Clínica Móvil - Joaquín Rodríguez

Clínica móvil o re-pensar la clínica:

En la frontera1 Joaquín Rodríguez Nebot

Introducción Lo que sigue es un intento de reflexión sobre ciertos aspectos: a) La multiplicación de dispositivos técnicos psi, de intervención terapéutica. b) La proliferación o redimensionamiento de Teorías, que intentan dar cuenta de los procesos. c) La existencia de redes sociales de gestión, que irrumpen en la sociedad civil, articulando propuesta y acciones. d) La conformación de novedosas subjetividades que cristalizan en "patologías".

La Clínica y sus problemas epistemológicos La Clínica es un artefacto. Tomamos la noción de artefacto, en el sentido de lo que quiere decir la misma palabra: es un aparato, construido por el hombre según un arte y a su vez da cuenta de una acción. Pero la clínica debe su ascendencia al campo de la Medicina, y aquí las artes de Michel Foucault, nos inspiraron profundamente. O sea, lo que rescata Foucault en sus textos, es que la Medicina se inventó un artefacto dispositivo-de transmisión de sus saberes-, para la capitalización de este saber y el desarrollo de su poder, sobre la sociedad civil. La característica esencial de este artefacto era el aislamiento de las sintomatologías y su trabajo experimental en la indagación de las causas de los mismos. Esto llevó a que en una primera fase del desarrollo de la clínica médica, se centrara sobre en cuerpo del doliente. Este estudio llevo paulatinamente a un desarrollo exhaustivo, clasificatorio de los sintonías, v le impuso toda una serie de problemas: desde metodológicos, teóricos y experimentales de acción. Con el desarrollo de las ciencias que alimentan las prácticas médicas se fue complejizando todo este líber, 1

En: Rodríguez Nebot, J. (1995). En la frontera. Trabajos de Psicoanálisis y Socioanálisis. Montevideo: Multiplicidades

hasta tomarlo en hiperespecializado; en donde la dificultad mayor es actualmente (para la Medicina), la obtención de una visión, globalízadora. Esto quiere decir que el conocimiento médico se ha acrecentado de tal forma que el problema se ha desplazado a, como administrar ese saber, ya que no existe y quizás nunca existirá un lugar de visión panóptica que permita dar cuenta de la totalidad. La experiencia médica, o más bien la clínica médica debe de aportamos y alertamos sobre esta situación. O sea, que la clínica al ser un artefacto contempla: problemas prácticos, metodológicos, teóricos, técnicos y de tecnologías. A su vez, como es un espacio de indagación y conformación de saberes, articula diferentes disciplinas de investigación, creando un "cuántum" de dificultad en el discernimiento de las áreas de investigación. El discernimiento obedece a una actitud interpretativa-discursiva, en donde se juega - y muy fuertemente en el campo de la clínica médica - la concordancia de la interpretación con el fenómeno empírico. Estamos metidos en el marco epistemológico de la reflexología, estoes, debe haber una situación de "espejo" entre la teoría y la práctica. Y el criterio evaluativo - y quizás el único -es que la valoración de cualquier teoría deviene de su coincidencia con la práctica. Es por eso que las teorías durante décadas estuvieron aislando lo que sería el objeto teórico-forma I-abstracto que diera cuenta y legitimara una práctica y un campo, como científico. Esto llevó a cuestiones pedagógicas como ser la máxima que dice: Se aprende haciendo. Esa es la causa de por qué los artefactos pedagógicos en clínica insisten permanentemente en trabajar en la práctica Este esquema epistemológico ha dominado la escena clínica durante siglos y deviene desde el cógito cartesiano, pasando por Kant, Hegel y Marx hasta nuestros días Si nos vamos más lejos lo podemos leer en Aristóteles, el famoso tema del objeto y el sujeto. La disociación entre el objeto y el sujeto llevó a un crecimiento de las ciencias y las tecnologías. Este esquema actualmente está bastante cuestionado. Pero no nos adelantemos. Hegel realizó una articulación sumamente interesante en el intento de dilucidar esta problemática, que si bien a nuestro entender la resuelve, solamente lo efectiviza en el plano filosófico. Hegel plantea que el sujeto y el objeto son una unidad dialéctica y que por tanto el concepto es la articulación de ambos y da cuenta

del "adentro y el afuera". Es evidente que por la noción de concepto, Hegel nos lleva de la mano a la noción de idea absoluta, en tanto y en cuanto a la realización efectiva de la práctica y teoría (praxis), o sea la negación de la negación. Hace ya algunas décadas que este planteo epistemológico, como decíamos anteriormente, está cuestionado, intentaremos demostrar cuáles son los ejes de los cuestionamientos. En primer lugar los planteos de Freud rompen con esa estructura tan bien armadita al dar cuenta de la noción de inconsciente. Ya no somos más los sujetos de la única Razón, sino que por el contrario hay una dimensión que está en juego: el deseo inconsciente. , Dicho deseo "tamiza" el devenir de nuestras reflexiones posibles. Esta dimensión desde el campo de la epistemología lo trabajó Bachelard cuando introduce la noción de obstáculo epistemológico: en ella se marca la dificultad de acuñar un concepto novedoso, para dar cuenta de la nueva situación problemática. Dicha idea disparó en Pichón-Rivière la noción de Obstáculo Epistemológico. Esto es un tipo particular de “traba” que el investigador tiene y que deviene de su propio marco de referencia, ya que está constituido por la subjetividad que el propio investigador pone en juego en la experiencia. Por otro lado, desde la Física, con N. Bohr y M. Rutherford, lo que aparece es que la presencia del observador - investigador - en el campo experimental produce un efecto paradójico, y es que precipita In experiencia. O sea que la posición del observador nunca os neutra m mucho menos, sino que por el contrario, genera un efecto de cristalización de la experiencia y por lo tanto es un agente activo del experimento. En los planteos de G. Devereux se demuestra un aspecto importantísimo en el ámbito clínico y antropológico, y es la acción de la propia contratransferencia del agente que empaña la realidad supuestamente objetiva. El planteo de Devereux apunta a la inclusión de la experiencia contratransferencial ya que el análisis de la misma conllevaría a la construcción de un campo posible de objetivaciones de lo empírico. O sea que de lo que intenta dar cuenta brillantemente Devereux en su análisis es que lo más objetivo se encontraría en el análisis de lo más subjetivo. Con los aportes de R. Lourau, nos encontramos con otra dimensión de obstáculos. Son los que proceden de la transversalización que provoca la institución en el observador -investigador. La noción de implicación tiende a desarrollar algo del orden de lo no

pensado, o mejor dicho, en términos más concretos, en una relación de desconocimiento del investigador con su parámetro de referencia: la institución a la cual adscribe. O sea, el investigador no es un sujeto aislado, ni tampoco es un sujeto de lo edípico y/o su novela familiar mediante, sino que además suscribe un campo cultural institucional del cual, por su implicación, le es muy difícil dar cuenta Pero también, en el acto de su investigación, no solamente aparece su contratransferencia y su implicación, sino que también queda atrapado en el acto mismo. Es lo que denominó Lourau como implicación secundaria En este sentido la noción de implicación amplifica aun más la noción de contratransferencia que mencionara Devereux. En cuanto al acto de trabajo del investigador aparece la dimensión de la acción, y aquí es importante recordar el Nagtralich freudiano. Freud plantea que solamente es a través de la simbolización a postenori que el sujeto se alcanza así mismo. En el aprescoup que desarrolló Lacan en sus trabajos clínicos, es que notamos la dimensión de "desencaje" del Sujeto en relación al Objeto Esta dimensión de desencaje es totalmente conflictiva produciendo una tensión creciente, que lleva a una precipitación significante de la condición de deseo inconmensurable en el sujeto. No hay objeto -representacional o fáctico que colme la falta de objeto inaugural del sujeto. Por lo tanto la cadena de significantes está allí, para atestiguar dicha carencia y el total desacuerdo entre el objeto y el sujeto. Por otro lado, Lacan afirma que el investigador recibe de la experiencia y/o experimento su mensaje en forma invertida. Esto viene a dar cuenta que los parámetros diseñados en un experimento son aquellos que el propio investigador introduce desde sus conocimientos, su cultura, y sus tecnologías, y que funciona como un discurso de justificación. Algo semejante desarrolló Marx, cuando plantea que las sociedades sólo se pueden hacer aquellas preguntas que tienen capacidad para contestarse a medias. Es en el entramado de la pregunta que se infieren las respuestas posibles Todo lo que mencionamos anteriormente apunta a varias cosas: a) Que no hay objeto formal abstracto, que refrende en un campo empírico. b) Que por lo tanto no hay espejo entre el objeto y el sujeto. c) Que la acción antecede a la teoría y que la misma es siempre parcial. d) Que hay una dimensión deseante a tener en cuenta.

e) Que hay una dimensión institucional, que implica al investigador y que por lo tanto entraña una micropolítica de su acción subjetiva. f) Que la presencia del agente condiciona toda la experiencia y la trasmuta en un precipitado de acción-reflexión, diferente. g) Que la simbolización a posteriori construye el objeto de su experiencia. h) Que es muy difícil el discernimiento de la interrelación de disciplinas que atraviesan la clínica médica y/o psicológica.

Una clínica sedentaria. La construcción del paciente La psiquiatría, como buen brazo ejecutor de la Medicina, produjo un saber y una clínica específica amparándose en el modelo médico. Esto generó una categorización y clasificación desmesurada de los cuadros psicopatológicos, y por ende, produce los infinitos diccionarios y tratados, en donde con lujo de detalles fue acumulando un saber creciente. El aporte del psicoanálisis en cuanto a la etiología de los cuadros fue una contribución importante, fijando una serie de estructuras básicas que hoy en día funcionan como paradigmas de la clínica. Estos paradigmas de la clínica se producen y se reproducen en ámbitos concretos y con tecnologías específicas, en los llamados hospicios para enfermos mentales y también en ámbitos privados. Con el tiempo hemos ido creando una verdadera torre de Babel de teorías y técnicas sobre lo patológico, que se sostienen por sus efectos institucionales y políticos y sus investigaciones. Las instituciones van desde los hospicios clásicos, pasando por las comunidades terapéuticas, a las técnicas de intervención micro, como ser las terapias individuales, grupales y/o familiares. Estas prácticas se refrendan en campos teoréticos más o menos científicos amparados en una praxis creciente en donde se juegan concepciones filosóficas y/o posturas supuestamente revolucionarias, que hablan de la subversión del sujeto del Inconsciente; etc. En suma e! Detalle de todo lo mencionado anteriormente implicaría un trabajo que excedería al presente texto, pero lo importante a señalar es que no es un campo ingenuo, sino que es un campo esencialmente político La gran mayoría de estas experiencias clínicas están tamizadas por el dispositivo panóptico de control, que la burguesía lleva desarrollando hace siglos. La base de este dispositivo o su lógica, es la de hacer pasar los cuerpos y las mentes de

los usuarios por determinados espacios y/o lugares ya prefigurados de antemano, que con el cúmulo de saberes adquiridos durante décadas, solamente reproducen el instante originario del dispositivo. Desde este enfoque entendemos que el dispositivo, genera un efecto de impulso, sobre el agente que lo instrumenta, es más, el agente no es el dueño del dispositivo sino que al contrario, el propio dispositivo lo impulsa a realizar determinado tipo de reflexiones sobre los efectos del mismo. Aquí la noción de dispositivo y la de analizador incluye al agente de trabajo, que reproduce su esencia. Nosotros proponemos que el terapeuta, lo que realiza es construir su paciente. El psicoanálisis construye, la neurosis de transferencia, y que mediante un proceso de elucidación de dicha transferencia, desconstruye al paciente. En realidad es el paciente que realiza esta conclusión. El problema central en la construcción del paciente es el trabajo del dispositivo sobre los sujetos que lo sostienen. Si el dispositivo tiene determinadas características va a producir determinados efectos, si contiene otras produce otros. Ejemplifiquemos: Pichón Rivière inventó un interesante esquema de ámbitos de intervención: Individual psicosocial, grupal o sociodinámico y comunitario-institucional. A nuestro entender fue un paso importante ya que varió el enfoque de trabajo en el campo clínico. Se pasó de un ámbito endógeno a uno situacional y vincular. Ahora bien, las variables son otras, e! dispositivo se ha redimensionado produciendo otras serie de variables y de acontecimientos Se ha producido un efecto de descentramiento de la problemática, ya no es lo interno del sujeto, sino que se juega en una frontera de acciones más complejas, Esto merece la construcción de otras nociones de trabajo. Desde la época de Pichón hace 35 años, mucha agua ha circulado debajo del puente. Pero lo más interesante es que se manifestó el hecho de acomodar las nociones teóricas para pensar esta nueva clínica. Sin embargo los descentran lientos en el dispositivo, no garantizan los descentramientos en la teoría. Todo lo contrario, ocurre que se opera por desplazamiento nocional, que poco ayuda a pensar las nuevas situaciones. Esto implica un desajuste a la nueva escala de trabajo que hemos producido, los ejemplos sobran. Aparato psíquico grupal, o estructura familiar inconsciente, etc. Es por ello que nos vemos

enfrentados a una situación de investigación, o por llamarlo de otro modo, nos encontramos en la Frontera. Estar en la frontera no es muy agradable que digamos, es por eso que la implicación y la genealogía de la formación del terapeuta pesa sobre el trabajo de los nuevos "abordajes", por ello se consuma un tipo de trabajo nocional de desplazamiento y no de invención de nuevas baterías referenciales, que den cuenta con mayor precisión los efectos del dispositivo. En nuestra herencia pesan, como relación de desconocimiento los dispositivos sedentarios Son aquellos que hemos heredado de la Psiquiatría, Medicina y de la Psicología del Two Bodies. Es aquella que diagnostica, evalúa, examina y categoriza a ultranza a los pacientes, metiéndolos en los cuadros del DSM 4. Los dispositivos sedentarios manejan una concepción de lo normal y lo patológico; que en suma, son condiciones de cristalización que la propia sociedad construye a través de su imaginario social. Evidentemente que el imaginario social nos implica a todos, sin embargo es parte del compromiso ético de trabajo en psicoterapias el no caer en las trampas que el imaginario nos propone La clínica es en tanto y en cuanto se investiga, en la propia acción del proceso, sin la investigación no hay clínica posible, solamente es reproducción, estereotipia, y por lo tanto es discurso y acción de poder En este sentido se trata de indagar en las particularidades de la acción clínica, en sus singularidades, en sus pliegues de la producción de subjetividades que no se "acompasan" con las situaciones de la realidad, que el imaginario social impone. El trabajo clínico es entonces aquello que aparece como acontecimiento de ruptura en lo cotidiano del sujeto, y que propone nuevas formas de percibir las realidades del imaginario. Las clínicas sedentarias son aquellas que refuerzan los circuitos del poder del imaginario, que refrendan y que potencializan la repetición, la estereotipia, y permiten por su acción tecnológica, categorizar a los sujetos, dominarlos en una violencia simbólica y promueven formas de encierro reales o discursivas, que redunda en una acción, que se enmarca en sus discursos de justificación. Las clínicas sedentarias no realizan ningún tipo de análisis de las demandas, no hay escucha o más bien, la escucha es la de referencia al marco teórico interpretativo. Este marco funciona en un saber del objeto: el sujeto sufriente es degradado a condición de objeto y a partir de esta degradación surge la indicación terapéutica señalizada por el normal de turno. Es aquí que el supuesto analista se inviste de un saber de la situación, y sin quererlo refuerza el sistema de reproducción de las

variables que indirectamente o directamente remiten al sufrimiento del sujeto. La clínica sedentaria funciona como un sistema de implante artificial, cuando se imponen modelos teóricos sobre las singularidades de los sujetos, se busca la universalidad del modelo teórico sobre las singularidades. No se tiene en cuenta que , los modelos están allí como indicadores para el pensamiento y no como verdades fácticas de la acción singular de los sintonías. Las clínicas sedentarias han producido cada vez más y en forma creciente una hiperespecialización, que conlleva a la formación de doxas e instituciones, y consecuentemente, a la formación de diferentes expertos que solamente saben de la aplicación de una técnica-teórica específica: si el paciente "no entra" en la doxa aparecen, de inmediato, los discursos de autojustifícación, que remiten en circuitos tautológicos, en donde no hay el más mínimo cuestionamiento al referente teórico, ni al agente "terapéutico". Frases como: es un perverso, es inanalizable, etc. Con lo que afirmamos anteriormente, no queremos decir que los saberes acumulados por las clínicas sedentarias no sirvan para nada, por el contrario, creemos que sirven y que los paradigmas del psicoanálisis son válidos en contextos específicos. Lo que queremos afirmar es que no podemos caer en la doxa, ya que la misma es la degradación de lo que es el análisis. Tomamos a los conceptos y nociones de la clínica sedentaria como "sign post": signos que nos permiten pensar y reformular las técnicas y los modelos teóricos. Desde este lugar, pensamos que las subjetividades en curso construyen cuadros que no se ajustan a ningún modelo y que las "patologías" tienden a reformularse ya que el cotidiano social cambia paulatinamente. Es más, pensamos que las psicopatologías nos llevan la "delantera", ya que son la consecuencia de los "malestares" en la cultura que permanentemente están en movimiento. La máxima es, cuando llegamos a modelar teoría, ya está viejo, y hay que construir nuevamente Por eso pensamos que la clínica es móvil, en cuanto a que la invención del artefacto clínico debe de acompañar las subjetividades y siempre se encuentra en acción de indagación y de cuestionamiento de sus propias prácticas. Por otro lado, no existe una clínica sino muchas, es un artefacto múltiple, que se redimenciona, en los acontecimientos de sus dispositivos. Aparece, necesario entonces, la noción de multiplicidad, en cuanto, a que las singularidades de la subjetividad es múltiple.

En la Frontera Desde esta concepción, las clínicas aparecen como la indagación de las pautas que conectan, y que por tanto, construyen en un espacio, una cristalización de fuerza que provocan un efecto: crean un plano de problemáticas. La característica central del plano de problemáticas es el sufrimiento de los agentes, que como fuerza resultante produce síntoma y/o analizadores Estas pautas de conexión son polidimensionales y obedecen a un cúmulo de lógicas dispares, estamos en un terreno de policausalidades , en donde fuerza al aparato interpretativo a una gestión de articulación de variables nocionales muy disímiles. Por este lado se construyen entonces pequeñas máquinas interpretativas que operan en el discernimiento de las situaciones clínicas particulares La clínica móvil es la resultante de la construcción de espacios situacionales, de planos de problemáticas, de fuerzas, que operan en el que cristalizan en un punto de fuga; su captura es el síntoma y la precipitación discursiva es la demanda. Es un punto de fuga porque la situación problemática es dinámica y remite a un proceso de trabajo de las fuerzas actuantes, o sea, se construye una dimensión espacio-temporal, en donde los efectos de resistencia operan produciendo síntomas en caso de sujetos y/o analizadores en casos de situaciones de colectivos. Estas situaciones problemáticas llevan a la conformación de discursos, relatos, sagas y/o anécdotas configurando verdaderas novelas -familiares y/o institucionales- que se explicitan por el monto de sufrimiento en una demanda. Las demandas interseccionan con los espacios clínicos, y cito lleva a producir un espacio de conformación analítico. O sea, se trata de llevar la demanda a la situación de análisis de la misma, configurando un espacio analítico. Dicho espacio se conforma no a partir de una sola técnica, sino que tos dispositivos de intervención son la resultante del análisis de la demanda. Esto lleva al terapeuta y al agente de la demanda a la co-construcción de los espacios. Partimos de la base que la instalación de cualquier dispositivo técnico sin tener en cuenta a la demanda, obedece a una actitud arbitraria por parte del terapeuta o analista, es un ejercicio de poder que refuerza los mecanismos sedentarios, y de cristalización de las patologías. Desde este enfoque, el análisis no se circunscribe a una técnica y/ o teoría especifica, ya que los referentes teóricos que impliquen al analista no es garantía de la conformación de

un espacio analítico. La característica esencial del espacio analítico, es la conformación de un tipo particular de situación. Esto es, no es nominable desde los ámbitos de la institución, sino que es el ejercicio de una acciónsimbólica creciente, que tiende a la elucidación del sufrimiento y por lo tanto a su cura. El análisis se caracteriza por descomponer por partes los factores que producen un acto El análisis es entonces un acto de desconstrucción creciente, que no impide la creación de reconstrucciones parciales que tienden a una comprensión creciente de las problemáticas. En la indagación de las pautas de conexión y de los volúmenes y consistencias de dichas pautas, se construye una red interpretativa realizada por el mismo agente de la demanda. Es por lo que antecede que afirmamos que la construcción de espacios analíticos, implica una actitud de investigación y por tanto de un tipo particular de movimiento hacia la fronteras del conocimiento instituido La frontera se nos instala como un espacio necesario de indagación, de cuestionamiento. de dudas, de desconocimientos, en donde la resultante es una acción ética. La frontera no marca lo propio y lo ajeno, el adentro y el afuera; es un espacio en sí mismo que tiende permanentemente a redimensionarse. Implica la articulación de discriminaciones crecientes, y semejanzas, que aparecen en el campo clínico como constantes; de acción y de discurso. La discriminación se aporta por aquello del orden del acontecimiento, de lo disruptivo, de la creación de algo novedoso, que somete al agente de la demanda a una reflexión sobre las pautas de vida. La semejanza es aquello de lo cotidiano de los procedimientos, de lo repetido, del dolor constante, del malestar instalado. Es por ello que la construcción en la frontera de espacios analíticos lleva a la articulación de diferentes tecnologías y de distintos referentes teórico-técnicos. que al. modo de caja de herramientas construyan una topografía de los problemas. En este sentido, toda clínica móvil reclama para si, la construcción de cartografías de problemáticas, que articulan diferentes dimensiones o planos. Distinguiríamos por lo menos tres planos específicos: Deseo, discurso y prácticas. Estos planos son aspectos de núcleos epistémicos, que articulan diferentes conceptos y nociones, aportadas por el psicoanálisis y el socioanálisis. Con este enfoque no intentamos construir una nueva teoría, ya que partimos de la base de la parcialidad de las teorías. Lo que pretendemos es construir microarticulaciones que sean efectivas en situaciones singulares. Por eso es tan importante la singularidad de las subjetividades en juego. En suma a lo que vamos es que cualquier construcción por micro

que sea, contempla al agente de la demanda: afirmaríamos entonces que parte de la teoría psicoanalítica se la debemos a Dora y a Ana O. Así como también, al socioanálisis le debe a muchos agentes de diferentes colectivos organizados. La frontera como categoría epistémica opera en forma de red o rizoma, esto es, articulando pautas específicas que producen efectos de multiplicación, en lo teórico, en lo técnico y en lo práctico. La frontera se nos presenta entonces como el avatar ineludible de la gestión clínica: entre lo ya sabido y el porvenir ignorado Entre lo conocido y lo desconocido. Entre lo posible y lo imposible. En otras palabras en la sorpresa.