CIRUGÍA MAXILOFACIAL PEDIÁTRICA
1
2
CIRUGÍA MAXILOFACIAL PEDIÁTRICA
Dr. Jorge Levi Alfonso Especialista de II Grado en Cirugía Maxilofacial Profesor Auxiliar Facultad de Estomatología ISCMCH
d
La Habana, 2007
3
http://bookmedico.blogspot.com
Levi Alfonso, Jorge. Cirugía maxilofacial pediátrica. / Jorge Levi. Alfonso. Alfonso. La Habana: Editorial Ciencias Médicas, 2007. 80 p. il. Bibliografía”: p. 63-67 ISBN 978-959-212-233-8
WU 610 1. CIRUGIA BUCAL 2. PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS ORALES 3. ODONTOPEDIA ODONTOPEDIATRIA TRIA
Edición: Dra. Giselda Peraza Rodríguez Diseño y realización de cubierta: Manuel P. Izquierdo Castañeda Emplane: Isabel M. Noa Riverón
© Jor Jorge ge Levi Alfons Alfonso, o, 2007. © Sobre la la pres presente ente eedición, dición, Editorial Ciencias Médicas, 2007.
Editorial Ciencias Médicas Calle I No. 202 esquina esq uina Línea, E Ell V Vedado edado La Habana 10400, Cuba Correo electrónico:
[email protected] Teléfonos: Teléfonos: 832 5338, 838 3375
4
http://bookmedico.blogspot.com
Agradezco, en primer Agradezco, primer lugar al profesor profesor Dr. Dr. Ney D ou Azón, porque porq ue desde mi época de estudiante estudiante me inculcó el interés porr la aten po atenci ción ón al niño niño y me tr tran ansm smit itió ió de fo form rma a desinter desinteresad esada a sus conocimientos y experiencias.
A los profesores Joaquín Urbizo Velez y Oviedo Pérez Pérez, sin cuya ayuda y apoyo hubiera sido imposible la realización de este libro. A la licenciada Mayra Fernández Perón, que colaboró en la redacción. A la comp co mpañ añer era a Mirt Mi rtha ha Veláz el ázqu quez ez,, po porr su vali va lios osa a cooperación en la terminación de este trabajo.
5
http://bookmedico.blogspot.com
6
http://bookmedico.blogspot.com
Prefacio La Cirugía Maxilofacial surgió en Cuba en los años sesenta como una especialidad estomatológica. estomatoló gica. Durante años se han formado alumnos de pregrado, así como especialistas, especialis tas, y se ha acumulado una amplia experiencia en la docencia y en la asistencia a pacientes con alteraciones bucofaciales. De ahí que se ha hecho necesario recoger toda la información y los conocimientos adquiridos en un libro que pueda ser utilizado, no solo como obra de texto, sino también, como material de consulta en el trabajo diario y práctico del estomatólogo y de las diferentes especialidades estomatológicas. El alcance de la especialidad es muy amplio, pero nuestra labor durante más de dos décadas dedicadas a la atención de niños con este est e tipo de alteraciones nos permite, y de hecho lo consideramos una obligación,
trasladar a otros nuestros conocimientos. Con este trabajo no se pretende sentar pautas en el diagnóstico y tratamiento de las lesiones lesione s bucofaciales en el niño; se incluyen las que con mayor frecuencia se han observado y atendido at endido por más de 20 años dedicados a la atención pediátrica. Además, no se tienen en cuenta aquellas entidades cuyo cuadro clínico y tratamiento no difieren en mucho a los del paciente adulto. Es nuestro propósito que este libro sea de utilidad en la formación for mación de los alumnos de pregrado y posgrado, que carecen de información con relación a la atención pediátrica en Cirugía Maxilofacial, así como de consulta a las diferentes especialidades estomatológicas. AUTOR
7
http://bookmedico.blogspot.com
8
http://bookmedico.blogspot.com
Índice Capítulo 1 Consideraciones generales/ 1 Capítulo 2 Malformaciones Malformacione s congénitas bucofaciales / 6 Capítulo 3 Trauma facial/ 22 Capítulo 4 Neoplasias benignas del complejo bucofacial/ 36 Capítulo 5 Principales lesiones quísticas del complejo bucofacial/ 4 5 Capítulo 6 Anquilosis de la articulación temporomandibular/ 52 Capítulo 7 Celulitis facial / 59 Bibliografía / 63
9Í
http://bookmedico.blogspot.com
Consideraciones generales Ninguna rama de la medicina tiene mayor alcance, mayores responsabilidades ni más dilatadas posibilidades que la atención pediátrica. El objetivo del tratamiento en el niño es permitir que este llegue a la edad adulta en un perfecto estado de desarrollo físico, mental y social. El profesional que se dedica a la atención de los infantes tiene que estar familiarizado con la embriología, el crecimiento, así como, con las enfermedades y trastornos sicológicos propios de la edad infantil.
Embriología de la cara La cara se deriva de 7 esbozos: 1. Dos procesos procesos maxilares. maxilares. 2. Dos procesos procesos mandibul mandibulares. ares. 3. Dos procesos procesos nasolatera nasolaterales. les. 4. Un proceso proceso nasal nasal medio. medio. Los procesos maxilares y mandibulares provienen del primer arco branquial, mientras que el nasal medio y los dos nasolaterales se originan origi nan en los procesos frontonasales, y estos, a su vez, de la prominencia que cubre el cerebro anterior (Figs. 1.1 y 1.2). En la etapa inicial, el centro de las estructuras faciales en desarrollo es una depresión ectodérmica que es llamada estomodeo. Los procesos mandibulares se advierten caudalmente al estomodeo; los procesos maxilares, lateralmente, y la prominencia frontal, elevación algo redondeada, en dirección craneal. Durante la quinta semana de vida intrauterina aparecen dos pliegues de crecimiento rápido, los procesos nasolaterales y nasal medio. Los procesos nasolaterales forman las alas de la nariz, y el proceso nasal
medio origina la porción media de la nariz, el labio superior maxilar y todo el paladar primario. En consecuencia, en la formación del labio superior participa par ticipa
1
http://bookmedico.blogspot.com
Fig. 1.1. Vista lateral de un embrión de cuatro semanas.
Fig. 1.2. Vista lateral y frontal de un embrión de cuatro semanas.
el proceso nasal medio y los dos procesos maxilares; estos últimos, además, se fusionan con los procesos mandibulares para formar el carrillo (Fig. 1.3). El cartílago del primer arco branquial consiste en una porción dorsal y pequeña llamada proceso maxilar, y una porción vertical mucho mayor: el proceso mandibular o cartílago de Meckel. La mandíbula se forma secundariamente por osificación intramembranosa del tejido mesodérmico que rodea al cartílago de Meckel. A expensas de los procesos mandibulares, que se fusionan uno a otro, se regenera el labio inferior. Además, del primer arco branquial se originan los músculos de la masticación y del segundo arco branquial, los músculos de la expresión facial.
2
http://bookmedico.blogspot.com
Fig. 1.3. Vista frontal de un embrión a la quinta y sexta semanas.
Crecimiento y desarrollo de la cara El macizo facial es una estructura ósea suspendida de la parte anterior e inferior de la base craneana, formada, for mada, esta última, por 14 huesos, y se extiende desde la relación sutura frontonasal, puntofrontal nasión, hasta el punto mentoniano. De la entre el macizo con el cráneo depende el crecimiento de los huesos que lo componen; mientras que su posición en el espacio es función del crecimiento de la base que lo sustenta. En su crecimiento anterior el cráneo proyecta la cara, mientras que todo el crecimiento posterior de los huesos faciales se traduce en un desplazamiento de la cara hacia delante. El crecimiento y desarrollo facial depende del crecimiento de los huesos de la cara, de los de la base del cráneo y de los de la bóveda craneana. En el patrón de crecimiento facial influye: la función y el crecimiento de las cavidades sinusales; la erupción dentaria; el aumento de la actividad muscular; el crecimiento de las apófisis alveolares, y otros factores de orden general. El crecimiento facial se efectúa en tres dimensiones: 1. Lateral o crecimiento transversal. El crecimiento en latitud tiene lugar por: la aposición ósea en las paredes laterales de los maxilares y de la mandíbula, las apófisis alveolares y cigomáticas. 2. En altura o crecimiento crecimiento vertical. Es el crecimiento del proceso frontonasal, del proceso alveolar, del proceso condileo, de la función respiratoria y de los senos perinasales. 3. Profundidad o crecimiento anteroposterior. En profundidad lo hace por aposición ósea en las tuberosidades y borde posterior de las ramas ascendentes mandibulares.
3
http://bookmedico.blogspot.com
El crecimiento del cartílago del septum nasal, ubicado en el plano medio sagital, actúa a la manera de una cuña empujando a los huesos faciales hacia abajo y adelante, y le resulta r esulta verdadero regulador del crecimiento de las suturas faciales, pues al producir su separación cuando aumenta de tamaño, estimula la aposición de nuevas capas óseas sobre los bordes suturales, lo cual cesa alrededor 7 años de edad.a la niñez, el aumento en ancho del esqueleto Durantede loslos años posteriores facial, lo mismo que el anteroposterior y el vertical, dependen por entero de los procesos de aposición y reabsorción ósea que tienen lugar en la superficie de los huesos. La mandíbula crece en forma distinta a los demás huesos faciales. En estos, el crecimiento primario es sutural, mientras que en la mandíbula es en los cóndilos donde se encuentra el centro primario de crecimiento, el cual permanece activo por largo tiempo pues continúa en su actividad hasta la edad de 20 años aproximadamente. aproximadamente.
Consideracione s que se han de tener en cuenta Consideraciones en el niño El niño es un organismo en desarrollo, tanto físico como psíquico, lo que hace que, a diferencia del adulto, se deban atender ciertas observaciones y principios: 1. Son frecuentes las malformaciones congénitas y las enfermedades comunes, por lo que la atención de las alteraciones bucofaciales se deben realizar por un equipo multidisciplinario. 2. Las fracturas de los huesos faciales por lo general son reportadas como poco comunes, debido a la mayor elasticidad de los huesos por su gran contenido de sustancias orgánicas; el menor tamaño de la cara con relación al cráneo y el hecho de que el niño no está con frecuencia expuesto a traumas de gran intensidad. 3. Las radiografías suelen ser de de interpretación difícil, lo qu quee obliga a utilizar llas as mejores técnicas, y como es probable que el pequeño paciente no muestre la debida cooperación, quizás haya que recurrir a la sedación antes de encarar esta parte del reconocimiento. 4. El sangramiento de las heridas faciales es a menudo profuso y el volumen sanguíneo es pequeño, acorde a su superficie corporal, por tanto, una pérdida de 20 % de la volemia produce shock hipovolémico en el niño. 5. El tratamiento debe ser conservador en primera instancia y si se necesita algún tipo de aparatología, esta debe ser lo más sencilla posible siempre que se logre obtener resultados satisfactorios.
4
http://bookmedico.blogspot.com
6. Por su potencialidad potencialidad celular es propenso a desarrollar cicatrices hipertróficas, de ahí que es necesario suturar las heridas de forma meticulosa y con el e l hilo de sutura adecuado (Fig. 1.4).
Fig. 1.4. Cicatriz hipertrófica en la región geniana.
7. La eliminación de factores perturbadores perturbadores en el momento d dee atender al niño, como por ejemplo: los provocados por padres, acompañantes, la sádica exhibición de instrumental y equipos, el uniforme, el uso de términos inadecuados, el desconocimiento de las respuestas psíquicas a toda expresión orgánica, etc., hace que se logre una mayor cooperación por parte de él. El uso de la coerción física sobre el niño por aquellos de mayor tamaño y fuerza, no produce más que aumentar su negativa de ayuda para superar una situación. 8. La psicopatía puede ser el resultado de una experiencia traumática, física o emocional. Se puede evidenciar de inmediato o permanecer latente y ponerse de manifiesto solo en circunstancias suficientemente violentas. 9. El tratamiento temprano es esencial para obtener resultados satisfactorios en la reducción de las fracturas. Después de los 5 días, la formación del callo óseo interfiere con esta, y de 10 a 14 días la reducción puede ser imposible para obtener una buena reparación.
5
http://bookmedico.blogspot.com
Malformaciones congénitas bucofaciales Las malformaciones congénitas de la cara constituyen un grupo especial dentro de los defectos congénitos por las alteraciones anatómicas, fisiológicas, psicológicas y de adaptación para el paciente afectado y su entorno familiar. En este capítulo se exponen las malformaciones que con mayor frecuencia se han atendido.
Fisura labiopalatina La fisura de labio y paladar fue declarada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en el año 1954, como problema de salud según los postulados de SINAI, y ocupa el noveno lugar entre las 10 malformaciones congénitas más frecuentes como se relaciona a continuación continuación:: 1. Deformidad Deformidad de los pies. 2. Hidrocel Hidrocele. e. 3. Hiposp Hipospadi adias. as. 4. Mongol Mongolism ismo. o. 5. Criptorqu Criptorquidia idia.. 6. Cardiopatía Cardiopatías. s. 7. Polidacti Polidactilia. lia. 8. Hemangio Hemangioma. ma. 9. Fisuras labiopalatina. labiopalatina. 10. Hidrocefali Hidrocefalia. a. La fisura labiopalatina ocupa el primer lugar entre las que afectan la cabeza y el cuello, y es la única malformación congénita que puede verse, oírse y palparse. Interfiere Interfier e en el mecanismo respiratorio, en la deglución, la articulación de la palabra, la audición y la oclusión dental. Junto con las alteraciones estéticas se compromete el estado afectivo y social, lo que provoca, además, un problema económico por lo costoso y prolongado de su tratamiento, ya que este comienza desde el momento del nacimiento y se prolonga hasta la adolescencia.
6
http://bookmedico.blogspot.com
Todos los autores coinciden, en sus reportes, en que las fisuras labiopalatinas completas son más frecuentes en los varones que en las hembras y que el lado izquierdo del labio es el más afectado; así como, que la fisura palatina aislada es más frecuente en el sexo femenino. Fogh Andersen (1971) en un reporte señala, que la fisura labial se presentó en 15 % de los pacientes estudiados, 25 % correspondió a la fisura palatina, 10 % a la fisura bilateral y el restante 50 % a la fisura labiopalatina completa. completa.
Epidemiología La mayoría de los autores están de acuerdo en que la incidencia varía según el país, en un rango de 1 por cada cada 450 a 1 por cada 1 200 pacient pacientes es por 1 000 nacidos vivos, con cifras superiores en los países subdesarrollados. Según los reportes, la raza negra es la menos afectada, y de 13,4 a 40,9 % está asociada a otras malformaciones malformaciones congénitas.
Causa En la actualidad es de aceptación general plantear que la causa de la fisura labiopalatinaa es heterogénea y se agrupa de la forma siguiente: labiopalatin 1. Factores Factores genéticos genéticos transmitido transmitidoss por herencia. herencia. De 20 a 30 %, lo que está en dependencia del número de personas afectadas en la familia. 2. Factores Factores exógenos. exógenos. De De 70 a 80 %, que que actúan sobre el feto de la quinta quinta a la 12va semana de vida intrauterina. Los factores exógenos pueden ser: a) Ambientale Ambientales: s: radiaciones, radiaciones, ingestión ingestión de medicamentos, medicamentos, como por ejemplo: algunos antibióticos, tranquilizadores, reductores de la obesidad, hormonas, y otras sustancias. b) Sociales: alcoholismo, alcoholismo, tabaquismo tabaquismo y otros. otros. c) Condiciones Condiciones fisiológicas fisiológicas de la madre madre durante el embarazo: edad, edad, enfermedades sistémicas, nutrición, equilibrio hormonal y estrés.
Patogenia Se le atribuyen dos teorías embriológicas: una plantea que esta afección se ocasiona debido a la permanencia del tejido ectodérmico que no permite la penetración y fusión del mesodermo, mesodermo, y la otra teoría plantea que se debe a una falla en la proliferación de las láminas mesodérmicas, esta última es la más aceptada.
Clasificación Existen varias clasificaciones para las fisuras de labio y paladar. Algunos Algunos autores las clasifican, atendiendo a su embriología, en: fisura del paladar
7
http://bookmedico.blogspot.com
primario (cuando afecta el labio y el reborde alveolar) y en fisura del paladar secundario (cuando la afección toma el paladar duro y el blando). En Cuba se utiliza la clasificación que tiene en cuenta las características clínico-anatómicas, que son las siguientes: 1. Fisura Fisura llabi abial al un unila ilatera teral: l: a) Incompleta: Incompleta: cuando cuando compromete compromete el bermellón bermellón y el labio, labio, sin afectar el piso nasal (Fig. 2.1). b) Completa: Completa: cuando compromet comprometee desde el bermellón bermellón hasta el piso nasal y el reborde alveolar. Esta fisura puede ser derecha o izquierda (Fig. 2.2). 2. Fisura labiopalat labiopalatina ina completa. completa. Cuando la fisura afecta labio, labio, reborde alveolar, alveolar, paladar duro y paladar blando. Puede ser también derecha o izquierda (Fig. 2.3).
Fig. 2.1. Fisura labial unilateral incompleta.
Fig. 2.2. Fisura labial unilateral completa.
8
http://bookmedico.blogspot.com
Fig. 2.3. Fisura labiopalatina completa.
3. Fisura bilateral. bilateral. Cuando ambos lados lados del labio labio o paladar paladar están afectados. Puede Puede ser completa de ambos lados; incompleta de un lado y completa del otro o incompleta de los dos lados (Fig. 2.4).
Fig. 2.4. Fisura bilateral.
4. Fisura palatina palatina incompl incompleta. eta. Cuando se se afecta solo el paladar paladar blando blando (Fig. 2.5). 5. Fisura palatina palatina submucosa. submucosa. Es la menos frecuente frecuente.. Las mucosas bucal bucal y nasal están intactas, siendo su signo patognomónico la ausencia de la espina nasal posterior, lo que se constata a la palpación, por la presencia de una escotadura en el borde posterior del paladar duro.
9
http://bookmedico.blogspot.com
Fig. 2.5. Fisura palatina incompleta.
Tratamiento Ningún paciente con fisura de labio y paladar se debe tratar de forma for ma aislada por una especialidad, sino que requiere de un equipo multidisciplinario constituido por: 1. Pe Pedi diat atra ra.. 2. Cirujano Cirujano max maxilo ilofacia faciall o cirujano cirujano plástic plástico. o. 3. Orto Ortodo donc ncis ista ta..
4. 5. 6. 7. 8.
Pr Prot otes esis ista ta.. Lo Logo gope peda da.. Otor Otorri rino no.. Psiquiat Psiquiatra ra infanti infantil. l. Estom Estomató atólog logo o general. general.
El tratamiento de estos pacientes debe estar encaminado enca minado a lograr los objetivos siguientes: 1. En la la queil queilorr orrafi afia: a: a) Perfecta unión de de mucosa, mucosa, músculo músculo y piel. piel. b) Mí Mínim nimaa cicatri cicatriz. z. c) Alineación Alineación exacta exacta del del borde borde mucocutáneo mucocutáneo.. d) Eversión Eversión natural del la labio bio con relleno relleno central por abajo abajo del arco de Cupido, con tensión normal en el labio. e) Simetría Simetría de de la punta nasal (alas, columella, narina y piso nasal). f) Longitu Longitud d simétr simétrica ica del del labio labio.. g) Permitir Permitir el crecimiento crecimiento armónico de todas todas las estructuras estructuras de forma equilibrada.
10
http://bookmedico.blogspot.com
2. En la palato palatorraf rrafia: ia: a) Alarga Alargarr el pal palada adarr. b) Preservar Preservar la fun función ción normal normal del del velo. velo. c) Obtener una buena competencia competencia velofaríngea, velofaríngea, sin existir insuficiencia insuficiencia velofaríngea (corto) ni incompetencia (falta de motilidad). d) Producir Producir un un len lenguaje guaje normal. normal. e) Permitir Permitir la función función normal normal de la trompa trompa de Eustaqui Eustaquio. o. f) Interferencia Interferencia mínima mínima con el crecimie crecimiento nto óseo. óseo. g) No interferir interferir con la fisiol fisiología ogía nasal. nasal. Para lograr estos objetivos se debe tener en cuenta la metodología de tratamiento, el cual se debe enmarcar en diferentes etapas: Primera etapa: 1. Valoración de las características individuales del niño, estructuras afectadas y posibles malformaciones asociadas. 2. Confección Confección de la historia clínica clínica con fotos incluidas incluidas y clasificació clasificación n del tipo de fisura. 3. Realización Realización del planeamiento planeamiento prequirúrg prequirúrgico, ico, incluir, incluir, de ser necesario, necesario, el tratamiento ortodóncico. 4. Atención Atención por parte parte de la trabajadora trabajadora social social a los padres y, y, de ser necesario, necesario, su evaluación psiquiátrica. 5. Atención Atención pediátrica, pediátrica, y si presenta otra malformació malformación n asociada, su valoración valoración por la especialidad adecuada. 6. Valorac aloración ión genética genética del paciente paciente y de los padres. padres. Segunda etapa: 1. Continuación Continuación de la atención atención pediátric pediátrica, a, así como, la atención atención por par parte te del ortodoncista.
La queilorrafia y el cierre del paladar blando, se realiza r ealiza por lo general después de las 10 semanas de vida y que el paciente tenga más de 10 g % de hemoglobina, así como, más de 4,5 kg de peso. Tercera etapa: Comprendida desde que el niño tiene 1 año de edad hasta los 6 años y consiste en: 1. Atención Atención continuada continuada por la especialida especialidad d de ortodoncia ortodoncia con vista vistass a alinear los segmentos laterales del maxilar. 2. Se continúa continúa la atención atención pediátric pediátricaa del niño. niño. 3. Atención Atención con el logofoniat logofoniatra. ra. 4. Cierre quirúrgic quirúrgico o del paladar paladar duro después después de los 3 años de edad, edad, siempre que que los rebordes alveolares estén alineados.
11
http://bookmedico.blogspot.com
5. Atención Atención psicológica psicológica al niño, niño, de ser necesaria, necesaria, antes antes de comenzar comenzar la etapa escolar. 6. Atención Atención estomato estomatológica lógica,, de ser necesar necesaria. ia. 7. Rehabilitaci Rehabilitación ón protésic protésica, a, si la la requi requiere. ere. Cuarta etapa: Comprendida desde los 6 hasta los 15 años de edad, la cual consiste en: 1. Atención Atención continuada continuada por las especialidades especialidades de ortodonci ortodoncia, a, protésica, estomatológica, estomatológ ica, logofoniátrica, según lo requiera. 2. Valoración por llaa especialidad de otorrinolaringología otorrinolaringología y audiología audiología para descartar descartar y tratar algún problema auditivo. 3. Tratamien Tratamiento to de las las secuelas secuelas que que existan. existan.
Técnicas quirúrgicas para queilorrafia Diversas técnicas quirúrgicas se han empleado para dar solución a este difícil problema. Fue Victor Veau el primero que estableció una serie de principios que son hasta la actualidad respetados por los cirujanos, estos son: 1. El primer objetiv objetivo o debe ser la reconstrucci reconstrucción ón del plano muscula muscular. r. 2. Toda la piel del del labio labio es útil. 3. El arco de Cupido Cupido se obtiene si se se conserva un seg segmento mento de la lí línea nea cutaneomucosa del labio interno. 4. Afrontamien Afrontamiento to uniforme uniforme del reborde reborde cutaneomuc cutaneomucoso. oso. Las técnicas quirúrgicas más empleadas se pueden incluir en tres grandes grupos: 1. Técnicas Técnicas a colgajos colgajos cuadrangulares cuadrangulares,, cuyo autor fue Le Mesurier Mesurier (Fig. (Fig. 2.6).
Fig. 2.6. Técnica quirúrgica a colgajos cuadrangulares.
12
http://bookmedico.blogspot.com
Ventajas: a) Manejar Manejar colgajos colgajos cuadrangu cuadrangulares lares quizás quizás sea sea más fácil, fácil, desde desde el punto punto de vista técnico, que el manejo de colgajos triangulares. b) El riesgo de necrosis necrosis es siempre siempre menor en los colgajos colgajos cuadrangula cuadrangulares. res. c) En las grandes grandes hendiduras hendiduras las tensiones tensiones en las las suturas son son mejor soportadas. soportadas. d) La cicatriz, cicatriz, al ser ser en forma de de Z, no queda queda retráctil. retráctil. Desventajas: a) La línea de de incisión incisión transversal transversal en la la mitad del del labio, corta corta el filtrum. b) No se conserva conserva bien el arco de Cupido, Cupido, y este es de insufi insuficiente ciente an anchura. chura. c) Pérdida Pérdida de mucho tejido tejido que que repercute repercute en el grosor grosor del labio. labio. 2. Técnicas a colgajos triangulares, tr iangulares, cuyo autor es Tennison (Fig. 2.7).
Fig. 2.7. Técnica quirúrgica a colgajos triangulares.
Ventajas: a) Queda respeta respetado do en su totalid totalidad ad el arco de de Cupido. Cupido. b) Se conserva conserva el ancho ancho del del labio. labio. c) La altura del lado fisurado fisurado se determina determina por procedimien procedimiento to geométrico, geométrico, por lo que no existen errores de apreciación subjetiva. d) No se produce cicatriz lineal, por lo que no hay retracción posoperatoria posoperatoria del labio. Desventajas: a) La línea línea de incisión incisión transvers transversal al cor corta ta el filtrum.
b) Cuando la hendidur hendiduraa es amplia puede quedar quedar tensi tensión, ón, se corre el riesgo de necrosis en el triángulo del lado externo.
13
http://bookmedico.blogspot.com
3. Técnica de rotación y avance, cuyo autor es Millard (Fig. 2.8). Ventajas: a) b) c) d) e)
Disimula Disimula la sutura sutura transversal transversal en el el pliegue pliegue subnarino. subnarino. La parte vertical vertical de la sutura sutura tiende a coincidir coincidir con la cresta cresta del filtrum. Config Configura ura el el ala ala nasal. nasal. Respet Respetaa el arco arco de Cupid Cupido. o. Corrige Corrige la la desviaci desviación ón de llaa columella.
Desventajas: a) El cálculo cálculo de los colgajos colgajos es subjetivo subjetivo y, por tanto, tanto, sometido sometido a errores. b) En las hendiduras hendiduras amplias se sacrifica demasiado demasiado tejido tejido en la unión mucocutánea. c) La cicatriz vertical vertical a veces crea retracción retracción y ligero acort acortamien amiento to del labio. d) Deformidad Deformidad de la nar narina ina por retracción retracción de de su base.
Fig. 2.8. Técnica quirúrgica de rotación y avance.
Técnicas quirúrgicas para palatorrafia En la palatorrafia una de las técnicas más utilizadas para el cierre del paladar es la de Veau-Warll (Fig. 2.9), pero presenta notable inconveniente: no alarga de forma suficiente el paladar, por lo que puede quedar queda r un cavum nasofaríngeo demasiado amplio.
14
http://bookmedico.blogspot.com
Fig. 2.9. Palatorrafia.
En la actualidad se ha generalizado la realización de la plastia funcional, que consiste en prolongar las incisiones posteriores medias más allá a llá de la úvula siguiendo el pilar posterior amigdalino (Fig. (Fig . 2.10), con lo cual se logra reducir el cavum nasofaríngeo, lo que repercute en gran ventaja foniátrica, disminuyendo las posibilidades de rinolalia.
Fig. 2.10. Plastia funcional.
15
http://bookmedico.blogspot.com
Secuelas de fisuras de labio y paladar más frecuentes El crecimiento y desarrollo posnatal completo termina a los 18 o 20 años de edad, por lo tanto, el esfuerzo por obtener una cara armónica supera los 20 años. Los resultados del tratamiento de los pacientes con fisura se observan al pasar los años, por lo que no es raro que aquellos a los que se le ha realizado la plastia con resultados satisfactorios, desde el punto de vista estético y funcional, con el paso del tiempo empeoren, o a la inversa, que los resultados al inicio sean pocos satisfactorios y con el tiempo mejoren de manera considerable. Es por este motivo que pueden existir algunas secuelas y su tratamiento debe posponerse hasta que el crecimiento del niño esté algo avanzado. Las principales secuelas de las fisuras labiopalatinas son: 1. En la na nari riz. z. 2. En el labi labio. o. 3. En el surco surco vestib vestibula ularr. 4. En el rebord rebordee alv alveol eolar ar.. 5. Comunicació Comunicación n buconasal buconasal con orificio orificio en el paladar paladar.. 6. Insuficienci Insuficienciaa velofaríngea velofaríngea e incompetenci incompetenciaa velofaríngea. velofaríngea. 7. Atresi Atresiaa de llos os m maxi axilare lares. s. 8. Olig Oligod odon onci cia. a.
Defectos en la nariz 1. Cicatrices Cicatrices defectuosas defectuosas o notorias. notorias. No siempre siempre son corregibles, corregibles, por lo que se debe evitar, en todo lo posible, realizar incisiones extremas. 2. Tabique nasal corto e hipoplásico con ausencia de de la espina nasal anterior. anterior. Se debe realizar injerto de cartílagos o injerto injerto osteocondral en forma de L. 3. Punta nasal distorsio distorsionada nada y cartílagos cartílagos alares aplanados, aplanados, con distorsión distorsión de la narina. Para corregir estos defectos se pueden combinar las acciones quirúrgicas siguientes: a) Sutura de los los cartílagos cartílagos alares alares superiores superiores e iinferio nferiores. res. b) Resección Resección romboidal romboidal en la punta nasal para proyectarl proyectarlaa y estrecharla. 4. Incisiones Incisiones en en V o Y para para elongar elongar la columella y levantar la punta nasal. 5. Incisión Incisión marginal marginal del cartílago cartílago alar para para rotar en bloque bloque el ala nasal. 6. Resecciones Resecciones triangulares triangulares en el vestíbulo vestíbulo nasal, para conseguir conseguir estrechami estrechamiento ento de la nariz.
Defectos en el labio 1. Cicatriz Cicatriz defectuosa. defectuosa. Se Se debe fundame fundamentalm ntalmente ente a: a) No restablecimiento restablecimiento horizontal horizontal y afrontamiento del plano muscular. muscular.
16
http://bookmedico.blogspot.com
b) El no afrontamiento afrontamiento del reborde reborde mucocutáneo mucocutáneo de ambos ambos lados de la fisura. c) Dejar los los puntos puntos de sutura más de 5 o 7 días. días. 2. Labio corto corto o largo. largo. Se debe a errores en las las medici mediciones ones del largo largo y de los diferentes ángulos, lo que en muchas ocasiones provoca una nueva intervención quirúrgica, que incluye una revisión completa de la queilorrafia.
Defectos en el surco vestibular 1. Comunicación Comunicación buconasa buconasal. l. Por lo general se debe a dehiscencia dehiscencia del colgajo colgajo vestibular. Se corrige mediante una periostioplastia.
Defectos en el reborde alveolar Se debe, fundamentalmente, a la permanencia de la fisura alveolar, en muchas ocasiones esta va acompañada de comunicación buconasal, por lo que se emplea la misma técnica de la periostioplastia. periostioplastia. Actualmente, Actualmente, en la zona de la fisura se coloca, hidroxiapatita hidroxiapatita en bloque.
Comunicación buconasal en el paladar 1. Errores Errores en en el diseño diseño técni técnico. co. 2. Tension ensiones es latera laterales les.. 3. Necrosis Necrosis por trauma o suturas suturas traumáti traumáticas. cas. El tratamiento de estas comunicaciones se debe dirigir a la confección de dos colgajos bucales para reconstruir un plano nasal y uno bucal.
Insuficiencia velofaríngea o incompetencia En la actualidad, con el empleo de la técnica de palatorrafia funcional se disminuye, de forma considerable, la insuficiencia velofaríngea. Cuando la rinolalia se debe a insuficiencia (velo corto) es necesario realizar realiz ar un colgajo faríngeo, ya sea de base superior o inferior, y llevarlo al borde posterior del velo del paladar (faringoplastia). Cuando la causa de la rinolalia se debe a incompetencia velofaríngea (poca movilidad), esta tiene solución mediante ejercicios de logofoniatría.
Atresia de los maxilares Esta se ocasiona generalmente por hipoplasia de los maxilares. Para su prevención y tratamiento es fundamental la participación del ortodoncista. En
17
http://bookmedico.blogspot.com
ocasiones no existe un colapso marcado de los rebordes, pero es de gran utilidad colocar desde muy temprano una placa palatina pasiva, con el objetivo
de que sirva de obturador de la fisura y, al estar esta presente, la presión continua de la lengua durante los movimientos de la deglución provoca un estímulo para el crecimiento. En la actualidad existe el criterio, casi general, de realizar el cierre del paladar blando de forma conjunta con la queilorrafia y dejar el cierre del paladar duro para cuando el niño tenga más de 4 años de edad; este cierre tardío del paladar duro favorece el crecimiento transversal transve rsal y anteroposterior del maxilar, debido a que no existe una interferencia cicatrizal.
Oligodoncia Es frecuente en los pacientes portadores de fisura labiopalatina la no presencia del incisivo lateral superior; además, en muchas ocasiones hay que realizar la extracción de dientes vecinos a la fisura, he ahí la importancia del especialista en prótesis dental para la rehabilitación dentaria del paciente.
Hoyuelos labiales Pueden estar asociados con fisura labiopalatina, con mayor frecuencia cuando estas son bilaterales. Casi siempre son bilaterales a ambos lados de la línea media del bermellón del labio inferior.
Causa Esta alteración congénita congénita se hereda con carácter autosómico d dominante. ominante. El mecanismo de esta fístula hasta el momento no está bien explicado.
Características clínicas Los hoyuelos labiales son fístulas ciegas, ubicadas como se dijo con anterioridad, a ambos lados de la línea media, sobre la submucosa. Por lo general pueden tener hasta una profundidad de 2 cm y comunicarse con conductos salivales menores. La mucosa que lo rodea puede ser hiperplásica, lo que causa una suave elevación del tejido en torno al orificio, que puede tener una secreción salival. El aspecto clínico es de marcas causadas por impresiones de los incisivos centrales superiores (Fig. 2.11).
18
http://bookmedico.blogspot.com
Fig. 2.11. Hoyuelos labiales.
Tratamiento El tratamiento consiste en la exéresis quirúrgica de la fístula en todos sus trayectos, hasta la glándula salival menor.
Fístulas preauriculares Las fístulas preauriculares son una malformación congénit congénitaa frecuente, que aparecen por delante de la raíz del hélix del pabellón auricular y encima del tragus .
Causa Tienen amplia influencia cromosomática. Se acepta que se desarrollan bajo Tienen la influencia de un factor hereditario dominante incompleto, pues con frecuencia se presentan en varios miembros de una familia.
Patogenia Su origen está estrechamente ligado a restos embrionarios de los arcos branquiales y se producen por el cierre defectuoso de los montículos de His derivados de los arcos branquiales I y II.
Características clínicas Estas lesiones se presentan con mayor frecuencia en el sexo femenino. Pueden ser unilateral o bilateral, aparecen como un orificio de alrededor
19
http://bookmedico.blogspot.com
de 0,5 cm de diámetro, con la piel que los rodea de aspecto normal. Tienen un trayecto fistuloso que termina en un saco ciego en el cartílago del tragus, pueden tener, a veces, un curso serpiginoso e incluso con ramificación. Por lo general son asintomáticas, sin embargo, a veces dejan, a la presión digital, escapar un líquido caseoso y fétido, y en ocasiones se infestan secundariamente y llegan a provocar una celulitis preauricular preauricular (Fig. 2.12).
Fig. 2.12. Fístula preauricular. preauricular.
Tratamiento El tratamiento consiste consiste en la exéresis quirúrgica del trayecto fistuloso. fistuloso. Es recomendable inyectar, a través del trayecto, sustancias de contraste que permitan visualizar el conducto y sus ramificaciones. ramificaciones. Se utiliza con este fin el azul de Bonney, Bonney, malaquita verde (5 mg), violeta genciana (5 mg), alcohol 95 % (500 mg), y agua destilada (1000 mg). Una vez que se realiza la exéresis de la fístula se sutura por planos.
Orejas prominentes u orejas en asa Se trata del alejamiento del pabellón auricular del cráneo, producto del aumento de tamaño de la concha, lo cual origina un aumento del ángulo otocraneal. Esta deformidad defor midad se acentúa más cuando hay ausencia del antihélix y de las raíces anteriores y posteriores de este (Fig. 2.13).
20
http://bookmedico.blogspot.com
Fig. 2.13. Orejas prominentes u orejas en asa.
Tratamiento La historia de la cirugía de las orejas se remonta a 1881 con Ely,
preconizándose su evolución con numerosas técnicas para la corrección. En la actualidad se utiliza la técnica de Monasterio, ya que es menos agresiva y, al conformar el antihélix, este toma una forma más armónica.
21
http://bookmedico.blogspot.com
Trauma fa facial cial El macizo facial, al igual que las extremidades, es una de las partes del cuerpo humano más expuestas a lesiones por traumas accidentales o provocados. Estas lesiones faciales, aunque en su mayoría no comprometen la vida, por ser las más visibles del cuerpo humano tienen el privilegio de poder ser causas de deformidades muy difíciles de ocultar (Figs. 3.1 y 3.2).
Fig. 3.1. Paciente politraumatizado.
Fig. 3.2. Paciente con secuela de trauma en región del labio inferior.
22
http://bookmedico.blogspot.com
Esta eventualidad adquiere una peligrosidad mayor cuando se produce en los niños, pues además de las posibles cicatrices faciales facia les que se pueden producir, los centros responsables del crecimiento y desarrollo de este macizo se pueden afectar por los traumas, lo que da lugar a defectos morfológicos morfológicos traducibles en el futuro adulto como son: hipoplasias, atrofias o desarmonías faciales. De igual forma, debido a que el niño aún no ha desarrollado su capacidad racional, va a reaccionar ante todas las agresiones del medio en forma no reflexiva. Una sicopatía puede ser el resultado de una experiencia traumática física o emocional, que se puede evidenciar de forma inmediata o permanecer latente y ponerse de manifiesto solo en circunstancias muy violentas. En estudio realizado con 833 pacientes atendidos por presentar traumas bucofaciales 70,7 % correspondió al sexo masculino, esto se debe a que los varones practican practica n juegos de naturaleza más recia y, por lo tanto, se encuentran más expuestos al trauma. La principal causa de traumas faciales en los niños se debe a las caídas.
Tipos de heridas en tejidos blandos Las lesiones faciales producidas por traumas afectan con mayor frecuencia los tejidos blandos en el orden siguiente: 1. Herida Herida contusa contusa.. 2. Herida Herida incisa incisa.. 3. Contus Contusión ión.. 4. Excori Excoriaci ación. ón. 5. Herida profunda. profunda.
Tratamiento Por estar el niño en una fase de crecimiento y desarrollo, es propenso a la
cicatriz hipertrófica, por lo que se debe extremar los cuidados en el tratamiento de estas heridas heridas en los aspectos siguientes: 1. Lavado de la herida herida y adecuada antisepsia. antisepsia. 2. Anestesia infiltrativa con vasoconstrictor. 3. Liberar Liberar los bordes de la herida y regularizarlo regularizarlos. s. 4. Sutura de los planos profundos, profundos, si están involucrad involucrados, os, con material reabsorbible, reabsorbible, así como, realizar los nudos invertidos hacia los planos profundos. Esto ayuda a cerrar la herida y da sostén a la piel. 5. Sutura de la piel con materiales materiales no reabsorbibles, preferiblemente 4/0 o 5/0. 6. Colocación Colocación de un un vendaje vendaje compresivo compresivo por 48 h. h. 7. Se indica antibioticoterapia antibioticoterapia con fines profilácticos. profilácticos. 8. Reactivació Reactivación n del toxoide toxoide antitetánico. antitetánico. 9. La sutura se retira retira a los 6 o 7 días (Figs. 3.3 y 3.4 3.4). ).
23
http://bookmedico.blogspot.com
Fig. 3.3. Sutura de heridas múltiples de la cara.
Fig. 3.4. Sutura de herida que compromete región geniana y región temporal.
24
http://bookmedico.blogspot.com
Tipos de lesiones en tejidos dentario y óseo De las lesiones que afectan los tejidos dentario y óseo, el orden de frecuencia es el siguiente: 1. Pérdida Pérdida dentaria. dentaria. 2. Luxación Luxación dentaria. dentaria. 3. Fractura Fractura dentoalveolar dentoalveolar.. 4. Fractura Fractura dentaria. dentaria. 5. Fractur Fracturaa nasal. nasal. 6. Fractura Fractura mandibular mandibular.. 7. Fractura Fractura maxilomalar maxilomalar.. De estas lesiones, se exponen a continuación las que son asistidas en el servicio de urgencia y su evolución continúa por el departamento de cirugía maxilofacial; debido a que el resto de las lesiones concurre al servicio de urgencia estomatológica y su evolución evolución se realiza por el estomatólogo general. En el niño hay que tener en cuenta la gran gr an osteogénesis potencial del periostio, la rica vascularización y el incremento metabólico, lo que provoca que las fracturas faciales consoliden con rapidez, por lo que deben ser reducidas lo más rápido posible para evitar mala unión.
Fractura dentoalveolar Este tipo de lesión por lo general ocurre por un trauma frontal, lo que afecta en la mayoría de los casos el segmento anterosuperior (Fig. 3.5). Debido a la posición de este por delante del sector mandibular, por todos los medios se debe procurar preservar los dientes permanentes que pueden haber resultado luxados. El diagnóstico se realiza mediante el interrogatorio, y al examen físico se comprueba sangramiento gingival; a la palpación, el movimiento en bloque del segmento afectado el desplazamiento de este. siguiente: El tratamiento deyeste tipo de fracturaposterior sigue la secuencia 1. Limpiar y aseptizar de forma cuidadosa la la zona afectada. 2. Anestesia infiltrativa con vasoconstrictor. 3. Colocación del segmento afectado en su posición. 4. Se debe tomar un fragmento de sutura de nylon gruesa la cual se coloca por la zona vestibular de los dientes afectados y se extiende a ambos ambos lados hasta el sector no dañado (Fig. 3.6). 5. Se aplica resina autopolimerizable en el sector, que involucre la cara vestibular
y el borde incisal (Fig. 3.7). 6. Pasados Pasados los 21 días se retira retira la férula.
25
http://bookmedico.blogspot.com
Fig. 3.5. Paciente con fractura dentoalveolar del sector anterosuperior.
den toalveolar. Fig. 3.6. Fijación de fractura dentoalveolar.
Fig. 3.7. Prolongación de férula de resina.
26
http://bookmedico.blogspot.com
Fractura nasal De las estructuras óseas óseas comprendid comprendidas as en el tercio medio facial, facial, la región nasal es la más expuesta a los traumas y a sufrir algún tipo de fractura. Este puede tipo deenmascararla, fractura siempre debe tratarse debido a que la el edema y pasado 5 días de de urgencia producido el trauma, reducción de estas es muy difícil, y después de los 7 días es casi imposible por lo rápido de su consolidación. En la clínica el paciente presenta epistaxis abundante, aplanamiento anteroposteriorr del dorso nasal y desviación de la pirámide nasal, sobre todo, anteroposterio si el trauma trauma es lateral (Figs. 3.8 y 3.9). 3.9).
Fig. 3.8. Paciente con fractura nasal con aplanamiento anterior.
El diagnóstico es clínico y radiográfico. Se debe utilizar vistas radiográficas radiogr áficas laterales de huesos propios y de senos perinasales, técnica de Waters, para constatar el desplazamiento desplazamiento óseo y la pérdida de la continuidad ósea (Fig. 3.10). Una vez que se realiza el diagnóstico, se ingresa de urgencia al niño, se le confecciona la historia clínica y se le realiza hemograma de urgencia que comprenda: hemoglobina, hemoglobina, tiempo de sangramiento y de coagulación. La reducción se realiza bajo anestesia general del tipo bucotraqueal. Después de reducida la fractura se coloca un taponamiento nasal anterior de gasa yodo formada o gasa con nitrofurazona, hay que tener en cuenta, al realizar el empaquetamiento, empaquetami ento, dejar espacio entre este y el paso nasal para la respiración.
27
http://bookmedico.blogspot.com
El empaquetamiento debe retirarse a las 72 h de colocado. Por último se construye una férula de yeso (Fig. 3.11), la que se retira a los 10 o 12 días. En las figuras 3.12 y 3.13 se puede observar un paciente con deformidad nasal (nariz en silla de montar), ocasionada por una fractura nasal no tratada cuando el niño tenía 7 años de edad, la que se acentuó con el crecimiento.
Fig. 3.9. Paciente con fractura nasal con desviación de la pirámide nasal.
Fig. 3.10. Vista lateral de cráneo, se observa desplazamiento de los huesos nasales.
28
http://bookmedico.blogspot.com
Fig. 3.11. Paciente a las 24 h de reducida la fractura nasal.
Fig. 3.12. Vista de frente de un paciente con deformidad nasal, por fractura no tratada.
A la edad de 14 años se le realizó una rinoplastia con injerto osteocondral (Figs. 3.14 y 3.15). Se debe señalar que las restantes fracturas del tercio medio de la cara son bastantes infrecuentes infrecuentes en niños, debido fundamentalmente fundamentalmente a: 1. El niño no está expuesto expuesto a traumas sev severos. eros. 2. En él, el tejido óseo tiene tiene mayor elasticidad elasticidad que en el adulto, por su alto contenido de sustancia orgánica. 3. Los senos perinasales se encuentran poco neumatizados.
29
http://bookmedico.blogspot.com
Fig. 3.13. Vista de perfil del paciente con deformidad nasal por fractura no tratada.
Fig. 3.14. Vista frontal del paciente después de realizada la rinoplastia con injerto costal.
30
http://bookmedico.blogspot.com
Fig. 3.15. Vista de perfil del paciente.
Fracturas mandibulares Las fracturas mandibulares se presentan en el niño con relativa frecuencia; la mayoría de los autores señalan que la región que más se afecta es la condilea, seguida del cuerpo mandibular.
Fractura subcondilea Este tipo de fractura por lo general general ocurre debido a las caída caídas, s, con trauma directo en la región del mentón. Es importante, al atender un niño con herida en dicha región, hacer una exploración clínica de la región condilar. condilar. El diagnóstico se realiza por el examen físico y radiográfico. Clínicamente se va a observar, cuando la fractura es unilateral, desviación de la línea media hacia el lado afectado (Fig. 3.16) y dolor exquisito a la palpación en región condilar, además de ausencia de los movimientos condilares trasmitidos al conducto auditivo exterior; cuando la fractura es bilateral se va a presentar una adaquia anterior y la presencia de otros síntomas y signos. El diagnóstico se corrobora por yelpanorámica examen radiográfico, para el cual se utiliza una vista de Towen invertida de mandíbula (Fig. 3.17). En cuanto al tratamiento, algunos autores plantean que cuando el cóndilo está muy desplazado se debe realizar por vía quirúrgica y su reducción abierta,
31
http://bookmedico.blogspot.com
Fig. 3.16. Paciente con trauma en región mentoniana y fractura subcondílea derecha.
Fig. 3.17. Vista radiográfica de fractura subcondílea con gran desplazamiento.
32
http://bookmedico.blogspot.com
aunque lo más común es que este tipo de fractura sea del tipo de tallo verde. Siempre se han tratado estas fracturas de forma conservadora. Para cuando el cóndilo está desplazado, se ha confeccionado un aparato intrabucal de acrílico con calzos posteriores y una mentonera con tracción vertical, el que se utiliza utiliza alrededor de 10 días. días. Después se confeccio confecciona na otro aparato con guía oclusal para lograr una oclusión céntrica, y se le indican ejercicios de apertura y cierre mandibular por 30 días, de esta forma se logra resultados satisfactorios satisfactorios (Fig. 3.18).
Fig. 3.18. Aparato intrabucal con guía oclusal para la fisioterapia.
Fractura de cuerpo mandibular Este tipo de fractura con frecuencia se produce por impacto directo en el cuerpo mandibular. Los signos clínicos son los mismos que en el adulto: aumento de volumen, mal oclusión, imposibilidad para los movimientos mandibulares, equimosis sublingual y movilidad de los fragmentos. El diagnóstico se corrobora con imágenes radiográficas, tales como: lateral oblicua (del lado afectado), anteroposterior anteroposterior de mandíbula y panorámica. El tratamiento depende del grado de desplazamiento de la fractura: 1. Cuando la fractura no está desplazada desplazada el tratamiento es conservado conservadorr. Se construye una férula de acrílico fenestrada con la cara oclusal de los dientes libre, y alambre circunferencial a ambos lados de la fractura (mesial y distal) y un alambre circunferencial del otro lado, para que la férula no bascule. La férula se retira a las 5 semanas (Figs. 3.19 y 3.20). 2. Cuando la fractura es desplazada (poco frecuente), se realiza el tratamiento quirúrgico del foco de fractura, y se realiza osteosíntesis en el borde mandibular, hay que tener cuidado de no dañar los posibles folículos dentarios. Se construye una férula fenestrada con las mismas mismas características que en las fracturas no desplazadas.
33
http://bookmedico.blogspot.com
Fig. 3.19. Férula fenestrada mandibular y modelos de yeso.
Fig. 3.20. Paciente con fractura mandibular de cuerpo con férula fenestrada colocada.
Fig. 3.21. Paciente con herida en región geniana y fractura mandibular desplazada.
34
http://bookmedico.blogspot.com
Fig. 3.22. Vista radiográfica panorámica de la paciente de la figura anterior anterior..
En los niños no se debe realizar fijación maxilomandibular (Figs. ( Figs. 3.21 y 3.22). En ambos casos, en los primeros 7 días del posoperatorio se indica dieta blanda, además de medidas analgés analgésicas icas y antibioticoterapia antibioticoterapia de profilaxis.
35
http://bookmedico.blogspot.com
Neoplasias benignas del complejo bucofacial En este capítulo no se describen las neoplasias benignas de diferentes orígenes, sino las que, durante los años dedicados a la atención pediátrica, se han observado y atendido con mayor frecuencia.
Papiloma Es una neoplasia del epitelio de revestimiento, que sobresale de la mucosa bucal a la que está unida generalmente por una base pediculada. La causa en los niños está asociada a traumas, aunque no se puede descartar que su origen esté asociado a los virus.
Características clínicas Afecta a ambos sexos, aparece como un crecimiento exofítico, de consistencia dura y fibrótica, unido a la mucosa por su parte más estrecha. La coloración varía, puede ser igual al de la mucosa o algo rojizo o blanquecino, de acuerdo con el grado de queratina. Por lo general no sobrepasan el centímetro de tamaño y en el niño las zonas más afectadas de localización son el labio inferior y la lengua (Fig. 4.1).
Tratamiento El tratamiento es su exéresis, lo que no presenta ningún tipo de dificultad porque por lo general el acceso es fácil. Antes de la exéresis se realiza la asepsia; se utiliza anestesia tópica y se infiltra en la base menos que 1,4 de carpule y, con electrobisturí, se realiza la exéresis desde la base. Con este método nunca se ha tenido ningún tipo de complicaciones ni recidivas.
36
http://bookmedico.blogspot.com
Fig. 4.1. 4.1. Paciente con un papiloma en cara ventral de la lengua.
Fibroma Es una neoplasia benigna del tejido conjuntivo fibroso, cuya causa no está definida, aunque su aparición se asocia con el trauma en los niños. Su frecuencia por lo general se debe al hábito de morderse el labio y la lengua.
Características clínicas El fibroma afecta ambos sexos. Los sitios predilectos de aparición en el niño son: el labio inferior, el vértice de la lengua y sus bordes. Se caracteriza por un aumento de volumen submucoso, bien circunscrito, normocolo normocoloreado reado o ligeramente más pálido que la mucosa circundante. Es de consistencia dura y elástica y su base es sésil (Fig. 4.2).
inferior.. Fig. 4.2. 4.2. Fibroma en labio inferior
37
http://bookmedico.blogspot.com
Tratamiento Para la exéresis se utiliza el mismo método que para el papiloma, cuando son de más o menos 0,5 cm de diámetro. Cuando son mayores, se utiliza para la exéresis una incisión elíptica que abarque toda la lesión, se efectúa efec túa hemostasia y se sutura la mucosa bucal con catgut cromado 3/0 o seda 3/0.
Hemangioma Son lesiones benignas originadas de vasos sanguíneos, que producen conductos vasculares bien formados. Suelen presentarse en el recién nacido y pueden corresponder a hamartomas congénitos (crecimiento focal excesivo de células y tejidos normales y maduros, en tejidos de órganos formados por elementos celulares idénticos) o neoplasias benignas dependientes de defectos defec tos congénitos. Existen varias modalidades de hemangiomas hemangiomas de las cuales la más frecuente en el niño es el hemangioma cavernoso. cavernoso.
Características clínicas Aparecen en la cabeza y el cuello entre 50 y 60 %, no existe predilección por regiones anatómicas específicas de la cara y la cavidad bucal. Los hemangiomas cavernosos forman elevaciones mal circunscritas, de color azulado o purpúreo, de bordes no limitados por su tendencia a penetrar en el tejido subcutáneo, es de consistencia blanda y no es dolorosa. En ocasiones estas lesiones se ulceran e infectan secundariamente (Fig. 4.3, 4.4).
Tratamiento Se han empleado diferentes formas, desde la inyección de la lesión con sustancias esclerosantes, para provocar trom boem bolism o, hasta radiaciones. En el servicio de cirugía maxilofacial del Hospital Infantil Universitario Pedro Borrás” se ha utilizado desde hace mucho tiempo, en una primera fase, mantener una conducta expectante evolutiva, después de los 4 años se comienza a infiltrar la lesión con esteroides, los más utilizados son la betametazona o triamcinolona de depósito 1mL/cm 2 , una vez por semana durante 10 semanas, esperar un tiempo para observar la evolución de la lesión y, si es necesario, se repite el ciclo y, si no, se realiza la exéresis.
38
http://bookmedico.blogspot.com
Fig. 4.3. 4.3. Hemangioma en región parotídea derecha.
Fig. 4.4. 4.4. Hemangioma en labio superior.
En la actualidad actualida d se utiliza interferón interf erón con una dosis de 20 000 U U/kg /kg d dee peso intralesional, con una frecuencia semanal (al inicio, se van ha producir cambios clínicos, la frecuencia de aplicación aplicación disminuye disminuye de cada 15 días hasta 1 mes). Antes de utilizar el interf interferón erón eess necesario realizarle al paciente estudio clínico que debe incluir: 1. Hemogr Hemograma. ama. 2. Tiempo Tiempo de sang sangramie ramiento. nto.
39
http://bookmedico.blogspot.com
3. Tiempo Tiempo de coagulació coagulación. n. 4. Eritrosediment Eritrosedimentación. ación. 5. Glucem Glucemia. ia. 6. Perfil hepático. hepático. 7. Perfil Perfil re renal nal.. 8. Ácido úrico. Una vez que se produce la fibrosis, se realiza la exéresis de la lesión o de la piel exuberante remanente (Figs. 4.5 y 4.6).
Fig. 4.5. 4.5. Hemangiomas en ambos párpados superiores (preoperatorio).
Fig. 4.6. 4.6. La misma paciente de la figura anterior, varios años después de operada.
Linfangioma Son mucho menos frecuentes que los hemangiomas. Al igual que estos, es posible que sean más malformaciones de los vasos linfáticos (hamartomas) que verdaderas neoplasias. neo plasias. A menudo existen en el niño al nacer y se localiz localizan an
40
http://bookmedico.blogspot.com
con mayor frecuencia en cabeza, cuello y extremidades; por lo general afectan la mejilla y la lengua. Al igual que el hemangioma, la causa no está definida.
Características clínicas Es frecuente su aparición durante los primeros 5 años de edad. Son generalmente difusos, y forman en ocasiones verdaderas masas voluminosas, voluminosas, la piel se observa lisa y normocoloreada, puede existir ligero aumento de la temperatura, es de consistencia fluctuante y no doloroso a la palpación. Cuando se presentan en la lengua producen macroglosia (Figs. 4.7 y 4.8).
Fig. 4.7. 4.7. Linfangioma en hemicara derecha.
Fig. 4.8. 4.8. Linfangioma lingual.
41
http://bookmedico.blogspot.com
Tratamiento Aunque es una lesión benigna, tiene un tipo de crecimiento que se extiende
entre los espacios de menor resistencia, por lo que su tratamiento es difícil, ya que no responde igual que el hemangioma. Con frecuencia la exéresis completa es imposible, y se realiza la intervención quirúrg quirúrgica, ica, con fines estéticos. Cuando son pequeños lo más aconsejable es mantener una conducta expectante.
Odontomas De las neoplasias de origen odontogénico es casi la única que está presente en el niño. Es una alteración del desarrollo o malformación de origen dentario y en la mayoría de los casos está asociada a un diente no erupcionado o ausente.
Características clínicas Por lo general, el único signo clínico es la ausencia de un diente no brotado o un hallazgo radiográfico cuando está asociado a un diente supernumerario. supernumerario. La imagen radiográfica varía según el tipo de odontoma. Cuando este es complejo produce una imagen opaca de densidad variable y de forma irregular; cuando es compuesto, la imagen consiste en múltiples formaciones radiográficas opacas pequeñas, de estructuras similares al diente, lo que hace que se encuentren rodeadas por un espacio radiográfico lúcido bien definido (Fig. 4.9)
Fig. 4. 9. 9. Radiografía periapical de odontoma en región anterosuperior.
42
http://bookmedico.blogspot.com
Tratamiento El tratamiento es igual que en el adulto, la exéresis quirúrgica, ya que con el tiempo se pueden desarrollar procesos quísticos muy destructivos (Fig. 4.10).
Fig. 4.10. 4.10. Pieza quirúrgica de un odontoma.
Displasia fibrosa Aunque no es una alteración neoplásica, se incluye en este capítulo por la frecuencia con que aparece en edades infantiles. Su forma de aparición más común es la es displasia fibrosaaunque monostótica de autores los maxilares (Fig.con: 4.11). La causa desconocida, algunos la asocian traumas, fenómenos reparativos anormales o defectos del desarrollo.
Fig. 4.11. 4.11. Paciente con displasia fibrosa en el maxilar del lado derecho.
43
http://bookmedico.blogspot.com
Características clínicas Puede afectar el maxilar y la mandíbula, es de desarrollo lento, se caracteriza por aumento de volumen que puede afectar la cortical vestibular y lingual, aunque por lo general, respeta una pequeña lámina de la cortical. Esta lesión no provoca dolor. A los rayos X se caracteriza por una imagen radiográfica lúcida semejante a un quiste, a veces dentro de estas áreas hay zonas radiográficas opacas o de aspecto punteado (Fig. 4.12).
Fig. 4.12. 4.12. Vista radiográfica de displasia fibrosa en región mandibular izquierda.
Tratamiento En los niños se aconseja retrasar el tratamiento quirúrgico, ya que, con el crecimiento esquelético, esquelético, se puede detener su proliferación. Solo se realiza la intervención quirúrgica quirúrgica de remodelado cuando la deformidad es muy grande.
44
http://bookmedico.blogspot.com
Principales lesiones quísticas del complejo bucofacial El quiste es una estructura con paredes propias: una externa de tejido conectivo fibroso y una interna de tejido epitelial. Forman una cavidad en cuyo interior pueden contener un material materia l líquido, semilíquido o caseoso, donde aparecen con bastante frecuencia cristales de sustancia lípida, en especial de colesterina, producidas a partir del metabolismo de la pared quística. Por eso,
cuando se realiza la biopsia por aspiración (BAAF) en una cavidad, es importante examinar el líquido que se extrae. No se hace referencia a la clasificación de los quistes de la región cervicofacial, que se puede encontrar en los tratados de Patología y cirugía maxilo facial , sino que se exponen las estructuras quísticas quístic as más comunes en los niños.
Quiste tirogloso Es una afección de origen embrionario, embrionario, debido a la persistencia persistencia de parte del conducto tirogloso. Aparece en los primeros años de edad y se extiende desde el agujero ciego de la lengua hasta la parte media del cuello, en el hueso hioides; puede persistir un trayecto fistuloso. En ocasiones existe una fístula tiroglosa, a consecuencia quizás de un quiste previo que se ha abierto.
Características clínicas El quiste tirogloso se presenta como aumento de volumen, de forma redondeada en la línea media del hueso hioides, la piel que lo cubre es normocoloreada. No está adherido a planos superficiales, su consistencia es renitente, poco desplazable y sigue los movimientos de la lengua en la deglución. Por su unión al agujero ciego de la lengua suele seguir los movimientos de esta hacia delante, ascendiendo de su posición (signo de Hamilton Bailey) (Figs. 5.1 y 5.2).
45
http://bookmedico.blogspot.com
Fig. 5.1. Vista frontal de un quiste tirogloso.
Fig. 5.2. Vista de perfil del paciente anterior.
46
http://bookmedico.blogspot.com
Tratamiento El tratamiento es la exéresis quirúrgica bajo anestesia bucotraqueal. Se realiza la incisión siguiendo las líneas de tensión de la piel; se efectúa disección roma hasta la base de la lengua; casi siempre hay que realizar corte del hueso hioides en su parte media, ya que el conducto atraviesa el hueso; se realiza hemostasia, y se sutura el plano profundo con catgut crómico 3/0 y la piel con sutura no reabsorbible 4/0 o 5/0; de 5 a 7 días se retira la sutura de piel.
Quiste dermoide Al igual que el quiste tirogloso es una afección congénita, que aparece con mayor frecuencia alrededor de las órbitas, en la nariz, región nasofrontal, en el cuello, en la cavidad bucal y en los ovarios. Surge de algún resto ectodérmico primitivo incluido incluido en el lugar de fusión de una hendidura fetal. En estudios realizados en 155 pacientes en edad infantil, se encontró que, el quiste dermoide ubicado alrededor de la ceja (quiste de cola de ceja) fue el más frecuente, presente en 44 pacientes.
Características clínicas El quiste dermoide no tiene predilección por sexo y raza. Se caracteriza por aumento de volumen subcutáneo bien definido; la piel está normocoloreada; el tamaño varía desde 1 hasta 3 cm de diámetro; no está adherido a los planos superficiales ni profundos, por lo que es movible con facilidad; su crecimiento provoca un socavado óseo en la ceja; la consistencia es blanda, dando sensación similar al caucho (Fig. 5.3).
Fig. 5.3. Paciente con quiste dermoide en región ciliar derecha.
47
http://bookmedico.blogspot.com
Tratamiento El tratamiento consiste en la exéresis del quiste, que en el niño siempre se realiza bajo anestesia general (bucotraqueal). La exéresis no constituye ninguna dificultad y en el momento de realizar la incisión se debe tener cuidado de que esta sea paralela al borde superoexterno superoexterno de la ceja, lo qu quee evita la visibilidad de la cicatriz.
Quiste dentígero De los quistes que afectan los maxilares es el de mayor frecuencia. En los niños, por las características del hueso, tienen crecimiento rápido y alcanzan gran tamaño. Los dientes que con frecuencia están involucrados, son los terceros molares inferiores y los caninos superiores.
Características clínicas y radiográficas Aumento de volumen volumen por expansión de las corticales, corticales, que cuando es en zona del tercer molar inferior, puede provocar asimetría facial; también provocan desplazamiento de los dientes vecinos. A la palpación, la consistencia es renitente. A los rayos X se observa una imagen radiolúcida asociada a la corona del diente no erupcionado (Figs. 5.4 y 5.5).
Fig. 5.4. Vista panorámica de un quiste dentígero en la mandíbula.
48
http://bookmedico.blogspot.com
Fig. 5.5. Pieza quirúrgica del quiste dentígero.
Tratamiento El tratamiento no difiere del que se realiza en el paciente adulto, que consiste en la enucleación del quiste y la exéresis del dient dientee comprometido. comprometido. Cuando alcanza gran tamaño, hay que realizar la intervención quirúrgica bajo anestesia general (nasotraqueal).
Quistes de retención salival Son bastante frecuentes en la infancia. Entre estos se encuentran el mucocele y la ránula.
Mucocele Es una cavidad formada por tejido conectivo y tapizado por tejido de granulación; contiene contie ne en su interior un líquido mucoso. Con relación a la causa, casi siempre se debe a trauma que lesiona el conducto excretor de una glándula salival menor, lo que produce con la cicatrización la obstrucción de este, e impide la salida de la saliva. En cuanto a las características clínicas, los mucoceles se desarrollan en diferentes zonas de la mucosa de la cavidad bucal, en diferentes regiones en
el niño. Su aparición es más frecuente en el labio inferior (Fig. 5.6) y en el
49
http://bookmedico.blogspot.com
tercio anterior de la lengua en su cara dorsal (Fig. 5.7). Es un aumento de volumen bien delimitado, su tamaño puede ser desde algunos milímetros hasta más o menos 2 cm; pueden ser superficiales con la mucosa que lo cubre lisa y ligeramente azulada de consistencia blanda; tienen tendencia a romperse espontáneamente, espontáneamen te, para formarse de nuevo.
Fig. 5.6. Mucocele en labio inferior.
Fig. 5.7. Mucocele en cara dorsal de la lengua.
El tratamiento consiste en la exéresis. En el niño, durante años, se ha realizado su eliminación con electrobistu electrobisturí, rí, previa asepsia y colocación de disolución anestésica de superficie; se infiltra anestesia menos de 1,4 de carpule; se elimina con el electrobisturí la parte superior o externa. Este proceder quirúrgico es sencillo y ha demostrado, a través del tiempo, buenos resultados.
50
http://bookmedico.blogspot.com
Ránula Es un quiste de retención similar al mucocele, que aparece en la parte anterior y lateral del suelo bucal; se relaciona con la glándula sublingual. Las características clínicas consisten en aumento de volumen bien definido de 2 a 5 cm de diámetro; de color azulado; superficie lisa; consistencia blanda que puede romperse espontáneamente y reproducirse de nuevo (Fig. 5.8).
Fig. 5.8. Vista de una ránula.
En cuanto al tratamiento, durante años se ha realizado su eliminación con el mismo proceder del mucocele.
51
http://bookmedico.blogspot.com
Anquilosis de la articulación temporomandibular Se entiende por anquilosis temporomandibular, la fusión del cóndilo mandibular con la superficie articular del hueso temporal. Esta afección no tiene predilección por el sexo, puede aparecer en cualquier edad, pero la mayoría de las veces se presenta durante la infancia, lo que provoca severos daños estéticos y funcionales.
Anquilosis en niños En los niños, cuando la anquilosis es congénita, ocurre en edades tempranas. Con la imposibilidad imposibilidad para la apertura bucal, se se producen producen pau paulatinamente latinamente cambios anatómicos y funcionales en el lado afectado, hay relajación de los músculos temporal, masetero y pterigoideo interno, los cuales en un período de meses o años sufren atrofia con poco poder de contracción. contracción. La oclu oclusión sión dentaria está afectada y poco a poco aumenta su deterioro debido a la pérdida dentaria por caries ocasionadas por la deficiente higiene bucal. Existen, además: restricción en la dieta, dificultades en el habla, posibles problemas respiratorios y falta de crecimiento mandibular, factores que ocasionan disturbios estéticos y psíquicos.
Causa Todos los autores coinciden en que la anquilosis se ocasiona con mayor frecuencia por infecciones o traumas, como se relacionan a continuación: continuación: 1. Infecciones: a) Absceso Absceso parafaríngeo parafaríngeo.. b) Absceso Absceso infratempora infratemporal. l. c) Absceso Absceso parotideo parotideo..
52
http://bookmedico.blogspot.com
d) Otitis Otitis crónica. crónica. e) Artritis reumatoidea supurativa. f) Osteoa Osteoartri rtritis tis.. g) Fiebre reumáti reumática. ca. h) Lupus eritematoso eritematoso diseminado. diseminado. 2. Traumas: a) Fractu Fracturas ras.. b) Traumas de baja intensidad que provocan sangramiento en la articulación. 3. Congénita: a) Posición anómala del feto durante su vida intrauterina. b) Trauma durante el desplazamiento por el canal pelviano. c) Trauma Trauma obst obstétrico étrico.. En el niño la causa fundamental es el trauma.
Características clínicas y radiográficas Existe disminución de la apertura bucal o imposibilidad para realizarla; si es unilateral, el mentón y la línea media mandibular van a estar desviados hacia el lado afectado y, si es bilateral, va a existir retrusión del mentón y de los dientes inferiores, inferiores, siendo el perfil perfil convexo; a la pal palpación pación de la región condilar se constata ausencia ausencia del movimient movimiento o condilar (Fig. 6.1).
Fig. 6.1. Paciente con anquilosis congénita de la articulación articulació n temporomand temporomandibular ibular del lado izquierdo.
En la radiografía se observa formación irregular o anormal debido a la fusión condilar, que puede extenderse, medialmente en bloque hasta 3,5 cm de ancho, en la parte anterior puede minimizar o eliminar la escotadura sigmoidea y y,, en ocasiones, la apófisis coronoides estar fusionada al arco cigomático (Fig. 6.2).
53
http://bookmedico.blogspot.com
Fig. 6.2. Vista radiográfica panorámica que muestra anquilosis izquierda.
En la figura se observa imagen radiográfica opaca densa que involucra región condilar y escotadura sigmoidea. Se pueden utilizar vistas radiográficas: posteroanterior de mandíbula, lateral de mandíbula y panorámica. En la actualidad existen técnicas específicas para la articulación temporomandibular, así como, estudios de alta tecnología, tales como: la tomografía computarizada, resonancia magnética y tomografía tridimensional.
Tratamiento En el niño el tratamiento temprano se impone para restablecer la función, y con ello, reducir las anomalías secundarias que se producen. Blair (1914), basó el tratamiento tra tamiento de la anquilosis temporomandibular en cuatro principios, los cuales son: 1. Incisión Incisión preauricula preauricularr (Fig. 6.3). 2. Exéresis Exéresis de un segmento segmento ancho de hueso. hueso. 3. Interposición de algún material para prevenir el contacto. Se han utilizado sustancias aloplásticas como: metilmetacrilato, silicona, lacrón y teflón. Sustancias autógenas como: dermis, fascia, músculo, hueso, cartílago o ambos. En los casos tratados en el servicio de cirugía de maxilofacial del Hospital Infantil Universitario "Pedro Borrás Astorga", nunca se han interpuesto ningún tipo de material, material , y sí se hace mucho énfasis y es un principio, la realización de fisioterapia posoperatoria (movimientos mandibulares).
54
http://bookmedico.blogspot.com
En la atención pediátrica, se aplican aplic an al niño portador de anquilosis los mismos métodos de atención que en el adulto (Fig. 6.4).
Fig.6.3. Fotografía que muestra la incisión preauricular.
Fig. 6.4. Método empleado antes de 1983.
55
http://bookmedico.blogspot.com
Como vía anestésica se utilizaba la traqueotomía; en el posoperatorio se empleaba un abreboca lateral y la capelina cefálica de yeso para realizar una tracción vertical con alambre, lo cual constituía un procedimiento muy engorroso. Es a partir de mediados de la década del 80 que se comienza a utilizar el broncoscopio de fibras ópticas para realizar la anestesia nasotraqueal. Se construyó un aparato intrabucal de acrílico con un tornillo de expansión a ambos lados, y acrílico para su oclusión en los dientes posteriores inferiores, con lo que se logra mantener al paciente con la apertura bucal, el cual se retira solo para su alimentación y la fisioterapia (Figs. 6.5 y 6.6).
