Clase N88 Tens

Clase Nº7 - Fisioterapia II - TENS

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TENS La TENS corresponde a la estimulación eléctrica transcutánea sensitiva, esta nace a partir de la teoría del gate control (1965) y en la década de los 70’s la TENS comienza a aparecer como equipo bajo el concepto de estimular solamente lo que corresponde a las aferencias, fundamentalmente las fibras sensitivas (fibras A , fibras A  y fibras C).

Actualmente los equipos de TENS corresponden a equipos de TENS/NMES, esto debido a que también se despolariza el componente eferente , es decir, las fibras A. La corriente TENS/NMES es una corriente de baja frecuencia.

Formas de Onda TENS Simétrica

Según las características cualitativas del pulso esta TENS/NMES corresponde a una corriente pulsada, bifásica, simétrica, balanceada y rectangular. Este tipo de onda presenta un componente galvánico igual a 0%  debido a que la fase positiva anula la carga movilizada en la fase negativa o viceversa.

TENS Asimétrica Según las características cualitativas del pulso esta TENS/NMES corresponde a una corriente pulsada, bifásica, asimétrica, no balanceada, rectangular en la fase positiva y triangular en la fase negativa. Este tipo de onda presenta un componente galvánico aproximadamente de un 0,01%   en la fase positiva, la fase negativa no alcanza a compensar la carga movilizada anteriormente.

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Para realizar NMES (estimulación eferente) conviene más utilizar la forma de onda simétrica. Para realizar TENS (estimulación aferente) conviene más utilizar la  forma de onda asimétrica.

Existen dos formas adicionales de TENS/NMES: 

Alterna Rectificada:  Entre la fase positiva y negativa presenta un pequeño intervalo. Es útil para realizar contracciones musculares debido a que se deja un tiempo suficiente para producir la repolarización de las fibras eferentes. 1

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Monofásica Rectificada:  Elimina la fase negativa de la onda, es la más agresiva.

Trabajo de Lullies A mayor frecuencia se requiere una mayor intensidad para activar las fibras nociceptivas, por lo tanto, una alta frecuencia resulta más cómoda para el paciente, en este caso se activan más fácilmente las fibras A. Por el contrario, con una baja frecuencia resulta más simple activar las fibras nociceptivas.

Trabajo de Howson-Libak A menor duración de pulso es más fácil estimular las fibras A   y resulta más difícil estimular las fibras C, si la duración del pulso aumenta es más fácil estimular las fibras nociceptivas. Las fibras del dolor se activan fácilmente a partir de valores de duración de pulso mayores o iguales a 1 mseg, la TENS trabaja en seg con valores de su duración de pulso entre 1 y 400 seg, en este caso, para estimular las fibras nociceptivas se debe trabajar con duraciones de pulso mayores o iguales a 300 seg. En conclusión, la estimulación más cómoda con una TENS es a una alta frecuencia y a

una baja duración de pulso. Fibras A : La mejor forma de activarlas es a una alta frecuencia y a una baja duración de pulso.

Fibras C/A : La mejor forma de activarlas es a una baja frecuencia y a una alta duración de pulso.

Frecuencia Óptima de Descarga   

Fibras A : 80 – 120 Hz Fibras A : 20 – 30 Hz Fibras C: 1 – 4 Hz

Si se trabaja con 50 Hz las fibras C van a descargar de igual manera, en este caso los parámetros deben ser más selectivos, entre 1 y 4 Hz descargarían de manera más óptima.

Rango Motor Existen dos tipos de unidades motoras:

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Fibras A 2  (tipo S o tipo I):   Presentan un amplio radio de inervación (inervan musculatura oxidativa) y descargan entre 1 y 100 Hz, específicamente entre 1 y 70 Hz. Para producir sacudidas musculares la frecuencia debería ser de 1-10 Hz, para producir una contracción isométrica la frecuencia debería ser de 50-60 Hz. 2

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Fibras A 1 (FF o FR; tipo II o tipo III): Inervan la musculatura glicolítica, descargan con frecuencias mayores a 60 Hz hasta los 200 Hz, la frecuencia óptima de descarga se encuentra alrededor de los 140 Hz.

Niveles de Estimulación (Umbrales)     

Nivel Subsensorial Nivel Sensorial Nivel Motor Nivel Tolerancia Nivel Doloroso

Los umbrales no son los mismos para cada paciente, resultan importantes para lo que quiera lograrse con la terapia. El hecho de alcanzar cada umbral depende de los parámetros que se ajusten , por ejemplo, si se trabaja con una alta frecuencia y una baja duración de pulso resultará más fácil llegar al nivel sensorial, si se trabaja con una baja frecuencia y una gran duración de pulso va a ser más difícil llegar al nivel sensorial pero más fácil llegar al nivel de tolerancia.

Parámetros TENS/NMES   

Intensidad (mA):  0-100/200 mA Duración de Pulso ( seg): 0-400 mseg Frecuencia (Hz):  0-400 Hz

Tipos de Estimulación con TENS/NMES 1. TENS Convencional (Alta Frecuencia) Frecuencia: Mayor a 50 Hz Duración de Pulso:  50-60 seg Intensidad: Nivel Sensorial Es útil para realizar gate control ; la aplicación se realiza localmente en el mismo sitio de dolor de manera bipolar, el dolor debe ser fase II sin alteración de la sensibilidad. El tipo de TENS que se prefiere para esta aplicación es la asimétrica , en este caso el cátodo es mayor en la fase positiva, la entrega de corriente es menos agresiva.

2. TENS Acupuntura (Baja Frecuencia/AL-TENS) Frecuencia: Menor a 50 Hz (puede ser de 1-10 Hz) Duración de Pulso:  Mayor a 50 seg Intensidad: Nivel Motor 3

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Es útil para producir estimulación o contracción muscular en base a los puntos donde se realiza la técnica de acupuntura, estos se correlacionan directamente con el punto motor del músculo . El punto motor corresponde al sitio donde el axón de la unidad motora penetra en el músculo para diseminarse. La aplicación se realiza directamente en el punto motor del músculo a estimular de manera bipolar. El tipo de TENS que se prefiere es la simétrica , esto debido a que no existen diferencias entre los electrodos, ambos serán cátodo y ánodo en la misma proporción. La TENS acupuntura es útil para la activación de los núcleos dorsales realizando la aplicación en los miotomas relacionados con la lesión, siempre y cuando la contracción no perjudique más la lesión, o en grandes masas musculares. Pueden liberarse opioides endógenos con tiempos de aplicación mayores a 15 minutos y se potencia la analgesia de los núcleos dorsales.

3. TENS de Ráfagas o Burst (Tren de Impulso) Frecuencia de Tratamiento (F): 20-80 Hz Frecuencia de Ráfaga (F R): 1-10 Hz Duración de Pulso: Mayor a 50 seg Intensidad: Nivel Motor Esta TENS es útil para activar los núcleos dorsales , pueden liberarse opioides endógenos con aplicaciones mayores a 15 minutos, puede servir también para realizar fortalecimiento muscular . Ráfaga: Divide el segundo de estimulación en una serie de ciclos, siempre que se trabaja con ráfaga el tiempo de entrega de corriente equivale al 20% del valor del ciclo de ráfaga.

Ejemplo N°1: DP = 100 seg / 0,1 mseg F = 100 Hz FR = 4 Hz Periodo = 1000/100 = 10 mseg Sin ráfaga se trabaja con 10 mseg en los que 0,1 mseg corresponden a una entrega de TENS bifásica asimétrica y 9,9 mseg corresponden al tiempo de intervalo, de esto se tienen 100 ciclos en 1 seg.

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Cuando aparece la ráfaga el segundo se divide en partes según la frecuencia de ráfaga, en este caso se tiene que:

El ciclo de ráfaga es de 250 mseg, el tiempo de entrega de corriente en la ráfaga es de 50 mseg debido a que corresponde al 20% del ciclo, el intervalo es de 200 mseg y el número de impulsos por ráfaga es igual a 5 debido a que el periodo de la onda es de 10 mseg .

Ejemplo N°2: DP = 100 seg / 0,1 mseg F = 75 Hz FR = 4 Hz Periodo = 1000/75 = 13,3 mseg En este caso el periodo es igual a 13,3 mseg, la duración de pulso corresponde a 0,1 mseg y el tiempo de intervalo es igual a 13,2 mseg, si se saca la ráfaga se tienen 75 ciclos que duran 13,3 mseg en 1 seg. Si la frecuencia de ráfaga es de 4 Hz la ráfaga durará 50 mseg (20% del ciclo de ráfaga), en este caso se tienen 3 impulsos por ráfaga  debido a que el periodo de la onda es de 13,3 mseg.

Ejemplo N°3: DP = 150 seg / 0,15 mseg F = 50 Hz FR = 2 Hz Periodo = 1000/50 = 20 mseg

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Si no hubiera una frecuencia de ráfaga se entregarían 50 ciclos de 20 mseg cada uno, en el que el tiempo de entrega de corriente es igual a 0,15 mseg. En este caso la ráfaga parcela el segundo en 2 partes, es decir, el ciclo de ráfaga dura 500 mseg y el tiempo de entrega de corriente en la ráfaga es de 100 mseg debido a que este valor corresponde al 20% del ciclo, el intervalo es de 400 mseg. Los impulsos por ráfaga son 5 debido a que en un ciclo de 100 mseg caben 5 ciclos de 20 mseg. Dentro de la ráfaga se entrega una corriente pulsada que corresponde a la onda descrita anteriormente , en este caso se maneja una frecuencia intrarráfaga.

Frecuencia de Ráfaga: Número de veces que se divide el segundo, determina el ciclo de ráfaga.

Frecuencia Intrarráfaga:  Corresponde a la frecuencia que posee la corriente que se emite dentro de cada ráfaga (frecuencia de tratamiento).

Ejemplo N°4: DP = 150 seg / 0,15 mseg F = 200 Hz FR = 5 Hz Periodo = 1000/200 = 5 mseg Si no se tuviera ráfaga se tienen 200 ciclos por segundo, el pulso dura 0,15 mseg y el periodo es de 5 mseg, por lo que el tiempo de intervalo es de 4,85 mseg.

Si se agrega la frecuencia de ráfaga el segundo se parcela en 5 partes iguales:

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Cada ciclo de ráfaga dura 200 mseg dentro de los que se emite corriente en un tiempo de 40 mseg (duración de ráfaga) con un intervalo de ráfaga de 160 mseg. En este caso se tienen 8 impulsos de TENS por cada ráfaga o 40 impulsos por cada segundo.

En resumen: 

Ciclo de Ráfaga:  Es lo que dura toda la ráfaga, el tiempo de ráfaga más el intervalo de ráfaga.

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Tiempo de Ráfaga:  Es el tiempo de duración de la ráfaga, corresponde al 20% del ciclo de ráfaga.

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Frecuencia de Ráfaga:  Corresponde al número de veces que se parcela el segundo, va de 1 a 10 Hz.

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Frecuencia Intrarráfaga:  Es la frecuencia dentro de la ráfaga, es la frecuencia de tratamiento.

4. TENS Breve e Intenso Frecuencia: Mayor a 50 Hz Duración de Pulso:  Mayor a 50 seg Intensidad: Nivel Tolerancia Esta TENS es útil para activar los DNIC   (dolor fase III o neuropático), se activan los núcleos dorsales y los núcleos ventrales . La aplicación se realiza con los electrodos en el dorso respetando las posiciones de Träbert, en este caso el cátodo va distal y el ánodo proximal.

Posiciones de Träbert:    

El I: Electrodos en C2 y en C6 de manera longitudinal, esta posición no se utiliza El II: Electrodos en C7 y en T6 de manera longitudinal El III: Electrodos en T12 y L2 de manera longitudinal El IV: Electrodos en L2 y S1-S2, el cátodo va transversal debido al plexo sacro

La estimulación se realiza en el dorso porque la corriente es mejor tolerada por el paciente, esto se debe a que en esta zona se tiene un campo receptivo más pobre que en las extremidades . Otra razón para realizar la estimulación en el dorso radica en que existe una menor posibilidad de estimular la musculatura   debido a que se trabaja sobre los procesos espinosos. Si el dolor compromete cabeza o cuello, las extremidades superiores o el tronco superior (dolor sobre T6), se utilizan las posiciones Träbert bajas , es decir, el III o el IV. Si el dolor compromete el tronco inferior (dolor bajo T6), pelvis o extremidades inferiores, se utilizan las posiciones Träbert altas, es decir, el I o el II, en este caso solo se utiliza el II. 7

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Cuando se realizan las posiciones de Träbert el paciente debe encontrarse relajado y en prono, deben corregirse las curvaturas y se deben ubicar los procesos espinosos para colocar los electrodos.

Fundamentos Neurofisiológicos de la TENS/NMES Analgesia Con la TENS/NMES pueden realizarse las siguientes formas de analgesia:

1. Colisión Antidrómica La aplicación es bipolar con los electrodos posicionados proximales al sitio de dolor respetando el dermatoma del dolor. En la colisión antidrómica la información que

entrega la onda eléctrica (corriente bifásica) interrumpe la información aferente nociceptiva  cuando se trabaja con los electrodos de manera proximal respetando el dermatoma, para lograr esto debe utilizarse un TENS convencional debido a que se tienen altas frecuencias de entrega de la corriente; al trabajar con frecuencias mayores de 50 Hz se enmascaran las demás descargas. Esta forma de analgesia es útil para un dolor fase II

con alteración de la sensibilidad. 2. Depleción de Neurotransmisores Los electrodos deben colocarse en un sitio donde exista dolor pero sin inflamación (contracturas, trigger points), si hay inflamación se potencia el dolor. Se trabaja con parámetros de TENS breve e intenso por un tiempo máximo de 5 minutos , de esta manera se busca la depleción de los NT. Cada vez que una fibra C es estimulada sin la presencia de inflamación depleta su sustancia P y se produce analgesia cuando se depleta completamente, esta forma de analgesia se utiliza en la presencia de dolores fase II sin alteración de la sensibilidad ni inflamación.

3. Gate Control En esta forma de analgesia se estimulan las fibras A , a través de estas se estimulan las interneuronas CCC y se produce una inhibición pre-sináptica mediada por GABA. La aplicación es bipolar en el mismo sitio de dolor y la analgesia se produce mientras se encuentra presente la estimulación eléctrica; para trabajar con gate control del dolor debe ser fase II sin alteración de la sensibilidad. Cuando se utilizan los mismos parámetros para utilizar el mecanismo de gate control se liberan opioides endógenos , esto ocurre de inmediato y puede ser revertida por naloxona, en este caso se activan los receptores opioides  y   (bloqueo de canales de Ca2+  en ambos casos), y se genera una hiperpolarización de la membrana. El gate control se logra con parámetros de TENS convencional por activación selectiva de los receptores ; con la colisión antidrómica 8

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libera también opioides para receptores   debido a que para producirla se utilizan también parámetros de TENS convencional. Los receptores  producen apertura de canales de K+ y se relacionan con la activación de los núcleos dorsales.

4. Núcleos Dorsales Para activar los núcleos dorsales deben producirse sacudidas musculares intensas no dolorosas en masas musculares grandes o en el miotoma relacionado con la lesión. En

este caso, cuando se genera una contracción muscular, el músculo se acorta de manera brusca e intensa y se activan las fibras A   libres (receptores del grupo III)   o los mecanorreceptores de alto umbral del músculo estimulado, luego la información viaja al APME y hace sinapsis con la segunda neurona, posteriormente decusa y asciende hacia la SGPAD y luego al tálamo, la analgesia se da a nivel pre-sináptico a través de receptores  2 usando noradrenalina como NT, la modulación se realiza en las láminas I, II, IV, VI y X de Rexed. La aplicación es bipolar en la masa muscular con un TENS acupuntura.

5. Opioides Endógenos La liberación de opioides puede darse con la utilización de un TENS convencional y se produce desde el inicio de la estimulación eléctrica (opioides selectivos para receptores ), puede darse también con el uso de un TENS acupuntura   cuando la duración de la estimulación es por un tiempo mayor a 15 minutos (opioides selectivos para receptores ). La morfina es selectiva para receptores , la analgesia es mayor con la inyección de morfina y el uso de TENS convencional debido a que la esta sustancia compite por los mismos receptores que los opioides liberados al utilizar un TENS acupuntura.

6. DNIC Debe respetarse el posicionamiento Träbert (el II, el III y el IV con el cátodo distal) debido a la menor población de receptores y a las menores sacudidas musculares, se utiliza un TENS breve e intenso y los tiempos de estimulación son bajos , de 10 a 15 minutos. Este mecanismo de analgesia se utiliza en dolores fase III teniendo en cuenta el tracto de Lissauer.

Estimulación Muscular 1. Drenar Edema con Bombas Musculares Para drenar un edema se utilizan los parámetros de un TENS acupuntura en las masas musculares clave, en extremidades inferiores estas corresponden al tríceps sural y al cuádriceps, y en extremidades superiores corresponden a los flexores de muñeca y dedos y a los flexores de codo.

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2. Fortalecimiento El fortalecimiento se realiza con un tren de impulsos , es decir, debe trabajarse con varios segundos de estimulación a los que le siguen varios segundos de descanso.

Parámetros Selectivos Fibras Fibras A

Fibras C

1 Fibras A

2 Fibras A

Frecuencia

Duración de Pulso

Intensidad

Claves y Efectos

80-120 Hz

50-60 mseg

Sensorial

≥ 100 Hz

Mayor a 300 seg

Tolerancia

1-10 Hz

150-300 seg

Motor

50-60 Hz FR = 1-10 Hz

150-300 seg

Motor

Gate Control Colisión Antidrómica Opioides Endógenos () Träbert DNIC Núcleos Ventrales Sacudidas Musculares Núcleos Dorsales () Drenaje de Edema Relajación (OTG) Sacudidas Musculares Núcleos Dorsales () Drenaje de Edema Relajación (OTG)

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Con ráfagas se tienen sacudidas musculares mayores en comparación a una sacudida muscular sin ráfaga.

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