Clinica de NeumologiaClínica de Neumología - Francisco Pascual Navarro Reynoso

 

CLÍNICA DE NEUMOLOGÍA

 

Clínica ca de Clíni neumología Francisco Pascual Navarro Reynoso Neumólogo y Cirujano de Tórax Endoscopista Intervencionista Maestro en Administración de Servicios de Salud por la UNAM Director General Adjunto Médico del Hospital General de México  Académico de Número, Academia Nacional de Medicina  Académico de Número, Academia Mexicana de Cirugía

 Editorial Alfil

 

neumología gía Clínica de neumolo Todos los derechos reservados por: E 2006 Editorial Alfil, S. A. de C. V. Insurgentes Centro 5151 --204, Col. San Rafael 06470 México, D. F. Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57 e--mail: [email protected]  www.editalfil.com  www .editalfil.com

ISBN 968 968---7 -7620 620---5 -588--7 Primera edición, 2006.

Dirección editorial:  José Paiz Tejada Editor: Dr. Jorge Aldrete Velasco Revisión técnica: Dr. Sergio Herrero Herrera Diseño de portada:  Arturo Delgado--Carlos Castell Dibujos:  Alejandro Rentería Impreso por: Publidisa Mexicana, S. A. de C. V. Calz. Chabacano 69, Col. Asturias. 06850 México, D. F. Marzo de 2006

 

Colaboradores

Dra. Ana María Alvarado Médico Residente de Medicina Crítica de la Terapia Intensiva del Hospital General de México.

Capítulo 5 Dra. Catalina Casillas Suárez Neumóloga, Médico Auxiliar del Servicio de Neumología y Cirugía del Tórax, Hospital General de México.

Capítulos 10, 12 Dr. Raúl Cicero Sabido Neumólogo y Cirujano del Tórax, Decano Investigador del Servicio de Neumología y Cirugía del Tórax. Miembro de la Academia Mexicana de Cirugía y de la Academia Nacional de Medicina.

Capítulos 7, 10, 14 Dr. Guillermo Cueto Robledo Neumólogo Intensivista del Servicio de Neumología y Cirugía del Tórax del Hospital General de México.

Capítulos 3, 8 Dr. Gabriel de la Escosura Romero Neumólogo Intensivista de Terapia Intensiva Respiratoria del Servicio de Neumología y Cirugía del Tórax del Hospital General de México.

Capítulos 3, 8 V 

 

VI

Clínica de neumología

(Colaboradores)

Dra. Laura Escobe Escobedo do Jaimes Neum Ne umól ólog oga, a, Mé Médi dico co Au Auxi xili liar ar de dell Se Serv rvic icio io de Ne Neum umol olog ogía ía y Ci Ciru rugí gíaa de dell Tó Tórax rax del Hospital General de México.

Capítulo 7  Dra. Eva Gonzál González ez Rodríg Rodríguez uez Psic Ps icól ólog ogaa de la Cl Clín ínic icaa en Co Cont ntra ra de dell Tab abaq aqui uism smo o de dell Se Serv rvic icio io de Ne Neum umol olog ogía ía y Cirugía de Tórax del Hospital General de México.

Capítulo 14 Dr. León Green Schneeweiss Neumólogo y Cirujano del Tórax, Médico Consultante del Servicio de Neumología y Cirugía del Tórax del Hospital General de México.

Capítulo 13 Dr. Antonio Hernández Bastida Médi Mé dico co In Inte tens nsiv ivis ista ta de dell Se Serv rvic icio io de Tera erapi piaa In Inte tens nsiv ivaa de dell Ho Hosp spit ital al Ge Gene nera rall de México. Jefe de Servicio de Terapia Intensiva del Hospital Obregón.

Capítulo 5

Dr. Alejandro Hernández Solís Neum Ne umól ólog ogo, o, Mé Médi dico co Au Auxi xili liar ar de dell Se Serv rvic icio io de Ne Neum umol olog ogía ía y Ci Ciru rugí gíaa de dell Tó Tórax rax del Hospital General de México.

Capítulo 9 Dra. Blanca P. Herrera Amaro Neumóloga egresada del Servicio de Neumología y Cirugía del Tórax del Hospital General de México.

Capítulo 8 Dr. Francisco Pascual Navarro Reynoso Neumólogo y Cirujano de Tórax. Director General Adjunto Médico del Hospital General de México.

Capítulos 1, 11 Dra. Virginia Novelo Retana Neumóloga, Jefe de Unidad del Servicio de Neumología y Cirugía del Tórax del Hospital General de México.

Capítulo 4 Dra. Angélica Ocampo Ocampo Psic Ps icól ólog ogaa de la Cl Clín ínic icaa en Co Cont ntra ra de dell Tab abaq aqui uism smo o de dell Se Serv rvic icio io de Ne Neum umol olog ogía ía y Cirugía de Tórax del Hospital General de México.

Capítulo 14

 

Colaboradores

VII 

Dr. Alfredo Pérez Romo Neum Ne umól ólog ogo o y Ci Ciru ruja jano no de dell Tó Tóra rax, x, Je Jefe fe de Un Unid idad ad de dell Se Serv rvic icio io de Ne Neum umol olog ogía ía y Cirugía del Tórax del Hospital General de México.

Capítulo 11 Dr. Abel Pérez Rosales Neum Ne umól ólog ogo, o, Mé Médi dico co Au Auxi xili liar ar de dell Se Serv rvic icio io de Ne Neum umol olog ogía ía y Ci Ciru rugí gíaa de dell Tó Tórax rax del Hospital General de México, adscrito a la Unidad de Cuidados Intensivos Respiratorios.

Capítulo 2 Dra. Ma. Ernestina Ramírez Casanova Neum Ne umól ólog oga, a, Je Jefe fe de la Un Unid idad ad de Co Cons nsul ulta ta Ex Exte tern rnaa de dell Se Serv rvic icio io de Ne Neum umol oloogía y Cirug Cirugía ía del Tórax del Hospital General General de México.

Capítulos 7, 14 Dr. Andrés Ramos Rodríguez Neum Ne umól ólog ogo, o, Mé Médi dico co Au Auxi xili liar ar de dell Se Serv rvic icio io de Ne Neum umol olog ogía ía y Ci Ciru rugí gíaa de dell Tó Tórax rax del Hospital General de México.

Capítulos 10, 12 Dra. Virgilia Soto Abraham Patóloga del Servicio de Patología del Hospital General de México.

Capítulo 4 Dr. Guillermo Velázquez Sámano Dr.  Alergólogo del Servicio de Neumología y Cirugía del Tórax del Hospital Ge-

neral de México. Capítulo 6

 

VIII

Clínica de neumología

(Colaboradores)

 

Contenido

Prólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

XI

 Francisco Pascual Navarr Navarro o Reynoso

1. Principales métodos de estudio de la función respiratoria . . . . . . .

1

 Francisco Pascual Navarr Navarro o Reynoso

2. Neumonía adquirida en la comunidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7

 Abel Pér Pérez ez Rosales

3. Neumonía intrahospitalaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

19

Gabriel de la Escosura Romero, Guillermo Cueto Robledo

4. Neumonías intersticiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

31

Virginia Novelo Retana, Virgilia Soto Abraham

5. Síndrome de insuficiencia respiratoria aguda . . . . . . . . . . . . . . . . .

53

6. Asma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

71

 Antonio Hernández Bastida, Ana María Alvarado Guillermo Velázquez Sámano

7. Tuberculosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

103

 Ma. Ernestina Ramírez Casanova, Laura Escobedo Jaimes,  Raúl Cicero Sabido

8. Tromboembolia pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

123

Guillermo Cueto Robledo, Blanca P. Herrera Amaro, Gabriel de la Escosura Romero

9.  Alejandr EnfermedoaHernández d pulmonarSolís obstructiva crónica . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Alejandro  IX 

143

 

 X

Clínica de neumología

(Contenido)

10. Lo esencial en patología pleural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

159

 Raúl Cicero Sabido, Catalina Casillas Suár Suárez, ez,  Andrés  Andr és Ramos Rodríguez 

11. Marcapaso diafragmático . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

177

 Francisco Pascual Navarr Navarro o Reynoso, Alfredo Pérez Romo

12. Cáncer pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

185

 Andrés  Andr és Ramos Rodríguez, Catalina Casillas Suár Suárez  ez 

13. Diagnóstico de las metástasis pulmonares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

195

 León Green Schneeweiss

14. Clínica en contra del tabaquismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

203

 Ma. Ernestina Ramírez Casanova, Eva González Rodríguez,  Raúl Cicero Sabido, Angélica Ocampo Ocampo

Índice alfabético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

221

 

Prólogo Francisco Franci sco Pascua Pascuall Navarro Reynoso

En la ac actu tual alid idad ad,, el ca camb mbio io en la ep epid idem emio iolo logí gíaa de la lass en enfe ferm rmed edad ades es ha im impu puls lsaado el desarrollo de muchos conocimientos en la ciencia moderna. En lo loss úl últi timo moss 20 añ años os,, do doss fe fenó nóme meno noss a ni nive vell mu mund ndia iall ha han n co cont ntri ribu buid ido o a me me- jorar la atención de los pacientes con enfermedades agudas y crónicas; en nuestra especialidad, el crecimiento de los conocimientos en neumología, por un lado, y por el otro el nacimiento de nuevas técnicas de diagnóstico y tratamiento que se en encu cuen entr tran an al al alca canc ncee de lo loss ho hosp spit ital ales es de es espe peci cial alid idad ad,, ha han n he hech cho o qu quee se of ofre rezzca mejor calidad de vida, diagnósticos más tempranos, aumento de la esperanza de vida al nacer e incremento de los años de vida productiva. Sin embargo, no todo to do ha tr traí aído do ve vent ntaj ajas as de dent ntro ro de es este te ám ámbi bito to,, si sino no qu quee ha he hech cho o ta tamb mbié ién n qu quee ap apaarezcan complicaciones y entidades nosológicas que en otros tiempos no se presentaban. Las enfermedades llamadas emergentes en neumología han dado, como ya se mencionó, nuevos nuevos conocimientos y desarrollo tecnológico, tecnológico, que seguramente continuará creciendo. Estas enfermedades emergentes, como la tuberculosis, continúan nú an si sien endo do un fl flag agel elo o pa para ra la po pobl blac ació ión n mu mund ndia ial, l, po porr lo qu quee no na nada da má máss ob obli liga gan n a que se continúe investigando, sino a aplicar el conocimiento en el tratamiento de es esta tass en enfe ferm rmed edad ades es y la lass nu nuev evas as té técn cnic icas as qu quee en el ma mane nejo jo de la lass co comp mpli lica caci cioones se puedan ofrecer. En es esta ta cl clín ínic icaa se ha han n es esco cogi gido do te tema mass de ac actu tual alid idad ad,, mu much chos os ya co cono noci cido dos, s, en dond do ndee se me menc ncio iona nan n cr crit iter erio ioss ac actu tual ales es y ot otro ross mu muy y no nove vedo doso soss en lo loss qu quee se ti tien enee experi expe rien enci cia. a. Tal ve vezz ha han n fal falta tado do al algu guno nos, s, pe pero ro en el fu futu turo ro el elab abor orar arem emos os ot otra rass cl clíínicas que completen la expresión del conocimiento de nuestro quehacer diario.  XI 

 

 XII

 Manual clínico de infectología

(Prólogo) (Prólo go)

Existen múltiples publicaciones que han emanado de este grupo de trabajo en loss di lo dife fere rent ntes es ca camp mpos os de la ne neum umol olog ogía ía.. La Es Escu cuel elaa de Ne Neum umol olog ogía ía de dell Ho Hosp spit ital al General de México se mantiene a la vanguardia dentro de los campos de la asistencia, enseñanza e investigación clínica y básica. Por este servicio han pasado grandes personajes, maestros como Alejandro Celis, Donato Alarcón, Ismael Cosí Co sío o Vil ille lega gas, s, Ca Carl rlos os Pa Pach chec eco, o, Oc Octa tavi vio o Ri Rive vero ro,, Ra Raúl úl Ci Cice cero ro,, Jo José sé Ku Kuth thy y, Fe Fede de-rico C. Rohde, José Chávez Espinoza, Fernando Cano Valle y Héctor Mario Ponc Po ncee de Le León ón,, qu quie iene ness fo form rmar aron on la lass ba base sess de lo qu quee es es este te se serv rvic icio io y qu quee ah ahor ora, a, en un unaa nu nuev evaa di diná námi mica ca,, de debe berá rá co cont ntin inua uarr co con n la pr pres esen enci ciaa y el pr pres esti tigi gio o qu quee si siem em-pre ha tenid tenido o en nuest nuestro ro país. La escasez de recursos podrá limitar el quehacer diario, pero no las ganas ni la imaginación. Con la publicación de este libro se demuestra, una vez más, que somo so moss un gr grup upo o co comp mpro rome meti tido do co con n el av avan ance ce de la me medi dici cina na qu quee nu nues estr tro o ho hosp spit ital al ofrece, que sabemos hacer presencia dentro de la neumología y que continuaremoss co mo con n la ru ruta ta ha haci ciaa la ex exce cele lenc ncia ia,, of ofre reci cien endo do un se serv rvic icio io de ca cali lida dad d y de ca cali lide dezz hacia la población mexicana. Doy mi más sincera felicitación y agradecimiento a todas las personas que cump cu mpli liero eron n en ti tiem empo po y fo form rmaa en la el elab abor orac ació ión n de es esta ta cl clín ínic ica, a, y no noss co comp mpro rome me-temos a continuar elaborando otras en temas de actualidad e interés en donde nuestra especialidad marque la diferencia en la atención de nuestros pacientes. Dedi De dica camo moss si sinc ncer eram amen ente te es este te li libr bro o a to todo doss aq aque uell llos os pa paci cien ente tess qu quee no noss ha han n en en-señ eñad ado o den entr tro o de la lass ho hoja jass de su li libr bro o más pr prec ecia iad do, que es su al alma ma,, y qu quee no noss han dado da do to toda da su co conf nfia ianz nzaa pa para ra po pode derr en enri riqu quec ecer er el co cono noci cimi mien ento to qu quee he hemo moss ad adqu quiirido ri do,, y qu quee si sin n el ello loss nu nunc ncaa hu hubi biér éram amos os po podi dido do ap apre rend nder er lo qu quee sa sabe bemo moss de dell ar arte te de la neumología, de la cirugía del tórax y de la endoscopia del aparato respiratorio.

 

1 Principales métodos de estudio de la función respiratoria Francisco Franci sco Pascua Pascuall Navarro Reynoso

INTRODUCCIÓN

 .      o      t       i       l      e       d     n     u      s      e     n       ó       i      c      a     z       i     r      o      t     u      a     n       i      s     r      a       i      p      o      c      o      t      o       F  .       l       i       f       l       A       l      a       i     r      o      t       i       d       E

El pulmón es un órgano de vital importancia en el aporte de compuestos necesarios para la realización de la respiración celular, así como el mantenimiento de la homeostasis de los líquidos corporales a partir de la conservación de un adecuado nivel de protones y, por consiguiente, del potencial de hidrógeno (pH). Muchas de las patologías que se presentan a nivel del sistema respiratorio reper rep ercu cute tenn en la di disr srup upci ción ón de lo loss me meca cani nism smos os de ma mant nten enim imie ient ntoo de ho home meos osta tasi siss ante an tess me menc ncio iona nado dos, s, de deri riva vand ndoo en al alte terac racio ione ness qu quee en oc ocas asio ione ness pu pued eden en se serr mo morrtales para las personas que las padecen. Porloanterior,esdegranimportanciaconoceralgunosdelosaspectosfisiológico gi coss pu pulm lmon onar ares es má máss bá bási sico coss pa para raco comp mpre rend nder er la lafo form rmaa en qu quee la lass di dist stin inta tass pa pato to-logías que se pudieran presentar a nivel pulmonar alteran la situación de equilibrio existente en condiciones normales y, de esta forma, visualizar el panorama en el que se encuentra envuelto el paciente, entender su respuesta ante las enfermedadesylaformamásadecuadadebrindarelapoyonecesarioparasucuración.

FUNCIÓN PULMONAR Y SU DETERMINACIÓN Laspruebasdefunciónpulmonarvaloranymidenlosvaloresdecapacidadrespiratoria en términos de parámetros de medición de rangos normales esperados de

      E

1

 

 2

Clínica de neumología

(Capítulo 1)

acuerdoalaestaturayelpeso,conrelaciónalosestándaresaceptadosenlapoblación mexicana. De conformidad con éstos, los diferentes aparatos de medición pueden dar las variantes de acuerdo a lo que debería tener y la pérdida o no de la función pulmonar, y las variaciones que podrían presentarse si se trata de una enfermedad que causa obstrucción o restricción pulmonar. Debe tomarse en cuen cu enta ta qu quee mu much chos os de delo loss me meca cani nism smos os qu quee co comp mpen ensa sann la lama mala lafu func nció iónn pu pulm lmon onar ar,, cuando existe insuficiencia respiratoria, se llevan a cabo por el mismo aparato respiratorio o bien por el riñón. La fu func nció iónn pu pulm lmon onar ar se mi mide de de ac acue uerd rdoo a di dife fere rent ntes es vo volú lúme mene ness y ca capa paci cida dade des: s: 1.  En primer lugar está el  volumen circulante o  volumen corriente, que es

el volumen inspirado o espirado durante cada ciclo respiratorio. 2.   El  volumen inspiratorio de reserva  es la máxima cantidad de aire que puede ser inspirada, a partir del volumen corriente. 3.   El vol volume umen n esp espira irator torio io de re reser serva va eselvolumenmáximodeairequepuede ser espirado a partir del volumen corriente. 4.   El volumen residual es el volumen del aire que permanece siempre en los

pulmones, a partir de una espiración forzada. 5.   La capacidad pulmonar total es la cantidad de aire contenida en los pulmones, sumando todos los volúmenes. 6.   La capa capacid cidad ad vit vital al,tambiénllamadavitalografía,eslacantidaddeaireque puede ser expelida de los pulmones en una espiración forzada, después de una inspiración máxima. 7.   La capaci capacidad dad inspi inspiratoria ratoria eslamáximacantidaddeairequepuedeserinspirada a partir del volumen corriente, y la  capacidad funcional residual el vo volu lume menn de ai aire re qu quee pe perm rman anec ecee en lo loss pu pulm lmon ones es a pa part rtir ir de dell ni nive vell es espi pira ra-torio de reposo. 8.   El vol volume umen n min minuto uto es el vo volu lume menn co corr rrie ient ntee mu mult ltip ipli lica cado do po porr la fre frecu cuen enci ciaa cardiaca. El paso de aire a través del sistema respiratorio está determinado por múltiples variables, entre las cuales se encuentran el flujo, la resistencia, la distensibilidad pulmonar y la retracción elástica pulmonar. Loss fl Lo fluujo joss son la ca cannti tida dadd de ai aire re que en entr traa y sa sale le po porr un co cond nduc ucto torr, qu quee en es este te caso ca so so sonn la lass ví vías as aé aére reas as.. És Ésto toss se di divi vide denn en cu cuat atro ro pa part rtes es ig igua uale les, s, ca cada da un unaa eq equi ui-valente a 25%. En la literatura estadounidense se divide en flujo espiratorio forzado (FEF) 25, 50 y 75%. El flujo del primer segundo se mide de acuerdo a la curva flujo contra tiempo, y mide la cantidad de flujo en el primer segundo de la espiración. Se puede medir, a su vez, el segundo, el tercero y a veces el cuarto segu se gund ndo, o, pe pero ro si siem empr pree en un unaa es espi pirac ració iónn fo forz rzad adaa po post ster erio iorr a un unaa in insp spir irac ació iónn fo forrzada za da.. El vo volu lume menn es espi pirat rator orio io de dell pr prim imer er se segu gund ndoo (F (FEV EV1) de debbe es esta tarr por ar arri riba ba de 75% del valor esperado. Los valores 25% de la espiración forzada representan

 

 Principales métodos de estudio de la función resp respiratoria iratoria

 3

la espiración en el primer 25% de la espiración, el 50 en el segundo 25%, el 75 eneltercer25%delaespiración.Todosestosvaloressondeacuerdoalosvalores estándares de raza, peso, género y talla. En la lass en enfe ferm rmed edad ades es pu pulm lmon onar ares es ob obst stru ruct ctiv ivas as se ob obse serv rvaa un unaa di dism smin inuc ució iónn de dell FEV1 conelrestodelosflujosdentrodelímitesnormales(arribade75%),aunque en conjunto estén disminuidos por la baja de la capacidad pulmonar total. En las enfermedades pulmonares restrictivas, todos los volúmenes están diminuidos, conFEV1 no norm rmal al.. Ex Exis iste tenn pa patr tron ones es mi mixt xtos os qu quee pu pued eden en da darr al alte terac racio ione ness de am ambo boss flujos en el mismo paciente. La resistencia de las vías aéreas es la fuerza que se opone al paso del flujo aéreo: R = presión (cm H2O)/flujo (L/seg)

loquesetraducecomolapresiónencmH2Oqueseoponealflujodeunlitropor segundo. Lad,re resi sist sten enci cia a a, está es táscos dete de term rmin inad aesio por po r nes cara ca cter erís ísti tica cas s de del fluj ujo aére reo oajo (com (c oscul velo ve locidad, cida turb tu rbul ulen enci cia, visc vi osid idad ad); );ada pres pr ione sract que qu e se gene ge nera rannl fl por po roelaé trab tr abaj oomo musc mu ular aralolargodelciclorespiratorio;lascaracterísticasdelavíaaérea(espasmo,secreciones cio nes,, def deform ormaci acione oness y rig rigide idezz de sus par parede edes, s, etc etc.); .); dis disten tensib sibili ilidad dad y retr retracc acción ión elástica pulmonar (la primera se define como el cambio de volumen pulmonar porr un po unid idad ad de ca camb mbio io de pr pres esió ión, n, y es está tá de dete term rmin inad adaa po porr la el elas asti tici cida dadd pu pulm lmon onar ar;; la segunda es la propiedad elástica del pulmón para recuperar su forma, y es la función inversa de la distensibilidad). La gasometría arterial es el método con el cual se mide el grado de acidosis oalcalosis,elniveldeoxígenoydebicarbonatoenlasangre.LosvaloresnormalesdelosgasesarterialesenlaaltituddelaciudaddeMéxico(2240metrossobre  .      o      t       i       l      e       d     n     u      s      e     n       ó       i      c      a     z       i     r      o      t     u      a     n       i      s     r      a       i      p      o      c      o      t      o       F  .       l       i       f       l       A       l      a       i     r      o      t       i       d       E       E

2 2 el elni del l ma mar) nurlo los sigu : pH pH::97%; 7.35 7. 35aabi 7.45 7. 45; ;oPa PaCO CO 60nive avel 73l de mm Hgr)so ; sson atu at acsisi ónguie dient e ntes Oes: %; bica carb rbo nat ato, o, H:27a33mmHg;PaO CO3:22a26mEq/L;: 2: 90 a 97 CO2: de 23 a 27 mEq/L; bases amortiguadoras: 46 a 54 mEq/L; exceso de base: 0 ¦ 2 mEq/L. El equ equili ilibri brioo áci ácidodo--basese -base se rea realiz lizaa de deman manera erainm inmedi ediata atapo porr par parte te de los losaju ajuste stess en la re resp spir irac ació ión. n. La ac acid idos osis is me meta tabó bóli lica ca se pr pres esen enta ta si ex exis iste te un unaa ba baja ja de dell pH po porr facto fac tore ress qu quee co cont ntri ribu buya yann a qu quee se pr prod oduz uzca ca la ac acid idos osis is,, en entr tree lo loss cu cual ales es en enco cont ntraramos acidosis láctica, cetoacidosis, alimentación parenteral, consumo de ácido acetil ace tilsal salicí icílic lico, o, eti etilen lengli glicol col,, met metano anol; l; po porr pér pérdid didaa exc excesi esiva va de bic bicarb arbona onato to sec secunundaria a diarrea, acidosis tubular renal tipo II, pérdida por fístulas intestinales, ya sea biliar o pancreática, disminución de la excreción renal de ácido por insufi-

ciencia renal y acidosis tubular tipos I y IV. La acidosis puede provocar bradicardia, arritmias, insuficiencia cardiaca, vasodilatación excesiva, disminución de la ventilación, disminución del aporte de oxígeno de cualquier causa, dilatación gástrica, hiperuricemia, hipercalciuria,

 

4

Clínica de neumología

(Capítulo 1)

excrec excr eció iónn in incr crem emen enta tada da de so sodi dioo y po pota tasi sio, o, hi hipe perc rcal alce cemi mia, a, hi hipe perc rcal alem emia ia e hi hipe perrmagnesemia. La hi hipe perv rven enti tila laci ción ón es un me meca cani nism smoo de co comp mpen ensa saci ción ón an ante te la aci acido dosi siss me meta ta-bóli bó lica ca,, co conn la fi fina nali lida dadd de el elim imin inar ar ma mayo yorr ca cant ntid idad ad de bi bióx óxid idoo de ca carb rbon onoo y co conndici di cion onar ar al alca calo losi siss re resp spir irat ator oria ia,, pe pero ro,, si la ac acid idos osis is me meta tabó bóli lica ca no se co corr rrig ige, e, el pa pa-ciente caerá en acidosis mixta, ya que los mecanismos de compensación no fuer fu eron on lo su sufi fici cien ente teme ment ntee ef efec ecti tivo voss pa para ra po pode derr ni nive vela larr el elpH pHoo la ac acid idos osis is me meta tabó bó-lica fue tan importante que no se pudo compensar por medio del aumento de la ventilación. En muchas ocasiones, los pacientes que tienen problemas crónicos dell pu de pulm lmón ón no pu pued eden en co comp mpen ensa sarr el au aume ment ntoo de la ac acid idos osis is,, ya qu quee su suss pu pulm lmon ones es se enc encuen uentra trann det deteri eriora orado doss por enf enferm ermeda edades des cró crónic nicas as pre previa vias, s, com comoo el enf enfise isema ma y la bronquitis, o agudas, como el edema pulmonar o la neumonía, entre otras. En la acidosis el riñón es un compensador del desequilibrio ácido--base; sin embargo, esta compensación es lenta, y este mecanismo compensador renal por retención de bases y aumento de la eliminación de ácidos fijos es la manera en la que se trata de compensar el pH de la sangre. El man anej ejoo se dir irig igee a la ca caus usaa que lo pr prov ovooca ca,, por lo qu quee el us usoo de bic icar arbbon onat atoo se recomienda cuando el pH se encuentra por debajo de 7.2. Antes de pensar en iniciar bicarbonato, debe pensarse si la causa de la acidosis de resolverá rápidamente o no. De no poderse resolver rápidamente, puede plantearse el uso del bicarbonato, el cual se calcula tomando en cuenta 40% del peso corporal (0.4): déficit de HCO3 = (peso corporal corporal en kg) (0.4) (HCO3 deseado – HCO3 medido)

Se recomienda administrar sólo la tercera parte de lo que resulte y dejar el resto para administrar en las siguientes 24 horas. La acidosis respiratoria es igualmente un problema que resulta por disminuci ción ón de del pH e in incr crem emen ento to de lade PaC Pa CO2, se secu cund ndari ario a pr prob oble lema mas s en laeste vent ve ntil ilac ació ión. n. Ésta val seguida de retención bicarbonato poro el riñón, aunque proceso puede pue de dem demora orarr has hasta ta 24 hor horas. as. La pri rim mer eraa co com mpen ensa saci ción ón se ll llev evaa a ca cabbo por med ediio de la hi hipe perv rven entitila laci ción ón.. El au aume mento nto de la PaC PaCO O2 en pre presen sencia cia de anh anhidr idrasa asa car carbó bónic nicaa da como resultado aumento de la producción de ácido carbónico, con la consecuente disminución del pH. Estos pacientes habitualmente tienen hipoxemia e hipe hi perca rcapn pnia ia,, po porr lo qu quee pr pres esen enta tann da dato toss de in insu sufi fici cien enci ciaa re resp spir irat ator oria ia.. Si és ésto toss so sonn muy severos, el paciente puede tener cefalea, somnolencia, confusión y coma; también puede presentar irritabilidad, agresividad y psicosis, vasodilatación, taquic qu icar ardi dia, a, ci cian anos osis is,, hi hipo pocl clor orem emia ia e hi hipe pern rnat atrem remia ia.. La Lass pr prin inci cipa pale less ca caus usas as de ac aciidosi do siss re resp spir irat ator oria ia so sonn po porr de depr pres esió iónn de dell ce cent ntro ro re resp spir irat ator orio io,, co como mo la in indu duci cida da po porr fármacos, trauma craneoencefálico, infecciones del sistema nervioso central, enfermedad vascular cerebral y síndromes de hipoventilación central o periférica. Las sec secund undari arias as son por enf enferm ermeda edadd pu pulmo lmonar nar cró crónic nica, a, neu neumon monías ías,, sín síndro drome me deinsuficienciarespiratoriaprogresiva,traumatorácicoyalteracionesdelajaula

 

 Principales métodos de estudio de la función resp respiratoria iratoria

 5

torácica. El diagnóstico se realiza mediante los gases arteriales y los electrólitos séricos.SiaumentaelHCO3 de0.8mmol/Lporcada10mmHgdePaCO 2,setrata deunaacidosisrespiratoriaaguda,perosielHCO 3 aumenta2.3mmol/Lporcada 10 mmHg de la PaCO2, entonces se trata de una acidosis respiratoria crónica. El manejo se basa en la corrección de la causa que la produce, pero puede requerirse intubación orotraqueal y ventilación mecánica de acuerdo a la gravedadd de da dell cu cuad adro ro.. Es Esto to se re reco comi mien enda da cu cuan ando do la ca caus usaa no se seaa fá fáci cilm lmen ente te co corre rregi gibl ble, e, o bien cuan cuando do exis existan tan manif manifestac estaciones iones grave gravess de altera alteración ción del siste sistema ma nervi nervioso oso central o la PaCO2 esté por arriba de 50 mmHg. Aquí no se administra HCO 3 a menos que el pH esté por debajo de 7 o la PaCO2 se encuentre muy elevada. Se recomiendan de 50 a 100 mEq en bolo. La alcalosis metabólica es la elevación del bicarbonato plasmático, así como aumento del pH extracelular. Esto sucede porque los mecanismos compensadores son menos efectivos que con la acidosis. Esto es más frecuentemente producido por pérdida de hidrogeniones a través del tracto gastrointestinal por vómito o diarrea, aumento de la diuresis por uso de diuréticos, hiperaldosteronismo y alcalosis poshipercápnica, así como por la administración excesiva de bicarbonato,comolaqueocurreposterioralmanejodeunparocardiorrespiratorioobien por uso excesivo de antiácidos. Las manifestaciones clínicas van desde tetania y fa fasc scic icul ulac acio ione ness ha hast staa de debi bili lida dadd mu musc scul ular ar,, co conf nfus usió iónn me ment ntal al,, di dism smin inuc ució iónn de la frecuencia respiratoria, hipoxia, prolongación del intervalo QT y presencia de ondaa U, arr ond arritm itmias ias,, hip hipoca ocalce lcemia mia,, irri irritab tabili ilidad dad,, par parest estesi esias, as, cal calamb ambres res,, con convul vulsio sio-nes y signos de Trousseau y Chvosteck. El ma mane nejo jo se ba basa sa en co corr rreg egir ir la ca caus usaa fu fund ndam amen enta tal.l. Se pu pued eden en da darr bl bloq oque uead adoores H2 o medicamentos que inhiban el vómito y la diarrea. Corregir la hipovolemia secundaria y añadir cloruro de potasio, para corregir la hipocloremia y la  .      o      t       i       l      e       d     n     u      s      e     n       ó       i      c      a     z       i     r      o      t     u      a     n       i      s     r      a       i      p      o      c      o      t      o       F  .       l       i       f       l       A       l      a       i     r      o      t       i       d       E       E

hipocalemia. El déficit de cloro se calcula: (peso por 0.20) x 100 – cloro sérico. Secorregirálamitaden4a12horas,lacuartaparteconclorurodepotasio(KCl) y las otras tres cuartas partes con cloruro de sodio (NaCl).  Al mejorar la concentración de cloro, en el riñón se favorecerá la excreción de HCO3 po porr pa part rtee de dell ri riñó ñón. n. En pa paci cien ente tess co conn ed edem emaa se pu pued edee ut util iliz izar ar ác ácid idoo cl clor orhí hí-dric dr icoo in intra trave veno noso so o un in inhi hibi bido dorr de la an anhi hidr dras asaa ca carb rbón ónic ica, a, la ac acet etaz azol olam amid ida, a, qu quee aumentará la excreción de HCO3. El pH se deberá llevar a cifras de 7.0. La alcalosis respiratoria es la elevación del pH y de la PaCO2 por aumento de la ventilación alveolar. alveolar. La gasometría muestra elevación del pH a más de 7.40 y PaCO2 menorde35mmHg.Laoximetríadepulsonoofrecemuchosdatos,salvo que puede haber elevación de la saturación de oxígeno. Las La s pr prin inci cipa s perv caus ca usas astila de alca al calo losi sissr ej resp re spira irato riaalaso son n la hipo hi a qu que caus use edes como co consec cons ecue uenc ncia iapale lales hipe hi rven enti laci ción ón, , po por ejem empl plootori en anem an emia ia,poxi , alxia esta es tarreaca gran gr ande smo al-al turas, anormalidades de la V/Q, insuficiencia cardiaca, cardiopatías congénitas con cortocircuitos izquierda--derecha, -derecha, trastornos del sistema nervioso central,

 

6

Clínica de neumología

(Capítulo 1)

como la enfermedad vascular cerebral, hemorragia subaracnoidea, trauma craneoenc neo encefá efálic lico, o, neu neuroi roinfe nfecci cción, ón, tras trastor tornos nos del cen centro tro res respir pirato atorio rio y res respir piraci ación ón de Cheyne--Stokes. -Stokes. Asimismo, se puede presentar en enfermedades pulmonares, comoo la neu com neumon monía, ía, emb emboli oliaa pul pulmon monar ar,, asm asmaa y neu neumop mopatí atíaa int inters erstic ticial ial;; por poring ingesestión de fármacos, como salicilatos, xantinas, dinitrofenol, catecolaminas y progesterona; hormonales, como en el hipertiroidismo y embarazo, y por otras causas, entre las que destacan la ansiedad, el pánico, la fiebre, sepsis, dolor, manejo inadec ina decuad uadoo de la ven ventil tilaci ación ón mec mecáni ánica, ca, hip hiperv ervent entila ilació ción, n, taq taquip uipnea nea e hip hiperp erpnea nea.. La alc alcalo alosis sis res respir pirato atoria ria cau causa sa vas vasoco oconst nstricc ricción ión cer cerebr ebral, al, hip hiperc erclor loremi emiaa y dis dis-minución del cloro intracelular, desviación a la izquierda de la curva de disociaciónn de la hem ció hemogl oglob obina ina,, hip hipofo ofosfa sfatem temia, ia, taq taquic uicard ardia ia y vas vasoco oconst nstric ricció ciónn cut cutáne ánea. a.  A nivel clínico, el paciente presenta irritabilidad, parestesias, calambres, convulsiones, signos de de Trousseau y Chvosteck, hipercloremia, hiposfatemia, hiposfatemia, hiponatremia leve, hipocalemia o hipercalemia, síncope, arritmias y depresión del segmento ST en el electrocardiograma. El manejo se se debe enfocar enfocar a la causa que ocasionó la alcalosis metabólica. metabólica. En caso ca soss de dehi hipe perv rven enti tila laci ción ón ps psic icóg ógen enaa se sepu pued edee ha hace cerr qu quee el pa paci cien ente te re resp spir iree su pr proopia ventilación en una bolsa de papel para elevar el nivel de PaCO2  y bajar la PaO2.Serecomiendasilacausaesmuygrave,conpHmayora7.55oPaCO 2 menorr de 25 no 25,, la in intu tuba baci ción ón y el us usoo de la ve vent ntil ilac ació iónn me mecá cáni nica ca pa para ra se seda darr al pa paci cien ente te ydisminuirlafrecuenciarespiratoriayelvolumenminuto,conelobjetodellevar al paciente a cifras deseables de pH y PaCO 2.

REFERENCIAS RA:  Manual of clinical problems in pulmonary medicine. 4ª ed. Little, Brown, 1.   Bordow RA: Manual 1996;6:26--31. GE, Gee GN, Hodkin Hodkin JE: Respiratory JE: Respiratory care. Toronto, Lippincott, 1977. 2.   Burton GE, 3.   Cli Cline ne DM DM,, Jo John hn MA MA:: Manual de medicina de urgencias.5ªed.AmericanCollegeofEmergency Physicians, McGrawMcGraw--Hill -Hill Interamericana, 2001:382001:38--58. -58. A: Respiratory diseases. 3ª ed. Blackwell, 1981:5754.   Crofton J, Douglas A: Respiratory 1981:575--630. -630. 5.   Laskime KNA: Acid  Acid---base base disorders in medicine.  Dis Month 1996;42:51--125. 6.   Llamas Esperón Esperón G: Diagnóstico G: Diagnóstico y terapéutica en medicina interna. 4ª ed. México, Méndez, 2001:23--36. 7.   Pap Papar arel ella la MM MM,, Sh Shumr umric ick k BA BA,, Gl Gluck uckman man SL SL,, Me Meyh yhoff off WL WL:: Otolaryngology.3ªed.Philadelphia, W. B. Saunders, 1991:1892--1893. 8.   Rico Rico Mé Ménd ndez ez FG: Fund Fundame amento ntoss de la func función ión res respira pirator toria. ia. En: Geria Geriatría tría respir espiratoria atoria.México, Salvat, 1997:32--33. BD:   Clinical physiology of acidacid --base and electrolyte disorders. 4ª ed. New York, 9.   Rose BD: 

McGraw--Hill, 1994, capítulos 10,of11the y 18. 10.   McGrawWest JB:-Hill,  Bioengineering aspects lung. En: Lung biology in health and disease. Vol. 3. Marcel Dekker, 1977. JB:  Respiratory physiology: the essentials. Baltimore, Williams and Wilkins, 1974. 11.   West JB: Respiratory

 

2 Neumonía adquirida en la comunidad  Abel Pérez Rosales

DEFINICIÓN La neumonía es un proceso inflamatorio del parénquima pulmonar casi siempre causadoporunainfección,ypuededeberseaunagranvariedaddeagentesetiológicos, gic os, inc incluy luyend endoo tox toxina inass inh inhala aladas das,, mat materi erial al de asp aspirac iración ión,, bac bacter terias ias,, vir virus, us, Rickettsia, Chlamydia, Mycoplasma yhongos.Laneumoníaadquiridaenlacomunidad (NAC) es el proceso que se desarrolla en un individuo que no ha estado hosp ho spit ital aliz izad adoo re reci cien ente teme ment ntee o qu quee se pr pres esen enta ta de dent ntro ro de la lass pr prim imer eras as 48 ho hora rass de haber sido admitido en un hospital.  .     o      t      i      l     e      d     n     u     s     e     n      ó      i     c     a     z      i     r     o      t     u     a     n      i     s     r     a      i     p     o     c     o      t     o      F  .      l      i      f      l      A      l     a      i     r     o      t      i      d      E

EPIDEMIOLOGÍA La neumonía adquirida en la comunidad continúa siendo una enfermedad frecuente con una importante morbilidad y mortalidad. En el último reporte del Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática (INEGI) del año 2002 se ubicó entre las primeras 10 causas de muerte 1 a nivel nacional, con un porcentaje de 2.8, y en el Distrito Federal también con un po porce rcent ntaj ajee si simi mila lar; r; ot otro ross da dato toss pu publ blic icad ados os po porr la Di Dire recci cción ón Ge Gene neral ral de Ep Epid ideemiología de la Secretaría de Salud al principio de esta década registraron 48 ingresos hospitalarios por 100 000 habitantes.

      E

7 

 

8

Clínica de neumología

(Capítulo 2)

PATOGENIA Como se comentó anteriormente, la neumonía es una inflamación aguda del parénqu rén quim imaa pu pulm lmon onar ar po porr di dive vers rsas as et etio iolo logí gías as y de du dura raci ción ón va vari riab able le,, ca cara ract cter eriz izad adaa por exudación inflamatoria localizada en las porciones distales del bronquiolo termina term inal,l, inc incluy luyend endoo sac sacos os alv alveol eolare aress y alv alveol eolos. os. La inf infecc ección ión es fre frecue cuente ntemen mente te de or orig igen en en endó dóge geno no,, si sien endo do la lass pr prin inci cipa pale less fu fuen ente tess la or orof ofari aring ngee y lo loss se seno noss pa para ra-nasales. La magnitud de la infección depende de la frecuencia del contacto, del volumen aspirado, también de la virulencia de las bacterias, por un lado, y por otro lado de las alteraciones de los mecanismos de defensa pulmonar. Eneltractorespiratoriosuperiorlosmecanismosdedefensaestánconstituidos por la filtración aerodinámica, flora microbiana normal, barrera mucociliar mucociliar,, defensas humorales, humorales, como la producción producción de IgA, lisozima, complemento, pH de la mucosa y el reflejo de la tos y estornudo.2 En las vías aéreas inferiores los mecanismos de defensa son anatómicos, mecánicos, humorales y celulares.3 El sistema mucociliar tiene muy importante ensemantener larifé esterilidad demo la víaa aé ví aére rea; a; es está tá fo form rmad adooun porpapel po r ep epit itel elio io ci cili liad adoo y un unaa fa fase acuo ac uosa sa pe peri féri rica ca,, as asíí co como una fase superficial de moco que contiene mucinas para captar las adhesinas de lass ba la bact cteri erias as.. Cu Cuan ando do lo loss mi micr croo oorg rgan anis ismo moss lo logr gran an ll lleg egar ar ha hast staa lo loss al alve veol olos os se en en-cuentran con los macrófagos4,5 residentes en ese lugar que, además de su actividad antimicrobiana intrínseca, desempeñan una función de primera importancia para orquestar las reacciones inflamatoria e inmunológica. Cuan Cu ando do la lass ba bact cter eria iass so sobr brep epas asan an a to toda dass es esta tass de defen fensa sas, s, co comi mien enza zann a mu mult ltip iplilicarse libremente y a diseminarse por todo el lóbulo; a partir de este momento se pueden documentar cuatro periodos. El periodo de congestión, que se presenta en las primeras 24 horas, caracterizado por ingurgitación vascular de la zona, líqu quid idoomacroscópicamente intra in traal alve veol olar ar co conn po poco s ne neut utró rófi filo los, s,afectado pres pr esen enci cia un gr gran an núme nú mero ro de ba bact cteerias, elcos parénquima esa de pastoso, pesado, rojo y subcrepitante. En el periodo de hepatización roja hay un número creciente de neutrófilos y un aumento de fibrina que llena cavidades alveolares; el exudado esconfluenteymasivoyoscurecelaarquitecturapulmonar;esacoloraciónespor eritro eri trocit citos os ex extra trava vasad sados os;; lo loss leu leuco cocit citos os,, si bie bienn est están án con conser servad vados, os, eng englob loban an bac bacteterias. Casi siempre hay pleuritis fibrinosupurada subyacente, macroscópicamente el parénquima se encuentra duro, rojo, sin aire y de consistencia muy similar al hígado. El periodo de hepatización gris está caracterizado por la persistencia de la acumulación de fibrina concomitante con disgregación de leucocitos y eritrocitos;éstossecontraenyformanunazonapálidaadyacentealasparedesalveolares; la reacción pleural es mucho más intensa, la persistencia de este exudado fibrinosupurado origina el aspecto macroscópico de superficie seca grisáceagrisácea--parduzca. El periodo final es el de resolución, que sin tratamiento suele presentarsedeloctavoaldécimodía;elexudadodeconsolidaciónenlosespaciosalveo-

 

 Neumonía adquirida en la comunidad 

9

lares experimenta una digestión enzimática progresiva y se producen restos gran gr anul ulos osos os y se semi milí líqu quid idos os qu quee se re reab abso sorb rben en o se el elim imin inan an co conn la to tos; s; la re reac acci ción ón pleurall se res pleura resuel uelve ve de man manera eraan análo áloga, ga,per peroo tam tambié biénn pue puede de ori origin ginar ar en engro grosam samien iento to fibroso fibro so o adherencias permanentes.

Diagnóstico clínico Los casos de NAC son reconocidos con mayor frecuencia fre cuencia por una combinación de hallazgos clínicos, radiológicos y de laboratorio: Criterios clínicos Mayores: 1.  Tos. 2.  Producción de esputo. 3.  Fiebre > 37.8_. Menores: 1.  Dolor pleurítico. 2.  Disnea. 3.  Estado confusional agudo. 4.   Síndrome de condensación pulmonar. 5.  Leucocitos > 12 000/ L. Criterios radiológicos: 1.  Infiltrado nuevo o progresivo.  Autores como Fang6 yMarrie7 (cu (cuadr adroo 2--1) -1) des descri cribie bieron ron la frec frecuen uencia ciade de los sig sig-nos y síntomas. El estado confusional agudo es estadísticamente más común en 8  .     o      t      i      l     e      d     n     u     s     e     n      ó      i     c     a     z      i     r     o      t     u     a     n      i     s     r     a      i     p     o     c     o      t     o      F      l .      i      f      l      A      l     a      i     r     o      t      i      d      E       E

ancianos; aparece con en 48% los pacientes se asocia también edaddeavanzada hastamayores en 60%.9de 65 años. La fiebre baja Históricamente, la presentación clínica de la neumonía se clasificaba como típica o atípica, descrita por Reimann desde 1938.10 El término “neumonía típica” Cuadro 2--1. Frecuencia de signos y síntomas en NAC Fang6

Marrie7

Tos Producción de esputo Fiebre

88% 71% 69%

78% 56% 79%

Disnea Escalofríos Dolor pleurítico Confusión

60% 48% 30% 18%

No descrito 44% 36% 33%

 

10

Clínica de neumología

(Capítulo 2)

se utilizaba originalmente para describir una infección por  S. pneumoniae,   e impl im plic icab abaa el co comi mien enzo zo br brus usco co de la en enfe ferm rmed edad ad co conn es espu puto to pu puru rule lent nto, o, fie fiebr bree al alta ta,, dolor dol or tor toráci ácico co ple pleurí urític ticoo y con consol solida idació ciónn lob lobar ar.. El tér términ minoo de “ne “neumo umonía nía atí atípic pica” a” seacuñóparadescribirlaneumoníadecomienzomásindolente,contosseca,fiebre más baja, consolidación en parches en las radiografías de tórax y síntomas gastrointestinales; estos síntomas se atribuyen a patógenos como Mycoplasma  pneumoniae, Chlamydia spp., virus y Legionella pneumophila. Sinembargo,estudiosclínicoshandemostradoquenosepuedeestablecercon exactitud la causa de la neumonía por los signos y síntomas de presentación;6,11,12 de cualquier manera, algunas características clínicas aisladas pueden usarse aun para el diagnóstico. Por ejemplo, la diarrea fue más común con patógenos atípicos (p > 0.05), se encontró con mayor frecuencia fiebre > 40   _C en infecciones por Legionella (p = 0.02).12

Pruebas diagnósticas   Tinción de Gram en expectoración. S   Cultivosdeexpectoración;tieneunrendimientode20a79%conunamedia de 56%. S   Serología. S   Hemocultivos; sólo se se aísla en 9 a 14% de de los casos. S   Reacción en cadena de la polimerasa. polimerasa. S

Es cl clar aroo qu quee la bú búsq sque ueda da de un ag agen ente te et etio ioló lógi gico co pr prin inci cipi piaa co conn el an anál ális isis is de dell es espu pu-to; no obstante, en la práctica clínica hay numerosos obstáculos para establecer un diag agnó nóst stic ico espe es pecí cífi fico co. .arPr Prim imero , estr apro ap roxi mada dame ment 20puto a to 30% 30 %ra deun lossex lo paci pa cien ente tes sonndi so inca in capa pace ces sode expe ex pect ctor orar una un aero, mues mu tra axima sufi su fici cien ente tente dee es espu para pa exam amen en des cultivo; segundo, un gran porcentaje de pacientes que ingresan a nuestra unidad han recibido tratamiento antimicrobiano previo; tercero, de los pacientes que pueden expectorar, en muchas ocasiones el esputo está contaminado con secreciones de la cavidad oral y no reúne criterios de buena calidad (menos de cinco células epiteliales y más de 25 leucocitos por campo).13 Por estas situaciones, y algunasrelacionadasconlosexámenesantesdescritos,sóloenaproximadamente 50% se logra determinar el agente etiológico. En la gran mayoría de los casos de de NAC la radiografía de tórax revela un área deopacidadybroncogramaaéreoqueafectaalmenosunsegmentopulmonar(figuras 2--1 y 2--2); cuando hay afección en más de un segmento puede asociarse a bacteremia. No es raro que en las etapas tempranas de la enfermedad la radiografía de tórax no muestre anormalidades. Los pacientes infectados por Myco plasma pneumoniae pneumoniae o infecciones virales pueden expresar pocas anormalidades

 

 Neumonía adquirida en la comunidad 

11

Figura 22--1. -1. Op Opac acid idad ad qu quee ha hace ce si sign gnoo de la si silu luet etaa co conn el co cora razó zónn qu quee su sugi gier eree af afec ecci ción ón del lóbulo medio derecho derecho;; además, tiene broncograma aéreo.

en el ex exam amen en fí físi sico co y gr gran ande dess al alte tera raci cion ones es en la ra radi diog ogra rafí fíaa de tó tóra raxx (f (fig igur uras as 2--3 -3 y 2--4).

AGENTES ETIOLÓGICOS Como ya comentamos con anterioridad, en 50% de los casos no se identifica al agente causal. Se reconoce como principales microorganismos al Streptococcus

 .     o      t      i      l     e      d     n     u     s     e     n      ó      i     c     a     z      i     r     o      t     u     a     n      i     s     r     a      i     p     o     c     o      t     o      F  .      l      i      f      l      A      l     a      i     r     o      t      i      d      E       E

Figura 22--2 -2..  Corte tomográfico de ventana para parénquima del mismo paciente tres días después; se observa la zona de consolidación del lóbulo medio con broncograma aéreo y derrame pleural.

 

12

Clínica de neumología

(Capítulo 2)

Figura 2--3. Infiltrado de tipo intersticial, sin broncogr broncograma; ama; estudios serológicos positi-

vos para Mycoplasma.

 pneumoniae,  Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella  pneumophila, Chlam Chlamydia ydia pneum pneumonia oniae, e, Mora Moraxella xella catar catarrha rhalis lis y Staphylococcus aureus; de los gramnegativos destacan  Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa y  Escherichia coli. Los virus son raros en los adultos, pero puede haber brotes de influenza y sincicial respiratorio.

Figura 2--4. Resultado después de 11 días de tratamiento con macrólidos.

 

 Neumonía adquirida en la comunidad 

13

Factores acompañantes de aumento de morbilidad y mortalidad en NAC Paciente   > 65 años de de edad. S   Sin hogar. S   Hospitalización previa por por NAC menos de un año. S   Incapacidad para cuidarse por sí mismo. S

Enfermedades coexistentes  Diabetes mellitus. S   Enfermedad pulmonar pulmonar obstructiva obstructiva crónica. crónica. S   Insuficiencia renal renal o hepática crónica. crónica. S

S S

 Insuficiencia cardiaca.   Abuso de alcohol.

Datos físicos   Frecuencia respiratoria mayor de 30 por minuto. S  Fiebre > 38.3   _C. S   Tensión arterial diastólica diastólica < 60 mmHg. mmHg. S   Tensión arterial sistólica sistólica < 90 mmHg. S  Estado confusional agudo. S

 .     o      t      i      l     e      d     n     u     s     e     n      ó      i     c     a     z      i     r     o      t     u     a     n      i     s     r     a      i     p     o     c     o      t     o      F  .      l      i      f      l      A      l     a      i     r     o      t      i      d      E       E

Aspectos de laboratorio S   Leucocitos < 4.0 x 103, 30.0 x 103 S   Hematócrito de 30%. S   Hb < 9 g/dL. S   PaO2 < 60 mmHg. S   PaCO2 > 50 mmHg.

Clasificación de NAC Uno de los primeros antecedentes de clasificación de la NAC es la publicación delaSociedadAmericanadeTórax( ATS,  ATS, porsussiglaseninglés)enelaño1993; poster pos terior iormen mente, te, alg alguna unass otr otras as soc socied iedade adess emp empeza ezaron ron a pub public licar ar nue nuevas vas cla clasif sifica ica-cion ci ones es,, co como mo la So Soci cied edad ad Am Amer eric ican anaa de In Infe fect ctol olog ogía ía,, la SE SEPPAR AR,, la So Soci cied edad ad Al Alee-

 

14

Clínica de neumología

(Capítulo 2)

Cuadro 2--2. Factores que incrementan el riesgo para adquirir infección por agentes específicos14 S. pneumoniae penicilina resistente

  Edad mayor mayor de 65 años S   Terapia con   --lactámicos tres meses previos S   Alcoholismo S   Enfermedades inmunosupresoras inmunosupresoras (incluyendo (incluyendo terapia con corticoides) S   Enfermedades coexistentes múltiples S   Estancia en guarderías durante durante el día día Bacterias entéricas gramnegativas S   Residencia en asilo de ancianos ancianos S   Enfermedad cardiopulmon cardiopulmonar ar previa S   Enfermedades coexistentes múltiples S  Antibioticoterapia reciente S

 Pseudomonas aeruginosa

  Enfermedad estructural estructural pulmonar pulmonar (bronquiectasias) (bronquiectasias) S   Terapia con corticoides corticoides (> 10 mg de prednisona por día) S

S

  Desnutrición S   Terapia con antibiótico de amplio espectro durante durante siete días un mes previo a su ingreso

manadeTórax,etc.Enelaño2001,laATS14 rea realiz lizóó nue nuevam vament entee una rec reclas lasifi ificacación en la que agrega microorganismo microorganismoss con resistencia a la penicilina y algunos otro ot ross qu quee an ante teri rior orme ment ntee só sólo lo se po podí dían an ad adqu quir irir ir de fo form rmaa in intr trah ahos ospi pita tala lari ria, a, co como mo  Pseudomonas aeruginosa. En el cuadro 22--2 -2 se señala los factores que incrementan el riesgo para infecciónn po ció porr age agente ntess esp especí ecífic ficos, os, com comoo S. pneumoniae penic penicilina ilinaresis resistente tente,, bacte bacterias rias entéricas gramnegativas y Pseudomonas aeruginosa.

Categorías14 Grup Gr upo o I. Pac Pacien ientes tes ext extern ernos os sin ant antece eceden dentes tes de enf enferm ermeda edadd car cardio diopul pulmon monar ar

y sin factores de riesgo. Grupo II. Pacientes externos con enfermedad cardiopulmonar u otros factores de riesgo. Grupo Gru po III III.. Pa Paci cien ente tess qu quee re requ quie iere renn in inte tern rnam amie ient ntoo pe pero ro no in ingr gres esar ar a un unaa un uniidad de cuidados intensivos respiratorios: a.  Con enfermedad cardiopulmonar o factores de riesgo. b.  Sin enfermedad cardiopulmonar y sin factores de riesgo. Grupo IV IV.. Pa Paci cien ente tess qu quee re requ quie ieren ren se serr ad admi miti tido doss a un unaa un unid idad ad de cu cuid idad ados os in in-tensivos respiratorios: a.  Sin factores de riesgo para infectarse por  Pseudomonas aeruginosa. b.  Con factores de riesgo para infectarse por  Pseudomonas aeruginosa.

 

 Neumonía adquirida en la comunidad 

15

Tratamiento Por ne Por nece cesi sida dad, d, en la ma mayo yorí ríaa de lo loss pa paci cien ente tess se in inic icia ia co conn tr trat atam amie ient ntoo em empí píri rico co.. Este Es te cr crit iter erio io se ju just stif ific icaa po porq rque ue el in inic icio io te temp mpra rano no de dell tr trat atam amie ient ntoo ha di dism smin inui uido do la mo morb rbil ilid idad ad y la mo mort rtal alid idad ad..7,14,15 En co cond ndic icio ione ness id idea eale les, s, lo ad adec ecua uado do es se sele lecc-

 .     o      t      i      l     e      d     n     u     s     e     n      ó      i     c     a     z      i     r     o      t     u     a     n      i     s     r     a      i     p     o     c     o      t     o      F      l .      i      f      l      A      l     a      i     r     o      t      i      d      E       E

cionar un antibiótico específico para cada paciente consi NAC. Es evidente esta decisión terapéutica se simplifica en gran medida se conoce el agenteque infeccioso;elproblemaesqueelmicroorganismocausaldelainfecciónseidentifica en menos de 50% de los casos. Además, los datos clínicos y radiográficos no permiten permi ten estable establecer cer con con precisió precisiónn un diag diagnósti nóstico co etiológ etiológico ico en la mayo mayoría ría de de los pacientes. De ac acue uerd rdoo a la lass gu guía íass de la ATS TS,, en el gr grup upoo I (c (cua uadr droo 2--3), -3), se su sugi gier eree ma macr cróólidos de reciente generación, como la azitromicina y la claritromicina; también se puede usar una tetraciclina de segunda generación como la doxiciclina. Convien vi enee re reco cord rdar ar qu quee ha hast staa 20% de la lass ce cepa pass de S. pneumoniae pue pueden den ser res resist istenentes a tetraciclinas de primera generación, y 6% a las de segunda generación. Elsegundogrupodondeyaselogróidentificar S. pneumoniae penicilinaresistente (cuadro 2--4), se sugiere tratamiento con    --lactámic l actámicos os como la cefpodocef podoxima xi ma,, ce cefu furo roxi xima ma or oral al;; ta tamb mbié iénn se pu pued edee ut util iliz izar ar am amox oxic icil ilin inaa ha hast staa 1 g ca cada da 8 ho ho-ras, amoxicilina/clavulanato o una fluorquinolona antineumocócica vía oral. El tercer grupo son los pacientes ya aceptados en planta de hospitalización (cuadr (cu adroo 22--5); -5); el tra tratam tamien iento to ini inicia ciall es con  --lactámicos lactámicos intra intraveno venosos sos como cefotaxima, ceftriaxona, ampicilina/sulbactam más un macrólido intravenoso o vía oral, o en su defecto doxiciclina o una fluorquinolona antineumocócica sola. EnelgrupoIVaeltratamientoinicialsesugierecon  --lactámicos lactámicos intravenosos comolacefotaxima,ceftriaxonamásunmacrólidointravenosoounafluorquinolona antineumocócica intravenosa. En el caso de IVb, con factores de riesgo muy importante para infección por  Pseudomonas aeruginosa (cu (cuadr adroo 2--6), -6), su tra tratam tamie ient ntoo de debe berí ríaa in inic icia iarr co conn --lactámi tá mico coss an antitips pseu eudo domo mona nass como el cefepime, meropenen, piperacilina/tazobactam Cuadro 2--3. Tratamiento sugerido por la ATS 14 Grupo I S. pneumonia pneumoniae e M. pneumoniae C. pneumonia pneumoniae e H. influenza influenzae e

Virus respiratorios Legionella spp. Mycobacterium tuberculosis

Hongos endémicos

Tratamiento      

Macrólidos de reciente generación como la azitromicina, la claritromicina o la doxiciclina

 

16

Clínica de neumología

(Capítulo 2)

Cuadro 2--4. Tratamiento sugerido por la ATS 14 Grupo II

Tratamiento

S. pneumonia pneumoniae, e, incluye penicilina resistente (PR) M. pneumoniae  

  C. pneumonia pneumoniae e

Infecciones mixtas

 

 

H. influenza influenzae e

 --lactámicos

orales, dosis altas de amoxicilina, amoxicilina con clavulanato o una fluorquinolon fluorquinolonaa con efecto antineumoc cic cicoo

Bacterias entéricas gramnegativa gramnegativass Virus respiratorios Moraxella catarr Moraxella catarrhalis, halis, Legionella spp. Mycobacterium tuberculosis

Hongos endémicos

más una quinolona con efecto antipseudomonas o un aminoglucósido intravenoso.

Evaluación de la respuesta al tratamiento Se debe observar mejoría clínica dentro de las primeras 48 a 72 horas de haber inic in icia iado do co conn lo loss an anti timi micr crob obia iano nos; s; la te tera rapi piaa no de debe be se serr mo modi difi fica cada da de dent ntro ro de es esee lapso,, a meno lapso menoss que que haya un marcad marcadoo deterioro deterioro clíni clínico. co.14,15 La fi fieb ebre re puede puede du durar rar dedosacuatrodías;disminuyemásrápidamenteeninfecciónpor  S. pneumoniae y mu much choo má máss le lent ntam amen ente te en ot otra rass et etio iolo logí gías as,, la lass cr crep epit itan ante tess pu pued eden en pe pers rsis isti tirr ha hast staa siet si etee dí días as en 20 a 40 40% % de lo loss ca caso sos. s. La le leuc ucoc ocit itos osis is su suel elee re reso solv lver erse se al cu cuar arto to dí día, a, aproximadamente.7,14,15 conv co nven enie ient nte e re reco cord rdar que qu e ia lasspu la alte al tera raci ones es radi ra diog ográf ráfic as en la paci pa cien ente tessse sin si n en enferEs ferme meda dad d ca card rdio iopu pulm lmon onar ararpr prev evia pued eden encion esta es tar r pr pres esen ente tes s icas aun au n en cuar cu arta ta sema mana naCuadro 2--5. Tratamiento sugerido por la ATS 14 Grupo IIIa, IIIb S. pneumonia pneumoniae e (PR) H. influenza influenzae e M. pneumoniae C. pneumonia pneumoniae e

Tratamiento  --lactámicos

 

   

Infecciones mixtas (bacterias  vs.  agentes patógenos atípicos) Virus respiratorios Legionella sp.

Hongos endémicos,  Mycobacterium, P. carinii 

intravenosos; cefotaxima, ceftriaxona, ampicilina/sul ampicilina/sulbactam bactam más un macrólido intravenoso o vía oral o doxiciclina o fluorquinolo fluorquinolona na antineumocócica sola

 

 Neumonía adquirida en la comunidad 

17 

Cuadro 2--6. Tratamiento sugerido por la ATS 14 Grupo IVa S. pneumonia pneumoniae e Legionella spp.

Tratamiento  --lactámicos

 

  Bacilos entéricos gramnegativos H. influenza influenzae e

 

intravenosos; cefotaxima, ceftriaxona más un macrólido o fluorquinolona antineumocócica intravenosa

Staphylococcus aureus M. pneumoniae

Virus respiratorios C. pneumoniae pneumoniae,, Mycobac Mycobacterium, terium, hongos en-

démicos Grupo IVb Todos los gérmenes anteriores más  Pseudo- --lactámicos con efecto antipseudomo antipseudomonas: nas: ce monas aeruginosa fepime, imipenen, meropenen, piperazilin piperazilina/  a/  tazobactam, más una quinolona con efecto antipseudomonas antipseudomo nas o un aminoglucósido

en 40% 40% de los los casos, casos,7 y en pacientes pacientes con antecedentes antecedentes de enfermedad cardiopulmonar hasta en 75% de los casos.7,14,15

Duración del tratamiento

 .     o      t      i      l     e      d     n     u     s     e     n      ó      i     c     a     z      i     r     o      t     u     a     n      i     s     r     a      i     p     o     c     o      t     o      F  .      l      i      f      l      A      l     a      i     r     o      t      i      d      E       E

LaNACpor S. pneumoniae debesertratadapor7a10días;loscasosde M. pneumoniae y C. pneu pneumonia moniaee podránnecesitarunterapiaantimicrobianaunpocomás larga, de 10 a 14 días. En pacientes inmunocompetentes con enfermedad de los legionariossedebetratarhastapor14días,yencasodeinmunocompromisohasta por 21 días.7,14,15 En general, se ha observado que los pacientes inmunocompetentes y previamente sanos a nivel cardiopulmonar mejoran notablemente dentro de los primeross tr ro tres es dí días as de tr trat atam amie ient nto. o. En el ello loss es co conv nven enie ient ntee ca camb mbia iarr la ví víaa de ad admi mini nist stra ra-ción (de intravenosa a vía oral) para egresarlos de planta de hospitalización a la brevedad posible, siempre y cuando las condiciones generales lo permitan. Los pacientesconcriteriosparaNACgraverespondenmáslentamentey,porlotanto, laduracióndeltratamientoesmayor;elcambiodevíadeadministracióndepende de la mejoría de los datos clínicos, respiratorios y hemodinámicos.14

REFERENCIAS 1. Institu Instituto to Nacional Nacional de Estadística, Estadística, Geografía Geografía e Informática, Informática, 2002. 2002. www www.inegi.gob.mex .inegi.gob.mex

 

18

Clínica de neumología

(Capítulo 2)

2.   Andersen I: The ambient air. In: Brain JD, Proctor DF:  Respiratory defense mechanisms. Part I. New York, Dekker, 1977. Agostini ni C, Trent rentin in L, Zambello R   et al.:  HIV--I and the lung, infectivity, pathogenic 3.   Agosti mechanisms and cellular immune responses taking place in the lower respiratory tract. Am  Rev Resp Dis  1993;147:1038. 4.   Fels AO, AO, Cohn ZA: ZA: The alveolar macrophage. JAPP Physiol  1993;60:353.  1993;60:353. Reynolds ds HY HY:: Mac 5.   Sibille Y, Reynol Macroph rophage agess and andpoly polymorp morphon honucl uclear ear neu neutro trophil philss in lun lung, g, def defens ensee and injury inj ury.. Am Rev Resp Dis 1990;141:471. 6.   Fang: New and eme emerg rging ing etio etiolog logies ies for com communi munityty--acquire -acquiredd pneu pneumon monia ia wit withh impl implica icatio tions ns for therapy therapy.. Medicine (Baltimore) 1990;69:307. 7.   Marrie: CommunityCommunity--acquired -acquired pneumonia. Clin Infect Dis 1994;18:501. 8.   Marrie:  Community--acquired pneumonia requiring hospitalization: 5--year prospective study. Rev Infect Dis 1989;2:586. 9.   Venkatesen: A hospital study of community--acquired pneumonia in the elderly.  Thorax 1990;45:254. 10.   Reimann HA: An acute infection of the respiratory tract with atypical pneumonia. JAMA 1938;111:2377--2384. 11.   Fair:  Predicting death in patients hospitalized for communitycommuni ty--acquired -acquired pneumonia.  Ann  1991;115:428.  1991;115:428. 12.   Intern Torres:Med   Several community--acquired pneumonia. Epidemiology and prognostic factors. community--acquired f actors.  Am Rev Resp Dis 1991;144:312. 13.   Gleckman: Sputum Gram stain assessment in community--acquired bacteremic pneumonia. J Clin Microbiol  1988;26:846.  1988;26:846. 14. Guidelin Guidelines es for the mana manageme gement nt of adu adults lts wit withh com commun munityity--acquired -acquired pne pneumon umonia. ia. Am J Resp Crit Care Med  2001;163:1730--1754.   2001;163:1730--1754. 15.   Niderman:  American Thoracic Society guidelines guidelines for initial management management of adults with communi com munity ty acq acquire uiredd pne pneumon umonia. ia. Dia Diagnos gnosis is ass assess essmen mentt of sev severi erity ty and init initial ial ant antimic imicrob robial ial therapy.  Am Rev Resp Dis 1993;148:1418.

 

3 Neumonía intrahospitalaria Gabriel de la Escosura Romero, Guillermo Cueto Robledo

DEFINICIÓN Se define como neumonía intrahospitalaria (NIH) a aquélla que se presenta despuésde72horasdehaberingresadounsujetoalhospitalyquenoestabapresente en el momento de su ingreso, siendo el diagnóstico inicial diferente al de infección respiratoria. La infección respiratoria se encuentra en el tercer lugar, ocupando las infecciones de partes blandas y las urinarias los primeros lugares.

MARCO HISTÓRICO  .      o      t       i       l      e       d     n     u      s      e     n       ó       i      c      a     z       i     r      o      t     u      a     n       i      s     r      a       i      p      o      c      o      t      o       F  .       l       i       f       l       A       l       i      a     r      o      t       i       d       E

Se cu cuen enta ta co conn es esta tadí díst stic icas as de EU EUA A qu quee re repo port rtan an qu quee en el añ añoo 19 1984 84 la in inci cide denc ncia ia de infecciones de las vías respiratorias bajas fue aproximadamente de 0.60% (6 casos/1 000), siendo la incidencia más alta en hospitales de enseñanza (0.54%) que en los hospitales en los cuales no existe enseñanza (0.42%). La incidencia de ne neum umon onía ía in intr trah ahos ospi pita tala lari riaa es má máss fre frecu cuen ente te en lo loss se serv rvic icio ioss do dond ndee se pr prac acti tica ca cirugía (0.5 a 1%). Es más alta la incidencia en las unidades de cuidados intensivoss res vo respi pira rato tori rios os,, 20 20%; %; cu cuid idad ados os po poso sope pera rato torio rios, s, 17 17.5 .5%, %, y un unid idad ades es de cu cuid idad ados os intensivos neonatales, 7%. La ne neum umon onía ía ad adqu quir irid idaa en ho hosp spit ital ales es se pr pres esen enta ta en 15 15% % de to toda dass la lass in infe fecc ccio io-ness no ne noso soco comi mial ales es,, af afec ecta tand ndoo de 0. 0.55 a 2% de lo loss pa paci cien ente tess ho hosp spit ital aliz izad ados os;; la mo morrtalidadescercanaa30%.Elusoadecuadoytempranodelosantibióticosesesencial parta optimizar el manejo de la NIH.

      E

19

 

 20

Clínica de neumología

(Capítulo 3)

La neumonía intrahospitalaria es la segunda causa de infecciones adquiridas en la ac actu tual alid idad ad en EU EUA; A; se pr pres esen enta ta en 19 19% % de to toda dass la lass in infe fecc ccio ione ness in intr trah ahos ospi pi-tala ta laria rias. s. Se es esti tima ma en 15 1500 00 0000 a 20 2000 00 0000 in infe fecc ccio ione ness re resp spir irat ator oria iass po porr añ año, o, in incre cre-mentando los costos de internamiento. La neumonía intrahospitalaria presenta una mortalidad de 7 087 en 22 983 casos estudiados.

EPIDEMIOLOGÍA La incidencia de la NIH varía mucho de acuerdo a los diferentes reportes en la literatura por una variedad de causas y razones, incluyendo la especificidad y la sensibilidad de la definición de sobrevida, ya que los factores pueden ser variados; por ejemplo, la edad de los pacientes, factores como la intubación, nuevamente hospitales de enseñanza o sin enseñanza, entre otros. Elr manejo adecuado con losinuy antibióticos incluye estrategias para prevenir veni resis res iste tenc ncia ias, s, lo cu cual al dism di smin uyee lo loss co cost stos os.. De Desa safo fort rtun unad adam amen ente te,evitar , en laydé déca ca-da pa pasa sada da la re resi sist sten enci ciaa se in incr crem emen entó tó en fo form rmaa dr dram amát átic ica. a. El co cono noci cimi mien ento to ad adeecuado de los microorganis microorganismos mos de cada lugar ayuda en la administración administración de la terapéutica. La incidencia en pacientes con neumonía asociada a ventilación mecánica es deun de unpr prom omed edio io de de111 a 54 54ca caso soss po porr ca cada da10 1000 pa paci cien ente tes, s, de depe pend ndie iend ndoo de dela lapo pobl blaación ci ón es estu tudi diad ada. a. La in intu tuba baci ción ón y la ve vent ntil ilac ació iónn me mecá cáni nica ca re repr pres esen enta tann el ri ries esgo go má máss importante para para desarrollar neumonía, siendo el riesgo mayor mayor cuando la ventilación se lleva en los primeros 8 a 10 días de asistencia respiratoria. Los estudios realizados por Fagon y col. calcularon el riesgo, de acuerdo a los días de intubación, de 6.5% a los 10 días, de 19% a los 20 días y de 28% a los 30 días.

FISIOPATOLOGÍA La bacteria ingresa al tracto respiratorio bajo por tres vías: aspiración de flora orofaríngea, inhalación de aerosoles infectados y, y, menos frecuente, diseminación hematógena de un foco remoto de infección. Se ha documentado recientemente la translocación del tubo digestivo como un mecanismo adicional de infección. Se pie iens nsaa que la may ayoor ca caus usaa de la NIH es la co colo lonniz izac ació iónn de la fl floora oro rofa farí rínngeaa y el tu ge tubo bo ga gast stro roin inte test stin inal al po porr mi micr croo oorg rgan anis ismo moss pa pató tóge geno nos, s, se segu guid idaa de la as aspi pi-ración de estos microorganis microorganismos, mos, los cuales rompen los mecanismos de defensa del huésped, desarrollando la neumonía. Ésta se desarrolla por la aspiración en la or orof ofar arin inge ge en 45 45% % de lo loss su suje jeto toss no norm rmal ales es du dura rant ntee el su sueñ eño. o. En su suje jeto toss no norm rmaa-

 

 Neumonía intrahospitalaria

 21

les se as les aspi pira rann pe pequ queñ eños os vo volú lúme mene nes, s, ge gene nera ralm lmen ente te no pa pató tóge geno nos. s. En lo loss pa paci cien ente tess hospit hos pitali alizad zados os se pre presen sentan tan fre frecue cuente ntemen mente te muc mucho hoss fac factor tores es que est están án aso asocia ciados dos conn un in co incr crem emen ento to de dela la as aspi pira raci ción ón,, co como mo so sonn la lass al alte tera raci cion ones es de deco conc ncie ienc ncia ia,, at atra ra-gantarse, disminución del reflejo nauseoso, retardo del vaciamiento gástrico y disminución de la motilidad gastrointestinal. La colonización de la orofaringe con bacilos aeróbicos gramnegativos se favorece con el coma, la hipotensión, acidosis, azotemia, alcoholismo, diabetes mellitus, leucocitosis, leucopenia, enfermedad pulmonar, pulmonar, el uso de cánulas nasales y orotraqueales y de antibióticos. Los pacientes hospitalizados, especialmente los que se encuentran en las unidades de cuidados intensivos, frecuentemente tiene un incremento de la colonización ci ón de la or orof ofar arin inge ge po porr má máss ba baci cilo loss pa pató tóge geno noss gr gram amne nega gati tivo vos, s, y es esto to in incr crem emenenta más el riesgo de infección. La importancia de la colonización de la orofaringe ha sido descrita por múltiples autores, los cuales han demostrado que la neumonía se presenta en 23% de los pacientes con bacilos aeróbicos gramnegativos, pero sólo en 3% de los pacientes no colonizados. Recientemente se ha postulado que el estómago es un importante reservorio capa ca pazz de pr prod oduc ucir ir ne neum umon onía ía no noso soco comi mial al.. El es estó tóma mago go ge gene nera ralm lmen ente te es un re rese serrvori vo rioo es esté téri rill po porr el ác ácid idoo cl clor orhí hídr dric ico; o; la el elev evac ació iónn de dell pH de lo loss ni nive vele less no norm rmal ales es mult mu ltip ipli lica ca lo loss mi micr croo oorg rgan anis ismo moss a al alta tass co conc ncen entr trac acio ione nes. s. El in incr crem emen ento to de dell pH se presentaenpacientesdeedadavanzada,aclorhídricos,coníleoparalíticoyenfermeda me dadd in inte test stin inal al al alta ta,, y en lo loss pa paci cien ente tess qu quee re reci cibi bier eron on al alim imen enta taci ción ón en ente tera ral,l, an antitiácidos o antagonistas de la histamina (H2). La in intu tuba baci ción ón pa para ra el so sopo port rtee re resp spir irat ator orio io es el ri ries esgo go má máss al alto to pa para ra el de desa sarr rroollo de neumonía; la intubación nasotraqueal u orotraqueal predispone a los pacientesacolonizaciónbacterianayNIHporunagranvariedaddealteracionespa .      o      t       i       l      e       d     n     u      s      e     n       ó       i      c      a     z       i     r      o      t     u      a     n       i      s     r      a       i      p      o      c      o      t      o       F  .       l       i       f       l       A       l       i      a     r      o      t       i       d       E       E

tofisiológicas:sinusitisytraumadelanasofaringe(cánulasnasotraqueales),paso de secreciones a las vías inferiores, actúan como un reservorio para la proliferación de bacterias, incrementan la adherencia bacteriana y la colonización de la vía aérea, isquemia secundaria por la presión del globo, alteraciones en la tos y aclaramientociliar,acumulacióndelassecrecionesalrededordelgloboysucción insuficiente para remover las secreciones. La contaminación del equipo puede ser por dos vías: primero, el equipo para cuidad cui dados os res respir pirato atorio rioss pue puede de ser servir vircom comoo res reserv ervori orioo par paraa mic microo roorg rgani anismo smos, s, pri prinncipalmente gramnegativos. Los líquidos que contienen los nebulizadores y los humidificadores son capaces de contaminarse con bacterias, las cuales se multiplican en el agua. Los microorganismos pueden diseminarse por personal del hospital o por aerolización dentro de un cuarto. Segundo, la contaminación del equipoporinoculacióndemicroorganismosdirectamenteenelsistemadelventilador o si se contamina por medio de medicamentos como los que son instilados para la aerolización.

 

 22

Clínica de neumología

(Capítulo 3)

El personal del hospital y el ambiente juegan un importante papel en la NIH. La transmisión cruzada entre los pacientes se presenta por la contaminación de las manos del personal, que están colonizadas por organismos patógenos. Muchos microorganismos patógenos son adquiridos por el cuidado directo del paciente o en las superficies contaminadas del equipo del hospital. Por esta razón, son muy importantes las campañas de educación, como lavarse las manos después de estar en contacto con cada paciente. Los pacientes pueden adquirir las infecciones respiratorias por influenza, virus sincicial respiratorio,  Bordetella  pertussis, Stre  Streptococcus ptococcus gr grup upoo A, di dift fter eria ia y M. tuber tuberculosis culosis, lo loss cu cual ales es so sonn tr tran anssmitidos por las gotas producidas por la tos del personal de salud infectado, por otros pacientes o por visitantes. Elambientedelhospitalpuedeactuarcomoreservoriopara Asper  Aspergillus gillus, Zygomycetos y Legio  Legionell nellaa. La NI NIH H es el re resu sult ltad adoo de in inha hala larr es esto toss pa pató tóge geno nos, s, es espe peci cial al-mente si el paciente se encuentra inmunocomprometido. El reconocimiento del  Aspergillu  Asper gilluss y Zygo  Zygomycet mycetos os en entr tree lo loss ho hosp spit ital ales es ha si sido do va vari riab able le,, pe pero ro co comú múnm nmen ente te unpequeñonúmerohansidoaisladosdelaire,acumuladosenlosconductosdeaire yenlassuperficies.Sehanreportadomásde25focosdeneumoníanosocomialpor hongos. Las rutas que se han reportado son en la renovación de los conductos de loss ho lo hosp spit ital ales es,, co cons nstr truc ucci cion ones es ex exte tern rnas as co conn un ma mall fu func ncio iona nami mien ento to de lo loss si sist stem emas as de ven ventil tilaci ación ón int intrah rahosp ospita italar lario ios, s, con contam tamina inació ciónn del delmat materi erial al de cel celulo ulosa sa con contra tralos los incendios, contaminación contaminación del aire por excrementos de los pichones, filtros de aire contaminados contaminad os y sistema de filtración con mal funcionami funcionamiento. ento. La con contam tamina inació ciónn con Legionella ge gene nera ralm lmen ente te es está tá as asoc ocia iada da al ag agua ua de dell ho hosspital; se ha aislado en más de 50% de los suplementos de agua potable y en 10% del agua destilada de los hospitales, por lo que se recomienda su desinfección y continua revisión.

MICROBIOLOGÍA DE LA NIH Los microor microorganis ganismos mos más frecuen frecuentes tes para NIH NIH en los princ principio ipioss de la década década de 1990 han sido mencionados en numerosos estudios. Las bacterias gramnegativas, incluyendo Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter, Acinetobacter y otros gramnegativos, están implicadas en 55 a 85% de los casos de NIH. Los cocos grampositivos, particularmente el Staphylococcus aureus, están cercanos a 20 a 30%, 30 %, y de 40 a 60 60% % son po poli lim mic icro robi bian anos os.. La ag aguude deza za y se sevver erid idad ad de la en enfe ferm rmeedadyladuracióndelahospitalizaciónsonprimordialesparaelmanejodelosantibió ib iótic ticos os de ac acue uerd rdoo a lo loss pa pató tóge geno noss en enco cont ntra rado dos. s. En lo loss pa pacie cient ntes es de un unaa te terap rapia ia que requieren de ventilación mecánica prolongada, Pseudomonas aeruginosa y  Acinetobacter,, los cuales son resistentes a muchos antibióticos en 30 a 50%, son  Acinetobacter frecuentes en la UCI.

 

 Neumonía intrahospitalaria

 23

En la lass pa pasa sada dass do doss dé déca cada dass la re resi sist sten enci ciaa a lo loss an anti tibi biót ótic icos os se ha in incr crem emen enta tado do escandalosamente, tanto en EUA como en el resto del mundo. Algunos de estos micr mi croo oorg rgan anis ismo moss ha hann su surg rgid idoo co como mo op opor ortu tuni nist stas as en la lass UC UCI, I, en entr tree el ello loss Acinetobacter, Staphylococcus aur aureus eus meticilina resistente, enterobacterias, Klebsiella  pneumoniae y Pseudomonas aeruginosa.Elincrementoenlasenterobacteriasse debe de be al us usoo de la lass ce cefa falo losp spor orin inas as de te terc rcer eraa ge gene nera raci ción ón,, pa part rtic icul ular arme ment ntee la ce ceft ftaazidima, facilitando la producción de   --lactamasas. Las infecciones polimicrobiana fueron frecuentes de 26 a 53%. En la etiología de las infecciones de la NIH no es posible dejar de mencionar a los factores de riesgo, para lo cual se sugieren cuatro categorías: 1.   Factores intrínsecos del huésped, como son son la edad, enfermedades agrega-

das, enfermedades pulmonares y estado nutricional. 2.  Factores del hospital, como operaciones abdominales o torácicas, uso de anti an tibi biót ótic icos os,, in inmu muno nosu supr pres esió iónn y tra trata tami mien ento to en un unaa un unid idad ad de cu cuid idad ados os in in-3.   tensivos. Equiposysuuso,especialmentelaintubaciónyasistenciaconventiladores. 4.   Factores que incrementan el riesgo, como como la traqueoaspiración y alteracio-

nes en el estado de conciencia.

Factores intrínsecos La incidencia de NIH se incrementa en los extremos de la vida, aunque estudios seri se rios os de desc scar arta taro ronn co conn an anál ális isis is de re regr gres esió iónn qu quee la ed edad ad po porr sí so sola la no es un fa fact ctor or de riesgo. Generalmente se encuentra acompañada de otros factores, como son  .      o      t       i       l      e       d     n     u      s      e     n       ó       i      c      a     z       i     r      o      t     u      a     n       i      s     r      a       i      p      o      c      o      t      o       F  .       l       i       f       l       A       l       i      a     r      o      t       i       d       E       E

una nutrición pobre, neuromusculares o intubación endotraqueal. Se contemplan otrosenfermedades factores incluidos en la literatura, como las enfermedades pulmonares crónicas, desnutrición e inmunodepresión. Fact Fa ctor ores es ho hosp spit ital alar ario ios: s: el ma mane nejo jo en la lass un unid idad ades es de cu cuid idad ados os in inte tens nsiv ivos os se ha reportado como un factor de riesgo muy importante para el desarrollo de NIH. La incidencia de NIH en unidades de cuidados intensivos es de 0.5 a 31.5% en todos los pacientes que se internaron en una terapia intensiva, de 0.4 a 6.9% de pacien pac ientes tes qu quee no req requir uirier ieron on ven ventil tilaci ación ón mec mecáni ánica ca asi asisti stida da (VM (VMA), A), en pos posope operarados de 8 a 54% y en terapia intensiva pediátrica de 1.5 a 8%. Otro Ot ross fa fact ctor ores es im impo port rtan ante tess so sonn el mo moni nito tore reoo de la pr pres esió iónn in intr trac acra rane neal al,, ci ciru rugí gíaa abdominalotorácica,aspiracióndegrandesvolúmenesdecontenidogástrico,reintu in tuba baci ción ón,, tr traq aque ueot otom omía ía,, us usoo pr prev evio io de an anti tibi biót ótic icos os,, fa fall llaa or orgá gáni nica ca y us usoo de bl blooqueadores H2. El uso de sondas nasogástricas incrementa el riesgo de NIH; también incrementan la sinusitis, la colonización orofaríngea, el reflujo y la migración bacteriana.

 

 24

Clínica de neumología

(Capítulo 3)

Cuadro 3--1. Causas de internamiento en la UCIR de la Unidad de Neumología del Hospita Hospitall General de México. 1 2 3

EPOC+ NAC NAC EPOC +NIH

53 pacientes 51 pacientes 40 pacientes

Mortalidad 22.5% Mortalidad 17.2% Mortalidad 29.0%

4

NIH

30 pacientes

Mortalidad 35.8%

Ingresos: Ingres os: 502 pacientes. pacientes. 1 enero 1999 a 31 diciembre diciembre 2003

NEUMONÍA TEMPRANA Y NEUMONÍA TARDÍA INTRAHOSPITALARIAS Laneumoníatempranasepresentaenlosprimeroscuatrodíasdehospitalización; pued pu edee se serr ca caus usad adaa po porr pa pató tóge geno noss fre frecu cuen ente tess de dela lane neum umon onía íaad adqu quiri irida daen en la laco comu mu-nidad, como  Haemophilus influenzae,  Streptococcus pneumoniae   o  Staphylococcus aureus meticilina resistente. La neumonía tardía se presenta cinco días después de la hospitalización, y es causada generalmente por bacilos gramnegativos; por ejemplo,  Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter o Acinetobacter; se presenta en 71% de los casos. La neum ne umon onía ía in intra traho hosp spit ital alar aria ia oc ocup upaa el cu cuar arto to lu luga garr de in inte tern rnam amie ient ntoo en la UC UCIR IR de dell Servicio de Neumología del Hospital General de México (cuadro 33 --1). 1).

Clínica Las al Las alte tera raci cion ones es cl clín ínic icas as má máss fr frec ecue uent ntes es so sonn fi fieb ebre re,, to tos, s, pr pres esen enta taci ción ón de ex expe pect ctooración raci ón pur purule ulenta nta,, sín síndro drome me de con conden densac sación ión pul pulmon monar ar,, est estert ertore oress sub subcre crepit pitant antes es y cr crep epit itan ante tes; s; ta tamb mbié iénn si sign gnos os de in insu sufi fici cien enci ciaa res respi pira rato tori riaa y la pr pres esen enci ciaa ra radi diol olóógica de infiltrados pulmonares progresivos progresivos con broncograma broncograma aéreo integrarán el diagnóstico clínico. La placa radiológica de tórax constituye una de los estándares más valiosos para integrar el diagnóstico, así como la presentación de infiltrados que no estaban presentes al ingreso del paciente, ya sea en hospitalización o en la unidades decuidadosintensivos,depresentaciónalveolar,macronodulardebordesnoprecisos, con o sin distribución lobar, más frecuentes en las regiones basales.

DIAGNÓSTICO El diagnóstico se efectúa con base en los hallazgos clínicos y radiológicos, con los hallazgos de laboratorio, como son tinción de Gram, cultivos de expectoración,hemocultivos,aspiracióntranstraquealycultivodelíquidopleural.Ungran número de estudios han llegado a la conclusión de que el aspirado transtraqueal

 

 Neumonía intrahospitalaria

 25

es muy sensible para bacterias patógenas, pero altamente inespecífico, especialmente en pacient pacientes es que que se encue encuentran ntran bajo intu intubació baciónn traqueal traqueal o con vent ventilació ilaciónn mecánica.Loshemocultivoshanreportadoresultadosenlaetiologíaen10a20% de lo loss pa paci cien ente tess co conn ne neum umon onía ía no noso soco comi mial al.. En Entr tree lo loss pa paci cien ente tess co conn ne neum umon onía ía se se-vera ve ra no noso soco comi mial al,, si sigu guie iend ndoo el cu curs rsoo de la in infe fecc cció ión, n, el he hemo mocu cult ltiv ivoo po posi siti tivo vo pu pueede presentarse en 50% de los pacientes.  Actualmente se llevan a cabo nuevas nuevas técnicas para el diagnóstico de NIH, en las cuales se incluyen cultivos cuantitativos de lavado bronquioalveolar o cultivos cua cuanti ntitat tativo ivoss con cep cepill illado ado pro proteg tegido ido por fib fibrob robron roncos coscop copia. ia. Los rep report ortes es de sensibilidad y especificidad han demostrado rangos que van de 70 a 100% y de 60 a 100%, 100%, respectivame respectivamente. nte. En ausencia ausencia de un un están estándar dar de oro, la espec especificid ificidad ad y sensibilidad medidas pueden no ser determinantes definitivamente. Los falsos posi po siti tivo voss co conn ce cepi pill llad adoo pr prot oteg egid idoo pu pued eden en se serr or orig igin inad ados os po porr la ad admi mini nist strac ració iónn de antibióticos o por la colonización de la vía aérea inferior. Los falsos negativos pueden presentarse también en un número significativo. Los procedimientos invasivoshipoxemia, en el diagnóstico de ylaarritmias. NIH pueden tener complicaciones importantes, como sangrados Durante la evolución deben tomarse en cuenta otros estudios de laboratorio, como co mo so sonn la bi biom omet etrí ríaa he hemá máti tica ca co comp mple leta ta co conn co cont nteo eo di dife fere renc ncia ial,l, el elec ectró tróli lito toss sé sé-ricos, pruebas de función renal, depuración de creatinina, pruebas funcionales hepá he páti tica cas, s, et etc. c. Co Conn la pr pres esen enci ciaa de de derr rram amee pl pleu eura rall és éste te de debe berá rá se serr es estu tudi diad adoo ad adeecuadamente por medio de toracocentesis, efectuándose citológico, determinación de glucosa, proteínas, DHL, pH, tinción de Gram, cultivos para aerobios, anaerobios, hongos y, en nuestro medio, para bacilos ácido--alcohol resistentes. En pacie paciente ntess que no no se encue encuentr ntran an int intuba ubados dos debe debe sol solici icitar tarse se el cul cultiv tivoo de expect pe ctor orac ació iónn y la ti tinc nció iónn de Gr Gram am.. Lo Loss es estu tudi dios os ep epid idem emio ioló lógi gico coss en ca cada da ho hosp spit ital al  .      o      t       i       l      e       d     n     u      s      e     n       ó       i      c      a     z       i     r      o      t     u      a     n       i      s     r      a       i      p      o      c      o      t      o       F  .       l       i       f       l       A       l

yloscambiosclínicosenlospacientesdebensertomadosencuentaparasolicitar el estudio y cultivo adecuados, por ejemplo, cultivos para hongos y virus, recordando que el cultivo de expectoración no tiene especificidad y sensibilidad para el diagnóstico de neumonía nosocomial. En los pacientes intubados, el aspirado traqueal y la tinción de Gram pueden orientar al patógeno predominante, pero también tienen una pobre sensibilidad y especificidad en la identificación de microorganismos patógenos. patógenos. Los pacientess co te conn in inmu muno noco comp mpro romi miso so de debe berá ránn se serr es estu tudi diad ados os en fo form rmaa di dife fere rent nte, e, ya qu quee lo loss agen ag ente tess pa pató tóge geno noss so sonn mu muyy di dife fere rent ntes es en lo loss pa paci cien ente tess qu quee ti tien enen en es este te pr prob oble lema ma..

      i      a     r      o      t       i       d       E

SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA AGUDA

      E

La neumonía adquirida por ventilación mecánica se presenta en 34 a 60% de los pacientes, frecuentemente después de siete días de haber iniciado la ventilación

 

 26

Clínica de neumología

(Capítulo 3)

mecánica. Los criterios clínicos y radiológicos pueden no hacer la diferencia en la progresión de una fase fibroproliferativa de SIRA. De acuerdo a los días de ventilación mecánica, se ha observado 14% a los 10 días y 58% a los 20 días.

Tratamiento Tomando en cuenta el desarrollo de nuevos antibióticos de amplio espectro, la NIH continúa teniendo una alta mortalidad. Revisiones recientes han orientado a las siguientes recomendaciones: a.  Se continúan probando nuevos antibióticos para el tratamiento de la NIH. b.  Los microorganismos patógenos pueden variar de uno a otro hospital. c.  La sensibilidad de los antibióticos puede variar entre los hospitales en los

microorganismos patógenos. d.  El papel de las técnicas invasivas para el diagnóstico de NIH se encuentra poco definido.

La terapia empírica inicial está encaminada a la severidad de la enfermedad, la presencia de factores de riesgo para microorganismos específicos y el tiempo de desarrollodelaNIH.Laeleccióndeunagenteespecíficodependedemuchosfactores. El primero es el espectro del antibiótico que pueda ser efectivo contra los pató pa tóge geno noss qu quee pr prod oduc ucen en la NI NIH H en la un unid idad ades es de sa salu lud, d, po porr lo qu quee es im impo port rtan ante te determinar continuamente cuáles son los patógenos, así como los patrones de sensibilidad a los antibióticos, y dar la información al resto del personal clínico. En segundo lugar, obtener la historia de alergias a los antibióticos en todos los pa paci cien ente tess a tr trat atar ar..uso Porr de Po la po posi sibi bili lida dadd de re reac acci cion es cr cruz uzad adas as en entr tree lo los anti tibi biót ótic icos os  --lactámicos, lactámicos, el cefalosporinas en unones pacientes alérgico a slaan penicilina sólo só lo de debe be co cons nsid ider erars arsee si el be bene nefi fici cioo ex exce cede de al ri ries esgo go.. Ter erce cero ro,, la te tera rapi piaa an anti timi mi-crobi cro bian anaa de debe be se serr el eleg egid idaa co conn un unaa mí míni nima ma in inte tera racc cció iónn en entre trelo loss fá fárm rmac acos os.. Cu Cuar arto to,, en pacientes pacientes con falla falla renal renal o hepática, hepática, los fármacos fármacos elegi elegidos dos deberán deberán neces necesariaariamente ser ajustados a la dosis correcta. Quinto, los fármacos pueden ser tóxicos potencialmente, y estarán contraindicados en ciertos grupos de pacientes; por ejemplo, en pacientes con enfermedad neuromuscular o insuficiencia renal no deberán deb eránadm admini inistr strase aseami aminog nogluc lucósi ósidos dos.. Sex Sexto, to,otr otros os pac pacien ientes tespue pueden den ten tener er lim limiitaciones para los antibióticos, como son edad, embarazo y alimentación al seno materno. En té térm rmin inos os ge gene nera rale les, s, si siem empr pree se pr prefi efier eree el eleg egir ir un an anti tibi biót ótic icoo ba bact cter eric icid idaa en lugardeunbacteriostático;losantibióticos  --lactámicos lactámicos (penicilinas, cefalosporinas, carbapenemes, monobactam) y la vancomicina son bactericidas. Las quinolonas y los aminoglucósidos son bactericidas en concentraciones que deben

 

 Neumonía intrahospitalaria

 27 

ajusta ajus tars rse. e. Ll Llev evan an a la mu muer erte te má máss rá rápi pida dame ment ntee a al alta tass co conc ncen entra traci cion ones es,, de ta tall fo forrmaquelaseleccióndelosantibióticosanivelpulmonardeberábuscarquetengan adecua ade cuadas das con concen centra tracio ciones nes a niv nivel el del par parénq énquim uimaa pu pulmo lmonar nar y de las sec secrec recion iones es bronquiales. La terapia inicial empírica está dada por la severidad, presencia presencia o ausencia de de factoresderiesgoparamicroorganismospatógenosespecíficos,laextensiónhospitalaria ante el desarrollo de la infección nosocomial. En ausencia de factores deriesgo,lainfecciónmásfrecuenteenlaNIHestádadapor Strep  Streptococcus tococcus pneumoniae, Haemophylus influenzae, bac bacilo iloss ent entéri éricos cos gra gramn mnega egativ tivos os ( Escherichia  Escherichia coli, Enterob  Enterobacter acter sp., Serratia mar marcescens cescens) y Staphylococcus aur aureus eus.Paraestos pacientesseutilizaránlascefalosporinasdetercerageneraciónnoantipseudomonas, o  --lactámicos o combinado con inhibidor   --lactámico. Con la presencia de ciertos factores de riesgo, deberá estar garantizada una amplia cobertura. En los pacientes con antecedentes de broncoaspiración es frecuente aislar la presencia de microorganismos anaerobios, también en la cirugía reci re cien ente tora to raco coab abdo domi mina nall olaco con n la pr pres esen enci a de un cuer cu erpo po ex extr trañ añoopueden en la ví vía a aé aére rea. a.  Aún notese encuentra clara presencia decia estos anaerobios, pero ser altamente men te pat patóge ógenos nos.. Sin emb embarg argo, o, los pac pacien ientes tes con pre presen sencia cia de bro bronco ncoasp aspira iració ciónn gástrica se tratarán con antibióticos de amplio espectro con cobertura para anaerobios, por ejemplo piperacilina, tazobactam, imipenem, meropenem o agentes específicos para anaerobios, como la clindamicina. La hospitalización prolongada ga da,, la te tera rapi piaa co conn an anti tibi biót ótic icos os y la ve vent ntil ilac ació iónn me mecá cáni nica ca en la un unid idad ad de cu cuid idaados int intens ensivo ivoss inc increm rement entan an el rie riesgo sgo de inf infecc ección ión con mic microo roorg rgani anismo smoss res resist istenentes, incluyendo los meticilina resistentes, como son  Staphylococcus aureus,  Pseudomonas aeruginosa, Enter  Enterobacter obacter sp. y Acinetobacter sp.Enestospacientes la cobertura inicial es de amplio espectro.  .      o      t       i       l      e       d     n     u      s      e     n       ó       i      c      a     z       i     r      o      t     u      a     n       i      s     r      a       i      p      o      c      o      t      o       F  .       l       i       f       l       A       l       i      a     r      o      t       i       d       E       E

1.  Paciente ventilado de inicio temprano sin factores de riesgo:

Cefalosporinas de segunda generación. Cefuroxima 3 x 1.5 g o cefalosporinas de segunda generación (cefotaxima 3 x 2 g) (ceftriaxona 2 x 1 g); o aminopenicilina/inhibidor  --lactamasa (amoxicilina/ácido clavulánicoo 3 x 2.2 g) o quinolona lánic quinolonass de tercer terceraa o cuarta cuarta generación generación (levo (levofloxafloxacina2x500mg,moxifloxacino1x400mg);oclindamicina3x500mg/  aztreonam 3 x 2 g. 2.  Inicio tardío sin factores de riesgo. Quinolonas(ciprofloxacino3x400mg)oaminoglucósido(gentamicina 5 a 7 mg/kg de peso; tobramicina, 5 a 7 mg/kg de peso; amikacina, 1 x 15 mg mg/k /kgg de pe peso so), ), má máss an anti tips pseu eudo domo mona nas/ s/in inhi hibi bido dorr de  --lactamasa lactamasa (piperazilina/tazobactam, 3 x 4.5 g); o ceftazidima 3 x 2 g o carbapenem (imipenem/cilastatina 3 x 1 g, meropenem 3 x 1 g) más vancomicina 2 x 1 g.

 

 28

Clínica de neumología

(Capítulo 3)

Inicio temprano o tardío con factores de riesgo Factor de riesgo  Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus  Staphylococcusaur aureus eus multirresistente:vancomicina 2 x 1 g.  Legionella: ma macr cróóli lido do er erit itro rom mic icin inaa 4 x 1 g o az azit itro rom mic icin inaa 1 x 500 mg; o cl clar ariitromicina 2 x 500 mg; o levofloxacina 2 x 500 mg; o moxifloxacino 1 x 400 mg.

Prevención 1.  Prioridad en la identificación de la neumonía adquirida intrahospitalaria. 2.  Mecanismos de identificación de infecciones hospitalarias. 3.  Obtener base de datos en la identificación de NIH. 4.  Designar personal encargado de medidas y programas preventivos. 5.  Programas base con evidencia médica, revisiones de programas similares

en otras instituciones. 6.  Establecerelpatróndelaenfermedadprogramalídereindividual,asícomo actualizarlo en grupo regularmente. 7.  Organizar en el hospital programas educacionales entre el personal. 8.  Valorar frecuentemente la efectividad del programa mismo y recomendaciones. 9.   Actual Actualizació izaciónn de nueva infor informació mación, n, nuev nuevaa tecnolo tecnología gía o cambio cambioss en el patrón de la enfermedad.

Estrategias no farmacológicas S S S S S S S S S

  Lavado de manos, manos, uso de guantes y ropa ropa adecuada.   Cambios de posición posición del paciente semifowler semifowler..   Volúmenes gástricos bajos.   Intubación oral, no nasal.   Mantenimiento del del cambio de circuitos.  Succión subglótica continua.   Cuidado de los catéteres en la succión traqueal.   Cuidados con los humidificadores.   Cambios posturales posturales en el paciente.

Estrategias farmacológicas S S

  Profilaxis en las úlceras de estrés.  Administración de antibióticos.

 

 Neumonía intrahospitalaria

S S S S S S

 29

  Combinación de de la terapia con antibióticos.   Terapia antibiótica antibiótica profiláctica.  Clorhexina oral.  Administración de inmunoglobulinas.   Profilaxis en los pacientes con neutropenia. neutropenia.   Vacunas.

CONCLUSIONES La co comp mpre rens nsió iónn y el ma mane nejo jo de la ne neum umon onía ía no noso soco comi mial al es está tánn in infl flue uenc ncia iado doss po porr las guías establecidas. Cada terapia puede tener su propia flora y los factores de riesg rie sgoo de debe berá ránn to toma mars rsee en cu cuen enta ta pa para ra un ma mane nejo jo ad adec ecua uado do.. Lo Loss me medi dios os de cu cult ltiivo so sonn in indi disp spen ensa sabl bles es pa para ra la id iden enti tifi fica caci ción ón de lo loss di dife fere rent ntes es ti tipo poss de mi micr croo oorg rgaani nism . So Son n bá bási sica cass la internacionales. impl im plem emen enta taci ción ón de la lass me medi dida dass ge gene nera rale less y la lass in indi dica caci cioonessmos deos.los organismos

REFERENCIAS WA  et al.: Hospital acquired pneumonia in 1.   Campbell GD, Niederman MS, Broughton WA adults: adu lts: dia diagno gnosis sis,, ass assess essmen mentt of sev severit erityy, init initial ial ant antimic imicrobi robial al ther therapy apy,, and pre preven ventive tive str stratategies; a consensus statement. Am J Respir Care Med  1996;153:1711--1725.  1996;153:1711--1725. 2.   Kollef MH, Sherman G, Ward S  et al.: Inadequate antimicrobial treatment of infections: a risk factor for hospital mortality among critically ill patients.  Chest  1999;115:446--474.  1999;115:446--474. 3.   Linch JP:  Hospital acquired pneumonia. American College of Chest Physicians.  Chest 

 .      o      t       i       l      e       d     n     u      s      e     n       ó       i      c      a     z       i     r      o      t     u      a     n       i      s     r      a       i      p      o      c      o      t      o       F  .       l       i       f       l       A       l       i      a     r      o      t       i       d       E       E

4.   2000;1:373--384S. Luna CM, Vuja ujacic cich h P, Nied Niederm erman an MS et al.: Imp Impact act of BAL dat dataa on on the the therap rapyy and out out-come of ventilatorventilator--associated -associated pneumonia. Chest  1997;11:676--685.  1997;11:676--685. Mayhall CG: Nos 5.   Mayhall Nosoco ocomia miall pne pneumo umonia nia:: dia diagnos gnosis is and pre preven vention tion.. Infect Dis Clin North Am 1997;11:427--457. 6.   Pennington JE: Respiratory infections. Diagnosis and management.  3º ed. Raven Press, 2000:207--227. Sánchez--Nieto JM, Torre orress A, Garc Garcíaía--Cordoba F et al.: Imp 7.   SánchezImpac actt of in inva vasi sive ve an andd no nonin ninva va-sive quantitative culture sampling on outcome of ventilatorventilator--associated -associated pneumonia: a pilot study. Am J Respir Crit Care Med  1998;157:371--376.   1998;157:371--376.

 

 30

Clínica de neumología

(Capítulo 3)

 

4 Neumonías intersticiales Virginia Virg inia Novelo Retana, Virgilia Soto Abraha Abraham m

El intersticio pulmonar puede verse afectado por una serie de causas y enfermedades dad es que des desenc encad adena enan n una se seri riee de ev event entos os de dañ daño, o, inf infla lamat mator orios iosy y de fi fibro brosi sis. s. El intersticio incluye el espaci espacio o entre las membran membranas as basales endotelial y epitelial, y es el sitio primario de daño en las neumonías intersticiales idiopáticas; sin embarg emba rgo, o, est estas as enf enferme ermedade dadess fre frecue cuente ntement mentee afec afectan tan no sol solame amente nte el int inters erstic ticio, io, sino también los espacios aéreos, vías aéreas periféricas y vasos. Estas enfermedades afectan a todos los grupos de edad; sin embargo, puede apreciarse un número mer o ma mayor yor de pe pers rsona onass af afec ecta tada dass en entre tre lo loss ad adult ultos os,, ti tiene enen n di dist stri ribuc bució ión n mu mundi ndial al y afectan a ambos sexos, predominando en los hombres en algunas variedades histológicas.  .      o      t       i       l      e       d     n     u      s      e     n       ó       i      c      a     z       i     r      o      t     u      a     n       i      s     r      a       i      p      o      c      o      t      o       F  .       l       i       f       l       A       l       i      a     r      o      t       i       d       E

Hamman y Rich, en 1945, fueron los primeros primeros en describir cuatro cuatro casos de fibrosis pulmonar idiopática con  cor pulmonale  y evolución fatal a corto plazo;1 así, durante los siguientes años, a estas enfermedades se les denominaba como síndrome de Hamman y Rich; posteriormente Liebow realizó una primera clasificación histológica; básicamente describió cinco variedades histológicas: S S S S S

  Neumonía intersticial usual (NIU).   Neumonía intersticial descamativa (NID).   Neumonía intersticial linfoide (NIL).   Neumonía intersticial de células gigantes (NIG).   Neumonía intersticial con bonquiolitis obliterante2 (que más tarde se describió como bronquiolitis obliterante con neumonía organizada (BOOP).3

      E

 31

 

 32

Clínica de neumología

(Capítulo 4)

Previamente a la publicación de la clasificación, Liebow ya había descrito las variedades usual y descamativa,4 y casi simultáneamente a esta publicación Scadd Sc addin ing, g, en Ing Ingla late terra rra,, pub publi licó có un ar artí tícu culo lo en el que su suge gería ría que es esta tass va vari rieda edade dess no er eran an ti tipo poss hi hist stol ológ ógic icos os di dife fere rent ntes es,, si sino no di dife fere rent ntes es es esta tadi dios os de un unaa mi mism smaa en enti ti-dad, y las denominó alveolitis fibrosantes, 5 apoyado después por otros autores.6 Durante muchos años, si se tenía la confirm confirmación ación histológica histológica de la enfermedad, se mane manejar jaron on indi indisti stintam ntament entee las term termino inologí logías as de amb ambos os auto autores res;; en cas caso o cont contrarario, se men mencion cionaban aban como fibr fibrosi osiss pulm pulmonar onar idio idiopáti pática. ca. Más reci recient enteme emente, nte, Kat Kat-zestein hizo una cuidadosa revisión de estas enfermedades y propuso una nueva clasificació clasif icación; n; para ella, los casos reportados por Hamman y Rich corresponden a un unaa ne neum umon onía ía in inte ters rsti tici cial al ag agud udaa (N (NIA IA), ), y un bu buen en nú núme mero ro de ca caso soss cl clas asif ific icad ados os como neumonía intersticial usual exhibían características clínicas e histológicas dife di fere rent ntes es;; es esto toss ca caso soss lo loss in incl cluy uyó ó en un unaa nu nuev evaa va vari ried edad ad hi hist stol ológ ógic ica, a, a la qu quee de de-nominó neumonía intersticial no específica (NINE). También encontró que muchos pacientes fumadores desarrollan la variedad descamativa con bronquiolitis 7

respiratoria, así solo grupo arent lantes NID y aino la sBOOP. Debi De bido do a ladejando conf co nfus usió ión n yenalun uso us o de lo los s di dife fere es té térm rmi nos a ve vece cess pa para ra un unaa mi missma entidad, en 1991 se realizó un consenso multidisciplinario entre la Sociedad  Americana de Tórax y la Sociedad Europea Respiratoria, en el cual participaron clín cl ínic icos os,, ra radi diól ólog ogos os y pa pató tólo logo goss de to todo do el mu mund ndo o de dedi dica cado doss a es este te ti tipo po de en enfe ferrmedade med ades. s. Los pri princ ncipa ipale less obj objet etiv ivos os de di dich chaa re reuni unión ón fue fueron ron es esta tanda ndari riza zarr la cl clas asiificac fic ació ión n de la lass ne neumo umonía níass int inter erst stic icia iale less id idio iopát pátic icas as (N (NII) II) y uni unifi fica carr cr crit iter erios ios par paraa el di diag agnó nóst stic ico o de la lass mi mism smas as..8 Esta clasif clasificació icación n incluye siete entidade entidadess clínic clínicoo-radiológico radio lógico---p -patoló atológicas: gicas: 1.   Fibrosi Fibrosiss pulmonar idiopáti idiopática ca (FPI). 2.  Neumonía intersticial no específica (NINE). 3.  Neumonía organizada criptogénica (NOC). 4.  Neumonía intersticial aguda (NIA). 5.   Bronqu Bronquiol ioliti itiss res respira pirator toria ia aso asocia ciada da a enfe enferme rmedad dad inte interst rstici icial al pulm pulmonar onar (BR--- EIP (BR EIP). ). 6.  Neumonía intersticial descamativa (NID). 7.  Neumonía intersticial linfoide (NIL).

Estass NI Esta NIII so son n di dife fere rent ntes es un unaa de ot otra ra,, y po porr es esaa ra razó zón n so son n de deno nomi mina nada dass co como mo en enti ti-dades dad es se separ parada adas; s; com como o gr grupo upo,, el ella lass pue puede den n dis disti tingu nguir irse se de otr otras as for forma mass de enf enfer er-medades meda des par parenqu enquima imatos tosas as difu difusas sas por mét métodos odos clí clínic nicos, os, radi radiológ ológicos icos,, de labo laboraratori to rio o y pa pato toló lógi gico cos. s. La nu nuev evaa cl clas asif ific icac ació ión n de defi fine ne un unaa se seri riee de   patrones histológicos que proveen las bases para un diagnóstico clínicoclínico--radiológ -radiológicoico--patológico toló gicofina final. l. El tér términ mino o idio idiopát pático ico indi indica ca cau causa sa des descono conocid cida; a; sin emb embar argo, go, exis exis-te una se seri riee de enf enfer erme medad dades es si sist stémi émica cas, s, ex expos posic ició ión n a ant antíg ígen enos os u oc ocupa upaci ciona onale les, s, drogas, etc., que afectan al intersticio pulmonar y desarrollan un patrón histoló-

 

 Neumonías intersticiales

 33

gico indistinguible indistinguible de las NII.9--21 En nuestro medio es muy frecuente el antecedente de exposición a antígenos aviarios, lo cual ocasiona una entidad denominada neumonitis por hipersensibilidad o alveolitis alérgica extrínseca (AAE); obvi ob viam amen ente te,, po porr se serr de ca caus usaa co cono noci cida da,, no es está tá in incl clui uida da en la cl clas asif ific icac ació ión n de la lass NII; sin embargo, es una enfermedad intersticial y se incluye en el diagnóstico diferencial de varias de las NII, por lo que también nos referiremos a ella.

DESCRIPCIÓN DE LOS PATRONES HISTOLÓGICOS Neumonía intersticial usual Los hallazgos histológicos son destrucción de la arquitectura, fibrosis con panal de abe abeja, ja, foc focos os de fib fibrobl roblast astos os dis disemi eminado nados, s, dist distrib ribució ución n en parc parches, hes, afec afecció ción n periférica del acino; las lesiones son heterogéneas donde alternan áreas de pulmón normal con áreas de inflama inflamación, ción, fibrosis y panal de abeja; hay daño subpleural muy im impor porta tant nte. e. La inf infla lama maci ción ón in inte ters rsti tici cial al es le leve ve o mo moder derad ada; a; es esta ta in infl flama amaci ción ón estáá cons est constit tituida uida por lin linfoci focitos tos,, células células plas plasmáti máticas cas e hist histioc iocito itos; s; puede obs observa ervarrse, además, hiperplasia hiperplasia de neumocitos tipo II, mientras que las zonas fibróticas mues mu estr tran an he hete tero roge gene neid idad ad te temp mpor oral al co con n de depó pósi sito to de dens nso o de co colá láge gena na y fo foco coss de fi fi-broblastos diseminados. Las áreas de panal de abeja están constituidas por espacios ci os aére aéreos os quí quíst stic icos os.. En ca casos sos don donde de se toman toman dos o má máss biops biopsia iass de siti sitios os di difeferentes, es factible encontrar otro patrón histológico, como el de NINE (figuras 4 -- 1 y 4 -- 2) 2)..2,5,8,22

 .      o      t       i       l      e       d     n     u      s      e     n       ó       i      c      a     z       i     r      o      t     u      a     n       i      s     r      a       i      p      o      c      o      t      o       F  .       l       i       f       l       A       l       i      a     r      o      t       i       d       E       E

Neumonía intersticial no específica El pa patr trón ón in incl cluy uyee un am ampl plio io es espe pect ctro ro de ha hall llaz azgo goss hi hist stol ológ ógic icos os co con n gr grad ados os va vari riaables de inflam inflamación ación en la pared alveolar o fibrosi fibrosis. s. El patrón celular consiste consiste en infla inf lama maci ción ón in inte ters rsti tici cial al cró crónic nicaa de le leve ve a mod modera erada da,, ge gener neral alme mente nte co con n li linf nfoci ocito toss y algunas células plasmáticas; las lesiones generalmente son en parches y la fibrosis está ausente. El pa patr trón ón fi fibr bros osan ante te co cons nsis iste te en fi fibr bros osis is in inte ters rsti tici cial al de dens nsaa o la laxa xa en gr grad ados os va va-riables, y el tejido conectivo es temporalmente homogéneo; hay ausencia de focoss de fi co fibr brob obla last stos os.. En al algu guno noss ca caso sos, s, la di dist stri ribu buci ción ón es en pa parc rche hes, s, ca caus usan ando do re re-model mod elac ación ión de la ar arqui quite tect ctur uraa pu pulmo lmona nar; r; en otr otros os es má máss dif difus usa, a, con pre prese serva rvaci ción ón de la arquitectura alveolar, pero el intersticio septal alveolar está engrosado por fibrosis densa. Algunas biopsias pueden mostrar patrones mixtos, celulares y fi23---2 -25 5 brosantes, con inflamación intersticial prominente pro minente (figura 4--3). 23

 

 34

Clínica de neumología

(Capítulo 4)

Figura 44--1. -1. Pat Patrón rón de ne neum umon onía ía in inter tersti sticia ciall usu usual. al. Mue Muestr stra a dis distor torsió sión n de la arq arquit uitect ectura ura pulmonar con engrosamiento difuso de los septos alveolares por tejido conectivo con acentuada bronquiolización alveolar. HE 10 X.

Neumonía organizada criptogénica El patrón histológico es un proceso en parches caracterizado primariamente por neumon neu monía ía or orga ganiz nizad adaa que inv involu olucra cra los duc ductos tos al alveo veola lares res y alv alveol eolos os co con n o si sin n pólipo li poss in intr tral alum umin inal ales es.. El te teji jido do con onec ecti tivo vo es de la mi mism smaa ed edad ad,, y la ma mayo yorí ríaa de lo loss

Figura 44--2. -2. Neu Neumo monía nía in inter tersti sticia ciall usu usual. al. Con la tin tinció ción n tri tricró crómic mica a de Mas Masson son se obs observ erva a el engrosami engrosamiento ento de los septos septos por colá colágen gena, a, con hipe hiperpla rplasia sia de teji tejido do conectivo. conectivo. Masson 10 X.

 

 Neumonías intersticiales

 35

Figura 44--3. -3. Pat Patrón rón de ne neum umoní onía a int inters erstic ticia iall no esp especí ecífic fica. a. Se ob obser serva va esc escaso aso inf infilt iltrad rado o inflamatorio intersticial de linfocitos y células plasmáticas. HE 10 X.

cambios cambi os se ce cent ntra ran n en la lass ví vías as aé aére reas as pe peque queña ñas; s; ex exis iste te in infil filtra trado do in infl flam amat atori orio o inters te rsti tici cial al le leve ve,, me meta tapl plas asia ia de ne neum umoc ocit itos os ti tipo po II II,, in incr crem emen ento to en el nú núme mero ro de ma ma-crófagos alveolares alveolares con citopla citoplasma sma espumoso; también se puede encontrar una pequ pe queñ eñaa ca cant ntid idad ad de fi fibr brin inaa en el es espa paci cio o aé aére reo, o, y ex exis iste te pr pres eser erva vaci ción ón re rela lati tiva va de -29 9 la arquitectura pulmonar (figura (fig ura 44 --4). 3,26 --2

Neumonía intersticial aguda  .      o      t       i       l      e       d     n     u      s      e     n       ó       i      c      a     z       i     r      o      t     u      a     n       i      s     r      a       i      p      o      c      o      t      o       F  .       l       i       f       l       A       l       i      a     r      o      t       i       d       E       E

Las bi biops opsia iass pul pulmon monar ares es mue muest stra ran n hal halla lazgo zgoss his histol tológ ógic icos os de la lass fa fase sess ag aguda uda y de organización organi zación del daño alveolar difuso. Típicamente Típicamente muestran involucr involucro o difuso, aunque puede haber variación en la severidad de los cambios entre diferentes campo ca mposs hi hist stol ológi ógico cos. s. La fa fase se ex exuda udati tiva va mu mues estr traa ede edema ma,, me membr mbran anas as hia hiali linas nas e inflamaci flam ación ón int inters erstic ticial ial agu aguda; da; la fas fasee de org organiz anizaci ación ón mue muestr straa fib fibrosi rosiss org organiz anizada ada,, principalmente dentro de los septos alveolares, e hiperplasia de neumocitos tipo II.. Lo II Loss tr trom ombo boss so son n co comu mune ness en la lass ar arte teri riol olas as pu pulm lmon onar ares es de pe pequ queñ eño o y me medi dian ano o calibre (figura 4--5). 30–32

Bronquiolitis respiratoria asociada a enfermedad intersticial pulmonar En la br bron onqu quio ioli liti tiss re resp spir irat ator oria ia lo loss ca camb mbio ioss so son n en pa parc rche hess y ti tien enen en un unaa di dist stri ribu bu-ción bronquiolocéntrica. Los bronquiolos respiratorios, los ductos alveolares y

 

 36

Clínica de neumología

(Capítulo 4)

Figura 44--4. -4. Pat Patrón rón de ne neumo umonía nía org organ aniza izada da cri cripto ptogé génic nica. a. Se ob obser servan van foc focos os de inf infilt iltrarado inf inflam lamato atorio rio cró crónic nico o in inter tersti sticia cial, l, en engro grosam samie iento nto de lo los s sep septos tos alv alveo eolar lares es co con n alg algun unos os macrófagos intraluminales y fibrina. HE 10 X.

los espacios alveolares peribronquiolares contienen acúmulos de macrófagos con pigmento de color café. Los macrófagos intraluminales están acompañados por un inf infil iltr trado ado en par parche chess de li linfo nfoci citos tosee hi hist stio ioci citos tosen en la su submu bmucos cosaa y pe perib ribron ron-quiolar quio lar.. Tambi ambién én pued puedee obse observar rvarse se lev levee fibr fibrosi osiss peri peribron bronquio quiolar lar que exp expande ande los septos alveolares alveolares contiguos con hiperpla hiperplasia sia de neumocit neumocitos os tipo II. Es frecuen frecuente te encontrar enfisema centrilobulillar (figura (fig ura 44 --6). 16,33--36

Figura 44--5. -5. Pa Patró trón n de neu neumo monía nía int inters erstic ticial ial agu aguda da.. Se ap aprec recia ia gra gran n inf infilt iltrad rado o inf inflam lamato ato-rio int inters erstic ticial ial,, abu abund ndan antes tes me memb mbran ranas as hia hialin linas as y ma macró crófag fagos os in intra traalv alveo eolar lares. es. HE 10 X.

 

 Neumonías intersticiales

 37 

 Patrón depa bronquiolitis bronquio litisbro respiratoria asociada enfermedad enfermed ad intersticial pulFigura monarr. 4--6. mona Se ob obser serva va la pared red de un bronq nqui uiolo olo di disec secad ado o po pora r inf infilt iltrad rado o inf inflam lamato atorio rio ag agud udo o y crónico. HE 10 X.

Neumonía intersticial descamativa El patrón histológico está caracterizado caracterizado por afección difusa por acúmulo de numerosos macrófagos de los espacios aéreos distales; los septos alveolares se encuent cue ntra ran n eng engros rosado adoss po porr in infi filt ltra rado do in infla flama mato tori rio o de cé célul lulas as pl plas asmá máti tica cass y al algu gunos nos eosinófilos, eosinófi los, además de hiperpla hiperplasia sia de neumocit neumocitos os tipo II y agregad agregados os linfoides.

 .      o      t       i       l      e       d     n     u      s      e     n       ó       i      c      a     z       i     r      o      t     u      a     n       i      s     r      a       i      p      o      c      o      t      o       F  .       l       i       f       l       A       l       i      a     r      o      t       i       d       E       E

Los princi pri ncipa pale les s ahal halla lazg zgos dist di sting ingue na ama lanera NID NI Ddi defusa la bronqu nquio ioli liti tissyre resp spir oria es qu que e la prim pr imer era afec af ecta taos al que pulm pu lmón ón deuen una un mane ra difu sabro y un unif ifor orme me hay ha yirat aatori usen us en-acia de distribución bronquiolocéntrica. Los macrófagos intraluminales con pigment me nto o ca café fé so son n id idén énti tico coss en am ambo boss pa patr tron ones es hi hist stol ológ ógic icos os,, y ta tamb mbié ién n es fr frec ecue uent ntee 4--6 -6,33 ,33---3 -34,37 4,37 encontrar enfisema (figuras 44--7 -7 y 44--8). -8). 4-

Neumonía intersticial linfoide Se define histológicamente como un denso infiltrado intersticial linfoide asociad ci ado o a hi hipe perp rpla lasi siaa de cé célu lula lass ti tipo po II y un le leve ve in incr crem emen ento to en el nú núme mero ro de ma macr cróófagos fag os al alveo veola lare res. s. Los se sept ptos os al alve veola olare ress pue puede den n es esta tarr ex exte tens nsam ament entee in infil filtra trado doss en donde resaltan folículos linfoides y folículos con centros germinales, generalmente men te de dis distr trib ibuci ución ón en los li linfá nfáti tico coss pul pulmon monare ares. s. Pue Puede de enc encont ontrar rarse se di dist stors orsión ión de la ar arqui quite tect ctura ura,, in incl cluye uyendo ndo pan panal al de abe abeja ja y gra granul nulom omas as no ne necr cros osant antes es (f (figu igura ra 4 -- 9) 9)..2,8,38,39

 

 38

Clínica de neumología

(Capítulo 4)

Figura 4--7. Patrón de neumonía intersticial descamativa. Los espacios alveolares se encuentran llenos de macrófagos y bronquiolización alveolar. HE 10 X.

Alveolitis alérgica extrínseca La alveolitis en la neumonitis por hipersensibilidad es predominantemente mononuc non ucle lear ar,, y es está tá com compue puest staa por li linf nfoci ocitos tos,, cé célul lulas as pl plas asmá máti tica cas, s, mon monoc ocit itos os y macrófa cró fagos gos;; a me menud nudo o se obs obser erva van n cé célu lula lass gig gigan ante tess mu mult ltin inucl uclea eadas das;; en el in inte ters rsti tici cio o

Figura 4--8.  Con la tinción de Masson se observa el engrosamiento del intersticio por colágena y abundantes macrófagos intraalveolares de aspecto espumoso y cuboidalización del epitelio alveolar por hiperplasia de neumocitos tipo II. Masson 10 X.

 

 Neumonías intersticiales

 39

Figura 4--9. Patrón de neumonía intersticial linfoide. Se observa un folículo linfoide rodeado de escaso infiltrado inflamatorio. HE 10 X.

dondee la le dond lesi sión ón es ge gene nera ralm lmen ente te má máss pr prom omin inen ente te,, la cé célu lula la do domi mina nant ntee es el li linf nfoocito ci to,, mi mien entr tras as qu quee en lo loss es espa paci cios os al alve veol olar ares es la cé célu lula la má máss ab abun unda dant ntee es el ma macr cróófago, algunos de tipo espumoso. Hay presencia de granulomas en la neumonitis inducida por antígeno aviario; son pequeños, pobremente diferenciados y poco compactos; compact os; también se puede encontrar exudado intraalveolar intraalveolar en las fases tempranas del padecimiento. Existen inflamación y fibrosis peribronquiolar, lo que provo pro voca ca co compr mpres esió ión n ext extrí ríns nsec ecaa de los bro bronqu nquiol iolos os,, y se obs obser erva van n di dife feren rente tess gra gra-dos de fibrosis intersticial e intraalveolar en las formas crónicas de la enferme .      o      t       i       l      e       d     n     u      s      e     n       ó       i      c      a     z       i     r      o      t     u      a     n       i      s     r      a       i      p      o      c      o      t      o       F  .       l       i       f       l       A       l       i      a     r      o      t       i       d       E       E

dad; en ca dad; caso soss mu muy y av avan anza zado dos, s, la fi fibr bros osis is pu pued edee se serr el ra rasg sgo o do domi mina nant ntee,40y--42 muy mu y di difí fí-8,15,40 8,15 cil de diferen diferenciar ciar de otras enfermedades enfermedades fibrosantes del pulmón.

CUADRO CLÍNICO Las neumonías intersticiales se pueden presentar a cualquier edad, pero es más frecuente el inicio de los síntomas entre la tercera y la cuarta décadas de la vida, a excepción de la fibrosis pulmonar idiopática idiopática (FPI), que se presenta en sujetos mayores de 50 años; en cuanto al sexo, para la BRBR --EIP y NID predominan los hombres en relación a las mujeres en una relaci relación ón de 2:1; en NIL y AAE predomina el sexo femenino, mientras que la FPI se presenta más frecuentemente en loss ho lo homb mbre res; s; en NI NINE NE,, NO NOC C y NI NIA A no ex exis iste te un pr pred edom omin inio io de se sexo xo.. Lo Loss pa paci cien en-tess co te con n BR--EIP - EIP y co con n NI NID D ti tien enen en un unaa fu fuer erte te re rela laci ción ón co con n el ta taba baqu quis ismo mo;; en NO NOC C

 

40

Clínica de neumología

(Capítulo 4)

existe una relación entre no fumadores/fumadores de 2:1, mientras que los pacien ci ente tess co con n FPI PI,, NI NINE NE,, NIA IA,, NI NIL L y AA AAE E no tie iene nen n re rela laci ción ón co con n el ta taba baco co.. Es im im-portante el interrogatorio dirigido a buscar antecedentes relacionados con una neumon neu monía ía in inte ters rsti tici cial al,, co como mo in infe fecc ccion iones es vir viral ales es,, ex expos posic ición ión a al aler erge genos nos,, me meta tale less pesados, contaminantes, radiaciones, enfermedades del tejido conectivo, uso de algun al gunas as dro drogas gas,, pri princ ncip ipal almen mente te ci citot totóx óxic icas as,, et etc. c.,, pa para ra que se pue pueda da det deter ermi minar nar si el pac pacie iente nte cu curs rsaa co con n un unaa ne neumo umoní níaa in inte ters rsti tici cial al id idiop iopát átic icaa o si ti tiene ene un det deter ermi minanado pat patró rón n hi hist stol ológi ógico co re rela laci ciona onado do co con n una enf enfer erme medad dad su subya byace cent nte; e; ta tall ve vezz la má máss importante sea para FPI, en la que el patrón histológico es de una NIU y obviamente men te si sin n nin ningún gún an ante tece ceden dente te et etio iológ lógic ico, o, ya que la NI NIU U es la var varie ieda dad d hi hist stol ológi ógica ca más frecuentemente encontrada, pero en muchas ocasiones relacionada con otra enfermedad. El in inic icio io de lo loss sí sínt ntom omas as es gr grad adua ual, l, en la ma mayo yorí ríaa de lo loss ca caso soss con di disn snea ea le lenntame ta mente nte pro progre gresi siva, va, la cu cual al pu puede ede ll llev evar arse se de desd sdee al algun gunos os me mese sess has hasta ta var vario ioss añ años os;; una minoría de pacientes con NINE y AAE pueden tener una presentación subag agud uda, a, y lo los s pa paci cien ente tessrespiratorio con co n NI NIA A ti tien enen en un una a en enfe ferm rmed edad prev pr evia ia su suge stiv ivaa de infe in feccción viral del apa aparato rato respi ratorio supe superior rior, , síntomas síntoma sad generale generales s ygest disnea que progresa rápidamente en algunos días; los pacientes generalmente se presentan con evol ev oluc ució ión n me meno norr de tr tres es se sema mana nas. s. Ad Adem emás ás de la di disn snea ea,, lo loss pa paci cien ente tess pr pres esen enta tan n to tos, s, habitualmente seca y difícil de controlar. Pueden presentarse otros síntomas como fatiga, pérdida de peso, fiebre, mialgias y artralgias. A la exploración física se pu pued edee en enco cont ntra rarr in incr crem emen ento to en la fr frec ecue uenc ncia ia re resp spir irat ator oria ia,, di dism smin inuc ució ión n en la amplitud pli tud de los mov movimi imient entos os res respir pirato atorio rios, s, es ester tertor tores es cre crepit pitant antes es de pre predom domini inio o ba basa sal, l, cianosis distal e hipocratismo digital. Desde etapas tempranas se puede auscultar un reforzamiento del segundo ruido en foco pulmonar que traduce datos de hipertensión pulmonar. En algunos casos, casi siempre avanzados, los pacientes pueden 1,2,7,8,27,28,30,36,38,43 ,30,36,38,43---49 llegarr con datos de desco llega descompensa mpensación ción de  cor pulmonale.1,2,7,8,27,28

ASPECTOS RADIOLÓGICOS La radiografía de tórax es la exploración radiológica inicial, aunque puede ser normal a pesar de existir afección intersticial.53 La TAC de tórax, en especial la de alta resolución (TACAR), posee gran interés en la valoración diagnóstica, y en muc muchos hos ce cent ntros ros se pra pract ctic icaa de ma maner neraa ha habit bitua uall en lo loss pac pacie ient ntes es con ne neumo umonía níass inte in ters rsti tici cial ales es.. La TAC ACAR AR pe perm rmit itee la de dete tecc cció ión n de la en enfe ferm rmed edad ad en lo loss ca caso soss co con n radiogra radi ografía fía norm normal al en pre presenc sencia ia de sin sintoma tomatol tología ogía o alt altera eracion ciones es func funciona ionales les res res-pirat pir atori orias as;; por ot otra ra pa parte rte,, per permi mite te va valo lorar rar la lo loca cali liza zaci ción ón de la lass le lesi sione oness par paren enqui qui-mato ma tosa sass y su na natu tura rale leza za (á (áre reas as de in infl flam amac ació ión, n, ár área eass de fi fibr bros osis is)) y, en al algu guna nass en en-fermed fer medade ades, s, evi eviden dencia cia alt altera eracio ciones nes úti útiles les par paraa la ori orient entaci ación ón dia diagnós gnóstic tica; a; además además,,

 

 Neumonías intersticiales

 A

41

B

Figura 44--10. -10.  A. NIU NIU.. Ra Radio diogra grafía fía de tór tórax ax qu que e mue muestr stra a ima image gen n ret reticu icular lar de pre predom domini inio o periféri perif érico co y ba basal sal,, pa pana nall de ab abej eja a y dis dismin minuci ución ón de dell vol volum umen en pu pulmo lmona narr. B. En la TAC de alta resolución se observa un patrón reticular de predominio periférico, panal de abeja más importante en lóbulos inferiores y una bronquiectasia por tracción.

permite seleccionar el sitio adecuado para la toma de la biopsia pulmonar. Por último, cabe señalar que se han iniciado estudios para evaluar la evolución de la enfermedad y su respuesta al tratamiento.12,50--52 A continuación haremos la descripción radiológica radiológica y tomográfi tomográfica ca por patrones histológicos: histológicos:

Neumonía intersticial usual (NIU)8,53 --56 Radiografía: inf infil iltr trad ado o re reti ticu cula larr de pre predo domin minio io pe peri rifé féric rico o y ba basa sal, l, pan panal al de ab abej ejaa y disminución del volumen pulmonar (figura (figu ra 44 --10A).  .      o      t       i       l      e       d     n     u      s      e     n       ó       i      c      a     z       i     r      o      t     u      a     n       i      s     r      a       i      p      o      c      o      t      o       F  .       l       i       f       l       A       l       i      a     r      o      t       i       d       E       E

TACAR: op opac acid idade adess re reti ticu cula lare ress pe peri rifé féri rica cas, s, má máss ma marc rcada adass en la lass bas bases es,, pan panal al de abeja y bronquiectasias por tracción (figura 4--10B). 23,24,57---60 Neumonía intersticial no específica (NINE)23,24,57

Radiografía:  infiltrado  infiltradoss bilate bilaterales rales más frecuentes en las regiones inferiores y opacidades en parches p arches (figura (figu ra 44 --11A). TACAR:  imagen en vidrio despulido bilateral y simétrica, con predominio subpl su bpleur eural al;; pue puede de hab haber er bro bronqu nquie iect ctas asia iass por tr trac acci ción. ón. No so son n fre frecu cuent entes es el pa panal nal de abeja ni la consolidación (figura 44 --11B). 61,644--6 -66 6 Neumonía organizada criptogénica (NOC)61,6

Radiografía:  consolidación unilateral o bilateral; puede ser en parches, puede haber nódulos y el volumen pulmonar es normal.

 

42

 A

Clínica de neumología

(Capítulo 4)

B

Figura 44--11. -11.  A. NIN NINE. E. En la rad radiog iograf rafía ía se ob obser servan van inf infilt iltrad rados os bil bilate ateral rales es y op opaci acida dade des s en pa parch rches es de pre predo domin minio io ba basal sal.. B. La TACA ACAR R mu muest estra ra ima image gen n en vid vidrio rio de desp spuli ulido do pre pre-domina dom inantem ntemente ente subp subpleu leural ral e infil infiltrad trado o nod nodula ular. r. Hay ause ausencia ncia de pan panal al y cons consolid olidació ación. n.

conso soli lidac dació ión n con bro bronco ncogra grama ma aé aére reo; o; pue puede de se serr de di dist stri ribuc bució ión n peTACAR: con ribronquial ribronqui al o subpleu subpleural; ral; es más frecuente en los lóbulos inferiores, leves bronquiectasias quiecta sias cilíndricas cilíndricas dentro de la consolidación consolidación y vidrio despulido asociado a la consolidación.

Neumonía intersticial aguda (NIA)67--70 Radiografía:  infiltrado alveolar bilateral, en parches, con broncograma aéreo (figura (fig ura 44 --1 -12). 2). TACAR: ár área eass en vi vidri drio o de desp spul ulido ido,, bil bilat atera erall y en pa parch rches es (a (apa parie rienc ncia ia geo geográ grá-fica), consolidación consolidación y quistes en estadios tardíos.

Bronquitis respiratoria asociada a enfermedad intersticial pulmonar (BR--EIP)61--63 Radiografía:  engrosamie  engrosamiento nto de las paredes bronquia bronquiales les centrales o perifér periféricas icas y vidrio despulido (figura (fig ura 44 --13A) -13A).. TACAR: nódulos centrilobulillares y vidrio despulido (figura (figu ra 44 --13B) -13B)..

Neumonía intersticial descamativa (NID)71,72 Radiografía:  vidrio despulido diseminado en parches, de predominio inferior y periférico (figura 4--14A).

 

 Neumonías intersticiales

43

Figura 44--12 -12..  NIA. La radiografía muestra infiltrado alveolar bilateral en parches, con broncograma broncogra ma aéreo.

TACAR: vidrio despulido de predominio inferior o en parches y opacida opacidades des reticulares en las bases, poco panal de abeja (figura 4--14B -14B). ).

Neumonía intersticial linfoide (NIL)73,74 Radiografía:  puede present presentar ar dos patrones patrones::

 .      o      t       i       l      e       d     n     u      s      e     n       ó       i      c      a     z       i     r      o      t     u      a     n       i      s     r      a       i      p      o      c      o      t      o       F  .       l       i       f       l       A       l       i      a     r      o      t       i       d       E       E

 A

B

Figura 4--13.   A.  BR--EIP. Se aprecia en la radiografía imagen reticular de predominio central e imagen en vidrio despulido.   B. La TACAR muestra nódulos centrilobulillares e imagen en vidrio despulido.

 

44

Clínica de neumología

 A

(Capítulo 4)

B

Figura 4--14.  A. NID. La radiografía muestra imagen en vidrio despulido diseminado, de predominio predom inio inferior inferior.. B. En la TAC ACAR AR se ob obse serv rva a la im imag agen en en vi vidr drio io de desp spul ulid ido o en pa parc rche hes. s.

1.  Infiltrado basal con componente alveolar. 2.  Infiltrado difuso con panal de abeja. TACAR:  vidrio despulido, quistes o panal de abeja perivascular, infiltrado reticular, nódulos y consolidación diseminada.

Alveolitis alérgica extrínseca (AAE)12,53,75 Las imágenes varían con los diferentes estadios de la enfermedad. Radiografía: en la fo form rmaa ag agud udaa pu pued edee se serr no norm rmal al o mo most stra rarr im imag agen en en vi vidr drio io despulido; despulid o; en la suba subaguda guda:: vidr vidrio io des despuli pulido, do, infi infiltr ltrado ado nodu nodular lar o ret reticul iculonod onodula ular; r; en la crónica predomina predom ina el infiltrado reticular y panal de abeja (figura 44 --15A). TACAR: vi vidri drio o de desp spul ulido ido en par parch ches es,, nód nódul ulos os,, opa opaci cida dades des re reti ticu cula lare ress y pan panal al de abeja (figuras 4--15B y 44--15C) -15C)..

ASPECTOS FUNCIONALES La mayoría de las neumonías intersticia intersticiales les cursan con un patrón restri restrictivo ctivo con disminución de la capacidad vital y de la capacidad pulmonar total; casi nunca se menciona menciona la reducción reducción de la capacida capacidad d ins inspira piratori toria; a; sin emb embarg argo, o, ésta prop propororcion ci onaa un da dato to má máss ex exac acto to de la re redu ducc cció ión n de la ca capa paci cida dad d vi vita tal, l, ya qu quee es esta ta úl últi tima ma puede verse afectada también por disminución en el volumen espiratorio de re-

 

 Neumonías intersticiales

 A

45

B

C

Figura 44--15. -15.  A. AAE. En la radiografía se observa imagen en vidrio despulido de predominio inferior e infiltrado nodular.   B.  En la TAC se observa mejor el infiltrado nodular difuso. C. Un ac acer erca cami mien ento to de la TAC en el qu que e se ap apre reci cia a co con n ma mayo yorr de deta talllle e el in infi filt ltra rado do nodular.  .      o      t       i       l      e       d     n     u      s      e     n       ó       i      c      a     z       i     r      o      t     u      a     n       i      s     r      a       i      p      o      c      o      t      o       F  .       l       i       f       l       A       l       i      a     r      o      t       i       d       E       E

serva por cau serva causas sas inde independ pendien ientes tes a las neu neumoní monías as int inters erstic ticial iales. es. Las enf enferm ermedad edades es quee cu qu curs rsan an co con n un cu cuad adro ro re rest stri rict ctiv ivo o pu puro ro so son n fi fibr bros osis is pu pulm lmon onar ar id idio iopá páti tica ca y ne neuumonía mon ía in inte ters rsti tici cial al ag aguda uda;; se pue puede de obs obser erva varr un pat patró rón n fu funci nciona onall nor normal mal o re rest stri ricctivo leve en neumonía inters intersticial ticial descamativa descamativa y neumonía intersticial intersticial linfoide; linfoide; las que cursan con un patrón mixto (restrictivo y obstructivo) son la neumonía intersticial no específica, la neumonía organizada criptogénica, la bronquiolitis respiratoria con enfermedad intersticial pulmonar y la alveolitis alérgica extrínseca se ca.. En es esta tass en enfe ferm rmeda edade dess que cu curs rsan an con obs obstru trucc cció ión, n, ca casi si si siemp empre re la obs obstr trucucción es de la vía aérea pequeña, por lo que la relación VEF1 /CVF se encuentra normal. Otra anormalidad muy sensible y presente en todas las entidades es la dism di smin inuc ució ión n de la di difu fusi sión ón de dell mo monó nóxi xido do de ca carb rbon ono o (D (DLC LCO) O),, as asíí co como mo hi hipo poxe xe-mia en reposo (en la gasometría arterial) que se exacerba durante el ejercicio.22,27,31,35,36,43,48,53,76

 

46

Clínica de neumología

(Capítulo 4)

DIAGNÓSTICO El diagnóstico final de una enfermedad intersticial debe realizarse en estrecha correlación entre el clínico, el radiólogo y el patólogo. Al clínico le corresponde un es estu tudio dio ade adecu cuad ado o de ca cada da pac pacie ient ntee par paraa enc encont ontra rarr o de desc scar arta tarr una et etio iolo logía gía conocida o enfermedad asociada a las enfermedades intersticiales y poder establecerr as ce asíí si se tr trat ataa de un unaa ve verd rdad ader eraa ne neum umon onía ía in inte ters rsti tici cial al id idio iopá páti tica ca o si el pa paci cien ente te tiene, por ejemplo, un lupus eritematoso generalizado con un patrón histológico pulmonar de una neumonía intersticial usual o no específica. Algunos estudios pueden ser de utilidad para el diagnóstico, entre ellos la determinación de anticuerpos en contra de antígenos aviarios (por precipitación, inmunodifusión o ELISA), autoanticuerpos, factor reumatoide, proteína C reactiva, inmunoglobulinas, complejos inmunitarios circulantes, cultivos para bacterias, micobacterias y hongos, etc. En la década de 1970 a 1979, que fue el inicio del estudio integral de los pac pacie iente ntess co con n en enfe ferme rmedad dades es int inter erst stic icia iale les, s, el em empl pleo eo del gam gamma magra grama ma pu pullmonar con galio 67 fue de utilidad para evaluar la inflamación o fibrosis de un paciente; en la actualidad este estudio ha sido sustituido completamente por la TAC ACAR. AR. El la lavad vado o bro bronc ncoal oalve veola olarr (L (LBA) BA) ta tambi mbién én fue am ampli pliam amen ente te us usado ado;; ex exis is-te la des descri cripc pció ión n de la lass an anorm ormal alid idade adess en encon contr trada adass en ca cada da va varie rieda dad d hi hist stol ológi ógica ca;; sin embargo, se aprecia una sobreposición de hallazgos de unas con otras y no se requiere en la medición de las enfermedades intersticiales pulmonares; es útil en el diagnóstico de histiocitosis X, infecciones y neoplasias. La biopsia transbronquial no es de ayuda en el diagnóstico de la mayoría de las EIP, a excepción de NI NIA/ A/DA DAD D (d (daño año al alve veola olarr di difus fuso o ag agud udo) o) y oca ocasi siona onalm lmen ente te en la NO NOC. C. El pa pape pell principal de la biopsia transbronquial es para excluir sarcoidosis y ciertas infecciones. En ausencia de contraindicaciones, es aconsejable realizar una biopsia pulmonar a cielo abierto o por toracos toracoscopia copia en pacientes en los que se sospech sospechee una enfermedad intersticial pulmonar y que no muestren el cuadro clínico y tomográfico clásico de una NIU/FPI. La biopsia debe ser obtenida de más de un lóbu ló bulo lo de dell pu pulm lmón ón.. En re resu sume men, n, un pa paci cien ente te co con n EI EIP P de debe be co cont ntar ar co con n hi hist stor oria ia cl clíínica, radiografía de tórax, TACAR, pruebas funcionales respiratorias, DLCO, gasometría arterial y biopsia pulmonar quirúrgica, además de los estudios nece45,46,55,7777--82 -82 sarios para descartar una enfermedad asociada.45,46,55,

TRATAMIENTO El tratamiento que ha prevalecido por décadas es con esteroides, cuyas dosis y tiempo de admini administraci stración ón varían considerablemente considerablemente entre difere diferentes ntes autores; la respuesta a los mismos también es variable según el patrón histológico, el grado

 

 Neumonías intersticiales

47 

de inflamación y fibrosis y otros factores, tal vez inherentes a cada paciente; se obse ob serv rvan an cu cura raci cion ones es o me mejo jorí rías as es espo pont ntán ánea eass al al alej ejar arse se de dell an antí tíge geno no o al su susp spen en-der el tabaco; otros mejoran o se estabilizan con el tratamiento, y otros más progres gr esan an y mu muer eren en a pe pesa sarr de dell tr trat atam amie ient nto. o. Se ha han n re real aliz izad ado o en ensa sayo yoss co con n ot otro ross tr trat ataamientos como citotóxicos, principalmente con ciclofosfamida, metotrexate y azatioprina, azatiop rina, antifib antifibrosante rosantess como colchi colchicina, cina, d--penicilami -penicilamina na y pirfeni pirfenidona. dona. Tam ambi bién én se ha han n em empl plea eado do ot otra rass su sust stan anci cias as,, pe pero ro a ni nive vell de in inve vest stig igac ació ión n y en an aniimales. Una clasificación adecuada de las EIP permitirá estudios mejor controla46,49,83---86 dos y multic multicéntricos éntricos..46,49,83

REFERENCIAS 1.   Hamman LR:  Acute diffuse interstitial fibrosis of the lungs.  Bull Johns Hopkins Hosp 1944;74:177. 2.   Liebow AA:  Definition and classification of interstitial pneumonias in human pathology.  Prog Respir Res 1975;8:1. Epler er GR GR,, Co Colb lby y TV TV,, Mc McLo Loud ud TC TC,, Ca Carr rrin ingt gton on CB CB,, Ga Gaen ensl sler er EA EA:: Bronch 3.   Epl Bronchiolitis iolitis oblite obliterrans organizing pneumonia.  N Engl J Med  1985;312:152   1985;312 :152---15 -158. 8. 4.   Liebow AA, Steer A, Billingsley Billingsley JG:   Desquamative interstitial pneumonia.  Am J Med  1965;39:369. 5.   Scadding JG:  Fibrosing alveolitis.  Br Med J  1964;2:68.   1964;2:68. ubosRR, RR, Ben Benjamí jamín n SP SP,, Rei Reich ch NE, McC McCorm ormack ack LJ, van Ord Ordstr strand and HS: Desquamative 6.   Tubos interstitial pneumonitis. Cellular phase of fibrosing alveolitis.  Chest  1977;72:159   1977;72 :159---1 -165. 65. 7.   Katzenstein AL, Myers JL: Idiopathic pulmonary fibrosis. Clinical relevance of pathologic classification.  Am J Respir Cit Care Med  1998;157:1301  1998;157:1 301--1 -1315. 315. 8. Ano Anonym nymous ous:: Ame Americ rican an Tho Thorac racic ic Soc Society iety/Eu /Europ ropean ean Res Respir pirator atory y Soc Societ iety y Int Interna ernatio tional nal Mul Mul-tidisci tidi scipli plinary nary Con Consen sensus sus Cla Classi ssific ficatio ation n of the Idio Idiopat pathic hic Inte Interst rstitia itiall Pne Pneumo umonia nias. s. Am J Res pir Crit Care Med  2002;165:277   2002;165 :277---30 -304. 4.

 .      o      t       i       l      e       d     n     u      s      e     n       ó       i      c      a     z       i     r      o      t     u      a     n       i      s     r      a       i      p      o      c      o      t      o       F  .       l       i       f       l       A       l      a       i     r      o      t       i       d       E       E

Venn A, Smith C, Cooper M, Johnston Johnston I  et al.: Exposu 9.   Hubbard R, Venn  Exposure re to commonly commonly prescribed drugs and the etiology of cryptogenic fibrosing alveolitis: a case--control -control study. Am  J Respir Crit Care Med  1998;157:743   1998;157 :743---74 -747. 7. 10.   Scott J, Johnston I, Britton J: What causes cryptogenic cr yptogenic fibrosing alveolitis? A case--control study of environmental environmental exposure to dust. Br Med J  1990;301:1015   1990;301:1 015---10 -1017. 17. Hubba bard rd R, Le Lewi wiss S, Ri Rich char ards ds K, Jh Jhon onst ston on I, Br Brit itton ton J: Occ 11.   Hub Occupa upatio tional nal exp exposu osure re to met metal al or wood dust and aetiology of cryptogenic fibrosing alveolitis.  Lancet  1996;347:284   1996;347 :284---2 -289. 89. ynch h DA, New Newell ell JD, Logan PM, King TE Jr:  Can CT distinguish hypersensitivity 12.   Lync pneumonitis from idiopathic pulmonary fibrosis?  Am J Roentgenol  1995;165:807   1995;1 65:807--- 811. SP, Pdhani AR, Nicholson A, Hansell DM:   Pulmonary sarcoidosis mimicking 13.   Padley SP, cryptogenic fibrosing alveolitis on CT.  Clin Radiol  1996;51:807   1996;51 :807---8 -810. 10. Nichols L, Hirano L, Hiti A, Hofman F et al.: Nonspecific interstitial pneumo14.   Sattler F, Nichols nitis mimicking  Pneumocystis carinii  pneumonia. Am J Respir Crit Care Med  1997;156:   1997;156:

912---9 912 -917. 17. Coleman n A, Colby TV TV:: Histologic diagnosis of extrinsic allergic alveolitis. Am J Sur Surg Pa Pa-15.   Colema thol  1988;12:514   1988;12 :514---5 -518. 18. Niewoehner hner DE, Kleinerman Kleinerman J, Rice DB: Pathologic changes in the peripheral airways 16.   Niewoe of young cigarette smokers.  N Engl J Med  1974;291:755   1974;291 :755---7 -758. 58.

 

48

Clínica de neumología

(Capítulo 4)

Yousem em SA, Col Colby by TV TV,, Car Carrin ringto gton n CB: Lun 17.   Yous Lung g bio biopsy psy in rhe rheuma umatoi toid d arth arthriti ritis. s. Am Rev Res pir Dis 1985;131  1985;131:770 :770---77 -777. 7. Kradin in RL RL,, You oung ng RH RH,, Kr Krad adin in LA LA,, Ma Mark rk EJ EJ:: Imm 18.   Krad Immuno unobla blasti sticc lym lympho phoma ma aris arising ing in chr chroonic lymphoid hyperplasia of the pulmonary interstitium.  Cancer 1982;50:1  1982;50:1339339--1 -1343. 343. Strim imla lan n CV CV,, Ro Rose seno now w EC EC,, Di Dive vert rtie ie MB MB,, Ha Harr rris ison on EG Jr Jr:: Pulmo 19.   Str Pulmonary nary manife manifestatio stations ns of   Chest  syndrome.   1976;70 :354--36 -361. 1. Yood RA, Steigman DM, 1976;70:354 Gill LR: 20.   Sjögren  Lymphocytic interstitial pneumonitis in a patient with systemic lupus erythematosus.  Lupus  1995;4  1995;4:161 :161---16 -163. 3. -Acharya charya P: Lymphocytic interstitial pneumonia associated with the 21.   Grieco MH, Chinoy--A acquired immune deficiency syndrome.  Am Rev Respir Dis 1985;131  1985;131:952 :952---95 -955. 5. 22.   Katzenstein AL, Myers JL: Idiopathic pulmonary fibrosis: clinical relevance of pathologic classification.  Am J Respir Crit Care Med  1998;157:1301  1998;157:1 301--1 -1315. 315. 23.   Katzenstein AL, Fiorelli RF: Nonspecific interstitial pneumonia/fibrosis. Histologic features and clinical significance.  Am J Surg Pathol  1994;18:136   1994;18 :136---1 -147. 47. V, Donsbeck AV AV, Revel D, Loire R, Cordier JF:  Nonspecific interstitial pneumo24.   Cottin V, nia.. Ind nia Individ ividual ualiza ization tionof of a cli clinic nicopa opathol thologic ogicent entity ity in a ser series ies of 12 pat patien ients. ts. Am J Respir Crit  Care Med  1998;158:1286   1998;158:1 286---12 -1293. 93. 25.   Tra Travi viss WD WD,, Ma Mats tsui ui K  et Idiopa opathic thic nons nonspec pecific ific inte intersti rstitia tiall pne pneumo umonia nia:: pro prognos gnostic tic sig sig- et al.: Idi

nificance of cellular and fibrosing patterns. Survival comparison with usual interstitial pneumonia and desquamative interstitial pneumonia.  Am J Surg Pathol  2000;24:19  2000; 24:19---3 -33. 3. Davison n AG, Heard BE, McAlli McAllister ster WAC, Turner--Warwick -Warwick ME: Crypto 26.   Daviso Cryptogenic genic orga organiznizing pneumonitis.  Q J Med  1983;207:382   1983;207 :382---3 -394. 94. Jr, Mortenson RL: Cryptogenic organizing pneumonitis. The North American 27.   King TE Jr, experience.  Chest  1992;102:8S  1992; 102:8S---13 -13S S Izumi mi T, Kit Kitai aich chii M, Ni Nish shim imur ura a K, Na Naga gaii S: Bronch 28.   Izu Bronchiolitis iolitis oblite obliterans rans organ organizing izing pneum pneumoonia. Clinical features and differential diagnosis.  Chest  1992;102:715   1992;102 :715---71 -719. 9. Dina R, Sh Shep eppa pard rd MN MN:: The his 29.   Dina histolo tologic gical al diag diagnos nosis is of cli clinic nically ally doc docume umente nted d cas cases es of cryp cryp-togeni tog enicc or organ ganizin izing g pne pneumo umonia nia:: dia diagno gnosti sticc fea featur tures es in tran transbr sbronc onchia hiall bio biopsi psies. es. Histopathology  1993;23  1993;23:541 :541---5 -545. 45. MT: Acute interstitial pneumonia. A clinicopatholo30.   Katzenstein AL, Myers JL, Mazur MT: gic, ultrastructural, and cell kinetic study.  Am J Surg Pathol  1986;10:256   1986;10 :256---26 -267. 7. Proc 1990; TV, Elliot CG: Hamman--Ri 31.   Olson J, Colby TV, -Rich ch syndrome revisited. revi sited.  Mayo Clin Pr 65:153865:153 8--1 -1548. 548. 32.   Tomashefski JFJ:  Pulmonar  Pulmonary y pathol pathology ogy of the adult respir respiratory atory distress syndrome. syndrome.  Clin Chest Med  1990;11:593  1990 ;11:593---6 -619. 19. Heyn ynem eman an LE LE,, War ard d S, Lyn ynch ch DA DA,, Re Remymy--Jardi - Jardin n M, Jo Johko hkoh h T et  al.: 33.   He Respiratory ratory bron al.: Respi chiolitis, chiolit is, respira respiratory tory bronchi bronchiolitisolitis--associated -associated interst interstitial itial lung diseas disease, e, and desqua desquamativ mativee interstitial pneumonia: different entities or part of the spectrum of the same disease process?  Am J Roentgenol  1999;173:1617   1999;173:1 617---16 -1622. 22. TV, Gaens Gaensler ler EA:   Respiratory bronchiolitis34.   Yousem SA, Colby TV, bronchiolitis--associated -associated interstitial lung disease and its relatio relationship nship to desqua desquamativ mativee interst interstitial itial pneumonia. Mayo Clin Proc 1989;64:137 1989; 64:13733--1 -1380. 380. King TE Jr Jr.: .: Respi Clin in Ch Ches estt Me Med  d  35.   King Respiratory ratory bronchi bronchiolitisolitis--associated -associated interst interstitial itial lung diseas disease. e. Cl 1993;14:693 1993;1 4:693---69 -698. 8. Veal CF Jr, Jr, Shin MS  et al.: Respiratory bronchiolitis causing interstitial lung 36.   Myers JL, Veal disease. A clinicopathologic study of six cases.  Am Rev Respir Dis  1987;135  1987;135:880 :880---8 -884. 84. 37.   Gae Gaens nsle lerr EA EA,, Gof Gofff AM AM,, Pr Prow owse se CM CM:: Desqua Desquamative mative inters interstitial titial pneum pneumonia. onia. N Engl J Med  1966;274:1131966;2 74:113--1 -128. 28.

 

 Neumonías intersticiales

49

Hochholzer zer L, Langlo Langloss ss JM et al.: Lymphoid interstitial pneumonitis: clinico38.   Koss MN, Hochhol pathologic and immunopathologic findings in 18 patients.  Pathology  1987;19  1987;19:178 :178---1 -185. 85. Strimlan n CV CV,, Ros Roseno enow w EC, Weil eiland and LH, Br Brown own LR: Lymphoc 39.   Strimla ymphocytic ytic inters interstitial titial pneumo pneumoninitis. Review of 13 cases. Ann Intern Med  1978;88:616   1978;88 :616---6 -621. 21. F, Barrios R, Lacronique JG, Ferrans VJ  et al.:Hypersensitivity 40.   Kawanami O, Basset F,

pne pneumo nitis is in man man. . Lig Lightelectro ctronn--mic -micros roscop copic ic stu studie diess of 18 lung bio biopsi psies. es. Am J Pathol umonit  1983  1983;110:275 ;110:275--28 -289. 9. ht-- and ele Wenzel FJ, Lawton BR, Emanuel DE: The pulmonary pathology of farmer’s 41.   Reyes CN, Wenzel lung disease. Chest  1982;81:142   1982;81 :142---14 -145. 5. Meed JC, Hayes M:  The pathology of acute and 42.   Seal RME, Hapke EJ, Thomas GO, Meed chronic stages stages of farmer s lung.  Thorax 1968;23  1968;23:469 :469---4 -489. 89. 43.   Turner--Warwick M, Burrows B, Johnson A:  Cryptogenic fibrosing alveolitis: clinical featuress and their influence on surviva feature survival. l. Thorax  1980;35  1980;35:171 :171---18 -180. 0. 44.   Johnston ID, Prescott RJ et al.: British Thoracic Society study of cryptogenic fibrosing alveoli alv eolitis tis:: cur current rent pre presen sentat tation ion and init initial ial man manage agemen ment. t. Fib Fibrosi rosing ng Alv Alveol eolitis itis Sub Subcom commit mittee tee of the Research Committee of the British Thoracic Society.  Thorax  1997;  1997;52:38 52:38---44 -44.. Wood DE  et al.:  The accuracy of the 45.   Raghu G, Mageto YN, Lockhart D, Schmidt RA, Wood clinica clin icall dia diagno gnosis sis of new--onset -onset idi idiopa opathic thic pul pulmon monary ary fib fibrosi rosiss and oth other er inte intersti rstitia tiall lung dis dis--

 .      o      t       i       l      e       d     n     u      s      e     n       ó       i      c      a     z       i     r      o      t     u      a     n       i      s     r      a       i      p      o      c      o      t      o       F  .       l       i       f       l       A       l      a       i     r      o      t       i       d       E       E

ease: a prospective study.  Chest   1999;116: 1999;116:11681168--1174. Jr, Costabel U, Cordier JF, doPico GA, du Bois RM et al.:  Idiopathic pulmo46.   King TE Jr, nary fibrosis; diagnosis and treatment.  Am J Respir Crit Care Med  2000;161:646   2000;161 :646---6 -664. 64. T, Kitaichi M, Nishimura K, Nagai S, Izumi T: Clubbing of the fingers and 47.   Kanematsu T, smooth--muscle proliferation prolifer ation in fibrotic changes in the lung lun g in patients with idiopathic pulmonary fibrosis.  Chest  1994;105:339   1994;105 :339---34 -342. 2. Cord rdie ierr JF JF,, Lo Loir iree R, Br Brun unee J: Idiop 48.   Co Idiopathi athicc bron bronchio chiolitis litis obli obliteran teranss org organiz anizing ing pneu pneumoni monia. a. Definition of characteristic clinical profiles in a series of 16 patients.  Chest  1989;96:999  1989 ;96:999---1004 -1004.. Carrington gton CB, Gaensler Gaensler EA, Coutu RE, Fitzgerald MX, Gupta RG: Natural history 49.   Carrin and treated course of usual and desquamative interstitial pneumonia.  N Engl J Med  1978;  1978; 298:801298:80 1--80 -809. 9. Friedman n PJ, Hansel Hanselll DM, DM, Naidic Naidich h DP et al.: Gloss 50.   Austin JH, Muller NL, Friedma Glossary ary of terms for CT of the lungs: recommendations of the Nomenclature Committee of the Fleischner Society.  Radiology  1996;200  1996;200:327 :327---33 -331. 1. Valyre D, Cruzel Cruze l P, P, Brauner MW, Lenoir S et al.: Chronic diffuse interstitial 51.   Grenier P, Valyre luna diseas disease: e: diagnos diagnostic tic value of chest radiography and high--resolution -resolution CT CT..   Radiology 1991;179:12 1991;1 79:1233--1 -132. 32. Y, Kavanagh PV, PV, Hartman TE  et al.: Idiopathic intersti52.   Johkoh T, Muller NL, Cartier Y, tial pneumonias: diagnostic diagnosti c accuracy of thin--section CT in 129 patients. pat ients. Radiology 1999; 211:555 211:5 55---5 -560. 60. 53.   Epler GR GR,, Mc McLo Loud ud TC TC,, Ga Gaen ensl sler er EA EA,, Mi Mikus kus JP JP,, Ca Carr rrin ingt gton on CB CB:: Nor Normal mal che chest st roen roentge tge-nograms in chronic diffuse infiltrative lung disease.  N Engl J Med  1978;298:934   1978;298 :934---93 -939. 9. Nish shim imur ura a K, Ki Kita taic ichi hi M, Iz Izum umii T, Na Naga gaii S, Kan Kanao aoka ka M et al.: Usual interst 54.   Ni interstitial itial pneum pneumoonia: histologic histologi c correlation with highhigh --resolution CT CT.. Radiology  1992;182  1992;182:337 :337---3 -342. 42. Kazerooni EA, Martinez Martinez FJ, Curtis JL, Gross BH  et al.: The sensitivity of  55.   Orens JB, Kazerooni high--resolut -resolution ion CT in det detect ecting ing idi idiopa opathic thic pul pulmon monary ary fib fibrosi rosiss prov proved ed by ope open n lun lung g bio biopsy psy..  A prospective study study..  Chest  1995;108:10  1995; 108:1099--115. Vedal S, Abboud R, Ostrow D et al.: Usual interstitial pneumo56.   Staples CA, Muller NL, Vedal nia: correlation of CT with clinical, functional, and radiologic findings.  Radiology  1987; 162:377162:37 7--38 -381. 1.

 

 50

Clínica de neumología

(Capítulo 4)

Kim JS, Park CS, Suh YL   et al.:  Nonspecific interstitial pneumonia 57.   Park JS, Lee KS, Kim  with fibrosis radiographic and CT findings in seven patients. Radiology 1995;1 1995;195:645 95:645---6 -648. 48. MP, Han J, Park JS  et al.:  Nonspecific interstitial pneumonia 58.   Kim TS, Lee KS, Chung MP,  with fibrosis: high--resolution CT and pathologic findings.   Am J Roentgenol  1998;171:   1998;171: 1645---16 1645 -1650. 50. et al.:

EY, fibrosi EY, Lee KS, MP-resolutio MP, , Kwon OJ, Kimfinding TS s with 59.   Kim  Nonspecific pneumo  Am J  nia with fibrosis: s: Chung serial high-resolution n CT findings functional functio nalinterstitial correlation. correla tion.  Roentgenol  1999;173:949   1999;173 :949---95 -953. 3. Hartman TE TE,, Sw Swen ense sen n SJ SJ,, Ha Hans nsel elll DM DM,, Co Colb lby y TV TV,, My Myer erss JL et al.: Nonspe 60.   Hartman Nonspecific cific inters interstititial pneumo pneumonia: nia: variab variable le appea appearance rance at high--resolution -resolution chest CT CT.. Radiology 2000;2 2000;217:70 17:7011-705. T, Irwin RS, Nash G, Balikian JP, JP, Hollingsworth HH:  Idiopathic bronchiolitis 61.   Bartter T, obliterans organizing pneumonia with peripheral infiltrates on chest roentgenogram.  Arch  Intern Med  1989;149:273   1989;149 :273---27 -279. 9. Schmidt RA, Godwin JD, Raghu Raghu G:  High resolu 62.   Holt RM, Schmidt resolution tion CT in respir respiratory atory bronchiolitis--associated interstitial lung disease. J Comput Assist Tomogr 1993;  1993;17:46 17:46---50 -50.. JF, Webb WR: CT findings in a proved case of respiratory bronchiolitis.   Am J  63.   Gruden JF,  Roentgenol  1993;161:44   1993;1 61:44---46 -46.. P, Hartman TE, Muller NL: Cryptogenic organizing pneumonia: CT 64.   Lee KS, Kullnig P, findingss in 43 patients. Am J Roentgenol  1994;162:543 finding   1994;162 :543---5 -546. 46. NL, Staples CA, CA, Miller RR: Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia: CT 65.   Muller NL, features in 14 patients.  Am J Roentgenol  1990;154:983   1990;154 :983---9 -987. 87. Yamamoto S, Sakatani M: Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia ma66.   Akira M, Yamamoto nifesting as multiple large nodules or masses.  Am J Roentgenol  1998;170:291   1998;170 :291---2 -295. 95. Prima mack ck SL SL,, Ha Hart rtma man n TE TE,, Ik Ikez ezoe oe J, Ak Akir ira a M, Sa Saka katan tanii M et al.: Acute interstitial pneu67.   Pri monia: radiographic and CT findings in nine patients.  Radiology 1993;188  1993;188:817 :817---8 -820. 20. Johkoh koh T, Mull Muller er NL, Tanig aniguch uchii H, Kon Kondoh doh Y, Aki Akira ra M et al.: Acute interstitial pneumo68.   Joh nia: thinthin --section CT findings in 36 patients.  Radiology 1999;  1999;211:859211:859--8 -863. 63. T, Cleverley JR, Ellis SJ et al.: Acute respiratory dis69.   Tomiyama N, Muller NL, Johkoh T, tress syndrome and acute interstitial pneumonia: comparison of thinthin --section CT findings.  J Comput Assist Tomogr 2001;  2001;25:28 25:28---33 -33.. T, Ikesoe J, Takeuchi Takeuchi N, Kohno N  et al.: Acute interstitial pneumo70.   Ichikado K, Johkoh T, nia: highhigh --resolution CT findings correlated with pathology. Am J Roentgenol  1997;168:   1997;168: 333---3 333 -338. 38. DS, Friedman PJ: PJ:  Chest radiog 71.   Feigin DS, radiography raphy in desqua desquamative mative interstitial interstitial pneum pneumonitis onitis:: a review of 37 patien patients. ts. Am J Roentgenol  1980;134:91--99.   1980;134:91 --99. Hartman n TE TE,, Pr Prim imac ack k SL SL,, Sw Swen ense sen n SJ, Ha Hans nsel elll D, Mc McGu Guin inne ness ss G et al.: Desquamative 72.   Hartma interstitial pneumonia: thin--section CT findings in 22 patients.  Radiology  1  1993;1 993;187:787 87:787--790. Johk hkoh oh T, Mu Mull ller er NL NL,, Pi Pick ckfo ford rd HA HA,, Ha Hart rtma man n TE TE,, Ic Ichi hika kado do K et al.: Lympho 73.   Jo ymphocytic cytic interstitial pneumonia: thinthi n--section CT findings in 22 patients.  Radiology  1999;212  1999;212:567 :567---57 -572. 2. Y, Kinoshita M, Koga T, T, Oizumi K  et 74.   Ichikawa Y,   et al.:  Lung cyst formation in lymphocytic interstitial pneumonia: CT features.  J Comput Assist Tomogr  1994;18  1994;18:745 :745---7 -748. 48. SF, Muller NL, Miller RR, Lefcoe Lefcoe MS: Hypersensitivity pneumonitis: evaluation 75.   Silver SF,  with CT CT..  Radiology  1989;173  1989;173:441 :441---4 -447. 47. Mullerr NL, Guer Guerryry--For -Force ce ML, Sta Staple pless CA, Wr Wrigh ightt JL, Wi Wiggs ggs B et al.: Diffe 76.   Mulle Differentia rentiall diagnosis of bronchiolitis obliterans with organizing pneumonia and usual interstitial pneumonia: clinical, functional, and radiologic findings.  Radiology  1987;162  1987;162:151 :151---15 -156. 6.

 

 Neumonías intersticiales

 51

Martinet et Y, Y, Haslam PL, Turner--Warwick M: Clinical significance of circulating immune 77.   Martin complexes in “lone” cryptogenic fibrosing alveolitis and those with associated connective tissue disorders.  Clin Allergy  1984;14  1984;14:491 :491---49 -497. 7. JW:  One hundred consecutive patients 78.   Lewis RJ, Caccavale RJ, Sisler GE, Mackenzie JW: undergoing videovideo --assisted thoracic operations.  Ann Thorac Surg  1992;182  1992;182:337 :337---3 -342. 42. SS, Tsang Tsang V, Goldstraw V, P:  Open 79.   Shah lung biopsy biopsy: : a safe, reliab reliable le and accura accurate te method  Respiration for diagnosis in diffuse lung disease.  1992;59:243  1992;59 :243--2 -246. 46.

80.   Swensen SJ, Aughenbaugh GL, Myers JL: Diffuse lung disease: diagnostic accuracy of  CT in patients undergoing surgical biopsy of the lung.  Radiology 1997;205:  1997;205:229229--23 -234. 4. GW, Zimmerman MB, Schwartz DA, King TE, Lynch Lynch J  et al.: Utility of  81.   Hunninghake GW, a lu lung ng bio biops psy y fo forr th thee di diag agno nosi siss of idi idiop opat athi hicc pu pulm lmon onar ary y fib fibro rosi sis. s. Am J Respir Crit Care Med  2001;164:19 2001; 164:1933--1 -196. 96. 82. Anonym Anonymous: ous: Bronchioalveol Bronchioalveolar ar lavage constituents constituents in healthy individuals, individuals, idiopathic idiopathic pulmonary fibrosis, fibrosis, and selected comparison comparison groups. The BAL Cooperative Cooperative Group Steering Committee.  Am Rev Respir Dis 1990;141  1990;141:S169 :S169---S20 -S202. 2. CM, Moser KM: KM:  Management for interstitial lung disease. State of the art.  Chest  83.   Smith CM, 1989 95:676 95 :676---67 -678. 8. 84.   Mapel DW, DW, Samet JM, Coultas DB: Corticosteroids and the treatment of idiopathic pulmonary fibrosis. Past, present, and future.  Chest  1996;110:1058  1996;110:1 058--10 -1067. 67. Zies esche che R, Ho Hofba fbaue uerr E, Wi Wittm ttmann ann K, Pet Petko kov v V, Bl Bloc ock k LH LH:: A preliminary study of long-85.   Zi term tre treatm atment ent wit with h int interfe erferon ron gam gammama--1b -1b and low--dose -dose pre prednis dnisolon olonee in pat patien ients ts wit with h idio idio-pathic pulmonary fibrosis.  N Engl J Med  1999;341:1264  1999;341:1 264--1 -1269. 269. Y:  Treatment of idiopathic pulmonary fi86.   Raghu G, Johnson WC, Lockhart D, Mageto Y: brosis with a new antibiotic agent, pirfenidona: pir fenidona: results of a prospective, open--label open--label phase II study.  Am J Respir Crit Care Med  1999;159:1061   1999;159: 1061---10 -1069. 69.

 .      o      t       i       l      e       d     n     u      s      e     n       ó       i      c      a     z       i     r      o      t     u      a     n       i      s     r      a       i      p      o      c      o      t      o       F  .       l       i       f       l       A       l      a       i     r      o      t       i       d       E       E

 

 52

Clínica de neumología

(Capítulo 4)

 

5 Síndrome de insuficiencia respiratoria aguda  Antonio Hernández Bastida, Ana María Alvarado

INTRODUCCIÓN El in inic icio io de la in insu sufi fici cien enci ciaa res respi pira rato tori riaa ag agud uda, a, ac acom ompa paña ñada da de hi hipo poxe xemi miaa se seve vera ra y persistente a pesar de la administración de concentraciones altas de oxígeno, auna au nado do a in infil filtr trad ados os al alve veol olar ares es di difu fuso soss as asim imét étri rico coss en am ambo boss he hemi mitó tóra raxx en la pl plaacaderayosX,hacepensarinvariablementeenelsíndromedeinsuficienciarespiratoria aguda (SIRA).1,2 La descripción moderna del síndrome es referida en 1967 19 67 po porr la Un Univ iver ersi sida dadd de Co Colo lora rado do;; si sinn em emba barrgo go,, ya se la co cono nocí cíaa pr prev evia iame ment ntee bajo ba jo di dife feren rente tess no nomb mbres resde desd sdee la laSe Segu gund ndaa Gu Guer erra raMu Mund ndia iall y la lagu guerr erraa de deV Vie ietn tnam am por las lesiones bélicas; también se le ha llamado pulmón de choque o pulmón  .     o      t      i      l     e      d     n     u     s     e     n      ó      i     c     a     z      i     r     o      t     u     a     n      i     s     r     a      i     p     o     c     o      t     o      F  .      l      i      f      l      A      l     a      i     r     o      t      i      d      E       E

deDaNang.3 In Inic icia ialm lmen ente te la de defi fini nici ción ón de SI SIRA RA req requi uiri rióó la pr pres esen enci ciaa de in infi filt ltrarados difusos aunados a un incremento del espacio muerto fisiológico y cambios enladistensibilidadpulmonarsinfallacardiacaizquierda.3,4 ElConsensoAmericano--Europeo cano-Europeo de SIRA describe las definiciones clínicas: lesión pulmonar aguda y SIRA.2 En la actualidad, múltiples estudios de SIRA continúan reportando unaa mo un mort rtal alid idad ad de 40 a 60% a pes esar ar de lo loss av avan ance cess en el di diag agnnós ósttic icoo y tr trat atam amie iennto.1,4

Definición  Actualmente se tienen dos entidades clínicas reconocidas para definir y tratar esta patolo pat ología gía,, bas basado adoss en el Con Consen senso so Ame Americ ricanoano--Europeo -Europeo de 199 1993. 3.3 Dichoconsenso definió una clasificación para la lesión pulmonar aguda (ALI) que requiere la

 53  

 54

Clínica de neumología

(Capítulo 5)

presencia de infiltrados alveolares difusos en ambos hemitórax, hipoxemia importante caracterizada por un índice de Kirby (PaO2 /FIO2  inspirado) < 300 mmHg, y una presión capilar en cuña < 18 mmHg, y la ausencia de disfunción vent ve ntri ricu cula larr iz izqu quie ierd rda. a. Pa Para ra de defi fini nirr SI SIRA RA se em empl plea earo ronn lo loss mi mism smos os cr crit iter erio ioss ca capi pi-la lare res deslagr pres pr esió nsult deltan la cuña cu ymo radi ra diol ológ ógic os;;ín sin si n em emba barrKi go,rby go , se obse ob serv rvó ó un una hipo hi poxe xe-mia mi asmá más grav ave, e,ión resu re ando doña como co crit cr iter erio ioicos un índi dice ce de Kirb y (P (PaO aO 2 /FIO 2ade 18 mmHg como la causa de fallaa enfermos pulmonarcon de origen cardiovascular; se han establecido los criterios radiográficos y fisiológicos.2,3 ElpuntoclavedelSIRAeslapresenciadehipoxiarefractariaalasmedidas convenci conve ncion onale aless de oxi oxigen genaci ación ón y ven ventil tilaci ación ón mec mecáni ánica; ca; per persis siste te la evi eviden dencia cia de un aumento en el espacio muerto y una disminución grave de la distensibilidad pulmonar.1,10 La manifestación radiológica de la enfermedad considera la presencia de infiltrados alveolares alveolares difusos, asimétricos asimétricos bilaterales bilaterales con una silueta cardiaca norm no rmal al.. Es im impo port rtan ante te de dest stac acar ar qu quee la so sola la pr pres esen enci ciaa de da dato toss cl clín ínic icos os y he hemo modi dinánámicos de falla ventricular ventricular izquierda descarta descarta la posibilidad posibilidad de SIRA (cuadro 55--4). -4).

Manifestaciones clínicas y fisiopatología En el pulmón, pulmón, los neumoci neumocitos tos tipo I son son las célul células as alveolares alveolares que constitu constituyen yen la

mayo ma yorr su supe perf rfic icie ie pa para ra el ca camb mbio io de ga gass de dell al alve veol oloo y tie tiene nenn fun funci cion ones es pa para ra ma mann  

 Síndrome  Síndr ome de insuficiencia respiratoria aguda

 55

Cuadro 5--1. Definiciones Terminología Infe In fecc cció iónn

Definición Fenóme Fenó menno mic icro robbia ianno ca cara ract cteeri riza zaddo por un unaa re resspu pueest staa inf nfla lam mat atoori riaa por la presencia de microorganismos e invasión de tejidos nor-

organismo Bac acte tere remi miaa Premalmente Pre senc se ncia ia deestériles bact ba cter eria iassdel viv iva as en la ci circ rcuula laci ción ón sa sang nguí uínnea Síndrome de respuesta El síndrome de respuesta inflamatoria sistémica es una variedad de inflamatoria sistémica signos clínicos manifestada por dos o más de las siguientes con(SIRS) diciones: 1. Temperatura > 38   _C o < 36   _C; 2. Frecuencia cardiaca > 90 latidos/min; 3. Frecuencia respiratoria > 20 respiraciones/min o PaCO2 < 32 mmHg. 4. Leucocitos > 12 000/mm3 o < 4 000/mm3, o > 10% bandas Sep epsi siss Resp Re spuuest staa in inflflaama mato tori riaa si sist stém émic icaa as asoc ociiad adaa a in infe fecc cciión do docu cume ment ntaada Sepsis Seps is severa severa o grave grave Sepsis Seps is asocia asociada da a disfun disfunción ción orgá orgánica, nica, hipo hipoperfu perfusión sión o hipot hipotensió ensión. n.  Acidosis láctica, oliguria o alteración del estado mental agudo Choq Ch oque ue sé sépt ptic icoo Seps Se psis is gr grav avee qu quee pr pres esen enta ta hi hipo pote tens nsió iónn re refr frac acta tari riaa al ma mane nejo jo co conn líquidos con repercusión en órganos blanco Síndrome de falla orgánica múltiple (MODS)

 .     o      t      i      l     e      d     n     u     s     e     n      ó      i     c     a     z      i     r     o      t     u     a     n      i     s     r     a      i     p     o     c     o      t     o      F  .      l      i      f      l      A      l     a      i     r     o      t      i      d      E       E

Presencia de alteración de uno o más ser órganos en un sin enfermo grave agudo cuya homeostasis no puede mantenida intervención terapéutica Hipotensión inducida Presión sistólica < 90 mmHg o una disminución 40 mmHg de su por sepsis presión basal sin presencia de causa desencadenante Síndrome de respuesta Respuesta manifestada por HLA--DR o monocitos < 30% y disminuantiinflamatoria sistéción de su capacidad para generar una respuesta inflamatoria, mica citocinas incrementadas más que TNF--  o IL--666 Síndrome de respuesta Reflejo de un estado común; esto incluye un relativo balance entre mixta SIRS y síndrome de respuesta antiinflamatoria en el mismo paciente Lesión pulmonar aguda Clínicamente definido por la presencia de hipoxemia severa con (ALI) PaO2 /FIO2 < 300 torr torr,, infiltrados difusos bilaterales, presión capilar en cuña < 18 mmHg, en ausencia de elevación de la presión de llenado del ventrículo izquierdo Síndrome de insuficien- Clínicamente definido por la presencia de hipoxemia severa con cia respiratoria aguda PaO2 /FIO2 < 200 torr torr,, infiltrados difusos bilaterales, presión capi(SIRA) lar en cuña < 18 mmHg, en ausencia de elevación de la presión de llenado del ventrículo izquierdo

tener la permeabilidad de la membrana alveolar.11 El neumocito del tipo II es el progenitor del tipo I y desempeña también la homeostasis de surfactante.12 Con el comienzo de la lesión pulmonar aguda (ALI) hay daño al capilar, las células dell en de endo dote teli lioo y la lass cé célu lula lass de dell ep epit itel elio io al alve veol olar ar.. La le lesi sión ón ce celu lula larr ti tien enee co como mo co connsecuenciaundefectodepermeabilidadconcongestióndelosalveolosylaconsecuente falla del intercambio de gases.12 Las manifestaciones típicas de la lesión pulmonar aguda (ALI) y SIRA dependen del tiempo de presentación. Cuando el estado clínico se manifiesta con hipoxemia, edema pulmonar no cardiogénico,

dist di sten ensi sibi bili lida dadd pu pulm lmon onar ar di dism smin inui uida da y la pr pres esió iónn en cu cuña ña de la art arter eria ia pu pulm lmon onar ar,,  

 56

Clínica de neumología

(Capítulo 5)

Cuadro 5--2. Condiciones clínicas asociadas al desarrollo de SIRA Sepsis y SIRA Hipotensión prolongada y choque  Aspiración gástrica  Ahogamiento Trauma Contusión pulmonar Embolismo graso Pancreatitis Transfusión Transfusi ón múltiple Bypass cardiopulmonar Quemaduras Coagulación intravascular diseminada

existe la evidencia histológica del daño alveolar difuso. Las características de la  ALI incluyen la presencia de microtrombos de plaquetas y leucocitos dentro de la luz capilar, denudación del epitelio por las células que lo forran, edema de las células capilares del endotelio, infiltración por leucocitos del tipo polimorfonucleares y por la formación de membrana hialina dentro del alveolo.1,13--15 El pulmónn ge mó gene nera ra un es esta tado do de co cong nges esti tión ón y au aume ment ntoo de pe peso so po porr la in infi filt ltra raci ción ón de ma ma-terial inflamatorio y agua (pulmón de esponja). Los marcadores de la reacción inflamatoria intensa por neutrófilos se evidencian en las muestras obtenidas del lavado broncoalveolar (LBA)16,17 (cuadro 5--4).

Fisiopatología Existenalgunashipótesissobrelalesiónpulmonaraguda;éstacomienzaenlacélulaa del epi lul epitel telio io alv alveol eolar ar,, gen genera erando ndo alt altera eracio ciones nes int inters erstic ticial iales es y del end endote otelio lio capilar.1,3,10 La teoría más popular para el desarrollo de ALI sugiere que la célula célu lula la de dell en endo do-dell en de endo dote teli lioo ca capi pila larr es el si siti tioo in inic icia iall de da daño ño po porr el SI SIRS RS..1,10 La cé telio capilar sufre disfunción en su membrana, perdiendo la integridad de la barreravascular,ytienecomoresultadolafugadellíquidoyfactoresproinflamatori to rios os en lo loss te teji jido doss de dell in inte ters rsti tici cioo y, fi fina nalm lmen ente te,, en lo loss mi mism smos os al alve veol olos os..10,16,18,19 La frecuencia y el compromiso temprano en ALI generan disfunción orgánica múltip múl tiple le o fal falla la per persis sisten tente. te.18,20 El com comple plejo jo pro proces cesoo fis fisiop iopato atológ lógico ico qu quee cul culmin minaa en las manifestaciones clínicas del ALI y SIRA implica un equilibrio delicado entre las respuestas proinflamatoria y antiinflamatoria, lo que incita a un evento deinclinaciónhaciaelproinflamatorio.21--23 Estarespuestaproinflamatoriaresulta ser principalmente responsable del desarrollo de la disfunción asociada de un 11

órgano, como ALI y SIRA.  

 Síndrome  Síndr ome de insuficiencia respiratoria aguda

 57 

Cuadro 5--3. Mediadores potenciales de la lesión pulmonar aguda Células y moléculas proinflamatorias PMN Macrófagos y monocitos tisulares Plaquetas Metabolitos del ácido araquidónico Prostaglandinas, Prostaglandina s, prostaciclina y tromboxano Leucotrienos Interleucinas (IL--1, IL--2, IL--6, IL--8, IL--15, TNF, G--CSF) Moléculas de adhesión Factor activador de plaquetas Complemento y activación del complemento Cininas (bradicinina (bradicinina)) Endorfinas Histamina y serotonina Enzimas proteolíticas Elastasas y enzimas lisosomales Proteincinasa y tirosincinasa Radicales libres de oxígeno Superóxido, hidróxilo, hidrógeno, peróxido, etc. Endotoxinas y otras bacterias, toxinas bacterianas  Activación de cascada de la coagulación  Activación del inhibidor del plasminógeno--1 plasminógeno--1 CDCD--14 -14 Neuropéptidos vasoactivos Proteína--1 Proteína-1 y 2 quimioatraye quimioatrayente nte de monocitos Moléculas potencialmente antiinflamatorias

 .     o      t      i      l     e      d     n     u     s     e     n      ó      i     c     a     z      i     r     o      t     u     a     n      i     s     r     a      i     p     o     c     o      t     o      F      l .      i      f      l      A      l     a      i     r     o      t      i      d      E       E

IL--1 antagonista del receptores Receptor de tipo II ILIL --1 IL--4 IL--10 IL--13 Factor de crecimiento   Epinefrina Receptor soluble TNF  Antagonista del receptor de leucotrieno B4 CD--14 Proteína lipopolisacá lipopolisacárido rido

Los múltiples mediadores y la cascada de acontecimientos (cuadro 5--3) pueden culm cu lmin inar ar en la pr prod oduc ucci ción ón de dell SI SIRA RA..17,20 La pr prod oduc ucci ción ón in inco cont ntro rola labl blee de su sust stan an-cias ci as pr proi oinf nfla lama mato toria riass se ge gene nera ra a ex expe pens nsas as de un unaa le lesi sión ón in inic icia iall o de dese senc ncad aden enan an-te, dando finalmente una activación de daño pulmonar agudo en mayor o menor

grado.24 Tod odaa res respu puest estaa pro proinf inflam lamato atoria ria del or organ ganism ismoo est estáá equ equili ilibra brada da y med mediaia 

 58

Clínica de neumología

(Capítulo 5)

Cuadro 5--4. Criterios de SIRA y lesión pulmonar aguda Criterios diagnósticos de ALI y SIRA Elementos esenciales: S   Infiltrados pulmonares pulmonares difusos difusos bilaterales S

   Ausencia de disfunción datos clínicos datos de difusión del ventrículo izquierdo izquierdo Ausencia de disfunci ón pulmonar por sobrecarga sobrec arga pulmonar S   Presión capilar capilar pulmonar en cuña cuña < 18 mmHg S   Hipoxemia: PaO2 /FiO2 300 mmHg (40 kPa); ALI, < 200 mmHg SIRA S

da por una respuesta antiinflamatoria y sustancias específicas para neutralizarlas.25,26 El equilibrio que resulta entre el SIRS y el síndrome de respuesta antiinflama fla mato tori riaa si sist stém émic icaa qu quee co comp mpen ensa sa de dete term rmin inar aráá si un pa paci cien ente te re resp spon onde de ex exit itos osaamente al ALI o SIRA o evoluciona mal y desarrolla falla orgánica múltiple o inmunosupresión27,28 como resultado de respuesta excesiva de la fase antiinflamatoria. Este síndrome antagónico mixto de la respuesta es verdaderamente la co cond ión n pr pred edom omin inan ante te qu que e pu pued edee te tene nerr un gr gran an impa im pact ctoodel enSIRA el de dest stin inoo pauta dell en de enfe ferr29,30 mondic enició estado crítico. Los acontecimientos iniciales dan a la acumulación de monocitos polimorfonucleares (PMN) activados en el pulmón porr ma po macr cróf ófag agos os al alve veol olar ares es;; es esta tass cé célu lula lass ac acti tiva vada dass pu pued eden en da darr or orig igen en a la ge gene nera ra-cióndesustanciasproinflamatorias,inclusiveproductosdelmetabolismodelácido araquidónico, citocinas, enzimas proteolíticas y generación de radicales libres de oxígeno,4,10,11 aunado a las plaquetas, que son también activadas de forma temprana junto con la cascada de coagulación.31 Se origina como consecuencia un aumento de la adhesividad y agregación plaquetaria, generando microtrombos quepuedenexacerbarlalesiónisquémicapulmonar. 32,33 Lascitocinassonproteínas de bajo peso molecular que actúan como mediadores proinflamatorios. Son capaces de transmitir señales de células de reconocimiento a células blanco. VaVarias cit citoci ocinas nas tie tienen nen fun funcio ciones nes aut autocr ocrina inas, s, par paracri acrinas nas y end endocr ocrina inas, s, dep depend endien iendo do de si se estimulan a sí mismas, a las células proximales o a las células distantes.30,33 Las citocinas son mediadores de la función inmunitaria e inflamatoria, ysonpartedelaregulacióndemuchasfuncionesdelcuerpo,talescomotemperatura, apetito, hematopoyesis, crecimiento, etc. Las citocinas no se almacenan como co mo mo molé lécu cula lass pr pref efra rabr bric icad adas as de dent ntro ro de la cé célu lula la,, de debe benn se serr si sint ntet etiz izad adas as a pa part rtir ir de un estímulo apropiado de la célula y receptor de superficie. Su elevación persist si sten ente te en la ci circ rcul ulac ació iónn o en el la lava vado do br bron onco coal alve veol olar ar (L (LBA BA)) se ha as asoc ocia iado do co conn un mal pronóstico en el enfermo con SIRA 21,34,35 una vez que inicia el proceso inflam inf lamato atorio rio.. Sin emb embarg argo, o, hay haytam tambié biénn una unares respue puesta staant antiin iinflam flamato atoria riaend endóge ógena na con la finalidad de compensar dicho evento. El sí sínd ndro rome me de re resp spue uest staa an anti tiin infl flam amat ator oria ia si sist stém émic icaa (A (AIR IRS) S) y el eq equi uili libr brio io en en-tre las dos respuestas parecen determinar el resultado positivo o negativo para

cada enfermo.31 La complejidad de esta relación es evidente cuando se revisan  

 Síndrome  Síndr ome de insuficiencia respiratoria aguda

 59

Detonador inicial S  Sepsis S Choque S Trauma S Pancreatitis S Etc. Respuesta proinflamatoria local

Respuesta antiinflamatoria local

Respuesta sistémica amplificadora proinflamatoria

Respuesta sistémica amplificadora antiinflamatoria

Respuesta sistémica SIRS Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica CARS Síndrome de respuesta antiinflamatoria MARS Respuesta mixta Causa desencadenante

 .     o      t      i      l     e      d     n     u     s     e     n      ó      i     c     a     z      i     r     o      t     u     a     n      i     s     r     a      i     p     o     c     o      t     o      F  .      l      i      f      l      A      l     a      i     r     o      t      i      d      E       E

C Compromiso   cardiovascular

 

H

A

Homeostasis

Apoptosis

Intervención terapéutica

O Falla orgánica   múltiple

S Inmunosupresión

Figura 5--1. Rutas críticas de la SRIS.

algunas de las funciones típicas de las citocinas y otras moléculas proinflamatoriasyantiinflamatoriasquesegeneranapartirdeunestímuloporunalesión(cuadros 5--3 y figura 5--1). El factor de necrosis tumoral (TNF) desempeña un papel fundamental en la génesis génes is y evolu evolución ción de la lesió lesiónn pulmo pulmonar nar aguda aguda y SIRA; SIRA; fue conoci conocido do origin originalalment me ntee co como mo ca caqu quect ectin ina, a, y es pr prod oduc ucid idoo pr prin inci cipa palm lmen ente te po porr lo loss mo mono noci cito tos, s, li linf nfoo-

cito ci toss y ma macró crófa fago goss (in (incl clus usiv ivee la lass cé célu lula lass de Ku Kupp ppfer fer de dell hí híga gado do). ).25

27 Las cél célula ulass

60

(Capítulo 5)

 

Clínica de neumología

blanco blan co de dell TN TNFF in incl cluy uyen en la lass cé célu lula lass de dell en endo dote teli lio, o, mo mono noci cito tos, s, ma macró crófa fago gos, s, PM PMN N y fibroblastos. Hay receptores de TNF T NF en el hígado, músculos, riñones, pulmones, así como en el tracto intestinal. TNF se refirió originalmente como caquectina por el síndrome de consumo severo que producía, relacionado con la supresión de la actividad lipoproteinlipasa, utilización la glucosadee inhibición del uso dedeacetato por los adipocitos. TNFdisminuida estimula ladeliberación IL---1, IL 1 , ILIL --6, 6, IL IL---8, 8, factor activa activador dor de plaquetas pl aquetas (P (PAF), AF), leucotri le ucotrienos, enos, prostaglan pros taglan-dinas y tromboxano A2, además de la producción de TNF y la liberación de macrófagos.11 TNF estimula estimula la producc producción ión de PMN de la médu médula la ósea y aumenta aumenta la actividad fagocítica. El TNF estimula la actividad de las moléculas de adhesión y ac acti tiva va la lass ca casc scad adas as de dell co comp mple leme ment ntoo y la co coag agul ulac ació ión. n. El in incr crem emen ento to de la pe perrmeabilidad vascular resulta del daño por el TNF a células del endotelio capilar. El TNF puede inducir al hipotálamo para producir la fiebre, y es responsable de la producción de óxido nítrico nítrico y de la hipotensión refractaria en el choque séptisépt ico. 11,23,30 Los efectos filológicos del TNF incluyen fiebre, alteraciones de la 9,10,13,15 coagulación, taquicardia, hipotensión, leucopenia y disfunción hepática. Otro Ot ro co comp mpon onen ente te de la ca casc scad adaa pr proi oinf nfla lama mato tori riaa de la le lesi sión ón pu pulm lmon onar ar so sonn la lass in in-terleucinas (IL). La ILIL --11 activa las cascadas del complemento y la coagulación y estimula directamente la producción de TNF y otras moléculas proinflamatorias.Sehaexperimentadodeformaextensaconelusodeantagonistadelreceptor de ILIL --11 en pacientes con sepsis severa y choque séptico aunado a SIRA, pero, a pesar de los beneficios demostrados en animales experimentales, los ensayos cont co ntro rola lado doss en hu huma mano noss fa fall llar aron on al no de demo most stra rarr un be bene nefic ficio io si sign gnif ific icat ativ ivoo en la sobrevida.3,4,36 La IL--4 aumenta la adhesión de PMN a las células del endotelio, regula el crecimiento y la diferenciación de factores de hematopoyético, células T, induce la expresión de antígenos en mastocitos y suprime a IL--8. La IL--6 es un reactante de fase aguda que es liberado por el hígado y otras células. Es un agente pirógeno activador de linfocitos y propicia la replicación de fibroblastos (importante en la fase 3 del SIRA).2,3,6,36 La IL--6 puede contrarregular a TNF e IL--1. IL-1. La producción y proliferación de fibroblastos está aunada a la producción de co colá láge gena na co como mo pa part rtee de la fu func nció iónn re repa para rati tiva va.. Al Algu guno noss re repo port rtes es ha hann en enco cont ntra rado do que el nivel de ILIL--6 -6 circulante tiene correlación con la severidad de la sepsis y de la fa fall llaa te term rmin inal al de un ór órga gano no..2--4 La cit citoci ocina na pro proinf inflam lamato atoria ria IL--8 -8 es pro produc duciida po porr li linf nfoc ocit itos os y mo mono noci cito toss pe peri rifé féri rico coss y de dell en endo dote teli lioo va vasc scul ular ar,, po porr lo qu quee fr freecuen cu ente teme ment ntee se re refi fier eree co como mo pé pépt ptid idoo ac acti tiva vado dorr de ne neut utró rófi filo loss o fa fact ctor or qu quim imio iotá tácctico de los neutrófilos. La IL--8 es quimiotáctica para PMN y linfocitos, inhibe la adhesión de leucocitos en el endotelio vascular y promueve la infiltración del tejido por PMN y linfocitos.37 El grupo de moléculas antiinflamatorias (cuadro 5--3) es IL--4, IL--10.31,32 Son capaces de bloquear la producción del citocinas proinflamatorias IL--1, IL--8 y TNF;38 además de la citocinas proinflamatorias,

hayy ta ha tamb mbié iénn va vari rias as qu quim imio ioci cina nass qu quee ti tien enen en la lass pr prop opie ieda dade dess pr proi oinf nfla lama mato tori riaa y re 

 Síndrome  Síndr ome de insuficiencia respiratoria aguda

61

parativa11 (estasproteínasseagrupansegúnlaubicacióndedosgruposdeloscuatro ácidos de amino de cistina contenidos en su estructura primaria del ácido de amino). Las células inflamatorias activadas, PMN, son capaces de liberar enzimas proteolíticas y los radicales tóxicos de oxígeno que se diseñan para formar 10

pa part rteetica de defe fens nsa aeriz infl in oria iavida cont co ntra agen ag ente te s, que qu easta lostasa lo s in inci . ras La acti ac tivi vida dad en-e zimá zi máti casu sede cara ca ract cter izaflam a amat porrator po acti ac tivi dad d ra deelli liso sosi sima mas, elas el sascita s yta.ot otra s pr prot otea easa sassdqu que sonliberadasporneutrófilosactivadosypuedentenercomoresultadoeldañodel tejido que dirige a la inflamación y el edema adicionales. La defensa endógena contra las enzimas proteolíticas es la producción de antiproteasas, como la antitripsina a1 (inhibidor de proteasa a1).4 Los radicales libres de oxígeno se producenn co ce como mo pa part rtee de la re resp spue uest staa pr proi oinf nfla lama mato tori ria, a, no pu pued eden en se serr ne neut utra rali liza zado doss ad adeecuadamenteporelsistemaantioxidantededefensapulmonar,ysongeneralmente exacerbados cuando se mejora la perfusión pulmonar (lesión por reperfusión). 4 Grandes cantidades de radicales libres de oxígeno, como superóxido, hidróxido y peróxido, dan como resultado hidroxilación del DNA, oxidación de las proteí-

 .     o      t      i      l     e      d     n     u     s     e     n      ó      i     c     a     z      i     r     o      t     u     a     n      i     s     r     a      i     p     o     c     o      t     o      F  .      l      i      f      l      A      l     a      i     r     o      t      i      d      E       E

na nas, pero pe roxi xida daci ción ón de lí lípi pido dos, oxid ox idac ació iónn de gr grup upos os de su sulfh lfhid idri rilo lo de connpolisacáridos co inac in acti tiva vació ciónn des,los enlaces disulfuro des,varias enzimas, despolimerización y de dell ag agot otam amie ient ntoo de ti tiol ol.. Pu Pued edee oc ocur urri rirr ta tamb mbié iénn la hi hidr drox oxil ilac ació iónn de ba base sess nu nucl cleieicas que, como resultado, generan anormalidades del DNA y alteraciones de la transcripción del gen. Los radicales tóxicos del oxígeno pueden conducir a la muerte de la célula por la oxidación de los lípidos en la membrana de la célula (una vía a la apoptosis). La defensa normal del sujeto contra los radicales libres de ox oxíg ígen enoo in incl cluy uyee a su supe peró róxi xido do si sint ntet etas asa, a, su supe peró róxi xido do di dism smut utas asa, a, ca cata tala lasa sa y gl gluutatión intracelular intracelular..4,10 Elfactoractivadordeplaquetas(PAF)esunfosfolípidoliberadoporlosPMN, demonocitos,basófilos,eosinófilosydelascélulasdelendotelio,capazdegenerar la agregación progresiva plaquetaria y la generación de los4,10productos de ciclooxigenasa y lipooxigenasa a partir del ácido araquidónico. El resultado de la agr agrega egació ciónn pla plaque quetar taria ia es mic microo roobst bstruc rucció ciónn y mac macroo roobst bstruc rucció ciónn de vas vasos os y capilares, pilare s, dando dando orige origenn al comp componen onente te isquém isquémico ico del SIRA.15,33 Los produ productos ctos del metabolismo de la ciclooxigenasa (predominantemente prostaciclina y tromboxano A2) pueden contribuir a la lesión isquémica, agregando plaquetas, vasoconstriñendo, etc. La prostaciclina es un vasodilatador, pero el tromboxano A2 es un vasoconstrictor poderoso de arterias pulmonares (incremento de las resistencias vasculares pulmonares generando hipertensión pulmonar en el SIRA).39 Los metabolitos de la lipooxigenasa incluyen varios leucotrienos que aumentan la permeabilidad vascular y contratación de PMN en el pulmón, aunado a broncoespasmo, especialmente el B4. Los metabolitos de la lipooxigenasa promueven la infiltración de células proinflamatorias, permitiendo la fuga f uga de líquido en el intersticio pulmonar y alveolar.39 El PAF PAF es también capaz de activar al PMN

para producir los radicales tóxicos de oxígeno que son capaces de causar ALI o  

62

Clínica de neumología

(Capítulo 5)

SIRA,, se SIRA segú gúnn su ma magn gnit itud ud.. El PAF es ne neut utra rali liza zado do no norm rmal alme ment ntee po porr la ac acil ilhi hidr droolasa la sa pr prod oduc ucid idaa de fo form rmaa en endó dóge gena na.. Ot Otro ro co comp mpon onen ente te im impo port rtan ante te en la gé géne nesi siss de dell daño pulmonar son las moléculas de adhesión; se componen de selectinas, integrinas e inmunoglobulinas. Las moléculas de la adhesión intercelular ICAM 1 y 4,5,10entre 2, aunadas a laendotelio activacióna través de los de PMN, facilitan subasal fijación migración las células del la membrana de losy la alveolos. Otra anor an orma mali lida dadd gr grav avee de dell SI SIRA RA se de desa sarr rrol olla la en el su surf rfac acta tant nte, e, si sien endo do me meno norr su pr prooducción en la lesión pulmonar aguda por el neumocito tipo II. La congestión alveolar y la disfunción del surfactante pueden tener como resultado la caída de la tensión superficial y colapso alveolar. El colapso alveolar con perfusión conservada y vasoconstricción acentuada por la hipoxia son las pautas básicas para el desarr des arroll olloo e inc increm rement entoo de los cor cortoc tocirc ircuit uitos os pul pulmon monare ares. s.10--13 Est Estas as pau pautas tas fis fisioiopatológicasbásicashaninfluidoenlasrecomendacionesactualesparaproporcionarelapoyoventilatorioconelusodevolumencorrientemáspequeño,elempleo de pr pres esio ione ness ba baja jass in insp spir irat ator oria iass y la hi hipe perc rcap apni niaa pe perm rmis isiv ivaa pa para ra ev evit itar ar o au aume ment ntar ar

la lesión pulmonar..35--37 pulmonar Parasumejorcompresiónyterapéutica,elSIRAsepuededividirdelasiguiente forma:

Fase fibroproliferativa Este es Este esta tado do pe pers rsis iste tent ntee de la le lesi sión ón pu pulm lmon onar ar ag agud udaa se ha de defi fini nido do re reci cien ente teme ment ntee como co mo la laet etap apaa ta tard rdía íade dell SI SIRA RA,, o fi fibr brop opro roli life fera rati tiva va..1--3,34 Esteperiodoescaracterizado por el reemplazo de células dañadas del epitelio y acumulación de células dell me de mesé sénq nqui uima ma,, pr prod oduc ucto toss de te teji jido do co cone nect ctiv ivoo en lo loss es espa paci cios os aé aére reos os y la mi micr croocirculación intraacinar. Las características clínicas incluyen típicamente fiebre, leucoc leu cocito itosis sis e inf infilt iltrad radoo alv alveol eolar ar dif difuso uso bil bilate ateral ral asi asimét métric ricoo obs observ ervado ado en la pla placa ca de rayos X; los marcadores de inflamación en el suero y el líquido del LBA son péptidosdeprocolágenatipoIII.Lasmanifestacionesfisiológicasincluyenlafalta de reclutamiento alveolar con la aplicación de PEEP, incremento del espacio muertoo e hiperten muert hipertensión sión pulm pulmonar onar.. Es impo important rtantee evaluar evaluar la causa causa desen desencaden cadenante ante del SIRA y tratarla al tiempo que se da manejo al SIRA (figura 5--2).

Tratamiento El tr trat atam amie ient ntoo de pa paci cien ente tess co conn AL ALII o SI SIRA RA es pr pred edom omin inan ante teme ment ntee de ap apoy oyo. o. La alta al ta mo mort rtal alid idad ad as asoc ocia iada da a SI SIRA RA ha ge gene nera rado do un unaa co cons nsta tant ntee in inve vest stig igac ació iónn y ap aplilicaci ca ción ón de tr trat atam amie ient ntos os ba basa sado doss en ev evid iden enci cias as co conn la fi fina nali lida dadd de of ofre rece cerr el me mejo jorr tratamientoylasmejoresesperanzasdevida.Eltratamientodelasepsisylascau-

sas desencadenantes frecuentes de esta complicación debe ser la dinámica para 

 Síndrome  Síndr ome de insuficiencia respiratoria aguda

63

Figura 55--2. -2. Dil Dilata atació ciónn de dell ár árbo boll br bron onqu quial ial y con conge gesti stión ón foc focal al de dell pa paré rénqu nquim imaa pu pulmo lmona narr.

lela al ma lela mane nejo jo de dell SI SIRA RA.. La pi pied edra ra an angu gula larr de dell tr trat atam amie ient ntoo es el ap apoy oyoo co conn ve vent ntiilación mecánica.27--30 El objetivo fundamental es mejorar la oxigenación, asegurar el aporte de oxígeno (DO2) a los tejidos y reducir el trabajo ventilatorio. Como siempre sucede en medicina, no existe un protocolo universal que se pueda emplear 100% seguro y efectivo en todos los enfermos; las pautas para el apoyo ventilatorio del paciente con SIRA, según el consenso AmericanoAmericano--Euro-Europeo de 1999, son:2--5  .     o      t      i      l     e      d     n     u     s     e     n      ó      i     c     a     z      i     r     o      t     u     a     n      i     s     r     a      i     p     o     c     o      t     o      F      l .      i      f      l      A      l     a      i     r     o      t      i      d      E       E

1.  Los mé médi dico coss de debe benn es esco coge gerr un mo modo do de deve vent ntil ilac ació iónn me mecá cáni nica ca qu quee se seaa ca capa pazz

de ventilar y oxigenar adecuadamente y con el que estén familiarizados. 2.  El blanco de oxigenación es la saturación arterial de oxígeno > 90%. 3.   Mantener las presiones de meseta meseta ( plateau  plateau) > 35 cmH2O para evitar la sobredistensión alveolar y barotrauma. Se recomienda emplear el volumen corriente (Vt) a valores tan bajos como 5 a 8 mL/kg de peso ideal. 4.   Se permite la hipercapnia; hipercapnia; la PaCO2 se puede elevar si no hay evidencia de hipertensión intracraneal u otra causa que no la permita. 5.   La presión positiva al final de la expiración (PEEP) es fundamental para el manejo de la hipoxemia y lograr la apertura de la vía aérea y alveolar, buscando can do los punt puntos os de inflex inflexión ión,, aun aunado ado a log lograr rar dismin disminuir uir la FIO2 y evit evitar ar la intoxicación por oxígeno. 6.  La FIO2 deberá ser evaluada y apoyada por por PEEP para lograr una oxigena-

ciónadecuadaconlamenorcantidaddeoxígenosuplementario.Lastentati 

64

Clínica de neumología

(Capítulo 5)

vas se deben hacer para disminuir el FIO2 a niveles < 0.55, si es posible. El uso de PEEP puede ayudar con la reducción de la FIO2. 7.   Cu Cuán ándo do la laox oxig igen enac ació iónn es in inad adec ecua uada da,, se sede debe beco cons nsid ider erar ar el elus usoo de dese seda daci ción ón yrelajaciónoloscambiosdelaposición(decúbitoprono)yestrategiaspara entrega a los tejidos.para permitir mayor tiempo de 8.   aumentar Empleo delauna curvadedeoxígeno flujo desacelerado contac cont acto to de dell ga gass en el al alve veol olo, o, as asíí co como mo in incr crem emen ento toss ne nece cesa sari rios os en la pa paus usaa inspiratoria y manipulación de la relación I:E. Es im impo porta rtant ntee co corre rregi girr cu cual alqu quie ierr in ines esta tabi bili lida dadd he hemo modi diná námi mica ca y as aseg egur urar ar el eq equi ui-libriohídricoapropiado.Enlospacientecríticosamenudoserequieredemonitoreoo in re inva vasi sivo vo pa para ra ev eval alua uarr me mejo jorr la lass pr pres esio ione ness de ll llen enad adoo ca card rdia iaco co y la lass ca card rdio iopu pullmonares.32,33 Los líquidos y las aminas vasoactivas deben ser empleados y monitorizados de forma continua para asegurar un buen gasto cardiaco lo más fisiológico posible, así como un adecuado aporte y consumo de oxígeno. 33,34,36 Conlosfundamentosfisiopatológicosyamencionadossebasanlosnuevosenfoques terapéuticos. Estos enfoques han incluido la administración temprana de corticosteroides a dosis altas (metilprednisolona), prostaglandina prostaglandina E1, modificadores de la respuesta inflamatoria sistémica (pentoxifilina, ibuprofeno, ácidos omega 3, antitromboxano como ketoconazol, etc.),35,36 terapia de barredores de radica rad icales les lib libres res de oxí oxígen geno, o, ter terapi apiaa gén génica ica com comoo ant anticu icuerp erpos os ant antiTN iTNFF, ant antici icitoc tociinas, óxido nítrico inhalado, la nueva esperanza del tratamiento con drogetogin alfa al fa ac acti tiva vado do (X (Xig igris ris), ), te tera rapi piaa an anti tico coag agul ulan ante te y fi fibr brin inol olít ític ica, a, su surfa rfact ctan ante te o la ve venntilación líquida parcial, y con buenos resultados la maniobra de decúbito prono. Loscorticosteroidesadosis de2a3mg/kg/díadesuccinatodemetilprednisolona37--39 se emplean específicamente durante la fase de reparación (fibrosis) (figura 5--3).

Decúbito prono Esta maniobra de rescate fue descrita primeramente para los enfermos pediátricos, co s, y ha to tom mad adoo fu fuer erza za po porr su em empple leoo en ad aduult ltos os por Ga Gatt ttin inooni ni;; co conn la man anio iobbra de decúbito prono se obtiene el reclutamiento alveolar y el rescate de zonas dependie pen diente ntess del pu pulmó lmón; n; pue puede de emp emplea learse rse en suj sujeto etoss con abd abdom omen en abi abiert erto, o, cir cirugí ugíaa detórax,cirugíadecolumna,etc.;sóloestácontraindicadaenenfermoscontórax inestable no fijado, fracturas de pelvis con fijadores externos y lesiones graves 40--42 de del tórax; se obtienen los siguientes beneficios (figuras 5--4, 5--4, 5--5laypared 5--6):anterior S

  Retiro del peso del corazón de los pulmones. pulmones.

S

  Incremento de la ventilación a las zonas dependientes. dependientes.

 

 Síndrome  Síndr ome de insuficiencia respiratoria aguda

65

Figura 5--3. Figura5-3. Muestradescamacióndelosneumocitoshacialaluzdelosalveolos,engrosamiento de las paredes paredes,, infiltrado inflamatorio inflamatorio y edema importante. importante.

  Redistribución de flujos a las zonas dependientes. dependientes. S   Disminución de Qs/Qt. S   Incremento de la presión transpulmonar transpulmonar.. S   Incremento de la perfusión renal. S   Aum Aument entoo de mo movil viliza izació ciónn de líq líquid uidoo int inters erstic ticial ialpo porr los loscap capila ilares res y lin linfát fático icos. s. S   Incremento de la oxemia. S

 .     o      t      i      l     e      d     n     u     s     e     n      ó      i     c     a     z      i     r     o      t     u     a     n      i     s     r     a      i     p     o     c     o      t     o      F  .      l      i      f      l      A      l     a      i     r     o      t      i      d      E       E

Sin embargo, la maniobra del decúbito prono no es inocua ni milagrosa; existen seriesimportantesdeestudiosaleatoriosendondeapesardeestamaniobraseencuen cu entr traa un unaa mo mort rtal alid idad ad al alta ta,, 40 40%, %, y un gr grup upoo de pa paci cien ente tess se vu vuel elve ve de depe pend ndie ient ntee del prono, requiriendo múltiples cambios, y finalmente mueren por hipoxemia refractaria. La pronación es útil y económica, muy fácil de emplear en nuestro medio, pero no todo el personal de enfermería está capacitado para atender a enfermos bajo esta terapéutica; también es frecuente encontrar complicaciones o efectos secundarios a esta maniobra:43--45   Úlceras por presión en cara. S  Úlceras corneales. S  Quemosis importante. S  Extubación accidental. S   Imposibilidad para la RCP (hay que que voltear al enfermo). S  Úlceras en mamas. S

S

  Dificultad para para la aspiración.

 

66

Clínica de neumología

(Capítulo 5)

Ventilado y perfundido Corazón Perfundido y no ventilado

Decúbito dorsal + SIRA

O2

 

Ventilado Ve ntilado y perfundido

Corazón

Perfundido y no ventilado

Decúbito prono + SIRA

Figura 5--4. Bases del decúbito prono.

Figura 5--5. Enfermo en decúbito prono con apoyo de monitoreo invasivo.

 

 Síndrome  Síndr ome de insuficiencia respiratoria aguda

67 

Figura 5--6. Enfermo con protección facial, capnografía, circuito cerrado de aspiración y SwanSwan--Ganz. -Ganz.

  Difícil manejo de estomas y heridas de tórax y abdomen. abdomen. S   Lesión del plexo braquial y cervical. S   Pérdida de de accesos venosos. S   Dificultad para el cambio cambio de ropa de cama. S

 .     o      t      i      l     e      d     n     u     s     e     n      ó      i     c     a     z      i     r     o      t     u     a     n      i     s     r     a      i     p     o     c     o      t     o      F      l .      i      f      l      A      l     a      i     r     o      t      i      d      E       E

 A pesar de esto, la maniobra maniobra del prono es una medida de rescate útil que implica mayor beneficio que riesgo; sin embargo, es necesaria la capacitación constante al pe pers rson onal al de en enfe ferm rmer ería ía pa para ra su me mejo jorr ma mane nejo jo.. Ex Exis iste tenn ot otro ross me medi dios os de ve vent ntil ilaación ci ón es espe peci cial al pa para ra en enfe ferm rmos os co conn SI SIRA RA re refra fract ctar ario io,, co como mo la ox oxig igen enac ació iónn ex extra traco corrpóreaECMO;laventilaciónlíquidadabuenosresultados,peronoesmuyaplicable en nuestro medio; la oxigenación hiperbárica, mezclas Helios, entre otros. Lamen Lam enta tabl blem emen ente te,, el en enfer fermo mo co conn SI SIRA RA si sigu guee te teni nien endo do un unaa al alta ta mo morta rtali lida dadd a pe pe-sar de las medidas heroicas que se implementen.46--49

REFERENCIAS 1.   Rinaldo JE, Christman JW: JW: Acute respiratory distress syndrome: pathogenesis. In: Fishman AP, Elias JA, Fishman JA  et  et al. (eds.): Fishman’  Fishman’ss pulmonary diseases and disorders. 3ª ed. New York, McGraw--Hill, 1998;2537--2548. 2.   Jay A: Block acute lung injury and ARDS.  Chest  1999;116(1):Supplement.  1999;116(1):Supplement. 3.   Be Bern rnar ard d GR, Ar Arti tiga gass A, Br Brig igha ham m KL et al.: The Americ Americanan--European -European Consen Consensus sus Confer Confer-encee on ARD enc ARDS: S: defi definiti nitions ons,, mec mechan hanism isms, s, rele relevan vantt out outcom comes, es, and cli clinic nical al tria triall coo coordin rdinati ation. on.

 Am J Respir Crit Care Med  1994;149:818--824.   1994;149:818--824.

 

68

Clínica de neumología

(Capítulo 5)

4.   Kollef MH, MH, Schuster Schuster DP: The acute respiratory distress syndrome.  N Engl J Med  1995;  1995; 332:27--37. Doyl ylee RL RL,, Sz Szafl aflar arsk skii N, Mo Modi din n GW et al.: Identificationofpatientswithacutelunginjury: 5.   Do predictors of mortality. Am J Respir Crit Care Med  1995;152:1818--1824.   1995;152:1818--1824. 6.   Bone Bone RC RC,, Ba Balk lk RA RA,, Ce Cerr rra a FB et al.: ACCP/SCCM Consensus Conference: definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis.  Chest  1992;101:1644--1655. 7.   Rinaldo JE, Christman JW: Mechanisms and mediators of the adult respiratory distress syndrome. Clin Chest Med  1990;11:621--632.  1990;11:621--632. Milberg erg JA, Dav Davis is DR, Stei Steinbe nberg rg KP et al.: Impr 8.   Milb Improve ovedd survival survival of patients patients with acute acute res res-piratory distress syndrome (ARDS): 19831983--1993. -1993.  JAMA 1995;273:306--309. 9.   Fowler AA, Hamman RF, RF, Good JT et al.: Adult respiratory distress syndrome: risk with common predispositions. Ann Intern Med  1983;98:593--597.  1983;98:593--597. 10.   Fulk Fulkers erson on WJ, Mac MacInt Intyre yre N, Sta Stamler mler J et al.: Pathogenesisandtreatmentoftheadultrespiratory distress syndrome.  Arch Intern Med  1996;156:29--38.  1996;156:29--38. 11.   Lewi Lewiss JF JF,, Jo Jobe be AH AH:: Sur Surfac factan tantt and the adu adult lt res respir pirato atory ry dis distre tress ss syn syndro drome. me. Am Rev Respir  Dis 1993;147:218--233. 12.   Dreyfuss D, Saumon G: Ventilator induced lung injury. Am J Respir Crit Care Med  1998;  1998; 157:294--323. 13.   El Elia iass JA JA,, Fr Freu eund ndli lich ch B, Ke Kern rn JA et al.: Cy Cyto tokin kinee ne netw twor orks ks in th thee re regu gula lati tion on of in infla flamma mma-tion and fibrosis in the lung. Chest  1990;97:1439--1445.   1990;97:1439--1445. 14.   Ha Hase sega gawa wa N, Hus Husar arii AW, Ha Hart rt WT et al.: Ro Role le of th thee co coag agul ulat atio ionn sy syst stem em in AR ARDS DS.. Chest  1994;105:268--277. 15.   Mar Martin tin TR, Pis Pistor torese ese BP et al.: Thefunctionoflungandbloodneutrophilsinpatientswith the adult respiratory distress syndrome. Am Rev Respir Dis  1991;144:254--262. 16.   Bone RC:   Toward a theory regarding the pathogenesis of the systemic inflammatory resp re spon onse se sy synd ndro rome me:: wh what at we do an andd do no nott kn know ow ab abou outt cy cyto toki kine ne re regu gula lati tion on.. Crit Car Caree Med  1996;24:163--172. 17.   Parson Parsonss PE PE,, Mo Moss ss M, Van annic nicee JL et al.: Cir Circul culatin atingg IL--1ra -1ra and IL--10 -10 lev levels els are inc increas reased ed but do not pre predic dictt the dev develo elopme pment nt of acu acute te res respira pirator toryy dis distre tress ss syn syndrom dromee in at--riskpat -risk patien ients. ts.  Am J Respir Crit Care Med  1997;155:1469--1473.   1997;155:1469--1473. Bone RC RC,, Gr Grod odzi zin n CJ CJ,, Ba Balk lk RA RA:: Se 18.   Bone Seps psis is:: a ne new w hy hypo poth thes esis is for pa path thog ogen enes esis is of th thee di dise seas asee process. Chest  1997;112:235--243.  1997;112:235--243. 19.   Meduri GU, Kohler G et al.: Inflammatory cytokines in the BAL of patients with ARDS: persistent elevation over time predicts poor outcome.  Chest  1995;108:1303--1314.   1995;108:1303--1314. Pittet JF JF,, Ma Macke ckers rsie ie RC RC,, Ma Mart rtin in TR et al.: Bi 20.   Pittet Biol olog ogic ical al ma marke rkers rs of ac acut utee lu lung ng in injur jury: y: pro proggnostic and pathogenetic significance. Am J Respir Crit Care Med  1997;155:1187--1205.  1997;155:1187--1205. 21.   Donnell Donnelly y SC, Strieter RM, RM, Reid PT  et al.: The association between mortality rates and decreased concentrations of interleukininterleukin --10 10 and interleukininterleukin --11 receptor antagonist in the lung fluids of patients with the adult respiratory distress syndrome. Ann Intern Med  1996;  1996; 125:191--196. 22.   Bone RC, Balk Balk R, Slotman Slotman G   et al.: Adult respiratory distress syndrome: sequence and importance of development of multiple organ failure.  Chest  1992;101:320--326.   1992;101:320--326. Bone RC: Bone 23.   temic Immunologicdissonance:acontinuingevolutioninourunderstandingofthesysinflammatory response syndrome (SIRS) and the multiple organ dysfunction syndrome. Ann Intern Med  1996;125:680--687.   1996;125:680--687. 24.   Bone Bone RC RC:: Mo Modu dula lator torss of co coag agul ulat atio ion: n: a cr crit itic ical al ap appr prai aisa sall of th their eir rol rolee in se seps psis is.. Arch Intern

 Med  1992;152:1381   1992;152:1381 1389.

 

 Síndrome  Síndr ome de insuficiencia respiratoria aguda

69

25.   Me Medu duri ri GU GU,, He Headl adley ey S, Tol olle ley y E et al.: Pl Plas asma ma an andd BA BAL L cy cyto toki kine ne re resp spon onse se to co cort rtic icos oste terroid rescue treatment in late ARDS. Chest  1995;108:1315--1325.   1995;108:1315--1325. 26.   Bone RC: The pathogenesis of sepsis. Ann Intern Med  1991;115:457--469.  1991;115:457--469. 27.   Van Dissel JT, van Langevelde P, Westendorp Westendorp RGJ  et al.: AntiAnti--inflammatory -inflammatory cytokine profile and mortality in febrile patients. Lancet  1998;351:950--953.   1998;351:950--953. Metz tz C, Si Sibba bbald ld WJ WJ:: Anti28.   Me  Anti--inflammator -inflammatoryy therapy for acute lung injury: a review of animal and clinical studies. Chest    1991;100:1110--1119.  1991;100:1110--1119. Barbos CS, Medeiros Medeiros DM   et al.:  Beneficial effects of the “open lung ap29.   Amato MB, Barbos proach” with low distending pressures in acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med  1995;152:1835--1846.   1995;152:1835--1846. MBP,, Bar Barbas bas CSV CSV,, Med Medeir eiros os DM et al.: Effec 30.   Amato MBP Effectt of a protect protectiveive--ventilation -ventilation strate strategy gy on mortality in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med  1998;338:347--354.  1998;338:347--354. 31.   We Weg g JG, Balk RA, Tharratt Tharratt RS et al.: Safety and potential efficacy of an aerosolized surfactant in human sepsis--induced sepsis--induced adult respiratory distress syndrome. JAMA 1994;2  1994;272:1433 72:1433---1438. 1438. Stewartt TE, Meade MO, Cook Cook DJ  et al.: Evaluation of a ventilation strategy to prevent 32.   Stewar barotrauma in patients at high risk for acute respiratory distress syndrome.  N Engl J Med  1998;338:355--361. 33.   Weg JG, Anzueto A, Balk RA et al.: The relation of pneumothorax and other air leaks to

 .     o      t      i      l     e      d     n     u     s     e     n      ó      i     c     a     z      i     r     o      t     u     a     n      i     s     r     a      i     p     o     c     o      t     o      F  .      l      i      f      l      A      l     a      i     r     o      t      i      d      E       E

mortality in the acute respiratory distress syndrome.  N Engl J Med  1998;338:341--346.   1998;338:341--346. 34.   Bidani Bidani A, Tz Tzou ouan anak akis is AE AE,, Cá Cárd rden enas as VJ Jr Jr.. et al.: Perm Permiss issive ive hyp hyperc ercapn apnia ia in acu acute te res respipiratory failure. JAMA 1994;272:957--962. 35.   Mar Marini ini JJ JJ,, Ke Kels lsen en SG: Ret Retarg argeti eting ng ven ventila tilatory tory obj object ective ivess in adu adult lt res respira piratory tory dis distre tress ss syn syn-drome. Am Rev Respir Dis  1992;146:2--3. 36.   Gattinon Gattinonii L, Brazzi L, Pelosi Pelosi P  et al.: A trial of goal--oriented hemodynamic therapy in critically ill patients. N Engl J Med  1995;333:1025--1032.   1995;333:1025--1032. 37.   Del Delling linger er RP RP,, Zim Zimmer merman man JL, Tayl aylor or RW et al.: Ef Effe fect ctss of inh inhal aled ed ni nitri tricc ox oxid idee in pa patie tients nts  with acute respiratory distress syndrome: results of a randomized phase II trial.  Crit Care  Med  1998;26:15--23.  1998;26:15--23. 38.   Hirschl RB, Pranikoff T, T, Wise C et al.: Initial experience with partial liquid ventilation in adult patients with the acute respiratory distress syndrome. JAMA 1996;275:383--389. Lamm WJ WJ,, Gr Grah aham am MM MM,, Al Albe bert rt RK RK:: Me 39.   Lamm Mech chan anis ism m by wh whic ichh th thee pr pron onee po posi siti tion on imp impro rove vess oxygenation in acute lung injury. Am J Respir Crit Care Med  1994;150:184--193.   1994;150:184--193. 40.   Andrew JM, Wanek Wanek SM: A protoco protocolized lized approach approach to pulmona pulmonary ry failure and the role of  intermittent prone positioning. J Trauma 2002;52(6):1037--1047. 41.   Watanabe, Ippei, Fujihara   et al.:  Beneficial effect of prone position for patients with hypoxemia after transthoracic esophagectomy.  Crit Care Med  2002;30(8):1799--1802.   2002;30(8):1799--1802. 42.   Valter C, Christensen AM et al.: Resp Response onse to the prone position in spontaneousl spontaneouslyy breat breathing hing patient pati entss wit withh hypo hypoxem xemic ic res respira piratory tory fai failure lure.. Acta Anaesthesiol Scand 2003;47(4):416--418. 43.   Varpula T, T, Jousela I, Niemi R, Takkunen O: Combined effects of prone positioning and airway pressure release ventilation on gas exchange in patients with acute lung injury. injury. Acta   2003;47(5):516--524.  Anaesthesiol Scand  2003;47(5):516--524. 44.   Tro Trottie ttierr SJ MD: Pro Prone ne pos positi ition on in ac acut utee res respi pirat rator oryy dis distre tress ss sy synd ndrom rome: e: tur turni ning ng ov over er an old idea. Crit Care Med  1998;26(12):1934--1934.   1998;26(12):1934--1934. ER: Advances 45.   Hirvela in  2000;135(2):126--135. the management of acute respiratory distress syndrome: protective ventilation.  Arch Surg 46.   Robert D, Guerin C, Badet M, Rosselli S, Heyer L et al.: Fournier effects of prone position on alveolar recruitment and oxygenation in acute lung injury.  Int Care Med  1999;25  1999;25

(11):1222 1230.

 

70

Clínica de neumología

(Capítulo 5)

47.   Brazzi L, Ravagnan, Pelosi P, P, Gattinoni L: Prone position in anaesthesia and intensive care. Care Critic Ill  1999;15:5--9.  1999;15:5--9. Mancebo J, Pérez Pérez M, Martínez M, Mas A et al.: Short--term effects of prone 48.   Blanch L, Mancebo position in critically ill patients with acute respiratory distress syndrome.  Int Care Med  1997;23(10):1033--1039. AF, Shapiro RS, Schmitz LL, Ravenscraft SA, Marini AF, Marini JJ: Influence of prone 49.   Broccard posi po siti tion on on th thee ex exte tent nt an andd di dist stri ribu buti tion on of lu lung ng in inju jury ry in a hi high gh ti tida dall vo volu lume me ol olei eicc ac acid id mo mode dell of acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med  1997;25(1):16--27.   1997;25(1):16--27.

 

6 Asma Guillermo Velázquez Sámano

 .     o      t      i      l     e      d     n     u     s     e     n      ó      i     c     a     z      i     r     o      t     u     a     n      i     s     r     a      i     p     o     c     o      t     o      F  .      l      i      f      l      A      l     a      i     r     o      t      i      d      E       E

Laelevadaincidenciadeasmaenelmundocontinúasiendounproblemadesalud pública,ysuprevalenciasehaelevado.EnMéxicoseconsideracomounapatología rel relati ativam vament entee sen sencil cilla, la, raz razón ón por la cual cual no exi existe stenn pro progra gramas mas de pre preven venció ciónn y co cont ntro rol.l. La na natu tura rale leza za he hete tero rogé géne neaa de la lass ma mani nife fest stac acio ione ness y la res respu pues esta ta cl clín ínic icaa enelasma,queafectatantoaniñoscomoaadultosquehabitanengrandesciudadess o en po de pobl blac ació iónn ru rura ral, l, in indi dica ca qu quee se tr trat ataa de un sí sínndr drom omee y no de una en enfe ferm rmeedad. Los casos de asma están mal clasificados y, como consecuencia, en 80% de ellos son mal tratados, presentando exacerbaciones que pueden evitarse. Afecta de5a10%delapoblacióngeneral,yesunadelas10primerascausasdeenfermedad, da d, co cons nsul ulta tass am ambu bula lato tori rias as y at aten enci ción ón en lo loss se serv rvic icio ioss de ur urge genc ncia ias. s. Se le co cons nsiidera una enfermedad multifactorial desencadenada por infecciones virales, exposición a irritantes y alergenos y por el ejercicio. La terapéutica se ha dirigido hacia la obstrucción de las vías aéreas, donde participa el espasmo del músculo lisobronquialydiferentesgradosdeinflamacióncaracterizadaporedema,secreción mucosa mucosa abundant abundantee y participació participaciónn de una gran variedad variedad de células células inflam inflamaatori to rias as.. La pr pres esen enci ciaa de re reve vers rsib ibil ilid idad ad pa parc rcia iall de la ob obst stru rucc cció iónn en al algu guno noss pa paci cien en-tes indica remodelación estructural de las vías aéreas, que también suele ocurrir con el tiempo. Laeleccióndelmedicamentoapropiadodependerádelaseveridaddelaenfermedad (intermitente, moderada persistente, severa persistente), extensión de la rever rev ersi sibi bili lida dad, d, ag agud udez ezaa y cr cron onic icid idad ad,, pa patr trón ón de ac acti tivi vida dadd de la en enfe ferm rmed edad ad (e (exa xa-cerbación relacionada con virus, alergenos, ejercicio) y la edad de presentación (infancia, niños, adultos).

71  

72

Clínica de neumología

(Capítulo 6)

DEFINICIÓN El asma se reconoce como un trastorno inflamatorio crónico de las vías aéreas en el que participan una gran variedad de células y elementos celulares, en particular mastocitos, eosinófilos, linfocitos T, neutrófilos células epiteliales. En indivi ind ividu duos os sus suscep ceptib tibles les,, est estaa inf inflam lamaci ación ón cau causa sa epi episod sodios iosy rec recurr urrent entes es de dif dificu iculltad respiratoria, opresión torácica, disnea y tos, particularmente por las noches o en la madrugada. Estos episodios están asociados con obstrucción variable de vías ví as aé aére reas as qu quee es re reve vers rsib ible le de fo form rmaa es espo pont ntán ánea ea o co conn tr trat atam amie ient nto. o. La in infl flam amaación causa un incremento de la hiperreactividad bronquial, y ésta se asocia con una gran variedad de estímulos.

PATOGENIA Genética

Existe Exis te un unaa co cont ntri ribu buci ción ón he hered redit itar aria ia im impo port rtan ante te a la lass ca caus usas as su suby byac acen ente tess de dell as asma ma y las enfermedades alérgicas. Sin embargo, el patrón hereditario del asma demuestr mue straa que es es un trast trastorn ornoo gen genéti ético co compl complejo ejo,, com comoo se ve en la hiper hiperten tensió sión, n, la aterosclerosis, la artritis y la diabetes mellitus. El asma no puede ser clasificada simplemente como un modelo de herencia autosómica dominante, recesiva o ligada al sexo.1 Los genes que modifican la enfermedad han demostrado relación con las siguientes regiones cromosómicas: 5q31 (niveles elevados de IgE total y eosinófilos); citocinas ILIL--4, -4, 5 y 13; CD14 (receptor de endotoxina importante en el inicio de la respuesta inmunitaria innata); cromosoma 6 (complejo mayor de complejo delato factor de necrosis tumoral) (inflamación delhistocompatibilidad, asma); cromosoma 11q13 11q13 (candid (candidato del receptor de alta afinidad afinidad de la IgE); cromosoma 12 (asma) y 13q (atopia y asma), entre otros. Recientemente, el gen  ADAM 33 codifica una proteína conocida como metaloproteasa, que es una proteína de procesamiento enzimático asociada comúnmente con el asma.2 Las investigaciones recientes se han dirigido hacia la característica de genes relacionados a la respuesta  --adrenérgica, la vía 5--lipooxigenasa y el receptor de gl gluc ucoc ocor orti tico coid ides es.. En el fu futu turo ro,, lo loss tr trat atam amie ient ntos os de dell as asma ma po podr drán án se serr in indi divi vidu duaaliza li zado doss co conn ba base se en la na natu tura rale leza za y va vari riac acio ione ness po poli limó mórf rfic icas as de lo loss di dife fere rent ntes es ge ge-nes encontrados, tanto en el asma aguda como en la crónica. 3

OBSTRUCCIÓN DE VÍAS AÉREAS Los síntomas clínicos y la fisiopatología del asma son de gran importancia para

reconocer la obstrucción presente, y se deben considerar los siguientes factores:  

 Asma

S S S

73

  Primero, la obstrucción puede puede ser intermitente, persistente persistente o progresiva.   Segundo, la obstrucción obstrucción puede ser total, parcial o no reversible.   Ter Terce cero ro,, la ob obst stru rucc cció iónn pu pued edee se serr el re resu sult ltad adoo fi fina nall de mú múlt ltip iple less fac facto tore ress es es-tructurales o fisiológicos que, individual o colectivamente, contribuyen al

estrechamiento de las vías aéreas. Fina Fi nalm lmen ente te,, la pa part rtic icip ipac ació iónn pr prec ecis isaa de ca cada da un unaa de es esta tass ca cara ract cter erís ísti tica cass va varí ríaa en en-trelo tre loss pa paci cien ente tess as asmá máti tico coss y co cont ntri ribu buye ye en la lass ma mani nifes festa taci cion ones es cl clín ínic icas as ta tann di dive verrsas, incluyendo la gravedad de la enfermedad y la respuesta terapéutica.

Espasmo del músculo liso Una característica del asma es la hiperreactividad bronquial como resultado de unaa gr un gran an va vari ried edad ad de es estí tímu mulo loss qu quee in inte terv rvie iene nenn en la ob obst stru rucc cció iónn de dell fl fluj ujoo aé aére reo, o, prod pr oduc ucie iend ndoo un unaa co cont ntrac racci ción ón de dell mú músc scul uloo li liso so qu quee co cond nduc ucee al es estr trec echa hami mien ento to de lass ví la vías as aé aére reas as.. El es espa pasm smoo de dell mú músc scul uloo li liso so br bron onqu quia iall es es la ca cara ract cter erís ísti tica ca pr prin incicipal en esta reactividad excesiva; sin embargo, existen múltiples factores que regulan o contribuyen al tono muscular. muscular. Las vías aéreas contienen una gran variedaddecélulasresidentes,mastocitos,macrófagosalveolares,epitelioyendotelio delasvíasaéreas,asícomocélulasinflamatoriasinmigradas,eosinófilos,linfocitos, neutrófilos, basófilos y, posiblemente, plaquetas. Estas células secretan una gran variedad de mediadores químicos como histamina, cisteinil leucotrienos (LTC4, LTD4, LTE4), PGD2  y factor activador de plaquetas, que contraen al músculo liso bronquial. Además, el reclutamiento de células genera mediadores inflam inf lamato atorio rios, s, pro provoc vocand andoo que el mú múscu sculo lo lis lisoo sea más con contrá trácti ctill a los med mediad iadoores del broncoespasmo.  .     o      t      i      l     e      d     n     u     s     e     n      ó      i     c     a     z      i     r     o      t     u     a     n      i     s     r     a      i     p     o     c     o      t     o      F      l .      i      f      l      A      l     a      i     r     o      t      i      d      E       E

vésElmúsculolisodeestasvíasestáreguladoeinervadoporelnerviovago,atrade la estimulación directa de éste o por medio de mecanismos reflejos que liberan liber an aceti acetilcol lcolina, ina, prov provocan ocando do cont contracci racción. ón. Adem Además, ás, exis existen ten neur neurorreg orregulad uladores ores,, como la sustancia P y neurocininas, que pueden determinar el tono muscular. muscular.4--5

Edema de la mucosa Los me Los medi diad ador ores es qu quee co cond nduc ucen en a la co cont ntra racc cció iónn de dell mú músc scul uloo li liso so br bron onqu quia ial,l, hi hist staamina mi na,, ci cist stei eini nill le leuc ucot otri rien enos os y br brad adic icin inin inaa au aume ment ntan an la pe perm rmea eabi bili lida dadd de la me memmbranacapilarycausanedemadelamucosa.Loscambiosenlostejidosdelasvías aéreas conducirán también a la obstrucción del flujo aéreo.

Hipersecreción de moco En el asma severa existe una sobreproducci sobreproducción ón de moco que reduce mecánicamecánica-

ment me ntee la lu luzz de la lass ví vías as aé aére reas as;; se fo form rman an ta tapo pone ness qu quee la ob obli lite tera rará rán. n. El de desa sarr rrol ollo lo  

74

Clínica de neumología

(Capítulo 6)

del ta del tapo pona nami mien ento to mu muco coso so oc ocur urre re en va vari rios os at ataq aque uess pr prol olon onga gado doss de as asma ma o en pa pa-cientes con enfermedad crónica.

Inflamación La in infl flam amac ació iónn es el su sust strat ratoo pa pato toló lógi gico co de es esta ta en enfer ferme meda dad, d, y co cont ntrib ribuy uyee si sign gnif ifiicati ca tiva vame ment ntee en mu much chas as ca cara ract cter erís ísti tica cass de la mi mism sma, a, in incl cluy uyen endo do la ob obst stru rucc cció iónn de lasvíasaéreas,lahiperreactividadbronquialyeliniciodelprocesodereparación de la lesión (remodelación). El estado de inflamación varía considerablemente, y depende del grado grado de la enfermedad: enfermedad: agudo, crónico o remodelación. La inflamación dependerá dependerá de la severidad y cronicidad de la enfermedad, y determina la sensibilidad de los pacientes al tratamiento.4 Loss pa Lo paci cien ente tess qu quee mu muer eren en en es esta tado do as asmá máti tico co mu mues estr tran an un pa patr trón ón ca carac racte terí ríst stiicodeinflamaciónqueincluyedesprendimientodelepitelio,taponamientomucoso de bronquios segmentarios y bronquiolos, depósito de colágeno debajo de la membrana basal, edema de la submucosa, infiltración de células inflamatorias, neutrófilos, eosinófilos e hipertrofia/hiperplasia del músculo liso. El grado del daño dependerá dependerá de la gravedad de la enfermedad, asma asma moderada crónica o proceso persistente. Las células inflamatorias que contribuyen a la inflamación de las vías aéreas en el asma incluyen mastocitos activados, linfocitos, particularmente subpoblación TH2, los cuales liberan liberan citocinas citocinas proinflamat proinflamatorias orias,, inclu incluyendo yendo IL--4, -4, 5 y 13. Éstas ayudan en el reclutamiento y activación de los eosinófilos. Los linfocitos y las células epiteliales generan quimiocinas, incluyendo RANTES y eotaxina, que son esenciales para el reclutamiento de los eosinófilos. Otro proceso importante activación de de adhesión endotelial, particularmente aquéllas dees la lasuperfamilia de proteínas las inmunoglobulinas, ICAM--1 y VCAMVCAM--1. -1. Estas Estas prote proteínas ínas se comb combinan inan con recep receptores tores espec específico íficoss en las las células inflamatorias, como neutrófilos y eosinófilos, disminuyen su flujo en los vasos y asisten en el tráfico celular a las vías aéreas. 5--6

Remodelación Sehademostradoquealgunospacientesasmáticostendránobstrucciónirreversible de las vías aéreas. Este proceso ha sido determinado por la remodelación de las vías aéreas y representa un procesodederemodelación, reparación de incluyendo la lesión delhipertrofia tejido. Se han identificado varios componentes del músculo músculo liso, hiperpl hiperplasia asia de glándulas glándulas muco mucosas sas y célul células as globosas globosas (angio (angiogégénesis), hiperplasia vascular y depósito de colágeno en las vías aéreas. Estos ras-

goss hi go hist stol ológ ógic icos os pa pare rece cenn se serr pe perm rman anen ente tess y no so sonn re reve vers rsib ible less co conn el tr trat atam amie ient nto. o.  

 Asma

75

El pr proc oces esoo de re remo mode dela laci ción ón pa pare rece ce es esta tarr ba bajo jo co cont ntro roll de me medi diad ador ores es to tota talm lmenente distintos de aquéllos involucrados en la respuesta inflamatoria aguda. En la remodelación, la generación y la presencia de factores del crecimiento son los más importantes y conducen a cambios estructurales en el tejido de las vías aéreas. De esta manera, eleva cambio oatransición aores laesremodelación alér al érgi gica ca su sugi giere ere unaa nu un nuev a fa fami mili lia de me medi diad ador conn ac co acci cion ones es de en la el inflamación crec cr ecim imie ient ntoo del músculo liso, depósito de colágeno, proliferación de vasos sanguíneos e hiperplasia de glándulas mucosas.7

HIPERREACTIVIDAD DE LA VÍA AÉREA Una característica del asma es la hiperreactividad de la vía aérea a una amplia varied var iedad ad de est estímu ímulos los,, sus sustan tancia ciass inh inhala aladas das (me (metac tacoli olina) na),, exp exposi osició ciónn al air airee frí frío, o, ejercicio,irritantesohiperventilación.Losfactoresqueparticipanenhiperreactivida vi dadd in incl cluy uyen en el po poli limo morf rfis ismo mo ge gené néti tico co,, ar arqu quit itec ectu tura ra de la lass ví vías as aé aérea reass (e (ede dema ma,, hipe hi pert rtro rofi fiaa de dell mú músc scul uloo li liso so y de depó pósi sito to de co colá láge geno no), ), ed edad ad y ho hora ra de pr pres esen enta taci ción ón (dee no (d noch chee o de dí día) a).. La hip iper erre reac acti tivi vida dadd se pre rese sennta en la in infa fanc ncia ia y la niñ iñez ez te tem mprana,yseconsideraunfactorimportanteparaeldesarrollodesíntomasdeasma. Sin emb embar argo, go, la inf inflam lamaci ación ón con contri tribuy buyee a est estaa abe aberrac rración ión fis fisiol iológi ógica; ca; otr otros os fac factotores que influyen son el calibre de las vías aéreas que participan de forma important ta nte. e. Ha Hayy qu quee en enfa fati tiza zarr qu quee la hi hipe perr rrea eact ctiv ivid idad ad de la lass ví vías as aé aére reas as no es ex excl clus usiv ivaa para pa ra el as asma ma.. Un Unaa pr prue ueba ba de re reto to po posi siti tiva va co conn me meta taco coli lina na es di diag agnó nóst stic icaa pa para ra de de-mostra mos trarr hip hiperr erreac eactiv tivida idadd bro bronq nquia uiall (se pre presen senta ta en ató atópic picos, os, fib fibros rosis is quí quísti stica, ca, incluso en individuos normales pocas semanas después de una infección viral del  .     o      t      i      l     e      d     n     u     s     e     n      ó      i     c     a     z      i     r     o      t     u     a     n      i     s     r     a      i     p     o     c     o      t     o      F  .      l      i      f      l      A      l     a      i     r     o      t      i      d      E       E

ap apar arat atoo re resp spir irat ator orio io), ),para massunnopaciente ma en el as asma ma  per se.Siesnegativa(paraevaluarlatos crónica), es inusual con asma tener un nivel de reactividad que pudiera caer dentro del rango normal.8

Clasificación El asma se clasifica con base en los factores etiológicos y patrón de limitación de las vías aéreas. Es un trastorno heterogéneo multifactorial para el comienzo yexacerbacióndelasintomatologíaunavezquelaenfermedadsehaestablecido. Los factores fundamentales para el comienzo pueden ser infecciones virales en la infancia (virus sincicial del respiratorio) hasta exposición adulto. En las exacerbaciones asma participan, exposiciónocupacional a alergenosen enelindividuos du os su susc scep epti tibl bles es,, in infe fecc ccio ione ness vi viral rales es,, ej ejerc ercic icio io,, ir irri rita tant ntes es e in inge gest stió iónn de AI AINE NEs. s. La valoración clínica de la severidad en el asma ha cambiado; se evalúan los

síntom sín tomas, as, can cantid tidad ad de --agoni agonist stas as us usad ados os en el tr trat atam amie ient ntoo y pr prue ueba bass de fu func nció iónn  

76

Clínica de neumología

(Capítulo 6)

pulmonar.Conbaseenestetipodeevaluación,laseveridaddelasmasehaclasificado en intermitente y tres niveles de enfermedad persistente: leve, moderada y severa. Cuando un paciente ya está recibiendo tratamiento, la clasificación de seve se veri rida dadd de debe be es esta tarr ba basa sada da en lo loss ra rasg sgos os pr pres esen ente tess y el ti tipo po de me medi dica caci ción ón di diar aria ia queelpacienteestárecibiendo.Deestamanera,unpacienteconsíntomasprolongadoss de asma persiste gado persistente, nte, a pesar pesar de estar recibien recibiendo do el medicamen medicamento to adecu adecuado ado para esta categoría sin respuesta, debe ser considerado como asma persistente moderada. Hacemos énfasis en que este esquema de clasificación pertenece a la severidad de la enfermedad crónica; los pacientes con síntomas intermitentes (asma inducida por virus en niños) pueden tener deterioro severo en la función pulmonar durante exacerbaciones agudas. Es de hacer notar que los individuos conn ba co bajo joss in ingr gres esos os,, nu nulo lo se serv rvic icio io mé médi dico co y en po pobl blac acio ione ness ru rura rale less ti tien enen en un ri ries es-go mucho más elevado para desarrollar asma severa.9--11

ETIOLOGÍA Alergenos La exposición a alergenos es importante como factor precipitante común de síntomas asmáticos en niños y adultos. La evolución de la enfermedad involucra, primer pri mero, o, el pro proces cesoo de sen sensib sibili ilizac zación ión (fo (forma rmació ciónn de ant anticu icuerp erpos os IgE esp especí ecífic ficos os para el alergeno en individuos atópicos predispuestos genéticamente); segundo, la expresión y objetivo de esta respuesta para varios órganos y sistemas (nariz, pulmón, piel, tubo digestivo, etc.). En el asma, el órgano blanco es obviamente el pul pulmón món;; sin emb embar argo, go, puede puedenn con contri tribui buirr procesos procesos inm inmuno unoinf inflam lamato atorio rioss en las vías aéreas superiores (figura 6--1). La formación de anticuerpos IgE específicos para aeroalergenos (pólenes de árboles, arbustos y malezas, caspa de los animales, ácaros presentes en el polvo doméstico, hongos) ocurre habitualmente hasta los dos o tres años de vida. De esta manera, el asma inducida por aeroalergenos no es común durante el primer añoo de vi añ vida da;; ex exis iste te un in incr crem emen ento to en la pr prev eval alen enci ciaa du dura rant ntee la ni niñe ñezz ta tard rdía ía y ad adoolescencia, con un máximo en la segunda década de vida. Una vez establecida en indivi ind ividuo duoss pre predis dispue puesto stoss gen genéti éticam cament ente, e, las reac reaccio ciones nes med mediad iadas as por IgE con contritribuyen de forma importante para los síntomas asmáticos agudos e inflamación cróni crónica ca de de las las vías víaspolvo aéreas. aéreas . La expos exposición ición crónica cróni a nivel niveles es bajos de alerg alergenos intradomiciliarios, doméstico con ácaros yca cucarachas, participan enenos la patogéne gé nesi siss de dell as asma ma y la pr prov ovoc ocac ació iónn su subs bsec ecue uent ntee de sí sínt ntom omas as.. Un Unaa ex exte tens nsaa va vari ried edad ad de alergenos inhalados puede provocar síntomas de asma; el hongo Alternaria,

 Aspergillus  Asperg illus,caspademascotascomogatoyperroyplumasdeavessonimportan 

 Asma

77 

Contracción del músculo liso Histamina, leucotrienos

Mastocito

Producción de IgE  Alergeno

 * Síntomas inmediatos  * Sibilancias episódicas

Linfocito B Inflamación

IL--4 Linfocito T

Eosinófilo   Leucotrienos Proteínas básicas

Síntomas crónicos Sibilancias Hiperrespuesta bronquial

 *LaEl estimula tanto a ra mastocitos como aelinfocitos Th2 y produce 4,en5 eo y 13. IL-alergeno - 4 es -4 estitimu mula la a cé célu lula las s B pa para prod pr oduc ucir ir Ig IgE, E, qu que se ad adhi hier ere e a ma mast stoc ocititos os;;interleucinas IL--5 - 5 y 13 at atra raen eosi si-nófilos al sitio de inflamación.

Figura 6--1. Mecanismos en el asma.

 .     o      t      i      l     e      d     n     u     s     e     n      ó      i     c     a     z      i     r     o      t     u     a     n      i     s     r     a      i     p     o     c     o      t     o      F  .      l      i      f      l      A      l     a      i     r     o      t      i      d      E       E

tes en la pa tes pato togé géne nesi siss de dell as asma ma.. Pa Para radó dóji jica came ment nte, e, in info form rmes es re reci cien ente tess su sugi gier eren en qu quee la ex expo posi sici ción ón a es esto toss an antí tíge geno noss du dura rant ntee la et etap apaa te temp mpra rana na de la vi vida da pr prot oteg egee co conntra el desarrollo de asma.18 Las características de estos alergenos no están completamente establecidas, pero pueden relacionarse con su actividad enzimática tant ta ntoo co como mo an anti tigé géni nica ca.. La ex expo posi sici ción ón a Alternaria, en pa part rtic icul ular ar,, pu pued edee pr prod oduc ucir ir seve se vero ross sí sínt ntom omas as de as asma ma ag agud uda; a; la se sens nsib ibil iliz izac ació iónn a la Alternaria se ha im impl plic icaado como un factor de riesgo para desarrollar paro respiratorio súbito en adolescentes y adultos jóvenes con asma. La alergia a los alimentos puede producir broncoespasmo junto con síntomas gastrointestinales o de la piel; es poco frecuente que la alergia alimentaria provoque reacción respiratoria aislada.13--15

Infecciones Losvirus,bacterias Chlamydia y Mycoplasma estánimplicadosenlapatogénesis del asma. De estos patógenos respiratorios, los virus han demostrado estar asociadoshan consido asma en al menos tres maneras.como Primero, durante lapara infancia, ciertos virus implicados potencialmente responsables el comienzo delfenotipoasmático.Sehademostradodeformamásconvincenteelvirussincicial ci al re resp spir irat ator orio io (R (RSV SV). ). Si Sinn em emba barg rgo, o, ca casi si to todo doss lo loss ni niño ñoss se ha hann in infe fect ctad adoo al me me--

nos una vez con virus durante los primeros dos años de edad; la predisposición  

78

Clínica de neumología

(Capítulo 6)

genética, el ambiente o factores desencadenantes deben contribuir a la propensión de estos virus en particular para estar relacionados con el asma durante la niñez.16 Segu Se gund ndo, o, en ni niño ñoss co conn as asma ma ya es esta tabl blec ecid ida, a, la lass in infe fecc ccio ione ness vi vira rale less de dell ap apar arat atoo respiratorio un papel significativo en lamo producción exacerbacioness ag ne agud udas as ytienen obst ob stru rucc cció ión n de muy vías ví as aé aére reas as,, qu quee da dan n co como resu re sult ltad adoode visi vi sita tass fr frec ecue uenntes a la consulta externa y hospitalizaciones. El ri rino novi viru rus, s, el vi viru russ de dell re resf sfri riad adoo co comú mún, n, es la ca caus usaa má máss fr frec ecue uent ntee de ex exac acer er-baciones; otros incluyen parainfluenza, sincicial respiratorio, influenza influenza y coronavirus, implicados en menor proporción. La tendencia elevada de estas infecciones virales para producir síntomas de las vías respiratorias inferiores en individuos asmáticos puede estar relacionada, en parte, con interacciones entre la sensibilización alérgica e infecciones virales actuando como cofactores en los episodios agudos de obstrucción aérea.19--20 Tercero, y paradójicamente, se considera que las infecciones tienen el potenci cial al deElpr prev even enir iren el de desa sarro rroll enfe en ferm rmed edad ades es al alér érgi gica s co como mo as asma maenyla rini ri niti tiss al alér ér-gica. interés esta árealloosedeincrementó después decas los avances hipótesis dehigienequeproponequeelexcesodemedidasfamiliaresdeprotecciónproduce resultados contrarios y aumento en el número de infecciones (figura 66 --2). 2).18  Agentes microbianos, como  Chlamydia y  Mycoplasma,  contribuyen principalmente en las exacerbaciones y la severidad de asma crónica en términos de pérdidadelafunciónpulmonar.Finalmente,lasinfeccionesdelasvíasaéreassuperi pe rior ores es de debe benn to toma mars rsee en co cons nsid ider erac ació iónn en la in ines esta tabi bili lida dadd y co cont ntro roll de dell as asma ma..21 El tratami tratamient entoo del asm asmaa asociad asociadaa con infecc infeccion iones es dep depend endee de la ecolog ecología ía bac bac-teriana involucrada y la edad del paciente. Para tratar las exacerbaciones inducidas por virus, los corticosteroides son la terapia más efectiva. Para la severidad ocronicidaddelasmarelacionadacon Chlamydia y Mycoplasma,debeserconsiderado el tratamiento con macrólidos.22

Ejercicio El ejercicio es uno de los precipitantes más comunes de la obstrucción de vías respiratorias en pacientes asmáticos. Los síntomas del broncoespasmo inducido porelejerciciopuedenincluiralgunootodoslossíntomassiguientes:disnea,tos, respiración acortada y, y, en niños, dolor torácico o malestar general; los síntomas sonn espontánea so máss in má inte tens nsos os15lo losas pr prim eros os 5 adespués 10 mi minu nuto tos, s,suspender y no norm rmal alme ment e se sere resu suel elve venn de fo forrma 30imer minutos de el nte ejercicio. Labroncodilatacióneslarespuestainicialalejercicio,lacualsepresentatanto enelindividuonormalcomoenelasmático,ypuedesermediadaporlaliberación

de ca cate teco cola lami mina nas. s. Es Esta ta re resp spue uest staa es tr tran ansi sito tori ria, a, al alca canz nzaa su pi pico co má máxi ximo mo y de decl clin inaa  

 Asma

79

Exposición microbiana Virus Bacterias Parásitos Exposición

Variantes genéticas que modifican la respuesta inmunitaria

Dosis Vía Frecuencia Tiempo/edad Otras exposiciones Respuesta inmunitaria Th1 T reguladore reguladoress Tolerancia Biomarcadores de enfermedad inmunológ Biomarcadores inmunológica ica Th2 Sensibilidad alérgica

Variación genética que modifica la evolución

Tipo de inmunoglobulinas Eosinófilos Hiperrespuesta Hiperrespues ta  Autoanticuerp  Autoanticuerpos osbronquial

Alergia Dermatitis atópica  Alergia a alimentos Rinoconjuntivitis alérgica  Anafilaxia

 Asma

Autoinmunidad Diabetes tipo 1 Enfermedad celiaca Enfermedad intestinal inflamatoria Lupus eritematoso sistémico Enfermedad tiroidea autoinmunita autoinmunitaria ria Psoriasis Urticaria

Figura 6--2. Hipótesis de higiene: causa y efecto.

 .     o      t      i      l     e      d     n     u     s     e     n      ó      i     c     a     z      i     r     o      t     u     a     n      i     s     r     a      i     p     o     c     o      t     o      F      l .      i      f      l      A      l     a      i     r     o      t      i      d      E       E

albasalalfinaldeejercicio.Continúaenformaprogresivaelbroncoespasmocon una obstrucción máxima 5 a 10 minutos después de dejar de hacer el ejercicio. Posteriormente sigue una remisión espontánea, de tal forma que la función pulmonar regresa a la basal a los 30 o 60 minutos. En muchas ocasiones el grado de broncoconstricciónestanseveroqueamenazalavida,ytalsituaciónreflejainvariablemente una enfermedad avanzada no tratada o confunde los factores desencade ca dena nant ntes es (ex (expo posi sici ción ón a al aler erge geno noss o a ir irrit ritan ante tes) s).. Al Algu guno noss in indi divi vidu duos os co conn br bron on-coespasmo inducido por ejercicio son capaces de correr a pesar de sus síntomas. Esto es, a pesar del ejercicio continuo, en presencia de un ataque de asma agudo la resolución del broncoespasmo ocurre en forma espontánea, lo que se conoce como un “segundo aire”. Seconfirmalaobstruccióndespuésdeunapruebaconejerciciooelantecedente en la historia clínica de aparición del cuadro. La prueba con ejercicio debe ser

de int intens ensida idadd y dur duraci ación ón suf sufici icient entee que quecon confir firme me el dia diagnó gnósti stico co pre precis ciso, o, ten tenien iendo do  

80

Clínica de neumología

(Capítulo 6)

presen pres ente tess ot otro ross pr prob oble lema mass co como mo di disf sfun unci ción ón de cu cuer erda dass vo voca cale less en el di diag agnó nóst stic icoo diferencial. Desp De spué uéss de un ej ejer erci cici cioo ap apro ropi piad adoo di dism smin inuy uyee el fl fluj ujoo má máxi ximo mo,, o FE FEV V, ap apro roxi xi-madamente en 10%; esto es muy sospechoso, y con una disminución de 15% se hace el diagnóstico de broncoespasmo inducido por ejercicio.

Antiinflamatorios no esteroideos  Aproximadamente de 5 a 10% de los pacientes asmáticos presentan un cuadro agud ag udoo de desp spué uéss de la in inge gest staa de an anti tiin infla flama mato torio rioss no es este tero roid ideo eoss (A (AIN INEs Es). ). Ex Exis iste te una tríada característica: asma, pólipos nasales, sinusitis y sensibilidad al ácido acetilsalicílicoseencuentranenpacientesasmáticosadultos.Larespuestaclínica al ácido acetilsalicílico u otros AINEs comienza una hora después de la ingesta; se as asoc ocia ia co conn rin rinor orrea rea pr prof ofus usa, a, la lagr grim imeo eo y br broc ocoe oesp spas asmo mo se seve vero ro.. Ex Exis iste te rea reacc cció iónn cruza cru zada da a ot otro ross AI AINE NEs; s; la fr frec ecue uenc ncia ia y la se seve veri rida dadd de es esta tass re resp spue uest stas as de depe pend nden en delapotenciadecadamedicamentoparainhibirlaactividaddelaciclooxigenasa (COX--1). El us usoo de in inhi hibi bido dore ress de la CO COXX--2 -2 en pa paci cien ente tess se sens nsib ible less al ác ácid idoo ac acet etil ilsa sali licí cí-lico normalmente no produce problemas en la mayoría de los pacientes; el rofecoxib ha mostrado tener un excelente perfil de seguridad a este respecto. La sensibilidad a AINEs no es mediada por IgE; involucra la modulación de producción de eicosanoides. Loss AI Lo AINE NEss ac actú túan an po porr re redu ducc cció iónn en la fo form rmac ació iónn de pr pros osta tagl glan andi dina nass qu quee ay ayuudan a mantener la función normal de las vías aéreas, aunque incrementando la formac for mación ión de eic eicosa osanoi noides des que pro provoc vocan an asm asma, a, inc incluy luyend endoo áci ácido do hid hidrox roxiei ieicos cosaatetrainoico y grandes cantidades de cisteinil leucotrienos. La activación de mastocitos libera mediadores, los cuales se detectan en secreción nasal durante un episodio de asma inducido por ácido acetilsalicílico.23

Reflujo gastroesofágico En cu cuan anto to a la in inci cide denc ncia ia ve verd rdad ader eraa de la en enfe ferm rmed edad ad de dell re refl fluj ujoo ga gast stro roes esof ofág ágic icoo en el as asma ma y co como mo fa fact ctor or ca caus usan ante te de la se seve veri rida dadd de en enfe ferm rmed edad ad,, se ha es esti tima mado do quede45a65%delosadultosyniñosconasmalotienen.Elmecanismoincluye microaspiraciónoirritacióndelesófagoconproduccióndebroncoespasmorefle jo. Muchos pacientes tienen exacerbaciones nocturnas o dificultad para el control de sí sínt ntom omas as.. La co conf nfir irma maci ción ón de es esta ta pa pato tolo logí gíaa re requ quie iere re en endo dosc scop opia ia y mo moni nito tore reoo porr 24 ho po hora rass de ni nive vele less de pH in intr trae aeso sofá fági gico co y me medi dici ción ón de dell fl fluj ujoo es espi pira rato tori rioo má má--

ximo.24  

 Asma

81

Factores psicosociales Los factores psicosociales o el estrés representan un importante factor de riesgo de la enfermedad. El estrés de los pacientes actúa de manera autocrina, el estrés paternal esosunpo factor dee riesgo para asma en algunos niños. Los meca me cani nism smos por r lo loss qu que esto es to su suce cede delanoexpresión está es tánn bi bien endede defi fini nido dos, s, pe pero ro pu pued eden en in incl clui uirr la promoción de la inflamación alérgica.25

DIAGNÓSTICO

 .     o      t      i      l     e      d     n     u     s     e     n      ó      i     c     a     z      i     r     o      t     u     a     n      i     s     r     a      i     p     o     c     o      t     o      F  .      l      i      f      l      A      l     a      i     r     o      t      i      d      E       E

El as asma ma es un unaa en enfe ferm rmed edad ad ob obst stru ruct ctiv ivaa (d (def efin inid idaa po porr un unaa di dism smin inuc ució iónn de dell FE FEV V1 /  FVC), FVC ), per peroo dif difier ieree de otr otras as enf enferm ermeda edades des pul pulmon monares ares obs obstru tructi ctivas vas (en (enfis fisema ema,, fibrosisquística)encuantoquelacapacidaddedifusiónesnormalylaobstrucción de las vías aéreas es habitualmente reversible (parcial o completamente). Las medidasdefunciónpulmonarsonesencialesparavalorarlaseveridad,monitoreo y re resp spue uest staa te tera rapé péut utic ica. a. La es espi piro rome metrí tríaa es fu fund ndam amen enta tall pa para ra va valo lora rarr a lo loss pa paci cien en-tes con sospecha de asma. Las medidas del flujo espiratorio máximo (FEM) en casa son guías de ayuda para valoración, alertar sobre la gravedad de la obstrucción y monitorear la respuesta terapéutica. Las anormalidades de la espirometría durante una exacerbación incluyen reducc du cció iónn de FE FEV V1,PEFyFEV1: re rela laci ción ón de la ca capa paci ciddad vi vita tall fo forz rzad adaa y un in incr creementoenlaFEV1 (> 12 a 15 15%) %) co como mo re resp spue uest staa a un br bron onco codi dila lata tado dorr. No de demo mosstrarr un tra unaa me mejo jorí ríaa no de debe bese serr in inte terp rpre reta tado do co como mo ev evid iden enci ciaa ab abso solu luta ta de en enfe ferm rmed edad ad irrev irr evers ersib ible le o de la ob obst stru rucc cció iónn de la lass ví vías as aé aére reas as,, ya qu quee el co comp mpon onen ente te pr prin inci cipa pall de la ob obst stru rucc cció iónn de la lass ví vías as aé aére reas as es la in infl flam amac ació ión, n, no el br bron onco coes espa pasm smo. o. Pa Para ra demo de most stra rarr la ma magn gnit itud ud de la re reve vers rsib ibil ilid idad ad se req requi uiere ere la ad admi mini nist stra raci ción ón de co corti rti-costeroides.Otrasanormalidadesenelvolumenpulmonarincluyenunadisminución de la capacidad vital y un incremento en la capacidad residual funcional, la capacidadpulmonartotalyvolumenresidual(arribade300a600%delvalornormal predicho durante un ataque agudo); además, las anormalidades en los parámetros de la función pulmonar incluyen una disminución conforme a la dependencia frecuente (un indicador de sensibilidad de obstrucción de la vías aéreas pequ pe queñ eñas as), ), el au aume ment ntoo de la lass re resi sist sten enci cias as de la lass ví vías as aé aére reas as y un unaa di dism smin inuc ució iónn en su reciprocidad, conductancia de las vías aéreas específicas. El examen simple 1) practicado de forma rutinaria al paciente de la funciónexterna pulmonar (FEM oútil FEV consulta es método para monitorear el curso del asma. Sirve de ayuda para el manejo del asma en casa. En pacientes con asma persistente de se-

veraaa mo vera mode dera rada da,, el mo moni nito tore reoo de dell fl fluj ujoo má máxi ximo mo en ca casa sa,, tr trab abaj ajoo o es escu cuel elaa lo de debe be practicar el paciente; con esta medida existe una mejor comunicación médico- 

82

Clínica de neumología

(Capítulo 6)

paciente, incrementando la atención y conciencia del estado de enfermedad y control.

PRUEBAS DE RETO BRONQUIAL Metacolina La hiperreactividad de las vías aéreas es una característica fisiológica del asma, y su presencia puede ser de ayuda en el establecimiento del diagnóstico de ésta. La hiperreactividad no es diagnóstica para asma. Los métodos más empleados para evaluar la hiperreactividad bronquial son la histamina y la metacolina por vía inhalatoria (estímulo directo), y prueba de reto con ejercicio (estímulo indirecto), pero se pueden utilizar los antígenos o contaminantes ambientales que el paciente ha detectado como posibles disparadores. El estímulo directo actúa sobre loslareceptores principales en elindirecto músculoproduce liso bronquial, estimulando mente contracción. El estímulo contracción a travésdirectade uno o más mecanismos intermedios, incluyendo reflejos locales o neurocentrales, que activan células inflamatorias (mastocitos que liberan mediadores no dependientes de IgE) u otros. Los estudios de broncoprovocación con metacolina son más sensibles pero menos específicos que con ejercicio para el diagnóstico de asma. La hiperreactividad indirecta de las vías aéreas se correlaciona mejor con la se seve veri rida dadd de dell as asma ma.. Pa Para ra re real aliz izar ar la br bron onco copr prov ovoc ocac ació iónn co conn me meta taco coli lina na,, se in iniicia con dosis mínimas, que se van incrementando hasta que el VEF 1 disminuye en 20 20% % (PC (PC20 20); ); se co cons nsid idera era po posi siti tiva va cu cuan ando do la PC2 PC200 se con consi sigu guee co conn una una do dosi siss igual o menor a 8 g/mL de metacolina, ya que a estas dosis en una persona normall no se pr ma pres esen enta ta ob obst stru rucc cció iónn br bron onqu quia ial.l. La pr prov ovoc ocac ació iónn br bron onqu quia iall es de ay ayud udaa paraa hac par hacer er dia diagnó gnósti stico co dif difere erenci ncial al cua cuand ndoo la his histor toria ia clí clínic nica, a, la exp explor loraci ación ón fís física ica y la lass fu func ncio ione ness pu pulm lmon onare aress ba basa sale less no so sonn ac acor orde dess pa para ra co conf nfir irma marr el di diag agnó nóst stic icoo clín cl ínic icoo, o bie ienn en la to toss co com mo var aria iant ntee de dell as asm ma y la ev eval alua uaci cióón de la dis isnnea in indu du-cida por el ejercicio. La prueba tiene riesgos importantes, ya que puede inducir respuestas graves a dosis bajas, tanto de tipo inmediato como de tipo tardío. Lapositividaddelapruebanoesdiagnósticasisepracticaaislada,yaqueexiste hiperreactividad en otras enfermedades, por ejemplo, infección viral y bronquitis crónica o en sujetos sanos.

Ejercicio

Para establecer el diagnóstico de hiperreactividad bronquial, se practica una prueba de reto con ejercicio durante 4 a 10 minutos para lograr el consumo de  

 Asma

83

50% o más del oxígeno predicho máximo. Con el ejercicio hay pérdida de calor y ag agua ua en la lass ví vías as aé aére reas as,, y se pr prov ovoc ocaa br bron onco coes espa pasm smo. o. Au Aume ment ntaa el ri ritm tmoo ca card rdia ia-co y la utilización del oxígeno de 80 a 90% durante seis a ocho minutos. Como medi me dida dass de fu func nció iónn pu pulm lmon onar ar se de dete term rmin inaa la FE FEV V1 an ante tess y de desp spué uéss de dell ej ejer erci cici cioo conOtro intervalos cinco minutos 20corra a 30 minutos. métododeconsiste en que eldurante paciente o camine rápidamente durante 4 a 10 mi minu nuto tos. s. Se Sepu pued edee mo moni nito tori riza zarr el elFE FEM M an ante tess de dell re reto to.. Se co cons nsid ider eraa po posi siti tiva va para hacer diagnóstico de broncoespasmo inducido por ejercicio cuando exista una disminución > 10% consistente y una disminución > 15% basal.

Radiografía de tórax La radiografía de tórax es de poca utilidad; en muchos casos es imprescindible para hacer diagnóstico diferencial y descartar complicaciones. Durante exacerbaciones agudas comúnmente hay hiperinflación o atrapamiento aéreo con aumento del volumen pulmonar, hemidiafragmas aplanados, arcos costales horizontalizados, aumento de los espacios intercostales y taponamiento taponamiento mucoso que que prod pr oduc ucee at atel elec ecta tasi sia; a; en el as asma ma se seve vera ra pu pued edee oc ocur urri rirr un ne neum umot otór órax ax o un ne neum umoomedi me dias asti tino no.. La TAC AC,, en el di diag agnó nóst stic icoo y tr trat atam amie ient ntoo de dell as asma ma,, no se ha va valo lora rado do completamente.26

Radiografía de senos paranasales Seledebepracticarapacientesasmáticosyenniñosparadescartartejidoadenoideoosinusitis.Enpacientesadultosesútilparademostrarlapresenciadepólipos nasales, de retención, sinusitis, alteraciones anatómicas, desviación del tabique yquistes crecimiento de cornetes.  .     o      t      i      l     e      d     n     u     s     e     n      ó      i     c     a     z      i     r     o      t     u     a     n      i     s     r     a      i     p     o     c     o      t     o      F      l .      i      f      l      A      l     a      i     r     o      t      i      d      E       E

Biometría hemática Cuenta de células blancas de sangre periférica. La eosinofilia sanguínea es común en el asmático con antecedentes atópicos, así como en pacientes de difícil control, sin olvidar que en nuestro medio las parasitosis cursan con eosinofilia elevada. En niños, el incremento absoluto de la cuenta de eosinófilos puede ser un predictor de riesgo de asma a futuro.

Citología nasal

Se usa en la rinitis alérgica como estudio primario, y debe indicarse sobre todo si el paciente tiene asociación de ambas. Una técnica sencilla, rápida y práctica  

84

Clínica de neumología

(Capítulo 6)

demuestra la presencia de eosinófilos en secreción nasal, indicativo de alergia nasal y bronquial.

Exudado faríngeo o nasal Se pr prac acti tica ca a to todo do pa paci cien ente te co conn so sosp spec echa ha de pr proc oces esoo in infe fecc ccio ioso so de ví vías as re resp spir irat atoorias altas que esté contribuyendo en la exacerbación de asma de difícil control.

Determinación de inmunoglobulinas Se debe solicitar el panel completo: IgA, IgG, IgM, IgE e IgD. Sin embargo, es de ma mayo yorr ut util ilid idad ad la in inmu muno nogl glob obul ulin inaa Ig IgE E to tota tall y cu cuan anti tifi fica caci ción ón de Ig IgE E es espe pecí cífi fica ca en contra de diferentes antígenos.

PRUEBAS CUTÁNEAS La práctica de las pruebas cutáneas se justifica en pacientes con historia clínica de atopia, que sea de tipo I, mediada por inmunoglobulina IgE, eosinofilia sanguínea y en secreciones; se practican por vía subcutánea con dosis pequeñas de antí an tíge geno noss de pó póle lene nes, s, ho hong ngos os e in inha hala lant ntes es,, qu quee so sonn lo loss di disp spar arad ador ores es má máss fr frec ecue uenntes de síntomas de asma. Se hacen comparativas con un testigo positivo (histamina) y un negativo (solución salina). Las practica un profesional certificado; la interpretación debe ser siempre correlacionando la respuesta cutánea con la historia clínica, tomando en cuenta la región geográfica donde radica el paciente y, muyimportante,eltipodealergenosalosqueestáexpuesto.Esteestudioimplica el riesgo de desencadenar un choque anafiláctico.

OTROS ESTUDIOS Cuen Cu enta ta di dife fere renc ncia iall de la ci cito tolo logí gíaa de es espu puto to;; se to toma ma de fo form rmaa es espo pont ntán ánea ea o in indu du-cida ci dainflamación conn ne co nebu buli liza zaci cion ones es hi hipe pert rtón ónic icas as;; launa elev el evac ació iónn respuesta de eo eosi sinó nófi filo loss re refle fleja ja elSegr grad adoo de y la disminución indica buena terapéutica. pueden determinar marcadores de la inflamación en la expectoración, sangre, orina

y sal saliva iva,, así com comoo la can cantid tidad ad de óxi óxido do nít nítrico rico exh exhala alado do,, que ref reflej lejaa dañ dañoo tis tisula ular; r; éstos no se practican de forma rutinaria.  

 Asma

85

Broncoscopia Permite observar los bronquios y tomar muestras de secreciones; es un método sencil sen cillo, lo, sem semiin iinvas vasivo ivo;; pue puede de pro produc ducir ir may mayor or esp espasm asmo, o, es uti utiliz lizado ado cua cuand ndoo exi exisste duda diagnóstica.

Gases arteriales La me medi dici ción ón de ga gase sess ar arte teri rial ales es es la me mejo jorr fo form rmaa de sa sabe berr el im impa pact ctoo qu quee ha ca cauusado la obstrucción y la repercusión en la homeostasis general; no es necesaria paraelexamenrutinariodelpacienteasmático.Enunpacienteestablelosvalores sonn no so norm rmal ales es;; en un unaa cr cris isis is en la pr prim imer eraa et etap apaa ex exis iste te no norm rmox oxem emia ia e hi hipo poca capn pnia ia,, y en casos muy graves hipoxemia con hipercapnia; en el paciente con crisis se  justifica para decidir decidir su internamiento internamiento hospitalario, la necesidad de cuidados intensivos y el uso de ventilación asistida. En exa exacer cerbac bacion iones es agu agudas das,, las ano anorma rmalid lidade adess obs observ ervada adass en eta etapas pas tem tempra pranas nas enlosgasessanguíneossonalcalosisrespiratoriaehipocarbiaconpresiónparcial de ox oxíg ígen enoo no norm rmal al.. Co Conn el au aume ment ntoo de la se seve veri rida dadd de dell as asma ma,, la hi hipo poxi xiaa se in inte tennsifica y las alteraciones en el dióxido de carbono y pH deben vigilarse estrechament me nte. e. La pr pres esen enci ciaa de un pC pCO O2 “n “nor orma mal” l” su sugi giere ere fa fati tiga ga de dell pa paci cien ente te;; no ob obst stan an-te, la acidemia y un incremento de pCO2 sugieren fallo respiratorio. Un paciente con exacerbación severa puede progresar a estados de hipoxemia con alcalosis respi res pira rato tori ria, a, hi hipo poxe xemi miaa co conn pH y pC pCO O2 no norm rmal al a lo loss es esta tado doss de fa fall llaa re resp spir irat ator oria ia.. El re reco cono noci cimi mien ento to de es esta ta po posi sibl blee pr prog ogre resi sión ón es es esen enci cial al pa para ra qu quee un mé médi dico co tr traatante no dé un falso sentido de seguridad cuando están presentes los resultados del gas sanguíneo consistentes en una “exacerbación moderada”.  .     o      t      i      l     e      d     n     u     s     e     n      ó      i     c     a     z      i     r     o      t     u     a     n      i     s     r     a      i     p     o     c     o      t     o      F  .      l      i      f      l      A      l     a      i     r     o      t      i      d      E       E

Oximetría de pulso Permit Perm itee me medi dirr el po porc rcen enta taje je de sa satu turac ració iónn de he hemo mogl glob obin inaa fu func ncio iona nall en la sa sang ngre re arterial (SaO2), que normalmente es mayor a 90%; no sustituye a la gasometría arterial y no es invasiva; se recomienda cuando el paciente presenta crisis asmática.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Infantes y niños

La disnea, el síntoma principal en el asma, se presenta con frecuencia en estas edad ed ades es.. Ap Apro roxi xima mada dame ment ntee 20 20% % de to todo doss lo loss ni niño ñoss ti tien enen en al me meno noss un unaa en enfe ferm rmee 

86

Clínica de neumología

(Capítulo 6)

dad con dificultad respiratoria en el primer año de vida, cerca de 33% a los tres años y más de 50% a los seis años de edad. La mayoría de estos episodios son desencadenados por infecciones virales del aparato respiratorio. Existen otras causas, incluyendo la fibrosis quística, anormalidades anatómicas como anillo vascular,traqueomalaciaybroncomalacia,aspiracióndecuerpoextrañoyreflujo gastroesofágico, entre otras. La dificultad respiratoria transitoria está asociada con disminución de la función ci ón pu pulm lmon onar ar (p (pos osib ible leme ment ntee rel relac acio iona nada da co conn el ta tama maño ño pu pulm lmon onar ar)) al na naci cimi mien en-to,, qu to quee co conn el ti tiem empo po ti tien ende de a no norm rmal aliz izar ar.. La di difi ficu cult ltad ad re resp spir irat ator oria ia de at ataq aque ue ta tarrdíoo es dí está tá as asoc ocia iada da co conn un unaa te tend nden enci ciaa el elev evad adaa ha haci ciaa se sens nsib ibil ilid idad ad al alér érgi gica ca y fu func nció iónn pulmonarestablealmenosdurantelaprimeradécadadevida.Ladificultadrespirator rat oria ia pe pers rsis iste tent ntee es má máss co comú múnn en ni niño ñoss co conn pa padr dres es as asmá máti tico cos; s; se re rela laci cion onaa fre fre-cuentemente con virus sincicial respiratorio y aquéllos con sensibilidad alérgica al hongo Alternaria. Para Pa ra id iden enti tifi fica carr lo loss pa paci cien ente tess co conn al alto to ri ries esgo go de de desa sarr rrol olla larr as asma ma se ha hann ut util iliz izaado lo loss si sigu guie ient ntes es pa pará ráme metr tros os:: en ni niño ñoss co conn se segu guim imie ient ntoo de desd sdee el na naci cimi mien ento to ha hast staa la adolescencia, niños con una historia de dificultad respiratoria recurrente (más de tres tres episodio episodioss en un un año, año, con diagn diagnóstico óstico médic médico) o) y algún algún criteri criterioo mayor mayor (padres dr es as asmá máti tico cos, s, de derm rmat atit itis is at atóp ópic icaa o se sens nsib ibil ilid idad ad a ae aero roal aler erge geno nos) s),, o do doss cr crit iter erio ioss menores (eosinofilia periférica mayor o igual a 4%, sensibilidad alimentaria, dificulta ficu ltadd res respir pirato atoria ria no rel relaci aciona onada da con inf infecc eccion iones) es),, tie tienen nen 65% de pro probab babili ilidad dad de tener asma a los seis años de edad. Si no hay ninguno de estos criterios, las probabilidades de que un niño tenga asma a esta edad es menor de 5%.

Adultos Como oc Como ocur urre re en el ni niño ño,, la lass ca cara ract cter erís ísti tica cass cl clín ínic icas as pr prin inci cipa pale less so sonn to tos, s, di difi ficu cult ltad ad respiratoriaydisnea;debidoaqueelasmapuedeserintermitenteensuseveridad, las anormalidades en el examen físico y en la función pulmonar pueden no estar presentesenelmomentodelavaloración.Eldiagnósticodeasmarequieredeuna buena historia clínica, exploración física y pruebas funcionales respiratorias. Diversos factores pueden causar dificultad respiratoria y enmascarar un cuadro de asma. Incluyen obstrucción de las vías respiratorias, cuerpos extraños, compresión traqueal y enfermedad traqueal luminal o extraluminal y disfunción de cuerdas vocales. Los pacientes con disfunción de cuerdas vocales tienen síndrome respiratorio agudo y estertores audibles; en algunos pacientes el cuadro clínicopuedesermáscomplicadosicoexistenladisfunciónyelasma.Lascausas más comunes comunes de enfermedad enfermedad pulmon pulmonar ar obst obstructiv ructivaa crónica en adultos, adultos, enfis enfisema ema

y br bron onqu quit itis is,, se pu pued eden en di dife fere renc ncia iarr de dell as asma ma co conn ba base se en la ca capa paci cida dadd de di difu fusi sión ón del enfisema, tos y producción de esputo en la bronquitis crónica y una historia  

 Asma

87 

de fumador en ambos. El asma puede coexistir con ambas condiciones. En algunos casos se deben realizar pruebas de provocación y de reversibilidad. Laeosinofiliaesunhallazgocaracterísticodelasma.Variasenfermedadespulmonares producen dificultad respiratoria, infiltración pulmonar y eosinofilia. Entre serome incluyen aspergilosis alérgica, neumonía eosinofílica cróni cró nica caellas y sí sínd ndro me de Ch Chur urgg--Strau -Strauss ss.pulmonar . La pr pres esen enci ciaa de in infi filt ltra rado do pe pers rsis iste tent ntee o re re-curr cu rren ente te en la ra radi diog ogra rafí fíaa de tó tóra raxx es in indi dica cati tiva va de qu quee el pa paci cien ente te no ti tien enee as asma ma..

TRATAMIENTO Medicamentos Agonistas   --adrenérgicos

 .     o      t      i      l     e      d     n     u     s     e     n      ó      i     c     a     z      i     r     o      t     u     a     n      i     s     r     a      i     p     o     c     o      t     o      F  .      l      i      f      l      A      l     a      i     r     o      t      i      d      E       E

Los med medica icamen mentos tos adr adrené enérg rgico icoss son los los bro bronco ncodil dilata atado dores res de acc acción ión más ráp rápida ida y po pote tent nte. e. Es Está tánn di disp spon onib ible less de va vari rias as fo form rmas as (d (dee ac acci ción ón co cort rta, a, in inte term rmed edia ia y pr proolongada), inhaladores con dosis medida, solución para nebulizar, solución y tablet bl etas as or oral ales es y po polv lvos os re resp spir irab able les. s. Ad Adem emás ás,, pa para ra la rel relaj ajac ació iónn de dell mú músc scul uloo li liso so de lass ví la vías as aé aére reas as,, lo loss ag agon onis ista tass 2 refu refuerz erzan an la eli elimin minaci ación ón mu mucoc cocili iliar ar,, dis dismin minuye uyenn la permeabilidad vascular y pueden modular la liberación de mediadores de los mastoc mas tocito itos. s. Los efe efecto ctoss adv advers ersos os de los ago agonis nistas tas  inclu incluyen yen temb temblor lor,, taqui taquicardia cardia eincrementodelaansiedad,peroestosefectossonmínimoscuandolosagonistas 2 son administrados por inhalación. Para el tratamiento de rescate agudo de la exacer exa cerbac bación ión del cua cuadro dro,, los ago agonis nistas tas 2 de acc acción ión int interm ermedi edia, a, alb albute uterol rol (sa (salbu lbu-tamol),terbutalinaypirbuterolpuedenserusadoscadacuatroaseishoraspordisposi po siti tivo voss li libe bera rado dore ress en ae aero roso soll de do dosi siss me medi dida da o ne nebu buli liza zado dore res. s. El mé médi dico co de debe be esta es tarr al aler erta ta si lo loss cu cuad adro ross se pr pres esen enta tann do doss ve vece cess po porr se sema mana na au aunn ut util iliz izan ando do es esto toss medicamentos para alivio de síntomas, y se deben buscar las causas desencadenantes como una intervención más agresiva y apropiada (cuadros 6--1 y 6--2). Los agonistas-- de acción prolongada salmeterol y formoterol son efectivos para el tratamiento de asma persistente o moderada; no deben ser usados como mono mo note tera rapi piaa en pa paci cien ente tess co conn req reque uerim rimie ient ntos os de me medi dica caci ción ón pa para ra co cont ntro roll di diar ario io.. Sin embargo, en pacientes que reciben corticosteroides inhalados con asma mal controlada,estosagentesmejoranelcontrolylarespuesta.Unavezqueelcontrol de del l as asma mase seha logr grad adoo de desp spué uéss de dela intr trod oduc ucci ción ónde deun unag agon onis istata-- deacciónprolongada, se halo debe reducir, pero nolain eliminar completamente (cuadro 6 --3). 63). Hayy in Ha inte teré réss en el de desa sarr rrol ollo lo de nu nuev evos os me medi dica came ment ntos os co como mo el le leva valb lbut utero erol; l; se

cuestionan las ventajas y desventajas de su uso en términos de eficacia y seguridadylosavancesrelativosdelusodelevalbuterolenlugardealbuterolracémico.  

88

Clínica de neumología

(Capítulo 6)

Cuadro 6--1. Medicamentos preventivos a largo plazo Nombre también conocido como Corticosteroides   Adrenocorticoides   Glucocorticoides   Esteroides S

S

S

Nombre genérico

Mecanismo de acción

Efectos colaterales (riesgo de efectos serios)

Comentarios

Inhalatorios:  Agente anti  Beclometa- inflamatorio sona   Budesonide   Flunisodine   Fluticasona   Triamcinolona

Inhalados (+) Tiene pocos efectos adversos conocidos. El uso de espaciadores y del lavado bucal después de la inhalación ayuda a prevenir la candidiasis oral. Dosis mayores a 1 mg por día pueden estar asociadas a adelgazamiento adelgazami ento de la piel, equimosis fáciles

Inhalados: Eficientes pero con un pequeño riesgo de efectos colaterales, es bien tolerado por su eficacia. Lavar los espaciadores y las boquillas después de la inhalación reduce la candidiasis oral. Preparación no equivalente por medio de bocanada o mcg base

S

S S S S

Tabletas o jarabe:   Prednisolona   Prednisona   Metilprednisolona   Dexametasona S

S S

S

Cromoglicato de sodio   Cromolín   Cromolín sodio   Cromones Nedocromil   Cromones   Nedocromil sodio S S

y supresión adrenal Tabletas o jarabes (+++) Su uso prolongado puede llevar a osteoporosis, hipertensión arterial, diabetes, cataratas, supresión del eje hipotalámico-pituitario--adrenal, obesidad, adelgazamiento de la piel y debilidad muscular. Considerar condiciones coexistentes que pueden empeorar por esteroides orales, p. ej., infección por virus del herpes, varicela, tuberculosis, hipertensión  Agente anti- (--) Efectos colaterainflamatorio les mínimos. Puede presentarse tos con la inhalación

S

S S

 Agente anti- (--) Ninguno conocido inflamatorio

Tabletas o jarabes: Uso por tiempo prolongado: alternar día y dosis produce menos toxicidad. Periodo corto: de 3 a 10 días “estallido” efectivo por la pronta ganancia del control; administrar hasta PEF > 80% prediciendo o resolviendo los síntomas.

Puede tomar de cuatro a seis semanas para determinar mayores resultados

 

 Asma

89

Cuadro 6--1. Medicamentos preventivos a largo plazo (continuación) Nombre también conocido como 2 --agonistas

S

S

de acción prolongada    --adrenérgicos de acción prolongada   Simpaticomiméticos

Nombre genérico

Mecanismo de acción

Efectos colaterales (riesgo de efectos serios)

Inhalados   Salmeterol   Formoterol

Broncodilatador

Inhalados Efectos colaterales menos frecuentes y severos que por la vía oral

Tabletas de liberación sostenida:   Terbutalina   Salbutamol

Tabletas Pueden causar estimulación cardiovascular,, ansiedad, pirocular sis, temblor musculosquelético, cefalea o hipokalemia Broncodi(++) Náusea y vómito latador lo más frecuente. Efecto anti- Efectos más serios inflamatorio ocurren a mayores es incierto niveles séricos, e incluyen taquicardia, arritmias y convulsiones. Frecuentemente se requiere monitorizar niveles séricos del fármaco Receptor Datos limitados, efecantagonista tos adversos no espede leucotrie- cificados a la fecha y nos dosis recomendada recomendadass Inhibidor de lipooxigenasa 5

S S

S S

Teofilinas de liberación sostenida:   Aminofilina   Metilxantina   Xantina S S

S

 .     o      t      i      l     e      d     n     u     s     e     n      ó      i     c     a     z      i     r     o      t     u     a     n      i     s     r     a      i     p     o     c     o      t     o      F      l .      i      f      l      A      l     a      i     r     o      t      i      d      E

Antileucotrie- Montelukast nos Zafirlukast Leucotrienos Zileuton modificados

Comentarios

El monitoreo de la teofilina es frecuentemente requerido. El metabolismo y la absorción pueden ser afectados por muchos factores, incluyendo enfermedadess febrienfermedade les La posición de los antileucotrienoss en la antileucotrieno terapia del asma no está completamente establecida, son necesarios estudios y experiencia clínica

Existen opiniones controvertidas; la recomendación con respecto a su uso como un sustituto para el albuterol racémico no es posible hasta que se realicen nuevos estudios.27

Teofilina

      

La teofilina, una metilxantina, es un broncodilatador que puede tener efectos anti an tiin infl flam amat ator orio ioss le leve ves. s. Las pr prep epar arac acio ione ness de te teof ofil ilin inaa de li libe berac ració iónn le lent ntaa y am amii-

 

90

Clínica de neumología

(Capítulo 6)

Cuadro 6--2. Medicamentos preventivos a corto plazo Nombre también conocido como

Nombre genérico

2 - agonistas

de acción corta  Adrenérgicos 2 estimulantes Simpaticomiméticos

 Anticolinérgicoss  Anticolinérgico

 

S

Epinefrina/inyección de adrenalina

Efectos colaterales (riesgo de efectos serios)

 Albuterol Broncodilatador   Inhalados: Bitolterol Tienen menores Fenoterol efectos colaterales Isotharine significativos que Metaproterelas tabletas o jaranol bes Pirbuterol Salbutamol Terbutalina Tabletas o jarabes: (+) bes:  (+) Pueden causar estimulación cardiovascular,, temdiovascular blor musculosque-

S

S

Teofilina de acción corta   Aminofilina

Mecanismo de acción

Comentarios

Medicamentos elegidos para el broncoespasmo agudo. Por vía inhalada actúan con mayor rapidez, son más efectivos que las tabletas y el jarabe. Incrementando su uso se reducen efectos esperados o el uso de > 1 frasco al mes indica un control po-

lético, cefalea e irri- bre del asma, se tabilidad ajusta a un largo periodo de terapia inhalada. Broncodi codilatad latador or ((--) -) Mínima Mínima sequ sequee- Puede proveer   Bromuro Bron dad o mal sabor efectos aditivos a de ipratrode boca pio  --agonistas pero comienza a actuar   Bromuro lentamente. Es una de oxitroalternativa para pio pacientes con intolerancia a  2 --agonistas. La dosis transmitida por MDI es baja Broncodi Bron codilatad latador or (++) Náuse Náusea, a, vómi- La teofilina puede tos ser considerada si En concentraciolos  2 --agonistas nes más altas: inhalados no están convulsiones, disponibles taquicardia y arrit- El monitoreo de la mias, el monitoreo teofilina puede ser de la teofilina pue- requerido de ser necesario Broncodilatador Broncodilatad or (++ (++)) Efe Efecto ctoss sim similaila- En general, no se res pero más signi- recomienda para ficativos que los tratamientos de cri2--agonistas. Se

sis de asma siestán los  suman: convulsio2 --agonistas nes, escalofríos, fie- disponibles bre y alucinaciones

 

 Asma

91

Cuadro 6--3. Clasificación de la severidad. Características clínicas previas al tratamiento Síntomas

Síntomas nocturnos

Nivel 4

Continuos

Persistente Severa Nivel 3 Persistente Moderada

 Actividad física limitada Diario > 1 ve vezz po porr se sema mana na Uso diario de   2 --agonistas Los ataques afectan la actividad > 2 veces al mes 1 vez por semana pero < 1 al día < 1 vez por semana    2 veces al mes  Asintomático con PFE normal entre los ata-

Nivel 2 Persistente Leve Nivel 1 Intermitente

Frecuentes

 

PFE 

60% estimado

Variabilidad > 30% > 60 60% % y < 80 80% % de dell estimado Variabilidad > 30% > 80% estimado Variabilidad 20 a 30% > 80% estimado Variabilidad < 20%

ques

 .     o      t      i      l     e      d     n     u     s     e     n      ó      i     c     a     z      i     r     o      t     u     a     n      i     s     r     a      i     p     o     c     o      t     o      F  .      l      i      f      l      A      l     a      i     r     o      t      i      d      E

nofilina pueden ser usadas como medicamento de control en el asma de niños y adultos.Debidoasubajocosto,seutilizaparaeltratamientodeenfermedadleve, pued pu edee us usar arsse co como mo un med ediica came mennto ag agre reggad adoo a la te tera rappia a baj ajas as y al alttas dos osis is de glucocorticoides inhalados; es menos efectivo que si se añade un agonista 2 de acción prologada. Loss ni Lo nive vele less sé séri rico coss de te teof ofil ilin ina, a, de debi bido do al me meta tabo boli lism smoo he hepá páti tico co,, pu pued eden en af afec ec-tarse por varios factores, incluyendo edad, dieta, enfermedad, estado e interacciónmedicamentosa,todoloquecontribuyealacomplejidaddeestamedicación.  Además, la teofilina puede producir varios efectos adversos adversos relacionados con la dosis. Los síntomas gastrointestinales pueden ser intolerables para algunos pacien ci ente tes, s, in incl clus usoo bi bien en de dent ntro ro de la lass do dosi siss te tera rapé péut utic icas as.. En lo loss ni niño ñoss qu quee to toma mann te teoofilina, un problema para los padres y maestros es la sugestión de que la teofilina pued pu edaa af afec ecta tarr ad adve vers rsam amen ente te el de desa sarr rrol ollo lo es esco cola lar; r; de debe be ev evit itars arsee en ni niño ñoss co conn tr tras as-tornos de conducta.29

Cromolín y nedocromil El cro cromo molí línn só sódi dico co y eldiferentes nedo ne docr crom omil il só sódi dico co sonn do so doss me medi came ment ntos os an anti tiin infl flam amat atoorios estructuralmente para el tratamiento dedica asma crónica que tienen propiedades similares. Se absorben rápidamente en pulmón y son seguros. Am-

      E

bosmedicamentosnosonbroncodilatadores,perohandemostradoinhibirlaactivaci va ción ón de cé célu lula lass in infl flam amat ator oria iass y la li libe berac ració iónn de me medi diad ador ores es,, la br bron onco coco cons nstr tric ic--

 

92

Clínica de neumología

(Capítulo 6)

ción temprana y tardía inducida por alergenos y reducen la hiperreactividad de lass ví la vías as aé aére reas as.. Lo Loss me meca cani nism smos os de ac acci ción ón de es esto toss ag agen ente tess pu pued eden en es esta tarr re rela laci cioonados con sus efectos sobre los canales epiteliales de cloro de las vías aéreas o en los reflejos neuronales locales. El cromolín ha mostrado ser efectivo en adultos y pacientes pediátricos. Ambos pueden profilácticos efectivos en la atenuación del broncoespasmo inducido por elser ejercicio en menor proporción que los agonistas--. Ambos pueden ser usados antes de la exposición al alergeno. Para el el tratamient tratamientoo de perio periodos dos prolo prolongad ngados os de asma asma persis persistente tente en niño niños, s, el tratamiento con corticosteroides inhalados ha demostrado ser superior al nedocromil alcanzado el control del asma.28

Antagonistas de leucotrienos Son áci ácidos dos gra grasos sos bio biológ lógica icamen mente te act activo ivos, s, der deriva ivados dos del met metabo abolis lismo mo oxi oxidat dativo ivo del ácido araquidónico, una parte integral de la membrana celular. Los cisteinil leucotrienos (L (LTC TC4, LTD4 y LTE4) so sonn de deri riva vado doss de eo eosi sinó nófil filos os,, ma mast stoc ocit itos os y ma ma-crófag cró fagos os alv alveol eolare aress en com combin binaci ación ón con rec recept eptore oress esp especí ecífic ficos, os, Cys CysL LT1   y CysLT2. La may mayorí oríaa de las acc accion iones es de los cis cistei teinil nil leu leucot cotrie rienos nos son pro produc ducto to de la interacción con el receptor CysLT1 que puede conducir a la contracción del músc mú scul uloo li liso so de la lass ví vías as aé aére reas as,, qu quim imio iota taxi xiss de le leuc ucoc ocit itos os e in incr crem emen ento to de la pe perrmeabilidadvascular.Lasaccionesdelosleucotrienosseprevienenporinhibición de la síntesis de los cisteinil leucotrienos inhibidores de la 5–lipooxigenasa (zileuton) o antagonistas de los receptores de leucotrienos (zafirlukast y montelukast, pranlukast). De estos compuestos, los antagonistas de los receptores son ahor ah oraa lo loss má máss us usad ados os en el tr trat atam amie ient ntoo de dell as asma ma.. Lo Loss an anta tago goni nist stas as de lo loss re rece cept ptoores han sido utilizados para inhibir el broncoespasmo inducido por el ejercicio, para modificar la respuesta de las vías aéreas a antígenos inhalados y mejorar la función de las vías aéreas en pacientes con asma crónica. En adultos con asma, los antagoni antagonistas stas de los los receptores receptores de los leuco leucotrieno trienoss pueden pueden mejor mejorar ar la obst obstrucrucción ci ónde dela la ví vías asaé aére reas asen entr tree 8 y 13 13%, %, re redu duce cenn la lane nece cesi sida dadd de deag agon onis ista tass  --adrenérgico gi coss y di dism smin inuy uyen en la lass ex exac acerb erbac acio ione ness de as asma ma.. Lo Loss an anta tago goni nist stas as de lo loss re rece cept ptoores de los leucotrienos son menos efectivos en términos de mejora de la función pulmonar y disminución de las exacerbaciones, en comparación con corticosteroid ro ides es in inha hala lado dos. s. Si se us usan an en co conj njun unto to ex exis iste te un bu buen en co cont ntro roll de dell as asma ma.. La co connveniencia de tomar una sola dosis oral una vez por día (montelukast sódico) es segura y práctica.3

Glucocorticoides

Los glucocorticoides son agentes antiinflamatorios más potentes y útiles para el tratamiento del asma. Su eficacia está relacionada con muchos factores, inclu 

 Asma

93

yendoo di yend dism smin inuc ució iónn en la fu func nció iónn de cé célu lula lass in infl flam amat ator oria iass y ac acti tiva vaci ción ón y es esta tabi bililización de la filtración vascular, disminución en la producción de moco e increment me ntoo en la re resp spue uest staa  --adrenér adrenérgic gica. a. Los glu glucoc cocort ortico icoide idess pro produc ducen en sus efe efecto ctoss en va vari rias as cé célu lula lass po porr la un unió iónn a re rece cept ptor ores es de gl gluc ucoc ocor orti tico coid ides es in intr trac acel elul ular ares es qu quee

 .     o      t      i      l     e      d     n     u     s     e     n      ó      i     c     a     z      i     r     o      t     u     a     n      i     s     r     a      i     p     o     c     o      t     o      F  .      l      i      f      l      A      l     a      i     r     o      t      i      d      E

si sirv rve para regul reg ular artico lacoid tran tr ansc ripc pció ión n de cier ci erto sege gene s.en Laa un unió iónnento este es tero ea pues deesta recep rec tore to reses pa dera gluc gl ucoc ocor orti ides esscri form fo rma a dí díme mero ros s tos que qu senes. unen un elem el emen tos sroid deidea respu res taepdeglucocorticoides del DNA, resultando en transcripción elevada, un aumento del RNA m y de la la sí sínt ntes esis is de de pr prot oteí eína nas. s. En En el asm asmaa es más más pr prob obab able le que que el con contro troll de la inflamación venga de la represión en la transcripción de genes. Loscorticosteroidesinhaladostienenelpotencialparaproducirefectoscolaterales ral es si sist stém émic icos os qu quee so sonn de depe pend ndie ient ntes es de la do dosi siss y po pote tenc ncia ia,, as asíí co como mo su bi biod odis is-ponibilidad, absorción en el intestino, metabolismo de primer paso en el hígado y la vi vida da me medi diaa de su fr frac acci ción ón de ab abso sorc rció iónn si sist stém émic icaa (e (enn pu pulm lmón ón y po posi sibl blem emen ente te en intestino). Los cor cortic ticost ostero eroide idess inh inhala alados dos,, cua cuand ndoo se usa usann en dos dosis is rec recome omend ndada adas, s, tie tienen nen efect efe ctos os ad adve vers rsos os mí míni nimo moss (c (con on ex exce cepc pció iónn de dela la ca cand ndid idia iasi siss or oral al cu cuan ando do la hi higi gien enee oral no es adecuada). El us usoo de es esto toss ag agen ente tess en ni niño ñoss pu pued edee es esta tarr as asoc ocia iado do con con su supr pres esió iónn de dell cr crec eciimiento. Se ha demostrado alguna reducción del crecimiento (aproximadamente de 1 a 1.5 cm/año) dentro de los primeros meses de la terapia (dosis de uso recomend me ndad ado) o);; el tr trat atam amie ient ntoo de ti tiem empo po pr prol olon onga gado do no de debe be in infl flui uirr en la al altu tura ra es espe pe-radaa cu rad cuan ando do se es ad adul ulto to.. El us usoo de do dosi siss ba baja jass de co cort rtic icos oste tero roid ides es in inha hala lado doss ra rararamente afecta el crecimiento. Las metas en el uso de los corticosteroides en el tratamiento del asma pueden verse de dos maneras. Primero, ganar el control del proceso patológico, o lograr un es esta tado do de re remi misi sión ón de la en enfe ferm rmed edad ad (s (sta tatu tuss as asmá máti tico co o en pa paci cien ente tess co conn as asma ma estable crónica o que han tenido disminución significativa en la función pulmonarsobreperiodosdetiempomásprolongados).Segundo,paraelmantenimiento de este control (remisión) tan prolongado como sea posible, con la menor cantidaddeefectoscolaterales.Estasaccionesinicialeshabitualmenterequierendosis elevadas elevad as o más frecuentes. frecuentes. La terap terapia ia para remitir síntomas habitualmen habitualmente te requiere una carga de corticosteroides orales de 0.5 a 1 mg/por día de prednisona por cinco días; lo máximo para el adulto es de 40 a 60 mg/día; la duración de la dosis variará entre los pacientes; la meta debe ser la función pulmonar máxima, minimizar los síntomas y disminuir el uso de medicamentos de rescate. En algunoss pa no paci cien ente tes, s, se de debe be in inic icia iarr a do dosi siss su sufi fici cien ente te pa para ra ma mant nten ener er la rem remis isió iónn in inic icia iall por periodos prolongados de tiempo. La do dosi siss y el ti tipo po de me medi dica caci ción ón pu pued eden en es esta tarr in infl flui uido doss po porr la ed edad ad (l (lib iber erac ació iónn sistémica, efectos adversos), costo y la familiaridad de los médicos con los pro-

      E

ductos disponibles. La interrupción brusca de estos antiinflamatorios es causa importante de exacerbaciones del asma.

 

94

Clínica de neumología

(Capítulo 6)

Asma aguda Las ex Las exac acer erba baci cion ones es de dell as asma ma (a (ata taqu ques es de as asma ma)) pu pued eden en oc ocur urri rirr po porr va vari rias as ra razo zone ness (infec (in feccio ciones nesvir virale aless res respir pirato atoria rias, s, exp exposi osició ciónn a ale alerg rgeno enos, s, ing ingest estión iónde de áci ácido do ace acetiltilsalicí sali cíli lico co o ret retiro iro del med medica icamen mento, to, par partic ticula ularme rmente nte de los cor cortic ticost ostero eroide idess inh inhaalados). lados ). El tratam tratamiento iento de estas estas exace exacerbaci rbaciones ones depe dependerá nderá de la edad del pacien paciente te y la se seve veri rida dadd de lo loss ep epis isod odio ioss en el mo mome ment ntoo de la ev eval alua uaci ción ón (c (cua uadr droo 6--4). -4). La Lass exac ex acer erba baci cion ones es le leve vess pu pued eden en se serr tr trat atad adas as en ca casa sa co conn at aten enci ción ón mé médi dica ca,, lo loss pl plan anes es de acción basados en los síntomas; las exacerbaciones agudas severas de asma sonn po so pote tenc ncia ialm lmen ente te am amen enaz azad ador oras as de la vi vida dayy re requ quie iere renn va valo lora raci ción ón cr crít ític icaa y te tera ra-piaa ap pi apro ropi piad adaa (c (cua uadr droo 6--5). -5). Pa Para ra de dete term rmin inar ar la se seve veri rida dadd de un unaa ex exac acer erba baci ción ón de asmapuedenserevaluadosvariosfactoresdelahistoriaclínica,examenyvaloración de la función pulmonar (cuadro 66 --6). 6). Para pacientes con exacerbaciones severas para requerir la evaluación del paciente de consulta externa, son necesarios y apropiados una historia precisa y un examen médico antes del comienzo deltra del tratam tamien iento to (cu (cuadr adroo 66--6). -6). Son Sonde deimp import ortanc ancia ia clí clínic nicaa la sev severid eridad ad de los lossín síntotomas, medicación actual (incluyendo uso de corticosteroides reciente), ataque de síntomasyvisitaspreviasaldepartamentodeemergenciauhospitalización.Además, má s, un ex exam amen en fí físi sico co pa para ra de dete term rmin inar ar lo loss si sign gnos os vi vita tale less y au ausc scul ulta taci ción ón de dell tó tóra raxx por sonido sonidoss de la respir respiración ación/dific /dificultad ultad respi respiratori ratoriaa o pecho pecho silba silbante, nte, la la atenc atención ión cuidadosa cuida dosa debe debe ser dirigida dirigida hacia hacia la vigilanci vigilancia, a, cianosis cianosis y uso de músculos músculos accesori so rios os de la re resp spir irac ació iónn (r (ret etrac racci ción ón o res respi pira raci ción ón ab abdo domi mina nall en ni niño ños) s).. Co Cole lect ctiv ivaamente, estos hallazgos pueden proporcionar ideas objetivas de los niveles de severidaddelasma.Lavaloracióndelafunciónpulmonarusandomedidasdelflujo máximo o espirometría (FEV1 y FVC) es esencial para determinar más precisamentelosnivelesbasalesdelaobstruccióndelasvíasaéreasylaúltimarespuesta a la terapia. Con la obstrucción severa de las vías aéreas (FEV1 menor de 40%) ounahistoriadecompromisorespiratoriosevero,latomadegasesarterialespuedevalorarlaoxigenaciónylaconcentracióndedióxidodecarbonocomounindicador de fallo respiratorio. El tratamiento inicial consiste en administrar oxígeno manteniendo una saturación a 90% (95% en niños) e inhalar agonistas 2 (cuadro 6--6). Los agonistas 2  de acción rápida deben administrarse por nebulización con inhalador dosis medida,conespaciadorparaobtenerbroncodilataciónmásrápida,menosefectos colaterales y menor tiempo en el departamento de emergencia. Para obstrucción de la lass ví vías as aé aére reas as qu quee no re resp spon onde de ad adec ecua uada dame ment ntee a la li libe bera raci ción ón de dell br bron onco codi dila la-tador, la terapia con micronebulizador continuo ha demostrado sersubcutánea más efectivao administrada intermitentemente. La administración de epinefrina intramuscular debe reservarse para situaciones de emergencia cuando el uso de

agonistas  2 inhalados no es posible o cuando la obstrucción de las vías aéreas es parte de una reacción anafiláctica más generalizada.  

 Asma

95

Cuadro 66--4. -4. Tratamiento (el tratamiento preferencial se encuentra en negritas) Preventivo a largo plazo Nivel 4 Persistente Severa

S S S

S

Nivel 3 Persistente Moderada

S S S

S

 Medicación diaria:  Corticosteroide inhalado, inhalado, 800 a 2000   g o más y   Broncodilatad Broncodilatadores ores de acción prolongada: prolongada: tanto 2 --agonistas inhalados de acción prolongada o teofilina de liberación sostenida,   2 --agoni -agonistas stas de acción prolongada en tabletas o jarabe y   Corticosteroides en tabletas o jarabe a largo plazo  Medicación diaria   Corticosteroides inhalados, 500  g si es necesario   Broncodilatado Broncodilatadores res de acción prolongada, prolongada, especialespecialmente para los síntomas nocturnos: tanto   2 --agonistas inhalados de acción prolongada como teofilina de acción prolongada en tabletas o jarabe   Considerar añadir añadir antileucotrienos, antileucotrienos, especialmente especialmente

en pacientes sensibles al ácido acetilsalicíl acetilsalicílico ico y para prevenir broncoespasmo inducido por el ejercicio Nivel 2  Medicación diaria: Persistente   Corticosteroide inhalado, 200 a 500  g, g, o  o cromoLeve glicato, o nedocromil o teofilina de liberación sostenida   Agregar broncodilatador broncodilatador de acción prolongada prolongada (especialmente para los síntomas nocturnos): tanto 2 --agonistas inhalados de acción prolongada como teofilina de liberación sostenida o   2 --agon -agonistas istas de acción prolongada en tabletas o jarabe. Los antileucotrienos pueden ser considerados, pero su posición en la terapia no ha sido totalmente establecida Nivel 1 No es necesaria Intermitente S

Alivio rápido S

S

S

S

S

 

 .     o      t      i      l     e      d     n     u     s     e     n      ó      i     c     a     z      i     r     o      t     u     a     n      i     s     r     a      i     p     o     c     o      t     o      F      l .      i      f      l      A      l     a      i     r     o      t      i      d      E

S

S

S

 Broncodilatador de acción corta: 2 --agonista inhalado según sea necesario para los síntomas  Broncodilatador de acción corta: 2 --agonista inhalado según sea necesario por los síntomas, sin exceder 3 a 4 aplicaciones en un día  Broncodilatador de acción corta: 2 --agonista inhalado. Según sea necesario por los síntomas, sin exceder 3 a 4 aplicaciones en un día

 Broncodilatador de acción corta: 2 --agonista inhalado según sea necesario por los síntomas, pero menos de una vez por semana   La intensidad intensidad del tratamiento dependerá de la severidad del ataque   2 -- agonista inhalado o inhalado  o cromoglicato previo a ejercicios o exposición a alergenos

      E

 

96

Clínica de neumología

(Capítulo 6)

Cuadro 6--5. Severidad de la crisis de asma Parámetro1

 

L eve Le

Moderada

Severa

Falta de aire

Caminando Puede acostarse

En reposo El infante deja de alimentarse Inclinado hacia adelante

Habla en: Estado Est ado de ale alerta rta

Oraciones Puede Pue de est estar ar agitado  Aumentada

Hablando Llanto corto y suave, dificultad para alimentarse en el infante Prefiere sentarse Frases Usualmente agitado Aumentada

Moderada

Severa

Palabras Usualmente agitado Frecuente > 30/min

Paro respiratorio inminente

Somnoliento o confuso

Frecuencia respiratoria Guía de la frecuencia respiratoria asociada a dificultad respiratoria en el niño despierto Edad Frecuencia normal < 2 meses < 60/min 2 a 12 meses < 50/min 1 a 5 años < 40/min 6 a 8 años < 30/min Parámetro1

 

Contracción de pectorales y retracción supraesternal Sibilancias

Infannte Infa tess Preescolar Edad Ed ad es esco cola larr  

Paro respiratorio inminente

No Usualmente

Usualmente

Usualmente

Movimiento paradójico toracoabdominal

Moderados, frecuente al fin de la

Fuertes

Usualmente fuertes

 Ausentes

espiración < 100 100 a 120 > 120 Guía de los límites del pulso normal en niños 2 a 12 meses Fr Freecu cueenc ncia ia norm rmal al < 160 60/m /miin 1 a 2 años Frecuencia normal < 120/min 2 a 8 añ años os Fr Frec ecue uenc ncia ia no norm rmal al < 10 100/ 0/mi minn

Pulso/min

Parámetro1

L eve Le

L eve Le

Moderada

Severa

Pulsoo para Puls paradóji dójico co Ausente Ausente < 10 mmHg

Puede estar presente 10 a 25 mmHg

Frecuente > 25 mmHg (adultos) 20 a 40 mmHg (niños)

PFE después Mayor del broncodilatade 80% dor inicial % es-

 Aproximadamente 60 a 80%

60 mmHg

< 60% mmHg

Prueba no necesaria usualmente < 45 mmHg > 95%

< 45 mmHg

Cianosis posible > 45 mmHg posible falla respiratoria

91 a 95%

Paro respiratorio inminente

< 90%

La hipercapnia (hipoventilación) (hipoventilación) se desarrolla más fácilmente en niños pequeños que en adultos y adolescentes. 1 La pre presen sencia cia de var varios ios par paráme ámetro tros, s, pe pero ro no nec necesa esaria riamen mente te de tod todos, os, ind indica icala la cla clasif sifica icació ciónn general del ataque. 2 Los lilopascales son también utilizados internacionalmente; la conversión sería apropiada en base a eso.

El uso de la terapia adicional de broncodilatadores (bromuro de ipratropio o teofilina) teofil ina) en la reducción de las exace exacerbacio rbaciones nes de asma también ha sido evaluado. Una combinación de agonistas 2 y bromuro de ipratropio (anticolinérgico) puede producir mejor broncodilatación que si se usan en forma aislada, y se asocia aso cia con men menor or fre frecue cuenci nciaa de hos hospit pitali alizac zacion iones es en pac pacien ientes tes adu adulto ltoss y ped pediát iátriricos. La eficacia de la aminofilina intravenosa en asma severa aguda ha sido evaluada; se debe tener en cuenta el índice riesgo/beneficio. El tratamiento con glucocorticoides (inhalados, oral o parenteral) es el tratamiento de elección para las exacerbaciones del asma. El esteroide usado para el

 .     o      t      i      l     e      d     n     u     s     e     n      ó      i     c     a     z      i     r     o      t     u     a     n      i     s     r     a      i     p     o     c     o      t     o      F  .      l      i      f      l      A      l     a      i     r     o      t      i      d      E

tratamientodeexacerbacionesclasificadasdelevesaseverassedebeindividualizar con base en su patrón de respuesta terapéutica o la naturaleza y severidad de la presentación clínica. Para el tratamiento en el hogar o exacerbaciones leves, aume au ment ntar ar la lass do dosi siss de co cort rtic icos oste tero roid ides es in inha hala lado doss en fo form rmaa in inte term rmit iten ente te pu pued edee se serr eficazparaevitarlaprogresióndelossíntomas,principalmenteenlosniños.Esto puede reducir las hospitalizaciones frecuentes f recuentes (figura 66--3). -3). Paraa exa Par exacer cerbac bacion iones es más mo moder derada adass a sev severa eras, s, los cor cortic ticost ostero eroide idess sis sistém témico icoss sonhabitualmenterequeridos,debidoaqueaumentansignificativamentelavelocidad de resolución de los síntomas. Deben ser considerados integralmente para el tratamiento de estos síntomas, especialmente si: S

S

  Ladosisinicialdeagonistas lograr una mejoría duradera.2 inhaladosdeacciónrápidahafracasadopara   Hay evolución de la exacerbación incluso incluso si el paciente estuvo tomando tomando

      E S

corticosteroides orales.   Las exacerbaciones previas requirieron corticosteroides orales.

 

98

Clínica de neumología

(Capítulo 6)

Cuadro 6--6. Manejo de la crisis de asma. Tratamiento en el hogar Evalúe la severidad Tos, falta de aire, sibilancias, opresión en el pecho, contracción de los pectorales, retracción supraesternal y disturbios del sueño. PFE menor de 80% del valor teórico o de su mejor registro personal inicial Tratamiento Hasta tres tratamientos en una hora de   2 --agonistas inhalados de corta acción Buena si... Los síntomas ceden después del 2 --agonista inicial y el alivio se mantiene durante 4 h PFE es mayor que 80% del valor teórico o su mejor registro personal

Incompleta si... Los síntomas disminuyen pero retornan en menos de tres horas después del tratamiento  2 --agonista inicial PFE es 60 a 80% del valor teórico o su mejor registro personal

Acciones S

S

  Puede continuar con 2 --agonistas cada 3 a 4 h por 1 a 2 días   Consulte con con su médico para recibir instrucciones

Pobre si... Los síntomas persisten o empeoran a pesar del tratamiento inicial con el   2 --agonista PFE es menor que 60% del valor teórico o su mejor registro personal

Acciones S

S

Acciones

  Agregar corticosteroides en tabletas o jarabe   Continuar los   2 --agonistas

S

 

S

S

  Agregar corticosteroide corticosteroidess en tabletas o jarabe   Repetir inmediatamente inmediatamente el 2 --agonista  Transportar inmediatamente a emergencias de un hospital

Los corticosteroides sistémicos requieren al menos cuatro horas para producir mejo me jorí ríaa cl clín ínic ica. a. La do dosi siss de co corti rtico cost ster eroi oide dess eq equi uiva vale lent ntes es de 60 a 80 mg de me meti tillprednisolona o 300 a 400 mg de hidrocortisona por día son adecuados para pacientes hospitalizados, e incluso 40 mg de metilprednisolona o 200 mg de hidrocortis cor tisona onaso sonn pro probab bablem lement entee ade adecua cuados dos.. No hay dat datos os co convi nvince ncente ntess de la du durac ració iónn correcta del tratamiento de prednisona oral; sin embargo, un tratamiento de 10 a14díasenadultosodetresacincodíasenniñosseconsideraapropiado.Laevidencia actual sugiere que no hay razones para disminuir la dosis de prednisona oral tampoco en periodos cortos o por varias semanas.

Asma crónica Formul Form ulan ando do un unaa es estr trat ateg egia ia pa para ra el tr trat atam amie ient ntoo de dell as asma ma cr crón ónic ica, a, lo loss ob obje jeti tivo voss de la te tera rapi piaa ne nece cesi sita tann se serr de desa sarr rrol olla lado doss e in incl clui uirr qu quee de dete term rmin inee el co cont ntro roll de dell as asma ma..

Lossiguientescriteriosnopuedenserllevadosacaboentodoslospacientes,pero proporcionan criterios razonables para el tratamiento (cuadros 6--1 y 6--2):  

 Asma

99

Evaluación inicial   Historia clínica (HC), examen físico (auscultación), (auscultación), utilización de músculos músculos pectorales, frecuenci cue nciaa car cardia diaca, ca,fre frecue cuenci nciaa res respir pirato atoria ria,, PFE o FEV1, sat satura uració ciónn de oxí oxígen geno, o, gas gases es en san san-gre del paciente  in extremis y otros estudios según esté indicado. S

Tratamiento Tra tamiento inicial   2 –agonista inhalatorio inhalatoriode de acción corta, generalmente generalmentenebulizado, nebulizado,una una dosis cada 20 min durante 1 h.   Oxígeno para alcanzar alcanzar una saturación de oxígeno oxígeno > 90% (95% en niños).   Cor Cortic ticoid oides es sis sistém témico icoss si no ha hayy res respu puest estaa inm inmedi ediata ataoo si el pac pacien iente te tom tomóó rec recien ientem tement entee cor cor-ticoides orales o si el episodio es severo.   La sedación está contraindicada contraindicada en el tratamiento de las exacerbaciones. exacerbaciones. S

S S

S

Repetir evaluación Examen físico, PFE, saturación de O2, otros estudios según se requieran

Episodio moderado   PFE PFE 6060--80% -80% valo valorr teóri teórico/me co/mejor jor pers personal onal   Examen físico: físico: síntomas moderados, uso de músculos pectorales.   2 –agonistas inhalatorios inhalatorios cada 60 min.  Considerar corticoides.   Continuartratamientodurante1a3horas, si existe mejoría. S S

S S S

Episodio severo   PFE < 60% val valor or teó teóric rico/m o/mejo ejorr pe perso rsonal nal..   Examen físico: síntomas síntomas severos en en reposo, tiraje torácico.   HC: paciente de alto riesgo.   Sin mejoría después del del tratamiento iniinicial.   2 –agonistas inhalatorios cada hora o continuamente  anticolinérgico anticolinérgicoss inhalatorios.   Oxígeno.  Corticoides sistémicos.   Cons Conside iderar rar la admi administ nistraci ración ón subc subcután utánea, ea, intramuscular o endovenosa de 2 --agonistas. S S

S S

S

S S S

Figura 6--3. Manejo de la crisis de asma. Cuidado hospitalario.  .     o      t      i      l     e      d     n     u     s     e     n      ó      i     c     a     z      i     r     o      t     u     a     n      i     s     r     a      i     p     o     c     o      t     o      F      l .      i      f      l      A      l     a      i     r     o      t      i      d      E

S S

S

S S S

  Síntomas crónicos mínimos mínimos (o ninguno), incluyendo incluyendo síntomas nocturnos. nocturnos.   Disminuir la frecuencia de exacerbaciones, exacerbaciones, incluyendo la la necesidad para visitar salas de emergencia y hospitalizaciones.   Minimizar las necesidades necesidades para terapia de rescate, tales como agonistas agonistas 2 inhalados.   Esta Establ blec ecer er un es esti tilo lo de vi vida da no norm rmal al si sinn li limi mita taci cion ones es o in incl cluy uyen endo do ej ejer erci cici cio. o.   Normalizar lasefectos funciones pulmonares. Disminuir los efecto s adversos de la medicación. de

      E

Sin embargo, la selección del tratamiento farmacológico está determinada y depend pe ndee de mu much chos os fac facto tore res; s; es está tá,, en ge gene nera ral,l, ba basa sada da en la se seve veri rida dadd de dell as asma ma de debi bi--

 

100

Clínica de neumología

Respuesta buena   Respuesta sostenida 60 min después del último tratamiento.    Examen normal. PFE > 70%. 70físico: %. normal.   Sin angustia.   Saturación de O2 > (95% niños). S

S S S S

(Capítulo 6)

Respuesta incompleta después de 1 a 2 horas.   HC: paciente paciente alto riesgo.   Examen físico síntomas moderados.   leves PFE >a50% 50 % pero < 70%.   Poca mejoría mejoría en saturación de O2. S S

S S

Respuesta inadecuada después de 1 hora.   HC paciente de alto riesgo.   Examen síntomas síntomas severos, físico: somnolencia, confusión.   PFE < 30%   PCO2 > 45 mmHg   PO2 < 60 mmHg S

S

S S S

Dar de alta   Continuar tratamiento con 2 --agonistas inhalatorios.   Considerar Considerar,, en la mayoría mayoría de los casos, corticoides orales o jarabe.   Educación del paciente: paciente: S

S

S

-- correctamente. Tomar la medicación -- Revisar plan plan de acción. -- Seguimiento médico riguroso.

Internación en el hospital   2 --agonistas inhalatorios  anticolinérgico anticolinérgicoss inhalatorios.   Corticoides sistémicos.   Oxígeno.  Considerar aminofilina S

S S S

S

  Monitorear endovenosa. PFE, saturasaturación de O2, pulso, teofilina.

Internación en terapia intensiva   2 --agonista inhalatorios + anticolinérgicos.  Corticoides endovenosos.  Considerar administración subcutánea, intramuscuS

S S

S S

S

Mejora

Dar de alta   Si el PFE > 70% 70% teórico mejor mejor personal y sostenido con medicación oral/inhalatoria S

 lar2 --agonistas. o endovenosa de   Oxígeno.   Considerar aminofilina endovenosa.   Posiblemente intubación y ventilación mecánica.

No mejora

Internación en terapia intensiva Si no existe mejoría en 6 a 12 horas

Nota: los tratamientos preferidos son  2 --agonistas a dosis altas y corticosteroides corticosteroides;; si los 2 --agonistas no están disponibles se puede considerar el uso de teofilina.

Figura 6--3. Manejo de la crisis de asma. Cuidado hospitalario. (Continuación.)

do a qu quee és ésta ta es un unaa en enfe ferm rmed edad ad va vari riab able le pe pero ro cr crón ónic icaa (o sí sínd ndro rome me); ); el tr trat atam amie ient ntoo especí esp ecífic ficoo nec necesi esitar taráá ser aju ajusta stado do en amb ambos, os, agu agudos dos o dur durant antee las exa exacer cerbac bacion iones es o cr crón ónic icos os,, pa para ra ma mant nten ener er el co cont ntro roll de lo loss sí sínt ntom omas as y di dism smin inui uirr lo loss ef efec ecto toss co cola la-terales el costoestas sobremetas, periodos de tiempo más Paraycumplir ha sido adaptada unaprolongados. serie de pasos aprobados para el tratamiento. La base para aprobar la serie de pasos es incrementar el número,

frecuencia y dosis de medicación con incremento de la severidad del asma hasta quee la en qu enfe ferm rmed edad ad ha haya ya rem remit itid ido. o. El tra trata tami mien ento to in inic icia iall se in indi dica ca a ni nive vele less el elev evaa 

 Asma

101

dosperoapropiadosparalaseveridaddelasma.Cuandosellevaacaboelcontrol, un de desc scen enso so de la ca cate tego gorí ríaa cu cuid idad ados osaa en la te tera rapi piaa es está tá co cons nsid ider erad adoo pa para ra ma mant nteenerr la re ne remi misi sión ón de la en enfe ferm rmed edad ad co conn la la me meno norr cant cantid idad ad de me medi dica caci ción ón y los los me me-nores efectos colaterales de los diferentes medicamentos. Ladi severidad asma ha sido enuadr intermitente y-2). además, se ha divi vidi dido do endel leve le ve, , mo mode dera rada da ydividida seve se vera ra (c (cua dros os 6--1 -1 y 6-persistente; 2). La co colo loca caci ción ón de loss pa lo paci cien ente tess en va vari rias as ca cate tego gorí rías as es está tá ba basa sada da en lo loss ha hall llaz azgo goss de dell as asma ma en el mo mo-ment me ntoo de la ev eval alua uaci ción ón in inic icia iall (c (cua uand ndoo lo loss pa paci cien ente tess aú aúnn no ha hann re reci cibi bido do me medi dica ca-ción para el asma) o basados en sus características del asma o requerimientos de medi me dica caci ción ón pa para ra ma mant nten ener er el má máxi ximo mo co cont ntro roll de la en enfer ferme meda dad. d. La cl clas asifi ifica caci ción ón dell as de asma ma in inte term rmit iten ente te no in indi dica ca el ni nive vell de se seve veri rida dad, d, pu pues esto to qu quee lo loss pa paci cien ente tess en sus cat catego egoría ríass pu puede edenn sol solame amente nte ten tener er sín síntom tomas as int interm ermite itente ntes, s, per pero, o, cua cuando ndo evo evo-lucionan, los síntomas pueden ser de naturaleza brusca y severa.

REFERENCIAS

 .     o      t      i      l     e      d     n     u     s     e     n      ó      i     c     a     z      i     r     o      t     u     a     n      i     s     r     a      i     p     o     c     o      t     o      F  .      l      i      f      l      A      l     a      i     r     o      t      i      d      E

1.   Cookson WO: Asthma genetics. Chest  2002;121(3 suppl):7Ssuppl):7S--13S. -13S. 2.   Van Eerdewegh P, P, Little RD, Dupuis J, Del Mastro RG, Falls K  et   et al.:  Association of  the ADAM 33 gene with asthma and bronquial hyperresponsiveness.  Nature  2002;418; 426--430. 3.   Lem Lemans anske ke RF Jr Jr,, Bus Busse se WW WW:: Asthma. J Allergy Clin Immunol 2003;111(2S):S502--S519. 4.   Ri Rich chte terr A, Pud Puddic dicomb ombee SM SM,, Lo Lord rdan an JL JL,, Bu Bucc cchie hieri ri F, Wi Wils lson on SJ et al. al.:: The contrib contribution ution of interleucin (IL)–4 and IL--13 the epithelial--mesenchymal trophic unit in asthma.  Am J   2001;25:385--391.  Respir Cell Moll Biol  2001;25:385--391. 5.   La Larc rche he M, Ro Robi bins nson on DS DS,, Ka Kay y AB AB:: The ro role le of lim limph phoc ocyt ytes es in the pa patho thoge gene nesi siss of as asth thma ma..  J Allergy Clin Immunol  2003;111:450  2 003;111:450---463. 46 3. 6.   Cohen A: Asma y EPOC. Atlas Sistema Respiratorio 2003;3:34--59. AM, Kips J, Bousquet Bousquet J: Tissue remodeling as a feature of persistent asthma. J  7.   Vignola AM,  Allergy Clin Immunol  2000;105:1041--1053.   2000;105:1041--1053. 8.   Cockcroftst Cockcroftst DW DW:: How bes bestt to mea measur suree airw airway ay res respon ponsiv sivene eness. ss. Am J Respir Crit Care Med  2001;163:1514--1515. 9.   Palmer LJ, Pare Pare PJ, Gibson NA, Burton Burton PR, Landau LI et al.: Airway responsiveness in early infancy predicts asthma, lung functions, and respiratory symptoms by school age.  Am J Respir Crit Care Med  2001;163:37--42.  2001;163:37--42. AL, Pare PD, Hogg Hogg JC: The mechanics of airway narrowing in asthma.  Am Rev 10.   James AL,  Respir Dis 1989;139:242--246. 11.   Stein RT, RT, Sherrill D, Morgan WJ, Holberg CJ, Halonen M et al.: Respiratory syncytial virus in early life and risk of wheeze and allergy by age 13 year.  Lancet  1999:354--355.  1999:354--355. Chan–Yeung M: Occupational asthma. J Allergy Clin Immunol  2001;10 12.   Malo JL, Chan–Yeung  2 001;108:317 8:317-328. 13.   Cla Clark rk TJH TJH,, Cag Cagnan nanii CB, Bou Bousqu squet et et al.: Glob Global al init initiat iative ive for ast asthma hma.. Glo Global bal str strate ategy gy for asthma management and prevention. NIH Publication 2002;23659(1):176.

      E

Sporik ik R, Hol Holgat gatee ST ST,, Pla Plats ts Mill Millss TA, Cog Cogswe swell ll JJ: Exp 14.   Spor Expos osure ureto to ho hous usee du dust st mi mite te al alle lerg rgen en (Der p 1) and the development of asthma in childhood; a prospective study.  N Engl J Med  1990;323:502--507.

 

102

Clínica de neumología

(Capítulo 6)

15.   Rosenstreich DL, Eggleston P, P, Kattan M, Baker D, Slavin RG et al.: The role of cockroach allergy and exposure to cockroach allergen in causing morbidity among inner–city children with asthma. N Engl J Med  1997;336:1356--1363.   1997;336:1356--1363. 16.   Halonen M, Stern DA, Lohman C, Wright Wright AL, Browen MA  et al.: Two subphenotypes of childhood asthma that differ in matern maternal al and patern paternal al influences on asthma risk.  Am J   Respir Crit Care Med  1999;160:564--570.  1999;160:564--570. Folkertt G, Bu Buss ssee WW WW,, Ni Nijk jkka kamp mp FP FP,, So Sork rkne ness R, Ge Gern rn JE JE:: Virus17.   Folker irus--induced -induced airway hyperresponsiveness and asthma. Am J Resp Crit Care Med  1998;157:1708--1720.   1998;157:1708--1720. 18.   Liw AH, Murphy Murphy:: Hygiene hypothesis: fact o fiction.  J Allergy Clin Immunol  2003;111:  2003;111: 471--478. RW, Golubjatnikov R:  Association of  Chlamydia 19.   Hahn DL, Dodge RW,  Chlamydia pneumoniae (strain TWAR) TW AR) infect infection ion with wheezi wheezing, ng, asthma asthmatic tic bronch bronchitis, itis, and adult--onset -onset asthma asthma..  JAMA 199l;226:225--230. 20.   Cunnin Cunningham gham AF AF,, Jhonsthon Jhonsthon SL, Julios Julios SA, Lampe Lampe FC, Ward Ward ME: Chronic Chlamydia  pneumoniae infection and asthma exacerbation in children. Eur Resp J  1998;11:345--349.  1998;11:345--349. 21.   Kraft M, Cassell GH, Henson JE, Watson Watson H, Williamson Williamson J  et al.: Detection of  Myco Myco plasma pneumoniae  in the airways of adults with chronic asthma. Am J Respir Crit Care  Med  1998;158:998--1001.   1998;158:998--1001. Kraft ft M, Ca Cass ssel elll GH GH,, Par Park k J, Ma Marti rtin n RJ RJ:: Mycoplasma pneumoniae and Chlamy 22.   Kra Chlamydia dia pneu  2002;121:1782--1788. moniae in asthma: effect of clarithromycin. Chest  2002;121:1782--1788. 23.   Mar Martíntín--García -García C, Hino Hinojos josa a M, Ber Berger ger P, Cam Camach acho o E, Gar García cía Rod Rodríg ríguez uez R et al.: Safety of a cyc cycloo looxyge xygenas nasee--2 -2 inhi inhibit bitor or in pat patien ientt wit withh asp aspirinirin--sensiti -sensitive ve ast asthma hma..   Chest  2002;121: 1812--1817. 24.   Harding SM: Gastroesophageal reflux and asthma: insight in to the association.  J Allergy Clin Immunol  1999;104:251--259.  1999;104:251--259. 25.   Wrigh Wrightt RJ, Rodríguez Rodríguez M, Cohen S: Review of psychosocial stress and asthma: an integrated biopsychosocial approach. Thorax 1998;53:1066--1074. Gershell JC, Goldma Goldman n HS, Stein REK, Shelov SP, SP, Ziprkowski M:  The usefulness of  26.   Gershe chest radiographs in first asthma attacks. N Engl J Med  1983;309:336--339.   1983;309:336--339. 27.   Chowdhury BA: Comparative efficacy of levalbuterol and racemic albuterol in the treatment ofJE, asthma.  J Allergy Immunol  2002;110:324.  2002;110:324. 28.   Hoag McFadden McFadde n ER Clin Jr: Long–term effect of cromolyn sodium on nonspecific bronchial hyperresponsiveness. A review. Ann Allergy 1991;66:53--63. 29.   Barnes PJ: Theophylline. Am J Respir Crit Care Med  2003;167:813--818.   2003;167:813--818. 30.   Global strategy for asthma management and prevention. prevention. Gina 2002, National Institutes of  Health National Heart, Lung and Blood Institute.

 

7

Tuberculosis Ma. Ernestina Ramírez Casano Casanova, va, Laura Escobedo Jaimes, Raúl Cicero Sabido

CONCEPTOS FUNDAMENT FUNDAMENTALES ALES

 .      o      t       i       l      e       d     n     u      s      e     n       ó       i      c      a     z       i     r      o      t     u      a     n       i      s     r      a       i      p      o      c      o      t      o       F  .       l       i       f       l       A       l      a       i     r      o      t       i       d       E

La tuberculosis (Tb), a más de un siglo del descubrimiento de  Mycobacterium tuberculosis por Robert rtoo Koch y a más de 50 años de la apar ariición del primer fá fárrmaco antituberculoso, dista mucho de ser una enfermedad derrotada, y sigue siendo un problema de salud mundial por el incremento del número de casos de Tb en los últimos años. Si no se toman las medidas necesarias para su control, “veremos más casos nuevos, más sufrimiento y muertes por Tb en las primeras décadas del siglo XXI que en los 100 años anteriores” (Iseman). La Or Orga gani niza zaci ción ón Mu Mund ndia iall de la Sa Salu ludd (O (OMS MS)) se seña ñala la qu quee un te terc rcio io de la po pobl blaación mundial está infectada por  Mycobacterium tuberculosis; cada año ocurren ocho oc ho mi mill llon ones es de ca caso soss nu nuev evos os y tre tress mi mill llon ones es de de defu func ncio ione ness po porr Tb Tb,, cl clas asif ific icánándolacomounaenfermedadreemergente,yenalgunasregionesdelmundoseconsidera una enfermedad persistente. La causa causa del del aumento aumento de la Tb es la pandemi pandemiaa de infecció infecciónn por VIH/SID VIH/SIDA; A; se calcula que en el mundo, debido a la infección por VIH, habrá un exceso de 80 a100millonesdecasosnuevosdeTbyalrededorde30millonesdedefunciones. Existe un aumento de las poblaciones de alto riesgo para adquirir la enfermedad y descuido de los programas antituberculosos, ya que en muchos países los fondos destinados para esta enfermedad se han reducido con las repercusiones para un adecuado adecu ado Dirección Direcci ón Gener General de Epide Epidemiolo gía infor informó mó con que un en México en el control. año 2002Lahubo 16 000 casosalnuevos y 2miología 900 defunciones subregistro de 30%.

      E

103

 

104

Clínica de neumología

(Capítulo 7)

En la Unidad de Neumología del Hospital General de México, en el periodo de 1989 a 1995, la Tb fue la principal causa de ingreso hospitalario y la segunda causa de consulta neumológica, en los últimos cinco años superada por la enfermeda me dadd pu pulm lmon onar ar ob obst stru ruct ctiv ivaa cr crón ónic ica. a. De lo loss 2 04 0422 ca caso soss re regi gist stra rado doss en es esee pe perio rio-do, 1 340las (65%) fueron pulmonar; Tb extrapulmonar 30% de todas formas, conpor 593Tb casos, y la Tblamiliar 5%, con 109 representó casos. El control de la Tb depende de la detección oportuna de los enfermos y de la interrupción de la transmisión de las cepas infectocontagiosas. Debido a que la fuente de infección es el paciente con Tb pulmonar activa, se debe administrar un esquema quimioterapéutico estrictamente supervisado para evitar el abandono, asegurar la curación y evitar resistencia a los fármacos. Recientemente han surgido cepas multifarmacorresistentes de M. tuberculosis. En México se estima que, para la isoniacida, la resistencia primaria es de 12.4% y la secundaria de 22.4%. Esto se evita administrando al caso nuevo de Tb pulmonar un régimen eficaz de quimioterapia acortada. La supervisión de la ingesta de los fármacos es el procedimiento que ofrece una completa seguridad de curación.

DEFINICIÓN La tuberculosis es una enfermedad infectocontagiosa causada por un grupo de bacter bac terias ias del com comple plejo jo M. tuber tuberculosis; culosis; se ad adqu quie iere re pr prin inci cipa palm lmen ente te po porr ví víaa aé aérea rea o digestiva, a través de diversas fuentes de infección, como personas o animales infectados. Afecta principalmente los sistemas respiratorio, linfático, renal, digestivo y el sistema nervioso central.

CADENA DE TRANSMISIÓN La Tb Tb,, co como mo to toda daen enfe ferm rmed edad ad in infe fecc ccio iosa sa,, pa para rama mant nten ener er la ca cade dena nade detr tran ansm smis isió iónn epidemiológica necesita de: 1.  Agente causal. 2.  Un reservorio o fuente de infección. 3.  Mecanismo de transmisión. 4.   Un huésped susceptible de enfermar.

Agente causal Complejo  Mycobacterium tuberculosis,  que comprende cuatro microorganis-

tuberculosis, culosis, M. bovis, M. africanum y M. micro microti ti.Cercade90%espromos: M. tuber ducida por M. tuberculosis; este microorganismo, para su desarrollo en el hués-

 

Tuberculosis

105

ped, depende de las variaciones de oxígeno y pH; posee una membrana lipídica que produce una hipersensibilidad retardada tipo IV, es un bacilo ácido--alcohol resi re sist sten ente te (B (BAA AAR) R),, de cr crec ecim imie ient ntoo le lent nto, o, ti tien enee fo form rmaa de ba bast ston onci cill lloo y se ti tiñe ñe co conn la técnica de Ziehl--Nielsen.

Reservorio El in infe fect ctad adoo es un po port rtad ador or cl clín ínic icam amen ente te sa sano no;; la in infec fecci ción ón pu pued edee re reac acti tiva vars rsee po porr algunasituacióndeinmunodeficiencia.Lafuenteprincipaleselhombreenfermo de Tb pulmonar activa y en un pequeño porcentaje el ganado bovino infectado, rara vez monos, perros, gatos y otros animales.

Mecanismos de transmisión Es por vía aerógena en 99% de los casos. El hombre enfermo, al toser, produce un aerosol infectante. Existen otras vías: la digestiva ( M. bovis), urogenital por medi me dioo de or orin inaa y co cont ntac acto to se sexu xual al,, mu muco cocu cutá táne neaa po porr in inoc ocul ulac ació iónn y tr tran ansp spla lace cent ntaaria (300 casos en la literatura) de madres con Tb miliar.

Susceptibilidad del huésped En los extremos de la vida, sobre todo en niños menores de cinco años de edad y adultos mayores de 65. Los portadores de inmunodefi inmunodeficiencias, ciencias, como VIH/SIDA, tienen 170 veces más probabilidades de desarrollar la enfermedad.  .      o      t       i       l      e       d     n     u      s      e     n       ó       i      c      a     z       i     r      o      t     u      a     n       i      s     r      a       i      p      o      c      o      t      o       F  .       l       i       f       l       A       l      a       i     r      o      t       i       d       E

ETIOPA ETIOP ATOGENIA DE LA TUBERCULOSIS BastaqueseinhalentresbacilosparaqueseinicielainfecciónporTb;losbacilos llegan lle gan has hasta ta los alv alveol eolos, os, en don donde de se se ini inicia cia un pro proces cesoo inmun inmunoló ológic gicoo com comple plejo, jo, que se puede dividir para su mayor compresión en cinco etapas. S

  Etapa 1.  Los bacilos son fagocitados por los macrófagos alveolares; en

90% 90 % de lo loss ca caso soss so sonn ca capa pace cess de de desstr trui uirr al ba baci cilo lo,, es esto to de deppen ende derá rá de la ca ca-pacidad microbicida y dey laentrará virulencia del bacilo, de las veces avanzarádel a lamacrófago enfermedad a la etapa 2. pero 10% S   Etap Etapa a 2. Ll Llam amad adaa de si simb mbio iosi sis, s, po porq rque ue el ma macr cróf ófag agoo no de dest stru ruye ye al ba baci cilo lo;;

estosmacrófagossonatraídoshaciaelsitiodelalesiónporfactoresquimiotácticos, como el componente del complemento C5a y la citocina quimio-

      E

 

106

Clínica de neumología

(Capítulo 7)

táctica de monocitos. Estos macrófagos nuevos todavía no se activan, por lo qu quee no pue uedden in inhi hibbir ni des estr trui uirr al bac acil ilo, o, que se re reppro rodduc ucee de fo form rmaa lo lo-garítmica dentro del macrófago inactivo. S   Etapa 3. Los macrófagos presentan el bacilo al complejo mayor de histocompatibilidad (MHC) clase II que, a su vez, forma un complejo en los receptoresdesuperficiedemembranadellinfocitoT,secretándoseinterleucinas y citocinas y estabilizando el número de bacilos viables por medio de dos tipos de respuesta, la hipersensibilidad retardada (HTT), (HTT) , que destruye a los macrófagos cargados de bacilos y a los tejidos, formándose un centro caseoso sólido dentro del cual los bacilos no pueden multiplicarse, y la inmunidadcelular(IMC,)queactivaalosmacrófagosqueseencuentranalrededor de la lesión, haciéndolos altamente microbicidas; los linfocitos T de tipo ti po Th Th11 se secr cret etan an ci cito toci cina nass de debi bido do a lo loss an antí tíge geno noss de la pa pare redd ce celu lula larr de lo loss bacilo bac ilos; s; est estas as cit citoci ocinas nas,, com comoo el int interf erferó erónn  (INF-- )yelfactordenecrosis tumoral   (TNF--), atraen más monocitos/macrófagos, linfocitos y polimorfon mor fonucl uclear eares es al sit sitio io de la les lesión ión,, act activá ivándo ndolos los.. Est Estos os mac macróf rófago agoss act activa iva-dos generan productos intermedios: oxígeno, nitrógeno y enzimas lisosomales, que destruyen al bacilo, pero que, junto con la HTT, contribuyen a la formación del foco caseoso. Los bacilos tuberculosos pueden sobrevivir en este centro caseoso por años, pero no pueden multiplicarse por la falta de oxígeno y el pH ácido. ElhuéspeddestruyesuspropiostejidospormediodelaHTTparacontrolar el crecimiento de los bacilos dentro de los macrófagos inactivados; la extensión del daño a los tejidos depende de un equilibrio de los dos tipos de respuesta; la IMC activa a los macrófagos alrededor de la lesión y atrae a linfocitos y polimorfonucleares, formándose una corona de células alrededor del foco caseoso (tubérculo de Koester), deteniendo la extensión de la les lesión ión.. Los mac macróf rófago agoss se vue vuelve lvenn cél célula ulass gig gigant antes es mul multin tinucl uclead eadas as (ti (tipo po Lang La ngha hans ns)) fo form rman ando do un unaa em empa pali liza zada da al alre rede dedo dorr de la le lesi sión ón,, la cu cual al se es esta ta-biliza,secalcificayevolucionahacialacuraciónenelcasodeloshuéspedes inmunocompetentes.. En esta etapa hay una respuesta cutánea positiva a la inmunocompetentes tuberculina. Radiográficamente, estas lesiones se pueden observar como gang ga ngli lios os hi hili liar ares es ca calc lcif ific icad ados os,, ap apic ical ales es,, ll llam amad ados os nó nódu dulo loss de Si Simó món, n, o su subbpleurales basales, complejo de Ghon. Etapa a 4. En el ca S   Etap caso so de lo loss hu hués éspe pede dess su susc scep epti tibl bles es co conn po pobr bree in inmu muni nida dadd ce ce-lular, los bacilos del centro caseoso escapan a la periferia, siendo fagocitados por macrófagos queagos están alrededor de eli la minado lesión que se encuentran activa act ivado dos; s; est estos os mac macróf rófago s inf infect ectado adoss son elimin ados s pornoHTT HTT, , cau causan sando do daño a los tejidos y crecen en el caseum.

S

  Etapa 5. Ocu  Ocurre rre la la licuefac licuefacción ción del centr centroo caseoso caseoso con la forma formación ción de ca-

vernas, incluso en los huéspedes inmunocompetentes que evolucionan a  

Tuberculosis

107 

esta et esta etap apaa po porr al alte tera raci cion ones es en la lass ca cara ract cter erís ísti tica cass de dell ce cent ntro ro ca case seos osoo qu quee pe perrmite la reproducción del bacilo en forma extracelular. Si el tubérculo de Koesterseencuentracercanoalapareddeunbronquioyloerosionapermitien ti endo do la en entr trad adaa de ox oxíg ígen enoo al ce cent ntro ro ca case seos oso, o, se fa favo vore rece ce la rep repro rodu ducc cció iónn de del l ba baci cilo lo,respiratorias, , fo form rmán ándo dose se la las cave ca vern rnas as.. Lo Los baci cilo loss y elyma mate rial al ca case seos osooalpa pasa sann a las vías sesdiseminan enselba pulmón sonteri expulsados medio ambiente.

FORMAS CLÍNICAS Tuberculosis pulmonar El pulmón es la principal vía de entrada de la mayor parte de los casos de Tb; es la fo form rmaa cl clín ínic icaa má máss fr frec ecue uent ntee de dela laTb Tb de dell ad adul ulto to,, la lamá máss co cont ntag agio iosa sayy la lapr prin inci cipa pall caus ca usaa de mu muer erte te,, po porr lo qu quee se de debe be de desc scar arta tarr Tb en to todo doss lo loss “s “sin into tomá máti tico coss re resp spiiratorios”, definidos como aquellos pacientes que presentan tos o expectoración sin importar el tiempo de evolución.  A los alveolos llegan partículas infectantes de 10  quecontienendeunoatres baci ba cilo los; s; la in infe fecc cció iónn se di dise semi mina na po porr ví víaa li linf nfát átic icaa y al alca canz nzaa el ga gang ngli lioo co corre rresp spon on-dien di ente te,, fo form rmán ándo dose se el co comp mple lejo jo pr prim imar ario io de Gh Ghon on,, qu quee en la ma mayo yorí ríaa de lo loss ca caso soss cura cu ra y se ca calc lcif ific ica. a. Du Dura rant ntee es este te ti tiem empo po el ba baci cilo lo se di dise semi mina na po porr to todo do el or orga gani nissmo sin consecuencias; es posible que queden focos con bacilos viables latentes, que no se reproducen, pero que representan un foco de reactivación futura, pero tamb ta mbié iénn se pu pued eden en en enco cont ntra rarr a ni nive vell ex extr trap apul ulmo mona narr en lo loss ór órga gano noss má máss ox oxig igen enaa-

 .      o      t       i       l      e       d     n     u      s      e     n       ó       i      c      a     z       i     r      o      t     u      a     n       i      s     r      a       i      p      o      c      o      t      o       F  .       l       i       f       l       A       l      a       i     r      o      t       i       d       E

dos, como son meninges, bazo, hígado, riñones y huesos largos, y reactivarse en la edad adulta. En tres a ocho semanas el paciente infectado se vuelve PPD+, por hipersensibilidad a los antígenos de Koch. En caso de que se presente una reinfección, la hipersensibilidad celular en individuos previamente infectados permite que se formen tubérculos, y por medio de linfocinas activadoras y quimiotácticas se acumulan monocitos, macrófagos y linfocitos alrededor de la lesión, estabilizándola; se controlan así las pequeñas cant ca ntid idad ades es de ba baci cilo loss qu quee co cont ntin inua uame ment ntee se in inha hala lan, n, pe pero ro cu cuan ando do la ca carg rgaa ba baci cila larr es mu muyy gr gran ande de lo loss ma macr cróf ófag agos os no so sonn ca capa pace cess de co cont ntro rola larr la in infe fecc cció ión, n, se fo form rmaa el ce cent ntro ro ca case seos oso, o, qu que, e, al li licu cuar arse se pe perm rmit itee la rep repro rodu ducc cció iónn ex extr trac acel elul ular ar de dell ba baci cilo lo,, la infección si se encuentra adyacente apuede la pared la erosiona y se diseminaprogresa, por vía broncógena; la destrucción serbronquial cada vez mayor, formándose las cavernas por la entrada de oxígeno a la lesión, llegando a ser muy

      E

importantelapoblaciónbacilar(1x109).Lascavernassonundatodemalpronóstico por la carga bacilar.

 

108

Clínica de neumología

(Capítulo 7)

Coneltiempo,lacavernacreceypuededestruirtodoelpulmón;algunaslesioness da ne dann lu luga garr a fi fibr bros osis is,, qu quee re retr trae ae el te teji jido do ad adya yace cent nte, e, y fo form rman an br bron onqu quie iect ctas asia ias; s; en ocasiones la diseminación bacilar puede ser tan grande que se produce una neumonía caseosa con un síndrome de insuficiencia respiratoria progresiva del ad adul to.. Endela las s fo form rmas as pr prog ogre resi siva vas, s, en un mi mism smoo pu pulm lmón ón pu pued eden enyco coex exis isti tirr di dife fere renntesulto tipos lesiones, nódulos, cambios exudativos, cavernas fibrosis. Para poder realizar un adecuado diagnóstico microbiológico es fundamental una adecuada recolección de muestras. Se debe evitar la saliva y las secreciones rino ri nofar farín ínge geas as.. El es espu puto to de debe be re reco coge gers rsee en tr tres es dí días as su suce cesi sivo vos, s, y cu cuan ando do el en enfe ferrmo no expectora recurrir a la obtención de muestras mediante lavado bronquial y lavado gástrico en los niños. El diagnóstico bacteriológico presuntivo presuntivo se establece en forma rápida y simple porr la ob po obser servac vación ión de bac bacilo iloss áci ácidodo--alcohol -alcoholres resist istent entes es (BA (BAAR) AR) me media diante ntela la téc técninica clásica de Ziehl--Nielsen o la de auramina rodamina; son igualmente eficaces y se basan en el mismo principio; la ventaja de la fluorescencia es su mayor rapidez. Paralacorrectarealizacióneinterpretacióndelosresultadosdeunexamenmicroscópico directo debe tenerse en cuenta: a.  La ácido--alcohol resistencia es común a todas las especies del género Mycobacterium. b.  La no ob obse serv rvac ació iónn de BA BAAR AR en un unaa mu mues estr traa cl clín ínic icaa no de desc scar arta ta el di diag agnó nóss-

tico de Tb, ya que la concentración más baja que se pueden detectar es de 10 000 bacilos/mL en la muestra. c.  Al inf inform ormar ar los res result ultado adoss del exa examen men mic micros roscóp cópico ico,, se deb debee pro propor porcio cionar nar una estimación aproximada del número de BAAR detectados. Idealmente, todas las muestras clínicas sospechosas de contener micobacterias deberían sembrarse en medios de cultivo adecuados por las siguientes razones: 1.   Lo Loss cu cult ltiv ivos os so sonn mu much choo má máss se sens nsib ible less qu quee lo loss ex exám ámen enes es mi micro crosc scóp ópic icos os,, de de--

tectándose hasta 10 bacilos/mL. 2.  La identificación correcta de las cepas aisladas. 3.  Permite asegurar la negativización y curación del paciente con el tratamiento. EnMéxicoexistenpocoslaboratoriosdemicobacterias,porloquesóloestáindicado ca do cu cult ltiv ivar ar en ca caso soss co como mo Tb in infa fant ntil il,, Tb en an anci cian anos os,, Tb ex extr trap apul ulmo mona narr, en ca ca-sos de fracasos, recaídas o sospecha de farmacorresistencia, HIV + Tb y en los casos que sintomatología muy sugestiva yamie baciloscopias negativas. Exis Ex iste tenntienen dife di fere rent ntes es ti tipo poss de me medi dios os pa para ra el ai aisl slam ient ntoo de mi mico coba bact cter eria iass a pa parrtir de muestras clínicas, pero el más utilizado es el Löwestein--Jensen; Löwestein--Jensen; su incon-

venien veni ente te es el ti tiem empo po tr tran ansc scur urri rido do en entr tree la re rece cepc pció iónn de la mu mues estr traa y el re resu sult ltad ado, o, que es de tres a seis semanas.  

Tuberculosis

109

Es po porr el ello lo qu quee an ante te un unaa so sosp spec echa ha cl clín ínic icoo--radio -radioló lógi gica ca es está tá in indi dica cado do in inic icia iarr tra tra-tamiento ante una baciloscopia positiva, o, aunque ésta sea negativa, en espera del resultado de estos cultivos y de la respuesta a la terapéutica. Exis Ex iste tenn nu nuev evos os mé méto todo doss de cu cult ltiv ivo, o, co como mo lo loss mé méto todo doss ra radi diom omét étric ricos os (s (sis iste tema ma BACTEC), que por detectan el crecimiento por la cantidad de 1414EsCO2 producido la metabolización demicobacteriano ácidos grasos marcados con 14--C. un si sist stem emaa rá rápi pido do,, id iden enti tifi fica ca a M. tuber tuberculosis culosis en cuatro a cinco días y se pueden realizar pruebas de farmacosensibilidad a los fármacos de primera línea en tres a se seis is día ías, s, en lu luggar de 21 a 42 dí días as que ex exig igen en lo loss mét étod odoos co conv nven enci cion onal ales es.. Par araa trata tra tarr de el elim imin inar ar el in inco conv nven enie ient ntee de tr trab abaj ajar ar co conn 14--C, -C, ya qu quee se re requ quie iere renn pe perrmiso mi soss es espe peci cial ales es po porr la ra radi dioa oact ctiv ivid idad ad,, se es está tánn re real aliz izan ando do té técn cnic icas as qu quee pe perm rmit iten en detectar el crecimiento micobacteriano mediante fluorimetría, como el sistema MGIT.

Prueba de la tuberculina

 .      o      t       i       l      e       d     n     u      s      e     n       ó       i      c      a     z       i     r      o      t     u      a     n       i      s     r      a       i      p      o      c      o      t      o       F  .       l       i       f       l       A       l      a       i     r      o      t       i       d       E

 Ante la sospecha de enfermedad tuberculosa que no ha podido ser confirmada bacteriológicamente,elmayorvalordeestapruebaeneldiagnósticodeTbactiva se ob obti tien enee en lo loss ni niño ñoss co conn an ante tece cede dent ntes es de co cont ntac acto to ep epid idem emio ioló lógi gico co y en lo loss pa pa-cientes infectados que pertenecen a los grupos de alto riesgo de padecer Tb, ya que en México esta prueba tiene otro contexto, por tratarse de un área endémica deTb,endondehaymuchoscasosinfectadosquepuedenserPPD+,peronoestán enfermos de Tb. También en pacientes con cuadro clínico y datos radiográficos sugestivos, peroquenohanpodidoserconfirmadosbacteriológicamente,estáindicadorealizar técnicas de biología molecular, como la reacción en cadena de la polimerasa (PCR (P CR). ). Es Esta ta té técn cnic icaa es ca capa pazz de id iden enti tifi fica carr de 1 a 10 ba baci cilo los; s; es út útil il en ex expe pect ctor oraación, lavado bronquial, líquido cefalorraquídeo y líquido pleural, con una sensibilidad de 97% y una especificidad que varía de 73 a 100%.

Tuberculosis extrapulmonar El bac bacilo ilo de Koc Kochh pue puede de inf infect ectar ar cua cualqu lquier ier tej tejido ido;; las for formas mas más fre frecue cuente ntess son la Tb re rena nal,l, la ga gang ngli lion onar ar y la pl pleu eura ral.l. Ha Hayy ot otra rass lo loca cali liza zaci cion ones es,, co como mo la Tb cu cutá tá-nea, ne a, la oc ocul ular ar,, de dell ca cana nall au audi diti tivo vo,, de dela la su supr prar arren renal al,, la os oste teoa oart rtic icul ular ar,, la pe peri rito tone neal al,, de dela lama mama mayy de delo loss te teji jido doss su subc bcut után áneo eos; s;en enla lama mayo yorí ríaa de dees esta tass fo form rmas as el eldi diag agnó nóssticopuedeestablecerseconbiopsia,búsquedadeBAARycultivodelassecreciones o exudados de los órganos afectados.

      E

Las formas más graves por su alta morbimortalidad son la Tb miliar y la Tb meníngea.

 

110

Clínica de neumología

(Capítulo 7)

Tuberculosis urogenital La Tb urogenital es la primera causa de Tb extrapulmonar; representa de 30 a 33% de los los casos. casos. Es una forma forma tardía de la enferm enfermedad edad y aparece aparece de 5 a 30 años después de la infección inicial. Ocurre por vía hematógena desde los pulmones; casi siempre el foco primario pulmonar no es sintomático o evidente. En el aparato genitourinario, el riñón y la próstata son los sitios primarios de infe in fecc cció ión. n. Tod odos os lo loss de demá máss ór órga gano noss so sonn af afec ecta tado doss po porr ví víaa as asce cend nden ente te (d (dee la pr prós ós-tataalavejiga)odescendente(delriñónalavejiga,odelapróstataalepidídimo); los testículos pueden llegar a ser afectados por extensión directa de la infección epididimaria. Predomina en el sexo masculino en 60%, con una edad promedio de 40 años. El cu cuad adro ro cl clín ínic icoo má máss co comú múnn co cons nsis iste teen en in infe fecc cció iónn de deví vías asur urin inari arias as de derep repet etic ició ión, n, con poliaquiuria, tenesmo vesical, urgencia urinaria, disuria, a veces hematuria microscópica o macroscópica. No responde r esponde al tratamiento antimicrobiano habitual; con menor frecuencia se observa hipertermia, pérdida de peso y anorexia. Encasodeafeccióngenitourinaria,puedepresentarseengrosamientodelepidídimo o un unaa fís fístu tula la co conn dren drenaj ajee cr crón ónic icoo en el esc escro roto to,, in indu durac ració iónn o pr pres esen enci ciaa de nó nó-dulos en la próstata. Paraeldiagnósticoesnecesariounexamengeneraldeorinaenelquesepuede detectar detect ar hemat hematuria uria micro microscóp scópica ica o macro macroscóp scópica, ica, piuri piuriaa estéri estéril;l; una urogr urografía afía excret exc retora ora,, en la qu quee se pue pueden den obs observ ervar ar est estrec rechec heces es ure ureter terale ales, s, asp aspect ectoo “ca “carco rcomimido”” o de do dest stru rucc cció iónn de lo loss cá cáli lice cess ul ulce cera rado doss af afec ecta tado dos, s, ca cavi vida dade dess de ab absc sces esos os o in in-clus cl usoo au auto tone nefre frect ctom omía ía (a (aus usen enci ciaa de fu func nció iónn de dell ri riñó ñónn a ca caus usaa de oc oclu lusi sión ón ur uret etera erall completa y destrucción renal). Un cultivo de LöwesteinLöwestein --Jensen Jensen en orina, que hasta enesen 50% los casos esor negativo, diagnóstico deehlTb renal. La pr pres enci ciade a de deBA BAAR AR en orin inaa no es no útil út il,excluye , y pu pued edeeelrep repor orta tars rsee un Zi Zieh l--Niels -Nie lsen en falso positivo. El PCR en orina da falsos positivos y negativos; por eso en Tb renal, como en todo tipo de Tb extrapulmonar extrapulmonar,, se recomienda realizar el diagnóstico basado en el cuadro clínico, los hallazgos radiológicos, la bacteriología y la respuesta terapéutica.

Tuberculosis ganglionar La adenitis yria submentoniana, también llamad aosescrofulosis, es ouna nife ni fest stac ació iónn cervical posp po spri rima maria porr ex po exte tens nsió iónn de desd sdee lo lossllamada gang ga ngli lios intr in trat ator orác ácic icos os porrmapo di-di seminación linfohematógena. Hay en la región cervical ganglios indoloros, de

consistencia firme, que pueden ser verdaderas masas ganglionares, con escasos o ningún síntoma general o local; en otros casos ocurren manifestaciones de in 

Tuberculosis

111

flamación cutánea y, menos frecuentemente, fiebre o síntomas sistémicos. Los ganglios pueden reblandecerse y fistulizarse, formando la escrófula. La biopsia ganglionar de nodos enteros, para evitar así la fistulización, debe enviar env iarse se al pat patólo ólogo go par paraa bus buscar car gra granu nulom lomas as cas caseos eosos, os, y otr otroo fra fragme gmento nto sin fij fijar ar en solución salina al laboratorio de microbiología para la tinción de ZiehlZiehl --NielNielsenn y cu se cult ltiv ivoo de Lö Löwe west stei einn--Jens -Jensen en,, qu quee pu pued eden en se serr po posi siti tivo voss ha hast staa en la mi mita tadd de los casos; casos; en nuestra nuestra unidad, unidad, el PCR en la biop biopsia sia gangliona ganglionarr tiene una una sens sensibiliibilidad de 80 a 85%.

Tuberculosis pleural La pleuresía tuberculosa es frecuente en adolescentes y adultos jóvenes, pero pued pu edee oc ocur urri rirr a cu cual alqu quie ierr ed edad ad.. La ma mayo yorí ríaa de la lass ve vece cess se pr pres esen enta ta en lo loss pr prim imeeross me ro mese sess de desp spué uéss de dela lapr prim imoi oinf nfec ecci ción ón,, po porr ex exte tens nsió iónn di dire rect ctaa de deun un fo foco cotu tube bercu rcu-loso subpleural, pero también puede ser secundaria a una diseminación hematógena, lo que explica derrames contralaterales al complejo primario y los derrames bilaterales. Cursa con dolor pleural, tos seca o productiva, pero no purulenta, con disnea, cuya magnitud depende de la cantidad del derrame y la velocidad de su instalación,ataquealestadogeneralyfiebre.Alaexploraciónfísicaseencuentradisminución de la movilidad, matidez, desaparición de las vibraciones vocales y el ruido respiratorio; la radiografía de tórax permite ver una opacidad homogénea, con borramiento del seno costodiafragmático y límite ascendente hacia las márgene ge ness la late tera rale less de dell tó tóra rax. x. En la mi mita tadd de lo loss ca caso soss se ac acom ompa paña ña de le lesi sion ones es tu tube berrculosaspulmonaresvisiblesalosrayosX,porloquesedeberealizarbaciloscopia

 .      o      t       i       l      e       d     n     u      s      e     n       ó       i      c      a     z       i     r      o      t     u      a     n       i      s     r      a       i      p      o      c      o      t      o       F  .       l       i       f       l       A       l      a       i     r      o      t       i       d       E

en En expectoración. la toracocentesis, el líquido pleural es claro y de color amarillo pajizo; pueede ser ser pu eroohem emát átic icoo, per eroo en men enoos de 10% de lo loss ca caso soss al an anál ális isis is quím ímic icoo es un exudado (deshidrogenasa (deshidrogenasa láctica [DHL] pleural mayor a 250 U, o una relación proteínas del líquido pleural/proteínas sanguíneas superior a 0.5, o una relación DHL DH L de dell lí líqu quid idoo pl pleu eura ral/ l/DH DHL L sé séri rica ca ma mayo yorr de 0. 0.6) 6) co conn pr pred edom omin inio io de li linf nfoc ocit itos os y disminución de la glucosa. El líq líquid uidoo se deb debee env enviar iar par paraa tin tinció ciónn de Zieh Ziehll--Niel -Nielsen sen,, cul cultiv tivoo de Löw Löwest esteinein-Jens Je nsen en y ad aden enos osín ín de deam amin inas asaa (AD (ADA) A);; es esta ta en enzi zima ma pa part rtic icip ipaa en el ca cata tabo boli lism smoo de las purinas, su actividad predomina en el tejido linfático, participa en la diferenciac ci ació iónn de la lass cé célu lula lass li linf nfoi oide dess y en el pr proc oces esoo de dema madu dura raci ción ón de mo mono noci cito toss a ma ma-crófagos; esde 10inmunidad veces mayor en los linfocitos T, por T, que sede considera comosuunactividad marcador mediada por células. Losloniveles esta

      E

enzima tiene utilidad diagnóstica para Tb en el líquido pleural, líquido de ascitis y líquido cefalorraquídeo (Piras y col.). Tiene una sensibilidad y una especificidad de 98 y 96%, respectivamente, a niveles iguales o mayores de 70 U/L.

 

112

Clínica de neumología

(Capítulo 7)

La determinación de ADA puede dar resultados falsos positivos, es decir, la enzima puede encontrarse elevada en casos como empiemas, derrames paraneumónicos y cáncer broncogénico, pero no más allá de 60 U. En los casos dudosos se recomienda biopsia pleural e inclusive PCR, con una sensibilidad de 97%.

Tuberculosis miliar La tu tube berc rcul ulos osis is mi mili liar ar (T (TbM bM)) se de debe be a un unaa di dise semi mina naci ción ón he hema mató tóge gena na de ba baci cilo loss viables a partir de una lesión previa, generalmente de la primoinfección. Puede serr pr se prec ecoz oz o ta tard rdía ía,, ma mani nife fest stán ándo dose se co como mo un unaa si siem embr braa mú múlt ltip iple le lo loca cali liza zada da en lo loss pulmones (granulia) cuando cuando se disemina disemina por erosión de una arteria de la circulación pulmonar, o como una diseminación sistémica que puede afectar hígado, bazo, riñones, médula ósea y otros órganos, si el vaciamiento del material infectante ocurre en una vena pulmonar. La TbM tiene una incidencia de 8%; sin tratamiento la mortalidad es de 50%. Tienen más riesgo de padecer TbM los niños, los ancianos, los desnutridos, los infectados por HIV, HIV, los diabéticos, los que padecen leucemia o linfoma, los trasplantados renales y los que están en programas de diálisis. Puedemanifestarseendiversasformas,deacuerdoalórganoafectado:lossíntomas más frecuentes son tos, expectoración, disnea, disminución de peso, ataquee al es qu esta tado do ge gene nera ral,l, cu curs rsan an co conn he hepa pato toes espl plen enom omeg egal alia ia y en el fo fond ndoo de oj ojoo pu pueeden encontrarse tubérculos coroideos. Si se tiene afección de sistema nervioso centralpuededebutarconsíndromemeníngeo,opresentarsecondisfoníaprogresiva si tiene afectada la laringe. Siempre que sospeche diseminación hematógena se debe explorar la ,existencia tenc ia de si sign gnos os se y lo loca cali liza zaci cion ones es ex extr trat ator orác ácic icas as,, ta tale less co como mo erit er item ema a no nodo doso so, adead enopa no patí tías as y fí físt stul ulas as ce cerv rvic ical ales es y su subm bmax axil ilar ares es,, fí físt stul ulas as de an ano, o, af afec ecta taci ción ón os oste teoa oarrticular; cuando el enfermo presente disfonía, realizar laringoscopia. En caso de hematuria sin dolor cólico y piuria con orina estéril, investigar afección renal, y no olvidar en todos los casos realizar exploración neurológica y fondo de ojo. Por afectación de la médula ósea, en la biometría hemática cursa frecuentement me ntee co conn li linf nfop open enia ia y an anem emia ia,, pe pero ro pr pres esen enta tann un unaa se seri riee de an anor orma mali lida dade des, s, de desd sdee pancitopenia hasta reacciones leucemoides. La de demo most stra raci ción ón de le lesi sion ones es mi mili liar ares es en la ra radi diog ogra rafí fíaa de tó tóra raxx es un da dato to fu funndamental en el diagnóstico. La radiografía tiene una sensibilidad de 69% y una es espe peci cifi cida dad ddo deel97 97%. %.rénqu Sequim obse ob serv anlmon micr mi cron onód ulos osen deco 1 exis a 3isti mm den di diám ámet roorma dist di stri ribuid bu idos osfici por po r to todo parén pa ima arvan pulm pu onar ar, , yódul pued pu eden coex tirr co con otra ot rassetro anor an mali li---

dades radiológicas, como cavitaciones, derrame pleural y linfadenopatías. Después de la diseminación hematógena, los micronódulos tardan en hacerse visi vi sibl bles es en enla lara radi diog ogra rafí fía, a, po porr lo qu quee de de30 30aa 50 50% % de dela lass ra radi diog ogra rafí fías as pu pued eden en re repo porr 

Tuberculosis

113

tarse como normales. La tomografía de alta resolución r esolución ha demostrado ser superior, ya que los micronódulos menores de 2 mm que pasan inadvertidos en la radiografía se ven por tomografía, que capta micronódulos de hasta 1 mm de diámetro. Los síntomas, los datos clínicos y de laboratorio son tan inespecíficos que en algunos casos se realiza el diagnóstico durante la necropsia. Hast Ha staa 70 70% % de lo loss pa paci cien ente tess so sonn ne nega gati tivo voss en la ba baci cilo losc scop opia ia de ex expe pect ctor orac ació ión; n; elPCRenaspiradodemédulaóseaparaeldiagnósticodelaTbMtieneunasensibilidad de 70%.

Tuberculosis meníngea

 .      o      t       i       l      e       d     n     u      s      e     n       ó       i      c      a     z       i     r      o      t     u      a     n       i      s     r      a       i      p      o      c      o      t      o       F  .       l       i       f       l       A       l      a       i     r      o      t       i       d

EslaformamásgravedelaTb,porsualtamorbimortalidad;sesigueobservando en infantes en países con baja cobertura de vacunación con BCG. Actualmente se ob obse serv rvan an má máss ca caso soss en ad adul ulto toss jó jóve vene nes, s, so sobr bree to todo do en in inmu muno noco comp mpro rome meti tido dos. s. Representa menos de 1% de todas las formas de tuberculosis. Forma parte de las diseminaciones hematógenas hematógenas posprimarias precoces de la Tb, aco acompa mpañán ñándos dosee de una sie siembr mbraa mil miliar iar con concom comita itante nte.. Tamb ambién ién pue puede de ocu ocurri rrirr porr co po cont ntig igüi üida dadd de un tu tube berc rcul ulom omaa in intr trac acer ereb ebra rall qu quee fis fistu tuli liza za ha haci ciaa el es espa paci cioo su su-bara ba racn cnoi oide deoo o, co como mo la Tb mi mili liar ar,, de debe bers rsee al va vaci ciam amie ient ntoo de un fo foco co tu tube berc rcul ulos osoo en un vaso sanguíneo. LaTbmeníngeasecaracterizaporlaproduccióndeunexudadoespeso,gelatinoso, que se deposita en la base del cerebro, interfiriendo con la circulación del líquido cefalorraquídeo, produciendo hidrocefalia, parálisis de los nervios cranean ne anos os (V (VI, I, II III, I, IV y VI VII) I) e in infi filt ltra rado doss de la par ared ed de lo loss va vassos men enín ínggeo eoss y cor orti ti-cales, vasculitis e infartos cerebrales, así como edema cerebral. Sonn co So comu mune ness lo loss tu tube berc rcul ulom omas as qu quee ac actú túan an co como mo le lesi sion ones es qu quee oc ocup upan an es espa paci cio; o; sonn ra so raro ross lo loss ab absc sces esos os ce cere rebr bral ales es tu tube berc rcul ulos osos os o el co comp mpro romi miso so es espi pina nall de la le lepptomeni tom eningi ngitis tis tub tuberc erculo ulosa. sa. El cua cuadro dro clí clínic nicoo es cara caracte cterís rístic ticoo en eta etapas pas fin finale ales; s; los síntomas iniciales suelen ser insidiosos e inespecíficos, lo que explica que el diag di agnó nóst stic icoo se rea reali lice ce en et etap apas as ta tard rdía ías. s. Co Cons nsti titu tuye ye,, co como mo to toda dass la lass fo form rmas as ex extra tra-pulmonares, un problema diagnóstico, por su escasa carga bacilar, siendo positivoo el Zie tiv Ziehlhl--Nielsen -Nielsen rara raramen mente te los loscul cultiv tivos os son sonpos positi itivos vosen en may mayor or núm número ero,, per peroo es común que se reporten falsamente negativos. La determinación de adenosín deam de amin inas asaa (A (ADA DA)) co conn va valo lore ress ma mayo yore ress de 5 a 7 U/ U/L L co conf nfir irma ma el di diag agnó nóst stic ico, o, co conn una sensibilidad de 83%.

Tratamiento

             E

La qu quim imio iote tera rapé péut utic icaa de la Tb co come menz nzóó en 19 1944 44 co conn la de demo most stra raci ción ón de la ef efic icaaciadelaestreptomicina,conlaquesellegóacreerquesepodíaerradicarlaenfer-

 

114

Clínica de neumología

(Capítulo 7)

medad, meda d, pe pero ro se ob obse serv rvóó qu quee en po poco co ti tiem empo po re reca caía ía el 50 50%. %. En 19 1952 52 se de desa sarr rrol olló ló un ag agen ente te má máss ef efic icaz az,, la is ison onia iaci cida da,, qu quee co coad adyu yuvó vó a qu quee la tu tube berc rcul ulos osis is fu fuer eraa cu cu-rable en la mayoría de los casos. La resistencia a los agentes antituberculosos se describió pocos años después de haberse iniciado la utilización de estreptomicina. En la actualidad se conocen los fundamentos moleculares que inducen la resistencia a estos fármacos.

BASES BACTERIOLÓGICAS Y FARMACOLÓGICAS La qu quim imio iote tera rapi piaa de la Tb se ba basa sa en do doss co cons nsid ider erac acio ione ness ba bact cter erio ioló lógi gica cas, s, la as asoociación de fármacos para prevenir la aparición de resistencia y la necesidad de mantener por largo tiempo la quimioterapia con el fin de evitar las recaídas.

Factores bacteriológicos En co cond ndic icio ione ness óp ópti tima mas, s, la po pobl blac ació iónn de dell ba baci cilo lo ll lleg egaa a du dupl plic icar arse se ca cada da 16 ho horas ras,, pero pe ro cu cuan ando do la lass co cond ndic icio ione ness am ambi bien enta tale less se mo modi dific fican an en re rela laci ción ón co conn la te tens nsió iónn parcialdeoxígeno,lamultiplicaciónsehacemáslentayseduplicacada36horas. El nú núme mero ro de ba baci cilo loss se es esta tabi bili liza za al alre rede dedo dorr de 40 mi mill llon ones es/m /mL; L; po porr az azar ar,, cu cuan anto to mayor sea la población bacilar, existirá la posibilidad de que en ella aparezcan mutant mut antes es bac bacila ilares res con car caract acterí erísti sticas cas met metabó abólic licas as que los pu puede edenn hac hacer er res resist istenentes a las dosis mínimas de los medicamentos antituberculosos (figura 77--1). -1). a. Preve Prevención nción de aparición de res resistenc istencia ia

Los tr Los trab abaj ajos os de Ca Cane nett ttii y Gr Gros osse set,t, en el In Inst stit itut utoo Pa Past steu eurr en Pa Parí rís, s, fu fuer eron on lo loss quedieronaconocerqueentodoslosbacilos,frenteacualquieradelosfármaco ma cos, s, pu pued eden en su surg rgir ir mu muta tant ntes es na natu tura rale les; s; és ésto toss so sonn al az azar ar e in inde depe pend ndie ient ntes es del medio, y para cada uno de los fármacos en relación a las poblaciones bacilares,sobretodoenlesionesextracelularescavitariasconpoblaciónbacilar alta (107 --109), y en el caseum (105--103). Si se utiliza un solo fármaco en un unaa le lesi sión ón ex exca cava vada da al in inic icio io de dell tr trat atam amie ient ntoo se ha hará rá un unaa se sele lecc cció iónn de ce ce-pass re pa resi sist sten ente tes, s, po porr lo qu quee se de debe be da darr as asoc ocia iaci ción ón de do doss o má máss me medi dica came menntos al inicio del tratamiento tr atamiento de esta enfermedad (figura 77 --1). 1). b. Poblaci Poblaciones ones bacilares bacilares de  M. tuberculosis

De ac acue uerd rdoo co conn Mi Mitc tchi hiso son, n, ex exis iste tenn cu cuat atro ro po pobl blac acio ione ness ba baci cila lare ress en di difer feren en--

tes condiciones: 1.  Poblac  Poblaciones iones extra extracelul celulares ares (metab (metabólica ólicament mentee activ activas as y en crecim crecimiento iento): ): la lesión excavada pulmonar, que es el equivalente ideal a un desarrollo  

Tuberculosis

Óptimas

 

Privación

Tensión parcial de O2 entre 120 a 140 mmHg, temperatur ra turaa 38 _C, ab abun unda dante ntess nu nutri trien entes tes,, hu hume meda dad, d, os oscucurida ri dad, d, pH 6. 6.88 o 7; me meta tabo bolilism smoo mu muyy ac actitivo vo,, cr crec ecim imie iennto logarítmico de la población bacilar. bacilar.

 

Deficientes

 

115

Disminución Disminuc ión de la tens tensión ión parc parcial ial de O2, acidez del medio, disminución de nutrientes, incremento de la actividad inmunitaria, metabolismo lento, multiplicación lenta, ocasional, difícil, escaso crecimiento de la población bacilar.

BajatensiónparcialdeO2,temperaturabajade10 _C, ausencia de nutrientes, encapsulación de granulomas, metabolismo progresiva y disminución suspendido, de la población multiplicación bacilar. nula y

Incompatibles   Actividad citotóxica de macrófag macrófagoo antibacteria antibacteriana na de con la vida quimiote quimi otera rapéu péutic ticos, os, exp exposi osició ciónn a la luz luz sol solar ar o a la luz

ultravioleta, exposición a antisépticos, temperatura sobre sob re 45 _C, da daño ño irirre reve vers rsib ible le de dell me meta tabo bolilism smoo y de desstrucción bacilar.

Figura 77--1. -1. Mycobacterium tuberculosis: cara caracter cterístic ísticas, as, cond condicio iciones nes amb ambient ientales ales y situaciones metabólicas.

 .      o      t       i       l      e       d     n     u      s      e     n       ó       i      c      a     z       i     r      o      t     u      a     n       i      s     r      a       i      p      o      c      o      t      o       F  .       l       i       f       l       A       l      a       i     r      o      t       i       d

decultivo.Enellasupoblaciónbacilarpresentaunmetabolismomuyactivoysemultiplicalibrementeensusuperficieinterna,endondeencuentran los condiciones ideales para su crecimiento; son las que motivan el fracaso farmacológico al tratamiento y la aparición de resistencia. Los medicamentos más activos en estas poblaciones son isoniacida (H), rifampicina (R) y estreptomicina (S). 2.   Po Pobl blac ació iónn in intr trac acel elul ular ar (g (gér érme mene ness en fa fase se de in inhi hibi bici ción ón ác ácid ida) a):: en lo loss gr graanulo nu loma mass tu tube berc rcul ulos osos os fo form rmad ados os po porr ac acúm úmul uloo de cé célu lula lass se en enco cont ntra rará rá un número importante de macrófagos, los cuales han fagocitado bacilos de acuerdo a la capacidad inmunitaria del individuo; estos bacilos serán destruidos por eladmacrófago o permanecerán su nor interior, multiplicándose do se co conn di difi ficu cult ltad porr el pH ác po ácid idoo in intr trac acel elul ular areny me meno r te tens nsió ión n pa parc rcia iall de

oxígeno hasta su desaparición. Esta población bacilar es baja, de creci mien mi ento to le lent ntoo y se de deno nomi mina na in intr trac acel elul ular ar;; es me meno noss ab abun unda dant nte, e, no su supe peri rior or a algunos cientos de miles de bacilos, difícil de destruir por “bacilos per-

      E       E

 

116

Clínica de neumología

(Capítulo 7)

sistentes” y es la principal fuente de recidivas bacteriológicas de la enfermedad. Las recidivas pueden ser tempranas (12 a 24 meses) o tardías, se deben a la activación activación de bacilos bacilos latentes latentes sensibles sensibles a los medicamentos. medicamentos. El medicamento más activo para esta población bacilar es la pirazinamida (Z), por su acción esterilizante dentro de los macrófagos. Actúa en un pH ácido. 3.   Población en el caseum (gérmenes en crecimiento esporádico): los proceso ce soss in inmu muni nita tari rios os y la ca capa paci cida dadd en enzi zimá máti tica ca ge gene nera rann no só sólo lo la de dest stru rucccióndelosgérmenes,sinotambiénlascélulasytejidos,formandomasas amorfa amo rfass nec necros rosada adas; s; la pob poblac lación ión bac bacila ilarr int intrac racelu elular lar con mu multi ltipli plicac cación ión lenta y esporádica son gérmenes viables de metabolismo disminuido, pueden soportar meses o años en estas condiciones, se les denomina bacilos “persistentes” y son responsables de las reactivaciones endógenas y de las recaídas de la tuberculosis pulmonar tratada de manera insuficien ci ente te.. Su cr crec ecim imie ient ntoo es in inte term rmit iten ente te en un pH ne neut utro ro.. Pr Pres esen enta tann la larg rgos os periodos adormecidos y ocasionalmente actividad metabólica por unas cuan cu anta tass ho hora ras, s, qu quee im impi pide de la ac acci ción ón de lo loss me medi dica came ment ntos os;; so son, n, ju junt ntoo co conn las intracelulares, las responsables de las recaídas. El fármaco de elección para esta población es la rifampicina (figura 7--2). Cuadro 7--1. Medicamentos utilizados en el tratamiento de la tuberculosis Fárm Fá rmac acos os

Pres Pr esen entatación

Dosis diaria Niños mg/kg peso

Dosis intermitentes (a)

Adultos Dosis Niños mg/kg máxima/  mg/kg peso día

Reacciones adversas

Adultos dosis total máxima

Ison Is onia iaci cida da

Comp.. Comp 100 mg

10 a 15

5 a 10

300 mg

15 a 20

600 a 800 mg

Neuropatía periférica Hepatitis

Rifampicina

Cáps. 300 mg Jarabe 100 mg x 5 mL

15

10

600 mg

15 a 20

600 mg

Hepatitis Hipersensibilidad Interacciones medicamentosas

Pirazina-

Comp.

25 a 30

20 a 30

1.5 a 2 g

50

2.5 g

mida

500 mg

Gota Hepatitis

 

Tuberculosis

117 

Paredes cavitadas Restos de células inflamatorias 1. Extracelular

yMultiplicació parénquima pulmonar Multiplicación n fácil Población bacilar muy abundante. (108--1012 micobacterias)

2. Intracelular

Macrófagos. Multiplicaciónlentay difíci dif ícil.l. Pob Poblac lació iónn esc escasa asa,, pH áci ácido do,, 5 (10 )

3. En el caseum

Caseum.  Multiplicación ocasiona ocasionall por breves lapsos. Población escasa (105). Baja tensión parcial de O2

4. En nódulos fibróticos

Centrocaseificadodelnódulofibroso. A veces calcificado calcificado.. No hay bacilos con multiplicación activa Figura 7--2. Diferentes poblaciones poblaciones bacilare bacilares. s.

 .      o      t       i       l      e       d     n     u      s      e     n       ó       i      c      a     z       i     r      o      t     u      a     n       i      s     r      a       i      p      o      c      o      t      o       F  .       l       i       f       l       A       l      a       i     r      o      t       i       d

Estreptomi- Fco. ámp. cina 1g (b) (c)

20 a 30

15

1g

18

Etambutol (d)

20 a 30

15 a 25

1 200 mg

50

Comp. 400 mg

1g

Vértigo Hipoacusia Dermatosis

2 400 mg Alteración de la visión

4.  Existe una cuarta población bacilar viable, pero que no se multiplica a

menos que cambien totalmente sus condiciones ambientales. Son escasos bacilos latentes en el interior de nódulos fibróticos.

Factores farmacológicos Los fármacos antituberculosos son agentes quimioterápicos con la capacidad de inte in terf rferi erirr o bl bloq oque uear ar pr proc oces esos os me meta tabó bóli lico coss vi vita tale less de dell ba baci cilo lo tu tube berc rcul ulos osoo en cu cual al-quiera de las fundamentales: poblaciones (extracelular, (extracelular , intracelular y en el caseum).y prevención Tienen tres propiedades poder bactericida, poder esterilizante

      E       E

de la resistencia. Los fár fármac macos os bás básico icoss ant antii--Tb -Tb so sonn iso isonia niacid cida, a, rif rifamp ampici icina, na, pir pirazi azinam namida ida,, est estrep reptotomicina y etambutol (cuadro 7--1). Deben seguirse las indicaciones siguientes:

 

118

Clínica de neumología

(Capítulo 7)

a.   Fá Fárm rmac acos os an anti titu tube berc rcul ulos osos os de pr prim imer eraa lí líne neaa o es esen enci cial ales es:: tr tres es ve vece cess po porr se se--

mana, según la tabla de referencia. b.  Enfermos con menos de 50 kg de peso y mayores de 50 años, mitad de la dosis. c.  No utilizar durante el embarazo. d.  No us usar arlo lo en ni niño ñoss me meno nore ress de oc ocho ho añ años os de ed edad ad,, su sust stit itui uirr po porr es estr trep epto tomi mi--

cina. En niños menores de ocho años se deben administrar tres fármacos (2HRZ/4H3 R3) en presentación separada, de acuerdo con las dosis indicadas en el cuadro 7--1, 7-1, sin exceder la dosificación del adulto.

Esquemas de tratamiento El tratamiento de Tb se basa en la administración de la asociación de fármacos bact ba cter eric icid idas as y es este teril riliz izan ante tes. s. Se pr pres escr crib ibee po porr el pe pers rson onal al de sa salu ludd y se ad admi mini nist stra ra en cualquier localización de la enfermedad. Se distingue en primario acortado, retratamiento retratamien to primario, retratamiento estandarizado y retratamiento individualizado;losdosúltimosdebenserprescritosporpersonaldesaludexpertoenfarmacorres cor resist istenc encia, ia, aut autori orizad zadoo por el Gru Grupo po Nac Nacion ional al Ase Asesor sor en Tube ubercu rculos losis is Far Farmamacorresistente. Todos los tratamientos deben ser estrictamente supervisados por personal de salud o comunitario capacitado (figura ( figura 77 --3). 3). El tratamiento primario acortado de la tuberculosis incluye isoniacida, rifampicina, y etambutol; instituye todo caso nuevo nunca harec recib ibid idoopirazinamida trat tr atam amie ient nto. o. El esqu es quem emaa desetr trat atam amie ient ntooapr prim imar ario io ac acor orta tado do que se de debe be ad admi ministrar por 25 semanas, hasta completar 105 dosis, dividido en dos etapas: fase Cuadro 7--2. Tratamiento primario acortado Fase intensiva   Diario, de lunes lunes a sábado, hasta completar completar 60 dosis. dosis. Administración Administración en una una toma Fármacos Dosis Rifampicina 600 mg Isoniacida 300 mg Pirazinamida 1 500 a 2 000 mg Etambutol 1 200 mg Fase de sostén   Intermitente, tres veces veces por semana, lunes, miércoles miércoles y viernes hasta comcompletar 45 dosis. Administración en una toma

Fármacos Isoniacida Rifampicina

Dosis 800 mg 600 mg

 

Tuberculosis

119

Primario acortado (seis meses)* 2HRZE/4H3R3

Casos nuevos

 Abandono, recaída a un tratamiento fracaso primariooacortado

Retratamiento primario (ocho 2HRZEs/1HRZE/5H 3R3Emeses) 3

 Abandono, fracaso o recaída a un retratamiento primario

Retratamiento estandarizado (18 meses) 3 Ofl Z Pth Cr/15 Ofl Z Pth o 3 Cip Z Pth Kn/15 Cip Z Pth

 Abandono, fracaso o recaída a un retratamiento estandarizado

Retratamiento individualizado

 

Figura 7--3. Pirámide de éxito terapéutico. * Excepto formas graves: meníngea, ósea y mil miliar iar (di (disem semina inada da). ). Pth Pth:: pro protio tionam namida ida;; Cr: cap capre reom omici icina; na; Z: pir pirazi azina namid mida; a; Ofl Ofl:: ofl ofloxa oxa-cina; Cip: ciproxina; Kn: kanamicina.

 .      o      t       i       l      e       d     n     u      s      e     n       ó       i      c      a     z       i     r      o      t     u      a     n       i      s     r      a       i      p      o      c      o      t      o       F  .       l       i       f       l       A       l      a       i     r      o      t       i       d

intensiva,60dosis(diariodelunesasábadoconHRZE),yfasedesostén,45dosis (intermitente, tres veces a la semana, con HR) (cuadro 7--2). 7--2). En personas que pesen menos de 50 kg las dosis serán por kilogramo de peso en dosis máxima y con fármacos en presentación separada, como se indica en el cuadro 7--2. En todos los pacientes con tuberculosis del sistema nervioso central, miliar (dis (d isem emin inad ada) a) u ós ósea ea,, el tra trata tami mien ento to de debe be se serr ad admi mini nist stra rado do du duran rante te un añ año, o, ap apro roxi xi-mada ma dame ment nte, e, di divi vidi dido do en do doss et etap apas as:: fas fasee in inte tens nsiv iva, a, do doss me mese sess (d (dia iari riam amen ente te de lu lu-nes a sábado con HRZE) y fase de sostén, 10 meses (intermitente, tres veces a la semana con HR). El tra tratam tamien iento to pri primar mario io aco acorta rtado do deb debee ser est estric rictam tament entee sup superv ervisa isado do,, aju ajustá stánndose a las especificaciones siguientes:   El personal de salud o persona capacitada capacitada debe vigilar la administración administración y deglución del tratamiento, según las dosis establecidas. S   El tratamiento primario debe tener seguimiento mensual mensual con baciloscopia baciloscopia hast ha staa el té térm rmin inoo de dell tr trat atam amie ient nto. o. En ni niño ñoss el seg segui uimi mien ento to se será rá cl clín ínic icoo me mennS

su sual al yenra radi diol ógic ico. o.Cu Cuan ando do un unpa paci cien ente te ab aban ando dona nael elrecibir trat tr atam amie ient o,re reca caee o fra fra-casa unológ tratamiento primario acortado, deberá unnto, retratamiento

      E       E

primario. S   El retratamiento primario de la tuberculosis tuberculosis incluye los siguientes siguientes fármacos: isoniacida, rifampicina, pirazinamida, etambutol y estreptomicina,

 

120

Clínica de neumología

(Capítulo 7)

hasta completar 150 dosis, dividido en tres fases: fase intensiva, 60 dosis (diari (di arioo de lun lunes es a sáb sábado ado con HRZ HRZES) ES);; fas fasee int interm ermedi edia, a, 30 dos dosis is (di (diari arioo de lunes a sábado con HRZE) y fase de sostén, 60 dosis (intermitente, tres veces a la semana con HR) (cuadro 7--3). Cuadro 7--3. Retratamiento primario Fase intensiva   Diario, de lunes lunes a sábado, hasta completar completar 60 dosis. dosis. Administración Administración en una una toma Fármacos Separados (dosis) Rifampicina 600 mg Isoniacida 300 mg Pirazinamida 1 500 a 2 000 mg Etambutol 1 200 mg Estreptomicina 1 g IM Fase intermedia   Diario, de lunes lunes a sábado sábado hasta completar completar 30 dosis. dosis. Administración Administración en una una dosis Fármacos Dosis Rifampicina 600 mg Isoniacida 300 mg Pirazinamida 1 500 a 2 000 mg Etambutol 1 200 mg Fase de sostén   Intermitente, tres veces veces por por semana, semana, lunes, lunes, miércoles miércoles y viernes, viernes, hasta hasta completar 60 dosis. Administración en una toma Fármacos Separados (dosis) Isoniacida 800 mg Rifampicina 600 mg Etambutol 1 200 mg

  En personas personas que pesen menos de 50 kg las dosis serán por kilogramo kilogramo de peso en dosis máxima y con fármacos en presentación separada, como se indica en el cuadro 7--1. S   Tod odos os lo loss en enfe ferm rmos os co conn fr frac acas aso, o, ab aban ando dono no o rec recaí aída da a un re retra trata tami mien ento to pr priimario deberán ser evaluados por el grupo de expertos en tuberculosis farmacorresistente en los estados (comités estatales), que definirán el manejo y se segu guim imie ient ntoo de ca caso soss y es esta tabl blec ecer erán án la lass ac acci cion ones es de pr prev even enci ción ón y co cont ntro rol.l. S

Tuberculosis farmacorresistente

La mej ejor or fo form rmaa de pre revven enir ir la Tb es la det etec ecci ción ón opo port rtun unaa y la cu cura raci cióón de to toddos los casos nuevos con esquemas primarios estrictamente supervisados.  

Tuberculosis

121

Diagnóstico Se debe sospechar farmacorresistencia en todo paciente con tuberculosis que curse con recaída, múltiples abandonos y fracaso a un esquema de retratamiento primario. Ensencia la tub tuberc sis farmaco farm acorre rresis sisten teoniac (TBMFR (TB MFR) debe deb e dem demost ostrar rarma porsim cultiv cul tivo la pre presen ciaerculo deulosis bacter bac terias ias res resist istent entes estente a ison is iacida ida y)rifam risefampic picina ina en forma for simult ultáá-o nea, independientemente de la resistencia concomitante a otros fármacos. Retratamiento con medicamentos de segunda línea: Todos los casos deben ser evaluados por el Comité Estatal de Farmacorresistencia (COEFAR).  Antes de iniciar el tratamiento tratamiento se deberá asegurar la disponibilidad disponibilidad de los fármaco ma coss an anti titu tube berc rcul ulos osis is pa para ra to todo do el pe perio riodo do de tr trat atam amie ient ntoo po porr la in inst stit ituc ució iónn re ressponsable, y se establecerá una carta de compromiso informado de tratamiento. Los pacientes con adicción al alcohol y otras sustancias ingresarán a tratamiento siempre y cuando se encuentren en un programa de rehabilitación.

 .      o      t       i       l      e       d     n     u      s      e     n       ó       i      c      a     z       i     r      o      t     u      a     n       i      s     r      a       i      p      o      c      o      t      o       F  .       l       i       f       l       A       l      a       i     r      o      t       i       d

El paciente deberá contar conpa una residencia fijaes durante el ret tratamiento. El tr trat atam amie ient nto o rec recom omen enda dado do para ra TB TBMF MFR R es un esqu quem emaa de retra rata tami mien ento to es es-tandarizado y uno individualizado. El retratamiento estandarizado ideal para pacientes con TBMFR es con ofloxaci xa cina na (Of (Ofl) l),, pr prot otio iona nami mida da (P (Pth th), ), pi piraz razin inam amid idaa (Z) y ca capr preo eomi mici cina na (C (Cp) p);; se di divi vi-de en dos fases: una fase intensiva de 90 dosis y una fase de mantenimiento de 450 dosis. En caso de no reunir todos los fármacos que componen el esquema anterior, inicia ini ciarr el sig siguie uiente nte esq esquem uema: a: cip ciprof roflox loxaci acina, na, pro protio tionam namida ida,, pir pirazi azinam namida ida y kan kanaamicina; el tratamiento debe administrarse por lo menos durante 18 meses. Los fármacos que componen ambos esquemas nunca deben mezclarse ni sustituirse. Retratamiento individualizado: se debe indicar a un enfermo con TBMFR multitratado o con fracaso a un esquema de retratamiento estandarizado, fundamentado en el resultado del estudio de susceptibilidad antimicrobiana, y comprende la administración de un tratamiento con fármacos de segunda línea. La recomendación para la combinación y dosificación de estos fármacos será definida por el Centro Nacional de Referencia para TBMFR.

Evaluación La evaluación del tratamiento debe ser clínica y bacteriológica con baciloscopia mensual y cultivos a los meses 3, 6, 9,12 y 18, con una vigilancia estrecha de los eventos adversos. Loss en Lo enfe ferm rmos os de fr frac acas aso, o, ab aban ando dono no o re reca caíd ídaa a un re retr trat atam amie ient ntoo co conn fá fárm rmac acos os

      E       E

de segunda línea deberán ser enviados al Centro Nacional de Referencia para TBMFR del INER, en donde se evaluará y recomendará una estrategia de tratamiento.

 

122

Clínica de neumología

(Capítulo 7)

 Al completar el esquema de tratamiento, el caso se clasificará como curación, término de tratamiento o fracaso. Si no se completa el esquema de tratamiento, se clasificará como defunción, traslado o abandono.

REFERENCIAS 1. World Health Organization: Global tuberculosis control. Geneva, WHO Report 1999, World World Health Organization, 2001. 2.   Caminero JA: Origen, presente y futuro de las resistencias en tuberculosis.  Arch Bronconeumol  2001;37:35--42.  2001;37:35--42. Ferreira ira GE: Epid 3.   Tapia CR, Ruiz MC, Ferre Epidemi emiolo ología gía de la tub tubercu erculosis losis en México México.. Temas de  Medicina Interna 1995;III:761--788. 4.   Sifuentes OJ, Ponce de León LA, Camacho MF, Bobadilla del Valle Valle JM, Infante SM: Resistencia de  Mycobacterium tuberculosis  en pacientes mexicanos.  Rev Inv Clin  1995; Granic Gra nich h RM, Bal Balandr andrano ano CS, Ada Adalber lberto to J, San Santae taella lla AJ et al.: Surveyofdrugresistance 5.   47:273--281. of  Mycobacterium  Mycobacterium tuberculosis in 3 Mex Mexica icann states, states, 1997 1997.. Arch Intern Med 2000;160:639-644. 6. Cente Centers rs for Disease Control, Control, Department Department of Health and Human Services: Services: Tb care guide, highlights from care curriculum on tuberculosis. 3ª ed. Atlanta, 1994. 7. Cente Centers rs for Disease Control: Control: 1993 revised classificatio classificationn system for HIV infection and expanded surveillance case definition for AIDS among adolescents and adults.   MMWR 1992;41:(NO.RR17). V:  Tuberculosis. Santiago de Chile, Mediterráneo, 1992. 8.   Farga V: Tuberculosis. 9.   Galdós Tanquis Tanquis H, Cayla JA: Tuberculosis JA: Tuberculosis infantil. Barcelona, Servicio de Epidemiología, Instituto Nacional de la Salud “PI Lesseps”, 1993:94. 10.   Iseman MD: Treatment of multidrug resistant tuberculosis.  N Engl Med J  1993;32  1 993;329:784 9:784-790. 11.. IUA 11 IUATLD: TLD: Tuberculosis guide for low income countries.  4ª ed. Bruselas, 1996. 12.   Manual de procedimientos. Programa Programa Nacional de Prevención y Control de la TuberculoTuberculosis. México, Secretaría de Salud, 1999. 13.. Me 13 Medi dica call Sec Sectio tionn of th thee Ame Americ rican an Lun Lungg As Asso soci ciat ation ion:: Tre reat atme ment nt of tub tuber ercu culo losi siss an andd tu tube berc rcuulosis infection in adults and children.  Am J Respir Crit Care Med  1994;149:1359   1994;149:1 359---1374. 1 374. 14.. WH 14 WHO: O: Treatmen eatmentt of tuber tuberculosi culosis: s: guidel guidelines ines for nation national al pr programm ogrammes. es. 2ª ed ed.. Ge Gene neva va,, 19 1997 97.. 15. Orga Organizaci nización ón Panamerica Panamericana na de la Salud: Clasificación internacional de enfermedades. 10ª rev., 1996:1 1996:10909--113. -113. 16. PopulationPopulation--based -based survey for drug resistance resistance of tuberculosis, México, 1997. MMWR 1997; 47(18):371--375. 17. Orga Organizac nización ión Mundial Mundial de la Salud: Directrices para el tratamiento de la tuberculosis farmacorresistente. Washington D. C., 1997. tuberculosis farmacorresistente farmacorresistente en México. México, Direc18.   Manual para la atención de la tuberculosis ción General de Epidemiología, Secretaría de Salud, 2003.

 

8

Tromboembolia pulmonar Guillermo Cueto Robledo, Blanca P. Herrera Amaro, Gabriel de la Escosura Romero

 .      o      t       i       l      e       d     n     u      s      e     n       ó       i      c      a     z       i     r      o      t     u      a     n       i      s     r      a       i      p      o      c      o      t      o       F  .       l       i       f       l       A       l      a       i     r      o      t       i

Latrombosisvenosaylaemboliapulmonarseencuentranentrelascausasprincipales pal es de mor morbim bimort ortali alidad dad en pac pacien ientes tes hos hospit pitali alizad zados. os. Aun cua cuando ndo las pro probab babili ili-dades de prevenir, diagnosticar y certificar una tromboembolia pulmonar (TEP) han mejorado significativamente en los últimos años, sigue constituyendo un problema que involucra prácticamente todas las ramas de la medicina, y sigue plante pla nteand andoo pro proble blemas mas de rec recono onocim cimien iento to,, a tal pun punto to que alg alguno unoss inv invest estiga igador dores es han demostrado TEP en 40% de los pacientes con trombosis venosa profunda (TVP) sin manifestaciones respiratorias.1  Asimismo, se estima que la TEP en EUA EU A ex expl plic icaa de 15 1500 00 0000 a 20 2000 00 0000 mu muer erte tess al añ año, o, mu much chas as de la lass cu cual ales es oc ocur urre renn dentro de las primeras horas de iniciada la enfermedad. La TE TEPP ag agud udaa no es un unaa en enfe ferm rmed edad ad per se, si sino no qu quee re repr pres esen enta ta el ex extr trem emoo de un es espe pect ctro ro qu quee ah ahor oraa rec recon onoc ocem emos os co como mo tr trom ombo boem embo boli lism smoo ve veno noso so (T (TEV EV), ), té térrmino relativamente nuevo que describe de mejor manera la fisiopatología de la enfermedad, con cuatro manifestaciones cardinales: a. Trombosis venosa profunda, por lo general entidad nosológica inicial. b. Síndrome postrombótico, la complicación más frecuente. c. Embolia pulmonar, complicación frecuente y potencialmente mortal. d. Tromboembolismo venoso crónico, manifestación infrecuente, de difícil

diagnóstico y alta morbimortalidad.2 Múltip Múlt iple less es estu tudi dios os ha hann es esta tabl blec ecid idoo qu quéé pa paci cien ente tess se en encu cuen entr tran an en rie riesg sgoo pa para ra de de-sarrollar TEV. TEV. El conocimien conocimiento to de estos factores resulta de gran trascendencia, ya

      d       E       E

123  

124

Clínica de neumología

(Capítulo 8)

Cuadro 8--1. Factores de riesgo encontrados en 1 231 pacientes con diagnóstico establecido establecido de TVP o de TEP Factores de riesgo

%

Edad menor de 40 años Obesidad Historia de tromboembolismo venoso previo Cáncer Reposo en cama por más de cinco días Cirugía mayor Insuficiencia cardiaca congestiva Varices Fracturas (cadera o rodilla) Terapia con estrógenos Evento vascular cerebral Trauma múltiple Parto y puerperio Infarto del miocardio

88.5 37.8 26.0 22.3 12.0 11.2 8.2 5.8 3.7 2.0 1.8 1.1 1.1 0.7

Pacientes con un factor de riesgo Pacientes con dos factores de riesgo Pacientes con tres o más factores de riesgo

96.3 76.0 39.0

Tomado de: Beil W, Simon T:  Am Heart J  1982;103:238  19 82;103:238---262.

que co que conl nlle leva va im impl plic icac acio ione ness en la pr prev even enci ción ón,, di diag agnó nóst stic icoo y tr trat atam amie ient nto. o. El cu cuad adro ro 8--1 8-1 ilustra los principales factores de riesgo conocidos. Mención aparte merecen los pacientes con trombofilia, término que se utiliza en pacientes con tendencia a des desarro arrolla llarr múl múltip tiples les eve evento ntoss de TEV TEV.. Las alt altera eracio ciones nes que más másfrec frecuen uentem tement entee se asocian con trombofilia son la deficiencia de antitrotrombina III, de proteína C o S o de dell pl plas asmi minó nóge geno no,, as asíí co como mola lare resi sist sten enci ciaa co cong ngén énit itaa a la lapr prot oteí eína naC C ac acti tiva va-da,, po da porr ci cier erto to un unaa de dela lass má máss fr frec ecue uent ntes es.. Tam ambi bién én se seas asoc ocia iann a es este tees esta tado do la hi hipe perrhomocisteinemia y los niveles elevados de anticuerpos antifosfolípidos.3 La posibilidad de desarrollar TEV varía con cada paciente en relación directa con el número de factores de riesgo presentes en un momento dado, y con ello varía la intensidad de las medidas profilácticas.

ETIOPATOGENIA Se que 90% de lalosTEP se origina en trombos de las extremidades inferiores;estima en menos de 10% émbolos se pueden originar en otros sitios, como las

venas renales, el sistema venoso pélvico y las cavidades cardiacas derechas. El trombo se forma habitualmente habitualmente en el seno de una válvula venosa; a partir de ello seagregancapasdefibrinaqueconstituyenlacoladeltromborojo.Suformación  

Tromboembolia pulmonar

125

puede ser rápida, incluso en minutos. Este trombo es friable y puede dar origen a émbolos. Desde que se constituye, está sujeto a interacción dinámica de tres procesos. a.  Fibrinólisis, con posibilidad de resolución del trombo. b.  Crecimiento, por agregación de trombo nuevo. c.   Organización, que producirá producirá adherencia a la pared venosa y epitelización.

Estepr Este proc oces esoo ta tard rdaa de de77 a 10 10dí días as,, de desp spué uéss de delo locu cual alte teór óric icam amen ente teya yano nose serí ríaa fu fuen en-te de embolias, pero sí de secuelas venosas, como el síndrome posflebítico.4  A nivel pulmonar pulmonar,, el émbolo obstruye la circulación funcional, pero no plenamentelanutricia,quepuedesersuplidaporlasarteriasbronquiales;deestemodo se produce un trastorno que, en caso de compromiso previo de la circulación bronquial, podría terminar en un infarto pulmonar. La resolución de la embolia es le lent nta, a, de desc scri ribi bién éndo dose se ri ritm tmos os va vari riab able less de re regr gres esió iónn ga gamm mmag agrá ráfi fica ca y an angi giog ográ rá-fica en una semana, lo que explica la utilidad variable de las técnicas diagnósticas, de acuerdo al plazo transcurrido entre el inicio de los síntomas y el procedimien mi ento to di diag agnó nóst stic ico. o. La res resol oluc ució iónn co comp mple leta ta de dell ém émbo bolo lo re requ quie iere re de un la laps psoo má máss prolongado, estimándose en varias semanas. Existen casos de persistencia del émbolopororganizaciónenlapareddelasarteriaspulmonaresprincipales,generando hipertensión pulmonar crónica.5,6

FISIOPATOLOGÍA

 .      o      t       i       l      e       d     n     u      s      e     n       ó       i      c      a     z       i     r      o      t     u      a     n       i      s     r      a       i      p      o      c      o      t      o       F  .       l       i       f       l       A       l      a       i     r      o      t       i

 Al desprenderse el trombo del sitio de origen, el émbolo arriba a la circulación pulmonar,, ocasionando obstrucción total o parcial de la misma, dando como repulmonar sult su ltad adoo un unaa se secu cuen enci ciaa de ev even ento toss qu quee pa para ra su es estu tudi dioo se di divi vide denn en ev even ento toss re resp spiirator rat orio ioss y ev even ento toss he hemo modi diná námi mico cos. s. Es im impo port rtan ante te de dest stac acar ar qu quee la ma magn gnit itud ud de es es-tos cambios en un paciente dado es variable, y depende fundamentalmente de la extensión de la obstrucción embólica, condición cardiovascular previa, participación de sustancias vasoactivas y susceptibilidad individual.7 La primera consecuencia respiratoria del embolismo es la obstrucción vascular que produce una zona que es ventilada, mas no perfundida. Esto, por definición, es la creación de un espacio muerto fisiológico; se traduce en ventilación de desp erdi dici ciad adaa es y pa part icip ipaa en la gé géne nesi siss de disn snea ea. . El se segu gund ndo even ev ento toalveolares respi res pira rato to-riosper inmediato lartic broncoconstricción delaladi vía aérea distal yoductos

      d       E       E

en zo zona nass co conn ob obst stru rucc cció iónn va vasc scul ular ar.. Es Este te ev even ento to fo form rmaa pa part rtee de un me meca cani nism smoo ho ho-meos me ostá táti tico co qu quee in inte tent ntaa di dism smin inui uirr el es espa paci cioo mu muer erto to al alve veol olar ar y co conn el ello lo la ve vent ntil ilaación ci ón de desp sper erdi dici ciad ada. a. En el me meca cani nism smoo de es este te fe fenó nóme meno no se ha se seña ñala lado do la pa part rtic icii-

 

126

Clínica de neumología

(Capítulo 8)

pación paci ón de se sero roto toni nina na y br brad adic icin inin ina; a; si sinn em emba barg rgo, o, ta tamb mbié iénn se ha se seña ñala lado do qu quee es este te fenóm fen ómen enoo de br bron onco coco cons nstr tric icci ción ón es se secu cund ndar ario io a la di dism smin inuc ució iónn de CO2 alveolar como resultado de la pobre perfusión a estas zonas, ya que la sola inhalación de una mezcla rica en CO2 revierte este fenómeno. La consecuencia respiratoria más importante de una embolia pulmonar es la hipo hi poxe xemi miaa al alve veol olar ar,, qu quee es un ha hall llaz azgo go fre frecu cuen ente te ma mass no un univ iver ersa sal.l. La se seve veri rida dadd de la hi hipo poxe xemi miaa es está tá de dete term rmin inad adaa po porr fa fact ctor ores es co como mo la ex exis iste tenc ncia ia de en enfer ferme meda dadd cardiopulmonar subyacente y la extensión de la oclusión vascular. Una consecuen cu enci ciaa fr frec ecue uent ntee en la TE TEPP es la pr pres esen enci ciaa de hi hipe perv rven enti tila laci ción ón (P (PaC aCO O2 baja)que resulta de múltiples estímulos; su percepción a nivel central da como resultado un aumento en la frecuencia y profundidad de la respiración. Los estímulos para la hi hipe perv rven enti tila laci ción ón in incl cluy uyen en a la hi hipo poxe xemi miaa mi mism sma, a, a lo loss ca camb mbio ioss en la me mecá cáni nica ca pulmonar percibidos por receptores mecánicos, a la estimulación de receptores J o yuxtacapilares y, finalmente, al estado de aprensión que acompaña a la TEP. Loss me Lo meca cani nism smos os pr prod oduc ucto tore ress fi fina nalm lmen ente te de hi hipo poxe xemi miaa o de un in incre creme ment ntoo en el gradiente alveoloarterial de oxígeno en TEP obedecen a: 1.  El des desequ equili ilibri brioo de la rela relació ciónn ven ventil tilaci aciónón-- per perfus fusión ión (V/ (V/Q) Q) con la crea creació ciónn de un unid idad ades es co conn re rela laci ción ón V/ V/Q Q me meno norr a 1. Es el me meca cani nism smoo má máss im impo port rtan ante te,, y es a su vez secundario a la sobreperfusión de unidades normoventiladas. normoventiladas. La sobreperfusión puede también ocurrir en unidades hipoventiladas (por broncoconstricción asociada), evento que disminuirá aún más la relación V/Q. Por otro lado, estas unidades hipoventiladas, aunque no estén sobreperfundidas, disminuyen la relación V/Q y producen hipoxemia. 2.  El aumento en el cortocircuito intrapulmonar (Qs/Qt) es otro mecanismo; éste representa, a nivel pulmonar, un extremo de la baja relación ventilación--perfusión, ción-perfusión, y está dado por unidades no ventiladas y sí perfundidas (V/Q=0).Lasangreentraysaledeellasconcaracterísticasdesangrevenosa. Este Este mecanis mecanismo mo pue puede de ocurri ocurrirr al restabl restablece ecerse rse la perfus perfusión ión de las zon zonas as de atelectasia o infarto pulmonar que pueden existir en TEP. 3.   Ladisminucióndelapresiónparcialdeoxígenoenlasangrevenosa(pvO2), quee a su qu suve vezz es se secu cund ndar aria iaaa la ladi dism smin inuc ució iónn de dell ga gast stoo ca card rdia iaco co,, es ot otro ro me meca ca-nismo potencial e importante de hipoxemia, en particular en los casos con embolia pulmonar masiva, con hipertensión pulmonar grave y falla súbita del ventrículo derecho.7--9 Otro Ot ross ev even ento toss re resp spira irato tori rios os no in inme medi diat atos os qu quee si sigu guen en a un unaa em embo boli liaa pu pulm lmon onar ar in in-cluyen el desarrollo atelectasia pulmonar. Una potencial consecuencia de es la disminución del flujodecapilar pulmonar secundaria a la obstrucción embólica

la de depl plec eció iónn de dell su surf rfac acta tant nte, e, lo qu quee pr prom omue ueve ve a la in ines esta tabi bili lida dadd al alve veol olar ar y el ri ries es-godecolapso.Lapresenciadeatelectasiasessuexpresiónmorfológica,ypueden detectarse radiológicamente a las 24 a 48 horas de interrumpido el flujo sanguí 

Tromboembolia pulmonar

127 

neo. Del mismo modo, la depleción del surfactante puede alterar el intercambio tran tr ansv svas ascu cula larr de lí líqu quid idos os y pr prom omov over er ed edem emaa pu pulm lmon onar ar en la zo zona na oc oclu luid ida, a, qu quee se traducee en la exist traduc existencia encia de infilt infiltrados rados en la radiografía. radiografía. Estas dos condiciones condiciones (atelectasia y/o edema) alteran la relación V/Q, y pueden contribuir también a la hipoxemia.

Eventos hemodinámicos  Afortunadamente, la mayoría de las embolias pulmonares no producen alteracioness he ne hemo modi diná námi mica cass si sign gnif ific icat ativ ivas as;; si sinn em emba barg rgo, o, cu cuan ando do és ésta tass ex exis iste ten, n, so sonn de ca ca-pita pi tall im impo port rtan anci cia, a, ya qu quee so sonn re resp spon onsa sabl bles es en gr gran an me medi dida da de la mo morb rbim imor orta tali lida dadd de lo loss pa paci cien ente tess co conn es este te pr prob oble lema ma.. La Lass co cons nsec ecue uenc ncia iass he hemo modi diná námi mica cass de la ob obsstrucción en la circulación pulmonar estriban en la disminución del área de sección ci ón de dell le lech choo va vasc scul ular ar,, lo qu quee re resu sult ltaa en un in incr crem emen ento to de la re resi sist sten enci ciaa va vasc scul ular ar pulmonar,, de la presión pulmonar y en un aumento en la poscarga del ventrículo pulmonar derecho que, de ser exagerada, puede llevar a la falla ventricular derecha aguda (cor pulmonale agudo). La gravedad del compromiso hemodinámico, esto es, el desarrollo desarr ollo de hiper hipertensi tensión ón arteri arterial al pulm pulmonar onar (HAP), está deter determinad minadaa por vario varioss factores. factor es. Entre Entre ellos ellos sobre sobresalen salen el grado grado de obstru obstrucción cción y la reserv reservaa funciona funcionall de la circulación pulmonar. En su suje jeto toss no norm rmal ales es,, la re resi sist sten enci ciaa pu pulm lmon onar ar só sólo lo se sein incre creme ment ntaa cu cuan ando do la laob obsstrucción trucci ón alcan alcanza za 50% del área de secció sección; n; sin embar embargo, go, en el pacien paciente te con enfermedad preexistente (enfermedad pulmonar crónica, insuficiencia del ventrículo izquierdo, etc.), un menor grado de obstrucción tendrá una mayor repercusión

 .      o      t       i       l      e       d     n     u      s      e     n       ó       i      c      a     z       i     r      o      t     u      a     n       i      s     r      a       i      p      o      c      o      t      o       F  .       l       i       f       l       A       l      a       i     r      o      t       i

por unacción pobre nula una correlación entre el grado de obstru obs trucci ón delolec lecho horeserva vascul vas cular arfuncional. pulmo pu lmonar narExiste cuanti cua ntific ficado ado angiog ang iográfi ráficam cament ente e y el nivel de la presión pulmonar media.  Aunque la correlación es significativa, significativa, no es perfecta, lo que señala que otros otros factorestambiénparticipan,destacandoelestadopreviodelacirculaciónylapotenciall influ tencia influencia encia de otros factores que, a través de vaso vasoconst constricció ricción, n, también participarían (histamina, serotonina, serotonina, bradicinina, etc.). etc.). Aun con obstrucción obstrucción importantedellechovascularpulmonar(70a80%),lapresiónpulmonarnoseeleva significativamente (40 mmHg). Lo anterior pone de manifiesto un hecho muy importante: más que por hipertensión arterial pulmonar, el deterioro hemodinámico de un paciente previamente sano está condicionado por la falla ventricular 10,11 derecha. La consecuencia final de la obstrucción embólica es el infarto pulmonar. De

      d       E       E

manera mane ra no nota tabl ble, e, es este te ev even ento to oc ocur urre re de ma mane nera ra po poco co fr frec ecue uent ntee en TE TEPP (m (men enos os de dell 10%) 10 %),, y la ra razó zónn ob obed edec ecee al hec echo ho bie ienn co cono noci cido do de que el te teji jiddo pul ulmo mona narr ti tien enee tres fuentes de aporte de oxígeno (circulación pulmonar, circulación bronquial

 

128

Clínica de neumología

(Capítulo 8)

y la ví víaa aé aére rea) a).. La so sola la oc oclu lusi sión ón de dell fl fluj ujoo pu pulm lmon onar ar no co cond ndic icio iona na in infa fart rtoo pu pulm lmoonarr. El ri na ries esgo go de de desa sarro rroll llar arlo lo es ma mayo yorr cu cuan ando do ex exis iste te un co comp mpro romi miso so si simu mult ltán áneo eo en las otras fuentes de aporte, como puede suceder en presencia de enfermedad pulmonar asociada, en el estado de choque o de bajo gasto cardiaco por causas diferentes o secundarias al embolismo mismo.12 Recientemente se han generado conceptos importantes importantes en relación a la reperr epercusión hemodinámica de la TEP TEP,, conceptos de los que se derivan implicaciones terapéu tera péutic ticas, as, por lo qu quee con convie viene ne est establ ablece ecerr una cla clasif sifica icació ciónn clí clínic nicaa--hemodin -hemodináámica de la TEP.

Embolia pulmonar masiva Es aquélla en la que existe oclusión aguda de dos o más arterias lobares del pulmón. En esta forma de TEP, TEP, afortunadamente rara, las manifestaciones clínicas y la repercusión hemodinámica son muy importantes; hay insuficiencia respiratoria grave, hipertensión arterial pulmonar,  cor pulmonale agudo y frecuentemente choque. La mortalidad por este evento resulta ser elevada.

Embolia pulmonar habitual Es, af Es, afor ortu tuna nada dame ment nte, e, la qu quee se ob obse serv rvaa co conn ma mayo yorr fre frecu cuen enci cia. a. En el ella la la oc oclu lusi sión ón vascular es menor a dos arterias lobares, hay menor repercusión hemodinámica y su di diag agnó nóst stic icoo re requ quie iere re de un al alto to ín índi dice ce de so sosp spec echa ha.. Tan anto to la em embo boli liaa pu pulm lmoonarmasivacomolasubmasivaseresuelvenconelmanejoestablecido.Laresolución ci ón es va vari riab able le en ti tiem empo po;; si sinn em emba barg rgo, o, lo loss es estu tudi dios os co conn ga gamm mmag agraf rafía ía pu pulm lmon onar ar seriada han mostrado normalidad de la perfusión en 86% de los pacientes al año dell ev de even ento to ag agud udoo, y en la gra rann may ayoorí ríaa de lo loss ca caso soss no qued edaa HAP co como mo se secu cuel ela. a. Se ha estimado que menos de 2% de los pacientes con TEP aguda desarrollan HAP crónica.13

Tromboembolismo pulmonar crónico de arterias proximales o tromboembolia pulmonar no resuelta És Ésta ta es un unaaLos cond co ndic ició iónn cl clín ínic icaa TEP poco po cocrónica reco re cono noci cida y po pobr brem emen ente te en ente tend ndid idaa en su pa-pa togénesis. pacientes con dedaarterias proximales muestran HAP

desde el cateterismo inicial y tienen una historia natural diferente, con deterioro funcional progresivo y un pronóstico muy pobre a pesar de tratamiento anticoagula gu lant ntee ad adec ecua uado do.. El in inte teré réss ac actu tual al en es esta ta en enti tida dadd ra radi dica ca en el he hech choo de qu quee es esta ta  

Tromboembolia pulmonar

129

forma de TEP representa probablemente la única forma de HAP severa que es susc su scep epti tibl blee de dese serr tr trat atad adaa ac actu tual alme ment ntee de dema mane nera ra ef efec ecti tiva vaaa tr trav avés és de dela latr trom ombo boen en-darterectomía.5

Microembolismo pulmonar repetitivo u oclusión trombótica de la microcirculación pulmonar En es esta ta en enti tida dadd di difí fíci cilm lmen ente te se id iden enti tifi fica ca en la hi hist stor oria ia un ev even ento to ag agud udoo o un fo foco co embo em bolí líge geno no es esta tabl blec ecid ido. o. Su fo form rmaa de pr pres esen enta taci ción ón es má máss bi bien en la de hi hipe pert rten ensi sión ón pulmonarimportantecon cor pulmo pulmonale nale cró crónic nico, o, en oca ocasio siones nes ind indist isting inguib uible le clínicamente de la hipertensión arterial pulmonar primaria, de la cual se considera ahor ah oraa un unaa su subv bvar arie ieda dadd (v (var arie ieda dadd tr trom ombó bóti tica ca)) y qu quee pa parec recee re resu sult ltar ar de fe fenó nóme meno noss trombóticos in situ más que de eventos embólicos.

CUADRO CLÍNICO Uno de los problemas fundamentales para el diagnóstico de la TEP aguda reside en lo versátil de las manifestaciones clínicas de esta entidad, una de las grandes simuladoras en nuestra práctica. Esta versatilidad en la presentación clínica de la TE TEPP ag agud udaa es está tá co cond ndic icio iona nada da po porr un si sinn nnúm úmer eroo de fa fact ctor ores es,, en entr tree lo loss que que de desstacan el origen, tamaño y edad de las embolias, la localización final de las mismas, el desarrollo o no de infarto pulmonar, la enfermedad de base y la edad del

 .      o      t       i       l      e       d     n     u      s      e     n       ó       i      c      a     z       i     r      o      t     u      a     n       i      s     r      a       i      p      o      c      o      t      o       F  .       l       i       f       l       A       l      a       i     r      o      t       i

paciente. Las manifestaciones clínicas descritas por Stein y col.14 son representativas e importantes en base al número de pacientes incluidos, al hecho de que todos tuvier vi eron on di diag agnó nóst stic icoo co conf nfir irma mado do y, en es espe peci cial al,, po porq rque ue se tr trat atóó de pa paci cien ente tess si sinn pa pa-tología tolog ía cardio cardiopulm pulmonar onar previa previa.. Cabe señal señalar ar que ning ninguna una de estas manif manifestac estacioionesclínicasesespecíficadeTEP,ymenosaúnenelenfermocardiopulmonar.Sin embargo, el perfecto conocimiento de las mismas es importante, ya que, junto conn el fa co fact ctor or de ri ries esgo go,, la lass ma mani nife fest stac acio ione ness cl clín ínic icas as so sonn la ba base se fu fund ndam amen enta tall pa para ra la sospecha y diagnóstico de TEP aguda (cuadros 8--2 y 8--3).

Síntomas

      d       E       E

De los múltiples síntomas que han sido destacados en la TEP TEP,, únicamente la disneaoeldolortorácicoestánpresentesenprácticamentetodosloscasos.Lamayoría de los pacientes se quejan de falta de aire. El origen preciso de este síntoma

 

130

Clínica de neumología

(Capítulo 8)

Cuadro 8--2. Síntomas de embolia pulmonar Síntoma Disnea Dolor pleurítico  Aprensión Tos Trombosis venosa profunda Hemoptisis Dolor torácico Palpitaciones Síncope

Incidencia (%)

 

80 70 60 50 35 25 10 10 5

no se conoce, y probablemente su génesis sea multifactorial. El grado de disnea esvariable,yposiblementeserelacionaconlaextensióndelaobstrucciónembólica,dadoqueestesíntomaderivadelsúbitoaumentodelespaciomuertoalveolar (ventilación desperdiciada) y muy probablemente de la percepción de los cambios en la mecánica pulmonar por la estimulación de receptores mecánicos o de recep rec epto tore ress va vasc scul ulare aress a ni nive vell ca capi pila larr (r (rec ecep epto torr J) J),, co conn el re resu sult ltan ante te in incr crem emen ento to de la actividad vagal eferente. La hipoxemia misma, a través de la estimulación de quimiorreceptores periféricos, puede contribuir también a la disnea, al igual que lo hace la ansiedad del paciente que se enfrenta a este episodio agudo. El dolor torácico es también frecuente y su naturaleza es variable. La génesis de la op opre resi sión ón re retr troe oest ster erna nall es in inci cier erta ta,, co como mo lo es el do dolo lorr de la hi hipe pert rten ensi sión ón pu pullmonar de otra etiología, pudiendo representar distensión de la arteria pulmonar o bien isquemia ventricular derecha. El origen del dolor pleurítico del infarto o atelectasiacongestivaseharelacionadoprincipalmenteconloscambiosinflamatori to rios os en la lass te term rmin inac acio ione ness ne nerv rvio iosa sass en la pl pleu eura ra pa pari riet etal al,, de mo modo do qu quee bi bien en pu pueeden ocurrir infartos subpleurales sin dolor torácico. En ocasiones puede ocurrir participación de la pleura diafragmática, lo que se traduce en dolor abdominal y rigide rig idezz de de la par pared ed mu muscu scular lar,, que que pu puede ede con confun fundir dirse se con abd abdome omenn agu agudo. do. El dolor de la embolia pulmonar puede confundirse con el del infarto agudo del mioCuadro 8--3. Signos de embolia pulmonar Signo

Incidencia (%)

Taquipnea

90

Fiebre Taquicardia

50 50

 Aumento del segundo ruido pulmonar (2 P) Signos de trombosis venosa profunda Choque

50 33 5

 

Tromboembolia pulmonar

131

cardio card io;; si sinn em emba barg rgo, o, la in inte tens nsid idad ad de dell do dolo lorr, su lo loca cali liza zaci ción ón,, la du dura raci ción ón,, ge gene nera rallmente su carácter pleurítico y la falla para responder a la nitroglicerina pueden orientar al diagnóstico correcto. Los cambios electrocardiográficos pueden aumentar la confusión, dado que tanto en la TEP como en el infarto agudo del miocardio (IAM) pueden ocurrir arritmias, aparecer nuevas ondas Q y cambio agudos en el segmento SS--T. -T. Se han propuesto varias teorías para explicar el carácter anginoso del dolor, peroo el mecan per mecanism ismoo exa exacto cto se se des descon conoce oce.. Una po posib sibili ilidad dad es es que trad traduzc uzcaa ang angina ina ventricular derecha secundaria a un aumento de la poscarga y disminución del flujocoronario.Otrosmecanismospotencialesincluyenlaestimulacióndefibras nerv ne rvio iosa sass si simp mpát átic icas as de la ar arte teria riapu pulm lmon onar ar y la is isqu quem emia ia ti tisu sula larr pu pulm lmon onar ar lo loca cali li-zada. Existeunavariedaddesíntomasquepuedenestarpresentesysugiereneldiagnóstico de TEP, TEP, pero su ausencia no lo descarta. El síncope es ocasionalmente la primera manifestación de la TEP, TEP, y en la mayoría de los casos implica un evento embóli emb ólico co mas masivo ivo con dis dismin minuci ución ón sus sustan tancia ciall y tra transi nsitor toria ia del flu flujo jo san sanguí guíneo neo cerebral. Del mismo modo, la expectoración hemoptoica es sugestiva, pero no especí pe cífi fica ca de TE TEP; P; ju junt ntoo co conn el do dolo lorr to torá ráci cico co re repr pres esen enta ta la ex expr pres esió iónn cl clín ínic icaa de un infarto pulmonar. Con frecuencia variable y menor especificidad pueden estar presentes otros síntomas, como el estado de aprensión, la tos, la diaforesis y las palpitaciones.

Hallazgos físicos

 .      o      t       i       l      e       d     n     u      s      e     n       ó       i      c      a     z       i     r      o      t     u      a     n       i      s     r      a       i      p      o      c      o      t      o       F  .       l       i       f       l       A       l      a       i     r      o      t

 Al igual los síntomas, los hallazgos físicos en TEP limitados y no específicos. Losque únicos signos invariablemente presentes sonson taquipnea y taquicardia, quee co qu conn la di disn snea ea pu pued eden en se serr tr tran ansi sito tori rios os y cu cuan ando do so sonn pe pers rsis iste tent ntes es se as asoc ocia iann ge ge-neralmente con embolismo extenso. Otros hallazgos están relacionados con la neumoconstricción y la pérdida del surfactante que ocurre. La neumoconstricción puede manifestarse como disminución del ruido respiratorio y presencia de sibi si bila lanc ncia iass au audi dibl bles es a di dist stan anci cia. a. En 10 10% % de lo loss ca caso soss en lo loss qu quee oc ocur urre re at atel elec ecta tasi siaa congestiva conge stiva o infarto infarto pulmonar pulmonar pueden pueden estar prese presentes ntes un frote pleural, pleural, evide evidencia ncia dederramepleuralyfiebre.Elfroteesmásfrecuenteenlasbases,dondelaemboliaa oc li ocur urre re co conn ma mayo yorr fr frec ecue uenc ncia ia;; el de derr rram amee ra rara rame ment ntee es ma masi sivo vo,, y pu pued edee se serr ci ci-trino o hemático; su contenido de eosinófilos es elevado. Cuando la embolia es masiva pueden estar signos depa  cor pulmonale  agudo. Puede aparecer un ga galo lope pe vent ve ntric ricul ular arpresentes dere de rech cho, o, as así í co como mo palp lpars arse e el impul impulso so de dell ventrí vent rícu culo lo de dere re--

      i       d       E       E

cho, y en el pu cho puls lsoo yu yugu gula larr pued eden en ob obse serv rvar arse se gra rannde dess ond ndas as a. El ci cier erre re de la vá vállvulapulmonarpuedeestaraumentado;sinembargo,éstenoesunsignoconfiable de la magnitud de la embolia, ya que en la embolia masiva con falla ventricular

 

132

Clínica de neumología

(Capítulo 8)

derechaelflujopulmonarpuededisminuiryelsonidodelcierredelaválvulapulmona mo narr pu pued edee no im impr pres esio iona narr. El de desd sdob obla lami mien ento to am ampl plio io y fij fijoo de dell se segu gund ndoo ru ruid idoo es un ha hall llaz azgo go pe peli ligr gros oso, o, ya qu quee ún únic icam amen ente te oc ocur urre re en pa paci cien ente tess co conn co comp mpro romi miso so ventricular derecho.

SÍNDROMES DE PRESENTACIÓN CLÍNICA DeacuerdoaSteinycol.,15 y en enba base seaa la lama magn gnit itud udyy ca cara ract cter erís ísti tica cass de delo loss sí sínt ntom omas as y signos señalados, emergen tres síndromes de presentación de la TEP, síndromes quee en qu engl glob oban an pr prác ácti tica came ment ntee la ma mayo yorí ríaa de lo loss ca caso sos: s: sí sínd ndro rome me de co cola laps psoo ci circ rcul ulaatori to rio, o, co conn sí sínc ncop opee (9 (9%) %) o fr fran anco co es esta tado do de ch choq oque ue (1 (10% 0%), ), ca cara ract cter erís ísti tico coss de la TE TEPP masiva. El sí sínd ndro rome me de in infa fart rtoo pu pulm lmon onar ar co conl nlle leva va do dolo lorr de ti tipo po pl pleu eurí ríti tico co co conn y si sinn he he-moptisis (25 y 41%, respectivamente). En el síndrome de embolia no complicada,, cu da cuya ya si sint ntom omat atol olog ogía ía es va vari riab able le,, pu pued edee ex exis isti tirr ún únic icam amen ente te di disn snea ea (1 (12% 2%)) o do do-lor no pleurítico (3%), o simplemente taquipnea en presencia de trombosis venosa profunda (0.5%). Como puede apreciarse, ninguno de los síntomas, signos y síndromes descritos en la TEP es específico, y mucho menos lo son en el paciente con patología cardiopulmonar previa. Ante ello, nuestra oportunidad diagnóstica requiere de un proceso elaborado que incluye volver a pensar en la enti en tida dadd y, un unaa ve vezz co conn la laso sosp spec echa ha,, ut util iliz izar ar lo loss re recu curs rsos os di diag agnó nóst stic icos os ac actu tual ales es pa para ra conf co nfir irma marl rla. a. As Así,í, el pr prim imer er re requ quis isit itoo pa para ra el di diag agnó nóst stic icoo de TE TEPP es un al alto to ín índi dice ce de sospecha, particularmente en aquellas situaciones donde el riesgo es elevado (fa (fact ctor ores es) de deri ries esgo go). ).sElfí segu se gund oquic requ re quis isit ito laquip búsq bú sque ueda hist stor oria iales) (dis (d a, do dolo lor torá to ráci cico co) y ha hall llaz azgo gos físi sico cos sndo (taqu (ta icard ardia iao es y ta taqu ipne nea adade nodehi expl ex plic icab able s)isne denea, embo em boli liaar y no necesariamente de infarto pulmonar; el tercer requisito es la aplicación de estudios de gabinete apropiados, para sostener la impresión clínica.

Diagnóstico SereconocequeelcuadroclínicodelaTEPydelaTVPesporsísolopocosensible y poco específico. Debido a que el tratamiento anticoagulante tiene riesgos clarosycuantificables,ademásdesercostosoyprolongadoentiempo,esnecesario inmensa de casos respaldarse de exámenes complementarios. rio s.enElladi diag agnó nóst stic icoomayoría inad in adecu ecuad adooloso tr trat atam amie ient ntoo in insu sufic ficie ient nte e ex expl plic icaa po por r qu quéé la mo morr-

talidad no ha variado en los últimos 20 años. No existe una prueba diagnóstica infalible para TEP y, ante esta situación, sólo queda conducir el diagnóstico de una manera ordenada.  

Tromboembolia pulmonar

133

Radiografía del tórax Siempre debe practicarse en el estudio de cualquier paciente con dolor torácico y sospecha de embolia pulmonar. pulmonar. Sin embargo, ningún signo radiológico es a la vezz su ve sufi fici cien ente teme ment ntee se sens nsib ible le y es espe pecí cífic ficoo pa para ra TEP TEP,, y en mu much chas as oc ocas asio ione ness la ra ra-diogra dio grafía fía pue puede de ser nor normal mal.. Los hal hallaz lazgos gos rad radiol iológ ógico icoss inc incluy luyen en der derram ramee ple pleura urall ipsi ip sila late tera ral,l, qu quee cu cuan ando do es ma masi sivo vo va en co cont ntra ra de dell di diag agnó nóst stic ico. o. En ca caso so de in infa fart rtoo pulmonar,, el infiltrado de ocupación alveolar por lo general es sin broncograma pulmonar aéreo; la forma del infiltrado puede ser la clásica de base pleural y vértice hacia el hilio pulmonar, aunque puede tomar virtualmente cualquier morfología. La olig ol igoh ohem emia ia lo loba barr (s (sig igno no de Wes este terr--Mark) -Mark) se ob obse serv rvaa en me meno noss de 15 15% % de lo loss ca ca-sos. La dilatación de la rama r ama derecha de la arteria pulmonar también se observa poco; es importante porque traduce la severidad del evento embólico. No obstante, los hallazgos más frecuentes son signos inespecíficos (opacidades) como atelectasias laminares o basales, infiltrados, derrame pleural y elevación diafragmática. Estos hallazgos, en ausencia de explicación y con sospecha clínica, sugieren TEP. TEP. Una utilidad adicional del estudio radiológico es que permite descartar otras enfermedades, como neumonía o neumotórax.

Electrocardiograma  Al igual que la radiografía de tórax, el ECG es completamente inespecífico y frecuentemente sólo revela taquicardia sinusal. El patrón electrocardiográfico de cor ag agud udoo (S (S1Q 1Q3T 3T3) 3) má máss qu quee fr frec ecue uent ntee es in indi dica cati tivo vo de la se seve veri rida dadd de la em embo bo--

 .      o      t       i       l      e       d     n     u      s      e     n       ó       i      c      a     z       i     r      o      t     u      a     n       i      s     r      a       i      p      o      c      o      t      o       F  .       l       i       f       l       A       l      a       i     r      o

lia,ydeahísuimportancia.LalimitacióndelECGesmayoraunenpacientescon patología cardiopulmonar previa. Nuevamente el ECG es útil para descartar un diagnóstico alterno, como pericarditis o IAM.13,15

Gasometría arterial También es inespecífica; sin embargo, los pacientes con TEP muestran hipoxemia o, cuand cuandoo meno menos, s, un gradie gradiente nte alveoloarterial alveoloarterial de oxíge oxígeno no aumentado. aumentado. En 15% de los casos o menos puede existir una PaO2 normal o que parece normal (correg (co rregida idapor por hip hiperv ervent entila ilació ción). n). La gas gasome ometrí tríaa art arteria eriall es tam tambié biénn úti útill par paraa val valoorarlarespuestaaltratamientooparasospecharrecurrencia.Lasecuenciadeestos estu es tudi dios os de ga gabi bine nete te y un unaa ev eval alua uaci ción ón cl clín ínic icaa cu cuid idad ados osaa pe perm rmit itir irán án es esta tabl blec ecer er un

     t       i       d       E       E

 juicio diagnóstico en la mayoría de los casos. LaclaveeneldiagnósticodeTEPespensarenellaentodosloscasos;unavez incluida en la lista de posibilidades, existen los medios para confirmar o no el

 

134

Clínica de neumología

(Capítulo 8)

diagnó diag nóst stic ico. o. As Así,í, co conn la so sosp spec echa ha cl clín ínic icaa y lo loss es estu tudi dios os co comp mple leme ment ntar ario ioss se seña ñala la-dos, do s, de debe bemo moss ll lleg egar ar a un ju juic icio io cl clín ínic ico: o: o el en enfe ferm rmoo ti tien enee ot otro ro di diag agnó nóst stic icoo o bi bien en tien ti enee pr prob obab abil ilid idad ad de TE TEPP. En es este te pu punt nto, o, de debe bemo moss in incl clus usoo es esta tabl blec ecer er si la pr prob obaabilidaddeTEPesbaja,intermediaoalta.Unasospechaaltaointermediajustifica iniciarenestemomentotratamientoanticoagulante(sinoexistecontraindicación form fo rmal al)) y pr proc oced eder er en cu cuan anto to se seaa po posi sibl blee a co conf nfir irma marr el di diag agnó nóst stic icoo co conn es estu tudi dios os especiales. Los dos métodos más confiables y más frecuentemente empleados para pa ra pr prec ecis isar ar el di diag agnó nóst stic icoo de TE TEPP so sonn la an angi giog ogra rafí fíaa pu pulm lmon onar ar y el ga gamm mmag agra ra-ma pulmonar (V/Q).

Angiografía pulmonar Laangiografíapulmonarsiguesiendoelestándardeoro,ysuselevadassensibilidad y especificidad han sido plenamente confirmadas. Una angiografía normal descarta de TEP.especializado Obviamente,para tienesusus limitantes,está como sonaque requiere el dediagnóstico personal y equipo realización, sujeta experi pe rien enci ciaa en su in inte terp rpre reta taci ción ón,, es un es estu tudi dioo in inva vasi sivo vo y ti tien ene, e, po porr lo ta tant nto, o, ri ries esgo go.. Este riesgo ha disminuido significativamente aun en pacientes con HAP con el empleo de disparos selectivos, la utilización de material de contraste no iónico y un mo moni nito toreo reo ad adec ecua uado do.. Lo Loss da dato toss an angi giog ográ ráfic ficos os in ineq equí uívo voco coss de TE TEPP in incl cluy uyen en los defectos de llenado y la amputación súbita de un vaso.

Gammagrafía pulmonar Es un método relativamente no penetrante; se ha vuelto la técnica de detección inicial sistemática para la mayoría de las personas en quienes se sospecha que cursan con TEP. Un gammagrama normal realizado en seis proyecciones descarta el diagnóstico de TEP, TEP, y por lo regular no se requiere de otro estudio diagnóstico. Casi todos los émbolos pulmonares clínicamente importantes son grandes, y por esta razón los defectos segmentarios y lobares perfusorios adquieren mayo ma yorr im impo port rtan anci ciaa qu quee lo loss de defec fecto toss su subs bseg egme ment ntar ario ios. s. Lo Loss ém émbo bolo loss po porr lo co comú múnn sonmúltiples,detalmaneraquehabráqueconsiderarcomoelementomássugestivo la detección de múltiples defectos de perfusión. El valor de la gammagrafía pulmon pul monar ar (V/ (V/Q) Q) par paraa el dia diagnó gnósti stico co de TEP que quedó dó est establ ableci ecido do a parti partirr de los datos del estudio  Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis 16 De lo (P (PIO IOPE PED) D) del de l año añ o 1990 19 90. . loss da dato toss gl glob obal ales es se de dedu duce ce qu quee la se sens nsib ibil ilid idad ad de lamismaesde98%conunaespecificidadde10%;es,portanto,útilparael scree-

ning deTEP;sinembargo,apartirdeesteestudioseestablecieronvariasprobabilidades de TEP en función de la gammagrafía, que son alta, media y baja. Para la alta probabilidad de TEP la sensibilidad es de 41%, es decir, falla en 59% de  

135

Tromboembolia pulmonar Cuadro 8--4. Probabilidad clínica (%) de embolia pulmonar (evaluadaa por arteri (evaluad arteriografía ografía), ), en función del cuadro clínico y del resultado de la gammagrafía gammagrafía de V/Q Prob Pr obab abililid idad ad cl clín ínic icaa de em embo bolia lia Baja Intermedia  Alta

Inte In terp rpre reta taci ción ón de la ga gamm mmag agra rafí fíaa de V/ V/Q Q Normal

Baja

Intermedia

Alta

2 6 0

4 16 40

16 28 66

56 88 96

 JAMA  199  1990;263:2753 0;263:2753---2759.

los ca los caso sos, s, pe pero ro co conn un unaa es espe peci cifi fici cida dadd de 97 97%. %. Cu Cuan ando do al re resu sult ltad adoo de la ga gamm mmaagrafía V/Q se le añaden los signos clínicos de sospecha mejoran los resultados diagnósticos. Las diferentes combinaciones se muestran en el cuadro 88 --4. 4.1 combinación deecha una alta probabilidad deagnó TEP en conaltaLao mo alta mode derad radaa so sosp spec ha cl clín ínic ica a ju just stif ific icaa el di diag nóst stic icoolay gammagrafía el tr trat atam amie ient nto; o;V/Q sinn em si embargo,estosóloocurreen12a13%delospacientescongammagramasV/Qanormales. Cuando la gammagrafía V/Q es de probabilidad intermedia no ayuda al diag di agnó nóst stic ico; o; si ex exis iste te un unaa el elev evad adaa so sosp spec echa ha cl clín ínic icaa de debe be in inve vest stig igar arse se la pr pres esen enci ciaa de trombosis venosa mediante la venografía o ultrasonog ultrasonografía rafía venosa. El valor de la ga gamm mmag agra rafí fíaa V/ V/Q Q di dism smin inuy uyee si ex exis iste tenn an ante tece cede dent ntes es de TEP o de de en enfe ferm rmed edad ad pulmonar crónica. Nuevas técnicas en el diagnóstico y manejo de la TEP son la ecocardiografía Doppler (ECO(E CO--d -d), ), tomografía tomografí a axial computarizada computar izada (TAC) helicoidal y resonancia magnética nuclear (RMN). La ecocardiografía es una técnica de alto rendi-

 .      o      t       i       l      e       d     n     u      s      e     n       ó       i      c      a     z       i     r      o      t     u      a     n       i      s     r      a       i      p      o      c      o      t      o       F  .       l       i       f       l       A       l      a       i     r      o

mi mien ento to en el pa paci cien ente conn co co comp mpro romi miso so he hemo modi diná mico co gr grav ave; e;que porrsemejan po unaa pa un part rte, e, perm rmiite el diagnóstico deteexclusión de patologías denámi riesgo vital a lape TEP (taponamientoo cardiaco, disección aórtica, ruptura septal o de pared libre del ven(taponamient trículo izquierdo, etc.), y por otro lado puede ser de utilidad para iniciar tratamiento trombolítico, porque permite identificar la afección del ventrículo derecho (VD) y el nivel de presión pulmonar. Además, en la TEP grave permite el segu se guim imie ient ntoo y tr trat atam amie ient ntoo me medi dian ante te el mo moni nito tore reoo de lo loss pa pará ráme metr tros os de fu func nció iónn ventricu ntr icular lar der derech echa. a. La dil dilata atació ción, n, hip hipoci ocines nesia ia de dell VD, el des despla plazam zamien iento to del septum vent ve ntri ricu cula larr y co comp mpre resi sión ón de dell VI so sonn ha hall llaz azgo goss mu muyy su suge gest stiv ivos os de cor pul pulmon monale ale agudo y, y, según algunos autores, son indicaciones de tratamiento trombolítico en sospecha de TEP. Existe evidencia consistente que indica que en pacientes con sig signo s eco ecocard cardiog iográf ráfico icos sobrec sob recar arga gatasa conde dilata dil atació ciónn e hip hipoci ocines nesia ia del VD tie tiene ne un nos mejor pronóstico a 30s de días, menor reembolización, pero aumento en

     t       i       d       E       E

la incidencia de sangrado cuando se les somete a tratamiento trombolítico.17 Desde la introducción de la ecografía transesofágica, la capacidad de visualizaci za ción ón e id iden enti tifi fica caci ción ón de lo loss tr trom ombo boss in intr trac acav avit itari arios os,, y es espe peci cial alme ment ntee en la ar arte te--

 

136

Clínica de neumología

(Capítulo 8)

ria pulmonar, ha mejorado considerablemente. Wittlich y col. comunicaron una sensibilidad de 97%, una especificidad de 89%, un valor predictivo positivo de 91%yunvalorpredictivonegativode96%eneldiagnósticodeTEPaguda.Además, describen dos tipos de estructuras en las arterias pulmonares: en pacientes conunprimerepisodiodeTEPseaprecianestructurasmóvilesyflotantes(86%), mien mi entr tras as qu quee en pa paci cien ente tess co conn hi hipe pert rten ensi sión ón pu pulm lmon onar ar cr crón ónic icaa ex excl clus usiv ivam amen ente te se aprecian estructuras inmóviles y adheridas (50%). La ecocardiografía transtorácica y transesofágica precisa de una validación respecto al resto de las pruebas diagnósticas de TEP; sin embargo, va siendo incorporada a la clínica como una herramienta muy útil en el diagnóstico y tratamiento de la TEP. Las aportaciones de la TAC helicoidal y la RMN al diagnóstico de TEP son relativamente recientes. Ambas permiten la visualización directa del trombo, pero no la evaluación de la repercusión hemodinámica. La RM RMN N se ut util iliz izaa me meno nos, s, da dada da la di difi ficu cult ltad ad de ob obte tene nerl rlaa de ur urge genc ncia ia;; su gr gran an ventaja es que no es invasiva. La TAC TAC helicoidal analiza el árbol arterial hasta la cuarta división, y permite, además, visualizar los trombos adheridos a la pared arterial que no son detectados por la angiografía. Para la adquisición de las imágene ge ness es ne nece cesa sari rioo qu quee el pa paci cien ente te ma mant nten enga ga un unaa ap apne nea, a, lo qu quee re repr pres esen enta ta un unaa di di-ficultad en los enfermos con TEP grave. 18,19

Laboratorio general No existen existen elementos elementos de laboratori laboratorioo que apoyen apoyen el diagnó diagnóstico stico de de TEP con suficiente especificidad y sensibilidad; solamente reflejan la existencia de necrosis tis tisula ular (deshi shidro drogen genasa láctic lác tica a alt alta) a)(DD) y pre presen sencia cia de inf inflam ón act activa iva(le (leuco ucocit citoosis); lar (de presencia deasa doble dímero en plasma eslamaci unación marcador indirecto de formaciónylisisdeltrombo.Porotrolado,laexistenciadevaloresbajosdedímeros DD medidos por ELISA tiene un alto valor predictivo negativo, cercano a 100%. De ahí que se afirme que, con valores bajos de dímero DD, habría poca  justificación para seguir con el estudio de TEP T EP..20

Tratamiento  Al igual que en otras muchas situaciones de emergencia médica, médica, el objetivo primario del tratamiento de la TEP es lograr la sobrevida del paciente. La meta secundariaeslarestauracióndellechovascularpulmonarydelsistemavenosopro-

fundo a un estado lo más normal posible. En la mayoría de los pacientes, los mecanismosendógenosderesoluciónllevaránacabolametasecundariasielmédico asegura el objetivo primario. La anticoagulación formal continúa siendo la  

Tromboembolia pulmonar

137 

piedra angular del tratamiento de la TVP y de la TEP TEP,, desde principios de la décadade1960,enqueBarrityJordan21 dem demost ostrar raron on de man manera era irr irrefu efutab table le la uti utililidad de la heparina no fraccionada (HNF) en la disminución de la mortalidad inmedi me diat ataa en pa paci cien ente tess co conn TEP TEP.. La HN HNFF es un gl glic icos osam amin inog ogli lica cano no co comp mpue uest stoo po porr cadenas que alternan residuos de DD --glucosaminas glucosaminas y ácido uránico. Su efecto anticoagulante es a través de un pentasacárido con alta afinidad por la antitrombina III (AT--III) que está presente sólo en un tercio de la molécula de heparina. Esta interacción produce un cambio conformacional en la ATAT--III -III y acelera su habilidad para inactivar las enzimas trombina, factor Xa y factor IXa. La heparina también cataliza la inactivación de la trombina a través de un segu se gund ndoo co cofa fact ctor or pl plas asmá máti tico co,, el co cofa fact ctor or II de la he hepa pari rina na.. La HN HNFF no se ab abso sorb rbee porr ví po víaa or oral al;; po porr lo ta tant nto, o, la lass do doss ví vías as de ad admi mini nist stra raci ción ón ut util iliz izad adas as so sonn la in intr trav aveenosa, cuyo efecto se observa de inmediato, y la subcutánea, cuyo efecto se ve en unaa a do un doss ho hora ras. s. Se ad admi mini nist stra ra un unaa do dosi siss in inic icia iall rá rápi pida dade de55 00 0000 a 10 00 0000 un unid idad ades es si no ha hayy co cont ntra rain indi dica caci ción ón.. La do dosi siss rá rápi pida da va se segu guid idaa de in inme medi diat atoo po porr la ad admi mi-nist ni strac ració iónn co cont ntin inua uain inic icia iall de de11 52 5200 U/ U/hh en lo loss pa paci cien ente tess si sinn ri ries esgo go de dehe hemo morr rrag agia ia,, yde1 280U/henlosquetienenriesgodesangrado.22 Sedeterminaeltiempoparcial de tromboplastina activada (TTPa) seis horas después, y se ajusta la HNF para pa ra co connse serv rvar ar el TT TTPa Pa en entr tree 1.5 y 2 vec eces es la co connce cenntr trac aciión de re refe fere rennci ciaa de dell pa pa-ciente (cuadro 88--5). -5). Suele proseguirse con la administración de HNF durante 5 a 10 días. Estudios retrospectivos sugieren que la recurrencia del TED es infrecuente si se administra HNF intravenosa en infusión continua, manteniendo el TTPa mayor de 1.5 veces al valor del control. Se ha hann re real aliz izad adoo es estu tudi dios os en an anim imal ales es y hu huma mano noss qu quee ha hann de demo most stra rado do qu quee lo loss niveles sanguíneos de HNF en un rango de 0.2 a 0.4 U/mL, medidos por medio de pa titulación con protamina, lan gr propagación Esto es parti rticu cula larm rmen ente tesulfato útil út il ende paci pa cien ente tess qu queeinhiben requ re quie iere ren gran ande dess do dosi sissde detrombos. HNFF. Ac HN Actu tual al- .      o      t       i       l      e       d     n     u      s      e     n       ó       i      c      a     z       i     r      o      t     u      a     n       i      s     r      a       i      p      o      c      o      t      o       F  .       l       i       f       l       A       l      a       i     r

Cuadro 8--5. Nomograma para el ajuste del tratamiento de la ETV con heparina no fraccionada TTPa del paciente Re Repe peti tirr bo bolo lo (segundos) -- 50 50 a 59 60 a 85* 86 a 95

5 000 U

Detene Dete nerr infusión (minutos)

Cambiar velocidad de la infusión: mL/h (UI/h) (UI/día) +3 (+120) (+2 880) +3 (+120) (+2 880) 0 -- 2 ( -- 80) (-- 1 920)

Tiempo para el siguiente TTPa 6 h después 6 h después A la mañana siguiente 6 h después

     o      t       i       d       E       E

96 a 120 120

30 60

-- 2 ( -- 80) (-- 1 920) -- 4 ( -- 160) (-- 3 840)

6 h después

 * Intervalo terapéutico.

 

138

Clínica de neumología

(Capítulo 8)

mentee mu ment much chos os ho hosp spit ital ales es re real aliz izan an la de dete term rmin inac ació iónn de dell ra rang ngoo te tera rapé péut utic icoo de TT TTPa Pa a través de los niveles sanguíneos de HNF, los cuales deberán estar entre 0.2 y 0.4 U/mL, logrando así monitorear la anticoagulación de mejor manera. Como la dosis requerida de HNF puede modificarse con el peso corporal, es posible ajus aj usta tarr la do dosi siss co conn ba base se en no nomo mogr gram amas as,, ta tant ntoo en el bo bolo lo in inic icia iall (8 (800 U/ U/kg kg)) co como mo en la inf infusi usión ón sub subsig siguie uiente nte (18 U/k U/kg/h g/h), ), lo que es par partic ticula ularme rmente nte úti útill en pa paci cien en-tes obesos o muy delgados23. Entre los efectos secundarios del manejo con HNF los más importantes son el sangrado, la osteoporosis y la trombocitopenia. El riesgo de sangrado en pacientes de tromboembolismo tromboembolismo agudo es de menos de 5%. El sangrado está en relación directa con el efecto anticoagulante de la HNF, y su ries ri esgo go es está tá re rela laci cion onad adoo co conn cu cuat atro ro va vari riab able less im impo port rtan ante tes: s: la do dosi siss ut util iliz izad adaa y la re resspues pu esta ta an anti tico coag agul ulan ante te de dell pa paci cien ente te (a ma mayo yorr do dosi sis, s, ma mayo yorr ri ries esgo go); ); el mé méto todo do de administración de HNF (mayor riesgo si es IV que SC); la condición clínica del paciente y el uso concomitante de ácido acetilsalicílico o agentes trombolíticos.  Aunque  Aunq ue no no ha habid habidoo estudi estudios os contro controlado lados, s, hay hay cierta cierta evide evidencia ncia de que que el mane manejo jo a largo plazo con HNF puede producir osteoporosis en algunos pacientes. La li limi mita tada da ex expe peri rien enci ciaa su sugi gier eree qu quee ex exis iste te un unaa re rela laci ción ón co conn la do dosi sis. s. Es pr prob obaablee qu bl quee un man anej ejoo de men enoos de tr tres es me messes co conn dosi siss mode dera raddas de HN HNFF (2 (200 000 000 U/d) no se asocie con esta complicación. La trombocitopenia es una complicación bien reconocida del uso de HNF; se han descrito dos formas: una benigna, cuyo cu yo me meca cani nism smoo no se co cono noce ce y qu quee ge gene nera ralm lmen ente te de desa sapa pare rece ce al di dism smin inui uirr o su susspender el medicamento. El segundo tipo es inmunitario mediado por IGG, que se rela relacio ciona na con eve evento ntoss tro tromb mbóti óticos cos (mi (miemb embros ros inf inferi eriore ores, s, sis sistem temaa ner nervio vioso, so, infarto del miocardio); su incidencia es de 1% a los siete días de iniciado el tratamiento y de 3% a los 14 días; el número de plaquetas varía desde 40 000 hasta 3

5re 000/mm .FSe sugiere la 3cuenta plaquetaria diaria endica pacientes reci cibe benn HN HNF , y si caen ca en amonitorear 1000 000/m 10 000/mm m o me meno nos s se su susp spen ende de el me medi came ment nto, o,que iniin iciandoconanticoagulaciónoraloutilizandootrosagentes.Otrascomplicaciones menos frecuentes son las alteraciones dérmicas (urticaria y necrosis cutánea), el hipoaldosteronismo y priapismo. Lasheparinasdebajopesomolecular(HBPM)sonunanuevaclasedeanticoagulantes que están reemplazando a la HNF en varias partes de Europa y Canadá. Sederivandelaheparinaconvencionalpordespolimerizaciónquímicaoenzimática.Tienenunpesomolecularquevade1 000a10 000daltons,conunpromedio de 4 000 a 5 000. La despolimerización resulta en tres grandes cambios en las propiedades de la heparina: 1.   Un ca camb mbio io de su pe perf rfil il an anti tico coag agul ulan ante te co conn un unaa pé pérd rdid idaa pr prog ogre resi siva va de su ca ca--

pacidad de catalizar la inhibición de la trombina. 2.  Disminución en su unión a proteínas plasmáticas con una mejoría en sus propiedades farmacocinéticas, lo cual contribuye a su excelente biodispo 

Tromboembolia pulmonar

139

nibili nibi lida dadd co conn do dosi siss pe pequ queñ eñas as y a su re resp spue uest staa an anti tico coag agul ulan ante te pr prev evis ista ta cu cuan an-do se administra en dosis fijas. 3.   Una interacción reducida con las plaquetas, además de no unirse al FvW y a las células endoteliales, que pueden ser mecanismos responsables tanto del mín mínimo imo san sangra grado do mic microv rovasc ascula ularr en ani animal males es de exp experi erimen mentac tación ión com comoo de la baja incidencia de trombocitopenia. El ef efec ecto to an anti tico coag agul ulan ante te de la lass HBP BPM M se deb ebee a que ue,, a pes esar ar de se serr molé lécu cula lass pequeñ qu eñas as,, ma mant ntie iene ne su ca capa paci cida dadd pa para ra un unirs irsee a la AT--III, -III, ya qu quee co cont ntie iene ne la se secu cuen en-ciaa de pe ci pent ntas asac acár árid ido, o, pr pres esen ente te a me meno noss de un te terc rcio io de la mo molé lécu cula la.. La so sola la un unió iónn a la AT--III es suficiente para catalizar la inactivación del factor Xa. Por esta razón, las HBPM tiene relativamente más actividad antiX que antitrombina, y por ello menos efecto en el TTPa. El efecto secundario más importante, al igual que en la heparina no fraccionada, es el sangrado; se ha reportado una incidencia de sangrado mayor de 3 a 5% de pacientes que reciben HBPM como profilaxis en ciru ci rugí gíaa de ca cade dera ra o ro rodi dill lla. a. Oc Ocas asio iona nalm lmen ente te ta tamb mbié iénn se ha re repo port rtad adoo tr trom ombo boci citotopenia en pacientes que reciben HBPM. La dosis más comúnmente utilizada en eltratamientodelaTEPesde1mg/kgdepesodeenoxaparinaSC,dosvecespor día; en el caso de la nadroparina, las dosis utilizadas son de 8 200 U SC en 24 h enpacientesdemenosde50kg,de12 300U/denpacientescuyopesoseencuentra entre 50 y 70 kg y de 18 400 U/d en pacientes con más de 70 kg de peso. 24 Los anticoagulantes orales pertenecen a dos grupos químicos: 1.  Los derivados de la cumarina (warfarina sódica, acenocumarol). 2.  Los derivados del indano.

 .      o      t       i       l      e       d     n     u      s      e     n       ó       i      c      a     z       i     r      o      t     u      a     n       i      s     r      a       i      p      o      c      o      t      o       F  .       l       i       f       l       A       l      a       i     r

Los primeros sonorales los más utilizad os, porde tener menos efectos hemorrágicos. hemorrágicos. anticoagulantes sonutilizados, antagonistas la vitamina K y producen su efectoLos al interferir con la interconversión cíclica de la vitamina K con su epóxido, lo cual limitalacarboxilacióndelosfactoresdecoagulacióndependientesdelavitamina K(II,VII,IXyX)ydelasproteínasCyS.Porloanterior,loscumarínicostienen un ef efec ecto to pa para radó dóji jico co:: po porr un la lado do,, pr prod oduc ucen en un ef efec ecto to an anti tico coag agul ulan ante te,, in inhi hibi bien endo do factores procoagulantes, y por el otro un efecto potencialmente trombogénico, al afectar la síntesis de proteínas inhibitorias naturales (C y S). La warfarina se utiliza por vía oral, se absorbe rápidamente del tracto gastrointestinal y alcanza su máxima concentración en sangre a los 90 minutos de su administración; tiene una vida media de 36 a 48 horas, circula cir cula unida a proteínas plasmáticas y se acumularápidamenteenelhígado.Elestudiodelaboratorioqueseutilizaconmayor frecuencia para monitorear el efecto de la warfarina es el tiempo de trombina

     o      t       i       d       E       E

(TP). La warfarina se administra generalmente a dosis de 10 mg diarios por dos días dí as;; al te terc rcer er dí díaa se mo moni nito tori riza za co conn el IN INR, R, op opti timi miza zand ndoo la do dosi siss di diar aria ia pa para ra ma manntenerunINRentre2.0y3.0(1.5a2.0veceselTPcontrol).Esimportanterecordar

 

140

Clínica de neumología

(Capítulo 8)

que la heparina no debe suspenderse hasta que el INR esté en rangos útiles, ya que, qu e, co como mo se me menc ncio ionó nó an ante teri rior orme ment nte, e, si se su susp spen endi dier eraa la he hepa pari rina na y se in inic icia iara ra la warfarina, ésta tiene inicialmente un efecto protrombótico al reducir los niveles de proteína C y S; por lo tanto, el paciente puede producir un nuevo evento trombótico. La dosis correcta de anticoagulante oral siempre deberá ser individualizada.Elsangradoestambiénelefectosecundariomásimportantedelaterapiaa co pi conn wa warf rfar arin ina. a. El ri ries esgo go de sa sang ngra rado do es está tá en re rela laci ción ón co conn la in inte tens nsid idad ad de dell tr traatamiento, una falta de entendimiento por parte del paciente, el uso de ácido acetilsalicílico o algún otro antiagregante plaquetario, etc. El otro efecto secundari da rio, o, no he hemo morrá rrági gico co,, es la ne necr cros osis is cu cutá táne nea. a. Es im impo porta rtant ntee me menc ncio iona narr qu quee gr gran an cantidad de fármacos modifican en forma importante la farmacocinética de los cumarínicos al disminuir su absorción o alterando su depuración metabólica. La potenciación del efecto anticoagulante se observa con amiodarona, eritromicina, esteroides, ciprofloxacina, metronidazol, propranolol, indometacina, ácid ác idoo ac acet etil ilsa sali licí cíli lico co,, et etc. c. In Inhi hibe benn su ef efec ecto to an anti tico coag agul ulan ante te al alim imen ento toss ric ricos os en vi vi-tamina K, barbitúricos, carbamazepina, ciclosporina, dicloxacilina, etc. La duración óptima del tratamiento anticoagulante permanece controversial. Lamayoríadelosautoresrecomiendandecuatroaochosemanasdeanticoagulación ci ón or oral al pa para ra tr trom ombo bosi siss ve veno nosa sa pr prof ofun unda da de la pa pant ntor orri rill lla, a, pe pero ro 12 a 24 se sema mana nass parapacientesconTVPproximaloTEP.Laanticoagulaciónoraldeberáadministrars tra rsee po porr má máss de tr tres es me mese ses, s, qu quiz izás ás in inde defin finid idam amen ente te,, en pa paci cien ente tess co conn tr trom ombo bosi siss venosa o embolia pulmonar recurrente y factores de riesgo persistentes.25

Trombolíticos Sin duda, la anticoagulación representa la piedra angular del tratamiento en la TEP;; si TEP sinn em emba barg rgo, o, es esta ta fo form rmaa de te tera rapi piaa tr trad adic icio iona nall ti tien enee do doss li limi mita tant ntes es,, es espe pecí cífificamente la resolución del tromboémbolo y la posibilidad de recurrencia. La base racional del uso de trombolíticos en TEP consiste en que durante su admi ad mini nist strac ració iónn lo loss co coág águl ulos os se di disu suel elve venn ac acti tiva va y ráp rápid idam amen ente te,, li libe bera rand ndoo la ob obsstrucción al flujo de las arterias pulmonares y mejorando rápidamente la función cardiopulmonar. Al disolver trombos rápidamente se podrá también minimizar el impacto neurohumoral dañino en respuesta a la TEP. TEP. El consenso sobre el uso Cuadro 8--6. Dosis aceptadas de trombolíticos (FDA) en TEP aguda Trombolítico

Dosis inicial

Dosis de mantenimiento

Estreptocinasa Urocinasa  APTr

250 000 U (bolo/30 min) 4 400 U/kg (bolo/10 min) 100 mg en 2 h

100 000 U/h/24 h 4 400 U/kg/12 a 24 h No necesaria

 

Tromboembolia pulmonar

141

Cuadro 8--7. Contraindicaciones para el uso de trombolíticos en TEP Absolutas

Relativas

Enfe ferrmeda dad d intr trac acrrane nea al o cerebr bral al

Cir iru ugía ma may yor

Sangrado activo o reciente Trauma reciente

Trauma menor Biopsia o procedimiento invasivo en sitio inaccesible a la compresión

Neurocirugía reciente

Choque no hemorrágico Hipertensión Hipertens ión sistémic sistémica a severa no control controlada ada Coagulopatías Trombocitopenia menor de 100 000/mm Sangrado oculto en tubo digestivo (guayaco+)

de tro tromb mbol olít ític icos os en TE TEPP de lo loss In Inst stit itut utos os Na Naci cion onal ales es de Sa Salu ludd de EU EUA A re real aliz izad adoo en 1980 sigue siendo válido. Este consenso recomienda la terapia trombolítica en pacientes con sanguíneo a unodinám lóbulo o ,múltiples segmentos pulmon pul monare ares s y obstrucción en pac pacien ientes tesdel conflujo inesta ine stabil bilida idadd hem hemodi námica ica, indepe ind ependi ndient enteme emenntedelamagnituddelaembolia;másrecientemente,lahipotensiónyladisfunción dell VD de VDdo docu cume ment ntad adaa po porr eco ecoca card rdio iogr graf afía íaau aunn en no norm rmot oten enso soss so sonn cr crit iter erio ioss de dead ad-ministración del producto. A pesar de lo anterior, el empleo de trombolíticos en TEP aguda está subutilizado.26 Los tres trombolíticos que han sido utilizados para el tratamiento de la TEP agudason:urocinasa(URQ),estreptocinasa(ETQ)yactivadordelplasminógeno tisularrecombinante(APTr);lasdosisycontraindicacionesseseñalanenloscuadros 8--6 y 8--7.

REFERENCIAS  .      o      t       i       l      e       d     n     u      s      e     n       ó       i      c      a     z       i     r      o      t     u      a     n       i      s     r      a       i      p      o      c      o      t      o       F  .       l       i       f       l       A       l      a       i     r

1. Bei Beill W, W, Simon Simon T: T:  Current

status of pulmonary tromboembolic disease pathophysiology, diagnosis prevention and treatment. Am Heart J  1982;103:238--262.   1982;103:238--262. 2.   Hyers TM: V  Venous enous thromboembolism. Am J Respir Crit Care Med  1999;159:1--14.  1999;159:1--14. 3.   Macik GB, GB, Ortel TL: TL:  Clinical and laborat laboratory ory evaluation of the hyperc hypercoagula oagulable ble state states. s. Clin Chest Med  1995;16:375--386.  1995;16:375--386. 4.   Mammen EF: Pathogenesis of venous thrombosis. Chest  1992;102:640--644.   1992;102:640--644. 5.   Barra Barragán gán R, Palomar A, Gómez A, Cueto Cueto R   et al.:  Tromboendarterectomía pulmonar comoo tra com tratam tamient ientoo de la hip hiperte ertensi nsión ón art arteria eriall pulm pulmona onarr cró crónic nicaa sec secund undaria aria a trom tromboe boembol mbolia ia pulmonar no resuelta. Comunicación preliminar. Arch Inst Cardiol Méx 1991;61:413--423. Gómez A, Sa Sant ntos os E, Cu Cuet eto o G et al.: Nat 6.   Gómez Natura urall his histor toryy of chr chronic onic thr thrombo omboemb emboli olicc pul pulmona monary ry Factors associated whit mortality.  Chest  1999;106:121.  1999;106:121.  1992;101:163--171. 7.   hypertension. Elliott GC: Pulmonary physiology during pulmonary embolism. Chest  1992;101:163--171.

     o      t       i       d       E       E

8.   San Santo toli lica candr ndro o A, Pr Pred edil ilett etto o R, Fo Forn rnai ai E et al.: Mec Mechan hanism ism of hyp hypoxe oxemia mia and hip hipoca ocapni pniaa in pulmonary embolism. Am J Respir Crit Care Med  1995;152:336--347.   1995;152:336--347. 9.   Wagner PD, Rodríguez--Roisin R: Clinical advances in pulmonary gas exchange. State of the art/conference report. Am Rev Respir Dis  1991;143:883--888.

 

142

Clínica de neumología

(Capítulo 8)

10.   McIntire KM, Sasahara AA: The hemodynamic response to pulmonary embolism in patients without prior cardiopulmonary disease.  Am J Cardiol  1971;28:288--294.  1971;28:288--294. 11.   McIntire KM, Sasahara AA:  Determinants of right ventricular function and hemodynamics after pulmonary embolism.  Chest  1974;65:534--543.  1974;65:534--543. 12.   Tsao Ms, Schraufnayel D, Wong NS: Pathogenesis of pulmonary infarction.  Am J Med  1989;72:599--608. 13.   Giuntini C, Goldhaber ZS: Pulmonary embolism: epidemiology, pathophysiology, diagnosis and management. Chest  1995;107(suppl.  1995;107(suppl. 1):1s–56s. 14.   Stein PD, Willis PW III, De Mets DL: History and physical examination in acute pulmonary embolism in patients without preexisting cardiac or pulmonary disease. Am J Cardiol  1981;47:218--223. 15.   Stein Stein PD PD,, Ter erri rin n ML ML,, Ha Hale less CA et al.: Clinic Clinical, al, labora laboratory tory,, Roentg Roentgenogra enographic phic and electro electro-cardiog car diograp raphic hic fin finding dingss in pat patien ients ts with acu acute te pulm pulmona onary ry emb embolis olism m and no pre--existing -existing car car-diac or pulmonary disease. Chest  1991;100:598--603.   1991;100:598--603. 16. Prospective investigation of pulmonary embolism diagnosis (PIOPED). Value Value of the ventilation/perfusion scan in acute pulmonary embolism.  JAMA 1990;263:2753--2759. 17.   Jardin F, F, Dubourg O, Boudaris JP: Echocardiographic pattern of acute  cor pulmonale. Chest   1 997;111:209 1997;111:209 --217. 21EG, 7. Whi 18.   Rathbun Rat hbun SW,, Ras SW Raskob kob Whitse tsett tt LT: Sen Sensit sitivit ivityy spe specif cificit icityy of hel helica icall com comput puted ed tom tomoography in the diagnosis of pulmonary embolism: A systematic review.  Ann Intern Med  2000;132:227--232. 19.   Gupta A, Frazer Frazer KC, Ferguson Ferguson MJ   et al.: Acute pulmonary embolism: diagnosis with MR angiography angiography.. Radiology 1999;210:353--359. 20.   Ginsbe Ginsberg rg JS, Wel ells ls PS, Kea Kearo ron n C et al.: Sen Sensiti sitivit vityy and spe specif cificit icityy of a rapi rapidd who wholele--blood -blood assay for D--dimmer in the diagnosis of pulmonary embolism.  Ann Intern Med  1998;129:  1998;129: 1006--1011. DW, Jordan SC: Anticoagulant drugs in the treatment of pulmonary embolism: a 21.   Barrit DW, controlled trial. Lancet  1960;315:1309--1312.   1960;315:1309--1312. 22.. AC 22 ACCP CP Co Cons nsen ensu suss on Pu Pulm lmon onar aryy Emb Embol olis ism: m: Op Opin inio ions ns re rega gard rdin ingg th thee di diag agno nosi siss an andd ma mana nage ge-ment of venous thromboembolic disease. Chest  1996;109:233--237.   1996;109:233--237. Raschke hke RA RA,, Re Reil illy ly BM BM,, Gu Guind indry ry JR et al.: The weight--based 23.   Rasc -based hepari heparinn dosing nomogra nomogram m compared with a “standard care” nomogram. Ann Intern Med  1993;119:874--881.  1993;119:874--881. 24.   Aguilar D, Goldhaber ZS: Clinical uses of low--molecular--weight heparins. Chest  1999;  1999; 115:1418--1423. Hirs rsch ch J, Da Dale len n JE JE,, An Ande ders rson on D et al.: Ora 25.   Hi Orall ant antico icoagu agulant lants: s: mech mechani anism sm of act action ion,, cli clinica nicall effectiveness, and optimal therapeutic range. Chest  1998;114:445s–469s.  1998;114:445s–469s. 26.   Ar Arca caso soy y SM SM,, Kr Krei eitt JW JW:: Thro Thrombo mbolyti lyticc the therapy rapy of pul pulmona monary ry emb embolis olism. m. A com compreh prehens ensive ive review of current evidence. Chest  1999;115:1695--1707.  1999;115:1695--1707.

 

9

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica  Alejandro Hernández Solís

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es un proceso patológico quee se ca qu cara ract cter eriz izaa po porr un unaa li limi mita taci ción ón de dell fl fluj ujoo aé aére reoo qu quee no es re reve vers rsib ible le.. La ob obsstrucción de las vías aéreas se caracteriza por el aumento de la resistencia al flujo aéreo durante la espiración forzada. Lalimitacióndelflujoaéreoesprogresiva,yseasociaconunarespuestainflamatoria pulmonar anormal a partículas o gases nocivos. En el Es Estu tudi dioo de dell Im Impa pact ctoo Gl Glob obal al de la lass En Enfe ferm rmed edad ades es,, la Or Orga gani niza zaci ción ón Mu Munndial di al de la Sa Salu ludd (O (OMS MS)) re repo port rtóó qu quee la pr prev eval alen enci ciaa mu mund ndia iall en 19 1990 90 fu fuee es esti tima mada da en 9.3 .34/ 4/11 00 0000 en hom ombbre ress y 7. 7.333/1 000 000 en muje jere res, s, la cu cual al pod odrí ríaa se serr más al alta ta en

 .     o      t      i      l     e      d     n     u     s     e     n      ó      i     c     a     z      i     r     o      t     u     a     n      i     s     r     a      i     p     o     c     o      t     o      F      l .      i      f      l      A      l     a      i     r

países donde el hábito de fumar alto. de muerte, y puede estimarse un auEs actualmente la cuarta causaesmundial ment me ntoo de la pr prev eval alen enci ciaa y la mo mort rtal alid idad ad po porr es esta ta en enfe ferm rmed edad ad en la lass pr próx óxim imas as dé dé-cada ca das. s. En EU EUA, A, la mo mort rtal alid idad ad po porr EP EPOC OC es mu muyy ba baja ja en entr tree la lass pe pers rson onas as me meno nore ress de 45 añ añoos, per eroo as asci cien ende de a la cua uart rtaa o qu quin intta po posi sici cióón co com mo ca cauusa de mu muer erte te en en-tre los individuos mayores de esa edad.1,2,17 El di diag agnó nóst stic icoo de debe be co cons nsid ider erar arse se en cu cual alqu quie ierr pa paci cien ente te qu quee pr pres esen enta ta sí sínt ntom omas as como co mo to tos, s, au aume ment ntoo de la pr prod oduc ucci ción ón de es espu puto to o di disn snea ea y an ante tece cede dent ntes es de ex expo posi si-ción a factores de riesgo. Se cuenta con dos entidades bien caracterizadas, entre ellas la bronquitis crónica, en la que su diagnóstico es clínico, basándose en la historia de excesiva secr crec iónn mu muco cosa sa laaños; mayo ma yorí ríaa deeliminarse loss dí lo días as du dura ntee alde meno me noscausas s tr tres es me mese s co cons ecut utiv ivos os,, noeció menos de dos debe elrant resto las deses tos ynsec expectora-

    o      t      i      d      E

ción antes de que se acepte el diagnóstico.

      E

143

 

144

Clínica de neumología

(Capítulo 9)

El diagnóstico de enfisema pulmonar es histológico; se define como una distensión permanente y anormal de los espacios aéreos distales a los bronquiolos terminales, acompañada de destrucción de sus paredes sin fibrosis. Las pruebas de fu func nció iónn re resp spir irat ator oria ia mu mues estr tran an un unaa co comb mbin inac ació iónn de ob obst stru rucc cció iónn de la ví víaa aé aére reaa y pé pérd rdid idaa de la el elas asti tici cida dad, d, qu quee co cont ntri ribu buye ye a la si sito toma mato tolo logí gíaa en la ma mayo yorí ríaa de lo loss 7,8 pacientes.

Clasificación Se ha propuesto una clasificación de la gravedad de la enfermedad simplificada en cuatro estadios (cuadro 9--1). Todos los valores de FEV1 se refieren a la medición realizada tras la administración de un broncodilatador. broncodilatador. Estadi Est adio o 0. Enriesgo,caracterizadoportoscrónicayaumentodelaproducción

de es espu puto to.. Lo Loss pa pará ráme metr tros os es espi piro romé métr tric icos os de fu func nció iónn pu pulm lmon onar ar so sonn to toda daví víaa normales. Estadio I.  EPOC leve, caracterizada por limitación leve del flujo aéreo (FEV/  FVC < 70%, si bien con un FEV > 80% del valor de referencia) y genera rallmente, pero no siempre, por tos crónica y aumento de la producción de esputo. En este estadio, el individuo puede ignorar que su función pulmonar es anormal. Cuadro 9--1. Clasificación de la gravedad de la EPOC Estadio 0. En riesgo I. EPO EPOC C lev levee

Características  

S S

 

S

S S

II. EPOC moderada

 

S

S

S

III.EPOC grav gravee

 

S

S

 Espirometría normal(tos,   Síntomas crónicos (tos, aumento de la producción producción de esputo) esputo)   FEV1 /FVC < 70%   FEV180% ref   Con o sin síntomas crónicos crónicos (tos, aumento de la producción de de esputo)   FEV1 /FVC < 70%   30%FEV180 80% % re reff (I (IIA IA:: 50 50% %FEV1    80% ref) (IIB: 30% FEV150% ref)   Con o sin síntomas crónicos crónicos (tos, aumento de la producción de de esputo, disnea)   FEV1 /FVC < 70%   FEV1 < 30% ref o FEV 1 < 50% ref más insuficiencia respiratoria o cardiaca derecha

FEV1: vol volume umenn esp espira irator torio io má máxim ximoo en el pri primer mer seg segun undo; do; ref ref:: val valor or de ref refere erenci ncia; a; FVC FVC:: cap capaci acidad dad vital vit al for forzad zada; a; ins insufi uficie cienci nciaa res respir pirato atoria ria:: pre presió siónn pa parci rcial al de oxí oxígen genoo art arteri erial al (Pa (PaO O2)inferiora8.0kPa (600 mm (6 mmHg Hg)) co conn o si sinn pr pres esió iónn pa parc rcia iall de CO2 arter arterial ial (PaC (PaCO O2) su supe peri rior or a 6. 6.77 kP kPaa (5 (500 mm mmHg Hg), ), re resp spiirando aire ambiente y al nivel del mar.

 

 Enfermedad pulmonar obstructiva cró crónica nica

145

Estadi Est adio o II. EP EPOC OC mo mode dera rada da,, ca cara ract cteri eriza zada da po porr un ma mayo yorr de dete terio rioro ro de la li limi mi--

tación taci ón de dell fl fluj ujoo aé aére reoo (3 (30% 0% FE FEV V1 < 80 80% % del va valo lorr de re refe fere rennci cia) a) y en gen eneeralpo ral porr pr prog ogre resi sión ón de lo loss sí sínt ntom omas as y di difi ficu cult ltad ad re resp spir irat ator oria ia,, qu quee se ma mani nifi fies es-ta característicamente durante el ejercicio. Éste es el estadio en que los pacientes usualmente solicitan atención médica debido a la disnea o a una exacerbación de la enfermedad. La distinción entre los estadios IIA y IIB se basa en el hecho de que las exacerbaciones se observan especialmente enpacientesconunFEV1 in infe feri rior or a 50 50% % de dell va valo lorr de re refe fere renc ncia ia.. La pr pres esen en-cia de exacerbaciones repetidas tiene un impacto negativo en la calidad de vida de los pacientes y requiere un tratamiento apropiado. Estadi Est adio o III III.. EPOCgrave,caracterizadaporlimitaciónimportantedelflujoaéreo (FEV1 < 30% del valor de referencia), presencia presencia de insuficiencia respirespiratoria o signos clínicos de insuficiencia cardiaca derecha. Los pacientes pued pu eden en te tene nerr EP EPOC OC gr grav avee (e (est stad adio io II III, I,)) in incl clus usoo si el FE FEV V1 es>30%delvalor de referencia, si están presentes estas complicaciones. En este estadio, la ca cali lida dadd de vi vida da se en encu cuen entr traa af afec ecta tada da y la lass ex exac acer erba baci cion ones es pu pued eden en po pone nerr en riesgo la vida de los pacientes. Noseincluyenloscasosdelimitacióndelflujoaéreopocoreversiblesqueseasocian a bronquiectasias, fibrosis quística, tuberculosis o asma, a menos que estas condiciones coexistan.

Patogénesis

 .     o      t      i      l     e      d     n     u     s     e     n      ó      i     c     a     z      i     r     o      t     u     a     n      i     s     r     a      i     p     o     c     o      t     o      F  .      l      i      f      l      A      l     a      i

La en enfer ferme meda dadd se ca cara ract cter eriz izaa po porr la pr pres esen enci ciaa de un pr proc oces esoo in infl flam amat ator orio io cr crón ónic icoo que afecta las vías aéreas, el parénquima y la circulación pulmonar. pulmonar. En distintas áreas áre as de dell pu pulm lmón ón ex exis iste te un in incr crem emen ento to de ma macr cróf ófag agos os,, li linf nfoc ocit itos os T (p (pre redo domi mina nanntementeCD8+)yneutrófilos.Asimismo,lascélulasinflamatoriasactivadasliberan una variedad de mediadores —incluyendo leucotrieno 84 (LT84), 3 la interleucina 8 (IL(I L--8) -8),,4,5 el factor alfa de necrosis tumoral (TNF--)4,6 y otros capaces de lesio lesionar nar las estru estructuras cturas pulm pulmonare onaress y prod producir ucir inflam inflamación ación neutr neutrofílic ofílica. a. Ademáss de la in má infl flam amac ació ión, n, ot otro ross do doss pr proc oces esos os qu quee pa pare rece cenn se serr de re rele leva vanc ncia ia en la pa pa-togénesis de la EPOC son el desequilibrio de enzimas proteolíticas y de antiproteasas.

Anatomía patológica

    r     o      t      i      d      E       E

Las alteraciones anatomopatológicas pueden encontrarse en las vías aéreas centrales y periféricas, el parénquima y la circulación pulmonar. En las vías aéreas cent ce ntra rale les, s, tr tráq áque uea, a, br bron onqu quio ioss y br bron onqu quio iolo loss ma mayo yore ress de 2 a 4 mm de di diám ámet etro ro in in--

 

146

Clínica de neumología

(Capítulo 9)

terno, las células inflamatorias infiltran el epitelio superficial.7,9,10 Asimismo, se obse ob serv rvaa ag agra rand ndam amie ient ntoo de la lass gl glán ándu dula lass se secr cret etor oras as mu muco cosa sass e in incr crem emen ento to de dell nú nú-mero de células caliciformes, que se asocian con hipersecreción mucosa. En las vías ví as aé aére reas as pe perif rifér éric icas as,, pe pequ queñ eños os br bron onqu quio ioss y br bron onqu quio iolo loss co conn un di diám ámet etro ro in inte terrno inferior a 2 mm, la inflamación crónica provoca ciclos repetidos de lesión y reparacióndelapareddelavíaaérea.11 Comoresultadodelprocesodereparación se produce el remodelado estructural de la pared de la vía aérea, con incremento del contenido de colágeno y la formación de tejido cicatricial que conducen al estrechamiento de la luz y a la obstrucción permanente de las vías aéreas. 12 La destrucción del parénquima pulmonar en pacientes con EPOC ocasiona caracte cara cterís rístic ticame amente nte la for formac mación ión de enf enfise isema ma cen centro trolob lobuli ulilla llarr, lo cua cuall pro provoc vocaa la dilatación y destrucción de bronquiolos respiratorios.13 En los casos leves, estas lesiones ocurren principalmente en las regiones superiores del pulmón, pero en los más avanzad avanzados os pueden pueden extenderse extenderse difusam difusamente ente a todo el pulm pulmón ón y ocasi ocasionar onar la de dest stru rucc cció iónn de dell le lech choo ca capi pila larr pu pulm lmon onar ar.. El de dese sequ quil ilib ibri rioo en entr tree en enzi zima mass pr prot oteo eo-líticas y antiproteinasas endógenas en el pulmón debido a factores genéticos o a la acción de células inflamatorias y mediadores es un mecanismo que parece ser de gran importancia en la destrucción enfisematosa del pulmón. Los cambios vasculares pulmonares se caracterizan por el engrosamiento de lapareddelosvasos.Elengrosamientodelaíntimaeselprimercambioestructural,l, se ra segu guid idoo po porr el in incr crem emen ento to de dell mú músc scul uloo li liso so y la in infi filt ltra raci ción ón de pa pare redd va vasc scul ular ar por células inflamatorias. A medida que la enfermedad empeora, el incremento delmúsculolisoydelcontenidodeproteoglicanosycolágenoprovocaunengrosamiento importante de la pared vascular.14,15

Fisiopatología Las alteraciones anatomopatológicas pulmonares son responsables de los cambioss fis bio fisiol iológi ógicos coscor corres respon pondie diente ntess car caract acterí erísti sticos cosde de la enf enferm ermeda edad, d, que queinc incluy luyen en hipers hip ersecr ecreci eción ón muc mucosa osa,, dis disfun funció ciónn cil ciliar iar,, lim limita itació ciónn del delflu flujo jo aér aéreo, eo, hip hiperi erinsu nsufla fla-ciónn pul ció pulmon monar ar,, ano anomal malías ías del int interc ercamb ambio io gas gaseos eoso, o, hip hiperte ertensi nsión ón pul pulmo monar nar y cor  pulmonale. La hi hipe pers rsec ecre reci ción ón mu muco cosa sa y la di disf sfun unci ción ón ci cili liar ar so sonn res respo pons nsab able less de la to toss cr cróónica y el aumento de la producción de esputo. Estos síntomas pueden estar presentes sen tes du duran rante te mu mucho choss año añoss ant antes es de que se des desarro arrolle llenn otr otros os sín síntom tomas as o ano anomamalías fisiopatológicas. La limitación del flujo espiratorio, preferentemente documentada por medio

de la es espi piro rome metr tría ía,, es el se sell lloo di dist stin inti tivo vo de lo loss ca camb mbio ioss de la en enfe ferm rmed edad ad ob obst stru rucctiva, y es la clave para el diagnóstico de la enfermedad. Se debe principalmente a la obstrucción permanente de las vías aéreas y al aumento consecuente de su resistencia.  

 Enfermedad pulmonar obstructiva cró crónica nica

147 

En la enfermedad avanzada, la obstrucción de las vías aéreas periféricas, la destru des trucci cción ón del par parénq énquim uimaa y las ano anorma rmalid lidade adess vas vascul culare aress pul pulmo monar nares es red reduce ucenn la capacidad pulmonar para el intercambio gaseoso y provocan el desarrollo de hipo hi poxe xemi miaa y po post ster erio iorm rmen ente te de hi hipe perca rcapn pnia ia.. La hi hipe pert rten ensi sión ón pu pulm lmon onar ar,, qu quee ap apaarecee má rec máss ta tard rdía íame ment ntee (e (est stad adio io II III: I: EP EPOC OC gr grav ave) e),, es la co comp mpli lica caci ción ón ca card rdio iova vasc scuular de mayor importancia y da paso al desarrollo de  cor pulmonale con un peor pronóstico.16

Factores de riesgo Los fa Los fact ctor ores es de ri ries esgo go in incl cluy uyen en lo loss pr prop opio ioss de dell hu hués éspe pedd y ot otro ross re rela laci cion onad ados os co conn la exposición al medio ambiente. Uno de los factores del huésped mejor document me ntad ados os es el dé défi fici citt he here redi dita tari rioo de la en enzi zima ma 1--antitri antitripsi psina; na; no se han ide identi ntifificado todavía otros genes implicados en la patogénesis de la EPOC. Los factores ambientalesdemayorimportanciasonelhumodeltabaco,laexposiciónapolvos y sustancias químicas industriales (vapores, irritantes, humos) y la contaminación ambiental, ya sea en espacios abiertos o cerrados. ElpapeldelsexocomofactorderiesgodeEPOCesaúnincierto.Enelpasado, lamayoríadelosestudiosdemostrabaunamayorprevalenciaymortalidadacausa de EPOC entre hombres. Estudios más recientes procedentes de países desarroll rro llad ados os de demu mues estr tran an qu quee la pr prev eval alen enci ciaa es ca casi si ig igua uall en ho homb mbre ress qu quee en mu muje jere res, s, lo que probablemente refleje cambios en los hábitos tabáquicos. Además, algunos estudios han sugerido que las mujeres son más susceptibles a los efectos ef ectos del humo hu mo de dell ta taba baco co.. Lo an ante teri rior ores es re rele leva vant ntee da dada dala la pr prop opor orci ción ón cr crec ecie ient ntee de demu muje jere ress fumadoras, tanto en países desarrollados como en los que están en vías de desarrollo.19  .     o      t      i      l     e      d     n     u     s     e     n      ó      i     c     a     z      i     r     o      t     u     a     n      i     s     r     a      i     p     o     c     o      t     o      F      l .      i      f      l      A      l     a      i

Genes Se cree que numerosos factores genéticos aumentan o disminuyen el riesgo de un in indi divi vidu duoo a de desa sarro rroll llar ar EP EPOC OC.. El fa fact ctor or de rie riesg sgoo ge gené néti tico co me mejo jorr do docu cume ment ntaado es el déficit hereditario de la enzima 1--antitripsina. El desarrollo prematuro yaceleradodeenfisemapanlobulillarylareduccióndelafunciónpulmonarocurrenn en mu rre much chos os de lo loss in indi divi vidu duos os,, ta tant ntoo fu fuma mado dores res co como mo no fu fuma mado dores res,, co conn dé défi fi-cit importante de esta enzima, aunque el tabaquismo incrementa considerablemente el riesgo. Aún no se han identificado otros genes involucrados en la patogénesis de la EPOC.20,21 Hiperreactividad bronquial

    r     o      t      i      d      E       E

El asma y la hiperreactividad bronquial, señalados como factores de riesgo que contri con tribuy buyen en al des desarr arroll olloo de la enf enferm ermeda edad, d, son afe afecci ccione oness com comple plejas jas vin vincul culada adass confactoresgenéticosyambientales.Sedesconoceenlaactualidadenquémedi-

 

148

Clínica de neumología

(Capítulo 9)

da influyen estas enfermedades en el desarrollo de la EPOC. Asimismo, puede apar ap arec ecer er hi hipe perre rreac acti tivi vida dadd br bron onqu quia iall tra trass la ex expo posi sici ción ón al hu humo mo de dell ta taba baco co u ot otro ross irrit irr itan ante tess am ambi bien enta tale less y, po porr lo ta tant nto, o, es esta tass af afec ecci cion ones es pu pued eden en co cons nsid ider erar arse se co como mo enfermedades de la vía aérea relacionadas con el hábito de fumar.

Humo del tabaco Los fumadores de cigarrillos presentan una prevalencia más alta de anormalidadess de la fu de func nció iónn pu pulm lmon onar ar y sí sínt ntom omas as re resp spir irat ator orio ios, s, un unaa ma mayo yorr pr prop opor orci ción ón an anua uall de re redu ducc cció iónn de dell FE FEV V1 y un unaa ta tasa sa de mu muer erte te po porr EPO EPOC C su supe peri rior or a la de lo loss no fumadores. No todos los fumadores desarrollan EPOC clínicamente significativa, lo cual sugiere que los factores genéticos deben modificar el riesgo individual.22,24,25

Polvos y sustancias químicas laborales Cuando la exposición Cuando exposición a polvos polvos y susta sustancias ncias química químicass labor laborales ales (vapores, (vapores, irrita irritanntes, humos) es prolongada y de suficiente magnitud puede provocar la aparición de la enfermedad, independientemente del humo del tabaco, e incrementar el riesgodesufrirlaenfermedadencasodequecoexistatabaquismo.Laexposición apartículasdedistintosmateriales,irritantesypolvosorgánicospuedeincrementar la hiperreactividad hiperreactividad bronquial, bronquial, en especial en las vías aéreas ya lesionadas lesionadas por otras exposiciones profesionales, humo de tabaco o asma .

Infecciones El antecedente de infecciones respiratorias graves en la infancia se ha asociado conn un co unaa re redu ducc cció iónn de la fu func nció iónn pu pulm lmon onar ar y un in incr crem emen ento to de lo loss sí sínt ntom omas as re resp spiirator rat orio ioss en la ed edad ad ad adul ulta ta.. No ob obst stan ante te,, la lass in infec fecci cion ones es ví víri rica cass pu pued eden en vi vinc ncul ular arse se con otro factor, como el bajo peso al nacer, el cual se relaciona por sí mismo con el desarrollo de EPOC.23

DIAGNÓSTICO Debe se Debe serr co cons nsid ider erad adoo el di diag agnó nóst stic icoo de EP EPOC OC en cu cual alqu quie ierr pa paci cien ente te qu quee pr pres esen ente te tos, aumento de la producción de esputo o disnea y una historia de exposición a facto fac tores res de ri ries esgo go.. El di diag agnó nóst stic icoo se co conf nfirm irmaa po porr la me medi dici ción ón ob obje jeti tiva va de la li limi mi-tación del flujo aéreo, preferentemente por medio de la espirometría.

Evaluación de los síntomas La to toss cr crón ónic ica, a, qu quee no norm rmal alme ment ntee es el pr prim imer er sí sínt ntom omaa qu quee se pr pres esen enta ta en el cu curs rsoo de la enfermedad, puede ser intermitente en el inicio, aunque más tarde aparece  

 Enfermedad pulmonar obstructiva cró crónica nica

149

a diario y frecuentemente durante todo el día. Es habitual que los pacientes con EPOC expectoren pequeñas cantidades de esputo tras largos accesos de tos. La disneaeselsíntomaquemásfrecuentementellevaalospacientesasolicitaratención médica, y es una de las principales causas de la ansiedad y la incapacidad que se asocian con esta enfermedad. A medida que la función pulmonar se deteriora, la dificultad para la respiración se hace más acusada. 26

Medición de la limitación del flujo aéreo En lo loss in indi divi vidu duos os qu quee pr pres esen enta tann to toss cr crón ónic ica, a, au aume ment ntoo de la pr prod oduc ucci ción ón de es espu puto to e historia de exposición a factores de riesgo, debe realizarse una espirometría para facilitar la identificación de los pacientes en los estadios más precoces de la enfermedad aunque no presenten disnea. La espirometría debe medir el volumenmáximodeaireexhaladoforzadamentepartiendodeunainhalaciónmáxima (capa (ca paci cida dadd vi vita tall fo forz rzad ada) a) du dura rant ntee el pr prim imer er se segu gund ndoo de es esta ta mi mism smaa ma mani niob obra ra (v (voolumen espiratorio forzado en el primer segundo), y debe calcularse el cociente entr en tree es esta tass do doss va vari riab able less (F (FEV EV1 /FVC). De forma característica, los pacientes con EPOC EP OC mu mues estr tran an un unaa di dism smin inuc ució iónn en am ambo boss pa pará ráme metr tros os,, FE FEV V1 yFVC.LapresenciadeunFEV1 po posb sbro ronc ncod odil ilat atad ador or < 80 80% % de dell va valo lorr de re refe feren renci ciaa co comb mbin inad adaa co conn uncocienteFEV1 /FVC < 70% confirma la presencia de limitación del flujo aéreo que no es completamente reversible. El cociente FEV1 /FVC es en sí mismo la medida más sensible de limitación del flujo aéreo, de forma que un cociente FEV1 /FVC < 70% es considerado un signo precoz de limitación del flujo aéreo en pac acie iennte tess en que el FE FEV V1 se en encu cuen entr traa aú aúnn en el in inte terv rval aloo no norm rmal al (8 (80% 0% de dell va va-lor de referencia). Esta definición de la limitación al flujo aéreo representa una aproximación pragmática, dado que no existen valores de referencia del FEV1 y de la FVC que puedan ser aplicados universalmente.  .     o      t      i      l     e      d     n     u     s     e     n      ó      i     c     a     z      i     r     o      t     u     a     n      i     s     r     a      i     p     o     c     o      t     o      F  .      l      i      f      l      A      l     a

Prueba con broncodilatadores En el momento del diagnóstico, esta prueba es de utilidad para excluir el diagnóstico ti co de as asma ma,, es esta tabl blec ecer er la me mejo jorr fu func nció iónn pu pulm lmon onar ar qu quee el pa paci cien ente te pu pued edee al alca canz nzar ar,, realizar una estimación del pronóstico y guiar las decisiones terapéuticas. Sin embarg ba rgo, o, lo loss pa paci cien ente tess qu quee no mu mues estr tran an un in incr crem emen ento to si sign gnif ific icat ativ ivoo de dell FE FEV V1 en re resspuesta a la administració administraciónn de un broncodila broncodilatador tador de acción corta también pueden beneficiarse sintomáticamente sintomáticamente con el tratamiento broncodilatador a largo plazo.

Prueba con glucocorticosteroides

          r     o      t      i      d      E       E

La fo form rmaa má máss si simp mple le,, y po pote tenc ncia ialm lmen ente te má máss se segu gura ra,, de id iden enti tifi fica carr a lo loss pa paci cien ente tess quee co qu conn ma mayo yorr pr prob obab abil ilid idad ad res respo pond ndan an al tr trat atam amie ient ntoo a la larg rgoo pl plaz azoo co conn gl gluc ucoc ocor or-tico ti cost stero eroid ides es,, co cons nsis iste te en un tr trat atam amie ient ntoo de pr prue ueba ba co conn gl gluc ucoc ocor orti tico cost ster eroi oide dess in-

 

150

Clínica de neumología

(Capítulo 9)

halados durante un periodo de seis semanas a tres meses, usando como criterio dereversibilidadunaumentodelFEV1 de200mLyde15%sobreelvalorinicial. La respuesta al glucocorticosteroide debe evaluarse con respecto al FEV1 posbron br onco codi dila lata tado dorr (e (ess de deci cirr, el ef efec ecto to de dell tr trat atam amie ient ntoo co conn un gl gluc ucoc ocor orti tico cost ster eroi oide de in in-halado debe ser adicional al del tratamiento regular con un broncodilatador). 27,28

Radiografía del tórax Ésta raramente es diagnóstica a menos que exista una enfermedad bullosa evidente; se puede observar hiperinsuflación, oligoemia, aumento de las marcas pulmona mo nare ress (p (pul ulmó mónn su suci cio) o).. No se re reco comi mien enda da el us usoo de la to tomo mogr graf afía ía co comp mput utar ariz izad adaa (TC) de tórax. Sin embargo, cuando existen dudas sobre el diagnóstico de EPOC, la TC de al alta ta re reso solu luci ción ón (T (TCA CAR) R) pu pued edee ay ayud udar ar al di diag agnó nóst stic icoo di dife fere renc ncia ial.l. As Asim imisismo, la TC de tórax es de suma utilidad cuando se contempla la posibilidad posibilidad de una interv int ervenc enció iónn qu quirú irúrg rgica ica,, co como mo la bu bulle llecto ctomí míaa o la red reducc ucción iónde de vo volum lumen en pu pulmo lmonar nar..

Medición de gases en sangre arterial La medición de los gases en sangre arterial es de gran importancia en pacientes con EPOC avanzada. Esta prueba debe realizarse en pacientes con un FEV1 menorde40%delvalordereferenciaoconsignosclínicossugestivosdeinsuficienciarespiratoriaocardiacaderecha.Lossignosclínicosdeinsuficienciarespiratoriaocardiacaderechaincluyencianosiscentral,edemasenlostobillosyaumento en la presión venosa yugular. Fuera de las exacerbaciones, los signos clínicos de hiperc hip ercapn apnia ia so sonn sum sumame amente nte ine inespe specíf cífico icos. s. La ins insufi uficie cienci nciaa res respir pirato atoria ria se def define ine por una PaO2 < 8.0 kPa (60 mmHg) con o sin una PaCO2 > 6.0 kPa (45 mmHg), respirandoaireambientealniveldelmar.Lamedicióndelosgasesensangrearteriall de ria debe be se serr ob obte teni nida da po porr pu punc nció iónn ar arte teria rial; l; la ox oxim imet etrí ríaa de dell pu puls lsoo art arter eria iall o ló lóbu bulo lo de la oreja para estimar la saturación arterial de oxígeno (SaO2) es menos fiable.

Investigación del déficit de   1 --antitripsina Puede ser de interés identificar la existencia de déficit de  1--antitri a ntitripsina psina en papa cien ci ente tess qu quee de desa sarr rrol olle lenn EP EPOC OC a te temp mpra rana na ed edad ad (4 (455 añ años os)) o en qu quie iene ness te teng ngan an un unaa historia familiar muy sugestiva.

Diagnóstico diferencial

El pr prin inci cipa pall di diag agnó nóst stic icoo di dife fere renc ncia iall de la EP EPOC OC es el as asma ma.. En al algu guno noss pa paci cien ente tess con asma crónica no es posible establecer una distinción clara con la EPOC por medi me dioo de la lass té técn cnic icas as po porr im imág ágen enes es y la lass pr prue ueba bass fu func ncio iona nale less ac actu tual alme ment ntee di disp spoonibles.Enlaactualidad,eltratamientodeestoscasosessimilaraldelasma.Otros  

 Enfermedad pulmonar obstructiva cró crónica nica

151

diagnósticos diferenciales potenciales son, en general, más fáciles de distinguir de la EPOC (cuadro 9--2).

Tratamiento S

S

S

  El enfoque del tratamiento de de la EPOC estable se caracteriza por un increincremento de ésta por etapas, dependiendo de la gravedad de la enfermedad.   En pa paci cien ente tess co conn EP EPOC OC,, la ed educ ucac ació iónn sa sani nita tari riaa es de su suma ma im impo port rtan anci cia, a, as asíí como la suspensión del hábito de fumar.   Ni Ning ngun unoo de lo loss me medi dica came ment ntos os ex exis iste tent ntes es pa para ra el tra trata tami mien ento to de la EP EPOC OC ha demostrado reducir la pérdida progresiva de la función pulmonar a largo plazo. pla zo. Por con consig siguie uiente nte,, la ter terapé apéuti utica ca far farmac macoló ológic gicaa se uti utiliz lizaa par paraa red reduci ucirr los síntomas y las complicaciones.

Diagnóstico

Cuadro 9--2. Diagnóstico diferencial de la EPOC

EPOC

 Asma

Insuficiencia cardiaca congestiva  .     o      t      i      l     e      d     n     u     s     e     n      ó      i     c     a     z      i     r     o      t     u     a     n      i     s     r     a      i     p     o     c     o      t     o      F  .      l      i      f      l      A      l     a

Bron Br onqu quie iect ctas asia iass

Tuberculosis

Bronquiolitis oblite-

Hallazgos sugestivos

Inicio en la edad media Síntomas lentamente progresivos Larga historia de tabaquismo Disnea con el ejercicio Limitación del flujo aéreo esencialmente irreversible irreversible Inicio a temprana edad (frecuentemente en la infancia) Los síntomas varían de un día a otro Síntomas nocturnos o a primeras horas de la mañana  Asociación con alergia, rinitis o eccema Historia familiar de asma Limitación del flujo aéreo principalmen principalmente te reversible. Estertores crepitantes crepitantes finos en ambas bases a la auscultac auscultación ión pulmonar La radiografía de tórax muestra cardiomegalia y edema pulmonar Las pruebas de función pulmonar indican restricción sin limitación del flujo aéreo Gran Gr an ca cant ntid idad ad de es espu puto to pu puru rule lent ntoo Comúnmente asociado con infecciones bacterianas Estertores gruesos a la auscultación/acropaquia auscultación/acropaquia La radiografía de tórax muestra dilataciones bronquiales y engrosamiento de la pared bronquial Inicio a cualquier edad La radiografía del tórax muestra infiltrados pulmonares o lesiones nodulares Confirmación microbiológica Prevalencia local elevada de tuberculosis t uberculosis Inicio en la edad juvenil

     i     r     o      t      i      d      E

rante

      E

Sin historia de tabaquismo Puede haber una historia de artritis reumatoide o exposición a contaminantes La TC en espiración muestra áreas hipodensas

 

152

S

S

S

S

S

Clínica de neumología

(Capítulo 9)

  Losbroncodilatadoresdesempeñanunpapelcentraleneltratamientosintomáti má tico co.. Se pu pued eden en ad admi mini nist stra rarr a li libr bree de dema mand ndaa o re regu gula larm rmen ente te,, pa para ra pr prev eveenir o reducir los síntomas.   Los Lospri princi ncipal pales es trat tratami amient entos os bro bronco ncodil dilata atador dores es son sonlos losago agonis nistas tas 2,anticolinérgicos, teofilina y la combinación de uno o más de estos preparados.   El tratamiento regular con glucocorticosteroides inhalados inhalados sólo debe debe prescribirse a pacientes sintomáticos en los que se haya documentado una respuesta espirométrica al glucocorticosteroide glucocorticosteroide o en aquéllos con un FEV1 menorr de 50 no 50% % de dell va valo lorr de re refe fere renc ncia ia y co conn ex exac acer erba baci cion ones es re repe peti tida dass qu quee ha haya yann requerido ser tratadas con antibióticos o glucocorticosteroides por vía oral.   Tod odos os lo loss pa paci cien ente tess co conn EP EPOC OC se be bene nefi fici cian an de pr prog ogra rama mass de en entr tren enam amie ient ntoo físico, mejorando la tolerancia al ejercicio y los síntomas de disnea y fatiga.   La Laad admi mini nist stra raci ción ónde deox oxíg ígen enoo a la larrgo gopl plaz azoo (> (>15 15ho hora rass po porr dí día) a)aa lo loss pa paci cien en-tess co te conn in insu sufi fici cien enci ciaa res respi pira rato toria ria cr crón ónic icaa ha de demo most stra rado do qu quee au aume ment ntaa la so so-brevida.

El tra tratam tamien iento to farm farmaco acológ lógico ico (cu (cuadr adroo 9--3) -3) se uti utiliz lizaa par paraa pre preven venir ir y con contro trolar lar los síntomas, reducir la frecuencia y la gravedad de las exacerbaciones y mejorar el estadogeneraldesaludylatoleranciaalejercicio.Ningunodelosmedicamentos exis ex iste tent ntes es pa para ra el tr trat atam amie ient ntoo ha de demo most stra rado do po pode derr re redu duci cirr la pé pérd rdid idaa pr prog ogre resi siva va de la función pulmonar a largo plazo, que es una característica distintiva de esta enfe en ferm rmed edad ad.. Si Sinn em emba barg rgo, o, es esto to no de debe beim impe pedi dirr pr proc ocur urar ar el us usoo de deme medi dica came ment ntos os para controlar los síntomas de la enfermedad.19

Broncodilatadores Los br Los bron onco codi dila lata tado dore ress de dese semp mpeñ eñan an un pa pape pell ce cent ntra rall en el tr trat atam amie ient ntoo si sint ntom omát átiico de la EP EPOC OC (c (cua uadr droo 9--4). -4). Es Esto toss fá fárm rmac acos os so sonn ad admi mini nist stra rado doss ya se seaa a li libr bree de de-manda, para aliviar los síntomas persistentes o progresivos, o siguiendo un régimen regular para prevenir o reducir los síntomas. Los efectos secundarios son farmacológicamente previsibles y dependientes de la do dosi sis. s. Es Esto toss ef efec ecto toss ad adve vers rsos os so sonn men enos os pr prob obab able les, s, y se re resu suel elve venn má máss rá rápi pi-damente, una vez suspendido el medicamento, con el tratamiento inhalado que conn el or co oral al.. Cu Cuan ando do se ap apli lica ca el tr trat atam amie ient ntoo po porr ví víaa in inha hala lato tori ria, a, es es esen enci cial al cu cuid idar ar con atención el alcance efectivo del medicamento al pulmón y el aprendizaje de la técnica de inhalación.29--32,34,36,37 En el cuadro 99 --55 se incluyen los fármacos broncodilatadores más comúnmente utilizados para el tratamiento de la EPOC:

agonistas 2, anticolinérgicos y metilxantinas. La elección elección depen dependerá derá de la disp disponib onibilidad ilidad de la medi medicación cación y de la respu respuesta esta clínica. En pacientes con EPOC, todas las clases de broncodilatadores han demostrado que aumentan la capacidad de ejercicio, sin que necesariamente se pro 

 Enfermedad pulmonar obstructiva cró crónica nica

153

Cuadro 9--3. Tratamiento de la EPOC por estadios Los pa Los paci cien ente tess de debe benn se serr ad adie iest stra rado doss en có cómo mo y cu cuán ándo do us usar ar el tr trat atam amie ient nto, o, y de debe benn re revi visa sars rsee lo loss tratamien trata mientos tos pres prescrito critoss para paraotras otrascond condicio iciones. nes.Deben Debenevita evitarse rse los agen agentes tes --bloqueadores (incluyendo gotas oculares) Estadio Cualquiera de ellos 0. En riesgo

Características S S  

  Síntomas crónicos (tos, esputo)   Exposición a factor (es) de riesgo  Espirometría normal   FEV1 /FVC < 70%   FEV180% ref   Con o sin síntomas síntomas IIA   FEV  /FVC < 70%   50%1FEV1 < 80% ref   Con o sin síntomas síntomas IIB   FEV1 /FVC < 70%   30%FEV1 < 50% ref   Con o sin síntomas síntomas

Recomendaciones de tratamiento   Evitar los factores de riesgo   Vacunación antigripal

S

S

S

I. EPOC EPOC leve

S

S

S

  Broncodilatad Broncodilatadores ores de acción corta corta a libre demanda

S

II. EPOC moderada

S

S S

S

  Tratamiento regular con uno o más broncodilatadores   Rehabilitación

S

  Glucocorticosteroides inhalados si existe respuesta clínica y funcional significativa

S

S

S S

S

S

III.EPOC grave

S S

  FEV1 /FVC < 70%   FEV1 < 30% ref o insuficiencia respiratoria o insuficiencia cardiaca derecha

S

S

S S

 .     o      t      i      l     e      d     n     u     s     e     n      ó      i     c     a     z      i     r     o      t     u     a     n      i     s     r     a      i     p     o     c     o      t     o      F      l .      i      f      l      A      l

S

  Tratamiento regular con uno o más broncodilatadores   Rehabilitación

  Glucocorticosteroides inhalados si existe respuesta clínica y funcional significativa o exacerbaciones repetidas   Tratami Tratamiento ento regular con uno o más broncodilatabroncodilatadores   Glucocorticosteroi Glucocorticosteroides des inhalados inhalados si existe resrespuesta clínica y funcional significativa o exacerS

baciones repetidas   Rehabilitación   Oxigenoterapia a largo plazo si existe existe insuficiencia respiratoria   Considerar tratamientos quirúrgicos

FEV1: vol volume umenn esp espira irator torio io má máxim ximoo en el pri primer mer seg segun undo; do; ref ref:: val valor or de ref refere erenci ncia; a; FVC FVC:: cap capaci acidad dad vital forzada.

duzcan duzc an ca camb mbio ioss si sign gnif ific icat ativ ivos os en el FE FEV V1. Si bi bien en el tr trat atam amie ient ntoo re regu gula larr co conn br bron on-codilatadores de acción corta tiene un costo inferior, es menos beneficioso que el tratamiento con broncodilatadores de acción prolongada, dos veces al día. No se

    a      i     r     o      t      i      d      E       E

dispone de resultados similares para los agonistas 2 de acción corta. Por el contrari tra rio, o, el br brom omur uroo de ip ipra ratro tropi pioo in inha hala lado do (u (unn an anti tico coli liné nérg rgic ico) o),, ad admi mini nist stra rado do cu cuaatro veces al día, también mejora el estado general de salud de pacientes con EPOC.33,34

 

154

Clínica de neumología

(Capítulo 9)

Cuadro 9--4. Broncodilatadores en la EPOC S

S

S

S

S

  La medicación broncodilatadora broncodilatadora es clave para el tratamiento tratamiento sintomático de la EPOC   Es preferible la terapéutica inhalatoria   La elección elección entre agonistas agonistas  , anticolinérgicos, teofilina o terapéutica combinada dependerá 2 de su disponibilidad y de la respuesta individual en cuanto a mejoría de los síntomas y efectos adversos   Los broncodilatadores broncodilatadores se prescriben siguiendo un régimen a libre demanda demanda o en forma regular para prevenir o reducir los síntomas   La combinación de broncodilatadore broncodilatadoress puede mejorar la eficacia y disminuir disminuir el riesgo de efectos adversos en comparación con el aumento de la dosis de un solo broncodilatador

La te teof ofil ilin inaa es un fá fárm rmac acoo ef efic icaz az pa para ra el tr trat atam amie ient ntoo de la EP EPOC OC,, pe pero ro,, de debi bido do a su toxicidad potencial, se prefiere el empleo de broncodilatadores inhalados, si es está tánn di disp spon onib ible les. s. Tod odos os lo loss es estu tudi dios os qu quee ha hann de demo most stra rado do la efi efica caci ciaa de te teof ofil iliina El en uso la EPOC han sido realizadoscon condiferentes preparados de liberación lenta. de accombinado de fármacos mecanismos y duración ción podría aumentar el grado de broncodilatación, con efectos adversos similares o inferiores. En la EPOC estable, el uso combinado de un agonista 2 de acCuadro 9--5. Formulaciones más frecuentes de los fármacos broncodilatadores Fármacoa Agonistas  2 Fenoterol

 

c

Salbutamol Terbutalina (albuterol) Formoterol Salmeterol Anticolinérgicos Bromuro de ipratropio Bromuro de oxitropio Metilxantinasd  Aminofilina (de liberación lenta) Teofilina (de liberación lenta)

 

Oral (mg)b   Duración de la acción (h)

Inhaladores ( g)b

Nebulizadores (mg)b

100 a 200

0.5 a 2.0

--

4a6

125000 aa 250000 12 a 24 50 a 100

25.5aa150.0

54 ---

44 aa 66 12+ 12+

40 a 80 200

0.25 a 0.5

---

6a8 7a9

--

--

225 a 450

--

--

100 a 400

Variable, hasta 24 h Variable, hasta 24 h

a. No a.  No todos los fármacos están disponibles en todos los países. b. Dosis: b.  Dosis: para los agonistas   2 se refiere a las dosis promedio administrada cuatro veces al día

para los de acción corta y dos veces al día para los de acción prolongada; los anticolinérgicos son administrados por lo general en EUA. c. El c.  El término entre paréntesis se refiere a la denominación genérica en EUA. d. Las d.  Las dosis de metilxantinas deben ser controladas de acuerdo a los efectos secundarios y sus niveles plasmáticos.

 

 Enfermedad pulmonar obstructiva cró crónica nica

155

ción co ción cort rtaa y de dell an anti tico coli liné nérg rgic icoo br brom omur uroo de ip ipra ratr trop opio io pr prod oduc ucee un in incre creme ment ntoo de dell FEV1, superior y más duradero que cada uno de estos fármacos por separado. La co comb mbin inac ació iónn de un ag agon onis ista ta 2, un an anti tico coli liné nérg rgic icoo y te teof ofili ilina na pu pued edee pr prod oduucirbeneficiosadicionalesenlafunciónpulmonaryelestadogeneraldesalud.Por lo ge gene nera ral,l, el au aume ment ntoo de dell nú núme mero ro de fá fárm rmac acos os in incr crem emen enta ta el co cost stoo to tota tal,l, y se po po-dría dr ía al alca canz nzar ar un be bene nefi fici cioo cl clín ínic icoo eq equi uiva vale lent ntee si se au aume ment ntaa la do dosi siss de un mi mism smoo bron br onco codi dila lata tado dorr, si siem empr pree qu quee lo loss ef efec ecto toss se secu cund ndar ario ioss no se sean an un fa fact ctor or li limi mita tant nte. e. Hastaelmomento,nosehanrealizadoestudiosevaluandocondetalleesteesquema terapéutico.36 El incremento de la dosis de un agonista 2 o de de un antic anticoliné olinérgi rgico, co, princ principalipalmente men te adm admini inistr strado ado med median iante te neb nebuli ulizac zación ión,, pod podría ría apo aporta rtarr ben benefi eficio cioss sub subjet jetivo ivoss en las exacerbaciones. Algunos pacientes pueden requerir tratamiento regular conaltasdosisdebroncodilatadoresnebulizados,enespecialsihanexperimentado beneficios subjetivos con esta modalidad terapéutica durante una exacerbación. Siser bien no existen evidencias científicas claras quedeloflujo avalen, una opción podría la monitorización diaria domiciliaria del pico espiratorio durantedossemanascontratamientonebulizadoymantenerlosiseobservauname joría significativa. En E n pacientes estables, la terapéutica nebulizada no es por lo general la más apropiada, a menos que haya sido demostrado que sea superior al tratamiento con las dosis convencionales.37,38 Aunque a menudo menudo es posible conseguir al principio una notable mejoría sintomática y cierto grado de normalización de la obstrucción de las vías aéreas, a largo plazo el pronóstico es peor en loss pa lo paci cien ente tess qu quee pa pade dece cenn EP EPOC OC.. De Desp spué uéss de dela lame mejo joría ríacl clín ínic icaa in inic icia ial,l, en ge gene nera rall el valor del FEV1 disminuye 50 a 75 mL/año (de dos a tres veces la velocidad de reducción que cabría esperar por el envejecimiento); simultáneamente hay una progresión lenta de la disnea de esfuerzo y del grado de incapacidad física.  .     o      t      i      l     e      d     n     u     s     e     n      ó      i     c     a     z      i     r     o      t     u     a     n      i     s     r     a      i     p     o     c     o      t     o      F      l .      i      f      l      A      l

REFERENCIAS 1. National National Heart, Lung, and Blood Blood Institute: Institute: Morbidity Morbidity and mortality: mortality: chartbook chartbook on cardiovascular, lung, and blood diseases. Bethesda, US Department of Health and Human Services, National Institutes of Health, 1998. 2.   Murray CJL, CJL, López López AD: Evidence--based health policy lessons from the global burden of disease study study..  Science 1996;274:740--743. 3.   Hill AT AT, Bayley D, Stockley RA:  The interrelationship of sputum inflammatory markers in patients with chronic bronchitis.  Am J Respir Crit Care Med  1999;160:893--898.   1999;160:893--898. Keatingss VM, Collins PD, Scott DM, Barne Barness PJ: Diffe 4.   Keating Differences rences in interle interleukinukin--8 -8 and tumor necrosis factorfactor--alpha -alpha in induced sputum from patients with chronic obstructive pulmonary

    a      i     r     o      t      i      d      E       E

disease or asthma. Am J Respir Crit Care Med  1996;153:530--534.  1996;153:530--534. 5.   Yamamo amamoto to C, Yoneda Yoneda T, Yoshika Yoshikawa wa M, Fu A, A , Toyucam Toyucama a T  et al.: Airway inflammation in COPD assessed by sputum levels of interleukin--8.  Chest  1997;112:505--510.  1997;112:505--510. Mull ller er R, Ch Chan anez ez P, Ca Campb mpbel elll AM AM,, Bo Bous usque quett J, He Heus user er C et al.: Dif 6.   Mu Differe ferent nt cyt cytoki okine ne patterns in bronchial biopsies in asthma and chronic bronchitis.  Respir Med  1996;90:79--85.  1996;90:79--85.

 

156

Clínica de neumología

(Capítulo 9)

7.   Mu Mulle llen n JB JB,, Wr Wrig ight ht JL JL,, Wi Wigg ggss BR BR,, Par Paree PD PD,, Ho Hogg gg JC JC:: R  Reasse eassessment ssment of inflamm inflammation ation of  airways in chronic bronchitis.  BMJ  1985;291:1235--1239.   1985;291:1235--1239. Ollere rensh nshaw aw SL, Wool oolcoc cock k AJ: Cha 8.   Olle Charac racteri teristi stics cs of the infl inflamm ammatio ationn in bio biopsi psies es from lar large ge airways airw aysof of sub subjec jects ts wit withh ast asthma hma and sub subjec jects ts with withchr chronic onicairf airflow low lim limitat itation ion.. Am Rev Respir  Dis  1992;145:922--927. 9.   O’Shaug O’Shaughnessy hnessy TC, Ansari TW, TW, Barnes NC, Jeffer Jeffery y PK:  Inflammation in bronchial

biopsies of subjects with chronic bronchitis: inverse relationship of CD8+ T lymphocytes  with FEV 1.  Am J Respir Crit Care Med  1997;155:852--857.   1997;155:852--857. 10.   Saetta Saetta M, Di St Stef efano ano A, Ma Maes estr trel elli li P, Fe Ferr rrar ares esso so A, Dr Drig igo o R et al.: Activated TT--- lymphocytes and macrophages in bronchial mucosa of subjects with chronic bronchitis.  Am Rev  Respir Dis 1993;147:301--306. Saett tta a M, Di Ste Stefa fano no A, Tur urat ato o G, Fa Facc cchi hini ni FM FM,, Co Corb rbino ino L et al.: CD8+ T11.   Sae T--lymphocytes -lymphocytes in peripheral airways of smokers with chronic obstructive pulmonary disease.  Am J Respir Crit Care Med  1998;157:822--826.   1998;157:822--826. Goeff J: Centrilobular form of hypertrophic emphysema and its relation to 12.   Leopold JG, Goeff chronic bronchitis.  Thorax 1957;12:219--235. 13.   McKlen KA: Pathogenesis of pulmonary emphysema.  Am J Med  1958;25:62--74.  1958;25:62--74. JL, Lawson Lawson L, Pre PD, Hooper RO, Peretz DI  et al.: The structure and function 14.   Wright of the pulmonary vasculature in mild chronic obstructive pulmonary disease: the effect of  oxygen and exercise. Am Rev Respir Dis 1983;128:702--707. 15.   Peinado VI, Barbera JA, Abate P, P, Ramírez J, Rocca J et al.: Inflammatory reaction in pulmonary muscular arteries of patients with mild chronic obstructive pulmonary disease.  Am J Respir Crit Care Med  1999;159:1605--1611.  1999;159:1605--1611. 16.   Macnee W: Pathophysiology of  cor   cor pulmonale in chronic obstructive pulmonary disease.  Am J Respir Crit Care Med  1994;150:1158--1168.  1994;150:1158--1168. 17.   Murray CJL, CJL, López López AD: The global burden of disease: a comprehensive assessment of  morta mor tali lity ty an andd dis disab abili ility ty fr from om dis disea ease ses, s, in inju juresand resand ri risk sk fac factor torss in 19 1990 90 an andd pro proje ject cted ed to 20 2020 20,, Cambri, Harvard University Press, 1996. 18.   Rutten--van Molken MP, Postma MJ:  Current and future medical costs of asthma and chronic obstructive pulmonary disease in the Netherlands.  Respir Med  1999;93:779--787.  1999;93:779--787. JP, Altose MD, Bailey WC et al.: Effects of smoking 19.   Anthonisen NR, Connet JE, Kiley JP, intervention and the use of an inhaled anticholinergic bronchodilator on the rate of decline of FEV1. The Lung Health Study.  JAMA 1994;272:1497--1505. 20.   Laurell CB, Eriksson S: The electrophoretic alpha 1 globulin pattern of serum in alpha 1 antitrypsin deficiency deficiency..  Scand J Clin Lab Invest  1963:132--140.  1963:132--140. Mclvaney ey NG, Cystal Cystal RG: Inherited susceptibility of the lung to proteolytic injury. En: 21.   Mclvan West JB: The lung: scientific foundations. Filadelfia, Lippincott--Raven, 1997:2537--2553. 22.   Morgan WJ: Maternal smoking and infant lung function: further evidence for an  in utero effect. Am J Respir Crit Care Med  1998;158:689--690.   1998;158:689--690. arge gerr IB IB,, Se Segal gal MR MR,, Spe Speiz izer er FE FE,, Wei eiss ss ST ST:: The na 23.   Tar natur tural al hi hist story ory of fo forc rced ed ex expi pira rato tory ry vo vollumes: effect of cigarette smoking and respiratory symptoms. Am Rev Respir Dis 1988;138: 837--849. 24.   Dayal Dayal HH HH,, Kh Khude uderr S, Sh Shar arra rarr R, Tri rief efff N: Pas Passiv sivee smo smoking kingin in obs obstru tructi ctive ve res respira pirator toryy dis dis-ease in an industrialized urban population.  Environ Res 1994;65:161--171.

25.   Holt PG:  Immune and inflammatory function in cigaret smokers. smokers.  Thorax  1987; 1987;42:241 42:241-249. 26.   Geo Georgo rgopou poulas las D, Ant Anthon honise isen n NR: SymptomsandsignsofCOPD.En:CherniackNS(ed.): Chronic obstructive pulmonary disease. Toronto, W. B. Saunders, 1991:357--363.

 

 Enfermedad pulmonar obstructiva cró crónica nica

157 

27.   Reis AL:  Response to bronchodilators. En: Clausen J (ed.):  Pulmonary function testing testing::  guidelines and controversies controversies.. Nueva York, Academic Press, 1982. 28. American Thoracic Society: Lung function testing: selection of reference values and interpretative strategies.  Am Rev Respir Dis 1991;144:1202--1218.   Vathenen AS, Britton JR, Ebden P, P, Cookson JB, Wharrad HJ  et al.: 29. albuterol in severe chronic airflow limitation.  Am Rev Respir Dis 1988;138:850--855.  High dose inhaled Tattersfield ield AE: Effect of salbutamol and ipratro30.   Higgins BG, Powell RM, Copper S, Tattersf

pium bromide on airway calibre and bronchial reactivity in asthma and chronic bronchitis.  Eur Respir J  1991:415--420.  1991:415--420. RW: Comparison of domiciliary nebulized salbutamol and salbuta31.   Jenkins SC, Heaton RW: mol from a metered dose inhaler in stable chronic airflow limitation.  Chest  1987; 1987;91:804 91:804-807. 32.   Guyat GH, Townsen Townsend d M, Pugsley SO, Keller JL, Short HD   et al.: Bronchodilators in chron ch ronic ic ai airr fl flow ow li limit mitat ation ion:: ef effec fects ts on ai airwa rwayy fun funct ctio ion, n, ex exerc ercis isee ca capa paci city ty,, an andd qu qual alit ityy of lif life. e.  Am Rev Respir Dis  1987;135:1069--1074. 33.   Jone Joness PW PW,, Bo Bosh sh TK TK:: Qu Quali ality ty of li life fe ch chan ange gess in CO COPD PD pa patie tients nts tr trea eate tedd wi with th sa salme lmete terol rol.. Am  J Respir Crit Care Med  1997;155:1283--1289.   1997;155:1283--1289. Mahl hler er DA DA,, Do Dono nohu huee JF JF,, Ba Barb rbee ee RA RA,, Go Gold ldma man n MD MD,, Gr Gros osss NJ et al.: Effica 34.   Ma icacy cy of sal salmemeterol xinafoate in the treatment of COPD.  Chest  1999;115:957--965.  1999;115:957--965. Eff 35. Combivent Inhalation Aerosol Aerosol Study Group in Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A  combination of ipratropium and albuterol is more effective than either agent alone: an 85 day multicenter trial.  Chest  1994;105:1411--1419.  1994;105:1411--1419. Tashkin D, Miller R, Oren J, Coleman W  et al.: Inhalation by nebulization of  36.   Gross N, Tashkin albu al buter terol ol ip iprat ratro ropiu pium m co comb mbin inat ation ion is su supe peri rior or to ei eithe therr ag agen entt al alon onee in the tre treat atme ment nt of ch chroronic obstructive pulmonary disease.  Respiration 1998:354--362. 37.   Odriscoll BR, Kay EA, Taylor Taylor RJ, Weatherby H, Chetty MC  et al.: A long--term prospective assessment of home nebulizer treatment.  Respir Med  1992;86:317--325.  1992;86:317--325. ashk hkin in DP DP,, Bl Blee eeck cker er E, Br Brau aun n S, Ca Camp mpbe bell ll S, De DeGr Graf afff AC Jr et al.: Re 38.   Tas Resu sult ltss of a mu mult ltiicenter study of nebulized inhalant bronchodilator solutions.  Am J Med  Med 1996;100:62S--69S.

 .     o      t      i      l     e      d     n     u     s     e     n      ó      i     c     a     z      i     r     o      t     u     a     n      i     s     r     a      i     p     o     c     o      t     o      F      l .      i      f      l      A      l

    a      i     r     o      t      i      d      E       E

 

158

Clínica de neumología

(Capítulo 9)

 

10

Lo esencial en patología pleural Raúl Cicero Sabid Sabido, o, Catalin Catalina a Casilla Casillas s Suáre Suárez, z,  Andrés Ramos Rodríguez

ANATOMÍA Lapleuraesunaserosaquerecubreencadahemitóraxelinteriordelaparedtorácica, el diafragma y el mediastino ( pleura parietal ), ), donde se refleja en el hilio pulm pu lmon onar ar pa para ra rec recub ubri rirr lo loss ló lóbu bulo loss pu pulm lmon onar ares es en su to total talid idad ad,, in inva vagi giná nánd ndos osee en las superficies interlobares cisurales ( pleura visceral ). ). En el individuo sano, las superficies pleurales, visceral y parietal están adosadas y se deslizan una sobre la otra siguiendo los movimientos respiratorios (figura 1010--1). -1).1

FISIOPA FISIOP ATOLOGÍA DEL DERRAME PLEURAL  .     o      t      i      l     e      d     n     u     s     e     n      ó      i     c     a     z      i     r     o      t     u     a     n      i     s     r     a      i     p     o     c     o      t     o      F      l .      i      f      l      A      l

Normalmente entre las dos pleuras existe líquido que permite su deslizamiento; su producción depende de la ley de Starling. En el individuo sano se producen 0.01 mL por kg de peso por hora. La producción de líquido es directamente proporc po rcio iona nall a la pr pres esió iónn hi hidr dros ostá táti tica ca de lo loss ca capi pila lare ress y la pr pres esió iónn ne nega gati tiva va de dell es espa pa-ciopleural,einversamenteproporcionalalapresiónoncóticadelasproteínasdel plas pl asma ma.. El au aume ment ntoo de la pr pres esió iónn hi hidr dros ostá táti tica ca,, la di dism smin inuc ució iónn de la pr pres esió iónn in intr traapleural y de la presión oncótica de las proteínas del plasma son causantes de los trasudados. Puede existir acumulación de líquido en el espacio pleural cuando

    a      i     r     o      t      i      d      E

aument aume ntaa el lí líqu quid idoo en el elin inte ters rsti tici cioo pu pulm lmon onar ar po porr au aume ment ntoo de dela lapr pres esió iónn ve veno nocap capiilar o por aumento de la permeabilidad de los capilares pulmonares.2

      E

159

 

160

Clínica de neumología

(Capítulo 10)

Pleura parietal Pleura visceral Cisura interlobar

Cisura interlobar Pleura mediastinal

Linfa intrapleural (cavidad pleural)

Pleura diafragmática Figura 10--1. Pleura. Distribución parietal y visceral.

En un sujeto adulto de 70 kg de peso hay aproximadamente de 3 a 4 mL de líqu lí quid idoo en ca cada da es espa paci cioo pl pleu eural ral,, po porq rque ue ex exis iste te un eq equi uili libr brio io en entre trela la li libe berac ració iónn de dell liqu li quid idoo y la ab abso sorc rció iónn de dell mi mism smoo po porr el si sist stem emaa li linf nfát átic icoo de la pl pleu eura ra pa pari riet etal al,, cu cu-yos vasos están en contacto con el espacio pleural por medio de estomas que se encu en cuen entr tran an ex excl clus usiv ivam amen ente te en la pl pleu eura ra pa pari riet etal al de dell me medi dias asti tino no;; el bl bloq oque ueoo de lo loss linfáticos condiciona un aumento de líquido intrapleural.2 Dehecho,lamayoríadelapatologíapleuralessecundariaalesionespulmonares; algunas enfermedades sistémicas la afectan, como el lupus eritematoso y la artritis reumatoide. En ocasiones no es posible determinar su origen. La pleura es susceptible de inflamarse  (pleuritis o pleuresía), pleuresíacon o sin derrame. Un trasudado oc ocur urre re si la pl pleu eura ra no es está tá pr prim imar aria iame ment ntee af afec ecta tada da,, y se pr prod oduc ucee porr au po aume ment ntoo de la pr pres esió iónn hi hidr dros ostá táti tica ca,, de dell lí líqu quid idoo in inte ters rsti tici cial al (i (ins nsuf ufic icie ienc ncia ia ca carrdiaca, pericarditis) y del volumen circulante (insuficiencia renal), disminución de la presión oncótica (hipoproteinemia o síndrome nefrótico) o por aumento de la pre presió siónn neg negati ativa va int intrap rapleu leural ral (at (atele electa ctasia sia). ). Tamb ambién ién pue puede de hab haber er alt alterac eración ión del sistema de aquaporinas, proteínas que transportan agua a través tr avés de las membranas. na s. Oc Ocas asio iona nalm lmen ente te el pa paso so de lí líqu quid idoo ac acum umul ulad adoo en el es espa paci cioo pe peri rito tone neal al,, a tr traavés del diafragma, puede alcanzar el espacio pleural. Un exudado se presenta cuando la pleura está afectada por infección, neoplasias, sia s, vas vascul culiti itis, s, enf enferm ermeda edades des del deltej tejido ido con conect ectivo ivo,, tro trombo mboemb emboli oliaa pul pulmo monar nar,, in-

flamación flamac ión cau causad sadaa por fárm fármaco acoss (p. ej. ej.,, ami amioda odaron rona, a, nit nitrof rofura uranto ntoína ína,, met metotr otrexa exa-te) (cuadro 10--1). En México no existen cifras acerca de la frecuencia del derrame pleural. En EUA EU A se re regi gist stra rann 1 37 3755 00 0000 ca caso soss ca cada da añ año. o. La Lass ca caus usas as má máss fr frec ecue uent ntes es so sonn la in in- 

 Lo esencial en patología pleural 

161

Cuadro 10--1. Características de exudados y trasudados Característica Clín Cl ínic icaa  Aspecto macroscópico Contenido de proteínas DHL

Trasudados

Exudados

Dato Da toss de ins nsuf ufic iciien enci ciaa ca card rdiiac acaa

Datos de enfermedad infecciosa, del

Cirrosis otras hepática, causas síndrome nefrótico, Seroso (claro)

tejido láneasconectivo, neoplasia, misceSerofibrinoso (citrino)

Menos de 3 g/dL Relación proteínas líquido/plasma < 0.50 Menor de 250 U relación DHL líquido/  plasma < 0.60

Más de 3 g/dL Relación proteínas líquido/plasm líquido/plasmaa > 0.60 Más de 250 U Relación DHL líquido/plasma > 0.60

suficiencia cardi suficiencia cardiaca aca cong congestiv estiva, a, los proces procesos os neum neumónico ónicoss y las neop neoplasia lasias. s. En la Unidad de Neumología del Hospital General de México, el derrame pleural y el empiema son la sexta y séptima causas de consulta.

ETIOLOGÍA El de derra rrame me pl pleu eura rall ti tien enee mu muyy di dive vers rsos os or oríg ígen enes es.. Li Ligh ghtt3 citamásde70causasbien identificadas; de acuerdo con este autor, los derrames pleurales se presentan en muy variadas condiciones. Se citan las más conocidas: a. Trasudados. Sonlosderramesmásfrecuentes,ysonconsecutivosainsufi-

ciencia cardiaca y cirrosis hepática.  .     o      t      i      l     e      d     n     u     s     e     n      ó      i     c     a     z      i     r     o      t     u     a     n      i     s     r     a      i     p     o     c     o      t     o      F      l .      i      f      l      A

     l     a      i     r     o      t      i      d      E       E

Figura 10--2. Imagen “clásica” de derrame pleural. pleural.

 

162

Clínica de neumología

(Capítulo 10)

b. Exudad Exudados. os. Son originados por: 1.   Procesosneoplásicos,metastásicosensumayoríaosecundariosacáncer

de pulmón o tumores pleurales. 2.  Enfermedades infecciosas como neumonías bacterianas y virales, así como co mo tu tube berc rcul ulos osis is;; me meno noss fr frec ecue uent ntem emen ente te se de debe benn a mi mico cosi siss o pa pará rási sito tos. s. 3.   Trombo Tromboembolia embolia pulmonar, pulmonar, casi siempre hemorrágica. 4.   Enferm Enfermedade edadess gastr gastroint ointestin estinales ales como pancr pancreatit eatitis, is, absc absceso eso subfr subfrénico énico,, absceso hepático, cirugía abdominal y cirugía esofágica. 5.  Enfermedadescardiovasculares,despuésdecirugíacoronariaoportrauma cardiaco (síndrome de Dressler) y pericárdico. 6.  Enenfermedadesginecológicasyobstétricascomosíndromedehiperestimulación ovárica, síndrome de Meigs (fibroma ovárico con derrame y ascitis) o endometriosis. 7.   Enferm Enfermedade edadess colag colagenov enovascul asculares ares como artriti artritiss reuma reumatoide toide,, lupu lupuss eritematoso diseminado y enfermedades linfogranulomatosas. . 8.   Derrame inducido por medicamentos,linfogranulomatosas entre ellos nitrofurantoína, amiodarona y metotrexate. 9.  Causas diversas como exposición a asbesto, uremia, postrasplante pulmonar, amiloidosis, síndrome respiratorio severo agudo (SARS) y sarcoidosis,entreotras.Entrelosmásfrecuentesseencuentranlosderrames paraneumónicosyneoplásicos;dehecho,cualquiertumorpuededarmetástasis pleurales y derrame; los más comunes son el carcinoma de pulmón y el de mama.

DIAGNÓSTICO DE LOS PROCESOS PLEURALES Clínico Generalmenteexistedisneademayoromenorgrado,yeliniciosemanifiestapor dolor torácico, en el caso de la pleuritis, bien localizado y punzante. La exploración física presenta disminución de la movilidad, matidez característica, curva de Da Damo mois isea eauu y au ause senc ncia ia de ru ruid idoo res respi pira rato tori rioo (f (fig igur uraa 10--3). -3). Si el el de derr rram amee es de gran gr an vo volu lume menn (hid hidrrotó otórax rax a ten tensió sión n), la di disn snea ea es mu muyy ev evid iden ente te,, el me medi dias asti tino no se desplaza al lado contrario, y los ruidos cardiacos se auscultan fuera de los focos habituales (figura 10--4).

Imagenología Las radiografías de tórax AP y lateral son fundamentales f undamentales para el diagnóstico del derr de rram amee pl pleu eura ral; l; en oc ocas asio ione ness se re requ quie iere re to toma marl rlas as en de decú cúbi bito to la late teral ral.. Su es estu tudi dioo  

 Lo esencial en patología pleural 

Triángulo de Garland (hipersonoridad) Triángulo de Grocco (matidez)

163

Submatidez de Pitres Curva de Damoiseau Matidez

Figura 10--3. Derrame pleural. Percusión. Curva de Damoisea Damoiseau. u.

es en general suficiente para planear una punción o una toracoscopia. La TC y el ultrasonido sirven sirven en casos especiales especiales para localizar exactamente exactamente la colección pleural, y en casos de tumores que coinciden con derrame pleural la TC permite situ si tuar ar ta tant ntoo el de derr rram amee co como mo la ne neop opla lasi sia. a. La RM RMN N ra rara ra ve vezz es ne nece cesa sari riaa (f (fig igur uras as 10--4 a 10--9).

 .     o      t      i      l     e      d     n     u     s     e     n      ó      i     c     a     z      i     r     o      t     u     a     n      i     s     r     a      i     p     o     c     o      t     o      F      l .      i      f      l      A

     l     a      i     r     o      t      i      d      E       E

Figura 10--4. Derrame masivo; el mediastino está desviado al lado contrario.

 

164

Clínica de neumología

(Capítulo 10)

Figura 10--5. Neumotórax con derrame. Hidroneumotórax.

Punción y estudio del líquido pleural Tododerramepleuralrequiereserpuncionadoconunaagujaquedebeintroducirse en el es espa paci cioo in inte terc rcos osta tal,l, po porr en enci cima ma de dell bo bord rdee de la co cost stil illa la in infe feri rior or pa para ra ev evit itar ar el paquete vasculonervioso, extrayendo el líquido para conocer sus característicaracterísti -

Figura 10--6. Imagen lateral de la figura 10--5.

 

 Lo esencial en patología pleural 

165

Figura 10--7. Neumotórax bilateral. El pulmón derecho está totalmente colapsado.

cas (figura 1010--10). -10). El mal olor es frecuente f recuente en casos de infecciones por anaerobios y enterobacterias, y el color verde puede identificar Pseudomonas; la presencia de polimorfonucleares sugiere infección, y la de linfocitos tuberculosis. El examen citopatológico hace el diagnóstico de neoplasia. Otras variables son útiles, como la adenosindeaminasa (ADA); más de 50 U es altamente sugestiva

 .     o      t      i      l     e      d     n     u     s     e     n      ó      i     c     a     z      i     r     o      t     u     a     n      i     s     r     a      i     p     o     c     o      t     o      F      l .      i      f      l      A

     l     a      i     r     o      t      i      d      E       E

Figura 10--8. Derrame loculado. Imagen digital.

 

166

Clínica de neumología

(Capítulo 10)

Figura 10--9. TC que demuestra el derrame con varios lóculos.

de tuberculosis; la presencia de amilasa es común en pancreatitis, y la de lípidos es si sign gnoo de qu quil ilot otór órax ax.. La sa sang ngre re es ev evid iden ente te en ca caso soss de he hemo motó tóra rax. x. La di dife fere rennciación entre exudado y trasudado es importante (cuadro 1010--1). -1).

Biopsia Es necesaria cuando el examen del líquido no es concluyente, y puede hacerse con agujas especiales, como la de Cope o la de Abrams, y por toracoscopia bajo Líquido pleural

Punción

 

Pulmón

Diafragma Toracocentesis Figura 10--10. Punción pleural.

 

 Lo esencial en patología pleural 

167 

Costilla Paquete vasculonervioso

Sonda

Espacio pleural

Pulmón

Sonda

Líquido pleural sello deaagua

Guía metálica flexible Figura 10--11. Colocación de sonda de drenaje pleural.

visión directa (figura 10--16). El estudio histopatológico tiene una sensibilidad de má máss de 90 90%. %. Es Esta tass me medi dida dass pu pued eden en id iden enti tifi fica carr cu cual alqu quie iera ra de la lass ca caus usas as an anot otaadas.  .     o      t      i      l     e      d     n     u     s     e     n      ó      i     c     a     z      i     r     o      t     u     a     n      i     s     r     a      i     p     o     c     o      t     o      F      l .      i      f      l

TRATAMIENTO El tratamiento y el control de la causa que produjo el derrame son la base para resolverlo.Inicialmente,unavezdiagnosticadalaetiología,eldrenajedellíquido puede hacerse con una simple punción evacuadora hecha en condiciones estériles, la colocación de un catéter de drenaje o una sonda (figura 1010--11) -11) a sello de agua hasta hast a que el líquido lí quido se agote a gote (figuras (fi guras 1010 --12 1 2 a 1010 --14). 14 ).

     A      l     a      i     r     o      t      i      d      E       E

EMPIEMA PLEURAL Elempiemapleural( piotórax  piotórax) es la pr pres esen enci ciaa de pus en la ca cavvid idad ad ple leur ural al co cons nseecutiva a una infección. La mayoría se deben a una infección por contigüidad de unprocesoneumónico,empiemaparaneumónico,peroconfrecuenciaunlíquido

 

168

Clínica de neumología

(Capítulo 10)

Succión Tórax

 

Aire ambiente

Figura 1010--12 -12.. Drenaje pleural a sello de agua de dos frascos.

originalmente no infeccioso puede contaminarse por maniobras iatrogénicas y unatécnicanoestérileneltratamientodelcaso,porejemplo,unapunciónpleural hech he chaa si sinn as asep epsi sia. a.4 El em empi piem emaa pu pued edee se serr co cons nsec ecue uenc ncia ia de la ap aper ertu tura ra de un unaa co co--

 Aire ambiente Succión

Sello sencillo

 

Sello con succión controlada

Figura 1010--13. -13. Drenaje pleural. Sello de agua simple. Sello de tres frascos con succión controlada.

 

 Lo esencial en patología pleural 

Desde la cavidad pleural

  Cámara de recolección

169

Hacia la succión    

Cámara de sello de agua

 

Cámara de control de la aspiración

 Aire ambiente

    m     c      0      2

2 cm

Figura 10--14. Sello de agua compacto PleurevacR. Equivale a sello de tres frascos.

 .     o      t      i      l     e      d     n     u     s     e     n      ó      i     c     a     z      i     r     o      t     u     a     n      i     s     r     a      i     p     o     c     o      t     o      F  .      i      f      l

lecciónn sub lecció subdia diafra fragmá gmátic ticaa a la cav cavida idadd ple pleura ural,l, pri princi ncipal palmen mente te des despué puéss de cir cirugí ugíaa sépt sé ptic icaa ab abdo domi mina nal,l, y, au aunq nque ue rar raroo en la ac actu tual alid idad ad,, en ca caso soss de ab absc sces esoo he hepá páti tico co.. La cirugía esofágica mal ejecutada, frecuentemente endoscópica, se complica con mediastinitis concurrente con empiema con relativa frecuencia. En casos de hemotórax traumático es frecuente la infección. De he hech cho, o, cu cual alqu quie ierr ba bact cteri eriaa pu pued edee pr prod oduc ucir ir un em empi piem ema; a; en un es estu tudi dioo mu mult ltiicéntrico se encontraron grampositivos y gramnegativos, anaerobios y aerobios y al algu guno noss ho hong ngos os5 (cu (cuadr adroo 10--2). -2). Es imp import ortant antee la ide identi ntifica ficació ciónn de los mic microo roorrganismos causales para establecer un tratamiento específico adecuado, considerando que que las bacterias bacterias pueden pueden variar variar de un sitio sitio a otro y en diferentes diferentes hosp hospitale italess

     A      l     a      i     r     o      t      i      d      E       E

y qu quee en oc ocas asio ione ness pu pued eden en se serr va vari rias as.. El ex exam amen en de la ex expe pect ctor orac ació iónn de debe be se serr he he-cho al mismo tiempo que el del líquido pleural. El cultivo es indispensable, aunquee en oc qu ocas asio ione ness no es po posi sibl blee ai aisl slar ar el ag agen ente te ca caus usal al.. La Lass ba bact cter eria iass de dell em empi piem emaa pueden ser las mismas que las encontradas en la expectoración, pero en casos de iatrogenia frecuentemente son diferentes (cuadro 1010 --2). 2).

 

170

Clínica de neumología

(Capítulo 10)

Cuadro 10--2. Etiología bacteriana en 27 casos de empiema Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus Bacteroides sp. Bacteroides fragilis Klebsiella Klebsiell a pneumoniae Klebsiella sp. Peptostreptococcus anae Enterobacter aerogenes Streptococcus viridans Streptococcus pneumoniae Enterobacter sp. Escherichia Escher ichia coli  Fusobacterium necrophorum + S. pneumoniae Mycobacterium tuberculosis  Aspergillus fumigatus +

       

 

                     

3 3 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1

Nota. La frecuencia de microorganismos puede variar de un hospital a otro. Esta lista se basa en los resultados de un estudio multicéntrico en la Ciudad de México (1996).

HEMOTÓRAX TRAUMÁ TRAUMÁTICO TICO Eslapresenciadesangreenelespaciopleural;ocurresecundariamentealsangrado tanto de la pared como de las arterias intercostales en trauma de pared, de un vaso intratorácico o del propio parénquima pulmonar; en estos casos coincide con un hematoma pulmonar. El sangrado de grandes vasos, aorta y su ramas o arte ar teri rias as pu pulm lmon onar ares es es co conn fr frec ecue uenc ncia ia mo mort rtal al a co cort rtoo pl plaz azo, o, y só sólo lo es po posi sibl blee co conntrolarloenpocoscasos.Elhemotóraxcoincideconfracturascostalesencontusiones torácicas, aplastamientos, accidentes automovilísticos o golpes fuertes, en tantoqueenheridasporproyectildearmadefuegoodearmablancalaparedcostall ra ta rara ra ve vezz es afe afect ctad adaa en su co conj njun unto to.. El he hemo mome medi dias asti tino no en oc ocas asio ione ness co coin inci cide de con el hemotórax. El paciente puede desarrollar un síndrome respiratorio severo agud ag udoo (S (SAR ARS) S) co conn in insu sufi fici cien enci ciaa re resp spir irat ator oria ia pr prog ogre resi siva va o un ch choq oque ue he hemo morr rrág ágiico o traumático; en estos casos debe tratarse en una unidad de medicina crítica.6 El tratamiento es prácticamente el mismo que el del empiema (que se anota a co cont ntin inua uaci ción ón), ), pe pero ro es im impo porta rtant ntee as aseg egur urar ar qu quee el si siti tioo de sa sang ngra rado do es esté té co cont ntrorolado la do y, en el ca caso so de in infe fecc cció ión, n, in indi dica carr un tr trat atam amie ient ntoo an anti timi micro crobi bian anoo ap apro ropi piad ado. o.

TRATAMIENTO DEL EMPIEMA PLEURAL El tratamiento del del empiema se basa inicialmente en el drenaje del del pus por medio de una sonda intrapleural que se coloca a un sello de agua hasta que se agote la  

 Lo esencial en patología pleural 

171

Cuadro 10--3. Indicaciones de toracoscopia en patología pleural 1. Diagnóstico de procesos pleurales infecciosos (Tb) 2. Diagnóstico de procesos pleurales malignos primarios y metastásicos 3. Pleurodesis En derrame pleural maligno Conjunta con resección de bulas Neumotórax de repetición Quilotórax 4. Derrames pericárdicos 5. Hemotórax coagulado y loculado en casos de trauma torácico 6. Derrame pleural coagulado y loculado (empiema) 7. Empiema agudo. Intervención precoz. Discutible porque el drenaje con sonda intrapleural resuelve más de 85% de los casos Nota. Est Nota. Estas as ind indica icacio ciones nes pu puede edenn ser dis discut cutibl ibles es por porqu quee otr otros os pro proced cedimi imien entos tos est están án ind indica icados dos en los procesos anotados.

salida del material purulento. Al mismo tiempo, debe instituirse una terapéutica antimicrobiana eficaz contra el o los microorganismos causales. Si a pesar del drenaje con sonda el empiema o el hemotórax persisten y hay dato da toss de deor orga gani niza zaci ción ón po porr co coág águl ulos osde depu puss o de desa sang ngre reyy la ca cavi vida dadd se seha hata tabi bica cado do,, la ap apli lica caci ción ón in intr trap aple leur ural al de fi fibr brin inol olít ític icos os,, co como mo la es estre trept ptoc ocin inas asa, a, 25 2500 000 000 U en 100 mL de soluc solución ión salin salina, a, parti particularm cularmente ente en las prim primeras eras tres seman semanas as cuand cuandoo aún no hay fibrosis, resuelve este problema. Debe cambiarse de posición al enfermo,conlasondapinzadaqueseabrealascuatrohorasparapermitireldrenaje del líquido; la aplicación del fibrinolítico se repite de una a cinco veces hasta la resolución.5 En al algu guno noss ca caso soss la ta tabi bica caci ción ón pu pued edee se serr de debr brid idad adaa po porr to tora raco cosc scop opia ia para formar una cavidad única susceptible de ser drenada para obtener la reexpansión pulmonar7 (cuadros 10--3 y 10--4).  .     o      t      i      l     e      d     n     u     s     e     n      ó      i     c     a     z      i     r     o      t     u     a     n      i     s     r     a      i     p     o     c     o      t     o      F  .      i      f      l

Cuadro 1010--4. -4. Toracoscopia  Ventajas  Venta jas

Desventajas

Invasión mínima, menos menos dolor dolor que la toracotomía toracotomía Evita toracotomías innecesarias en casos oncológicos Muy útil en biopsias pleural, pulmonar y de mediastino En in indic dicaci acione oness pre precis cisas as bu bueno enoss res result ultado adoss

Utilidad limitada limitada en casos oncológicos oncológicos Puede requerir toracotomía en casos de difícil resolución Hemorragia no controlable por toracoscopia Si no est estáá bie bienn ind indica icada, da, mal malos os res result ultado adoss

     A      l     a      i     r     o      t      i      d      E

Fuga aérea persistente, empiema Puede haber fuga aérea persistente, riesgo de empiema Otros procedimientos requieren tiempo prolongado. Insumos costosos (grapas). Equipo de video costoso

Deja cicatrices pequeñas Rápida en biopsias

      E

 

172

Clínica de neumología

Bolsa empiemá empiemática tica

(Capítulo 10)

Pulmón encarcelado

Resección de la bolsa empiemá empiemática. tica. Decorticación

Empiema crónico Reexpansión pulmonar

Figura 10--15. Decorticación pulmonar.

Sipersistenelempiemaoelhemotóraxyseformaunabolsapleural,ladecorticación está indicada para liberar el pulmón (figuras 1010 --15 15 y 1010 --16). 16). En casos crónicosconfístulabroncopleural,latoracostomíaenventanaylamioplastiacon movi mo vili liza zaci ción ón de un co colg lgaj ajoo mu musc scul ular ar de dell do dors rsal al an anch cho, o, el tr trap apec ecio io o el re rect ctoo an ante te-rior del abdomen, pueden resolver el caso a largo plazo8 (cuadro 10--5).

Pinza (biopsia o sutura)

Monitor

 

Cámara

Iluminación

Toracoscopio

Figura 10 10-- 16. Toracoscopia.

 

 Lo esencial en patología pleural 

173

Cuadro 10--5. Indicaciones de mioplastia en empiema crónico 1. Empiema crónico con pulmón no reexpandible 2. Cavidad pleural residual con fístula broncopleural persistente e infección persistente 3. Cavidad pleural persistente consecutiva a cirugía de tórax y resección pulmonar. pulmonar. Neumonectomía 4. Defectos de pared torácica con cavidad pleural persistente Nota. En estos casos es indispensable la práctica de una toracostomía en ventana previa a la mioplastia.

Un derrame raramente se organiza y produce una fibrosis que sella la cavidad pleu pl eura rall co conn la co cons nsec ecue uent ntee re retr trac acci ción ón de dell pu pulm lmón ón,, el me medi dias asti tino no y la pa pare redd to torá rácicica hacia el lado enfermo; se produce a largo plazo un  fibrotórax pleurógeno.

NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO IDIOPÁTICO Esta condición implica que entre las pleuras visceral y parietal hay una determinada cantidad de aire (derrame gaseoso) y que el pulmón está colapsado; el neumotórax puede variar desde una condición mínima a un  neumotórax a tensión, que colapsa completamente el pulmón correspondiente y empuja al mediastino haci ha ciaa el la lado do co cont ntra rari rio, o, pr prod oduc ucie iend ndoo un unaa in insu sufi fici cien enci ciaa re resp spira irato tori riaa ag agud uda. a. La ma ma-yorí yo ríaa de lo loss ca caso soss so sonn ad adul ulto toss jó jóve vene ness de dell se sexo xo ma masc scul ulin inoo qu quee ha hann te teni nido do un unaa pr priimoinfección tuberculosa. Sin embargo, potencialmente puede ocurrir en sujetos con enfisema pulmonar por ruptura de una bula subpleural de tamaño variable oensujetosinmunodeprimidosconneumoníapor  Pneumocistis jiroveci jiroveciii.Elneu-

 .     o      t      i      l     e      d     n     u     s     e     n      ó      i     c     a     z      i     r     o      t     u     a     n      i     s     r     a      i     p     o     c     o      t     o      F  .      i      f      l

motórax en ocasiones es bilateral (figura 1010 --7). 7). En trauma torácico el neumotórax está casi siempre presente, coincidiendo con hemotórax. Cualquierderrameconfístulabroncopleuralpresentaunneumotóraxevidente por un nivel hidroaéreo en las radiografías AP y lateral de tórax; esta complicación ci ón oc ocur urre re ta tamb mbié iénn de desp spué uéss de un unaa to tora race cent ntes esis is ej ejec ecut utad adaa en fo form rmaa de desc scui uida dada da.. El tra trata tami mien ento to es el mi mism smoo en cu cual alqu quie ierr de derr rram ame: e: co colo loca caci ción ón de so sond ndaa in intr trap aple leuural y aspiración con sello de agua. Debe mantenerse una observación estricta de estos casos para evitar la contaminación de la pleura y la producción de un empiema iatrogénico. Cuando el neumotórax es recurrente o no se resuelve, conviene hacer una exploración toracoscópica para buscar la fuga de aire y controlarla. En ocasiones

     A      l     a      i     r     o      t      i      d      E       E

es necesario ocluir el espacio pleural por pleurodesis.9 Este procedimiento está indi in dica cado do ta tamb mbié iénn en ca caso soss de de derr rram ames es re recu curre rrent ntes es ne neop oplá lási sico coss y de et etio iolo logí gíaa di di-vers ve rsa, a, y se ha hace ce co conn la ap apli lica caci ción ón in intr trap aple leur ural al de un ag agen ente te es escl cler eros osan ante te pa para ra pr prooduci du cirr un unaa sí sínf nfis isis is pl pleu eural ral.. Se ha hann em empl plea eado do te tetr trac acic icli lina nas, s, ta talc lcoo y ag agen ente tess qu quim imio io-terapéuticos, como la bleomicina y el nitrógeno de mostaza.9,10 Sin embargo,

 

174

Clínica de neumología

(Capítulo 10)

Figura 10--17. Mesotelioma pleural. Se observa un margen festoneado.

algunos casos requieren pleurectomía por toracotomía para resecar la pleura parietal y realizar la abrasión de la pleura visceral.

TUMORES DE LA PLEURA Los tumores de la pleura son relativamente raros. Los mesoteliomas malignos sonn di so difu fuso soss y pu pued eden en af afec ecta tarr to toda da la pl pleu eura ra,, en entr tree el ello loss la va vari ried edad ad de desm smop oplá lási sica ca;;

Figura 10--18. Figura10-18. Piezadenecropsiadelmismocaso.Vistaposterior;seobservaunengrosamiento de toda la pleura visceral.

 

 Lo esencial en patología pleural 

175

se caracterizan por un engrosamiento de tipo festoneado, tanto en la porción pari pa riet etal al co como mo en la vi visc scer eral al,, po porr lo qu quee en enca carc rcel elan an pr prác ácti tica came ment ntee el pu pulm lmón ón.. Es Esta ta característica es evidente en la radiografía de tórax, que se correlaciona con los datos anatomopatológicos (figuras 10--17 y 10--18). Coinciden frecuentemente conderrameenelqueseencuentrancélulasmesotelialesymalignas;elácidohialurónico y la presencia de glucosaminoglicanos son fuertemente sugestivos de mali ma lign gnid idad ad.. El di diag agnó nóst stic icoo po porr bi biop opsi siaa pl pleu eura rall es mu muyy se sens nsib ible le,, y pu pued edee di difer feren en-ciarprocesoscarcinomatososysarcomatosos.Suclasificaciónyestadiosehacen deacuerdoaloslineamientosTNM.2 Lasposibilidadesdetratamientoradicalpor pleurectomía o pleuroneumonectomía son escasas y no modifican su pronóstico grave. La quimioterapia y la radioterapia dan pobres resultados. La variedad de mesotelioma fibroso localizado, en cambio, es fácilmente resecable y no es maligna.11,12

REFERENCIAS S:  A concise handbook of respiratory diseases.  4ª ed. Stanford, Apple & Lange, 1.   Farzan S: A 1997. 2.   Chré Chrétien tien J, Bignon J, Hirsch Hirsch A: The A:  The pleura in health and disease.  Nueva York, Marcel Dekker, 1985. 3.   Light RW: RW: Pleural diseases. 4ª ed. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2001. 4.   Heffner JE: Infection of the pleural space.  Clin Chest Med  1999;20:607--612.  1999;20:607--612. 5.   Jerjes--Sánchez C, Ramírez--Rivera A, Elizalde JJ  et al.: Intrapleural fibrinolysis with streptokynase as an adjunctive treatment in hemothorax hemot horax and empyema. A multicenter trial. Chest  1996;109:1514--1519.   1996;109:1514--1519. 6.   Advanced Trauma Life Suppor, Suppor, ATLS. Chicago, American College of Surgeons, 1993.

 .     o      t      i      l     e      d     n     u     s     e     n      ó      i     c     a     z      i     r     o      t     u     a     n      i     s     r     a      i     p     o     c     o      t     o      F  .      l      i      f

surgery.. Phila Kaiserr LR LR,, Kr Kron on IL IL,, Sp Spra ray y TL TL:: Mastery of cardiothoracic surgery 7.   Kaise  Philadelphia delphia,, Lippincott--Raven, 1998:92. Vecchyo C, KuthyKuthy --Porter J, Carreño J: Open window thoracostomy and 8.   Cicero R, Del Vecchyo plast pla stic ic su surg rgery ery wi with th mu musc scle le fl flap apss in the tre treatm atmen entt of ch chron ronic ic em empy pyem ema. a. Chest 1986;89:374-377. -Bernard P, Vaughan Vaughan LM, Sahn Sahn SA: Chemical pleurodesis 9.   Walker--Bernard pleurodesis for malignant pleural pleural effusions. Ann Intern Med  1994;120:56--64.  1994;120:56--64. 10. Americ American an College of Chest Physicians: Physicians: Management Management of spontaneous spontaneous pneumothorax. pneumothorax. An  ACCP Delphi consensus statement.  Chest  2001;119:590--602.  2001;119:590--602. 11.   Hasleton PS: Pleural disease. En:  Spencer’s pathology of the lung.  New York, McGraw-Hill, 1996. 12.   Butchard EG, Ashcrift T, Barnsley WC et al.: The role role of surgery surgery in maligna malignant nt mes mesoth otheelioma of the pleura.  Semin Oncol  1981;8:321--328.  1981;8:321--328.

           A      l     a      i     r     o      t      i      d      E       E

 

176

Clínica de neumología

(Capítulo 10)

 

11

Marcapaso diafragmático Francisco Pascual Navarro Reynoso, Alfredo Pérez Romo

Se ha de desc scri rito to de desd sdee el añ añoo 17 1700 00 la es esti timu mula laci ción ón de dell ne nerv rvio io fr frén énic icoo ha haci cien endo do qu quee el diafragma se contrajera. La primera estimulación de un nervio se desarrolló en 1818, después del descubrimiento de la electricidad por Galvani, en 1787. Tambi ambién én como antecedent antecedente, e, Guillaume Guillaume Duschenn Duschenne, e, de Boulogne, Boulogne, en 1849, durante ran te un unaa ep epid idem emia ia de có cóle lera, ra, es esti timu muló ló ne nerv rvio ioss fr frén énic icos os co como mo ma mane nejo jo de pa paci cien en-tes con insuficiencia respiratoria aguda y deshidratación severa. En esa época, Sarnoff llamó a este tipo de ventilación “respiración electrofrénica”. Cavallo, en 1977, sugirió la estimulación eléctrica del diafragma para tratar

 .      o      t       i       l      e       d     n     u      s      e     n       ó       i      c      a     z       i     r      o      t     u      a     n       i      s     r      a       i      p      o      c      o      t      o       F  .       l       i       f

alapacientes que de no los tenían estímulo suficiente paraapoder Hifeland usó estimulación nervios frénicos para tratar niños respirar. asfixiados para poder estimular la ventilación.

ANATOMÍA DEL NERVIO FRÉNICO El ne nerv rvio io fr frén énic icoo na nace ce de en entr tree la lass te term rmin inac acio ione ness ne nerv rvio iosa sass de la mé médu dula la C2 C2,, C3 C3,, C4 y C5 (f (fig igur uraa 11--1), -1), y de desc scie iend ndee ha haci ciaa ab abaj ajoo po porr el cu cuel ello lo,, po porr de dela lant ntee de dell es esca ca-leno le no an ante teri rior or,, pa para ra lu lueg egoo po pode derr en entr trar ar al tó tóra rax, x, de desc scen endi dien endo do ha hast staa al alca canz nzar ar el di diaafragma (figura 11--2).

      l       A       l      a       i     r      o      t       i       d       E

Está constituido por una gran cantidad de fibras motoras y un bajo número de fibra fib rass se sens nsit itiv ivas as,, la lass cu cual ales es va vann pr prin inci cipa palm lmen ente te a la pl pleu eura ra di diaf afra ragm gmát átic icaa y pe peri ritotoneo.

      E

177   

178

Clínica de neumología

(Capítulo 11)

3

4 5 6

1 2 2 1

Figura 11--1. Anatomía del nervio frénico. 1. Nervio frénico derecho. 2. Nervio frénico izquierdo. 3. Columna cervical. 4. C2. 5. C3. 6. C4.

1

 

2

3

Figura 11--2. Relaciones del nervio frénico. 1. Vena cava inferior. 2. Esófago. 3. Aorta.

 

 Marcapaso  Mar capaso diafragmático

179

El diafragma está constituido por tres tipos de fibras. Las de tipo I son las que tienen un mayor nivel de resistencia a la fatiga y tienen una actividad altamente oxidativa. El diafragma está compuesto por 55% de estas fibras. El tipo IIa, que forma21%deldiafragma,sonfibrasderesistenciaintermediaalafatiga,ytienen unaa co un cont ntra racc cció iónn rá rápi pida da co conn un al alto to ni nive vell de ox oxid idac ació ión. n. El ti tipo po II IIbb co cons nsti titu tuye ye 24 24% % dell di de diafr afrag agma ma,, ti tien enee un unaa pr pron onta ta fat fatig igaa y un unaa ráp rápid idaa ve velo loci cida dadd de co cont ntra racc cció ión, n, co conn un bajo nivel de oxidación. Esta Es ta va vari riab abil ilid idad ad de la lass fi fibr bras as pe perm rmit itee qu quee el di diaf afra ragm gmaa se ad adap apte te a la de dema mand ndaa requerida. Se debe analizar el sitio de lesión en todo el trayecto del frénico, para pode po derr es esta tabl blec ecer er cu cuál ál es el me mejo jorr ma mane nejo jo,, au aunq nque ue la co colo loca caci ción ón de un ma marca rcapa paso so,, en todos los casos, es lo que ayuda a resolver el problema de la falta de contraccióndeldiafragma,lacualpuedeserdebidaaenfermedadeslocalesodeltrayecto de los nervios o a enfermedades sistémicas que lo afectan, como es el caso del lupus eritematoso sistémico, la esclerosis lateral amiotrófica, la miastenia o defectos la eventración agenesiadeldiafragmáticas, aunquetumorales puede haber ademáscomo alteracio alteraciones nes debidas debidasoa la infección mediastino, procesos mediastino, que lo involucran, por lo que es importante la integridad del mismo, ya que en casos en los que exista lesión del nervio no se recomienda el marcapaso.

MOTONEURONA INFERIOR Cuando existe lesión de la neurona motora inferior, el marcapaso no está indicado, porque generalmente la lesión es unilateral, y el manejo conservador ofrece una mejoría.

MOTONEURONA SUPERIOR  .      o      t       i       l      e       d     n     u      s      e     n       ó       i      c      a     z       i     r      o      t     u      a     n       i      s     r      a       i      p      o      c      o      t      o       F  .

Los casos de lesión de motoneurona superior pueden mejorar con la colocación dell ma de marca rcapa paso so,, pe pero ro es req requi uisi sito to in indi disp spen ensa sabl blee qu quee el ne nerv rvio io fr frén énic icoo se en encu cuen entr tree intacto. Las principales causas de este síndrome son enfermedades vasculares, tumores,, in res infe fecc cció ión, n, tr trau auma ma o ca caus usas as id idio iopá páti tica cas; s; si sinn em emba barg rgo, o, la lass ca caus usas as má máss fre frecu cuen en-tes son la hipoventilación alveolar central y la cuadriplejía, ya sea primaria o secundaria.

      l       i       f       l       A       l      a       i     r      o      t       i       d       E       E

Indicaciones La indicación genérica es todo padecimiento que cause una interrupción de la conducción del estímulo para que se contraiga el diafragma. Los ejemplos más

 

180

Clínica de neumología

(Capítulo 11)

claros clar os so sonn la fr frac actu tura ra de la ap apóf ófis isis is od odon onto toid ides es,, la ap apne neaa de dell su sueñ eñoo de or orig igen en ce cenntral, cuadriplejía por lesión alta, lesión bulbar, disfunción del centro respiratorio y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), aunque en esta última, si el pa paci cien ente te pr pres esen enta ta un di diaf afra ragm gmaa mu muyy flá fláci cido do o di dism smin inuc ució iónn de la di dist sten ensi sibi bililidad, da d, el éx éxit itoo de la co colo loca caci ción ón pu pued edee no se serr el de dese sead ado. o. En ca caso so de hi hipo po in intra trata tabl blee puede ser de utilidad. Es necesaria la realización de fluoroscopia f luoroscopia bajo estimulación externa del nervioo pa vi para ra va valo lora rarr la ad adec ecua uada da mo movi vili lida dadd de dell di diaf afra ragm gma, a, as asíí co como mo la va valo lora raci ción ón de dell tiempo de conducción, el cual deberá de ser de 6 a 9 milisegundos.

EQUIPO QUE SE UTILIZA El equipo que se requiere para la colocación del marcapaso incluye modelos Glen Gl enn/ n/A Ave very ry,, At Atro rote tech ch OY y Me Medi dimp mpla lant nt,, en lo loss qu quee bá bási sica came ment ntee se us usaa un es esti ti-mulador,, una fuente de poder y una variación entre uno, dos y cuatro electrodos, mulador electr odos, dependiendo del modelo del estimulador (figura 11--3).

Figura 11--3. -3. Mar Marcapa capaso so diaf diafrag ragmáti mático co (pe (permis rmisoo de Dobe Dobelle lle Lab Labora oratori tories, es, Nuev Nuevaa York) ork)..

 

 Marcapaso  Mar capaso diafragmático

181

TÉCNICA QUIRÚRGICA PARA LA COLOCACIÓN Cuando todos los estudios han mostrado que el paciente es un buen candidato para colocarle el es marcapaso, seosta procede realizar toracotomía anterior enran eln segu se gund ndo o o te terc rcer er espa paci cioo in inte terc rcos tall pa para raaid iden enti tifi fica caruna r al ne nerv rvio io fré fréni nico co. . Se se sepa para lass fi la fibr bras as de dell pe pect ctor oral al ma mayo yorr, se id iden enti tifi fica cann la ar arte teri riaa y la ve vena na ma mama mari rias as in inte tern rnas as y se pr prooce cede de a co colo loca carr el el elec ectr troodo por deb ebaj ajoo y a tr trav avés és de la ple leuura med edia iast stin inal al,, en el ne nerv rvio io fr frén énic ico. o. El el elec ectr trod odoo “a “abr braz azará ará”” al ne nerv rvio io fré fréni nico co,, si sinn ap apre reta tarl rlo. o. Po Possteriormente se formará fibrosis, en aproximadamente cuatro semanas, siendo el tiempo en que ya podrá utilizarse el marcapaso. La manipulac manipulación ión del del nervio nervio deberá realiza realizarse rse con extrem extremoo cuidado, cuidado, ya que de lo contrario podrá ser lesionado o inclusive necrosarse. El tó tóra raxx se ce cerr rrar aráá de la ma mane nera ra ha habi bitu tual al,, de dejá jánd ndos osee un unaa so sond ndaa de pl pleu euro roto tomí míaa conectada a un sello de agua. El E l electrodo contralateral podrá ponerse en el mismo actonervios quirúrgico o bienen dosuna semanas después. Los que sedel colocan en los se colocan bolsa subcutánea enelectrodos la cara anterior tórax (figura 11--4), para que posteriormente se pegue en la piel la paleta, que es una pieza circular que va conectada directamente al marcapaso (figura 11--5). 11--5). En México se instaló el primer marcapaso diafragmático en el Hospital de PEMEX de Picacho en el año 2001, en un paciente que tuvo fractura hacia atrás de la apófisis odontoides, odontoides, lo que ocasionó ocasionó que tuviera cuadriplejía. El caso cumplió pl ió co conn to todo doss lo loss re requ quis isit itos os qu quee se pi pide denn pa para ra la co colo loca caci ción ón de dell ma marca rcapa paso so.. Ex Exis is-ten más de 200 casos como éste reportados en el mundo. Una limitante del procedimiento puede ser el costo del aparato, el cual oscila entre 45 000 y 50 000 dólares; sin embargo, el no tener que usar ventilador permanente, la mejoría en la calidad de vida y la disminución de los costos directos e indirectos que esto implica justifican el gasto.  .      o      t       i       l      e       d     n     u      s      e     n       ó       i      c      a     z       i     r      o      t     u      a     n       i      s     r      a       i      p      o      c      o      t      o       F  .

COMPLICACIONES Elmarcapasodiafragmáticorequieredeunavigilanciayunmantenimientoconstantes, pero la posibilidad de complicaciones puede estar presente. Se incluye infección, lesión nerviosa aguda o crónica, fatiga diafragmática y aquéllas relacion ci onad adas as co conn lo loss co comp mpon onen ente tess de dell ma marca rcapa paso so do dond ndee pu pued edee oc ocur urri rirr fa fall llaa o in inte terf rfeerencia en la fuente de poder.

      l       i       f       l       A       l      a       i     r      o      t       i       d       E       E

RESULTADOS En la mayoría de las series mundiales, que incluyen enfermedades que requirieron marcapaso diafragmático, la prevalencia de la colocación del marcapaso en

 

182

Clínica de neumología

(Capítulo 11)

Figura 11--4. -4. El Elec ectr trod odoo qu quee se co colo loca ca so sobr bree la pi piel el en la ca cara ra an ante teri rior or de dell he hemi mitó tóra raxx (p (per er-miso de Dobelle Laboratories, Nueva York).

Figura 111--5. -5. Esquema después de colocado el marcapaso (permiso de Dobelle Laboratories, Nueva York).

 

 Marcapaso  Mar capaso diafragmático

183

formacontinuafuedeentre27y43%,yde61a70%encasosendondeseutilizó de manera intermitente. En los casos en los cuales se requirió la colocación del marcapaso durante un periodo de tiempo de 10 años se valoró la necesidad de continuar o no con el mismo, observándose que 47% requirieron de manera parcial el uso del mismo y 36% no lo necesitaron, por lo que en estos últimos casos se pudo suspender el uso del marcapaso. Lass ca La caus usas as de mu muer erte te en lo loss ca caso soss de fal falle leci cimi mien ento to fu fuer eron on tro tromb mboe oemb mbol olia ia pu pullmonar, sangrado de tubo digestivo, sepsis y neumonía.

REFERENCIAS 1.   Dobelle WH, D’Angelo MS, Goetz BF et al.: 200 cases with a new breathing pacemaker. Dispel Dis pel myth mythss abo about ut dia diafrag fragmat matic ic pac pacing ing.. Tran ransac sactio tions ns of the Ame Americ rican an Soc Society ietyfor for Art Artifi ificia cial l   Internal Organs 1994;40(3). 2. Electrophrenic respirations after intercostal to phrenic anastomosis anastomosis in a patient with with anterior spinal artery syndrome: technical  Neurosurgery  1994;35(4):760--764. D: The 3.   Moores diaphragm chest.case  W. report. B. Saunders,  Surg Clin N Am 1998:vol 8. 4.   Elef Elefter teriade iadess JA, Qui Quin n JA: Diaphragm pacing. The diaphragm chest. W. B. Sau Saunde nders, rs, Surg Clin N Am 1998;8:331--357. 5.   Creasey G, Elefteriades J, DiMarco A et al.: Electrical stimulation to restore respiration.  J Rehabil Res Dev 1996;33(2):123--132. 6.   De Carvalho Carvalho M, Matías T, Coelho Coelho F et al.: Motor neuron diseas diseasee presen presenting ting with respir respiraatory failure. J Neurol Sci 1996;139(suppl):117--122. Edwards rds RHT RHT,, Faul Faulkne knerr JA: Stru 7.   Edwa Structu cture re and fun functi ctions ons of the respi respirat ratory ory mus muscle cle.. In: Rou Rousssos C, Mackiem PT (eds.): The thorax, part A. In: Lenfant C (ed.):  Lung biology in health and disease. New York, Marcel Dekker, 1985;29:297--326. 8.   Elefteriade Elefteriadess JA: Pa Paci cing ng of th thee dia diaphr phrag agm. m. In: Shi Shiet etds ds (ed (ed.) .):: Gener General al thorac thoracic ic sur surgery gery.. Baltimore, Williams and Wilkins, 1995:613--627. 1995:613--627.

 .      o      t       i       l      e       d     n     u      s      e     n       ó       i      c      a     z       i     r      o      t     u      a     n       i      s     r      a       i      p      o      c      o      t      o       F

Elefteriades riades JA, Hogan JF JF,, Handier A et al.: Long9.   Elefte Long--term -term follow--up follow--up of bilateral pacing of  the diaphragm in quadriplegia. N Engl J Med  1992;326(21):1433--1434.   1992;326(21):1433--1434. 10.   Glenn Glenn WWL WWL:: Diaphragmpacing:Presentstatus.  P  PACE ACE Pacing Clin Electrophysiol 1978;1: 1978;1: 357--370. RT, Dentz B  et al.: Fundamental consideration in pacing of the 11.   Glenn WWL, Brouillette RT, diaphragm for chronic ventilatory insufficiency: A multimult i--center -center study study.. PACE Pacing Clin  Electrophysiol II  1988;part   1988;part II:2121--2127. 12.   Glenn WWL, WWL, Gee JBL, Colé Colé DR  et   et al.: Combined central alveolar hypoventilation and upper upp er airw airway ay obs obstruc tructio tion. n. Treatme Treatment nt by trac tracheo heosto stomy my and by dia diaphr phragm agm pacing. pacing. Am J Med  1978;64:50--60. 13.   Glenn WWL, Gee JBL, Schachter EN: Diaphragm pacing. Application to a patient with chronic obstructive pulmonary disease. J Thorac Cardiovasc Surg 1978;75:273--281. 14.   Glenn WWL, Hageman JH, Mauro A et al.: Electrical stimulation of excitable tissue by

      l       i  .       f       l       A       l      a       i     r      o      t       i       d       E       E

radio--frequency radio-frequency transmission. Ann Surg 1964;160:338--350. 15.   Glenn WWI, Phelps Phelps ML, Elefteriades Elefteriades JA   et al.:  Twenty years of experience in phrenic nerve stimulation to pace the diaphragm.  PACE Pacing Clin Electrophysiol 1986;9:780--784. JF, Koda H, Glenn WWL:  Electrical techniques for stimulation of the phrenic 16.   Hogan JF, nerve ne rve to pa pace ce the di diap aphra hragm gm:: In Induc ducti tive ve co coup upli ling ng an andd ba batte ttery ry pow power ered ed to tota tall imp impla lant nt in as asyn yn-chronous and demand modes.  PACE Pacing Clin Electrophysiol  1989;12:847--853.  1989;12:847--853.

 

184

Clínica de neumología

(Capítulo 11)

17.   Israel E: Ueber die Wiederbelebung scheintoter Neugeborener mit Hilfe des elektrischen Stromes. Zentralblatt Geburtschilfe Gynakologie 1927;91:602--622. GW, Muralidharan Muralidharan S, Chen C   et al.:  Phrenic nerve injury: a prospective study. 18.   Laub GW, Chest  1991:1982;100:376--379.   1991:1982;100:376--379. Moores MD: Clinics of chest surgery. 19.   Darroch Moores surgery. W. B. Saunders, 1998:8(2).

 

12 Cáncer pulmonar  Andrés Ramos Rodríguez, Catalina Casillas Suárez

Los tumores malignos del pulmón pueden ser primarios, cuando se originan en los tejidos de este órgano, o metastásicos, cuando se originan en otras áreas del cuerpo cue rpo y alg alguna unass cél célula ulass des despre prendi ndidas das so sonn tra transp nsport ortada adass por la cor corrie riente nte san sanguí guí-neaa o li ne linf nfát átic icaa al pu pulm lmón ón.. Tod odos os lo loss te teji jido doss qu quee co comp mpon onen en al pu pulm lmón ón pu pued eden en su su-frircambiosmalignos;sinembargo,lasneoplasiasmalignaspulmonaresmásfrecuen cu ente tess se or orig igin inan an en el ep epit itel elio io de lo loss br bron onqu quio ios, s, y po porr es esto to el té térm rmin inoo ca carc rcin inom omaa broncogénico y cáncer pulmonar son intercambiables. Elcáncerbroncogénicoconstituyemásde90%detodoslostumoresprimarios del pulmón. Es el tumor maligno más frecuente en el hombre y el segundo más frecuente en la mujer.  .     o      t      i      l     e      d     n     u     s     e     n      ó      i     c     a     z      i     r     o      t     u     a     n      i     s     r     a      i     p     o     c     o      t     o      F

INCIDENCIA El cá cánnce cerr pu pulm lmon onar ar es un unoo de lo loss may ayor ores es pr prob oble lem mas de sa salu ludd en to toddo el mun undo do.. La incidencia se incrementó a medida que transcurría la segunda mitad del siglo XX;durantelasdosúltimasdécadaslaincidenciaera12vecesmayorquedurante los primeros 50 años de ese siglo. Según la Sociedad Americana de Cáncer, Cáncer, en EUA se presentaron 172 000 casosnuevosdurante1999yocurrieron160 000muertes(33%detodaslasmuertes

     l .      i      f      l      A      l     a      i     r     o      t      i      d      E

por cáncer en hombres). En las mujeres, el cáncer broncogénico produce más muertes que el cáncer de mama (50 000 decesos, 23% de todas las muertes por cáncer en mujeres).

      E

185

 

186

Clínica de neumología

(Capítulo 12)

Es más frecuente en los hombres en relación de 5 a 7.2:1; el factor de riesgo más importante es la inhalación del humo de tabaco, y hay una relación directa entreeltiempoylaintensidaddeltabaquismoconlaprobabilidaddepadecercáncerr br ce bron onco cogé géni nico co.. El ri ries esgo go de mu muert ertee po porr ca carc rcin inom omaa br bron onco cogé géni nico co de deca caee al de deja jarr defumaryquedadosvecesporarribadelnofumadordespuésde10años.Elriesgo relativo para adquirir cáncer broncogénico depende del tiempo y el número deci de ciga garr rril illo loss qu quee se co cons nsum uman an po porr dí día, a, la pr prof ofun undi dida dadd de la in inha hala laci ción ón y el co cont nteenido de alquitranes y nicotina de los cigarrillos. No se ha de dete term rmin inad adoo co conn pr prec ecis isió iónn el ri ries esgo go de dell fu fuma mado dorr pa pasi sivo vo co conn re rela laci ción ón alcáncerbroncogénico,perohayestudiosqueindicanqueentre500y5 000estadounidenses adquieren el cáncer broncogénico por esta vía. Hay amplia evidencia estadística de de que el cáncer broncogénico es producido por la inhalación de carcinógenos presentes en el medio ambiente; tiene mayor incidencia en las zonas urbanas que en las rurales, debido a la contaminación atmosférica de las ciudades producida losstos vehículos automotores las industria tr ias. s. La ex expo posi sici ción ón en me medi dio o la labo boral ral por a as asbe best os,, cr crom omat atos os,, he hema mati tita ta,,yní níqu quel el, , so sollventes ven tes,, ars arséni énico, co, sus sustan tancia ciass rad radioa ioacti ctivas vas e hid hidroc rocarb arburo uross aro aromát mático icoss pol policí icícli clicos cos es un factor de riesgo para el cáncer broncogénico. Existee una bien demos Exist demostrada trada susce susceptibi ptibilidad lidad indiv individual idual para que que el cáncer cáncer pulmonar mo nar pue pueda da pre presen sentar tarse. se. Est Estudi udios os epi epidem demiol iológi ógicos cos ret retros rospec pectiv tivos os han sug sugeri erido do una relación inversa entre el riesgo de cáncer pulmonar y el escaso consumo de vegetales que contienen  carotenos que posteriormente se convierte en retinol; sin embargo, falta investigación prospectiva al respecto.

PATOLOGÍA El té térm rmin inoo cá cánc ncer er pu pulm lmon onar ar co comp mpre rend ndee va vari rios os pr proc oces esos os ma mali lign gnos os;; de ac acue uerd rdoo al tejido del cual deriva y a la evolución del tumor, se dividen en: 1.   Tum umor ores es de cé célu lula lass no pe pequ queñ eñas as,, qu quee co comp mpre rend nden en el tu tumo morr de cé célu lula lass es esca ca--

mosas o epidermoide, el adenocarcinoma y el de células grandes. 2.   Los tumores de células pequeñas tienen particularidades histológicas, biológicasyclínicas:sonderápidocrecimiento,producenprecozmentemetástasis extratorácicas y tienen un pronóstico pobre.

Por causas aún no determinadas, el tumor de células escamosas ha disminuido en frecuencia al mismo tiempo que ha ocurrido un aumento de adenocarcinoma, el cual representa entre 30 y 50% de los tumores malignos del pulmón. En algunos estudios el carcinoma bronquioloalveolar aparece como el causante del aumento de la proporción del adenocarcinoma.  

Cáncer pulmonar

187 

CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS Se or orig igin inaa en el ep epit itel elio io br bron onqu quia iall qu quee ha su sufri frido do ca camb mbio ioss du dura rant ntee dé déca cada das, s, en entr tree situ tu; pos loss qu lo quee de dest stac acan an la me meta tapl plas asia ia es esca camo mosa sa,, la di disp spla lasi siaa y el tu tumo morr in si poster terior ior-mente se convierte en una masa grisácea que protruye hacia la luz del bronquio. Es fre frecu cuen ente te qu quee se as asoc ocie ie co conn ca cavi vita taci ción ón di dist stal al;; su suss me metá tást stas asis is so sonn ge gene nera ralm lmen ente te loca lo cale les, s, in invo volu lucr cran ando do a es estr truc uctu tura rass ve veci cina nass y a lo loss no nodo doss li linf nfát átic icos os reg regio iona nale les. s. El tumo tu morr de dell su surc rcoo su supe peri rior or o de Pa Panc ncoa oast st pe pert rten enec ecee a es esta ta es esti tirp rpe. e. El tu tumo morr de cé célu lu-las escamosas generalmente es central, de bronquios gruesos y en su principio asintomático. Es el más común en el hombre.

ADENOCARCINOMA Frecuentemente es un tumor que tiene su origen con la misma incidencia en las vías aéreas proximales, distales y en los alveolos; también puede originarse en el epitelio de las glándulas submucosas. Como con frecuencia suele ser periférico, plantea problemas de diagnóstico con las metástasis de tumores extratorácicoss al co alpu pulm lmón ón;; ti tien enee un unaa ar arqu quit itec ectu tura ragl glan andu dula larr y pu pued edee pr prod oduc ucir irmu muci cina na.. Su Suss me me-tástasis generalmente son extratorácicas. Es el tumor más frecuente en la mujer mujer..

TUMOR DE CÉLULAS GRANDES

 .     o      t      i      l     e      d     n     u     s     e     n      ó      i     c     a     z      i     r     o      t     u     a     n      i     s     r     a      i     p     o     c     o      t     o      F

Eltumordecélulasgrandesescomoeladenocarcinoma,periférico,crecerápidamente y ocasionalmente se cavita. El estudio microscópico permite identificar células grandes, diferentes del epidermoide, y no tiene diferenciación glandular como el adenocarcinoma. Loss tre Lo tress ti tipo poss hi hist stol ológ ógic icos os de desc scrit ritos os se ag agru rupa pann ba bajo jo el té térm rmin inoo cá cánc ncer er pu pulm lmoonar de células no pequeñas por razones clínicas y de tratamiento quirúrgico.

TUMOR DE CÉLULAS PEQUEÑAS

     l      i      f      l .      A      l     a      i     r     o      t      i      d      E       E

El tu tumo morr de cé célu lula lass pe pequ queñ eñas as se or orig igin inaa en la me memb mbra rana na ba basa sal.l. Es Está tá co comp mpue uest stoo po porr células redondas poligonales o fusiformes; aproximadamente del tamaño de un linf li nfoc ocit ito, o, co conn nú núcl cleo eo gr gran ande de y ci cito topl plas asma ma pe pequ queñ eño. o. La pr pres esen enci ciaa de de dens nsos os gr grán ánuulos en el citoplasma, responsables de la producción de péptidos activos, sugiere que los tumores bronquiales de células pequeñas se derivan de células neuroendocrinas.

 

188

Clínica de neumología

(Capítulo 12)

La mayor parte de estos tumores se originan en los grandes bronquios, crecen porr de po deba bajo jo de la mu muco cosa sa e in inva vade denn rá rápi pida dame ment ntee lo loss ga gang ngli lios os me medi dias asti tina nale les. s. Al Algu gu-nossecretandiversashormonasquetienendiferentesfuncionesendocrinasyproducen los llamados síndromes paraneoplásicos. síndromes paraneoplásicos. Los que se presentan con mayor frecuencia son: S S S S S

 Endocrinos: ginecomastia.   Neuroló Neurológicos: gicos: síndrome miasténico (Eaton (Eaton---Lambert) L ambert)..  Dermatológicos: dermatomiositis, acantosis nigricans.   Vasculares: tromboflebitis migratoria.  Osteoartropatía hipertrófica pulmonar.

La cl clas asif ific icac ació iónn de la OM OMSS es la má máss us usad adaa pa para ra ca cate tego gori riza zarr lo loss cá cánc ncer eres es pu pulm lmoonares. Se basa en el tipo histológico dominante, ejemplificado con patrones estruc tr uctu tura rale less rec recon onoc ocib ible less y la lass ca cara ract cter erís ísti tica cass de la lass cé célu lula lass qu quee se pu pued edan an ap aprec recia iarr en el microscopio de luz.

CLASIFICACIÓN HISTOPATOLÓGICA DEL CARCINOMA BRONCOGÉNICO 1.  Displasia (carcinoma  in situ). 2.   Carcinoma epidermoide–escamoso: epidermoide–escamoso:

  Variante espinocelular (escamo (escamoso). so).  Endobronquial exofítico. 3.  Adenocarcinoma:  Adenocarcinoma acinar.   Adenocarcinoma papilar.  Adenocarcinoma bronquioloalveolar.   Adenocarcinoma sólido con formación mucosa. mucosa. 4.  Carcinoma de células grandes:  De células gigantes.   De células claras.  De células neuroendocrinas. 5.  Carcinoma de células pequeñas:   Carcinoma de células aveniformes.   De células mixtas mixtas (células pequeñas pequeñas y células células grandes). S S

S S S S

S S S

S S

6.   Carcinoma adenoescamoso. 7.  Tumor carcinoide. 8.  Carcinoma de glándulas bronquiales: S S

 Carcinoma adenoideo quístico.  Carcinoma mucoepidermoide.

 

Cáncer pulmonar

189

PRESENTACIÓN CLÍNICA, DIAGNÓSTICO, ESTADIFICACIÓN Y PRONÓSTICO Los enfermos con cáncer de pulmón se pueden presentar: 1.  Asintomáticos. 2.  Con síntomas locales de la enfermedad. 3.  Con síntomas producidos por metástasis. 4.  Con manifestaciones de un síndrome paraneoplásico. De todos los enfermos estudiados en estadios iniciales de cáncer pulmonar, únicamente son resecables de 25 a 40%; de éstos, hasta 20% se manifiestan como hallazgo radiológico. Los demás pueden presentar síntomas respiratorios tales como: 1. Tos: sepresentacomounsíntoma“nuevo”ocomocambiosenelhábitodel

 .     o      t      i      l     e      d     n     u     s     e     n      ó      i     c     a     z      i     r     o      t     u     a     n      i     s     r     a      i     p     o     c     o      t     o      F

tosedor crónico, ya que con frecuencia el enfermo es fumador y padece bronquitis crónica, o porque se suma la inflamación por el crecimiento tumoral; como participante de neumonía posobstructiva, atelectasia o derrame pleural. 2. Disnea: debida a las mismas causas de la tos. 3. Disfonía:  producida por invasión mediastinal o adenopatía que afecta el nervio recurrente laríngeo. 4. Hem Hemopt optisi isiss o hem hemopto optoicos icos:: producidapornecrosiseinflamacióndevasos eneltumoroulceracióndelamucosabronquialproducidaporelcrecimiento tumoral. 5. Estridor: causado por el crecimiento del tumor dentro de la luz bronquial o traqueal o por compresión extrínseca de las mismas estructuras. 6. Fiebre: cu cuan ando do ha hayy in infe fecc cció iónn po poso sobs bstr truc ucti tiva va o ne necr cros osis is de dela la ma masa satu tumo moral ral.. 7. Dolor torácico: es secundario a la invasión directa de la pleura parietal, la pared torácica, el mediastino, el pericardio o el esófago. 8. Sibilancias: localizadas por obstrucción o compresión extrínseca de bronquios distales. 9. Der Derram ramee ple pleura ural: l: po porr pr proc oces esoo ir irri rita tati tivo vo o po porr in inva vasi sión ón di dire rect ctaa o me meta tast stás ásiica de la pleura. El carcinoma broncogénico debe sospecharse en el adulto fumador con cambio

     l      i  .      f      l      A      l     a      i     r     o      t      i      d      E       E

en el hábito de tosedor, con neumonía no resolutiva o recidivante en el mismo siti si tio, o, de derr rram amee pl pleu eura ral,l, es espe peci cial alme ment ntee si es im impo porta rtant nte, e, re recu curre rrent ntee o de as aspe pect ctoo se se-rohemático; en caso de cavitación o de atelectasia. Manifestacionesdelasmetástasisodelainvasiónlocalporcontigüidad:manifestac fes tacion iones es neu neurol rológi ógicas cas de met metást ástasi asiss cer cerebr ebrale ales; s; hep hepato atomeg megali aliaa dol doloro orosa, sa, o ic-

 

190

Clínica de neumología

(Capítulo 12)

tericia obst obstructiv ructiva; a; dolor óseo o fractu fractura ra espo espontáne ntánea; a; sign signos os de obstr obstrucció ucciónn de de la vena cava superior, caracterizada por edema en pelerina, ingurgitación yugular sin pulso, red venosa colateral en la mitad superior del hemitórax afectado. La in inva vasi sión ón de la ve vena na ca cava vaasu supe rior or in indi dica ca qu que e el tu tumo mor es in inop oper erab able le,radioterapia , pe pero ro lo loss sí sínntomas y signos debidos laperi obstrucción pueden ser rpaliados con o quimioterapia. El síndrome de Bernard--Horner se presenta en casos de invasión del ganglio estrellado, y se caracteriza por enoftalmos, miosis y ausencia de sudoración del lado de la cara correspondiente al afectado. El síndrome de Pancoast se presenta en tumores del surco superior que invaden las estructuras del plexo braquial, y se caracteriza por dolor severo en la parte cubital del brazo, edema o isquemia del miembro superior si se obstruye la arteria o vena subclavia. Además, puede coexistir el síndrome de Bernard--Horner.

IMAGENOLOGÍA DEL CÁNCER PULMONAR La te tele lerr rrad adio iogr graf afía ía de tó tóra raxx si simp mple le en pr proy oyec ecci ción ón po post stero eroan ante terio riorr (P (PA) A) y la pl plac acaa lateral tienen un papel fundamental en el estudio del enfermo con sospecha de cáncer broncogénico. La tomografía axial computarizada es más sensible para definir adenopatía mediastinal, derrame pleural e invasión mediastinal. La resonancia magnética tiene indicación ante la sospecha de participación de la pared torácica y en el tumor de Pancoast. La telerradiografía de tórax PA y lateral en casos de cáncer pulmonar puede: a.   Se Serr no norm rmal al en tu tumo more ress in inic icia iale less de tr tráq áque ueaa y br bron onqu quio ioss pr prin inci cipa pale less qu quee aú aúnn

no producen atrapamiento aéreo, infección o atelectasia. b.  Mostra Mostrarr nódulo nódulo pulmonar pulmonar de de bordes bordes irregu irregulares lares o espic espiculado ulados; s; la calcif calcificaicación parcial del nódulo no excluye malignidad. c.  Señalar un tumor sólido parenquimatoso generalmente redondo u ovoide de co cont ntor orno noss ma mall de defi fini nido dos; s; el tu tumo morr de Pa Panc ncoa oast st pu pued edee se serr de delg lgad adoo y la lami mi-nar, con o sin datos de rarefacción ósea. d.  Atelectasia segmentaria, lobar o de todo el pulmón. e.  Opacidad neumónica. f.   Absceso pulmonar de pared gruesa e irregular. irregular.

g.  Atrapamiento aéreo en un segmento, lóbulo o pulmón. h.  Derrame pleural. i.   Aumento de volumen del hilio (aumento de densidad densidad o vasculación).  j.  Ensanchamiento del mediastino. k.  Elevación de un hemidiafragma.

 

Cáncer pulmonar

191

Cuadro 12--1. Estadio TNM Estadio

TNM

I

T1-- 2 N0 M0

50 a 60

IIa IIb IIIa

T1 N1 M0 T2 N0 M0 T3 N1 M0 T1-- 2N2 -- 1M0

30

IIIb IV

T1 -- 3N3M0 T4N0M0 Cualquier NoM

Operabilidad

 

Sobrevida a cinco años (%)

Operable  20 0

 



Inoperable 0

Tumor (T) T1 < 3 cm, no involucra bronquio principal ni pleura T2 > 3 cm, invadiendo bronquio principal o pleura visceral T3 Cualquier tamaño; invade la pared torácica o situado a menos de 2 cm de la carina T4 Invade mediastino, grandes vasos y tráquea o localizado sobre la carina Nodos linfáticos (N) N0: no hay invasión a ganglios regionales N1: invasión a ganglios regionales ipsilaterales N2: invasión ipsilateral, mediastinal o subcarinal N3: invasión de ganglios contralaterales mediastinales, mediastinales, hiliares, supraclavicul supraclaviculares ares o escalénicos ipsilaterales Metástasis (M) M0: sin metástasis intratorácicas o extratorácicas M1: con metástasis intratorácicas o extratorácicas

 .     o      t      i      l     e      d     n     u     s     e     n      ó      i     c     a     z      i     r     o      t     u     a     n      i     s     r     a      i     p     o     c     o      t     o      F

La to tomo mogr graf afía ía ax axia ial,l, y pa part rtic icul ular arme ment ntee la he heli lico coid idal al,, so sonn id idea eale less pa para ra la de dete tecc cció iónn y caracterización de los nódulos pulmonares, para la evaluación de los nodos regionales o mediastínicos, para determinar la relación de la masa tumoral con las estructuras del tórax y la detección de neoformaciones bronquiales y extrabronquiales; es el método de elección para la estadificación.

Diagnóstico El es estu tudi dioo se semi miol ológ ógic icoo co corr rrec ecto to de lo loss an ante tece cede dent ntes es,, lo loss sí sínt ntom omas as to torá ráci cico coss y ge ge--

     l      i      f      l .      A      l     a      i     r     o      t      i      d      E       E

nerale nera less y el es estu tudi dioo ra radi diol ológ ógic icoo ha hace cenn so sosp spec echa harr la pr pres esen enci ciaa de cá cánc ncer er br bron onco cogé gé-nico ni co,, as asíí co como mo su lo loca cali liza zaci ción ón.. En se segu guid idaa ha hayy qu quee ob obte tene nerr el di diag agnó nóst stic icoo ci cito toló ló-gico gi co.. El pr prim imer er es estu tudi dioo a re real aliz izar ar es la ci cito tolo logí gíaa de es espu puto to,, qu quee es po posi siti tiva va en 40 40% % de lo loss ca caso soss de cá cánc ncer er pu pulm lmon onar ar.. Si ex exis iste te lí líqu quid idoo pl pleu eura ral,l, la ci cito tolo logí gíaa de dell mi mism smoo esútilparaeldiagnóstico.Labroncoscopiapermitelavisióndirectadelaneopla-

 

192

Clínica de neumología

(Capítulo 12)

Tabaquismo Síntomas Radiografía de tórax Diagnóstico histológico Citología de esputo, broncoscopia

Carcinoma de células no pequeñas 75%

 

Carcinoma de células pequeñas 25%

Escamoso 45%, adenocarcinoma 20%, carcinoma de células grandes 10% Estadificación TNM TC de tórax

Quimioterapia Radioterapia

Operable 10 a 20%

Resección quirúrgica

Curación 25%

Inoperable 80 a 90%

 

Radioterapia, quimioterapia

Recaída 75%

Curación 10%

Recaída 70%

Tratamiento Tratamie nto paliativo

Figura 12--1. Algoritmo para pacientes de alto riesgo para cáncer pulmonar. pulmonar.

sia (cuando es endobronquial), estudiar su aspecto, el grado de obstrucción del bronquio y la localización de la neoplasia con relación a la carina, la toma de biopsia y la práctica de lavado y cepillado bronquial para estudio citológico de lass mu la mues estr tras as.. Lo Loss tu tumo more ress pe peri rifé féri rico coss so sonn me mejo jorr es estu tudi diad ados os po porr me medi dioo de la bi biop op-sia percutánea con aguja fina.  

Cáncer pulmonar

193

 Atelectasia Tumor Masa hiliar o mediastinal Opacidad irregular

Neumonía

Nódulo

Derrame pleural

Figura 1212--2. -2. Diagrama de algunas manifestaciones radiológicas del cáncer pulmonar.

Tratamiento Carcinoma de células pequeñas En algunos casos de carcinoma de células pequeñas se logra la curación por la cirugía,peroeltratamientodeeleccióneslaquimioterapiaconosinradioterapia.

 .     o      t      i      l     e      d     n     u     s     e     n      ó      i     c     a     z      i     r     o      t     u     a     n      i     s     r     a      i     p     o     c     o      t     o      F

Los fármacos más utilizados son etopósido, carboplatino, cisplatino, ciclofosfamida,cloxobucinyvincristina.Nuevosagentesmuyútilessongencitabine,vinorelb re lbin ine, e, ir irin inot otec ecan an y ta taxa xane ne.. Un Unaa co comb mbin inac ació iónn de es esto toss fá fárm rmac acos os se ad admi mini nist stra ra di diaariamente en pulsos a intervalos de cuatro semanas en seis ciclos de tratamiento. La quimioterapia logra remisión de los síntomas y del tamaño del tumor en 80%delosenfermos,conprolongacióndelasobrevidahasta12mesesenpromedio. Para propósitos clínicos, el carcinoma de de células pequeñas se estudia como: a. Limitado. Cuandoinvadeunhemitórax,gangliosmediastinalesycontrala-

terales. b. Extenso. Cuando se extiende más allá de un hemitórax.

     l      i      f      l .      A      l     a      i     r     o      t      i      d      E       E

Carcinoma de células no pequeñas La cirugía ofrece la mejor oportunidad de curación de este tipo de tumores, depend pe ndie iend ndoo de dell ta tama maño ño de la es esta tadi difi fica caci ción ón y si situ tuac ació iónn de dell tu tumo morr, de dell gr grad adoo de in in-vasión linfática y de la presencia de metástasis.

 

194

Clínica de neumología

(Capítulo 12)

Los estadios TNM se resumen en el cuadro 12--1, y la secuencia de estudios para el diagnóstico y el tratamiento en la figura 1212--1. -1.

REFERENCIAS RW, Mattay MA:   Chest medicine.  Lippincott Williams & Wilkins, 1.   George RB, Light RW, 2000. 2.   Fossel Fossella la FV, FV, Komaki R, Putman LB:  LB:   Anderson series. Lung cancer.   Springer--Verlag, 2003. Ruckdesche JC, Weisenburger Weisenburger TH: Thoracic TH: Thoracic oncology. 3ª ed. Philadelphia, W. B. 3.   Roth LA, Ruckdesche Saunders, 2002. 4.   Burke SJ: Lecture SJ:  Lecture notes on respiratory medicine. Blackwell, 2003:125--136. 5.   Bordow RA, Ries AL, Morris TA: TA: Manual  Manual of clinical problems in pulmonary medicine. 5ª ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2001:5352001:535 --561. 561. Kelly GJK: Oncología GJK: Oncología del tórax. México, Ángel Porrúa, 1999. 6.   Ibarra PC, Kelly

 

13 Diagnóstico Diagnó stico de las metástasi metástasiss pulmonares

León Green Schneeweiss

TRATAMIENTO DE LAS METÁSTASIS PULMONARES Introducción

 .      o      t       i       l      e       d     n     u      s      e     n       ó       i      c      a     z       i     r      o      t     u      a     n       i      s     r      a       i      p      o      c      o      t      o       F

Con lo Con loss av avan ance cess en el tr trat atam amie ient ntoo de lo loss tu tumo more ress ma mali lign gnos osen en ge gene nera ral,l, ac actu tual alme mennte se puede controlar o curar el tumor primario en un buen número de casos; uno de los retos en el manejo de los pacientes con cáncer es el tratamiento de las metástasis pulmonares hematógenas. Unadelasteoríasmásaceptadasenlaactualidadparalaetiologíadelasmetástasis es que éstas se originan por embolizaciones de células del tumor primario que se asientan en los capilares y mediante mecanismos complejos, entre ellos laangiogénesis;lascélulastumoralesrecibensunutricióndevasosneoformados. La frecuencia de metástasis pulmonares es variable: en material de autopsia en EUA se encuentran entre 20 y 54% de todos los enfermos fallecidos por cáncer; en México, los reportes de las publicaciones de la Unidad de Patología en dist di stin inta tass ép époc ocas as in indi dica cann un unaa fre frecu cuen enci ciaa de en entr tree 26 26.7 .7 y 39 39%, %, si sien endo do lo loss sa sarco rcoma mass (con 46%) más frecuentes que los carcinomas (29%) y las leucemias (29.75%), y los menos frecuentes los neurológicos (6.2%). Esta frecuencia también varía de ac acue uerd rdoo al si siti tioo de dell tu tumo morr pr prim imar ario io y, ob obvi viam amen ente te,, es me meno norr en se seri ries es re repo port rtaadas de casos vivos en comparación con casos de autopsia.

      l       i  .       f       l       A       l      a       i     r      o      t       i       d       E

Otro da Otro dato to in inte tere resa sant ntee es qu quee 20 20% % de lo loss ca caso soss de fa fall llec ecid idos os po porr cá cánc ncer er pr pres esen en-tan metástasis localizadas únicamente en los pulmones, lo que da base científica para justificar la resección de las metástasis pulmonares.

      E

195

 

196

Clínica de neumología

(Capítulo 13)

Otro dato importantísimo es que, en las series grandes de resultados del tratamien mi ento to qu quir irúr úrgi gico co,, la so sobr brev evid idaa gl glob obal al a ci cinc ncoo añ años os os osci cila la en entr tree 20 y 35 35%, %, se seme me- jante a los resultados de la casuística y experiencia personal del autor; la sobrevida del tratamiento dealas metástasis pulmonares es superior a la del cáncer de pulmón, quirúrgico que es de 13 15% en las mejores estadísticas. Todoslosdatosanterioresindicanquelaresecciónquirúrgicadelasmetástasis pulmonaresformaparteimportantedelmanejointegralmultidisciplinariodelenferm fe rmoo co conn cá cánc ncer er,, co conn bu buen enas as po posi sibi bili lida dade dess de cu cura raci ción ón y de pr prol olon onga garr en fo form rmaa significativa la sobrevida con una morbimortalidad mínima de 0 a 2%. La gran mayoría de los enfermos que desarrollan metástasis pulmonares son asinto asi ntomát mático icos; s; los los síntom síntomas as sólo sólo se prese presenta ntann ent entre re 5 y 15% 15% de los los cas casos, os, y est están án dire di rect ctam amen ente te rel relac acio iona nado doss co conn la lo loca cali liza zaci ción ón y el ta tama maño ño de la le lesi sión ón.. Lo Loss sí sínt ntoomass pu ma pued eden en se serr to tos, s, es estr trid idor or o si sibi bila lanc ncia ias, s, he hemo mopt ptis isis is,, di disn snea ea y do dolo lorr to torá ráci cico co.. La hemo he mopt ptis isis is se pr pres esen enta ta po porr le lesi sion ones es en endo dobr bron onqu quia iale les; s; el es estr trid idor or tr traq aque ueal al se de debe be abronquio. lesión endobronquial compresión extrínseca que disminuye luz de algún En todos estosocasos de hemoptisis la broncoscopia estálaindicada para identificar el sitio de sangrado u obstrucción. El dolor torácico se presenta por extensión e invasión de la metástasis a la pleura parietal y pared torácica. La disnea puede presentarse por obstrucción bronquial, reemplazo de tejido pulm pu lmon onar ar po porr tu tumo morr, li linf nfan angi giti tiss ca carc rcin inom omat atos osa, a, de derra rrame me pl pleu eura rall se secu cund ndar ario io a in in-vasión pleural o bloqueo ganglionar mediastinal y neumotórax espontáneo en 10% de los casos, más frecuente en sarcoma osteogénico. Cuandounametástasissubpleuralcrecemuyrápidoerosionalasuperficiepulmona mo narr, fa faci cili lita tand ndoo la sa sali lida da de ai aire re de dell pu pulm lmón ón;; ha habi bitu tual alme ment ntee es un unil ilat ater eral al,, pe pero ro puede ser bilateral simultánea. Los casos de disnea o sangrado importantes requieren tratamiento de urgencia, ya sea para resolver el neumotórax o para controlar la hemorragia.

Diagnóstico Como la mayoría de las metástasis son asintomáticas, el diagnóstico se hace con la radiografía de tórax tomada cada tres a seis meses en el seguimiento rutinario de los enfermos. Este hallazgo debe ser confirmado con una tomografía axial computarizada (TAC). Un nódulo solitario menor de 3 mm en un individuo sin historia de cáncer es mali ma lign gnoo en enme meno noss de de50 50% % de delo loss ca caso sos, s,yy se sere reco comi mien enda daes espe pera rarr do doss me mese sess y re repe pe--

tir el estudio. Un nó nódu dulo lo pu pulm lmon onar ar en un in indi divi vidu duoo co conn hi hist stor oria ia pr prev evia ia de cá cánc ncer er es me meta tast stáásico en 64% de los casos, o primario de pulmón en 18% de los casos. Los nódulos múltiples unilaterales o bilaterales casi siempre son metástasis del tumor primario ya conocido.  

 Diagnóstico de las metástasis pulmonares

197 

En el diagnóstico diferencial se deben tener en cuenta lesiones granulomatosas, infecciosas y lesiones no tumorales.

Factores pronóstico 1.  La resección completa de todas las lesiones pulmonares. 2.   Nú Núme mero ro de le lesi sion ones es:: el me mejo jorr pr pron onós ósti tico co lo ti tien enee un unaa so sola la me metá tást stas asis is;; ha hast staa

cuatro es bueno, más de cuatro metástasis tiene pronóstico menos bueno (por (p orej ejem empl plo, o,en enca caso soss de decá cánc ncer erde deco colo lonn la laso sobr brev evid idaa a ci cinc ncoo añ años osde dere rese secccióndeunalesiónfue36.9%,doslesiones19.3%,7.7%másdedos);nohay diferencia en el pronóstico si las lesiones son unilaterales o bilaterales, lo que importa es el número. 3.  Tiempo libre de enfermedad: se define como el intervalo de tiempo entre

 .      o      t       i       l      e       d     n     u      s      e     n       ó       i      c      a     z       i     r      o      t     u      a     n       i      s     r      a       i      p      o      c      o      t      o

el control del tumor primario y la aparición de la recurrencia; en términos generalesseconsideramejorpronósticocuantomásprolongadoseaeltiempodeaparicióndelametástasis:másdeunañorepresentaunmejorpronóstico, menos de un año es menos bueno. 4.   Tie iemp mpoo de do dobl blaj ajee de dell tu tumo mor: r: tu tumo more ress qu quee ti tien enen en un ti tiem empo po de do dobl blaj ajee ma ma-yorr de yo de40 40 dí días as ti tien enen en me mejo jorr pr pron onós ósti tico co;; en lo loss tu tumo more ress mu muyy pe pequ queñ eños os y ap apeenass vi na vissib ible less en la TAC (4 a 7 mm) se re reco com mie iennda es espper erar ar y re reppet etir ir el es estu tudi dioo en dos o tres meses antes de tomar una decisión; se recomienda cirugía cuan cu ando do au aume ment ntaa el ta tama maño ño de la le lesi sión ón o cu cuan ando do ap apare arece cenn le lesi sion ones es nu nuev evas as.. La recomendación es resecar las lesiones que son operables, o si la continuacióndeltratamientoconquimioterapiadependedeldiagnósticohistológico de las mismas sin esperar a ver y calcular el tiempo de doblaje. 5.   Tipohistológicodeltumorprimario:entérminosgenerales,tumoresindiferencia ren ciados dos,, sar sarcom comas as de par partes tes bla bland ndas as y sar sarcom comas as sin sinov ovial iales es tie tienen nen pro pronós nós-tico menos bueno que los tumores epiteliales bien diferenciados. 6.   Tam amañ año: o: lo loss nó nódu dulo loss me meno nore ress de 2 a 3 cm ti tien enen en me mejo jorr pr pron onós ósti tico co de deso sobr breevida que los mayores de 3 cm (66%). La resección incompleta de las lesiones pulmonares, como la invasión de pared, son factores de mal pronóstico; son consideradas como si no se hubieran operado.

      F       l  .       i       f       l       A       l      a       i     r      o      t       i       d       E

Selección de pacientes para cirugía 1.  Eltumorprimariodebeestarcontroladooconposibilidaddesercontrolado

y sin evidencia de metástasis ganglionares o hematógenas a otros órganos. En té térm rmin inos os ge gene nera rale les, s, es este te cr crit iter erio io es el qu quee pr prev eval alec ece; e; si sinn em emba barg rgo, o, en al al--

      E

 

198

Clínica de neumología

(Capítulo 13)

gunos casos muy bien seleccionados o en protocolos específicos se puede hace ha cerr la res resec ecci ción ón de me metá tást stas asis is pu pulm lmon onar ares es co como mo pa part rtee de dell tr trat atam amie ient ntoo in in-tegral del enfermo antes de tener controlado el tumor primario, como se ha hecho en acasos de metástasis cerebrales, de cáncer de pulmón o sarcomas de hueso pulmón. 2.   Po Posi sibi bili lida dadd de re rese secc cció iónn co comp mple leta ta de to toda dass la lass me metá tást stas asis is si sinn pr prod oduc ucir ir in insu su-ficiencia respiratoria; en esta valoración son muy importantes las pruebas defunciónrespiratoria,difusióndegasesyestudiosdegasesensangrearterial, ya que algunos agentes quimioterápicos pueden producir fibrosis pulmonar (bleomicina). La TAC TAC aporta datos que permiten ver el tamaño, localización y anatomía de las lesiones y su relación con vasos y estructuras mediastinales, y planear así la estrategia quirúrgica. Lamayoríadelasmetástasissondeformaesféricaydelocalizaciónperiférica. Escapan agula esta algunos casos derallcáncer derica mama que serr de fo se form rmaa ir irre regu larr yregla de lo loca cali liza zaci ción ón cent ce ntra o pe peri rifé féri ca;; al algu guna nasspueden metá me tásstasis de localización subpleural adoptan forma aplanada (como telera) con la par arte te ex exte tern rnaa pl plan anaa si siggui uien endo do la fo form rmaa del pul ulm món ón.. En otr tros os ca caso soss la lass le le-siones son centrales y periféricas. 3.  No existir una mejor terapéutica para las metástasis o haber agotado otras formas de tratamiento que ofrezcan mejor posibilidad de cura o prolongar sobrevida. Este Es te co conc ncep epto to de “n “noo ex exis isti tirr ot otro ro tr trat atam amie ient ntoo me mejo jor” r”,, qu quee pr prev eval alec ecía ía de dessde hace años, años, se se ha modificad modificadoo y continuar continuaráá modi modificánd ficándose ose conforme conforme aparecen mejores terapéuticas (quimioterapia, genéticos, etc.) que hacen más efectivo el tratamiento de las neoplasias en general. Se refiere a que, en los casos que ya recibieron tratamiento de la lesión primar pri maria ia con concir cirug ugía, ía, qu quimi imiot otera erapia piaoo rad radiot iotera erapi pia, a, cua cuand ndoo apa aparec recen en met metást ástaasiss pu si pulm lmon onar ares es pu pued eden en se serr re rese seca cada dass y co cont ntin inua uarr co conn qu quim imio iote tera rapi piaa o re reci cibi birr quimioterapia y luego cirugía, como sucede en casos de sarcoma osteogénico o de tumores germinales no seminomatosos, en los que la quimioterapia controla y hace desaparecer la mayoría de las lesiones pulmonares y en la cirugía se resecan las lesiones residuales. 4.   Co Comp mpro romi miso so co conn el en enfe ferm rmoo y co conn el gr grup upoo de tr trab abaj ajoo mu mult ltid idis isci cipl plin inar ario io de resec res ecar ar nu nuev evas as le lesi sion ones es pu pulm lmon onar ares es o ex extr trap apul ulmo mona nare ress en ca caso so de qu quee vu vuel el-van a presentarse. Con esta filosofía de trabajo hemos operado algunos en-

fermos tres y hasta cinco veces, con lo que se ha logrado prolongar varios añoslasobrevidaenunoscasos,yenotrossehaalcanzadolacuraciónamás de 5 y 10 años. La resección incompleta no tiene ningún efecto en prolongar la sobrevida, y menos en alcanzar la curación.  

 Diagnóstico de las metástasis pulmonares

199

Técnica quirúrgica La me meta tade dell tr trat atam amie ient ntoo es la lares resec ecci ción ón co comp mple leta tade deto toda dass la lass le lesi sion ones espu pulm lmon onar ares es si sin prod pr oduc ucir ir in insu sufi fici cien enci ciaa re resp spir irat ator oria ia,, y cu cura rarr o pr prol olon onga garr en fo form rmaa si sign gnifi ifica cati tiva va lansobrevida del enfermo. Duran Du rante te la ci ciru rugí gía, a, al pa palp lpar ar el pu pulm lmón ón in insu sufla flado do y de desi sins nsuf ufla lado do se en encu cuen entr tran an 30%máslesionesdelasqueseobservanenlaTAC;porestehecho,comotécnica de elección recomendamos la cirugía abierta con palpación de todo el pulmón, diafragma y mediastino. La vía de acceso debe ser indicada para cada enfermo en forma individual, dependiendo de la localización, tamaño y número de lesiones obs observ ervada adass en la TAC: tor toraco acotom tomía ía pos poster terola olater teral, al, tor toraco acotom tomía ía ant antero erolat latera eral,l, minito min itorac racoto otomía mía con conser servad vadora ora de mú múscu sculo, lo, tor toraco acotom tomía ía bil bilate ateral ral no sim simult ultáne ánea, a, esternotomía media, esternotomía transversal  (clam shell); estas dos últimas se indican para resección simultánea de metástasis bilaterales.

 .      o      t       i       l      e       d     n     u      s      e     n       ó       i      c      a     z       i     r      o      t     u      a     n       i      s     r      a       i      p      o      c      o      t      o

Todashansidodescritasconbuenosresultadosalargoplazopordistintosautores, y no existen ventajas o mayor sobrevida si se hace resección unilateral secuencial o bilateral simultánea con esternotomía. Cuan Cu ando do la le lesi sión ón es ún únic icaa y pe perif rifér éric ica, a, un unaa pe pequ queñ eñaa to tora raco coto tomí míaa co cons nser erva vado dora ra de músculo debe ser suficiente; si existen más de dos lesiones, la toracotomía debe ser más amplia, en todos los casos lo suficiente para palpar todo el pulmón y el mediastino. Las lesiones bilaterales periféricas de localización anterior o lateral pueden resecarse completamente con una esternotomía media. La es este tern rnot otom omía ía tr tran ansv sver ersa sall en el cu cuar arto to es espa paci cioo in inte terc rcos osta tall es la qu quee da me mejo jorr acceso acc eso par paraa les lesion iones es ant anteri eriore ores, s, lat latera erales les y pos poster terior iores, es, sob sobre re tod todoo ret retroc rocard ardiac iacas, as, y además permite hacer resecciones intraparenquimatosas. La toracoscopia videoasistida tiene la gran desventaja de que con esta técnica no se puede palpar el pulmón e identificar lesiones que no se ven en la TAC; su indicación debe ser para biopsia y resección de lesiones pequeñas, periféricas y únicas con fines curativos o diagnósticos. Latécnicaquirúrgicaidealeslaresecciónencuñadetodalalesión,incluyendo un margen de tejido pulmonar sano de 1 a 2 cm. La que empleamos consiste en identificar la lesión mediante palpación; con el pulmón semiinsuflado colocar dos pinzas vasculares o Satinsky dejando un margen marg en de tejido tejido sano, se sutura sutura en greca abajo de las pinza pinzas, s, se corta con con bistu bisturí rí arribadelaspinzas,anudar,quitarlaspinzasycontinuardoslíneasdesurjetecon-

      F       l  .       i       f       l       A       l      a       i     r      o      t       i       d       E       E

tinuo de ida y vuelta, de manera que la sutura quede cruzada como las costuras de una pelota de béisbol. Empleamos Empleamos vicryl vicryl 3--0 -0 en la gran mayoría de los casos. Cuando existen múltiples metástasis subpleurales se puede utilizar la técnica de resección con disección fina con cauterio con o sin sutura (nosotros recordamos la sutura para evitar y prevenir fístulas alveolares). Esta técnica permite resecar

 

 200

Clínica de neumología

(Capítulo 13)

hasta 30 o más nódulos en forma completa y evitar insuficiencia respiratoria posoperatoria. Sepuedeemplearparagrandeslesionescentralescercanasalhiliodeunlóbulo odeenloselvas centro deesos unslóbulo y evitar lobectomía. evitar lesión o sangrado vasos os gru grueso se rec recom omien ienda da la el pin pinzam zamien iento toPara moment mom entáne áneo o de los vasos vas os hiliares; esta técnica se hace alternando el pulmón semicolapsado e insuflado cortando con cauterio, pinzando y ligando los vasos en el camino hasta completar la re rese secc cció iónn de la le lesi sión ón co conn te teji jido do sa sano no a su al alre rede dedo dorr y su sutu tura rand ndoo el pa paré rénq nqui uima ma después de la resección de de adentro hacia afuera, afuera, resección segmentaria, lobectomía y bilobectomía. En circunstancias muy especiales se puede hacer neumonectomía (nosotros sólo hemos realizado una en un caso de sarcoma de partes blandas de pelvis). Otrastécnicasquirúrgicasquesepuedenemplearson:resecciónpulmonarcon engrapadoras, vaporización de múltiples lesiones con láser Nd--YAG (para conservar tejido sano). Nunc Nu nca a de debe be hace ha cers rsee en enuc ucle leac ació iónn di digi gita tall de un unaa me metá tást stas asis is.. No se co cons nsid ider eraa ci ci-rugí ru gíaa on onco coló lógi gica ca co corr rrec ecta ta cu cuan ando do no se re rese seca ca te teji jido do pu pulm lmon onar ar sa sano no al alre rede dedo dorr de la lesión, por la elevada recurrencia locorregional que dan estas resecciones incompletas. Después de resecar las metástasis debe hacerse linfadenectomía mediastinal de rutina. La invasión de las estructuras del mediastino tiene mal pronóstico; en casos aislados en que la invasión es en un área pequeña puede resecarse un fragmento de pericardio o de la pleura mediastinal. Se han reportado resecciones vasculares, así como resecciones de esófago. La invasión a la pleura parietal y la pared torácica tiene mejor pronóstico que al mediastino. Se pueden resecar hasta cinco o más costillas con reconstrucción delapared.Enlareconstrucciónseempleantejidoautólogo,mallasdemersilene y gore--tex con o sin metil metacilato. En to todo doss es esto toss ca caso soss de debe be ha hace cers rsee la re rese secc cció iónn co comp mple leta ta en bl bloq oque ue de pu pulm lmón ón y pared con amplio margen mínimo de dos costillas. Cuan Cu ando do la re rese secc cció iónn es in inco comp mple leta ta,, el pr pron onós ósti tico co es ig igua uall o pe peor or qu quee si sinn ha hace cerr resección. Las complicaciones posoperatorias más comunes pueden estar relacionadas con el tratamiento prequirúrgico, quimioterapia o radioterapia (bleomicina, fibrosisporradioterapiaencasosdecáncerdemama),conlaextensamanipulación

del te del teji jido do pu pulm lmon onar ar y co conn la pa pato tolo logí gíaa pu pulm lmon onar ar no tu tumo mora rall de ca cada da en enfe ferm rmoo (t (taabaquismo, bronquitis, enfisema). Lascomplicacionestransoperatoriasyposoperatoriasmásfrecuentessontrastornos del ritmo cardiaco, sobre todo en esternotomías, cuando se movilizan y disl di sloc ocan an lo loss ló lóbu bulo loss in infe feri rior ores es ha haci ciaa de dela lant nte, e, má máss el iz izqu quie ierd rdoo qu quee el de dere rech choo po porr  

 Diagnóstico de las metástasis pulmonares

 201

la presencia del corazón; éstos mejoran y se corrigen al suspender la manipulación e insuflar adecuadamente el pulmón. La segunda complicación más frecuente es la retención de secreciones y atelec lectas tasia; ia; se pre previe viene neterminar con fis fisiot ioterap ia pre preope operat ratori oriaa y fib fibrob robron roncos coscop copia ia con asp aspiiración bronquial al laerapia cirugía. La fuga alveolar persistente se trata con un drenaje adecuado con sondas de sello de agua y succión, para obtener la reexpansión completa del pulmón.

Resultados La sobrevida a cinco años de la resección de metástasis pulmonares está en relación y de acuerdo con el tipo histológico del tumor primario y de los otros criterios mencionados anteriormente. Tom oman ando do en cu cuen enta ta va vari rios os re repo porte rtess de gr gran ande dess se seri ries es pu publ blic icad adas as,, os osci cila lann en entr tree 8y37%paracáncerdecolonyrecto,de40a50%paracáncerdecabezaycuello, 25%ensarcomasdetejidosblandos,20a40%ensarcomaosteogénico,13a50% en cáncer de riñón, 14 a 49% en cáncer de mama y 25% en melanoma.

Conclusiones La resección de las metástasis pulmonares ocupa un lugar muy importante en el manejo multidisciplinario de los pacientes oncológicos; la sobrevida global a más de cinco años es de alrededor de 30%, con una morbimortalidad mínima de 0 a 2%.  .      o      t       i       l      e       d     n     u      s      e     n       ó       i      c      a     z       i     r      o      t     u      a     n       i      s     r      a       i      p      o      c      o      t      o

REFERENCIAS 1.   Bains MS, Ginsberg RJ, Jones WG II   et al al.: .:   The clamshell incision: an improved approac app roachh to bila bilater teral al pul pulmona monary ry and med medias iastin tinal al tum tumors ors (ab (abstra stract) ct)..   Ann Ann Th Thor or Su Surrg 1994;58:30--33. 2.   Do Dowl wlin ing g RD RD,, Fe Fers rson on PF PF,, La Land ndre rena nau u RJ RJ:: Thor Thoraco acosco scopic pic res resect ection ion of pulm pulmona onary ry met metast astaases. Chest  1992;102:1450--1454.   1992;102:1450--1454. 3.   Fidler Fidler IJ: Mol Molecu ecular lar bio biology logyof of can cancer cer:: Inv Invasi asion on and meta metasta stasis sis.. In: DeV DeVita ita VT Jr Jr,, Hel Hellma lmann S, Rosenberg SA (eds.):  Cancer: principles and practice of oncology. 5ª ed. Philadelphia, Lippincott--Raven, Lippincott-Raven, 1997:135.

      F       l  .       i       f       l       A       l      a       i     r      o      t       i       d       E       E

Maricola la FM, Mark Mark JBD: Selection factors resulting in improved surgical survival after 4.   Marico resection of tumors metastasic to the lung.  Arch Surg 1990;125:1387--1393. 5.   Mou Mounta ntain in CF CF,, Mc McMu Murl rley ey MJ MJ,, He Herme rmess KE KE:: Surgery for pulmonary metastasis: a 20 year experience.  Ann Thorac Surg 1984;38:323--330. Pastorin ino o U, Val alen ente te M, Ga Gasp spar arin inii M et al.: Med 6.   Pastor Median ian ste sterno rnotomy tomy and mul multipl tiplee lun lungg res resecections for metastatic sarcomas.  Eur J Cardiothoracic Surg 1990;4:477--481.

 

 202

Clínica de neumología

(Capítulo 13)

7.   Pogrebniak HW, HW, Pons HI: Initial and operative pulmonary metastasectomy: indications, technique and results.  Semin Surg Oncol  1993;9:142--149.  1993;9:142--149. Putnam am JB JB,, Ro Roth th JA JA,, Wes esle ley y MN et al.: Analysis of prognostic factors in patients under8.   Putn going resection of pulmonary metastases from soft tissue sarcomas.  J Thorac Cardiovasc  Surg 1984;87:260--267. 9.   Rot Roth h JA JA,, Pa Pass ss HI HI,, Wes esle ley y MN et al.: Com Compar pariso isonn of med median ian ste sterno rnotomy tomy and thor thoraco acotom tomyy for resection of pulmonary metastasis in patients with adult soft tissue sarcomas.  Ann Thor  Surg 1986;42:134--138.

 

14 Clínica en contra del tabaquismo Ma. Ernestina Ramírez Casanova, Eva Gonzále González z Rodríg Rodríguez, uez, Raúl Cicero Sabido, Angélica Ocampo Ocampo

ANTECEDENTES

 .     o      t      i      l     e      d     n     u     s     e     n      ó      i     c     a     z      i     r     o      t     u     a     n      i     s     r     a      i     p     o     c     o      t     o

Los antecedentes del hábito de fumar se remontan al siglo VIII, cuando aparece la civilización maya en Mesoamérica, mucho antes del descubrimiento de América; es posible que también esta historia sea compartida por los pueblos indígenas del Caribe y de América del Norte. En un principio el acto de fumar no era prec pr ecis isam amen ente te un há hábi bito to,, si sino no qu quee te tení níaa un ca cará ráct cter er ri ritu tual al,, y en oc ocas asio ione ness si sign gnifi ifica ca-ba un compromiso de paz entre dos grupos diferentes. Loss in Lo indí díge gena nass am amer eric ican anos os cu cult ltiv ivab aban an el ta taba baco co,, qu quee es un unaa so sola laná náce ceaa qu quee cr crec ecee principalmente en el hemisferio oriental; actualmente se cultiva en Turquía, Rusia y otros países europeos. Con asombro los conquistadores españoles vieron a loss in lo indi dios os fu fuma mand ndoo ro roll llos os de ta taba baco co..1 En Ua Uaxa xact ctún ún,, Gu Guat atem emal ala, a, ha hayy ev evid iden enci ciaa en estelas labradas de que los sacerdotes fumaban;2 Sahagún también vio fumar a loss az lo azte teca cas, s, y en Am Amér éric icaa de dell No Nort rte, e, en On Onta tari rio, o, el ta taba baco co er eraa ut util iliz izad adoo de desd sdee en en-tonces. Linn Li nneo eo ll llam amóó al ta taba baco co Nicotiana tabacum l., qu quee ya er eraa co cono noci cido do de desd sdee 15 1561 61 en Eu Euro ropa pa,, y su co cons nsum umoo pr pron onto to se ex exte tend ndió ió;; ex exis iste tenn ot otra rass es espe peci cies es,, pe pero ro la or orig igiinall es la más co na cono noci cidda. Alcanza una altura de hasta dos metros, sus hojas pueden tene te nerr un gr gran an ta tama maño ño,, ha hast staa 90 cm cm;; su no nomb mbre re ná náhu huat atll es quáuhyetl (mencionado en el Có Códi dice ce Po Poma marr 15 1590 90,, Ni Nico colá láss Mo Mona nard rdés és,) ,) y Fr Fran anci cisc scoo He Hern rnán ánde dez, z, en su His-

     F      l      i .      f      l      A      l     a      i     r     o      t      i      d      E

toria natural de la Nueva España, lo registra con el nombre de picietl . El tabaco

fue empleado como medicamento para quitar el asma, en heridas y en enemas, entr en tree ot otra rass ap apli lica caci cion ones es.. Ac Actu tual alme ment ntee el ta taba baco co se pr pres esen enta ta co como mo ci ciga garr rros os pu puro ros, s,

      E

 203

 

 204

Clínica de neumología

(Capítulo 14)

en cigarrillos y en picadura para pipas. Una forma de polvo de tabaco, el rapé, seutilizóampliamenteenlossiglosXVIIIyXIXcomosignodedistinciónsocial. En la actualidad lo consumen los deportistas en forma de pasta para mascar. Los cigarrillos son actualmente la presentación empleada, conpor un jóvenes. alarmante consumo mundial de muchos millones cada díamás y principalmente Sinembargo,conestudiosdeseguimientocuidadoso,sedeterminóconexactitud que el hábito de fumar tabaco está ligado estrechamente a diversas enfermedades, como bronquitis, enfisema, cáncer de pulmón y de otros órganos y otras patologías que preocupan a los gobiernos de todo el mundo por el alto costo que representa la atención de estos enfermos enfermos y el problema socioeconómico socioeconómico que significa el ausentismo consecuente.

DEFINICIÓN DE TABAQUISMO O HÁBITO TABÁQUICO En té térm rmin inos os ge gene nera rale les, s, es el co cons nsum umoo co cons nsta tant ntee de ta taba baco co co conn el co conj njun unto to de pa pa-tología orgánica consecuente. El término tabaquismo es el más generalizado.

Aspectos epidemiológicos Desde hace varios años hay evidencias que demuestran que el tabaquismo en cualquieradesusformas,sobretodoconcigarrillos,esunadelasprincipalescausaspreveniblesdeenfermedadyriesgodemuerteprematuraenelgrupodeenfermedades crónicas que presentan los fumadores. Cada año el tabaco es responsable de la muerte de tres millones de personas, unaa de un defu func nció iónn ca cada da 10 se segu gund ndos os;; y es esta ta ca cant ntid idad ad se segu guir iráá en au aume ment ntoo de no re reve verrtirse las tendencias actuales de consumo. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que, a menos que se reviertan los patrones actuales de consumo, para pa ra el añ añoo 2020 y al com omie iennzo del 203 0300 el ta tabbac acoo se será rá re resp spon onsa sabble por lo men enoos de 10 millones de muertes anuales; 70% de ellas, o sea siete millones, ocurrirán en los países en vías de desarrollo. La mayoría de estas muertes se presentarán en personas que fuman actualmente.3 Elconsumodetabacodifiereenlosdistintospaísesdeacuerdoconsudesarro-

llo y la llo lass mu muer erte tess as asoc ocia iada dass si sign gnif ific icat ativ ivam amen ente te co conn el ta taba baco co;; de és ésta tas, s, un nú núme mero ro importante son problemas relevantes de salud pública, como las enfermedades cardiovasculares y respiratorias.  Aun los que no fuman se ven afectados por el tabaco; desde 1986 se confirmó que la exposición al humo de tabaco en el ambiente (HTA) (HTA) hace que el grupo de loss no fu lo fuma mado dores res,, po porr la ex expo posi sici ción ón in invo volu lunt ntar aria ia,, te teng ngaa un ri ries esgo go de pa pade dece cerr cá cánn 

Clínica en contra del tabaquismo

 205

cer pulmonar 30% mayor que el de los no expuestos, al igual que otras enfermedades,yqueloshijosdepadresfumadorespresentenconmayorfrecuenciasíntomas de infecciones respiratorias y alteraciones en las pruebas funcionales respiratorias.

Aspectos epidemiológicos en México En Mé Méxi xico co se es esti tima ma qu quee 14 1477 pe pers rson onas as mu muere erenn di diar aria iame ment ntee po porr ca caus usas as as asoc ocia iada dass al ta taba baco co.. En el pr pres esen ente te,, ac actu tual alme ment ntee es un unaa en enfe ferm rmed edad ad no tr tran ansm smis isib ible le qu que, e, de no establecerse medidas integrales para su control, rebasará la capacidad sanitaria que se requiere para su atención. En el pr prog ogra rama ma de ac acci ción ón co cont ntra ra el ta taba baqu quis ismo mo de dell añ añoo 20 2001 01 se ub ubic icaa al há hábi bito to dell ta de taba baco co co como mo un unaa pa pato tolo logí gíaa qu quee req requi uiere ere un at aten enci ción ón em emer erge gent nte, e, co cons nsid idera erado do por algunos especialistas como la epidemia del siglo; los datos demuestran que existe una fuerte vinculación con los principales indicadores de morbilidad y mortalidad del país. Desde 1980 las enfermedades del corazón constituyen la primera causa de mortalidad;en1998representaron15.4%detodaslasdefunciones.Másdelamitad de estos casos (62.4%) corresponden a cardiopatía isquémica asociada al tabaquismo como uno de los factores de riesgo prevenibles (cuadro 1414 --1). 1).4 Las enfermedades cerebrovasculares han ocupado desde 1993 el quinto lugar comocausademortalidad,ylostumoresmalignoselsegundolugar,siendoelprinCuadro 14--1. Evolución del lugar ocupado por enfermedades relacionadas con el tabaquismo, entre las principales causas de mortalidad general en México, Causa  .     o      t      i      l     e      d     n     u     s     e     n      ó      i     c     a     z      i     r     o      t     u     a     n      i     s     r     a      i     p     o     c     o      t

1950--1998  

Enfermedades del corazón Tumores malignos* Enfermedad cerebro-vascular Bronquitis

1950

1960

1970

1980

1990

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1

2

3

4

5

5

5

5

5

5

5

6

5_   4_   3_   1_   1_   1_   1_   1_   1_   1_   1_   1_ --   6_   5_   5_   2_   2_   2_   2_   2_   2_   2_   2_ --

--   7_   7_   8_   6_   5_   5_   5_   5_   5_   6_

--

--

--

--   12_   14_   14_   14_   14_   13_   13_   15_

    o      F      l  .      i      f      l      A      l     a      i     r     o      t      i      d      E       E

crónica, enfisema pulmonar  * Incluye cáncer de tráquea, bronquios y pulmón; cáncer de estómago y del cuello del útero. Fuen Fu ente tes: s: 1. DG DGE/ E/SI SIC, C, 19 1960 60;; 2. Es Esta tadí díst stic icas as Vi Vita tale less de Mé Méxi xico co,, DGE DGE/S /SSA SA,, 19 1970 70;; 3. Co Comp mpen endi dioo de Estadísti Esta dísticas cas Vit Vitales ales de Méxi México, co, DGE/S DGE/SSA, SA, 198 1980; 0; 4. Tabul abulacio aciones nes de Defu Defuncio nciones, nes, INEGI INEGI/SPP /SPP,, 1988 1988;; 5. SSA/INEGI, Mortalid Mortalidad ad 1990, 19921992--1997, -1997, México; 6. Estadística Estadísticass Demográfic Demográficas, as, INEGI, 1998.

 

 206

Clínica de neumología

(Capítulo 14)

cipalelcáncerpulmonar,detráqueaydebronquios;90%deellosestánasociados directamente con el tabaquismo. La tasa de muerte por cáncer de pulmón ha aumentadoenambossexosdurantelosúltimosañosenunarelaciónde2.5hombres po por r un unabucal a mu muje jer En 19 1992 92 y 19 1998 98, , la mo mort rtal alid idad ad po por r tu tumo more ress735 mali ma lign gnos os en la labi o, ca ca-vidad yr.faringe tendió a incrementarse, alcanzando casos elbio, último año.5 La Encuesta Nacional de Adicciones de 2002 señala que en México fuma 26.4% de la población urbana entre 12 y 64 años (14 millones de fumadores), 55.4% no fuman y 15% refirieron ser exfumadores. Respecto al género, 45.3% delosvaronesfuman,encomparaciónconmenorprevalencia(18.4%)delasmu jeres. Según la encuesta, el grupo con mayor prevalencia es el de 18 a 29 años de edad (40.8%), y conforme avanza la edad el consumo de tabaco disminuye a 12.7% en el grupo de 50 a 65 años. Con respecto a la edad de inicio, 61.4% comennza me zaro ronn a fu fuma marr an ante tess de lo loss 15 a 17 añ añoos, seg eguuid idoos de 39 39.8 .8% % qu quee co com men enza zaro ronn entre a 25 años y sólo 3.7% después de los de edad (figura 14--1). En18 la distribución de fumadores según edad25yaños escolaridad, se encontró que paraelgrupode18a65añosconescolaridadsecundariaesde26.6%ydepreparatoria es de 23.4%; 23% de los fumadores han cursado la primaria. Paraelgrupoentre40y49añosdeedadlaprevalenciamayorfueconprimaria, 39.3%, y en el de 50 a 65 con primaria fue de 60.2%. 6

80

60

Porcentaje 40

 

Fumadores Exfumadores No fumadores

20

0 1988

1993

1998

Figura 1414--1. -1.  Prevalencia del consumo de tabaco. Población urbana en México, 1988, 1993, 1998. Fuente: DGE/EMP/CONADIC. Encuesta Nacional de Adicciones, 1990, 1993, 1988; México.

 

Clínica en contra del tabaquismo

 207 

PROGRAMAS TERAPÉUTICOS PARA EL TABAQUISMO Se han empleado diversos métodos para apoyar el abandono del cigarrillo, aunque la efectividad de estos métodos varía en su impacto sobre la salud pública. Schwartz señala que entre los fumadores que desean dejar de fumar el método más usado es el individual, de 80 a 90%, y que solo 10% requieren programas estructurados. EnEUAhandejadodefumarcercade40millonesdeadultos,loquerepresenta casi la mitad de todos los adultos adultos fumadores. El tabaquismo con cigarrillos sigue siendo un hábito difícil de romper romper.. Algunos resultados indican que muchos fumadores deben intentarlo varias veces antes de poder renunciar totalmente al taba ta baco co.. Au Aunnqu quee la ma mayyor oría ía de la lass per erso sona nass qu quee dej ejan an de fu fuma marr lo hac acen en si sinn re recu cu-rrir rr ir a un unaa ay ayud udaa pr prof ofes esio iona nall o a un pr prog ogra rama ma or orga gani niza zado do,, mu much chos os fu fuma mado dore ress so sonn incapaces de detener el hábito por sí mismos y solicitan ayuda para lograrlo. Como reacción a esta necesidad, se ha desarrollado gran variedad de métodos para dejar de fumar.7 En el método individual para el abandono del cigarrillo, el consejo médico y la asistencia médica juegan un papel preponderante de apoyo para reforzar esa decisión, motivando además a los fumadores que nunca han tenido realmente el prop pr opós ósit itoo de dell ab aban ando dono no.. Aq Aqué uéll llos os qu quee no so sonn im impa pact ctad ados os po porr es este te mé méto todo do ne nece cesi si-tan un programa más complejo en donde se combinan distintos procedimientos que requieren personal altamente especializado. Loss pr Lo prog ogra rama mass te tera rapé péut utic icos os pa para ra el ab aban ando dono no de dell há hábi bito to de fu fuma marr so sonn mu muyy va va-riadosydependendeláreadondeseaplicanydelosrecursosdisponiblesencada institución, o deloejercicio de la medicina privada cuando son realizados por un médico general un especialista.  .     o      t      i      l     e      d     n     u     s     e     n      ó      i     c     a     z      i     r     o      t     u     a     n      i     s     r     a      i     p     o     c     o      t

Programas de autoayuda y asesoría mínima Los trabajadores de la salud, los auxiliares paramédicos y los asistentes en consultorios son los responsables de implementar este tipo de programas. Loss pr Lo prog ogra rama mass pa para ra el ab aban ando dono no de dell há hábi bito to de fu fuma marr co cons nsis iste tenn en or orie ient ntar ar,, di di-fundir fun dir,, inf inform ormar ar,, concreta concretarr y dar res respue puesta sta a dif difere erente ntess temas de salud salud rela relacio cionanadoss co do conn el ta taba baco co,, tr trat atan ando do de lo logr grar ar un bu buen en co cont ntac acto to co conn la po pobl blac ació iónn qu quee as asis iste te

    o      F      l  .      i      f      l      A      l     a      i     r     o      t      i      d      E       E

a los servicios y consultorios médicos. La intervención debe establecer contacto pers pe rson onal al co conn lo loss fu fuma mado dore ress a tr trav avés és de dell es estu tudi dioo so soci cioe oeco conó nómi mico co o en la lass sa sala lass de espera para asesorarlos adecuadamente en el abandono del hábito tabáquico. La realización de encuestas para conocer la problemática del tabaquismo en el ár área ea de tr trab abaj ajoo de lo loss fu fuma mado dore ress pe perm rmit itee va valo lora rarr la fr frec ecue uenc ncia ia de dell há hábi bito to de fu fu-mar en un determinado núcleo de personas en donde desarrollar un programa de

 

 208

Clínica de neumología

(Capítulo 14)

plátic plát icas as si simp mpli lifi fica cada dass en re rela laci ción ón co conn el pr prob oble lema ma de dell ta taba baqu quis ismo mo.. La ref refer eren enci ciaa de lo loss ca caso soss pr prob oble lemá máti tico coss a la lass cl clín ínic icas as de ta taba baqu quis ismo mo es un unaa ac acci ción ón im impo port rtan ante te que contribuye al abandono del hábito de fumar. Loss te Lo tema mass qu quee ab abar arca ca es este te pr prog ogra rama ma se il ilus ustr tran an co conn el ap apoy oyoo de ro rota tafo foli lios os,, fo fo-lletosexplicativos,trípticossobretemasespeciales,teatroguiñol,periódicosmurales y videos informativos. El médico y los paramédicos deben proyectar su imagen como un modelo a imitar no fumando en su área trabajo.

Método individual En EU EUA A se sees esti tima maqu quee 70 70% % de delo loss fu fuma mado dore ress de deci ciga garr rril illo loss ac acud uden en a co cons nsul ulta ta mé mé-dicacadaaño,loqueimplicaquetuvieroncontactodirectoconmédicoscuyaopinión puede tener un gran impacto sobre la disminución del consumo de tabaco. Se estima que con el consejo médico se puede convencer por lo menos a 5% de losfumadoresparaquedejendefumar,loquerepresentaaproximadamente2millones de exfumadores en ese país.8 Elmédicoconstituyeunelementofundamentalenlaconsulta,tantoenunhospita pi tall ge gene neral ral co como mo en el pr prim imer er ni nive vell de at aten enci ción ón,, pa para ra im impl plem emen enta tarr un pr prog ogra rama ma para el abandono del hábito de fumar que impacte a la población y obtenga un bene be nefic ficio io po pote tenc ncia iall de sa salu ludd pú públ blic icaa qu quee di dism smin inuy uyaa la mo morb rbil ilid idad ad y la mo mort rtal alid idad ad relacionadas con el consumo de tabaco. Este proyecto fue realizado por Stuart Cohen de la Escuela de Medicina de la Universidad Unive rsidad de India Indiana, na, con el objet objetivo ivo de que los médic médicos os espec especialist ialistas as y generales promuevan en forma rutinaria el abandono del consumo de tabaco con sus paci pa cien ente tess a pa part rtir ir de un in inte terr rrog ogat ator orio io se senc ncil illo lo,, co conn pr preg egun unta tass in inte tenc ncio iona nada dass pa para ra conocer su adicción, acordar una fecha para dejar de fumar y finalmente con superv pe rvis isió iónn de dell pa paci cien ente te,, ve veri rifi fica cand ndoo su pr prog ogre reso so ca cada da ve vezz qu quee te teng ngaa un unaa ci cita ta co conn él él.. Los objetivos fundamentales de la técnica de Cohen son aconsejar a los pacientes sobre la conveniencia de dejar de fumar e incrementar el número de los que dejan de fumar definitivamente.9 Para Pa ra co cont ntrib ribui uirr a es esto toss fi fine nes, s, el mé médi dico co pu pued edee em empl plea earr té técn cnic icas as co comp mple leme ment ntaarias, ria s, co como mo la as ases esor oría ía mé médi dica ca es espe peci cial aliz izad ada, a, pa para ra lo logr grar ar un unaa bu buen enaa ad adhe here renc ncia ia te te-rapéutica y, si es necesario, emplear el apoyo farmacológico con el mismo fin.

Métodos estructurados Estaintervenciónrequieredeungrupomultidisciplinarioconespecialistascalificado ca doss en entr tren enad ados os en el ma mane nejo jo de ad adic icci cion ones es,, qu quee pu pued edan an tr trab abaj ajar ar en un ár área ea fí físi si-ca ad adec ecua uada da pa para ra es esta tabl blec ecer er fo form rmal alme ment ntee un unaa cl clín ínic ica. a. Es Esto toss pr prog ogra rama mass ti tien enen en un costo elevado.  

Clínica en contra del tabaquismo

 209

Los tipos de intervención más usados son: 1. Progr Programa ama de educación para la salud. Tiene el objetivo fundamental de

inform info rmar ar al su suje jeto to en fo form rmaa cl clar araa y pr prec ecis isaa el da daño ño qu quee el co cons nsum umoo de ci ciga ga-rrillosrepresentaparasusalud.Ademásdelostemasmédicostradicionales, recientementesehanincorporadodatosqueilustranlosdiferentesmecanismos de aprendizaje que llevan a un sujeto a consumir tabaco, como las situaciones de estrés y depresión que frecuentemente propician el tabaquismoyelpapeldelosmediosdeinformaciónmasiva,quetrasmitenmensajes a favor del consumo de cigarrillos, atribuyéndole atri buyéndole la obtención de una serie de beneficios y situaciones satisfactorias. 2. Psicote Psicoterapia rapia conductual. conductual. Aquí los fumadores aprenden a analizar las características de su hábito con el fin de identificar con precisión los elementoss co to cond ndic icio iona nant ntes es qu quee lo pr prov ovoc ocan an y su sust sten enta tan. n. Ad Adem emás ás,, se en ense seña ñann té técn cniicas de autorregistro y autocontrol para que el sujeto anote la cantidad de cigarrillos que fuma al día, las situaciones en que lo hace y cómo se siente cuando fuma. Se practican también técnicas de relajación para manejar los estados de tensión o estrés en forma satisfactoria, ya que éstos frecuentemente estimulan el hábito. 3. Reestr Reestructura ucturación ción cognosc cognoscitiva. itiva. Trata de desalojar la integración del hábito bi to de fu fum mar del es esqquem emaa men enta tall y de la ru ruti tina na di diar aria ia del su suje jeto to.. Pa Para ra al algu gu-nos individuos dejar de fumar implica una sensación de pérdida de placer quedalugaraconflictosyamalestarqueexplicanlaaltafrecuenciadereincidencia entre los fumadores que experimentan estas sensaciones. Las técnicas cognoscitivas cognoscitivas incluyen una serie de ejercicios en los que el sujeto des-

 .     o      t      i      l     e      d     n     u     s     e     n      ó      i     c     a     z      i     r     o      t     u     a     n      i     s     r     a      i     p     o     c     o      t

cribe su problema (enfermedad/tabaqu ismo), historia del elicio grado de co comp mple leji jida dadd qu que(enfermedad/tabaquismo), e re requ quie iere re su mo modi dific ficac ació iónn la y la evoc ev ocac ació iónnmismo, deco de cond ndic ione ness afirmativas para su solución. Otras técnicas que se utilizan son el diálogo mayéutico, la memorización guiada y el ensayo y desarrollo de “roles”. Estos ejercicios se llevan a cabo mediante dinámica de grupo.10,11 4. Trat ratami amient entos os del taba tabaqui quismo smo con re reemp emplazo lazo de nic nicotin otina. a. Los esq esquem uemas as utilizados para ayudar al que quiere dejar de fumar son diversos; algunos se enfocan a las características físicas de la adicción y otros a los aspectos conductuales. Las terapias de reemplazo de nicotina (chicles, parches o inhala ha lado dore res) s) y el us usoo de me medi dica came ment ntos os,, co como mo an anti tide depr pres esiv ivos os,, ab abor orda dann la lass ca ca-racterísticas físicas de la adicción.

    o      F      l      i .      f      l      A      l     a      i     r     o      t      i      d      E       E

La te tera rapi piaa de re reem empl plaz azoo de ni nico coti tina na (T (TRN RN)) es un unoo de lo loss med edio ioss di disp spon onib ible less má máss efectivosparaayudaralosfumadoresdependientesalanicotinaadejarla;sebasa en tres factores: factores: los los síntomas síntomas del síndro síndrome me de abstinen abstinencia cia del tabaco tabaco se deben deben en gran parte a la depleción de nicotina, la severidad de los síntomas del síndrome de abstinencia de la nicotina son la razón más común para recaer y el reemplazo

 

 210

Clínica de neumología

(Capítulo 14)

de la nicotina aliviará los síntomas de la abstinencia y permitirá al fumador enfrentar los aspectos no farmacológicos de la adicción. Entre los diferentes métodos de TRN se encuentran los siguientes: 1.   El chi chicle cle con nic nicotin otina: a: es un unaa fo form rmul ulac ació iónn de go goma ma de ma masc scar ar qu quee pr prop opor or--

ciona al usuario una liberación de nicotina controlada de absorción bucal. Se puede masticar durante el día o cuando se requiera, r equiera, proporcionando un útil involucramien involucramiento to condu conductual ctual.. El ritmo de absor absorción ción es más lento que cuando se fuma; aun cuando a lo largo del día se masca para absorber una cantidad de nicotina equivalente a la que se asimilaría fumando, es difícil que esto ocurra. 2.   El par parche che con nic nicotin otina a se ut util iliz izaa du dura rant ntee el dí díaa pa para ra pr prop opor orci cion onar ar un re reem em-plazo controlado y continuo de nicotina. Aunque la absorción de nicotina deestaformulaciónesmenorqueladelchicle,esmáspredecibleyseevitan fluctu flu ctuaci acion ones es en las lascon concen centra tracio ciones nespla plasm smáti áticas cas de nic nicoti otina. na. Es fác fácilil de apl apliicar y tiene mínimos efectos indeseables, lo que da como resultado la mejor adap ad apta taci ción ón y me mejo jore ress re resu sult ltad ados os en el tr trat atam amie ient nto. o. En Entr tree su suss de desv sven enta taja jass es está tá el desarrollo de tolerancia total de los efectos de la nicotina, perdiéndose los efectos terapéuticos con consecuencias potencialmente adversas para la salud al conservarse concentraciones de nicotina durante 18 y 24 h del día. 3.   El inhalador esunaformadedosisúnicaqueproporcionanicotinasaturada en el ai aire re por vía de in inhhal alac ació iónn or oral al.. La li libber erac ació iónn de la nic icot otiina se co cont ntro rola la por la inhalación de aire, el cual se satura con nicotina vaporizada a través de un tubo tubo que contiene contiene un un tapón polie polietileno tileno poroso poroso impreg impregnado nado de nicot nicotiina. Los niveles de nicotina que se administran son equivalentes a un tercio de los que se alcanzan por fumar cigarros. Este método de TRN se enfoca a lo loss co comp mpon onen ente tess ta tant ntoo fí físi sico coss co como mo co cond nduc uctu tual ales es de la su susp spen ensi sión ón de dell ta ta-baquismo, ofreciendo beneficios como el reemplazo conductual, un régilibi bitu tum m, menn de do me dosi siss fl flex exib ible le qu quee pe perm rmit itee la ad admi mini nist stra raci ción ón de ni nico coti tina na ad li minimiza la transición del tabaquismo y ocasiona pocos eventos adversos. Entre las desventajas se encuentra la irritación en nariz, garganta y boca, tos, acidez o náuseas.12--14 4.  En la  terapia no nicotínica se encuentran los antidepresivos como el bupropión, que es el único que ha demostrado utilidad clínica. Es un medicamento que en EUA se empleó inicialmente como un antidepresivo; obser-

vaciones su en utilidad auxiliar dejar fu fum mar ar.. Enanecdóticas la ac actu tual alid idad adrefirieron se pre resc scri ribe be dosi do siss dcomo e 300 m g al dí díaapara repa re part rtid idoos de en dos tomas, una matutina y otra vespertina, para evitar la posibilidad de inso in somn mnio io.. Se re reco comi mien enda da em empe peza zarr su ad admi mini nist stra raci ción ón do doss se sema mana nass an ante tess de la fecha que el fumador haya elegido para dejar de fumar. fumar. Su uso debe evitars ta rsee en pe pers rson onas as co conn an ante tece cede dent ntes es de co conv nvul ulsi sion ones es.. Un Unaa de desv sven enta taja ja es qu quee  

Clínica en contra del tabaquismo

 21  211 1

requiere prescripción médica; sin embargo, esto podría capitalizarse si los médicos que lo prescriben instruyen al paciente sobre las ventajas de dejar de fumar y los efectos secundarios potenciales.15

¿QUÉ ES UN FUMADOR FARMACODEPENDIENTE? Es importante recordar que se puede definir a un individuo como dependiente cuan cu ando do ha co cons nsum umid idoo ta taba baco co co comp mpul ulsi siva va y co cont ntin inua uame ment ntee po porr lo me meno noss du dura rant ntee un me mes, s, ha he hech choo va vari rios os int inten ento toss po porr deja dejarr o redu reduci cirr la can canti tida dadd de cig cigar arri rill llos os fu fu-mados mad os sin éxi éxito to (rec (recaíd aídas) as),, que que al trat tratar ar de dej dejar ar de fum fumar ar des desarro arrolla lla sín síntom tomas as de abst ab stin inen enci ciaa y qu que, e, a pe pesa sarr de lo loss pa pade deci cimi mien ento toss fí físi sico coss se seri rios os qu quee pr pres esen enta ta,, co cont ntiinúa fumando, aun sabiendo que se exacerban con el uso del tabaco. Una forma fácil de clasificar a un fumador como farmacodependiente a la nicotina es la aplicación del cuestionario de Fagerström;16 una calificación de 5 o más puntos corresponde a dependencia (cuadro 1414--2). -2).

Clínicas contra el tabaquismo Lasprimerasclínicaspúblicasparatratardesuprimireltabaquismoseestablecieron en Estocolmo en 1955.17 En la década de 1980 se reforzaron los programas de autoayuda, los programas múltiples, la hipnosis, la acupuntura tradicional y la ac acup upun untu tura ra co conn lá láse ser; r; es esto toss do doss úl últi timo moss aú aúnn no ha hann de demo most strad radoo ni ning ngún ún res resul ulta ta-do consistente. Cuadro 14--2. Cuestionario para fumador farmacodependiente  .     o      t      i      l     e      d     n     u     s     e     n      ó      i     c     a     z      i     r     o      t     u     a     n      i     s     r     a      i     p     o     c     o      t

Preguntas

Respuestas

Puntos

1. ¿Cuánto tiempo transcurre desde que se levanta hasta el primer cigarrillo? 2. ¿Tiene dificultad para no fumar en lugares en los que está prohibido? 3. ¿Qué cigarrillo le costa tarrá más suprimir?

Menos de 30 minutos Más de 30 minutos Sí No El primero de la mañana Otro 15 o menos 16 a 25 26 o más

1 0 1 0 1 0 0 1 2

4. ¿Cuántos cigarrillos fuma al día?

    o      F      l .      i      f      l      A      l     a      i     r     o      t      i      d      E

5. ¿Fuma más frecuentemente durante las primeras horas del día que durante el resto del día? 6. ¿Fuma aunque se encuentre tan enfermo que tiene que permanecer en cama la mayor parte del día? 7. ¿Inhala el humo?

      E

Sí No Sí No Nunca  A veces Siempre

1 0 1 0 0 1 2

 

 212

Clínica de neumología

(Capítulo 14)

Poco después apareció la tableta masticable con nicotina y se implementaron estrategias de capacitación y prevención de las recaídas por programas para los medios masivos de difusión a la comunidad. 18 algunos métodos han cambiado durante últimos 25añ Aunque años os,, ot otro ross se hann vu ha vuel elto to má máss es espe peci cial aliz izad ados os.. muy Se ha hanpoco n de desa sarro rroll llad adoolos méto mé todo doss es espe pecíficamente para ciertos grupos de población (mujeres embarazadas, jóvenes, grandes fumadores).19 Se ha estimulado la participación del contexto social en el tratamiento en el ambiente del fumador y del no fumador. En los capítulos precedentes se puede observar que el proceso de fumar es comp co mple lejo jo y qu quee no to todo doss lo loss fu fuma mado dore ress pu pued eden en ab aban ando dona narr el há hábi bito to.. Al Algu guno noss re re-quieren un programa estructurado para conseguirlo. Con este objetivo, en México pueden implementarse diferentes acciones, dependiendo del lugar en que se puede dar ayuda a los fumadores.

Clínica informal contra el tabaquismo Se lo loca cali liza zann en el pr prim imer er ni nive vell de at aten enci ción ón,, si sien endo do la lass ár área eass de ap apli lica caci ción ón lo loss co connsultorios y centros de salud o de atención primaria, en donde los objetivos son: a.  Promover el abandono del tabaquismo. b.  Disminuir los problemas de salud derivados del tabaquismo. c.  Pugnar por un medio ambiente libre de tabaco. d.  Evitar que comiencen a fumar los niños y los jóvenes.

Programas de educación para la salud Su aplicación está a cargo de los trabajadores tr abajadores sociales, y consiste en desarrollar actividadesdeeducaciónparalasaludconelfindemodificaractitudesyconductas relacionadas con el tabaquismo que favorezcan la disminución y la adquisición del hábito; su intervención consiste en orientación individual y pláticas informativassobresaludalacomunidad,escuelasogruposquerequieranelapoyo. Se emplea material informativo como folletos explicativos de fácil interpretación ci ón,, vi vide deoc ocas aset etes es y ro rota tafo foli lios os co conn in inst stru rucci ccion ones es pa para ra ab aban ando dona narr el há hábi bito to,, la ma ma-nera de conservarse apartado de los cigarros y consejos para dejar de fumar.

Duranteobviamente la intervención, el personal salud actuar como modelo de no fumador, no fumando en eldeárea de debe trabajo. El co cons nsej ejoo mé médi dico co ha de demo most stra rado do se serr un in inst stru rume ment ntoo de in inte terv rven enci ción ón se senc ncil illo lo y económico; su aplicación corresponde principalmente al médico responsable de la atención primaria de la salud. Para llevar al cabo el consejo médico se deben seguir las siguientes pautas:  

Clínica en contra del tabaquismo

 213

1.   En la consulta de primera vez, interrogar a todos los pacientes acerca de su

hábito tabáquico; en caso afirmativo, registrarlo como antecedente patológico gi co.. Re Reco come mend ndar ar el ab aban ando dono no de dell ci ciga garr rril illo lo co conn es espe peci cial al fi firm rmez ezaa a pa paci cien en-tes de altocardiovasculares, riesgo rie sgo (infec (infeccio ciones nes respir res pirato atoria riass embarazadas, agudas agu das,, EPO EPOC, C,cáncer, diabetes, diabete s, enf enferermedades HTA, mujeres obesidad y otros). 2.  Preguntar al paciente si ha intentado dejar de fumar y si estaría dispuesto a hacerlo en ese momento. 3.   Ex Expl plor orar ar su mo moti tiva vaci ción ón y gr grad adoo de de depe pend nden enci cia; a; si el pa paci cien ente te es rec recep epti tivo vo,, explicarle los efectos negativos del tabaco, relacionándolos, si es posible, con su historia clínica, y explicarle las ventajas de dejarlo. 4.  Entregarle información explicativa y ofrecerle un plan de abandono de su hábito. 5.  Darle recomendaciones y ofrecerle seguimiento periódico. 6.   Si ex exis iste tenn co comp mpli lica caci cion ones es res respi pira rato tori rias as,, o bi bien en re resu sult ltad ados os de ex exám ámen enes es qu quee

muestren muestr en alg algun unos os dat datos os ano anorma rmales les (co (coles lester terol, ol, polici policitem temia ia y otros), otros), ins insist istir ir en la necesidad de abandonar el hábito tabáquico. 7.   El co cons nsej ejoo an anti tita tabá báqu quic icoo de debe be ap apoy oyar arse se en la co cond nduc ucta ta e im imag agen en de dell pr prop opio io médico. En EUA se ha señalado que si cada médico adoptara esta rutina lograría que 25 pers pe rson onas as po porr añ añoo co cons nsid ider erar aran an la po posi sibi bili lida dadd de de deja jarr de fu fuma marr, y si to todo doss lo loss mé mé-dicoslorealizaran,seconseguirían500 000resultadosexitososporaño,cifraque no se obtendría con 10 000 clínicas especializadas.20 Procedimiento mínimo para inducir el abandono del hábito tabáquico en cua-

 .     o      t      i      l     e      d     n     u     s     e     n      ó      i     c     a     z      i     r     o      t     u     a     n      i     s     r     a      i     p     o     c     o

tro etapas (figura 14--2): 1.  Pregunte a sus pacientes respecto al hábito de fumar. 2.  Envíe un mensaje firme para que abandonen el tabaco. 3.  Determine un plazo con su paciente para que deje de fumar. 4.   Ver erif ifiq ique uesi si de dejó jó de defu fuma marr y si se sema mant ntie iene ne as asíí en ca cada davi visi sita ta;; ta tamb mbié iénn ve veri rifi fi-que si existen síntomas relacionados con el fumar y si muestra mejoría en esos síntomas. Felicite Felici te a los no fumad fumadore oress exi exitos tosos os y est estimú imúlel lelos os por por sus log logros ros;; arr arregl eglee una segunda visita durante los próximos dos meses; si fue prescrita alguna terapia far-

     t     o      F      l .      i      f      l      A      l     a      i     r     o      t      i      d      E       E

macológica: sustituto nicotinaproblemas (goma o parche) o antidepresivos (bupropión), pregunte acerca con de posibles y de la necesidad de renovarla. Para los pacientes que han recaído, discuta el proceso de recaída; pregunte acerca ace rca de las circu circunst nstanc ancias ias de la rei reinci nciden dencia cia;; si lo consi consider deraa apr apropi opiado ado fije fije una nueva fecha para que deje de fumar y, en el caso de que no puedan abandonar el hábito, refiéralos a una clínica especializada (estructurada).

 

 214

Clínica de neumología

(Capítulo 14)

a. La primera etapa correspo corresponde nde al flujogram flujogramaa siguiente: Debe enfatizarse el mensaje si la patología esta asociada al tabaquismo. Papel del personal médico en el abandono del hábito de fumar Interrogatorio

Fuma No

Sí

Se le felicita

Señale la importancia de dejar de fumar

 Ya que el cigarrillo  Ya es particularmente dañino para su patología

Se da un mensaje individual sobre las consecuencias a corto y mediano plazo

 Acuerdo para dejar de fumar

b. En la segunda etapa envíe un mensaje firme para que abandone el tabaco. Determine un plazo para dejar de fumar fumar.. c. La tercera etapa corresponde al siguiente esquema: esquema: El acuerdo con su médico general para dejar de fumar Sí

No

Se elige fecha tope, se anota en la historia clínica

Se dicuten razones para no aceptar

Fehha par Fe araa co cont ntrrol méd édiico

Hast Ha staa con onve vennci cimi mieento

Es importante que antes de pasar a la cuarta etapa se respondan las inquietudes que el fumador tenga con respecto a su organismo. Figura 14--2. Etapas.

 

Clínica en contra del tabaquismo

 215

d. La cuarta etapa se representa en el siguiente esquema: Seguimiento Control médico No ha fumado

Fuma

Se le felicita y se le motiva a continuar

Se le pregunta si tiene problemas para el abandono

Cita a nuevo control

Se le anima a tratar de nuevo

Se refiere a clínica contra el tabaquismo

Figura 14--2. Etapas (continua (continuación). ción).

Clínica estructurada

 .     o      t      i      l     e      d     n     u     s     e     n      ó      i     c     a     z      i     r     o      t     u     a     n      i     s     r     a      i     p     o     c     o

Deben localizarse en el segundo y tercer nivel de atención, siendo las áreas de aplicación hospitales y consultorios con personal capacitado y especializado en tabaqu tab aquism ismo: o: méd médico icoss esp especi eciali alista stas, s, psi psicól cólogo ogos, s, tra trabaj bajado adorr soc social ial y enf enferm ermera era,, así como personal de apoyo como neumólogo, cardiólogo, oncólogo y psiquiatra. Los objetivos principales de esta clínica son: a.   At Aten enci ción ón ad adec ecua uada da al pa paci cien ente te co conn ba base se en la in inda daga gaci ción ón de su suss an ante tece cede denn-

tesdeconsumoyexposiciónalhumodetabaco,buscandofactoresderiesgo y patología asociada. b.  Promover capacitación y desarrollo de recursos humanos para realizar accion ci ones es de in inve vest stig igac ació ión, n, pr prev even enci ción ón y tr trat atam amie ient ntoo de ma mane nera ra qu quee se dé re ress-

     t     o      F      l  .      i      f      l      A      l     a      i     r     o      t      i      d      E       E

puesta a las necesidades la población. c.  Capacitación a personal de salud del primer nivel de atención en consejo preventivo en relación con el tabaquismo. d.  Re Real aliz izac ació iónn de cu curs rsos os y ta tall ller eres es de ca capa paci cita taci ción ón pa para ra qu quee el pe pers rson onal al de dete tect ctee a lo loss fu fuma mado dores res y ca cana nali lice ce a lo loss pa paci cien ente tess co conn pr prob oble lema mass de ta taba baqu quis ismo mo (f (fiigura 14--3).

 

 216

Clínica de neumología

(Capítulo 14)

Prevención:  A todos los niveles de atención

 Asistencia: Población de alto riesgo y patología secundaria al tabaco Detección (factores de riesgo y patología más común): S  Cáncer pulmonar S  Otras neoplasias S   Enfermedad pulmonar pulmonar obstructiva crónica S Enfermedades cardiovascula cardiovasculares res S Otras

Rehabilitación: Para una mejor calidad de vida

Enseñanza: Capacitación de recursos humanos

Investigación: En todas las áreas para reconocer el prob. tabaquismo

En las clínicas estructuradas el tratamiento tiene tres etapas, cada una de ellas con acciones específicas: Pre--tratamiento Entrevista psicológica Estudio socioeconómico

Tratamiento Ocho sesiones Terapia grupal

Postratamiento Seguimiento Reuniones exfumadores

 Área médica Valoración Diagnóstico Tratamiento

Figura 14--3. Funciones de la clínica contra el tabaquismo.

La parte del área médica consiste en la realización de una serie de estudios para la detección temprana de cáncer pulmonar, evaluación de la función pulmonar (EPOC) y determinación de riesgo cardiovascular. Esta valoración consiste en: Evaluación médica

 Examen médico. S  Evaluación cardiorrespiratoria. S  Pruebas de laboratorio: 1.  Química sanguínea. S

2.  Biometría 3.  General dehemática. orina. 4.  Exhalación de monóxido de carbono.

  Citología de expectoración: Citología de Papanicolaou. S   Radiografía Pa y lateral de tórax. S

 

Clínica en contra del tabaquismo

 217 

  Electrocardiograma. S   Pruebas funcionales respiratorias. S

Para realizar estas acciones, la clínica especializada deberá contar con los recursos, so s, té técn cnic icos os de la labo bora rato torio rioss y eq equi uipo po pa para ra po pode derr de dete tect ctar ar el da daño ño oc ocas asio iona nado do po porr el tabaquismo y referir con un especialista en caso necesario al paciente que lo requiera. En la intervención psicológica y para uso de fármacos, gomas de mascar, parches o antidepresivos bupropión, se realiza una serie de cuestionarios y entrevistasparaconoceryvalorarelperfildecadafumador.Conlaentrevistapsicológica se obtiene información acerca del paciente y se valora la naturaleza de su problema. Para esta evaluación, la información se obtiene directamente de forma verbal con el paciente y de la información derivada de las observaciones que hace el psicólogo sobre el comportamiento del paciente. La evaluación consiste básicamente en: Instrumentos de evaluación

  Cédula de información sociodemográfica. S  Historia clínica codificada. S  Entrevista psicológica. S   Prueba de personalidad de de Eysenck (EPQ). S   Inventario de de depresión depresión Beck. Beck. S   Cuestionario de asertividad. S   Historia de tabaquismo. S   Cuestionario de motivos motivos de fumar fumar (Anexo 1). S   Cuestionario de Fagerström (Anexo 2). S   Cédula de auto--registro/autoauto--registro/auto--control -control de línea base y control diario (Anexo 3). S

 .     o      t      i      l     e      d     n     u     s     e     n      ó      i     c     a     z      i     r     o      t     u     a     n      i     s     r     a      i     p     o     c

En la en entr trev evis ista ta ps psic icol ológ ógic icaa se co cono noce ce ta tamb mbié iénn la et etap apaa en qu quee se en encu cuen entr traa el fu fu-mador; cuando se encuentra en la fase de preparación o acción, el paciente logra más fácilmente su objetivo. Las etapas son: a. Precontemplación. El fumador no piensa en la posibilidad de abandonar

su hábito en menos de seis meses. b. Contemplación. El fu fuma mado dorr es está tá pe pens nsan ando do se seri riam amen ente te en la po posi sibi bili lida dadd de dejar de fumar, pero como perspectiva lo intentará en un mes. c. Preparación. El fumador se propone dejar su hábito en un lapso no mayor de un mes.

    o      t     o      F      l .      i      f      l      A      l     a      i     r     o      t      i      d      E       E

d. Acción.  El fumador ha intentado abandonar su hábito y actualmente está

comprometido a volverlo a intentar. e. Mantenimiento. Ha dejado de fumar (exfumador).

 A los pacientes que llegan a la clínica se les maneja conjuntamente el daño orgánico como el aspecto psicológico, y parte del éxito del programa se debe a una

 

 218

Clínica de neumología

Referencia Consulta externa Vía telefónica Difusión

(Capítulo 14)

Educación para la salud Pláticas motivacionales

Recepción Trabajoo social Trabaj Inf. del tratamiento

Clínica contra el tabaquismo Programa de tabaquismo

Evaluación médica Factores de riesgo

 

Evaluación psicológica Terapia grupal

Patología

Terapia individual

Referencia

Figura 14--4.

buenaa se buen selec lecci ción ón de lo loss in inte tegr gran antes tes de ca cada da gr grup upo. o. Ca Cada da gr grup upoo es esta tará rá fo form rmad adoo po porr 8 a 12 personas y se realizaran 8 sesiones de 90 minutos cada una, dos veces por semana,conseguimientoalos8y15días,unoydos2meses,formándosegrupos de exfumadores como reforzadores a largo plazo; el flujograma para inclusión se muest mu estra ra figura fig ura 14-4. Un -4. Unaa ve vez incl clui uido dosealmaneja paci pa cien ente te en su gr grup upo, o, su es estu dioo se inicia conenellaaspecto psicológico enz in donde la terapia cognitivo-tudi -conconduct du ctua uall (r (ree eest stru ruct ctur urac ació iónn co cogn gnos osci citi tiva va)) de Al Albe bert rt El Elli lis, s, en la qu quee se an anal aliz izan an la pe perrcepció cep ción, n, el pen pensa sami mien ento to y lo loss as aspe pect ctos os em emoc ocio iona nale les, s, ay ayud udan ando do al pa paci cien ente te a re reco cononocerr su ce suss co cond nduc ucta tass irracionales y a comprender que sus conflictos son el resultado de pensamientos y expectativas no reales, ayudándole a discriminar y a distinguirlos con menos emoción y mayor racionalidad para que el paciente aprenda a emplear sus propios recursos, adoptando estrategias para modificar sus pensamientos y, por lo tanto, su conducta.

EXPERIENCIA DE LA CLÍNICA CONTRA EL TABAQUISMO DEL HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO EN EL ABANDONO DEL HÁBITO DE FUMAR EnlosúltimoscincoañoslaClínicacontraelTabaquismohatratado1 666personas, de las cuales la mitad (833 fumadores) han ingresado al programa para su  

Clínica en contra del tabaquismo

 219

EPOC 21% Otros 14%

Enfisema 12%

Bronquitis crónica 19%

Normal Bronquitis aguda 11%

Figura 14--5. Patologías en pacientes fumadores. fumadores.

rehabilitación.Deellos,459(55%)fueronmujeresy374(45%)hombres.Elpromediodeedadfuede45años.Laefectividadaltérminodelaterapiaesde100%, y se tiene una reincidencia de 40% al año de seguimiento. Porotrolado,sehainformadomediantepláticasamásde4 265personassobre los daños a la salud que ocasiona el tabaquismo, y a más de 10 000 personas con la repartición de trípticos y conferencias (figura 1414 --5). 5).

REFERENCIAS

 .     o      t      i      l     e      d     n     u     s     e     n      ó      i     c     a     z      i     r     o      t     u     a     n      i     s     r     a      i     p     o     c

1.   Schele L, Miller Miller ME: The ME: The blood of kings, dynasty and ritual in Mayan art. Kimbell Art   Museum. Fort Worth, George Braziller, 1986:11. 2.   Martínez M: Catálogo M:  Catálogo de nombres vulgares y científicos de plantas mexicanas. México, Fondo de Cultura Económica, 1987:841. control y monitoreo de la epidemia tabáquica. México, Organización Pana3.   Guías para el control mericana de la Salud, Organización Mundial de la Salud, 1999:7--11. 4.   Programa de Prevención y Control del Tabaquismo.  Salud 2000 CONADIC. México, Secretaría de Salud, 19981998--2000. -2000. abulaci acione oness sob sobrre def defunc uncione ioness 199 1996; 6; lis listas tas bás básica icas. s. Méx 5.   Tabul México ico,, Dir Direcc ección ión Gen Genera erall de Epid Epideemiología, Secretaría de Salud, 1997. 6.   Tapi Tapiaa--Cony -Conyer er R, Med Medinaina--Mora -Mora ME, Sep Sepúlv úlveda eda J, De La Fue Fuente nte R, Kum Kumate ate J: Encuesta Nacional de Adicciones de México.  Salud Pública Méx 1990;32:507--522. 7.   Schwartz JL: Methods for smoking cessation.  Clin Chest Med  1991;12:737--754.  1991;12:737--754. 8.   Fiore MC, Novotny TE, Pierce JP, JP, Giovino GA, Hatziandreu EJ  et al.: Methods used to qu quit it sm smok oking ing in th thee Un Unit ited ed St Stat ates es.. Do ce cess ssat atio ionn pro progr gram amss he help lp?? JAMA 1990;2663:2560--

    o      t     o      F      l      i .      f      l      A      l     a      i     r     o      t      i      d      E       E

2575. Cohe hen n SJ SJ,, Ch Chis iste ten n AG AG,, Ka Katz tz BP BP,, Da Davi viss BJ BJ:: Cou 9.   Co Counse nseling ling med medica icall and den dental tal pat patien ients ts abo about ut ciga ci garet rette tess sm smok okin ing: g: th thee im impa pact ct of ni nico coti tine ne gu gum m an andd ch char artt re remi minde nders. rs. Am J Pub Health 1987; 83:329--337. 10.   Gonzále Gonzálezz RE, Ramírez CE, Cicero SR, Gutiérrez Gutiérrez H: Papel H:  Papel del médico general en el  abandono del hábito de fumar. Manual operativo.  2ª ed. México, Facultad de Medicina UNAM, Hospital General de México, 2002.

 

 220

Clínica de neumología

(Capítulo 14)

11.   Ramír Ramírez ez CE, González RE, Cicero Cicero SR: Manual SR:  Manual de clínicas de control del tabaquismo. Comunicaciones Científicas Mexicanas, 2000. Puente te F, Go Gonzá nzále lezz E, Ci Cice cero ro R: The us usee of th thee co cogn gniti itive ve res estr truc uctu turi ring ng an and d ni nico coti tine ne ch chew ew-12.   Puen ing gum smo smokin king g ces cessat sation ion pr progr ogramm ammes es wit with h chr chroni onicc pat patien ients. ts. Amsterdam, Excerpta Medica, 1988. 13.   Le Houezec Houezec J, Benowitz NL: NL:  Basic and clinic clinical al psych psychopharma opharmacology cology of nicotin nicotine. e.  Clin Chest Med  1991;12:687--700.  1991;12:687--700. 14.   Erickson AC, Pechacek TF: The American Stop Smoking Intervention Study for Cancer Prevention Prevent ion (ASSIST) (ASSIST):: Logic and strate strategies. gies. In: Dursto Durstonn B, Jamro Jamrozik zik K (eds. (eds.): ): T  Tobacco obacco and  health hea lth 199 1990. 0. The glob global al war war.. Pro Procee ceedin dings gs of the Sev Sevent enthh World Con Confer ferenc encee on Toba obacco cco and Health, Perth Western, Australia, 11--5 -5 April 1990:214. 15.   Benowitz Benowitz LN: Trea Treating ting tobacc tobaccoo addicti addictionon--nicotine -nicotine or no nicotin nicotine? e? N Engl J Med 1997;337: 1230--1231. 16.   Fagers Fagerström tröm KO, Schneider Schneider NG: Measuring NG:  Measuring nicotine dependence: a review of the Fagerström tolerance questionnaire. 1989;12:159. 17.   Schwartz JL: A critical review and evaluation of smoking control methods. Public Health  Rep 1969;84:483. 18. Roundt Roundtable able Conference: Conference: Smoking Smoking cessation cessation programs and and the role of the respir respiratory atory care practitioner. Today’s Ther Trends 1989:Suppl 1. 19.   Cu Cummi mming ngss KM KM,, Gi Giov ovin ino o G, Sc Scia iandr ndra a R et al.: Physicianadvicetoquitsmoking:whogets it and who doesn’t.  Am J Prev Med  1987;3:69.  1987;3:69. 20.   Fagerstr Fagerström öm KO: Measuringdegreeofphysicaldependencetotobaccosmokingwithreference to individualization of treatment.  Additive Behaviors 1978;3:235--241.

 

Índice alfabético

A absceso cerebral tuberculoso, 113 hepático, 169 pulmonar, 190 subfrénico, 162 hepático, 162 acantosis nigricans, 188

 .      o      t       i       l      e       d     n     u      s      e     n       ó       i      c      a     z       i     r      o      t     u      a     n       i      s     r      a       i      p      o      c      o      t

ácido araquidónico, 57, 58, 61, 92 carbónico, 4 clorhídrico, 21 hialurónico, 175 uránico, 137 acidosis, 3, 21 láctica, 3, 55 metabólica, 3, 4 mixta, 4

 Acinetobacter, 22, 23, 24 sp., 27 adenitis cervical, 110 submentoniana, 110 adenocarcinoma, 186, 187, 188 acinar, 188 adenoescamoso, 188 adenoideo quístico, 188 bronquioloalveolar,, 188 bronquioloalveolar de células aveniformes, 188 claras, 188 gigantes, 188 grandes, 188 mixtas, 188 neuroendocrinas, 188 pequeñas, 188

     o       F  .       l       i       f       l       A       l      a       i     r      o      t       i       d       E

de glándulas bronquiales, 188

respiratoria, 4 aguda, 5 crónica, 5 tubular tubu lar renal renal,, 3

papilar, 188 sólido, 188 adenopatía, 112

      E

 221

 

 222

Clínica de neumología

(Índice alfabético)

mediastinal, 190 afección genitourinaria, 110

persistente moderada, 76  Aspergillus  Asper gillus, 22, 76  fumigatus, 170

intersticial, 40 renal, 112 agenesia diafragmática, 179 agresividad, 4 alcalosis, 3 metabólica, 5, 6 poshipercápnica, 5 respiratoria, 4, 5, 6, 85 alcohol, abuso del, 13 alcoholismo, 14, 21 alergia, 151 a antibióticos, 26 alimentaria, 77 bronquial, 84 nasal, 84  Alternaria, 76, 77, 86 alveolitis alérgica extrínseca, 33, 38, 44, 45 fibrosante, 32 anemia, 5, 112

aspergilosis pulmonar alérgica, 87 atelectasia, 160 congestiva, 130, 131 pulmonar, 126 aterosclerosis, 72 azotemia, 21

angina ventricular derecha, 131 angiogénesis, 195 anhidrasa carbónica, 4 ansiedad, 6 aplastamiento, 170 apnea del sueño de orige origen n centr central, al, 180 arritmia, 3, 25 artritis, 72 reumatoide, 151, 160, 162

B

 Bacteroides  Bacter oides , 170  fragilis sp., 170 bicarbonato, 4 bloqueo ganglionar mediastinal, 196  Bordetella  Bor detella pertussis , 22 bradicardia, 3 bronquiectasia, 14, 145, 151 bronquiolitis obliterante, 151 con neumonía organizada, 31 respiratoria, 32, 35, 37 asociada a enfermedad intersticial pulmonar, 32, 35, 45 bronquitis, 4, 86, 200, 204 crónica, 82, 86, 143, 189, 205 respiratoria asociada a enfermedad intersticial pulmonar, 42

C

ascitis, 162 asma, 6, 71, 72, 78, 80, 145, 147, 150, 151 aguda, 94 crónica, 78, 91, 92, 98, 150 moderada crónica, 74

C. pneumoniae, 16, 17 cáncer, 124, 213 broncogénico, 112, 185, 186, 190 de bronquios, 205, 206 de cabeza y cuello, 201

 

 Índice alfabético  223 de colon, 197, 201 de estómago, 205 de mama, 185, 201 de pulmón, 162, 189, 196, 198, 204, 205 de recto, 201 de riñón, 201 de tráquea, 205, 206 del cuello del útero, 205 pulmonar, 185, 186, 189, 190, 191, 205, 206, 216 candidiasis oral, 88, 93 capacidad funcional residual, 2 inspiratoria, 2 pulmonar total, 2 respiratoria, 1 vital, 2 carcinoma, 195 broncogénico, 185, 186, 189 bronquioloalveolar, 186 de células escamosas, 187 de mama, 162 de pulmón, 162

 .      o      t       i       l      e       d     n     u      s      e     n       ó       i      c      a     z       i     r      o      t     u      a     n       i      s     r      a       i      p      o      c      o      t

epiderm epidermoide oide---e -escamoso, scamoso, 188 in situ,   188 mucoepidermoide, 188 cardiomegalia, 151 cardiopatía congénita, 5 isquémica, 205 cataratas, 88 cavitación distal, 187 cefalea, 4

hemorrágico, 54, 170 séptico, 55 traumático, 170 cianosis, 4, 150 distal, 40 cirrosis hepática, 161 coagulación vascular diseminada, 56 colapso alveolar, 62 colonización orofaríngea, 23 coma, 4 compresión traqueal, 86 compromiso hemodinámico, 127 confusión, 4 mental, 5 congestión alveolar, 62 contaminación ambiental, 147 atmosférica, 186 contusión pulmonar, 56 torácica, 170 crecimiento tumoral, 189 cuadriplejía, 179, 181 por lesión alta, 180

D daño alveolar difuso, 56 pulmonar, 62 agudo, 57 debilidad muscular, 5, 88 depresión del centro respiratorio, 4

     o       F  .       l       i       f       l       A       l      a       i     r      o      t       i       d       E       E

cetoacidosis, 3 Chlamydia, 7, 77, 78  pneumoniae, 12 spp., 10 choque anafiláctico, 84

dermatitis atópica, 86 dermatomiositis, 188 dermatosis, 116 derrame gaseoso, 173 neoplásico, 162

 

 224

Clínica de neumología

paraneumónico, 112, 162 pericárdico, 171 pleural, 25, 112, 159, 160, 161, 162, 163, 189, 196 coagulado, 171 loculado, 171 maligno, 171 recurrente neoplásico, 173 deshidratación severa, 177 desnutrición, 23 destrucción renal, 110 deterioro hemodinámico, 127 diabetes, diabe tes, 88, 213 mellitus, 13, 21, 72 difteria, 22 dificultad respiratoria, 72, 87, 145 dilatación gástrica, 3 dióxido dióxi do de carbono, 94 disección aórtica, 135 diseminación bacilar, 108 disfonía, 112 progresiva, 112 disfunción ciliar, 146 de cuerdas vocales, 86 del centro respiratorio, 180 hepática, 60 orgánica múltiple, 56 displasia, 187, 188 distensibilidad elástica pulmonar, 3 pulmonar, 2, 54 dolor pleurítico, 9, 130 torácico, 130, 162, 196

(Índice alfabético) cerebral, 113 pulmonar, 4, 127, 151 elasticidad pulmonar, 3 embolia grasa, 54 masiva, 131 pulmonar, 6, 123, 126, 127, 130, 133 habitual, 128 masiva, 126, 128 recurrente, 140 signos de, 130 síntomas de, 130 embolismo graso, 56 empiema, 161, 168, 169, 171 agudo, 171 crónico, 173 paraneumónico, 167 pleural, pleura l, 167, 170 endometriosis, 162 enfermedad cardiopulmonar, 14, 16, 126 cardiovascular, 162, 204, 213, 216 celiaca, 79 cerebral, 141 cerebrovascular,, 205 cerebrovascular colagenovascular,, 162 colagenovascular de los legionarios, 17 del corazón, 205 del tejido conectivo, 40, 160 estructural pulmonar, 14 fibrosante del pulmón, 39 gastrointestinal, 162

pleurítico, 10

E edema

ginecológica, 162 inmunosupresora, 14 intersticial, 46 pulmonar, 46 intestinal alta, 21

 

 Índice alfabético  225 inflamatoria, 79 intracraneal, 141 linfogranulomatosa, 162 neuromuscular, 23, 26 obstétrica, 162 parenquimatosa difusa, 32 pulmonar, 21, 23, 87, 128 obstructiva, 3 crónica, 4, 13, 23, 86, 104, 143, 151, 180, 213, 216 respiratoria, 204 tiroidea autoinmunitaria, 79 traqueal extraluminal, 86

 .      o      t       i       l      e       d     n     u      s      e     n       ó       i      c      a     z       i     r      o      t     u      a     n       i      s     r      a       i      p      o      c      o      t

luminal, 86 vascular, 179 cerebral, 4, 6 enfermo con cáncer, 196 enfisema, 4, 81, 86, 200, 204 centrolobulillar, 146 panlobulillar, 147 pulmonar, 144, 173, 205  Enterobacter  Entero bacter, 22, 24 aerogenes, 170 sp., 27, 170 eritema nodoso, 112  Escherichia coli,  12, 27, 170 esclerosis lateral amiotrófica, 179 escrofulosis, 110 estado confusional agudo, 9 estridor traqueal, 196 evento vascular cerebral, 124 eventración diafragmática, 179 expectoración purulenta, 24 exudación inflamatoria, 8

orgánica múltiple, 58 pulmonar de origen cardiovascular, 54 renal, 26 ventricular derecha, 127 fallo respiratorio, 85 fatiga diafragmática, 181 fibroma ovárico, 162 fibrosis, 108 intersticial, 33, 39 intraalveolar, 39 peribronquiolar, 39 pulmonar, 198 idiopática, 31, 32, 39, 45 quística, 75, 81, 86, 145 fibrotórax pleurógeno, 173 filtración aerodinámica, 8 fístula alveolar, 199 broncopleural, 173 cervical, 112 de ano, 112 intestinal, 3 submaxilar, 112 flujo espiratorio forzado, 2 fractura costal, 170 de la apófisis odontoides, 180 fuga alveolar persistente, 201 función pulmonar, 1, 2 respiratoria, 1  Fusobacterium necrophorum, necrophorum,  170

     o       F  .       l       i       f       A       l      a       i     r      o      t       i       d       E       E

F falla hepática, 26

G ginecomastia, 188 gota, 116 granuloma tuberculoso, 115

 

 226

Clínica de neumología H

hábito tabáquico, 204  12, 15, 16,  Haemophilus influenzae, 17, 24 ,  27

(Índice alfabético) hipoventilación alveolar central, 179 hipoxemia, 53 alveolar, 126 refractaria, 65 hongo, 7

hematoma pulmonar, 170 hemoptisis, 130 hemorragia subaracnoidea, 6 hemotórax coagulado, 171 loculado, 171 traumático, 169, 170 hepatitis, 116

ictericia obstructiva, 189 íleo paralítico, paralítico, 21 infarto cerebral, 113 del miocardio, 124

hepatomegalia dolorosa, 189 hidrocefalia, 113 hiperinsuflación pulmonar, 146 hipernatremia, 4 hiperreactividad bronquial, 74, 147, 148 hipersecreción mucosa, 146 hipersensibilidad retardada, 106 hipertensión, 72 arterial, arteria l, 88 pulmonar, 127, 128

pulmonar, 125, 126, 127, 128, 129, 131, 133 subpleural, 130 infección, 179 bacteriana, 151 de vías respi respiratori ratorias as bajas, 19 del mediastino, 179 del sistema nervi nervioso oso central, 4 epididimaria, 110 hospitalaria, 28 persistente, 173

primaria, 129 pulmonar, 40, 61, 62, 129, 130, 146, 147 crónica, 125, 136 grave, 126 hipertiroidismo, 6 hiperventilación, 4 hipo intratable, 180 hipoacusia, 116 hipoaldosteronismo, 138

por tuberculosis, 105 por VIH/SIDA, 103 respiratoria respir atoria,, 19, 20, 205 aguda, 213 viral, 40, 82 del aparato respiratorio, 75 superior, 40 vírica, 148 infiltración pulmonar, 87 inflamación

I

hipocloremia, 4 hipocratismo digital, 40 hipoproteinemia, 160 hipotensión, 21 inducida por sepsis, 55 refractaria, 60

activa, 136 aguda del parénquima pulmonar, 8 alérgica, 81 crónica, 146 cutánea, 111

 

 Índice alfabético  227  intersticial crónica, 33 influenza, 12, 22, 78 inmunidad celular, 106 inmunodepresión, 23 inmunosupresión, 58 insuficiencia cardiaca, 3, 5, 13, 160, 161 congestiva, 124, 151, 161 derecha, 145 del ventrículo izquierdo, 127 hepática crónica, 13 renal, 3, 26, 160 crónica, 13 respiratoria, 2, 4, 24, 145, 150, 198, 199 aguda, 53, 173, 177 crónica, 152 grave, 128 posoperatoria, 200 progresiva, 170 invasión mediastinal, 190 pleural, 196 irritabilidad, 4 isquemia tisular pulmonar, 131 ventricular derecha, 130  .      o      t       i       l      e       d     n     u      s      e     n       ó       i      c      a     z       i     r      o      t     u      a     n       i      s     r      a       i      p      o      c      o

K 

 Klebsiella, 12  pneumoniae, 23, 170 sp., 170

leptomeningitis tuberculosa, 113 lesión bulbar, 180 celular, 55 endobronquial, 196 excavada pulmonar, 114 granulomatosa, 197 infecciosa, 197 isquémica pulmonar, 58 nerviosa aguda, 181 crónica, 181 no tumoral, 197 por reperfusión, 61 pulmonar, 60, 62, 160, 197, 198 aguda, 53, 55, 56, 59, 62 tuberculosa pulmonar pulmonar,, 11 111 1 leucemia, 112, 195 leucocitosis, 16, 21, 136 leucopenia, 21 linfadenopatía, 112 linfangitis carcinomatosa, 196 linfoma, 112 lupus eritematoso, 160 diseminado, 162 generalizado, 46 sistémico, 79, 179

M

 M. pneumoniae, 16  M. africanum, 104  M. bovis, 104, 105  M. microti, 104  M. pneumoniae, 15, 17

     t      o       F  .       i       f       l       A       l      a       i     r      o      t       i       d       E       E

 M. tuberculosis, 22, 104, 109, 114 L

 Legionella, 22, 28  pneumophila, 10, 12 spp., 15, 16, 17

marcapaso diafragmático, 177 mediastinitis, 169 melanoma, 201 mesotelioma fibroso, 175

 

 228

Clínica de neumología

(Índice alfabético)

maligno, 174 metaplasia escamosa, 187 metástasis, 189

intersticial, 31, 39, 40, 44, 45 aguda, 32, 35, 36, 42, 45 con bronquiolitis obliterante,

cerebral, 189, 198 extratorácica, 186 ganglionar, 197 pleural, 162 pulmonar, 195, 196, 201 diagnósti diag nóstico co de las, 195 hematógena, 195 tratamiento de las, 195 miastenia, 179 microembolismo pulmonar repetitivo, 129

31 de células gigantes, 31 descamativa, 31, 32, 37, 38, 42, 45 idiopática, 31, 32, 40, 46 linfoide, 31, 32, 37, 39, 43, 45 no específica, 32, 33, 35, 41, 45, 46 usual, 31, 32, 33, 34, 41, 46 intrahospitalaria, 19, 24 nosocomial, 21, 25, 29

migración bacteriana, 23 monóxido de carbono, 45  Moraxella catarrhalis, 12, 16  Mycobacterium, 17 tuberculosis,  15, 16, 103, 115, 170  Mycoplasma, 7, 77, 78  pneumoniae, 10, 12

N necrosis cutánea, 138, 140 tisular, 136 neoplasia, 160, 161, 163, 165 maligna pulmonar, 185 neumonía, 4, 6, 7, 20, 133, 183 adquirida en hospitales, 19 en la comunidad, 7, 24

por hongos, 22 organizada criptogénica, 32, 34, 36, 41, 45 tardía intrahospitalaria, 24 temprana intrahospitalaria, 24 típica, 9 viral, 162 neumonitis inducida por antígeno aviario, 39 por hipersensibilidad, 33, 38 neumopatía intersticial, 6 neumotórax, 133 a tensión, 173 de repetición, 171 espontáneo, 196 idiopático, 173 neuroinfección, 6 neuropatía periférica, 116

O

por ventilación mecánica, 25 asociada a ventilación mecánica, 20 atípica, 9, 10 bacteriana, 162 eosinofílica crónica, 87

obesidad, 88, 124, 213 obstrucción bronquial, 196 de vías aéreas, 72, 74 embólica, 127, 130 en la circulación pulmonar, 127

 

 Índice alfabético  229 pulmonar, 2 vascular, 125 oclusión

potencial de hidrógeno, 1 priapismo, 138 primoinfección tuberculosa, 173

trombótica de la microcirculación pulmonar, 129 ureteral, 110 vascular, 126 oligohemia lobar, 133 opresión torácica, 72 osteoartropatía hipertrófica pulmonar, 188 osteoporosis, 138 óxido nítrico, 60, 84 inhalado, 64

prueba de función pulmonar, 1 respiratoria, 144 de la tuberculina, 109  Pseudomonas, 165 aeruginosa, 12, 14, 17, 22, 23, 24, 27, 28, 170 psicosis, 4 psoriasis, 79 pulmón

P

 P.. carinii , 16  P paciente con tuberculosis, 121 pancreatitis, 56, 162, 166 aguda grave, 54 pánico, 6 parálisis de los nervios craneanos, 113

 .      o      t       i       l      e       d     n     u      s      e     n       ó       i      c      a     z       i     r      o      t     u      a     n       i      s     r      a       i      p      o      c      o

parasitosis, 83 paro cardiorrespiratorio, 5 respiratorio súbito, 77 patología cardiopulmonar, 129, 133 pleural, pleura l, 159, 160  Peptostreptococcus  Peptostrepto coccus anae,  170 pericarditis, 133, 160 piotórax, 167

colapsado, 173 de choque, 53 de Da Nang, 53

Q quilotórax, 171

R reacción inflamatoria, 8 inmunológica, 8 pleural, pleur al, 9 reflujo, 23 gastroesofágico, 80, 86 respiración celular, 1 de CheyneCheyn e--S -Stokes, tokes, 6 electrofrénica, 177

     t      o       F  .       i       f       l       A       l      a       i     r      o      t       i       d       E       E

piuria estéril, 110 pleuresía tuberculosa, 111 pleuritis, 160, 162 fibrinosupurada, 8 pleurodesis, 171  Pneumocistis jirovecii, 173

respuesta inflamatoria pulmonar, 143 sistémica, 54 restricción pulmonar, 2 retracción elástica pulmonar, 2, 3  Rickettsia, 7

 

 230

Clínica de neumología

(Índice alfabético)

riesgo cardiovascular, 216 rinitis, riniti s, 151 alérgica, 78, 83

de infarto pulmonar, 132 de insuficiencia respiratoria aguda, 53, 55

ruptura septal, 135

progresiva, 4 del adulto, 108 de Meigs, 162 de Pancoast, 190 de respuesta antiinflamatoria sistémica, 55, 58 inflamatoria sistémica, 55 mixta, 55 meníngeo, 112 miasténico, 188

S

 S. pneumoniae, 10, 14, 15, 16, 17, 170 sangrado de tubo digestivo, 183 sarcoidosis, 46, 162 sarcoma, 198 de partes blandas, 197 de tejidos blandos, 201 osteogénico, 196, 198, 201 sinovial, 197 sepsis, 183  Serratia marcescens, 27 signo de Chvosteck, 5, 6 de Trousseau, 5, 6 de Wester ester---Ma -Mark, rk, 133 síncope, 130 síndrome de Bernar Bernardd--H -Horner, orner, 190 de ChurgChurg --S -Strauss, trauss, 87 de colapso circulatorio, 132 de condensación pulmonar, 9, 24 de dificultad respiratoria aguda, 25 de Dressler, 162 de EatonEato n--La -Lambert, mbert, 188 de embolia no compl complicada icada,, 132 de falla orgánica múltiple, 55

nefrótico, 160, 161 paraneoplásico, 188, 189 posflebítico, 125 postrombótico, 123 respiratorio agudo, 86 severo agudo, agudo, 162, 170 sinusitis, 21, 23, 80, 83 somnolencia, 4  Staphylococcus aureus, aureus,  12, 17, 22, 23, 24, 27, 28, 170  Streptococcus  Strep tococcus, 22  pneumoniae, 11, 24, 27, 170 viridans, 170

T tabaquismo, 148, 200, 203, 204, 206 taponamiento cardiaco, 135 taquicardia, 4, 60, 130

de Hamman y Rich, 31 de hiperestimulación ovárica, 162 de hipoventilación central, 4 periférica, 4

tetania, 5 tetania, tos crónica, 148, 149 trastorno del centro respiratorio, 6 del sistema nervi nervioso oso central, 5 trauma, 56, 179

 

 Índice alfabético  231 cardiaco, 162 craneoencefálico, 4, 6 de nasofaringe, 21 múltiple, 124 pericárdico, 162 torácico, 4, 171, 173 trombocitopenia, 138 tromboembolia pulmonar, 123, 160, 162, 183 no resuelta, 128 tromboembolismo agudo, 138 pulmonar crónico, 128 venoso, 123, 124 crónico, 123 trombofilia, 124 tromboflebitis migratoria, 188 trombosis venosa, 123, 135, 140 profunda, 123, 130, 132, 140 tuberculoma, 113 intracerebral, 113 tuberculosis, 88, 103, 113, 145, 151, 162, 165 activa, 109

 .      o      t       i       l      e       d     n     u      s      e     n       ó       i      c      a     z       i     r      o      t     u      a     n       i      s     r      a       i      p      o      c

cutánea, 109 de la mama, 109 de tejidos subcutáneos, 109 del canal auditivo, 109 del sistema nervioso central, 119 diseminada, 119 en ancianos, 108 extrapulmonar, 104, 108, 109, 110 farmacorresistente, 120

ósea, 119 osteoarticular, 109 peritoneal, 109 pleural, 111 pulmonar, 104, 107, 116 activa, 104, 105 renal, 109, 110 suprarrenal, 109 tumor, 162, 179, 196 carcinoide, 188 de células escamosas, 186 grandes, 187 pequeñas, 187 de la pleura, 174 epidermoide, 186 epitelial, 197 germinal no seminomatoso, 198 maligno, 185, 195, 205 del pulmón, 185, 186 en cavidad bucal, 206 en faring faringe, e, 206 en labio, 206 pleural, 162

U urgencia urinaria, 110 urticaria, 79, 138

 V varices, 124

     o      t      o       F  .       l       i       f       l       A       l      a       i     r      o      t       i       d       E       E

ganglionar, 109, 110 infantil, 108 meníngea, 109, 113 miliar, 104, 105, 109, 112, 113, 119 ocular, 109

vasculitis, 113, 160 vasoconstricción cerebral, 6 cutánea, 6 vasodilatación, 3 vértigo, 116

 

 232

Clínica de neumología

(Índice alfabético)

VIH/SIDA, 105 virus sincicial respiratorio, 22 vitamina K, 140

inspirado, 2 inspiratorio de reserva, 2 minuto, 2

volumen circulante, 2 corriente, 2 espirado, 2 espiratorio de reserva, 2

residual, 2

Z

 Zygomycetos, 22

