Citologia Bethesda

EL SISTEMA BETHESDA EN EL INFORME DE CITOLÓGIA CERVICO- UTERINO Y SU INTERPRETACIÓN. Gustavo Matute T. 1 GENERALIDADES : Pouchet's en 1847 había observado células en secreciones vaginales; en 1928 Geoge Papanicolaou, reporta que las células malignas del cérvix podrían ser observadas en la citología, sin embargo sólo a partir de 1943 se incorporó la citología cervicouterina como prueba de tamizaje en el diagnóstico del cáncer de cérvix uterino, después de que Papanicolaou y Traut publicaran el trabajo " El diagnóstico del cáncer uterino por la citología vaginal". Al implementar las pruebas de tamizaje para el diagnóstico de carcinoma de cérvix, se logra una disminución de la mortalidad por cáncer cervical hasta en un 70% y el riesgo relativo para desarrollar la enfermedad disminuyó cuando existía en la mujer un mayor número de citologías negativas consecutivas, independiente de los otros factores de riesgo. La Sociedad Americana de Cáncer recomienda una citología anual para toda mujer que haya tenido o tenga vida sexual y la frecuencia del examen puede ser menor, después de tres citologías consecutivas negativas. El informe de la citología cervicouterina ha sufrido cambios en la forma de emitir el resultado, desde la clásica de Papanicolaou que comprende los grados I al V , donde el grado I Corresponde a la citología sin células atípicas o anormales, el II es la citología negativa con células atípicas sin evidencia de malignidad, el III es sugestiva pero no conclusiva de malignidad, el IV muy sospechosa de malignidad y el grado V es conclusiva de malignidad. Esta clasificación sufrió modificaciones por los diferentes laboratorios y no se logró consolidar un informe consistente y uniforme. Posteriormente Richard incorpora la denominación de N eoplasia I ntraepitelial Cervical (NIC) que correlaciona los hallazgos citológicos con los grados de displasia y se propone que el carcinoma de cérvix corresponde a un espectro que va desde la Neoplasia Intraepitelial cervical grado I, hasta el grado III, que corresponde a la Displasia severa o al carcinoma in-situ, sin embargo es de tener en cuenta que neoplasia hace alusión al proceso no reversible, sin embargo no todas las neoplasias cervicales progresan a carcinoma.

1

MD Patólogo, Facultad de Medicina, U.P.B.

Es de recordar que los grados de Neoplasia Intraepitelial Cervical son diferentes a los grados citológicos establecidos por Papanicolaou, los cuales en ocasiones son analogados erróneamente por el personal médico. En 1988 el Instituto Nacional de Cáncer de los Estados Unidos, convocó y reunió en Bethesda a un grupo de citopatólogos y clínicos, para desarrollar un informe de citología cervicouterina con una terminología descriptiva, de allí se derivó El Sistem a Bethesda, el cual ha sufrido desde entonces algunas modificaciones. El Sistema Bethesda para el informe de la citología cérvico- uterina surgió en respuesta a la necesidad de una mejor comunicación entre el Patólogo y el Clínico, éste debe suministrar en la solicitud del estudio citológico una adecuada información del paciente para que el Patólogo correlacione con los hallazgos morfológicos y emitía un reporte descriptivo que satisfaga las expectativas del médico clínico, además el uso de una terminología uniforme y descriptiva facilita la comunicación entre el Clínico y el Patólogo. Los expertos consideraron que el informe de Papanicolaou en grados era insuficiente, para suministrar la información y no contemplaba algunos aspectos que son tenidos en cuenta en el Sistema Bethesda, los cuales redundan positivamente en mejorar la calidad en la toma de la muestra y en la interpretación de los resultados por parte del clínico. La solicitud de estudio citológico es una interconsulta hecha por el clínico al citopatólogo y debe ser respondida en estos mismos términos, por tanto el informe citológico debe ser claro y preciso, utilizando una terminología que satisfaga las inquietudes de quien la solicita y establezca una comunicación clara entre el solicitante y el citopatólogo, éste debe hace especial énfasis en los hallazgos que permiten establecer el diagnóstico. Tres aspectos importantes son tenidos en cuenta en el Sistema Bethesda, para el informe de la citología cervico- uterina: 1. 2. 3.

Calidad del especímen Categorización general Terminología diagnóstica (Diagnóstico descriptivo)

CALIDAD DEL ESPECIMEN

Se evalúa si el especímen reúne las especificaciones técnicas para ser evaluado y emitir un diagnóstico, se clasifican en tres categorías. ESPECIMEN ADECUADO :

Este es un concepto novedoso en el Sistema Bethesda, que no se tenía en cuenta en el informe de Papanicolau, y de gran utilidad en los programas de control de calidad de los laboratorios de citopatología. Un especimen adecuado debe reunir las siguientes características: Adecuada identificación del paciente: El nombre completo es indispensable para la emisión del resultado y para el registro diario de citología que permita una búsqueda posterior en el laboratorio. Información Clínica: La edad y la fecha de la última menstruación, son datos importantes para correlacionar con los hallazgos citológicos. Si esta información no es suministrada, la muestra se considera "satisfactoria pero limitada ". La fecha de la última menstruación es importante para interpretar la presencia de células endometriales, éstas pueden ser observadas hasta dos semanas después de la menstruación con una mayor posibilidad de encontrarlas entre el 6 y 10 día del ciclo. Calidad técnica del extendido: El extendido debe ser delgado, bien fijado, con pocas células inflamatoria y/o hemorrágicas, que permitan la visualización de los elementos epiteliales. Representa tividad de las células: La presencia de células cilíndricas mucosecretoras y/o de células metaplásicas es indispensable para considerar representatividad de la zona de transformación, (sitio donde con mayor frecuencia se localiza el carcinoma de cérvix). Deben observarse al menos dos acúmulos de cinco células cilíndricas o metaplásicas. En el caso de mujer postmenopáusica con atrofia severa, en quienes la unión escamocolumnar se ubica profundamente en el endocervix y el extendido está constituido en general por células parabasales que son indistinguibles de las células metaplásicas, la muestra debe ser considerada como satisfactoria . Si el especímen citológico NO reúne las anteriores condiciones, la muestra debe considerarse como Satisfactoria pero limitada o No Satisfactoria , según el caso. ESPECIMEN SATISFACTORIA PARA EVALUACIÓN PERO LIMITADO

El extendido citológico tiene al menos una de las siguientes características para ser considerado como tal: • Hay carencia en la información del paciente en torno a la edad, periodo menstrual y otros datos pertinentes. • Extendido grueso, hemorrágico, inflamatorio, contaminado o defectos de fijación, que impidan ver mas del 50 al 75% de las células epiteliales. • Carencia de células endocervicales o metaplásicas. En una citología satisfactoria pero limitada, se debe especificar el motivo por el cual es catalogada como tal y no siempre requiere ser repetida. Se deja a criterio del médico la decisión, quien debe correlacionar con la edad, factores de riesgo, presencia de embarazo, el aspecto macroscópico del cuello, localización de la zona de transformación y terapia previa que interfiera con la toma adecuada de la muestra endocervical. ESPECIMEN NO SATISFACTORIA PARA EVALUACIÓN

El preparado citológico presenta al menos una de las siguientes características: • Carencia de identificación del paciente • Lámina rota, imposible de restaurar • Escasa representatividad celular que no cubre al menos el 10% del porta- objeto • Extendido grueso, hemorrágico, inflamatorio, contaminado o defectos de fijación, que impidan ver mas del 75% de las células epiteliales En una muestra NO satisfactoria par evaluación, se menciona la razón por la cual es catalogada como tal y la citología se debe repetir. El hecho de reportar la calidad del especímen, ha sido de importancia en el sentido de que el número de citologías "no satisfactorias" para evaluación ha disminuido en los Estados Unidos de un 65% a un 1-2% en el curso de 8 años. Situación que sin duda redunda en beneficio de las pacientes que acuden a la toma de una citología, si se tiene en cuenta que se disminuye la posibilidad de falsos negativo. Ante la presencia de células anormales en una citología con deficiencias técnicas, no se cataloga como insatisfactoria, sino satisfactoria o satisfactoria pero limitada y se explica el porqué.

CATEGORIZACION GENERAL Es la clasificación de la citología de acuerdo a los hallazgos y sirve para efectos estadísticos. Cuando más de una lesión está presente la citología se clasifica con base en la lesión más significativa, sin embargo todos los cambios deben ser reportados. En la categorización general la citología se clasifica como: • Dentro de límites normales , diagnóstico que no requiere ninguna explicación. • Cambios celulares benignos que pueden ser inducidos por infección o procesos reactivos. • Anormalidades en células epiteliales que deben ser clasificados, utilizando una terminología descriptiva. DIAGNOSTICO DESCRIPTIVO DE LA CITOLOGÍA Los cambios celulares son catalogados en las siguientes categorías: Cambios Celulares Benignos Dentro de esta categoría incluidos los inducidos por Infección: • Tricomonas • Hongos • Cocobacilos consistentes con Gardnerella • Bacterias consistentes con Actinomyces • Cambios celulares consistentes con infección por Herpes virus • Otros micro- organismos como la Chlamydia Procesos Reactivos asociados a: • Infección • Inflamación • Reparación • Atrofia (con o sin inflamación) • Radiación • Dispositivo intrauterino

quedan

Es de resaltar que la citología cervicouterina se utiliza fundamentalmente para el diagnóstico de lesión premaligna o maligna, sin embargo muchas mujeres acuden a la toma de citología por síntomas como flujo o prurito, por ello el citopatólogo debe hacer un esfuerzo por identificar y reportar

la flora y los micro- organismos. Es de tener en cuenta que el diagnóstico de Chlamydia se sugiere por los cambios citológicos y se confirma por cultivo o inmunofluorescencia. El sistema Bethesda no incluye dentro de los cambios reactivos la metaplasia escamosa (reemplazo de epitelio cilíndrico mucosecretor por epitelio escamoso), fenómeno fisiológico de adaptación celular, en respuesta a la agresión del epitelio cilíndrico mucosecretor endocervical, por tal motivo se debería incluirse en esta categoría. Anormalidades en células epiteliales Teniendo en cuenta el tipo de epitelio que reviste el cérvix, los cambios celulares se pueden observar en: Células escamosas: • Células escamosas atípicas de significado indeterminado ( ASCUS ) • Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado (LIE de bajo grado) incluye: Infección por Papiloma Virus humano (PVH) Neoplasia intraepitelial Cervical Grado I - (NIC I)- Displasia Leve • Lesión intraepitelial escamosa de alto grado (LIE de alto grado) incluye: Neoplasia intraepitelial Cervical Grado II - (NIC II)- Displasia Moderada Neoplasia intraepitelial Cervical Grado III - (NIC III)- Displasia Severa Carcinoma In- Situ • Carcinoma de células escamosas Células glandulares: • Células glandulares atípicas de significado indeterminado ( ASCUS ) • Adenocarcinoma de tipo endocervical • Adenocarcinoma de tipo endometrial • Adenocarcinoma extrauterino • Adenocarcinoma de sitio no especificado Carcinoma adenoescamoso Otras Neoplasias malignas La presencia de células endometriales citológicamente benignas en mujer postmenopausica se incluye en el Sistema Bethesda dentro de las anormalidades de células epiteliales glandulares, esta condición debería quedar catalogada dentro de los cambios celulares benignos, como lo indica la descripción. La sigla (ASCUS ), significa células escamosas atípicas de significado indeterminado, es una denominación que se aplica a los cambios en

células escamosas no conclusivos para catalogarla como "normal" o "maligna", y comprende un espectro que va desde la sospecha de procesos reactivos hasta llegar a sugerir un proceso neoplásico maligno, por ello el citopatólogo cuando hace ese diagnóstico, debe indicar si los cambios favorecen un proceso reactivo, metaplasia atípica, atrofia, infección por PVH o malignidad. El diagnóstico de células escamosas atípicas de significado indeterminado en un Laboratorio de Citopatología, no debe exceder de 2 a 3 veces al número de casos diagnosticados como Lesiones Epiteliales Escamosas. Es de tener en cuenta que el 61% de las citologías diagnosticadas como ASCUS , que llegan a colposcopia biopsia, tienen algún grado de lesión escamosa intraepitelial, por ello el patólogo debe ser exigente en los criterios citológicos para catalogar una citología como ASCUS. La sigla AGUS significa células glandulares atípicas de significado indeterminado y es utilizada para denominar el espectro entre lo reactivo y lo maligno. El citopatólogo debe informar si los cambios sugieren proceso reactivo o un adenocarcinoma. Algunos defectos técnicos dados por fijación deficiente, pueden inducir alteraciones citológicas que interfieren con la interpretación del extendido y conllevar al diagnóstico de Atípias de significado indeterminado. MANEJO DE LA PACIENTE CON RESULTADO CITOLÓGICO ANORMAL Si bien es cierto que toda mujer con vida sexual activa debe realizarse una citología anual, es controvertido el manejo y seguimiento de las pacientes con citología anormal, sobre todo cuando el diagnóstico es de ASCUS, AGUS o lesión epitelial de bajo grado. Se recomienda revisar el algoritmo propuesto por Gallego y Toro en Medicina y Laboratorio ( anexo 1 ), para el manejo de la citología cervicovaginal como prueba de tamizaje para el cáncer de cérvix uterino el cual puede ser de gran utilidad para el manejo y seguimiento de las pacientes. En toda paciente con reporte citológico de lesión escamosa de alto grado o carcinoma de células escamosas o glandular, se le realiza biopsia, en lo posible dirigida por colposcopia y en su ausencia se puede recurrir a la toma de la biopsia dirigida con reactivo de Shiller, tomando la biopsia de la zona yodo negativa (áreas que no tiñen con el yodo) o dirigida con ácido acético al 3-5%, en tales casos se toma la biopsia de la zona acetoblanca. Algunos consideran que igual manejo debe darse a las

lesiones de bajo grado, sin embargo otros recomiendan repetir citología en 4 a 6 meses y si las lesiones persisten, la biopsia debe ser realizada, además es importante tener en cuenta los factores de riesgo de la paciente. En las pacientes con reporte de ASCUS se hacen las siguientes recomendaciones: • Citología cada 6 meses por dos (2) años seguidos, hasta lograr tres (3) citologías consecutivas negativas, siempre que la paciente no tenga lesiones cervicales. • Colposcopia si la paciente es de alto riesgo para desarrollar carcinoma. • Tratamiento y citología post- tratamiento, si existe infección o inflamación. • Tratamiento con estrógeno y control posterior, si hay atrofia. El tratamiento con estrógeno se realiza con crema vaginal o vía oral, durante 5 días. La citología se realiza dos (2) días después de haber terminado el tratamiento. Se debe tener en cuenta que el estrógeno sólo induce la maduración de las células benignas y no modifica la morfología de las células malignas. La atrofia reaparece 15 días después de haber suspendido la terapia estrogénica. En la paciente con AGUS se recomienda: • Si está en favor de células endometriales atípicas, endometrio • Si es en favor de cambio reactivo se recomienda: Repetir la citología con citocepillo Curetaje endocervical Histeroscopia Cono diagnóstico si los cambios citológicos persisten • Si es en favor de displasia, cono diagnóstico.

biopsia

de

En las pacientes con HIV positivo se recomienda tomar la biopsia cuando el resultado citológico es anormal, incluido los ASCUS y AGUS. Toda biopsia para estudio anatomopatológico se envía en formol al 10% y en caso de curetaje endocervical, éste debe ser enviado en recipiente separado, acompañado de la solicitud de estudio adecuadamente diligenciada, en donde referencia el número de la citología y el laboratorio. EVALUACIÓN HORMONAL

Sólo se hace en muestra de vagina, tomada del tercio medio de la pared lateral de ella. Los estrógenos inducen la proliferación celular y la hiperplasia de las células, que conduce a un aumento del espesor del epitelio, en tanto los progestágenos inducen transformación celular, caracterizada por el aumento del depósito de glucógeno, cianofilia de la célula, descamación de la misma y agrupamiento. Estos aspectos son los que se tienen en cuenta para establecer los diferentes índices que se reportan. En el sistema Bethesda, se recomienda referenciar los hallazgos citológicos como se describe a continuación: • Patrón hormonal compatible con la edad y la historia de la paciente • Patrón hormonal no compatible con la edad y la historia de la paciente • Evaluación hormonal no posible por... ( especificar) En la evaluación hormonal se hace el recuento de las células superficiales, intermedias y parabasales. Existen varios índices celulares en la citología funcional, pero los más utilizados son: • El de maduración o estrogénico que es la relación número de células superficiales / intermedias / profundas. • Indice de plegamiento , corresponde al número de células escamosas maduras plegadas (dobladas) / número de células escamosas maduras no plegadas. • Indice de agrupa mien to, se refiere a la relación del número de células escamosas en grupos de 4 o más / número de células no agrupadas o en grupos inferiores a 4 células. El recuento funcional, no se debe realizar ante la presencia de inflamación, reparación o infección como tricomonas, cocobacilos consistentes con gardnerella, leptotrix y hongos, debido a que las células pueden sufrir modificaciones morfológicas y alterarse así, el recuento funcional. TOMA DE LA CITOLOGÍA CERVICOUTERINA A la paciente se debe dar una explicación clara y sencilla sobre el procedimiento. Además de un lugar cómodo, se deben tener disponible los siguientes elementos: Camilla ginecológica, guantes, espéculo, portaobjetos, vidriograf (para rotular las placas), recipiente con fijador (alcohol absoluto), baja- lenguas (espátula), citocepillo, recipiente para descartar material y formulario de solicitud de citología.

Con la paciente en la camilla, se inspeccionan los genitales externos, se separan los labios, para localizar el introito y suavemente se introduce el espéculo hasta localizar el cuello, el cual debe ser ubicado entre las valvas del espéculo y se fija éste. Con un baja lenguas se toma la muestra del exocervix, rotando la espátula sobre los 360 grados del cuello y la muestra obtenida, se extiende en forma delgada y uniforme, sobre la mitad externa a la marca de la placa, inmediatamente se procede a tomar la muestra de endocervix con un citocepillo , introduciéndolo y girándolo en el canal endocervical, la muestra obtenida se extiende rotando el cepillo sobre la mitad interna de la placa. Una vez tomada la muestra, se introduce la placa al fijador (alcohol absoluto) por mínimo 15 minutos, para después retirarla y proceder a la coloración. Al diligenciar la solicitud de estudio citológico, se debe anotar entre otros la edad, fecha de la última menstruación, el aspecto macroscópico de los genitales externos, vagina, cuello, presencia de sangrado y características del flujo. Para optimizar el especímen citológico, las siguientes recomendaciones dadas por la Asociación Médica Americana :

son

las

• No uso de duchas, sustancias lubricantes en las últimas 24 horas • El especulo no debe ser lubricado y la citología debe ser tomada antes del examen vaginal. • El cuello debe ser adecuadamente localizado • Representatividad de células del exocérvix y endocervix • Utilizar la espátula de Ayres y tomar la muestra de toda la circunferencia cervical • Utilizar el citobrush para la toma de la muestra endocervical. • Fijación inmediata de la muestra en alcohol al 95%, al menos durante 15 minutos CONTROL DE CALIDAD El registro diario de control de calidad es uno de los requisitos que debe tener un acreditado laboratorio de citopatología, el responsable es un citopatólogo con entrenamiento en dicha actividad y debe tener en cuenta además de la concordancia del diagnóstico hecho por la citóloga, todos los aspectos detallados anteriormente, para que el especímen sea considerado como adecuado para evaluación. Varias actividades se pueden realizar para una garantía de calidad:

• Revisión del 10% de las citologías negativas. • Revisar las citologías negativas de los últimos 5 años en toda mujer que aparezca una citología anormal. • Correlacionar el resultado de la biopsia con el hallazgo citológico, • Incorporar citologías previamente leídas como negativas o positivas, dentro del trabajo cotidiano de las citólogas, para que sean nuevamente revisadas y sin conocer el resultado previo. LECTURAS RECOMENDADAS: Bibbo M. Comprehensive cytopathology. Saunders. Philadelphia. 1997. P1-231. Cibas ES, Ducatman BS. Citology diagnostic principles and clinical correlates. Saunders. 1996. 1-46. Gallego NG, Toro MA. Papilomavirus humano y cáncer en Medicina & Laboratorio, Vol. 8, No 3. 1998 p 141- 159. Papanicolau GN , Traut HF. The diagnostic value of vaginal smears in carcinoma of the uterus. Am J Obstet Gynecol 42:193- 206, 1941. Kurman RJ, Solomon D. The Bethesda system for Reporting cervical/vaginal cytology diagnoses. Springer- Verlag. New York 1994. p1- 81. Fernández –CID FA, López ML. Salvat. Barcelona. 1993. p3- 56.

Citopatología ginecológica y mamaria.

Anexo 1. Algorit m o para el uso de la citología cérvico- vaginal como prueba de tamización para cáncer cervical. Citología vaginal

Normal

Reactiva/cambi os inflamatorios

Células atípicas de significado desconocido (ASCUS)

Bajo riesgo

Lesión intraepitelial de bajo grado

Lesión intraepitelial de alto grado

Alto riesgo/VIH

*

Tamizaje de rutina: si hay tres citologías anuales consecutivas normales y la paciente es de bajo riesgo, el tamizaje puede ser menos frecuente, pero no mayor de cada tres años.

Normal

Seguimiento: tratar infecciones que están causando los cambios inflamatorios y repetir la citología en 3 meses. Las pacientes de bajo riesgo con ASCUS deben hacerse citología nuevamente después de 4 a 6 meses. Las pacientes de alto riesgo o infectadas por VIH con ASCUS requieren colposcopia.

NIC 1

NIC 2 ó NIC 3

Colposcopia y biopsia

Enfermedad

invasiva

Lesione s simples

  

* No

tienen comportamiento de riesgo ni están inmunosuprimidas **Incluyen las que no se pueden visualizar por completo o en las que hay sospecha de enfermedad invasiva

Lesiones complejas **

Crioterapia Vaporización láser Excisión eléctrica

Biopsia por cono

Clasificar y hacer tratamiento avanzado

Seguimiento cuidadoso:  Citología cada 3 meses durante el primer año  Curetaje endocervical cada 6 a 12 meses, dependiendo del compromiso del endocérvix