Citología Vaginal

Citología Vaginal Interpretación actual

Dra. ELIANA CORDERO DORIA Residente de Primer Año Ginecología y Obstetricia, Universidad del Sinú Febrero de 2008

OBJETIVOS DE LA PRESENTACIÓN

Conocer las diferentes clasificaciones de los reportes citológicos. Saber la interpretación, significado, patología y tratamiento de las distintas condiciones reportadas por una citología. Micro-curriculum, Ginecología I, Semestre

UniSinú, 2008

UELLO UTERINO 

OCI: borde superior del canal cervical

CANAL CERVICAL:

ORCIÓN SUPRA-VAGINA SUPRA-VAGINAL L PARED CERVICAL:

secretor de moco

tejido conectivo denso y solo

‘ plicae palmatae’   plicae

10% fibras musculares lisas

Hormonas ováricas



OCE: borde inferior del canal cervical; incluye transición entre epitelio estratificado de la porción vaginal y el epitelio cilíndrico del canal endocervical.

PORCIÓN VAGINAL: epitelio escamoso estratificado no queratinizado Rock Jhon

Linde Ginecología Quirúrgic 9 Ed. Panamericana 2006.

Cuello uterino normal

Unión escamo cilíndrica: punto dinámico que cambia como reacción a la pubertad, embarazo, menopausia y estimulación hormonal

PORCIÓN VAGINAL: epitelio escamoso estratificado no queratinizado

Capa Superficial: 5 a 8 filas de células aplanadas, núcleos pequeños, citoplasma lleno de glucógeno

Capa Intermedia: 4 a 6 filas de células. Con abundante citoplasma y forma poliédricas . Glucogeno

Capa Para-basal: 2 a 4 filas de células inmaduras con figuras normales

Capa Basal: una sola fila de células inmaduras, núcleos grandes, citoplasma escaso.

Disaia. P. Oncologia Ginecologica clinica,

5ta

edit,Harcourt

PORCIÓN SUPRA-VAGINAL: epitelio cilíndrico

Epitelio Endo-cervical: La mucosa endocervical esta tapizada por una hileras de células cilíndricas productoras de moco.

Epitelio metaplásico: Células grandes inmaduras con grandes núcleos y citoplasma pequeño carente de glucógeno

CITOLOGÍA CERVICO-VAGINAL: definición

Es el estudio de las células exfoliadas del cérvix mediante la combinación de la espátula con el cepillo endo-cervical

CITOLOGÍA CERVICO-VAGINAL: generalidades

AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY AND RESEARCH 84 ESTUDIOS CLÍNICOS

Sensibilidad y especificidad 51 %

98 %

CITOLOGÍA CERVICO-VAGINAL: generalidades

Frecuencia: mujer sexualmente activa, 18 años; cada año.

Histerectomizadas: no hay bases suficientes

CITOLOGÍA: Obtención de la muestra

EVITAR * Medicamentos * Duchas Vaginales * Relaciones sexuales Parto

>6 – 8 semanas

APGAR. Colposcopia. Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002

CITOLOGÍA: técnica 

Espátula de Ayre Bajalenguas Cortado Espátula plástica



EMPLEA: * Espátula de Ayre (J.Ernest) * Cepillo * Alcohol 95 % * Porta objetos Muestra representativa

MUESTRA REPRESENTATIVA

1.- ESPECULOSCOPIA

2.- RASPADO DE LA ZONA DE TRANSFORMACIÓN

3.- CEPILLADO ENDO-CERVICAL

Toda citología vaginal debe tener componente endo-cervical

4.- EXTENDIDO

Extendido de ZT y Endocervix en una sola placa

5.- FIJACIÓN

Alcohol Al 96% 10 minuto s

MUESTRA INSATISFACTORIA

CITOLOGÍA: limitantes

Falta de captura de la totalidad de la muestra obtenida Líquido fijador

Fijación deficiente Distribución aleatoria de células anormales Mezcla mecánica, homogenización

Elementos perturbadores Muestra Microporo gruesa,ThinPrep: elementos preparaciones que oscurecen de ocapa delgada, sin reducen visibilidad artefactos

Variabilidad técnica en la calidad del frotis

EVOLUCIÓN DE LA CLASIFICACIÓN 1928 ‘Nuevo Dx de cáncer’ 1942 - 1954 George N. Papanicolaou & Herbert  Traut: sistema de notificación 1961, Viena: Comité de Nomenclatura de la OMS. (Sistema descriptivo = Displasias); 1967, Sociedad Internacional de Patología Cervical y Colposcopia Clase 2 Clase 3 Clase 4

Atipia Displasia Leve, moderada y grave Ca in situ

EVOLUCIÓN DE LA CLASIFICACIÓN 1978: Richart: “El continuo biológico evolutivo de la displasia = (NIC): incluye todas las lesiones epiteliales pre-cancerosas del cuello uterino

1988-2001:

National Institute of Health (Bethesda) Lesión intraepitelial escamosa (LIE). Bethesda System.

2004: propuesta guía “para el uso del ADN del PVH”

EVOLUCIÓN DE LA CLASIFICACIÓN

2005: American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP), Sociedades profesionales asociadas y Organizaciones federales Organizaciones Internacionales proceso de revisión de la guía finalizó en 2006.

EVOLUCIÓN DE LA CLASIFICACIÓN

Descritivo

Displasias

NIC

Bethesda

SISTEMA DE BETHESDA: 2001

city northwest of Washington, D.C., in i n Montgomery County, Maryland. It is home to the National Institutes of Health and to two large army and navy medical centers.

2006 CITOLOGÍA ANORMAL: Conducta

2001-2006: Consensus Guidelines for the Management of Women With Cervical Cytological Abnormalities  Thomas C. Wright, Jr, MD; J. Thomas Cox, MD; L. Stewart Massad, MD; Leo B. Twiggs, MD; Edward J. Wilkinson, MD; for the 2001 ASCCP-Sponsored Consensus Conference  JAMA. 2002;287:2120-2129.

2006 CITOLOGÍA ANORMAL: Conducta

121 expertos, representando a 29 organizaciones profesionales, avalados y auspiciados por la asociación americana de Colposcopia y Patología del tracto genital inferior. 6 meses antes evaluaron estudios de 1988 hasta 2001.  JAMA. 2002;287:2120-2129.

SISTEMA DE BETHESDA: nomenclatura

ASC US

Atypical squamous cells of uncertain significance (células escamosas atípicas de significado incierto)

ASC H

Atypical squamos cells, cannot discharge high grade lesion (CEA) (células escamosas atípicas sugestivas de alto grado)

AGC

Atypical glandular cells,

LSIL

Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado

HSIL

Lesión intraepitelial escamosa de alto grado

ACIS

Adenocarcinoma in situ (endocervical)

células glandulares atípicas (CGA - ACG)

SISTEMA DE BETHESDA: interpretación 199 1

2 001

Declaración de lo apropiado de la muestra

Adecuación de la muestra

- Satisfactoria para valoración - Satisfactoria para valoración pero limitada - No satisfactoria para valoración

- Satisfactoria para valoración [describir presencia o ausencia de componente de zona T endo-cervical, otro cualitativo] - [Categoría eliminada] - Muestra procesada, insatisfactoria o no procesada

Categorización general (opcional) -Dentro de límites normales -Cambios celulares benignos [ver Dx descriptivo] -Anormalida Anormalidad d de la célula epitelial [Ver Dx descriptivos]

-Negativo de afección intraepitelial o

Diagnósticos descriptivos

Interpretación o resultado

afección maligna (NIL) -[categoría eliminada] -Anormalidad -Anormalid ad de la célula epitelial [especificar escamosa o glandular]

-Otros

SISTEMA DE BETHESDA: Interpretación de APGAR. Colposcopia. Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002

Negativo Para LIE (BCC)

Anormalida d de célula epitelial

resultados

Organismos (Cándida, (Cándida, Trichomona, Gardnerella,  Actinomyces, Herpes) Herpes ) 10% Crecimiento nuclear y celular, vacuolización citoplasmática, Cambios reactivos ó reparativos 90% Deficiencia E2,inflamación, Qx, Radioterapia, coito, tampones, DIU multinucleación; hiperplasia, proliferación papilar Atrofia celular é inflamación epitelio endo-cervical, incremento de metaplasia escamosa

Escamos a

Glandula r

Células escamosas atípicas (ASC)

ASCUS

Lesión intrapitelial de bajo grado (LSIL)

VHP NIC I

Lesión intrapitelial de alto grado (HSIL)

NIC II, III in situ

Ca de cel escamosas

Escamocelular

Células glandulares Atípicas (AGC) Adenoca in situ (AIS)

Endocervical Endometrial Favorece Favorece neoplasia

Adenocarcinoma

ASC-H

Guía 2006: Validez de la información Proceso de desarrollo de la guía A: buena evidencia evidencia para soportar la indicación por la eficacia y Las intervenciones fueron catalogadas como : beneficio clínico “recomendado”, “preferido”, “aceptable” e “inaceptable”.

B: moderada evidencia para soportar la indicación por la importancia Las y letras A - E: eficacia limitado beneficio clínicode la recomendación. Los números romanos I-III: “calidad de la evidencia” C:de evidencia insuficiente para soportar el pro o contra de la una recomendación. indicación pero que puede ser hecha en otros grupos

Cada recomendación va acompañada por la calificación

D: moderada evidencia por falta de eficacia o resultados adversos que soportan la contraindicación “importancia de la recomendación” y “calidad de la evidencia”. E: buena evidencia por la falta de eficacia o efectos adversos que soportan la contraindicación.

Calidad de la información I: evidencia de por lo menos un estudio aleatorizado controlado II: evidencia de por lo menos 1 estudio III: opinión de expertos, estudios descriptivos, reporte de comités

Terminología: Recomendado: solo 1 opción Preferido: la mejor opción Aceptado: opción superior o a favor de única Inaceptable: contraindicado

2006 ASC-US:

células escamosas atípicas de significado significado indeterminado indeterminado

5-17% de probabilidad de tener un LIE alto grado. 0,1 a 0,2% cáncer invasivo 2006 ASC-H:

células escamosas atípicas sugestivas de alto grado

Un ASC-H tiene un 24-94% de probabilidad probabili dad de tener un LIE de alto grado Wright TC Jr, Lorincz A, Ferris DG, et al. Reflex human papillomavirus deoxyribonucleic acid testing in women with a bnormal Papanicolaou smears. Am smears.  Am J Obstet Gynecol. 1998;178:962-966.

2006 ASC: A1

conducta

2006 Consensus Guidelines for the Management of Women With Cervical Cytological Abnormalities

No se justifican estudios invasivos Se recomienda: Bajo riesgo de Cáncer invasor A) Repetir citología 6-12 (0,1-0,5%)

meses (BII). B) Tipificación de VPH Normal: Seguimiento con citología o C) Colposcopia HPV Wright TC, Moscarelli RD, Dole P, Ellerbrock TV, Chiasson MA, Vandevanter N. Clinical significance of mild cytologic atypia on Papanicolaou smears from women infected with human immunodeficiency virus. Obstet Gynecol. 1996;87:515-519.

 ASCUS - Manejo

Test de DNA para HPV AIP

Repetir citología c/4-6 meseAIP s Negativo

ASC > o =

HPV positivo

HPV negativo

Para tipos de alto riesgo

Para tipos de alto riesgo

Repetir citología C/4-6 meses AIIP AIIP

AIP Negativo

ASC > o =

Screening de rutina

No cáncer/CIN

HPV negativo o desconocido

Repetir citología a los 12 meses BIIP

Colposcopia

Si cáncer/CIN

HPV positivo para tipos de alto riesgo B IIA

Repetir citología C/ 12 meses

Citología C/6 & 12 meses o Test para HPV C/12 meses

Manejo

ASC o HPV (+): Repetir Colposcopia

Negativo : Screening de rutina

 ASC-H - Manejo

Examen por Colposcopia AII R Biopsia confirmatoria CIN (O cualquier grado)

No se identifica lesión

Manejo No cambios Citología a los 6 &12 meses o Test para DNA de HPV cada 12 meses CIII A

Citología + HPV CIII A Cambios en diagnósticos Manejo

2006 AGC:

 Atipias en células glandulares

7-54% de estas pacientes tienen NIC. 0-8% tienen Carcinoma in situ y 1-9 % Carcinoma invasor de Recomendación: endocervix. Colposcopia + 12% conllevan a hiperplas hiperplasia ia legrado endo-cervical endometrial >35: endometrial 10%Legrado concurren con cáncer endometrial

2006 Consensus Guidelines for the Management of Women With Cervical Cytological Abnormalities •

•

•

•

•

Ronnett BM, Manos Manos MM, Ransley JE, et al. Atypical Atypical glandular cells of undetermined undetermined significance (AGUS). Hum Pathol. 1999;30:816-825. Zweizig S, Noller K, Reale F, Collis Collis S, Resseguie L. Neoplasia associated with atypical glandular cells of undetermined undetermined significance on cervical cytology. Gynecol Oncol. 1997;65:314-318

2006 LIE de bajo grado:

conducta

15-30% de tener LIE Alto Grado. Colposcopia.

•

•

•

La prevalencia de Displasia leve “LIE de bajo grado” es mayor entre 20-24 años.

 Jones BA, Novis DA. Follow-up of abnormal gynecologic cytology: a college of American pathologists Q-probes study of 16132 cases

LIE de bajo grado LSIL- Manejo Examen por Colposcopia Colposcopia satisfactoria y lesión identificada “aceptable” Colposcopia satisfactoria y no lesión identificada “preferida”

No CIN/ Cáncer BIIP Citología a los 6 & 12 meses o Test de DNA para HPV cada 12 meses

Repetir Colposcopia AIR

Legrado endocervical BII Legrado endocervical P

Colposcopia no satisfactoria “preferida”

> O = ASC o HPV (+)

Legrado endocervical CIIA

Negativo Screening de rutina

CIN/ Cáncer Manejo

2006 Otros resultados:

conducta

Compatible con cáncer: Colposcopia Atrofia : Tratar y repetir Microorganismos patógenos: Microorganismos  Trichomonas Gardnerella

2006 LIE de alto grado: •

•

conducta

70-75% se confirma LIE de alto grado por biopsia. 1-2% de tener lesiones invasivas 2006 Consensus Guidelines for the Management of Women With Cervical Cytological Abnormalities

Recomendación: Colposcopia + legrado endo-cervical Obviar cuando se planea conización •

•

 Jones BA, Novis DA. Follow-up of abnormal gynecologic cytology: a college of American pathologists Q-probes study of 16132 cases

LIE de alto grado HSIL- Manejo

Ver y tratar: aceptable si la lesión es identificada

Examen por Colposcopia con evaluación endocervical AIIR Colposcopia satisfactoria No CIN o solo CIN 1 en biopsia BII R CCV 6-12

No cambios Cono diagnostico BII P

Biopsia confirmada CIN 2, 3

Manejo

Cambios en los DX Manejo

Colposcopia insatisfactoria Biopsia confirmada CIN (cualquier grado)

Lesión no identificada Revisión del material No cambios

BIIR Manejo Cambios en los DX

AIIR Cono diagnostico

Manejo

Guía 2006 para el manejo de las mujeres con diferentes combinaciones de resultados de estudios realizados.

Desde 2001, fecha de la anterior guía por consenso, ha aparecido nueva información, sobre todo por la aplicación de pruebas moleculares para los tipos de papilomavirus humanos (PVH) de alto riesgo. riesgo. Estas pruebas se utilizan  juntamente con la citología cervical para la detección del cáncer en mujeres de 30 años o más.

Infección por HVP:

generalidades

Existen más de 100 tipos de Papiloma virus. Aproximadamente genital inferior.

30

infectan

el

tracto

Algunos en forma de verrugas. Otros de forma plana (sub-clínicas) Sub tipos 6 y 11: relacionados con verrugas. Sub tipos: 16-18-31-35-45: relacionados con cáncer.

Infección por HVP:

generalidades

De 230 mujeres colombianas, el 18,2% tenían HPV de alto riesgo De un 43 a 65% de los carcinomas de Cérvix, tienen HPV 16 No todo paciente con HPV 16 o 18 progresa a Cáncer. Las periodicidad de los métodos de tamizaje son los que detectan precozmente los problemas. Gran número de mujeres en Colombia ni siquiera se realizan una citología Tipificación de virus del papiloma humano mediante secuencia directa en mujeres con con citología normal Rev. Colomb. Cancerol . v.7 n.4 Bogotá dic. 2003 2 003

Incidencia mundial del Ca en mujeres UTER O V A RI

4%

H IG A D 3%

ESO FA G LEUC EM LIN FO M 3% 2% 3% O TRO

4%

25%

P ULM O 7%

ESTO M A 8% C ER V I

MAM

10% C O LO N -RE

21%

10%

International agency for research on Cancer

Promoción y prevención ESTO M A G 3254

MAMA;4

C O LO N -R E 1959 P UL M O N ; 1

C ERV IX ; 5

DANE. Rev Col. Cancerol. Vol 8 # 1 Bogotá. Marzo 2004

Promoción y prevención

 American Cancer Society 

•

Primera citología: 3 años después de la primera relación sexual pero antes de los 21 años.

•

Luego cada año (convencional)

•

Cada 2 años (Base líquida)

•

Después de 30años: con 3 citologías anuales negativas, espaciar cada 2-3 años.

Promoción y prevención

 American Cancer Society 

•

•

•

Continuar anuales (HIV, Corticoides,  Trasplantes,, quimioterapia  Trasplantes quimioterapia)) Después de 70 años, con 3 negativas en los últimos 10 años, suspender. Post histerectomía: suspender.

Promoción y prevención

 July 31, 2003 :ACOG Office of Communications.

Igual, excepto en >30 años, 3 citologías negativas y prueba genética negativa de HPV: espacian a cada 2-3 años citología.

Promoción y prevención Conclusión

Primera citología : 3 años después de la primera relación sexual. Luego al menos cada 3 años. Después de 65, si no hay consideraciones clínicas importantes y, si las ultimas 3 citologías fueron negativas y adecuadas, no hacer más.

Pruebas diagnósticas

Test

Sensibilidad Especificidad

VPP

VPN

DNA VPH

96.6%

75.6%

PCR

100%

56%

36%

73%

Citología Convencional

51%

98%

36%

73%

73.58%

73.2%

63%

83%

95%

63.75%

39.5%

98%

Thin Prep Colposcopia

19.94% 96.8%

Agency for Hearth Care Policy and Research Evidence Report / Technology Assessment Assessment Number 5. Evaluation of Cervical Cytology

Infección por HVP:

epidemiología

Variados Costa Rica: de 305 mujeres rurales de bajos ingresos con citología negativa: solo 3 (1%) tenían HPV 16 (alto riesgo) En Sao Paulo Brasil: de 1425 mujeres, 38 (2,7%) tenían HPV 16. 11 (0,8%) tenían HPV 18 Franco EL, Sobrinho JP. Epidemiology Epidemiology of adquisition and clearance of cervical human papilomavirus papilomavirus infections in women from a high risk Area for cervical cancer. J Infect Dis1999;180:1415

Infección por HVP

Resultados contradictorio contradictorios? s? La incidencia de cáncer solo depende de la prevalencia de la infección por HPV? Es muy variable los resultados, sin embargo, se estima que gran número de mujeres jóvenes se infectará con los VPH de alto riesgo durante su vida. vida.

Infección por HVP:

epidemiología

604 estudiantes universitarias de New Brunswick, New Jersey, con citologías negativas: 23 Tenían HPV 16 ( 3,8%) 12 tenían HPV 18 ( 2%)

HoGY, Bierman R, Beardsley L, et al: Natural History of cervicovaginal papillomavirus Infections in young women. N Engl J Med

Sensibilidad= Es la proporción de

personas con una enfermedad que tienen un resultado positivo en una prueba diagnóstica.

Especificidad= Es la proporción de personas sin una enfermedad que tienen un resultado negativo en una prueba diagnóstica.