CIRUGIA Exam I de PLUS Medica

CIRUGÍA EXAMEN PLUS medica julio 2011

CIRUGIA EXAMEN PLUS medica (I) 1. La hernia inguinal indirecta se produce como consecuencia de: A) El aumento persistente de la presión intrabdominal. B) La debilidad de los músculos de la pared. C) La permeabilidad del conducto peritoneovaginal. D) La ruptura de la fascia transversalis. E) La deficiencia del mecanismo persiana. Rpta. C La hernia inguinal indirecta corresponde al 98% de las hernias inguinales del niño y se produce como consecuencia de la persistencia del conducto peritoneovaginal (Rpta . C es verdadera) En un 15% son bilaterales. Los prematuros tienen 2 a 3 veces más incidencia de hernias inguinales indirectas. PARA RECORDAR En las niñas, el mesonefros involuciona, por lo que hay poco desarrollo del gubernaculum y también poco estímulo para la entrada del conducto vaginal en la ingle; el canal inguinal es estrecho y un pequeño divertículo de peritoneo puede persistir denominándose conducto de Nuck.

El conducto de Nuck desaparece entre el séptimo u octavo mes de vida intrauterina, pero en ocasiones persiste y permanece abierto extendiéndose hasta los labios mayores en la mujer, que serían los homólogos del escroto en el hombre. Todas las demás estructuras involucionan a excepción del ligamento redondo que ingresa en el conducto inguinal en la mujer, siendo en el varón el conducto deferente, si se compara el proceso. En los niños, el gubernaculum crece y pasa a través del anillo inguinal profundo agrandando el conducto inguinal y se forma un divertículo de peritoneo. El proceso vaginal que sigue al gubernaculum y a los testículos por el conducto a partir del séptimo mes de vida intrauterina llega a su destino final, el escroto. Este divertículo peritoneal en el 90% de los casos involuciona y se cierra, dejando un remanente pegado a los testículos que es la túnica vaginal.

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CIRUGÍA EXAMEN PLUS medica julio 2011 Las diversas situaciones de un deficiente cierre de estos divertículos peritoneales en el hombre y en la mujer tendrán, como consecuencia inmediata, o con el tiempo, la aparición de una hernia inguinal indirecta. En muchachos jóvenes hablamos de hernias indirectas con persistencia del conducto peritoneovaginal y en las jovencitas nos referimos a persistencias del conducto de Nuck. Las hernias indirectas se forman por PERSISTENCIA de: Peritoneo vaginal

Conducto de Nuck

La incidencia de hernias inguinales en los niños es de un 1.5%, siendo más frecuente en varones y un 65% corresponde al lado derecho. ALTERNATIVAS DISTRACTORAS A) El aumento persistente de la presión intrabdominal.

Se aplica para cualquier hernia. B) La debilidad de los músculos de la pared.

Se aplica para cualquier hernia. D) La ruptura de la fascia transversalis. Pared Posterior o Interna del conducto inguinal : Formada por la fascia transversalis, grasa preperitoneal, reforzada por el tendón conjunto y ligamentos reflejos de la zona

Según la clasificación NYHUS : -Tipo I: Hernia indirecta (con anillo inguinal normal) -Tipo II: Hernia inguinal indirecta (con anillo inguinal profundo dilatado, pero pared posterior del canal inguinal intacta. -Tipo III: Defectto en la pared posterior A:Hernia inguinal directa B.Hernia inguinal indirecta: con anillo inguinal profundo dilatado que en la parte medial comprime o destruye la fascia transversal del triángulo de Hesselbach (hernia escrotal profunda por deslizamiento). C: Hernia femoral -Tipo IV: Hernia recurrente A. Directa B. Indirecta C.Femoral D.Combinada

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CIRUGÍA EXAMEN PLUS medica julio 2011 E) La deficiencia del mecanismo persiana. Se activa de forma automática por la propia contracción de los músculos abdominales. La contracción de las fibras inferiores de los músculos oblicuo menor y transverso hacen que el borde superior del espacio suprainguinal se aproxime al ligamento inguinal, "cerrando" de esta forma dicho espacio. . Este simple mecanismo de cierre protege la pared posterior ante el aumento de la presión intraabdominal, su fracaso resultaría en la producción de una hernia inguinal directa la cual propulsa a nivel del segmento intermedio de una débil fascia transversalis que no puede resistir la presión positiva intrabdominal. 2. La incisión indicada en un paciente en quien se sospecha la existencia de una lesión intrabdominal es la: A) Media suprumbilical B) Media infraumbilical C) Transversa D) Supre e infraumbilical E) Paramediana infraumbilical Rpta. B Media infraumbilical Ante la sospecha de lesiones intrabdominales que no se acaban determinado por pruebas de imagen u otras pruebas diagnósticas debe realizarse una laparotomía media exploradora que permita determinar la localización de la lesión o lesiones y su reparación quirúrgica.

1. Supraumbilical 2. Pararectal superior 3. Subcostal 4. Infraumbilical 5. Pararectal inferior 6. Mc Burnay 7. Pfanerstiel

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CIRUGÍA EXAMEN PLUS medica julio 2011 3.- Paciente sometido a gastrectomía subtotal por cáncer, que a las 12 hrs. del postoperatorio presenta hipertermia de 38.5 C. ¿Cuál es la causa más probable? A) Fístula de la anastomosis gastro-yeyunal B) Infección de la herida quirúrgica C) Infección urinaria D) Atelectasias E) Sinusitis por la presencia de sonda nasogástrica Respuesta correcta: D. La fiebre, es probablemente el hallazgo más común que pone en la sospecha de una infección, aunque no todos los pacientes son capaces de mantener una respuesta febril y no sea un sigo específico de sepsis en el paciente crítico. Distinguimos varias fases en el paciente con fiebre. -La fiebre en las primeras 48 horas: puede indicar una sepsis intrabdominal pero su confirmación es difícil, y siempre ha de ser excluida una causa extraabdominal que es más frecuente en esta fase, como la atelectasia. . Es crucial un examen físico cuidadoso, en especial de la incisión quirúrgica. - Días 2-7: en esta fase normalmente está presentes los signos clínicos de sepsis. El paciente puede presentar un cuadro que se controle con antibióticos y soporte en cuidados intensivos, en este caso las pruebas de imagen no son útiles en esta fase. Sigue siendo conveniente, de igual forma, descartar otras fuentes de sepsis de origen no abdominal. -Días 7-14: Si los signos sistémicos de sepsis persisten y no se encuentran focos extrabdominales, deben de iniciarse pruebas de imagen. 4.- ¿Cuál es la causa más frecuente de obstrucción intestinal? A) Tumores B) Hernias C) Íleo metabólico D) Íleo biliar E) Bridas o adherencias Respuesta correcta: E Extraluminal • Adherencias postquirúrgicas (Causa más frecuente 35-40%) • Hernias externas (inguinales, crurales, umbilicales, laparotómicas, etc.) • Hernias internas • Torsiones • Vólvulos • Invaginaciones • Efecto masa extraluminal (tumoración, masa inflamatoria ó abceso)

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CIRUGÍA EXAMEN PLUS medica julio 2011 5.- Cuál es el estudio de elección para diagnóstico de litiasis vesicular: A) Gammagrafía de vías biliares B) Colangiografía I.V. C) Resonancia magnética D) Ecografía de abdomen superior E) Laparoscopía diagnóstica Respuesta correcta: D. La ecografía es el procedimiento diagnóstico de elección con una sensibilidad y especificidad en torno al 95%, que alcanza casi el 100% cuando están presentes los tres criterios típicos: -Ffocos ecogénicos que dejan sombra acústica y que son móviles situándose en posición declive. La microlitiasis por su pequeño tamaño y ausencia de sombra acústica es la de diagnóstico más difícil. La TC y la RM no son superiores a la ecografía en el diagnóstico de la litiasis vesicular 6.- El signo de “Murphy” positivo: A) B) C) D) E)

Se refiere a pancreatitis aguda Está en relación a colangitis aguda bacteriana Se presenta en la mayor parte de pacientes con colecistitis aguda Indica aire en las vías biliares Significa que hay sangre en el retroperitoneo

Respuesta correcta: C. .Signo de Murphy: Interrupción de la inspiración durante la palpación profunda del cuadrante superior derecho, no es constante . 7.- Una elevación de la fofatasa alcalina mayor de 10 veces el valor normal superior se encuentra con mayor frecuencia en: A) Cáncer de cabeza de páncreas B) Cáncer de estómago C) Cáncer de colon D) Ampuloma E) Colangiocarcinoma Respuesta correcta: A Hay 2 causas de elevación de la fosfatasa alcalina mayor de 10 veces el valor normal superior: -Cáncer de cabeza de páncreas -Cirrosis biliar primaria.

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CIRUGÍA EXAMEN PLUS medica julio 2011 8.- Cuál de las siguientes no es una indicación quirúrgica en pancreatitis aguda? A) Absceso pancreático B) Pancreatitis hemorrágica C) Pancreatitis necrosante D) Duda diagnóstica E) Pancreatitis secundaria a colangiografía retrógrada endoscópica Respuesta correcta: E

Tabla X. Indicaciones quirúrgicas en la PA necrotizante Necrosis estéril, sin disfunción orgánica Necrosis estéril, con disfunción orgánica única o múltiple Necrosis estéril, con disfunción multiorgánica progresiva o persistente Necrosis infectada

No cirugía No cirugía Cirugía a partir de la 4ª semana Cirugía

9.- Masculino de 40 años con antecedente de ingestación crónica de esteroides y salicilatos, que ingresa a urgencias por dolor abdominal que inicio 6 horas antes, el cual se inició de manera súbita en epigastrio. Se difundió a todo el vientre y que describe como muy intenso. Está en posición de gatillo y no quiere movilizarse; aumenta su dolor a la palpación. El abdomen se palpa en madera. A la percusión hay ausencia de la matidez hepática y se ausculta silencio abdominal. T.A., 140/90, pulso 100, respiración 20 y temperatura 37.5, su diagnóstico más probable es: A) Oclusión intestinal B) Apendicitis aguda C) Pancreatitis D) Cólico renal E) Ulcera péptica perforada Respuesta correcta: E El diagnóstico es perforación gátrica por varias razones: -Dolor abdominakl de inicio brusco -Dolor abdominal con irritación peritoneal -Ausencia de matidez hepática (por interposición del gas entre el hígado y la pared abdominal).

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CIRUGÍA EXAMEN PLUS medica julio 2011 10.- De acuerdo a la clasificación de trauma hepático, una lesión superficial en el lóbulo derecho no sangrante se clasifica como: A) Grado I B) Grado II C) Grado III D) Grado IV E) Grado V Respuesta correcta: A.

11.- ¿Cómo se evalúan las lesiones penetrantes de abdomen anterior? A) Con ecosonografia B) Exploración electiva C) Laparotomía Directa D) Observación E) Laparoscopia Respuesta correcta: B En las heridas del abdomen anterior hacia arriba los bordes costales, hacia fuera las líneas axilares anteriores, y hacia abajo los ligamentos inguinales) se debe de hacer una exploración selectiva de la herida bajo anestesia local tratando de seguir el trayecto de la misma. Se considera penetrante al abdomen si el trayecto rompe o viola la fascia posterior del abdomen. Lo anterior se aplica en aquellos pacientes que se encuentren estables hemodinámicamente, ya que aquellos pacientes hipotensos y con antecedente de una herida

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CIRUGÍA EXAMEN PLUS medica julio 2011 penetrante de abdomen tiene una indicación de laparotomía urgente (descartando cualquier otra posibilidad de inestabilidad hemodinámicamente ) . En las heridas por arma de fuego el consenso general es que requieren de una laparotomía exploradora. Las heridas del tórax bajo, las cuales se consideran potencialmente doblemente penetrantes, requieren inicialmente de una tele de tórax y complementar posteriormente con un LPD o un US para ver si existe penetración abdominal. 12.- ¿Cuál es la víscera sólida más comúnmente afectada en el trauma contuso de abdomen y cómo se maneja en la actualidad? A) B) C) D) E)

Bazo Páncreas Riñón Hígado Estomago

Respuesta correcta: A El bazo es el más frecuentemente afectado, seguido por el hígado; el bazo tiene fijaciones muy laxas que lo sujetan al diafragma y lo unen al colon y riñón; son muy frágiles y de fácil ruptura, principalmente en el trauma por desaceleración. La terapéutica actual en el manejo del trauma contuso en el abdomen es no quirúrgico, con la realización de angiografía selectiva después de tomografía computada, para la embolizacion selectiva de vasos sangrantes utilizando partículas de gelfoam o pequeñas espirales de metal. Esta técnica se puede aplicar a cualquier víscera sólida y en el tratamiento de fracturas pélvicas inestables en las que el sangrado no cede con la fijación externa. 13.- Con respecto al dolor abdominal, conteste la respuesta correcta: A) Por lo general el dolor de la apendicitis aguda es mal referido y difícil de diagnosticar B) El abdomen en madera siempre es un manifestación de un adecuado desarrollo de los músculos de la pared abdominal C) Las tres categorías del dolor en la cavidad abdominal, son dolor visceral, dolor parietal y dolor referido D) El signo de Giordano (+) es típicamente encontrado en pacientes con colecistitis aguda E) La vasculitis es el sinónimo de la inflamación del bazo Respuesta correcta: C El dolor visceral es mal localizado debido a la estimulación de fibras nerviosas autónomas. El dolor parietal (somático) surge cuando se estimulan las fibras nerviosas del peritoneo parietal. El dolor referido es la manifestación de un dolor originado en un órgano o sitio distante.

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CIRUGÍA EXAMEN PLUS medica julio 2011 14. El hallazgo radiológico más sugestivo de pancreatitis aguda es la presencia de: a. Signo de colon cortado. b. Aire libre en la cavidad abdominal. c. Asa centinela. d. Ileo generalizado. e. Un área radioopaca en el flanco izquierdo. Rpta. C La alteración más frecuente en una radiografia simple del abdomen es la dilatación aislada de un asa de intestino (duodeno, yeyuno o colon transverso) cerca del páncreas (asa centinela). Las radiografías simples de abdomen pueden mostrar cálculos biliares, un asa centinela (un segmento de intestino delgado lleno de aire, con mayor frecuencia en el cuadrante superior izquierdo), el signo de colon cortado (un segmento de colon transverso lleno de gas que termina abruptamente en el área de inflamación pancreática), o atelectasias focales lineares del lóbulo inferior de los pulmones, con o sin derrame pleural. 15. Una mujer de 20 años recibió un golpe contuso en la región lumbar izquierda. Acude al hospital 8 días después con ictericia generalizada, dolor en el hombro izquierdo, temperatura de 38.5 grados C., frecuencia cardiaca de 90 por minuto y presión arterial de 90/60 mmHg. El procedimiento quirúrgico más adecuado en este momento es: a. La esplenectomía. b. La nefrectomía. c. El drenaje del hematoma. d. La laparotomía exploradora. e. El lavado peritoneal. Rpta. A El bazo es el órgano intraabdominal que más comúnmente se lesiona en traumatismos contusos y en lesiones abdominales penetrantes. Las quejas de dolor en el hipocondrio izquierdo o de dolor referido al hombro izquierdo (signo de Kehr) se correlacionan en alto grado con la lesión esplénica. La hipotensión y la taquicardia deben alertar al clínico sobre el posible traumatismo. La indicación más clara de la cirugia urgente es la inestabilidad hemodinámica. El lavado peritoneal o la tomografía computarizada deben practicarse en el paciente politraumatizado cuando el examen clínico abdominal es: a. Equivoco (las fracturas de las costillas inferiores, las fracturas de la pelvis y de la columna lumbar pueden enmascarar hallazgos). paraplejía.

b. Poco confiable, debido a la asociación de trauma craneoencefálico, intoxicantes o paraplejía. c. Impracticable debido a que el paciente será sometido a estudios radiológicos

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CIRUGÍA EXAMEN PLUS medica julio 2011 prolongados angiografía o anestesia general para el tratamiento de lesiones extraabdominales. El lavado peritoneal es un procedimiento quirúrgico que altera los significativamente los exámenes subsecuentes en el paciente, se considera 98% sensible para el sangrado intraperitoneal. El lavado peritoneal debe ser practicado tempranamente para evaluar al paciente hipotenso. Si no se encuentra sangre, la causa de la hipotensióndel paciente puede ser una lesión extraabdominal. La única contraindicación absoluta de este procedimiento es la indicación evidente para laparotomía. Las contraindicaciones relativas para practicar el LPD incluyen: operaciones previas abdominales, obesidad morbida, cirrosis avanzada y coagulopatía preexistente. Indicaciones para laparotomía: 1. Hipotensión con evidencia de lesión abdominal. a. Heridas por proyectil de arma de fuego. b. Heridas por arma punzocortante. c. Trauma cerrado con sangre fresca en el lavado peritoneal. 2. Peritonitis temprana o tardia. 3. Hipotensión recurrente a pesar de una resucitación adecuada. 4. Aire extraluminal. 5. Heridas del diafragma. 6. Perforación intraperitoneal de la vejiga en el cistograma. 7. Evidencia de lesiones del pancreas, el tubo digestivo, y lesiones específicas del hígado, bazo y/o riñón en la tomografía computada. 8. Estudios de contraste positivos para heridas del tubo digestivo superior o inferior. 9. Elevación persistente de amilasa con hallazgos de irritación peritoneal.

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