเชื้ อแบคทีเรียนั้นพบในเด็กช่วงอายุระหว่าง 5-15 ปี ได้มากกว่าผูใ้ หญ่ถึง 3 เท่า3 อาการที่มกั พบบ่อยในผูท้ ี่เจ็บคอจากการติดเชื้ อแบคทีเรีย โดยเฉพาะ group A Streptococcus ได้แก่2,3 อาการเจ็บคอระดับรุนแรง ซึ่งมีอาการเกิดขึ้ นอย่างรวดเร็ว ไข้สงู ปวดศีรษะ คอหอยและต่อมทอลซิลบวมแดง อาจพบปื้ นหนอง (patchy exudates) บางรายอาจพบลิ้ นไก่บวม แดงร่วมด้วยซึ่งทําให้กลืนลําบาก ต่อมนํ้าเหลือง anterior cervical บวมและกดเจ็บ จุดเลือดออกบริเวณเพดานอ่อน (soft palatepe techiae) ปวดท้อง คลื่นไส้และอาเจียน โดยเฉพาะในเด็กเล็ก ผื่นแดงตามผิวหนัง (scarlatiniform rash) อาการที่กล่าวมาข้างต้นนี้ มีความจําเพาะ (sensitivity) ค่อนข้างตํา่ 2 เช่นการที่พบต่อมทอลซิลบวมแดงมี ความจําเพาะต่อการติดเชื้ อ group A Streptococcus เพียงร้อยละ 34-73 ส่วนอาการไข้สูง โดยนิ ยามว่าอุณหภูมิ ร่างกายมากกว่า 38 องศาเซลเซียส มีความจําเพาะร้อยละ 52-92 ดังตารางที่ 1 Symptom and clinical finding Sensitivity (%) Specificity (%) Absence of cough 51-79 36-68 Anterior cervical nodes swollen or enlarged 55-82 34-73 Headache 48 50-80 Myalgia 49 60 Palatine petechiae 7 95 Pharyngeal exudates 26 88 Fever >38C 22-58 52-92 Tonsillar exudate 36 85 ตารางที่ 1 ความไวและความจําเพาะของอาการที่พบร่วมกับการติดเชื้ อ group A Streptococcus2 การพิจารณาอาการทางคลินิกมากกว่าหนึ่ งประการร่วมกับข้อมูลอื่นๆ (clinical score for group A Streptococcus pharyngitis) เช่นโอกาสการได้รบั เชื้ อ group A Streptococcus จากผูป้ ่ วยรายอื่น ฤดูกาล หรืออายุของ
3
ผูป้ ่ วยอาจช่วยให้การประเมินความน่ าจะเป็ นของการติดเชื้ อ group A Streptococcus มีความถูกต้องมากขึ้ นแม้จะไม่มี ข้อมูลทางห้องปฏิบตั ิการมาร่วมพิจารณาด้วย2,7 ตัวอย่างของ clinical score และค่าความไว (sensitivity) และ ความจําเพาะดังแสดงในตารางที่ 2 Clinical signs and symptoms Sensitivity (%) Specificity (%) Swollen and tender anterior cervical nodes, tonsillar 84 40 exudate Fever, cervical nodes enlargement, tonsillar exudate or 63 67 swelling or hypertrophy, Absence of cough Recent exposure to GABHS, pharyngeal exudate, enlarged 55 74 or tender cervical nodes, fever Season, age, fever, enlarged cervical nodes, tonsillar 22 93 exudate or swelling or hypertrophy, absence of cough or rhinitis or conjunctivitis Tonsillar hypertrophy, enlarged cervical nodes, absence of 18 97 rhinitis, scarlet fever rash ตารางที่ 2 ความไวและความจําเพาะของกลุ่มอาการที่พบร่วมกับการติดเชื้ อ group A Streptococcus 2 จากตารางที่ 2 จะพบว่า clinical score ที่มีความเหมาะสมจะใช้ในทางปฏิบตั ิมากที่สุดคือ clinical score ลําดับที่สอง ซึ่งเรียกว่า Centor score 6 ทั้งนี้ เนื่ องจากเป็ น clinical score ที่มีค่าความไวและความจําเพาะอยูใ่ นเกณฑ์ที่ ยอมรับได้ ในขณะที่ clinical score อื่นๆ เช่น clinical score ลําดับแรกอาจมีความไวสูง แต่ความจําเพาะตํา่ ซึ่งเพิ่ม โอกาสที่จะประเมินการติดเชื้ อได้บ่อยกว่าความเป็ นจริง ส่วน clinical score ลําดับที่ 3,4 และ 5 มีคา่ ความไวตํา่ แม้จะ มีความจําเพาะสูง แต่ก็ทาํ ให้มีผปู้ ่ วยส่วนหนึ่ งที่ถกู ประเมินว่าไม่ติดเชื้ อทั้งๆ ที่ควรต้องรับยาต้านจุลชีพ3 เมื่อเภสัชกรซักถามเพิ่มเติมถึงรายละเอียดของอาการเจ็บคอ ผูป้ ่ วยให้ขอ้ มูลว่าอาการเจ็บคอเป็ นไม่รุนแรง ไม่มีไข้หรือ กลื นลําบาก นอกจากอาการเจ็บคอแล้ว มี อาการอ่อนเพลี ยเล็ กน้อย ร่วมกับไอมาก โดยเฉพาะเวลากลางคืน ใน บางครั้งการไอมีเสมหะปนออกมาซึ่งพบว่ามีสีเขียวปนเหลือง ปริมาณเล็กน้อย สําหรับผูป้ ่ วยรายนี้ จะมีโอกาสที่จะเกิดอาการเจ็บคอจาก group A Streptococcus มากน้อยเพียงใด? การใช้ยา ต้านจุลชีพในผูป้ ่ วยรายนี้ มีความจําเป็ นหรือไม่? การประเมินโอกาสที่จะเกิดอาการเจ็บคอจาก group A Streptococcus สามารถใช้ Centor Cllinical Score ช่วยประเมิน โดยแบ่งการประเมินเป็ น 2 ขั้นตอน ขั้นแรกเป็ นการแปลข้อมูลต่างๆ เป็ นคะแนน และขั้นที่ 2 เป็ นการ รวมคะแนนที่ได้จากขั้นตอนที่ 1 และแปลผลเป็ นโอกาสในการเกิดการติดเชื้ อ group A Streptococcus และความ จําเป็ นในการให้ยาต้านจุลชีพ2 ตามตารางที่ 3 และรูปที่ 1 นอกจากการใช้ Clinical Score ในการประเมินโอกาสติดเชื้ อ group A Streptococcus แล้ว เภสัชกรชุมชน ควรพิจารณาลักษณะทางคลินิกของผูม้ ารับบริการด้วยว่ามีอาการและอาการแสดงรุนแรงมากน้อยเพียงใด6 หรือมีโรค ร่วมใดที่อาจส่งผลให้เกิดภาวะแทรกซ้อนที่ รุนแรงเช่นมีโรคหรือความผิดปกติระดับรุนแรงของระบบหัวใจและหลอด เลือด4 ระบบหายใจ การทํางานของตับหรือไต ตั้งครรภ์หรือมีภมู ิคุม้ กันบกพร่อง เป็ นต้น ซึ่งหากพบภาวะเหล่านี้ ร่วม
4
ด้วยอาจมีความจําเป็ นในการจ่ายยาต้านจุลชีพมากกว่าผูท้ ี่มีร่างกายโดยรวมแข็งแรงดี แม้จะมีเกณฑ์ประเมินระดับ เดียวกันก็ตาม2 ขั้นที่ 1 วิเคราะห์คะแนนของผูป้ ่ วยตามเกณฑ์ตอ่ ไปนี้ หัวข้อประเมิน คะแนน 1. มีไข้ (มากกว่า 38 องศาเซลเซียส) 1 2. ไม่มีอาการไอ 1 3. ต่อมนํ้าเหลืองที่คอโตและกดเจ็บ 1 4. ต่อมทอนซิลบวมโต หรือมีหนอง 1 5. อายุ 1 น้อยกว่า 15 ปี 0 15-45 ปี -1 มากกว่า 45 ปี ขั้นที่ 2 วิเคราะห์โอกาสในการเกิดการติดเชื้ อ group A Streptococcus และการรักษาที่ เหมาะสม คะแนน โอกาสในการติดเชื้ อ คําแนะนํา รวม (ร้อยละ) 0 < 10 ไม่มีความจําเป็ นต้องใช้ยาต้านจุลชีพ 1-2 10-17 3 28-35 ควรได้รับการเพาะเชื้ อ หลี กเลี่ ยงการใช้ยาต้านจุ ลชี พ โดยให้ยาต้านจุลชีพเฉพาะรายที่ผลบวก หรือมีอาการ รุนแรง หรือมีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนสูง มากกว่า 52-53 ควรได้รบั การเพาะเชื้ อ อาจให้ยาต้านจุลชีพได้ตามความ หรือเท่ากับ เหมาะสมเนื่ องจากมีโอกาสติดเชื้ อค่อนข้างสูง 4 ตารางที่ 3 Centor Clinical Score และการแปลผล2
รูปที่ 1 Centor Clinical Score และการแปลผล2
5
จากอาการของผูป้ ่ วยรายนี้ จะประเมินคะแนนตาม Centro Clinical Score ได้ 0 คะแนน จึงจัดได้วา่ มีความ เสี่ยงตํา่ มากที่จะเกิดอาการเจ็บคอจาก group A Streptococcus และไม่มีความจําเป็ นที่ตอ้ งได้รบั ยาต้านจุลชีพ ผูป้ ่ วยรายนี้ มีเสมหะเปลี่ยนสีเป็ นสีเขียวเหลืองด้วย จะมีโอกาสเกิดการติดเชื้ อแบคทีเรียมากขึ้ นหรือไม่? ความเข้าใจเรื่องสีเสมหะว่ามีความสัมพันธ์หรือใช้เป็ นสัญญาณบ่งชี้ ถึงการติดเชื้ อแบคเทีเรีย เป็ นความเข้าใจ ที่ คลาดเคลื่อนของบุคลากรการแพทย์6-8 รวมทั้งเภสัชกรชุ มชนและนํ าไปสู่การใช้ยาต้านจุลชีพเกินความจําเป็ น เนื่ องจากสีของสารคัดหลัง่ ที่พบร่วมกับอาการผิดปกติของระบบหายใจส่วนบนมีความจําเพาะต่อการติดเชื้ อแบคทีเรีย ตํา่ มาก จากการศึกษาของ Altiner และคณะ9 พบว่าในผูป้ ่ วยที่มีอาการไอ ซึ่งคาดว่าเกิดจากการติดเชื้ อของระบบ หายใจส่วนบนและมีสารคัดหลัง่ เป็ นสีเขียวเหลือง จะมีโอกาสติดเชื้ อแบคทีเรียเพียง ร้อยละ 16.2 หรือกล่าวได้วา่ หาก เภสัชกรชุมชนใช้เกณฑ์สีของเสมหะเป็ นตัวบ่งชี้ ถึงความจําเป็ นในการใช้ยาต้านจุลชีพ จะมีผปู้ ่ วยถึงร้อยละ 83.8 ที่ ได้รบั ยาโดยไม่จาํ เป็ น Bacterial No bacterial Totals infection infection Yellowish or greenish 22 (16.2%) 114 (83.8%) 136 (100%) sputum sample Colourless sputum 6 (5.7%) 99 (94.3%) 105 (100%) sample Totals 28 (11.6%) 213 (88.4%) 241 ในผูป้ ่ วยกลุ่มที่เสมหะเป็ นแบบไม่มีสี กลับพบว่ามีการติดเชื้ อแบคทีเรียร่วมด้วยถึงร้อยละ 5.7 ทั้งนี้ คาดว่า เป็ นผลจากการทํางานของ polymorphonuclear cell และระบบภูมิคุม้ กันซึ่งทําให้สารคัดหลัง่ เกิดการเปลี่ยนแปลง ลักษณะโดยเฉพาะสารคัดหลัง่ ที่ตกค้างอยูเ่ ป็ นเวลานาน เช่นนํ้ามูกหรือเสมหะในตอนเช้าหลังตื่นนอน ซึ่งมักมีลกั ษณะ เหนี ยวข้นและสีออกเหลืองแม้ในผูป้ ่ วยแพ้อากาศที่ไม่มีภาวะติดเชื้ อร่วมด้วย 1 หากพิ จารณาแล้วว่ ามี ความจําเป็ นที่ควรจ่ายยาต้านจุลชี พ ยาที่จดั ว่าเหมาะสมหรือมี คาํ แนะนําทางวิ ชาการ ได้แก่ยาใดบ้าง? ยาที่แนะนําให้ใช้รกั ษาอาการเจ็บคอจากการติดเชื้ อ group A Streptococcus เป็ นลําดับแรกคือ penicillin V3 เนื่ องจากพบว่า group A Streptococcus มีอตั ราการดื้ อยา penicillin ตํา่ มาก คือมีความไวมากกว่าร้อยละ 90 อย่างไร ก็ตามอาจพบการรักษาล้มเหลว (treatment failure) ได้ซึ่งคาดว่าเกิดจากการทําลายยาโดย betalactamase ซึ่งสร้าง จากเชื้ ออื่นที่พบร่วมกันในช่องคอ ยาที่แนะนํ าเป็ นลําดับรองในกรณีนี้จึงเป็ นยาในกลุ่มที่ทนต่อเอนไซม์ในการทําลาย ยามากขึ้ น 4,10,11 การใช้ยาต้านจุลชีพในการรักษา group A Streptococcus pharyngitis ควรเป็ นเวลา 10 วัน ต่อเนื่ องกัน ยกเว้น azithromycin ซึ่งมีระดับยาในบริเวณติดเชื้ อค่อนข้างสูงต่อเนื่ องอีกหลายวันหลังหยุดยา จึงสามารถ ใช้ระยะเวลาการรักษาเพียง 5 วันได้ 1,2,5,6 ยาที่แนะนําลําดับแรก ไม่แพ้ penicillins Penicillin V (250 มก. ครั้งละเม็ด วันละ 4 ครั้ง ก่อนอาหาร) Amoxicillin (500 มิลลิกรัม ครั้งละเม็ด วัน
ยาลําดับรอง 1 generation cephalosporins เช่น cephalexin (250-500 มก. ครั้งละเม็ด วันละ 4 ครั้ง หรือ 25-50 มก./กก./วัน) Betalactam/betalactamase inhibitor (BL/BI) เช่น amoxicillin/clavulanate (500 มก. ของ st
6
แพ้ penicillins
ละ 3 ครั้ง หรือ 40-50 amoxicillin ครั้งละเม็ด วันละ 3 ครั้ง หรือ 40มก./กก./วัน) 50 มก./กก./วัน) Erythromycin (250 มก. Clarithromycin* (250-500 มก. ครั้งละเม็ด วัน ของเบส ครั้งละเม็ด วันละ ละ 2 ครั้ง หรือ 15 มก./กก./วัน) 4 ครั้ง หรือ 20-40 มก./ Azithromycin* (250 มก. ครั้ง 2 เม็ด วันละครั้ง กก./วัน) ในวันแรก และครั้งละเม็ด วันละครั้ง อีก 4 วัน หรือ 10 มก./กก. ในวันแรก และ 5 มก./กก./วัน อีก 4 วัน) Clindamycin (300 มก. ครั้งละเม็ด วันละ 2 ครั้ง หรือ 20 มก./กก./วัน)
* clarithromycin และ azithromycin ไม่ได้มีประสิทธิภาพเหนื อกว่า erythromycin ในการรักษา group A Streptococcus จึง ควรเลือกใช้เฉพาะในรายที่ทนอาการไม่พึงประสงค์ของ erythromycin ไม่ได้, ไม่มีความร่วมมือในการใช้ erythromycin หรือหลีกเลี่ยงการเกิดอันตรกิริยากับยาอื่น
ตารางที่ 4 ยาต้านจุลชีพที่แนะนําให้ใช้ในการรักษา group A Streptococcus pharyngitis 1,2 นอกจากยาต้านจุลชีพแล้ว ยังมียากลุ่มอื่นอีกหรือไม่ที่มีประโยชน์ในสถานการณ์นี้? เนื่ องจากผูป้ ่ วยส่วนใหญ่ที่มีอาการเจ็บคอและเข้ามารับบริการในร้านยามักต้องการที่จะได้รบั การรักษาที่ช่วย ให้อาการเจ็บคอทุเลาลง ดังนั้นหากประเมินแล้วพบว่าไม่มีความจําเป็ นในการใช้ยาต้านจุลชีพ และเมื่อตัดสินใจไม่จา่ ย ยาต้านจุลชีพให้แก่ผปู้ ่ วยก็อาจทําให้ผปู้ ่ วยรูส้ ึกเป็ นกังวลหรือเกิดการต่อต้านและร้องขอยาต้านจุลชีพจากเภสัชกรชุมชน ดังนั้นการให้ยาบรรเทาอาการเช่นยาลดการอักเสบ ยาชา ยาแก้ไอ หรือการรักษาอื่นๆ ที่ไม่ใช่ยา จะช่วยให้ความกังวล ของผูป้ ่ วยลดลงและลดการใช้ยาต้านจุลชีพโดยไม่เหมาะสมได้ 1,2,6 ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตอรอยด์ (non-steroidal anti-inflammatory drugs; NSAIDs) เป็ นยากลุ่ม แรกในการรักษาอาการเจ็บคอที่ถือว่าเหมาะสมและตรงตามคําแนะนํ าของหลายสมาคม เนื่ องจากช่วย บรรเทาอาการของผู้ป่ วยได้เ ร็ ว มี ป ระสิ ท ธิ ภ าพและช่ ว ยลดการใช้ย าต้า นจุ ล ชี พ โดยไม่ จํา เป็ น 12 ตัวอย่างเช่น ibuprofen, naproxen, diclofenac potassium หรือ celecoxib ซึ่งสามารถใช้บรรเทาอาการ เจ็บคอและลดไข้ได้ดีเทียบเท่าหรือเหนื อกว่า paracetamol อีกทั้งยังเป็ นทางเลือกในรายที่มีขอ้ ห้ามใช้ paracetamol เช่นโรคตับ ตามคําแนะนําของ The American College of Chest Physicians ได้กล่าวถึง naproxen ว่า เป็ นทางเลื อกหนึ่ งในการแก้ไ ขอาการไอ ซึ่ งเกิ ดจาก post-infection hyper1 responsiveness และ trauma ของลําคอได้อีกด้วย ควรระวังการใช้ NSAIDs ในผูป้ ่ วยที่สงสัยมีไข้เลือดออก ผูป้ ่ วยโรคหืดหรือโรคหลอดลม (NSAIDs มีผล ให้หลอดลมมีความไวมากขึ้ น) ผูป้ ่ วยไต ผูท้ ี่มีประวัติหรือกําลังเป็ นโรคแผลในทางเดินอาหาร ผูป้ ่ วย ตั้งครรภ์ ผูป้ ่ วยที่ได้รบั low dose aspirin, warfarin หรือยาต้านการแข็งตัวของเลือด สําหรับ aspirin แม้ว่าจะมีประสิทธิภาพดีและราคาถูก แต่ควรหลีกเลี่ยงการใช้บรรเทาอาการเจ็บคอ หรือมีไข้ในผูป้ ่ วยที่มีอายุตาํ ่ กว่า 20 ปี เนื่ องจากเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด Reye’s syndrome ซึ่งเป็ น อันตรายถึงแก่ชีวิต NSAIDs ในรูปแบบยาเฉพาะที่ เช่น ยากลั้วคอ หรือยาอม (benzydamide: Difflam®) พบว่าสามารถลด อาการที่เกิดเนื่ องจากคอหอยอักเสบได้ดี และลดอาการไม่พึงประสงค์ของรูปแบบรับประทานได้1,12 อาการไอซึ่ ง พบได้บ่ อ ยและเป็ นอาการที่ พ บต่ อ เนื่ อ งหลัง การติ ด เชื้ อของระบบหายใจส่ ว นบนเป็ น ปรากฏการณ์ซึ่งเรียกว่า post-infection hyper-responsiveness ของทางเดินหายใจ ทําให้เกิด postnasal drip และ throat clearing ซึ่งระคายเคืองลําคอ กระตุน้ ให้ยงั คงเกิด cough reflex อยูต่ ลอดเวลา
7
ซึ่งจากคําแนะนําของ the American of Chest Physician ระบุวา่ ยาที่มีประสิทธิภาพในการแก้ไขภาวะนี้ คือ sedative antihistamine/decongestant เนื่ องจากฤทธิ์ลดการคัดหลัง่ สาร ร่วมกับลดการกระตุน้ ที่ ลําคอซึ่งเชื่อว่าเกิดจาก histamine เป็ นสารตัวกลาง 1 นอกจากยาบรรเทาอาการตามที่กล่าวมาข้างต้นแล้ว ยังมีมาตรการอื่นๆ อีกหรือไม่ที่ช่วยบรรเทาอาการเจ็บคอ ได้ ? การรัก ษาโดยไม่ ใ ช้ย าเพื่ อ บรรเทาอาการเจ็ บ คอมี ห ลากหลายวิ ธี แต่ ส่ ว นใหญ่ มัก ไม่ มี ข อ้ มูล ยื น ยัน ถึ ง ประสิทธิภาพ อีกทั้งยังอาจทําให้อาการที่มีอยูร่ ุนแรงขึ้ น3 เช่น การใช้น้ํายาบ้วนปากที่มีฤทธิ์ฆ่าเชื้ อ ซึ่งทําให้อาการ อักเสบของลําคอ ต่อมทอนซิลและคอหอยอักเสบแย่ลงเนื่ องจากการระคายเคือง การรักษาโดยไม่ใช้ยาหลายวิธีมีประโยชน์ แต่มกั ไม่ได้รับความนิ ยม เช่น การแนะนํ าให้รับประทานนํ้ าแข็ง หรือไอศกรีม เพื่อบรรเทาอาการเจ็บคอซึ่งนอกจากจะบรรเทาอาการของผูป้ ่ วยแล้ว ยังเป็ นการลดโอกาสขาดอาหาร ของผูป้ ่ วย ซึ่งยิง่ ทําให้อาการโดยรวมแย่ลง1 การกลั้วด้วยนํ้าเกลือ (saline irrigation/ gargle) เป็ นมาตรการที่มีประสิทธิภาพดีพอสมควร ปลอดภัยสูง และไม่สิ้นเปลืองค่าใช้จา่ ย โดยอาจใช้ normal saline หรือ hypertonic saline solution ซึ่งเตรียมได้เอง กลั้วในลําคอ ประมาณ 5 นาที วันละ 3-4 ครั้ง ซึ่งพบว่าสามารถบรรเทาอาการเจ็บคอได้ดีและอาจมีผลยับยั้งการเจริญของ เชื้ อจุลินทรียไ์ ด้ 6,13 อภิปรายและสรุปกรณีศึกษา อาการเจ็บคอเป็ นอาการที่พบได้บ่อยในร้านยาและมักนํามาสู่การใช้ยาต้านจุลชีพที่ไม่เหมาะสมอันก่อให้เกิด ปั ญหาเชื้ อดื้ อยาและสิ้ นเปลื องค่าใช้จ่ายโดยไม่จาํ เป็ นของผูม้ ารับบริการ นอกจากนี้ ยังเพิ่มโอกาสเกิดอาการไม่พึง ประสงค์จากการใช้ยาซึ่งในบางครั้งอาจรุนแรงถึงแก่ชีวิต การประเมินสาเหตุของอาการเจ็บคออย่างถี่ถว้ น รอบคอบ โดยใช้ลักษณะอาการและอาการแสดงทางคลินิก ร่วมกับการสัมภาษณ์ประวัติอย่างละเอียด รวมถึ งการใช้ Clinical Score จะช่วยให้ระบุความจําเป็ นในการใช้ยาต้านจุลชีพได้อย่างถูกต้องมากขึ้ น และเป็ นบทบาทสําคัญอีกด้านหนึ่ งของ วิชาชีพเภสัชกรในการส่งเสริมให้ประชาชนมีการใช้ยาอย่างเหมาะสม เอกสารอ้างอิง 1. พรอนงค์ อร่ามวิทย์, กิติยศ ยศสมบัติ. การบริบาลผูป้ ่ วยไป-กลับ. กรุงเทพมหานคร: Printing Place; 2554. หน้า 128-39. 2. Regoli M, Chiappini E, Bonsignori F, Galli L, de Martino M.Update on the management of acute pharyngitis in children. Ital J Pediatr 2011;37(1):10-16. 3. Bisno AL: Acute pharyngitis. N Engl J Med 2001;344:205-11. 4. Gerber MA, Baltimore RS, Eaton CB, Gewitz M, Rowley AH, Shulman ST, Taubert KA: Prevention of rheumatic fever and diagnosis and treatment of acute Streptococcal pharyngitis: a scientific statement from the American Heart Association endorsed by the American Academy of Pediatrics. Circulation 2009;119:1541-51. 5. Carapetis JR, McDonald M, Wilson NJ: Acute rheumatic fever. Lancet 2005;366:155-68. 6. Choby BA: Diagnosis and treatment of streptococcal pharyngitis. Am Fam Physician 2009;79:383-90. 7. McIsaac WJ, White D, Tannenbaum D, Low DE: A clinical score to reduce unnecessary antibiotic use in patients with sore throat. CMAJ 1998;158(1):75-83.
8
8. Butler CC, Kelly MJ, Hood K, Schaberg T, Melbye H, Serra-Prat M, Blasi F, Little P, Verheij T, Mölstad S, Godycki-Cwirko M, Edwards P, Almirall J, Torres A, Rautakorpi UM, Nuttall J, Goossens H, Coenen S.Antibiotic prescribing for discoloured sputum in acute cough/LRTI. Eur Respir J 2011. [Epub] 9. Altiner A, Wilm S, Däubener W, Bormann C, Pentzek M, Abholz HH, Scherer M.Sputum colour for diagnosis of a bacterial infection in patients with acute cough.Scand J Prim Health Care 2009;27(2):70-3. 10. Casey JR, Pichichero ME: Meta-analysis of cephalosporin versus penicillin treatment of group A streptococcal tonsillopharyngitis in children. Pediatrics 2004;113:866-82. 11. Linder JA, Bates DW, Lee GM, Finkelstein JA: Antibiotic treatment of children with sore throat. JAMA 2005;294:2315-22. 12. Richardson K. Non-antibiotic treatment sore throat.Emerg Nurse 2011;18(9):12-6. 13. Kerimov NA.Therapeutic effectiveness of throat gargles. Voen Med Zh 1979;(4):67.
