Cir-24 Luxaciones Del Miembro Inferior

LUXACIONES DEL MIEMBRO INFERIOR

Luxación de cadera La luxación de la cabeza del fémur con el acetábulo puede darse principalmente por traumas de alta energía. Las vemos principalmente en el acompañante del conductor. Esta luxación puede tomar dos posiciones:  

La cabeza puede quedar delante de la pelvis, o La cabeza queda atrás de la pelvis

Esto va de acuerdo a como lleva las piernas el acompañante del conductor  cuando se da el accidente de tránsito y se golpea la rodilla contra el tablero, la fuerza sigue todo el eje longitudinal del fémur. Y si tiene las piernas cruzadas (como las cruzan las niñas =] ) la fuerza sigue el eje longitudinal del fémur y la cabeza se va hacia atrás. Si las piernas las cruza en posición de cuatro (como los niños) la fuerza sigue el eje longitudinal y la cabeza se va hacia adelante.

Las luxaciones más frecuentes son las posteriores . La cabeza puede tomar  dos posiciones: 1. Anteriores: 1.1 Posición púbica: la cabeza se va al área púbica 1.2 Posición obturatriz: ligeramente mas abajo que la púbica y tapando el hoyito que se forma en la pelvis, o sea, el agujero obturatriz o púbico 2. Posteriores: 2.1 Posición ilíaca: la cabeza se va al área del íleon 2.2 Posición isquiática: se va por la rama isquiática

Complicaciones primarias:   

Luxación anterior: compresión de los vasos ilíacos Luxación posterior: lesión del nervio ciático a nivel de la escotadura ciática

En este tipo de lesiones los pacientes tienen una posición característica : 

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Luxaciones anteriores: paciente viene dando el paso del balletista o en una posición de cuatro Luxaciones posteriores: posición de la bañista sorprendida

Son urgencias, pues son sumamente dolorosas y porque también se pueden dañar los vasos y llevar a la necrosis.

Diagnóstico : normalmente se hace con una Rx AP y examinando al paciente.

Tratamiento: la reducción se hace bajo anestesia general porque es muy doloroso y hay mucha contracción muscular que dificultan las maniobras de reducción. Las luxaciones pueden o no acompañarse de fractura acetabular y/o lesión de los ligamentos. Las maniobras de reducción que se utilizan para colocar la cabeza del fémur en su lugar tanto para luxaciones anteriores como posteriores son: 

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Luxaciones posteriores: maniobra de Biguelow, maniobra de Allis, maniobra de Stimson Luxaciones anteriores: maniobra de Allis

 Al iniciar en ortopedia a algunos les gusta que las articulaciones truenen cuando se reducen las luxaciones, pero esto no debe ser así porque significa que se ha forzado la articulación y por tanto hay un trauma a nivel de cartílago.  Al Dr ya le ha tocado hacer una reducción a un hombre de 200 y la feria de libras, y no es fácil porque hay que ser más fuerte para poder hacerlo, pero hay mañas. En la maniobra de Stimson se pone al paciente en el borde de la cama quirúrgica, el ayudante empuja la pierna y el ortopeda manipula la cadera. Ya ha habido ocasiones en que han tenido que tirar al suelo al paciente, ponerle una fronda o un paño y levantar con todo el cuerpo. Pero hay ocasiones en que la cápsula articular  hace un agujero como que fuera ojal de botón, la cabeza sale pero el hoyito es tan estrecho que aprieta el cuello y ya no se puede reducir, o se mete el tendón del psoas ilíaco y hace como que fuera reloj de arena y tampoco se puede reducir, en estos casos la reducción debe hacerse quirúrgicamente. Posterior a la reducción se pone una tracción para que la cabeza no presione ni siga dañando el cartílago. Muy raramente, y solo se hace en momentos de catástrofes como guerra o terremotos en los que no se pueden ingresar a muchos pacientes por dos semanas sólo para que descanse la articulación, se pone una espica de yeso. Luxo-fractura de cadera **Clasificación de Pipkin: Para fracturas de la cabeza femoral. Tipo I: Trazo de fractura por debajo del ligamento redondo. No coincide con zona de apoyo. Tipo II: Trazo de fractura por encima del ligamento redondo. Compromete zona de apoyo. Tipo III: tipo I o II con Fractura del cuello femoral asociada. Es la de peor  pronóstico. Tipo IV: Cualquiera de las anteriores con fractura asociada de acetábulo.**

Si la luxación se acompaña de fractura hay que operar. Luxación de rodilla Se da principalmente en los motociclistas, como producto de trauma severo. O por  defectos anatómicos, los solemos ver mas en mujeres que tienen piernas en valgo o en equis pues el eje de fuerza queda afuera de la rodilla y tiende a traer la rótula hacia afuera, por ellos se crea inestabilidad y dolores, añadido además a que la pelvis es más grande que en los hombres y las piernas mas cerradas. O pacientes que tiene el cóndilo externo hipoplásico pues lo normal es que el cóndilo externo sea mas alto que el interno. El peligro de trauma en rodilla no solo es la ruptura de los ligamentos, sino también el compromiso vascular y de los nervios poplíteos, es por eso que es una urgencia. Las luxaciones de la rodilla las clasificamos de acuerdo a la posición que toma la epífisis con respecto al fémur:    

Posteriores: las más frecuentes Anteriores Mediales y laterales Rotacionales: se rompe un ligamento pero queda uno íntegro, y sobre ese ligamento gira la rodilla

Tratamiento: es de urgencia y solo se debe colocar el hueso en su lugar para tratar de evitar las lesiones vasculares y síndromes compartimentales, y posterior  a dos semanas cuando la cápsula articular se haya rehabilitado se hacen los reparos de los ligamentos por medio de artroscopía (principalmente el cruzado anterior y el posterior) y se prefiere hacerlo cuando ya se haya rehabilitado la cápsula, y nunca se deben reparar todos los ligamentos en una sola cirugía porque sino el paciente puede formar una artrofibrosis. Esguince de tobillo El esguince de tobillo es una lesión que condiciona una rotura parcial o total de los ligamentos en la articulación del tobillo. Es causado por un movimiento forzado más allá de sus límites normales con lesión de diferentes grados de las estructuras blandas. El esguince es la patología mas frecuente y se encontró que es la patología en donde más se gastan recursos. Por eso en Ottawa, Canadá hubo una reunión de gente conocedora y crearon una serie de normas para decidir a quienes se les va a mandar un Rx.

La Academia Americana de Ortopedia dice “señores mándenselas a todos, ha n habido mas demandas con los criterios que sin ellos”. Claro, en esos países desarrollados donde siempre demandan, te van a demandar porque no mandaste una Rx aunque no tuviera nada.

Los criterios de Ottawa dividen en dos zonas principales donde los esguinces pueden dañar los ligamentos. Hay que recordar que en los esguinces los ligamentos dañados son los que vienen del peroné y del peroné sale al astrágalo y del astrágalo al peroneo astragalino anterior (que es el que mas se daña), luego viene el peroneo calcáneo y el peroneo astragalino posterior. Igual en la tibia, el deltoideo tiene dos porciones, una superficial y una profunda, la profunda solo va a los ¿¿tentáculos talis??, y la superficial va tibio astragalino anterior, tibio astragalino posterior y tibio calcáneo. Lo importante es aprender a examinar por  zonas al paciente. Hay que descartar las fracturas:     

Las del peroné, especialmente la porción posterior del peroné Las maléolo tibial La base del V metatarso Las del hueso navicular  También se han visto fracturas del calcáneo y rotura del tendón de Aquiles

Reglas de Ottawa:  Se solicitará radiografía AP y L de tobillo en los pacientes que presenten dolor en la zona maleolar (zona I) y cualquiera de los siguientes agregados: 

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Dolor a la palpación de los 6 cm. distales del borde posterior o punta del maléolo lateral (incluir calcáneo). Dolor a la palpación de los 6 cm. distales del borde posterior o punta del maléolo medial. Incapacidad para mantener el peso (dar cuatro pasos seguidos sin ayuda) inmediatamente tras el traumatismo y en urgencias.

Se solicitará radiografía AP y L del pié en los pacientes que presenten dolor en la zona II y cualquiera de los siguientes agregados:   

Dolor a la palpación de la base del quinto metatarsiano. Dolor a la palpación del hueso navicular. Incapacidad de mantener el peso (dar cuatro pasos seguidos sin ayuda) inmediatamente tras el traumatismo y en urgencias.

Las quinolonas, principalmente la Levofloxacina o la Ofloxacina, están relacionadas con tendinitis. Hay dolor e inflamación articulares. Siempre que se

receten estos fármacos hay que advertirles a los pacientes que no hagan deportes porque el tendón de Aquiles se rompe fácilmente. Hay que examinar al paciente, solo porque llega con inflamación no es excusa para no tocarlo. En la base del V metatarsiano se llegan a pegar dos tendones: peroneo lateral largo y peroneo lateral largo, que son los que dan la eversión, parte de la pronación del pie. Muchas veces al doblarse el pie por andar en tacones se contraen bruscamente los peroneos y se da una lesión por arrancamiento de estos ligamentos, es por eso que hay que ir a tocar para ver si hay o no dolor. El reglamento de Ottawa es para tomar un Rx, si el paciente cumple los criterios se le tomará una. Pero los que quedan excluidos de estos criterios aunque los cumplan son: 

Politraumatizados.

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Déficit sensitivo.

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Embarazadas.

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Pacientes adultos mayores.

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Menores de 18 años.

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Déficit cognitivo (demencia, TCE).

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Gran edema que impida palpar estructuras óseas.

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Lesiones cutáneas secundarias al traumatismo.

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Tiempo transcurrido desde el traumatismo mayor de 7 días

Tratamiento:  

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Grado I: tratamiento conservador (vendaje compresivo, hielo 4 ó 4 veces al día, descarga de peso por 3 a 5 días y posteriormente rehabilitación) Grado II: inmovilización, hielo para el edema Grado III: cirugía para ir a reparar ligamentos

Las inmovilizaciones se hacen en aquellos pacientes que presentan mucho edema, 2-3 semanas de acuerdo al grado de esguince que se encuentre. Luxación tarso-metartarsiana El tarso a este nivel está formado por:

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Primera, segunda y tercer cuña Cuboides Se articulan a los metatarsianos

Se da en los pacientes que andan en moto, principalmente en el acompañante porque meten el pie. Puede ser que haya una luxación de toda la articulación, pueda ser que el I dedo diverja del resto, pueda ser que haya una divergencia total entre los rayos. Desde el punto de vista biomecánico, el pie tiene rayos de fuerza:    

Primera cuña y el I dedo Segunda cuña y el II dedo Tercera cuña y el III dedo Cuboides y IV y V dedos

Tratamiento: la ligamento taxis: consiste en amarrar todos los dedos con venda de gasa y colgarlos del atril, se pone otra gasa de la que se cuelga un balde y se le pone peso y llega un momento que de la tracción caen los huesos en su lugar, porque los ligamentos llevan a su lugar a los huesos, posteriormente se fijan con clavos, tornillos, etc.