Clinica de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Cronica Cpamc

 

CLÍNICA DE ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA

Editorial Alfil

 

Academia Mexicana de Cirugía

Clínica de enfermedad pulmonar obstructiva crónica Francisco P. Navarro Reynoso Neumólogo y cirujano de tórax. Endoscopista Intervencionista Maestro en Administración de Servicios de Salud por la UNAM Director General Adjunto Adjunto Médico del Hospital General de México Académico de Número, Academia Nacional de Medicina Académico de Número, Academia Mexicana de Cirugía.

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Clínica de enfermedad pulmonar obstructiva crónica Todos los derechos reservados por: p or:  2009 Editorial Alfil, S. A. de C. V. Insurgentes Centro 51–A, Col. San Rafael 06470 México, D. F. Tels. 55 66 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57 e–mail:  alfil@editalfil. e–mail: [email protected] com ISBN ISB N 978– 978–607 607–750 –7504–38 4–38–2 –2 Dirección editorial: José Paiz Tejada Editor: Dr.. Jorge Aldrete Velasco Dr Revisión editorial: Irene Paiz, Berenice Flores, Victoria Ortega Revisión médica: Dr.. Diego Armando Luna Lerma Dr Ilustración: Alejandro Rentería Diseño de portada: Arturo Delgado–Carlos Castell Impreso por: Impresiones Editoriales A.José de C.López V. Portillo Calle 15 Manz. 42 LoteFT, 17, S. Col. 09920 México, D. F. Noviembre de 2008 Esta obra no puede ser reproducida reprod ucida total o parcialmente sin autorización por escrito de los editores. Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas terapéuticos sean correctos y compatibles con los estándares de aceptación general de la fecha de la publicación. Sin embargo, es difícil estar por completo seguros de que toda la información proporcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cuidadosamente el material de instrucciones e información incluido en el inserto del empaque de cada agente o fármaco terapéutico antes de administrarlo. Es importante, en especial, cuando se utilizan medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alteración, pérdida o daño que pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y aplicación de cualquier parte del contenido de la presente obra.

 

Colección Platino de la

Academia Mexicana de Cirugía

Comité Editorial  José Ángel Córdova Villalobos Villalobos Santiago Echeverría Zuno  Jesús Kumate Rodríguez  José Antonio Carrasco Rojas  Humberto Mateos Gómez  Fernando Torres Torres Valadez Valadez  Alejandro Reyes Fuentes

 

Colaboradores

Dra. Irma Flores Colín Neumología. Servicio de Neumología y Cirugía de Tórax, Hospital General de México, O. D. Capítulo Dra. Vanesa Fuchs Tarlovsky Nutriología. Servicio de Oncología, Hospital General de México, O. D. Capítulo Dra. Gabriela Gutiérrez Salmeán Servicio de Oncología, Hospital General de México, O. D. Capítulo Dr. Francisco Pascual Navarro Reynoso Neumólogo y cirujano de tórax. Endoscopista Intervencionista. Intervencionista. Maestro en Administración de Servicios de Salud por la UNAM. Director General Adjunto Médico del Hospital General de México. Académico de Número, Academia Nacional de Medicina. Académico de Número, Academia Mexicana de Cirugía. Capítulo Dra. Angélica Ocampo Psicóloga. Jefe de la Clínica en contra del Tabaco. Servicio de Neumología y Cirugía de Tórax, Hospital General de México, O. D. Capítulo VII 

 

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Clínica de enfermedad pulmonar obstructiva crónica

(Colaboradres)

Dr. Alfredo Pérez Romo Neumología y Cirugía de Tórax. Hospital General de México, O. D.Servicio de Neumología y Cirugía de Tórax, Capítulo

Dra. Ernestina Ramírez Casanova Neumología. Servicio de Neumología y Cirugía de Tórax, Hospital General de México, O. D. Capítulo Dr. Raúl Sarmiento Sánchez Dr. Neumología. Servicio de Neumología y Cirugía de Tórax. Hospital General de México, O. D. Capítulo Dr.. Luis Albrech Dr Sep tién Stute Servicio de Neumología y Cirugía de Tórax, Medicina Interna. Septién Neumología. Hospital General de México, O. D. Capítulo Dr. Julio César Zavala Castillo Cirugía y Endoscopia. Hospital General de México, O. D. Capítulo

 

Contenido

Presentación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XI  José Antonio Carrasco Rojas Prólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XIII Francisco Pascual Navarro Reynoso 1. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Definiciones . . . 1 Francisco Pascual Navarro Reynoso 2. Enfermedad pu pulmonar ob obstructiva cr crónica. Ge Generalidade dess . 7  Raúl Sarmiento Sánchez, Francisco Pascual Navarro Reynoso 3. Cl Clasificación y cuadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Francisco Pascual Navarro Reynoso 4. Fisi Fisiopato opatologí logíaa de la enfermedad pulmonar pulmonar obstructi obstructiva va crónica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23  Luis Albrech Septién Stute 5. Pr Pruebas de función pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Francisco Pascual Navarro Reynoso 6. Enfermeda dadd pulmona narr obstructiva crónica. Tratamient ntoo . . 47  Irma Flores Colín 7. Prev Prevenció ención. n. Manejo de los factores factores de riesgo. riesgo. Clínica Clínica contra contra el tabaco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77  Angélica Ocampo, Ernestina Ramírez Casanova 8. Consi Consideraci deraciones ones nutriciona nutricionales les en el paciente paciente con enfermedad enfermedad pulmonar obstructiva crónica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 Vanesa Fuchs Tarlovsky, Gabriela Gutiérrez Salmeán  IX 

 

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Clínica de enfermedad pulmonar obstructiva crónica

(Contenido)

9. Educac Educación ión y manejo manejo de los factores factores de riesgo riesgo para para el paciente paciente con enfePérez rmez edRomo ad pulmonar obstructiva crónica . . . . . . . . . . .  Alfredo Pér 10. Enferm Enfermedad edad pulmonar pulmonar obstruc obstructiva tiva crónica crónica.. Hipótesis holandesa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Francisco Pascual Navarro Reynoso,  Julio César Zavala Castillo 11. La enfermedad enfermedad pulmonar pulmonar obstruct obstructiva iva crónica crónica y la contaminación ambiental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Francisco Pascual Navarro Reynoso,  Julio César Zavala Castillo 12. Influ Influencia encia de la infección infección respirat respiratoria oria en el desarroll desarrolloo de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica . . . . . . . . . . Francisco Pascual Navarro Reynoso,  Julio César Zavala Castillo 13. Cirugía de reducción de volumen pulmonar . . . . . . . . . . . . .  Luis Albrecht Septién Stute, Francisco Pascual Navarro Reynoso Índice alfabético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Presentación

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Presentación José Antonio Carrasco Rojas  Presidente de la Academia Mexicana de Cirugía 

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Clínica de enfermedad pulmonar obstructiva crónica

(Presentación)

 

Prólogo Francisco Pascual Navarro Reynoso 

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es un padecimiento que cada día toma más importancia en nuestro país. En nuestro servicio de Neumología y Cirugía de Tórax, en 1995 la tuberculosis era la primera causa de internamiento; en la actualidad la EPOC es la primera causa, junto con la infección respiratoria aguda, aunque muchos de los pacientes que ingresan por esta última padecen de EPOC y la causa de su ingreso es la infección. Esta enfermedad es cada vez más frecuente; en los próximos 20 años será una enfermedad muy importante y de las de mayor incidencia, por lo que será un problema de salud prioritario; se piensa que para el año 2020 será, según la tendencia actual, la tercera causa de mortalidad en todo el mundo. Por otro lado, el costo de atención de cada paciente paciente con EPOC que no se hospitaliza hospitaliza oscila entre 1 875 y 2 000 dólares estadounidenses por año. muchacon gente en nuestro país con estalaenfermedad y noestar necesariamente porExiste el contacto el humo de tabaco, ya que EPOC puede causada por otros inhalantes, como el humo del carbón, la infección crónica incluso desde la edad temprana y la presencia de bronquiectasias como secuela de una infección, así como el contacto con contaminantes ambientales. En este libro tocaremos aspectos especiales de esta enfermedad, así como algunas recomendaciones para su manejo, tanto desde el punto de vista médico como del quirúrgico. Insistiremos en que la prevención es, sin duda, lo más efectivo para evitar la aparición de la EPOC.  XIII 

 

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Clínica de enfermedad pulmonar obstructiva crónica

(Prólogo)

En nuestro país, en el año 2008 se tomó la determinación de limitar el uso del tabaco enfuturo. lugares cerrados; sin duda es una gran decisión que tendrá repercusiones en el La EPOC es un tema de actualidad en donde un grupo de expertos mencionan los criterios actuales para el diagnóstico y el tratamiento de esta entidad. Con esta obra son ya siete libros los que hemos publicado con esta compañía editorial, y continuamos con el compromiso hacia nuestra especialidad aportando una pequeña parte de la expresión del conocimiento de nuestro quehacer diario. Los que participamos en este libro nos formamos en la Escuela de Neumología con mayor tradición, la del Hospital General de México, y demostramos una vez más que nos mantenemos a la vanguardia en la asistencia, enseñanza e investigación clínica, así como que mantenemos el compromiso que hicieron grandes Maestros como Alejandro Celis, Donato Alarcón, Carlos Pacheco, Octavio Rivero, Raúl Cicero, José Kuthy Kuthy,, Federico C. Rohde, Fernando Cano Valle Valle y Héctor Mario Ponce de León, entre otros. Ellos nos dieron las bases de lo que es hoy nuestro Servicio y que marca una vez más la presencia y el prestigio que siempre ha tenido en nuestro país. Como ya hemos mencionado, las limitaciones de recursos podrán limitar el quehacer diario, pero no las ganas ni la imaginación. Este grupo de trabajo continuará con el compromiso de coadyuvar tanto en el avance de la medicina que nuestro Hospital ofrece como en la presencia dentro de la Neumología. Este grupo de trabajo siempre continuará con la ruta hacia la excelencia, ofreciendo un servicio de calidad, de calidez y seguro hacia la población mexicana, así como continuaremos trabajando en el manejo y la investigación de las enfermedades respiratorias. Doy mi más sincero agradecimiento a todas las personas que participaron en la elaboración de este libro y nuevamente los comprometo a continuar elaborando otros temas de actualidad e interés en donde nuestra especialidad marque la diferencia en la atención de nuestros pacientes.

 

1 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Definiciones Francisco Pascual Navarro Reynoso 

DEFINICIONES

 .   o    t    i    l    d   e   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E

La EPOC es una entidad que cada día tiene más importancia en la patología respiratoria en el mundo. La presencia cada vez más frecuente de esta afección es una llamada urgente para todas las instituciones médicas, ya que junto con la diabetes mellitus y sus complicaciones, la insuficiencia renal, las enfermedades hepáticas crónicas, la enfermedad cerebrovascular y la cardiopatía isquémica, será en los próximos años uno de los padecimientos crónicos más frecuentes en la medicina moderna. Es por esto que su prevención y atención deben incluirse en los programas de salud pública de todos los países, pues en México ya se han registrado casos de pacientes jóvenes, incluso de 35 años de edad, que presentan esta grave enfermedad pulmonar pulmonar.. Actualmente en EUAque es una las2020 cuatro causas crónica y de mortalidad, y se calcula en eldeaño será una dedelasmorbilidad cinco causas de invalidez en el mundo. Las estadísticas confirman que ha habido un aumento de la morm ortalidad por EPOC de hasta 165%, en contraste con la disminución de la mortalidad por enfermedad coronaria, que descendió 59%, y una baja en la enfermedad cerebrovascular de 64%. Según algunos estudios del Banco Mundial y de la Organización Mundial de la Salud, la EPOC ha recibido especial atención en los últimos años, sobre todo desde 1998, cuando se iniciaron los primeros comités orientados a la prevención y manejo de esta enfermedad. El Instituto Nacional de Corazón, Pulmón y Sangre de EUA, en combinación con la Organización Mundial de la Salud, formó la lla-

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Clínica de enfermedad pulmonar obstructiva crónica

(Capítulo 1)

mada GOLD  (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease),  que orienta sus esfuerzos al diagnóstico y tratamiento oportuno deque millones de personas, previniendo así algunas de las costosas complicaciones tiene esta enfermedad. Los primeros esfuerzos fueron evaluados y publicados en 2001, y algunos expertos dictaron las primeras guías y recomendaciones para el diagnóstico, manejo y prevención de esta afección. Se ha visto un cambio significativo en la presencia de ésta, que está singularmente relacionada con el uso y el abuso del tabaco. Otro aspecto importante es el costo de atención del paciente con EPOC que no requiere hospitalización, hospitalización, que oscila oscila entre 1 875 y 2 000 dólares por año. En México existen estudios que han dado una idea aproximada del costo del manejo de esta enfermedad. Una de las características de la EPOC es la limitación del flujo del aire y que no es completamente reversible; esta limitación es progresiva y está asociada con partículas nocivas o gases, a los cuales hay una respuesta inflamatoria anormal de los bronquios y los pulmones. La EPOC incluye el enfisema (EN), la bronquitis crónica (BC) y el asma (A). La obstrucción de las vías aéreas se caracteriza por el aumento de la resistencia al flujo aéreo durante la espiración forzada. En el Estudio del Impacto Global de las Enfermedades, la OMS reportó que la prevalencia mundial en 1990 fue de 934 por por cada 1 000 hombres y de 733 por cada 1 000 en mujeres, la cual podría ser más alta alta en países donde el hábito de de fumar es común. La EPOC es actualmente la cuarta causa mundial de muerte y puede estimarse un aumento de la prevalencia y la mortalidad por esta enfermedad en las próximas décadas. En EUA la mortalidad es muy baja entre las personas menores de 45 años de edad, pero asciende a la cuarta o quinta posición entre los individuos mayores a ese rango de edad. Para 2025, con la tendencia que registra este padecimiento, será la tercera causa de mortalidad en todo el mundo, por lo que ya se considera un problema de salud pública en prioritario. El diagnóstico de EPOC debe tomarse cuenta en cualquier paciente que presente síntomas, como tos, aumento de la producción de esputo o disnea, y antecedentes de exposición a factores de riesgo. La bronquitis crónica (BC), según la Asociación Americana de Tórax (ATS), (ATS), es la presencia de tos con expectoración tres meses al año durante dos años consecutivos. El enfisema (EN) es la destrucción de los alveolos, más allá del bronquiolo terminal. La EPOC puede verse en el diagrama de Venn; la mayoría se engloba en la obstrucción de la vía aérea, pero pueden entrelazarse y originar algunas combinaciones (figura 1–1). No se ha podido demostrar que la contaminación ambiental cause BC o EN; sin embargo, a los individuos previamente enfermos les afecta cuando ésta sube a más de los niveles permitidos: se puede asegurar que eleva la frecuencia de las

 

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Definiciones

Bronquitis crónica

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Enfisema COPD

Obstrucción de vía aérea Asma

Figura 1–1. Diagrama 1–1. Diagrama de la EPOC de Venn. Las áreas sombreadas se sobreponen como enfermedad común. Sin embargo, la obstrucción al flujo no está presente en todos una los casos.

exacerbaciones de su padecimiento, lo cual puede llevarlos a insuficiencia respiratoria aguda, sobre todo cuando aumentan las partículas de bióxido de azufre o monóxido de carbono. Los factores de tipo laboral pueden favorecer la aparición de BC y EN; muchos pueden ser polvos o gases industriales de la industria del asbesto, de las minas, del material con que trabajan los alfareros y los que trabajan con plásticos. La inhalación crónica de humo de leña es un factor adicional. Debe hacerse notar que existen pacientes con BC no fumadores o no expuestos a ningún factor de riesgo (figura 1–2).  .   o    t    i    l    d   e   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E       

Inflamación

Hipótesis Inglesa

Hipersecreción de moco

Alemana Hiperreactividad

Modificación de vía aérea Figura 1–2. Hipótesis 1–2. Hipótesis del desarrollo de bronquitis crónica (BC) en no fumadores. Relación entre inflamación y “remodelación” de los tejidos de la vía aérea en el desarrollo de limitación fija al flujo aéreo.

 

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Clínica de enfermedad pulmonar obstructiva crónica

(Capítulo 1)

Se menciona la inhalación crónica de aire frío como factor de riesgo para desarrollar EPOC; otrosrespiratorias, elementos son el aumento de deinflamación la vía aérea yy de las infecciones el abatimiento de la lasresistencia defensas, la la inhalación crónica de aire caliente. La invalidez que puede ocasionar esta enfermedad es uno de los factores que se deben tener muy en cuenta, ya que su manejo a largo plazo es muy costoso, pues con frecuencia requiere el uso crónico de oxígeno, lo cual evita la aparición temprana de complicaciones cardiacas, aunque desarrolla el llamado cor pulmonale. Según los criterios de las guías de manejo de la EPOC (GMEPOC), el manejo m anejo se debe dirigir a prevenir la progresión de la enfermedad, aliviar los síntomas, tener una mejor tolerancia al ejercicio, mejorar el estado de salud, prevenir y tratar las complicaciones y las exacerbaciones, para reducir la mortalidad. Lo más importante es la suspensión del tabaquismo o la inhalación de sustancias nocivas, que influyen en el desarrollo de la enfermedad. La exacerbación aguda de la enfermedad pulmonar se debe a infecciones, contaminación, presencia de neumotórax, desarrollo de arritmias cardiacas, existencia de insuficiencia cardiaca, fractura de costillas o trauma torácico, tromboembolia pulmonar aguda o de repetición, broncoespasmo o uso inadecuado de sedantes, narcóticos o beta– bloqueadores. Cuando existen estas alteraciones se requiere la intervención médica inmediata, antes de que aparezcan datos evidentes de falla respiratoria. La prevención es lo más efectivo para evitar la EPOC; sin embargo, en el paciente que ya tiene la enfermedad, para evitar las exacerbaciones se ha planteado la vacunación contra la influenza y el neumococo, con una periodicidad de dos años, con el fin de impedir las infecciones, que lo llevarían a sufrir complicaciones y al posible deterioro permanente de la función pulmonar. pulmonar. Asimismo, se utilizan la vitamina A y E en forma crónica e intermitente como antioxidantes que evitan la destrucción del tejido pulmonar. pulmonar.

REFERENCIAS 1. American Thoracic Society: Standards for the diagnosis and care of patients with with chronic obstructive disease. Am J Respir Crit Care Med  1995;8:1398–1420.   1995;8:1398–1420. 2. Anthonisen NR: Long–term oxygen therapy. Am Int Med  1983;99:519–527.   1983;99:519–527. 3. Anthonisen NR, Nanfreda J, Warren CP, Hershfield ES, Harding GK et al.: Antibiotic al.: Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med  1987;  1987; 106:196–204. 4. Brashear RE: Chronic obstructive pulmonary disease. En: Simons DH (dir.): Current Pulmonology. Boston, Houghton Miffin Prof. Puebs., 1980. 5. Cano VF, Rivero SO, Kuthy PJ:  Neumonía por micoplasma. Neumol Cir Tórax Méx 1973; 34:295–304. 6. Carrel RW, RW, Jeppsson JO, Laurell CB et al.: Structure al.: Structure and variation of human alpha–1 antitrypsin. Nature, 1982;22:298(5872):329–334. 7. Collins J: CT Signs and patterns of lung disease radiologic. Clin North Am 2001;39(6).

 

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Definiciones

 .   o    t    i    l    d   e   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E       

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8. Faulkner MA: The economic impact of chronic obstructive pulmonary disease. Expert  Opin Pharmacother  2002;3(3):219–228.   2002;3(3):219–228. 9. Fime RM: Cigarette smoking, antiprotease deficiency and emphysema.  Int J Dermatol 1980;19(5):257. 10. Flenley DD: Long–term home oxygen therapy. Chest  1985;87:99–103.   1985;87:99–103. 11. Foling LJ: Genetic influences in the development of emphysema in persons with normal serum proteins. Clin Chest Med  1983;4(3):377–387.   1983;4(3):377–387. 12. Global Initiative Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Institutos Institutos Nacionales Nacionales de Salud. Salud. Instituto Nacional de Corazón, Pulmón y Sangre. 2003. 13. Gibson PG, Wodarczyk JH, Wilson AJ, Sprogis A: Severe exacerbation of chronic obstructive airways disease: health resource use in general practice and hospital. h ospital. J Qual Clin Pract  1998;18:125–133.   1998;18:125–133. 14. Gierada DS: Patients selection for lung volume reduction surgery: an objective model based on prior clinical decisions and quantitative CT analysis. Chest  2000;117(4):991–998.  2000;117(4):991–998. 15. GOLD. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2007. http://www.goldcopd.org. 16. Guthrie R: Community–acquired lower respiratory tract infections: etiology and treatment. Chest  2001;120(6):2021–2034.   2001;120(6):2021–2034. 17. Hoidal JR, Niew DE: Pathogenesis of emphysema. Chest 1983;83(4):679–685. 18. Janoff A: Biochemical links bet when cigarette smoking and pulmonary disease.  J Appl Physicol 1983;55(2):285–293. 19. Janoff A: Proteases and lung injury. A state of the art mini review. Chest 1983;83(5):549–585. 20. Jeffery PK: Comparison of the structural and inflammatory features of COPD and asthma. Chest  2000;117(5).  2000;117(5). 21. Kazerooni EA: Radiologic evaluation of emphysema for lung volume reduction surgery. Clin Chest Med  1999;20(4):845–861.   1999;20(4):845–861. 22. Maki DD: Recent advances in pulmonary imaging. Chest  1999;116(5):1388–1402.  1999;116(5):1388–1402. 23. Marthan R, Castaing Y, Manier G, Guenard H: Gas exchange alterations in patients with chronic obstructive lung disease. Chest  1985;87:470–475.   1985;87:470–475. 24. Hidrovo VAJ, VAJ, Vega HG, Rivas BRE, Zapata SL:  Costo–efectividad de bromuro de tiotropio en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Neum Cir Tórax Mex 2007;66:75–80. 25. Meyers BF: Lung transplantation: a decade of experience.  Ann Surg  1999;230(3):362– 370; discussion 370–371. 26. Michel RS: Chronic obstructive pulmonary diseases. En: Mitchell RS (dir.): .Synopsis of  Pulmonary Disease. 2a ed. Saint Louis, Mosby, 1978. 27. Narro RJ, Rivero SO, López BJ: Diagnóstico  Diagnóstico y tratamiento en la práctica médica. 2ª ed. México, El Manuel Moderno, 2007:215–224. 28. Navarro RFP: Efecto de las combinaciones de salbutamol–ipratropio y salbutamol–titropio inhalados y teofilina vía oral en pacientes con EPOC. Análisis Costo–efectividad. Rev  Inst Nal Enf Resp Méx  2006;19(2). 29. Navarro RFP, Hernández SA, Pérez RAR, Cicero SR:  Costo efectividad de los métodos de diagnóstico de la tuberculosis. Rev Inst Nal Enf Resp Méx  2006;19(3):214–221. 30. Rivero SO: Complejo bronquitis–enfisema. Neumo Cir Tórax Méx  1975;36:345–348. 31. Rivero SO, Ponce de León HM: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Gac Méd Méx 1970;100:889–917. 32. Rivero SO, Navarro RF: Manejo  Manejo de las enfermedades respiratorias. 1ª ed. México, Méndez Otero. 2003. 33. Rivero SO, Navarro RF et al.:  al.: Neumología.  Neumología.  5a ed. México, Trillas, 2008.

 

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Clínica de enfermedad pulmonar obstructiva crónica

(Capítulo 1)

34. Rivero SO, Tanimoto M (eds.):  Uso de los medicamentos en la Clínica México . McGraw– Hill Interamericana, 1999. 35. Robins AB: Pathophysiology of emphysema. Clin Chest Med  1983;(3):413–420.   1983;(3):413–420. 36. Rohde FC: Manejo del enfermo con el complejo bronquitis–enfisema. Neumol Cir Tórax  Méx 1975;36:356–361. 37. Sharp HL:  Alpha–1 Alpha–1 antitrypsin. antitrypsi n. An ignored protein understanding unde rstanding liver diseases. Semin  Liver Dis 1982;2(4):314–328. 38. Saubolle MA, McKellar PP: Laboratory diagnosis of community–acquired lower respiratory tract infection. Infections Disease Clin Cli n North Am 2001;15(4). 39. Sherk PA, Grossman RF: The chronic obstructive pulmonary disease exacerbation. Clin Chest Med  2000;21(4):701–721.   2000;21(4):701–721. 40. Spencer H:  Pathology of the Lung. 3 a ed. Filadelfia, Pergamon Press & W.B. Saunders, 1977. 41. Sutton PP, Pavia D, Bateman RJ, Clark SW: Chest physiotherapy: a review. Eur  J  J Respir   Dis 1982;63(3):188–201. 42. Thurlbeck WM: The pathology of small airways in chronic airflow limitation. Eur J Respir   Dis 1982;121:9–18. 43. Wencker M: Longitudinal follow–up of patients with alpha  protease inhibitor deficiency 1  2001;119(3):737–734. before and during therapy with alpha1 protease inhibitor. Chest   2001;119(3):737–734. 44. Wihek M: Impacto de la EPOC. Resp Care Clin North Am 1999.

 

2 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Generalidades Raúl Sarmiento Sánchez, Francisco Pascual Navarro Reynoso 

GENERALIDADES

 .   o    t    i    l    d   e   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E

El objetivo primordial de este libro es dar a conocer en forma puntual y clara lo más relevante sobre una de las enfermedades con mayor importancia en la época actual: la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Esta afección cada día toma más importancia en la patología respiratoria en el mundo y es una de las llamadas enfermedades emergentes que, junto con la diabetes mellitus y sus complicaciones, la insuficiencia renal, las enfermedades hepáticas crónicas, la enfermedad cerebrovascular y la cardiopatía isquémica, será en los próximos años una de las enfermedades crónicas más frecuentes en la medicina moderna. Es por esto que su prevención y atención deben incluirse en los programas de salud pública de todos los países, pues en México ya se han registrado casos de pacientes jóvenes, incluso de 35 años de edad, que presentan esta grave enfermedad pulmonar. pulmonar.

DEFINICIONES La EPOC es una enfermedad prevenible y tratable, con afección sistémica extrapulmonar que puede contribuir a la gravedad de algunos pacientes. El componente pulmonar se caracteriza por una limitación en el flujo de aire que no es completamente reversible. La limitación del flujo de aire es por lo general progresiva y se asocia con una respuesta inflamatoria pulmonar anómala a partículas o gases

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Clínica de enfermedad pulmonar obstructiva crónica

(Capítulo 2)

nocivos.1 El término EPOC incluye tres patologías específicas: bronquitis cró2

nica, enfermedad de las vías respiratorias periféricas y enfisema.

Bronquitis crónica Tos con expectoración crónica con una duración superior a tres meses al año durante dos años consecutivos; se acompaña de hipertrofia e hiperplasia de las células secretoras de moco, presente normalmente en las vías respiratorias grandes,  junto con algo de inflamación. inflamación.

Enfermedad de las vías respiratorias periféricas Obstrucción de los bronquiolos con inflamación, fibrosis y taponamiento. Puede estar aumentado el músculo liso de las vías respiratorias grandes y pequeñas.

Enfisema Es la destrucción de las unidades pulmonares periféricas con pérdida de áreas de intercambio gaseoso. El enfisema es de tipo centrolobulillar y afecta a los bronquiolos respiratorios, más que a los alveolos distales; en los fumadores predomina en los lóbulos superiores.

EPIDEMIOLOGÍA En la actualidad es una de las cuatro causas de morbilidad crónica y de mortalidad en EUA, y se calcula que para 2020 será una de las cuatro causas de invalidez en todo el mundo.3  Se ha visto un aumento de la mortalidad por EPOC de hasta 165% en relación con la disminución de la mortalidad por enfermedad coronaria, que descendió 59%, y la enfermedad vascular cerebral, que bajó 64%. En EUA, la tercera National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III), realizada de 1988 a 1994, encontró que la reducción del flujo aéreo de VEF1 (< 0.70%) en los varones blancos fumadores actuales fue de 14.2%, en los exfumadores de 6.9% y en los no fumadores de 3.3%; las cifras en las mujeres blancas fueron de 13.6, 6.8 y de 3.1, respectivamente. Un hallazgo importante de esta encuesta fue que más de 70% de los individuos revisados que demostraron reducción del flujo de aire no habían sido diagnosticados de enfermedad pulmo-

 

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Generalidades

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nar obstructiva crónica,4 lo cual demuestra que es una enfermedad altamente sub-

 .   o    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E       

diagnosticada. Según algunos estudios del Banco Mundial y de la Organización Mundial de la Salud, la EPOC ha recibido especial atención en los últimos años, sobre todo desde 1998, cuando se iniciaron los primeros comités orientados a la prevención y manejo de esta enfermedad. El Instituto Nacional de Corazón, Pulmón y Sangre de EUA, en combinación con la Organización Mundial de la Salud, formaron la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD, que orienta sus esfuerzos a poder diagnosticar y tratar a tiempo a millones de personas, previniendo así algunas de las costosas complicaciones que tiene esta enfermedad tanto para el paciente como para su familia. Los primeros esfuerzos fueron evaluados y publicados en 2001, y algunos expertos dictaron las primeras guías y recomendaciones para el diagnóstico, manejo y prevención de esta enfermedad. Otro aspecto importante es el costo de atención de cada paciente con EPOC que no requieren hospitalización, que oscila entre 1 875 y 2 000 dólares por año. En México existen estudios que han dado una idea aproximada del costo del manejo de este padecimiento. En el Estudio del Impacto Global de las Enfermedades, la OMS reportó que la prevalencia mundial en 1990 fue de 934 por por cada 1 000 hombres y de 733 por cada 1 000 en mujeres. la cual podría ser más alta alta en países donde el hábito de de fumar es común. La EPOC es actualmente la cuarta causa mundial de muerte y puede estimarse un aumento de la prevalencia y la mortalidad por esta enfermedad en las próximas décadas. En EUA, la mortalidad por EPOC es muy baja entre las personas menores de 45 años de edad, pero asciende a la cuarta o quinta posición entre los individuos que rebasan esta edad. Para 2025, con la tendencia que presenta esta enfermedad, será la tercera causa de mortalidad en el mundo, por lo cual es ya un problema de salud pública prioritario.

MORTALIDAD La EPOC es un problema de salud pública importante en el mundo desarrollado y subdesarrollado. El World Health Report Repo rt (reporte mundial de salud) estimó que en 1999 se atribuyeron 2 660 000 fallecimientos fallecimientos a la EPOC, que representan 4.8% de todas las muertes. Fue ligeramente mayor en los hombres que en las mu jeres, a razón de 53 y 47%, respectivamente. La EPOC es la cuarta causa de muerte en todo el mundo y se ha predicho que en 2020 se convertirá en la tercera. Esta predicción se basa en el aumento del consumo de tabaco en el tercer mundo.

 

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Clínica de enfermedad pulmonar obstructiva crónica

(Capítulo 2)

RELACIÓN CON EL ASMA En general puede decirse que la EPOC y el asma se presentan en cuadros clínicos diferentes y tienen características epidemiológicas e históricas distintas; los mecanismos participantes en la obstrucción crónica del asma son diferente a los implicados en la enfermedad pulmonar relacionada con el tabaco. Histopatológicamente, en la EPOC se encuentra daño en las vías aéreas periféricas (bronquiolos) y en el parénquima pulmonar, mientras que en el asma la inflamación predomina en las vías áreas, sin incluir el parénquima pulmonar.

GÉNERO Algunos estudios que se han realizado en países desarrollados demuestran que la prevalencia de la EPOC es casi igual en hombres que en mujeres, lo cual se debe al consumo de tabaco, ya que al paso del tiempo las mujeres han igualado a los hombres en el hábito de fumar. Hay trabajos que confirman que las mujeres son más sensibles a los efectos del tabaco y más susceptibles a adquirir esta enfermedad.

TABAQUISMO Y EPOC El humo de tabaco es el principal factor de riesgo para la enfermedad pulmonar oclusiva, por eso los programas de prevención del tabaquismo son una forma 5 muy efectiva para para prevenirla. tabaquismo es responsable 80 afunción 90% depullos factores de riesgo adquirir ElEPOC. Los fumadores tienendepeor monar y un deterioro más rápido del VEF1 que los no fumadores. La probabilidad de adquirir este padecimiento aumenta en relación con el número de cigarrillos fumados cada día, con los paquetes por año de exposición acumulados y cuando el consumo de tabaco se inicia a edades tempranas. Los fumadores de pipa y puro experimentan menos riesgo de desarrollo de enfermedad que los de cigarrillo, pues inhalan menos humo. En el individuo no fumador, el VEF 1 cae a una tasa anual de alrededor de 30 mL. En los fumadores, la tasa de descenso anual es de 60 mL. En la mayoría de las personas con EPOC los síntomas aparecen hacia la quinta o sexta década de vida, cuando el VEF1 cae por debajo de 1 a 1.5 L. En algún momento, después de abandonar el tabaco, la función pulmonar comienza a disminuir a la misma

 

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tasa aproximada que en la población no fumadora. No todos los fumadores desarrollan síntomas de EPOCelclínicamente significativa, lo cual indica los factores genéticos modifican riesgo individual. La exposición pasivaque al humo del tabaco contribuye a presentar síntomas de malestar respiratorio, ya que estimula la actividad de células inflamatorias como neutrófilos y macrófagos en las vías aéreas, resultando procesos inflamatorios crónicos y promoviendo la aparición de EPOC. Cuando el paciente tiene niveles muy bajos de función, dejar de fumar proporciona poco efecto benéfico para conservar la función restante. Así pues, la interrupción del tabaquismo proporcionó mayor beneficio en los individuos de niveles altos de hiperreactividad de las vías respiratorias.

FACTORES FACT ORES DE RIESGO Hiperreactividad de las vías aéreas Varios estudios de investigadores holandeses indicaron que el grado de reactividad de las vías aéreas respiratorias era un determinante importante de la EPOC. De acuerdo con este concepto, la obstrucción crónica de las vías respiratorias debe ser mucho más probable en los fumadores con vías respiratoria muy reactivas que en aquéllos con reactividad menor, lo cual se llama la “hipótesis holandesa”. En trabajos más recientes, como el Lung Health Study, los participantes fueron sometidos a estimulación con metacolina; después del estado de tabaquismo, el grado de reactividad a esta sustancia fue el predictor más importante de caída subsiguiente del VEF1. También se demostró que la hiperreactividad de las vías respiratorias constituyó un factor de riesgo importante en las personas que continuaron fumando, pero no en las que dejaron de hacerlo.  .   o    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E       

Atopia El nivel sérico total de la inmunoglobulina E (IgE) y la positividad de la prueba cutánea para alergenos comunes se asocian con el asma y la hiperreactividad bronquial en personas sanas; el tabaquismo se asocia con niveles aumentados de IgE. Sin embargo, no existen estudios contundentes que muestren una relación entre los niveles elevados de IgE y el EPOC; no obstante, esta relación es muy conocida y se establece fundamentalmente con el asma.

Factores de riesgo genéticos y hereditarios Se ha observado que la EPOC sólo se desarrolla entre 15 y 20% de los fumadores, lo cual indica que la susceptibilidad genética a la enfermedad puede participar en el desarrollo; sin embargo, ha sido difícil separar la combinación de las exposi-

 

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(Capítulo 2)

ciones medioambientales y el estilo de vida, del efecto hereditario. El único factor genético significativamente relacionado con–antitripsina el desarrollo(ATT), de la EPOC el fenotipo ZZ homocigoto de deficiencia de alfa que es es raro, 1 y sólo explica una pequeña parte de los casos. Entre los fenotipos ATT heterocigotos, únicamente los fenotipos MZ o SZ más comunes se interrelacionan con el tabaquismo y la exposición medioambiental para producir la enfermedad. En ausencia de tabaquismo y exposiciones medioambientales dichos fenotipos no conducen a EPOC. 1–antiquimiotripsina

La deficiencia se hereda con carácter autosómico dominante y se encuentra en 4 de cada 100 individuos que tienen EPOC.

Metaloproteinasas de la matriz (MMP) Son una familia de enzimas proteolíticas que tienen como sustrato el tejido con juntivo. Se han descrito niveles altos de MMP–1 y MMP–9 en líquido de lavados bronquiales en pacientes con EPOC.

Antígenos de los grupos sanguíneos ABO Hay estudios comparativos que demuestran que los individuos con grupo sanguíneo A tienen valores anormales del VEF 1, en comparación con aquellos con grupo sanguíneo B. Se supone que la capacidad de segregar antígenos de grupos sanguíneos en los líquidos corporales es un rasgo genético autosómico dominante. El 80% de la población tiene esa capacidad y se conoce como secretora ABH. La capacidad para segregar antígenos tiene cierto efecto protector sobre la función respiratoria.

Epóxido hidrolasa microsomal Es una enzima que tiene participación en el metabolismo de los productos intermedios epóxido reactivos producidos en presencia de estrés oxidativo; una mutación en el cromosoma 3 del gen controlador reduce la actividad de la enzima 50% y aumenta el riesgo de EPOC 3.5 veces y el riesgo de enfisema 5.6 veces.

Heme oxigenasa–1 Es un antioxidante pulmonar; los individuos con genotipos que contenían el alelo L se asociaron con un riesgo aumentado de EPOC.

 

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Contaminación aérea Los contaminantes más representativos para el riesgo de EPOC son el ozono (O3), los óxidos de nitrógeno (NO, NO 2, NOx), el dióxido de azufre (SO2) y la materia particulada, una mezcla de partículas sólidas y líquidas suspendidas en el aire. En modelos animales y en experimentos en humanos se ha demostrado que todos esos contaminantes producen inflamación del tracto respiratorio y se asocia con efectos agudos a corto plazo, como bronconstricción y agravamiento del asma y la EPOC.

Exposición a humo de tabaco en el medio ambiente (fumadores pasivos) No hay estudios contundentes que demuestren que la exposición al humo de tabaco en el ambiente represente un factor en la patogenia de EPOC, sobre todo cuando se valoró el VEF1, el cual aparentemente no mostró cambios significativos en comparación con las personas que no se expusieron a humo de tabaco.

Antioxidantes Las vitaminas C y E, y el betacaroteno reducen los oxidantes y el estrés oxidativo, y pueden proteger el tejido pulmonar de la inflamación. Hay varias investigaciones que señalan que el VEF 1 muestra valores más altos (40 mL) en los pacientes que consumían 178 mg de vitamina C, que en los que ingerían 17 mg de esta vitamina.

REFERENCIAS  .   o    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E       

1. American Thoracic Society Society.. Standards for the diagnosis diagnosis and care care of patients patients with chronic obstructive disease. Am J Respir Crit Care Med  1995;8:1398–1420.   1995;8:1398–1420. 2. Anthonisen NR: Long–term oxygen therapy. Am Int Med  1983;99:519–527.   1983;99:519–527. 3. Anthonisen NR, Nanfreda J, Warren CP, Hershfield ES, Harding GK et al.: Antibiotic al.: Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med  1987;  1987; 106:196–204. 4. Fime RM: Cigarette smoking, antiprotease deficiency and emphysema.  Int J Dermatol 1980;19(5):257. 5. Foling LJ: Genetic influences in the development of emphysema in persons with normal serum proteins. Clin Chest Med  1983;4(3):377–387.   1983;4(3):377–387. 6. Global Initiative Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Institutos Institutos Nacionales Nacionales de Salud. Salud. Instituto Nacional de Corazón, Pulmón y Sangre. 2003. 7. Gibson PG, Wodarczyk JH, Wilson AJ, Sprogis A: Severe exacerbation of chronic obstructive airways disease: health resource use in general practice and hospital. h ospital. J Qual Clin Pract  1998;18:125–133.   1998;18:125–133.

 

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Clínica de enfermedad pulmonar obstructiva crónica

(Capítulo 2)

8. Gierada DS: Patients selection for lung volume reduction surgery: an objective model baclinical decisions quantitative CT analysis.  2000;117(4):991–998.  2000;117(4):991–998. 9. sed GOLonD.prior Global Strategy for theand Diagnosis, Management and Chest  Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2007. http://www. 2007.  http://www. goldcopd.org. 10. Guthrie R: Community–acquired lower respiratory tract infections: ethiology and treatment. Chest  2001;120(6):2021–2034.   2001;120(6):2021–2034. 11. Marthan R, Castaing Y, Manier G, Guenard H:  Gas exchange alterations in patients with chronic obstructive lung disease. Chest  1985;87:470–475.   1985;87:470–475. 12. Hidrovo VAJ, VAJ, Vega HG, Rivas BRE, Zapata SL:  Costo efectividad de bromuro de tiotropio en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Neum Cir Tórax Méx 2007;66:75–80. 13. Meyers BF: Lung transplantation: a decade of experience. Ann Surg 1999;230(3):362–370; discussion 370–71. 14. Michel RS:  Chronic obstructive pulmonary diseases.   En: Mitchell RS (dir.): Synopsis of  Pulmonary Disease. 2a ed. Saint Louis, Mosby, 1978. 15. Narro RJ, Rivero SO, López BJ: Diagnóstico y tratamiento en la práctica médica. 2ª ed. México, El Manual Moderno 2007:215–224. 16. Navarro RFP: Efecto de las combinaciones de salbutamol–ipratropio y salbutamol–titro17. 18. 19. 20. 21. 22.

pio inhalados y teofilina vía oral en pacientes con EPOC. Análisis costo–efectividad. Rev  Inst Nal Enf Resp Méx  2006:19(2). Navarro RFP, Hernández SA, Pérez RAR, Cicero SR:  Costo–efectividad de los métodos de diagnóstico de la tuberculosis. Rev Inst Nal Enf Resp Méx  2006;19(3);214–221. Niewoehner DE: Anatomic and pathophysiological correlations in chronic obstructive pulmonary disease. En: Baum GL, Crapo JD, Celle BR et al.: Textbook of pulmonary diseases. 6a ed. Filadelfia, Lippincott–Raven, 1998:823–843 López AD, Murray CC: The global burden disease, 1990–2001.  Nat Med  1998;4:1241–   1998;4:1241– 1243. Petty TL, Scope of the COPD problem in North America: early studies of prevalence and NHANES III data: basis for early identification and intervention. Chest  2000;117(Suppl   2000;117(Suppl 2):326S– 331S. Pauwels RA, Buits AS, Calverley PMA et al.: Global al.: Global strategy for diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive disease. Am Respir Crit Care Med  2001;163:1256–   2001;163:1256– 1276. Ori NGM, Sluiter HJ, De Vries K et al.: The al.: The host factor in chronic bronchitis. Bronchitis,

an international royal symposium. Assen Vthe an Gourcom, 1961:43–59. 23. Thashkin DP, Altose MD, Connect JE etRoyal al . forVan Lung Health Study Research Group: Methacholine reactivity predicts change in function over time in smoker with early chronic obstructive pulmonary disease.  Am J Respir Crit Care Med  1996;153:1802–1811.   1996;153:1802–1811. Prevention of COPD, Global 24. GOLD. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2007. 2007. http://www http://www.goldcopd.org. .goldcopd.org. 25. Jane Z, Reardon MSNRN: Environmental tobacco smoke: respiratory r espiratory and others Health’s effects. Clinics in Chest Medic  2007;28:559–573.

 

3 Clasificación y cuadro clínico Francisco Pascual Navarro Reynoso 

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es un padecimiento que cada día cobra más importancia en la epidemiología de las enfermedades respiratorias en el mundo, y particularmente en México. La EPOC es una enfermedad caracterizada por la limitación del flujo del aire y no es completamente reversible. Esta limitación es usualmente progresiva y se asocia con una respuesta inflamatoria anormal de los bronquios y pulmones a partículas nocivas o gases. Esta enfermedad incluye al enfisema (EN), la bronquitis crónica (BC) y el asma. 

 .   o    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E



La bronquitis crónica (BC) es, según la Asociación Americana de Tórax (ATS), (A TS), la presencia de tos con expectoración, por tres meses al año y durante dos años consecutivos. El es la destrucción másenfisema allá del (EN) bronquiolo terminal. del tejido pulmonar, o sea los alveolos,

Para su diagnóstico, se deben excluir otros procesos con síntomas similares (figura 1–1 en la página 6). Una de las causas de la formación del EN es la producción de 1 antitripsina, la cual está genéticamente controlada. En el capítulo de patogénesis se hablará más ampliamente de este tema. El aire frío altera la mecánica respiratoria, aumenta la resistencia al flujo y favorece las infecciones respiratorias debido al abatimiento de las defensas.

      

15

 

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Clínica de enfermedad pulmonar obstructiva crónica

(Capítulo 3)

Cuadro 3–1. Clasificación de la severidad de la EPOC Etapa 1. En rie riesgo sgo

Características  

 

2. EPO EPOC C leve leve

 



3. EPO EPOC C moderada moderada 4. EPOC severa

 

5. EPOC muy severa

 

    

Espirometría normal Síntomas crónicos (tos, producción de esputo) VEF1 /FVC < 70%, VEF1  80% del predicho, con o sin síntomas crónicos (tos, producción de esputo) VEF1 /FVC < 70%, 50%  VEF1 < 80% del predicho, con o sin síntomas crónicos (tos, producción de esputo) VEF1 /FVC de 70 mmHg), su efecto se vuelve depresor, provocando provocando hipoventilación, baja del ritmo respiratorio y apnea, y a nivel cortical, somnolencia y coma. Cuando los receptores centrales se deprimen por altos niveles de bióxido de carbono en la sangre, la respiración mantiene su automatismo sólo por estímulos de receptores periféricos a la hipoxemia (aórticos–carotídeos). (aórticos–carotídeos).

Equilibrio ácido–base La concentración de hidrogeniones (H +) y el pH sanguíneo son directamente proporcionales a la PaCO2 de la sangre. Es decir, a mayor concentración de bióxido

 

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Clínica de enfermedad pulmonar obstructiva crónica

(Capítulo 5)

de carbono, mayor liberación de H+. Ya Ya que la ventilación alveolar es la única vía de eliminación directa del CO2, se comprende que toda causa que determine hipoventilación pulmonar (alveolar) condiciona elevación de la PaCO2 y, en consecuencia, desplazamiento del pH hacia la acidez (acidosis respiratoria). CO2 + H2O – H2CO3 –HCO3 + (H+)

Por el contrario, la hiperventilación aumenta la eliminación de bióxido de carbono, y determina disminución de la PaCO2 y un desplazamiento del pH hacia la alcalosis (alcalosis respiratoria). Si el aparato respiratorio es normal, estos cambios son de suma importancia como mecanismos de compensación inmediatos ante los desequilibrios acidobásicos de origen metabólico. El defecto de eliminación de bióxido de carbono por procesos patológicos respiratorios tiende a producir desequilibrios acidobásico con desviaciones a la acidosis. El riñón es el compensador principal del desequilibrio acidobásico por de2. Sin embargo, este mecanismo fecto pulmonar enpor la retención eliminación del CO compensador renal de bases y aumento de la eliminación de ácidos fijos es una respuesta lenta, en relación con la velocidad con que el pulmón efectúa el desequilibrio por retención del CO 2. De esta manera, la hipercapnia aguda (elevación brusca del CO2 en la sangre) determina acidosis respiratoria no compensada, mientras que la elevación crónica y prolongada del CO2 permite la eficiente compensación renal; la acidosis tiende a ser ligera o compensada en su totalidad, manteniendo el pH dentro de un rango próximo a 7.40 (cuadro 5–4). Ecuación de equilibrio acidobásico:

HCO3– = base = riñón = pH 7.4 H2CO3 (H+) ácido pulmón

En el cuadro 5–5 se expresan los valores de gases en sangre arterial a la altitud de la ciudad de México. Cuadro 5–5. Valores normales de gases en sangre arterial a la altitud de la ciudad de México (2 240 m snm) pH PaCO2 PaO2 Saturación de O2 HCO3 Contenido del CO2 Bases amortiguadoras Exceso de base

7.35 a 7.45 27 a 33 mmHg 60 a 73 mmHg 90 a 97% 22 a 26 meq/L 23 a 27 meq/L 46 a 54 meq/L 0  2 meq/L

 

Pruebas de función pulmonar 

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REFERENCIAS 1. American Thoracic Society: Standards for the diagnosis and care of patients with with chronic obstructive disease. Am J Respir Crit Care Med  1995;8:1398–420.   1995;8:1398–420. 2. Anthonisen NR: Long–term oxygen therapy. Am Int Med 1983;99:519–527. 3. Anthonisen NR, Nanfreda J, Warren CP, CP, Hershfield E et al.: Antibiotic al.: Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease.  Ann Intern Med  1987;106:196–204.   1987;106:196–204. 4. Brashear RE: Chronic obstructive pulmonary disease. En: Simons DH (dir.): Current Pulmonology. V  Vol. ol. 2. Boston, Houghton Hou ghton Miffin Prof. Puebs., 1980. 5. Cano VF, Rivero SO, Kuthy PJ:  Neumonía por micoplasma. Neumol Cir Tórax Méx 1973; 34:295–304. 6. Carrel RW, RW, Jeppsson JO, Laurell CB et al.: Structure al.: Structure and variation of human alpha–1 antitrypsin. Nature 1982;298(5872):329–334. 7. Collins J: CT signs and patterns of lung disease radiologic. Clin North Am 2001;39(6). 8. Faulkner MA: The economic impact of chronic obstructive pulmonary disease. Expert  Opin Pharmacother  2002;3(3):219–228.   2002;3(3):219–228. 9. 1980;19(5):257. Fime RM: Cigarette smoking, antiprotease deficiency and emphysema.  Int J Dermatol 10. Flenley DD: Long–term home oxygen therapy. Chest  1985;87:99–103. 11. Foling LJ: Genetic influences in the development of emphysema in persons with normal serum proteins. Clin. Chest Med 1983;4(3):377–387. 12. Global Initiative Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Institutos Institutos Nacionales Nacionales de Salud. Salud. Instituto Nacional de Corazón, Pulmón y Sangre. 2007. 13. Gibson PG, Wodarczyk JH, Wilson AJ, Sprogis A: Severe exacerbation of chronic obstructive airways disease: health resource use in general practice and hospital. J Qual Clin Pract  1998;18:125–133.   1998;18:125–133. 14. Gierada DS: Patients selection for lung volume reduction surgery: an objective model based on prior p rior clinical decisions and quantitative CT analysis. Chest  2000;117(4):991–998.  2000;117(4):991–998. 15. Guthrie R: Community–acquired lower respiratory tract infections: etiology and treatment. Chest  2001;120(6):2021–2034.   2001;120(6):2021–2034. 16. Hoidal JR, Niew DE: Pathogenesis of emphysema. Chest 1983;83(4):679–685. 17. Janoff A: Biochemical links between cigarette smoking and pulmonary disease.  J Appl  .   o    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E       

1983;55(2):285–293. 18. Physiol Janoff A:  Proteases and lung injury. A state of the art mini review. Chest 1983;83(5):549– 585. 19. Jeffery PK: Comparison of the structural and inflammatory features of COPD and asthma. Chest  2000;117(5).  2000;117(5). 20. Kazerooni EA: Radiologic evaluation of emphysema for lung volume reduction surgery. Clin Chest Med  1999;20(4):845–861.   1999;20(4):845–861. 21. Maki DD: Recent advances in pulmonary imaging. Chest  1999;116(5):1388–1402.  1999;116(5):1388–1402. 22. Marthan R, Castaing Y, Manier G, Guenard H: Gas exchange alterations in patients with chronic obstructive lung disease. Chest 1985;87:470–475. 23. Meyers BF: Lung transplantation: a decade of experience. Ann Surg 1999;230(3):362–370; discussion 370–71. 24. Michel RS: Chronic obstructive pulmonary diseases. En: Mitchell RS (dir.): Synopsis of   pulmonary disease.  2a ed., Saint Louis, Mosby, 1978. 25. Narro RJ, Rivero SO, López BJ: Diagnóstico  Diagnóstico y tratamiento en la práctica médica. 2ª ed. México, El Manual Moderno, 2007:215–224.

 

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Clínica de enfermedad pulmonar obstructiva crónica

(Capítulo 5)

26. Rivero SO: Complejo bronquitis–enfisema. Neumo Cir Tórax Méx 1975;36:345–348. 27. Rivero SO, Ponce de León HM: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Gac Méd Mex 1970;100:889–917. 28. Rivero SO, Navarro RF: Manejo  Manejo de las enfermedades respiratorias. 1ª ed. México, Méndez Otero, 2003. 29. Rivero SO, Navarro RF: Neumología.  5a ed. México, Trillas, 2008. 30. Rivero SO, Tanimoto M (eds.): Uso de los medicamentos en la clínica. México, McGraw– Hill, 1999. 31. Robins AB: Pathophysiology of emphysema. Clin Chest Med 1983;3:413–420. 32. Rohde FC: Manejo del enfermo con el complejo bronquitis–enfisema. Neumol Cir Tórax  Méx 1975;36:356–361. 33. Sharp HL: Alpha–1 antitrypsin. An ignored protein understanding liver diseases. Semin  Liver Dis 1982;2:314–328. 34. Saubolle MA, McKellar PP: Laboratory diagnosis of community–acquired lower respiratory tract infection. Infections Disease Clin Cl in North Am 2001;15(4). 35. Sherk PA, Grossman RF: The chronic obstructive pulmonary disease exacerbation. Clin Chest Med  2000;21(4):701–721.   2000;21(4):701–721. 36. Spencer H: Pathology of the lung. Vol. 1. 3a ed. Filadelfia, Pergamon Press & W.B. Saunders, 1977. 37. Sutton PP, PP, Pavia D, Bateman RJ, Clark Cl ark SW: Chest physiotherapy: a review review.. Eur J Respir   Dis 1982;63(3):188–201. 38. Thurlbeck WM: The pathology of small airways in chronic airflow limitation. Eur J Respir   Dis 1982;121:9–18. 39. Wencker M: Longitudinal follow–up of patients with alpha1 protease inhibitor deficiency before and during therapy with alpha1 protease inhibitor. Chest  2001;119(3):737–734.  2001;119(3):737–734. 40. Burton GE, Gee GN, Hodkin JE: Respiratory  Respiratory care. Toronto, Lippincott, 1977. 41. Crofton J, Douglas A:  Respiratory Respiratory diseases. 3 a ed. Blackwell Sci. Chicago, 1981:575– 630. 42. West JB: Bioengineering   Bioengineering aspects of the lung. lung biology in health and disease. Baltimore, Marcel Dekker, 1977:3. 43. West JB: Respiratory  Respiratory physiology the essentials.  Baltimore, Williams and Wilkins, 1974.

 

6 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Tratamiento Irma Flores Colín 

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA ESTABLE El tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) estable requiere varias intervenciones, según el Consenso Mexicano para el Diagnóstico y el Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica1 y la Iniciativa Global de Tratamiento del EPOC (GOLD).2 Las intervenciones se clasifican en:

 .   o    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E

1. Prioritarias:  Dejar de fumar.  Oxígeno suplementario. 2. Convenientes:  Broncodilatadores.  Esteroides. 3. Recomendables:  Programa de vacunación. pulmonar.  Programa de rehabilitación pulmonar. 4. Cuestionables:  Mucolíticos.  Inmunoterapia oral.  Vitaminas.  Complementos alimenticios.  Ansiolíticos y antidepresivos.

      

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Clínica de enfermedad pulmonar obstructiva crónica

(Capítulo 6)

5. Que requieren discusiones personales y familiares:  Cirugía de reducción de volumen.  Trasplante pulmonar.1,3 Las intervenciones prioritarias pueden modificar la historia natural de la enfermedad e influir en la supervivencia del paciente e incluyen la promoción del cese del tabaquismo en el paciente que aún lo consume y de la exposición al humo de leña, o bien la administración de oxígeno suplementario. Las intervenciones convenientes implican el tratamiento farmacológico aceptado como benéfico para mejorar la sintomatología del paciente (anticolinérgicos, agonistas betaadrenérgicos y esteroides orales en ciclos cortos). Las intervenciones recomendables se sugieren como parte de la atención, pero no están disponibles con facilidad y su ausencia no implica un deterioro en el paciente. Las intervenciones cuestionables son las que no se han aprobado como útiles en todos los pacientes. Las intervenciones que requieren discusiones personales y familiares precisan una decisión conjunta con el médico en un grupo seleccionado de pacientes con esperanza de vida corta secundaria a EPOC y deterioro importante de la función.1,3

INTERVENCIONES PRIORIT PRIORITARIAS ARIAS El cigarro incrementa la tasa de declinación del volumen espiratorio forzado del primer segundo (VEF1) de 25 mL/año (normal) a 40 mL/año. Dejar de fumar se asocia con un breve incremento del VEF1 (< 50 mL) y después se observa otra vez la declinación del VEF 1, que no vuelve a sus valores normales.4 Existen dos tipos de intervenciones: las breves y las intensivas.5 Las breves implican el consejo médico de dejar de fumar y evitar la exposición al humo de leña. Las intensivas requieren el programa cognoscitivo–conductual que comprende tratamiento farmacológico y psicológico. La duración es de aproximadamente 12 semanas y se tiene 35% de probabilidad de dejar de fumar. El programa psicológico para dejar de fumar comprende una valoración inicial y un programa de cuatro a seis sesiones de 10 min a 1 h, individuales o grupales, la intervención intermedia comprende dos sesiones de 10 a 30 min por semana, y una sesión adicional cada cuatro semanas por vía telefónica.5 El tratamiento farmacológico comprende terapia de reemplazo reem plazo con nicotina, antidepresivos y agonistas parciales de receptores 4 2. La terapia de reemplazo con nicotina es efectiva en cerca de 70% de los casos e incluye los parches transdérmicos, los inhaladores nasales y los chicles, y aun-

 

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Tratamiento

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que no es uno más efectivo que otro, el uso conjunto de parches y chicles tiene un efecto aditivo y mejora la respuesta. Ninguno de estos productos debe usarse si el paciente presenta angina inestable o enfermedad cerebrovascular. cerebrovascular.6,7 Hace 10 años se introdujo el primer agente sin nicotina para dejar de fumar: el bupropión, que actúa inhibiendo los receptores de dopamina y norepinefrina, con reducción de los síntomas de ansiedad. Los resultados son similares a la terapia de reemplazo de nicotina a seis meses 8 con 20 a 30% de permanencia de abstinencia. En 0.1% de los pacientes puede causar convulsiones, principalmente en quien ya las padece,9 e insomnio. El más reciente fármaco contra la dependencia de nicotina es un agonista/antagonista parcial altamente selectivo para el receptor acetilcolina nicotínico en el cerebro y 2 media los efectos reforzadores de nicotina. La unión de nicotina al receptor del área ventral tegmental libera dopamina al núcleo accumbens causando satisfacción y recompensa; el efecto del agonista/antagonista agonista/antagonista veraniclina permite reducir síntomas, por el Está efectoenagonista, y reducir dependencia psicológica, por el los efecto antagonista. estudio de fase IIblauna vacuna contra la adicción del tabaco que genera anticuerpos nicotinoespecíficos que se unen a la nicotina libre formando complejos antígeno–anticuerpo.8 Abandonar el tabaquismo (y en su caso la exposición a humo de leña) es la única medida que modifica o reduce la progresión de la enfermedad.9 El estudio Lung Health Study reportó sólo 35% de abstinencia a un año y 22% a cinco años10 en el tratamiento para dejar de fumar.

Indicaciones y consideraciones de oxígeno suplementario El oxígeno suplementario, según el GOLD, se requiere en los casos donde:   .   o    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E       

 



PaO2 = 55 mmHg o Sat O2 < 88% con o sin hipercapnia por gasometría. 2 60 mmHg al caminar o Sat < 88%. PaO PaO2 <  entre 55 y 60 mmHg o Sat 89% si existe evidencia de hipertensión pulmonar y edema periférico, que indique insuficiencia cardiaca congestiva o policitemia (hematócrito > 55%) e hipoxemia durante la noche, así como trastornos del ritmo cardiaco o repercusión sobre las funciones intelectuales. Estadio III, IV de la clasificación de GOLD.

El objetivo a largo plazo es aumentar la PaO2 al menos a 60 mmHg al nivel del mar y en estado de reposo, o producir una Sat O2 = 90% (PaO2 a la altura de la ciudad de México 60  2). La oximetría de pulso debe excluir la presencia de hipoxemia y ayudar a ajustar los flujos de oxígeno. Es menos segura que la gasometría para la determinación de la oxigenación, especialmente durante el ejercicio.

 

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Clínica de enfermedad pulmonar obstructiva crónica

(Capítulo 6)

El estándar de oro para iniciar el tratamiento con oxígeno debe basarse en la medición de PaO2 después de 30 min de respirar aire ambiente. La hipercapnia (PaCO2 = 45 mmHg) durante el día predice una mayor prevalencia de desaturación durante el sueño, aun en pacientes con una PaO 2 de 60 mmHg durante la caminata. El tiempo promedio que debe usarse el oxígeno es > 15 h al día, sobre todo en la noche, que es cuando se presenta la desaturación en condiciones normales y es de mayor intensidad en pacientes con daño pulmonar crónico. Este tiempo de uso ha demostrado una reducción de la mortalidad.10 El porcentaje de FiO 2 debe ser ajustado para mantener una saturación de al menos 90%. La finalidad de usar oxígeno es aumentar la sobrevivencia de los pacientes y disminuir la progresión de la hipertensión pulmonar. pulmonar. Asimismo, mejorar el estado de alerta del paciente, la respuesta motora, la buena tolerancia al ejercicio y, en algunos casos, el estado de ánimo, aunque en otros condiciona depresión por la dependencia la gravedad del daño pulmonar pulmonar. . Elcon tratamiento con oxígeno reduce física, el gastosegún del mismo y la ventilación por minuto, disminución de la disnea.5 Se puede administrar mediante puntas nasales o mascarilla, en el caso de que cause resequedad de mucosa nasal y epistaxis. La fuente de oxígeno puede ser un concentrador de oxígeno que utiliza energía eléctrica o un cilindro de gas. El paciente que quiera viajar en avión debe tener en cuenta que la presión en las cabinas de los aviones modernos permite tener concentraciones de oxígeno que corresponden a una altura de 1 500 a 2 500 m sobre el nivel del mar (15 a 18 Kpa o 112 a 135 mmHg). Esto condiciona que una persona sana pulmonarmente que viaja en avión presente una reducción de 12 a 8.7 kPa (90 a 65 mmHg) y una reducción de la saturación de 96 a 90%, pero para un paciente con hipoxemia crónica representa un riesgo, por lo que un paciente con EPOC debe cumplir con los siguientes requisitos:   

VEF1 > 25 % del valor predicho. PaO2 durante el vuelo > 6.7 kPa (50 mmHg). Durante el vuelo debe incrementar 2 L/min más el flujo de O2, mediante cánula nasal o máscara ventur.1,10

La respuesta en la reducción de la poliglobulia puede observarse hasta tres meses después del inicio del tratamiento, según la vida de los eritrocitos. Si el paciente desea realizar ejercicio, debe hacerlo con oxígeno suplementario con FiO2 de 30 a 50%, sobre todo en los estadios IV de GOLD. Se ha referido que la hiperoxemia disminuye la ventilación y la frecuencia respiratoria, y aumenta el tiempo de exhalación y disminución de la hiperinsuflación. Puede requerirse manejo con ventilación no invasiva, pero en los pacientes en que se demuestre retención de CO2 y alteración del equilibrio ácido básico (aci-

 

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dosis) se puede usar ventilación de presión negativa o ventilación de presión positiva intermitente no invasiva. El oxígeno a largo tiempo tiene un efecto favorable sobre la vasculatura cardiopulmonar,, ya que mejora la ventilación–perfusión con normoxemia.11 Los padiopulmonar cientes con pO2 > 60 mmHg e hipoxemia con ejercicio no muestran mejoría con el uso de oxígeno suplementario y los resultados son inconsistentes inconsistentes..

INTERVENCIONES CONVENCIONALES Los fármacos utilizados en el tratamiento del EPOC reducen o suprimen los síntomas, el número y la severidad de las exacerbaciones, y pueden mejorar la capacidad de ejercicio. Se usan broncodilatadores en primera instancia. Los de acción

 .   o    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E       

corta mejoran rápidamente síntomas y los dereduce larga acción ayudan mantenimiento. La combinación delos broncodilatadores el riesgo de losalefectos colaterales y mejora la efectividad del tratamiento. El efecto broncodilatador observado en los estudios no es constante y puede variar de un día a otro, sin que se pueda predecir la respuesta a largo plazo. Los agonistas 2 adrenérgicos y la teofilina pueden tener varias actividades no broncodilatadoras que contribuyen a su efecto benéfico, aunque hay una escasa correlación entre la mejoría del VEF1 y la mejoría de la disnea y la tolerancia al ejercicio. Entre estos dos síntomas se observa una mejor correlación con la mejoría de la capacidad inspiratoria, lo cual se debe a que reducen el atrapamiento aéreo. El pilar del tratamiento son los broncodilatadores, aunque tienen poco efecto sobre la progresión de la EPOC, como lo muestra el  Lung Health Study. Chhabra y Bhatbagar estudiaron la respuesta espirométrica a los broncodilatadores, y reportaron un promedio de 120 mL de aumento en el VEF 1, y una mayor respuesta en la CVF (capacidad vital forzada). Ulrick y Backer reportaron valores similares de cambio (123 mL). Kesten y Rebuck reportaron una respuesta en el VEF1 de 10.6% y una CVF de 10.3%, y en pacientes con asma un VEF 1 de 16.4% y una CVF de 9.8%, por lo que sólo fue similar la respuesta en la FVC. La mejoría en la CVF puede explicarse con base en la conocida hiperinflación dinámica desarrollada en el paciente con EPOC, lo cual le condiciona disnea e intolerancia al ejercicio. Di Marc encontró un aumento de la capacidad inspiratoria posterior a la administración de salbutamol, formoterol, salmeterol y oxitropio. Newton reportó una reducción en la hiperinflación posterior a los broncodilatadores. Midió la TLC (capacidad pulmonar total) antes y después de la administración del broncodilatador y la clasificó como hiperinflación severa con TLC > 133% e hiperinflación moderada con TLC 115 a 133%; el VEF1 mejoró 26% en

 

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(Capítulo 6)

los casos graves y 33% en los moderados; la TLC se redujo 222 mL vs. 150 mL en los moderados; la capacidad residual disminuyó 442 vs. 260 en los moderados. Hay un pequeño porcentaje de pacientes que al administrarles broncodilatador sufren un aumento de más de 12% del VEF1 o 200 mL, los cuales se han asociado con un componente asmático o de hiperreactividad bronquial (unido a eosinofilia en sangre periférica). Los fármacos que han mostrado beneficios en el tratamiento de la EPOC son:  



Agonistas  de acción corta.  Salbutamol + ipratropio. Agonistas  de acción prolongada.  Formoterol.  Salmeterol. Anticolinérgicos Anticolinérg icos de acción corta. 

 

Ipratropio.icos de acción prolongada. Anticolinérg Anticolinérgicos  Tiotropio. Metilxantinas.  Teofilina.

Los beneficios que aportan estos fármacos incluyen mejoría de la disnea, de la tolerancia al ejercicio y de la calidad de vida. La aplicación debe seguir horarios o estar en función de la gravedad de la EPOC.

Agonistas  La obstrucción crónica al flujo aéreo en la EPOC puede presentarse con hiperreactividad bronquial. La obstrucción afecta la vía aérea pequeña con destrucción de los septos alveolares, lo cual hace irreversible el daño. El receptor  adrenérgico es una glucoproteína polipéptida en la membrana celular y tiene tres tipos: 1, 2 y 3. En el pulmón predomina el tipo 2 y en el músculo liso hay algunos 1, pero se encuentra 78% en el tejido alveolar, alveolar, 8% en el músculo liso vascular, 3% en el músculo de la vía aérea y 11% en cartílagos y tejido conectivo.12 Los fármacos desarrollados para estos receptores son la adrenalina, la isoprenalina, la orciprenalina, el salbutamol, la terbutalina y el fenoterol. Los agonistas se unen a los receptores  adrenérgicos, que activan la adenilciclasa de la membrana por la proteína reguladora de nucleótidos guanina (G3) para convertir ATP ATP a AMPc; este último se inactiva por la hidrólisis de 5–AMP

 

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Tratamiento

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por la acción de la fosfodiesterasa. A su vez, AMPc actúa como un mensajero intracelular para regular proteínas de contracción del músculo liso y activa el AMPc dependiente de proteincinasas por fosforilación, inactivando la miosina y removiendo la relajación del músculo liso; asimismo, disminuye el tono del músculo de la vía aérea mediante acción de los receptores  adrenérgicos, al interactuar con los canales de potasio en la membrana celular, sacándolo de la célula y permitiendo hiperpolarización de la membrana, e inhibiendo el flujo de calcio en los canales de calcio dependientes de voltaje. Actúan sobre la subclase de receptores 2 de los receptores de los agonistas  del músculo liso de la vía aérea, aumentando la concentración de AMPc (adenosín monofosfato cíclico) y disminuyendo el tono del músculo liso de la vía aérea. Al relajar el músculo liso vascular aumentan el flujo sanguíneo a zonas del pulmón con disminución de la ventilación. Junto con los anticolinérgicos, son los agentes de primera línea en el tratamien5

 .   o    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E       

to de EPOC. Enla combinación con anticolinérgicos, anticolinérgicos, reducen el trabajo de la vía aérea central y periférica. Los efectos adversos con la combinación no aumentan.3 Hay pocos receptores  en células inflamatorias inflamatorias en comparación comparación con 40 000 receptores en el músculo liso. El uso regular de los broncodilatadores en algunos estudios se ha visto asociado con pérdida temprana de la broncoprotección (pero más en los de larga acción), después se observa una estabilización del mecanismo broncoprotector; esto se registra en pocas semanas después de su uso, y también una estabilización durante los seis meses posteriores con broncodilatadores de acción larga. Esto es más frecuente en pacientes con mutación en la posición 16 arg/arg. La declinación de la función se observa a las pocas semanas de uso5 con 2 de acción corta. En cuanto al uso de salbutamol solo, sí se ha visto declinación en su eficacia después de seis meses de uso continuo, siendo una de las razones por las cuales no se indica como monoterapia en pacientes con EPOC. La combinación con ipratropio reduce esta tolerancia. Tienen efecto vía inhalatoria en 5 min (administrado con inhalador dosis medida (MDI), micronebulizador o IDM más cámara espaciadora), efecto máximo 30 min y desaparece a las 2 h y hasta 4 a 6 h. Los efectos colaterales que presentan son:3,5     

Extrasístoles ventriculares. Taquicardia, palpitaciones. Temblor. Trastornoss del sueño. Trastorno Agitación, ansiedad, excitación, mareos, diaforesis y cambios de presión arterial.

 

54

Clínica de enfermedad pulmonar obstructiva crónica  

(Capítulo 6)

Retención urinaria en hipertrofia prostática. Disminución de PaO2 (por su efecto vasodilatador mediado sistemáticamente sobre la vasculatura en las unidades del pulmón ventiladas en forma insuficiente, causando un efecto tipo shunt).

Los  agonistas de acción larga Solamente hay dos, el salmeterol y la fluticasona, y pueden utilizarse solos o combinados.5 Estos fármacos son más efectivos que los de corta acción, ya que mejoran la función pulmonar y el flujo espiratorio pico (Walters y col.).5 Appleton5 también valoró broncodilatadores de acción prolongada y observa que mejoran sólo pequeños incrementos en el VEF 1, pequeñas reducciones de la percepción de la disnea y mejoría importante de la calidad de vida; no hubo cambios en el PEF matutino y nocturno. El salmeterol (agonista parcial de receptores  adrenérgicos) interactúa con dos puntos del receptor  adrenérgico: el punto activo, para activar la adenil ciclasa y la producción de AMPc y en un segundo punto que permite que siga unido el fármaco al receptor y tenga acción prolongada. El formoterol tiene elevada lipofilia uniéndose a la membrana celular y permaneciendo como reservorio muy cercano a los  adrenorreceptores. El salmeterol tarda de 15 a 30 min en iniciar el efecto; el formoterol empieza a los 10 min. El pico de efecto en ambos es de 60 a 120 min y la duración de la acción es la misma, de aproximadamente 12 h. El estudio de Celik indica una respuesta en el VEF1 a los 10 min de 200 mL, y a los 20 min el formoterol aumenta 250 mL y el salmeterol 200 mL. 5 Los broncodilatadores de larga acción no están indicados para tratamiento agudo de síntomas,10 sólo los de corta acción. Existen nuevos fármacos de este grupo de broncodilatadores: arforterol, carmoterol e in8 dacaterol. 





Arformoterol (Sepracor): es una versión single–isómero de formoterol racémico, aprobado por la FDA en forma nebulizada, tiene rápido inicio de acción y el efecto dura más de 24 h, mejora el VEF 1 15% después de 24 h.8 Carmoterol (Chiesi): es un isómero simple selectivo para los receptores 2, se administra inhalado una vez al día de 0.8 a 12.8 g, su efecto dura más de 24 h. Indacaterol (Novartis): tiene rápido inicio de acción y dura 24 h. La dosis es de 50 a 600 g.

Se están desarrollando otros  agonistas de larga acción con Glaxo y Theravance; GSK–159797, GSK–597901, GSK–159802, GSK–642444 y GSK–678007, así 

 

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como un esteroide inhalado de larga acción GSK–685698.8 Los efectos secundarios son iguales que los  agonistas de corta acción. Las dosis de salbutamol son 100 a 200 g cada 6 h como máximo, o como rescate. Formoterol 12 g cada 12 h, máximo 24 g al día, salmeterol desde 25 g 2 inhalaciones cada 12 h, hasta un máximo de 50 g cada 12 h.

Anticolinérgicos Son antagonistas de los receptores muscarínicos. Los receptores muscarínicos median la contracción del músculo liso de la vía aérea, los M1 median la transmisión neural en los ganglios basales y los M3 de las uniones neuromusculares median la constricción del músculo liso al boquear los receptores M3, antagonizan así el tono normal de la vía aérea y producen broncodilatación. Los más usados

 .    t    i    l   o   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E       

son cuales se absorben muy poco, aumentando la actividad aminas local y cuaternarias, tienen pocos las efectos secundarios. No presentan taquifilaxia3 y deben utilizarse con MDI o micronebulizador. Son análogos de la atropina con poca absorción sistémica y tienen estructura cuaternaria de amonio. Las fibras del nervio colinérgico se encuentran en el núcleo ambiguo y el núcleo dorsal motor del nervio vago; los impulsos viajan a través del nervio vago a los ganglios parasimpáticos en la pared de vía aérea; de estos ganglios, las fibras posganglionares inervan el músculo de la vía aérea, las glándulas submucosas y el pulmón. La activación de dichos nervios libera acetilcolina en las uniones neuronales en receptores postsinápticos, causando broncoconstricción y aumento de la secreción. También disminuyen la broncoconstricción broncoconstricción inducida por hipersecreción de moco y aumento del tono colinérgico. Hay receptores M1 en los ganglios simpáticos y en las glándulas mucosas (también hay M3). La activación del M1 en ganglios parasimpáticos inhibe la apertura de canales de calcio causando su despolarización de esas células ganglionares, facilitando así su efecto neurotransmisor. En las glándulas causan secreción de moco, agua y electrólitos. Los receptores M2 no contraen directamente al músculo, pero al parecer antagonizan la relajación del músculo mediada por la activación de receptores  adrenérgicos. La activación de los M3 causa contracción del músculo liso, secreción de moco y vasodilatación de la circulación traqueal, y activa inositol–trifosfato y la fosfolipasa C fosfoinositide específica, incrementando el calcio intracelular y contrayendo el músculo. La estimulación de los nervios sensitivos de la vía aérea central causa reflujo gastroesofágico; la estimulación a la mucosa nasal, la laringe, los quimiorreceptores centrales y periféricos, los barorreceptores y el esófago puede causar broncoconstricción broncoconstricción..

 

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Clínica de enfermedad pulmonar obstructiva crónica

(Capítulo 6)

La acetilcolina que se libera de los nervios parasimpáticos colinérgicos activa receptores muscarínicos en el músculo liso para mantener el tono bronquial en las glándulas mucosas, para estimular su secreción en los vasos y causar vasodilatación, así como en terminales nerviosas para inhibir la liberación de acetilcolina. El ipratropio (no específico; es decir, actúa sobre receptores M2 principalmente, pero también M1 y M3) es el más usado, tiene inicio de acción a los 10 min, máximo 30 min, y una duración de acción de 4 a 6 h. El tiotropio es de larga acción, se disocia rápidamente del receptor muscarínico M2, por lo que es selectivo a M1 y M3 con una acción prolongada sobre ellos, y se usa una vez al día con una vida media de la unión al receptor de 3 h; su efecto puede durara hasta 36 h y su efecto máximo se consigue dos días después del inicio del tratamiento. El tiotropio no presenta el fenómeno de tolerancia visto con los B2 y su efecto en el estudio de Casaburi fue incrementándose. Disminuye el número de exacerbaciones y hospitalizaciones. Losglaucoma efectos adversos que presenta son sequedad boca y sabor duce de ángulo cerrado, y debe utilizarsede con cuidado enmetálico, pacientesprocon hipertrofia prostática. En hipopotasemia, mejora la calidad de vida y los síntomas;9,16 se observa me joría de 12% de VEF1 y CVF. Cuando se administra durante los periodos de entrenamiento en rehabilitación pulmonar,, mejora la tolerancia al ejercicio (toleran más tiempo y mayor intensipulmonar dad, pero sobre todo en los músculos que le permiten deambulación al paciente)13 debido a que disminuye la hiperinflación y mejora la capacidad inspiratoria; estos resultados se mantuvieron hasta 12 semanas después de terminar el programa de rehabilitación. Sin embargo, se le asoció con aumento de exacerbaciones, lo cual no se había reportado en otros estudios (65.5 % vs. 73.6% placebo). Los efectos cardiovasculares reportados por Kesten, tomados de 19 estudios clínicos que compararon el tiotropio vs. placebo, mostraron mortalidad cardiovascular RR 0.57 (IC95%0: .26 a 1.26); falla cardiaca RR 0.90 (0.26 a 3.15); infarto RR 0.74 (0.26 a 2.07); taquicardia (excluyendo fibrilación y taquicardia ventricular RR 1.68 (0.69 a 4.11); boca seca RR 3.60 (2.56 a 5.05); disfagia RR 5.91 (0.60 a 58.31); hiperglucemia 1.69 (0.50 a 5.69); retención urinaria 10.93 (1.26– 94.88); riesgo de neumonía RR 0.64 (0.42 a 0.98); laringitis 2.79 (0.70 a 11.089); infección del tracto respiratorio superior RR 0.97 (0.84–1.13); infección del tracto respiratorio inferior RR 0.72 (0.64 a 0.82); disnea RR (0.50 a 0.81); tos productiva RR 0.49 (0.24–0.99); broncoespasmo RR 1.66 (0.65 a 4.24); epistaxis 1.53 (0.78 a 2.99); exacerbación de la EPOC RR 0.68 (0.54 a 0.85); y prurito RR 1.61 (0.68 a 3.82). No se encontró riesgo de dolor abdominal, constipación, dispepsia, náuseas, glaucoma, edema, lesiones micóticas ni trastornos musculosqueléticos, musculosqueléticos, de tejido 15 conectivo, del SNC o psiquiátricos.

 

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Tratamiento

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Se están desarrollando nuevos anticolinérgicos: Novartis (NVA 237) (glicopirrolato), OrM3, LAS–34273, LAS–35201, TD–5742, GSK–656398 y GSK–233 705. El NVA NVA 237 es un broncodilatador antimuscarínico con alta afinidad a los receptores muscarínicos M1 y M3. La dosis de 125 a 480 g tiene un efecto de hasta 32 h. Existe la combinación de formoterol y budesonida (Symbicort®), y Advair® (fluticasona/salmeterol) (EUA). Las dosis utilizadas de ipratropio consisten en 1 a 2 inhalaciones cada 4 a 6 h, con un máximo de 12 inhalaciones en 24 h. La dosis de tiotropio incluye 1 cápsula inhalada cada 24 h.

Xantinas Las xantinas son agentes de tercera línea en países industrializados, industrializados, pero en países subdesarrollados a bajas dosis tiene efectos antiinflamatorios e inmunomodu-

 .    t    i   o    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E       

ladores EPOC. Puede usarse paraelcontrol de los síntomas nocturnos. Inhibeenlalafosfodiesterasa y aumenta monofosfato de adenosina por inhibición de la fosfodiesterasa 3 (PDE) y PDE4 e incrementa la actividad de la PDE 4 y monofosfato 3,5 de guanosina. Es también antagonista del receptor de adenosina, aumentando el efecto de los esteroides.5 Otros efectos atribuidos a las xantinas son la relajación del músculo liso bronquial, el mejoramiento de la depuración mucociliar y la estimulación del sistema nervioso central al incrementar la sensibilidad de los centros medulares al estímulo de CO2, aumentando el volumen/minuto; asimismo, la disminución de la fatiga del diafragma al mejorar su contractilidad, la reducción de la presión de la arteria pulmonar y la estimulación de uresis, así como efectos antiinflamatorios (al reducir la actividad de los neutrófilos y eosinófilos, inhiben la degranulación de eosinófilos y la liberación de mediadores químicos por células cebadas y basófilos) e inmunomoduladores. Rossi comparó el efecto de la teofilina con el del formoterol y concluyó que este último mejora los síntomas y la necesidad de fármacos de rescate. Deben monitorearse los niveles de la teofilina, debido a que causa toxicidad, como convulsiones en los ancianos. La dosis promedio es de 10 mg/kg/día y los niveles terapéuticos de 10 a 20 mg/mL, ya que resulta tóxico a niveles mayores de 20 mg/mL. Presenta efectos adversos como taquicardia, náuseas, mareo y vómito, y su disponibilidad disponibili dad puede verse afectada por la cimetidina, los macrólidos y las quinolonas en insuficiencia hepática y cardiaca, ya que disminuyen su eliminación y potencian sus efectos tóxicos. El tabaco también aumenta su eliminación,1,2 así  como los anticonvulsivantes, la rifampicina y el alcohol. La dosis de administración es de 100 a 200 mg cada 12 h VO e incrementar cada semana hasta obtener el efecto deseado o los niveles terapéuticos deseados (10 a 20 g/mL) (cuadro 6–1).

 

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(Capítulo 6)

Cuadro 6–1. Xantinas Fármaco

Presentación Dosis en inhalada nebulizador

MDI, DPI Salbutamol 100, 200 g Terbutalina 250, 500 g Formoterol 12, 24 g Salmeterol 25, 50 g Antitico An coliliné nérg rgic icos os:: MD MDI, I, DPI Ipratropio 20, 40 g Oxitropio 100 g Tiotropio 18 g Xantinas: Teofilina

Dosis vía oral

Duración de su efecto

Nombre comercial

4 a 6h 4 a 6h +12h +12h

Ventolin®

6 a 8h 7 a 9h +24h

Atrovent®

+ 24h

Teolong®

2 agonistas:

2.5, 0.5 mg 5, 10 mg

4 mg 5 mg

0.25,0.5mg

Cápsulas 100, 200, 300 mg

Foradil® Seretide®

Spiriva®

Esteroides Los corticoides inhalados, en combinación con  agonistas de acción prolongada, han ganado aceptación entre los médicos para el manejo de la EPOC estable. Esto se debe a que el paciente con EPOC se mantiene estable en los síntomas y las exacerbaciones disminuyen. Incluso ocasionan menos complicaciones que las xantinas.

Mecanismo de acción Los esteroides tienen un efecto antiinflamatorio, pero sus efectos a nivel sistémico los descalifican para el tratamiento a largo plazo, por lo que el uso de la forma inhalada es una mejor opción para el tratamiento de la EPOC estable. Este tipo de administración reduce la inflamación de la vía aérea, demostrada en biopsias bronquiales, aunque no se han hecho estudios que comparen los esteroides solos y combinados con  agonistas, aunque las biopsias sí demuestran un mejor control de la inflamación bronquial. A nivel sistémico reducen la inflamación, según reportan los estudios que han medido la proteína C reactiva para determinar la inflamación.18 Los glucocorticoides actúan primero al unirse a los receptores glucocorticoides, regulando así la expresión de genes a través de elementos de respuesta a los corticoides (GREs), aunque no en forma directa sino en lugar de la mediación descendente de la acetilación de histonas.19 Los esteroides promueven la compactación de la cromatina y silencian la expresión de genes, al inhibir la acción de histona acetiltransferasa y motivar la actividad de la histona deacetilasa (HDAC2). La función de esta última está alterada

 

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en los pacientes con EPOC.8 Los esteroides aumentan la regulación de los 2 adrenorreceptores y previenen la disminución del control sobre los receptores 2 adrenorreceptores en respuesta agonista (taquifilaxis). El 2 agonista incrementa la translocación de los receptores de glucocorticoides del citoplasma al sitio de acción en el núcleo y al combinar el esteroide inhalado y la teofilina se acentúa la acción de los esteroides, debido a que la teofilina activa la HDAC2.19

Efectos sobre la función pulmonar Por ser antiinflamatorios potentes, se considera que los esteroides cambian la historia natural de la EPOC en cuanto a la declinación del VEF 1; sin embargo, en varios estudios se ha comparado su efecto por varios años en pacientes con EPOC leve a moderada. Posteriormente, dos metaanálisis presentaron resultados contradictorios; uno de ellos concluye que reduce un poco la función pulmonar (IC 95% a 14.2 mL/año), pero estadísticamente es significativo (7.7 mL/año); el otro1.3 señala que es de 5 mL/año (IC 95%1.2 a 11.2 mL/año), aunque no es esta-y dísticamente significativo. La mejoría fue 50 a 75 mL. La broncodilatación es aparentemente corta después de iniciar el tratamiento con esteroides y persiste durante el tratamiento, pero declina en el mismo rango que el promedio del placebo en estudios individuales. Hay un metaanálisis que muestra que el incremento del VEF1 es mayor en los ex fumadores y en las mujeres, pero no hay cambios en la declinación del VEF1. El estudio ISOLDE demostró que después de dos semanas con prednisolona no hay respuesta del VEF1 ni en ningún otro parámetro.

Efectos sobre síntomas y calidad de vida

 .    t    i   o    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E       

Varios estudios evaluaron la calidad de vida del paciente, sobre todo con base en el cuestionario St. George’s Respiratory Questionnaire, mejorando entre una y tres unidades los que recibieron esteroides que los que recibieron placebo. En el estudio TORCH sólo mejoraron –2.0 unidades del cuestionario (placebo vs. fluticasona). Se reportó también mejoría de la tos y la disnea.

Efectos sobre exacerbaciones Los estudios de la última década indican que la combinación de esteroides inhalados y 2 de larga acción disminuye las exacerbaciones. En un seguimiento a 10 meses de 3 724 pacientes, comparando el placebo placebo contra los esteroides inhalados inhalados (fluticasona, budesonida y beclometasona), se observó 22% de reducción del riesgo ([RR], 0.78; IC 95%, 0.70 a 0.80) a favor de los esteroides. Un metaanálisis reportó una reducción de 30% de las exacerbaciones; sin embargo, los resultados comparados en algunos de ellos no eran idénticos a los trabajos originales, por

 

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Clínica de enfermedad pulmonar obstructiva crónica

(Capítulo 6)

lo que el resultado es controversial y exagerado. TORCH señaló una reducción de las exacerbaciones (RR 0.82;IC 95%, 0.76 a 0.89), aunque no de las exacerbaciones graves (RR 0.88; IC 95%,0.74 a 1.03).

Estudios de retirada O’Brien reportó que la budesonida inhalada se asocia con una disminución del VEF1 y un aumento de la disnea inducida por el ejercicio. De igual manera, los estudios de Wouters encontraron una reducción del VEF 1 y la relación VEF1 /  CVF con el uso de esteroide inhalado, lo mismo que el estudio de Valk Valk y asociados. Aunque los esteroides no mejoran la tasa de declinación del VEF1, mejoran la sintomatología, sobre todo en los pacientes que cursan con hiperreactividad bronquial.18

Efectos sobre la mortalidad La evaluación de efectos de esteroides inhalados en la EPOC (ISEEC) comparó los esteroides inhalados inhalados y el placebo durante 12 meses, y observó en 5 085 casos (en siete estudios) que había una reducción de 27% en todas las causas de mortalidad (HR, 0.73; IC 95% 0.55 a 0.96), pero como ésta fue de 4%, se redujo sólo 1% del riesgo absoluto (con número necesario a tratar [NNT] de 50), aunque el resultado podría ser inexacto, ya que incluyó pacientes que no terminaron el estudio. TORCH no encontró una reducción de la mortalidad y examinó la administración cada 12 h (fluticasona 500 g, salmeterol 50 g) contra placebo, y reportó una reducción de la mortalidad de 17.5% en comparación con el placebo, sin efectos en el grupo que se trató sólo con esteroides.

Combinación esteroide inhalado  agonista de larga acción (salmeterol/fluticasona y formoterol/budesonida) Se ha observado un efecto broncodilatador aditivo con un promedio en la mejoría de VEF1 de 50 a 75 mL. Asimismo, se muestra una disminución en las exacerbaciones con la combinación en comparación con la monoterapia. Los esteroides VO se usan en exacerbaciones de la EPOC, aunque con menor respuesta que en al asma. En la EPOC estable 10% responden favorablemente después de dos semanas con esteroides orales que con placebo. No se ha registrado efecto de los esteroides sobre el VEF1, ni en la disminución progresiva de la

 

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Tratamiento

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función pulmonar. pulmonar. Debido a que es una enfermedad progresiva, lo único que puede modificar su evolución es el cambio en el hábito tabáquico, ya que la patogenia de la EPOC comprende colapsabilidad bronquial bronquial y pérdida de elasticidad pulmonar. Se observa que los esteroides causan mejoría sólo durante un corto tiempo. Los pacientes con EPOC tienen cuatro exacerbaciones por año en promedio y la inflamación en la EPOC es secundaria al aumento de neutrófilos y monocitos (son activados en gran medida por el consumo de tabaco).20,21 Los esteroides orales incrementan los neutrófilos al aumentar el tiempo de vida de éstos por una inhibición de la apoptosis neutrofílica; sin embargo, Thompson demostró que el esteroide inhalado no reduce el número de neutrófilos en la vía aérea,20 sino sólo la cuenta total. Llewellyn–Jones y col. observaron una reducción de la actividad quimiotáctica del esputo esputo después de ocho semanas semanas de tratamiento con 1 500 g de fluticasona (sólo 17 pacientes), así como un beneficio en la relación proteasa– antiproteasa.

 .    t    i   o    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E       

y col. demostraron también la reducción neutrófilos en esputo conConfalonieri 500 g de beclometasona inhalada durante dos meses.de Pizzichini y col. observaron que los pacientes con más de 3% de eosinófilos en expectoración (18 pacientes) tratados con 2 a 30 mg de prednisona al día obtuvieron beneficios en la disnea, la calidad de vida y el VEF1(E), y durante las exacerbaciones mejoraron la PaO2, la diferencia alveoloarterial y la función pulmonar. Los pacientes que responden mejor a los esteroides no lo hacen cuando no hay exacerbaciones (Weir y col.) y se ha visto que con el tratamiento durante dos semanas de esteroides orales algunos responden y otros no. La revisión de 10 estudios aleatorizados, controlados por placebo en estudios cortos y 2 de 6 estudios largos aleatorizados, controlados controlados por placebo (6 meses) con esteroides inhalados por 3 a 12 semanas no modifican las respuestas en VEF1, el flujo pico o la reactividad a la histamina, pero sí se observa una mejoría en la tolerancia al ejercicio, los síntomas y la calidad de vida.20 Los resultados del estudio EUROCOP e ISOLDE no mostraron una reducción en la frecuencia o número de exacerbaciones.20 Está indicado el tratamiento de esteroides para reducir la sintomatologíaa y la inflamación de la vía aérea.10 Algunos estudios indican que sintomatologí los pacientes con elevación de eosinófilos son los que se mejorarán con el uso de esteroides.21 En EUA se pueden emplear los siguientes medicamentos para el tratamiento de la EPOC:     

Budesonida. Dipropionato de beclometasona. Propionato de fluticasona. Flunisolide. Triamcinolona. 21

 

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Clínica de enfermedad pulmonar obstructiva crónica

(Capítulo 6)

Complicaciones del uso de esteroides Efectos adversos de esteroides inhalados En seis estudios aleatorizados se describió la presencia de depósito en cavidad oral (RR 2.98, IC 95% 2.09 a 4.26) y disfonía (RR 2.02, IC 95% 1.43 a 2.83), los cuales pueden reducirse al utilizar los espaciadores y enjuagándose la boca después de la aplicación, pero en el último de los casos se puede suspender el tratamiento. Cuando se usan a altas dosis, como es frecuente con los preparados existentes, puede haber cierta absorción sistémica; los efectos más reportados son lesiones eritematosas, pequeñas reducciones del cortisol matutino, disminución de la formación ósea y complicaciones oculares.

Vía oral Los esteroides se asocian con osteoporosis severa. El acetónido de triamcinolona reduce la densidad mineral ósea (BMD) a nivel del grosor del cuello femoral en 2% de los usuarios en un periodo de cuatro años (Lung Health Study II), y otros estudios, como el EUROSCOP (Estudio de la Sociedad Europea Respiratoria de la EPOC), no encontraron tal efecto con budesonida en dosis de 800 g al día durante tres años. Las cataratas subcapsulares posteriores son complicaciones por el uso oral y también se han reportado en varios estudios observacionales 48, 81 a 83 con el uso inhalado; sin embargo, en tres estudios controlados con placebo19–21 no hubo aumento en la incidencia de cataratas entre 3 y 4 años. El estudio TORCH empezó sólo con 29% de los pacientes sin evidencia de cataratas. El riesgo de presentar osteoporosis por el uso de esteroides depende de la dosis diaria, la duración y la dosis total acumulativa del fármaco. El tratamiento para los pacientes con osteoporosis actualmente se basa en bifosfonatos parenterales, calcio suplementario, vitamina D, calcitonina y compuestos de fluoride. El uso de glucocorticoides por vía oral durante un año se ha relacionado con una pérdida de 86% de la densidad mineral ósea (BMD). Si se administran durante más de un mes más de 7.5 mg/día de prednisona, se puede inducir osteoporosis. Se debe considerar que algunos fármacos, como los anticonvulsivantes, anticonvulsivantes, los agonistas de la hormona luteinizante y los quimioterápicos, inducen osteoporosis.21 Adinoff, Hollister y McEvoy reportaron una prevalencia de 48% de fracturas vertebrales en pacientes que nunca habían usado esteroides, de 57.1% en los que habían usado esteroides inhalados y de 63.3% en los que consumían esteroides orales;21 los fármacos más vinculados con la osteoporosis son la budesonida y la beclometasona.

 

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Tratamiento

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Las dosis altas de prednisolona pueden causar un incremento sérico de vitamina D, un aumento de la excreción urinaria de calcio y un aumento de la hidroxiprolina urinaria.21 El tratamiento para los casos que presenten osteoporosis inducida por esteroides también se puede basar en el reemplazo hormonal con estrógenos, los cuales pueden causar cáncer de mama, sangrado transvaginal, eventos tromboembólicos, calambres en las piernas y rubor. La testosterona puede ayudar al tratamiento y disminuir la hidroxiprolina y la fosfatasa alcalina. La aplicación de calcitonina intranasal (200 UI/d) o subcutánea (100 UI/d) reduce el riesgo de fracturas.21 Los bifosfonatos (etidronato, alendronato y clodronato) inhiben la resorción ósea al suprimir los osteoclastos que median la resorción del hueso y su efecto secundario más frecuente es malestar gastrointestinal. El calcio y la vitamina D disminuyen la pérdida ósea, pero no recuperan el tejido óseo. El fluoride de sodio estimula la formación de hueso, la masa trabecular ysicas. el índice óseo de masa, pero no se ha aprobado su uso en en mujeres menopáuLas presentaciones de esteroides utilizadaspara se muestran el cuadro 6–2. Con base en la clasificación de gravedad del GOLD y el Consenso Mexicano de la EPOC, en el cuadro 6–3 se establece el tipo de fármacos que se deben consi-

Cuadro 6–2. Esteroides utilizados Fármaco

 .    t    i   o    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E       

Dosis inhalador

Esteroide inhalado: Becl Be clom omet etas ason onaa MDI, MD I,DP DPII 50 a 400 g Budesonida 100, 200, 400 g Fluticasona 50 a 500 g Triamcinolona 100 g Ciclesonida 80 a 160 g Mometasona 200 g b2 AL + esteMDI, DPI roide inhalado Budesonida+ 4.5/80,160 g formoterol 9/320 g Salmetrol + fluti- 50/100, 250, 500 casona 25/50, 125, 250 Esteroide VO Prednisona 10 a 2 000 mg Metilprednisolona

Solución nebulizar

Vía oral

Duración de efecto

Nombre comercial

0.2 a 0.4 mg/mL

12 h

Becotide®

0.2, 0.25, 0.5 0.5 a 2 mg/mL 40 mg/mL 0.2 a 0.4 mg/mL

12 h 12 h 12 h 24 h 24 h

Pulmicort® Flixotide® Zamacort®

12 h

Symbicort®

12 h

Seretide®

5 a 50 mg 4, 8 y 16 mg

Meticorten®

 

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Clínica de enfermedad pulmonar obstructiva crónica

(Capítulo 6)

Cuadro 6–3. Fármacos a considerar en el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica Fármacos

EPOC leve

VEF1 /CVF < 70%

VEF1 = 80% predicho

EPOC moderada

EPOC severa

VEF1 = 50% o VEF1 = 30% VEF1 < 80% o < 50% predicho predicho

EPOC muy severa VEF1 < 30% o VEF 1 < 50% + cuadro de insuficiencia respiratoria crónica o cor pulmonale 

2 agonistas acción

corta Anticolinérgicos de acción corta 2 de acción larga Anticolinérgicos de acción prolongada Xantinas Esteroides inhalados Esteroides vía oral Oxígeno Ventilación no invasiva (VNI) Rehabilitación Vacunas

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X X

X X

derar en el tratamiento de la EPOC. Debe tomarse en cuenta el costo–beneficio en cada paciente.

INTERVENCIONES RECOMENDABLES Vacunas Las infecciones por influenza (causan entre 10 y 15% de las exacerbaciones) se observan con mayor frecuencia en los pacientes con enfermedades crónicas y son causa importante de morbimortalidad. Se sabe bien que cada cuadro infeccioso que causa exacerbación de la EPOC afecta la función pulmonar. pulmonar. La administración de la vacuna estándar disminuye el número de días de hospitalización, las visitas a consulta externa, la disminución de gravedad de la enfermedad y la reducción de las neumonías virales. Gorse realizó un estudio con pacientes mayores de 50 años de edad con diagnóstico de EPOC (VEF1 = 80% y VEF1 /FVC < 70%) y aplicación de vacuna anti-

 

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influenza, con la finalidad de valorar la función pulmonar en inmunizados con vacuna de influenza que experimentaran exacerbaciones por influenza y otras causas. Se incluyó un total de 585 pacientes y se registraron cambios estadísticamente significativos durante la enfermedad por influenza del doble de los que no presentaron infección por esta causa. El VEF1 se vio afectado en el doble de casos de los infectados que en los que no lo presentaron (48 vs. 24%) y la valoración del índice de severidad de la enfermedad pulmonar (CLDSI) empeoró más en los infectados con influenza (52% vs. 35%). Se ha publicado que la infección respiratoria por influenza presentará mayor declinación del VEF 1 que otras infecciones virales y que las mialgias son el síntoma más común (Smit). Todd A. Lee presentó un trabajo que evaluaba el efecto de la vacuna antineumocócica, aunque con el inconveniente de un seguimiento limitado a sólo cinco meses. Se reportó un riesgo ajustado de tener neumonía por neumococo antes de la vacuna de 8.02 vs. 0.76 en pacientes con asma, y un riesgo ajustado posterior acoco la aplicación de la vacuna antineumocócica, de observó tener unauna neumonía porrespuesta neumode 3.87 (EPOC) vs. 0.79 (asma). Este autor adecuada a esta vacuna en pacientes con EPOC, pero en los que cursan con asma su beneficio es incierto. Existen metaanálisis donde la vacuna neumocócica no muestra mayor beneficio, pero al revisar estudios observacionales en adultos mayores y con enfermedades crónicas se observó que la aplicación de la vacuna disminuyó 32% el riesgo de todas las causas de neumonía.12–16 En general se acepta que la aplicación de vacunas se indica en los pacientes con EPOC.

Tolerancia al ejercicio  .    t    i   o    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E       

Los pacientes con EPOC no se sienten satisfechos si no pueden realizar adecuadamente actividades físicas que son importantes para ellos. Esta insatisfacción conlleva la presencia de depresión en éstos.

INTERVENCIONES CUESTIONABLES Mucolíticos El adulto normal puede producir en un día más de 100 mL de secreciones en el tracto respiratorio o en los bronquios, que son propulsadas lentamente en dirección cefálica hacia la faringe donde se deglute imperceptiblemente; el producto

 

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expectorado se encuentra contaminado por células de la orofaringe, bacterias, partículas de alimento y saliva. El constituyente más importante del esputo es el moco, que contiene mucopolisacáridos (mucina) en moléculas largas e interconectadas dentro de un gel que forma capas: una superficial de gel y la profunda y menos viscosa llamada sol. La concentración de glucoproteínas es importante para la viscosidad, donde también participan restos de material genético (DNA), calcio y proteínas, células de la mucosa y bacterias. El esputo cambia de color debido a la oxidación catalizada por la mieloperoxidasa (enzima) de los leucocitos. Las secreciones bronquiales proporcionan una defensa contra la invasión de microorganismos: los fagocitos, las inmunoglobulinas y otros agentes antimicrobianos humorales se mueven libremente en el medio fluido hacia el sitio de infección y la capa mucosa protege el epitelio, evitando que se seque, y proporciona un baño demulcente para las células ciliadas. Existen varios quevapores alteran la formación del de moco y su función, el alcohol, polvos,agentes irritantes, y humos (humo cigarrillo), gases como nocivos, infecciones virales y bacterianas, anestésicos locales en cantidad elevada, serotonina intravenosa, tubos endotraqueales con manguitos, concentraciones elevadas de histamina, codeína y nicotina, pentobarbital, metisergida y fentolamina. Estas sustancias pueden afectar a las glándulas mediante control autonómico y la estimulación vagal (parasimpaticomimética) provoca la descarga de su contenido. Si las secreciones son muy líquidas pueden caer por gravedad hacia los alveolos; si son muy espesas permanecen en las vías aéreas y se espesan más, por lo que se debe mantener la relación entre las dos capas. Las vías aéreas deben estar libres, debe existir humedad adecuada y debe encontrarse intacta la relación nerviosa entre los músculos y el cerebro.

Acción de mucocinéticos Si la expectoración se produce fácilmente y no le causa problemas al paciente no necesariamente se requiere un mucocinético, pero si la expectoración ocurre con dificultad y causa problemas de obstrucción de la vía aérea, se puede recurrir a este tipo de fármacos, que resultan de gran ayuda y se recomiendan en los pacientes con EPOC muy grave o grave con debilidad muscular generalizada y con secreciones traqueobronquiales. La actividad de las glándulas traqueobronquiales excesiva es consecuencia directa de la irritación resultante de infección, alergia o respiración de humos nocivos, y el tratamiento o eliminación de la causa puede permitir que éstas regresen a la normalidad o a una menor actividad.

 

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Los agentes mucolíticos se dividen en:

1. Agentes diluyentes.  Agua.  Solución salina. 2. Detergentes.  Tiloxapol.  Etosulfato de sodio.  Alcohol etílico. 3. Mucolíticos–expectorantes.  N–acetilcisteína.  Ambroxol.  Bicarbonato de sodio.  Bromhexina.  Azelastina.  Glicerol. 4. Antioxidantes.  Erdosteína.  N–acetilcisteína. 5. Broncomucotrópicos.  Isoproterenol.

 .    t   o    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E       

La broncoconstricción, el colapso de las vías aéreas durante la espiración y la distorsión anatómica interfieren en la mucocinética. Mediante la constricción en la espiración se estrecha la vía aérea, originando una reducción del flujo aéreo. Los expectorantes actúan de manera directa o refleja sobre las glándulas bronquiales y aumentan el volumen de sus secreciones, se encuentran bajo el control del sistema nervioso parasimpático y son susceptibles a los efectos de drogas colinérgicas que actúan en los ramos respiratorios del nervio vago. La relación entre las dos capas de moco y las alteraciones entre las dos capas pueden lograrse con un tratamiento tópico con agua y otros fármacos. Los fármacos mucocinéticos se dividen en los que aumentan el espesor de la capa sol y los que disminuyen la viscosidad de la capa gel. Los pacientes con trastornos respiratorios graves están deshidratados por una respiración rápida y profunda, que incrementa la cantidad de vapor de agua que se pierde en la espiración o por la ansiedad y la fiebre que provocan transpiración o son consecuencia de la poca ingesta de líquido por disnea y agotamiento, que produce una disminución del componente seroso de las secreciones de glándulas bronquiales y junto con las caliciformes excretan secreciones más viscosas, disminuyendo el espesor de la capa de sol y aumentando la densidad de la capa gel. Esto puede mejorarse con la nebulización de agua o solución electrolítica en la mucosa traqueobronquial.

 

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Las soluciones salinas hipertónicas provocan disociación de los complejos de nucleoproteína y la alcalinización del esputo disminuye la inhibición de las proteasas. Los agentes broncomucotrópicos o expectorantes actúan sobre la mucosa gástrica e inician la estimulación refleja del nervio vago eferente que inerva las glándulas bronquiales, que estimulan la hipersecreción. Cuando el moco más espeso alcanza la laringe, sólo la intensidad de la tos es capaz de expulsarlo. Para fluidificar la capa gel se debe aplicar agua para hidratar o usar fármacos que destruyen las cadenas moleculares complejas (mucolíticos). Los mucolíticos se dividen en: agentes que rompen uniones disulfuro, enzimas proteolíticas y mucolíticos misceláneos. La ruptura de uniones disulfuro disminuye la viscosidad del moco: presencia de un grupo sulfhidrilo libre, el cual participa en la reacción de intercambio sulfhidrilo–disulfuro de las mucoproteínas, parta dar lugar a la despolimerización; N acetilcisteína (N acetil derivado de la cistina).tienen un efecto mucolítico indiLa S–carboximetil cisteína (carbonocisteína) recto al estimular la secreción de moco por aumentar los sialoglucopéptidos sialoglucopéptidos y los sulfoglucopéptidos, sulfoglucopépt idos, que son menos viscosos. Se ha visto que las enzimas tripsina, quimiotripsina y desoxirribonucleasa y elastasa tienen un efecto proteolítico sobre el moco. El más efectivo es la tripsina, que digiere mucoproteínas y DNA al separar uniones peptídicas. El ácido ascórbico (vitamina C) en presencia de oxígeno causa despolimerización de los mucopolisacáridos catalizado por iones cobre y la osmolaridad relativamente elevada del fármaco estimula el exudado inespecífico de líquido de la mucosa respiratoria, dando la dilución más que despolimerización de mucoproteínas. Los fármacos que disminuyen la adhesividad de la capa gel son los humectantes o detergentes. Son agentes activos contra la superficie, como el surfactante, que disminuye la tensión superficial de las secreciones del tracto respiratorio. Estos agentes son surfactantes aniónicos, catiónicos, anfotéricos y no iónicos, como el glicerol, el propilenglicol y el tiloxapol; así como aniónicos, como el etasulfato. A la erdosteína se le atribuye un efecto antioxidante por la presencia de dos grupos sulfhidrinos que se liberan al metabolizarse el fármaco a nivel hepático; asimismo se le ha asociado con el incremento de la alfa–1–antitripsina (antiproteasa que evita el daño producido por elastasa de neutrófilos) y al parecer mejora la quimiotaxis. El daño de la mucosa afecta la motilidad ciliar. Los fármacos parasimpaticomiméticos afectan la mucocinética y alteran la producción de moco más que la función ciliar. ciliar. Los simpaticomiméticos que afectan los cilios y aumentan la velocidad de transporte son el isoproterenol, la epinefrina, la epinefrina racémica, la

 

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terbutalina y el carbuterol en forma nebulizada. Otros que aumentan la actividad ciliar son la prednisolona, el yoduro de potasio, el cloruro de amonio, la acetilcolina, la pilocarpina y la aminofilina. En algunos estudios los mucolíticos no han mostrado una reducción en la frecuencia de exacerbaciones,3 pero en otros25 se han vinculado con una reducción de exacerbaciones agudas y días de enfermedad. No se prescriben en Inglaterra ni en Australia porque se refieren como innecesarios. Los mucolíticos pueden tener propiedades antioxidantes y a la vez reducir la viscosidad de las secreciones traqueobronquiales. Poole25 realizó un metaanálisis para valorar la efectividad de los mucolíticos, y encontró que el número necesario a tratar (NNT) para que un paciente no tenga exacerbaciones es 6; los mucolíticos disminuyeron el número de días de tratamiento por sujeto por mes 0.56 días (IC 95%; 0.77 a 0.35, P < 0.0001) y redujeron el número de días de antibióticos a 0.53 (0.76 a 0.31, P < 0.0001). No hubo cambios en la función pulmonar y los efectos adversos fueron pocos (0.77 por evento). Los más pacientes exacerbaciones o EPOC severa podrían beneficiarse con sucon uso. Los agentes deprolongadas este tipo que pudieran mostrar beneficio son el agua, la N–acetilcisteína y la erdosteína; menos efecto puede observarse con el uso de ambroxol. Debe considerarse restricción de agua como expectorante en pacientes con insuficiencia cardiaca o retención hídrica.

Inhibidores de fosfodiesterasa

 .    t   o    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E       

La fosfodiesterasa es una isoenzima expresada por neutrófilos, linfocitos CD4, CD8, monocitos y macrófagos, la cual se hidroliza a AMPc, incrementando sus concentraciones y alterando la actividad inflamatoria de estas células.8 Aumentan al AMPc, inhiben así los mediadores inflamatorios, aumentan la liberación de mediadores proinflamatorios y bloquean la proliferación de linfocitos y la de músculo liso. El cilomilast es altamente efectivo para la isoenzima PDE4, que tiene poca penetración eb el SNC, suprime la actividad de muchas m uchas células inflamatorias, mejora la calidad de vida y la función pulmonar, y tiene una vida media de 7 h. No interactúa con salbutamol y no necesita ajuste en los fumadores. Sus efectos secundarios son vómito, náuseas y dolor abdominal, los cuales han limitado su uso.8 El roflumilast es un antiinflamatorio potente y selectivo para receptores PDE4, que se administra una vez al día, inhibe PD4 y reduce el número de exacerbaciones. El cilomilast y el roflumilast están en estudios clínicos fase III. Los trabajos que se han realizado han mostrado una eficacia moderada con respecto al VEF 1, con efectos variables en el paciente, y una disminución de células inflamatorias. Su efecto benéfico debe valorarse sobre su alta incidencia de efectos secundarios (hasta 49 vs. 25% placebo).8,9

 

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Inhibidores de leucotrienos B4 Los leucotrienos son producidos por 5–lipooxigenasa. Hay dos tipos de receptores receptore s para el LTB4: LTB4: los BLT1 BLT1 expresados por granulocigran ulocitos y macrófagos, y los BLT2 expresados por linfocitos T, a los cuales inhibe este tipo de fármacos. Es LY293111, otros son SC–53228, CP–105696 y SB–201146, BIIL284. Los leucotrienos se sintetizan en la superficie celular y la membrana nuclear, y sus acciones son mediadas por receptores de superficie celular con efecto autocrino. Los inhibidores 5–LO, los inhibidores de FLAP, los inhibidores 5–LO/  COX y los antagonistas de LTB4 inhiben el flujo de neutrófilos y el edema en animales, reduciendo los niveles y la síntesis de LTB4. Además de los receptores en membrana plasmática para el leucotrieno B4 (BLTR) se han reportado otros dos, que son homólogos entre 30 y 45% con el BLTR, pero sin afinidad con los antagonistas BLTR. El LTB4 agonista es un ligando para el receptor activador–proliferador nuclear de peroxisoma (PPAR)– alfa, el cual se relaciona el PP PPAR– AR– que también es receptor para la 15–deoxy––12,14–prostaglan –12,14–prostaglandina dina 2 (metabolito de prostaglandina D2). Los agonistas de estos receptores reducen niveles de IL–2, 6, 8 y TNF– y matriz metaloproteinasas, por lo que se cree que el efecto de la interacción con ambos receptores (PPAR– y PPRA–) tiene efecto agonista y antagonista. La inhibición de la 5–lipooxigenasa sola o por inhibidores de 5–LO/COX podría bloquear el mediador reteniendo productos de 12 y 15 lipooxigenasa. El problema con los inhibidores 5–LO/COX es que reducen las defensas del huésped dependientes de neutrófilos;26 por otro lado, algunos inhibidores 5–LO requieren glutatión para su actividad óptima. Sin embargo, en los pacientes con EPOC los niveles de éste se encuentran disminuidos secundarios al estrés oxidativo, por lo cual no serían tan eficaces.26 Estos fármacos son broncodilatadores. Aún faltan estudios que justifiquen el uso de inhibidores de leucotrienos en la EPOC, pero por el momento se conoce que estos agentes actúan sobre neutrófilos y tienen efectos en vía aérea superior, como la producción de esputo, por lo que pudieran indicarse en las exacerbaciones.26

Antileucotrienos El zafirlukast y el montelukast son muy efectivos en el broncoespasmo inducido por ejercicio, pero el zileuton es menos efectivo. Algunos estudios indican que inhiben la contracción del músculo liso bronquial, bloqueando la actividad eosinofílica, y reducen el número de eosinófilos en el esputo y el óxido nítrico, mejo-

 

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ran el VEF1, disminuyen la hiperreactividad bronquial secundaria a la metacolina y el aire frío, no así en los casos en que se usa histamina y adenosina. El pranlukast, el montelukast y el zafirlukast son antagonistas competitivos de los cisteinleucotrienos, cisteinleucotrienos, que mejoran su función después de 1.5 h de su aplicación. No desarrollan tolerancia, son benéficos en los pacientes que cursan con hiperreactividad bronquial, aumentan el VEF 1 de 9 a 11% y su respuesta es menor que la de los  adrenérgicos.

Antioxidantes El estrés oxidativo es importante en la patogénesis de la EPOC. Es posible que la N–acetilcisteína (NAC), que aumenta la producción del antioxidante glutatión, pueda reducir el estrés oxidativo. En algunos metaanálisis se ha mostrado entre 22 y 29% de reducción de exacerbaciones.8 El estudio BRONCUS (Bronchitis  Randomized on NAC Cost–Utility Study)  tuvo tres años de seguimiento en pacientes con EPOC para valorar los efectos de la NAC sobre la presentación y frecuencia de las exacerbaciones, donde los pacientes con VEF 1 menor de 57%, en dosis de 600 mg/día, presentaron una reducción en la hiperinsuflación y de las exacerbaciones cuando se usaron concomitantemente con esteroides inhalados; no se encontraron efectos colaterales importantes.8 El estrés oxidativo está incrementado en los pacientes con EPOC. 9

Inhibidores de factor de necrosis tumoral (TNF) (TNF)  .    t   o    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E       

Están aún en investigación. El TNF se ha asociado con inducción de IL–8 y otras quimiocinas en la vía aérea, conduciendo al daño de la mucosa y efecto sobre la apoptosis del músculo esquelético, así como la disregulación de moléculas de adhesión endotelial.27 El infliximab es un anticuerpo monoclonal quimérico que se une con alta afinidad y especificidad al soluble humano y la membrana–BOUND TNF, TNF, y neutra27 liza su actividad biológica.  Hester realizó un estudio en 22 pacientes con EPOC, tabaquismo > 5 cigarros/día, en un estudio aleatorizado, doble ciego, controlado por estudio piloto; con dosis de 5 mg/kg por nueve semanas encontró que el infliximab no presentó cambios significativos en el número o porcentaje de células inflamatorias en la expectoración comparado con el placebo; así como tampoco en la IL–8 y la IL–6, y en la espirometría no se encontraron efectos adversos serios, salvo tos en el grupo tratado con infliximab. El autor considera que los hallazgos en otros estudios podrían estar relacionados con que los pacientes cursen con otras condiciones que faciliten el aumento de citocinas proinflamatorias.

 

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El infliximab (anticuerpo monoclonal anti–TNF en dosis de 3 a 5 mg/kg) 8 no mostró efectos benéficos en 234 pacientes con EPOC durante 24 meses en comparación con el placebo. La apoptosis del músculo en la EPOC severa causa producción de TNF,9 así como en los que tienen caquexia. También se han investigado receptores solubles de TNF (etanercept) efectivos en enfermedades inflamatorias, aunque pueden originar problemas con la administración crónica, debido al desarrollo de anticuerpos bloqueadores y repetidas inyecciones, los cuales son inconvenientes.9

Ácido retinoico La vitamina A y los ácidos transretinoicos (ATRA) (ATRA) activan genes que promueven la alveolización en el periodo posnatal; en estudios en ratas se ha visto que su uso causa sobrerregulación de receptores de ácido retinoico y estimulan el crecimiento y desarrollo de tejido de regeneración alveolar. alveolar. También el ácido retinoico suprime la expresión de colagenasas y proteasas para estimular inhibidores de metaloproteinasas, para incrementar la expresión de genes elástica/colágeno, para estimular la secreción de proteínas surfactantes y promover la angiogénesis.5,23 Se realizó un estudio de tres meses para valorar su efecto; sin embargo, no fue tiempo suficiente para observar la respuesta, ya que no hubo diferencias significativas al compararlo con el placebo y se asoció con efectos como cefalea, hiperlipemia y elevación de transaminasas.

Opioides en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica Los EPOC opioides se han utilizado paraestables disminuir sensaciónlosdeefectos disnea de en depresión pacientes con muy grave, que están porlapresentar local de receptores opioides en el pulmón, de receptores opioides en la médula espinal y del centro respiratorio; disminuyen la ansiedad y la respuesta ventilatoria para hipoxia e hipercapnia. La morfina inhalada se absorbe a los 10 min, lo cual reduce también su biodisponibil biodisponibilidad; idad; algunos estudios han observado una mejor tolerancia al ejercicio. La morfina puede disminuir la ansiedad y la respuesta ventilatoria a la hipoxia y la hipercapnia (N); también se ha descrito que deprime los receptores en el pulmón, la médula espinal y el centro respiratorio. Los opioides inhaloterapia disminuyen los efectos adversos. Por vía inhalada se absorben a los 10 min, su biohabilidad es de 5.5% vs. 24% por vía oral. La Global Initiative for Lung Disease2 contraindica su uso por el riesgo potencial de depresión respiratoria y el empeoramiento de la hipercapnia.

 

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Los inhibidores de proteasas (protease inhibitors) son: endoproteasas endógenas, mmp–9 (C), inhibidores de la phosphoinositide–3–cinasa (pi–3k) (C), inhibidores de la proteincinasa activada (map) P38(C), interleucina 10 (C) e inhibidores Nf–kb (C).

Nutrición Los carbohidratos son un factor importante en el desacondicionamient desacondicionamientoo físico de los pacientes con EPOC, porque son utilizados como fuentes de carbohidratos y combustible para la contracción muscular. muscular. La pérdida de peso es común en estos pacientes y presentan alteraciones en el metabolismo oxidativo de los músculos periféricos. Para que se mantenga el apetito deben darse suplementos alimenticios con estímulos anabólicos, como el ejercicio. Se recomiendan suplementos alimenticios con un promedio de 70% de carbohidratos, 20% de grasa y 20% de proteínas y vitaminas, los cuales mejoran el peso. La desnutrición se observa en 20% de los pacientes con EPOC secundaria a un aumento del consumo diario de energía y los niveles de mediadores inflamatorios, de los cuales es muy importante el TNF, TNF, ya que se correlaciona con el incremento de consumo de energía.27,28

Ventilación no invasiva (beta)

 .    t   o    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E       

Se han descrito tres posibles mecanismos por los cuales los pacientes con EPOC pueden mejorar al requerir ventilación no invasiva (VNI): mejoría en los gases arteriales durante el sueño, efecto directo en la mecánica respiratoria y en la disminución del trabajo de los músculos respiratorios, causando una disminución de la fatiga respiratoria; se ha descrito una reducción de 40 a 50% de la actividad eléctrica del diafragma, valorado por electromiografía. El uso de PEEP extrínseco también mejora el trabajo del diafragma (de 80 a 90% del PEEP intrínseco). En los pacientes con EPOC e hipercapnia crónica, la VNI mejora los gases sanguíneos y disminuye el esfuerzo de los músculos inspiratorios. El uso de ventilación, tanto en inspiración como en espiración, mejora el trabajo del diafragma (10 y 5 mmHg) y ha mostrado una reducción de PTPdi (presión dinámica por el diafragma). No se han observado cambios significativos en el pH, el pO2 y el pCO2.

Evaluación farmacoeconómica de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (alfa) Hilleman valoró si la gravedad de la enfermedad se correlaciona con el costo de los fármacos en forma retrospectiva de 5 años en un total de 413 pacientes, clasifi-

 

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cados con base en GOLD 2003, 209 estadio I, 114 estadio II, 90 estadio III. Del estadio I ninguno murió y terminaron el estudio 91%; del II fallecieron 20 y terminaron el estudio 86%; y del III murieron 30 y sólo 58% completaron el estudio. Los fármacos utilizados en el estadio I fueron los broncodilatadores, los anticolinérgicos y las xantinas; sólo 5% recibieron esteroides en algún momento. En el estadio II y III no hubo pacientes con monoterapia, pues recibieron entre 2 y 4 fármacos: betaagonistas más ipratropio, teofilina, esteroides y antibióticos, y oxígeno. El costo total del estadio III fue 6.5 veces mayor que el del estadio I. Del total, 15% fueron atendidos por un neumólogo y se tuvo un gasto de atención médica de casi el doble, por lo que se concluyó que la gravedad de la EPOC y el tipo de fármacos usados influyen en el subsecuente costo del tratamiento. La gravedad también se correlaciona con el número de consultas de forma externa y en los servicios de urgencias y hospitalización.

REFERENCIAS 1. Tercer Tercer Consenso Mexicano para el Diagnóstico y Tratamie Tratamiento nto de la EPOC. Guías para el Diagnóstico y el Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. Neumol Cir  Tórax 2007;66(2):2–76. 2. Global strategy for the diagnosis, management, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Document Document 2006. NHLB/WHO Global initiative for chronic lung disease. www.goldcopd.org. 3. Kerstjens HAM: Stable chronic obstructive pulmonary disease. Br Med J  1999;319(7208):  1999;319(7208): 495–500. 4. Morgan MDL, Britton JR: Chronic obstructive pulmonary disease. 8: Non–pharmacological management of COPD. Thorax 2003;58:453–457. 5. Donohue JF: Therapeutic responses in asthma and COPD. Chest  2004;126:125S–137S.   2004;126:125S–137S. 6. Coleman T: Smoking cessation: integrating recent advances into clinical practice. Thorax 2001;56:579–582. 7. Jorenby DE et al .: V  Varenicline arenicline phase 3 study group. Efficacy of varenicline, an alpha4beta2 8. 9. 10. 11. 12. 13.

nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, versus placebo or sustained–release bupropion for smoking cessation; a randomized controlled trial. JAMA 2006;296:56–63. Bailey WC, Tashkin DP: Pharmacologic therapy. Novel approaches for chronic obstructive pulmonary disease. The Proceedings of the American Thoracic Society  2007;4:543– 548. Barnes PJ: Chronic obstructive pulmonary disease. 12: New treatments for COPD. Thorax 2003;58:803–808. Sutherland ER, Cherniack RM:  Management of chronic obstructive pulmonary disease.  N Engl J Med  2004;350:2689–2697.   2004;350:2689–2697. Guyatt GH, McKim DA et al .: Appropriateness of domiciliary oxygen delivery. Chest  2000;118:1303–1308. Bertram JF, Goldie RG et al .: Correlations between pharmacological responses and structure of human lung parenchyma strips. Br J Pharmacol 1983;80:107–114. Casaburi R, Kukafka D et al .: Improvement in exercise tolerance with the combination of tiotropium and pulmonary pu lmonary rehabilitation in patients with COPD. Chest  2005;127:809–   2005;127:809– 817.

 

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 .    t   o    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E       

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14. Zu Wallack CB, Kesten S: Improvement in resting inspiratory capacity and hyperinflation with tiotropium in COPD patients with increased static lung volumes. Chest   2003;124: 1743–1748. 15. Kesten S, Michele J et al .:  Pooled clinical trial analysis of tiotropium safety. Chest  2006;130:1695–1703. 16. Casaburi R, Briggs DD et al .: The spirometric efficacy of once–daily dosing with tiotropium in stable COPD. A 13–week multicenter trial. Chest  2000;118:1294–1302.  2000;118:1294–1302. 17. Johnston ID: Theophylline in the management of airflow obstructive. 2: Difficult drugs to use few clinical indications. Br Med J  1996;300(6729):924–931.   1996;300(6729):924–931. 18. Paul MSF, Sin DD: Effects of corticosteroids on systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease. The Proceedings of the American Thoracic Society  2005;2:78–82. 19. Panettieri RA: Effects of corticosteroids on structural cell in asthma and chronic obstructive pulmonary disease. The Proceedings of the American Thoracic Society  2004;1:231– 234. 20. Postma DS, Kerstjens HAM:  Are inhaled glucocorticosteroids effective in chronic obstructive pulmonary disease?  Am J Respir Crit Care Med  1999;160(5):S66–S71.   1999;160(5):S66–S71. 21. Goldstein MF, Fallon JJ et al .: Chronic glucocorticoid therapy–induced osteoporosis in patients with obstructive lung disease. Chest  1999;116:1733–1749.  1999;116:1733–1749. 22. Gorse GJ, O’Connor TZ et al .: Impact of a winter respiratory virus season on patients with COPD and association with influenza vaccination. Chest  2006;130:1109–1116.  2006;130:1109–1116. 23. Lee TA, Weaver FM et al .: Impact of pneumococcal vaccination on pneumonia rates in patients with COPD and asthma.  J Gen Intern Med  2007;22(1):62–67.   2007;22(1):62–67. 24. Seamark DA, Seamark CJ et al .: Palliative cares in chronic obstructive pulmonary disease: a review for clinicians. J R Soc Med  2007;100:225–233.   2007;100:225–233. 25. Poole PJ, Blank PN: Oral mucolytic drugs for exacerbations of chronics obstructive pulmonary disease systematic review. review. BMJ  2001;322(7297):1271–1276.   2001;322(7297):1271–1276. 26. Kilfeather S: 5–lipooxygenase inhibitors for the treatment of COPD. Chest   2002;121: 197S–200S. 27. Van der Vaart H, Koëter GH et al .: First study of infliximab treatment in patients with chronic obstructive disease. Am J Respir Crit Care Med  2005;172:465–469.   2005;172:465–469. 28. Foral PA, Malesker MA et al .: Nebulized opioids use in COPD. Chest  2004;125:691–694.  2004;125:691–694. 29. Steiner MC, Barton RL et al .: Nutritional enhancement of exercise performance in chronic obstructive pulmonary disease: a randomized controlled trial. Thorax 2003;58:745–751. 30. Hilleman DE, Dewan N et al .: Pharmacoeconomic evaluation of COPD. Chest  2000;118:  2000;118: 1278–1285. 31. Vitacca M, Nava S et al .: The appropriate setting of invasive pressure p ressure support ventilation in stable COPD patients. Chest  2000;118:1286–1293.  2000;118:1286–1293.

 

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Clínica de enfermedad pulmonar obstructiva crónica

(Capítulo 6)

 

7 Prevención. Manejo de los factores de riesgo. Clínica contra el tabaco Angélica Ocampo, Ernestina Ramírez Casanova 

ANTECEDENTES

 .   o    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E

Los antecedentes del hábito de fumar se remontan al siglo VIII, cuando apareció la civilización maya en Mesoamérica, mucho antes del descubrimiento de América. Es posible que también esta historia sea compartida por los pueblos indígenas del Caribe y de América del Norte. En un principio, el acto de fumar no era precisamente un hábito sino que tenía un carácter ritual y en ocasiones significaba un compromiso de paz entre dos grupos diferentes. Los indígenas americanos cultivaban el tabaco, que es una solanácea que crece principalmente en el hemisferio oriental. Actualmente se cultiva en Turquía, Rusia y otros países europeos. Con asombro, los conquistadores españoles vieron a los indios fumar rollos de tabaco.1 En Uaxactún, Guatemala, hay estelas labradas que evidencian que los sacerdotes fumaban. 2 Sahagún también vio fumar a los aztecas, y en América del Norte, en Ontario, el tabaco se utilizaba desde entonces. Linneo llamó al tabaco Nicotiana tabacum l, que ya era conocido desde 1561 en Europa y su consumo pronto se extendió; existen otras especies, pero la original es la más conocida. La planta alcanza una altura de hasta 2 m, sus hojas pueden tener un gran tamaño, hasta 90 cm, y su nombre náhuatl es quáuhyetl (mencionado en el Códic Códicee Pomar, Pomar, Nicolás Monardés, 1590); Francisco Hernández, en su Historia Natural de la Nueva España lo registra con el nombre de picietl  picietl. El tabaco fue empleado como medicamento para quitar el asma, curar heridas y en enemas, entre otras aplicaciones. Una forma de polvo de tabaco, el rapé, se utilizó

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(Capítulo 7)

ampliamente en los siglos XVIII y XIX como signo de distinción social. Actualmente el tabaco se presenta en cigarros puros, en cigarrillos y en picadura para pipas. Hoy lo consumen los deportistas en forma de pasta para mascar; los cigarrillos son actualmente la presentación más empleada con un alarmante consumo mundial de muchos millones cada día, principalmente por jóvenes. Sin embargo, con estudios de seguimiento cuidadoso, se determinó con exactitud que el hábito de fumar tabaco está ligado estrechamente a diversas enfermedades como bronquitis, enfisema y cáncer de pulmón, y de otros órganos. Esto preocupa a los gobiernos de todo el mundo, por el alto costo que representa la atención de estos enfermos y el problema socioeconómico que significa el ausentismo consecuente.

DEFINICIÓN DE TABAQUISMO O HÁBITO TABÁQUICO En términos generales, es el consumo constante de tabaco con el conjunto de patología orgánica consecuente. El término tabaquismo es el más generalizado.

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS Desde hace varios años, hay evidencias que demuestran que el tabaquismo en cualquiera de sus formas, sobre todo cigarrillos, es una de las principales causas prevenibles de enfermedad y riesgo de muerte prematura en el grupo de enfermedades crónicas que presentan los fumadores. Cadade año el defunción tabaco es responsable la muerte de tres millones de personas, a razón una cada 10 seg,de y esta cantidad seguirá aumentando si no se revierten las tendencias actuales de consumo. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que a menos que se reviertan los patrones actuales de consumo, para el año 2020 y comienzo de 2030 el tabaco será responsable de al menos 10 millones de muertes anuales; 70% (7 millones) ocurrirán en los países en vías de desarrollo. La mayoría de estas muertes se presentarán en personas que fuman actualmente.3 El consumo de tabaco difiere en los distintos países, de acuerdo con su desarrollo y las muertes asociadas significativamente con el tabaco; de éstas, un número importante se debe a problemas relevantes de salud pública, como las enfermedades cardiovasculares y respiratorias. Aun los que no fuman se ven afectados por el tabaco; desde 1986 se confirmó que la exposición al humo de tabaco en el ambiente (HT (HTA) A) hace que el grupo de

 

Prevención. Manejo de los factores de riesgo. Clínica contra co ntra el tabaco

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los no fumadores, exposición tenga riesgo cáncer pulmonar alpor igual que otrasinvoluntaria, enfermedades, 30%mayor más que paradelospadecer no expuestos, y que los hijos de padres fumadores presenten con mayor frecuencia síntomas de infecciones respiratorias y alteraciones en las pruebas funcionales respiratorias.

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS EN MÉXICO En México se estima que 122 personas mueren diariamente por causas asociadas con el tabaco. Actualmente es una enfermedad no transmisible que, de no establecer medidas integrales para su control, rebasará la capacidad sanitaria que se requiere para su atención. En el Programa de Acción contra el Tabaquismo 2001 se ubica al hábito de fumar como una patología que requiere atención urgente, considerada por algunos especialistas como la epidemia del siglo. Los datos demuestran que este hábito tiene una fuerte vinculación con los principales indicadores de morbilidad y mortalidad del país. Desde 1980 las enfermedades del corazón constituyen la primera causa de mortalidad; en 1998 representaron 15.4% de todas las defunciones. Más de la mitad de estos casos (62.4%) corresponde a cardiopatía isquémica asociada con tabaquismo como uno de los factores de riesgo prevenibles (cuadro 7–1).4 Desde 1993 las enfermedades cerebrovasculares han ocupado el quinto lugar como causa de mortalidad y de los tumores malignos; en el 2  lugar los principales son el cáncer pulmonar pulmonar,, de tráquea y de bronquios; 90% de ellos están asociados directamente con el tabaquismo. La tasa de muerte por cáncer de pulmón ha   o  .    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E       

aumentado enmujer. ambosEntre sexos1992 durante los últimos años enpor unatumores relaciónmalignos de 2.5 hombres por cada y 1998 la mortalidad en los labios, la cavidad bucal y la faringe tendió a incrementarse, y alcanzó 735 casos en el último año.5 La Encuesta Nacional de Adicciones de 1998 señala que en México 27.7% de los habitantes urbanos entre 12 y 65 años de edad fuma (13 millones de fumadores), 54.4% no fumaban y 14.8% eran ex fumadores. Con respecto al género, 42.9% de los varones fuma en comparación con 16.3% de las mujeres. Según la encuesta, el grupo con mayor prevalencia es de 18 a 29 años de edad (38.1%) y que conforme avanza la edad, el consumo de tabaco disminuye a 11.2% en el grupo de 50 a 65 años. Con respecto a la edad de inicio, 61.4% comenzó a fumar antes de los 18 y los 25 años; y sólo 5.5% después de los 25 años (figura 7–1). En la distribución de fumadores según edad y escolaridad se encontró que el grupo de 18 a 29 años, con escolaridad secundaria, es de 35%; el grupo compren-

 

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Clínica de enfermedad pulmonar obstructiva crónica

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  s   e    l   a   p    i   c   n    i   r   p   s   a    l   e   r    t   n   e  ,   o   m   s    i   u   q   a    b   a    t    l   8   e   9   n    9   o    1   c  –    0   s   a    5    9    d   a   1  ,   n  o   o  c    i   c   i   x   a   é    l   e   r   M   s  n   e   e   l    d   a  a   r    d  e   e  n   e   m   g   e   r   d   e  a    f   n    d   e   i    l   a   s   t   a    l   r   o   n  m   a   u  e    d   p   c  s   o  a   s   e  u   u   q  a   r   c   a   g   u    l    l   e    d   n    ó    i   c   u    l   o   v    E  .    1   –    7   o   r    d   a   u    C

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(Capítulo 7)

 

Prevención. Manejo de los factores de riesgo. Clínica contra co ntra el tabaco

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Fumadores Ex fumadores No fumadores

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0 1988 1993 1998 Figura 7–1. Prevalencia 7–1. Prevalencia del consumo de tabaco. Población urbana en México, 1988, 1993, 1988. Fuente: DGE/EMP/CONADIC. Encuesta Nacional de Adicciones. 1990, 1993, 1988. México.

dido entre los 30 y los 39 años, también con secundaria, es de 34.4 %; en el grupo entre 40 y 49 la prevalencia mayor fue con primaria, 39.3%, y de 50 a 65, con primaria, fue de 60.2%.6

PROGRAMAS TERAPÉUTICOS PARA EL TABAQUISMO   o  .    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E       

Se han empleado diversos métodos para apoyar el abandono del cigarrillo, aunque su efectividad varía en su impacto sobre la salud pública. Schwartz señala que entre los fumadores que desean dejar de fumar el método más usado es el individual, de 80 a 90%, y que sólo 10% requieren programas estructurados. En EUA han dejado de fumar cerca de 40 millones de adultos, lo que representa casi la mitad de todos los adultos fumadores. El tabaquismo con cigarrillos sigue siendo un hábito difícil de romper. Algunos resultados indican que muchos fumadores deben intentarlo varias veces antes de poder renunciar totalmente al tabaco. Aunque la mayoría de las personas que dejan de fumar lo hacen sin recurrir a ayuda profesional o a un programa organizado, muchos fumadores son incapaces de detener el hábito por sí mismos y solicitan ayuda para lograrlo. Como reacción a esta necesidad, se ha desarrollado una gran variedad de métodos para dejar de fumar.7

 

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(Capítulo 7)

el método individual para el abandono de delapoyo cigarrillo, la asistencia y el consejoEnmédicos juegan un papel preponderante para reforzar esa decisión, motivando además a los fumadores que nunca han tenido realmente el propósito del abandono. Los que no son impactados por este método necesitan un programa más complejo, donde se combinan distintos procedimientos que requieren personal altamente  especializado.  Los programas terapéuticos para el abandono del hábito de fumar son muy variados y dependen del área donde se apliquen y de los recursos disponibles en cada institución, o del ejercicio de la medicina privada cuando son realizados por un médico general o un especialista.

PROGRAMAS DE AUTOAYUDA AUTOAYUDA Y ASESORÍA MÍNIMA Los trabajadores de la salud, los auxiliares paramédicos los asistentes prograen consultorios son los responsables de implementar este tipo de yprogramas.Los mas para el abandono del hábito de fumar consisten en orientar, difundir, difundir, informar, concretar y dar respuesta a diferentes temas de salud relacionados con el tabaco, tratando de lograr un buen contacto con la población que asiste a los servicios y consultorios médicos. La intervención debe establecer contacto personal con los fumadores a través del estudio socioeconómico o en las salas de espera, para asesorarlos adecuadamente en el abandono del hábito tabáquico. La realización de encuestas para conocer la problemática del tabaquismo en el área de trabajo de los fumadores permite valorar la frecuencia del hábito de fumar en un determinado núcleo de personas, en donde se desarrollará un programa de pláticas simplificadas en relación con el problema del tabaquismo. La referencia de los casos problemáticos a las clínicas de tabaquismo es una acción importante que contribuye al abandono del hábito de fumar. Los temas que abarca este programa se ilustran con el apoyo de rotafolios, folletos explicativos, trípticos sobre temas especiales, teatro guiñol, periódicos murales y videos informativos. El médico y los paramédicos deben proyectar su imagen como un modelo a imitar, no fumando en su área de trabajo.

MÉTODO INDIVIDUAL En EUA se estima que 70% de los fumadores de cigarrillos acuden a consulta médica cada año, lo que implica que tuvieron contacto directo con médicos cuya opinión puede tener un gran impacto sobre la disminución del consumo de tabaco. Se estima que con el consejo médico se puede convencer por lo menos a 5% de los fumadores para que dejen este hábito, lo que representa aproximadamente dos millones de ex–fumadores en ese país.8

 

Prevención. Manejo de los factores de riesgo. Clínica contra co ntra el tabaco

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Elgeneral médicocomo constituye un elemento fundamental en laimplementar consulta, tanto un hospital en el primer nivel de atención, para unen programa para el abandono del hábito de fumar que impacte a la población y obtenga un beneficio potencial de salud pública que disminuya la morbilidad y la mortalidad relacionadas con el consumo de tabaco. Este proyecto fue realizado por Stuart Cohen en la Escuela de Medicina de la Universidad de Indiana, con el objetivo de que los médicos especialistas y generales promuevan en forma rutinaria el abandono del consumo de tabaco con sus pacientes a partir de un interrogatorio sencillo, con preguntas intencionadas para conocer su adicción, acordar una fecha para dejar de fumar y finalmente, con supervisión del paciente, verificando su progreso cada vez que tengan una cita con él. Los objetivos fundamentales de la técnica de Cohen son aconsejar a los pacientes sobre la conveniencia de dejar de fumar e incrementar el número de los que dejan de fumar definitivamente.9 Para contribuir a estos fines, el médico puede emplear técnicas complementarias como la asesoría médica especializada para lograr una buena adherencia terapéutica, y si es necesario, emplear el apoyo farmacológico con el mismo fin.

MÉTODOS ESTRUCTURADOS Esta intervención requiere de un grupo multidisciplinario con especialistas calificados, entrenados en el manejo de adicciones, que pueda trabajar en un área física adecuada para establecer formalmente una clínica. Estos programas tienen un costo elevado. Los tipos de intervención más usados son:

Programa de Educación para la Salud   o  .    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E

Tiene el objetivo fundamental de informar al sujeto en forma clara y precisa el daño que el consumo de cigarrillos representa para su salud. Además de los temas médicos tradicionales, recientemente se han incorporado datos que ilustran los diferentes mecanismos de aprendizaje que llevan a un sujeto a consumir tabaco, como las situaciones de estrés y depresión que frecuentemente propician el tabaquismo y el papel de los medios de información masiva que transmiten mensajes a favor del consumo de cigarrillos, atribuyéndoles la obtención de una serie de beneficios y situaciones satisfactorias.

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Con este método los fumadores aprenden a analizar las características de su hábito, con el fin de identificar con precisión los elementos condicionantes que lo pro-

Psicoterapia conductual

 

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Clínica de enfermedad pulmonar obstructiva crónica

(Capítulo 7)

vocanque y sustentan. Se enseñan además técnicas de y autocontrol, para el sujeto anote la cantidad de cigarrillos queautorregistro fuma al día, las situaciones en que lo hace y cómo se siente cuando fuma. Se practican también técnicas de relajación para manejar los estados de tensión o estrés en forma satisfactoria, ya que éstos frecuentemente estimulan el hábito.

Reestructuración cognoscitiva Trata de desalojar la integración del hábito de fumar del esquema mental y de la rutina diaria del sujeto. Para algunos individuos, dejar de fumar implica una sensación de pérdida de placer que da lugar a conflictos y a malestar, que explican la alta frecuencia de reincidencia entre los fumadores que experimentan estas sensaciones. Las técnicas cognoscitivas incluyen una serie de ejercicios en los que el sujeto describe su problema (enfermedad/tabaquismo), la historia del mismo, el grado de complejidad que requiere su modificación y la evocación de condiciones afirmativas para solucionarlo. Otras técnicas que se utilizan son el diálogo mayéutico, la memorización guiada y el ensayo y desarrollo de “roles”. Estos ejercicios se llevan a cabo mediante dinámica de grupos.10,11

TRATAMIENTOS DEL TABAQUISMO CON REEMPLAZO DE NICOTINA Los esquemas utilizados para ayudar al que quiere dejar de fumar son diversos; algunos se enfocan en las características físicas de la adicción y otros en los aspectos conductuales. Las terapias de reemplazo de nicotina (chicles, parches o inhaladores) y elde uso medicamentos, antidepresivos, abordan las es características físicas la de adicción. La terapiacomo de reemplazo de nicotina (TRN) uno de los medios disponibles más efectivos para ayudar a los fumadores dependientes de la nicotina a dejarla; se basa en tres factores: los síntomas del síndrome de abstinencia del tabaco se deben en gran parte a la depleción de nicotina, la severidad de los síntomas del síndrome son la razón más común para recaer y el reemplazo de la nicotina aliviará los síntomas de la abstinencia y permitirá al fumador enfrentar los aspectos no farmacológicos de la adicción. Entre los diferentes métodos de TRN se encuentran los siguientes: 

Chicle con nicotina: es una formulación de goma de mascar que proporciona una liberación de nicotina controlada de absorción bucal. Se puede masticar durante el día o cuando se requiera; ofrece un útil involucramiento conductual. El ritmo de absorción es más lento que cuando se fuma; aun

 

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





  o  .    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E       

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cuando a lo largo delsedía se mascafumando, para absorber una cantidad de nicotina equivalente a la que asimilaría es difícil que esto ocurra. Parche con nicotina: se utiliza durante el día para proporcionar un reemplazo controlado y continuo de nicotina. Aunque la absorción de nicotina de esta formulación es menor que la del chicle, es más predecible y se evitan fluctuaciones en las concentraciones plasmáticas de nicotina. Es fácil de aplicar y tiene mínimos efectos indeseables, lo que da como resultado la mejor adaptación y mejores resultados en el tratamiento. Entre sus desventajas está el desarrollo de tolerancia total de los efectos de la nicotina, perdiéndose los efectos terapéuticos, con consecuencias potencialmente adversas para la salud al conservarse concentraciones de nicotina durante 18 y 24 h. Inhalador: es una forma de dosis única que proporciona nicotina saturada en el aire por vía de inhalación oral. La liberación de la nicotina se controla por la inhalación de aire, el cual se satura con nicotina vaporizada, a través de un tubo que contiene un tapón polietileno poroso impregnado de esta sustancia. Los niveles que se administran son equivalentes a un tercio de los que se alcanzan por fumar cigarros. Este método de TRN se enfoca en los componentes tanto físicos como conductuales de la suspensión del tabaquismo, ofreciendo beneficios como el reemplazo conductual, un régimen de dosis flexible que permite la administración de nicotina ad libitum, minimiza la transición del tabaquismo y ocasiona pocos eventos adversos. Entre las desventajas se encuentran la irritación en nariz, garganta y boca, tos, acidez y náuseas.12–14 Terapia no nicotínica: se encuentran los antidepresivos como el ibupropión, que es el único que ha demostrado utilidad clínica. Es un medicamento que en EUA se empleó inicialmente como un antidepresivo; observaciones anecdóticas refirieron su utilidad como auxiliar para dejar de fumar. En la actualidad se prescribe en dosis de 300 mg al día repartidos en dos tomas, una matutina y otra vespertina, para evitar la posibilidad de insomnio. Se recomienda empezar su administración dos semanas antes de la fecha que el fumador haya elegido para dejar de fumar. Su uso debe evitarse en personas con antecedentes de convulsiones. Una desventaja es que requiere prescripción médica; sin embargo, esto podría capitalizarse si los médicos que lo prescriben instruyen al paciente sobre las ventajas de dejar de fumar y los efectos secundarios potenciales.15

¿Qué es un fumador farmacodependiente? Es importante recordar que se puede definir a un individuo como dependiente cuando ha consumido tabaco compulsiva y continuamente por lo menos durante

 

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Clínica de enfermedad pulmonar obstructiva crónica

(Capítulo 7)

un mes,sin haéxito hecho(recaídas), varios intentos dejar reducir la cantidad de cigarrillos mados que alpor tratar de odejar de fumar desarrolla síntomasfude abstinencia y que a pesar de los padecimientos físicos serios que presenta continúa fumando, aun sabiendo que se exacerban con el uso del tabaco. Una forma fácil de clasificar a un fumador como farmacodependiente a la nicotina es la aplicación del cuestionario de Fagerström;16 una calificación de 5 o más puntos indica dependencia (cuadro 7–2).

CLÍNICAS CONTRA EL TABAQUISMO Las primeras clínicas públicas para tratar de suprimir el tabaquismo se establecieron en Estocolmo en 1955.17 En el decenio de 1980 se reforzaron los programas de autoayuda,con los láser, programas múltiples, hipnosis, acupuntura ningún tradicional la acupuntura estas dos últimasla aún sin haberlademostrado resul-y tado consistente. Poco después apareció la tableta masticable con nicotina, y se implementaron estrategias de capacitación y prevención de las recaídas mediante programas en los medios masivos de difusión.18 Aunque algunos métodos han cambiado muy poco durante los últimos 25 años, otros se han vuelto más especializados. Se han desarrollado algunos específica–

Cuadro 7–2. Cuestionario para fumador farmacodependiente Preguntas

Respuestas

Puntos

1. ¿Cuánto tiempo transcurre desde desde que se se

Menos de 30 min

1

levanta hasta el primer cigarrillo? 2. ¿Tiene dificultad para no fumar en lugares donde está prohibido? 3. ¿Q ¿Qué ué cig igar arri rilllloo le le co cost star aráá más más su supr prim imir ir??

Más de 30 min Sí  No El pr prim imer eroo de de la la ma maña ñana na Otro 15 o menos 16 a 25 26 o más Sí  No Sí  No

0 1 0 1 0 0 1 2 1 0 1 0

Nunca A veces Siempre

0 1 2

4. ¿C ¿ Cuántos cigarros fuma al día? 5. ¿Fuma más frecuentemente durante las primeras horas que durante el resto del día? 6. ¿Fuma aunque aunque se encuentre encuentre tan enfermo enfermo que tiene que permanecer en cama la mayor parte del día? 7. ¿Inhala el humo?

 

Prevención. Manejo de los factores de riesgo. Clínica contra co ntra el tabaco

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19 Se grupos mente a ciertos de población (mujeres embarazadas, jóvenes, grandesdirigidos fumadores). ha estimulado la participación del contexto social en el tratamiento en el ambiente del fumador y del no fumador. En los capítulos precedentes se puede observar que el proceso de fumar es complejo y que no todos los fumadores pueden abandonar el hábito. Algunos requieren un programa estructurado para conseguirlo. Con este objetivo, en México pueden implementarse diferentes acciones dependiendo del lugar en que se puede brindar ayuda a los fumadores.

CLÍNICA INFORMAL CONTRA EL TABAQUISMO Se localizan en el primer nivel de atención; las áreas de aplicación son los consultorios y centros de salud o de atención primaria, en donde los objetivos son:    

Promover el abandono del tabaquismo. Disminuir los problemas de salud derivados del tabaquismo. Pugnar por un medio ambiente libre de tabaco. Evitar que los niños y jóvenes comiencen a fumar.

Programas de educación para la salud Su aplicación está a cargo de los trabajadores sociales y consiste en desarrollar actividades de educación para la salud, con el fin de modificar actitudes y conductas relacionadas con el tabaquismo que favorezcan la disminución y la adquisición del hábito. Su intervención consiste en orientación individual y pláticas informativas sobre salud a la comunidad, escuelas o grupos que requieran el apo  o  .    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E       

yo. Sevideocasetes emplea material informativo como folletospara explicativos deelfácil interpretación, y rotafolios con instrucciones abandonar hábito, la manera de conservarse apartado de los cigarros y consejos para dejar de fumar. Durante la intervención, el personal de salud debe actuar como modelo de no fumador, obviamente no fumando en el área de trabajo. El consejo médico ha demostrado ser un instrumento de intervención sencillo y económico, su aplicación corresponde principalmente al médico responsable de la atención primaria a la salud. Para llevarlo a cabo, se deben seguir las siguientes pautas: 

En la primera consulta, se debe interrogar a todos los pacientes acerca de su hábito tabáquico; en caso afirmativo, se registrará como antecedente patológico. Recomendar el abandono del cigarro, con especial firmeza a pacientes de alto riesgo (infecciones respiratorias agudas, EPOC, diabetes,

 

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Clínica de enfermedad pulmonar obstructiva crónica

(Capítulo 7)

enfermedades sidad y otros). cardiovasculares, HTA, mujeres embarazadas, cáncer, obe Preguntar al paciente si ha intentado dejar de fumar y si está dispuesto a hacerlo en ese momento.  Explorar su motivación y grado de dependencia; si el paciente es receptivo, explicarle los efectos negativos del tabaco, relacionándolo, si es posible, con su historia clínica y explicarle las ventajas de dejarlo.  Entregarle información explicativa y ofrecerle un plan de abandono de su hábito.  Darle recomendaciones y ofrecerle seguimiento periódico.  Si existen complicaciones respiratorias, o bien resultados de exámenes que muestren algunos datos anormales (colesterol, policitemia y otros), insistir en la necesidad de abandonar el hábito tabáquico.  El consejo antitabáquico debe apoyarse en la conducta e imagen del propio médico. En EUA se ha señalado que si cada médico adoptara esta rutina, lograría que 25 personas por año consideraran la posibilidad de dejar de fumar, y si todos los médicos lo realizaran, se conseguirían 500 000 resultados exitosos por por año, cifra que 20 no se obtendría obtendría con 10 000 clínicas especializadas. especializadas.

A. Procedimiento mínimo para inducir el abandono del hábito tabáquico en cuatro etapas: 1. Pregunte a sus pacientes respecto al hábito de fumar. 2. Envíe un mensaje firme para que abandone el tabaco . 3. Determine un plazo con su paciente para que deje de fumar. 4. Verifique si dejó de fumar y si se mantiene así en cada visita; también verifique si existen síntomas relacionados con fumar y si muestran mejoría. primera etapa corresponde correspo nde alsiflujograma la figura 7–2.con el tabaB. La enfatizarse el mensaje la patologíadeestá asociada  Debe quismo. C. En la segunda etapa envíe un mensaje firme para que abandone el tabaco.  Determine un plazo para dejar de fumar. D.La tercera etapa corresponde al esquema de la figura 7–3.  Es importante que antes de pasar a la cuarta etapa se respondan las preguntas que el fumador tenga con respecto a su organismo. E. La cuarta etapa se representa en el esquema de la figura 7–4.  Felicite a los no fumadores exitosos y estimúlelos por sus logros; programe una segunda visita durante los próximos dos meses; si fue prescrita alguna terapia farmacológica, sustituto con nicotina (goma de mascar o parche) o antidepresivos (bupropión), pregunte acerca de posibles problemas y de la necesidad de renovarla.

 

Prevención. Manejo de los factores de riesgo. Clínica contra co ntra el tabaco

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Papel del personal en el abandono delmédico hábito de fumar Interrogatorio Fuma

No

Sí  Señale la importancia de dejar de fumar

Se le felicita Ya que el cigarro es particularmente dañino para su patología

Se da un mensaje individual sobre las consecuencias a corto y mediano plazo Acuerdo para dejar de fumar

Figura 7–2. Primera 7–2. Primera etapa del procedimiento para dejar el hábito tabáquico.

Para los pacientes que han recaído, discuta el proceso; pregunte acerca de las circunstancias de la reincidencia; si lo considera apropiado, fije una nueva fecha para que dejen de fumar y, en el caso de que no puedan abandonar el hábito, refiéralos a una clínica especializada (estructurada).

 .   o    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E

El acuerdo sude médico paracon dejar fumargeneral Sí

No

Se elige fecha tope y se anota en la historia clínica

Fecha para control médico

Se discuten razones para no aceptar

Hasta convencimiento

      

Figura 7–3. Tercera etapa del procedimiento para dejar el hábito tabáquico.

 

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Clínica de enfermedad pulmonar obstructiva crónica

(Capítulo 7)

Seguimiento No ha fumado

Control médico

Se le felicita y se le motiva a continuar

Cita a nuevo control

Fuma

Se le pregunta si tiene problemas para el abandono Se le anima a tratar de nuevo Se refiere a clínica contra el tabaquismo

Figura 7–4. Cuarta 7–4. Cuarta etapa del procedimiento para dejar el hábito tabáquico.

CLÍNICA ESTRUCTURADA Deben localizarse en el segundo y tercer nivel de atención; las áreas de aplicación serán hospitales y consultorios con personal capacitado y especializado en tabaquismo (médicos especialistas, psicólogos y trabajador social y enfermera, así  como personal de apoyo como neumólogo, cardiólogo, oncólogo y psiquiatra); los objetivos principales de esta clínica son (figuras 7–5 y 7–6): 



 

Atención adecuada al paciente con base en la indagación de sus antecedentes de consumo y exposición al humo de tabaco, buscando factores de riesgo y patología asociada. Promover capacitación y desarrollo de recursos humanos para realizar acciones de investigación, prevención y tratamiento, de manera que se dé respuesta a las necesidades de la población. Capacitación del personal de salud del primer nivel de atención en consejo preventivo en relación con el tabaquismo. Realización de cursos y talleres de capacitación para que el personal detecte a los fumadores y canalice a los pacientes con problemas de tabaquismo.

En las clínicas estructuradas, el tratamiento tiene tres etapas, cada una de ellas con acciones específicas:

 

Prevención. Manejo de los factores de riesgo. Clínica contra co ntra el tabaco

Prevención: A todos los niveles de atención

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Asistencia: Población de alto riesgo y patología secundaria al tabaco

Detección (factores de riesgo y patología más común) Ca pulmonar Otras neoplasias EPOC Enfermedad cardiovascular Otras Rehabilitación: Para una mejor calidad de vida

Enseñanza: Capacitación de recursos humanos

Investigación: En todas las áreas para reconocer el problema del tabaquismo

Figura 7–5. Funciones 7–5. Funciones de clínica contra el tabaquismo.



La labor del área médica consiste en la realización de una serie de estudios para la detección temprana de cáncer pulmonar, evaluación de la función pulmonar (EPOC) y determinación de riesgo cardiovascular.

Esta valoración consiste en (cuadro 7–2): 

 .   o    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E       

Para realizar estas acciones, la clínica especializada deberá contar con los recursos, técnicos de laboratorios y equipo necesarios para poder detectar el daño ocasionado por el tabaquismo, y referir al paciente con un especialista en caso necesario.

Pretratamiento Entrevista psicológica Estudio socioeconómico

Tratamiento Ocho sesiones terapia grupal

Postratamiento Seguimiento Reuniones de ex fumadores

Área médica Valoración Diagnóstico Tratamiento Figura 7–6. La 7–6. La parte del área médica consiste en la realización de una serie de estudios para la detección temprana de cáncer pulmonar, evaluación de la función pulmonar (EPOC) y determinación de riesgo cardiovascular.

 

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Clínica de enfermedad pulmonar obstructiva crónica

(Capítulo 7)

Cuadro 7–2. Evaluación médica

Examen médico Evaluación cardiorrespiratoria Pruebas de laboratorio: Química sanguínea Biometría hemática General de orina Exhalación de monóxido de carbono Citología de expectoración: Papanicolaou Cw Radiografía Pa y lateral de tórax Electrocardiograma Pruebas funcionales respiratorias



En la intervención psicológica y para uso de fármacos, gomas de mascar, parches o antidepresivos bupropión, se realiza una serie de cuestionarios y entrevistas para conocer y valorar el perfil de cada fumador. Con la entrevista psicológica se obtiene información acerca del paciente y se valora la naturaleza de su problema. Para esta evaluación, la información se obtiene directamente en forma verbal con el paciente y de las observaciones que hace el psicólogo sobre el comportamiento del enfermo.

La evaluación consiste básicamente en (cuadro 7–3): 

En la entrevista psicológica se conoce también la etapa en que se encuentra el fumador; cuando se encuentra en la fase de preparación o acción el paciente logra más fácilmente su objetivo. Las etapas son:

Cuadro 7–3. Instrumentos de evaluación Cédula de información sociodemográfica Historia clínica codificada Entrevista psicológica Prueba de personalidad de Eysenck (EPQ) Inventario de depresión Beck Cuestionario de asertividad Historia de tabaquismo Cuestionario de motivos de fumar (Anexo 1) Cuestionario de Fagerstrôm (Anexo 2) Cédula de autorregistro/autocontrol de línea Base y control diario (Anexo 3)

 

Prevención. Manejo de los factores de riesgo. Clínica contra co ntra el tabaco     

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 El fumador no piensa en la posibilidad de abandoPrecontemplación. nar su hábito en menos de seis meses. Contemplación. El fumador está pensando seriamente en la posibilidad de dejar de fumar, pero como perspectiva lo intentará en un mes. Preparación. El fumador se propone dejar su hábito en un lapso no mayor a un mes. Acción. El fumador ha intentado abandonar su hábito y actualmente está comprometido a volver a intentarlo. Mantenimiento. Ha dejado de fumar (exfumador).

A los pacientes que llegan a la clínica se les informa conjuntamente el daño orgánico y el aspecto psicológico, y parte del éxito del programa se debe a una buena selección de los integrantes de cada grupo. Cada uno estará formado por 8 a 12 personas y se realizarán 8 sesiones de 90 min cada una, dos veces por semana, con a los 8 y a15largo días,plazo. y 1 y 2Elmeses, formándose grupos de fumadoresseguimiento como reforzadores flujograma para inclusión se ex presenta en la figura 7–7. Una vez incluido el paciente en su grupo, su estudio se inicia con el aspecto psicológico, en donde se utiliza la terapia cognoscitivo– cognoscitivo–conductual conductual (reestructuración cognoscitiva) de Albert Ellis, en la que se examina la percepción, el pensamiento y los aspectos emocionales, ayudando al paciente a reconocer sus conducReferencia Consulta externa Vía telefónica Difusión

 .   o    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E

E. para la salud Plásticas Motivacionales

Trabajo social Recepción Información del tórax

Clínica contra el tabaquismo Programa de tabaquismo Evaluación médica Factores de riesgo Patología Referencia

      

Figura 7–7.

Evaluación psicológica Terapia grupal

Terapia individual

 

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Otros 14%

EPOC 21%

Bronquitis crónica 19%

Bronquitis aguda 11% 11 %

(Capítulo 7)

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Enfisema 12%

Normal Ã

Figura 7–8. Patologías 7–8. Patologías en pacientes fumadores. Ã

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tas irracionales y a comprender que sus conflictos son el resultado de pensamientos y expectativas no reales, ayudándole a discriminar y a distinguirlo distinguirloss con menos emoción y mayor racionalidad para que aprenda a emplear sus propios recursos, adoptando estrategias para modificar sus pensamientos, y por lo tanto su conducta.

Experiencia en el abandono del hábito de fumar en la Clínica contra el Tabaquismo del Hospital General de México En los últimos cinco años, la Clínica contra el Tabaquismo ha tratado a 1 666 personas, de las cuales la mitad (833 fumadores) han ingresado al programa para su rehabilitación; 459 (55%) son mujeres y 374 (45%) hombres. El promedio de edad fue de 45 años. La efectividad al término de la terapia fue de 100% y se tuvo una reincidencia de 40% al año de seguimiento. Por otro lado, se ha informado en pláticas a más de 4 265 personas sobre los daños a la salud que ocasiona el tabaquismo, y a más de 10 000 con la repartición de trípticos y conferencias (figura 7–8).

REFERENCIAS 1. Schele L, Miller ME: The blood of kings, dinasty and ritual in Mayan May an art. Kimbell Art Museum. Nueva York, George Braziller, 1986:11.

 

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95

de nombres vulgares y científicos de plantas mexicanas.  México, 2. Fondo Martínez M: Catálogo de Cultura Económica, 1987:841. 3. Guías para el control y monitoreo de la epidemia tabáquica. Organización Panamericana de la Salud. México, Organización Mundial de la Salud, 1999:7–11. 4. Programa de Prevención y Control C ontrol del Tabaquismo. Salud 2000 CONADIC. México, Secretaría de Salud, 1998–2000. 5. Tabulaciones sobre defunciones defuncione s 1996. Listas básicas.  Dirección General de Epidemiología. Secretaría de Salud, México, 1997. 6. Tapia CR, Medina MME, Sepúlveda J, De La Fuente R, Kumate J: Encuesta Nacional de Adicciones de México. Salud Pública de México 1990:32:507–522. 7. Schwartz JL: Methods for smoking cessation. Clin Chest Med  1991;12:737–754.   1991;12:737–754. 8. Fiore MC, Novotny TE, Pierce JP, Giovino GA, Hatziandreu EJ et al.: Methods al.: Methods used to quit smoking in the United States. Do cessation programs help? JAMA 1990;2663:2560– 2575. 9. Cohen SJ, Chisten AG, Katz BP, Davis BJ: Counselling medical and dental patients about cigarettes smoking: the impact of nicotine gum and chart reminders. Am J Pub Health 1987;

83:329–337. 10. González RE, Ramírez CE, Cicero SR, Gutiérrez H:  Papel del médico general en el abandono del hábito de fumar. Manual operativo. 2 a ed. Facultad de Medicina UNAM, Hospital General de México, 2002. 11. Ramírez CE, González RE, Cicero SR:   Manual Manual de clínicas de control del tabaquismo. Comunicaciones Científicas Mexicanas. 2000. 12. Puente F, González E, Cicero R:  The use of the cognitive restructuring and nicotine chewing gum smoking cessation programmes with chronic patients. Excerpta Medica 1988. 13. Le Houezec J, Benowitz NL:  Basic and clinical psychopharmacology of nicotine. Clinic Chest Med  1991;12:687–700.   1991;12:687–700. 14. Erickson AC, Pechacek TF: The American Stop Smoking Intervention Study for Cancer Prevention (ASSIST): logic and strategies. En: Durston B, Jamrozik K (eds.): Tobacco and   Health 1990.  The Global War. War. Proceedings of the Seventh World Conference on Toba Tobacco cco and Health, Perth, 1990:214. 15. Benowitz LN: Treating tobacco addiction–nicotine or no nicotine? N Engl J Med  1997:337:  1997:337: 1230–1231.  .   o    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E       

 Measuring nicotine dependence:  Measuring de pendence: a review of the Fag16. erström Fargerström KO, Questionnaire. Schneider NG: 1989;12:159. Tolerance Tolerance 17. Schwartz JL: A critical review and evaluation of smoking control methods. Public Health  Rep 1969;84:483. 18. Rou Roundt ndtabl ablee Conferenc Conference: e: Smoking cessation programs and the role of the respiratory care  practitioner. Today’s Ther Trends  1989(Suppl 1). 19. Cummings KM, Giovino G, Sciandra R et al.: Physician al.: Physician advice to quit smoking: Who gets it and who doesn’t. Am J Prev Med  1987;3:69.  1987;3:69. 20. Fagertrom KO: Measuring degree of physical dependence to tobacco smoking with reference to individualization of treatment. Additive Behaviors  1978;3:235–241.

 

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Clínica de enfermedad pulmonar obstructiva crónica

(Capítulo 7)

 

8 Consideraciones nutricionales en el paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica Vanesa Fuchs Tarlovsky, Tarlovsky, Gabriela Gutiérrez Salmeán 

IMPORTANCIA IMPORT ANCIA DEL SISTEMA PULMONAR Una nutrición adecuada promueve el desarrollo anatómico y la función fisiológica del sistema pulmonar.1 El intercambio gaseoso es la principal función del sistema respiratorio (figura 8–1); de esta manera el organismo obtiene el oxígeno necesario para satisfacer los requerimientos metabólicos celulares y eliminar el bióxido de carbono producido en estos procesos. Los pulmones filtran, calientan y humedecen el aire que se respira; sintetizan surfactantes, regulan el equilibrio ácido–base en el cuerpo, sintetizan ácido araquidónico y convierten la angiotensina I en angiotensina II.1 Adicionalmente, el sistema respiratorio tiene una función inmunitaria: algunas células pulmonares secretan moco, el cual mantiene  .   o    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E

húmedas las vías aéreasa yloatrapa partículas y microorganismos presentes en el aire; las células ciliadas largo del tracto respiratorio “barren” constantemente partículas extrañas hacia la faringe, de modo que pasen al tracto digestivo y se eliminen por esta vía. El epitelio de los alveolos contiene macrófagos encargados de fagocitar y eliminar el material inerte y los microorganismos que se aspiran.1

Impacto de una nutrición inadecuada en el sistema respiratorio La desnutrición afecta de manera m anera adversa la estructura pulmonar, su elasticidad, contractilidad y función; también la masa muscular respiratoria, la fuerza y los mecanismos inmunitarios, así como el control respiratorio.

      

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Clínica de enfermedad pulmonar obstructiva crónica

CO 2

(Capítulo 8)

O2

Figura 8–1. Intercambio 8–1. Intercambio gaseoso. Disponible en: Gomersail C: Respiratory failure. http:  //www.aic.cuhk.edu.hk/web8/resp.  //www.aic.cuhk.edu.hk/web8/resp.

Por ejemplo, las deficiencias proteicas y férricas traen como consecuencia ba jos niveles de hemoglobina, y con ello una disminución en el tejido pulmonar conectivo transportador de oxígeno, el cual requiere vitamina C pues está compuesto de colágeno. De esta manera, un estado nutricio adecuado y ciertos nutrimentos específicos son necesarios para la formación, desarrollo, crecimiento y protección del sistema respiratorio.1 Los músculos respiratorios se ven afectados cuando hay una ingestión energético–proteica inadecuada: hay un descenso en la fuerza de acortamiento muscular, de manera que se compromete aún más la función respiratoria del paciente. Además, la pronóstico ingestión noenadecuada se hacon correlacionado manera. significativa con un mal los pacientes enfermedad de pulmonar pulmonar. La desnutrición atrofia el sistema inmunitario, dejando al paciente en riesgo de contraer infecciones respiratorias.2,3 Finalmente, los pacientes con enfermedad pulmonar que son hospitalizados y desnutridos tienen una mayor probabilidad de tener una estancia intrahospitalaria más prolongada y muestran un incremento en la mortalidad y morbilidad en comparación con los pacientes con un estado nutricio adecuado; de esta manera, el estado nutricio representa un indicador del pronóstico general del paciente.1,4,5 Si el estado nutricio se deteriora, la musculatura respiratoria también lo hace y esta condición pulmonar favorece la progresión a un estado de desnutrición severa con deterioro clínico importante: disminución en la ventilación, disminución en la función respiratoria muscular, alteraciones en el parénquima pulmonar, retención de secreciones y depresión de los mecanismos inmunitarios del pul-

 

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món; todos estos hacerdad necesaria la ayuda posible observar que elsíntomas pacientepueden con enfermedad enferme pulmonar tiendeventilatoria. a entrar en unEscírculo vicioso que termina en un estado nutricio y clínico inadecuado. 6,7 Adicionalmente, se presentan trastornos electrolíticos como hipofosfatemia e hipomagnesemia, mismos que intensifican la debilidad muscular.7

IMPACTO DE LA ENFERMEDAD DEL SISTEMA IMPACTO RESPIRATORIO SOBRE EL ESTADO NUTRICIO El oxígeno es un nutrimento de suma importancia para el organismo, ya que es necesario para mantener la estructura y función en el nivel sistémico. Las enfermedades respiratorias se caracterizan por un compromiso en la disponibilidad y utilización de este nutrimento.7 Las enfermedades pulmonares aumentan los requerimientos energéticos de manera significativa. Las complicaciones de estas enfermedades o su tratamiento pueden dificultar la ingestión y digestión alimentaria adecuada, así como el desarrollo de problemas en los procesos de absorción, circulación, utilización celular, almacén y excreción de la mayoría de los nutrimentos.6 Algunos signos presentes de manera común en estos pacientes son la tos, saciedad temprana, anorexia, pérdida de peso y disnea durante la ingestión de alimentos, y eso trae como consecuencia fatiga. Al progresar la enfermedad, otras condiciones adicionales pueden interferir con el consumo alimentario y el estado nutricio en general: producción anormal de esputo, vómito, taquipnea, dolor torácico, pólipos nasales, anemia, depresión y alteraciones en el gusto debidas a los medicamentos utilizados.1,8  .   o    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E       

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se caracteriza por la obstrucción lenta y progresiva de las vías aéreas. Este padecimiento puede dividirse en dos: enfisema y bronquitis crónica (figura 8–2).9 En el aspecto nutricio, los pacientes con enfisema son delgados y frecuentemente caquécticos, generalmente de avanzada edad y presentan hipoxia moderada, pero valores normales de hematócrito, a veces se les llama pacientes tipo “hinchado azul” (blue bloater); en fases avanzadas de la enfermedad, presentan cor   pulmonale (una condición cardiaca caracterizada por el engrandecimiento del ventrículo derecho y fallas a causa de la resistencia del paso de sangre a través de los pulmones). En cambio, los pacientes con bronquitis crónica frecuentemen-

 

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Clínica de enfermedad pulmonar obstructiva crónica

(Capítulo 8)

Bronquios normales Bronquios inflamados Bronquitis crónica En los fumadores se acelera la degradación de elastina alveolos normales

Alveolos afectados

Elastina Enfisema Figura 8–2. EPOC. 8–2. EPOC. Disponible en: Lung disease.  http://www http://www.ageworks.com/informa.ageworks.com/information_on_aging/diseases/lungdisease.shtml.

te tienen sobrepeso, se les llama “soplador rosado” (pink buffer) por las características físicas que presentan; hay hipoxia prominente, se incrementan los valores de hematócrito y el cor pulmonale  aparece de manera temprana (figura 8–3).1,6,8,10

Figura 8–3. Diferentes 8–3. Diferentes apariencias en la EPOC. Disponible en: Tahtard Tahtard A: Insuffisance  respiratoire chronique grave. http://www http://www.respir. .respir.com/doc/public/pathologie/i com/doc/public/pathologie/insufisance– nsufisance– respiratoire–chronique.

 

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grupos, eltiene mantenimiento de un estado adecuado es yvital, ya En queambos la desnutrición un impacto importante en nutricio la función pulmonar res4,10 piratoria, como se mencionó anteriormente. El paciente con EPOC tiene un alto riesgo de sufrir desnutrición; ésta se presenta al menos en un tercio de los enfermos en grado moderado y avanzado,4,10,12,13 ya que el aumento en las demandas metabólicas y la reducción en la ingestión alimentaria resultan en un estado de depleción tanto energética como proteica.13 Esta enfermedad se asocia con diversas anormalidades nutricionales y metabólicas, incluyendo desnutrición energética y proteica, atrofia muscular asociada, alteraciones en el metabolismo de hidratos de carbono y en la impulsión respiratoria. Adicionalmente, en los pacientes con EPOC se presenta hipermetabolismo secundario al incremento en el esfuerzo respiratorio.3,6,12,13,15

EVALUACIÓN EV ALUACIÓN NUTRICIONAL En general, no se presta la atención suficiente a la evaluación nutricional del paciente con EPOC en la práctica diaria. Este paciente debe ser evaluado continuamente de manera individual, pues se encuentra en grave riesgo nutricional; además, el estado nutricio es un factor pronóstico.4–6, 13,16,17 Consecuentemente, se hace necesaria una serie de indicadores simples, fáciles de usar, económicos y reproducibles para realizar la evaluación nutricional. No existe un marcador único que permita determinar el estado nutricio; en cambio, se utilizan varios indicadores fáciles de evaluar que pueden ayudar a diagnosticar desnutrición en el paciente con EPOC.4,5,18  .   o    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E       

En condiciones la evaluaciónmédicas nutricional deben tomarsemedicamentos en cuenta aspectos sexo, edad, agudas o crónicas, u otroscomo tratamientos, indicadores antropométricos y lugar de estancia del paciente (hospital u hogar) para determinar los requerimientos nutricionales y establecer un plan de alimentación. Algunos indicadores por evaluar se enlistan a continuación (cuadro 8–1):1 

El peso corporal tiene mayor utilidad al realizar mediciones periódicas para monitorear la evolución del estado nutricional y permite –junto con la talla– calcular el índice de masa corporal (IMC), mismo que se correlaciona a parámetros funcionales del sistema respiratorio, tales como la capacidad de difusión de bióxido de carbono. Por otro lado, permite evaluar riesgos de desnutrición al compararlo con el peso teórico de acuerdo con la edad y el sexo, así como la pérdida de peso involuntaria.4

 

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Clínica de enfermedad pulmonar obstructiva crónica

(Capítulo 8)

Cuadro Componentes de la evaluación estado decrónica nutrición en el 8–1. paciente con enfermedad pulmonardel obstructiva Médicos

Nutricionales

Estado respiratorio

Peso

Saturación de oxígeno Sentido del olfato y gusto Función gastrointestinal

Talla Plie Pl ieggue uess cu cutá táne neos os

Dietéticos Hábitos alimentarios en casa Uso de suplementos

Ambientales Facilidades en casa

Habilidades y capacidades físicas Comp Co mpaañí ñíaas dur duran ante te la Recursos económicos alimentación

Hemoglobina y hematócrito Electrólitos séricos Proteínas séricas Pruebas adicionales: Inmunitarias, creatinina, talla, balance

nitrógeno Modificado de: Mueller DH: Medical Nutrition therapy for pulmonary disease. En: Mahan LK, Escote Stump S: Krause’s food, nutrition & diet therapy. 11ª ed. EUA, Saunders, Elsevier, 2004.





La evaluación de los pliegues cutáneos y la circunferencia de brazo permiten distinguir la composición corporal e identificar el componente nutricional en depleción (masa grasa o muscular) (figura 8–4).4,19 Los parámetros bioquímicos permiten monitorear el estado de hidratación del paciente, evaluar si existe una retención de líquidos y el efecto de la terapia médica nutricia (p. ej., prealbúmina es un marcador de la respuesta a la

Figura 8–4. Medición 8–4. Medición del pliegue cutáneo tricipital. Disponible en: Body fat caliper. http://www.healthgoods.com/Shop http://www .healthgoods.com/Shopping/Health_and_Fitness_Product ping/Health_and_Fitness_Products/Slim_Guide_ s/Slim_Guide_ Body_Fat_Skinfold_Caliper.asp.

 

Consideraciones nutricionales en el paciente con enfermedad...

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Figura 8–5. Dinamómetro. 8–5. Dinamómetro. Disponible en: Physical analysis.  http://www.futrex.com/  par.htm.



alimentación). Al mismo tiempo proveen información necesaria para establecer el tratamiento alimentario a llevar a cabo. Sin embargo, es importante tener en cuenta que estos indicadores son afectados por otros factores tales como la edad, el uso de esteroides y la presencia de infección crónica, por lo que su utilidad como indicador nutricional puede disminuir. disminuir.19 La evaluación funcional del estado nutricional incluye fuerza muscular y fatigabilidad. Estas funciones pueden afectarse por la reducción de la masa muscular, debido al catabolismo proteico o la depleción de electrólitos intracelulares. Usualmente se utilizan las pruebas de dinamometría o presión 19,20

 .   o    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E       

de músculos respiratorios (espirometría) (figura 8–5). Los puntos de corte de acuerdo con los diversos indicadores incluyen (cuadro 8–2): 

En el aspecto dietético, es común que haya un decremento en la ingestión alimentaria. Las cefaleas y confusión debidas a la hipercapnia pueden interferir con el consumo de los alimentos. Otros aspectos como la saturación sanguínea de oxígeno, fatiga, anorexia, dificultad para masticar y deglutir los alimentos se producen como consecuencia de la disnea. Asimismo, se presenta estreñimiento por un bajo consumo de fibra o diarrea debida a la falta de peristalsis secundaria a la falta de oxígeno en el tracto gastrointestinal, la necesidad de respirar por la boca en los pacientes que provoca xerostomía (dificultando la formación del bolo y la deglución) y la sensación temprana de saciedad debida a aerofagia.1,8,12,13,21

 

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Clínica de enfermedad pulmonar obstructiva crónica

(Capítulo 8)

Cuadro 8–2. Puntos de corte para la evaluación nutricional en el paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica Indicador

Desnutrición leve

Desnutrición moderada

Desnutrición severa

% peso teórico % pérdida de peso IMC AMB (percentil) PCT (percentil) Albúmina (g/dL) Prealbúmina (mg/dL) Transferrina (mg/dL) Índice creatinina–talla

90 a 80 5 a 10 17 a 18.4 10 a 15 10 a 15 3 a 3.5 10 a 15 150 a 200 80 a 90

70 a 80 10 a 20 16 a 16.9 5 a 10 5 a 10 2.5 a 2.9 5 a 10 100 a 150 60 a 80

< 70 > 20 < 16 100 L/min) hace predominar el depósito por impactación, pero consigue una elevada penetración de partículas. Un flujo inspiratorio bajo (< 30 L/min), aunque favorece la sedimentación, hace peligrar la cantidad de sustancia inhalada. El flujo ideal oscila entre 30 y 60 L/min. El volumen inspiratorio también condiciona la cantidad de fármaco inhalado. Un volumen bajo dificulta la correcta penetración y, por contra, un volumen alto favorece la entrada de una buena cantidad del fármaco. Otro aspecto importante es la realización de un tiempo de apnea posinspiratoria para favorecer el depósito por el mecanismo de sedimentación. En este apartado se describirán de forma breve los principales sistemas que hay para la administración de fármacos por esta vía. 



Cartucho presurizado: los sistemas de inhalación que utilizan este sistema se denominan inhaladores presurizados de dosis controlada (MDI, metered–dose inhalers, en la literatura anglosajona). Producen partículas de 2 a 4 micras y están constituidos por tres elementos: un cartucho o dispositivo cilíndrico metálico, que contiene el medicamento activo en solución o suspensión en un gas propelente y a una presión de 3 a 4 atmósferas; la válvula dosificadora, que permite liberar una dosis controlada del fármaco micronizado con cada pulsación, y el envase externo de plástico, en el que se encaja el cartucho. Los aerosoles presurizados son de pequeño tamaño, fáciles de transportar, no necesitan energía externa para su funcionamiento y se pueden adaptar a circuitos de ventilación asistida. Asimismo, su limpieza y mantenimiento son muy sencillos. Su principal inconveniente es la dificultad de coordinación entre la inspiración y el disparo. Por otra parte, la impactación del fármaco en la orofaringe puede tener un efecto irritante e interrumpir la maniobra de inhalación (efecto frío del freón). Otro inconveniente es el efecto negativo de los propelentes fluorocarbonados sobre la capa de ozono atmosférica. Cámaras de inhalación: son aparatos diseñados para mejorar la eficiencia en el uso de los cartuchos presurizados. Estos dispositivos aumentan la distancia entre el cartucho y la boca, enlentecen el flujo del aerosol y reducen la impactación en la orofaringe (en teoría, tienen menores efectos irritantes y disminuyen la aparición de candidiasis oral tras la administración de corticoides). Asimismo, la evaporación de los fluorocarbonos en su interior dis-

 

Educación y manejo de los factores de riesgo para el paciente...





 .   o    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E       

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minuye el tamaño de lasde partículas y favorece su depósito lassevías pulmonares periféricas. Una sus principales ventajas es queenno precisa la sincronización entre la inspiración y la administración del aerosol. Su principal desventaja es el tamaño, que hace incómodo su transporte. Dispositivos de polvo seco: los inhaladores de polvo seco generan partículas de 1 a 2 micras de diámetro, y el flujo inspiratorio ideal para una correcta inhalación del fármaco oscila entre 30 y 60 L/min. Entre los inhaladores de polvo multidosis se dispone, fundamentalmente, de los sistemas Turbuhaler y Accuhaler. El sistema Turbuhaler proporciona 200 dosis del fármaco micronizado y no contiene aditivos. El tamaño de las partículas es de alrededor de 1 micra y una ventana muestra una señal roja cuando sólo quedan 20 dosis de fármaco. En el sistema Accuhaler el fármaco viene dispuesto en una tira autoenrollable en forma de blister  u  u óvulo. Cada vez que se acciona el gatillo del dispositivo, se desplaza un óvulo hacia la zona de inhalación y es simultáneamente agujereado. Tiene un indicador que muestra el número de dosis que restan. La eficacia de los dispositivos de polvo seco es igual o superior a la obtenida por los cartuchos presurizados. La facilidad de su empleo hace que desaparezca el problema de coordinación pulsación–inspiración pulsación–inspiración y no utilizan gases propelentes contaminantes. Entre sus inconvenientes destacan que precisan una inspiración voluntaria, con un flujo inspiratorio ideal entre 30 y 60 L/min; el impacto orofaríngeo del fármaco es elevado, con lo que aumentan los efectos secundarios locales, y el precio es superior al de los cartuchos presurizados. Nebulizadores: el fármaco se añade a un disolvente (suero salino o agua bidestilada estéril) y el nebulizador genera partículas de aerosol de diferentes tamaños al romper la tensión superficial del líquido, y crea una fina niebla. Estas. Elpartículas pueden ser acuosas y utilizarse como undeelemento hidratador. dratador tamaño de las partículas determina la migración las mismas. Aquellas entre 4 y 10 micras quedan atrapadas en la nasofaringe, mientras que las inferiores a 4 micras sobrepasan las vías aéreas superiores y se depositan en los bronquiolos terminales. Los nebulizadores de chorro o jet se basan en los principios de Bernouilli y de Venturi. Venturi. En los ultrasónicos, las gotas de aerosol se producen por ondas de sonido de alta frecuencia generadas por un cristal piezoeléctrico. Estos sistemas precisan de una menor colaboración del paciente y son ampliamente utilizados en los servicios de urgencia hospitalarios para el tratamiento de las reagudizaciones de la EPOC. Entre sus inconvenientes destacan su elevado costo, gran tamaño, retención del fármaco en las paredes de los equipos, aumento de las posibilidades de contaminación bacteriana y necesidad de una fuente de energía para su empleo.

 

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Clínica de enfermedad pulmonar obstructiva crónica

(Capítulo 9)

Rehabilitación pulmonar y nutrición 

Los programas de ejercicio, aunque no mejoran la función pulmonar, pulmonar, se acompañan de un aumento en la tolerancia al mismo y de sensación de bienestar. Los mecanismos responsables para esta mejoría no están claros. Se ha sugerido que, al progresar con los programas de entrenamiento, los pacientes se desensibilizarían a la disnea inducida por la carga ventilatoria. Otros autores han postulado una reducción en la acidosis láctica con el ejercicio. Cualquier paciente capaz de someterse a rehabilitación se beneficiará de un programa que incluya ejercicios con las piernas. Los ejercicios de los miembros superiores se toleran mal, ya que algunos de estos músculos tienen una doble función, postural y respiratoria. El ejercicio con las extremidades superiores produce mejoría de las actividades específicas que se efectúan con los brazos y, dada su sencillez, deberían incluirse en la rehabilitación de los pacientes que se quejan de disnea con la actividad de los brazos. Si existe malnutrición, los suplementos dietéticos pueden mejorar la fuerza muscular,, disminuir la fatigabilidad y mejorar la disnea. Antes de comenzar con muscular el suplemento dietético es necesario realizar una detallada historia clínica, para descartar causas graves de bajo peso y pérdida ponderal. Manejo del insomnio, depresión y ansiedad 

Los pacientes con EPOC pueden tener importantes problemas de ansiedad y depresión relacionados con el estrés y la incapacidad asociada a su enfermedad. Por otra parte, no es infrecuente el infratratamiento por el temor a producir depresión respiratoria con la medicación. La depresión no es detectada con frecuencia 4 y se puede manifestar como ansiedad o insomnio. Entre los diferentes fármacos, los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS) son particularmente útiles en el tratamiento de la depresión y de los ataques de pánico. Otros dos antidepresivos útiles son la nefazodona, con ligeras propiedades sedantes (útil en pacientes con insomnio) y el bupropión, que también se puede prescribir a pacientes que necesitan apoyo farmacológico para su abstinencia. La ansiedad es común en pacientes con EPOC, con ataques de pánico en 25% de ellos. La ansiedad debe diferenciarse de la disnea, ya que el tratamiento broncodilatador adecuado puede evitar el empleo de ansiolíticos. Por otra parte, la ansiedad puede desencadenar sintomatología disneica que no responda a los broncodilatadores. Los ISRS pueden usarse para tratar la ansiedad con relativa seguridad. La buspirona es un ansiolítico que no produce depresión del centro respiratorio, aunque sus efectos son modestos y pueden no ser suficientes. Si se precisa un tratamiento prolongado para la ansiedad, la combinación de un ISRS y una benzodiazepina a dosis bajas puede ser útil. Los trastornos del sueño también son frecuentes. Antes de iniciar tratamiento inductor del sueño, se realizará una anamnesis adecuada con polisomnografía u

 

Educación y manejo de los factores de riesgo para el paciente...

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oximetría nocturna, si fuese preciso. Si es necesario prescribir un fármaco hipnótico, los antihistamínicos con acción sedante pueden constituir una buena opción inicial con bajo riesgo. Vacunación 

La vacunación antineumocócica y frente al virus de la gripe son importantes medidas preventivas en pacientes con EPOC, aconsejadas por el Advisory CommitCommittee on Immunization Practices. La vacuna antineumocócica actual cubre más de 80% de cepas neumocócicas y es efectiva en más de 60% de sujetos inmunocompetentes para producir anticuerpos anticuerpos después después de una una sola dosis. Debe vacunarse a todos los pacientes de 65 años de edad o más. La vacunación antigripal se ha mostrado efectiva en reducir las tasas de hospitalización por gripe o neumonía y reduce la tasa de mortalidad. Actualmente también se dispone de los inhibidores de la neuroaminidasa, que pueden ser útiles en algunos pacientes para prevenir el desarrollo de la gripe o bien reducir los síntomas cuando se toman de forma precoz en el curso de la enfermedad. La infección por el virus de la influenza incrementa la mortalidad de los pacientes con EPOC, por ello se recomienda la vacunación anual. Debe considerarse la profilaxis con amantadina o rimantadina en pacientes no vacunados, durante los periodos considerados como de alto riesgo de contraer la infección por influenza tipo A. Los inhibidores de neuroaminidasa, como el oseltamivir y el zanamivir,, pueden ser efectivos en individuos con menos de dos días de duración zanamivir de los síntomas, aunque este último debe ser evaluado, debido a la posibilidad de desencadenar broncoespasmo en pacientes con enfermedad pulmonar.

REFERENCIAS  .   o    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E       

1. Escarrabill J: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC): visión global y continuidad de cuidados.  An Med Interna  2003;20:337–339. 2. Nichol KL, Baken L, Nelson A: Relation between influenza vaccination and outpatient visits, hospitalization, and mortality in elderly persons with chronic lung disease. Ann Intern  Med  1999;130:397–403.   1999;130:397–403. 3. Wright P: Influenza in the family family.. N Engl J Med  2000;343:1331–1332.   2000;343:1331–1332. Güell ll Rous Rous,, Díez BJL: Pulmonary rehabilitation physiotherapy: time to push ahead. Arch 4. Güe  Bronconeumol 2008;44:35–40. 5. Monnin Monninkhof khof E, Van de Valk Valk P:  Self–management education for patients with chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review. Thorax 2003;58:394–398. 6. Global strategy for the diagnosis, management, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2006. 7. SMMFYC SMMFYC,, NEUMO NEUMOMADRI MADRID, D, SEMER SEMERGEN; GEN; Programa Integral de Control de la EPOC en Neumología y Atención Primaria en Madrid, enero de 2005. 20 05. 8. Coleman T: Smoking cessation: integrating recent advances into clinical practice. Thorax 2001;56:579–582.

 

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Clínica de enfermedad pulmonar obstructiva crónica

(Capítulo 9)

 

10 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Hipótesis holandesa Francisco Pascual Navarro Reynoso, Julio César Zavala Castillo 

La hipótesis holandesa fue descrita por Orie y col. en el decenio de 1960. En ese entonces, la tuberculosis era una enfermedad prevalente y todas las afecciones que presentaban tos y expectoraciones se diagnosticaban como tuberculosis hasta no demostrar lo contrario. Los conocimientos sobre la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) eran escasos. Cuando la tuberculosis empezó a disminuir fue cuando este grupo de trabajo holandés sostuvo que las enfermedades de la vía aérea obstructivas eran muy frecuentes; sin embargo, no se conocía a ciencia cierta la patogenia de la enfermedad, incluso se confundía el asma con la EPOC. Se mencionaba que había factores genéticos comunes en ambas, aunque se sostenía su diferente etiología. El fondo genético fue considerado como explicación de la vía aérea hipersen .   o    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E

sible, aunque existen factores yendógenos, comoentre los ellos hormonales, y exógenos, como los alérgicos infecciosos contaminantes, el del humo del cigarro. Orie y col. sugirieron que las manifestaciones de atopia e hipersensibilidad eran un modelo característico entre pacientes con asma y bronquitis. Se clasificó a los pacientes según sus síntomas clínicos, como la tos, el esputo, etc., por factores provocadores, como estímulos alérgicos medioambientales, alergias a gatos o perros; y estímulos no alergénicos, como el aire frío y la niebla. La frecuencia de las exacerbaciones se puede distinguir entre pacientes jóvenes y pacientes viejos; por ejemplo, puede haber un paciente joven con hiperreactividad y atopia, y otro viejo también hiperreactor sin atopia. Los dos tienen un cuadro clínico similar, pero son diferentes tipos de enfermedad; sin embargo, lo importante sería saber si existe reversibilidad a los broncodilatadores o no, lo que

      

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Clínica de enfermedad pulmonar obstructiva crónica

(Capítulo 10)

constituye un factor pronóstico. Los autores holandeses caracterizaron a cada individuo de manera diferente, aunque ambos, a pesar de la diferencia de edad, tienen daño pulmonar, uno tardío y otro temprano.

DEFINICIÓN Y PREDOMINIO La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es un diagnóstico que se define como la presencia de obstrucción de la vía aérea de manera crónica, la mayoría de las veces causada por la exposición a humo de cigarro. Ésta cursa, además de la obstrucción, con pérdida de la elasticidad y aumento de la resistencia de las vías aéreas. Las más importantes sociedades neumológicas del mundo definían la enfermedad de manera diferente. En 1995, la Sociedad Europea de Neumología la determinó como un “desorden caracterizado por flujos espiratorios máximos reducidos que vacían lentamente los pulmones”. La American Toracic Toracic Society de EUA definió a la EPOC como una enfermedad caracterizada por la obstrucción de las vías aéreas, generalmente progresiva, que puede acompañarse de vías aéreas hipersensibles, y que esto puede ser parcialmente reversible de entre 5 a 11% del VEF1 después del uso de broncodilatadores, siendo el valor ideal de 15% o más. El uso y el abuso del tabaco es claramente el riesgo más importante para padecer EPOC; hay una relación estrecha entre la cantidad de cigarrillos y el declive del flujo forzado del primer segundo (VEF1).

EL PAPEL DE LA ALERGIA La presencia de alergia predice un curso desfavorable de la función pulmonar, como un declive del VEF1. Fumar parece ser un hábito particularmente malo para el paciente alérgico; tienen niveles altos de IgE y presentan mayor problema para el control del broncoespasmo. Sherrill y col., demostraron la relación inversa entre la asociación de VEF 1 /FVC y niveles en suero de IgE, resultando que en niveles bajos de IgE hay mejores niveles de VEF1 /FVC, y a mayor nivel de IgE hay mayor declive de la relación VEF1 /FVC. Es poco conocida la relación entre la alergia y la mortalidad por EPOC en la población general; sin embargo, se demostró que a mayores niveles de IgE, mayor mortalidad, aunque también se debe relacionar con la eosinofilia (> 275 células/mm3).

 

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Hipótesis holandesa

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Las similitudes y diferencias, así como la susceptibilidad para padecer EPOC o asma, están basadas en la alergia y la hiperreactividad, las cuales tienen que ver con factores de tipo hereditario. Se estima que entre 20 y 40% de la población padece hiperreactividad. Esto es más frecuente en pacientes con niveles de IgE altos, eosinofilia en sangre y pruebas de la sensibilidad en piel positivas. En conclusión, los estudios epidemiológicos hacen pensar que la hiperreactividad y la alergia ejercen un efecto negativo en la función pulmonar, así como la exposición al cigarro y a niveles altos de polución aérea. La definición de la Sociedad Torácica Torácica Americana (ATS) (ATS) respecto a la EPOC es clara: el paciente que padece de tos productiva por lo menos tres meses en dos años consecutivos. Incluye la obstrucción de la vía aérea irreversible después de la inhalación de una dosis alta de betaagonistas. Los pacientes que padecen tos crónica frecuentemente son descritos con bronquitis crónica, considerando que los pacientes con disnea y señales de hiperinflación son diagnosticados con enfisema. En la edad adulta tardía, la calidad de vida puede disminuir dramáticamente para los pacientes con EPOC, presentando aumento de la disnea, con la consecuente dificultad para expectorar y un número mayor de exacerbaciones. La pregunta si el declive de la función del pulmón puede ser mejorado por el efecto farmacológico de betaagonistas, teofilina o glucocorticoides inhalados. Los estudios multicéntricos con uso de glucocorticosteroides inhalados no reportan mejoría de este declive en la función del pulmón. Hasta ahora, la cesación del hábito tabáquico es la única intervención que cambia el curso de la enfermedad.

REFERENCIAS 1.  Bronchitis . Proceedings of an international symposium; 1960.  abril 27–29; University of   .   o    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E       

Groningen, Royal Vangorcum, 1961. 2. Sluiter HJ, Países KoeterBajos, G, deAssen, Monchy JG et al . The Dutch hypothesis (chronic non–specific lung disease) revisited. Eur Respir J  1991;4:479–89.   1991;4:479–89. ST: The Dutch hypothesis on chronic non–specific 3. Boezen HM, Schouten JP, Weiss ST: n on–specific lung disease. Eur Respir Mon 2000;15:37–47. 4. Siafakas NM, Vermeire P, Pride NB et al.: Optimal al.: Optimal assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). The European Respiratory Society Task Force. Eur Respir J  1995;8:1398–420.   1995;8:1398–420. 5. Standards for the diagnosis and care care of patients patients with chronic obstructive pulmonary disease. American Thoracic Society Society.. Am J Respir Crit Care Med  1995;152:S77–S121.   1995;152:S77–S121. 6. Anto JM, Vermeire PA, Sunyer J.  Chronic obstructive respiratory disease. Eur Respir Mon 2000;15:1–22. 7. Fletcher C, Peto R, Tinker C, Speizer FE: The natural history of chronic bronchitis and  emphysema.  Oxford, Oxford University Press, 1976. 8. Postma DS, Vermeire PA: The natural history of COPD. Eur Respir Mon 2000;3:74–83. 9. Peto R, López AD, Boreham J et al .: Mortality from smoking in developed countries 1950–2000. Oxford, Oxford University Press, 2000.

 

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Clínica de enfermedad pulmonar obstructiva crónica

(Capítulo 10)

10. Slama K: Active smoking. Eur Respir Mon 2000;15:305–321. 11. Rijcken B, Britton J: Epidemiology of chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir   Mon 1998;3:41–73. 12. Redline S, Tager IB, Segal MR et al .: The relationship between longitudinal change in pulmonary function and non–specific non– specific airway responsiveness in children and young adults. Am  Rev Respir Dis 1989;140:179–184. 13. Villar MTA, Dow L, Coggon D et al .: The influence of increased bronchial responsiveness, atopy and serum Ig E on decline in FEV 1. A longitudinal study in the elderly. Am J Respir  Crit Care Med  1995;151:656–662.   1995;151:656–662. 14. Rijcken B, Schouten JP, Xu X et al .: Airway hyperresponsiveness of histamine is associated with accelerated decline of FEV1. Am J Respir Crit Care Med  1995;151:1377–1382.   1995;151:1377–1382. 15. Minette A, Marcq M, Gepts L:  Prognostic value of a positive acetylcholine test regarding VC and FEV1 in coal miners with a history of chronic bronchitis.  Bull Eur Physiopathol  Respir  1978;14:167–175.   1978;14:167–175. 16. Campbell AH, Barter CE, O’Connell JM, Huggins R:  Factors affecting the decline of  ventilatory function in chronic bronchitis. Thorax 1985;40:741–748. 17. Boezen M, Schouten J, Rijcken B: Peak expiratory flow variability variability,, bronchial responsiveness, and susceptibility to ambient air pollution.  Am J Respir Crit Care Med  1998;158:   1998;158: 1848–1854. 18. Xu X, Rijcken B, Schouten JP, Weiss ST: ST: Airways responsiveness and development and remission of chronic respiratory symptoms in adults.  Lancet  1997;350:1431–1434.   1997;350:1431–1434. 19. Jansen DF, Schouten JP,Vonk JM: Smoking and airway hyperresponsiveness especially in the presence of blood eosinophilia increase the risk to develop respiratory symptoms: a 25–year follow–up study in the general adult population. Am J Respir Crit Care Med  1999;  1999; 160:259–264. 20. Hospers JJ, Postma DS, Rijcken B: Histamine airway hyper–responsiveness and mortality from chronic obstructive pulmonary disease: a cohort study.  Lancet   2000;356:1313– 1317. 21. Mensinga TT, Schouten JP, Rijcken B et al .: Relationship of skin test reactivity and eosinophilia to level of pulmonary function in a community based population study.  Am Rev  Respir Dis 1992;146:638–643. 22. Dow L, Coggon D, Campbell MJ: The interaction between immunoglobulin E and smoking in airflow obstruction o bstruction in the elderly. Am Rev Respir Dis 1992;146:402–407. 23. Sherrill DL, Lebowitz MD, Halonen M: Longitudinal evaluation of the association between pulmonary function and total serum IgE.  Am J Respir Crit Care Med  1995;152:98–   1995;152:98– 102. 24. Barbee RA, Halonen M, Kaltenborn WT, Burrows B: A longitudinal study of respiratory symptoms in a community population sample. Chest  1991;99:20–26.   1991;99:20–26. 25. Hospers JJ, Schouten JP, Weiss ST et al .:  Asthma attacks with eosinophilia predict mortality from chronic obstructive pulmonary disease in a general population sample. Am  J Respir Crit Care Med  1999;160:1869–1874.   1999;160:1869–1874. 26. Voelkel NF, MacNee W:  Chronic obstructive lung diseases. Londres, B. C. Decker, 2002: 145–161.

 

11 La enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la contaminación ambiental Francisco Pascual Navarro Reynoso, Julio César Zavala Castillo 

En todo grupo humano existe la necesidad de producir energía, y para poder obtenerla es indispensable contar con fuentes de abastecimiento de luz, gas, petróleo. En la producción y distribución de bienes de consumo se requieren infraestructura y vehículos en los que se transportan esos bienes y servicios, lo que ha llevado al hombre al descargo de productos de combustión. La contaminación del aire se ha llevado a cabo durante muchos siglos, dando como consecuencia efectos dañinos para la salud. En el siglo XVIII, en Europa occidental se experimentó un crecimiento desmedido de las ciudades, en donde se asentó una gran cantidad de obreros, ya que en éstas se desarrollaron las industrias; además del uso doméstico, el carbón se convirtió en una fuente de poder poder.. En aquel momento, las grandes ciudades empezaron a acumular niebla (smoky  .   o    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E

 fogs) humos (smogs),  particularmente durante invierno; y los En efectos de éstos en losopulmones de los moradores eran cada vezelmás frecuentes. el siglo XIX se empezó a reconocer la mortalidad por enfermedad respiratoria crónica, a pesar del alto índice que registraban las enfermedades infecciosas. Hacia 1895, los médicos ingleses atendieron a muchos pacientes que fallecieron por bronquitis, atribuyéndoselo al contacto crónico o agudo intenso de humo. En el siglo XX sucedieron tres eventos muy importantes de polución severa: en el valle de Mosa, Bélgica, en 1930; en Donora, Pennsylvania, EUA, en 1948; y en Londres, Inglaterra, en 1952. En estos tres casos se relacionaron de manera contundente los altos niveles de contaminantes aéreos con la mortalidad ocurrida. En Londres, los niveles de humo eran de 1 600 g/m3, cuatro veces los valores normales. Se demostró el aumento alarmante de humo negro y dióxido de azufre

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Clínica de enfermedad pulmonar obstructiva crónica

(Capítulo 11)

entre los días 5 y 9 de diciembre de 1952, observándose un aumento de hasta 160% de enfermedades respiratorias agudas, con una mortalidad de 7 a 8 casos diarios, lo que condicionó condicionó que de 4 000 muertes, de 80 a 90% fueran atribuidas atribuidas a causa cardiorrespiratoria. En ese mismo episodio también se observó que las concentraciones de SO2 alcanz  alcanzaron aron 1 300 partes partes por billó billónn (ppb) (3 800 g/m g/m3), lo que seguramente contribuyó a que se presentaran casos de enfermedad aguda. La gravedad de estos casos originó que a nivel mundial se llevara a cabo la publicación de una legislación que exigía disminuir las emisiones contaminantes por uso del carbón de uso doméstico y como fuente industrial para la obtención de energía. Con esto disminuyeron los niveles de los contaminantes aéreos tradicionales como humo negro, dióxido de azufre y los aerosoles ácidos, y se llegó a pensar que se había resuelto el problema, pero ahora hay un aumento de las emisiones de vehículos automotores, que generan óxidos de nitrógeno y partículas pequeñas, que producen una reacción fotoquímica que trae como resultado la presencia de ozono. Actualmente se ha visto que ante la presencia de altas concentraciones de ozono, dióxido de nitrógeno y otras partículas puede haber mayor incidencia de enfermedades respiratorias, lo cual confirma que sí pueden producir enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Uno de los principales contaminantes es el dióxido de azufre (SO2) que resulta de la combustión de combustibles fósiles como el carbón y los aceites que contienen azufre, así como en algunos procesos industriales y durante la erupción de volcanes. Las emisiones de vehículos automotores que usan gasolina o diesel son en la actualidad fuentes menores de SO2 gracias a las regulaciones que en materia de producción de estos combustibles se han llevado a cabo a nivel mundial, aunque aún algunos países orientales no hacen caso de estas regulaciones e incluso continúan utilizando el carbón como combustible. El dióxido de nitrógeno (NO2) es el más importante de los óxidos de nitrógeno, que incluye el óxido nítrico, con efectos adversos importantes en la salud humana. El dióxido de nitrógeno se produce por la combustión de combustible de emisiones de vehículos y en procesos industriales; asimismo se produce indirectamente, como un contaminante secundario, por la conversión espontánea del óxido nítrico a dióxido nítrico ante la presencia de ozono. Las principales fuentes naturales de producción de nitrógeno son el incendio de los bosques, erupciones volcánicas y la actividad bacteriana en la tierra, y las fuentes no naturales que producen nitrógeno son el cigarro y la combustión del gas doméstico. El dióxido de azufre (SO2) también es un contaminante del aire, lo que se conoce desde hace 50 años, y se ha demostrado una asociación entre los niveles altos de SO2 con las exacerbaciones de la EPOC y como productora de bronquitis aguda. Los efectos del NO2 y SO2, además de las partículas, inducen en el paciente sano hiperreactor y en el paciente con EPOC una disminución en la función del

 

 La enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la contaminación...

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pulmón de aproximadamente 3%, aumento de la disnea y polipnea, además de provocar episodios de tos. En los últimos 10 años, en ciudades como Beijing, en donde los niveles de SO 2 fueron de 630 g/m3, se han registrado muertes de pacientes con EPOC hasta en 19% . El ozono se encuentra en concentraciones bajas de ozono (O3) y es el gas que menos concentraciones tiene en la atmósfera. El ozono se puede producir indirectamente por la acción de la luz del Sol y el NO 2, formando oxígeno mononumérico que reacciona con el oxígeno molecular para formar oxígeno triatómico. Algunos hidrocarburos como el acetileno, el benceno, el gas butano y el etano aceleran la reacción entre el NO 2 y la luz del Sol. Se ha visto asociación entre la presencia de concentraciones altas de ozono y la disminución de la función respiratoria, aumento de las admisiones hospitalarias y sus consecuentes complicaciones. Otros contaminantes importantes son las partículas suspendidas, las cuales pueden ser las que se encuentran per se en la atmósfera, como son las esporas aerotransportadas, el polen, el polvo callejero y el rocío del mar, y las que son producto de las reacciones químicas que suceden en la atmósfera, como el sulfato de amonio, que se produce del amoniaco y el ácido sulfúrico que se forman de la oxidación de azufre y óxidos de nitrógeno. En cuanto al número de partículas, se pueden medir en partículas por millón y se miden por medio de filtros; también se debe considerar el tamaño de las mismas, pues si miden menos de 5 micras, podrán pasar hacia los alveolos induciendo inflamación y dañopulmonar. Algunas partículas de menor tamaño también ejercen efectos tóxicos sobre las vías aéreas y el propio parénquima. Por otro lado, debe tomarse en cuenta que algunos productos ejercen daño por la acidez o basicidad de su componente químico, el pH, y que es éste el que causa  .   o    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E       

daño de manera directa. Todas las sustancias químicas y partículas pueden afectar el movimiento mucociliar y con esto la “limpieza” o “aclaración” de la vía aérea, por lo que permanecen un tiempo mayor en esta zona, lo que puede traer como consecuencia un mayor daño. Por lo tanto, las partículas, sus componentes químicos y las endotoxinas bacterianas pueden llegar a los alveolos y causar daño. En pacientes con EPOC hacen más susceptibles a las vías aéreas para contraerse, incluso por estimulación directa, independientemente de los mecanismo inflamatorios que se desencadenan como resultado de la presencia de las partículas o compuestos químicos que llegan y se alojan en esta vía. La presencia de estas partículas puede exacerbar la enfermedad, independientemente de que puedan ejercer influencia directa sobre la progresión de la misma. La exposición continua a los contaminantes ambientales (antes se decía que sólo en las grandes ciudades, pero hoy también en las de mediano tamaño) hace

 

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Clínica de enfermedad pulmonar obstructiva crónica

(Capítulo 11)

que sea un factor de más peso para desarrollar patología respiratoria respiratoria aguda, que con el tiempo podría ser crónica. Existen algunos ejemplos en lugares donde había concentraciones altas de contaminantes en el aire, producto de la presencia de industrias de la fundición del acero. En el Valle de Utah se observó un notable aumento de infecciones y enfermedad respiratoria. Ante estas evidencias, se cerró la fábrica y el resultado fue la disminución sustantiva de las enfermedades respiratorias agudas de un año a otro, así como la disminución de las concentraciones de contaminantes en el aire. Es importante recalcar que existen concentraciones de exposición normales a partículas en el aire y se puede decir que concentraciones máximas de 13.1 m  /m3, lo que equivale a cinco partes por millón millón (ppm), pueden sólo dar cambios mínimos en la función pulmonar; cuando existe una mayor concentración de partículas, los síntomas respiratorios pueden ser más severos, sobre todo en pacientes asmáticos o hiperreactores, siendo más sensibles al ozono y al dióxido de nitrógeno. El mecanismo de daño está bien establecido, ya que se estimula la formación de radicales libres superóxido, aniones y radicales sulfhidrilo. Estos radicales inducen los mecanismos de la inflamación y traen como consecuencia daño en los tejidos. Asimismo, los radicales sulfhidrilo retrasan la activación de la alfa1 antitripsina, dando como resultado el aumento de las proteasas y con esto daño en el parénquima y en el tejido bronquial. Cuando se inhalan partículas, los macrófagos los fagocitan, lo que induce los mecanismos de la inflamación, aumentándose la secreción de mediadores como la IL–8 y el factor de necrosis tumoral (TNF). Se ha mencionado que si fallan los mecanismos de “limpieza” o “aclaramiento” de las vías aéreas y de la respuesta fagocítica, o si la carga de partículas es excesiva, se puede llevar a cabo la intersticialización, que se refiere a la presencia de partículas o sustancias, ya no en el alveolo, sino en el propio intersticio. Ya estando ahí. seguirán otros mecanismos normales de aclaración por medio de los linfáticos, pero también se estimularía a los histiocitos, que son macrófagos, produciendo daño intersticial.

REFERENCIAS 1. Brimblecombe P: Air pollution and health history. En: Holgate ST, Samet JM, Koren HS, Maynard RL (eds.): Air pollution and health. heal th. Londres, Academic Press, 1999:5–18. 2. Russell WT: The influence of fog on mortality from respiratory diseases.  Lancet  1924:   1924: 335–339. 3. Ministry of Health Health (UK): Mortality and morbidity during the London fog of December 1952. Londres, HMSO, 1954. Reports on Public Health and Medical Subjects No. 95. 4. Logan WPD: Mortality in the London fog incident, 1952.  Lancet  1953;1:336.   1953;1:336.

 

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129

5. Bates DV: Setting the stage: critical risks. En: Environmental health risks and public policy.  Decision making in free f ree societies. Seattle, University of Washington Press, 1994:6–56. 6. Voelkel NF, MacNee W:  Chronic Obstructive Lung Diseases. Londres, BC Decker, 2002: 145–161. 7. Watt M, Godden D, Cherrie J et al .: Individual exposure to particulate air pollution and its relevance to thresholds for health effects: a study of traffic wardens. Occup Environ Med  1995;52:790–792. 8. Tobias GA, Sunyer DJ, Castellsague PJ et al .: Impact of air pollution on o n the mortality and emergencies of chronic obstructive pulmonary disease and asthma in Barcelona. Gac Sanit  1998;12:223–230. 9. Dab W, Medina S, Quenel P et al .: Short term respiratory health effects of ambient air pollution: results of the APHEA project in Paris.  J Epidemiol Community Health  1996;50 (Suppl 1):S42–S46. 10. Jarvis D, Chinn S, Luczynska C, Burney P: Association of respiratory symptoms and lung function in young adults with use of domestic gas appliances. Lancet  1996;347:426–431.   1996;347:426–431. 11. Ostro BD, Lipsett MJ, Mann JK et al .: Air pollution and respiratory morbidity among adults in southern California.  Am J Epidemiol 1993;137:691–700. 12. Ackermann LU, Rapp R: Epidemiological effects of oxides of nitrogen, especially NO2. En: Holgate ST, Samet JM, Koren HS, Maynard RL (eds.):  Air pollution and health.  Londres, Academic Press, 1999:561–584. 13. Harre ES, Price PD, Ayrey RB et al .: Respiratory effects of air pollution in chronic obstructive pulmonary disease: a three–month prospective study. Thorax  1997;52:1040–1044. 14. Cifuentes LA, Lave L: Association of daily mortality and air pollution in Philadelphia, 1983–1988.  J Air Waste Waste Manag Assoc. 15. Delfino RJ, Becklake MR, Hanley JA: The relationship of urgent hospital admissions for respiratory illness to photochemical air pollution levels in Montreal. Environ Res 1994; 67:1–19.

 .   o    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E       

 

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Clínica de enfermedad pulmonar obstructiva crónica

(Capítulo 11)

 

12 Influencia de la infección respiratoria en el desarrollo de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica Francisco Pascual Navarro Reynoso, Julio César Zavala Castillo 

Durante el curso clínico de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la infección bacteriana ocupa un lugar importante, dado que es la causa más frecuente de exacerbación, favorece el deterioro clínico y con esto la pérdida de la función pulmonar. pulmonar. La hipótesis británica que se publicó en el decenio de 1950, que afirmaba que la infección bacteriana era un epifenómeno, en 1970 ya no fue aceptada, se sustituyó con la tesis de que la inflamación disparaba los mecanismos de destrucción del parénquima pulmonar, con alteraciones del epitelio y del tono bronquiales. Varias son las hipótesis de que en esta afirmación también participan de manera activa en la producción de la EPOC los siguientes factores:  .   o    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E

dice quedel la infección de la vía respiratoria 1. Se la madurez aparato respiratorio durante la baja edaddurante adulta. la niñez afecta

2. Las bacterias causan inflamación, componente sustancial durante las exacerbaciones de la EPOC. 3. La colonización crónica del aparato respiratorio mantiene los mecanismos de producción de inflamación, lo cual perpetúa la obstrucción de la vía aérea de manera progresiva. 4. Los patógenos bacterianos, en conjunto con el humo del cigarro, inducen una respuesta inflamatoria crónica, contribuyendo a la patogénesis de la EPOC. 5. Los antígenos bacterianos inducen la hipersensibilidad de la vía aérea, lo que induce la inflamación.

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Clínica de enfermedad pulmonar obstructiva crónica

(Capítulo 12)

La relación entre infección respiratoria y disminución de la función pulmonar está bien establecida, ya que se ha visto que deteriora la función del volumen espiratorio forzado del primer segundo (VEF1) y la capacidad vital forzada (FVC). Una historia de infección y de exposición al humo del cigarro desde la niñez afecta de manera sustancial el desarrollo del pulmón, ya que en los primeros ocho años de vida extrauterina se establece el número total de alveolos que tendrá el individuo en la vida adulta; asimismo, contribuyen a la posibilidad de desarrollar la EPOC y sus complicaciones, incluso desde la infancia. Las infecciones que afectan con mayor frecuencia el tracto respiratorio son las causadas por infección viral por influenza y parainfluenza, y entre las bacterianas, las producidas por Streptococcus  pneumoniae pneumoniae  y  Haemophilus influenzae, in fluenzae,  Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa  y las enterobacterias. Entre 1950 y 1960, lacon hipótesis británicade democo, la patogénesis de la EPOC incluyó la infección bacteriana hipersecreción lo cual favorece el broncoespasmo bronquial. En la última década, varios estudios apoyaron esta teoría, ya que el papel del neutrófilo en la inflamación es esencial, pues la lesión estructural tanto en los bronquios como en los alveolos la origina la participación de las células de defensa del huésped, donde el neutrófilo es la célula efectora con mayor participación en el daño, al intentar eliminar a las bacterias y los virus. La presencia de interleucina 8 (IL–8), el factor de necrosis tumoral (TNF) y las elastasas se elevan sustancialmente durante los procesos de infección respiratoria aguda, siendo los dos primeros los más potentes quimiotácticos, que a su vez inducen la secreción de las elastasas, que destruyen el tejido del aparato respiratorio. Con esto se demuestra que las bacterias que se encuentran en el aparato respiratorio inferior no son “espectadores inocentes” durante la exacerbación aguda. Se dice que en la vía aérea no debe haber bacterias ni virus de la laringe para abajo; sin embargo, en el paciente con patología crónica del aparato respiratorio bajo hay bacterias que colonizan el árbol bronquial, y cuando se asocia algún factor que induce la patogenia de las mismas, sobreviene una infección clínica. Uno de estos factores es el del humo de cigarro, pero también el aire frío o caliente, el polvo o el humo de la combustión del humo de leña. Éstos, en conjunto o aislados, contribuyen a la progresión de la enfermedad. Lo anterior ha planteado la teoría del círculo vicioso, que consiste en lo siguiente:

1. Las bacterias persisten en el aparato respiratorio dañando el aparato mucociliar. 2. La colonización bacteriana del tracto respiratorio es un estímulo para perpetuar la inflamación de la vía aérea, con el consecuente daño pulmonar. 3. La exacerbación por bacterias contribuye a dañar el pulmón y a la progresión de la obstrucción de la vía aérea.

 

 Influencia de la infección respiratoria en el desarrollo de la...

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Inhalación crónica de humo de cigarro, enfermedad crónica desde la niñez Infección Ã

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Inflamatoria Ã

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Hipersecreción Mayor daño al epitelio y tejido pulmonar

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Respuesta inflamatoria inefectiva para eliminación de la infección Infección persistente y respuesta inflamatoria crónica

Figura 12–1. Infección 12–1. Infección crónica, círculo vicioso.

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Durante la exacerbación por bacterias o virus, la migración de los neutrófilos en las vías aéreas, con el consecuente aumento de las elastasas, actúa sinérgicamente como un potente estímulo para deprimir la función ciliar, por lesión del epitelio de las vías aéreas grandes, lo que contribuye a la persistencia bacteriana en las vías aéreas pequeñas, a la inflamación del tracto respiratorio y a la progresión de la enfermedad (figura 12–1). Los patógenos habituales en el aparato respiratorio son el  Haemophilus in fluenzae, el Streptococcus pneumoniae y la Moraxella catarrhalis, que se pueden encontrar colonizando el aparato respiratorio y pueden perpetuar el daño, ya que existe inflamación crónica en la vía aérea y en el parénquima pulmonar. pulmonar. En conclusión, puede decirse que las bacterias que colonizan e infectan el aparato respiratorio inferior en la EPOC son capaces de desarrollar inflamación crónica y persistente, lo cual apoya el principio central de la hipótesis del círculo vicioso. Las bacterias en las vías aéreas están en constante producción de enzimas y proteínas, entre las que se encuentran los lipooligosacáridos lipooligosacáridos (LOS) y los peptidoglucanos, los cuales son potentes estímulos proinflamatorios, por lo que la colonización se convierte en un fuego lento que induce de manera crónica y lenta inflamación dentro de la vía aérea, lo que condiciona inflamación de las vías aéreas y los cambios irreversibles estructurales de la misma, con la consiguiente falta de respuesta a los broncodilatadores broncodilatadores.. La presencia de bacterias en el tracto respiratorio no nada más se presenta en pacientes con EPOC, sino también en fumadores que tienen bronquitis crónica con poca obstrucción de la vía aérea; por lo tanto, la colonización bacteriana del tracto respiratorio bajo puede ser un fenómeno temprano en el curso de la enfermedad y puede contribuir por consiguiente a la progresión de la EPOC. La colonización se considera como un factor de falta de control aun en pacientes con EPOC aparentemente estables.

 

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Clínica de enfermedad pulmonar obstructiva crónica

(Capítulo 12)

El uso crónico del tabaco y sus efectos se ha propuesto como un elemento que fomenta la persistencia bacteriana dentro de la vía aérea, ya que trae como consecuencia la falla de los mecanismos locales de defensa. La presencia de las bacterias estimula la producción de citocinas proinflamatorias, sobre todo las que promueven la quimiotaxis de los neutrófilos, con la consecuente inflamación de las vías aéreas. Las exacerbaciones por bacterias o por inhalación aguda de neumotóxicos promueven la presencia de elastasas, que contribuyen al daño agudo y progresivo de la vía aérea, con obstrucción de la misma. Esta inflamación adicional puede contribuir al componente bronquítico de la EPOC, agravando la obstrucción de la vía aérea. La Chlamydia pneumoniae, intracelular atípico, puede producir infección crónica de la vía aérea, que origina bronquitis o neumonía. En un estudio reciente, la presencia de la C. pneumoniae en infección crónica se puede determinar por la cuantificación anticuerpos la misma, con inmunoglobulinas G su y A, cuantificación de de PCR en esputo;deesta última resulta poco práctica para usoo clínico, pero la primera es de fácil realización. También se han planteado modelos de contacto con algunos hongos o bacterias que favorecen la inflamación crónica por exposición a antígenos bacterianos, con la afectación del epitelio bronquial, lo cual produce broncoconstricción, que favorece la retención de secreciones y más inflamación. La aspergilosis broncopulmonar es un modelo de enfermedad infecciosa, con manifestaciones predominantemente alérgicas mediadas por linfocitos T cooperadores y por inmunoglobulina E (IgE). Los anticuerpos de IgE a antígenos bacterianos pueden inducir infiltración de eosinófilos, con la consecuente degranulación celular en las exposiciones repetidas a los antígenos bacterianos. Un número aumentado de eosinófilos es un componente de vía aérea en la inflamación en los pacientes con EPOC. La eosinofilia en la luz bronquial es mayor durante las exacerbaciones

EL FUTURO Se requiere nueva información con respecto a la asociación de la infección bacteriana como coadyuvante del curso de la EPOC. Sin duda, conocer más al respecto permitirá desarrollar acciones preventivas que impidan el desarrollo de la enfermedad. Se requiere mayor investigación para poder afirmar que la infección bacteriana puede ser un estímulo para la inflamación de la vía aérea durante las exacerbaciones y en la fase estable de la EPOC, ya que no se ha determinado si la infección bacteriana lleva a la progresión de la obstrucción de la vía aérea o si contribuye al desarrollo de los síntomas de la EPOC.

 

 Influencia de la infección respiratoria en el desarrollo de la...

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REFERENCIAS 1. Murphy TF, Sethi S: Bacterial infection in chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev  Respir Dis 1992;146:1067–1083. 2. Leeder SR: Role of infection in the cause and course of chronic bronchitis and emphysema.  J Infect Dis  1975;131:731–742. 3. Speizer FE, Tager IB: Epidemiology of chronic mucus hypersecretion and obstructive airways disease. Epidemiol Rev 1979;1:124–142. 4. Tager I, Speizer Speize r FE: Role of infection in chronic bronchitis. b ronchitis. N Engl J Med  1975;292:563–  1975;292:563– 571. 5. Barker DJP, Godfrey KM, Fall C et al .: Relation of birth weight and childhood respiratory infection to adult lung function and death from chronic obstructive airways disease. BMJ  1991;303:671–675. 6. Johnston IDA, Strachan DP, Anderson HR: Effect of pneumonia and whooping cough in childhood on adult lung function. N Engl J Med  1998;338:581–587.   1998;338:581–587. 7. childhood between pneumonia in 1994; early et al  Shaheen SO, DJP, AW in .: The andBarker impaired lungShiell function late adultrelationship life.  Am J Respir Crit Care Med    1994; 149:616–619. 8. Shaheen SO, Sterne JAC, Tucker JS, Florey CD: Birth weight, childhood lower respiratory tract infection, and adult lung function. Thorax 1998;53:549–553. 9. Vuori E, Peltola H, Kallio MJT et al .: Etiology of pneumonia and other common childhood infections requiring hospitalization and parenteral antimicrobial therapy. Clin Infect   Dis 1998;27:566–572. 10. Sethi S: Etiology and management of infections in chronic obstructive pulmonary disease. Clin Pulmonary Med  1999;6:327–332.   1999;6:327–332. 11. Allegra L, Konietzko N, Leophonte P et al .: Comparative safety and efficacy of sparfloxacin in the treatment of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a double–blind, randomized, r andomized, parallel, multicentre study. J Antimicrob Chemother  Chemothe r  1996;37:   1996;37: 93–104. 12. Anzueto A, Niederman MS, Tillotson GS,  Bronchitis Study Group: Etiology, susceptibility, and treatment of acute bacterial exacerbations of complicated chronic bronchitis in the  .   o    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E       

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14. 15. 16. 17. 18.

primary 1998;20:885–900. care setting: ciprofloxacin 750 mg BID vs clarithromycin 500 mg BID. Clin Thera peutics Chodosh S, Lakshminarayan S, Swarz H, Breisch S: Efficacy and safety of a 10–day course of 400 or 600 milligrams of grepafloxacin once daily for treatment of acute bacterial exacerbations of chronic bronchitis: comparison with a 10–day course of 500 milligrams of ciprofloxacin twice daily. Antimicrob Agents Chemother  1998;42:114–120.  1998;42:114–120. Langan C, Clecner B, Cazzola CM et al .: Short–course cefuroxime axetil therapy in the treatment of acute exacerbations of chronic bronchitis. Int J Clin Pract  1998;52:289–297.   1998;52:289–297. Medical Research Research Council: Definitions Definitions and classification classification of chronic bronchitis bronchitis for clinical clinical and epidemiological purposes. A report to the Medical Research Council by their committee on the aetiology of chronic bronchitis. Lancet 1965;1:775–779. Gump DW, Phillips CA, Forsyth BR et al.: Role al.: Role of infection in chronic bronchitis. Am Rev  Respir Dis 1976;113:465–473. McHardy VU, Inglis JM, Calder MA, Crofton JW: A study of infective and other factors in exacerbations of chronic bronchitis. Br J Dis Chest  1980;74:228–238.   1980;74:228–238. Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CPW et al .: Antibiotic therapy in exacerbations of  chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med  1987;106:196–204.   1987;106:196–204.

 

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Clínica de enfermedad pulmonar obstructiva crónica

(Capítulo 12)

19. Saint S, Bent S, Vittinghoff E, Grady D: Antibiotics in chronic obstructive pulmonary disd isease exacerbations. A meta–analysis. JAMA 1995;273:957–996. 20. Fagon JY, Chastre J: Severe exacerbations of COPD patients: the role of pulmonary infections. Semin Respir Infect  1996;11:109–118.  1996;11:109–118. 21. Nicotra MB, Kronenberg S: Con: antibiotic use in exacerbations of chronic bronchitis. Semin Respir Infect  1993;8:254–258.   1993;8:254–258. 22. Isada CM: Pro: antibiotics for chronic bronchitis with exacerbations. Semin Respir Infect  1993;8:243–253. 23. Chastre J, Fagon JY, Bornet LM et al .: Evaluation of bronchoscopic techniques for the diagnosis of nosocomial pneumonia.  Am J Respir Crit Care Med  1995;152:231–240.   1995;152:231–240. 24. Fagon JY, Chastre J, Trouillet JL et al .: Characterization of distal bronchial microflora during acute exacerbation of chronic bronchitis. Am Rev Respir Dis 1990;142:1004–1008. 25. Monso E, Ruiz J, Rosell A et al .: Bacterial infection in chronic obstructive pulmonary disease. A study of stable and exacerbated outpatients using the protected specimen brush. Am  J Respir Crit Care Med  1995;152:1316–1320.   1995;152:1316–1320. 26. Pela R, Marchesani FF, Agostinelli C et al .: Airways microbial flora in COPD patients in stable clinical conditions and during exacerbations: a bronchoscopic investigation. Monaldi Arch Chest Dis 1998;53:262–267. 27. Soler N, Torres A, Ewig S et al .: Bronchial microbial patterns in severe exacerbations of  chronic obstructive pulmonary disease (COPD) requiring mechanical ventilation.  Am J   Respir Crit Care Med  1998;157:1498–1505.   1998;157:1498–1505. 28. Eller J, Ede A, Schaberg T et al .: Infective exacerbations of chronic bronchitis. Relation between bacteriologic aetiology and lung function. Chest  1998;113:1542–1548.  1998;113:1542–1548. 29. Hiemstra PS, van Wetering S, Stolk J: Neutrophil serine proteinases and defensins in chronic obstructive pulmonary disease: effects on pulmonary epithelium. Eur Respir J  1998;12:1200–1208. 30. Voelkel, NF, MacNee W: Chronic obstructive lung diseases.  Londres, B. C. Decker, 2002: 145–161.

 

13 Cirugía de reducción de volumen pulmonar Luis Albrecht Septién Stute, Francisco Pascual Navarro Reynoso 

El enfisema pulmonar y la bronquitis crónica (EPOC) afectan aproximadamente a 14 millones de personas en EUA. Se considera la cuarta causa de muerte a nivel mundial.1 El panorama parece sombrío para las personas que padecen la enfermedad. Cuando el VEF1 está por debajo de 30% del predicho, la mortalidad a cinco años puede ser de hasta 60%. Existen tratamientos médicos a base de broncodilatadores, vacunas para prevención de enfermedades infecciosas (neumococo e influenza) así como programas enfocados en la rehabilitación pulmonar; todas estas medidas pueden mejorar los síntomas y evitar complicaciones a corto y mediano plazos, pero ninguna altera el curso progresivo de esta afección.2  .   o    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E

Se ha propuesto el trasplante pulmonar como medida extrema, pero hay que tomar en cuenta que el paciente con enfisema pulmonar usualmente es un paciente de edad avanzada, en malas condiciones generales y con pobre estado general de salud, lo que lo hace difícil para ser un buen candidato para llevar a cabo este procedimiento. En el decenio de 1950, el Dr. Brantigan3 llevó a cabo la escisión de múltiples áreas de un pulmón enfisematoso; por otro lado, el Dr. Nissen4 describió la escisión local con aplicación de una bula gigante del pulmón. La teoría de Brantigan era que al disminuir el volumen pulmonar aumentaría la tracción de la vía aérea distal, abriéndola y aumentando el flujo de aire por la misma. El pulmón hiperinflado desplaza el diafragma hacia abajo, disminuyendo las fibras musculares útiles y destruyendo la aposición que guarda con la caja torácica; sin embargo, los

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(Capítulo 13)

resultados de la cirugía fueron poco alentadores y la mortalidad fue muy elevada, por lo que el procedimiento fue abandonado. Las primeras técnicas quirúrgicas descritas para cirugía de reducción de volumen pulmonar fueron: costocondrectomía para movilizar la caja torácica, denervación autonómica y periférica de cromorreceptores, utilización de Goretex, fascia de recto, fascia lata y prótesis plásticas para limitar el cierre espiratorio de la vía aérea, pero todos estos procedimientos mostraron resultados inconsistentes y sin ningún tipo de mejoría, por lo que ya no fueron utilizados. El objetivo de la cirugía de reducción de volumen es fundamentalmente mejorar la disnea y aliviar la tolerancia en los pacientes con enfisema, que debido a su patología no pueden llevar a cabo sus actividades normales ya que tienen pobre respuesta al manejo médico. Los objetivos secundarios son reducir o eliminar el oxígeno suplementario 5

diario y evitar lafundamental dependenciaendeelesteroides. El problema enfisema pulmonar es el agrandamiento permanente y anormal de la vía aérea, con pérdida de la arquitectura de los acinos y sus componentes y puede además asociarse a fibrosis; con todo esto, la retracción pulmonar permanece disminuida, aumenta el espacio muerto anatómico y hay diferencias en el gradiente alveoloarterial. La distribución anormal de la ventilación hace que el pulmón sea más difícil de inflar, aumentando así la frecuencia respiratoria y la mecánica respiratoria normal. En la actualidad existen nuevas técnicas para la cirugía de reducción de volumen pulmonar. En 1991, Wakabashi y col.6 reportaron una resección exitosa de bulas secundaria a enfermedad bulosa enfisematosa difusa, lo que hizo que se incrementara el número de procedimientos en forma exponencial. El trabajo que mejores resultados ofreció fue el de Cooper y col.,7 que presentó los datos de 20 pacientes a quienes se les practicó cirugía de reducción de volumen en forma bilateral; el procedimiento se hizo por estereotomía media y se utilizó pericardio de bovino y grapas para prevenir la fuga aérea: en este estudio no se reportó mortalidad temprana ni tardía, una mejoría del VEF1 en 82%, elevación de la PaO2 de 64 a 70 mmHg y mejoría en la prueba de caminata de 6 min de 400 pies, además de mejoría en la disnea y en la calidad de vida de los pacientes; sin embargo, no todos los resultados han sido tan alentadores, lo cual ha creado una serie de controversias respecto al uso de este tipo de procedimientos. El tipo de cirugía que se utiliza para tratar enfisema pulmonar incluye:  

Escisión de grandes bulas (bulectomía). La resección de tejido enfisematoso difuso, el cual propone una reducción de 20 a 30% en uno o dos pulmones.

Se pueden utilizar grapas, aplicación con láser o ambos. Existen diversas formas de abordaje quirúrgico, las cuales se describirán a continuación.

 

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REDUCCIÓN DE VOLUMEN BILATERAL CON GRAPAS VÍA ESTEREOTOMÍA MEDIA Y TÉCNICAS ABIERTAS Esta técnica adquirió popularidad con el trabajo de Cooper y col.,7 en el cual se observó una mejoría franca en 20 pacientes sometidos a este procedimiento; es una de las más utilizadas, ya que los cirujanos tienen experiencia en este tipo de abordajes, sobre todo en la estereotomía media. El paciente se intuba con un tubo endotraqueal de doble lumen y se confirma la posición mediante broncoscopio; el procedimiento utiliza una estereotomía media, se hace una incisión en la pleura y se inicia la ventilación en un solo pulmón. El pulmón operado y no ventilado hace atelectasias de las áreas sin lesión, continuando con hiperinflación de las áreas más dañadas por el enfisema. Se utiliza una engrapadora con pericardio de bovino y se reseca la porción enferma del pulmón. Se hace resección de 20 a 30% de tejido pulmonar afectado de cada lado. Después de inspeccionar el pulmón en busca de fugas aéreas, se cierra la pleura en forma bilateral. Se deja analgesia por catéter epidural y los pacientes son extubados lo antes posible posterior al procedimiento quirúrgico. quirúrgico. Se dejan sondas endopleurales a sello de agua y son retiradas cuando desaparecen las fugas aéreas. Aproximadamente 50% de los pacientes tienen fugas aéreas por más de siete días cuando se aplica este tipo de abordaje. Una variante de este técnica es la toracotomía anterior bilateral. El tórax se abre a nivel del sexto espacio intercostal bilateral y el esternón se divide en forma transversal, sacrificando las arterias mamarias internas; esto permite una mejor visión de las porciones laterales y posteriores del pulmón; el tiempo de cicatrización y mejoría es muy similar al de los pacientes con estereotomía media; ésta es la incisión de elección para pacientes programados para trasplante pulmonar bilateral y puede ser un buen abordaje si es un paciente joven que en el futuro  .   o    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E       

pudiera requerirenun trasplante. La posición decúbito lateral puede ser utilizada para técnicas abiertas o videoasistidas; esta técnica permite el acceso a un solo pulmón, por lo que se tiene que hacer bilateral; hay que reposicionar al paciente en un solo tiempo anestésico. Las ventajas son: mejor visión de las porciones posterior, apical e hiliar (figura 13–1).

TORACOSCOPIA VIDEOASISTIDA Las ventajas potenciales de este tipo de abordaje son que permiten una mejor visualización de las porciones posteriores e inferiores del pulmón. No existe riesgo de infección o dehiscencia esternal; se percibe como un procedimiento menos invasivo; sin embargo, la evolución posoperatoria posoperatoria es muy similar a la de una estereotomía media.

 

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A

Clínica de enfermedad pulmonar obstructiva crónica

(Capítulo 13)

B Figura 13–1.  13–1. A. Estereotomía media. B. Toracotomía lateral.

Se utiliza un tubo de doble lumen endotraqueal; el paciente se coloca en posición decúbito lateral; se pinza el tubo endotraqueal para permitir el mayor número de atelectasias mientras se prepara la piel. El toracoscopio permite una buena visualización. Todas Todas las adhesiones pleurales son lisadas y se hace disección extrapleural en áreas densas y fibrosas (figura 13–2). Se realizan incisiones adicionales a nivel del octavo EIC, línea medio clavicular, cuarto EIC y línea medio axilar y en el triángulo auscultatorio. Estas incisiones permiten la inserción de los diferentes instrumentos utilizados para la manipulación del pulmón. Los fórceps de anillo permiten manipular el tejido hacia la

Figura 13–2. Toracoscopia. 13–2. Toracoscopia.

 

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engrapadora endoscópica. Para procedimientos bilaterales, el promedio de disparos de la engrapadora es de 15. El promedio de tejido removido va de 30 a 110 g por cada lado.8 Se utiliza pericardio o colágeno de bovino para cubrir las grapas. El objetivo de este material es evitar las fugas aéreas. Se bloquean los nervios intercostales con bupivacaína a 0.5% y epinefrina. Después se cambia la posición del paciente al lado contralateral, para hacer el mismo procedimiento en el otro pulmón. Se deja un catéter epidural para la analgesia y se extuba al paciente lo más pronto posible. Se deja sonda endopleural con sello de agua; no se debe utilizar succión si el paciente se encuentra estable. Se recomienda iniciar rehabilitación pulmonar en el primer día de posoperatorio; las sondas deben retirarse hasta que no haya fuga aérea.

TERAPIA LÁSER

 .   o    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E       

El láser aplicado a la superficie del pulmón puede ser por vía abierta o toracoscopia. Los que defienden el láser mencionan que el tejido no funcional puede ser removido mediante esta técnica; sin embargo, el láser sólo es capaz de tratar bulas o áreas de generación enfisematosa severa cerca de la superficie del pulmón. Aquél puede ser aplicado en contacto directo con la superficie pulmonar o como un rayo dirigido al pulmón desde una distancia marcada. Wakabashi Wakabashi y col.9 realizan procedimientos utilizando el láser Nd:YAG. Nd:YAG. El láser de CO2 y el de argón han presentado fugas aéreas secundarias a perforación. También existen las técnicas combinadas, en las cuales se incluye el tratamiento con láser y grapas. Otro de los riesgos del uso de este método es el neumotórax tardío. Se han observado mejores resultados cuando el procedimiento se realiza en forma bilateral, en comparación con unilateral, aunque este procedimiento está indicado cuando el paciente se encuentra en condiciones muy malas y no toleraría otra cirugía. La mejoría en la función pulmonar posterior a la cirugía de reducción de volumen se debe principalmente a cuatro factores: mejoría en la retracción elástica pulmonar pulmonar,,10 corrección en las alteraciones de la ventilación/perfusión, mejoría en el uso de los músculos respiratorios y mejoría en el llenado ventricular derecho. Obviamente, estos resultados dependerán en gran medida de la cantidad de volumen pulmonar afectado, así como de la respuesta fisiológica de cada individuo. En cuanto a la pregunta de qué tanto contribuye el gasto cardiaco en la capacidad al ejercicio de los pacientes con enfisema, puede responderse que es debido a que existe una limitación en la reserva vascular en el pulmón enfisematoso, el cual puede inducir cor pulmonale o una disminución en la capacidad de ejercicio en pacientes que tuvieron mejoría de la función pulmonar posterior al procedi-

 

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(Capítulo 13)

miento quirúrgico.11 Se cree que existe una disminución en las resistencias vasculares pulmonares. El reclutamiento de capilares pulmonares es el resultado de la mejoría en la mecánica ventilatoria en las zonas pulmonares, previamente sujetas a compresión por la propia enfermedad. A pesar de que los resultados en un inicio fueron alentadores, el seguimiento a largo plazo ha sido corto y muy seleccionador. seleccionador. La mayor parte de los centros que han reportado sus resultados estiman una mortalidad que varía entre 5 y 10%;12 muchas de estas muertes están relacionadas con alteraciones cardiovasculares, infecciones prolongadas, complicaciones gastrointestinales (hemorragias del tubo digestivo alto secundario a úlceras de estrés). El promedio de hospitalización es entre 9 y 18 días. Las complicaciones pulmonares más frecuentes son fístulas y neumonía. Aproximadamente 50% de los pacientes tienen fístula broncopleural por más de siete días posteriores a la cirugía.13 El costoentre tipoyde aún no está bien documentado; sin los embargo, se estima entdereeste 35 000 70cirugía 000 dólares estadounidenses por paciente, cuales no incluyen los honorarios del médico ni las evaluaciones preoperatorias; se considera que de todos los pacientes a los que se les realizan todos los estudios preoperatorios sólo 10% son buenos candidatos para la cirugía de reducción de volumen.14 Existen indicaciones para el procedimiento quirúrgico.14 Criterios de inclusión:  

Enfisema pulmonar en etapa terminal. Escasa respuesta al tratamiento médico.

Figura 13–3. T 13–3. Tele ele de tórax con disminución de la vascularidad en el ápice del pulmón izquierdo, que es compatible con una bula gigante.

 

Cirugía de reducción de volumen pulmonar 

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Figura 13–4. Placa 13–4. Placa lateral de tórax en donde se observa la presencia de una bula gigante que comprime el pulmón vecino.

Disnea severa.  VEF1 < 35% del predicho. Hiperinflación pulmonar por radiografía. Apto para seguir un programa de rehabilitación pulmonar mecánica. 

 

Criterios de exclusión:    .   o    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E       

   

Edad > 75 años. Tabaquismo en los últimos seis meses. Obesidad severa o caquexia. Comorbilidad severa. Hipertensión pulmonar severa y pletismografía, hipercapnia severa (> 50 mmHg). Dependiente de ventilación.

La posición de la ATS15 ante este tipo de cirugía es que la cirugía de reducción de volumen sólo debe realizarse en centros donde el paciente pueda ser completamente evaluado a través de estudios clínicos y evaluaciones de fisiología pulmonar y cardiaca extensas. Como mínimo, un paciente sometido a este procedimiento debe estudiarse con: pruebas de función respiratoria, gasometría arterial, prueba de caminata de los 6 min, pletismografía, prueba de ejercicio cardiopulmonar, radiografía de tórax, TAC TAC de tórax de alta resolución y gammagrama ventilatorio/perfusorio, tilatorio/perfus orio, además de evaluaciones cardiacas y psicosociales.

 

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Clínica de enfermedad pulmonar obstructiva crónica

(Capítulo 13)

Figura 13–5. TAC 13–5. TAC de tórax en donde se observa la bula del pulmón izquierdo.

La cirugía de reducción de volumen está entrando en una nueva era y está siendo utilizada para otras afecciones, como cáncer pulmonar en etapa I, en pacientes con EPOC dependientes de ventilación mecánica y como terapia alternativa en pacientes que esperan un trasplante pulmonar. El estudio nacional para el tratamiento del enfisema (NETT)15 ha identificado cuatro subgrupos de pacientes que tienen diferentes riesgos y beneficios de la cirugía de reducción de volumen.

Figura 13–6. Se 13–6. Se observa bula gigante en el pulmón.

 

Cirugía de reducción de volumen pulmonar 

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Figura 13–7. Bula 13–7. Bula abierta durante el procedimiento quirúrgico, que posteriormente se reseca.





  .   o    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E       



Grupo 1: afecta en mayor medida los lóbulos superiores y tiene pobre capacidad de ejercicio. Estos pacientes tienden a vivir por más tiempo y tienen una mejor función pulmonar secundaria a cirugía de reducción de volumen pulmonar. Grupo 2: afecta primordialmente los lóbulos superiores y tiene alta capacidad al ejercicio. Estos pacientes funcionan mejor después de la CRVP que después de tratamiento médico; sin embargo, la supervivencia no está aumentada. Grupo 3: la mayor parte no afecta los lóbulos superiores y tiene buena capacidad deprocedimiento ejercicio. Estosquirúrgico pacientes tienen tasas de mortalidad muy parecidas entre el y el médico. Grupo 4: no afecta los lóbulos superiores y tiene mala capacidad de ejercicio. Estos pacientes tienen pobre supervivencia cuando se compara la vía quirúrgica con el tratamiento.

Un paciente de alto riesgo se ha definido por los criterios del NETT como un enfermo que no se beneficiará de la cirugía de reducción de volumen y que, por el contrario, tiene riesgo de que sus complicaciones sean mayores. Específicamente, es un paciente de alto riesgo con volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1) de 20% o menor, así como distribución homogénea y bilateral del enfisema evaluado por tomografía de alta resolución. Por eso, es fundamental hacer una evaluación preoperatoria adecuada, previa a que los pacientes puedan ser sometidos al procedimiento quirúrgico. Los candidatos que se encuentran entre

los grupos 1, 2 y 3 son los apropiados para la cirugía de reducción de volumen.

 

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(Capítulo 13)

Figura 13–8. Tele 13–8. Tele de tórax posoperatoria.

El NETT (Estudio Nacional para el Tratamiento de Enfisema) es el estudio más grande, el cual compara la cirugía de reducción de volumen con el tratamiento médico. Es multicéntrico, aleatorio y controlado. Los resultados fueron variados: primero no se observó un cambio significativo en las tasas de supervivencia y en los cuestionarios de mejoría al ejercicio y calidad de vida sí se registró que el grupo de los pacientes quirúrgicos tenía mejores resultados. La mortalidad a 90 días fue de 7.9 para el grupo quirúrgico y 1.3 para el grupo de tratamiento mé-

Figura 13–9. Foto 13–9. Foto de placa lateral de tórax, posoperatoria.

 

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dico. En cuanto a si el procedimiento era costo–efectivo, el resultado fue desfavorable para el grupo quirúrgico. En la actualidad existen nuevas técnicas por vía endoscópica para el tratamiento de pacientes con enfisema pulmonar en estadios avanzados.16 Los dispositivos que han sido mejor aceptados son las válvulas endobronquiales, endobronquiales, que se co17 locan mediante fibrobroncoscopia.  Éstas se colocan en los sitios donde mayor grado de enfisema existe y actúan provocando atelectasias en dichos sitios, lo que reduce el volumen de la cavidad torácica y favorece un mejor funcionamiento del grupo de músculos respiratorios.18 La cirugía de reducción de volumen ha demostrado que puede tener resultados alentadores en pacientes con enfisema pulmonar avanzado. Lo que aún es una interrogante es por cuánto tiempo se mantendrán estos beneficios. Los resultados en cuanto a mortalidad son esperados, ya que la mayoría de los pacientes son de 19

edad avanzada y tienen múltiples comorbilidades.  El estudio muestra los resultados reales de la cirugía de reducción de volumen con el NETT tratamiento médico; con el advenimiento de nuevas técnicas endoscópicas y con el bajo costo–beneficio de estos pacientes es muy probable que la cirugía de reducción de volumen cada vez sea menos practicada.

REFERENCIAS 1. Mannino DM: Epidemiology and global impact of chronic obstructive o bstructive pulmonary disease. Semin Respir Crit Care Med  2005;26:204–210.   2005;26:204–210. 2. Burney P: Pharmacoepidemiology of COPD. Eur Resp J Suppl  2003;22:1s–44s. 3. Brantigan OC, Mueller E: Surgical treatment of pulmonary emphysema. Am Surg 1957; 23:789–804. 4. Nissen R: Reconstructive operation of air cyst of lung.  Rocky Mountain Mountai n Med J  1945;42:   1945;42:  .   o    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E       

5. 282–287. Hollohan TV, Handelsman H:  Lung volume reduction surgery for end stage chronic obstructive pulmonary disease. 1996 Agency for Health Care Policy and Research, US Department of Health and Human Services. Washington Washington DC, Publication No. 96–0062. 96–0062 . 6. Wakabashi A, Brenner M, Kayaleh RA et al .: Thoracoscopic carbon dioxide laser treatment of boullous emphysema.  Lancet  1991;   1991; 337:881–883. 7. Cooper JD, Trulock FP, FP, Trialitafillou AN et al.: Bilateral al.: Bilateral pneumectomy (volume reduction) for chronic obstructive pulmonary disease. J Thorac Cardiovasc Surg 1995;109:106– 119. 8. Berger RL, Celli BR, Meneghetti AL et al.: Limitations al.: Limitations of randomized clinical trials for evaluating emerging operations: the case of lung volume reduction surgery.  Ann Thorac Surg 2001;72:649–657. 9. Wakabashi A: Thoracoscopic laser pneumoplasty in the treatment of diffuse bullous emphysema. Ann Thorac Surg 1995;60:936–942. 10. Sciurba FC, Rogers RM, Keenan RJ et al.: Improvement al.: Improvement in pulmonary function and elastic recoil after lung reduction surgery for diffuse emphysema.  N Engl J Med  1996;334:   1996;334: 1095–1099.

 

148

Clínica de enfermedad pulmonar obstructiva crónica

(Capítulo 13)

11. Make BJ, Fine AM: is volume reduction surgery appropriate in the treatment of emphysema? No. Am J Respir Crit Care Med  1996;153:1205–1273.   1996;153:1205–1273. 12. Lofdahl CG, Hillerdal G, Strom K: Randomized controlled trial of volume reduction surgery–preliminary results up to 12 months [abstract]. Am J Respir Crit Care Care Med  2000;161:  2000;161: A585. 13. Cooper JD, Patterson GA, Sundaresen RS et al.: Results al.: Results of 150 consecutive lung volume reduction procedures in patients with severe emphysema. J Thorac Cardiovasc Cardiovasc Surg 1996; 112:1319–1330. 14. .Fein AM, Barman SS, Casaburi R et al .: Lung volume reduction surgery. Am J Respir  Crit Care Med  1996;154:1151–1152.  1996;154:1151–1152. 15. Celli BR: A  ATS TS standards for the optimal management of chronic obstructive pulmonary disease. Respirology 1997;2(Suppl):S1–S4. 16. National Emphysema Treatme Treatment nt Trial Trial Research Group: A randomized trial comparing lung volume reduction surgery with medical therapy for f or severe emphysema. N Engl J Med  2003;  2003; 348,2059–2073. 17. Toma TP, Hopkinson NS, Hillier J et al.: Bronchoscopic al.: Bronchoscopic volume reduction with valve implants in patients with severe emphysema.  Lancet  2003;361,931–933.   2003;361,931–933. 18. Ingenito EP, Berger RL, Henderson AC et al.: Bronchoscopic al.: Bronchoscopic lung volume reduction using tissue engineering principles.  Am J Respir Crit Care Med  2003;167:771–778.   2003;167:771–778. 19. Goodnight WS, Jones J ones JW, Baaklini WA et al.: Prospective, al.: Prospective, randomized, controlled trial comparing bilateral lung volume reduction surgery (LVRS) to medical therapy alone in patients with severe emphysema. Chest  2000;118(Suppl):102S.  2000;118(Suppl):102S.

 

Índice alfabético

Números 5–lipooxigenasa, 5–lipooxigen asa, 70

A

 .   o    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E       

abandono del consumo de tabaco, 112 del hábito de fumar, 82 abstinencia, 112 abuso del tabaco, 122 acetilcolina, 56, 69 acetileno, 127 acetónido de triamcinolona, 62 ácido araquidónico, 97 ascórbico, 68 linoleico, 106 omega 3, 106 6, 106 retinoico, 72

sulfúrico, 127 acidosis, 44, 51 láctica, 118 respiratoria, 44 acupuntura con láser, 86 tradicional, 86 adenosina, 71 adrenalina, 52 aerofagia, 103 aerosol ácido, 126 agotamiento, 67 albúmina, 106 alcalosis respiratoria, 44 alendronato, 63 alergia, 66, 113, 121, 122, 123 1 antitripsina, 128 amantadina, 119 ambroxol, 69 aminofilina, 69 amitriptilina, 112 amoniaco, 127 anabolismo, 106

149

 

150

Clínica de enfermedad pulmonar obstructiva...

(Índice alfabético)

anafilaxia, 43 anamnesis, 118 anemia, 99 anfebutamona, 112, 113 angina de pecho, 18 inestable, 49 angiogénesis, 72 angiotensina I, 97 II, 97 anión, 128 anorexia, 99, 103, 105

inhalada, 61 benceno, 127 benzodiazepina, 118 betacaroteno, 13, 107 bióxido de carbono, 31, 32, 44, 97, 105, 106 de la hemoglobina, 36 bradicardia, 43 broncoconstricción,, 26, 42, 43, 55, broncoconstricción 134 broncodilatación, 43 broncoespasmo, 4, 17, 56, 122 bronquial, 132

ansiedad, 49, 53, 110, 11892 antidepresivo bupropión, antihistamínicos con acción sedante, 119 antioxidante, 13 antiproteasa, 26 aparato cardiovascular, 29 apnea posinspiratoria, 116 apoptosis del músculo, 72 esquelético, 71 neutrofílica, 61 arforterol, 54 arritmia cardiaca, 4, 17 nocturna, 114 arteria pulmonar, 36 asma, 2, 3, 10, 11, 15, 26, 40, 121 aspergilosis broncopulmonar, broncopulmonar, 134 atelectasia, 139, 147 atopia, 121 atrofia muscular, 101 atropina, 55

en monar, pacientes 119con enfermedad pulbronquiolitis obstructiva, 24 bronquitis, 78, 125 aguda, 94, 126 crónica, 2, 3, 8, 15, 25, 80, 94, 99, 123, 137 budesonida, 59, 61, 62, 63 inhalada, 60 más formoterol, 63 bulectomía, 138 bupivacaína, 141 bupropión, 49, 88, 112, 113, 118 buspirona, 118

B

C calcio, 62, 63, 66 calcitonina, 62 intranasal, 63 subcutánea, 63 cámara de inhalación, 116 cáncer, 88 de bronquios, 79, 80 de estómago, 80 de mama, 63 de pulmón, 78, 80

beclometasona, 59, 63

de tráquea, 79, 80

 

 Índice alfabético

 .   o    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E       

151

del cuello del útero, 80 pulmonar, 79, 91 en etapa I, 144 capacidad pulmonar, 34 caquexia, 72, 143 carbuterol, 69 cardiomegalia, 19 cardiopatía isquémica, 1, 7 asociada con tabaquismo, 79 carmoterol, 54 cartucho presurizado, 116, 117 cataratas, 62 cefalea, 72, 103, 113, 115

ambiental, 125 convulsión, 49 cor pulmonale, 4, 18, 64, 99, 100, 107, 115, 141 cortisol, 62 costocondrectomía, 138 crisis convulsiva, 113 cuestionario de Fagerström, 86, 92

célula inflamatoria, 23 centro respiratorio, 40 chicle con nicotina, 84 cianosis, 18 ciclesonida, 63 ciclomilast, 69 cirugía de reducción de volumen, 142, 143, 144, 145, 146 pulmonar, 137 cistina, 68 citocina, 134 proinflamatoria, 24, 71 clínica contra el tabaquismo, 86, 90 informal contra el tabaquismo, 87 clodronato, 63 cloruro de amonio, 69 codeína y nicotina, 66 colágena, 25 colesterol, 88 colonización crónica, 24 composición del aire inspirado, 31 concentración de ozono, 126 congestión pulmonar, 43 constipación, 56 contaminación

pulmonar, 50, 127 deficiencia férrica, 98 proteica, 98 dehiscencia esternal, 139 denervación, 138 dependencia de nicotina, 49 depósito en cavidad oral, 62 depresión, 50, 83, 99 respiratoria, 118 dermatitis local, 113 derrame pleural, 17, 18, 19 desequilibrio proteasas–antiproteasas, 25 desnutrición, 101 energética, 101 proteica, 101 severa, 98 desoxirribonucleasa, desoxirribonucleas a, 68 detección temprana de cáncer pulmonar, 91 deterioro de la función pulmonar, 109 diabetes, 87 mellitus, 1, 7 diaforesis, 53 diagrama

D daño ocasionado por el tabaquismo, 91

aérea, 13

de la EPOC de Venn, 3

 

152

Clínica de enfermedad pulmonar obstructiva...

(Índice alfabético)

de Venn, 2 diarrea, 103, 107 difusión del bióxido de carbono, 38 del oxígeno, 38 dióxido de azufre, 125, 126 de nitrógeno, 126, 128 nítrico, 126 dipropionato de beclometasona, 61 disfagia, 56 disfonía, 62 disnea, 17, 25, 51, 52, 54, 56, 59,

aguda, 126 bulosa enfisematosa difusa, 138 cardiovascular,, 78 cardiovascular cerebrovascular,, 1, 7, 49, 79, 80 cerebrovascular coronaria, 1 de las vías respiratorias periféricas, 8 hepática crónica, 1, 7 pulmonar, 4, 40, 65, 110 obstructiva crónica, 1, 7, 8, 15, 23, 24, 27, 47, 87, 99, 121, 122, 131 oclusiva, 10

67, 13899, 103, 105, 106, 118, 127, inducida por ejercicio, 60 severa, 143 dispepsia, 56 dispositivo de polvo seco, 117 distensión, 107 dolor abdominal, 69 torácico, 99 dopamina, 113

relacionada respiratoria, 78,con 128el tabaco, 10 crónica, 125 supurativa crónica, 19 enfermo con EPOC, 23 enfisema, 2, 3, 8, 15, 25, 78, 94, 99, 123, 139, 145 centrolobulillar,, 26 centrolobulillar panacinar, 26 pulmonar, 80, 137 enzima 1 antitripsina, 111 eosinofilia, 122, 123, 134 epinefrina, 68, 141 racémica, 68 episodio de tos, 127 epistaxis, 56 epóxido hidrolasa microsomal, 12 equilibrio de nitrógeno, 106 energético, 106 erdosteína, 68, 69 eritrocito, 36, 39 eritrocitosis, 115 espacio muerto anatómico, 35 fisiológico, 35, 37 espirometría, 103

E edema, 56 de miembro inferior, 18 periférico, 49 educación en el uso de la vía inhalatoria, 115 y manejo de los factores de riesgo, 109 elastasa, 68, 132, 133, 134 elevación de transaminasas, 72 endotoxina bacteriana, 127 enema, 77

enfermedad

esputo, 121

 

 Índice alfabético

estado de tensión, 84 estereotomía media, 138, 139, 140 esteroide y antibiótico, 74 estimulación con metacolina, 11 estreñimiento, 103 estrés, 83 oxidativo, 12, 13, 25, 26, 70, 71 estudio de Casaburi, 56 etanercept, 72 etano, 127 etidronato, 63 expectoración, 121

F

 .   o    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E       

factor de crecimiento, 24 epidérmico, 25 de estrés fisiológico, 105 de necrosis tumoral, 71, 128, 132 de riesgo genético, 11 hereditario, 11 endógeno, 111 exógeno, 111 quimiotáctico, 24 fatiga, 99, 103 fenómeno de Bohr, 39 fenoterol, 52 fentolamina, 66 fibrilación, 56 fibroblasto, 25 fibrobroncoscopia, fibrobroncoscopi a, 147 fibrosis, 24 fiebre, 17 fístula, 142 broncopleural, 142 flatulencia, 107 flebotomía, 115

153

fluoride de sodio, 63 fluticasona, 59, 63 formoterol, 51, 52, 54, 55, 58 y budesonida, 57 fosfatasa alcalina, 63 fosfato, 107 fosfodiesterasa, 69 fumador dependiente de la nicotina, 84 farmacodependiente, 85, 86 que tiene bronquitis crónica, 133 función ciliar, 133 neuropsiquiátrica hipoxemia, 115alterada por la pulmonar, 29 respiratoria, 29, 31

G gas butano, 127 gasometría arterial, 143 gastritis, 114 glaucoma, 56 glucocorticoide, 58, 62 glucocorticosteroide, glucocorticosteroi de, 25 glutatión, 70, 71 88, 92 goma de mascar, de nicotina, 114 gripe, 119

H hábito de fumar, 89, 90 tabáquico, 82, 87, 88, 110, 111, 123  Haemophilus influenzae, 132, 133

flunisolide, 61

hematosis, 37

 

154

Clínica de enfermedad pulmonar obstructiva...

(Índice alfabético)

heme oxigenasa–1, 12 hemoglobina, 38, 39 hemorragia del tubo digestivo alto, 142 hepatomegalia, 18 hidroxiprolina, 63 urinaria, 63 hipercapnia, 18, 50, 72, 103, 104, 106, 143 aguda, 44 crónica, 73 hiperglucemia, 56 hiperinsuflación, 25

ibupropión, 85 indacaterol, 54 índice de masa corporal, 101 de Reid, 24 infarto agudo del miocardio, 114 infección, 17, 66, 139 clínica, 132 crónica, 17, 103 de la vía aérea, 24

dinámica, 25 hiperlipemia, 72 hipermetabolismo, 101 hiperoxemia, 50 hiperpnea, 42, 43 hiperreactividad, 121, 123 bronquial, 11, 52, 107, 111 de la vía aérea, 11 hipersecreción mucosa, 23, 25 hipersensibilidad,, 121 hipersensibilidad de la vía aérea, 131 hipertensión pulmonar, pulmonar, 18, 19, 49, 50, 115 severa, 143 hipertrofia prostática, 54 hiperventilación, 40 hipnosis, 86 hipofosfatemia, 99 hipomagnesemia, 99, 107 hipopotasemia, 56 hipotensión, 43 hipótesis del círculo vicioso, 133 holandesa, 11, 121 hipoxemia, 18, 49, 110 hipoxia, 72, 99 crónica, 20

delbaja, tracto20respiratorio inferior, 56 superior, 56 persistente, 17 por influenza, 64 respiratoria, 18 aguda, 87 por influenza, 65 viral por influenza, 132 por parainfluenza, 132 inflamación, 13, 127, 131 del tracto respiratorio, 13 pulmonar,, 23, 104 pulmonar infliximab, 71, 72 influencia de la infección respiratoria en el desarrollo de la EPOC, 131 influenza, 65, 137 tipo A, 119 inhalador, 85 presurizado de dosis controlada, 116 inhibidor de neuroaminidasa, 119 selectivo de la recaptación de la

I

histamina, 61, 66, 71

serotonina, 118

 

 Índice alfabético

inmunoterapia oral, 47 insomnio, 49, 113 insuficiencia cardiaca, 4, 17 congestiva, 49 derecha, 18 renal, 1, 7 respiratoria aguda, 3 crónica, 17, 64 interleucina, 8, 132 inventario de depresión Beck, 92 ipratropio, 52, 53, 56, 58, 74

de la depresión, 118 del insomnio, 118 mareo, 57 mediador inflamatorio, 24 metacolina, 71 metaloproteinasa de la matriz, 12 metilprednisolona, metilprednisolon a, 63 metisergida, 66 mialgia, 65 microembolia, 43 miedo, 110 mieloperoxidasa, 66 miofibroblasto, 25

isoprenalina, isoproterenol,52 68

mometasona, 63 71 montelukast, 70,  Moraxella catarrhalis, 132, 133 morfina inhalada, 72 mortalidad cardiovascular,, 56 cardiovascular por EPOC, 122 muerte de paciente con EPOC, 127 por EPOC, 110

L

 .   o    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E       

155

laringitis, 56 láser de argón, 141 de CO2, 141 lesión micótica, 56 leucotrieno, 106 ley de Fick, 38 liberación de oxígeno, 39 de proteasas, 23 linfocito B, 24 T CD8, 24 lipooligosacárido,, 133 lipooligosacárido líquido cefalorraquídeo, 41

M magnesio, 107 manejo

N N–acetilcisteína, 68, 69 náusea, 56, 57, 69, 113 nebulizador, 117 nefazodona, 118 nervio vago, 40 neumococo, 137 neumonía, 40, 56, 119, 142 viral, 64 neumotórax, 17, 18, 43 tardío, 141 neurona diferenciada, 40 nicotina, 112, 113 nitrógeno, 31, 107

de la ansiedad, 118

nortriptilina, 112

 

156

Clínica de enfermedad pulmonar obstructiva...

O obesidad, 88, 143 opioide, 72 orciprenalina, 52 oseltamivir, 119 osteoporosis, 62 inducida por esteroides, 63 severa, 62 oxidación, 66 óxido de nitrógeno, 126 nítrico, 70, 126 oxígeno, 31, 32, 37, 42, 43, 49, 64, 74, 97, 98, 99, 102, 103, 105, 107, 114, 115 molecular,, 127 molecular mononumérico, 127 suplementario, 47, 48, 49, 110 triatómico, 127 oxigenoterapia, 114 crónica domiciliaria, 114, 115 nocturna aislada, 115 oximetría nocturna, 119 oxitropio, 51, 58 ozono, 43, 126, 127, 128

P paciente alérgico, 122 asmático, 128 con alteración del equilibrio ácido básico, 50 con asma, 51 y bronquitis, 121 con bronquitis crónica, 99 con daño pulmonar crónico, 50

(Índice alfabético)

con disnea y señales de hiperinflación, 123 con elevación de eosinófilos, 61 con enfermedad crónica, 64 grave, 109 moderada, 109 pulmonar, 98, 99, 107 con enfisema, 99, 138, 141 pulmonar, 137 en estadios avanzados, 147 con EPOC, 12, 24, 50, 51, 58, 59, 61, 65, 66, 70, 71, 72, 73, 97, 109,101, 114,102, 118,104, 119,105, 123,106, 126, 127, 133, 134 dependiente de ventilación mecánica, 144 e hipoxemia, 115 con esperanza de vida corta, 48 con estereotomía media, 139 con VEF1, 71 con hipertrofia prostática, 56 con hipoxemia crónica, 18, 50 severa, 114 con insuficiencia cardiaca, 69 respiratoria, 104, 114 crónica, 109 con mutación en la posición, 16 arg/arg, 53 con niveles de IgE altos, 123 con osteoporosis, 62 con patología crónica del aparato respiratorio, 132 con pO2 > 60 mmHg e hipoxemia, 51 con problemas de tabaquismo, 90 respiratorios, 107

con disfunción respiratoria, 107

con retención hídrica, 69

 

 Índice alfabético

con retención de CO2, 50 con trastornos respiratorios graves, 67 de alto riesgo, 87, 145 fumador, 23 hipercatabólico, 104 hiperreactor,, 128 hiperreactor programado para trasplante pulmonar bilateral, 139 que consume esteroides orales, 62 que cursa con hiperreactividad bronquial, 60, 71

 .   o    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E       

que ha recaído, 89 farmacolóque necesita apoyo gico, 118 que no precisa OCD, 115 que nunca ha usado esteroides, 62 que padece tos crónica, 123 que usó esteroides inhalados, 62 sano hiperreactor, 126 parche, 88, 92 con nicotina, 85 de nicotina, 113 partícula suspendida, 127 pentobarbital, 66 peptidoglucano,, 133 peptidoglucano pérdida de peso, 99 persona con antecedente de convulsiones, 85 pilocarpina, 69 pletismografía, 143 policitemia, 18, 49, 88, 114, 115 polipnea, 18, 127 pólipo nasal, 99 polisomnografía, 118 potasio, 107 pranlukast, 71 prednisolona, 63, 69

157 

presión arterial pulmonar, 36 principio de Bernouilli, 117 de Venturi, 117 producción de esputo, 17 programa de autoayuda y asesoría mínima, 82 de rehabilitación pulmonar, 47 de vacunación, 47 para el abandono del hábito de fumar, 83 propionato de fluticasona, 61 prostaglandina, proteasa, 26, 128106 proteína C reactiva, 58 prueba de dinamometría, 103 de función pulmonar, 29 respiratoria, 143 de personalidad de Eysenck, 92 de presión de músculos, 103 neuropsiquiátrica, 114 Pseudomonas aeruginosa, 132

Q quimiorreceptor, 41, 42 quimiorreceptor, quimiotaxis de los neutrófilos, 134 quimiotripsina, 68

R radical libre derivado del oxígeno, 25 superóxido, 128 sulfhidrilo, 128

prednisona, 61, 62, 63

rapé, 77

 

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Clínica de enfermedad pulmonar obstructiva...

(Índice alfabético)

reagudización de la EPOC, 117 receptor de dopamina, 49 de norepinefrina, 49 recuperación de dimensión por elasticidad, 33 reemplazo hormonal con estrógenos, 63 reestructuración cognoscitiva, 84 reflejo de Hering–Breuer, 42, 43 reflujo gastroesofágico, 55 rehabilitación pulmonar y nutrición, 118

Accuhaler, 117 Turbuhaler, 117 somnolencia y coma, 43 Staphylococcus aureus, 132 Streptococcus pneumoniae, 132, 133 sulfato de amonio, 127 susceptibilidad al tabaco para desarrollar EPOC, 111 sustituto de nicotina, 88

resistencia elástica, 33 inelástica, 33 retención de CO2, 104 riesgo cardiovascular,, 91 cardiovascular de muerte prematura, 78 rifampicina, 57 rimantadina, 119 roflumilast, 69

tabaco, 77, 78 tabaquismo, 10, 11, 12, 48, 49, 80, 81, 82, 83, 85, 88, 90, 93, 94, 143 o hábito tabáquico, 78 pasivo, 111 tableta masticable con nicotina, 86 taquicardia, 18, 57 ventricular,, 56 ventricular taquipnea, 40, 99 tartrato de varencilina, 112 técnica de relajación, 84 quirúrgica, 138 teofilina, 52, 57, 58, 59, 74, 123 teoría de Brantigan, 137 terapia cognoscitivo–conductual, cognoscitivo–co nductual, 93 de reemplazo con nicotina, 48, 112 de nicotina, 84 láser, 141 no nicotínica, 85 terbutalina, 52, 58, 69 termogénesis, 104 tiotropio, 52, 56, 58 toracoscopia, 140

S saciedad temprana, 99 salbutamol, 51, 52, 53, 55, 58, 69 salmeterol, 51, 52, 55, 58, 60 más fluticasona, 54, 63 saturación de oxígeno, 36 selenio, 107 serotonina intravenosa, 66 sibilancia, 17 síndrome de abstinencia del tabaco, 84 síntoma crónico, 17 de abstinencia, 86, 112, 113, 114

T

sistema

toracotomía

 

 Índice alfabético

anterior bilateral, 139 lateral, 140 tórax sucio, 19 tos, 17, 43, 59, 99, 121 crónica con expectoración, 25 productiva, 56 transferrina, 106 transporte del bióxido de carbono, 39 del oxígeno, 38 trasplante pulmonar, 137 trastorno del sueño, 118 tratamiento

 .   o    t    i    l   e    d   n   u   s   e   n    ó    i   c   a   z    i   r   o    t   u   a   n    i   s   r   a    i   p   o   c   o    t   o    F  .    l    i    f    l    A    l   a    i   r   o    t    i    d    E       

con láser y grapas, del tabaquismo, 112141 con reemplazo de nicotina, 84 farmacológico, 112 trauma torácico, 4 traumatismo craneoencefálico, 113 triamcinolona, 61, 63 tripsina, 68 tromboembolia pulmonar, 17, 40 aguda, 4 tromboxano, 106 tuberculosis, 121 tumor maligno en la cavidad bucal, 79 en la faringe, 79 en los labios, 79

U úlcera de estrés, 142 uso del tabaco, 122 utilización de Goretex, 138

V vacunación antigripal, 119 contra el neumococo, 4 contra la influenza, 4 vago, 40 válvula endobronquial, 147 vapor de agua, 31 veraniclina, 49 verencilina, 112 vía vagal, 40 vía nerviosa, 41 virus de la influenza, 119 vitamina A, 4, 72 C, 13, 68, 98, 107 D, 62, 63 E, 4, 13, 107 volumen pulmonar, 34 vómito, 57, 69, 99

X xantina, 57, 58, 64 xerostomía, 103

Y yoduro de potasio, 69

Z zafirlukast, 70, 71 zanamivir, 119 zileuton, 70

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   

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