Clinica Obstetrica - Guariglia 3ed

I lISAND

~ EDITORIAL =1111 DISINLIMED

Av. Los Ilustres, Ed Valle Abajo.

CARACAS -VENEZ ISBN : 958·35·0603 ·6 ISBN·13 : 958· 35·0603·6

I

9789583 5 06 03 1

Apartado Postal: 4

Telf: (0212) 693.100

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E-mail : pabloluqet

Diseño de Portada

Diseño y Diagrama

Clínica

Obstétrica

Segunda Edición

Aumentada y Corregida

Itic Zighelboim Profesor Titular, Cátedra de Clínica Obstétrica B.

"Escuela Luis Razetti", Facultad de Medici na, U.C.V. Caracas .

Domenico Guariglia Profesor Titular, Cátedra de Clínica Obstétrica B. "Esc uela Luis Razetti", Facultad de Medicina, U.C.V. Caracas.

Disinlimed, C.A. - 2007

Caracas

Valle Abajo, Caracas 1040, Venezuela Telfs: (0212) 6931003, 661 3280 Fax: (02 12) 693 1147,693 3789 Apartado Postal 47237 Caracas 1040, Venezuela E-Mail: pa blolug tistelcel.net.ve Dirección Científica: Dr. Pederico Guillermo Klinkert Médico Cirujano (U.c.Y.) Médico y Doctor en Medicina de Ex-Coordinador Docente Médico-Quirúrgico Universidad de

Ed itor Coordina do r: Abg. Henry Lugo R. Ilu st raciones Méd icas: DI. Domenico Guariglia y Dra. Susy Diseño y Diag rama ción: Giovanni A. Chacón H., E-Ma il: Diseño de Port ad a: Rosario Fuentes Im pre so por: Editorial Nomos, S.A. , Colombia

Hecho el depósito de ley ISBN: 978-958-35-0603-6 Deposito Legal: If59620046 102522

NOTA

Los autores y los editores han hecho todo lo posible para aseg urar incluyendo la elección de fármacos y su dosis, estén de acuerd o con publicación. Sin em bargo, como tanto la investigación como las reg se insta al lector que examine el prospecto del producto incluido c advertencias y co ntraindicac iones, lo que es particularmente importa

FOTOCO P IAR ES UN DE LITO

Este libro, está legalmente protegido por los derechos de propiedad in por la legislación vigente, sin e l consentimiento del editor, es ilegal. traducción, grabación o cualquier otro sistema de recuperación de al

Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo editores...) El principa l beneficiario de este esfuerzo es el lector que ap y contribuye a la " no" existencia de nuevas ediciones; además, a corto

A nuestro s padre s, esposas, hijo s y hermanos, por el amor y la comprensión que siempre nos han brindado. A la mujer, es pecialme nte la venezo lana, a qu ién tenem os el privilegio de atende r y la obligac ión de preservar y restaurar su salud.

INTRODUCCIÓN

L

a Obstetricia ha evolucionado de tal man era en las últim as décadas, que es prácticam ente imposible que un solo especialista pueda do­ minar cabalmente todos los temas. Por este motivo, cuando plani­

ficamos la elaboración de este texto, dirigido a estudiantes de pregrado y a los médicos en formación dentro de la espec ialidad, creímos conveniente

solicitar la colaboración de gineco -obstetras y de otros espec ialistas venezo ­ lanos, co n experiencia especial en determinados temas para que colaboraran en este proyecto. El criterio para seleccionar estos colaboradores no era fácil, porqu e afor­ tunadamente contamos co n muchos y mu y buenos exper tos nacional es en todas las especialidades. Pero incluirlos a todos era imposi ble, por lo cual los criterios para seleccionarlos e invitarlo s a participar requería, además del ne­ cesario nexo de amistad, el conocimiento por nuestra parte de su exper iencia en determin ado tema, que hayan hecho contribucio nes personales sobre el mismo y que fueran profeso res universitarios, lo que permitía asegurar que los temas se redactarían en forma did áctica y de fáci l co mpre nsión. Solicitamos a los colaboradores que sus contribuciones reflejaran fundamentalmente la literatura nacional y latinoamericana. Esto último tenía por obje tivo aseg urar q ue el texto iba a transmitir a los lectores la partic ularidad nacional de los mismos y la manera co mo se enfocan y manejan estos aspectos entre no­ sotros. Con esto perseguim os transmitir una información específic a, llevar tanto a los estudiantes co mo a los futuros espe cialistas, sobre cada tema y su particularidad en nuestro país, que co nsidera mos una obligac ión para quién tiene la vocac ión y la responsa bilidad de hacer docencia de pre y postgrado, máxime que en los libros existentes la ense ñanza se basa generalmente en experie ncias en otras latitudes, con cas i total om isión de las importantes y particulares contribucio nes nacionales y latinoamericanas.

La ciencia y el arte son los caminos de perfección d

una feliz unión de la ciencia y arte del obstetra. E la medicin a venezolana. Me regocija encontrar en estas páginas reflejado el

las aleja de ser una mera recolección de apuntes d

conocer que existe ya un relevo de altura para l

nuestra especialidad. Leopoldo Ag uerrevere, Gu

ge, Odoa rdo Leó n Ponte, Domínguez Siseo, Car Chacín, Osear Agüero, entre muchos más.

No se es Clínico Superior, por llegar a trasponer l

de práctica médica, sino por avalar esa experie n

profundo del hombre y el mundo. Este es un libro

Sólo me resta felicitar muy sinceramente al grupo

que han particip ado de una u otra forma en la con

tísima obra obstétrica, que, sin duda alguna, habr

dentro del ámbito editorialista de textos médicos e

co n todas las fuerzas de mi corazó n, el calor que l Palacios y los médicos pioneros de esta rama de

puesto en la formación de un vasto núcleo de es

cidos a lo largo y ancho de nuestra patria, cump le

mundo a los ciudadanos necesarios a nuestro lum

Profesor Titular del Departament o de Universidad del Zulia, Maracai 10

PÓRTICO A LA SEGUNDA EDICIÓN Nuestro esfuerzo de aproximadamente tres años, dedicados a la elaborac ión de la prim era edición, comenzaron a darnos satisfacciones en los primeros días de enero del año 2000, con exhibición para la venta de los primeros ejemplares del libro en las librerías de DISIN­

LIMED, C.A , la Editorial que acog ió nuestro sueño. Oficialmente el libro se iba a presentar el día 23 de marzo del 2000 durante el XV III Congreso Nacio nal de Obstetricia y Gineco logía, en la ciudad de Maracaibo, Estado Zulia. Nuestra sorpresa fue que días antes de viaja r a esa ciudad el Abogado Henry Lugo, directivo de la editorial, nos informó que no disponía de eje mplares y que había solicitado a la imprenta una remesa con carácter urgente. Esto nos produjo sentimientos de satisfacción por una parte y de co ntrariedad por la otra al no disponer de eje mplares para presentarlos en el Co ngreso. La recepti vidad del libro fue tan favo rable y nos produj o agradable desconcierto el número tan elevado de colegas, amigos y discípul os que so licitaro n les dedicáramo s sus recién ad­ quiridos eje mplares que, por cierto se agotaron ese mismo día . Estas gratas y sorpresiva experiencias aunadas a los comentarios y críticas de colegas y alumnos, nos demostraron que el esfuerzo y la dedicación invertidos en la prim era edición cayeron en terreno fért il y que debíam os corregir los errores y gaza pos y subsa nar las omi­ siones de la impre sión inicial. A esta tarea y a revisión y actualizac ión de los tópicos tratados en la primera edició n, hemos dedicado los veinte meses, co n la entusiasta cooperación de los colaboradores iniciales y la no meno s activa y emprendedora particip ación de los autores de los diez nuevos capítulos que enriquece n la actual versión, ade más de nuevas fotografías, dibuj os y cuadros . Las satisfacc iones que nos deparó la anterior publi cación acrecienta nue stro entusiasmo y nos inclina a supo ner que esta obra no sólo llena una necesidad, sino que está llamad a a perdurar en el tiemp o. Espera mos que éste sea el ju ez de nuestro optimismo. Itic Zig helboim Domenico Guariglia Ca racas, 2005

Deo ntolo María Diez Ewald

Médica f1em atóloga

Investigadora Sección de Hem atología, Instituto de

Investigaciones Clínica s.

Facultad de Medicina, Universidad de Zulia, Maracaibo,

Edo. Zuli a, Venezuela

Pablo Duarte

Prof. Asociado, Jefe de Cátedra de Obstetrícia. Escuela

de Medicina JM Vargas. Facultad de Medi cin a.UCV.

Roger Escalona Alarcón

Prof. Agregado Cá tedra de Cirugía 1, Escuela Lui s

Razetti , Facultad de Medicina, UCv.

Médi co Adj unt o al Ser vicio de C irug ía, Hospit al

Ge neral del Oeste , Caracas .

Eva Essenf'eld Sekler

Medica Internista

Prof, Asociado de Med ic ina Int ern a. Escuela Luis

Razetti , Facult ad de Medicina , UCV. Jefa de Clínica

Médica ll , Directora del Posgrado de Medicina Interna,

Hospital General del Oeste, Caracas.

Javier Enrique Fajardo Guti érrez

Médi co Neurólogo

Prof, Asistente Cátedra de Neurolog ía, Escuela Luis

Razetti, Fac ultad de Medicina, Hospital Universitario

de Caracas.

14

Régulo G Médico In Ex Docen y Posgrad Co ncepc i

José Ram Médico N Prof. Aso Tórax, H Medicina Estudios

Mauricio Prof. Titu Sección d Esc uela J

AIí Gonz Médico N Pra f. Titu Tó rax, Ho

Domeníc Prof. Titu Medicina

Aida Beatriz Falcón de Vargas

Médic a Ge neti sta (PhD)

Jefa de la Unidad de Ge nética, Servicio de Patología

Clínica. Servicio Autónomo Hospital Vargas de Caracas.

José Luis Ex - Doce Ob ste tri c Graduado Jefe del S MCP.

Pedro José Faneite Antique

Prof, Titular Departamento de Obstetricia y Ginecología,

Facultad de Ciencias de la Salud, Extensión Puert o

Ca bello. Universidad de Carab obo.

Carlos Jo Médico A Ser vicio d Hospital P

Colaboradores

Abraha rn Krivoy

Prof. Titu lar Neurocirugía, Escuela de Medicina Luis

Razetti, UCv.

J aime Krivoy

Prof. Instructor, Cáted ra de Neurociru gía, Escuela de

Medicina Luis Razetti, UCv. Médico Adjunto al Servicio

de Neu rocirugía, Hospital Universitario de Ca racas.

:\Iaur id o Krivoy

Prof. Instructor, Cáted ra de Neuroc irugía, Esc uela de

Medicina Luis Razetti, UCv. Médico Adjunto al Servicio

de Neurocirugía, Hospital Universitario de.Carac as.

Jesús Lin ares Gori

Ex -Doce nte Asistencial, Posgr ado de Hernatología,

Comisión para Graduados Facultad de Medicina, UCV.

Jefe del Servicio (Jub ilado) de Hematología y Banco de

Sangre MCP. Ex Director del Banco Mu nicipal de Sangre

de l Distrito Ca pita l, Carac as.

Josefina Longhí de Kir iakidis

Prof. Agregado Gineco-obstetricia, Escuela de Medicina.

Universidad Centrocc ide ntal Lisa ndro Alvarado.

Jefa del Servicio de Gi neco logía. Hospital Anton io Maria

Pineda. Barquisimeto, Edo. Lara, Venezuela.

José Alfonso López :\Iora

Prof. Asociado , Jefe de Cátedra Clínica Ob stétrica A.

Escuela de Medicina Luis Razetti, UCv.

Alberto Mackelt

Médico Intern ista. Medicina Tropical

Prof. Titular (Jubilado), Cátedra de Medicina Tropical, Jefe

de la Sección de Inmunología Instituto de MedicinaTropical,

Escuela Luis Razetti, Facultad de Medicina. UCv.

Giuseppe Mandolñ: SpetáIe

Gineco-obstetra, Abogado

Docente Asistencia l, Curso de Posgrado Obstetricia y

Ginecolog ía, MCP, Co misión para Graduados Facultad

de Medicina, UCV / MCP.

Médico Adjunto al Servicio de Planificación Familiar, MC?

Pedro l\Ianeiro

Médico Jefe del Servicio Prenatal (Jubilado), MCP.

Ex-Docente Asistencial, Curso de Posgrado de Obstetricia

y Ginecologí a de la MCP, Comi sión para Grad uados

Facultad de Medicina, UCV

Jesús l\lata Vallenilla

Prof. Asistente, Cá tedra de Psiqui atría, Escuela Lu is

Razetti, Facultad de Medic ina, UC v.

\ lédico Jefe del Servicio de Psiquiatría MCP (Jubilado).

Jesús Vléndez Quijada

\lédico Adjunto, Servico de Psiqu iatría, MC P.

Rafael Molina Vflchez

G inec o Ob stetra , Hospi tal M anu el No riega Tr igo ,

Maracaibo, Edo Z ulia

Ex Docente de Semiología Gine cología, Fac ultad de

Medicina, Universidad de l Z ulia. Miem bro de Número,

Aca dem ia de Med icina del Edo, Zulia.

Israel Montes de Oca

Prof.Titular (Jubilado) Cátedra de Clínica Medica B, Escuela

de Medicina Luis Razetti, Facultad de Medicina, UCv.

Aníbal Montesinos Serrano'

Prof. Asociado (Jubilado) de Ob stetricia. Universidad

de Carabobo , Extensión Maracay, Jefe de Departament o

y Servicio de Obstetricia Hospital Ce ntral de Maracay,

Edo. Aragua, Venezuela.

Jairo Morales Andrade

Médico Jefe , Ser vicio de Ginecología y Obstetricia.

Hospit al Adolfo Pons. Instituto Venezolano del Seguro

Social. Maracaibo, Edo. Zulia.

Rafa el Muci- Mendoza

Médic o Intern ista. Ne uro-oftalmó logo Clín ico.

Prof. Titular, Cátedr a de Clí nica Médica y Terapéutica B,

Escuela de Me dicina José María Vargas ,UC v.

Director de la Unidad de Neuro-oftalmología, Hospital

Vargas de Caracas.

Individuo de Número , Academia Nacional de Medicina.

Osear Noya Gon zá lez

Mé dico Para sitólogo (PhD)

Prof. Titular, Jefe de Cá tedra de Parasito logía.

Director del Instituto de Medi cina Tro pical, Escuela de

Medicina Luis Razetti, UCv.

José Nuñez Troconis

Prof.Titular del Departamento de Obstetricia y Ginecología.

Facultad de Medicina, Universidad del Zulia. Maracaibo,

Edo. Zulia, Venezuela.

José Joaquín Oberto Leal

Prof. Asoc ia do C átedra de Gin ec o Ob ste trici a l .

Fac ultad de Medicin a, Universidad de l Zulia. Médico

Adj unto al Ser vicio de Reproducción Humana Hospit al

Chiquinquirá, Maracaibo, Edo . Zulia.

Luisa Obregón

Prof. Agregado, Cátedra de Clínica Obstetrica B, Esc uela

Luis Razetti, Facul tad de Medicina, UCv.

Senaide Paiva

Je fa del Se rv ic io d e A na tomía Pa to ló g ic a M CP ,

(Jubilada) .

Ex-Docente Asistencial, Curso de Posgrado de Ob stetricia

y Ginecología, MCP Co misión para Graduados Facultad

de Med icina, UCV

15

Prof. Titu lar de la Cátedra de Ob stetrici a y Gin ecología 11, Escuela de Med icina, Universidad de los Andes, Edo. Mérid a, Venezu ela.

Prof. Ag Hospital G Caracas.

Tomás Rodríguez Rojas Prof. Asociado de la Cátedra de Obstetricia y Ginecología [1, Es c uela de Medi cin a , Uni ver sid ad del Z uli a , Maracaibo, Edo. Zuli a, Venezu ela Jefe de Ser vici o del Dep art am en to de O bstetrici a y Ginecología del Hospital Universitario de Ma raca ibo.

Rafael E Médi co I Prof. Titu Escue la V Je fe del Caracas.

Williams Sánchez Ramírez Prof. Agregad o, Cátedra de Clínica Obstetrica B. Escuela de Medicina Luis Razetti , Facult ad de Medicin a, UCv.

Nelly Vá Médica A de Sangr Doce nte A de Sangre y Gineco Faculta d

Manuel Silva Córdoba Prof, Titular (J ubilado ) Departam en to de Obstetricia ginecología. Universidad de Oriente, Ciuda d Bolivar, Edo. Bolivar, Venezu ela. Luis Alberto Sosa Lozano C iruja no Genera l y Oncó logo

Pro f. Asistente Cátedr a de Histología y Embriología.

Departamento de Cien cias Morfológicas, Esc uela de

Medicina Luis Razetti , UCv.

Ramón Francisco Soto Sánchez Médico Inte rnista-Intensivista Prof. Agregado (Jubilado ) Cá tedra de Clínica Ob stétrica B, Escuela de Med icina Luis Razett i, UC V Darío Suárez Ocando Prof. Titu lar, Depart am ent o de Gineco Ob st etricia, Facultad de Medicin a, Univers idad del Z ulia, Cabimas, Edo. Zu lia, Venezuela.

16

Efraím Sukerman Voldman Médico Internista y Cardiólogo Pro f. Titu lar, Jefe de Cá tedra de Medicina 11, Facult ad Ciencia s de la Salud, Universidad de Carabobo.

Nelson V Prof. Aso Ginecolo de Repro Maracaib

Diamant Prof. Titu de Medic Al varad o

Itic Zigh Prof. Titu Escuela L

Mario Z Ex-Docen y Gineco l de Medic Médico A Jefe de la

Itic Z lghe lho irn y Domenico G ua r iglia

Terna r io

PARTE I

l . HISTORIA DE LA OBSTETRICIA EN VENEZUELA

Osear Agüero

27

2. ANATOMÍA DEL APARATO REPRODUCTOR FEMENINO

Ricardo Blaneh

39

3. CICLO MENSTRUAL

Josefina Longh í de Kiriakidis

55

PARTE 11. FISIOLOGÍA DEL EMBARAZO 4. OVOGÉNESIS , ESPERMATOGÉ NESIS y FECUNDACIÓN

Luis Alberto Sosa Lozano

s.

ASP ECTOS INMUNOLÓGICOS Alcira Torres L Nieolas E Bianeo C

69

83

6. PL ACENTA Y ANE XOS

Senaide Paiva

93

7. ULTR AESTRU CTURA D E LA PLACENTA HUMANA

s.

Olivar C. Castejó n S

101

UNIDAD FETO-PLACENTARIA

Nelson Velásquez y Rafael A. Molina Vílehez

107

9. LÍQUIDO AMNIÓTI CO

Dornenico Guariglia e Itie Zighelboim

10. GENÉTICA

Aída Falcón de Vargas

121 129

PARTE 111. EMBARAZO NORMAL 11. DIAGNÓSTICO DE EM BARA ZO

Dornenico Guariglia

12. NUTRI CIÓN DURANTE EL EMBARA ZO Diamantino Viegas

141 149

13. CAMBIOS Y MOLESTI AS DURANTE EL EMBARAZO

Itie Zighelboim y Dornenico Guarig lia

159 17

44 . ROTURA PREMATURA DE MEMBRAN Williams R Sánehez Ramírez y Wikt or Szez

PARTE IX. REPRODUCCIÓN EN EDA

45 . REPRODUCCÍON EN EDADES EXTRE

Itie Zighelboim y Ofeli a Uzeá teg ui Uzeá teg

PARTE X. INTERVENCIONES OBSTÉ 46 . VACIAMIENTO UTERINO DEL PRIMERO Carlos Brieeñ o Peréz

47. INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO !tie Zighelb oim 4X. FÓRCEPS OBSTÉTRICO Osear Ag üero

49 . ESPÁTULAS

Darío Su árez Oeand o 50 . VENTOSA OBSTÉTRICA

Tomás Rodríguez Rojas 5 1. CESÁREA

Darío Suárez Oeand o 52. HISTERECTOMÍA OBSTÉTRICA

Ovidi o Deje sús 20

Ir lc Z ighcluoim y Dorn enic o G ua rig lia

Temario

PARTE XI. ANTICONCEPCIÓN POSPARTO 53 . ANTICONCEPCIÓN POSPARTO Wiktor Szc zedrin e Itic Zi ghelboim

605

PARTE XII. PATOLOGÍAS MÉDICAS Y QUIRÚRGICAS A. MÉDICAS 54 . CAMBIOS EN LA PIEL Y ENFERMEDADES CUTÁNEAS Mauri ci o Go ihma n-Yhar.

6 1S

55 . ANEMIA Y EMBARAZO Rafael A Molin a Víl ch ez, Marí a Diez Ewald y Ger ard o Fern ánd ez

625

56. TRASTORNOS OCULARES EN EL EMBARAZO Rafael Mu ci-M end oza

63 5

57 . PATOLOGÍA TIROIDEA José Lu is Ce vallos

643

58 . PATOLOGÍA PULMONAR Y EMBARAZO Alí Gonzá lez Pach eco y José Ramón García Rodríguez

6SS

59 . CARDIOPATÍA Y EMBARAZO Regul o García Mach ado

66 3

60. DIABETES Alfon zo López Mora y Manu el Camej o

67 1

61. HIPERTENSIÓN ARTERIAL CRÓNICA Efra ín S uker ma n Voldman

68 1

62 . NEFROPATÍAS Ra fael E Vargas A re nas

69 1

63 . INFE CCIÓN URINARIA

Eva Esse nfe 1d-Sek ler

705

64 . COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA Daría C uriel Ca rías

7 15

65 . ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL

José Nuñez Trocon is

72 9

66 . PATOLOGÍA TROPICAL Alb ert o Maekel t.

745

21

71 . PATOLOGÍA NE UROQUIRÚRGICA Ab raha m Kr ivoy, Jaime Krivoy y M aur ici o K 72. PATOLOGIA MAMARIA

Fra ncisco Arci la Romero 73 . ENFERMEDADE S BENIGNAS DE LA V M anuel Sil va Córd ova y A na Battistini de Br 7-1-. CÁNCER GIN ECOLÓGICO Y EMBARA J J Oberto Leal. 75. PATOLOGÍAS QUIRÚRGICAS ABDOM Jaim e Dí az Bo laños 76. TRAUMA Y EMBARA ZO

Roger Esca lona Alarcón

PARTE XIII

77 . IATROGENIA

lt ic Zighelboim n . ASPECTOS LEGALES Y DEONTOLÓGICO Gi useppe Mand olfo Sp etale y Freddy G arcía Flor ÍNDi CE

22

Parte

1

~

{IJ

~

o

Historia de la obstetricia en Venezuela

o

Anatomía del aparato reproductor femenino

~.

~ u

o

Ciclo Menstrual

Historia de la obstet ricia en Venezuela

Introducci ón En Vene zuela ex isten muc has publicacio nes ded icadas a la historia de la obste tr icia qu e se pract icó e n d iversas é poca s. Gran pa rte de es a histor ia ha sido concentrada por G utiér rez Alfaro y Arc hila (1), Suárez He rre ra (2 ) y nosotros (3) . En estas contribucio nes, as í como en las que se e nc uentra n en la obra ed itada po r el co lombiano Sánc hez Tor res (4), re lativas a La tinoamérica , se sigue una d ivisió n del tie mpo en tres pe ríod os : Pe ríodo preC ristoba l Col ó n o ind ígena Períod o co lonia l espa ñol Per íodo pos indepe nde ncia .

1. Período preCristóhal Col ón o indígena Los ind íge nas venezo lano s no estaba n e n el mis mo nive l de desarroll o de los de l Per ú, Gu ate ma la. Méxi­ co y no dejaron re presen tac ion es de em bara zadas y parturient as (a lfarería y di bujos) comparables a las que abundan en los tre s países ci tado s, no so la me nte en cua nto a núme ro. s ino también en relaci ó n co n la cali dad del d ibuj o o de la obr a de mano . En las e xcavacion es realiz adas por inves tigado res venezo lano s e n d ive rsas regi on es del país. espec ial­ ment e e n la zo na de Tacarigua (Estado Ca rabobo). se hall aron las figuras que se muestran (Fig. I Y 2).

b. Se supo ne q ue esta última me nc ión se re fie re a ces áre a postmortem , q ue vi no a ser obligatoria por la Rea l Cédu la de l rey Carlos IV, de fec ha trece de abri l de 1804, e n Ara njue z.

111. Período pusindependcncia La enseñ an za unive rsita ria de medi cina había sido ini­ ciada e n 176:1 , po r el espa ño l Lo renzo Cam pins y Ba ­ lIeste r, pera hubo q ue espe rar hasta J 8:12, c uando José M aría Vargas (178 6 - 1854 ) inaugura la Cát ed ra de C irugía y Ob ste tricia . Varga s ( Fig . 3) fue. no só lo el "R efo rmador " de los es tud ios médicos e n Venezuela,

S in e m bargo, es rica la trad ici ón de las co stum bres ind ígenas re laci o nadas con e l em ba razo, parto . puer­ per io y recié n nacido. las c uales fueron rese ñadas exte nsa me nte po r los co nq uistado res y exp loradores que recor rie ron el país después de Co lón. Ellas es tán a mplia me nte descritas en los citados libros de Gutiérrez Alfara y Archil a ( 1) YSuárez (2), quie nes les dedica n 225 y 28 pág inas, respectiva ment e.

11. Período colonial espa ñol Españ a co ntribuyó poco al progreso de la ob stet ric ia y de la med icin a en ge ne ral. En lo que se re fiere a ob ste trici a, fue uno de los paíse s e uro peos que má s tardí am en te ace ptó la ac tuación de los médi cos e n los partos. por su stentar el criter io seg ún el cual es a " ind ig na" acti vidad deb ía se r relegada a las mujeres, a las co madro nas , aun cuando és tas fuera n e mpí ricas. De es te período sól o son mencionables: a. El ara ncel establecido en J79:1, por e l protomédi­ co, Doctor Felipe Tamariz, con los honorar ios que podr ían perc ibir las com adro nas y los "cirujanos co mad rones" por aco mpañar a las parturi entas y por la realización de ciertas operaciones , co mo extraccione s de fetos vivos o m uertos, de placentas, pubiotomía s. ces áreas. Es de notar que por la ext racción del feto, la tasa era de vein ticinco pesos. la operación sobre la sínfisis. doce pesos y por cesárea, cuatro;

¡~.

Fig. J. Petroglifo. Escena de fiar/ o. (Tom ado de Gut iérre; A ljaro PA, A rchila R. La obste/ricia en veneruela. Carac as; Editorial Ragon C.A., 1955).

27

(;lIill('nl

el mejo r conocer Su conte de enseñ propuest al del fra

Fig . 2. Ge st ante, (Toma do de Guti érre : AU'"D PA, Arch il a R. La obst e t ricit, e n s/ene zu el u; Ca ra eas: Editorial Rago n C A" 1955).

lanuvl los ho m (Fig, 6). en Venez primera e

sino el pionero de la enseñanza obstétrica. apoyado en los conocimientos adq uiridos en sus pasantías por ho spi ta les de Ingl aterra y Fra ncia. Trae por primera vez al país el fórceps obstétrico y enseña y difunde su práctica entre sus discípulos. (No se ha podido precisar, hasta ahora. cuál modelo de fórceps introdujo Vargas. si el inglés, clásico, de Smellie o el francés, tamb ién clásico, de Le vre t); propone la adopció n de la posición lateral para la atención del parto: instruye a las co madronas para la prevenció n de l tétanos neonatal y hace la primera descrip ción de torac ópagos y de hermafro ditismo. S,1 mencionado "Tratado co mpleto de obstetricia" para estud iantes (5,6) no ha sido enco ntrado.

Pr imer a ces área

28

Antes de que Vargas iniciase la docencia universitaria de obstetricia,el médico español Alonzo Ruiz Moreno. realizó en Curna ná, en 1820, la primera cesárea en embarazada viva. con muerte de la madre a las 48 horas, pero con sobrevida del recién nacido. Aparen­ teme nte, ésta es la primera cesárea en mujer viva, que se hizo en el conti nente americano (7).

Fig. 3. Jos Trae eI.lál

Historia de la obstetricia en Venezuela

en Venezuela había sido hecha en Maracaibo, por Francisco Eugenio Bustamante, en 1874). Indagó las edades de aparición de la rnenarquia y la menopausia, respectivamente, en mujeres de Caracas, datos estos que están incluidos en su "Tratado elemental y práctico de ginecología", impreso en Curazao en 1891 (13).

'/

(1853 - 194 I) fue otra de las grandes figuras de los siglos 19 y 20 (Fig. 7), primero en prac­ ticar sinñsiotomías en 1902, cesárea-histerectomía en 1907, cesárea baja en 1910. Comenzó la docencia en de Clínica Obstétrica y Ginecológica en 1895, en el Hospital Vargas de Caracas, del cual fue su director ad-honorem durante varios años. ( 1861 - 1924), destacado profesor de Clínica Obstétrica y Ginecológica, posición que alternó con Miguel Ruiz. Tuvo títulos doctorales revalidados en Washington y Nueva York. Realizó la primera histerectornía por infección puerperal grave, en Venezuela en 1908 (14). Fue rector de la Universidad Central, cargo que desempeñaba cuando murió a los 63 años. (1862 - 1932), infatigable propulsor

de la medicina venezolana (Fig. 8), fundador de la Academia Nacional de Medicina y de la Gaceta Mé­ dica de Caracas, gran cirujano, polemista brillante. Publicó el mayor número de trabajos sobre obstetricia en el siglo XIX yen el primer tercio del XX, entre ellos su excelente libro "La exploración externa en

Fig. 5. Guillermo Mi chel e na, Noiabt e cirujano, Autor del primer texto de obstetricia.

obstetricia"( 15). Profesor de obstetricia. Cambió el mencionado texto de obstetricia de Cazeaux por el más amplio de Ribernont y Dessaignes (16). Con su habitual vehemencia, participó en controversias sobre el uso de la quinina en la palúdica embarazada, aborto terapéutico, hemorragias en el embarazo, tratamiento de la eclampsia, indicaciones de la cesárea. Aparen­ temente fue el primero en ligar las trompas uterinas en el curso de una cesárea ( 17). Fuera de Caracas, muchos otros médicos tuvieron destacada actuación en obstetricia y ginecología: en Maracaibo, Francisco Eugenio Bustamante (Fig. 9) rea­ liza la primera ovariectornía en el país en 1874, es pues el iniciador de la cirugía ginecológica en Venezuela: Manuel Dagnino Dassori hace la segunda histerec­ romía abdominal en 1894: Adolfo D''Empaire (Fig. 10) YRafael Belloso hacen la tercera y cuarta cesáreas segmentarias en 1933 y 1934, respectivamente. En Valencia, fueron notables Luis Pérez Carreño y Luis Ravelo Pérez. En Barquisimeto, José de Jesús Freites es el primero en utilizar el fórceps y Antonio María Pineda, transforma el antiguo Hospital de Caridad y redacta revistas médicas. En Mérida, Ramón Parra Picón y Antonio José Uzcátegui. En Ciudad Bolívar, Pedro Ignacio Aguerrevere y lM. García Parra.

Fig. ,J. NicanorGuardia. Profesor de Obstetricia. in/NVI,,"!' en e! primer cmbara;o ectopico abdominal en venetuela.

Estos personajes dominaron la escena obstétrica nacional durante la segunda mitad del siglo XIX y comienzos del XX. No eran especialistas, sino

29

fórceps. Se radi có definitiva me nte e n G uatemala y allí murió. 2) Ric ardo Espina. tambi én grad uado en Ca rac as. hace cursos e n Europa, rev ali da en la Uni­ versidad San Marcos, de Lima, asc ie nde a Pro fesor de Obstetri c ia po r co ncurso de oposició n. Volvió a Venezuela y aq uí fallec ió.

Asis tencia obst étrica en hospitales La asiste ncia o bsté trica, hasta fines del sig lo X IX e ra real izada casi tot al mente e n los do micilios por co ma­ d ron as e mpíricas . Los médi cos e ra n so licitados só lo c uando hab ían co mplicacio nes. con frecuencia g raves. Co n la puesta en marc ha en 1891. del Hospital Vargas e n Ca racas y de su Sala de Maternidad , co mienza una amp lia la bor asistencial. docente y de investigac ión clínica e n obs tetr icia q ue se ex te nd ió hasta 1938.

30

Fig.6. Manuel M. Pont e. Autor de ginecolog !«.

1111

extenso tratado de

ción apar d iciem bre de no viem d ic ie mb r as iste el p

El ed ilicio de 100 ca una ci uda secc iones do al Seg u aislamien ta mbién r

Fig . 7. M segmenta r

Historia de la obstetricia en Venezuela

Fig. 8. Lui s Rarcni. Prolífico escr itor sob re nu m erosos top icos obs tét rico-ginecológicos. AUlOr del libro "La ex­ !tÚJraó ón externa en obs tetricia ''.

Fig. 9. Franci sco Eugen io Bustantante. Prim era extirpacion de quiste de ova rio en 1874, en Maracaib o.

era crítica y, ante e l fracaso de un a proyect ad a " M ate r­ idad del Es te" , los go bierno s Naci onal y Muni c ipal , in iciaro n el es tud io de los planes de un nuev o bloq ue, pre via dem o lici ó n de l ante rior de "aisla mie nto". Este ooem bloque , den o minado "M atern ida d Nu eva ", fue co menzado a co ns tru ir e n ma rzo de 1957 y termi nado en dicie mb re del m is mo año , pero su inau gur ac ión oii c ia L por d ive rsas razones, fue retr asada hasta el cu atro de e ne ro de 1959 ( 18).

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Unidad feto-placenta

I nt r od ucci ón

Cuatro períodos o sistemas relacionados se pueden ident ificar en refe rencia a la endoc rinolog ía del embara preimplanraci ón. implantación propiamente dicha. posimp lanraci ón. y el sistema endoc ri no-metabé lico-home t ár ico (Cua d ros /,2,3,4). El de preimplantación controla la game tog énesis, la co nducta sexual. la ovulaci concepción y probablemente la imp lantación. En él intervienen hormonas adenohipofisiarias: la estimulante folículo o FSH. tróficu para el folículo ovárico y la luteinizante o LH, que actúa sobre la ovulación y el cue lúteo. Aquí existe un alto grado de integración neu roendocrina. co ntrolada por el Sistema Nervioso Central

El de implantación. comienza cuando el concepto llega al endo rnetri o predecid ual y por perforación tisular lo contactar la sangre materna y finaliza con el co mienzo de la función placen taria. El embrión se muestra m invasivo y proliferativo aunque no haya aún una circulación propia. Alguno s de los eventos de este perío puede n ser. al menos parc ialmente. depend ientes del genoma paterno , por los procesos llamados dc impres ge n órnica ( 1). El tej ido de la mola co mpleta. por ejemplo. der iva totalmente del genorna patern o. La mola fuertemente agresiva. invasiva y proliferativa, al igual que algunos tumores sólidos embrionarios (retinoblas ma, tumor de Wilms) en los que hay retención del cromosoma paterno y pérdida del materno. Se desco noc la implanta ción depende del control materno o del mismo embrión. pero algunas experiencias sugieren que ge noma paterno puede mediar este proceso. Entre los genes relacionados con la imp lantación, se han estudia el TG F 11. Xist, el polipéptido M asociado a la ribo nucleop roteina de núcleo pequeño, el H 19.el de inactivac del cromoso ma X y el de -hCG (2.3).

Con la implan tación del blastocisto. se produce apoptosis del epitelio endo mctrial, el estroma se eJ ecidualiz aparecen células inflarnarorias. productoras de citocinas importantes co mo el Factor de Crecimiento Epidérmi el Facto r Transformador del Crecimiento. el Factor de Crecimiento Epidérmico que se une a heparina y el Necrosis Tumoral.

Los eventos posirnp lantaci ón, tienden al mantenimiento del embarazo. el desencadena miento del parto y amamantamiento del neonato. Existen las mismas hormonas que en la preimplantaci ón, pero con funcio únicas del embarazo. El cuerpo lúteo cíclico . pasa a ser cuerpo lúteo gesracional. con actividades específi tanto en lo cualitativo como en lo cuantitativo. Además, aparecen otras hormonas co mo gonadot rofinas plac tarias, esteroides feto-p lacentarios. hormonas metabólicas placentarias como el HPL citocinas y otros péptid Como en los primates. en el humano se pudiera extirpar la hi p ófi sis y los ovarios a poco tiempo después de implantación. ya que la función endocrina mantenedora de la gestació n. es asum ida por el feto y la placen En especies inferiores como el mapu rite, los apareamientos estériles pudieran conducir a un seudoembara indistinguible del embarazo normal en duración y estado endocrino. .,

El cuarto sistema, el endocr ino-metabó lico-homeostático, provee la adap tación del organismo materno a cambios impuestos por la gestación. facilitando el proceso reproductivo y manteniendo el control del me interno. Algunas funciones se relacionan directamente con el embarazo, como la producció n de Tirotrofin TSH placentaria y de Somat omamotrofina Cori ónica Humana o hCS. Otros están ligados a cambi os matern inducidos por esteroides, como el aumento de la proteínas transportadora de Tiroxina y Cort isol: efecto estrógeno y la mod ifi caci ón de la función renal producida por la progesterona.

De las hormonas del sistema poslrnplantaci ón. dos parece n ser esenciales para el mantenimiento de la gestaci Estrógeno y prcgestero na. Mientras que las necesicl ades de progesterona son Illuy claras, ya que no existe espe en la que el embarazo persista sin ella. es menos clara la necesidad de estrógeno. puesto que en algunos anima pueden ex tirparse los ovarios y mantenerse sólo con la adm inistración ex ógena de progesteron a, sin eviden de fuentes estrog énicas maternas. Se o btiene una mejor evolución del embarazo dando una mezcla de am hormonas; pero en ani males cuya gestaciones son de co rta duración. basta con la progesrerona.

Unidad fetu-placcntaria El co nce pto de Unidad feto-placentar ia, fue estable­ cido por Diczfalusy en 1964 y revisado extensamente por él mismo en 1969. En é l se establece que placenta y feto form arían una unidad funcional para llevar a cabo la síntesis de esteroides neutros en conjun to,

ya que cada uno de ellos por sí solo sería incap de co mpletarla, partiendo de pequeñas molécu co mo lo hace el testículo. el ovario o la glánd suprarrenal del ad ulto .

Así. la síntesis de estrógenos, compuestos que pose 18 átomos de carbono C 18, depende tanto de ó

Progesterona

Ova rios

Impresión genomica

Paterno

Genes ,' IG F IJ H- 19 tna ctivado r del cromo soma X

Pate rno

-----dJ:Jj -h ce Imn re.'fr JI1 eenomica Ap opt osis endometrial Citoquinas

Mat e rno Mat erno

EPF TCF EPF de hepa rina TN F

IC F /1= Factor de crecimient o purecido a la insulinn l l. EP TC F= Facto r transf or mador del crecimiento. TNF = Factor

Cu ad ro 3. S istem f( OR l IO S A, Gon adot rofina corion ica

Placenta

Pro gestero nu

Ov ario

Est rogeno

Ova rio y Pl acenta

Som at omamotrofina

COI 'fón ica

Tirotropina co ri ánica

108

ORI(;¡;.\' Adenohipotisis

LH

V

Placen ta

Placenta Placenta

Oxit ocina

N eurohin áfisis

Prol act ina

Adeno hipofisis

Reiaxina

Ovari o

Unidad reto-placenta Cuadro 4. Sistema metabólico homeost ático llOln!o:\.1.

(JRI(;E:\

LI.\1II10S 111 RA:\TE EL

E\ 11Ilo IU ZO

Tirotrofina

A de noh ip ófisis

Tiroxina

Tiroides

Somatotrofina

Adcnohipófi sis

Adre nocort icotr ooina

Adenoh ip ófisis

Conisol

Corteza suprarrenal Corteza suprarrenal Páncreas

A ldo sterona

Insulina

I

Catec olarninas Paratohorm on a

I Vasopres ina Melanocitoestimuladora

Médul a suprarrenal Paratiroides Neur ohip ófisis

Adenohipófi sis

Concentración aumentada T3 total aumentada Dependiente de la glucosa sanguínea Sin cambio Aumentado Aumentada' Al principio, actividad aumentada, luego disminuye la actividad sobre la slucosa No bien establecidos Actividad aumentada durante embarazo y lactancia No bien establecida Actividad aumentada

corte za suprarrenal fetal como de la placenta. Esta carece de la enzima 17.20 desmol asa. nece saria para la conversión de pregnenolona y progesterona a elementos androgénicos, C 19. que son los precursores de los estrogenos. Sin embargo, la corteza suprarre­ nal fetal puede sintetizar C ¡ 9, que son transferidos a la placent a. donde se aro matizan a estróge nos . Estas obser vaciones han sido corr obor adas por la experimentación. de tal forma que cuando se incu­ ban separadamen te tejido materno y fetal, ninguno produce estrógeno. pero al mezclarlos sí. La síntesis de androstenodio na ha sido demostrada en estudios in vitro en puercas y ovejas. y en vivo e in vitro en la Macaca mulata. La contribución de la madre es básica para la síntesis de esteroides, ya que la placent a no puede hacerlo "de novo" con el colestero l, el cual pro­ viene de la LDL materna, aunque también contribuye en muy pequeña proporción a la formación de sulfato de dehidroepiandrosterona ya que la suprarrenal fetal la produce 10 veces más, siendo la producción total feto-p lacen taria -materna de 2 000 mg/día. En la Fig. 1 se muestra en forma esq uemática la producción de esteroides por la unidad feto-placento­ materna, y se aprecia que la progesterona procede del colesterol materno, suplido por la lipoproteina de baja densidad que se co nvierte primero en pregneno lona y rápida y eficientemente en progesterona, la que alcan­ za al final del embarazo una producción de 250 mg/ mLldía y una concentración de 30 mg/mL en sangre. Para formar estrógenos, la placenta utiliza andrógenos que en la mayor parte proviene del feto, pero tambi én de la madre, porque posee una capacidad activa de

nxrn»,

Sobre el tiroides Metabólica Sobre el crecimiento y metabolismo Corteza suprarrenal Metabólica Balance de agua y electrolitos Metabolismo de glucosa y agua Horneostas is

Metabolismo de calcio y fósforo Metabolismo del agua Pigmentación

aromatización, siendo el andrógeno más importan el sulfato de dehidro epiandrosterona que provie de la suprarrenal fetal en su mayor parte. Adem tiene abundantes sulfatas as que separan el sulfato la dehidroepiandrosterona (DHEA-S), para dejar hormona libre o no conj ugada (DHEA). Luego é es transformada a Androstenodiona (A2), más ta a Testosterona (T) y posteriormente a Estrona (E 1 l7 betaestradiol (E2); empero, durante el embarazo estrógeno más importante es el Estriol (E3). Cuan el DHEA-S de origen feta l llega a la placen ta, forman estrona y estradi ol y muy poco estriol, ya q el DHEA -S debe ser hidroxilado en el hígado feta secundariamente en las suprarrenales. Sobre el sulf de 16 alfa hidroxiepiand rosterona actúa la sulfara qui tand o el sulfato, produciénd ose 16 alfa-hid xiepiandrosterona no conjugada y luego aromati za para formar estriol, que en el hígado materno va a conj ugado a sulfato y otro co mpuesto mixto: el s foglucosiduronato de estri ol, que es como se excr en la orina materna. Una parte del estriol queda lib en el plasma y es la base para algunos estudios de función fet o-placenro-rnaterna.

Por medio de procesos bioquímicos, la unidad fe placentaria puede inactivar los esteroides que sintet y en este sentido j uega un papel sobresaliente hígado fetal, pero también lo hacen los pulmones piel y el intestino.

Los estróge nos inducen un incremento de la LD materna y promueven la actividad enzimática de la tocromo p450. Algunos datos obtenidos en mandril

G/.UCOSIDURONJo TO

DE

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OEHIDROEPIANOROS

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Fig. l . Producciú n de esteroide s por la unidadfeto-plocentaria. P ~ fG

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sugie re n qu e los esirógcnos placen tario s desempeñan un pape l mu y impo rtante e n el man tenimie nto de la funci ón suprarre nal fetal. Aunqu e la ACTH ha sido el ún ico factor de mos trado c la rame nte. no parece ser e lla so la qui en la regul a. La placenta . por med io de sus es trógenos al inhibir la ac tivida d de la 3-beta-hi· drox ies teroi de- de shidrogenasa . pudi er a se r un factor regu lador de la zon a feta l de la co rteza suprarre nal.

111I

Los co ncep tos e mit ido s e n e l pasado e n re lac ión a la deno minad a «unidad feto- place ntaria » ha n sido rev isados más recie nteme nte por otro s investigadores. e incl usive. puestos e n d uda algun os de ellos. Wi nte r

( e u f i p d a p

N d e

Unid ad feto-pl acent

do gestación de d urac ión nor ma l e n casos muy raros de insufícienci a p lace ntaria en ause ncia congénita de glándulas suprarr en ale s fe ta les. Los estudi os gené ticos, de bio log ía molecular. de inmu nol o gí a y de inge nie ría ge né tic a molecul ar , prob able ment e con tri buya n e n e l futuro a es c larecer mu ch o s de los asp ec tos de la fisio log ía del e mba razo no resu elt os.

Hormonas proteicas, p éptidos, ueurop épti­ dos, factures reguladores del crecimiento y cítnquinas Hemos analizado la s íntes is de es tero ide s plac en ta­ rios, pero se ha señ a lado la ex istenc ia de más de 30 hormonas producid as po r la p lace nta a las cuales se han car ac teriza do sus rece ptore s. E ntre ellas , ad e más de lo s es tero ide s, se e ncuentra n ho rm on as protei cas, péptidos, neu rop ép tidos, factor es de crec im ie nto y c itoq u inas . Todo s es tos ele me ntos d ebe n ac tuar e n perfe ct a a rmo n ía par a e l de sa rro llo fe tal. As í por eje m plo , de be ex istir una perf ecta coordi nac ió n e ntre en do metrio y blastoci s to par a qu e se produ zca la imp lanta ci ón. De no se r as í, se ex plicaría la pérdi da natural de l 50 % de los e mbrio nes . y e l aborto pos­ implantación de m ás de l 30 % (4 ).

Hormona gonudntr épica y su regulación La hormona G onadotr ópica Co riónica Humana (hCG) es una pro teín a prod uc ida por e l s inc itio trofob las to y sec retad a a l esp ac io interve llos o , q ue aume nta con rap idez los prime ro s día s pos imp lan tac ió n, llega a un máx imo de 100 000 U I/L ) a la 9' se mana, para descend er a l fíiial de l e m barazo a I 000 UUL . En los embarazo s ge me lares, dupl ica su co nce ntración a la 5' se man a. Su sí ntesis se correlaciona bie n co n el nivel de ade n ilcic lasa durante la diferen c iació n del trofobl asto . Se ha lla e n la mayoría de los tejidos humanos nor males, en la orina de mujeres u hombres, y en algunos tipos de cé lulas ca nce rosas.

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a

La hC G es tá co m pues ta po r dos subunid ades: la al fa. de 92 amin oác idos. y la be ta de 14 5 ; ambas unidas e n for ma no cova len te. La horm on a co mp le ta y s us subunid ade s so n sec re tad as po r e l trofobl asto d urant e tod o e l e m ba razo no rm al y por tum o re s de rivad os de é l, mal ignos o be nig no s. Ade más, ex is te n o tras dos fracci ones libre s de la hC G qu e pu ed en ten er importan ci a en la act ividad biológic a o inmu nológica, que son : e l pép tid o Ca rbox ilo-term ina l que aba rca la fracción C te rm inal de la subunid ad beta (C PT-B) y el denomi nado " fragm ento del centro beta", q ue corresponde a l 70 -90 % de la hCG inmunorreactiva de la orina. La subunidad a lfa es co m ún a la LH y TSH ,

de a llí la importan ci a de la de te rm inac ión es pecí de la subunidad beta.

Se ha a islado una sustancia s imilar a la G nRH potalárnica producida por el cit o tro fob last o y pro bab leme nte se a la cau sa del increme nto de G n e n sa ng re de e mba razada s. Este aume nto va par a a l de hCG y a l ag regar a los me d ios de cultivo s us ta nc ia a n tag o n is ta de Gn RH , se di s mi nuy co nce ntrac ió n de hCG a l inh ibirse la conce ntrac de G n RH . Mi en tras q ue la G nRH place ntar ia inh la s ínte sis de cstr ógenos y pro ge steron a, la hC G es timu la, so bre todo la de p rogestero na (Fig.2) qu e ind uce a pen sar que exi st e un asa regulad en tre las se crecio nes de GnR H, hC G y es tero place nta rios (5).

O tra s s us tanc ias, las inhib inas, prod uc ida s po c itotrofo blas to , parece que tam bién modu lan la se ció n de hCG a tra vés de s us recep tores placen tar de mane ra a uto y paracrin a. La in hibina di sm in la sec re c ión de hCG ind uci da po r Gn RH , m ie n que la Ac tivi na (Ba Ba) la inc rem e nta. Es pro ba que es te s iste ma regu lado r de la sec rec ión de h pud ie ra es tar regul ad o a su vez po r ca teco la rni pro s tag la ndin as, fac to re s de c reci mi en to y ueu pépt idos prod uc idos loc alm ent e. E l p éptido int es t vasoac tivo (VIP) y el Neuropépt ido Y es tim ula liberaci ón de inhibinas: La insul ina , la adre na lina prostagland inas PGE y PGE2. e l factor de crec imie epiderrnal y el mi smo VIP e stimu lan la libe rac placen taria de Gn R H. Las hormo nas es te ro ide a péptidos e ndóg e nos op ioides, ta mb ién mo d u la sec rec ió n de G nR H y e n co nsec uenc ia la de h E l es trad io l y e l es triol po te nc ian la 8 bromo- cA e n los cu ltivo s de cé lu las de placen ta . e n tant o

INSULINA ANGIOSTE51NA

1

~ qhPGH I uteri­

-; feta­

e. Desaceleraciones prolongadas con: Anestesia epidural Anestesia paracervical Hipotensión supina Examen vaginal o manipulación fetal Comprensión prolongada del cordón umbilical

a. Desaceleraciones tardías o Dip TI con pérdida de la variabilidad con o sin taquicardia icaid

b. Desaceleraciones variables con pérdidas de la variabilidad y taquicardia

Los resultados pueden variar según la c fetal, como en el caso de una Preeclarnpsia del crecimiento. etc.

Durante el parto, la presencia de patrones a de FCF es indicativo de tomar muestras d fe-tal para equilibrio ácido-base, si los valo dentro de la normalidad puede continuarse de parto, en caso contrario averiguar el estado materno, que de ser anormal debe corregirs cual pueden mejorar las condiciones fetales la salud materna es normal, el reto se debe con la mayor prontitud mediante cesárea.

Referencias

e . Bradicardia prolongada o sostenida ~

.

d. Trazado sinusoidal con ausencia de variabilidad

1. Faneite P. Evaluación de la salud fetal.Caraca Italgráfica SRL. [992. p. [15-133.

Criterios de evaluación

2. FaneiteP. Monitoreo antenatal noestresante en de alto riesgo. En: Actualidades en Medicina Valencia, Venezuela; Editorial Bakler Publicida 189-222.

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1:

Se dispone de varios esquemas para el manejo se­

cuencial perinatológico de la madre y feto con los

resultados de las pruebas anteparto e intraparto.

Con pruebas anormales TRF y PTC anteparto, se

han desarrollados dos esquemas, el de la Unidad de

Perinatología del HULA y otro en el Medical Center

de la County University of Southern California en

Los Angeles.

Utilizando nuestro esquema una paciente con com­

promiso de salud fetal con una Prueba reactiva, se

debe repetir ésta semanalmente, y cada prueba debe

interpretarse individualmente. De resultar no reactivo,

se practicará una Prueba con estimulación vibroacús­

tica y si persiste la no reactividad se realiza una prueba

de Tolerancia a las cont.racciones uterinas.

De la misma manera, con la presencia de pruebas

anormales de FCF, la decisión de interrumpir el

embarazo dependerá de la madurez pulmonar fetal.

De modo que, si el feto tiene madurez pulmonar y Un

resultado de la Prueba de Pose positivo, puede elegirse

efectuar el parto; pero si los pulmones están inma­

duros, debe decidirse si el feto estará mejor fuera del

útero o necesita mayor evaluación, ya que el resultado

de la prueba puede ser un falso positivo.

e

3. Sosa A. Pruebas de salud fetal. Valencia. V Editorial Tatum. 1990. p. 51-95

4. SosaA,InaudyB, RíosR, Gavina J. Urdanera sos transitorios de la frecuencia cardiacafetal. D perinatal. 1981; 1:71-88.

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8. Cifuentes R.GÓmez G, Artúz A (Edit). Manu tetricia y Ginecología. Primera Edición. Cali. HospitalUniversitario El Valle. 1996. p.75-123

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10.. Sosa A. Monitorización de la frecuencia car duranteel pano.Diagnóstico Perinatal. Valencia, Grupo Edit 1982. p. 231-292.

V:JUlL:¡lLSflO v:JINI

Perfil biofísico y

Introducción

El perfil biofísico fetal (PBF) es un métod o que tie ne co mo o bje tivo fund ame ntal conocer e fetal anteparto.

Las variables q ue se es tud ian son : el mo vim ien to fetal y su to no, movim ientos respirato rio del liquido a mniótico y la rea cti vid ad cardíac a feta l.

La imp ortancia de l e mp leo de este método en embarazo a riesgo de mo rbimorta lidad pe rina princ ipal fac tor de daño es el hip ox érnico, llegando hasta el 57 % e n e l period o fetal y el 3 ( 1). por lo cua l es necesario imple me ntar estrategia s de d iag nós tico pre coz y seg uridad ace

An te estas circunstanc ia so n d iversa s variables o parámetros los re lacio nados co n e l bien de hipo xia, los más impo rtan tes fo rman parte del perfi l biofísico fetal. Estos.si se e mpl aislada. da n una seg ur idad d iagnó stica baja a med ia na, pero a l co mbinarlos se eleva substa nc qu e a pro vecha e l perfi l biofísico fetal.

Por o tra parte se han e mplead o mé tod os que tienden a co noce r es ta situació n feta l, ellos so n no es tre sa nte. la prueba de estim uJación vib roac ústica fe tal. co ntro l de mov im ientos, la pru uterina, el dopp ler pu lsado. y en particular e l pe rfil biofísico fetal.

E n efec to, el perfi l biofísico fetal tiene la ventaj a sob re los ref er idos métodos e n que su se da men os falsos posi tivos, mejor sensibilidad. y predicción d iagn óstica . Se puede obtener e es una prueb a no invasiva, bien tolerada. pudi énd ose repe tir a criterio médi co . no se co noce y a l esta r e mpleá ndose un ecóg rafo, podría mos obt en er ad icion alm ente de tall es feta les situaci ón.presentaci ón. ade más de aspectos de la place ntas. etc .

T écnicas El perfil biofísico fe tal fue inicialme nte presentado por Mann ing y co l e n 1980 inc luye ndo los pa ráme-tro s re feridos ante riorme nte, dá ndo le una pun tua lización de 2 o O de ac uer do a su prese ncia; Vintzileos y co l e n 1983 repo rtan un esq ue ma similar co n la inco r­ po ración de la imagen ecog ráfica placentaria co nser­ va ndo el sistema de puntuac ió n. lo cual co me nta mos previament e y a ho ra resu mimo s en e l Cuadro J (2); otro s autores han suge rido el e mp leo de la prueba de estirn uluci ón vibroacús tica para eleva r la reactividad cardiaca fe tal. co n lo c ual se ab rev iaría tiempo y dis ­ minui rían aú n más los falsos pos itivos delmonitoreo no es tresa nte (3,4 ). El proce d imie nto se muestra en el

Cuadro 2; se ha pla ntead o simp e l uso de l mon ito reo dent ro del e ( 5) Yo tro g rupo de auto res recom la variable o par ám etro de ma yor co mo se rían: el registro de la ac ti los movimie ntos res pira torios , el amniótico (6) ; es c riterio de nos o e mp leo de l esq uema propuesto co n prueb a vibroacúsrica por cu mayor ex periencia ac umulada y pub licados (2-4 ,7).

Noso tro s e m plea mos un ec óg ra di ca l, S cann er 1100 , M aastri c mon itor e lect rón ico fe tal (Cor

Cua dro / . Perfi l biofisico Fetal. Mo difica do de Manu ing y col (2) Puntuoci ún 2

Variable Movimiento respiratorio

cuando mell os en 30 mili.

Movi mi entos co rpo rales Tono

Reactividad

Pun

Movimiento durante 30 seg.

2:

3 en30 min.

< de 30 se

,,; 2 en30 m

Un mo vimie nto de Flexión o

Extensión

extensión y retorn o

o ausencia

2:

2 acele raciones J5 lot/min, ~ J movimiento en 40 m in.

con Volu men de líquido amnl át ico

2: /

Puntu ación máx ima

/0

cm en dos plan os perpendicul ares

< 2 aceler < / cm en

146, C on n

h) Durante el registro 1. Verificar calidad de registro.

2. Los fenómenos de aceleración o desaceleración deben registrarse en el papel. el lnterpretucl én Iinul

l. Prueba Reactiva. Dos aceleraciones cardiacas fetales por lo menos quince latido por minuto y de duración mínima de treinta segundos , o una aceleración de por lo menos qu ince latidos por minuto y que dure por lo menos un minuto. 2. Prueba no reac tiva. Imposibilidad de lograr los criterios anteriores.

I nterpreta c ci ón del pe alg uno s de de s pué s de gen era lmen za n, ta mbi circ ad ia no e l feto tien úti l descart se dantes , ta pasar desa p anorm a l se q ue hay es

En e l Cuad basa do en

Cuadro 3. lnterpretacián y tratami en Resultados 10 de 10

Interpretuci én

muy raro el peligro de asfixia

8 de J O(líquido normal)

S

m

8 de 8 (no se realizó MNE*)

N

8 de 10 (liquido anormal)

Probable deterioro fetal crónico.

6 de la (líquidos normal)

Prue ba equivoca y posible asfixia

D

i

F

r

P

I

244

6 de 10 (liquido anormal)

probable asfixia

4 de JO

Gran probabilidad de asfixia

I

2 de 10

Asfixia casi segura

I

Ode 10

Asfixia segura

I

* MNE = monitoreo no estresante.

I

Perfil bio ñsico )' hemodinám

"[e e l idad

mico entes e ba.

fisi­ sario

e se [ros. n la d e la e lÍstica

ificial

-"i a les e lo re ta­ ocer zorno;

ci ón

.: lIla ri­ iento ud iar, o. es zro de ' ueden rueba d lo -te ncia _ ~ (9).

Se ha co mpro ba do una rel ac ió n entre la puntuació n y e l gra do de hipo x ia y ac idos is fet al ( 10 - 13), por otr a part e se ha refer ido la grad ualid ad de la hipoxia a l desapa recer inicia lmente la rea c tividad card íaca y movimientos res piratorio s feta les, así co mo la se re­ nidad de l prob lem a si se acompaña de dism inución del líquido amni ót ico ( 14. 15).

Resultados En nuestro país la úni ca exp e rien ci a publicad a es la nuestra (2) , obtuvimos un a morta lidad perina ta l ele 12,3 x 1000 al manej ar 164 e mba raza das de alto riesgo. no hubo mortalid ad fet al co n perfi l biofísico normal, mientras qu e la mor tali dad perinatal para el resto del hospital era de 40 x 1000 e n la mism a é poca . Para el momento act ua l he mo s asis tido a más de mi l ges tantes de riesgo y la c ifra referid a se mantien e osci lando e ntre 9 y 14 x 1000. Los as pec tos e pide miológ icos mu es tran que aún no ex is ten ev idencias para usar e l pe rfil biofí sico co mo pr ueba de bien es tar fet al e n e mba razos de alto riesgo (7, 16- 18), co rno oc ur re con la prue ba vibroacú s tica fet al ( 19).

Perfil hemodinámico fetal Eva lúa los te rritor ios vasc ulares , útero -placentari o, umbilical y fet al. co n e l ultrasoni do Do pp ler para de te rmina r su ve loc ime tría , co n e l o bje to de co noce r co nd ic io nes fisiol óg icas o patol óg icas . S u utilidad esta ría e n e l d iag nóstico y manej o de patolog ías o bs­ tétricas que a ltere n e l fluj o vasc ular, co mo s uce de e n la hipertensión induc ida po r e l em barazo, hipert ensi ón a rterial cr ón ica y dia betes co n co mpo ne nte vasc ular. qu e pue den afec ta r la arter ia ute rina y e l fluj o úte ro­ placent ar io , las c ua les puede n llevar al reta rdo de c re­ cimi en to fetal intraute rino. e l e mba razo prolon gad o y oligoamn ios. Ad em ás tien e ap licaci ó n e n el es tud io de malform aci ó n ca rdiovusc ula r fet a l, pat o log ías placentarias y de vaso s del co rdó n um bilica l.

Fundamentos fisiológicos y patológicos Usualmente e l trofoblasto invade la pared de la arteria uterina a lo largo de tod as las arterias esp ira ladas alrededor de las 20 sem an as de ges tac ión. Al perder su capa mu scul ar. las arter ias adq uieren mayor disten ­ sibilidad , d is minuyen su resiste nc ia, au me ntando así el flujo haci a e l espa c io intervel lo so. En co ndicio nes pa tológicas. es te ree mplazo no se pro duce por lo que aumenta la resi ste nc ia al flujo sa ng uíneo . Alrededo r de las 30 se manas , comi en za a completarse e l desarro llo de las ve llosidades terc iarias, que es de terrni nante en la resisten cia vasc ular place ntaria . Una disminució n del gas to card íaco fe ta l ó aum ento en la resiste nc ia placen taria llevarán a una caí da e n el fluj o umbi lical.

Al produ cir se un men o r apor te sa ng uíneo de a l feto. e l mism o reacc iona co nd uc iendo a u tribuc ión c irculato ria. a través de la esti mul qu imi orreceptores ca rotídeos y aó rticos . se vasod ilatac i ón e n las a rter ias ca rótidas , co y suprarre nales. y vasoc o nstricci ón a nivel descen dent e y terri to rio mú scul o esque lé tic Me di ante este me can ismo el fet o se aseg bue na ox ige nac ió n de lo s órganos nob les. D sodilataci ón no pare ce ser un signo omi no so re flejo de una co mpe nsac ió n hemodinám ica tomarse co mo se ñal de alerta para efec tuar lan ci a cuida dos a de la salud fetal. Si se ma hipoxia, aume nta aún más la redistribución , a la a parición de oligohidramnios, por dism de l flujo a nivel renal, con disminución de la feta l; ta mbién se produce retardo de crecim trauterino po r menor aporte sanguíneo a las umbilicales. Fin alm ente, al no poder co mp hipoxia. ca e el flujo en arterias carótidas, por de la resi ste ncia a rte rial, llevando a la desco c ión fina l qUé;ju stifi caría una condu cta act iv Este pro ceso fisiopato lóg ico evolu tivo puede c iarse media nte e l es tudio de las onda s Do pp sea co n s us índ ices o morf olo gía. De es ta m fac tible es ta blecer las e ta pas de de scomp hem odin ámi ca feta l. La eta pa inicia l perifé toqu e fet al , va desd e la a use ncia de signos va a la ev ide ncia real e n la arte ria umbil ical. Lu a la ce ntra lizac ión, co n imágen es e n la a rte ria med ia. du ctu s ve noso , ace ntuá ndo se lo e xpr la a rteria umbili cal. Las co nfig urac io nes de o ppl er a nor ma l se asocian co n ret ardo de cre y sufrimie nto fet al. En la ac tua lidad es ta té está uti lizan do co mo instrume nto coa dy uva la eva luac ión y seg uim ie nto de fe tos co n mor bimorta lida d (20, 2 1J.

Evaluación de la onda de velocidad d Doppler

Se realiza un a ná lisis sernicuantitat ivo de es ta media nte num erosas fórmulas e índices descrip ma yoría de ellos expresan el grado de pulsatili onda de velocidad. Algunos sólo emplean dos la curva: la relación sístole/ diástole (SID). o de resist encia (IR) S-DID; otros incluyen el c la velocidad media a lo largo del ciclo cardía e l índice de pulsatilidad (lP). Tod os est os índices son ángulo independiente tivos de las onda de velocidad de flujo . espec va lidados para territorio arterial. Reflejan resi imp ed ancia a l flujo producido por el lecho m c ular distal al si tio de medi c ión . De esta ma índices serán mayo res en cuanto mayor es la re al flujo sanguíneo del territorio dista l irrigad

2 1/0 3 /9366 :47 :5 4 4HHz C358

eraa

e .315.1.

V.ÓlC

0 .136.1. Vd 0 .136.1. Tttt1érx 0 .218. 1. . . IP 0 .821

IR 0 .569

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Fig. l . Flujo norm al: A. Art eria ce rebral y B, Art eria uterina .

246

Por alto no D espe so sp una Ta m de p adv e resp o ce resu para Nin g para ob st alto valio

Una fo rma se nc illa de ap ro ximación y recorda to rio es la siguiente : hacia el final del e mb arazo los valores críti cos pa to lóg ico del índ ice S/D par a las art erias uterinas y um bil ical son z. 3, para la cerebral med ia me nor a tres, y para e l du ct us venoso on da de sísto le auri cul ar e n reversa. Aspectos relati vos a la exploración, técnica, factores inter fe ren tes, eq uipa mie nto, e tc., lo obviamos so n del domi nio de los es pecialistas (20, 2 1). Los trabajos iniciales en el país correspo nde n a Or tega y co l (22, 23) Ymuestra n resu ltados ale ntadores. O tros han diri gido los es tud ios a territorios más es pecífico s,

Ref

1. Fa Ado Cara

2. Fa biofí Edit

3. Fa Prue valor Rev

4 . In viob biop

5. M lile s Gyne

Radiol ogía en

Introducci én

C ie rtos proce d im ientos radiol ógicos utili zados en o bste tric ia. com pe ten tanto al G ineco-ob ste tra c di ólogo , po rq ue indepen d ien tem ent e de qui én de e llos rea lice un de terminado est udi o, de be ha ber u co mun icac ió n en tre ambos , es pecialme nte e n los casos o bsté tricos co mp lejo s y en los es tudi os radi difícil inter pretaci ó n y esta col aboraci ó n benefic iará a a mbo s es pec ialistas y se traduc irá e n una mej de la pac iente .

En el tran scu rso de los 90 a ños que se vie ne e mplea ndo la Radi olog ía en O bste tricia. han ca mbiad d im ie ntos y las indicaciones de los estudios y algunos se han abando nado, por la a paric ión de nu di mien tos di agn ósticos más prec isos e ino cuo s qu e la radi ología , como Ultr aso nografía, Tomog Cornput arizada (TAC) y Reson ancia magnét ica (RM) , q ue ha n co nduc ido a l aband on o d e a lg unos proc tra d ic iona les, a pesar que los nuevo s eq uipos rad iológicos so n más potent es, está n d otados de tub os y án odo rotator io, po see n Pot ter-B uck y y las pel ículas rad iográfica s son más sen sibles, per m ite n dosis d e radi aci ón e n las d iferen tes técn icas.

A pesar de las inno vac iones rad iológ icas ya me ncionad as, pe rsi ste la preocu pac ión seria so bre el la rad iaci ón representa par a la gestante y e n esp ec ial para e l feto. lo c ua l ha ge nerado tem or y hast por mala práctica e inclu so se ha reco mend ado la inte rrup ci ón del e mbara zo pa ra pre ve n ir los posib tera togén icos a co rto y largo plazo .

El efect o de las rad iacione s depe nde de mú ltiples fac tores, e ntre los cu al es deben destacarse la edad de a la c ual se rea liza e l es tud io y la do s is de radiac ión recib ida ta nto por la ma dre co mo por e l fe to. radi o lóg ic os sob re a mbos de pend er á de la edad ge sta c iona l a la c ua l se realiza e l proced imiento, e l pare d a bd om ina l materna. la pos ición fe ta l, la di stanc ia a la c ua l se e ncue ntra la fue nte de rad iac ión de exp osici ó n, para no ci tar más qu e los fac tore s obvios.

Ac tua lme nte so n exce pc io na les, por inju st ificad os, los es tudi os radi ológ ico s e n el pri me r y se gundo gestaci ón para di ag nós tico de e mbara zo , situac ió n fe tal, de mola hid atid iform e o hemorrag ia ges tac i menos prec isos qu e la ec ografía. La mayor ía de los procedim ie ntos rad iológ icos ac tua les por ind ica trica se rea liza n a térm ino o ce rca nos a l mismo, pe ríod o en e l c ua l las gó nadas ma ternas y feta les, a de presen tac ió n podá lica , es tá n fuera de l a lcance de la exposici ón rad iogr áfic a d irect a, por razones y po r e l recurso ele colimac ión de la radi ación. La Rad io pc lvimc tría. q ue es la técn ica radi ol ógica qu mayo r vige nc ia, se efec túa precisame nte a l final del e mbarazo o d urante e l tra baj o de part o. En es embarazo no hay posi bilidad de indu c ir ma lfo rmac iones, pero e xiste la co ntrove rsia sobre la oncog especi al mente leu cemia. señ alada en los estud ios de Ste wart y co l (1970. 1973), aún cua ndo otro s a sostie ne n qu e dicha mali gnid ad pued e ele berse a fact ores am bientales ante y po snat ales. tan to mat e rn e ntre los c ua les no deb e ign or arse e l hábi to de fumar. Esto s aspectos han sido obje to de e xce le nte tan to por Brent (3) como po r Cu nni ngh am y co l (4) , que co inc ide n que e l peli gro es m ás po te nc ia l

La dosis de radi aci ón recib ida e n una radiopelv ime tría oscil a e ntre 0.8- I rad o sea 0 ,0 8 a 0 ,0 I Gray Bre nt (3), dosis e n e l ran go de 1-5 rad de exposi c ión aguda está n po r de baj o de l riesgo de abo rto e mal formac iones y reta rdo de l creci mi ent o, por lo c ua l no j ustifica la inte rrupció n del em ba razo e n m han recibido est as do sis aún a ntes de término y sos tie ne qu e " El riesgo máxi mo atribuib le a una de J rad, es a proximadamen te 0 ,003 %, miles de veces men or al riesgo es pontáneo de ma lformac io o e nferm eda d genética" y en re lació n a los se ña lam ientos de Stew art y co l sobre e l riesgo de leu ce cánc eres en niños de mad res some tidas a radiopelvirnetría, a firma q ue es de 112 000 fre nte al J/ pob lac ió n ge ne ra l, por lo cua l afirma qu e " Si uno es taría inclin ad o a reco me ndar el abort o terapé u la probabilidad de desar roll ar leucemi a es 50 % mayor, se realizarían abo rtos en 1999 suj e tos no leuc e mia, por cada suj eto leuc émico.. .", S i bien estos co ntundentes argumentos so n tranq uilizad ore red uc ir aún más la dosis req uer ida en la ce fa lo pe lvime tría, reali zand o únic ame nte dos pla cas, la ante y la lateral y e liminar la late ral de abd om e n q ue se sue le hacer e n nuestr o medi o.

Cree mos que en las ac tua les c irc unsta nc ias de la evo lución tec nológ ica y s u d ispo nibilid ad e ntre gran variedad de proced imie nros rad iográfico s qu e se pr ac tic aban du rante el embarazo qu e fue ro n ex te nsa me nte por Landaet a Saj o (5). se redu ce n ac tua lme nte los sigui en tes procedimientos:

de la pelvi s y su re lac ión co n la ca beza fet al. Los o pon entes a est e es tudi o alega n: a) la m adre y el feto se irrad ian , b) la d ism inuc ió n de su e mpleo no aume ntó la mortal idad neo natal , e) s u uso co nd uce a trab aj os de parto más pro lo ngados y d) se em plea como un me d io defensi vo doc um entad o. S us defen sores sost ienen q ue hay may or prec isión e n la medi ción de los d iám et ros pe lvia nos y ce fa li­ cos, cuy o co noc i mie nto pe rm ite a l obstetra manej ar m ej or el trabajo de parto y a ntic ipar las di stoci as y las cesá reas. Hay quie nes se incl inan po r s u prác tica rutinaria e n primi gestas. mien tras que otro s sostie ne n qu e de be limit arse a ciertas ind icacion es co mo todo ex ame n aux ilia r, e n cas os co mo : 1) Present aci ó n podá lica, q ue se pien se ate nde r por vía vag inal. 2) Trab ajo de par to previo prolo ngad o o dis tóc ico, con aplica ci ón de fórceps, 3) Embara zada s qu e hayan sufrido e n­ ferm edad es o tra uma tism os pélvicos, 4 ) En edades ex trema s de la vida reprodu cti va, 5) Ind ucci ón del trabaj o de parto. 6) Sos pec ha de fetos rnacro s óm icos , 7) C esárea anterior. c uya ind icac ión se descon oce y 9) Emba razo s p rodu c to de fert ilización asist ida .

Fig . l. Posici ón de Provecci án postero-a

En Ve nezu el a los mé tod os de pel vim etría má s usados seg ún Mo rillo (10) so n el Snow, q ue es má s rad io ló­ g ico y el Co lc her-Suss rna n. Hoy e n día co ntinua mos usa ndo la técn ica de S no w e n la Ma tern idad Co nce p­ ció n Pa lacios (MC P) a pesar de hab ers e introd ucido otros . co mo e l Isom ét rico de Javerr y Mc Lean , qu e s um inistra mayor e xac titud e n las med id as de los d iáme tro pel vianos. pero poco cómo da, por lo cua l su e mpl eo no lo recom en dam o s (1 2 ).

252

E n el mé tod o de S no w se to man dos placas : una a nte ropos terio r y otra lateral (Fig. / ,2.3 )' 4). La plac a a nte roposter ior se rea liza e n decúbi to dorsal , co n las rodillas levant ad as un os l O c m aprox ima dam e nte de

Fig. 2. Medici ón de lo anterior:

L"' ~ ""'I VI V

rod illo de bajo orne ndada lente, para de rayos X yecci ón an­ a en forma os diámetros (BC ),

"';~ i áti c o

bii squi ático (BI) Y bitroca nté reo (BT ); es te últim o divid ido por dos y restá ndole dos, dará el factor de correc ción para medir los diá metros e n la placa lateral (Fi g 2).

que la ginecoide fue la más frecue Y la mayo r reducción se encu entra medio , solo o acompañada de los ot 80 al 93 % (8,9, 14).

La placa lateral se toma co n la pacient e en decúbito lateral, co n (as piernas ex tend idas, ce ntrando e l tubo de rayo s X sobre el trocánt er mayo r. El chas is se coloca en posició n vertical en e l por ta chasis (Fig. 3). En es ta placa se mide n los diámetros anteroposterio­ res: co nj ugado verdadero (CY ), ante ropos terior de l es trec ho med io (AP -EM) y el sagita l po steri or del es· trech o inferior (SP); además del prornon to linea base (P ·LB), cabeza línea base (CA-LB),el bici ático linea base (B· LB), que van servir de facto res de correcc ión para medir los diámetros tran sversos (Fi E? 4) .

En un es tud io de 1 700 radiopel vim P ( 12) encontra mos q ue el grupo má pe lvis plati pel oides, mientras q ue C (4) encuen tran q ue las pe lvis andro pro pen sas a esta patolog ía.

La medi ció n de los diám etro s cefálicos en la placa lateral y pas tero-an terio r se harán con la regla de Snow, uti lizando e l BT y el CA-LB respect ivamen­ te, como fac tore s de correción. Se tomará la medi a de cada diáme tro, co mo d iám etro radio lógico de la cab eza feta l. En las (Fig. 5 Y 6) se muestran las medi cion es so bre las placas radio gráficas, esquema tizada s en las (Fi g. 2 Y 4).

.G. eccion past ero­

Fig. 3. Posición de la paciente pa ra la placa lateral de Rad iop el vimetria.

Fig.4. Medición de los diámetros matem p roye cciou radiográfica lateral .

identifi car la desproporc ión feropélvica. co mpa ra ndo la cabe za y c ircu nfere ncia abdo minal de] feto co n los estrecho s pe lvia nos . Co nsiste e n co mbinar la rad iope lvi rnetn a por e l mé­ todo de Co lcner-S uss rnan co n la medi ción ecoso no­ grá fica de la c irc unfe re ncia cefáli ca y a bdo minal. El índ ice result a de restar las med ic iones ecográticas de las rad iológi cas de los es trech os pe lvia nos y si la re­ sulta nte es posit iva hay desp ro porci ón leto-p élvica. Seg ún s us au tores ( 15. 16) es te índi ce es un buen pre d ictor de despro po rc ión fe to -péJvica y es tar ía indicad o en pacientes de alto riesgo para cesárea com o macro somía. inducció n de pa rto. tra bajo de pa rto previo prolo nga do. 4 ) pru eba de trabajo de parto y 5) nulípar as co n sos pec ha de desp rop orc ión . En el Hos pital Gen eral del Oeste Dr José Gre gario H ern ández de Caracas, en saya mo s es te índice . pero co n radio pelvimetría po r e l método de Snow, en vez de l Col cher-S uss ma n, con un a predicción correc ta de 86 % ( 17). e n co mpa raci ón a l 89% re porta do po r sus autores ( 15. 16).

254

H g. 5. Pla ca radiográfi ca postero-anterior; ro n/os diám e­ tros materno/erales.

c ua ndo se ha rad iope lvim é re presentar ía a use nc ia (20 insti tuciones de los eq uipo las hace proh

4. Malform

La prese ncia pondi ente a la la posibilidad o paraurerina e induci rlo a par a co nfirm

La radi ograf mien to diagn po sibilidades

Fig. 6, Placa k

., « ante fácil r trimestre __pítulos de

~~g o , en se­ .le abdomen

de fetos, cientc.

como en iente y del , pelvimeuí a il (18) aun redirnientos ~\ I (20), que ÓIl ( 19) o su e mpleo en 00 disponer i

~

"~

Fig. 10. Mecan ismo del parto en p de vértice: A=Acomodación al estre de flex ión. Bc.Flexi on, desce nso Ro tac ión interna , D e-Exte nsi on. E F e Exp uts í án.

3) Estrecho inferior Ovalado en direcció n antera-posterior, está limitado adelante por la arcada pubiana y el borde inferior de las ramas isq uio pubianas, a los lados por las tuberosidades isquiáticas y por detrás por la punta del coxis.

, estructuras de la

~ i:­

'P "

1) Estrecho superior

2 ) Estrecho medio o excavación pelviana _ menos co mpre­ en el cual se debe ser el punto de .!-A .r Cuadra 3).

I;

A

Ti¡ Cad well y Moloy ( 1933) la clasi­ fican, seg ún la forma del estrecho superio r y otras características de los planos inferiores e n 4 tipos básicos: A) Ginecoide, B) Androide, C) Antropo ide y D) Platipcloidc, cuyas características se resume n en el (Cuadra 6 y Fig. 9). Actu almente se acepta que la pelvis prese ntan mezclas de los tipos antes señalados. La pelvis es un tubo curvo, con la concavidad abierta hacia delante y arriba, teniendo el estrec ho superio r forma ovalada transversalmente. el medio forma redondeada y e l inferior ovalado en sentido anrero-postcrior. Se co nsidera co mo eje de la misma la línea imaginaria que pasa por el centro de los 3 planos o estrechos.

B

Fig. 1l. Bolsa serosangninea o "Capu

fe ta! ca" bolsa serosanguinea (b parietales (pJcabalgado. B. Corte es f etal Cm/ 1m gran hematoma t h¡ por en Parénquima cere bral (eJ. bera

z 'e"

6

1. A

B

e 4 ·0 'ü

Se h del d del e sema inici no es de a

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o

ACT .'""''-+-~--t----'---+--'t--+

O

2

4

6

8

10

H oras

Fil;. 12. Curvas de Friedman del trab ajo de 1'" rl lI:A = En primigcst«. D= En multípara. En ambas S(! se ñalan la f ase / (( I f:'I1/(' ." acti va de la dila tación ce rvical.

B) Canal blando Con sta de una porción interna. más larga. co mpuesta por el segmento inferior. c uello. vagina y vulva. y una externa más corta. for mada por los músculos del piso pé lvico.

2. F

La a las c prod com occí bocc

Cnadru 6. Tipos de p Giuecoide

A nd roide

Forma del segm ento po sterior (ES )" Diám etro tran sverso (ES )

Redondll

Triangular

/ 2 cm

12 cm

l lcll1

I I cm

Diám etro ant ero­ pos terior (ES) Paredes latera les

Rectas

COl1\ l e / : ~ (!I1/ e

E sp in as ci áticas

No prominentes

Promi nentes

Esc otadura sacroci ática

Media

Estrecha

In clinación del sac ro

Media

Án}illlo hacia de /am e

Ángulo su bp úbico

270

,', (Es) = Estrecho snpe rior

9() 0 normal

< 90°

... pr esenta ción de ahí la importancia de -pules eventos son : superi or,

en ocasio nes simult á­

ción tiene só lo razones

uperior y consiste en e l paso

indiferente. a través

líparas oc urre 2 a 3 ~

m ultípa ra oc urre al ·no . Si la su tura sag ital ' 0 y el pubi s. se ha bla . ñ anteriorme nte .

Mecanismo y

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Fig, 14. Pe" - inw/I'Ía externa

ent re los tub erosuku!es i.\(/lI h sub púb ico.

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G

B

Fig, ¡ J . Borramiento y di /a/ucúJn. A = Pritnigest a, B= IVlu l /i'/w r u. D e I u J = EWI){f.\, Obsérvese (fue en fu primi­

gesta. al contrario de ¡{(/J1Ullí/HIHI , primero se cornpletu el borramiento y luego lo dilatcu.ián,

s forrna por efec to de

iexi ón ace ntuad a. Se

_ac tua ndo la colu mna

utuye as í el diámetro

. por el diámetro su­

A 3. Descen so y encajamieuto

Es prog resivo y depend e de las co ntracc iones uterinas.

de l tipo de pel vis. del tam año fetal y de la va riedad

de posición . E l di ám et ro su bocc ípito- breg má tico

se or ienta hac ia uno de los d iámet ros oblicuos de la

pel vis. Es te de sce nso se de tiene en el estrec ho med io

cua ndo ca mbia la d irecci ón de l eje de la pe lvis.

4. Rotación interna

tipe loid c

,

011.4

transversa lm en te

-

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"'f! llles _-11('

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Ocurre s im ultá nea me nte co n e l descen so. La ca­

beza gira a la varieda d a nter ior o posteri o r, siendo más co mún la pr ime ra , a fin de col oca r el di ám et ro subocc ípito-breg má tico e n la misma dir ección de l antero-po ste rio r de la pel vis. Este mecanism o ocu rre po rque el diá me tro mayor del estrecho medio es el ame ro-pos terio r y el e je de la pelvis tiene una pro ­ nunc iada c urvatura hacia arriba y por la resistencia de los músc ulos de piso pel viano, sobre todo el elevador del a no. Si no se produce la rotación interna aparecen I8s d istoc ias de rotación .

5. Extensión La cabeza sale por ex tensión provocada por las co ntracc io nes uterinas y los esfuerzos e xpuls ivo vo luntarios, prod uciéndo se una acción tip o pala nca. donde el occ ipuc io func iona co rno pivote o punt o fijo.

Fig. 15. Pell'illl('/ría interna dia gon al. El dedo medio s B= Par(Ímell' (Jj' (/ evaluar:

elel me m. 3)Ca.l'is. 4 )Pllois innorninadu, 6)t."sp ill tls cirí l i

~ l~d~# v. , \ \ (

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