Clearking Ortho

KURSUS DIPLOMA PEMBANTU PERUBATAN CASE CLERKING Nama Pelatih

:SYED ALI IMRAN BIN SYD NOH

No. Matrik

: BPP2013-3021

Tahun

: ………3.........…

Kawasan Penempatan

: Wad Orthopedik Lelaki (Hospital Sultan Ismail)

Semester

: ………1……………..

BAHAGIAN 1: BUTIR-BUTIR PERIBADI PESAKIT Nombor Pendaftaran:

Nombor K/P:

552500 Nama: NASRI BIN SALIMAN Jantina: Lelaki

Bangsa: Melayu

Pekerjaan: mekanik

Umur: 59

Alamat:

No. Tel:

Hospital/Klinik: Hospital Sultan Ismail Johor Bahru

Tarikh: 04/02/2015

BAHAGIAN 2: RIWAYAT PESAKIT Aduan Utama:  Right lower limb pain  Right thigh pain Sejarah Penyakit Kini:  Alleged MVA at 10.30 pm on 21/09/10 motorbike vs car  Patient riding motorbike and wearing helmet  History of LOC o Unable to recollect event o Was at hospital upon regaining conscious  Superficial laceration wound at anterior right knee  No headache  No chest pain  No difficulities in breathing  No abdominal pain  No giddiness  No palpitation  No blurry vision Sejarah Penyakit Lalu: (Termasuk alahan ubatan)  No known medical illness Sejarah Keluarga:  No family history of cronic medical case such as diabetis melitus,heart problem,hipertension,renal failure. Sejarah Sosial:     

Smoker Non alcoholic No drug user Not married Work as a mechanic(welding)

Sejarah O&G: 

Nil

KAJIAN SEMULA SISTEM-SISTEM TUBUH BADAN:

KHAS UNTUK PEDIATRIK: Sejarah Kelahiran:

Sejarah Pemakanan:

Sejarah Tumbesaran:

IMUNISASI: Jenis Imunisasi

Tarikh

Jenis Imunisasi

BCG

DPT + Polio Dos 1

Hepatitis B Dos 1

DPT + Polio Dos 2

Hepatitis B Dos 2

DPT + Polio Dos 3

Hepatitis B Dos 3

DPT + Polio Booster 1

Campak

DT + Polio Booster 2

(Lain-lain imunisasi)

Tarikh

BAHAGIAN 3: PEMERIKSAAN FIZIKAL Pemeriksaan Am: General condition:     

Alert Conscious GCS 15/15 Pink No tachypnoea

Vital sign:     

Blood pressure Pulse rate Respiratory rate Temperature :370c Pain score

: 110/70 mmhg : 71/min : 20/min :4

Head and neck:  

no wound/abrasion no cervical tenderness

ENT: 

no bleeding

cardiovascular system:   

inspection : Pink, no clubbing of fingers, no cyanosis palpation : Apex beat present 5ᵀᴴ intercostals mid clavicle line auscultation : dual rythm no murmur

Paru-paru: o o o o

inspection palpation percussion Auscultation

: no tachpnoea, bilateral chest movement : Chest expansion symmetrical : No dullness or hyperresonance present : Air entry bilateral equal, lung clear No crept. No ronchi

Lung clear

Abdomen:  Abdominal investigation ( IPPA )    

Inspection Palpation Percussion Auscultation

: no wound, no scar : soft, non tender : Tympanic sound, no ascites found. : Bowel sound Active

Sistem Saraf:   

Peripheral pulses palpable Sensation intact Capillary refill time < 2 second

Muskuloskaletal UPPER LIMB   

Left and right normal Biceps and triceps reflex test positive ROM normal

LOWER LIMB  Right lower limb - Able to move all toes - Dorsal pedis artery/ posterior tibialis artery palpable - ROM limited - Deformity at right mid tight - Swelling Lain-lain: (termasuk Genitalia, Rektum dan sebagainya) -

Nil

BAHAGIAN 4: RINGKASAN PENEMUAN YANG PENTING DAN RELEVAN

Swelling deformity

Laceration wound No active bleed

BAHAGIAN 5: DIAGNOSIS Diagnosis :  Open frature right midshaft femur  Close fracture right tibia Diagnosis Perbezaan:  

Hip dislocation Fracture neck of femur

BAHAGIAN 6:



PENYIASATAN DAN KEPUTUSAN YANG PENTING DAN RELEVAN

x-ray right femur- to confirm diagnosis

BAHAGIAN 7: PENGURUSAN  MALE ORTHOPEDIC WARD     

vital sign monitoring set i/v line circulation chart 4 hrs tds immobilize and elevate injury side to review doctor

medication management:  i/m ATT 0.5 mg  IVD normal saline 4 pint 24 hrs  IV tramal 50 mg TDS  Skeletal traction Nursing care:  CRIB  Monitor vital sign 4 hrly  Circulation chart  Patient hygiene



Positioning patient

BAHAGIAN 8: NASIHAT RELEVAN KEPADA PESAKIT/PENJAGA     

Take medication accordingly time and doses Take protein and high fiber diet Avoid alcohol and drug Avoid to do heavy activity Follow advice given by doctor

LAPORAN REFLEKTIF: (Berikan komen mengenai pembelajaran & implikasi pengurusan kes ini yang telah diperolehi daripada pengkajian kes ini) Pengurusan kes:

Baik Memuaskan Lemah

Refleksi pembelajaran yang diperolehi daripada pengkajian kes ini: ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ......................................................................................................................................

KURSUS DIPLOMA PEMBANTU PERUBATAN FORMAT PEMARKAHAN CASE CLERKING Nama Pelatih: …………………………………………

No. Matrik: ………….……….

Tahun: …… Semester: ……… Kawasan Penempatan: ...………………………… Bil. 1 2

3

4 5

6 7

8 9

Perkara Wajaran Keterangan Peribadi Pesakit 5 Riwayat Pesakit: 2.1 Aduan Utama 2.2 Sejarah Penyakit Kini 2.3 Sejarah Penyakit Lalu 25 2.4 Sejarah Keluarga 2.5 Sejarah Sosial (Lain2 yang berkenaan) Pemeriksaan Fizikal: 3.1 Pemeriksaan Am 3.2 Tanda-tanda Vital 3.3 Kepala & E/ENT 3.4 Dada (Jantung) 3.5 Dada (Paru-paru) 25 3.6 Abdomen 3.7 Sistem Saraf 3.8 Anggota Atas & Bawah 3.9 Lain-lain (seperti genitalia & rektum, dll) (Mana2 yang berkenaan) Ringkasan Penemuan Klinikal 5 Diagnosis: 5.1 Diagnosis Sementara 5 5.2 Diagnosis Perbezaan Penyiasatan Yang Penting & Relevan Pengurusan: 7.1 Pengendalian awal 7.2 Ubat-ubatan 7.3 Penjagaan kejururawatan Pendidikan Kesihatan Laporan reflektif JUMLAH

5 20 5 5 100

Skor

Catatan

Tandatangan Pemeriksa

: ……………………………….……………

Nama

: …………………………….………………

Tarikh

: ……………………………………………

KURSUS DIPLOMA PEMBANTU PERUBATAN SENARAI SEMAK CASE PRESENTATION Nama Pelatih: …………………………………………

No. Matrik: ………….…..…….

Tahun: …… Semester: ……… Kawasan Penempatan: ...…………………....…… Bil.

Perkara

Wajaran

1

Pembentangan keterangan peribadi pesakit yang tepat

2

Pembentangan riwayat pesakit yang lengkap

3

4

1

Melakukan pemeriksaan fizikal yang lengkap dan relevan dengan betul Pembentangan diagnosis & diagnosis perbezaan yang tepat

5

Cadangan penyiasatan yang penting & relevan

6

Pembentangan pengurusan pesakit yang tepat dan lengkap JUMLAH

PELAKSANAAN Memuas Baik Lemah kan

2

3

1

1 2 10

Skor: …….........… x 100% = ..........................% 10

Tandatangan Pemeriksa

: ……………………………….……………

Skor

Catatan

Nama

: …………………………….………………

Tarikh

: ……………………………………………