Clerking Surgical 3A

KURSUS DIPLOMA PEMBANTU PERUBATAN CASE CLERKING Nama Pelatih

: Khamarul Annuar Bin Kebil@Kabir

No. Matrik

: BPP2013-1754

Tahun

:

Kawasan Penempatan

: Hospital Tuanku Ja’afar Seremban (Wad 3A)

Semester

:

BAHAGIAN 1: BUTIR-BUTIR PERIBADI PESAKIT Nombor Pendaftaran: HTJ543812

Nombor K/P: -TIDAK PERLU DIISI -

Nama: -TIDAK PERLU DIISI Jantina: Lelaki

Bangsa: Cina

Pekerjaan:

Umur: 70 Tahun

Alamat:

No. Tel:

-TIDAK PERLU DIISI -

-TIDAK PERLU DIISI -

Hospital/Klinik: Hospital Tuanku Ja’afar Seremban

Tarikh:

BAHAGIAN 2: RIWAYAT PESAKIT Aduan Utama: 

Sakit pada bahagian abdomen atas

Sejarah Penyakit Kini:   

Normal BO & PU Sakit pada bahagian abdomen Hypertension

Sejarah Penyakit Lalu: (Termasuk alahan ubatan) 

Ischemic Heart Disease

Sejarah Keluarga:  

Bapa pesakit tiada sebarang sejarah penyakit kronik Adik beradik pesakit tiada sejarah penyakit kronik

Sejarah Sosial:   

Tidak Merokok Tidak mengambil Alkohol Berkahwin

Sejarah O&G: -Tidak Berkenaan-

KAJIAN SEMULA SISTEM-SISTEM TUBUH BADAN: 1. Sistem kardiovaskular (CVS) - ritma nadi adalah teratur - isipadu nadi sama antara denyutan 2. Sistem respiratori. - perkembangan dada semasa bernafas adalah seimbang - tiada bunyi whezing kedengaran - tiada efusi pleural 3. Sistem saraf - pesakit dalam keadaan sedar dan teratur - ujian refleks positif 4. Sistem endokrina. - kelenjar tiroid normal, tiada kebengkakan dirasai semasa melalukan palpasi - tiada tremor kelihatan 5. Sistem alimentari. - tiada kesakitan pada abdomen - tiada loya dan muntah - tiada masalah penghadaman 6. Sistem Muskulo Skeletal - tiada kepatahan pada anggota atas dan anggota bawah

7. Sistem urinari - tiada hematuria - tiada sebarang discaj abnormal seperti nanah.

KHAS UNTUK PEDIATRIK: Sejarah Kelahiran:

Sejarah Pemakanan:

Sejarah Tumbesaran:

IMUNISASI: Jenis Imunisasi

Tarikh

Jenis Imunisasi

BCG

DPT + Polio Dos 1

Hepatitis B Dos 1

DPT + Polio Dos 2

Hepatitis B Dos 2

DPT + Polio Dos 3

Hepatitis B Dos 3

DPT + Polio Booster 1

Campak

DT + Polio Booster 2

(Lain-lain imunisasi)

Tarikh

BAHAGIAN 3: PEMERIKSAAN FIZIKAL

Pemeriksaan Am: Pesakit Sedar Tanda Vital: Penilaian kesakitan: Suhu Badan: 37C

Kadar Pernafasan: 22

Tekanan Darah:105/88mmhg

Kadar Nadi: 73/min

Ritma Nadi: Regular

Isipadu Nadi: Sama

Berat Badan: 84kg

Ujian Urin Glukosa: Nil

Albumin: Nil

Pemeriksaan Kepala dan Sistem Deria Khas: (termasuk Mulut, Tekak, Telinga, Hidung, Mata dan Leher) Bahagian Dada: Jantung:  

Tiada flail chest Tiada parut pembedahan dan trauma



Tiada kemerahan



Degupan jantung normal



Ritma nadi adalah teratur dan sama antara degupan

Paru-Paru: 

Bentuk dada normal



Tiada trauma dan pendarahan



Tiada parut pembedahan



Tiada bunyi wheezing kedengaran

Abdomen: 

Tiada bengkak dan trauma



Tiada Jaundis



Tiada hematoma

Sistem Saraf: 

Ujian refleks normal



Tiada tremor



Pesakit dalam keadaan sedar dan teratur

Anggota Atas dan Bawah:  

Tiada trauma atau kepatahan Tiada kesakitan pada sendi



Pergerakan normal dan teratur



Tiada sebarang keabnormalan

Lain-lain: (termasuk Genitalia, Rektum dan sebagainya) 

Pembuangan urin normal



Tiada discaj abnormal



Scrotum normal@ tidak bengkak



Tiada hematuria



Pembuangan najis normal dan teratur



Tiada pendarahan dan discaj abnormal



Tiada trauma

BAHAGIAN 4: RINGKASAN PENEMUAN YANG PENTING DAN RELEVAN

BAHAGIAN 5: DIAGNOSIS Diagnosis Sementara: Esophageal Cancer Diagnosis Perbezaan: Esophageal Candidiasis

BAHAGIAN 6:

PENYIASATAN DAN KEPUTUSAN YANG PENTING DAN RELEVAN



X-Ray - dilakukan untuk melihat jika terdapat keabnormalan pada badan.



Endoscopy – dilakukan bagi melihat bahagian Esophagus yang abnormal.



Biopsy – mengambil tisu pada bahagian Esophagus.

BAHAGIAN 7: PENGURUSAN  

Rehatkan pesakit di atas katil dan tenangkan pesakit. Pengambilan tanda-tanda vital dilakukan seperti tekanan darah, suhu, kadar

  

nadi dan kadar pernafasan. NBM – Nil By Mouth Kemoterapi – guna bahan Chemical untuk membunuh sel kanser. Terapi Radiasi – untuk membunuh sel kanser dalam badan.

BAHAGIAN 8: NASIHAT RELEVAN KEPADA PESAKIT/PENJAGA 

Pengambilan pemakanan yang sihat dan seimbang mengikut piramid

 

makanan. Datang segera ke hospital jika berlaku sebarang komplikasi. Ikut nasihat Pegawai Perubatan.

LAPORAN REFLEKTIF: (Berikan komen mengenai pembelajaran & implikasi pengurusan kes ini yang telah diperolehi daripada pengkajian kes ini) Pengurusan kes:

Baik Memuaskan Lemah

Refleksi pembelajaran yang diperolehi daripada pengkajian kes ini: ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ......................................................................................................................................

KURSUS DIPLOMA PEMBANTU PERUBATAN FORMAT PEMARKAHAN CASE CLERKING Nama Pelatih: Khamarul Annuar Bin Kebil@Kabir No. Matrik: BPP2013-1754 Tahun: Bil. 1 2

3

4 5

6 7

8 9

Semester:

Kawasan Penempatan: ...…………………………

Perkara Wajaran Keterangan Peribadi Pesakit 5 Riwayat Pesakit: 2.1 Aduan Utama 2.2 Sejarah Penyakit Kini 2.3 Sejarah Penyakit Lalu 25 2.4 Sejarah Keluarga 2.5 Sejarah Sosial (Lain2 yang berkenaan) Pemeriksaan Fizikal: 3.1 Pemeriksaan Am 3.2 Tanda-tanda Vital 3.3 Kepala & E/ENT 3.4 Dada (Jantung) 3.5 Dada (Paru-paru) 25 3.6 Abdomen 3.7 Sistem Saraf 3.8 Anggota Atas & Bawah 3.9 Lain-lain (seperti genitalia & rektum, dll) (Mana2 yang berkenaan) Ringkasan Penemuan Klinikal 5 Diagnosis: 5.1 Diagnosis Sementara 5 5.2 Diagnosis Perbezaan Penyiasatan Yang Penting & Relevan Pengurusan: 7.1 Pengendalian awal 7.2 Ubat-ubatan 7.3 Penjagaan kejururawatan Pendidikan Kesihatan Laporan reflektif JUMLAH

Skor

5 20 5 5 100

Tandatangan Pemeriksa

: ……………………………….……………

Nama

: …………………………….………………

Tarikh

: ……………………………………………

Catatan

KURSUS DIPLOMA PEMBANTU PERUBATAN SENARAI SEMAK CASE PRESENTATION Nama Pelatih: Khamarul Annuar Bin Kebil@Kabir No. Matrik: BPP2013-1754 Tahun: Bil.

Semester: Kawasan Penempatan: ...…………………....…… Perkara

Wajaran

1

Pembentangan keterangan peribadi pesakit yang tepat

2

Pembentangan riwayat pesakit yang lengkap

3

4

1

Melakukan pemeriksaan fizikal yang lengkap dan relevan dengan betul Pembentangan diagnosis & diagnosis perbezaan yang tepat

5

Cadangan penyiasatan yang penting & relevan

6

Pembentangan pengurusan pesakit yang tepat dan lengkap JUMLAH

PELAKSANAAN Memuas Baik Lemah kan

2

3

1

1 2 10

Skor: …….........… x 100% = ..........................% 10

Tandatangan Pemeriksa

: ……………………………….……………

Nama

: …………………………….………………

Tarikh

: ……………………………………………

Skor

Catatan