Chirurgie Dermatologique Esthétique Du Cuir Chevelu PDF

 

 

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Chirurgie dermatologique esthétique du cuir  chevelu P Bouhanna 

Résumé.   –  De

nouvelles molécules initient une « repousse » capillaire transitoire chez la femme (minoxidil  2 %-acétate de cyprot cyprotérone) érone) ou chez l’homme (minoxidil (minoxidil 5 %-finas %-finastéride téride). ). Les progrès et la diver diversité sité des  techniques chirurgicales du cuir chevelu permettent le plus souvent une reconstitution esthétique et définitive  de la région chauve ou clairsemée. Lambeaux et réduction de tonsure, extendeurs ou expandeurs peuvent  résoudre certains problèmes de calvitie. Néanmoins, la technique la plus utilisée est la transplantation de  mini- et microgreffes. Ce procédé simple et fiable permet, sous anesthésie locale, de densifier de façon naturelle et progressive la plupart des dégarnissements, quels que soient le sexe, l’âge ou l’ethnie. ©  2000 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots clés :  alopécie

androgénétique, minoxidil, finastéride, lambeaux, microgreffes, réduction de tonsure, extenseur, expandeur, laser CO 2 , c heveu x synt synthéti héti ques 

 Int  I nt r od uc ti o n

  Applica Application tion préalable préalable de la crème anesthésianteEmla  permettant  permettantune une anesthésie thés ie tro troncu nculair lairee ind indolo olore re de tou toute te la région frontale à implanter. 1

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Au cours de ces dernières années, la chirurgie d’exérèse de tumeurs, la correction d’alopécie cicatricielle ou le traitement esthétique d’une alopécie androgénétique masculine ou féminine ont pu bénéficier de progrès considérables. La diversité des techniques d’une part, et une meill meilleure eure évaluation évaluation de leur fiabilité d’autre part, permettent permettent de mieux poser les indications. Cette chirurgie obéit à trois grands principes techniques : – la transplantation d’autogreffes sous formes de mini- et microgreffess ; microgreffe – la rotation ou la transposition de lambeaux ; – la réduction simple ou assistée de toute alopécie définitive. L’assistance préalable d’un extenseur ou d’un expandeur a rendu cette technique plus performante. Les indications sont guidées par de nombreux paramètres tels la surface localisation de du la plaque alopécique, sexe, l’âge, l’ethnie,etleslacaractéristiques cuir chevelu et des le cheveux et le degré de poursuite du processus alopéciant. Une classification plurifactorielle dynamique regroupant ces éléments facilite le choix d’un traitement adapté à chaque cas   [20].

Différentes techniques  AN ES TH ÉS IE LO CA LE

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MINIGREFFES ET MICROGREFFES ¶

  [16, 22]

L’insensibilité du cuir chevelu est obtenue par la pratique : – d’une anesthésie locale « encadrant » la surface chauve ou chevelue à traiter, par une infiltration intradermique de Xylocaïne adrénalinée à 1 %. L’adjonction de bicarbonates rend ces injections indolores ;

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Pierre Bouhanna   :

– d’une anesthésie tronculaire par infiltration des nerfs frontaux et occipitaux. L’application préalable de crème Emla  [17] a pu rendre ces injections quasiment indolores  (fig 1).

Attaché de consultation, centre Sabouraud du cuir chevelu, hôpital Saint-Louis, 1, avenue Claude-Vellefaux, 75010 Paris, France.

  Historique

Sasagawa rapportait une méthode princeps d’implantation capillaire en 1930  [41]. En 1939, Okuda décrivait pour la première fois le principe des autogreffes pour la correction chirurgicale d’alopécies du cuir chevelu, des sourcils et des moustaches   [38]. En 1943, Tamura décrivait la reconstruction pubienne chez une femme, par transplantation de cheveux uniques  [44]. Fujita, en 1953, signalait une reconstruction cheveux chez des lépreux  [28].sourcilière par greffes punctiformes de

Toute référence à cet article doit porter la mention : Bouhanna P. Chirurgie dermatologique esthétique du cuir chevelu. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Cosmétologie et  Dermatologie esthétique, 50-430-A-10, 2000, 12 p.

 

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En 1959, Orentreich   [39] publiait une méthode originale de prélèvement et de transplantation d’autogreffes cylindriques en utilisant un bistouri cylindrique (emporte-pièce appelé  punch). Cet instrument cylindrique tranchant de 3 à 4 mm de diamètre permettait un forage manuel. Ce  punch  fut ultérieurement actionné par un moteur électrique   [2, 4]. Le prélèvement sur la zone donneuse occipitale de chaque greffon avec un  punch  bien parallèle au bulbe est suivi d’une fermeture par suture  [2, 4]. L’insertion préalable de chaque transplant est précédée d’un forage de la zone receveuse frontale ou occipitale selon une obliquité adéquate avec un instrument de diamètre inférieur de 0,5 mm de celui utilisé pour le prélèvement  [2, 4]. Il faut souligner les éléments essentiels de ce procédé qui a prévalu pendant 25 ans pour le traitement chirurgical des calvities masculines : – des éléments positifs : – apport d’une grande densité capillaire si tant est que l’on effectue trois à quatre séances successives sur la même surface à recouvrir [47] ; – permet une obliquité d’émergence adaptée à chaque type de chevelure ; – des éléments négatifs : – crée un aspect en « touffes » (« cheveux de poupée ») conférant un aspect inesthétique et peu naturel ; – détermine sur la zone donneuse occipitale des cicatrices inesthétiques rondes en « nids d’abeilles ». Ces éléments négatifs ont incité la majorité des praticiens à restreindre considérablement l’indication de ce procédé pour le traitement des alopécies androgénétiques. Marritt, en 1980, proposait l’utilisation des microgreffes pour les finitions des lignes frontales antérieures [32]. Depuis 1985, nous avons progressiv progressivement ement sélectionné ce procédé de microchirurgie chez 90 % des patients masculins et 100 % des alopécies androgénétiques féminines pouvant bénéficier d’une transplantation. ¶

 

Chirurgie dermatologique esthétique du cuir chevelu

  Principe

Il consiste à couper des bandelettes de cuir chevelu en petits fragments. Chaque fragment recèlera soit un à deux cheveux (microgreffes), (microgref fes), soit trois à quatre cheveux (minigreffes). Les cheveux prélevés sur la couronne chevelue chez l’homme et sur la région occipitale médiane chez la femme, conservent leurs capacités de poursuite leur2)croissance une fois implantés sur la zone chauve oudéfinitive clairseméede (fig .

Dermatologie esthétique   Schéma visualisa visualisant nt la zone donneuse de gref greffes fes chez l’homme. 2

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  But 

Ce procédé cherche à recréer l’émergence naturelle de deux à trois cheveux à travers chaque orifice pilosébacé (pili bigemini ou trigemini, follicular unit  des Anglo-Saxons)  [29] : – soit pour la transplantation de régions chauves du cuir chevelu afin de lui conférer un aspect esthétique et naturel  [23] ; – soit pour assurer la finition d’une ligne frontale antérieure précédemment transplantée avec des greffes cylindriques classiques ; – soit pour réaliser un repeuplement progressif de surfaces chauves [19] ; – soit pour corriger l’aspect linéaire, linéaire, rectiligne de la ligne cicatricielle antérieure de certains lambeaux ; – soit pour estomper certaines cicatrices temporales postlifting apparentes (fig 3) ; – soit pour la densification de certaines zones pileuses (sourcils,  barbe, pubis). ¶

  Description technique

La préparation, la désinfection et l’anesthésie des zones donneuses et receveuses sont similaires à celles pratiquées habituellement pour la chirurgie dermatologique. Les désinfectants à base d’alcool inflammable seront évités sur le cuir chevelu. Soit les sont coupés émergence avec des ciseaux ou avec un cheveux rasoir électrique, soit àilsleur ne sont pas coupés.   Corre Correction ction de cicatrices cicatrices postlifting par microgreffes. 3

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1 mm

1,5 mm 1,5 mm 1 mm

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  Découpage précis de chaque bandelette bandelette en mini- et microgreffes microgreffes de forme et taille différentes.

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Zone donneuse : préparation des mini- et microgreffes Le prélèvement sur la région donneuse occipitale préalablement infiltrée par du sérum physiologique est fait par excision, avec une lame de bistouri de 11, d’une bandelette de 10 à 20 cm de long sur 10 à 20 mm de large   [11] : la taille dépend du nombre de micro- ou minigreffes souhaitées. Le bistouri multilames, décrit par Vallis, facilite souvent le prélèvement des bandelettes. La fermeture des berges de la zone donneuse sera faite avec un surjet par monofil résorbable 3/0 ou avec des agrafes cutanées. La bandelette est disposée sur une compresse dans une boîte de Pétri contenant du sérum physiologique et déposée sur un container congelé.en Selon la convenance du praticien, la segmentation sera réalisée découpant les fragments sur un abaisse-langue en bois avec une lame de 11 ou avec les grandes lames de microtomes   [22]. Avec une lame de bistouri de 11, un découpage parallèle au bulbe de la bandelette maintenue avec une pince fine par son épiderme, va permettre une division en fragments selon le nombre, la taille et la forme des greffes requises (fig 4). En moyenne, 200 à 1 000 greffes sont ainsi découpées et chaque élément est nettoyé de tout fragment de tige capillaire ou de débris hypodermiques avant d’être replacé dans le bac receveur rempli de sérum physiologique réfrigéré. En fonction du nombre de cheveux de chaque fragment, ceux-ci sont disposés chacun dans les quatre compartiments d’une boîte de Pétri. La désépidermisation préalable des microgreffes semble être abandonnée par la plupart des auteurs.

*  A   Schém Schémaa des incisions ou perforations perforations sur la zone receveuse délimitée. 1. Forage avec un micro-punch ; 2. incision avec une lame de microchirurgie ; 3. insertion des mini- ou microgreffes. 5

Préparation de la zone receveuse Pendant qu’une ou deux assistantes découpent sous un bon éclairage, à l’aide de lunettes grossissantes ou de stéréomicroscopes, les bandelettes de cuir chevelu prélevées en mini- et microgreffes, l’opérateur prépare la zone receveuse anesthésiée en pratiquant des perforations et des incisions. Un dessin préalable au crayon dermographique aura délimité la surface à transplanter transplanter..

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 Perforation (fig 5, 6) Cette étape est variable selon les auteurs. La plupart d’entre eux perforent le revêtement cutané avec une aiguille Nokor de 16 à 18 G   [5, 19, 42]. D’autres préfèrent préfèrent pratiquer une incision soit avec un bistouri à lame de 15  [43], soit avec une lame de microchirurgie n° 69, montée sur un manche de bistouri rond  [3] . D’autres pratiquent un forage avec de petits   punch s de 1 mm, •

1,25 mm mm, , 1,5 mm, diamètre, tre, actionnés actionnés à la main   [47] 1,75 mm, 2 mm de diamè ou par moteur . En fait, le plus souvent, la perforation à l’aiguille Nokor est préférée pour l’implantation des microgreffes et l’incision au bistouri, ou la perforation par punch  pour celle des minigreffes.

  Instruments et lames de microchirurgie microchirurgie permettant la perforation de la zone recereceveuse. 6

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Chirurgie dermatologique esthétique du cuir chevelu   Diffé Différen rentes tes var variété iétéss de pinces de précisio précisionn permettan met tantt l’in l’insert sertion ion manuelle de microgreffes. 7

 

Dermatologie esthétique

Il faut insister sur l’extrême fiabilité des mini- et microgreffes, mais signaler néanmoins la survenue de kystes secondaires dus à l’insertion malencontreuse de débris cutanés ou d’une seconde microgreffe dans l’orifice. Cette petite complication exceptionnelle doit être traitée comme une poussée d’acné juvénile   [15]. Un œdème postopératoire sur la région frontale et une hyper- ou une hypoesthésie transitoire sur les zones donneuse et receveuse sont parfois signalés  [40]. ¶

  Eff Effet et du minoxidil sur les greffes de cheveux

Habituellement, 2 à 4 semaines après une transplantation capillaire, les croûtes sur les greffes tombent, entraînant les bulbes des cheveux

  Dilatation Cette étape n’est pas systématiquement indispensable et personnellement nous ne la pratiquons plus. Cette dilatation préalable des orifices est faite avant l’implantation avec des dilatateurs de formes et de matériaux variés. •

transplantés. Cette chute, certes transitoire avec unegênante. repousse en moyenne 3 mois après, est néanmoins esthétiquement Une étude personnelle a prouvé que l’applicatio l’applicationn d’une lotion à base de minoxidil à 2 % avant et après la transplantation d’autogreffes a permis une poursuite de la croissance d’une partie ou de la totalité des cheveux sur plus des deux tiers des greffes et une chute de moins de la moitié des cheveux transplantés sur moins de un tiers des greffes   [12]. Il semble donc que l’application pré- et postopératoire de minoxidil à 2 ou à 5 % permette la poursuite du stade anagène d’un grand nombre de cheveux transplantés.

  Gref Greffes fes à cheveux longs longs

  Implantation Au fur et à mesure de leur découpage, les mini- et microgreffes sont placées dans une boîte de Pétri contenant du sérum physiologique. Chaque fragment est choisi puis inséré à travers les perforations ou incisions, après avoir vérifié leur qualité et les avoir débarrassés des

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débris hypodermiques de kératine. La plupart des auteurs ou prennent les fragments avec des pinces sans griffes, très fines, type pince de joaillier ou pince à bouts courbes (fig 7). Chaque mini- ou microgreffe est maintenue délicatement sur toute sa hauteur avec la pince pour être enfilée à travers le revêtement cutané préalablement perforé ou incisé. La mini- ou microgreffe peut avoir parfois tendance à ressortir juste après son insertion. Plusieurs facteurs sont à l’origine de ce fait gênant pour l’opérateur : peau tendue, trop grande proximité de chaque perforation, fragments trop petits ou trop gros par rapport à l’orifice, petit saignement au fond de l’incision l’incision.. Pour éviter cet écueil, le choix du type de microgreffe, de l’instrumentation et la préparation de la peau receveuse sont fondamentaux  [16, 22]. Actuellement, il est possible au cours d’une séance de transplanter plusieurs centaines à un millier de mini- et microgreffes. Lors de la reconstruction d’une région frontale dégarnie, les fragments choisis

immédi immédiatemen l’intervent rvention ion une cheve chevelure lure pres presque que naturelle.atementt après l’inte Il est possible ainsi d’éviter la gêne esthétique due aux croûtes et touffes de cheveux parfois trop apparentes après la transplantation de minigreffes classiques. Pour permettre une poursuite de la croissance de tout ou partie des cheveux transplantés, transplantés, le patient doit appliquer sur la zone receveuse, 6 semaines avant la transplantation, une lotion à base de minoxidil à 5 % chez l’homme et à 2 % chez la femme. Ce traitement local est poursuivi sur les régions non opérées pendant les 3 mois qui suivent l’intervention. Le produit diffusera à l’ensemble du cuir chevelu. Ces cheveux longs ont deux évolutions possibles : – soit une chute survient à la troisième semaine et une repousse apparaît 3 mois après l’intervention ; – soit tout ou une partie de ces cheveux continuent à croître si stimulés par la lotion au minoxidil. Dans tous les cas de figure, ce procédé permet de donner immédiatement au patient un aspect suffisamment esthétique pour reprendre 24 à 48 heures après, sans trop de gêne, ses activités familiales et professionnell professionnelles es   [11]. Les indications de ces différentes sortes de micro- et minigreffes à cheveux longs sont presque les mêmes que celles utilisées classiquement. Ce procédé est surtout intéressant pour recouvrir des surfaces totalement chauves. Pour la densification des régions clairsemées, une longueur de tige de 2 à 3 mm est suffisante.

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pour réaliser la 18 ligne frontale sont derangée, un cheveu par l’aiguille Nokor G) sur la première puis (perforation de deux cheveux sur la seconde (Nokor 16 G), puis de trois à quatre cheveux ( punch de 1,5 mm ou incision par lame de 69) sur les deux suivantes, et enfin éventuellement des minigreffes de quatre à six cheveux ( punch  punch de 1,75 ou 2 mm, ou incision par lame de 15) sur la zone chauve résiduelle. À la fin de la séance, une compression douce est effectuée pendant 3 minutes avec des compresses imbibées de sérum physiologique. Avec un masque-loupe, la totalité des greffes est contrôlée pour vérifier la bonne insertion et la bonne orientation. Le patient reste allongé pendant 3 heures. Un nouveau contrôle est systématiquement effectué au terme de ce repos. Le plus souvent, aucun bandage ou pansement n’est systématiquement nécessaire. nécessaire. Le shampooing antiseptique moussant est fait avec précaution dès le lendemain matin. Agrafes et sutures sont ôtées entre le 12 et le 15  jour après l’intervention. e

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  Évolution Chaque greffe, quelle que soit sa forme ou sa taille, a la même évolution stéréotypée que les greffes cylindriques. Entre le 8 et le 12  jour  jour,, les croûtes qui se sont formées vont tomber. •

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La technique, que nous avons décrite en 1989, permet le prélèvement et la transplantation de greffes de formes et de tailles variées où les cheveux n’ont pas été rasés   [11]. Ce procédé de greffes à cheveux longs permet au patient d’avoir

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  Nouveaux instruments pour les microgref microgreffes fes

Au cours de ces dernières années, différents instruments ou appareillages ont été proposés et plus ou moins testés quant à leur intérêt, leur fiabilité et leur innocuité. Les bistouris multilames peuvent être utilisés pour le prélèvement simultané de trois à cinq bandelettes. Le gain de rapidité ne semble pas altérer la qualité du prélèvement sauf parfois dans les cas de cuir chevelu peu dense ou du fait de la courbure des racines des cheveux crépus   [17, 22]. L’inserteur L’inse rteur de Choi permet l’introduction de microgreffes une à une. Cet instrument est trop contraignant et peu utile pour les transplantations capillaires   [24]. Il peut être éventuellement utilisé pour la reconstructio reconstructionn des sourcils.

 

Dermatologie esthétique

 

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De récents travaux ont montré l’intérêt de la finesse dans la préparation de chaque « unité folliculaire » de un à quatre cheveux en les modelant sous stéréomicroscope avec le bistouri en une sorte d’ « épluchage »  (fig 9). Ceci nécessite néanmoins un personnel spécialisé. La technique manuelle à la pince de joaillier a été retenue comme manœuvre d’implantation des greffons. Le shampooing et la reprise professionnelle sont possibles dans les 1 à 2 jours qui suivent l’implantation. LAMBEAU VERTICAL

Depuis le début du siècle (lambeaux de Tilman), de nombreuses

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  Préparation de la zone receveuse par utilisation du laser laser CO

2.

Les appareils pour découpage de minigreffes sont intéressants comme alternative de remplacement, en l’absence d’assistantes rodées à la découpe manuelle. Un appareil pour la transplantation automatique ou Calvitron  n’a pas apporté, à l’heure actuelle, un avantage décisif de rapidité, de fiabilité, d’asepsie ou de qualité par rapport à la technique manuelle conventionnelle. Les nouveaux lasers erbium-YAG ou CO  Ultrapulse  (Coherent) et Silktouch  (Sharplan) pour leduprélèvement des microgreffes. microgre ffes. Ils ont étén’ont testésaucun pour laintérêt préparation lit des greffons. Le but était de vaporiser le revêtement cutané sur une surface prédéterminée de 1 à 2 mm de diamètre. Contrairement à son utilisation en dermatologie esthétique, les résultats dans cette indication sont incertains et contradictoires. Il semblerait, selon la majorité des auteurs, que la carbonisation des berges rende aléatoire la prise de la totalité des greffons et soit susceptible de détériorer les racines des cheveux préalablement greffées (fig 8). t

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  Technique opératoire commune à chaque lambeau

La technique de la transposition elle-même doit être très rigoureuse tout en restant simple et peu contraignante. Ce procédé de prélèvement d’un lambeau vertical, quels que soient sa taille et son dessin, est assez univoque.

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variétés calvitie. de lambeaux ont été proposées pour le traitement de la La conception illogique de certains lambeaux (lambeaux à prélèvement horizontal dans la couronne type Juri) a longtemps fait rejeter ce procédé   [26]. En fait, depuis la description du lambeau vertical  [36], son dessin et ses applications ont été diversifiés : sa fiabilité et son intérêt esthétique ont été confirmés. Son utilisation est actuellement parfaitement bien maîtrisée, ses indications sont mieux cernées et concernent 5 % des d es alopécies androgénétiques masculines.

  Mégaséances de microgreffes microgreffes

À l’heure actuelle, il est possible de prélever sous anesthésie locale dans la zone donneuse occipitale, de 1 000 à 3 000 cheveux en une séance, en ne laissant le plus souvent qu’une discrète cicatrice linéaire horizontale  [6, 42].

Anesthésie Toutes ces interventions ont été pratiquées sous anesthésie locale avec de la Xylocaïne  adrénalinée à 1 % et diluée pour moitié avec du sérum physiologique après prémédication classique. t

Transposition du lambeau  [14] Transposition Après avoir dessiné les contours du lambeau sur la zone donneuse et sur la zone receveuse, ceux-ci sont incisés avec une lame de 11  jusqu’à la profondeur de la galéa en ayant soin d’être toujours dans d ans l’axe des bulbes pour ne pas les détériorer. Le lambeau est soulevé après décollement dans l’espace sous-galéotique. Après décollement des régions fronto-temporo-pariéto-occipitales sous la galéa, les  berges de la zone donneuse sont refermées sans tension et sans plan profond avec des agrafes cutanées. En cas de tension, des incisions de galéa sont utilisées, mais avec prudence.   Utilisation du stéréomicroscope avec plan de décou découpe pe lumine lumineux ux pourune décou découpe pe préci précise se des microgreffes. 9

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  Schéma des différentes différentes variétés de lambeaux lambeaux verticaux.

Après excision de la surface correspondant à une aire un peu moindre que celle du lambeau, ce dernier est transposé et suturé avec des agrafes sur son bord postérieur et un surjet intradermique avec un monofil non résorbable 5/0. Un drain introduit par l’espace de l’ « oreille de chien » déterminé lors de la rotation du lambeau sera laissé en place pendant 24 heures. Un pansement pas trop compressif est maintenu pendant 24 à 48 heures. Un shampooing antiseptique effectué 2 jours après permet alors la reprise des activités professionnelles. Sutures et agrafes sont ôtées au septième  jour sur le lambeau et au 15  jour sur la zone donneuse. e

Une « autonom autonomisation isation » préalable du lambeau est exceptio exceptionnelle, nnelle, mais peut être nécessaire chez les patients dont la vascularisation est précaire ou lorsque le lambeau dépasse les 15 à 16 cm de long.

  Dif Différents férents dessins de lambeaux verticaux verticaux à pédicule supérieur  (fig  (fig 10) ¶

Minilambeau vertical frontal ou occipital  [18] Ce lambeau de 10 à 15 cm de long et 3 cm de large est transféré en un temps vers la région frontale ou vers la région occipitale. 6

 

Grand lambeau vertical rétro-auriculair rétro-auriculairee   [9, 35] Ce lambeau en forme de « S » est prélevé verticalement sur la couronne dans la région rétro-auriculaire. Ses dimensions sont de 18 à 22 cm de long et de 3,5 à 4 cm de large. Une autonomisation préalable est pratiquée 1 à 3 mois avant la transposition. ¶

  Évolution. Complications

Il est fondamental de surveiller le lambeau (6 heure, 24 heure, voire 48 heure) essentiellement pour retirer le drainage et pour évacuer un éventuel hématome sous-jacent. La fiabilité a considérablement progressé ces dernières années par rapport aux statistiques personnelles établies entre 1976 et 1988  [14]. La  nécrose de la pointe du lambeau  survient dans moins de 3 % des cas si les facteurs péjoratifs tels que peau fine mal vascularisée, mauvais état circulatoire, habitudes tabagiques, etc, ont été dépistés. Nous rappelons l’intérêt du minoxidil en pré- et postopératoire pour améliorer cette fiabilité. e

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Il est particulièrement facile d’effectuer une correction d’une nécrose de la pointe du lambeau en transplantant des minigreffes   [12]. La   cicatrice de la ligne frontale antérieure  n’est pas visible dans la presque totalité des cas lorsque l’on respecte quatre éléments fondamentaux :

 

Dermatologie esthétique

 

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  Schémas Schémas des dif différ férent entes es var variété iétéss de réduction simple. 12

  Calvitie frontale d’un patient âgé de 50 ans traité par transposition transposition d’un minilambeau vertical. 11

– désépidermisation et lambeau « enfoui » ; – suture fine par surjet intraépidermique superficiel ; – absence de tension de fermeture ; – absence d’exposition solaire pendant 3 mois. Dans 2 % des cas, on doit recourir à une finition par microgreffes. Une   cicatrice de la zone donneuse   non satisfaisante, due à une fermeture sous tension, survient dans moins de 10 % des cas et  justifie une transplantation d’une à quelques dizaines de greffes. ¶

  Avantages du lambeau vertical 

La qualité de la ligne frontale antérieure avec un dessin naturel, respectant les golfes et l’orientation normale vers l’avant des cheveux émergents (fig 11). La rapi rapidité dité du résu résultat ltat esthétique esthétique perm permettan ettantt une repr reprise ise professionnelle en 1 ou 2 jours. Un masquage des éventuelles zones chauves résiduelles susceptibles d’être recouvertes ultérieurement par transplantation de minigreffes minigreffes.. TECHNIQUES DE RÉDUCTION ¶

  Réduction simple (fig 12)   [7, 37]

La réduction consiste à exciser une zone chauve d’une surface variable et à rapprocher le plus possible les régions chevelues de la couronne. Ce procédé avantages la simplicité, de laréduire rapiditélesetzones de la sécurité. Si, aenlesthéorie, il estdelogique de vouloir glabres, en pratique, nous verrons que ce procédé va déplacer des zones chevelues appelées à se dégarnir dans le futur, et que la fermeture des berges sous tension provoque une redistension ultérieure (phénomène de stretching) de la zone chauve. Il est évident qu’une réduction pratiquée à la limite des zones chauves et chevelues, diminue de moitié ce phénomène de stretching . Pour une meilleure qualité de la cicatrice, la tension de fermeture doit être minimale et sans pratique de galéotomies libératoires. La cicatrice doit être placée dans une zone chevelue permettant le camouflage (technique paramédiane en « S »). Trois à cinq séances itératives de réduction peuvent être réalisées à 3 mois d’intervalle. La surface de peau réséquée à chaque séance dépend de la souplesse du scalp et surtout de la laxité de l’aponévrose épicrânienne ou galéa. Selon Nordström, un tiers de l’effet de la réduction est perdu en moyenne dans les 2 mois qui suivent. L’utilisation d’extendeur ou d’expandeur permet un assouplissement complémentaire du cuir chevelu (réduction assistée).

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Technique opératoire commune  [22] L’incision du bistouri doit être parallèle aux bulbes. Le déco décollem llement ent du cuir chevelu chevelu dans l’espace l’espace cliv clivable able sousgaléotique avec de grands ciseaux courbes à pointe mousse, décollement exsangue, est facile dans toutes les directions sauf au niveau des insertions du muscle occipital. Le rapprochement de la berge incisée et de la berge présumée avec des pinces à champs permet d’évaluer la surface à réséquer . La fermeture en un à deux plans est effectuée avec des agrafes ou des sutures. Le pansement est parfois nécessaire. Le shampooing est fait le lendemain, et les agrafes sont enlevées au 12 -15  jour  jour.. e

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Différentes variétés de réduction

  Réduction sagittale sagittale médiane  [1] La technique est facile, mais : – la cicatrice médiane peut être apparente ; – la distension cutanée secondaire est maximale ; – la cicatrice résiduelle de la région tonsurale basse peut donner un aspect inesthétique (slot). Cet effet peut être évité soit en obliquant à 45 % cette portion de cicatrice, soit en effectuant une plastie en « S » ou un triple lambeau de d e transposition, pour changer la direction des cheveux (fig 13). •

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  Réduction paramédiane

La technique est facile et permet une ascension maximale de la couronne chevelue. Pour éviter au maximum le phénomène de stretching  secondaire, la zone chauve résiduelle n’est pas décollée. De ce fait, les délais entre deux réductions itératives est de 6 semaines en alternant entre le côté gauche et le droit. 7

 

 

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Chirurgie dermatologique esthétique du cuir chevelu

Dermatologie esthétique   Aspect Aspect d’u d’unn exte extenndeur : lameen Silas Silastic tic munie de cro croche chets ts et plac placée ée sous so us te tens nsio ionn pe pend ndan antt 1 mois pour donner une laxité supplémentaire pour la réduction de tonsure. 14

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  Tonsure avant et après réduction réduction et lambeaux de transposition.

La forme en croissant ou en « S » de la surface excisée permet d’éviter la distorsion inesthétique de la tonsure que nous critiquions (cf supra).

 Réduction mixte type V-Y  C’est une technique facile qui permet de bénéficier de l’élasticité du scalp selon trois axes, en combinant les résultats de la réduction sagittale médiane et transversale. La fiabilité du lambeau occipital dépend essentiellement de deux éléments fondamentaux : – l’angle de sa pointe doit toujours être supérieur à 90° ; – vérifier l’absence de cicatrices occipitales pouvant gêner sa vascularisation.

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Conclusion La réduction de tonsure est un procédé simple qui peut venir utilement compléter la correction de certaines calvities dont la laxité est suffisante. Dans ce cas, elle doit être impérativement bien programmée, à long terme. Schématiquement, elle doit être pratiquée après la transposition de lambeaux et avant la transplantation de minigreffes. ¶

  Réduction assistée

Réduction assistée par extenseurs [27]

  Principe Ce procédé consiste à distendre progressivement le cuir chevelu temporo-pariéto-occipital afin de rapprocher les régions chevelues et de réduire les zones chauves. Une lame en Silastic  ou en Dacron  sera accrochée, sous tension, sous l’aponévrose galéotique. Le plus souvent, il s’agit d’une lame de Silas Silastic tic   rectangulaire, avec sur deux de ses bords, des alignements de crochets. Selon les indications et la nature de la surface à exciser, il est possible de faire fabriquer un extenseur de forme et de taille adaptées (fig 14). Cette prothèse est placée, sous anesthésie locale, sous tension sous la membrane galéotique décollée. Pendant 4 semaines en moyenne, l’instrument sous tension va provoquer une laxité supplémentaire de la surface à exciser. Le shampooing est fait dès le lendemain et la reprise professionnelle dans les 48 heures qui suivent. •

t

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t

•

  Complications Si les indications et les consignes de mise en place sont rigoureusement respectées, respectées, les complications ou suites opératoires à type d’hématome ou de lâchage des crochets sont rares. Il faut néanmoins souligner la survenue d’une douleur pendant les 12 à 8

*  A 15

  A. Aspect schématique d’un expandeur ou « ballonnet gonflable » placé et distendu sous le cuir chevelu pendant 6 à 8 semaines. B. Valve raccordée à l’expandeur et  permettant sa distension progressive  par injection de sérum physiologique.

* B

48 heures qui suivent la mise sous tension et qui peut justifier la prescription prescrip tion d’antalgiques puissants. La cicatrice résiduelle tonsurale  basse  bas se imp impose ose pres que con consta stamme mment nt la tra nspo sit sition ion de troi s lambeaux pour combler cette cicatrice inesthétique ou  slot. Réduction assistée par expandeurs (ballonnets gonflables)   [31] Le principe de ce procédé consiste à distendre progressivement tout ou partie de la zone donneuse du cuir chevelu afin de mieux la répartir dans un second temps. Un ballon de silicone muni d’une valve antiretour est placé sous le cuir chevelu. L’injection de sérum physiologique va permettre la distension de cet expandeur expandeur..   Principes techniques Les modèles de prothèse sont multiples et sont choisis en fonction du volume souhaité (600 à 1 000 cm ) et de la forme (rectangulaire, cylindrique, en « croissant »). La valve de remplissage peut être à distance avec un tuyau de connexion ou incorporé à la prothèse (fig 15). Sous anesthésie locale ou générale, à travers une incision, la prothèse est placée dans un décollement de l’espace sous-aponévrotique. Ce décollement doit correspondre au décollement de la base de la prothèse. Il faut créer un tunnel pour placer, à distance de la prothèse, la valve de remplissage. Deux à 3 semaines après la pose de cette prothèse, le gonflage avec du sérum physiologique est fait progressivement, à raison de deux séances par semaine pendant en moyenne 2 mois. Lorsque le volume de remplissage désiré est obtenu sous anesthésie générale, prothèse est retirée, le. lambeau expansé sera placé sur la zonelachauve à recouvrir  (figet16) •

3

Deux types de lambeaux expansés : soit simplement des lambeaux d’avancement (Manders), soit des lambeaux de transposition avec fermeture de la zone donneuse (Ozun).

 

Dermatologie esthétique

 

*  A

Chirurgie dermatologique esthétique du cuir chevelu

 

* B

  Calvitie masculine fronto-occipitale avant et après transposition d’un lambeau expansé.

 

*  A

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* B

16

 Avantages de la technique Ce procédé permet : – bien souvent de doubler l’étendue de la surface initiale ; – d’augmenter la largeur d’un lambeau de transposition, tout en facilitant la fermeture de la zone donneuse ; – d’assurer une meilleure vascularisation du cuir chevelu expansé ; – d’assurer une répartition homogène des densités capillaires comme nous l’avons montré au moyen de phototrichogrammes pratiqués avant et après distension. •

 Inconvénients de la technique – Deux interventions au moins sont nécessaires et, le plus souvent, sous anesthésie générale. – Les contraintes du remplissage sont bihebdomadaires pendant au moins 2 mois. – Et surtout, la distension inesthétique avec parfois des tensions douloureuses peut justifier une interruption professionnelle de 1 à 2 mois. •

  Complications Ce sont celles de la chirurgie des lambeaux en général : hématome, souffrance cutanée, infections, et, plus particulièrement, le dégonflage de la prothèse ou l’exposition de la prothèse ou de la valve. •

  Conclusion Ces procédés ont l’inconvénient majeur d’entraîner une importante déformation justifiant le plus souvent un retrait complet de la vie sociale. On comprend donc que la motivation de ces patients soit plus retrouvée dans le cadre de la réparation en chirurgie plastique, plutôt que dans celle de la correction chirurgicale esthétique. •

TECHNIQUES MARGINALES ¶

  Dermopigmentation   [45]

L’utilisation de cet artifice de camouflage ne doit être pratiqué qu’avec prudence (test préalable) et professionnalisme. Seules les alopécies définitives, au sein de cheveux non susceptibles de subir un processus alopéciant évolutif, peuvent bénéficier de ce traitement. Ce point fondamental mérite d’être souligné. ¶

  Implants de cheveux synthétiques  [13, 22]

Divers procédés d’implantation de cheveux synthétiques ont été proposés pour corriger les alopécies androgénétiques ou même

  Transpl ransplantatio antationn de minigr minigreffes effes chez la femme. Localisation Localisation de la surface à densifier. 17

cicatricielles. Quel que soit le cheveu artificiel choisi, celui-ci est inexorablement rejeté à plus ou moins brève échéance. L’existence d’effets secondaires ou complications et les traitements préventifs souvent contraignants doivent faire sélectionner les indications. Différentes sortes de cheveux synthétiques ont été proposés depuis de nombreuses années par des laboratoires américains, japonais, allemands et italiens. La quasi-totalité de ces fibres a été abandonnée par la plupart des experts du fait de l’importance des effets secondaires. Les cheveux synthétiques Japonais (Nido) restent néanmoins les mieux tolérés. Les complications, après implantation de différents cheveux synthétiques, telles les folliculites, les dermites séborrhéiques, les dépôts séborrhéiques folliculaires, les puits cicatriciels et les réactions granulomateuses à corps étrangers ont été évaluées. Les folliculites sont traitées avec une antibiothérapie générale et locale similaire à celle préconisée dans l’acné. En cas de folliculites récurrentes, le cheveu synthétique en cause est épilé à la pince en le prenant près de son émergence.

 I nd i c at i on s t h ér ap e ut i q ue s  Ind chirurgicales INDICATIONS INDICATION S CHEZ LA FEMME   [15]

L’alopécie androgénétique féminine détermine le plus souvent un dégarnissement sagittal médian depuis le front jusqu’à la tonsure, avec la persistance d’une ligne chevelue frontale et parfois un éclaircissement diffus temporo-occipital (classification de Ludwig, 1977). Seule, la région occipitale médiane basse est respectée (fig 17). De ce fait, seule la technique de la transplantation de minigreffes est préconisée. Selon la localisation du dégarnissement, une à trois séances de 100 à 200 minigreffes de trois à cinq cheveux sont réparties sur la région frontale, sur la région occipitale ou éventuellement sur la région paramédiane si le coiffage est latéral  (fig 18). Il faut signaler par ailleurs l’intérêt de la transplantation de mini- et microgreffes pour la correction des cicatrices après   liftin g cervicofacial, ainsi que les alopécies définitives des sourcils et du pubis, en particulier chez les brûlés  (fig 19). INDICATIONS INDICATION S CHEZ L’HOMME

Les indications sont plus complexes et sont guidées par de très nombreux facteurs objectifs et subjectifs   [22, 33]. ¶   Diff Différents érents paramètres de la classification classification  plurifactorielle   [20]

– L’imp L’importance ortance du dégarnissement dégarnissement selon un des trois stades de notre classification simplifiée décrite en 1976  [23]. 9

 

 

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Chirurgie dermatologique esthétique du cuir chevelu

Dermatologie esthétique

  Alopécie Ludwig type I chez chez une jeune femme après après densification avec une séance de minigreffes. 18

*  A

 

* B

  Transplantation de microgreffes de cuir chevelu sur une cicatri cicatrice ce sus pubienne (Tamura, (Tamura, 1943) 19

  Sché Schéma ma per permett mettant ant l’es l’estima timatio tionn du nombre de cheveux nécessaires selon les différentes localisations pour obtenir une densité suffisante. 20

4000 4

        0        0        0         0        0        0         0          0          0         4 4        2 2        1  

250

 

* B

  Alopéc Alopécie ie masculine du front et du vertex traitée par deux séances séances de miniet microgreffes (patient âgé de 28 ans), application de minoxidil à 5 % et prise de finastéride. 21

250 500 500   500 500

*  A

250  5 250  5

– Le calibre, la forme et la couleur du cheveu. – La souplesse, l’épaisseur et l’état circulatoire du cuir chevelu. – Une peréquation harmonieuse entre le souhait esthétique, l’âge et le psychisme du patient d’une part, les possibilités techniques chirurgicales actuelles d’autre part.

* B 22

  Correction d’une alopécie frontale

chez un patient de race noire.

  Indications schématiques selon les différents différents stades évolutifs (fig 20)   [22] ¶

Stade I C’est un recul des deux golfes frontaux qui peut être corrigé : – soit, le plus souvent, par transplantation de 300 à 500 mini- et microgreffes en une à deux séances ; – soit, plus rarement, par transplantation de deux lambeaux en une séance. Stade II C’est un dégarnissement frontal complet qui est traité : – soit par transplantation de 500 à 1 000 mini- et microgreffes en deux séances successives, avec finition de la ligne frontale antérieure par des microgref microgreffes fes (fig 21) ; – soit éventuellement, par des greffes cylindriques qui pourraient être préconisées chez certains patients à cheveux bouclés ou crépus ou chez ceux, à densité capillaire faible avec cheveux fins blonds ou  blancs ; 10

*  A

– soit, plus rarement, par transposition transposition de deux lambeaux verticaux. verticaux. Le choix parmi les différentes techniques est adapté aux particularités ethniques comme par exemple chez les Noirs  [20] ou chez les asiatiques (fig 22, 23) . Alopécie tonsurale Elle peut être corrigée : –deux soitséances par transplantation successives ; de 500 à 1 000 mini- et microgreffes en – soit, plus rarement, par réduction unique ou itérative complétée par la transposition de lambeaux ou par la transplantation de 200 à 400 minigreffes (fig 13).

 

Dermatologie esthétique

 

Chirurgie dermatologique esthétique du cuir chevelu

 

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  Corr Correctiond’unealopéciefrontalechez ectiond’unealopéciefrontalechez un patie patient nt de race asiatique. 23

*  A

 

Stade III A priori, il devrait être plus facile de poser les indications opératoires opératoires dans ces cas de calvitie où seule la couronne persiste plutôt que dans les stades précédents où l’on ne peut qu’imaginer la poursuite du dégarnissement. En dehors des facteurs objectifs locaux et généraux que nous avons vus (cf supra), nous attachons une grande importance à la nature précise du souhait esthétique du patient et à son profil psychologique. – La transplantation progressive de mini- et microgreffes de deux à trois cheveux (de quatre à cinq cheveux chez les Noirs, de un à trois cheveux chez les asiatiques) en une séance de 300 à 1 000 greffes permet la correction de cette calvitie en trois séances  (fig 20). – La transposition de lambeaux verticaux préférée les patients dont la couronne temporale a plus est de 10 cm de pour hauteur, une bonne souplesse et aucune précarité circulatoire, et une stabilité évolutive (patient âgé de plus de 40 ans). – La réduction de tonsure, assistée éventuellement par la pose préalable d’un extendeur, est un procédé complémentaire que nous préconisons avant la transplantation de minigreffes ou après la transposition de lambeaux  (fig 16).

Conclusion La chirurgie de la calvitie de l’homme et de la femme a été considérablement transformée par la multiplicité de techniques. En

* B

guise de conclusion, il est important de souligner sept points essentiels : – établir une analyse précise du profil psychologique du patient ou de la patiente ; – proposer un planning des indications en expliquant les avantages et les inconvénients de chaque procédé ; – faire une évaluation immédiate et prospective du résultat esthétique en tenant compte de l’éventuelle poursuite du processus alopéciant ; – refuser toutes les techniques illogiques ou non fiables ou insuffisamment insuffis amment contrôlées ; – choisir, dans la mesure du possible, le procédé dont les suites opératoires sont les plus simples ; – bien connaître les complications pour mieux les éviter ou les corriger ; – examiner son patient tous les ans pour vérifier l’évolutivité du processus alopéciant et déterminer si une éventuelle finition complémentaire n’est pas nécessaire. La chirurgie dermatologique esthétique du cuir chevelu impose, du fait de sa spécificité, une bonne connaisance de l’anatomie, de la physiologie et de la pathologie capillaire, et un parfait maniement de toutes les techniques de la chirurgie cutanée.

 Réf  R éf ér en c es   

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Dermatologie esthétique

 R éf ér en c es  Réf [1] Alt TH. Scalp reduction as an adjunct to hair transplantation. J DermatolSurg Oncol 1980;6:1011-1018 [2] Alt TH. Evaluation of donor harvesting techniques in hair  transplantation. J DermatolSurg Oncol 1984;10:799-806 [3] ArnoldJ. dJ. MiniMini-blade bladesand sand amini-bla amini-bladehandleforhairtransdehandleforhairtransplantation. AmJ Cos 19977 ; 14: 195 195-20 -2000 CosmetSur metSurg  g 199 [4] Aro AroueteJ. ueteJ. Lepunchd’Ore Lepunchd’Orentr ntreic eich.In h.In : Man Manuelprat uelpratiqu iquee de greffe gre ffess descheve descheveux.Pari ux.Paris : Mas Masson,1989: son,1989: 2323-25 25 [5] Bernst BernsteinRM. einRM. Standa Standardizi rdizingthe ngthe classificationand ficationand descr descripiptionn of fol tio follic licula ularr unit tra transpl nsplant antatio ationn and mini mini-micrografting techniques.   Dermatol Surg  1998   1998 ; 24 : 957-963 [6] Bernste Bernstein in RM, Rassman WR. The aesthetics cs of follicu follicular  lar  transplantation. Dermatol Surg 1997;23:785-799 [7] Blanch BlanchardG, ardG, Blancha Blanchard rd B. Oblite Obliterationof rationof alope alopecia cia byhair  lifting.. A new concept and techniqu lifting technique. e.  J Natl Med Assoc  19777 ; 69: 639 197 639-64 -6411 [8] Bouhanna P. Le cuir chevelu. Les alopécies définitives et leurstraitements. leurstraitemen ts. [thèse] [thèse],, Univer UniversitéParis sitéParis XII,1976 [9] BouhannaP. auricularverticalhair-b auric ularverticalhair-bearingtransearingtransposition positi on flap.Thepost  J DermatolSurg Oncol 1984;10:551-554 [10] Bouhanna P. The phototrichogram: an objective technique used in hair replacement surgery evaluation. In : Unger WPNordström RE eds. Hair transplantation. New  York : Marcel Dekker, 1995 : 61-68 [11] Bouha BouhannaP. nnaP. Gref Greffesà fesà cheveu cheveuxlongsimmédiats. xlongsimmédiats.NouvDer19899 ; 8 : 418 418-42 -4200 matol 198 [12] Bouhanna P. Topical minoxidil used before and after hair  transplantation surgery. J Dermatol Surg Oncol  1989  1989 ; 15 : 50-53 [13] BouhannaP.Clinicalandmacrophotographicstudyofthe percutaneous implantation of synthetic hair (NIDO SHI). In : Van Neste D, Lachapelle JM, Antoine JL eds. Trends in humanhairgrowthandalopeciaresearch.Boston:Kluwer   Academic Publishers, 1989 : 257-265 [14] Bouha Bouhanna nna P. Les lambeaux de cuir chevelu à charnière ère haute. AnnChir PlastEsthét 1990;35:397-404 1 990;35:397-404 [15] BouhannaP.Techniquepersonnelledeminigreffespourle traitement trait ement de l’alo l’alopéciede péciede la femmeménopausée. Actual  ChirEsthét(Masson) 1992;7:46-59

12

[16] Bouhanna P. Newer techniques in hair replacement. In : RoenigkRKRoenigkHeds.Surgicaldermatology.Advances in current practice. London : Martin Dunitz, 1993 : 527-553 [17] Bouhan BouhannaP. naP. Chiru Chirurgieducuirchevelu. rgieducuirchevelu. ObjectifPeau 1996; 17: 102 102-10 -1088 [18] Bouhan BouhannaP. naP. Lambea Lambeauxverticau uxverticauxdansles xdansles alopéc alopéciesandroiesandrogénétiquesmasculines.In génétiq uesmasculines.In : Camac Camacho ho F, Montag Montagna na W eds. Trichologie. Maladie du follicule pilosébacé. Grupo Aula MedicaSA,1997: Med icaSA,1997: 603 603-61 -6100 [19] Bouhan BouhannaP. naP. Trait Traitementsactuelsdesalopéci ementsactuelsdesalopéciesandrogénéesandrogénétiquesmasculiness et féminin tiquesmasculine féminines. es. Praxis 199 19977 ; 86: 996 996-99 -9999 [20] Bouhanna P. Classification plurifactorielle des alopécies androgénétiques masculines et féminines. In : Pathologie ducheveuet ducuircheve ducuirchevelu.Pari lu.Pariss : Mas Masson,1999 son,1999 [21] Bouhanna P, Dardour JC. Autogreffes. In : Chirurgie de la calvitie. e. Paris: Sprin Springer-V ger-Verlag erlag,, 1994: 109-1 109-167 67 [22] Bouhan Bouhanna na P,DardourJC. Autog Autografts.In rafts.In : Hairreplacem Hairreplacement ent surgery.Paris surge ry.Paris : Sprin SpringerVerlag,1996 gerVerlag,1996 : 70-114 [23] Bouhan Bouhanna na P, NatafJ. À propo proposs destransplanta destransplantationsde tionsde cuir  chevelu.Critiquesetpropositions.RevChirEsthét 1976;7: 1 976;7: 17-23 [24] Choi YC, Kim JC. Single hair transplanting using the Choi hairtransplanter. J DermatolSurg Oncol 1992;18:945-948 [25] Earles MR. Hair transplantation, scalp reduction and flap rotation in black men.  J Dermatol Surg Oncol  1986   1986 ; 12 : 87-96 [26] Elliott RA. Lateral scalp flaps for instant results in pattern baldness. PlastReconst 1 977;60:699-703 PlastReconstrr Surg 1977;60:699-703 [27] Freche FrechetP. tP. Scalpextens Scalpextension. ion. JDermatol  JDermatol SurgOncol 1993;19: 616-622 [28] Fujita K. Reconstruction of eyebrow.  La Lepro 1953 ; 22 : 364 [29] LimmerBL.Ellipti LimmerBL.Ellipticaldonorstereosc caldonorstereoscopical opicallyassistedmicrolyassistedmicrograftingasanapproachtofurtherrefinementinhairtransplantation. J Dermatol Surg Oncol 199 19944 ; 20: 789 789-79 -7933 [30] Limmer BL. The density issue in hair transplantation.  Dermatoll Surg 1997 mato 1 997 ; 23: 747 747-76 -7600

[31] MandersEK, MandersEK, GrahamWP.Alopeciareconstructionbyscalp areconstructionbyscalp expansion. J DermatolSurg Oncol 198 19844 ; 10: 967 967-97 -9733 [32] Marritt E. Single hair transplantation for hairline refinement:apracticalsolution. J J DermatolSurg Oncol 1984;10: 962-966 [33] Mayer TG, Fleming RW. Punch graft hair transplantation. In : Aesthetic and reconstructive surgery of the scalp. St Louis: Lou is: Mos MosbyYearBook,1992: byYearBook,1992: 7474-91 91 [34] Nataf J. Lambeaux de cuir chevelu et étude comparative aveclesautrestechniquesdetransplant aveclesautrestechniq uesdetransplantation. ation.AnnChirPlast  Esthét 197 19788 ; 23: 176 176-18 -1822 [35] Nataf J. Surgical treatment for frontal baldness: the long temporal vertical flap.  Plast Reconstr Surg  1984   1984 ; 74 : 628-635 [36] NatafJ,ElbazJS,PolletJ. Étudecritiq Étudecritiquedestransplantat uedestransplantations ions decuircheveluetpropositiond’uneoptique.AnnChirPlast  19766 ; 21: 199 199-20 -2066 Esthét 197 [37] Norwood OT, Shiell RC. Micrografts and minigrafts. In : Hair transplant surgery. Springfield : CC Thomas, 1984 : 107-115 [38] tionof Okudaa livinghairs. Okud S.Clinicaland experimentalstudiesof exper imentalstudiesof transplantatransp lanta Jpn J Dermatol Urol 193 19399 ; 46: 135-13 135 -1388 [39] Orentreich N. Autografts in alopecias and other selected dermatological conditions.  Ann NY Acad Sci  1959   1959 ; 83 : 463-479 [40] Pomerantz MA. Post operative swelling.  Hair Transplant  Forum Foru m Int 1998;6:22-23 [41] Sasagawa M. Hair transplantation.  Jpn J Dermatol  1930   1930 ; 30:493 [42] SeagerD. Micro Micrograftsizeand graftsizeand subseq subsequentsurvival. uentsurvival. DermatolSurg 199 19977 ; 23: 757 757-76 -7611 [43] StoughDB, StoughDB, Nelso Nelsonn BR,StoughDB. Incisio Incisionalslit nalslit graft grafting. ing. J  DermatolSurg Derm atolSurg Oncol 1991;17:53-60 1 991;17:53-60 [44] Tamur TamuraH. aH. Pubichairtransplan Pubichairtransplantation. tation. Jpn  Jpn J Dermatol 1943; 1943; 53:76 [45] TizianoJP,SemeriaE,LevyJL.Ladermographie,technique du tatoua tatouage.Marseille: ge.Marseille: Solal, Solal,1990 1990 [46] UngerWP.Postoperativenecro UngerWP.Postoperativenecrosisfollowi sisfollowingbilateralscalp. ngbilateralscalp. Reduction. J Dermatol Surg Oncol 1988;14:541-543 [47] Unger WP. Density issue in hair transplantation.  Dermatol  Surg 199 19988 ; 24: 297 297-30 -3033