Clínica Escolar
Prevención y atención en redes
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EDICIONES UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CHILE Vicerrectoría de Comunicaciones y Edición Continua Alameda 390, Santiago, Chile
[email protected] www.ediciones.uc.cl Clínica Escolar: prevención y atención en redes Neva Milicic M., María Isidora Mena E., Verónica Alejandra López L., y Bernardita Justiniano S. (c) Inscripción Nº 168.394 Derechos reservados abril 2008 ISBN Nº 978-956-14-0989-7 Reimpresión primera edición Mayo 2012 Diseño: Francisca Morales A. Fotografías: José Pablo Cordero. Producción de videos: Lamar Comunicaciones Ltda. Impresor: Andros Impresores C.I.P. - Pontificia Universidad Católica de Chile Milicic, Neva Clínica Escolar: Prevención y atención en redes / Neva Milicic M. con la colaboración de Rodrigo Latorre. Incluye bibliografía. 1. Niños con trastornos del aprendizaje. 2. Psicología del aprendizaje. I. Latorre, Rodrigo. 2008 371.9 dc 21 RCA2
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Prevención y atención en redes Neva Milicic M. María Isidora Mena E. Verónica López L. Bernardita Justiniano S. Con la colaboración de: Rodrigo Latorre
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Índice INTRODUCCIÓN 15 CAPÍTULO 1. ANSIEDAD EN LA ESCUELA
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I. RELATO 20 II. DESCRIPCIÓN DEL TRASTORNO 22 Definición: ¿Cuándo se convierte la ansiedad en un trastorno? 25 Explicación: ¿Por qué puede desarrollar un niño un trastorno de ansiedad? 26 Explicaciones de tipo biológico 26 Explicaciones de tipo psicológico 27 Descripción: ¿Qué tipos de trastornos de ansiedad existen? 35 Trastorno de Ansiedad por Separación 35 Fobias 37 Crisis de angustia 41 Trastorno de Ansiedad Generalizada 42 Trastorno por Estrés Postraumático 43 Prevalencia 43 Pronóstico y factores que influyen en él 45 III. CONTEXTO ESCOLAR Y ANSIEDAD
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IV. ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN EN LA ESCUELA
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Claves para reconocer los cuadros ansiosos Cómo explicar el trastorno de ansiedad al niño y a su familia Objetivos generales de intervención escolar Trabajo en red Sugerencias para psicólogos Apoyo en el área escolar Apoyo en el área emocional Apoyo a la familia Sugerencias para padres y profesores Sobre el tratamiento farmacológico
V. EPÍLOGO
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CAPÍTULO 2. DEPRESIÓN EN LA ESCUELA
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I. RELATO 82 II. DESCRIPCIÓN DEL TRASTORNO Definición: ¿Cuándo se convierte la tristeza en un trastorno? Explicación: ¿Por qué puede desarrollar un niño(a) una depresión? Explicaciones de tipo biológico Explicaciones de tipo psicológico Descripción: ¿Qué tipos de depresión existen? Depresión reactiva Depresión endógena Trastorno depresivo mayor Trastorno distímico Trastorno bipolar Prevalencia Pronóstico y factores que influyen en él CONTEXTO ESCOLAR Y DEPRESIÓN IV. ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN EN LA ESCUELA
84 84 85 85 86 95 95 96 97 98 98 100 101 III. 102 110
Claves para reconocer la depresión en niños y adolescentes 110 Cómo explicar la depresión infantil al niño y a su familia 116 Objetivos generales de intervención escolar 118 Trabajo en red 119 Sugerencias para psicólogos 120 Apoyo en el área escolar 120 Apoyo en el área emocional 120 Apoyo a la familia 129 Sugerencias para padres y profesores 131 Sobre el tratamiento farmacológico 136
V. EPÍLOGO
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CAPÍTULO 3. SÍNDROME DE DÉFICIT ATENCIONAL EN LA ESCUELA
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I. RELATO 142
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II.
DESCRIPCIÓN DEL SÍNDROME 146 Definición: ¿Cuándo la desatención es producto de un SDA/H? 146 Explicación: ¿Por qué puede un niño(a) presentar SDA/H? 148 Explicaciones de tipo biológico 149 Explicaciones de tipo psicológico 150 Descripción: ¿En qué consiste el SDA/H? 153 Atención 153 Impulsividad 153 Dificultades socioemocionales 154 Prevalencia 155 Pronóstico y factores que influyen en él 155 III. CONTEXTO ESCOLAR Y SDA
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IV. ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN EN LA ESCUELA Claves para reconocer el SDA en niños y adolescentes Cómo explicar el SDA/H al niño y a su familia Objetivos generales de intervención escolar Trabajo en red Sugerencias para psicólogos Apoyo en el área escolar Apoyo en el área emocional Apoyo a la familia Sugerencias para padres y profesores Sobre el tratamiento farmacológico
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V. EPÍLOGO
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CAPÍTULO 4. TRASTORNOS DE APRENDIZAJE EN LA ESCUELA
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I. RELATO 200
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II. DESCRIPCIÓN DEL TRASTORNO Definición: ¿Cuándo hablamos de un TEA? Explicación: ¿Por qué puede un niño desarrollar un TEA? Explicaciones de tipo biológico Explicaciones de tipo psicológico Descripción: ¿Qué tipos de TEA existen? Trastornos verbales del aprendizaje Trastornos no verbales del aprendizaje Prevalencia Pronóstico y factores que influyen en él
202 202 203 203 204 206 206 206 214 215
III. CONTEXTO ESCOLAR Y TEA
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IV. ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN EN LA ESCUELA Claves para reconocer un Trastorno Específico de Aprendizaje en niños y adolescentes Cómo explicar el Trastorno Específico de Aprendizaje al niño y a su familia Objetivos generales de intervención escolar Trabajo en red Sugerencias para Psicólogos Apoyo en el área escolar Apoyo en el área emocional Apoyo a la familia Sugerencias para padres y profesores
229 229 233 235 236 236 236 240 242 245
V. EPÍLOGO
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PALABRAS AL CIERRE 265 Referencias 269 Índice Onomástico 289 ÍNDICE DE MATERIAS 297
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Prólogo Una parte importante de la vida de un niño transcurre en la escuela. Las experiencias que allí viva contribuirán de manera significativa a determinar aspectos centrales para su desarrollo, tales como el concepto que se forme de sí mismo, su autoestima, el amor que adquiera por el aprendizaje, las formas como se relacione con otros, las estrategias que utilice para resolver conflictos y los valores que guíen sus conductas. Todos estos aspectos irán conformando la identidad del niño y eventualmente tendrán una participación relevante en la elaboración y ejecución de su proyecto de vida. Si la educación formal se plantea como objetivo el desarrollo integral del estudiante, se esperaría, por una parte, que el contexto escolar ofrezca las condiciones propicias para dicho propósito, y por otra, que los estudiantes cuenten con las habilidades y competencias necesarias para aprovechar las oportunidades que la escuela le proporciona. Desafortunadamente, esta conjunción no siempre ocurre; hay niños que presentan dificultades en su desarrollo y también hay escuelas que no ofrecen las oportunidades esperadas. Resultado de ello es la existencia de un número no menor de estudiantes que sufre porque no puede adecuarse a las exigencias académicas y formas de convivencia de su escuela. El problema de estos niños no siempre resulta evidente; muchas veces queda enmascarado por conductas agresivas, rebeldes o inhibidas, entre otras. En la base de estas dificultades existen, con frecuencia, cuadros clínicos que las explican y que son importantes de diagnosticar lo más precisamente posible, de modo de poder realizar las intervenciones que sean necesarias. En particular para la escuela, esta información resulta crucial si se pretende comprender mejor al niño y apoyarlo en el proceso de canalizar sus esfuerzos hacia la senda de un desarrollo más sano y armónico. Un profesional que puede desempeñar un papel clave en la coordinación de este proceso es el psicólogo educacional. Si bien su rol en el contexto escolar se caracteriza por promover aquellas condiciones que favorecen la prevención en el campo de la salud mental, su responsabilidad también incluye la atención de problemas individuales que requieren una intervención más específica y personalizada. Para abordar las dificultades que pueda presentar un niño en particular, el psicólogo educacional debe contar con la preparación necesaria para poder intervenir directamente con él, para orientar y apoyar a profesores y familiares en el desempeño de un rol activo y efectivo en la intervención y para derivar a otros profesionales de la salud mental cuando la situación así lo requiera.
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Introducción
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Conscientes de estas múltiples exigencias, las autoras Neva Milicic y María Isidora Mena, con una vasta y reconocida trayectoria en los campos de la psicología clínica y educacional, junto con Bernardita Justiniano y Verónica López, contribuyen con un importante aporte al entregar en este libro conocimientos y estrategias necesarias para la formación y ejercicio profesional del psicólogo educacional . El texto aborda las dificultades escolares asociadas a cuatro de los cuadros clínicos de mayor frecuencia: ansiedad, depresión, síndrome de déficit atencional y trastornos de aprendizaje. Para cada uno de ellos, describe un marco teórico que explica el fenómeno desde diversas corrientes psicológicas. Luego sitúa el problema en la escuela, identificando claves para reconocer cada uno de los cuadros, describiendo situaciones escolares que pueden gatillar el problema, ejemplificando formas para explicar las dificultades tanto al niño como a su familia y proporcionando estrategias para intervenir en el contexto escolar. Respecto a este último punto, se asigna particular relevancia a un enfoque orientado a activar redes, que incluye a la familia y los profesores, así como también psicoterapia individual y apoyo farmacológico en caso necesario. El libro propone una mirada positiva y esperanzadora, al centrarse en las problemáticas de los niños desde una perspectiva cuyo propósito es ayudarlos a superar sus dificultades y desarrollar sus fortalezas, acogerlos y favorecer su integración exitosa en el contexto educativo. Habiendo supervisado la práctica profesional de muchas generaciones de psicólogos educacionales, he podido constatar que quienes optan por insertarse laboralmente en el sistema escolar, prontamente se verán enfrentados a problemáticas como las aquí descritas. Para estos profesionales, el libro constituye un muy importante recurso que los orientará, de manera práctica e informada, con estrategias para enfrentar estos desafíos. Lidia Alcalay Académica Escuela de Psicología Pontificia Universidad Católica de Chile
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Introducción
Introducción Entendemos al psicólogo(a) escolar como aquel que ha sido formado en el área de la psicología educacional, y ejerce su actividad profesional en la escuela. Sus funciones son múltiples y muy diversas. Con la perspectiva del aprendizaje, el bienestar, el buen trato y la formación socioafectiva, los psicólogos escolares trabajan apoyando los procesos y contextos de aprendizaje, el currículum formativo y a los actores del sistema. Uno de los aportes que puede hacer el/la psicólogo/a escolar se relaciona con el ámbito de la salud mental. Dentro de ésta, una dimensión es promover una convivencia y un currículum que considere las variables socioafectivas y evolutivas de los alumnos. Otra, que adquiere especial relevancia a la luz de las investigaciones sobre psicopatología de la infancia y la adolescencia, es la prevención e intervención en aquellas dificultades escolares que se relacionan con la presencia de problemas psicológicos que afectan al niño y su contexto escolar y familiar. Proponemos concebir los trastornos psicológicos como expresiones extremas de un continuo entre la normalidad y la patología, donde la escuela – como institución orientada al aprendizaje y al bienestar – influye significativamente en la movilidad de un extremo a otro. Con respecto de la depresión, por ejemplo, la escuela puede tener entre sus objetivos, que los estudiantes aprendan a comprender y modular los estados de ánimo de sí mismos y de los demás, así como lo que estimula la motivación y lo que la inhibe. Pensando en los cuadros ansiosos y el déficit atencional, la escuela puede favorecer el desarrollo personal de todos los niños para el buen manejo de la ansiedad, los impulsos y la atención. También, puede enseñar con métodos que permitan que todos aprendan – incluso si se tiene un Trastorno de Aprendizaje – utilizando distintos estilos de enseñanza, recursos de aprendizaje, tiempos y ejercitaciones. Se considera que un 20% de los estudiantes presenta algún tipo de trastorno (Marchesi, 2004). Quien coordina las acciones de salud mental para abordar estos problemas en la unidad educativa debiera ser el/la psicólogo/a escolar. Siendo esto ya una realidad en los colegios privados, progresivamente se están incorporando los psicólogos escolares a los colegios subvencionados. A mayor vulnerabilidad del sector, se hace más necesaria su presencia. No se espera que el psicólogo escolar realice terapia dentro de la escuela, pero sí que pueda dar una orientación clara cuando se presentan dificultades, estando disponible para atender a las necesidades psicológicas de los alumnos, trabajar con los padres y los profesores. 15
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¿Qué es estar disponible para las necesidades psicológicas en el caso del psicólogo escolar? No debiera ser para una atención terapéutica de consulta privada. Eso sería más bien tener un psicólogo clínico dentro de la escuela y no es claro que convenga tenerlo ahí, sino más bien en un centro de salud. ¿Qué es entonces lo propio de un psicólogo escolar frente a los cuadros clínicos de mayor prevalencia en la escuela? ¿Sólo detectar y derivar problemas de salud mental, como se haría en la escuela con los problemas de la vista, dentales, de audición? Se trata de formar ambientes preventivos y de cuidado en red, apoyando a la unidad educativa para que aborde los temas biopsicológicos del ánimo, la ansiedad, la falta de atención y concentración, las dificultades de aprendizaje; todos fenómenos que en su expresión no patológica son consustanciales a la naturaleza humana: Apoyando a la escuela para que, al diseñar sus interacciones, reconozca que los seres humanos, niños, adolescentes, docentes y también los apoderados, tienen variaciones de ánimo y que es parte de la maduración equilibrar y armonizar el espíritu. Ayudando a la escuela a considerar en su organización la naturaleza ansiosa de las personas y el necesario aprendizaje para manejar los niveles de ansiedad, adaptativamente. Desarrollando en la institución una progresiva comprensión del fenómeno evolutivo y formativo implicado en el control de la impulsividad, de la atención y de la concentración. Mostrar que ello es parte de su tarea formativa. Traspasando a la escuela la noción del aprendizaje como un fenómeno complejo, que puede estar bloqueado por muchos factores, siendo gran parte de ellos abordables con técnicas y métodos especiales. La experiencia acumulada y la revisión de la literatura existente permite proponer en este texto algunas reflexiones y propuestas en torno a la escuela y su organización en función de la protección y promoción de la salud mental. Así también provee de conceptos y herramientas para la detección precoz y el trabajo de apoyo escolar sistémico, a niños y jóvenes con depresión, ansiedad, SDA y trastornos de aprendizaje. Desde nuestra perspectiva, la intervención escolar sistémica es un enfoque que permite concebir los "cuadros" clínicos como hechos culturales que afectan a una comunidad, y no como fenómenos psicopatológicos individuales. Construir una escuela que previene y cura, será una tarea de todos sus actores. El psicólogo escolar estará a cargo de coordinar la acción transdisciplinaria, ayudando a comprender las acciones de la escuela al servicio del bienestar psicosocial de las personas y el sentido que esto tiene para crear ambientes propicios para el aprendizaje. Con un enfoque sistémico como base, el texto reúne distintas técnica y conceptos.
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Introducción
El libro está estructurado en cuatro capítulos que abordan los problemas de mayor prevalencia en la escuela: los trastornos de ansiedad, los trastornos depresivos, el síndrome de déficit atencional y los trastornos específicos del aprendizaje. Cada capítulo comienza con un relato que describe el caso de un estudiante que presenta las manifestaciones del trastorno y las reacciones de su contexto, introduciendo en la fenomenología del cuadro. Esto permite conocer las vivencias que experimenta la persona, sus pensamientos, emociones y conductas características, reconociéndolas como síntomas. El relato es una invitación al lector a introducirse en el complejo escenario que se va constituyendo cuando aparece el síntoma clínico en un escolar. Esta descripción es acompañada de un video de corta duración (5 minutos aprox.) que se adjunta en un CD ubicado en la tapa posterior de este libro1. Cada video se refiere a uno de los trastornos y muestra una representación de las vivencias del cuadro, permitiendo reconocer sus claves verbales y no verbales, para la adecuada y oportuna detección. Seguido del relato de las vivencias del problema en cuestión, se presenta una descripción actualizada del cuadro en una perspectiva tradicional e individual, con explicaciones de tipo causal sobre su aparición, características y criterios diagnósticos, así como antecedentes relativos a su prevalencia y pronóstico. Luego, presentamos una contextualización sistémica del cuadro en la escuela, haciendo énfasis en el rol que ella cumple ya sea en su aparición, prevalencia o tratamiento. Las reflexiones están acompañadas de referencias a casos reales de niños y niñas que hemos atendido, sugiriendo líneas de acción para prevenir, detectar y apoyar a los niños, adolescentes y sus contextos. Posteriormente, considerando a los distintos actores que pueden apoyar el problema y suponiendo un trabajo en red entre el psicólogo escolar, sus padres y profesores, presentamos distintas estrategias para la intervención en el contexto escolar, entregando apoyo al estudiante y su familia. Finalmente, terminamos cada capítulo con un relato o viñeta final que representa la vivencia de una posible resolución del caso presentado al comienzo del capítulo respectivo. Esperamos contribuir a la formación del psicólogo escolar y, a través de él, al cambio de nuestra cultura escolar. Necesitamos escuelas que sepan acoger la diversidad de seres humanos que somos, formándonos como personas sensibles, comprensivas de nosotras mismas y de los otros, capaces de desarrollarnos emocional, social y éticamente para interactuar y crear. Personas que sabemos manejar los estados de ánimo y aprendemos a mantener el sentido y la motivación que traen la alegría; personas capaces de manejar 1 Milicic, N., Mena, I., Latorre, R., y López, V. (2003). Vivencias del DSM-IV. Proyecto Fondedoc 2003. Documento no publicado. Santiago; Pontificia Universidad Católica de Chile.
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constructivamente nuestros impulsos y ansiedades, que sabemos responder a la adversidad sin que ella nos sobrepase; personas capaces de conciliar nuestras propias necesidades con las de los demás; personas capaces de aprender sobre nuestras formas de aprender, para seguir aprendiendo siempre y cada día, en esta sociedad que se dice hoy en día, la sociedad del conocimiento.
Agradecimientos Queremos agradecer a FondeDUC por darnos la posibilidad de concretizar nuestro proyecto, permitiéndonos aportar a la formación de psicólogos escolares y otros profesionales de la educación. Los valiosos aportes de los psicólogos del área educacional de la Universidad Católica de Chile, así como también de sus estudiantes, enriquecieron y dieron un sentido particular a las ideas que aquí expresamos. Agradecemos en forma particular a Marcela Salinas, quien revisó el capítulo de Trastornos Específicos de Aprendizaje, realizando interesantes sugerencias; a Luz María Valdés, que aportó su revisión sobre alternativas educativas al castigo; a Valoras UC, por sus interesantes aportes en el área de la convivencia y disciplina y a María Eugenia Rosas por compartir con nosotras sus estrategias cargadas de afecto y asertividad para apoyar a los niños que presentan dificultades escolares. Le agradecemos a Gabriela Echeverría, Editora General de Ediciones Universidad Católica de Chile, por su interés en nuestro trabajo, que hizo posible esta publicación y a Francisca Morales por su paciencia y dedicación al diseño. También queremos agradecer a los niños y adolescentes, a sus padres y profesores, que han tenido la confianza de compartir con nosotras sus experiencias y narrativas personales, enriqueciendo nuestro quehacer profesional e impulsándonos a seguir trabajando por su bienestar y aprendizaje. Finalmente, un especial agradecimiento al apoyo incondicional, la paciencia y la compañía de nuestras familias, que nos han dado la fuerza y la energía para darle vida a esta obra.
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Capítulo I, Ansiedad en la Escuela
CAPÍTULO I
Ansiedad en la Escuela
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I. RELATO Los profesores están confundidos. No entienden qué es lo que tiene Camila, por qué está entregando las pruebas en blanco. La profesora de lenguaje relata cómo durante las evaluaciones pasa mucho rato mirando de lado a lado, inquieta. Escribe poco y borra mucho. De pronto se levanta acelerada y entrega la hoja en blanco, saliendo apurada. En clases, se mantiene tensa y algo esquiva. Camila es una de las alumnas que más se prepara para las pruebas. Estudia y pregunta incansablemente hasta que se aprende las materias, pero al rendir la prueba, la invade un bloqueo inquietante. También, le tiene miedo a la calle, al encierro, a la evaluación, al silencio. Le tiene miedo a "algo" que puede aparecer de repente, pero que nunca llega. Le teme a la incertidumbre propia del día a día. A los mil detalles infinitos y escurridizos. A las posibles desgracias o errores inmanejables. Camila se envuelve en las señales de su propio cuerpo y se aleja de la realidad circundante, para concentrarse en sus propios latidos y temblores. Durante el último paseo de curso, Camila parecía la encargada de los primeros auxilios. Llevaba parches curita, alcohol, remedios para la alergia, aspirina y bloqueador solar; objetos prescindibles si consideramos que hacían la visita a una exposición de arte. Su mamá y ella se potenciaban en una escalada de cuidados frente a las posibles adversidades que pudieran ocurrir en su entorno. El chaleco por si acaso, el paraguas, los remedios, el cuidado en las calles, en la micro y a la bajada del metro eran sólo algunos de los infaltables consejos maternales. Estar fuera de su casa y del cuidado materno se fue convirtiendo en un dilema. En una ocasión en que fueron al cine con Andrés, su pololo, debieron quedarse afuera, porque sus asientos estaban muy lejos de las puertas de escape. Ahí fue cuando él cayó en la cuenta de que la situación era preocupante, y no entendía bien qué le estaba pasando a Camila ni cómo poder ayudarla. En su familia había sido siempre la "regalona" y generalmente todos accedían a sus peticiones. Andrés se había acostumbrado a actuar con ella de una manera similar, quedándose en casa en vez de salir con sus amigos, dejándose sobreproteger y sobreprotegiéndola a ella. De algún modo, a él le acomodaba este vínculo tan cercano, teniendo una historia familiar bastante solitaria, con un padre ausente y una madre que trabajaba para mantenerlo a él y a sus cinco hermanos. Sin embargo, ya no podían disfrutar de las celebraciones o momentos de relajo. Siempre había algo... las aprensiones o los presentimientos de Camila eran más fuertes que las ganas de disfrutar juntos o con otros. Había veces en que era más intenso de lo habitual; Camila se aterraba y comenzaba a ahogarse. Presentía la muerte y todo se venía abajo. Entonces, ciega a la tranquilidad y contención de quienes estaban con ella, parecía que un temblor o una fuerza palpitante la invadía y alejaba del entorno, anunciándole la enfermedad y la muerte. 20
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Los profesores no comprendían qué le ocurría a Camila. Por qué se bloqueaba en las pruebas, si momentos antes era capaz de entender -e incluso explicar- los contenidos evaluados. Al ver a Camila, esta adolescente asustadiza y protegida, , recordaban a un niño que tuvieron hace años en el colegio, Rodrigo. Tan similares los síntomas, pero tan distintas sus historias. Él solía entregar pruebas en blanco, pero a diferencia de Camila, no estudiaba ni lograba contactarse con lo aprendido. Había sido uno de esos niños que se deben hacer adultos por mandato de la vida. Un padre alcoholizado y violento que lo sorprendía con sus estallidos. Una madre vulnerable que en vez de protegerlo, pedía auxilio… Con el tiempo, la vida de Rodrigo se había transformado en un salto constante. Un compañero que lo saludaba o un ruido sorpresivo se traducían en una ansiedad que demoraba buen rato en irse. Cada vez que alguien se acercaba a preguntarle si le pasaba algo, lo negaba y se iba rápido, pero luego, en silencio, el miedo lo invadía; le transpiraban las manos y el corazón se agitaba. Siendo muy distintos, Rodrigo y Camila tenían algo en común. A pesar de sus vidas tan diferentes, tan protegida una y tan amenazada la otra, finalmente sus reacciones eran similares. Como si la angustia frente a ese miedo difuso y agobiante la hubieran aprendido uno en vida y la otra, como herencia. La madre de Camila parecía vivir en un mundo tan sorpresivo y desprotegido como el de Rodrigo en su infancia. ¿Sería que una huella impresa le hubiera quedado marcada a través de generaciones? ¿Será que aprendieron a vivir en un ambiente de tensión y luego no han podido desaprender esa forma de respuesta? Ambos casos dejaban en los profesores una sensación de angustia, de no saber qué hacer, ni cómo llegar a ellos. Los profesores decidieron poner como contenido temático para la reflexión pedagógica el tema de los niños muy ansiosos. ¿Cómo ayudarlos?
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II. DESCRIPCIÓN DEL TRASTORNO La ansiedad hace presente lo ausente y ausente lo presente. El miedo y el estrés constituyen el origen de la ansiedad. Todos hemos sentido miedo en algún momento de nuestra vida. Recordemos, por ejemplo, la sensación de alerta que sentimos ante un temblor fuerte, frente a una tormenta con truenos, o cuando un desconocido se nos acerca mientras caminamos solos de noche. El miedo es una emoción básica que está siempre "dirigida a algo", a una situación o a un objeto que es específico, concreto y está presente. Es una respuesta de nuestro sistema límbico (una función del sistema nervioso central encargado de mantener la alerta), que nos "pone en guardia" ante la presencia de algo que resulta amenazante (Damasio, 1996). A veces, los miedos son adquiridos; por ejemplo, los niños suelen incorporar los miedos de los padres. Pero existen algunos miedos que son "innatos", pues nuestro sistema humano cuenta con dispositivos que hacen "sonar la alarma" ante peligros que amenazan la supervivencia, tales como ciertos ruidos, olores a putrefacción, etc. Una de las primeras reacciones emocionales de los niños es el miedo (Le Doux, 1996). Sentir miedo es, entonces, un fenómeno normal, y surge en el devenir de la vida humana, especialmente durante las etapas de crecimiento, de cambio, de separación o de incertidumbre. El objeto de los miedos suele cambiar a medida que el niño crece (ver Tabla 1), pasando de temores inmediatos y tangibles, a temores que anticipan situaciones más abstractas o menos tangibles (Cía, 2002). Según Dulcan y Popper (1991), el número de temores de los niños suele disminuir con la edad. Estadio evolutivo Nacimiento a 6 meses 7 a 12 meses 1 a 5 años 3 a 5 años 6 a 12 años 12 a 18 años
Situación temida Pérdida de contacto físico con la madre. Ruidos intensos u objetos que se acercan rápidamente. Personas extrañas. Ruidos intensos, tormentas, animales, oscuridad, separación de los padres. Monstruos, fantasmas y otros seres terroríficos. Daños físicos, asaltantes, ser castigado, al fracaso, a ser enviado a la dirección de la escuela. Pruebas o exámenes escolares, sentirse socialmente avergonzado o excluido.
Tabla 1: Miedos comunes durante la infancia y adolescencia (Fuente: Dulcan & Popper, 1991).
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Capítulo I, Ansiedad en la Escuela
Semejante a la sensación de miedo es el estrés. Todos hemos sentido en algún momento, altos niveles de estrés. El estrés es una respuesta específica de nuestro organismo, ante las demandas del entorno. El resultado fisiológico de este proceso es un deseo de huir de la situación que lo provoca o bien de confrontarla. En esta reacción participan casi todos lo órganos y funciones del cuerpo. El endocrinólogo Hans Seyle en 1974, tras observar a estudiantes de medicina y sus ciclos de alta tensión y agotamiento, propuso que las personas presentamos un síndrome general de adaptación, o "stress", cada vez que nuestro ritmo cotidiano de vida se ve alterado y afecta a nuestro equilibrio interior. La palabra estrés indica el esfuerzo activo de adaptación y las medidas de protección del organismo para recuperar el equilibrio u homeostasis al que tiende por naturaleza. Al comprobar que la reacción de adaptación se daba tanto en estudiantes como en profesionales y dueñas de casa ante situaciones muy distintas y de diversa intensidad, Seyle propuso que el estrés es una reacción inespecífica del organismo a cualquier tipo de demanda, tanto agradable como desagradable. Cuando alguien se encuentra en una situación agobiante, una estructura muy importante del cerebro medio, llamada hipotálamo, recibe un mensaje que inicia la movilización de la respuesta de tensión. El hipotálamo es el centro de nuestras emociones y conductas básicas. Una vez que el hipotálamo responde al mensaje, transmite la señal a la glándula pituitaria, que es una glándula maestra en el cuerpo. Ella envía mensajes a las glándulas suprarrenales, ubicadas sobre los riñones; inmediatamente, las suprarrenales secretan adrenalina, que pone en acción al sistema. Según sea la intención de la respuesta de tensión, una persona puede sentir temblor en las manos, opresión en el estómago, así como oleadas de sangre en el cerebro y músculos; se percata que su corazón late apresurado y que el ritmo de su respiración aumenta (Seyle, 1974). De este modo, nuestro organismo tiende a responder ante las situaciones estresantes de una manera adaptativa. Contamos con una disposición biológica que incluye un sistema de alerta (sistema límbico) y una multiplicidad de reacciones fisiológicas (liberar adrenalina es la principal) y psicológicas (focalizar la atención en el estímulo amenazante y dirigir la conducta hacia la confrontación o evitación son las principales) para hacer frente a estímulos potencialmente peligrosos. Sentir un nivel adecuado de estrés ante situaciones difíciles nos permite autorregularnos y organizar nuestras expectativas y reacciones frente a las diversas situaciones que debemos enfrentar en la vida (por ejemplo, un poco de ansiedad sirve para alertarse y prepararse bien frente a una exposición que hay que hacer delante de un grupo de trabajo… quizás si no sintiéramos ni un poco de estrés o ansiedad, nos confiaríamos y no la prepararíamos bien). La literatura actual distingue el eustrés del distrés. El primero sería el "estrés bueno" que es adaptativo pues nos estimula a buscar soluciones y permite enfrentar los 23
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desafíos y madurar nuestro sistema emocional (madurar, porque nos acostumbramos a tolerar algún grado de stress, y porque aprendemos a alertarnos en un sentido adecuado). Por el contrario, el distrés o "estrés malo" es la respuesta poco adaptativa del sistema nervioso, que se produce cuando la reacción de alarma se vuelve crónica (por ejemplo, ante los malos tratos en casa o en el colegio, ante una enfermedad crónica, etc.) o resulta inadecuada (excesiva para las dimensiones del estímulo que nos provoca el estrés, o el "estresor"). El distrés está asociado a la liberación de cortisol, lo cual se manifiesta por vías somáticas, inmunológicas y hormonales; implica una respuesta de miedo y puede conducir a un cuadro clínico de ansiedad (Céspedes, 2003). Ahora bien, lo que constituye un factor de eustrés o distrés para cada persona es variable, pues no depende tanto del estímulo en sí como de la capacidad de nuestro sistema nervioso autónomo y periférico de manejar las respuestas de alarma que se ven involucradas en las situaciones de estrés. Sin duda podemos identificar estresores más universales, como situaciones de hurto o robo, dificultades económicas, crisis familiares, etc.. Nos hemos referido al miedo y al estrés, pues constituyen "antesalas" de la ansiedad y sus trastornos. La ansiedad es un estado de agitación, inquietud o zozobra del ánimo, y está relacionada con la angustia que suele acompañar a muchos trastornos psicológicos (Real Academia Española, 2004). La ansiedad "normal", que ayuda a enfrentar situaciones de mejor manera, es la que se produce en situaciones de eustrés, en las que hay una reacción de alarma moderada, o bien ésta es intensa pero ocurre ocasionalmente y por períodos cortos; por ejemplo, ante el casamiento de un familiar cercano, o al jugar la final de un partido. En estas situaciones la cantidad de ansiedad es apropiada, y las reacciones que genera en nuestro organismo nos permiten mejorar nuestro rendimiento. La ansiedad se relaciona con la angustia; de hecho, muchos autores emplean ambos como sinónimos (Sexto, 2000). Otros hacen una distinción entre ambos términos, relacionando la ansiedad con las cogniciones o pensamientos, y la angustia con las sensaciones físicas o corporales de malestar físico, caracterizadas por la sensación de ahogo y opresión en el pecho (ver Tabla 2) (Oberhofer, 2005). Hoy se entiende a la ansiedad como un fenómeno complejo que tiene componentes cognitivos, emocionales, somáticos y conductuales (Seligman, Walker & Rosenhan, 2001). El componente cognitivo incluye la expectación de un peligro difuso e incierto. A nivel emocional, la ansiedad causa un temor agudo o pánico. En términos físicos, el cuerpo prepara al organismo para manejar el peligro, lo que se conoce como la "reacción de alarma": la presión sanguínea, las palpitaciones del corazón y la sudoración se agudiza, las funciones de los sistemas inmunológicos y digestivos aumentan, y el 24
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flujo sanguíneo se dirige a los principales grupos musculares. A nivel de la conducta pueden surgir tanto movimientos voluntarios como involuntarios, dirigidos a escapar o evitar la situación, o bien enfrentarla. Pensamientos y sentimientos Ansiedad
Sensaciones corporales Angustia
Hipervigilancia
Opresión toráxica (pecho apretado)
Temores
Hiperactividad - Paralización motora - Gestos torpes y desordenados - Tartamudeo y otras dificultades de expresión verbal - Conductas de evitación
Inquietud Preocupación Inseguridad
Expresión facial enrojecida o pálida, sudoración en las manos o generalizada, períodos de calor y frío
Miedo o temor; aprensión Pensamientos negativos (inferioridad, incapacidad, culpas) Anticipación de peligro o amenaza: sensación de peligro inminente, temores a la muerte Inhibición intelectual: dificultad para concentrarse y tomar decisiones, desinterés, descenso en el rendimiento
Síntomas cardiovasculares: palpitaciones, pulso rápido, tensión arterial alta, mareos, desmayos Síntomas respiratorios: sensación de sofoco, ahogo, respiración rápida y superficial, opresión torácica, nudo en la garganta Síntomas gastrointestinales: náuseas, vómitos, diarrea, molestias digestivas, pérdida de apetito Síntomas genitourinarios: enuresis, encopresis
Sensación general de desorganización o pérdida de control sobre el ambiente: inhibición social, agresividad
Síntomas neuromusculares: tensión muscular, temblores, hormigueo, dolor de cabeza tensional, fatiga excesiva Síntomas neurovegetativos: sequedad de boca, sudoración excesiva, mareos
Tabla 2: Síntomas de la ansiedad en el niño y adolescente (Oberhofer, 2005).
Definición: ¿Cuándo se convierte la ansiedad en un trastorno?
La ansiedad puede llegar a ser patológica cuando la amenaza es irreal o exagerada y cuando el monto de ansiedad dificulta, obstaculiza e incluso impide que la persona pueda realizar sus actividades cotidianas, según sus expectativas y capacidades (Oberhofer, 2005). 25
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Un monto excesivo de ansiedad puede, en vez de activar a la persona, paralizarla. En este caso, en vez de experimentar eustrés, sentimos un distrés alarmante y desagradable, y los síntomas de la ansiedad ya no nos ayudan a reaccionar de manera adaptativa, sino que interfieren en nuestra vida cotidiana. La ansiedad nos invade, se vuelve excesiva, y ya no se refiere a cosas puntuales, sino que a muchos objetos y situaciones, presentes y ausentes, incluso imaginados. De esta manera, cuando la ansiedad alcanza niveles excesivamente altos, que inundan la vida de la persona y se prolongan en el tiempo, hablamos de trastornos de ansiedad. La patología constituye en sí misma un sufrimiento y desadapta al sujeto, en vez de permitirle enfrentar los estímulos del mundo externo. Una cosa que es importante entender es que la ansiedad constituye un sustrato básico en la mayoría de los trastornos psicopatológicos; es decir, es una cualidad que acompaña y forma parte de muchos problemas de salud mental, siendo patognomónica de ellos. No obstante, también puede llegar a constituirse como un cuadro psicopatológico en sí; de hecho, hay distintos tipos de trastornos de ansiedad, que revisaremos más adelante.
Explicación: ¿Por qué puede desarrollar un niño un trastorno de ansiedad?
Los trastornos de ansiedad son multicausales, es decir, se explican por factores biológicos, psicológicos y contextuales. Es necesario tener en mente un modelo explicativo multicausal para poder diseñar intervenciones efectivas, que consideren varios factores paralelamente. Explicaciones de tipo biológico Las personas con trastorno de ansiedad suelen presentar una capacidad alterada del sistema nervioso central para reaccionar frente a los estímulos. Presentan una hiperreactividad vegetativa, es decir, una reación excesiva del sistema nervioso autónomo, simpático y parasimpático. El simpático produce los fenómenos de alerta, que son los que generan los síntomas de la ansiedad: la dilatación de las pupilas, el aumento de la frecuencia cardiaca, la sudoración, la piloerección o que "los pelos se pongan de punta", etc. El sistema simpático produce estas reacciones vegetativas liberando neurotransmisores tales como la Noradrenalina y la Serotonina, que actúan trasmitiendo señales. La noradrenalina está asociada a la respuesta de "alerta máxima" (es la que se ve involucrada en los trastornos de pánico, por ejemplo), y la serotonina está relacionada con las emociones y el estado de ánimo. El sistema parasimpático por su parte, inhibe las reacciones que provoca el simpático, mediante neurotransmisores tales como el GABA (ácido gamma aminobutírico). El GABA actúa como freno, inhibiendo la transmisión de los neurotransmisores que activan al sistema. 26
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En adultos con trastornos de ansiedad se han encontrado patrones alterados en los sistemas noradrenérgico, serotoninérgico y gabaminérgico. Más que una "ausencia" o "exceso" de estos neurotransmisores, lo que ocurre es una inadecuada regulación o neuromodulación, lo que significa que en algunas personas puede estar aumentada la secreción de determinados neurotransmisores, mientras que en otras puede estar alterada la recaptación, y en otras pueden existir problemas a nivel de la recepción. Las investigaciones han demostrado que la genética juega un papel considerable en el desarrollo de los trastornos de ansiedad. Torgensen (1990) encontró que el 30% de los gemelos monocigotos desarrollaban ambos un trastorno de ansiedad, mientras que el 0% de los gemelos dicigotos lo hacían. Los hallazgos de Torgensen sugieren un mayor peso del factor genético por sobre el factor ambiental para este trastorno, ya que solo los gemelos monozigotos comparten el mismo código genético. La transmisión parece ser autosómica dominante, es decir, se requiere sólo una copia de un alelo para que un rasgo fenotípico en particular sea expresado. Los rasgos distintivos de los trastornos ansiosos no se saltan generaciones, siendo los genes transmitida igualmente a hombres y mujeres, y teniendo cada niño un 50% de probabilidad de heredarlo. Con todo, aún faltan estudios biológicos que investiguen la génesis y desarrollo de los trastornos de ansiedad en niños y adolescentes (Birmaher & Villar, 2000). Explicaciones de tipo psicológico Dentro del campo de estudio de la Psicología, la ansiedad y sus trastornos ha sido explicada desde distintos enfoques teóricos, cada uno de los cuales arroja luces para el entendimiento de los orígenes del trastorno y de las formas más adecuadas para intervenir en ellos. A continuación, pasamos a revisar algunas de las teorías más relevantes para la comprensión de los trastornos de ansiedad. Teoría psicoanalítica Las teorías de enfoque psicoanalítico fueron una de las primeras en plantear el rol adaptativo de la ansiedad durante las primeras etapas del desarrollo infantil. Anna Freud (1968/1980) planteaba que las modalidades de la ansiedad o angustia "son subproductos constantes de los sucesivos estadios de la unión biológica con la madre (angustia de aniquilación y de separación), de la relación de objeto (temor a perder el objeto de amor), del complejo de Edipo (angustia de castración), de la formación del super yo (culpabilidad)…lo significativo no es la presencia o la ausencia de la angustia, su calidad o incluso su cantidad…sino solamente la capacidad del yo para dominar la angustia" (en Puyuelo, 1984, p. 18, cursivas nuestras). La ansiedad es considerada una reacción emocional común al bebé y al niño, y es el Yo, a través de sus mecanismos de defensa, el que deberá manejar la angustia y hacerla tolerable. De lo contrario, la ansiedad se puede volver patológica. 27
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Desde la perspectiva psicodinámica, los mecanismos de defensa son modos de actuar que desarrollamos las personas para manejar la angustia, y representan una mediación inconsciente por parte del Yo, para manejar los impulsos del Ello. El término fue propuesto por Sigmund Freud en 1894 (Freud, 1894/1992), para intentar explicar las fobias y obsesiones. Hay distintos tipos de mecanismos de defensa, y el uso excesivo de alguno de ellos es perjudicial para el bienestar psicológico. La represión, un proceso mediante el cual los deseos o impulsos no aceptados, son excluidos de la conciencia (y se expresa por ejemplo, al no acordarnos de ciertos eventos de nuestra vida); la regresión, o la reversión a un nivel de funcionamiento mental o conductual más temprano (por ejemplo, cuando los niños se vuelven a hacer pipí luego de haber aprendido a ir al baño solos). La formación reactiva, una respuesta que representa lo opuesto a lo que uno siente, como cuando los niños deprimidos se muestran excesivamente alegres. La proyección, o la atribución de las ideas y sentimientos propios a otras personas. La racionalización, o el volcar los deseos e impulsos amenazantes en pensamientos racionales y creíbles; y la sublimación, convertir un deseo o impulso primitivo, en una actividad social y culturalmente aceptable. Desde el enfoque psicodinámico, las personas desarrollan ansiedad patológica cuando utilizan un mecanismo de defensa de manera excesiva o exclusiva, y el contenido del cual se están defendiendo queda sin enfrentarse, como energía inconsciente. El mismo Sigmund Freud dedicó varias etapas de su vida para reflexionar acerca de la angustia y su rol en el crecimiento del yo (Freud, 1905, 1916, 1925). Llegó a formular distintas ideas acerca de la misma. Su primera teoría plantea que la energía vital se convierte en angustia cuando no puede alcanzar la satisfacción de una necesidad. Desde este punto de vista, el origen de la angustia se encontraría en el sentimiento de ausencia de una persona amada, cuya separación deja la energía vital inutilizada, al no tener ésta un objeto al que dedicarse. Freud (1905, 1916) subrayó que las experiencias de rechazo y separación generan angustia. Posteriormente, Freud (1925) reformuló su teoría acerca de la angustia, y planteó que ésta aparece como una señal de advertencia ante un peligro para el Yo. La angustia sería un elemento de la función de defensa, una "señal de alerta" que precedería al rechazo. Como ejemplo, plantea el caso clínico de un niño, el "pequeño Hans", quien presentaba una fobia a los caballos. Freud entendía que este miedo al animal proviene de un temor a ser mordido por el animal; por lo tanto, la angustia estaría relacionada con el miedo ante un peligro real o considerado como tal por la persona. Actualmente, las teorías psicodinámicas entienden la ansiedad como síntoma o señal de peligro que procede de los impulsos reprimidos, y la consideran una reacción del Yo frente a las demandas inconscientes del Ello que podrían emerger sin control. De esta manera, la ansiedad es considerada una consecuencia de los conflictos intrapsíquicos de carácter generalmente inconsciente. Estos conflictos tienen que ver con deseos emergentes ocultos. 28
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Las teorías psicodinámicas suelen distinguir entre a) la angustia realista o "señal", que se genera ante experiencias actuales como advertencia ante los peligros del mundo exterior; b) la angustia neurótica, que es sentida por el Yo por la tensión con el Ello y donde imperan las pulsiones que buscan satisfacción, sin considerar la realidad; y c) la angustia social o de la conciencia moral, en la que el Superyó, el receptor de las identificaciones parentales y de los roles exigidos por la cultura, arroja su crítica sobre un Yo que quiere alcanzar el ideal; es la ansiedad del Superyó (Chiape, 2000). Otro autor que ha aportado ideas muy relevantes desde el enfoque psicodinámico al estudio de la ansiedad, ha sido John Bowlby (1971), quien estudió los efectos de la carencia afectiva en niños abandonados y en niños hospitalizados. Sus observaciones clínicas le permitieron formular la teoría del apego, según la cual el niño posee una necesidad básica de establecer un vínculo afectivo cercano con la figura materna. Bowlby postuló que el apego es un componente instintivo derivado de una necesidad primaria, y que la angustia aparece como un afecto primario desencadenado por un exceso de tensión en momentos de carencias afectivas. Estos momentos ocurren cuando la madre se aleja del bebé y ya no está en su campo de visión y contacto físico; o cuando existen situaciones de separación y abandono prolongado de la figura materna o de otros seres significativos. Main y Solomon (1986) han identificado un tipo de apego que llamaron "desorganizado" y que aparece como una conducta poco organizada en niños cuyos cuidadores inspiran miedo en ellos. Las conductas de acercamiento y alejamiento son inconsistentes, debido a la situación paradójica que vive el niño, quien necesita de la protección de figuras que a su vez provocan en él/ella situaciones atemorizantes. Main y Hesse (1990) relacionaron el apego desorganizado con un ambiente asustador, propio de hogares en los que existe maltrato y abuso, o en los que la figura de apego presenta un trastorno afectivo de magnitud, como depresión mayor o trastorno bipolar. Fonagy (2001) reporta que los niños que presentan un patrón de apego desorganizado tienen altos niveles de cortisol, el que está asociado a situaciones de distrés y que genera una hiperactividad del sistema nervioso central a temprana edad, que conlleva al desarrollo de patrones irregulares de reacción emocional ante situaciones de estrés en el futuro. De allí, que el apego desorganizado esté relacionado con conductas de agresión infantil (Fonagy, 2001). Teoría conductista La teoría conductista señala que la ansiedad se adquiere y se aprende, ya que es condicionada. La reacción emocional de ansiedad se condiciona a un estímulo ambiental concreto, por relaciones de contingencia espacial y temporal, y por los refuerzos positivos que la persona recibe de otros al emitir una respuesta de ansiedad frente a determinados estímulos, que luego se generalizan a otros estímulos o situaciones. De este modo, se puede explicar por qué los niños aprenden a imitar las respuestas ansiosas de otros (por ejemplo, de la madre).
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Klein y Mowrer (1989) plantean que la ansiedad es adquirida mediante dos mecanismos de condicionamiento: clásico y operante. Bajo el primero, uno aprende a asociar las respuestas de ansiedad a los estímulos que son temerosos. Estos estímulos lo son, ya sea porque constituyen amenazas reales a la sobrevivencia (por ejemplo, el fuego), o porque son percibidos socialmente como amenazantes (por ejemplo, hablar en público). Además, la ansiedad se aprende mediante mecanismos de condicionamiento operante, ya que por refuerzos externos recibidos de otras personas se aprende a evitar el estímulo temido (por ejemplo, al "felicitar" al niño con atención y cariño cada vez que manifiesta sentir miedo a la oscuridad). Esta evitación constituye un refuerzo negativo, en tanto se produce una reducción de la ansiedad, lo que refuerza aún más la conducta evitativa. Aprender a evitar los estímulos amenazantes hace que el miedo se mantenga y aumente, lo que refuerza conductas de evitación más prolongadas y elaboradas. Desde el enfoque conductista es posible entender el mantenimiento de conductas de evitación que resultan fóbicas. El niño(a) aprende, por modelaje o imitación de la conducta de las personas que le rodean, a responder a los estímulos del ambiente de un modo mayoritariamente evitativo. Esto provoca un alto nivel de angustia cada vez que el niño se ve enfrentado al estímulo que intenta evitar, lo que redunda en aún mayores esfuerzos para evitar dicho estímulo, y una ansiedad manifestada ya no sólo cuando se ve enfrentado al estímulo, sino además ante la mera idea de enfrentarse a éste. La importancia del enfoque conductista para los trastornos de ansiedad es que propone que, así como las conductas fóbicas se aprenden, también se pueden "desaprender". Las técnicas típicamente desarrolladas bajo la terapia conductista suelen ser muy efectivas para el tratamiento de algunos cuadros ansiosos. Teoría cognitivo - conductual La teoría cognitivo-conductual entiende al trastorno de ansiedad como patrones cognitivos distorsionados que preceden a conductas desadaptadas y a desajustes emocionales (Beck & Emery, 1985). A diferencia del conductismo clásico, plantea que la ansiedad es mejor entendida como un conjunto de pensamientos y creencias inadecuadas respecto a sí mismo y al entorno. Una sobrevaloración de los estímulos externos como amenazantes -"si salgo a la calle me pueden atropellar, puedo sufrir un accidente, nadie me va a ayudar" y la infravaloración de las potencialidades personales –"no soy capaz de enfrentar esta situación, me hace sentir muy mal, prefiero evitarla y así me siento mejor"- generan en la persona niveles de angustia exacerbados. Desde la perspectiva cognitiva, un niño que piensa que el mundo es muy amenazante, que lo que existe más allá de su hogar le puede causar daño e incluso la muerte; y que él/ella tiene pocas probabilidades de poder revertir esta situación, tendrá más probabilidades de desarrollar un cuadro ansioso. Asimismo, las personas con un estilo cognitivo más negativo respecto a sus sensaciones corporales y a la peligrosidad de las crisis (hipocondría y ansiedad anticipatoria), unido 30
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a la necesidad de amparo y protección, desarrollarían más fácilmente un síndrome agorafóbico, ideando progresivamente más formas para evitar encontrarse con personas desconocidas que le resultan amenazantes. Para Beck y Emery (1985) los trastornos de ansiedad se caracterizan por una serie de alteraciones en el pensamiento que conforman un sistema de alarma hipersensible: "el paciente ansioso es tan sensible a cualquier estímulo que pueda ser considerado como indicador de un desastre o daño inminente, que está constantemente advirtiéndose a sí mismo sobre los potenciales peligros. Debido a que casi cualquier estímulo puede ser percibido como peligroso y puede encender el "sistema de alarma", la persona ansiosa experimenta innumerables "falsas alarmas" que lo pueden mantener en un estado constante de distrés y agitación" (p. 31, traducción nuestra). Según estos autores, la preocupación constante con respecto a situaciones peligrosas se manifiesta a través de pensamientos automáticos, de carácter tanto verbal como visual, que "invaden" a la persona, "aparecen" de manera repetida y rápida, y parecen ser completamente posibles cuando surgen. La persona con un trastorno de ansiedad se ve impedida en su capacidad de razonar sobre estos pensamientos. Aún cuando puede estar de acuerdo en que dichos pensamientos son irreales o resultan poco lógicos, le es muy difícil evaluarlos en términos realistas y adecuados. Además, ocurren una serie de alteraciones cognitivas que ayudan a mantener y agrandar estos pensamientos; entre ellos, la generalización, la actitud catastrófica, la selección de la información, el pensamiento dicotómico y la falta de habituación. La generalización se refiere a la tendencia a asociar la ansiedad referida a un estímulo o situación específica, como volar en avión, a otros elementos similares o propios del contexto -a andar en vehículos en movimiento, a los aeropuertos, etc.-. La ansiedad se transfiere a estas otras situaciones no sólo cuando están presentes, sino también cuando se piensa en ellas. A esto se le llama ansiedad anticipatoria -los síntomas propios de la ansiedad que se experimentan al pensar sobre la mera posibilidad de enfrentarse a uno o varios objetos o situaciones aumentan el temor al estímulo y las conductas encaminadas a evitarlo. Ya que las situaciones que provocan ansiedad se generalizan, la persona desarrolla una actitud catastrófica ante la vida, desde la cual se imagina el peor escenario posible de cualquier situación que puede llegar a tener consecuencias desagradables. No sólo piensa en lo peor, sino que focaliza sus pensamientos en ello; es decir, restringe su atención de manera selectiva en los eventos negativos y amenazantes. Además, tiende a interpretar las situaciones de manera dicotómica, como "seguras" o "inseguras". Dada la generalización y el procesamiento selectivo de la información, la mayor parte de las situaciones son catalogadas como inseguras, pues la persona no es capaz de tolerar la ambigüedad e incertidumbre. Por último, y a diferencia de las personas que no sufren de este tipo de trastornos, las personas ansiosas no se acostumbran a los estímulos amenazantes; presentan una falta de habituación a ellos. Cuando medimos los niveles fisiológicos de ansiedad a sonidos fuertes, por ejemplo, encontramos que las 31
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personas con trastornos de ansiedad, al igual que el resto de las personas, presentan un nivel de alerta inicial elevado; pero a diferencia de ellas, estos niveles se mantienen, y no se produce el descenso en los niveles de activación corporal que suele ocurrir en el resto de las personas (Lader, Gelder y Marks, 1967). Las propuestas del enfoque cognitivo-conductual para la comprensión y tratamiento de los trastornos de ansiedad han calado profundamente en la psicología y en la psicoterapia de los cuadros ansiosos. Muchos autores han ampliado y profundizado en los lineamientos iniciales de la teoría de Beck y Emery (1985). Así por ejemplo, Clark y de Silva (1985) proponen que la interpretación catastrófica de las sensaciones corporales es un mecanismo explicativo de los ataques de pánico. Las personas que presentan crisis de pánico tienden a malinterpretar las respuestas normales de ansiedad como eventos catastróficos. Así, las sensaciones de mareo, falta de aire, palpitación y sudoración son interpretadas como mucho más peligrosas de lo que realmente son; por ejemplo, al interpretar que los latidos fuertes del corazón son síntomas de un ataque al corazón; o al pensar que una sensación de sofoco es indicio de ahogo y muerte inminente; o también, al interpretar los temblores leves de las manos, como indicios de locura. En líneas similares, Barsky (1992) propone que el concepto de amplificación somatosensorial permite explicar el desarrollo de los trastornos de pánico. Éste se refiere a la tendencia a que las sensaciones corporales sean vividas internamente como muy perturbadoras, debido a que son intensas y desagradables. El término también alude a la tendencia de las personas ansiosas a focalizar sus pensamientos en las sensaciones corporales incómodas, y a considerarlas como anormales. Este tipo de amplificación de las sensaciones corporales contribuye de un modo significativo a desarrollar expresiones de somatización que caracterizan a cuadros como la hipocondría y otros trastornos psicosomáticos. Según Barsky (1992), existen tres elementos involucrados en la amplificación: a) la hipervigilancia: la tendencia a "focalizar de más" en las sensaciones corporales, y de prestar demasiada atención a todas las sensaciones físicas; b) foco selectivo: la tendencia a seleccionar, entre todas las sensaciones, aquellas que son más desagradables, infrecuentes o poco usuales; y c) etiquetamiento erróneo: la tendencia a considerar las sensaciones físicas como anormales y como síntomas de enfermedades graves. Estos tres elementos llevan a una sensación de peligro y amenaza que muchas veces es constante a lo largo del día. Y además permite, en las personas que sufren de trastorno de pánico, que el propio "miedo a tener miedo" induzca una nueva crisis de pánico. La teoría cognitiva-conductual ha sido y es un eje muy relevante para comprender el desarrollo y la mantención de los trastornos de ansiedad. Asimismo, la terapia cognitivo-conductual ha demostrado su efectividad en el tratamiento de los trastornos de ansiedad.
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Variables relacionadas con la ansiedad Además de explicaciones relativas a mecanismos biológicos y psicológicos que influyen en los orígenes y desarrollo de los trastornos de ansiedad, se han desarrollado otras explicaciones para la presencia de respuestas ansiosas en los niños. Algunos factores del entorno influyen de manera significativa. Estos elementos ambientales son considerados factores de riesgo, en tanto crean condiciones de vulnerabilidad psicosocial que aumentan el riesgo de que los niños desarrollen uno (o varios) trastornos de ansiedad. Algunos de estos factores tienen que ver con las características de los padres, con sus estilos de crianza y con el clima afectivo que se vive dentro de la familia. Ya hemos visto que un niño con padres ansiosos tiene el 50% de probabilidad de heredar las características de hiperreactividad emocional, por lo que hay un componente hereditario importante (Torgensen, 1990). Sin embargo, el factor genético no permite explicar totalmente el desarrollo de la ansiedad patológica, ni actúa de manera exclusiva, sino en compañía de factores ambientales, tales como las modalidades de relación familiar. Al respecto, hoy sabemos que los estilos de interacción de la familia nuclear y extensa tienden a "modelar" las respuestas emocionales de las personas. "Los refuerzos parentales y las expectativas de los padres acerca de las conductas temerosas o ansiosas de los niños, además del modelado de temores y la ansiedad que los mismos manifiestan, influyen sobre los infantes" (Cía, 2002, pp. 346-347). Los padres son modelos de aprendizaje para los niños (Bandura, 2000). Si este patrón de comportamiento persiste a lo largo del tiempo (es decir, ocurre diariamente, en distintos lugares y referido a distintas situaciones), probablemente nos encontraremos dentro de unos cinco años, con una adolescente que realice este tipo de conductas por sí misma, para protegerse de los múltiples peligros de la vida cotidiana. Y claro, también podemos imaginar los cuidados extremos que esta niña, cuando sea madre, tendrá con su propio bebé; como por ejemplo, interpretar todo enrojecimiento de la piel como síntoma de fiebre y enfermedad, pasar varias horas al mes en el hospital, o esperar fuera de la sala de clases, toda la mañana, cuando su hijo entre al colegio. Es lo que se llama el patrón intergeneracional de la ansiedad, un estilo de modelaje de tipo ansioso que suele transmitirse de generación en generación. En el ejemplo que describimos al inicio de este capítulo, una madre que mete en la mochila de su hija un paraguas, un bloqueador solar, remedios para el estómago, para el mareo, para las alergias… todo para ir a un ¡paseo al museo! está sobredimensionando los posibles peligros y consecuencias catastróficas que pueden ocurrir durante el paseo, de modo que éstas resultan poco realistas y exageradas (si la niña se fuese de intercambio o como voluntaria a un país con condiciones climáticas y sanitarias adversas, esperaríamos que en su bolso estuvieran éstos y muchos otros elementos más… todo depende del contexto). Por otra parte, esta forma de reacción ansiosa está reforzando positivamente los pensamientos que generan ansiedad y las conductas para evitar las múltiples amenazas del entorno. 33
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Gerlsma, Emmelkamp y Arrindell (1990) efectuaron un meta-análisis de los estilos parentales asociados a ansiedad y depresión, y encontraron que las prácticas parentales basadas en el control no afectivo", es decir, una mezcla de sobreprotección con frialdad afectiva, se asocia significativamente con el desarrollo de fobias específicas y sociales, y por tanto, puede ser considerado como un factor de predisposición a ellas. Pero hay otros factores del contexto social que inducen ansiedad. El castigo y la amenaza constante a los niños más impulsivos por parte de sus padres tiende a generar en ellos altos niveles de estrés y ansiedad. Se ha demostrado, también, que las experiencias duraderas de abuso y violencia afectan el sistema de regulación afectiva y aumentan las probabilidades de que los niños desarrollen cuadros ansiosos (Cía, 2002). (Así podemos entender por qué Rodrigo, el niño de la viñeta inicial de este capítulo, presentaba también los síntomas de un cuadro ansioso, teniendo una historia de vida tan distinta a Camila). Existen además otros factores "ansiógenos" -es decir, que producen ansiedad- relacionados con la sobre-exigencia y la cultura de competencia, que pueden estar presentes tanto en el contexto familiar como escolar. Padres muy controladores y exigentes con el rendimiento escolar, que enseñan pocas herramientas para la autorregulación afectiva; o también, un colegio con un proyecto educativo focalizado casi exclusivamente en el rendimiento académico, que promueve y refuerza la competitividad y mantiene el estilo de "control no afectivo" como el descrito por Gerlsma et al. (1990), generan un clima de alta tensión y poca contención emocional para los niños. Arón y Milicic (1999) han identificado algunas características de los climas sociales escolares que hacen que éstos se perciban como "nutritivos" o "tóxicos" para el desarrollo socioemocional de los niños. En los climas nutritivos hay conductas y actitudes de afecto y de justicia; se reconocen explícitamente los logros de los miembros de la comunidad escolar; predomina la valoración positiva; se toleran los errores pues se los considera parte del proceso de aprendizaje; se permite el enfrentamiento constructivo de conflictos; y el reglamento y las normas son conocidas por todos y aplicadas con flexibilidad. En cambio, en los climas tóxicos, se vive una atmósfera de afecto condicionado al cumplimiento de expectativas ("yo te quiero si te portas bien, si te sacas buenas notas") y de injusticia (no se sabe por qué suspenden a algunos niños, por qué eligen a unos y no a otros, etc.); predomina la crítica y se sobrefocaliza en los errores; no se enfrentan los conflictos, o éstos se confrontan de manera autoritaria; y existe un manejo arbitrario y privilegiado de la información, donde las normas son aplicadas de manera rígida, parcial y poco transparente. Por último, existen factores individuales relacionados con handicaps o eventos vitales que también inciden en la aparición de algunos cuadros de ansiedad. Entre ellos se destacan:
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• Enfermedades físicas y dificultades personales: la presencia de una enfermedad física, de una dificultad a nivel sensorial (por ejemplo, hipoacusia, o trastornos motrices), de un trastorno específico del aprendizaje (por ejemplo, dislexia) o de otras dificultades de tipo conductual y emocional (por ejemplo, síndrome de déficit atencional) generan un alto nivel de tensión en los niños y se acompañan de dificultades para adaptarse a los entornos escolares y sociales, lo que aumenta el riesgo de desarrollar trastornos en la línea ansiosa. Muchos niños con necesidades educativas especiales presentan también síntomas de ansiedad. • Falta de ajuste entre las características del colegio y las del niño: cuando al niño no le gusta el colegio, o no le gusta su curso, o se ha cambiado de curso y/o de clase, puede surgir un desfase entre las expectativas y demandas del colegio/ curso y las respuestas del niño, lo que produce en el/ella un monto de estrés muy alto. • Vivencias de separación y pérdida: el período de separación de los padres, o el fallecimiento de algún familiar o amigo (o incluso de una mascota) pueden "gatillar" el inicio de un trastorno de ansiedad. No todos los acontecimientos de pérdida y separación generan cuadros ansiosos, ni en todos los niños; pero cuando ocurren, hay que estar atentos a las reacciones emocionales de ellos, y entregarles herramientas para la autorregulación de los afectos. Descripción: ¿Qué tipos de trastornos de ansiedad existen?
La manera como se configura la ansiedad varía entre las personas. No obstante, se han encontrado patrones comunes que permiten hablar de tipos de trastornos de ansiedad. Las características del cuadro en la niñez se asemejan a la forma en que se presentan en la adultez, con la excepción de que durante la infancia no se requiere que el niño reconozca que sus temores son irracionales o excesivos. En el caso de las fobias sociales y específicas, se requiere de una persistencia de los síntomas durante al menos 6 meses, para minimizar el sobrediagnóstico o catalogar como patológicos los temores transitorios que son parte normal del desarrollo infantil (Cía, 2002). Trastorno de Ansiedad por Separación De todos los trastornos de ansiedad, éste es el único que aparece en la sección "Trastornos de inicio en la infancia y adolescencia" del DSM-IV (American Psychiatric Association, 1995). El trastorno de ansiedad por separación puede ser diagnosticado sólo en niños, mientras que los demás pueden ser diagnosticados tanto en niños como en adolescentes y adultos. 35
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La aparición de síntomas de ansiedad ante la separación de seres significativos es algo natural en los niños y se puede observar desde los 6 meses, hasta aproximadamente los 5 años de edad. Esta ansiedad está asociada al vínculo de apego que se desarrolla entre el niño y -generalmente- su madre, y es una conducta sumamente adaptativa para el infante. De hecho, al principio el niño vive la separación como una "desaparición", y sólo mediante experiencias reiteradas de separación y reencuentro, comienza a configurar la noción de una figura de apego estable e interna (en el sentido de que la persona esté "presente" para el niño, aún cuando no lo esté físicamente). La ansiedad de separación es un proceso adaptativo -vale decir, "normal"- en los niños más pequeños. Las primeras veces que la madre "desaparece", es esperable que el niño pequeño muestre signos evidentes de angustia y desesperación. De hecho, el niño requiere de la experiencia de ver a su madre regresar -o "reaparecer"- para darse cuenta que es un objeto estable en el tiempo. Este aprendizaje es fundamental para su desarrollo socioemocional y cognitivo. Permite generar y fortalecer el vínculo entre el niño y sus figuras de apego, a la vez que forma las herramientas cognitivas para trabajar con elementos distantes en el tiempo y en el espacio, y por ende, abstractos. Se espera que el fortalecimiento del vínculo, así como el desarrollo de herramientas cognitivas, permita que las vivencias de angustia manifestadas por los niños pequeños vayan disminuyendo a medida que crecen. El ingreso al jardín infantil o a la escuela, sin embargo, suele ser un período altamente estresante para los niños, que se suele vivir con altos niveles de angustia, ya que implica insertarse en un contexto totalmente nuevo, donde el niño(a) no conoce a nadie y donde, además, no están presentes las figuras de apego. Por ello, es frecuente ver conductas regresivas -es decir, reacciones de carácter más infantil, que los niños ya habían dejado de emplear hace algún tiempo - tales como llanto excesivo o enuresis (orinarse), antes o durante la entrada al jardín o la escuela. Es esperable ver un monto importante de manifestaciones de angustia durante las primeras semanas del nuevo año escolar, y dejar de presenciarlas paulatinamente a lo largo del mes. Cuando la angustia ante la separación de una figura de apego principal se mantiene en el tiempo o, por ser excesiva, causa dificultades significativas en el funcionamiento cotidiano, podemos estar en presencia de un "trastorno por ansiedad de separación". Aquí, la ansiedad puede llegar a niveles de pánico y la interferencia puede ser tal, que el niño(a) se niegue a participar en actividades donde debe funcionar autónomamente (como, por ejemplo, ingresar a la escuela). En estos casos, los síntomas se ansiedad desaparecen cuando la figura de apego vuelve a estar presente físicamente. Se trata de niños que no han logrado aprender mecanismos adaptativos para enfrentar una situación altamente angustiosa como es el ingreso a la escuela, debido a que no logran superar la ansiedad de separación que ello implica.
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Un niño(a) con trastorno de ansiedad por separación puede tener preocupaciones referidas a posibles lesiones, daños u otras causas que pudiesen impedir la futura reunión con su ser querido y, por ello, intentar evitar realizar actividades tales como salir de casa, jugar con otros amigos, ir al colegio o incluso dormir, "no vaya a ser que a mi mamá/ papá le pase algo mientras no estoy". Fobias La ansiedad también puede presentarse como un miedo anticipatorio ante estímulos físicos o contextos sociales que resultan amenazantes. En vez de enfrentar el miedo a la situación original, la persona intentará, a través de todos los medios posibles, evitar cualquier contacto con dicho estímulo, incluso evitando aquello que se lo recuerde. Contrario a los deseos de la persona, esto aumenta la ansiedad ante el estímulo, tanto cuando está presente, como cuando la persona piensa en él. El mecanismo que se genera es la evitación y puede llegar a interferir significativamente en las actividades diarias de las personas. (Hay niños que evitan estudiar para no recordar la ansiedad que les provoca el colegio). Toda fobia se caracteriza por la presencia de un miedo intenso e irracional por parte de una persona que intenta evitar aquello que teme, ya sea éste un objeto en particular, una situación específica o una actividad (Oberhofer, 2005). Existen diversos tipos de fobias, entre ellas: Fobias específicas: Las fobias específicas o "simples" son miedos a estímulos puntuales. En las fobias a animales, el estímulo temido y evitado pueden ser arañas, ratones, murciélagos, perros, palomas, pájaros en general, etc. Las fobias ambientales incluyen el miedo a la altura, al fuego, al agua, a las tormentas, a las inundaciones, etc. También hay fobias referidas a presenciar o ser víctima de cortes con herida abierta, operaciones y, en general, ver sangrar. Las fobias de tipo situacional incluyen el temor a quedar encerrado o atrapado en espacios cerrados del cual no se pueda salir (claustrofobia), tales como aviones o ascensores. La mayoría de las fobias específicas se inician entre los cinco y los diez años de edad (Oberhofer, 2005). El contenido específico de las fobias puede estar relacionado con algún evento traumático ocurrido a lo largo de la historia personal, del cual la persona puede estar más o menos consciente.
Una niña de 5 años tiene una fobia a los ascensores. Ella fue la última melliza en nacer. En conversaciones con la madre, ella comenta que estuvo en incubadora durante varios meses, y que el miedo a los ascensores se extiende también a un miedo a los túneles y otros espacios cerrados. Se formuló la hipótesis de que la fobia a los espacios cerrados puede guardar relación con la experiencia de haberse sentido muy "atrapada" en el útero durante la gestación. 37
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Fobia escolar: La fobia escolar se refiere al rechazo y evitación del colegio. Suelen haber dos tipos de casos: niños pequeños que presentan un rechazo inmediato durante el primer período de ingreso escolar (a comienzos del año escolar, ya sea al entrar al jardín infantil o a primer año básico), o niños mayores que comienzan gradualmente a rechazar la escuela e intentan evitar asistir a ella, a través de excusas, quejas de malestar físico, etc. Actualmente, este cuadro no suele diagnosticarse por sí solo, sino como una característica del trastorno por ansiedad de separación, ya que esta está presente en el 75% de estos casos (Kronenberger & Meyer, 2001). Sin embargo, y aún cuando ambos cuadros suelen interrelacionarse, la fobia escolar no es sinónimo de ansiedad por separación, y el especialista debe observar el foco que genera la ansiedad: separarse de la figura apego, o ingresar y permanecer en la escuela. Es frecuente que el inicio de una fobia coincida con una experiencia definida negativamente, como por ejemplo, los retos del profesor, las burlas de los compañeros, una tarea difícil o vergonzosa para él/ella, o una dificultad de aprendizaje que perjudica la autoestima personal. Esta experiencia se trata de evitar resistiéndose a ir al colegio, con lo que se va reforzando el temor y ansiedad que la experiencia escolar produce.
Una niña se cambió de colegio en tercero básico. Los primeros días estuvo muy contenta, pero a la segunda semana, esta niñita nueva despertó envidia en un grupo de compañeras que la empezaron a acosar. La cuarta semana llegó al psicólogo por una fobia fuerte al colegio. Los padres relatan que ya al subirse al auto en la mañana empieza a llorar con mucha angustia. En los recreos la suelen encontrar llorando con desesperación, y pese al cuidado que han tenido todos con ella, la reacción es cada vez más fuerte y amplia. En los últimos días, se levanta llorando los días de clases.
Un niño de 4 años 6 meses es traído a consultar porque desde hace 8 meses dejó de ir al parvulario. La fobia comenzó cuando, dirigiéndose al colegio, vio un furgón de carabineros detenido y con algunos carabineros en torno a él. Según su madre, cuando el niño tenía tres años, había una mujer que vivía en la casa y lo cuidaba, que le metía miedo con el lechero, que andaba de blanco y con un gorro militar. Le decía que ese hombre se llevaba a los niños. Cuando va al colegio, ve a los carabineros y cree, según sus propias palabras, que se lo van a llevar a él (extraído de López de Lérida & Milicic, s.a).
En otras ocasiones, la fobia se relaciona mucho más fuertemente con el temor a separarse de la madre al quedarse en la escuela. En estos casos, la ansiedad de separación prevalece, y se expresa en otras situaciones, tales como cuando la madre sale de casa, cuando lo deja en casa de amigos, u otro. 38
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Capítulo I, Ansiedad en la Escuela
Era un período de crisis fuerte de los padres, y EC no quería ir al colegio. Decía que era porque las compañeras la molestaban, pero la madre ya había averiguado que nada de eso había pasado, al menos según el reporte de la profesora jefe. Tampoco quería ir a los cumpleaños, con la misma excusa. Solo estaba tranquila cuando estaba cerca de ellos, especialmente de la madre, y llegó a tener reacciones de vómitos cuando la madre en la misma casa se iba a trabajar al altillo donde tenía su taller. Solo se sentía segura con ella.
Muchas veces, los padres no se dan cuenta de que están reforzando la fobia escolar, al "regalonear" al niño en casa. Si faltar a la escuela significa estar con la madre, ver la TV, jugar con sus juguetes y recibir en general más atención, se está fomentando la conducta evitativa. La situacion colegio naturalmente puede generar una cierta ansiedad, y si en vez de enfrentarla, los padres acceden a llevársela a la casa y regalonearle, esa disminución de la angustia que viene inmediatamente que evita el colegio, es lo que reforzará la conducta evitativa. En los niños pequeños, a veces la conducta fóbica se origina en el temor de los propios padres de dejar al hijo en el colegio, que se transmite a los hijos. Ante cualquier muestra de ansiedad, los padres protegen al niño/a dejándolo en casa.
Desde que se inició la fobia, se ha mantenido en su casa, donde tiene juguetes con los que se entretiene gran parte del día. Acompaña a su madre en sus diligencias y a veces le compran regalos en las tiendas (extraído de López de Lérida & Milicic, s.a).
La madre explicaba que ella había sufrido mucho en el colegio, a causa de una dislexia que le hizo sentirse siempre muy en desventaja. El mal manejo de profesores permitió que las compañeras se burlaran y, a duras penas, terminó la enseñanza básica. Ahora que su hijo entraba al colegio era como si fuera ella misma la que entraba a ese recinto lleno de extraños, y sufría desde el día anterior. Reconocía que le podría estar transmitiendo algo, con todo lo que le advertía por el camino, que debía hacer "en caso de…" pero no lo podía controlar. Para ella era un alivio cuando P. decidía no querer quedarse en el colegio y la profesora le sugería llevárselo. Se iba feliz de vuelta, le compraba helados, le hacía juegos de letras y dibujos, le armó un escritorio en la pieza y compró música infantil, para que hubiese en la casa un ambiente de aprendizaje. Ambos pasaban muy buenos ratos en la casa, y enfrentar el colegio se hacía francamente cada vez más innecesario.
López de Lérida y Milicic (s.a.) distinguen las fobias escolares que suelen presentarse en niños pequeños, de las que presentan los niños mayores. El tipo de fobia escolar que se observa durante los primeros años escolares suele tener un comienzo brusco, comenzando el día lunes y quedándose el niño en casa uno o dos días; el niño puede señalar temores de muerte o preocupaciones de que su madre esté enferma, pero suele mantener una buena relación con ellos y los padres en general comprenden rápidamente la dinámica del caso. En cambio, las fobias escolares que se dan durante 39
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los cursos superiores suelen representar el segundo, tercer o cuarto episodio fóbico, y se desarrollan frecuentemente a partir de una enfermedad no muy importante que lo mantuvo en la casa. El niño en estos casos suele mantener escasa comunicación con sus padres, quienes se describen como padres con poca comunicación, con rasgos de tipo ansioso y en general, poca comprensión del cuadro. Los objetivos de intervención ante una fobia escolar naturalmente variarán dependiendo del caso, y será importante hacer un buen diagnóstico para no tratar sólo la fobia, que si bien es en sí una reacción patológica que hay que abordar, es a la vez un síntoma de algo que la originó. Esto quiere decir que habrán dos tratamientos; uno destinado al origen de la fobia, y otro, destinado a la respuesta fóbica propiamente tal, que es un condicionamiento masivo que se mantiene con la respuesta evitativa.
El tratamiento incluyó tres movimientos. Primero, una terapia breve a la madre del niño fóbico, para ayudarla a elaborar sus propias experiencias escolares y ansiedad de separación de la madre que sentía la había abandonado en un colegio que no le resultaba amable. Paralelamente, una desensibilización sistemática al colegio -con el niño y la madre- que partió por neutralizar la reacción que tenía a objetos tales como la mochila, el camino al colegio, los libros escolares. El tercer movimiento fue bajar la motivación que ejercía quedarse en la casa: la madre no permanecía en ella, y el niño, solo con la nana debía hacer tareas escolares en todos los temas que estaban programados para ese día.
Fobia social: La fobia social se caracteriza por un miedo excesivo e irracional a exponerse en público frente a personas desconocidas, ante la posibilidad de sufrir humillación y vergüenza. Las personas evitan por cualquier medio exponerse a situaciones sociales, y de hacerlo, les sobrevienen síntomas de angustia intensa -como enrojecimiento facial, taquicardia, sudoración, temblores, malestar estomacal- y en los casos más graves, incluso crisis de angustia. Si bien las personas reconocen la desmesura de sus reacciones, suelen no poder controlar su aparición. Las conductas y características consecuentes asociadas a la fobia social son el retraimiento social y los intentos por evitar o escapar de situaciones sociales. Suelen ser personas con apego a pocas personas, con una actitud poco asertiva y con déficit comunicacional en situaciones de tipo social (Kronenberger & Meyer, 2001). Muchas veces, aún cuando el niño(a) se mejora o supera un cuadro de fobia social, persiste la timidez social como rasgo de personalidad que acompaña a la persona en su adolescencia y adultez. Agorafobia: Es un miedo incapacitante a los espacios abiertos y públicos. Esta fobia se configura como un miedo a estar en lugares o situaciones de los cuales puede ser difícil o embarazoso escapar o en los cuales puede no disponerse de ayuda en el caso 40
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Capítulo I, Ansiedad en la Escuela
de tener un ataque de pánico o síntomas similares a los del pánico. Como consecuencia de este miedo, la persona evita las situaciones temidas, las soporta con gran ansiedad o necesita ser acompañada (American Psychiatric Association, 1995). Las personas limitan sus actividades a áreas cada vez más pequeñas, lo cual finalmente las incapacita para dejar sus hogares sin sufrir un ataque de pánico. Características de este trastorno pueden ser: la excesiva dependencia de otras personas, la percepción de que el cuerpo es irreal (despersonalización), de que el medio ambiente es irreal, y la depresión. La fase inicial de este trastorno se puede asociar a un ataque de pánico en un espacio público o en un evento, lo que hace a la persona sentirse incómoda y decidir, posteriormente, evitar situaciones similares. El inicio de este trastorno se presenta generalmente a los 20 años de edad y afecta más a las mujeres que a los hombres. Las personas que presentan este trastorno se pueden confinar en sus hogares por años, con el consecuente deterioro social. La agorafobia puede presentarse sola o acompañando otros trastornos de ansiedad como fobia social, fobias simples, trastornos de ansiedad generalizada y crisis de pánico. Crisis de angustia Las crisis de angustia -o, según la nomenclatura norteamericana, los ataques de pánico- se caracterizan por una súbita descarga neurovegetativa con una intensa vivencia de muerte, que dura entre 15 y 30 minutos. La persona se siente repentinamente muy angustiada, con sensación de terror, y piensa que ocurrirá alguna catástrofe de manera inminente. En principio, y para ser diagnosticada como tal, debe ocurrir espontáneamente, es decir, sin un motivo externo concordante; no obstante, en el devenir clínico posterior, se suelen asociar a circunstancias fóbicas. Durante el corto período que dura, las personas reportan síntomas tales como taquicardia, dolor en el pecho, respiración rápida y corta, sensación de ahogo, de inestabilidad, de irrealidad. También se pueden presentar oleadas de calor y frío, transpiración profusa y miedo de morir o perder la razón. Las personas que presentan crisis de angustia las pueden vivenciar de dos maneras. Una de ellas es una sensación de abandono y desprotección en un mundo amenazante y peligroso, en donde la persona se siente vulnerable y débil, pues considera que no puede controlar la situación; piensa que se desmayará, perderá el conocimiento o se morirá. La otra manera, es aquella en la que la persona se siente aprisionada, como si no pudiera liberarse físicamente de algo que la "asfixia y aprieta"; aquí, la persona siente presión en la región toráxica; le cuesta respirar, siente el pecho apretado y presenta taquicardia. Estas dos formas pueden alternarse en una misma persona. Cuando se presentan por lo menos tres ataques de pánico en un período de tres semanas, sin que haya esfuerzos físicos intensos o situaciones reales de amenaza para la vida, 41
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se estima que el problema debe ser tratado clínicamente, pues estamos en presencia de una crisis de angustia. Este cuadro debe ser derivado rápidamente a un psiquiatra, porque se requerirá tratamiento farmacológico.
Sofía, una preadolescente de 13 años que sufrió varias crisis de angustia en el último mes, ya no quiere ir más al mall ni al supermercado, porque cada vez que va, teme que le va a ocurrir lo "de siempre": se va a empezar a sentir mal, le va a faltar la respiración, las manos le empezarán a sudar y se sentirá ahogada y desesperada, con ganas de escapar. Su mamá se queja de que ya no pueden salir para compartir en familia, pues cada vez que proponen ir a un lugar social -por ejemplo, a un restaurante- Sofía hace todo lo posible para evitar.
Una de las complicaciones más habituales de las crisis de angustia es el desarrollo de un miedo anticipado: la persona teme perder el control durante esos ataques. Y como no sabe en qué momento surgirán, evita quedarse sola o salir a lugares públicos, pudiendo desarrollar una agorafobia o, en el caso de los niños, una fobia escolar.
María Ignacia, una joven universitaria de 19 años, hizo una crisis de angustia durante su segunda experiencia con marihuana. En las semanas siguientes volvió a hacer una sin presencia de droga y decidió ir al psiquiatra. Los medicamentos bajaron la ansiedad, pero el temor que aprendió a tener a una posible crisis la llevó a dos años en los que evitó salir lejos de su casa sin la compañía de algún familiar.
Trastorno de Ansiedad Generalizada Otra manera de vivenciar la ansiedad excesiva y desbordante es el trastorno de ansiedad generalizada. En él, la angustia se vive de un modo permanente y referido a muchos estímulos. La ansiedad ya no se configura como un miedo específico a un estímulo concreto y tangible, sino como una "ansiedad flotante" que acompaña e interfiere en el quehacer cotidiano del individuo. Los síntomas fundamentales son derivados de la tensión motora y de la hiperactividad autonómica. Dolores de cabeza, palpitaciones, diarreas y suspiros suelen acompañar este cuadro, síntomas que estimulan la consulta médica. La persona vive en un permanente estado de preocupación, referido a muchos aspectos de su vida y de las personas que le rodean. Este estado de permanente preocupación supera los intentos de control por parte de quien los padece; si desaparece la causa que supuestamente genera la preocupación constante, inmediatamente se orienta hacia una nueva "causa" (Oberhofer, 2005). Para diagnosticar este trastorno, los síntomas deben haber estado presentes al menos durante seis meses. A diferencia de las crisis de angustia, éstas no se suelen acompañar de fobias ni existen antecedentes familiares que permitan predecir su aparición. 42
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Capítulo I, Ansiedad en la Escuela
Trastorno por Estrés Postraumático Este trastorno se refiere a la aparición de síntomas ansiosos luego de un acontecimiento traumático, definido como un evento que incluye una amenaza a la integridad física de uno mismo o de otros; por ejemplo, un accidente automovilístico traumático, abuso sexual, desastres naturales, guerra, etc. Aparece de una manera intensa e involucra miedo intenso, terror, desesperanza, comportamiento desorganizado o conducta agitada. Estos síntomas interfieren significativamente en la vida de las personas (Kronenberger & Meyer, 2001). A veces el acontecimiento traumático ha ocurrido a familiares cercanos y la persona, sin haber estado presente, desarrolla los síntomas. Si los síntomas tienen una duración corta (un día a cuatro semanas) y si surgen durante el mes que sigue al acontecimiento, estamos en presencia de un trastorno por estrés agudo. De lo contrario, si los síntomas y la alteración tienen una duración superior al mes y se presentan en distintos momentos a lo largo de la vida de las personas (incluso pueden aparecer después de años de haber ocurrido el suceso) hablamos de un trastorno por estrés postraumático. En ambos casos, la persona reexperimenta imaginariamente una y otra vez el suceso traumático, ya sea en sueños o en recuerdos intrusivos, vivenciándolo intensamente, como si volviera a ocurrir. Su relato suele ser una descripción física de los hechos, puesto que le resulta difícil contactarse con sus emociones internas. La persona realiza conductas evitativas, tales como tratar de no tener ciertos pensamientos, no realizar ciertas actividades o encontrarse con personas relacionadas con la experiencia. Suele haber también agitación fisiológica con síntomas que incluyen dificultades de concentración, atención y sueño, junto a una irritabilidad considerable y vivencias de despersonalización (sensación de extrañeza hacia uno mismo) e hipervigilancia. Estos síntomas son similares en niños y adultos, pero los niños suelen presentar más síntomas de tipo conductual (Kronenberger & Meyer, 2001).
Prevalencia
En términos generales, se estima que el 10% de la población sufre a lo largo de la vida algún trastorno de ansiedad. De hecho, durante la infancia y adolescencia, los trastornos más frecuentes son los de ansiedad, con una prevalencia media de 10.4% (Ihle & Esser, 2002). Estos trastornos suelen ser más comunes en mujeres que en hombres (Nutt & Ballenger, 2003). A lo largo de su desarrollo, los niños presentan distintos tipos de miedos y síntomas ansiosos. Durante la infancia el trastorno de ansiedad por separación se presenta con mayor frecuencia, con una prevalencia del 3-5%, que declina a 2% en la adolescencia 43
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(Anderson, 1994; Kronenberger & Meyer, 2001). La edad promedio de aparición de este trastorno es entre los 5 y 9 años. Si bien en la primera infancia suelen predominar los síntomas de ansiedad de separación, entre los 10 y 13 años son más recurrentes los miedos relativos a la muerte y los peligros. En la adolescencia (14-17 años), por su parte, son más comunes las manifestaciones de ansiedad frente a situaciones sociales, al fracaso personal y a las críticas (Weems & Costa, 2005). Las fobias específicas tienen una prevalencia que oscila entre el 1 y 5%, y su edad de aparición suele ser entre los 4 y 12 años, siendo más frecuente en las niñas (Anderson, 1994). En muchos niños, los síntomas remiten o declinan de manera espontánea con la edad. No obstante, algunos niños persisten con sus fobias, las que pueden desarrollarse o coexistir con un trastorno de ansiedad generalizada (Kronenberger & Meyer, 2001). La prevalencia de la fobia social es del 1-3%, y la edad típica de aparición suele ser entre los 12 y 15 años. En este caso, la remisión total es menor, y la mayoría de los niños suelen presentar síntomas residuales en la adultez, a modo de estilos de personalidad sensibles, ansiosos o retraídos (Kronenberger & Meyer, 2001). Las crisis de angustia son sufridas por aproximadamente el 5% de la población, y por aproximadamente el 14% de los pacientes cardíacos. Es más frecuente en las mujeres y a menudo comienza al final de la adolescencia. Es menos habitual que ocurran en niños pequeños (Kronenberger & Meyer, 2001). Cuando ellos presentan síntomas de pánico, éstos suelen asociarse al trastorno de ansiedad por separación, que a crisis espontáneas de pánico (Cía, 2000), debido a que los niños suelen dirigir sus miedos excesivos a objetos concretos y tangibles –"miedo a entrar a clases"- y dado su desarrollo cognitivo, no suelen hacer atribuciones internas de pérdida de control o locura (Nelles & Barlow, 1988). Como podemos observar a partir de los datos anteriores, la prevalencia de los trastornos de ansiedad varía de acuerdo a los subtipos. En un estudio epidemiológico norteamericano con más de 3.000 sujetos entre 14 y 24 años, Nutt y Ballenger (2003) reportaron frecuencias que van desde el 1.3% para el trastorno por estrés postraumático, hasta el 16.2% para las fobias simples. Además, estos autores encontraron una alta comorbilidad entre distintos trastornos de ansiedad, lo que sugiere que los distintos trastornos de ansiedad suelen estar relacionados entre sí. Birmaher y Villar (2000) estiman que el 60% de las personas tiene al mismo tiempo dos trastornos de ansiedad y el 30%, hasta tres. Así, entre el 25% (en el caso de las crisis de angustia) y el 63% (de las fobias específicas) de los trastornos de ansiedad se dan de manera "pura", es decir, sin otro trastorno de ansiedad asociado. En el resto de los casos, el trastorno se presenta junto a uno o más trastornos ansiosos. Los trastornos de ansiedad suelen presentar además comorbilidad con otros trastornos de la salud mental, sobre todo con aquellos referidos al estado de ánimo o trastornos 44
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depresivos (Ihle & Esser, 2002). Se estima que alrededor del 40-70% de los pacientes con ansiedad también sufre de depresión mayor y distimia (Birmaher & Villar, 2000). La ansiedad como síntoma acompaña la gran mayoría de las enfermedades psicológicas. En preadolescentes, los síntomas ansiosos y depresivos suelen coexistir de manera mucho más recurrente que los que se presentan en forma separada. Se suele describir este síndrome mixto ansioso-depresivo como una afectividad negativa (Lonigan, Phillips & Hooe, 2003; Vulic-Prtoric & Macuka, 2004). En el modelo tripartito de ansiedad y depresión propuesto por Clark y Watson (1991), la afectividad negativa consiste en un factor inespecífico que está presente tanto en la depresión como en la ansiedad; la diferencia es que mientras que la depresión se caracteriza por un bajo afecto positivo, la ansiedad está más caracterizada por una hiperactivación fisiológica. A los 17 años se presentan los mayores trastornos derivados de altos niveles de ansiedad. El aumento en la autonomía personal, las dificultades en el desarrollo de la identidad y los altos niveles de exigencia asociados a esta etapa de la vida, son probablemente lo que hace que cerca del 45% de las patologías surjan en este período del desarrollo. En esta época suelen aparecer, además, conflictos relacionados con el consumo de drogas y/o alcohol. Pronóstico y factores que influyen en él Con el objetivo de estudiar los factores de riesgo asociados a los trastornos de ansiedad, Hayward, Killen, Kraemer y Taylor (2000) realizaron un estudio longitudinal en el que evaluaron a más de 2.000 estudiantes de enseñanza media durante un período de 4 años. Sus resultados indican que la presencia de un episodio de depresión mayor predice la aparición de crisis de angustia, y a su vez, que una historia de crisis de angustia predice la aparición de un trastorno depresivo mayor. Al controlar el efecto del trastorno depresivo mayor previo, aparecen la afectividad negativa y la sensibilidad ansiosa como predictoras de las crisis de angustia. Esto sugiere que existen ciertos estilos afectivos que acompañan a los síntomas ansiosos, que se desarrollan tempranamente y que son difíciles de modificar. La evidencia acerca de la persistencia de los temores demuestra que los niños ansiosos generalmente continúan siendo adultos ansiosos (Sternberger & Turner, 1995). Asimismo, hay estudios que demuestran que ciertos rasgos de la personalidad, como la timidez, son predictores del desarrollo posterior de ansiedad social y de conductas de evitación (Caspi, Elder & Berm, 1988). Esta línea de pensamiento se relaciona con la distinción entre la ansiedad de "estado" y de "rasgo". Mientras que la ansiedad de estado se caracteriza por la aparición de los síntomas propios de la ansiedad (tensión, aprensión, actividad elevada del sistema nervioso autónomo) durante un período de tiempo determinado, la ansiedad de rasgo se refiere a una predisposición individual de tipo ansiosa, relativamente estable a lo largo de los años (Spielberger, 1972). Dado que la personalidad se configura desde los 45
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primeros años pero se consolida recién en la adolescencia, los síntomas ansiosos que aparecen durante el período infanto-juvenil se entienden más bien como ansiedad de estado, pues es difícil hablar de una "personalidad ansiosa" propiamente tal en los niños. Eso sí, los adultos con ansiedad de rasgo, suelen experimentar una sensibilidad ansiosa y varios episodios de elevada ansiedad cuando niños (Spielberger, 1972). Si bien es posible tratar de manera efectiva los trastornos de ansiedad durante la infancia y adolescencia, hay que tener presente, que en ocasiones, la ansiedad se "traslada" a otros síntomas y se configura como otro cuadro ansioso. En un estudio longitudinal, Cantwell y Baker (1989) reevaluaron después de 3 años a niños diagnosticados con trastorno evitativo, trastorno de ansiedad de separación y trastorno de ansiedad generalizada, y encontraron que la mayoría de ellos ya no seguía reuniendo los criterios del diagnóstico anterior, pero en cambio reunían los criterios de un trastorno diferente de ansiedad. Estos datos permiten concluir que, en los trastornos de ansiedad durante la infancia y adolescencia, la inestabilidad de los criterios diagnósticos es más bien la regla que la excepción. Sin embargo (en mayor o menor grado), en la mayoría de los casos la ansiedad persiste a lo largo del desarrollo, aún cuando se "cambie de casa". Pollack y Rosenbaum (1996) plantean que ciertos patrones de conducta y algunas características personales del niño pueden considerarse factores predictores del desarrollo de un trastorno de pánico durante la adultez. La hiperreactividad de un lactante de tres meses, por ejemplo, suele asociarse al desarrollo de un patrón de conductas inhibidas a los 2 años de edad, en las que los niños se retraen buscando apoyo de los familiares y se inhiben frente a extraños (Kagan, Reznick & Snidman, 1987). También se ha visto asociación entre niños que a los 8 años evitan el juego con sus compañeros, presentan un trastorno de ansiedad de separación o conductas de evitación social, con jóvenes que desarrollan ataques de pánico o ansiedad generalizada. Todos estos eventos ansiosos predisponen al organismo para la configuración de una personalidad de tipo ansiosa, que presenta mayor tendencia a reacciones de ansiedad de estado y al desarrollo de cuadros ansiosos como la fobia social y el trastorno de pánico.
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III. CONTEXTO ESCOLAR Y ANSIEDAD Más allá de la predisposición personal o de los estilos familiares que definen la etiología de la ansiedad, el colegio como institución puede tener una gran influencia en los niveles de ansiedad de sus alumnos. Ciertamente, los hitos educativos pueden constituir eventos estresores, que podrían gatillar un trastorno de ansiedad en una persona con cierta predisposición genética a desarrollar respuestas de tipo ansioso. Así, el ingreso al jardín infantil o a la escuela es un momento emocionalmente muy intenso para los niños, quienes deben por primera vez separarse durante períodos de tiempo prolongados de quienes han sido sus principales figuras de apego: los padres. Una ansiedad de separación en este momento puede ser el primer indicio de una fobia escolar posterior. El paso desde el primer ciclo, con un único profesor, que se ha transformado en figura secundaria de apego para el niño, a un segundo ciclo, que se caracteriza por la rotación de profesores de distintas asignaturas, constituye un hito estresor. El cambio de educación básica a media para muchos jóvenes es también un gran hito (en algunos casos, por ejemplo en el sistema municipal, el cambio de escuela a liceo implica un cambio de establecimiento). Todos los ciclos en nuestro sistema educativo chileno están a cargo de distintos coordinadores y de distintos equipos de profesores, que suelen tener distintas lógicas y culturas pedagógicas, que hacen del cambio de ciclo para los alumnos, un año de mayor incertidumbre y necesidad de adaptación. Las evaluaciones, por su parte, siempre han constituido para las personas un hito difícil, donde se siente amenazada la aprobación. Tradicionalmente se asocia con castigos si el resultado es malo. Las instituciones escolares son instituciones que evalúan, y por esta vía incorporan su principal efecto estresor. En síntesis, la institución escolar es un lugar que por su naturaleza ofrecerá a los alumnos hitos estresantes. Cómo estos hitos estén estructurados y qué mecanismos tenga la escuela para enseñar a enfrentar el estrés, será determinante para disminuir o aumentar los niveles de ansiedad que provoca la situación escolar en los alumnos. La escuela podrá ser un lugar privilegiado para aprender a enfrentar adaptativamente el estrés -gran aprendizaje para la vida-, o un contexto generador de trastornos de ansiedad. ¿Qué necesitamos saber de la escuela para crear en ella un ambiente donde aprender a enfrentar el estrés? 1. En general, todo lo que tiene que ver con el diseño e implementación de una estructura de trabajo estable y previamente definida, ayuda a disminuir los niveles de ansiedad de los alumnos. 47
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Es lo desconocido lo que asusta a los seres humanos. Esto puede estar dado por el desconocimiento obvio de una situación que nunca se ha vivido, o por el desconocimiento de lo que podría ocurrir en una situación conocida, pero muy inestructurada, como un recreo, un paseo de curso, o el tiempo de espera a que alguien vaya a buscar al niño. Entonces, hacer conocidos y predecibles los "hitos" estresores propios de la situación escolar aporta a disminuir el estrés y enseña una manera de enfrentarse a lo nuevo. Así también, aporta el tener estructura y organización. Un colegio bien organizado en cada uno de sus espacios, con ritos de iniciación que permitan anticiparse y adaptarse a él, disminuye el elemento ansiógeno de los factores naturalmente estresantes y modela un modo de enfrentar las situaciones, que desarrolla la valentía para enfrentar y producir cambios (para quienes crean que esto es sobreprotección, cabe saber que la verdadera valentía y osadía se cultiva en el horno de la protección, y que ésta se diferencia de la sobreprotección, por la autonomía que se le permite a las personas en sus quehaceres). A continuación, se enuncian los hitos más relevantes a tener en cuenta y algunos puntos relevantes para su abordaje, tanto para hacerlos conocidos, como estructurados. • El ingreso al colegio: siendo la primera vez que se ingresa al sistema escolar el hito más relevante, también es un hito el ingreso cuando hay un cambio de colegio, el primer día de clases del año, e incluso el día lunes, primer día de la semana (Milicic & Lopez de Lérida, 2006). Comentaba una muy buena profesora de educación básica: "Yo recuerdo que cuando chica los días domingos íbamos a tomar el té con mi familia, en Puerto Montt, al café... Me fascinaba, pero nunca podía comer nada porque tenía el estómago apretado de susto de pensar que al día siguiente sería lunes y debía enfrentar el colegio… no sé por qué me pasaba, porque era una buena alumna, pero igual sudaba frío al imaginar el lunes. Entonces, para que a mis alumnos no les suceda esto y puedan disfrutar de su día domingo hasta que se acabe, yo todos los viernes les recuerdo que el lunes es el mejor día, porque nunca hay pruebas (nunca hago pruebas el lunes), y porque es el día de traer algo para compartir desde la casa y un juego o juguete. Entonces todos los días lunes parto con una convivencia, en que cada uno trae algo rico, aunque sea una manzana partida en pedacitos, las ponemos todas en una mesa y comemos, mientras contamos del fin de semana, lo que cada uno quiera. Eso la primera media hora. Y los recreos del lunes son un poco más largos, y ellos juegan con sus cosas. Una vez un niño trajo de su casa piedras, con las que juega al luche… no se trata de grandes juguetes. Es sólo que traer algo de su casa los tranquiliza. Esto lo hacemos durante todo el primer ciclo, porque les gustó mi idea". Respecto del ingreso al liceo, explicaba la orientadora de un liceo de la III Región: "me reuní con los directores académicos de las escuelas que ingresan a este liceo, y planificamos juntos la transición. Desde octubre hasta marzo duran las actividades que planificamos, que incluyen que alumnos del liceo vayan a las escuelas a contar del liceo, que los niños de sus octavos vayan al liceo a conocerlo, que en marzo les demos una bienvenida… claro que no pudimos cortar con el mechoneo en marzo, que es algo con que los niños de octavo soñaban aterrados. Quisimos hacerlo, pero no pudimos, porque tenemos una cultura de mechoneo muy valorada por los alumnos del liceo. Ahora lo que estamos haciendo es un trabajo para unir objetivos de las escuelas y
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expectativas del liceo respecto de lo que deben traer aprendido de las escuelas, porque esto es el problema más grave, que provoca más problema: nosotros les mostramos a los niños que no están preparados, y que van a fracasar. Eso es lo más terrible que pasa en primero medio". Comentaba una madre respecto del cambio de colegio de su hija: "se llevó una sorpresa, porque en el colegio que ella creía que sería tanto peor que el suyo antiguo (que ya no podían pagar), la recibieron como jamás reciben a nadie en su colegio tan top. Durante todo el mes de marzo, se llevaron a cabo reuniones de todas las nuevas del ciclo: una entre ellas con la directora, que les explicó todo y respondió todas sus preguntas; otra con el centro de alumnos; otra con las coordinadoras de ciclo, que también les explicaron cosas del colegio". El director de un colegio subvencionado de Conchalí, explica respecto del ingreso de una familia: "quienes entran al colegio son una familia, no sólo un alumno, y de su buen ingreso dependerá la adaptación y el rendimiento del alumno. Así es que partimos en octubre, con la bienvenida a las nuevas familias, con un sábado de ingreso, donde hay discursos, guías por el colegio, están delegados de padres y de alumnos recibiendo, damos café, galletas y varios discursos. Así vamos cultivando el cariño por el colegio… que todos sientan que ésta es su casa, y que están bienvenidos".
• La organización de la llegada al colegio al inicio de la jornada puede evitar la violencia y caos entre compañeros, lo cual constituye un factor de estrés. También, prepara al niño a través de una actividad predecible, ante lo impredecible que puede ocurrir durante la jornada escolar. Esto permite disminuir los niveles de ansiedad que genera la entrada al espacio escolar, puesto que lo conocido suele ser menos ansioso. Una investigación etnográfica describía de la entrada a un establecimiento de enseñanza media, en la mañana: "La entrada duraba una hora. Una larga y caótica hora, donde había dos inspectoras y cero organización, y se apretujaban las alumnas abogando por la hora y si correspondía o no catalogar como atraso su llegada. Mucho grito, pero sobre todo, un caos donde nada importaba nada. Al final unas entraban y otras no, más dependiendo de la bulla que hacían y de la simpatía que le generaba a la inspectora, que de la hora de llegada." En ese colegio había un mayor nivel de licencias médicas de profesores y trastornos psicológicos de los alumnos. Relata un inspector, acerca del nuevo director: "las cosas han cambiado. Ahora hay orden en todo el colegio. Desde la entrada, donde el director insiste en que quiere estar durante la media hora que dura, parado en la puerta saludando a cada alumno y a sus padres. El es muy formal, además de amable, así es que con la sola pinta de él hace que los jóvenes entren respetuosos y con una actitud amable".
• La entrada a la sala de clases: Como se dijo, los espacios inestructurados o sin presencia de adultos dentro de la escuela también pueden constituir una fuente de estrés y ansiedad en los niños. Existen pautas curriculares o rutinas escolares que marcan actividades escolares al inicio de la jornada escolar, las cuales no dependen de la profesora y dan un espacio estructurado para convivir y aprender en forma autónoma. En el llamado currículum de educación personalizada, en el primer ciclo se les enseña a los niños que cada mañana, aún en ausencia del profesor, deben llegar a la sala de clases, dejar su mochila en la percha que les corresponde, 49
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ponerse el delantal, y elegir un juego o libro para utilizarlo los primeros 15 minutos de la mañana. En el segundo ciclo cada fin de día, corresponde que cada alumno planifique lo que hará el primer período del día siguiente, de modo que esa mañana, después de ponerse el delantal, sabe que debe trabajar con tal material para lograr tal objetivo. • Los recreos pueden generar altos niveles de angustia, sobre todo para aquellos niños que los viven como momentos de exclusión social o acoso escolar (también se pueden dar situaciones de acoso sexual en este espacio de recreación). Los turnos de patio durante los recreos, por parte de auxiliares, profesores e inspectores, generalmente están orientados a prevenir o enfrentar accidentes e indisciplina, así como posibles abusos por parte de compañeros que ejercen una función de matonaje (bullying). No está socializada la idea del turno de patio con un rol formativo, que permita a los niños aprender a jugar, entenderse y entretenerse. En muchas ocasiones, y especialmente en el caso de los hombres que no juegan fútbol, el recreo puede ser un momento muy aburrido y ansiógeno. La estructuración del recreo con una oferta entretenida e interesante de actividades puede ser una experiencia muy enriquecedora. Pizarrones en las paredes, hacer dibujos o marcar juegos en los pastelones, establecer lugares de lectura de revistas, tener espacios como huertos, gallineros, tener un espacio de música, incluso baile, pueden ser alternativas que hacen de los recreos espacios interesantes, formativos y que acogen la diversidad de intereses. 2. Las situaciones de evaluación son, para la gran mayoría de las personas, situaciones ansiógenas y pueden ser vividas con altos niveles de ansiedad por algunos niños, quienes presentan síntomas típicamente ansiosos –sudoración, taquicardia, malestar estomacal– "justo antes" de una prueba, especialmente cuando éstas tienen el carácter de ritual calificativo, más que formativo. Esto tiende a estar asociado a un miedo ante la situación de evaluación, y este miedo asociado a pérdida de aprobación o castigo: "si me va mal no me querrán, no me aprobarán, se enojarán conmigo, me castigarán". El colegio y la familia pueden aumentar fuertemente lo ansiógeno de la situación de evaluación si hay: • Asociación del resultado de la evaluación a aprobación de la persona y no al resultado del aprendizaje; y centrado negativamente en la conducta que condujo al resultado obtenido.
"Es que eres muy floja, con esa actitud no sólo no lograrás subir las notas, sino jamás lograrás nada en la vida" versus "no lograste aprender lo que se esperaba que aprendieras, pero si le pones más pino para la próxima… seguro podrás".
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• Exceso de importancia dada a las notas, sin explicar el sentido de la evaluación.
"Esta nota va para el libro y es coeficiente dos, así es que espero que estudien mucho y les vaya muy bien" versus "esta prueba es bien importante para ustedes, porque trata de ver si tienen los aprendizajes esperados para séptimo básico. Es decir, les permitirá saber a ustedes y a nosotros, los que les enseñamos, si logramos hacer la tarea de aprender lo que se esperaba en séptimo. Así es que estudien desde ahora y recuerden que tienen toda la semana para preguntar lo que no entienden".
• Uso de las evaluaciones como herramientas definitorias, y no como herramientas orientadoras. Si la evaluación permite saber cómo estás logrando los aprendizajes, debiera tener instancias para recuperar lo no logrado y poder "subir la nota", que en rigor quiere decir lograr que el "marcador" marque lo que se espera; "dar la talla", se puede decir. Este es un enfoque de autonomía, es decir, se pide llegar al seis, por ejemplo, y los alumnos van rindiendo pruebas hasta que llegan al seis. Algunos lo harán a la primera, otros a la tercera o sexta, pero todos pueden hacer el esfuerzo de llegar. El problema de las evaluaciones mal enfocadas no sólo es que producen ansiedad y miedo, con un efecto perverso en el vínculo con el trabajo y el sistema escolar, sino que además se desaprovechan como herramienta para el aprendizaje.
La angustia afecta gravemente la pasión por aprender. El colegio puede generar esta situación, a través del miedo y la presión ejercida por medio de las evaluaciones. Frente a esto, más que intervenir en la evaluación propiamente tal, lo fundamental es analizar y replantear el contexto y el sentido que se le da a la evaluación dentro de la escuela.
Decía una niña "Si en el colegio no hubiesen pruebas, yo sería quizá una de las mejores alumnas. Porque estudio harto y me gusta aprender, pero las evaluaciones me obsesionan. Cuando estudio estoy pensando en ellas, y ya me empiezo a angustiar. El día antes de la prueba simplemente no puedo comer, y en la prueba, me quedo en blanco. O sea, las pruebas no me sirven a mí".
El testimonio de esta niña es muy diferente: "En mi colegio cada una trabajaba en un plan de trabajo con objetivos y guías que indicaban actividades que nos permitían lograr esos objetivos. El programa de cada asignatura indicaba cuándo debía darse la evaluación. Entonces, cuando sentíamos que estábamos listas para una evaluación, se la pedíamos a la profesora y ella nos juntaba en un rincón a todas las que queríamos darla, y la tomaba. Si nos iba bien, podíamos seguir con la unidad, si no nos daba orientaciones de qué actividad nos faltaba hacer para aprender. Y dábamos más tarde la evaluación de nuevo. Si alguien se sacaba un cuatro, y no quería pasar a la próxima con un cuatro, podía trabajar más y darla de nuevo más adelante. Cada uno se podía sacar la nota que deseaba, casi, sólo que no todos podían hacerlo a la primera, porque a algunos les costaba más. Yo 51
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nunca tuve miedo a las evaluaciones. Me extrañaba en la universidad que para las pruebas estaban muchas muy angustiadas" (alumna de colegio personalizado, con evaluación formativa). 3. La estructura y las relaciones jerárquicas de la cultura escolar también pueden impactar significativamente los montos de ansiedad que deben manejar los niños, generando las condiciones para la aparición de un cuadro ansioso. Entre ellos, podemos reconocer la excesiva exigencia y focalización en el rendimiento académico; una cultura autoritaria que utiliza la amenaza y el castigo como estrategias principales de manejo disciplinar; y un clima de aula que no favorece la participación, el diálogo y el desarrollo autónomo de los estudiantes, sino que genera vínculos de dependencia entre profesor y alumnos. Hoy en Chile, por ejemplo, hay una focalización equivocada en la exigencia académica, desconociendo que ella se logra en una persona con desarrollo integral, y que este último ocurre en un ambiente cálido, aceptador, que apuesta por la persona, que invita al gusto de aprender. Por el contrario, los ambientes suelen ser altamente competitivos, centrados en el rendimiento más que en el aprendizaje, con todo el personal del colegio y sus directivos presionando para el logro de buenos promedios, buenos puntajes SIMCE y PSU. El principal criterio para identificar y ordenar competitivamente a los colegios es su puntaje promedio y no la calidad de sus enseñanzas (que no necesariamente están reflejadas en los puntajes), el gusto que despiertan en los alumnos por el aprendizaje, la calidad formativa, el desarrollo de personas capaces de convivir con otros y de construir proyectos de vida que les motiven. Sin duda, estos ambientes centrados en el rendimiento académico son altamente estresantes, no sólo para los alumnos, sino también para los profesores, que trasmiten el estrés a los alumnos. Una estrategia para reducir los niveles de ansiedad, consiste en replantearse el sentido de lo que se hace en el colegio y, asimismo, los factores que realmente inciden sobre el aprendizaje. Porque un buen clima escolar, una formación integral, tiempo para degustar el aprendizaje, buenas relaciones entre los compañeros y los profesores, no sólo ayudan a reducir la ansiedad en el clima escolar, sino también contribuyen a lograr aprendizajes de calidad, significativos, y de todos. Un colegio bien orientado, también se expresa en buenos rendimientos en las pruebas de evaluación nacional. 4. El enfoque de la disciplina que predomine en la escuela será muy determinante en lo estresor del clima escolar. La disciplina per se, implica tener una organización, con normas y claridad en los procedimientos y las consecuencias de las acciones, permitiendo lograr las metas propuestas, lo cual es muy relevante en cualquier organización humana con metas de logro. Pero esta disciplina se puede lograr de distintas maneras. 52
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Tradicionalmente, el sistema disciplinario en la escuela ha estado basado en el miedo y el autoritarismo. Es decir, la norma es impuesta por alguien de una jerarquía superior y la consecuencia de la trasgresión es el castigo que infunde miedo. En síntesis, los niños acatan por temor. Este sistema marca profundamente la respuesta que presentan los alumnos frente a las situaciones de exigencia y control; de hecho, gran parte de la ansiedad dentro del contexto escolar tiene relación con el miedo al error, el fracaso y el castigo. Para un niño con tendencia a la ansiedad, esta situación puede llegar a ser muy angustiosa, incluso a raíz del castigo o retos que afectan a otros niños. Existe también la posibilidad de lograr disciplina por consenso, con la motivación de contribuir al bienestar común. De esta manera los niños y profesores, después de establecer claramente la meta, deciden las normas que establecerán para conseguirla y las consecuencias que tendrán al no cumplirlas. Estas consecuencias, además de ser consensuadas, tienen el sentido de reparar el efecto de la trasgresión sobre la meta común, y no el castigo. Con este método se convierte a la escuela en un sistema protector y regulador, con mucha disciplina y confianza en vez de miedo. Este es el sistema disciplinario que promueve la autonomía, básica para dar libertad a las personas, y básica para usar los nuevos métodos de enseñanza - aprendizaje, que exigen del alumno mucha más autonomía.
COSTO DE RESPUESTA: DEL CASTIGO A LA CONSECUENCIA NATURAL Y LÓGICA (Valdés, 2006) ¿Por qué es importante que existan consecuencias de las acciones que dañan el bien común o a otra persona? Se puede reconocer dos ideas centrales que responden a esta pregunta: A) Hay dos valores fundamentales que permiten la convivencia democrática: el reconocimiento del otro como un igual y el reconocimiento del bienestar del otro como parte del propio bienestar. Esto nos lleva a tomar conciencia de las consecuencias de las propias acciones en el otro y a la necesidad de realizar acciones reparadoras cuando éstas lo dañen o afecten negativamente. Las acciones reparadoras confirman, en la práctica, el deseo de no haber hecho daño o arrepentimiento por el daño producido. Si a alguien no le importa causar dolor en el otro, es probable que no tenga la capacidad de sentir empatía, que no reconozca al otro como un igual o que no valore su bienestar. B) La necesidad de formar en la responsabilidad por los propios actos. Lograr este punto no es tarea de un día ni de un solo profesor. Es un proceso en el que inciden variables evolutivas y también la estimulación externa. La tendencia más frecuente es que en una situación de conflicto, los seres humanos tratemos de justificar nuestras acciones por condiciones externas, sin reconocer la propia responsabilidad. La existencia de consecuencias para las transgresiones puede ser una oportunidad muy útil para estimular en el alumno el proceso de reflexión sobre la propia conducta y sus consecuencias para si mismo y los demás.
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¿Qué pasa con los castigos, que están tan desprestigiados? Si revisamos la historia de la cultura occidental, nos encontramos que las consecuencias a las transgresiones han oscilado desde los castigos físicos más cruentos, hasta el "laissez faire" (término que viene del francés y que significa "dejar hacer"; en psicología se aplica a sistemas educativos excesivamente permisivos, llegando incluso a la ausencia total de normas o límites), pasando por todo tipo de sanciones morales, privación de beneficios, amonestaciones y otros. En las últimas décadas el castigo se ha ganado un enorme "desprestigio" por varias razones: • El castigo constituye un tipo de control externo de la conducta, que no conduce a un cambio genuino de ésta. Se modela la conducta por temor o bien el cambio es sólo transitorio. No se estimula el logro de un locus de control interno. • Se presta para abusos. El castigador tiene todo el poder, y el castigado sólo puede someterse, ya que si no lo hace el castigo es mayor. No se da el espacio para el diálogo, ni se logra la comprensión de los motivos que llevaron a la trasgresión. • Suele producir un distanciamiento emocional entre el castigador y el castigado, por el posible "daño moral o físico" que el castigo implique. • Si se castiga con violencia, llevará al aprendizaje de ésta a través del modelo del castigador. • Suele producir consecuencias emocionales no deseables en el castigado (acumulación de rabia, sin disponer de los mecanismos para la expresión y canalización adecuada de ésta, disminución de la autoestima, etc.) • Puede llegar a constituir un potencial refuerzo positivo que lleve a la mantención o aumento de la conducta indeseada, ya que puede constituir la única forma de atención que reciba un sujeto dado. Es preferible la atención negativa a sentirse invisible. ¿Y entonces nada? Ya hemos visto las consecuencias negativas del castigo. Sin embargo, la ausencia de consecuencias a la trasgresión o un estilo de crianza excesivamente permisivo no consiguen el desarrollo de niños más felices ni una mejor convivencia escolar. Los niños que han sido criados sin límites o sin costos de respuesta se sienten abandonados por sus educadores y pueden recurrir a conductas cada vez más disruptivas o desadaptativas con tal de conseguir su atención. Muchas veces los niños que han sido educados con estilos disciplinarios muy rígidos y autoritarios pueden optar por criar a sus propios hijos en un estilo totalmente opuesto, no consiguiendo los resultados deseados. Una propuesta: la consecuencia natural y lógica No es fácil diseñar consecuencias a la trasgresión sin caer en los castigos tradicionales y sus efectos negativos. Esta propuesta se basa en el método de las Consecuencias Naturales y Lógicas, del Programa para formación de Padres STEP, Dinkmeyer D. y MacKay,G (s.f., en Valdés, 2006) y la Disciplina Formativa de Jane Nelsen y Lynn Lott (1999, en Valdés, 2006). Los autores definen la consecuencia natural como "aquella que permite al niño aprender del orden natural de los hechos". No siempre se puede permitir que un niño experimente la consecuencia natural, por la peligrosidad que ésta puede significar. En estos casos, el educador utiliza las consecuencias lógicas, que son "aquellas que están relacionadas lógicamente con
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el comportamiento indeseable o inadecuado y no son arbitrarias, a la vez que ayudan al niño a respetar los derechos de los demás" (Dinkmeyer & MacKay, s,f,, en Valdés, 2006). Ventajas de las consecuencias naturales y lógicas en relación al castigo • Las consecuencias naturales y lógicas pueden producir algún nivel de incomodidad en el alumno, pero no necesariamente rabia, como es el caso de un castigo arbitrario. • Las consecuencias naturales y lógicas se focalizan en la conducta indeseada específica, no descalifican a la persona, ni dañan su autoconcepto. Generalmente, el castigo se acompaña de una descalificación del trasgresor como persona. • Las consecuencias naturales y lógicas conducen a reconocer el daño que la repercusión de la propia conducta tiene en el otro, incentivando el cuidado del otro. El castigo, al ser muchas veces arbitrario, sin conexión lógica con la conducta indeseada, no ayuda al alumno a visualizar esta relación. • Las consecuencias naturales y lógicas incentivan la necesidad de reparación del daño ocasionado al otro/a. El castigo, en general, no implica la reparación del daño ocasionado. • Al aplicar el método de las consecuencias naturales y lógicas se estimula el desarrollo de la atribución interna, ayudando al alumno a desarrollar el autocontrol y hacerse cargo de su propia conducta y sus consecuencias. El castigo favorece el control externo, por lo cual es más difícil que el alumno/a se responsabilice por sus propios actos. Se favorece la necesidad de una regulación externa. ¿Cómo establecerlas? Algunos Principios: Jane Nelsen y Lynn Lott (1999, en Valdés, 2006) proponen, dentro de la Disciplina Formativa, la búsqueda de soluciones en vez de la búsqueda de castigos. Ellos proponen que para lograr esto se debe trabajar siempre a partir de "las Cuatro R de las soluciones". Este principio de "las Cuatro R" es un buen aporte para la construcción de las consecuencias de la trasgresión y se refiere a que las consecuencias de la trasgresión deben ser: Relacionadas con la situación que se quiere mejorar Respetuosas de ambas partes Razonables y proporcionadas Reveladas: conocidas de antemano El cuarto punto, que se refiere a que las soluciones deben ser reveladas de antemano, no siempre se puede aplicar, ya que las posibilidades de trasgresión son infinitas y no pueden estar todas las consecuencias estipuladas de antemano. Lo que sí puede estar estipulado son ciertos principios generales para establecerlas. Las tres R anteriores constituyen una buena guía para establecer las consecuencias a la trasgresión, como complemento al Método de las Consecuencias Naturales y Lógicas. Es fundamental que el trasgresor reconozca su falta y acepte el costo o consecuencia. De lo contrario tendrá un bajo efecto formativo. La mayoría de los niños pequeños, tienden a hacer atribuciones externas a su conducta: "los demás y las circunstancias hicieron que yo hiciera lo que hice". En estos casos se requiere ayudar a el alumno/a a reflexionar y a darse cuenta de su responsabilidad: Si él/la no construye esta relación, el costo de respuesta para él será injusto y, por lo tanto, sin efecto formativo.
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Es muy importante que las consecuencias sean claras y específicas y debe haber una proximidad temporal entre la consecuencia que se está aplicando y la trasgresión, para que realmente tenga un efecto sobre la conducta que se quiere modificar. Ejemplos de consecuencias naturales y lógicas: 1. Un alumno se molesta con otro que lo está provocando. Entonces, toma un puñado de lápices y los lanza al compañero, desparramándolos por toda la sala. La consecuencia natural y lógica sería que el niño que tiró los lápices los recoja y pida disculpas al otro, a todos a quienes les llegó un lápiz y al profesor por interrumpir la clase. Un ejemplo de castigo sería enviarlo a un curso inferior. 2. Un alumno llega tarde a clases y comienza a pedirle a los compañeros que le pasen el cuaderno para copiar lo que ya han avanzado. El profesor le dice que se tiene que quedar en el recreo a completar la materia, ya que ahora está interfiriendo con el buen desarrollo de la clase. La consecuencia natural y lógica es la reposición durante el recreo del tiempo perdido de clases. Probablemente este alumno se preocupará de llegar a tiempo a clases la próxima vez. Un castigo sería mandar al alumno a inspectoría. 3. Los alumnos están muy ruidosos y desordenados, por lo cual el profesor no puede enseñar la materia. El profesor ha realizado intentos infructuosos de calmarlos, y hacerlos razonar de que es perjudicial para ellos perder el tiempo. Al no haber una respuesta positiva, una consecuencia de la mala conducta de los alumnos sería que el profesor asuma la materia por pasada, lo que significa que los alumnos deben estudiar solos. Un ejemplo de castigo es dejarlos sin una salida educativa la semana siguiente. El término "reparación" se refiere a todas aquellas acciones dirigidas a quienes han sufrido algún tipo de ofensa, daño o pérdida, producto de una conducta o decisión de otro. Estas acciones consisten en reponer lo dañado o perdido, y disminuir el sufrimiento o perjuicio ocasionado, a través de alguna acción del "trasgresor". Ejemplos de reparación: 1. A Pedro se le pierde el cuaderno de biología del compañero. La consecuencia natural, que en este caso incluye una reparación, consiste en reponer lo perdido, es decir, comprarle un cuaderno y copiarle toda la materia que tenía escrita. Un ejemplo de castigo es ponerle una mala nota en responsabilidad. 2. Una alumna insulta a una compañera con garabatos, porque no le quiso prestar un libro que estaba ocupando en ese momento. Una acción reparadora sería pedirle disculpas a la afectada. Si además le regala un dulce, mejor.
5. Finalmente, la relación familia – escuela en relación a la disciplina puede constituir una fuerte coalición en contra del niño. Cuando la disciplina en el contexto familiar está basada en el miedo, el niño recibe castigos en su hogar por los errores que comete en el colegio, coalicionándose de esta forma, justamente los dos contextos más significativos en los cuales se desenvuelve, en contra de él. La forma en que se registra y cómo se reacciona ante la falta de disciplina de los estudiantes cobra gran relevancia sobre la reacción que asuma la familia frente a ésta. 56
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Un niño me decía "es que me da vergüenza decirle a la miss que cada vez que me dan una papeleta a la casa mi mamá me pega con la correa… van a pensar que además de molestoso en clases, soy un cabro chico que aún le pegan. "
Una niña de 14 años me decía: "yo no creo que la gente me creería si les contara que mi mamá me pega… por cualquier cosa, pero en general más por las cosas del colegio: malas notas, anotaciones. Yo prefiero no contarlo, porque me da pena que sepan que tengo una mamá así… si igual es buena mamá… sólo que está sobrepasada".
Conviene saber que muchos padres están "sobrepasados" por el trabajo, por los quehaceres, por los problemas personales. Y a esos padres las comunicaciones del colegio diciendo lo mal que lo hace su hijo les llegan como la gota que rebalsa el vaso. Y no es raro, porque desde el rol de padres, hacerse cargo de que el hijo se porte bien y no converse en la sala de clases, es realmente imposible, por lo que en efecto es natural que el padre o madre se sienta "sobrepasado" por una comunicación de este tenor, y no sepa qué hacer. Los colegios deben aprender a ponerse en el lugar de la familia e imaginar las consecuencias de sus comunicados en ella. Sólo así pueden coordinarse bien con los apoderados en función de la educación de sus hijos.
Contaba una profesora: "La mamá vino a decirme ¿Qué quiere que haga con la Paula cuando usted me envía una comunicación de que ella conversa mucho en clases? Ya le he dicho que no conviene, y ella lo sabe, pero lo sigue haciendo… si me dice qué hacer, yo lo hago, pero no sé. En cambio le puedo dar varias ideas a usted, que yo haría si estuviera en su lugar… (…) Me dio harta vergüenza, porque le encontré la razón y porque las ideas que me dio eran bien buenas, pero en realidad se me deberían haber ocurrido a mí. Me quedé pensando por qué no se me habían ocurrido. Y mi conclusión es que yo no había asumido esto que estamos reflexionando ahora (estaban en una reflexión pedagógica sobre disciplina): que tenemos que formar en la sala, y no esperar que vengan "formados" de la casa para las cosas que son asuntos escolares. Ahora no le envío más ese tipo de anotaciones. En el fondo, yo creo que las mandaba para que los castigaran… vergüenza, pero cierto".
Es muy importante establecer una estructura que defina la alianza familia-escuela en torno a la disciplina. Por ejemplo, definir argumentos y criterios para formar en ciertos temas, evitando agresiones en la casa, producto de los conflictos o dificultades escolares. A modo de resumen, podemos concluir que la escuela tendrá un rol clave en los niveles de ansiedad que presenten sus alumnos, frente a lo cual, planteamos como objetivo de trabajo una educativa basada en la protección y acogida, el respeto y cuidado del otro; es decir, en la creación de ambientes nutritivos en la escuela, que permitan dar el paso del miedo y la ansiedad, a la confianza (ver Tabla 3). Esto, acompañado de un sistema 57
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de evaluación que potencie la formación del alumno, por sobre el juicio acerca de sus capacidades, generando lazos entre familia y escuela, en función del aprendizaje del niño y en alianza con él.
Ambientes tóxicos que generan miedo y ansiedad Estructura de trabajo impredecible. Caos al entrar al colegio. Recreos en los que cada uno hace lo que quiere. Valoración de los alumnos basado exclusivamente en su éxito académico. Foco puesto en las notas: “hay que estudiar para sacarse buenas notas.” Focalización en los resultados negativos: “¡eres flojo, nunca aprenderás!” Cultura autoritaria. Uso de la amenaza y del castigo como estrategias para la disciplina; uso del miedo. Clima de aula que genera vínculos de dependencia entre profesor y alumnos. Incoherencias entre estrategias disciplinarias de la familia y del colegio. Ambientes nutritivos que disminuyen la ansiedad y favorecen la confianza Estructura de trabajo estable y definida previamente. Ritos para iniciar el año y la jornada escolar. Recreos con turno de patio por parte de auxiliares, profesores, inspectores. Recreos con espacios y actividades entretenidas y preestablecidas. Valoración de los alumnos basada en el aprendizaje. Foco en el proceso de aprendizaje: “hay que estudiar para aprender.” Explicitación de las posibilidades futuras de éxito: “¡tú puedes!” Cultura democrática. Uso del diálogo y búsqueda del consenso para el manejo disciplinar. Clima de aula fomenta la participación y el desarrollo autónomo de los alumnos. Criterios comunes entre la familia y el colegio, para el manejo de la disciplina. Tabla 3: Del miedo y ansiedad a la confianza.
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IV. ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN EN LA ESCUELA Aún en contextos escolares nutritivos que reducen los niveles de ansiedad, existe un porcentaje de estudiantes que presenta disposiciones genéticas o contextos familiares que activan cuadros ansiosos en ellos, por eso es importante preguntarnos ¿Cómo se puede apoyar a un estudiante con un cuadro ansioso en la escuela? A continuación, presentamos algunas sugerencias que permitirán al psicólogo escolar difundir nociones correctas y adecuadas del cuadro, comprender los objetivos generales de la intervención y apoyar el trabajo en red de los distintos actores involucrados.
Claves para reconocer los cuadros ansiosos
La ansiedad constituye un cuadro a la base de otros trastornos y puede ser muy contagiosa. Por eso, es muy importante reconocerla a tiempo y darle la relevancia que amerita. ¿Cómo se puede detectar el trastorno de ansiedad? El niño ansioso presenta un miedo difuso y generalizado, acompañado de una sensación de incapacidad. Frente a la situación ansiógena, se enrojece y le tiembla la voz; presenta sudoración en las aletas nasales y en las palmas de la mano; su respiración se acelera y se muestra entrecortada; y en situaciones extremas, los labios se tornan de color morado. La ansiedad pareciera generar un efecto de bloqueo y desorganización ante la información que recibe el niño, quedando su mente en blanco y captando las frases en forma parcelada, sin lograr un hilo conductor entre las ideas. El niño ansioso, frente a la evaluación, se centra en la evaluación misma y en los efectos que tendrá en su futuro. Como consecuencia de esta anticipación ansiógena, se termina preocupando justamente de lo que no debiera poner atención, impidiéndole rendir en la prueba que justamente lo angustia. La misma percepción de esta situación genera mayor ansiedad y sentimientos de incompetencia en él, dando lugar a una actitud ansiosa frente a la evaluación, que se traduce en un círculo vicioso que finalmente no logra romper. En términos generales, la persona ansiosa evalúa los estímulos externos e internos en forma negativa y amenazante, y siente una imposibilidad de controlarlos, lo cual dispara el círculo de la crisis de ansiedad. A nivel psíquico, la persona se encuentra nerviosa, inquieta, con malestar. Está irritable, le preocupa el futuro e interpreta sus sensaciones de forma hipocondríaca. Duerme angustiada 59
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y el llanto le alivia. Estos síntomas afectan tanto su percepción como sus pensamientos (cogniciones); el sujeto presenta una selección de la atención anómala para justificar su estado, y realiza una atribución externa de los eventos, que lo lleva a incrementar la ansiedad. A nivel corporal, el cuadro se acompaña de un correlato somático por hiperreacción neurovegetativa: la persona suele presentar palpitaciones, taquicardia, astenia, disnea, mareos, opresión torácica, dolores, inestabilidad, cefaleas, parestesias o temblores, sudoración, hipertensión o hipotensión, anorexia o bulimia, sequedad de boca, estreñimiento o diarrea, poliuria, distermias o trastornos sexuales. Según Jongsma (2000), algunas claves para detectar a estos niños y adolescentes son: • Excesiva preocupación o miedo que excede en forma evidente el nivel esperable para la etapa del desarrollo del niño. • Alto nivel de tensión motora, manifestada como inquietud, cansancio, temblores o tensión muscular. • Hiperactivación del sistema autónomo, presentando ritmo cardíaco acelerado, respiración entrecortada, vértigo, boca seca, náuseas y diarrea. • Hipervigilancia, manifestada a través de una constante sensación de inquietud y un estado general de irritabilidad. • Un miedo específico que empieza a generalizarse, cubriendo un área extensa de la vida del niño, al punto de interferir significativamente en su actividad diaria y la de su familia. • Ansiedad o preocupación excesiva, debido a la amenaza de abandono por parte de los padres, de que lo culpabilicen, que le nieguen la autonomía o estatus, que haya fricción entre los padres o interferencia en sus actividades físicas La reacción ansiosa puede ser inhibitoria de las conductas del niño o, por el contrario, aumentar la impulsividad e hiperquinesia. Ambas estrategias, que el niño utiliza inconscientemente, le permiten lidiar con los sentimientos intolerables que le genera el estímulo ansiógeno. Cuando la ansiedad está circunscrita a una sola situación o estímulo y va acompañada de una conducta evasiva frente al estímulo, estamos en presencia de una fobia. Esto podemos reconocerlo porque el niño se escapa, a través de movimientos evasivos o mediante una actitud distraída y lejana.
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Frente a manifestaciones ansiógenas de un niño o adolescente es necesario - antes de tomar cualquier medida- detenerse y dialogar con él, descartando posibles causas contextuales que justifiquen su actitud aparentemente desproporcionada. Cuando el niño o adolescente presenta cambios bruscos de ánimo o conducta es necesario pensar en otro tipo de problemática, como bullying o abuso sexual. Cómo explicar el trastorno de ansiedad al niño y a su familia Para que las estrategias de intervención frente a la ansiedad sean eficaces, es necesario que el colegio, la familia y el niño cuenten con orientaciones claras y comprendan la dinámica del trastorno. Si ellos reciben una explicación acerca de cómo funciona la ansiedad y sus efectos en el niño(a), tendrán mayores posibilidades de proponer ideas y aplicar las estrategias con resultados positivos. Una explicación que se puede entregar al colegio, al niño(a) y a su familia es la siguiente: "De todas las cosas que percibimos, hay cosas que son más preocupantes o nos producen más tensión, nos dan más miedo. Si bien todos tenemos una cierta capacidad para enfrentarnos a las cosas que nos dan tanto miedo -para que éstas no ocurran o bien no nos den tanto miedo una vez que ocurran-, hay personas a quienes las cosas les dan mucho más miedo… No es que no tengan capacidad para imaginar lo que pueden hacer frente al miedo, sino que el miedo es mucho más grande para ellas. Es como si tuvieran un umbral distinto, más bajo, para sentir miedo; tienen un "nivel de captación de miedo" más alto que el resto. En general, la gente se angustia cuando se rompe el frágil equilibrio entre lo emocional y lo racional, y el lado emocional los invade, a tal punto que no les permite reaccionar bien ante situaciones adversas. Hay familias y niños que suelen percibir el mundo con más miedo, y son capaces de imaginarse muchas cosas que les pudiesen pasar. A veces esto pasa por una suerte de costumbre de estar imaginando cosas malas que puedan pasar; otras, porque ya les han pasado cosas malas y se quedaron asustados, o porque son muy inteligentes, creativos y con fantasía, y se imaginan cosas, o porque son muy sensibles y se dan cuenta de más cosas. Lo cierto es que de tanto imaginarse cosas malas, les invade el miedo, que se vuelve incontrolable. Los miedos muchas veces son de cosas posibles, pero que es tan poco probable que ocurran, que finalmente terminan siendo un gasto de energía enorme. En estos casos, uno tiene que usar su inteligencia para mandar los miedos. Hay que decir "stop" y aprender a pensar en cosas que te producen tranquilidad, como hacen los budistas.
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A veces es necesario tomar un remedio para que no te preocupen tanto las cosas; el "tónico-quita-miedos" permite disminuir la ansiedad y pensar sobre ella: pero además, debemos aprender a mandar los miedos y no dejar que los miedos nos controlen a nosotros. Uno tiene un cierto poder para controlar su cabeza y "barrer el pensamiento de miedo" de ella. Por esto, haremos uso del tónico-quita-miedos mientras aprendemos a controlar nuestros miedos". Objetivos generales de intervención escolar Los distintos ámbitos y niveles de intervención debieran orientarse hacia la consecución de los siguientes objetivos generales. Se trata de bajar el nivel desadaptativo de la ansiedad, así como enseñar a manejar la ansiedad en el futuro. a)
Contener o disminuir el nivel de ansiedad, logrando un estado normal del estudiante, donde se pueda interactuar, pensar y tomar decisiones.
b)
Identificar y decidir un curso de acción respecto de la fuente de ansiedad:
- Puede estar en el contexto del niño: si es en el colegio (matonaje, rendimiento), hay que actuar para revertirlo. Si se refiere a la familia (violencia, maltrato, crisis familiar), hay que buscar un curso de acción a seguir.
- Puede ser un estilo, individual y/o familiar, de pensamiento sobre la realidad, y en este caso hay que buscar un modo de terapia.
c)
Decidir la necesidad de derivar y agregar un tratamiento medicamentoso.
d)
Reducir la frecuencia e intensidad de la respuesta ansiosa frente a un determinado hecho escolar, para que el funcionamiento diario no se vea perjudicado (esto puede hacerlo un psicólogo externo al colegio, que actúa colaborando, o el del colegio).
Cabe recordar: "Ningún miedo se quita, evitando la situación temida", porque al evitarla, se confirma la idea que, si se hubiera producido la situación, se habrían generado las consecuencias temidas. Es necesario buscar mecanismos para disminuir la ansiedad frente a las situaciones que la generan en exceso.
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Trabajo en red Para intervenir eficazmente en los trastornos de ansiedad, es necesario adoptar un enfoque integral que involucre tanto tratamiento de crisis en el contexto escolar, como apoyo farmacológico, eventualmente psicoterapia individual y recomendaciones a la familia y profesores. En síntesis, una red de apoyo social que proteja y entregue el debido soporte. A continuación, presentamos algunas sugenercias para cada uno de estos actores.
Sugerencias para psicólogos
Los ámbitos de intervención del psicólogo escolar en la institución, están contenidos en todo el capítulo. Las sugerencias que presentamos a continuación están orientadas a la actuación del psicólogo en el trabajo de tipo terapéutico –ya sea en consulta clínica particular o dentro de un marco de orientación psicológica en el colegio- con el niño(a), sus padres y profesores. Apoyo en el área escolar Los estudiantes con cuadros ansiosos tienen especial dificultad con las situaciones de evaluación. El psicólogo puede apoyar en tres líneas a los niños con estos problemas. Y puede hacerlo individual o grupalmente (cabe resaltar la pertinencia de trabajar grupalmente con los niños ansiosos, en tanto les alivia ver que hay muchos otros que también temen las mismas situaciones). • En un ejercicio de desensibilización sistemática de la situación temida, repasar previamente en fantasía todos los momentos previos a la situación de evaluación, asociando a los distintos hitos, imágenes placenteras y respiración calmada.
"Al revisar juntas la secuencia que vivía previo a las pruebas, me encontré que la incubación de la ansiedad partía alrededor de una semana antes del evento. La niña se encargaba de repasar todos los días, varias veces al día, la imagen de ella y la hoja de la prueba en blanco en el escritorio, sin poder contestar nada. Naturalmente, la terapia en este aspecto consistió en hacer lo mismo, pero asociando imágenes positivas (que habíamos previamente identificado como momentos en que ella se sentía hábil y capaz), y aprendiendo a inducir estados corporales de relajo. El día de la prueba debía hacer lo mismo. Además, la primera vez que dio una prueba después de la desensibilización, habíamos pactado con la profesora que si le iba mal, tendría otra oportunidad, con lo que hacíamos mucho más aliviante la situación. En este caso me di cuenta, al llegar el día de la prueba, que estaba aun muy incapaz de controlar la situación, así es que repactamos con la 63
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profesora que ese día ella daría la prueba, pero no corría la nota, le fuera bien o mal. La prueba la daría de nuevo con las otras niñitas que faltaran ese día. Además estaba el acuerdo que si ella se ponía ansiosa y no podía controlarlo, podía salir afuera y después volver, o simplemente podía irse." • Con frecuencia, los niños ansiosos tienen mal rendimiento producto de la ansiedad, y se sienten más incompetentes de lo que realmente son. En esos casos conviene, para fortalecerles, ayudar a reconocer con pruebas concretas (por ejemplo una prueba de inteligencia), su real potencial y capacidad. • Ofrecer ayuda en los momentos en que esté con demasiado temor. Que el niño perciba que en el colegio hay una persona donde poder refugiarse en caso de miedo, puede ser toda una posibilidad para no tener que recurrir al apoderado cada vez, perdiendo clases. Todo esto debe hacerse en convenio con el profesor. Una intervención de este tipo debe coordinarse con una estrategia que incentive a que esta situación vaya disminuyendo. Por ejemplo, "cada vez que estés demasiado mal, te vienes para mi oficina y aquí te calmas. En este calendario veremos cuántas veces vienes por semana: la semana que no hayas necesitado venir, inventamos un premio".
Hay un programa en algunos colegios alemanes que incluye una sala que le llaman la "estación escolar". Allí pueden ir los estudiantes que necesitan un alto en la jornada escolar, ya sea para desestresarse, para desenfurecerse, para bajar la ansiedad. Los niños van solos a esta sala, donde hay un profesional que les acompaña. Una sala con cojines, escritorios, materiales. Cuando un niño va muy seguido, el profesional indaga su situación. Pero cualquiera puede ir de vez en cuando. La idea es que la jornada escolar es como un viaje, y de vez en cuando se necesita bajar a una estación (Ximena Bugueño, psicóloga, comunicación oral).
Apoyo en el área emocional Desde la perspectiva de un enfoque ecléctico, de corte sistémico y cognitivo conductual, en los cuadros ansiosos conviene tener presente algunas consideraciones terapéuticas: a) Los síntomas de los cuadros ansiosos son muy fuertes y se viven con gran dolor por niños y adultos. Para poder empatizar con él o ella, es muy importante reconocer la sensación que experimenta, saber de las expresiones fisiológicas del miedo, de lo difícil de controlar las taquicardias, la sudoración y los ahogos. Así también, es necesario comprender el mecanismo que genera que tantos estímulos se condicionen a este tipo de sensaciones. Sólo la comprensión de estos dos fenómenos (miedo y condicionamiento) permitirá empatizar y a la vez idear estrategias de apoyo. Las indicaciones tales como "no pasa nada", "tú sabes que eso no es cierto", "tienes que dominarte" aumentan la sensación de incomprensión y descontrol de la situación. 64
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b) En el abordaje de la ansiedad hay dos vertientes que recorrer: b.1) comprender el origen de la ansiedad, y b.2) desarticular el profundo condicionamiento que está implicado en la reacción ansiosa. b.1 Comprender el origen implica comprender la etiología, el conflicto inconsciente, el núcleo central de ansiedad en el niño. La entrevista interpretativa permite al terapeuta guiar al niño en la expresión de sus motivaciones y sentimientos, para luego vincularlos a sus miedos y ansiedades. Diversas técnicas permiten identificar las áreas de conflicto que generan ansiedad: títeres, bandeja de arena, juego, música, listados. En síntesis, se trata de establecer una conexión entre la ansiedad y su razón de fondo. A veces hay una familia detrás exigiendo, ya sea directamente, o a través del modelo de un hermano/a muy brillante. Otras, puede haber una familia con patrones muy competitivos. En las personas ansiosas, la competitividad es muy mal tolerada. A veces la ansiedad es un síntoma de profundas complejidades psicológicas, fruto de traumas y/o patrones familiares (ansiedades producto de familias con abuso de alguno de sus miembros; ansiedades producto de situaciones antiguas de guerra, de persecución política; ansiedad en familias que actúan en el filo de la ley; ansiedad en familias en exceso sobreprotectoras, hipocondríacas y temerosas, normalmente familias que han tenido experiencias atemorizantes reales en generaciones previas; ansiedades producto de maltrato de pares). En estos casos, el psicólogo escolar debe derivar a una psicoterapia, que actuará en forma paralela a la intervención escolar, que le ayudará a enfrentar la situación específica que se da en la escuela, protegiendo esta dimensión de la vida del estudiante. Obviamente, si el origen etiológico se remite a una situación de matonaje en la escuela, la intervención escolar puede ser la más relevante. b.2 Para desarticular el condicionamiento que está implicado en la reacción ansiosa: •
Partir por conocer cómo se vive la manifestación ansiosa propiamente tal. Se trata de ayudar a identificar (verbal o gráficamente) los distintos componentes de la situación de la crisis ansiosa, para reconocer lo que se deberá enfrentar para su desarticulación. Reconocer los componentes afectivo-emocionales y sus correlatos fisiológicos; reconocer los pensamientos asociados y preocupaciones específicas previas, actuales y posteriores; reconocer el contexto en que esto ocurre, los factores desencadenantes; reconocer lo que aumenta o disminuye, en la realidad o potencialmente, la respuesta ansiosa. También conviene reconocer junto al niño las desventajas y ventajas que trae esta conducta. El análisis funcional de la respuesta ansiosa permite que el niño explore, exprese y se prepare junto al terapeuta, para resolver el problema. No sólo el terapeuta, también el niño debe involucrarse activamente en la solución, y para ello debe comprender cómo funciona. Comprender disminuye el miedo, porque lo hace controlable. 65
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"Me subí al avión sin tanto miedo, pero no tanto por todas las cosas que habíamos preparado para hacer durante el viaje, sino porque como que me sentí ridículo de tanto show sólo porque me empiezo a imaginar cosas, y todo eso que vimos en el dibujo el otro día...." comentó un paciente muy ansioso, después de lograr con éxito su temido viaje en avión.
•
Con el supuesto de que la respuesta ansiosa se fue condicionando a variados estímulos -condicionamiento que la persona, sin darse cuenta necesariamente, va cultivando al recordar la imagen temida y emitir pensamientos catastróficos, se trata ahora de des-condicionar o "des-articular" los condicionamientos. Para esto se requiere neutralizar los condicionamientos fisiológicos, a través de pensamientos positivos, actividades distractoras y contextos tranquilizadores. Por ejemplo: * Implementar autoafirmaciones positivas, ayudando a desarrollar mensajes cognitivos positivos que aumenten la percepción de eficacia ("trabajo relajado, voy a ser capaz", "respiro tranquilo, de a poquito lo lograré", "relajo los músculos, cada vez irá saliendo mejor"). * Implementar estrategias de relajación y actividades cognitivas distractoras (antes de la prueba inducir relajación, contar chistes, jugar al pillarse). * Uso de los objetos transicionales de apego. Son esos objetos que hacen sentirse acompañado. Para algunos puede ser una medalla, para otros una prenda regalona, o un lápiz de la suerte. El objeto transicional ayuda al estudiante a sentirse protegido. Al ingresar al colegio, puede sentirse enormemente protegido al llevar un objeto de su casa, fuertemente vinculado con su madre o padre, que le acompaña durante la jornada escolar. Así, una bufanda, un pañuelo u otro objeto con "olor a su madre" pueden servir de apoyo y ayudar al niño a controlar su ansiedad al separarse de sus figuras de apego. Esta estrategia es especialmente recomendable para intervenir con niños que presentan fobia escolar. * Sugerir la realización de ejercicios físicos, contrarios a los efectos fisiológicos del miedo: que permitan la respiración profunda, la relajación muscular y posturas que brindan seguridad.
•
Un proceso de desensibilización más tradicional, implica que, luego de haber enseñado a la persona a emitir imágenes, frases y ejercicios positivos para la respuesta no-ansiosa y relajada, se procede a vivir las situaciones temidas, paso por paso, pero usando las nuevas "herramientas". En imaginería primero, se repasan los distintos momentos del proceso ansiógeno, sugiriendo en cada hito recordar las imágenes, frases y hacer los ejercicios que relajan. No se sigue 66
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con el próximo hasta haber resuelto el anterior. Esto es, vivir sin sensación de miedo, ansiedad o angustia esa etapa. Uno por uno, se van "desamarrando" los condicionamientos. Posteriormente se realiza lo mismo, pero en vivo.
"Recuerdo haber hecho el primer recorrido de la micro para el colegio con Armando, los dos en el primer asiento, conversando de lo que habíamos identificado como los juegos que le hacen sentirse fuerte. Cuando logró hacerlo riéndose y sin miedo, por su propio consentimiento, lo acompañé a subir, y me bajé en la próxima estación. Estaba convenido que tomaría el auto y lo esperaría en el colegio. Se bajó de la micro sonriendo, pero pálido. A la cuarta vuelta, esa misma tarde, lo vi bajarse tranquilo. La próxima sesión estaba destinada a que él se subiera solo, pero llegó con cara de pícaro, contando que ya lo había hecho."
•
Desarticular un condicionamiento implica, generalmente, ayudar a que una cierta conducta se desarrolle. A veces es la capacidad de socializar, otras, la de convertirse en un mejor estudiante. Muchas veces las respuestas ansiosas tapan dificultades que el estudiante en vez de enfrentar, evita arrancando con el miedo y la ansiedad. Algunas sugerencias: * Narraciones, análisis e interpretación de la historia de ansiedad del niño, buscando formas efectivas de hacerle frente y desarrollando las habilidades necesarias para ello. * Narraciones que modelan el enfrentar lo temido. En éstas, se narra la historia de un personaje que tiene miedo a uno o distintos objetos o eventos (ej. a la oscuridad, a la noche, a quedarse solo, a ir al colegio, etc.) y se presenta un desenlace en que el personaje es capaz de "vencer al miedo", mediante técnicas que tienen que ver con disminuir el carácter amenazante del estímulo temido y fortalecer las estrategias del niño para enfrentarse a él. (Otro ejemplo es narrar la historia del comercial que apareció en la TV, en la que una madre le dice a su hija que dejarán un poco de azúcar en la habitación para que el "monstruo de la noche" no la asuste, y luego se muestra a la mamámonstruo preparando un plato con azúcar para que la niña no asuste a su "hija-monstruo"; en este caso, ambas niñas tienen miedo a la diferencia). * Si el problema es el comportamiento social, aumentar la participación en actividades sociales y escolares cotidianas, entregando datos para enfrentarlas adecuadamente. Es recomendable la participación en talleres grupales de habilidades sociales.
•
Para los niños y niñas ansiosos/as, conviene sugerir a los padres adelantarse a las posibles situaciones que pudieran generar ansiedad en el niño, reconociendo sus sentimientos y preparándolo para afrontarlas. 67
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•
Finalmente, conviene ir evaluando los avances, para reenfocar los esfuerzos donde sea necesario. Recoger datos de la evolución de la respuesta ansiosa, en cantidad y calidad. Para ello conviene llevar registros. La disminución es paulatina, y se necesita tener parámetros de mejoría.
•
Para mantener el avance logrado y no volver a generar respuestas desadaptativas por ansiedad, se debe enseñar a regular las expresiones corporales y las ideaciones que aumentan los niveles de ansiedad, reduciendo así sus efectos frente a la situación ansiógena. Aprender a reconocer cuándo el niño o adolescente presenta señales de ansiedad y, frente a esto, aprender a realizar técnicas de relajación o imaginerías, que pueden llegar a ser algo tan simple como distender los músculos de los brazos y respirar hondo y profundo diez veces seguidas, para aumentar la sensación de tranquilidad. Verbalizar el miedo ansiógeno, incluso sin intervenciones adicionales, representa en si misma una forma de reducir la ansiedad, transformándose en una forma de desensibilización frente al cuadro. Aprender a mandar los miedos, como yo les explico, es fundamental. Cuando los que participan de la vida del niño -sus padres y profesores- entregan a éste el mensaje de que es posible enfrentar y ganarle a sus temores, le están otorgando una herramienta muy valiosa para su futuro desarrollo socioemocional y para el desarrollo de una autoestima positiva que involucre la creatividad y la imaginación."
"Mandar al miedo" Los padres pueden transmitir a sus hijos la actitud de que se pueden mandar los miedos, así como pueden ayudar a sus hijos a hacerlo. Se trata de desarrollar una narrativa que le permita al niño enfrentar y ganarle a sus temores, a través de estrategias que involucran la creatividad y la imaginación. Cuentos acerca de niños que vencieron sus miedos; personificar al miedo a través de técnicas de imaginería, como pensar en sus miedos y ponerles una cara, luego hacer un dibujo de él y darle características amigables y humorísticas (por ejemplo, "imagínate que se cayó en un charco de agua", "imagínatelo vestido de payaso", "imagínate que tu miedo tiene miedo"). Se trata de transformar la fantasía terrorífica en otra más accesible y llevadera. Bibliografía recomendada: Rodrigo Tiene Miedo al Colegio (Milicic 2007, Ediciones LOM)
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Se ha estudiado bastante el efecto de los distintos enfoques terapéuticos en el tratamiento de los cuadros ansiosos. Al respecto, cabe tener un panorama, no sólo para conocer sus resultados, sino también porque actualmente los psicoterapeutas tienden a utilizar una combinación de estrategias provenientes de múltiples enfoques teóricos para tratar los trastornos de ansiedad. Psicoterapia conductual: La terapia conductual suele utilizarse para el tratamiento de fobias específicas, de la fobia social y del trastorno por ansiedad de separación. En ella, se utilizan técnicas de desensibilización sistemática, de implosión (flooding), de modelaje y de condicionamiento operante (López de Lérida y Milicic, s.a.; Kronenberger & Meyer, 2001; Oberhofer, 2005). Éstas suelen acompañarse de técnicas de relajación corporal. En la desensibilización sistemática, se acerca al niño de manera progresiva al estímulo que produce mayor angustia, acompañando su presencia con una respuesta incompatible. Por ejemplo, durante una sesión de relajación muscular, se presenta un títere que representa al objeto temido, y se entrena la respuesta de calma y tranquilidad; no se pasa al siguiente nivel hasta que esta etapa sea superada sin angustia. También se puede realizar una desensibilización sistemática in vivo; por ejemplo, acompañando al niño a la escuela, de manera progresiva, entregando refuerzos positivos físicos (ej. un dulce) y social (ej. alabanzas). Otra posibilidad es realizar una implosión (flooding), que significa presentar el estímulo de una vez, sin pasos sucesivos y esperar que eso permita a la persona reconocer que no tiene los efectos negativos que esperaba. Por ejemplo, a un niño que teme entrar al cumpleaños de un amigo, en vez de hacerlo de a poco, el amigo lo va a buscar y lo entra, abrazado con él, al lugar donde ya están todos festejando. Al niño no le queda otra alternativa que integrarse, experimentando la tranquilidad de que nada terrible ocurrió. Es necesario tener la precaución de que la técnica implosiva en niños excesivamente vulnerables puede ser un riesgo, por lo que es necesario que los acompañe una figura cuidadora con la que el niño tenga lazos de apego. El modelaje es una técnica en la que otra persona, quien ojalá sea respetada y admirada por el niño, actúa de "modelo ideal", moldeando paulatinamente las conductas deseadas (por ejemplo, que un niño de una clase mayor acompañe al niño al colegio, mientras le cuenta todo lo bueno y entretenido de ir a la escuela) Por último, el condicionamiento operante tiene el propósito de eliminar las contingencias que se producen después de una respuesta poco adaptativa (por ej. en el caso de fobia escolar, que los padres dejen de prestar atención al niño cuando habla de estar enfermo el domingo por la noche; o que el niño ya no pueda ver TV o salir a jugar al quedarse en casa el día lunes) y por el contrario, entregar refuerzos positivos inmediatamente después de la respuesta adaptativa que se desea reforzar (por ej., que el profesor, a la 69
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llegada del colegio, felicite públicamente al niño y le de un puesto de responsabilidad en la clase). Psicoterapia cognitivo-conductual: La terapia cognitivo-conductual ha demostrado ser un tratamiento psicoterapéutico efectivo para adultos con trastornos de ansiedad, especialmente para aquellos con trastorno de pánico y fobia social (Birmaher & Villar, 2000). En el caso de los niños y adolescentes – habiendo encontrado escasos estudios en el área – pareciera que este tipo de intervención resulta también eficaz. Los objetivos terapéuticos para estos cuadros se centran en reconocer los sentimientos de ansiedad y las reacciones somáticas, detectar los pensamientos del niño en las situaciones que le provocan ansiedad, desarrollar un plan de afrontamiento de la ansiedad, evaluar su propia actuación y autoreforzarse cuando sea adecuado (Kendall, 1994). Se utilizan técnicas como el modelaje, la exposición en vivo, el role-playing, la relajación, las autoinstrucciones y el refuerzo contingente. Un meta-análisis realizado por Orgilés, Méndez, Rosa e Inglés (2003) indicó que la terapia cognitivo-conductual constituye una estrategia de intervención probablemente eficaz para el trastorno de ansiedad de separación y para el trastorno de ansiedad generalizada. En un estudio doble ciego (en el cual ni los participantes ni los experimentadores conocen los objetivos del estudio) con niños de 7 a 14 años, Barrington, Prior, Richardson y Allen (2005) encontraron un mejoramiento significativo en las medidas de ansiedad después de 12 sesiones de terapia cognitivo-conductual, aunque no encontraron diferencias significativas entre este tipo de terapia y otras. Algunas estrategias cognitivo-conductuales pueden resultar especialmente eficaces para el tratamiento de trastornos de ansiedad. Entre ellas, podemos destacar el análisis funcional de la conducta, que consiste en recorrer la situación completa, en función de lo que le ocurre y lo que va sintiendo el niño. Esto, mediante la realización de un mapeo de la situación que estructura la construcción fóbica, determinando el contexto, la narración interna del sujeto, el referente biológico y los sentimientos asociados. Esta técnica se apoya en la existencia de una serie de mecanismos biológicos que aumentan el nivel de ansiedad. Poniendo atención y reconociendo cómo se manifiestan en la persona ansiosa, se puede re-modelar la conducta; por ejemplo, la respiración acelerada se puede reemplazar por mecanismos de respiración profunda y pausada. Entonces, a través del reconocimiento y modelación de señales corporales, se puede "decapitar la angustia". Otra estrategia altamente eficaz es la imaginería, la cual consiste en buscar recuerdos o imágenes positivas que puedan ser altamente tranquilizadoras para el niño, ayudándole a enfrentar situaciones altamente ansiógenas. También se puede hacer imaginería de actividades o momentos positivos que el niño espera que ocurrirán. De este modo, se pretende que la gran imaginación de los niños ansiosos se enfoque hacia imágenes positivas y protectoras que desplacen los miedos. 70
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Cuando el estímulo es más alto que el efecto de la imaginería, es importante desplazar o eliminar el estímulo ansiógeno. Psicoterapia psicoanalítica: La terapia psicoanalítica y de enfoque psicodinámico también se utiliza frecuentemente para tratar los trastornos ansiosos, en especial el trastorno de ansiedad generalizada y el trastorno por estrés postraumático (Kronenberger & Meyer, 2001). En ellas, se analizan e interpretan situaciones del pasado que han generado malestar interno que explicaría el desarrollo de los síntomas ansiosos (Oberhofer, 2005). El foco de las terapias de orientación psicodinámica es encontrar el núcleo de la ansiedad, basándose en la teoría freudiana descrita anteriormente. Se busca si acaso el origen está más relacionado con la ansiedad de separación, o con la ansiedad de castración, o, por ejemplo, con la ansiedad del superyó. Además de pedir a los pacientes un relato de su angustia y de por qué ésta pudo haberse desencadenado, se utilizan test proyectivos que arrojan luces acerca del tipo de ansiedad (de separación, paranoica, etc.) y del tipo de defensas (represivas, hipomaníacas, etc.) que la persona utiliza de manera más recurrente (Chiape, 2000). El tratamiento consiste en develar los conflictos inconscientes que amenazan al Yo (traerlos a la consciencia del Yo) y desarrollar mecanismos de defensa más adaptativos. Entre los test proyectivos más utilizados para diagnosticar trastornos de ansiedad en niños, destacamos el Test de Rorschach, el Test de Apercepción Infantil o CAT-A (Bellack & Sorel,1979) y las técnicas gráficas como el HTP (del inglés "house-tree-person", dibujo de una casa, un árbol y una persona) y la "persona bajo la lluvia". Quien aplique estas técnicas debe estar capacitado(a) para ello, pues su interpretación es compleja y está basada en la teoría psicodinámica (Hammer, 2006). Terapia familiar sistémica: La terapia familiar ha reportado ser beneficiosa en los cuadros de ansiedad, y es especialmente recomendada para el trastorno de ansiedad por separación. Se focaliza en los límites y roles de los miembros de la familia y se analizan las características sistémicas que pudiesen estar reforzando y manteniendo el trastorno. Los objetivos terapéuticos suelen centrarse en la restauración de roles familiares apropiados, el refuerzo de los límites entre el niño y los padres, y la reincorporación de los niveles adecuados de jerarquía (Meyer & Deitsch, 1996). Según los resultados de Ihle y Jahnke (2005), la terapia que involucra a la familia resulta especialmente efectiva para niños más pequeños (entre 7 y 10 años), no tanto así para niños mayores (de 11 a 14 años).
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Otras metodologías Grupos de autoayuda: También los grupos de autoayuda proporcionan una vía de gran utilidad para el tratamiento de los trastornos de ansiedad. En ellos, se reúnen personas que padecen síntomas de ansiedad en un lugar y tiempo determinado, durante el cual pueden expresarse y "desahogar" su angustia y las dificultades que sus síntomas conllevan, teniendo la certeza de que lo que se diga no será entendido por sus compañeros como algo extraño o terrible. Además, estos grupos son beneficiosos por la comprensión e identificación que suponen, debido a las características de mutuo apoyo e imitación que promueven (Oberhofer, 2005). En estos grupos se aprende a descomprimir los miedos, y a normalizar el hecho que todas las personas tienen miedo. También aprenden a compartir estrategias utilizadas para superar los temores y ansiedades. Cuentos, imaginería, fantasía y biblioterapia: Es necesario aprovechar el potencial de imaginación y el pensamiento mágico de los niños y niñas, pues son herramientas potentes para el manejo de la angustia. A los niños les resulta muy iluminador escuchar y leer sobre personajes que han vivido situaciones de angustia, puesto que pueden identificarse con sus emociones y experiencias, sin tener que relatar la experiencia en primera persona, lo que para los mayores suele implicar una carga afectiva asociada a la vergüenza. Padres, profesores y especialistas pueden utilizar los libros y cuentos de un modo terapéutico -la biblioterapia-, leyendo en conjunto cuentos relacionados con fobias específicas, relacionando luego el cuento con la experiencia personal, pidiendo al niño que escriba un cuento propio con otro desenlace, compartiendo historias personales con otros niños, etc. La biblioterapia produce la sensación de normalización, que reduce la ansiedad. Los juegos y juguetes abren puertas emocionales y producen catarsis. Apoyo a la familia Sobre el trabajo terapéutico del psicólogo con la familia, caben algunas consideraciones: • En ocasiones hay que ayudar a los padres a entender los cuadros ansiosos. • Muchos padres incuban la ansiedad, inconcientemente, al sobreproteger. Sus propios temores y ansiedades les hacen ser en extremo protectores, quitando autonomía y mostrando peligros donde no es necesario mostrarlos.
Un padre me confesó que para lograr que los hijos no salieran de casa y corrieran peligros -situación que a él mismo lo trastornaba de miedo-, les mostraba una realidad tan peligrosa en las afueras de su casa, que hacía que se quedaran y salieran sólo con ellos. Se declaró culpable de los terrores que el menor de sus hijos actualmente tenía. –"Los otros no me hacen caso, porque soy tan exagerado que se ríen de mi… pero este chico, se las creyó"-, me explicaba. 72
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• Algunos padres necesitan una terapia para lograr dar autonomía a los hijos, sobre los cuales ejercen un control muy grande, que no pueden dejar de ejercer. • En ciertos casos hay que ayudar a los padres a animar a los hijos a adquirir confianza, centrándose en la esperanza de que el período de respuestas ansiosas excesivas terminará, que el tratamiento les aliviará, y que aprenderán a controlar sus reacciones emocionales. Para ello se pueden utilizar metáforas, parábolas o imágenes mágicas que atraigan la atención del niño y evoquen la posibilidad esperanzadora de un buen término.
A un niño que tenía un miedo irracional a andar en bicicleta, a pesar de las ganas enormes que tenía de hacerlo, le hice una imaginería, en la cual él estaba andando en bicicleta con los amigos del barrio y cuando identificaba que la velocidad o que el lugar por donde andaba le producía mucho temor, le proponía a los demás que vayan por un lugar más tranquilo o disminuía la velocidad. Paso a paso, íbamos repasando el proceso, desde tomar la bicicleta hasta que llegaba contento al lugar de destino. En la medida que el niño se imaginaba la meta superada, sus miedos iban disminuyendo y ocupando un lugar secundario.
• Los padres pueden ser aliados del psicólogo, ayudando a desarrollar estructuras internas de autorregulación y habilidades para tolerar la ansiedad. Una técnica es evocando el recuerdo de imágenes internas tranquilizantes y alentadoras, que le ayuden a enfrentar las situaciones ansiógenas -por ejemplo, recordar un paseo a la playa o un día muy especial-. Otra, es recomendar el ejercicio de predecir el inicio de respuestas ansiosas: el niño se transforma en una suerte de detective de su ansiedad, procurando neutralizarla cada vez que aparezca con medidas previamente establecidas, como relajación muscular, frases alentadoras que se dice a sí mismo, entre otros. • Se trata de establecer una alianza terapéutica con los padres, y una complicidad entre ellos y el o la hija, para aumentar la frecuencia de los "días buenos".
Sugerencias para Padres y profesores
Respecto de la ansiedad, hay algunos temas básicos a trabajar con los padres y profesores en el contexto escolar, ya sea a través de charlas, volantes o talleres. Lo primero es aprender a poner atención a las reacciones de ansiedad que presentan sus hijos, evitando que excedan los límites esperados frente a la situación o acontecimiento y no se conviertan en respuestas habituales frente a todos los estímulos que resultan estresantes. No siempre la ansiedad es evidente: a veces se oculta bajo quejas de 73
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dolores estomacales, dolores de cabeza, rechazo a ir al colegio, llanto excesivo, etc. Estos son posibles indicios del desarrollo de un modo ansiógeno de enfrentar la vida. Sin embargo, siempre es necesario escuchar al niño e indagar que no existan temas de maltrato entre pares o acoso sexual involucrados. Es conveniente educar en el aumento de la conciencia y comprensión de qué miedos y ansiedades son normales en las distintas etapas del desarrollo del niño. Conviene que los profesores sepan qué estímulos estresan a los alumnos en el colegio, y generen estrategias para ayudar a los estudiantes a enfrentarlos. La idea que hay que sembrar, es que el colegio no sólo evalúa, por ejemplo, sino también enseña a responder ante situaciones de evaluación. Junto a lo anterior, conviene evitar que sus hijos y estudiantes pasen por demasiadas experiencias que generen ansiedad, o vivan reiteradas experiencias de fracaso personal, especialmente en los primeros años de infancia. Conviene que los primeros años el niño sienta que es un ser maravilloso y con muchas potencialidades, y que es capaz de enfrentar las adversidades.
¿Cómo pueden proteger los padres a sus hijos en los eventos difíciles de su vida? Los padres, además de cuidar a sus hijos de enfermedades y peligros en esta época, debemos aprender a protegerlos de vivir una realidad muy amenazante. Siempre hay dificultades en la vida, pero podemos hacérselas más llevaderas: En el caso de una separación inminente, por ejemplo, se puede hacer más fácil al niño o niña si no se producen las peleas delante de ellos; si le explican, cada uno por separado, que aunque no vivan juntos, seguirán siendo siempre sus padres y queriéndolos; si no hablan mal del otro padre con el hijo; si se cumplen los compromisos de pensiones, visitas, y no se hace del cuidado de los niños un campo de batalla entre los padres. No conviene hacer del hijo o hija la confidente, y menos la o el único confidente. No tienen la edad para dimensionar lo que les cuenta un adulto, y pierden con ello la figura de los padres como protección. Esta es una forma de "incesto emocional", donde el padre o la madre busca que su hijo/a satisfaga sus propias carencias emocionales, lo que implica la negación de las necesidades emocionales del niño/a (Love & Robertson, 1990).
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En el caso de períodos de dificultades económicas, mostrar que son períodos convenientes para aprender a vivir en la adversidad, que el dinero no lo hace todo, que con esfuerzo estos períodos no son infinitos. En el caso de depresiones de uno de los padres, explicar que es una enfermedad, que no se trata de falta de cariño ni de interés en la familia, que si se trata, se cura. En síntesis, se trata de explicar, pero en positivo, en forma constructiva y sin explicitar detalles que pueden hacer más atemorizante aun la situación. Se trata de "ablandarles el colchón" y asegurar espacios acogedores para que expresen sus emociones. Ciertamente, los niños requieren experimentar situaciones desafiantes y que impliquen un riesgo a la autoestima personal, y también necesitan aprender del fracaso; pero los padres deben cuidar que estas situaciones sean "protegidas" y dosificadas, otorgando su apoyo psicológico antes, durante y después que ocurran.
¿Cómo ayudar en la entrada a la escuela? Para los niños más ansiosos, la entrada a la escuela, ya sea al entrar a kinder, 1º básico, a un nuevo curso o al comienzo del año escolar –incluso para algunos niños, la entrada los días lunes- son momentos que pueden gatillar expresiones ansiógenas. Conviene que los padres y profesores conversen del tema, haciéndolo más comprensible, conocido y, por lo tanto, menos ansiógeno, porque se logra prever. Por ejemplo, conversar con anterioridad al día de entrada al colegio, con su hijo(a) respecto al tema. Contarles sus experiencias al respecto cuando niños, y qué estrategias utilizaron para controlar sus miedos ("mandar los miedos"). Los padres pueden "preparar" psicológicamente al niño con respecto a la situación en que ellos se quedarán solos por un rato, en el colegio. En este tipo de conversaciones, no olvidar utilizar "lenguaje emocional", es decir, hacer hincapié en los sentimientos propios y del niño con respecto a la situación.
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Los padres y los profesores pueden generar rituales o prácticas que permitan al niño ir adecuándose paulatinamente a este nuevo contexto. Una estrategia útil, es visitar junto al niño(a) el colegio, antes del inicio de clases; muchos colegios hacen de esto una práctica habitual. Es recomendable que el primer día los padres vayan al colegio con el niño, y realicen actividades conjuntas. En el caso de los niños más ansiosos, el apoderado puede acompañarlos durante los dos o tres primeros días, distanciándose a ratos pequeños y paulatinamente más extensos. Es recomendable que los padres se turnen para ir a dejar al niño al colegio, de modo que el niño(a) no tenga que despedirse siempre de la misma persona. Otra estrategia puede consistir en que el niño lleve un objeto de la casa al colegio, lo cual le permite adaptarse a la experiencia escolar con menor grado de ansiedad. En la sala cuna, se puede llevar una blusa de la mamá, que esté usada y mantenga su olor. Esto tiende a reducir enormemente los niveles de ansiedad en los niños.
Victor, un niño de 4 años, tenía mucho temor de entrar el primer día al jardín, pues según decía, "me puede comer un monstruo" al no estar los papás para rescatarlo. El primer día de clases, la madre lo acompañó a la sala de clases y, al despedirse de él, le entregó un anillo que usaba ella, sujeto a una cadena, "para protegerlo". El niño entendió perfectamente y se lo puso. Cuando salió de clases, su madre le preguntó cómo le había ido. "Bien", dijo él, "porque tenía mi anillo protector". Un par de días después, la profesora le comentó a la madre que cada vez que el niño conocía a una persona nueva, le mostraba el anillo a modo de "escudo personal."
El ejemplo anterior refleja cómo los padres pueden aprovechar el pensamiento mágico que caracteriza a los niños de temprana edad, para desarrollar herramientas de autorregulación afectiva. ¿Qué hacer frente a reacciones ansiosas intensas? Frente a situaciones de respuesta ansiosa, es fundamental que los padres entreguen una adecuada contención emocional, y permitan al niño vivir la expresión (catarsis) emocional. Ésta puede tomar la forma de un llanto excesivo, una rabieta desaforada, etc. 76
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La contención emocional, como dice su nombre, se trata de poder brindar a la persona que está sufriendo una reacción ansiosa una suerte de cobijo, que le permite ir recuperando su equilibrio. La idea es ayudar a detener el proceso de descontrol frente a la ansiedad, aportando para controlar la respuesta emocional del niño. Esto permite en el mediano plazo, aprender el autocontrol emocional. Al principio es un "otro" quien, como un yo auxiliar, ayuda a controlarse. Posteriormente esto se aprende a hacer solo. No sirven los castigos, porque dejan aun más ansioso y descontrolado; menos los gritos, y tampoco dar un sermón, que la persona está en las peores condiciones para entender. De nada le sirve tampoco, el tradicional "no te pasa nada". Es necesario dejar que el niño "suelte" y exprese su ansiedad, y cuando esté calmado, conversar con él/ella sobre sus conductas, las posibles causas de ella y las maneras en que puede aprender a controlar los miedos que generan esa reacción. Una estrategia para la contención emocional es la siguiente: 1º Nombrar la emoción que identificamos en el niño: "te veo muy nervioso… tenso". 2º Identificar el origen: "¿Es por la prueba que tienes la próxima clase?" 3º Explicitar las consecuencias de la acción: "si te pones tenso, no podrás responder bien". 4º Proponer alternativas de respuesta asertiva o adaptativa: "te propongo que respires profundo, relajes el cuello y revisemos juntos lo que ya sabes… la próxima vez que te sientas así, recuerda que puedes hacer esto mismo o me pides ayuda y lo hacemos juntos". Cabe saber que lo que necesitan las personas para restablecer la normalidad no siempre es lo mismo. Hay algunos que sólo necesitan hablar, otros necesitan un buen abrazo y poder contar lo que les pasa. Y hay quienes necesitan que los protejan de sí mismos, porque explotan en gritos y pataletas. El abrazo en estos casos es más bien una suerte de fuerte "amarre". Lo importante es que cualquiera sea el caso, quien actúe esté en una actitud calmada, y que escuche los miedos y preocupaciones del niño. Una actitud de brazos abiertos y acogedores. Por último, si las reacciones ansiosas son frecuentes, conviene acudir a un especialista. Es necesario descartar que las quejas somáticas puedan deberse a causas biológicas.
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Sobre el tratamiento farmacológico
Muchos padres necesitan reforzar las explicaciones sobre la utilidad de ciertos medicamentos. Los argumentos de los especialistas suelen ser breves, difíciles o inexistentes, y a muchos padres, con justa razón, les atemoriza dar a tomar un medicamento a sus hijos, cuyos efectos desconocen. Será útil explicárselos. Así también, conviene recordarles que, si bien los efectos de los medicamentos pueden no ser todos positivos, los de la ansiedad tienen menos efectos adversos. Actualmente, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina son los fármacos más utilizados para los trastornos de ansiedad en niños y adolescentes, debido a que han demostrado ser tanto eficaces como seguros (Birmaher & Villar, 2000). Se trata de antidepresivos que han demostrado tener una acción ansiolítica, y que suelen ser preferidos por los psiquiatras infantiles, debido a los pocos efectos secundarios que tienen en comparación a los ansiolíticos que usan los adultos. Estos medicamentos no alteran las funciones cognitivas (como la memoria, la concentración o la somnolencia intensa), aunque sí pueden producir un poco de sueño. La dosis es variable y depende de la edad. A los niños más pequeños se les prescriben dosis pequeñas, basadas en su peso corporal. A los adolescentes se les indica ingerir dosis mayores, similares a las de adultos y a veces incluso mayores, ya que la función hepática (el hígado) de ellos es mucho más rápida que en los adultos, y por tanto el efecto medicamentoso es menor en el tiempo. Por eso, es muy importante seguir "al pie de la letra" las recomendaciones del médico tratante, ya que la cantidad y los tiempos de ingesta son cuidadosamente controlados y distintos a lo que suele prescribirse en la adultez. Aún cuando los resultados actuales son prometedores, los investigadores advierten sobre la necesidad de realizar más estudios controlados doble ciego y con efecto placebo con respecto al tratamiento medicamentoso para trastornos de ansiedad de inicio en la infancia y adolescencia (Birmaher & Villar, 2000). Los tratamientos se inician con dosis muy bajas, que se van aumentando gradualmente para así evitar efectos colaterales y, por ende, comprometer la adherencia al tratamiento (si hay mucho efecto colateral los pacientes tienden a dejar el medicamento). Los fármacos deberán ser ingeridos por un mínimo de 6 semanas, para poder determinar la efectividad del tratamiento. Es recomendable comenzar el tratamiento durante el fin de semana, para que los padres puedan conocer el comportamiento del niño(a) medicamentado en presencia de ellos y poder así consultar al médico en caso de que ocurra un efecto paradojal.
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En niños preescolares, hay que ser cauteloso, porque el metabolismo a esa edad es aún muy inestable. Es fundamental que el tratamiento farmacológico sea controlado periódicamente. Los medicamentos para la ansiedad suelen usarse por períodos prolongados. Dejar de usar el medicamento debe ser un asunto que determine el médico tratante, para que no se pierda el efecto curativo que tuvo. Aún si se está en el momento adecuado para dejar de tomar este tipo de medicamento, esto debe ser un proceso paulatino. Algunas personas después de un tiempo de dejar el medicamento vuelven a tener reacciones ansiosas, y deben retomar el tratamiento.
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V. EPÍLOGO Luego de reunirse y analizar la situación en equipo, los profesores de Camila – la alumna que presentaba señales de ansiedad –, decidieron reunirse con la psicóloga escolar del municipio y el orientador del colegio. Entre las ideas que surgieron de dicha reunión, la que más los entusiasmó fue realizar una lluvia de ideas con apoderados y diez niños que afirmaran sentir estrés en el colegio. Cuatro profesores jefe que han tenido casos similares, se ofrecieron voluntariamente para guiarlo y organizar las propuestas que surgieran. Con dicha información, sumado a una revisión bibliográfica que les permitiera conocer más acerca de las características de los Trastornos Ansiosos, el director, el psicólogo escolar del municipio y el jefe de UTP diseñaron un programa, que después presentaron al cuerpo docente, para perfeccionarlo. La pregunta que guió el programa diseñado fue ¿Cómo disminuir el estrés en el colegio? Frente a ella, las propuestas que surgieron fueron en la línea de potenciar más el humor y el juego en la sala de clases, generar nuevos espacios de participación, disminuir la competencia entre compañeros, destacar los logros y avances de los alumnos. Por otro lado, se generó una propuesta para organizar y gestionar en forma más eficiente las planificaciones por asignatura, considerando que un profesor que tiene sus clases bien planificadas está menos estresado en la sala de clases, transmitiendo esa tranquilidad también a los alumnos. En cuanto a Camila, sigue presentando altos niveles de ansiedad frente a situaciones nuevas, pero esta reacción la puede manejar con herramientas concretas al enfrentarse a las pruebas, sabiendo que además en el colegio hay varias opciones para apoyarla. Junto con su mamá, Camila ha ido aprendiendo a reconocer señales internas que despiertan su ansiedad, sin justificación aparente. Andrés, su pololo, se decidió a apoyarla y no se deja llevar por sus aprensiones, sino que le ayuda a organizar su pensamiento y reaccionar en forma segura y firme cuando la invaden temores injustificados.
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CAPÍTULO II
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I. RELATO Hace años que trabajo en este colegio. Soy profesor de Inglés y tengo una gran pasión por mi trabajo, porque más allá de los conocimientos o habilidades que enseño, tengo la posibilidad de acompañar y conocer a una innumerable cantidad de alumnos: niños curiosos, adolescentes críticos o jóvenes desafiantes llenos de ideas, que pasan por este colegio. Los he aprendido a querer y comprender… he aprendido también a captar las señales sutiles con que se ocultan o se muestran. Este año, una alumna que me preocupó en forma particular fue Francisca. La conozco desde muy niña, pero ahora parecía distinta. De hecho, me sorprendí cuando, luego de dos semanas de clases, caí en la cuenta que ni siquiera había reparado en ella, siendo que años anteriores estaba siempre ahí presente, ya sea organizando algo o conversando con las amigas. Ahora, frente a mí, encontraba a una Francisca apagada, esquiva, que miraba el suelo y sólo levantaba sutilmente la vista al escuchar su nombre, para dar una señal de su presencia. De pronto comencé a preocuparme por ella, por saber qué le ocurría. Sin embargo, con el ajetreo tan habitual del colegio, no lograba un momento de tranquilidad para buscarla y reconocer qué le pasaba. Ella no molestaba en clases ni hacía problema, por lo que no generaba discusión ni preocupación evidente entre los profesores. Pero pasaron los días, las semanas y la Francisca a ratos se me aparecía en la mente, cuando recibía sus pruebas a medio contestar o cuando caía en la cuenta que durante la última clase, nuevamente, no la había visto ni escuchado. A veces incluso se recostaba en el asiento y dormitaba. Entonces, yo prefería no llamarle la atención, porque sabía que algo más allá le ocurría; pero nuevamente se me pasaba el momento, se escabullía y sin darme cuenta, ella ya no estaba. Hasta que Josefina, una compañera y amiga de ella, se acercó a hablarme y pedirme ayuda. Me contó con desesperación y con esa fidelidad tan propia de los amigos de la adolescencia, que estaba preocupada y confundida con su amiga. De a poco había ido apagándose y aislándose de sus compañeros. Primero dejó de salir los fines de semana, luego dejó de conversar y volverse con ellos a la casa. Incluso, hace un par de semanas, ya ni siquiera se acercaba a conversar en los recreos. Parecía irse lejos, en sus pensamientos sobre sí misma, en ideas melancólicas y etéreas. De pronto alguien la traía de vuelta, con un comentario o una broma, pero ella miraba desganada un momento y luego volvía a su mundo gris y solitario. Los amigos se fueron aburriendo de ella. La buscaban, pero parecía que nadie ni nada era suficientemente valioso o relevante para Francisca. Sin embargo, Josefina insistía en su fidelidad inagotable con ella. Le daba vueltas al tema y buscaba explicaciones, hasta 82
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que comprendió lo que podía estar ocurriéndole: una de sus grandes amigas había partido el año anterior a otra ciudad, dejando el colegio y a esta Francisca desamparada, que no lograba dejar de pensar en ella... "¿Por qué se habrá ido? ¿Qué hice yo? ¿Fue mi culpa?" "No fui tan buena amiga... se aburrió de mi... no me quería". Mientras más lo pensaba Francisca, más culpa sentía por la partida de su amiga, más pena le venía al alma y menos valiosa se sentía. No había otro tema lo suficientemente importante o complejo que esta partida irresuelta en su mente, que iba y venía, recordándole las innumerables veces que le falló o que no cumplió con las expectativas. Josefina estaba preocupada, pero no sabía que Francisca también en la casa se sentía una extraña, incómoda y cansada. Los días lánguidos eran seguidos de noches eternas sin poder dormir. Noches de antojos y angustias, donde ni los chocolates, ni la televisión, ni su cama tan ansiada eran suficientes para lograr conciliar el sueño y descansar. Se encerraba en su pieza, y ni los toques de sus padres a la puerta ni las invitaciones de sus hermanos a jugar, la motivaban a abrir la puerta y salir. Josefina me contó que la madre de Francisca le había pedido ayuda el día anterior, porque estaba preocupada por Francisca, pues no parecía disfrutar de nada y había engordado considerablemente. ¿Qué le pasaría a Francisca? No podía ser que la partida de su amiga explicase su conducta. Había algo más... un inexplicable "¿cómo tanta tristeza...?" que desesperaba a sus seres más queridos.
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II. DESCRIPCIÓN DEL TRASTORNO "Ese elefante enorme y poderoso que vemos en el circo no escapa porque, pobre, cree que no puede. Tiene grabado el recuerdo de la impotencia que sintió poco después de nacer. Y lo peor es que jamás se ha vuelto a cuestionar seriamente ese recuerdo. Jamás, jamás intentó volver a poner a prueba su fuerza….." (Jorge Bucay, "Déjame que te cuente", 2005, pp. 12-13) Definición: ¿Cuándo se convierte la tristeza en un trastorno?
No es lo mismo estar triste que estar deprimido. La tristeza es una emoción básica normal, esperable y necesaria dentro del repertorio de emociones que las personas sienten en su vida cotidiana. La tristeza se experimenta por períodos breves, y es desencadenada por motivos concretos. La depresión es un trastorno del estado de ánimo que se caracteriza por un conjunto de síntomas dentro de los cuales se encuentra la tristeza, que es vivida intensa y recurrentemente. Sin embargo, lo que la define como cuadro es la desenergización vital, es decir, la sensación persistente de que la vida no vale la pena de ser vivida. Es una enfermedad que suele ser desencadenada por múltiples motivos que se retroalimentan entre sí. Suele persistir durante un tiempo considerable y se manifiesta en las diversas áreas del quehacer humano, interfiriendo significativamente en la actividad diaria de las personas. Aproximadamente el 5% de la población adulta presenta actualmente este trastorno, y se estima que a lo largo de su vida el 20% de las personas sufrirá algún episodio depresivo (United States Census Bureau, International Data Base, 2004). Aproximadamente el 5% de los niños y adolescentes desarrolla un cuadro depresivo en algún momento de esta etapa vital (Fleming & Oxford, 1990). Según algunos autores, la depresión es una enfermedad que ha aumentado en los últimos cincuenta años (Klerman & Weissman, 1999). Otros postulan que las tasas de prevalencia no han aumentado, sino que lo que ha cambiado es su distribución: hoy, y a diferencia de lo que ocurría antes de la II Guerra Mundial, las mujeres presentan el doble de riesgo de sufrir depresión antes de los 45 años (Murphy, Laird, Monson, Sobol & Leighton, 2000), probablemente por factores de tipo ambiental. La depresión infantil es una realidad que, según algunos autores, también va en aumento (Montenegro, 2000; Ulloa, 1993) y puede dejar huellas muy difíciles de borrar. Aunque comparte con la depresión adulta elementos constitutivos que son claves, es importante 84
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comprender que la depresión en niños y adolescentes se manifiesta de una manera diferente y particular (Coleman, 1986)
Explicación: ¿Por qué puede desarrollar un niño(a) una depresión?
La depresión infantil puede ser explicada por la combinación de dos elementos básicos: una cierta predisposición biológica de la persona, asociada a factores de tipo hereditario, que la hacen estar más vulnerable al desarrollo y manifestación de un cuadro depresivo; y la presencia de ciertos eventos vitales o factores ambientales. Es necesario entender la etiología del cuadro desde una perspectiva multicausal. Explicaciones de tipo biológico Las últimas investigaciones informan que la depresión infantil está relacionada con una alteración bioquímica a nivel de los neurotransmisores. En específico, existe un déficit en la función neurotransmisora de la serotonina, las catecolaminas, la noradrenalina y la dopamina (Fernández Labriola, 2000). El déficit de la función neurotransmisora podría deberse a distintas causas: un exceso de destrucción de los neurotransmisores por parte de los enzimas monaminoxidasa; un bajo nivel de síntesis de los neurotransmisores; una baja permeabilidad de los receptores; o un déficit en la transmisión bioquímica (Puig-Antich & Gittelman, 1985). Es decir, distintos problemas biológicos de la persona pueden afectar el proceso a través del cual procesamos la información. De hecho, es por esto que para la depresión se prueba con distintas familias de medicamentos, los cuales buscan afectar a las distintas causas. Las anteriores bases biológicas pueden estar presentes, sin que la persona llegue a desarrollar un trastorno depresivo. Incluso existiendo antecedentes familiares de depresión, ello no significa que la persona desarrollará una depresión. La etiología genética del cuadro se combina con factores de tipo ambiental. Mientras los estudios con gemelos muestran que los síntomas depresivos son heredables -puesto que los pares de gemelos monozigóticos que han crecido en distintos ambientes familiares, son muy parecidos en cuanto a la incidencia de trastornos depresivos- los estudios con hermanos adoptados muestran poca evidencia a favor de la tesis de una influencia genética en el desarrollo de síntomas depresivos - pues ellos, que no comparten el mismo código genético pero sí una similar estimulación ambiental con el resto de sus hermanos, también suelen desarrollar síntomas depresivos comunes (Rice, Harold & Thaper, 2002). Esto sugiere que las estimaciones de orden genético están aún lejos de ser conclusivas y que, por tanto, la probabilidad de desarrollar un cuadro depresivo durante la infancia depende también de la presencia de factores externos o ambientales.
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Explicaciones de tipo psicológico Teoría Psicoanalítica Freud (1915) se interesó en el estudio de los síntomas depresivos y distinguió el "duelo" de la "melancolía". Las reacciones depresivas debidas a la pérdida de un ser querido –de un "objeto real"- serían situaciones de duelo, en las que se produce una reacción de dolor y una sensación de vacío ante el mundo, sin que produzca una disminución de la autoestima. En cambio, la melancolía se caracterizaría por autorreproches excesivos y una disminución extraordinaria de la autoestima. La actitud hipercrítica hacia sí mismo en realidad se dirige también hacia otros objetos, frente a los cuales la persona no se atreve a expresarse. Por ejemplo, en una depresión, ante un fracaso amoroso los autorreproches estarían realmente dirigidos hacia la otra persona, pero por miedo a producir aún más rechazo por parte del otro, el deprimido vuelve hacia sí mismo la crítica. Freud (1893/1972) refirió algunos síntomas depresivos como propios de lo que denominó "neurosis", término cercano a lo que hoy llamamos trastornos de ansiedad. Según él, en la neurosis existía una tendencia a la depresión anímica y a la disminución de la conciencia del Yo. Pero Freud también consideró que la depresión anímica constituía la característica esencial de otro cuadro, la "melancolía" (término cercano a lo que hoy consideramos un trastorno depresivo). En 1983, Freud planteó el término "depresión" por primera vez en 1893, distinguiendo así la depresión del ánimo como un síntoma propio de diferentes trastornos, de la depresión como síntoma exclusivo presente en la "melancolía", o lo que hoy llamamos depresión mayor. Además, Freud propuso que existiría una cierta predisposición genética hacia la melancolía. Observó que un nivel reducido de la tensión parecía constituir la disposición a la melancolía. Según él, en estas condiciones, todas las neurosis tendían a adoptar el "sello de la melancolía" (Freud, 1895/1972). En 1915, en su libro "Duelo y Melancolía", Freud señaló que las causas de la melancolía podían ser internas e idealizadas. Con este planteamiento, se desmarcó de la postura psiquiátrica dominante, que consideraba que todo trastorno mental debía tener una causa externa y reconocible. "Es evidente que también ella [la melancolía] puede ser reacción frente a la pérdida de un objeto amado; en otras ocasiones, puede reconocerse que esa pérdida es de naturaleza ideal. El objeto no está realmente muerto, pero se perdió como objeto de amor" (p. 74). La teoría psicoanalítica ha puesto de relieve que la depresión y los síntomas depresivos pueden entenderse como modos habituales de respuesta ante la forma en que entendemos y vivenciamos las relaciones con nuestros seres queridos; es lo que denominan "relaciones objetales". Melanie Klein, exponente de la Teoría de las Relaciones Objetales, ha desarrollado el concepto de ansiedad depresiva, estado que sucede en el desarrollo 86
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al de ansiedad paranoide y ocurre cuando el niño comienza a integrar los objetos relacionales. A partir de los 4-5 meses de vida, el bebé comienza reconocer que el objeto bueno y el objeto malo son distintos aspectos de un mismo objeto; "el bebé se percata de que la madre que no acude, por ejemplo, cuando él se siente torturado por el hambre (…) y contra quien dirige su odio y agresividad (…) esta misma madre, es la madre que protege, que cuida y alimenta, y a quien él ama y precisa para su supervivencia" (Coderch, 1990, p. 47). El temor de haber lastimado y deteriorado al objeto amado origina, según Klein (1935/1980), la ansiedad depresiva. La diferencia entre la ansiedad paranoide y la ansiedad depresiva, es que en la primera el sujeto siente temor por sí mismo (por la aniquilación y detrimento que puede sufrir), mientras que en la segunda, se trata de una preocupación por el "objeto" (la madre), de perderlo o haberlo dañado a causa de los ataques que él mismo le ha inferido. Klein (1934/1974) propuso que la ansiedad depresiva forma parte de un período evolutivo definido que ella denominó "posición depresiva". Una posición se entiende como un sistema específico de ansiedades y defensas, fantasías y emociones básicas que dominan la vida mental y relacional, la realidad interna y la relación con la realidad externa, en diversos momentos de la vida (Bofill & Tizón, 1994). Se refiere a la ubicación de un sujeto frente a una situación objetal compleja, donde pone en marcha ciertas defensas como respuesta a un tipo específico de angustia. En este caso, la ansiedad es de tipo depresiva: "en el curso normal de los acontecimientos, el yo se enfrenta en este punto de su desarrollo (….) con la necesidad de reconocer en cierto grado la realidad psíquica así como la externa. De este modo tiene que darse cuenta de que el objeto amado es al mismo tiempo el odiado, y además de esto, de que los objetos reales y las figuras imaginarias, tanto las externas como las internas, están ligadas unas con otras (…) el primer paso importante en esta dirección ocurre, en mi opinión, cuando el niño llega a conocer a su madre como persona completa y se identifica con ella como persona total, real y amada" (Klein, 1934/1974, p. 274-275). La teoría psicoanalítica ha subrayado que los síntomas pueden aparecer por una pérdida real-externa pero también por una pérdida ideal-interna; que los síntomas acompañan otros trastornos pero también pueden configurarse en un trastorno propio; que la "mirada depresiva" forma parte del desarrollo evolutivo normal, durante un período específico; que existen algunos elementos que predisponen a las personas a sufrir eventos depresivos; y que en algunas personas, la tristeza o melancolía llega a formar parte de su carácter o personalidad. Teoría Cognitiva El modelo cognitivo de la depresión formulado por Beck (1963, 1967) postula una tríada cognitiva que permite explicar el sustrato psicológico de la depresión. La tríada cognitiva 87
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consiste en tres patrones cognitivos generales -la percepción negativa de sí mismo, la interpretación negativa de los eventos y la visión negativa del futuro- que hacen que la persona se vea a sí misma, al futuro y a sus experiencias de un modo pesimista. Una persona que sufre depresión se ve a sí misma como inadecuada y con defectos, enfermedades y carencias; y tiende a pensar que estos supuestos defectos son los responsables de su poca valía personal. "Yo no soy nadie, no valgo la pena" son el tipo pensamientos comunes. Además de la percepción de poco valor, la persona tiende a pensar que el mundo le exige y demanda demasiado, y que se le presentan obstáculos insuperables para poder llevar a cabo las metas que podría proponerse. "Todos están en mi contra; nunca tengo suerte; nada me resulta". Por último, la persona depresiva tiende a ver el futuro de una forma poco optimista; piensa que "eso no funcionará, no lo lograré; no puedo y nunca podré". Todo ello se traduce en una percepción sesgada de los eventos negativos; es decir, en una especie de lupa que sólo mira, de una manera muy insistente, las "cosas malas" que le suceden a la persona, sin fijarse ni detenerse en los eventos y situaciones positivas (Seligman, 2002). Nótese que las frases anteriores no son específicas a tareas determinadas, sino que son generalizaciones que se pueden imputar a una gran cantidad y variedad de eventos. Las personas solemos construir esquemas o patrones cognitivos estables con respecto a las situaciones y vivencias. Cuando nos enfrentamos a una situación, activamos nuestros esquemas para poder distinguir e interpretar dicha experiencia; y al hacerlo, activamos también los patrones de acción asociados a ellos. En el caso de las personas con depresión, sus esquemas resultan disfuncionales, puesto que tienden a mantener las actitudes de devaluación y percepción sesgada de los eventos negativos, aún cuando la evidencia de la vida real contradiga dichos esquemas. A la larga, estos patrones idiosincráticos o de una "forma particular de ver la vida" llevan a distorsionar la percepción de la realidad, y ello conduce a errores sistemáticos en el procesamiento de la información, es decir, en cómo pensamos acerca de nosotros mismos y de la vida. Algunos errores incluyen extraer conclusiones erradas de los eventos; focalizarse en detalles fuera de contexto; "sobregeneralizar" o sacar conclusiones de detalles inconexos; magnificar y minimizar eventos para que "encajen" en nuestro esquemas; y pensar de manera dicotómica y absolutista, como si el mundo fuera en "blanco o negro" (Beck, Rush, Shaw & Emery, 1980). ¿Por qué hay personas que se dan por vencidas, antes siquiera de intentarlo? Durante los años 70, Martin Seligman, un reconocido psicólogo estadounidense, se interesó por comprender por qué los perros sometidos a shock eléctrico no huían del estímulo adverso (¡desestimando todos los supuestos conductistas!) sino que se quedaban 88
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quietos, como si estuvieran atónitos. Él pensaba que no era porque le tuvieran miedo a la descarga eléctrica, sino porque estos animales de laboratorio sabían que nada que hicieran ellos podría impedir la descarga; habían adquirido lo que él denominó desesperanza aprendida. Junto a sus colegas, logró demostrar que la desesperanza aprendida de esos perros podía curarse, enseñándoles que sus acciones tenían efectos, y que dicha desesperanza podía prevenirse, entregándoles experiencias tempranas de éxito (en Seligman, 1995). Seligman llegó a postular que el modelo de desesperanza aprendida permitía explicar la depresión. El concepto se refiere a una "fijación mental" bajo la cual la persona se "da por vencida" aún cuando el éxito en la tarea es posible, debido a previas de fracaso. Como sabemos, las experiencias tempranas son decisivas en la formación del concepto de sí mismo y, en el caso de las personas con depresión, su autoconcepto está depreciado y sus perspectivas de éxito son pesimistas. Cuando los niños no viven situaciones de éxito y, por el contrario, se ven enfrentados a un mundo caótico, coercitivo y confuso, pueden aprender que sus acciones tienen poco impacto y que tienen poco que decir sobre sus posibilidades de éxito. Esto lleva a una desesperanza aprendida que puede predisponer al niño a sufrir un episodio depresivo en algún momento de su vida. Seligman (1995) encontró que las personas pesimistas, quienes funcionan bajo un estilo de pensamiento muy desesperanzado, tienen un riesgo mayor de padecer depresión; y por el contrario, los optimistas, que se resisten a la desesperanza y no se dan por vencidos ante problemas de difícil solución, tienen menor riesgo de generar reacciones depresivas. De alguna manera, estas últimas generan "anticuerpos contra la depresión", una suerte de inmunización psicológica que puede ser enseñada. Variables relacionadas con la depresión La "predisposición" o vulnerabilidad biológica generalmente requiere de la presencia de uno o varios factores de tipo ambiental para que se desencadene un cuadro depresivo. Algunos de ellos son más estables en el tiempo, como por ejemplo, las características de la familia y los estilos parentales, mientras que otros son temporalmente más cortos, más repentinos o impredecibles, como por ejemplo, la muerte de un familiar cercano. Estos eventos vitales son considerados estresantes pues implican tener que enfrentar una situación difícil que crea altos montos de tensión interna e influyen significativamente en la sensación de seguridad del niño. Las situaciones a las que nos referimos muchas veces implican una pérdida importante para la persona (aunque puedan no parecerle al resto). Esta pérdida, que es vivida como real por la persona, sumada a veces a características personales de los individuos que suelen ser consideradas como factores de riesgo, contribuyen a la aparición de la depresión infantil. Algunas de estas situaciones son las siguientes:
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Situaciones de pérdida: situaciones de pérdida, tales como la muerte de un familiar o la separación de los padres, generan estados depresivos. Además, a algunos niños la situación puede contactarlos con momentos previos de pérdida que no han sido debidamente elaboradas. Al enfrentarse a una nueva pérdida se "re-activa" emocionalmente la vivencia de situaciones previas, relacionadas con un estado afectivo similar. Esto permite explicar la manifestación aparentemente desproporcionada que puede surgir frente a situaciones de pérdida incluso aparentemente menores, como la muerte de una mascota o, como en el ejemplo al inicio del capítulo, ante el alejamiento físico de una amiga. Eventos negativos reiterados: cuando los eventos negativos son reiterados, van generando un estilo depresivo constante; pensamientos negativos relacionados con expectativas catastróficas de poca autoeficacia. El fracaso reiterado en las actividades que se realizan o en los objetivos que se plantean juega también un rol en la aparición de un trastorno depresivo. "No va a resultar", "algo malo ocurrirá que no me permitirá tener éxito". Pensamientos como éstos provocan consecuencias negativas que disminuyen aún más las expectativas de autoeficacia y la autoestima personal, haciendo cada vez más difícil que las personas se sientan con la energía y perseverancia suficiente como para emprender nuevos desafíos con posibilidades de éxito . La repitencia escolar constituye un factor de muy alto riesgo en los niños, puesto que representa una situación de fracaso importante, que comprende el desempeño de todo un año escolar y que tiene como testigos a compañeros y profesores; es decir, que involucra el ámbito social y académico de un niño(a), constituyendo además una pérdida de sus vínculos significativos. En la enseñanza media o cuando hay doble repitencia, esta situación asume una mayor magnitud, incluso pudiendo relacionarse con ideación suicida (esto puede ser una razón suficiente para promover al alumno y ayudarlo a terminar luego su estadía dentro de un sistema que amenaza su autoconcepto). La dificultad reiterada de integración social, también suele constituir un factor de riesgo para la depresión adolescente. Presencia de algún handicap, déficit o dificultad: los niños y adolescentes con trastornos visuales, auditivos y/o motrices; con síndrome de déficit atencional; con enfermedades crónicas como diabetes, asma, epilepsia, etc.; y con trastornos específicos del aprendizaje, están en alto riesgo de padecer un cuadro depresivo, por las consecuencias sociales y escolares que de ello se derivan. Esto debido, por un lado, a que la misma condición de déficit o dificultad implica una "pérdida" que el niño debe reconocer y asumir. Pero por otro lado, el discurso habitual que suelen recibir estos niños se relaciona con el no cumplimiento de las expectativas de los padres –"nunca serás el mejor, es inútil"- que se van instalando progresivamente en su autoconcepto y en su manera de comprender el mundo que le rodea. Si no se le entregan a estos niños herramientas que les permitan conocer y desarrollar sus potencialidades, obteniendo experiencias de logro que le permitan sentir el éxito; y si por el contrario, se sobrefocaliza la atención y el discurso 90
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en el déficit, en las carencias que éste implica y en los posibles fracasos que conlleva, se está aumentando la probabilidad de que el niño desarrolle un estado anímico depresivo, que puede volverse crónico. Interacción familiar: tener un padre o madre con depresión o con antecedentes depresivos constituye un factor de riesgo, pues aumenta las posibilidades de que el niño(a) también presente síntomas depresivos (Birmaher et al., 2000; Williamson, Birmaher, Axelson, Ryan & Dahl, 2004). Esto se debe no sólo al factor hereditario que sabemos subyace al cuadro, sino también a las pautas familiares que se instituyen. El niño puede verse afectado por la depresión de sus padres, ya sea porque se identifica con ellos, o bien porque sufre el desinterés y la crítica constante por parte de sus figuras parentales (Wendland, 2005). Al respecto, un estudio realizado por Recart, Heimann, Larraguibel, Sius y Gómez (1995) confirmó que el 25% de los niños cuyo padre o madre presentaba un trastorno del ánimo desarrollaba una depresión mayor. En este sentido, algunos autores postulan un modelo de transmisión generacional de los afectos negativos, en el sentido de que "se transmiten al niño patrones alterados de regulación de los afectos: por ejemplo, explosividad frente a los conflictos, o por el contrario, una actitud excesivamente sumisa para mantener la paz a cualquier costo" (Recart et al., 1995, p. 42). Discurso o lenguaje depresivo: las personas con personalidad depresiva constantemente resaltan los sentimientos y percepciones negativas de sí mismo y del entorno. Esto, finalmente, puede ir instalando ese modo de ver la vida en quienes le rodean, generándose un ambiente depresivo que fomenta la depresión. Generalizaciones y predicciones negativas, como por ejemplo, "nunca haces lo que te pido...", "jamás vas a aprender que...", "siempre es lo mismo... ¡es que tú no piensas!", van instalando en el discurso cotidiano un modo depresivo de mirar la vida. El autoconcepto positivo, la esperanza y la incondicionalidad van opacándose paulatinamente, hasta quedar excluidos de las interpretaciones del entorno y de sí mismo. Cuando los niños son más pequeños, sin referentes que les permitan rebatir o enfrentar este tipo de afirmaciones, están especialmente vulnerables a este tipo de influencia lingüística. Sensación de exclusión: el sentido de pertenencia está estrechamente ligado a la autoestima. Los niños que tienen un alto sentido de pertenencia a un grupo suelen presentar altos niveles de autoestima (Haeussler & Milicic, 2005). Cuando una persona siente que pertenece a un grupo social, se percibe a sí misma como valiosa para las personas que componen dicho grupo; esto impacta positivamente en su auto-percepción y evaluación de sí misma. Reasoner (1994) incluye el sentido de pertenencia, junto al de seguridad, identidad, propósito y competencia, como uno de los cinco componentes principales de la autoestima. De allí, que la falta de pertenencia sea considerada un factor de riesgo para el desarrollo de la depresión, pues está íntimamente relacionada 91
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con la autoestima. Niños en un colegio, ciudad o país nuevo, así como niños que sufren activa exclusión, están en alto riesgo de desarrollar trastornos depresivos. La sensación de tener un espacio en el mundo, de constituir un aporte al contexto y recibir un reconocimiento incondicional permite construir una autoestima con cimientos firmes y duraderos. Por el contrario, cuando la aceptación de los demás debe buscarse constantemente, a través de logros o señales de aprobación, es más probable que aparezcan sentimientos de desesperanza y una percepción de baja autoestima que puede instalarse en el individuo, dando paso a la depresión. Violencia entre pares: el maltrato entre pares y el matonaje, también conocido como bullying, son fenómenos que están presentes y preocupan a gran parte de los establecimientos educacionales en Chile. En un cuestionario aplicado a 1500 estudiantes de enseñanza media de la ciudad de Santiago (García & Madriaza, 2005), el 14% de los encuestados reconoció que en su establecimiento educacional había mucha violencia, el 17% afirmó que había sido agredido físicamente y el 48% reconoció que había sido agredido verbalmente, durante el último año. El estudio no arrojó diferencias entre niveles socioeconómicos. Las víctimas de la violencia son más susceptibles a la depresión y a presentar una baja autoestima (Olweus, 1994). Asimismo, pueden presentar síntomas de ansiedad que dificultan la integración del niño o adolescente en el contexto escolar y afectan el aprendizaje, presentando también mayores índices de insatisfacción (Ortega Ruiz, 1997). Dentro de las consecuencias que generan mayor preocupación está la autodesvalorización de las víctimas por parte de los demás y de sí misma (Olweus, 1994). Hoy en día, hay que poner más atención a los espacios de comunicación en Internet, los cuales pueden ser utilizados para el hostigamiento y maltrato entre pares. El uso de Blogs o Fotolog – que consisten en páginas virtuales creadas fácilmente por el usuario, en la cual se puede archivar fotos o imágenes que pueden ser vistas por cualquier usuario que conozca la dirección de la página, y ante las cuales se pueden escribir comentarios que también serán vistos por todos – actualmente son muy difundidos entre niños y adolescentes. Los riesgos de violencia en este tipo de espacio existen porque generalmente poseen un escaso control por parte de adultos, quienes frecuentemente no conocen sus características y formas de uso. Al escribir comentarios o "postear" en estos espacios, queda registrada sólo la dirección electrónica o la página desde donde fue creado, lo cual permite fácilmente ocultar la identidad de quien escribe. De hecho, es posible crear un Fotolog a nombre de alguien, exclusivamente para agredirlo o exponerlo frente a otros. Quien agrede a través de estos espacios lo hace en forma pública; el comentario escrito lo puede leer cualquier usuario que ingrese a la página, lo cual expone en forma indiscriminada al agredido.
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Si bien los nuevos espacios de comunicación creados a través de Internet pueden tener usos que afectan el bienestar de otros, es importante no atribuirle una connotación negativa al medio en sí mismo, prohibiendo su uso, porque también pueden ser utilizados como un espacio de socialización sano y fortalecedor de las redes sociales del niño o adolescente, constituyendo un lugar de encuentro virtual, en el cual se comparten intereses, se organizan actividades y se coordinan panoramas o formas de entretención diversas. Es necesario conocer, reflexionar y decidir responsablemente en torno a las formas de uso posible que estos espacios puedan tener, permitiendo un uso adecuado y regulado por un adulto, que asegure ciertos estándares de bienestar y cuidado entre niños y adolescentes. Es importante estar atentos y desarticular las agendas de violencia escolar que se arman en el contexto escolar contra algún niño. Los efectos del matonaje tiene consecuencias devastadoras en la autoestima y seguridad en sí mismo de la víctima. Adolescencia: La adolescencia corresponde a una etapa de transición de la infancia a la adultez y, como crisis vital, suele ser difícil de elaborar. Los adolescentes tienen una mayor tendencia a deprimirse. Aunque en apariencia son invencibles e invulnerables, en el fondo pueden sentirse profundamente cuestionados, confundidos y descontentos consigo mismos, buscando la identidad que es su tarea lograr. Al inicio de esta etapa, el adolescente vive tres duelos importantes, que pueden ser depresógenos: 1. El duelo por el cuerpo infantil, que está siendo sustituido por uno que todavía no conoce y que le genera sentimientos encontrados de vergüenza y aceptación, lo que es claramente un signo de crecimiento. Los cambios hormonales provocan reacciones en el cuerpo, generando aumento de peso o espinillas, que pueden generar sentimientos de inadecuación y vergüenza. 2. El duelo por la personalidad infantil, que deja el adolescente al enfrentarse al pensar y ver la vida de forma distinta. El adolescente experimenta la necesidad de abandonar viejos hábitos y pensamientos, para establecer otros nuevos.
"Ya no puedo contarle a mis amigas las cosas que se me ocurren en mi mente, porque las encontrarían ridículas, infantiles. Me las tengo que guardar y las hablo sola en mi pieza. No quiero que sepan que todavía soy tan infantil" (adolescente de 12 años).
En este proceso, el exceso en el dormir, el cambio en los hábitos alimenticios, y el aumento de problemas de autocontrol, todos procesos normales, generan culpa y malestar. Se puede percibir un aumento de la emotividad. Su comportamiento normal se caracteriza por variaciones del estado de ánimo, con períodos en que "el mundo parece ser un 93
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sitio maravilloso" y otros en que "la vida es intolerable". Estos estados de ánimo pueden alternar en períodos de horas o días y son vividos como una experiencia nueva para el adolescente, quien percibe que ya no se conoce a sí mismo como antes. El desarrollo cognitivo del adolescente le permite constituir un sistema de pensamiento que incluye la responsabilidad ante los demás, la internalización de valores y normas y la construcción de la identidad adulta. El adolescente piensa constantemente en el futuro y las acciones o experiencias de error o fracaso tienden a ser percibidas por él como irrevocables y eternas, provocándole vergüenza y desesperación. Ante el error, el adolescente siente que todo se ha perdido y, en consecuencia, puede deprimirse. 3. El duelo por las figuras parentales infantiles. Los padres ya no son héroes o ídolos perfectos, sino que ahora se convierten en seres humanos con defectos, virtudes, aciertos y equivocaciones. El adolescente vive una separación progresiva de los padres, en una etapa en que, generalmente, los padres también entran en crisis y entonces no están disponibles para ser soporte emocional. Las familias disfuncionales afectan mayormente al adolescente en este período. En la adolescencia se está configurando la personalidad mediante la consolidación de la identidad adulta. Durante esta etapa, el adolescente suele compararse con los demás, sobrevalorando los aspectos positivos de otros y -considerando la tendencia habitual a mostrar la "mejor faceta" en situaciones sociales- tiende a ponerse a sí mismo en desventaja con respecto a sus propios atributos personales. Esto genera el riesgo de desarrollar un estilo de personalidad de tipo depresivo. Por otra parte, los síntomas depresivos del adolescente pueden ser una respuesta a situaciones y factores de estrés. Este estado es común, y consecuencia del proceso normal de maduración, de la influencia de las hormonas sexuales y de los conflictos de independencia con los padres. Los adolescentes que presentan baja autoestima, que son más autocríticos o que perciben poco sentido de control sobre los eventos negativos, presentan un riesgo particular de deprimirse cuando experimentan eventos generadores de estrés. Los síntomas depresivos en los adolescentes son tomados con frecuencia como un comportamiento normal, propio de la edad, considerándose un producto de los cambios hormonales normales. Esto en muchos casos dificulta el diagnóstico, negando o retardando la ayuda necesaria. En algunos casos, se puede confundir este comportamiento alterado con falta de atención, agresividad, hiperactividad, desórdenes de la alimentación o problemas del sueño. En los adolescentes, la depresión suele acompañar ciertos desórdenes de conducta, como anorexia, bulimia, drogadicción, violencia y promiscuidad sexual. Las personas
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que desarrollan un trastorno depresivo durante su adolescencia están también en riesgo de configurar una personalidad de estilo depresivo. En conclusión, los factores genéticos y ambientales se retroalimentan entre sí, influyendo ambos en la aparición del cuadro depresivo infantil. Según Birmaher et al. (2000), "las personas que tienen un alto riesgo genético parecen ser más susceptibles a los efectos adversos del medio ambiente que las personas con bajo riesgo genético" (p. 396). Es necesario estar conscientes y pendientes de la presencia de uno o más factores de riesgo, al momento de considerar por qué un niño o adolescente podría desarrollar un trastorno depresivo.
Descripción: ¿Qué tipos de depresión existen?
Si bien la depresión en la niñez se da de una manera menos definida que en la adultez y se presenta a través de una serie de síntomas variables, hacia la adolescencia, la depresión comienza a manifestarse de modos más estables y con configuraciones particulares. En la adultez, ya es posible hablar de tipos específicos de depresión. Algunas de ellas son: Depresión reactiva La depresión reactiva o situacional se refiere al desarrollo de un cuadro depresivo, como consecuencia directa de un evento vital (que forma parte y es esperable durante una etapa determinada del ciclo vital, como que se vayan todos los hermanos mayores de la casa; o que la madre salga a trabajar) o fortuito (que no se esperaba, tal como la muerte de un familiar directo). Ellos gatillan en la persona una reacción de tipo depresivo. La depresión reactiva tiene buen pronóstico, pero debe ser tratada a tiempo. Si no cede rápidamente con psicoterapia debe haber además tratamiento medicamentoso.
Juan era, hasta hace poco, un alumno alegre y optimista. A comienzos de este año noté que algo había cambiado en él. Ya no escuchaba sus risas en clases ni se acercaba a conversar conmigo. En los recreos caminaba solo y se alejaba del grupo, prefería sentarse solo en un rincón. A lo largo del mes, sus compañeros lo fueron dejando de lado poco a poco. En clases prácticamente se echaba sobre el banco. Cuando sus notas comenzaron a bajar sustancialmente, llamé a su apoderado. Su madre me contó que durante las vacaciones había fallecido su abuelo, quien había sido una persona muy importante para él. Esta situación lo había afectado mucho y aún no la podía "superar".
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Depresión endógena En el caso de depresión endógena, progresivamente se va instalando un estado afectivo plano, como si el entorno perdiera la capacidad de provocar sensaciones placenteras. Cuando esto se extiende por más de 6 meses y se manifiesta sin un evento vital que lo justifique, debe ser motivo de preocupación y alerta, porque podría estar dando cuenta de una depresión endógena. Generalmente, la depresión endógena está asociada a antecedentes familiares de depresión, siendo un cuadro con alto componente genético. Frente a una depresión endógena, es decir, de origen constitucional, debe haber una inmediata interconsulta psiquiátrica para contar con apoyo medicamentoso. El riesgo de suicidio en una depresión endógena es alto. La depresión es la causa más común del intento y consumación del suicidio durante la infancia y adolescencia (Ulloa, 1993; Valdivia, Schaub & Díaz, 1998). El suicidio es la segunda a tercera causa de muerte de jóvenes entre 15 a 19 años de edad (Ulloa, 1993). Los intentos de suicidio en niños y adolescentes son más frecuentes que las muertes consumadas, en relación a lo que ocurre en adultos. Los intentos de suicidio son más frecuentes en adolescentes niñas que en varones, pero los suicidios consumados son tres veces más frecuentes en los adolescentes varones (Ulloa, 1993). Los factores que han sido reportados como precipitantes del suicidio en niños incluyen problemas de rendimiento y conducta escolar, discusiones con familiares o amigos y abuso físico o sexual (Jiménez, Barrón, Pérez de Heredia & Sastre, 1991). En adolescentes, incluyen crisis disciplinarias y legales, pérdidas y conflictos interpersonales, exposición al suicidio o conducta suicida de familiares o amigos (Brent, 1989). Ante cualquier gesto o ideación suicida (por ejemplo, dibujar escenas de suicidio o comentar sobre la muerte y las ganas de "morirse", "descansar"), así como frente a cualquier intento suicida, es necesario atender a la señal y derivar a un psiquiatra. Un psicólogo frente a señales suicidas, además de explorar la ideación para conocer el riesgo y hacer alguna intervención preventiva, tiene el deber ético de derivar al psiquiatra, quien es el responsable de iniciar el tratamiento farmacológico. Si la ideación es inminente, se debe proteger al niño o adolescente hasta que esté en manos de un psiquiatra.
Felipe dice que tiene ganas de morirse, que su vida no tiene sentido y no le sirve a nadie. Ante mi pregunta de si eso le pesaba mucho, confirmó que hace mucho tiempo que se duerme pensando en que ojalá nunca despierte. Le pregunté si se imaginaba cómo hacer para dejar de vivir, y me explicó dos o tres alternativas, así como un par que, según él, no eran buenas. Se había preocupado de informarse. Le pregunté entonces por qué no lo había hecho, y me confió un terror al infierno. Una vez había empezado a tomarse unas pastillas y las había dejado por temor a vivir después para siempre en el infierno (caso de consulta). 96
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El anterior, es un caso grave. Ya ante la segunda respuesta hay que asegurarse de una interconsulta psiquiátrica. La respuesta a la tercera pregunta debiera indicar no dejar al paciente solo, llamar a un familiar y hacer una intervención en que se le explique el riesgo y se le asegure la posibilidad de aliviar su estado con medicamentos. De ninguna manera hay que hacerlo sentir culpable, pero sí conviene reforzar las razones que actualmente le retienen. También, es importante explicarle qué es la depresión para que entienda la razón del uso de los medicamentos, aclarando que se puede sanar y cuánto podría demorar esto. Hacer algún tipo de contrato o acuerdo por escrito puede ser una estrategia eficaz. Trastorno depresivo mayor El concepto de depresión endógena es un término que hoy está cada vez más en desuso, en tanto se utilizaba para referirse a los cuadros depresivos más graves, como por ejemplo, el trastorno bipolar y la depresión mayor con características melancólicas. El actual manual diagnóstico de las enfermedades psiquiátricas (DSM-IV) no describe las depresiones endógenas. Hoy se considera que una depresión endógena puede cursar como depresión mayor, pero no todas las depresiones mayores son endógenas. El DSM-IV (American Psychiatric Association, 1995) establece que un trastorno depresivo mayor debe diagnosticarse sólo cuando se presentan, durante por lo menos dos semanas, a) estado de ánimo deprimido o irritabilidad (caracterizado por conductas tales como: se molesta fácilmente; se lo ve enojado, triste, angustiado, desesperanzado; parece incapaz de demostrar emociones), y b) pérdida de interés y placer (no disfruta de las actividades que antes le resultaban divertidas; se aburre fácilmente; se queda sentado sin hacer nada). La persona debe presentar por lo menos cuatro de los siguientes siete síntomas: significativo aumento/pérdida de peso; dificultades con el sueño; retardo/ agitación psicomotor; fatiga o pérdida de energía; sentimientos de desvalorización o culpa excesiva; dificultad para concentrarse; pensamientos de muerte, ideación o intentos de suicidio. En los niños y adolescentes, el DSM-IV establece que el estado de ánimo puede ser irritable en lugar de triste. En ellos, es más frecuente que los episodios depresivos mayores se presenten de forma simultánea con otros trastornos como el déficit atencional, los trastornos de ansiedad o los problemas de conducta. La sospecha de una depresión mayor debe indicar derivación al psiquiatra y señala también un riesgo de suicidio. En general, las personas que no logran una recuperación total del episodio depresivo según la apreciación de un psiquiatra, tienden a desarrollar mayor cantidad de episodios depresivos a futuro (American Psychiatric Association, 1995).
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Trastorno distímico El trastorno distímico se refiere a un cambio persistente en el estado de ánimo, que es de menor intensidad que un trastorno depresivo mayor. Un niño o adolescente con distimia presenta ánimo deprimido o irritable casi todos los días, la mayor parte del día, o durante un período de un año. Además, presenta por lo menos dos de los siguientes síntomas: a) cambios en el apetito, b) alteraciones del sueño, c) baja autoestima, y d) dificultad de concentración y para tomar decisiones, e) astenia (fatiga), y f) sentimientos de desesperanza (American Psychiatric Association, 1995). Los trastornos distímicos suelen tener una duración media de 3 a 5 años; y se pueden dar casos de "depresión doble", donde una persona con trastorno distímico de base, sufre episodios depresivos mayores sobreagregados (Remedi, 2000). El trastorno distímico debe ser tratado con psicoterapia y medicamentos. Trastorno bipolar El trastorno bipolar es uno de los cuadros depresivos con mayor carga genética; es decir, en el cual la predisposición genética marca de manera más evidente el desarrollo del cuadro. Es un trastorno caracterizado por cambios en el estado de ánimo, que cursa con fases o ciclos depresivos y fases o períodos de exaltación y euforia. A este trastorno se le conoce también como maníaco-depresivo, y suele presentarse antes de los 30 años de edad, siendo frecuente su aparición durante el período de adolescencia. Durante la fase depresiva, la persona experimenta los síntomas característicos de los cuadros depresivos que hemos presentado anteriormente. Por el contrario, durante los períodos de exaltación, presenta sentimientos de bienestar y grandiosidad exagerados, junto a un humor expansivo o irritable. La agitación mental se traduce en una hiperactividad física; la persona puede mantenerse activa con pocas o sin horas de sueño, puede involucrarse en una multitud de proyectos y actividades y su capacidad de juicio temporal suele estar bastante alterada (piensa que puede hacer muchísimas más cosas de las que es capaz dentro del espacio y tiempo real). Un adolescente puede dejarse dominar por comportamientos arriesgados, tales como el sobregasto económico, la promiscuidad sexual y el comportamiento antisocial. La Asociación Americana de Psiquiatría (American Psychiatric Association, 1995) hace una distinción entre el trastorno bipolar tipo I y II. El trastorno tipo I es aquel en el que ha existido al menos un episodio maníaco completo; sin embargo, las personas con este tipo de trastorno también pueden experimentar episodios de depresión mayor. En el trastorno tipo II, la persona no presenta fases maníacas propiamente tal, sino que más bien pasa por episodios hipomaníacos que implican síntomas maníacos menos severos que se alternan con, al menos, un episodio depresivo mayor.
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El DSM-IV define el episodio hipomaníaco como un período diferenciado durante el cual el estado de ánimo es persistentemente elevado, expansivo o irritable durante al menos 4 días y que es claramente diferente del estado de ánimo habitual/, durante el cual persisten tres o más de los siguientes síntomas: a) autoestima exagerada o grandiosidad, b) disminución de la necesidad de dormir, c) más hablador de lo habitual o verborreico, d) fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está acelerado, e) distraibilidad, f) aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o los estudios o sexualmente) o agitación psicomotora, y g) implicación excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir consecuencias graves (p. ej., enzarzarse en compras irrefrenables, indiscreciones sexuales o inversiones económicas alocadas). El episodio está asociado a un cambio inequívoco de la actividad que no es característico del sujeto cuando está asintomático. Dicha alteración es observable por los demás. El episodio no es suficientemente grave como para provocar un deterioro laboral o social importante o para necesitar hospitalización, ni hay síntomas psicóticos, y los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a una enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo) (American Psychiatric Association, 1995). Durante la adolescencia temprana (alrededor de los 15 años), el trastorno bipolar se presenta de manera menos episódica que en los adultos y de manera más inconsistente, lo que dificulta su diagnóstico. Es importante estar atentos a períodos de extrema irritabilidad; a "tormentas afectivas" prolongadas y agresivas; a pataletas, sentimientos, actitudes y conductas de grandiosidad, alteraciones en el sueño, falta de inhibición al dirigirse a las personas, conductas hipersexuales, pensamiento veloz y lenguaje acelerado; alternados con momentos de desgano, pérdida de energía y cambios o giros del estado anímico (Condemarín, Gorostegui & Milicic, 2004). Depresión enmascarada La depresión se puede dar en forma enmascarada, con una aparente perturbación del ánimo. En estos casos, la persona reacciona con rabia y mal genio ante los demás, sin señales de tristeza aparente. La depresión enmascarada o encubierta se refiere a "aquellas manifestaciones de depresión en que los síntomas somáticos están en primer plano o en que los síntomas psíquicos están enmascarados" (Vallejo, 1987, p. 598). Las manifestaciones somáticas son inespecíficas y variadas; entre las más frecuentes se encuentran los dolores corporales (algias), cefaleas, vértigos, trastornos gastrointestinales, cardiovasculares y respiratorios. El término de depresión "enmascarada" o "encubierta" se utiliza para dar cuenta del fenómeno observable en niños que desarrollan depresiones en las que prevalecen síntomas conductuales (como rabietas, quejas constantes y conductas desafiantes) y
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somáticos (como dolores estomacales) que "opacan" los síntomas de tristeza, congoja y angustia (Carlson & Cantwell, 1980; Mouren, 1982).
Prevalencia
"Si bien a los adultos nos cuesta aceptar que los niños puedan deprimirse, éstos no sólo lo hacen sino que la condición va aumentando en frecuencia con el paso de las generaciones" (Trenchi & Cherro, 2000, p. 3). Las investigaciones actuales revelan un aumento de la depresión en el mundo; los estudios con muestras tanto clínicas como de la población general, revelan que las personas pertenecientes a las últimas generaciones tienen una mayor probabilidad de enfermar de trastornos del ánimo, y que éstos comienzan a edades más tempranas en comparación a las generaciones anteriores (Montenegro, 2000). Dado que la dotación genética de la población no ha cambiado sustancialmente en los últimos años, se postula que esto se debe a factores de tipo ambiental. Actualmente, se estima que el 2% de los niños y el 4-8% de los adolescentes sufre un trastorno depresivo mayor (Birmaher, Villar & Heydl, 2000). Aproximadamente, el 5% de los niños y adolescentes padece de depresión en algún momento de esta etapa vital (Fleming & Oxford, 1990). La incidencia de la distimia, caracterizada por un cambio persistente del estado anímico que suele ser de menor intensidad que el trastorno depresivo mayor, es del 10-14% (Remedi, 2000). En los niños y adolescentes, la comorbilidad es más bien la regla que la excepción. En el caso de depresión, el 40-70% de niños y adolescentes con depresión presentan algún otro trastorno psiquiátrico, y el 20-50% presenta dos o más. La comorbilidad más frecuente de los trastornos depresivos son los trastornos ansiosos (Ihle & Esser, 2002). Le siguen los trastornos de conducta y el abuso de sustancias (Birmaher et al., 2000). Éste último suele presentarse en forma posterior a la aparición del cuadro depresivo. La depresión en la infancia temprana es más frecuente en los varones (Ihle & Esser, 2002); sin embargo, la razón se invierte en la adolescencia. En Chile, Bralic, Seguel y Montenegro (1984) reportaron una mayor prevalencia en niñas en comparación niños varones de 6 a 11 años (9.8% y 4% respectivamente). Cumsille y Martínez (1997) han reportado mayor prevalencia de síntomas depresivos en adolescentes de sexo femenino (17% en niñas versus 14% en varones). Un meta-análisis de Twenge y Molen-Hoeksema (2002) mostró que a partir de los 13 años, las niñas comienzan a reportar más síntomas depresivos que los niños, pero esto no implica que los hombres no lo presenten. Por ello, es necesario ser cautos con respecto a la hipótesis de que la depresión es exclusivamente una "enfermedad de niñas".
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Pronóstico y factores que influyen en él En la mayoría de los casos suele requerirse 6 a 9 meses de tratamiento farmacológico y psicoterapéutico para que los síntomas remitan. Aproximadamente, el 90% de estos episodios remite con medicamento a los 1.5 – 2 años de su aparición, pero entre el 6 y el 10% de ellos tiende a la cronicidad. Actualmente, la probabilidad de recurrencia es alta: 40% a los dos años, y hasta 70% a los cinco años (Birmaher, Villar & Heydl, 2000). Esto quiere decir que un niño(a) que ha desarrollado una depresión, tiene hoy un 70% de probabilidad de volver a sufrir un período depresivo durante su preadolescencia, adolescencia o adultez. Sin embargo, estos estudios refieren a tratamientos medicamentosos. Como hemos visto anteriormente, la depresión en niños y adolescentes puede ser índice de patrones de interacción familiar, estilos cognitivos más pesimistas o elaboración autoinculpatoria de eventos vitales, que forman un estilo de personalidad de tipo depresivo. Este estilo pone en mayor riesgo a la persona ante la posibilidad de reaccionar de un modo preferentemente depresivo ante las vicisitudes de la vida. Es probable que el pronóstico de las personas con tratamiento medicamentoso y psicoterapéutico sea mucho más benigno y asegure menos reincidencia de episodios depresivos. También, las acciones e intervenciones de prevención primaria y secundaria pueden disminuir las probabilidades de recurrencia.
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III.
CONTEXTO ESCOLAR Y DEPRESIÓN
La buena escuela es un lugar que puede ayudar a prevenir y sanar las depresiones, pues provee de estímulos cognitivos y actividades, contacta socialmente y entrega a las personas una experiencia de solidaridad y colaboración social. Todo esto contribuye a activar los factores que sanan la depresión. La depresión es un fenómeno neurobiológico cuya sanación depende de factores internos y externos, vinculados al afecto, actividades estimulantes, sensación de ser relevante como persona y hacer cosas significativas para otros. Una escuela puede ser ella misma productora de cuadros depresivos, si su cotidianeidad se percibe poco significativa, si gira en torno a las temáticas del deber, a la competencia, la culpa, los castigos y el miedo. Cuando una persona se siente una más de tantas, etiquetada, con fracasos continuos (repitencia, malas notas) y sin expectativas positivas sobre ella, es tanto más fácil hacer un cuadro depresivo. ¿Qué necesitamos saber de la escuela para crear en ella un ambiente preventivo y sanador de las depresiones? Para fortalecer la salud mental de los alumnos y prevenir la depresión infantil en la escuela es necesario reconocer los significados sobre los cuales se construye su narrativa, detectando cuando hay un estilo depresivo. Se contribuye a la formación de un estilo depresivo cuando es excesiva la búsqueda de la perfección; la moralidad heterónoma, basada en normas externas que deben ser asimiladas sin una comprensión previa; la visión individualista, basada en la atribución y culpabilización de las personas, sin incorporar el contexto ni reconocer la colectividad en la base de cada acción; y la represión de impulsos, como forma de regulación e inhibición de la energía creadora del niño, la cual constituye un factor protector frente a la depresión. La narrativa de la escuela aportará a un estilo más sano y optimista si los significados compartidos apuntan a la idea de una escuela comunitaria, al servicio de las personas y su crecimiento personal. Si hay una concepción del aprendizaje basada en el apoyo mutuo, en el respeto por las diferencias, los ritmos e intereses de todos, si se tiene una visión de la convivencia como un medio formativo hacia la autonomía de una moral de cuidado, generando espacios de buen trato entre los distintos actores del sistema educativo. La escuela también puede transformarse en un espacio favorecedor de la resiliencia de sus miembros. La resiliencia es la capacidad de superar las adversidades, tales como situaciones de pobreza, contextos de violencia o estrés prolongado (Rutter, 1993). Según 102
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Henderson y Milstein (2003), dos factores reportados por Fiske (1991) sobre escuelas efectivas, son igualmente aplicables a la construcción de resiliencia en la escuela: afecto y personalización. "Más que por ningún otro medio, la escuela construye resiliencia en los alumnos a través de crear un ambiente de relaciones personales afectivas. Estas relaciones requieren docentes que tengan una actitud constructora de resiliencia, es decir, que transmitan esperanza y optimismo (cualquiera sea la problemática o la conducta pasada del alumno). Es una actitud que dice: "Creo que puedes lograrlo; estás en condiciones, más que en riesgo" (Henderson & Milstein, 2003, pp. 38-39). A continuación, presentamos algunas claves para transformar la escuela en un espacio favorecedor de la salud mental de niños y adolescentes: Del deber al placer de aprender 1. Necesitamos saber que una de las claves antidepresivas de la escuela es el aprendizaje significativo y razonablemente exigente. Significativo se refiere al aprendizaje construido a partir de los intereses y los mapas conceptuales previos, lo que permite que la persona que aprende le encuentra sentido a lo que aprende para su vida, le emociona y eso hace pensar que la vida vale la pena; actitud contraria a la depresión. La exigencia cognitiva por su parte, es estimulante y emocionante, activando la liberación de endorfinas – neuroreguladores que funcionan a nivel cerebral, produciendo la sensación de placer y bienestar, fortaleciendo la salud física y mental – siempre y cuando sea apropiada a las capacidades del niño. 2. Las metodologías de enseñanza pueden asumir un rol fundamental en la prevención de la depresión en el contexto escolar. Esto, porque las conexiones cognitivas interesantes promueven la liberación de endorfinas, lo cual permite al niño aumentar la sensación de vitalidad y alegría de vivir. Por eso, las metodologías más activas y desafiantes cognitivamente (por ejemplo, las adivinanzas, inventos o preguntas de ingenio), producen un efecto antidepresivo y de bienestar, siempre y cuando se adecúen a la etapa del desarrollo de los estudiantes. De la disciplina basada en el miedo a la disciplina basada en el diálogo y acuerdos 3. Conviene saber también que la disciplina democrática, transparente y eficiente, genera en las personas una agradable sensación de contención y de sentido, dando la impresión de que la organización funciona. Una disciplina autoritaria, abusiva, injusta o ineficiente provoca emociones muy negativas, como la desesperanza y sin sentido.
La escuela cumple un rol en la represión de impulsos, enseñando a postergar el placer inmediato para conseguir satisfacciones superiores y de mediano a largo plazo. Contrarresta el ego, mostrando que existen los demás; el hedonismo, mostrando que hay placeres superiores y que importa también la felicidad del otro; la impulsividad 103
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del niño, enseñando la reflexión. El libre devenir de las personas se ve enfrentado en las escuelas con los límites que pone la convivencia social. Sin duda, esto es en sí una tensión, pero se constituye en un problema cuando el sistema de control y represión de estas tendencias naturales está basado en el castigo y la culpa, cuando el deber deja de lado la recreación, cuando la norma oculta el sentido de la norma y el aprendizaje parece una obligación tediosa en vez de un privilegio que se busca. El sistema educativo puede enfatizar el autocontrol, opacando la creatividad y la expresión del niño; la rigidez puede dejar de permitir la vida, la risa, el error. Entonces, la escuela se vuelve un contexto depresógeno para docentes, paradocentes y estudiantes. 4. La rabia muchas veces se deja encubrir por depresión. Es decir, cuando las personas no pueden exteriorizar la rabia, se tienden a deprimir, ya que la depresión es la máxima expresión de la rabia volcada a sí mismo. El suicidio es la máxima expresión de la autoagresión, pero hay muchas otras formas autodestructivas en los niños y adolescentes, como los cortes, los piercing, la droga y la anorexia.
Cuando en la cultura escolar la autoridad se ejerce de manera autoritaria, genera mucha rabia en los actores, porque el autoritarismo se basa en la negación de la igualdad y dignidad de los subalternos. Se permite, por ejemplo, que las jefaturas den órdenes y reprendan sin las suficientes explicaciones y consideración. Naturalmente, esto enrabia a los profesores contra la dirección, a los alumnos contra los profesores y dirección, a los padres y a los paradocentes. En la escuela, el autoritarismo resiente más aun a las personas, cuando se da entre pares: la dirección y profesores son todos docentes y, cuando unos se atribuyen superioridad por sobre los otros, se generan rencores. Los estudiantes hoy por hoy no están dispuestos a dejarse tratar tan autoritariamente como sí se dejaban tratar antes, por lo tanto, se genera una lucha de poder que, como en toda guerra, infunde rabia en los actores del sistema.
Si la cultura escolar mantiene el autoritarismo y no la autoridad – que se refiere al ejercicio del poder en forma legítima, basada en la capacidad, conocimiento o dignidad de quien la ejerce, a través del argumento y la razón –, se genera un ambiente rabioso sin posibilidad de expresión, que puede ser depresógeno.
De una narrativa de presión, déficit y corrección, a una de reconocimiento explícito de logros 5. Cabe decir que en muchas escuelas con bajos resultados, la narrativa -es decir, el esquema y las pautas lingüísticas a través de las cuales se interpretan los hechos e interacciones- tiene gran similitud con la narrativa de la depresión. Ambas giran en torno a las temáticas del deber, la culpa, el castigo, la desesperanza, la sensación de soledad y la falta de redes sociales. La representación social vinculada a la creencia que educar es corregir, se traduce en una tendencia a reforzar los déficit del niño, dañando así su autoestima. Esto finalmente produce una sensación de baja 104
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autoeficacia muy nociva, que puede estructurar rasgos depresivos de personalidad. Podríamos llamar a esto una "programación para el fracaso", que se va instalando en una enorme cantidad de alumnos que reciben el mensaje constante de no cumplir con las expectativas de sus adultos cercanos o no adecuarse a las conductas y actitudes esperadas.
Coincidentemente, en una visión, a nuestro juicio poco sistémica y poco comprensiva de los contextos culturales, la narrativa del análisis de las deficiencias del sistema educacional ha tendido a culpabilizar a los profesores por los bajos logros pedagógicos. Esto ha generado una sensación de desesperanza aprendida fuerte en el contexto escolar, dentro del grupo que debe formar a los estudiantes, transmitiéndolo a los alumnos.
6. La autoestima positiva es un factor protector de la depresión, y la escuela es un importante contexto que influye en la autoestima académica y social de sus integrantes. Debiera tenerse en cuenta esto a la hora de desarrollar políticas de evaluación, informes y premiaciones. El reconocimiento explícito de los logros y características positivas del niño fortalecen la autoestima y su identidad, debiendo ser parte de la rutina escolar. Para esto, es necesario destacar actitudes o logros concretos, específicos y observables, sin caer en generalizaciones o ambigüedades. Por ejemplo, será diferente decir "eres un buen alumno" a decir "desarrollaste el ejercicio sin errores y antes del tiempo previsto. Te felicito por tu concentración y dedicación durante la clase". RECONOCIMIENTO POSITIVO E INCENTIVO (Valdés, C.M. 2006) REFUERZO POSITIVO: Se refiere a toda acción o consecuencia agradable que sigue a un comportamiento, con el fin de estimular, mantener o incrementar su presentación. Los refuerzos pueden ser concretos o sociales. Los refuerzos concretos pueden ser dulces, regalos, actividades placenteras, privilegios, o bien fichas canjeables por alguna de las anteriores. En la situación escolar, por ejemplo, los alumnos pueden ganarse un paseo de curso si en un período determinado no ha habido quejas de los profesores por desorden en clases. Por supuesto que esto debe estar pactado de antemano entre el profesor jefe y los alumnos. También los alumnos pueden ganar el derecho a poner música de su gusto en alguna asignatura si demuestran que pueden trabajar en silencio. Arnie Bianco (2005, en Valdés, 2006) propone tener un sistema de "Cartas de recompensas". Éstas consisten en tarjetas comunes que contienen diferentes ideas de recompensa o refuerzo positivo. Cuando un alumno o un grupo se destaca en el cumplimiento de una norma o de superación de una conducta problemática, puede sacar una tarjeta y recibir la recompensa que le tocó. Debe haber tarjetas de recompensa, individuales y grupales.
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Ejemplos de tarjetas- recompensa individuales: Escoger la música para la hora de consejo de curso, colación gratis, pagada con plata del curso, ser parte del consejo de disciplina, escoger donde sentarse por una semana, etc. Ejemplos de tarjetas-recompensa grupales: Salir media hora antes el día viernes, escoger un video para ver en consejo de curso, venir con ropa de calle, eliminar una tarea, etc. Refuerzo social se refiere al reconocimiento positivo expresado verbalmente (aprobación, elogios) o a través de gestos (aplausos, palmadita en la espalda, etc.). Por ejemplo, el profesor dice al final de la clase: "Estoy muy contento hoy día, ya que el silencio de ustedes me ha facilitado explicar esta materia que es difícil." O bien, "Te felicito Carlos, porque hoy día llegaste puntual a clases". CONDICIONES PARA EL USO EFECTIVO DEL REFUERZO POSITIVO Los refuerzos positivos se aplican a los comportamientos, no a las personas, y deben especificar la conducta que se está reforzando. Los elogios, para que sean efectivos, deben ser usados con discreción, sin abusar de ellos y evitar su uso como forma de manipulación. Deben ser proporcionales al esfuerzo del niño, no exagerar.
De la soledad individualista a las redes de cooperación comunitaria 7. En la estructura de organización escolar tradicional podemos reconocer escasas oportunidades donde se promueva y forme para la convivencia. La copia en pruebas o trabajos es quizás una de las prácticas cooperativas más institucionalizadas; una práctica que, sin embargo, se genera en un contexto de mentira y trasgresión a la norma.
Hay escuelas en las que un niño maltratado por sus compañeros puede pasar desapercibido para todos sus profesores, o donde un profesor que no está logrando buena relación con su curso recibe, en vez de ayuda, "pelambres" (cotilleo). En esas escuelas, es fácil deprimirse.
Una fuente de felicidad para los humanos es el encuentro con otros seres humanos. Si la escuela estimula las comunidades de curso, el intercambio y trabajo en equipo de los profesores en talleres de reflexión pedagógica y departamentos, sin dudas está colaborando a un clima que previene la depresión. La ausencia de redes entre los profesores, la falta de espacios de reflexión y el individualismo en los métodos de enseñanza utilizados, son depresógenos.
8. Para algunas personas la competencia es un estímulo que activa, para otras un factor de ansiedad que, cuando no se logra el éxito, deprime.
Las escuelas son un lugar donde sucede naturalmente cierto grado de competencia y, aunque esto no es necesariamente algo malo para la organización y para las 106
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personas, si se exacerba puede resultar muy amenazante y constituir un factor de depresión para algunos y ser malogradora del clima escolar.
Los efectos perversos surgen cuando no hay cuidado por enseñar a competir en buena lid, con transparencia; cuando el valor de ganar se pone por encima de la solidaridad, cuando el que pierde es motivo de burla, o cuando siempre ganan y pierden los mismos, generándose una suerte de "certeza" que amenaza el desarrollo y la competencia misma.
La competencia se constituye en un problema cuando la escuela se centra exclusivamente en los resultados, sin poner suficiente atención en los procesos y las personas. Si no se da espacio al aprendizaje cooperativo, se produce una dinámica centrada en el indicador de éxito -la nota, los puntajes, las evaluaciones externas-, en vez de en el proceso de aprendizaje y de aprender a aprender.
Normalmente, los colegios exitistas están centrados en el logro académico, dejando lo socio-afectivo fuera, con lo que se produce además una distorsión y malformación de los seres humanos que allí crecen y que naturalmente están más vulnerables psicológicamente, porque están en desequilibrio. Hay estudiantes muy exitosos académicamente que, cuando sacan menos de la nota esperada, se deprimen (actitud que en nada augura el éxito en el futuro).
9. Será muy favorable para la promoción de habilidades sociales en los niños, el pasar de un esquema competitivo a un esquema colaborativo, donde los niños depresivos se enfrenten a la tarea escolar en un contexto de apoyo, sin verse devaluados respecto a sus compañeros. Esta forma de trabajo también favorece el desarrollo de habilidades sociales en los niños y va instalando en ellos la comprensión y valoración de la dinámica de trabajo en equipo, como estrategia eficaz y enriquecedora de trabajo.
Las escuelas tienen condiciones potenciales muy propicias para generar espacios nutritivos que curan y apoyan el desarrollo armónico de las personas (Koplow, 2005). Con el objetivo de la formación integral, tienen espacios para el deporte, las artes, las ciencias, las letras. Están entonces los mandatos, faltaría sólo cuidar que la cultura del "cómo se logran estos objetivos" sea congruente.
10. En contextos psicosociales adversos, la escuela suele constituir el lugar de juego, donde los niños no deben trabajar, el lugar de los recursos, el lugar donde hay adultos cuidando y a disposición de los niños. 11. El aumento del deporte y las artes, especialmente en la prepubertad y pubertad, se transforma en un área de intervención a desarrollar, por su efecto antidepresivo y estimulador del bienestar personal. Los adolescentes que hacen deporte o realizan 107
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alguna forma de expresión artística, presentan un riesgo significativamente menor de presentar dicho cuadro. La escuela adquiere aquí un rol fundamental en la promoción de un estilo de vida más sano y vital en sus alumnos y alumnas. Desde el segundo ciclo, todos debieran practicar algún deporte y, para que esto sea interesante para todos, deben ofrecerse variadas opciones y explicar permanentemente por qué es tan importante. 12. Las actividades de interés constituyen un factor protector frente a la depresión; permiten salir adelante y superar el cuadro, a través de la reincorporación a actividades que despierten la motivación y conexión con el entorno. Por esto, su incorporación y validación dentro de la escuela constituye un área de intervención relevante. 13. En la escuela se puede dar lugar a una serie de estrategias puntuales que permitirán prevenir la depresión en niños y adolescentes. Entre éstas, podemos reconocer la importancia de compartir experiencias de duelo entre compañeros, lo cual puede preparar a los estudiantes en el reconocimiento de sentimientos difíciles y negativos, producto de pérdidas y/o penas. Además, puede apoyarlos en la adecuada elaboración emocional de dichas pérdidas. En una situación de duelo, es positivo para el niño recordar una situación similar vivida por un compañero o amigo, permitiéndole integrar dicha experiencia y generar sentimientos de empatía con él. Por esta razón, los espacios para compartir experiencias de duelo en el contexto escolar serán favorables para que los estudiantes puedan enfrentar, mejor preparados, las pérdidas dolorosas que tendrán en el futuro. La escuela debe aprender a enfrentar el lado oscuro de la vida, y promover actitudes resilientes frente a las dificultades. El conflicto es parte de la vida, y debemos aprender a enfrentarlo y manejarlo con estrategias adecuadas al contexto. 14. También podemos encontrar otros espacios donde es posible intervenir para la prevención de la depresión en la escuela, derivados de la legitimación de eventos y fiestas como una instancia formativa y didáctica para niños y adolescentes. Los profesores, como gremio, manifiestan una gran capacidad de goce y celebración, que puede adquirir un enorme potencial antidepresivo si se logra incorporar a la escuela, transformando los espacios escolares en oportunidades para abrirse a la expresión, creatividad y goce. 15. Finalmente, el humor, la risa y la liberación de sentimientos negativos disminuye la depresión y aumenta las defensas inmunológicas en niños y adolescentes. El humor cumple un rol fundamental para el aprendizaje y la salud mental, a través de la activación de la memoria emocional y la generación de procesos neurológicos vinculados a la sensación de bienestar. Por esto, debiera tener un espacio legitimado en el transcurso de las horas pedagógicas y en los espacios de aprendizaje escolar, como una forma de estimular la creatividad y salud mental.
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Del deber escolar al placer de aprender La cultura y el clima escolar tienen un rol muy importante en la forma como el alumno se enfrenta al aprendizaje. En esta línea, podemos reconocer ambientes nutritivos -propicios para el desarrollo y la salud mental de los alumnos- o ambientes tóxicos, que potencian la generación de cuadros psicopatológicos y dificultan un encuentro placentero y enriquecedor con el proceso de enseñanza-aprendizaje (ver Tabla 1). El placer de aprender (Ambientes nutritivos) • Acogida cariñosa y abierta a los distintos estilos y personalidades. Un ambiente en que el estudiante se siente bienvenido. • Métodos de enseñanza que consideran los saberes del alumno, y parten de allí a integrar otros nuevos, haciendo significativo el aprendizaje. • Exigencia fuerte y diferenciada, -no atemorizante-, que estimula a que todos deban hacer esfuerzo por superar sus niveles de partida. • Altas expectativas de todos los alumnos. • Respeto por todos los alumnos y sus familias. • Disciplina clara, transparente, eficiente. • Normas claras. • No castigos, no ironías, no ridiculizaciones: frente a la falta, explicaciones y costos de respuesta. • Permiso para disentir, para vivir la propia originalidad, cultura de origen, ser sí mismo. • Formación socioafectiva. • Actividad deportiva fuerte, para todos. • Evaluaciones con feedback respetuoso, a la vez que exigente. Se integra la evaluación del ámbito socioafectivo. El deber de enseñar (Ambientes tóxicos) • Métodos de enseñanza aburridos "aprender es aburrido, ir al colegio una lata, sé todo lo que va a suceder, puro dictado o puro trabajo grupal, siempre lo mismo…" • Disciplinas laxas "A nadie le importa si pescamos…y nadie pesca." • Disciplinas agresivas, autoritarias y represivas Temor, inhibición, rabia. • Poca exigencia "aquí da lo mismo estudiar o flojear…a nadie le importa si aprendo…es tan fácil que no tengo más que poner atención en clases". • Mucho ausentismo docente provoca la sensación de que no hay preocupación por el aprendizaje y el rendimiento, que los adultos "no están ni ahí". "No están ni ahí con nosotros… de nuevo no vinieron: una hora de bulla y hacer nada…no tiene sentido." • Competencia centrada únicamente en el logro académico "Ni me esfuerzo porque sé que no voy a ganar." "Si no me va bien, me mato." • Poco incentivo a los deportes. • Evaluaciones injustas, sin transparencia. • No se evalúa lo socioafectivo. • Autoritarismo y mala convivencia. • Docentes desesperanzados y con malas relaciones entre sí. Tabla 1 Del deber escolar al placer de aprender (adaptado de Arón y Milicic, 1999).
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IV. ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN EN LA ESCUELA Aún en contextos escolares nutritivos que previenen la depresión, hay un porcentaje de estudiantes que igualmente puede presentar cuadros depresivos. A continuación presentamos algunas sugerencias que permitirán, dentro del contexto escolar, comprender los objetivos generales de intervención y apoyar el trabajo en red de los distintos actores que debieran involucrarse en el tratamiento. En primer lugar, es fundamental que el psicólogo escolar o el orientador enseñen a todos los integrantes de la comunidad escolar a reconocer las señales de depresión en niños y adolescentes que asisten a la escuela, para así poder generar estrategias eficaces, a tiempo.
Claves para reconocer la depresión en niños y adolescentes
Dada la etapa de desarrollo en que se encuentran los niños y adolescentes, ellos aún no han desarrollado completamente su capacidad de reconocer y expresar sus propios estados de ánimo, por lo que no siempre son ellos los que acusan el problema. La depresión infantil se presenta de múltiples maneras y a través de una diversidad importante de síntomas, aún cuando también en los niños está presente la misma tríada depresiva descrita para adultos –desvitalización, culpa y baja autoestima. Los síntomas de la depresión infantil pueden incluir trastornos alimenticios, trastornos del sueño y problemas psicosomáticos. Los problemas conductuales que podemos reconocer en ellos son el comportamiento burlón y provocativo, la irritabilidad e hiperactividad, la agresión e inquietud. También, la ansiedad, intolerancia, encopresis, mutismo selectivo y aislamiento de los pares (Koplow, 2005). Suele haber evidencia de baja autoestima, y en algunos casos fantasías suicidas u homicidas. A continuación, detallamos las principales señales que nos pueden alertar de la presencia de un cuadro depresivo en niños y adolescentes: • Los adultos suelen expresar su estado depresivo a través de verbalizaciones de carácter negativo. Éstas también están presentes en la configuración del cuadro depresivo infantil; se ha demostrado que los niños también tienden a sobrefocalizarse en los eventos y situaciones negativas, y a hablar más de ellos (Ladouceur, Dahl, Williamson, Birmaher, Ryan & Casey, 2005). No obstante, debemos considerar que los niños aún no han desarrollado plenamente su comprensión y expresión de los estados emocionales que ellos mismos presentan, es decir, aún no han desarrollado plenamente un vocabulario emocional. Por ello les es difícil encontrar las palabras necesarias para expresar que 110
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están tristes, que se sienten solos, etc. Si les preguntamos directamente, o si aplicamos una prueba estandarizada de autoestima (véase Figura 1), nos encontraremos ante un niño(a) con una baja percepción y valoración de sí mismo. • Los niños deprimidos suelen estar muy irritables frente a las conductas agresivas, emocional y físicamente. A veces, pequeñas transgresiones de los demás son vivenciadas por ellos como altamente vulnerantes, debido al gran nivel de energía que les exige el equilibrio emocional. • Por otro lado, para evitar los sentimientos depresivos que les producen los períodos de poca actividad, estos niños necesitan moverse mucho, como un antídoto frente a su sensación de malestar. Esto explicaría la hiperactividad característica de su conducta (Koplow, 2005). • Al presentar una autoestima frágil, es común que estos niños se nieguen a realizar las tareas y trabajos, para no arriesgarse a vivenciar el fracaso, intolerable para ellos. Es por esto que los niños deprimidos muchas veces se muestran impotentes ante tareas adecuadas a su nivel, lo cual puede generar desconcierto y confusión en sus padres y profesores. Entonces, las señales de impotencia e inadecuación, serán motivo de preocupación y alerta, considerando que esto puede tener directa relación con fantasías violentas e ideación suicida (Koplow, 2005). • Otras señales que pueden dar cuenta de que un niño está deprimido, tienen relación con el aislamiento durante las rutinas interactivas y con el mutismo selectivo. El mutismo selectivo refiere al hecho de que aún cuando estos niños son capaces de hablar, frecuentemente no lo hacen en algunas situaciones, principalmente en la escuela. Esto se explicaría porque controlan la expresión verbal a tal punto, que terminan perdiendo el acceso a hablar espontáneamente, aun cuando quieran hacerlo. Algo similar ocurre en el caso de presentar encopresis. El niño controla a tal punto sus intestinos, que se niega a utilizar el baño hasta perder el control, defecando involuntariamente. Estos síntomas estarían dando cuenta de una lucha por sentirse poderoso a través de la retención y no de la acción; o podrían señalar problemas de separación no resueltos y conflictos de dependencia (Koplow, 2005). Sin embargo, ésta también puede ser una señal de que el niño ha sido abusado sexualmente. • Una frase que tienden a utilizar los niños, es "no quiero ir al colegio". El rechazo escolar debe considerarse como un indicio importante de que "algo va mal", pudiendo ser indicador de muchas dificultades; entre ellas, una posible depresión. Así, dolores de estómago o vómitos recurrentes antes de entrar al colegio, pueden considerarse signos de alerta.
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• Por otro lado, los problemas psicosomáticos constituyen una de las manifestaciones más comunes de este cuadro cuando aparece en la infancia, ya que la somatización se presenta como una vía expedita para encauzar desánimo y ansiedad. El niño expresa su estado anímico decaído y su ansiedad a través del medio que mejor sabe utilizar: su cuerpo. Frases constantes del estilo "me duele el estómago" o "tengo dolores de cabeza" pueden estar expresando la presencia de una depresión infantil. En este sentido, se habla de una "depresión enmascarada" en niños y adolescentes, ya que muchas veces los síntomas a través de los cuales se manifiesta la depresión son de tipo conductual o somático (Carlson & Cantwell, 1980; Mouren, 1982). Otras veces, la depresión aparece acompañada de una enfermedad biológica. Esto podría explicarse porque la depresión afecta directamente al sistema inmunológico, aumentando el riesgo de enfermedades infecciosas. • En la infancia, la depresión suele ser acompañada de trastornos alimenticios y del sueño. Cambios bruscos en el apetito (dejar de comer, o comer en exceso) y en el ciclo de sueño-vigilia (no poder dormir o, por el contrario, dormir demasiado y expresar constantemente "tengo sueño") deben ser considerados como signos de advertencia. • Algunos niños manifiestan su estado afectivo deprimido a través de problemas conductuales. Conflictos con los compañeros, con el profesor, con los hermanos y con los padres pueden ser una señal de alerta de que estamos ante un problema de depresión infantil. Contrario a lo que pueda pensarse, los niños deprimidos pueden expresar su estado anímico "bajoneado" a través de conductas externalizadoras -tales como berrinches y pataletas exuberantes- y no sólo a través de un patrón de comportamiento internalizador, con conductas más pasivas como el aislamiento social. • Cuando las burlas se transforman en un patrón de conducta en niños mayores de ocho años (edad en que ya debieran reconocer el efecto doloroso y dañino que esta conducta tiene en los demás), éstas pueden tener relación con el rechazo hacia aspectos de sí mismos, que están proyectando hacia otros más vulnerables e inseguros. Esta defensa, a través de la cual el niño se siente poderoso, estaría enmascarando sus sentimientos de vulnerabilidad y depresión; por lo tanto, si no se detecta a tiempo este patrón de burlas y provocaciones, se puede perder la oportunidad para generar una estrategia de intervención a tiempo, que permita enfrentar la depresión en niños agresores y prevenirla en los agredidos (Koplow, 2005). • Por otra parte, es necesario considerar que la depresión está estrechamente ligada a la ansiedad. Al respecto, algunos autores consideran que ambos son expresiones de una misma característica subyacente: la afectividad negativa (Lonigan, Phillips & Hooe, 2003; Vulic-Prtoric & Macuka, 2004). Es frecuente que síntomas ansiosos, tales como el aumento de la taquicardia, la sudoración, etc., acompañen a las manifestaciones depresivas. Más aún, aproximadamente el 40% de las depresiones 112
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infantiles cursan con un trastorno de ansiedad asociado (Birmaher & Villar, 2000). Dentro de éstos, la fobia escolar (el miedo o rechazo ante la escuela) y la ansiedad de separación (la dificultad para separarse de los padres, especialmente de la madre) son trastornos que pueden acompañar a un niño(a) con depresión. El Test de Autoestima Escolar (TAE) evalúa el nivel de autoestima general de niños de 3º a 8º básico (8 a 13 años) en relación a una norma estadística establecida por curso y por edad, para determinar si este rendimiento es normal o está por debajo de lo esperado (Marchant, Haeussler & Torretti, 2002). A continuación, presentamos el protocolo de un TAE-ALUMNO con síntomas depresivos (ver Figura 1). TEST DE AUTOESTIMA ESCOLAR Mis compañeros se burlan de mí
SI
NO
Soy una persona feliz
SI
NO
Soy astuto(a), soy inteligente
SI
NO
Me molesta mi aspecto, el cómo me veo
SI
NO
Cuando grande voy a ser una persona importante
SI
NO
Soy bueno(a) para hacer mis tareas
SI
NO
Me gusta como soy
SI
NO
Generalmente me meto en problemas
SI
NO
Yo puedo hablar bien delante de mi curso
SI
NO
Yo soy el(a) último(a) que eligen para los juegos
SI
NO
Soy buen(a) mozo(a)
SI
NO
Yo quiero ser diferente
SI
NO
Me doy por vencido(a) fácilmente
SI
NO
Tengo muchos amigos
SI
NO
Cuando intento hacer algo todo me sale mal
SI
NO
Me siento dejado(a) de lado
SI
NO
Mi familia está desilusionada de mi
SI
NO
Tengo una cara agradable
SI
NO
Soy torpe
SI
NO
En los juegos y en los deportes yo miro en vez de jugar
SI
NO
Se me olvida lo que aprendo
SI
NO
Figura 1: Ejemplo de respuestas dadas por un niño con síntomas depresivos, en el Test de Autoestima Escolar versión alumno (Marchant, Haeussler & Torretti, 2002).
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La manifestación comportamental de la depresión infantil puede tomar múltiples formas. Por ello, más que buscar "momentos de tristeza" que sean visibles por un observador externo, es importante que los adultos estén atentos a los pequeños cambios en el comportamiento habitual del niño(a), que en conjunto constituyen la configuración del cuadro. La depresión en los niños y adolescentes se manifiesta a través de cualquier síntoma que signifique un empeoramiento del estado emocional, del estado afectivo, que implique un descenso del rendimiento escolar o un aumento de los problemas conductuales (ver Tabla 2). Aprender a reconocer los signos de depresión en niños puede ser complejo, ya que este cuadro puede estar oculto o coexistir con otros síntomas. Las señales de desesperación y de ideación suicida son especialmente relevantes y darán cuenta de un alto riesgo en el niño, constituyendo una razón suficiente para activar redes de apoyo por parte de los adultos que conviven con él (Koplow, 2005). En niños y adolescentes hay que estar muy atentos a la depresión, por el riesgo de suicidio que lleva consigo. Esto, especialmente cuando el niño manifiesta pensamientos o ideaciones relacionadas con la muerte. Cargar con la experiencia de un suicidio, si nos involucra con algún grado de responsabilidad, constituye una situación altamente dolorosa y angustiosa. Por esto, la responsabilidad se debe compartir en forma explícita, activando redes vitales y profesionales en torno al paciente.
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Humor disfórico
De 0 a 3 años
De 3 a 5 años
De 6 a 8 años
De 9 a 12 años
De 13 a 18 años
Deben estar presentes los siguientes síntomas: - cara triste o inexpresiva -evitación de la mirada -mirada lejana -afectividad pobre o apagada - rritabilidad
- cara triste, mirada de aflicción - irritabilidad - afectividad sombría o lábil
- infelicidad prolongada - irritabilidad - afectividad sombría
- apariencia triste - apatía - sentimiento de incompetencia o incapacidad - irritabilidad
- apariencia triste - apatía - sentimientos de incapacidad - irritabilidad
Conducta disfuncional Al menos 4 de los siguientes síntomas: - trastornos somáticos: falta de lozanía - falta de juego social - persistente irritabilidad o letargo - problemas de separación y/o apego: incapacidad de separarse (12-36 m) o de separación sin reacción (09-36 m) - dificultades conductuales - retraso del desarrollo del lenguaje y motor - dificultades de alimentación - dificultades del sueño - trastornos somáticos, encopresis, enuresis, asma, eccema, falta de progreso en la estatura - aislamiento social - exceso de actividad o letargo - problemas de separación, incluyendo fobia escolar - conducta agresiva - autoagresión (tendencia a los accidentes) - dificultades de alimentación - dificultades de sueño - trastornos somáticos, quejas vagas, dolores abdominales, eccema, asma, enuresis, encopresis, episodios semejantes a convulsiones - disminución de la sociabilidad - excesiva fatiga o letargo - conductas fóbicas y/o problemas de separación - conductas agresivas, mentiras o robos - conductas de alto riesgo o preocupaciones mórbidas - cambio de apetito o peso - trastornos del sueño - disminución en la capacidad de concentración - excesiva culpa o autodepreciación - trastornos somáticos - falta de placer en actividades usuales - inquietud o letargo - fobia y/o problemas de separación - conducta antisocial - conducta de autorriesgo, pensamientos mórbidos - cambio de apetito o peso - trastornos del sueño - disminución de la capacidad de concentración - exce siva culpa o autodepreciación - trastornos somáticos, anorexia nerviosa, colitis ulcerativa, dolores abdominales - pérdida de placer en actividades usuales - inquietud o letargo - fobia y/o problemas de separación - conducta antisocial - pensamientos recurrentes sobre la muerte o el suicidio - cambios en el apetito o peso - trastornos del sueño - disminución de la capacidad de concentración - excesiva culpa o autodepreciación
Tabla 2: Criterios de depresión para diversas etapas del desarrollo (Fuente: Montenegro, 2000).
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En adolescentes, los signos que evidencian depresión y que pueden ser reconocidos por los docentes son el distanciamiento y/o separación de los pares, el sentimiento de ser inservible y la expresión de temáticas violentas en tareas de expresión escrita (Koplow, 2005). Cómo explicar la depresión infantil al niño y a su familia Para explicarle a un niño o adolescente deprimido y a su familia qué es lo que le está ocurriendo, es importante tener algunas consideraciones. • En primer lugar, será muy importante evitar la sobre–etiquetación del niño. En vez de tildar al niño de "depresivo", recomendamos explicarle que se trata de una dificultad que enfrenta en este momento de su desarrollo, que siempre está abierta la posibilidad de cambio, que posee potencial para salir adelante y revertir la situación. Antes, sólo reflejarle al niño cómo se debe estar sintiendo y por qué podría ser. • También es necesario considerar la evolución constante que experimentan las explicaciones teóricas de los cuadros clínicos, acorde a las nuevas investigaciones y progresos en el tema. Por esto, es importante hacer hincapié en que ésta es sólo una explicación momentánea, que a nosotros nos ayuda a armarnos una imagen de lo que le ocurre en este momento y que puede ser revertida con el tiempo, pudiendo ser interpretada de diversas maneras, por otras personas conforme se conocen nuevos hallazgos científicos. Considerando lo anterior, una posible explicación que podemos ofrecer al niño y su familia es la siguiente: Lo que te puede estar ocurriendo es que estás pasando por un período difícil, el cual puede deberse a tal y tal cosa que hemos conversado (esto dependerá de la situación de cada niño). Eso hace que te pongas triste; te desanimes y te encapsules en ti mismo, aislándote de los demás. Este ánimo triste va afectando cómo ves y cómo piensas sobre la realidad, lo cual tiene que ver, entre otras cosas, con el modo en que pasa el impulso de una neurona a otra, en nuestro cerebro. Las neuronas son como las vías de un tren, por donde avanza la información de lo que percibimos en nuestro entorno. Cuando algo ocurre a estas vías, el tren pasa levemente más despacio de lo habitual, haciendo que la realidad se perciba un poquito más "aburrida", porque nos demoramos más en recibir el impacto de la cantidad de cosas atractivas que nos rodean. Entonces, la vida parece ser menos interesante y tener menos sentido.
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Cuando nuestro tren va más lento, todo se ve más decaído, más aburrido. Esa parte que antes nos parecía bonita, ya no lo parece tanto... encontrabas que tus amigos te querían mucho y hoy parece que no es tan así... antes te divertías con cierta actividad, pero ahora no es lo mismo... Eso tiene que ver con que hay una depresión, una pequeña modificación en las vías de este tren neuronal, que hace que las conexiones vayan más lento. La situación contraria la llamamos euforia, que es cuando nuestro tren pasa muy rápido y nos da la sensación que la vida tiene más sentido, porque hay más conexiones que nos hacen sentir y vivenciar lo que pasa en el entorno. Una persona en un estado de euforia, ve muchas más relaciones que lo habitual, como si fuera más interesante su entorno. Y no es que lo que ve no sea cierto, sino que lo ve con mucha más intensidad. Como si el tren que circula por su cerebro se pareciera a una montaña rusa, que va avanzando muy rápido por los lugares donde pasa. Esto también puede ocurrir con algunas drogas, que actúan sobre nuestro cerebro, haciendo que el impulso circule de un modo más rápido. Si te das cuenta, todo esto ocurre a nivel cerebral en nuestro cuerpo. No es una invención nuestra ni es flojera. Es algo que nos ocurre y nos sentimos diferentes; vivimos diferente las cosas, vemos el mundo de un modo distinto. Cuando las personas tienen problemas importantes, cuando reciben menos apoyo o cariño, cuando se sienten menos valiosas, les va mal o se les muere alguien, es esperable que se presente esta forma más deprimida de percibir y vivenciar el mundo. Lo que debemos evitar es que se quede instalada, es decir, que esa pena que podría ser temporal se "biologice" y se transforme en una depresión. Otras veces pasa que el cuerpo tiene una debilidad que hace que, ante cualquier problema, se le active una depresión. Es decir, se hacen más lentas las vías por donde pasa el tren que lleva en su cerebro la información que recibe. Cuando pasa esto, es necesario medicamentar, para que el fármaco "acelere" el impulso. Y para que esto funcione, es necesario que el tratamiento dure al menos unos 6 meses, hasta que el cuerpo se acostumbre, y empiece a aumentar por sí mismo la cantidad de una sustancia llamada serotonina, que es como el lubricante que ayuda a que el tren circule más rápido por las vías, haciéndonos sentir mejor. Es importante que reconozcamos qué cosas te ponen bien y qué cosas te ponen mal, para que así puedas sentirte mejor y sacar afuera esa pena que te tiene tan cansado. Pero también es necesario que limpiemos tu alma de las penas. Esto es parecido a cuando uno barre la casa y va sacando el polvo acumulado en los rincones; así también podemos sacar la basura del alma y quedarnos sólo con lo que nos alegra y nos hace sentir bien. 117
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Nos hace muy bien contarle las penas a otros, porque la gente le da otra mirada a los problemas, mostrando las cosas positivas que a veces uno no ve. Contar las cosas tristes a alguien que queremos y nos da confianza, es como hacerle un regalo. No sientas vergüenza de la pena. "Sacarnos la mochila de la pena" y contársela a otro nos acerca a esa persona, pues cuando contamos nuestras penas, en realidad le estamos haciendo un regalo, una señal de nuestra confianza en él o ella. Esto hace que la persona sienta aún más cariño hacia uno y da lugar a actitudes en los demás que nos ayudan a superar la pena que sentimos. Objetivos generales de intervención escolar Para que un niño(a) con depresión pueda salir de ella y para prevenir que no vuelva a caer, todos los ámbitos y niveles de intervención deben orientarse hacia la consecución de ciertos objetivos generales comunes, que guiarán la acción de los distintos actores involucrados (padres, profesores, orientadores, psicólogos, etc.). Estos son los objetivos que proponemos: a) Diagnosticar el cuadro depresivo, su tipo y el riesgo que implica: • Diferenciar un cuadro reactivo reciente, de uno que se ha instalado. Si es reactivo, habrá que ayudarle al niño a salir del problema y, en cambio, si ya está biológicamente instalado, además de lo anterior hay que medicamentar, para que el cuerpo vuelva al nivel normal de funcionamiento (si esto no se hace, puede ser muy peligroso). Esta diferenciación la debe confirmar un psiquiatra, que es quien decide si se requiere indicar tratamiento medicamentoso. • Evaluar si hay riesgo suicida. b) Acompañar a la persona en la búsqueda del origen de las penas y rabias, encontrando caminos de solución. • Permitir explorar y comunicar la atribución que el niño hace de sus penas. • Permitirle expresar sentimientos de pena y rabia, "sacarlas afuera". • Ayudarle a ordenar la reflexión y análisis que hace de su situación, identificando los focos que están produciendo el desequilibrio, así como los caminos para recuperar la alegría y motivación. c) Identificar las fuentes de deterioro de la autoestima y trabajar para que éstas se fortalezcan
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• Reconocer dónde se está produciendo el deterioro de la autoestima, propio de las depresiones y trabajar, ya sea con los modos de atribución, con la familia y/o con los contextos escolares. • Ayudar a que se le otorgue mucho afecto y expresiones concretas (físicas y psicológicas) de estima y reconocimiento. • Ayudarle a ver lo positivo de sí mismo. d) Recuperar o incentivar un programa de actividades estimulante • Incentivarle a seguir haciendo sus actividades, puesto que no hacerlas – que es lo que dan ganas de hacer con depresión – empeorará la situación. • Invitarle a algunas actividades placenteras. • Inducirle a dejar de hacer (si se puede) actividades que lo deprimen. • Inducirle a hacer deportes aeróbicos, que aumentan las endorfinas, incluyendo bailar. • Recuperar hábitos previos positivos. Este es un objetivo final de intervención y se debe ayudar a recuperarlos sin presionar, porque de lo contrario, puede ser más depresógeno y autoinculpatorio. e) Reducir las expresiones de irritabilidad y el impacto de éstas en la familia y amigos. Las personas deprimidas suelen estar bastante irritables y esto puede interferir mucho con quienes están a su alrededor, empeorando la situación. Mientras se resuelve el cuadro depresivo, conviene tomar algunas medidas. • Mostrar a la persona, y a quienes sufren su irritabilidad, que ésta es una manifestación del cuadro, pero que empeora la situación. • Sugerir estrategias para evitar que la irritabilidad propia del cuadro se convierta en acciones que dañan a los demás. Trabajo en red Una intervención eficaz requiere de un abordaje integral, que implica un trabajo en redes. Esto es, el esfuerzo intencionado y la colaboración activa y coordinada de ciertos actores claves para este cuadro: colegio, profesor jefe, familia, un psicólogo y, en muchos casos, un psiquiatra infanto-juvenil. A continuación, presentamos algunos señalamientos referidos a la intervención de estos actores: 119
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Sugerencias para psicólogos
Apoyo en el área escolar Respecto al área académica, una persona con depresión tiende a bajar el rendimiento, por un lado, porque le cuesta más concentrarse, y por otro, porque al estar desmotivada por todo, tampoco le ve sentido a aprender. Sin embargo, suspender momentáneamente el estudio es un arma de doble filo: alivia al estudiante, que siente que terminará de echarlo todo a perder con las malas calificaciones que obtendrá con tan mal estudio, pero le priva de la energía vital que otorga el mismo hecho de tratar de aprender y estar con los compañeros. Es raro que en casos de depresión se indique suspender las actividades, precisamente porque puede llegar a ser muy peligroso y la persona, desvitalizarse cada vez más. Levantarse, ir al colegio, encontrarse con gente, intentar concentrarse, escuchar conversaciones, etc., son todos estímulos que llegan al cuerpo y lo activan. Si todo deja de suceder, porque la persona queda con "licencia" en la casa, el organismo pierde aun más estímulos – más energía – y aumenta el cuadro depresivo. Así es como el apoyo al área escolar debe incluir la explicación de este fenómeno y animar a seguir, aunque con menos exigencia y más flexibilidad, mientras se recupere el cuadro más grave. En algunas ocasiones, la depresión es secundaria a un cuadro de dificultades de aprendizaje. En este caso, obviamente las indicaciones para el colegio se refieren, además, a las propias de un cuadro de esa naturaleza. Respecto del área social, las personas con depresión tienden a aislarse. Si la persona tenía amigos, ellos mismos van a intentar atraerla al grupo, pero es posible que después de varios intentos fallidos dejen de hacerlo. El colegio puede ayudar a que esta red tenga paciencia, escuchándolos y animándolos a mantenerse cercanos e insistentes: los amigos son los que apoyan en los momentos difíciles, es el lema. Hay que explicarles que apoyar no significa aceptar todo lo que la persona quiere, tolerando sus malas caras todo el tiempo. Ellos pueden ser exigentes, asertivos en mostrar ciertas conductas como inconvenientes, pero nunca dejarlo de lado. Finalmente, explicarles lo importante de demostrar explícitamente el cariño. En ocasiones la depresión es secundaria o comórbida a un cuadro de aislamiento social. Es estos casos, las intervenciones escolares en el área social deben apuntar a este cuadro. Apoyo en el área emocional El diagnóstico y tratamiento temprano de la depresión es esencial. Se trata de una enfermedad real, que requiere de ayuda profesional. Desde el momento en que se 120
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sospeche que un niño(a) pueda estar deprimido, se debe derivar a un psiquiatra infantil para realizar el debido diagnóstico. El tratamiento efectivo incluye terapia individual y familiar; y suele incluir además el uso de medicamentos antidepresivos (Voelker, 2003). Con respecto de la efectividad terapéutica, las investigaciones han mostrado la eficiencia de las terapias de tipo cognitiva-conductual (Ihle, Ahle, Jahnke & Esser, 2004; Rice & MacLaughlin, 2001). Su objetivo es modificar los patrones negativos de pensamiento que llevan a la depresión, así como las conductas inapropiadas. Por otra parte, investigaciones han mostrado aconsejable una psicoterapia familiar de carácter sistémica (Méndez, Rosa, Montoya, Espada, Olivares & Sánchez-Meca, 2002). También ha dado buenos resultados la formación de grupos de apoyo, que ayuden a los padres a desarrollar las estrategias parentales adecuadas para afrontar a un(a) hijo(a) con trastorno del ánimo (Fristad & Arnold, 2004). Un meta-análisis llevado a cabo por Méndez et al. (2002) ha demostrado la efectividad de la psicoterapia individual y familiar combinada. Con respecto al proceso diagnóstico que realiza el psicólogo, éste debe integrar la evaluación de riesgo suicida. Para esto, es relevante conocer las verbalizaciones e interpretar las conductas del niño que reflejan sentimientos depresivos, explorando la ideación suicida. La escalada usual que hacen las personas va desde las ganas de morir, hasta la ideación de cómo podrían hacer para procurarse la muerte, incluyendo la experimentación. El psicólogo debe explorar todas las fases y evaluar si conviene una derivación inmediata al psiquiatra, en cuyo caso debe convencer al paciente que ni él ni el psicólogo pueden hacerse completamente cargo de este impulso, asumiendo que se requiere un medicamento. También se debe asegurar que los padres, u otra persona adulta, estén con él hasta que haga efecto el medicamento. Siendo el suicidio una experiencia devastadora, es necesario prevenir y derivar. Hasta que el niño(a) no esté en manos del psiquiatra, la responsabilidad de la derivación es del psicólogo o de los padres, si el psicólogo les ha explicado bien el riesgo y cómo proceder para la interconsulta con el psiquiatra. Conviene activar las redes cercanas del niño, en presencia de él, para que sea partícipe de su propia estrategia de autocuidado. El contacto con los padres o adultos responsables, para derivar vincularmente a interconsulta psiquiátrica, debe llevarse a cabo en forma inmediata. También es recomendable hacer un contrato con el niño, en el cual se comprometa a no hacerse daño mientras esté en terapia. Esta estrategia puede ser muy efectiva considerando que las personas con personalidad depresiva tienden a ser muy cumplidoras. Habiendo enfrentado el riesgo vital, es importante que el niño o adolescente recupere su percepción de lo valioso que es para las demás personas, reforzando también las afirmaciones que reflejan esperanza para el futuro y deseo de vivir. 121
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Dificultades Psicológicas Escolares, Prevención y atención en redes
En relación al trabajo terapéutico, para cumplir con los objetivos, hay muchas posibilidades de acción que dependerán, en parte, del niño o adolescente y, en parte, del terapeuta y el enfoque en que sea experto. De todas formas, cabe recalcar algunas indicaciones generales en el área emocional, las cuales tienen relación con permitirle al niño explorar y comunicar las atribuciones que hace de sus penas. • Iniciar una terapia cuando hay una depresión del sistema nervioso no es aconsejable, salvo para ayudar a soportar, para explicar el efecto de la depresión y para inducirle a no pensar mucho, ni menos sacar conclusiones, estando en este estado depresivo de pensamiento.
"Es como si trataras de correr justo cuando estás con el pie torcido. Mejor dejas que se te sane y después corres y te entrenas. Lo mismo ocurre si tratas de pensar sobre tu vida y tus problemas justo cuando tienes el pensamiento alterado por esta depresión. Todo lo vas a ver negro y malo, por lo tanto, sacarás pésimas conclusiones. Mejor deja que el medicamento te haga efecto, y después yo mismo te ayudo a revisar todas estas cosas que tú dices que están mal en tu vida".
• Una vez que el medicamento empezó a hacer efecto, es importante no creer que todo ya pasó y quedarse tranquilos, coludiéndose con el paciente, que en ese momento también puede querer arrancar del análisis de sus problemas, porque se siente mejor. La depresión siempre tiene un componente psicológico que hay que revisar. Aunque sea un cuadro marcadamente biológico, la primera vez que se manifiesta (porque en estos casos tiende a repetirse), es bueno aprovechar de analizar y cuidar los aspectos psicológicos que ayudan a activar, invisibilizar o mantener el cuadro. • El primer objetivo, como se dijo, es ayudarle a comprender el origen de sus preocupaciones. Aquí conviene distinguir entre los orígenes provenientes de hechos personales o familiares (muerte de un padre, separación de los padres, cambio de ciudad, enfermedad o déficit funcional personal, aislamiento, etc.) y los orígenes basados en dificultades o malformaciones de las formas de interactuar, tales como tendencias al aislamiento social, mala comunicación, pensamientos negativos o paranoides. Sin duda, en psicología es difícil identificar orígenes, porque los fenómenos suelen estar entremezclados. Es así como en una familia donde han ocurrido ciertos hechos, la relación entre ellos se manifiesta de una determinada forma y esto produce un modo de pensar o de sentir tal, que provoca finalmente la depresión. El trabajo del psicólogo clínico es desenmarañar esta madeja y ofrecerle al paciente una mejor comprensión de lo que le sucede, que le permita tomar decisiones con más libertad. Cada caso es único.
En este caso, la abuela materna había tenido experiencias de pérdidas múltiples y muy traumáticas, que le hicieron mantener una relación muy especial con la única 122
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Capítulo II, Depresión en la Escuela
hija que le quedaba, la madre del paciente. Ella era la depositaria de las amarguras, las quejas y la rabia de la señora, a la vez que la protegida económicamente. –Me siento presa de ella y siempre con culpa: la odio por la perspectiva de la realidad que me muestra, siento que preferiría verme muerta a mi que a mis hermanos… y al mismo tiempo me produce tanta compasión… finalmente, necesito su aporte económico, sin el cual no podríamos vivir como lo hacemos. Culpa, rabia, pena… ganas de morime yo-. Esta explicación de la madre dio pistas para comprender por qué había decidido usar como mecanismo de defensa el trabajo excesivo, en una empresa donde era muy reconocida y querida. A su casa, a dos horas de la ciudad, llegaba con frecuencia después de las nueve y el poco rato que estaba se dedicaba a retar a todos sus inquietos hijos, uno de los cuales tenía muchos problemas de aprendizaje y estaba con una fuerte depresión. ¿Cuál era el origen de la depresión del niño? ¿Los problemas del aprendizaje? ¿Los retos de la madre? ¿Que la madre no estaba? Ese niño empezó a mejorar cuando la madre, apoyada por un profesional, logró ponerle nombre a lo que le ocurría y tomar decisiones respecto de su propia vida. Por mientras que ella lo hace, el terapeuta infantil permite que el niño exprese su pena y rabia con la madre, legitima que esto suceda, dada las condiciones de interacción de ella (es normal sentir rabia cuando quien no ha estado en todo el día llega retando), lo conversan juntos (con la madre), llegan a acuerdos (algo que permita al niño entender que hay causas ajenas a él, y que esas causas se verán y resolverán; que la madre lo quiere y si no lo hace mejor es porque ha estado complicada y no por "culpa" del niño). Dado estos movimientos, se puede empezar a apoyar directamente los problemas de aprendizaje, de sociabilidad, las tendencias autoinculpatorias de procesar la realidad, entre otros. • El segundo objetivo es identificar los caminos de solución y, así como el anterior, se refiere a la consideración de las distintas dimensiones que pueden estar presentes en un cuadro depresivo. La dimensión de las interacciones que deprimen (como el hecho de mantener una relación muy conflictiva o distante con alguien), la dimensión de desempeño (no lograr aprender) o la dimensión que podríamos llamar de procesamiento (tal como mantener un estilo muy negativo de pensamiento, obsesionarse con temas negativos).
Los caminos de solución pueden ser, para algunas personas, de reflexión y autoanálisis, pues para ellas el solo hecho de darse cuenta ya es un alivio que basta para hacer cambios. En otros casos, la terapia debe incluir además componentes muy conductuales, pues la persona o niño necesita aprender ciertos modos de conducirse, de procesar. También, la terapia puede adquirir un cariz sistémico, muchas veces en sesiones de terapia diádica, que permiten desanudar tensiones con los padres, a veces con los hermanos. Para cada persona hay una combinación especial, que el terapeuta, con el niño, debe identificar. 123
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Mira, – les suelo explicar con un papel en mano – yo veo que lo que te ha estado pasando tiene que ver con XXXXX, YYYYY y ZZZZZZ. Las posibilidades de ayudarte que tengo son conversar más largamente sobre XXXX, ayudarte a comprender lo que ocurrió y acompañarte a recordarlo. También puedo ayudarte a aprender a YYYYY y, finalmente, podemos traer a C aquí y tratar de explicarle que necesitan interactuar de otra manera, que estás demasiado molesto con su manera de interactuar contigo.
Les voy dibujando las alternativas, como en un esquema, que les permita retenerlas todas a la vez. Este dibujo es especialmente importante cuando son muy pequeños (4-5 años). "¿Qué crees tu que sería lo más conveniente para ti? La primera, la segunda, la tercera o dos de ellas, o todas juntas".
Los niños suelen pensarlo un poco, pero algunos lo tienen claro en el momento y lo indican con el dedo en el dibujo o con palabras, decidiendo cuál o cuáles son las alternativas que estiman pertinentes.
• En niños con familias con antecedentes depresivos, una línea que suele ser muy relevante en la terapia es la de apoyo al procesamiento que tienen de la realidad. Es decir, su forma de percibir, decodificar, procesar y expresarse sobre la realidad. Estas familias suelen ver todo negativo: han aprendido a percibir lo negativo, reflexionar desde el pesimismo y expresar lo malo que es el mundo y sus habitantes. Son familias que tienden a funcionar así. Aquí conviene ayudarle al niño a reconocer los mensajes cognitivos que se da a sí mismo y que le provocan sentimientos de desesperanza, incapacidad y depresión. Así también, a implementar autoafirmaciones que refuercen los sentimientos de auto-aceptación, confianza en sí mismo y esperanza, enseñándole y reforzando mensajes cognitivos positivos que lo potencien y le ayuden a construir una narrativa positiva de sí mismo. • Un tema ineludible en las terapias a personas con cuadros depresivos, es ayudarles a ver lo positivo de sí mismos. Saber quién uno es y cuán valioso se es, es una tarea más o menos difícil, que todos debemos realizar. La depresión implica algo así como darse por vencido en tratar de quererse a sí mismo y encontrar valioso al mundo que nos rodea. La depresión incluye siempre una depreciación del sí mismo muy fuerte, configurando una narrativa descalificadora y desesperanzadora. Terapéuticamente, el fortalecimiento de la autoestima implica darse cuenta dónde se arraiga la depreciación, pues a veces puede estar vinculada a una necesidad de sobreestimación, que jamás se verá cumplida. En este caso, ayudar a mejorar la autoestima tiene que ver con ayudarle a evaluar con más realismo qué es lo que puede esperar de sí mismo y los demás (ver Figura 2). - "Es raro, pero después de todo lo que me has mostrado de mí misma, que no es nada de bueno, ahora me parezco más querible" -, dijo una joven
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después de una sesión bastante confrontacional. Otras veces, la depreciación tiene que ver con repetidos fracasos. Otras, con alguien que está permanentemente mostrando la imperfección.
Figura 2: Trabajo de autoestima escolar "Escuchándome". Su propósito es fomentar y facilitar el autoconocimiento del niño(a), y ponerle en contacto con sus sentimientos e intereses personales. El reconocimiento de las fortalezas y virtudes es un paso fundamental en el desarrollo de una autoimagen realista y en la formación de una autoestima positiva. Estas son las respuestas dadas por un niño de 8 años; en sesión terapéutica, se empleó para elaborar las temáticas propuestas por él y profundizar en el tema de la muerte de familiares y de la pérdida en general.
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Una creencia educativa muy equivocada, y bien frecuente en madres, así como también en algunos profesores, es suponer que el rol educativo es mostrar los errores. Es así como, frente a la acción de sus hijos o estudiantes, estas personas se pasean agudizando el ojo para advertir y mostrar los posibles errores, dañando sucesivamente la autoestima de los niños. En consecuencia, el niño(a) sólo obtiene mensajes negativos respecto de lo que hace, mensajes con los que va cuidadosamente construyendo su autoconcepto. Esto le produce una sensación de falta de autoeficacia muy nociva, que puede estructurar rasgos depresivos de personalidad, generando una suerte de "programación para el fracaso". En estos casos, es muy importante explicar esto a los padres, que por supuesto no lo hacen más que por desconocimiento o porque repiten el mismo patrón que sus padres. Es fácil cambiar este comportamiento una vez que se identifica y, con placer, los padres cambian las reprimendas por muestras de cariño y alabanzas; más aun al darse cuenta que rinden mucho más efecto.
La única vez que una madre no reaccionó positivamente al darse cuenta de su equivocado patrón educativo, me vino a ver al mes siguiente, para que le ayudara a revisar sus experiencias infantiles con una madre muy exigente y dura.
La autoestima está asentada sobre las expresiones de cariño incondicional en la infancia, de quienes nos rodean. Esto significa que muchas veces la terapia se traduce en ayudar a los padres a expresar mejor el cariño, cosa que a veces implica ayudarles a reconocer factores que los han dejado secos o cohibidos para dar afecto. La idea es que los padres aprendan a expresarle con frecuencia a los niños, cómo y cuánto los quieren (Milicic, 2005). Esto no significa, necesariamente, una larga terapia dirigida a los padres. A veces, con una sesión para reconocer esto, basta para que se libere en los padres una nueva posibilidad de expresión. Por los hijos, los padres son capaces de hacer muchas cosas y a veces basta mostrarles – con empatía y comprensión – el efecto directamente pernicioso de una conducta de ellos en sus hijos, para que intenten la nueva forma. Sobre todo, si les ofrecen modos de entender la propia conducta y un camino de salida alternativa.
- No me cabe duda que comparado con la experiencia de haber perdido a la madre al año, como te tocó a ti, la experiencia de tu hija de tener una madre excesivamente presente, es mucho mejor. Pero si te pones en su lugar, el lugar de alguien que siempre ha tenido madre, tener quince años y que la madre te haga todo y te diga todo lo que debes hacer, es desesperante. Imagínate: te revisa la mochila en la noche, te despierta en la mañana, te dice lo que debes comer, te recuerda los deberes….es para sentirse al menos ahogada"
- ¡Horroroso! – exclama la madre –. Para mí, que soy y he sido siempre independiente, habría sido un martirio.
- Y bueno, para tu hija lo es. Se siente, con justa razón, con la sensación de que ella no es capaz de nada…. 126
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- Pobrecita…
- Yo creo que a veces ella te debe odiar……
- Me mira con tanta rabia… Y yo la bruta la reto más, por malagradecida.
- Algunas veces debe desear no haber tenido mamá… y ahí si que le debe venir una culpa horrible…
- ¿Sabes? Una vez me lo dijo: ¡Preferiría haber sido como tú. Sin mamá y unas tías solteronas amorosas que te dejaron hacer lo que querías!
- ¡Qué fuerte para ti! ¿Y qué hiciste?
- Me da vergüenza decirlo, ahora que lo veo…. le pegué una cachetada. E inmediatamente después de hacerlo me puse a llorar con congoja, ella también lloraba, la abracé y lloramos juntas como quince minutos. Ella me pedía perdón. Yo sentía que, en efecto, era culpable…
Esa madre hizo un cambio muy fuerte con la niña. Un año más tarde tomó una terapia personal, que le ayudó mucho. Trabajar la autoestima es más que hacer listados de lo positivo que el niño ve en sí mismo. Aunque estas listas ayudan, y el que un terapeuta lo confirme puede ser muy reconfortante y útil para la vida, no bastan. La terapia de la autoestima implica actuar en el contexto de cariño del niño. Los seres humanos necesitamos del cariño de otros para desarrollar cariño por nosotros mismos, y no hay técnica que reemplace este fenómeno. Por eso, los terapeutas infantiles deben saber interactuar con padres, abuelos, profesores, hermanos y compañeros; deben entender de contextos y saber actuar en ellos. Explicaba una practicante de psicología escolar: "La mamá y el hermano reaccionaron inmediatamente cuando les expliqué que Carola necesitaba ser mimada, como niña que era, ya que estaba sobre-exigida por el rol de encargada de la casa mientras la madre trabajaba. La mamá, aunque estuviera cansada del trabajo, decidió cambiar la rutina al llegar a la casa, evitando que la niña los atendiera a todos, por haber llegado primero a la casa. A Carola le costaba mucho leer y necesitaba una madre que se sentara en la cama a leer cuentos con ella, como una niña cualquiera. Les hizo mucho sentido la propuesta de leer junto a ella en las noches, como una muestra de cuidado y cariño, aprovechando ese espacio para conversar también de la vida, de cómo era cuando chica la mamá, cosas buenas que les hayan pasado, personas importantes para ellos e historias divertidas. Les gustó la explicación de no hablar sólo del colegio (que es donde a la Carola no le va tan bien, porque tiene una tremenda dislexia). También les pareció bien la recomendación de salir una vez al mes a comprar un libro, cuando hayan terminado el anterior, para fomentar la lectura. Yo no creí que iba a ser tan fácil; y mucho más me sorprendió cuando llegó la Carola con otra cara en la sesión siguiente. Hasta parecía más regalona". 127
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Hay muchas estrategias para mejorar la autoestima, como una forma de prevenir la depresión. Para esto, conviene revisar textos tales como "Creo en ti" (Milicic, 2001) y "Confiar en uno mismo" (Haeussler & Milicic, 2005). El trabajo con los sí mismos posibles (Haeussler & Milicic, 2005) es una estrategia que se puede usar fácilmente en el colegio, en talleres. Esta estrategia consiste en que los niños se imaginan a si mismos en múltiples roles, haciendo distintas cosas y cumpliendo distintos sueños; se dibujan a sí mismo en ese rol, conversan sobre ellos y reflexionan acerca de las múltiples formas de desarrollar su potencial. Los si mismos posibles corresponden a concepciones que tiene alguien de si mismo en estados futuros. Son si mismos ideales, de lo que nos gustaría ser, de lo que podríamos y de lo que tendríamos miedo de ser (Markus & Nurius, 1986). Otra recomendación es trabajar desde las inteligencias múltiples (Gardner, 1983), para que el niño logre reconocer y sentirse reconocido en sus áreas fuertes. También es conveniente el ejercicio de identificar lugares, actividades y personas que hacen sentirse bien, y procurar frecuentarlos, especialmente en los períodos depresivos. Otro concepto muy útil para entender y trabajar con la depresión es el de desesperanza aprendida. Se refiere a perder la esperanza en que las cosas puedan resultar, lo cual es muy propio de los depresivos. Seligman, en su libro "El niño optimista" (1995), desarrolla el concepto de esperanza aprendida, que refiere a volver a aprender a ilusionarse, a esperar que las cosas salgan bien y a mirar y enfrentar la realidad de tal manera que, en efecto, las cosas salgan bien. Un aspecto que es importante prevenir y cuidar con las personas que están deprimidas es su tendencia a deteriorar su ambiente con la irritabilidad propia de la depresión. El desafío terapéutico es: • Identificar las fuentes de irritabilidad y evaluar la racionalidad de ellas. A veces, a través de la reacción depresiva, la persona logra expresar la irritación que siempre le han producido ciertas situaciones, efectivamente irritantes. • Canalizar la rabia de una manera eficiente. Si la situación lo amerita, es recomendable ayudar a expresar la rabia de modo que, en efecto, la situación irritante se resuelva. Otras veces, se debe ayudar a reconocer que la rabia está desplazada y que expresarla sólo empeora las cosas. Conviene mostrar formas de sacar el efecto pernicioso de la rabia, que no sea contra las personas, a través del deporte, baile, ejercicio físico o canto. A algunos niños les sirve dibujar. • Ayudar a la familia a reconocer la irritabilidad como un síntoma, para que tengan más paciencia. 128
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Con respecto de la recuperación de hábitos previos positivos, pasa que las personas, después de un período depresivo, a veces generan ciertas fobias a situaciones y actividades que les recuerdan el mal período. Si sucede, conviene ayudarles a volver a retomar estas actividades, mostrando su desconexión con la depresión y las ventajas que tenían para la persona. Como se dijo, se debe ayudar a recuperarlas sin presionar, considerando que, finalmente, cada cual es dueño de lo que quiere hacer – también los niños. Apoyo a la familia Sobre el trabajo del psicólogo con los padres del niño(a), caben algunas consideraciones: • Reconocer que la depresión de un hijo puede ser vital para la familia, si no lo han advertido. Lo usual es que, al visualizar el problema, se activen muchas capacidades de la familia que ayudan a remover el cuadro depresivo. En este momento, es importante fortalecer a la familia sin inculpar, acogiendo los sentimientos de tristeza y de culpa de los padres. Pero no siempre es fácil que la familia acepte ver la depresión de un miembro. Hay casos en los que la familia tiene condiciones que no le permiten ver con facilidad el sufrimiento de sus integrantes, y tienden a minimizar, trivializar, o simplemente, no ver lo que el resto puede ver. En estos casos el psicólogo debe ayudar. A veces sirve ayudar al niño a expresar sus necesidades emocionales a sus otros significativos, ayudándole a contar de sus miedos a ser abandonado o perder el amor a los demás.
Recuerdo un chico que robaba a sus padres. Lo trajeron a la consulta porque lo veían con mucha desmotivación escolar y lo habían sorprendido varias veces en actividades masturbatorias. No sabían cómo manejar la situación. Había sido el menor de la familia por diez años y sus padres, demasiado preocupados de la hija mayor que se casaba, un cambio de trabajo del padre y la guagua de un año, lo tenían muy abandonado. Había comenzado a robar monedas para comprar golosinas, cosa que le tenía con mucha culpa y miedo – "Si me pillan me matan" –. Había detrás del robo una fuerte necesidad de llamar la atención, junto con conseguir algo estimulante, como las golosinas. Lo mismo ocurría con la masturbación, de la cual ni hablamos. Escucharle contar cómo se sentía daba mucha pena y ganas de ayudarle, y se me ocurrió que a los padres probablemente les daría la misma emoción si supieran lo que estaba sintiendo su hijo. Convencí a XX de contar a los padres cómo se estaba sintiendo, a través de una carta que escribió en mi oficina. Yo le ayudé a contarles mejor sus sentimientos (cuando el niño ponía "me siento triste", yo le decía "descríbeles cómo sientes esa tristeza, qué piensas cuando la sientes, que te dan ganas de hacer"). Además, 129
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les contó que era él quién estaba robando pesos y que le perdonaran. Él se las devolvería. A la sesión siguiente llegó muy contento, contando que les había dejado la carta debajo de la almohada en la noche y que en la mañana, junto a la mochila, encontró otra carta de sus papás invitándolo a salir a comer en la noche, solos con él, para conversar de la carta. Se despedían con un "te queremos mucho y te admiramos por tu valentía de contar lo que te estaba pasando". Otras veces se requiere una sesión a solas con los padres para explicar la gravedad del problema y ayudarles a reconocerlo. Conviene recordar que cuando alguien no quiere reconocer algo, es porque no sabe cómo asumirlo y enfrentarlo. Esto significa que el psicólogo deberá trabajar con los padres, buscando modos de hacer factible el tomar conciencia de la situación que vive su hijo(a).
Le expliqué a la madre las necesidades de cariño y cuidado que tenía su hija, una vez que le mostré lo mucho mejor que había ejercido ella su rol de madre, respecto de su propia experiencia de hija. Le ayudé a percibir cómo, ahora que ella había logrado dar hogar, satisfacción de necesidades básicas y respeto a su hija (ella había sido abandonada, después de mucho maltrato), era necesario aprender a cuidarla en asuntos más sutiles, tales como ayudarle en las habilidades que no tenía tan desarrolladas (como la lectoescritura), hacerla sentir una persona capaz, pese a sus dificultades, mostrarle explícitamente el cariño, etc. Le conté que cuando uno no ha tenido buena experiencia de madre, es necesario aprender algunas cosas, porque no las aprendió con la vivencia. A ella le pareció muy lógico y fue muy buena aprendiz. Nunca le expliqué lo sola y desprotegida que se sentía la niña, porque percibí que no se sentía capaz de tolerarlo y se enojaría con ella por andar diciendo esas cosas a extraños, y conmigo por no darme cuenta de la diferencia. Pienso que fue una buena decisión.
• Muchas de las conductas o patrones familiares que originan o mantienen los cuadros depresivos pueden abordarse en forma más bien educativa, pero hay algunas que requieren una terapia. El psicólogo escolar debiera derivar estos casos a un psicólogo clínico. En la derivación vincular debe explicar, delante de la familia, lo que entre todos han ido descubriendo del problema y qué es lo que estiman necesario de su parte, como terapia. De esta manera, el nuevo profesional que se incluye en la red puede capitalizar de mejor forma toda la información y los movimientos que se han desarrollado previamente por el colegio, la familia, el psicólogo y el niño. • En ocasiones, cuando el problema depresivo se origina en una familia con alteraciones muy graves, como maltrato, abuso, abandono físico, más que a una terapia, el psicólogo debe derivar vincularmente el caso a un asistente social o centro especializado. Conviene ser realista y reconocer que hay casos que requieren redes más amplias e intervención de profesionales especializados. Cuando no hay posibilidad de 130
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estas redes profesionales en la comunidad, igual conviene incluir a más personas: carabineros, párrocos, religiosas, familiares más lejanos o a quien sea pertinente.
Recuerdo una profesora del interior de Iquique, que contaba de un curso en que había muchos niños con problemas severos de abandono. Los padres los dejaban solos por meses, en épocas en las que debían llevar a pastar las cabras a zonas lejanas. A veces no iban al colegio, ella iba a sus casas y los encontraba enrolladitos en alguna frazada, volándose de fiebre. A veces pasaba todo el fin de semana visitando sus casas. "Entonces, entre varios padres que sí vivían en el pueblo, y un carabinero, hicimos una especie de internado estacional, donde los padres podían dejar a sus hijos cuando salían. Era más fácil cuidarlos a todos juntos y entre todos nosotros", comentaba la profesora.
En otra escuela de La Serena, una profesora, al ver que sólo asistía la mitad de los apoderados y que los que faltaban eran justo los de los niños más difíciles, comenzó a darse cuenta que todos ellos tenían situaciones que les hacía imposible venir a las reuniones, así como preocuparse de los hijos. Entonces, inventó con los padres asistentes un sistema de tutorías. "Para que el curso de su hijo funcione bien, todos los niños necesitan tener un tutor preocupado de sus estudios, y eso sólo lo lograremos si cada uno de ustedes asume como responsable de dos niños: su hijo y uno más. Funcionó perfecto", explicaba la profesora a sus colegas de otras escuelas.
Sugerencias para padres y profesores
Considerando la gravedad de los cuadros depresivos, un primer objetivo es detectar a tiempo cuando un niño o joven presenta depresión. Para esto, es recomendable que cada uno o dos años el colegio difunda nociones que permitan visualizar el problema, a través de diarios murales, un volante que se reparte a todos, una reunión de apoderados o de profesores dedicada al tema. Otro objetivo escolar es la prevención. Nuevamente, los diarios murales y los volantes pueden ser estrategias usadas para prevenir. En este caso, lo que debe describirse son acciones que ayudan a que los estudiantes se sientan queridos, desarrollen una buena autoestima y tengan la certeza que pueden hacer proyectos para sus vidas. Los talleres de padres pueden ser un buen medio para la prevención de cuadros depresivos, en la medida que tengan espacio para los siguientes temas:
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•
Desarrollo de competencias parentales orientadas al buen trato.
•
Medidas de los padres que facilitan la construcción del autoconcepto y el desarrollo de la autoestima.
•
Medidas de disciplina y enseñanza: alternativas al castigo.
•
Comunicación y expresión de afectos.
•
Estrategias de resolución pacífica de conflictos.
Un tercer trabajo escolar con respecto de la depresión, es el apoyo terciario, es decir, el que se realiza para que los estudiantes puedan salir de la depresión. Se trata de un trabajo en red, entre el psicólogo, el neurólogo, el colegio y la familia. Ayudar al niño(a) a expresarse • Escuchando sus problemas y haciéndole reflexionar sobre caminos de solución (más que dándole consejos). • Reflejar el sentimiento del niño, validándolo. Contactarse y empatizar con el sentimiento del niño, para luego indicarle y explicarle por qué se le puede o no permitir lo que pide. • Tolerar las expresiones de los sentimientos y pensamientos del niño, generando contextos acogedores y empáticos. Como se trata de aprender a expresarse en forma respetuosa, es importante que cuando no ocurre esto, el profesor o el padre facilite la correcta expresión. Eso sí, cuando alguien está en crisis, siempre hay que valorar la expresión antes que la forma, es decir, preferir que diga algo a garabatos, a que no lo diga (por ejemplo, cuando está muy enojado porque los padres, un amigo o la profesora lo castigaron fuerte, lo maltrataron o le faltaron el respeto).
- "Odio a la "cdsm" de la profe de matemáticas. Ella sabía que yo no soy bueno y dale con que tenía que dar la prueba. Y yo le dije a la….."
- "Para" – dice la profesora jefe con voz cariñosa, quizás tomándole el brazo – "Te prometo que me importa mucho lo que estás diciendo y te voy a ayudar a resolverlo, pero trata sin garabatos a tu profesora, piensa que es mi colega…."
- "Está bien. Es que yo le había dicho a la…, bueno ya…, a la señorita, que no había estudiado, porque mis papás puro se lo pasaron peleando en la noche, y a ella le importa un…., no le importa nada. Como si uno no fuera persona, como si fueran más importante las matemáticas." 132
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- "Hablando así si que nos entendemos mejor. Oye ¿Y qué crees que le pasa a la profe, que no te escuchó? Porque yo la conozco y no es tan mala persona… quizás ese día andaba de malas…"
- "¡Qué se yo lo que le pasa a esa… señora! Yo creo que es una amargada. Siempre nos trata así, sin humanidad. Además, como todo este año he tenido problemas en mi casa, siempre le estoy pidiendo disculpas por algo y yo creo que para ella soy un problema."
- "¿Qué tal si conversamos los tres un día y le explicas – yo te ayudo – tu situación?"
• Cuando la depresión se refiere a pérdidas de familiares, de amigos que se cambiaron de colegio, del colegio antiguo del que el estudiante se fue, armar un álbum de fotos puede ser un buen recurso para enfrentar situaciones de duelo y los sentimientos depresivos que éste conlleva. Las fotos transmiten información al cerebro, desde la memoria visual positiva. Ayudar a ver lo positivo y sentirse bien consigo mismo • Ayudarle a ver lo positivo de sí mismo. • No criticarle. La ley "cinco es a uno" (5:1) se refiere a que, por cada cinco comentarios positivos, se puede hacer una crítica negativa al niño (Gottman, Katz & Hooven, 1997). • Expresar los sentimientos positivos hacia él, con intensidad, calidad y frecuencia. Verbalizar los sentimientos de cariño y aceptación (ver Figura 3). • Poner anotaciones positivas. La libreta de comunicaciones debe ser eso, un medio para comunicarse, sin transformarse en una "libreta de acusaciones". • Disminuir todo tipo de amenazas y maltrato, porque al recibir agresión por parte de los padres, el niño interioriza una personalidad depresiva. • No usar castigos, cambiándolos por otras alternativas formativas. • Evidenciar cualquier mejora en los resultados académicos del niño, a través del reconocimiento de sus buenas notas o de reportes positivos del profesor. Desafiar y animar al niño en sus esfuerzos académicos, recomendando un tutor que le permita aumentar su sensación de logro académico (Jongsma, 2000).
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Actividades nutritivas y estimulantes • Establecer una rutina de actividades nutritivas con el niño. Por ejemplo, juegos, salidas al parque (Jongsma, 2000). • Conocer qué es lo que al niño lo pone bien y utilizar esto como fuente de energía. La actividad física y la música pueden funcionar como un antidepresivo natural porque liberan endorfinas en el niño y adolescente. • Podemos enseñar a los niños a generar más endorfina. Por ejemplo, haciendo deportes, saliendo a fiestas, realizando algún trabajo o actividad agradable y placentera. De hecho, cuando la gente se deprime, en vez de darle licencia médica, se le debiera indicar que salga y realice actividades, para que pueda reactivar su motivación, en vez de esperar a que surja espontáneamente, para responder a ella. • También puede tener un efecto significativo el reconocer qué amigos ponen bien al niño. Hay amigos que revitalizan al grupo y ellos producen un traspaso de energía importante al otro. Los estados de ánimo son contagiosos; por esto, la formación de subgrupos que vitalicen al niño depresivo puede ser una estrategia muy relevante. • Incluir en la rutina familiar, actividades relacionadas con los intereses del niño, que él sea capaz de reconocer que le hacen bien. Esto le permite al niño percibir que sus padres se conectan con sus necesidades. • El juego es como la respiración para el niño. Constituye su forma de relacionarse con el mundo, actualizando sus potencialidades. Por esto, es muy importante que los padres comprendan la importancia del juego como una necesidad vital que debemos reconocer, contactándose con ella y, por lo tanto, jugando con el niño. • Incentivar al niño a seguir haciendo sus actividades, puesto que no hacerlas – que es lo que dan ganas de hacer con depresión – empeorará la situación. • Invitarle a algunas actividades placenteras. • Inducirle a dejar de hacer (si se puede) actividades que le deprimen. Cuidados básicos • Monitorear y animar el consumo de alimentos nutritivos en el niño, logrando su autorregulación, sin insistencia de otros (Jongsma, 2000). • Ajustar las horas de sueño, de acuerdo a la etapa del desarrollo del niño. Para esto, es recomendable monitorear los patrones de sueño, evaluando la insuficiencia de sueño y la necesidad de medicamentos (Jongsma, 2000). 134
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• No es recomendable que el niño haga ejercicios muy fuertes después de las 17 hrs., porque a esas alturas del día el cuerpo ya se está preparando para dormir y esto es fundamental en el niño depresivo. El niño que no duerme, no repara el sueño. Cuidados del contexto • Cuando hay un estudiante con problemas conductuales derivados de la depresión – como irritabilidad y agresión – suele ir quedando apartado por los compañeros. Conviene explicar al curso que el comportamiento del estudiante se debe a problemas, que éstos se están intentando resolver y que la manera en que el curso puede ayudarle es no apartándole, pero sí explicitándole el disgusto por lo que hace mal, invitándolo a jugar y siendo amistosos con él. • A veces los cuadros depresivos se demuestran con mucha agresividad frente a los adultos, y los profesores son un buen blanco de maltrato por parte del niño deprimido. En estos casos, es bueno saber que el maltrato no es porque le caemos mal, sino porque el niño está enojado y enrabiado consigo mismo, producto de su depresión. Conviene estar preparado, como profesor, para no entrar en una escalada de agresión con el niño sino parar con amabilidad y cariño sus provocaciones.
"Cuando tomé el curso era una niñita arisca, muy mal aseada, chascona y maloliente, que me miraba con ojos que parecían tener fuego de rabia. Yo sabía que vivía prácticamente sola y su madre era drogadicta. Le tenía susto y me caía mal, porque me trataba con desprecio. Uno es humana también. Pero me dije a mí misma: esta cabra chica no me la va a ganar. Le empecé a encomendar con gran amabilidad responsabilidades menores, como pasarme la tiza, abrir la puerta, repartir cuadernos revisados. Todos los días le decía algo amable cuando llegaba, casi sin mirarla. Poco a poco comencé a mirarla, y después a sonreír. Yo sabia que debía ser muy poco a poco, como a gato encrispado. Un día que fui muy rápido y le pregunté por su casa, me tiró un cuaderno por la cabeza y se fue dando un portazo, diciendo con un garabato que no me metiera donde no me correspondía. Al día siguiente de ese episodio seguí con el tratamiento de la sonrisa y mirada amable, como si nada hubiera pasado. Ella me miró un poco distinto, pero cuando vio que le sonreía, me hizo una venia con la cabeza y entró, casi con una sonrisa.
Un día que la llevé a la enfermería porque se había apretado un dedo en el banco, aproveché de lavarle bien las manos, como si fuera un animalito herido. Cuando vi que se dejaba, le lavé la cara y la né, como si fuera de lo más natural. Ella se dejó. Yo por mientras le hablaba de cualquier cosa, nada personal. Al día siguiente le ofrecí peinarla de nuevo, y aceptó. La convencí que se lavara el pelo en su casa, para que le quedara más lindo el moño.
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A mitad de año era una niñita limpia y hasta bonita. Teníamos un acuerdo con varias compañeritas, que hicieron su parte siendo sus amigas. Recién a fin de año conversé con ella y me contó de su situación. Terminamos las dos con la asistente social, que intervino en el caso y la chica terminó viviendo en un hogar. Sus padres, alcohólicos, drogadictos y muy violentos, no eran capaces de cuidarla".
• En las familias es necesario a veces soportar tanto la irritabilidad como la permanente tristeza de la persona con un cuadro depresivo. Mientras los medicamentos y la terapia logran ayudarla a salir adelante, es bueno no exigirle que esté bien, pero sí pedirle que no agreda a otros.
"Yo entiendo que esta depre te hace estar con mal ánimo y enrabiada con todo y con todos. Pero ten en cuenta que si contagias a otros de mal ánimo, peor se pondrá la situación para ti, porque andaremos todos enojados. Conviene que hagas un esfuerzo más, y trates de no decir cosas pesadas a los demás".
A veces conviene hacer casi como que no se advierte su permanente mala cara, y hacer cosas interesantes que le permitan ver, por un lado que la familia sigue su vida, y por otro, que siempre hay posibilidad de integrarse. • La familia es quien más puede ayudar en un cuadro depresivo: a resolver los problemas que provocan la depresión, cuando es el caso; a otorgar sostén y apoyo para pasar el período crítico (ayudar a hacer las tareas, levantarse, comer, vestirse y asearse); y a dar mucho cariño, en estos períodos depresivos en que las personas se sienten poco queribles. Períodos depresivos tenemos casi todos, y crisis depresivas fuertes, algunos. Se pueden superar o compensar completamente, siempre y cuando, como personas y como comunidad, tomemos las medidas pertinentes. Sobre el tratamiento farmacológico Con respecto al tratamiento farmacológico, los llamados antidepresivos cíclicos (la imipramina, la clomipramina y la maprotilina) son los fármacos más utilizados para tratar la depresión infantil. Otro grupo de medicamentos está constituido por los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. Entre ellos, la fluoxetina, empleada a partir de 1988, es hoy el medicamento de mayor uso a nivel mundial (Wagner, 2005). Su efectividad, en comparación al placebo, ha sido ya demostrada (Emslie, Heiligenstein, Wagner, Hoog, Ernest, Brown, Nilsson & Jacobsen, 2002). Los médicos suelen comenzar con un tipo de medicamentos e ir evaluando su efectividad en cada niño. La posibilidad de evaluar si un medicamento es adecuado para el niño o adolescente, sólo puede realizarse después de 2 o 3 semanas de iniciado el tratamiento. 136
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Por ello, a veces el médico cambiará la medicación o modificará las dosis. Es necesario tener en cuenta que el tratamiento medicamentoso suele prolongarse durante un mínimo de 6 meses, por lo que el apoyo de los padres en la ingesta constante es fundamental. La acción del psicólogo escolar, en su rol de apoyo al tratamiento farmacológico, parte con la evaluación de la necesidad de medicamentos, para derivar a un psiquiatra. En el caso de haberlo, conviene que monitoree la posible ineficacia o aparición de efectos secundarios en el niño (Jongsma, 2000). Se recomienda comenzar con el tratamiento farmacológico el fin de semana, bajo la supervisión de los padres. De este modo, es posible detectar y regular, oportunamente, posibles efectos paradojales, como por ejemplo, que el niño se quede dormido. Sugerimos presentar el medicamento como un complemento, que no será el responsable de todos los cambios. Importa reconocer el rol que tiene el esfuerzo del niño y de quienes le rodean, en los progresos que tenga. Los medicamentos se pueden entender como "tónicos para el alma", pero el rol fundamental en el progreso del niño lo tendrá, justamente, él mismo. Un tema que a veces debe trabajar el psicólogo con los padres es el de la cooperación con el tratamiento farmacológico. Es importante preguntarles si les explicaron cómo funcionan los medicamentos que debe tomar su hijo y si los padres comprenden esta explicación. De lo contrario, es altamente probable que los administren mal o simplemente no los usen. El psicólogo puede explicar y ayudar a bajar los temores, frecuentemente asociados a la ingesta, apoyando la necesidad del medicamento y, en el caso de aparecer efectos secundarios en el niño, debe derivar al psiquiatra que lo está tratando.
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VI EPÍLOGO Francisca seguía esquiva y pasando inadvertida para quienes la rodeábamos, hasta que un día leí en el diario sobre una niña que se suicidó, y me decidí a hacer algo por ella y no dejar pasar más el tiempo. Lo primero, fue buscarla e invitarla a conversar. A pesar de que se negó, indecisa, le dije alguna broma y la cité en mi oficina. Nos sentamos a conversar y le dije cuánto la estimaba, y cómo me preocupaba su actitud desganada. Ella por mientras, me escuchaba atenta, sin decir nada. Le pregunté cómo se sentía y si conocía la razón. Entonces, de a poco fue surgiendo en ella un "no estoy bien", luego un "tengo pena", "mis papás sufren por mí " o un "no tengo ganas de hacer nada… no sirvo para nada". Y recordé cuando la psicóloga del colegio nos habló de la depresión infantil, insistiendo en que los niños sí se deprimen y que necesitan de nuestro apoyo e intervención. Recordé también la tríada que repetía constantemente: culpa – tristeza – baja autoestima. Estaba claro que algo de eso tenía que ver con Francisca y, considerando el riesgo de que pudiera quedarse instalada en este estado afectivo, me decidí a apoyarla. Le dije que quería conversar con su mamá. Pero Francisca me suplicó que no lo hiciera, porque se iba a preocupar demasiado, y me propuso que ella se comprometía a mejorar si no le informaba lo que le ocurría. Luego de escuchar todas sus aprensiones, le expliqué que lo que le ocurría no era algo tan simple como para solucionarlo sola y que necesitaba del apoyo de otras personas. Entonces, llegamos al acuerdo de informarle a su mamá lo que pasaba, pero considerando las peticiones de Francisca respecto a cómo hacerlo, para evitar así los temores que le producía tal entrevista. Ella quería que le explique a su mamá lo mismo que a ella: que la depresión podía pasarse, que no era su culpa sentirse así y que podía volver a ser una buena alumna. La conversación con la madre de Francisca fue un alivio para ambas, porque nos permitió compartir los temores y preocupaciones que teníamos respecto a la niña. Le expliqué cómo la veía en el colegio y le pregunté por su actitud en la casa. También le conté lo que sabía acerca del tema y concluimos que uno de los siguientes pasos sería derivarla a un especialista. Eso también yo lo recordaba claramente: que la depresión en adolescentes no es un juego; que necesita un tratamiento adecuado y a tiempo. Hablamos con la psicóloga del colegio, le explicamos la situación y ella nos recomendó llevarla directamente a una consulta clínica, donde pudieran realizar una terapia a Francisca, ayudándole a enfrentar su dificultad. Junto a la psicóloga, diseñamos además algunas estrategias para que yo pueda atender sus necesidades personales de un modo más directo: sentándola un poco más adelante para que podamos tener más contacto y quede espontáneamente más incorporada en las actividades; felicitándola cada vez 138
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que participa y da su opinión; e incorporando en mis planificaciones la realización de actividades grupales en las que ella pueda compartir con gente que la anima y la hace sentir bien. A nivel de evaluaciones, decidimos que le permitiríamos subir las bajas notas que venía arrastrando en el semestre, con actividades que a ella le interesaran y le entretuvieran, como hacer una entrevista a un personaje famoso para el curso de Lenguaje y Comunicación. Todo esto se lo dije a ella en una entrevista donde afinamos los detalles del plan y ella pudo poner de su parte, involucrándose en su propia mejoría. También acordamos que seguiría en forma ordenada los tratamientos que le dieran la psicóloga y la psiquiatra, para así ir avanzando paso a paso. Nuestra estrategia en clases ha sido "hacer visible" a esta alumna, reconociendo cuando logra comprender o hacer bien un ejercicio, para invitarla a participar de la clase y de las actividades del colegio, compartiéndolo con sus compañeros. Ha ingresado también al taller de baile, donde ha podido desarrollar su capacidad de expresión y se relaja mucho, formando parte de un grupo que la acoge y valora. Con ellas se queda ensayando por las tardes, se ríen y conversan de lo que les pasa. La psicóloga nos explicó que esto también funciona como un antidepresivo natural, ya que la música y el deporte aumentan la liberación de endorfinas, una sustancia que funciona a nivel cerebral y produce la sensación de bienestar. Luego de los contactos y derivaciones necesarias, junto a las adaptaciones curriculares inespecíficas realizadas en el aula, ahora Francisca está en buenas manos. La están apoyando un psicólogo y una psiquiatra, en forma coordinada. Dentro del colegio, se reúne periódicamente con la psicóloga y por lo menos una vez a la semana, me preocupo de acercarme a ella para saber cómo está. De esta manera, le estamos ayudando a recuperar esa chispa que se había dormido en ella. Con sus papás y hermanos, hemos trabajado la importancia de lograr espacios donde, en un ambiente de confianza y apertura al diálogo, puedan conversar de sus penas, sus alegrías y sus conflictos, respetando los sentimientos y la visión del otro. De esta manera, Francisca ha podido ir mejorando su capacidad para decir lo que le pasa, cómo se siente y qué necesita para salir adelante. En definitiva, la compañía de su amiga inseparable, sumado a la decisión firme de su familia para sacarla adelante, han logrado que mi iniciativa, el esfuerzo de Francisca y el trabajo de los especialistas rinda frutos en corto tiempo, aun sabiendo que el camino es largo y requerirá de toda nuestra energía y apoyo.
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CAPÍTULO III
Síndrome de Déficit Atencional en la Escuela1
1. Utilizamos el término Déficit Atencional (SDA) considerando que hay dos subtipos: Déficit Atencional con y sin hiperactividad. El primero, además de las dificultades de atención e impulsividad, incluye hiperactividad y problemas conductuales asociados, generando dificultades académicas y conductuales en la escuela. El segundo –sin hiperactividad– pasa más desapercibido y esto tiende a retrasar el tratamiento oportuno, teniendo consecuencias similares en lo cognitivo. Las estrategias orientadas al desarrollo de la atención y la reflexión son útiles para ambos cuadros. Las estrategias conductuales están enfocadas prioritariamente al SDA/H.
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I. RELATO A Matías lo conocí hace un par de meses, cuando llegó su profesora jefe, de cuarto básico, a mi oficina pidiéndome consejo. Nada le había resultado con este niño y lo atribuía a que en el primer ciclo no había sido formado en un mayor autocontrol. Tenía ahora un exceso de niños inquietos en el curso, que se potenciaban mutuamente y la carga curricular no le permitía a ella hacerse cargo de formar habilidades básicas de control de impulsos. Me sugirió hablar con los padres, intuyendo que eran excesivamente castigadores. Me encontré con una pareja de padres desgastados, a punto de caer en la desesperación. Ella estaba muy contactada y ansiosa con la dificultad de su hijo; él parecía más distante y opacado. Pero más allá de sus palabras y sus gestos, en el fondo de sus ojos se escuchaba la misma voz: ¡Por favor ayuda! Si ésta es posible... En un torrente de frases inagotables, la madre de Matías, con cierta dureza al referirse al niño, intentaba darle cierto hilo conductor a una innumerable cantidad de historias, peticiones y angustias. El padre, por mientras, observaba un punto perdido entre la pata de la mesa y el basurero de la consulta, como arrancando de esa situación incómoda. Yo buscaba la forma de contactarme con él; de descubrir qué lo perturbaba y alejaba de la situación que vivía su hijo y su familia. Y de a poco fui advirtiendo expresiones de sufrimiento, culpa y rabia, que lo agobiaban en un tumulto confuso de sensaciones. Del agitado relato de la mamá, me llamaron la atención los primeros datos de la vida de Matías, los cuales fui apuntando en mi cuaderno de notas... Desde muy pequeño, Matías ya comenzó a dar indicios de su inquieta personalidad, revolucionando la vida de sus padres y dejándoles escasos momentos de paz. Durante la lactancia tuvo problemas para succionar y presentó una tendencia constante a adquirir flatulencias. Costaba mucho hacerlo dormir y, con cualquier ruido pequeño, despertaba y comenzaba a llorar a gritos. Luego de unos meses de vida, dejarlo en la cuna despierto era un caos. Se demoraba sólo un momento para tomar un juguete cercano y romperlo o tirarlo hacia donde pudiera haber un objeto de potencial destrozo. Lloraba mucho y unos segundos en brazos de alguien eran suficientes para comenzar a patalear, trepar o tirar manotazos... Mantenerlo en calma se fue transformando en un desafío casi milagroso para sus padres, abuelos y tíos. Cuando aprendió a gatear, desde los muebles hasta el gato podían ser víctimas de sus incursiones por la casa. Bastaba un momento de descuido para que surgiera un grito, un golpe, un frasco de la cocina rodando por el suelo, o la espuma de afeitar invadiendo todo el baño. Pero ni los retos constantes, ni los castigos tuvieron algún efecto en la 142
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conducta de este niño, que se fue acostumbrando, sin reaccionar frente a ellos. Seguía teniendo una personalidad encantadora y una risa contagiosa, que podían cambiar los ánimos de la familia entera, salvo de la madre, que se fue resintiendo con este niño que la desafiaba continuamente. Los problemas constantes del niño dirigían las miradas a las técnicas y comportamientos de su mamá, quien debía escuchar los innumerables consejos de sus familiares y amigas, los que sólo le servían para aumentar la enorme lista de intentos frustrados por comprender y apaciguar los gritos e inquietud de su hijo. La madre reconoce que frente a este hijo, su paciencia fue disminuyendo. Ella se sentía sin herramientas y muchas veces se le pasó la mano con golpes violentos. A veces terminaban llorando juntos. En el colegio, el tema adquirió un carácter más complejo y difícil para la familia. No había estrategia que funcionara con Matías y sus profesores, motivados y comprometidos en apoyarlo, probaron cuanto método conocían. Le daban encargos, lo tenían de secretario, intentaban resaltar lo positivo del niño y le daban premios cuando se portaba bien. A pesar del afecto que le tenían y del empeño que le ponían, parecía haber una energía más fuerte que lo llevaba a correr por la sala, subirse a los escritorios, sacar los materiales antes de la actividad, botar y empujar a los compañeros, ganándose constantes retos y castigos. Ya en primero básico pasó a formar parte del grupo de alumnos con apoyo psicopedagógico. Ahí logró un avance en sus aprendizajes, permitiéndole nivelarse con sus compañeros, con resultados efectivos en Matemáticas. La presencia de la psicopedagoga le permitía mejorar su capacidad de retención, al tiempo que el niño desafiaba en ella sus niveles de paciencia y atención, en forma inagotable. Con el tiempo, las visitas de la mamá de Matías al colegio se transformaron en algo habitual. Su trabajo de vendedora en una AFP le permitía hacerse un espacio de tiempo para responder a las citaciones; y ahí estaba siempre, una y otra vez escuchando las innumerables hazañas de su hijo. Matías parecía no reconocer cuándo le correspondía su turno para hablar. En mitad de una explicación, lanzaba un comentario, se paraba o llamaba la atención del profesor. Deambulaba por la sala de un lado a otro, como buscando un objeto distractor, el cual podía adquirir formas variables. Un lápiz en el suelo, una mochila de colores o el delantal de un compañero podían ser el comienzo de una cadena que terminaba en un empujón, un manotazo o un alborote. No había paciencia que aguantara. Francisca, su hermana, tuvo que soportar de todo. Desde muy pequeña Matías la zamarreaba, le movía la cuna hasta despertarla de un salto e intentaba tomarla, entre manotazos y movimientos torpes, terminando en gritos y llantos. Le apretaba los cachetes 143
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cuando se ponía nervioso y le tiraba los juguetes por el suelo. Era una constante lucha con los impulsos de su hermano. Con los años, Francisca empezó a sentir los efectos del desgaste de sus padres. La atención constante que requería Matías, se traducía en la desatención de ella, quien cumplía con sus responsabilidades y vivía los procesos propios de su edad, que a veces pasaban inadvertidos para la familia, siempre ocupada de Matías. Francisca a veces miraba con odio a su hermano, otras con desesperación, pero también, como todos, se reía con él y sus salidas. El papá de Matías se enteraba de las constantes historias de su hijo cuando regresaba a la casa, ya llegada la noche, y su mujer le hacía el habitual recuento del día familiar. Él trabajaba como ejecutivo en un banco y los altos niveles de trabajo le demandaban un horario que podía extenderse fácilmente hasta las 10:00pm. Escuchaba con impotencia… ¿Qué hacer con el niño? Ese hombre parecía tener una bomba contenida a costa de grandes esfuerzos psíquicos. La culpa y la rabia de a poco fueron surgiendo en los relatos que iba narrando, conforme avanzaba la sesión. Había llegado a formar un fuerte sentimiento de incompetencia frente a la educación de su hijo. Su mujer parecía tener una energía inagotable; pero en lo que a él respecta, no sabía qué hacer. La experiencia personal no era una buena escuela para el papá de Matías. Al ver a su hijo y al escuchar de su agotador temperamento, algo en el fondo de su alma y de su historia se remecían. ¡Cuántas veces él fue también el protagonista de esos pequeños caos que ahora revivían en su propia familia! Cuántas veces recibió un duro castigo como respuesta de su padre… Cuántas veces juró que no haría lo mismo con sus propios hijos… Pero la conducta desesperante de Matías lo tenía al borde del colapso. Y de a poco, fue aprendiendo una nueva forma de respuesta, distinta del castigo, que le permitía resistir: el bloqueo emocional. Anestesiarse, hacer como si no viera y no sintiera, como si todo diera un poco lo mismo. El costo de esta estrategia era preferible para el niño antes que los golpes, pero igualmente desgastante. En el último tiempo, los padres de Matías habían percibido cómo había aumentado una sensación de tristeza y frustración en su hijo, que ya parecía haberse instalado en su corazón. Frente a las exigencias de su entorno, Matías se sentía incapaz de responder a lo que se proponía, ya fuera realizar una actividad, mantener la calma o lograr la cercanía y el cariño de quienes él adoraba. Esto se vio acrecentado con la tensión familiar, producto de una época especialmente estresante en el trabajo del padre, lo cual llevó a que la ansiedad del niño, unida a la de su familia, terminasen llevando a un nivel crítico la dinámica familiar, al punto que un día, después de uno de los innumerables retos que recibía Matías, el niño empezó a pegarse en la cabeza, reclamando que todo lo hacía mal... que ya no sabía para qué vivía... y éste fue el momento en que sus padres se decidieron a consultar.
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Esa primera entrevista, en que ahí sentados los papás y luego el hijo comenzaron a abrir sus corazones atormentados, fue el inicio de un proceso donde Matías y su familia fueron comprendiendo y encontrando alternativas frente a su dificultad. Y a mí, como psicólogo escolar del colegio, me dio muchas luces sobre las vivencias que puede tener un niño con S.D.A y su familia, observando cómo el comprender el origen de tanta frustración les permite ir enfrentando su realidad, para superarla.
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II. DESCRIPCIÓN DEL SÍNDROME El término Síndrome de Déficit Atencional con Hiperactividad (o SDA/H) se refiere a un grupo de niños con importantes dificultades de atención y que presentan conductas de hiperactividad e impulsividad, tanto fuera como dentro del hogar, desde edades muy tempranas. Estas conductas persisten en la adolescencia y suelen manifestarse también en la adultez como dificultades en la inhibición de conductas y en la regulación del afecto (Resnick, 2005; Wasserstein, 2005). Debido a sus manifestaciones conductuales y a la influencia que éstas tienen en el desarrollo de actitudes y hábitos de estudios que permitan aprendizajes de calidad, es que el déficit atencional ha pasado a formar parte importante de la agenda temática, no sólo de neurólogos, psiquiatras y psicólogos, sino también de orientadores, psicopedagogos y profesores de aula. No obstante, actualmente persisten muchas dudas respecto al origen y desarrollo del trastorno, así como también a las modalidades más adecuadas para atender y apoyar a estos niños dentro del contexto escolar.
Definición: ¿Cuándo la desatención es producto de un SDA/H?
El SDA/H es de difícil definición teórica. En 1982, Barkley lo entendió como "una alteración del desarrollo de la atención, la impulsividad y la conducta gobernada por reglas (obediencia, autocontrol y resolución de problemas), que se inicia en los primeros años del desarrollo. Es significativamente crónica y permanente y no se puede atribuir a retraso mental, déficit neurológico mayor u otras alteraciones emocionales más severas, como por ejemplo la psicosis o el autismo" (en Condemarín, Gorostegui & Milicic, 2004). Cortés (1998) lo ha definido como una alteración del desarrollo caracterizada por falta de concentración, impulsividad e hiperactividad, asociada con problemas del aprendizaje y anomalías conductuales. Éstas y muchas otras definiciones enfatizan distintos aspectos del trastorno e intentan explicarlo como un déficit de diversos procesos psicológicos (motivación, inatención, hiperactividad, impulsividad). Actualmente el síndrome es caracterizado como a) un cuadro que cursa con déficit predominante en el área de la atención, b) un cuadro que cursa con déficit predominante en el área de la hiperactividad, o c) un cuadro donde ambos déficit comparten protagonismo (o trastorno mixto). Cuando el SDA cursa de manera pasiva (el punto a) mencionado), los síntomas son menos evidentes, pero están igualmente presentes en el niño. En estos casos, el(la) niño(a) suele presentar hipotonía muscular y da la impresión de que estuviera "en la luna". La clasificación del SDA/H ha sido adoptada por la Asociación Norteamericana de Psiquiatría (American Psychiatric Association, 1995) en su último manual diagnóstico 146
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DSM-IV (ver Tabla 1). Los estudios actuales avalan la validez de constructo de esta clasificación en la población de niños hispano-parlantes (Bauermeister, Matos, Reina, Salas, Martínez & Cumba, 2005). Tabla 1: Criterios para el diagnóstico de Trastorno por déficit de atención con hiperactividad según el DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2002)
A. (1) o (2):
(1). Seis (o más) de los siguientes síntomas de desatención han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo: Desatención: (a) a menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades (b) a menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o en actividades lúdicas (c) a menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente (d) a menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos u obligaciones en el centro de trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a incapacidad para comprender instrucciones) (e) a menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades (f) a menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domésticos) (g) a menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades (p. ej. juguetes, ejercicios escolares, lápices, libros o herramientas) (h) a menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes (i) a menudo es descuidado en las actividades diarias (2). Seis (o más) de los siguientes síntomas de hiperactividad-impulsividad han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo: Hiperactividad: (a) a menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento (b) a menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que permanezca sentado (c) a menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud) (d) a menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio 147
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(e) a menudo "está en marcha" o suele actuar como si tuviera un motor (f) a menudo habla en exceso Impulsividad: (g) a menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas (h) a menudo tiene dificultades para guardar tumo (i) a menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p. ej. se entromete en conversaciones o juegos) B. Algunos síntomas de hiperactividad, impulsividad o desatención que causaban alteraciones estaban presentes antes de los 7 años de edad. C. Algunas alteraciones provocadas por los síntomas se presentan en dos o más ambientes (p. ej., en la escuela [o en el trabajo] y en casa). D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o laboral. E. Los síntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico, y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno del estado de ánimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o un trastorno de la personalidad).
Explicación: ¿Por qué puede un niño(a) presentar SDA?
Resulta difícil consensuar una definición única a nivel teórico respecto al SDA, debido a que sus causas o factores etiológicos son múltiples y variados. El actual estado del conocimiento no permite llegar a conclusiones definitivas, pero hoy se sabe que la causa predominante en el déficit atencional es de carácter biológico; específicamente, neurobiológico. No es un dato menor que, aproximadamente el 50% de los niños con SDA, tienen padres que también presentan el cuadro (Biederman, 1990; Biederman & Faraone, 1992); que los hijos de padres con SDA tienen hasta un 50% de probabilidad de presentar el cuadro (Miranda, Jarque & Soriano, 2000); y que gemelos monocigotos comparten una varianza del 51% (Zametkin & Liotta, 1998).
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Explicaciones de tipo biológico
En el ámbito de la investigación genética, los resultados del estudio de Lopera (1994) indican que el modelo de un gen mayor permite explicar el 99.99% de la varianza del fenotipo del déficit atencional, dejando el aporte del componente ambiental a un nivel no significativo. No obstante, y a sabiendas que el factor genético es primordial en la explicación etiológica del SDA no ha sido posible detectar los componentes específicos alterados en el genoma humano, que determinarían la aparición del cuadro (Kirley, Hawy, Daly, McCarron, Mullins & Millar, 2002; Mill, Caspi, McClay, Sugden, Purcell & Asherson, 2002). Un avance al respecto es la detección del alelo DRD4/7R tanto en niños chilenos diagnosticados con SDA/H, como en sus padres (Carrasco, Rothhammer, Moraga, Henríquez, Aboitiz & Rothhammer, 2004). Sin embargo, y en el contexto de explicaciones de carácter biológico, los avances de la neuropsicología han permitido dar cuenta de ciertas alteraciones a nivel neurológico que caracterizan -y quizás, permitirían explicar- el cuadro. Actualmente se discuten tres hipótesis principales con respecto al SDA/H: la hipótesis atencional, la hipótesis de alteraciones en las funciones ejecutivas y la hipótesis del déficit en la memoria de trabajo. Con respecto a la hipótesis atencional, es decir, la de un déficit en la capacidad de atender a los estímulos del ambiente, aún no está claro acaso la dificultad sea de tipo cuantitativo -una falta o disminución de la capacidad atencional- o cualitativa -diferencias cualitativas en la forma cómo funcionan los procesos atencionales-. Según los resultados de la investigación en el área, los niños con SDA no tendrían "menos" atención, sino que dirigirían y focalizarían su atención de manera diferente, presentando dificultades para mantener una atención continuada (atención sostenida) y para distinguir los estímulos relevantes de los irrelevantes (atención focalizada). Los estudios neuropsicológicos indican que los niños con SDA/H puntúan por debajo de sus pares en tareas sensibles a disfunciones del lóbulo frontal, tales como tareas de atención sostenida durante períodos prolongados (Gitten, 2002). Esto indicaría que, en términos neuroanatómicos, existiría una alteración en el lóbulo frontal, área encargada de los proceso de atención. No obstante, también se ha encontrado que estos niños presentan dificultades al ejecutar tareas que requieren cambiar la atención de un estímulo a otro, un proceso que sería activado, principalmente, desde el cerebelo (Gitten, 2002). Estos resultados indicarían, a nivel funcional, que los niños con SDA/H tendrían problemas atencionales en dos sentidos: tanto para atender sostenidamente a un estímulo, como para cambiar la atención de un estímulo a otro. Y en términos anatómicos o estructurales, habría una alteración tanto a nivel del lóbulo prefrontal como del cerebelo. Al respecto, estudios con resonancia magnética funcional han
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reportado una disminución en la materia cortical gris y blanca del lóbulo prefrontal, en los hermanos no-afectados de niños con SDA/H, pero no han encontrado alteraciones en la región del cerebelo en dichos miembros familiares (Durston, Hulshoff, Hilleke, Schnack, Buitelaar & Steenhuis, 2005). Los datos relativos a la dificultad para cambiar el estado atencional han sido relacionados e incluidos dentro de la hipótesis de un déficit en las funciones ejecutivas que subyacería al SDA/H. Las funciones ejecutivas configuran un sistema ejecutivo central, que permite e involucra habilidades relacionadas con la autorregulación del comportamiento, la planificación y la inhibición de impulsos para poder realizar otras conductas en un momento determinado (Burgess, 1997). Estas habilidades están estrechamente relacionadas con el lóbulo prefrontal y se desarrollan a lo largo de la infancia y adolescencia. Los estudios actuales han comprobado que los niños con SDA/H puntúan por debajo de sus pares en tareas que miden funciones ejecutivas (Booth, Burman, Meyer, Lei, Trommer & Davenport, 2005; Kenealy, 2002; Karatekin, 2004). La hipótesis del déficit en las funciones ejecutivas está cobrando cada vez mayor fuerza, debido a la relevancia que ellas tienen en comportamientos adaptativos, tales como habilidades sociales y comunicativas (Clark, Prior & Kinsella, 2002). Por otra parte, se postula que estos niños tendrían un nivel de procesamiento de la información más limitado a nivel de la memoria de trabajo y, por tanto, tendrían dificultad en el registro y recuperación de la información inmediata. La memoria de trabajo permite incorporar los elementos del entorno y disponer de ellos en el momento (on-line), para realizar operaciones y resolver tareas. En el caso de los niños con SDA/H, la hipótesis de la memoria de trabajo postula que ellos presentan déficit en la memoria de trabajo, específicamente en la memoria visoespacial. Es decir, les cuesta más almacenar por períodos cortos de tiempo la información visual y espacial del entorno, y por ello les es más difícil la atención focalizada a ciertos estímulos. Al respecto, un meta-análisis realizado por Martinussen, Hayden, Hog-Johnson y Tannock (2005) reportó que los niños con SDA/H se ven impedidos en múltiples componentes de la memoria de trabajo, con independencia de la comorbilidad con trastornos de aprendizaje y con la capacidad intelectual general. Esta dificultad es mayor para tareas de tipo espacial que verbal, indicando que el déficit se focalizaría en el registro y manipulación de la información visual.
Explicaciones de tipo psicológico
Si bien las investigaciones convergen en la hipótesis de tipo neurológico para explicar el origen del SDA, es importante considerar variables psicológicas que influyen significativamente en la intensidad, comorbilidad y pronóstico del cuadro.
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La posibilidad de que un niño o adolescente pueda compensar el SDA tiene relación con su capacidad de establecer vínculos afectivos, generando empatía y apoyo de familiares y amigos cercanos. Por el contrario, las conductas disruptivas del niño para llamar la atención de otros, sumado a dificultades para establecer relaciones interpersonales, pueden hacer que las manifestaciones del SDA se intensifiquen, siendo más difícil compensarlas. A su vez, estas manifestaciones generan tipos de vínculos (con los padres, hermanos, profesores, etc.) que no favorecen la adecuada compensación del cuadro, sino por el contrario, lo agravan y lo mantienen. Considerando el componente hereditario del síndrome, el modelaje de los padres también tendrá una influencia significativa en la manifestación de éste en el niño o adolescente. Cuando alguno de los padres presenta SDA, es frecuente que el niño aprenda su forma de enfrentarse al mundo, respondiendo impulsivamente a los estímulos del entorno. Por el contrario, cuando los padres estructuran el pensamiento a través de ejercicios reflexivos, organizando también la propia conducta y su respuesta frente al entorno, al niño le será más accesible la organización de su propio pensamiento y conducta. La comorbilidad del cuadro con trastornos ansiógenos o depresivos también estará fuertemente influenciada por variables psicológicas como la autoestima, las habilidades socioafectivas y las representaciones del niño, de sí mismo y su entorno, permitiéndole o impidiéndole integrar la experiencia en forma constructiva, fortaleciendo su autoimagen y concepto de sí mismo, abriéndose a la posibilidad de conductas reparatorias o compensatorias de la experiencia vivida. Variables relacionadas con el Síndrome de Déficit Atencional Definir las causas del déficit en el área neurológica es muy importante, ya que nos permite ir dejando de lado antiguas hipótesis que centraban el foco del problema en factores ambientales, como la familia o el entorno escolar y social. Éstos se convierten más bien en elementos que inciden significativamente en el curso y evolución del trastorno y, dependiendo de su naturaleza, pueden convertirse en factores que facilitan o dificultan una buena compensación del síndrome. Hoy sabemos, por ejemplo, que los ambientes poco estimulantes o deprivados de estímulos, no favorecen un adecuado desarrollo del niño con SDA/H, sino todo lo contrario; en situaciones experimentales, los niños con problemas de atención y concentración rinden mejor en entornos ricos en estímulos ambientales, que sus pares que no tienen problemas de atención o hiperactividad (Gorostegui, 1997). Por otra parte, ciertas características del ambiente familiar pueden considerarse factores claves, en el sentido de que su presencia o ausencia favorece o, según sea el caso, pone en riesgo la aparición y el curso evolutivo del síndrome de déficit atencional (Fish & Jain, 1983).
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Entre los factores de apoyo encontramos: • La cohesión entre los padres y entre la pareja parental y los hijos: la cohesión se refiere al vínculo afectivo entre los padres y de ellos con sus hijos. • La coherencia entre las instrucciones y decisiones de ambos padres: cuando los límites entre el subsistema padres y el subsistema hijos son claros, esto ayuda a los niños (a todos los niños, también a los niños con SDA/H) a regular su conducta, ya que conocen las "reglas" y las consecuencias de sus acciones. Los padres que "envían mensajes distintos" a sus hijos (por ejemplo, uno le deja hacer algo y el otro no; uno da explicaciones y el otro da un "porque sí") favorecen la impulsividad de sus hijos y son "presas" fáciles de manipulación por parte de sus hijos. • La aceptación de las dificultades del niño(a) por parte de sus padres: el apoyo emocional incondicional favorece la autorregulación emocional y conductual. No se trata de "negar" el problema, sino de reconocerlo en su justa medida y de diseñar e implementar las vías de compensación de éste. • El foco en los aspectos positivos del comportamiento del niño(a): la retroalimentación positiva para generalizar las conductas deseadas y el uso de refuerzos negativos para extinguir las conductas no deseadas, favorecen la compensación del SDA/H. Los padres que focalizan su mirada en las conductas positivas de su hijo/a, protegen a éste/a de desarrollar una autoestima disminuida. • La compensación activa de las áreas deficitarias: los padres tienen un rol activo en la búsqueda de soluciones para compensar el SDA/H, tanto en casa como a través de la búsqueda de apoyo profesional. Según Fish y Jain (1983), los factores de riesgo incluyen: • Apego inseguro con la madre: los niños que evolucionan con dificultades suelen presentar problemas de apego. En el capítulo 1 se plantea cómo el "incesto emocional" perjudica gravemente las posibilidades de un desarrollo emocional sano del niño, al negarle el reconocimiento de sus propias necesidades emocionales, volcando en él las necesidades emocionales del progenitor (Love & Robinson, 1990). • La actitud negativa por parte de los padres con respecto al niño(a) y sus posibilidades de éxito. • La sobrefocalización en las dificultades. • El uso de castigos y retos constantes.
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Descripción: ¿En qué consiste el SDA/H?
Los síntomas que presenta un niño(a) con SDA/H se pueden agrupar en tres grandes áreas: atención, impulsividad y dificultades socioemocionales. Atención Contrario a lo que se suele pensar, los niños con SDA/H pueden atender a los estímulos de su entorno, pero atienden de un modo poco adecuado o alterado. Tienden a sobrefocalizarse en algunos estímulos, quedándose en detalles y sin ver lo global. Sus percepciones, por lo tanto, aparecen como "curiosas", "originales" o bien incluso inadecuadas y descontextualizadas. Además, les cuesta mantener la atención por períodos sostenidos, lo que trae como consecuencia una alta distractibilidad. Da la impresión de que no escuchan bien, lo cual no es debido a un problema hipoacúsico, sino a una dificultad en el área atencional. Impulsividad La impulsividad tiene que ver con una escasa capacidad para controlar sus propias necesidades y emociones inmediatas. En la impulsividad está implicada la dificultad para prever las consecuencias de los propios actos, así como la dificultad para postergar la gratificación inmediata. El niño(a) impulsivo(a) no logra "esperar" -es decir, controlar sus impulsos espontáneos- pues le cuesta adelantar las consecuencias de sus acciones y necesita satisfacer rápidamente sus necesidades. Esto le acarrea una serie de dificultades en su interacción con las demás personas, tanto de tipo verbal (como decir improperios, "meter la pata", hablar más de la cuenta, etc.) como físico (empujar, agredir, etc.). A nivel físico, la impulsividad suele expresarse como una hiperactividad, es decir, un nivel de actividad que está "por sobre" o "a más revoluciones" que sus pares. Esta característica conlleva consecuencias que resultan disruptivas para los demás, tales como: • • • •
La evidente dificultad para esperar en situaciones de grupo. Las interrupciones constantes en clases, donde el niño(a) responde antes que las preguntas hayan sido formuladas completamente. La dificultad para descansar y mantenerse sentado. La tendencia a realizar actividades altamente peligrosas o a realizar actividades peligrosas sin conciencia de riesgo, al no anticipar la posibilidad de daño.
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La dificultad para aprender de la experiencia. Las fallas repetidas en seguir instrucciones y completar tareas.
Producto de esta impulsividad, los niños con SDA/H suelen tener una escasa capacidad de organización y planificación. Se les olvida traer a clases los materiales necesarios para realizar las tareas; se les olvida que tenían tareas pendientes, etc. Dificultades socioemocionales En el ámbito socioemocional, la baja autoestima suele ser la tónica que acompaña el síndrome de déficit atencional. Esta baja autoestima no es intrínseca al cuadro, sino que se debe entender como una de las múltiples consecuencias negativas que conllevan las dificultades en el área de atención e impulsividad que éste implica. La sensación de poca adecuación, de no sentirse querido incondicionalmente, de no tener experiencias de éxito, de ser "torpe" y "disruptivo", van mermando el autoconcepto global del niño. Con frecuencia, los niños con SDA/H muestran síntomas depresivos (Montenegro, 2000) e indicadores de ansiedad y estrés (Condemarín, Gorostegui & Milicic, 2004). A lo anterior se suma un escaso desarrollo de habilidades sociales, que suele acompañar el cuadro. Los déficit de atención e impulsividad tienen también consecuencias perjudiciales en el ámbito social, las que se expresan a través de conductas disruptivas o agresivas para llamar la atención de los demás, intromisiones en los asuntos personales de los demás, hablar en exceso y con voz demasiado fuerte, además de ocasionales daños físicos y psicológicos a los demás. Esto lleva a la percepción de que estos niños son agresivos, y se los trata como tal. En el ámbito emocional, se ha descrito la presencia de labilidad emocional -cambios repentinos de ánimo- en estos niños, que vendría explicada por una baja tolerancia a la frustración y por la hiperresponsividad – o excesiva reacción – ante los estímulos externos. Estos factores inciden en desarrollo de una no muy adecuada "inteligencia social" de los niños (Goleman, 2006). Los niños con SDA/H suelen tener un nivel intelectual dentro del rango normal e incluso algunos pueden tener muy alta capacidad intelectual. Esto quiere decir que las dificultades no se deben a una dificultad general para aprender, sino a problemas en el circuito de la atención y el movimiento, que dificultan al niño el logro de un aprendizaje de calidad. Aproximadamente el 20% de los niños con SDA/H presentan bajo rendimiento escolar, por factores tales como la presencia de algún trastorno de aprendizaje, dificultad para adquirir hábitos de estudio, baja autoestima escolar o distractibilidad. Muchas veces, el SDA/H se presenta de manera comórbida, es decir, viene acompañado de otras dificultades o trastornos que complican el cuadro. Tal es el caso de los trastornos de aprendizaje, que están asociados a una dificultad para desarrollar habilidades escolares específicas (de lectura, de escritura, de numeración). 154
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Otro agravante que puede acompañar al SDA/H son los problemas de conducta, que en su forma más extrema se cristalizan en el trastorno oposicionista-desafiante. Se estima que entre el 30-45% de los niños con SDA/H presenta además este trastorno (Montenegro & Guajardo, 2000; Grau & Meneguello, 2000). La impulsividad e hiperactividad que caracteriza el cuadro hace que las normas sociales sean más difíciles de respetar, lo cual puede llevar a problemas en la regulación de las emociones y en la interacción con pares y adultos.
Prevalencia
El 3-5% de la población infantil presenta este cuadro (Rutter, 1977; American Psychiatric Association, 1995, 2002; Meneguello, Paris & Puga, 1997). Es más frecuente en niños que en niñas, con una tasa que va de 3:1 (reportada en Estados Unidos por Barkley, 1998) a 4:1 (reportada en América Latina por Meneghello, Paris y Puga, 997). Similares índices de prevalencia han sido reportados en Chile (Herrera, 2005). Pronóstico y factores que influyen en él Los resultados de los estudios de seguimiento realizados a nivel internacional indican que entre uno y dos tercios de los niños con déficit atencional siguen presentando los síntomas del SDA en la adultez (Barkley, Fischer, Edelbrock & Smallish, 1990; Weiss, Hechtman & Weiss, 2000). Es decir, aproximadamente el 50% de los niños sigue cumpliendo los criterios diagnósticos para SDA/H en la adultez (Arango & Jiménez, 2000). No obstante, se han reportado una serie de factores que mejoran el pronóstico del cuadro, permitiendo una compensación y un funcionamiento más adecuado durante la adolescencia y adultez. Entre ellos destacamos: • La intensidad del cuadro: Céspedes (2000) señala que el pronóstico del SDA/H depende de la intensidad del cuadro. Señala dos grupos que variarían en su curso y pronóstico, según su severidad: a) de leve a moderado: incluye a niños que se benefician con los programas de apoyo habituales y el tratamiento medicamentoso, cuyo pronóstico es favorable en la medida que se cumplan ciertas condiciones básicas de tratamiento; y b) severo: se refiere a niños con alto riesgo de presentar dificultades educacionales, que implicarán una "peregrinación" por diversos profesionales y establecimientos educacionales; en edades tempranas suelen tener accidentes dado su bajo control de los impulsos y también corren el riesgo de ser sometidos a maltrato físico y psicológico. • Un alto grado de aceptación y apoyo por parte de padres y profesores: Aún cuando el síndrome implica un alto desgaste para profesores y padres, la familia y la escuela 155
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cumplen un rol fundamental en el pronóstico. Cuando el niño se reconoce querido, a pesar de sus dificultades, aumenta la seguridad en sí mismo y se siente capaz de esforzarse y pedir ayuda; por el contrario, cuando el niño es rechazado o criticado en forma excesiva, su autoimagen se verá seriamente afectada. Debido a ello, la presencia de mucho refuerzo social positivo y ausencia de castigo físico, mejoran significativamente las posibilidades de compensar adecuadamente el cuadro.
El trabajo terapéutico con los padres se convierte en un factor clave que mejora la evolución y pronóstico del cuadro.
• Un diagnóstico y tratamiento temprano: mientras antes se diagnostique e intervenga, más posibilidades tiene el niño de invertir el "círculo negativo" de las consecuencias que acompañan al síndrome, aumentando la eficacia de las estrategias utilizadas. "Estudios recientes plantean que si bien en la adolescencia hay un descenso de la hiperactividad motriz y de los déficit cognitivos, si no se ha efectuado un tratamiento [temprano] del déficit atencional, la falta de estrategias adecuadas para procesar la información derivadas de la impulsividad se mantendrían hasta la edad adulta" (Condemarín, Gorostegui & Milicic, 2004, p. 37). • Una enseñanza con estrategias que permitan compensar el déficit: así como ocurre con otros niños con necesidades educativas especiales, los niños con SDA/H se ven fuertemente beneficiados por el uso de métodos y estrategias de enseñanzaaprendizaje flexibles y adaptadas a sus necesidades educativas. Éstas incluyen el apoyo para mantener la atención y concentración, para adaptarse a situaciones exigentes y para tomar distintas perspectivas desde la mirada del otro. También, el apoyo psicopedagógico contribuye a un buen pronóstico del SDA/H. Es importante cuidar que el apoyo pedagógico y psicopedagógico se focalice en la creación de un ambiente de trabajo estimulante para el niño, y en el uso de refuerzo social positivo y constante. En síntesis, las posibilidades de compensar el déficit atencional con éxito y sin consecuencias nocivas para el desarrollo del niño aumentan, mientras menos intenso es el cuadro, mientras menos trastornos comórbidos lo acompañen, y mientras se implemente un sistema de atención temprana, que incluya tratamiento farmacológico, apoyo escolar y modificación de las pautas de crianza parentales. En cambio, es mayor la probabilidad de que el cuadro se mantenga e incluso se agrave, cuanto más intenso o severo sea, mientras más trastornos comórbidos presente el niño(a) y si no se atiende debidamente a sus necesidades desde edades tempranas. Al respecto, Orjales (2001) reporta que un 25% de los niños hiperactivos incurren en actos delictivos, abusan de las drogas y tienen problemas de personalidad en su vida adulta; pero hace dos puntualizaciones: la primera se relaciona con el nivel de gravedad que el trastorno tiene y la segunda, con lo que denomina el "efecto bola de nieve" que presenta el cuadro. Este efecto se
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refiere al hecho que, aunque la sintomatología del cuadro sea aparentemente simple, cuando no se subsana con una intervención terapéutica adecuada, se pueden generar problemas muy importantes. Los problemas de atención, impulsividad e inquietud motora dificultarían en forma importante el rendimiento escolar y la conducta del niño en la sala de clase. A su vez, las dificultades de rendimiento escolar afectarían su autoconcepto y esto tendría efectos en el desarrollo de su personalidad. Dentro de este contexto, se hace imprescindible detectar y tratar las dificultades derivadas del SDA/H lo antes posible. Como señala Orjales (2001), los efectos de los problemas derivados de la hiperactividad infantil son más fáciles de compensar cuanto más temprano se realice la intervención.
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III. CONTEXTO ESCOLAR Y SDA La impulsividad es un fenómeno profundamente humano. En su origen, el sistema nervioso está configurado para un avance muy rápido, casi inmediato, de los impulsos nerviosos. A través del proceso evolutivo, la experiencia y la maduración neurológica permiten cultivar la reflexión, estableciendo más conexiones neuronales y desarrollando procesos intelectuales más complejos. La reflexión permite enfrentarnos a los hechos de la realidad, controlando el primer impulso para lograr una respuesta más inteligente y sabia, evaluando las alternativas posibles. Las habilidades cognitivas o del pensamiento que se van desarrollando permiten organizar, anticipar, jerarquizar y planificar antes de actuar. La escuela puede ser una instancia privilegiada para aprender la reflexión y el control de impulsos y, cuando así sucede, los niños con SDA tienen en ella un contexto sanador y de desarrollo que minimiza los efectos de su cuadro en la conducta. Un investigador alguna vez descubrió que quienes habían sido niños con SDA llegaban a ser, tanto los adultos más famosos que han revolucionado las áreas de las ciencias y la cultura, como los grandes antisociales. Todo depende de que el contexto les haya apoyado con cariño y sabiduría, dándoles la oportunidad de usar las ventajas de la energía inherente al cuadro, así como la oportunidad de aprender a controlar las desventajas.
Autorregulación y Atención Focalizada (Ambientes nutritivos) •
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Reconoce y legitima los sentimientos y emociones: Puedo decir “estoy indignado”…lo que no puedo hacer es pegar el combo impulsivamente, o decirle un garabato al otro. Enseña modos de controlar los impulsos: …Contar hasta diez, respirar profundo….. Explica lo que es el impulso y esto permite entender cómo controlarlo, normalizando el hecho de la impulsividad: …lo que ocurre en la realidad, tu cuerpo lo capta y te hace sentir emociones, que te inducen a
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re-acciones: Esos son los impulsos, una suerte de re-acción automática frente a la emoción que te produce una determinada situación…. Explica lo que es reflexionar y sus ventajas:
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...En vez de una re-acción impulsiva, los seres humanos vamos aprendiendo a buscar explicaciones de lo que sucede, estableciendo más y más relaciones… esa capacidad de relacionar las cosas -o pensar más las cosas, considerando distintas perspectivas-, es la reflexión….. Estimula la reflexión en muchas situaciones:
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En el colegio, en todas las asignaturas; en la casa, en relación a lo que se ve en la TV, a los sucesos familiares, las noticias del diario, los libros que se leen… Ante la indisciplina, usa métodos de reflexión y no de castigo: … “¿Que tendría que hacer ahora este curso para estar en silencio y escuchar las instrucciones?”... dice la profesora y no continúa la clase hasta que se ha reflexionado el tema y llegado a una conclusión y compromiso, sin TOLERAR la bulla mientras da las instrucciones, porque SABE que es vital para el aprendizaje, hacer silencio en ciertos momentos. Valora el esfuerzo por controlar impulsos: … “Por el esfuerzo que han hecho hoy, por escuchar la instrucción en silencio, vamos a poner una estrella al curso…recuerden que muchas estrellas nos van a permitir una fiesta de curso”…
Enseña a ver el punto de vista y los sentimientos del otro, cuidando de explicar el concepto de la causalidad emocional: … “Fíjate que si ustedes le dicen “guatón llorón” a un niño, a él le va a dar más pena y más va a llorar… ¿Te imaginas lo que te pasaría a ti, si estuvieras en su lugar?..... ¿Qué te gustaría a ti de tus compañeros si fueras un poco gordo, porque en tu casa te dan demasiada comida y no hacen deportes?... ¿Qué te serviría para sentirte bien?”... Enseña el valor de colaborar, para que los otros se sientan bien: … si el otro se siente bien, va a ser una mejor persona y más amable. Más amable también contigo… Entonces nos conviene a nosotros mismos, que todo el resto también se sienta bien, contento, valioso, capaz, querido… Para eso tenemos que colaborar con los otros, ayudarles a que las cosas les resulten, mostrarles sus cosas buenas. Premia y señala, lo más explícitamente posible, las virtudes implícitas en las acciones de los sujetos. Premia especialmente la actitud de colaboración para que los otros se sientan bien: “Y ahora…¡los premios de compañerismo! Juana Milos: es capaz de colaborar para que otros se sientan bien en el curso”… (aplausos) Predominan las anotaciones positivas en la libreta Evalúa y refuerza la capacidad de reflexionar y considerar el bienestar del otro: El sistema de evaluaciones personales, tiene instrumentos ad hoc, que consideran estas capacidades. Descontrol y Desatención (Ambientes tóxicos)
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No deja expresar sentimientos: … “No tienes por qué estar enojado, si nadie te ha hecho nada”… ¿Por qué no está bien decir eso? Porque siempre nos enojamos por algo, enojarse es una emoción que surge sin nuestro control… lo importante es detenerse y reflexionar para comprender la causa y después evaluar si vale la pena y corresponde seguir enojado por eso. …”los hombres no lloran”, “los niños buenos no se enojan”, “Una niñita no debe sentir tanta rabia”...
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Permite que las personas actúen impulsivamente: Hacer la clase con bulla, haciendo como si no importara; hacerse el sordo de la falta de respeto de un niño hacia otro; dejar pasar que un niño salga dando un portazo; no pedir disculpas si le gritó a un estudiante; aceptar el acoso y maltrato entre los niños. Castiga la impulsividad en vez de utilizar la reflexión y el costo de respuesta para lograr la disciplina: … (Perico pega el portazo). “Estás suspendido y con una anotación en el libro”… (en vez de: “¿Te das cuenta que estuvo bien mal eso de pegar un portazo? Es mejor decir lo que te pasa cuando sientes rabia… ¿Qué se te ocurre que debieras hacer para reparar eso que hiciste a mi y a tus compañeros? (…) Sí, me parece bien pedir disculpas… pero algo debe costarte haber hecho eso (…) Sí, me parece bien tu idea de que vas a reparar la manilla que se salió con el golpe de tu portazo”).
Manipula con la culpa para conseguir control de los impulsos y buen comportamiento: … “Voy a hablar con tus padres de tu mal comportamiento. Deberías sentirte muy mal por lo que le haces a tus padres portándote así… ellos se preocupan mucho por ti, y tú le respondes siendo malo”… (en vez de : “yo creo que tus padres te quieren mucho y te quieren ayudar a ser lo que realmente tú eres capaz. Por eso quiero hablar con ellos, para discutir cómo ayudarte más, porque tú con ayuda eres capaz de sobra”).
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Utiliza con frecuencia metáforas negativas, lo que es muy pernicioso para la formación de la imagen personal de los estudiantes, porque la metáfora tiene un alto valor de programación: “Tiene los cuadernos como hojas de repollo”, “el movimiento perpetuo”, “un loco suelto”, “el rey de la hiperkinesia”, “es un niño ritalín”, “tu escritorio parece un chiquero”. Predominan las anotaciones negativas, las burlas, críticas y amenazas. Los niños con SDA son muy visibles, porque se mueven, interrumpen y, fácilmente, pueden ser víctimas de un exceso de llamadas de atención, afectándoles su autoconcepto y posibilidad de cambio. “Yo ya ni trato de portarme bien, porque todos me tienen mala barra, ya me conocen y aún lo que hacen mal otros, dicen que fui yo” – comentó un niño. A una niñita de octavo, el año que la expulsaron del colegio, un día la profesora la echó de la sala de clases... y las compañeras le tuvieron que explicar que en realidad ella no estaba presente ese día... Adultos que actúan también impulsivamente. Clases en que sólo se dictan contenidos, sin hacer pensar, sin estimular el uso de habilidades cognitivas sobre el contenido. Se estimula la competitividad y el individualismo, aumentando el egocentrismo en vez de la consideración y apoyo al otro. Esto aumenta el egocentrismo propio de las personas que no han desarrollado el control de sus impulsos. No hay una preocupación sistemática por la educación socio afectiva. Sólo se premia y evalúa el rendimiento académico.
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Tabla 2: Ambientes promotores e inhibidores del control de impulsos y la atención.
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¿Qué necesitamos saber de la escuela para crear en ella un ambiente donde aprender reflexión y control de impulsos? 1. Necesitamos saber que una de las claves es integrar la educación socioafectiva a la pedagogía de la escuela. Ésta enseña a: • Reconocer las emociones (que surgen frente al estímulo y activan el impulso). • Detectar el origen de las emociones. • Controlar la acción impulsiva. • Producir reflexión del medio, del otro y de sí mismo, respecto del hecho que provocó la emoción.
Enseñar a producir y elegir alternativas de respuesta que consideren los valores y la satisfacción de intereses, propios y del otro, considerando el cuidado del otro y del contexto.
• Desarrollar destrezas en la toma de perspectiva de los sentimientos de otros (empatía). • Desarrollar herramientas de "sintonía emocional" con otros, a través de ejercicios de expresión facial, toma de conciencia de la proxemia (la distancia física que adoptamos al relacionarnos con otros) y uso del lenguaje en sus aspectos semánticos y pragmáticos. 2. Conviene tener en cuenta que esta pedagogía de la reflexión además promueve la formación valórica, pues obliga a reflexionar lo que a cada quien le importa, antes de actuar. La actitud impulsiva es menos racional y habitualmente menos valórica, porque los valores dirigen y encauzan las acciones. Por esto, en las personas impulsivas es muy importante orientar la energía constructivamente. 3. Cabe destacar la diferencia entre impulsividad y espontaneidad. • Impulsivo es quien actúa inmediatamente, llevado por su impulso, sin pensar. Por ejemplo, pegar un combo a quien lo empuja, sin darse el tiempo de saber por qué lo empujó y las consecuencias que tendrá. Un ejemplo de impulsividad es cuando frente al agravio de alguien que estimamos, le decimos cosas impulsivamente, que en rigor no son lo que realmente nos representa, ni representa lo que pensamos de él o ella. • Espontáneo es quien aprende a actuar rápidamente, atreviéndose a expresar sus sentimientos y opiniones verdaderas, que no necesariamente son lo primero que se le ocurrió o sintió. 161
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Espontáneo es ser uno mismo, con todas nuestras emociones y sabiduría. Impulsivo es ser uno mismo en el estado menos racional y en forma muy egocéntrica, sin tener en cuenta los efectos de la propia conducta en el otro. 4. Las escuelas han asumido un rol en la humanidad, en esto de formar para evolucionar de la impulsividad a la reflexión. El método tradicional ha sido la represión del impulso por medio del castigo y la manipulación del sentido de culpabilidad. "Si tú haces lo que tus impulsos te indican, recibirás un castigo", o "serás una mala persona que hace sufrir a otros". Esto genera personas obedientes, con fuertes sentimientos de culpa. Cuando tienen éxito, logran personas controladas, pero no espontáneas ni creativas, sino depresivas, con falta de participación y falta de autonomía. Cuando no hay éxito – que sucede frecuentemente – los niños continúan igualmente impulsivos, manifiestan mucha agresión, debido a las continuas críticas, y se les generan daños significativos en el autoconcepto. La culpa se transforma en paralizante y, como dice Eugene Sagan (en Mackay & Fanning, 2000), se autoetiquetan como "soy impulsivo y agresivo, pero no soy capaz de cambiar". Tienen conciencia de su dificultad, se definen a sí mismos negativamente, pero no tienen energía para cambiar. Así, el proceso de culpabilizarlos se transforma, finalmente, en una "autocrítica patológica y paralizante". Haeussler y Milicic (2005) han planteado que la crítica, más que producir cambios, siembra y alimenta una imagen personal negativa. En este sentido, contextos muy críticos no producen el efecto buscado. La psicología a mediados del siglo veinte, reconociendo los efectos dañinos de estos modos de control de impulsos en las personas, mediante el castigo y la culpabilización, hizo un gran esfuerzo por mostrar esta situación a la sociedad. Películas, textos educativos, obras de literatura y de todas las artes, mostraron que de esa manera estábamos formando una humanidad con grandes distorsiones: la felicidad, la autoestima y la solidaridad no nacían del castigo y la manipulación de la culpa. La voz fue escuchada, y hoy ni en las familias ni en las escuelas se castiga como se hacía antaño, ni se acepta el castigo físico como estrategia educativa legítima. Actualmente, el castigo se semantiza como lo que es: un maltrato. También se culpabiliza un poco menos. Sin embargo, aunque la psicología elaboró alternativas al castigo y la culpabilización, éstas no se traspasaron suficientemente a los actores del sistema escolar. Las medidas alternativas que se sugirieron, se referían precisamente a: *
La reflexión para el cultivo de la autonomía,
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El uso del costo de respuesta como consecuencia de las acciones,
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Las habilidades socioafectivas que permiten ver al otro y controlar la propia conducta en pro del bienestar de todos.
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Sin un método alternativo de disciplina, y deslegitimado el antiguo, en los colegios y familias la tendencia actual es a un excesivo descontrol que lleva a la indisciplina, donde existe bastante dificultad con el respeto y, a veces, casi una valoración de la impulsividad. Hoy podemos ver a muchos niños y jóvenes impulsivos y poco reflexivos, aún sin que éstos presenten SDA. Los docentes se quejan de falta de respeto y las investigaciones nos muestran como un país con poco sentido de las normas de comportamiento para la convivencia cotidiana (Velásquez & Martínez, 2004). (Cabe hacer notar que esto podría tener implicaciones ideológicas, pues es útil a una sociedad de consumo "el impulso" irracional a consumir. Algunas personas con rasgos impulsivos en la infancia evolucionan hacia cuadros de compradores compulsivos, comprando más de lo que necesitan). Dentro de este contexto actual, los niños con SDA siguen teniendo muchos problemas. Antes se les castigaba duramente, ahora se les deja sin educar y marginados, pues lo socioafectivo, que incluye el control de impulsos, es cada día un factor más relevante del éxito. Recuerde: Una función de la escuela es enseñar a aprender y reflexionar, reconociendo y guiando el impulso a través de un proceso reflexivo que permita comprender, contemplar y analizar. En la medida que la escuela asuma su rol de enseñar a reflexionar, el niño debiera ir aprendiendo a reconocer y guiar el impulso, para luego guiarlo en un proceso de creciente control y autonomía. Esta función de enseñar a reflexionar constituye en sí misma una intervención preventiva y formativa frente a los altos niveles de incidencia de déficit atencional en el contexto escolar. Si se calcula que el 3-5% de los niños tiene SDA, entonces en Chile hay más de 400.000 afectados por esta condición, a quienes es necesario atender. Una escuela que asume la función de aprender a aprender como parte de su Proyecto Educativo Institucional (PEI) está respondiendo a un fenómeno que ha dejado de tener una connotación individual, para instalarse como un fenómeno generacional en la escuela: el déficit atencional.
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IV. ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN EN LA ESCUELA Aún en contextos escolares nutritivos para el SDA, lo cierto es que hay un porcentaje de estudiantes que sufren el SDA y respecto de los cuáles hay que acoplar más esfuerzos, para que logren compensar su déficit. Entonces, nos preguntamos ahora, ¿cómo se trata el SDA? Lo primero a tener en cuenta, considerando los avances científicos actuales, es que el síndrome no se "cura"; se "compensa". Esto es debido a que constituye una condición de carácter crónico y, por tanto, sus manifestaciones persisten a lo largo de la vida. Con un adecuado tratamiento farmacológico, acompañado de directrices apropiadas a padres y profesores, y un apoyo directo al niño(a) en la adquisición de hábitos de estudio y habilidades sociales más adaptativas, es posible manejar el síndrome de un modo que no interfiera excesivamente en las actividades diarias, escolares y (posteriormente) laborales. De hecho, las características positivas que suelen caracterizar a estos niños -creativos, afectuosos, espontáneos, colaboradores- deberían ser aprovechadas en beneficio del desarrollo de una buena auto-imagen que permita a estas personas desarrollar su potencial (Condemarín, Gorostegui & Milicic, 2004). A continuación presentamos algunas sugerencias que permitirán, dentro del contexto escolar, difundir nociones correctas y adecuadas del síndrome, comprender los objetivos generales de intervención y apoyar el trabajo en red de los distintos actores involucrados.
Claves para reconocer el SDA en niños y adolescentes
Si bien resulta complejo llegar a una definición teórica que satisfaga a todos -debido fundamentalmente a que sus factores etiológicos o causales aún están siendo investigados -lo cierto es que hay muchísimo más consenso en lo que respecta a las manifestaciones conductuales del trastorno. El SDA cursa con un patrón evolutivo de comportamientos peculiares, alterados con respecto al patrón de desarrollo normal, que los padres perciben desde edades muy tempranas (ver Tabla 3); estas observaciones son compartidas por los profesores cuando los niños ingresan a la escuela.
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Edad
Conductas
< 1 año
No duerme bien, tiene cólicos, está irritable, le cuesta alimentarse, vomita frecuentemente, le cuesta adaptarse a los cambios en su rutina diaria.
1-2 años
No camina sino que corre, sin detenerse ante los peligros u obstáculos. Parece no temerle a nada, y tiende a “destruirlo todo”. Cuando no está corriendo, está saltando y brincando.
3-4 años
Pide constantemente cosas, se impacienta fácilmente, y hace berrinches si los padres no acceden a sus peticiones. Las pataletas son mayores en frecuencia e intensidad, y los esfuerzos para calmarlas resultan inútiles.
4-5 años
Cambia a cada rato de actividad. Es incapaz de entretenerse solo, pero tampoco se adapta a los juegos grupales. Le cuesta incorporarse a los grupos de juegos y ser aceptado por sus compañeros. No tolera la frustración al perder, y le cuesta esperar turnos y ajustarse a las reglas. Parece no responder ante premios y castigos. En el jardín infantil, no acata las normas ni sigue las instrucciones.
Edad escolar
Los problemas de comportamiento que se presentaban en el jardín infantil persisten y se intensifican en el colegio, debido al aumento de las exigencias. Presenta, además, problemas de rendimiento derivados de su estilo impulsivo (conductual y cognitivo) y su distractibilidad, así como un alto riesgo de accidentabilidad. En el ámbito emocional, muestra escasa tolerancia a la frustración y baja autoestima. En el segundo ciclo básico (9 a 12 años), dependiendo del manejo y tratamiento, los problemas pueden hacerse crónicos.
Tabla 3: Conductas del niño preescolar con SDA/H (Condemarín, Gorostegui & Milicic, 2004).
Cuando el niño ingresa al colegio, el SDA/H suele intensificarse – o quizás, sus manifestaciones se vuelven más obstaculizadoras para el desarrollo del niño, ya que interfieren significativamente en las tareas escolares – y se caracteriza por una dificultad para atender a las tareas escolares, para llevar a cabo trabajos escolares de manera ordenada y sistematizada, así como para respetar turnos. Esta dificultad para la atención sostenida suele venir acompañada de una significativa actividad motriz, que se manifiesta como un "torbellino constante": el niño(a) tiende a pararse constantemente de su asiento, suele correr por la sala y el patio, le cuesta quedarse quieto al momento de hacer trabajos que requieren concentración y está constantemente moviendo "alguna parte del cuerpo". "Es frecuente escuchar a padres y educadores referirse a sus hijos y alumnos con SDA/H no solamente como inquietos y distraídos (lo que constituye una característica común a muchos niños, pero que en su caso es diferente en cantidad, frecuencia e intensidad), sino que las quejas de los adultos se refieren a que parecen estar en continuo movimiento, como un motorcito que funcionara sin cesar, como en la luna, como si no escucharan cuando se les habla, hablan demasiado, interrumpen a los otros, pierden sus útiles escolares, comienzan muchas cosas y no las terminan, toleran mal las frustraciones, son impulsivos, peleadores, no respetan normas, desafían los límites, etc." (Condemarín et al., 2004, p. 13).
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En la línea de la psicoterapia infantil de tratamiento planificado, Jongsma, Peterson y McInnis (2000) reconocen la presencia de ciertos referentes conductuales que podrían dar cuenta de un posible déficit atencional: • • • • • • •
• • • •
Corto tiempo de atención y dificultad para mantenerla sobre bases consistentes. Susceptibilidad para distraerse frente a estímulos externos. Impresión de no escuchar bien. Fallas repetidas en seguir las instrucciones o en completar las tareas escolares. Escasa capacidad de organización: olvidos, falta de atención a los detalles y pérdida de cosas necesarias para realizar la tarea. Hiperactividad: evidenciada en alto nivel de energía, dificultad para descansar y estar sentados, con una verbalización excesiva y en tono de voz muy fuerte. Impulsividad: dificultad para esperar en situaciones de grupo, interrumpen con respuestas antes que las preguntas o instrucciones hayan sido completadas y realizan frecuentes intromisiones personales en los asuntos de los demás. Conductas disruptivas o agresivas. Tendencia a realizar actividades potencialmente peligrosas o a ser poco cuidadosos en situaciones de riesgo. Dificultad para aceptar la responsabilidad por sus acciones, proyectando la culpa en otros, y también para aprender a través de la experiencia. Baja autoestima y falta de habilidades sociales.
La Escala de Conners evalúa la conducta de sintomatología hiperactiva, desde la percepción de los adultos cercanos que rodean al niño: sus padres y su profesor(a). El cuestionario para maestros consta de 41 ítems, que exploran la adaptación escolar, la participación grupal y las relaciones con la autoridad. Existe una forma abreviada, con los 10 ítems más sobresalientes. En la Figura 1 presentamos un ejemplo de aplicación de su versión completa, y en la Figura 2 ver protocolo de la versión abreviada, contestada por los padres de un niño.
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TEST DE CONNERS (VERSIÓN COMPLETA) Escala de Apreciación para Profesores NOMBRE:
XXXXX YYYY
CURSO: 8° básico NUNCA: El niño no presenta en absoluto esta conducta o actitud. A VECES: El niño presenta esta conducta o actitud rara vez. A MENUDO:
El niño presenta habitualmente esta conducta. La actitud o conducta es notoria.
SIEMPRE: El niño presenta esta conducta o actitud habitualmente. ADAPTACION ESCOLAR
NUNCA
Cuando debe permanecer quieto tiende a manipular algún objeto Coordinación motora pobre Se inhibe frente a interrogatorios
A MENUDO
SIEMPRE
X X X
Inquieto Excitable, se altera, alegra, etc., con poca estimulación Cuando está quieto ¿canta, hace ruidos? Dificultad de concentración Sueña despierto o parece estar en la luna Emotivo (se enoja, alegra o entristece con facilidad) Es un niño serio en clases Es un niño triste Es un niño alegre Egoísta Peleador Destructivo Roba (Hurta) Miente Presenta pataletas de rabia Tiene iniciativa Tiene tics Se chupa el dedo Se come las uñas
A VECES
X X X X X X X X X N/O X X N/O X X X X X X
Se expresa con monosílabos
X
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PARTICIPACIÓN EN GRUPO
NUNCA
A VECES
Juega con los demás niños
X
Es aceptado por el grupo
X
Es influenciable, se deja llevar por el grupo Tiene sentido del juego limpio Se comporta como líder Prefiere jugar con niños menores Se entiende con niños del mismo sexo
SIEMPRE
X N/O N/O
X X
Se entiende con niños del sexo opuesto Molesta a otros niños o interfiere en sus actividades
ACTITUD FRENTE A LOS ADULTOS Sumiso Desafiante Tímido Temeroso Demanda afecto a los adultos Independiente Testarudo Ansioso de agradar Cooperador
A MENUDO
X X
NUNCA
A VECES X X X X X
A MENUDO
SIEMPRE
X X X X
OBSERVACIONES EN EL AULA XXX se muestra inquieto, distráctil y bromista, actitudes que a veces hacen reír a sus compañeros, pero que también le generan conflictos interpersonales. Cuando realiza actividades grupales, desordena a su grupo y entorpece el trabajo, hecho que influye en su integración social y su desempeño escolar. En situaciones de conflicto, reconoce el daño que ha causado a otros, pero lo justifica por actitudes de los demás ("él me molestó primero…" "él empezó…"). Tiene muchas habilidades e interés por el dibujo y las actividades manuales. Se entretiene dibujando en los cuadernos, en vez de escribir la materia. Su rendimiento es insuficiente en Lenguaje y Comunicación, Matemáticas, Inglés y Naturaleza. Tiene buenos resultados en Educación Física, Educación Tecnológica y Música. XXX
Profesor jefe 8º
Figura 1: Informe de un profesor utilizando la Escala de Conners (publicada por Multi-Health Systems, Inc.), junto a observaciones de aula referidas a un niño remitido a consulta psicológica por presentar posiblemente SDA/H
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TEST DE CONNERS (VERSIÓN ABREVIADA) Escala de Apreciación para Padres Un poco (1) 1) Es impulsivo e irritable 2) Es llorón 3) Es más movido de lo normal 4) No puede estarse quieto 5) Es destructor (ropas, ,juguetes, otros objetos) 6) No acaba las tareas que empieza 7) Se distrae fácilmente, tiene escasa atención 8) Cambia bruscamente sus estados de ánimo 9) Sus esfuerzos se frustran fácilmente 10) Suele molestar frecuentemente a otros niños
Bastante (2)
Mucho (3) X X
X X X X X X X X
Figura 2: Protocolo del Test de Conners, versión Padres, extraído de Condemarín, Gorostegui y Milicic (2004), da cuenta del perfil de respuestas de un niño con SDA/H. Es posible obtener un índice de déficit atencional con hiperactividad, sumando las puntaciones obtenidas.
Cómo explicar el SDA/H al niño y su familia
Para intervenir eficazmente en el SDA/H es necesario que todos los actores involucrados compartan significados respecto a él. A modo de sugerencia presentamos una manera en que el colegio –a través de su departamento de orientación, especialistas y profesores– puede ayudar a generar un discurso común que oriente el trabajo para apoyar a niños con SDA/H: Hay áreas mas débiles y otras más fuertes en cada persona. Los niños con SDA tienen un área débil y que se puede mejorar. Esta área más débil tiene relación con una dificultad para focalizar la atención, debido a la rapidez con que circulan los impulsos por su sistema nervioso central: Al ir muy rápido el impulso nervioso, éste no alcanza a entrecruzarse con otros impulsos que incorporen nueva información, impidiendo que se dé lugar a la reflexión. Es así como se reacciona a la primera sensación y/o impresión que causa el estímulo recibido, sin que medie la reflexión. ¡Esta es la "acción impulsiva"! Es como un niño manejando un auto con gran capacidad de velocidad, que conduce a 300 kms. por hora, que no alcanza a ver ni respetar las señales de tránsito, ni a otros vehículos y corre serios riesgos de choque. Este auto dobla tan rápido que no ve los carteles de las calles ni las características de los lugares por donde pasa, llegando finalmente a un lugar muy lejano al destino inicial.
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El SDA, como no permite focalizar por mucho rato la atención, impide detenerse el tiempo necesario para percibir muchos estímulos. Todo "le llama la atención" al niño, aunque no la puede mantener mucho rato en nada. Esto significa que se da cuenta de muchas cosas y tiene harta información, pero a chispazos. Si el niño logra desacelerar el impulso – o poner el pie en el freno, bajando la velocidad –, buscando voluntariamente reflexionar, detenerse y decidir, podrá alcanzar altos niveles de logro en sus propósitos, por la rapidez que es capaz de lograr, la cantidad de información que recibe y las relaciones inusuales que establece (ya que conecta rápidamente información de distintos campos). La inteligencia, entendida como capacidad de adaptación, se relaciona con la capacidad de establecer relaciones y la rapidez para hacerlo. El SDA – cuando se controla la impulsividad –, otorga el factor rapidez y la capacidad de establecer relaciones inusuales con gran cantidad de información. Un estudiante con el SDA bien "compensado", suele ser una persona inteligente, con una enorme capacidad creativa y de ideación. Entonces, tener SDA es como tener el desafío de aprender a manejar un auto demasiado poderoso. Al principio cuesta mucho, casi no se puede, se choca muy seguido... pero con la maduración y la experiencia se va aprendiendo y, finalmente, se puede lograr ser un gran campeón. Grandes personas de la historia han tenido SDA. Eso sí se requiere de mucha gente ayudando a que el niño no se sienta mal por tantos choques que va a tener al principio... porque puede suceder que se convenza de tener un mal auto, en vez de un auto bueno, pero MUY difícil. Para compensar esta dificultad en la retención de la atención, los remedios funcionan como "vitaminas para la atención". Su efecto dura mientras permanecen en nuestro cuerpo (aprox. 6-8 horas), regulando la velocidad del impulso. Sin embargo, el mayor esfuerzo para desarrollar el control de la impulsividad, debe proporcionarlo el niño, quien debe aprender a realizar estrategias para autocontrolar su atención y su conducta. El apoyo que debe recibir es fundamental para esto. El SDA no se deja de tener, pero sí se compensa con otras capacidades y fortalezas de la persona. Esto requiere la ayuda de otros.
Objetivos generales de intervención escolar
Todos los ámbitos y niveles de intervención deben orientarse hacia la consecución de ciertos objetivos generales para que un niño(a) con SDA/H pueda compensar su déficit y aprender a hacer, concientemente, lo que no le es dado espontáneamente por la naturaleza.
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a) Aumentar la atención y concentración: Debido a que ésta es la dificultad principal del síndrome, deberá ser también uno de los focos fundamentales de cualquier intervención. Los medicamentos apuntan a ello, pero es necesario aclarar al niño(a), a sus padres y profesores que esto no basta y que se requieren acciones concretas que permitan al niño aumentar su capacidad de atención y concentración. Para esto, es recomendable: •
Cuidar los espacios de estudio del exceso de estímulos. No darle instrucciones adicionales mientras está haciendo una tarea.
•
Recordarle volver a la tarea, ponerlo en puestos cercanos al profesor, para que él le pueda recordar que debe poner atención. Cuidar que no esté al lado de un compañero muy conversador.
•
Enseñarle a leer bien, para que le sea más fácil concentrarse. Generarle hábitos de lectura placentera.
•
Enseñarle a tomar apuntes, le ayuda a concentrase en clases.
•
Darle explicaciones cortas, pero precisas.
•
Usar tareas en que tenga que hacer cosas concretas, le ayuda a aprender.
b) Mejorar la autoestima: en todos los niveles es importante trabajar la autoestima de la persona con SDA/H. Es fácil para ellos creer que las cosas no les resultan porque no son capaces, porque son tontos o flojos. Apoyar la autoestima significa: • Reforzar lo que hace bien, no usar palabras descalificadoras cuando comete errores. • Estimularlo a esforzarse, recordándole que es capaz. • No dejar que las áreas que le cuestan (como el colegio o la disciplina) contaminen
los temas de conversación y las relaciones. • Realizar un señalamiento descriptivo de las áreas positivas, porque la idea es desarrollar en el niño(a) una autoestima realista, basada en características positivas y concretas. c) Desarrollar la capacidad de controlar los impulsos: es necesario mejorar la capacidad de autocontrol y autorregulación del niño, tanto respecto a sí mismo como en sus interacciones con otros. •
Explicarle la necesidad de regular los impulsos y el efecto de las conductas impulsivas, propias y de los demás. 171
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•
Enseñarle a reconocer emociones.
•
Darle tiempo para que infiera las consecuencias de las acciones y la conveniencia de la reflexión previa a la acción.
•
Enseñarle a reflexionar antes de actuar (sirven las autoinstrucciones como "parar, mirar, escuchar y pensar antes de actuar").
•
Reforzar el esfuerzo por el control de impulsos.
•
Cuidar de no ser un modelo impulsivo.
•
Identificar los factores estresantes que aumentan su impulsividad.
•
Adecuar conductas al contexto.
d) Desarrollar las habilidades sociales: la impulsividad hace frecuente que un niño con SDA/H presente conductas sociales que no resultan adecuadas. Por ello, es necesario hacer hincapié en el desarrollo de habilidades sociales y afectivas, que incluyan: •
Autoconocimiento
•
Toma de perspectiva y empatía
•
Habilidades de interacción, tales como el diálogo y el trabajo en equipo
•
Cuidado de otros
•
Reflexión ética.
Trabajo en red Sin duda, una intervención eficaz en el SDA requiere de un abordaje integral, que implica un trabajo en redes. La literatura actual da cuenta de la necesidad de realizar intervenciones multimodales (utilizando distintas modalidades) y multicomponenciales (enfocadas a distintos actores involucrados) en el tratamiento del SDA/H (Barkley, 1998; Reid, Trout & Schartz, 2005). Esto implica el esfuerzo intencionado y la colaboración activa y coordinada de los distintos actores que rodean al niño(a) con SDA/H: colegio, profesor jefe, compañeros, familia, a veces terapeutas tales como psicólogos, psicopedagogos, otras veces neurólogos o psiquiatras infanto juveniles. 172
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A continuación, presentamos algunos señalamientos referidos a la intervención de cada uno de estos actores.
Sugerencias para psicólogos
En el contexto terapéutico – ya sea en consulta clínica particular o dentro de un marco de orientación psicológica en el colegio – con el niño(a), sus padres y profesores, sugerimos: • En primer lugar, es necesario escuchar la propia versión del niño, con respecto a lo que le ocurre. Es bien frecuente que su hipótesis sea que es poco inteligente. En este caso, y en especial si el niño/a o la descripción que hacen de el/ella los padres y profesores es de una persona con buen desarrollo intelectual, hay que aclarar que van a hacer juntos2 un diagnóstico para saber qué es realmente lo que hace que sea inquieto y desconcentrado, pero que lo usual es que esto se deba a un problema más bien biológico. Explicarle bien lo que es el SDA, "que a lo mejor" él tiene y mencionarle que también se va a pedir informes a otros especialistas. • Respecto del SDA, si lo mencionara directamente, preguntarle qué ha oído hablar del problema, para corregir ideas erróneas. • Si se sospecha un problema intelectual asociado, sólo conviene explicar que van a hacer juntos un estudio para saber qué hace que le cueste tanto y poder ayudarle. • Una vez realizado el diagnóstico y obtenidos los informes correspondientes, el primer paso es entregar al niño información sobre el resultado de las pruebas aplicadas y explicarle la naturaleza del cuadro. Aquí, es necesario reforzar la idea de que el SDA no tiene relación con el nivel intelectual. Si hay un test intelectual y éste ha sido bien bueno, conviene dedicarle un buen tiempo a explicarle cómo es que se "ve" su inteligencia en el test. En esta misma reunión, cabe proponerle un plan de trabajo, explicando muy bien la idea de que el SDA se "compensa". Entre los dos se conviene un programa, y se decide comunicarlo a los padres y profesores. A veces a los niños les gusta estar presentes cuando le explican el SDA a los padres, otras veces no se interesan. Conviene dar a elegir. Ambas situaciones tienen ventajas.3 2 Los diagnósticos conviene tratarlos como un asunto colaborativo entre el psicólogo y el niño o joven, donde ambos pondrán su inteligencia para comprender y descubrir qué es lo que ocurre y mantiene el problema. 3 La explicación delante del niño permite que él/ella nuevamente pueda escuchar y comprender qué le ocurre; así como también, que él se sienta seguro que se le dijo a los padres que su problema no era la inteligencia ni la flojera. Por otro lado, estar con los padres solos, permite que ellos expresen libremente sus ambivalencias afectivas con el hijo con SDA, que normalmente ha sido de difícil trato. Esto último no conviene tratarlo junto con el hijo, salvo en excepciones y por parte de un terapeuta experto.
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• Respecto del programa de acción que hay que construir, es necesario enfatizar a todos que el niño con SDA necesita apoyo escolar y emocional. Apoyo en el área escolar Los aspectos más relevantes se refieren a: • Ayudarle a encontrar un contexto adecuado para hacer las tareas y estudiar, quieto y tranquilo, manteniéndolo en orden. A una niña con un fuerte SDA, que vivía en una muy bulliciosa familia, todos con SDA, la solución fue hacer un tiempo de estudio en la casa de una amiga que vivía cerca. • Planificar junto con los padres un sistema con el cual el niño se organice para cumplir con sus responsabilidades escolares y domésticas, estableciendo una rutina lo más concreta posible. Se puede enseñar a los padres a utilizar sistemas de refuerzo y estrategias de economía de fichas, que contribuyan a aumentar las conductas positivas y a disminuir las conductas negativas. • Mejorar su capacidad de organizarse y persistir en la tarea, enseñándole a planificar, a ponerse metas de corto, mediano y largo plazo, así como a verbalizar autoafirmaciones positivas en relación a su capacidad de cumplir las metas que se propone, reforzándose a si mismo a medida que lo va logrando. Decirse a sí mismo, por ejemplo, "yo voy a ser capaz de terminar este dibujo sin pararme del asiento"; "hoy voy a lograr terminar de leer dos capítulos del libro y de hacer un resumen y después voy a darme el premio de ver TV"; "no importa si me saco un cinco, la próxima me va mejor". • Además, es necesario ayudar al niño para que adquiera mejores estrategias de aprendizaje. Esto lo puede hacer el mismo psicólogo, individual o grupalmente, o idealmente el psicopedagogo. Si hay un "trauma" fuerte en relación con el estudio, será conveniente una psicoterapia, además de una intervención psicopedagógica.
Enseñarle, por ejemplo, que puede mejorar sus respuestas en las pruebas, acostumbrándose a leer dos veces las instrucciones y revisando lo que ha escrito/respondido, antes de entregar la prueba. Enseñarle a hacer síntesis y a tomar apuntes.
Es frecuente que a los niños con una historia de fracaso escolar les sirva aprender con una manera más critica de estudiar… por ejemplo, diciéndole "lee la materia viendo si quien la escribió era ordenado lógicamente o no, si hace buenos mapas conceptuales o no"… Les agrada comprobar que no siempre es así, aunque sea
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un texto publicado… También sirve a algunos enseñarles a "estudiar para salir rápido del cacho", y después solos le van tomando gusto al estudio, al darse cuenta que pueden entender, que es entretenido aprender, que les va bien. • Siempre será necesario comunicarse con la profesora o el profesor, ya sea a través de un informe o una entrevista personal. Al respecto, presentamos como ejemplo un informe psicológico elaborado a solicitud de un colegio (ver Figura 3).
Informe Identificación XXXX YYYY 9 años, cuarto básico, Colegio ZZZZ Motivo del informe Este informe se extiende para ser presentado en el colegio, a petición de la profesora jefe. XXXX está en un período de evaluación e intervención, después del cual se completará el presente informe. Breve síntesis diagnóstica y sugerencias preliminares XXXX ha sido diagnosticado con SDA y este cuadro le ha complicado su vida escolar desde la temprana infancia, a pesar de su alto nivel intelectual normal y su gran potencial de aprendizaje. El cuadro en su caso compromete, principalmente, el control de impulsos, del cual se derivan una serie de problemas: dificultad para mantener la atención si otro estímulo lo distrae, dificultad para coordinarse con las otras personas, consensuando intereses personales con los de los demás, dificultad para controlar la rabia que le da cuando algo no le resulta, dificultad para darse cuenta de los contextos y de las personas que están a su alrededor adecuando su conducta, dificultad para usar el impulso y "moderarlo" o "modularlo", a la luz de los contextos y metas del momento. La impulsividad no le permite "darse cuenta" a tiempo y, en vez de una conducta y respuesta coordinada y reflexiva, da la primera respuesta que le surge y que en todas las personas suele ser una respuesta más egocéntrica y más agresiva. El problema se ha agravado con las reacciones que va teniendo del medio: rechazo, fundamentalmente. Él es inteligente, sensible, y con grandes expectativas, por lo que le genera mucha frustración que la vida le resulte tan poco exitosa, volviéndose cada vez más enojado consigo mismo y con el mundo. Tiene un muy buen pronóstico, dado la inteligencia y sensibilidad de XXX, el interés que veo en sus padres por apoyarlo a salir adelante con la ayuda que sea necesaria, así como por la capacidad y sensibilidad que observo en los mismos padres para aprender lo que necesitan para ayudar a XXXX a superar la situación actual. Los niños con SDA, inteligencia y un buen apoyo familiar, profesional y escolar, no sólo pueden salir adelante, sino en muchos casos son personas exitosas, sensibles, esforzadas y muy afectuosas.
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Por el momento, lo que estamos desarrollando, paralelamente a completar el diagnóstico de sus fortalezas y debilidades, es una intervención fuerte en la familia, para que le apoyen formativamente en el autocontrol, la reflexión y la cooperación y convivencia con otros. Respecto del ambiente escolar, sugiero tener en cuenta los siguientes principios: • Centrarse en las fortalezas de XXX y no en las debilidades, brindándole un mensaje permanente de sus aspectos positivos. Ejemplo: "XXXX, muéstranos que sí eres capaz de quedarte un rato en silencio" "XXXX ahora usa tu autocontrol y concéntrate en la tarea, eres inteligente para hacerla y si tienes preguntas, avísame". • Centrar los mensajes en el control, que es el mecanismo que le falla. Por ejemplo: "Preocúpate de controlar tu atención". "Ahora controla las ganas que tienes de salir luego a recreo y termina la tarea. Usa tu inteligencia para controlarte". • Frente a errores sociales, mostrar los sentimientos que ello produce en el otro, de tal modo que se "de cuenta". Siempre concluir con un mensaje respecto de su posibilidad de hacerlo mejor, para que no termine sintiéndose incapaz. Por ejemplo: "Yo creo que tu compañero quedó con rabia después de lo que le dijiste… tú podrías tener hartos más amigos si piensas antes de decir las cosas…inténtalo la próxima… y si puedes, pídele disculpas". Se sugiere llevar a cabo las siguientes estrategias: • Mantener la política que se ha tenido de otorgar estímulos para que realice las tareas u obedezca. Si bien no para siempre, esta estrategia es adecuada en su caso para esta etapa, cuyo objetivo es que él logre la conducta adaptativa (no importa tanto el cómo), de tal modo que "pruebe" el gusto de comportarse adecuadamente, ser apreciado y bien considerado, de manera tal, que posteriormente puede mantenerse con refuerzos sociales e intrínsecos. • En la línea de los estímulos, se sugiere hacer un plan de estímulos con él, a modo de contrato, en el que diariamente se le otorgue un incentivo (anotación positiva a la casa, por ejemplo, o papeleta de color que lleva a la casa y significa buen comportamiento social), si él reporta que ese día logró controlarse más, si permitió que los otros niños den ideas y lideren el juego, o si obedeció algunos "no". El objetivo es que él pueda hacer en un momento del día la reflexión de su comportamiento (una meta-mirada a su comportamiento social), y ser capaz de autoevaluarse. Hasta que no se demuestre lo contrario, mi impresión es que es posible confiar en su auto reporte… es bastante autocrítico. Recordarle que si no lo logró, no tiene papeleta por comportamiento, pero tiene el respeto de la profesora por ser honesto. • La política que se ha tenido de ayudarle con relajación es también muy adecuada, en orden a "sacarlo" de la emoción intensa de un determinado momento, y permitirle reflexionar y pensar el mejor curso de acción, ayudándolo a controlar así sus impulsos. Esto, si bien es muy demandante para el profesor, es sin duda muy útil para XXXX. • Convendría probar cómo resulta ponerlo como tutor de un niño con muy mal desempeño en aquellas áreas académicas en que él lo hace bien, como lectura, por ejemplo. Un cargo de responsabilidad académica puede ser estimulante para hacerlo sentirse bien, además de estimular la cooperación y prosocialidad.
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Conviene saber que la familia está paralelamente llevando a cabo una serie de acciones orientadas a apoyar el trabajo escolar, entre otras. Afectuosamente y esperando poder, entre todos, lograr que XXXX actualice la potencialidad de aprendizaje que sin duda tiene. Necesitamos ayudarle a compensar el efecto que el SDA ha impreso en su vida escolar y social. Estamos a tiempo.
Figura 3: Informe psicológico de un niño de 9 años presentado a un colegio. El informe tiene por objetivos a) dar cuenta de la situación actual del alumno, b) a poyar la toma de conciencia y la adquisición de conocimientos por parte de la comunidad escolar, respecto al síndrome de déficit atencional con hiperactividad, y c) orientar y apoyar la intervención escolar en el SDA.
Apoyo en el área emocional Los aspectos centrales que el psicólogo especialista debe considerar son: a) Posibles heridas que quedaron en la autoestima, producto de las frecuentes correcciones que se le hacen a un niño con SDA. Si consideramos que es un niño al que le cuesta controlar sus impulsos, que tiene cierta dificultad motora que suele hacerle un poco torpe, que le cuesta poner atención en el colegio -entre otras-, se trata de un niño que frecuentemente está haciendo cosas que molestan y que no le traen éxito. Mucha corrección, castigo, malas notas, anotaciones, van dejando una huella en la autoestima. La percepción de conflictos permanentes por su culpa, de su dificultad en el rendimiento escolar y de que se le caen las cosas por su motricidad, van fácilmente convenciéndole que es alguien no querible. Es frecuente que el psicólogo deba hacer una terapia enfocada en la autoestima. Para ello conviene considerar, en términos de intervención breve, lo siguiente: • Buscar apoyo en los padres, hermanos u otros. • Informar muy bien sobre sus aspectos positivos. A veces estos niños, siendo inteligentes,
creen que no lo son. • Permitirle experiencias exitosas: scouts, grupos de deporte, talleres en áreas que le
son gratificantes. • Enseñar a hacerse autoafirmaciones positivas. • Enseñar verbalizaciones empáticas y de preocupación por otras personas, que le
traerán interacciones positivas. • Narrarle experiencias de gente importante que ha sido exitosa, teniendo SDA.
b) Posibles heridas que quedaron en el vínculo con los padres, producto del SDA. Los niños con este cuadro son difíciles desde muy pequeños. Suelen tener lactancias 177
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complicadas, debido a la ansiedad con que maman; suelen tener mal dormir, algunos demoran en el control de esfínteres, a muchos les cuesta aprender a leer y escribir. Consecuentemente, los padres no sienten que es un niño con el que sea fácil relacionarse y educar. Ellos mismos a veces se sienten poco eficientes, se culpabilizan mutuamente, se impacientan y se salen de las casillas con estos hijos más que con otros. A veces, es necesario tener una o más sesiones con los padres para que ellos puedan narrar esta experiencia y el psicólogo les ayude a comprender lo sucedido, reconocer el origen del problema y reencontrarse, mostrándoles la posibilidad y necesidad de reparar la relación. Para esto último, conviene: •
Ayudar a que ambas partes se pongan en el lugar del otro (padres y niños)delante de él. Esto ayuda a tomar la perspectiva del otro, pero además permite que el otro se de cuenta que uno reconoce y empatiza con sus sufrimientos. Al final de la sesión en que hacen como si fueran la otra persona y comentan la experiencia (role playing), conviene preguntar lo que aprendieron.
"Yo jamás habría pensado que me conocías tan bien, mamá", le dijo a su madre una chica de 14 años, que sentía que su madre la odiaba y a la que ella también odiaba.
Después de una sesión de cambio de roles, la hija de 16 años le dice a su mamá: "Y no te equivocas de que en el fondo te quiero… ¿cómo lo supiste?", respecto de lo que había dicho la madre haciendo como si fuera ella.
"Si no te escucho no lo habría creído", le explicó al padre una niña después de escucharle hablar con la terapeuta como si fuera ella, pelando al padre y contando todas las inadecuaciones que él cometía con ella. •
Es frecuente que al explicar a los padres lo que es el SDA y lo que se sufre a raíz de éste, uno de los dos comente que él/ella también lo ha sufrido, y se siente muy aliviado de ponerle nombre a aquello con lo que ha convivido toda la vida. En estos casos, es muy conveniente tener alguna sesión con ellos y el niño, compartir la experiencia y aliarse en la búsqueda de soluciones.
•
A ciertos padres les cuesta mucho asumir que un niño inteligente no sea capaz de un comportamiento más adecuado y, aunque se les explique la presencia del SDA, siguen actuando punitiva e inadecuadamente, atribuyéndole al niño una culpa que no tiene y, en muchas ocasiones, cayendo en maltrato físico y psicológico. Con estos padres se requiere hacer un trabajo especial, buscando el origen de su dificultad para asumir al hijo como es, formándolo con más paciencia y empatía. En estos casos, el psicólogo debe hacer un esfuerzo de empatía con el padre/madre. No es poco frecuente que una de las dificultades se deba a que, precisamente, este padre tuvo/tiene SDA, lo que le ha dificultado 178
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la empatía, la toma de perspectiva y el control de sus propios impulsos. El tipo de defensas que surgen a raíz de un SDA y se pueden encontrar en el padre adulto son la negación, la superficialidad, la exigencia desmesurada a sí mismo y a los otros. El autoritarismo y la violencia pueden haber sido adoptados como formas o estilos de relación. Los padres con SDA, con mala autoestima de base, a veces tienen real dificultad para contactarse con sus hijos con SDA, en quienes se ven reflejados. Con ellos es necesario una intervención y, a veces, derivarles a terapias personales. •
Efectivamente, un sujeto con SDA comete errores más frecuentes, por lo impulsivo, fundamentalmente. Y muchas veces eso atenta contra los vínculos, lo que hace muy importante que aprendan a pedir disculpas, asumiendo responsabilidad por los errores que cometen, aprendiendo a reparar.
c) En el tema del autocontrol, la labor del psicólogo es educativa. Explicar al niño o joven y a los padres en qué consiste y por qué es importante, así como enseñarles técnicas para lograrlo. Esto le permitirá mejorar la interacción con sus pares y con los adultos. Apoyo a la familia La cohesión del grupo familiar, la aceptación de las dificultades del niño, el apoyo emocional que éstos brindan y la compensación activa de las áreas deficitarias, son elementos protectores claves que previenen trastornos emocionales en niños con SDA (Fish & Jain, 1983; Niederhofer, Hackenberg, Lanzendorfer, Staffen & Mair, 2002). Por el contrario, como reporta un meta-análisis efectuado por Goode (2002), las estrategias parentales negativas (disciplina inefectiva, actitud negativa por parte de los padres, estrés familiar e insensibilidad) se asocian a un aumento de conductas disruptivas en niños con SDA/H. Estos datos apoyan la necesidad de realizar intervenciones a nivel familiar, y no sólo a nivel individual, al trabajar con niños y jóvenes con SDA/H. Por esto, una vez que el diagnóstico está hecho, es necesario que la familia comprenda lo que es el cuadro, para luego continuar diseñando una estrategia de trabajo conjunto. • Es importante aclarar que el SDA/H no es culpa de nadie; no tienen la culpa ni puede responsabilizarse a los padres, ni a los hermanos, ni a la persona que lo tiene. • Es aconsejable reunir a la familia para negociar cuál es el rol de cada uno en esta situación en la que todos están comprometidos. • Es importante dar a cada miembro de la familia la posibilidad de ser escuchado, en especial a aquellos que hablan menos. 179
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• Hay que buscar, reflejar y validar las emociones y sentimientos negativos que el niño genera en ellos, para disminuir la autoinculpación. Si están muy angustiados por la situación y comienzan a hablar insistentemente, dejarlos continuar, hasta que puedan desahogarse. Sólo después de eso, dar un feedback y plantear posibles líneas de trabajo. • Con respecto a la convivencia en la familia, que es un asunto que normalmente un niño con SDA complica, justamente dada su impulsividad, poca tolerancia a la frustración y tendencia al egocentrismo, el objetivo es mostrar que éstos son aspectos educables, para lo cual se requiere aprender mucho sobre educación infantil. La biblioterapia puede ser una estrategia efectiva; algunos títulos son: "Mejor lo hago hoy" (Milicic, 1991), "¿Son simpáticas las bromas?" (Milicic, 2004), "Así soy yo" (Milicic, 2004). Algunos de los siguientes consejos también pueden servir a los padres; idealmente en un formato de taller: • La familia debe cambiar su narrativa o discurso negativo sobre el SDA/H por una narrativa constructiva, que muestre a una familia que actúa en equipo para ayudar a aprender a cada uno lo que le cuesta más. Así se revierte la "profecía autocumplida" de que "es así porque tiene SDA". • Un método de educación muy poderoso es el modelaje o el ejemplo; en este sentido, conviene que los padres sean modelos de autocontrol, capaces de organizar sus actividades y realizarlas dentro de un tiempo y lugar determinado, para luego disfrutar de la compañía de otros. En este sentido, también es aconsejable permitir y fomentar que el niño haga y mantenga amigos, para que aprenda de ellos por contacto social. • Es importante entregar retroalimentación positiva a la familia con respecto a las estrategias que resultan efectivas. Para ello, se puede utilizar el feedback que proporcionan fuentes externas a la familia, tales como profesores, parientes, amigos, otros niños, etc. • Asimismo, es importante transmitir la importancia de dedicarle un tiempo libre de conflictos, órdenes o tareas al niño, fortaleciendo la relación con él. • Finalmente, cabe explicitar que el SDA puede estar exacerbado o facilitado por un problema familiar anexo. En estos casos, el niño utiliza los estilos conductuales del SDA (impulsividad, desconcentración) para enfrentar los problemas. Por ejemplo, en una familia donde los padres discuten mucho y fuertemente, un niño con SDA puede inconscientemente usar su desconcentración para no poner atención a lo que está sucediendo a su alrededor. En estos casos, la labor del psicólogo especialista es 180
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mostrar y, eventualmente, ayudar con los problemas anexos, mostrando cómo ellos mantienen el estilo del SDA, haciendo funcional el cuadro (es decir, haciendo que cumpla una función adaptativa y, de este modo, manteniéndolo y agravándolo).
Sugerencias para Padres y profesores
El apoyo de los padres y profesores es fundamental para mejorar el pronóstico del cuadro SDA. El progreso es lento y los resultados no son inmediatos. Es importante la repetición constante de las estrategias, para que el niño de a poco vaya aprendiendo a autorregular su comportamiento. Muchos niños con tratamiento superan lo más difícil de los síntomas del SDA al finalizar el primer ciclo, otros sólo lo hacen al finalizar el segundo, un porcentaje, al salir del colegio o después de primer o segundo año de universidad, y algunos quedan con secuelas que requerirán apoyo terapéutico. Para los apoderados En el tratamiento de un niño o niña con SDA se debe establecer un vínculo de colaboración con los padres. Según sea el caso, el trabajo colaborativo con los padres puede llevarlo a cabo el psicólogo escolar, el profesor jefe o ambos. Se distinguen distintas acciones: • Apoyo a los padres en su función formativa, ya sea con estrategias y capacitación, o bien en la relación con el hijo/a y la familia: talleres, folletos explicativos, reuniones personales. • Lograr colaboración de los padres en estrategias que implemente el especialista o el colegio y viceversa. Función formativa La escuela es un lugar privilegiado de la sociedad para la educación de las familias en su rol formador. Como centro de colaboración social, puede organizar conferencias, talleres, repartir volantes, fichas o convocar a mesas redondas. Una actividad testimonial es también formativa, como por ejemplo, una mesa redonda donde se invita a participar a padres que han educado exitosamente a hijos con SDA. Mejor si los propios hijos están presentes. A continuación, presentamos una ficha que puede utilizarse como tríptico fotocopiable, dirigido a los padres del niño con SDA (ver Figura 4).
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Ficha SDA para Padres Ser padres de un niño(a) con SDA/H puede ser mucho más llevadero cuando se cuenta con más conocimientos acerca de qué es el SDA y qué se ha comprobado respecto a las herramientas que se necesitan para desenvolverse con éxito en la vida. Un primer paso, es intentar considerar el SDA/H como una condición de normalidad en la familia; así como un hijo "salió" con ojos azules y el otro con el pelo rizado, éste llegó al mundo con SDA. Los padres deben presentar un frente común ante los hijos, independientemente de las diferencias que puedan tener entre ellos. El niño(a) debe percibir una coherencia entre los planteamientos y conductas de ambos padres. Si se mantiene esta perspectiva, resulta más fácil evitar la sobrefocalización en el "niño con problemas" y distribuir la atención que los padres otorgan a sus hijos, de una manera más equitativa. Es necesario cuidar el balance de la atención, es decir, cuidar que la persona con SDA-H no concentre sobre sí los cuidados y las preocupaciones de la familia. Los padres deben tratar de evitar las peleas y el conflicto; la lucha constante sólo ayuda a empeorar la situación y las posibilidades de adecuación del niño(a). Esto resulta difícil, ya que el SDA-H puede desgastar a una familia, poniendo a unos en contra de otros. Además, el tratamiento medicamentoso y terapéutico no tiene efectos inmediatos, por lo que la paciencia y persistencia son elementos claves. En este contexto, el uso de estrategias activas de refuerzo positivo son muy aconsejables, ya que permiten mantener el foco puesto en los aspectos positivos de la conducta del niño(a). En relación a los medicamentos, los padres deben evitar entregar mensajes negativos, a la hora de administrar las dosis recomendadas por el médico; en vez de utilizar palabras como "pastilla" o "medicina", se recomienda hablar de "vitaminas". Asimismo, es aconsejable que los padres expliquen al niño por qué debe tomarlas y cuáles serán sus probables efectos. Para evitar que el niño atribuya sus progresos exclusivamente al fármaco, es importante señalarle lo más explícitamente posible el esfuerzo que debe hacer él o ella para progresar, porque la "pastilla" por sí sola no produce los efectos deseados, pues es sólo una "vitamina para la atención". Cuando se van evidenciando progresos en la conducta del niño, es necesario ser muy cuidadoso en dar reconocimiento a los niños por sus cambios y no atribuirlos sólo a los medicamentos, ya que cuando el mérito sólo se le da al fármaco, esto puede contribuir a crear dependencia psicológica. Muchas veces la conducta del niño es más problemática dentro del ámbito escolar, por la estimulación o las exigencias a las que está sometido; por ello, la medicación se suele aplicar exclusivamente en el período escolar, antes de ingresar al colegio, y se suspende durante las vacaciones. No obstante, cuando la conducta disruptiva del niño también se manifiesta dentro del hogar, la medicación se le administra a diario. Por este motivo, es importante que los padres mantengan un contacto regular con el maestro o la maestra, para que les informe sobre la conducta de su hijo. Figura 4: Material informativo y de apoyo para los padres y la familia del niño(a) con SDA/H (adaptado de Halowell & Ratey, 1995).
El manejo conductual es uno de los aspectos en los cuales los padres de un niño(a) con SDA/H suelen tener dificultades. Al respecto, Russell (1993, en Condemarín, Gorostegui & Milicic, 2004) propone las siguientes recomendaciones para el manejo conductual de niños con SDA/H: 182
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• Usar consecuencias inmediatas: un punto central para generar cambios, es darle retroalimentación clara y específica al niño, lo más rápidamente posible, a continuación de sus conductas positivas. La retroalimentación puede consistir en elogios o alabanzas, y debe ir siempre acompañada de una descripción explícita de la actividad o conducta positiva que el niño haya realizado. La retroalimentación también puede ser dada en forma de una expresión de afecto o incluso de premios, como privilegios extras u ocasionalmente alguna golosina. Cuando la conducta de los niños con SDA requiera ser modificada más rápidamente, pueden introducirse, sistemáticamente, programas de recompensa artificiales, como sistemas de puntos o signos, y mantenerlos por varios meses. • Usar una frecuencia mayor de refuerzos positivos: estos niños requieren más refuerzos explícitos que lo habitual. La idea es que los niños perciban cómo se están desempeñando de manera constante, pues esto les permitirá ir regulando su propia conducta. Ellos requieren, además, de refuerzos más poderosos, ya que tienen una menor sensibilidad a las retribuciones, recompensas y otros refuerzos. Esto explica por qué los comentarios verbales o elogios que reciben son rara vez suficientes por sí solos. Por esta razón, además de la alabanza, el adulto debe proporcionarles refuerzos más significativos, como muestras de afecto, privilegios, golosinas, puntaje o signos, premios materiales como pequeños juguetes o ítems coleccionables. • Utilizar incentivos más que sanciones: Los adultos a cargo del niño deben tener presente la regla "5 a 1": Entregar cinco refuerzos e incentivos por cada sanción (Gottman, 1997). Es necesario ser "positivos antes que negativos" al momento de poner en práctica un programa de cambio conductual. Cuando una conducta negativa o indeseada requiere ser modificada, el adulto debe primero redefinirla buscando una alternativa posible y deseable frente a la conducta que se quiere modificar. Esto permite focalizarse en esa conducta positiva y elogiarla y premiarla cuando se presenta. Solamente una vez que esta nueva conducta ha sido recompensada consistentemente, durante por lo menos una semana, los padres podrán utilizar algunas privaciones de privilegios en forma muy cuidadosa. • Ser consistentes en la aplicación de normas: El adulto tiene que ser consistente: a) a lo largo del tiempo, reaccionando de manera similar ante la conducta, cada vez que ésta ocurre; b) en distintos lugares y contextos: por ejemplo, en casa y donde los abuelos. Los niños con SDA necesitan saber qué se espera de ellos, cuáles son las reglas y las consecuencias; y c) con respecto a las reglas y consecuencias que utiliza el profesor en la escuela; para ello, padres y educadores deben acordar principios y estrategias comunes de acción, y ser consistentes con ellas. • Planificar estrategias para enfrentar situaciones problemáticas: Los padres deben pensar respecto a posibles conductas disruptivas o de difícil manejo, y planificar con anterioridad la mejor manera de enfrentarlas. Al desarrollar el plan correctivo, 183
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es necesario compartirlo previamente con el niño, de modo que él/la sepa a qué atenerse. Las probabilidades de que ocurran conductas problemáticas se reducen en forma significativa cuando el plan educativo es compartido. • Tener una perspectiva clara de la magnitud de las dificultades del niño: Las personas responsables del niño deben recordar siempre que ellos son adultos y que sirven de modelo de conductas positivas para el niño. Al respecto, es recomendable recordarles que están tratando con un niño al que muchas veces le cuesta comportarse en la forma más deseable. Es importante incentivarlos a mantener un distanciamiento psicológico ante las conductas disruptivas del niño, esforzándose por mantener una actitud de calma ante sus manifestaciones disruptivas, y no personalizar el conflicto. Practicar el perdón y mantener el sentido del humor son buenas estrategias para actuar en los momentos problemáticos. Otro aspecto en el cual es fundamental el apoyo de los padres es en la formación de hábitos de estudios adecuados. El niño con SDA necesita un apoyo más explícito y constante para adquirir estos hábitos. Para ello, los padres deben crear una rutina de estudio diario en la casa, que incluya un lugar y tiempo determinado. Con respecto al lugar, deben buscar ubicar al niño en áreas de trabajo en que haya pocos distractores, visuales o auditivos. El acompañamiento es esencial y debe centrarse, sobre todo, en ayudar al niño a atender adecuadamente al material -por ejemplo, utilizar la proximidad física cuando empieza a desviar la atención de la tarea o actividad- a concentrarse y persistir en la tarea. Como hemos visto anteriormente, el uso del castigo es contraproducente y menos efectivo que el refuerzo positivo, por lo que el adulto debe incentivar que el niño haga sus tareas, a través del ofrecimiento de refuerzos que para el niño resulten atractivos. Lo importante es crear hábitos de estudio regulares, que fomenten el interés por la lectura, reconociendo las fortalezas del niño y validando sus progresos como producto de su esfuerzo personal. Es recomendable dar al niño intervalos de esparcimiento para lograr un mejor rendimiento y, en lo posible, tener un "contrato firmado" con los acuerdos básicos. Por otro lado, es importante que la familia no caiga en la "estrategia de la sobreprotección". Todo niño, también aquel con SDA/H, debe poder equivocarse y aprender de sus errores. El niño no necesita que "se lo hagan todo", sino que le ayuden a "hacerlo bien". Para ello, Milicic (2003) sugiere que los padres motiven al niño(a) para lograr el máximo desarrollo de sus capacidades, transmitiéndole confianza en sí mismo a través de expresiones tales como ¡Tú puedes!, ¡Sigue adelante!, ¡Tú eres capaz de enfrentar este desafío solo! Se trata de no negar la dificultad de la tarea, pero trasmitirle un sentimiento de confianza en su competencia para enfrentar desafíos difíciles. Para ello, hay que procurar no exponerlo a situaciones que superen definitivamente su capacidad de enfrentarlas, porque cada nuevo fracaso lesiona o deteriora su imagen personal, complicando más su proceso educativo. Por el contrario, centrarse en sus fortalezas y logros permite al niño construir una imagen positiva de sí mismo(a) y, de este modo, una autoestima positiva. 184
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En conclusión, los padres pueden buscar mantener una relación familiar nutritiva, tranquila y acogedora, centrándose más en los aspectos positivos de la convivencia familiar que en los conflictos. Y por sobre todo, no perder la esperanza del cambio "para mejor". El apoyo de los padres es fundamental para mejorar el pronóstico del cuadro SDA. Sin embargo, el progreso es lento, y los resultados no son inmediatos. Por esto, será clave la presencia de adultos cariñosos, cercanos, pacientes y perseverantes, que acompañen al niño y nunca dejen de creer en él. Función colaboradora Otra función del colegio con respecto de los estudiantes con SDA es la colaboración con los padres en el tratamiento. Esto implica lograr la colaboración de la familia en las estrategias que se proponga el colegio, así como que el colegio colabore en las estrategias de la familia. A continuación se ofrece un decálogo de sugerencias para el colegio: •
Colaborar es un acuerdo. Dar espacio para el acuerdo de colaboración.
•
Colaborar requiere informar al otro qué se hará y dar posibilidad que el otro aporte en la estrategia general (nadie colabora en algo en lo que no cree).
•
Preguntar a los padres sobre su forma de educar al hijo con SDA y, si no tienen una estrategia elaborada y mutuamente acordada, sugerirles que se den tiempo para elaborar y reflexionar una.
•
Colaborar implica a veces seguir instrucciones que el otro da. Si quien otorga las instrucciones es la familia, el psicólogo o el psicopedagogo al que está consultando la familia, conviene que el colegio acate y no lo sienta como una intromisión.
• La familia de un niño con SDA suele estar un poco estresada y requiere más paciencia. Además que un hijo(a) con SDA suele tener una madre o un padre con lo mismo, no siempre compensado. A ellos están dirigidos algunos puntos del decálogo: • Colaborar implica acoger con paciencia a la familia, aún cuando no llegue de la mejor forma. La manera de recibir y acoger tiene mucho poder para cambiar el estado emocional en que llega el apoderado. • Cuando se le deba poner límites al niño o la familia, dar explicaciones y hacerlo muy afectuosamente, poniéndolos en forma clara y consistente.
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• Mantener contacto con los profesionales que están trabajando con la familia. Puede
ser telefónicamente, a través de notas a sus informes o breves notas de información. Para ellos es muy útil la información de los avances del colegio, así como los aspectos que están débiles. Si el profesor no tiene tiempo para estas notas, la política del colegio puede ser que el profesor le comente al orientador o psicólogo del colegio cómo van las cosas, para que estos últimos realicen la comunicación con la familia. • Mostrar a los padres los avances, no sólo los problemas. • No quejarse de que estos chicos dificultan la tarea escolar, pues eso es parte de la tarea del colegio que acoge a los niños con sus dificultades. Esta queja continua del colegio, constituye más agobio para la familia y empeora la imagen que tiene de su hijo(a). Al realizar una entrevista con los padres de un niño con SDA – o con cualquier otra dificultad psicológica o de aprendizaje – es recomendable que el profesor los cite en conjunto con algún colega o profesional de apoyo, formando una díada de trabajo. Esto facilita el fortalecimiento de las competencias docentes en el área de la relación profesor – alumno; la autorregulación, en la medida que permite tener un espacio de reflexión cuando se necesita, haciéndose cargo el otro de la conversación. Además, la presencia de dos personas es un factor protector para el profesor, especialmente en la presencia de padres agresivos o cuando previamente ha habido desacuerdos por estrategias utilizadas. Da también la posibilidad que las dos personas involucradas en la entrevistas hagan un análisis posterior y tengan un diálogo en relación a las dificultades y a como seguir enfrentando el problema. En este sentido, es un factor protector de desgaste profesional, permitiendo la descompresión, de retroalimentación positiva y de búsqueda de nuevas alternativas para la solución del problema. Para los profesores Los profesores son una fuente importante de apoyo y contención emocional para los niños con SDA. De ellos depende que los niños logren éxito en la vida escolar y sientan que "se la pueden". Para que la relación pedagógica positiva ocurra, es necesario estar especialmente atento a los siguientes aspectos: • Lograr contacto emocional con el niño con SDA, comprendiendo lo que significa
este cuadro y cómo lo vive él y su familia. Sólo desde la empatía se puede generar una estrategia eficaz. • Comprender que no se está solo en esto, que hay una red de personas implicadas.
Para ello, es importante mantener alianza entre el profesor y los padres del niño, generando una estrategia en que participen otros profesionales del colegio o externos. 186
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• Conocer formas de interactuar con los niños con SDA; contar con métodos de enseñanza para ellos. El/la profesor/a, puede ayudar enormemente en el tratamiento del niño, mejorando el pronóstico y ayudando a la familia a enfrentar las dificultades que implica este síndrome. A continuación, algunas sugerencias para desarrollar la empatía con los niños y su familia, y para vincularse con las posibles redes de apoyo. También, algunas estrategias para la sala de clases. Empatizando con el SDA La explicación del cuadro, y la generación de una narrativa común para explicarlo y comprenderlo, aporta al logro de la empatía, puesto que permite: • Imaginarse lo que los niños sienten. • Ponerse en el lugar de la familia. • Comprender el origen de las dificultades, para no crear falsas ideas: que son flojos, cuando en realidad les cuesta más; que no están ni ahí, cuando en realidad les es muy difícil concentrase; que le tienen mala a uno, cuando en realidad lo que les ocurre es que les cuesta empatizar. • Conocer las fortalezas, tanto como las debilidades del niño en particular, conociendo los aspectos que escapan a su voluntad –es decir, los que son consecuencia directa del síndrome- y los que son atribuibles a las características personales del niño. • Saber que es una condición independiente del nivel intelectual del niño y que, por tanto, no tendría por qué implicar un bajo rendimiento escolar. • Comprender la utilidad de los medicamentos y la relevancia de crear actitudes positivas con respecto a ellos. • Comprender el importante rol que los profesores juegan en la vida de los niños con SDA. Estableciendo redes para el apoyo Una red de apoyo está constituida por personas e instituciones que colaboran con un determinado actor social. Las redes son indispensables para sobrevivir e influyen significativamente en la posibilidad de tener éxito y ser feliz. En las situaciones de crisis, el activar las redes de apoyo es un factor de contención y superación. 187
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Cuando un miembro de la sociedad nace con problemas, cobra aún más importancia tener una buena red de apoyo. Las redes de apoyo son relevantes para el desarrollo de quienes presentan SDA, pues aunque se puede compensar y superar, el SDA es una complicación que genera dificultades en la vida de la persona y de los que la rodean. Una manera de intervenir en un SDA es activando las redes de apoyo: ¿Cuál es la red de apoyo ideal para un niño con SDA? • Un neurólogo que diagnostique y considere la conveniencia de medicamentos. • Un psicólogo que explique el cuadro al niño y a los padres, que entregue líneas a seguir y si hay heridas en el niño o la familia producto del cuadro, ayude a reparar. • Un curso que lo apoye, que no lo distraiga ni lo margine, que le recuerde que es capaz y que debe traer los materiales, que no le converse en clases ni le celebre las payasadas y que lo quiera. • Una familia que le entregue afecto incondicional, que comprenda lo que tiene y no le castigue, ni etiquete de flojo, malo o tonto por sus dificultades. • Un hermano, madre, padre, amigo, primo o vecino que le otorgue apoyo escolar cuando lo necesite. Por ejemplo, recordarle hacer las tareas, ordenar la mochila en la noche y explicarle alguna materia. • Profesores que le enseñen la materia o le pidan a alguien que se la enseñe en forma particular, cuando hay lagunas en el aprendizaje. • Eventualmente, si hay problemas de aprendizaje, se necesita un psicopedagogo para desarrollar estrategias remediales. • Y para la familia, unos abuelos o tíos que de vez en cuando se lleven a pasear y alojar al niño, puede ser una gran idea para descansar un rato y recuperar la paciencia y energía que se requiere con un niño con SDA. Hay personas que tienen redes de apoyo fortalecidas y sólo hay que activarlas. Hay otras que tienen redes más débiles y hay que aumentar la densidad de ellas: los colegios debieran tener una buena red de apoyo, que permita socorrer a la familia cuando ésta no las tiene. Mientras más vulnerable es el sector al que atiende la escuela, más importante es que ésta sea creativa en establecer redes: contacto con centros de diagnóstico, buenos profesionales (entrevistarlos, para saber cómo son y establecer contactos para las interconsultas), red de tutores voluntarios (apoderados, jóvenes de la comunidad, 188
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abuelos, los mismos niños de la escuela, etc.), intercambio con farmacias para que ofrezcan más barato los medicamentos a los menos pudientes (trabajos voluntarios para empaquetar, asear, etc). Lo importante es no creer que el profesor solo va a poder ayudar y tener tanto éxito como el que se tiene si se cuenta con redes activas de apoyo.
Estrategias para apoyar a niños con SDA en sala de clases
• Mantener expectativas positivas respecto a las posibilidades escolares y personales de estos niños. La literatura señala que los profesores suelen tener expectativas más bajas del rendimiento escolar del niño con SDA/H, que de los niños con trastornos de aprendizaje o con discapacidad física (Wood, 2002). Esto da cuenta de una percepción de inmodificabilidad respecto al cuadro y, probablemente, de una inmensa sensación de impotencia respecto a las propias posibilidades como docente, de mejorar las dificultades escolares que del SDA/H se derivan. Sabemos que las expectativas de los profesores influyen significativamente en el rendimiento escolar de los alumnos; por ello, el primer paso es modificar la creencia (o "mito") que "los niños con SDA/H van derecho al fracaso escolar" y que "son insoportables", por otras tales como que "los niños con SDA bien formados son las mejores personas para las sociedades, porque han recibido mucho apoyo social" o focalizando aspectos positivos como "los niños con SDA son muy cariñosos y sensibles", "son creativos y se atreven a decir las cosas". • Estructurar un clima de aula que favorezca el aprendizaje y la autoestima del niño con SDA/H. Para imprimir en la sala de clases un clima que resulte positivo y beneficioso para las necesidades educativas y socioafectivas del niño con SDA/H, Milicic (2002) propone un conjunto de estrategias de apoyo social y afectivo en el aula: • Proporcionar a los niños ejemplos de conductas no agresivas que pueden utilizar en situaciones que podrían conducir a la agresión. Los modelos pueden ser los propios maestros, otros compañeros, películas o videos. • Enseñarles a responder en forma no agresiva frente a ataques físicos o verbales: las opciones incluyen pedir ayuda, abandonar el área o decir algo no agresivo, como por ejemplo: "Ayer te vi jugar muy bien al fútbol". Ellos necesitan manejar un rango de respuestas alternativas y saber usarlas en la situación apropiada.
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• Utilizar juego de roles para ayudar a los niños a practicar respuestas no agresivas. La simulación proporciona a los estudiantes oportunidades para aprender conductas adecuadas antes de enfrentarlas en la vida diaria. Para ello, se pide a uno o dos alumnos "hacer como si" fueran un personaje viviendo una determinada situación que implique, en lo posible, la resolución de algún problema interpersonal. Se deja a los alumnos actuar y luego todo el curso discute sobre las estrategias que los personajes utilizaron para resolver el problema –su adecuación, su aplicabilidad, su utilidad– y las alternativas posibles que no se implementaron. El profesor realiza una conclusión final, destacando estrategias no agresivas de resolución de conflictos. • Utilizar técnicas de modificación de conductas: éstas incluyen a) refuerzo positivo: proporcionarles un fuerte e inmediato refuerzo cuando muestren atención a la información o se concentren en la tarea; reforzar a los niños cuando hayan sustituido una conducta agresiva por una adecuada, b) extinción: ignorar sus conductas verbales inadecuadas o excesivas, c) economía de fichas: crear un sistema de "canje de puntos", mediante el cual el niño gana puntos por conductas positivas que han acordado previamente que se premiarían y al cabo de un número de fichas predeterminada, recibe un premio que también ha sido acordado en conjunto; c) refuerzo negativo: quitar privilegios concretos y específicos (nunca la demostración de afecto y cariño) ante conductas negativas que sean también puntuales; y d) costo de respuesta: reflexionar con el niño(a) en torno a la conducta inadecuada, comprendiendo que eso acarrea consecuencias perjudiciales para él/ella y asumiendo una consecuencia lógica previamente acordada. • Estimular la interacción social de los niños: es necesario fomentar las relaciones interpersonales positivas de los niños con SDA/H, quienes a veces tienden a retirarse, aislarse o construir relaciones superficiales, debido a las dificultades en el ámbito social que el síndrome conlleva. Incluirlos en grupos que realicen una actividad interesante y reforzar al grupo y al niño cuando se convierte en un participante activo, es una buena idea. Conviene reforzar a sus pares cuando cooperan a su integración. • Fijación de normas en conjunto con el niño, a través de la discusión democrática: se requiere explicar muy bien el sentido de la norma, ayudando a reflexionar la conveniencia de ella o bien, construyéndola en conjunto. • Para corregirlo o llamarle la atención, conviene aliarse con él y no culpabilizarlo. La idea es hacerse cómplice del niño y demostrar preocupación por él: convirtiendo las críticas negativas en órdenes positivas; buscando sistemas eficientes de refuerzo que se basen en los intereses del niño; reconociendo y expresando en forma clara y evidente los esfuerzos del niño.
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• El contacto visual y la proximidad física en la entrega de instrucciones pueden ser estrategias claves para ayudar a un niño con SDA/H a aumentar su capacidad de concentración, esfuerzo y persistencia en la tarea. Esto, especialmente, cuando se entregan instrucciones en clases, que resulta ser uno de los momentos más difíciles para estos niños. • Implementación de metodologías de enseñanza-aprendizaje que apoyen al niño con SDA-H. Gorostegui (1997) propone un plan de estructuración ambiental para el niño(a) con SDA: • Evitar los ambientes de trabajo deprivados de estímulo, de factores visuales y auditivos, los que han mostrado ser de escaso beneficio para ellos. Más que otros niños, requieren motivación externa, tareas significativas, situaciones de aprendizaje ágiles y novedosas que atraigan su interés y que impliquen un desafío. • Estructurar externamente el ambiente de aprendizaje: organizar sus actividades escolares proporcionándole pautas de trabajo, acompañándolo y dirigiéndolo en su tiempo de estudio. Se sugiere planificar las rutinas de trabajo sin que éstas tengan variaciones imprevistas; el profesor debe proporcionar pautas claras y consistentes sobre lo que debe hacer. Se recomienda entregar al niño instrucciones en forma parcelada y, si es necesario, enumerar los pasos de la tarea. Reiterar las instrucciones es un punto clave en la ayuda. No se recomienda proponer actividades con límites de tiempo, porque favorecen conductas impulsivas. Se sugiere la planificación conjunta con el niño y sus padres de las tareas escolares que realiza el niño y de la forma cómo las realiza – el horario, lugar, compañía, entre otros. • Orientar la atención del niño hacia el problema o la tarea que se le plantea: ayudarle a descubrir y seleccionar la información relevante, a organizarla y sistematizarla. Para ello, la sola presencia del adulto (profesores, padres y otras personas) tiene un efecto significativo en su desempeño. Se sugiere usar claves como "escuchen" o "listo ya" para alertarlos a atender al presentar una información verbal importante. Otro ejemplo es sentar a los alumnos en un semicírculo para asegurarse que los niños con SDA-H mantengan un contacto visual con el profesor. • Apoyar proactivamente las actitudes y conductas de autocontrol: recordar con frecuencia al niño que debe pensar antes de responder, planificar su trabajo, hipotetizar soluciones y detenerse para tratar de comprobar si son correctas, comparando sus respuestas con otras alternativas posibles. Ocasionalmente, se puede pedir al niño que no responda hasta que se le pida expresamente que lo haga. Si falla, hay que mostrarle que su impulsividad puede ser causa importante de su error. En general, 191
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se trata de favorecer procesos de pensamiento orientados a la reflexión sobre la propia actividad mental. Para esto, resulta muy útil incluir actividades basadas en el entrenamiento en autoinstrucciones de Meichenbaum (1976, en González, 2003) (ver Figura 5). • Estrategias de enseñanza-aprendizaje que estimulen la reflexión: los niños hiperactivos se caracterizan por su impulsividad cognitiva, es decir, por la falta de precisión y la rapidez en sus procesos de percepción y análisis de la información. • Didácticas que impliquen actividad mejoran la concentración: técnicas que fomenten la indagación, haciendo uso de las tecnologías de información y comunicación presentes en la escuela (Condemarín, Gorostegui & Milicic, 2004).
“Entrenamiento en autoinstrucciones” Paso 1. Primero, miro y digo todo lo que veo (en silencio) Paso 2. Me pregunto: ¿qué es lo que debo hacer? Paso 3. ¿Cómo lo voy a hacer? ¡Anímate y pega un recorte o dibuja algo que te recuerde esta instrucción! Paso 4. Antes de hacerlo, debo estar muy atento y, si hay varias respuestas, debo analizar todas las posibilidades. ¡Anímate y pega un recorte o dibuja algo que te recuerde esta instrucción! Paso 5. Doy la respuesta (oralmente o escrita, depende de lo solicitado Paso 6. Me autoevalúo: a) Si me ha salido bien, me felicito b) Si me sale mal, me pregunto ¿por qué? Vuelvo al primer paso y miro si me he equivocado ahí, l uego el segundo y así todos. Cuando encuentro el fallo, me alivio porque puedo decir que la próxima vez me saldrá bien porque haré… Figura 5: Entrenamiento en autoinstrucciones de Meichembaum (1976), adaptado por Bastías (2007).
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• Dentro de las múltiples posibilidades de intervención en el ámbito escolar, se han estudiado los efectos de intervenciones de apoyo psicopedagógico en grupos pequeños fuera del aula. El trabajo de estos grupos, a cargo de un psicopedagogo, puede ser muy beneficioso para niños que presentan SDA/H. Para el trabajo con estos grupos se recomienda algunas alternativas: •
La intervención grupal de apoyo a la adquisición de estrategias de aprendizaje visual (utilizando claves visuales como cuadros de diálogo, mapas conceptuales y tarjetas). Los resultados reportados por Sealover (2002) con respecto a esta propuesta indican que ésta incide positivamente en el rendimiento académico de los alumnos y en su autoconcepto.
•
Las técnicas de autorregulación, tales como el auto-monitoreo, el refuerzo, la auto-gestión y el auto-refuerzo. Reid, Trout y Schartz (2005) reportan un impacto significativo en el uso de este tipo de técnicas, en comportamientos adaptativos y en la productividad académica de niños con SDA/H.
•
Benavente (citado en Condemarín, Gorostegui & Milicic, 2004) propone también algunos programas de apoyo focalizado, orientados a mejorar la concentración, controlar la impulsividad e hiperactividad y desarrollar hábitos de estudio.
Más allá del contexto escolar –pero incluyéndolo-, la evidencia actual indica que es necesario entregar posibilidades de esparcimiento al aire libre a estos niños y adolescentes. Al respecto, un estudio de Kuo y Taylor (2004) indica que las actividades al aire libre en espacios verdes (parques, jardines, etc.), resultan más efectivas para reducir los síntomas del SDA/H que las actividades que se llevan a cabo en otros contextos, aún cuando éstas sean idénticas. Estos resultados se darían con independencia de la edad, el sexo, el nivel socioeconómico, la región geográfica y el tipo de diagnóstico.
Lo que no se debe hacer •
Declararse incompetente, dejando a los niños con la sensación que nadie es capaz con ellos.
•
Castigo excesivo, que sabemos que es menos efectivo que el refuerzo y que además repercute negativamente en la autoestima del niño.
•
Retar a los padres.
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•
Etiquetar al niño negativamente: "el niño Ritalín/Aradix", "el pesadito", "el torbellino".
•
Confundir el síndrome con falta de inteligencia y exigir menos.
•
Perder la paciencia y salirse de las casillas.
•
Angustiar excesivamente al niño, sobrefocalizándose en el problema. Por el contrario, buscar soluciones prácticas que resulten efectivas, mostrando que todos tenemos algún problema y el desafío es saber enfrentarlo.
Sobre el tratamiento farmacológico Con respecto al tratamiento farmacológico, está comprobado que los medicamentos psicoestimulantes producen efectos favorables, a nivel neuroquímico, que permiten compensar las alteraciones en la atención, hiperactividad e impulsividad. "Los psicofármacos se emplean como reguladores neuroquímicos, aprovechando sus propiedades estabilizadoras de la función sináptica, en espera de los efectos beneficiosos definitivos de la maduración" (Céspedes, 2000, p. 450). En personas con SDA/H estos fármacos actúan a través de un efecto paradojal, pues producen una respuesta inversa a la que tienen en el resto de las personas. Hoy, los psicoestimulantes más utilizados son el metilfenidato (conocido en el mercado bajo el nombre de Ritalín) y la remolina (conocida como Cylert o Ceractiv). Los resultados empíricos permiten afirmar que estos fármacos reportan efectos positivos (Laufer & Denhoff, 1957), pero que dichos efectos se ven potenciados cuando son combinados con técnicas de apoyo, tales como terapias de tipo conductual (MTA Cooperative Group, 1999). Los efectos positivos del tratamiento farmacológico con metilfenitado son tan notables, que muestran diferencias significativas en el reporte del comportamiento perturbador percibido por el profesor, entre una aplicación antes y después del tratamiento (Charach, Ickowicz & Schachar, 2004; De Andrade & Scheuer, 2005). No obstante, es necesario tener en cuenta que los medicamentos no mejoran al niño(a) con SDA/H; sólo lo compensan. Esto no significa que no sean de utilidad, puesto que disminuyen su irritabilidad y ayudan a organizar y planificar sus actividades. La dosis depende del peso del niño y es recomendable que el remedio se aplique la primera vez durante el fin de semana, a pesar de que se recete sólo para el colegio. Esto, porque así el niño está a la vista de los padres, que son quienes más lo conocen y pueden reconocer si hay un efecto significativo y sus características. Los medicamentos para SDA no son de depósito; duran sólo algunas horas en el cuerpo y luego se elimina su efecto. Por 194
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ello, suele recomendarse que el niño(a) ingiera el medicamento por las mañanas, antes de ingresar a la escuela. Muchas veces se requiere el apoyo del psicólogo para lograr un efecto positivo de los medicamentos, cuando el neurólogo o psiquiatra los indica. A veces se trata de explicar las ventajas comparativas – sin negar los efectos secundarios – poniendo énfasis en su efecto compensatorio y en su rol preventivo de comorbilidad, es decir, que el SDA genere otros problemas más graves que los efectos secundarios del remedio, como por ejemplo, baja autoestima, repitencia, y malas relaciones humanas. En cuanto a los profesores, es frecuente que les corresponda administrar los medicamentos al niño dentro del horario escolar. Se debe tener presente su responsabilidad como formadores de hábitos y actitudes positivas hacia los medicamentos, dirigiéndose al niño con respeto y discreción, evitando frases como "el niño Ritalín" o "todavía no empieza a hacerle efecto". Por el contrario, frases como "Toma, esto te ayudará a hacer un esfuerzo y lograr buenos resultados" pueden ayudar al niño a enfrentar su dificultad y compensar el déficit. Es importante recalcar que la pastilla es una ayuda, pero que los buenos resultados no derivan automáticamente de su ingesta, sino que requieren del esfuerzo y superación personal del niño/a; "la muleta no explica que tú camines".
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V. EPÍLOGO La primera entrevista con Matías fue inolvidable. Desde la escalera ya se le sentía venir hacia la consulta y, estando aquí, su presencia fue similar a la de un torbellino. Entró contento, mirando todo, inspeccionando, tomando cosas y abriendo cajones. Sin embargo, al sentarse y preguntarle por qué estaba aquí se puso triste, evasivo, mientras miraba el suelo y se balanceaba. Me contó que todo lo hacía mal, porque simplemente era así. Me contó también que quería mucho a sus papás, pero que ellos no lo apreciaban mucho a él. Eso le daba rabia, pero en el fondo, sabía que esa rabia era porque no se quería mucho a sí mismo. Matías lograba hablar bien y expresar sus ideas. Sin embargo, yo debía estar atento y cerca de él para seguirle el hilo. Su discurso tendía a ser verborreico y mientras conversaba conmigo, movía sus manos, se rascaba, cambiaba de postura y jugaba con un elástico, que de vez en cuando saltaba lejos volando, como una honda improvisada. Cuando le ofrecí trabajar conmigo se alegró, mostrándose muy interesado, y comencé explicándole de qué se trata el Déficit Atencional, recalcándole que no afecta su inteligencia ni le impide alcanzar grandes logros en su vida. Luego de escucharme con los ojos muy abiertos, su respuesta fue: "Explícale esto también a mis papás, ¿ya?" Después de un rato ya se había desconcentrado y prefirió ir a mirar los juguetes. Le dije que lo miraría mientras jugaba y le pareció bien. Tomaba todo en sus manos, rápidamente, y lo volvía a dejar. Miraba, probaba y pasaba de un juguete a otro, de un estante al siguiente, sin detenerse en ninguno, hasta que encontró los Legos y ahí se logró concentrar. Armó torres altas, desafiando su habilidad motriz, pero de pronto se decidió a botarlas con entusiasmo, con una pelota de género que encontró por ahí. Se reía a carcajadas y me invitaba a jugar con él. En esta primera entrevista Matías se decidió a que trabajáramos juntos para ver cómo lográbamos que él lo pase mejor. Y así fue como, en la medida que iba conociendo más su mundo y su historia, me fue quedando más claro cómo guiar nuestro trabajo terapéutico. Lo primero fue retomar los medicamentos que alguna vez habían quedado de lado por desconfianza y confusión de los padres frente a sus efectos. Ellos comprendieron el rol compensatorio que éstos tenían y ahora, más informados y decididos, aceptaron la ayuda que podrían significar para el niño, mientras aprendiera a guiar y mantener su atención. Desde otro frente, decidimos hacer un plan con la familia entera, para ayudarles a ordenarse en forma estratégica y ganarle la carrera a este Mercedes Benz con que funcionaba la 196
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mente del niño. El padre, ya contactado con su propia historia y más fortalecido, asumió esta batalla como un desafío tan propio como de su hijo. Francisca – su hermana – y su mamá estructuraron un sistema organizado para las tareas y estudios en la casa, estableciendo lugares y horarios para cada actividad, acompañándolos de símbolos o señales que recordaran visualmente a Matías algunos hábitos claves para el día a día. Por su parte, nuestro agitado amigo comenzó lo que sería un largo proceso para encontrarse y hacerle frente a esa energía tan propia e inmanejable que constantemente lo metía en problemas. Trabajamos fuertemente con juegos y actividades para mejorar su autoestima académica y ejercitamos técnicas para el autocontrol, la tolerancia a la frustración y la toma de perspectiva. A los papás y profesores de Matías también les propuse convertirse en expertos conocedores del Déficit Atencional, a través de una explicación del cuadro y de bibliografía que podrían revisar. Reconocimos las áreas fuertes y sanas del niño, revisando formas concretas de focalizarse en ellas. Finalmente, acordamos hacer una petición formal al colegio para aplicarle evaluación diferenciada en Inglés, ya que aquí se manifestaban las dificultades de Matías con mayor intensidad. Poco a poco los papás de Matías han podido comprender que efectivamente el Déficit Atencional constituye una dificultad real de su hijo, y no tiene relación con una voluntad o intención del niño de perjudicarse a si mismo ni a los otros. La mejor forma de avanzar en este proceso ha sido entregándoles un espacio de contención emocional, donde puedan ir liberando frustraciones, confusión y rabia. Esto, junto con recordar constantemente la imagen esperanzadora de tantos personajes que han logrado salir adelante a pesar de su condición. Y por último, reconocer justamente esto, que el déficit atencional no es un trastorno o dificultad que debe sanarse o recuperarse, sino que forma parte de lo que el niño es y lo acompañará a lo largo de su vida, con todas las sorpresas que esto le traiga consigo. Matías ha logrado avances notables y logró pasar de curso. Y si bien todavía vuelve de vez en cuando a mi consulta cuando su vida se ha vuelto muy caótica o ha sufrido un desbarajuste que requiera ser revisado, con el tiempo y el empeño de sus padres y su hermana le ha ido ganando la batalla a esta impulsiva forma de enfrentar la vida. En el colegio de Matías también ha habido avances. Se está implementando un programa para todos los niños con dificultades semejantes a Matías, que son entre dos y tres por curso. Con ellos se desarrollan talleres donde ejercitan estrategias para la concentración y la formación de hábitos. Con los padres también se desarrollan talleres, a principios de cada semestre y los profesores, por su parte, destinan una reunión semestral para compartir estrategias que desarrollen el autocontrol en los alumnos.
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CAPÍTULO IV
Trastornos de Aprendizaje en la Escuela
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i. RELATO Cuando empecé a trabajar en este colegio me lo dejaron muy claro: la excelencia académica era una prioridad. Sin embargo, ese día de Junio, sentada frente al cuaderno de Claudio, yo me preguntaba ¿Sería posible alguna cercanía entre la excelencia académica que se pretendía lograr y el rendimiento de este alumno? Claudio tenía nueve años, estaba en tercero básico y yo era su profesora jefe, una entusiasta pedagoga egresada hace apenas un año y que trabajaba por primera vez en un colegio. Él era un alumno inteligente y despierto, pero sus notas eran un desastre. Aquí había "gato encerrado". Cuando hacíamos juegos, preguntas de ingenio o competencias, siempre estaba entre los primeros; pero cuando llegaba la prueba o tenía que copiar las palabras del pizarrón, no había caso. En las ocasiones en que le tocaba leer frente al curso, ahí sí que se transformaba. Su cuerpo se encogía y de pronto la timidez y la torpeza lo invadían. Se quedaba en silencio un momento y luego, tomando aliento comenzaba a leer lentamente... pab – palab – palabra - p –por – pa – palab – bra... si – sil – sibala – p – poor – s – siba – sílaba. Claudio comenzaba a leer y de pronto bote era pote o casa era saca. Entonces, venía la peor parte, cuando le preguntaba qué decía el texto; porque el niño no lograba comprender... como si el esfuerzo por rescatar la palabra del papel le absorbiera la energía necesaria para encontrarse con ella o reconocer su significado. En las pruebas orales el tema era diferente. Claudio lograba responder orgulloso y seguro. Sin embargo, eso duraba lo que el niño tardaba en volver a encontrarse con el cuaderno que debía retomar; con los números y letras salpicados por la hoja, conformando un caos sin principio ni fin. En ese momento yo recordaba mi práctica profesional, donde trabajé con un niño que tenía dificultades en el cálculo. Su imagen me venía a la mente mientras pensaba en Claudio y esta relación aparentemente incompatible entre su rendimiento y la meta del colegio. También recordaba la última entrevista con sus padres, en la cual pudimos dar los primeros pasos para apoyarlo y comprenderlo. Dicen que a veces los apoderados reaccionan no sólo frente a la situación de su hijo, sino también, al recuerdo de su propia vivencia escolar. Este parecía ser el caso del papá de Claudio, quien gracias a grandes esfuerzos, con suerte aprendió a multiplicar en el colegio.
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Los papás de Claudio hacían esfuerzos considerables por apoyar a su hijo. Lo acompañaban en las tareas, le explicaban los contenidos y le insistían en la importancia de que aprenda. Sin embargo, no lograban resultados con el niño. Parecía como si, luego de escuchar algo nuevo, una brisa pasara y se llevara lo que Claudio había aprendido. Entonces, sus padres dejaban de comprender, creyendo incluso que a veces los engañaba. En algún momento, la mamá confesó que creía que su hijo no era muy inteligente como parecía y que quizás había que cambiarlo de colegio. El papá consideraba que tanto regaloneo de la madre lo hacía relajarse y esforzarse menos; a él lo habían tratado más firme y "a golpes había aprendido". Paulatinamente, la frustración se había ido instalando en esa familia, donde padres e hijo luchaban con una fuerza invisible que dificultaba los logros del niño. Él se empeñaba en comprender lo que le enseñaban, pero esa constante señal de que no era posible lo invitaba a buscar nuevas formas de obtener un lugar entre los compañeros, y terminaba enviando chistes por mail en vez de hacer las tareas. Este año, los papás de Claudio se habían salido varias veces de sus casillas, llegando a ser bastante violentos con el niño, sintiéndose después, culpables y frustrados. De a poco, Claudio se había ido transformando en el payaso de la clase. Buscaba constantemente la ocasión en la cual pudiera decir un comentario, un gesto o una señal, haciendo reír a sus compañeros y desviando la atención del ejercicio no resuelto o la prueba con nota roja. Sin embargo, esta actitud atrevida y risueña que tenía en grupo, no le facilitaban las cosas a Claudio, para hacerse amigos. Cuando se trataba de relaciones más cercanas, la situación se complejizaba para el niño, quien no entendía cómo era que los demás reconocían cuándo hacer o no un comentario, cuándo el otro estaba enojado, cuándo necesitaba su apoyo... Ese era uno de los principales temas que me llevaban a pensar en la necesidad de ayudar a este niño. Al avanzar el período escolar, la conducta disruptiva de Claudio llegó al punto en que el niño quedó condicional y se planteó que, si no había cambio, se le cancelaría la matrícula. Entonces, junto a los padres de Claudio, decidimos pedirle apoyo a la psicóloga que trabaja en el colegio. Yo no la conocía mucho, pero ella quizás podría ayudarnos a enfrentar esa situación.
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II. DESCRIPCIÓN DEL TRASTORNO Un niño(a) puede presentar dificultades para aprender en la escuela debido a una diversidad de razones. El bajo rendimiento escolar se puede explicar por la existencia de características o situaciones especiales que esté viviendo el niño(a) y que de alguna manera interfieren en su capacidad y disposición hacia el aprendizaje escolar. O bien, el bajo rendimiento puede explicarse por la presencia de un déficit general, como un retraso mental o un retraso madurativo, que tiene consecuencias no sólo en el ámbito escolar, sino también en el ámbito social e interpersonal. En estos casos, hablamos de problemas generales del aprendizaje. El retraso mental y los déficit cognitivos derivados de trastornos del desarrollo (como el Síndrome de Down y el Trastorno de Asperger, entre otros) son considerados trastornos generales de aprendizaje. Así también, los trastornos emocionales graves y otros cuadros (por ejemplo, médicos) que pueden interferir significativamente en el aprendizaje escolar de un niño(a), se consideran problemas o trastornos generales del aprendizaje, en tanto constituyen factores que dificultan el aprendizaje en la escuela. Además de constituir un trastorno o cuadro psicológico en sí, se consideran dificultades generales para el aprendizaje. Los niños que cumplen estas condiciones no pueden, por definición, presentar un trastorno específico del aprendizaje ya que, como dice su nombre, se trata de una dificultad específica para la adquisición de ciertas operaciones relacionadas con el aprendizaje escolar, y no de una dificultad general para aprender. Así, los niños de aprendizaje lento, de nivel intelectual bajo (retraso mental), con deficiencias motoras o sensoriales (visuales o auditivas), o con problemas neurológicos, por definición no pueden presentar un trastorno específico del aprendizaje (DSM-IV, 1994).
Definición: ¿Cuándo hablamos de un TEA?
Los trastornos específicos del aprendizaje (o TEA) se refieren a la alteración cuantitativa y cualitativa de un conjunto de destrezas específicas para aprender a leer y escribir o para el cálculo, que tienen su origen en un déficit interno del desarrollo neuropsicológico del niño(a). Las deficiencias evolutivas en la adquisición o ejecución de estas habilidades específicas suelen hacerse evidentes en la niñez y con frecuencia tienen consecuencias importantes en la adultez. Los TEA se diferencian de los trastornos generales del aprendizaje porque se dan en ausencia de un déficit cognitivo general. Es un área particular del funcionamiento cognitivo la que se encuentra alterada.
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Se estima que entre el 10 y el 15% de la población escolar presenta un trastorno específico del aprendizaje (TEA) (Hales & Yudosky, 2005). Los TEA son relativamente independientes del contexto educativo y de la estimulación cognitiva. Por ello, aún cuando al niño o niña se le brinden las mejores condiciones educativas al alcance, con una amplia gama de recursos educativos de calidad, y se cuente con el constante apoyo y estimulación de los padres, puede igualmente presentar un trastorno específico del aprendizaje. Los TEA impactan negativamente en el proceso de aprendizaje ya que las destrezas alteradas son justamente aquellas que se requieren para realizar con éxito la mayoría de las actividades de aprendizaje que ocurren en la escuela. Si un niño(a) con dislexia o discalculia no es diagnosticado tempranamente y no se adoptan medidas sistemáticas de tratamiento basadas en un enfoque multidisciplinario, el niño está en riesgo de obtener un bajo rendimiento académico y por tanto, aumenta el riesgo de que fracase en la escuela.
Explicación: ¿Por qué puede un niño desarrollar un TEA?
Explicaciones de tipo biológico Los primeros estudios sobre trastornos de aprendizaje, referidos en inglés como learning disabilities, asumían que éste se podía atribuir a un "daño orgánico cerebral"; es decir, que sería explicado por un daño a nivel estructural anatómico en la corteza cerebral. Luego, se los relacionó con una "disfunción cerebral mínima", es decir, con déficit a nivel funcional de la actividad cerebral, acompañada de una alteración neurológica y condiciones perinatales anormales (Benton & Pearl, 1978). Estos primeros estudios suponían que los TEA estarían relacionados con una disfunción o lesión cortical de las áreas relacionadas con el procesamiento de ciertas funciones específicas. A partir de la segunda mitad de la década de los 70, los estudios neuropsicológicos comenzaron a arrojar importantes luces con respecto a las alteraciones específicas implicadas en los TEA. Hoy sabemos que los TEA verbales no están relacionados con un déficit en la percepción visual, sino con alteraciones en el proceso de codificación verbal, específicamente de tipo fonológico. Al respecto, la hipótesis de desconexión postula, con suficiente apoyo empírico, que la dislexia estaría caracterizada por deficiencias en algunas conexiones cerebrales involucradas en la lectura. Estudios de tomografía por emisión de positrones (PET) han demostrado que los adultos que habían sido disléxicos cuando niños no activaban sincrónicamente las áreas de Broca (relacionada con la expresión del lenguaje y la articulación de la palabra leída) y Wernicke (relacionada con la comprensión del lenguaje y el procesamiento de fonemas) del mismo modo en que lo hacen las personas sin problemas de lectura (Paulesu, Frith, Snowling, Gallagher, 203
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Morton & Frackwiak, 1996). Resultados similares han sido reportados por Poldrak (2001) y Sandak, Mencl, Frost y Pugh (2004). Otra hipótesis, relacionada con la anterior, postula que la dislexia se debe a un procesamiento atípico en el reconocimiento de la palabra escrita. Estudios de neuroimagen funcional muestran en forma reiterada que los niños con dislexia activan áreas cerebrales distintas de las que activan los niños que son buenos lectores. Si bien ambos activan la región parieto-temporal del hemisferio izquierdo -cuya conexión es central en la lectura inicial, pues está involucrada en el análisis visual-ortográfico de las palabras- las personas con dislexias tienden a sobre-utilizar esta modalidad de acceso a la palabra escrita, mientras que los lectores más diestros tienden a emplear más la conexión parieto-occipital del mismo hemisferio, lo que implica un procesamiento más holístico de la palabra, así como una mayor automatización al leer (Shaywitz, 2003). Así, resultados de los estudios actuales están demostrando que, mientras que los lectores normales activan preferentemente las áreas cerebrales posteriores (parietotemporal-occipital), los lectores disléxicos tienen a sobre-activar las regiones frontales (fronto-temporal). Probablemente, este procesamiento atípico esté dando cuenta de una estrategia compensatoria utilizada por las personas con dislexia, para suplir su déficit mediante una sobre-focalización en las áreas relacionadas con el reconocimiento de las palabras, en desmedro de la velocidad y la fluidez en la lectura (Bravo, 2005). Con respecto a las dificultades de aprendizaje de las matemáticas, las alteraciones estarían relacionadas con la región occipito-parietal (relacionada con la discriminación visual de símbolos matemáticos y las habilidades de secuenciación) y frontal (relacionada con los cálculos mentales rápidos, con la conceptualización abstracta y las habilidades de solución de problemas, así como con la ejecución oral y escrita) (Miranda, Fortes & Gil, 2000). Los anteriores estudios permiten situar el origen de los TEA en un plano biológico, como una alteración o funcionamiento atípico de los circuitos cerebrales involucrados en el proceso de leer. Además, han permitido reconocer el carácter genético de los TEA; hoy sabemos, por ejemplo, que cerca del 65% de los niños con dislexia pertenecen a familias con miembros disléxicos (Scarborough, 1991). Sin embargo, cabe señalar que esta alta incidencia familiar puede deberse a una herencia del funcionamiento neuropsicológico, como también a factores de tipo ambiental que influyen en la manifestación del trastorno. Explicaciones de tipo psicológico Estudios en el área de la psicología cognitiva han mostrado que los niños con dislexia rinden significativamente por debajo de sus pares, en tareas que requieren el procesamiento de fonemas (por ejemplo, en su identificación, segmentación, discriminación, combinación, etc.). Estos resultados indicarían que el déficit vendría 204
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dado por una alteración de los procesos encargados de transformar la percepción visual de la información escrita, en su significado verbal; específicamente, la memoria de trabajo verbal, el procesamiento fonológico y el procesamiento visual-ortográfico (Bravo, 2000). De estas alteraciones, la del procesamiento fonológico ha venido considerándose el "núcleo explicativo" de las dislexias. El procesamiento fonológico involucra la asociación rápida de los fonemas con sus respectivas letras (ej. la palabra "papá" empieza con el sonido "p"). Se relaciona con el concepto de conciencia fonológica, en tanto se requiere un cierto nivel o umbral de conciencia fonológica (darse cuenta de la estructura fonética de las letras y palabras leídas en voz alta) para poder aprender a leer. El procesamiento fonológico es básico para el aprendizaje de la decodificación, siendo este último el "eslabón intermedio" entre la percepción de las secuencias de letras y la comprensión del significado de las palabras. Numerosas investigaciones han reportado la incidencia de ciertos procesos pre-lectores en el posterior aprendizaje de lectura -como por ejemplo, el procesamiento fonológico, la segmentación fonética y la memoria semántica- tanto así, que han llegado a considerarse factores predictores de la lectura (Bravo, Villalón & Orellana, 2003; Guardia, 2003; Mann & Foy, 2003). Variables relacionadas con los trastornos específicos de aprendizaje Es fundamental tener en cuenta que los trastornos específicos de aprendizaje pueden exacerbarse en presencia de factores familiares, pedagógicos y socioculturales desfavorables (Bravo, 2000). Los enfoques psicopedagógicos y socioculturales buscan explicar cómo las metodologías de enseñanza-aprendizaje y las variables del ambiente familiar influyen en la dificultad para aprender a leer (Vellutino & Scanlon, 2002). Bajo este enfoque, el rendimiento lector que se puede observar a partir de los primeros años escolares está determinado por un proceso pre-lector en el cual el niño desarrolla habilidades de alfabetización emergente (emergent literacy skills), las cuales son fuertemente influenciadas por factores de tipo ambiental, tales como el acceso y disponibilidad de material escrito en el hogar, las respuestas que los padres dan al enfrentarse el niño a letras y palabras, el fomento de la pre-lectura como rutina cotidiana (por ejemplo, leyendo cuentos al niño en la noche), etc. No obstante, este enfoque no siempre distingue el retraso para leer, de los TEA. Con respecto a lo anterior, y en el ámbito de los trastornos de aprendizaje de la lectura, Bravo, Bermeosolo y Pinto (1991) observaron que niños chilenos disléxicos provenientes de nivel socioeconómico bajo utilizaban más procesos de tipo perceptivo-visual que los niños disléxicos de NSE medio, quienes utilizaban más procesos de tipo abstracto-verbal, aún tratándose, en ambos casos, de niños disléxicos. Stanovich, Siegel y Gottardo (1997) han encontrado que los niños con dislexia visual o de superficie –aquella en la que el lector hace uso de estrategias visuales-ortográficas- presentan características similares 205
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a las estrategias utilizadas por niños de menor edad, por lo que se podría hablar de un retraso maduracional. Estos autores plantean que la dislexia visual se relacionaría más con factores ambientales, por cuanto estos niños tendrían más dificultad para reconocer palabras escritas, debido a que no han tenido experiencias previas con los libros y con el lenguaje escrito; es decir, por no haber tenido experiencias pre-lectoras. Estos resultados apoyan las explicaciones de tipo sociocultural y educacional, en términos de la existencia de distintos tipos de dislexia, y permite explicar por qué tendemos a encontrar más niños disléxicos en contextos socioculturalmente desventajados. Hay niños con TEA relativamente compensados gracias a su inteligencia, apoyo escolar y familiar, que cuando sufren una dificultad debido a una alteración de su entorno familiar o escolar, se descompensan y aparece el TEA. Tal es el caso de cambios de colegio, separaciones de los padres, y problemas sociales en el colegio, entre otros. Las familias con padres con TEA suelen tener menor disposición a actividades intelectuales, exponiendo menos a sus hijos a modelos y estímulos que podrían ayudarles a compensar. Finalmente, la sobreexigencia puede estimular la aparición de un TEA que podría haber quedado oculto con apoyo y exigencias adecuadas.
Descripción: ¿Qué tipos de Trastornos Específicos de Aprendizaje existen?
Las primeras investigaciones e intervenciones en el ámbito de las "dificultades de aprendizaje" no distinguían claramente entre las dificultades debidas a déficit culturales o pedagógicos, de aquellas provenientes de trastornos neuropiscológicos propios del desarrollo evolutivo. Es por ello que en las últimas décadas se ha propuesto el término de "trastornos específicos del aprendizaje" para el segundo grupo. Rourke (1995) hace una distinción entre los trastornos verbales del aprendizaje y los trastornos no-verbales. Mientras que los primeros están relacionados con las alteraciones del lenguaje oral y escrito, los segundos tienen que ver con alteraciones del desarrollo psicomotor y en la orientación espacial. Trastornos verbales del aprendizaje Los trastornos verbales del aprendizaje se refieren a déficit en el área del lenguaje, ya sea éste hablado o leído. Durante la etapa escolar, éstos se presentan como retrasos significativos en el habla y en el desarrollo del lenguaje. Durante los años de la escuela primaria, los trastornos verbales más frecuentes son las disfasias y las dislexias; y en la etapa de educación secundaria, se manifiestan a través de déficit en la comprensión oral y escrita, así como en la expresión escrita. 206
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Dislexia
En sus inicios, la dislexia fue conceptualizada como una "ceguera verbal", "estrefosimbolia" y "dislexia congénita". En 1975, la Federación Mundial de Neurología le dio el nombre de dislexia del desarrollo, enfatizando su aparición precoz en el desarrollo, distinguiéndola de la alexia o la forma adquirida de dislexia durante la adolescencia o adultez (por ejemplo, debido a accidentes que provocan déficit neurológicos). Fue definida como "un trastorno que se manifiesta por la dificultad para el aprendizaje de la lectura, a pesar de una educación convencional, una adecuada inteligencia y oportunidades socioculturales. Depende fundamentalmente de alteraciones cognitivas cuyo origen frecuentemente es constitucional" (Federación Mundial de Neurología, 1975, en Artigas, 2000, p. 116). Las definiciones actuales enfatizan el hecho de que la dislexia proviene de una alteración relacionada con el procesamiento de la palabra escrita. Bravo (2000) describe la dislexia como un retardo severo y persistente para aprender a leer debido a un desorden específico en la recepción, comprensión y/o en la expresión de la comunicación escrita. Galaburda, LoTurco, Ramus, Fitch, Rosen y Fischer (2006) definen a la dislexia del desarrollo como "una dificultad severa y específica durante la adquisición de la lectura, que es inesperada en relación a otras habilidades cognitivas del sujeto y sus circunstancias educacionales" (p. 4). Señalan los autores: "Hay acuerdo unánime que la gran mayoría de los niños disléxicos sufren a nivel cognitivo de lo que comúnmente se denomina "déficit fonológico", o sea, un déficit en algún aspecto de la representación y procesamiento de los sonidos del lenguaje (Snowling, 2000). La evidencia de la existencia de este trastorno fonológico proviene de tres tipos de hallazgos: (1) una conciencia fonológica pobre, o sea una habilidad débil de poder atender y manipular conscientemente los sonidos de la lengua materna (fonemas y sílabas); (2) una memoria verbal a corto plazo pobre, o sea una capacidad limitada de mantener activa momentáneamente las representaciones fonológicas; y (3) una recuperación léxica lenta, o sea retardo en la habilidad de recuperar las formas fonológicas de las palabras con el objeto de emprender la articulación del habla (Ramus, 2004; Wagner & Torgesen, 1987)" (Galaburda, LoTurco, Ramus, Fitch, Rosen & Fischer, 2006, p. 4). La dislexia es un trastorno relacionado con el lenguaje y con procesos lingüísticos en el cual la persona tiene serias dificultades para leer la palabra escrita, así como para escribir las palabras y oraciones. La dificultad para aprender a leer no puede ser explicada por factores pedagógicos, socioculturales, emocionales o intelectuales. El rendimiento en las tareas de lectura es significativamente inferior al esperado para la edad mental, el nivel socioeconómico y el grado escolar del niño(a). Actualmente, el DSM-IV clasifica la dislexia dentro de los trastornos de aprendizaje, y la entiende básicamente como un trastorno de la lectura (ver Tabla 1).
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A. El nivel de lectura, medido individualmente por tests estandarizados de capacidad lectora o comprensión, está sustancialmente por debajo de lo esperado con relación a la edad cronológica, a la inteligencia medida y a la educación apropiada para la edad. B. El problema del criterio A interfiere significativamente con el rendimiento académico o las actividades diarias que requieren habilidades lectoras. C. Si existe un déficit sensorial, las dificultades para la lectura son superiores a las que habitualmente van asociadas con dicho déficit. Tabla 1: Criterios diagnóstico del trastorno de la lectura en el DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994).
Como señalan Condemarín y Blomquist (1970), "lo que más caracteriza al disléxico, su síntoma más notorio, es la acumulación y persistencia de sus errores al leer y escribir (…) en general, las dificultades del disléxico en el reconocimiento de las palabras le obligan a realizar una lectura hiperanalítica y descifratoria. Como su esfuerzo lo dedica a la tarea de descifrar el material, disminuyen significativamente la velocidad y comprensión necesarios para la lectura normal" (p. 24). El déficit se expresa en errores típicos y reiterados en la decodificación de la palabra escrita; es decir, en el reconocimiento y la asociación de los signos gráficos de la escritura con su pronunciación. Algunos de estos errores son (Condemarín y Blomquist, 1970): • La confusión de letras, sílabas o palabras con diferencias sutiles de grafía (por ejemplo, la a con la o; la e con la c; la f con la t; la i con la j; la l con la ll; la u con la v) o con grafía similar pero distinta orientación en el espacio (por ejemplo, la b con la d; la b con la p). • La omisión de letras, sílabas o palabras. • La sustitución de palabras (por ejemplo, la inversión de "la" por "al"; de "las" por "sal"; de "los" por "sol"). • La adición de letras o palabras inexistentes (por ejemplo "famoso" por "fama"). • La asociación errónea entre palabras consecutivas. • El corte erróneo de series de sílabas. • El salto de renglones, retrocesos y pérdida de la línea al leer.
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• Una lectura en voz alta defectuosa: reconoce letras aisladamente, pero sin poder organizar la palabra como un todo, o bien lee la palabra sílaba a sílaba, o bien lee el texto "palabra a palabra". Como el aprendizaje de la lectura es un proceso gradual, los niños con dislexia manifiestan distintos tipos de déficit lector según la etapa del desarrollo lector en que se encuentren (ver Tabla 2). Además, la lectura del niño(a) disléxico suele ser excesivamente lenta, impidiéndole formar una gestalt fonográfica o configuración completa de lo que está leyendo. Todo lo anterior entorpece y dificulta, naturalmente, el paso de la decodificación a la comprensión lectora. Por ello, los niños con dislexia suelen presentar bajo rendimiento, no sólo en la asignatura de Lenguaje y Comunicación, sino en todas aquellas asignaturas en las que la capacidad de lectura es imprescindible (vale decir, en la mayoría de las asignaturas).
Fases del Aprendizaje Lector (Ehri, 1999) 1. Fase pre-alfabética o logográfica Reconocimiento visual con significado verbal 2. Fase alfabética inicial Asociación letra-fonema Análisis segmental Análisis silábico 3. Fase alfabética completa Integración fonológica
Déficit Posible En la percepción y memoria visual En las nociones alfabéticas En la asociación y expresión visual-verbal En la conciencia fonológica En el procesamiento fonológico En la memoria verbal de corto plazo
En la articulación y velocidad
Articulación secuencial 4. Fase alfabética consolidada u ortográfica Reconocimiento visual de las palabras Aplicación de reglas ortográficas
En la velocidad de asociación visual-ortográfica En la atención selectiva a las claves ortográficas
Tabla 2: Etapas de la decodificación y dislexias (Bravo, 2005).
Trastornos no verbales del aprendizaje
Los trastornos no-verbales, por su parte, dan cuenta de déficit en la percepción y discriminación visual de detalles y en la coordinación psicomotora. Estas dificultades impactan negativamente el aprendizaje de la escritura, del cálculo, del razonamiento 209
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matemático y la comprensión de textos. Los TEA no-verbales se manifiestan en deficiencias en el pensamiento no-verbal y en aprendizajes que no dependen directamente del lenguaje oral o escrito (Bravo, 2001). Estos niños suelen tener dificultades en el área psicomotriz (por ejemplo, para jugar, dibujar, armar puzzles, hacer gimnasia, manejar la pelota y otros juguetes), y en la organización de los objetos en el espacio (que se refleja, por ejemplo, en dificultades para la geometría, para aprender los números y signos matemáticos). También suelen tener un esquema alterado respecto de su propio cuerpo. Muchos se ven afectados en la adaptación social y emocional, por su dificultad para codificar las claves emocionales no verbales, como las expresiones faciales y los gestos de agrado-desagrado (Bravo, 2001). Disgrafía La disgrafía es un trastorno específico que presentan algunos niños para realizar los trazados gráficos que requiere la escritura (Rivas & Fernández, 1997). Es un déficit de tipo principalmente psicomotriz, en el cual al niño(a) le resulta muy difícil escribir dentro de un espacio determinado y realizar correctamente los trazos gráficos de las letras, para que éstas sean legibles a otros. Los niños disgráficos toman el lápiz mal, ya sea con mucha o poca presión; suelen levantar el lápiz continuamente y borrar de manera excesiva. No respetan los espacios ni las líneas pre-fijadas de escritura; no distinguen las diferentes alturas de las letras, ni los espacios entre letras y palabras. Esta dificultad psicomotriz no se manifiesta únicamente en la escritura, sino también en otras actividades tales como cortar con tijeras, encajar figuras o modelar con plasticina, entre otras. Además, está relacionada con dificultades en la psicomotricidad gruesa, expresadas en malas posturas corporales que no permiten un adecuado desarrollo de la psimotricidad fina; por ejemplo, sentarse mal, jugar con las piernas, no apoyar la mano para sujetar el cuaderno, colocar el cuaderno en ángulos poco adecuados para poder escribir, etc. (ver Figura 1). Disortografía La disortografía es la dificultad para escribir correctamente las palabras, debido a una dificultad para hacerse una imagen visual, auditiva, articulatoria y/o motriz de ellas (Escudero et al., 2000). Errores tales como la "escritura en carro" (donde no se cortan debidamente las palabras a través de los espacios correspondientes) y la "escritura en pendiente" (la tendencia a bajar progresivamente la línea de escritura a medida que se avanza) son aquí frecuentes. La disortografía está directamente relacionada con la lectura. La mayoría de los niños disléxicos suelen presentar también problemas en la escritura, específicamente en la ortografía. Esta relación es bastante lógica, ya que para poder escribir sin faltas, es necesario primero haber leído correctamente las palabras. 210
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Figura 1. Texto escrito por un niño con disgrafía.
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Dificultades Psicológicas Escolares, Prevención y atención en redes
Los principales errores ortográficos que cometen los niños al momento de realizar un dictado son: • Sustituciones de palabras, sílabas o letras, por otras no dictadas. • Omisiones de palabras, sílabas o letras. • Distorsiones o cambios de una parte de la palabra, a partir del segmento inicial, raíz o prefijo de éste. • Agregados de elementos no dictados. • Asociaciones del final de una palabra con el inicio de la siguiente. • Disociaciones o cortes incorrectos.
Figura 2. Texto escrito por un niño con disortografía y dislexia.
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Capítulo IV, Trastornos de Aprendizaje en la Escuela
Discalculia La discalculia es una dificultad específica para calcular o resolver operaciones aritméticas (Escudero et al., 2000). Da cuenta de dificultades específicas para aprender los signos numéricos y para adquirir los automatismos necesarios para realizar operaciones aritméticas. Aquí, la desorientación espacio-temporal característica de los TEA noverbales se relaciona con la capacidad requerida para ordenar los números según una estructura espacial. Según Miranda, Fortes y Gil (2000), los trastornos del cálculo se diagnostican cuando las pruebas de cálculo o razonamiento matemático, que miden capacidad aritmética, sitúan al niño sustancialmente por debajo de lo esperado según su edad cronológica, coeficiente de inteligencia y años de escolaridad. Esta dificultad debe interferir significativamente en el rendimiento académico o en las actividades de la vida cotidiana que requieren habilidad para el cálculo. Si hay un déficit sensorial, las dificultades para el rendimiento del cálculo deben exceder a las habitualmente asociadas a éste. De este modo, los errores frecuentes observables en un niño(a) con discalculia son: •
Inversión de números (ej. "38" en vez de "83").
•
Escritura "al revés" de los números (ej. el número 6 dado vuelta).
•
Omisión o adición de decenas y centenas, así como de décimas y centésimas.
•
Dificultad para comprender y utilizar los signos > y
