Cirugia Gral - Desgloses Cto

CIRUGÍA GENERAL

Preparación Examen de Selección 05/06 • 1ª Vuelta

1.

GENERALIDADES.

1)

El procedimiento consistente en colocar un tubo en el estómago que salga a la piel, con la intención de utilizarlo para alimentar a un paciente, se llama:

2)

1) 2) 3) 4) 5) 2.

La fiebre que se produce tras la fuga de una anastomosis gastrointestinal aparece con mayor frecuencia: 1) 2) 3) 4) 5)

3.

2) 3) 4) 5)

4.

Preguntas TEST

7.

La sepsis es la causa más común de muerte en pacientes con fístulas gastrointestinales. En las fístulas gastrointestinales está indicada la cirugía tras 6-8 semanas de tratamiento conservador (antibióticos y reposo digestivo con NPT). Las anastomosis colorrectales están más predispuestas a la disrupción que las del estómago e intestino delgado. Suele ser habitual la existencia de un íleo paralítico, de duración de alrededor de una semana, tras la cirugía. La hernia paraestomal es la complicación más frecuente, que requiere intervención quirúrgica tras colocar una colostomía o ileostomía.

4) 5) 8.

Innecesario. Cirugía urgente. Antisépticos locales. Antibioterapia tópica. Sintomático.

2) 3) 4) 5)

Los quemados dérmicos superficiales superiores al 50% son críticos. La tracción del folículo piloso diferencia las quemaduras de 1º y 2º grado. La profundidad de la quemadura aumenta con la edad. No está indicada de forma sistemática la profilaxis antibiótica en los quemados. En la fase tardía del síndrome de inhalación la mortalidad se debe a neumonía.

Asociar antibióticos al tratamiento. Descompresión con enemas. Colectomía total + ileostomía. Continuar observación 48 h. Intervención de Hartmann.

¿Cuál de entre las siguientes opciones es FALSA con respecto al carcinoma de colon asociado a la enfermedad inflamatoria intestinal?:

INTESTINO.

1) 2) 3)

Respecto de la enfermedad diverticular del intestino grueso, señale la respuesta INCORRECTA:

4) 5)

M exico A rgentina C hile U ruguay

Brote agudo de colitis ulcerosa - salazopirina. Cáncer de colon sobreinfectado - cirugía. Síndrome de Ogilvie - aspiración gástrica. Megacolon tóxico - corticoterapia y antibioterapia. Diverticulitis perforada - intervención de Hartmann.

Pasadas 24 h, el enfermo no evoluciona favorablemente; ahora la actitud será: 1) 2) 3) 4) 5)

11.

Enema opaco. Rx simple de abdomen. Colonoscopia. TC. Ecografía abdominal.

El binomio diagnóstico - terapéutico en este paciente será: 1) 2) 3) 4) 5)

10.

Es más frecuente en el hombre. La colonoscopia es el mejor método diagnóstico. Es el tipo más frecuente de fístula de la enfermedad diverticular. Es característica la fecaluria y la neumaturia. No es obstétrica.

Paciente varón de 29 años, diagnosticado hace dos años de colitis ulcerosa; acude a Urgencias por presentar fiebre, diarrea sanguinolenta, y dolor y distensión abdominales, con signos de hipersensibilidad generalizada. ¿Qué exploración nos acercará al diagnóstico?: 1) 2) 3) 4) 5)

9.

El diagnóstico de la diverticulitis ha de ser fundamentalmente clínico, siendo la TC la mejor prueba de imagen. En los pacientes con diverticulitis, la intervención quirúrgica se debe realizar en aquellos enfermos que no respondan al tratamiento médico. La mayoría de los enfermos con diverticulosis son sintomáticos y precisan intervención. La intervención de Hartmann es la operación más común para el tratamiento de la diverticulitis con peritonitis generalizada. El signo físico más común en la diverticulitis es la hipersensibilidad a la palpación en fosa ilíaca izquierda.

Señale la opción FALSA sobre la fístula colovesical: 1) 2) 3)

Una de las siguientes afirmaciones en relación a las quemaduras NO es correcta: 1)

6.

5)

El tratamiento de las heridas quirúrgicas infectadas que dan fiebre en las primeras 24 horas suele ser: 1) 2) 3) 4) 5)

5.

4)

A partir del 12º día postoperatorio. Nunca. Alrededor del primer mes. A las 48-72 horas de la intervención. En la segunda semana del postoperatorio.

En relación a las complicaciones de la cirugía gastrointestinal, señale la respuesta INCORRECTA: 1)

3)

Gastrotomía. Gastrostomía. Gastrectomía. Tubulización gástrica. Gastroplastia.

Seguimiento a distancia

El riesgo es mayor en pacientes con colitis ulcerosa. El riesgo aumenta con el tiempo de evolución. Tiene mejor pronóstico que en pacientes sin enfermedad inflamatoria intestinal. Con mayor frecuencia son múltiples. Tienen mayor tendencia a surgir en colon ascendente.

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12.

El antibiótico que suele utilizarse habitualmente para el manejo de la afectación perianal en la enfermedad de Crohn, pero que tiene el inconveniente de poder producir neuropatía en tratamientos prolongados, es: 1) 2) 3) 4) 5)

13.

15.

5) 16.

18.

19.

Sólo radioterapia. QT con ciclofosfamida y radioterapia opcional. QT con 5-FU y radioterapia opcional. Ampliar márgenes con amputación abdominoperineal (Miles). Braquiterapia.

2) 3) 4) 5)

La resección de metástasis hepáticas aisladas puede ofrecer un aumento de la supervivencia. Las lesiones del colon derecho requieren hemicolectomía derecha. En lesiones obstructivas del lado derecho se realiza resección y anastomosis primaria. En el estadio B2 de la clasificación de Astler y Coller, están afectos los ganglios linfáticos. En el estudio del cáncer de recto distal debe realizarse radiografía de tórax.

Paciente diagnosticado de adenocarcinoma de colon. En la cirugía se descubre una lesión de 2 cm de diámetro en la superficie anterior del lóbulo hepático derecho. Se toma una

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M exico A rgentina C hile U ruguay

Ileostomía proximal más resección. Hartmann. Hemicolectomía derecha con anastomosis ileotransversa. Colostomía de descarga proximal. Colectomía total con anastomosis ileoanal.

Mujer que historiamos en la consulta de cirugía por rectorragias repetidas y abundantes, sin repercusión hemodinámica actual. La exploración abdominal resulta anodina. Entre las peticiones del estudio programado, NO incluiría: 1) 2) 3) 4) 5)

22.

Cáncer obstructivo de antro gástrico. Cáncer obstructivo de colon. Vólvulo de sigma. Obstrucción adherencial. Íleo biliar.

Es diagnosticado por TC de cáncer de colon derecho obstructivo. Ante esta situación clínica, el tratamiento de elección será: 1) 2) 3) 4) 5)

21.

Estudio radiológico. Estudio analítico. Reposición hidroelectrolítica. Historia detallada de antecedentes. Cirugía urgente.

Si entre los antecedentes del paciente sólo consigue reflejar debilidad de 6 meses de evolución y una anemia microcítica como hallazgo analítico, su primera sospecha diagnóstica será: 1) 2) 3) 4) 5)

20.

Se decide que es un caso inoperable. Resección segmentaria del tumor. Colostomía de descarga proximal. Resección reglada del colon y exéresis completa de la metástasis. Resección reglada del colon y hepatectomía derecha reglada.

Un paciente varón, de 60 años, con astenia de meses de evolución, acude a Urgencias por cuadro de ausencia de deposición desde hace 7 días, mal estado general, distensión abdominal y dolor cólico infraumbilical. Su actitud inicial NO incluirá: 1) 2) 3) 4) 5)

Respecto del cáncer de colon, es FALSO que: 1)

17.

5)

TC abdominal. RM. Gammagrafía ósea. Rx simple de abdomen. TC torácico.

Es operada por resección anterior baja. La anatomía patológica muestra tumor de 4 cm, que alcanza capa muscular, invadiéndola totalmente, sin ganglios infiltrados. El tratamiento coadyuvante será: 1) 2) 3) 4)

1) 2) 3) 4)

Tacto rectal. Tacto vaginal. Sistemática de sangre. Endoscopia. Enema opaco.

Es diagnosticada por biopsia de adenocarcinoma de recto, a 10 cm del margen anal. El estudio de extensión lo hace usted con: 1) 2) 3) 4) 5)

biopsia, y ésta es informada intraoperatoriamente como metástasis de un adenocarcinoma de colon. Ante ello, la actitud quirúrgica será:

Cefotaxima i.v. Mupirocina tópica. Amoxicilina + clavulánico oral. Gentamicina i.v. Metronidazol oral.

Paciente mujer, que acude a Urgencias a sus 66 años, por deposiciones sanguinolentas desde hace diez días, sin dolor. Refiere notarse más estreñida de lo que era previamente, con ocasionales deposiciones líquidas. Se nota cansada y con menos apetito, y dice que ha perdido tres Kg en dos meses. La primera prueba que realizaría usted sería: 1) 2) 3) 4) 5)

14.

CIRUGÍA GENERAL

Preparación Examen de Selección 05/06 • 1ª Vuelta

Arteriografía de AMS. Enema opaco. Colonoscopia. TC. Analítica rutinaria.

En el diagnóstico diferencial del cuadro NO estamos incluyendo: 1) 2) 3) 4) 5)

Cáncer de colon. Angiodisplasia de colon. Hemorroides. Isquemia mesentérica. Diverticulosis de sigma.

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Preguntas TEST

Seguimiento a distancia

CIRUGÍA GENERAL

Preparación Examen de Selección 05/06 • 1ª Vuelta 23.

Durante el estudio, la paciente acude a Urgencias con dolor en FII, fiebre, defensa abdominal e irritación peritoneal. Solicitaremos:

4) 5)

1) 2) 3) 4) 5)

HEPATOBILIOPÁNCREAS.

Analítica y colonoscopia. Colonoscopia y TC. Enema opaco y analítica. Analítica, radiografía de tórax y abdomen. Arteriografía y TC.

29.

ESTÓMAGO. 24.

Respecto a las complicaciones de la úlcera péptica, señale la respuesta correcta: 1) 2) 3) 4) 5)

25.

Preguntas TEST

3) 4) 5) 28.

Gastrectomía subtotal paliativa. Gastrectomía total + linfadenectomía + omentectomía asociada. Gastroenterostomía + pancreatectomía parcial. Antrectomía + linfadenectomía. Gastrectomía subtotal + linfadenectomía.

¿Qué son las úlceras de Cushing?: 1) 2) 3)

31.

Las UGD típicas de politraumatizados con afectación del SNC (por hipersecreción). Úlceras por isquemia crónica del tronco celíaco. Úlceras por isquemia aguda en quemados. M exico A rgentina C hile U ruguay

Cirugía urgente. CPRE + esfinterotomía. Antibióticos. Espasmolíticos y analgésicos. Dieta absoluta + SNG + repetir analítica en 4 horas.

Si la paciente anterior fuera sometida a colecistectomía por cólicos repetidos, digestiones pesadas y sensación de distensión abdominal con meteorismo postprandial, ¿cuál sería el probable diagnóstico anatomopatológico?: 1) 2) 3) 4) 5)

33.

Cólico biliar. Colecistitis aguda. Íleo biliar. UGD. Pancreatitis.

El tratamiento de la paciente referida será: 1) 2) 3) 4) 5)

32.

Dilatación de vía biliar extrahepática. Dilatación de vía biliar extra e intrahepática. Tumor en cabeza de páncreas. Colelitiasis simplemente. Coledocolitiasis.

¿Qué sospecha diagnóstica tiene Vd?: 1) 2) 3) 4) 5)

Sutura de la úlcera + vagotomía troncular + piloroplastia. Antrectomía + anastomosis tipo Billroth I. Gastrectomía 2/3 + vagotomía + Y de Roux. Vagotomía supraselectiva. Sutura de la úlcera + epiploplastia.

Un paciente es diagnosticado por endoscopia de carcinoma gástrico antral de tipo enteroide. Durante la laparotomía exploradora se objetiva un tumor que afecta al antro y cuerpo, extenso, con algunos ganglios positivos infrapilóricos y en curvadura menor. El tratamiento será: 1) 2)

30.

Úlceras por hipersecreción en los quemados. Úlceras típicas de pacientes psiquiátricos.

Paciente mujer, de 52 años, que acude a Urgencias por dolor en epigastrio e hipocondrio derecho, que aumenta y disminuye, pero no desaparece, desde hace 2 horas, acompañado de náuseas y vómitos. El dolor se irradia hacia la espalda. La paciente está afebril, la exploración física es normal y la analítica con amilasa y bilirrubina no presenta alteraciones. ¿Qué esperaría encontrar si hace una ecografía?: 1) 2) 3) 4) 5)

Neumotórax. Úlcera antral sangrante. Disección aórtica. Perforación de úlcera duodenal. Pancreatitis aguda.

El tratamiento que considera de elección sería: 1) 2) 3) 4) 5)

27.

La perforación afecta a la cara posterior duodenal, produciendo un aumento del nivel de amilasa sérica. La hemorragia de la úlcera gástrica es más frecuente en cara posterior, afectando a la arteria gastroduodenal. El tratamiento definitivo de la estenosis es quirúrgico, tras restablecer la correcta nutrición del paciente. Es típico de la perforación los vómitos, acompañados de "abdomen en tabla". El tratamiento de entrada de la HDA es quirúrgico.

Paciente varón, de 40 años, que presenta un cuadro súbito de dolor "en puñalada" en epigastrio, con sudoración y taquicardia. La Rx de tórax en bipedestación confirmará: 1) 2) 3) 4) 5)

26.

Seguimiento a distancia

Vesícula sin alteraciones. Simplemente colelitiasis. Cólico biliar. Colecistitis crónica + colelitiasis. Adenomiosis de vesícula.

Paciente varón, de 83 años, con doble lesión valvular y fibrilación auricular crónica, en tratamiento con anticoagulantes orales, que acude a Urgencias por un cuadro de dolor en epigastrio e hipocondrio derecho, irradiado a la espalda, de 7 horas de evolución. Ha presentado náuseas y vómitos, sin otras alteraciones del tránsito. Temperatura: 37,9ºC. TA: 140/90 mmHg. Coloración normal de piel y mucosas. A la palpación, el enfermo se queja y defiende cuando se toca en hipocondrio derecho. En la analítica de sangre hay 15.700 leucocitos (83% neutrófilos, 4% cayados), amilasa: 90 U/l, bilirrubina total: 1,1 mg/dl, y resto sin alteraciones significativas. ¿Cuál sería la secuencia más correcta de diagnóstico y tratamiento?: 1) 2)

Gammagrafía con HIDA / analgesia + espasmolíticos. CPRE / analgesia + espasmolíticos.

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3) 4) 5) 34.

2) 3) 4) 5)

3) 4) 5)

La coledocolitiasis, tras colecistectomía previa, se trata con esfinterotomía endoscópica. La incidencia de la colecistitis calculosa aguda es más frecuente en varones. La colecistitis enfisematosa es más frecuente en pacientes con hipertensión. Está indicada la colecistectomía en pacientes asintomáticos. El carcinoma de células escamosas es el tipo más frecuente de cáncer de vesícula.

No control del dolor con AINEs en dosis plenas. Dilatación de asas intestinales en mesogastrio en la Rx de abdomen y distensión abdominal. Aparición de dolor, que aumenta con la palpación y vómitos repetidos, con aumento de la bilirrubina y aparición de ictericia. Imagen de borramiento de la grasa en área pancreática en el TC, con posibles zonas de necrosis. Existencia de necrosis peripancreática en el TC, con cultivo positivo tras punción.

Paciente varón, de 50 años, bebedor habitual, tratado hace tres semanas por un cuadro de dolor epigástrico irradiado en cinturón (no aporta informes), que requirió ingreso. Acude ahora con dolor persistente en hemiabdomen superior, sensación de saciedad temprana, náuseas y vómitos; se evidencia masa palpable en hipocondrio derecho. La analítica es inespecífica. La exploración que más datos nos aportará sobre la patología que refiere el enfermo será: 1) 2) 3) 4) 5)

37.

38.

Ecografía abdominal. CPRE. TC abdominal. Rx simple abdomen. Gastroscopia.

2) 3) 4) 5) 39.

2) 3) 4) 5) 40.

3) 4) 5)

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Resección pancreática, incluyendo el pseudoquiste. Observación y seguimiento mediante la realización de ecografías periódicas. Punción percutánea del pseudoquiste. Intervención de Whipple. Cistogastrostomía quirúrgica. M exico A rgentina C hile U ruguay

Se relaciona con el consumo de esteroides. Se diagnostica por RM o ecografía. Suelen ocasionar ictericia por compresión biliar. Pueden malignizarse. Su tratamiento es quirúrgico por el peligro de complicaciones.

Sobre los tumores hepáticos, señale la opción FALSA: 1) 2) 3) 4) 5)

43.

Malignización y colestasis. Colestasis y aparición de "lesiones satélite". Colestasis por compresión y hemorragia. Hemorragia y malignización. Malignización y síndromes paraneoplásicos.

¿Cuál de las siguientes afirmaciones es cierta con respecto al hemangioma hepático?: 1) 2) 3) 4) 5)

42.

Pancreaticoyeyunostomía latero-lateral (operación de Puestow). Observación. Quistoyeyunostomía urgente. Punción percutánea bajo control radiológico. Intervención de Whipple.

Los motivos que nos empujan a operar los adenomas hepáticos son sus potenciales complicaciones, a saber: 1) 2) 3) 4) 5)

41.

Pseudoquiste pancreático no complicado, de 5 cm de diámetro. Colangitis esclerosante, que no ha respondido a corticoides. Pancreatitis crónica con dilatación del Wirsung. Cálculo en íleon terminal, no resuelto por litotomía endoscópica. Recidiva del cáncer de páncreas.

El paciente anterior acude a Urgencias por presentar dolor abdominal en mesogastrio, acompañado de fiebre en picos >38,5ºC con escalofríos, objetivándose en la analítica de urgencias leucocitosis de 22.000 con neutrofilia y desviación izquierda, sin foco infeccioso aparente. ¿Cuál sería su actitud ahora?: 1)

La información de dicha prueba es concluyente, demostrando un pseudoquiste pancreático de aproximadamente 7 cm de diámetro. ¿Su actitud será?: 1) 2)

Cualquiera que fuera su actitud, el paciente acude a revisión a las 6 semanas, para control. Tras repetir la prueba, que fue diagnóstica, se decide continuar observación. El hallazgo más probable habrá sido: 1)

¿Cuál de las siguientes es indicación de cirugía urgente en un paciente de 58 años, con antecedentes de herniorrafia, colelitiasis e HTA, ingresado por dolor abdominal en mesogastrio, sin signos de irritación peritoneal, que no cambia con posturas, coloración azulada en los flancos, 12.000 leucocitos/mm3, hipocalcemia, amilasa de 3.940 U/l, bilirrubina total: 1,9 mg/dl y derrame pleural derecho?: 1) 2)

36.

Ecografía abdominal / cirugía urgente. Ecografía abdominal / analgesia + antibióticos. TC abdominal / cirugía urgente.

Respecto de las enfermedades del sistema biliar, señale la respuesta correcta: 1)

35.

CIRUGÍA GENERAL

Preparación Examen de Selección 05/06 • 1ª Vuelta

El tratamiento curativo del hepatocarcinoma es la cirugía. En los hepatocarcinomas irresecables sin enfermedad extrahepática está indicado el trasplante hepático. El cáncer de colédoco se denomina tumor de Klatskin. El angiosarcoma hepático se relaciona con exposición a cloruro de vinilo. El carcinoma fibrolamelar es más frecuente en adultos jóvenes y adolescentes.

Paciente varón de 70 años, fumador y diabético. Deprimido desde hace 2 meses. Estudiado en la consulta de digestivo por pérdida de peso y dolor epigástrico opresivo que se irradia a la espalda. El enfermo está ictérico y la exploración abdominal es anodina. ¿Qué prueba diagnóstica NO nos ayudará en este caso?:

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CIRUGÍA GENERAL

Preparación Examen de Selección 05/06 • 1ª Vuelta 1) 2) 3) 4) 5) 44.

hemiabdomen inferior. Ahora refiere dolor intenso, constante y generalizado; ha presentado dos episodios de rectorragia. En la exploración física, impresiona de gravedad, con distensión abdominal, signos de peritonismo y ausencia de ruidos hidroaéreos. Rx de abdomen: íleo paralítico con distensión de intestino grueso hasta el ángulo esplénico. La actitud será:

Antes de obtener los resultados, y en orden de frecuencia, esperamos encontrar: 1) 2) 3) 4) 5)

45.

TC. CPRE. Ecografía abdominal. Estudio gastroduodenal. Gammagrafía con Tc99.

Cáncer de cabeza de páncreas - adenocarcinoma ductal. Cáncer de cola de páncreas - adenocarcinoma lobulillar. Cáncer de cabeza de páncreas - adenocarcinoma lobulillar. Colangiocarcinoma distal. Ampuloma.

1) 2) 3) 4) 5) 50.

Por tanto, el único tratamiento curativo será: 1) 2) 3) 4) 5)

Pancreatectomía total. Intervención de Whipple. Pancreatectomía corporocaudal. Trasplante hepatopancreático. Quimiorradioterapia.

51.

1) 2) 3) 4) 5) 47.

Preguntas TEST

2) 3) 4) 5)

3) 4) 5) 52.

Si el vómito precede al dolor, debe ponerse en duda el diagnóstico. La perforación del apéndice suele producir un alivio de la sintomatología. El signo del psoas es bastante específico. El dolor se localiza en fosa ilíaca derecha desde el inicio del cuadro. En niños menores de dos años, es más frecuente la apendicitis que la invaginación intestinal.

53.

3) 4) 5)

Es el abdomen agudo que más a menudo necesita cirugía. Tras la perforación, comienza a aparecer distensión abdominal por íleo. En pacientes ancianos, se asemeja a una obstrucción mecánica de intestino delgado. Es frecuente en lactantes. La incidencia de perforación se acerca al 100% antes del primer año de vida.

Paciente mujer, de 72 años, DMID, que presentó dolor abdominal de inicio súbito, 10 horas antes de su ingreso, en M exico A rgentina C hile U ruguay

Antibioterapia i.v. y ver evolución. Laparotomía urgente. Arteriografía mesentérica superior. Batería de pruebas radiológicas (eco, Rx, TC). Fasciotomía urgente.

Ya que su primera sospecha diagnóstica es: 1) 2) 3) 4) 5)

54.

Resección del segmento cólico afecto y anastomosis primaria término-terminal (T-T). Resección del segmento de intestino delgado afecto y anastomosis T-T. Resección del segmento cólico afecto y exteriorización de su extremo proximal (Hartmann). Laparotomía exploradora. Cierre de la perforación y colostomía de descarga proximal.

Paciente mujer, de 40 años, que vive en un pueblo, acude a Urgencias con cuadro evolucionado de abdomen agudo, más focalizado en fosa ilíaca derecha, estado séptico en preshock, y que en las últimas horas se acompaña de escalofríos y fiebre en picos, ictericia y dolor en hipocondrio derecho. Su actitud será: 1) 2) 3) 4) 5)

Señale la respuesta INCORRECTA sobre la apendicitis aguda: 1) 2)

49.

2)

En la apendicitis aguda, señale la correcta: 1)

48.

Fiebre tifoidea. Enteritis neutropénica. Porfiria aguda intermitente. Carbunco digestivo. Úlcera duodenal.

Isquemia mesentérica aguda. Carcinoma obstructivo de ángulo esplénico. Angiodisplasia de ángulo esplénico. Colitis isquémica gangrenada de ángulo esplénico. Diverticulitis aguda perforada.

El tratamiento quirúrgico empleado será: 1)

¿Cuál de las siguientes patologías "médicas" NO cuenta entre sus complicaciones típicas con una perforación digestiva, con la consiguiente necesidad de cirugía?:

Realizar intervención quirúrgica urgente. Realizar enema opaco. Realizar arteriografía de AMI. Realizar colonoscopia. Esperar evolución y repetir estudios radiológicos.

Al final, la enferma es intervenida quirúrgicamente. El diagnóstico más probable será: 1) 2) 3) 4) 5)

ABDOMEN AGUDO. 46.

Seguimiento a distancia

Gangrena de Fournier. Absceso tubo-ovárico. Íleo biliar. Pileflebitis. Cáncer de colon perforado con metástasis hepáticas.

El tratamiento de un paciente con dolor abdominal generalizado, hipersensibilidad a la palpación, cuadro obstructivo, fiebre, 17.000 leucocitos/mm3, signos de hipovolemia, y que en la radiografía simple de abdomen muestra dilatación de colon con "imagen en omega", será: 1) 2)

Enema opaco terapéutico. Devolvulación endoscópica.

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3) 4) 5) 55.

62.

3) 4) 5) 63.

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Infarto agudo de miocardio. Cólico nefrítico. Perforación de ulcus duodenal. Diverticulitis perforada. Apendicitis aguda.

2) 3) 4) 5)

Laparotomía urgente con el diagnóstico de perforación de úlcera duodenal. Endoscopia digestiva alta. Estudio con contraste hidrosoluble. Colocar SNG, introducir aire y repetir Rx tórax en bipedestación. Lavado peritoneal diagnóstico.

1) 2) 3) 4) 5) Pág. 6 • CG

Intervención quirúrgica. Antibióticos. Espasmolíticos. Analgésicos y evolución. Trombolíticos. M exico A rgentina C hile U ruguay

66.

Aerobilia. Dilatación de asa de intestino delgado. Cálculo en íleon terminal. Niveles hidroaéreos. Dilatación de colon sigmoide.

Su sospecha diagnóstica será: 1) 2) 3) 4) 5)

Con ello, objetivamos la aparición de una imagen de densidad aérea bajo ambas cúpulas diafragmáticas. La actitud terapéutica debería ser ahora:

El tratamiento de la úlcera complicada es siempre resectivo. Es frecuente que una perforación cause un shock hipovolémico. La perforación es una complicación más frecuente que la hemorragia. Un enfermo puede estar perforado y no existir neumoperitoneo. La mayoría de las complicaciones actuales por úlcera se deben a fracaso del tratamiento farmacológico.

Mujer de 70 años, con antecedentes de cólicos biliares; acude a Urgencias con un cuadro de dolor abdominal difuso cólico, de 24 h de evolución, náuseas, vómitos biliosos y alimentarios. Actualmente asintomática y afebril. Se solicitan analítica sanguínea y Rx de abdomen. Se pautan espasmolíticos etiquetando el cuadro de cólico biliar. Con la evolución, la enferma empeora, predominando clínica y semiología de obstrucción intestinal. En la Rx de abdomen NO esperaremos encontrar: 1) 2) 3) 4) 5)

65.

Habrá que cerrar la perforación. Probablemente habrá que dar tratamiento erradicador del H. pylori. El cierre simple puede ser una opción correcta. El tratamiento debe incluir resección de la úlcera. Si el test de ureasa intraoperatorio es negativo, debe realizarse vagotomía troncular + piloroplastia.

De todo lo anterior y de sus amplios conocimientos sobre la patología ulcerosa, Vd. deduce que es cierto que: 1) 2)

Infarto agudo de miocardio. Cólico nefrítico. Perforación de ulcus duodenal. Diverticulitis perforada. Apendicitis aguda.

Apendicitis perforada. Úlcera duodenal perforada encubierta con epiplón. Diverticulitis perforada. Isquemia mesentérica. Diverticulitis de Meckel.

Con respecto a su tratamiento, ¿cuál de estas opciones le parece FALSA?: 1) 2)

Por ello, el paso siguiente sería: 1)

60.

TC abdominal. ECG. Rx de abdomen. Rx de tórax en bipedestación. Sedimento de orina.

La radiografía en bipedestación no demostró neumoperitoneo. La clínica del paciente se exacerbó. Ante ello, la sospecha diagnóstica sería ahora: 1) 2) 3) 4) 5)

59.

Laparotomía exploradora. Adhesiólisis. Descompresión endoscópica. Reposición hidroelectrolítica y aspiración gástrica. Analgesia.

En el caso de que el enfermo fuera intervenido quirúrgicamente, los hallazgos quirúrgicos que encontraría más probablemente serían: 1) 2) 3) 4) 5)

La primera sospecha diagnóstica será: 1) 2) 3) 4) 5)

58.

61.

Varón de 38 años, que presenta dolor súbito epigástrico, de 1 hora de evolución, con náuseas, sudoración y taquicardia. En la exploración física presenta defensa abdominal involuntaria, con abdomen "en tabla". La primera prueba que usted debe emplear en la orientación diagnóstica sería: 1) 2) 3) 4) 5)

57.

Resección del vólvulo de sigma + anastomosis T-T. Solución evacuante. Intervención de Hartmann con resección del segmento afecto.

El tratamiento inicial de la obstrucción intestinal de cualquier causa es: 1) 2) 3) 4) 5)

56.

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Colecistitis. Coledocolitiasis. Íleo biliar. Pancreatitis litiásica. Cáncer obstructivo de intestino delgado.

El tratamiento de urgencias NO incluirá: 1) 2) 3)

Reposo digestivo. Aspiración digestiva. Fluidoterapia intravenosa.

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Preguntas TEST

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Preparación Examen de Selección 05/06 • 1ª Vuelta 4) 5) 67.

Preguntas TEST

2) 3) 4) 5) 72.

Antagonistas del calcio. Resección del muñón cístico. Esfinterotomía transduodenal. CPRE + esfinterotomía endoscópica. Trasplante hepático.

¿Cuáles son las tres exploraciones fundamentales que deben buscarse al valorar inicialmente a un paciente de 50 años con un cuadro clínico sugerente de obstrucción intestinal?: 1)

1) 2) 3) 4) 5)

Búsqueda de hernias, existencia de laparotomías previas y tacto rectal. Percusión abdominal, hemograma y Rx abdomen. Palpación abdominal, ionograma y Rx abdomen. Inspección abdominal, ionograma y tacto rectal. Búsqueda de hernias, hemograma y Rx abdomen.

Paciente de 29 años, operada por endometriosis (anexectomía izquierda) hace 2 años. Acude a urgencias presentando un cuadro de dolor abdominal que se ha ido localizando en fosa ilíaca derecha, náuseas, 2 vómitos y febrícula. No refiere diarrea. Está en la mitad del ciclo. A la exploración, parece existir más dolor en fosa ilíaca derecha, sin contractura local, pero con signo de Blumberg positivo. En el tacto vaginal, parece que hay más dolor al palpar el anejo derecho. AnalíM exico A rgentina C hile U ruguay

Pedir valoración ginecológica. Realizar ecografía abdominal. Realizar ecografía vaginal. Dejar en observación 12 horas y hacer nueva valoración clínica y analítica. Intervenir quirúrgicamente.

TRAUMATISMOS ABDOMINALES. 73.

Paciente varón de 35 años, que presenta, tras accidente de tráfico, traumatismo abdominal contuso con shock hipovolémico, dolor y distensión abdominales. En el lavado peritoneal aparece hemoperitoneo. El diagnóstico más probable será: 1) 2) 3) 4) 5)

74.

Cirugía. Antibioterapia. Hepatoprotectores. Analgésicos. Seriar bilirrubina y ver evolución.

El tratamiento diferido será: 1) 2) 3) 4) 5)

71.

Coledocolitiasis y colangitis. Coledocolitiasis y pancreatitis. Coledocolitiasis y hepatitis. Muñón cístico calculoso. Cáncer de páncreas.

La actitud de urgencia debe ser: 1) 2) 3) 4) 5)

70.

Coledocolitiasis. Reflujo gastroesofágico. Dispepsia. Síndrome postcolecistectomía. Síndrome depresivo.

Mientras espera los estudios, acude a urgencias por dolor en hipocondrio derecho y fiebre en picos. En el hemograma destaca 17.000 leucocitos/mm3 con desviación izquierda y 6,7 mg% de bilirrubina total; fosfatasa alcalina elevada. Probablemente la enferma padece: 1) 2) 3) 4) 5)

69.

ticamente presenta 11.000 leucocitos (79 % neutrófilos). La Rx de abdomen es normal. ¿Cuál de las siguientes actitudes le parece MENOS adecuada?:

Mujer de 58 años, que fue colecistectomizada de forma programada por colelitiasis sintomática. Tras la cirugía, la paciente presentó episodios de dolor en epigastrio e hipocondrio derecho, cólico, con náuseas y vómitos y sin alteraciones analíticas. Este cuadro lo podemos etiquetar como: 1) 2) 3) 4) 5)

68.

CPRE. Enterolitotomía.

Seguimiento a distancia

Ante un paciente que presenta una herida por arma blanca penetrante en abdomen, con evisceración de varias asas de intestino delgado, ¿qué actitud tomaría?: 1) 2) 3) 4) 5)

75.

Rotura esplénica. Rotura hepática. Laceración hepática. Rotura diafragmática. Rotura de vena cava.

Observación durante 24-48 h. Laparotomía. Realizar TC abdominal. Laparotomía, sólo si el enfermo presenta shock. Lavado peritoneal diagnóstico.

Un paciente varón es traído a urgencias por la UVI del 061, tras sufrir un accidente de tráfico. El médico os cuenta que el paciente estaba con 90/60 mmHg de tensión cuando lo recogió, hace 15 minutos, y que le ha administrado 700 cc de líquidos i.v., 10 mg de midazolam y bloqueante muscular para la intubación. El paciente, a su llegada, tiene Glasgow 6/15, TA 120/70 mmHg, 98 lpm, una herida incisa en la frente, múltiples escoriaciones y contusiones, y pupilas algo dilatadas y reactivas. La placa de tórax portátil es normal. La palpación abdominal parece dolorosa, aunque no hay marcada distensión del abdomen. La hemoglobina es de 11,8 g/dl, 12.800 leucocitos/mm3 (79% neutrófilos) y saturación 96%. ¿Cuál sería su actitud en esta situación?: 1) 2) 3) 4) 5)

Laparotomía urgente. Realizar TC craneal y abdominal. Realizar punción lavado peritoneal. Realizar ecografía abdominal. Realizar Rx simple de abdomen.

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Preparación Examen de Selección 05/06 • 1ª Vuelta Pregunta 1.- R: 2 • El sufijo "-tomía" significa cortar. En cirugía se refiere al hecho de abrir un órgano hueco para mirar en su interior. Por ejemplo, la gastrotomía, en la que se abre el estómago para controlar un punto sangrante o extraer un cuerpo extraño; la colotomía, en la que se abre el colon para extraer un pólipo (polipectomía); la coledocotomía, en la que se abre el colédoco para extraer un cálculo biliar retenido en él. El cierre de una "-tomía" suele ser una "-rrafia" (gastrorrafia, colonorrafia, coledocorrafia). • El sufijo "-ectomía" significa cortar y extirpar. Por ejemplo, gastrectomía, colectomía, mastectomía o histerectomía. • El sufijo "-stomía" significa hacer una apertura o comunicación. Cuando va precedido de dos órganos se refiere a comunicarlos entre sí (por ejemplo, gastroyeyunostomía que equivale a anastomosis gastroyeyunal), mientras que si va precedido de un solo órgano se entiende que es comunicar ese órgano con la piel, directamente o mediante un tubo, como es el caso que nos ocupa (por ejemplo, gastrostomía, colostomía, ileostomía o colecistostomía), estableciendo un estoma. • El sufijo "-pexia" significa pegar o fijar. Por ejemplo, la mastopexia (donde se fijan las mamas excesivamente colgantes), la cecopexia (donde se fija un ciego redundante para evitar que se volvue) o la gastropexia posterior (donde se fija el estómago a los planos prevertebrales para evitar su deslizamiento hacia el tórax, técnica que se puede utilizar en las hernias de hiato por deslizamiento). • El sufijo "-plastia" significa reconstruir o modificar la forma. Por ejemplo, la gastroplastia tubular, en la que se construye un tubo con el estómago de modo que pueda sustituir a un esófago que ha sido extirpado; o la mamoplastia (de aumento o de reducción del tamaño mamario); o la gran variedad de gastroplastias empleadas en la cirugía de la obesidad (cirugía bariátrica).

Comentarios TEST

Pregunta 2.- R: 5 Como se expone en el Manual, el diagnóstico de la fiebre postoperatoria se enfoca en función del momento en el que aparece. Las causas de fiebre postoperatoria que tienen una relación más clara con la cirugía suelen manifestarse a partir del 3er día postoperatorio: la infección de la herida quirúrgica a partir del 5º día y la fiebre en relación con fístulas, fugas y abscesos perianastomóticos (que constituyen en realidad un mismo proceso con distintos nombres), suele aparecer al inicio de la segunda semana postoperatoria. Pregunta 3.- R: 4 Las zonas del tubo digestivo más predispuestas a complicaciones anastomóticas son sus extremos: esófago y recto; ello explica la mayor morbilidad con que están gravadas estas cirugías. Cuando aparece una fístula anastomótica, el tratamiento es conservador durante 4-8 semanas y consiste en administrar antibióticos para controlar la infección y dejar en reposo digestivo para minimizar el débito a través de la fístula y facilitar su cierre espontáneo (ello suele implicar la necesidad de nutrición parenteral, dado que un buen estado nutricional es necesario para una correcta cicatrización). Para que la infección se mantenga controlada, es importante evitar que se formen grandes abscesos intraabdominales, para lo cual es fundamental que las colecciones tengan un camino de salida al exterior (un drenaje que se pudo dejar en el momento de la cirugía o que se coloca posteriormente con control radiológico para dar salida a una colección). Si la infección no se controla de esta manera, sobreviene una sepsis, que es la causa más frecuente de muerte en estas circunstancias. El íleo paralítico es una respuesta fisiológica a la agresión quirúrgica (es un íleo reflejo) y dura 24-48 horas en la cirugía gastrointestinal y hasta 5 días en la cirugía del colon. Un íleo que se prolonga más allá de lo esperado puede alertarnos de una complicación anastomótica, máxime si se asocia a la aparición de fiebre. Pregunta 4.- R: 2 Como veíamos previamente, la fiebre en relación con la infección de herida suele aparecer a partir del 5º día, precedida de dolor local y eritema. Sin embargo, existen dos infecciones severas de partes blandas que pueden aparecer en el contexto de una cirugía y que originan un cuadro séptico muy grave en las primeras horas postoperatoM exico A rgentina C hile U ruguay

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rias: la gangrena gaseosa (causada por Clostridium perfringens) y la fascitis necrotizante (causada por algunas cepas de estreptococos del grupo A). En estos casos la cobertura antibiótica sistémica es necesaria pero la piedra angular del tratamiento es el desbridamiento quirúrgico urgente de todo el tejido afectado, con la máxima clásica de la gangrena: "cortar por lo sano". Pregunta 5.- R: 2 La tracción del folículo piloso permite distinguir si está afectada o no la raíz del pelo, esto es, si hay quemadura en dermis profunda (distingue el 2º grado superficial del profundo). Los criterios de gravedad en función de la superficie y de la profundidad se exponen claramente en el Manual. Ante un mismo estímulo ígneo, la profundidad de las quemaduras aumenta con la edad. Ello se debe a que los procesos de envejecimiento conllevan una progresiva deshidratación tisular, por lo que en tejidos con menos agua la quemadura es mayor. La antibioterapia sistémica profiláctica no está indicada en los quemados, salvo en 3 situaciones bien concretas: • Cuando existe inhalación de humos, dado que se asocia a una neumonía severa con frecuencia y conlleva importante mortalidad. • Como profilaxis periquirúrgica. • En quemaduras por alto voltaje, que conllevan grandes zonas de necrosis tisular. Pregunta 6.- R: 3 La diverticulosis del colon (localizada con mayor frecuencia en sigma) es una condición de muy alta prevalencia en la población occidental y no asocia ningún tipo de sintomatología, por lo que no precisa tratamiento alguno. Suele ser un hallazgo casual en enema opaco o colonoscopia. Cuando se complica es cuando da clínica, hablándose entonces de enfermedad diverticular del colon: sus dos formas son la diverticulitis (la complicación más frecuente de la diverticulosis) y la hemorragia diverticular. En estas situaciones sí que es preciso un tratamiento, que en la mayoría de los casos de diverticulitis es conservador, con antibióticos. El cuadro de la diverticulitis es muy similar al de la apendicitis, pero localizado en fosa iliaca izquierda (generalmente en sigma) y puede ir desde un dolor suave hasta un cuadro de peritonitis. La mejor prueba de imagen en su diagnóstico es la TC abdominal, estando contraindicados el enema opaco y la colonoscopia. Sólo en caso de formas asociadas a peritonitis o con mala evolución existe una indicación quirúrgica urgente. En estos casos se suele realizar una intervención de Hartmann, dejando la reconstrucción del tránsito para un segundo tiempo. Pregunta 7.- R: 2 La fístula colovesical tiene un origen esencialmente inflamatorio: bien sea por diverticulitis (donde un divertículo inflamado se pone en contacto con la vejiga), bien sea por enfermedad inflamatoria intestinal. La fístula vesicovaginal, en cambio, suele tener un origen obstétrico, mientras que la rectovaginal puede deber su origen a patología perianal o ser un complicación de cirugía oncológica rectal o de radioterapia. Clínicamente, la fístula colovesical se manifiesta como fecaluria, neumaturia e infecciones urinarias de repetición. Para el diagnóstico de una fístula colovesical, el mejor abordaje diagnóstico es la vía urinaria, bien sea por cistoscopia, bien por cistografía. Pregunta 8.- R: 2 En este caso se nos presenta un paciente con una colitis ulcerosa que viene con un cuadro agudo que parece una reagudización (brote severo), en el que llama la atención la existencia de distensión abdominal con hipersensibilidad generalizada. Parece imperativo hacerse una idea de la distensión colónica subyacente, porque si es superior a 9 cm el riesgo de perforación es importante, y si es superior a 12 cm hay una indicación absoluta de cirugía urgente; para ello lo más útil será la radiología simple de abdomen. Pregunta 9.- R: 4 Con la clínica antes mencionada, parece que este brote severo está presentándose como un megacolon tóxico, por lo que habrá que

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instaurar un tratamiento inicialmente conservador (pero muy vigilante) del mismo: dieta absoluta, fluidoterapia, antibióticos y corticoides parenterales.

pia coadyuvante al tratamiento quirúrgico (esta quimioterapia suele ser a base de 5-FU y leucovorín, aunque ahora hay nuevos quimioterápicos en juego como el oxaliplatino y el irinotecán).

Pregunta 10.- R: 3 Dada su evolución insatisfactoria a las 24 h, hay una indicación quirúrgica evidente, de urgencia. Dado que se trata de un colon no preparado, severamente dilatado y con una enfermedad de base que afecta a toda su extensión, lo que habrá que realizar es una colectomía total sin anastomosis (haciendo una ileostomía terminal temporal y difiriendo a un segundo tiempo la realización de una anastomosis y la extirpación del recto). Todas las otras opciones ofrecidas en esta pregunta son insuficientes y algunas (la 2 y la 4) entrañan un riesgo inaceptable.

Pregunta 16.- R: 4 La afectación linfática define al estadio C en la clasificación de Dukes y en todas sus modificaciones posteriores. Las lesiones del colon derecho se manejan con hemicolectomía derecha (ampliada a parte del transverso si la lesión está en el ángulo hepático) y en la mayoría de los casos se puede realizar anastomosis primaria, incluso si son lesiones obstructivas (salvo en casos de perforación con gran contaminación local que pondría en riesgo la anastomosis). Por el peculiar drenaje venoso del recto distal (a vasos ilíacos y no al sistema portal), es posible en esta localización la diseminación al pulmón sin existir enfermedad hepática. Por eso en esta situación es importante la Rx de tórax. La resección de metástasis hepáticas aisladas de cáncer colorrectal ofrece una supervivencia de hasta el 45 % a los 3 años.

Pregunta 11.- R: 3 Los pacientes con EII tienen riesgo aumentado de cáncer de colon con respecto a la población general (sobre todo los afectados por colitis ulcerosa). Este riesgo aumenta con el tiempo de evolución y con la extensión de la enfermedad, y estos tumores presentan como peculiaridad que los diferencia del cáncer en otro contexto, el hecho de que con cierta frecuencia son tumores multifocales (múltiples) y se presentan en el colon ascendente con una frecuencia superior a la de la población general (donde la localización más habitual es recto y sigma). Su pronóstico y tratamiento son iguales que los de un cáncer de iguales características que aparece fuera del contexto de la EII. Pregunta 12.- R: 5 El Metronidazol oral es el antibiótico que se suele utilizar en tratamiento prolongado para los pacientes con enfermedad de Crohn perianal que presentan fístulas, con la intención de que no se formen abscesos. El Metronidazol tiene el inconveniente de producir neuropatía periférica hasta en un 50% de los pacientes cuando el tratamiento dura 6 meses o más. Como alternativas en el tratamiento de la enfermedad perianal (de menos a más agresiva en función de los fracasos terapéuticos previos), se puede intentar la fistulectomía y el cierre de fístulas con colgajos de avance, la colostomía de derivación para evitar que las heces sean fuente de infección para las fístulas y, hasta en el 30% de los pacientes con afectación perianal severa, la amputación abdominoperineal. Pregunta 13.- R: 1 “Ante todo síndrome abdominal, tacto rectal... y vaginal”. Este es un aforismo clásico de la cirugía francesa y debería de ser parte integrante de nuestra práctica diaria. Estas dos exploraciones pertenecen a la exploración física completa, que debe preceder a toda prueba complementaria. En el caso concreto de una paciente que refiere rectorragia, independientemente del contexto clínico de la misma, el tacto rectal es absolutamente imperativo e inexcusable. Pregunta 14.- R: 1 Todos los tumores digestivos, a excepción del esófago superior y del recto distal-canal anal tienen un drenaje venoso portal, por lo que su lugar habitual de metástasis es el hígado. Aunque el hígado puede valorarse convenientemente con la ecografía, sin embargo ésta no nos permite hacernos idea de la masa tumoral en el colon, sus relaciones con otras estructuras anatómicas, la existencia de adenopatías, etc. igual de bien que lo hace la TAC, además de que la ecografía tiene unas imágenes de difícil interpretación por quien no la está llevando a cabo. Pregunta 15.- R: 3 Dado que no hay adenopatías ni metástasis, podemos descartar los estadios C y D, respectivamente. El tumor se extiende a TODA la capa muscular, lo cual implica necesariamente que alcanza la serosa (la afectación de serosa es la que marca el 1 ó el 2, tanto en el B como en el C). Por ello se trata de un estadio B2, que justamente es el estadio en el cual está indicado en el cáncer colorrectal añadir una quimiotera-

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Pregunta 17.- R: 4 Nos encontramos ante una metástasis sincrónica de un cáncer colorrectal (se descubre a la vez que el tumor primario, y no en el seguimiento posterior, en cuyo caso se llamaría metástasis metacrónica). Las sincrónicas tienen peor pronóstico, pero ello no contraindica su resección si cumplen los criterios actualmente aceptados para ello: • Enfermedad primaria controlada y sin recidiva ni metástasis a otro nivel. • Enfermo capaz de tolerar una resección hepática. • Metástasis en número de 3 ó menos. • Deseable que las metástasis estén anatómicamente cerca, aunque no imprescindible. Estos son los factores que se acepta que marcan la indicación de resecar las metástasis, con un margen sano de 1 cm (no es necesario hacer resecciones mayores si se pueden quitar las metástasis con resecciones menores). Sin embargo, estos criterios en realidad no son tan estrictos actualmente y se interpretan más bien como marcadores de mejor pronóstico, extendiéndose cada vez más las indicaciones para resecar las metástasis que pueden aparecer en el cáncer colorrectal. Un tema en discusión es si resecar las metástasis sincrónicas en el mismo acto operatorio o diferir la metastasectomía, sin embargo en este caso parece una lesión pequeña y accesible fácilmente, por lo que puede hacerse en el mismo acto. Pregunta 18.- R: 5 Nos encontramos ante un paciente que consulta por un cuadro de tipo obstructivo, progresivo, con aparente síndrome constitucional de fondo. Desde luego, el paciente no está clínicamente en situación de gravedad que nos obligue a una laparotomía urgente (no nos cuentan siquiera un cuadro de abdomen agudo). Parece lógico iniciar el estudio con una analítica general y una radiología simple de abdomen para valorar dilatación de asas y nivel de la obstrucción, además de dejarle en dieta absoluta, con sonda nasogástrica y fluidoterapia (como a todo cuadro obstructivo). Pregunta 19.- R: 2 Ya con los datos de la pregunta anterior, ante un cuadro obstructivo progresivo asociado a un síndrome constitucional, sospechamos un cáncer de colon. Si además nos encontramos ahora una anemia asociada, nuestra primera opción diagnóstica será esa. Un cáncer gástrico obstructivo se manifestaría de forma más rápida (no tan larvada) y con un cuadro predominante de vómitos (como corresponde a una obstrucción alta) y no de estreñimiento. Por otra parte, no hay que olvidar que el cáncer de colon izquierdo es la causa más frecuente de obstrucción del colon. Pregunta 20.- R: 3 Sin embargo, pese a ser más frecuente la obstrucción por cáncer de colon izquierdo, la existencia de anemia asociada es bastante ca-

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Preparación Examen de Selección 05/06 • 1ª Vuelta racterística de la patología del colon derecho (no olvidemos que “el colon derecho sangra y el colon izquierdo se obstruye”) y si el tumor es voluminoso se presenta igualmente como obstrucción. Dado que este es el diagnóstico de nuestro paciente y que la localización derecha es favorable a una anastomosis primaria salvo situaciones catastróficas, el tratamiento de elección será la resección segmentaria y anastomosis. Pregunta 21.- R: 4 Nos encontramos ante una paciente que consulta de forma ambulatoria (no urgente, ¡ojo!) por un cuadro de rectorragias. En este contexto entran en juego muchas patologías: enfermedad diverticular, EII, cáncer de colon, hemorroides y otra patología anorrectal benigna, angiodisplasia intestinal y otras patologías vasculares. Habrá que hacer una analítica básica para ver la repercusión de estas rectorragias y detectar una posible anemia. Por otra parte, una colonoscopia o un enema opaco nos darán información preciosa sobre la causa del sangrado y su localización. La arteriografía, aunque no se pediría de entrada, puede ser necesaria más adelante para evaluar una patología vascular intestinal. Sin embargo, la TC no es una prueba de imagen que nos vaya a dar gran información sobre un punto de sangrado en la luz del tubo digestivo. Pregunta 22.- R: 4 En el contexto clínico en que nos encontramos (consulta no urgente) y en un cuadro donde predomina la rectorragia esencialmente (no se nos habla del dolor para nada), podemos descartar de entrada la isquemia mesentérica (aguda o crónica), dado que su rasgo prototípico y elemental es el dolor (como en todo cuadro isquémico a excepción de los ACVAs).

Pregunta 22. Causas de hemorragia digestiva baja según la edad. Menos de 55 años

Más de 55 años

Comentarios TEST

1. Enfermedad anorrectal. 2. Colitis (EII, infecciosas). 3. Diverticulosis. 4. Pólipos, cáncer (hiperplasia, hamartomas). 5. Angiodisplasia.

1. Enfermedad anorrectal. 2. Diverticulosis. 3. Angiodisplasia. 4. Pólipos, cáncer. 5. Enterocolitis (isquémica, infecciosa, EII, radiación).

Pregunta 23.- R: 4 La paciente presenta un abdomen agudo (dolor abdominal de inicio agudo y signos de irritación peritoneal), focalizado en fosa iliaca izquierda. Ante esta clínica, nuestra primera sospecha diagnóstica es siempre una diverticulitis. Inicialmente, se hará la valoración inicial de todo abdomen agudo, es decir una anamnesis y exploración, con una analítica elemental. En el abdomen agudo es conveniente realizar una RX de tórax, puesto que hay patología torácica que se presenta como abdomen agudo (típicamente las neumonías de lóbulo inferior) y, además, podemos detectar un neumoperitoneo en caso de perforación; también la radiología de abdomen puede mostrar hallazgos interesantes. Y en esta pregunta nos piden lo que solicitaremos “en primer lugar”, y no cuál sería la mejor prueba de imagen ante una sospecha de diverticulitis, que ya hemos dejado claro que es la TAC. Toda opción que incluya endoscopia o pruebas con contraste debe rechazarse por aumentar el riesgo de perforación (“al paciente obstruido o con abdomen agudo, por arriba sólo la SNG y por abajo sólo el dedo”: únicas excepciones, el vólvulo de sigma y la colonoscopia descompresiva del Ogilvie). Pregunta 24.- R: 3 En relación con las complicaciones de la úlcera gastroduodenal, son por orden de frecuencia: hemorragia, perforación y estenosis. Actualmente, la que con más frecuencia requiere cirugía es la perforaM exico A rgentina C hile U ruguay

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ción, dado que la mayoría de las hemorragias se manejan con éxito de forma conservadora. La hemorragia suele suceder en la cara posterior, afectando ramas de la pared, y no a los troncos de la arteria gastroduodenal o de la pilórica, que no se encuentran incluidas en el espesor de la pared. La perforación, por el contrario, suele suceder en cara anterior. La penetración es el nombre especial que recibe la perforación que sucede en cara posterior, generalmente hacia el páncreas, de modo que queda contenida y no aparece una comunicación libre a cavidad peritoneal, con lo cual no aparece la peritonitis. En lo tocante a la presentación de la perforación ulcerosa, suele iniciarse como un dolor intenso, brusco en su aparición, bien localizado en epigastrio, a veces irradiado a espalda, hombro o fosa iliaca (esto último por acumulación del ácido a ese nivel). Raramente aparecen vómitos (“el perforado no es vomitador”, se afirma clásicamente). La exploración muestra un paciente afectado, bastante inmóvil, con la forma extrema de la irritación peritoneal: el abdomen en tabla (o peritonitis), por el ácido libre. Es clásico, pero de escasa utilidad, el signo de la pérdida de la matidez hepática, causado por el neumoperitoneo. Se considera que la peritonitis por perforación ulcerosa es estéril hasta que pasan unas 6 horas del suceso. Ante este cuadro clínico, se debe buscar confirmar el neumoperitoneo con la realización de una radiografía de tórax en bipedestación (mostrará aire libre bajo las cúpulas diafragmáticas) o, si el paciente no tolera la bipedestación, una radiografía de abdomen en decúbito lateral con rayo horizontal. La estenosis pilórica es una urgencia diferible en el sentido de que su corrección no precisa realizarse de forma inmediata y es conveniente rehidratar al paciente y restaurar una nutrición aceptable y una homeostasis correcta antes de ir a la solución definitiva, que es quirúrgica (en ocasiones es resectiva y en otras la piloroplastia basta). Pregunta 25.- R: 4 Ver comentario anterior y el gráfico siguiente. Rx de tórax Da el diagnóstico Sí

No

SNG + introducir aire y repetir Rx de tórax da el diagnóstico Sí

No TC abdomen

Pregunta 25. Diagnóstico de la úlcera gastroduodenal perforada.

Pregunta 26.- R: 5 Hasta hace unos pocos años se habría dado como opción correcta en esta pregunta la 1. Sin embargo, las cosas han cambiado mucho en la cirugía de la úlcera con la llegada del Helicobacter pylori y los inhibidores de la bomba de protones. Actualmente se recomienda en las complicaciones quirúrgicas de la úlcera (hemorragia y perforación), limitarse a solucionar la complicacion aguda (es decir, hacer hemostasia en el caso de la hemorragia y cerrar la perforación en caso de que exista) SIN asociar ningún gesto definitivo de los que se preconizaban clásicamente (que eran la vagotomía troncular + piloroplastia en la mayoría de los casos). En los casos de úlceras gástricas de muy gran tamaño y con intenso componente fibrótico-inflamatorio está indicada todavía la resección gástrica, pero esta situación es poco frecuente en la actualidad.

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Todavía quedaría una indicación (más teórica que práctica) para técnicas “definitivas” (vagotomías o antrectomías) en pacientes con úlcera con Helicobacter negativo o en aquellos con muchos factores para recidivar (recidivas previas tras tratamiento correcto de una afectación ulcerosa crónica), pero estas situaciones son realmente excepcionales.

afectación localmente irresecable, no hay carcinomatosis peritoneal), aunque la existencia de ganglios ensombrece algo el pronóstico. En estas circunstancias está indicada una intervención quirúrgica con intención curativa (oncológica), que en el cáncer gástrico se basa en la realización de una resección gástrica (total o subtotal, en este caso total porque hay afectación del cuerpo y no sólo del antro) + linfadenectomía + omentectomía. En ocasiones se asocia a esta resección la esplenectomía o la pancreatectomía distal, bien porque haya afectación focal del páncreas o, más frecuentemente, para poder asegurar una buena linfadenectomía. En el dibujo de la página siguiente puedes ver la técnica quirúrgica de la gastrectomía y linfadenectomía del adenocarcinoma gástrico. Pregunta 28.- R: 1 Las úlceras de Cushing son úlceras gástricas por hipersecreción en pacientes con patología del sistema nervioso central (traumática o tumoral). Se deben distinguir de cara al MIR de las úlceras de Curling, que aparecen en situaciones de hipovolemia aguda (sobre todo en quemados) y cuya patogenia parece más relacionada con una hipoperfusión de la pared gástrica por la hipovolemia. Para acordarse de “quién es quién” puede sernos de utilidad recordar a Harvey Cushing, padre de la neurocirugía, que dio su nombre al síndrome y enfermedad de Cushing por producción hipofisaria excesiva de ACTH. De esta manera podremos relacionar su nombre con la neurocirugía y, por lo tanto, con patología del sistema nervioso central. Pregunta 29.- R: 4 Ver comentario de la pregunta 32. Pregunta 30.- R: 1 Ver comentario de la pregunta 32. Pregunta 31.- R: 4 Ver comentario de la pregunta 32. Pregunta 32.- R: 4 Nos encontramos con un caso clínico en el que nos presentan la complicación más frecuente de la colelitiasis: el cólico biliar. Aparece cuando un cálculo intenta salir de la vesícula biliar, induciendo una respuesta vagal refleja: espasmo de musculatura lisa (con el consiguiente dolor cólico), náuseas, vómitos, sudor frío, malestar general. El paciente presenta exclusivamente síntomas (destaca el dolor cólico en hipocondrio derecho), siendo la exploración anodina (no hay irritación peritoneal ni otros signos) y la analítica rigurosamente normal. En este contexto de exploración y analítica normales, no hay indicación de solicitar prueba de imagen urgente. El manejo de esta situación consiste en un tratamiento sintomático durante la fase aguda (espasmolíticos y analgésicos), con lo cual el episodio cede y el paciente es dado de alta. De forma programada se realizará una ecografía para comprobar la existencia de colelitiasis y, dado que ha presentado síntomas, existe indicación de colecistectomía electiva (preferentemente laparoscópica). La pieza de colecistectomía que enviemos al patólogo será informada probablemente como colelitiasis (algo que ya suponíamos) y colecistitis crónica. Este último hallazgo es el correlato anatomopatológico del cólico biliar, de manera que cualquier persona que es portadora de una colelitiasis (muchas veces aunque sea asintomática) desarrolla habitualmente un infiltrado inflamatorio crónico a nivel de la vesícula. Ello explica que en algunos textos aparezca como complicación más frecuente de la colelitiasis el cólico biliar y en otros la colecistitis crónica: son las dos caras de la misma moneda, una vista por el clínico y otra por el patólogo. (Ver tabla).

Pregunta 26. Intervención de Billroth II.

Pregunta 27.- R: 2 Nos encontramos ante un cáncer gástrico que afecta cuerpo y antro y que no presenta criterios de irresecabilidad (no hay metástasis, no hay

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Pregunta 33.- R: 4 Nos encontramos aquí con otra complicación de la colelitiasis: la colecistitis aguda. En este caso el paciente presenta un abdomen agudo (dolor abdominal de inicio agudo acompañado de signos de irritación peritoneal, como es la defensa). Un abdomen agudo focalizado en hipocondrio derecho nos sugiere como primer diagnóstico una colecistitis aguda. El dolor irradiado a espalda, la febrícula y el dolor al palpar en hipocondrio derecho y epigastrio son característicos. Aun-

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Pregunta 26. Intervención de Billroth I

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Pregunta 27. Gastrectomía: técnica quirúrgica.Linfadenectomía según el territorio afectado.

que no se refiera en este caso, el signo de Murphy es típico de la colecistitis, y consiste en que la inspiración del paciente se corta cuando presionamos en hipocondrio derecho sobre la localización hipotética de la vesícula (el signo de Murphy ecográfico es lo mismo, pero hecho por el ecografista, y tiene más valor diagnóstico por el correlato de la imagen). Analíticamente aparecen hallazgos de infección M exico A rgentina C hile U ruguay

(leucocitosis, neutrofilia, en casos graves desviación izquierda), sin otros hallazgos particulares (nótese que NO hay colestasis significativa ni citólisis, luego la bilirrubina y los enzimas hepáticos no están significativamente alterados). El diagnóstico de colecistitis aguda se confirma con la ecografía, que mostrará signos indirectos de colecistitis: distensión, edema peri-

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vesicular, pared engrosada, colelitiasis en el 90% de los casos (existe la colecistitis alitiásica, sobre todo en pacientes críticos), a veces signo de la doble pared. El tratamiento de la colecistitis, como de todas las complicaciones de la colelitiasis es, a la postre, quirúrgico. Sin embargo, se ha discutido mucho sobre el momento ideal para la cirugía. Parece claro que hay que evitar realizar la colecistectomía entre el día 3º y el 30º del episodio inflamatorio, por lo que se proponen dos actitudes igualmente válidas: • Operar en el momento de hacer el diagnóstico, sin demorar la intervención. • Realizar un tratamiento antibiótico inicial al hacer el diagnóstico y reevaluar a las 48 h si está siendo eficaz. Si la evolución es favorable, completar el tratamiento antibiótico (“enfriar la colecistitis”) para luego hacer cirugía electiva pasados 2 – 3 meses; si la evolución es desfavorable, indicar cirugía urgente antes de que entremos en la fase “indeseable” que se inicia hacia el día 3º. En este caso, para que no tengamos dudas, nos ponen un paciente anciano, cardiópata y anticoagulado, de manera que la opción conservadora aparece como la más adecuada. Pregunta 34.- R: 1 La coledocolitiasis aparece cuando un cálculo sale de la vesícula y obstruye la vía biliar principal, provocando una colestasis (y si se localiza cerca de la papila, también una pancreatitis litiásica). Muchas veces el cálculo pasa solo al tubo digestivo, pero en ocasiones se hace necesario extraerlo, siendo para ello de utilidad la CPRE con extracción del cálculo y esfinterotomía asociada (antes de la aparición de la CPRE, esta situación se solucionaba con cirugía abierta: coledocotomía y extracción de cálculos, opción que sigue siendo válida si la CPRE no es resolutiva). Normalmente, una vez resuelta la fase aguda de colestasis mediante CPRE, se indica colecistectomía electiva. Sin embargo, cuando la coledocolitiasis aparece en pacientes ya colecistectomizados, la CPRE se convierte en la “solución definitiva”, siendo ésta su indicación más clásica y resolutiva. La colecistitis aguda calculosa (supone el 90% de las colecistitis, como vimos en la pregunta anterior) aparece con más frecuencia en mujeres, lo cual es lógico si tenemos en cuenta que la prevalencia de colelitiasis es mucho mayor en el sexo femenino. La colecistitis alitiásica (acalculosa), sin embargo, es más frecuente en varones y en pacientes críticos o con patología de base grave (quemados, poli-

traumatizados, SIDA, enfermedad inflamatoria intestinal severa, tras circulación extracorpórea, tras nutrición parenteral prolongada...). La colecistitis enfisematosa es un tipo de colecistitis aguda que puede ser litiásica o alitiásica, que aparece típicamente en diabéticos y es originada por anaerobios (ello explica la presencia de gas en las vías biliares o aerobilia). Se presenta como un cuadro séptico muy grave y con alta mortalidad. Como norma general (las excepciones se indican en el libro), NO está indicada la colecistectomía en pacientes asintomáticos o con síntomas no atribuibles a su colelitiasis. El epitelio de la vesícula es glandular, por lo que la neoplasia más frecuente a este nivel es el adenocarcinoma. Ver dibujos en páginas 6 y 7.

Pregunta 34. Lugares más frecuentes de impactación de cálculos biliares.

Pregunta 34. Esfinterotomía endoscópica.

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Pregunta 37.- R: 2 La actitud inicial tras diagnosticar un pseudoquiste es realizar una vigilancia periódica con ecografías seriadas, durante un período aproximado de 6 semanas. Si durante este tiempo disminuye de tamaño por debajo de los 6 cm, la actitud será conservadora (ello sucede más frecuentemente con los pseudoquistes de la pancreatitis aguda); si persisten en su tamaño por encima de 6 cm (lo cual es más frecuente en la pancreatitis crónica), el riesgo de complicaciones es mayor (rotura, hemorragia) y por lo tanto se indica drenaje quirúrgico a un asa de intestino delgado (cistoyeyunostomía en Y) o al estómago (cistogastrostomía). Pregunta 38.- R: 1 Véase comentario anterior. Pregunta 39.- R: 4 El paciente presenta un cuadro de dolor abdominal y sepsis. La existencia de un nivel hidroaéreo en el pseudoquiste confirmará la sobreinfección del mismo, por lo que nos hallamos ante una grave complicación del quiste: la sepsis pancreática. En condiciones normales, como indicamos en la pregunta 37, el tratamiento de los pseudoquistes es el drenaje interno, evitándose las punciones percutáneas y derivaciones externas, ya que generan fístulas de muy difícil manejo. Sin embargo, en condiciones críticas (como lo es la sepsis pancreática), el riesgo vital del enfermo es grave y el peligro de la fístula pancreática se convierte en un “mal menor”, de manera que se trata de drenar el foco séptico lo antes posible de la forma menos agresiva. Por ello elegimos en esta situación el drenaje percutáneo. Por otra parte, el hecho de que la lesión se haya abscesificado nos habla a favor de su independencia física (será una colección cerrada, probablemente sin comunicación con el Wirsung), lo cual nos tranquiliza algo en relación con el riesgo de fístula pancreática.

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Pregunta 34. Colangitis por coledocolitiasis.

Pregunta 35.- R: 5 Se nos presenta un cuadro clínico característico de una pancreatitis, con algunos signos de especial gravedad, como es el hecho de que presente coloración azulada en flancos (sugiere pancreatitis necrohemorrágica), hipocalcemia y derrame pleural. Sin embargo, por mucha que sea la gravedad, los pacientes con pancreatitis aguda sólo parecen beneficiarse de la cirugía (según la evidencia actual) cuando existe una necrosis que se demuestra infectada mediante cultivo de material obtenido por punción, situación en la cual se indica realizar una necrosectomía. Fuera de este supuesto, la cirugía sólo añade morbilidad y dispara la mortalidad de estos enfermos, que ya de por sí es elevada.

Pregunta 40.- R: 4 Los adenomas son neoplasias benignas del hígado. Clásicamente se relaciona su aparición con el uso de esteroides (anticonceptivos en mujeres, que constituyen el grupo más numeroso, o testosterona en varones), disminuyendo o a veces incluso desapareciendo cuando se abandona el consumo de estos fármacos.

Pregunta 40. Tumores hepáticos benignos. Adenoma hepatocelular

Hiperplasia nodular focal

Hemangioma (es el más frecuente)

Paciente tipo

M u je r + a nticonceptivos

M u je r

M u je r

Clínica

Dolor a bdom ina l inespecífico

Ha lla zgo

M a sa pa lpa ble • Hem orra gia → Shock Complicaciones hipovolém ico • M a ligniza ción (si m á s de 6 cm )

Pregunta 35. Criterios de Ransom a las 48 horas.

Pregunta 36.- R: 3 El cuadro que se refiere que presentó el paciente en su anterior ingreso es, evidentemente, una pancreatitis aguda. Ahora regresa con clínica, lo cual nos debe hacer sospechar una complicación de aquel episodio reciente. En concreto, presenta masa palpable en mesogastrio junto con clínica de “efecto masa” (saciedad, vómitos). Independientemente de lo que sea el cuadro en cuestión, su origen será probablemente pancreático: dado que sabemos la localización, la mejor prueba de imagen en el páncreas es el TC abdominal. M exico A rgentina C hile U ruguay

Tratamiento

Cirugía

No (si ha sido correcta m ente dia gnostica do)

No (sólo si es gra nde y/o da n s ín t o m a s )

También aparecen en el contexto de las enfermedades por depósito de glucógeno, situación mucho más rara. Hasta el 80% de los pacientes presentan algún tipo de molestia abdominal, si bien son síntomas muy inespecíficos. Sus dos potenciales complicaciones son la hemorragia en el seno del tumor, que puede llegar a romperse a la superficie hepática y causar un hemoperitoneo grave (esto sucede

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aproximadamente en un 30% de los adenomas), y la posibilidad de malignización (hasta un 10% de los adenomas extirpados contienen un hepatocarcinoma). Por ello, se recomienda una actitud quirúrgica ante adenomas que no regresan al interrumpir el tratamiento hormonal, así como en los de mayor tamaño. Pregunta 41.- R: 2 Los hemangiomas son el tumor benigno más frecuente del hígado, siendo francamente prevalentes (aparecen entre el 2% y el 7% de las autopsias). Su aparición no se relaciona especialmente con ningún consumo farmacológico. Habitualmente son asintomáticos, no se complican y no causan ningún tipo de problemas, salvo que sean de gran tamaño (se llaman “gigantes” a partir de los 4 cm). El diagnóstico puede establecerse a menudo por su apariencia ecográfica y con ayuda del Doppler, si bien la RM es de utilidad para caracterizarlos en caso de duda por su alta sensibilidad y especificidad. Dada su evolución benigna, no está indicado ningún tipo de tratamiento en estos tumores. Sin embargo, en algunos casos en los que el tumor es voluminoso y aparece clínica de ocupación abdominal o molestia, está indicada la resección del tumor como tratamiento sintomático. Más raramente aparecen en el contexto de cuadros angiomatosos sistémicos (síndrome de Kasabach-Merritt), asociados a coagulopatía de consumo y trombocitopenia, siendo incluso necesario el trasplante de forma excepcional. Pregunta 42.- R: 3 El término tumor de Klatskin se refiere exclusivamente al colangiocarcinoma que aparece en la unión de ambos conductos hepáticos, en la vecindad de la placa hiliar. El trasplante es, sin duda, el tratamiento que ofrece mejores resultados al hepatocarcinoma. Sin embargo, dada la escasez de órganos y la altísima probabilidad de recidiva en los casos que presentan muchos factores de mal pronóstico, actualmente se restringen las indicaciones a pacientes con enfermedad de buen pronóstico (no metástasis, un tumor único menor de 5 cm o hasta tres tumores de menos de 3 cm) y cuya situación funcional hepática impide la resección (estadio B ó C de Child). En los estadios A de Child en los que la resección es factible, habitualmente se recurre a ella. El angiosarcoma es una neoplasia de muy mal pronóstico, cuya relación con la exposición al cloruro de vinilo es bien conocida. El carcinoma fibrolamelar es una neoplasia hepática de mejor pronóstico que el carcinoma hepatocelular. Sin embargo, hay varios trabajos recientes que afirman que el mejor pronóstico obedece exclusivamente al hecho de que aparece en pacientes jóvenes y sobre un hígado sano, sin que histopatológicamente pueda distinguirse del carcinoma hepatocelular del que en definitiva es parte. Pregunta 43.- R: 5 Ver pregunta 45. Pregunta 44.- R: 1 Ver pregunta 45. Pregunta 45.- R: 2 El caso es el de un paciente de 70 años que presenta dolor abdominal y pérdida de peso, así como ictericia. En este contexto hay que investigar una neoplasia abdominal que afecte a la vía biliar (bien sea primaria del área hepatobiliopancreática, o bien sea primaria de otro órgano y ha afectado en su crecimiento a la vía biliar, como podría ser un cáncer gástrico). El hecho de que el paciente no presente otra clínica digestiva hace poco probable el cáncer gástrico, que raramente debuta con ictericia. En este contexto, lo más probable es un tumor periampular (adenocarcinoma de cabeza pancreática, ampuloma, colangiocarcinoma distal o adenocarcinoma duodenal), de los cuales el más frecuente es el cáncer de la cabeza del páncreas (adenocarcinoma ductal). La ecografía abdominal constituye el estudio inicial para cualquier ictericia obstructiva. La CPRE también puede ser de utilidad en este contexto, para diagnóstico diferencial con una coledocolitiasis, para tomar muestras para estudio citológico y para colocar una prótesis paliativa biliar en caso de enfermedad irresecable. La TC es imprescindible como estudio de extensión (local y a distancia). Finalmente, Pág. 8 • CG

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el estudio gastroduodenal puede ser de utilidad en el adenocarcinoma duodenal o en el ampuloma, permitiendo ver la masa. Sin embargo, las pruebas de medicina nuclear no aportan nada en el diagnóstico de los tumores periampulares. El pronóstico de los tumores periampulares es globalmente malo, sobre todo por la gran preponderancia del cáncer de páncreas (el ampuloma y el colangiocarcinoma tienen mejor pronóstico, sobre todo el primero). El tratamiento con intención curativa de todos ellos (si el estudio de extensión no lo contraindica), es la duodenopancreatectomía cefálica (intervención de Whipple, descrita en 1935 por vez primera), al cual llegan sólo un 20 % de los cánceres de páncreas. Tras un Whipple (cirugía que tiene una mortalidad de hasta el 15 % en algunas series), el pronóstico es aún así malo en el caso del páncreas, sobreviviendo a los 5 años menos del 20% de los enfermos resecados con intención curativa. La quimioterapia y la radioterapia tienen en el cáncer de páncreas un papel esencialmente paliativo, aunque hay ensayos recientes que apuntan a una indicación neoadyuvante (es decir, preoperatoria para reducir el tamaño tumoral). Pregunta 46.- R: 3 El término abdomen agudo se refiere al síndrome compuesto por la aparición de dolor abdominal de inicio agudo y signos de irritación peritoneal (hipersensibilidad, contractura, rebote). Sin embargo, el hecho de que un paciente presente un abdomen agudo NO indica la necesidad de cirugía. Hay muchas causas de abdomen agudo que no son subsidiarias de cirugía (ver tabla). En esta pregunta se nos presentan patologías médicas que se perforan (la fiebre tifoidea lo hace en el 4% de los casos, la colitis por CMV lo hace más raramente, el carbunco digestivo puede perforarse y también lo hacen hasta el 8% de las úlceras duodenales). Sin embargo, la PAI causa una neuropatía que manifiesta crisis severas de dolor abdominal, pero sin afectación del tubo digestivo (se afectan los plexos nerviosos, pero no las vísceras).

Pregunta 46.Causas no quirúrgicas de dolor abdominal. Cardíacas.

IAM. Pericarditis aguda.

Pulmonares.

Neumonía. Infarto pulmonar.

Gastrointestinales.

Pancreatitis aguda. Enfermedad de Crohn. Adenitis mesentérica. Diverticulitis no complicada. Gastroenteritis. Hepatitis aguda.

Endocrinas.

Insuficiencia SR aguda. Cetoacidosis diabética.

SNC y periférico.

Tabes dorsal Compresión raíces nerviosas.

Metabólicas.

Porfiria aguda. Fiebre mediterránea familiar. Hiperlipemia.

Hematológicas.

Crisis drepanocítica.

Ginecológicas.

EIP. Embarazo ectópico. Endometriosis. Quiste ovárico torsionado.

Pregunta 47.- R: 1 Ver comentario de la pregunta siguiente.

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Pregunta 48.- R: 4 La apendicitis aguda es la causa más común de abdomen agudo, cifrándose en un 7% el riesgo de padecerla a lo largo de la vida. Es más rara en los extremos de la vida, siendo excepcional en niños menores de 2 años. Clínicamente aparece un dolor periumbilical o epigástrico con anorexia, que en las horas siguientes se sitúa en fosa iliaca derecha, apareciendo entonces los vómitos y la febrícula o fiebre (raramente mayor de 38º C si no está complicada). Por ello, cuando los vómitos preceden al dolor se deben de considerar otros diagnósticos (especialmente una gastroenteritis aguda). Como en todo abdomen agudo, son imprescindibles los signos de irritación peritoneal, que en este caso son variopintos. Sin embargo, el que tiene mayor valor de todos ellos de cara al diagnóstico es el signo de Blumberg (rebote positivo en fosa ilíaca derecha). El diagnóstico es clínico en la mayoría de los casos (la experiencia del cirujano es fundamental), pero hasta en un 25% existen dudas diagnósticas y se puede recurrir a la ecografía o la TC. Aún así, el 20% de las laparotomías por apendicitis NO presentan apendicitis aguda. En los lactantes y en los ancianos, el cuadro puede ser menos manifiesto, y sin embargo evoluciona más rápidamente a la perforación. En el caso de los ancianos es característico que el cuadro se presente con características obstructivas, debido al íleo local o al atrapamiento de algún asa en el plastrón apendicular. Tanto en unos como en otros puede existir ausencia de leucocitosis en la analítica. La perforación no debería de llegar al 10% en el caso de los adultos, y suele acompañarse de un empeoramiento del dolor, que se hace más difuso, aparece mayor irritación peritoneal, mal estado general y fiebre más alta. Hay un mínimo porcentaje de casos en los que se alivia la sintomatología transitoriamente al perforarse. Pregunta 49.- R: 1 Cuando nos encontramos con un dolor abdominal (tanto en la clínica como en el MIR), debemos de proceder siempre por orden y hacernos estas 3 preguntas por este orden: 1) ¿Tiene el/la paciente un abdomen agudo?. 2) ¿Hay datos objetivos de gravedad? (de sepsis o peritonitis generalizada). 3) ¿Tengo un diagnóstico claro?. Las respuestas, aunque en apariencia no aporten mucho, nos van a determinar fácilmente la actitud a seguir en cada caso. En la paciente que nos ocupa, sí tiene un abdomen agudo (dolor abdominal agudo + irritación peritoneal) y sí que hay ahora datos objetivos de gravedad (de hecho, en este caso nos lo dicen explícitamente). Por otra parte, no tenemos un diagnóstico claro que contraindique la cirugía. En un abdomen agudo con datos de gravedad y causa desconocida es mandatoria la laparotomía exploradora. Pregunta 50.- R: 4 La paciente es una diabética que presentó un dolor de inicio súbito (típico de cuadros isquémicos o perforativos), en hemiabdomen inferior (no más localizado, como suele suceder en las perforaciones, pero también es una anciana y diabética, que siempre localizan peor el dolor). Ha presentado rectorragia y tiene un abdomen con distensión y pocos ruidos (probablemente es un íleo reflejo, dado que el dolor ha precedido a la distensión, a diferencia de lo que suele ocurrir en la obstrucción mecánica). La Rx de abdomen nos muestra un íleo con fin abrupto en ángulo esplénico, lo cual sugiere un proceso a ese nivel. El ángulo esplénico es el asiento típico de cánceres de colon izquierdo (pero la clínica es excesivamente rápida y florida para una obstrucción por cáncer, que suele ser subaguda y más larvada) y de colitis isquémica (que es lo que tenemos que pensar en este caso ante el antecedente de diabetes, el inicio súbito, la rectorragia acompañante y la radiología). Pregunta 51.- R: 3 Dado que tenemos un segmento gangrenado del colon, su resección es imperativa. Una vez realizada, teniendo en cuenta que se trata de una enfermedad vascular y de una paciente de riesgo (anciana y diabética) a la que hemos operado en un contexto de gravedad, la anastomosis primaria queda totalmente descartada, siendo de elección un Hartmann (colostomía proximal tras la resección). M exico A rgentina C hile U ruguay

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Pregunta 52.- R: 2 Otra vez nos encontramos ante un abdomen agudo, localizado inicialmente en fosa ilíaca derecha (la causa más frecuente en esta localización es la apendicitis aguda), en un contexto clínico de gravedad. Por ello, la decisión debe de ser quirúrgica y urgente en cualquier caso por lo previamente expuesto en la pregunta 49. Pregunta 53.- R: 4 La pileflebitis es una complicación infrecuente de la apendicitis aguda, consistente en la suelta de émbolos sépticos al sistema venoso portal, con lo que se provocan abscesos hepáticos por siembra hematógena. En esta situación está indicada la intervención quirúrgica urgente y la antibioterapia intravenosa. Con ello se suelen resolver los abscesos hepáticos sin necesidad de drenaje percutáneo. Pregunta 54.- R: 5 Nuevamente se nos presenta un caso de abdomen agudo (dolor agudo + irritación peritoneal) con signos de gravedad (hipovolemia). En este contexto la cirugía es imperativa, salvo que tengamos un diagnóstico que nos descarte la cirugía (si se tratara de una neumonía, cetoacidosis, IAM, Crohn, etc... lo cual no es el caso). Antes bien, la existencia de una imagen en omega nos indica que se trata de un vólvulo de sigma. Dados los datos de gravedad, el intento de tratamiento conservador mediante devolvulación está contraindicado, ya que probablemente nos encontramos ya con un severo compromiso vascular (irreversible) si no es ya una perforación por gangrena del sigma. En este contexto el Hartmann es de elección. Pregunta 55.- R: 4 Cualquier cuadro de detención del tránsito digestivo (que reciben el nombre genérico de íleo independientemente de su causa, obstructiva o paralítica) se maneja inicialmente de forma común: dieta absoluta dado que está paralizado el tránsito y existen probablemente vómitos, sonda nasogástrica para aliviar los vómitos y extraer todo el líquido retenido en el tubo digestivo y sueroterapia intravenosa (porque el paciente está en dieta absoluta y porque el secuestro de líquidos en el tubo digestivo facilita su deshidratación, amén de que los trastornos hidroelectrolíticos están en la base de muchos íleos paralíticos). La analgesia también está indicada, aunque en el contexto de un abdomen agudo no diagnosticado puede enmascarar la clínica. Luego, en función de la evolución o de la causa (si es conocida y mecánica) se indica el tratamiento etiológico (como sería la cirugía en caso de obstrucción por cáncer) o paliativo adecuado (como sería una colonoscopia descompresiva en un síndrome de Ogilvie o pseudoobstrucción aguda del colon). Pregunta 56.- R: 4 Véase siguiente comentario. Pregunta 57.- R: 3 Se nos cuenta un abdomen agudo de aparición súbita (recordemos que en este contexto hay que considerar sobre todo cuadros isquémicos y perforativos), en un paciente joven (ya podemos ir descartando los isquémicos), muy bien localizado en epigastrio (la buena localización es típica de los cuadros perforativos) y seguido de la aparición de un abdomen en tabla (que suele ser reflejo de peritonitis difusa por existencia de un líquido libre irritante en la cavidad peritoneal: bilis, sangre, ácido, pus...). La sospecha evidente es de perforación ulcerosa y para ver el neumoperitoneo solicitaremos una radiografía de tórax en bipedestación. Si el dolor impide la bipedestación al enfermo, se realizará una radiografía de abdomen en decúbito lateral y con rayo horizontal. Pregunta 58.- R: 3 Ver pregunta 60. Pregunta 59.- R: 4 Ver pregunta 60. Pregunta 60.- R: 1 Hasta un 25% de las perforaciones ulcerosas no presentan neumoperitoneo en la radiología simple. Por ello, la ausencia de neumope-

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ritoneo no debe de modificar nuestra sospecha clínica, sino hacernos buscar otro medio para confirmarla, que según el algoritmo que vimos en la pregunta 25, será la colocación de SNG e introducción de aire repitiendo a continuación la radiología simple. Si aún así seguimos sin encontrar neumoperitoneo, la TC es el medio más sensible para la detección del mismo. Pregunta 61.- R: 2 La ausencia de neumoperitoneo puede obedecer a tres causas: • La úlcera se ha tapado con epiplón, evitando la salida de más aire. • La perforación ha sucedido en cara posterior (penetración), con lo que no existe salida para el aire a cavidad libre. • La cantidad de aire que ha salido es muy pequeña y la radiología simple no la detecta. Pregunta 62.- R: 4 El cierre de la perforación es imperativo y sólo puede ser quirúrgico (abierto o laparoscópico). Hasta la llegada de la era del Helicobacter, se asociaba una medida “definitiva” que era la vagotomía troncular + piloroplastia en casos como este. Sin embargo, actualmente está establecido que no se precisa asociar ningún gesto definitivo al cierre simple, ya que lo que más disminuye el riesgo de recidiva ulcerosa es la erradicación del Helicobacter pylori. Sin embargo, aunque la mayoría de las úlceras duodenales están relacionadas con Helicobacter pylori, si se descarta su implicación está indicado realizar una técnica definitiva (vagotomía troncular y piloroplastia) para prevenir la recidiva, aunque esta situación es excepcional. Las úlceras sólo se resecan en caso de sospecha de malignidad, lo cual sucede en úlceras gástricas (en este paciente hablamos esencialmente de una duodenal) de evolución tórpida. Pregunta 63.- R: 4 Ya hemos comentado que la cuarta parte de los perforados no presentan neumoperitoneo en la radiología simple. Las complicaciones de la úlcera péptica son, por este orden, hemorragia, perforación y estenosis pilórica. Suelen aparecer aisladamente, de modo que es poco probable que una perforación sangre y excepcional que cause un shock hipovolémico. La última opción es falsa porque el tratamiento médico actual para la úlcera péptica (inhibidores de la bomba y terapia erradicadora) es altamente efectivo, por lo que la cirugía programada de la úlcera (por úlcera refractaria a tratamiento) se ha convertido en una situación prácticamente inexistente. La casi totalidad de las cirugías por úlcera que se realizan desde los años 90 son por complicaciones agudas (sobre todo perforaciones, dado que las hemorragias, aunque más frecuentes, se suelen controlar bien endoscópicamente). Pregunta 64.- R: 5 Ver comentario número 66. Pregunta 65.- R: 3 Ver comentario número 66. Pregunta 66.- R: 4 Se nos presenta el caso de una paciente con antecedentes de cólicos de repetición, que presenta lo que inicialmente parece un nuevo cólico. Sin embargo, la enferma no mejora con el tratamiento sintomático (lo cual debe hacernos sospechar una complicación), apareciendo clínica de obstrucción intestinal. Esta secuencia de acontecimientos (cólico biliar seguido de obstrucción intestinal) es característica del íleo biliar. Normalmente el íleo biliar aparece en el contexto de una colecistitis, aunque no siempre es así. Se forma una fístula biliodigestiva (lo más frecuente es que sea colecistoduodenal), a través de la cual pasan uno o varios cálculos al tubo digestivo, obstruyéndolo si son de gran volumen; esta obstrucción sucede más frecuentemente en la unión ileocecal, por ser zona de paso más estrecho. Radiológicamente, la aerobilia aparece por pasar aire del tubo digestivo a las vías biliares, la dilatación de asas de intestino delgado y los niveles hidroaéreos son signos de obstrucción, y el cálculo puede verse en íleon terminal si es radioopaco. Pág. 10 • CG

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El tratamiento del íleo biliar es inicialmente el de cualquier cuadro obstructivo (SNG + dieta + sueros), seguido de la enterolitotomía (extracción del cálculo que obstruye el intestino). En el acto quirúrgico urgente no es necesario actuar sobre la vesícula ni sobre la fístula, lo cual se hará sólo si las condiciones son muy favorables. La CPRE carece por completo de sentido porque no hay patología a nivel de la vía biliar y, desde luego, no tiene ninguna utilidad ver el árbol biliar. Pregunta 67.- R: 4 Ver pregunta 70. Pregunta 68.- R: 1 Ver pregunta 70. Pregunta 69.- R: 2 Ver pregunta 70. Pregunta 70.- R: 4 Se nos presenta el caso de una paciente colecistectomizada que presenta cuadros de cólicos biliares tras la cirugía. Ello define lo que se conoce como síndrome postcolecistectomía. Este cuadro obedece frecuentemente a que la colecistectomía no controla la sintomatología previa por no ser la colelitiasis culpable del cuadro. Sin embargo, hay otras causas de síndrome postcolecistectomía, morfológicas o funcionales, que precisan tratamientos específicos. En concreto, nuestra paciente presenta posteriormente un cuadro de dolor en hipocondrio derecho, fiebre en picos e ictericia, característica tríada de Charcot de la colangitis. En este contexto, la causa más probable es una coledocolitiasis residual (aunque a veces se puede formar una litiasis coledociana de novo) que obstruye la vía biliar y ésta se ha sobreinfectado. El tratamiento de urgencia de la colangitis, en principio es siempre conservador: antibióticos i.v. y control sintomático, programando una CPRE para intentar extraer el cálculo obstructivo y hacer una esfinterotomía en previsión de episodios futuros. En el caso del paciente colecistectomizado, la CPRE encuentra su mejor y más brillante indicación, dado que es por sí misma totalmente resolutiva del cuadro, sin precisar ningún gesto adicional (dado que ya no hay vesícula que extirpar). Pregunta 71.- R: 1 La causa más frecuente de obstrucción intestinal es la obstrucción de delgado, sobre todo por bridas o adherencias postquirúrgicas. Cuando se nos especifique que un paciente no ha sido operado nunca del abdomen, deberemos buscar como causa más frecuente de obstrucción una hernia complicada. Por lo tanto, la sola exploración abdominal rutinaria (inspección del abdomen en busca de laparotomías y exploración de los orificios herniarios) nos puede poner en la pista de las 2 causas más frecuentes de obstrucción intestinal. Por otra parte, la obstrucción más frecuente del colon es debida a cáncer de colon, especialmente en localización recto-sigma. Una proporción respetable de estos tumores son lo suficientemente bajos como para ser accesibles al tacto rectal. Por ello, con estas tres exploraciones baratas y sencillas, podemos ponernos en la pista de la causa de la obstrucción. Por otra parte, no debemos olvidar que todas ellas pertenecen al examen físico, y que éste siempre debe preceder a las pruebas complementarias, de modo que en buena praxis las demás opciones deben ser rechazadas. Pregunta 72.- R: 5 Ya hemos comentado previamente cuáles deben ser las preguntas que nos haremos ante un dolor abdominal para decidir la actitud a seguir (pregunta 49). Veámoslo aplicado a este caso: 1) ¿Tiene el/la paciente un abdomen agudo? Evidentemente sí, puesto que hay un dolor abdominal de inicio agudo acompañado de signos de irritación peritoneal (Blumberg en este caso). 2) ¿Hay datos objetivos de gravedad? (de sepsis o peritonitis generalizada) NO hay datos de gravedad en este caso que apremien a una cirugía urgente.

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3) ¿Tengo un diagnóstico claro? Tengo un dolor en fosa ilíaca derecha, pero ningún diagnóstico claro. Hay una historia de endometriosis previa, está justo a la mitad del ciclo... Puede ser nuevamente endometriosis, simple rotura folicular o folículo hemorrágico, apendicitis, EIP, embarazo ectópico.... Dado que tengo una paciente sin un diagnóstico claro y sin datos de gravedad, parece muy precipitado someterla a una cirugía de la que va a obtener un muy dudoso beneficio, por lo cual la actitud menos adecuada es sin duda esa. Cualquiera de las otras opciones es correcta, dado que busca aclarar un poco el cuadro de la paciente (mediante pruebas complementarias u observación clínica).

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Pregunta 73.- R: 1 La víscera más frecuentemente lesionada en los traumatismos abdominales cerrados es el bazo. Su rotura origina un hemoperitoneo que con frecuencia está en el origen de la inestabilidad hemodinámica que pueden presentar estos pacientes. Sin embargo, la inestabilidad hemodinámica en el paciente con traumatismo cerrado no es indicación de cirugía: siempre se debe comprobar mediante una prueba (ecografía o lavado peritoneal) que el foco de sangrado es intraperitoneal, porque un paciente puede presentarse tras traumatismo cerrado con un shock hipovolémico secundario a una fractura de pelvis o fémur o a una lesión torácica. La siguiente víscera lesionada por orden de frecuencia en el trauma cerrado es el hígado.

Pregunta 74. A la izquierda: laparoscopia; a la derecha laparotomía.

Pregunta 75.- R: 2 Como norma general, el accidente de tráfico es el prototipo del traumatismo abdominal cerrado, pero por ser politraumatizado se debe de seguir el protocolo ABCDE antes de hacer el balance de lesiones. El paciente estaba algo hipotenso al recogerlo, pero ha quedado estable con los 700 cc del transporte. Por otra parte, la A y la B están aseguradas, dado que el paciente viene intubado. De manera que tenemos un ABC “resuelto” y nos centramos en D y E. La exploración neurológica no es valorable en un paciente que ha sido sedado y relajado para la intubación, por lo que no podemos afirmar nada en relación con lesiones del SNC. Sin embargo, en el contexto de un politraumatismo importante, la TC craneal es imperativa. El hecho de que exista dolor abdominal justifica en sí mismo la realización de una prueba de imagen en abdomen, que dada la estabilidad del paciente será una TC.

Pregunta 73. Manejo de un traumatismo abdominal.

Pregunta 74.- R: 2 La actitud en la herida por arma blanca abdominal no viene determinada tanto por la estabilidad del enfermo (como sucede en el trauma cerrado) como por la penetración en peritoneo. Si hay datos directos o indirectos de penetración en peritoneo (y, ciertamente, la inestabilidad es un dato indirecto de penetración, aunque no el único posible), entonces hay indicación de exploración quirúrgica. Es el caso que nos ocupa, la evisceración nos indica la penetración de forma inequívoca. Si hay certeza de no penetración, lo indicado es la observación. Sin embargo, en muchos casos no tenemos evidencia de penetración, pero no podemos descartarla. En estas situaciones se puede realizar un lavado peritoneal o una laparoscopia diagnóstica para intentar aclarar la existencia de lesiones intraabdominales. Algunos autores defienden la observación clínica estrecha con exploración repetida por un mismo cirujano, en busca de signos de irritación peritoneal, pero esta postura no ha sido aún aceptada de forma universal.

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