CIRURGIA II - Cirurgia Pre Protetica

CIRURGIA E TRAUMATOLOGIA BUCO MAXILO FACIAL CIRURGIAS COM FINALIDADES PROTÉTICAS

Algumas vezes para adaptar a prótese corretamente deve adaptar os tecidos de suporte para que a base da prótese fique adaptada. São os procedimentos realizados para deixar os tecidos de suporte, tanto ósseo quanto tecido mole, em boa qualidade para que eles permitam a adaptação da prótese. A própria cirurgia de implante é uma cirurgia pré-protética. Objetivo: adequar estruturas de suporte para adaptação dos aparelhos protéticos. O procedimento depende do tipo de prótese que será colocada: fixa, removível, total ou implantes. Tipos de cirurgias – cirurgias – tecido ósseo: 

Alveoloplastia;

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Tuberoplastias;

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Regulação das exostoses;

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Remoção de tórus – tórus  – maxilar e mandibular;

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Enxertos ósseos.

Tipos de cirurgias – cirurgias – tecido mole: 

Hiperplasia fibrosa;

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Frenectomia – Frenectomia – labial e lingual;

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Bridas musculares;

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Aprofundamento de sulco.

CIRURGIAS DE TECIDO ÓSSEO: ALVEOLOPLASTIA – ALVEOLOPLASTIA – é uma remodelação do alvéolo, faz no mesmo tempo cirúrgico da extração, uma vez que o rebordo fica irregular. Tem como objetivos reduzir as irregularidades alveolares, arredondar bordos e septos e eliminar papila e mucosas excedentes, pois quando remove um dente fica uma saliência óssea, se suturar sem regularizar para que essa irregularidade seja reabsorvida vai demorar. Consiste na remoção de espículas ósseas com limas para osso, instrumentos rotatórios e alveolótomo.

Técnica: tem que avaliar o paciente como um todo, ver se o rebordo vai ficar adequado para receber uma prótese, etc. 

Avaliação clínico-radiográfica  – o exame do osso de suporte deve incluir a inspeção visual, palpação e exame radiográfico. Anormalidades do osso remanescente podem ser vistas facilmente durante a inspeção visual. A avaliação da área de suporte da prótese da maxila inclui avaliação total da forma do rebordo ósseo. Nenhuma protuberância que interfira na inserção da prótese deve permanecer na área do rebordo, no vestíbulo bucal ou na abóbada palatina. Radiografias adequadas são parte importante do diagnóstico; as panorâmicas oferecem uma excelente avaliação da visão geral de estrutura óssea subjacente e das condições patológicas.

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Exodontia;

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Incisão intrasulcular (pacientes com dentes) ou sobre o rebordo (desdentados) para melhor visualização da área a ser regularizada, de preferência em forma de cunha, pega desde a região do alvéolo, vai por lingual, fazendo um triângulo;

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Remoção do tecido mole em excesso;

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Regularização do rebordo – rebordo  – com pinça goiva, lima para osso (é mais fácil usar a pinça goiva e a lima em maxila, pois o osso é mais mole) ou brocas (melhor para usar em mandíbula, que é um osso mais duro, pra ficar mais regular pode usar a broca maxicut);

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Sutura – Sutura – simples ou contínua.

Essa regularização é feita mais em casos de exodontias múltiplas, pois se sutura um alvéolo de cada vez fica tudo irregular. Então o ideal é que se faça a incisão, faça um descolamento adequado, e regularize o rebordo utilizando a pinça goiva (usa as costas da pinça), que é utilizada nas saliências ósseas alveolares e interdentais, ou seja, o osso entre um dente e outro é removido. Pode usar também uma lima para osso para dar um acabamento final. A papila também deve ser cortada para ficar com a incisão linear, em seguida é fechada com suturas.

REGULARIZAÇÃO DE REBORDO E EXOSTOSES ÓSSEAS: 

Avaliação clínico-radiográfica – clínico-radiográfica  – para saber se é osso ou tecido mole pode avaliar pela radiografia panorâmica ou faz uma sondagem com explorador. Quando se faz cirurgia na região posterior da maxila deve se preocupar com a diminuição de altura do rebordo, por isso deve olhar na radiografia a altura do rebordo até o assoalho do seio maxilar, para evitar uma comunicação buco sinusal.

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Análise dos modelos  – normalmente essas cirurgias pré-protéticas são feitas em conjunto com o protesista, logo os modelos podem ser montados em articulador e marca a região que quer regularizar ou diminuir a quantidade de osso, para estimar a quantidade de osso que vai ser removida.

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Incisão e descolamento  – descola bem para ter a visualização de toda a exostose óssea, tanto vestibular quanto palatino.

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Ostectomia – Ostectomia  – quando tem muito osso pode lançar mão das brocas (primeiro faz uma demarcação com a broca tronco cônica, faz uma canaleta para remover o osso).

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Osteoplastia  – regularização do osso, pode ser usada uma broca maxicut para conseguir um acabamento melhor.

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Remoção do tecido mole em excesso – excesso  – se deixa tecido mole sobrando vai ficar flácido.

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Sutura.

TORUS MANDIBULAR  – é uma exostose óssea na face lingual da mandíbula, em região de caninos e pré-molares, frequentemente bilaterais, osso cortical com pouca medular. Indicações cirúrgicas: 

Dificultar fonação e mastigação;

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Trauma em língua e mucosa;

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Crescimento exagerado;

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Dificultar reabilitação protética parcial ou total.

Técnica: 

Avaliação clínico radiográfica – radiográfica – avalia fazendo radiografia oclusal.

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Incisão – Incisão  – anestesia nervo alveolar inferior e lingual; se tiver dentes é intra sulcular, se não tem é sobre o rebordo; durante a incisão ter cuidado com o nervo e a artéria lingual; não pode fazer incisão relaxante por lingual se for em região posterior.

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Descolamento – Descolamento – cuidado que a mucosa é fina para não causar ulceração.

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Ostectomia e osteoplastia  – faz uma canaleta e vai tirando o osso em pedaços, em seguida faz a regularização, que pode ser feita com a broca maxicut tipo pêra.

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Sutura.

TORUS MAXILAR / PALATINO  – é uma exostose benigna de etiologia desconhecida, osso cortical com pouca medular, crescimento lento, mais comum na região mediana. Indicações cirúrgicas: 

Dificultar mastigação, fonação e deglutição;

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Crescimento exagerado;

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Traumatismo severo da mucosa;

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Dificultar reabilitação protética.

Técnica: 

Incisão – Incisão  – há alguns tipos de incisões e a escolha depende do tamanho e da localização: winter ou avellanal para torus pequenos e medianos; em Y ou de dorrance (duplo Y) para torus grandes e medianos; e intra sulcular para torus laterais. Lembrar de ter cuidado com a artéria palatina maior quando vai realizar procedimento na região posterior do palato.

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Incisão, divulsao e afastamento cuidadosos – cuidadosos  – mucosa palatina fina; anestesia os nervos nasopalatino, palatino maior bilateral e alveolar superior posterior e médio.

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Ostectomia e osteoplastia – osteoplastia – ter cuidado com a fossa nasal;

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Acabamento – Acabamento – com broca em pêra ou lima para osso;

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Sutura.

CIRURGIAS DE TECIDO MOLE: APROFUNDAMENTO DE SULCO  – tem o objetivo de criar área chapeável, não aumentando o rebordo alveolar, mas aprofundando o fundo de vestíbulo. O paciente deve ter, no mínimo, rebordo alveolar remanescente com 15mm da altura. Técnicas: 

Sulcoplastia submucosa;

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Kazanjian, 1924 – 1924 – epitelização secundária, eliminação das inserções musculares;

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Clark, 1953 – 1953 – epitelização secundária, diferença na obtenção do retalho;

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Kethley & Gamble, 1978 – 1978 – modificação da técnica de Kazajian, transposição do retalho.

Técnica – Técnica – epitelização secundária: vai cicatrizar por segunda intenção, mas dá muita recidiva. 

Grande contração das superfícies cruentas do tecido teci do conjuntivo;

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Reembasar a prótese com cimento cirúrgico, mantendo-a até a cicatrização completa;

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Incisão simples no fundo de vestíbulo;

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Dissecar um retalho supra periosteal;

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Reembasar prótese com cimento cirúrgico;

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Estabilização da prótese – prótese  – parafuso de titânio.

Técnica – Técnica – Kazajian modificada: é a técnica que dá mais resultado. 

Tracionar bem o lábio  – incisão na mucosa vestibular 1,5 vezes alem da profundidade desejada;

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Dissecção do retalho até o periósteo;

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Incisar e descolar o periósteo;

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Rebordo exposto formando o novo sulco vestibular;

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Suturas.

FREIO LABIAL: Indicações cirúrgicas: 

Diastema inter incisivo persistente após erupção dos incisivos laterais e caninos superiores, por indicação ortodôntica ou periodontal;

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Interferir na estética;

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Ocasionar problemas periodontais;

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Trauma freqüente;

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Dificultar estabilização protética.

Técnica: 

Anestesia – Anestesia  – não infiltrar muito no local para não perder parâmetros anatômicos;

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Pinçamento duplo  – usa duas pinças hemostáticas curvas, uma na parte do lábio e outra na parte do rebordo, essas pinças vão servir como guia;

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Incisão abaixo das pinças, contornando-as;

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Pinçamento único – único – apenas uma pinça que é colocada para o lado do lábio;

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Remover inserção palatina, se houver;

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Divulsao e liberação do periósteo;

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Sutura – Sutura – primeiro na profundidade máxima do sulco.

FREIO LINGUAL: Indicações cirúrgicas: 

Aderido na face ventral da ponta da língua e sobre o rebordo alveolar ;

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Transtornos na deglutição e fonação;

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Ocasionar problemas periodontais e psicológicos.

Técnica:

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Pinçamento único – único – uma pinça na bissetriz do ângulo formado pelo freio lingual;

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Incisão – Incisão  – abaixo das pinças, contornando-as; cuidado com a carúncula sublingual onde sai o ducto da glândula submandibular;

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Divulsao;

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Sutura – Sutura – observar mobilidade lingual.

HIPERPLASIA FIBROSA INFLAMATÓRIA – INFLAMATÓRIA – trata-se de uma irritação crônica gerada por próteses mal adaptadas, consistência dura a palpação, geralmente indolor, base séssil, pode ter áreas ulceradas e hiperêmicas, evolução lenta, constante, relacionada com fator irritante. Técnicas: 

Criocirurgia – Criocirurgia  – nitrogênio líquido;

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Exérese cirúrgica – cirúrgica  – remoção da prótese 1 semana antes, excisão total, sutura quando não diminui profundidade de vestíbulo, epitelização secundaria, bisturi elétrico.

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Anestesia  – não injetar próximo a lesão para não deformar e perder parâmetros anatômicos.

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Incisão – Incisão – pinçar a lesão, tracionando-a para expor o pedículo, incisando na base;

Conclusão – Conclusão  – através da avaliação clinico radiográfica juntamente com o planejamento do tipo de reabilitação oral é que se escolhe o adequado procedimento para que as estruturas de suporte da prótese fiquem adequadas.