Choque Neurogenico

 

CHOQUE NEUROGÉNICO “ES A LA MÉDULA, LO QUE Q UE EL COMA AL ENCÉF EN CÉFALO ALO””

DRA JOHANA REJÓN R2UA ASESOR: DRA FATIMA JUAREZ ORTEGA R3UA

 

OBJETIVOS Definición Fisiopatología Epidemiología Forma de presentación Pruebas diagnósticas Tratamiento

 

CHOQUE NEUROGÉNICO Es

una consecuencia devastadora de la lesión de la médula espinal asociada con lesiones cervicales y de columna torácica alta.

Se

produce cuando la médula espinal se lesiona y la inervación simpática del corazón junto con el tono vasomotor se pierde.

También

conocido como choque vasogénico. 

debe confundirse confundirse con el choque espinal   24 horas de después spués de una lesión de la médula espinal: pérdida total de reflejos, parálisis flácida y pérdida completa de la sensibilidad por debajo del sitio de la lesión.

 No

Matthew Taylor, Taylor, Paul Wrenn, Andrew O’Donnell. Presentation of neurogenic shock within the emergency department. Emerg Med J 2016;0:1 2016;0:1–6. –6.

 

CHOQUE NEUROGÉNICO  Una

lesión de la médula espinal es una lesión potencialmente paralizante que resulta en una discapacidad grave y permanente.

La

identificación temprana y el manejo agresivo son vitales para prevenir la lesión espinal secundaria.

 Cuando

nos encontramos con un trauma multisistémico, la presencia de lesión espinal debe ser altamente sospechada.

 Hasta

el 5% de los pacientes con TCE también pueden tener una lesión espinal asociada.

Mandadi AR, Waseem M. Spine Trauma.Treasure Trauma.Treasure Island: StatPearls Publishing 2019. Available from: https

://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK442027//  ://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK442027

 

EPIDEMIOLOGÍA La

incidencia anual de lesión de la médula espinal es de aproximadamente 40 casos por millón de habitantes.

la

frecuencia exacta de la LM es desconocida, de acuerdo con un informe de la OMS del 2013, se da entre 250 000 y 500 000 personas.

 Choque

neurogénico: neurogénico: 31 % después de una lesión cervical alta (C1 a C5)

24 

% después de una lesión cervical baja (C6 a C7)

Varía de 14-44% dependiendo de los criterios utilizados

Origen cardiogénico (hemorragias subaracnoidea y EVC): ??

Ruiz I, Squair J, et al. Incidence and natural progression of neurogenic shock following traumatic spinal cord injury. Journal of Neurotrauma 2016. DOI:

10.1089

 

EPIDEMIOLOGÍA   Adicionalmente se encontró que el choque neurogénico se presenta en: Trauma

cervicomedulares.… 19%

Trauma

toracomedular…….. 7%



 Trauma lumbar……………... 3%

OTRAS CAUSAS Anestesia espinal Síndrome de Guillain-Barré Toxinas Mielitis transversa y otras neuropatías Trisomía 21 Displasia esquelética Amigdalitis

Duarte Misol DR. Neurogenic shock: pathophysiology, diagnosis and treatment. Rev Traum Amér Lat 2016; 6(1): 27-30.

 

DEFINICIÓN La

Organización Mundial de la Salud define a la Lesión Medular (LM) como los daños sufridos en la médula espinal a consecuencia de un traumatismo, una enfermedad o la degeneración de la médula.  El choque neurogénico es la pérdida súbita del tono autonómico debido a lesión de la médula espinal.

OMS. Lesiones medulares. Datos y cifras 2013. Disponible en: https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/spinal-cord-injury

 

DEFINICIÓN  TA sistólic sistólicaa ≤100 mm Hg  FC ≤80 lpm   Estas alteraciones hemodinámicas son consecuencia de la pérdida de la respuesta simpática excitatoria de las neuronas pre-ganglionares, cruciales para mantener la TA. Matthew Taylor, Taylor, Paul Wrenn, Andrew O’Donnell. Presentation of neurogenic shock within the emergency department. Emerg Med J 2016;0:1 2016;0:1–6. –6.

 

FISIOPATOLOGÍA Tres mecanismos pueden conducir a la presencia de choque neurogénico:  

1. El choqu choquee distributivo desde una alteración autonómica con compro compromiso miso de las vías simpáticas y parasimpáticas  LM traumática y síndrome de GuillainBarré. 2. El choqu choquee cardiog cardiogénico énico po porr liberació liberaciónn de catecolam catecolaminas inas con miocardio miocardio 

contundido  hemorragia subaracnoidea o EVC en ínsula derecha. 3. La insuficiencia renal y el hipopituitarismo.

Duarte Misol DR.Neurogenic shock: pathophysiology, diagnosis and treatment. Rev Traum Amér Lat 2016; 6(1): 27-30.

 

FISIOPATOLOGIA   Las neuronas simpáticas preganglionares se originan en el hipotálamo, puente y la médula entre T1-L2.   Debido a que la inervación simpática del corazón sólo se produce de T1 a T5, el choque neurogénico sólo puede ocurrir cuando la lesión está por encima de T6.

Matthew Taylor, Taylor, Paul Wrenn, Andrew O’Donnell. Presentation of neurogenic shock within the emergency department. Emerg Med J 2016;0:1–6.

 

FISIOPATOLOGÍA    A    I Fuerzas    R    A mecánicas    M    I    R    P    N     Ó    I    S    E    L  

directamente debido al impacto traumático

   Iproduce Se   A    R    A    D debido a    N    U    C    E    S    N     Ó    I    S    E

diversos  procesos vasculares y    L químicos

Dave S, Cho JJ. Neurogenic Shock. StatPearls Publishing 2019 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459361 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459361// 

 

FISIOPATOLOGÍA   La lesión medular abarca simultáneam simultáneamente ente meninges, vasos sanguíneos y tejido nervioso. Las características del trauma son   • Cambios morfológicos de la médula • Hemorragia y daño vascular • Cambios estructurales en la sustancia gris y blanca • Respuesta bioquímica secundaria al trauma.

Claret G,Trenchs V, V, Palomeque A. Lesión medular aguda 2006; (65): pp 162-165.    

 

TRAUMA MECÁNICO

FISIOPATOLOGÍA

INICIAL

Pérdida de autorregulación

CHOQUE NEUROGÉNI CO

Compresión directa de elementos neurales

Inflamación/ isquemia de la

Lesión de SNC, vasos sanguíneos,

ME

interrupción axonal

Duarte Misol DR.Neurogenic shock: pathophysiology, diagnosis and treatment. Rev Traum Amér Lat 2016; 6(1): 27-30.

 

FISIOPATOLOGÍA PÉRDIDA DEL TONO VASOCONSTRICTOR PERIFÉRICO !!!

Alteración de vías descendentes simpáticas

Alteración del tono vagal en músculo liso

Disminución de resistencia

VASODILATACI

vascular sistémica

ÓN

Duarte Misol DR.Neurogenic shock: pathophysiology, diagnosis and treatment. Rev Traum Amér Lat 2016; 6(1): 27-30.

 

FISIOPATOLOGÍA  NIVEL CELULAR  •

•

Excitotoxicidad Acumulación de  NMDA

•

•

Homeostasis inadecuada de electrolitos Lesión mitocondrial

•

•

Lesión por re  perfusión Apoptosis

Pérdida del tono simpático Respuesta  parasimpática sin oposición

Dave S, Cho JJ. Neurogenic Shock. StatPearls Publishing 2019 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459361 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459361// 

 

FISIOPATOLOGÍA Disminución de la resistencia  

vascular periférica 33%

Pérdida de capacitancia vascular 22% Combinación de las 2 anteriores Etio 33% logí a card íaca 11% Duarte Misol DR.Neurogenic shock: pathophysiology, diagnosis and treatment. Rev Traum Amér Lat 2016; 6(1): 27-30.

 

FISIOPATOLOGÍA

 

MANIFEST MANIFESTACIONES ACIONES CLÍNICAS  TIPO

DE LESIÓN

Ausencia    A    T completa de la    E    L función sensorial    P y    M motora    O debajo   del   C nivel de la lesión.

Función    A    T y/o sensorial    E    L motora  parcial,    P debajo    M del   O nivel de la    C lesión.    N    I

Claret G,Trenchs V, V, Palomeque A. Lesión medular aguda. 2006; (65): pp 162-165.  

 

CLASIFICACIÓN ASIA

 

MANIFEST MANIFESTACIONES ACIONES CLÍNICAS ARRIBA DE C4: Lesión del nervio frénico  Paro respiratorio

ENTRE C5 -T10 Disminuye la función de los músculos respiratorios  Hipoxia, hipercapnia y congestión bronquial

ARRIBA DE T5. Complicacio Complicaciones nes cardiacas Bradicardia y vasoplejía  hipotensión.

Duarte Misol DR.Neurogenic shock: pathophysiology, diagnosis and a nd treatment. Rev Traum Amér Lat 2016; 6(1): 27-30.

 

MANIFESTACIONES ACIONES CLÍNICAS MANIFEST   Lesión completa  Choque medular:

Parálisis flácida

 Hipotensión  Bradicardia  Vasodilatación

Pérdida sensitiva

Ausencia de ROTS

 Arreflexia  Íleo paralítico Dura entre 4 días y 6 semanas

Perdida de erección*

Incontinenci a esfinteriana

Claret G,Trenchs V, V, Palomeque A. Lesión medular aguda 2006; (65): pp 162-165.  

 

MANIFEST MANIFESTACIONES ACIONES CLÍNICAS  Piel caliente y eritematosa  hipotermia  PVC baja ( disminución de la RVS)  Gasto cardíaco aumentado   Hipovolemia

Duarte Misol DR.Neurogenic shock: pathophysiology, diagnosis and a nd treatment. Rev Traum Amér Lat 2016; 6(1): 27-30.

 

MANEJO

  En el contexto de un paciente politraumatizado, el manejo inicia en la atención prehospitalaria con la adecuada identificación del contexto del paciente que sugiera  posible lesión medular medular,, para proceder a la la adecuada inmoviliz inmovilización ación con collar cervical rígido y tabla espinal, con el pronto traslado a una unidad de atención adecuada.

El inicio de choque neurogénico no está claro en la literatura. Entre 13 minutos desde el momento de la lesión hasta 263 min**

Duarte Misol DR.Neurogenic shock: pathophysiology, diagnosis and a nd treatment. Rev Traum Amér Lat 2016; 6(1): 27-30.

 

MANEJO   EVALUACIÓN Dolor

en la línea media. Parestesias. La

pérdida de conciencia (TCE  descartar una lesión de la médula espinal concomitante)

Incontinencia

urinaria o fecal indica una lesión a nivel espinal inferior.

Mandadi AR, Waseem Waseem M. Spine T Trauma.Treasur rauma.Treasuree Island: StatPearls Publishing 2019. A Available vailable from: https ://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK442027//  ://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK442027

 

DIAGNÓSTICO     ¿Cuándo realizarlas?

RADIOGRAFÍAS SIMPLES

Estudio NEXUS

  1.Estado mental alterado   2.Hallazgo neurológico focal   3. Dolor cervical o tortícolis 4. Lesión significativa del torso 5. Condición que predisponga a la LM 6. Mecanismos de alto riesgo (aceleración o desaceleración)   *Proyección: lateral, AP y odontoide.   Lateral: incluir las 7 vertebras cervicales y T1, identifica el 90% de las lesiones

 

Mandadi AR, Waseem M. Spine Trauma.Treasure Trauma.Treasure Island: StatPearls Publishing 2019. Available from: https ://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK442027//  ://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK442027

 

DIAGNÓSTICO     ¿Cuándo NO realizarlas?

RADIOGRAFÍAS SIMPLES Estudio NEXUS

  1. Ausencia Ausencia de dolor cervical en la línea media.   2. Nivel normal de conciencia.   3. No hay evidencia de intoxicación.   4. Ausencia Ausencia de déficit neurológico focal.   5. Ausencia Ausencia de lesiones distractoras.   Si las radiografías iniciales no son concluyentes, concluyentes, la columna debe permanecer inmovilizada hasta que el médico excluya las lesiones de manera confiable.

Mandadi AR, Waseem M. Spine Trauma.Treasure Trauma.Treasure Island: StatPearls Publishing 2019. Available from: https ://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK442027//  ://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK442027

 

DIAGNÓSTICO   Tomografía computarizada   Más sensible y específica para evaluar la columna cervical, en particular en las uniones craneocervical y cervicotorácica   Debe obtenerse en pacientes inconscientes con traumatismo contuso significativo.  

Mandadi AR, Waseem M. Spine Trauma.Treasure Trauma.Treasure Island: StatPearls Publishing 2019. Available from: https ://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK442027//  ://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK442027

 

DIAGNÓSTICO

 

DIAGNÓSTICO

 

MANEJO   Cada reanimación debe comenzar con el ABCDE.  A Mantenimiento

de la vía aérea con protección de la columna cervical  (Intubación temprana si hay una lesión en o por encima de C5).

 Objetivo:

SaO2 mayor a 94 % y una presión de CO2 entre 35 y 40 mmHg.

Respiración y ventilación.

Mandadi AR, Waseem M. Spine Trauma.Treasure Trauma.Treasure Island: StatPearls Publishing 2019. Available from: https ://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK442027//  ://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK442027

 

MANEJO Circulación Hipotensión

  Frecuentemente refractaria, refractaria, pero siempre debemos asumir que es causada por un evento hemorrágico antes que pensar que estamos frente a un choque neurogénico. Si no mejora después de administrar 1000-2000 ml de líquidos isotónicos  

VASOPRESORES a-adrenérgica a-adrenérgi ca y b-adrenér b-adrenérgica gica DURANTE 7 DIAS O MAS**

Ruiz I, Squair J, et al. Incidence and natural progression of neurogenic shock following traumatic spinal cord injury. Journal of Neurotrauma 2016. DOI: 10.1089

 

MANEJO

Ruiz I, Squair J, et al. Incidence and natural progression of neurogenic shock following traumatic spinal cord injury. Journal of Neurotrauma 2016. DOI: 10.1089

 

MANEJO   BRADICARDIA   Si es sintomática   1.Oxígeno   2. Atropina, glicopirrolato, isoproterenol, isoproterenol, teofilina y la aminofilina 3. Inotrópicos

Dave S, Cho JJ. Neurogenic Shock. StatPearls Publishing 2019 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459361 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459361// 

 

MANEJO CORTICOESTERIODES   En el Estudio Nacional de Lesión de la Médula Espinal Aguda (NASCIS), se demostró una mejor función neurológica en pacientes que recibieron dosis altas de corticosteroides en las 8 HORAS  posteriores a la lesión. Dosis

de carga de 30 mg/kg de metilprednisolona durante un período de 15 minutos.

Seguidos

de una infusión de 4-5 mg /kg/hr -24 horas en pacientes tratados dentro de las 3 horas posteriores a la lesión -48 horas en pacientes tratados entre 3-8 horas después de la lesión.

Mandadi AR, Waseem M. pine Trauma.Treasure Trauma.Treasure Island: StatPearls Publishing 2019. Available from: https ://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK442027//  ://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK442027

 

MANEJO   CORTICOESTEROIDES  No

se demostró demostró ningún beneficio cuando cuando se administraron administraron esteroides 8 HORAS o más después de la lesión.

 No

está indicado para para lesiones penetrantes. penetrantes.

Mandadi AR, Waseem M. Spine Trauma.Treasure Trauma.Treasure Island: StatPearls Publishing 2019. Available from: https ://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK442027//  ://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK442027

 

METAS   1. Temperatura central mayor a 35 °C   2. Natremia entre 135 y 155 mmol/L   3. Diuresis de 30 cc/hora o más   4. Glucosa en la sangre entre 90-120 mg/dl 5. Umbral de transfusión es 9 g/dL.   6. Mantener la PAM por encima de 85-90mmHg durante los primeros 5-7 días   7. Mantener euvolemia (ingesta de líquidos??)