Cirugia de Dientes Incluidos - Extracción del 3er Molar - Medeiros

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Paulo -

José

Medeiros

ProfesorTitular de Cirugía B u c a l , Facultad de O d o n t o l o g í a , U n i v e r s i d a d del Estado de Rio de Janeiro

-

Profesor del C u r s o de Post-grado de la Facultad de O d o n t o l o g í a , U n i v e r s i d a d

-

C o o r d i n a d o r y Profesor del Curso de A c t u a l i z a c i ó n en Cirugía O r a l del C e n t r o de

Federal d e R i o d e J a n e i r o Perfeccionamiento Odontológico Rio de Janeiro -

Especialista, Master, L i b r e - D o c e n t e y D o c t o r en Cirugía B u c o m a x i l o f a c i a l

-

Post-grado en la U n i v e r s i d a d de Texas, D a l l a s , E E . U U . , durante tres años

-

Profesor d e los cursos d e Post-grado e n O r t o d o n c i a d e la U F R J , U E R J , U S S y U S P d e R i b e i r a o Preto

e - m a i l : [email protected]

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© Copyright 2005 - Livraria Santos Editora Ltda. Sao Paulo, Brasil Todos los derechos están reservados. Ninguna parte de esta publicación puede reproducirse o transmitirse a través de ningún medio electrónico o mecánico, incluyendo fotocopiado o grabado por cualquier sistema de almacenamiento de información sin el permiso escrito de los editores. Edición original en idioma portugués: Cirurgia dos Dentes Inclusos Extracáo e Aproveitamento Dr. Paulo José Medeiros ISBN: 85-7288-352-5 Publicación autorizada al idioma español por: Livraria Santos Editora Ltda. Actualidades Médico Odontológicas Latinoamérica, C.A. (AMOLGA) Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción del Tercer Molar ISBN: 980-6574-46-X Depósito Legal: If 50220056102790 E D I C I Ó N A Ñ O 2006 Traducido al idioma español por: Luisa A n g e l a A l t a m i r a n o d e J i m é n e z

Proyecto gráfico, diseño de portada e ilustraciones: Adriano V. Zago, Gilberto R. Salomáo, ReynaldoT. Uezima y Eduardo Luiz F. Pinto Impreso en Colombia por Panamericana Formas e Impresos S.A.

Venezuela Ira. AV. Sur de Altamira. Edf. Rokaje, Planta 3, Urb. Altamira - Aptdo Postal 68772 - 1062 - A. Caracas - Venezuela Telfs: (58212) 266.6176 - 266.8601 - Fax: (58212) 264.4608 e-mail: [email protected] - W e b : www.amolca.com.ve

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Márcio Sayao de Miranda

-

Profesor del Curso de Post-grado de la Facultad de Odontología, Universidad del Estado de Rio de Janeiro Profesor del Curso de Post-grado de la Facultad de Odontología, Universidad Federal de Rio de Janeiro Master y Doctor en Cirugía Bucomaxilofacial

Danilo Passeado Branco Ribeiro

-

Ex-residente en Cirugía Oral y Maxilofacial, Hospital Universitario Pedro Ernesto, Universidad del Estado de Rio de Janeiro Cuerpo Médico, Hospital Universitario Pedro Ernesto, Universidad del Estado de Rio de Janeiro Profesor del Curso de Post-grado de la Facultad de Odontología, Universidad del Estado de Rio de Janeiro Master en Radiología Doctor en Cirugía Bucomaxilofacial

Rafael Seabra Louro Post-grado en Cirugía Oral y Maxilofacial, Facultad de Odontología, Universidad del Estado de Rio de Janeiro Ex-residente en Cirugía Oral y Maxilofacial, Hospital Universitario Pedro Ernesto, Universidad del Estado de Rio de Janeiro Cuerpo Médico, Hospital Universitario Pedro Ernesto, Universidad del Estado de Rio de Janeiro Cuerpo Médico, Hospital Estatal Azevedo Lima Profesor del Curso de Actualización en Cirugía Oral, Centro de Perfeccionamiento O d o n tológico Rio de Janeiro

es ?M

Leonardo Metropolo Moreira Post-grado en Cirugía Oral y Maxilofacial, Facultad de Odontología, Universidad del Estado de Rio de Janeiro Cuerpo Médico, Hospital Universitario Pedro Ernesto, Universidad del Estado de Rio de Janeiro Cirujano Bucomaxilofacial, Hospital Central de la Policía Militar de Rio de Janeiro Profesor del Curso de Actualización en Cirugía Oral, Centro de Perfeccionamiento O d o n tológico Rio de Janeiro - Profesor del Curso de Post-grado de la Facultad de Odontología, U N I G R A N R I O

^

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0314931

vii

DtdlcfttoriA

Este libro está dedicado A mi a m a d a Patricia y a mis queridos Alessandra y B r u n o .

Paulo

¡osé

Medeiros

A mi esposa C a t a r i n a y a mis queridas hijas D a n i e l a y J u l i a n a , q u e s i e m p r e me a p o y a r o n a lo largo de mi v i d a .

Márcio

Sayao

de

Miranda

Branco

Ribeiro

A mis padres Pedro y E c i l a , por el a p o y o y f o r m a c i ó n c o m o persona. A Larissa, por su amor, d e d i c a c i ó n y c o m p r e n s i ó n s i e m p r e presentes. Danilo

Passeado

A mi esposa F l á v i a y a mi hija N i c o l e por el amor, c a r i ñ o y d e d i c a c i ó n . A mis padres J o s é L a u r o y M a r i a V i l m a y a mi h e r m a n a G e o r g i a n a por el a m o r y amistad.

Rafael

Seabra

Louro

A mis padres L u i z y M a g a l y , por su a m o r y f o r m a c i ó n m o r a l , mi eterna gratitud. A mi h e r m a n o R a f a e l , por su amistad e incentivo. A P a u l a , por el amor, c a r i ñ o y p a c i e n c i a durante todos estos a ñ o s juntos. Leonardo

Metropolo

Morena

ix

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Prefacio Después de haber escrito un libro sobre Cirugía Ortognática, el autor nos brinda con esta publicación que deja clara su versatilidad. Este libro contiene informaciones básicas sobre el tratamiento quirúrgico de los dientes incluidos. Escrito de manera didáctica, presenta innumerables ilustraciones y diseños, tornándose una lectura agradable para los alumnos de graduación, post-graduados y profesionales que quieran profundizar sus conocimientos en lo que se refiere a Cirugía Rucomaxilofacial. Dividido en 13 capítulos, empieza por una evaluación preoperatoria y termina en el posoperatorio, enfatizando la terapéutica medicamentosa, las indicaciones y contraindicaciones, la localización radiográfica y las diferentes técnicas operatorias. El texto de este libro es el resultado de varios años de experiencia e investigación por parte de su autor, cuya trayectoria a c o m p a ñ é desde su curso universitario en la década del 7 0 , c u a n d o fue uno de los mejores alumnos que frecuentaron la Disciplina de Patología B u c a l de la Universidad Federal de Rio de Janeiro, que resultó en sus primeras publicaciones en periódicos y en las primeras participaciones en congresos odontológicos. U n a \ e z recibido, y teniendo c o m o inspirador en el área de Cirugía Bucomaxilofacial a su inolvidable padre, el Profesor Paulo Pinho de Medeiros, se perfeccionó en los Estados Unidos, donde residió durante tres años, conquistando la amistad y el respeto de sus profesores. De regreso al Brasil, realizó toda su carrera universitaria: Maestría, Doctorado, Libre D o c e n c i a y ProfesorTitular de la U E R J . Al contrario de otros profesores, que c u a n d o regresan del exterior creen que no tienen c a m p o para trabajar en Brasil, Paulo José desarrolló el Curso de Especialización en Cirugía Bucomaxilofacial en el Hospital Universitario Podro Ernesto, constituyéndose en una referencia para la formación de especialistas en esta área del conocimiento. Los frutos de este trabajo y su liderazgo pueden constatarse en este libro, que tiene c o m o coautores sus asistentes de la Disciplina, los Doctores M á r c i o Sayáo de Miranda, Danilo Passeado B r a n c o Ribeiro, Rafael Seabra Louro y Leonardo Metropolo Moreira. Al invitarme a redactar el prefacio de este libro, quiso ciertamente demostrar la amistad que tenemos y, al encerrar, hago mención a M a t e o A l e m á n : « D e b e m o s buscar los amigos c o m o los buenos libros, pues la felicidad no está en que sean muchos, y sí, que sean pocos, buenos y bien conocidos.»

Renato Kobler P.L.

Sampaio

xi

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Pres

ación

La cirugía de los dientes incluidos representa una gran parte de las cirugías realizadas en los consultorios o d o n t o l ó g i c o s , siendo t a m b i é n el primer c o n t a c t o del estudiante de O d o n t o l o g í a c o n la Cirugía B u c a l . En f u n c i ó n de la importancia de este a s u n t o , y de la c a r e n c i a de la literatura e s p e c í f i c a y a c t u a l i z a d a , fuimos invitados por la Editora Santos a escribir este libro. L o e a s u n t o s f u e r o n d i s p u e s t o s d e tal m a n e r a q u e ofrezca, d e forma lógica y o r d e nada, las informaciones necesarias para q u e el lector p u e d a realizar las cirugías de los dientes incluidos de forma objetiva y simplificada. Los capítulos fueron distribuidos entre los autores, revisando y o p i n a n d o todos en la e l a b o r a c i ó n y r e d a c c i ó n de c a d a u n o de ellos. Este a b o r d a j e quirúrgico representa la filosofía en la e n s e ñ a n z a de las D i s c i p l i n a s de Cirugía B u c a l en las Facultades de O d o n t o l o g í a de la U n i v e r s i d a d del E s t a d o de R i o de J a n e i r o y de la U n i v e r s i d a d Federal de R i o de J a n e i r o , siendo una c o n tinuidad d e las e n s e ñ a n z a s d e nuestro a ñ o r a d o maestro Paulo P i n h o d e M e d e i r o s . Los diseños fueron realizados magistral m e n t e por el C i r u j a n o B u c o m a x i l o f a c i a l Dr. E d u a r d o Luiz Ferreira Pinto. D e s e a m o s expresar nuestro a g r a d e c i m i e n t o al Dr. Ferreira Pinto por la presteza, e s m e r o y c o m p e t e n c i a de d i c h a s ilustraciones. Esperamos q u e este libro sea un guía seguro y objetivo para el estudiante de O d o n tología y el c l í n i c o g e n e r a l , en el a b o r d a j e quirúrgico de los dientes i n c l u i d o s .

Los

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Autores

lunario

Capítulo 1

E v a l u a c i ó n y C o n d u c t a Preoperatoria

1

Capítulo 2

Terapéutica M e d i c a m e n t o s a

9

Capítulo 3

S e l e c c i ó n y P r e p a r a c i ó n del M a t e r i a l

Capítulo 4

I n d i c a c i o n e s y C o n t r a i n d i c a c i o n e s para R e m o c i ó n de

15

D i e n t e s Incluidos

25

Capítulo 5

C l a s i f i c a c i ó n de los D i e n t e s Incluidos

35

Capítulo 6

L o c a l i z a c i ó n Radiográfica

45

Capítulo 7

Accesos Q u i r ú r g i c o s

51

Capítulo 8

Ostectomía y Odontosección

63

Capítulo 9

Técnica Operatoria

75

C a p í t u l o 10

O d o n t e c t e m i a Parcial I n t e n c i o n a l

101

C a p í t u l o 11

A p r o v e c h a m i e n t o de los D i e n t e s I n c l u i d o s

109

C a p í t u l o 12

Accidentes y Complicaciones

131

C a p í t u l o 13

C u i d a d o s Posoperatorios

145

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Capítulo 1

EVALUACIÓN Y CONDUCTA PREOPERATORIA

La c i r u g í a de los dientes i n c l u i d o s d e b e estar p r e c e d i d a por una c u i d a d o s a e v a l u a c i ó n del estado de salud del paciente, q u e no d e b e ser m u y prolongada. Se evaluará a la m a y o r í a absoluta de los pacientes solamente a través de una anamnesis objetiva y bien realizada. Un n ú m e r o reducido de individuos necesitará de e x á m e n e s de laboratorio c o m p l e m e n t a r e s o de un parecer m é d i c o . En la m a y o r í a de las v e c e s , la cirugía de los dientes incluidos se realizará c o n anestesia local y sin c u a l q u i e r tipo de s e d a c i ó n . En los pacientes e x c e s i v a m e n t e n e r v i o s o s y e n a q u e l l o s q u e p r e s e n t e n i n s t a b i l i d a d c a r d i o v a s c u l a r , p u e d e ser necesaria la utilización previa de un sedativo oral s u a v e , c o m o el b r o m a z e p a n en dosis de 3 a 6 m g , para adultos. No se d e b e subestimar el efecto tranquilizador q u e causa la b u e n a relación profesional-paciente y el diálogo preoperatorio, en e r e q a l se procura transmitir seguridad y c o n f i a n z a . Los pacientes portadores de e n f e r m e d a d e s sistémicas graves p u e d e n necesitar de

atención

en

la

modalidad

de

anestesia

local asistida.

Estos

pacientes

serán

tratados en a m b i e n t e hospitalario y bajo la monitoración de un médico-anestesista, a ú n si la anestesia fuera l o c a l , a p l i c a d a c o n v e n c i o n a l m e n t e por el cirujano-dentista. El médico-anestesista p u e d e utilizar, y u s u a l m e n t e lo h a c e , m e d i c a c i ó n sedativa e n d o v e n o s a para aliviar el estrés c a u s a d o por el p r o c e d i m i e n t o quirúrgico. La anestesia general se r e s e r v a r á p a r a los d i e n t e s m á s d i f í c i l e s , en

los tra-

tamientos m u y d e m o r a d o s y e n los p a c i e n t e s q u e presenten dificultad d e c o l a b o r a c i ó n . En este grupo se i n c l u y e n niños m u y p e q u e ñ o s , pacientes c o n deficiencia neurológica y personas c o n disturbios de c o m p o r t a m i e n t o .

Anamnesis Sugerida La a n a m n e s i s a realizarse para la cirugía de dientes incluidos p u e d e dividirse en tres partes principales: la historia patológica c l í n i c a , preguntas sobre el uso regular de m e d i c a m e n t o s y la o c u r r e n c i a previa de f e n ó m e n o s alérgicos. 1

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2

Cirugía

de

Dientes

Incluidos

-

Extracción

y

Aprovechamiento

La historia patológica clínica ( H P C ) d e b e e x p l i c a r ítems c o m o e n f e r m e d a d e s p r e v i a s o existentes, c i r u g í a s p r e v i a s , i n t e r n a c i o n e s hospitalarias y tratamientos m é d i c o s recientes o a c t u a l e s .

Enfermedades Previas o Existentes Se d e b e preguntar al p a c i e n t e si "presenta alguna e n f e r m e d a d importante". En c a s o negativo, se le p u e d e cuestionar sobre cardiopatía, hipertensión arterial, diabetes, e n f e r m e d a d e s r e n a l e s , p r o b l e m a s h e m o r r á g i c o s , hepatitis, e t c .

Cirugías

Previas

El p a c i e n t e informará si fue sometido a alguna intervención quirúrgica previa y en c a s o positivo, si tuvo c o m p l i c a c i o n e s .

Internaciones

Hospitalarias

Se d e b e preguntar al p a c i e n t e si fue sometido a c u a l q u i e r internación hospitalaria previa, ya sea para tratamiento quirúrgico o c l í n i c o .

Tratarniento Médico

Reciente o Actual

Se obtendrán informaciones sobre algún tratamiento m é d i c o r e c i e n t e o d e l tratamiento de alguna enfermedad en aquel momento. El uso regular de medicamentos por parte del paciente es uno de los indicativos de posibles e n f e r m e d a d e s q u e el m i s m o p u e d e presentar y no nos h a y a informado. H a y q u e recordar q u e " n o existe p a c i e n t e enfermo q u e n o t o m e r e m e d i o " . A d e m á s , es importante q u e el p a c i e n t e no d e j e de usar tales m e d i c a m e n t o s en función del p r o c e d i m i e n t o quirúrgico, excepto c o n orientación d e l m é d i c o q u e l o s r e c e t ó . La

reacción alérgica a medicamentos p r e v i a m e n t e utilizados es un

ítem funda-

mental en cualquier anamnesis. El paciente recibirá solución anestésica l o c a l c o m p u e s t a d e diferentes f á r m a c o s . P o d r e m o s tener n e c e s i d a d d e prescribir algún m e d i c a m e n t o en el pre o en el posoperatorio. De esta forma, es de gran importancia el c o n o c i m i e n t o de c u a l q u i e r r e a c c i ó n alérgica o a ú n adversas no-alérgicas a cualquier m e d i c a m e n t o .

Soluciones Anestésicas a Utilizarse Las s o l u c i o n e s a n e s t é s i c a s l o c a l e s utilizadas e n O d o n t o l o g í a están c o m p u e s t a s por hasta c i n c o s u s t a n c i a s : la sustancia a n e s t é s i c a , un v a s o c o n s t r i c t o r , un c o n s e r v a t i v o , un d i l u y e n t e y el á c i d o c l o r h í d r i c o . El d i l u y e n t e , q u e es el a g u a , y e l á c i d o c l o r h í d r i c o , q u e torna l a s o l u c i ó n u n a s a l , n o sufren m o d i f i c a c i ó n d e u n a s o l u c i ó n p a r a o t r a . L a s s o l u c i o n e s sin v a s o c o n s t r i c t o r n o n e c e s i t a n d e c o n s e r v a t i v o s , c u y a p r i n c i p a l f u n c i ó n sería la de e v i t a r la o x i d a c i ó n del vasoconstrictor.

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Cap.

1

-

Evaluación

y

Conducta

3

Preoperatoria

Las s o l u c i o n e s a n e s t é s i c a s u t i l i z a d a s e n l a c i r u g í a d e los d i e n t e s i n c l u i d o s d e b e n , siempre q u e sea posible, contener un vasoconstrictor. Los vasos constrictores reducen la toxicidad de la s o l u c i ó n , prolongan el efecto anestésico, permiten una anestesia m á s p r o f u n d a y m i n i m i z a n e l e f e c t o v a s o d i l a t a d o r d e las s u s t a n c i a s anestésicas locales. El v a s o constrictor más utilizado por su eficacia y por ser m u y c o n o c i d o gracias a sus efectos es la adrenalina. La concentración ideal de esta sustancia en la solución anestésica es de 1:100.000, lo q u e corresponde a 10 microgramos de adrenalina para cada 1

mi o a 18 microgramos por tubete anestésico. Para los pacientes saludables se

permite una dosis por sesión de hasta 200 microgramos, lo q u e corresponde a 20 mi ó 11 tubetes. Esta cantidad de solución e x c e d e la dosis máxima absoluta permitida para las sustancias anestésicas q u e es de a p r o x i m a d a m e n t e 8 tubetes. C o n c l u y e s e q u e para un paciente saludable, la dosis máxima de solución anestésica será determinada por la sustancia anestésica y no por el vaso constrictor. Para los pacientes cardiópatas controlados, se permite una dosis de 40 microgramos por sesión, lo que corresponde a 4 mi o a 2 tubetes de una solución c o n adrenalina a 1:100.000. En este grupo de pacientes se p u e d e considerar la utilización de una solución conteniendo adrenalina a 1:200.000, lo q u e posibilitaría el uso de 8 mi ó 4 tubetes, a costas de una hemostasia discretamente inferior. La felipresina es otro vasoconstrictor q u e se p u e d e utilizar en pacientes cardiópatas. Sin embargo, c o m o su a c c i ó n vasoconstrictora es pobre, no se indica su uso en p r o c e d i m i e n t o s quirúrgicos. Esta sustancia se p u e d e utilizar en pacientes cardiópatas

para tratamiento c l í n i c o n o - q u i r ú r g i c o .

Las soluciones sin

vasoconstrictor d e b e n reservarse sólo para los pacientes portadores de enfermedades sistémicas graves q u e causen instabilidad cardiovascular, y para los casos de expresa contraindicación

médica.

Las s u s t a n c i a s a n e s t é s i c a s m á s u t i l i z a d a s a c t u a l m e n t e p e r t e n e c e n a l g r u p o a m i d a , c o m o la l i d o c a í n a , la m e p i v a c a í n a , la prilocaína y la articaína. No hay grandes beneficios de una sustancia sobre las otras. Es preferible la m e p i v a c a í n a a las d e m á s , sólo c u a n d o s e utiliza sin vasoconstrictor, y a q u e p e r m i t e u n t i e m p o d e trabajo mayor. La b u p i v a c a í n a es un anestésico de d u r a c i ó n m á s prolongada y q u e no tiene i n d i c a c i ó n para la cirugía de los dientes incluidos, pues las otras sustancias a s o c i a d a s c o n vasoconstrictor permiten anelgesía por 2 horas, o m á s . Los conservativos c o m ú n m e n t e más utilizados son a base de bisulfuro de sodio, v raramente causan alguna reacción adversa. D e b e n evitarse soluciones que c o n t e n g a n m e t i l p a r a b e n o , por ser un f á r m a c o c o n o c i d a m e n t e a l e r g é n i c o . D e b e resaltarse q u e la eficacia de la anestesia local está r e l a c i o n a d a principalmente

a

la

precisión

de

la

técnica

de

aplicación

y

al

tiempo

de

espera

para

que

el

efecto se establezca. Nuestra o b s e r v a c i ó n es q u e el cirujano-dentista, en g e n e r a l , no tiene m u c h a p a c i e n c i a para esperar por el efecto de la anestesia, i n i c i a n d o la m a n i p u l a c i ó n enseguida al término de la infiltración. Esta actitud h a c e c o n q u e el paciente a c u s e frecuentemente dolor a ú n después de un b l o q u e o a n a t ó m i c a m e n t e bien realizado. Nuestra r e c o m e n d a c i ó n es q u e un p r o c e d i m i e n t o en la maxila no se inicie antes de 10 minutos de espera por el efecto anestésico, y q u e ese t i e m p o se extienda para

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15 minutos en las cirugías realizadas en la mandíbula.

4

Cirugía

de

Dientes

Incluidos

-

Extracción

y

Aprovechamiento

La t r a n q u i l i d a d del p a c i e n t e , su estabilidad c a r d i o v a s c u l a r y el éxito del p r o c e d i m i e n t o estarán directamente relacionados c o n la eficacia del b l o q u e o a n e s tésico.

Enfermedades y Condiciones Sistémicas de Interés Especial P a c i e n t e s c o n ciertas e n f e r m e d a d e s y c o n d i c i o n e s sistémicas m e r e c e r á n c u i d a d o s especiales por parte del profesional, en f u n c i ó n de la posibilidad de a c c i d e n t e s o de c o m p l i c a c i o n e s , a ú n en procedimientos de rutina.

Cardiopatías que Requieren La

Cuidados con

insuficiencia coronaria p r e d i s p o n e al

los

Vasoconstrictores

paciente a

infarto de m i o c a r d i o .

Esta

situación se agrava si el paciente estuviera estresado, lo q u e c o n d u c i r í a a un c u a d r o de t a q u i c a r d i a . Al atender a estas personas se d e b e n adoptar m e d i d a s básicas de r e d u c c i ó n d e l estrés. S i e l p a c i e n t e e s u s u a r i o d e m e d i c a c i ó n v a s o d i l a t a d o r a c o r o n a r i a n a de a p l i c a c i ó n sublingual deberá llevarla siempre consigo al consultorio; en el c a s o de un c u a d r o de angina se le d e b e suministrar d i c h o m e d i c a m e n t o . La

insuficiencia

cardiaca

congestiva

representa

la

situación

en

q u e el

miocardio

e n v e j e c i d o perdió parte de su c a p a c i d a d de c o n t r a c c i ó n y de b o m b e o s a n g u í n e o . Se d e b e n adoptar m e d i d a s para reducir el estrés y, en los casos m á s graves, evitar el uso de v a s o c o n s t r i c t o r e s . Los pacientes pos-infarto del miocardio no d e b e n recibir atención en

los primeros

seis meses posteriores, ya q u e p u e d e correr el riesgo de reinfarto. La a t e n c i ó n al paciente se realizará bajo estricta orientación del c a r d i ó l o g o durante un a ñ o .

Cardiopatías

que

Requieren

Profilaxis

Antibiótica

Las cardiopatías q u e ofrecen riesgo para el desarrollo de endocarditis infecciosa y q u e requieren profilaxis antibiótica son las siguientes: -

v á l v u l a protésica;

-

endocarditis bacteriana previa;

-

enfermedades y malformaciones congénitas;

-

prolapso mitral c o n regurgitación;

-

cardiomiopatía

hipertrófica.

No se indica profilaxis en las situaciones siguientes: -

prolapso mitral sin regurgitación;

-

soplo c a r d i a c o f u n c i o n a l ;

-

injertos c o r o n a r i o s a u t ó g e n o s ;

-

marcapasos.

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Cap.

1

-

Evaluación

y

Conducta

Preoperatoria

E n c a s o d e q u e e l p r o f e s i o n a l tenga d u d a s s o b r e l a n e c e s i d a d d e profilaxis antibiótica, y no tenga c o n d i c i o n e s de a c l a r a r la situación en el m o m e n t o , d e b e postergar e l p r o c e d i m i e n t o hasta q u e e l c a r d i ó l o g o d e l p a c i e n t e s e m a n i f i e s t e . C u a n d o se trata de e m e r g e n c i a , y en la d u d a , d e b e hacerse la profilaxis.

Hipertensión

Arterial

Los pacientes hipertensos controlados d e b e n tener la presión arterial ( P A ) m e dida antes del procedimiento p r o g r a m a d o . La PA considerada a c e p t a b l e d e b e estar de a c u e r d o c o n el v a l o r de n o r m a l i d a d de c a d a p a c i e n t e . Si la PA usual de c a d a p e r s o n a f u e r a 1 4 0 / 9 0 y e l m i s m o s e p r e s e n t a c o n 1 5 0 / 1 0 0 , estos v a l o r e s n o representarían un a u m e n t o significativo para el p a c i e n t e . Sin e m b a r g o , existen v a lores q u e representan c o n t r a i n d i c a c i ó n absoluta, c o m o c u a n d o la presión sistólica sobrepasa 180 m m H g y la diastólica está por e n c i m a de 110 m m H g . Los pacientes hipertensos no d e b e n recibir más de 100 m i c r o g r a m o s de adrenalina por sesión, aún estando bajo control.

Hipertiroideanos El uso de v a s o c o n s t r i c t o r e s a b a s e de a m i n a s s i m p á t i c o m i m é t i c a s está c o n t r a i n d i c a d o en los hipertiroideanos graves. En los hipertiroideanos m o d e r a d o s y bajo c o n t r o l , la dosis m á x i m a de a d r e n a l i n a a utilizarse por sesión es la m i s m a permitida para los cardiópatas , q u e es de 40 microgramos.

Epilépticos Estos p a c i e n t e s d e b e n ser atendidos sólo si estuvieran b a j o m e d i c a c i ó n regular. I n d e p e n d i e n t e m e n t e de q u e estén u s a n d o los f á r m a c o s i n d i c a d o s , tales p a c i entes p u e d e n presentar un c u a d r o c o n v u l s i v o . Por este motivo, el profesional d e b e estar preparado para proteger al paciente y evitar q u e el m i s m o se lastime, en la e v e n t u a l i d a d d e u n episodio d e c o n v u l s i ó n .

Diabéticos Los pacientes diabéticos tienen el nivel de g l i c e m i a c o m ú n m e n t e m á s estables en el período de la m a ñ a n a . Por este m o t i v o , se d e b e dar preferencia por atenderlos en esta parte del d í a . Se d e b e r e c o m e n d a r q u e la dosis de insulina, o de hipogli: e m i a n t e oral utilizado, se practique c o m o de rutina, así c o m o la ingestión de a l i mentos q u e d e b e seguir sin a l t e r a c i o n e s . En virtud de un m a y o r riesgo de i n f e c c i ó n , estos pacientes d e b e n recibir profilaxis antibiótica.

Embarazo Las p a c i e n t e s e m b a r a z a d a s tienen su p e r í o d o de m a y o r estabilidad y confort

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6

Cirugía

de

Dientes

Incluidos

-

Extracción

y

Aprovechamiento

durante el segundo trimestre del e m b a r a z o . P r o c e d i m i e n t o s electivos, c o m o la cirugía e

a

e

d e los dientes incluidos, d e b e n realizarse durante e l 4 , 5 ó 6 mes d e e m b a r a z o .

Uso

de

Medicación

Anticoagulante

Los p a c i e n t e s q u e h a c e n uso de m e d i c a c i ó n a n t i c o a g u l a n t e o de á c i d o a c e t i l s a l i c í l i c o n e c e s i t a r á n de la i n t e r r u p c i ó n de estos m e d i c a m e n t o s en la fase preoperatoria. La decisión de c u á n d o interrumpir o del m o m e n t o de reiniciarla es de responsabilidad de su m é d i c o . C o m ú n m e n t e , la m e d i c a c i ó n se interrumpe 24 a 48 horas antes del p r o c e d i m i e n t o q u i r ú r g i c o , y se reinicia d e s p u é s de las 24 a 48 horas. En algunos casos, este período p u e d e ser más p r o l o n g a d o , d e p e n d i e n d o de la g r a v e d a d de la e n f e r m e d a d .

Discrasias

Sanguíneas

La sospecha de q u e un p a c i e n t e sea portador de una discrasia sanguínea está e n t r e las raras s i t u a c i o n e s e n las c u a l e s s e i n d i c a n e x á m e n e s d e l a b o r a t o r i o p r e o p e r a t o r i o s . S i n e m b a r g o , l a s o l i c i t a c i ó n d e estos e x á m e n e s d e b e estar s e d i m e n t a d a en una a n a m n e s i s positiva y bien realizada. No hay indicación de que sea

necesario

entes

saludables

solicitar y

exámenes sin

historia

para

evaluación

de

hemorragia

de

la

crasis

sanguínea

en

paci-

importante!

Los e x á m e n e s d e l a b o r a t o r i o q u e s e d e b e n solicitar e n l a p r e s e n c i a d e u n a discrasia sanguínea y lo q u e ellos significan s o n : -

t i e m p o y a c t i v i d a d de protrombina ( T A P ) : e v a l u a c i ó n de v í a extrínseca y de la v í a común de coagulación;

-

t i e m p o parcial de tromboplastina ( T P T ) : e v a l u a c i ó n de la v í a intrínseca y de la vía c o m ú n ;

-

t i e m p o de hemorragia: e v a l u a c i ó n cualitativa de las plaquetas;

-

c á l c u l o de plaquetas: e v a l u a c i ó n cuantitativa de las plaquetas. Los p r i n c i p a l e s disturbios q u e interfieren e n e l proceso d e hemostasia, c o m o

las hemofilias A y B, la e n f e r m e d a d de v o n W i l l e b r a n d , las púrpuras y la cirrosis hepática, entre otras, manifestarán alguna alteración en los e x á m e n e s de laboratorio indicados. En caso de sospecha de q u e un paciente sea portador de algún defecto en la hemostasia presentando a n o r m a l i d a d en u n o o más de estos e x á m e n e s , se le deberá orientar para consulta c o n un hematólogo. En c a s o de q u e los e x á m e n e s se presenten dentro de la n o r m a l i d a d , el p r o c e d i m i e n t o quirúrgico se realizará c o m o de rutina. L a decisión d e realizar l a cirugía d e los dientes incluidos e n l o s p o r t a d o r e s d e d i s c r a s i a s s a n g u í n e a s en el c o n s u l t o r i o o en un a m b i e n t e de hospital d e b e ser t o m a d a por el h e m a t ó l o g o y discutida c o n el cirujano-dentista. En las a n o m a l í a s hemorrágicas más m o d e r a d a s , el paciente p u e d e ser tratado en ambulatorio y liberado para tratamiento en c o n s u l t o r i o . En las discrasias m á s s e v e r a s , el p a c i e n t e

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Cap.

1

-

Evaluación

y

Conducta

Preoperatoria

7

p u e d e necesitar de transfusión o de otra m e d i c a c i ó n , i n m e d i a t a m e n t e antes y después del p r o c e d i m i e n t o quirúrgico. En estos c a s o s , p u e d e ser m á s a d e c u a d o la r e a l i z a c i ó n del tratamiento en a m b i e n t e de hospital. A diferencia del local d o n d e se realizará el t r a t a m i e n t o , e l profesional d e b e r á tener d i s p o n i b l e , para fines d e h e m o s t a s i a , u n b i s t u r í e l é c t r i c o , e s p o n j a s d e gelatina reabsorbibles y c e r a para h u e s o .

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Capítulo 2

-

—

TERAPÉUTICA MEDICAMENTOSA

La necesidad de prescribirse medicamentos en la cirugía de dientes incluidos se d e b e al h e c h o de q u e dicha cirugía se realiza sobre tejidos blandos y hueso, sin contar de que la c a v i d a d oral presenta una flora microbiana diversificada y específica. En función de la variedad de fármacos existentes en el m e r c a d o , los cirujanosdentistas deben tener pleno conocimiento de por lo menos dos o tres drogas diferentes, pero c o n el mismo propósito. Las m e d i c a c i o n e s usadas en cirugía oral pueden dividirse e n : -

A n a l g é s i c o s y antiinflamatorios;

-

A n t i m i c r o b i a n o s (antibióticos y colutorios);

-

Sedativos.

Analgésicos y Antiinflamatorios El dolor es un síntoma frecuente en los pacientes quirúrgicos y contribuye para el m i e d o q u e g e n e r a l m e n t e tiene la gente en r e l a c i ó n a los dentistas. Frente a esta situación es fácil comprender por que es c o m ú n en las prescripciones odontológicas, la presencia de analgésicos o antiinflamatorios. Los analgésicos p u e d e n dividirse en opioides-narcóticos o entorpecentes y noo p i o i d e s n o - n a r c ó t i c o s . El t é r m i n o o p i o i d e significa q u e tal droga p o s e e efecto semejante al de la morfina. Estos medicamentos son representados por los alcaloides del opio y productos similares, ejerciendo analgesia extremadamente potente para actuar en el sistema nervioso central. Los opioides pueden causar euforia y llevar a la dependencia y a la depresión respiratoria. En la cirugía de dientes incluidos no hay i n d i c a c i ó n para la utilización de los opioides más potentes, c o m o la morfina y la meperidina. La c o d e í n a se presenta generalmente asociada al paracetamol en forma d e c o m p r i m i d o s . A u n q u e a l g u n o s profesionales a d o p t e n tal a s o c i a c i ó n m e d i c a mentosa, estos fármacos no están dentro de los de nuestra primera indicación.

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10

Cirugía

de

Dientes

Incluidos

-

Extracción

y

Aprovechamiento

Los analgésicos de a c c i ó n periférica, o no-opioides, constituyen un grupo de drogas q u e presentan, además de las propiedades analgésicas y antiinflamatorias, la ventaja de no causar la depresión de los síntomas respiratorio y nervioso central en dosis terapéuticas. Los antiinflamatorios se pueden clasificar en esteroides-hormonales o corticosteroides, y no-esteroides. Se debe resaltar q u e m u c h a s drogas antiinflamatorias no-esteroides presentan a c c i ó n analgésica periférica importante. Esto ocurre porque drogas diferentes actúan en la misma e n c i m a , la ciclooxigenasis, y por lo tanto, poseen propiedades similares. De esta forma, es difícil separar los efectos analgésicos y anti-inflamatorios de drogas c o m o el á c i d o acetilsalicílico.

Cuadro de los analgésico y antiinflamatorios

Los analgésicos de a c c i ó n periférica y los antiinflamatorios no-esteroides p u e d e n c l a s i f i c a r s e e n c u a t r o grandes g r u p o s : /.

Derivados

de

los

ácidos

carboxílicos:

Las drogas derivadas de los ácidos carboxílicos se dividen a su v e z e n : Derivados del á c i d o salicílico: -

á c i d o acetilsalicílico;

-

diflunisal.

Derivados del á c i d o propiónico: -

ibuprofeno;

-

naproxeno;

-

cetoprofeno.

Derivados del á c i d o fenilacético: -

diclofenaco

2.

Derivados

-

dipirona;

-

fenilbutazona.

3.

Derivados

-

acetoaminofeno/paracetamol.

de

del

4.

Antiflogísticos

-

oxicans;

-

benzidamida.

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pirazol:

paraminofenol:

diversos:

Cap.

2

-

Terapéutica

Medicamentosa

11

Los corticosteroides son antiinflamatorios hormonales y poseen aplicaciones limitadas en la Odontología, siendo utilizados para reducir las señales y síntomas de reacciones antiinflamatorias indeseables. Su a p l i c a c i ó n en la O d o n t o l o g í a podrá incidir en el tratamiento de las ulceraciones orales, en las cuales se obtienen alivio de los síntomas y abreviación del curso c l í n i c o . Estas drogas son útiles en el tratamiento de los disturbios de las articulaciones temporo-mandibulares, en las reacciones alérgicas de moderadas a graves y, principalmente, en el confort posoperatorio para minimizar el aparecimiento de edema. No obstante los corticoides sean fármacos útiles, en algunas situaciones, estos poseen considerable potencial para causar efectos colaterales. El aparecimiento de reacciones indeseables dependerá de la frecuencia, intensidad, dosis y duración de la corticoterapia. De manera general, se estima que cualquier paciente que utilice 20 mg de h i d r o c o r t i s o n a o su e q u i v a l e n t e d u r a n t e c u a t r o s e m a n a s , ó 30 mg de hidrocortisona por más de dos semanas, debe considerarse suprimido adrenalmente. C o m o el uso r e c o m e n d a d o , en la cirugía de los dientes incluidos, es de una única dosis preoperatoria, las c h a n c e s de supresión adrenal son m í n i m a s .

Antimicrobianos La utilización de antimicrobianos para profilaxis infecciosa de heridas quirúrgicas parece ser eficaz y deseable en algunas situaciones. Inicialmente, estas sustancias pueden reducir la incidencia de infección posoperatoria, favoreciendo la recuperación y la c i c a t r i z a c i ó n . El uso profiláctico de antimicrobianos requiere una dosis total y un período menor de q u e su uso terapéutico, disminuyendo las c h a n c e s de resistencia bacteriana. Existen desventajas en el uso profiláctico de antimicrobianos. De manera general, puede haber alteración en la flora del hospedero, permitiendo el resurgimiento de bacterias resistentes a los antibióticos y tal v e z más patogénicas. A d e m á s , la utilización de estos fármacos p u e d e no proporcionar algún beneficio, lo q u e significa q u e en ciertas situaciones el riesgo de infección es tan bajo q u e no justifica su uso. Los antibióticos que más se adaptan a la flora patogénica de la c a v i d a d oral son las p e n i c i l i n a s y la c l i n d a m i c i n a . Por este m o t i v o , éstas serán las sustancias más utilizadas.

Ansiolíticos La ansiedad es uno de los disturbios más c o m u n e s del m u n d o moderno. Mientras q u e un d e t e r m i n a d o n ú m e r o de personas presenta ciertos p e r i o d o s y grados de ansiedad, la utilización de drogas ansiolíticas está indicada c u a n d o los síntomas de ansiedad c o m i e n z a n a influenciar en el cotidiano del individuo. Se debe considerar la farmacoterapia cuando la ansiedad o la inquietud provocada por determinada situación pueda comprometer el tratamiento. La utilización de las drogas ansiolíticas en la clínica odontológica está primariamente en la premedicación del paciente nervioso y aprehensivo. La utilidad y eficacia de cualquier fármaco ansiolítico es variable y depende del paciente, de las circuns-

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12

Cirugía

de

Dientes

Incluidos

-

Extracción

y

Aprovechamiento

t a n d a s clínicas, del comportamiento del dentista y, obviamente, de las propiedades de la droga escogida. Los fármacos ansiolíticos pueden recibir otros nombres, c o m o por ejemplo, ataráxicos, sedativos ansiolíticos y psicosedativos. Varias drogas c o n diversas estructuras químicas poseen propiedades sedativos-hipnóticas. Tales drogas incluyen los derivados

del

clora!,

los

barbitúricos

y

los

benzodiazepínicos.

Derivados del d o r a l : hidrato de d o r a l . Barbitúricos: tiopental; fenobarbital; pentobarbital. Benzodiazepínicos: -

diazepam; lorazepam; flurazepam; bromazepam.

Es importante resaltar q u e aún los ansiolíticos más populares, c o m o el bromaz e p a m , produzcan algún grado de depresión del sistema nervioso central ( S N C ) , no obstante, existan e v i d e n c i a s de q u e los b e n z a d i a z e p í n i c o s produzcan propiedades ansiolíticas más específicas que drogas del tipo barbitúricos. Las drogas sedativas poseen efectos acumulativos con otros d e p r e s o r e s d e l S N C , c o m o los anestésicos, antipsicóticos, antidepresivos, analgésicos opióides y principalmente el a l c o h o l , que parece aumentar la velocidad de absorción de estos fármacos. Por lo tanto, es prudente que al ejecutar cualquier procedimiento bajo sedación, d e b e rán estar disponibles equipos de aspiración y monitorización, drogas de emergencias, oxígeno, a d e m á s de un m é d i c o anestesista.

Medicación Preoperatoria La selección de los medicamentos preoperatorios estará basada en las condiciones sistémicas del paciente y de acuerdo c o n la e v a l u a c i ó n clínica y radiográfica del caso. En esta sección nos referiremos solamente a los medicamentos usados rutinariamente.

Antimicrobianos La utilización de antibióticos profilácticamente para la cirugía de los dientes incluidos o b e d e c e r á a las i n d i c a c i o n e s de la A s o c i a c i ó n A m e r i c a n a de C a r d i o l o g í a para la prevención de la endocarditis bacteriana. Por lo tanto, para pacientes saludables no recomendamos el uso de antibiótico previo a la cirugía.

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Cap.

2

-

Terapéutica

Medicamentosa

13

Los pacientes c o n pericoronitis leve no necesitan de profilaxis antibiótica, la misma q u e será indicada solamente en los casos de pericoronitis moderadas y graves (véase C a p . 4). Estudios demuestran que el colutorio c o n clorhexidina al 0,12%, durante un minuto antes de la cirugía, d i s m i n u y e c o n s i d e r a b l e m e n t e la proliferación bacteriana, y c o m o tal debe realizarse de forma rutinaria.

Antiinflamatorios

y

Analgésicos

El e m p l e o de corticosteroides en el preoperatorio, además de minimizar el edema posquirúrgico, también ayuda en la disminución del trismo, facilitando la higienización de la región operada. Existen innumerables esquemas de corticoterapia para cirugía. En nuestra experiencia, el uso de 8 mg de dexametasona por vía oral, en pacientes adultos y saludables 1 hora antes de la intervención, ofrece resultados satisfactorios. Previamente se podrán suministrar también los analgésicos de a c c i ó n periférica o los antiinflamatorios no-hormonales. Se asocian fármacos c o n propiedades analgésicas y antiinflamatorias c o m o la dipirona de 500 mg o el ibuprofeno en dosis de 400 a 600 mg.

Medicación Posoperatoria Antimicrobianos No hay n e c e s i d a d de prescribirse antibióticos en el posoperatorio de dientes incluidos, solamente c u a n d o fuera indicada la dosis preoperatoria de ataque. La clorhexidina es útil para la limpieza del sitio operado, además de suavizar el mal hálito causado por los coágulos.

Antiinflamatorios

y

Analgésicos

La intensidad del dolor posoperatorio va a depender de la cirugía realizada y del límite de tolerancia del paciente al dolor. C o m ú n m e n t e , el período de molestia mayor c o m p r e n d e las primeras 48 horas. El dolor provocado por la cirugía de dientes incluidos es de carácter agudo, aconsejándose la administración de analgésicos o antiinflamatorios no-hormonales en intervalos cortos de tiempo. M e d i c a m e n t o s c o m o los oxicans q u e poseen media vida larga son más i n d i c a d o s para el tratamiento de procesos crónicos. Entre las sustancias más c o m ú n m e n t e utilizadas en el pos-operatorio, se destacan el ibuprofeno, el naproxeno, la dipirona, el acetoaminofeno y el diclofenaco. Los esquemas utilizados en pacientes adultos c o n más frecuencia s o n : -

ibuprofeno 600 mg de 4/4 horas, el día de»la intervención y de 6/6 horas el día siguiente de la i n t e r v e n c i ó n ;

-

naproxeno 500 mg de 6/6 horas, el 1er d í a y de 8/8 horas el día siguiente de la cirugía;

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-

Cirugía

de

Dientes

Incluidos

-

Extracción

y

Aprovechamiento

d i p i r o n a 1 g a s o c i a d o al d i c l o f e n a c o 50 mg de 4/4 horas al día y de 6/6 horas el d í a siguiente de la i n t e r v e n c i ó n , y

-

a c e t o a m i n o f e n o 750 mg a s o c i a d o al d i c l o f e n a c o 50 mg de 4/4 horas el d í a de la i n t e r v e n c i ó n y de 6/6 horas al d í a siguiente.

A partir del tercer d í a , los pacientes son orientados a hacer uso de los m e d i c a mentos sólo en caso de dolor.

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Capítulo 3

SELECCIÓN Y PREPARACIÓN DEL MATERIAL

U n o de l o s aspectos importantes para el éxito de la cirugía de los dientes incluidos es que se disponga de los instrumentos y equipos necesarios para el procedimiento. La simple falta de un botador o de una aspiración inoperante puede causar el fracaso de la intervención. Este capítulo tiene c o m o objetivo presentar los instrumentos y equipos necesarios para la cirugía de los dientes incluidos, además de demostrar su correcta preparación para el acto operatorio.

Material Quirúrgico Conjunto

Quirúrgico

Básico

D e b e estar disponible en todas las cirugías de remoción de dientes incluidos y abarca los instrumentos necesarios para una e x o d o n c i a c o n v e n c i o n a l , entre ellos: cubeta metálica, goma de silicona para aspiración, aspirador de Frazier 4-0, separador de Minnesota Duflex*, jeringa del tipo carpule c o n reflujo o aspiración, m a n g o de s

bisturí n 3, despegador de periosteo del tipo M o l t , botador E77R H u - F r i e d y * o Apexo Q u i n e l a t o * , cureta de L u c a s , pinza hemostática curva de 15 c m , lima para hueso, portaagujas del tipo Mayo4Hegar de 15 c m , pinza atraumática del tipo A d s o n - B r o w n y tijera recta de punta redondeada (Fig. 3.1). Los botadores r e c o m e n d a d o s facilitan la r e m o c i ó n del diente incluido, pues su angulación posibilita el acceso al diente en cuestión (Figs. 3.2A y B ) . La jeringa carpule debe disponer de los recursos de aspiración o de reflujo para evitar la infusión de anestésico en el lecho vascular (Fig. 3.3). E l s e p a r a d o r d e M i n n e s o t a d e b e ser r e d o n d e a d o e n los b o r d e s para e v i t a r traumatismo en la comisura labial (Fig. 3.4).

15

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16

Fig.

Cirugía

3.2B -

serrulado

de

bricamiento"

Detalles

de

del

la punta mecánico

y su angulación

región

de

terceros

botador el

facilita

Incluidos

utilizado.

activa permite entre

diente,

Dientes

un

botador

-

Extracción

El

Fig.

"em-

riba)

Aprovechamiento.

3.3 - Las jeringas del tipo aspiración y

y

el

de

el acceso a

la

diferentes.

reflujo

inyección

(abajo)

permiten

intravascular

por

la

3.4

-

Separador

de

(ar-

detección

mecanismos

molares.

Fig.

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y

Minnesota.

Cap.

Material

de

3

-

Selección

y

Preparación

del Material

17

Consumo

D e b e utilizarse durante el acto operatorio y descartarlo después de usado. Los materiales de c o n s u m o q u e más se utilizan s o n : anestésico tópico del tipo b e n z o c a í n a a l 2 0 % , agujas 2 5 G y 2 7 G para anestesia l o c a l , aguja para irrigación, gasa, hisopo para a p l i c a c i ó n de anestésico tópico, hoja de bisturí número 15 e hilo agujado de seda c o n aguja cortante de 2 . 0 c m . Se d e b e armar y remover la hoja número 15 en el mango del bisturí c o n m u c h o c u i d a d o , a y u d á n d o s e c o n un porta-aguja (Figs. 3 . 5 A y B ) .

Lapicero de Alta Rotación y Pieza Recta S e utilizan durante las e t a p a s d e o s t e c t o m i a y d e o d o n t o s e c c i ó n . C o m ú n m e n t e s e utilizan los lapiceros de alta rotación c o n v e n c i o n a l e s , sin embargo, en algunos casos de difícil a c c e s o o profundo, se d e b e optar por el uso de la alta rotación angulada o de la pieza recta (Figs. 3 . 6 A y B ) .

Fresas

Quirúrgicas

Las fresas esféricas se utilizan para ostectomia y exposición del diente incluido, siendo las más usadas las de número 4, 6 y 8 (Fig. 3 . 7 ) . Durante la etapa de odontosección se utilizan las fresas número 7 0 2 y zekrya. La 7 0 2 para alta rotación c o m ú n m e n t e es la más utilizada para producir una línea de s e c c i ó n m á s e s p o s a y también p o r su costo más bajo (Fig. 3 . 8 ) . La fresa zekrya se reserva para las o d o n t o s e c c i o n e s más d e l i c a d a s p o r q u e su s e c c i ó n es más fina y precisa, encontrándose disponible en los tamaños de 23 mm y 28 mm (Fig. 3 . 9 ) . La zekrya de 28 mm posibilita un a l c a n c e mayor q u e la 7 0 2 , que tiene una longitud de sólo 25 m m . La fresa 7 0 2 también se encuentra disponible para baja rotación y se utiliza en los dientes localizados en regiones de difícil a c c e s o (Fig. 3 . 1 0 ) .

Botadores de Pott Estos botadores están disponibles en forma de m a n g o tradicional y en " T " . Se utilizan principalmente durante la exodoncia de terceros molares superiores localizados e n c i m a de los ápices de segundos molares. Facilitan este acto quirúrgico debido a q u e el a c c e s o al diente es limitado. O t r a a p l i c a c i ó n para los botadores de Pott ocurre en los casos de terceros molares superiores d o n d e la raíz aún no se ha formad o ; la falta de raíz no permite un " e j e de salida" a d e c u a d o para el diente, y el botador permite q u e éste sea desplazado hacia vestibular c o n m a y o r facilidad. Su uso d e b e ser c u i d a d o s o , pues el mango en " T " multiplica la fuerza a p l i c a d a sobre el hueso durante el uso del botador (Fig. 3 . 1 1 ) .

Mesa de Mayo Superficie en la cual será dispuesto el material operatorio. Posee altura regulable, permitiéndole al cirujano trabajar parado o sentado (Fig. 3 . 1 2 ) .

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18

Fig.

Cirugía

3.5A

-

La

lámina

oral es la número número

Fig.

de

Dientes

utilizada

Incluidos

para

-

Extracción

y

Aprovechamiento

cirugía

15 con el mango de bisturí

3.

3.6A

-

El

lapicero

de

alta

rotación

se

Fig.

3.6B -

La

utiliza en la mayoría de los dientes incluidos y

alcanzar dientes

la pieza

turados.

recta

en

dientes de difícil acceso.

Fig. 3.7 - Fresas quirúrgicas número 4, para ostectocmía.

la más utilizada es la número 6.

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6 y 8

La longitud es de 25 mm,

y

Fig.

3.8 - La

longitud

y se

alta

rotación

más profundos

fresa usa

angulada permite y ápices

702 presenta 25 mm en

odontosección.

frac-

de

Cap.

3

-

Selección

y

Preparación

del

Fig.

3.9 - Las zekryas se usan en odontosec-

Fig.

3.10 -

ción

y están

una

longitud de 45 mm,

disponibles

en

las

23 mm y 28 mm.

Fig.

3.11

-

Botadores de

longitudes de

en

Pott.

Fig.

dientes

La de

19

Material

702 difícil

3.12 - Mesa

para

baja

rotación

tiene

permitiendo el trabajo

acceso.

de Mayo.

Aspiración La aspiración d e b e ser potente, a fin de permitir un c a m p o quirúrgico limpio. Se debe utilizar un pote intermediario para evitar la a c u m u l a c i ó n de detritos en la tubería del equipo, lo que podría comprometer el flujo del material aspirado (Fig. 3.13).

Preparación del Material Anestésicos y Agujas D e b e n limpiarse utilizando a l c o h o l al 7 0 % y c o n d i c i o n a d o s en un recipiente "erméticamente cerrado, conteniendo pastillas de formalina.

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20

Cirugía

de

Dientes

Incluidos

-

Extracción

y

Aprovechamiento

Lapiceros de Alta y Baja Rotación y Fresas S o n esterilizados por a u t o c l a v e en carga leve, debiendo estar empaquetados en bolsas individuales (Fig. 3.14).

Conjunto

Quirúrgico

Básico

Deberá estar debidamente e m b a l a d o y c o n d i c i o n a d o en una bandeja quirúrgica junto c o n el material de consumo a utilizarse c o m o gasa, hisopos y c a m p o s quirúrgicos (Figs. 315A a C ) .

Montaje de la Mesa La mesa quirúrgica debe montarse con ayuda de una pinza porta-instrumentos y el material d e b e estar dispuesto en la secuencia correcta de uso durante la cirugía (Fig. 3.16). Este detalle facilita la identificación de instrumentos durante la remoción de los dientes incluidos, reduciendo considerablemente el tiempo operatorio.

Esterilización y Desinfección Autoclave En el proceso de esterilización se utiliza el calor húmedo en vez del calor seco utilizado en estufas y hornos odontológicos. Por este motivo, el autoclave consigue su objetivo en temperaturas más bajas y en tiempo menor, pues el vapor transfiere rápidamente el calor a l m a c e n a d o a los objetos (Fig. 3.17). El vapor de agua de los autoclaves actúa sobre presiones e l e v a d a s , lo q u e a u menta la efectividad del proceso, disminuyendo el tiempo de ciclo. El autoclave permite q u e se esterilice material de c o n s u m o c o m o gasa, hisopos, c a m p o s quirúrgicos, entre otros, lo que no sería posible c o n el uso de calor seco. La efectividad del c i c l o puede ser probada mediante cintas-test convencionales, a través de testes químicos y por marcadores existentes en la bolsa de esterilización (Fig. 3.18A y B ) .

Alcohol al 70% y Formalina Utilizados para la desinfección de a m p o l l a s de anestésicos y envolturas de las agujas. Inicialmente la desinfección se realiza c o n una gasa embebida en alcohol al 7 0 % , la cual debe friccionarse sobre la ampolla y la protección de la aguja. Después de usar el a l c o h o l , se d i s p o n d r á n la a m p o l l a y la aguja protegida en a m b i e n t e herméticamente cerrado c o n pastillas de formalina durante un período mínimo de 24 horas. Antes de usarlas debemos remover los residuos de formalina existentes en la envoltura de la aguja y en las ampollas.

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Cap.

3

-

Selección

y

Preparación

del

21

Material

Solución de Clutaraldehído al 2% Se utiliza para esterilización de la pinza porta-instrumentos. El glutaraldehído pierde su efectividad con el tiempo, debiéndose cambiar la solución en días alternados. La pinza y el recipiente deben pasar por autoclave semanalmente.

Fig. se

3.15A - La preparación del instrumental inicia

indicador

con

la

químico

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separación de

del

mismo

esterilización.

y

Fig. del

3.15B

-

Después

del

primer

condiciona el material de consumo,

paso,

se

22

Fig.

Cirugía

3.15C -

Debemos

de

Dientes

embalar

la

Incluidos

bandeja

-

Extracción

y

Aprovechamiento

Fig. 3.16 - Mesa de Mayo con los instrumen-

en un campo y lacrarla con cinta-test.

tos

Fig. 3.17 - Autoclave.

Fig. que la

Fig. de

y

material

3.18 se

A

de

-

La

alcanzó

necesarios.

cinta-test

la

temperatura

marcada

indica

necesaria

para

esterilización.

3.18B color

-

El

cuando

satisfactoriamente.

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consumo

indicador se

haya

químico concluido

cambiará el

ciclo

Cap.

3

-

Selección

y

Preparación

del Material

23

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Capítulo 4

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES PARA REMOCIÓN DE DIENTES INCLUIDOS

Indicar o no la remoción de un diente incluido es una necesidad frecuente en la clínica diaria. Varios aspectos deben llevarse en consideración para obtener el diagnóstico correcto del diente en cuestión, y entre ellos destacamos: la e d a d del p a c i e n te, la proximidad c o n estructuras nobles, el grado de dificultad en la exodoncia y el espacio disponible en el arco dentario. Los dientes impactados son todos aquellos q u e durante su proceso eruptivo a c a b a n encontrando una barrera física que impide la erupción normal. Un incisivo que durante la erupción fue obstruido por un mesiodiente se le clasifica c o m o diente impactado. Los dientes i n c l u i d o s representan un grupo m a y o r , a b a r c a n d o tanto los dientes impactados c o m o aquellos que se encuentran en proceso eruptivo. La remoción de dientes incluidos tiene c o m o objetivo la prevención de la salud b u c a l . La r e m o c i ó n de estos dientes evita q u e se instalen otras patologías c o m o e n f e r m e d a d p e r i o d o n t a l , c a r i e s , p e r i c o r o n i t i s , quistes y t u m o r e s o d o n t o g é n i c o s , reabsorción radicular, fractura de mandíbula, dolor de etiología desconocida y maloclusión.

Indicaciones Enfermedad

Periodontal

La presencia de dientes incluidos próximos a dientes erupcionados c o m ú n m e n t e lleva a la formación de un nicho bacteriano propicio para la formación de enfermedad periodontal. Esto ocurre pues la región se constituye en un área de difícil limpieza, ocasionando a c u m u l a c i ó n de alimento y de bacterias, propiciando así la formación de una bolsa periodontal (Fig. 4.1). O c a s i o n a l m e n t e , un tercer molar puede finalizar el proceso eruptivo y llegar a la cavidad b u c a l , sin embargo estos dientes, en general, no se encuentran en función masticatoria ideal. Los terceros molares superiores p e r m a n e c e n vestibularizados y los inferiores, a pesar de bien posicionados, no presentan e n c í a adherida en todo su cuello clínico. 25

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26

Cirugía

de

Dientes

Incluidos

-

Extracción

y

Aprovechamiento

La r e m o c i ó n preventiva del diente incluido evita la f o r m a c i ó n de e n f e r m e d a d periodontal y lleva a la formación de hueso alveolar, lo que recupera la anatomía de la región.

Caries

Dentaria

La presencia de dientes incluidos o parcialmente erupcionados, próximos a dientes erupcionados conlleva también a la formación de un nicho bacteriano a d e c u a d o para el desarrollo de caries dentaria. La caries dentaria, c u a n d o afecta el tercer molar, g e n e r a l m e n t e c o m p r o m e t e el e s m a l t e , y c u a n d o c o m p r o m e t e el s e g u n d o m o l a r c o n d u c e a una caries de cemento c o n e v o l u c i ó n más rápida y de difícil tratamiento (Fig. 4.2). Siendo así, c u a n d o existe el comprometimiento de estos elementos dentarios, el segundo molar se torna más afectado, p u d i e n d o incluso estar c o n d e n a n d o a la exodoncia. La remoción preventiva evitaría el tratamiento restaurador en este segundo m o lar, o aún hasta su exodoncia.

Periocoronitis La perioconoritis es un p r o c e s o inflamatorio q u e o c u r r e en el tejido b l a n d o , recubriendo la corona de un diente incluido o parcialmente erupcionado, en general el tercer molar inferior. El desarrollo de esta condición ocurre debido a la a c u m u l a c i ó n de alimentos y bacterias, principalmente anaeróbicas, entre el tejido blando y la corona dentaria. Esta asociación forma un proceso infeccioso local d o n d e el diente inferior no es el agente etiológico sino uno de los factores locales que facilitan el proceso. La etiopatogenia de la periocoronitis es infecciosa, pero el traumatismo generado por el tercer molar superior en la mucosa gingival que recubre el diente inferior es determinante, no sólo c o m o iniciador del proceso sino principalmente c o m o perpetuador de la c o n d i c i ó n . Esto ocurre porque el tercer molar superior erupciona vestibularizado, y su oclusión sobre el reborde inferior tiende a agredir la mucosa gingival. La exodoncia del tercer molar inferior debe ser postergada hasta la resolución del cuadro infeccioso local. La remoción de este elemento c o n periocoronitis asociada se relaciona con serias c o m p l i c a c i o n e s , c o m o las infecciones en espacios faciales profundos. El tercer molar superior merece tratamiento en este primer tiempo, a fin de eliminar el traumatismo l o c a l . Esto se p u e d e conseguir a través del desgaste de las cúspides vestibulares con fresas y alta rotación, mediante la confección de una plancha para desoclusión dentaria, o aún de la exodoncia del elemento en cuestión. La periocoronitis se puede presentar c o n varios aspectos clínicos que v a n a m e recer tratamientos diferentes:

Periocoronitis

Leve

La región se presenta c o n un discreto aumento de v o l u m e n local, c o m ú n m e n t e doloroso a la palpación (Fig. 4.3). A principio, el tratamiento debe ser h e c h o por el cirujano-dentista c o n anestesia local, realizando irrigación c o n peróxido de hidrógeno o gluconato de clorhexidina al 0 , 1 2 % , asociada c o n desbridamiento local. Después i 2» $? • £ * V f

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Cap.

4

Fig.

-

4.1

región

-

del

metimiento

Fig. el

Contraindicaciones

periodontal

en

tercer molar

con

del

adyacente.

diente

y

la

compro-

tercer molares.

4.3 - Periocoronitis

discreto

aumento

tomatología te

Bolsa

y

4.2 - Caries dentaria envolviendo

segundo

Fig.

Indicaciones

un

volumen

y sin-

dolorosa

apenas

duran-

la palpación

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leve con

de local.

para

Remoción

de

Dientes

Incluidos

27

28

Cirugía

de

Dientes

Incluidos

-

Extracción

y

Aprovechamiento

del tratamiento inicial, el paciente d e b e higienizar cuidadosamente la región y continuar la irrigación en casa; pasados c i n c o días, el cuadro será reevaluado y removido el diente inferior, en caso de regresión del proceso inflamatorio. Periocoronitis

moderada

El tejido blando está bastante traumatizado, c o n aumento de v o l u m e n i n t r a o r a l y la región se h a c e dolorosa durante la masticación. El tratamiento inicial es el mismo instituido para los pacientes con periocoronitis leve. Después del tratamiento, el p a c i ente d e b e higienizar c u i d a d o s a m e n t e la región y continuar la irrigación en c a s a ; pasados c i n c o días el cuadro es reevaluado y removido el diente inferior c o n la c o n secuente profilaxis antibiótica. Periocoronitis

grave

Existe gran a u m e n t o de v o l u m e n local asociado al dolor, trismo, h i p e r t e r m i a y aumento de v o l u m e n extraoral (Figs. 4.4A y B ) . El tratamiento p r i m a r i o d e b e realizarse de manera c o n v e n c i o n a l , a d e m á s de iniciarse antibioticoterapia. El paciente d e b e higienizar cuidadosamente la región y continuar la irrigación en casa; se reevaluará al paciente a cada dos días. C o n una mejora del cuadro c l í n i c o , lo q u e generalmente o c u r r e entre c i n c o y siete d í a s , se r e m u e v e el diente inferior. La e x o d o n c i a d e b e realizarse junto c o n antibioticoterapia, q u e se mantendrá c o m o m í n i m o 48 horas. La exodoncia primitiva del tercer molar evita el aparecimiento de la periocoronitis, ya q u e no existiría un nicho local para el desarrollo del cuadro. No se debe remover un diente incluido asociado a la perioconoritis hasta q u e las señales y síntomas hayan desaparecido c o n el tratamiento inicial, c o m o se ha descrito anteriormente.

Quistes y Tumores Odontogénicos La presencia de dientes incluidos en el interior del hueso alveolar representa un gran riesgo para el desarrollo de quistes y tumores odontogénicos (Figs. 4.5A y B ) . Sin embargo, parece q u e no existe correlación entre la existencia de estas lesiones y los dientes incluidos. De esta forma, no es correcto indicar la remoción de tales dientes c o m o forma de prevenir el desarrollo de los quistes y tumores odontogénicos, c o m o lo es en la prevención de caries, en la enfermedad periodontal y en la periocoronitis.

Reabsorción

Radicular

Esta es una c o m p l i c a c i ó n rara c u a n d o se relaciona a dientes incluidos. La misma puede ocurrir debido a que el diente en cuestión promueve una presión en la superficie radicular del elemento a d y a c e n t e (Fig. 4.6). C o m ú n m e n t e se consigue el diagnóstico a través de radiografías de rutina, o en casos más avanzados, debido a la movilidad del diente e r u p c i o n a d o . Este c u a d r o se ha observado más en dientes q u e han sido sometidos a movilización ortodóncica. El tratamiento puede variar desde la exodoncia del elemento incluido, c o n o sin tratamiento e n d o d ó n c i c o del diente e r u p c i o n a d o , hasta su remoción y la retracción

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Cap.

4

-

Indicaciones

y

Contraindicaciones

Fig. 4.4A - Paciente con periocoronitis tando

grave

trismo

volumen lado

Fig.

y

aumento

de

Dientes

Incluidos

29

local y ulceración gingival, de del

izquierdo.

4.5A

-

Radiografía

de

un

paciente

en

inicio de tratamiento ortodóncico sin alteración patológica.

Fig.

4.6

4.5B - Dos años después de iniciado el

tratamiento, odontogénico lar

Fig.

Remoción

Fig. 4.4B - Vista intraoral mostrando gran aumento de volumen

presen-

submandibular

para

-

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Reabsorción

de

la

raíz

distal del

izquierdo.

se en

desarrolló la

región

un

queratoquiste

del ramo mandibu-

30

Cirugía

de

Dientes

Incluidos

-

Extracción

y

Aprovechamiento

del diente incluido. Siendo así, cada caso debe estudiarse separadamente para q u e el tratamiento sea individualizado.

Fractura

de Mandíbula

La presencia de un diente incluido en el interior del hueso mandibular hace que esa región sea más susceptible a la fractura (Fig. 4 . 7 ) . Esto o c u r r e por la existencia de menor cantidad de tejido óseo en dicha región, si se le compara con otras áreas de la mandíbula. C o m o el hueso es el tejido responsable por la disipación de fuerzas que inciden sobre el cuerpo, una región con menos trabéculas óseas es considerada más frágil. La remoción preventiva del diente incluido propicia la formación de hueso en el local, lo que aumenta la resistencia de la mandíbula a fracturas.

Dolor de

Origen

Desconocido

Diversos pacientes presentan dolores orofaciales sin etiología definida y algunos de éstos pacientes poseen dientes incluidos (Fig. 4.8). O c a s i o n a l m e n t e , la exodoncia de este elemento dentario p o n e fin al dolor. C a b e resaltar que el paciente debe ser informado q u e ésta es una tentativa c o n p o c o índice de éxito.

Maloclusión En algunos casos, la remoción de dientes incluidos es imprescindible para el éxito del tratamiento o r t o d ó n c i c o . En esta situación se destaca la presencia de dientes s u p e r n u m e r a r i o s i m p i d i e n d o l a e r u p c i ó n d e dientes p e r m a n e n t e s ( F i g . 4 . 9 ) . L a necesidad de distalizar segundos molares inferiores está entre las indicaciones para la remoción, a v e c e s precoz, de los terceros molares inferiores. La posibilidad de que los terceros molares inferiores causen apiñamiento dentario inferior es bastante discutida, sin que exista un consenso en la literatura. Siendo así, varios ortodoncistas indican la remoción de estos dientes al inicio, o al término del tratamiento ortodóncico, temiendo la pérdida del resultado oclusal obtenido. Se debe resaltar la importancia en que se indique también la remoción de los terceros molares superiores por todos los aspectos ya discutidos. Postergar esa exodoncia intensifica el grado de dificultad de la extracción debido, principalmente, a la erupción de ese diente y a la incidencia de fuerzas masticatorias sobre el mismo, lo que aumenta su fijación al hueso alveolar. La remoción de los terceros molares debe realizarse antes de la remoción del aparato ortodóncico, a fin de evitar que el resultado de la corrección a c a b e perdiéndose.

Contraindicaciones Los dientes incluidos generalmente m e r e c e n ser removidos c o n el objetivo de optimización de la salud b u c a l . Sin embargo, en algunas situaciones, los beneficios provenientes de la remoción preventiva son superados por la elevada morbilidad que el acto quirúrgico representa. Entre ellas, algunas merecen discusión c o m o la e d a d del paciente, la condición médica comprometida y la proximidad c o n estructuras nobles.

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Cap.

4

Fig.

-

Indicaciones

y

4.7- Fractura de la mandíbula.

ción probable cuando se en

Contraindicaciones

la

exodoncia

de

usa

terceros

Complica-

fuerza

excesiva

molares

inferio-

res.

Fig.

Remoción

4.9

-

Presencia

de

dos

dientes

la región anterior de la máxila

impidiendo

erupción

estos

resolver

la

permanentes. elementos la

de

La es

los

incisivos

remoción

Dientes

Incluidos

4.8 - Radiografía panorámica

remoción

del

la

premolar

después

del

de una pa-

hemiface izquierda. incluido acto

31

eliminó

La los

operatorio.

super-

numerarios en trales

de

ciente con dolor en síntomas

Fig.

de

para

cen-

quirúrgica

imprescindible

para

maloclusión.

Edad del Paciente La e d a d es un factor fundamental en la decisión de removerse preventivamente un d i e n t e i n c l u i d o , pues el grado de dificultad de la e x o d o n c i a y la o c u r r e n c i a de c o m p l i c a c i o n e s aumentan sobremanera c o n el envejecimiento del individuo. O t r o aspecto importante es q u e la c a p a c i d a d de recuperación posoperatoria es perjudicada c o n el pasar de los años, y los daños a la salud bucal pueden aumentar considerablomQntQ

Así, elementos dentarios asintomáticos y semejantes en dos pacientes d i -

ferentes, uno c o n 18 años de e d a d y otro c o n 45 a ñ o s , pueden requerir conductas diferentes, c o m o la exodoncia en el primer paciente y la preservación en el segundo. Esto ocurre pues la morbilidad del acto operatorio y la posibilidad de problemas futuros difieren, dependiendo de la edad del paciente. La e d a d a v a n z a d a es un factor q u e aumenta la complejidad del acto quirúrgico, pues el hueso alveolar en esos individuos es altamente c o m p a c t o y, en este c a s o , se encuentra d i s m i n u i d a la c a p a c i d a d de d i l a t a c i ó n del hueso, necesaria d u r a n t e la

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32

Cirugía

de

Dientes

Incluidos

-

Extracción

y

Aprovechamiento

exodoncia. Siendo así, aumentan sensiblemente en individuos c o n a v a n z a d a edad el tiempo quirúrgico, el trauma operatorio, la cantidad de ostectomía, el r i e s g o de f r a c t u r a de la mandíbula, el riesgo de alveolitis y de infección posoperatoria, mientras que el período posoperatorio se h a c e más crítico. La posibilidad de problemas asociados a los dientes incluidos disminuye c o n el fin de la fuerza de erupción, ya q u e el elemento dentario tiende a fijarse en una posición. Así, si esta posición fuera estable se debe optar por el seguimiento Clínico-radiogrático del caso, y si en el futuro surge algún problema, puede hacerse necesaria la extracción del diente incluido. El pronóstico en relación a los terceros molares es bastante difícil hasta los 12 años de e d a d . La exodoncia durante esta fase tiene raras indicaciones. U n a de ellas es la necesidad de distalizar o verticalizar un segundo molar inferior, p u e s la exodoncia del tercer molar permite el p o s i c i o n a m i e n t o o r t o d ó n c i c o ideal de aquel e l e m e n t o dentario. La colaboración de estos pacientes es menor, en función de la e d a d , aunque un profesional experto consigue realizar procedimientos en un tiempo más corto, sin sobrepasar el "tiempo sentado" del niño.

Condición

Médica

Comprometida

La c o n d i c i ó n sistémica d e b e evaluarse siempre antes del acto operatorio y, en algunos casos, ésta puede impedir el procedimiento por el riesgo que el mismo representa para la salud del paciente. En individuos c o n la condición m é d i c a comprometid a , la exodoncia preventiva está contraindicada. En caso de q u e algún aspecto clínico o radiográfico demuestre la real necesidad de la remoción del diente, la posibilidad de realizar este procedimiento debe evaluarse siguiendo los cuidados descritos en el capítulo 1 .

Proximidad con

Estructuras

Nobles

Los dientes incluidos pueden asumir posiciones próximas a las estructuras, nobles, c o m o el nervio alveolar inferior, el nervio mentoniano, el seno maxilar, la fosa nasal, la fosa pterigomaxilar, entre otras. La r e m o c i ó n de los elementos dentarios p u e d e representar un riesgo de d a ñ o a tales estructuras. En estos casos, d e b e m o s optar por el seguimiento clínico-radiográfico o por la odontectomia parcial intencional, que se describirá en el C a p í t u l o 10. C a s o haya indicación absoluta para su r e m o c i ó n , esta debe hacerse de manera cuidadosa.

Conducta El cirujano-dentista debe e v a l u a r si existe espacio para el diente incluido en la arcada dentaria, y si el mismo tiene una posición favorable para la correcta erupción. Este diagnóstico es posible después de los 15 años de edad y se debe realizar hasta los 18 a ñ o s , pues la e x o d o n c i a en esa fase representa un p r o c e d i m i e n t o de baja morbilidad y c o n m í n i m a s c o m p l i c a c i o n e s asociadas. Alrededor de los 30 años de e d a d , el tercer molar pierde la fuerza eruptiva y la mayoría de los problemas asociados

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Cap.

4

-

Indicaciones

y

Contraindicaciones

para

Remoción

de

Dientes

Incluidos

33

a ese elemento tiende a disminuir drásticamente. De este m o d o , la r e m o c i ó n p r e v e n tiva después de esa e d a d esta c o n t r a i n d i c a d a , siendo más oportuno el seguimiento c l í n i c o y radiográfico. Surgiendo algún problema c o n el diente incluido, d e b e indicarse la e x o d o n c i a o la odontectomia parcial intencional.

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Capítulo 5

z = = = = = = = ^

CLASIFICACIÓN DE LOS DIENTES INCLUIDOS

Fxisten diversos sistemas de clasificación para los dientes incluidos, siendo cada uno de ellos utilizado de acuerdo c o n la preferencia del cirujano. El diente impactado p u e d e estar intra-óseo, s e m i - i n c l u s o o s u b m u c o s o . El diente intra-óseo es el q u e e s t á t o t a l m e n t e c i r c u n d a d o p o r h u e s o . C u a n d o este elemento perfora l a cortical ósea, aún p e r m a n e c e incluido y con la mucosa superadyacente íntegra, d e n o m i n a m o s de submucoso. Y c u a n d o ese diente se c o m u n i c a c o n la c a v i d a d oral, pero que debido a su i n c l i n a c i ó n no a l c a n z a la erupción c o m p l e t a , recibe la d e n o m i n a c i ó n de s e m i ¡ncluido. En relación al sistema de clasificación, el diente incluido q u e tomaremos por base será el tercer molar inferior, debido al hecho de que la cirugía para su remoción es bastante frecuente en la clínica diaria. En relación a la a n g u l a c i ó n , los dientes incluidos p u e d e n presentarse de la sig u i e n t e m a n e r a : mesioangulado, distoangulado, vertical u horizontal (Fig. 5.1 A a D ) . El diente mesioangulado es el q u e presenta menor grado de dificultad para ser removido, y es también el más c o m ú n . Su inclinación permite la utilización de un punto de a p o y o con el botador en su porción mesial, propiciando su salida en dirección distal. L a i m p a c c i ó n v e r t i c a l e s l a segunda m á s c o m ú n , presentando l a inclinación del diente incluido siguiendo la misma dirección a lo largo del eje del segundo molar. La impacción horizontal es la menos frecuente y, al contrario de lo q u e muchos profesionales piensan, no es la más difícil para extracción. El diente incluido en esa angulación, por la prox i m i d a d c o n l a r a í z del segundo molar, frecuentemente causa problemas periodontales en el diente a d y a c e n t e . El diente con impacción distoangular es el más difícil de ser removido. En ese tipo de i m p a c c i ó n , el tercer molar está inclinado distalmente al segundo molar, y en dirección al ramo vestibular. Esa inclinación hacia posterior, torna la cirugía un procedimiento más complejo, debido a q u e el eje de salida del diente está en dirección al ramo de la mandíbula y al a c c e s o dificultado para ostectomía. El sistema de clasificación para los terceros molares superiores es similar al descrito para los inferiores. S i n embargo, en relación al grado de dificultad, las inclusiones vertical y distoangular son más fáciles, mientras q u e la mesioangular es la más difícil. 33

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,{f>

Cirugía

Fig.

5.1 A

Fig.

5.1 B -

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-

Inclusión

Inclusión

de

Dientes

mesioangular.

vertical.

Incluidos

-

Extracción

y

Aprovechamiento

Cap.

5

-

Clasificación

Fig.

5.1 C

-

Inclusión

distoangular.

Fig.

5.1 D -

Inclusión

horizontal.

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de

los

Dientes

Incluidos

37

38

Cirugía

de

Dientes

Incluidos

-

Extracción

y

Aprovechamiento

C o m ú n m e n t e , los terceros molares superiores incluidos son dientes m u c h o más fáciles de removerse que los inferiores, presentando también un posoperatorio más favorable. Esto se d e b e al h e c h o de q u e la maxila es un hueso más m a l e a b l e y c o n m a y o r elasticidad que la m a n d í b u l a , y por la morfología de las raíces q u e tienden a estar fusionadas. No obstante, c u a n d o nos deparamos c o n un tercer molar superior incluido profundo, con raíces voluminosas y/o divergentes, en un paciente de más e d a d , c o n hueso m á s d e n s o , y presentando a c c e s o limitado, esta cirugía se torna extremadamente difícil. O t r o método de clasificar los terceros molares inferiores incluidos consiste en relacionarlos con el plano oclusal y el borde anterior del ramo mandibular (Figs. 5.2A a C y 5.3A a C ) . En relación al plano oclusal, el diente impactado puede estar en el mismo nivel del plano oclusal del segundo molar, siendo el más fácil de removerse, denominándosele clase A; p u e d e estar entre el plano oclusal y la línea cervical del segundo molar, presentando nivel intermediario de dificultad o clase B; puede estar debajo de la línea cervical del segundo molar, siendo considerado el más difícil de removerse, d e n o m i n a d o clase C. En relación al borde anterior del ramo mandibular, el diente i m p a c t a d o p u e d e estar totalmente anterior a ésta y ser del tipo clase 1, puede estar mitad cubierto por la porción anterior del ramo, llamado clase 2; o puede estar totalmente cubierto por el borde anterior del ramo, d e n o m i n a d o clase 3. El grado de dificultad para exodoncia aumenta de acuerdo con el número de clasificación. La morfología de las raíces también se debe e v a l u a r en un e x a m e n r a d i o g r á f i c o preoperatorio. Se deben observar algunos aspectos, c o m o la longitud y anchura de las raíces, la presencia de hipercementosis, las di laceraciones y la relación c o n el haz alveolar inferior. S o b r e la longitud de las raíces, la é p o c a ideal para removerse el diente incluso es c u a n d o presenta de 1/3 a 2/3 de las raíces formadas (Fig. 5.4). C u a n d o las raíces están c o m p l e t a m e n t e formadas, a u m e n t a el í n d i c e de fracturas radiculares durante la exodoncia, debido a la posibilidad de formación de raíces c o n curvaturas o hipercementosis (Fig. 5.5). Por otro lado, c u a n d o el d i e n t e t i e n e m e n o s de 1/3 de la raíz formada, también presenta dificultad para extracción (Fig. 5.6). C o n la simple aplicación del botador, el diente " r u e d a " dentro del alvéolo, debiéndosele seccionar para facilitar su r e m o c i ó n . Dientes c o n raíces fusionadas son más fáciles de removerse q u e los q u e poseen raíces divergentes. Los terceros molares inferiores incluidos, con formación radicular completa, pueden presentar sus ápices e n una posición m u y p r ó x i m a del h a z a l v e o l a r i n f e r i o r . E n e s t o s

casos, el profesional d e b e tener el m á x i m o c u i d a d o durante el p r o c e d i m i e n t o p a r a evitar algún d a ñ o al haz, lo q u e podría causar alteración sensorial del labio inferior del lado operado. C u a n d o el diente incluido se presenta en esta situación, se debe informar al paciente sobre la posibilidad de ocurrencia de tal c o m p l i c a c i ó n antes de realizar la cirugía. Se puede también, en casos m u y restringidos y más severos, optar por la técnica de la odontectomia parcial intencional, que se describirá en el capítulo 10. Sin embargo, en casi la totalidad de los casos, la opción es por la remoción integral del diente. La bolsa o c a p u c h a periocoronaria es un tejido que e n v u e l v e la corona del diente durante su f o r m a c i ó n . Es más gruesa en pacientes j ó v e n e s , y más delgada, o hasta inexistente en pacientes más viejos. La presencia de esa bolsa periocoronaria facilita la remoción del diente incluido, ya que es necesario menor remoción de tejido óseo.

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Cap.

Fig.

5.2B -

www.osseosite.com

Clase

B.

5

-

Clasificación

de

los

Dientes

Incluidos

39

40

Cirugía

Fig.

5.2C -

Clase

Fig.

5.3A

Clasificación

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-

de

Dientes

Incluidos

-

Extracción

y

Aprovechamiento

C.

de

Pell

y

Cregory en

relación

al

ramo

mandibular -

clase

1.

Cap.

Fig.

5.3B -

Clase 2.

Fig.

5.3C -

Clase

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3.

5

-

Clasificación

de

los

Dientes

Incluidos

41

42

Cirugía

de

Dientes

Incluidos

-

Extracción

y

Aprovechamiento

En clientes con la bolsa periocoronaria reducida o inexistente, existe la necesidad de mayor ostectomia, aumentando la morbilidad del procedimiento. Se encuentra la misma correlación c u a n d o se analiza el espacio del ligamento periodontal. N o r m a l m e n t e , el ligamento periodental tiene la anchura de 0,25 m m , atrofiándose c o n el pasar de la e d a d . La presencia de ese espacio torna las raíces menos unidas al hueso a d y a c e n t e , lo que facilita su remoción. La densidad del hueso adyacente también influencia en la dificultad de la exodoncia, siendo más bien determinada por la e d a d del paciente. Paciente con edad superior a 35-40 años presenta mayor densidad ósea, lo que h a c e la cirugía más difícil. El c u a d r o 5.1 demuestra las diferencias del tercer molar inferior incluido y sus estructuras de soporte de acuerdo c o n la e d a d .

Cuadro

5.1

Paciente de 16-18 años (Fig. 5.7)

Paciente de 35-40 años (Fig. 5.8)

Corona envuelta por bolsa periocoronaria de cerca de 2 mm de ancho

Espacio folicular ocupado por hueso denso

Espacio del ligamento periodontal de cerca de 0,25 mm de ancho

Espacio ligamentar estrecho y atrofiado

Raíces no completamente formadas (1/3 a 2/3) - sin dilaceraciones, hipercementosis y, generalmente, sin proximirtarl rnn &\ n,T7 3U/Pol^ir infí^rinr MCH-J Cl 1 ¡ti /. di V CVJI Cí 1 II lid ivi Hueso adyacente menos denso

Raíces pueden ser divergentes, dilaceradas, anchas o próximas del haz alveolar inferior

Hueso adyacente más denso

E n f u n c i ó n d e las d i f e r e n c i a s e n c o n t r a d a s entre estos dos grupos d e e d a d e s diferentes, la cirugía para remoción de dientes incluidos, no obstante se pueda realizar en cualquier e d a d , es más fácil y está asociada a menor morbilidad si se hace en pacientes con edad entre los 16 y 18 años.

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Cap.

Fig.

5.4 -

Tercer molar con

5

-

1/3

Clasificación

a

2/3

de raíz

formada.

Fig.

5.6 -

Tercer molar con

sólo

la

corona

5.8 - Paciente de 40 años de edad.

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los

Dientes

43

Incluidos

Fig. 5.5-Tercer molar con formación radicular completa.

formada.

Fig.

de

Fig. 5.7 - Paciente de

18 años de edad,

44

Cirugía

de

Dientes

Incluidos

-

Extracción

y

Aprovechamiento

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Capítulo 6

LOCALIZACIÓN RADIOGRÁFICA

Durante la e v a l u a c i ó n preoperatoria, se d e b e examinar el diente a extraerse, de manera cuidadosa para estimar la dificultad de la extracción. Raramente el examen c l í n i c o de un diente incluido podrá proporcionar informaciones relevantes, por lo tanto la e v a l u a c i ó n radiográfica será fundamental para la ejecución de una cirugía segura y rápida. Para q u e las radiografías puedan ser bien exploradas, deberán tener exposición correcta, p e n e t r a c i ó n y a n g u l a c i ó n a d e c u a d a s y b u e n contraste. Las radiografías, o b v i a m e n t e , deberán estar disponibles durante el acto operatorio. Las radiografías periapical y panorámica de los maxilares son suficientes para la exodoncia de un elemento incluido. Deberá observarse la relación del diente incluido c o n los dientes a d y a c e n t e s y las estructuras nobles c o m o haces v a s c u l o n e r v i o s o s , senos maxilares (Fig. 6.1), fosas nasales y la región basilar de la mandíbula. La radiografía p e r i a p i c a l p r o v e e i n f o r m a c i o n e s m á s precisas y d e t a l l a d a s del diente, de su morfología radicular y del área c i r c u n v e c i n a , además de ser una técnica práctica y más e c o n ó m i c a ( F i g . 6.2A y B ) . S i n e m b a r g o , c u a n d o se le ejecuta de forma incorrecta, ésta podrá influenciar de manera significativa en el procedimiento quirúrgico. Es decir, las inclinaciones verticales y horizontales durante la toma radiográfica deberán estar correctas para evitar errores en su lectura. A d e m á s , algunos pacientes pueden no soportar la c o l o c a c i ó n de la película radiográfica en determinadas situaciones, c o m o ocurre más c o m ú n m e n t e en los terceros molares inferiores. A través de las películas periapicales, p o d e m o s también definir la l o c a l i z a c i ó n vestibulopalatina o vestibulolingual de los dientes incluidos, realizándose tres tomas radiográficas en tres planos horizontales diferentes (ortogonal, mesial y distal). En caso de que la movilización del diente incluido a c o m p a ñ e la movilización de incidencia radiográfica, indica q u e ese elemento se encuentra por el lado palatolingual. En caso de que el diente " s e m o v i l i c e " en sentido opuesto al del c o n o del aparato, éste deberá estar situado en el lado vestibular (Fig. 6.3A y B ) . La radiografía panorámica generalmente es la primera radiografía solicitada. Esta toma radiográfica permite evaluar la cantidad de elementos incluidos, el grado de 45

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46

Cirugía

de

Dientes

Incluidos

-

Extracción

y

Aprovechamiento Fig.

6.1

-

panorámica do

una

de

los

con

Radiografía evidencian-

íntima dientes

el seno

relación incluidos

maxilar de-

recho.

Fig. do

6.2A

-

impacción

Radiografía

periapical

del

inferior.

canino

identifican-

Fig. con sición

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6.2B película

-

Radiografía periapical,

vestibular

del

de

perfil,

demostrando

elemento

realizada la

incluido.

po-

Cap.

6

-

Localización

47

Radiográfica

i m p a c c i ó n de estos dientes, e v e n t u a l e s patologías a s o c i a d a s y estructuras nobles adyacentes. Para e v a l u a c i ó n de los terceros molares incluidos, creemos q u e sólo la radiografía panorámica sea suficiente. Para otros elementos incluidos, es c o m ú n que se a s o c i e otras tomas radiográficas. Frecuentemente la radiografía oclusal se solicita en asociación c o n las radiografías periapical o p a n o r á m i c a (Fig. 6.4A y B ) . La película oclusal p r o v e e informaciones adicionales en cuanto a la extensión y posición vestibulolingual de los dientes incluidos. Las incidencias radiográficas para la película oclusal son la ortogonal y la oblicua. De preferencia utilizamos la toma ortogonal, pues el radio incide a lo largo del eje de los dientes, evitando de esta forma inclinaciones y superposiciones. La radiografía oclusal ortogonal de la m a n d í b u l a sustituye satisfactoriamente a las p e l í c u l a s p e r i a p i c a l e s para la l o c a l i z a c i ó n vestibulolingual de los dientes no erupcionados (técnica de Clark). La radiografía oclusal ortogonal de la arcada superior (Figs. 6.5A y B) será útil c u a n d o en las radiografías de rutina ( p e r i a p i c a l o p a n o r á m i c a ) observemo(s) diente(s) incluido(s) e n c i m a de los ápices de los dientes anteriores; tal imagen sugiere la presencia de ese elemento en una posición posterior del paladar. La rutina radiográfica para la cirugía de los dientes incluidos no incluye la utilización de las radiografías c o n cortes tomográficos o las tomografías computarizadas. Tales recursos, además que no son e c o n ó m i c o s y rápidos, no incrementan informaciones relevantes a los casos de rutina (Figs. 6.6A y B ) . Se d e b e considerar la n e c e s i d a d de radiografías posoperatorias inmediatas en tres situaciones particulares: fracturas óseas y/o dentarias transoperatorias, sospecha de desplazamiento del diente incluido durante la extracción y extracción de dientes incluidos asociados a odontomas.

Fig. 6.3 A-Radiografía en perfil cefalométrico presentando un canino superior incluido.

Fig.

6.3B confirmó

cluido.

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-

Mediante la

la

posición

técnica palatina

de

Clark,

se

del

diente

in-

48

Cirugía

Fig.

de

Dientes

Incluidos

-

6.4 A - Premolar incluido al nivel de las

Extracción

Fig.

raíces del primer molar inferior.

gual,

Figs. un

Figs.

6.5A

y

canino

B -

Radiografías

6.4B - Premolar incluido por el lado lin-

asociadas

con

con

través de radiografía

película

radiografía

oclusal

periapical.

oclusal para

evaluación

incluido por el paladar.

6.6A

y

B

demostrando

la

presencia

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periapicales

Aprovechamiento

localizado a

realizada

de

y

-

Radiografías de

un

con

cortes

diente en

el

tomográflcos

sagital

interior del seno

y

coronal,

maxilar.

respectivamente,

Cap.

6

-

Localización

49

Radiográfica

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Diagnóstico

Radiográfico

Bucal.

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Rio

de

Janeiro:

Capítulo 7

ACCESOS QUIRÚRGICOS

La localización de las incisiones y la e l e c c i ó n de los colgajos para cirugía de dientes incluidos se determinan en función del acceso deseado y de las estructuras anatómicas relacionadas, tales c o m o nervios y vasos sanguíneos. El a c c e s o quirúrgico se debe idealizar de tal forma que provea una a d e c u a d a visualización del c a m p o operatorio, c o n el m í n i m o de trauma a los tejidos. Se p u e d e n utilizar varios tipos de colgajos desde que no se violen los principios básicos. El instrumental básico utilizado es el mango de bisturí n° 3 c o n la hoja 15, el separador de Minnesota y el despegador de M o l t . Se d e b e utilizar también abundante irrigación c o n suero fisiológico o agua destilada, y contar c o n un sistema de aspiración eficaz para que se obtenga una mejor visualización del c a m p o operatorio. En la cirugía de dientes incluidos, el colgajo utilizado es mucoperióstico, o sea, es de espesor total, i n c l u y e n d o la mucosa y el periostio. La incisión debe ser firme y única, para evitar laceraciones y debe estar apoyada sobre hueso sano. D e b e incisarse el periostio para obtener un c a m p o operatorio más limpio. El despegamiento debe ser cuidadoso, utilizándose la parte más fina del despegador de Molt, c o n la parte c ó n c a v a volteada hacia el tejido óseo. El colgajo debe ser amplio para que permita buena visibilidad y planeado c o n un margen de seguridad, para q u e la línea de incisión repose sobre hueso rígido. Esto previene el colapso del colgajo y la dehiscencia de la sutura. Se d e b e respetar las estructuras nobles c o m o los vasos y los nervios, evitándose incisiones q u e coloquen en riesgo la integridad de esas suturas. Por ejemplo, en una cirugía en el lado palatino, se deben evitar incisiones relajantes que puedan seccionar la arteria palatina mayor. En relación a la incisión relajante vertical, su posición correcta debe ser al lado de la papila o parapapilar (Fig. 7.1). La misma no debe estar localizada en el centro de la papila para evitar d a ñ o d e s n e c e s a r i o a ésta. Se d e b e evitar t a m b i é n c o l g a j o c o n ángulos agudos. El número de incisiones relajantes d e b e ser limitado, pues p u e d e interferir en el suministro s a n g u í n e o del c o l g a j o . La base m a y o r del colgajo d e b e estar volteada hacia el fondo de vestíbulo; esto se obtiene a través de la divergencia entre las incisiones verticales. 51

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52

Cirugía

de

Dientes

Incluidos

-

Extracción

y

Aprovechamiento

D e s p u é s de la r e m o c i ó n del d i e n t e , se p r o c e d e a una criteriosa irrigación y aspiración del sitio o p e r a d o y a una regularización de e s p í c u l a s óseas. Antes del cierre de cualquier incisión, se debe obtener una a d e c u a d a hemostasia para evitar hemorragia o formación de hematoma debajo del colgajo. Se procede enseguida a la sutura. El colgajo debe reposicionarse, debiendo el primer punto, llamado "punto de reparo", realizarse en el vértice de la incisión vertical. En casos de colgajo tipo bolsa, el primer punto d e b e h a c e r s e en el c e n t r o de la i n c i s i ó n . Las suturas no d e b e n a p r e t a r s e e n e x c e s o , p o r q u e esto p u e d e p r o v o c a r n e c r o s i s del t e j i d o g i n g i v a l , interfiriendo en el proceso de cicatrización. El tipo de hilo de sutura utilizado en la cirugía de dientes incluidos es el de seda 2-0, con aguja cortante de 2,0 c m . En casos de cirugía en pacientes pediátricos, o c u a n d o no se puede realizar la remoción de sutura, por motivo de viaje del paciente, por ejemplo, se puede optar por utilizar hilos absorbibles, c o m o el catugete simple o el Vicril. En relación a los tipos de colgajos que más se utilizan en cirugía de dientes incluidos, destacamos el colgajo tipo bolsa, el colgajo con una incisión relajante o en L, con dos incisiones relajantes o en trapecio y el horizontal o en fondo de vestíbulo. Para la remoción de terceros molares inferiores incluidos, podemos optar por el colgajo tipo bolsa o por el colgajo con una incisión relajante o en L. En el colgajo en L, o triangular, se coloca la incisión relajante en la mesial del segundo molar, propiciand o u n despegamiento m a y o r del c o l g a j o , siendo interesante para dientes r o n u n a inclusión muy profunda (Figs. 7.2A a D ) . La sutura de este colgajo es más trabajosa, por la necesidad de nivelación de la papila. La incisión en el área retromolar, se inicia próximo a la línea oblicua externa, en el aspecto lateral de la mandíbula debiendo direccionarse el bisturí hasta la mitad de la cara distal del segundo molar inferior. Se d e b e t e n e r m u c h o c u i d a d o p a r a q u e l a i n c i s i ó n n o sea d i r e c c i o n a d a h a c i a l a r e g i ó n l i n g u a l , d o n d e e l bisturí c a e r í a e n e l " v a c í o " , y a q u e l a m a n d í b u l a n o sigue el c o n t o r n o del a r c o d e n t a r i o (Figs. 7.3 y 7.4). Esto produciría hemorragia en el transoperatorio y posible parestesia del nervio lingual en el posoperatorio. Para p r e v e n i r tal c o m p l i c a c i ó n , la i n c i s i ó n d e b e estar s i e m p r e a p o y a d a en hueso y direccionada lateralmente en el área retromolar; después de realizada la incisión, se p r o c e d e al d e s p e g a m i e n t o , q u e se h a c e de anterior hacia posterior, y del margen gingival hacia la mucosa alveolar. D e b e n evitarse despegues excesivos, más allá de la línea oblicua externa, pues están asociados a mayores trastornos posoperatorios c o m o e d e m a y trismo. En r e l a c i ó n al d e s p e g a m i e n t o del lado l i n g u a l , éste d e b e realizarse sólo c u a n d o hubiera realmente n e c e s i d a d d e d e n u d a c i ó n d e esa á r e a , para realización de ostectomia debido al tipo de inclusión del diente. D e b e hacerse una d i s e c c i ó n subperióstica c o n el m á x i m o de c u i d a d o , c o n la parte más fina del despegador de M o l t y, después de ese despegamiento, se puede utilizar la parte más grande del despegador para la s e p a r a c i ó n y p r o t e c c i ó n de este tejido durante la ostectomia (Fig. 7.5). En el colgajo tipo bolsa, la incisión en el área retromolar se hace de la misma forma, y en lugar de realizarse la incisión vertical, se h a c e el despegamiento de la papila entre el primer y segundo molar (Figs. 7.6A a C ) . Este colgajo casi siempre es suficiente para la remoción de estos dientes, pero si hubiera necesidad de un mayor relajamiento, esto se puede obtener extendiendo la incisión hacia una papila más anterior - entre el segundo premolar y el primer molar. Es también el colgajo s e leccionado para remoción de dientes incluidos por el lado palatino y por el lado lingual en la mandíbula (Figs. 7.7 y 7.8A a C ) .

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Cap.

Fig.

7 -

Accesos

7.1 - Posición correcta de la incisión ver-

Quirúrgicos

Fig. tercer

tical.

Fig.

7.2B - Colgajo en

38

incluido.

Fig.

7.2D -

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para

remoción

del

Fig.

molar

inferior

7.2C -

Campo

despegamiento

Nótese

molar próxima a segundo

L,

7.2A - Colgajo en

molar.

incisión

en

el área

retro-

la mitad de la cara distal del

Fig.

del

L,

para

remoción

del

después

del

incluido.

conseguido colgajo.

7.3 - Proximidad del nervio lingual con

la

cara interna de la mandíbula en la región del tercer

molar.

-,4

Fig. cia

Cirugía

de

7.4 - Nótese divergende

la

mandíbula

hacia

lateral,

en la región del trí-

gono

retromolar.

Fig.

Dientes

7.6A

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- Incisión

en

forma

Fig. tejido

Incluidos

7.5

-

-

Extracción

Despegador

lingual hasta

de bolsa para

la

de

y

Molt

remoción

remoción

Aprovechamiento

utilizado

para

protección

del diente,

del tercer molar inferior incluido.

del

Cap.

Fig.

7.6C -

después

de

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Despegamiento ostectomía.

del

7 -

colgajo

Accesos

tipo

bolsa

55

Quirúrgicos

y

visualización

del

tercer

molar

incluido,

56

Fig.

Cirugía

7.7

-

de

Despegamiento

Dientes

de

Incluidos

papilas

en

el

paladar.

Fig.

7.8B

ción

de

un

Incisión colgajo

intrasurcular para por

obten-

despegamiento

de

-

Extracción

y Aprovechamiento

Fig.

7.8A

do

lingualmente.

Fig.

7.8C

diente

-

-

Diente

supernumerario

Ostectomia

y

localiza-

visualización

del

incluido.

papilas.

Para la remoción de terceros molares superiores incluidos, se realiza una incisión desde el final de la tuberosidad hasta la distal del segundo molar, haciéndose una incisión relajante en la región mesiovestibular de d i c h o diente (Fig. 7.9A a D ) . En estos casos, evitamos utilizar el colgajo en bolsa por la necesidad de mayor relajamiento y por la dificultad de acceso en dicha área. La disminución de la visualización, asociada a un colgajo c o n relajamiento insuficiente, podría ocasionar c o m p l i c a c i o n e s c o m o desplazamiento del diente incluido hacia áreas adyacentes c o m o el seno maxilar y la fosa infratemporal. Se realiza generalmente esta cirugía estando el paciente c o n la boca parcialmente abierta, a fin de evitar la interferencia del proceso coronoide de la m a n d í b u l a en el a c c e s o al c a m p o o p e r a t o r i o . En algunas i m p a c c i o n e s , existe la necesidad de despegar el tejido palatino para facilitar la salida del diente del alvéolo. S ó l o se d e b e utilizar el colgajo en bolsa para la r e m o c i ó n de los terceros molares superiores c u a n d o una o más cúspides ya estuvieran aparentes en la c a v i d a d oral. El colgajo con dos incisiones relajantes o en trapecio, debe reservarse para dientes incluidos m u y profundos, en los c u a l e s se requiere un gran relajamiento. Las dos incisiones relajantes d e b e n ser paralelas entre sí, o de preferencia, ligeramente d i vergentes, para que el colgajo tenga un mejor suministro sanguíneo (Figs. 7 . 1 0 A - G ) .

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Cap.

Fig.

7.9C -

L.

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Acceso

obtenido

por

7 -

colgajo

Accesos

en

57

Quirúrgicos

Fig. después

7.9D de

Visualización ostectomía.

del diente incluido

58

Cirugía

de

Dientes

Incluidos

-

Extracción

y

Aprovechamiento

Fig. 7.10 A - Colgajo en trapecio.

Fig.

7.1 OB -

foramen

Diente

mentoniano.

34

incluido,

próximo

al

Fig.

7.1 OC

-

Incisiones

Fig. colgajo

7.1 OD y

mentionano.

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divergentes

siendo

realizadas.

-

Despegamiento

visualización

del

del nervio

Cap.

Fig.

7.1OE -

de

osteotomía.

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Odontosección

después

7 -

Accesos

Quirúrgicos

59

60

Cirugía

de

Dientes

Incluidos

-

Extracción

y

Aprovechamiento

El colgajo en fondo de vestíbulo es una alternativa al colgajo c o n dos incisiones relajantes en trapecio. Se le utiliza en dientes incluidos localizados apicalmente a las raíces, donde no hay necesidad de exponer la región al proceso alveolar. Este colgajo se h a c e a través de una incisión horizontal en el fondo del vestíbulo, r e d u c i e n d o bastante el tiempo quirúrgico simplificando las etapas de despegamiento del colgajo y de sutura (Figs. 7.11 A a C y 7 . 1 2 A a E).

Fig. 7.11 B- Incisión horizontal realizada para extracción de diente incluido.

Fig. de

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7.11C

periforme

y

-

Despegamiento visualización

osteotomía.

del

de

la

abertura

diente

después

Cap.

7 -

Accesos

Fig. 7.12D -Visualización del canino incluido

Fig.

después de ostectomía.

prevención inferior.

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61

Quirúrgicos

7.Í2E de

-

Curativo hematoma

posoperatorio

para

y

labio

ptosis

del

Cirugía

62

de

Dientes

Incluidos

-

Extracción

y

Aprovechamiento

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Capítulo 8

OSTECTOMÍA Y ODONTOSECCIÓN

La ostectomía y la o d o n t o s e c c i ó n son etapas f u n d a m e n t a l e s en el éxito de la extracción de un diente incluido. La luxación y el desplazamiento del diente de su alvéolo usualmente se h a c e n c o n el uso de botadores, ya q u e los dientes incluidos son inaccesibles a los mordientes de un fórceps. El proceso de luxación de un diente erupcionado se h a c e a través del rompimiento de las fibras del ligamento periodontal y de la d i l a t a c i ó n d e l a l v é o l o . En los d i e n t e s i n c l u i d o s , estos d o s e f e c t o s son desnecesarios, ya que ellos no poseen fijación en los alvéolos a través del ligamento periodontal, q u e está inmaturo. Los dientes se fijan en los a l v é o l o s después de la e r u p c i ó n y, sólo, después de entrar en f u n c i ó n . Basta recordar c ó m o es simple la remoción de un premolar recién erupcionado, q u e esté siendo extraído por indicación o r t o d ó n c i c a . Por lo tanto, es correcto afirmar q u e al hacer fuerza para extraer un diente incluido, estaremos intentando v e n c e r obstáculos óseos a la movilización de la corona. En caso de que la remoción ósea próxima a la región coronaria sea suficiente para liberar la movilización del diente, el uso de un botador lo deslizará de su alvéolo (Figs. 8.1 A a C y 8.20). Sin e m b a r g o , en m u c h o s c a s o s , a ú n c u a n d o el diente se pudiese r e m o v e r " e n t e r o " , se haría a costas de una destrucción ósea extensa. La o d o n t o s e c c i ó n permite al fragmentar el diente, q u e éste sea r e m o v i d o a través de una "ventana ó s e a " menor (Fig. 8.3). Q

La fresa más utilizada para ostectomía es la esférica de acero n 6. La esférica n

Q

4 q u e d a reservada para situaciones d o n d e la p r o x i m i d a d c o n las raíces de otros dientes sea más crítica. Las fresas más útiles para la odontosección son la de tronco c ó n i c o de acero n° 702 y la zekrya de 28 m m . La ostectomía necesaria para la r e m o c i ó n de los terceros molares inferiores en posición horizontal c o m p r e n d e la región alveolar, extendiéndose hasta el tercio cervical del diente (Fig. 8.4); por la vestibular, la extensión inferior se aproxima de la cara mesial de la corona, sin exponerla totalmente (Figs. 8.5A y B ) . La odontosección más indicada para estos elementos objetiva separar la corona de las raíces, con especial énfasis en la orientación del direccionamiento de la sección dentaria, q u e puede tener dos discretas variables (Figs. 8.6A a C ) . De esta forma, al extraerse la c o r o n a en primer lugar, las raíces pueden ser desplazadas hacia anterior. En las i m p a c c i o n e s intermediarias entre la posición horizontal y la mesioangular, puede ser necesaria la división del diente en tres partes (Figs. 8.7A y B ) , ya q u e no habría á n g u l o para separar la corona de la raíz a la altura del c u e l l o . 63

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Cirugía

64

Fig.

de

Dientes

Incluidos

8.1 B- Área quirúrgica antes de iniciar la

ostectomía.

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-

Extracción

Fig.

8.1C -

férica.

y

Aprovechamiento

Osteotomía

hecha

con

fresa

es-

Cap.

Fig.

8.3

-

verticales

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Tipo o

de

8

odontosección

mesioangulares.

-

Ostectomia

a

utilizarse,

y

Odontosección

cuando

sea

necesaria,

en

las

impacciones

66

Fig.

Fig.

Cirugía

8.4

8.5A

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-

Ostectomía

-

Extensión

de

Dientes

utilizada

vestibular

para

de

Incluidos

-

acceso

a

la

Extracción

los

ostectomía

y

dientes

para

las

Aprovechamiento

horizontales.

impacciones

horizontales.

Cap.

Fig.

8.6

paralela

A a

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la

Odontosección superficie

8

clásica

oclusal del

-

Ostectomia

para diente.

los

y

67

Odontosección

elementos

horizontales.

La

sección

debe

ser

68

Fig.

Cirugía

8.6B

fresa 702.

-

de

Odontosección

Dientes

realizada

Incluidos

con

la

-

Extracción

Fig.

y

Aprovechamiento

8.6C - Obsérvese que el segmento de la

corona

que está

volteado

hacia

más ancho que la porción inferior; esta estrategia

facilita

la

diente.

parte

coronaria

del

el reborde es

que está más hacia la

remoción de

La ostectomía a realizarse en las impacciones distoangulares e n v u e l v e las regiones de la cresta del reborde y vestibular, siendo la región distal a la corona inaccesible a la fresa (Fig. 8.8). La odontosección indicada para estos elementos se dirige desde la región mesioocular hacia la distocervical (Figs. 8.9A y B ) . Las odontosecciones no deben completarse mediante la a c c i ó n de la fresa. Esta 3

debe apenas crear un surco en el diente, que se extienda hasta 2/3 ó A de su d i á m e t r o vestibulolingual (Figs. 8.10A y B y 8.11A). El diente será finalmente dividido después de la introducción y rotación de un botador recto (Fig. 8.11 B ) . La tentativa de seccionar completamente el diente c o n la fresa podría lesionar las estructuras localizadas por el lado lingual, c o m o el nervio o los vasos linguales. Estos p r i n c i p i o s de o d o n t o s e c c i ó n p u e d e n a p l i c a r s e a los diferentes dientes incluidos, a fin de minimizar la cantidad de ostectomía a realizarse. Dientes más grand e s , c o m o los c a n i n o s , r a r a m e n t e son r e m o v i d o s enteros, lo q u e requeriría una ostectomía más extensa. Estos dientes son seccionados al nivel del cuello o también en más segmentos, si así fuera necesario (Fig. 8.12). T a m b i é n premolares y otros dientes son susceptibles a la odontosección para facilitar la extracción. La extracción de un diente incluido d e b e siempre " c a m i n a r hacia a d e l a n t e " . En caso de q u e el profesional sienta que el procedimiento está estancado, d e b e considerar la ampliación de la ostectomía, la realización de secciones dentarias adicionales, o a m b a s m e d i d a s . H a y dientes q u e son s e c c i o n a d o s en dos partes, otros en tres pedazos y algunos en cuatro, c i n c o o hasta seis segmentos. En operación c o n niños, la utilización de la ostectomía y de la o d o n t o s e c c i ó n permite q u e se haga menos fuerza c o n los botadores. Se sabe que los niños, especialmente los más jóvenes, no soportan bien la presión aplicada con el botador, r e a c c i o n a n d o c o m o si estuviesen sintiendo dolor. En cuanto más ostectomía y o d o n t o s e c c i ó n fueran utilizadas, más fácilmente será removido el diente de su sitio, simplificando la extracción de los dientes incluidos y ofreciendo más confort a los pacientes.

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Cap.

Fig.

8.7A - Odontosección en

8

la

-

Ostectomia

y

Odontosección

cual la parte intermediaria

lugar.

Fig.

8.7B -

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Se

realizaron

dos

secciones paralelas

entre

sí.

del diente es removida

69

en primer

70

Fig.

Cirugía

8.8 -

corona,

Fig.

8.9A

porción

Osteotomía

apuntada

-

distal

distal.

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de

a

la

Incluidos

realizarse en

por las

flechas,

Odontosección de

Dientes

corona

no

Indicada en

las

-

Extracción

Impacciones

es accesible a

para

primer

las

Aprovechamiento

distoangulares. la

impacciones

lugar permite

y

el

La

reglón posterior a

la

fresa.

distoangulares.

La

desplazamiento

del

remoción diente

de

la

hacia

la

Cap.

Fig. y

8.1OA

-

Extensión

mesioangulares.

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8

-

vestíbulolingual

Ostectomia

de

la

y

71

Odontosección

odontosección

para

las

impacciones

verticales

72

Fig.

Cirugía

8.11

A-

de

Dientes

Odontosección

iniciada.

Incluidos

El 3

diente

fue seccionado con fresa hasta 2/3 ó A de su diámetro vestibulolingual.

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-

Extracción

Fig.

8.11

B

y

-

Aprovechamiento

Un

botador

en el surco; su rotación la

sección

del diente.

recto es la

es

introducido

que provocará

Cap.

Fig.

8.72

-

Principales

tipos

8

de

-

Ostectomía

odontosección

y

73

Odontosección

indicada

para

los

caninos

superiores.

Bibliografía 1.

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Capítulo 9

TÉCNICA OPERATORIA

Las etapas quirúrgicas básicas seguidas en la extracción de los dientes incluidos son c o m u n e s tales c o m o a c c e s o , ostectomia, luxación, remoción del diente, limpieza de la herida y s u t u r a . Los dientes impactados necesitan, con gran frecuencia, ser seccionados debido a la presencia de una barrera física que dificulta tanto su erupción c o m o su eje de salida durante la exodoncia. El objetivo de este capítulo es describir las técnicas quirúrgicas más usuales para la extracción de dientes incluidos, entre ellos: los terceros molares, los caninos superiores, los premolares inferiores, los dientes supernumerarios y otros menos frecuentes.

Tercer Molar Inferior Es el elemento dentario con mayor predominancia de inclusión ósea. La anestesia utilizada en estos casos es el bloqueo de los nervios alveolar inferior, lingual y b u c a l . El acceso quirúrgico elegido es el despegamiento de la papila, c o m p l e m e n t a d o con una incisión vestibularizada en la distal del segundo molar (Figs. 9.1 A y B y 9.2A y B ) . Esta incisión debe idealizarse de esa manera para evitar lesionar estructuras nobles c o m o el nervio lingual (Fig. 9.3). El

despegamiento del colgajo d e b e ser a m p l i o para la óptima visualización del

diente y del hueso (Fig. 9.4). La ostectomia y la odontosección deben obedecer a los principios descritos en el capítulo 8 (Figs. 9.5A y B ) . El tercer molar inferior puede presentarse de diversas maneras: vertical, mesioangular, horizontal y distoangulado. De este m o d o , existen diferentes procedimientos para c a d a tipo de impacción dentaria. La i m p a c c i ó n vertical u s u a l m e n t e es de fácil r e m o c i ó n , necesitando sólo una pequeña ostectomia en las regiones distal, vestibular y mesial (Figs. 9.6A y B ) . En algunos c a s o s , se h a c e necesaria la s e p a r a c i ó n de las raíces mesial y distal para evitar el uso de fuerza exagerada, p r i n c i p a l m e n t e en casos de dientes profundos (Fig. 9.7). En los terceros molares profundos, se utiliza una incisión relajante en la mesial del segundo molar, lo que facilita el acceso quirúrgico (Fig. 9.8). 75

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76

Fig.

Cirugía

9.1 A

- Iniciase

de

la

Dientes

incisión por la papila

entre el primer y el segundo molares. debe

ser

Incluidos

cuidadosamente

La papila

contornada

para

garantizar el mantenimiento de la forma y color,

-

Extracción

Fig.

92A

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-

Vista

lateral de

la

incisión

para

Aprovechamiento

9.1 B - Después de contornarse al surco

gingival del segundo molar,

se hace una

inci-

sión en el reborde sobre el tercer molar dirigida desde

la

vestibular

Fig.

y

exodoncia

mitad y

de

del

segundo

molar

hacia

distal.

terceros

molares

inferiores.

la

Cap.

Fig. la

9.2B lesión

Vista

oclusal mostrando

de estructuras nobles,

9 -

que

la

Técnica

incisión

como el nervio

77

Operatoria

distal debe ser vestibularizada para

evitar

lingual (NL).

Fig. 9.3 - Acceso distal que siguió el

Fig.

surco central de los molares y dejó el

en su espesor total, permitiendo la com-

nervlo lingual visible durante la exodon-

pleta

cía (nervio lingual indicado con la flecha).

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9.4

-

El

colgajo

visualización

del

es sitio

desprendido operatorio,

78

Cirugía

de

Dientes

Fig. 9.5A

Fig.

9.5A

-

9.5B -

9.6A

regiones

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La

ostectomía

identificar el La

visualización

Fig.

-

Extracción

y

Aprovechamiento

Fig. 9.5B

procurándose Fig.

Incluidos

de

-

distal,

ostectomía la

debe

diente es

a

iniciarse través

ampliada

en

del a

la

tacto

región y de

distovestibular la

al

segundo

molar,

coloración.

partir de

movimientos

usualmente

necesitan

circulares

hasta

la

completa

corona.

Terceros

molares

vestibular

y

verticales

mesial

para

su

exodoncia.

sólo

de

ostectomía

en

las

Cap.

Fig.

9.7 -

verticales

es

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Debe

evitarse

necesario

la

el

empleo

separación

9

de de

-

Técnica

fuerza las

exagerada, raíces.

79

Operatoria

por este

motivo

en

algunos

dientes

80

Fig.

Cirugía

9.8 -

terceros

El uso de molares

de

Dientes

incisión

Incluidos

relajante en

la

-

Extracción

y

Aprovechamiento

mesial del segundo molar debe reservarse a

los

profundos.

La barrera física que impide la salida de los dientes de impacción mesioangular g e n e r a l m e n t e es el segundo molar. C o m ú n m e n t e se separa las dos raíces de ese elemento y se remueve ¡nicialmente la raíz distal; enseguida se desplaza la raíz mesial en dirección al a l v é o l o distal (Figs. 9.9A y B ) . Otra forma utilizada es realizar una odontosección formando un fragmento distal c o n base mayor para la oclusión; esto permitiría la salida del fragmento en primer lugar y después del resto del elemento dentario (Fig. 9.10). U n a vez planeada la o d o n t o s e c c i ó n , la remoción del diente ocurre sin emplear fuerza, pues todas las barreras físicas ya fueron eliminadas. Después de la exodoncia, se debe remover el folículo periocoronario e irrigar el alvéolo c o n el objetivo de remover residuos mínimos producidos durante la ostectomía y la odontosección (Fig. 9.11 y 9.12). La estrategia más utilizada para abordar una inclusión horizontal es la separación de la corona dentaria de las raíces; c o n eso se crea un espacio para desplazar las raíces remanentes hacia la anterior. Esta odontosección se debe realizar c o n m u c h o criterio, pues la base mayor de la corona debe quedar para la oclusal, facilitando así su eje de salida (Figs. 9.13A y B ) . Después de remover la corona, usualmente, la raíz se d e s p l a z a sin grandes dificultades (Figs. 9 . 1 4 A a C ) . S i n e m b a r g o , en algunos casos, c o m o dientes con dilaceración radicular e hipercementosis, puede ser necesario separar las r a í c e s ; esto d e b e hacerse c o n lapicero de alta rotación o c o n la pieza recta c u a n d o el a c c e s o quirúrgico estuviera desfavorable (Figs. 9.15A y B ) .

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Cap.

Fig.

9.9B - La

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remoción

9 -

inicial de la

Técnica

Operatoria

raíz distal facilita

la

81

remoción del remanente dentario.

82

Cirugía

Fig.

9.10

pues

libera el eje de salida

Fig.

-

La

de

remoción

Dientes

del

fragmento

distal

-

Extracción

también

se

9.11 - Remoción de la porción

Aprovechamiento

puede

Fig.

9.12

obtiene a

utilizar

en

algunos

casos,

-

El

cierre

del

colgajo

se

través de dos o tres suturas

en la porción distal y una sutura en la papila

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y

del tercer molar.

distal del diente a través de la aplicación de un botador en la mesial.

Incluidos

interdental.

Fig.

9.13A

molares zación

Fig.

-

La

osteotomía

horizontales del

cuello

9.14A

-

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El

debe

del

Cap.

9

para

terceros

permitir

la

-

visuali-

molar

Fig.

horizontal

necesita

83

Operatoria

9.13B

planearse de

diente.

tercer

Técnica

salida

-

La

cuidadosamente del

inicialmente

fragmento

la

odontosección para

facilitar

debe el

coronarlo.

separación

corona-raíz.

eje

84

Fig.

Cirugía

9.14B -

La

de

confección

Dientes

Incluidos

-

de

canaleta

en

una

Extracción

la

y

Aprovechamiento

superficie ósea

oclusal próxima

a

la

raíz

el

espacio

distal facilita el uso del botador.

Fig.

9.14C - Apoyando

originalmente

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ocupado

el

por

botador en la

corona

esa

canaleta,

dentaria.

se

desplaza

el

diente

hacia

Cap.

Fig.

9.15A

horizontales,

Fig. apical

-

La

dilaceración

lo

que

dificulta

9.15B - La durante

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la

separación aplicación

el

de del

9 -

radicular

Técnica

se

desplazamiento

las

raíces

botador.

es

puede de

un

83

Operatoria

observar

las

recurso

en

algunos

terceros

molares

raíces.

utilizado para

evitar la

fragmentación

86

Cirugía

de

Dientes

Incluidos

-

Extracción

y

Aprovechamiento

Un tipo peculiar de tercer molar que debe discutirse debido a su importancia clínica es la "muela del juicio" c o n angulación intermediaria entre las posiciones mesioangular y horizontal. En estos casos, se hace prácticamente inviable la separación longitudinal (Fig. 9.9B) o el clivaje entre corona y raíz (Fig. 9.14A). Siendo así, la mejor manera de remover estos dientes es mediante dos odontosecciones paralelas entre sí, lo que permite la remoción inicial del fragmento intermediario, y después de los demás fragmentos (véase C a p . 8 - Fig. 8.7). El tercer molar distoangulado es considerado un diente incluido de difícil remoción, pues su eje de salida se direcciona hacia dentro del ramo mandibular. Así, debemos realizar una sección distal en la corona c o n el objeto de crear un espacio para que el tercer molar sea desplazado en dirección al ramo a partir del uso del botador en la región mesial (Figs. 9.16A y B ) . En casos de distoangulación severa, después de la sección y la luxación, el diente se desplaza nuevamente contra el ramo mandibular. En estos casos se d e b e realizar otra o d o n t o s e c c i ó n (Fig. 9.17).

Tercer Molar Superior La r e m o c i ó n de este e l e m e n t o dentario c o m ú n m e n t e no representa un p r o c e dimiento de gran c o m p l e j i d a d . En general, se realiza sólo ostectomia sin necesidad de o d o n t o s e c c i ó n , pues su e j e de salida es h a c i a distal y vestibular, d o n d e c o múnmente no existen barreras físicas a la salida del elemento dentario. A ú n c u a n d o existe hueso en la distal del tercer molar superior, lo que se observa con frecuencia en los dientes mesioangulados, es ese hueso siendo fácilmente removido utilizándose un despegador de periostio del tipo M o l t (Figs. 9.18 y 9.19A y B ) . La o d o n t o s e c c i ó n se utiliza casi s i e m p r e en e l e m e n t o s e r u p c i o n a d o s q u e ya sufrieron la a c c i ó n de las fuerzas masticatorias y por eso tienen su implantación ósea más efectiva. En estos casos, debemos separar las raíces vestibulares de la palatina, r e m o v i e n d o inicialmente las vestibulares y después la palatina. Esto d i s m i n u y e el trauma operatorio, la fuerza utilizada y el índice de c o m p l i c a c i o n e s (Figs. 9.20A a D ) . El colgajo utilizado en la mayoría de las v e c e s es el de tipo L c o n el relajante en la mesial del segundo molar. Esto permite la completa visualización del elemento dentario durante su exodoncia, disminuyendo el riesgo de que el mismo sea desplazado hacia la fosa pterigomaxilar (Fig. 9.21). El despegamiento de la papila debe utilizarse a p e nas en los terceros molares en infra-oclusión, d o n d e una o más cúspides ya estén aparentes en la c a v i d a d b u c a l , permitiendo su total visualización durante la exodoncia. La anestesia utilizada en estos casos d e b e permitir el b l o q u e o de los nervios alveolar superior posterior y palatino mayor.

Canino Superior Inicialmente, se debe realizar la correcta localización radiográfica de estos dientes incluidos a través de los principios descritos en el capítulo 6. Así, su tratamiento quirúrgico dependerá del análisis radiográfico que indique la localización palatina o vestibular. El procedimiento para los caninos localizados por la cara vestibular c o m p r e n d e la

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Cap.

Fig.

9.16A

espacio

Fig.

-

entre

La el

odontosección tercer molar y

necesaria el

9.16B - El botador apoyado en

permitiendo

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la

salida

del

9 -

remanente

ángulo

la

Técnica

para

87

Operatoria

remoción

del

elemento

distoangulado

crea

un

mandibular.

cara mesial desplaza dentario.

el diente en

el sentido del ramo,

!J8

Fig.

Cirugía

9.17 - En

limitado.

Por

que permita

Fig.

9.18

botador en

www.osseosite.com

-

algunos

ello, la

Dientes

casos,

después

salida

Incisión la

de

mesial.

del

el espacio

del

para

-

Extracción

creado con

desplazamiento

elemento

utilizada

Incluidos

inicial

la del

y

Aprovechamiento

odontosección

descrita

diente,

necesario

será

en

9.16A

otra

es

sección

dentario.

la

exodoncia

del

tercer

molar superior

y

aplicación

del

Cap.

Fig.

9 -

Técnica

9.19A - El botador debe inserirse en la

región

entre

el segundo

y el

tercer molares

superiores hasta la obtención de un punto de apoyo

Fig.

89

Operatoria

Fig.

9.19B

desplazarse salida

-

El

hacia

manguito la

oclusovestibular

del

anterior, del

botador

debe

posibilitando

la

diente,

satisfactorio.

9.20A

situación

-

Las

opuesta

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a

raíces la

vestibulares

observada

entre

del las

tercer molar superior raíces

vestibulares

no y

presentan la

palatina.

gran

divergencia,

92

Fig.

9.22B

-

Cirugía

de

Canino

incluso

remoción del odontoma

Dientes

Incluidos

después

de

la

-

Extracción

Fig.

y

Aprovechamiento

9.22C - Odontosección planeada para el

caso.

Premolar Inferior Inicialmenete debe realizarse la correcta localización radiográfica de este diente incluido mediante los principios descritos en el capítulo 6. Siendo así, el procedimiento quirúrgico dependerá del lado d o n d e se encuentra el diente. La anestesia utilizada debe promover el bloqueo de los nervios alveolar inferior, lingual y, en algunos casos, también el b u c a l . La exodoncia de un premolar incluido vestibular es muy parecida c o n la de un c a n i n o superior, excepto su p r o x i m i d a d c o n el haz m e n t o n i a n o . El c o l g a j o d e b e planearse c o r r e c t a m e n t e y despegarse m e t i c u l o s a m e n t e , evitando así lastimar este nervio (Figs. 9.26A y B ) . La impacción lingual en general representa un procedimiento de poca complejidad, pues el eje de salida del diente facilita su remoción (Fig. 9.27A a C ) . La exodoncia puede dificultarse por la interferencia de la lengua y por el acceso restringido. C u a n d o estos dientes están m u y bajos, el procedimiento puede ser trabajoso en función de la dificultad de a c c e s o .

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Cap.

Fig.

9.24

permitiendo

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su

Con

espacio

completa

limitado, remoción.

9 -

es

Técnica

necesario

93

Operatoria

seccionar

la

corona

en

varios

pedazos

94

Cirugía

Fig. la

de

Dientes

9.25 -

El eje de salida

curvatura

del paladar duro.

radicular

Fig.

tiende

a

quedar

de

Incluidos

un

veira).

el

Dr.

remoción

impactado

en

el propio

Henrique

Martins

da

inicial de

Aprovechamiento

la

es

bastante desfavorable por

corona

dentaria,

el

remanente

paladar duro.

Fig. 9.26B - El planeamiento y descolamiento del colgajo deben hacerse con mucho criterio

Sil-

para evitar lesionar el nervio mentoniano (caso cedido gentilmente por el da

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y

canino superior palatinizado

la

9.26A - Premolar inferior localizado propor

Extracción

Con

ximo al foramen mentoniano (caso cedido gentilmente

-

Silveira).

Dr.

Henrique

Martins

Cap.

Fig.

9 -

Técnica

95

Operatoria

9.27A - Diente supernumerario en la región de premolar inferior con indicación de remoción

quirúrgica.

Fig. 9.27B - Sitio operatorio después

Fig.

de ostectomia.

pieza

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9.27C - Alvéolo después de lime

irrigación

abundante.

96

Cirugía

de

Dientes

Incluidos

-

Extracción

y

Aprovechamiento

Dientes Supernumerarios Es c o m ú n la presencia de dientes supernumerarios en la región anterior de la máxila, posteriormente a los terceros molares y en las regiones de caninos y premolares mandibulares (Fig. 9.28). La exodoncia de estos elementos dentarios sigue la técnica quirúrgica utilizada para los caninos y premolares.

Impacciones e Inclusiones Raras A l g u n o s dientes incluidos p u e d e n presentarse c o n inclusiones raras q u e v a n a exigir procedimientos quirúrgicos específicos para c a d a situación clínica. Un incisivo central superior puede presentarse con una significativa dilaceración radicular, la cual haya impedido su proceso eruptivo (Figs. 9.29A a C ) . Un c a n i n o inferior puede c o n frecuencia encontrarse próximo a la basilar de la mandíbula, lo q u e impide su aprovechamiento a través de retracción ortodóncica. Su exodoncia se h a c e , usualmente, mediante un acceso en el fondo del vestíbulo (Fig. 9.30A a E ) .

Fig.

9.28

erupcionado

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-

Dientes

supernumerarios

en

y el otro próximo al suelo

la

región

nasal.

anterior de

la

maxila,

uno

de

ellos

está

Cap. 9 - Técnica Operatoria

Fig. 9.29A - Incisivo central superior

en

vorable a

la

situación retracción

Fig.

9.29B - Incisión en el fondo del vestíbulo superior,

desfaorto-

dóncica.

Fig.

9.29C - Desplazamiento del diente después del uso del botador.

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97

98

Cirugía

Fig.

9.30A

mandibular,

Fig.

de

Dientes

lo

Incluidos

Elemento que

43

limita

un

buen

acceso

a

la

sínfisis

Extracción

localizado su

9.30B-La incisión de fondo de vestíbulo

permite

-

mandi-

en

la

y

región

aprovechamiento

Fig.

Aprovechamiento

9.30C

de

la

sínfisis

ortodóncico.

-

Osteotomía

realizada

para

exposición de la corona dentaria.

bular.

Fig. 9.30D - Odontosección planeada; el fragmentó

removido

diario.

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inicialmente

es

el

interme-

Fig.

9.30E - Alvéolo después de

la

limpieza

y la remoción del folículo pericoronario.

Cap.

9 -

Técnica

99

Operatoria

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Capítulo 10 -

—

ODONTECTOMÍA PARCIAL INTENCIONAL

Es un h e c h o la presencia de remanentes dentarios en el interior del hueso alveolar, los q u e en m u c h o s casos p e r m a n e c e n a s i n t o m á t i c o s sin representar riesgos a la salud del individuo. De este m o d o , se pasó a cuestionar sobre la real necesidad de remoción integral de dientes incluidos en situaciones quirúrgicas específicas. La o d o n t e c t o m í a parcial intencional es una t é c n i c a quirúrgica q u e objetiva la remoción parcial del elemento dentario, evitando accidentes y riesgos desnecesarios durante su exodoncia. Esta técnica está indicada principalmente c u a n d o la exodoncia del elemento dentario representa un procedimiento de elevada morbilidad al paciente.

Indicaciones y Contraindicaciones Las principales i n d i c a c i o n e s para la o d o n t e c t o m í a parcial intencional o c u r r e n c u a n d o el diente incluido se sitúa próximo a estructuras nobles, o c u a n d o existe riesgo elevado de fractura de la mandíbula durante el acto operatorio (Fig. 10.1). Este p r o c e d i m i e n t o d e b e c o n s i d e r a r s e d u r a n t e l a e l a b o r a c i ó n d e l p l a n d e tratamiento, pues el acto operatorio difiere del realizado en la exodoncia c o n v e n c i o nal. D e b e causarse un m í n i m o de trauma operatorio, evitando así injuria a los tejidos periodontales y a los vasos periapicales. La o p c i ó n por la odontectomía parcial intenc i o n a l no d e b e hacerse durante la r e m o c i ó n de un e l e m e n t o dentario, pues esos tejidos ya fueron traumatizados impidiendo así modificaciones histológicas importantes en la pulpa dentaria, las cuales preservarían su vitalidad y evitarían necrosis en la misma. En general, las raíces residuales y los remanentes dentarios de la odontectomía mantienen la vitalidad pulpar debido a la sustitución gradual de la pulpa por un tejido conjuntivo fibroso acelular. Esta técnica operatoria está contraindicada en situaciones específicas, tales c o m o : -

dientes c o n afecciones pulpares nítidas c o n sintomatología dolorosa y lesiones periapicales;

-

dientes c o n problemas periodontales; 101

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102 -

Cirugía

de

Dientes

Incluidos

-

Extracción

y

Aprovechamiento

remanente radicular q u e p e r m a n e z c a en un local d o n d e ocurrirá m o v i l i z a c i ó n ortodóncica;

-

elementos dentarios c o n proceso infeccioso a s o c i a d o . En estos casos, la exodoncia c o n v e n c i o n a l es la única opción terapéutica a pesar

de la elevada morbilidad que tal procedimiento pueda representar al paciente.

Técnica Operatoria Esta técnica quirúrgica tiene c o m o objetivo remover toda la porción coronaria del elemento dentario a fin de crear un espacio entre el remanente radicular y la c a v i d a d b u c a l . D i c h o espacio generalmente es cubierto por un coagulo sanguíneo y, posteriormente, sustituido por un hueso normal, que servirá c o m o barrera física a los fluidos orales y a las bacterias existentes en la boca. Así, el procedimiento debe realizarse con c u i d a d o para preservar tres paredes óseas, generalmente la lingual, la mesial y la distal, permitiendo una neoformación ósea a d e c u a d a (Fig. 10.2). La odontosección debe realizarse en la unión amelocementaria sin intentar remover el remanente radicular para no comprometer el pronóstico del caso (Figs. 10.3A y B ) . C o m ú n m e n t e , e l n ú m e r o d e s e c c i o n e s necesarias para r e m o v e r e l fragmento coronario es mayor en esta técnica quirúrgica, lo q u e permite la salida de la corona con un mínimo de trauma al remanente dentario. La irrigación debe ser abundante, p e r m i t i e n d o la r e m o c i ó n de los r e s i d u o s p r o d u c i d o s en la o s t e c t o m i a y en la odontosección. El cierre de la herida quirúrgica d e b e realizarse correctamente para permitir la cicatrización a primera intención. C o m o se ha descrito anteriormente, la proximidad c o n estructuras nobles y la posibilidad de fractura mandibular durante la o p e r a c i ó n representan las principales indicaciones de esta técnica quirúrgica (Figs. 10.4 y 10.5). Los pacientes d e b e n ser controlados durante un período m í n i m o de seis años con exámenes c l í n i c o y radiográfico para q u e el resultado pueda considerarse exitoso (Figs. 10.6 y 10.7).

Conclusión La odontectomía parcial intencional es una técnica quirúrgica válida en los casos donde la exodoncia c o n v e n c i o n a l esté contraindicada, debiendo ser considerada en el período preoperatorio. C a s o ocurra fractura radicular en el nivel del tercio apical durante la extracción de un diente incluso, se puede considerar la no-remoción de ese segmento. La tentativa de r e m o v e r el fragmento, d e p e n d i e n d o de la l o c a l i z a c i ó n , p u e d e representar un procedimiento de alta morbilidad al paciente. Siempre y c u a n d o el á p i c e fracturado no haya sido luxado, y no esté c o n infección asociada, se puede proceder c o m o en la odontectomía parcial intencional. Es prudente avisar al paciente, antes de iniciar la cirugía, el riesgo de fractura a p i c a l , lo que en estos casos no justifica la remoción de tal fragmento (Fig. 10.8). En caso de que no se haya a v i s a d o p r e v i a m e n t e al p a c i c n te, el hecho debe ser c o m u n i c a d o y discutido con el mismo.

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Cap.

Fig. el

Fig.

10.1 canal

-

-

panorámica

Odontectomía

mostrando

Parcial

estrecha

103

Intencional

relación

del

tercer molar

inferior con

mandibular.

10.2 -

servadura, bilización

Radiografía

10

La

pues del

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ostectomía objetiva

coágulo

y

necesaria

en

el

mantenimiento

la

cicatrización

la

odontectomía de

ósea

tres

parcial

paredes

satisfactoria.

intencional

óseas,

es

bastante

garantizando

la

conesta-

104

Cirugía

Fig.

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10.3B

de

-

Dientes

Incluidos

Odontosección

-

planeada

Extracción

para

el

y

Aprovechamiento

caso.

Cap.

Fig.

10

-

10.4 - Radiografía mostrando la

Odontectomía

Parcial

relación de la

105

Intencional

raíz del elemento 35 con

el canal mandi-

bular.

Fig. debido

10.5 a

la

mandibular

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Radiografía periocoronitis

(caso

cedido

mostrando moderada. gentilmente

un La por

tercer molar mandibular exodoncia el

Dr.

representa

Mauricio

con un

Andrade).

necesidad de

riesgo

elevado

exodoncia de

fractura

106

Fig.

10.7 -

odontectomía

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Cirugía

de

Radiografía

del

parcial

Dientes

caso

intencional

Incluidos

que aparece

(caso

cedido

-

en

Extracción

la

figura

gentilmente

por

y

Aprovechamiento

i 0.5 el

cuatro Dr.

anos

Mauricio

después

de

Andrade).

la

Cap.

Fig.

10.8

-

Terceros

10

molares

-

Odontectomía

superiores

con

Parcial

dilaceración

107

Intencional

radicular severa.

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Capítulo 11

-

-— —

—

APROVECHAMIENTO DE LOS DIENTES INCLUIDOS

H a y innumerables dientes q u e están incluidos o q u e presentaron fallas en el proceso eruptivo, q u e pueden ser llevados a una situación de oclusión funcional. En gran número de casos, la etiología de la inclusión dental es idiopática, c o m o ocurre c o m ú n m e n t e c o n los caninos superiores. Ya en los casos de los incisivos superiores, en general, existe historia de traumatismo asociado a los elementos deciduos predecesores durante la infancia, resultando en la intrusión de Ips permanentes. En estos c a s o s , el pronóstico es peor, pues es c o m ú n haber distorsión en la relación c o r o n a - r a í z de los dientes permanentes y, e v e n t u a l m e n t e , parada en el desarrollo radicular. H a y dientes q u e están relacionados a lesiones quísticas, c o m o el quiste dentígero y el quiste folicular inflamatorio, c u y a s ausencias representarían una gran pérdida para el paciente. H a y también dientes que erupcionaron parcialmente y que, por un mecanismo d e s c o n o c i d o , sufrieron anquilosis. Este c a p í t u l o t i e n e c o m o o b j e t i v o presentar las p r i n c i p a l e s m o d a l i d a d e s d e tratamiento d i s p o n i b l e s para d e s i n c l u i r dientes q u e sufrieron falla en el p r o c e s o eruptivo, o q u e están totalmente incluidos.

Exposición Quirúrgica Antes del procedimiento quirúrgico a un elemento q u e esté incluido, la primera medida a tomarse es la abertura de e s p a c i o para el mismo en la a r c a d a . C a s o el diente se encuentre en posición favorable y el ápice radicular aún esté abierto, existen chances de erupción sin necesidad de retracción ortodóncica. C a s o no ocurra erupción espontánea, se d e b e fijar algún dispositivo al diente, a fin de poder iniciar la retracción. El procedimiento clásico para retracción de un diente incluido r e c o m e n d a b a su enlazamiento. Este procedimiento consistía en la c o l o c a c i ó n de uno o dos hilos de acero en el cuello del diente (Fig. 11.1). La presencia de este hilo de a c e r o en el cuello del diente es perjudicial al periodoncio, causando retracción gingival o bolsa periodontal en un gran número de casos. Tales f e n ó m e n o s p u e d e n atribuirse a la 109

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110

Cirugía

de

Dientes

Incluidos

-

Extracción

y

Aprovechamiento

destrucción del cemento en la región subyacente al hilo de acero. Por este motivo, esta técnica fue abandonada. El procedimiento que ha ofrecido mejores resultados es la simple exposición de la corona del diente, dejando el pegamento del botón o del aparato ortodóncico para las semanas subsecuentes. El aspecto posoperatorio inicial del periodoncio no causa buena impresión, debido al proceso inflamatorio que se desarrolla en consecuencia del trauma quirúrgico (Fig. 11.2). Sin embargo, el tejido circunyacente al diente tiende a presentar c a r a c t e r í s t i c a s s a l u d a b l e s p o c a s s e m a n a s d e s p u é s de la c i r u g í a ( F i g . 11.3). Un auxiliar importante para evitar que la abertura creada quirúrgicamente se cierre es la c o l o c a c i ó n de cemento quirúrgico en el local. En las exposiciones de dientes superiores, especialmente los que están localizados en el lado palatino, hay tendencia para q u e el c e m e n t o se d e s p l a c e y c a i g a . Esto f a v o r e c e r í a el c r e c i m i e n t o de los tejidos blandos sobre la abertura, c o n la consecuente pérdida de resultado. A fin de ayudar en la retención del cemento quirúrgico, debe moldearse la arcada superior en la fase prequirúrgica, confeccionándose una plancha acrílica c o n ganchos. Al término de la cirugía y después de c o l o c a d o el cemento quirúrgico, se c o l o c a el dispositiv o . Se le indicará al paciente a retirarlo siempre que realice la higiene b u c a l . Algunas veces el cemento p e r m a n e c e en el local de la cirugía después de retirada la plancha para h i g i e n e b u c a l . E n otros c a s o s p e r m a n e c e a d h e r i d o a l a p l a n c h a , s i e n d o readaptado en el área operada al momento en q u e el paciente recoloca la plancha (Figs. 11.4A y B ) . Esta plancha ofrece mayor c o m o d i d a d al paciente pues, además de ayudar a retener el c e m e n t o , protege la región operada del contacto c o n los alimentos y la lengua. El acceso para la exposición quirúrgica debe hacerse c o m o si se fuera extraer el diente. El cirujano-dentista p u e d e estar " i n c l i n a d o " a incisar directamente sobre la mucosa, a fin de evitar un procedimiento más extenso (Figs. 11.5A y B ) . No obstante, esta c o n d u c t a p u e d e inducir a errores en la l o c a l i z a c i ó n del diente y obligar al profesional a ampliar demasiado la abertura en los tejidos blandos. Cualquier variación en las angulaciones horizontal o vertical durante la toma radiográfica, "desplazará" el diente en la radiografía en los sentidos látero-medial o infero-superior, respectivamente. Es más indicado q u e el cirujano-dentista abra un colgajo mucoperióstico de un tamaño que permita abordar la corona del diente a ser expuesto (Fig. 11.6); c o n a

a y u d a de una fresa esférica n 6, el hueso q u e recubre la corona es r e m o v i d o un p o c o más allá del límite corona-raíz (Figs. 11.7 A y B ) ; con ayuda de un bisturí debe reposicionarse el colgajo y remover el tejido blando, dejando la corona expuesta (Fig. 11.8A y B ) . La remoción de los tejidos blandos debe practicarse antes de la sutura del colgajo. De esta forma, el profesional puede levantar y reposicionar el colgajo algunas v e c e s , certificándose del local exacto d o n d e debe hacerse la abertura y de su tamaño i d e a l . En esta etapa casi i n v a r i a b l e m e n t e o c u r r e hemorragia a v e c e s profusa. Tal hemorragia proviene de la arteria palatina mayor, que es seccionada. La forma más simple y eficaz de obtener hemostasia consiste en realizar una "sutura en masa" c o n hilo de seda 2-0, en la región inmediatamente posterior a la del tejido r e m o v i d o . Enseguida, el colgajo es suturado y c o l o c a d o el cemento quirúrgico, llenando el defecto c r e a d o (Fig. 11.9). M e d i a n t e este tratamiento, el diente podrá ser retraccionado y deberá irrumpir presentando el periodoncio saludable (Fig. 11.10A y B ) .

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Cap.

Fig.

Fig.

11

11.1

- Aprovechamiento

- Diente

los

"enlazado" con

11.2 - Aspecto del área operada después

de ocho días del procedimiento.

de

Fig. los

dos

11.3 tejidos

nas de la

Dientes

Incluidos

hilos

de acero.

-

Obsérvese

blandos

el

después

111

buen de

aspecto cuatro

de

sema-

cirugía.

El mismo t r a t a m i e n t o puede u t i l i z a r s e c o n éxito c u a n d o los dientes están situados por el lado vestibular, siempre y c u a n d o no estén totalmente e n c i m a de la línea mucogingival (Figs. 11.11 A a D ) . La erupción del diente a través de la mucosa libre no ofrece, en líneas generales, un periodoncio de protección saludable para el mismo. La reposición apical del colgajo d e b e utilizarse para los dientes localizados "altos" por el lado vestibular, c u a n d o el tejido gingival queratinizado pueda ser llevado al cuello del diente incluido (Figs. 11.12A a C ) . Después del levantamiento del colgajo mucoperióstico, el hueso q u e recubre el diente d e b e removerse en la misma forma c o m o fue descrito anteriormente. El colgajo será suturado y la corona permanecerá

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112

Cirugía

Fig.

11.4A

-

Canino

de

Dientes

Incluidos

superior sometido

a

-

la

Extracción

Fig.

exposición quirúrgica.

miento

y

11.4B del

Fig.

11.5A

-

Canino

a

ser

Fig.

Plancha

cemento.

quedó preso a

expuesto.

Aprovechamiento

la

acrílica Nótese

para que

manteniel

mismo

plancha.

11.5B - A pesar de haber tumefacción en el paladar,

difícil

determinar

con

exactitud el

local

de

la

es

corona.

e x p u e s t a p a r a c o l o c a c i ó n p o s t e r i o r d e l brackett. S e d e b e e s p e r a r u n p e r í o d o m í n i m o d e 3 0 d í a s p a r a q u e e l c o l g a j o c i c a t r i c e , a n t e s d e i n i c i a r l a r e t r a c c i ó n . Esta d e b e h a c e r s e d e f o r m a l e n t a , y l a t e n d e n c i a e s q u e e l p e r i o d o n c i o r e s p o n d a f a v o r a b l e m e n t e ( F i g s . 11.13A aE).

Pegamiento Transoperatorio El

pegamiento

transoperatorio d e

un

brackett,

o

de

un

botón,

está

indicado

en

los

casos de dientes q u e estén situados a una gran profundidad del local de e r u p c i ó n . La intención

de sólo "exponer la c o r o n a "

de estos e l e m e n t o s c o n l l e v a ,

casi

que

invariablemente, a la pérdida del resultado por el c r e c i m i e n t o de tejido sobre la aber-

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Cap.

Fig.

71

- Aprovechamiento

11.6 - Acceso realizado mediante el des-

pegue de las papilas.

Fig.

Fig.

11.7B- Corona del diente visible después

11.8B -

Colgajo

Dientes

11.7A

-

113

Incluidos

Ostectomia

realizada

Fig.

11.8A

-

Remoción

palatino con un bisturí y hoja

reposicionado,

Sutura posterior a

con finalidad de hemostasia.

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Fig.

los

con

fresa

esférica.

de la remoción ósea.

suturado.

de

pero

la abertura

no

hecha

Fig.

mucoperióstico

15.

11.9 - El colgajo fue suturado observán-

dose el cemento quirúrgico tura.

del

llenando

la

aber-

114

Cirugía

Fig.

11.10A -

Fig. de

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de

Dientes

Incluidos

Vista palatina

un

11.10B - El periodoncio se la

cirugía

(Tratatamiento

-

Extracción

y

Aprovechamiento

año después de la

muestra

quirúrgico:

saludable Dr.

Murilo

un

cirugía.

año

Sued).

después

Cap.

Fig.

11

- Aprovechamiento

11.11 A - Canino localizado por el lado

de

los

vestibular,

Dientes

aún con

115

Incluidos

la

corona

en

región de encía

adherida.

Fig.

11.11 B - Aspecto

clínico

inicial

con

re-

tención del canino deciduo.

Fig. cirugía

11.11 D -

Canino posicionado

(Tratamiento

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ortodóncico:

Fig. palatina

y con Dr.

11.11C- Aspecto saludable de la mucosa ocho

años

después

el periodoncio saludable ocho

Alderico

Artese).

de

años

la

cirugía.

después

de

la

116

Fig. la

Cirugía

de

Dientes

Incluidos

-

Extracción

y

Aprovechamiento

11.12B - El colgajo debe suturarse en la junción de los 2/3 incisales con

1/3 cervical de

corona.

Fig.

11.12C - Aspecto posoperatorio

inmediato.

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Cap.

Fig. la

11.13A - Incisivo

71

- Aprovechamiento

central a ser retraccionado.

los

Nótese

Dientes

la

117

Incluidos

existencia

de

un

mesiodiente en

región.

Fig. 11.13B - Obsérvese que había encía para reposicionarse.

Fig.

de

11.13D - Diente en oclusión diez meses

después de la cirugía.

Fig. 11.13C - Retracción en marcha y la encía siguiendo

Fig.

diente.

1Í.13E - Aspecto del diente y del perio-

doncio seis años después de la miento

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el

ortodóncico:

Dr.

José

cirugía

Nelson

(TrataMucha).

118

Cirugía

de

Dientes

Incluidos

-

Extracción

y

Aprovechamiento

tura creada quirúrgicamente. Esto sucede en función de que tales dientes están muy profundos, lo que favorece a la proliferación tisular. Estos dientes no son elegibles para la reposición apical de colgajo por los mismos motivos expuestos anteriormente. O t r a i n d i c a c i ó n para el pegamiento transoperatorio sería en los casos de dientes localizados por el lado vestibular y que estén próximos al fondo de vestíbulo. Estos d i e n t e s t e n d e r í a n a e r u p c i o n a r a t r a v é s de la m u c o s a l i b r e , y no p o r t e j i d o queratinizado, en caso q u e se realice la e x p o s i c i ó n . Los tejidos periodontales que circundarían tales dientes, después de haber completado la erupción, serían de mala c a l i d a d . El pegamiento transoperatorio permite q u e la retracción sea dirigida hacia una región de tejido queratinizado. La principal desventaja del pegamiento transoperatorio es la p o s i b i l i d a d de q u e el brackett se despegue, después de iniciar la retracción ortodóncica. Esto crearía la necesidad de reintervenir quirúrgicamente para realizar otro pegamiento. Se d e b e avisar a los pacientes, antes de la cirugía, que puede ocurrir esta posibilidad. La c a l i d a d de los pegamientos transoperatorios mejoró sensiblemente después de la introducción en el mercado de los ionómeros de vidrio modificados por resina (Fuji O r t h o LC - GC Corporation/Fokio-Japón). La presencia de h u m e d a d afectaba negativamente los pegamientos transoperatorios c u a n d o se utilizaban otros materiales y era difícil conseguir un c a m p o quirúrgico seco. En el caso de estos ionómeros, la p r e s e n c i a d e h u m e d a d p a r e c e n o c o m p r o m e t e r e l p e g a m i e n t o , s i e n d o raras las situaciones en las c u a l e s se desprenden los bracketts. La aplicación de esta técnica en los casos de impacciones profundas y múltiples permite óptimos resultados (Figs. 11.14A y B ) .

Luxación Forzada El procedimiento inicial para un diente que esté anquilosado debe ser la luxación forzada. Este procedimiento es muy simple y de poca morbilidad. Su ejecución es semejante a la forma c o m o se luxa un diente para extracción, utilizándose botadores y/o fórceps. El gran diferencial está " ¿ e n c u á n t o ? " se luxa el diente, y no hay respuesta objetiva para esta pregunta. No obstante, el diente debe movilizarse sin retirarlo del alvéolo. Se debe realizar, además, una movilidad vertical del diente de aproximadamente 1 a 2 mm en el sentido del plano oclusal. La retracción ortodóncica se puede iniciar entre e

a

el 5 y el 7 día de posoperatorio. La retracción debe ser más rápida q u e en los casos de inclusión dentaria idiopática, sin la presencia de anquilosis. U n a movilización de aproximadamente 1 mm por semana se considera ideal. En este ritmo de retracción, se mantiene la vitalidad pulpar, en la m a y o r í a de los casos. Por una cuestión de seguridad, se d e b e n realizar tests de vitalidad pulpar cada tres y seis meses después del procedimiento, a fin de detectarse algún d a ñ o irreversible que pueda haberse causado a la pulpa dentaria. La luxación forzada de dientes anquilosados presenta resultados favorables, pero inconstantes, en cuanto al índice de éxito. Sin embargo, en función de su simplicidad, debe ser la primera opción después de que el diente no haya respondido a retracción ortodóncica previa (Figs. 11.15A a E ) .

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Cap.

Fig.

11.14B

-

Radiografía

tres dientes para retracción, pegados

(Tratamiento

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11

- Aprovechamiento

ocho

años

después

en los cuales se nota

ortodóncico:

Dr.

Alderico

de

de

los

Dientes

realizadas

diversas

cirugías.

los hilos de acero adaptados a Artesis).

119

Incluidos

Aún

restan

los bracketts

120

Fig.

Cirugía

de

Dientes

Incluidos

11.15A - Radiografía de paciente de

años de edad mostrando el

14

er

1 . molar en in-

fraoclusión.

Nótese la permanencia del molar

deciduo

la

Fig.

y

ausencia

11.15C - Aspecto

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Extracción

Fig.

y

Aprovechamiento

11.15B - Aspecto clínico dos meses des-

pues de luxación forzada. Obsérvese el diente nivelado con el segundo molar,

del 2" premolar.

radiográfico

dos

me-

ses después de luxación forzada.

Fig.

-

11.15E -

Aspecto

Fig. después

clínico

diez

años

11.15D - Aspecto radiográfico diez años del

después

tratamiento.

de

luxación

forzada.

Cap.

11

- Aprovechamiento

de

los

Dientes

121

Incluidos

Ostectomía Individual La realización de ostectomías en las regiones adyacentes a un diente anquilosado es un recurso que puede utilizarse en la tentativa de llevar dicho diente a la oclusión ( F i g . 11.16). Este procedimiento d e b e realizarse c o m o o p c i ó n de tratamiento para los dientes anquilosados q u e no hayan respondido a la luxación forzada (Figs. 11.17A y B ) . La cirugía casi s i e m p r e se h a c e c o n a n e s t e s i a " l o c a l . D e s p u é s de realizar dos incisiones verticales levemente divergentes, los tejidos blandos son despegados, más en d i r e c c i ó n a los dientes adyacentes q u e para el segmento a ser movilizado. Esta maniobra permite preservar el suministro sanguíneo del hueso de soporte del diente a reposicionarse. C o n a y u d a de una fresa de fisura, tipo 701 o zekrya, la cortical vestibular es ostectomizada verticalmente en las caras mesial y distal del diente (Figs. 11.18A y B ) . Un ostéctomo fino es dirigido desde la fisura vestibular hacia el lado palatino, a fin de completar la ostectomía (Fig. 11.19). Enseguida se moviliza el segmento dentoóseo, desplazado inferiormente y atado al arco ortodóncico; a continuación se s u t u r a n las i n c i s i o n e s ( F i g . 11.10). Los a s p e c t o s c l í n i c o y r a d i o g r á f i c o d e l posquirúrgico muestran el resultado obtenido (Figs. 11.21A y B ) . D e b e resaltarse q u e esta ostectomía no se recomienda para hacerse en la m a n díbula por el riesgo de necrosis, en función del suministro sanguíneo q u e es pobre de

Fig. el

11.16

-

Octectomía

mucoperióstico

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divergen

individual. de

la

Las

cervical

ostectomías paralelas, hacia

el

fondo

del

en

cuanto

vestíbulo.

a

las

incisiones

en

122

Fig.

Cirugía

de

Dientes

Incluidos

11.17A - El incisivo izquierdo está en

-

Extracción

iníraoclusión,

ne-

cesitando 5 mm de reposicionamiento inferior.

y

Aprovechamiento

Fig. para

Fig.

11.18A -

sección ósea

Osteotomía

mesial.

Nótese

vertical y el despegamiento más

en dirección al incisivo central derecho.

11.17B -

suficiente

la

Fig. la

realizar

11.18B - Ostectomia

realización

de la sección

Hay espacio

entre

las

la

distal. ósea

raíces

ostectomia.

Obsérvese

y del despe-

gamiento.

ese hueso. Los dientes anteriores de la maxila son los más favorables para el procedimiento, aún c u a n d o pueda realizarse en los premolares y molares superiores. Se espera q u e dentro de p o c o t i e m p o la m o v i l i z a c i ó n de estos segmentos se p u e d a h a c e r a t r a v é s de la d i s t r a c c i ó n o s t e o g é n i c a , p e r m a n e c i e n d o sólo en la d e p e n d e n c i a del desarrollo de distractores más d e l i c a d o s y a p l i c a b l e s para esta finalidad.

Dientes Asociados a Lesiones Quísticas Los dientes q u e están asociados a los quistes dentígeros d e b e n aprovecharse y llevarlos a o c l u s i ó n . Las e x c e p c i o n e s son los terceros m o l a r e s y los dientes s u pernumerarios.

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Cap.

Fig. la

Fig.

1i

- Aprovechamiento

de

los

Dientes

123

Incluidos

11.19 - El ostéctomo se dirige hacia la tabla palatina; el dedo de la mano opuesta indica aproximación

del

instrumento.

11.20-Aspectoposquirúrgico inmediato.

Fig.

11.21A

-

Aspecto

después de

la

cirugía.

clínico

tres

meses

Este tipo de quiste, al contrario del queratoquiste, presenta un bajo potencial de recidiva, no habiendo contraindicación para someterlo a tratamiento conservador. El procedimiento r e c o m e n d a d o es la marsupialización o la descompresión de la lesión. El quiste dentígero es una lesión expansiva que, frecuentemente, causa aumento de v o l u m e n en el hueso y desplazamiento dentario (Fig. 11.22). La c o n f e c c i ó n de una pieza acrílica hueca y su c o l o c a c i ó n tratan de c o m u n i c a r la parte interna de la lesión

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124

Fig. de

Cirugía

11.21B - La las

raíces

de

Dientes

radiografía

dentarias

obtenida

(Tratamiento

Incluidos

-

Extracción

y

tres meses después de ortodóncico:

Dra.

María

Aprovechamiento

la

cirugía

Evangelina

muestra

la

integridad

Monnerat).

con el medio b u c a l . El efecto de este procedimiento elimina la presión en el interior del quiste y reduce el tamaño de la lesión (Fig. 11.23A y B ) . Se d e b e mantener esta pieza acrílica en el local hasta q u e el diente presente señales de erupción. El paciente debe ser radiografado a cada tres meses, a fin de verificar la reducción radiográfica de la lesión (Fig. 11.24). D e p e n d i e n d o del tamaño y de la localización de la lesión, su regresión puede llevar de 3 a 24 meses. El paciente estará curado c u a n d o , además de la regresión radiográfica del quiste, el diente presente su erupción completa (Fig. 11.25).

Autotransplante Dentario La reposición de un diente perdido, o ausente, usando un e l e m e n t o dentario incluido del propio paciente, es una operación de rutina. No obstante que otros dientes pueden someterse a autotransplantes, la utilización de terceros molares para reponer los primeros molares inferiores, es un procedimiento ejecutado con más frecuencia. El principal requisito en relación al diente a ser transplantado es q u e el mismo presente de 1/3 a 2/3 de la raíz formada. P u e d e considerarse la utilización de dientes con la raíz casi q u e completamente formada, desde q u e el á p i c e esté completamente abierto. El alvéolo receptor no debe presentar evidencia de lesión inflamatoria aguda (Figs. 11.26A y B ) . En estos casos, el diente puede transplantarse en un único tiempo quirúrgico (Fig. 11.27). H a b i e n d o proceso agudo asociado, se extrae el diente causador y después de 15

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Cap.

Fig.

11.22

-

Quiste

17

dentígero

- Aprovechamiento

comprometiendo

de

el

los

canino

Dientes

y

125

Incluidos

desplazando

la

raíz

del

incisivo

lateral.

Fig. La

11.23A pieza

-

Dispositivo

debe

ser pulida.

hecho

de

acrílico.

Fig.

11.23B - Pieza

el local a la

cara

inducida

y mantenida en

través de un hilo grueso pegado en vestibular del

incisivo

lateral.

días se realiza el transplante (Figs. 11.28A y B ) . El procedimiento e n v u e l v e la abertura de un colgajo, la preparación del a l v é o l o , y la liberación del tercer molar para extracción y transplante (Figs. 11.29A y B ) . El diente d e b e estabilizarse a través de un método norígido (Fig. 11.30). El éxito del tratamiento se determina mediante la erupción del diente y de la continuidad de la formación radicular (Figs. 11.31A a D ) . El autotransplante puede realizarse también para una región d o n d e no exista un a l v é o l o . En estos c a s o s , se d e b e abrir un c o l g a j o , crearse un a l v é o l o y suturar el c o l g a j o ; c e r c a de 15 días después se transplantará el diente en el n u e v o a l v é o l o (Figs. 11.32A a E ) .

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126

Cirugía

de

Dientes

Fig.

11.26A

inferiores serán

Fig.

Incluidos

-

Nótese

comprometidos

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Extracción

los y

y

primeros los

Aprovechamiento

molares

terceros

que

transplantados.

11.26B-El primer molar derecho presenta

buena condición periodontal.

-

Fig.

11.27

se

muestra

del

primer

el

Aspecto

transoperatorio

tercer molar ocupando

molar.

donde el

local

Cap.

Fig.

11.28A

-

Proceso

11 - Aprovechamiento de los Dientes Incluidos

inflamatorio

y fístula

asociados al primer molar izquierdo; el diente fue

apenas

realizada

Fig. en

la

11.29A

extraído,

debridado

el

alvéolo

11.28B - Alvéolo de

la

izquierdo

15 días des-

extracción,

y

sutura.

-

Acceso

el cual se observa

quirúrgico

realizado,

el tercer molar a

Fig.

trans-

plantarse y el alvéolo receptor.

Fig.

11.30

-

Diente

11.29B

-

Aspecto

transoperatorio

mos-

trando el tercer molar ocupando el alvéolo del primer

molar.

transplantado,

do con hilo de seda 2-0.

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Fig. pues

127

estabiliza-

Cirugía

128

Fig.

11.31A-Aspecto

de

11.31C -

Incluidos

radiográfico del diente

transplantado un año después.

Fig.

Dientes

Aspecto

un

Fig. área

www.osseosite.com

Nótese la gran

Fig.

y

Aprovechamiento

11.31B - Aspecto clínico un año después transplante.

Fig. del

11.32A - Aspecto de la región izquierda lítlca.

del

año

después del transplante.

afectada por un queratoquiste.

Extracción

Fig.

Lado derecho,

radiográfico

-

Lado

derecho.

11.31D-Aspecto clínico un año después

transplante.

Lado

11.32B - Aspecto

después

a

enucleación

izquierdo.

del hueso de

la

dos años

lesión,

Cap.

Fig.

1Í.32C -

El

transplantado para

7 7

- Aprovechamiento de los

tercer molar superior fue el

"alvéolo

creado" en

Fig.

la

11.32D -

un

año

129

Incluidos

El diente

radicular y está en

región del segundo molar.

Fig.

Dientes

después

muestra

desarrollo

el nivel del plano oclusal

del

autotransplante.

11.32E - Aspecto clínico un año después

del

procedimiento.

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Capítulo 12

- -

- -

-

- -

ACCIDENTES Y COMPLICACIONES

Las cirugías para remoción de dientes incluidos requieren conocimiento acerca de los riesgos y c o m p l i c a c i o n e s provenientes de estos procedimientos y de las técnicas para minimizarlos y tratarlos c u a n d o se s u c e d e n . Es importante que se haga un cuidadoso examen c l í n i c o y radiográfico en la etapa preoperatoria, hecho este q u e disminuye el potencial de ocurrencia de accidentes y complicaciones. El cirujano-dentista debe evaluar, también, si él posee capacitación técnica suficiente para la ejecución del procedimiento, debiendo realizar sólo cirugías q u e estén dentro de sus posibilidades. La mayoría de los accidentes y c o m p l i c a c i o n e s en la cirugía de dientes incluidos resultan de errores de e v a l u a c i ó n , del mal uso de instrumentos, de la aplicación de fuerza i n a d e c u a d a y de la v i s u a l i z a c i ó n dificultada. Estas interocurrencias p u e d e n suceder en el transoperatorio o en el posoperatorio. Entre los accidentes, podemos destacar:

Lesiones en los Tejidos Blandos Las lesiones de los tejidos blandos intraorales p u e d e n ser c a u s a d a s por el USO i n a d v e r t i d o de b o t a d o r e s , d e s l i c e s de fresas o r e t r a c c i ó n e x a g e r a d a del c o l g a j o mucoperióstico. En la cirugía para remoción del tercer molar superior incluido, donde sea necesario el uso de fresas para realización de ostectomía y/o odontosección, la mucosa jugal queda en situación vulnerable a las laceraciones, debiendo protegérsela con separadores. El colgajo mucogingival debe idealizarse de tal forma que proporcio n e un relajamiento suficiente, impidiendo q u e su retracción provoque rupturas. En las cirugías por el lado palatino, para exposición quirúrgica de caninos inclusos, al hacer la ventana quirúrgica, d e b e m o s tener c u i d a d o c o n el suministro s a n g u í n e o , para q u e no haya necrosis del tejido próximo al cuello dentario (Fig. 12.1 A y B ) . En relación a los tejidos blandos periorales, en la mayoría de las v e c e s , las lesiones se localizan en la comisura labial, siendo causadas por la presión del separador en esa región. Tal situación ocurre, principalmente, en los procedimientos quirúrgicos demorados y en la remoción de dientes profundos (Fig. 12.2). La prevención de este traumatismo puede hacerse mediante el uso de lubricantes en la comisura, durante y 131

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132

Cirugía

Fig.

12.1 B

área

y

-

limpieza

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de

Dientes

Cicatrización

después

diaria

por parte

Incluidos

de

tres

del paciente.

-

Extracción

semanas.

Se

y

Aprovechamiento

realizó

ligero

debridamiento

en

el

Cap.

12

-

Accidentes

e

Complicaciones

133

después de la cirugía, teniéndose más cuidado en la separación de los tejidos. En pacientes pediátricos, los responsables deben ser orientados para vigilar a los niños a fin de que éstos no traumaticen la región del labio después de la realización de un b l o q u e o anestésico.

Injurias a las Estructuras Óseas Existen condiciones locales que pueden dificultar la cirugía de dientes incluidos, tales c o m o : tabla ósea gruesa, hueso más cortical, ápices radiculares finos y/o curvos e hipercementosis. El e m p l e o de fuerza exagerada durante una e x o d o n c i a en estas c o n d i c i o n e s p u e d e resultar en la r e m o c i ó n indeseada del proceso alveolar, junto c o n el diente. U n a exodoncia traumática en la región posterior de la maxila, en pacientes c o n neumatización del seno maxilar, p u e d e resultar en una fractura que e n v u e l v a el suelo del seno maxilar y toda la región de la tuberosidad maxilar (Fig. 12.3). Este tipo de fractura es más frecuente en cirugía de terceros molares superiores incluidos c o n i m p a c c i ó n mesioangular y en pacientes c o n e d a d más a v a n z a d a . Esto podría traer c o m o c o n s e c u e n c i a dificultad y limitaciones en la rehabilitación protésica. Este accidente se puede evitar utilizándose la técnica de la ostectomia y del s e c c i o n a m i e n t o de las raíces, permitiendo q u e la cirugía se realice sin el uso exagerado de fuerza. La fractura del bloque óseo conteniendo la tuberosidad y los dientes maxilares debe tratarse mediante su fijación c o n el esqueleto fijo de la cara, mediante fijación rígida (uso de planchas y tornillos) o mediante el uso de osteosíntesis o suspensiones c o n hilo de acero. En el caso de fractura de la tabla ósea vestibular, se debe optar por su mantenimiento, si la misma estuviera adherida al periostio. Se realiza la c o m p r e s i ó n de las tablas ó s e a s v e s t i b u l a r e s y l i n g u a l e s ( m a n i o b r a de Chompret) y se procede a la sutura. Sin embargo, existen casos en que la separación del diente a extraerse del hueso fracturado es imposible, indicándose la remoción del segmento d e n t o ó s e o .

Fractura de Instrumentos El e m p l e o exagerado de fuerza durante el proceso de luxación c o n botadores puede ocasionar la ruptura del instrumento. El uso de fresas antiguas, y/o sin a d e c u a d a irrigación, puede llevar a la ruptura de las mismas durante la cirugía. Algunas v e c e s , fragmentos de fresas no o b s e r v a d o s en el m o m e n t o de la cirugía p u e d e n c a u s a r c o m p l i c a c i o n e s c o m o incomodidad e infección después del procedimiento quirúrgico (Figs. 12.4A y B ) . Las fresas quirúrgicas pueden también ser tragadas por el p a c i e n te, caso no estén bien sujetadas al lapicero de rotación (Fig. 12.5).

Complicaciones Bucosinusales La a n a t o m í a de la región del seno maxilar y su íntima relación c o n los ápices radiculares de los dientes posteriores superiores, son aspectos que se d e b e n considerar durante el planeamiento de exodoncias en esa región (Fig. 12.6). En pacientes j ó v e n e s , entre los 12 y 14 años de e d a d , los terceros molares superiores incluidos

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134

Cirugía

Fig.

de

Dientes

Incluidos

12.2 - Lesión en la comisura labial y labio

inferior provocada

por

trauma

quirúrgico.

-

Extracción

Fig.

y

Aprovechamiento

12.3 - Fractura

envolviendo

la

del tercer molar superior

tuberosidad y el suelo

del seno

maxilar.

Fig. do

12.4A imagen

-

Radiografía

compatible

con

periapical

mostran-

pequeño

fragmen-

Fig.

12.4B

Fig.

12.6 -

-

Fragmento

removido.

to de fresa.

Fig.

12.5

-

Radiografía

panorámica

de

la

región de la cadera, en la cual se nota la pre-

maxilar.

sencia

raíces

de

paciente.

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una

fresa

quirúrgica

tragada por el

Visión superior del suelo del seno

Obsérvese de

los

las

molares.

proyecciones

de

las

Cap.

12

-

Accidentes

e

135

Complicaciones

casi siempre se localizan en posición más alta, inmediatamente debajo del suelo del seno maxilar. Durante la remoción de estos dientes, se debe tener bastante cuidado para que ellos no sean impulsados hacia el interior del seno maxilar. El botador de Pott es un instrumento que se puede utilizar en estos casos para facilitar la exodoncia (Fig. 12.7). Si accidentalmente, ese diente fuese impulsado hacia el interior del seno maxilar, su remoción deberá hacerse a través del a c c e s o de C a l d w e l l - L u c , a la altura de la fosa canina, debiendo realizarse lo cuanto antes. Este a c c e s o expone la pared anterior del seno maxilar, d o n d e , por el uso de fresas, se h a c e una v e n t a n a ósea para la trepanación del seno maxilar (Figs. 12.8A a C ) . No se debe utilizar la región del alvéolo c o m o v í a de acceso al seno maxilar. Los dientes incluidos también pueden ser impulsados hacia otras regiones, tales c o m o la fosa nasal, la fosa infratemporal y el espacio bucal (Figs. 12.9A a E). En

la

exodoncia

de

terceros

molares

superiores

incluidos

o

molares

supernumerarios se debe tener c u i d a d o para no desplazarlos hacia los espacios b u c a l , infratemporal o hacia el seno maxilar. La región submandibular puede ser envuelta durante la r e m o c i ó n de raíces del tercer molar inferior incluido, d e b i d o a q u e la superficie lingual de la mandíbula en esta región es m u y fina. U n a presión excesiva c o n el botador en sentido apical puede hacer con q u e la raíz perfore la tabla lingual y sea e m p u j a d a hacia este e s p a c i o . En este c a s o , el profesional d e b e , c o n el d e d o indicador, presionar por el lado lingual, para que la raíz pueda regresar al alvéolo. Caso esta maniobra tenga éxito, d e b e removerse la raíz cuidadosamente c o n botadores apicales; si no fuera encontrada, el profesional debe realizar un despagamiento por el lado lingual para explorar la región, caso crea necesaria su remoción. Tratándose de un fragmento p e q u e ñ o y no infectado, y si el procedimiento para su r e m o c i ó n fuera m u y prolongado, se puede optar por su mantenimiento en el local y seguimiento.

Fig.

12.7

derecha

-

Botadores

y para

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de

izquierda.

Pott

para

136

Fig.

12.8A

-

Fig.

12.8B

-

Imagen

Incisión

fondo de vestíbulo.

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radiográfica

de

del

tercer molar superior en

Caldwell-Luc,

en

Fig.

12.8C -

remoción

del

el

interior del seno

Trepanación diente.

maxilar.

del seno maxilar y

Cap.

Fig.

12.9A

-

Diente 26

12

incluido.

-

Aspecto ra-

diográfico preoperatorio.

Fig.

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Accidentes

e

Fig. pareció"

12.9E

-

Sutura

realizada.

137

Complicaciones

Í2.9B

-

durante

Posoperatorio. la

El

exodoncia.

diente

"desa-

138

Cirugía

de

Dientes

Incluidos

-

Extracción

y

Aprovechamiento

Alveolitis Es una c o n d i c i ó n dolorosa q u e ocurre cerca de tres a c i n c o días después de la exodoncia. Se caracteriza por dolor fuerte y continuo, y olor fétido, con las paredes ósea a l v e o l a r e s expuestas sin cobertura protectora. Es de etiología d e s c o n o c i d a , pareciendo ser multifactorial. C l í n i c a m e n t e puede describirse por el m e c a n i s m o de fibrinolisis del c o á g u l o . La e x o d o n c i a del tercer molar inferior es la cirugía d o n d e predomina esta c o m p l i c a c i ó n (Fig. 12.10). Entre los factores de riesgo se destacan la ocurrencia de periocoronitis previa, el uso de contraceptivo oral, el cigarro, la edad avanzada y el trauma quirúrgico. El tratamiento de la alveolitis consiste en la irrigación abundante c o n suero fisiológico al 0 , 9 % para remoción de restos tisulares, proporcionando una limpieza de la región. En seguida, se c o l o c a un curativo sedativo en el interior del alvéolo. El curetaje es contraindicado, pues retardaría la reparación, además de permitir q u e el proceso q u e está localizado se disemine, sobrepasando la barrera de defensa existente debajo del a l v é o l o . La cureta puede utilizarse sólo para la remoción delicada de restos de coágulo y de material necrosado.

Infección La infección es más c o m ú n en la cirugía para remoción de terceros molares inferiores i n c l u i d o s o s e m i i n c l u i d o s . El c u a d r o de pericoronitis preexistente p a r e c e predisponer la ocurrencia de infecciones. En pacientes ¡nmunocomprometidos, debe realizarse profilaxis antibiótica. Las infecciones pueden diseminarse e n v o l v i e n d o espacios faciales contiguos, c o m o los espacios submandibular, sublingual, pterigomandibular, faringolateral, entre otros. P u e d e haber evolución para cuadros clínicos serios, c o m o la angina de L u d w i g , q u e es el acometimiento simultáneo y bilateral de los espacios submandibular, sublingual y submentoniano, c o n riesgo de vida para el paciente (Figs. 12.11 A a D ) . Infecciones más serias n e c e s i t a n de h o s p i t a l i z a c i ó n , a n t i b i o t i c o t e r a p i a v e n o s a y tratamiento quirúrgico agresivo.

Fractura de Mandíbula Es un a c c i d e n t e raro a s o c i a d o principalmente al e m p l e o de fuerzas exageradas con los botadores. D e b e evaluarse el v o l u m e n dentario, el espesor de la mandíbula y la e d a d del paciente. La fractura usualmente a c o m e t e pacientes de edad a v a n z a d a , en mandíbula atrófica y en la región del tercer molar (Figs. 12.12A y B y 12.13A y B ) .

Lesiones en los Dientes Adyacentes Durante el procedimiento para remoción de un diente incluido, puede luxarse el diente a d y a c e n t e , ocasionar su fractura o hasta su avulsión. Durante la luxación de caninos incluidos por el lado palatino, d o n d e hay mucha proximidad de la corona de estos dientes con las raíces de los incisivos, el cirujano debe colocar el dedo índice de la m a n o izquierda en la cara vestibular de los incisivos para notar si está habiendo

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Cap.

Fig.

Fig.

72

12.10 -

- Accidentes

Cuadro

clínico

e

Complicaciones

de alveolitis.

12.11C - Tratamiento quirúrgico con colocación de dre-

nes de paredes rígidas.

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139

Fig.

12.11D - Aspecto pos-

operatorio con la resolución de cuadro infeccioso.

140

Cirugía

de

Dientes

Fig.

12.Í2A

-

Examen

radiográfico

Fig.

12.12B

-

Fractura

posexodoncia.

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Incluidos

-

preoperatorio

Nótese

la

Extracción

para

y

exodoncia

rotación

del

Aprovechamiento

del

38.

fragmento

fracturado.

Cap.

Fig.

12.Í3B

semanas.

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-

Osteosíntesis

12

con

-

hilo

Accidentes

de

e

acero

141

Complicaciones

y

bloqueo

maxilomandibular

durante

seis

142

Cirugía

de

Dientes

Incluidos

-

Extracción

y

Aprovechamiento

la luxación de los mismos. En la e v a l u a c i ó n radiográfica preoperatoria, d e b e observarse la morfología radicular del diente a d y a c e n t e . Dientes c o n raíces convergentes y/o cortas pueden ser avulsionados accidentalmente c u a n d o se posiciona el botador de forma inadecuada. Otro hecho q u e d e b e observarse es la presencia de restauraciones extensas y / o c o n excesos en las proximales de los dientes a d y a c e n t e s . El botador p o s i c i o n a d o en local errado p u e d e causar r e m o c i ó n de la restauración o hasta la fractura de estos dientes.

Injurias a Estructuras Adyacentes Durante el procedimiento quirúrgico, existe la posibilidad de lesionarse estructuras a n a t ó m i c a s importantes de la c a v i d a d o r a l . P a r a q u e este riesgo sea menor, es imprescindible q u e el profesional cuente c o n un minucioso conocimiento anatómico del área a ser operada. P o d e m o s , por lo tanto, cometer injurias a los vasos sanguíneos, a los nervios y a los ductos salivales. En relación a los vasos sanguíneos, las regiones del paladar y de la lengua son las áreas más preocupantes porque son muy vascularizadas. U n a hemorragia profusa en estas regiones puede ser de difícil control. Para controlar la h e m o r r a g i a , d e b e hacerse una sutura en masa posteriormente al área lesionada. Los nervios b u c a l y nasopalatino son frecuentemente s e c c i o n a d o s durante los procedimientos quirúrgicos, no c a u s a n d o secuela significativa al paciente. Sin e m bargo, un traumatismo en la región del nervio mentoniano puede causar parestesia que, dependiendo de la magnitud de la lesión, puede ser permanente. Esta parestesia alcanza el labio interior y la región mentoniana. El nervio alveolar inferior puede ser lesionado debido a su proximidad con las raíces del tercer molar inferior. La realización de odontosección puede disminuir la ocurrencia de esta c o m p l i c a c i ó n . El nervio lingual queda en un local bastante vulnerable durante la cirugía para remoción del tercer molar inferior incluido. D e b e evitarse despegamiento por el lado lingual, debido a la proximidad de este nervio c o n la tabla lingual en esta región. Según M i l o r o et a l . , el nervio lingual dista 2,53 mm medialmente a la placa lingual y 2,75 mm abajo de la cresta lingual. Sin embargo, según estos autores, en 2 5 % de los casos el nervio estaba en contacto con la placa lingual y en 1 0 % de los casos estaba localizado e n c i m a de la cresta lingual. C u a n d o el despegamiento es necesario, éste d e b e ser subperiostal y d e b e posicionarse un instrumento, normalmente la parte mas a n c h a del despegador de M o l t , para proteger el tejido lingual. U n a lesión al nervio lingual es de difícil solución. Se d e b e recordar los ductos parotídeo y submandibular durante la realización del colgajo en la proximidad de sus posiciones. U n a lesión a estos ductos puede causar retención de saliva, inflamación o infección en el área.

Hemorragia Se d e b e preguntar al paciente en el preoperatorio acerca de su historia en relación a problemas hemorrágicos o a discrasias sanguíneas, tales c o m o : hemofilia, enfermedad de v o n W i l l e b r a n d y disturbios plaquetarios. El uso crónico de determinados

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Cap.

72

-

Accidentes

e

Complicaciones

143

medicamentos, c o m o la aspirina y los anticoagulantes, también pueden aumentar la posibilidad de hemorragia transoperatoria. En estos casos, es necesario un contacto c o n el m é d i c o que asiste al paciente, para que se elabore una estrategia y se realice la cirugía c o n seguridad. La cirugía debe ser los más atraumática posible, limpia, c o n buena aspiración, permitiendo adecuada visualización del c a m p o operatorio. La hemorragia transoperatoria puede provenir del colgajo o del tejido óseo. Primeramente, debe realizarse una vigorosa compresión c o n gasa, para paralizar la hemorragia. S i , después de esta c o m p r e s i ó n , notamos la hemorragia de un vaso s a n g u í n e o del c o l g a j o , p o d e m o s pinzarlo. En hemorragias provenientes del tejido óseo, utilizamos la cera para hueso (Fig. 12.14). Este material se presiona contra el orificio sangrante, de manera a obliterarlo. En casos de hemorragia profusas, " e n sábana", se puede utilizar varios tipos de materiales, de preferencia la esponja de colágeno ( G e l f o a m , Surgicel) (Fig. 12.15). Estos materiales son inseridos en el alvéolo y fijos en posición mediante sutura, sin necesidad de removerlos por q u e son reabsorbibles. H a y casos en que después de una cirugía que haya transcurrido normalmente, y c o n una adecuada hemostasia, el paciente retorna al consultorio c o n hemorragia en el local de la cirugía (Fig. 12.16). Esta hemorragia, d e n o m i n a d a tardía o secundaria, d e b e tratarse c o n anestesia, irrigación a b u n d a n t e c o n a d e c u a d a a s p i r a c i ó n , l e v e curetaje para remoción de coágulos y realización de sutura. La mayoría de las h e morragias cesa de esta forma, en caso contrario, se pueden utilizar las técnicas descritas arriba. U n a c o m p l i c a c i ó n relacionada a la hemorragia es la equimosis. La misma resultante de la sangre que escapa hacia el interior de los tejidos subcutáneos, presentando un a s p e c t o m o r a d o en el rostro del p a c i e n t e . Es más c o m ú n en p r o c e d i m i e n t o s quirúrgicos más prolongados y en pacientes de e d a d a v a n z a d a . El profesional debe alertar estos pacientes para la posibilidad de o c u r r e n c i a de tal c o m p l i c a c i ó n . La condición puede ser minimizada mediante una criteriosa hemostasia y de aplicación de compresas de hielo en el posoperatorio.

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144

Cirugía

Fig.

de

12.16

Dientes

-

Incluidos

Hemorragia

-

Extracción

posexodoncia

del

y

Aprovechamiento

tercer molar

inferior.

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Capítulo 13

CUIDADOS POSOPERATORIOS

Las instrucciones posoperatorias deben darse tanto verbal mente c o m o por escrito. El lenguaje debe ser de fácil entendimiento, sin términos técnicos de difícil comprensión. Los cuidados posoperatorios podrán ser pasados para el paciente y/o a c o m p a ñ a n t e . Ciertamente en los casos en q u e el paciente sea un individuo c o n retardo mental, solamente el a c o m p a ñ a n t e será orientado. En p r o c e d i m i e n t o s r e a l i z a d o s c o n anestesia l o c a l no existe una regla y las instrucciones podrán darse antes o después de la cirugía. En i n t e r v e n c i o n e s e j e cutadas c o n anestesia local c o n sedación, obligatoriamente, el paciente y el a c o m pañante serán instruidos antes de la cirugía, pudiendo ser necesaria alguna orientación después del procedimiento.

Dieta Los alimentos en las primeras 48 horas deben ser líquidos o pastosos y fríos. La alimentación blanda y helada ayuda a mantener el área operada confortable y evita la deposición de restos alimenticios, además de contribuir para la hemostasia. El paciente deberá alimentarse varias v e c e s al día, sin ayuda de canutos o cualquier artificio q u e pueda facilitar el desplazamiento del c o á g u l o ; después del segundo día posoperatorio, el paciente deberá ser orientado a retomar la alimentación regular de manera gradual, es decir, a través de alimentos q u e exijan esfuerzo masticatorio y q u e p u e d a n causar algún desconfot.

Higiene Oral A pesar de cierta restricción en la dieta, el paciente d e b e ser alertado sobre la importancia del cepillado dentario y de la limpieza en el local operado. Siempre que sea posible d e b e m o s mostrar al paciente d o n d e están localizadas las suturas. 145

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Cirugía

de

Dientes

Incluidos

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Extracción

y

Aprovechamiento

Admitimos q u e la higiene oral d e b e realizarse c o n cepillos de cerdas suaves y crema dental, además de antisépticos bucales a base de clorhexidina. Ésta d e b e utilizarse dos veces al día por un período máximo de siete días para evitar el oscurecimiento dentario y alteración del paladar.

Control de la Hemorragia Posoperatoria D e s p u é s de la cirugía, la m a n i o b r a inicial para controlar la hemorragia es la c o l o c a c i ó n de un p e q u e ñ o rollo de gasa h u m e d e c i d a sobre el local operado. Se le instruirá al paciente a morder firmemente la gasa por un período m í n i m o de 30 minutos. Hábitos c o m o tabaquismo y alimentación con canutos deberán ser evitados por el paciente durante las primeras 24 horas. Se podrán retomar actividades físicas más vigorosas después del quinto día posoperatorio. Se deberá informar al paciente q u e una hemorragia l e v e , controlable mediante compresión de gasa es esperado el primer día de posoperatorio. El cirujano-dentista deberá estar atento en los casos en q u e la hemorragia se inicie a partir del tercer día del posoperatorio, lo q u e en la realidad puede indicar alguna discracia sanguínea. Frente a una hemorragia posoperatoria blanda, la simple limpieza y compresión de la región operada d e b e ser c a p a z de controlar la hemorragia en la c a v i d a d b u c a l . E v e n t u a l m e n t e , p o d e m o s e c h a r m a n o d e a g e n t e s f í s i c o s c o m o las e s p o n j a s d e c o l á g e n o o cera para hueso, o b v i a m e n t e asociadas a suturas compresivas.

Edema y Equimosis El e d e m a posoperatorio es una r e a c c i ó n e s p e r a d a del o r g a n i s m o a c u a l q u i e r traumatismo. El aumento de v o l u m e n alcanza su máximo, usualmente cerca de 48 horas después del p r o c e d i m i e n t o , c o m e n z a n d o a retroceder gradualmente a partir del tercer día. Exceso de despegamiento de los tejidos blandos, cirugías prolongadas y falta de cuidado c o n los tejidos blandos son factores que influencian directamente el grado de e d e m a . La aplicación de bolsas de hielo en las primeras 24 horas puede ayudar a minimizar el e d e m a y hacer c o n q u e el paciente se sienta más confortable. El hielo d e b e colocarse sobre la región operada, teniéndose c u i d a d o de proteger la piel c o n el tejido fino, para evitar lesiones c u t á n e a s . La utilización de antiinflamatorios esteroides preoperatoriamente tiende a minimizar el e d e m a quirúrgico. La equimosis representa la hemorragia submucosa o subcutánea posquirúrgica, y frecuentemente es asociada c o n algún e d e m a . Se le informará al paciente q u e este c u a d r o no es peligroso y q u e no influencia en el dolor o infección. O c u r r e más a m e n u d o en pacientes de piel clara y en pacientes de edad a v a n z a d a , en estos últimos por la fragilidad capilar y débil fijación intracelular.

Trismo La limitación de la abertura bucal es una particularidad en las extracciones de los terceros molares inferiores, en función de la respuesta inflamatoria al procedimiento

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Cap.

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Cuidados

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Posoperatorios

quirúrgico que se difunde hacia algunos músculos de la masticación. El trismo también puede resultar de múltiples inyecciones anestésicas, principalmente las infiltraciones intramusculares. La limitación de la abertura b u c a l no es una situación g r a v e y su s o l u c i ó n es gradual y espontánea, en la mayoría de los casos.

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