Clase 3 Corina Interpretación de BERA

 

El examen que más frecuentemente haremos.  

  Estimación del umbral de audición, este examen es muy solicitado s olicitado sobre todo en niños que no colaboran.   Tamizado con potenciales evocados automatizados automatizados (s-BERA: bera acortado) tarde entre 15-20 min por niños y lo que hace es ver si tiene onda V o no y ver si pasa o no pasa.   Monitoreo intraoperatorio: intraoperatorio: generalmente cuando se va a operar el Nervio VIII por neurinoma o facial, facia l, se puede hacer monitoreo del nervio auditivo para ver que no sufra daños durante la operación.   Topodiagnóstico de patologías auditivas, podemos ver si la lesión es coclear, retrococlear o de transmisión   Aporte para la adaptación de audífonos o implante coclear en niños muy pequeños, neonatos, niños autistas o con problema de desarrollo neurológico   Aporte para detectar simuladores determinamos si escucha o no y con otros potenciales podemos ver el nivel al que oye.

• •

•

•

•

•

  El Gold standard para determinar nivel auditivo es la audiometría conductual    Cuando se utiliza liza ABR/BERA ABR/BERA para evaluar evaluar la audición, el examinador y los que leen leen el informe deben estar conscientes de las limitaciones técnicas que presenta dicho examen, ya que tiene numerosas fuentes de error.   La prueba de ABR no es una prueba de audición, sólo determina umbrales electrofisiológicos desde los que se infiere o extrapola un umbral auditivo y no refleja el procesamiento consciente de percepción. (por que podemos tener alguien  que escucha, pero pero no entiende lo que escucha) escucha)   Algunos trastornos neurológicos, como la esclerosis múltiple, tumores de ángulo pontocerebeloso, inmadurez neurológica, desincronización neural puede afectar el tronco cerebral auditivo y perturbar la función de las fibras  auditivas y por ello el ABR, pero no porque no escuche, no es examen examen de audición propiamente ttal. al.

•

•

•

•

  Unas de las características del ABR es su reproducibilidad, se debe repetir el registro para ver si las respuestas son  consistentes. Cada intensiddad ad tiene que ser re replicada plicada a lo menos 2 ve veces. ces.   Se debe vigilar cada ciclo de estimulación, esto puede ayudar a reducir la dificultad en la interpretación interpretación de los resultados del ABR.   Aunque el ABR es altamente repetible y fácil de reconocer en buenas condiciones de respuesta, el registro puede ser muy engañoso cuando se evalúa un paciente con problemas auditivos. Es decir, cuando tenemos un sujeto normal no  cuesta nada hacer hacer un BERA.

•

•

•

 

 

  La interpretación consiste en un análisis de los trazados obtenidos.   Es objetivo ya que la adquisición de las curvas no depende de la cooperación del paciente, sin embargo, su interpretación es altamente subjetiva, el examinador debe determinar d eterminar la ausencia o presencia de respuesta, determinar las latencias de las ondas y estimar el umbral auditivo   La falta de respuesta detectable en el ABR no asegura que haya hipoacusia; para los pacientes clínicos no siempre es razonable esperar que el ABR será detectable si el paciente está inquieto o si hay contaminación excesiva de la fuente

• •

•

exterior

Efecto que las lesiones retrococleares produce a en las latencias del ABR:   Producen una reducción en la estabilidad del registro del ABR.   Normalmente pequeña amplitud amplitud o ausencias de d e las ondas   A menudo no se pueden determinar las latencias, en este caso el examinador se ve obligado a tomar decisiones muy subjetivas.

•

• •

Nosotros podemos tener un neurinoma con buenas respuestas o con respuestas malas o sin respuesta independiente de

   Colocación de los electrodos electrodos (Fz va en el nacimiento del pelo no en la frente y los inversores en mastoiddes es o lóbulo de la oreja)   Impedancia: debe ser pareja para los 4 electrodos y cercano a 5Khoms.   Artefactos producidos por movimientos: Aunque existe al Artifact rejection los movimientos de cabeza, toser, mover piernas o brazos entorpecen el desarrollo del examen. d el mismo edificio   Interferencia de otros aparatos eléctricos dentro del   Respuesta de frecuencia de los auriculares de prueba: si se echó a perder el auricular en BERA y no puedo llegar y usar otros audífonos, por Ej los del d el impedanciometros, eso produce que la normalización ya no sea la misma e introduciré otro error en la estimación del umbral auditivo    Configuración de los filtros. filtros.   La polaridad del estímulo. Parámetros que puede manejar el examinador para   Número de barridos o tim timizizar ar el re istro istro de la curva curva..   Tasa de presentación de los estímulos.

•

• •

•

•

•

•

•

•

 

  • • •

• •

  Determinación del umbral auditivo.   Umbral de respuesta.   Extrapolación. El umbral que da el BERA puede diferir hasta en 20 dB del umbral real, en los equipos modernos es  cercano a 5 o 10 dB. PARA EFECTOS DEL CURSO: Informamos el mismo umbral del d el BERA (electrofisiológico) siológico) como umbral conductual. Aunque generalmente hay diferencia por eso es importante que cada equipo tenga su normalización.   Especificidad de frecuencia.    Confiabilidad. Tiene relación con la calidad de respuesta, asumiendo que la calidad de registro es perfecta ya que de ende ende de nos nosotr otros. os. →

   Curva normal con las 5 curvas (incluso una 6ta o 7ma que pueden o no aparecer).   La 1 3 y complejo 4-5 están casi siempre.    Comparamos las latencias latencias absolutas de las las onda ondass 5 de un oído  con otro para ver ver si hay lesión retrococlear retrococlear

•

•

•

 Cada laboratorio tiene tiene diferentes estimaciones maciones de las latencias

 

 

Variaciones normales en el BERA: (A) onda V montada en la espalda de la onda IV. (B) onda IV sobre hombre de onda V. (C) onda IV y V separadas (configuración M) con amplitud de onda V menor  que la de onda IV. (D) la amplitud de la onda V está muy reducida respecto a la onda IV. (E) el complejo IV/V clásico. (F) ondas I y II de amplitud mayor que el complejo IV/V. (G) onda III bífida. (H) onda I bífida y complejo IV/V fusionado. Lo primero que hay que hacer es identificar las curvas*

Se recomienda clínicamente una tasa de 20 o 21.1 pero en laboratorio usamos un poco más de 30

Nuestro equipo da la posibilidad de ver el registro contralateral. Siempre que vemos el BERA veremos el registro ipsilateral y en  computador podemos echarle echarle una mirada al contralateral. El registro contralateral separa separa la onda 4 de la 5 entonces yo podría estimar mejor la latencia de la onda 5 y en el informe debería poner  que la latencia de la onda 5 está estimada mada en forma contralateral. ateral.

 ¿Por qué se aumenta aumenta o baja la tasa de presentación en esclerosis esclerosis múltiple? múltiple?  Cuando se hace un BERA y obtiene buena respuesta respuesta con una tasa en 21.1 y lo que debe hacer es aumentar aumentar la tasa para ver si la curva se desastra. Por ejemplo, yo puedo obtener, con una tasa de presentación de 21.1, una curva buena debo subir y subo a 40 y me da d a una curva desastrada entonces subo a 70 y ahí ya no tengo curva, eso indica una lesión retrococlear. También, si yo en 21.1 puedo obtener una curva fea o no obtener, entonces bajo a 10.1 y tengo una curva estupenda eso es indicativo de lesión retroclear. Si yo estoy en una tasa de 31.1 ya la curva no es muy buena para mejorarla la calidad de curva debo bajar la tasa.

 

 

Puedo cambiar los filtros y tengo filtros con lo que obtendré curvas bien definidas y filtros que no sirven para nada.

El registro se verá afectado por la edad y el género; onda V. afectará la latencia y la amplitud de la La latencia es mayor en hombres y la amplitud es mayor en mujeres. *En los hombres las curvas más pequeñas y en las mujeres las curvas son más amplias.

Respuestas en BERA obtenidas con clics a 60 dB en una niña de 8 meses antes y después de la inducción de anestesia y relajamiento muscular.   PRE-ANESTESIA.   I-V: 4,72ms ANESTESIA (ÓXIDO NITROSO- OXÍGENO + HALOTANO) y RELAJACIÓN MUSCULAR (PANCRURONIUM).   I-V: 4,80 MS.

•

•

•

La latencia se ve afectada por la anestesia, pero no es tan grande la afectación (4.7 a 4.8).

 

 

ABR registrado durante una cirugía a corazón abierto con hipotermia en una paciente femenina (A) de 18 meses de edad y en un paciente masculino (B) de d e 56 años de edad. Ambas respuestas fueron obtenidas con clics a 60 dB.

BERA se ve afectado por la temperatura. A medida que va bajando la temperatura las ondas 5 van aumentando y va desapareciendo la onda, en 18° ya no se ve onda y luego vuelve a la normalidad cuando normaliza la T°. Es menos marcado en los adultos al tener más masa corporal y perder menos temperatura →  el adulto perdió hasta 27 grados y la niña hasta 18 grados. Vemos desplazamiento de las latencias, bastante importante.

Determinación y evaluación de parámetros: • • •

•

•

  Latencias absolutas e interlatencias.   Diferencias interaurales (aun no lo hacemos)   Amplitud. (uno divide la amplitud de la onda V por la amplitud de la onda I y si eso es mayor a 1 es sano y si es menor a 1 es un niño n iño chico o persona con lesión retrococlear)   Morfología. A lo menos onda 1 3 y 5 presentes → en adultos tenemos ondas con un pick bien acentuado y en niños

redondeadas aplanadas   ondas Replicabilidad: calidadedeincluso respuesta, si la onda es replicable o no.

         

•

•

•

•

•

Morfología de la onda: normal. Umbral: aumentado, tanto como la pérdida auditiva que haya entre 2 y 4 KHz Latencia de onda V: alargada. Latencia interpeak I-III: normal. Latencia interpeak I-V: normal.

  Razón de amplitud V/I>1. Normal.   Ideal realizar BERA por transducción ósea, en lugar de usar fonos de inserción usamos vibrador óseo y veremos umbrales normales óseos y alterados por vía aérea.

• •

 

 

Las diferencias que hay con los diferentes d iferentes tipos de timpanograma en las latencias:  con niños de 6 meses y de 18 meses  cuando tienen alterada la impedanciometria En la medida que este más afectado el OM las latencias van a estar un poco más  aumentadas

  Morfología de la onda: alterada, mala replicabilidad idad (podemos tener una onda estupenda y después no tenemos nada)   Umbral: aumentado según la magnitud de la Ha

•

•

de onda V: alargada    Latencia Interlatencia I-III: o  En lesión de tronco bajo: aumentada o  En lesión de tronco alto: normal.   Interlatencia III-V: o  En lesión de tronco bajo: normal n ormal o  En lesión de tronco alto: aumentada

•

•

•

  Interlatencia I-V: alargada.   Razón de amplitud V/I 1. (normal)

•

En verde vemos una audición normal con interlatencia normal Ha descendente: alargamiento de la onda I, pero onda V permanece normal, entonces tenemos  acortamiento de la interlatencia I-III y la I-V. Ha ascendente: onda I buena, pero onda 5 acortada, por lo tanto, tendremos interlatencia I-V y III-V  acortadas.

Efecto de una hipoacusia plana en la función latencia/intensidad latencia/intensidad de la onda V.  Curvas discontinuas discontinuas (de izzquierda quierda a derecha): normal, normal, con hipoacusia de transmisión plana de 20, 40 y 60 dB. Es como que tomara a normal y la desplazada a la derecha.  Curvas sólidas (de izquierda a derecha): con hipoacusia sensorial (coclear), con reclutamiento,, plana de 20, 40 y 60 dB de pérdida. Los umbrales se muestran con reclutamiento una estrella. Baja muy rápidamente

 

 

Modelo del efecto de una pérdida de frecuencias aguas en la función de latencia/intensidad latencia/inte nsidad de la onda V.    Curva con línea punteada punteada inferior: audición normal normal    Curva con línea punteada punteada superior superior:: un incremento constante constante de la latencia latencia asociado ado  a una pérdida abrupta de frecuencias altas. Puede ser por trauma acústico, ototóxicos o a veces presbiacusia, tenemos muy bien las graves y caen las agudas.

•

•

•

 Curva sólida: una forma queenincorpora un cambio la excitación    coclear ponderado con unalternativa incremento la intensidad del clic.basal Parteencasi normal y luego se ve la diferencia de las latencias    Curva punteada gruesa: un posible efecto de una hipoacusia moderada de frecuencias altas. Con reclutamiento

•

Superficie bivariada que muestra la dependencia de la onda V en la edad y pérdida  auditiva en 4 KHz. El estímulo fue un clic de 80 dB nHL, con polaridad alternada y tasa de 20/s. La superficie fue fijada con los datos de 180 hombres con hipoacusia coclear. Los datos sugieren que el incremento de la latencia no es lineal con la edad ni con la pérdida auditiva, y los dos efectos no son sumativos. A medida que aumenta la edad aumenta la latencia de la onda V, pero no tan marcado, sin embargo, cuando hay perdida de 40dB en 4Khz esta diferencia es más  acentuada. LA LATENCIA LATENCIA NO ES LINEAL CON LA EDAD. EDAD. Y elel grado de pérdida auditiva no es sumativo, es decir ¿mientras más viejo y más perdida peor es la cosa? NO parece que son independientes.

 Cambios de latencia latencia de la onda 5 V/S cambio de la tempura nasofaríngea. nasofaríngea.  Como vemos mientras mientras más perdida de T° hay, mayor mayor es el aumento de la latencia de la onda 1, 3 y 5.

 

ABR registrado durante una cirugía a corazón abierto con hipotermia en un a paciente femenina (A) de 18 meses de edad y en un paciente masculino (B) de 56 años de edad. Ambas respuestas fueron obtenidas con clicks a 60 dB.

 

  El BERA es un método diagnóstico objetivo pero sus mediciones e interpretaciones interpretaciones tienen numerosas fuentes de error.   La calidad del registro debe ser optimizada y estimada. (Durante el examen, por Ej veo que la curva no salió tan buena entonces “hago esto o aquello” para ir optimizando el registro) 

• •

  Ondas anchas.   Pequeñas amplitudes.

•

•

  Latencias largas.

•

         

•

•

•

• •

Para el cálculo de la diferencia del tiempo de conducción central interaural: NO OLVIDAR CONSIDERAR LAS DIFERENCIA DE LADO DE UMBRAL AUDITIVO. Lo importante si yo comparare un oído oíd o con otro es que estén a la misma intensidad y para eso yo voy a tener un oído sordo y el otro normal, entonces en el oído sordo o sospechoso tengo que determinar d eterminar a cuantos dBSL se encuentra la estimulación de 80 dBnHL. Por Ej: si tengo una pérdida de 40 significa que a 80db estoy a 40dBSL y después me voy al oído normal y supongamos que tiene el umbral de audición en 0, y 40dB SL van a equivaler a 40dBNHL, entonces comparo la latencia de la onda V a 40dbNHL en el oído normal con los 40dBSL que equivale a los 80dBNHL del oído malo  ahí ha o la com aración.

El BERA es un método diagnóstico objetivo pero sus mediciones tienen numerosas fuentes de error. La calidad del registro debe ser optimizada y estimada. No mezcle la calidad del registro con la respuesta. La calidad calidad de del laregistro se describe residual. La respuesta se defineporporel laruido reproducibilidad.

 

 

Las érdidas ascendentes no son relevantes ara el BERA

Abajo a derecha tenemos las latencias de la onda 1, 3 y 5. Y la curva que está cruzada se ddaa por tiempo V/S nano voltios y es la amplitud de la onda V (que la va midiendo y graficando el equipo) y cuando la ha es HSN varia la forma. Las perdidas ascendentes no son tan importantes para el BERA, obtendremos la curva normal ya que mide entre 2 y 4 KHz.

Acá tenemos registro contra e ipsi del rojo (derecho) y azul (izquierdo) A la derecha arriba vemos latencia y amplitud. Y a la derecha abajo tenemos los cuadros con valores de latencia 1, 3 y 5, interlatencias, tiempo de conducción central, amplitudes y razón de amplitud de onda V-I.

 

 

En realidad, es una HA bilateral OD tenemos amplitudes bastante pequeñas y en OI parece más HSN porque las latencias están bien, pero las amplitudes pequeñas y hay desplazamiento del umbral. Abajo tenemos el cuadro de valores que hacemos o bien nos lo entrega el equipo

  Latencias normales a altas intensidades.   Tiempo de conducción central normal o acortada.   Abrupto aumento del crecimiento de la amplitud → lo  ascendente de la amplittud ud indica reclutamiento. ento.   Se hizo con un click y es un paciente de 77 años.   Se ven ondas replicables.

•

•

•

•

•

 

ABRs in sensorineural (inner ear) hearing loss

 

Se ve la comparación de la latencia de la onda V y I, la onda 5 es mucho mayor a la de 1. En la derecha hay un aumento abrupto de la onda 5 lo cual indica reclutamiento

Retrocochlear (neural) hearing loss:   Latencia normal de la onda I   Sumamente aumentada la latencia de la onda V

•

•

  Prolongado tiempo de conducción central   Neurinoma en el OI.   La interlatencia no deja lugar a dudas que hay una lesión retrococlear   Alteración inmensa en el BERA.

•

•

•

•

 

BERA en hipoacusia neural (neurinoma del VIII par)

 

Paciente de 26 años que le descubrieron neurinoma en OI: • •

  Latencias de onda V va aumentando y amplitud disminuyendo a medida que aumenta la intensidad   Latencia normal de la onda I