Chirurgia Tiroidei Si a Paratiroidelor - Caloghera

c. CALOGHERA

D.

BORDOŞ

În colaborare cu .

; li

IOANA ZOSIN, AURORA MILOŞ, - A. MOGOŞEANU, FL. VÂRCUŞ

CHIRURGIA TIROIDEI ŞI A PARATIROIDELOR '\,

EDITIA a II-a ,

EDITURA MIRTON 1996

'PREFAŢA

Autori: Prof.DI'. Doc. Constantin Caloghera Clinica II

Chirurgicală

U. M. F.

Timişoara

C. Caloghera, A.

Prof. Dr. Dom Bordoş Clinica II

Chirurgicală

U. M. F.

Timişoara

Praf. Dr. Ioana Zosin Clinica Endocrinologie U. M.F.

Dr. l\.UrOra Miloş

Timişoara

"

Clinica Endocrinologie U. M. F.

Timişoara

Prof. Dr.Aurel Mogoşeanu Clinica Anestezie şi Terapie

Intensivă

U. M. F.

Dr. Florin Vărcuş Clinica Jl

Chirurgicală

Monografia II Chirurgia tiroidei şi a paratiroidelor II reprezintă o nouă ediţie adăugită şi reactualizată a tratatului similar apărut în anul 1976 sub redacţia colectivului de autori:

U. M. F.

Timişoara

Timişoara

Mogoşeanu şi

D.

Bordoş.

Atât interesul manifestat de diverse categorii de medici, cât şi progresele ultimelor două decenii, justifică efortul depus de actualul colectiv de autori în reeditarea acestui tratat. Monografia de faţă are ca scop prezentarea etiopatogeniei, diagnosticului şi terapiei afecţiunilor tiroidei şi paratiroidelor, în conformitate cu cele mai moderne achiziţii teoretice, îmbinate cu experienţa practică a autorilor. Diagnosticul afecţiunilor tiroidei şi paratiroidelor impune o cunoaştere aprofundată a mecanismelor fiziopatologice ce stau la baza acestor procese, în scopul selectării cât mai judicioase atât a mijloacelor de investigaţie cât şi a celei mai adecvate atitudini terapeutice. ' Colaborarea Între mai multe specialităţi (Endocrinologie - Chirurgie - Morfopatologie - Anestezie - Medicină Nucleară, etc.) conferă tratatului o valoare deosebită, asigurând realizarea obiectivelor propuse. Recomand cu căldură această carte medicilor de diverse profile, care îngrijesc bolnavi tiroidieni, cu convingerea că le va fi un îndrumător util.

Acad. Prof. St. M. Mileu 1

AVANT - PROPOS

La seconde edition de l'ouvrage "Chirurgie Thyroidienneet Parathyroidienne sous la Direction des Professeurs, C. CAL OGHERA et D. BORDOŞ, ilustre bien le dynamisme de la chirurgie Roumaine et l' individualisation progressive de la notion de chirurgie endocrinienne. Cette individualisation n' est pas le fait d 1un morcellement artificiel de la chirurgie generale mais correspond a un besoin en specialistes qui donne a la physiologie et la physiopathologie une part preponderante par rapport aux seules notions d' anatomie et de specialite d 1organe. Dans le cadre de cette specialisation, le Chirurgien n'est pas seulement "la main qui opere" mais joue son role medical au sens le plus complet du ~rme, pren~at en charge le patient, tant dans la demarche diagnostique que dans la therapeutique quelle soit purement chirurgicale ou medicochirurgicale. . Les Auteurs ont su allier les donnees les plus recentes de la litterature avec leur importante experience dans la chirurgie thyroidienne, domaine dans lequel la II eme Clinique de Chirurgie de Timişoara possede une belle tradition. Entre 1976, date de la premiere edition et 1996, les difficultes et les bouleversements qu'a connu la Roumanie n'ont pas empeche le developpement des sciences et techniques chirurgicales. Les echanges inter-hospitaliers qui, depuis le debut des

annees 90, se sont developpe entre la France et la Roumanie nous ont donne le loisir d'accueillir en France de jeunes Chirurgiens Roumains, veritables ambassadeurs de leur ecole chirurgicale. Ces echanges ont ete le point de depart d'une collaboration scientifique chaque jour plus fructueuse entre les equipes chirurgicales roumaines et fran~aises. Grace a une proximite de langue et de culture cette collaboration est rendue particulierement aisee et plaisante pour les 2 parties.

/1

J ean Louis PEIX Projesseur de Chirurgie Universite de Lyon President du Conseil Scientijique de l'Association Francophone de Chirurgie Endocrinienne

III II

CUVÂNT ÎNAINTE

De la apariţia primei ediţii, a monografiei "Chirurgia tiroidei şi a paratiroidelor", autori: C.Caloghera, A.Mogoşeanu, D. Bordoş, au trecut două decenii. Această carte s-a epuizat foarte repede, practic în câteva luni. În perioada care a urmat - 1976 - 1995 s-au realizat progrese remarcabile în domeniile etiopatogeniei, morfopatologiei, mijloacelor de investigaţii şi terapiei afecţiunilor tiroidei şi a paratiroidelor. În acest interval colectivul nostru a acumulat o nouă experienţă de peste 2700 de bolnavi trataţi chirurgical pentru boli ale tiroidei. Am apreciat în consecinţă că sunt suficiente motive pentru elaborarea unei noi ediţii (a II-a), revăzută şi adăugită, de evaluare şi sinteză a stadiului actual al cunoştinţelor asupra chirurgiei tiroidei şi paratiroidelor, susţinută şi de o analiză a proprIei experienţe.

Noua ediţie a cărţii a beneficiat de colaborarea doamnei Prof. Dr. Ioana Zosin şi a doamnei şef de lucrări Dr. Aurora Miloş, personalităţi de prestigiu ale Clinicii de Endocrinologie din Timişoara. Consider de asemenea extrem de utilă şi valoroasă colaborarea domnului Prof. Dr. Aurel Mogoşeanu, şeful Clinicii ATI de la Spitalul Judeţean din Timişoara. Domnia sa are o îndelungată preocupare şi o mare experienţă în domeniul anesteziei şi, în special, în operaţii pe tiroidă.

Autori aparţinând a treI speclalItaţll dlstmcte - Lmrurgle, Endocrinologie, AnestezÎei-Terapie Intensivă - au elaborat deci printr-un efort comun această monografie, care prezintă numeroase probleme de graniţă, inter şi pIuri-disciplinare, ceea ce reflectă fidel atitudinea Clinicii II Chirurgie în domeniul chirurgiei tiroidiene, bazată pe o permanentă cooperare. Remarc că şcoala românească de Endocrinologie, al că­ rei patron incontestabil este Academician Ştefan Mileu, a adus de-a lungul vremii şi mai ales odată cu înfiinţarea Institutului de Endocrinologie - centru naţional de prim rang, clinic, metodologic şi de cercetare - contribuţii ştiinţifice importante, unele cu reflectare pe plan internaţional în dezvoltarea endocrinologiei în general şi în particular în domeniul profilaxiei, depistării şi terapiei afecţiunilor tiroidiene inclusiv sub aspect chirurgical, jalonând prin numeroase cercetări şi experienţă clinică, posibilităţile şi limitele indicaţiilor chirurgicale. În ţara noastră s-a acumulat în decurs de circa 100 de ani o bogată şi· valoroasă experienţă în chirurgia tiroidiană, dar în afara unor lucrări publicate în reviste - numeroase de altfel - monografii cu această temă au apărut doar patru: • "Tratamentul chirurgical al hipertireozelor" : N. Hortolomei; I. Juvara; G. Litarczek, în 1954; • "Chirurgia tiroidei şi a paratiroidelor": C. Caloghera; A. Mogoşeanu; D. Bordoş în 1976; * • "Hipertiroidiile": C. Lazăr; M. R. Diaconescu în 1978; • "NoduluI .tiroidian hiperfuncţional": D. Stoenescu; Raina Ianova în 1983.

diţie

Preocuparea pentru chirurgia tiroidei are o veche traîn clinica noastră. Ea a fost iniţiată cu peste 55 de ani în Lucrarea

noastră abordează

toate

afecţiunile

componentă chirurgicală.

IV

V

tiroidiene a

căror terapeutică

are o

urmă

de Prof. Dr. Doc. Ion

Mureşan,

eminent chirurg care a spre acest do-

şi acelora care se hotărăresc să abordeze în practica lor această chirurgie delicată. Cartea se doreşte a fi un ghid, cu prioritate

Chirurgia tiroidei şi a paratiroidelor are particularităţi care o deosebesc de alte domenii ale chirurgiei. Ea pretinde pe de o parte explorări paraclinice specifice, pretenţioase şi chiar costisitoare. Pe de altă parte este uneori necesară o pregătire preoperatorie îndelungată pentru ca intervenţia în aceste cazuri să se efectueze pe un bolnav echilibrat. Actul chirurgical este pretenţios. Chirurgul operează Într-o -regiune anatomică cu structuri şi organe extrem de fine şi foarte importante.

vor putea să se documenteze asupra elementelor şi argumentelor necesare în recomandarea indicaţiei chirurgicale, dar şi pentru a supraveghea şi menţine pe termen mediu şi lung rezultatele obţi­ nute prin tratamentul chirurgical.

format numeroşi elevi, pe unii dintre ei meniu fascinant al chirurgiei endocrine.

atrăgându-i

Intervenţia

cere ehirurgului experienţă în cunoaşterea perfectă a anatomiei regiunii, stăpânirea tehnicii şi alegerea variantei celei mai potrivite cazului dat, îndemânare în execuţie, delicateţe şi gesturi sigure. Tehnicile pe care le prezentăm se aplică în marea majoritate a cazurilor. Ele sunt preluate din literatura de specialitate, apar însă şi unele gesturi sau manevre desprinse de la maestrul nostru Prof~ Dr. Doe. Ion Mureşan, '"'sau imaginate de noi şi verificate prin experienţa proprie. Dincolo însă de indicaţii, pregătire preoperatorie şi de aspectele de tehnică, chirurgul cu preocupări în chirurgia tiroidiană trebuie să aibă cunoştiinţe de clinică endocrinologică, dar mai ales de fiziologie şi fiziopatologie tiroidiană. Obţinerea unor rezultate postoperatorii bune este condiţio­ nată de existenţa unei echipe endocrino-chirurgicale cooperante, competente, cu experienţă şi dispunând de posibilităţile moderne de investigaţie şi confortul chirurgical adecvat. Cartea se adresează în primul rând chirurgilor care practică chirurgia tiroidiană în serviciile de chirurgie generală precum VI

pentru chirurgi, dar ea este

utilă şi

endocrinologilor.

Aceştia

Cartea se adresează de asemenea şi medicilor generaliş­ ti interesaţi în bolile tiroidei. Acestea sunt pe larg prezentate sub aspect clinic, al diagnosticului, inclusiv al terapiei conservatoare precum şi a posibilităţilor terapiei chirurgicale. Pentru elaborarea monografiei a fost consultată o bogată bibliografie la zi, inclusiv anul 1995. Bibliografia menţionată la sfârşitul fiecărui capitol este selectivă; o pondere însemnată s-a acordat literaturii medicale româneşti.

Activitatea chirurgicală a autorilor în domeniul chirurgiei endocrine a primit un sprijin substanţial din partea colaboratorilor din Clinica II Chirugie: Conf. Dr. F. Lazăr, Conf. Dr. FI. Miculiţ, Dr. M. Miclăuş, Dr. C. Duţă, Dr. S. Pantea, Dr. S. Vâşcu şi a colegilor din Clinica de Endocrinologie Prof. Dr. Gr.

Lungu, Dr. Corina Crista. Mulţumim pe această cale doamnei

Dr. Susana Dumele, medic primar anestezist, pentru efectuarea în ultimele două decenii a marii majorităţi a anesteziilor pentru operaţii pe tiroidă, precum şi domnilor Prof. Dr. G. Deutsch (Medicină nucleară), Prof. Dr. N. Tudose şi doamna Prof. Dr. Elena Potencz (Morfopatologie), doamnei Dr. Magda Păscuţ (ecografie şi radiologie). Apreciem activitatea migăloasă şi extrem de corectă a

VII

doamnei Dr. Diana I van şi a domnului Dr. Sorin Iancu de extragere a datelor bolnavilor tiroidieni din evidenţele primare şi sistematizarea lor.

CHIRURGIA TIROIDEI

A

PARATIROIDELOR

Mulţumim doamnelor Daniela Crivianu-Gaiţă, Olimpia Iacob şi Stel~ Lacea pentru tehnoredactare şi pentru executarea iconografiei, precum şi Dr. G. Ivănică pentru activitatea administrativă, organizatorică şi de coordonare necesare în realizarea monografiei.

În fine, dar nu în ultimul rând, un cuvânt de mulţumire şi apreciere pentru "Imprimeria Mirton 11 care a tipărit lucrarea noastră în condiţii grafice excelente.

ŞI

CUPRINS PREFAŢĂ ...................................................................... . St. M. Milcu

1

AVANT-PROPOS .......................................................... . Jean Louis Peix

II

PREFAŢĂ ......... ,................................. :..... ,.................... .

IV

C. Caloghera

Prof. Dr. Doc. C. Caloghera

ABREVIERI .................................................................... . XIV ISTORIC.

C. Caloghera

"

EMBRIOLOGIE ................. . FI. Vărcuş

...............................

18

NOŢIUNI DE ANATOMIE CHIRURGICALĂ .................... 23

FI.

Vărcuş

FIZIOLOGIA ŞI FIZIOPATOLOGIA TIROIDEI ................ 36 Ioana Zosin EXPLORAREA CLINICĂ ŞI PARACLINICĂ ................... Aurora Mi/oş

53

GUŞILE ........................................................................... 73· D. Bordoş Guşa difuză (Distrofia endemică tireopată) ..... ... 79 Guşa nodulară şi multinodulară

(adenomatoasă) ................................................. 81

VIII

IX

CHISTELE D. Bordoş

ŞI

FISTULELE CANALULUI TIREOGLOS .. 114

HIPERTIROIDIA ŞI TIROTOXICOZA ............................. 123 Ioana Zosin, FI. Vărcuş Boala Basedow .................................................. 124 Adenomul toxic tiroidian .... ....... ........ ....... ....... .... 139 TUMORILE MALIGNE ..................................................... 149 C. Calaghera, Aurora Mi/aş Cancerul tiroidei................................................. 150 Alte tumori maligne ale tiroidei .......................... 161

Hiperparatiroidia ................................................. 293 Ioana Zosin Cancerul paratiroidian ........................................ 303 D. Bordoş REZUMAT ........................................................................ 306 SUMMARY ............ .

............................................ 314

TI ROI DITELE .................................................................. 185 D. Bordoş PREGĂTIREA PREOPERATORIE

FI.

205

Vărcuş

ANESTEZIA .................................................................... 213

A.

Mogoşeanu

CĂILE DE ACCES ŞI EXPLORAREA CHIRURGICALĂ ... ;......................................................... 227

D.

Bordaş

TEHNICA INTERVENŢIILOR PE TIRelDĂ C. Ca/oghera

........ 234

EVOLUŢIA, ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII ŞI COMPLICAŢIILE

D.

........................................................ 259

Bordoş

REINTERVENŢIILE

........................................................ 273

C. Ca/oghera SUPRAVEGHEREA, REABILITAREA MEDICO-SOCIALĂ REZULTATELE TARDiVE .......................................... 278 C. Calaghera

ŞI

AFECŢIUNILE

PARATIROIDELOR ................................. 287 Fiziologie şi fiziopatologie ................................... 287 Ioana Zosin

x XI

SURGERY OF THE THYROID AND PARATHYROID GLANDS CONTENTS FOREWORO ...................................................................

THYRO/O TUMORS ........................................................ 149 C Caloghera, Aurora Mi/oş . Thyroid cancer..................................................... 150 Other ma/ignant tumors ...................................... 161

1

THYRO/O/T/S .................................................................. 185 D. Bordoş

II

PREOPERAT/VE MANAGEMENT .................................. 205 FI. Vărcuş

IV

A.

st. M. 'Mileu AVANT-PROPOS ............................................................

HYPERTHYRO/O/SM ....................................................... 123 Ioana Zosin, FI. Vărcuş Graves-Basedow disease .... :.............................. 124 Toxic adenoma ................................................... 139

Jean Louis Peix

ANAESTHES/A ................................................................ 213 .................

FOREWORO ................................... . C. Caloghera

Mogoşeanu

ABBREV/ATIONS ............................................................ XIV

SURG/CAL ACCESS ANO EXPLORAT/ON ................... 227 . D. Bordoş

H/STORY OF THYROIO ANO PARATHYROIO SURGERY .......................................................................

SURG/CAL TECHN/QUE ................................................ 234· C. Caloghera

1

C. Caloghera 18

POSTOPERATIVE MANAGEMENT ANO COMPLICAT/ONS .......................... ,............... . D. Bordoş

23

REOPERA T/ON ............................................................... 273 C. Caloghera

PHYS/OLOGY ANO PATHOPHYS/OLOGY OF THE THYRO/O .......................................................... 36

FOLLOW-UP, MEO/CO-SOC/AL REHABILITAT/ON ANO LATE RESUL TS .............................................................. 278 C. Caloghera

EMBR/OLOGY .......... ............ ......... .......... ............. ..... ..... FI.

~

Vărcuş

SURG/CAL ANATOMY ............ ..... .......................... ........ FI.

Vărcuş

Ioana Zosin CLIN/CAL EXAM/NAT/ON ANO LABORATORY /NVEST/GAT/ONS ...................... :..... . . ........................ 53 Aurora

Miloş

GO/TER ........................................ :.................................. 73 D.

Bordoş

.... 259

PARATHYRO/O DISEASES ............................................ 287 Physi%gy and pathophysi%gy ......................... 287 Ioana Zosin Hyperparathyroidism ........................................... 293 Ioana Zosin Parathyroid carcinoma .............................. : .......... 303 D. Bordoş

THYROGLOSSAL CYSTS ANO F/STULAE ................... 114 D.

SUMMARY

Bordoş

XII

................

XIII

314

-

..

ABREVIERI AMPc anti TPO ATP-aza ATS ATT BEI BPCO CA CT OET OHBP OlT, EEG EKS EPS FO FT3 FT4 FTI IRA IRC GH HT HTA LATS LOL

"'

TRH TSAb TSH TSI T3 T4 T3RU T4RU TT3 TT4

electroencefalogramă

electrocardioscopie exophtalmic producing substance fund de ochi free triiodthyronine tiroxina liberă indexul tiroxinei libere iod radioactiv

sistem nervos central , tensiune arterială tensiunea arterei centrale a retinei thyroxine-binding albumin thyroxine-binding globulin thyroxine-bi~ding prealbumin technetiu tiroglobulină

taliu thyroid releasing factor thyrotropin-releasing hotmone (tireoliberină) thyroid-stimulating antibodies (anticorpi stimulatori tiroidieni) hormon stimulator al tiroidei thyroid-stimulating immuno-globulins (imunoglobuline tirostimulatoare) triiodtironină

tetraiodtironina T3 resin uptake T4 resin uptake triiodtironina plasmatică totală tiroxina plasmatică totală

insuficienţă renală cronică

growth hormone hormoni tiroidieni hipertensiune arterială long acting thyroid stimulator " low density lipoproteins . (Iipoproteine cu densitate joasă) levo-triiodtironină levo~tetraiodtironină (levo-tiroxină)

L-T3 L-T4 MAC MB MEN MIT NAPOH NLA OMS PBI PH PTH PVC RA RNN ROT rT3

adenozin monofosfat ciclic antithyroid peroxidase antibodies (anticorpi faţă de peperoxidaza tiroidiană) adenozin trifosfataza antitiroidiene de sinteză adenom toxic tirodian . iod extractibil cu butanol bronhopneumopatia cronică obstructivă catecolamine computer tomograf distrofie emdemică tireopată dehidrobenzperidol diiodtirozina

SNC TA TACR TBA TBG TBPA Tc Tg TI TRF

-

concentra'ie maximă alveolară metabolism bazal multiple endocrine neoplasia (Poliadenomatoza endocrină multiplă) monoiodtirozina nicotinamida adenil dinucleotid fosfat redus neuroleptanestezia Organizaţia Mondială a Sănătăţii iod legat de proteine parathormon parathyroid hormone (hormonul·paratiroidian) presiune venoasă centrală reflexograma Achiiliană rezonanţa magentică nucleară

reflexe osteotendinoase reverse T3; 3, 3'5' - triiodthyronine

XIV

XV

i

I

ISTORIC Istoricul unei specialităţi medicale nu poate fi Înteles fără a mentiona acele ramuri ale stiintei care prin conexiunile lor au influenţat şi favorizat evoluţia ei..

Fără îndoială, că tumefacţii (umflături),

anormale În regiunea cerviau fost observate de oameni din cele mai vechi timpuri. Dar nu se ştia ce reprezintă şi cu atât mai puţin de ce organ aparţin. Prima descriere anatomică a tiroidei a fost făcută de Claudius Galen 129-199 (e.n.), În jurul anului 190 al erei noastre, în lucrarea "De voce". Acest autor grec a numit formaţiunea "broncokill', sau poate a preluat denumirea de la autori mai vechi. Tiroida era deci privită ca o hernie sau "hernii ale traheiI". Galen a numit principalul cartilaj al laringelui "Tiroyd', însemnând în limba greacă "asemănător cu un scuf'. De aici mai târziu a derivat numele glandei placate pe laringe şi trahee. În limba latină guşa era numită "tumidum guttur' adică gât umflat. Francezii au riumit-o "Goitre" termen preluat în engleză sub forma "goiter'. În zona germană din centrul Europei (Germania, Austria, Elveţia) este cunoscută sub numele de "struma". Andreas Vesalius (1514-1564) în 1543 redescoperă şi descrie anatomia glandei tiroide. EI a crezut însă că ea are rolul să dreneze, lubrefieze, încălzească şi să înfrumuseţeze gâtui femeilor. Dar adevărata sa . funcţie nu s-a clarificat decât În secolul XIX (în a doua sa jumătate) când a început practicarea relativ frecventă a tiroidectomiei. Bartolomeo Eustachius anatomist veneţian, în 1574, descrie vascularizaţia glandei tiroide. Un progres important în dezvoltarea cunoştinţelor asupra patologiei glandei tiroide a fost realizat de Hieronimus Fabricius d'Aquapendente (1537-1619) care descoperă că guşa este o tumoră a acestei glande . . Thomas Warton (1614-1673) În 1656 precizează anatomia glandei şi o numeşte "tiroidă" datorită vecinătăţi'i sale cu cartilajul tiroid. cală anterioară,

"'

1

informaţii despre guşă şi despre intervenţii gicale practicate pentru această afecţiune provin din antichitate, din (circa 2000 î.e.n.), din Egiptul antic (circa 1500 î.e.n.) şi din' India.

Cele mai vechi

spori aversiunea ce o vor simţi faţă de această meserie *, cei ce privesc tablourile, fie pentru a trezi mila sau a ridiculiza un personaj (fig. 1). Mari artişti ai epocii au prezentat "guşaţi" în operele lor. Cităm pe: Leonardo da Vinei, Michelangelo, Durer, Pinturichio, Holbein, precum şi alţi numeroşi desenatori şi caricaturişti.

chirur-

China

Astfel, sunt menţionate informaţii despre guşă în "papirusul Ebers" (secolul XVI î.e.n.) care conţine date asupra tratamentului chirurgical al acestei afeqţiuni. şi asupra efectelor favorabile prin administrare de sare din Delta Nilului. În textele sacre ale Indiei antice, guşa era cunoscută sub numele de "galaf/anda". In manu·scrisele chineze "Descrierea apei si uscatului" (770-200 î.e.n.) este menţionată guşa ("IN") ca o consecinţă a consumului de "apă vătămătoare" sau ca urmare a încordării psihice şi se recomandă tratamentul cu alge marine. Hipocrat (460-377 î.e.n.) corelează dezvoltarea guşii cu consumul de apă potabilă necorespunzătoare. , ** A. Cornelius Celsus (25 î.e.n.-45 e.n.) descrie în jurul anului 30 e.n. operaţii pentru guşile mari, efectuate prin arderea pielii şi parţial a musculaturii şi "stoarcerea" cavităţilor cu lichide ale tiroidei. Galen în scrierile sale, în jurul anului 190 e. n. menţionează şi el operaţii pentru guşă. Paulus din Aegina se pare că a făcut prima extirpare (în întregi. me) a unei guşi în jurul anului 500 (e.n.) şi a amintit de doi pacienţi care după operaţie au devenit muţi (probabil consecutiv leziunii de nerv recurent). o

În Evul Mediu - În Apusul Europei - e~ dificil tie a studia medicina întrucât scrierile medicale de origine greacă erau lipsite de orice ilustraţie, datorită faptului că fuseseră traduse şi transmise de către arabi. Numeroase opere de artă ale perioadei istorice menţionate reflectă însă această boală endocrină - guşa - foarte răspândită în anumite regiuni ale Europei cu predilecţie În perimetrul şi În vecinătatea Munţilor Alpi. Guşa devine un motiv de inspiraţie artistică mai ales în regiunile unde era endemică.

i

-i

Artiştii - pictori sau sculptori - au utilizat acest element după intenţiile lor care variau şi depindeau de epoca şi locul unde opera de artă era realizată. De pildă, au folosit-o pentru a trezi repulsia faţă de căIăi, pentru a

probabil de la vărsarea Nilului În mare, sarea provenind În acest caz din apa

Fig. nr. 1. Martiriul Sfântului Laurent. Biserica San Giulio, lac d'Orta, Piemont, sec. XV (* - Călăii sunt guşaţi).

mării.

Unii medico-istorici apreciază că nu a fost medic ci un mare enciclopedist În domeniul medicinei şi chirurgiei.

2

3

Şi în alte zone ale Europei, operele de artă au reflectat această maladie. Din unele dintre ele, reies uneori credinţele terapeutice ale timpului şi practicarea lor. Astfel Într-un desen (fig. 2) se remarcă gestul unui guşat pentru a apuca o broască. Din antichitate dăinuia credinţa că şopârlele, broaştele şi mai ales cele aşa zise "râioase" exercită o acţiune curativă asupra guşiLSe credea deasemenea că această afecţiune se poate vindeca prin aplicarea pe formaţiune a sângelui de ied sau atingerea ei cu mâna unui cadavru, precum şi alte remedii tot atât de stranii.

,I

I ' !

În primul secol al erei noastre, Pliniu sfătuia să se aplice şopârle pe gâtui guşaţilor şi de remarcat că În nordul Italiei pînă acum un secol, ca o reminiscenţă a superstiţiilor din antichitate, se foloseau şopârlele pentru a trata guşa.

Prima operaţie reuşită şi consemnată de extirpare a guşii În Evul Mediu pare a fi cea executată În jurul anului 1000 e.n. de către ,f.bulcasis (Abdul Quasim) din şcoala hispano-arabă. Rugero di Frugardo din Salerno, În 1170, utiliza În operaţiile pentru guşă ligaturile transfixiante, iar Guy de Chauliac În 1363, În tratatul său "Chirurgia Magna" recomanda cauterizarea. Toate aceste intervenţii au fost practicate în mod empiric, În acea vreme nefiind cunoscută natura acestei afectiuni. În manuscrisele cu texte medicale ~Ie Evului Mediu, primele reprezentări de guşe sunt incluse în desenele sumare ale corpului uman dezbră­ cat. Cel mai frumos exemplar de guşe dintre cele pe care le conţin manuscrisele medicale se găseşte la Besancon, Într-un manuscris datând din secolul al XIII-lea al "Canonului Medicinei" a lui Avicenna. Marea literă care ornează începutul capitolului rezervat anatomiei gâtului, prezintă o femeie cu o guşă voluminoasă în curs de a fi consultată de un medic. De Vigo în scrierile sale - între 1501-1512 - a prezentat câteva extirpări (ablaţii) de guşă, precum şi Lusitanus în 1550. Nu există date asupra rezultatelor acestor operaţii, iar gestul chirurgical adresat acestei afecţiuni, era privit cu superstiţie şi neîncredere. În 1556 pentru prima oară o carte de medicină tipărită oferă cititorului o imagine reprezentând o guşă. Această carte se datoreşte unui elveţian, lacobus Rueff. De abia În secolul al XVII-lea literatura medicală conţine mai frecvent desene de guşă. lIustraţiile împrumutate din manuscrise nemedicale, din picturi şi din sculpturi sunt net mai vechi şi de o calitate artistică superioară (fig. 3).

Fig. nr. 2. Cretin cu guşă triplă cu mâna dreaptă apucă o broască rÎioasă, În mâna stângă agită un baston cu cap de dragon

4

Autorul celui mai vechi tratat de chirurgie din Occident: "Post mundi fabricam" numit astfel după cuvintele cu care Începe, sau "Rogerina" În care sunt descrise numeroase operaţii printre care şi pentru guşa voluminoasă.

Il

5

fost proscrisă de chirurgii vremii.

la sfârşitul secolului al XVIII-lea şi prima jumătate a secolului al XIX-lea au apărut achiziţii importante În cunoaşterea unor afecţiuni dependente de alterarea morfo-funcţională a tiroidei. Astfel: • •

•

În 1722 D. Saint Yves face prima descriere clinică destul de riguroasă a exoftalmiei; în 1786 medicul englez Caleb Hillier Parry emite ipoteza că guşa şi tulburările cardiace sunt legate de tiroidă, ipoteză publicată în 1825 după moartea sa; în 1802 Giuseppe Flajani descrie doi bolnavi suferind de guşă şi palpitaţii;

.. •

• •

•

Fig. nr. 3. Bărbat cu guşă voluminoasă. Lut ars, Mont Sacre de Varallo, Piemont, sec. XVI.

În 1820 Coindet introduce iodul în tratamentul guşilor; în 1833 Robert Ja'mes Graves (1796-1853) din Dublin descrie două cazuri asemăn;3toare cu cele descrise de parry şi un caz care în afară de guşă şi palpitaţii, prezenta exoftalmie; în 1835 King este primul· care a emis ipoteza că tiroida este o glandă cu secreţie internă; În 1840 Karl Adolph von Basedow (1799-1854) medic din orăşelul Merzeburg descrie magistral boala a patru pacienţi suferind de guşă, exoftalmie şi palpitaţii (aşa numita triadă de la Merzeburg), indicând şi alte simptome pe care predecesorii săi nu le-au menţionat; în 1855 Claude Bernard (1813-1878) a stabilit că glanda tiroidă are funcţie endocrină şi că secreţia ei intră direct în sânge, având o acţiu­ ne asupra întregului organism.

Muys În 1629 a descris ligatura arterelor tiroidiene efectuată experimental pentru tratarea gusii pe animale. In aceeaşi perioadă Von Walther a descris În detaliu tratamentul chirurgical al guşii prin ligatura arterelor tiroidiene superioare. În următorul secol - al XVIII-lea - nu au mai apărut progrese remarcabile În acest domeniu şi scrierile medicale se limitează doar la prezentarea de cazuri de deces prinhemoragLe după tentative de intervenţii. Teama de hemoragie era atât de mare, Încât operaţia de extirpare a guşii a

Primele interventii pe baze anatomice ştiintifice, adresate guşii au fost mai ales Iigaturile vasculare, recomandate şi practicate În prima jumătate a secolului XIX de către V.Blizard în Anglia, l.Porta În Italia şi G.Jameson în SUA. Apoi, în 1845, luigi Porta descrie tehnica de enucleere a chistelor şi adenoamelor tiroidiene, intervenţie care atunci s-a impus, dar care astăzi nu se mai practică; tot el a aratat şi importanţa ligaturii arterelor tiroidiene inferioare În intervenţiile pe tiroidă. Concomitent începe acum să fie practicată şi tiroidectomia (mai exact ablaţia guşii) pe baze anatomice şi literatura medicală a vremii menţionează ca performanţe deosebite tiroidectomiile sporadic realizate În peri-

6

7

*

oada 1750-1850, de chirurgi ca L.Heister (1752), Benjamin Gooch jin Norvegia (1773), JAW Hedenus (1821) În Germania, Dessault (1780) şi Giraud (1792) În Franta, Burns şi Green În Anglia, N.Smith (1835) În SUA, N.I.Pirogov În 1845 şi A.N.Mislavski În 1850 În Rusia. Tiroidectomia totală se practică 'şi ea pentru guşă În această pe-o rioadă, mai ales În al treilea sfert al sec.XIX. Operaţia a fost executată pentru prima dată de către Hedenus (1800) şi a fost reluată de către Marshall (1852), von Graefe, Billroth, Kocher şi alţii. Tiroidectomia totală a fost Însă urmată de complicaţii grave ca mixedemul ("casexia strumiprivă") . şi tetania, motiv pentru care Kocher În 1883 va preconiza tiroidectomia subtotală. O complicaţie gravă intraoperatorie sau imediat postoperator era hemoragia care ducea deseori la pierderea bolnavului chiar pe masa de operatie. , În jurul anului 1850 chirurgia tiroidei se solda cu o mortalitate de aproximativ de 50% din cauza complicaţiilor hemoragice, infecţioase şi a tetaniei grave postoperatorii. Astfel, de exemplu, Suskind În 1850 are o mortalitate de 41 % pe 44 cazuri, iar Billroth, În 1861, de 40% pe 20 de cazuri. !'Jumărul operaţiilor pe tiroidă se ridica la peste 100 În 1861. In 1864 Gunther a publicat toate procedeele chirurgicale folosite În timpul său. Chirurgii recunoşteau că principala caracteristică şi complicaţia cea mai gravă a acestei operaţii, este pierderea enormă de sânge, prea mare pentru chirurg pentru a o putea stăpâni şi mai ales pentru pacient pentru a o putea suporta. Dacă infecţia şi ea o complicaţie gravă, putea du-: ce la pierderea bolnavului În perioada postoperatorie, hemoragia prin brutalitatea ei îl timora pe chirurg - care se simţea d~armat - ajungând la ideea de a renunta şi a condamna o astfel de operatie. . În acest sens iată ce scria, În 1866, Samuel D.Gross (1805-1884) un chirurg celebru din Philadelphia: "Poate fi extirpată tiroida hipertrofiată? Experienţa răspunde categoric nu. Ar putea să fie un chirurg atât de necugetat Încât să Întreprindă această operaţie? Fiecare atingere de bisturiu va fi urmată de un torent de sânge şi chirurgul va avea noroc dacă victima sa va trăi deajuns Încât să-i dea lui posibilitatea să-şi termine odiosul masacru. Nici un chirurg onest şi sensibil nu se va angaja vreodată În această operaţie" (citat după T.D.Harrison). De-abia imaginarea şi confecţionarea penselor hemostatice pe baza unor idei şi propuneri al lui Billroth şi Halsted În 1888, aproape con-

A raportat 2 tiroidectomii. Primul pacient a murit prin hemoragie lentă. La cel de-al doilea pacient hemoragia a fost controlată printr-o succesiune de asistenţi care au ţinut constantă p~~siunea manuală pe rana sângerândă În scop de hemostază. efectuează cu succes o tiroidectomie la spitalul Hotel Dieu din Paris.

8

1:

i

,I

comitent, dar se pare independent unul de celălalt - a oferit posibilitatea unei hemostaze. eficiente si sigure. . Mixedemul a fost descris de Curling În 1850 şi W.M.Guli În 1875, iar În 1886 Victor Horsley (1857-1916) a constatat experimental pe maimuţe că tiroidectomia duce la depresiunea activităţii nervoase şi a considerat că tiroida secretă o substanţă vitală. Mixedemul posttiroidectomie constatat de chirurgi care practicau tiroidectomia totală, a fost explicat de Jacques Louis Reverdin (1842-1908) În 1882 şi numit de Kocher În 1883 "casexie strumiprivă postoperatorie". Redmayne Murray (1865-1939) În 1891 a folosit pentru prima oară extract injectabil al glandei tiroide pentru a trata un pacient cu mixedem şi a concluzionat că timida este o glandă cu secretie internă. În 1889 Oswald a reuşit să izoleze tiroglobulina, prezentând-o ca o substanţă activă a tiroidei, iar În 1896, Baumann a stabilit dependenţa dintre metabolismul iodului şi tiroidă. În 1899 Nicolae Paulescu, În colaborare cu A. Raymir, realizează experimental o insuficientă tiroidiană acută şi una "lentă". În 1918, Dubois, Benedict şi Harris au introdus În clinică proba metabolismului bazal. În 1921, Boothby introduce denumirea de adenom toxic pentru guşile nodulare hiperfunctionale. În 1923, C.I.Parhon şi M.Goldstein clasifică adenoamele tiroidiene din punct de vedere histopatologic. Dintre ele, cele cilindrice vor fi asimilate mai târziu cu adenoamele toxice.

Glandele paratiroide au fost descoperite pentru prima oară de AIberts În 1839 şi descrise amănunţit de suedezul'lvar Sandstroem, profesor la Upsala, În 1880, care le va numi paratiroide. Gley În 1891, Vasale şi Generali În 1896 au adus contributii la cunoaşterea anatomiei şi fiziologiei acestor glande. Ultimii doi precizează rolul lor În producerea tetaniei. În 1893 Mousu a descoperit existenţa unei funcţii paratiroidiene distincte de cea a tiroidei şi că putea Îndepărta simptomele insuficienţei paratiroidiene la câine prin administrarea subcutanată sau intravenoasă a paratiroidei de cal În soluţie apoasă sau de glicerină. Acest tratament a fost nesatisfăcător pentru mixedem şi de aceea paratiroidele au fost considerate a avea functii diferite de cele ale tiroidei. Concomitent cu aceşti cercetători şi observatiile chirurgilor au determinat progresul' cunoştintelor asupra fiziologiei paratiroidelor. Tetariia paratireoprivă a fost precizată ca apariţie şi tablou clinic prin const~9

tările postoperatorii. ROlul paratiroidelor în metabolismul calciuJui a fast recunoscut întâi în 1906 de către Erdheim şi confirmat apoi de cercetările ·Iui Mc Callum şi Voegtlin în 1919. J. M. Collip în 1925 prepară un extract

paratiroidian activ, specific, "parathormonul" şi realizează o hiperparatiroidie experimentală.

Progresele epocale realizate În chirurgie, în general, În a doua jumătate a secolului XIX (anestezia, antisepsia-asepsia şi hemostaza), respectiv combaterea durerii, infecţiei şi a hemoragiei, cunoaşterea anatomiei chirurgicale a tiroidei, importanţa menajării nervilor recurenţi (Wolfler, 1861) şi a paratiroidelor (Kocher 1883, Vasale şi Generali, 1896) şi Înţelegerea rolului fiziologic al tiroidei (CI.Bernard, A.Cooper, T. Kocher, M.Schiff, E. Payr) au determinat avântul şi progresul spectacular al chi!urgiei tiroidei de la sfârşitul secolului XIX şi Începutul secoluluiXX. Mortalitatea şi morbiditatea postoperatorie au fost substanţial reduse.

Pe baze ştiinţifice moderne, chirurgia tiroidei este reluată acum în Austria, Elveţia şi Germania, unde s-au adoptat mult mai repede principiile listeriene (antisepsia) decât În Franta, Anglia şi SUA. Chirurgii europeni în special Billroth şi Kocher au adus cele mai mari contribuţii În ultimul sfert al secolului XIX. Billroth mutându-se la Viena în...,1867, a pledat în favoarea tiroidectomiei nu numai pentru compresiune şi asfixie care ameninţă viaţa, ci Şi pentru motive estetice (cosmetice). Mortalitatea scade spectaculos: În 1880, după introducerea asepsiei, Teodor Billroth (1829-1894) înregistreaZă o mortalitate de 8,3% pe 48 operaţii, faţă de perioada anterioară preantiseptică, când pe 20 de operaţii pe tiroidă are 8 decese, adică 40%. Cauza principală a deceselor era mai ales tetania consecinţă a tiroidectom iei totale cu îndepărtatrea concomitentă şi a paratiroidelor datorită necunoaşterii rolului lor. Anton von Eiselsberg (1860-1939), elev al lui Billroth a arătat că tetania constatată postoperator În unele cazuri, este consecinţa îndepărtării paratiroidelor În timpul tiroidectomiei, iar Mc Callum şi Voegtlin au demonstrat în 1909 că glandele paratiroide mediază controlul calciu lui în sânge.

Tri locul unei chirurgii agresive şi precipitate într-un câmp operator inundat in sânge, se practică acum o chirurgie atentă, cLi evidenţierea Clară a formaţiunilor anatomice, într-un ritm constant fără momente de panică şi cu hemostază impecabilă.

10

Apar nbi tehnici chirurgicale. În 1885 Johan von Mikulitz- Radetzki (1850-1905) descrie tehnica rezecţiei cuneiforme pentru a evita complicaţiile şi a fost printre primii chirurgi care a raportat o operaţie pentru ti rotoxicoză , iar Delore si Lenormant, În 1910, reComandă lobectomia. La crearea tehnicii de tiroidectomie sUbtotală, care se practică şi aStăzi cu succes şi În general la progresul chirurgiei tiroidiene, cea mai importantă contribuţie a avut-o Emil Theodor Kocher (1841-1917), care este considerat părintele chirurgiei tiroidiene. Kocher a desfăşurat la Berna o prodigioasă activitate În chirurgia tiroidei. EI a redus mortalitatea tiroidectomiilor de la 40-50% cât era la Începutul activităţii sale, la 0, 11% p~ cele 5000 de tiroidectomii raportate de el În 1912 la sfârşitul activităţii sale ; Kocher a stabilit În detaliu În 1883 tehnica tiroidectomiei subtotale şi a avut ideea mobilizării (luxării) glandei În plagă, Înainte de incizia capsulei.. A subliniat importanţa manevrelor delicate şi precise În această chirurgie, a arătat necesitatea conservării nervilor recurenţi, a paratiroidelor şi a unui bont tiroidian suficient care să asigure o funcţie tiroidiană moderată şi să protejeze În acelaşi timp paratiroidele. A contribuit de aSemenea la înţelegerea patogen iei guşii, a mixedemului şi a tetaniei paratireoprive şi a semnalat existenţa cancerelor paratiroidiene. A utilizat iodul în pregătirea preoperatorie a bolnavilor tiroidieni, a extins tiroidectomia În guşile exoftalmÎce şi a creat instrumente chirurgicale adecvate acestor intervenţii (pense şi disector) care se utilizează şi azi În toate să­ lile de operaţie din lume. Deşi iniţial a folosit incizia longitudinală, a reco.mandat şi a practicat apoi incizia În cravată de care şi-a legat numele. Pentru monumentala lui contribuţie la progresul chirurgiei tiroidie'1.e şi la Îngrijirea bolnavilor tiroidieni i s-a decernat premiul Nobel În 1909 . Succesele tiroidectomiei În tratamentul guşii şi experienta acumulată' În aCest domeniu au permis extinderea tratamentului chirurgical şi În alte afecţiuni tiroidiene: guşa exoftalmică (Tillaux 1879; Rehn 1884; Saricev 1893), cancerul tiroidian (Erhardt 1902) şi mai târziu, tiroid itele cronice. James Barry (1860-1946) a subliniat dificultăţile În selecţia bolnavilor cu tirotoxicoza care pot beneficia de operaţie. Uneori el recomanda operaţia În doi timpi, Întâi ligaturi. vasculare apoi intervenţia pe tiroidă, fie întâi un lob şi În al doilea timp, celălalt lob. Fraţii Mayo la Rochester (Minnesota) au introdus În clinica lor chirurgia tiroidei În 1890, iar În 1912, Charles Mayo operase deja 278 de paCienţi CU bOală Graves-Basedow cu mortalitate O. O parte dintre ei au fost operaţi În doi timpi.

Tncă in anul 1898 Kocher comunică 600 de tiroidectomii cu un singur deces.

A fost primul chirurg care a dobândit această onoare.

11

George Washington Crile (1866-1943) a insistat asupra an esteziei generale. EI credea că poate preveni criza tirotoxică postoperatorie dacă chirurgul "fură" glanda, fără ca pacientul să ştie. În 1932 avea efectuate cu asociaţii lui 22.000 operaţii pentru tirotoxicoză. A fost primul chirurg care a folosit testele de metabolism bazal ca indicator al hipertiroidiei. Frank H.Lahey a codificat tehnica de reperare a nervului recurent. Împreună cu colaboratorii au efectuat peste 18.000 operaţii pe tiroidă din care 5.000 pentru boala Graves-Basedow cu o mortalitate de 0,7%. În 1909, C.I.Parhon, M.Goldstein publică, la Edit. Maloine din Paris, tratatul "Les secretions internes" care aduce la zi cunoştiinţele de endocrinologie din perioada respectivă. În 1910 C.I.Parhon demonstrează - prima dată În lume - aparitia anticorpilor În tirotoxicoză. ' Tiroxina (T4) a fost izolată În 1915 de către Kendall şi sintetizată În 1927 de Harrington şi Barger, iar triiodotironina (T3) a fost identificată aproape concomitent de Gross, Pitt-Rivers şi Roche şi de Lissitsky şi Michel. În perioada interbelică cu predilecţie În perioada 1929-1934 a dominat concepţia hormonală a bolii Graves-Basedow susţinută la congresele de chirurgie de la Varşovia, Liege şi Berna. Această teorie se opunea teoriei nervoase generale, care o precedase, susţinută de Gauthier, de Charolles şi Moebius, dar şi teoriei simpaticului lansată de M. Jaboulay şi care a reprezentat suportul operaţiei de rezecţie Ci simpaticului cervical. După al doilea război mondial se va demonstra insuficienţa unei concepţii pur tiroidiene a acestei boli, cercetările descoperind verigi superi- . oare tiroidei şi anume hipofiza, diencefal (centrii tOberieni) până lacortex. În 1956, apare o nouă teorie asupra patogen iei hiper1:iroidiei elaborată de Adams şi Purvs care au descoperit Întâmplător L.A.T.S.~ul (Iongacting-thyroid-stimulator). Acesta este un anticorp antitiroidian o imunoglobulină (lgG), sintetizat la nivelul ţesutului limfoid. L.A.T.S.-ul este capabil - asemănător cu TSH - să producă eliberarea hormon ului tiroidian din glandă şi plasmă (capacitate tireostimulatoare). Aceşti anticorpi pot fi depistaţi În marea majoritate a cazurilor de boală Graves'Basedow netratate.

*

operatorii pornind de la ipoteza că aceasta se datorează lipsei de iod, ceea ce a contribuit substanţial la reducerea mortalităţii operatorii În tirotoxicoze. Tehnica operatorie s-a perfecţionat În prima jumătate a secolului XX prin descrierea tiroidectomiei subtotale fără Iigatura arterelor tiroidiene inferioare de către William Stewart Halsted (1915), a tehnicii de descoperire a nervilor recurenţi de către F.Lahey (1938). G. W. Crile descrie o tehnică de tiroidectomie subtotală cu ligatura arterelor tiroidiene inferioare la distanţă, iar O.Dracinskaia În 1949, publică o tehnică de tiroidectomie subtotală, care constă În extirparea completă a glandei cu exceptia polului superior stâng. În 1951 O.V.Nicolaev comunică o tehnică de 'tiroidectomie subtotală pentru tirotoxicoză cu o largă exereză a ţesutului tiroidian, dând o atenţie deosebită calităţii execuţiei actului operator; V.Riedel (1956) recomandă Iigatura celor 4 pediculi vasculari tiroidieni cu extirparea a 5/6 din 10bii tiroidieni. Chirurgi renumiţi ca WS Halsted, Ch.Mayo, JoII, Sebileau, Jourdan, Tuffet, L.Berard, H.Welti, S.Blondin, N.Hortolomei ş.a. publică În mon09rafii valoroase experienţa lor În chirurgia tiroidei. In 1923 şi respectiv În 1930, C.I.Parhon şi M.Goldstein publică un tratat de Endocrinologie În două volume În limba franceză, consacrat glandei tiroide. În 1934 s-a Înfiinţat la Facultatea de medicjnă din Bucureşti prima Catedră de Endocrinologie din lume. La conducerea acesteia a fost numit profesorul C.I.Parhon. În 1937, C.I.Parhon, M.Goldstein, St.M.Milcu publică "Manual de Endocrinologie". Această carte considerată de' autori un "Precis" se adresează studenţilor şi medicilor practicieni şi îşi propune să ofere sub o formă prescurtatăproblemele curente de endocrinologie. Primul drog antitiroidian, tiouracilul, a fost introdus În tratamentul hipertiroidiilor În 1943 de McKenzie şi Astwood. În 1946 este înfiintat Institutul de Endocrinologie, dependent initial de Ministerul Sănătătii, apoi, din 1949, de Academia Română. , În 1949 Şt.M.Milcu dezvoltat conceptul de "distrofie endemi~ că tireopată" cu cele 3 forme: oligosimptomatică, endocrinopată şi neuropată şi publică un îndreptar intitulat "Guşa Endemică" (Distrofia

a

endemică tireopată).

După

Un alt moment important În evoluţia chirurgiei tiroidiene l-a constituit utilizarea sistematică a iodului (sub forma soluţiei Lugol) În pregătirea preoperatorie a bolnavilor hipertiroidieni, de către Henry Stanley Plummer de la Clinica Mayo În 1923 şi folosirea lui În prevenirea crizei tirotoxice post-

12

1950, introducerea ATS

alături de alte medicamente în

Complicaţie gravă, uneori fatală - criza tiroidiană postoperatorie (tirotoxicoza acută)­ timp de 30 de ani a răspândit panică Între chirurgi şi a consolidat opinia medicilor şi a endocrinologilor În abţinerea chirurgicală la basedowieni.

Antitiroidiene de sinteză.

13

pregătirea preoperatorie a bolnavilor hipertiroidieni şi utilizarea pe scară largă a anestezie; generale cu intubaţie traheală contribuie la

gur decas. În 1954 de asemenea, N.Hortolomei, I.Juvara şi G.Litarczek publică o monografie privind tratamentul chirurgical al hipertireozelor, bazată pe o statistică operatorie de 417 tiroidectomii cu 4 decese (0,97%). În 1957 respectiv 1958, sub redacţia Acad.Şt.M.Milcu, este publicată lucrarea "Guşa endemică", În două volume, În care sunt prezentate şi unele aspecte chirurgicale ale problemei. În acelaşi an, 1957, A.Nana, C.Mircioiu, M.Pop (Cluj) prezintă experienţa Clinicii 1 Chirurgicale, bazată pe 498 cazuri de tiroidectomii pentru hipertiroidie, cu o mortalitate de 0,8%. Tot În 1957, G.lacomi (Piatra Neamţ) publică o statistică de 390 de tiroidectomii cu 1% mortalitate. În 1958 activitatea clinicii chirurgicale din laşi (V1.Buţureanu) totar~ za 1219 tiroidectomii cu 2,6% mortalitate (comunicare personală). . În 1958 de asemenea, Într-o lucrare de doctorat - intitulată "Boala Basedow" - a unuia dintre noi (C. Caloghera) sunt analizate 1308 tiroidectomii efectuate În Clinica II Chirurgicală Timişoara, cu 1,08% mortalitate. În perioada 1960-1970 au mai făcut cunoscută prin publicaţii experienţa lor În chirurgia tiroidei: I.Mureşan şi colaboratorii, E.Angelescu şi colab., I.Juvara şi colab., C.Andreoiu şi colab., V.Panaitescu şi colab. ş.a. În 1973, la Conferinţa de Chirurgie de la Piatra Neamţ cu tema: "Chirurgia tiroidei" a fost comunicată o bogată experienţă naţională În chirurgia tiroidiană, Însumând circa 17000 de intervenţii. Statistica cea mai Însemnată a fost prezentată de secţia de chirurgie "(dr.E.Angelescu) a Institutului de Endocrinologie din Bucureşti. Au prezentat de asemenea statistici importante centrele medicale din Timişoara, Suceava, laşi, Piatra Ne- . amt, Ploieşti. , În 1976, C.Caloghera, A.Mogoşanu, D.Bordoş publică monografia "Chirurgia tiroidei şi a glandelor paratiroide" pe baza unei experienţe de peste 2500 de operatii pe tiroidă. În 1978, C.Lazăr şi M.R.Diaconescu publică monografia "Hipertiroidiile" bazată pe o experienţă În chirurgia tiroidiană de circa 3.000 bolnavi tratati cu diverse afectiuni ale acestei glande. În 1983, D.StoenE!scu şi Raina laneva publică monografia "Nodului tiroidian hiperfunctiona'''. În 1987 AI.Damian, Anca Handoca şi Mihaela Georgescu prezintă statistica de chirurgie tiroidiană a Institutului de Endocrinologie care Însuma 25.100 de operaţii pentru diverse afecţiuni tiroidiene, cu 2% mortalitate pentru stadii avansate sau cancer tiroidian şi O În celelalte afecţiuni. Leziunile recurenţiale au fost de 1% numai În formele severe cu guşi voluminoase, endotoracice sau cancer invadant.

progresul remarcabil înregistrat În chirurgia tiroidei. Tiroidectomia a devenit astfel o operaţie precisă, eficientă, sigură, cu risc minim (mortalitate aproape nulă) care se practică pe scară largă În toată lumea. În 1954 Şt.M.Milcu descrie evoluţia În patru stadii a hipertiroidismului. . În ultimii 45 de ani s-au extins tiroidectomiile pentru cancerul tiroidian. Contribuţii importante În fundamentarea tehnicilor de exereză oncologică au adus H.Welti, V.Redon, O.H.Bears, R.B.Catlel, H.A. Adams, J.N.Atlie, J.A.Buckwalter, O.H.Clark, Stoenescu, Damian, ş.a. Actualmente structura şi funcţia tiroidei şi complexul funcţio­ nal pluriorganic care coorsonează activitatea sa precum şi factorii capabili s-o perturbe, pot fi bine cunoscuţi preoperator. Există În prezent mijloace terapeutice conservative care pot controla şi rezolva numeroase cazuri clinice, altele beneficiază la fel de bine de terapia chirurgicală. În aceeaşi măsură, având În vedere că există alternative terapeutice se poate face cu destulă precizie selecţia cazurilor pentru o modalitate sau alta.

În ţara noastră, preocuparea pentru chirurgia tiroidei începe la sfârşitul secolului t r e c u t . ' În 1895 Toma Ionescu face o rezecţie tiroidiană pentru guşă chistică şi două simpatectomii cervicale pentru guşă exoftalmică după procedeul recomandat de Jaboulay. În 1898 C.Leonte publică rezultatel~ a 28 de operaţii pentru guşi nodulare (2 decese şi 2 leziuni de recurent). In acelaşi an, C.D.Severeanu comunică 7 operaţii pentru guşă (2 exotireopexii şi 5 tiroidectomii). Monografii generale asupra guşii şi cretinismului endemic au publicat L.Cîmpeanu (1924) şi D.Danielopolu (1937). În 1934, l.Iacobovici şi I.Muresan (Cluj) comunică 462 operaţii pentru guşă, cu o mortalitate de 4,6%. În 1938, l.Iacobovici şi N.Porumbaru (Bucureşti) informează despre 68 de operaţii pentru guşă cu o mortalitate de 7,35%. În 1950, VI.Buţureanu şi colab. (Iaşi) comunică o statistică de 148 interventii chirurgicale pentru hipertiroidie cu o mortalitate de 3,7%. In 1954 colectivul chirurgical al Institutului de Endocrinologie prezintă o statistică de chirurgie tiroidiană de 1200 cazuri operate, cu un sinI

14

15

'1

În 1992 apare sub redacţia lui Şt.M.Milcu "Tratatul de Endocrinologie Clinică" În două volume, care are În primul volum un capitol intitulat "Tratamentul chirurgical În tireopatii" redactat de AI. Damian. Este de remarcat că statisticile comunicate sau publicate În ţara noastră probabil că nu oglindesc integral activitatea chirurgicală reală din acest domeniu, care fără îndoială este mai mare, având În vedere frecvenţa afecţiunilor tiroidei.

'Or<

BIBLIOGRAFIE 1. 2. 3.

4.

Chirurgia paratiroidelor are o istorie mult mai-recentă. Ea a apă­ rut după 'ce structura şi funcţia acestor glande au fost cunoscute, spre deosebire de chirurgia tiroidei care a apărut cu mult înainte ca glanda să fie cunoscută anatomo-functional. În 1891 von Recklinghausen descrie o boală osoasă caracterizată prin fibroză, chiste şi tumori brune; Askenazy, În 1903, face asocierea între boala osoasă şi o posibilă afectare a paratiroidelor, fapt confirmat de Erdheim, in 1907, pe mai multe autopsii ale bolnavilor cu boală Recklighausen, la care a găsit şi adenoame paratiroidiene. Prima paratiroidectomie pentru hiperparatiroidism a fost realizată de către F.Mandl, În 1925, ia Viena la un bolnav cu boala Recklinghausen. Acest succes deschide era chirurgicală a istoriei paratiroidelor. Primele încercări de tratament a tetaniei paratireoprive prin trans. plant de paratiroidă au fost făcute de către A.F.von Eiselsberg (1892) şi W. S.Halsted (1909). Primele cazuri de carcinoame paratiroidiene au fost descrise de către T.Kocher în 1907. În ţara noastră, C.I.Parhon publică În 1933 monografia "Les parathyroides" (Ed.AI.Talek, laşi), iar Ştefan Milcu şi colab., În 1955, publică primul caz de osteoză paratiroidiană vindecat. În 1982 Gr. Lungu, Ioana Zosin, Aurora Miloş publică monografia "Spasmofilia adultului" la Ed. Facla din Timişoara. O ediţie revăzută şi adăugită a acestei monografii este publicată de Gr. Lungu, 1. Velea, Rodica Velea În 1995 la Ed. Mirton din Timişoara. În 1995 M.R.Diaconescu publică "Patologia chirurgicală a glandelor paratiroide" la Ed. Junimea, laşi.

5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24.

16

BOLOGA V. (sub redacţia). Istoria medicinei universale. cap. Chirugia. BRÎNZEU P. şi MARCU N., Ed. medicală Bucureşti, p. 509 - 529, 1970. BRAINE J., RIVOIRE R Chirurgie des glandes parathyroides, Masson el Cle, Editeurs 1937. BRIEGER G.H. The deVlHopment of surgery. Historical aspects inthe origin and development of modern surgical science, in DAVIS CHRISTOPHER'S Textbook of Surgery, p.1 _ 18,1973. BURGHELE T.H. (sub red). Progrese recente Î/J disciplinele chirurgicale, Ed. Medicală, Bucureşti, p. 7 - 223,1969. CALOGHERA C.: Lecţie inaugura/ă, "Timişoara Medicală", XIX, val. 18, nr. 2, p. 101, 1973. CALOGHERA C., MOGOŞEANU A., BORDOŞ D. Chirurgia tiroidei şi a paratiroidelor, Ed. Facla Timişoara, cap. Istoric, p. 11 - 16, 1976. CARMAN JA Quelques operations interessantes realisees en Afgrique dans des conditions primitives. Spectrum, 17, 5, p. 11 - 14, 1974. DIACONESCU M.R. Patologia chirurgicală a glandelor paratiroide, Editura Junimea, laşi., 1995. DUTESCU B., MARCU N. Stiintele medicale În peJioada dintre cele două războaie mondiale. În val. Medicina, din Istoria stiintelor În România, Ed. Acad. RSR, p. 98 - 185, 1980. FĂGĂRĂŞANU 1. Viaţa şi opera lui Toma Ionescu, Ed. Acad. RPR, 1962. HARRISON T.S. The thyroid gland: /1istorical aspects and anatorny. In SABISTON D.C. Davis Cristopher's TextbookofSurgery. Ed. Saunders, Philadelphia, p. 614,1972. HORTOLOMEI N., JUVARA J., LlTARCZEK G. Tratamentul chirurgical al hipertiroidiilor, Ed. Acad. RP.R, 1954.. HORTOLOMEI N., TURAI 1. Chirurgie (tratat), voI. 1, Ed. Medicală, Bucureşti, cap. Istoric, p. 16 - 25,1955. HUARD P., GRMEK M.D. Miile Ans de Chirurgie en Occident. V-e XV-e siecles, Ed. Roger Dacosta, Paris, 1966. LAZĂR C., DIACONESCU M.R. Hipertiroidii/e, Ed. Junimea, laşi, 1978. LECENE P. L'evolution de la chirurgie, Ed.Ernest Flammarion, Paris, p. 5 - 534, 1923. LUNGU GR, VELEA 1., VELEA RODICA. Spasmofilia adultului, Ed. Mirton, 19% MERKE PR F. Iconografie du goitre endemigue, Organorama 7e annee numero 3. MILCU ST.M. Scurtă istorie a endocrinologiei româneşti. Ed. medicală, 1981. MILOŞ AURORA. Cancerul tiroidian. Probleme de diagnostic şi tratament (teză de doctorat, 1994). Cap. Scurt istoric asupra glandei tiroide, p. 3 - 4. SCHWARTZ S.1. Thyroid: Historical background. In SCHWARTZ S.1. Principles of surgery. Ed. Mc Graw - Hill, New York, ed. a Il-a, p. 1429, 1974. STOENESCU D., IANEVA DOINA. Nodului tiroidian hiperfuncţiona/. Ed. Medicală, Bucureşti, cap. Istoric, p.11 - 13, 1983. WERNER S.C. Historical resume. In WERNER S.C. and INGBAR S.C. The therapie. Ed. Haspar and Ron, New York, ed. III-a, p. 5, 1971. ZIMMERMAN L.M. , VIETH 1. Theodor Kocher and the surgery of the endocrine system. In ZIMMERMAN L.M., VIETH 1. Great ideas in the History of Surgery. Ed. Dover, New York, ed.a II-a, p. 499,1967.

17

EMBRIOLOGIA TIROIDEI $1 A PARATIROIDELOR Tiroida

şi

paratiroidele provin din endoblast.

Mugurele tiroidian apare în cea de-a treia săptămână de dezvoltare embrionară, printr-o proliferare ectoblastică din planşeul intestinului faringian, într-o zonă situată la joncţiunea celor doi viitori muguri linguali (fig. A). La început plin, tuberculul tiroidian proliferează şi se înfundă În mezoblast formând punga lui Bochdalek. În cursul celei de-a patra săptămână, multiplicarea celulară şi Înfundarea ţesutului tiroidian în mezoblast continuă, între acesta şi punctul de plecare rămânănd un traseu tubular denumit canalul tireoglos. La sfârşitul săptămânii a patra, cei doi lobi sunt deja schiţaţi, uniţi printr-un istm. Canalul tireoglos, În contact cu istmul tiroidian, se obliterează şi se transformă treptat, într-un cordon fibros numit tractusul tireoglos (fig. 5), care între săptămâna a cincea şi a zecea se fragmentează şi dispare. Extremitatea sa caudală, În contact cu istmul, va da naştere piramidei Lalouette, iar extremitatea sa cranială va fi marcată de foramen coecum pe suprafaţa limbii. 1 ." Fig. nr.4. Originile glandei tiroide.

\------+-5

'1

B

1- Tuberculum impar; 2 - Foramen caecum; 3 - Cupula; 4 - Canalultireoglos; 5 - Intestinul faringian; 6 - Esofagul; 7 - Trahee; 8 - Mezoblast; 9 - Glanda tiroidă.

Fig. nr. 5. Traseul descinderii tiroidei În timpul organogenezei. 1 - Foramen caecum; 2 - Limba; 3- Osul hioid; 4 - Cartilajul tiroid; 5 - Glanda tiroidă; 6 - Traheea; 7 - Tractusul lireoglos.

Corpul tiroidian continuă să se dezvolte şi să descindă, trecând prin sau În faţa osului hioid şi anterior cartilajelor laringelui. În a şaptea săptămână, tiroida ajunge În situatia sa anatomică definitivă pretraheală, fiind formată din 2 lobi, istm şi piramida Lalouette. În cea de-a opta săptămână apar primele vase sanguine intraglandulare (fig. nr. 5). La Începutul lunii a treia, ţesutul tiroidian constă dintr-o aglomerarede celule dispuse In cordoane mai mult sau mai puţin regulate, separate de tesut mezoblastic vascularizat. În cursul lunii a treia, cordoanele se fragmentează În insule, iar la începutul lunii a patra în aceste insule apare coloidul. Mezoblastul se diferenţează în ţesut conjunctiv, formând trama conjuctivă a glandei ce Înconjoară foliculii glandulari recent apă­ ruţi.

În cursul descinderii sale, ţesutul tiroidian antrenează migrarea unor elemente celulare originare din creasta neurală (componentele laterale sau lobii tiroidieni laterali). Aceste celule vor da naştere celulelor parafoliculare C, celule integrate în sistemul APUO* . Activitatea functională a tiroidei debutează spre sfârşitul lunii a treia, odată cu apariţia pdmilor foliculi glandulari conţinând coloid. Din acest moment, în glanda tiroidă apare tiroxina şi triiodtironina secretate de celulele foliculare, precum şi calcitonina secretată de celulele parafoliculare. Continuarea dezvoltării în perioada fetală depinde de a-

9 APUD

18

= ami!1e precursor uptake and decarboxylation. 19

intratimic,

cum de integritatea hipofizei.

ţesutul

paratiroidian. fiecare paratiroidă constă dintr-o aglomerare celulară a epiteliului faringian. Treptat, această masă celulară este vascularizată şi se dispune în cordoane separate de ţesut mezoblastic, care va deveni trama conjuctivă a glandei. Iniţial,

săptămână a embrionare În patru locuri diferite (fig. 6). Paratiroidele inferioare iau naştere din peretele dorsal al celei de-a treia pungi endobranhiale, În vecinătatea timusului, care se dezvoltă din peretele ventral al aceleiaşi pungi.

Mugurii paratiroidieni apar În cea de-a cincea

dezvoltării

Fig. nr. 6. Segmentul eefalie al embrionului uman În săptămânile 6"'"7 de viaţă.

9 1O

1 - Foramen caecum; 2 - Prima pungă faringiană (viitorul conduct auditiv extern şi ureche medie); 3 - A 2-a pungă faringiană (fosa

"'('L~ ~~;~-.~

..~

~ HI:~:~V:::,"·~

,t

supraamigdaliană);

..------______2 10

9

4 - A 3-a pungă faringiană; 5 - Glanda paratiroidă stângă inferioară;

6 - A 4-a pungă faringiană; 7 - Glanda paratiroidă stângă su-

8

perioară;

12

8 - Esofagul; 9 - Limba; 10 - Glanda

13

..

7

··1

~

paratiroidă dreaptă

inferioară;

1{ - Glanda tiroic3; 12 - GlallJ.:; paratiroidă

1~

dreaptă

superioară;

13 - Timusul; 14 - Mugurii pulmonari.

Paratiroidele superioare apar În regiunea dorsală a celei de-a patra pungi endobranhiale, peretele anterior al acestei pungi putând da naştere mugurelui timie aeeesor, care va dispare În scurt timp dupăa­ paritia sa. , În cursul celei de-a şasea săptămâni, paratiroidele pierd contactul cu epiteliul intestinului faringian, migrează caudal ataşându-se de faţa posterioară a lobi lor tiroidei, al cărei traseu îl va urma până în situaţia sa anatomică definitivă (fig. 7). Mugurele timie migrează şi el caudal, se dezvoltă, întâlneşte ţesutul timic provenit de partea opusă şi se loealizează intratoracic, În mediastinul superoanterior. Uneori el poate antrena,

20

5

6

Fig. nr. 7. Migrarea tiroidei şi paratiroidelor. 1 - Trompa lui Eustachio; 2 - Planşeul faringian; 3 - Foramen caecum; 4 - Glanda tiroidă; 5 - Intestinul anterior; 6 - Timusul Gumătatea dreaptă); 7 - Glanda paratiroidă inferioară, provenind din a treia pungă branhială (P 3 ); 8 - Glanda paratiroidă superioară, provenind din a patra pungă branhială (P 4); 9 - Amigdala palatină; 10 - Conductul auditiv extern.

21

Primele celule glandulare diferenţiate sunt celulele principale, celulele oxifile apărând mult mai târziu, spre vârsta de 10 ani. Celulele C colonizează timpuriu glanda paratiroidă, care devine funcţională spre sfârşitul vieţii intrauterine.

ANATOMIA CHIRURGICALĂ A TIROIDEI ŞI PARATIROIDELOR

BIBLIOGRAFIE

1.

2. 3. 4. 5.

CHEVALLIER J.M., MARTELLI H., WIND P.H. La decouverle chirurgicale des glandes parathyroides et du nerf larynge reccurent. Aplication en salle d'operation des notions embryologiques connues, Ann. Chir., 1995, 49(4): p. 296 - 304. LANGMAN J. Embryologie medicale, 5-eme edition revue et corigee par TW. SALDER, Masson, 1964, p. 159 - 165, 340 - 350. MAILLET M., CHIARASINI D. Embryologie humaine speciale, tome 2, Ed. Breal, 1980, p. 132 - 140. MANSBERGER A.R. Jr, WEI J.R. Surgical embryology and anatomy of thethyroid and parathyroid glands, Surg. Clin. N. Amer., 1993, 73 (4), p. 727. PROYE C. et DUBOST C. avec la collab. de BOISSEI P., CHAPUIS Y., CREPIN G., HENRY O., JAEK D., MARESCAUX J., PEIX J.L., PERRIN G. Endocrinologie chirurgicale, MEDSl/McGREGOR HILL, Publishing Co, 1991, p. 56.

"

Capitolul de faţă prezintă anatomia tiroidei şi paratiroidelor din perspectiva chirurgicală, insistând pe datele absolut necesare actului chirurgical şi menţionând succint sau chiar omiţând intenţionat detalii de interes pur descriptiv. Sunt amintite, de asemenea, unele anomalii sau variante morfologice care trebuie cunoscute şi recunoscute de că­ tre~ chirurgi pentru evitarea unor incidente intraoperatorii şi complicaţii postoperatorii.

TIROIDA este o glandă endocrină nepereche, situată median În partea anterioară şi inferioară a gâtului, la unirea treimii inferioare cu cele două treimi superioare, corespunzând vertebrelor cervicale 5, 6, 7 şi a primei vertebre toracice, într-un spaţiu numit loja tiroidiană. În afara acestei arii pot exista tiroide aberante, care pot constitui sediul unor procese patologice similare celor întâlnite în glanda principală. În cazul ablaţiei sau distrugerii totale a glandei, tiroidele aberante pot avea o funcţie compensatorie. Fiind acoperită numai de piele, ţesutul celular subcutanat şi muşchii subhioidieni, ea este uşor accesibilă examenului clinic. Tiroida are forma literei H, fiind constituită din doi lobi (stâng şi drept), situaţi simetric şi uniţi de istmul tiroidian. Pe secţiune orizontală, glanda are formă de potcoavă, a cărei concaviiate orientată posterior îmbrăţişează traheea, esofagul şi laringele ca un scut (în limba greacă thyreos =scut)(fig. 8). De pe istm (rar de pe unul din lobi, mai ales lobul stâng) porneşte inconstant o prelungire cranială numită lobul piramidal sau piramida lui Lalouette (fig. 9). Uneori, În locul lobului piramidal, pe traiectul canalului tireoglos (vezi Cap. Embriologia tiroidei) se pot găsi mai multe tiroide accesorii. Tiroidele accesorii au mai fost descrise retrotraheal, supraaortic şi laterocervical, mai ales într-o zonă de formă triunghiulară cu baza la mandibulă şi vârful la crasa aortei (fig. 10).

Dimensiunile tiroidei normale sunt: diametrul transversal 5-7 cm, Înălţimea

este

22

lobilor 4-8 cm, iar a istmului aproximativ 1 cm; grosimea glandei între 0,5 cm la nivelul istmului şi 2-2,5 cm la nivelullobilor.

cuprinsă

23

Greutatea tiroidei este de 20-30 g, variind, ca şi volumul glandei, În funcţie de vârstă (foarte dezvoltată Ja pubertate, diminuă la vârstn ici) , sex (mai dezvoltată la femei decât la bărbaţi), zonă geografică (pentru zona noastră geografică, greutatea medie a glandei este de 30 g), alimentaţie (aportul scăzut de iod produce hipertrofia glandei şi invers), stare fiziologică a organismului (glanda îşi măreşte volumul în timpul menstruaţiei şi în sarcină). Culoarea tiroidei variază de la cenuşiu-gălbui În perioadele hipoactive la roşu-brun în perioadele de activitate intensă (vascularizaţie mai bogată). Culoarea violacee poate trăda o stază venoasă. În mod normal, glanda este de consistenţă moale, depresibilă. Aceasta poate varia funcţie de cantitatea şi calitatea coloidului folicular, de bogăţia stromei conjunctive şi, evident, de prezenţa ţesuturilor de neoformaţie. LOJA TIROIDIANĂ este delimitată

anterior de musculatura sub-

*

Fig. 8. Glanda tiroidă faţa anterioară (după SINELNlKOV) 1 - Osul hioid; 2 - Lig. Tirohioidian median; 3 - Lobul piramidal; 4 - A. tiroidiană sup. stg.; 5 - Lobul tiroidian slg.; 6 - Istmul; 7 - V. tiroidiană inf.stg.; 8 - Plexul venos tiroidian impar; 9 - Traheea; 10 - A. tiroidiană inf.stg.; 11 - A. tiroidiană ima.; 12 - A. tiroidiană inf.dr.; 13 - Cartilajul

cricoid; 14 - M. cricotiroidian; 15 - Lobul tiroidian dr.; 16 - Ramul cricotiroidian; 17 - V. tiroidiană; 18 - Cartilaj tiroid; 19 - M. protiroidian; 20 A. tiroidiană sup.dr.; 21 - A. laringiană sup. ""'"

Fig. 9. Ariile În care pot fi găsite tiroidele şi paratiroidele aberante

24

hioidiană cuprinsă În dedublări ale fasciei cervicale mijlocii: muşchiul sternocleidohioidian, muşchiul omohioidian, muşchiul sternotiroidian şi muş­ chiul tirohioidian). Pe linia mediană, la întâlnirea grupelor musculare din dreapta cu cele din stânga, se formează rafeul median subhioidian, locul pe unde se pătrunde de obicei în loja tiroidiană în vederea operaţiei pe tiroidă. Lateral, loja este delimitată de muşchiul omohioidian şi muşchiul sternocleidomastoidian (situat într-o dedublare a fasciei cervicale superficiale). Posterior, loja tiroidiană este delimitată de coloana vertebrală cervicală, de musculatura prevertebrală şi fascia cervicală profund~, în -faţa cărora se interpun, până la glandă pe linia mediană, conductele aerian şi digestiv, iar în părtile laterale pachetul vasculo-nervos al gâtului. . . , Întreaga glandă este încorsetată într-o capsulă proprie, fibroasă, subtire dar rezistentă, netedă şi lucioasă, care aderă intim de parenchimul 'tiroidian şi este traversată de vase sanguine .. În spaţiul dintre capsula proprie şi musculatura care alcătuieşte pereţii lojei se găseşte un ţesut conjunctiv lax - teaca peritiroidiană ce permite alunecarea glandei În timpul deglutiţiei, fonaţiei şi respiraţiei şi care face posibilă găsirea unui plan de clivaj pentru izolarea şi mobilizarea glandei în timpul intervenţiei chirurgicale. Din punct de vedere al reperelor utile pentru explorarea clinică a tiroidei, cel mai constant este marginea superioară a cartilajului tiroid, recunoscută uşor după incizura sa mediană. Palparea ei dă informaţii despre volumul formaţiunii tiroidiene şi gradul deplasării traheale. Se poa-

În unele publicaţii apare sub denumirea: musculatură pretiroidiană.

25

te palpa şi cartilajul cricoid, dacă nu este În întregime mascat de un istm prea voluminos, În spatele căruia este de obicei aşezat. Tiroida este bine fixată de laringe şi trahee urmând, În consecinţă, mişcările acestor organe În timpul deglutiţiei, semn important pentru identificarea formaţiunilor care aparţin glandei. Mijloacele de fixare a tiroidei de laringe şi trahee pot fi individualizate În dreptul marginii interne a lobilor tiroidieni (Iigamentele tiroid 0laringiene şi tiroido-traheale). Acestea sunt formaţiuni fibro-conjunctive care conţin În grosimea lor vase sanguine şi limfatice. La fixarea glandei mai contribuie vasele sanguine care penetrează sau ies din glandă. • Raporturile tiroidei pe o secţiune transversală (fig. 10).

18

',:':\l:lI '.W0o\\ 9 17

16

./

10

/ 15

14

13

Fiecarelob tiroidian are forma unei piramide triunghiulare, prezentând trei feţe (antero-lateraIă sau externă, medială sau internă şi posterioară), trei margini, vârful (orientat cranial) şi baza (situată caudal). Fata antero-laterală este singura suprafată a tiroidei accesibilă examenului clinic. Între ea şi mâna examinatorului se interpun din profunzime spre suprafaţă lama pretraheală, muşchii subllioidieni (sternotiroidian şi sternocleidohioidian) înveliţi de o dedublare a fasciei cervicale mijlocii, venele jugulare anterioare, fascia cervicală superficială (ce conţine într-o dedublare a ei muşchiul sternocleidomastoidian), platisima şi pielea. Faţa medială are raporturi cu primele cinci inele traheale, cu laringele (cartilajul cricoid şi cartilajul tiroid), cu muşchiul constrictor inferior al faringelui şi cu esofagul. La nivelul acestei feţe, tiroida mai vine În contact cu nervullaringeu recurent, şi cu ramura externă a nervului laringeu superior, ceea ce explică disfagia, disfonia şi tulburările respiratorii În unele hipertrofii tiroidiene mari şi compresive precum şi riscul leziunilor recurenţiale În timpul tiroidectomiei. Faţa posterioară vine În contact cu pachetul vasculo~nervos al gâtului (artera carotidă, vena jugulară internă şi nervul vag), cu lanţul simpatic cervical şi cu glandele paratiroide. Baza lobi lor tiroidieni coboară deobicei până În dreptul celui deal cincilea inel traheal, cu 1-2 cm deasupra manubriului sternal. Prin această porţiune, glanda primeşte vasele tiroidiene inferioare şi filetele nervoase ce le însoţesc. Vârful este. ascuţit, corespunde cartilajului tiroid şi este locul prin care pătrund În glandă filete nervoase şi vasele tiroidiene superioare. Marginile lobilor tiroidieni reprezintă liniile de întâlnire ale celor trei feţe. Marginea postero-internă reprezintă un interes chirurgical deosebit, deoarece ea se insinuează între artera carotidă şi conductul laringo-traheal, ajungând

Fig. 10. Secţiune transversaiă la nivelul istm ului tiroidian (după G. Paturet) 1 - Aponevroza cervicală superficială; 2 - M. sternocleidohioidian; 3 - M. sternotiroidian; 4 - Aponevroza cervicală mijlocie; 5 - M. sternocleidomastoidian; 6 - Teaca m. sternocleidomastoidian; 7 - Traheea; 8 - M. omohioidian; 9 - Glanda tiroidă; 10 - V. jugulară int.; 11 - Teaca vasculară; 12 Vagul dr.; 13 - Glanda paratiroidă dr.sup.; 14 - N. recurent dr.; 15 - Esofagul; 16 - A. carotidă primitivă; 17 - Teaca peritiroidiană; 18 - V. jugulară an!.

26

până

În proximitatea esofagului.

Această

margine

are raporturi cu ramura posterioară a arterei tiroidiene inferioare, cu nervul recurent şi cu ganglionii limfatici care-I înconjoară. Porţiunea cea mai declivă a lobului tiroidian stâng poate veni În raport cu canalul toracic. Se înţelege că istmul vine În raport, prin faţa lui posterioară, concavă, cu inelele traheale 2 şi 3, În timp ce faţa sa anterioară este acoperită de aceleaşi formaţiuni anatomice ca şi faţa laterală a tiroidei. Pe marginea sa superioară trece o ramură anastomotică supraistmică ce uneşte cele două artere tiroidiene superioare. La nivelul marginii sale inferioare, plexul venos tiroidian se continuă cu venele tiroidiene inferioare. lobul piramidal (piramida lalouette), inconstant (prezent În 2/3 din cazuri), ia naştere de pe marginea superioară a istmului, de obicei paramedian stâng şi se termină printr-un vârf fixat pe ligamentul tireoglos (rest fi-

27

bros al canalului tireoglos al lui His). Uneori, în locul lobului piramidal se pot tiroide accesorii.

găsi

VASCULARIZATIA glandei este foarte bogată, tiroida fiind organul cel mai irigat din organism: 1 % din debitul cardiac (proportional, de trei ori mai mult decât creierul şi de şase ori mai mult decât rinichiul). În interval de o oră, prin glandă trece un volum de sânge egal cu cel al întregului corp. Este uşor de înţeles importanţa deosebită a unei hemostaze îngrijite în timpul operaţiei pe tiroidă. Patru triunchiuri arteriale asigură irigarea tiroidei: două artere tiroidiene superioare (stângă şi dreaptă) şi două artere tiroidiene inferioare (stângă şi dreaptă) (fig. 11). Artera tiroidiană superioară este o ramură colaterală a carotidei externe. Ea coboară spre vârfullobului tiroidian unde se termină prin 3-4 ramuri (anteridară, posterioară şi externă). Mai importante sunt ramura anterioară şi ramura posterioară, care descind pe feţele omonime ale lobi/or tiroidieni şi se anastomozează cu ramura anterioară a arterei tiroidiene superioare contralaterale (prin ramura anastomotică supraistmică) şi, respectiv, cu ramura posterioară a arterei tiroidiene inferioare.

Artera tiroidiană inferioară provine din trunchiul arterial tirobicervico-scapular, ramură a arterei subclaviculare. Ea urcă de-a lungul marginii mediale a scalenului anterior, până la aproximativ 1 cm sub tubercuiul carotidian. În această primă porţiune verticală artera tiroidiană inferioară este situată între artera carotidă comună (înainte) şi artera vertebrală (înapoi). La aproximativ 1 cm sub tuberculul carotidian, artera tiroidiană inferioară Îşi schimbă directia şi devine orizontală, indreptându-se spre tiroidă. În porţiunea orizontală ea se încrucişează cu lanţul simpatic cervical trecând de obicei înapoia acestuia, la nivelul interliniei dintre vertebrele C5 şi C7. La acest nivel se poate găsi ganglionul simpatic cervical mijlociu. În apropiere de polul inferior al lobului tiroidian artera vine În raport cu nervul recurent, care poate trece fie Înaintea, fie înapoia vasului sau printre ramurile acestuia (fig. 12). Artera tiroidiană inferioară se termină prin trei ramuri - inferioară, superioară şi profundă. Ea poate fi abordată de către chirurg în puncte diferite ale traiectului său. locul de elecţie pentru ligatura ei este la 1-2 cm sub tubercului carotidian.

1 - M. laringeu superior; 2 - Tiroida; 3 - N. vag.stg.; 4 - Atiroidiană'inf.stg.; 5 - V. nenumită stg.; 6 - A tiroidiană sup.; 7 - A carotidă comună dr.; 8 - N. vag drept; 9 - V. jugulară int. dreaptă; 10 - V. tiroidiană inf. dr.; 11 - A subclaviculară dr.; 12 - N. recurent; 13 - V. cavă superioară; 14 - Crosa aortică;

Fig. 11.

Vascularizaţia

tiroidei - privire posterioară Segdwick CE)

(după

Cady B.

şi

Fig. 13. Rapoaltele n. recurent cu a. tiroidiană inferioară (după D. Dumitrescu). Nervul trece Înapoia alterei. .

Fig. 12. Rapoaltele n. recurent cu a. tiroidiană inf (după D. Dumitrescu). Nervul trece prin ramurile alterei. 1-artera lirodiană inferioară; 2- nerv recurent.

1-artera tirodiană inferioară; 2- nerv recurent. •

28

29

Artera tiroidiană mediană sau ima descrisă de Neubauer este nepereche şi inconstantă, cu origine variabilă (trunchiul brahiocefalic, artera carotidă comună dreaptă, artera subclaviculară, artera mamară internă sau chiar arcul aortic) şi se distribuie În porţiunea inferioară a istm ului.

b.

c.

cu glandele paratiroide care sunt situate de regulă În apropierea marginii .postero-interne, dar care pot avea un sediu foarte variat (vezi anatomia paratiroidelor); cu nervul recurent, mai ales dacă se leagă artera tiroidiană inferioară datorită proximităţii arterei cu acest nerv.

Venele tiroidiene iau naştere din bogatul plex venos tiroidian situat între capsula proprie şi capsula peritiroidiană. Venele tiroidiene superioare (stângă şi dreaptă) au traiect comun cu arterele omonime şi se varsă În venele jugulare interne, fie prin intermediul trunchiurilor venoase tiro-Iinguo-faciale, fie direct (mai rar). Venele tiroidiene mijlocii pornesc din porţiunea mijlocie a fiecărui lob şi se varsă În venele jugulare interne. Venele tiroidiene inferioare, pornesc din partea inferioară a glandei (plexul tiroidian impar) şi se varsă În vena jugulară internă sau vena subclaviculară (prin trunchiurile venoase tirobicervico-scapulare) . Între sistemul arterial şi venos propriu al tiroidei şi vasele organelor din jur (esofag, trahee, laringe etc.) există numeroase anastomoze, care permit irigarea suficientă a glandei chiar şi după ligatura pediculilor vasculari tiroidieni. Limfatieele tiroidei (fig. 14) pornesc din reţeaua peritiroidiană, care ia naştere din reţeaua perifoliculară şi sunt dispuse În colecto.are mediane şi laterale. Trunchiurile colectoare mediane pornesc de la nivelul istmului şi pot fi ascendente, care se varsă În ganglionul prelaringian şi descendente, care se varsă În ganglion ii pretraheali şi de aici În ganglionii căilor recurenţiale. Trunchiurile colectoare lat~ale, pleacă de la lobii tiroidei şi se grupează În trunchiuri superioare, mijlocii şi inferioare. Aceste trunchiuri limfatice însoţesc venele tiroidiene omonime şi se varsă În ganglion ii corespunzători ai lanţului limfatic jugular intern. Diseminarea tumorilor maligne ale tiroidei se face preponderent pe cale limfatică.

P f

1'1 j J

Fig. 14. Limfacitele tiroidei (după G. Paturet) 1 - V, jugulară int.; 2 - A. carotidă ext.; 3 - Trunchiul venos tiro-linguo-facial; 4 - Creasta oblică; 5 - Gg. prelaringian al lui Poirier; 6 - Trunchiurile colectoare inf. mediane; 7 - Gg. preistmic; 8 - Trunchiurile colectoare inf. mediane; 9 - V. tiroidiană inf.dr.; 10 - Lanţul gg. recurent dr.; 11 _ Trunchiul venos brahiocefalic dr.; 12 - Gg. unghiului nenumit; 13 - A. carotidă int.; 14 - A. tiroidiană sup.stg.; 15 - Lanţul gg. jugular irit.; 16Trunchiurile colectoare latero-sup.; 17 - M. cricotiroidian; 18 - Trunchiurile colectoare laterale mijlocii; 19 - V. tiroidiană medie; 20 - Gg. jugulari inf.; 21 - Trunchiurile colectoare latero-inf.; 22 - V. tiroidiană inf.stg.; 23 - Lanţul gg. recurent stg.; 24 - Gg. unghiul vanos; 25 - Gg. pretraheal; 26 - Tr. venos brahio-cefalic.

INERVA'fIA TIROIDEI provine din ganglion ii simpatici cervicali (superior, mijlociu şi inferior) şi din nervul vag, ajungând la glandă sub forma unor plexuri nervoase periarteriale. Din punct de vedere chirurgical, tiroida prezintă câteva raporturi de interes deosebit, ce impun timpi operatori dificili, În care eroarea poate conduce la complicaţii postoperatorii severe. Aceste raporturi sunt: a. cu mănunchiul vasculo-nervos al gâtului situat pe faţa posterioară a lobilor tiroidieni, disecţia pentru mobilizarea lobului tiroidian trebuie făcu­ tă cu mare atenţie şi delicateţe, sub control vizual şi palpator digital;

PARATIROIDELE sunt glande mici, ovoide, sau lenticulare, reniforme, încapsulate, cu suprafaţa netedă, cu contur net şi un hil vascular. Dimensiunile normale sunt cuprinse între 3-6 mm lungime, 2-4

30

31

mm

lăţime şi

prinsă

1-2 mm grosime, iar greutatea medie a unei glande este cuîntre 25 şi 40 mg, considerându-se ca normală greutatea până la

70 mg.

Culoareaparatiroide!or este brun-gălbuie, contrastând cu cea roz -violacee a tiroidei, dar creÎnd uneori dificultăţi de identificare în ţesutul celulo-grăsos care le înconjoară. După o manipulare traumatizantă, culoarea normală poate vira În violaceu.

2

_-----h

3 4

Consistenţa glandei normale este moale, net mai fermă decât adipos, dar mai eiastică, mai friabilă decât ganglion ii limfatici şi 10bul tiroidian. Pe sectiune, aspectul este fin granulat. În 80 - 97,5'% din cazuri, paratiroidele sunt În număr de cel puţin 4, una superioară şi una inferioară de fiecare parte, dar pot fi găsite 5, . 6 chiar 7 glande paratiroide. De obicei, paratiroidele supranumerare se situează În portiunea superioară a unui relicvat timic, provenit din a treia pungă branhi~Iă (vezi Embriologia tiroidei şi a paratiroidefor). În 3/4 din cazuri dispoziţia gl~ndelor este simetrică, dar pot exista situaţii când 2 glande sunt alipite. In acest caz, examinarea atentă este foarte importantă, deoarece ele sunt totdeauna separate printr-un plan de clivaj. De altfel, deşi se admite ca sunt localizate pe faţa postero-internă a tiroidei, situatia topografică a glandelor paratiroide este destul de variabilă, mai ales a' celor inferioare. . ţesutul

"-

8

5

9 6 10

7

Fig. nr. 15. Poziţia paratiroidelor (p.). Vedere laterală dreaptă.

PARATIROIDELE SUPERIOARE au o localizare relativ constantă

(fig. 15 şi 16) la unirea 1/3 superioare cu treimea medie a marginii postero-interne a lobului tiroidian, deci În dreptul cartilajului cricoid, deasupra arterei tiroidiene inferioare, deasupra nervului recurent şi posterior punctului În care acesta pătrunde În laringe. Identificarea paratiroidei superioare poate const.itui un bun reper pentru recunoaşterea nervului recurent şi invers. Lucrările recente arată importanţa delimitării unei regiuni anatomice În care paratiroidele pot fi găsite cu mare probabilitate. Această regiune se Întinde de-a lungul marginii postero-interne a lobului tiroidian de la polul inferior până la unirea treimii mijlocii cu treimea superioară. Marginea inferioară a cartilajului tiroid marchează limita superioară unde avem şanse maxime să descoperim aceste glande. Paratiroidele aflate În afara acestor limite sunt considerate il fi În situatie , aberantă. 32

1 - M. constrictorul mijlociu al faringelui; 2 - M. tiro-hioidian; 3 - M. constrictor inferior al faringelui; 4 - A. tiroidiană superioară; 5 - Localizare p. înaltă (superioară); 6 - Localizare p. intermediară; 7 - Localizare p. inferioară; 8 - M. crico-tiroidian;'9 - traheea; 10 - A. liroidiană inferioară; 11 - Lig. liro-timic.

În tiroidectomia totală pentru neoplasm, atenţia este îndreptată spre identificarea şi păstrarea paratiroidelor superioare care sunt mai mari şi a căror pozitie este mai constantă. În timpul mobilizării lobului tiroidian, paratiroida superi'oară îl urmează de obicei datorită contactului ei cu capsula tiroidei, dar uneori paratiroida poate rămâne ali pită de muşchiul cricofaringian sau ramurile posterioare ale arterei tiroidiene inferioare.

33

Pot exista mici variaţii topografice ale paratiroidelor superioare, dar În mod normal ele nu se situează intramediastinal. Această situatie excepţională poate apare prin migrarea intratoracică a unei glande hipertrofiate şi În acest caz ea păstrează totdeauna un pedicul vascular cervical ce poate ghida exereza.

PARATIROIDELE INFERIOARE (fig. 15 şi 16) se găsesc de obicei situate la polul inferior al lobului tiroidian, În proximitatea ramificării arterei tiroidiene inferioare, dar În unele cazuri ele pot fi localizate În regiunea cervicală inferioară sau În mediastinul antero-superior, extra sau chiar intratimic. În 2% din cazuri ele pot fi realmenteectopice, situate Întro zonă largă cuprinsă între mandibulă şi pericard.

Faţă de cap5ula tiroidei, paratiroidele sunt situate de principiu extracapsular, paratiroidele intratiroidiene fiind găsite excepţional. Vascularizaţia paratiroidelor provine mai ales din artera tiroidiană inferioară şi din arcada anastomotică dintre artera tiroidiană inferioară şi cea superioară, foarte rar paratiroidele superioare pot fi irigate de ramuri ale arterei tiroidiene superioare. În cazul paratiroidelor aberante, vascularizaţia lor poate proveni dintr-o arteră esofagiană, dintr-un vas timic, dintr-un ram anormal al arterei carotide sau aortei sau chiar din parenchimul tiroidian. Vasele care ajung la nivelul paratiroidelor sunt de tip terminal şi abordează glanda la nivelulhilului.

BIBLIOGRAFIE 1. 2.

3. 4.

Fig. nr. 16. Localizarea paratiroidelor . ,(după Chigot)

5. 6. 7.

8. 9. 10. 11.

AKESTROM G., NALMAEUS J., BERGSTROM R Surgical anatomy of human parathyroid glands, Surgery, 1984, 95, p. 14 - 21. CALOGHERA C. Noţiuni de anatomie chirurgicală În "Chirurgia tiroidei şi paratiroidelor', Ed. Facla, Timişoara, 1976, p: 17 - 26. CHEVALLIER J.M. Thyroid - introduction aux thyroidectomies, Soins Chir., 1989, 99, p. 1 - 11. CHIGOT J.P., MENEGAUX F. Rappel sur I'anatomie et la physiologie de la thyroide, Soins Chir., 1989, 104, p. 3 - 4. OUMITRESCU O. Sistemul aortic superior, Ed. Cartea Românească, 1943, p. 161. FRESCHI G., MASI C., PICHI GRAZIANI M., PONCONESI R, CORSI A., SEGHI P. Considerazioni anatomo-chirurgische sul nervo laringeo ricorrente in corso di tiroidec- . tomia, Minerva Chir., 1994,49,10, p. 343 - 347. . LlCATA A., BONANNO G., NAS O P., TRAMA G., CIRALDO R, RINZIVILLO C. Anatomia chirurgicale delia tiroide. Reculiarta morfofunzionali e quadri operatori, Minerva Chir., 1989,44 (1-2), p. 83 - 86. PATURET G. Traite d'anatomie humaine, Ed. Masson, Paris, 1958, voI. III, p. 1187. PROYE el OUBOST C. avec la collab. de: BOISSEL P., CHAPUIS Y., CREPIN G., HENRY O., JAEK O., MARESCAUX J., PEIX J.L., PERRIN G. Endocrinologie chirurgicale, MEOSIIMcGRAW-HILL Publishing Co, 1991, p. 57 - 63. SALAMA A.B., McGRATH P. Recurrent laryngeal nerve and posterior fascial attach. ment of the thyroid gland, Austr. N. Z. Surg., 1992,62, 6, p. 444 - 449. TESTUT L., JACOB O. Anatomie topographique, Ed. Lyon, Paris, 1920, voI. 1, p. 695 .

......... + + Frecvent fii

Posibil Rar

34

35

Biosinteza hormonilor tiroidieni (HT) recunoaşte mai multe etape (Fig. 17).

FIZIOLOGIA ŞI FIZIOPATOLOGIA GLANDEI TIROIDE Iz+ Tirozină (iodare)

•

•

MIT + DIT ( cuplare)

HORMONOCENEZA TIROIDIANĂ

t

Procesul de hormonogeneză tiroidiană depinde de aportul de iod exogen, care variază În p0pulaţie În limite foarte largi. Ingestia optimală de iod (provenită din alimentaţie şi aport hidric) este grevată de vârstă şi anumite stări fiziologice·(TAB. 1). TAB. 1. Aportul optimal de iod (US Nutritional Research Council, 1989)

r·:::

•

···.··.··."Catego.!"iide·popblaţie·············· . . . ··.·1.·.·.·.·.·.·.; ··········.·Âpoit;:i9d.(Jli,g·}~:p~ ~i • •·}?;:::Q;.E!;

150 200 ~ ~OO~________~ 50 - 120 40 (8 I.lQ/kg corp şi zi)

Adolescenti, adulti Gravide Mame alăptătoare Copii între 5 - 10 ani Copii între O - 6 luni

o biosinteză adecvată de hormoni tiroidieni (HT) impune asigurarea mai multor condiţii: - aport iodat optimal; - activitate enzimatică tiroidiană normală; - tiroglobulină cu structură corespunzătoare; - stimulare tiroidiană normală. Desfăşurarea procesului de biosinteză hormonală necesită sinteză prealabilă de tiroglobulină (Tg). Tg, cea mai importantă proteină iodată reprezintă 75% din greutatea glandei, fiind totodată şi depozitarul hormonilor tiroidieni. Tg este sintetizată în tireocite, fiind ulterior depusă în cavitatea fQliculară.

36

Fig. 17. Biosinteza hormoni/or tiroidieni

1. IODOCAPTAREA Timida dispune de un mecanism propriu de transport al iodului (iodfde - transporting sau iodide trapping mechanism), care asigură o pătrundere activă şi rapidă a iodului În glandă În concentraţii adecvate procesului de biosinteză hormonală. Transferul iodului din plasmă în tireocit are loc la nivelul polului bazal celular. Concentrarea intratiroidiană a iodului este un proces energo-dependent (25). Raportul dintre concentraţia intratiroidiană şi cea plasmatică de iod (T/S) reflectă activitatea mecanismelor de concentrare. Tn condiţiile unui aport exogen iodat optimal, valoarea raportului T/S este de 25/1 30/1 (13). Capacitatea de transport şi de concentrare intratiroidiană a iodului are un caracter limitat.

37

HT sunt eliberaţi În sânge la nivelul po/ului bazal celular.

II. OXIDAREA IODULUI lodul absorbit la nivelul tractului gastro-intestinal sub formă de iod ionic (r) este oxidat În iod molecular (12) În prezenţa sistemului enzimatic . peroxidazic.

III. IODAREA Tg

eOLOID

PINOCITOZĂ ~~,_.r--"" ~-------' pică tură

de coloid

LlZOlOM

lodarea Tg are loc la nivelul polului apical al tireocitului. Acest proces interesează radicalii tirosil din molecula de tiroglobulină şi implică participarea peroxidazei. Prin monoiodare (poziţia 3 a inelului aromatic) se formează mono-iod-tirozina (MIT), iar prin diiodare (poziţiile 3 şi 5 ale inelului aromatic) ia naşter~ di-iod-tirozina (OlT).

IV. FORMAREA TIRONINELOR SAU A HT ACTIVI

FAGOUZOZOM

----

1. E~OTEOLlZÎÎ

HT activi rezultă În urma reactiilor de cuplare dintre tirozine. Cuplarea unei molecule de MIT cu o altă de OlT conduce la formarea triiodtironinei (L-T3), iar cuplarea a două molecule de OlT determină formarea tiroxinei (L-T4). Ambele procese necesită prezenţa peroxidazei. HT sintetizaţi sunt depozitaţi la nivelul tiroglobulinei din cavitatea foliculară (coloidaIă). . Eliberarea sau secreţia HT este un p?oces complex, care cot:n~ portă de asemenea mai multe etape (Fig. 18). Glanda tiroidă este un important rezerVor hormonal. Ea deţine aproximativ 8000 Jlg iod, dintre care numai 10% nu este organificat (19). Procesul eliberării HT În circulaţie se poate observa În microscopia electronică, după stimulare exogenă a glandei cu TSH sau adenozin monofosfat ciclic (AM Pc). Eliberarea HT poate fi astfel etapizată: • microvilii formaţi la nivelul polului apical al celulei epiteliale Înglobează picături de coloid din cavitatea foliculară prin pinocitoză; ulterior acestea sunt transportate În interiorul celulei tiraidiene; • picăturile de coloid fuzionează intracelular cu lizozomii, formându-se fagolizozomii; • hidraliza Tg cu eliberare de tirozine (MIT, OlT) şi tironine (L-T 3 , L-T4);

Hidroiiza Tg conduce la o eliberare relativ importantă de tirozine, care sunt ulterior Supuse acţiunii deiodazei microsomale. lodul rezultat În urma procesului de deiodare este reutilizat În biosinteza HT. Biosinteza şi eliberarea HT pot fi grevate de diverşi factori, care stimulează sau inhibă etapele descrise (TAB. II).

38

39

IODOTI ROZINE- DEHALOGENARE

+

1~-9 I

ELl8ERARE Tl

;-

Tit

CAPILAR

Fig. nr. 18. Secreţia hormoni/ar tiroidieni

TAB. II. Factori care influenţează biosinteza şi eliberarea HT (după Horster F.A. şi co/ab. 1992, modif)

TSH TSH

lodarea Tg Cuplarea iodotirozinelor

TSH

Eliberarea HT

TSH

Anionii monovalenţi: perclorat, ertechnetat, tiocianat Antitiroidienele de sinte~ă Friaul Antitiroidienele de sinteză lodul În doze mari lodul Utiul

o serie de substanţe farmacologice (unele folosite În tratamentul hipertiroidiei) pot inhiba transportul HT, biosinteza sau eliberarea acestora, determinând creşterea TSH-ului cu apariţia guşii (Fig. 19). Aceste substanţe denumite şi guşogene sunt de mai multe tipuri. Unele inhibă procesul de organificare, iar altele blochează captarea iodului În tiroidă (anioni monovalenţi) .

'Sinteza HT este influentată de cantitatea şi durata adminis~ trări!de iod. ' . În administrări acute de iod În doze mici se constată o creştere temporară a sintezei HT. Administrările acute de iod În doze mari afectează procesul de biosinteză, care se blochează În etapa de iodare a Tg. Biosinteza este orientată predominant spre formare de MIT şi OlT. În administrările repetate de iod, inhi~area organificării "scapă" acţiunii acestuia (mecanism de "escape"). În doze farmacologice repetate iodul inhibă prompt eliberarea HT. Acest efect evident În hiperfuncţiile tiroidiene, poate fi observat şi la eutiroidieni. Efectele iodului asupra secreţiei HT interesează atât inhibarea eliberării acestora, cât şi blocarea proteolizei Tg. Tg hiperiodată devine rezistentă fată de mecanismele proteolitice. În 'boala Graves'Sasedow, administrarea de iod determină o reducere a volumului guşii precum şi o scădere a hipervascularizaţi ei. Mecanismul acestei acţiuni rămâne obscur (27).

IOD

REZORCINOL I

LITru

. 'TRANSPORTULI OXIDARE

I PROTEOLIZĂ

ELIBERAREA IORGANmCAREI JIT

TIROGLOBULINĂ

Fig. nr. 19. Mecanismul de acţiune al substanţelor guşogene asupra glandei tiroide (Gaitan E., 1990, modif)

procesul de organificare.

Substanţele care inhibă organificarea cuprind: tionamidele (propiltiouracilul şi metimazolul, utilizati În terapia bolii Graves' Basedow), compuşii aminoheterociclici (sulfonamide ş.a.) şi fenolii substituiţi (rezorcinol). O serie se substanţe guşogene sunt prezente În diverse alimente

40

41

Litiul Deţine acţiuni similare iodului, inhibând eliberarea HT. În cantităţi şi

GOITRINA TIOCIANAT

IODULill

lodul

mari litiul poate inhiba

Drogurile antitiroidiene •

de origine vegetală (mai ales la cele din familia Brassicaceae). Guşoge­ nele de origine vegetală conţin substanţe care acţionează într-un mod similar cu tiocianatul sau cu tionamidele. Capacitatea acestor substanţe de a produce guşă este discutabilă; efectul lor ar putea fi potenţat de carenţa iodată asociată (4).

Dacă fracţia legată a HT reprezintă un important rezervor hormonal, fracţia liberă este activă metabolic, ea controlând totodată şi mecanismele de feed-back. Între cei doi hormoni tiroidieni (T 4 şi T3) există diferenţe privind: rata secreţiei tiroidiene şi a producţiei zilnice, capacitatea de legare de proteine, perioada de înjumătăţire şi intensitatea acţiunii metabolice (TAB. IV).

FIZIOLOCIA ŞI FIZIOPATOLOCIA HT (după

1. CIRCULATIA HT ÎN PLASMĂ HT sunt secretati de la nivelul glandei tiroide Într-un raport de 10/.1 În favoarea L-T4: HT

circulă

În

plasmă

atât

legaţi

de proteine (>99%) cât

şi

sub for-

mă liberă.

Proteinele de legare ale HT sunt reprezentate de: TBG (thyroxinebinding globulin), TBPA (thyroxine-binding prealbumin) şi albumine. T 4 se leagă În proporţie de 60% de TBG, În procent de 30% de TBPA şi 10% de albumine. În anumite situaţii fiziologice şi patologice este perturbată capacitatea de legare a HT de proteinele plasmatice, ceea ce grevează concentraţia hormonală totală, dar nu şi fracţia liberă circulantă, respectiv funcţionalitatea tiroidiană (TAB. I I I ) . ,

TAB. III. Modificări ale proteinelor care leagă HT, În condiţii fiziologice şi patologice (Horster F.A. colab. 1992; Larsen P.R. şi Ingbar S.H. 1992) Proteină

de legare TBG

TBPA

• ····.SifuatHcarecresc. ......... capacitatea dele~.ue .....•..... - Sarcină - Hepatopatii - Cauze iatrogene (estrogeni, estro-progestative, salicilaţi) - Cauze ~enetice - Androgeni - Steroizi anabolizanţi - Glucocorticoizi

42

..............

I:>······i'/>· ....

Fractia Fractia

..

I

Parametru

hormonală legată hormonală liberă

• ••••••

de proteine (%) (%)

. Concentraţia hormonală plasmatică totală ().lg/dl) Concentratia hormonală liberă ().lg/dl) Perioada de înjumătătire (h) Rata productiei zilnice ().lg) Actiunea metabolică relativă

SitLlaţiicarescad :

şi

Tiroxina (l-T,d·

Triiodtii"oni . na(L-Ta)

99,96 0,04

99,70 0,30

5,0 - 13,0

0,06 - 0,2

1,0 - 2,5 190 92 0,3

0,3 - 0,6 19 30

1

Producţia de T 3 este asigurată În mică măsură prin secreţie tiroi(aproximativ 1/3), majoritatea provenind din deiodarea periferică a tiroxinei (2/3). Dacă prin deiodarea inelului extern 'al moieculei de T4 rezultă T 3 activ metabolic, prin deiodarea inelului intern al tiroxinei se formează reverse T 3 (r T 3), hormon lipsit de activitate metabolică. Conversiunea cea mai activă a T4 ~ T 3 pare a fi la nivelul hipofizei, ficatului şi rinichiului (21, 22, 10). Procesul de conversiune este asigurat de actiunea enzimatică a trei deiodaze. În ~numite condiţii fiziologice, patologice sau iatrogene, conversiunea T4 ~T3 poate fi perturbată (TAB. V). În situaţiile enumerate se constată o scădere a T 3-ului plasmatic Însoţită concomitent de creşterea valorilor circulante ale rT 3-ului (Iow T3 . syndrome) (9). Importanţa acestor perturbări este grevată de severitatea diană

capacitatea . delegare - Androgeni - Glucocorticoizi - Nefropatii cronice - Afecţiuni sistemice grave - Cauze genetice - Nefropatii cronice - Cauze iatrogene (salicilati)

TAB. IV. Diverşi parametri, evaluaţi comparativ la T4 şi T3 pfannenstiel P. 1975, Horster F.A şi colab. 1992; Larsen P.R. Ingbat S.H. 1992 modif.) .

43

bolii de

bază

(17).

Modificările

hormonale descrise apar prin scăderea producţiei de T3 (secundar reducerii conversiunii T4 ~T3); creşterea rT3 se explică prin scăderea clearance-ului plasmatic hormonal În condiţiile unei producţii adecvate. TAB. V.

Situaţii

care perturbă conversiunea periferică T4 (Larsen P.R. şi Ingbar S.H., 1992, modii)

~ T3

Afinitatea de legare a T 3-ului este de 10 ori mai mare decât a tiroxinei. Efectele fiziologice şi biochimice ale HT sunt deosebit de complexe, ele implicând intervenţia mai multor mecanisme, parţial elucidate. Majoritatea acţiunilor HT pot fi demonstrate după o perioadă de latentă (29). , Tn principal HT acţionează la următoarele nivele: • nuclear, unde stimulează transcripţia, cu sinteză proteică şi/sau enzimatică;

Cc;mdiţii

Condiţii

Condiţii

mitocondrial, unde induc apariţia de noi mitocondrii, cu stimularea concomitentă a procesului de energogeneză; membranar celular, la nivelul căruia favorizează pătrunderea de glucoză şi aminoacizi În celule; procesul este stimulat de activarea adenilciclazei şi de creşterea conţinutului de AMPc.

•

fiziologice: - Fetal, neonatal precoce; - Vârstnici. .

•

patologice: - Malnutriţie; - Hepatopatii, nefropatii; - Boli consumptive severe; - Traumatisme; - Stări postoperatorii.

3. EFECTELE HT LA NIVEL METABOLIC

iatrogene: - Diverse droguri (glucocorticoizi, propiltiouracil, propranolol, amiodaronă); - Substanţe de contrast iodate.

"

Efectele sindromului de "Iow T3" la nivel tisular sunt În linii mari comparabile cu cele din hipotiroidie. Secundar scăderii T 3-ului, energia se conservă, iar catabolismul prQteic se reduce (3, 36). "Sindromul" de T3 scăzut (Iow T 3 syndrome) este interpretat ca un mecanism adaptiv cu efecte benefice, care nu impune corecţie prin administrare exogenă de HT (7,8).

Acţiunile HT interesează toate organele şi sistemele, aceşti factori hormonali intervenind În mod complex asupra proceselor metabolice (23).

a) Efectele HT asupra procesului de calorigeneză HT stimulează procesul de calorigeneză, ceea ce se reflectă În consumului de O2. Efectul se instalează după un timp de latenţă (ore-zile), fiind evident În marea majoritate a ţesuturilor. Cu toate că mecanismul intim al efectului calorigenetic rămâne neclarificat, se constată că acesta nu poate fi ,disociat de efectele HT la nivel mitocondrial, precum şi de activitatea enzimei Na+, K+ - ATPază (12, creşterea

16). b) Efectele HT asupra metabolismului proteic

2. MECANISMUL DE ACTIUNE AL HT

Stimularea sintezei proteice de către HT este responsabilă parţial lor calorigenetică. Acţiunile HT asupra metabolismului proteic sunt grevate atât de starea metabolică a organismului, cât şi de dozele administrate. La animalul tiroidectomizat, administrarea de T4 În doze medii stimulează sinteza proteică, În timp ce dozele hormonale mari o inhibă, crescând concentraţia de aminoacizi liberi din plasmă, ficat şi muşchi. şi

HT traversează m'embrana celulară, legându-se de receptori specifici, de mare afinitate aflaţi În nucleu (11). Pasajul HT prin citosol spre nucleu este realizat după fixarea hormonilor pe un transportor celular.

de

acţiunea

44 45

HT În doze optimale sunt indispensabili acţiunii hormonului de Rata creşterii reflectă într-o oarecare măsură efectele HT asupra sintezei proteice. La organismele tinere cu hipotiroidie, procesul de creştere retardat este restabilit prin administrarea de HT În doze substitutive. creştere.

c) Efectele HT asupra metabolismului glucidic HT interesează toate etapele metabolismului glucidic. Numeroase efecte la acest nivel sunt modulate de alte intervenţii hormonale (catecolamine, insulină, ş.a.). T4 şi T3 intervin în reglarea acţiunii glicogenolitice şi hiperglicemice ale epinefrinei şi potenţează efectele insulinei asupra sintezei de glicogen şi a utilizării glucozei. Unele acţiuni ale HT asupra metabolismului glucidic sunt dependente de doză. Experimental s-a demonstrat că dozele mici de T4 cresc sinteza glicogen ului (în prezenţa insulinei), în timp ce doze le mari stimulează procesul de glicogenoliză hepatică. Această acţiune bifazică a T 4 grevează răspunsul glicogenolitic la epinefrină, dozele mici hormonale inten. sificându-I, în timp ce dozele mari îl deprimă. Tiroxina în doze mari favorizează procesul de gluconeogeneză. HT stimulează absorbţia intestinală a glucozei şi a galactozei, captarea glucozei la nivelul ţesutului muscular şi adipos, nivel la care potenţează efectele insulinei. HT favorizeaZă degradarea insulinei şi potenţează o serie de enzime hepatice, care intervin în reglarea metabolismului glucidic (piruvat carboxilaza, fosfoenolpiruvat carboxilaza şi glucozo-6-fosfataza).

"

d)Efectele HT asupra metabolismului Iipidic HT stimulează toate etapele metabolismului lipidic: sinteza, mobipredominant degradarea. În hipertiroidii se constată atât o reducere a depozitelor lipidice organice, cât şi scăderea concentraţiilor diverselor fracţii lipidice plasmatice (trigliceride, fosfolipide, colesterol). Carenţa de HT din hipotiroidii induce modificări inverse. HT stimulează la nivelul ţesutului adipos lipoliza, atât direct, cât şi indirect - prin sensibilizarea ţesuturilor faţă de alţi agenţi lipolitici: catecolamine (CA), hormonul de creştere (GH), glucocorticoizii şi glucagonul. HT favorizează oxidarea acizi lor graşi liberi şi stimulează sinteza hepatică de trigliceride, precum şi clearance-ul lor plasmatic (probabil prin creşterea concentraţiei de Iipoproteinlipază). T4 şi T3 reduc concentraţia colesterolului plasmatic prin mecanisme complexe (1). Totodată cresc turnover-ul LDL, care leagă colesterolul şi fosfolipidele (6). lizarea

şi

46

e) Efectele HT asupra metabolismului vitaminelor HT cresc necesarul de coenzime şi vitamine. În hipertiroidii creşte necesarul, scăzând concentraţia tisulară de vitamine hidrosolubile (tiamina, riboflavina, vitamina B12, vitamina C). Metabolismul vitaminelor liposolubile este de asemenea influenţat. HT sunt indispensabili sintezei vitaminei A din retinol. În hipertiroidii creşte necesarul de vitamină A, D şi E.

METABOLlZAREA HT Metabolizarea HT se realizează în special la nivel hepatic şi renal prin procese de deiodare, cărora li se adaugă conjugarea, dezaminarea şi decarboxilarea (35).

Deiodarea Aproximativ 80% din cantitatea totală de T4 este degradată prin deiodare; 40% din tiroxină este deiodată cu formare de T3 , restul de 40% fiind reprezentat de rT 3 (14). Produsul final al deiodării este reprezentat de tironină.

Conjugarea Cei doi HT .se conjugă la nivel hepatic cu acidul glucuronic sau sulfuric, după care sunt excretaţi pe cale biliară în intestin. Hormonii conjugaţi sunt supuşi ciclului entero-hepatic. Dacă T3 se reabsoarbe într-un procent de aproximativ 100%, reabsorbţia T4 este mult mai limitată (15).

Dezaminarea Prin dezaminare oxidativă,HT ajung în final derivaţi ai acidului acetic: TETRAC (acidul tetraacetic) şi TRIAC (acidul triiodacetic). Aceşti derivaţi deţin o acţiune biologică limitată de tip tiroxinic.

Decarboxilarea xină

Prin procesul de decarboxilare un procent foarte este transformat în tiroxinamină.

47

scăzut

de tiro-

RECLAREA FUNCTIEI TIROIDIENE

dentă. Scăderea concentraţiei

plasmatice de T4 sau T 3 conduce la creş­ de TSH. O serie de date susţin că supresia TSH-ului direct de către T3 este mai importantă decât cea indusă prin administrare exogenă de T4 (convertită ulterior În T 3). terea

Reglarea funcţiei tiroidiene este asigurată de un mecanism complex şi deosebit de sensibil, care implică participarea tireoliberinei (TRH), a tireostimulinei (TSH) şi a hormonilor tiroidieni (Fig. 20).

eliberării

Rolul TSH-ului

HiPOTAlAMU S

Fig. nr. 20. Sistemul de reglare hipota/amo-hipofizo-tiroidian

TSH-ul reprezintă factorul reglator major, fiind indispensabil morfogenezei şi functionalitătii tiroidiene. TSH-ul este u~ hormon' glicoproteic secretat de celulele tireotrope ale adenohipofizei. Hormonul este format din două subunităţi (alfa şi beta), cea din urmă conferindu-i specificitate biologică şi imunologică. TSH-ul seric prezintă variaţii circadiene şi episodice. Sub aspectul ritmului circadian, hormonul atinge valori maxime noaptea. Acest ritm nu este influenţat de fluctuaţiile serice ale HT sau ale TRH-ului. (30, 33, 5, 2, 28). TSH se leagă de receptori specifici situaţi la nivelul membranei celulei foliculare tiroidiene. Aceşti receptori deţin afinitate şi pentru globulinele tireostimulatoare implicate În patogenia bolii Graves'Basedow. TSH-ul stimulează atât biosinteza HT, cât şi eliberarea acestora În circulaţie. Valorile tireotropinei grevează înălţimea epiteliului folicular şi vascularizaţia glandei, stimulând procesele de: iodocaptare, sinteza tiroglobulinei, formarea tirozinelor şi a HT, proteoliţ:a tiroglobulinei şi eliberarea HT În circulaţie. Reglarea secreţiei tireostimulinei este asigurată de variaţii ale concentraţiei HT. Efectele HT se repercută atât la nivel hipotalamic, cât şi la nivel hipofizar, aceştia inhibând sinteza de TRH, respectiv pe cea a TSH-ului (26). Secreţia TSH-ului este reglată de concentraţia T3-ului de la nivelul celulelor tireotrope. Rolul hormonilor tiroidieni

Rolul TRH-ului TRH-ul hipotalamic stimulează la nivelul hipofizei anterioare sinteza şi eliberarea de TSH, ambele procese fiind inhibate de creşterea concentraţiei HT circulanţi. Mecanismul prin care HT inhibă sinteza şi secreţia de TSH, antagonizându-i acţiunile, rămâne controversat (20). Inhibarea acută a eliberării TSH-ului de către T4 este atribuită T3ului format intrahipofizar (31). În condiţiile blocării procesului de conversiune T 4 - T 3 de la acest nivel, acţiunea T4 asupra TSH-ului nu mai este evi-

Valorile tiroxinei plasmatice se corelează mai bine decât valorile TSH-ului (Ia subiecţii normali şi bolnavi cu hipotiroidie). Scăderea T4 la limita inferioară a normei conduce la o creştere exponenţi­ ală a concentraţiei TSH-ului. Mecanismul este secundar conversiunii intrahipofizare T4 ---7 T3 (24). Alături de. reglatorii majori ai secreţiei de TSH (TRH şi HT) mai pot fi citaţi şi alţi factori ca somatostatina, dopamina, bromergocriptina (cu

48

49

T3

cuconcentraţia

rol inhibitor), precum

şi

metociopramidul (cu rol stimulator asuprasecre-

ţiei).

Alte mecanisme care intervin în reglarea funcţiei tiroidiene sunt reprezentate de: autoreglarea tiroidiană, sistemul nervos autonom, acţiu­ nea glucocorticoizilor şi a steroizilor gonadali.

Mecanismul de autoreglare

tiroidiană

Conform acestui mecanism, glanda tiroidiană deţine capacitatea de a-şi autoregla Într-o oarecare măsură funcţionalitatea (independent de TSH). În condiţiile unei carenţe iodate, tiroida Îşi creşte procesul de cap~ tare al iodului şi îşi modifică raportul de sinteză MIT/DIT. Secreţia hormonală va fi dominată de T3. În condiţiile unui aport mare de iod, timida are capacitatea de a-şi reduce captarea acestuia şi chiar procesul de organificare (efect Wolff-Chaikoff) (18). Prin mecanismul propriu de autoreglare, glanda tiroidă deţine posibilitatea de a-şi autoadapta atât morfologia, cât şi functionalitatea În anumite situaţii. În cadrul acestui mecanism, rolul principal' pare a fi deţinut de continutul intratiroidian de iod organic (32).

BIBLIOGRAFIE

, .....

1. 2.

3.

4.

5. 6.

7.

ABRAMS J.J., GRUNOYS.M. Gholesterol metabolism in hypothyroidism and hyperthyroidism in man. J. Lipid Res., 22: 323 - 338, 1981. AORIAANSE R, ROMLlNJA, ENOERT E., WIERSINGA W.M. The nocturnal thyroid-stimulating hormone surge is absent in overt, present in mild primary and equivocal in central hypothyroidism. Acta Endocrinologica, 126: 206 - 212, 1992. BAGGI V., SCHUSSLER G.C., KAPLAN T.B. The relationship between serum triiodthyronin andthyrotropin during systemic iIIness. J. Clin. Endocrino!. Metab., 54: 12291235, 1982. BOUROOUXP., OELANGE F., GERARO M., MAFUTA M., HANSON A., ERMANS A. M. Evidence that cassava ingestion increases thiocyanate formation: a possible etiologic factor in endemic goiter. J. Clin. Endocrino!. Metab., 46: 613 - 621, 1978. CARON P.J., NIEMAN L.K., ROSE S.R, NISULA S.C. Deficient noctural surge of thyrotropin in central hypothyroidism. J. Clin. Endocrino!. Metab., 62: 960 - 964, 1986. CHAIT A., BIERMAN E.L., ALBERTS J.J. Regulatory role of triiodthyronin in the degradation of low density lipoprotein by cultured human skin fibroblasts. J. Clin. Endocrinol. Metab., 48: 887 - 889, 1979. CHOPRA I.J., HERSHMAN J.M., PARORIOGE W.M., NICOLOFF J.T. Thyroid function in nonthyroidal iIIness. Ann of Intern Med., 98: 946 - 957, 1983 ..

50

8.

CHOPRA I.J., HUANG T.S., BREOERO A., SOLOMON O.H., TECO G.N.C. Serum thyrold hormone inhibitor in nonthyroidal il/ness. Metabolism, 35: 152 - 154, 1986. 9. OANAFORTH E. Effects of fasting and altered nutrition on thyroid hormone metabo. lism in man. In Thyroid Hormone Metabolim, Ed. Hennemann G., Marcel Oekker Inc. New York, 335, 1986. 10. OI STEFANO J.J., JANG M.; MALONE T.K., BROUTMAN M. Comprehensive kinetics of triiodthyronine production, distribution and metabolism in blood and tissue pools of the rat using optimized blood-sampling protocols. Endocrinology, 110: 198 - 213, 1982. . 11. OOCTER R, KRENNING E.P. Role of cel/ular transport systems in the regulation of thyroid hormone bioactivity. In The Thyroid Gland, Ed. Greer MA, Raven Press, Ud., New-York, 233 - 254, 1990. 12. GICK G,C., ISMAIL - BEIGE F., EOELMAN I.S. Thyroidal regulation of rat renal and hepatic NA, K - ATP ase gene expression. J. Biol. Chem., 263: 16610 - 16618, 1988. 13. GRANNER O.K. Thyroid Hormones. In Harpers's Biochemistry. Eds. MURRAY RK., GRANNER O.K., MAYES PA, ROOWELL V.w., Appleton and Lange Med. Publ., 513, 1993. 14. GREBE S.F.; MOLLER H., GREBE M.T., GENT J. Studien um .Revers - T3 - Wert. Acta Medica Austriaca, 15, 1: 35 - 36, 1988. 15. GRUSSENOORF M., OCIEPKA G., SCHULTE-BOCKHOLT A., HORSTER FA, HOFNER M. Gesteigerte biliare Exkretion von T4 - jedoch nicht von T3 - in Ratten mit nichtthyreoidaler Erkrankung (NTI). Acta Medica Austriaca, 15, 1: 41 -42, 1988. 16. HABER RS., LOEB J.N. Early enhancement of passive potassium efflux from rat liver by thyroid hormone: relation to induction of Na - K - ATP - ase. Endoci"inology, 115: 291 - 297, 1984. 17. HENNERMANN G., OOCTER R, KRENNING E.P. Gauses and effects of the low T3 syndrome during caloric deprivation and non thyroidal iIIness: an overview. Acta Med. Austriaca, 15, 1: 42 - 45, 1988. . 18. HERSHMAN J.M. Inhibition of organic binding of iodine with graded doses of iodide in euthyroid men. J. Clin. Endocrino!. Metab, 27: 1607 -1615,1967. 19. IZUMI M., LARSEN P.R Triiodothyronine, thyroxine and iodine in purified thyroglobulin from patients with Graves' disease. J. Clin. Invesl., 59: 1105-1112, 1977 . 20. KOLESNICK RN:, GERSHENGORN M.C. Thyrotropin - releasing hormone and the pituitary. Am. J. Med., 79: 729 - 789, 1985. 21. K0HRLE J., BRABANT G., HESCH RO. Metabolism of thyroid hormones. Horm. Res., 26, 58, 1987. 22. K0HRLE J. Biochemistry of iodothyronine deiodation. Acta Med. Austriaca, 15, 1: 22 _ 24, 1988. 23. LARSEN P.R, SILVA J.E., KAPLAN M.M. Relationships between circulating and intracel/ular thyroid hormones: physiological and clinical implications. Endocr., 2: 87 _ 102, 1981. 24. LARSEN P. R. Thyroid - pituitary interaction; feedback regulation of thyrotropin secretion by thyroid hormones. N. Engl. J. Med., 306: 23 - 32, 1982. 25. LARSEN P.R, INGBAR S.H. The Thyroid Gland, in Williams Textbook of Endocrinology, WILSON JD., FOSTER OW. (Eds), 8th ed., W.B. Saunders Comp., Philadelphia, 362, 1992. 26. LECHAN R.M. Neuroendocrinology of pituitary hormone regulation. Endocrinol. Metab. Clin. N6rth Am., 16: 475 - 502, 1987. 27. MICHALKIEWICZ M., HUFFMAN L.J., CONNORS J.M. Alterations in thyroid blood f10w induced by varying Jevels of iodine intake in the rat. Endocrinology, 125: 54 - 60, 1989. 28. MORLEY J.E. Endocrine control of thyrotropin secretion. Endocr. Rev., 2: 396 - 436,

51

29. 30. 31. 32. 33.

34.

35.

36.

1981. OPPENHEINER J.H. Thyroid hormone action at the cellular le veI. Science, 203: 971 979, 1979. PATEL Y.C., ALFORD F.P., BURGER H.G. The 24-hour plasma thyrotropine profite. Clin Sci., 43: 71 - 77, 1972. SILVA J.F., LARSEN P.R. Pituitary nuclear 3,5,3' - triiodothyronine and thyrotropine secretion: an explanation for the effect ofthyroxine. Science, 198: 617 - 619, 1977. SILVA J.F. Effects of iodine and iodine - containing compounds an thyroid function: Med. Clin. North Am., 69: 881 - 898, 1985. VAN HAELST L., V.AN CAUTER E., DEGAUTE V.P., GOLDSTEIN J. Circadian variations of serum thyrotropin levels in man. J. Clin. Endocrinol. Metab., 35: 479 - 488, 1972. VISSER T.J., RUTGERS M., HERDER DE w.w., ROODA J.S.E., HAZENBERG M.P. Hepatic metabolism, biliary clearance and enterohepatic circulation of thyroid hormone. Acta Med. Austriaca, 15,1: 37 - 39, 1988. VISSER T.J. Importance of deiodation and conjugation in the hepatic metabolism of thyroid hormone, in The Thyroid Gland, GREER MA (Ed), Raven Press, Ud. New York, 255 - 283,1990. WARŢOFSKY L., BURMAN K.o. Alterations in thyroid function in patients with systemic U1ness: the "euthyroid sick syndrome". Endocr. Rev., 3: 164 - 217,1982.

....

EXPLORAREA PARACLINICĂ' NECESARE PENTRU DIAGNOSTICUL TIREOPATIILOR

INVESTIGAŢII

DOZĂRI NECESARE STABILIRII FUNCŢIEI TIROIDIENE

1. Dozarea TSH se efectuează ca primă investigaţie hormonală. Este necesară pentru diagnosticul hiper- sau hipotiroidiei. Valori normale (DELFIA) =0,3 - 3,8 /.lUI mI. Valori crescute ale TSH se decelează În: - insuficienţa tiroidiană primară; - guşi prin defecte enzimatice; - adenoame hipofizare secretante de TSH (rar). Valori scăzute ale TSH se decelează În: - toate formele clinice de tireotoxicoză; - insuficienţa hipotalamo-hipofizară. 2. Dozarea TT4 (tiroxina totală) şi TT 3 (triiodotironina totală) hormon ii tiroidieni legaţi de proteinele de transport. Valori normale ale TT4 (DELFIA) =5,36 - 10,82 /.lg/dl. Valori normale ale TT 3 (DELFIA) = 0,85 - 1,62 ng/ml. Valorile TT4 şi TT3 pot fi modificate nu numai printr-o patologie tiroidiană ci şi prin modificarea concentraţiei proteinelor de legare (de exemplu: - creşterea TBG În sarcină, hiperestrogenie; - scăderea TBG În diferite cauze de hipoproteinemie). În aceste situaţii se recomandă dozarea asociată a TBG (thyroxine-binding globulin). Valori normale ale TBG (DELFIA) = 33,4 - 36,6 mg/ml. reprezintă

53 52

3. Dozarea FT4 (free T4) şi FT3 (free T3) oferă indicaţii mai precise despre funcţionalitatea tiroidiană deoarece reprezintă fracţiile hormonale libere, active biologic, neinfluenţate de concentraţia proteinelor de transport. . Valorile normale ale FT4 (DELFIA) = 0,66 - 1,5 ng/dl. Valorile normale ale FT3 (DELFIA) =2,6 - 5,2 Jlg/l.

TESTE DINAMICE CARE APRECIAZĂ FUNCTIONALITATEA TIREOSTATULUI (AXUL HIPOTALAMO-HIPOFIZO-TIROIDIAN)

1. Testul la TRH prezintă importanţă deoarece explorează rezerde TSH. Apare răspuns negativ în insuficienţa tiroidiană de cauză hipofizară şi în tireotoxicoză datorită inhibiţiei TSH de către titrele mari de hormoni tiroidienL

va

hipofizară

2. Testul de supresie cu T3 sau cu T4 (testul Werner) explorează mecanismul de feed-back dintre hormonii tiroidieni şi TSH.

Are valoare diagnostică în hipertiroidii (test negativ din cauza afectării mecanismului de feed-back) şi în un'~le forme de noduli autonomL

TESTE FUNCTIONALE TIROIDIENE IN VIVO

. Cuprind iodocaptarea şi scintigrama tiroidiană. 1. Indicii de iodocaptare (Radio-iod o-captare = RIC) ex:ft'0rea-

ză.prima etapă a hormonosintezei tiroidiene. După administrarea 11 1 dimineaţa, pe nemâncate (per os sau Lv.) se determină la diferite intervale

captarea intratiroidiană a ioduluL

54

Valori normale: - 2 ore = 10 - 15%; - 4 ore =20 - 25%; -24 ore = 45 - 50%; -48 ore =40 - 45%. Indicii de iodocaptare sunt crescuţi în hipertiroidie , de iod şi sunt scăzuţi în hipotiroidie.

şi

în

guşa avidă

2. Scintigrama tiroidiană este un examen morfo-funcţional care permite vizualizarea glandei În măsura În care parenchimul acesteia este capabil să capteze şi să reţină substanţa trasor. Orice anomalie pe imaginea obţinută poate fi rezultatul, fie al unui defect morfologic, fie al unui defect funcţional, fie al unei combinaţii între aceste două tipuri de defecte. Trasorii 'radioactivi folosiţi pentru scintigrafia tiroidiană sunt izo. , topi ai iodului (1131,1125,1123) şi techneţiu (Tc99m ). Dintre izotopii iodului, 1131 este folosit uzual. Doza diagnostică, în functie de scopul propus este de 25-100 microCi, iar scintigrama se efectuează după 24 de ore. Datorită faptului că acest izotop emite radiaţii beta cu penetrare limitată este folosit pentru terapie (radioiodterapie). Tc 99m administrat sub formă de pertechnetat este radionuclidul cu cele mai largi posibilităţi În scintigrafie, datorită proprietăţilor radioactive corespunzătoare pentru investigaţiile cu radioizotopi. Nu prezintă radiaţii beta, are o durată de viaţă foarte scurtă (T112 = 6 ore) şi o radiaţie gamma corespunzătoare pentru a fi detectată în condiţii foarte bune. Se administrează 1mCi Lv., iar scintigrama se efectuează după 20 minute. Indicaţiile scintigramei tiroidiene sunt următoarele (Ursu H., 1987): • evaluarea nodulilor tiroidieni solitari; • evidenţierea de variante anatomice tiroidiene şi"de ţesut ectopic; • evaluarea resturilor de ţesut tiroidian după tiroidectomie; • detectarea metastazelor funcţionale de canc~r tiroidian (se efectuează scintigrama întregului corp); • pentru precizarea diagnosticului în caz de formaţiuni tu morale În zona cervicală anterioară;

• • •

în diferite forme de hipertiroidie cu guşă; în diagnosticul guşii cervico-toracice; în diagnosticul atireozei congenitale.

Este esenţial să se interpreteze datele scintigrafice În context clinic. Scintigrama tiroidiană nu poate face deosebirea între o leziu-

55

ne benignă şi una malignă. Ea este deosebit de utilă pentru diagnosticul nodulilor tiroidieni, precizând aspectul acestora: 1) hiperfixator ("fierbinte"); 2) izofixator ("cald"); 3) hipofixator ("rece"). Nodului unic hiperfixator ("fierbinte") corespunde de regulă, adenomului toxic tiroidian. EI este foarte rar sediul unei leziuni maligne. Nodulii tiroidieni "reci" sunt, În proporţie de aproximativ 20% maligni (Ingbar şi Woeler, 1981). Un nodul tiroidian rece poate fi dat de: - un chist tiroidian; - zonă de tiroidită; - carcinom tiroidian; - limfom tiroidian. Acestea nu pot fi diferenţiate scintigrafic. Nodulii unici tiroidieni izofixatori ("calzi") pot fi sediul unor leziuni benigne dar şi maligne (3 - 10% din cazuri). Explorarea lor trebuie completată cu testul Werner.

EXPLORĂRI

IMACISTICE TIROIDIENE

1. Ecografia tiroidiană - foloseşte examinarea cu ultrasunete. Pacientul este examinat în decubit dors~l, cu capul În hiperextensie pe o perină plasată sub umeri. Transducerul trebuie să aibă un focus scurt (2 cm) şi o frecvenţă de 5 - 10 Mhz. Se efectuează secţiuni longitudinale şi transversale prin întreg parenchimul.

" "

•

Anatomia ecografică: Traheea apare ca un puternic ecou posterior istmului. Glanda tiroidă normală are o fină omogenitate pe toată aria şi ambii lobi sunt aproape si metrici. Lobul tiroidian normal este de aproximativ 5 cm lungime şi 1,5 cm diametru. Aceste dimensiuni sunt destul de variabile şi adesea un lob este mai mare decât celălalt. Istmul variază În grosime şi uneori poate să fie atât de îngust, Încât să nu se vadă. Esofagul este situat posterior traheei umplute cu aer. Cea mai bună metodă de a identifica esofagul este aceea de a vedea mucoasa centrală înalt ecogenică, Înconjurată de o regiune Îngustă hipoecogenică.

56

Muşchii sternohioidian şi sternocleidomastoidian sunt situaţi În poziţie sunt relativ transsonici. •. Lateral de lobii glandei se vizualizează pachetul neuro-vascu/ar: artera carotidă comună, vena jugulară şi nervul vag. • Posterior lobilor se află artera tiroidiană inferioară şi nervul recurent, care formează un pachet vasculo-nervos mai mic. • . Muşchii lungi ai gâtului sunt repere importante În evaluarea glandei tiroide. Ei sunt delimitaţi posterior de apofizele spinoase ale vertebrelor cervicale şi anterior de trahee şi esofag. Secţiuni longitudinale prin lobii laterali arată venele tiroidiene inferioare, fascicolul vasculo-nervos minor şi muşchiul lung al gâtului situat posterior.

•

anterolaterală şi

Ecografia este o tehnică de examinare neinvazivă şi se poate utiliza În mod repetat şi fără riscuri la gravide şi copii. Ecografia nu poate preciza natura benignă sau malignă a nodulilor tiroidieni. O valoare deosebită a acestei investigaţii constă În a preciza dacă un nodul "rece" este solid, chistic sau cu structură mixtă. Structurile mixte sunt leziuni solide care au suferit o degenerescenţă chistică. Aceasta poate să apară atât În leziunile benigne, cât şi În cele maligne. Structurile pur chistice sunt cel mai frecvent benigne şi apar ca leziuni fără ecouri interne (transsonice). Puncţionarea chistelor tiroidiene se poate face sub control ecografic. Probabilitatea mare de malignitate din punct de vedere ecografic o au leziunile solide, heterogene şi cu microcalcificări. Există două tipuri histologice de microcalcificări: corpii psammoma şi calcificările stromale. Corpii psammoma nu se găsesc În ţesutul tiroidian normal sau În tiroidite. Se consideră prezenţa lor ca indicativ important pentru carcinom. 48% din cancerele tiroidiene conţin corpi psammoma. Aceştia se găsesc cel mai frecvent În carcinoamele papilare (61 %), dar pot fi prezenţi şi În carcinoamele folicu/are (26%) şi nediferenţiate (13%). Ei pot să apară şi în ganglionii limfatici care drenează un cancer tiroidian. Calcificările stromale se întâlnesc În carcinomul medular dar şi în unele carcinoame foliculare. . Microcalcificările (mai mici de 1 mm diametru) dintr-un nodul rece tiroidian sunt considerate că se asociază numai cu malignitatea şi niciodată cu o leziune benignă. Calcificările din adenoamele benigne sunt rare, rotunjite şi prezente ra periferia nodulului. Calcificările din guşile vechi, benigne au o imagine ecografică grosolană. Uh alt aspect este reprezentat de posibilitatea apariţiei unui halou

57

în jurul unui nodul ecodens.- Acesta a fost iniţial asociat cu leziunile benigne, însă a fost descris şi în cazul unor noduli maligni. În guşile din afecţiunile autoimune tiroidiene este caracteristică o hipoecogenitate difuză marcată care nu se corectează după tratament. În boala Graves-Basedow aspectul hipoecogen al guşii se ameliorează după eutiroidizarea terapeutică .

. 2. Tomografia computeri~ată (CT) În tomografia computerizată asistată de calculator explorarea se face cu un fascicul îngust de raze X, iar imaginea se construieşte În pianul secţionat de fasciculul de raze X. Lectura imaginii tomografice computerizate se bazează pe un document reprezentat printr-o matrice numerică. Computerul calculează unităţile de densitate numite unităţi Hounsfield (UH), mai uşor manipulabile de către utilizator decât coeficienţii de absorbţie.

A

•

In funcţie de densitate imaginea se

apreciază

ca:-

hiperdensă;

-izodensă; -hipodensă.

În patologia tiroidiană, existenţa altor posibilităţi de investigaţie imagistică face ca utilizarea tomografie! computerizate să fie mai redusă. Utilizarea substanţelor de contrast iodate reduce de asemenea indicaţia acestei investigaţii. Ea este indicată În guşile voluminoase, în cancerele tiroidiene unde permite evaluarea mărimii tumorale, a relaţiilor acesteia cu organele învecinate, eventuala evoluţie mediastinală, vizualizarea metastazelor.

3. Tomografia prin rezonanţă magnetică..nucleară (RMN) Este o metodă relativ nouă, folosită În ultimii ani. Permite realizarea fără radiaţii ionizante, de imagini În secţiune, în plan orizontal, frontal şi sagital. Metoda permite Ln acelaşi timp o analiză cantitativă cu ajutorul timpilor de relaxare care pot fi calculaţi. Imaginile produse de' semnalele radioemise de substanţe din corp ca răspuns la un semnal de radiofrecvenţă arată distribuţia apei în organul respectiv, dând şi informaţii suplimentare cu privire la structura chimică şi viteza schimburilor metabolice. Rolul primordial revine nucleelor atomilor de hidrogen din moleculele de apă prezentă În organismele vii. Imaginile obţinute arată distribuţia apei în diverse ţesuturi şi organe, putându-se obţine informaţii suplimentare cu privire la metabolismul şi circulaţia ei. În ţara noastră există o experienţă redusă privind investigaţia tiroidei prin această metodă.

58

INVESTICATII NECESARE PENTRU EVIDENTIEREA COMPRESIUNILOR DETERMINATE DE CUŞĂ

1. Radiografia cervicală anterioară sau a mediastinului anterior poate da relaţii asupra volumului guşii, asupra unor manifestări de compresiune pe structurile învecinate (în special trahee) şi asupra prezentei calcificărilor tiroidiene. , 2. Pasajul baritat esofagian (de profil) relevă eventuala compresiune pe esofag. . 3. Examenul ORL (laringoscopie) obiectivează o eventuală pa-reză nervului recurent, compresiunea laringiană, frecvent întâlnite în cancerul tiroidian.

a

INVESTICATII IMUNOLOCICE Prezenţa anticorpilor antitiroidieni (antitiroglobulinici şi antiperoxidazici = anti TPO,denumiţi anterior antimicrosomali) este specifică tiroiditei cronice autoimune. Aceşti anticorpi pot fi demonstraţi În ser prin diverse reacţii serologice şi imunofluorescenţă indirectă. Markerul imunologie al bolii Graves-Basedow este reprezen,tat de imunoglobulinele stimulatoare (TSI =thyroid stimulating immunoglobulins) care se evidentează În serul a mai mult de 90% dintre bolnavi. După unii autori, dozarea TSI Qupă aplicarea diferitelor metode terapeutice ar putea avea valoare predictivă.

DOZAREA IODURIEI Dozarea ioduriei permite conform criteriilor OMS încadrarea guşi­ lor În anumite zone geografice.

·59

D02AREA UNOR MARKERI TUMORALI Dozarea unor markeri tumorali (tiroglobulina serică, calcitonina antigenul carcinoembrionar, conţinutul ADN nuclear al celuleor neoplazice) este descrisă la capitolul de cancer tiroidian. serică,

PUNCTIA TIROIDIANĂ CU AC SUBTIRE În Clinica de Endocrinologie Timişoara a început să se practice, pentru prima dată în tară punctia tiroidiană cu ac subtire, începând din anul 1974 (Prof. Gr. Lungul. În timp, s-a acumulat o' experienţă importantă În ceea ce priveşte diagnosticul citologic al diferitelor tireopatii. Această investigaţie are avantajul de a fi simplă, rapidă, foarte accesibilă şi fără pericol. Se poate efectua În condiţii obişnuite de spitalizare sau urmărire ambulatorie a bolnavului. . Interpretarea citopuncţiei este adesea dificilă, im-plicând experienţa clinică dublată de cunoştinţe de citologie şi histopatologie tiroidiană. Analiza morfologică se referă la un mic "instantaneu" citologic care uneori este dificil de apreciat pentru o anumită tireopatie sau etapă de evolutie a acesteia. Natura şi semnificatia aspectelor citologice trebuie integrată În complexul clinico-biologic al fiecărui caz ~ parte. În acest context, citopuncţiei îi revine un rol orientativ important, crescând calitatea diagnosticului.

Pacientul este aşezat În decubit dorsal cu gâtui În extensie. Piedezinfectată cu o soluţie antiseptică. Pacientul este instruit să nu vorbească şi să nu Înghită În cursul manevrelor. Puncţia decurge În 5 faze: 1. după dezinfecţia pielii se introduce acul În centrulleziunii; 2. se retrage rapid de 2-3 ori pistonul În seringă, producând subpresiunea necesară aspiraţiei; 3. se efectuează succesiv câteva aspiraţii ritmice; 4. se produce egalizarea presiunilor prin eliberarea pistonului. Presiunea trebuie restabilită În seringă Înainte de detaşarea acului. Acul rămâne introdus În leziune şi seringa se detaşează. 5. se extrage acul din leziune, seringa se umple cu aer prin retragerea pistonului. Se reataşează acul şi prin presiune asupra pistonului se depune conţinutul acului pe o lamă de sticlă. lea este

Realizarea frotiurilor din punctat: se aplică picăturile de aspirat la marginea lamei prin apăsare uşoară a pistonului. Acestea se Întind pe lamă, printr-o singură mişcare cu ajutorul unei alte lame sau lamele. Particule mai mari de ţesut vor fi dispersate prin presarea lamei deasupra. Colorarea frotiurilor: Sunt posibile mai multe metode de colorare a frotiurilor: May-Grunwald-Giemsa; Hematoxilină-eozină; Papanicolaou. Cea folosită uzual este May-Grunwald-Giemsa. Se efectuează rapid şi oferă suficiente detalii necesare diagnosticului. Tehnica folosită este cea descrisă la colorarea frotiurilor de sânge.

CITOLOGIA GUŞILOR DIFUZE ŞI A ADENOAMELOR TIROIDIENE TEHNICA PUNCŢIEI Este de obicei nedureroasă. Nu necesită anestezie locală. Se pot puncţiona mai multe arii tiroidiene Într-o şedinţă. Se utilizează seringa de 20 mi, cu piston etanş şi ac subţire cu diametrul extern de 0;6 mm. Cu cât acul este mai fin cu atât se evită amestecul aspiratului cu sânge, ridicând valoarea aprecierii punctatului. Se poate alege un ac cu diametrul extern mai mare În chistele tiroidiene unde se impune evacuarea lichid ului chistic.

60

1.

2.

Elemente de diagnostic: Celulele foliculare tiroidiene au un aspect relativ normal; sunt grupate În plaje celulare, mai rar izolate. Citoplasma este pală, fără granulaţii sau cu granulaţii foarte fine. Diametrul nuclear poate fi variabil (moderată anizocarioză), de aproximativ 8 microni până la 14 - 20 microni. Forma nucleară rămâne păstrată, cromatina este omogenă. În unele cazuri se evidenţiază celule oncocitare sau oxifile (HOrthle sau Askanazy). Sunt celule mai voluminoase (25 - 30 microni) cu cito::-

61

3. 4.

5. 6.

plasmă abundentă, oxifilă cu granulaţii. Nucleul este situat uneori excentric. Coloidul poate să lipsească sau să fie prezent, variabil cantitativ, mai abundent În guşi coloido-chistice. Macrofagele sunt prezente În număr variabil. Sunt celule rotunde, cu nucleu mic, uneori excentric. Citoplasma este Încărcată cu multiple vacuole şi În unele cazuri cu pigment de hemosiderină. Asociat acestor elemente, apar celule sanguine, mai abundente pe frotiurile sanguinolente. Pot fi prezente celule de tip inflamator când se asociază tiroidită sau hematocel. Sunt reprezentate de limfocite, posibil limfoblaste, polinucleare neutrofile sau eozinofile, plasmocite, celule histiocitare.

Guşile benigne pot prezenta aspect citologic variat combinând În diferite proportii elementele mentionate. Aceasta depinde de: - funcţia şi vascularizaţia' tiroidei; / - posibila degenerare chistică; - apariţia unui hematom; - inflamaţie asociată; - prezenţa unui adenom. Dificultăţile de interpretare În leziunile benigne tiroidiene sunt În cu modificările nucleare ale celulelor epiteliale foliculare. Probleme dificile de diagnostic diferenţiat sunt determinate de prezenţa celulelor oncocitare (HOrthle). Diferenţa Între adenoamele cu celule Hlirthle şi carcinoame este uneori imposibilă. Frotiurile..,pogate În celule Horthle, fără altă celularitate indică o tumoră oxifilă (oncocitom) (fig. nr. 21). În această situaţie se indică intervenţie chirurgicală. . relaţie

C1TODIAGNOSTIGUL CHISTELOR TIROIDIENE Se apreciază că aproximativ 25% din guşile nodulare hipofixatoare sunt chiste tiroidiene. Acestea se constituie rareori pe tiroidă indemnă. În general apar sub forma degenerării chistice a unor guşi coloidale, a unor adenoame sau carcinoame. Puncţia permite evacuarea lichidului chistic. Are rol diagnostic şi, În unele cazuri, terapeutic. Cantitatea de lichid evacuat este variabilă, cu o medie de 10 - 20 mI. Lichidul chistic are aspect macroscopic variabil: • serocitrin În chiste simple sau guşi coloidale degenerate chistic;

62

• •

serohematic În hematocel, guşi adenomatoase remaniate prin hematocel, tumori maligne degenerate chistic; purulent În tiroidită acută, chiste benigne suprainfectate, tumori malig-' ne cu zone de necroză şi suprainfecţie.

ELEMENTE DE DIAGNOSTIC Coloidul este prezent În chiste simple sau guşi degenerate chistic. Hematiile apar prin poluarea frotiului cu sânge sau În hematocel. Ele .pot fi -intacte sau lizate. Sunt caracteristice macrofagele ("chist cels") cu citoplasmă vacuolizată şi Încărcată cu pigment de hemosiderină. Alte ele- . mente posibile: cristale de colesterol; limfocite; polimortonucleare libere sau alterate şi detritus tisular În infecţii intraglandulare; celule atipice În cancere degenerate chistic. (vezi fig. nr. 22)

CITODIAGNOSTIGUL ÎN HIPERTIROIDII Puncţia tiroidiană În

hipertiroidii este

utilizată

rareori,

datorită

altor

posibilităţi de diagnostic. Datorită hipervascularizaţiei tiroidiene, frotiul es-

te, În majoritatea cazurilor, poluat cu sânge. Celule foliculare prezintă un aspect caracteristic stării hipersecretorii: citoplasma este abundentă, granulară cu vacuolizări marginale şi granulaţii paravacuolare (PVG). Granulaţiile paravacuolare descrise de SOderstrOm În celulele foliculare din guşa toxică sunt considerate structuri lizozornale necorelate cu tireotoxi.coza. Nucleii sunt voluminoşi, cu discretă anizocarioză. Pot să fie dispuşi la periferie, alcătuind un aspect "inelar" (pseudofolicular). Limfocitele sunt frecvente. La bolnavii trataţi cu antitiroidiene de sinteză este POSibilă apariţia unor modificări celulare displazice care induc În eroare privind malignitatea.

C1TODIAGNOSTICUL ÎN TIROIDITA ACUTĂ Tiroiditaacută supurată se constituie rar pe tiroidă indemnă. Ea apare În chiste suprainfectate sau tumori maligne necrozate şi suprain-

63

fectate. Pe frotiu domină polimorfonucleare libere sau alterate ("globule de puroi"), detritus tisular, tireomacrofage.

CITODIAGNOSTICUL ÎNTIROIDITA SUBACUTĂ (GRANULOMATOASĂ "DE Q.UERVAIN")

Cazurile tipice -de tiroidită subacută sunt diagnosticate clinic .. este utilă în forme atipice, unde tiroidita subacută poate fi confundată cu alte afecţiuni: tiroidita subacută silenţioasă, carcinom, hematom intratiroidian. Puncţia

I

J

ELEMENTE DE DIAGNOSTIC Celulele foliculare

prezintă

polimorfism. Apar

variaţii

de

formă şi

1

coloraţie nucleară. Sunt prezente oncocitele (mai rare la copii şi adoles-

I

cenţi). Coloidul este redus cantitativ. Frotiul este dominat de celule limforeticulare: Iimfocite, Iimfoblaste, plasmocite (mai numeroase după vârsta de 40 ani), uneori macrofage. (vezi fig. nr. 23 şi 24) În tiroidita Iimfocitară cronică se impune diagnosticul diferenţial, din punct de vedere citologic, cu limfomul malign. Pentru aceasta este necesară asocierea testelor de autoimunitate. (vezi fig. nr. 25)

·ii

CITODIAGNOSTIGULÎN TIROIDITA FIBROASĂ RIEDEL ELEMENTE DE DIAGNOSTIC

Celulele folicul9re sunt izolate sau grupate. Apar, În special, În primul stadiu al bolii. Prezintă modificări degenerative variabile ca intensitate: citoplasmă tumefiată cu vacuolizări marginale şi PVG (granulaţii paravacuolare), material fagocitar. Celulele pot să fie hipercrome şi cu nucleu picnotic. Celulele de tip inflamator sunt reprezentate de limfocite, macrofage, polimorfonucleare grupate şi ataşate epi~liului folicular. Plasmocitele lipsesc, iar eozinofilele şi bazofilele nu sunt crescute. Sunt caracteristice celulele gigante multinucleate. Acestea prezintă citoplasmă gri-albă,strui, omogenă, bine definită şi nuclei multipli suprapuşi. Pot conţine resturi nucleare fagocitate. Coloidul este redus cantitativ cu aspect difuz sau În particule. Pe frotiu pot să apară fibroblaşti şi fibrocite.

CITODIAGNOSTICUL ÎN TIROIDITA LIMFOCITARĂ CRONICĂ (HASHIMOTO)

este

Valoarea examenului citologic, asociat investigaţiilor imunologice pentru diagnosticul tiroiditei Hashimoto.

importantă

64

Elementele celulare sunt absente sau reduse numeric. Pot să fie reprezentate de fibroblaşti, limfocite, detritus celular.

CITODIAGNOSTICUL ÎN CARCINOAMELE TIROID lENE

Carcinoamele papilare sunt tumori epiteliale maligne cu structură papilară. Se caracterizează prin bulversarea arhitecturii foliculare şi prezenţa de excrescenţe papilare şi vegetaţii ramificate, tapetate cu celule cuboidale de mărime variabilă. dispuse ÎQ unul sau mai multe straturi. Celulele tumorale conţin nucleu palid cu membrană nucleară subţire şi distinctă. Mitozele sunt rare. (vezi fig. nr. 26)

ELEMENTE DE DIAGNOSTIC Pe frotiu apare celularitate bogată, celulele fiind izolate şi grupate, mai mult sau mai puţin disociate. Uneori se întâlnesc grupări celulare rotunde cu limite netede şi nuclei suprapuşi. Pe frotiurile colorate prin metoda May-Grunwald-Giemsa, nucleii apar hipercromi, de formă ovalară sau 65

rotundă şi sunt denumiţi nuclei cu aspect de "sticlă mată". Se descriu vacuolizări clare În nucleu datorate incluziunilor citoplasmatice intranucleare. Aceste vacuolizări sunt considerate caracteristice. Coloidul este prezent pe frotiu. Este foarte vâscos şi cu dispoziţie globuloasă, reprezentând un preţios indiciu de diagnostic. Se mai pot observa tireoma-

crofage şi cristale de colesterol. (vezi fig. nr. 27)

Carcinoamele foliculare sunt tumori epiteliale maligne a căror conformaţie proliferativă seamănă cu ţesutul tiroidian matur sau embrionar. După gradul de diferenţiere se disting două forme: carcinom folicu-

Iar "Înalt diferentiat" (fig. nr. 28) şi carcinom folicular "moderat diferentiat" (fig. nr. 29). . , Carcinomul folicular "înalt diferenţiat" nu se 'poate deosebi din punct de vederecitologic şi uneori histopatologic de un adenom folicular sau guşă adenomatoasă. Diagnosticul histopatologic se pune prin eviden- .. tierea invadării capsulei şi a vaselor. , În carcinomul folicular "moderat diferenţiat", epiteliile proliferează sub formă trabeculară sau câmpuri solide delimitate de ţesut conjuctiv. Această formă este cunoscută ca "struma proliferativă Langhans". Celuleletumorale în această formă sunt uneori poligonale şi conţin nuclei veziculoşi şi nucleoli proeminenţi.

ELEMENTE DE DIAGNOSTiC GITOLOGIG

."

În carcinomul folicular "înalt diferentiat" întâlnim polimorfism celular, predominând imaginea structurală foliculară. Foliculii pot conţine cantităţi mici de coloid. Sunt prezenţi numeroşi nuclei agregaţi, lipsiţi de citoplasmă. Apare anizocarioză, hipercromazie, rar polimorfism nuclear, nucleoli mici, unici sau multipli (fig. nr. 30). În carcinomul folicular "moderat diferenţiat" apare polimorfism celular accentuat. Aşezarea celulară este dependentă de modelul structural din tumoră. Când predomină câmpurile epiteliale solide şi structura trabeculară, se găsesc pe frotiu, aglomerări celulare cu aşezări nucleare neregulate şi disociaţie nucleară marginală. Când predomină structura microfoliculară se evidenţează imagine structurală microfoliculară. Apar în plus, celule tumorale disociate. În carcinoamele foliculare apar frecvente celule binucleate. Mărimea celulară şi nucleară oscilează În limite foarte largi. Polimor-

66

fismul nuclear este mediu, iar hipercromazia nucleară este pronunţată. Citoplasma, de obicei clară, poate prezenta granulaţii bazofile şi particule coloidale. (vezi fig. nr. 31)

Carcinoamele nediferentiate sunt tumori epiteliate cu model de proliferare difuză, găsindu-se resturi de structuri foliculare şi papilare. Se descriu trei forme În funcţie de tipul celular prezent: 1) Carcinomul nediferenţiat cu celule mari conţine celule tumorale mari, multinucleate. Frecvent se găsesc şi celule fuziforme. Polimorfismul celular şi nuclear este marcat. Se evidenţează multiple mitoze atipice. La puncţie se evidenţează polimorfismul celular şi celule multinucleate. Nucleii sunt plasaţi excentric şi au aspect polimorf şi intens hipercrom. Reţeaua de crbmatimă este lărgită şi neregulată. Se evidenţiază nucleoli mari şi numeroase mitoze atipice. (vezi fig. nr. 32) 2) Carcinomul nediferenţiat cu celule mici conţine celule cu dimensiuni asemănătoare celulelor foliculare. La puncţie se evidenţiază celule tumorale disociate cu citoplasmă periferică îngustă. Nucleii sunt polimorfi şi amplasaţi în grămezi. Rar se pot recunoaşte nucleoli, densitatea cromatinei fiind variabilă. (vezi fig. nr. 33) 3) Carcinomul nediferentiat cu celule fuziforme este alcătuit mai ales din celule fuziforme. Se aseamănă cu fibrosarcomul (fig. nr. 34). La puncţie se evidenţează celule fuziforme disociate cu nuclei 0valari, rar hipercromi şi polimorfi. (vezi fig. nr. 35) Carcinomul medular este o tumoră malignă tiroidiană cu celule C (secretante de calcitonină). Este alcătuit din plaje celulare întinse. sau mase celulare rotunde şi cu depuneri de amiloid în stromă. La puncţie apare polimorfism nuclear marcat. Se întâlnesc celule multinucleate. Sunt prezente caracteristic, celule de formă triunghiulară. Se descriu vacuole citoplasmatice intranucleare asemănătoare celor din carcinoamele papilare. Poate fi prezent amiloidul care se colorează asemănător cu coloidul. În cancerele tiroidiene aportul diagnostic al puncţiei este primordial. Dacă În carcinoamele diferentiate se pun unele probleme de diagnostic diferenţial cu leziuni benigne tiroidiene, În carcinoamele nediferenţiate (anaplazice) citodiagnosticul este pozitiv În toate cazurile.

67

;.'... . -

~

~

.... ti

:

I.~ ~!

III

•

•

·v ·

tIt.....-:;

..

"'~.'

&ti

Fig. nr. 22. Tireomacrofage cu c!">I',mllnt de hemosiderină.

Fig. nr. 21. Ex. citologie: oncocitom.

Fig~

Fig. nr. 27. Ex. citologie:

nr. 26. Ex. histopatologic:

Fig. nr. 24. Ex. histo-patologic: tiroidită Mashimoto.

Fig. nr. 29. Ex. histopatologic: _ carcinom folicular "mediu diferenţiat"

Fig. nr.28. Ex. histopatologic: carcinomfolicular "înalt diferenţiat"

Fig. nr. 30. Ex. citologie: carcinom folicular "înalt diferenţiat"

Fig. nr. 23. Ex. citologie: tiroidită Mashimoto ..

68

Fig. nr. 25. Ex:"Citologic: limfom malign.

69

BIBLIOGRAFIE

1. 2.

3.

4. ~

Fig. nr. 32. Ex. citologic: carcinom nediferenţiat cu celule mari

Fig. nr. 31. Ex. citologic: carcinom folicu/ar mediu diferenţiat

5.

6. 7. 8.

9.

10. 11.

.,

Fig. nr. 34. Ex. histopatologic: carcinom anoplazic cu celule fuziforme

Fig. nr. 33. Ex. citologic: carcinom nediferenţiat cu celule mici

12. 13. 14. 15, 16. 17. 18. 19.

Fig. nr. 35. Ex. citologic: carcinom anoplazic cu celule fuziforme

20.

21. 22.

70

ANDERSON J.B:, WELB A.J. Fine-needle aspiration biopsy and the diagnosis of thyraid cancer. Bv. J. Surg., val. 74, 292 (1987). ARNSTEIN N.B., CAREG J.E., SPAULOING SA, SISSON J.C. Determination of tracer dose of 1131 for detection and follow-up of metastatic thyraid cancer using a smallsource phanlom. J. Nuci. Med., 1986, 27, 1764. BERTIL HAMBERGER, HOSSEIN GHARIB, L. JOSEPH MEL TON, JOHN R., GOELLNER, ALAN R. ZINSMEISTER. Fine-needle Aspirative Biopsy of Thyraid Nodules. Am. J. of Medicine 73, 381 - 384, 1982. BARTH J.D. şi colab. Discrepancies between iodine and Technetium Thyraid Sein tigraphy. JAMA, 240, 463, 1978. OROESE M., BAHRE M., EMRICH O., STUBLE P., JEUTSCH E., BREUEL H.P., HOFMANN S. Zytologische Diagnose der Schi/ddrusenentzundungen. Otsch. med. Wscr., 104,875 - 881,1979. OROESE M., KEMPTEN K. Die Feinnadelpunktion in der Schi/ddrusendiagnostik. Med. Klin., 71, 6, 229 - 234, 1976. DROESE M. Aspirationszytologie der Schilddruse. Stuttgart, New York, 1979. CORNILLOT MARTHE, GRANIER ANNE-MARIE, HOUKE MARTI NE. La cyto-ponction des lesions thyroidienes. Confrontations anatomo-pathologiques. Lesions benignes (600 observation). Sem. Hop. Paris, 7-8, 389 - 398, 1979. CARL E., SILVER, JOHN LOIOOICE, JEIRL M. JOHNSON, KLAUS SCHREIBER. Needle aspiration biopsy of thyroid nodules. Surgery, Gynec. and Obst., 152, 469 472,1989. CHIU-AN WANG, AUSTIN L., VICKERY, FARAHE MALOOF. Needle Biopsy of Ihe thyroid. Surgery, Gynec. and Obst., 143,365 - 368,1976. CROCKFORD P.M., BAIN GORDON. Fine needle aspiration biopsy of the thyroid. C. M. A. Journal, 4, 1029 - 1032, 1974. CARTER B., KARMODY C. Computer tomography of the neck. COLLARD M., COLLETE 1. La tomodensitometrie et f'echografie . OROESE M. Pathologie der papillaren Schilddrusen Karzinome (einschl. Micro-Karzinnome) in BARNER W., REINERS CHR. Schi/ddrusenmalignome, 1987. DINES K., LYTLE R. ComputerizedGeophysical Tomography. GALVAN G., POHL G.B. Feinnadelpunktion und Zytologische Auswerlung von 2523 Kalten Struma-Knoten. Deutsche Med. Wochenschrift, 98, 2107 - 2110, 1973. GEORGESCU LEONIDA. Morfopatologie. Ed. Didactică şi Ped., Bucureşti, 1971. GLiGOR T., BARTOS O., GOlAN V., POLI CEC A. Aparate electronice medicale. LUNGU GR., ZOSIN IOANA, VASILIU LUCIA, DEUTSCH G., DRUGĂRIN DOINA, PLĂCINTĂ. Valoarea explorări/or cu 1131 şi a puncţiei tiroidiene prin aspiraţie cu ac subţire, În unele afecţiuni tiroidiene. VoI. Rezum. al III-lea Congr. Naţ. de Endocr., sept. 1976. LUNGU GR., MILOŞ AURORA, ZOSIN IOANA, VLAD A., NAGY ST., STANCIU G., DEUTSCH G., VASILIU LUCIA. Valoarea explorări/or ultrasonografice şi a puncţiei tiroidiene prin aspiraţie cu ac subţire În diagnosticul guşilor nodulare. VoI. Rezum. al IV-lea Congr. Naţ. de Endocr., sept. 1981 Braşov. MIHAELA MOHORA. Valoarea ecografiei În comparaţie cu alte metode de investigaţie În diagnosticul afecţiunilor tiroidiene. 1982. MILOŞ AURORA, LUNGU GR., ZOSIN IOANA, APPELTAUER SIMONA. Diagnosticul citologie prin puncţie Cu ac subţire În diverse afecţiuni tiroidiene. Val. Rezum. al XVII-

71

23.

24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32.

lea Simp. Naţ. de Morfologie normală şi patologică "Sistemul endocrin", Timişoara, p. 87-88,1985. MILOS AURORA, LUNGU GR., ZOSIN.IOANA, VASILIU LUCIA, RUSESCU LEONTINA. Consideraţii clinico-morfologice În cancerul tiroidian. VoI. Rezum. al 5-lea Congr. Balcanic şi al 5-lea Congr. Naţ. de Endocr., Bucureşti, p. 118, 1987. MONIKA F. BAYER. Effective Laboratory Evaluation of Thyroid Status. Medical CIinics of North America, 75, 1, 1991. NILS SOOERSTROM, GORAN NILSSON. Cytologic Diagnosis of Thyrotoxicosis. Acta Med. Scand., 205, 263 - 265,1979. PITIS MARCELA. Endocrinologie. Ed. Oid. şi Ped., Bucureşti, 1985. SIGNARO PERSSON P. Cytodiagnosis of Thyroiditis. Acta Med. Scand., 483, 1968. SPACHEZ T., GHEORGHESCU B., JOVIN GH., PAVEL O. Scintigrafia clinică. Ed. Medicală, Bucureşti, 1968. STOENESCU O., IANEVA R. NoduluI tiroidian hiperfuncţional. Ed. Medicală, Bucureşti, 1983. TILDE S., KLlNE, HUNTER S. NEAL. Needle Aspiration Biopsy: a Critical Appraisal. Journal of the American Medical Association, 239, 1, 36 - 39, 1978. TASCA C. Interelatia structură-functie În noduluI tiroidian. VoI. Rezum. al IV-lea Congr. tJaţ. de Endocr., Braşov, 1981'. TAUT ALIN-FLORIN. Aplicaţiile şi eficienţa tomografiei computerizate În diagnosticul bolilor endocrine. Teza de diplomă, 1992 - CI. Endocrinologie Timişoara (Cond. Aurora Miloş).

33. TASCA C. Tumorile tiroidiene. Anatomopatologie În Tratat de Endocrinologie Clinică sub redacţia ST. M. MINCU, Ed. Academiei, 1992. 34. WILLIAM J. FRABLE. Thin-needle Aspiration Biopsy. A personal Experience with 469 cases. Am. J. of Clinical Pathology, 62, 2, 168 - 182, 1976. 35. URSU IOAN HOREA. Hipertiroidismulla vârstnici. Ed. Medicală, Bucureşti, 1987.

GUŞA

• I

. Guşa constituie o problemă majoră de sănătate publică, pe p"lan mondial. Ea se Întâlneste cu frecvenţă variabilă În aproape toate tările. ,

Definiţie şi

clasificare

În general, se numeste guşă orice mărire de volum, de natură a glandei tiroide. Guşa (guşa netoxică, guşa simplă) ca entitate nosologică distinctă se caracterizează prin hiperplazia focală a celulelor foliculare într-o zonă sau, cel mai frecvent, în mai multe zone din glanda tiroidă. Rezultă o hipertrofie tiroidiană care poate fi difuză (guşa difuză) sau nodulară (guşa noduIară) .. hiperplazică benignă,

Tabel. VI. Clasificarea

guşilor

(American Thyroid Association, 1989)

t~:qşa(:litli:ia\< Endemică

- deficit de iod - exces de iod - guşogene alimentare

" Sporadică

- defect congenital al biosintezei hormonale tiroidiene - agenţi chimici, medicamente (ex.:litium, tiocianaţi, acid paraaminosalicilic} Compensatorie - deficit de iod - după tiroidectomie

subtotală

1~~gŞ~·.IlQi:luJâta';n Uninodulară Funcţională

sau multinodulară sau nefuncţională

Endemică Sporadică

Compensatorie

72

73

Se consideră patologice hipertrofiile tiroidiene difuze care depăşesc de cel puţin două ori volumul normal al glandei şi orice hipertrofie nodulară, indiferent de dimensiunile ei. Guşa poate fi congenitală sau câştigată. Guşa congenitală defineste existenţa unei hipertrofii tiroidiene la noul-nascut.

'\

Guşa câştigată

este endemică şi sporadică. defineste situaţia în care mai mult de 1O%~din populaţia unei zone geografice prezintă guşă, ca o consecinţă a influenţei unuia sau a mai multor factori de mediu, de regulă a deficitului de iod. Guşa sporadică se referă la hipertrofiile tiroidiene care apar la o mică parte din populaţia unei zone (prevalenţa sub 10%) şi a căror cauză, de regulă, nu poate fi precizată.

dism, hipotiroidism

şi

posibil cu cancer tiroidian. se întâlneste În zonele neendemice,cu aport suficient de iod şi cu o prevalenţă sub 10%. Aceste guşi sporadice apar adesea ca noduli tiroidieni "solitari" care, în majoritatea cazurilor, sunt adenoame foliculare cu caracterele morfologice şi funcţionale ale guşilor simple. Frecvenţa nodulilor tiroidieni la populaţia adultă variază între 4 şi 7%.· Guşa sporadică

Guşa endemică

ETIOLOCIA În etiologia guşii sunt implicaţi un mare număr de factori care pot fi schematic, În factori de mediu şi factori individuali sau intrinseci. Carenţa de iod este factorul cel mai important, determinant, În producerea guşii endemice. În zonele geografice endemice, există o carenţă a iodului În sol; aceasta determină o carenţă a iodului În apă şi În alimente; În consecinţă, ingestia de iod a populaţiei este sub 50 Ilg/zi, aportul necesar fiind de 100200 Ilg/zi, in Europa. Rolul primordial al carenţei de iod În producerea guşii endemice este susţinut de următoarele observaţii: relaţia directă între gradul deficitului de iod al populaţiei şi incidenţa guşii; corelaţia strânsă Între incidenţa guşii şi secreţia urinară scăzută a iodului (25-50 ~g/zi); scăderea incidenţei, până la dispariţie, uneori, a guşii endemice prin administrarea profilactică de sare iodată; producerea experimentală a guşii printr-un regim alimentar lipsit de iod. În etiopatogenia guşii endemice mai intervin şi alţi factori de mediu, care de regulă potenţează acţiunea deficitului de iod. Substanţele guşogene naturale ("goitrine") au fost puse În evi-. denţă în unele alimente În diferite zone endemice; există însă dovezi epidemiologice şi experimentale că acţiunea lor guşogenă nu se produce decât În conditiile unei carente de iod. 'Sărurile minerale (magneziul, calciul, fluorul, magneziul, lithiul) şi poluanţii organici din apă pot agrava deficitul de iod prin alterarea absorbţiei intestinale sau prin blocarea sintezei hormonale. Excesul de iod prin aport crescut din alimente de mare (Japonia) determină "guşa endemică de coastă" denumită şi "guşa iodată". Excesul de iod inhibă proteoliza tiroglobulinei şi eliberarea hormonilor tiroidieni. Defectele congenitale ale hoi'monosintezei sunt datorate absenţei sau ineficienţei unei enzime necesare pentru realizarea unei etape a hormonosintezei tiroidiene şi sunt transmise ereditar. împărţiţi,

EPIDEMIOLOCIE În prezent guşa afectează 5% din populaţia globului. Guşa endemică se întâlneste în regiunile muntoase (Alpi, Anzi, Carpati, Himalaia, Pirinei) dar şi În alte zone ca: Africa Centrală, sudul Chinei, Japonia, Noua Zeelandă). În ţara noastră zona endemică include: ambii versanţi ai Carpaţilor, Munţii Apuseni, podişul Tranşilvaniei şi Maramureşul. Aproximativ 300.000.000 de bolnavi cuq,uşă trăiesc în ţările În curs de dezvoltare În care există un important deficit de iod. Deficitul de iod existent În grade diferite În zonele endemice, determină o incidenţă mare a guşii şi a tulburărilor asociate deficitului de iod. În zonele În care există un deficit extrem de iod (aport de iod sub 25 Ilg/zi) se întâlneste o prevaIenţă a guşii de peste 50% şi o frecvenţă mare a tulburărilor asociate deficitului de iod (hipotiroidie congenitală, cretinism, tulburări de crestere şi de ciezvoltare mintală). Deficitul extrem de iod există Încă În multe ţări din Africa, Asia şi America Latină. Deficit de iod moderat sau sever (aport de iod de 25-50 ~tg/zi) Încă există În multe ţări din Europa: Austria, Bulgaria, Grecia, Italia, Polonia, Portugalia, România, Spania, Jugoslavia. Aproximativ 100.000.000 de bolnavi cu guşă trăiesc În ţările dezvoltate, În care se face profilaxia cu iod. Guşile apărute în condiţiile unui aport suficient de iod sunt asociate cu tiroidite autoimune, hipertiroi-

74

75

Malnutriţia prin carenţă proteică de asemenea potenţează acţiu­ nea deficitului de iod. Datele menţionate subliniază faptul că producerea guşii este un proces multifactorialşi explică atât distribuţia inegală a bolii În diferite arii din cadrul zonelor endemice cât şi apariţia guşii În zone În care nu există deficit de iod.

termină

o creştere a secretiei de TSH. Cauza secreţiei inadecvate de hormoni tiroidieni poate fi deficitul de iod, prezenţa substanţelor guşogene În alimente, medicamente care interferă cu sinteza hormonală, absenţa unor enzime esenţiale procesului de hormonosinteză tiroidiană' sau un factor imunologic care determină leziuni ale celulelor foliculare. TSH~ul are capacitatea de a stimula cresterea liroidiană, determinând hiperplazie glandulară şi de a activa biosinteza hormonală, astfel că raportul T31T4 este crescut şi T3 poate fi normal. Astfel· bolnavul are o masă tiroidiană crescută şi este clinic eutiroidian. Valori crescute ale TSH-ului seric au fost puse În evidenţă În special la bolnavii cu guşă În fazele incipiente ale bolii şi În primele decade de

Guşa sporadică

Apare În zone În care nu există deficit de iod şi de regulă un element evident etiopatogenic nu poate fi stabilit. Se consideră că guşile sporadice sunt cauzate de defectele metabolice congenitale ale hormonosintezei tiroidiene, de substanţele "guşoge­ ne" din apă şi/sau alimente şi de factorii poluanţi, În mediul industrializat.

PATOCENIA Mecanismul prin care o glandă tiroidă de dimensiuni normale şi cu o structuFă omogenă se transformă Într-o glandă de dimensiuni mari şi cu o structură nodulară este foarte complex. , Procesul fundamental al guşogenezei it-constituie formarea de noi celule foliculare, În unul sau, cel mai frecvent, În multiple zone din glanda tiroidă; celulele foliculare nou formate măresc foliculii tiroidieni existenţi sau formează noi foliculi, determinând astfel apariţia hiperplaziei focale sau difuze. Hiperplazia tiroidiană se produce sub acţiunea factorilor de stimulare ai creşterii tiroidiene asupra celulelor foliculare. Stimularea creşterii tiroidiene se realizează sub acţiunea factorilor circulanţi (extratiroidieni) sau a unor factori intrinseci (intratiroidieni). Factorii extratiroidieni (circulanţi) de stimulare a creşterii tiroidiene sunt TSH-ul şi imunoglobulina stimulatoare a creşterii tiroidiene (GSI thyroid-growth-stimulating immunoglobulin). ", ' TSH-ul este, fără Îndoială, cel mai important stimulator al creş­ terii tiroidiene; există suficiente argumente epigemiologice, clinice şi experimentale care susţin această afirmaţie. Scăderea producţiei de hormoni tiroidieni, În special de T4, de-

76

viată.

~

, Sub acest aspect formarea guşii poate fi considerată În esenţă' ca un mecanism compensator cînd glanda tiroida este incapabilă să elaboreze o cantitate suficientă de hormoni tiroidieni. Imunoglobulina stimulatoare a creşterii (GSI) a fost descrisă de unii autori la bolnavi cu guşă nodulară, dar rolul ei În patogeneză nu este Încă bine stabilit. Factorii intratiroidieni (autocrini sau paracrini) de stimulare a creşterii tiroidiene pot fi implicaţi, alături de factorii circulanţi, În patogen ia guşii. Studii experimentale, pe culturi de celule, au stabilit clar efectul de stimulare a creşterii al unor citokine ca: factorul de stimulare a creşterii "insuline-like" 1 şi II, factorul epidermal de stimulare a creşterii, factorul de creştere fibroblastică şi oncogen ele "ras'" activate. Deşi au fost puse în evidenţă modificări importante ale acestor factori în guşile nodulare, rolul lor în patogenia bolii nu este bine precizat. Pe de altă parte, absenţa factorilor de control negativ al creş­ terii, cum este factorul beta de transformare a creşterii, pot cauza un dezechilibru care permite proliferarea celulară şi dezvoltarea guşii. Dacă guşogeneza ar fi determinată numaide factorii de stimulare a creşterii tiroidiene (TSH sau alţii), stimularea fiind identică pentru întreaga masă celulară tiroidiană, în mod necesar ar trebui să rezulte întotdeauna o hiperplazie tiroidiană difuză. Există însă două observatii care nu sustin această teorie: în multe cazuri guşile sunt de la debut nOdulare şi în zonele endemice nu s-au găsit diferenţe în concentraţia serică a TSH-ului între indivizii cu guşă şi cei fără guşă. . Se impune concluzia că în patogenia guşii, în special a celei noduIare, mai intervin şi alţi factori pe lângă cei de promovare a creşterii celulare. Heterogenitatea morfologică şi funcţională a celulelor foliculare tiroidiene, observată de către Studer, Ramelli, Gerber, are un rol impor77

tant în patogeneza guşii. Glanda tiroidă normală conţine subpopulaţii de celule foliculare cu un mare potenţial intrinsec de crestere şi de replicare. Factorii de sti. mulare a creşterii tiroidiene (TSH şi alţii) vor accelera şi mai mult creşterea celulelor cu un mare potenţial de multiplicare rezultând o rată de creşter-e mult mai mare decât a celorlalte celule. Aceasta duce În final la apariţia. nodulilor clinic evidenţi. Celulele cu m~re potenţial de creştere sunt răspândite în intreaga glandă şi au o rată individuală de replicare variabilă; rezultă formarea de noduli diseminati de· diferite dimensiuni. Heterogenitatea funcţională a foliculilor tiroidieni este de asemenea importantă pentru guşogeneză. Se consideră că celulele cu o rată înaltă de sinteză a tiroglobulinei şi de producere a coloidului dar cu o capacitate scă­ zută de endocitoză generează macrofoliculi, iar celulele cu o endocitoză foart~ activă generează microfoliculi. Celule cu un potenţial morfogenetic scăzut prin creştere lentă determină în special dezvoltarea ţesutului stromal solid. . Alte două elemente importante în guşogeneză sunt formarea de neocapilare care asigură suportul nutritiv al parenchimului În expansiune şi apariţia .de benzi fibroase, 'inextensive, care străbat parenchimul. Incapacitatea reţelei vasculare de a asigura suportul nutritiv al nodulului în expansiune determina necroză şi fibroză care duce la formarea de septuri fibroase ce izolează zonele nodulare. În conCluzie, guşa se produce prin acţiunea factorilor de sti- . mulare ai creşterii tiroidiene În special asupra subpopulaţiilor de celu le foliculare cu un potential intrinsec ridi8CI.t de crestere şi multiplicare. În geneza guşii endemice rolul dominant îl are stimularea prin factori extratiroidieni, în special TSH-ul crescut determinat de carenta iodată. În patogenia guşii sporadice un rol important îl au factorii intrinseci (intratiroidieni) de stimulare ai creşterii tiroidiene. Guşa difuză hiperplastică se produce atunci când factorii de stimulare ai creşterii tiroidiene sunt prezenţi în circulaţie În concentraţii mari. Guşa nodulară simplă apare când factorii de stimulare ai creşterii tiroidiene se găsesc În circulaţie În cantitate mică, ca în cazul unor uşoare creşteri ale concentratiei seri ce ale TSH-ului sau ale GSI(imunoglobulinele stimulatoare ale creşterii). În această situaţie, numai celulele foliculare cu un înalt potenţial de creştere răspund la stimulare. Astfel, un stimulator slab al creşterii tiroidiene (TSH, GSI sau alt factor de creştere) accelerează preferenţial replicarea celulelor foliculare care au constituţional o mare capacitate de replicare (de creştere). Dacă această stimulare slabă persistă perioade lungi de timp se dezvoltă noduli tiroidieni. g

78

ANATOMIA PATOLOCICĂ Aspectele macroscopice şi histologice ale guşii sunt foarte variate, polimorfismullezional fiind o caracteristică a acestei boli.

Guşa difuză

Macroscopic. La bolnavii cu guşă difuză, glanda tiroidă este unimărită de volum, de consistenţă moale sau elastică, cu suprafaţă regulată. Mărimea glandei poate fi de 2-20 ori volumul normal, ajungând la o

form

greutate, în medie, de 50-150 gr. Microscopic, se caracterizează prin conservarea arhitecturii folicuIare, vascularizatie bogată, cresterea numărului foliculilor în lobul, aspectul cilindric al epiteliului vezicular şi mărirea cantităţii de coloid din foliculi. În funcţie de mărimea foliculilor se vor diferenţia două tipuri de guşi parenchimatoase difuze: microfoliculară şi macrofoliculară. Guşile macrofoliculare se caracterizează prin acumularea de coloid în foliculii tiroidieni şi aplatizarea epiteliului folicular; foliculii tiroidieni se mă­ resc şi pereţii lor devin subţiri. Macrofoliculii pot conflua ducând la formarea guşii coloidale, caracterizată prin abundenţa coloidului în raport cu elementele epiteliale. Modificările ţesutului conjunctiv dintre foliculi constau din: infiltrat limfocitar, scleroză, degenerescenţă hialină, hemoragii, calcificări, osificări; când ele predomină se formează guşile fibroase, calcificate sau osificate. La alţi bolnavi se observă proliferarea marcată a structurilor vascuIare care realizează guşa vasculară cu caracter pulsatiI.

În guşile endemice se găsesc adesea structuri ce amintesc ţesutul tiroidian embrionar realizând adenomul trabecular sau fetal, în care nu există coloid. De subliniat

că

adesea într-o

guşă coexistă

ziuni.

79

mai multe tipuri de le-

-

Guşa nodulară

)

Se pot distinge macroscopic două tipuri de guşi nodulare: uninodulare ŞÎ multinodulare. Tn primul tip, mai rar întâlnit, tiroida conţine un singur nodul, de dimensiuni variabile, bine delimitat, uneori chiar încapsulat, situat într-un parenchim tiroidian normal. Aceşti noduli sunt consideraţi a fi adevăratele adenoame tiroidiene. În al doilea tip, întâlnit la marea majoritate a cazurilor, întreaga glandă conţine un mare număr de noduli de dimensiuni foarte variate, de la câţiva mm până la 5-6 cm diametru. Glanda tiroidă este mult mărită de volum şi are o suprafaţă externă nodulară. Pe secţiune se observă noduli multipli de dimensiuni variabile şi de consistentă diferită, solidă sau gelatinoasă. Unii noduli sunt degeneraţi chistic sau au 'conţinut hematic. Între noduli se găseşte ţesut tiroidian normal şi ţesut fibros, uneori calcificat. Microscopic. Leziunile caracteristice constau din prezenţa nodulilor, de dimensiuni variabile, formaţi fie din folicu!i mici, cu coloid redus şi celule cuboidale înalte, fie din foliculi mari, coloid bogat şi celule aplatizate. Adeseori acelaşi nodul conţine alăturaţi, foliculi mici şi foliculi mari (guşa anizofoliculară).

În nodulii adenomatoşi mai pot fi găsite şi alte leziuni cum sunt adenomul fetal şi adenomul cu celule Hurthle.

FIZIOPATOLOCIA În condiţiile unui aport scăzut de iod se produc tulburări funcla 3 nivele: În glanda tiroidă, la nivelul hormonilor tiroidieni circulanti şi ai TSH-ului şi În tesuturile periferice. Concentraţia iod ului total pe gram de ţesut tiroidian este scăzută la majoritatea bolnavilor cu guşă endemică şi excreţia urinară de iod este redusă sub 25 f-Lg/24 ore. Este cunoscută creşterea capacităţii tiroidei la bolnavii cu guşă de a extrage iodul din plasmă, reflectată În cresterea radioiodocaptării cu peste 50%. . Există mecanisme intratiroidiene şi extratiroidiene destinate optimizării sintezei hormonale În conditiile carentei iodate. Unul dintre ele este sinteza preferenţială de T3, pentru care se ~tilizează mai puţin iod ţionale

Fig. nr. 36. Guşă multinodu/ară-vo/uminoasă. Aspectul macroscopic al celor 2 lobi tioidieni (exterior şi pe secţiune). 80

81

(75% din iodul necesar sintezei de T4) şi se obtine un hormon de 3 ori mai activ biologic. În consecinţă concentraţia plasmatică a T4 este scăzută şi cea a T3 se menţine normală sau este chiar uşor crescută; deci raportul T4rr3 este scăzut. Scăderea tiroxinemiei stimulează secreti a de TSH, care la rândul ei determină o creştere a secreţiei de T3 şj'starea de eutiroidie se mentine. . , În condiţii de carenţă iodată extremă concentraţia plasmatică a T3 se reduce. În urma persistenţei îndelungate a unei carenţe moderate de iod sau în condiţiile unei carenţe extreme de iod, secreţia de hormoni devine insuficientă şi apar semnele clinice ale hipotiroidiei. Relativ frecvent guşa multinodulară evoluează spre tireotoxicoză, fie prin dezvoltarea unor noduli hiperfuncţionali autonomi, fie ca urmare a unui aport exogen de iod. .

STUDIU CLINIC Examenul clinic al tiroidei îşi păstrează valoarea şi În prezent, când dispunem de multiple explorări imagistice şi teste funcţionale tiroidiene.

Datele obţinute printr-un examen clinic atent şi competent sunt deosebit de importante atât pentru orientarea investigaţiilor, cât şi pentru deci~ zia terapeutică.

Anamneza Furnizează date importante pentru diagnostic, cum sunt: provenienţa bolnavului dintr-o regiune de guşă endemică, afecţiuni tiroidiene în antecedentele familiale, împrejurările apariţiei guşii (pubertate, graviditate, menopauză, tratamente medicamentoase, stress-uri etc), vechimea afecţiunii, evoluţia ei spontană din momentul apariţiei, existenţa unor tulburări funcţio­

gat de

către

bolnav. O mare parte din bolnavii cu guşă simplă, uneori mare sunt asimptomatici şi guşa este descoperită cu ocazia unui examen medical făcut pentru altă boală sau printr-o radiografie toracică (guşile retrosternale). Mai rar, bolnavii prezintă durere cervicală, apărută brusc şi creştere rapidă a guşii, de obicei determinate de hemoragiile intrachistice.

EXAMENUL FIZIC la efectuarea examenului local al tiroidei este util să tinem cont de următoarele recomandări: ' • Examinarea tiroidei este preferabil să fie făcută din faţa pacientului. Capul pacientului în uşoară extensie, lumină din lateral (accentuează umbrele) şi mişcărie de deglutiţie favorizează inspecţia; uneori nod ulii mici sunt mai uşor de văzut decât de palpat. • Pentru orientarea anatomică iniţială a palpării tiroidei este util să amintim că istmul tiroidian se găseste la 1 cm sub cartilajul cricoid. • Tiroida normală de regulă nu este palpabilă, excepţie fac persoanele slabe, cu gât lung. • Hipertrofia tiroidiană difuză devine palpabilă când volumul ei nor,mal s-a dublat şi devine vizibilă când volumul s-a triplat. Datorită mişcărilor verticale În timpul deglutiţiei, palparea decelează mai uşor dimensiunile verticale ale lobi lor; mărimea lor laterală şi mai ales în profunzime sunt adesea mai greu de evaluat. • Depistarea nodulilor mici, sub 2 cm diametru, depinde foarte mult de experienţa examinatorului. • Deviaţia traheală indică prezenţa unei guşi cu prelungire retrosternală sau a guşii mediastinale.

nale, investigatii şi tratamente anterioare. Majoritatea bolnavilor cu guşă simplă' prezintă ca unic semn un nodul cervical sau creşterea dimensiunilor gâtului. La bolnavii cu guşi voluminoase, semnele de compreşiune, cel mai frecvent dispneea şi senzaţia de disconfort la nivelul gâtului determină bolnavul să se prezinte la medic. Trebuie menţionat însă că adesea guşi voluminoase cauzează un disconfort minim şi sunt tolerate bine timp îndelun-

Examenul local. Inspecţia, palparea şi ausculataţia regiunii tiroidiene permit obţinerea de date importante referitoare la: a) volumul hipertrofiei tiroidiene, în funcţie de care guşile se împart în: guşă mică (mărire discretă a glandei cu păstrarea formei organului), guşă mijlocie (de două sau de trei ori volumul normal), guşă mare (depă­ şeste cranial marginea .cartilajului tiroid şi caudal atinge baza gâtului), guşa voluminoasă (în sus atinge unghiul mandibulei, în jos depăşeste baza gâtului), guşa gigantă (în sus ajunge până la mastoida şi la muşchiul trapez);

82

83

te

Stadializarea guşilor În tabelul următor:

(după

O.M.S.) În

funcţie

de

mărimea

lor es-

redată

stadiul o: stadiul Ia: Ib: stadiul II: stadiul III:

- fără guşă; - guşă palpabilă numai cu gâtui În hiperextensie - guşă palpabilă şi vizibilă cu gâtui În hiperextensie - guşă vizibilă cu gâtui În poziţie normală, palparea nefiind necesară pentru diagnostic - guşă gigantă, vizibilă de la distanţă

b) topografia lezională: guşă globală (cuprinde toată glanda), gu(procesul distrofic este localizat într-un şingur lob), guşa istmică; c) caracterul anatomopatologic al leziunii: guşa difuză parenchimatoasă, guş"a nodulară (uni sau multinodulara, micro sau macronodulara) şi guşa mixtă (fig. 37 A, 378, 37C, 37D); d) consistenţa tiroidei: guşa moale (se întâlneşte în leziunile recente, de tip coloidal), guşa fermă (apare după o evoluţie mai lungă şi este dată de proliferarea preponderent parenchimatoasă sau conjunctivo-vascuIară), guşa dură (are un trecut îndelungat şi rezultă dintr-un proces de scleroză, de calcificare sau de malignizare); e) caracterul bine circumscris sau infiltrativ alleziunii; f) prezenţa sensibilităţii la palpare; g) mobilitatea tumorii cervicale cu mişcările de deglutiţie şi faţă de planurile superficiale şi profunde; ,,~ h) compresiuni asupra: • venelor (creează stază în regiunea venei jugulare care se manifestă prin vene jugulare anterioare turgescente, cianoza feţei, epistaxis, cefalee); • arterelor carotide (dau tulburări cerebrale de hipoirigatie); • nervilor: recurent (provoacă pareza recurenţială cu voce bitonaIă), simpatic cervical (se traduce prin sindrom Claude-Bernard-Horner), vag (dă manifestări gastrice), spinal, hipoglos, frenic; • traheei (deviaţii şi compresiuni sau stenoze). Compresiunile traheale sunt cele mai frecvente şi mai grave dintre tulburările mecanice pe care le cauzează guşile. Deviaţiile sau scoliozele traheale sunt produse de o guşă lobară sau de o guşă asimetrică, iar compresiunile sau stenozele traheii sunt date de guşile voluminoase, În special de cele cu dezvoltare retrosternală (fig. 38); • esofagului (disfagie); şa lobară

84

B

c Fig. nr.

31. Bolnave cu guşă

multinodulară gigantă

85

Compresiunile şi deviatiile traheii pot determina importante

i) adenopatia latero-cervicaIă, de regulă lipseşte; j) fenomene vasculare: la palparea tiroidei se poate percepe un "thrill" iar la auscultaţie un suflu sistolic.

tulburări respiratorii care se manifestă prin dispnee de tip inspirator sau

D -o

expirator, după cum trecerea aerului este jenată În inspir sau În expir, ceea ce depinde de jocul presiunii intratoracice şi de mişcările masei tumorale tiroidiene În ciclul respiraţiei. Traheomalacia(degenerescenţa grăsoasă şi ramoliţia cartilajelor traheale) poate să apară În urma compresiunilor traheale îndelungate; ea duce la colabarea traheii cu insuficienţă respiratorie acută.

Examenul clinic general trebuie să fie sistematic şi să deceleze survenite În urma unor tulburări funcţionale ale tiroidei (semne de hipotiroidie sau de hipertiroidie) sau prezenţa bolilor asociate. modificările

1$

EXAMENELE PARACUNICE

15 14 13

a) Morfologica, care ne poartele Fig. nr. 38. Compresiunile pe organele din jur realizate de o guşă (modificat, după Lanz)

gigantă

ajută să precizăm mărimea, sediul şi ra-

guşii.

Radiografia cervicală simplă (de faţă şi profil) poate evidenţia o deviaţie traheală În plan frontal şi sagital, o compresiune traheală sau calcificări

În

glandă

(fig. 39

şi

40).

1. Tegumentu! şi m. pielos; 2. şi 6. Lobul tiroidian dr.; 3. Istmul; 4. Lobul tiroidian stg.; 5. Traheea; 7. N. vag; 8. V. jugulară int. stg.; 9. A. carotidă comună stg.; 10. Esofagul; 11. N. recurent stg.; 12. Corpul vertebrei C6 ; 13. V. jugulară in!. dr.; 14. N. recurent dr.; 15. A. carotidă comună dr.; 16. M. sternocleidomastoidian dr.

"

Într-un studiu al modificărilor trahea/e din cursul tireopatiilor chirurgicale, am constatat că din 438 bolnavi ştudiaţi, 53% au prezentat modificări ale traheii care au constat În devieri (scolioze) la 41% .din cazuri şi compresiuni (stenoze) la 12% din cazuri. În funcţie de situaţia traheei faţă de apofizele spinoase şi corpurile vertebrale cervicale inferioare şi dorsale superioare, am Împărţit devierile traheale În trei grade, după cum urmează: gradul 1: traheea nu depăşeste marginea corpului vertebral (fig. 4); gradul II: traheea depăşeste parţial marginea corpului vertebral; gradul III: Întreaga circumferinţă a traheii este situată În afara umbrei corpului vertebral (fig. 5). Pe lotul de bolnavi cu devieri traheale s-au observat devieri de gradul I la 74% din cazuri,de gradul II la 19% şi de gradul III la 6,5%.

86

Fig. nr. 39. Deviere traheală de gradul II

Fig. nr. 40. Deviere trahea/ă de gradul !Il

87

Radioscopia toracică poate depista o masă de regulă, sau posterioară, excepţional)

nală (anterioară

de

tumorală

mediasti-

mobilă

mişcările

cu

deglutiţie.

Fig. nr. 42. Ecografie

Radiografia toracică poate fi completată cuopacifierea baritată a esofagului, care va evidenţia compreşiunea esofagului şi cu tomografii mediastinale care vor preciza sediul formaţiunii tumorale.

tiroidiană.

A. Lob tiroidian drept secţiune sagita/ă. Nodul izoechogen neomogen, delimitat prin depunere ca/cică.

Echografia tiroidiană permite determinarea volumului tiroidei, dimensiunile nodulilor, structura lor chistică sau solidă când leziunile sunt localizate În regiunea cervicală. În guşa multinodulară tiroida apare echografic difuz neomogenă, cu multipli noduli diseminaţi În ţesutul tiroidian de aspect normal (fig. nr. 41, 42, 43).

Fig. nr. 42. B. Lob tiroidian stâng secţiune sagita/ă. Ca/cificare cu con de umbră posterior.

Fig. nr. 41. Ecografie tiroidiană - secţiune sagita/ă. LTD - aspect de chist tiroidian (C/inica Endocrin%gică Timişoara)

Tomografia computerizată (Te) a regiunii cervicale şi a mediastinului furnizează informaţii importante referitoare la mărimea guşii, gradul de compresiune şi de deplasare traheală sau vasculară, extensia retrosternală, prezenţa adenopatiei, existenţa ţesutului tiroidian ectopie, invazia structurilor adiacente (fig. nr. 44A, B, C şi O).

88

Rezonanţa magnetică nucleară (RMN) este utilă În diagnosticul retrosternale şi dă informaţii similare cu cele ale tomografiei computerizate, având avantajul unei rezoluţii mult mai bune fără a utiliza substanţe de contrast şi radiaţii ionizante. guşilor

89

Fig. nr. 43. Ecografie tiroidiană - secţiune sagitală L TO - aspect de nodul izoecogen cu fenomen de halou.

Scintigrafia tiroidiană permite: evaluarea volumului glandei tiroide cu o mai mare fidelitate decât palparea, precizarea formei guşii, aprecierea extensiei reale a leziunilor, dacă mai există şi alţi noduli în afara celor palpabili şi prezenţa de ţesut fixator în mediastin. Scintigrafic apare o fixare u- . niformă, omogenă pe toată suprafaţa glandei, în'§uşile paren.'.:.h!!1latoase difuze, de dată recentă sau o fixare neomogenă, în care alternează zone de hipofixare şi de hiperfixare, în guşile multinodulare şi chistice vechi. "Nodulii reci" au o semnificaţie clinică par:1:iculară, ei desemnând fie un chist, fie un nodul adenomatos, cu risc ·mare demalignizare.fieuncancertiroidian.Fixare localizată de intensitate crescută, se întâlneşte în guşile nodulare hipertiroidizate şi în adenomul toxic. . În guşile localizate strict cervical se utilizează scintigrafia cu ~c sau cu 123~ pentru a pune în evidenţă o guşă retrosternală este utilă scintigrafia cu 1 \ care are o putere de penetraţie mai mare.

Asprraţia~biopsie cu ac fin este utilă la bolnavii cu guşă uninoduIară sau multinodulară sau cu un nodul dominant,' de consistenţă fermă, . hipocaptant sau necaptant pentru a elimina suspiciunea de cancer tiroidian.

Fig. nr. 44. Tomografie computerizată la o bolnavă cu guşă mediastina/ă (colecţia Or. P. Podeanu) A şi B. Secţiuni antero-posterioare la nivel cervical (el).

91

90

b) Funcţionale Testele de laborator pentru evaluarea funcţiei tiroidiene sunt necesare pentru CI preciza statusul funcţional tiroidian al bolnavului cu guşă.

TSH-ul seric, T4 seric şi T3 seric şi indexul tiroxinei libere IFT4 sunt probele utilizate În mod obişnuit. TSH-ul serie este cel mai bun test pentru evaluarea stării funcţio­ nale a tiroidei şi totodată testul cel mai sensibil pentru decelarea hipotiroidismului subclinic. T4 liber sau IFT4 scăzut şi TSH crescut indică existenţa hipotiroidismului. T4 liber sau IFT4 crescut şi TSH scăzut indică prezenţa hipertiroidismului. La unii bolnavi cu guşă există secreţie preponderentă de T3; În aceste cazuri T4 total sau FT4 sunt normale iar T 3 este crescută şi TSH-ul scăzut. lodoeaptarea tiroidiană este o probă utilă; de regulă, radioiodcaptarea este mult crescută În primele 6 ore (cu peste 50%) cu revenire lentă la normal; aceasta reflectă "aviditatea" tiroidei faţă de iod la bolnavii cu carenţă iodată.

Antieorpii antitiroidieni seriei (antitiroglobulinici şi antimicrosomali). Determinarea lor este necesară pentru diagnoşticul diferenţial cu boală Hashimoto, În unele situaţii. Trebuie reţinut faptul că şi la o parte din bolnavii cu guşă au fost găsite titre crescute ale anticorpilor antitiroglobulinici. Testul de stimulare cu TRH este util În evaluarea stării de autonomie funcţională tiroidiană. Calcitonina şi markerii tumorali sunt determinări utile când există suspiciunea de cancer tiroidian.

DIACNOSTICUL POZITIV În faţa unei tumori localizate În regiunea subhioidiană trebuie să precizăm dacă aceasta aparţine glandei tiroide şi care este starea ei functională.

eşi

D.

Secţiuni

Fig. nr. 44. antero-posterioare la nivelul mediastinului (T3

92

şi

T5).

, Pentru a stabili că o formaţiune turhorală cervicală aparţine tiroidei o importanţă deosebită capătă examenul clinic, echografia şi scintigrafia timidiană. Examenul clinic trebuie să stabilească: mobilitatea tumorii cu mişcările de deglutuţie, sediul tumorii faţă de planuriie profunde şi superficiale, consistenţa tumorii. Totodată trebuie precizate şi fenomenele de compresiune determinate de tiroida hipertrofiată. Echografia permite determinarea mai exactă a dimensiunilor glan-

93

dei, vizualizarea formaţiunilor nodulare şi precizarea caracterului lor chistic sau solid. Scintigrafia pune în evidenţă ţesutul iodocaptant In regiunea cervicală sau retrosternală. Semnele clinice şi testele funcţionale ne permit să stabilim dacă bolnavul cu guşă este eutiroidian, hipotiroidian sau hipertiroidian.

•

•

•

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAl Diagnosticul diferenţial al guşii trebuie făcut cu tumorile cervicale şi cu alte boli ale tiroidei, Însotite de hipertrofie tiroidiană. Pentru diagnosticul diferenţial al tumorilor cerVicale este important ca examenul gâtuiui să fie completat cu examenul gurii, al faringelui şi al laringelui şi cu un examen clinic general al bolnavului pentru a decela eventualele afecţiuni maligne sau infecţioase localizate în alte regiuni.

Diagnosticul diferenţial cu turnurile gâtului ..

'"

•

•

Tumorile mediane ale gâtului. Chistul canalului tireoglos, localizat de obicei sub osul hioid, apare ca o masă tumorală, cu sau fără fistulă, situată pe linia mediană sau În apropierea ei, de consistenţă moale. Tumor~este mobilă cu mişcările de deglutiţie şi cu protruzia limbii, adesea se insoteste de o fistulă cutanată şi de fenomene inflamatorii. Tumorile dermoide. Se formează prin incluziunea elementelor epidermoide in timpul închiderii liniei mediane a gâtului; conţirÎ de obicei ţesut dermic, dar uneori pot fi adevărate teratoame (conţinând păr, ţesut osos, dinţi). Sunt situate între piele şi fascia superficială a gâtului. Nu sunt mobile cu mişcările de deglutiţie şi nu se ridică la protruzia linibii. Tumorile laterale unice. Chistele branhiale sunt formaţiuni tumorale mari, fluctuente, superficiale şi mobile, situate pe marginea anterioară a sternocleidomastoidianului. Se întâlnesc la tineri. Examenul lichidului ce se scurge prin fistulă (obţinut prin puncţie) evidenţiază cristale de colesterol. Tumorile sinusului carotidian (chemodectoamele) au dimensiuni mai mici, sunt situate la bifurcaţia carotidei comune şi sunt fixate la ţesu­ turile din jur.

94

•

Neurofibroamele şi neuroblastoamele se dezvoltă din nervii gâtului la orice nivel; sunt tumori foarte rare. Au fost descrise şi câteva ganglioneurinoame. Lipoamele sunt superficiale, de consistenţă caracteristică, solitare şi situate lateral. Mioamele şi fibroamele pot fi localizate la orice nivel. Chistele sebacee sunt situate intradermic. Tumorile laterale multiple. Adenopatiile cervicale apar ca formaţiuni tumorale multiple, de obicei fluctuente sau dure, fixate sau cu mobilitate j3asivă, însoţite de fenomene generale ca: febră, VSH crescută, leucocitoză etc. Sunt cauzate de infecţii specifice sau nespecifice ale scalpului, feţei, faringelui şi laringelui, de iimfosarcoame, limfoepitelioame, boala Hodgkin, leucemie şi metastaze ale tumorilor faringiene, laringiene, tiroidiene, digestive, pulmonare, testiculare şi altele. Higroamele chistice (Hygroma colii) sunt tumori ale vaselor limfatice . ce apar la copii, ca o masă tumorală moale, neregulată, în regiunile laterale ale gâtului.

Diagnosticul diferenţial cu alte boli ale tiroidei Principalele probleme de diagnostic diferenţial se pun cu cancerul tiroidian la bolnavii cu guşi nodulare şi cu boala Hashimoto şi tiroidita subacută Iimfocitară la bolnavii cu guşi parenchimatoase difuze. Cancerul tiroidian. De regulă bolnavul prezintă nodul unic sau un nodul dominant, de consistenţă dură, hipofixator sau nefixator scintigrafic; glanda tiroidă este fixată la ţesuturile din jur şi există semne de compreşiu­ ne traheală sau recurenţială. Puncţia-biopsie cu ac fin poate decela celule cu modificări semnificative pentru cancer. Dacă examenul citologic nu este concludent se recurge la biopsia chirurgicală cu examen histopatologic extemporaneu sau la parafină. Tiroidita cronică limfocitară. În boala Hashimoto hipertrofia tiroidiană este difuză şi neregulată, de consistenţă fermă; prezenţa anticorpi lor antitiroidieni şi puncţia-biopsie ne permit să stabilim diagnosticul corect. Tiroidita subacută Iimfocitară sau tiroidita nedureroasă. Această boală are un debut brusc, adesea în postpartum, cu hipertrofie tiroidiană difuză însoţită de semne de hipertrioidie, care se remit spontan în decurs de 2-3 luni. lodocaptarea este mult redusă (sub 5%) şi titrul anticorpilor microsomali este crescut. Hipertiroidia. O guşă parenchimatoasă asociată cu o neuroză, sau

95

o guşă hipertiroidizată poate fi confundată cu o hipertiroidie primară. Pentru stabilirea diagnosticului corect ne ajută existenţa În antecedente a unei guşi netoxice eventual, provenienţa bolnavului dintr-o zonă endemică şi testul de supresiune cu T3 care este pozitiv În guşă şi negativ În hipertiroidie. Tiroidita subacută de Quervain. În această boală tiroida este hipertrofiată, dură şi sensibilă la palpare, bolnavul prezintă otalgii, febră şi VSH crescută. Diagnosticul se face de cele mai muite ori prin examen histopatologic.

rece, În creştere şi prezenţa adenopatiei latero-cervicale şi a paraliziei recurenţiale.

FORMELE CUNICE FORME CLINICE ETIOLOGIGE

EVOLUTIA

ŞI COMPLICAŢIILE

Evoluţia guşilor

În afara guşilor Întâlnite În zonele endemice şi datorate În primul rând lipsei de iod, există guşi de altă etiologie, care formează o mare parte din guşile sporadice: guşile transmise ereditar, guşile prin alimente şi medicament~ guşogene, guşile prin supraîncărcare cu iod, guşile "de transplant" şi guşile congenitale datorite deficienţei de iod În alimentaţia gravidei (care, de regulă, prezintă guşă), administrării de iod sau a ATS În timpul sarcinii.

este imprevizibilă şi variabilă, mergând de la creş­ la regresiune. Creşterea lentă În volum În decursul a mai mulţi ani sau chiar decenii cu instalarea insidioasă a hipotiroidiei sau a hipertiroidiei constituie evoluţia caracteristică a bolii, observată la marea majoritate a bolnavilor. Creşterea rapidă În volum a guşii, În special a celei nodulare, de la debut sau după o perioadă îndelungată de evoluţie lentă a fost observată la un număr mai mic de bolnavi. Evoluţia staţionară, În care după o perioadă lungă de creştere lentă În volum, guşa rămâne la aceleaşi dimensiuni şi persistă nemodificată timp indelungat. Regresiunea spontană a fost observată LlQeori. Complicaţiile guşii sunt frecvente. Compresiunea traheală apare la bolnavii cu guşi voluminoase, În special la cele cu evoluţie substernală şi determină dispnee. Creşterea rapidă În volum, prin hemoragie intrachistică, poate produce chiar insuficienţă respiratorie acută şi stop cardiac şi respirator. Tulburările respiratorii prin compresiune sunt agravate de existenta traheomalaciei. Hipotiroidia este o complicaţie mai rară a guşii simple. Hipertiroidia apare la un mare număr dintre bolnavii cu guşă În vârstă de peste 60 de ani şi cu evoluţie îndelungată a bolii (peste 50%); de regulă este asociată cu fibrilaţie atrială şi insuficienţă cardiacă congestivă. Malignizarea. Riscul malignităţii trebuie luat În considerare la bolnavii cu guşă nodulară. EI este mai redus (0,5 - 5%) la bolnavii cu guşă multinodulară şi este mai ridicat (10-20%) la cei cu guşă uninodulară. Factorii care măresc riscul malignităţii sunt: iradierea gâtului (în copilarie, În special), antecedente hetero-colaterale de cancer tiroidian, existenţa unui nodul

Forma oligosimptomatică (DET de gradul 1) include cazurile la care distrofia constă doar În hipertrofie tiroidiană fără a exista tulburări funcţionale sau organice ale altor glande endocrine. S-a constatat că şi În acest stadiu există modificări discrete ale metabolismului iodului şi ale hormonosintezei dar care nu au încă expresie clinică. Este forma clinică cea mai des întâlnită În regiunile endemice unde formează 4/5 din cazuri. Forma endocrinopată (DET de gradul II) cuprinde cazurile la care pe lângă hipertrofia tiroidei găsim şi tulburări funcţionale ale tiroidei şi/sau ale celorlalte glande endocrine, ca: A. Insuficienţa tiroidiană, frecventă În zonele endemice rurale unde apare sub 2 aspecte: mixedemul frust (mica hipotiroidie sau hipotiroidia cronică benignă) şi mixedemul franc. B. Hiperfuncţia tiroidiană. Apariţia hiperfuncţiei pe o guşă preexistentă realizează aşa numitele "hipertiroidii secundare" care se prezintă sub 2 forme clinice:

96

97

terea

rapidă până

FORME CLINICE EVOLUTIVE Mileu Şt.M. a arătat că distrofia endemică tireopată cuprinde, sub raport evolutiv, trei grade sau trei forme clinice.

a.

Guşa hipertiroidizată

(boala Plummer). Este o complicaţie frecprintre guşile sporadice şi rară la cazUrile endemice. Cauza acestei schimbări radicale În activitatea tiroidei nu se cunoaşte; În cazuri rare poate fi corelată cu administrarea de iod, realizând rodBasedowul. Apare de regulă la bolnavi peste 50 de ani, care sunt vechi purtători ai unei guşi nodulare şi afectează mai frecvent femeile. Se însoţeşte frecvent de manifestări cardiace (tahicardie, fibrilaţie atriaIă), de un sindrom miastenic accentuat şi de fenomene de compresiune. b. Guşa hipertiroidizată exoftalmică (sindromul Milcu). Are aceeaşi etiopatogenie şi evoluţie ca şi boala Basedow de care se deosebeşte prin faptul că apare pe o guşă preexistentă, de regulă voluminoasă, multinodulară, fermă. Semnele periferice de hipertiroidie sunt mai accentuate decât cele centrale, iar oftalmopatia este de tip uscat. Rezistenţa la tratamentul conservator este o caracteristică a acestei forme clinice. C. Insuficienţa paratiroidiană este găsită frecvent în guşile endemice. D. Alte boli endocrine asociate guşii sunt: insuficienţa suprarenală cronică (boala Addison), insuficienţa ovariană, insufieienţa testiculară, sindroame hipofizare ca: nanismul hipofizar,·acromegalia, gigantismul. ventă

Guşile intratoracice sunt cele mai frecvente ectopii tiroidiene Întâlnite. Tipul complet formează 0,5-3 % din totalul guşilor, iar cel incomplet 5-10%. Ele constituie totodată 7-10% din totalul tumorilor mediastinale. Se întâlnesc mai frecvent după vârsta de 40 de ani, cu preponderenţă la sexul feminin, 60% din ele fiind asoeiate cu guşa cervicală.

I 1;

Forma neuropată (DET de gradul ill) caracterizează cazurile ce leziuni distrofice al~ diferitelor sisteme şi aparate cu predominentă leziunilor sistemului nervos central. Forma embrio-fetală a DET se manifestă prin: cretinismul endemic, idioţia mixedematoasă, surdo-mutismul (sindromul Pendred), nanismul tiroidiain, infantilismul endemic etc. prezintă

~

.

FORME CLINICE ÎN FUNCTIE DE LOCALIZAREA GUŞII

1. Foramen caecum; 2. Lingual; 3. Sublingual; 4. Chist infrahioidian; 5. Duetul tireoglos; 6. Istmul tiroidian; 7. Mediaslinal; 8. Pericardiac; 9. Cardiac.

.... Guşile

Se

mediastinale

Înţelege

prin

Fig. nr. 45. Sediul guşi/or ectopice (după Rogers).

guşă mediastinală, intratoracică

sau endototiroidian În torace. Lahey F. deosebeşte două varietăţi anatomoclinice: tipul intratoracic complet în care cel mai mare diametru al guşii se află sub strâmtoarea superioară a toracelui şi tipul intratoraeic incomplet (guşile cervico-mediastinale) când diametrul cel mai mare al guşii se află deasupra strâmtorii. racică, prezenţa ţesutului

98

Fig. nr. 46. Rapoartele guşii mediasti.nale posterioare (după Blondin) . 1. Esofagul; 2. A. liroidiană sup.; 3. A. carolidă slg.; 4. Trunchiul arlerial brahio-cefalic; 5. N. recurent. comună

Etiologia. Teoria ectopiei câştigate suştine că guşa migrează spre mediastin datorită faptului că dintre toţi pereţii lojei tiroidiene, planşeul opune cea mai mică rezistenţă. Migrarea este favorizată de factori mecanici ca: greutatea guşii, aspiraţia datorită presiunii negative din torace, mişcările de deglutiţie, presiunea muşchilor pretiroidieni şi de unii factori anatomiei (gâtui scurt şi îngl!st). Odată ce tumora a trecut de strâmtoa-

99

rea superioară a toracelui, ea se va extinde mai mult anterior şi spre dreapta deoarece În stânga Întâlneşte crasa aortei cu ramurile sale. Foarte rar se poate dezvolta 'şi retravisceral, În mediastinul posterior (Fig. 46). Această teorie se aplică majorităţii cazurilor cu guşi mediastinale (false) care au pedicul cervical (Fig. 47). Teoria disembrioplazică susţine că guşa intratoracică se dezvoltă din resturile de ţesut tiroidian depozitat intratoracic, printr-o anomalie a embriogenezei. Aceasta este valabil pentru guşile intratoracice adevărate, care nu au pedicul cervical (Fig. 48). . .

I

Guşa mediastinală îşi are originea de regulă În lobul homolateral, dar sunt şi cazuri în care aparţine lobului contralateral. Microscopic, este o guşă adenomatoasă În care degenerarea chistică şi calcificările sunt regula. Maligni-

1.

zarea este

rară

(2-3%).

Arteră

tiroidiană

superioară superioară

Fig. nr. 47.

Guşă mediastina/ă (retrosterna/ă) secundară (după

Anatomia

patologică.

E. MACK)

Volumul guşii intratoracice este variabil.

Fig. nr. 48. Guşă medÎastina/ă primară (după E. MACK)

Consistenţa este fermă şi glanda are o capsulă fibroasă, clivabilă la exterior, intens vascularizată. Vascularizaţia de obicei ţine de pediculul tiroidian inferior, dar rareori poate fi tributarădirect vaselor mari ale mediastinului.

Semnele clinice şi paraclinice. Semnele endocrine ale guşilor mediastinale sunt reduse sau absente, semnele ei principale fiind cele ale tumorilor mediastinale. Uneori guşile mediastinale sunt asimptomatice şi sunt descoperite întâmplător, cu ocazia unei radioscopii toracice făcută pen-

100

101

-~

\

~

tru

altă afecţiune.

va pune În evidenţă o opacitate mediastinală anterioară mobilă cu mişcările de deglutiţie (semn patognomonic) şi va nota absenţa pulsaţiilor şi a expansiunii sale sistolice. RadioRadioscopia

toracică

grafia toracică, de faţă şi pro fii, precizează forma şi mărimea tumorii, sediul ei exact, raporturile cu traheea şi cu aorta, calcificările, compresiunea şi/sau deplasarea traheei care este elementul cel mai frecvent găsit. Esofagografia poate arăta deplasarea şi/sau compresiunea esofagului. Aortografia este uneori necesară pentru a exclude anevrismul aortei. Scintigrafia tiroidiană cu I 131 este un examen important pentru că identifică natura tir'oidiană a tesutului fixator situat retrosternal; dat fiind că uneori aceste guşi nu fixeaxă iod în cantităţi decelabile scintigrafic, rezultatul negativ al examenului nu trebuie să conducă ia excluderea diagnosticului.

Diagnosticul este uşor de pus când o masă tumorală apare deasupra furculiţei sternale şi este mobilă cu deglutiţia. Manevra Valsalva ne va ajuta să decelăm deasupra furculiţei şternale o tumoră care altfel nu se palpează. Din antecedentele bolnavului este de reţinut dispariţia . "spontană" a unei guşi cervicale, semne de hiper- sau de hipotiroidie tiroidiană şi tiroidectomia. Diagnosticul diferenţial trebuie făcut cu: anevrismul crosei aor-

tei, adenopatiile mediastinale, tu morile timusului, cancerul pulmonar, neurinoamele, cancerul esofagian, abcesul rece, tumori mediastinale disembrioplazice. Evoluţia se caracterizează prin creşterea lentă a formaţiunii

cu accentuarea semnelor de compresiune, mergând până la insuficirespiratorie. Pot surveni complicatii de genul strumitet'al hipertiroidizarii sau al hemoragiilor intraglandulare. Ăcestea din urmă pot determina o obstrucţie traheală acută. De notat că obstrucţia traheală produsă de o guşă mediastinală nu este rezolvată prin traheostomie, iar îndepărtarea tumorilor este singura terapie raţională. Malignizarea se întâlneşte cu aceeaşi frecvenţă ca la guşile cervicale. enţa

Tratamentul

guşilor

mediastinale este chirurgical. Tratamentul

medical şi iodul radioactiv au o slabă eficienţă la aceşti bolnavi, având în vedere faptul că ele se adresează unor guşi vechi, degenerate chistic şi care fixează slab sau nu .fixează 13\ În afara unor contraindicaţii care ţin de starea generală a bolnavului (vârsta înaintată, insuficienţa cardiacă, insuficienţa respiratorie, neoplasm cu altă localizare etc.) la toate celelalte cazuri este indicată exereza guşilor mediastinale anterioare, în special când există fenomene de compresiune a structurilor mediastinale sau suspiciune de malignizare.

102

mandat

Guşile să fie

mediastinale posterioare, chiar asimptomatice, este recoextirpate totdeauna, pentru că prin dezoltarea formaţiunii

se vor accentua !

q "",

!

: !

dificultăţile

operatorii.

Guşile

cervico-mediastinale mici şi mijlocii pot fi extirpate pe cale cerilicală. Pentru guşile mediastinale anterioare mari este recomandabil abordul combinat prin incizia cervicală şi sternotomie mediană, abord ce permite controlul hemoragiei din vasele intrator.adce. Guşile mediastinale posterioare sunt abordate cel mai bine tot combinată toraco-cervicaIă; toracotomia singură nu este totdeauna suficientă pentru că nu permite controlul pediculului tiroidian inferior fixat În regiunea cervicală.

pe o cale

.

I

Abordul guşilor mediastinale mari (anterioare sau posterioare) numai pe cale cervicală duce adesea la dezastre de tipul hemoragiei incontrolabile .. Guşile

cervicale laterale

Sunt formaţiuni tumorale rotunde, mici, situate laterocervical. Examenul histopatologic arată că este vorba de ganglioni cervicali în care se găseşte tesut tiroidian de origine disembrioplazică sau metastatică (cel mai frecvent): Întrucât acesta poate fi singurul ţesut tiroidian al bolnavului, orice tumoră cervicală trebuie să beneficieze de echografie tiroidiană sau scintigrafie înainte de a fi extirpată. Guşa Iinguală

Este o tumoră foarle rară, produsă printr-un defect embriologie. Tiroida rămâne la baza' limbii, la nivelul lui foramen caecum şi se poate dezvolta supralingual, intralingual sau infralingual. Apare, la faringoscopre, ca o formaţiune tumorală rotundă caracteristică, situată la baza limbii. Tuşeul bucal şi scintigrafia vor confirma diagnosticul. Formaţiunea determină' disfagie, hemoragii (confundate adesea cu hemoragia digestivă superioară sau cu hemoptizia) şi crize de asfixie. Dacă formaţiunea este voluminoasă şi produce simptome este recomandabilă extirparea ei. Aceasta se face pe cale orală când guşa este supralinguală şi pe cale cervicală în guşile infralinguale. Postoperator se va face tratament de substituţie cu hormon tiroidian, pe tot parcursul vieţii.

103

\. Guşa intrauaheală Este o varietate foarte rară de ectopie tiroidiană. Ea formează totuşi 5-7% din totalul tumorilor traheale. Este localizată la nivelul primelor inele traheale şi poate coexista cu o tiraidă normală. Clinic se manifestă prin tul-. burări respiratorii care se accentuează la pubertate, în perioada menstruală sau în cursul sarcinii. Bornhoscopia cu biopsie şi scintigrafia vor preciza diagnosticul. Tratamentul este chirurgical. .

ceste zone. . . 1n ţara noastră metoda utilizată În profilaxia guşei endemice este administrarea de sare iodată; consumul zilnic a 10 9 de sare io~ dată realizează un aport de 200 Jlg de iod. Eliminarea substanţelor guşogene din alimente şi a malnutriţiei pratidice sunt deasemenea factori importanţi în profilaxia guşii endemice.

TRATAl\J~NTUL Există

MEDICAL

mai multe

opţiuni

terapeutice medicale pentru bolnavii GI,.J

guşă:

Guşa esofagiană Este rarisimă şi îmbracă simptomatologia tumorilor ,esofagiene.

Guşa ovariană

De fapt este un teratom în care există la nivelul ovarului ţesut tiroidian alături de alte ţesuturi. Se manifestă clinic ca o tumoră de ovar, însoţită rareori de hipertiroidie sau de ascită şi hidrotorax (sindromul DemonsMeigs). Diagnosticul se pune prin laparotomie şi examen histopatologic.

~ T6r~ENT~

1 - suprimarea factorilor guşogeni; 2 - supresia de TSH cu tiroxină; 3 - iodul radioactiv; 4 - iodul; 5 - puncţia chistelor tiroidiene.

1.Suprimarea factorilor guşogeni. Prin evitarea consumului excesiv de alimente guşogene sau eliminarea medicamentelor care realizează un aport excesiv de iod poate obţine regresiunea unor guşi; 2.Supresia de TSH prin administrarea de hormoni tiroidieni exogeni este metoda principală de tratament medical În guşile cu eutiroidie sau cu hipotiroidie. Întrucât TSH-ul este principalul factor de stimulare a creşterii ti raidiene la bolnavii cu guşă endemică, este posibil ca suprimarea excesului de TSH să determine reducerea dimensiunilor guşii sau scăderea ritmului ei de creştere.

Asigurarea unui aport adecvat de iod (100-200 Jlg/zi) este metoda ideală de prevenire a guşii În zonele endemice. lodul poate fi administrat per os sub formă de sare iodată, de tablete, soluţie de iodură de potasiu sau intramuscular sub formă injecţiilor de ulei iodat. Toate aceste metode şi-au demonstrat· eficacitatea dar administrarea de sare iodată este metoda cea mai utilizată. Efectul administrării profilactice de iod în zonele endemice este reducerea marcată a prevalenţei guşii, scăderea nivelului TSH-ului seric, creşterea tiraxinemiei şi reducerea iodocaptării la 24 ore la subiecţi.i din a-

În guşile sporadice, în care TSH-ul are de regulă valori normale sau rolul lui patogenic este mult mai modest,. hormonoterapia supresivă are şanse reduse de succes. Se administrează L-tiroxină în doze de 100-150 Jlg/zi sau, mai precis de 2,2 Jlg/kg corp/zi sau triiodtironină în doze de 50 Jlg/zi timp îndelungat, luni sau ani. Bolnavii trebuie urmăriţi clinic şi prin determinări repetate ale TSH-ului seric, pentru că asocierea de hormoni endogeni şi exogeni pot produce hipertiroidie şi complicaţii cardio-vasculare, în special la bolnavii vârstnici cu guşi nodulare. Aportul exogen de T4 trebuie redus sau oprit când TSH-ul seric ajunge la valori normale sau scade sub limitele normale. . . Supresia de TSH cu tiraxină este eficientă în reducerea dimensiunilor guşjlor parenchimatoase difuze şi de apariţie recentă dar nu este efici" ent~ În terapia guşilor nqdulC!re.

104

105

PROFILACTIC

scăzute şi

Se consideră ca succes al terapiei supresive reducerea cu 30% a dimensiunilor guşii, apreciată sonografic; acest rezultat se obţine la aproximativ 50% din cazuri. Regresiunea completă a leziunilor se obţine foarte rar. Terapia hormonală supresivă are următoarele dezavantaje: guşa îşi reia creşterea şi revine la dimensiunile iniţiale după întreruperea terapiei, . unii noduli nu sunt modificaţi de acest tratament; persistenţa unuia a mai· multor noduli implică o urmărire şi explorare laborioasă şi tratament continuu; riscul apariţiei hipertiroidiei, subclinică sau manifestă clinic, cu posibile complicaţii cardiace la bolnavii vârstnici şi osoase (demineralizare) la bolnavii tineri. Toate acestea au făcut ca în ultimul timp entuziasmul pentru tratamentul medical al guşilor nodulare, în special în zonele neendemice, să scadă.

3.Terapia cu iodul131 radioactiv este metoda de elecţie în cazul guşilor toxice uninodulare sau multinodulare, la bolnavii vârstnici cu risc chirurgical mare. Dozele terapeutice de 131 1 (20-50 mci) pot distruge suficient ţesut tiroidian pentru a suprima simiJlomele de compresiune traheală. Indicaţia de tratament cu 131 1 radioactiv în guşile multinodulare netoxice este controversată, pentru că la aceşti bolnavi există totdeauna noduli reci care nu sunt influenţaţi de 13\ La copii şi adolescenţi 131 1 trebuie evitat pentru că ei au o mare susceptibilitate de a dezvolta un neoplasm tiroidian indus de radiaţii.

4.1odul. Un aport suplimentar zilnic de 150-200 Ilg de iod se poate realiza prin administrarea soluţiei Lugol, care conţine 30 Ilg de iod/picătură. Administrarea de iod este indicată În special la bolnavii din zonele cu carenţă iodată care prezintă guşă difuză de d'ată recent8 (;'!3i puţin de 1 an de la debut); se poate obţine regresiunea parţială cel puţin a guşii. Eficacitatea acestui tratament în guşile nodulare este foarte redusă şi există riscul hipertiroidizării (Iod -Basedow). S.Punctia chistelor tiroidiene, eventual cu instilarea intrachistică de tetraciciină, ca 'agent sclerozant, poate duce uneori la vindecare, dar recidivele sunt foarte frecvente.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL

Tiroidectomia este o metodă curativă de mare eficacitate şi aplicabilă unui mare număr de bolnavi cu guşă endemică sau sporadică, În special În formele nodulare. Tratamentul chirurgical are scopul de a Îndepărta În totalitate ţesutul tiroidian patologic, În special nodulii tiroidieni. Tratamentul chirurgical corect efectuat realizează eficient mai multe

obiective: suprimă tulburările date de compresiunea tiroidiană, previne evoluţia spre hipertiroidism la bolnavii vârstnici, suprimă riscul malignizării nodulilor tiroidieni şi previne recidivele. Următoarele condiţii sunt foarte importante pentru obţinerea unor rezultate bune prin tratamentul chirurgical al guşei: a) . indicaţie corectă, pregătire preoperatorie adecvată, urmărire şi terapie postoperatorie îndelungată; b) operaţia să fie efectuată de chirurgi cu pregătire specială pentru chirurgia tiroidei; c) posibilitatea de a efectua examenul histopatologic extemporaneu. Indicaţiile

La bolnavii cu guşă parenchimatoasă difuză tratamentul chirurgical este indicat la cei cu guşi vechi, vOluminoase, compresive, care nu regresează sau chiar au tendinţă de creştere după un tratament corect făcut (minimum 6 luni) sau din raţiuni cosmetice (dorinţa bolnavului). Guşile nodulare netoxice Trebuie subliniat că entuziasmul pentru tratamentul medical al guşi­ lor nodulare, a celor sporadice în special, a scăzut mult în ultimul timp. Tratamentul chirurgical este indicat În următoarele situaţii: -guşi mari sau voluminoase; -prezenţa fenomenelor de compresiune (traheaIă, recurenţială, esofagiană, venoasă etc.); -suspiciunea de malignizare; -malignizare demonstrată bioptic; -imposibilitatea sau incapacitatea bolnavului de a urma tratamentul con. servativ; , -guşile cu ţesut tiroidian autonom funcţional; -guşile retrosternale; -guşile ectopice; -dorinta bolnavului, din ratiuni estetice. , Excepţie fac bolnavii cu risc chirurgical prohibitiv. La bolnavii cu guşi mari, asociate cu fenomene de compresiune, există şanse foarte reduse de a se obţine remisiunea simptomelor prin tratament medical. Tratamentul chirurgical este eficient în îndepărtarea compresiunii şi este indicat de la început la această categorie de bolnavi sau dacă se constată lipsa de răspuns la tratamentul medical. Semnul cel mai important care indică eşecul tratamentului medical (hormonal supresiv sau cu iod radioactiv) şi impune indicaţia de tratament chirurgical este creşterea recentă a unuia sau a mai multor noduli, demonstrată clinic sau prin examinări paraclinice.

107 106

În guşile multinodulare, nodulii care cresc sub tratament corect cu Ţ4 şi nodulii mai mari de 3 cm, sunt asociaţi cu o mai mare incidenţă a malignizării şi În aceste situaţii tratamentul chirurgical are indicaţie categorică.

Nodulii care recidivează Într-o guşă multinodulară după tratamelitul medical, trebuie luaţi În consideraţie pentru tratament chirurgical. Guşile multinodulare la bolnavii care au fost supuşi În antecedente . unei iradieri externe a capului şi gâtului, chiar În doze mici, trebuie tratate chirurgical, datorită riscului mare de malignizare. Prezenţa unor elemente de malignitate sau de suspiciune a maIignizării la examenul citologic realizat prin puncţia biopsie cu ac fiii, impune tratamentul chirurgical, indiferent de forma anatomo-clinlcă sau de mări­ mea guşii. Guşile cu noduli unici ridică probleme particulare de diagnostic şi de indicaţie terapeutică, Întrucât nodulii unici comportă un risc de malignitate mai mare decât nodulii multipli. Nodulii tiroidieni solitari sunt foarte frecvenţi (4-5% din populaţie) şi cea mai mare parte din ei sunt de natură benignă. Prin urmare, endocrinologul şi chirurgul trebuie să selecteze pentru operaţie bolnavii cu noduli solitari care sunt expresia unui cancer tiroidian sau care au un risc mare de malignizare. Următoarele elemente clinice şi paraclinice sunt considerate ca factori de risc, prezenta lor ridicând suspiciunea de malignizare a unui nodul tiroidian. ' • apariţia recentă şi tendinţa de creştere; • consistenţa dură sau fermă; • fixarea la ţesuturile profunde; • paralizia recurenţială; • apariţia la copii şi adolescenţi; • apariţia la bărbaţii peste 40 de ani şi la femeile peste 50 ani; • nodulii "reci" scintigrafic; aproximativ 10% din nodulii reci unici sunt carcinoame iar 90% sunt leziuni benigne (noduli coloidali, chiste,adenoame, tiroidită); • "nodului solid" echografic; cele: mai multe carcinoame apar echografiC ca structuri solide, dar unele carcinoame papilare apar ocazional chistice; • examenul citologic indică elemente de malignitate sau plaje de celule foliculare. . O categorie aparte de risc foarte ridicat de mCilignizare o constituie bolnavii cu noduli tiroidieni (unici sau multipli) care au fost eXG puşi iradierii În reg'iuneacervicală sau cefalică şi cei care au În antece-

"'"

108

dentele heredocolaterale carcinom tiroidian medular. În această situaţie este indicat tratamentul chirurgical. în decizia de a opera un nodul tiroidian raţionamentul clinic rămâne un element foarte important, alături de utilizarea tot mai frecventă a exame. nului citologic. . Guşile retrosternale sunt considerate ca o indicaţie categorică de tratament chirurgical pentru că sunt asociate aproape totdeauna cu fenomene de compresiune traheală; pot produce tulburări respiratorii grave şi . doar rareori regresează sub tratament cu tiroxină. În guşile multinodulare toxice tratamentul chirurgical este indicat În următoarele situaţii: il când există o guşă multinodulară mare cu radioiodocaptare redusă; În aceste situaţii, tratamentul medical poate controla hipertiroidismul, dar bolnavul rămâne cu o guşă mare; • când există semne de compresiune (durere, dispnee, disfagie) este necesară îndepărtarea guşii pentru a suprima compresiunea; • când există noduli "reci" ei au acelaşi risc de malignizare ca În guşile netoxice.

Metodele Pregătirea preoperatorie, care are ca scop aducerea bolnavilor În stare de eutiroidie şi tratamentul bolilor asociate, este un factor important pentru obţinerea unor rezultate postopetatorii bune. Operaţiile practicate pentru guşă: • tiroidectomia subtotală este operaţia obişnuită, aplicabilă bolnavilor cu guşi difuze sau nodulare, interesând ambii lobi; se păstrează un bont tiroidian de 5-10 g ţesut de fiecare parte; • lobectomia subtotală cu Îstmectomie se adresează bolnavilor cu noduli unici; • enucleerea simplă sau enucleo-rezecţia, În cazul nodulilor solitari, de dimensiuni mici, dacă restul parenchimului glandelor este de aspect normal; • tiroidectomia de urgenţă este necesară În mod excepţional, În cazul insuficienţei respiratorii acute produsă de o guşă retrosternală voluminoasă; se indiCă intubaţia traheală pentru controlul respiraţiei urmată de tiroidectomie; se contraindică tentativele de traheostomie care se pot solda cu dezastre.

109

23.

BIBLIOGRAFIE

24. 1. 2. 3. 4. 5.

6. 7. 8. 9. 10. 11.

12. 13. 14. 15. 16, 17.

18. 19. 20.

21. 22.

ALLO MD., THOMPSON N.W. Rationale for the operative management of substemalgoiters. Surgery, 1983, 1984: 969. ALFONSO A, CHRISTOUOIAS G., AMARUOOIN A Traheal or esophageal compression due to benign thyroid disease. Amer. J. Surg., 1981,142: 350. ANOREOIU C., BAESCU N., MILICESCU ST., ANOREOIU C.C. Tratamentul chirurgical al guşii şi complicaţiile postoperatorii imediate. Chirurgia, 1967, 16: 315. ANGELESCU E., OPRAN H_, STOENESCU O., OAMIAN AL. Nodului tiroidian solitar, factor malign În guşa endemică. Chirurgia, 1962, 11: 533. BACKOAHL M., WALLIN G., LOWHAGEN 1. Fine-needle biopsy cytology and DNA anaIysis: Their place in the evaluation and treatment of patients with thyroid neoplasmes. Surg. Clin. N. Amer. 1987,67: 197. BA YER M.F. Effective laboratory evaluation of thyroid sta tus. Med_ Clin. N. Amer., 1991, 75: 1. BERGHOUT A The long-term outcome of thyroidectomy for sporadic nontoxic goiter. Clin. Endocrinol., 1989,31: 193. BLUM M., REEOE O.C., SELTZER FT Computerized axial tomography in the diagnosis and management of thyroid and parathyroid disorders. Amer. J. Med. Sci. 1984, 287: 34. BOROOŞ O. Guşa În C. CALOGHERA, A MOGOŞEANU, O. BOROOŞ. Chirurgia tiroidei şi a paratiroidelor, Ed. Facla, Timişoara, 1976, p, 66 - 94, BOTTERMAN P. Thyrotoxicosis. In voI. Diagnostic şi tratament În patologia tiroidiană. laşi, 1995, p. 154. BUGIS S. P., YOUNG E. M., ARCHIBALO S. O., CHEN S. H. Diagnostic accuracy of fine-needle aspiration biopsy versus frozen section in solitary thyroid nodules. Amer. J. Surg., 1986, 152: 411_ CAOY B. Management of traheal obstruclion from thyroid diseases. World. J. Surg., 1982, 6: 696. CALOGHERA C., BOROOŞ O., JICMAN L" RANCU 1. Influenţa afecţiunilor tiroidei şi a tiroideclomiei asupra neNilor re curenţi. Chirurgia, 1970, 19: 695, CALOGHERA C., BOROOŞ 0_ La place de la chirurgi~'dans de traitement des affections thyroidienne, Archives de L'Union Med, Balkanique, 1977, 15: 444. CALOGHERA C" BOROOŞ O., NUBERT G. Tiroidografia şi tiroidolimfografia. Chirurgia, 1977, 26: 353-357_ CALOGHERA c, BOROQŞ 0_, LAZĂR F., OUMELE SUSANA Tratamentul chirurgical'al hipertiroidiilor. Timişoara medicală, 1979, 24: 10- 14. CALOGHERA C., BOROOŞ O., LUNGU GR, MILOŞ AURORA Aspecte de diagnostic şi tratament În nodulii tiroidiehi. În voI. AI V-lea Congres Balcanic de Endocrinologie, Bucureşti, 1987, p. 119. CALOGHERA C., BOROOŞ 0_, MICULlŢ F., OUMELE SUSANA Tumorile maligne ale tiroidei. Timişoara Medicală, 1988, 33: 65 - 72. CHEUNG P.S., LEE J.M., BOEY J.H. Thyroxine suppresiive therapy of benign solitary thyroid nodules: a prospective randomized study. World J - Surg., 1989, 13: 818. OAMIAN AL., HANOOCA ANCA, GEORGESCU MIHAELA: Tratamentul chirurgical În bolile tiroidei. Consideraţii pe 25.000 operaţii. În voI.: AI V-lea Congres Balcanic de Endocrinologie, Bucureşti, 1987, p. 11. OAOU R Les goitres plonjeants. Chirurgie, 1991, 117: 43. OIACONESCU M. R Guşa multinodulară toxică În LAZĂR C., OIACONESCU M.R.: Hipertiroidiile, Ed. Junimea, laşi, 1978, p.1 03.

110

25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33.

34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42.

43. 44. 45.

46. 47. 48.

OIACONESCU M.R., STKA I V., CHIl-AN M. ŞI alţII: IVOOUlUI uro/Olan rece. L-nlrurgla, 1990,39: 1. OIACONESCU M. R., STRAT V., CHIFAN M. şi alţii: Nodului tiroidian hiperfuncţional. Chirurgia, 1991, 40: 155. OIACONESCU M. R, COSTINESCU V., SIMON 1., şi alţii. Cancerul ocult tiroidian. Chirurgia, 1993,42: 12. DUH Q-Y., GROSSMAN RF. Thyroid growth factors, signal transduction pathways and oncogenes. Surg. Clin. N. Amer, 1995,75: 421. FRIEOMAN M., TORIUMI J. M., MAFEE M. F. Diagnostic imaging techniques in thyroid diseases. Amer J. Surg, 1988, 155, 218. GAITAN E.: Goitrogens. Bailliere's_ Clin. Endocrinol., Metab., 1988,2: 683. GAITAN E., NELSON N.C., GALEN V.P. Endemic goiter and endemic thyroid disorders. World J. Surg., 1991, 15: 205. GEEROSEN J.P., FROLUNO L. Thyroid function after surgical treatment of non-toxic goiter. Acta Med. Scand. 1986, 220: 341. GHARIB H., JAMES E.M. Suppresive therapy with levothyroxine for solitary thyroid nodule. N. Engl. J. Med., 1987, 317, 70. GHARIB H. Thyroid nodules: management controversies. În voI. Diagnostic şi tratament În patologia tiroidiană, laşi, p_ 48. GORETZKI PE., WAHL RA, BRANSCHEIO O. Indication for operation of patients with autonomously functioning thyroid tissue (AETT) in endemic goiter areas. World J.Surg., 1985,9: 149_ GREENSPAN F.S.: The problem of Nodular Goiter. Med. Clin. N. Amer. 1991, 75: 195. HEINZE H. G. Radioidine treatmenl of nou-toxic goiter. In: REINWEIN O., SCRISA P_C.: Treatment of endemic and sporadic goitre, Ed. Schattaner, Stuttgart, 1985. HOOGE MARY BETH. Thyroid physiology and function lests. In CAOY B_, ROSSI R L. Surgery of the Ihyroid and parathyroid glands, Ed_ Saunders, Philadelphia, 1991, p. 215. KAPLAN M. M. Clinical and Laboratory Assement of thyroid Abnormalities. Med_ Clin. N. Amer., 1988, 72: 863. KRAIMPS J-L., MARECHAUO R, GINESTE O, Analysis and prevention of recurrent goiter. Surg. Gynecol. Obst., 1993, 176: 319. KATLlC M. R, GRILLO H., WANG CA Substemal goiter; analysis of 80 patients from Massachusetts General Hospital. Amer. J. Surg., 1985, 149: 283. KAY T.W.H., d'EMOEN M.C., ANOREW J.T., MARTIN F.I.R Treatmentof non-toxic muie tinodular goiter with radioaclive iodine. Amer. J. Med., 1988, 84: 12. LARSEN C.R. Cross-sectional imaging of the thyroid gland. In CAOY B" ROSSI RL. Surgery ofthe thyroid and parathyroid glands. Ed. Saunders, Philadelphia, 1991, p, 74_ LEIGAT G.S.Jr. Nodular goiter and benign and malignant neoplasms of the thyroid. În SABISTON O.C. Textbook of Surgery, 14 th edition, Ed. Saunders Philadelphia, 1991, p, 579. LENNQUIST S. The thyroid nodule: diagnosis and surgical treatmenl. Surg. Clin. N, Amer., 1987,67: 213. LEVY G.G. Thyroid disease in elderly. Med. Clin. N. Amer., 1991, 75: 151. LUNGU Gr, PETCU COORUŢA, SIMESCU MIHAELA şi alţii: The goitrous potential in The city of Timişoara. In voI. Diagnostic şi tratament În patologia tiroidiană. Iaşi, 1995, p. 286_ MACK E. Management of patients with substemal goiter. Surg. Clin. N. Amer., 1995,75: 377. MARESCAUX J. Conduite a tenir devant un nodule isole. In PROYE Ch., OUBOST CI. Endocrinologie chirurgicale. Ed. Mc. Graw- Hill, New-York, 1991, p. 46, MARESCAUX J. Goitres plongeants. În PROYE Ch., OUBOST CI. Endocrinologie chirurgicale. Ed. Mc, Graw - Hill, New-York, 1991, p. 49.

111

49. MAZZAFERI E.L., de 50.

105 SANTOS ET., ROFAGHA - KEYHANI. Solitary thyroid nodule: diagnosis and management. Med. Clin. Nor.!h. Amer., 1988, 72: 1177. MAZZAFERI E.L. Management of solitary thyroid nodule. N. Ehgl. J. Med., 1993, 59:

.

~a

51. Mc. CALL A, JAROSZ H., LAURENCE A, PALOYAN E. The inCidence of thyroid carcinoma in solitary cold nodules and in multinodular goiters. Surgery, 1986, 100: 1128. 52. MELLIERE O., ETIENNE G., BECQUEMIN J.P. Operatioil for hyperthyroidism. Method and rationale. Amer. J. Surg., 1988, 155: 395. . 53. MILCU ST.M. Guşa endemică. Ed. Academiei, Bucureşti, 1951, vol.I-II. 54. MILCU ST.M. Study of experimentul goiter. În voI. Endemic Goiter, W.H.O. Monographs, No. 42, Geneva,' 1960. 55. MILCU ST.M. Factorii genetici şi de mediu În etiopatogenia guşii endemice. Stud. Cercet. Med. Int., 1968,9: 199. . 56. MILCU Sf.M.: Guşa endemică În MILCU ST.M. Tratat de endocrinologie clinică, Ed. Academiei Române, Bucureşti, 1992, vol.I, p. 350. . 57. MILeU st.M. Guşa sporadică În MILcU St.M. Tratat de endocrinologie clinică. Ed. Academiei Române, BUCUreşti, 1992, voI.!, p. 370. 58. MILO$ AURORA, lUNGU Gr., CALOGHERA C., VASILIU LUCIA, TUDOSE N.: The di59.

aghosis criteria in cytological examinations in thyroid carcinoma. În voI. Diagnostic şi tratamimt fii Ratologia tiroidiană, laşi, p. 294. MbGO$ VOiCHIŢA,ZBRANCA E., GALEŞANU CORINA şi alţii. Thyroid ultrasonography - posibilities and limitations. În voI. Diagnostic şi tratament În patologia tiroidiană, laşi,

1995; j:>. 126. 60. O'BRiEN 'r., GHARIB H., SUMAN' V.J., HEERDEN JA Treatment of toxic solitary thyroid hodule: SLirgery versLis tadioactive iodine. Surgery, 1992,70: 112. 61. O'DONNEL r., KARETZKY M., BRIEF D.K. Treatment of upper airway obstrucfion 8SS0ciated with goiter. N J Med., 1993, 90: 450. 62. ORLANbER P.H., STEINER AL. Thyroid disease and pathophysiology. La MILLER TA, ROWLANDS B.J. Physiologic Basis of Modem Surgical Care. Ed. Mosby, St. LouiS,

1988, p. 956. 63. PROYE C., MAES 8., SONDIL P., LAGACHE G. Le risque parathyroidien en chirurgie thyroidienne. J. Chir., 1982, 119: 491. 64. PROYEC C., MARCHANOISSE X. Detection isotopique pe,operatoire. Anh. Chir., 1990, 44: 423. . 65. REEVE T.S., DEL8RIDGE L., COHEN A Total thyroidectomy. The preferred option fOr multinodulargoiter. Ann. Surg., 1987,206: 782. 66. REINERS C. In vitro Diagnostik der Schilddruese. In 80ERNER w., WEINHEIRNER 8. . Schi/ddruese, Ed. de Gruyter, 8erlin-New York, 1991, p. 34. 67. REINHARbT M., MOSER E. Modem diagnostic procedures in thyroid disbrders.În voi.: Diagnostic şi tratament În patologia tiroidiană, laşi, p. 36. 68. ROHER H-D, GOREtZ!-(1 P.E. Management of goiter and thyroid hoduJe in an area of endemicgoiter. Surg. Clin. N. Amer., 1987, 75: 233. 69. ROJESCHI M.T., GHARIB N. Nodu/ar thyraid disease: evaluation and management. N. Engl. J. Med., 1985,313,428. 70. SAND M.E., LAWS H.L., Mc. ELVEIN RB. SLibsternal and intrathoracic goiter: reconsideration of sutgical approach. Amer. Surg .• 1983, 49: 196. 71. SANDERS LAURA., ROSSI RL. Nontoxic multinadular goiterand tnediastinal goiter. In 72. 73.

1985,1: 1289. 74. SHAHAAR, BURNETT C., ALFONSO A. Goiters and airway problems. Amer. J. Surg., 1989, 158: 378. 75. SHAHIAN OM. Surgical treatment of intrathoracic goiter. În CADY S., ROSSI RL. Surgery of the thyroid and parathyro~d glands. Ed. Saunders, Philadelphia, 1991, p. 215. 76. STANBURY J.B. Endemic goiter, Ed. OMS, Geneva, 1960, p. 261. 77. STUDER H., GERBER H. MultinodLilar goiter. In DE GRODT L.J., Endocrinology, Ed. Saunders, Philadelphia, 1989, voI. r, p. 769. 78. STUDER H., GERBER tI. Nontoxic goiler. In GREER MA The thyroid gland, Ed. Raven, New-York, 1990, p. 391.

79.

SUGENOYA A., MASUDA H.,KOMATSU M. Adenomatous goiter: Therapeutic strategy, postoperative oLitcome and study of epidermal groWth factor receptor BritJ.Surg., 1992,

79:404.

.

80. TAYLOR G.I/V. Sporadic and iJontbxic goiler: etiology ahd pathogehesis. In WERNER S., INGBAR S. The thyroid. Ed. Harper and Row, New-York, 1978. 81. THOMAS C.G., CROOM R.D. Current management of patients with autonomously functioning nodulargoiter. Surg. Clin. N. Amer., 1987,75: 315. 82. THOMAS GA, WILlAMS E.D. Aetiology of simple gojter. Bailliete's Clin. EndoCrinol. Metab., 1988,2: 703. 83. vASILESCUG. Aspecte regionale şi corelatii metabolice ale guşii difuze şi nodulare, În MILeU St. M. Tratat de endocrinologie clinică. Ed. Academiei Române, Bucureşti, 1992, voI. i, p. 369. 84. WAJDA Z., GRUCA Z., IACHINSKI P. şi alţii. Thyroid cancer in returrent goiter. Brit. J. 60rg., 1994,81: 46. . 85. WEBER CA, CLARK O.H. Surgery for thyroid diseases. Med. Clin. N. Amer., 1985,69: 1097. 86. WESTERMARK K., PERSSON C.PA, JOHANSSON H. Nodular goiter: effects of surgery and thyroxine medication. World Surg., 1986, 10: 481. 87, WINTER P. /maging of the thytoid gland with radi6nl.Jclides. In CADY B., ROSSI RL. Surgery of the thyroid and parathyroid glands, Ed. Saunders, Philadelphia, 1991, p. 64. 88. WOOL M.S. Evaluation of thyroid nodules. In CADY B., ROSSI RL. Surgery of the thyroid and parathyroid glands, Ed. Saunders, Philadelphia, 1991, p. 83. 89. ZBRANCA E. Explorări parac/iiJice În endocrinologie. Ed. Junimea, laşi, 1981. 90. ZBRANCA E. Bolile tiroidiene endemice, Edit. Dir. Sanitare, laşi, 1986. 91. ZBRANCA E., MOGOŞ VOICHIŢA, VULPOI CARMEN şi alţii: Fineneedle biopsy-method

of diagnosis and treatment in thyroid pathology. In voi: Diagnostic şi tratament În patologia tiroidiană, laşi, 1995, p. 85. 92. ZOSIN IOANA, DEUTSCH G., MILOŞ AURORA, LUNGU Gr. şi alţii. The diagnostic value Of thyroid echography c6roborated with ather investigations used in thyroid pathology. In voi: Diagnostic şi tratament În patologia tiroidiană, laşi, 1995, p. 268. 93. ZOSIN l