Clase N°26. Evaluacion de la vitalidad fetal durante el embarazo y durante el trabajo de parto..pdf

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Clase N° 26

EVALUACIÓN DE LA VITALIDAD FETAL *VIGILANCIA FETAL: incluye el estudio de: 1) Crecimiento Fetal 2) Madurez Fetal 3) Vitalidad Fetal La vitalidad  debe  debe ser estudiada durante el embarazo y en el trabajo de parto. Se dice que hay vitalidad fetal   cuando hay buen aporte de O 2, buena eliminación de CO 2  y buen metabolismo glucídico. 

 MONITORIZACIÓN DE LA UNIDAD FETO-PLACENTARIA DURANTE EL EMBARAZO Se dispone de métodos clínicos y paraclínicos: 1) MÉTODOS CLÍNICOS: Medición de la altura uterina Estimación del peso fetal Estimación del líquido amniótico CUANTIFICACIÓN DE LOS MOVIMIENTOS FETALES PARA VITALIDAD FETAL AUSCULTACIÓN DE LOS LATIDOS CARDIOFETALES 2) PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS COMPLEMENTARIOS: AMNIOSCOPÍA MONITORIZACIÓN BASAL DE LA FRECUENCIA CARDIACA FETAL O NST (N NST (NON STRESS T EST  EST ) PRUEBA DE TOLERANCIA FETAL A LAS CONTRACCIONES UTERINAS INDUCIDAS (PTC) PRUEBA DE LA ESTIMULACIÓN MAMARIA ESTIMULACIÓN VIBRO-ACÚSTICA DEL FETO PERFIL BIOFÍSICO FETAL (MANNING) FLUJOMETRÍA SANGUÍNEA MATERNO FETAL (DOPPLER) 3) MÉTODOS BIOQUÍMICOS: DETERMINACIÓN DEL ESTRIOL URINARIO Y PLASMÁTICO DETERMINACIÓN DE LACTÓGENO PLACENTARIO 

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CUANTIFICACIÓN DE LOS MOVIMIENTOS FETALES:    

La percepción de los MFA es el síntoma clínico más precoz de vida fetal (18-20 sem) Cuantificar los MFA se basa en la suposición de que un feto comprometido reduce su actividad en respuesta a una disminución de O 2. Este métodos presenta una Sensibilidad de 7-40% y una Especificidad de 87-95% Como valores normales de referencia, para un embarazo de bajo riesgo (26-40 sem): p10: 7-12 MFA/H p50: 21-27 MFA/H p90: 46-87 MFA/H Recordar que el feto presenta  períodos de actividad  y  y reposo   Factores que afectan los períodos: tabaquismo, uso de medicamentos, momento del día (máx 9 p.m. – 1 a.m.) También existen variaciones entre fetos y variaciones entre percepción de las madres Clasificación de los MFA según duración: 3 seg.: rotación del tronco y extremidades 1-3 segs.: movimientos aislados del tronco tronco o una de las extremidades extremidades •

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Estetoscopio de Pinard: 20-22 sem Ultrasonido: 12 sem Aceleraciones: desde 28 sem > 15 l/m

AMNIOSCOPÍA:    

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< 1 seg.: movimientos aislados de las extremidades; hipo fetal Métodos: 1) Controles diarios por la madre: a) Método de Cardiff : Percepción de 10 movimientos en 12 horas b) Método de Sadosky : Percepción de 4 movimientos en 1 hora Aconsejado para: Embarazadas sanas que relatan disminución de movimientos fetales Embarazadas con factores de riesgo que pueden ser controladas ambulatoriamente 2) Ecografía: detecta los MF desde las primeras semanas de gestación. El feto próximo al término presenta estados de conducta bien definidos que se correlacionan con los patrones de FCF 3) Registro Cardiotocográfico: aunque permite el recuento de MF, tiene  tasa de falsos positivos

AUSCULTACION DE LOS LCF: 

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La presencia de meconio es un signo de alarma de un probable sufrimiento fetal previo al trabajo de parto y pone en riesgo al neonato de un Síndrome aspirativo meconial ( SALAM). Para realizar el procedimiento (Amnioscopía) se necesita una dilatación de por lo menos 1 cm y membranas íntegras. Se desaconseja su uso en gestas < 36 sem por el riesgo de desencadenar un trabajo de parto pretérmino y RPM. Está contraindicado con cuello no permeable, placenta previa, RPM e infecciones del tracto genital inferior.

MONITORIZACIÓN BASAL DE LA FCF O NST (NON STRESS TEST):   

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Otras denominaciones: Test Basal, Monitoreo Fetal No Estresante (MFNE) Registro electrónico continuo de la FCF anteparto y de los movimientos fetales espontáneos (percibidos por el observador o registrados) por un corto período de tiempo. Sencillo, rápido, cómodo para la paciente, no invasivo, de bajo costo, fácil interpretación, reproducible, sin efectos secundarios ni contraindicaciones INDICACIONES: a) Pacientes con alto riesgo de insuficiencia útero-placentaria: Embarazo prolongado, Diabetes Mellitus, Hipertensión, Muerte fetal previa, Sospecha de RCIU, Edad materna avanzada b) Cuando otras pruebas sugieren compromiso fetal: Sospecha de RCIU, Disminución de los movimientos fetales c) Embarazo ≥ 40 (opcional) CONDICIONES DE LA PACIENTE: - Embarazo > 28 semanas - Reposo - Decúbito lateral izquierdo 2

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Alimentación previa - Sin contracciones - Sin drogas MONITORIZACIÓN DE : • FCF (transductor en foco cardíaco fetal). • Dinámica uterina (tocodinamómetro en fondo uterino). • En un período de 20 min. • Registra en papel a una velocidad de 1 cm/min ó 3 cm/min. VARIABLES ESTUDIADAS: 1) FCF Basal 2) Variabilidad de la FCF 3) Aceleraciones o Ascensos 4) Descensos de la FCF 5) Movimientos fetales -

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FCF BASAL:

Nivel promedio de FCF en un periodo de 10 minutos; se expresa en latidos por minuto (lpm). Representa la línea de base fuera de todo tipo de variaciones - Normal: 120-160 lpm - Taquicardia: > 160 lpm a) Moderada: 160-180 lpm b) Grave: > 180 lpm Por sí sola (con variabilidad normal y patrón reactivo) no es un signo patológico, salvo que sea mantenida y muy marcada ó se asocie a otras alteraciones; no obstante, es un signo de alerta *Causas: hipoxia fetal, fiebre materna, corioamnionitis, prematuridad, fármacos (betamiméticos, atropina, adrenalina, nicotina, fenotiazidas, etc.), arritmias (fetales ó maternas), hipertiroidismo, ansiedad materna, anemia fetal, etc. - Bradicardia: < 120 lpm a) Moderada: 120-90 lpm b) Grave: < 90 lpm Al igual que la taquicardia, se considera patológica si es mantenida y muy marcada ó se asocia a otras alteraciones. Si es moderada, se acompaña de variabilidad normal y un patrón reactivo, no se considera por sí sola patológica *Causas: a) hipoxia fetal; b) no asfícticas: hipotermia materna, fármacos (betabloqueantes, anestésicos locales, morfina, etc.), arritmias fetales, hipotensión materna, reflejo vagal materno mantenido -

VARIABILIDAD:

Fluctuaciones en la línea de base en un minuto - Traducen integridad del SNC fetal - Tipos: a) V. a corto plazo: es la variabilidad latido a latido. El valor normal es de 5-25 lpm y depende de la EG, de las fases de reposo fetal, de la glucemia materna, del estado de oxigenación fetal y de los fármacos administrados a la madre, etc. -

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b) V. a largo plazo: se mide contando las veces que la FCF cruza una línea imaginaria (pasaría por el centro de las oscilaciones) en 1 min. Su valor normal es de 3-5 ciclos/min *Causas no asfícticas de disminución o ausencia de variabilidad: Ausencia de corteza cerebral (anencefalia); Narcóticos o drogas (morfina, meperidina, diazepam, sulfato de Mg, β-bloqueantes); Bloqueo vagal (atropina); Defectos de la conducción cardíaca (bloqueo completo); Sueño fetal; Idiopática *Patrón ó Ritmo Sinusoidal: propio de los fetos gravemente hipóxicos. Causas: Anemia fetal; IC fetal; Hipoxia fetal grave; Malformaciones congénitas; Narcóticos ACELERACIONES O ASCENSOS TRANSITORIOS DE LA

FCF:

Incremento de la FCF > 15 lpm, respecto de la línea de base, con una duración > 15 seg - Pueden estar asociadas a la contracción uterina (periódicas) ó a los MF (no periódicas), a los que se le asigna un mayor valor pronóstico - Se asocian, generalmente, con buen pronóstico - Traducen integridad del SNA fetal (variaciones del tono vagal) - Incremento promedio de la FCF de 13 ± 5 lpm de 27 ± 12 segs. de duración  son de buen pronóstico fetal - Duración > 47 segs. – estímulo hipóxico *Factores no asfícticos de ausencia de aceleraciones: Sueño fetal profundo; Depresores del Sistema Nervioso (narcóticos, fenobarbital, betabloqueantes); Fumadoras -

DESACELERACIONES, DECELERACIONES, DESCENSOS DE LA FCF Ó DIP:

Descensos transitorios de la FCF basal, generalmente asociados a contracciones uterinas (también pueden ser provocadas por MF ó exploraciones vaginales ó ser espontáneas) - Se interpretan como una adaptación cardiovascular fetal al estrés - Se les estudia 3 parámetros: a) Amplitud: es la diferencia en lpm desde la línea de base al punto más declive del descenso b) Duración: es el tiempo transcurrido desde que se pierde la línea de base hasta que se recupera c) Décalage ó decalaje: relaciona la desaceleración con la contracción uterina (según Caldeyro-Barcia, es el tiempo transcurrido entre el acmé de la contracción y el nadir de la desaceleración) - Es el parámetro de mayor importancia clínica y dependiendo del mismo, las desaceleraciones se clasifican en: a) Dips tipo I ó desaceleraciones precoces: descensos transitorios de la FCF, sincrónicos con la contracción uterina (morfología de “V”; imagen en espejo de la contracción uterina), cuyo decalaje con la contracción uterina es < 18 seg. No existe bradicardia residual. Son de etiología vagal. No se relacionan con riesgo de pérdida de bienestar fetal y, generalmente, carecen de significado patológico. Frecuentemente se deben a compresión de la cabeza fetal. b) Dips tipo II ó desaceleración tardía: descensos de la FCF relacionados con la contracción uterina, repitiéndose con cada una, al menos, durante cierto tiempo. El inicio es posterior al comienzo de la contracción y el punto más bajo es posterior al acmé de la misma: el decalaje con la contracción uterina es > 18 seg (poseen morfología en “U” y su amplitud es uniforme con todas las contracciones). -

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Pueden acompañarse de una bradicardia residual. Se relacionan con hipoxia fetal (insuficiencia útero-placentaria). La administración de atropina puede reducir la amplitud, pero no hacerlos desaparecer. c)  Dips umbilicales ó variables: descensos de la FCF que no tienen una relación fija con la contracción uterina y varían en comienzo, intensidad y recuperación. Las desaceleraciones son diferentes una de otra. El punto más bajo de la desaceleración es igualmente variable con el acmé de la contracción uterina. Su etiología se debe, generalmente, a patología del cordón, pero pueden estar relacionados con hipoxia fetal. Estos tipos de desaceleraciones pueden presentar algunas particularidades que delatan mayor riesgo fetal, llamándose “dips umbilicales desfavorables”: Aumento de la línea basal (taquicardia compensadora) Recuperación en niveles inferiores (bradicardia) Lento retorno a la línea basal. Duración > 60 seg y disminución de la FCF > 70 lpm. Morfología en “W”. La presencia de una de estas alteraciones indica la posible existencia de hipoxia y acidosis fetal. En contraposición, los descensos de la FCF hasta 70 lpm y con duración < 1 min, caracterizan los dips umbilicales favorables, poco relacionados a compromiso fetal por hipoxia 

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MOVIMIENTOS FETALES:

Asociación con aceleraciones transitorias - Clasificación: a) Múltiples b) Individuales T ÉCNICA: - Previa toma de TA - Posición semisentada o DLI de la paciente - Previa ingesta de glucosa - Si la paciente es fumadora, dejar pasar 1 hora por lo menos entre el último cigarrillo y el inicio del NST - Si se realizó tratamiento farmacológico, informarlo. Realizar la prueba antes de la toma de dicho fármaco - Duración mínima 20 min. Si no es reactivo estimular al feto (palpación o solución de glucosa) y esperar 20 min. más antes de evaluar el test (ó sea, total 40 min) NST REACTIVO (en 20 min.): - FCF basal: 120-160 lpm - Variabilidad de la FCF: > 5 lpm - MF: ≥ 2 - Ascensos transitorios de la FCF: ≥ 2 de ≥ 15 lpm de amplitud y de ≥ 15 seg duración, en relación con los movimientos fetales. - Ausencia de desaceleraciones. SIGNIFICADO DE UN NST REACTIVO: - Casi 100% de Bienestar Fetal -

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Posibilidad de muerte intrauterina: < 5 ‰ en la siguiente semana del examen (proyección de bienestar fetal a 7 días). 41% para SFA intraparto - Sensibilidad: 64% para mortalidad perinatal. - Especificidad: 82% para SFA. 81% para mortalidad perinatal CONCLUSIONES: - Prueba ideal de Screening - Realizar 2 veces por semana en DBT, ECP y RCIU - NST reactivo: baja tasa de falsos (-) - NST no reactivo: alta tasa de falsos (+), la cual disminuye si se prolonga por 80 min -

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CONDUCTA A TOMAR SEGÚN RESULTADO DEL NST:

PRUEBA DE TOLERANCIA FETAL A LAS CONTRACCIONES UTERINAS INDUCIDAS (PTC):  

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Estudio de las características de la FCF y concretamente en la presencia de Dips o desaceleraciones tipo II o tardías en relación con las contracciones uterinas Objetivo: Probar la reserva de oxígeno fetal al producir artificialmente contracciones uterinas que simulan el trabajo de parto Indicaciones: - Test basal no reactivo. - Test basal con patrones patológicos aislados de la FCF Condiciones: - Trazado inicial de la FCF basal (20 min). - Dinámica uterina (si es necesario, se perfundirá Ocitocina) Contraindicaciones: 6

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Placenta previa oclusiva - DPPNI - EG < 28 sem - Ampliación corporal - Embarazo múltiple - Incompetencia ístmico-cervical Se estudia: - Duración M 15-45 G >45 - Amplitud: L 50% de las contracciones uterinas, incluso si la frecuencia de estas es < 3 en 10’ c) Prueba dudosa:  aquella en la que aparecen algunas desaceleraciones tardías de la FCF  y no puede ser interpretada ni como negativa ni como positiva. Para algunos grupos, la presencia de desaceleraciones variables esporádicas haría que la prueba se catalogase como dudosa. d) Prueba con hiperestimulación uterina:   aquella en la que las contracciones uterinas se inducen con una frecuencia < 2 minutos y/o una duración > 90 segundos y/o hay una hipertonía uterina. Si en estas circunstancias no aparecen desaceleraciones tardías, la prueba se interpreta como negativa, pero si hay deceleraciones tardías, la prueba no es interpretable debido a que el estrés provocado es excesivo. e) Prueba insatisfactoria:   aquella en la que la calidad del registro es inadecuada para asegurar que no hay desaceleraciones tardías o cuando la frecuencia de la dinámica uterina es 1 cm. Medida en 2 planos perpendiculares. e) REACTIVIDAD CARDÍACA FETAL: se aplican los criterios previamente expuestos en el test basal. Eficacia diagnóstica: - Sensibilidad: 90% - Especificidad: 96% - Valor predictivo positivo: 82% - Valor predictivo negativo:98% Conducta obstétrica según el resultado del Perfil Biofísico: - Cada parámetro se puntúa con un 2 si es normal o con 0 si es anormal, por lo que la puntuación total del perfil biofísico podrá oscilar entre 0 y 10. - Resultados indicadores de ausencia de asfixia serían: 10/10, 8/10 con líquido amniótico normal y 8/8 sin test no estresante. - Resultados compatibles con diverso grado de asfixia serían: 8/10 con líquido amniótico disminuido y todas las inferiores a 8.

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FLUJOMETRÍA SANGUÍNEA MATERNO-FETAL ( DOPPLER):  GENERALIDADES:

El estudio de la circulación útero-placentaria fetal debe incorporarse a la rutina del control antenatal en embarazos de alto riesgo En los estados hipóxicos del feto se desarrollan mecanismos compensadores para mantener un aporte de oxígeno adecuado en los órganos vitales (cerebro y corazón principalmente). Dichas modificaciones (vasodilataciones de las arterias cerebrales y coronarias) pueden valorarse mediante la flujometría doppler en distintas arterias fetales 

INDICACIONES: -

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CAPACIDAD DIAGNÓSTICA: -

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HIE/HTA crónica RCIU DBT pregestacional Colagenopatías y vasculopatías Embarazo múltiple Rh (-) sensibilizada Sensibilidad: 79% Especificidad: 93% Valor predictivo positivo: 83% Valor predictivo negativo: 91%

HALLAZGOS ESTRUCTURALES:

a) Arteria Uterina: Siempre se medirán las 2 arterias uterinas, sabiendo que la uterina del lado donde se encuentra la placenta presenta IR más bajos 

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Conforme avanza la EG, los IR van disminuyendo, siendo el descenso más rápido en las 12-20 sem, a consecuencia de la invasión trofoblástica de la porción decidual de las arterias espiraladas A partir de las 18 sem comienza la desaparición de la incisura protodiastólica ó “notch”  La presencia de la incisura protodiastólica después de las 26 sem es un signo de mal pronóstico que, junto con un aumento de los IR, indica mal funcionamiento placentario. b) Arteria Umbilical: Su patrón de flujo normal tiene bajo IR y altos volúmenes distólicos Conforme avanza la EG, los IR e IP van disminuyendo En situaciones donde existe un verdadero compromiso fetal se produce un aumento de las resistencias de la arteria umbilical a expensas de disminuir el flujo diastólico, que en situaciones extremas de gravedad puede desaparecer e incluso hacerse inverso La inversión del flujo diastólico se asocia a muerte fetal en un 50% de los casos. Es raro ver esta situación, pero no lo es observar un aumento en los IR umbilicales de una medición a otra, con escasos días de diferencia, y esto si es importante al predecir un mal resultado perinatal c) Aorta fetal: En situaciones de hipoxia, los IR aumentan por una disminución de la velocidad diastólica que puede desaparecer ó hacerse negativa Esta situación se produce tardíamente y predice la muerte fetal en un intervalo de 24 Hs. d) Arteria cerebral media (ACM): Al contrario de lo descrito para la arteria uterina y la umbilical, el patrón de flujo normal en la ACM tiene alto IR y bajos volúmenes diastólicos Su medición se hace en la porción media del ala del esfenoides, cuanto más distal mejor La circulación fetal se considera como un circuito de alta resistencia Existe una disminución fisiológica de los IR e IP a partir de las 32 sem En situaciones de compromiso fetal se produce un incremento del flujo cerebral, con una disminución de las resistencias vasculares intracraneales, al igual que sucede en 

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arterias coronarias y suprarrenales, con un aumento de las resistencias en el resto del territorio fetal con el fin de facilitar el aporte de oxígeno y nutrientes al cerebro. Es lo que se denomina “Flujo de redistribución cerebral”

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 VIGILANCIA DE LA CONDICIÓN FETAL EN EL TRABAJO DE PARTO 

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VIGILANCIA CLÍNICA  EVALUACIÓN INTERMITENTE DE LA FCF  Antes, durante y después de la contracción.  Durante 10 minutos.  Cada 30 min. en la fase latente.  Cada 15 min. en la fase activa.  Cada 2 contracciones en el período expulsivo. *Ventajas de la evaluación: - No requiere la presencia permanente de personal entrenado. - Permite detectar casi todas las variaciones de la FCF a excepción de la variabilidad. EVALUACIÓN BIOQUÍMICA DEL FETO: Obtención de sangre de cuero cabelludo  Indicaciones: FCF con variabilidad disminuida o silente FCF con sospecha de hipoxia materna Liquido amniótico meconial Acidosis materna  Contraindicaciones: Presentaciones de cara y frente Coagulopatía fetal HIV HBSAG  Interpretación de resultados: pH 7.35-7.25  Normal pH 7.25-7.20  Preacidosis/prepatológico pH < 7.20  Acidosis  Conducta: pH > 7.25  continua el trabajo de parto pH 7.20-7.25  repetir a los 30 min. pH < 7.20  repetir muestra, PH igual o inferior extraer el feto 

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SUFRIMIENTO FETAL AGUDO  CONCEPTOS:

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Clásicamente, el Sufrimiento Fetal Agudo (SFA) se define como la pérdida del adecuado aporte de oxígeno y nutrientes. Es una perturbación metabólica compleja debida a una disminución de los intercambios fetomaternos, de evolución relativamente rápida, que lleva a una alteración de la homeostasis fetal y que puede conducir a alteraciones tisulares irreparables o a la muerte fetal (1). En Argentina la mortalidad neonatal por hipoxia-asfixia es de 106,5 por 100.000 nacidos vivos, existiendo una relación inversa con el peso al nacer. También se demostró que para un mismo peso al nacer hay una marcada diferencia social (2).

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“SUFRIMIENTO FETAL”  Vs. “ESTADO FETAL NO TRANQUILIZADOR” 

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La vigilancia intraparto mediante el registro cardio-tocográfico fetal (RCTGF) y la determinación del equilibrio acido-básico fetal tienen por objetivo final detectar precozmente la asfixia fetal intraparto, con la presunción de que “intervenciones de rescate” pueden evitar la progresión de esta condición y reducir el riesgo de muerte fetal, de encefalopatía neonatal y de parálisis cerebral Hasta hace poco más de un lustro, los obstetras inferían la existencia de un episodio asfíctico intraparto ante la presencia de determinadas alteraciones en el RCTGF y/o del pH, utilizando el término sufrimiento fetal (fetal distress) para señalar dicha condición. Sin embargo, la mayoría de los fetos con alteraciones en el RCTGF o con pH < 7,20 NACEN BIEN Y NO MANIFIESTAN SIGNOS DE ENCEFALOPATÍA O REPERCUSIÓN ORGÁNICA . Además, los ensayos clínicos que han comparado el RCTGF con la auscultación fetal intermitente no han confirmado que la monitorización electrónica, con o sin valoración del pH fetal, permita reducir el número de admisiones a cuidados intensivos neonatales, la morbimortalidad neonatal, ni la incidencia de parálisis cerebral. Por todo ello, el término de sufrimiento fetal, tanto antes como durante el parto, se consideró impreciso e inapropiado y el “Grupo de Trabajo Internacional para la Parálisis Cerebral”, con el respaldo de numerosas sociedades perinatales, propuso sustituir el término “ FETAL DISTRESS ” por “ NON - REASSURING FETAL STATUS ” , término que puede ser traducido al castellano como “ ESTADO FETAL INCIERTO Ó ESTADO FETAL NO TRANQUILIZADOR ”. Mientras el término “sufrimiento fetal”   señalaba un trastorno y afectación fetal, el término “estado fetal no tranquilizador”  es una consideración de la incertidumbre asociada a los datos disponibles. Con objeto de aumentar la precisión, SE CONSIDERA NECESARIO describir el dato clínico que señala el “estado fetal no tranquilizador”.

 ETIOLOGÍA:

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Dentro de las causas que pueden provocar SFA, tenemos: 1) Disminución del aporte de sangre al útero: Preeclampsia, DBT, HTA, Anemia y problemas pulmonares que provocan falta de oxígeno en la sangre 2) Alteración en la circulación de sangre en el útero: contracciones excesivas durante el trabajo de parto o en partos prolongados. 3) Interferencia en los intercambios gaseosos materno-fetales en la membrana placentaria: 14

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a) Por aumento del espesor de la placenta: preeclampsia, incompatibilidad Rh, diabetes materna, etc. b) Por disminución de la extensión de la superficie de intercambio: DPPNI, placenta previa e infartos placentarios. 4) Alteración de la circulación fetal: circulares del cordón al cuello del feto, nudos verdaderos del cordón umbilical, anemia fetal y hemorragias placentarias. 

 FISIOPATOLOGIA:

El conjunto de mecanismos fisiopatológicos que se desencadenan en el caso de que un feto se vea sometido a una situación de hipoxia-isquemia es muy complejo. En el SFA se produce un insuficiente aporte de O 2  y una situación de hipoperfusión, que conllevan el predominio de un metabolismo anaeróbico con producción secundaria de ácido láctico y disminución del pH. La afectación sistémica se correlaciona con esta progresiva disminución del pH sanguíneo, si bien no se ha podido establecer un aceptable valor predictivo positivo de los valores de pH superiores a 7,0. Además se puede producir una alteración de la paCO 2 sanguínea (hipercapnia) secundaria a una alteración en el patrón respiratorio, con posible repercusión en el flujo sanguíneo cerebral. En esta situación, el feto pone en marcha diferentes mecanismos para protegerse, por lo que cualquier órgano (además del sistema nervioso central), puede verse implicado dependiendo del tiempo que dure la noxa y de la intensidad de la misma. } Conceptualmente, el organismo intenta defenderse de la agresión mediante la minimización del consumo energético y la protección de los parénquimas más nobles, como son el cerebro, el miocardio y las glándulas suprarrenales. Para ello se inician una serie de reflejos con redistribución de los flujos sanguíneos, disminuyendo a nivel pulmonar, intestinal, renal y manteniéndose a nivel cerebral, cardíaco y en glándulas suprarrenales. Si la hipoxia y la acidosis se hacen más importantes, disminuyen la frecuencia cardíaca, el gasto cardíaco y la presión arterial (inicialmente aumentada).

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 CLÍNICA:

1) MODIFICACIONES DE LA LCF: Modificaciones asociadas a SFA son: A) Bradicardia: FCF basal < 120 lpm. Es consecuencia de la depresión del automatismo cardíaco provocado por la hipoxia.

(*) Recordar que existen causas no asfícticas de bradicardia: hipotermia materna, fármacos (betabloqueantes, anestésicos locales, morfina, etc.), arritmias fetales, hipotensión materna, reflejo vagal materno mantenido

B) Taquicardia: FCF > 160 lpm. Es uno de los primeros índices de SFA, pues denota la estimulación del simpático producida por la hipoxia.

(*) Recordar que existen también causas no asfícticas de taquicardia: fiebre materna, corioamnionitis, prematuridad, fármacos (betamiméticos, atropina, adrenalina, nicotina, fenotiazidas, etc.), arritmias (fetales ó maternas), hipertiroidismo, ansiedad materna, anemia fetal, etc.

C) Irregularidad de los LCF: se distinguen: a) Irregularidades independientes de las contracciones uterinas (modificaciones rápidas de la FCF). Se asocian a buen estado fetal. Son: i. Espigas (caídas rápidas con inmediata recuperación) 15

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ii. Ascensos transitorios iii. Oscilaciones rítmicas b) Irregularidades producidas por las contracciones uterinas (modificaciones lentas): presencia de caídas transitorias de la FCF  “dips” (ya vistos) 2) PRESENCIA DE MECONIO EN EL LÍQUIDO AMNIÓTICO: La pérdida de meconio es signo de alarma cuando se asocia a modificaciones de la FCF. *Características del líquido amniótico: se objetiva mediante amnioscopía (membranas integras) ó por observación directa del líquido amniótico si la bosa está rota A)  Líquido amniótico claro y en cantidad normal:  signo de probable bienestar fetal B)  Líquido amniótico débilmente teñido:   provocado por pequeñas descargas de meconio (hipoxia de pequeña intensidad y corta duración) ó emisión antigua del mismo (la causa ya se ha resuelto) C)  M ECONIO : La frecuencia de líquido amniótico meconial oscila entre el 10 y el 20% de todos los partos. En caso de que exista tinción meconial, reflejamos la intensidad de la misma como leve (+), moderada (++) e intensa (+++) ó “meconio denso ó en puré de arvejas”  Fisiopatología: Se produce por una redistribución de flujo que provoca vasoconstricción intestinal, que lleva a un hiperperistaltismo y relajación esfinteriana. Es decir, es consecuencia de la estimulación del SNP, que genera un aumento del peristaltismo intestinal. Este fenómeno puede producirse en diferentes circunstancias: - Fisiológico: signo de madurez fetal - A partir de 24-28 sem, como consecuencia de la estimulación del peristaltismo colónico - Como respuesta refleja a la estimulación vagal generada por una compresión funicular - Ante una situación de hipoxia fetal - Secundario a fármacos: quinina, parasimpaticomiméticos, etc. El meconio tarda en desaparecer del líquido amniótico unas 48 Hs. aunque por sí mismo NO  es sinónimo de riesgo de pérdida de bienestar fetal, obliga a realizar monitorización fetal continua. La existencia de líquido amniótico teñido debería considerarse inicialmente como un signo de alerta de compromiso fetal Diagnóstico: puede realizarse por simple inspección, si la bolsa está rota, ó mediante amnioscopía Complicaciones: SALAM, que es la presencia de líquido amniótico teñido por debajo de las cuerdas vocales del feto. Clásicamente se consideraba que se producía cuando el recién nacido realizaba sus primeros movimientos respiratorios; actualmente, se sabe que esto se produce como consecuencia de otros procesos patológicos que pueden ocurrir durante la vida intrauterina, fundamentalmente, en situaciones de hipoxiaasfixia y/ó procesos infecciosos Conducta obstétrica: dependerá de la densidad del líquido amniótico: a) LAME (líquido amniótico meconial espeso; “en puré de arvejas”): extracción fetal por la vía más rápida, según las condiciones obstétricas b) LAMC (Líquido amniótico meconial claro, fluido): actitud expectante, dependiendo de las características de la FCF: - FCF normal: no está indicado el estudio sistemático del estado ácido-base fetal. La actitud será expectante. 16

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Patrones anormales de la FCF sugestivos de hipoxia: estudio del estado acidobase fetal y se actuará en función del resultado del pH ó la pulsioximetría fetal *Amnioinfusión intraparto: en una revisión de 12 estudios, la amnioinfusión se asoció con una disminución de patrones desacelerativos de la FCF, así como con el índice global de cesáreas. Además, se asoció a un menor riesgo de SALAM, encefalopatía hipóxica isquémica neonatal, depresión respiratoria y de la morbi-mortalidad perinatal. Sin embargo, estos estudios tienen sus limitaciones y no podemos afirmar con rotundidad sus beneficios; DADO QUE NO ES UN PROCEDIMIENTO INOCUO Y SUS BENEFICIOS SON DISCUTIBLES ,  NO SE PUEDE CONSIDERAR EN EL MOMENTO ACTUAL COMO UNA TÉCNICA DE -

ELECCIÓN EN LOS CASOS DE LÍQUIDO AMNIÓTICO MECONIAL  3) ACIDOSIS FETAL:

Mediante la medición del pH de la sangre de cuero cabelludo (técnica de Saling). Valores < 7,20 son francamente patológicos, excepto al final del período expulsivo, que puede descender hasta 7,17. 4) OTROS SIGNOS: - Apagamiento de los tonos cardíacos - Presencia de un soplo ritmado con los latidos del feto - Arritmia cardíaca fetal 

 DIAGNÓSTICO:

Los criterios diagnósticos de FCF para SFA son: BRADICARDIA FETAL PERSISTENTE. La taquicardia puede considerarse un signo precoz ó el primer signo de SFA, cuya asociación más frecuente es con los dips II. DIPS TIPO II PERSISTENTES (que se repiten y sobre todo si la FCF no se recupera entre los Dips) DIPS TIPO III (umbilicales) GRAVES Y PERSISTENTES , sobre todos aquellos que muestran un retorno lento a la FCF basal, o las desaceleraciones prolongadas (las que duran al menos 2 minutos) PÉRDIDA DE MECONIO; debe ser considerado como signo de alarma. Sólo cuando se asocia a modificaciones de la FCF se puede asegurar la existencia de SFA. PH  DE SANGRE DEL CUERO CABELLUDO ≤ 7,20 en varias tomas. Si los valores son ligeramente superiores, debe repetirse la muestra, y si el pH tiene tendencia a bajar o se mantiene bajo, el diagnóstico se refuerza. Los datos del equilibrio ácido-base del cordón umbilical son más útiles para entender asfixias recientes, sobre todo las ocurridas durante el parto y su relación con problemas en la etapa neonatal. * OXIMETRÍA DE PULSO: mide el porcentaje de saturación de oxígeno (SPO 2). El sensor del oxímetro de pulso se coloca a través del cuello uterino después de la rotura de membrana y se aplica en el carrillo fetal. Éste método tiene la capacidad de medir directamente el estado del O2 en tiempo real y valorar minuto a minuto la oxigenación fetal. La SPO 2 varía entre el 30 y el 70%, usándose como valor límite una SPO 2 del 30 % para diferenciar un feto con oxigenación normal de uno hipóxico. Este umbral clínico del 30% de SPO 2 tiene correlación con un pH bajo del cuero cabelludo (< 7,20).

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Quinteros, D

Clase N° 26

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PROFILAXIS DEL SUFRIMIENTO FETAL AGUDO:

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TRATAMIENTO:

Evitar la posición supina al final del embarazo, debiendo estar la paciente en decúbito lateral izquierdo o posición Semi-Fowler (decúbito elevado con inclinación de 45º), para impedir la hipoxemia fetal relacionada con la postura. Hidratación EV generosa antes de la anestesia con técnicas raquídeas y epidurales (anestesia de conducción), por el bloqueo simpático con hipotensión grave que pueden provocar. Administrar ocitocina sólo por vía EV con bomba de infusión para reducir la probabilidad de hipertonía uterina. Evitar la respiración hiperventilatoria durante las contracciones ya que esto puede determinar hiperventilación entre las contracciones con el descenso de PO 2  materna y consiguiente daño fetal.

Debe estar destinado a corregir el intercambio feto-materno, para mejorar el aporte de O 2 al feto a la vez que se favorece la eliminación de catabolitos ácidos. El tratamiento dependerá de la causa que está determinando el sufrimiento. Si el sufrimiento persiste ó su causa no puede corregirse DEBE EXTRAERSE EL FETO. Pero recordar que el SFA es un estado de shock y extraer de urgencia un feto que sufre puede sumar una agresión más a la anoxia, por lo que se debe REANIMAR AL FETO INTRAÚTERO antes de extraerlo. Este proceso debe llevarse a cabo durante al menos 1 hora; se realiza mediante:  Decúbito lateral izquierdo  Administración de O 2  puro intermitente a la madre:  paO2  en los tejidos del feto. Generalmente, comienza a   en el 1° minuto de administración del gas a la madre y continúa aumentando en los 5 minutos siguientes, para luego decaer lentamente hasta niveles incluso inferiores a los basales; es por ello que se aconseja la administración discontinua, por períodos no > 1 hora a 7 u 8 L/min.  Uteroinhibición con betamiméticos: esto aumenta el flujo de sangre a través de la placenta, aumentando así también el intercambio metabólico entre la madre y el feto. La orciprenalina   (droga β-estimulante con escasa acción sobre receptores α, es un potente uteroinhibidor, lo que la convierte en el medicamento de elección para el tratamiento del SFA intraparto, etiológicamente relacionado con la falla en el intercambio transplacentario causado por contracciones uterinas. Deben evitarse los β-miméticos en aquellas pacientes con cardiopatías, arritmias, hipertensión, hemorragias, diabetes, hipertiroidismo o preeclampsia. Los esfuerzos de reanimación descriptos dan por resultado con frecuencia la resolución rápida de las anormalidades de la FCF. Cuando hay una resolución fácil de la anormalidad se puede considerar que se trato de sufrimiento transitorio. En tales casos se puede permitir que el trabajo de parto habitual continúe y con el pronóstico deseado esperado, incluso en ocasiones cuando se requiere más adelante la estimulación con ocitocina. Cuando los esfuerzos de reanimación intrauterina son insatisfactorios para resolver la intolerancia fetal al trabajo de parto, la interrupción del embarazo debe realizarse en forma inmediata, según las condiciones obstétricas de la paciente. Si se opta por la cesárea, se recomienda que el lapso entre la toma de decisión hasta la incisión sea < 30 minutos, sin embargo se ha demostrado que el no lograr este objetivo, no conlleva un pronóstico negativo mensurable para el recién nacido. 18