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CLÍNICAS QUIRÚRGICAS DE NORTEAMÉRICA Cirugía bariátrica EDITOR
Edward H. Livingston, MD EDITOR EJECUTIVO
Ronald F. Martin, MD
2005 • Volumen 85 • Número 4
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CIRUGÍA BARIÁTRICA
EDITOR EJECUTIVO RONALD F. MARTIN, MD, Department of Surgery, Marshfield Clinic, Marshfield, Wisconsin; Clinical Associate Professor of Surgery University of Vermont Medical College, Burlington, Vermont
EDITOR EDWARD H. LIVINGSTON, MD, FACS, Hudsen-Penn Chair of Surgery, Professor and Chairman, Division of Gastrointestinal and Endocrine Surgery, University of Texas Southwestern School of Medicine, Dallas, Texas; Staff Surgeon, Veterans Administration, North Texas Health Care System, Dallas, Texas
COLABORADORES MOHAMED R. ALI, MD, Assistant Professor of Surgery, Department of Surgery; Director of Minimally Invasive/Bariatric Surgery, University of California Davis Medical Center, Sacramento, California GARY J. ANTHONE, MD, FACS, Bariatric Surgery Program, Physicians Clinic, Nebraska Methodist Health System, Omaha, Nebraska SUSAN BOWERMAN, MS, RD, Assistant Director, University of California Los Angeles Center for Human Nutrition, Los Angeles, California ROBERT E. BROLIN, MD, Adjunct Professor of Surgery, University of Pittsburgh Medical Center, Pittsburgh, Pennsylvania; Director of Bariatric Surgery, University Medical Center at Princeton, Moomouth Junction, New Jersey MICHAEL P. CHOI, DO, Fellow in Minimally Invasive Surgery, Department of Surgery, University of California Davis Medical Center, Sacramento, California ERIC J. DeMARIA, MD, Chairman, Division of General Surgery and Director of Center for Minimally Invasive Surgery and the Obesity Surgery Program, Virginia Commonwealth University/Medical College of Virginia, Richwond, Virginia WILLIAM D. FULLER, MD, Fellow in Minimally Invasive Surgery, Department of Surgery, University of California Davis Medical Center, Sacramento, California WILLIAM G. HAYNES, MBChB, MD, Program Director and Professor, General Clinical Research Center, Carver College of Medicine, University of Iowa, Iowa City, Iowa
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DAVID HEBER, MD, PhD, Professor of Medicine and Public Health, David Geffen School of Medicine at University of California Los Angeles; Director, University of California Los Angeles Center for Human Nutrition, Los Angeles, California DONNA HEMINGWAY, MS, RD, Research Nutritionist, General Clinical Research Center, Carver College of Medicine, University of lowa, lowa City, lowa MOHAMMAD K. JAMAL, MD, Fellow, Division of General Surgery, Department of Surgery, Center for Minimally Invasive Surgery and the Obesity Surgery Program, Virginia Commonwealth University/Medical College of Virginia, Richmond, Virginia JOHN G. KRAL, MD, PhD, Professor of Surgery and Medicine, Department of Surgery State University of New York Downstate Medical Center, Brooklyn, New York ZHAOPING Ll, MD, PhD, Associate Clinical Professor of Medicine, David Geflen School of Medicine at University of California Los Angeles, Los Angeles, California EDWARD H. LIVINGSTON, MD, FACS, Hudsen-Penn Chair of Surgery, Professor and Chairman, Division of Gastrointestinal and Endocrine Surgery, University of Texas Southwestern School of Medicine, Dallas, Texas; Staff Surgeon, Veterans Administration, North Texas Health Care System, Dallas, Texas ERIK NÄSLUND, MD, PhD, Professor of Surgery, Division of Surgery, Karolinska Institute, Danderyd Hospital, Stockholm, Sweden WALTER J. PORIES, MD, Professor of Surgery, Division of Bariatric Surgery, Brody School of Medicine at East Carolina University, Greenville, North Carolina DAVID A. PROVOST, MD, Associate Professor of Surgery, Division of Gastrointestinal and Endocrine Surgery, Department of Surgery, The University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas, Dallas, Texas; Director, Clinical Center for the Surgical Management of Obesity, the University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas, Dallas, Texas NANCY PUZZIFERRI, MD, Assistant Professor of Surgery, University of Texas Southwestern School of Medicine; Staff Surgeon, Veterans Administration North Texas Health Care System, Dallas, Texas STEWART E. RENDON, MD, Clinical Assistant Professor of Surgery, Division of Bariatric Surgery, Brody School of Medicine at East Carolina University, Greenville, North Carolina BASSEM Y. SAFADI, MD, FACS, Assistant Professor of Surgery, Stanford University; Staff Surgeon, Veterans Administration Palo Alto Health Care System, Palo Alto, California PHYLLIS STUMBO, PhD, RD, Research Nutritionist, General Clinical Research Center, Carver College of Medicine, University of lowa, lowa City, lowa BRUCE M. WOLFE, MD, Professor Emeritus of Surgery, Department of Surgery, University of California Davis Medical Center, Sacramento, California
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COLABORADORES
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CIRUGÍA BARIÁTRICA
ÍNDICE
Prólogo Ronald F. Martin Prefacio Edward H. Livingston Tendencia de la cobertura del seguro para la cirugía bariátrica, e impacto de las revisiones basadas en pruebas científicas Bassem Y. Safadi
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El reciente aumento de la demanda de cirugía bariátrica ha supuesto una presión económica creciente para las compañías de seguros y otros pagadores de servicios médicos (PSM). En consecuencia, algunos PSM han respondido con la exclusión o limitación de su cobertura para todos o algunos tipos de intervenciones bariátricas, y citan como razón la falta de datos que apoyen la seguridad y la eficacia de tales procedimientos. A lo largo de los años, se han usado las llamadas «revisiones basadas en pruebas científicas» para respaldar esas afirmaciones. Algunas de esas revisiones tienen fallos y limitaciones significativas, que se examinan en este artículo.
Ramificaciones sanitarias de la epidemia de obesidad Zhaoping Li, Susan Bowerman y David Heber
681
Por primera vez en la historia de la humanidad, existen ahora aproximadamente el mismo número de personas con peso excesivo y con peso insuficiente: alrededor de 2.100 millones en cada grupo. Junto con la actual epidemia mundial de obesidad, se ha producido una explosión de los problemas sanitarios relacionados con el exceso de peso corporal, como diabetes y síndrome metabólico, trastornos musculoesqueléticos, enfermedad cardiovascular, alteraciones pulmonares y ciertas formas de cáncer. La obesidad y el sobrepeso son responsables de un porcentaje significativo de los costes sanitarios totales, y contribuyen de forma apreciable a la morbilidad y la mortalidad en Estados Unidos y en el conjunto del mundo. 2005 • VOLUMEN 85 • NÚMERO 4
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Tratamiento dietético y médico de la obesidad Phyllis Stumbo, Donna Hemingway y William G. Haynes
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La cirugía no cura la obesidad, pero proporciona un instrumento efectivo para limitar el consumo de alimentos. Si el paciente con obesidad grave no responde a un plan de tratamiento que incluya intervenciones nutricionales, de ejercicio y conductuales, junto con fármacos contra la obesidad, puede estar indicada la cirugía bariátrica. La selección de la dieta correcta después de la intervención quirúrgica debe tener en cuenta algo más que la cantidad de calorías y la composición de macronutrientes. El contenido de vitaminas y minerales es esencial para conseguir que la cirugía mejore la situación nutricional. La mayoría de las intervenciones quirúrgicas bariátricas provocan algún grado de malabsorción. Por tanto, la adecuación de la dieta después de la cirugía debe ser vigilada cuidadosamente por un experto en nutrición.
Selección de los pacientes y fisiología de las intervenciones gastrointestinales contra la obesidad Erik Näslund y John G. Kral
725
La cirugía contra la obesidad es, en gran parte, una «cirugía conductual», en el sentido de que sus resultados dependen más de factores conductuales que de la perfección técnica del procedimiento. Por tanto, la selección de los pacientes y su adiestramiento antes y después de la intervención tienen una importancia crítica para obtener buenos resultados. Las intervenciones se basan en factores mecánicos y bioquímicos, como: 1) limitación del consumo de alimentos a través de la restricción de la ingesta y la activación de la saciedad; 2) aumento o disminución de los péptidos gastrointestinales relacionados con el apetito, y 3) reducción de las reservas de sustratos, a través de malabsorción, o aumento de la termogénesis, para asegurar la pérdida de peso. La necesidad de equilibrar los mecanismos fisiológicos que favorecen la pérdida de peso con los factores motivacionales responsables de una conducta de comida mal adaptada constituye la mayor dificultad para la eficacia del tratamiento quirúrgico de la obesidad.
Aspectos psicológicos de la cirugía bariátrica. La perspectiva del cirujano Nancy Puzziferri
741
Cada vez se acepta más que la cirugía es superior a la intervención médica para tratar la obesidad, una idea respaldada por abundantes datos. La mayoría de los pacientes intervenidos pierde una cantidad de peso significativa, mantiene la pérdida de peso a largo plazo y, por tanto, obtiene una mejor calidad de vida, con disminución de las patologías coexistentes y mejora del funcionamiento psicosocial. A pesar de esos beneficios de la cirugía, el 5-30% de los pacientes operados pierden poco peso, o no son capaces de mantener la pérdida de peso después de la intervención. Este artículo examina los temas psicológicos relacionados con la cirugía bariátrica, en particular la ausencia de predictores positivos o negativos del éxito de la intervención, basados en factores psicológicos. vi
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Garantía de la calidad en cirugía bariátrica Stewart E. Rendon y Walter J. Pories
757
La garantía de la calidad es un concepto aplicado en las industrias de fabricación, de diseño y de servicios. La cirugía bariátrica puede considerarse como una forma especial de producto y servicio que se ofrece al consumidor. En estos días de recursos limitados y cambios significativos de la escala de valores de las partes afectadas (es decir, pacientes, cirujanos, compañías de seguros médicos), el objetivo de la comunidad bariátrica consiste en suministrar resultados de calidad, con seguridad, eficacia y eficiencia. La American Society for Bariatric Surgery y la Surgical Review Corporation, en conjunción con la comunidad bariátrica, usarán métodos de garantía de la calidad, para obtener resultados que satisfagan las expectativas de todas las partes involucradas.
Banda gástrica ajustable laparoscópica: experiencia clínica creciente Eric J. DeMaria y Mohammad K. Jamal
773
La banda gástrica ajustable laparoscópica (BGAL) fue introducida a principios de la década de 1990, como un método potencialmente seguro, controlable y reversible, para conseguir la pérdida de peso significativa en casos de obesidad intensa. Ha llegado el momento de revisar los datos disponibles sobre ese procedimiento, procedentes de estudios europeos, australianos y americanos, y comparar sus resultados. Se pone especial atención en los resultados clínicos y en las complicaciones publicadas de la BGAL. En general, los estudios internacionales apoyan el uso de la BGAL, mientras que los estudios norteamericanos, habitualmente mejor diseñados, proporcionan resultados más equívocos.
Banda gástrica ajustable laparoscópica: una opción atractiva David A. Provost
789
La cirugía bariátrica es el único tratamiento efectivo que produce pérdida de peso mantenida y reducción de las patologías asociadas, en el paciente con obesidad patológica. La banda gástrica ajustable laparoscópica (BGAL) ha evolucionado de forma considerable, en cuanto a las técnicas de inserción y control de la banda, desde las descripciones iniciales a principios de la década de 1990. Las ventajas principales de la BGAL incluyen menores morbilidad y mortalidad perioperatorias, carácter ajustable y reversibilidad. Aunque la pérdida de peso es más lenta que después de la derivación gástrica, los resultados finales son comparables.
Nuevos comentarios sobre la derivación gástrica en Y de Roux con asa larga Robert E. Brolin
807
La derivación gástrica en Y de Roux (DGYR), realizada con un asa de Roux de por lo menos 150 cm, proporciona una pérdida de peso significativamenÍNDICE
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te mayor que las intervenciones en las que se utiliza un asa de Roux más corta (< 100 cm), en pacientes superobesos (IMC ≥ 50 kg/m2). Por el contrario, los procedimientos con asa de Roux más larga, no proporcionan mayor pérdida de peso en los pacientes menos obesos (IMC < 50 kg/m2). El alargamiento modesto del asa de Roux, en el rango de 150 a 200 cm, no aumenta la frecuencia de secuelas nutricionales, comparado con el asa de Roux más corta. Este artículo examina la situación actual de la derivación gástrica en Y de Roux con asa larga, en cuanto a pérdida de peso, secuelas metabólicas y codificación CPT.
Intervención de cruce duodenal en el tratamiento de la obesidad patológica Gary J. Anthone
819
El cruce duodenal proporciona una pérdida de peso excelente, con conservación de un buen estado de nutrición, incluso en el paciente superobeso. Esos objetivos se consiguen con mortalidad quirúrgica aceptable, y con una cantidad mínima de limitaciones dietéticas y secuelas metabólicas. Los resultados favorables del cruce duodenal comunicados en la literatura deben eliminar los prejuicios sobre el uso de este procedimiento, como tratamiento para los pacientes con obesidad patológica. Este artículo describe la intervención de cruce duodenal para la obesidad patológica.
Resultados de la cirugía bariátrica Mohamed R. Ali, William D. Fuller, Michael P. Choi y Bruce M. Wolfe
835
Este artículo describe los procedimientos para inducir la pérdida de peso, y caracteriza su éxito a corto plazo (seguridad operatoria, morbilidad/mortalidad en el hospital), y su eficacia a largo plazo (pérdida de peso, conservación de la pérdida de peso, complicaciones postoperatorias). Examina cada tipo de procedimiento y revisa la literatura actual sobre sus resultados. También analiza las dificultades técnicas para la realización de cada procedimiento, y el modo cómo esas dificultades pueden influir en los resultados a corto y a largo plazo. Concluye con un análisis comparativo de los resultados de los varios procedimientos quirúrgicos, y de sus papeles respectivos en el tratamiento eficaz del paciente con obesidad patológica.
Complicaciones de la cirugía bariátrica Edward H. Livingston
853
El aumento del número de intervenciones bariátricas ha sido exponencial, al aumentar la aceptación de esas intervenciones [1,2]. Aunque las tasas de complicaciones son relativamente bajas (se producen complicaciones importantes en alrededor del 10% de casos), pueden conducir a discapacidades importantes [1,3-6]. Los resultados adversos también provocan reclamaciones por negligencia profesional, que suponen un serio problema para los cenviii
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tros de cirugía bariátrica. Por esas razones, los profesionales que practican la cirugía bariátrica deben poseer el conocimiento y la capacidad técnica requeridos para hacer frente a las complicaciones, cuando éstas se producen. El objetivo de este artículo es revisar las principales complicaciones encontradas después de las operaciones contra la obesidad, y proporcionar recomendaciones para su tratamiento.
Índice alfabético
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CLÍNICAS QUIRÚRGICAS DE NORTEAMÉRICA SAUNDERS
Surg Clin N Am 85 (2005) xi – xii
Prólogo
Cirugía bariátrica
Ronald F. Martin, MD Editor ejecutivo
Es irónico que, con la alta prevalencia de hambre en el mundo, tengamos que dedicar un número de Clínicas quirúrgicas de Norteamérica a las consecuencias de la ingestión de un exceso de calorías. Sin embargo, ésa es la situación real. Durante mi ejercicio profesional he visto pocas intervenciones que hayan ocasionado «tanta discrepancia entre los expertos» como los procedimientos bariátricos. Se han producido discusiones sobre los tipos de intervenciones, sobre en qué pacientes, por qué cirujanos y dónde se deben realizar, y sobre si realmente está justificado el uso de este tipo de cirugía. Durante los últimos años, el empleo de las intervenciones bariátricas ha aumentado de forma espectacular. Parte de ese aumento se debe, con claridad, a la mayor posibilidad de conseguir el reembolso por las compañías de seguros médicos, a la difusión entre el público de las intervenciones realizadas en personajes famosos, y al mayor número de candidatos potenciales, conforme se eleva el índice de masa corporal medio de la población general. Muchos cirujanos consideran la intervención quirúrgica en el paciente con obesidad patológica como un servicio al «último grupo de población sometido a discriminación sistemática», mientras que otros creen que la cirugía bariátrica supone una forma de compensar la falta de responsabilidad personal, a cargo del sistema de atención sanitaria. Puede existir justificación para ambos conceptos. Sin embargo, si acordásemos colectivamente no tratar a las personas que han contribuido a sus propios problemas médicos, el grupo sería demasiado amplio: tendríamos que interrumpir la atención para las enfermedades relacionadas con el tabaquismo, la conducción a velocidad excesiva y el consumo de alcohol, por mencionar sólo algunos ejemplos. xi
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PRÓLOGO
El Dr. Livingston y sus colaboradores han revisado colectivamente muchos temas de importancia fundamental en este campo. Su amplio análisis del tema proporcionará por lo menos un punto de referencia común, para la discusión continuada entre quienes apoyan la cirugía bariátrica y quienes se oponen a ella. Con el actual clima medicoeconómico, es posible que como médicos y cirujanos debiéramos considerar con más seriedad no sólo las responsabilidades individuales para con los pacientes, sino también nuestras responsabilidades colectivas para con la población de la que proceden esos pacientes. Muchos de los temas relacionados con el sistema de atención sanitaria y su economía, planteados en los debates sobre cirugía bariátrica, son representativos de los problemas de la sanidad en general: qué costos puede soportar la sociedad para la atención sanitaria, y cómo definimos y mantenemos la calidad del cuidado médico en una economía de mercado libre. La sociedad, el gobierno, la industria y los pacientes, han dicho con claridad que esperan obtener mejor atención médica por menos dinero. Por desgracia, nadie ha definido lo que debemos entender por «mejor», cuánta mejoría se desea ni quién debe proporcionarla específicamente. Además, nadie ha dicho con claridad cuántos individuos están dispuestos a pagar lo que se considera «mejor» atención sanitaria, o si la sociedad en conjunto se debe hacer cargo del gasto. En mi opinión, no debemos esperar a que los políticos o las instituciones resuelvan esas cuestiones. Recomiendo leer las opiniones y los datos presentados en el presente número de la revista, teniendo en cuenta ese contexto. Además, continuaremos trabajando para conseguir que Clínicas quirúrgicas de Norteamérica refleje lo que cada cirujano necesita conocer para ejercer su profesión con efectividad. Agradeceré los comentarios sobre este número, así como cualquier otra sugerencia destinada a incrementar la importancia y la relevancia de esta serie para sus lectores. Ronald F. Martin, MD Department of Surgery Marshfield Clinic 1000 North Oak Avenue Marshfield, WI 54449, USA Dirección electrónica:
[email protected]
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CLÍNICAS QUIRÚRGICAS DE NORTEAMÉRICA SAUNDERS
Surg Clin N Am 85 (2005) xiii – xvii
Prefacio
Cirugía bariátrica
Edward H. Livingston, MD Editor
La obesidad está adquiriendo proporciones epidémicas en todo el mundo. Puesto que la obesidad causa una variedad de problemas médicos, entre ellos hipertensión y diabetes, se teme que sustituya al tabaco como causa reversible más importante de reducción de la longevidad. En consecuencia, la mayoría de las instituciones de salud pública han recomendado el mantenimiento de un peso sano y un tratamiento enérgico de la obesidad. Por desgracia, la mayor parte de las terapias contra la obesidad tienen una mínima capacidad para inducir la pérdida de peso mantenida y controlar las patologías coexistentes. La excepción es la cirugía bariátrica. Así pues, el número de procedimientos bariátricos realizados en Estados Unidos ha experimentado un aumento exponencial. Con independencia de la capacidad de las varias intervenciones para inducir reducción del peso a largo plazo y controlar las patologías coexistentes, el tratamiento quirúrgico de la obesidad no ha sido uniformemente aceptado por las compañías de seguros médicos ni por los médicos de atención primaria. Dado el interés creciente por la cirugía bariátrica, este número de Surgical Clinics of North America presenta la situación actual de la cirugía bariátrica. El impulso de la cirugía para la obesidad ha hecho que algunas compañías de seguros médicos limiten su cobertura. Otras han dejado de cubrir por completo la cirugía bariátrica. Muchas de las que siguen incluyéndola en sus planes, han impuesto restricciones que, con frecuencia, parecen arbitrarias. En consecuencia, existe una gama confusa de informes importantes sobre los resultados de la cirugía bariátrica, con una variedad de recomendaciones, a veces conflictivas. Bassem Y. Safadi, MD, de la Universidad de xiii
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PREFACIO
Stanford, California, ha resumido la situación en su artículo «Tendencia de la cobertura del seguro para la cirugía bariátrica, e impacto de las revisiones basadas en pruebas científicas». En su resumen, el Dr. Safadi revisa los cambios recientes introducidos por diversas aseguradoras importantes, para limitar la cobertura de las intervenciones bariátricas. También recoge los resultados de varias revisiones importantes basadas en pruebas científicas, en lo referente a las intervenciones de pérdida de peso. La base para recomendar la cirugía para la pérdida de peso tiene su fundamento en los efectos perjudiciales de la obesidad sobre la salud. Zaoping Li, MD, PhD, Susan Bowerman, MS, RD, y David Heber, MD, PhD, del Center for Human Nutrition de la UCLA (University of California at Los Angeles), proporcionan una sinopsis de la epidemia de obesidad y sus consecuencias, en su artículo titulado «Ramificaciones sanitarias de la epidemia de obesidad». Prácticamente, todas las instituciones oficiales que han publicado recomendaciones sobre la cirugía de la obesidad afirman que se deben intentar medidas no quirúrgicas dirigidas a inducir pérdida de peso, antes de ofrecer intervenciones bariátricas. Phyllis Stumbo, PhD, RD, Donna Hemingway, MS, RD, y William G. Haynes, MB, ChB, MD, del General Clinical Research Center, Carver College of Medicine, Iowa City, revisan los tratamientos médicos y farmacológicos de la obesidad, en su artículo «Tratamiento dietético y médico de la obesidad». Además de examinar el tratamiento de la obesidad en general, el Dr. Stumbo y sus colegas proporcionan recomendaciones para el cuidado postoperatorio de los pacientes sometidos a cirugía bariátrica. Se ha escrito poco sobre la atención de esos pacientes después de la intervención; así pues, el artículo ofrece una guía importante para los clínicos encargados de esa responsabilidad. Una diferencia fundamental entre la cirugía bariátrica y otros tipos de cirugía es que las intervenciones para pérdida de peso actúan sobre un problema más conductual que estructural. Además, a pesar de la gran heterogeneidad de tamaños corporales, complicaciones médicas y rasgos de personalidad de los pacientes sometidos a esas intervenciones, la mayoría de los cirujanos ofrece el mismo tipo de procedimiento a todos sus pacientes. Erik Näslund, MD, PhD, Profesor de cirugía en el Instituto Karolinska de Estocolmo, Suecia, y John Krall, MD, PhD, Profesor de cirugía y medicina en el State University of New York Downstate Medical Center, Brooklyn, Nueva York, examinan esos temas en su artículo «Selección de los pacientes y fisiología de las intervenciones gastrointestinales contra la obesidad». Proporcionan una revisión extensa de las indicaciones de varias intervenciones. También han revisado el fundamento científico en el que se basaron las principales instituciones, para publicar guías sobre la cirugía contra la obesidad. Los Drs. Näslund y Krall proporcionan argumentos convincentes sobre la necesidad de equilibrar las características del paciente individual, con el tipo de intervención para inducir pérdida de peso. Esa selección debe basarse en los resultados anticipados o deseados. También se incluye una revisión detallada de los efectos fisiológicos de las intervenciones bariátricas. Como destacan los Drs. Näslund y Krall, los procedimientos bariátricos se destinan a corregir las consecuencias de una conducta de comida alterada. Al reconocer la relación entre psicología y obesidad, muchas instituciones oficiales y compañías de seguros médicos, requieren una evaluación de salud mental antes de usar la cirugía bariátrica. A pesar de ese requerimiento, se ha investigado muy poco en este campo. Lo poco que se sabe sobre la relación entre psicología y resultados de la cirugía bariátrica, ha sido
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revisado por Nancy Puzziferri, MD, del Departamento de cirugía de la Texas Southwestern School of Medicine, en Dallas, en su artículo «Aspectos psicológicos de la cirugía bariátrica. La perspectiva del cirujano». Por desgracia, los resultados de la evaluación psicológica preoperatoria no guardan relación con los resultados de la cirugía bariátrica. No existe una prueba que permita predecir por sí sola la respuesta del paciente a la cirugía. A pesar de sus limitaciones, la Dra. Puzziferri proporciona una guía sobre el papel de los profesionales de salud mental en el cuidado de los pacientes bariátricos perioperatorios, y destaca áreas específicas que requieren más investigación. Con el aumento de las intervenciones bariátricas, se ha producido un incremento percibido de las complicaciones y las muertes por esas intervenciones electivas. A pesar de que la mayoría de los estudios sobre resultados de la cirugía bariátrica han demostrado tasas de morbilidad y mortalidad equivalentes a las de otras intervenciones de cirugía general, las denuncias por imprudencia profesional relacionadas con las intervenciones contra la obesidad siguen siendo un problema sustancial. Un gran número de pleitos legales y la percepción pública de una alta tasa de mortalidad, han dañado la reputación de las intervenciones bariátricas, a pesar del éxito de esos procedimientos para inducir pérdida de peso y controlar las complicaciones médicas de la obesidad. En respuesta a ese problema, la American Society of Bariatric Surgery, dirigida por Walter Pories, MD, ha promocionado una iniciativa para la designación de «Centros de excelencia» en los que se practique la cirugía bariátrica. Esos centros cumplirán ciertos requisitos mínimos para la recogida y la comunicación de datos, y tendrán cirujanos con experiencia sustancial e instalaciones adecuadas para atender a los pacientes con peso excesivo. El fundamento y los detalles del proceso de designación son revisados en el artículo «Garantía de la calidad en cirugía bariátrica», escrito por Stuart E. Rendon, MD, y Walter J. Pories, MD, de la División de cirugía bariátrica en la East Carolina University School of Medicine, Greenville, North Carolina. Eric J. DeMaria, MD, y Mohammad K. Jamal, MD, del Departamento de cirugía y del Centro de cirugía mínimamente invasiva, y del Programa de cirugía contra la obesidad, en la Virginia Commonwealth University, Richmond, han resumido los argumentos contra la utilización de procedimientos de banda ajustable laparoscópicos. Su artículo se titula «Banda gástrica ajustable laparoscópica: experiencia clínica creciente», y en él revisan los argumentos contra la realización de esos procedimientos. David A. Provost, MD, de la División de cirugía gastrointestinal/endocrina, en el University of Texas Southwestern Medical Center, proporciona argumentos a favor de la utilización de esas técnicas laparoscópicas, en su artículo «Banda gástrica ajustable laparoscópica: una opción atractiva». El Dr. Provost cuenta con experiencia considerable en los procedimientos bariátricos laparoscópicos, y ha reunido una gran serie de pacientes sometidos a intervenciones de banda ajustable con técnica laparoscópica. Basado en sus resultados personales y en el resumen de la literatura, argumenta a favor de la aplicación más amplia de los procedimientos de banda laparoscópicos. Varias intervenciones más modernas son consideradas prometedoras para inducir pérdida de peso en pacientes muy obesos. La derivación gástrica con asa larga ha sido descrita por Robert E. Brolin, MD, Director de cirugía bariátrica en el University Medical Center, Princeton, New Jersey. El Dr. Brolin es uno de los pioneros de la cirugía bariátrica, y examina los procedimientos capaces de proporcionar pérdida de una canti-
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dad apreciable de peso en los pacientes superobesos. Numerosos estudios han demostrado que esos procedimientos son seguros, y que inducen niveles aceptables de pérdida de peso en pacientes refractarios a otras formas de derivación gástrica. Otra intervención, la de cruce duodenal, evita algunas complicaciones de la derivación gástrica, al dejar el antro gástrico en su posición. Se atenúa la anemia ferropénica, una de las complicaciones más difíciles de controlar después de la derivación gástrica. Los pacientes operados tampoco sufren el «síndrome de vaciamiento gástrico rápido», debido a que el píloro queda intacto, y sin embargo presenta la pérdida de una apreciable cantidad de peso. Gary J. Anthony, MD, del Programa de cirugía bariátrica de la Physicians Clinic, perteneciente al Nebraska Methodist Health System, en Omaha, aporta un artículo titulado «Intervención de cruce duodenal en el tratamiento de la obesidad patológica». El Dr. Anthone viene realizando esa intervención desde hace muchos años, y ha conseguido buenos resultados. Los resultados a largo plazo de las intervenciones bariátricas son, en su mayor parte, buenos, pero los escépticos siguen creyendo que las tasas de complicaciones a largo plazo son altas, y que se obtiene un control deficiente de la patología médica acompañante. El conocimiento actual sobre los resultados a largo plazo de la cirugía bariátrica se resume en el artículo titulado «Resultados de la cirugía bariátrica», aportado por Mohammed R. Ali, MD, William D. Fuller, MD, Michael P. Choi, DO, y Bruce M. Wolfe, MD, del University of California at Davis Medical Center. El Dr. Wolfe es Investigador principal de un estudio multicéntrico a largo plazo, organizado por los National Institutes of Health (NIH) para examinar los resultados de las intervenciones bariátricas. Aunque la literatura actual sobre los resultados de esas intervenciones es, en conjunto, positiva, el estudio de los NIH dirigido por el Dr. Wolfe, proporcionará respuestas definitivas sobre los resultados de la cirugía bariátrica. Por último, se producen complicaciones en alrededor del 10% de los pacientes sometidos a cirugía bariátrica. Algunas de esas complicaciones pueden tener efectos devastadores sobre los pacientes, si no se controlan pronto y de forma apropiada. Mi artículo titulado «Complicaciones de la cirugía bariátrica» resume los resultados adversos y, lo que es más importante, proporciona consejo sobre su tratamiento, con el fin de reducir el impacto de cualquier complicación sobre el resultado a largo plazo de la intervención. La demanda pública, junto con la falta de eficacia de los tratamientos no quirúrgicos de la obesidad, aseguran que las intervenciones de cirugía bariátrica serán realizadas con cada vez mayor frecuencia en la población general. Gracias a los avances producidos en el campo de la cirugía bariátrica, ahora se conoce mejor la fisiopatología de la obesidad y su tratamiento, y están mejor definidos los resultados de los tratamientos médicos y quirúrgicos. Esta colección de artículos proporciona al lector la información más reciente sobre la situación de la cirugía bariátrica, resumida por una serie de autores con experiencia reconocida en las áreas sobre las que escriben. No existe duda de que si se realizan de forma apropiada, las intervenciones bariátricas son uno de los procedimientos más gratificantes que pueden practicar los cirujanos generales. La pérdida de peso es importante, se obtiene control sustancial de la patología coexistente, y la satisfacción del paciente es mayor que con cualquier otra intervención quirúrgica general. Aunque estas intervenciones deben ser realizadas por cirujanos expertos con formación especializada, no se han definido bien las características de las instituciones y de los cirujanos que guardan relación más estrecha con la obtención de buenos resultados.
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En el momento de escribir el presente texto, no se vislumbra en el horizonte ningún fármaco con posibilidades de igualar la eficacia de la cirugía contra la obesidad. Por esa razón, todos los médicos necesitan algún conocimiento sobre las intervenciones de cirugía bariátrica, no sólo para saber cuándo deben enviar a sus pacientes a un centro especializado, sino también para seguir encargándose de su cuidado después de la intervención. Esta edición de Clínicas quirúrgicas de Norteamérica proporciona al clínico la información necesaria para decidir el envío al especialista en cirugía bariátrica, y para volver a encargarse de sus pacientes una vez intervenidos. Edward H. Livingston, MD Gastrointestinal and Endocrine Surgery University of Texas Southwestern School of Medicine 5323 Harry Hines Boulevard Dallas, TX 75390-9156, USA Dirección electrónica:
[email protected]
