Cirugia Fisiologica Veterinaria

6A6. og?7

L

26?c

i

I I

CIRUGIA FISIOTOGICA ANIMAT

\

ü\ a

I

I

i

I

I

I

\

I I

ü

¡

C. Max Lang

¡

i

t » ¡

con 54 ilustraciones

[r \ ú

Traducido del inglés por el profesor Dr. Arsenio Fraiie Ovejero, Director del Departamento de Fisiología Animal

I

de la

de la Facultad de Ciencias"Biológicas

Madrid.

Universidad Complutense" de

\ \ a

t J

I ü I

...o-Jito¡¡s rsr

*+-

'

rtBLtorEcfo\

. Jooz_ lnr ..! \t, o, o.^t1p''

\.. Y

(

¡ \

$\

Editorial ACRIBIA Zangoza (España)

I

ED§íINJ. ANDRE§7S, V.M.D.i Ph.D.,

Associate Professor,

Department of Veterinary Pathology, New York State College of Veterinary Medicine, Cornell University, Ithaca, NY

HO§íARD C. HUGHES, V.M.D., Professor, Department of Comparative Medicine, The Milton S. Hershey Medical Center The Pennsylvania State University, Hershey, PA

of

C. MAX LANG, D.V.M., Professor and Chairman, Department of Comparative Medicine, The Milton S. Hirshey Medical Center of The Pennsylvania State University, Hershey, PA CAROLE A. MANCUSO, R.N., B.S.N., Depanment of Comparative Medicine, The Milton S. Hershey Medical Center of The Pennsylvania Stare University, Hershey, PA

§TIIIIAM J. §íHITE, V.M.D., Assistant Professot, of Comparative Medicine, The Milton S. Hershey Medical Center of

' Department

The Pennsylvania State University, Hershey, PA Este libro es traducción de l¿ obra: Animal Pltysiologic Sargery de la que es autor: C.fuL l^ang, publicado en versión original por Springer-Verlag New YorÁ Inc.

o

1976 by Springer-Vedag New York

@

De la edición en lengua española Edito¡ial ACRIBIA Apanado 466. ZARAGOZA (España)

I.S.B.N.

:

84-200-0428-6

IMPRESO EN ESPAÑA

PRINTED

IN SPAIN.

Resentados todos los derecl¡os para los países de babla española. Este libro ro podrá ser reproducido en forma algana, tota/ o pdrcidlrnerrte, sin el permio de los editores

Depósito legal:

Z. -

838-79

Editorial ACRIBIA - Royo,

Tipo-Iínea, S. A. - Mallorc¿, s/n. - Zuzgoza., 1979

2l

- Zaragoza

r¡

Dedicado al Dr. George T. Harrell, en reconocimiento de su contribución a la educación médica.

;

I i !

't

l

-I

PROLOGO

Este libro presenta un método integrado para el estudio de la cirugía, destinado a los alumnos de primer curso de Medicina y a los postgrajua_ dos que se especializan en Fisiología. Se pretend", roL.. todt, pJner de manifiesto las relaciones que existen entre las técnicas quirúrlicas y los

fenómenos fisrológicos observados antes, durante y después ae h op..ación. Todas las técnicas descritas en este libro se han elegido de manera que el estudiante, con un rimitado conocimiento de la cirugía, pueda practicarlas con éxito, asumiento su respondabilidad no sólo en cuanto a los cuidados pre- y postoperatorios sino también frente a la propia operación. Por lo tanto, el estuüante ha de ser consciente de que es su

obligación, y su privilegio, encontrar el mejor m.étodo de iratar al paciente, y de que su trabajo requiere poner en juego su máxima capa_ cidad.

El übro comienza con una introducción a las técnicas generales de quirófano, suturas e initrumentar, cicatrización de las heridÁ, anestesia, y equilibrio irídrico y salino. En la segunda parte se dan instrucciones

quirúrgicas y se hacen consideraciones clínicas propósito a de técnicas tales como la laparotomía, esplenectomía, nefrectomía y laminectomía' Por último se dedica una sección a las técnicas de laboratorio. necesarias para seguir el curso postoperatorio del paciente, y a las técnicas postmortem. - se ha buscado un equ,ibrio entre ros detares técnicos y la discusión de los principios básicos, intentando así hacer el texto fácirmente adaptable a cualquier curriculum. Doy las gracias a todos los colaboradores por su estrecha cooperación, especialmente ar Dr. wilriam J. white que ha querido compartir

gran parte de las responsabilidades. También agradezco a catherine

VIT

l I

i I

i I I

I

1

i

bl L ! i i r

i'

Jackson

y

a Anne Kupstas su valiosa ayuda editorial, y a Joyce Greene

y Bec§ Robertson la preparación del manuscrito. El Dr. George T. Harrel ha apoyado y estimulado el desarrollo del curso que constituyó la base de este libro- A sus enseñanzas se debe atribuir la filosofía subyacente en la que asientan los sólidos pilares de una sana educación médica y las exigencias de un exquisito cuidado del paciente. C. Max Lang.

I

I

{

I

I

i

,l

CONTENIDO

hólogo - VII

I INTRODUCCION A LA CIRUGIA

I

Técnicasgenerales de quirófano 3

I. II. m. ry.

2

Introducción -? Esterilización 5 Programa de procedimiento en una operación qurúrg¡ca 7 Conducta general 18

Instrumental quirurgico y material para suturas 19

I. II. m.

lnstrumental 79 Suturas 2i Técnicas d,e sutwa 26

3

Cicatizaciín de las heridas

4

Anestesia -?5

I. II. IIII. ry. V.

-ij

Medicación preanestésica 35 Anestesia intravenosa i6

Insercióndelasonda endotraqteal41 Anestesia por nhalaci6n40 Fases de anestesia

4-l

x a,

Metabolismo del agua y de los electrolitos 46

I. II.

Naturaleza de los trastomos 4ó Terapéutica de sustitución 49

II OPERACIONES QIIIRURGICAS l-aparutonña 57

I. IL m. IV.

Descripciones anatómicas 57 Técnica quirúrgica 58 Cuidados postoperatorios 64 Análisis de laboratorio ó4

Esplenectomia ó5 I.

Bazo 65

II. III.

Técnica

IV.

qtirirgicaíT

Cuidados postoperatorios ó8 Consideraciones clínicas ó9

Lobectowia 70

I. III. III. ry.

'Pulmones 70.

TécnicaquirirgicaT2 Cuidados postoperatorios 81 Consideraciones clínicas 81

Ligadura de una arteria coronaria 82

I. III. III. IV. V. l0

Nefrectomia 90

I. IL III. IV.

x

Circulación coronaria 82 Técnica quirúrgica 84 Cuidados postoperatorios 8ó Reanimación cañ,íaca 86 Consideraciones clínicas 88

Riñones 90 Técnica qutrúrgica 92 Cuidados postoperatorios 98 Consideraciones clínicas 98

1I

Adrenalectowia t

I. II. g IV. l2

Consideraciones clfnicas

iai.

Anatomía 107

Fisiología de las glíndüas paratiroides 110 Técnica quirtugiia tlt Cuidados postoperatorios ll3

Consideraciones clínicas

Laminect omia l

I. II. l]l ry. t4

Glándulas adrenales l0l Técnica quirúrgica I 03 Cuidados preoperatorios y postopera torios 104

Paratiroidectomia y tiroideeto mia t 07

I. -1, 1]I |Y V.

13

0l

11i

l5

Anatomía de las vértebras 11J Téanica quhúrgica 116 Cuidados postoperatorios 11g Consideraciones clínicas 11g

Extirpación de Ia cortez amotoru 122

I. II. III.

Anatomía delcerebro 122 Técnica quirtngica t 23 Examen neurológico I2S

III TECNICAS DE LABORATORIO 15

Métodos de análisis clínicos aplicados a Ia cirugía fisiológica 129

I. U. IIL t6

Recogida ¿" muestra, ZZp Hematología 132

Química cljnica 136

Electrocardiografía básica I 46

I .J III.

EI electrocard iograma t46 Registro y análisis del electrocardiograma

Interpretación 154

150

XI

17

Uso detr esfignornanometro para determinar la presión arterial en el perro 155

18

Necropsia delpeno 157

I. II. II[. IV.

Consideracionesgenerales,l5T Técnica de necropsia 159 Registro de datos 163 Preparación de los bloques para el examen

histopatológico 164

Bibliografia 165

lndice 167

xII

INTRODUCCION A LA CIRUGIA

i.

=Fl",-

Fara el éxito de una operación quirúrgica es necesario que el operador tenga un conocimiento profundo de la anatomía y de la fisiología, a la vez que un cierto grado de destreza manual. Pero también ha de conocer los principios que rigen la cieafrización de las heridas y el mantenimiento de la homeostasis. Al mismo tiempo es importante que el ambiente externo sea el más adecuado. En los Capítulos I al 5 se discuten algunos principios fundamentales de la cirugía.

TECNICAS GENERALES DE QUIROFANb

C.

MAX LANG Y CAROLE A. MANCUSO

I. Introducción La zona.de operaciones quirúrgicas es un área especializada en donde debe atendérse a determinados principios de comportamiento, tanto si

los paciehtes son animales de experimentación como si

,o, ,rr.,

huriranos. con objeto de cubrir su responsabiridad para con ros animales, el estudiante se ha de famthar.oar con todos los recursos disponibles en

el área y conocer perfectamente el manejo y ra utilidad de lts aparatos y del material exisientes. un departamento quirurgico bien organizado comprende lo siguiente: Areas

Biblioteca Cuarto para vestirse Almacén de material Sala de anestesia y preparación del paciente

Cuarto de limpieza Sala o salas de operaciones Sala de recuperación

I¿boratorios Sala de autopsias

Material Mesa de operaciones y lámparas de quirófano Bandeja de instrumental

Agujas e hilos de sutura Gasas, algodones, etc.

Cánulas venosas (i.v.)

4.

C.

Max Lang y Carole A. Mancuso Aparato de succión Aparato de anestesia "Cardiac carf"

Equipo de reanimación Métodos

y

técnicas

Esterilización Preparación de la piel enlazona a operar Colocación del paciente

Limpieza Manera de ponerse la bata y los guantes Prueba de conductividad Deberes de los miembros del equipo quirurgico Recuento de algodones y gasas Toma de muestras de sangre y otros líquidos del organismo

Cuidados postoperatorios Técnicas de necropsia

Además de estar familiarizado con todas las técnicas y con el material reseñados más arriba, cada miembro que participa en una operación quirúrgica debe saber qué objetivos básicos se persiguen y cual es su papel en el desarrollo de la operación. Es de la máxima importancia adquirir buenos hábitos, ser cooperativo cuando se trabaja en equipo y lograr un alto grado de autodisciplina. Los siguientes principios deben ser inculcados a cada uno de los estudiantes:

1. El único propósito de la zota de operaciones es el tratamiento de los pacientes y toda actividad en ella debe estar dirigida exclusivamente a este fín. 2. Cualquier intervención quirúrgica general altera la fisiología y la

3.

anatomía del paciente y debe ser considerada como un acontecimiento de la mayor importancia para su vida. Es primordial la seguridad del paciente y de todos los miembros del equipo.

4.

En beneficio de todos pacientes y cirujanos rutina metodológica preestablecida.

-

debe seguirse una

5. Antes de incorporarse al equipo quirúrgico, el estudiante debe practicar, hasla dominarlas, las técnicas generales tales como ponerse la bata y los guantes, manejar el instrumental, hacer suturas, etc.

6. Es absolutamente

necesario mantener una asepsia estricta. Si en cualquier momento sospecha que algo ha roto la condición de esterilidad, se procederá inmediatamente a corregir la posible

contaminación.

1. Técnicas generales de

quirófano

.5

7. r-a manipulación der animar y

de los tejidos expuestos durante ra operación debe hacerse con delicadeza; eilo facilita ra curación.

8. conviene recordar que los instrumentos quirúrgicos son muy

delicados y que cada uno está hecho para una misión específica. es caro y debJusarse cuidadosaáent. y áe tu manera más económica posible.

^ El material quirúrgico 9.

10. Si tiene dudas acerca de algún aspecto de la operación

en la que va

a intervenir, pregunte hasta estar seguro de que todo ha quedado claro.

II. Esterilización En todos los aspectos de la práctica médica es importante respetar los principios básicos de la asepsia; pero en la sala de operaciones ..to ,, rigurosamente obligatorio. por lo tanto, todas las instalaciones cas establecen normas encaminadas a este

quirúrgi fín, que aunque pqeden variar

en detalle de unas a otras, son fundamentalmente las mismas. En teoría, el mantenimiento de la asepsia equivale a la eliminación

de todos los qrganismos patógenos en la sara de operaciones. Aunque este objetivo ideal no siempre puede ser alcanzado, se deberá intentar acercarse lo más posibre a ér, para ro cual es imprescindible seguir estrictaniente las siguientes normas:

1' 2.

Esterilización de. todo el materiar que vaya a ser utilizado en la operación. Descontaminación del paciente mediante ltrnpiezageneral y preparación meticulosa de la zota en donde se practicará la

incisión.

3' 4.

observancia de ras reglasestablecidas para elpersonar del quirófano, referentes al uso de batas, guantes, etc, y a su comportamiento dentro de la sala de operaciones. . Control de organismos patógenos en el ambiente:

a. Vigilancia de los cambios de presión del aire en la sala. b' Mantenimiento estricto de las normas de limpieza y de gobierno doméstico del área.

c. Restricción del tráfico por la zona. d' cooperación de todo el personal que tiene quirúrgicas.

acceso a las áreas

La eficacia de este programa debe ser contrastada periódicamente por medio de cultivos bacteriorógicos. Tambiés es esencial la evaluación de todos

los aspectos de las técnicas operativas y de la cicatrización de las heridas, para estar seguros de que el programa sanitario es adecuado.

La esterilización del instrumental, de ras batas y demás material,

6.

C.

Max Lang

y

., Carole A. Mancuso

puede hacerse de diferentes maneras. Se emplean, en general, los siguientes métodos:

1. Vapor de agua a presión, usualmente en unautoclave. La temperatura, la presión y el tiempo de tratamiento dependen del tipo de material y de la cantidad total que se introduzca en el autoclave. En la tabla siguiente se consignal los estándares recomendados.

Tiempo Temperatura (oC)

Presión (kg)

t2t t28 t32

2.

3.

4.

t

mínimo (min.)

7

15

9

5

2-13,5

-1

Especial atención debe prestarse a la envoltura del material y a la carga del autoclave, pues es preciso que haya suficiente espacio para que penetre el vapor de agua y para el posterior secado de los objetos esterilizados. Los autoclaves de alto vacío tienen la ventaja de que con ellos se acorta el tiempo del proceso. Esterilización química. El tratamiento con óxido de etileno gaseoso es un método efrcaz para aquellos materiales que se deterioran por el calor. Los artículos esterilizados por este procedimiento han de ser posteriormente aireados durante una semana, para eliminar los restos del producto que podrían ser dañinos para el organismo si se absorbieran, El producto químico más eficaz en solución, para esterilizar artículos que no resisten el vapor de agua, es un preparado comercial de glutaraldehído; pero es esencial seguir estrictamente las recomendaciones del fabricante para evitar alteraciones del material. Esterilización por. calor seco. Se hace en hornos especiales de aire caliente a temperaturas de 160oC. Esterilización por radiaciones ionizantes. Se usa muy frecuentemente en la industria para la preparación de materiales envasados asépticamente.

Otros procedimientos de esteritrización frecuentemente utilizados no son efectivos como métodos de rutina. El agua hirviendo se considera poco adecuado para esterilizar materiales, pues no destruye las esporas. Sin-embargo, la ebullición en agua durante 20 minutos, al menos, mata las formas vegetativas de los microbios. Muchos productos químicos líquidos que se usan para la descontaminación no aseguran, sin embargo, una completa esterilidad. Las sustancias empleadas pueden ser antisépticos, germicidas o bactericidas y deben utilizarse de acuerdo con

1. Técnicas generales de

quirófano

_7

su denominación. Los aparatos productores de ultrasonidos sirven para limpiar instrumentos, pero no para laesterilización.

III.

Programa de procedimiento en una operación qürúrgica. Este programa comienza cuando er paciente entra en er áreaquirúrgica y termina cuando es flevado a la sala de recuperación, los p.oto.olá,

de la operación han sido completados y la sala d. op.ruciones

hu

quedado limpia. Los pasos sucesivos más importantes son ros siguientes:

l

'

Anestesiar al paciente, insertarle er tubo traquear aguja para inyecciones i.v.

y

corocarle una

2. Hacer la preparación preliminar del

área de incisión afeitando la zonay lavando bien la piel. 3. Colocar y fijar al paciente en la mesa de operaciones. 4. l¿varse las manos con estropajo, ponerse la bata y después

los

guantes.

5. Preparar la bandeja de instrumental y ros materiales de sutura. 6. Terminar la preparación de la piel del paciente en la zona de opera-

ción, aplicando primero un antiséptico a lo largo de lo que será ta línea de incisión y extendiendolo después hasta-que qr"a. .rUi.riu la totalidad del área operativa, o al menos unos l5 cm alrededor dé la citada línea. Si fuera preciso aplicar más cantidad de antiséptico se usará otro algodón limpio.

7. Cubrir con paños al paciente. 8. Hacer la incisión:

9. Explorar el área operativa, usando algodones gasas o humedecidas con solución salina normal (solución de cloruro sódico en agua al 0.9olo) para separar las vísceras. 10. Realizar la operación quinirgica. 11. Hacer el'recuento del material quirúrgico y de las gasas, de acuerdo con las nornas que rijan en el centro. 12. Suturar la incisión. 13. Recontar nuevamente el instrumental.

14. Limpiar

sobre

y cubrir la herida, usando

la línea de incisión, y

gasa estéril seca, o con vaselina, gasas estériles humedecidas coí

solución salina para las zonas circundantes; fijar el vendaje con

esparadrapo. Como método alternativo puede usarse

coloidal.

un ..spray,,

15. Llevar

al paciente a la sala de recuperación y colocarle en una posición confortable. euitar el bebedero y todos los objetos con

los que el animal pueda hacerse daño al recuperarse de la a¡estesia. la técnica operatoria y las técnicas

16. Redactar un informe sobre usadas.

8.

C. Max Lang

y

Carole A. Mancuso

17. Permanecer con el paciente hasta que se le pueda quitar la sonda endotraqueal y sea capaz de mantenerse sobre sus patas. agujas, jeringuillas y hojas de bisturí de desecho serán acumuladas en un recipiente especial.

18. Limpiar el quirófano. Las

A.

Equipo especial para entrar en la zona quirúrgica Es imprescindible cuidar al máximo ra higiene personar y la rimpieza de mantener la asepsia. Nadie debe entrar en la zona quirúrgica si no se ha bañado aquel día y no se ha cortado las uñas. Todo aquel que vaya a parficipar en la operación deberá quitarse relojes, pulseras, anillos y la ropa de calle (camisa, pantalón, vástido y las p.enOas inte-

a

fín

Fig. 1. Cirujano debidamente equipado con la ropa de quirófano.

l.

Técnicas generales de

quirófano

.9

riores

y_ calcetines que puedan causar electricidad estática). Todo ello guarda ei un armario del vestuario y se sustituye por ra ropa de quirófano, la cual solamente debe ser usada en razonaquirúrgica. La se

camisa se

remeterá en los pantalones (Fig. l) y sus mangas se enrollarán hasta unos 7 cm por encima del codo; la parte inferior de los pantalones

deberá llegar a los tobillos. [¿s ataáuras estarán convenientemente

apretadas.

El operador se encontrará más confortable con ;r; ,;;

amplia que con una demasiado estrecha. El cabello O.f. [r-.-jar completamente cubierto con un gorro o con una capucha especial

(Fig. 2) diseñada para cubrir el cabello y el pelo facial. En el quirófano es obligatorio el uso de máscaras faciales. Después de lavarse ias manos, se coloca la mascarilla confortablem.r* ,";;;-l;

Fig. 2. Cirujano con mascarilla.

10.

C.

Max Lang y Carole A. Mancuso cara de manera que no haya necesidad de ajustarla posteriormente. si

la persona en cuestión usa gafas, la parte superior de la

máscarilla

deberá quedar de forma que se evite su empañamiento con la respiración. Terminada la operación se quita ia mascarilla; nunca debe dejarse colgando del cuello ni llevarse sobre'la cabeza. Lds zapatos se cubren con unas fundas de tela apropiadas; sin embargo es conveniente que estén limpios, y sería deseable que se destinara un par para uso exclusivo en el quirófano. Las fundas para los zapatos se colocan inmediatamente antes de proceder al lavado a fondo de las manos. Hay muchos tipos de fundas parazapatosconductoras de electricidad y es importante seguir las recomenducion.s del fabricante: debe comprobarse su conductividad después de puestas (Fig. 3).

{

/, i'

r,]

i...\

., l

,,/

.

,\\ j, .\ //: ...\. \

.4,:ñ *¿." i \ 4t,,.' (':

I

'

Fig. 3. Es necesario probar ponerse las fr¡ndas.

la conductividad del calzado después

de

1. Técnicas generales de quirófano

B.

.ll

Programa de rutina para la limpieza personal Aunque existen diversos métodos, la mayor parte de ellos eficaces, el que consignamos a continuación es sencillo y, si se cumple fielmente, cubre los requerimientos básicos de la asepsia quirúrgica.

.

1. Lavarse con agua corriente las manos y ros brazos hasta 5 cm por encima de los codos, evitando que se moje la ropa. las manos, con los codos flexionados y separados del cuerpo, para prevenir la recontaminación.

2. Mantener en alto

3. Aplicar solución jabonosa a las manos (Fig. A) y

enjabonarse

a conciencia.

4. Eliminar

el jabón manteniendo manos y brazos bajo el chorro del agua durante un minuto al menos. Limpiar las uñas, por los bordes

y por debajo,

con un palills de madera estéril (Fig. 4B), que después se tira. 5. Enjuagarse bien desde los dedos a los codos. 6. Tomar un cepillo de uñas o una esponja estéril, añadir jabón líquido y frotar las uñas de cada maRo unas 50 veces. Enjuagarse nuevamente desde los dedos a los codos. 8. Con un cepillo estéril o una esponja, frotar la piel de las manos, de

l.

las muñecas y del antebrazo, por este orden, durante 5 minutos o hasta completar 20 pasadas circulares en cada zona (Fig. 4C).

9.

Con los dedos ligeramente juntos, dejar fluir el agua del grifo

desde los extremos de

los dedos hasta los codos (Fig. 4D),

esperando después a que escurra el exceso de agua sobre el lavabo.

C.

Ponerse la bata Aunque las batas están esterilizadas, el cirujano considera estéril solamente el área comprendida entre la parte media del tórax y el nivel de la mesa de operaciones; en las mangas se toma como estéril la zorn entre la muñeca y el codo. para ponerse la bata es recomendable seguir las siguientes etapas:

1. [¿ enfermera abre el paquete que contiene ra toarla y la bata estériles.

2. El cirujano coge con una mano un borde

de la toalla y la levanta (Fig. 5A), sin deslizarla sobre el resto del contenido del paquete.

3. con los brazos

separados del cuerpo, se seca bien las

-*or,

usando

un área diferente de la toalla para cada mano. A continuación

se

seca los antebrazos, imprimiendo un movimiento espiral a la toalla desde la muñeca al codo (Fig. 5ts). se evitará que la toalla toque a

la ropa del usuario.

4. rl^a vez usada, la toarla se deposita mesa.

en un cubo o se deja sobre una

12.

C. Max Lang

y

Carole A. Mancuso

5. Coge ahora la bata por el doblez y la levanta (Fig. 6A). 6. Sujetando con la otra mano el doblez del hombro,

la bata se

despliega (Fig. 68). Esto debe hacerse con los brazos en alto y extendidos para que no toque nada.

No debe tocarse ninguna otra parte de la superficie externa de la bata. 8. Buscar la embocadura de las mangas y deslizar cuidadosamente las manos en ellas, primero una y después.la otra (Fig. 6C). No hacer 7.

intentos para sacar las manos por los extremos de las mangas; la enfermera lo hará tirando de ellas por detrás y atará después las cintas de la bata

D.

( Fig. 6D).

Ponerse los guantes

Los guantes de cirujano vienen ya empolvados generalmente con oolvos de talco. Se elegirá una talla algo grande pero que no resulte

Fig. 4. Limpieza personal. Despuésde un lavado preliminarde 1 minuto, sin cepillo (A), limpiarse las uñas con un palillo estéril (B). Frotar manos y dedos con un cepillo estéril (C) y poner después manos y brazos bajo el chorro del agua (D).

l.

Técnicas generales de

quirófano

.13

.:1

Fig.5. Secarse las manos y los brazos. (A) Se coge la toalla estéril del paquete. (B) Una vez secas ambas manos, se hace lo propio con los ante_ brazos, dando un movimiento en espiral a la toalla. engorrosa para trabajar. Para ponerselos puede seguirse una de las dos técnicas, llamadas cerrada y abierta.

1

Técnica cerrada: a. Después de ponerse la bata, no sacar las manos por las bocamangas.

b. Con la mano izquierda, y a través de la tela de la manga

de la

bata, coger el guante izquierdo, evitando todo contacto con el envoltorio, no estéril.

14.

C.

Max Lang y Carole A. Mancuso

Fig.6. Ponerse la bata. Coger la bata del paquete (A) , abrirla (B) y meter los brazos en las mangas (C) ; la enfermera tira por detrás para que pasen las rnanos por las bocamangas de la bata (D):

c.

Sujetando firmemente el borde del guante, abatir éste sobre la manga izquierda de la bata de forma que la palma queda de caru ala tela y los dedos mirando hacia el codo (Fig. 7A). d. Con la mano derecha, aún cubierta por la bata, tirar del borde del guante izquierdo introduciendolo en la bocamanga de la bata, al mismo tiempo que la mano sale de ella y los dedos quedan enfundados en el guante (Fig. 78). e. Hacer las mismas operaciones para la mano derecha, usanclo la mano izquierda ya enguantada (Fig. 7C). f. Por último, la enfermera tira de las mangas por detrás y ata las cintas de la bata.

l.

Técnicas generales de

quirófano

.15

Fig.7. Técnica cerrada para ponerse los guantes. (A) Con la mano derecha cubierta aún por la bata, tirar del bordá del guante para que se deslice sobre la bocamanga que cubre la mano izquierda. (B) Completar la colocación del guante izquierdo. (C) Con la mano izquierda ya enguantada, ponerse el guante derecho, tocando sólo su cara estéril.

2.

Técnica abierta a. Labata ya ha sido puesta y atada. b. Guante izquierdo. Coger con la mano derecha el borde vuelto (la superficie que quedará en contacto con la piel) del lado de la palma y levantar el guante sin tocar el envoltorio (Fig. SA). Deslizarlo sobre la mano moviendolo a un rado y otro cuidadosamente para facilitar la operación (Fig. 88) y evitando tocar la bata con la mano desnuda; dejar el borde vuelto. c. Guante derecho. Coger el borde vuelto del guante con la mano derecha y levantarlo; introducir los dedos enguantados de la mano izquierda bajo el doblez, tocando sólo la superficie estéril (Fig. 8C). Deslizar el guante sobre la mano derecha y desdoblar el borde vuelto sobre el puño de la bata.

16"

C.

Max Lang y Carole A. Mancuso

d. Introducir los dedos enguantados de ra mano derecha bajo el doblez del guante izquierdo y estirarlo sobre el puño de la manga izquierda de la bata.

una vez puestos los guantes, el cirujano mantendrá siempre las manos por encima del nivel de la cintura y cerca d,el área estéril de la

bata.

E.

Quitarse el equipo de quirófano

con objeto de evitar contaminaciones por las bacterias que pueda haber en los guanles y en la bataya usados, el cirujano se quitaráestas

t Fig. 8. Tecnica abierta para ponerse los guantes. Coger el guante izquierdo del paquete (A) y hacerlo deslizar sobre la mano tirando de él por el borde vuelto (B); con la mano izquierda ya enguantada, ponerse el guante derecho, tocando sólo su cara estéril.

l.

Técnicas generales de

quiréfano

.17

Fig.9. Ouiiarse el equipo de quirófano. Despuésde limpiarse las manos enguantadas con una gasa humedecida (A), el cirujano se quita primero la bata (B), después el guante derecho (C) y por último el izquierdo (D). prendas con el mismo cuidado con que se las puso. Se recomienda el siguiente procedimiento

:

1. Estando todavía al lado de ra mesa de operaciones, se rimpiaráros guantes con una gasa estéril hemedecida (Fig. 9A), que se tira después en el cubo.

2. La enfermera desata la bata. 3- El cirujano se quita labata tirando

4. 5.

de ella (la parte manchada hacia abajo) para separarla del cuerpo (Fig. 9B). Doblar la bata con la superficie manchada hacia dentro y echarla ar cubo. Quitarse un guante tirando del borde y deslizandoro sobre la superficie externa manchada (Fig. 9C).

6. Meter los dedos de la mano libre entre la piel y el otro guante y 7.

tirar del borde para quitarlo (Fig. 9D). Lavarse las manos y los antebrazos con agua yjabón.

18.

C.

Max Lang

y

Carole A. Mancuso

8. Coger las cintas de la mascarilla, quitarsela

y irarla. No debe

tocarse con las manos la superficie externa de la mascarilla.

IV. Conducta general La conversación debe restringirse al mínimo y referirse exclusivamente a la técnica operatoria. Un ambiente tranquilo es el más adecuado para que el operador no se distraigay paraque no se cometan errores. Toda operación quirúrgica precisa del esfuerzo de todos los que intervienen en ella; el cirujano explicará claramente, antes de comenzar la operación, cuales son las responsabilidades de cada miembro del equipo. Son misiones que deben atenderse: la preparación del paciente; el mantenimiento de la mejor iluminación posible del campo operatorio; 1a adecuada exposición del área poniendo al animal en la postura precisa y.utilizando eficazmente los retractores; cuidar de que no se aóumule un exceso de instrumental, algodones o material de sutura; mantener el campo operatorio limpio de sangre, y humedecidos los tejidos. Todos los presentes estarán alerta para que no se quebranten las condiciones de esterilidad. Los bituríes y las agujas son instrumentos peligrosos con los que fácilmente se puede uno lesionar. El bisturí sólo se emplea para hacer incisiones, y fuera de estos momentos debe estar en la bandeja de instrumental. No es infrecuente que alguien se pinche con una aguja; en tal caso el accidentado debe retirarse para ser atendido inmediatamente.

Aunque el encargado de velar por la seguridad del animal a lo largo de la operación es específicamente el cirujano, tanto él como el ayudante están implicados en los aspectos técnicos de la operación y ambos deben, por lo tanto, tener un conocimiento completo de la anatomía de la región intervenida y de sus funciones fisiológicas. El ayudante debe estar en condiciones de sustituír al cirujano si las circunstancias 1o exigen. Normalmente, sin embargo, su trabajo es

simplemente complementario. El expone el campo operatorio, lo ,limpia, pone pinzas, quita hemostatos, etc. El éxito de la operación depende, en gran parte, de una efrcaz colaboración entre el cirujano y su ayudante.

INSTRUMENTAL QUIRURGICO Y MATERIAL PARA SUTURAS

C. MAX LANG Y CAROLE A. MANCUSO

I.

Instrumental (Figs. 10-12) Los instrumentos de cirugía son caros y cada uno está científicamente diseñado para cumplir una función específica. El estudiante deberá conocer los usos de cada instrumento y aprenderá a realizar cualquier operación con el instrumental básico indispensable; de esta manera adquirirá eficiencia y destreza en su uso. con vistas a la claridad de comunicación con otros miembros del equipo, es importante que el estudiante de cirugía aprenda el nombre correcto de cada instrumento al mismo tiempo que su manejo. El instrumental quirúrgico básico es el siguiente:

1. Instrumentos cortantes (Fig. l0) A. Bisturí B. Tijeras

(1) Tijeras de vendaje (2) Tijeras de oftalmología (3) Tijeras de disección Mayo (4) Tijeras Metzenbaum (5) Tijeras para suturas (6) Tijeras para alambre C. Sonda acanalada

2. Instrumentos para agarÍar y comprimir (Fig. I l) A. Pinzas atraumáticas Allis B. Pinzas para vendajes y para tejidos C. Pinzas hemostáticas (1) Pinzas mosquito Halstead

(2) (3)

Pinzas Kelty Pinzas Mixter

2O. C. Max Lang y Carole A. Mancuso

q \ \ \ :t*T.."

\

V

A

db Tijeras de vendaje

Tijeras de oftalmol ogía

Tijeras de disección Mavo

Tijeras Metzenbaum

Tijeras para alambre

Tijeras para suturas

Fig. 10. lnstrumental qu¡rúrg¡co que se ut¡l¡za para cortar.

D. Pinzas portaalgodones E. Pinzas para paños Backhaus

. 3.

F. Portaagujas Separadores (Fig. 12)

A. Separador abdominal Balfour B. Separador Richardson C. Separador Senn D. Separador Weitlaner

2. I nstrumental qu irurgico

\[

\t)

\j\

y material para su turas

s

á

r,(á

K

ll\

Pinzas para

apósitos

pinzas para tejidos

Pinzas hemostáticas

mosquito Halstead

Pinzas hemostática Kelly

Pinzas atraumáticas

Allis

PinzashemostáticaMixter

pinzas para paños

pinzasportaalgodones

Backhau.

portaagujas

Fig- 11. lnstrumentar quirúrgico que se utiriza para agarrar y comprimir.

.21

22.

C.

Max Lang

y

Carole A. Mancaso

Separador abdominal Balfour

Separador Senn

Separador Weitlaner

Fis. 12. Instrumental quirúrgico que se utiliza para separar tejidos.

2. Instrumental quirurgico

II.

Suturas

A.

Material para suturas

y

moterial para suturas .23

una sutura es un cordel, un'hilo o un arambre que se usa paracoser los tejidos. Una ligadura es un cordel o un hilo que se emple i i*, i^, un vaso sanguíneo. Sin_embargo, en el lenguaje corriente se emplea el término "sutura" para designar genéricamente a cuarquier material que -se utilice bien para suturas o bien para ligaduras. se clasifican las suturas en absorbibles y no absorbibles. Las primeras son absorbidas por el organismo en un período de días o de semanas; a este grupo pertenecen el "catgut" y la "fascia lata". Las suturas no abosorbibles (que permanecen en el tejido a menos que sean quitadas) se fabrican con materiales tares como seda, rino, algodón, alarobre y varios productos sintéticos. un buen material de sutura ha de cumplir

los siguientes requisitos.

l.

Que pueda esterilizarse.

2. Que no contenga sustancias irritantes. 3. Que sea lo suficientemente flexible para poder

4'

hacer nudos. Qqe mantenga apretado er nudo, al menos hasta la cicatrización de la herida.

5. Que sea de calibre fino. 6. Que su fuerza tensil sea suficiente paramantenerjuntoslosbordes de la herida.

7. Debe soportar los tejidos hasta la cicatrizaciln. 8. Una vez cumplida su función, debe ser absorbido por el organismo o, si permanece, no ha de provocar reacción de cueipo extrJno.

El material de sutura absorbible más usado,es el catgut. Su nombre

es erróneo, porque se prepara a partir del intestino delgado de corderos

jóvenes. Primero se libera la submucosa del resto de ra pared intestinar mediante tratamientos sucesivos con ciertas sustancias químicas y enzimas, y después se lava y se corta en tiras. Estas se

ienzanformando

cordones. cuanto mayor es el número de tiras que forman el cordón mayor es su diámetro y su fuerza tensil. El catgut quirúrgico se prepara en dos formas: el normal y el crómico.

El primero, que no sufre tratamiento químico posterior, se absorbe

rápidamente por los tejidos. El segundo está tratado con sales de cromo para retrasar su absorción. Hay cuatro tipos estandar de catgut, atendiendo a su absorbabilidad, que son los que figuran en la tibla siguiente:

24.

C.

Max Lang y Carole A. Mancuso

Tipo

Tratamiento con cromo

A

Ninguno

B

Suave

C

Medio Intenso

D

Mantenimiento de la fuerza tensil en los tejidos (días)

3-7 7-10

t2-15 20-2s

Aunque los calibres del catgut quirúrgico van del 0000000 al 7, el más usado es el 00, que corresponde a un diámetro de 0,0254-0,0330 cm. La mínima fuerza tensil exigible a un catgut del calibre 00, sin

nudo§, es de 2,5 kg (5 libras). Los nudos disminuyen la fuerza tensil eficaz del catgut.

B.

Nudos sólo con la práctica se adquiere destreza y rapidez para hacer nudos. El estudiante debe practicar hasta que consiga hacerlos automáticamente, sin necesidad de prestar atención a ello. Los nudos han de quedar firmemente atados, para que no se aflojen; pero no tan apretados que se dificulte la cicafización al estar demasiado juntos los bordes de la herida. Aunque existe una gran üariedad de nudos complicados que pueden hacerse, el estudiante de cirugía se limitará, de momento, a practicar el nudo cuadrado o de marinero Se debe aprender a hacer nudos con portaagujas y con los dedos' El empleo de portaagujas e-s útil cuando el cabo final del hilo es corto y cuando el material y los guantes son resbaladizos. El método estandar consiste en coger con la pinza el cabo corto del hilo, después de haber pasado alrededor de ella, a manera de lazo, el cabo largo; por último se tira del primero. Para conseguir un nudo triple se repite la maniobra dos veces. Si se hace un segundo nudo como si fuera la imagen especular del primero resulta un nudo de marinero (Fig. 13). Sólo deben cogerse con el portaagujas los extremos del hilo, porque este instrumento puede romper sus fibras al sujetarlo.

C.

Agujas de sutura (Fig. la)

o curvas y las hay de muchos tipos y tamaños. o imposible traer a la superficie de la herida ios difícil resulta Cuando es necesario utilizar agujas curvas. que van a coser, se tejidos La punta de las agujas de sutura puede ser de sección circular o tener bordes cortantes, como de bayoneta, lanza o trócar. Excepto cuando la resistencia del tejido (en la piel, por ejemplo) demanda una punta con bordes cortantes para su fácil penetración, deben usarse agujas de Pueden ser rectas

2. Instrumentat quirurgico

y material para suturas .25

sección circular por ser menos traumatizantes. Er pequeño orificio circular que produce se oblitera pronto gracias a la eiasticidad

del tejido;

por el contrario, las agujas de bordes cortantes dejan surcos y, ,i lu

sutura está muy tirante, es fácil que se produzcan desgarros. Los ojos de las agujas, de íutura pueden ser como los de las agujas de coser corrientes (caso de las agujas Hagedorn y Mayo); pueden estar abiertos (caso de la aguja francesa); y pueden no tener ojo, en cuyo caso vienen ya unidas al extremo de ta sutura. Hstas

ultimas se usan

normalmente para trabajos delicados, cuando es esenciar que el trauma seamínimo.

Fig. 13. El nudo de marinero. (A) t-a hebra larga del hilo (en negro), cogida firmemente con la mano ízquierda, se pasa haciendo ,n lrrt sobre la pinza mantenida con la mano derecha. (B) Ahora se coge con la pinza el extremo libre del hilo (en blanco) y se't¡ra d. éi;;r;;;;;;;, la lazada. (c) se aprieta esta primera parte der nudo tirando a. ,m6o. extremos en direcciones opuestas. (D) Se abre la pinza y queda libre la hebra corta; la larga (que sigue cogida fuertemente con la mano izquier_ da) se pasa otra vez arrededoi de ra pinza y con ésta se vuerve r;ü;,. el extremo corto. (E) De nuevo se tira Oá él naciendolo pas., por"la lazada, y se aprieta como antes.

26.

C.

Max Lang Y Carole A. Msncuso enhebrar la aguja hay que evitar tensiones en el hilo para no alterar su resistencia;tsi la aguja es curva se enhebrará por el lado

Al

cóncavo(Fig.l5).Cuandosequiereevitarelriesgodequelasuturase desenhebre al trrar, se pasará dos veces el hilo por el ojo de la aguja (Fig. 16); sin embargo, para cosidos delicados no debe hacerse' pues el

nuáo de unión con la aguja resulta más grueso y daña más al tejido. Con el enhebrado simple hay que tirar del hilo y no de la aguja para apretar las puntadas.

ilI.

Técnicas de sutura (FiSs. 17-19) Para conseguir una buena aposición de los bordes de una herida es preciso elegir bien el material de sutura, la aguja y el tipo de costura' mejor' y además de manejarlos adecuadamente' La aguja se dirige por su parte coge se cuando existe menos riesgo de que se rompa,

media en vez de zujetarla cerca de la punta o del ojo' Conviene emplear agujas del menor calibre qu€ sea compatible con el trabajo a realizar, a fín de evitar traumatismos innecesarios' Los modelos de suturas son numerosos (Figs. 17, 18, 19), pero el

/f, =.,un,.

"

i\ sección circurar I

lu;;,;;;;; Y.Y

ü

(^,,"","

o' o"'o*

c.r,an,es

lJ

0***

Recta

f01 16l

| | Hagedorn

ll

ll,*.

;

Fig. 14. Agu¡as de cirugía: puntas, formas y ojos.

Curva en el

extremo

R5]

| | '*.""* -o

2. Instrumental quirurgico

y material para suturas .27

Fig. 1 5. Manera correcta de coger una aguja curva para enhebrarla.

28.

C.

Max Lang Y Carole A. Mancuso

Fig. 16. Enhebrado doble de una aguja'

principiante procurará dominar solamente las técnicas básicas que se emplean rutinariamente. Para la elección de la técnica se tendrán en cuenta los tres criterios siguientes: (a) Hay que mantener los tejidos en la posición requerida sin necesidad de someterles a una tensión excesiva. (2) La distribución de la tensión sobre el material de sutura y el tejido ha de ser tal que no sobrepase la fuerza tensil de hfo' (3) Debe emplearse la mínima cantidad de material de sutura'

A. Quitar los Puntos Se pueden quitar las suturas superficiales entre el $ y el l4o día después de la operación, dependiendo de: (l) el tamaño de laincisión, (2) si ha habido o no infección y (3) la tensión física que la herida debe

soportar. Si el tejido ha cicatizado sin complicaciones y la costra está protejida por suturas subyacentes, o está localizada en una zona de poco movimiento, una sutura cutánea puede quitarse ya al 40 o 50 día con seguridad; pero si el proceso de curación se ha retrasado por alguna causa, debe conservarse más tiempo. Cuando se trata de incisiones grandes y que han de soportar mucho peso (tales como las de la línea media abdominal) no debe quitarse los puntos al menos hasta después de una semana, y veces hasta de dos. Recuerdese, sin embargo, que mientras esté la sutura se seguirá formando tejido cicatricial. Al quitar los puntos (Fig. 20) hay que tener cuidado de no contaminar la'herida. Este peligro es menor cuando los nudos se han atado a un lado de la incisión. Primero se lavan con una solución antiséptica la incisión y la parte visible de cada uno de los puntos, y después se

ES

2. Instrumental quirurgico

y material para suturas

-29

+

+

I

)

r\

)

t

Fig. 17. Modelos de suturas de puntos sueltos. (A) Simples. (B) puntos

de colchonero horizontales. (C) Puntos de colchonero verticales. (D) Puntos Halsted (puntos de colchonero horizontales invertidos).

r

3O. C. Mac Lang

y

Carole A. Mancuso

(i (''

r.-i

\,t .(1\>

---¿.Ñ

.W

,'l

w Fig. 18. Modelos de suturas continuas. (A) Sutura simple- (B) Suturaa festón, (C) Sutura de colchonero, horizontal. (D) Sutura de Lembert (sutura de colchonero, vertical). (E) Sutura en bolsa de tabaco, abierta y (F) cerrada.

2. Instrumental quirúrgico

y material para wturas

.31

á1..

Fig. 19. Cierre subcutáneo de una incisión, con sutura continua de colchonero, horizontal. (A) La aguja se inserta por debajo del tejido subcutáneo y se la hace salir cerca del borde de la piel. Se la clava después en el borde de la piel del lado opuesto, atraviesa el tejido subcutáneo y sale por debajo de é1. (B) Se hace un nudo de marinero, que al ser apretado' queda debajo de la piel. (C) V (D) La separación entre puntos será de 0,5 cm y nunca deben perforar la piel. Es conveniente coger en la sutura algo de tejido subyacente, cada 2 ó 4 cm, con objeto de eliminar el "espacio muerto" subepidérmico. (E) Se termina la sutura hac¡endo un nudo con el doble hilo del último punto no cerrado y el extremo aún unido a la aguja. (F) Al apretar el nudo, se desliza por debajo de la piel.

32.

C.

Max Lang

y

Carole A. Mancuso

Fig. 20. Manera de quitar los puntos de la piel. (A) Superficie de la piel, desinfectada, con un punto de sutura. (B) Se coge con las pinzas un extremo del hilo y se tira de él hacia arriba, perpendicularmente a la superficie, haciendo salir una porción flel hilo que había estado tapada por la piel. Cortar en esta porción. (C) Tirar suavemente para extraer el resto del hilo por el otro orificÍo.

quitan estos por el método que se describe en la Fig. 20. Trabajando así, sólo la parte limpia de la sutura atraviesa el te;ido al ser extraída. Por último, volverá a lariarse con antséptico la zona de la incisión-

CICATRIZACION DE LAS IIERIDAS

C. MAX LANG Y WILLIAM J. WHITE

El proceso de cicatrización es fundamentalménte el mismo, cualquiera que sea la clase de tejido, el tipo de lesión y la forrna de haberse producido (accidental o intencionadamente). l¿ diferencia más notable entre una herida accidental y una herida quirúrgica consiste en que, al hacerse esta última, ya se tienen en cuenta las condiciones más favorables para su posterior reparación. r-a' cicatrización se divide arbitrariamente en fases, atendiendo a las actiüdades de las poblaciones celulares. Inicialmente fluye la sangre hacia el orificio creado por el agente traumatizante, llena la cavidad y-se coagula, uniendo así los bordes de la herida. Durante las próximas háras el coágulo pierde líquido y su superficie se deshidrata, formandose una costra dura que proteje al teiido mientras continúa el proceso. De los vasos sanguíneos adyacentes pasa líquido a la herida y se produce inflamación. A consecuencia de ello se ejerce una presión adicional sobre la línea de sutura. Es muy importante dejar espacio suficiente para esta hinchazón, por lo que no deben apretarse mucho los

puntos de sutura. A las 6 horas, aproximadamente, de producirse la lesión, comienza a

ser invadida por diversos tipos de leucocitos, los cuales atacan y eliminan restos celulares, bacterias y otros materiales extraños qu; pueden estar presentes. subsecuentemente llegan ñbrobrastos y

comienzan a formar colágeno y otras proteínas, que constituyen el soporte del tejido cicatricial. Al mismo tiempo se forman en la herida gran número de pequeños vasos sanguíneos. una vez reestablecida Ia estructura del tejido conectivo, muchos de estos capilares desaparecen. El proceso de cicatrización puede ser retrasado por muchos factores, entre los que se cuentan la mala irrigación sanguínea de la herida, los traumatismos ocasionales por falta de cuidado en la manipulación o por

34.

C.

Max Lang

y

William J. l4thite

el mal uso del instrumental, la presencia de materiales extraños y el cierre en falso de la herida. Cualquier interferencia de este tipo puede ocasionar dehiscencia, es decir, separación de los bordes. Si es necesario intervenir nuevamente en la región operada antes de haber cicatrizado la /tiniera incisión, se ha de hacer la nueva en el mismo sitio. Una segunda incisión lateral a la primera ocasionaría interrupción del suministro sanguíneo; con la consiguiente necrosis del teiido situado entre arnbas. A,ntes de coser la herida nuevamente abiertá, el cirujano debe limpiar cüdadosamente sus bordes, eliminando la porción traumatizada y friable del tejido cicatricial anterior. De esta forma se consigue también una mayor claridad en la identificación de capas tisulares y, por tanto, una correcta aposición de ellas en el momento de suturar. Es misión del cirujano conseguir que el proceso de cicatrización curse sin complicaciones, y esto sólo ocurre cuando el trauma quirúrgi co es mínimo, cuando se cuida estrictamente de la asepsia y cuando los tejidos seccionados son cuidadosamente reunidos.

la

ANESTESIA

C. MAX LANG Y HOWARD C. HUGHE§

La administración de anestésicos tiene por objeto hacer al paciente insensible al dolor e incapacitarle pararealizar movimientos. En general, los animales son anestesiados con las mismas sustancias y por los mismos métodos que se emplean en cirugía humana. Todos los animales de laboratorio deben ser anestesiados antes de ser sometidos a cualquier operación. En este capítulo se considerará sólo la anestesia para perros, puesto que la mayoría de las operaciones quirúrgicas descritas en el libro son referidas a esta especie animal.

I.

Medicación preanestésica Todo el equipo y los materiales deben ser preparados con anticipación. Con la medicación preanestésica se persigue evitar el temor, inhibir la salivación, producir analgesia y. reducir la cantidad de anestésico que se necesita para llevar al animal a un plano quirurgico de anestesia. Lo más frecuente, en perros, es utilizar una combinación de atropina (0,04-0,08 mg/kg, subcutáneamente) con sulfato de morfina (mg/kg) o con clorhidrato de meperidina (2-10 mg/kg, subcutáneamente). I¿ morfina y la meperidina son narcóticos y tienen un efecto analgésico además de ser sedantes/!¿ atropina es un parasimpaticolítico que impide la interacción de la acetilcolina con los receptores de las células efectoras, particularmente en.el corazín y en las glándulas saiivalesl,Además de minimizar la acción emética de la morfina, la atropina inhibe la salivación y la secreción nasofaríngea, y anula los efectos vagolíticos de la anestesia por barbitúricos. La medicación preanestésica debe administrarse 30-40 minutos antes de iniciarse la anestesia, y mientras dura su efecto el perro estará en cóndiciones de vomitar y defecar fácilmente.

36.

C.

Mqx Lang y Howard C. Hughes

II. Anestesia intravenosa Para el perro se emplean frecuentemente los barbitúricos por inyección i.v. La principal acción de los barbitúricos es deprimir el sistema nervioso central y producir sueño. Los barbitúricos tienen la ventaja de su bajo costo y son fáciles de administrar; sin embargo, la anestesia es más difícil de controlar que cuando se emplean anestésicos por inhalación. Las sustancias inyectadas en la sangre dejan de actuar solamente cuando son metabolizadas por el hígado o cuando son excretadas por los riñones, mientras que los anestésicos por inhalación se_ eliminan muy rápidamente. Otra desventaja de los barbitúricos consiste en q-ue, para conseguir la completa relajación muscular que requieren algunas operaciones quirurgicas, es preciso administrar dosis que se aproximan a la tóxica.

A. lnyección en la vena cefálica Depilar la zona correspondiente a ambas venas cefálicas. Aunque se puede practicar la inyección en otras venas, la más coveniente es la cefálica derecha, si el ayudante no es zurdo" El hecho de preparar las dos tiene por objeto disponer inmediatamente de un segundo sitio de inyección en caso de fallar en el primero. Se necesitan dos personas: una que sujeta al perro y otra que inyecta. Ambas se acercarán al animal en plan amigable; el ayudante se sitúa a su izquierda y con la mano derecha coge la pata delantera derecha del perro (Fig. 2l). Los dedos anular y meñique abruzan la parte posterior del olécranon (articulación del codo) para evitar que el animal encoja la pata (los dedos índice y corazón están por debajo), y con el pulgar, colocado por encima de la pata, aplica presión sobre la vena al tiempo que la desplaza ligeramente a un lado. Se toma con una jeringuilla (de 10 ml, generalmente) la cantidad calculada de solución anestésica, más un 10o/o en exceso en previsión de las variaciones individuales, y se ajusta una aguja del calibre 2O 6 22 y de 2 cm de longitud, de forma que el bisel quede del mismo lado que la escala de la jeringuilla. Después de frotar con alcohol el sitio de la inyección, el anestesista palpa la vena; si tuviera dificultad para localizarla conseguirá hacerla patente aplicando presión rítmicamente de abajo a arriba. Con la mano izquierda mantendrá firmemente la pata de animal y estirará la piel de la zona hasta que quede tensa. Conviene colocar el pulgar sobre la vena para evitar que, una vez pinchada, se escape de la aguja. Es recomenclable intentar i¡licialmente la punción en la parte más distal de la vena, a fín de tener campo suficiente para sucesivos intentos si el primero fracasa.

4. Anestesia .37

Fig.21 - Método correcto de sujetar ar perro cefálica para la punción venosa.

y de hacer patente ra vena

38.

C.

Max Lang y Howard C. Hughes

Fig. 22. Punción venosa.

La técnica de punción venosa consta de cuatro movimientos que, en las manos de un anestesista experimentado, parecen uno solo: (1) con el bisel habia arriba, se perfora la piel (Fig. 22A);(2) estando casi paralelas la vena y la aguja, se empuja hacia abajo esta última hasta que su punta comprima la pared venosa (Fig. 228); (3) se imprime un movimiento hacia adelante a la aguja, con lo que la punta penetra en la vena (Fie.22C); (4) se sigue impulsando la aguja en el interior de la vena hasta que penetre al menos I cm (Fig. 22D), con objeto de que el anestésico no difunda a los tejidos extravasculares al ser inyectado. Si la aguja se encuentra en vena, se verá fluir libremente la sangre hacia la jeringuilla al tirar suavemente del émbólo. Por último, la jerin_guilla y la

aguja son fijadas en posición con ayuda de tiras de esparadrapo, cuidando de no tapar la escala de la jeringuilla. Si accidentalmente se extravasa algo de la solución anestésica, puede producirse vasoespasmo y necrosis a consecuencia de la alta alcalinidad de los barbitúricos. Para evitar esta complicación se infiltrará enla zona una solución de procaína al 2ob , en cantidad aproximadamente igual al volúmen de la solución anestésica que ha pasado al espacio tisular. En el caso de que no se disponga de procaína, se empleará solución salina estéril con objeto de diluír el anestésico. Ia inyección intraarterial de barbitúricos puede provocar espasmos y endoarteritis y, en algunos casos, la pérdida de la pata.

4.

B

Anestesit .39

lnyección en otras venas Alternátivamente se utilizan, para la anestesia intravenosa, las venas safena, yugular y subüngual. Para la punción venoso en la safena se coloca al animal en decúbito lateral con las patas extendidas. El ayudante cierra la mano alrededor

la pata posterior, por encima

de

de la articulación de la rodilla, para que se hinche la vena. El anestesista coge con su mano izquierda el tarso y el metatarso, al tiempo que inmoviriza ra vena colocando el pulgar lado ar de ella. La aguja debe ser insertada en el punto en que la vena crvzara

tibia.

Para hacer la punción yugurar el ayudante mantiene al perro erguido

y a una altura conveniente para el anestesista. Empujando hacia a'rriba el mentón, estira el cuello del animal y tensa la vena yugular. El anestesista presiona, con el pulgar y el índice de ra mano izqurerda, la parte del cuello más próxima al tórax, para que se distienda livena,y a

continuación inserta la aguja con la mano derecha. r-a punción venosa siblingual se practica en casos urgentes parala administración rápida de pequeñas cantidades de un fármáco. El animal debe estar anestesiado o inconsciente, y se le colocará en decúblto lateral o dorsal. se le coge la lengua con ra mano izquierda y se tira de ella todo lo posible. Manteniendo la lengua entre la palma de la mano y los tres últimos dedos, el anestesista inlroduce el áedo índice bajo la lengua para que se hinche la vena. Entonces la inmoviliza entre el índice y el pulgar y clava la aguja, que será del calibre 25 y de 1,2 cm de longitud. Debe introducir la aguja en la vena en toda su longitud, cuidando de no perforarla. No es conveniente tirar der émbolo para aspirar sangre, y es preciso deducir por la vista y el tacto si se está en vena. Terminada la inyección, y al retirarla aguja, se aplicaráuna ligera presión con el dedo pulgar o con una torunda de algodón, sobre el sitio de la inyeccióÍr,pata que no se forme un hematoma.

C.

lnducción de la anestesia se inyectará rápidamente la mitad de ra dosis carculada, con objeto de que el animal pase lo más pronto posible la fase de excitación que producen los anestésicos. Después se dejarán transcurir 2-3 minutos para dar tiempo a que se establezca el equilibrio entre sangre y cerebro. si el perro se encuentra en la fase de excitación después de este intervalo, se le adminisfrará la mitad del anestésioo restante. A conti-

nuación'se prosigue inyectando volúmenes d,e 0,25 á 0,5 ml (con intervalos de 2-3 minutos entre cada inyección) hasta conseguir la fase de anestesia quirúrgica. La jeringuilla y la aguja se dejarán puestan, por si se precisa más anestésico o para administrar fármacos de urgencia.

40"

C.

Max Lang y Howard C. Hughes

III. Inserción de la sonda endotraqueal Una'vez alcanzada la anestesia quirúrgica, se coloca una sonda traqueal para evilar la aspiración de saliva y para aplicar respiración artificial en caso necesario. Teniendo al perrro con el cuello extendido, se le coge la lengua con una gasa y se tira de ella. Se comprime la epiglotis con ayuda de un laringoscopio y se tira de ella hacia adelante, visualizandose así la laringe, en la que entonces es fácil introducir la sonda. Después de hinchar el manguito de la sonda con 5 ml de aire, se comprime bruscamente el tórax del animal y, si la sonda se encuentra en la posición correcta, se percibe un soplo de aire en el extremo del

tubo.

IV. Anestesia por inhalación Algunos líquidos altamente volátiles, como por ejemplo el éter, el metoxiflurano, el halotano y el óxido nitroso, producen anestesia general cuardo se inhalan sus vapores a concentraciones suficientemente altas. Los anestésicos por inhalación afectan al tejido nervioso porque se unen reversiblemente con ciertas sustancias vitales de sus células. El sistema nervioso central está muy vascularizado y contiene una gran cantidad de material lipídico; en consecuencia, es más suscep-

tible que otros sistemas del organismo a los efectos de los anestésicos. Es importante para el paciente que está recibiendo anestesia por inhalación, que el súministro de oxígeno sea bueno. Cuando, por deficiencia del aparato de anestesia en circuito cerrado, o por inhalación de gases inertes como nitrógeno o helio, se interrumpe el suministro de oxígeno, el animal presenta asfixia. Este tipo de inconsciencia cursa con anoxemia, que se caracteriza clínicamente por una marcada cianosis. Si la inconsciencia es debida simplemente al anestésico, los niveles de oxígeno en sangre son normales o incluso superiores al nonnal, y nc se produce cianosis. Debe haber siempre oxígeno disponible para su inmediata administra-

ción, en previsión de que se presente asfixia o de que surjan problemas de sobredosis con el anestésico. Si se consigue mantener un adecuado suministro de oxígeno al cerebro, puede lograrse que el animal viva mientfas los tejidos metabolizan o eliminan el exceso de anestésico, incluso si éste fue administrado intravenosamente.

A.

Métodos de administración En general, los anestésicos volátiles se administran por uno de los tres métodos básicos siguientes: (l) goteo, (2) inhalación simple, y (3) reinhalación.

4.

Medidor de

flujo

Válvula unidi reccional

Anestesit

Válvula de expulsión espi rator¡a

Al paciente

B.

Sistema cerrado

2-\

Vaporizador para anesté. sicos volátiles

Medidor de flujo Absorbente de CO2 Bolsa de

reinhalación

Vaporizador fuera del circuito

Válvula de expulsión

Vaporizador

Absorbente de CO2

Valvula de expulsión

Vaporizador en el circuito

Fig. 23- Esquemas de dos diferentes s¡stemas para adm¡nistrar anestés¡cos volátiles. (A) Sistema.abierto. (B) Sistemas cerrados. El primero de estos t¡ene er vaporizadoriuera der circuito (voc)

dentro (VlC).

v er segunio r"

ti"""

.41

42.

C.

Max Lang y Howard C. Hughes Para la técnica de goteo el anestésico se vierte sobre la gasa o el algodón de una máscara, que después se coloca sobre la naizy la boca del animal. Al respirar, el aire que pasa a través de la gasa volat:liza el anestésico. Este método es sencillo y no requiere equipo especial; pero tampoco permite controlar bien la profundidad de la anestesia. En el sistema de inhalación simple (abierto)(Fig. 23A), el anestésico se volatiliza en un dispositivo que dirige los vapores hacia el paciente. Normalmente se hace fluir oxígeno por el vaporizador y la mezcla de oxígeno y anestésico es transportada hasta el animal por medio de un tubo de goma. Durante la inducción de la anestesia, el extremo del tubo se conecta a una mascarilla; posteriormente, una vez colocada la cánula endotraqueal, se quita la mascarilla y se enchufa el tubo a ella. La mez,cla anestésica.exhalada vierte a la atmósfera. El sistema de reinhalación (cenado) (Fig. 238) está provisto de un absorbente de dióxido de carbono, además de un vaporizador, que puede estar localizado en el circuito o fuera de é1. Los gases exhalados fluyen a través de cal sodada, que fija todo el dióxido de carbono. Este sistema es más eficaz que el de inhalación simple, y se gasta menos anestésico y oxígeno.

B.

Anestésicos volátiles

'Los rnás usados para perros son el halotano y el metoxiflurano. Ambos son muy activos, no irritantes y no explosivos. E7 halotano, a causa de su alta presión de vaporización, no debe ser nunca usado en sistemas abiertos, sino sólo en vaporizadores controlados, Produce rápidamente anestesia cuando se inspira a concentraciones del 3 al 5o/o. Después de anestesiado e intubado el paciente, se mantiene la anestesia con concentraciones muy bajas, del orden del 0,75 al l,5o/o. La rápida acción de este gas tiene el inconveniente de que se pasa fugazmente de un plano de anestesia á otro, y puede alcanzarse súbitamente el nivel letal. Los ritmos cardíaco y respiratorio son buenos indicadores de la profundidad de la anestesia por halotano y el anestesista debe estar pendiente de el1os. Como las propiedades analgésicas del halotano son débiles, puede ser necesario administrar simultáneameñte un analgésico para eliminar los reflejos viscerales profundos. EI metoxiflurano tiene una baja presión de vaporización a tempera-' tura ambiente(22'C);suvalormáximo es de 3 á3,5o1o. Este compuesto es muy soluble en las grasa y en los tejidos del cuerpo, los cuales lo toman de 1a sangre, retardando así el momento de alcanzarse la concentración anestésica en la sangre y el cerebro. Debido al largo período de inducción que presenta el metoxiflurano, es costumbre inducir la anestesia con un barbitúrico de muy rápida acción, que se inyecta i.v., y después mantenerla con metoxiflurano. Por regla general, las

4"

Anestesia .43

concentraciones anestésicas se mantienen en un 3% aproximadamente durante 15-20 minutos, después de la intubación y antes de operar, para estar seguros de que la profundidad de la anestesia es suficiente. El metoxiflurano tiene propiedades analgésicas muy fuertes y anula

los reflejos palpebral, corneal y pedal cuando el paciente está todavía en el plano de ligera anestesia quirúrgica. Es difícil que se alcancen concentraciones letales del gas cuando el paciente respira por sí mismo. A medida que se hace más profunda la anestesia, la respiración disminuye, con lo que es menor la cantidad de anestésico que se toma. Si se detiene la respiración hay tiempo suficiente para reanimar al paciente

haciendo

fluir oxígeno puro por el sistema. Cuando el animal está a respiración artificial, sin embargo, puede alcanzarse

sometido

rápidamente la dosis letal, por lo que el anestésista debe vigilar constantemente la respiración y el ritmo cardíaco. Un inconveniente del metoxiflurano es que la sangre toma, en su presencia, una coloración'rojo cereza, y no se puede deducir su grado de oxigenación por el color.

v.

Fases de anestesia

.La clasificación clínica de la profundidad de la anestesia se hace teniendo en cuenta los reflejos neuromusculares. Pero estos reflejos sólo sirven como una guía, puesto que varían considerablemente de unos animales a otros,

y

algunos de los signos pueden no aparecer con

ciertos anestésicos. Hay una progresiva depresión del sistema nervioso

central al pasar por los sucesivos niveles de anestesia. El perro, al despertar de la anestesia, recorre los mismos pasos que durante la inducción, pero en orden inverso

A. Fase I (fase de excitación voluntaria) Las fases I y II en conjunto constituyen 1o que se llama el "período de inducción". En la fase I hay analgesia sin pérdida de consciencia y lo

más característico de este período es el estado de excitación y los esfuerzos que hace el animal. El latido cardíaco es rápido y enérgico y la respiración acelerada y profunda. La pupila está dilatada, es frecuente la emisión de heces y orina. Si el perro no ha sido tratado con atropina se observa abundante salivación. Debido a los esfuerzos que hace el animal, no resulta fácil la adminsitración regular del anestésico en esta fase.

B.

Fase

ll

(fase de excitación involuntaria)

Comienza cuando

1a

depresión de los centros corticales ocasiona pér-

dida de consciencia y anulación del control voluntario. Las emociones

44-

C.

'

Max Lang y Howard C. Hughes subconscientes (principalmente el instinto de conservación) hacen que el animal reaccione exageradamente a los estímulos externos: reflejos de lucha, moümientos carentes de propósito y, a veces, gemidos y ladridos. Algunos perros muestran muy poca actividad refleja durante esta fase.

La respiración y el pulso estrín influídos por el grado de excitación y de esfuerzo. En general, el pulso es fuerte y rápido. Al comienzo de esta fase, y a veces durante toda ella, la respiración es desigual tanto en frecuencia como en profundidad; incluso pueden presentarse períodos de apnea. Los ojos están abiertos y la pupila dilatada como consecuencia de la ettimulación simpática; pero aún reacciona alaluz. El reflejo del vómito está facilitado, por lo que el animal debe estar en ayr¡nas

y sin agua desde 6 horas antes, al.menos. El paso de la fase II a la III puede ocurrir de manera gradual o presentarse súbitamente; el perro entra en un sueño profundo, la respiración se hace regular y moderada y el pulso es fuerte. Conviene terrninar la fase II lo más pronto posible. Pero si se administra el anestésico demasiado rápidamente hay peligro de paraTizar el centro respiratorio por excesiva concentración.

C.

Fase

lll

(anestesia quirúrgica)

La acción cerebral

y

depresiva

del anestésico se extiende desde la

corteza

el mesencéfalo hasta la médula espinal. Están anulados la

consciencia, la sensación de dolor y los reflejos espinales. Los músculos se relajan y desaparecen los movimientos coordinados. Casi todas las operaciones quirúrgicas en perro se realizan en este estádo.

Frecuentemente se distinguen dos planos dentro de la anestesia quirúrgica: el superficial y el profundo. Et la anestesia quiwgica superficial el animal tiene los ojos abiertos y presenta movimientos fortuítos de los globos oculares, aunque más lentos que en la fase II. En un primer momento la pupila se constriñe ligeramente, pero al acercarse a la anestesia quirúrgica profunda se vuelve a dilatar. El reflejo pedal (dolor profundo) desaparece casi nada más comenzar

la fase III. Los reflejos corneal y palpebral siguen presentes, pero muy retardados. El tono muscular, que puedq ser normal al comienzo de la anestesia quirúrgica superficial, va decayendo gradualmente al tiempo que desaparecen los reflejos posturales ordinarios. A1 cortar la piel o los músculos no se provocan contracciones musculares reflejas. La respiración se hace lenta y regular, interviniendo tanto los movimientos irrtércostales como los diafragmáticos. El pulso y la presión sanguínea son normales.

Durante la anestesia quirúrgica profunda están completamente abolidos los reflejos palpebral, corneal y pedal. Desaparece rápidamente el tono muscular y el perro queda fláccido. La pupila está muy dilatada.

4. Anestesia .45

La descarga de heces y orina

se

hace de manera pasiva. Er purso es débil.

La respiración es diafragmática y, aunque regular, se va haciendo gradualmente más superficial; el componente intercostal se va retrasando cada vez más repecto al diafragmátiLo, y cuando desaparece del todo quiere decir que se ha arcanzado un peligroso grado de drp."-

sión profunda.

El fallo de la

respiración diafrag*áti.u señara el

comienzo de la fase IV. La paráisis progresiva de los centros hipotalámicos durante la fase III hace inoperantes los mecanismos reguradores de la temperatura, de manera que al enfriarse el cuerpo del animal no entran en funcionamiento las medidas protectoras tales como el tiritar y la vasoconstricción cutánea. A menos que se le proteja al paciente contra la pérdida de calor, sobrevendrá una intensa caída de la temperaturu .o.porul. D.

Fase

lV (parálisis bulbar) Esta fase se caracteriza por

bulbo, que son vitales.

la_

parálisis de los centros reguladores del

interrumpe la respiración, y ra presión arterial desciende al nivel de corapso circuratorio. Generarmente el corazón Se

sigue latiendo, aunque muy débilmente, durante un corto tiempo después de haber cesado la respiración. Todos los reflejos han desaparecido, la pupila está completanente dilatada, y los esfínteres anal y uretrhl relajados. El animal muere a menos que se aplique inmediatamente la respiración artificial.

MFTABOLISMO DEL AGUA Y DE LOS ELECTROLITOS

WILLIAM J. WHITE Y C. MAX LANG

Ciertas enfermedades ocasionan graves alteraciones del equilibrio y salino. La importancia de estos cambios se hace patente si consideramos la cantidad t«¡tal de sustancias disueltas que hay en el

hídrido

organismo. La concentración de solutos se suele expresar en miligramos

(o gramos) por 100 ml, mientras que la de electrolitos miliequivalentes por litro.

[.

se expresa en

Naturaleza de los trastornos

A.

Desequilibrios de electrolitos Aunque la cantidad total de electrolitos del plasma disminuya, puede

no alterarse la concentración; si el volúmen del líquido extracelular disminuye proporcionalmente, la concentración de electrolitos permanece normal incluso frente a pérdidas muy considerables de ellos. Supongamos, por ejemplo, que un perro de 15 kg tiene una concentración de sodio en plasma de 150 mEqfiitro y un volúmen extracelular

de 3 litros. Una pérdida de sodio, con y sin pérdida simultánea de agua extracelular, dará los resultados siguientes : Sodio en Agua plosma extracelular (mEq/litro) (titros)

Sodio extracelular total (mEq)

Valores iniciales

150

3,0

4

Pérdida de un 100,6 de Na y un 00,6 de agua

135

3,0

40s

Pérdida de un 100,6 de Na y un 10o/o de agua

150

2,7

40s

50

5. Metabolismo del agua

y de los electrotitos

.47

Desgraciadamente no es posible medir con exactitud la concentración extracelular de sodio ni de otros electrolitos, y mucho menos su concentración intracelular, que es un factor crítico, ya que es en el

interior de las células donde ocurren los procesos metabólicos del organismo. Aunque la medida directa de los electrolitos en el líquido extracelular sirve de base para deducir su concentración en el

medio intracelular, existen notables diferencias de composición entre ambos espacios líquidos. El principal catión de los líquidos extracelulares es el sodio y el principai anión el cloruro. El ión cloro es libremente intercambiable en el organismo; pero no ocurre así con el ión sodio, del que una parte considerable tiene una velocidad de intercambio muy pequeña o nula. Este sodio es el que se encuentra en los huesos

y

representa alrededor

del 40o/o del total.

En los líquidos intracelulares predomina el potasio como catión. Las pérdidas o ganancias de potasio en el cuerpo afectan primariamente al agua intracelular. Si, por cualquier razón,hay un déficit de potasio en el organismo, el potasio que pierden las células puede ser parcialmente sustituído por sodio, o bien hay una pérdida compensatoria de masa celular, como ocurre en los casos de balance negativo de nitrógeno. Inversamente, una ganancia de potasio va acompañada de disminución del, sodio intracelular o de un incremento de la masa celular del organismo, con balance positivo de nitrógeno. B.

Desequil

ibrio ácido-básico

La ingestión diaria de sustancias ácidas metabólica de grandes cantidades de ácidos

a

alterar

el pH de los

y

básicas,

y

de algunas bases, tienden

y la producción

líquidos del organismo. para mantener el

equilibrio ácido-básico, el ácido en exceso

es

tamponado inmediatamente

en el líquido intersticial, en el plasma y en los glóbulos rojos de la sangre. Pero la solución final del problema corre a cargo de las funciones excretoras del pulmón y de los riñones. Los sistemas tampón del plasma y del líquido intersticial son los formados por proteínas, bicarbonato y fosfatos inorgánicos. Los tampones intracelulares son el de proteínas y el de fosfatos orgánicos. El mantenimiento del equilibrio ácido-básico de ra sangre depende de un mecanismo relativamente rápido (en el que intervienen los eritrocitos y el sistema respiratorio) y de otro más bien lento (a cargo de los riñones y de las células tisulares).

Cuando los sistemas tampón del organismo no son capaces de mantener el equilibrio ácido-básico normal, se modifica el pH de los líquidos extracelulares y surgen alteraciones. un pH sanguíneo superior a7,45 indica que hay alcalosis, y si desciende por debajo de 7,35 se üce que hay acidosis. (Estos términos son relativos, porque ngnca los

48. Willium J.

Withe

y

C.

Max Lang

líquidos extracelulares se hacen verdaderamente ácidos). Las causas de estos estados pueden ser metabóücas (alteraciones en la ganancia o pérdida de bases o de ácidos) o respiratorias (fallos en el control respiratorio del contenido en CO2 de la sangre). La acidosis metabólica es relativamente frecuente y ocune cuando aumentan los ácidos o hay una pérdida excesiva de bases. para corregir el descenso del pH que resulta de ello se estimula automáticamente la ventilación pulmonar. A medida que se elimina el dióxido de carbono se va formando más a expensas de los iones hidrógeno, tal como se indica en la siguiente ecuación: H* + CO3H-: CO3H,

:

HzO

*

COz

El resultado final es que disminuye la concentración de hidrogeniones y también la Pg6,. Este descenso de la presión de CO2 causa disminución de la ventilación pulmonar y limita, por lo tanto,la corrección de

la acidosis

que había iniciado el sistema respiratorio. La solución defini-

tiva del problema la da el riñón excretando mayor cantidad de ácido. I¿ alcalosis metabólica es menos frecuente y suele presentarse como consecuencia de la ingestión de sustancias básicas (bicarbonatos, citratos, etc.) que neutralizan hidrogeniones del organismo, o cuando se eliminan iones cloro en mayor cantidad que iones sodio. En ambos casos queda

un exceso de bases y el pH de la sangre aumenta. El

incremento del pH hace disminuir la ventilación pulmonar porque los movimientos respiratorios son ahora menos frecuentes y más superficiales; resulta entonces una retención de hidrogeniones y el pH vuelve a su valor normal. Pero también aumenta simultáneamente la PCo, con el consiguiente estímulo de los centros respiratorios. La corrección final, como antes, corre a cargo del riñón, que en este caso retiene hidrogeniones.

La

acidosis respiratoria se produce cuando aumenta

la

presión

parcial de CO2 en la sangre por dificultades en el intercambio gaseoso,

o por hipoventilación. AI aumentar el nivel de CO2 en sangre

se

el equilibrio de la reacción anteriormente consignada, hacia la izquierda, con el consiguiente aumento de la concentración de hidrogeniones. La compensación de este estado la realiza el riñón, que desplaza

excreta hidrogeniones y retiene iones bicarbonato, produciendo una orina más ácida. La conservación de bicarbonato depende de su intercambio por otros aniones, principalmente cloruro. Se presenta un estado de alcalosis respiratoria cuando hay hiperventilación prolongada, como ocurre en los casos de ansiedad, fiebre, anoxia y siempre que haya estímulo de los centros respiratorios

por enfermedad o por consumo de determinados medicamentos. Al disminuír la presión parcial de co2 en la sangre se desplaza el equilibrio de la reacción antedicha hacia la derecha y se produce más dióxido de

5. Metabolismo del agua

y de los electroktos .49

carbono' Al mismo tiempo el riñón excreta iones bicarbonato y retiene otros aniones e iones hidrógeno. C.

Deshidratación

y

El agua juega un papel esencial en el metabolismo de los electrolitos en el equilibrio ácido-básico. si la cantidad de agua que tienen las

células es excesiva o demasiado escasa, se producen disfunciones que pueden ocasionar ra muerte. I¿s causas más importantes de deshidratación son diarcéa, vómitos,-hemorragias, lesiones tisurares masivas y ayuno agudo. Lbs animales homeotermos eliminan agua constantemente a través del tracto respiratorio y de ia piel (para Ia disipación y por el sistema urinario (para la expulsión de urea, salesdely caror) otros productos finales del metaborismo). como esta pérdida de agua es independiente de que se ingiera agua o no, el animal que no teiga un aporte adecuado de ríquidos sufrirá una deshidratación progrerü. r, deshidratación se agudiza por la fiebre, ra sudoración o ia diuresis intensa, así como por los vómitos y la diarréa. clíñicamente se estima el grado de deshidratación por la presencia de determinados signos (Tabra I). si Ia destridratación ., g.uu.,1u turgencia de la piel y la tensión ocurar están intensamente reducidas, ra m-ucosa oral seca y arrugada, el tiempo de llenado de los capilares es largo, el pulso lehto y las extremidades están frías. La turgencia de la piefes er signo más característico y el que más se tiene án cuenta, ya qrre la piel y los músculos son los principales depósitos del agua de ,"r.*u. . En caso de deshidratación, ta piel cede una mayor proporción de agua que cualquier otro tejido. Las pruebas de laboratorio más frecuentemente usadas para ju zgar la gravedad de un estado de desrridratación (Tabla I) son el t r,,uio"ito y la determinación de hemoglobina, por ser técnicas muy sencillas. Un aumento der 250b en el hematocrito puede corresponder a un estado muy grave de deshidratación y debe procederse a la identificación de los

y manifestaciones clínicas correspondientes. si el valor hematocrito está aumentado en un 40olo o más, lo más rrra*rt. rt-q* signos

animal muera.

il.

"r

Terapéutica de sustitución El ideal de la fluidoterapia es corregir las deficiencias y los desequilibrios hídricos y salinos y evitar posteriores pérdidas sin crear nuevos

desequilibrios. Para determinar si es necesario apücar fluidoterapia y qué tipo de líquido ha de ser usado, se estudiará el estado del paciente pof examen físico y por análisis crínicos apropiados. La imptrtancia del examen físico no debe ser subestimada. Áunqu. los an,ílisis de

laboratorio son necesarios para conocer el tipo de desequilibrio que

5O. lUillium J. Wtthe

y

C.

Max Larcg

,-d

-aÉ,H

§ OO

§

E

s

o=os

y

É

Eg Hb eE

EEHsEE-h ñEs E§é€É;Ég E€ EA€€ ááÉE:É s§ g§s¡§§ -.g

oE

d

-o :l.Í .Yil

o ó ooo

OOñPC:e

JA !á oúrÉc-

§\o

É

É"r5 EE;}§* o E o * tú I ¿c o o-3E :EE5'EE E .HbH ,E ab.6E.E.

o

E

.xE! Egd

; -=bc rÉ HÉ:

úó

oS coÉ=Eoñc

ó.-oó

:É E9

Eb EÉ

§

p H: tr d ó

o

.g€ eá E S o il€€ dH oo E 9 ioo >,á r¡ E ü:< >=

§

_-dddd

h"

ú

:ÁlYó>dFE!!

;;E

",É'ú

s¿

!!

6 '6

óa

-d3 9.o oo'=d E X oÉ

c 'o l§,

P

r§

¡a

\

§ h

d_ O ÉE EN

E= E EFfVooooo

^

.9) a G'

Eñ F

d N--o

ÉE FE

S EgE EE eg § x Hoñ ó § ='X 2s 2 ;, §, S§§ §§ o]

L

E E

B s E É ;

o

X

€

üó s3

I

Ei oü

o

o'-

E

o

ÉE .E€ .lc *

E

C

E

'=oo o HEq E '8 EBa gsE

0.)

!

o9 Xo oo@E OOL 9oo9

d

EE. up eH

-= c o)

d

É *Éo=

EYÉ

d

Eü

]E P ? 'E-q 3=

..Eó: =E'E EP p _ .áH>urA E; * x ñ'f bs

3E:E *ttó

.s.Ep9 §ooR c o 6:

9l>>o í q qr oEEX lc § e¡¡lá'á oooY ?!Eq H--o

*38e o o o.E 9ooP OEEO

É,E'Ei

€o o¡

;¿e oo

E*sX .:oo*

áq Y ;

oc¡o§ Je§¡2

5. Metobolismo del ogua y de los electrolitos .51

y el resultado de la terapéutica aplicada, debe tenerse en cuenta que los datos.proporcionados por el laboratorio se refieren al estado del paciente en el momento en que fueron tomadas las'muestras, y su valor inmediato es limitado. padece el animal

A.

V ías de administración La administración puede hacerse ..per os,' (por la boca), por el recto o por vía parenteral (intravenosa, subcutánea o intraperitoneal). cada vía tiene ventajas e inconvenientes. Debe elegirse aquella cuyas ventajas concuerden con los requerimientos del tratamiento y con las características del líquido que ha de ser administrado.

l.

Vía oral

El tracto gastrointestinal

ción de agua, electrolitos

es

y

la vía más fisiológica paralaadministra-

sustancias nutritivas. En condiciones normales se puede utilizar sin tener en cuenta el pH, la composición, la toxicidad o el volúmen de Ia solución. se prefiere a todas las demás, excepto en los casos de enfermedades del aparato digestivo, o cuando la situación exige una vía de administración más rápida. Después de haber sido corregidos los trastornos agudos por la terapéutica parenteral, es posible completar la provisión de agua, electrolitos y nutrientes mediante la administración normal de líquidos.

2.

Vía intravenosa

De todas las vías mencionadas, la intravenosa es probablemente la más versátil y la más peligrosa. como ias soluciones entran directamente en la circulación, es necesario vigilar continuamente al paciente. Cuando

la administración es prolongada, o cuando ,. ,*pl.u, soluciones hipertónicas, debe observarse frecuentemente la concenlTacióñ de

electrolitos en la sangre. También es importante la velocidad a la que se administra un líquido en la sangre. Las soluciones'isotónicas de electrolitos y las mezclas de soluciones isotónicas de electrolitos con glucosa al 5o/o se inyectarán a razón de 6-13 Íúlkglhora. una mayor velocidad de administración puede ocasionár edema pulmonar al aumentar la presión en las venas sistémicas, en las cámarás del corazón y en los vasos pulmonares, distendiendolos, al mismo tiempo que se reduce el efecto de la presión osmótica coloide del plasma. por esta razón es importante auscultar frecuentemente el tórax mientras se está administrando la solución.

3.

Vía subcutdnea

Se inyectan los líquidos en el tejido conjuntivo laxo que une la dermis a los órganos subyacentes. ta piel de muchos animares del

-la

52. lüilliam J. l|ithe y

C.

Max Lang

perro, por ejemplo - está muy poco fija a los tejidos internos y puede desplazarse sobre ellos con gran libertad; esto incrementa notablemente la capacidad del te¡ido subcutáneo para aceptar grandes volúmenes de líquido con poco aumento de la presión local. Los líquidos administrados subcutáneamente se absorben a una velocidad que depende del aÍea de la superficie absorbente (paredes capilares) en contacto con ellos. Cualquier factor que reduzca la superficie o el flujo de sangre por los capilares retrasará 1a absorción. Se puede aumentar la absorción inyectando el material en varios sitios y excluyendo sustancias vasoconstrictoras. Como la velocidad de absorción por esta vía depende del flujo sanguíneo local y de la presi6n osmótica de la sangre, no existe riesgo de que se produzca edema pulmonar por aumento rápido del volúmen de sangre. La vía subcutánea es, por lo tanto, mucho más segura que la intravenosa. A pesar de todo,la fluidoterapia subcutánea tiene sus limitaciones:

a. La solución debe

ser isotónica

y estar equilibrada con respecto a los

principales contituyentes iónicos del plasma; cloro y sodio, por ejemplo. En ningún caso la solución carccerá de sodio, pues habría desplazamiento de sodio hacia los líquidos subcutáneos agravandose así un posible estado de depleción de este ión. b. No utilizar soluciones hipertónicas ni que contengan moléculas de alto péso molecular (dextrano, albúmina, proteínas plasmáticas, etc.). Tales soluciones tienden a absorber agua de los tejidos circundantes del plasma hasta hacerse isotónicas, y sólo entonces empiezar a pasar al torrente circulatorio.

y

c. La solución no debe contener

sustancias irritantes, tales como cloruro amónico, cloruro cálcico o aminoácidos concentrados.

4.

Vía intraperitoneal

La vía intraperitoneal es de más rápida velocidad de absorción que la subcutánea, pero tiene los mismos factores limitantesque ella. Además, no es fácil controlar el destino de los productos administrados por esta vía. Siempre existe el riesgo de provocar peritonitis y no es infrecuente pinchar alguna víscera abdominal.

B.

Tipos y cantidades de soluciones salinas 1. Pora desequilibrios de agta

y

de electrolitos

Los tipos y cantidades de soluciones salinas que se recomiendan en el tratamiento de los diversos trastornos clínicos pueden encontrarse en numerosos tratados sobre esta materia. Por regla general se calcula primero la cantidad de electrolitos y de agua que el animal ha perdido

5. Metabolismo del ogua

y

se elige

y de

los

electrotitos :53

la solución a administrar y la vía de administración

más

corivenientes para corregir el déficit. La cantidad necesaria se calcula de la siguiente manera:

1. Déficit de electroritos (mEq/l)

= concentración normal en suero concentración actual en el suero del paciente (_Bqlii. 2. Volúmen de líquido extracelular (litros) =peso corporA (t$ x ó,ZO 3. Déficit total (mEq) = déficit por litro x volúmen áe tiquiáo eríra(mEq/l)

-

celular (litros)

4. Volúmen requerido de la solución (rl) = déficit total (mEq)

,oru"ioffixloomlfl 2. Para nutrición

En muchos casos se utiliza la fluidoterapia parenteral no sólo para corregir desequilibrios de agua y erectrolitos sino también

con fines nutritivos. Se debe tener presente, sin embargo, que unos cientos de mililitros de una solución comercial de hidratos de carbono o de proternas no cubren los requerimientos nutritivos del animal. Tales soluciones se utilizan sólo para mantener ar paciente durante un corto tiempo, hasta que se le pueda administrar alimento por sonda gástrica o hasta que el animal comience a comer por sí mismo.

El hidrato de carbono más comúnmente usado es la glucosa, que proporciona.aproximadamente 4 kcal por gramo. La grucosa administrada i.v. es oxidada para producir energía o se convierte en glucógeno

para su posterior

utilización, o se transforna en grasas. La máxima velocidad de adminsitración i.v. que puede ser tolerada po, la mayoría de las especies es de 0,5 á0,9 glkgde peso corporal/hora: I¿s soluciones "proteicas" suelen ser hidrolizados de proteínas, generalmente caseína, con ácido clorhídrico. suelen combinarse con glucosa para evitar que los aminoácidos sean' desviados hacia er reservorio de energía por desaminación. I¿ concentración del hidroliza_ do en la mayoría de los preparados comerciales es sólo del 5o/o. Estas soluciones pueden administrarse oralmente o intravenosamente, aunque es mejor emplear la vía oral. cuando se inyectan en ve,ra demasiado rápidamente provocan escalofríos, fiebre, náusea y vómito _ probablemente a consecuencia de su contenido en ácido glutámico -. La velocidad óptima de inyección i.v. es inferio r a 12 mtlmin. .. Los requerimientos proteicos normales de casi todos los animales se calculan en 1 glkgde peso corporal/día. Si el paciente está en balance negativo de nitrógeno se re administarán 2 girrgl¿¡u rrurtu qu" ar"rro balange se haga positivo. simurtáneamente se le administr ará una cantidad doble de glucosa para evitar la desaminación de los aminoáci_

dos.

54. William J.

Withe

y

C.

Max Lang

En resumen, no debe aplicarse la fluidoterapia sin haber determinado previamente los electrolitos del animal, el pH y los requerimientos energéticos. Nuestros conocimientos son aún insuficientes para poder prescribir con absoluta precisión las soluciones adecuadas y hemos de fiarnos de la capacidad del organismo para compensar los pequeños errores terapéuticos y las deficiencias que cometemos. Si la función renal es correcta y si todos los electrolitos necesarios son administrados en cantidades aproximadamente ajustadas a las necesidades, el organismo hará el ajuste final.

ll OPERACIONES QUIRURGICAS

Las técnicas quirurgicas que se describen a continuación han sido seleccionadas con el fín de demostrar los principios básicos de la fisiología y relacionarlos con otras disciplinas del primer curso del "curriculum" de la carrera de medicina. Esta correlación se refiere principalmente a los análisis químico-clínicos que se realizan durante el período postoperatorio y que son discutidos en la III parte de este libro.

LAPAROTOMIA

C. MAX

LANG

La laparotomía (del griego .lapara', flanco, y ..tomé,, = = corte), Dorlandl consiste en practiiar "una incisión quirúrgica a través del flanco; menos correctamente, pero más grra*1_.r"t*, incisión abdominal en cualquier-punto". Esta operación es fundamental para según

toda la cirugía abdominal.

L Descripciones anatómicas Emplearemos términos de anatomía topográfica para indicar con precisión la posición y sentido de Ias partes á"t .rrrpo. Et ,irr¡*o arU" conocer estos términos a.fondo para poder seguir la técnica áperatoria y pafa comunicarse con los demás miembros de su equipo. En ésta, y en todas las operaciones que siguen, nos referiremor ur prrro s estuviera en posición normal sobre sus patas. "o-o La superficie ventral es la que mira al plano soporte y la dorsal Ia opuesta. La cabeza señala el extremo craneal (anie.io.j y h cola el .*11rTo caudal (posterior). Si imaginamos un plano quá áiviaa longitudinalmente al animal en dos mitades iguales, ,nu ,rtrrrri* qu" ," encuentre más cerca de él que otra se dice que es mediar; mientras que la situada más distante de dicho prano es lateral. con frecuencia se usan los términos proximal

y

el plano mediano. proximar

es

distal; pero en este caso se toma como

punto de referencia cualquier otra estructura el más próximo

y no precisamente

punto áe referencia y distal el más alejado La colocación del animal sobre la mesa de operaciones se describe con la palabra decúbito seguida der término anatómico topográfico corespondiente; el término anatómico es ra superficie ael aninial q*e lDorland.-

ar

Illustrated Medical Dictionary (1974). 25a edición._ philadelphia:

W. B. Saunders Company.

58. C. Max Lang

está en contacto con la mesa de operacione§. Por ejemplo, si el perro está echado sobre su espalda se dice que está en decúbito dorsal.

II. Técnica quirúrgica El animal, ya anestesiado y preparado, se coloca sobre la mesa de operaciones en decúbito dorsal y se le atan las patas a ella. Se le aplica una solución antiséptica a lo largo de la proyectada línea de incisión, que después se extiende a un lado y a otro alternativamente hasta frotar con ella toda la zorr.a afeitada. La torunda de algodón utilizada para este fín se tira al cubo. Esta operación se repite tres veces más, empleando cada vez un algodón nuevo empapado en solución antiséptica. Se cubre con paños al paciente de manera que el sitio donde se practicará la incisión quede al descubierto en el centro del campo Gig. 2a). Si el paño no tiene abertura en eI centro, debe hacerse después de cubrir al animal. Para localizar el sitio correcto de la incisión, el cirujano palpará, a través del paño, la apófisis xifoides y la sínfisis pubiana. Entonces levanta la tela como si fuese una tienda de campaña y la corta en circulo con unas tijeras de disección Mayo- El

paño se asegura a la piel del animal con cuatro pinzas Backhaus, evitando que se formen pliegues.

A. lncisión En el .perro, el mejor sitio para la incisión abdominal es la línea media. No así en la especie humana, en la que sólo se practica en cirugía ginecológica y ello porque se hace por debajo de ombligo. La aponeurosis por encima del ombligo es tan fina y friable en el hombre que debe evitarse la línea alba siempre que sea posible. Si la incisión abdominal se hace exactamente sobre la línea media, se seccionará la fascia abdominal ventral a 1o largo de la línea alba. La

línea alba es la confluencia de las aponeurosis de la muscultura abdominal. Por lo tanto, la única capa de tejido que está inmediatamente por debajo de la línea alba es el peritoneo. Frecuentemente resulta difícil localizar la línea alba, y la mayor parte de las incisiones practicadas en la línea media son, en realidad, ligeramente laterales a ella: se llamal incisiones "paramediales". Difieren de las verdaderas incisiones mediales en que entre la fascia abdominal ventral y el peritoneo se encuentra el músculo recto abdominal. La incisión de la piel se hace con un bisturí de mango #4 y de hoja # 10, cortando con el borde curvado y no con la punta de la hoja. Sólo se deben seccionar la piel y el tejido subcutáneo superficial (Fig. 25A). Ante la probabilidad de contaminación, el bisturí utilizado paru la incisión de la piel no debe ser posteriormente usado en la operación. Se practicará la incisión comenzando a unos 3 cm por debajo del

59. Laparatomia .59

Pinza de paños

Fig. 24. Colocae ión de los paños en el perro para la laparotom ía.

xifoides y siguiendo caudalmente unos 10-15 cm, según el tamaño del perro. cuanto más largo sea el corte más fuerza

se requerirá después para mantener juntos los bordes de la herida. pero una aU..turu mry pequeña hará más difícil la manipulación de las ,rír.e.^ .n lá

60.

C.

Max Lang exploración. Debe tenerse en cuenta que la cicatrizaciín de una herida larga requiere el mismo tiempo que la de una corta, pues el proceso tiene lugar de lado a lado y no de un extremo a otro. Las arterias y venas visibles que se corten al hacer la incisión se atarán con catgut 000. Es normal que haya una pequeña cantidad de sangre procedente de los vasos microscópicos; pero si es excesiva se controlará la hemorragia aplicando presión sobre Ia zona con un algodón seco. También se pueden pinzar los tejidos de alrededor con pinzas hemostáticas hasta que cese la hemorragia. Sin embargo, debe pinzarse lo menos posible para no ocasionar demasiado traumatismo. El tejido subcutáneo expuesto se disecará por desgarro con tijeras Metzenbaum hasta dejar al descubierto la fascia abdominal ventral. En ésta se hace una pequeña incisión paramedial con un bisturí estéril ( # 3 de mango y # 10 de hoja), aproximadamente en er centro(Fig. 258),

Piel Piel

Telido subcutáneo Fascia abdominal ventral

Tejido subcutáneo Lugar de incisión Línea alba

I

Línea atba Músculo recto abdominal

Fascia abdominal

ventral

Músculo

/ fecto

abdominal

Peritoneo Músculo recto abdominal

subcutáneo f-?::id. II Músculo oblicuo abdominal externo i

! --I -

¡vlu*uru

Músculq oblicuo abdominal interno

Peritoneo Fascia abdominal ventral

E

Músculo transverso abdominal Músculo abdom¡nal recto Peritoneo Ligamento falciforme.

Fig. 25. lncisión para la laparotomía. (A) Al cortar la p¡el y el tejido subcutáneo queda al descubierto la fascia abdominal. (B) Cortada la fascia, puede verse el músculo abdominal. (C) Las fibras del músculo abdominal son separadas por disección roma y aparece el peritoneo. (D) Se levanta el peritoneo con unas pinzas y se perfora con un bisturí. (E) Disposición relativa de las estructuras en el sitio de la incisión, en la línea media.

I 6. Loparotomia .61

cuidando de no cortar el músculo recto abdominal. Se introduce después una sonda acanalada en el orificio y, con el bisturí, se completa longitudinalmente la incisión en ambas direcciones; queda así al descubierto el músculo. se cogen los bordes de la fascia con pinzas Allis para mantener abierta la incisión. La disección a través del músculo recto abdominal se hace insertando vna pinza hemostática cerrada en la masa del tejido y abriendola a continuación en el sentido de las fibras musculares (Fig. 25c). para hacer más larga la incisión se utilizan dos pinzas hemostáticas cerradas

que se empujan en direcciones opuestas siguiendo el sentido de las fibras. cuando el orificio es suficientemente largo se continúa abriendo la masa muscular con los dedos en toda la extensión de la incisión practicada anteriormente en la fascia.

Toda incisión puede crear un ..espacio muerto,, si en las zonas adyacentes hay separación de tejidos. Estos espacios deben anularse cosiendo los tejidos separados con catgut quirúrgico crómico 00, pues de no hacerlo así se llenarán de líquido tisular que causará una sobrepresión durante la cicatnzación, además de constituir un excelente

medio de cultivo para las bacterias. Al cortar el peritoneo existe el riesgo'de lesionar alguna víscera;para evitarlo se levanta con una pinza y se practica un corte con el bisturí (Fig. 25D). Se completa la incisión con ayuda de una sonda acanalada y cortando con tijeras de disección Metzenbaum. I¿ incisión peritoneal debe hacerse lateral a la línea alba,y después se coserán separadaniente para disminuir el riesgo de adherencias. B.

Exploración de la cavidad abdominal Después de cubrir con gasas estériles húmedas los bordes de la incisión de la piel, se coloca un separador Balfour para mantener el orificio abierto durante la exploración de ra cavidad abdominal. Lo primero que se observa ar abrir la cavidad abdominal es una estructura como de encaje que se conoce con el nombre de omento mayor; es un saco vacío de tejido conjuntivo que se extiende desde la curvatura del estómago hasta ra vejiga urinaria. para descubrir las vísceras a las que cubre, el cirujano coge simplemente el omento con los dedos y tira de él en dirección craneal hasta que sus bordes caudal y laterales se separen del intestino. No debe intentarse colocar el omento en la posición original cuando se termine la operación.

El ligamento falciforme (Fig. 25E), localizado en ra inmediata proximidad de la incisión, se extiende desde el ombligo hasta el hígado; el bazo es lateral y adyacente a la curvatura mayor del estómagolFig. 26). siguiendo la curvatura del estómago en dirección .uudur. ," identifican el duodeno y el páncreas, y después el yeyuno y el íláon. Para ver el mesenterio y los nódulos linfáticos mesentéricos se levanta cuidadosamente el intestino delgado.

62.

C.

Max Lang

El conducto biliar común §e encuentra a la derecha de la arteria y por debajo de la vena porta; desemboca en el duodeno a unos 2,5-5 cm del píloro. Si no se aprecia a simple vista puede hepática

localizarse por el tacto, palpando el mesenterio próúmo al duodeno hasta sentir la estructura consistente y tubular del colédoco y siguiendole hacia arriba.

La vejiga urinaria está situada en la parte más caudal de la cavidad abdominal. Dorsal a ella se encuentra el asa descendente del colon. El colon ascendente y transverso, así como el íleon y el ciego, se reconocen fácilmente. Puede palparse el esfínter ileocecal en las proximidades de la unión del íleon con el colon. Se humedece con solución salina normal caliente una gasa de laparotomía y con ella se desplazan los intestinos hacia el lado derecho de la cavidad abdominal, para visualizar el riñón, el uréter y los vasos sanguíneos del lado izquierdo. La glándula adrenal y sus vasos son mediales al polo anterior del riñón. Y mediales a ella son la vena cava inferior y |a aorta abdominal. Debe ser apreciado el pulso en este último vaso.

H

ígado

\\

Estómago

l

mayor

Omento

\r t\

Riñón izquierdo

Duodeno

lntestino delgado

Vqjiga rinaria

u

Rectum

Fig.26. Vísceras abdominales por la cara ventral.

6.

Laparatomia .63

con la misma gasa se desplazan ahora los intestinos ar lado izquierdo para poder locaTizar el riñón, la adrenal y los vasos del lado derecho. r¿ glándula adrenal derecha puede estar bajo la vena cava y entonces se la identifica por palpación suave. una vez localizados e identificados todos los órganos abdominales, el cirujano retira todas las gasas y algodones y comprueba que ninguna pieza del instrumental ha quedado en el área.

C.

Sutura de la incisión Después de situar nuevamente las vísceras en su posición normal, el cirujano coge con sendas pinzas Allis los dos bordes del peritoneo seccionado y tira suavemente de él para hacerle sobresalir un poco de la superficie de la herida. Entonces le cose por sutura continua simple

con uria aguja curva atraumática

y

catgur crómico del 00 (Fig. 27A). se le cortará

si el ligamento falciforme estaba en el sitio de la incisión, antes de suturar el peritoneo.

[¿

misma aguja

y

el mismo tipo de catgut se utilizan para

coser

Tejido subcutáneo Peritoneo Fascia abdominal

ventral

ffik::.

Músculo recto abdominal B

,rr"f#:

Fl*,*,,"""

'ffir" D

Fí9. 27. Cierre de la incisión abdominal. El peritoneo se cose con sutura continua simple (A); la fascia abdominal ventral con puntos sueltos simples (B), el tejido subcutáneo, con sutura continua simple (C); y la piel con puntos sueltos simples (D).

64.

C.

Max Lang

la fascia abdominal ventral, haciendo ahora sutura de puntos separados simple (Fig. 27B), sin dejar rebordes. Lo mejor es dar el primer punto en el centro de la incisión y situar los siguientes en el centro de los espacios que van quedando, hasta completar el cierre; la separación entre puntos debe ser de unos 0,5 cm. Los nudos se harán de forma que la tensión sea mínima y la aposición sea máxima. L¿ fascia abdominal, por ser la capa más resistente de los tejidos blandos, es la que influye más en la prevención de la dehiscencia de la herida.

Conviene suturar el tejido subcutáneo (Fig. 27C), pues con ello se facilita el cierre final de la herida y se refuerza la resistencia de la cicatriz. Puede hacerse sutura continua o de puntos separados y se empleará catgut normal del 0 ó del 00. Además de obliterar los espacios muertos, la sutura del tejido subcutáneo minimiza la señal que puede dejar la cicatriz. La piel se cose con puntos de sutura separados simples, empleando hilo no absorbible y agujas rectas o curvas (Fig. 27D). N darel último punto se juntarán los bordes de Ia herida presionando suavemente con una gasa estéril. Finalmente se quitan los paños y se cubre .la incisión.

III.

Cuidados postoperatorios

El estudiante perteneciente al equipo es el responsable del animal hasta que se le quiten los puntos (7-10 días) y se hayan hecho todos los análisis de laboratorio. Durante este período hará las siguientes observaciones, que deberá anotar en el registro B.I.D. ("bis in die" : dos veces al día) del paciente:

1. Temperatura rectal

2. Ritmo respiratorio 3. lngestión aproximada de alimento y de agua 4. Cantidad aproximada de heces y de orina 5. Comportamiento y estado general 6. Evolución del estado de la herida. Los datos serán anotados por el mismo que hace las observaciones. responsabilidad por el paciente tendrá preferencia sobre otras

[,a

actividades.

IV. Análisis de laboratorio Al segundo día después de la operación se tomará una muestra de sangre, que se enviará al laboratorio para hacer las siguientes deter-

minaciones: (l) recuento de Ieucocitos, (2) fórmula leucocitaria, (3) hemoglobina y (4) hematocrito. El estudiante deberá hacer un

juicio preliminar

de los datos que süministre el laboratorio.

ESPLENECTOMIA

C. MAX

LANG

La esplenectoTlfr. (g:l griego ..splén,, ..ektomé,, =bazoy = escisión)

es, según Dorland-I , ra "escisión o extirpación del bazo,'. La extirpación experimental del bazo proporciona al estudiante de cirugía, experiencia en la ligadura de vasos y le demuestra Ia acción vasoconstrictora de las

sustancias simpáticomiméticas (adrenalina) en este órgano,

I. Bazo A.

Anatom

ía

En el perro, elbazo se encuentra a ro largo de ra curvatura mayor del estómago, en la región hipogástrica izquierda. su localización depende del tamaño y de la posición de los demás órganos abdominares, particularmente del estómago, ar que está adherido flo¡amente. EI bazo tiene una gruesa trama trabecuraf y es de consistencia firme, especialmente cuando está contraído. Su forma es sigmoidea cuando ,ria ,.U¡utio, y extremo ventral, que es libre, descansa sobre el suelo "i de ú cavidad abdominal, extendiendose a veces ar lado derecho de la línea media

ventral.

El principal sunúnistro de sangre ar bazo (Fig. 2g) procede de la arteria esplénica, que es una rama de la celíaca. En er perro, ra arteia esplénica se divide en 25 ramas aproximadamente, todas ras cuales

pasan a través de hilio, que es alargado. Ia sangre drena en Ia vena espré_ nica y pasa después a la gastroesplénica.

lDo.l*d--

Illustrated Medical Dictionary og74). 25a edición philadelphia:

W. B. Saunders.Company.

-

66.

C.

Max Lang Arterias y venas gástricds cortas

Estómago

Arteria y vena esplénicas Ramas al páncreas

Al ligamento esplenocólico y al omento mayor

Al omento mayor

Fig.28. El bazo y sus vasos sanguíneos, en representan en negro y las venas en blanco.,

el

perro. Las arterias

se

No es frecuente que el perro presente bazos accesorios. Cuando los tiene son consecuencia de algún traumatismo postnatal. La cápsula esplénica, en el perro y en muchos otros vertebrados, es un saco muy resistente de músculo liso. La estimulación simpática produce una intensa contracción de esta cápsula, mientras que la inhibición' del simpático provoca una considerable relajación, habilitando así al bazo para que pueda servir como almacén de sangre. Aunque ia cápsula esplénica en el hombre no es muscular, la dilatación de los vasos internos del bazo permite el alrnacenamiento de varios cientos de ml de sangre, que se descargan cuando los vasos se constriñen bajo la influencia de la estimülación simpática.

B.

Fisiología

El bazo "filtra" la sangre y elimina los eritrocitos "gastados" de la circulación. Transforma la hemoglobina en bilirrubina, que es después

7.

Esplenectomia .67

recogida por el hígado. Las células retículoendoteliales del bazo ingieren la hemoglobina y el estroma celular, separan el hierro y lo descargan en la sangre para que pueda ser utilizado otra vez por la médula ósea en la producción de nuevos eritrocitos. Las células retículoendoteliales esplénicas también eliminan residuos, bacterias y parásitos de la sangre. Muchas enfermedades infecciosas producen esplenomegalia, con lo qrre esta función de limpieza se

intensifica. La pulpa blanca, que ocupa gran parte del bazo,

es

realmente un acúmulo de linfocitos. El bazo produce no sólo una buena proporción de los linfocitos del cuerpo, sino también la mayoría de los monocitos circulantes y juega un importante papel en la producción de anticuerpos.

II. Técnica quirúrgica Se

practica la misma incisión que para la laparotomía (Capítulo 6)_

La incisión debe ser lo suficientemente larga para que pueda ser extraído el bazo de la cavidad abdominal, pero no teue ttegar at ombligo. se exterioriza elbazo con ayuda de paños humedecidos y se identifican los vasos esplénicos en el ligamento gastroesplénico (la

porción esplénica'del omento mayor). Los vasos son más visibles en el lado que contiene menos grasa. Después de localizar la arteria esplénica por §u pulsación, se diseca la porción en la que se ha de inyectar y se liga el tejido circundante. I¿ disección será roma y paralela a la direc-

ción de la arteria, para evitar desgarros. preparar ligaduras con hilo de seda 00, a un centímetro aproximadamente por encima y por debajo

del punto en que se hará la inyección. Inyectar lentamente 2 ml de una solución de adrenalina al t:1000. si la inyección se hace muy rápida-

mente la contracción del bazo será muy violenta. A continuación se aprietan y se anudan las dos ligaduras preparadas

y

se corta la arteria entre ellas. cualquier otra arteria anómala será también cortada entre ligaduras. privado así el bazo de su suministro sanguíneo, la contracción provocada por la adrenalina se mantiene. se ligan ahora las venas con hflo de seda 00 y también se cortan entre ligaduras. Todos los vasos deben ser ligados lo más proximamente posible al bazo, con objeto de no dañar el omento gastroesplénico. Lasligaduras del lado del bazo se dejarán con los cabos del hilo cortos, mientras qJe las del lado del estómago se dejarán largos.

Cuando todos los vasos han sido ligados, se extrae el bazo, y los cabos largos de las ligaduras se atan juntos (Fig. 29A) en grupos de 2 á 4. unos pocos puntos de sutura en el muñón der omento zss) suavizarán 1a superificie adherencias.

Después

y

iFig. reducirán, por tanto, el problema de las

de inspeccionar la cavidad abdominal para ver si hay

68"

C.

Max Lang hemorragias o cualquier otra anormalidad, se sutura la incisión de la manera descrita en el Capítulo 6.

lII.

Cuidados

p

ostoperatorios

Son los mismos que en el capítulo precedente. Si la cicatrización es

normal,

se

puede quitar los puntos a los

7-

l0 días.

\

I l¡

tL,

¡l

'i

Fig.29. Fase final de la espleqe.ctomía. (A) Los vasos de la cara al estómago se ligan con hilos largos, que se atan juntos después de que el bazo ha sido extirpado. (B) El borde seccionado der contigua

omento se invierte y se sutura para evitar adherencias.

7.

Esplenectomia .69

IV. Consideraciones clínicas La causa más común de extirpación del bazo es la presencia de un tumor. otro frecuente motivo de esplenectomía es la ruptura traumá-

tica del bazo. A pesar del importante paper que parece tener el bazo en la fisiorogía del individuo, este órgano no es esenciar parala vida, ni inclusive

la salud. En su ausencia, otros tejidos toman mayoría de las funciones normales del bazo. para

a su cargo

la

Después de la esplenectomía suele presentarse una débil leucocitosis que persisten durante algunos meses; también se observan, durante años, eritrocitos nucleados y glóbulos rojos que contienen corpúsculos de Howell-Jolly. No obstante, los individuos esplenectomizados viven normalmente sin deterioro aparente de su estado de salud.

y trombocitosis,

\ :\

LOBECTOMIA

WILLIAM J. WHITE Y C. MAX LANG

La toracotqmía (del griego 'thórax" = tórax y "tomé": corte) es incisión quirúrgica del tórax, y la pneumectomía (del griego "pneumó" = pulmón y "ektomé" = escisión) es la extirpación de un pulmón. En la práctica clínica la pneumectomía es rara; la operación

la

de.

y

pulmón más frecuente es la lobectomía (del griego "lobos" = lóbulo

"ektomé" = escisión), que consiste en 1a amputación de un solo lóbulo de1 pulmónl. En ciertos casos se extirpan pequeños trozos de un lóbulo con fines terapéuticos o de diagnóstico.

La extirpación experimental del lóbulo diafragmático izquierdo del pulmón proporciona al estudiante experiencia en el trabajo con vísceras torácicas y le hace conocer los mecanismos respiratorios gracias a los cuales se mantienen normales las concentraciones gaseosas y el pH de la sangre.

I.

Pulmones

A.

Anatom

ía

Los pulmones son estructuras lobuladas. Cada pulmón consta de los

lóbulos apical, cardíaco y diafragmá1ico; el pulmón derecho tiene un cuarto lóbulo, el intermedio, que está situado en posición dorsocaudal con respecto al corazón. Los lóbulos están separados por fisuras profundas que dividen completamente el parénquima pulmonar. [¿ . única excepción, en el perro, es la fisura entre el apical izquierdo y el cardiaco izquierdo, que sólo separa parcialrriente a ambos lóbulos.

lDorland.- Illustrated Medical Dictionary (1974).25a edición W. B. Sanders Co.

Philadelphia

8. Lobectomia .71

El árbol bronquial comienza en la bifurcación de la tráquea, que da lugar a los bronquios purmonares derecho e izquierdo. nn et ruiio ¿e cada pulmón, el bronquio pulmonar se divide en bronquios robulares, cada uno do los cuales entra en un lóbulo. Dentro de iada róbulo, er bronquio r(r'.lar da origen a varios bronquios segmentales o terciarios. Estos se dividen dicotómicamente en bronquiolos de diversos órdenes,

los cuales originan eventualmente bronquiolos respiratorios y final-

mente alvéolos pulmonares. Las arterias pulmonares llevan sangre poco oxigenada desde er ventrículo derecho del corazón a los pulmones, en donde tiene lugar el intercambio gaseoso. A unos 4 cm de su origen en el cono arterioso del ventrículo derecho, el tronco pulmonar se bifurca y tbrma las arterias pulmonares derecha e izquierda. La arteia pulmonar derecha abandona el tronco purmonar y se dirige hacia la deiecha; a unos 2 cm sale una ralna que va al róbulo apical derecho, y I cm más adelante la arteia se divide en varios vasos

arteriales que llevan sangre a los lóbulos cardíaco, diafragmático e intermedio del lado derecho. ra artenapulmonar izquierda es más corta y de menor calibre que la derecha. se divide en dos o más ramas, una de las cuales entra en el lóbulo apical izquierdo, y la otra u otras penetran en la masa del tejido pulmonar antes de subdividirse para revar la sangre a los lóbulos cardíaco y diafragmático. Generalmente cada lóbulo es drenado por una vena pulmonar. Estas venas suelen ingresar individualmente en la aurícula izquierda por su parte dorsal; pero no es infrecuente que las venas de los lóbulos diafragmáticos se fusionen con las de otros lóbulos.. B.

Fisiolog

ía

Los sistemas respiratorio y cardiovascular (circulatorio) en conjunto constituyen un mecanismo para el intercambio y transporte del oxigeno y del dióxido de carbono entre las células del cuerpo y .r *"earo extemo. Las contracciones muscula¡es der tórax bombean aire dentlo y fuera de los pulmones. [,a sangre, con los gases procedentes de la respiración celular, es impursada a través de los pulmánes por er sistema circulatorio. Los gases de ra sangre y ros atmosféricos se intercambian

en los pulmones a través de la membrana semipermeable de los capilares alveolares.

El funcionamiento de ambos sistemas, respiratorio y circuratorio, el centro respiratorio rocalizado en er burbo raquídeo. un mecanismo quimiorreceptor artamente sensible acusa ras variaciones que experimentan ros gases de la sangre y envía esta inforestá controlado por

mación al centro respiratorio.

La sangre venosa, con una tensión de oxígeno (p6^) de 35 a 45 Torr de dióxido de carbono (pcor) de aaí4g Torr, se equi_

y una tensión

72. lUilliam J. fUhite

y

C.

Max Lang

libra en los pulmones con el aire inspirado y húmedo, que tiene una P6, de 160 Torr y una P"6, de menos de I Torr. Después del intercambio, la sangre que abandona los pulmones tiene una P6" de 90-100 Torr y su P"o, es de 35-40 Torr; los valores en el'aire espirado son Pg, = 120 Torr y PCOz = 30 Torr No es sólo la cantidad de aire que entra en los pulmones (ventilación)

lo que determina las presiones parciales (tensiones) de 02 y de CO2 en la sangre, sino más bien los efectos combinados de la ventilación y de la perfusión. No todas las áreas del pulmón tienen el mismo grado de

y de perfusión. La sangre que llega al ventrículo izquierdo procedente de un área determinada de los pulmones puede tener una mayor Pg, y una menor PCo, gu" la procedente de otra área. Pero como la sangre que llega de todas las zonas del pulmón se mezcla en la aurícula izquierda, conocemos sólo las Po, y Pco, finales. Cuando la actividad del individuo es normal, sé pueden mantener los valores normales de Po, y Pcoz de la sangre arterial con sólo el 50o/o de la capacidad total de los pülmones. El 50o/o restante constituye una reserva, que se utiliza durante los períodos de mayor actividad. con objeto de evitar la atelectasis y mantener la viabilidad del tejido, los mecanismos de dewiación del flujo sanguíneo y gaseoso dirigen la sangre y el aire inspirado a estas áreas de reserva tanto durante los períodos de inactividad como durante el ejercicio violento. Muchos factores (temperatura ambiental, estímulos neurogénicos, anestesia, ejercicio, enfermedad, etc.) pueden alterar la relación entre ventilación y perfusión durante períodos de tiempo más o menos largos. En tales condiciones, la Pg, y la P66, (y, por tanto, el pH) de la sangre pueden alterarse significativamente. A veces no son suficientes los mecanismos de desviación para restaurar la composición gaseosa normal de la sangre y se hace necesario recurrir a medidas farmacológicas o quirúrgicas. En muchos casos los sistemas tampón de la sangre y la excreción renal de ácidos o bases fijas son capaces de compensar estos desequilibrios gaseosos de la sangre, excepto cuando el organismo está sometido a una actividad excesiva. Tales casos se manifiestan clínicamente por intolerancia al ejercicio. ventilación

il.

Técnica quirúrgica Para extirpar el lóbulo diafragmático del pulmón izquierdo se coloca

al perro en debúbito lateral derecho, con la pata izquierda delantera completamente extendida (Fig. 30). Dependiendo de la conformación del animal, puede ser necesario poner una almohadilla entre el tórax

y la mesa de operaciones para elevar y tensar el tórax. La zona que debe prepararse se extiende desde el extremo craneal del tórax hasta la última costilla y desde lalínea media dorsal

a

la ventral.

B.

Lobectomia .73

\-

->

Area que debe ser preparada

Fis' 30' Lugar en donde debe hacerse ra incisión preparada para hacer una toracotomía

y

área que debe ser

izquierda en el perro. En

rectángulo se representa un perro en decúbtio lateral derech

el

A. Apertura del tórax Después de limpiar, desinfectar y limitar con paños el áreaa operar, se practica una incisión curva de al menos 12 im¿, lo.rglir¿,.., 50 espacio intercostal, con un bisturí "f ll.-mango # 4 y de hoja # 20. I¿_incisión de la pier (Fig. 30) ,, iri"iu * ,n pur,o situado a unos 3-4 cm por detrás del ángulo caudar a"io-optuto y §e extiende hasta 6 u 8 cm, aproximadamente, de la rínea media ventrar. Estas referencias pueden variar trigeramente según sea Ia conformación del perro. Como orientación para e, aprendiz recu"ra"r" qr. el 50 espacio intercostal está situado debajo d.el pez6n Ae la sefrrnaa glándula

mamaria. La

primera es difícil de

erextremou;¡;'lil,ljTi;,,::,:":l,ffi Jj,T';:xlXLil:T."T:l

nuación se coge otro_bisturí (#: ¿, .ungo y # lO de hoja) y se secciona la fina capa de músculo 1"rturr.o,r, trunci) que aparece. Este músculo es. tan delgado que fr."r"ntrrn.rrt.

tiempo que la piel. Al separar los bordes de musculares' En caso necesario

es seccionado al mismo

Ia herida aparece una capa de fibras se

disecará cuidadosamente ra capa de grasa que puede interponerse. En realidad hay dos músculos

fnr.jiOl,

74" Willinm J. Íilithe Y

C.

Max Lang

un grupo de fibras musculares, que consütuyen el latissimus dorsi, está orientado dorsocaudalmente y el otro (rectus abdominis) lo está caudalmente. Mediante disección roma cuidadosa es posible separar la aponeurosis que reune a estos dos músculos, de forma que pueden ser retraídos, uno dorsalmente y el otro ventralmente (Fig.3lB). Si la incisión no ha sido correctamente hecha, o si no es posible localizar la unión de estos músculos, será preciso cortarlos para visualizar el escaleno y los músculos intercostales. Esto, sin embargo, supone un traumatismo adicional y puede ocasionar complicaciones postoperatorias.

Las fibras del músculo escaleno terminan a nivel de h 5a costilla, dando lugar a su aponeurosis. Es muy fina en este punto y puede no ser Musculo serrato ventral, par-r cialmente cubierto por el latissimus dorsi. que está retraído

B

Costillas

5YG

Músculo escaleno

\

lncisión en los músculos íntercostales Costillas

sy6

Fig.31. lncisión para la toracotomía. (A) Situación de los músculos latissimus dorsi y rectus abdominis. (B) Betracción de estos músculos para ver el escaleno, el serrato ventral y los intercostales externos. (C) Retracción del escaleno e incisión en el intercostal externo.

B.

Lobectomia .75

visible fácilmente a consccuencia del tejido graso que existe en la zona' se secciona la aponeurosis del escaleno y el músculo se retrae (Fig.3tC).

En este momento

el cirujano comprobará que la incisión fué practicada en er 50 espacio intercostal, Iocalizando el múscuro serratus ventralis, que se extiende ventralmente y se inserta en las costillas de la 3a ab 9a. La primera porción del músculo es muy f.lr.nu y r" inserta en la 4a costila. Los dos segmentos siguientes so, ,elatiram.nte

y se insertan en las costilas sa y 6a. Átos dos segmentos deben ser cuidadosamente separados para poder extender dlorsarmente grandes

ra

incisión a través del espacio intercostal. En cada espacio intercostal se encuentran dos músculos intercostares (externo e interno). como ros vasos por los que llega ra sangre a estos músculos corren por la cara caudal de cada costilla, la inÁión debe hacerse en medio del espacio entre la 5a y la 6a costillas para no dañarlos. Se usarán tijeras Metzenbaum para cortar las fibras de los músculos intercostares, primero las der externo y después

las der intemo. (El cizallamiento producido por instrumentos como éste hace más fáctl la hemostasia que cuando se corta con la hoja del

bisturí). En este momento er cirujano debe avisar al anestesista de que va a proceder a la apertura de la cavidad torácica, para que inicie la

ventilación pulmonar por presión positiva. se veh la fascia endotorácica y la pleura parietar como estructuras transparentes, bajo las cuares resbara el pulmón cuando se expande y se desinfla. con unas tijeras Metzenbaum se perfora la preura parietal en ra parte baja del espacio intercostal, durante una espiración. se introduce un separador costal armohadillado entre la sa y fu 6a costinas, cuidando de que no quede tejido pulmonar entre el separador y los bárdes de ra incisión. A partir de este momento es preciso extremar ros cuidados al manipular el contenido torácico. Los escapes de aire que hubiera al lesionar er purmón pueden ocasionar pneumotórax posioperatorio y muerte. Por esta razón los purmones no deben se. Áurreiudos instrumentos, sino con los dedos o con paños humedecidos. "o,

B.

Extirpación del lóbulo Una vez identificado el lóbulo diafragmático (Fig. 32A), se le a o.r"rbirto el ligamento pulmonar izquierdo (Fig. :Zfi), q". ., ,lr.pfl"g* avascular de la preura que une er borde cu"¿rt ¿eiiotulo diafragmático a la pleura mediastinal que cubre el hilio der pulmón. Después á, .ortu. este ligamento con tijeras Metzenbaum, et láburo diafragiático queda lo bastante ribre como para que pueda ser sacado f*;.-;l;'.avidad (Fig' 33A). usuarmente hay ligamentos preurales accesorios er lóbulo diafragmático y el mediastino, especialmente entre en las desplaza suavemente en dirección cranear con obj'eto de"por..

76. Íililliam J.

Withe

y

C.

Max Lang

proximidades del hilio. Pero estos suelen contener pequeños sanguíneos y

el lóbulo

vasos

su sección ha de hacerse con cuidado. La fisura que separa

diafragmático

del

cardíaco

se

diseca, examinando

si hay ligamentos de

cuidadosamente teSldo conectivo que puedan contener tejido parenquimatoso. Si, en efecto, los hay, se ligarán con hfo de seda del 0 antes de cortarlos. Disecando cuidadosamente, se separan las estructuras de las caras dorsal y ventral del hilio, del tejido conjuntivo que le rodea. Estas estructuras son la arteria pulmonar izquierda, el bronquio y la vena (Fig. 33A), en el orden expuesto, desde la parte craneal a la caudal.

I-a arteria pulmonar izquierda se aisla del tejido circundante por disección roma y se liga tres veces con seda 00. Después se corta entre las dos ligaduras más distales, con tijeras Metzenbaum. De manera análoga se liga y se corta la vena pulmonar (Fig: 33B). Debe examinarse

cuidadosamente todo el tejido conectivo del área, en busca de vasos sanguíneos adicionales.

Ahora se practica una doble ligadura en el bronquio, con seda 00, y se corta con tijeras Metzenbaum en un punto distal a ambas ligaduras. Por último se pliega sobre el muñón un pequeño colgajo de pleura y se sutura con puntos separados, con catgut crómico del 000. Los puntos no deben estar próximos

C.

a las

ligaduras del bronquio.

Colocación de una sonda torácica Antes de cerrar el tórax se hará el recuento de gasas y algodones y se inspeccionará el campo operatorio para asegurarse de que la hemostasia es completa. Se llena entonces la cavidad torácíca con solución salina Lóbulo cardiaco

;l Nervio frénico

I Lóbulo diafragmático ' izquierdo retraído

Fiq. 32. Visualización del contenido torácico. (A) Después de hecha la incisión se separan las costillas con separadores y se observan los lóbulos pulmonares. (B) Desplazamiento del lóbulo diafragmático para ver el ligamento pulmonar izquierdo.

8. Lobectotnio .77 Bronquio izquierdo

Vena pulmonar izquierda Arter¡a

pulmonar izquierda

Nervio vago

I

ena pulmonar

,(;,^

diaf ragmático

\ lásu'o diaf ragmático izquierdo ligado v cortado Fig.33. Uniones hiliares del lóbulo diafragmático izquierdodel pulmón.

(A) El lóbulo diafragmático ha sido desplazado fuera de la incisión para visualizar la vena pulmonar izquierda a su entrada en el lóbulo. (B) cuando se retrae ventralmente el lóbulo diafragmático. permite ver la arteria pulmonar izquierda, la vena y el bronquio.

estéril y caliente (35-39'c). se observa si a través del muñón bronquial se escapan burbujas de aire en inspiración. También se inspeccionarán los lóbulos pulmonares que quedan por si dejan escapar aire. Los puntos

por donde salgan burbujas deben ser ligados con seda del 0. si el escape de aire es grande o múltiple, puede ser necesario extirpar los,restantes lóbulos pulmonares del lado izquierdo. Son dos los métodos de aspiración comunmente utilizados para reestablecer la presión negativa del tórax después de üna toracotomía: el de la punción con aguja y el de la sonda torácica. Aquí se describe este último. La sonda se inserta estando todavía abierto el tórax. se utiliza una pinza hemostática para hacer pasar un extremo de la sonda a través de un pequeño orificio practicado en la piel, tal como se indica en las Figs. 34 y 35. Después de cerrado el tórax, se hace una sutura floja en bolsa de tabaco alrededor del orificio de salida de la sonda, con hilo no absorbible (Fig. 36C).

D. Cierre de la incisión Para cerrar la herida deben reunirse nuevamente las costilras lo que se consigue con cuatro o más puntos de sutura, que se

separadas,

dan alrededor de ambas costillas con una aguja curva, grande, de sección

circular,

y

utilizando alambre de acero inoxidable del 00. En

el

78. William J.

Withe

Lugar de la operación

y

C.

Max Lang Costillas

r/

/ -\\

de raPier

t\--i"n

B

Fig.34. Preparación para colocar la sonda torácica. Se hace una pequeña incisión en la piel del 3o ó 4o espacio intercostal, caudal al lugar de la operación (A) y se introduce por ella una p¡nza curva, por debajo de la piel, hasta el espac¡o intercostal próximo al de la opera_ ción (B). Durante una espiración se empuja de gorpe ra pinza, dd maneia que perfore la pared torácica y penetre en la cavidad. momento de hacer la sutura los pulmones deben estar en espiración, y el ayudante les desplazará con cuidado para que no estén en el camino de la aguja al coser. También han de evitarse los vasos intercostales que corren por el borde caudal de cada costilla. cuando el. cirujano está listo para atar los puntos preparados, el ayudante va tirando de los extremos

B.

Lobectomia .79

del hilo del punto siguiente en direcciones opuestas (Fig. 36A); de esta manera se mantienen juntas las costillas mientras el cirujano ata el punto

contiguo. Mejor que atar nudos es retorcer el alambre 6-g veces, para mantener la aproximación mientras se suturan después los teiidos blandos. se debe empezar en un extremo de la inoisión y continuar hasta el otro. Las costillas, entonces, quedarán en aposición. Si la

-\ \ \. ,/Costillas

..'l

.\''.'

\'.

a'-

\

--t

_!,,

v )*'

\,\-

',:\ Sonda

torácica

'

\\l\ ll I

A

I Fig. 35. colocación de la sonda torácica. se introduce ra sonda en er tórax a través de la incisión practicada para la toracotomía, se coge su extremo con la pinza (A) y se tira para hacerro pasar por debajo de ra piel (B) y a través del pequeño orificio de ésta al exterior; sólo deben quedar en la cavidad torácica unos 6-8 cm de tubo.

8O. WilliamJ. Withe

y

C.

Mox Lang

É:*:r"

Tracción sobre las suturas costales para aproximar las costil

Sutu16 costale§ preparadas

,ír

\

'\\,

Sutura en bolsa de tabaco

Músculo latissimus dorsi

Fig.36. Cierre de la incisión torácica. (A) Aposición de las costillas mediante puntos sueltos simples previamente preparados. (B) Sutura de la aponeurosis del músculo escaleno. (C) Aposición de los músculos latissimus dorsi y recto abdominal. tensión es excesiva se producirá solapamiento de los bordes de la herida, con el consiguiente problema a la hora de suturar los tejidos blandos.

Los músculos intercostales se cosen con catgut crómico del 00, haciendo sutura simple de puntos separados (Fig. 368). Se deja gotear después una pequeña cantidad de solución salina estéril a lo largo de la costura para ver si hay escape de aire. Si lo hubiera, se coserá sobre ella la fascia laxa, también con catgut del 00 y puntos separados. La aponeurosis del músculo escaleno se cose, así mismo, con catgut crómico del 00 y con la misma técnica de sutura. El borde ventral del latissimus dorsi puede ser unido de nuevo al borde dorsal del rectus abdominis por medio de una sutura continua simple con catgut crómico del 00. Es conveniente coser el tejido subcutáneo a fin de eliminar el espacio muerto; se hará sutura continua simple con catgut crómico 00. Final-

8. Lobectomia

mente se cose la piel con puntos separados, empleando hilo no bible y aguja de bordes corüantes.

E.

.gl

absor_

Reestablecimiento de la respiración se adosa una llave de tres vías al extremo de la sonda torácica. AI final de una embolada de la bomba de respiración, cuando ros pulmones están más inflados, se pinza la sonda con una pinza hemostáti"u y ," ajusta a la llave una jeringuilla de 50 rnl. se quita lapirzay se aspira a través de la sonda con la jeringuilla hasta que ya no sarga más líquido o aire. Entonces se vuelve a,pinzar la sonda y se interrumpe larespiración artificial. si transcurren 2 6 3 minutos sin que el perro comience a respirar por sí mismo, se vuelve a poner en marcha la respiración

artificial, pero de manera intermitente, hasta que se

observe

movimientos respiratorios propios. Durante la primera hora se harán aspiraciones por la sonda torácica cada l5 minutos, y posteriormente cada hora, hasta que tres aspiraciones consecutivas proporcionen menos

de 10 rnl de líquido o de aire. Entonces se puede quitar ya ra sonda y cerrar la ligadura en bolsa de tabaco.

III.

Cuidados pos toperatorios Además de los normales de carácter general, que fueron descritos

en el capítulo 6, deberá vigilarse cuidadosamente la respiración del perro y auscultarle el toráx, al menos vna vez al día, durante

los

tres días siguientes a ra operación. También se observará el color de ras mucosas y el tiempo de llenado de los capilares, dos veces al día. se tomará una muestra de sangre de la arteria femoral al día siguiente de la operación para determinar pH, po, y pCOr.

lV. Consideraciones clínicas Para enjuiciar los resultados de esta operación y comprender las complejas alteraciones fisiológicas que ha provocado, el estudiante

puede consultar ios capítulos que se refieren

a estos mecanismos

en los libros de texto de Comroe (1965), Guyton (1966) (1e71).

y

Soma

El lóbulo diafragmático der pulmón izquierdo representa aproximadamente la cuarta parte de la capacidad pulmonai totar del perro. Después de su extirpación, las partes proporcionales de aire y de sangre que normalmente irían a dicho lóbulo y allí intercambiarían gur"r, *, dirigidas, por complejos mecanismos de desviación uur*lurm y gaseosos, a las áreas de reserva del pulmón restante. En consecuencia. se mantienen normales el pH, la pg, y la p.6^, aunque l, ;;;; respiratoria ha disminuído. Este descénso de lá-íeserva luncional del pulmón se manifiesta por una menor tolerancia al elercicio

LIGADURA DE UNA ARTERIA CORONARIA

C. MAX LANG Y HOWARD C. HUGHES

La oclusión de una arteria coronaria, tanto si es provocada quirur' gicamente como si es el resultado de una obstrucción fortuíta, produce isquemia en la zona del miocardio por la que se distribuye. El grado

de isquemia,

y la consiguiente

alteración funcional que determina,

depende del grado de oclusión que ha experimentado la arteria.

I.

Circulación coronaria

A.

Anatom

ía

El corazón

se localiza, en el perro, entre las paredes de la pleura del se extiende desde el nivel de la tercera costilla hasta el borde inferior de la sexta. Laarteria coronaria derecha arranca del seno coronario derecho de la

mediastino

y

aorta (Fig. 37 A) y rodea este mismo lado del corazón a lo largo del surco coronatio, pero raras veces cruza el pilar cardíaco, cpmo ocurre normalmente en el hombre. La coronaria derecha irriga la aurícula y el ventrícuJo derechos, excepto las áreas inmediatamente adyacentes al tabique interventricular.

La arteria corona¡ia izquierda, en su tronco principal, es el doble de ancha que la derechay affunca del seno coronario izquierdo, en la base de la aorta. suministra sangre a la aurícula y al ventrículo zquierdos, a la totalidad del tabique interventricular y a la parte del ventrículo derecho más próxima a las cisuras interventriculares. Este tronco coronario sólo tiene unos pocos mílimetros de lontitud y enseguida se divide en la rama descendente anteriór izquierda (LAD) y en la rama circunfleja (fig. 37B).

9.

Ligdura de una arteria coronaria. 83

Aurículo izquierda (desplazada dorsalmentel Cava poster¡or

Arteria pulmonar Coronaria derecha

Aorta

Rama marginal

Ventrículo derecho Rama descendente

anterior izquieda Craneal

Aurícula derecha (desplazada dorsal mente)

Ramas marginales Rama circunfleja Rama diagonal de la LAD

Ventriculo derecho

Rama descendente

anter¡or izquieda

Ventrículo izquierdo B

Fig.37. Superficies laterales del corazón de perro: (A) derecha, (B) izquierda.

La LAD rodea la arteria pulmonar y emerge bajo el extremo de la orejuela auricular, después de su primera ramificación diagonal. Desciende por el surco interventricular, en la superficie esternal del cofazón, dando origen a otras 3 ó 4 ramas diagonales mayores. Estos irrigan la cara ventrolateral del ventrículo izquierdo. caudalmente, rodeando al corazón, por el surco aurículoventricular (generalmente está cubierta por tejido graso, y se localiza en el borde de la orejuela auricular vasos diagonales

La arteria coronaria circunfleja corre

la superficie caudal del corazln constituyendo la arteria coronaria descendente posterior. Las ramas marginales de la arteria circunfleja llevan sangre a la pared lateral del ventrículo izquierdo. izquierda); después emerge por

84.

C.

Max Lang y Howmd C. Hughes Las venas coronarias del perro, a diferencia ds las del hombre, se presentan en pares, acompañando a las arterias coronarias, de forma que a cada lado de una arteria hay una vena.

B.

Fisiología

El latido cardíaco se produce a consecuencia de un estímulo (impulso, onda de despolarización, onda de negatividad eléctrica) que nace en el propio corazón, en el nódulo senoauricular, cerca de la desembocadura de la vena cava anterior a la aurícula derecha. Dada la natwaleza sincitial del músculo cardíaco, cuando se estimula cualquier fibra muscular, bien sea de las aurículas como de los ventrículos, el potencial de acción se extiende a toda la masa muscular. Para que la onda de despolarización pase de las aurículas a los ventrículos es indispensable que el fascículo auriculoventricular (AV) esté intacto.

I¿

intensidad y dirección de los impulsos cardíacos al atravesar el miocardio puede medirse con un electrocardiógrafo. Es posible detectar muchas anormalidades del corazón mediante el estudio de las ondas eléctricas que se registran a través de las distintas derivaciones ctrocardio gráfi c as. El miocardio ha de disponer de un adecuado suministro de energía química para contraerse. Esta energía deriva principalmente del metabolismo oxidativo de los ácidos grasos y, en menor proporción, de la glucosa y otros nutrientes. Todo fallo en el suministro de ácidos grasos y de oxígeno, así como una mala eliminación de los metabolitos producidos, determinará alteraciones de la función cardíaca. ele

II.Técnica quirurgica Para demostrar el efecto de la oclusión en distintos grados, se ligarán derecha, a diferentes niveles. Las dos primeras ligaduras se hacen tras una toracotomía del lado izquierdo;para ligar la arteria coronaria derecha se ha de practicar una toracotomía del lado derecho. La incisión es la misma que se describió en el Capítulo 8 para la lobectomía. El corte inicial de la pleura es una pequeña perforación, a través de la cual se introduce una sonda acanalada para proteger el pulmón cuando se prolonga la incisión. Por regla general se cortan

la LAD, la arteria coronaria circunfleja, o la arteria coronaria

simultáneamente los músculos intercostales y la pleura. El anestesista debe iniciar la ventilación por presión positiva tan pronto como se perfora la cavidad torácica, pero interrumpirá momentáneamente el funcionamiento de la bomba de respiración mientras el cirujano completa la incisión pleural. Sobre los bordes de los músculos intercostales seccionados se colocarán gasas humedecidas con solución

9. Ligadura de una srteria

cororwrio .g5

salina para evitar que se desequen. se coroca ahora er separador costal (aprovechando una espiración) y er campo operatorio se hace accesible. con gasas humedecidas con solución salina se desplazan caudalmente los puimones y queda expuesto el corazón dentro áel saco p..i"urára. conviene inflar en exceso los purmones cada r015 minutos, a lo rargo de toda Ia operación, con objeto de corregir la atelectasis.

Se corta el pericardio perpendicularmente al nervio frénico, cogiendolo con unas pinzas, dando un pequeño con er bisturí y extendiendo la incisión a partir del orificiocorte .on

,nu, tfrru,

Metzenbaum. El comienzo de laincisión estará a 0,5-l cm del nerv¡o frénico ventral y se extenderá hasta er ápice del corazón. se saca el órgano de su saco pericardial con mucho .uidudo. Para visualizar ra arteria coronaria izquierda es preciso levantar ros pliegues de la aurícula y retraer ra arteria purmonar. Los orígenes de las arterias coronarias LAD y circunfleja sueren ser difícires de vlr por estar rodeados de grasa. pero la LAD es visible cuando emerge aA tr¡iao graso en el surco aurículoventricurar. En cuanto a la ciicunfle¡a, su visualización es muy variable, puesto que entra y sale caprichoruá.nt, en este tejido graso. I os vasos marginales son perfectamente visibles, orientados perpendicularmente al surco aurículoventricular.

La arteria coronaria derecha se encuentra bajo el pliegue de la aurícula y frecuentemente está también cubierta de grasa. se la rocaliza, por regla general, a unos pocos centímetros de su salida por debajo de la aurícula. Mediante disección roma, el cirujano limpiará de grasa, lo mejor posible, el vaso que ha de ser ligado. Si la arteria, o alguna d. sus veias acompañantes, resulta accidentalmente desgarrada, se iigará el vaso por encima y por debajo de Ia resión con hiro de seda 00 y rlna aguja atr-aumática curva. cuando la disección de la arteria ha siáo correlia, basta

hacer una sola Iigadura.

La arteria LAD debe ser ligada a su salida de debajo del pliegue auricular y posterior a ra primera rama diagonar (cuandá hs figad,i'ras

de las arterias coronarias se hacen demasiáo altas puede p.oío"u.r" fibrilación del corazón y muerte). Si lo que se pretende es hacer una ligadura baja de la LAD, se hará inmediatamente por debajo del origen de

la segunda o de la tercera rama diagonal. r'a ligadura alta de ra arteria coronaria circunfleja se hace proxima

al orígen de la primerl. r*u inmediatamente distal

a

marginal mayor,

ella.

y ta tigaau, a

baja

Después se cose er pericardio haciendo una sutura continua con hiro

- seda 00; pero de antes el cirujano observará la isquemia qrr" ,u

apareciendo en el miocardio. Esta es la fase inicial del infarto, prro aprecia raras veces.

El cierre de la incisión practicada en el tórax

se hace de

la

*

ya expuesta en e1 Capítulo g. Normalmente se coloca manera una sonda

86,

C.

Max Lang y Hovvard C. Hughes

torácica para reestablecer la presión negativa del tórax. Pero como método alternativo puede hacerse la aspiración con aguja usando una jeringuilla estéril de 50 fnl, equipada con una llave de tres vías y una aguja del calibre 16.La aguja debe ser insertada por encima del borde dorsal de los pulmones en el 90 ó 10o espapio intercostal. Es preciso tener mucho cuidado para no perforar el pulmón con la aguja durante su inserción y al hacer las aspiraciones. Se debe seguir aspirando hasta reestablecer la presión negativa.

III.

Cuidados

P

ostoperatorios

En principio, son los ya referidos en el Capítulo 60. Además, se tomará un electrocardiograma antes de la operación y los días 1,7 y L4 después de ella. Se registrarán las derivaciones I, II, III, aVR, aVL y VF. Al mismo tiempo se toman muestras de sangre para hacerlas siguientes determinaciones: recuento y fórmula leucocitaria, creatininafosfoquinasa del suero (CPK), ácido-lácticodeshidrogenasa (LDH) total y sus isoenzirnas, y o-hidroxibutiratodeshidrogenasa (HBD).

IV. Reanimación cardíaca La ligadura de cualquier arteria coronaria produce un área de isquemia en el miocafdio. Dicha área puede iniciar señales eléctricas, que ocasionarán contracciones ventriculares prematuras. Este fenómeno se refleja en el electrocardiograma por un ensanchamiento de la onda Q y un extraño complejo QRS, que no va precedido por una onda P. Es típica la existencia de una posterior pausa compensadora durante la que no varía el potencial eléctrico. En casos Sraves aparece

fibrilación ventricular. Este tipo de arritmia se manifiesta en el electrocardiograma por movimientos ondulatorios irregulares de la línea de base, sin evidencia alguna de actividad auricular, y ausencia de ondas T. Si no se toman inmediatamente medidas para corregir la situación, sobreviene la muerte del animal.

Con el tratamiento del fallo cardíaco agudo se persiguen los siguientes objetivos: (1) restaurar y mantener el flujo de sangre a los órganos vitales y (2) reiniciar las contracciones normales del corazón. Ante un caso de fallo cardíaco agudo se debe proceder inmediatamente a dar masaje a7 corazón para mantener el flujo de sangre a los órganos vitales. Si la cavidad torácica está abierta, se coge el corazón

en la palma de la mano y se comprime rítmicamente a raz6t de 70 veces por minuto. Si está cerrada, se hace el masaje comprimiendo el tórax del perro sobre su lado izquierdo con la palma de la mano sobre el coruzín

a

nivel del cartílago costal.

9"

Ligodura de unq arteria coronaria .g7

Se debe mantener una vía de aire abierta durante todo el tiempo que

se aplique el masaje cardíaco. Con el animal intubado, se aplicará presión positiva a un ritmo de 20 respiraciones por minuto. cuando se requiere simultáneamente respiración artificial y masaje cardíaco externo, se comprimirá el tórax 6-7 veces por cada ciclo respiratorio. Para corregir la fibrilación se usa un desfibrilador, que manda una corriente continua a través del corazón produciendo la despolarización total del miocardio, con lo que se reestablece la conducción normal. La corriente se transmite desde el aparato al corazón por medio de "almohadillas", que se humedecen con solución salina estérl cuando la operación se hace a tórax abierto, y con pasta electrocardio gráfica si la desfibrilación es a través de la superficie del cuerpo, puru u*gu.u, un buen contacto eléctrico.

Para la desfibrilación a tórax abierto se aplica una corriente de 10 50 W-segundo; cuando se hace a través de la piel se requieren de 50 á 500 W-segundo. Conviene empezar con la potencia más baja y aumentarla gradualmente. Antes delanzar la descarga se retirará todo el personal de las proximidades del paciente para evitar riesgos.

si al tercer intento no se ha corregido la fibrilación, y la cavidad torácica está abierta, se quitará la ligadura de la coronaria y se dará

masaje al corazónhasta conseguir que vuelva a fluir la sangre por el área isquémica; después se intenta nuevamente la desfibrilación.

Además de estas manipulaciones, se recurre al empleo de fármacos. Para estabilizar el potencial de membrana se utiliza lidocaína a dosis de 50 mg por vía i.v. La acidosis puede prevenirse, o compensarse, con bicarbonato sódico (20 mEq por vía i.v.). Si se dispone del equipo necesario, se determinarán los gases de la sangre para conocer el estado de la relación ácido/base. En caso de acidosis se administrará bicarbona-

to sódico a raz6n de 3 mEq por cada uno de déficit. se puede administrar adrenalina (l ml de una solución al l:10000, por vía i.v., o bien intracardíaca si se desea una respuesta inmediata) para mejorar la frecuencia y la fuerza de las contracciones del corazón. La fverza de la contracción también se incrementa con cloruro cálcico

o con gluconato cálcico (200-300 mg, i.v.).

La isoprenalina se utiliza para provocar constricción de las venas periféricas, incrementandose así el retomo de sangre al corazón. pero este fármaco es un estimulante B-adrenérgico muy potente y deberá diluirse antes de ser administrado: se diluye I ml de una solución de isoprenalina al 1:5000 en 100 mI de solución salina csn 5o/o de glucosa, y se inyecta i.v . a razól de 1 -2 mUminuto.

Max Lang y Howard C. Hughes

88.

C.

v.

Consideraciones clínicas

A. Fisiopatología del infarto de miocardio El infarto agudo de miocardio es un síndrome clínico que resulta de la interrupción súbita y persistente del suministro de sangre a una parte del músculo cardíaco. La extensión del infarto depende del lugar en donde se produce la oclusión y de la distribucción del riego sanguíneo por las distintas ramas de las arterias coronarias. El primer factor determina la cantidad de circulación colateral que queda disponible para su distribución por las ramas proximales de la arteria afectada y por las arterias vecinas. En algunos casos es posible que la circulación colateral sea capaz de mantener la viabilidad del miocardio a pesar del infarto. Sin embargo, aun en estos casos resulta insuficiente el flujo de sangre por las arterias coronarias para impedir que se produzca isquemia. El metabolismo del músculo disminuye por (1) déficit de oxígeno, (2) acumulación excesiva de metabolitos tales como el dióxido de carbono, el lactato, el potasio y el ADP, y (3) escasez de nutrientes; en estas condicones, la despolarización de las membranas no puede ocurrir en áreas del miocardio que sufren isquemia intensa, y las funciones del corazón están seriamente afectadas aun cuando las células cardíacas no hayan muerto.

B.

lnfarto de miocardio en el hombre El infarto agudo produce dolor cardíaco muy fuerte y prolongado, y necrosis del miocardio evidenciable por eiectrocardiografía y por pruebas de laboratorio. La elevación de la temperatura es ligera y suele iniciarse después del infarto, volviendo a la normalidad en el plazo de una semana. La leucocitosis aparece

fiebre, leucocitosis

a las pocas horas complicaciones.

y persiste

escasamente una semana si no se presentan

El miocardio contiene grandes cantidades de determinadas enzimas, en párticular de CPK, LDH y HBD. Después de un infarto de miocardio aumentan considerablemente sus concentraciones en sangre, por lo que pueden seryir como un índice aproximado de la magnitud de la zona necrosada.

La LDH se encuentra también en otros órganos del cuerpo, pero la proporción en que aparecen sus cinco componentes (isoenzimas) es distinta. Para determinar las isoenzimas de la LDH en la sangre periférica se recurre a técnicas espectrofotométricas y electroforéticas. En el miocardio predominan las isoenzimas 1y 2, y la concentración de estas fracciones en el suero sanguíneo está aumentada durante I -3 semanas después de la necrosis del miocardio. La actividad HBD del suero se corresponde con las isoenzimas 1

y

2

9.

Ligadura cie una qrferia coronaria .g9

de la LDH- Los niveles de HBD se mantienen erevados 7-10 días

después del ataque al coruzón. La cPK es más especíñca que la LDH como indicativa de un infarto agudo de miocardio, puesto que su concentración en este tejido es muy

elevada. También presenta la ventaja de proporcionar una información más rápida, pues su nivel en sangre está aumentado ya a ras 6 horas

del infarto. Los cambios electrocardiográficos aparecen en las primeras 24 horas y persisten más de un día, pero son relativamente infrecuentes después de 10 días. Del estudio de ros electrocardiogramas puede deducirse la

del infarto (transmural, subendotelial, de la pared diafragmática, etc.). Las alteracicrnes del electrocardiograma son: aparición d'e ondas e anormales, elevación der segmento s-T y, menos' frecuentemente, depresión del segmento S-T, y cambios en la onda T. Una onda e más localización

y más pronunciada indica pérdida de potencial en el músculo. La elevación der segmento s-T corresponde a la lesión subepicardial. cuando hay inversión de ra onda T es que hay isquemia prolongada

en áieas adyacentesal tejido necrosadoy ra reporarizaciZn del ventrícuro afectado está alterada.

C. lnfarto

de miocardio en el perro

[-os cambios erectrocardiográficos en el perro son transitorios y normalmente no son detectables por los métodos ordinarios. La principal alteración que se ve, en el pero, es la aparición

de contracciones ventriculares prematuras, que sólo r" prrrrni* con las rigaduras altas- El peligro de las óontraccionel prematuras es que, si ocurren durante

el período vulnerable del ciclo cardíaco (onda T) pueden provocar fibrilación. se debe intentar prevenirlas, especialmente si aparecen más de tres seguidas. para ello hay agentes estabilizadores de ras iembranas,

tales como la lidocaína, que se administra por inyección i.v. rápida a dosis de 50 mg. puede repetirse el tratamiento, pero sin sobrepasar una

dosis total de 4 mglkgen un período de dos horas, pues existe el peligro de provocar asistolia.

10 NEFRECTOMIA

HOWARD C. HUGHES, WM. J. WHITE' Y C. MAX LANG

La nefrectomía (del griego "nephros" = riñón y "ektomé" = ,,exürpación de un riñón"l. Esta técnica quirúrgica, escisión) es la sola o combinada con otras, puede ser util para estudiar varios fenómenos biológicos. Por ejemplo: (1) para comprobar el mecanismo de compensación renal a cargo del riñón no extirpado;(2)para estudiar el desarrollo de la hipertensión renal, cuando después de la nefrectomía y (3) se coloca una pinza Goldblatt en la arteria del riñón no extirpado,

para estudiar 1a biología de los trasplantes, cuando se injerta el riñón extirpado.

I.

Riñones

A.

Anatomía Los riñones del perro son de color pardo osculo, de forma de habichuela, y están encerradbs en cápsulas de tejido adiposo. se localizan retroperitonealmente en la región lumbar, uno a cada lado-de la columna vertebral (Fig. 38). El riñón derecho §e encuentra a nivel de 1as tres primeras vértebras lumbares y el izquierdo se corresponde con las )a, 3a y 4a. Por su proximidad a la vena cava inferior, la resección del riñón derecho debe hacerse con mucho cuidado. La cata superiordelriñónizqüierdoestáencontactoconlasuperficiemedia] .con del bazo, con el omento mayor l

f

la gran curvatura del estómago.

Dorland.- Illustred Medical Dictionary (1914). 25a edición.-

W.B. Sanders Co.

Philadelphia:

10. Nefrectomia .91

Cava

posterior Aórta Glándula adrenal izquierda Vena f rénicoabdominal

Riñón izquierdo

a renal izquierda

Fig. 38. Los riñones y las glándulas adrenales.

Las glándulas adrenares están situadas inmediatamente del polo superior de cada riñón.

por

encima

En la mayoría de los perros, la arteria renal se divide en dos ramas poco antes de entrar en el hilio del riñón (Fig.3g); en casos muy raros se observan dos arterias separadas que pasan directamente desde la aorta al hilio renal. La sangre de cada riñón drena en una vena que va desde el hilio hasta la vena cava inferior; pero existen también venas que llegan a la cava desde otras zonas del riñón.

B.

Fisioloqía Las dos principales funciones del riñón son: (l) La excreción de productos de desecho procedentes del catabolismo, y (2) la regulación de la homeostasis a través del equilibrio ácido-básico y de la osmolaridad. Aunque el control primario del equilibrio ácido-básico corre a cargo de los pulmones, el riñón juega un papel muy importante reteniendo bicarbonato y eliminando ácidos no volátiles. En consecuen_ cia, este órgano es el responsable último del mantenimiento del equilibrio ácido-básico. La osmolaridad se regula ajustando a las circunstan-

92. Howard C. Hughes, WM. J. White, y Max Lang cias la excreción

y la

reabsorción de los diferentes electrolitos

y del

agua.

Debido al importante papel de los riñones en el mantenimiento de la homeostasis, el flujo de sangre a estos órganos está muy finamente regulado, por medio de un mecanismo (renina-angiotensina-aldosterona) que controla la presión sanguínea lbcal. Cuando disminuye el flujo de sangre a los riñones se descarga renina del aparato yuxtaglomerular. La renina convierte el angiotensinógeno (procedente del hígado) en angiotensina I, que a su vez se convierte en angiotensina II. Esta, además de ser un potente vasopresor, estimula la descarga de aldosterona por la glándula adrenal. La aldosterona tiene también cierta actividad vasopresora, pero su principal función consiste en estimular la reabsorción de sodio y la excreción de potasio en los túbulos renales.

II. Técnica quirúrgica A. Nef rectom

ía

La operación puéde hacerse bien a través de una incisión pracücada en el costado o bien por una incisión abdominal en la línea media. El primer método es más difícil, pero muchos cirujanos

l.

1o

prefieren.

Incisión en el costado

La incisión de la piel se hace con un bisturí (mango #4,hoja #2O), comenzando en la fosa paralumbar, aproximadamente a 3 cm de la última costilla en dirección caudal y continuandola ventrocaudalmente con un ángulo de 45o (Fig. 39). Por debajo se encuentran tres capas musculares: el oblicuo extemo, el oblicuo interno y el abdominal transverso. La dirección de las fibras musculares en estas tres capas es la siguiente: caudoventral, craneoventral y dorsoventral, respectivamente. Se corta la fascia de cada músculo con bisturí (rnango # 3 , hoja # l0) y por disección roma se separan sus fibras en el sentido de su orientación. Es preciso tener cuidado para no cortar el nervio iliohipogástrico que, partiendo de las raíces ventrales de los tres primeros nervios lumbares, corre ventralmente entre los músculos oblicuos externo e interno en el área de 1a incisión. La técnica que describimos permite extirpar el riñón retroperitoneal-

mete, sin entrar en la cavidad abdominal. Sin embargo, como el peritoneo está adherido al músculo abdominal transverso, es muy frecuente que resulte seccionado accidentalmente al ser separadas las fibras de este músculo.

2. Incisión en la línea media abdominal Esta es la laparotomía, descrita en e1 Capitulo 6. Con objeto

de

10. Nefrectomia .93

lncisión en el costado

Fig. 39, Localización de la incisión para hacer una nefrectomía, Enmarcado, un perro en decúbito lateral derecho.

disponer de suficiente espacio para la manipulación dentro de [a cavidad abdominal, la incisión se extenderá desde un punto situado a 3 cm por debajo del cartfago xifoides hasta unos 4 cm por detrás del ombligo. Se desplazan los intestinos con paños estériles humedecidos con solución salina y, con una pinzas, se ti¡a hacia arriba del peritoneo en un polo del riñón, dando entonces un golpe de tijera para perforarlo. Después, por disección roma, se separa cuidadosamente el peritoneo de la superficie del riñón y de sus vasos.

3. Extirpación del riñón Manteniendo abierta la incisión con un separador Balfour, tanto si es abdominal como si es costal, el cirujano utiliza sus dedos para separar el riñón de la grasa que le rodea, por disección roma. Después levanta con cuidado el órgano para desbubrir la superficie dorsal del hilio. primero la arteria renal y después la vena, son disecadas en toda su longitud y ligadas, cada una de ellas con tres ligaduras separadas hechas con seda del 00. Si después de ligar la vena el riñón parece aumentar de volúmen y se pone turgente, se buscarán otras arterias accesorias, que serán inmediatamente Iigadas.

94. Howard

C. Hughes, lUM.

J. lthite, y

C.

Max Lang

Se cortan los vasos entre las dos ligaduras más próximas al riñón, se inspecciona el órgano cuidadosamente en busca de vasos aberrantes, y se saca de la cavidad a través de la incisión. Ahora se liga el uréter en dos puntos, con hilo de seda 00, y se corta entre las ligaduras.

Después de com-probar q!¡e todos los p-años

y los instrumentos han

sido retirados, se observa si hay hemorragias en la zona y, por último, se cose la herida de la manera previamente descrita (Capítulo 6).

B.

Colocación de una pinza Goldblatt Si la operación se ha hecho por vía abdominal, puede colocarse la pinza Goldblatt antes de cerrar el peritoneo. Pero es preferible esperar unos días (dos semanas al menos) píIra que la función renal esté ya compensada. Cuando se coloca al tiempo de la operación, se desplazan los intestinos al lado opuesto al del riñón que queda, con paños estériles humedecidos con solución salina, y después de disecar cuidadosamente el peritoneo, el tejido conjuntivo y la grasa que rodean la arteria renal, se aplica lapinza Godblatt (Fig. 0) a ella, de rnanera que lasláminas

superior

e inferior toquen

superficies opuestas del vaso. Se retira

entonces la pinza y se cuenta el número de vueltas de tornillo que son necesarias para cerrarla completamente. Nuevamente se coloca sobre la arteria como estaba antes y se da vueltas al tornillo el número de veces calculado para ocluir el vaso I /3 aproximadamente. Si la oclusión de la arteria es excesiva y el flujo de sangre por el riñón resulta inadecuado para mantener su función excretora normal,

+5mm-+

Fig. 40. Pinza Goldblatt.

1A.

I{efrectomia

.95

se producirá uremia2 y el animal morirá. Por otra parte, si la oclusión es pequeña no aparecerá la hipertensión.

Debe evitarse la manipulación excesiva de la arteria rcnal, porque puede producirse edema intravascular, que aumentaríala oclusión con el consiguiente peligro de uremia y muerte. En los casos en que el animal presenta dos arterias renales, se debe medir primero el diámetro

de la más gruesa, mediante la aplicación de la pinza Goldblatt tal como se explicó anteriormente, y después se liga la más fina. Si no se hace así, la expansión de la primera al ligar la segunda nos impediría calcular correctamente el grado de oclusión.

Antes de cerrar el abdomen, el cirujano palpatá la arteria renal, distalmente ala pinza, para apreciar su pulsación; así mismo observará el color y la textura del riñón, a fin de juzgar si el suministro de sangre al órgano es adecuado para su tunción excretora normal. Después de retirar los paños y el material, se welve a inspeccionar cuidadósamente el área en busca de puntos de hemorragia. Se vuelven a colocar los intestinos en su posición normal y se cierra la incisión de la manera descrita en el Capítulo 6. C.

Trasplante renal Para esta técnica se interviene quirúrgicamente en dos sitios: el abdomen, para extirpar el riñón que ha de ser trasplantado, y el cuello, en donde se hará el trasplante. Primero se prepara la zona del cuello. Se comienza haciendo una incisión de la piel en la línea media ventral con un bisturí (mango # ,hoja #20) desde el fiueso hiodes de la laringe hasta la parte superior del esternón. Por disección roma se separa la fascia entre los músculos esternohioideos para visualizar la tráquea. I)ebe tenerse mucho cuidado para no penetrar en la cavidad torácica. Se localizan la arteria carótida y los troncos nerviosos vagal y simpático, que se encuentran dentro de una.vaina, aproximadamente a 2 cn de la tráquea en dirección dorsolateral. La palpación de la carótida, por su pulsación, ayuda a localizarla. Se aisla la ar-teria, por üsección roma, a lo largo de unos 6 cm y se separan cuidadosamente todas sus adventicias; esta operación es muy importante pues su presencia dificultaría la posterior sutura de los vasos. Se busca la vena yugular externa, que corre subcutáneamente a unos 4 cm de la línea media,

sobre el músculo esternocefálico; se la aisla y se la despoja de sus adventicias. Una vez hecho esto, se cubre el área con gasas estériles mojadas en solución salina y se pasa a intervenir en la región abdominal. Para la incisión abdominal se sigue la técnica descrita a propósito de la nefrectomía. Después de separar el peritoneo de la superficie del 2La

uremia cursa con aumento del nitrógeno en sang¡e y se manifiesta clínicamente por malnutrición, anemia, acidosis, desequilibrio hídrico y salino, hipertensión vascular grave e insuficiencia circulatoria.

96.

'Howard C. Hughes, WM. J. lalhite,

y

C.

Max Lang

riñón izquierdo, cuidando de no rasgar la cápsula renal, aislar los vasos desde el hilio del riñón hasta la aorta y Ia vena cava inferior. Pinzar la arteria renal cerca de su orígen en la aorta, con un hemostato, e inyectar l0 ml de solución salina heparinizada, con una aguja del 25, en la parte distal de la artet'ra, a fin de evitar la coagulación de la sangre en el riñón. Pinz4r ahora la vena renal cerca de la cava. Ligar separadamente la arteria y la vena renales con dos lig_aduras cada una, próximas a las pinzas, con hlo de seda 00, y cortar los vasos distalmente. Quitar las pinzas y eliminar la grasa del riñón y del uréter por disección roma. Hacer una doble ligadura en el uréter a unos 4 cm aproximadamente de su inserción en la vejiga urinaria y cortarlo próximo a ambas ligaduras. Colocar el riñón en un recipiente con solución salina heparinizada fría (4'C) y eliminar las adventicias de los vasos renales. Por último, se cubre temporalmente el abdomen del animal con paños humedecidos y calientes.

Ahora se continúa en el campo operatorio del cuello. Pinzar separala carótida y la yugular, con pinzas atraumáticas, lo más posible del estrecho del tórax. Cerrar con dobles ligaduras estos cerca vasos en la parte más cefálica y cortar próximo a ellas. Desplazar la sangre que ha quedado en los vasos entre las pinzas y los extremos seccionados, con solución salina heparinizada; debe haber al menos 3 cm de longitud de vaso libre. Eliminar los restos de adventicia en el primer centímetro de cada vaso desde el extremo cortado. Colocar la carótida sobre el músculo esternocefálico y paralelamente a la vena yugular.

damente

Poner e1 riñón en el lugar en que se ha de implantar. Para suturar vasos se emplea material no absorbible sintético 4-0. Se aplica un modelo de sutura por triangulación, de manera que los dos vasos se mantienen en aposición mediante tres puntos de sutura separados uno de otro l20o de circunferencia (Fig. 41A). Las puntadas se darán a I mm del borde y se harán al menos cinco nudos en cada punto, pero no se cortarán los cabos del hilo. Entonees el ayudante tira de los hilos libres (no enhebrados) de dos puntos y los mantiene de forma que la línea a suturar sea recta y bien visible al operador; éste cose los vasos desde una sutura de contención a la otra, con el hilo enhebrado de la primera, haciendo una sutura continua simple (Fig. al,B) y distanciando las puntadas no más de I mm. Ata el cabo enhebrado que ha utilizado al extremo libre de la segunda sutura de contención y ahora el ayudante tirará de los hlos libres de la segunda y tercera suturas de contención, rotando el campo para hacerlo visible al operador. Utilizando la aguja y el hilo de la segunda, el cirujanc cose el segundo tercio de circunferencia del mismo modo que el anterior, y repite las mismas maniobras para completar la anastomosis entre los puntos de contención tercero y primero. Finalmente corta todos los cabos (Fig. a1C).

los

t.

10.

Nefrectomia .97

/ \-\ I¡ t:./ ///

Y% I t\\

\...

i\

C

Fig. 41. Anastomosis vascular empleando un modelo de sutura por triangulación. Se dan tres puntos de contención (A); para coser losvasosse hace sutura continua (B); los extremos de los hilos se atan y se cortan

(c).

La anastomosis de las arterias se hará primero que la de las venas. Debe cuidarse de que no haya torceduras, que provocarían oclusión posteriormente. Una vez hechas las anastomosis de los vasos, se despinzará la vena

yugular. El flujo relrógrado de sangre permitirá ver si hay pérdidas. En cualquier lugar de la anastomosis que sangre durante más de 3 minutos se dará un punto de sutura. Se despinza ahora la carótida y se vigilan así mismo las pérdidas de sangre. También se observará el color del riñón y la producción de orina. E! riñón puede sobrevivir, sin presentar alteraciones posteriores, una hora aproximadamente desde el momento en que se le corta el suministro de sangre; es

importante, por

lo ianto, reñzar la anastomosis vascular lo más

rápidamente posible.

Preparar un lecho subcutáneo en el tejido conjuntivo laxo del área ventrolateral del cuello y acomodar el riñón en él cuidando de no hacer torceduras ni ocluir los vasos sanguíneos. Hacer una incisión puntiforme en la piel a la altura del hilio del riñón ya situado en su nuevo emplazamieno y pasar el uréter a su través con ayuda de unas pinzas mosquito. lntroducir un catéter de polietileno en el uréter y suturarlo a la piel con hilo de seda 4-0 y puntos separados. Cerrar el espacio muerto de la cavidad en la que está alojado el

riñón, con catgut quirúrgico crómico medio del 0. La piel se cose con material de sutura no absorbible haciendo puntos de colchonero horizontales. El uréter debe ser observado cuidadosamente para ver si hay producción de orina. Si no la hay, reexaminar el riñón y las anastomosis vasculares. En caso de que el riñón esté hinchado

y tenga

un color azul oscuro, buscar torceduras u oclusión en la vena. Si está fláccido y pálido, examinar la arteria. Las medidas correctivas deben ser aplicadas inmediatamente, pues de lo contrario el riñón será rechazado.

98.

Howard C. Hughes, WM. J. White, y

III.

Cuidados postoperatorios

A.

Nef rectom ía

.C-

Max Lang

Además de los cuidados generales descritos en el Capítulo 6, se tomarán muestras de sangre y de orinalos días 1,3,5 y 7 y se enviarán al laboratorio para hacer las siguientes determinaciones:

l.

pH y densidad de Ia orina 2. Nitrógeno ureico en sangre

3. Creatinina del suero 4. Sodio, potasio y cloro del

suero

Además, se observará diariamente la frecuencia de micción y el volúmen de orina. Todos estos datos serán comprobados con los normales de antes de la operación para juzgar los efectos de la intervención quirúrgica.

B.

Colocación de la pinza Goldblatt Tanto si la pinza fue colocada al mismo tiempo que se hizo la nefrectomía como más tarde, se tomará la presión arterial del perro los días, 1, 3,5 y 7. En el Capítulo 17 se describe la técnica parahacer esta medida con el esfigmomanómetro. Todos los análisis de laboratorio y la determinación de la presión sanguínea se repetirán el día 14. Debe ser detectada la hipertensión entre los días 7 y 10.

C.

Trasplante renal.

Los cuidados postoperatorios en este caso son los mismos que la zona

después de la nefrectomía. Además, debe mantenerse limpia del cuello para evitar irritaciones producidas por la orina.

La función del riñón

trasplantado se valora mediante pruebas

específicas. A partir del día 2 después de la operación se recogen tres muestras consecutivas de orina de 20 minutos, del riñón trasplantado. Después se inyecta una solución de manitol al 20olo (2 mllkgde peso) y se toman otras tres muestras consecutivas de orina. En cada una de ellas se mide el volúmen, el pH y la densidad. Se repite este proceder

el día 4, pero utilizando hidroclorotiazida (10 Írl/kg de peso) intramuscular; y nuevamente el día 6 con solución acuosa de vasopresina (5 mU/kg de peso) intravenosa. lV. Consideraciones cl ínicas La extirpación de un riñón va seguida, generalmente,de hipertrofia compensadora del otro. Aunque no se conoce el mecanismo exacto

10.

Nefrectomia .99

de este fenómeno, se cree que interviene algún factor neurológico. La compensación es relativamente rápida y no suelen detectarse cambios ni en la sangre ni en la orina.

A. Hipertensión renal La hipertensión y la patología renal están frecuentemente interrelacionadas y cualquiera de ellas predispone a la otra. Todo factor que disminuye seriamente la función renal producirá también hipertensión. Hay dos teorías principales para explicar el mecanismo de la hipertensión renal, aunque ninguna de ellas ha sido probada.

l.

Teoríq de la renina-hipertensina. Algunos investigadores creeen que, anormales, el riñón descarga cantidades excesivas de renina. La constricción arteriolar resultante y el incremento de la aldosterona conducen a la.retención de agua y de electrolitos. 2. Teoría del aumento del volúmen de líquido extracelular. Se basa en una relación directa entre la hipofunción renal y la retención excesiva de líquido extracelular.

en ciertas condiciones

[-a hipertensión en el hombre puede producirse por alteraciones patológicas en un solo riñón, y cuando se corrige la causa de ellas vuelve a normalizarse la tensión. En el perro, sin embargo, la patología renal unilateral no provoca hipertensión; es necesario extirpar un riñón y producir isquemia en el otro reduciéndo el flujo de sangre por medio de una pinza Goldblatt. Si la prnza ha sido correctamente aplicada, aparece un síndrome semejante a la hipertensión maligna humana. La presión arterial aumenta un 50-100o/o y al cabo de unas pocas semanas produce degeneración fibrinoide aguda en las arteriolas del riñón, y retina. El estrechamiento de la luz arteriolar en el riñón provoca hipofunción renal, de lo que resulta proteinuria y, eventualmente, insufiencia renal crónica. Aunque el cuadro funcional y las manifestaciones clínicas, al principio de la enfermedad renal crónica, pueden ser variadas, tienden a unificarse a medida que progresa el proceso. El metabolismo del páncreas, mesenterio, adrenales

potasio permanece normal hasta muy avanzada la insuficiencia renal; la hiperpotasemia sobreviene al disminuir la depuración renal de potasio. Los pacientes con hipertensión maligna suelen presentar hiposodemia, pero ello es debido a vómitos, diarréa o restricción de la ingestión de sodio- El fallo renal crónico lo que hace es disminuir la capacidad del riñón para variar la excreción de sodio en cualquier sentido. La insuficiencia renal grave se caracteriza por un aumento de creatinina y de urea en sangre.

si

la pinza Goldblatt, el flujo renal de sangre vuelve a ser generalmente desaparecen los signos y síntomas de la

se retira

normal

y

l0[.

Howotd

C. Hughes, WM.

J.

White,

y

C.

Max Lang

hipertensión y de la insuficiencia renal crónica, a menos que se hayan producido cambios irreversibles.

B.

Biología de los trasplantes El trasplante de un riñón normal a un paciente en avanzado estado de insufiencia renal (untamente con la extirpación de los riñones enfermos) es capaz de restaurar la salud mientras el riñón injertado

.

continúe funcionando normalmente. Esta terapéutica en el tratamiento -de las enfermedades renales crónicas es relativamente nueva y debe considerarsela aún en fase de desarrollo. Los problemas técnicos de la operación quirúrgica están resueltos, pero la mayor dificultad está en el rechazo inmunológico. No hay recha2o cuando el injerto es isólogo (gemelos idénticos), porque la constitución genética del donador y del receptor es la misma y, en consecuencia, los antígenos tisulares son iguales. Los trasplantes isólogos (homoplásticos) de riñón funcionan bien, aunque a veces se han dado algunos fracasos técnicos y, en unos pocos casos, el trasplantado ha sufrido el mismo proceso patológico que hizo sucumbir a los riñones propios del paciente. Cuando

el

donador

y el receptor son de diferente

constitución

genética, 1o mismo si son de la misma (homoinj_ertos) que de diferente (heteroinjertos) especie, el trasplante provoca una compleja reacción

inmune entre el receptor y el injerto. Dicha reacción termina por destruir el injerto. Los homoinjertos, cuando los individuos son muy afines, dan reacciones de rechazo usualmente débiles, que pueden ser controladas (al menos temporalmente) con esteroides adrenales y fármaco s in munodepresores.

11 ADRENALECTOMIA

WILLIAM J. WHITE Y C. MAX LANG

[¿ adrenalectomía (del latín "ad,, = cerca y ,,refi,' : riñón, y del griego "ektomé" = escisión) es el término usado para nombrar la extirpación quirúrgica de una o de ambas glánduras adrenaresl. La eliminación de las dos glánduras causa graves trastornos fisiológicos, que son difíciles de corregir mediante teápéutica de reposición. gn la práctica clínica, por lo tanto, es raro practicar la ádrenalectomía

bilateral; solamente

se hace en casos de

neoplasia adrenal.

La extirpación de las glándulas adrenales a un perro proporciona al estudiante de cirugía la ocasión de adquirir experiencia en la cirugía endocrina y le familiarizará con la terapéutica de reposición pára mantener la homeostasia.

I.

Glándulas adrenales

A.

Anatomía Las glándulas adrenales del perro son órganos birobulados y aplanados, que se encuentran en posiciór, .rur.ul y medial respecto de los riñones, una a cada lado de la columna vertebral (nlg. áS). Constan

de una cortezay de una médula, cuyo orígen y función son distintos. I¿ adrenal derecha, como er riñón del mismo rado, está más alta que la izquierda. Dichas grándulas están bordeadas por la crura der diafragma

cranealmente, y por los polos superiores de 1os riñones lateralmente. I¿ superficie medial de la adrenal derecha bordea la cava inferior; sin embargo, la glándula en su ttrtalidad está frecuentemente oculta por

lDorland. Illustratcd W. B. Saunders Co.

Medical Dictionary

(lgl4).25a edición.

philadelphia:

lO2.

lUilliam J. White

y

C.

Max Lang

esta vena. La adrenal izquierda se encuentra separada de la aorta y de la cava por una pequeña cantidad de grasa y de tejido conjuntivo. La

superñcie ventral de ambas glándulas está cubierta por peritoneo. También el borde caudal suele estar cubierto por la grasa perirrenal. Tienen un abundante suministro nervioso y sanguíneo; pero el tamaño de estas, estructuras es tan pequeño que sus vasos y nervios son de poca significación en la técnica operatoria. Las arterias adrenales media, craneal y caudal proceden de la aorta, de la arteria frénica y de la arteria renal; también llegan vasos procedentes de las arterias frénica accesoria y lumbar y, ocasionalmente, de la mesentérica craneal o celíaca. Casi toda la sangre que sale de la glándula adrenal es recogida en una sola vena adrenal. [¿ vena adrenal derecha desemboca en la cava posterior, y la izquierda en la vena renal. Los nerviós que llegan a las glándulas adrenales proceden, en su mayor parte, de los nervios esplácnicos, aunque también están inervadas por fibras procedentes del ganglio celíaco y de los tres o cuatro primeros ganglios abdominales de la cadena simpática.

B.

Fisiolog

ía

La méduls adrenal segrega catecolaminas (adrenalina y noradrenalina); la corteza segrega diversas hormonas esteroídicas, que pueden ser glucocorticoides, mineralocorticoides y hormonas sexuales. Las catecolaminas de la médula adrenal no parecen ser esenciales para Ia üda, aunque son importantes en situaciones de tensión o esfuerzo. En el perro y en el hombre predomina la adrenalina, que representa el 80o/o de la secreción. Ambas aminas son rápidamente catabolizadas en la circulación periférica y sus acciones duran poco tiempo. Además de sus efectos metabólicos (gluconeogénesis, movilizaciín de ácidos grasos libres, estimulación del metabolismo general,

y cardioactivas. Se descargan principalmente por acción nerviosa. De los diversos glucocorticoides de la corteza adrenal, el más abundante es el cortisol (hidrocortisona). Los efectos matabólicos de los glucocorticoides son muy variados. Estimulan lá §luconeogénesis e incrementan el glucógeno hepático y las concentraciones de glucosa y de aminoácidos en la sangre. También hacen disminuir la utilización de glucosa por las células, movilizan los ácidos grasos libres y sensibilizan los vasos sanguíneos a la acción de las catecolaminas. La ausencia de glucocorticoides provoca alteraciones del metabolismo del agua, de los hidratos de carbono, de las proteínas y de las grasas, que pueden conducir al colapso y a lá muerte si el organismo se expone a un "stress". Los mineralocorticoides incrementan la reabsorción de sodio de la orina, del sudor, de la saliva y del jugo gástrico. La aldosterona (que etc.) tienen-propiedades vaso

I

l.

Adrenalectontia .lO3

es el principal mineralocorticoide) produce una moderada diuresis potásica y aumenta la acidez de la orina al acelerar el intercambio de

iones sodio por iones potasio e hidrogeniones. Estos efectos renales de la aldosterona ayudan a regular las concentraciones de potasio, sodio e hidrogeniones, 1o que a su vez afecta al volúmen del plasma. I-a falfa de mineralocorticoides es incompatible con la vida, en la mayoría de las especies. l,a pérdida de sodio que ocurre después de la adrenalectomía provoca, en el perro y en el hombre, insuficiencia circulatoria, hipotensión y, generalmente, shock mortal, a menos que se les administre mineralocorticoides como terapéutica de reposición. Normalmente, la' cantidad de hormonas sexuales (andrógenos y estrógenos) que segrega la corteza adrenal es insignificante. pero en casos de neoplasias y en ciertas deficiencias enzimáticas congénitas, una ambas adrenales pueden producir grandes cantidades de estas

o

hormonas. Los efectos clínicos que se acusan entoncei son: cambios en los genitales y alteraciones de los diversos caracteres sexuales secundarios.

II. Técnica quirúrgica Para la adrenalectomía bilateral se hace una incisión abdominal en la línea media (ya descrita en el Capítulo 6). La incisión lumbar, que es la practicada comunmente en cirugía humana, sólo permite visualizar adecuadamente una adrenal. como suele ser necesario prolongar la

incisión abdominal en sentido craneal, es preciso tener cuidado para no lesionar el borde ventral (pilar) del diafragma. Abierta la cavidad abdominal, se desplazan los intestinos hacia un lado, con paños o algodones humedecidos con solución salina, para

despejar el área perirrenal. Por su proximidad a la cava posterioi, la adrenal derecha es más difícil de extapar que la izquierda; muchos estudiantes prefieren empezar por ella. La adrenal derecha puede ser localizada por palpación por encima del polo craneal del riñón derecho. Generalmente se encuentra en el tejido que hay debajo de la cava posterior, entre el hilio del riñón y el difragma. si, en efecto, está debajo de la cava, liberar esta vena de sus adherencias peritoneales, por cuidadosa disección roma, y retraerla medialmente con unas pinzas Mixter cerradas hasta poder ver bien la glándula para su extirpación. I¿ vena frénicoabdominal cruza sobre la adrenal derecha antes de entrar en la cava. Aunque puede ser disecada, es preflerible ligarla con hilo de seda 00 en su desembocadura y ar otro rado de la gtánouta adrenal, y cortarla. Por último, se limpia bien la glándula ae te¡iao conjuntivo y de grasa y se extirpa. I¿ adrenal izquierda es más fácil de extirpar porque no está próxima a ningún vaso importante, excepto la vena frénicoabdominal que pasa

lO4. lUilliatt ,1. Whita ¡,

C.

Max l.ang

sobre su superficie ventral. Esta vena se liga y se corta como se hizo en el lado derecho. Después se diseca la glándula de sus adherencias conectivas y se extirpa. Retirados los paños y el instrumental; y hecha la inspección de la cavidad abdominal para ver si hay hemorragias o cualquier otra anormalidad, se sutura la herida tal como se describió en el Capítulo 6.

III.

Cuidados preoperatorios y postoperatorios

A.

Tratamiento preoperatorio Un día antes de la intervención quirurgica el perro recibirá 25 mg de acetato de cortisona por inyección intramuscular; esta misma dosis se repite el día de la operación. Durante la operación se le administrarán 250-300 ml de solución salina con un "5o/o de glucosa, i.v. Después de extirpada la segunda adrenal se le inyectan por vía i.v. 100 mg de succinato de hidrocortisona y sodio y, una vez cosida la incisión, 5 mg de acetato de desoxicorticosterona por vía intramuscular. Esta premedicación ayuda a mantener la integridad capilar y a evitar el colapso que puede surgir a consecuencia de la súbita y total pérdida de la función adrenal.

B.

Cuidados postoperatorios. Además de los cuidados de índole general reseñados en el Capítulo debe recibir algún tratamiento inicial con hormonas corticales para recuperarse de la operación. Suele ser suficiente la administración (oral o intramuscular) de 25 mg de acetato de cortisona, o de l0 mg de prednisona por vía oral, al día siguiente de la intervención quirúrgica. No debe hacerse nada más, a menos que se presenten

6, el perro

los signos de una crisis adrenal.

C.

Crisis adrenal El tratamiento que se propone está basado en requerimientos medios puede, por tanto, resultar insuficiente para mantener la homeostasia en un animal particular. Los signos clásicos de la insuficiencia adrenal lguda son anorexia, vómitos, diarreas sanguinolentas, hipotensión, intra-

y

y letargia. Por último, si no se aplican remedios, el animal entra en coma y muere por colapso circulatorio. La terapéutica de restitución en una crisis adrenal tiene por objeto quilidad, debilidad intensa

proporcionar las hormonas corticales adecuadas y mantener lo mejor posible el sistema cardiovascular. El tratamiento inicial consiste en lo siguiente:

I

l. Adrenalectomia .lO5

1. 300 ml de solución salina con 5o/o de glucosa, i.v.

2- un total de 10 mg de acetato de cortisona, inyectados intramuscularmente en

3. l0

2 -4 sitios diferentes. mg de acetato de desoxicorticosterona, intramuscular.

A las I 2-24 horas de este tratamiento

l

se

le administ rará ar peno:

300 ml de solución salina con 5ob de glucosa, i.v. mg de acetato de cortisona, intramuscular, inyectado en un solo sitio. l0 mg de pivalato de desoxicorticosterona, intramuscular.

2' un total de 50 3.

Posteriormente se le administraran 5 mg de prednisona por vía oral, cada día, durante 6 días, y después cada dos días. si la crisis adrenal es grave, o la hipertensión persiste, se aplicará el

siguiente tratamiento

l.

:

300 ml o más de solución salina con 50,6 de glucosa, i.v.

2. IOO mg de succinato de hidrocortisona y sodio, i.v. 3.0,3-0,5 mg de clorhidrato de fenilefrina, sucutáneamente, 1

cada

-2 horas, hasta que la presión arteriar se mantenga dentro de los

límites normales.

4. l0

mg de acetato de desoxicorticosterona, intramuscularmente.

Al día siguiente

l.

se

le administra:

300 ml de solución salina con 506 de glucosa, i.v.

2. 50 mg de acetato de cortisona, intramuscularmente. 3. l0 mg de pivalato de desoxicorticosterona, intramusculár.

.

Posteriormente el animal recibe por vía oral 5 mg de prednisona, diariamente durante los seis primeros días, y en días alternos después.

D. Análisis

de laboratorio

[,os días 2, 5,7,9 y 14 después de la operación

se

tomarán muestras

de sangre, de al menos 5 mr cada una- También se tomará otra en el momento de la crisis adrenal, antes de iniciar el tratarniento. se separa el suero y se congela a -2o"C. hasta el momento de su análisis. I¿s determinaciones a hacer son: glucosa, sodio, potasio y cloruros.

IV. Consideraciones clínicas

La falta de

mineralocorücoides, después de la adrenalectomía, y de cloruro con la orina, y subsiguiente

ocasiona pérdida de sodio

lO6.

William J. White

y

C.

Max Lang

retención de potasio por los riñones. En consecuencia, las concentraciones de sodio y de cloruro en el suero disminuyen, mientras que la de potasio aumenta. La caída de la concentración iónica del plasma, por ausencia de aldosterona, determina disminución del volúmen de plasma y de ello resulta hipotensión, insufiencia circulatoria y finalmente colapso mortal. En la insuficiencia adrenal provocada experimentalmente en el perro, la falta de glucocorticoides no es una amerraza tan grande contra la vida como la falta de mineralocorticoides. Como la gluconeogénesis es responsable, en parte, del mantenimiento de la glucemia dentro de sus lÍmites normales, la falta de glucocorticoides puede producir hipoglucemia, especialmente durante períodos de "stress". Este efecto es mucho

menos pronunciado en el perro que en el hombre" En

'el

perro sólo

aparece hipoglucemia en las fases finales de la insuficiencia adrenal.

12 PARATIROIDECTOMIA Y TIROIDECTOMIA

C. MAX LANG Y WILLIAM J. WHITE

La paratiroidectomía (del griego "para" = más allá, ,.thyreoeides,, = de forma de escudo, y "ektomé" : escisión ) es la extirpación quirúrgica de las glándulas paratiroidesl. Debido a la estrecha proximidad con la glándula tiroides, frecuentemente se extirpa ésta también. La operación que vÍImos a describir proporciona al estudiante una nueva ocasión para instruirse en cirugía endocrina, al mismo tiempo que le hace ver el papel que juega la paratiroides en el metabolismo del fósforo y del calcio.

I.

Anatomía

A.

Glándula tiroides

La glándula tiroides del perro consta de dos lóbulos separados, situados a ambos lados de los tres primeros anillos traqueales (Figs. 42 y 43). En el hombre y en algunos perros, los dos lóbulos están conectados

por un istmo glandular.

_En la mayoría de los perros, sin embargo, sólo hay una pequeña kímina de tejido fibroso conectandolos. Lalocalizaciln de la tiroides varía considerabremente entre los individuos y en las distintas especies. por regla general, el polo craneal del lóbulo derecho se encuentra a nivel del primer anillo traqueal, uno o dos anillos más alto que el del lóbulo izquierdo. Los lóbulos tiroideos

del perro están menos íntimamente unidos a la tráquea que los del hombre. Una capa de aponeurosis los cubre, y su unión a los músculos de encima es tan íntima como la de la tráquea. La forma y el tamaño de las lDorland.- Illustrated W. B. Saunders Co.

Medical Dictionary (1g14).25a edición.- philadelphia:

108.

C.

Max Lang y William J. lUhite

Esófago

Tronco vagosimpático Fascia carotídea Arter¡a carótida común

Vena Yugular externa Glándula tiroides Músculo esternohiodeo

Músculo esternohioideo Tráquea

Fig.42. Sección transversal de la cara ventral del cuello de un perro, mostrando las glándulas tiroides, la paratiroides y otras estructuras.

glándulas tiroides dependen de la cantidad de yodo que se ingiera con la dieta, y del nivel de secreción de estrógenos. Como la mayorÍa de las glándulas endocrinas, la tiroides recibe un abundante suministro de vasos sanguíneos y de nervios; pero, dado su pequeño tamaño, esto tiene poca trascendencia en la técnica quirurgica. El principal suministro de sangre llega por la arteria tiroidea craneal, que se divide en varias ramas al llegar a cada lóbuio. Este vaso nace de la carótida común, justamente enfrente de la laringe, y corre caudalmente. Una importante rama de la arteria tiroidea craneal continúa hasta el

estrecho inferior del tórax, asociada íntimamente con el nervio laríngeo recurrente. Cuando existe una arteria tiroidea caudal, frecuentemente se anastomosa con esta rama de la craneal. En este caso.

las dos arterias caudales arrancan de un tronco común de la braquiocefálica. Puede ocurrir que estos vasos caudales sean la vía de sangre más importante de la tiroides, y entonces discurren cranealmente a ambos lados de la tráquea, paralelos al nervio laríngeo recurrente. El drenaje de sangre se hace, principalmente, por la vena tiroidea

caudal, que surge del borde caudal de cada lóbulo y desemboca en la vena yugular interna. Hay también una vena tiroidea craneal, que es satélite de la correspondiente arteria, y que recoge la sangre procedente de las regiones craneales de los lóbulos tioideos.

La tiroides está inervada por fibras derivadas de los componentes simpáticos del ganglio cervical superior y del nervio laríngeo anterior. Además, sobre los plexos vasculares corren fibras nerviosas procedentes de los ganglios cervicales inferiores. La inervación directa de la tiroides es de poca importancia funcional, ya que los principales mecanismos que controlan la secreción tiroidea son las hormonas hipofisarias y los cambios en el flujo de sangre.

12. Paratiroidectomia

y tiroidectomia .lO9

Cartílago tiroides

Músculo cricotiroideo

Arteria y vena tiroideas craneales Glándula Paratiroides Glándula Paratiroides

Tráquea

Músculo esternohioideo Glándula tiroides derecha Vena tiroidea

Esófago

Músculo este rn ocefál

ico

Arter¡a carótida

comtln

Fig.43.Exposición qu¡rúrg¡ca de la cara ventral del cuello, en el perro, para mostrar la tiroides, las paratiroides y las estructuras anel'as.

B.

Glándu las paratiro¡des Las glándulas paratioides son pequeños cuerpos ovales, directamente asociados a la tiroides.'varian en situación y número según las especies e incluso entre individuos de la misma especie. La mayoría de los perros

tienen cuatro paratiroides, dos en cada lóbulo tiroideo. su nomencla-

tura suele referirse a la situación con respecto a la tiroides. ras que están localizadas en la superficie lateral (generalmente en el tejido conectivo del polo craneal de cada lóbulo) se llaman externas;las que están embebidas bajo la superficie media del polo caudal se llaman internas. Las externas derivan de la tercera bolsa faríngea y las internas

I10.

C. Max Lang

y

l|illiam J. lUhite

de la cuarta; poq ello también reciben los nombres d,e paratiroides III y paratiroides I Z, respecüvamente. Las paratiroides externas están separadas de la cápsula de Ia tiroides

por un tabique de tejido conjuntivo y tienen un suministro de

sangre

independiente (una rama de la arteria tiroidea craneal). En consencuencia, se puede extirpar la tiroides respetando las paratiroides externas. Las intemas, por el contrario, están alojadas debajo de la cápsula tiroidea y profundamente incluídas en el parenquimalreciben la sangre por vasos procedentes del propio parénquima tiroideo. Es imposible,

por lo tanto, extirpar la tiroides sin quitar al mismo tiempo

las

paratiroides internas.

Tanto las paratiroides externas como las internas ,participan del drenaje venoso y linfático de la glándula tiroides. En algunas especies, la paratiroidectomía total se complica a consecuencia de que existe tejido paratiroideo accesorio. Las glándulas accesorias suelen localizarse en la propia tiroides, en el timo, en la región de la laringe, en la vaina carotídea o en el mediastino anterior.

II.

Fisiología de las glándulas paratiroides La paratiroides segrega parathormona, sustancia que incrementa la excreción urinaria de fosfato, eleva el nivel de calcio en el plasma movilizando los depósitos de este elemento en el hueso, y aumenta la absorción de ca.lcio en el intestino. La descarga de parathormona a la sangre varía en sentido contraiio a la concentración de calcio en el

'

plasma.

casi todo el calcio del organismo

se

encuentra en los huesos;hay una

fracción rápidamente intercambiable, que está en equilibrio con calcio del plasma,

y

el

otra, de lento intercambio, que sólo libera el calcio almacenado muy lentamente. En ausencia de parathormona, el primer depósito es capaz de mantener Ia concentración de calcio en plasma a un nivel de 4-6 mg/100 ml; pero tales concentraciones son incompatibles con la vida. Los valores normales son de 9 - l l mg/100 rnl y sólo se alcanzan en presencia de cantidades adecuadas de parathormona.

Esta hormona es un polipéptido de peso molecular aproximado de 8000 y cuya vida media biológica es relativamente corta. poco se sabe acerca de su metabolismo, aunque pequeñas cantidades de la hormona intacta han sido detectadas en la orina. Tampoco se conoce bien el mecanismo de acción por el que hace aumentar la concentración de calcio en el suero. se ha dicho que la parathormona puede estimular la síntesis de RNA dependiente de DNA, y se ha demostrado que incrementa la concentración de citrato en el plasma. una alta concentración de citrato en el líquido extracelular del hueso fijará calcio y, así, bajará ra concentración local de iones calcio, lo que determinará que se

12. Paratiroidectomia

.

y tiroidectomia

-lll

disuelva más calcio óseo. El ácido cítrico aumenta también la solubilidad del calcio al disminuir el pH del líquido extracelular. La acción de la parathornona no se limita a la movilización del calcio óseo. Estimula la excreción de fosfatos por los túbulos renales, 1o que determina un descenso del nivel de fosfato en el plasma. Otros efectos de la parathofinona son su capacidad para aumentar la absorción intestinal de calcio y la captación de ciertos ioues (magnesio, fosfato,

potasio, etc.) por las mitocondrias.

III.

Técnica quirúrgica

La tiroides y las paratiroides se extirpan a través de una incisión practicada en la línea media de la superficie ventral del cuello (Fig. aa). El propósito de extirpar la tiroides es el de asegurar la completa eliminación de las paratiroides internas. Para visualizar todas las estructuras glandulares se requiere una gran habilidad en la disección y mucho cuidado en la hemostasia. Se coloca el perro en decúbito dorsal con el cuello extendido (Fig.aq. Puede utilizarse esparadrapo para fijar la cabeza del animal a la mesa de operaciones. A veces en conveniente poner paños doblados bajo el cuello para que quede elevado y distendido. Limpiar y preparar el area comprendida entre el estrecho inferior del tórax y un punto situado a 5 cm por delante de la rama de la mandíbula (Fig. 44), y limitar con paños la zona en donde se practicará la incisión. Para decidir la correcta situación de ésta, palpar la laringe, la tráquea y el estrecho inferior del tórax, a través de los paños. Se comienza la incisión 1,5 -2 cm por delante del borde caudal de la laringe y se extiende caudalmente unos 10 cm, utilizando un bisturí de # 4 de mango y # 20 de hoja. Se profundiza a través de las capas de aponeurosis hasta llegar al músculo esternohioideo, que está orientado en el sentido craneo-caudal. Por disección roma se separan las fibras musculares hasta llegar a la tráquea. Se desplazan éstas a cada lado y,

por palpación se localizan los cuatro primeros anillos traqueales. Se continúa disecando a este nivel a cada lado de la tráquea y por debajo del músculo estemohioideo. Los lóbulos de la glándula tiroides. de forma almendrada ]¡ cubiertos de tejido conjuntivo, se encuentral dorsal y lateralmente respecto de

la tráquea. Limitan lateralmente con la vaina de la carótida. El borde medial del izquierdo limita con el esófago, y el del derecho con la tráquea. Su consistencia es semejante a la de los lóbulos linfáticos. Al mismo tiempo que se separan los lóbulos tiroideos del te¡ido conjuntivo, por disección roma, se intentará localizar las paratiroides extemas.

De lo contrario, pueden quedar inadvertidamente en el

cuerpo,

separadas de la cápsula tiroidea.

Si fuera necesario ligar algún vaso,

se

hará lo más lejos posible del

ll2"

C.

Max Lang

y

William J. White

Area que debe ser preparada

I

lt".'.

Fig- 44. Localización de la incisión para hacer una paratiroidectomía.

parénquima de la glíndula, para evitar que quede algo de tejido paratiroideo incluído en la ligadura. Después de su extirpación, ambos lóbulos de la tiroides deben ser inspeccionados para comprobar la presencia de los cuerpos paratiroideos externos e internos. Con objeto de disminuir el espacio muerto bajo los músculos al cerrar la incisión, se darán unos pocos puntos, con catgut crómico 00,

I 2. Paratiroidec

tomia y tiroidectornia

.ll3

que empujarán las fibras musculares hacia abajo. Hay que tener cuidado para no coger la tráquea, la vaina o el esófago al hacer estas suturas. Las

fibras separadas del músculo esternohioideo pueden ser reunidas mediante unos pocos puntos de sutura, empleando catgut crómico 00. Con e1 mismo material de sutura y un tipo simple de sutura contínua, se ponen en aposición los bordes de la herida. I^a piel se cose con material no absorbible y puntos separados.

IV. Cuidados postoperatorios Los cuidados básicos son los mismos que en la laparotomía (Capítulo 6).

El perro será examinado, al menos, dos veces al día; se tomará nota de la frecuencia respiratoria, del ritmo cardíaco, del tono muscular, de la actividad refleja y del grado de actividad. Antes de la operación, y en los días 2, 6

y

1O después de ella, se tomariín 5 ml de sangre para hacer determinaciones de calcio y de fosfatos en el suero. Cuando aparczcan los signos de tetania, independientemente de las muestras de sangre anteriores, se tomará otra adicional antes de iniciar

el tratamiento con medicamentos o de cambiar la dieta alimenticia. Hecho esto, se administrarán 0,5 g de cloruro cálcico o de gluconato cálcico, por inyección intravenosa lenta, hasta que remitan los signos de tetania. Dos horas más tarde se recoge otra muestra de sangre para determinar calcio y fosfato.

V.

Consideraciones clfnicas Aunque la pérdida de la función tiroidea puede tener graves consecuencia (mixedema), los signos de la carencia de paratiroides aparecen más rápidamente y son más agudos. La parathormona es esencial para la vida. Cuando los niveles de la hormona son bajos se produce hipocalcemia y el síndrome clínico conocido con el nombre de tetania hipocalcémica. Este cuadro se presenta rápidamente después de la paratiroidectomía total. Por lo general, alos 2-5 días de la operación el animal presenta apatía, anorexia, vómitos, hipotermia, taquicarüa, hiperexcitabilidad muscular, espasmos musculares rocales o generales, laringoespasmos e hiperactividad refleja. Otro signo que puede aparecer es un aumento muy considerable de la frecuencia respiratoria, que se hace idéntica a la frecuencia del pulso. Este fenómeno se debe a que los impulsos eléctricos que irradian el corazln durante el sístole esümulan los nervios frénicos. Se requiere calcio para la contracción muscular normal, para el buen

funcionamiento de los nervios y para la coagulación de la sangre. Si disminuye el nivel de calcio en el líquido extracelular, la transmisión

ll4"

C-

Max Long

y

l,lilliam J. lühite

de impulsos en las uniones neuromüsculares resulta inhibida. I¿ tetania hipocalcémica es un efecto que la falta de calcio iónico en el líquido extracelular produce sobre el sistema nervioso central. Esta explicación es contraria a la opinión popular, que considera que los síndromes musculares son producidos porque la hipocalcemia estimula localmente los músculos. Aunque la coagulación de la sangre depende del calcio (el cual es uno de los factores que intervienen en el proceso enzimático que convierte el fibrinógeno en fibrina) no aparecen hemorragias hasta que la calcer:ria no desciende por debajo de 4 mg/100 ml. a

-___--------

13 LAMINECTOMIA

HOWARD C. HUGHES. JR.. Y C. MAX LANG

Ia laminectomía (del latín '.lamina,, = calpz y del griego ..ektomé,, escisión) se define como la "extirpación quirúrgica de una o más = láminas de las vértebras, incluyendo fiecuentemente las apólsrs espinosas vertebrales"l. clínicamente se hace esta operación para aliviar la presión sobre la médula espinal que ocasionan diversos procesos, tales

como calcificación o ruptura de discos intervertebrales, dislocaciones o fracturas de la columna vertebral y hemorragias extradurales. ' Hay dos tipos de laminectomías: la laminectomía dorsal y la hemilaminectomía. En la primera se extirpa enteramente la lámina dorsal de la vértebra; en la segunda sólo se elimina la mitad del arco dorsal.

I. Anatomía de las vértebras Aunque los diferentes tipos de vértebras son algo distintos, representamos en la Fig. 45 una vértebra lumbar como modelo de referencia. una vértebra típica consta de un cuerpo y un arco, estando formado este último por dos pedículos y dos láminas. En el arco se asientan nueve apósfisis: 4 articulares, 2 transversas,-2 accescíflas y'I espinosa. La apófisis espinosa es una protuberancia única que surge de la cara dorsal de la vértebra y se proyecta inclinadamente hacia adelante. I¿s apófisis articulares están situadas lateralmente, disponiendose las caudales de una vértebra entre las craneales de la vértebra inmediata inferior. r-as apófisis transversas nacen de las caras laterales del cuerpo vertebral y se extienden ventrocranealmente. Todas las apófisis sirven como lugares de fijación de figamentos y músculos, los cuales mantienen la columna ve rtebral convenientemente alineada -

lDorland.- Illustrated Medical Dictionary (rg74).25a edición.- philadelphia:

W. B. Saunders Co.

116. Howard

C. ÍIughes,

Jr.,

y

C.

Mox Lang

Apófisis espinosa

Apófisis articular caudal

Apófisis articular craneal

Apófisis accesoria rpo de la vértebra

Apófisis tr

Apófisis tranwersa

Apófisis esp¡nosa'

Apófisis accesoria

Apófisis articular

Fig.45. Vértebra lumbar: (A) vista lateral; (B) vista dorsal.

Los discos intervertebrales están localizados entre:los cuerpos ¿ie vértebras contiguas. Estas estructuras foffnan las articulaciones entre

la

vértebras

y

sirven como dispositivos amortiguadores contra las

fuerzas que actúan a lo largo del eje de la columna vertebral.

lI.

Técnica quirúrgica

El profesor asignará una vértebra lumbar diferente a cada grupo de alumnos, de manera que los estudiantes puedan ver los efectos de las lesiones de la médula espinal y de ras raíces nerviosas localizadas a diferentes niveles.

I-?.

Laninectomia

.ll7

una vez anestesiado el perro, se re coloca en decúbito ventrar. Es conveniente corocar un saquito de arena bajo er cuelro del animal para que quede más arto el campo operatorio. La incisión de la piel ,. hu"" en la línea media dorsal, usando un bisturí de #4d. *a.rgo y #2.0 de hoja' La incisión debe tener unos 12-15 cm de longitud, Ánelcentro sobre la vértebra en la que se va a hacer la laminectomía. con otro bisturí (# 3 de mango y # lo de hoja) se corta la fascia dorsal hasta descubrir los músculos sacroespinalei qu. ,. separan de las apófisis espinosa y articulares por disección roma; quedan así visibles ,l;;;;. dorsal de la vértebra y el espacio intervertebral. Si se hace una laminectomía dorsar, deben separarse ros músculos de ambos lados de la apófisis espinosa; si se trata de una hemilaminectomía, sólo se separa el músculo de un lado. En la hemilaminectomía se utilizan pinzas "rongeur,, para eliminar las apófisis articulares que cubren er espacio inteivertebrar. Después se entra en el canal vertebral con ay-uda de un trepanador, que se

hace girar con cuidado, pero firmemert.,.n el sentido de las affis del reloj hasta que la lámina cede bajo la presión. se retira el tr;;ador con el trozo de hueso y se agranda el orificio quitando con una^s pinzas pequeños trozos de hueso de su borde interno.

En la hminectomía dorsar se elimina ra apófisis espinosa juntamente con las articulares, de manera que toda la superficie dorsal de la médura queda al descubierto. Después se quita cuidadosamente la lámina dorsal con un trepanador o con un taradro de alta verocidad. Debe quedar a la vista la raíz del nervio raquídeo. Es preciso extremar los cuiáados para no dañar la médula; esta eventualidad se pone de manifiesto poi lo, saltos o estremecimientos que experimenta el animal en la 'parte posterior de la zona en que se opera, cuando se toca la médura. Dichas manifestaciones son er resultado de una descarga masiva de las neuronas de las raíces dorsales.

coger cuidadosamente ra raíz nerviosa con un garfio de nervios, inmediatamente antes de su salida a través del cuerpo vertebral. Antes de seccionarlo, véase si hay algun vaso que penetre en la médula a lo largo de dicha raí2. La distribución de estos uuro, ., muy variable y no obedece a ningún plan anatómico. para seccionar las ráíces ,rr*áru, se utilizan tijeras Metzenbaum. Si hubiera vasos, ligarlos.junto con la taí2, con ligadura doble, antes de cortar. El cierre de la herida es el mismo para ambos tipos de laminectomía. [,os músculos sacroespinales se sutuian con catgut crómico 00 y, de manera análoga, las aponeurosis. para la piel se hace sutura a, pr"to, separados con material no absorbible.

ll8. III.

Howard C. Ilughes, Jr., y C. Max I'ong

Cuidados postoperarios Dependiendo del grado y de la extensión de la lesión medular, puede ser necesario aplicar fisioterapia, una de cuyas mejores formas en este caso cs la hidroterapia. Se coloca al perro en una gran cubeta de agua, en la que no llegue a tocar el fondo con las patas. Sustentado por el agua, el animal puede hacer ejercicio con la patas afectadas sin tener que soportar todo el peso de su cuerpo. En algunos casos hay que utilizar fajas o prótesis para evitar ulceraciones por decúbito, después de la denervación de una o más extremidades. Si se ha lesionado el sistema simpático, puede ser necesaria la colocación de un catéter permanente para aliviar el éstasis urinario, y aplicar enemas para evitar la formación de concreciones fecales-

IV. Consideraciones clínicas

A.

Comparación de ambos tipos de laminectomía Los dos tipos se usan clínicamente para conseguir la descompresión de la médula espinal. Las mayores desventajas de la laminectomía dorsai son: (1) que no se visualiza la superficie ventral de la médula, lo que es particulamente importante si hay que extirpar el disco intervertebral;

y (2) el mayor riesgo de traumatismos

quirúrgicos y

postoperatorios, al quedar expue§ta un área tan grande de la médulaLa hemilaminectomía resuelve la comprensión y visuliza la superficie ventral de la médula. Su inconveniente más importante es el peligro de hemorragia grave si se penetra en el seno vetroso.

B.

Examen neurológico Los efectos de la transección de las raíces nerviosas'o de las lesiones de la médula espinal pueden ser valorados mediante la apücación de métodos relativamente simples de examen. El examen neurológico se centra en (l) las vías motoras, (2) las vías sensitivas, y (3) los arcos reflejos. Debe tenerse en cuenta que para los exámenes neurológicos es muy importante la cooperación del paciente. Calma, ftrmezay maneras tranquilas por parte del observador son indispensables.. I-a mejor manera de detectar anormalidades motoras es observando los movimientos del animal. Si el perro puede caminar se observará con atención su marcha. Estos movimientos voluntarios se clasifican en: normales, débiles (paresia) y ausentes (parálisis). Debe intentarse relacionar el déficit motor con la función de los grupos de músculos. Como prueba de propiocepción consciente se utiliza la siguiente: Sustentando al animal por debaio del abdomen, se le vuelve el pie

13. Laminectomia

.ll9

de manera que su superficie dorsal descanse sobre el suelo. Un perro normal vuelve inmediatamente a poner la pata como estaba. Un retraso de 5 segundos se clasifica como respuesta débil y si el retraso es mayor indica que hay pérdida total de propiocepción. [,a prueba del punzón sirve para determinar la pérdida sensorial. Con

un punzón romo grande se pincha cuidadosa y sistemáticamente la piel, comenzando en el rabo y siguiendo hacia adelante. (No deben .*pi.ur_ se alfileres o agujas, que taladrarían la piel). Si el animal siente el pinchazo vuelve la cabeza hacia el punto afectado. Tarnbién puede observarse un estremecimiento de la pier, debido al movimienio del músculo subcutáneo; pero esta respuesta es refleja y no indica que el sistema sensorial esté intacto.

El dolor profundo se demuestra tendones

comprimiendo las patas, los

o los testículos. si la _percepción

sensorial superficial está

intacta, no es preciso hacer el examen del dolor profundo. El animal responde al dolor profundo aullando o intentando escapar. t a simple retirada de la pata no indica reconocimiento de la situación, púes es un reflejo espinal y no una respuesta consciente. El examen posterior del los reflejos espinales ayuda a locahzar la lesión. Los reflejos básicos son el rotuliano, el de retirada (flexor), el de tracción (extensor) y el anal. Como se indica en la Tabla II, cada uno de estos reflejos requiere la intervención de determinados nervios, que deben funcionar normalmente. Para que se manifieste el reflejo rotuliano han de estar intactos el nervio femoral, los nervios espinales Ia alL6 y la porción de la médula comprendida entre L3 y Lr. Este reflejo se desencadena golpeando bruscamente el tendón patelar estando la rodilla flexionada. si la

respuesta

es positiva, se extiende inmediatamente la rodilla

a

consecuencia de la contracción de los músculos cuadriceps.

El reflejo de retirada aplicado a las patas posteriores sirve para atal,l.ar el funcionamiento del nervio ciático, de las raíces nerviosas

Lu, L, y Sr y del segmento medular comprendido en las tres últimas vértebras lumbares. consiste este reflejo en que cuando se comprime firmemente los dedos o la almohadilla del pie, se flexiona inmediatamente la pata. Pueden darse respuestas positivas con lesión medular por encima del nivel L.; en este caso es frecuente que aparezca una respuesta extensora cruzada: al mismo tiempo que la pata comprimida se flexiona, la opuesta se extiende.

El reflejo extensor se manifiesta simplemente ejerciendo presión hacia arriba desde el extremo de la pata. Se aprecia enseguida que el animal hace resistencia ala flexión y endereza la pata. Es un reflejo de sustentación. cuando hay lesiones en la parte superior de la médula, puede presentarse espasticidad

y las patas quedan rígidas y estiradas. A

veces es posible mantener al animal de piel, debido a esta rigidez de los

C. Hughes, Jr.,

l2O. Howard

Tabla

ll

y

C.

Max Lang

Nervios lumbares, comprendiendo el plexo lumbosacro, y sus áreas de inervación

Raiz nerviosa

lumbar

Nervio lumbat

Inervacíón

I 3

Iliohipogástrico anterior Iliohipogástrico posterior Ilioinguinal

Músculo y piel de la pared abdominal caudolateral; piel de la zona lateral del muslo en la región de la ¡odilla.

3,4

Espermático extemo

2

Sensorial del prepucio, escroto Y

piel de la superficie dorsomedial del muslo.

4

Cutáneo lateral

Sensorial de la superficie anterolateral del muslo.

4,5,6

Femoral

Senso¡ial de la superficie medial del muslo, rodilla, pierna y pie;

motor a los músculos cuadricePs, iliopsoas y sarto¡io.

5,6

Obturador

Motor a los músculos obturador externo, pectineus, abductor Y gracillis.

6,7,

51

Ciático

Sensorial de las superhcies

caudal y late¡al del muslo Y de

las superficies anterolateral Y caudal de las

extremidades

posteriores; motof a los músculos flexores de la rodilla, extensores del tarso y extensores y flexores de los dcdos.

extensores, pero como carece de propiocepción §e caerá al menor intento de movimiento que haga. Los reflejos anales y el control de la vejiga urinaria están mediados por los nervios sacros. Si al pinchar con un punzón alrededor del ano se produce contracción del esfínter es que hay integridad funcional de la médula y de los nervios que llegan a esta área. Todos estos reflejos deben ser probados antes de la operación y diariamente después de ella. La sección de una sola raíz nerviosa no afectará a un nervio en su totaüdad, porque cada nervio arranca de tres o más raíces. Sin embargo, inmediatamente de§pués de la operación podrán observarse pequeñas deficiencias, tanto sensoriales como reflejas. Estos déficit neurológicos suelen ser transitorios, si no ha habido lesión de la rnédula, y mejoran día a día. La mejoría continúa durante

13. Laminectomia

.t2l

3-7 días, hasta que el animal parece funcionalmente normal. sólo una pequeña área de carencia sensorial persiste algunas veces. Cuando se sospecha que ha habido lesión de la médr¡la espinal, se hará un ex¿Imen neurológico más completo, tomando en consideración otras respuestas sensoriares y propioceptivas. Estas pruebas se describen

en el capítulo 14 y sirven para determinar ra integridad del

nervioso central.

sistema

14 EXTIRPACION DE LA CORTEZA MOTORA

HOWARD C. HUGHES, JR., Y C. MAX LANG

varios procesos neuropatológicos pueden ser simulados experimentalmente lesionando ciertas áreas del cerebro por medio de una

operación quirúrgica. Las deficiencias sensoriales y motoras guardan relación, en general, con la lesión de determinadas áreas específicas del cerebro; pero la extirpación de porciones de la corteza motora, en el perro, no siempre provoca alteraciones motoras evidentes' Otras regiones de1 cerebro contribuyen también a la elaboración de la respuesta motora y pueden comp..tsuñi déficit cortical.

I. Anatomia del cerebro El cerebro se desarrolla a partir de la porción rostral (intracraneal) del tubo neural, hasta adquirir su forma final con tres componentes principales: el cerebro, el tronco encefálico o tallo cerebral y el cerebelo. El cerebro se subdivide en dos hemisferios, en cada uno de los cuales se distinguen cuatro áreas topográficas llamadas lóbulos: frontal, parietal, occipital y temporal. La cotteza cerebral consta de una capa externa de mateila gris y de una más interna, o medular, de materia blanca. La superfiéie del cerebro no es lisa sino que presenta numero§os pliegues, cuyo modelo es notablemente constante; en consecuencia, los rasgos superficiales tales como sarcos (fisuras o depresiones) y glos (circunvoluciones o elevaciones) pueden tomarse como referencia para

delimitar áreas específicas de la corteza. El área que nos interesa para esta operación §e encuentra a cada lado de una fisura muy patente,la fisura crucial, de la cara dorsal del cerebro (Fig. a6). Alrededor de esta fisura se encuentra la circunvolución sigmoidea (Fig. 46), que a su vez está limitada cranealmente por la

14. Extirpación de la «)rtczu

motorq .123 Postcrucial Crucial Coronal

Cerebelo presilviana

Tallo cürebral Fisura rinalr Fisuras del cerebro

Circunvoluciones del cerebro

Fig. 46. Vista lateral del cerebro de un perro.

fisura presyluiana,ventrarmente por ra/isura coronar y caudalmente por la jisura postcruc¡al . Mediante la estimulación eléctrica de distintas áreas corticales se ha determinado que el área motora está localizada en ra vecindad de las circunvoluciones sigmoidea y postcrucial. En esta zona se encuentra un gran número de neuronas piramidales gigantes (células de Betz), cuyos axones forman el tracto córticoespinal.

II. Técnica quirúrgica colocando el perro sobre la r¡esa de operaciones en decúbito esternal, conla cabeza extendida y elevada por medio de un saquito de

124. Howard C. Hughes, Jr.,

.

y

C.

Max Lang

arena, se prepara la piel que cubre la totalidad de la bóveda craneal, afeitandola, lavandola y frotandola con solución antiséptica (tengase cuidado para evitar que los líquidos escurran hasta los ojos). Delimitar la zona con paños y, con un bisturí (# 4 de mango y # 20 de hoja), hacer una incisión en la línea media desde el nivel de los procesos supraorbitarios hasta la protuberancia occipital. Por disección roma, separar la piel que cubre un músculo temporal y retraerla. Las inserciones del músculo temporal se encuentran a l -3 mm de la línea media. Con un bisturí de mango #3 y hoja # 10 se corta la aponeurosis temporal, a unos 3 mm de su fijación a la bóveda craneana. Entonces se separa el músculo del hueso, por disección roma, y se retira ventralmente. El punto en donde debe perforarse la bóveda craneana está en la intersección de dos líneas imaginarias: una paralela a la línea media y a 1 cm de distancia de ella, y la otra que va desde el borde lateral del ojo hasta el canal auditivo (Fig. a7). Quitar cuidadosamente el hueso de esta zona con un trepanador o un táladro y ensanchar el orificio arrancando de los bordes trocitos de hueso con unas pinzas. Queda así al descubierto la fisura crucial. El operador ha de quitar cuidadosamente todos los o E o E

o o .c

I

I

Canal

I

auditivo I

\t

Lugar de la trepanación

I

\l

TI l.

tl'

c ml -o

lo

lo l.lE l.

l.o l.a lo

lc

!t\ L Borde ateral del ojo I

Fig.47. Localización de la incisión para extirpar

la corteza motora.

14. Extirpación de la cortezo

motora .125

fragmentos de hueso. Para cohibir la hemorragia se utiliza cera para huesos.

Ahora se hace una incisión en la dura, con un bisturí (# 3 de mango y de hoja), y se la desplaza de encima de la fisura. Cuidese de no lesionar el seno venoso sagital dorsal, que se encuentra en ra hoz del cerebro, pues se provocaría una hemorragia incontrolable. Con un aparato de succión se elimina la materia gris de la cincunvolución sigmoidea y de la mitad rostral de la circunvolución postcrucial, evitando penetrar en el ventrículo lateral. Las pequeñas hemorragias pueden ser controladas con esponjas de gelatina. Terrninada la extirpación, se vuelve a colocar en su sitio la dura, sin necesidad de suturar. También se vuelve a su posición el músculo temporal y se sutura la fascia con catgut crómico 00. El hueso no puede ser restituído, pero su defecto se reparará por sí mismo.

# ll

III.

Examen neurológico Para valorar el grado de deficiencia neurológica causada por la opera-

ción, debe hacerse un examen completo antes y después de la extirpación de la corteza motora. Para ello se requiere la cooperación del paciente y el operador ha de tener calma y paciencia. Los ruidos, los movimientos bruscos y la impaciencia excitan al animal y hacen difícil o imposible el adecuado análisis de los reflejos.

A. Observación de la marcha

Lo primero y

1o más importante cuando se examina la función motora es observar la marcha del individuo. La observación del perro debe hacerse de frente y de lado mientras el animal anda y corre. Las causas de los defectos de la marcha van desde la pérdida de función de un solo músculo hasta paresia de un grupo de músculos o incluso de toda la extremidad.

B.

Examen de los ref lejos Algunas deficiencias motoras pueden ser detectadas mediante el examen de ciertos reflejos. Las lesiones de la corteza motora no influyen sobre los reJlejos espinales (rotuliano, flexor, extensor, anal). Los reflejos propioceptivos (posturales y de actitud) requieren, por el contrario, que el sistema nervioso central esté intacto. Es conveniente taparle los ojos al animal para hacer estas pruebas, pues de ro contrario las respuestas a los estímulos visuales pueden dar la falsa impresión de que los reflejos propioceptivos están intactos.

El reflejo de posición es un reflejo postural que implica movimientos de las patas delanteras con el fin de soportar el peso del animal. La

126. Howard

C. Hughes, Jr.,

y

C.

Mox Lang

técnica para desencadenar este reflejo es como sigue: Estando el animal sobre la mesa, se coloca la mano izquierda bajo el mentón y se le ma¡tiene la cabeza erguida; con la mano derecha debajo del tórax se levanta el perro de forma que las patas delanteras cuelguen libremente. Ahora se hace que el dorso de las patas toque el borde de la mesa: un

perro normal subirá inmediatamente las manos

y las apoyará

firmemente sobre la mesa. El reflejo de enderezamiento es un reflejo postural que requiere un alto grado de coordinación motora. Para provocarlo se mantiene al perro boca arriba sobre una superficie acolchada y se le suelta. (Debe ser soltado desde una altura suficiente para que el perro pueda darse la vuelta y caer de pie)..Un perro normal es capazde darselavueltaenel aire. Otra forma de probar este reflejo consiste en colocar al animal de lado o boca arriba en el suelo, y observar cómo se pone de pie cuando se le suelta. Los animales normales se levantan rápidamente; pero si tienen lesionada la corteza motora tardan mucho más üempo. Las lesiones vestibulares también deprimen el reflejo de enderezamiento. El impulso extensor postural es otro reflejo muy usado para estudiar lesiones del cerebelo, el aparato vestibular y de la médula espinal. Este

reflejo depende de la integridad de las vías motoras del

sistema

nervioso central. Se levantan de su apoyo las patas delanteras del perro, se desplazan hacia adelante y se las luelve a posar sobre el suelo; el animal moverá enseguida las patas traseras hacia adelante para soportar su peso.

Otro reflejo que sirve para juzgar la capacidad del animal para corregir la posición de sus extremidades anteriores consiste en sujetar al perro de manera que sus patas posteriores y una de las anteriores no tenga contacto con el suelo; la otra, apoyada sobre una superficie firme, soporta en parte el peso del animal. Cuando el reflejo está intacto, el animal es capaz de mantener siempre esta pata debajo de en posición de sostener su peso, cuando se le mueve hacia adelante hacia atrás o hacia los lados. é1,

La observación de estos reflejos proporciona datos de gran valor para juzgar la extensión y la gravedad de las lesiones en la corteza motora. Debe recordarse que, a consecuencia de la decusación de los tractos nerviosos, las lesiones cerebrales se manifiestan en el lado contralateral del cuerpo. Todos estos reflejos deben ser examinados antes de la operación y en 1os días 20, 40 y 6o después de ella. El perro tiene un área cortical motora relativamente difusa, y los trastornos neurológicos, que son muy pronunciados durante los primeros días después de la operación, suelen disminuir más tarde, a medida que los centros inferiores se hacen cargo de las funciones de la corteza motora extirpada.

lil IECNICAS DE LABORATORIO

En los capítulos siguientes se describen varias técnicas de laboratorio, que se utilizan para enjuiciar el curso postoperatorio del paciente y los efectos de la operación. Al interpretar los resultados de esto,s análisis debe tenerse en cuenta que todos los animales (y el hombre) presentan un cierto grado de variabilidad biológica. Los valores normales, en los análisis clínicos, va¡ían enormemente según la especie animal de que se trate;. además dep-enden del método empleado, e incluso del laboratorio en el que se hagan.

15 ANALI$S CLIMCOS APLICADOS A LA CIRUGIA FISIOLOGICA

METODOS DE

WILLIAM J. WHITE Y C. MAX LANG

Los análisis de laboratorio son esenciales para el clínico, tanto para confirmar un diagnósgico como para conocer la eficacia de un tratamiento. El estudiante de cirugía que realiza las operaciones quirúrgicas descritas en este libro necesita del laboratio de análisis para seguir el curso postoperatorio del animal y para determinar si se ha logrado el objetivo de la operación, produciendose un determinado síndrome.

En las secciones que siguen se describen los métodos de análisis necesarios para este curso de cirugía ñsiolsxica. En muchos casos se dan normas de interpretación de los resultados. Los valores normales para el perro figuran en las Tablas III y IV.

I.

Recogida de muestras

Es importante, para cualquier determinación analítica, recoger,

preservar y preparar adecuadamente la muestra de sangre o separar sus componentes. La exactitud de la determinación y la validez de su resultado dependen, en gran parte, de la buena preparación de la muestra en relación con el análisis que se vaya a hacer. Antes de recoger la muestra deberá consultase la Tabla V.

A.

Tipos de muestras

El suero es la parte líquida de la sangre, desprovista de los factores que intervienen en la formación del coágulo. El plasma es como el suero, pero que contiene aún todos los compuestos necesarios para

l3O. lUilliam J. llhite y Tabla

lll.

C. Max Lang

Valores normales para el perro: Hematología Intervalo de

Eritrocitos totales (por mm3) Leucocitos totales (por mm3 )

6,0

Fórmula leucocitaria

Relativa 06

5,5

variabión

6,8

-8,5x106 17,0

Intervalo

Neutrófilos 60 - 77 Id. inmaduros (en banda) 0 - 3 Linfocitos 12 -30 Monocitos 3 10 tiosinófilos 2 - l0 Basófilos raros Hematocrito (o/o) 37 55 Hemoglobina (g/100 ml) 12 - l8

x

Valor medio

x

11,5

103

106

x

103

Absoluta (por mm3)

Media

Intervalo

70 0,8 20

3,000