Ciroza Hepatica

ŞCOALA POSTLICEALĂ F.E.G. SPECIALIZAREA ASISTENT MEDICAL GENERALIST

LUCRARE DE DIPLOMĂ

INDRUMATOR: PROF. ORLIC FLORINA ANTIGONA ABSOLVENT: ILIE ROXANA

PROMOŢIA 2006

PLANUL LUCRĂRII ROLUL PROPRIU SI DELEGAT AL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA PACIENŢILOR CU CIROZĂ HEPATICĂ CAPITOLUL I INGRIJIRI SPECIFICE ALE ASISTENTEI MEDICALE ACORDATE PACIENTILOR CU CIROZA HEPATICA I.1. NOŢIUNI DE ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE I.2. DEFINIŢIE. ETIOLOGIE. CLASIFICARE I.3. EVALUAREA UNOR SEMNE, SIMPTOME, PROBLEME ALE PACIENŢILOR CU CIROZĂ HEPATICĂ I.4. PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA ACTE DE INVESTIGAŢII I.5. PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA INTERVENŢII AUTONOME ŞI DELEGATE I.6. EVALUAREA (EVOLUŢIE, COMPLICAŢII, PROGNOSTIC) I.7. EDUCAŢIE PENTRU SĂNĂTATE

CAPITOLUL II PLAN DE ÎNGRIJIRE AL PACIENŢILOR CU CIROZĂ HEPATICĂ II.1. CULEGEREA DATELOR II.2. ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR II.3. PLANIFICAREA ÎNGRIJIRILOR II.4. APLICAREA ÎNGRIJIRILOR II.5. EXTERNAREA BOLNAVULUI

CAPITOLUL III EVALUARE FINALĂ

CAPITOLUL IV ANEXE BIBLIOGRAFIE

MEMORIU EXPLICATIV Motto: „Sănătatea este armonia funcţiunilor, aşa cum frumuseţea este armonia formelor corpului, aşa cum adevărata bunătate este armonia sentimentelor etice şi adevărata înţelepciune este armonia intelectului”. N. Pende Ficatul ocupă un loc indispensabil în menţinerea vieţii, datorită numeroaselor funcţii pe care le îndeplineşte, volumului mare al irigaţiei sanguine şi datorită numeroaselor transformări chimice care au loc la acest nivel. Ficatul este un organ nepereche şi pe drept cuvânt este numit „laboratorul organismului”. Ciroza hepatică reprezintă, după mine, „marea dramă abdominală”, aşa cum infarctul de miocard reprezintă „marea dramă toracică”. Mi-am ales această temă pentru proiectul de diplomă deoarece m-a impresionat numărul mare al bolnavilor internaţi în Secţia de Boli Interne, suferind de afecţiuni hepatice, în special de ciroză hepatică.

CAPITOLUL I. INGRIJIRI SPECIFICE ALE ASISTENTEI MEDICALE ACORDATE PACIENTILOR CU CIROZA HEPATICA I.1. NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE Aparatul digestiv este constituit din totalitatea organelor care au ca funcţii principale digestia şi absorbţia principiilor alimentare şi totodată eliminarea reziduurilor neasimilabile ale alimentelor ingerate. Aparatul digestiv este alcătuit din tubul digestiv şi glandele anexe. Tubul digestiv este format din următoarele segmente: cavitate bucala, faringe, esofag, stomac, intestin subţire şi intestinul gros. Cavitatea bucala este porţiunea iniţială a tubului digestiv. Superior este delimitată de bolta palatină, inferior de planşeul bucal, lateral de obraji, anterior de buze şi posterior se continuă cu faringele. Cavitatea bucală – este căptuşită de mucoasa bucală. În cavitatea bucală se află cele două arcade dentare şi limba care este un organ musculo-fibros situat posterior. Funcţiile pe care le îndeplineşte cavitatea bucala sunt: funcţia de masticaţie, începutul digestiei glucidelor, funcţia de fonaţie, funcţia receptoare, funcţia de apărare şi funcţia fizionomică. Faringele este un organ care aparţine atât aparatului digestiv, cât şi aparatului respirator. Se află situat în partea posterioară a cavităţii bucale. Funcţiile faringelui sunt: conducere a bolului alimentar către esofag şi funcţia de apărare împotriva infecţiilor care pot pătrunde pe cale digestivă sau pe cale respiratorie. Esofagul este un organ musculo-membranos tubular care face legătura între faringe şi stomac. Începe la nivelul vertebrei a 7-a cervicală şi se termină în dreptul vertebrei a 11-a toracală. Este lung de 25-30 cm şi are un calibru care variază între 10-22 cm. Bolul alimentar este condus din faringe în esofag prin reflexul de deglutiţie. Prin coordonare nervoasă, musculatura formează unde contractile care împing bolul spre stomac. Stomacul este un organ musculo-glandular, este segmentul tubului digestiv situat între esofag şi intestinul subţire. Forma lui este asemănătoare cu cea a literei „J”. Stomacul începe de la cardia, apoi urmează fornixul, porţiunea verticală care este corpul stomacului, se continuă cu antrul piloric şi se termină cu orificiul piloric. Stomacul are funcţie motorie şi funcţie secretorie. Intestinul subţire începe la pilor şi se termină la nivelul valvulei ileo-cecale. El are trei segmente: duoden, jejun şi ileon. Duodenul are forma unei potcoave. I se descriu 4 porţiuni: - prima porţiune: bulbul duodenal

- a doua porţiune: descendentă - a treia porţiune: orizontală - a patra porţiune: ascendentă Duodenul are două funcţii principale: secretorie şi motorie. Jejuno-ilionul are un calibru mai mic şi umple cea mai mare parte a cavităţii peritoneale. Mucoasa formează cute circulare şi nenumărate vilozităţi intestinale, realizând o suprafaţă enormă cu mare rol în absorbţia intestinală. Jejuno-ilionul are trei funcţii: motorie, secretorie şi de absorbţie. Intestinul gros este segmentul terminal al tubului digestiv. El începe de la valva ileo-cecală şi se termină cu anusul. Lungimea lui variază între 1,5-3 m. Intestinul gros este împărţit în următoarele segmente: cecul, colonul ascendent, colonul transvers, colonul descendent, colonul sigmoid şi rectul. Cecul este situat în fosa iliacă dreaptă şi are un grad de mobilitate. Colonul ascendent continuă cecul şi este situat în flancul drept urcând vertical până la partea inferioară a ficatului. Colonul transvers este situat orizontal. Colonul descendent se află în flancul stâng, până la nivelul crestei iliace. Colonul sigmoid continuă colonul descendent, situat în fosa iliacă stângă şi în pelvis; are forma literei „S”. Rectul este situat în pelvis şi este porţiunea terminală. Se întinde de la unghiul recto- sigmoidian până la anus. Intestinul gros are funcţie de motricitate, secreţie şi absorbţie. Secreţia intestinului gros se rezumă la mucus. Funcţia de absorbţie este mai redusă şi se exercită mai ales la nivelul cecului şi al ascendentului. Glandele anexe ale aparatului digestiv sunt: glandele salivare, ficatul şi pancreasul. Glandele salivare – secretă saliva pe care o varsă prin canale în cavitatea bucală. Glandele salivare sunt: 2 parotide, sublinguale şi submaxilare situate în vecinătatea cavităţii bucale cu care comunică prin canalele excretoare. Glandele salivare sunt glande de tip tubulo-acinos. În parotide predomină celule seroase ce secretă produs apos, în sublinguale celule mucoase, iar în submaxilare ambele tipuri de celule, astfel se explică diferenţa dintre secreţiile lor. Inervaţia glandelor salivare provine din plexul cervical, iar cea parasimpatică din nervii faciali (pentru glandele submaxilare şi sublinguale) şi glosofaringieni (pentru parotide). Pancreasul este glandă mixtă, este situată retroperitoneal înapoia stomacului având o poziţie transversală. Pancreasului i se descriu un cap, situat în potcoava duodenală, un corp şi o coadă. Pancreasul exocrin – are o structură tubulo-acinoasă ramificată, asemănătoare glandelor salivare. Celulele acinilor pancreatici secretă sucul pancreatic care este colectat în două canale mari (capul) principal (Wirsung) care se deschide împreună cu coledocul şi un canal accesor (Santorini) care se dechide în canalul Wirsung sau în duoden.

Vascularizaţia pancreasului este asigurată de ramuri din arterele gastroduodenale, mezenterică superioară şi splenică, iar sângele venos este drenat în final, de vena portă. Ficatul este cea mai mare glandă din corpul uman . Ficatul – este un extraordinar combinat chimic dar şi cel mai mare organ al corpului uman, cântărind în cazul unui om matur 1.400-1.800 grame. Este situat sub cupola diafragmului în etajul supramezocolic. De culoare castanie, consistenţa ficatului este elastică, forma semiovoidă, iar partea voluminoasă se află în lipocondrul drept. a) Configuraţie – ficatului i se descriu două feţe şi o margine: - faţa diafragmatică, convexă, în raport cu diafragmul şi ultimele coaste, este străbătută sagital de ligamentul falciform, care o împarte într-un lob drept mai mare şi un lob stâng mult mai mic; - faţa viscerală, concavă în raport cu plexura colică dreaptă, duodenul şi stomacul, prezintă 3 şanţuri în formă de „H”. 1) Şanţul ventrodorsal drept formează anterior foseta cistică, patul veziculei biliare este străbătut posterior, de vena cavă inferioară. 2) Şanţul ventrodorsal stâng cuprinde ligamentul rotund (anterior) şi ligamentul venos Arantius (posterior). 3) Şanţul transversal reuneşte celelalte şanţuri şi formează hilul (poarta) ficatului, ocupat de elementele pediculului hepatic. Aceste şanţuri marchează patru lobi: lobul drept şi lobul stâng, lateral de şanţurile ventrodorsale, respectiv lobul pătrat şi lobul candat (Spiegel), ventral şi, respectiv dorsal de şanţul transversal; - marginea inferioară, la unirea feţelor diafragmatică şi viscerală, este orientată oblic şi ascendent spre stânga şi se palpează imediat sub arcul costal. b) MIJLOC DE FIXARE – menţinerea ficatului în poziţii se realizează în principal de presiunea intraabdominală şi de aderenţa sa la coloana vertebrală, mai ales la vena cavă inferioară (prin venele hepatice). În secundar, ficatul este menţinut în poziţie de ligamentul falciform dintre ficat şi diafragm, ligamentul coronar, situat posterior şi omentul mic, care uneşte hilul hepatic cu duodenul şi mica curbură gastrică. c) STRUCTURĂ – Organ parenchimatos, ficatul este acoperit de peritoneul visceral sub care se află capsula – Glisson, membrană proprie de înveliş. Însoţind vasele sanguine, capsula Glisson pătrunde prin hilul hepatic şi împarte parenchimul în lobuli delimitaţi prin pereţi lamelari de natură conjunctivă. Lobulul, unitatea morfofuncţională a ficatului, are o formă piramidală, cu baza poligonală orientată spre exterior şi cu vârful spre interior. Lobulii hepatici învecinaţi delimitează spaţiile Kiernan, de formă triunghiulară, care conţin: filete nervoase, vase limfatice, canale biliare, ramuri ale venei porte şi arterei hepatice. Celulele hepatice sunt dispuse radial pe scheletul vascular alcătuind cordoanele Remak. Cordoanele Remak învecinate delimitează caniculele biliare, spaţii înguste fără pereţi proprii. Fiecare celulă hepatică are un contact bipolar: endocrin, cu capilarele sanguine şi exocrin, cu canaliculele biliare.

d) VASCULARIZAŢIA Ramurile venei porte se ramifică într-o reţea venoasă perilobulară, care înconjoară lobul de la bază până la vârf. Aici, reţeaua venoasă se varsă în vena centrolobulară, care străbate axial lobul, de la vârf la bază. Capilarele care unesc radial reţeaua venoasă perilobulară cu vena centrolobulară formează reţeaua intralobulară. Venele centrolobulare se unesc la baza lobulilor respectivi formând venele sublobulare din care rezultă venele hepatice. Acestea drenează tot sângele din ficat din cava inferioară. Ramurile arterei hepatice se îmbină cu reţeaua venoasă perilobulară. Din această cauză, deşi ficatul primeşte sânge nutritiv prin artera hepatică şi sânge funcţional prin vene portă, celulele hepatice primesc sânge uniformizat în reţeaua intralobulară.

Fiziologia ficatului Funcţiile ficatului pot fi grupate în trei mari categorii: - funcţia de formare şi eliminare a bilei, respectiv funcţia biliară (biligeneza); - funcţiile metabolice, respectiv participarea ficatului la fazele metabolismului intermediar; - alte funcţii, respectiv reglarea diferitelor mecanisme ale organismului. a) Funcţia biliară. Bila secretată de celulele parenchimatoase în mod contunuu, este transportată prin canalele intra şi extrahepatice în vezicula biliară, unde se acumulează în perioadele dintre mese şi este eliminată în intestin în timpul digestiei. Bila are un gust amar şi miros specific. Culoarea ei variază, după cum provine direct din ficat (culoare galben-aurie), din vezicula biliară (culoare mai închisă) şi din coledoc (culoare galben deschis). Principalii constituenţi ai bilei sunt: apa, sărurile biliare, pigmenţi biliari (bilirubina şi biliverdina), colesterolul, lecitina şi mucina, acizi graşi, acid uric, ureea. Sărurile biliare ajung în intestin odată cu bila şi o parte sunt absorbite la nivelul intestinului (10 %) şi pe calea venei porte ajung din nou în ficat. Pigmenţii biliari, produşi de metabolism, ai hemoglobinei, ajung sub formă de bilirubină în tubul digestiv, unde sunt transformaţi în urobilinogen şi parţial absorbiţi. Bila produsă în mod continuu de ficat se scurge prin caniculele biliare intrahepatice, apoi prin canalul hepatic. Eliminarea bilei din vezicula biliară se face prin acţiune sinergică a contracţiei veziculei biliare şi a relaxării sfincterului Oddi. b) Funcţia metabolică. Din glucidele absorbite sub formă de monozaharide şi ajunse pe calea venei porte la ficat, cea mai mare parte este depozitată sub formă de glicogen în celulele hepatice, prin glicogenogeneză. Ficatul desface o parte din glicogenul depozitat printr-un mecanism denumit glicogenoliză, dacă glicemia sanguină scade din cauza unor solicitări energetice ale organismului. Ficatul intervine în metabolismul lipidic îndeplinind o serie de roluri:

- înmagazinează grăsimi sub formă de grăsimi de rezervă; - mobilizează grăsimea de rezervă din depozite; - sintetizează acizii graşi şi grăsimile neutre sub formă de fosfolipide; - transformă glucidele în exces în grăsimi, sau grăsimile în glucide ( funcţie glicogenomogenetică); - oxidează acizii graşi cu producere de energie, apă şi CO2. Funcţia ficatului în metabolismul protidic: - sintetizează fibrinogenul şi protrombina, substanţe proteice ce intervin în coagularea sângelui; - reţine parţial proteinele (aminoacizii) în vederea utilizării lor în diferite procese; - degradează aminoacizii care nu sunt utilizaţi de celulele organismului, folosindui pentru sinteza glucidelor şi lipidelor sau formând amoniac; - transformă amoniacul format într-un produs mai puţin toxic, care poartă numele de uree şi care se elimină din organism la nivelul rinichiului; - intervine în transformarea nucleoproteinelor în acid uric. Funcţia ficatului în metabolismul hidromineral: - participă la metabolismul unor substanţe minerale, ca: fierul, sodiul, potasiul, cuprul şi clorul; - are funcţie de depozit de fier (în celulele Kupffer, sub forma unor compuşi cu proteine şi lipide) de unde este eliberat în funcţie de nevoile organismului; - depozitează cuprul provenit din alimente, care stimulează hematopoeza; - depozitează apa şi devine implicit rezervor sanguin deoarece vascularizaţia sa bogată poate înmagazina o cantitate mare de sânge (ficatul conţine până la 1.200 ml sânge, în anumite situaţii putând să depăşească 2.000 ml); - depozitează ioni de Na, K şi Cl, odată cu apa. c) Alte funcţii ale ficatului: - funcţia antitoxică. Ficatul neutralizează şi inactivează unii produşi ajunşi pe calea venei porte la nivelul celulelor sale, eliminându-i apoi sub forma unor complecşi inofensivi sau mai puţin toxici, prin urină; - funcţia de sinteză a fermenţilor; - funcţia marţială a ficatului. Ficatul intervine în procesul de distrugere şi de formare a globulelor roşii şi în acela de depozitare şi eliminare a fierului; - funcţia de distrugere a globulelor roşii este îndeplinită de ficat la individul normal în tot timpul vieţii, iar cea de formare a globulelor roşii numai la făt; - funcţia homeostatică este realizată prin corelarea cu alte organe şi sisteme în menţinerea echilibrului acido-bazic al mediului intern şi în termoreglare. Capacitatea ficatului de a anihila otrăvurile nu este însă infinită. Dacă de exemplu se consumă alcool timp îndelungat şi în cantităţi mari, celulele hepatice afectate totuşi se regenerează, dar celulele normale vor fi înlocuite de ţesuturile conjunctive fibroase, adică pline de cicatrice. Această dereglare se numeşte ciroză.

I.2. DEFINIŢIE. ETIOLOGIE. CLASIFICARE DEFINIŢIE Ciroza hepatică – este o boală hepatică difuză, caracterizată prin asocierea fibrozei, nodulilor de regenerare şi a necrozelor hepatocitare, cu alterarea arhitecturii hepatice. Denumirea bolii provine de la cuvântul grecesc „kivrhos” (culoare galgen maro roşcat) şi a fost dată de R.T.H. Laennec (1781-1826) din cauza culorii galben-maro roşiatice a ficatului suferind. Aspectul ficatului în cazul cirozei este schimbat fiind înlocuit cu un ţesut fibros în jurul unor noduli de regenerare. ETIOLOGIE Cele mai frecvente cauze ale cirozei hepatice sunt virusurile hepatice C, B, D şi alte virusuri noi A-E şi alcoolul. Mai rar ciroza hepatică este determinată şi de alte cauze: - hepatita autoimună - staza biliară - ciroza biliară secundară - hemocromatiza - boala Wilson - medicamente: metrotrexat, oxifenisatin - operaţii cu „by – pass” jejunoileal şi jejunocolic în obezitate - deficit de α1- antitripsină - glicogeneza tip IV - fibroza chistică - glactozemia - ciroza indiană infantilă (apare între 6 luni şi patru ani, probabil datorită excesului de cupru provenit din vase de gătit, ţevi de apă). Luesul nu este cauză a cirozei hepatice la adult, în schimb luesul congenital poate genera ciroză la nou-născut. Cirozele la care nu se depistează cauza sunt denumite criptogenetice. Proporţia de CH criptogenetice a scăzut de la 20-30 % spre 5-10 % din toate cirozele. Aceasta deoarece o parte din ele s-au dovedit ciroze virale cu virus C şi de asemenea, ciroze virale B cu mutante ale VHB, care persistă şi se replică cu rată redusă, chiar după pierderea AgHBS şi a AgHBC. ANATOMIE PATOLOGICĂ Fibroza progresivă realizează puncţii conjunctive. Fragmentele de lobuli hepatici prezintă aspecte de regenerare (până la constituirea nodulilor de regenerare, care au diametre variabile de la 2-3 mm – ciroza micronodulară – până la câţiva centimetri – ciroza macronodulară). În interiorul nodulilor de regenerare nu mai există capilare sinusoide. Sângele portal circulă prin canale venoase mari. Sângele portal ocoleşte nodulii

care sunt alimentaţi din ramurile arteriale hepatice. Rezultă o activitate metabolică redusă a nodulilor hepatici, schimburile hepatocit-sânge fiind compromise. Necrozele hepatocitare şi fibrogeneza, cu formare de noduli de regenerare şi fragmente lobulare înconjurate de benzi de fibroză, se însoţesc de perturbarea aranjamentului spaţiilor parte a venelor centrolobulare şi a celulelor hepatice. Astfel, unii moduli hepatici sunt lipsiţi de vena centrolobulară. În interiorul altor noduri de ţesut hepatic se aglomerează două sau mai multe vene centrolobulare. În benzile conjunctive care separă insulele de celulele hepatice apar uneori mai multe spaţii porte, aglomerate la un loc, fapt atestat de prezenţa friadelor portale. În interiorul insulelor de hepatocite aranjamentul radiar al cordoanelor de celule hepatice dispare. Celulele hepatice prezintă leziuni distrofice şi necroze. Ciroza hepatică este inactivă (staţionară) când nu există infiltrat inflamator în ţesut conjunctiv, iar la periferia insulelor de parenchim hepatic, placa celulară limitantă este complet refăcută şi intactă. Ciroza hepatică este etichetată activă, când în ţesutul conjunctiv există infiltrat inflamator limfoplasmocitar, iar la placa limitantă celulară de la periferia insulelor de parenchim hepatic este străpunsă de fronturi conjunctivo-inflamatorii care înaintează progresiv, necrozând hepatocitele. Necrozele hepatocitare sunt întreţinute prin factori toxici şi prin obstrucţiile de sinusoide, datorită îngustării lor în urma contracţiei celulelor Ito activate şi/sau prin hepatocitele voluminoase datorită steatozei. CLASIFICARE Clasificarea morfologică descrie o ciroza hepatica micronodulară, ciroza hepatică macronodulară şi o ciroză biliară. CIROZA MICRONODULARĂ (alcoolică, portală, ciroza LAENNEC) Se caracterizează prin prezenţa a numeroşi noduli de regenerare, de dimensiuni mici (2-3 mm diametru), relativ egali între ei, separaţi prin benzile de ţesut conjunctiv aflat în exces. Leziunile sunt extinse la toţi lobulii. Etiologia cirozei micronodulare este de obicei alcoolică. În astfel de ciroză, ficatul este adesea iniţial mărit de volum datorită steatozei. Steatoza există şi în ciroza virală, hemocromatoza, boala Wilson, deficitul de alfa1 – antitripsina, operaţii de şunt intestinal. Ulterior ficatul devine mic, dur şi nodular (ficatul în ţintă). În hepatocite există un material eozinofil perinuclear: „hialinul alcoolic” sau corpii Malloy, care rezultă din filamente citoscheletale şi reprezintă o proteină complexă cu proprietăţi antigenice. Uneori, ciroza micronodulară apare în afara consumului de alcool, de exemplu în evoluţia hepatitei virale şi în ciroza biliară.

CIROZA MACRONODULARĂ (postnecrotică, posthepatică, multilobulară) Denumirea se datorează prezenţei de noduli de ţesut hepatic, inegali între ei, având peste 3 mm diametru, dintre care unii ating dimensiuni de ordinul centimetrilor. Ciroza macronodulară dezvoltă splenomegalie mai importantă decât ciroza micronodulară. Cel mai des, ciroza macronodulară este o ciroză posthepatică (postvirală, toxică, autoimună). CIROZA BILIARĂ Poate fi macro şi micronodulară sau mixtă, macro şi micronodulară. Fibroza se extinde pornind din spaţiile porte. Ea urmează stazei hepatice biliare intrahepatice în ciroza biliară primitivă şi obstacolul la nivelul căilor biliare extrahepatice în ciroza biliară secundară. În ciroza biliară ficatul este iniţial mărit de volum stază biliară şi/sau inflamaţii, iar în stadiile avansate ficatul este mic şi deformat.

I.3. SEMNE, SIMPTOME, PROBLEMELE PACIENTULUI CU CIROZĂ HEPATICĂ Ciroza evoluează de la un stadiu compensat spre un stadiu decompensat cu o rată de 10 % pe an. CIROZA HEPATICĂ COMPENSATĂ - oboseală - sindrom dispeptic nespecific – meteorism abdominal - flatulenţă - ficatul are dimensiuni - normale - crescute - consistenţa sa fiind crescută - splenomegalie - hipertensiune portală - steluţe vasculare - palme hepatice - epistaxis - edeme perimaleolare CIROZA HEPATICĂ DECOMPENSATĂ Decompensarea în ciroza hepatica este: a) parenchimatoasă (metabolică) b) vasculară (hipertensiunea portală) a) parenchimatoasa (metabolică) - denutriţie - febră - icterul - ascită - semne vasculare (steluţe vasculare şi eritemul palmoplantar se datorează unui raport estrogeni / testosteroni crescut) - feminizarea – este mai frecvent întâlnită în ciroza alcoolică, în care alcoolul are un efect direct asupra testiculelor - reducerea până la dispariţie a părului axilar şi pubian - ginecomastia - atrofia testiculară (testicule mici şi de consistenţă moale) - libidoul şi potenţa scade, mai ales la bărbaţii cu ciroză hepatică alcoolică - patul ungheal devine opac şi alb - contractura Dupuytren şi mărirea de volum a glandelor parotide şi lacrimale - deficitul de protrombină - fibrinoliza este crescută - coagularea intravasculară diseminată (CID)

- anemia - o hematoliză acută poate apărea la bolnavul cu hepatită acută şi hipercolesterolemie: Sindromul Zieve - şunturile arteriovenoase şi dilataţia arterială explică hipoxierea ţesuturilor şi sindromul hiperkinetic - hipertensiunea pulmonară - scleroza glomeruloracirotică (îngroşarea peretelui capilarelor şi a axului mezangial) - nefropatia cu IgA - glomerulonefrita crioglobulinemică - crampe musculare - dureri abdominale - steatoree - exacerbarea florei intestinale b) decompensarea vasculară în ciroza hepatică (hipertensiunea portală) Hipertensiunea portală se afirmă la valori ale presiunii portale de peste 10 mm Hg MANIFESTĂRILE HIPERTENSIUNII PORTALE ÎN CIROZA HEPATICĂ: - splenomegalia - circulaţia colaterală - gastropatia portal-hipertensivă - ascita, este de regulă un transudat. Când la un bolnav cirotic albumina serică minus albumina din ascită este mai mare de 1,1; se poate menţine o ascită în cadrul hipertensiunii portale - 50 % din lichidul de ascită este preschimbat în fiecare oră prin transfer între cavitatea peritoneală şi capilarele aflate sub peritoneul visceral. Ascita se poate evidenţia clinic de la cantităţi de cel puţin 1 litru de lichid în cavitatea peritoneală, iar ecografic şi la TC de la cantităţi sub 500 ml. Ascita poate fi mai mică, moderată şi voluminoasă, caz în care este, de obicei, o ascită în „tensiune” – se poate instala acut, când este de obicei voluminoasă, se poate însoţi de dureri abdominale. Ascita se poate însoţi de edeme. Orice ascită recent instalată necesită examenul lichidului de ascită. Patogenia ascitei Ascita apare ca urmare a retenţiei de sodiu şi apă la nivelul renal, în prezenţa hipoalbuminemiei şi a hipertensiunii portale. La aceşti trei factori se adaugă hiperproducţia de limfă în ficat (factor limfatic); factorii semnalaţi intervin împreună în formarea ascitei. Pentru a explica retenţia de apă şi sodiu în ciroza hepatică sunt acceptate trei mecanisme, care probabil intervin concomitent:

I. TEORIA UMPLERII INSUFICIENTE A PATULUI ARTERIAL În urma sechestrării viscerale a sângelui, din cauza hipertensiunii portale cu congestie venoasă viscerală, rezultă scăderea volumului circulator arterial eficace (VAE). Se instalează oligurie, cu retenţie de sodiu, a cărui eliminare scade dramatic sub 10, chiar sub 5 mEg / 24 ore (normal 40-220 mEg / 24 ore). II. TEORIA VASODILATAŢIEI ARTERIALE Oxidul nitric (NO) este secretat în exces la nivelul celulelor endoteliale stimulate de endotoxinele de origine intestinală ajunse în circulaţie de şunturile porto-cave. III. „TEORIA SUPRAUMPLERII” prin retenţia primară de Na + şi apa la nivel renal. Lichidul reţinut prin mecanism primar se va distribui predominant în venele viscerale dilatate în condiţiile hipertensiunii portale. PROBLEMELE PACIENTULUI CU CIROZĂ HEPATICĂ - respiraţie inadecvată, dispnee - hidratare inadecvată cantitativ şi calitativ - dificultate de a-şi menţine greutatea corporală în limite normale - alimentaţie inadecvată deficitară – greţuri şi vărsături sangvinolente - disconfort abdominal – balonare, regurgitaţie - eliminare inadecvată – tranzit intestinal accelerat - diaree - scurgeri menstruale neadecvate cantitativ şi calitativ, manifestate prin dismenoree, amenoree - circulaţie inadecvată - edeme ale membrelor inferioare - imobilitate manifestată prin absenţa activităţilor fizice, dificultatea de a se mobiliza - epuizare, manifestată prin slăbire, apatie, astenie, aspect palid, slăbiciune, oboseală, nelinişte, iritabilitate - anxietate, manifestată prin agitaţie, frică, facies crispat, nervozitate - comunicare inadecvată la nivel afectiv, apatie, slăbiciune, tristeţe - cunoştinţe insuficiente manifestate prin cerere de informaţii, cunoştinţe insuficiente asupra bolii, a măsurilor de prevenire, a diagnosticului medical, a tratamentului, a convalescenţei, a satisfacerii nevoilor sale

I.4. PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA ACTE DE INVESTIGAŢIE ŞI TRATAMENT Asistenta medicală recoltează sânge pentru: EXAMENE DE LABORATOR ÎN CIROZA DECOMPENSATĂ AMINOTRANSFERAZELE (transaminazele) - uşor crescute - în CH alcoolică TGO (ASAT) este crescut preponderent faţă de TGP (ALAT), adesea raportul TGO/TGP fiind egal cu 2 - fosfataza alcalină serică – este crescută 10-19 u.B - TESTUL CU SULFAT DE ZINC – are valori crescute, de obicei mai mari sau egale cu 20 UML GAMAGLOBULINELE SERICE – cresc de regulă, atingând frecvent valori mai mari sau egale cu 3g / 100 ml şi o proporţie de 35 % în electroforeză TOLERANŢA LA GLUCOZĂ – în ciroza hepatică este afectată la cca 70 % din bolnavi:

40 % au toleranţă la glucoză scăzută şi cca 30 % din bolnavii cu ciroză hepatică apare diabetul zaharat. AMINOACIZII AROMATICI (AA) – (tirozina, triptofanul, fenilalamina) sunt crescuţi în ser, din cauza metabolizării deficitare, iar aminoacizii alifatici (ramificaţi, ca valina, leucina) au nivele serice reduse. METIONINA – creşte în ser odată cu aminoacizii aromatici UREEA – are o sinteză hepatică afectată, dar nu scade în ser datorită rezervei funcţionale a ficatului. VSH este crescut BILIRUBINA – din ser uşor crescută COLESTEROLUL – esterificat din ser – scăzut ERITROCITELE – 3-4 milioane / mm3 TIMPUL DE PROTOMBINĂ – uşor crescut ECOGRAFIA - se evidenţiază ascita, splenomegalia, permeabilitatea, diametrele vaselor şi viteza de flux în circulaţia portală - are rol în diagnosticul hipertensiunii portale ECOGRAFIA permite aprecierea diametrelor ficatului. Lobul caudat apare mărit în raport cu lobul drept. Ciroza este sugerată în creşterea neregularităţii ecogenităţii cu prezenţa zonelor dense, respective, distribuite neregulat şi de econgenitate crescută. TOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ (TC) – permite aprecierea dimensiunilor ficatului, mărirea lobului caudat, detectează suprafaţa neregulată (nodulară) a ficatului stratoza, creşterea conţinutului de fier hepatic. Ea detectează de asemenea ascita, splenomegalia şi după folosirea substanţei de contrast, circulaţia portă şi anastomozele portasistemice, permiţând diagnosticul hipertensiunii portale. Tomografia computerizată nu este diagnosticată pentru

ciroză, aceleaşi modificări tomografice putând fi prezente în hepatita alcoolică şi granulomatozele hepatice. PUNCŢIE BIOPSIE HEPATICĂ (PBH) – confirmă diagnosticul. PBH poate fi dirijată prin ecografie cu TC, ori cu laparoscopul (care permite vizualizarea suprafeţei nodulare a ficatului). Este indicată în cazuri limită de diagnostic şi foarte adesea este contraindicată (risc de sângerare).

I.5. PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA INTERVENŢII AUTONOME ŞI DELEGATE I.5.A INTERVENŢII AUTONOME Rolul asistentei medicale este acela de a ajuta individul în menţinerea sănătăţii, în recuperarea ei sau de a-i asigura acestuia o moarte liniştită atunci când zilele îi sunt pe sfârşite. Ea ajută bolnavul să-şi recapete independenţa cât mai repede şi să realizeze planul terapeutic stabilit de medic. Asistenta efectuează activitatea de îngrijire şi în echipă, cultivând respect faţă de sănătate şi faţă de problemele de viaţă, omenie, caritate, dovedind înţelepciune şi responsabilitate. INTERVENŢII AUTONOME 1. Internarea bolnavului O primire caldă, omenească, plină de înţelegere diminuează stresul suferit la internare şi uşurează adaptarea lui la mediul spitalicesc. Imediat după internare, va fi preluat de asistenta şefă a secţiei care va înregistra datele de identitate ale bolnavului de pe foaia de observaţie în registrul de „Internări-Ieşiri” al secţiei, notează pe F.O. numărul de înregistrare şi predă bolnavul asistentei de salon. Asistenta de salon conduce bolnavul la pat şi îl va ajuta să-şi aranjeze obiectele personale în noptieră. După aceasta, asistenta de salon va familiariza bolnavul cu topografia secţiei, arătându-i cabinetul asistentelor, sala de tratament, sala de mese, grupul sanitar, îi va explica bolnavului ce are de făcut în vederea recoltării produselor pentru analizele de laborator şi pregătirea pentru investiga tratament, sala de mese, grupul sanitar, îi va explica bolnavului ce are de făcut în vederea recoltării produselor pentru analizele de laborator şi pregătirea pentru investigţii. 2. Asigurarea condiţiilor de microclimat Asistenta medicală asigură aerisirea şi ventilaţia salonului, o luminozitate nu prea puternică pentru a nu produce disconfortul bolnavului, are grijă ca salonul să fie curat, noptierele să fie frumos aranjate. De asemenea, asistenta medicală de salon are grijă ca în salon să fie linişte pentru ca bolnavii să se poată odihni şi pentru ca aceştia să se simtă cât mai bine. 3. Asigurarea repausului fizic şi psihic al bolnavului Bolnavul trebuie convins să respecte repausul absolut fizic şi psihic mai ales în perioada acută a bolii, pentru că activitatea fizică şi psihică precoce provoacă recidive sau agravări nerecuperabile. Bolnavul nu se va ridica din pat fără hotărârea medicului, va respecta durata zilnică de părăsire a patului, va evita lectura sau studiile mai dificile. Poziţia cea mai bună, care asigură o bună ventilaţie a ficatului este cea de decubit dorsal. În cirozele ascitogene bolnavul trebuie lăsat să-şi aleagă singur poziţia cea mai comodă dictată de volumul ascitei.

Repausul este obligatoriu la pat în cirozele decompensate. În cele decompensate repausul va fi relativ, până la 14 ore pe zi şi câte o lună repaus complet la pat. Vor fi interzise eforturile fizice şi intelectuale. 4. Asigurarea alimentaţiei Aceasta va fi fracţionată în mese mici şi dese pentru a favoriza drenajul biliar permanent. Alimentaţia în ciroză trebuie să ţină cont de evoluţia cronică a afecţiunii, de mecanismul patogenic şi de tulburările dispeptice ale bolnavului. În general ea trebuie să aducă toţi factorii de nutriţie necesari pentru menţinerea echilibrului nutritiv. Deci, ea trebuie alcătuită din proteine de bună calitate în cantitate de ~ 120-140 g / zi cu acţiune protectoare şi de regenerare a celulei hepatice (brânză, iaurt, lapte, albuş de ou, carne), din glucide sub formă de zarzavaturi, fructe, cereale pentru a aduce vitaminele, factorii lipotropi şi mineralele necesare; lipide în cantitate redusă sub formă de ulei sau unt. Pregătirea alimentelor trebuie făcută cât mai simplu şi în aşa fel încât să se stimuleze apetitul. Totodată, regimul trebuie să fie liposodat pentru a împiedica retenţia sodată şi consecutiv apoasă. Se explică pacientului care sunt restricţiile alimentare şi anume: alcoolul, conservele, afumăturile, mezelurile, brânzeturile fermentate. 5. Asigurarea igienei bolnavului şi prevenirea infecţiilor Bolnavii cu ciroză hepatică sunt foarte sensibili la infecţii, de aceea nu vor fi aşezaţi în saloane cu bolnavii cu angine, infecţii cutanate, infecţii pulmonare. Asistenta medicală va ţine seama de normele de prevenire a infecţiilor intraspitaliceşti, respectând cu stricteţe măsurile de asepsie şi antisepsie în efectuarea tuturor manoperelor. 6. Supravegherea bolnavului Asistenta medicală va urmări şi efectua zilnic monitorizarea temperaturii, pulsului, respiraţiei, TA, culoarea tegumentelor, culoarea scaunelor (observând apariţia melenei), culoarea şi cantitatea urinei, edemele, modificări de comportament, aportul de lichide, greutatea corporală, informând medicul cu privire la apariţia unor modificări în starea bolnavului. 7. Pregătirea bolnavului pentru efectuarea recoltărilor de laborator şi pregătirea bolnavului în vederea efectuării unor explorări Asistenta medicală pregăteşte psihic şi fizic bolnavul în vederea recoltării examenelor de laborator, explicându-i acestuia necesitatea tehnicii precum şi în ce constă tehnica. Asistenta medicală pregăteşte bolnavul pentru explorările radiologice, endoscopice şi pentru paracenteză ( acolo unde este cazul). I.5.B. INTERVENŢII DELEGATE Dintre intervenţiile cu rol delegat fac parte: - recoltarea probelor de sânge în vederea efectuării examenelor de laborator - recoltarea urinei pentru efectuarea examenului sumar de urină, uroculturii - pregătirea bolnavului în vederea efectuării investigaţiilor paraclinice Una dintre intervenţiile cu rol delegat este şi administrarea tratamentului.

Tratamentul este diferit în funcţie de stadiul evolutiv al cirozei dar, nici un tratament nu stopează şi nu reversează procesul de ciroză. Tratamentul trebuie să fie individualizat, complex, metodic şi sistematizat. Se recomandă spitalizări la 4-5 luni şi în cursul decompensărilor. Tratamentul cirozelor urmăreşte suprimarea cauzelor, combaterea procesului inflamator şi a reacţiilor imunologice în exces, stimularea regenerării hepatice şi prevenirea complicaţiilor. Repausul este obligatoriu la pat în cirozele decompensate, în cele compensate repausul va fi relativ până la 14 ore / zi şi câte o lună repaus complet la pat. Vor fi interzise eforturile fizice şi intelectuale. Dieta trebuie să asigure un regim complet şi bogat în vitamine. Restricţiile vor privi alcoolul, conservele, afumăturile, mezelurile, brânzeturile frământate. În modul de preparare culinară se vor interzice prăjelile, sosurile cu rântaş, condimentele iritante. Tratamentul Cirozei Hepatice compensate Nici un tratament nu stopează şi nu reversează procesul de ciroză. În ciroza compensată pot duce o viaţă normală. Hepatoprotectoarele sau troficele hepatice nu modifică evoluţia bolii. Se vor evita eforturile fizice mari, alimentaţia trebuie să fie bogată (2.500-3.000 cal), echilibrată cu aport de proteine 1,5-2 g /kg corp şi cu aport normal de glucide şi lipide cu acizi graşi şi nesaturaţi. Se vor administra suplimente vitaminice (C şi B), oral sau parenteral, anabolizante (Naposim, Madiol). În ciroza postnecrotică este indicată corticoterapia – Prednison 0,5-1 mg/kg corp, micşorându-se treptat dozele şi imunosupresoare (Azathioprină – Imuran 100-200 mg/zi) sau Clorambucil, toate folosite cu prudenţă. Asocierea Prednisonului cu citostatice măreşte efectul favorabil şi reduce riscul. Tratamentul cirozei hepatice decompensate Decompensarea apare după boli intercurente, intervenţii chirurgicale, hemoragii digestive, boli infecţioase. În faza decompensată se vor trata: HTP, ascita, anemia şi complicaţiile cirozei (encefalopatia portală, hemoragia digestivă, coma hepatică, sindromul de insuficienţă hepatică). Tratamentul hipertensiunii portale – are drept scop ameliorarea supravieţuirii bolnavilor cu ciroză prin prevenirea hemoragiei din varicele esofagiene sau gastrice, una din cauzele de moarte în ciroza hepatică. Propanololul – scade debitul cardiac, diminuă vasoconstricţia Splahnică, ceea ce favorizează reducerea fluxului sanghin portal şi în colaterale şi diminuă presiunea portală. Doza folosită variază de la 20 la 60 mg, administrată per os, tot la 6 ore. Scăderea alurii ventriculare cu 30 % dar nu sub 55 pe minut este considerată corespunzătoare pentru a determina doza eficace.

TRATAMENTUL ASCITEI Ascita constituie o manifestare şi nu o complicaţie a cirozei. Transplantul hepatic trebuie evaluat primul la toţi bolnavii la care a apărut ascita, deoarece transplantul constituie cea mai eficientă terapie în ciroza cu ascită. Controlul ascitei nu prelungeşte viaţa. Tratamentul constă în : a) Repaus la pat în decubit, dietă hiposodată cu 2 g NaCl /zi şi aport lichidian care să nu depăşească 1.000-1.500 ml/zi, pentru a preîntâmpina hiponatremia de diluţie. b) Primul medicament este, de obicei, SPIRONOLACTONA cu efect pe nefronul distal. Spironolactona este un diuretic moderat şi nu are riscul unei diureze excesive. Doza eficace creşte sodiul urinar şi scade potasiul urinar. Nu se creşte doza în caz de hiperpotasemie şi retenţie azotată. c) Al doilea medicament este FUROSEMID 20-80 mg/24 ore. Când pierderile de sodiu pe 24 ore nu depăşesc aportul de sodiu, dozele de diuretice se mai pot creşte. Asocierea SPIRONOLACTONA + FUROSEMID este preferată, dar trebuie folosită cu mai mare prudenţă decât asocierea cu tiazidice, întrucât are un risc mai mare de encefalopatie, precipitată cu hipovolemie, retenţie azotată, alcaloză. d) PARACENTEZA Se utilizează paracenteze repetate, efectuate chiar zilnic, până la dispariţia lichidului, urmate de terapie diuretică de întreţinere. Se extrag 4-6 l / 24 ore sau chiar mai mult la cei cu edeme periferice importante. Concomitent se injectează intravenos albumină umană desodată în doză de 6-10 g pentru fiecare litru de lichid de ascită extras. Preţul albuminei fiind ridicat, se poate folosi cu efect mai slab Dextran 70 (8 g/l de ascită extras) sau infuzie de gelatină 125 ml de soluţie 4 % pe litru de ascită extras). Paracenteza se poate utiliza şi ca terapie iniţială, urmată de diuretice. Se obţine îndepărtarea totală a ascitei la 50 % din bolnavi şi reducerea cantităţii de lichid cu ameliorare la ceilalţi 50 % din bolnavi. Paracenteza iniţială se foloseşte în ascita voluminoasă şi este de elecţie în ascita masivă cu ajutarea ventilaţiei pulmonare şi ascită în tensiune cu ulcerarea şi iminenţa de ruptură a herniei ombilicale. TRATAMENTUL ENCEFALOPATIEI PORTALE - se reduc proteinele sub 1 g/kg corp, se administrează antibiotice în caz de infecţii (Tetraciclină sau Ampicilină 2 g/zi, Neomicină 3-4 g/zi). Întotdeauna se combate constipaţia cu laxative. TRATAMENTUL ANEMIEI - se combate cu perfuzii de sânge, acid folic, vitamina B 12, fier, corticoterapie şi splenectomie.

TRATAMENTUL HEMORAGIEI DIGESTIVE - se face cu perfuzii de sânge izogrup, substituenţi plasmatici (Dextran), hemostatoce, iar pentru prevenirea encefalopatiei portale secundară hemoragiei, se recomandă clismă evacuatoare, administrare de Neomicină 4-6 g/zi. În cazuri extreme se face legătura varicelor. TRATAMENTUL COMEI HEPATICE Provocată de hiperamoniemie, tulburări hidroelectrolitice severe sau insuficienţă hepatică gravă, propune un ansamblu de măsuri care se adresează factorului etiologic. Pentru micşorarea aminiogenezei se combate constipaţia cu laxative, flora proteolitică cu Neomicină 3-4 g/zi sau Tetraciclină 2-3 g/zi. Regimul trebuie să fie hipoproteic. În cazuri deosebite se administrează Lactuloză, Acid Glutamic sau Clorhidrat de Arginină în perfuzie. Pentru reechilibrare metabolică se recomandă perfuzii cu glucoză, androgeni anabolizanţi (Testosteron), corticoizi (Hemisucinat de hidrocortizon 300 mg în 24 de ore), KCl 3-8 g/zi şi CaCl2. Tratamentul comei hepatice necesită în primul rând măsuri de control şi igieno-dietetice, înregistrarea temperaturii şi a pulsului la 4-6 ore, examen zilnic general, dozarea la 1-2 zile a sodiului, clorului şi potasiului în sânge şi urină, a rezervei alcaline, a ureei, dozarea la 3 zile a bilirubinei. Foarte importante sunt măsurile de îngrijire: aerisirea camerei, igiena bolnavului şi a rufăriei, schimbarea frecventă a poziţiei bolnavului. Tratamentul patogenic – constă în clisme înalte, Neomicină sau Tetraciclină, hemodializă, Acid Glutamic, Acid aspartic. Se mai pot da acid succinic, acid malic, cisteină, vitamine, Glucocorticoizi, în doze mari dau rezultate bune. Vor fi cercetate şi simptome asociate: hemoragia, agitaţia neuropsihică, infecţiile. TRATAMENTUL SINDROMULUI DE INSUFICIENŢĂ HEPATICĂ - presupune repaus la pat, dietă echilibrată cu aport proteic suficient, anabolizante de sinteză (Madiol, Naposim), Vitamine B6 şi B12, acid folic. Corticoterapia se recomandă numai în prezenţa fenomenelor inflamatorii. Splenectomia se practică în ciroza juvenilă cu hiperpleurism. Se mai administrează după caz vitamina K, fibrinogen, plasmă în hemoragii difuze.

I.6. EVALUAREA (EVOLUŢIE, COMPLICAŢII, PRONOSTIC) EVOLUŢIE, PRONOSTIC Evoluţia cirozei hepatice poate fi însă foarte lentă, caz în care ea nu corespunde unei boli progresive: o ciroză hepatică compensată poate persista ca atare chiar 20-30 ani. Ritmul decompensării este de 10 % pe an. O terapie corectă poate frâna evoluţia unei ciroze hepatice decompensate; pronostic mai bun au cazurile în care decompensarea este precipitată de un factor reversibil (hemoragie, hepatită etilică). Prognosticul depinde de gradul insuficienţei hepato-celulare, o hemoragie din varicele esofagiene este urmată de coma hepatică, dacă insuficienţa hepatică este importantă, dar poate fi bine suportată, dacă funcţia hepatică este bună. În ciroza hepatică decompensată numai 21 % din bolnavi supravieţuiesc 6 ani, iar peste 75 % mor în acest interval. Bolnavii la care se asociază: denutriţiile, icter, echimoze şi ascita refractară mor în 3-4 ani. Bolnavii la care apare ascita au doar 40 % şanse de a trăi 2 ani. Moartea în ciroză se produce în 30 % din cazuri prin hemoragie din varicele esofagiene, în 25 % din cazuri prin comă hepatică, iar restul prin alte complicaţii, mai ales peritonită bacteriană spontană, neoplasm şi sindrom hepatorenal. COMPLICAŢIILE CIROZEI 1. HEMORAGIA ACUTĂ PRIN RUPTURA VARICELOR ESOFAGIENE Ocupă primul loc între cauzele de moarte în ciroza hepatică, reprezentând 30 % din aceste cauze. Sângerarea prin ruptura varicelor esofagiene reprezintă 66 % din cauzele hemoragiei digestive superioare la bolnavul cirotic, în varice esofagiene, iar restul de 34 % din aceste hemoragii se datorează altor cauze. Gravitatea hemoragiei digestive la cirotic constă nu atât în lipsa de recuperare în şocul hemologic, care, bine tratat, este reversibil, cât în agravarea insuficienţei hepatice prin hipozia hepatică secundară hemoragiei (anemie, hipotensiune arterială). 2. ENCEFALOPATIA HEPATICĂ 3. CARCINOMUL HEPATIC PRIMITIV Când se dezvoltă un carcinom, starea generală a bolnavului cirotic se deteriorează, apare mărirea de volum a ficatului, febră, volumul ascitei creşte, apar modificări imagistice hepatice. Carcinomul apare mai ales în ciroza macronodulară, cu VHC sau VHB. 4. PERITONITA BACTERIANĂ SPONTANĂ ŞI ALTE INFECŢII Bolnavii cirotici sunt predispuşi la o peritonită fără cauză evidentă: - peritonita bacteriană spontană

5. SINDROMUL HEPATO-RENAL Este o insuficienţă renală funcţională (rinichiul este morfologic normal) care complică o ciroză avansată cu ascită şi insuficienţă hepatică importantă, adesea cu encefalopatie. 6. HIPERSPLENISMUL Devine complicaţie când trompacitopenia este suficient de importantă pentru a cauza hemoragia. 7. TULBURĂRI HIDROELECTROLITICE Sunt de obicei complicaţii ale terapiei diuretice HIPOKALIEMIA HIPONATREMIA 8. SINDROM HEPATO-PULMONAR Şunturile anterio-venoase pulmonare sunt şunturi dreapta/stânga şi explică geanoza, mai ales la efort şi dispneea, care nu se ameliorează la decubit. 9. TROMBOZA VENEI PORTE Determină creşterea presiunii în varicele esofagiene şi gastrice cu risc de hemoragie digestivă. 10. RUPTURA HERNIEI OMBILICALE Este urmată de mortalitatea ridicată prin insuficienţa renală sau şoc.

I.7. EDUCAŢIA PENTRU SĂNĂTATE PROFILAXIA PRIMARĂ - se adresează întregii populaţii pentru îndepărtarea factorilor predispozanţi, legaţi de alimentaţie: reducerea consumului de alcool, evitarea alimentelor grase, reducerea consumului de tutun, cafea, îndepărtarea stresului psihic, a tensiunii psihice de orice gen (nelinişte). Populaţia să consume alimente cu conţinut scăzut în calorii şi grăsimi. Grăsimile conţin un număr mare de calorii, aşa că reducând consumul de grăsimi, reducem şi caloriile. Aceste alimente sunt carnea grasă, untul, margarina, prăjelile, prăjiturile, bomboanele. Alimentele indicate (sărace în grăsimi): - carne de pui sau de curcan la cuptor, la grătar sau fiartă - peşte file, muşchi fără grăsime - lapte degresat, brânză nesărată - fructe şi legume proaspete, congelate sau uscate - cereale şi pâine cu conţinut redus de sare Alimente bogate în amidon şi fibre – acestea reprezintă un substituent excelent pentru grăsimi, având un conţinut redus de calorii, dar bogat în vitamine şi minerale. Alimente bogate în fibre – fructe, legume, cereale, orez, mazăre, fasole uscată. Alimente cu conţinut scăzut în sare şi sodiu pentru menţinerea TA în limite normale este necesar un consum limitat de sare (NaCl). Toate persoanele pot consuma în jur de 6 g sare / zi echivalent 2.400 mg sodiu, reprezintă o linguriţă de sare de masă. Reducerea consumului de alcool poate creşte TA, astfel în cazul consumului de alcool cantitatea trebuie să fie limitată la maxim 2 pahare / zi pentru bărbat şi pentru femeie 1 pahar / zi. Reducerea consumului de tutun. Reducerea consumului de cafea, băuturi ce conţin cafeină, ceai negru, răcoritoare, pot creşte TA temporar. Îndepărtarea stresului. Sunt indicate practicarea unei tehnici de relaxare, meditaţie, asigurarea unui mediu familial favorabil. Practicarea unei activităţi fizice. Activitatea fizică regulată va reduce riscul de a suferi afecţiuni cardiace, va reduce nivelul de colesterol din sânge, va creşte nivelul de HDL – colesterol (colesterolul bun) care nu se depune pe artere şi ajută la scăderea TA. Persoanele active prezintă un risc cu 50 % mai scăzut de a face HTA faţă de persoanele sedentare. Efectul unei activităţi fizice uşoare: - folosind scările în locul liftului

- să coborâm din autobuz cu o staţie sau două înainte de destinaţie, să mergem pe jos restul drumului, parcarea maşinii mai departe de magazin, birou, locul de muncă. - muncă în grădină - mersul pe bicicletă - dansul Menţinerea unei greutăţi corporale optime: Pe măsură ce greutatea corporală creşte, TA se măreşte, funcţiile au arătat că persoanele supraponderale au şansa să dezvolte HTA, comparativ cu cele normoponderale. Pentru pierderea în greutate mai puţine calorii decât cele consumate. Nu este indicată pierderea bruscă în greutate, ci progresivă, pierzând 200-500 g / săptămână.

CAPITOLUL II PLAN DE ÎNGRIJIRE PACIENTUL I.M., 43 de ani Diagnostic : CIROZĂ HEPATICĂ, HEMOTEMEZA, DZ tip I

I

PLAN DE ÎNGRIJIRE AL PACIENTEI I.M.

II.1.1. CULEGEREA DATELOR DATE FIXE: - nume: I - prenume: M - vârsta: 43 - sex: feminin - religie: ortodoxă - naţionalitate: română - stare civilă: căsătorită - ocupaţie: pensionară DATE VARIABILE: - Domiciliu: Ploieşti, Str. Malu Roşu nr. 27 - Condiţii de muncă: este pensionară - Gusturi personale: pacienta se alimentează consumând alimente conform regimului prescris. Nu consumă alcool, nu fumează. - Modalităţi de exprimare: exprimarea caldă

II.1.2. STAREA DE SĂNĂTATE a) DATE ANTROPOMETRICE: Greutate: 70 kg Înălţime: 1,72 m Grup sanguin: A II b) LIMITE SENZORIALE: Alergii – nu prezintă fenomen alergic Proteze – foloseşte proteza oculară Acuitate vizuală şi auditivă – funcţionare adecvată Somn – normal Mobilitate – bună Alimentaţie – echilibrată Eliminări – tranzit intestinal normal, micţiuni fiziologice c) ANTECEDENTE PERSONALE: - Hepatita virală (HAV) la vârsta de 5 ani - Ciroză hepatică din 1993 - Ruptură de perineu

APP

d) APF – menarha = la vârsta de 14 ani - naşteri = 2 naşteri

II.1.3. INFORMAŢII LEGATE DE BOALĂ a) MOTIVUL INTERNĂRII: - hematemeză, fatigabilitate, tuse rară, inapetenţă, greaţă b) ISTORICUL BOLII: Debut cu tuse, hematemeza = 0,5 l . Pacienta a fost diagnosticată cu ciroză hepatică în 1993. Din septembrie 2002 prezintă ascită şi edeme. Urmează tratament la domiciliu cu SPIRONOLACTONĂ şi FURANTHRIL 2 tb/zi. De trei zile pacienta prezintă tuse rară, motiv pentru care de la dispensarul medical i s-a recomandat tratament cu Ampicilină 500 mg / 6 ore, Miofilin şi Fasconal. c) DIAGNOSTICUL LA INTERNARE: - Ciroză hepatică - Hematemeză - Diabet zaharat tip I d) DATA INTERNĂRII: - 25.03.2006, Spitalul Judeţean Ploieşti, Secţia Gastroenterologie e) EXAMENUL PE APARATE: - tegumente şi mucoase palide - ţesut subcutanat normal reprezentat, uşoare edeme gambiene - sistemul musculo- adipos: normachinetic - sistemul osteoarticular - integru - aparatul respirator: torace normal conformat, matitate deplasată pe flancuri, tranzit fiziologic, hematemeza - aparatul urinar: Giordano absent: Rinichi nepalpabili, micţiuni fiziologice - sistem nervos central: orientare temporo-spaţială -aparatul digestiv : ficatul cu marginea inferioara la 1 cm de rebordul costal; splenomegalie; matitate la nivelul flancurilor; sensibilitate în hipocondrul drept; abdomen mărit cu ascită - aparatul cardio-vascular: matitate cardiacă

II.2. ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR NEVOIA FUNDAMENTAL Ă 1. A RESPIRA ŞI A AVEA O BUNĂ CIRCULAŢIE 2. A BEA ŞI A MÂNCA

3. NEVOIA DE A ELIMINA

MANIFESTĂRI DE INDEPENDENŢĂ

MANIFESTĂRI DE DEPENDENŢĂ

- respiraţie de tip costal superioară, mucoasa respiratorie este umedă - tegumente palide, inclusiv extremităţile - reflex de deglutiţie prezent, programul meselor 3 mese şi 2 gustări, apetit bun, consumul de lichide în funcţie de nevoie - masticaţie uşoară, eficace, gura închisă, serveşte masa împreună cu familia - cantitatea de urină eliminată în 24 h: 1200-1400 ml - frecvenţa micţiunilor: 5-6 / zi; 2/3 din numărul micţiunilor în timpul zilei; 1/3 noaptea - culoarea urinei – galben deschis până la galben închis, se poate modifica în funcţie de alimentaţie şi în cazul administrării unor medicamente - mirosul urinei (proaspătă) de bulion şi de amoniac după un timp din cauza

- dispnee intensă cu ortopnee, edeme R = frecvente - alimentaţie insuficientă cantitativ şi calitativ

Vărsături - biliare - brune aspect de zaţ de cafea - alimentare

SURSA DE DIFICULTATE

4. A SE MIŞCA ŞI A AVEA O BUNĂ POSTURĂ

fermentaţiei alcaline, reacţia urinei pH 4,5-7 - aspectul urinei – este clară, transparentă la început, densitatea urinei = 1010-1025 - frecvenţa scaunului la adult 1-2/zi, sau 1 la 2 zile, ritmic, la aceeaşi oră a zilei, dimineaţa după trezire - cantitatea scaunului 150-200 g de materii fecale, consistenţa apoasă, omogenă, forma cilindrică cu diametru de 3-5 cm, lungime variabilă - culoarea scaunului brună la adult dar se modifică în funcţie de alimentaţie şi în funcţie de administrarea de medicamente - mirosul scaunului fecaloid de la un individ la altul Postura adecvată sau atitudine – Imobilitate funcţia corpului omenesc bazată pe acţiunea sinergică şi coordonată a elementelor aparatului locomotor şi a sistemului nervos, cu ajutorul cărora se menţine stabilitatea, echilibrul şi raporturi constante între corp şi mediu şi între diferite segmente ale corpului - Tensiunea arterială se modifică în raport cu intensitatea efortului fizic

5. A DORMI ŞI A SE ODIHNI

6. A SE ÎMBRĂCA ŞI A SE DEZBRĂCA

- Creşte frecvenţa şi amplitudinea pulsului în funcţie de intensitatea efortului - pentru a evita suprasolicitările fizice Insomnie şi psihice perioadele de activitate 5 ore de somn trebuie intercalate cu perioade de repaus - este necesară activitatea bine organizată şi judicios alternată cu perioade de relaxare şi timp liber, carte să permită refacerea forţei fizice şi a capacităţilor intelectuale - insuficiente ore de somn - treziri frecvente şi timpurii - semnificaţia veşmintelor - tot ceea ce acoperă corpul uman, îl ascunde şi îl protejează, ele sugerează apartenenţa sau neapartenenţa la un grup social, profesional, cultural, religios - alegerea personală – după gust şi circumstanţe - sortarea veşmintelor – adecvate funcţiilor psihologice adecvate climatului, statutului socio-cultural - purtarea de obiecte semnificative pune în evidenţă rangul social, însemnătatea persoanei, funcţie religioasă

- de ordin psihic, stres, anxietate - dispnee - stare depresivă - evenimente ameninţătoare (boala, spitalizarea) - nervozitate - neadaptarea la situaţia de bolnav

- exigenţa în intimitate – moda, norme sociale, ordonat, curat tot timpul - capacitate fizică de îmbrăcare şi dezbrăcare, mobilitate articulară, tonus muscular - talie şi statură – vârsta, sarcina, grad de dezvoltare a ţesutului adipos 7. A MENŢINE - temperatura corporală adult 36-37OC TEMPERATURA - piele de culoare roz CORPULUI ÎN - transpiraţie minimă LIMITE NORMALE - senzaţie plăcută faţă de frig sau căldură - temperatura mediului ambiant 18-25o 8. A FI CURAT, - păr – lungime, supleţe, strălucire Uşoare edeme ÎNGRIJIT ŞI A - urechile – configuraţie normală, PROTEJA curăţenie TEGUMENTELE - nas- mucoasa umedă, nazale libere ŞI MUCOASELE - cavitatea bucală – dentiţie albă, completă, fără carii - mucoasa bucală umedă şi roz - gingiile aderente dinţilor şi roz - unghii – curate, tăiate scurt, de culoare roz - piele – curată, netedă, catifelată, elastică, pigmentată normal - deprinderi igienice - baie, duş (frecvenţa, durata) - spălarea dinţilor

De ordin fizic: - boala - edeme - dezechilibru metabolic

9. A EVITA PERICOLELE

10. A COMUNICA

- spălarea părului - măsuri de prevenire a: - accidentelor, infecţiilor, bolilor, agresiunilor agenţilor fizici, chimici - agresori umani, animale şi autoagresiuni - securitate psihologică – stare de linişte a individului care se simte la adăpost de toate pericolele - măsuri: - metode de destindere, de relaxare şi de control al emoţiilor - utilizarea mecanismelor de apărare în diferite situaţii - practicarea unui obicei, crez, religie - securitate sociologică - mediu sănătos – Salubritatea mediului, calitatea şi umiditatea aerului 30 % - 60 % - temperatura ambiantă 18,3 – 25 oC - mediu de siguranţă - măsuri de protecţie socială a) manifestări de ordin biologic: - funcţionarea adecvată a organelor de simţ - acuitatea vizuală şi auditivă - fineţe gustativă şi a mirosului - sensibilitate tactilă

Depresie, anxietate, fatigabilitate, hematemeza

- stare depresivă - spitalizare - boala - neacceptarea bolii

- pierderea, separarea de familie şi prieteni - anxietate - necunoaşterea exactă a realităţii

11. A ACŢIONA CONFORM PROPRIILOR CONVINGERI ŞI VALORI, A PRACTICA

- debit verbal – uşor, ritm moderat, limbaj clar, precis - expresie nonverbală: mişcări, posturi şi gesturi ale mâinii, facies expresiv, privire semnificativă - mecanisme senzo-perceptuale adecvate b) manifestări de ordin psihologic - exprimare uşoară – a nevoilor, a dorinţelor, de exprimare clară a gândurilor - îngrijire pozitivă de sine - percepţia obiectivă a mesajului primit şi capacitatea de verificare a percepţiilor sale - exprimarea sentimentelor la pipăit c) manifestări de ordin sociologic: - apartenenţa la grupuri de diverse interese - stabilirea de relaţii armonioase în familie, la locul de muncă, în grupuri de prieteni - credinţe - preocuparea faţă de - convingeri personale ale individului credinţa şi valorile sale faţă de realitate - frustrări - asistarea la ceremonii religioase - folosirea obiectelor religioase - religie

De ordin psihologic: - anxietatea - pierderea imaginii de sine - spitalizare - boală - tratament

RELIGIA

12. A FI PREOCUPAT ÎN VEDEREA REALIZĂRII

- formă a cunoştinţei sociale, caracterizată prin credinţa în fiinţe, forţe supranaturale - observarea regulilor unor religii - parcurgerea scrierilor religioase, spirituale sau umanitare - ritualuri - ansamblu de ceremonii religioase proprii unei religii - apartenenţa le grupuri religioase sau umanitare spirituale - ansamblu de credinţe şi practici proprii sufletului - timp de rugăciune şi meditaţia, gesturi şi atitudini corporale - morala: - ansambluri de reguli de conduită şi valori considerate variabile într-o societate - participarea la fapte de caritate şi umanitare - angajarea într-o acţiune socială şi umanitară - integritatea fizică şi psihică Neputinţa - activitatea optimă a funcţiilor fiziologice în raport cu constituţia individului - dezvoltarea armonioasă, integritatea

De ordin fizic: - boala - spitalizarea - anxietate - epuizare

13. A SE RECREA

fizică şi psihică permit adoptarea pentru orice gen de activitate şi îndeplinirea codurilor sociale - manifestări de bucurie şi fericireactivitatea pozitivă - autocritica, tendinţa de a lua hotărâri pe baza chibzuinţei proprii, ca o formă de exprimare a independenţei voinţei, se conjugă cu adoptarea unei atitudini critice faţă de ideile şi acţiunile proprii şi cu receptivitatea faţă de opiniile celor din jur - luarea de decizii-rapiditatea cu care persoana deliberează într-o situaţie complexă şi urgentă şi adoptă hotărârea cea mai potrivită - stima de sine - imaginea de sine - comportamentul - ambiţia - roluri sociale - folosirea timpului liber - destinderea – starea de relaxare, de încetare a unei tensiuni nervoase sau a unei stări de încordare - satisfacţia – sentiment de mulţumire şi plăcere - plăcerea – senzaţia sau emoţia agrea-

- neadaptarea la rolul de bolnav - pierderea imaginii de sine

Neparticiparea la activităţi Recreative. Inactivitate datorită spitalizării

- stare depresivă - durere - epuizare - oboseală, spitalizare - pierderea imaginii de sine

14, A ÎNVĂŢA CUM SĂ-ŞI PĂSTREZE SĂNĂTATEA

bilă, legate de satisfacerea sursei de relaxare - amuzamentul – distracţii, divertisment - dorinţa şi interesul de independenţă - învăţarea – activitate pentru însuşire de cunoştinţe şi dobândirea de noi deprinderi în toate sectoarele vieţii psihice (cunoaştere, voinţa, emotivitatea) - deprinderea – componenta automatizată a activităţii pentru menţinerea independenţei în satisfacerea nevoii de a învăţa să-şi păstreze sănătatea, pacienţii sunt conştienţi de necesitatea formării de atitudini şi deprinderi corecte, necesare obţinerii unei stări de bine - acumulare de cunoştinţe - modificarea comportamentului faţă de sănătate - educaţia – ansamblu de opţiuni de transmitere a cunoştinţelor, de formare a deprinderilor şi comportamentului Educaţia pentru sănătate are rolul de a oferi pacientului modalităţi concrete, specifice sau redobândire a sănătăţii (rolul educator al asistentei medicale)

Cerere de informaţii

De ordin fizic: - evenimente ameninţătoare: - spitalizare - tratament - boală - frica de necunoscut - neadaptarea la boală

PROBLEME ACTUALE ŞI POTENŢIALE 1. Respiraţie inadecvată. 2. Circulaţie sangvină inadecvată. 3. Alimentaţie insuficientă calitativ şi cantitativ. 4. Eliminare inadecvată. 5. Deplasare cu dificultate. 6. Dificultate în a se odihni. 7. Hipertermie. 8. Comunicare indecvată. 9. Alterarea integrităţii tegumentelor. 10.Dificultate în a acţiona după credinţă.

DIAGNOSTIC NURSING - Dispnee din cauza procesului inflamator manifestată prin modificarea amplitudinii respiratorii şi bradipnee - Alimentaţie inadecvată – deficit din punct de vedere calitativ şi cantitativ din cauza pierderii apetitului, bolii manifestată prin inapetenţă, greţuri, vărsături postalimentare - Eliminare inadecvată din cauza bolii şi alimentaţiei manifestată prin vărsături postalimentare şi edeme maleolare - Imobilitate manifestată prin limitarea amplitudinii mişcărilor datorită edemelor - Oboseală din cauza gravităţii bolii şi anxietăţii manifestată prin astenie fizică marcată - Vulnerabilitate faţă de pericole din cauza bolii şi a reacţiei la boală, tratamentului, pierderii imaginii de sine, spitalizării, manifestată prin astenie fizică marcată, sentiment de devalizare, predispoziţie la accidentări - Frustrare din cauza bolii, tratamentului, pierderii imaginii de sine, spitalizării, manifestată prin incapacitatea de a exercita practici religioase, supunere la regim şi la tratamentul medical - Dificultatea de a se realiza din cauza bolii şi spitalizării manifestată prin incapacitatea de a îndeplini activităţi favorite - Neputinţa de a efectua activităţi recreative din cauza bolii şi spitalizării manifestată prin diminuarea faţă de activităţi recreative - Lipsa de priceperi, deprinderi pentru menţinerea sănătăţii din cauza pierderii stimei de sine manifestată prin nesiguranţa şi frica de necunoscut: bolnavul trebuie să facă faţă unor necesităţi de schimbare a stilului de viaţă şi a obiceiurilor pentru redobândirea sănătăţii

II.3. PLANIFICAREA ÎNGRIJIRILOR Obiective pe termen scurt (OTS): - Asigurarea condiţiilor optime de spitalizare şi mediu - Asigurarea repausului fizic, psihic şi intelectual Obiective pe termen mediu (OTM): - Monitorizarea funcţiilor vitale şi vegetative - Asigurarea igienei personale a bolnavului - Recoltarea produselor biologice - Asigurarea unui regim alimentar adecvat - Bolnava să aibă un ritm respirator regulat - Pacienta să fie susţinută în acordarea îngrijirilor igienice - Bolnava să aibă un somn odihnitor Obiective pe termen lung (OTL): - Prevenirea şi combaterea complicaţiilor - Asigurarea legăturii bolnavei cu familia sa - Educaţia pentru sănătate - Pregătirea bolnavei şi a documentelor pentru externare

PROBLEME DE DEPENDENŢĂ Respiraţie inadecvată

PROBLEME DE

OBIECTIVE Pacienta să respire liber să aibă un ritm respirator regulat în decurs de 2 zile

OBIECTIVE

INTERVENŢII AUTONOME DELEGATE - aerisesc salonul 10 min/zi, de 3 ori/zi - fac pacienta să practice exerciţii respiratorii - aşez pacienta în poziţie şezând pentru a favoriza respiraţia - evaluez nivelul anxietăţii şi planific intervenţiile adecvate - la nevoie fac pacientei un masaj pentru relaxare - asigur un climat optim: temperatură, salon, umiditate - urmăresc ritmul, frecvenţa şi amplitudinea respiraţiilor, coloraţia pielii, mucoaselor, unghiilor - stabilesc cu persoana un plan de activitate şi repaus - îi sugerez să nu poarte îmbrăcăminte strâmtă

SER FIZIOLOGIC 1000 ml SER GLUCOZAT 5 % 1000 ml ASPATOFORT 1 fl. ETAMSILAT 1 fl. BICARBONAT DE Na 8,4 % 50 ml DICARBOCALM 2 tb. SÂNGE IZOGRUP/IZORh 400 ml SPIRONOLACTONA 4 dr. FUROSEMID 1 tb. PROPANOLOL 1 tb. ZAHARINA 3 tb. INSULINA CRISTAL 1 fl.

INTERVENŢII AUTONOME DELEGATE

EVALUARE După 2 zile pacienta respiră mai bine

EVALUARE

DEPENDENŢĂ ELIMINARE INADECVATĂ HEMATEMEZA

PACIENTA SĂ FIE ECHILIBRATĂ HIDROELECTROLITIC ÎN URMĂTOARELE 48 ORE

- pregătesc pacienta şi materialele în vederea administrării medicaţiei - susţin pacienta în timpul vărsăturii - rehidratez pacienta treptat cu cantităţi mici de lichide reci, oferite cu linguriţa - explorez preferinţele pacientei asupra alimentelor - învăţ pacienta care sunt alimentele permise şi interzise - conştientizez asupra importanţei regimului alimentar în menţinerea sănătăţii - monitorizez funcţiile vitale, vegetative - administrez parenteral soluţiile de glucoză şi ser fiziologic şi supraveghez rata de flux şi pacienta ofer pacientei scuipătoare tăviţa renală - protejez patul cu muşama şi aleză

După 48 ore pacienta este echilibrată

DIFICULTATEA DE A SE MOBILIZA

PROBLEME DE

- servesc pacienta cu lichide cu valoare nutritivă, la temperatura camerei şi la ore regulate Pacienta să se mobilizeze - ajut pacienta să practice corespunzător în exerciţii ale musculaturii următoarele 3 zile şi o asist la execuţie - ajut pacienta să se ridice din pat - învăţ pacienta să adopte poziţia antologică - permit pacientei să-şi exprime senzaţiile dureroase - evaluez caracteristicile durerii, localizare, intensitate, durata, frecvenţa, factorii care îi măresc durerea sau o diminuează - informez persoana asupra procesului dureros şi evoluţia ei - administrez analgeticul prescris - învăţ pacienta să-şi controleze durerea OBIECTIVE

INTERVENŢII AUTONOME DELEGATE

După 3 zile mobilitatea s-a mai diminuat

EVALUARE

DEPENDENŢĂ DIFICULTATEA DE A DORMI ŞI A SE ODIHNI

PACIENTA SĂ AIBĂ SOMN ŞI ODIHNĂ în următoarele 3 zile

DEZECHILIBRU

Pacienta să depăşească

- identific cu persoana cum este perturbat somnul, dificultatea de a dormi, treziri frecvente, treziri matinale - planific tratamentul în aşa manieră încât să-i permit 5 ore de somn neîntrerupt în fiecare noapte - îi sugerez mijloace de inducere a somnului, baie călduţă, lapte cald - evaluez calitatea somnului nocturn - favorizez adaptarea persoanei la medicamentaţie - creez un climat de înţelegere emtotică - fac persoana să practice o tehnică de relaxare la culcare - fac persoana să participe la îngrijirea sa - permit pacientei să-şi exprime senzaţiile dureroase - favorizez adaptarea

1. SER FIZIOLOGIC 100 ML 2. ASPATOFORT 2 fl. 3. ADRENOSTAZIN 2 fl. 4. ETAMSILAT 2 fl. 5. DICARBOCALM 3 tb. 6.SPIRONOLACTONĂ 4 tb. 7. FUROSEMID 2 tb. 8. PROPANOLOL 1f. 9. ZAHARINA 3 tb. 10. INSULINA CRISTAL 2 f. 11. ARGININA SORBITOL 1 fl.

După 3 zile pacienta doarme mai bine, dar se trezeşte devreme

După 3 zile

PSIHIC

starea de anxietate, să fie mai liniştită în următoarele 3 zile

Circulaţie

Pacienta să exprime

pacientei la noul mediu de viaţă - identific cu pacienta cauza anxietăţii, factorii declanşatori, metode de investigaţii, de tratament -furnizez informaţii clare şi deschise asupra îngrijirilor programate - ajut pacienta să-şi recunoască anxietatea - asigur un climat cald şi de securitate - respect tăcerile şi plângerile pacientei pentru a-i permite să-şi controleze emoţiile - diminuez stimulii auditivi, vizuali, zgomotul şi lumina intensă - prevăd un timp zilnic pentru a permite pacientei să-şi exprime incertitudinile şi să fie sigură de prezenţa mea - îi masez spatele şi picioarele timp de 10’ de trei ori pe zi -reduc ingestia de lichide SER FIZIOLOGIC

pacienta este mai liniştită

După 3 zile

inadecvată (edeme)

diminuarea edemelor în următoarele 3 zile

Dificultatea de a-şi asuma rolurile familiei

Pacienta să accepte îndeplinirea sarcinilor impuse de rol în decurs de 8 zile

- fac bilanţul hidric de mai multe ori/zi - cântăresc zilnic paciente - urmăresc creşterea sau diminuarea edemelor - recomand să evite mersul în picioarele goale - îi recomand să evite încrucişarea gambelor - îi demonstrez importanţa exerciţiilor fizice pentru a stimula circulaţia - îi explic importanţa evitării statului prea mult timp în picioare sau aşezat - identific cu pacienta comportamentul care demonstrează neacceptarea rolurilor - identific factorii stresanţi care o împiedică să-şi asume rolul - identific cu pacienta forţa şi potenţialul său de a îndeplini rolul în familie

500 ml ASPATOFORT 2flx3 ADRENOSTAZIN 2 fl. x 3 ETAMSILAT 2 fl. x 3 DICARBOCALM 3 tb. x 2 SPIRONOLACTONA 4 tb. x 3 FUROSEMID fl. x 3 PROPANOLOL fl.x3 ZAHARINA 3 tb. x 3 INSULINA CRISTAL fl. x 3

Imobilitatea s-a mai diminuat

SER FIZIOLOGIC 500 ml ASPATOFORT 2 fl. x 3 ADRENOSTAZIN 2 fl. x 3 ETAMSILAT 2 fl. x 3 DICARBOCALM 3 tb. x 2 SPIRONOLACTONA 4 tb. x 3 FUROSEMID

Pacienta a acceptat îndeplinirea sarcinilor impuse de rol în decurs de 8 zile

- caut împreună cu pacienta mijloace adecvate pentru a-şi îndeplini rolul Lipsa cunoştinţelor despre externare, tratament, convalescenţă

Pacienta să aibă cunoştinţe despre tratament igieno-dietetic şi medicamente Pacienta să se reintegreze socio-profesional

- Explorez nivelul de cunoştinţe al pacientei privind boala, tratamentul igieno- dietetic şi medicamentos - îi explic importanţa respectării regimului igieno-dietetic - îi explic care sunt alimentele interzise şi care sunt cele permise - învăţ pacienta care sunt modurile de preparare a alimentelor - învăţ pacienta importanţa respectării administrării tratamentului şi a recomandărilor

fl. x 3 PROPANOLOL comprimate 10 mg- 40 mg ZAHARINA 3 tb. ALGOCALMIN 1 f. x 3

Pacienta a înţeles cele explicate

BILANŢUL AUTONOMIEI Pacienta în vârstă de 43 ani, a fost internată la Spitalul Judeţean Ploieşti, Secţia Gastroenterologie acuzând hematemeză, fatigabilitate, tuse rară, cu următoarele probleme: - modificarea respiraţiei – dispnee intensă cu ortopnee - alimentaţie inadecvată- edeme - alimentaţie inadecvată deficit - inapetenţă - hidratare insuficientă cantitativ şi calitativ - eliminare inadecvată - vărsături - dificultate în a se mobiliza - dificultate în a dormi şi a se odihni - risc de alterare a tegumentelor şi mucoaselor - edeme - vulnerabilitate faţă de pericole - risc de dezvoltare hemodinamic - nelinişte faţă de semnificaţia propriei existenţe - dificultatea de a acţiona după credinţele şi valorile sale - dezinteres în a îndeplini activităţi recreative - cunoştinţe insuficiente despre boală, evoluţie, tratament, pronostic, complicaţii În urma aplicării intervenţiilor autonome şi delegate la externare pacienta: - are un ritm respirator regulat - se alimentează conform regimului - are micţiuni fiziologice, scaun normal - hematemeza a dispărut - prezintă o uşoară imobilitate, doarme bine - se îmbracă şi se dezbracă adecvat - are tegumente şi mucoase uşor icterice - prezintă temperatura corpului în limite normale - prezintă încă o uşoară stare depresivă - comunică cu persoanele din jur - este preocupată de propriile credinţe - îşi poate asigura rolul familial - prezintă dificultate în a efectua activităţi recreative - pleacă la domiciliu cu un bogat bagaj informaţional Bolnava se externează cu următoarele recomandări: - evitarea eforturilor fizice şi repaus la pat 10-12 ore/zi - regim alimentar - respectarea tratamentului medicamentos: SIRONOLACTONA 4 tb. / zi la 2 zile PROPANOLOL 2 tb. /zi

FUROSEMID 1 tb. /zi la 2 zile ZAHARINA 3 cp / zi INSULINA Control periodic

NR. DATA PROBA CRT. RECOLTĂ- BIOLOGICĂ RII 1. 25.03.2006 Glicemia 26.03.2006

CONDIŢII DE RECOLTARE Dimineaţa pe nemâncate

CALEA DE ABORDARE Puncţie venoasă

CANTITATEA VALORI CERUTĂ NORMALE 2ml sg+4mg NaCl

0,80-1,20 %

2.

25.03.2006

3.

25.03.2006 31.03.2006

Timp Quick Timp Hawel Hb

Dimineaţa pe nemâncate Dimineaţa pe nemâncate

4,5ml sg+0,5ml oxalat 12,2% Picătură

12-14 130-2,30 13±2g la 100 ml

4.

25.03.2006 30.03.2006

Leucocite

Dimineaţa pe nemâncate

Picătura

4200-8000 / mm3

5.

25.03.2006

Trombocite

Dimineaţa pe nemâncate

6.

25.03.2006

Bilirubina

Dimineaţa pe nemâncate

Puncţie venoasă Înţeparea pulpei degetului Înţeparea pulpei degetului Înţeparea pulpei degetului Puncţie venoasă

7.

25.03.2006

Uree sangvină

8.

25.03.2006

VSH

Dimineaţa pe nemâncate Dimineaţa pe nemâncate

9.

25.03.2006

Teste Dimineaţa pe disproteinomie nemâncate

10.

25.03.2006

Transaminaze

Dimineaţa pe nemâncate

Puncţie venoasă Puncţie venoasă fără stază Puncţie venoasă Puncţie venoasă

Picătura

VALORI REALE

g 1,78g%;2,30g% 2,10g%;2,00g% 1,28g%;0,7g% 18 3 15

150.000-400.000 / mm3 5-10 ml sânge T=0,6-1mg% D=0,1-0,4 mg % I=0,5-0,6 mg % 5-10 ml sânge 0,20-0,40 g/1000 ml 1,6 ml sânge+ 2-13 mm/1 h +0,4 ml Citrat 12-17mm/2h de Na 3,8 % 5-10 ml sânge ZnSO4=0-8 USH RTymol= =0-4 UML 5-10 ml sânge TGO=2-20 UI TGP=2-16UI

7,26 g % 9,20 g % 8,77 g % 6700 / mm3 9000 / mm3 3000 / mm3 183.000 / mm3 T=0,64 mg % D=0,25 mg % I=0,39 mg % 0,37 g % 36 mm / 1 h ZnSO4=12,40 USH RTymol=3,74 UML TGO=8,1 UI TGP= 7,2 UI

DATA 25-29.03. 2006

MEDICAMENT FORMA DE PREZENTAR E PROPANOLOL -comprimate 10 10 mg

SILIMARINĂ

CALEA DE DOZA ADMINISTRARE ZILNICĂ

ACŢIUNE OBSERVAŢII TERAPEUTICĂ

- per os

β- blocant. Depri- Indicaţii: stări

1 comprimat

mg - în urgenţe se - comprimate 40 injectează i.v. lent mg - colirul în instilaţii -fiole 5 ml, soluţie conjunctivale injectabilă - soluţie apoasă pentru uz oftalmologic

Comprimate 70 mg

Per os

mă forţa de contracţie a inimii şi scade debitul cardiac întârzie conducerea atrio-ventriculară

4 comprimate

anxioase, aritmii cardiace supraventriculare Reacţii adverse: greaţă, vomă, insomnie, oboseală, stare depresivă Contraindicaţii: insuficienţă cardiacă necontrolată, şoc cardiogen, bloc atrio-ventricular

Trofic şi protector Indicaţii: hepatic

CH compensată, insuficienţă hepatică, hepatită etilică şi cronică Reacţii adverse: diaree, reacţii alergice

PAPAVERINĂ

-fiole 1 ml şi I.M. sau PEV lentă per os 2ml soluţie apoasă

1 fiolă

- comprimate

30, 31.03 FUROSEMID 2006 1, 2, 3, 4.04 2006

ASPATOFORT

Vasodilatator şi

Indicaţii: stări

antispastic prin acţiune directă asupra musculaturii netede Efectul se menţine cca 2 ore după administrare orală şi 20-30 min după injectarea intramusculară sau perfuzie intravenoasă

spastice ale musculaturii netede digestive şi biliare, spasm piloric, colici intestinale Reacţii adverse: introducerea i.v. poate provoca colaps, aritmii, dozele mari pot fi cauze de somnolenţă contraindicaţii: HT intracraniană

Indicaţii: edeme severe cardiace, cirotice R. adverse: deficit de Na Contrindicaţii: comă hepatică, ciroze decompensate în stadiul precomatos Indicaţii: hepatită acută şi cronică, encefalopatie portală, comă hepatică

Fiole 2 ml sol. apoasă injectabilă

- I.V. lent sau I.M. - în PEV

1 fiolă la 2 zile la sfârşitul perfuziei

Diuretic foarte activ

Fiole a 10 ml soluţie apoasă injectabilă

- în perfuzie intravenoasă

2 fiole în 300 ml soluţie glucozată izotonă

Trofic hepatic, detoxifiant al amoniacului

AMINOSTERIL

Flacon 500 ml

PEV

1 flacon a 500 ml

SPIRONOLACTONĂ

Comprimate 25 mg

Per os

4 comprimate

Intervine în detoxifierea organismului

Indicaţii: encefalopatie portală, comă hepatică Contraindicaţii: nefrite şi insuficienţă renală, acidoză renală cronică Diuretic antialdo- Indicaţii: ciroză steronic. Creşte Reacţii adverse: eliminarea urina- Dezechilibru ră a sării şi a apei, electrolitic, scade eliminarea hiponatremie potasiului şi Contraindicaţii: amoniului insuficienţă hepatică în stadiul terminal, alergie la Spironolactonă

II. PLAN DE ÎNGRIJIRE AL PACIENTULUI CU CIROZĂ HEPATICĂ II.1.1. CULEGEREA DATELOR DATE FIXE: Nume: B Prenume: C Vârsta: 69 ani Sex: M Religie: ortodoxă Naţionalitate: română Limba vorbită: limba română Stare civilă: căsătorit Ocupaţie: pensionar DATE VARIABILE: Domiciliu: Judeţul Prahova, localitatea Ceptura Condiţii de viaţă şi muncă: este pensionar Gusturi personale: consumă alcool, fumează Modalităţi de exprimare: exprimare clară II.1.2. STAREA DE SĂNĂTATE ANTERIOARĂ a) DATE ANTROPOMETRICE: Greutate: 65 Kg Înălţime: 1,53 m Grup sanguin: A II b) LIMITE SENZORIALE: Alergii – nu prezintă fenomene alergice Proteze – nu prezintă proteze Acuitate vizuală şi auditivă: funcţionare adecvată Somn – normal Mobilitate – bună Alimentaţie – echilibrată Eliminări – tranzit intestinal normal, micţiuni fiziologice c) ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE – API - nesemnificative d) ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE – APF - pacientul neagă bolile copilăriei - ciroză hepatică din 1996 - pacientul neagă alte operaţii (intervenţii)

II.1.3. INFORMAŢII LEGATE DE BOALĂ a) Motivul internării Pacientul prezintă astenie, adinamie, balonări postprandriale, hematemeza b) ISTORICUL BOLII Antecedente nutriţionale internat în 1996 cu ascită. Reinternări repetate pentru refacerea ascitei, revine cu refacerea ascitei, sindrom astenic c) Diagnostic de internare CIROZĂ HEPATICĂ DECOMPENSATĂ, TOXIC – NUTRIŢIONAL d) DATA INTERNĂRII: 26.03.2006 e) EXAMENUL PE APARATE - tegumente şi mucoase palide - sistemul gg limfatic - nepalpabil - sistemul musculo – adipos – bine reprezentat - sistemul osteoarticular - integru - aparatul respirator – torace moderat enzifematos, sonoritate pulmonară prezentă - aparatul cardio-vascular: - cord orizontal în limite normale - fără zgomote supraadăugate - aparatul digestiv: abdomen suplu, destins de volum cu matitate lichidiană ficatul cu marginea superioară C5, inf 3 cm sub rebord, margine splina cu polul inferior palpabil. - aparatul renal – lojele renale libere - micţiuni fiziologice SNC – ROT prezente

II.2. ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR NEVOIA FUNDAMENTALĂ 1. 1. A RESPIRA ŞI A AVEA O BUNĂ CIRCULAŢIE

MANIFESTĂRI DE INDEPENDENŢĂ 2. - Puls ritmic, bine bătut - AV = 80 p/min -TA = 140/80 mm Hg

2. A BEA ŞI A MÂNCA

3. A ELIMINA

-Cantitatea de urină eliminată pe 24 h este de 1200-1400 ml - frecvenţa micţiunilor 6-8/zi; 2/3 din nr. micţiunilor în timpul zilei şi 1/3 noaptea - culoarea urinei - galben deschis până la galben închis, se poate modifica în funcţie de alimentaţie şi în cazul administrării unor medicamente - mirosul urinei proaspete (bulion) şi de amoniac după un timp din cauza fermentaţiei alcaline, reacţia urinei

MANIFESTĂRI DE DEPENDENŢĂ 3. - modificarea amplitudinii resp. - bradipnee R = 13 r / min Alimentaţie insuficientă cantitativ şi calitativ. Ingestie de alimente ce nu satisface nevoile organismului Hematemeza

PROBLEME DE DEPENDENŢĂ 4.

Eliminare inadecvată

SURSA DE DIFICULTATE 5. De ordin fizic: - mărire de volum a abdomenului - anxietate Sursa de ordin fizic: alimentaţie şi hidratare insuficientă, pierderea apetitului, mărirea de volum a abdomenului De ordin fizic - anxietate - stres - hidratare insuficientă cantitativ şi calitativ

4. A SE MIŞCA ŞI A AVEA O BUNĂ POSTURĂ

pH 4,5 – 7 - aspectul urinei – este clară, transparentă la început, densitatea urinei = 1010-1025 - frecvenţa scaunului la adult 1-2/zi sau 1 la două zile, ritmic, la aceeaşi oră a zilei, dimineaţa după trezire - cantitatea scaunului 150-200 g de materii fecale, consistenţa păstoasă, omogenă, forma cilindrică cu diametrul de 3-5 cm, lungime variabilă - culoarea scaunului brună la adult, dar se modifică în funcţie de alimentaţie şi în funcţie de administrarea unor medicamente - mirosul scaunului fecaloid de la un individ la altul Postura adecvată sau atitudine - funcţia corpului omenesc bazată pe activitatea sinergică şi coordonată a elementelor aparatului locomotor şi a sistemului nervos, cu ajutorul cărora se menţine stabilitatea, echilibrul şi raporturi constante între corp şi mediu şi între diferitele segmente ale corpului - postura adecvată sau atitudinea: - în picioare, şezând, culcat

Imobilitate

Dificultatea de a se mobiliza, de a se ridica

De ordin fizic: - anxietate - stres - oboseală - epuizare - stare depresivă - sedentarism

5. A DORMI ŞI A SE ODIHNI

6. A SE ÎMBRĂCA ŞI A SE DEZBRĂCA

- mişcări adecvate: abducţie, adducţie, flexie, extensie, rotaţie, pronaţie, supinaţie, - circumducţie - TA se modifică în raport cu intensitatea efortului fizic - creşte frecvenţa şi amplitudinea pulsului în funcţie de intensitatea efortului - pentru a evita suprasolicitările fizice şi psihice perioadele de activitate trebuie intecalate cu perioade de repaus - este necesară activitatea bine organizată şi judicios alternată cu perioade de relaxare şi timp liber, care să permită refacerea forţei fizice şi a capacităţilor intelectuale - semnificaţia veşmintelor - tot ceea ce acoperă, îl ascunde şi îl protejează - ele sugerează apartenenţa sau neapartenenţa la un grup social, profesional, cultural, religios - alegerea personală- după gust şi circumstanţe - sortarea veşmintelor adecvate funcţiilor psihologice, adecvate climatului, statutului socio-cultural - purtarea de obiecte semnificative pune în evidenţă rangul

- somn neliniştit, neodihnitor 5 ore / noapte cu treziri frecvente

Dificultatea de a adormi şi a se odihni - Epuizare

- stres, anxietate - epuizare - stare depresivă - oboseală - nervozitate - uzarea abuzivă de hipnotice

7. A MENŢINE TEMPERATURA CORPULUI ÎN LIMITE NORMALE

8. A FI CURAT ÎNGRIJIT ŞI A PROTEJA TEGUMENTELE ŞI MUCOASELE

9.A EVITA PERICOLELE

social, însemnătatea persoanei funcţia religioasă - exigenţa în intimitate–moda, norme sociale, ordonat, curat tot timpul - capacitatea fizică de îmbrăcare şi dezbrăcare, mobilitate articulară, tonus muscular - temperatura corporală vârstnic 36-37 oC - piele: de culoare roz, transpiraţie călduţă, senzaţie plăcută faţă de frig sau căldură - temperatura mediului ambiant 18-25 oC - păr – lungime, supleţe, Uşoare edeme strălucire - urechile – configuraţie normală, curăţenie - nas – mucoasa umedă, fose nazale libere - cavitatea bucală: dentiţie albă, completă, fără carii, gingii aderente dinţilor şi roz - piele – curată, netedă, catifelată, elastică, pigmentată normal - deprinderi igienice: baie, duş spălarea dinţilor, spălarea părului - măsuri de prevenire a: - Depresie infecţiilor, accidentelor, - Anxietate

Risc de alterare a tegumentelor şi mucoaselor

De ordin fizic - boala - edeme la membrele inferioare dezechilibru metabolic

Vulnerabilitate faţă de pericole.

- Stare depresivă - Spitalizarea

10. A COMUNICA

bolilor, agresiunilor, agenţilor chimici, fizici, agresori umani animale şi autoagresiunii - securitatea psihologică -stare de linişte a individului care se simte la adăpost de toate pericolele -măsuri: metode de destindere răspuns eficace la agenţii stresanţi - securitate sociologică: salubritatea mediului, calitatea şi umiditatea mediului, temperatura ambiantă 18,3-25 oC -fără poluare fonică şi chimică - măsuri de protecţie socială -manifestări de ordin biologic: DEVALORI- funcţionarea adecvată a ZARE organelor de simţ: debit verbal APATIE uşor, expresie nonverbal, limbaj clar, precis. - manifestări de ordin psihologic: - exprimare uşoară, imagine pozitivă de sine, percepţia obiectivă a mesajului primit şi capacitatea de verificare a percepţiilor sale - exprimarea sentimentelor prin pipăit - utilizarea adecvată a mecanismelor - atitudinea receptivă şi de încredere în alţii

Risc de dezvoltare - Boala hemodinamic - Tratament - Neacceptarea bolii

Necomunicare

De ordin fizic: - pierdere, separare de familie - anxietate - stres -durere - necunoaşterea exactă a realităţii

11. A ACŢIONA CONFORM PROPRIILOR CONVINGERI ŞI VALORI

- capacitatea de a angaja şi menţine o relaţie stabilă cu semenii - manifestări de ordin sociologic: - apartenenţa la grupuri de diverse interese - stabilirea de relaţii armonioase în public, la locul de muncă, în grupuri de prieteni - credinţe: convingeri personale ale individului faţă de realitate - asistarea la ceremonii religioase, spirituale sau umanitare - spiritualitate - ansamblu de credinţe şi practici proprii sufletului - timp de rugăciune şi meditaţie, gesturi şi atitudini corporale - morala: ansambluri de reguli de conduită şi valori considerate valabile într-o societate - participarea la fapte de caritate şi umanitate - angajarea într-o acţiune socială, umanitară. Valori: ansamblu de credinţe şi aptitudini care reflectă nu numai ce este de dorit, dar în aceeaşi măsură ceea ce este benefic individului. Libertatea – posibilitatea de a

Preocuparea faţă de credinţa şi valorile sale

Nelinişte faţă de semnificaţia propriei sale existenţe. Dificultatea de a acţiona după credinţele şi valorile sale.

De ordin psihologic: - anxietate - pierderea imaginii de sine - spitalizare - boala - tratament

12. A FI PREOCUPAT ŞI ÎN VEDEREA REALIZĂRII

acţiona conform propriilor credinţe sau dorinţe: individul are libertatea deplină de acţiune şi sănătate mentală optimă Integritatea fizică şi psihică Neputinţa -activitatea optimă a funcţiilor fiziologice în raport cu conştiinţa individului - dezvoltarea armonioasă, integritatea fizică şi psihică permit adaptarea pentru orice gen de activitate şi îndeplinirea codurilor sociale - manifestări de bucurie şi fericire – activitatea pozitivă - autocritica, tendinţa de a lua hotărâri pe baza chibzuinţei proprii, ca formă de exprimare a independenţei, voinţei, se conjugă cu adoptarea unei atitudini critice faţă de ideile şi acţiunile proprii şi cu receptivitatea faţă de opiniile celor din jur - luarea de decizii - rapiditatea cu care persoana deliberează într-o situaţie complexă şi urgentă şi adoptă hotărârea cea mai potrivită - stima de sine - imaginea de sine – să-i placă înfăţişarea sa, aspectul pe care îl are şi să fie sănătos - comportamentul (legat de

Dezinteres

De ordin fizic: - boala - spitalizarea - anxietate - epuizare - neadaptarea la rolul de bolnav pierderea imaginii de sine

13. A SE RECREA

stadiul de dezvoltare) - dragostea faţă de muncă - aprecierea muncii - ambiţia – dorinţa arzătoare de a realiza cât mai mult în activitatea depusă - motivaţia – totalitatea motivelor care-l determină să efectueze activităţi prin care să se realizeze - roluri sociale – stăpânirea, punerea în valoare a acestor roluri, prin acţiuni care să determine satisfacţia realizării a bunăstării - rolul în familie, la locul de muncă, în societate - folosirea timpului liber apartenenţa la o grupare socială (culturală, sportivă), dau posibilitatea de a folosi propriile credinţe şi valori în preocupări plăcute şi utile - destinderea –starea de relaxare, de încetare a unei tensiuni nervoase sau a unei stări de încordare - satisfacţia – sentiment de mulţumire şi plăcere - plăcerea – senzaţia sau emoţia agreabilă, legate de satisfacerea sursei de relaxare - amuzamentul – distracţii, divertisment

Neparticiparea la activităţi recreative

- stare depresivă - slăbiciuni, oboseală - spitalizare - boala - pierderea imaginii de sine

14. A ÎNVĂŢA CUM SĂ-ŞI PĂSTREZE SĂNĂTATEA

- dorinţa şi interesul de indeCerere de pendenţă: informaţii - învăţarea – activitate pentru însuşire de cunoştinţe şi dobândirea de noi deprinderi în toate sectoarele vieţii psihice (cunoaştere, voinţă, emotivitate) - deprinderea – componenta automatizată a activităţii pentru menţinerea independenţei în satisfacerea nevoii de a învăţa să-şi păstreze sănătatea, pacienţii sunt conştienţi de necesitatea formării de atitudini şi deprinderi corecte, necesare obţinerii unei stări de bine - acumulare de cunoştinţe - modificarea comportamentului faţă de sănătate - educaţia – ansamblu de opţiuni de transmitere a cunoştinţelor, de formarea deprinderilor şi comportamentului Educaţia pentru sănătate are rolul de a oferi pacientului modalităţi concrete, specifice sau redobândire a sănătăţii (rolul educator al asistentei medicale)

Cunoştinţe insuficiente despre boală, evoluţie, tratament, prognostic, complicaţii

De ordin fizic: - evenimente ameninţătoare: spitalizare, tratament, boală - lipsa de informaţii - neadaptarea la boală - frica de necunoscut

PROBLEMELE PACIENTULUI - Dispnee - Alimentaţie inadecvată – deficit din punct de vedere calitativ şi cantitativ - Eliminare inadecvată - hematemeza - Dificultate în a se mobiliza - Dificultate în a dormi şi a se odihni - Risc de alterare a tegumentelor şi mucoaselor - edeme - Vulnerabilitate faţă de pericole - Nelinişte faţă de semnificaţia propriei existenţe - Dificultatea de a acţiona după credinţele şi valorile sale - Dezinteres în a îndeplini activităţi recreative - Cunoştinţe insuficiente despre boală, evoluţie, tratament, prognostic, complicaţii

DIAGNOSTIC NURSING Ortopnee intensă manifestată prin cianoza extremităţilor din cauza procesului inflamator. Alimentaţie inadecvată deficit din punct de vedere calitativ şi cantitativ din cauza pierderii apetitului, bolii manifestată prin inapetenţă, greţuri. Eliminare inadecvată manifestată prin hematemeză datorită alterării parenchimului hepatic. Insomnie manifestată prin treziri frecvente din cauza durerii. Alterarea circulaţiei manifestată prin edeme din cauza dezechilibrelor hidroelectrolitice. Vulnerabilitate în faţa pericolelor manifestată prin anxietate marcată din cauza imobilităţii, durerii. Nelinişte faţă de semnificaţia manifestată prin preocuparea faţă de propriile sale credinţe şi valori, din cauza stării depresive. Sentiment de neputinţă manifestat prin incapacitatea de a-şi îndeplini rolurile datorită izolării, slăbiciunii fizice. Insuficienţa cunoaşterii manifestată prin lipsa cunoştinţelor despre boală, tratament, convalescenţă, satisfacerea nevoii datorită lipsei de informaţii.

II.3. PLANIFICAREA ÎNGRIJIRILOR OBIECTIVE PE TERMEN SCURT - Asigurarea condiţiilor optime de spitalizare şi mediu - Asigurarea repausului fizic, psihic şi intelectual

OBIECTIVE PE TERMEN MEDIU (OTM) - Monitorizarea funcţiilor vitale - Asigurarea igienei personale, a salonului - Recoltarea produselor biologice - Asigurarea unui regim alimentar adecvat - Asigurarea tratamentului medicamentos - Bolnavul să prezinte apetit bun - Pacientul să fie echilibrat hidroelectrolitic - Pacientul să fie liniştit şi să aibă un tonus bun - Pacientul să aibă un somn şi o odihnă reconfortante - Pacientul să fie susţinut în acordarea îngrijirilor igienice OBIECTIVE PE TERMEN LUNG (OTL) - Pacientul să primească informaţii cu privire la boală, tratament şi complicaţii - Asigurarea legăturii bolnavului cu familia sa - Educaţia pentru sănătate - Pregătirea bolnavului şi a documentelor pentru externare

DATA 1.

PROBLEME DE DEPENDENŢĂ 2. Alimentaţie inadecvată Inapetenţă

Imobilitate

OBIECTIVE 3. Pacientul să fie echilibrat hidroelectrolitic şi nutriţional

Pacientul să se mobilizeze corespunzător în decurs de două zile

INTERVENŢII AUTONOME DELEGATE 4. -alimentat pacientul parenteral cu glucoză 10 % - calculez numărul de calorii - explorez gusturi şi obiceiuri alimentare ale pacientului - fac bilanţul lichidelor ingerate la temperatura moderată, la ore regulate - asigur un climat cald, confortabil - încurajez pacientul - pregătesc materialele şi instrumentele necesare montării perfuziei, urmăresc ritmul de administrare şi bolnavul Permit pacientului să-şi exprime senzaţiile dureroase Învăţ pacientul să practice tehnici de relaxare şi îl asist la efectuarea acestora Identific capacităţile şi limitele fizice Învăţ pacientul să-şi controleze durerea Instalez pacientul în poziţie confortabilă

5. SPIRONOLACTONA 4 tb. / zi FUROSEMID f. II ARGININĂ fl. I SILIMARINA tb. 3 EUROZEPAM tb. 2 DOXICILINA tb. I OMERAN tb. II GLUCOZA 10 % 50 ml VIT. B1, B6, B12, C 500

EVALUARE 6. După 3 zile pacientul se alimentează mai bine

După 2 zile Imobilitatea s-a mai diminuat

1.

2.

3. Pacientul să respire liber în decurs de 2 zile

Eliminare inadecvată hematemeza

Pacientul să fie echilibrat hidroelectrolitic şi nutriţional în decurs de 3 zile

Ortopnee

4. Aerisesc salonul câte 10 min, de 3 ori/zi Fac pacienta să practice exerciţii respiratorii Aşez pacientul în poziţie şezând, pentru a favoriza respiraţia - evaluez nivelul anxietăţii şi planific intervenţiile adecvate - asigur un climat optim: temperatura, salon, umiditate - urmăresc ritmul, frecvenţa şi amplitudinea respiraţiei, coloraţia pielii, mucoaselor, unghiilor - stabilesc cu pacientul un plan de activitate şi repaus - îi sugerez să nu poarte îmbrăcăminte strâmtă - alimentez pacientul parenteral cu soluţie glucoză 10 % - calculez numărul de calorii - explorez gesturile şi obiceiurile alimentare ale pacientului - conştientizez pacientul asupra importanţei regimului alimentar - fac bilanţul lichidelor ingerate şi eliminate - servesc pacientul cu

5.

6. Pacientul respiră mai bine după 2 zile

1.

2.

3.

Oboseală

Pacientul să fie cu tonus fizic şi psihic bun în decurs de 2 zile

Insomnie

Pacientul să aibă somn şi odihnă reconfortante în următoarele 3 zile

4. alimente la temperatură moderată, la ore regulate - asigur un climat cald, confortabil - încurajez pacientul - identific cauza oboselii - stimulez încrederea în forţele proprii şi în cei care îl îngrijesc - ajut pacientul să-şi planifice activităţile - învăţ pacientul cum să execute tehnici de relaxare şi îl ajut în aplicarea corectă a lor - observ şi notez funcţiile vitale şi vegetative, perioada de somn, odihna, comportamentul pacientului - identific cu persoana cum este perturbat somnul: dificultatea de a dormi, treziri frecvente, treziri matinale - planific tratamentul de aşa manieră încât să nu-i întrerup somnul - evaluez calitatea somnului nocturn - favorizez adaptarea pacientului la mediul nou, creez un climat de înţelegere - permit pacientului să-şi exprime senzaţiile dureroase

5.

6.

După 3 zile pacientul este mai liniştit

1.

2.

3.

Alterarea tegumentelor - edeme

Edemele să se diminueze

Anxietate

Pacientul să depăşească starea de anxietate, să fie echilibrat psihic în următoarele 2 zile

4. - fac persoana să practice o tehnică de relaxare la culcare - îi recunosc dreptul de a se simţi singur - fac pacientul să participe la îngrijirea sa - cântăresc pacientul zilnic - urmăresc creşterea sau diminuarea edemelor - îi demonstrez pacientului importanţa exerciţiilor fizice pentru stimularea circulaţiei - recomand pacientului să evite mersul în picioarele goale - îi explic importanţa evitării statului timp îndelungat în picioare sau aşezat - îi recomand să evite şosete, jartiere sau îmbrăcăminte prea strâmtă - îi recomand să evite încrucişarea gambelor - favorizez adaptarea pacientului la noul mediu - identific cu pacientul cauza anxietăţii şi factorii declanşatori - furnizez explicaţii clare şi

5.

6.

În decurs de 3 zile edemele au diminuat

După 2 zile pacientul este mai liniştit

1.

2.

Dezinteres în a efectua activităţi recreative

3.

Pacientul să-şi exprime interesul pentru activităţi recreative în decurs de 2 zile

4. deschise asupra îngrijirilor programate - ajut pacientul să-şi recunoască anxietatea -asigur un climat de înţelegere empatică, de cald şi de sinceritate - respect tăcerile şi plângerile pacientului pentru a-i permite să-şi controleze emoţiile - diminuez stimulii auditivi, vizuali, zgomotul şi lumina intensă - răspund la întrebările pacientului - urmăresc semnele de creştere şi diminuare a anxietăţii - explorez împreună cu pacientul motivele, dezinteresul faţă de activităţile recreative - utilizez întrebări deschise pentru a descoperi activităţile care îl interesează - îl conştientizez de rolul mişcării în menţinerea sănătăţii fizice şi mentale - îl stimulez să participe la activităţi recreative - evaluez progresul în îndeplinirea activităţilor

5.

6.

După 2 zile pacientul mai prezintă dezinteres faţă de activităţile recreative

1.

2. Dificultatea de a-şi asuma rolul

3. Pacientul să-şi exprime acceptarea de a îndeplini sarcinile impuse de rol pe parcursul spitalizării

Lipsa cunoştinţelor despre tratament şi convalescenţă

Pacientul să aibă cunoştinţe despre tratamentul igieno-dietetic şi medicamentos, să se reintegreze

4. 5. - identific cu pacienta Pacientul şi-a comportamentul care acceptat rolul pe demonstrează neacceptarea parcursul spitalizării rolurilor de bolnav - manifest înţelegere pentru a determina pacientul să-şi exprime sentimentele - ajut pacientul să-şi planifice activităţile pe viitor, externarea, să-şi reia contactul cu rolul familial şi social - îl determin să participe la îngrijirile sale - identific factorii stresanţi care îl împiedică să-şi asume rolul - informez pacientul privind sarcinile impuse de rol - identific potenţialul şi forţa sa de a îndeplini rolul - supraveghez îndeplinirea activităţilor impuse de rol - explorez nivelul de cunoştinţe al pacientului privind boala şi tratamentul - îi explic importanţa respectării regimului igieno-dietetic - îi explic care sunt alimentele interzise şi care sunt permise, precum şi modurile de preparare permise - învăţ pacientul imp. respect. adm. tratam. şi a recomand.

6.

Pacientul a înţeles cele explicate

BILANŢUL AUTONOMIEI Pacienta în vârstă de 69 de ani, a fost internată la Spitalul Judeţean Ploieşti, Secţia Gastroenterologie, acuzând: astenie, adinamie, balonări postprandriale, cu următoarele probleme: - modificarea respiraţiei - ortopnee - alimentaţie insuficientă cantitativ şi calitativ - lipsa poftei de mâncare - eliminare inadecvată - hematemeză - dificultate de a se mobiliza - dificultate de a dormi şi a se odihni - uşoare edeme - vulnerabilitate faţă de pericole - necomunicare - apatie - nelinişte faţă de semnificaţia propriei existenţe - dificultate de a acţiona după credinţele şi valorile sale - dezinteres - cunoştinţe insuficiente despre boală, evoluţie, tratament, prognostic, complicaţii În urma aplicării intervenţiilor autonome şi delegate la externare, pacienta: - are un ritm respirator regulat - se alimentează conform regimului alimentar - are micţiuni fiziologice, scaun normal - hematemeza a dispărut - doarme bine, somn odihnitor - se îmbracă şi se dezbracă adecvat - tegumente şi mucoase colorate - prezintă temperatura corpului în limite normale - comunică cu persoanele din jur - este preocupat de propriile credinţe - îşi poate asuma rolul familial - pleacă la domiciliu cu informaţii despre boală, tratament, convalescenţă Bolnavul se externează cu următoarele recomandări: - evitarea eforturilor fizice - regim alimentar - respectarea tratamentului medicamentos: - SPIRONOLACTONA 4 tb. / zi la 2 zile - SILIMARINA 3 tb / zi - control periodic

NR. DATA CRT. RECOLTĂRII

PROBA BIOLOGICĂ

1.

27.03.2006

Glicemia

2.

28.03.2006

Hemoglobina

3.

28.03.2006

VSH

4.

28.03.2006

UREE sangvină

5.

28.03.2006

Teste de disproteinemie

6.

28.03.2006

7.

28.03.2006

Fosfataza alcalină Transaminaze

8.

28.03.2006

Bilirubina

9.

28.03.2006

Leucocite

CONDIŢII DE RECOLTARE Dimineaţa pe nemâncate Dimineaţa pe nemâncate

CANTITATEA VALORI CERUTĂ NORMALE

Dimineaţa pe nemâncate Dimineaţa pe nemâncate Dimineaţa pe nemâncate

CALEA DE ABORDARE Puncţie venoasă Înţeparea pulpei degetului Puncţie venoasă Puncţie venoasă Puncţie venoasă

Dimineaţa pe nemâncate Dimineaţa pe nemâncate Dimineaţa pe nemâncate

Puncţie venoasă Puncţie venoasă Puncţie venoasă

5-10 ml sânge

Dimineaţa pe nemâncate

Înţeparea pulpei degetului

5-10 ml sânge

VALORI REALE

2 ml sg + 4 mg NaFl Picătura

0,80-1,20g%

0,70 ‰

13 ± 2 g la 1000 ml

13,93 g%

5-10 ml sânge

2-13 mm/1h 12-17 mm/2h 0,20-0,40g/ /1000 ml ZnSO4=0-8 USH RTymol=0-4 UML 13-45 U%

64 mm/1h

5-10 ml sânge

TGO=2-20UI TGP= 2-16UI

10 mm/1h

5-10 ml sânge

T=0,6-1mg% TGO=9,2 D=0,1-0,4 UI mg% TGP=1,35 I=0,5-0,6 mg UI % 4200-8000/ T=0,39 mg /mm3 % D=1,75mg % I=2,19 mg %

5-10 ml sânge 5-10 ml sânge

22 mg% ZnSO4= =26,40USH RTymol= = 26 UML 46,4 U%

DATA

MEDICAMENT

MOD DE PREZENTARE

1. 26.03. 2006 31.03. 2006

2. 3. ARGININĂ- Flacon 200 ml SORBITOL soluţie apoasă injectabilă

TABEL MEDICAMENTE CALEA DE DOZA ACŢIUNE ADMINISZILNICĂ TERAPEUTICĂ TRARE 4. 5. 6. PEV lentă 250 ml Arginina intervine în detoxificarea aminiacului favorizând urogeneza hepatică, sorbitolul acţionează ca substrat energetic, înlesnind utilizarea argininei

Vitamina B1

- comprimate - per os 1 fiolă a - fiole a 1 ml solu- - injecţii I.M. 2 ml I.M. ţie apoasă injectabilă

Factor vitaminic indispensabil pentru metabolismul glucidic normal

Vitamina B6

- comprimate - fiole 2 ml sau 5 ml - soluţie apoasă injectabilă Fiole a 1 ml soluţie apoasă injectabilă

- per os 1 fiolă a - injecţii I.M. 5 ml I.M.

Factor vitaminic ce acţionează substitutiv în stările de deficit de piridoxină

- injecţii I.M. 1 fiolă a 1 ml I.M.

Trofic pentru sistemul nervos şi hepatic

Vitamina B12

OBSERVAŢII 7. Indicaţii: encefalopatie portală, comă hepatică Reacţii adverse: sorbitolul poate creşte diureza cu deshidratare şi agravarea dezechilibrului electrolitic Contraindicaţii: nefrite şi insuficienţă renală, acidoză renală cronică Indicaţii: hepatită, migrenă, nevrite şi polinevrite Reacţii adverse: rar reacţii sistemice grave – şoc terminal Contraindicaţii: intoleranţă sau alergie la tianină Indicaţii: acţiuni carenţiale, pelagră, miopaţi

Indicaţii: anemie pernicioasă, hepatopatii Reacţii adverse: rareori reacţii alergice Contraindicaţii: prudenţă la bolnavii cu teren alergic (astm, eczeme)

1.

1;2.04. 2006

2. Vitamina C 500

3. 4. 5. - comprimate - per os 1 fiolă a - comprimate - injecţii I.M. 5 ml I.M. efervescente - fiole a 5 ml soluţie apoasă injectabilă

FUROSEMID - comprimate - fiole a 2 ml soluţie apoasă injectabilă

I.V. lent sau I.M. - în PEV

1 fiolă la 2 zile la sfârşitul perfuziei

SPIRONOLACTONĂ

- comprimate 25 mg

per os

4 comprimate

PROPANOLOL

- comprimate a 10 sau 40 mg - fiole a 5 ml soluţie apoasă injectabilă

- per os - în urgenţe se injectează I.V. lent

1 comprimat

6. Factor vitaminic cu rol în biogeneza substanţelor intercelulare, intervine în procesele metabolice de oxidoreducere. Măreşte rezistenţa organismului la infecţii Diuretic foarte activ

Diuretic antialdesteronic, creşte eliminarea urinară a sării şi apei, scade eliminarea ionilor de H şi amoniacului β blocant exprimă forţa de contracţie a inimii şi scade debitul cardiac, întârzie conducerea atrio-ventriculară

7. Indicaţii: boli grave, stări febrile, prelungite, hemoroizi prin fragilitatea capilarelor, gingivite Contraindicaţii: litiază renală, stări de supraîncărcare cu fier la bolnavii cu hemocromatoză Indicaţii: edeme severe cardiace, cirotice, insuficienţă renală cronică, HTA Reacţii adverse: deficit de natriu, alcaloză Indicaţii: stări edematoase în ciroză Reacţii adverse: dezechilibru electrolitic, hiponatremie Contraindicaţii: insuficienţă hepatică în stadiul terminal Indicaţii: stări anxioase, eritmii cardiace supraventriculare Reacţii adverse: greaţă, vomă, insomnie, oboseală, cefalee

III

PLAN DE ÎNGRIJIRE AL PACIENTULUI T.N.

II.1.1. CULEGEREA DATELOR NUME: T PRENUME: N VÂRSTA: 55 SEX: M RELIGIE: ortodoxă NAŢIONALITATE: română STAREA CIVILĂ: CĂSĂTORIT OCUPAŢIE: PENSIONAR DATE VARIABILE Domiciliu: Judeţul Prahova, localitatea Boldeşti Condiţii de muncă: este pensionar Gusturi personale: Nu consumă alcool, nu fumează Modalităţi de exprimare: exprimare clară II. STAREA DE SĂNĂTATE a) DATE ANTROPOMETRICE Greutatea: 74 Kg Înălţimea: 1,69 m Grup sangvin: B III b) LIMITE SENZORIALE Alergii – nu prezintă fenomene alergice Proteze – nu foloseşte proteze Acuitate vizuală şi auditivă – funcţionare adecvată Somn – normal Mobilitate: bună Alimentaţie – echilibrată Eliminări – tranzit intestinal normal, micţiuni fiziologice c) ANTECEDENTE HEREDO – COLATERALE – AHC - nesemnificative d) ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE – APF Hepatită cronică – 2000 Pancreatită – 2000 Ulcer duodenal – 2001 Ciroză hepatică – 2002

II. INFORMAŢII LEGATE DE BOALĂ a) Motivul internării Astenie, adinamie, inapetenţă, insomnii, pierdere ponderală b) Istoricul bolii Antecedente nutriţionale – dispensarizat din 2000 cu hepatită cronică, iar din 2001 cu ciroză hepatică stabilită de clinica de gastroenterologie – Bucureşti Hemoragie digestivă superioară. De 14 zile pacientul prezintă alterarea stării generale, insomnii, inapetenţă, pierdere ponderală c) DIAGNOSTICUL DE INTERNARE CIROZĂ HEPATICĂ DECOMPENSATĂ PARENCHIMATOASĂ DE ETIOLOGIE NUTRIŢIONALĂ d) DATA INTERNĂRII 25.04.2006 Spitalul Judeţean Ploieşti – Secţia Gastroenterologie e) EXAMENUL PE APARATE - tegumente şi mucoase palide - sistemul musculo-adipos: normal - sistemul osteoarticular: integru - sistemul ganglionar - nepalpabil - aparatul respirator: torace normal conformat - sonoritate pulmonară păstrată - murmur vezicular prezent - aparatul urinar: Rinichi nepalpabili, micţiuni fiziologice - sistemul nervos central: orientare temporo-spaţială - Aparatul digestiv – apetit diminuat, deglutiţie normală - greaţă, balonare - ficat cu limita superioară la C 6, limita inferioară la 4 cm sub rebord - polul inferior al splinei palpabil - Aparatul cardio-vascular – zgomote cardiace ritmice bine bătute - TA = 130 / 80 mm Hg; AV = 68 / min

II.2 ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR NEVOIA MANIFESTĂRI FUNDAMENDE TALĂ INDEPENDENŢĂ 1. 2. 1. A respira - Respiraţie de tip costal inferioară, şi a avea o mucoasa respiratorie este umedă bună circulaţie AV = 80-90 r/min; TA=150/80mm Hg

MANIFESTĂRI DE DEPENDENŢĂ 3. Dispnee intensă cu ortopnee R=10 resp/min

2. A bea şi a mânca

Alimentaţie Insuficientă. Scăderea poftei de Mâncare. - greţuri -vărsături postalimentare Vărsături Hematemeză 500 ml

3. A elimina

- cantitatea de urină eliminată în 24 h 1200 – 1400 ml - frecvenţa micţiunilor 5-6 micţiuni/zi 2/3 din numărul micţiunilor în timpul zilei 1/3 noaptea - culoarea urinei – galben deschis până la galben închis, se poate modifica în funcţie de alimentaţie şi în cazul administrării unor medicamente - nivelul urinei proaspete de bulion şi de amoniac după un timp din cauza fermentaţiei alcaline, reacţia urinei pH 4,5 – 7 - aspectul urinei – este clară,

PROBLEME DE DEPENDENŢĂ 4.

SURSA DE DIFICULTATE 5. De ordin fizic: - anxietate - stres - diminuarea capacităţii de expansiune pulmonară - secreţii abundente De ordin fizic: -pierderea apetitului - boala (CH) - anxietate - incapacitatea de a-şi procura şi prepara alimentele De ordin fizic: - anxietate - durere

1.

4. A se mişca şi a avea o bună postură

2. transparentă la început, densitatea urinei 1010 – 1025 - frecvenţa scaunului la adult 1-2 / zi sau 1 la 2 zile, ritmic, la aceeaşi oră a zilei, dimineaţa după trezire - cantitatea scaunului 150-200 g de materii fecale, consistenţa păstoasă, omogenă, formă cilindrică cu diametrul de 3-5 cm lungime variabilă - culoarea scaunului brună la adult dar se modifică în funcţie de alimentaţie şi în funcţie de administrarea unor medicamente - mirosul scaunului fecaloid de la un individ la altul Postura adecvată sau atitudinea – - funcţia corpului omenesc bazată pe acţiunea sinergică şi coordonată a elementului aparatului locomotor şi a sistemului nervos, cu ajutorul cărora se menţine stabilitatea, echilibrul şi raporturi constante între corp şi mediu şi între diferite segmente ale corpului - Postura adecvată sau atitudinea: - în picioare (ortostatism) - şezând - culcat (clivostatism); decubit dorsal (pe spate), decubit lateral stâng sau drept, decubit ventral (pe abdomen) - mişcări adecvate - abducţie – mişcări de îndepărtare faţă de axul median al corpului

3.

Diminuarea mişcărilor

4.

5.

De ordin fizic: - anxietate - stres - oboseală - epuizare - stare depresivă - sedentarism

1.

2. - adducţie – mişcări de apropiere faţă de axul median al corpului - flexie/extensie – mişcări de apropiere sau îndepărtare a două segmente apropiate (braţ, antebraţ, gambă, coapsă) - rotaţie – mişcare realizată în jurul axului care trece prin lungul segmentului care se deplasează - pronaţie/supinaţie – pronaţia este mişcarea de rotaţie a mâinii prin care palma priveşte în jos, iar supinaţia este mişcarea inversă - circumducţie – mişcare complexă care totalizează flexia, extensia, abducţia şi se asociază cu rotaţia Exerciţii fizice – active, pasive, izomerice de rezistenţă - Tensiunea arterială se modifică în raport cu intensitatea efortului fizic - Creşte frecvenţa şi amplitudinea pulsului în funcţie de intensitatea efortului 5. A dormi şi a - durata somnului 7-9 ore/zi se odihni - calitatea – calm, fără coşmaruri, fără întreruperi, adoarme cu uşurinţă şi se trezeşte odihnit, vise agreabile, plăcute - pentru a evita suprasolicitările fizice şi psihice, perioadele de activitate trebuie intercalate cu perioade de repaus - este necesară activitatea bine organi-

3.

- Somn neliniştit, neodihnitor - treziri frecvente - 4 ore/noapte

4.

5.

De ordin psihic - stres, anxietate - epuizare - stare depresivă - oboseală - nervozitate - uzarea abuzivă de hipnotice

zată şi judicios alternată cu perioade 1.

6. A se îmbrăca şi a se dezbrăca

7. A menţine temperatura corpului în limite normale

2. de relaxare şi timp liber, care să permită refacerea forţei fizice şi a capacităţilor intelectuale - semnificaţia veşmintelor – tot ceea ce acoperă corpul omenesc, îl ascunde şi îl protejează, ele sugerează apartenenţa sau neapartenenţa la un grup social, profesional, cultural, religios - alegerea personală – după gust şi circumstanţe - sortarea veşmintelor – adecvate funcţiilor psihologice, adecvate climatului statutului socio-cultural - purtare de obiecte semnificative pune în evidenţă rangul social, însemnătatea persoanei, funcţie religioasă - exigenţe în intimitate – moda, norme sociale, ordonat, curat tot timpul - capacitatea fizică de îmbrăcare şi dezbrăcare, mobilitate articulară, tonus muscular - talie şi statură – vârsta, sarcina, grad de dezvoltare a ţesutului adipos - temperatura corporală adult: 36-37oC - piele: - de culoare roz - transpiraţie minimă - senzaţie plăcută faţă de frig sau căldură -temperatura mediului ambiant 1825oC

3.

4.

5.

1. 8. A fi curat, îngrijit şi a proteja tegumentele şi mucoasele

9. A evita pericolele

2. - păr – lungime, supleţe, strălucire - urechile – configuraţie normală, curăţenie - nas – mucoasa umedă, fose nazale libere - cavitatea bucală – dentiţie albă, completă, fără carii - mucoasa bucală umedă şi roz - gingiile aderente dinţilor şi roz - unghii curate, tăiate scurt, de culoare roz - piele – curată, netedă, catifelată, elastică, pigmentată normal - deprinderi igienice: baie, duş (frecvenţa, durata) - spălarea dinţilor (frecvenţa, periaj corect) - spălarea părului - măsuri de prevenire a: accidentelor, infecţiilor, bolilor, agresiunilor, agenţilor fizici şi chimici, agresori umani, animale şi autoagresiuni - securitatea psihologică – stare de linişte a individului care se simte la adăpost de toate pericolele - măsuri: - metode de destindere, de relaxare şi de control ale emoţiilor - utilizarea mecanismelor de apărare în diferite situaţii - practicarea unui obicei, crez, religie

3. Uşoare edeme

Depresie, anxietate, fatigabilitate

4.

5. De ordin fizic: -boala - edeme la membrele inferioare - obiceiuri igienice deficitare - dezechilibru metabolic

De ordin fizic: - stare depresivă - spitalizarea - boala - tratament - neacceptarea bolii

1.

10. A comunica

2. - securizarea sociologică: - mediu sănătos – salubritatea mediului, calitatea şi umiditatea aerului 30 – 60 % - temperatura ambiantă 18,3-25oC - mediu de siguranţă - măsuri de protecţie socială a) manifestări de ordin biologic: - funcţionarea adecvată a organelor de simţ: - activitatea vizuală şi auditivă - fine gustativă şi a mirosului - sensibilitatea tactilă - debit verbal: - uşor, ritm moderat, limbaj clar, precis - expresie nonverbală: - mişcări, posturi şi gesturi ale mâinii - facies expresiv, privire semnificativă - mecanisme senzo-perceptuale adecvate b) manifestări de ordin psihologic - exprimare uşoară – a nevoilor, dorinţelor de exprimare clară a gândurilor - imagine pozitivă de sine - percepţia obiectivă a mesajului primit şi capacitatea de verificare a percepţiilor sale - exprimarea sentimentelor prin pipăit - utilizarea adecvată a mecanismelor de apărare

3.

Apatie

4.

5.

De ordin fizic: pierdere, separare de familie şi prieteni - anxietate - stres - durere - necunoaşterea exactă a realităţii

1.

11. A acţiona conform propriilor convingeri şi valori de a practica religia

2. - atitudinea receptivă şi de încredere în alţii - capacitatea de angajare şi de a menţine o relaţie stabilă cu semenii c) manifestări de ordin biologic: - apartenenţa la grupuri de diverse interese - stabilirea de relaţii armonioase în familie, la locul de muncă, în grupuri de prieteni - credinţe: - convingeri personale ale individului faţă de realitate - asistarea la ceremonii religioase - folosirea obiectelor religioase - religie: - formă a cunoştinţei sociale, caracterizată prin credinţă în fiinţe, forţe supranaturale - observarea regulilor unei religii - parcurgerea scrierilor religioase, spirituale sau umanitare - ritualuri: - ansamblu de ceremonii religioase proprii unei religii - apartenenţa la grupuri religioase sau umanitare - spiritualitate: - ansamblu de credinţe şi practici proprii sufletului - timp de rugăciune şi meditaţie, gesturi şi atitudini corporale

3.

Preocuparea faţă de credinţa şi valorile sale - frustrări

4.

5.

De ordin psihologic: - anxietatea - pierderea imaginii de sine - spitalizarea - boala - tratament

1.

12. A fi preocupat în vederea realizării

2.

3.

- morala: - ansambluri de reguli de conduită şi valori considerate variabile într-o societate - participarea la fapte de caritate şi umanitate, angajarea într-o acţiune socială şi umanitară Valori – ansamblu de credinţe şi aptitudini care reflectă nu numai ce este dorit, dar în aceeaşi măsură ceea ce este benefic individului Libertatea – posibilitatea de a acţiona conform propriilor credinţe sau dorinţe; individul are libertatea deplină de acţiune şi sănătate mentală optimă - integritatea fizică şi psihică Neputinţa - activitatea optimă a funcţiilor fiziologice în raport cu constituţia individului - dezvoltarea armonioasă, integritatea fizică şi psihică permit adaptarea pentru orice gen de activitate şi îndeplinirea codurilor sociale - manifestări de bucurie şi fericire, activitatea pozitivă - autocritica, tendinţa de a lua hotărâri pe baza chibzuinţei proprii, ca formă de exprimare a independenţei voinţei, se conjugă cu adoptarea unei atitudini critice faţă de ideile şi activităţile proprii şi cu receptivitatea faţă de

4.

5.

De ordin fizic - boala - spitalizarea - anxietate - epuizare - neadaptarea la rolul de bolnav - pierderea imaginii de sine

opiniile celor din jur 1.

2. - luarea de decizii – rapiditatea cu care persoana deliberează într-o situaţie complexă şi urgentă şi adoptă hotărârea cea mai potrivită: - stima de sine - imaginea de sine – să-i placă înfăţişarea sa, aspectul pe care îl are şi să fie sănătos - comportamentul (legat de stadiul de dezvoltare): - dragostea faţă de muncă - aprecierea muncii - ambiţia – dorinţă arzătoare de a realiza cât mai mult în activitatea depusă - motivaţia –totalitatea motivelor care îl determină să efectueze activităţi prin care să se realizeze - roluri sociale – stăpânirea, punerea în valoare a acestor roluri, prin acţiuni care să determine satisfacţia realizării, a bunăstării (rolul în familie, la locul de muncă, în societate) - folosirea timpului liber - apartenenţa la o grupare socială (culturală, sportivă) dau posibilitatea de a folosi propriile credinţe şi valori în preocupări plăcute şi utile

3.

4.

5.

1. 13. A se recrea

2. - destinderea – starea de relaxare, de încetare a unei tensiuni nervoase sau a unei stări de încordare - satisfacţia – sentiment de mulţumire şi plăcere - plăcerea – senzaţia sau emoţia agreabilă legate de satisfacerea sursei de relaxare - amuzamentul – distracţii, divertisment

3. Neparticiparea la activităţi recreative

14. A învăţa cum să-şi păstreze sănătatea

- dorinţa şi interesul de independenţă: Cerere de informaţii - învăţarea – activitate pentru însuşire de cunoştinţe şi dobândirea de noi deprinderi în toate sectoarele vieţii psihice (cunoaştere, voinţă, emotivitate) - deprinderea – componentă automatizată a activităţii pentru menţinerea independenţei în satisfacerea nevoii de a învăţa să-şi păstreze sănătatea; pacienţii sunt conştienţi de necesitatea formării de atitudini şi deprinderi corecte, necesare obţinerii unei stări de bine - acumulare de cunoştinţe - modificarea comportamentului faţă de sănătate - educaţia – ansamblu de opţiuni de transmitere a cunoştinţelor, de formare a deprinderilor şi comportamentului Educaţia pentru sănătate are rolul de a

4. Dezinteres în a îndeplini activităţi recreative

5. De ordin fizic: - stare depresivă - anxietate - durere - epuizare - slăbiciune, oboseală - spitalizare - boala - pierderea imaginii de sine De ordin fizic: - evenimente ameninţătoare: - spitalizare, tratament, boală - lipsa de informaţii - neadaptarea la boală - frica de necunoscut

oferi pacientului modalităţi concrete, 1.

2. specifice sau redobândire a sănătăţii (rolul educator al asistentei medicale)

3.

4.

5.

PROBLEMELE PACIENTEI - Dispnee - Alimentaţie inadecvată – deficit din punct de vedere calitativ şi cantitativ - Eliminare inadecvată - vărsături - Dificultate în a se mobiliza - Dificultate în a dormi şi a se odihni - Risc de alterare a tegumentelor şi mucoaselor - edeme - Vulnerabilitate faţă de pericole - Nelinişte faţă de semnificaţia propriei existenţe - Dificultatea de a acţiona după credinţele şi valorile sale - Dezinteres în a îndeplini activităţi recreative - cunoştinţe insuficiente despre boală, evoluţie, tratament, prognostic, complicaţii

DIAGNOSTIC NURSING - Dispnee din cauza procesului inflamator, manifestată prin modificarea amplitudinii respiratorii - Alimentaţie inadecvată – deficit din punct de vedere calitativ şi cantitativ din cauza pierderii apetitului, bolii manifestată prin inapetenţă, greţuri, vărsături postalimentare - Eliminare inadecvată din cauza bolii şi alimentaţiei manifestată prin vărsături postalimentare - Imobilitate, manifestată prin dificultate în a se mobiliza a se ridica sau a merge, datorită măririi de volum a abdomenului - Insomnie manifestată prin treziri frecvente datorită durerii -Vulnerabilitate în faţa pericolelor manifestată prin anxietate marcată datorită imobilităţii, durerii - Nelinişte faţă de semnificaţia manifestată prin preocuparea faţă de propriile sale credinţe şi valori, datorită stării depresive - Sentiment de neputinţă manifestat prin incapacitatea de a-şi îndeplini rolurile datorită izolării, slăbiciunii fizice - Insuficienţa cunoaşterii manifestată prin lipsa cunoştinţelor despre boală, tratament, convalescenţă, satisfacerea nevoii datorită lipsei de informaţii

II.3. PLANIFICAREA ÎNGRIJIRILOR OBIECTIVE PE TERMEN SCURT - Asigurarea condiţiilor optime de spitalizare şi mediu - Asigurarea repausului fizic, psihic şi intelectual

OBIECTIVE PE TERMEN MEDIU –OTM - Mobilizarea funcţiilor vitale - Asigurarea igienei personale a salonului - Recoltarea produselor biologice - Asigurarea unui regim alimentar adecvat - Asigurarea tratamentului medicamentos - Bolnavul să aibă un ritm respirator regulat - Bolnavul să fie echilibrat hidroelectrolitic - Durerea pacientului să fie diminuată - Pacientul să fie susţinut în acordarea îngrijirilor igienice - Bolnavul să aibă un somn odihnitor - Bolnavul să fie liniştit şi să aibă un tonus bun - Tegumentele şi mucoasele să-şi capete coloraţia normală OBIECTIVE PE TERMEN LUNG – OTL - Prevenirea şi combaterea complicaţiilor - Asigurarea legăturii bolnavului cu familia sa - Educaţia pentru sănătate - Pregătirea bolnavului şi a documentelor pentru externare

APLICAREA ÎNGRIJIRILOR DATA

1. 25.04.200 6

PROBLEME DE DEPENDENŢĂ 2. Respiraţie inadecvată

Eliminare inadecvată hematemeză

OBIECTIVE

3. Pacienta să respire liber, să aibă un ritm respirator regulat în decurs de 2 zile

Pacienta să fie echilibrată hidroelectrolitic şi acido-bazic în decurs de 2 zile Pacienta să fie menajată fizic şi psihic în timpul vărsăturilor

INTERVENŢII AUTONOME DELEGATE 4. - aerisesc salonul câte 10 min, de 3 ori/zi - fac pacientul să practice exerciţii respiratorii - aşez persoana în poziţie şezând, pentru a favoriza respiraţia - evaluez nivelul anxietăţii şi planific intervenţiile adecvate - asigur un climat optim: temperatura salon, umiditate - urmăresc ritmul, frecvenţa şi amplitudinea respiraţiei,coloraţia pielii, mucoaselor, unghiilor - stabilesc cu persoana un plan de activitate şi repaus - îi sugerez să nu poarte îmbrăcăminte strâmtă - aşez pacientul în poziţie semişezând cu capul într-o parte, aproape de marginea patului - îl liniştesc din punct de vedere psihic - îl ajut în timpul vărsăturilor şi păstrez produsul eliminat - îi ofer un pahar cu apă să-şi clătească gura după vărsătură

5. ARGININA 1 fc/zi ASPATOFORT 2 f/zi GLUCOZA 5 % 250 mg/zi DIAZEPAM 1 tb/zi SPIRONOLACTONA 4 dr/zi SILIMARINĂ 3 tb/zi

EVALUARE

6. Pacientul respiră liber după 2 zile

După 48 de ore pacienta echilibrată

1.

2.

3.

Lipsa poftei de Pacienta să fie mâncare echilibrată hidroelectrolitic şi nutriţional în decurs de 3 zile

4. - la indicaţia medicului îi administrez medicaţie simptomatică - suprim alimentaţia pe gură şi alimentez pacientul parenteral, prin perfuzie cu glucoză hipertonă - corectez tulburările electrolitice şi rezerva alcalină - rehidratarea orală va începe încet, cu cantităţi mici de lichide reci, oferite cu linguriţa - fac bilanţul lichidelor ingerate şi eliminate - monitorizez funcţiile vegetative şi vitale - alimentez pacientul parenteral cu soluţie glucoză 5 % - calculez numărul de calorii - explorez gusturile şi obiceiurile alimentare ale pacientului - conştientizez pacientul asupra importanţei regimului alimentar - fac bilanţul lichidelor ingerate şi eliminate - servesc pacientul cu alimente la temperatură moderată, la ore regulate - încurajez pacientul

5.

6.

După 3 zile pacientul se alimentează mai bine

1.

2.

3.

4.

5.

6.

26.04. 27.04. 28.04.200 6

1.

Dificultatea de a se mişca şi a avea o bună postură

Pacientul să se mobilizeze corespunzător în următoarele 3 zile

Insomnie

Pacientul să aibă somn şi odihnă reconfortante în următoarele 3 zile

2.

3.

- ajut pacientul să practice exerciţii ale musculaturii şi îl asist la execuţie - ajut pacientul să se ridice din pat - învăţ pacientul să adopte poziţie antalgică - permit persoanei să-şi exprime senzaţiile dureroase - evaluez caracteristicile durerii, localizare, intensitate, durată, frecvenţa, factori care îi măresc durerea sau o diminuează - informez persoana asupra procesului dureros şi evoluţia ei, învăţ pacientul să-şi controleze durerea - identific cu pacientul cum este perturbat somnul – dificultatea de a dormi, treziri frecvente, treziri matinale - planific tratamentul de aşa natură încât să nu-i întrerup somnul - evaluez calitatea somnului nocturn - favorizez adaptarea pacientului la mediul nou, creez un climat de înţelegere - permit pacientului să-şi exprime senzaţiile dureroase - determin pacientul să practice o tehnică de relaxare la culcare 4.

ASPATOFORT 2 fl/zi ARGININA 1 fc/zi GLUCOZA 5 % 250 mg/zi DIAZEPAM 1 tb/zi SPIRONOLACTONA 4 dr./ zi SILIMARINA 3 tb/zi

5.

După 3 zile mobilitatea s-a mai diminuat

6.

29.04. 30.04.200 6

Discret edem gambian

01.05. 02.05. 03.05.200 6

Vulnerabilitate Pacientul să fie în faţa echilibrat psihic pericolelor în decurs de 5 zile manifestată prin fatigabilitate marcată

1.

2.

Edemele să se diminueze în următoarele 2 zile

3.

- cântăresc pacientul zilnic - urmăresc creşterea sau diminuarea edemelor - îi demonstrez pacientului importanţa exerciţiilor fizice pentru stimularea circulaţiei - recomand pacientului să evite mersul în picioarele goale - îi explic importanţa evitării statului timp îndelungat în picioare sau aşezat - îi recomand pacientului să evite îmbrăcarea îmbrăcămintei strâmte - îi recomand să evite încrucişarea gambelor - asigur condiţii de mediu adecvate - informez şi stabilesc împreună cu pacientul planul de recuperare a stării de sănătate şi de creştere a rezistenţei organismului - favorizez adaptarea pacientului la noul mediu - creez un mediu optim pentru ca pacientul să-şi poată exprima emoţiile, nevoile - informez cu informaţii de care are nevoie - asigur legătura pacientului cu familia - furnizez explicaţii clare şi 4.

29.04.2006 SILIMARINA 3 tb/zi ARGININA 1 fl/zi SPIRONOLACTONA 4 dr/zi 30.04.2006 SILIMARINĂ 3 tb/zi SPIRONOLACTONA 4 dr/zi VIT. B1 3 cp/zi VIT. B6 1 cp/zi VIT. PP 2 cp/zi DIAZEPAM 1 tb/zi

În decurs de 2 zile edemele s-au diminuat

01.04.2006 ARGININA 1 fc/zi ASPATOFORT 2 fc/zi SPIRONOLACTONA 4 dr/zi VIT. B1 3 cp/zi VIT. B6 1 cp/zi VIT. PP 2 cp/zi

După 4-5 zile pacientul este echilibrat psihic

02.04.2006 SPIRONOLACTONA 4 dr/zi VIT. B1 3 cp/zi VIT. B6 1 cp/zi VIT. PP 2 cp/zi 5.

6.

1.

Dificultatea de a-şi asuma rolurile familiei

Pacienta să accepte îndeplinirea sarcinilor impuse de rol în decurs de 4 zile

Dificultatea de a efectua activităţi recreative

Pacientul să-şi exprime interes pentru activităţi recreative în decurs de 2 zile

Lipsa de cunoştinţe despre tratament şi convalescenţă

Pacientul să aibă cunoştinţe despre tratamentul igieno-dietetic Pacientul să se reintegreze socio - familial 3.

2.

deschise asupra îngrijirilor programate - identific cu pacienta comportamentul care demonstrează neacceptarea rolurilor - identific factorii stresanţi care îl împiedică să-şi asume rolul - identific cu pacienta forţa şi potenţialul său de a îndeplini rolul în familie - caut împreună cu pacienta mijloace adecvate pentru a-şi îndeplini rolul - explorez împreună cu pacientul motivele dezinteresului faţă de activităţile recreative - utilizez întrebări deschise pentru a descoperi activităţile care îl interesează - îl conştientizez de rolul mişcării în menţinerea sănătăţii fizice şi mentale - îl stimulez să participe la activităţile recreative - evaluez progresul în îndeplinirea activităţilor - explorez nivelul de cunoaştere al pacientului privind boala, tratamentul igieno – dietetic - îi explic importanţa respectării regimului igieno-dietetic - îi explic care sunt alimentele interzise şi care sunt cele 4.

Pacienta a acceptat îndeplinirea sarcinilor impuse de rol în decurs de 4 zile

Pacientul îşi exprimă interesul pentru activităţi recreative după 4 zile

Pacientul a înţeles cele explicate

5.

6.

permise - învăţ pacientul importanţa respectării administrării tratamentului şi a recomandărilor

BILANŢUL AUTONOMIEI Pacientul în vârstă de 55 ani, a fost internat în Spitalul Judeţean Ploieşti, Secţia Gastroenterologie, acuzând: astenie, inapetenţă, insomnie, pierdere ponderală, cu următoarele probleme: - modificarea respiraţiei, edeme - scăderea poftei de mâncare - inapetenţă - vărsături - hematemeza - dificultatea de a dormi şi a se odihni - dificultatea în a se mişca şi a avea o bună postură - risc de alterare a tegumentelor şi mucoaselor (edeme) - apatie - vulnerabilitate faţă de pericole - nelinişte faţă de semnificaţia propriei existenţe - dificultatea de a acţiona după credinţele şi valorile sale - dezinteres în a se implica în activităţi recreative - cunoştinţe insuficiente despre boală, evoluţie, tratament, prognostic, complicaţii În urma aplicării intervenţiilor autonome şi delegate la examen pacientul: - are un ritm respirator regulat - se alimentează conform regimului alimentar impus - are micţiuni fiziologice, scaun normal - hematemeza a dispărut - se odihneşte bine - tegumentele şi mucoasele normal colorate - prezintă temperatura corporală în limite normale - prezintă o uşoară stare depresivă - comunică cu persoanele din jur - este preocupat de propriile credinţe - îşi poate asuma rolul familial - prezintă dificultatea în a efectua activităţi recreative - pleacă la domiciliu cu un bogat bagaj informaţional Bolnavul se externează cu următoarele recomandări: - evitarea eforturilor fizice şi repaus la pat - regim alimentar - respectarea tratamentului medicamentos: SPIRONOLACTONĂ 4 tb / zi la 2 zile SILIMARINĂ 3 tb / zi - control periodic

NR. CRT. 1.

2. 25.04.2006

PROBA BIOLOGICĂ 3. Glicemia

2.

25.04.2006

Hb

Dimineaţa pe nemâncate

3.

25.04.2006

Leucocite

Dimineaţa pe nemâncate

4.

25.04.2006

Trombocite

Dimineaţa pe nemâncate

5.

25.04.2006

Bilirubina

Dimineaţa pe nemâncate

1.

DATA RECOLTĂRII

6.

25.04.2006

7.

25.04.2006

8.

CONDIŢII DE RECOLTARE 4. Dimineaţa pe nemâncate

CALEA DE ABORDARE 5. Puncţie venoasă Înţeparea pulpei degetului Înţeparea pulpei degetului Înţeparea pulpei degetului Puncţie venoasă

Uree sangvină VSH

Dimineaţa pe nemâncate Puncţie venoasă Dimineaţa pe nemâncate Puncţie venoasă fără stază

25.04.2006

Teste de disproteinemie

Dimineaţa pe nemâncate Puncţie venoasă

9.

25.04.2006

10.

25.04.2006

Transamina- Dimineaţa pe nemâncate ze Fosfataza Dimineaţa pe nemâncate alcalină

Puncţie venoasă Puncţie venoasă

CANTITATEA VAALORI CERUTĂ NORMALE

VALORI REALE

6. 2 ml sg + 4 mg NaFl Picătura

7. 0,80-1,20 g%

8. 0,97 g%

15 ± 2 g la 100 ml

11,73 g %

Picătura

4200-8000/ / mm3

4400 / mm3

Picătura

150.000 – 400.000/mm3 T=0,6-1mg% D=0,1-0,4 mg % I=0,5-0,6 mg % 0,20-0,40g%

130.000/mm3

2-13 mm/1h 12-17mm/2h

10 mm/1h

ZnSO4=0-8 USH RTymol=0-4 UML TGO=2-20UI TGP=2-16UI 13-45UI/e

ZnSO4=0,6 USH RTymol=0,6 UML TGO=9,0UI TGP=2,30UI 16,6 U %

5-10 ml sânge

5-10 ml sânge 1,6 ml sânge+ 0,4 citrat de Na 3,8 % 5-10 ml sânge

5-10 ml sânge 5-10 ml sânge

T=1,54mg% D=0,38mg% I=1,08mg% 0,28 g %

1. 11.

2. 26.04.2006

3. Examen de urină

4. Recoltarea urinei (volum) din 24 ore

5.

6. 1.000-1.500 ml

7. Volum din 24 h G=1015-1030 Albumine Glucozaabsent

8. Volum din 24 ore acidă G=1020 Albumine Glucoza

TABEL MEDICAMENTE DATA

MEDICAMENT

DOZA ZILNICĂ

ACŢIUNE TERAPEUTICĂ

OBSERVAŢII

Comprimate 70 mg

CALEA DE ADMINISTRARE Per os

4 comprimate

Trofic şi protector hepatic

SPIRONOLACTONĂ

Comprimate 25 mg

Per os

4 comprimate

Diuretic antialdosteronic creşte eliminarea urinară a sării şi a apei, scade eliminarea potasiului şi amoniacului

ASPATOFORT

Fiole a 10 ml soluţie apoasă injectabilă - comprimate - fiole 2 ml sau 5 ml soluţie apoasă injectabilă

În perfuzie intravenoasă

2 fiole în 300 ml ser fiziologic 1 fiolă a 5 ml I.M.

Fiole a 1 ml soluţie apoasă injectabilă

Injecţii I.M.

Trofic hepatic detoxifiant al amoniacului Factor vitaminic ce acţionează substitutiv în stările de deficit piridoxină Trofic pentru sistemul nervos şi hepatic

Indicaţii: ciroza hepatică compensată, insuficienţă hepatică, hepatită etilică, hepatită acută şi cronică Reacţii adverse: diaree, reacţii alergice Indicaţii: ciroză Reacţii adverse: dezechilibru electrolitic, hiponatremie Contraindicaţii: insuficienţă hepatică în stadiul terminal, alergie la Spironolactonă Indicaţii: hepatită acută şi cronică, encefalopatie portală, comă hepatică Indicaţii: acţiuni carenţiale, pelagră, miopatii

25.04. SILIMARINĂ 30.04.

1.05 3.05. 2006

VITAMINA B6

VITAMINA B12

MOD DE PREZENTARE

Per os Injecţii I.M.

1 fiolă a 1 ml I.M.

Indicaţii: anemie pernicioasă hepatopatii Reacţii adverse: rareori reacţii alergice

1.

2. ARGININA-SORBITOL

3. Flacon 250 ml soluţie apoasă injectabilă

4. PEV lentă

FUROSEMID

Fiole 2 ml soluţie apoasă injectabilă - comprimate

PV lent sau I.M., în PEV

5. 250 ml

6. Arginina intervine în detoxificarea amoniacului favorizând urogeneza hepatică Sorbitolul acţionează ca substrat energetic înlesnind utilizarea argininei 1 fiolă la 2 zile Diuretic foarte la sfârşitul activ perfuziei

7. Indicaţii: encefalopatie portală, comă hepatică Reacţii adverse: Sorbitolul poate creşte diureza cu heshidratare şi agravarea dezechilibrului hidroelectrolitic Contraindicaţii: - nefrite şi insuficienţă renală, acidoză renală cronică Indicaţii: edeme severe cardiace, cirotice Reacţii adverse: deficit de Na Contraindicaţii: comă hepatică, ciroze decompensate în stadiul precomatos

CAPITOLUL III EVALUAREA FINALĂ

CULEGEREA DATELOR DATA INTERNĂRII PACIENTA I.M. 25.03.2006

PACIENT B.C. 26.03.2006

PACIENT T.N. 25.04.2006

DIAGNOSTIC LA INTERNARE CIROZĂ HEPATICĂ, HEMATEMEZĂ DIABET ZAHARAT TIP I

Nume: I Prenume: M. Vârsta: 43 ani Sex: feminin Religie: ortodoxă Naţionalitate: română Stare civilă: căsătorită Ocupaţie: pensionară

CIROZĂ HEPATICĂ DECOMPENSATĂ TOXIC – NUTRIŢIONALĂ

Nume: B. Prenume: C. Vârstă: 69 ani Sex: masculin Religie: ortodoxă Naţionalitate: română Stare civilă: căsătorit Ocupaţie: pensionar

CIROZĂ HEPATICĂ DECOMPENSATĂ PARENCHIMATOASĂ DE ORIGINE NUTRIŢIONALĂ

Nume: T. Prenume: N. Vârsta: 55 ani Sex: masculin Religie: ortodoxă Naţionalitate: română Stare civilă: căsătorit Ocupaţie: pensionar

MOTIVELE INTERNĂRII - hematemeză - fatigabilitate - tuse rară - inapetenţă - greaţă

- astenie - adinamie - balonări postprandriale - hematemeză

- astenie - adinamie - insomnii - pierdere ponderală - inapetenţă

PROBLEME DE DEPENDENŢĂ PACIENTĂ I.M.

- dispnee intensă, cu ortopnee, edeme R = 13 r / min, P = 65 pulsaţii / min - alimentaţie insuficientă din punct de vedere cantitativ şi calitativ - vărsături biliare, brune, aspect de zaţ de cafea, alimentare - imobilitate - insomnie – 5 ore de somn - uşoare edeme - depresie, anxietate - fatigabilitate - hematemeză - frustrare - neputinţă - neputinţa de a efectua activităţi recreative - lipsa de priceperi, deprinderi pentru menţinerea sănătăţii - oboseală - vulnerabilitate faţă de pericole - dificultatea de a se îmbrăca şi dezbrăca

PACIENT B.C.

- modificarea amplitudinii respiratorii - bradipnee, R = 13 r / min - alimentaţie insuficientă cantitativ şi calitativ - ingestie de alimente ce nu satisface nevoile organismului - hematemeză - imobilitate - somn neliniştit, neodihnitor, 5 ore pe noapte cu treziri frecvente - epuizare - uşoare edeme - anxietate, depresie - neputinţa de a efectua activităţi recreative - lipsa de priceperi, deprinderi pentru menţinerea sănătăţii - oboseală - vulnerabilitate faţă de pericole

PACIENT T.N.

- dispnee intensă cu ortopnee R = 10 resp. / min - alimentaţie insuficientă din punct de vedere cantitativ şi calitativ - scăderea poftei de mâncare - greţuri, vărsături postalimentare - vărsături - hematemeză – 500 ml - diminuarea mişcărilor - somn neliniştit, neodihnitor 4 ore / noapte - depresie - anxietate - apatie - neputinţa de a efectua activităţi recreative - oboseală - vulnerabilitate faţă de pericole - lipsa de priceperi, deprinderi pentru menţinerea sănătăţii

DIAGNOSTIC NURSING PACIENTA I.M. - dispnee din cauza procesului inflamator manifestată prin modificarea amplitudinii respiratorii şi bradipnee - alimentaţie inadecvată prin deficit din punct de vedere calitativ şi cantitativ din cauza pierderii apetitului, bolii manifestată prin inapetenţă, greţuri, vărsături postalimentare - eliminare inadecvată din cauza bolii şi alimentaţiei manifestată prin vărsături postalimentare şi edeme maleolare - imobilitate manifestată prin limitarea amplitudinii mişcărilor datorită edemelor - oboseală din cauza gravităţii bolii şi anxietăţii manifestată prin astenie fizică marcată - vulnerabilitate faţă de pericole din cauza bolii şi reacţiei la boală, tratamentului, pierderii imaginii de sine, spitalizării, manifestată prin astenie fizică marcată, sentiment de devalorizare, predispoziţie la accidentări. - frustrare din cauza bolii, tratamentului, pierderii imaginii de

PACIENT B.C. -ortopnee intensă manifestată prin cianoza extremităţilor din cauza procesului inflamator - alimentaţie inadecvată deficit din punct de vedere calitativ şi cantitativ din cauza pierderii apetitului, bolii manifestată prin inapetenţă, greţuri - eliminare inadecvată manifestată prin hematemeză datorită alterării parenchimului hepatic - insomnie manifestată prin treziri frecvente din cauza durerii - alterarea circulaţiei manifestată prin edeme din cauza dezechilibrelor hidroelectrolitice - vulnerabilitate în faţa pericolelor manifestată prin anxietate marcată din cauza imobilităţii, durerii - nelinişte faţă de semnificaţia manifestată prin preocuparea faţă de propriile sale credinţe şi valori, din cauza stării depresive - sentiment de neputinţă manifestat prin incapacitatea de a-şi îndeplini rolurile datorită izolării, slăbiciunii fizice – insuficienţa cunoaşterii manifestată prin lipsa cunoştinţelor despre boală tratament convalescenţă, satisfacerea

PACIENT T.N. - dispnee din cauza procesului inflamator manifestată prin modificarea amplitudinii respiratorii - alimentaţie inadecvată -deficit din punct de vedere calitativ şi cantitativ, din cauza pierderii apetitului, bolii, manifestată prin inapetenţă, greţuri, vărsături postalimentare -eliminare inadecvată din cauza bolii şi alimentaţiei, manifestată prin vărsături postalimentare -imobilitate manifestată prin dificultate în a se mobiliza, a se ridica sau a merge datorită măririi de volum a abdomenului - insomnie manifestată prin treziri frecvente datorită durerii - vulnerabilitate în faţa pericolelor, manifestată prin anxietate marcată datorită imobilităţii durerii - nelinişte faţă de semnificaţia manifestată prin preocuparea faţă de propriile sale credinţe

PACIENTA I.M. sine, spitalizării, manifestată prin incapacitatea de a exercita practici religioase, supunere la regim şi la tratamentul medical - dificultatea de a se realiza din cauza bolii şi spitalizării manifestată prin incapacitatea de a exercita practici religioase, supunere la regim şi la tratamentul medical - dificultatea de a se realiza din cauza bolii şi a spitalizării manifestată prin incapacitatea de a îndeplini activităţi favorite - neputinţa de a efectua activităţi recreative din cauza bolii şi spitalizării manifestată prin diminuarea interesului faţă de activităţi recreative - lipsa de priceperi, deprinderi pentru menţinerea sănătăţii din cauza pierderii stimei de sine manifestată prin nesiguranţa şi frica de necunoscut: bolnavul trebuie să facă faţă unor necesităţi de schimbare a stilului de viaţă şi a obiceiurilor pentru redobândirea sănătăţii

PACIENT B.C. nevoii datorită lipsei de informaţii

PACIENT T.N. şi valori, datorită stării depresive - sentiment de neputinţă, manifestat prin incapacitatea de a-şi îndeplini rolurile, datorită izolării, slăbiciunii fizice - insuficienţa cunoaşterii manifestată prin lipsa cunoştinţelor despre boală, tratament, convalescenţă, satisfacerea nevoii datorită lipsei de informaţii

OBIECTIVE - Pacienta să respire liber, să aibă ritm respirator regulat în decurs de 2 zile - Pacienta să fie echilibrată hidroelectrolitic în următoarele 48 ore - Pacienta să se mobilizeze corespunzător în următoarele 3 zile - Pacienta să aibă somn şi odihnă în următoarele 3 zile - Pacienta să depăşească starea de anxietate, să fie mai liniştită în următoarele 3 zile - Pacienta să exprime diminuarea edemelor în următoarele 3 zile - Pacienta să accepte îndeplinirea sarcinilor impuse de rol în decurs de 8 zile - Pacienta să aibă cunoştinţe despre tratament igieno-dietetic şi medicamente - Pacienta să se reintegreze socio-familial

INTERVENŢII - aerisesc salonul 10 min/zi de 3 ori/zi - fac pacienta să practice exerciţii respiratorii - aşez pacienta în poziţie şezând pentru a favoriza respiraţia - evaluez nivelul anxietăţii şi planific intervenţiile adecvate - la nevoie fac pacientei un masaj pentru relaxare - asigur un climat optim: temperatură, salon, umiditate - urmăresc ritmul, frecvenţa şi amplitudinea respiraţiilor, coloraţia pielii, mucoaselor, unghiilor - stabilesc cu persoana un plan de activitate şi repaus - îi sugerez să nu poarte îmbrăcăminte strâmtă - pregătesc pacienta şi materialele in vederea administrării medicaţiei - susţin pacienta în timpul vărsăturii - rehidratez pacienta treptat cu cantităţi mici de lichide reci, oferite cu linguriţa - explorez preferinţele pacientei asupra alimentelor - învăţ pacienta care sunt alimentele permise şi interzise - conştientizez asupra importanţei regimului alimentar în menţinerea sănătăţii - monitorizez funcţiile vitale, vegetative - administrez parenteral soluţiile de glucoză şi ser fiziologic şi supraveghez rata de flux şi pacienta - ofer pacientei scuipătoare, tăviţă renală - protejez patul cu muşama şi aleză - servesc pacienta cu lichide cu valoarea nutritivă la temperatura camerei şi la ore regulate

Dificultatea de a se mobiliza - ajut pacienta să practice exerciţii ale musculaturii şi o asist la execuţie - ajut pacienta să se ridice din pat - învăţ pacienta să adopte poziţia antalgică - permit pacientei să-şi exprime senzaţiile dureroase - evaluez caracteristicile durerii localizate, intensitate, durata, frecvenţa - factorii care îi măresc durerea sau o diminuează - informez persoana asupra procesului dureros şi evoluţia ei - administrez analgeticul prescris - învăţ pacienta să-şi controleze durerea

Dificultatea de a dormi şi a se odihni - identific cu persoana cum este perturbat somnul, dificultatea de a dormi, treziri frecvente, treziri matinale - planific tratament în aşa manieră încât să-i permit 5 ore de somn neîntrerupt în fiecare noapte - îi sugerez mijloace de inducere a somnului, baie călduţă, lapte cald - evaluez calitatea somnului nocturn - fac persoana să practice o tehnică de relaxare la culcare - fac persoana să participe la îngrijirea sa - permit pacientei să-şi exprime senzaţiile dureroase

Dezechilibru psihic - favorizez adaptarea pacientei la noul mediu de viaţă - identific cu pacienta cauza anxietăţii şi factorii declanşatori (metode de investigaţii şi tratament) - furnizez informaţii clare şi deschise asupra îngrijirilor programate - ajut pacienta să-şi recunoască anxietatea - asigur un climat cald şi securitate - respect tăcerile şi plângerile pacientei pentru a-i permite să-şi controleze emoţiile - diminuez stimulii auditivi, vizuali, zgomotul şi lumina intensă - prevăd un timp zilnic pentru a permite pacientei să-şi exprime incertitudinile şi să fie sigure la prezenţa mea - îi masez spatele şi picioarele timp de 10 minute de 3 ori / zi

Circulaţie inadecvată - reduc ingestia de lichide - fac bilanţul hidric de mai multe ori / zi - cântăresc zilnic pacienta - urmăresc creşterea sau diminuarea edemelor

- recomand să evite mersul în picioarele goale - îi recomand să evite încrucişarea gambelor - îi demonstrez importanţa exerciţiilor fizice pentru a stimula circulaţia - îi explic importanţa evitării statului prea mult timp în picioare sau aşezat

Dificultatea de a-şi asuma rolurile familiei - identific cu pacienta comportamentul care demonstrează neacceptarea rolurilor - identific factorii stresanţi care o împiedică să-şi asume rolul - identific cu pacienta forţa şi potenţialul său de a îndeplini rolul în familie - caut împreună cu pacienta mijloace adecvate pentru a-şi îndeplini rolul

Lipsa cunoştinţelor despre externare, tratament, convalescenţă - explorez nivelul de cunoştinţe al pacientei privind boala, tratamentul igieno-dietetic şi medicamentos - îi explic importanţa respectării regimului igieno-dietetic - îi explic care sunt alimentele interzise şi care sunt cele permise - învăţ pacienta care sunt modurile de preparare a alimentelor - învăţ pacienta importanţa respectării administrării tratamentului şi a recomandărilor

EXTERNAREA + BILANŢ PACIENTA I. M. DATA EXTERNĂRII: 4.04.2006 DIAGNOSTIC LA EXTERNARE: CIROZĂ HEPATICĂ; DIABET ZAHARAT TIP I STAREA LA EXTERNARE: - mult ameliorată. Aceasta se datorează faptului că pacienta a reacţionat bine la tratamentul medicamentos cu diuretice, β – blocant trofic hepatic şi a respectat regimul alimentar hepatic BILANŢ: - În urma aplicării intervenţiilor autonome şi delegate, la externare pacienta: - are un ritm respirator regulat - se alimentează conform regimului - are micţiuni fiziologice, scaun normal - hematemeza a dispărut - prezintă o uşoară imobilitate, doarme bine - se îmbracă şi se dezbracă adecvat - are tegumente şi mucoase uşor icterice - prezintă temperatura corpului în limite normale - prezintă încă o uşoară stare depresivă - comunică cu persoanele din jur - este preocupată de propriile credinţe - îşi poate asigura rolul familial - prezintă dificultate în a efectua activităţi recreative

PACIENT B. C. DATA EXTERNĂRII:2.04.2006 DIAGNOSTIC LA EXTERNARE: CIROZĂ HEPATICĂ DECOMPENSATĂ, TOXIC – NUTRIŢIONALĂ STAREA LA EXTERNARE: - ameliorată - pacientul a reacţionat bine la tratamentul medicamentos cu diuretice, β-blocant trofic hepatic - a respectat regimul alimentar hepatic BILANŢ: - în urma aplicării intervenţiilor autonome şi delegate, la externare pacientul: - are un ritm respirator regulat - se alimentează conform regimului alimentar - are micţiuni fiziologice, scaun normal - hematemeza a dispărut - doarme bine, somn odihnitor - se îmbracă şi dezbracă adecvat - tegumente şi mucoase normal colorate - prezintă temperatura corpului în limite normale - comunică cu persoanele din jur - este preocupat de propriile credinţe - îşi poate asuma rolul familial - pleacă la domiciliu cu informaţii despre boală, tratament, convalescenţă Bolnavul se externează cu următoarele recomandări:

PACIENT T. N. DATA EXTERNĂRII: 3.05.2006 DIAGNOSTIC LA EXTERNARE: CIROZĂ HEPATICĂ DECOMPENSATĂ PARENCHIMATOASĂ DE ETIOLOGIE NUTRIŢIONALĂ STAREA LA EXTERNARE: - ameliorat - pacientul a reacţionat bine la tratamentul medicamentos cu diuretice, β-blocant, trofic hepatic - a respectat regimul alimentar hepatic BILANŢ: - în urma aplicării intervenţiilor autonome şi delegate, la externare pacientul: - are un ritm respirator regulat - se alimentează conform regimului alimentar impus - are micţiuni fiziologice, scaun normal - hematemeza a dispărut - se odihneşte bine - tegumentele şi mucoasele normal colorate - prezintă temperatura corporală în limite normale - prezintă o uşoară stare depresivă - comunică cu persoanele din jur - este preocupat de propriile credinţe - îşi poate asuma rolul familial - prezintă dificultatea în a efectua activităţi recreative

PACIENTA I. M. - pleacă la domiciliu cu un bogat bagaj informaţional Bolnava se externează cu următoarele recomandări: - evitarea eforturilor fizice şi repaus la pat 10-12 ore/zi - regim alimentar - respectarea tratamentului medicamentos: SPIRONOLACTONĂ 4 tb/zi la 2 zile PROPANOLOL 2 tb/zi FUROSEMID 1 tb/zi la 2 zile ZAHARINA 3 cp/zi INSULINA - control periodic

PACIENT B. C. - evitarea eforturilor fizice - regim alimentar - respectarea tratamentului medicamentos SPIRONOLACTONĂ 4 tb/zi la 2 zile SILIMARINĂ 3 tb/zi - control periodic

PACIENT T. N. - pleacă la domiciliu cu un bogat bagaj informaţional Bolnavul se externează cu următoarele recomandări: - evitarea eforturilor fizice - regim alimentar - respectarea tratamentului - SPIRONOLACTONĂ 4 tb/zi la 2 zile - control periodic

CAPITOLUL IV ANEXE

PARACENTEZA Paracenteza reprezintă transversarea peretelui abdominal şi pătrunderea în cavitatea peritoneală cu ajutorul unui trocar în vederea evacuării unei colecţii de lichid. Scop: - explorator: - pentru precizarea naturii lichidului şi punerea diagnosticului - terapeutic: - se face evacuarea lichidului în ascitele masive Materiale necesare: - masă acoperită cu câmp steril - materiale de protecţie a patului (muşama, aleză) - materiale pentru dezinfecţia tegumentelor (alcool, tinctură de iod) - instrumente şi materiale sterile: trusă specială de puncţie abdominală cu 2 trocare apoase de 3-4 mm (unul fiind de rezervă), mandrin ascuţit, mandrin bont Dacă se face prin incizie avem nevoie de instrumente de mică chirurgie: - bisturiu steril - pense de hemostatice - foarfece sterile - casoletă cu câmpuri sterile (câmp steril ce se pune sub locul puncţiei) - mănuşi sterile - seringă de 2-5 ml uscată şi sterilă - soluţie de novocaină 1 % pentru anestezie - eprubete sterile etichetate pentru colectarea lichidului - medicamente tonicardiace - materiale pentru îngrijirea locului puncţiei: cearşaf împăturit în formă de traversă pentru badijonarea abdomenului în timpul puncţiei şi după evacuarea lichidului, comprese sterile, romplast, ace de siguranţă - cilindru gradat sau găleată de 10 l pentru a colecta lichidul - tăviţă renală - materiale necesare pentru reacţia Rivalta: - apă distilată - acid acetic glacial Locul puncţiei: - Linia Monroe – Richter, adică în fosa iliacă stângă la locul de unire a treimii medii cu cea de a II-a treime a liniei ce uneşte ombilicul cu spina iliacă stângă pe linia ombilicopubiană la mijlocul ei. Etape: 1. Pregătirea materialelor şi a instrumentelor necesare: - se pregătesc toate materialele necesare şi se aduc lângă patul bolnavului 2. Pregătirea fizică şi psihică a bolnavului - înainte de puncţie se invită bolnavul să urineze. Dacă bolnavul prezintă tulburări de micţiune, i se efectuează un sondaj vezical - se pregăteşte patul cu muşama şi aleză, iar peste aleză se aşează cearşaful împăturit - se dezbracă şi se poziţionează bolnavul: poziţia este de decubit dorsal la marginea

patului cu trunchiul uşor ridicat - asistenta spală şi dezinfectează locul de elecţie care este ales de medic - bolnavul este rugat să stea liniştit, să nu mişte în timpul efectuării puncţiei - în prelungirea trocarului se ataşează un tub de cauciuc care favorizează scurgerea lichidului - se poate face o incizie a tegumentului cu bisturiul şi apoi se pătrunde prin plagă în cavitatea peritoneală cu un ac de puncţie. În acest caz după terminarea puncţiei se vor aplica 1-2 fire sau agrafe pe plagă şi un pansament steril - la prima puncţie nu se vor extrage mai mult de 4-5 l lichid, iar în total 10 l. 3. PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE ÎN TIMPUL PUNCŢIEI - asistenta medicală se spală pe mâini cu apă şi săpun, se dezinfectează cu alcool - aseptizează locul puncţiei cu alcool, tinctură de iod pe o suprafaţă mai mare (10/10 cm) - izolează locul puncţiei cu un câmp steril - serveşte medicul cu mănuşi sterile, cu seringa încărcată cu soluţie de novocaină sau orice soluţie anestezică - face o dezinfecţie cu iod a locului de elecţie - serveşte medicul cu bisturiul steril şi apoi cu trocar steril pentru a efectua puncţia - recoltează în funcţie de indicaţia medicului 100-200 ml lichid în eprubete sterile pentru examenul de laborator - supraveghează starea generală a bolnavului măsurând pulsul, respiraţia - partea superioară a abdomenului o badijonează cu cearşaful împăturit şi îl strânge progresiv pentru ca decomprimarea cavităţii abdominale să nu se facă brusc - supraveghează viteza de evacuare a lichidului care nu trebuie să fie mai mare de 1l/15 min - schimbă poziţia bolnavului dacă scurgerea lichidului se opreşte brusc - introduce mandrinul (ascuţit, neascuţit) când trocarul este înfundat cu flocoane de fibrină. După terminarea puncţiei: - asistenta dezinfectează locul puncţiei prin badijonare - aplică o compresă sterilă după ce a realizat o cută din piele de o parte şi de alta a orificiului - aplică o bandă de leucoplast pentru a favoriza închiderea traiectului - strânge cearşaful bine în jurul abdomenului şi îl prinde cu ace de siguranţă - notează în FO data, locul puncţiei şi reacţia Rivalta dacă s-a efectuat

EFECTUAREA REACŢIEI RIVALTA Pentru determinarea naturii lichidului de ascită examenul se efectuează la patul bolnavului. Se face astfel: Într-un pahar conic se toarnă 50 ml apă distilată, o picătură de acid acetic glacial, peste care se toarnă o picătură din lichidul extras prin puncţie. Interpretare: - dacă se produce un mic nor (asemănător fumului de ţigară) înseamnă că reacţia este pozitivă (Rivalta „+”) şi lichidul este exudat. Lichidul este bogat în albumine şi rezultă în urma unor procese inflamatorii - dacă nu se produce nimic, adică lichidul se împrăştie uniform, reacţia Rivalta este negativă (Rivalta „-”) şi atunci lichidul este un transudat. 4. ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI DUPĂ PUNCŢIE - bolnavul se aşează la pat cu locul puncţionat mai sus - bandajul se menţine cca. 5-6 ore - bolnavul va fi supravegheat în continuare 24 ore; va fi servit şi alimentat la pat, se supraveghează locul şi pansamentul de la locul puncţiei - agrafele Michel pot fi scoase după 48-72 ore 5. PREGĂTIREA LICHIDULUI PENTRU LABORATOR - lichidul colectat este dus la laborator şi introdus la termostat LAPAROSCOPIA – este o metodă de examinare a ficatului cu ajutorul laparoscopului. Pot fi explorate faţa interioară şi marginea anterioară. Laparoscopia este utilă mai ales în neoplasme şi hepatomegaliile cu icter, în plus sunt cercetate vezicula biliară şi o parte din căile biliare. În leziunile circumscrise, laparoscopia permite efectuarea unei biopsii dirijate. Laparoscopia se realizează prin examinarea directă, prin inspecţia suprafeţei ficatului, a veziculei biliare, a unei părţi din căile biliare sau prin prelevare de fragmente (puncţia biopsică a ficatului). Scop: -explorator -biopsie pentru a preciza diagnosticul Materiale necesare: - laparoscop format dintr-un trocar, un sistem optic cu o sursă de lumină proprie. Trocarul poate avea o grosime de 8-12 mm, are la extremitatea proximală un ventil care opreşte ieşirea aerului din cavitatea peritoneală. Obiectivul în general prezintă acel sistem optic care are ocularul la extremitatea proximală şi sistemul de iluminat, iar obiectivul la cealaltă porţiune (partea distală). Sistemul de iluminat este format dintr-un bec electric conectat la reţea cu ajutorul unui transformator.

- anexe: pentru puncţia biopsică a ficatului, pentru electrocauterizare, pentru biopsii ale altor organe, pentru fotografiere - casolete cu câmpuri sterile, cu mănuşi sterile - soluţie anestezică: Novocaină - soluţii dezinfectante: tinctură de iod - ac pentru a insufla aer în cavitatea peritoneală - ace pentru injecţie intramusculară când este necesar să se administreze Diazepam - bisturiu, pense hemostatice - fire de catgut - agrafe de piele - medicaţie de urgenţă: cardiotonice, Fenobarbital, Atropină - ser fiziologic - tăviţă renală Etape: 1. Pregătirea materialelor şi a instrumentelor necesare: - se pregătesc toate materialele şi instrumentele 2. Pregătirea fizică şi psihică a pacientului - se anunţă pacientul, cu o zi înainte sau în ziua precedentă pacientul va primi un regim hidric - în seara precedentă şi în dimineaţa examenului i se face o clismă evacuatoare. - dacă este agitat i se poate administra o fiolă de Fenobarbital sau Atropină cu o jumătate de oră înainte - în funcţie de ziua de elecţie asistenta rade suprafaţa păroasă a abdomenului, spală tegumentul, dezinfectează cu iod, apoi se transportă bolnavul în sala de examinare. 3. Efectuarea pneumoperitoneului: Sunt necesare 2 sau 3 asistente: - o asistentă supraveghează şi susţine psihic pacientul, îl aşează în poziţia cerută de medic. - a doua asistentă serveşte medicul cu instrumentele de care are nevoie în condiţii de perfectă asepsie - se aşează pacientul în decubit dorsal, se fixează pe masa de examinare - medicul stabileşte locul paracentezei abdominale - asistenta badijonează încă o dată cu tinctură de iod - se încarcă seringa cu soluţie anestezică (Novocaină), ia medicul este cel care efectuează anestezia - medicul puncţionează locul de elecţie - la cererea medicului se racordează aparatul de pneumotorax la acul de puncţie şi se va introduce aer în cavitatea peritoneală (pentru a se realiza o presiune intraperitoneală de 10-20 mm Hg; presiunea este indicată de manometrul aparatului de pneumotorax). 4. Efectuarea tehnicii: - se asigură semiobscuritate în încăperea respectivă - încăperea să respecte regulile de asepsie

- medicul stabileşte locul laparoscopiei care de regulă este deasupra şi dedesubtul ombilicului la ½ cm în dreapta sau în stânga liniei mediene. - asistenta dezinfectează tegumentul cu tinctură de iod - asistenta oferă medicului seringa cu soluţie anestezică - Novocaină - serveşte medicul cu bisturiul cu care acesta va inciza tegumentul la 5-10 mm distanţă până dă de musculatură - oferă medicului pense hematostatice, trocar - asistenta solicită bolnavul să contracte musculatura abdominală, iar pentru a împiedica ieşirea aerului pe lângă canula trocarului se pot aşeza în jurul orificiului tampoane de vată sterilă - se închide ventilul din capătul proximal al trocarului - asistenta verifică funcţionalitatea sistemului de iluminat, verifică lentilele - asistenta oferă medicului sistemul optic încălzit la o temperatură optimă - după terminarea inspecţiei se îndepărtează sistemul optic din trocar, se deschide ventilul trocarului pentru a elibera aerul din cavitatea peritoneală - asistenta solicită în acelaşi timp bolnavul să efectueze mişcări abdominale uşoare - se scoate canula, trocarul - se închide plaga abdominală prin sutură cu fire sau agrafe - se aplică pansament steril 5. Îngrijirea bolnavului după tehnică: - se îmbracă bolnavul, se transportă pe cărucior cu grijă până la salon, la pat - pacientul va fi supravegheat să nu mănânce, să nu bea lichide şi să stea în repaus la pat timp de 24 ore - se îndepărtează firele de sutură sau agrafele în a V-a, a VI-a zi de la intervenţie

DIETOTERAPIA ÎN CIROZELE HEPATICE Alimentaţia corectă a bolnavilor cu ciroză hepatică constituie un factor foarte important şi absolut necesar. Alimentaţia are, la aceşti bolnavi, un dublu rol: - rolul obişnuit de a aduce organismului sursele necesare de energie - rolul special de a aduce ficatului lezat anumite materiale necesare reparării leziunilor şi regenerărilor hepatice în condiţii cât mai bune, prin aceasta, alimentaţia devine un important factor terapeutic. Pentru a asigura aportul necesar regenerării hepatice şi a nu depăşi posibilităţile sale funcţionale, dieta trebuie să aibă următoarele caracteristici: a) să fie bogată în proteine, glucide, vitamine b) să fie săracă în grăsimi şi sare c) să fie abundentă Ciroticii sunt bolnavi care prezintă diferite grade de denutriţie. De aceea se va da o alimentaţie hipercalorică, în funcţie de gradul de denutriţie: hiperprotidică, hipolipidică. În cazul în care există pericolul iminenţei unei come hepatice, se va restrânge aportul de proteine (sub îndrumarea medicului). Aportul de vitamine va fi asigurat prin dietă, completat cu preparate medicamentoase vitaminice. În ciroza compensată fără ascită şi fără icter sunt permise următoarele alimente: - lapte dulce, bătut, iaurt, brânză de vaci proaspătă, urdă, caş - ouăle: ouă fierte moi sau omletă la aburi din albuş de ou, pişcoturi din albuş - grăsimile foarte proaspete: unt, smântână, frişcă, ulei - legume proaspete cu celuloză fină, pregătite ca: salată, soteuri, sufleuri, piureuri, budinci - fructele cu celuloză redusă, consumate ca atare fără coajă şi sâmburi (caise, piersici, pere, mere, căpşuni, citrice). Mere coapte la cuptor, compoturi bine fierte, gem, sirop. - condimente: doar cele aromate: verdeţuri tocate mărunt ca: mărar, pătrunjel, cimbru, leuştean, dafin Aport de Na: 2 g / zi Orele de masă vor fi regulate, volumul meselor redus, masa de seară servită devreme pentru a nu împiedica odihna nopţii; mesele vor fi frecvente, frumos prezentate, proaspăt pregătite pentru a stimula apetitul. Vor fi interzise: - carnea grasă, carnea de vânat, afumăturile, mezelurile, carnea grasă de porc, oaie, raţă - conserve de peşte, icre, peşte gras - brânzeturi grase, fermentate - ouăle în exces, cele preparate nedietetic, maioneza, ouăle de raţă - pâinea neagră, pâinea prea proaspătă - legume bogate în celuloză, crude, care produc balonări post-prandriale, legume greu digerabile ca: varza crudă sau murată, fasole, mazăre boabe uscată, praz, ceapă, usturoi, ridichi, murături, cartofi prăjiţi

- fructe insuficient coapte sau terciuite, fructe uleioase - ciocolată, cacao, cozonac, torturi - supe grase, sosuri, rântaşuri, prăjeli, ghiveci, saramură – sunt permise doar cele dietetice - orice băutură alcoolică - consumarea de lichide în timpul mesei În ciroza decompensată cu ascită şi edeme, bolnavul prezintă o marcată denutriţie proteică, ce concură la producerea edemelor. Aportul de Na este de 500 mg / zi. Sunt permise alimentele: - carne slabă de pasăre sau vită - brânză desodată sau lapte desodat - ouăle în cantitate limitată - grăsimile sub formă de unt degresat sau ulei proaspăt - pâine albă fără sare, veche de o zi - făinoase fără ou - orez - legume: dovlecei, roşii, ardei, fasole verde tânără - fructe bine coapte - deserturi fără bicarbonat sau praf de copt Sunt interzise: - toate sortimentele de carne grasă - mezeluri - peşte gras - conserve de carne, icre, peşte - afumături, viscere - băuturi alcoolice - condimente iuţi, picante - sosuri preparate nedietetic - fructe oleaginoase - pâine sărată de orice fel - ouăle pregătite nedietetic - legume bogate în sodiu: ţelină, spanac, varză, ridichi

BIBLIOGRAFIA 1.Medicina internă. Boli digestive, hepatice, pancreatice. Sub redacţia Prof. Dr. L. Gherasim Editura medicală vol. 3

2.Cecil Esential în medicină Autorii: - ANDREOLI - CORPENTER - BENNETT - PLUM 3. Ghid de nursing Sub redacţia: Lucreţia Titircă 4.Tehnici de evaluare şi îngrijiri acordate de asistenţi medicali Sub redacţia Lucreţia Titircă