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MANUAL DE PSICOPATOLOGIA

Elie Cheniaux Jr. M é d ic o . D o u to r em P siq u iatria pela U n iv ersid a d e F ederal do R io de Ja n e iro (U F R J). P ro fe sso r-A d ju n to de P siquiatria da F aculdade de C iências M édicas (F C M ) da U n iv ersid a d e d o E stado do R io de Ja n e iro (U E R J). P ó s -D o u to ra n d o n a Á rea de N e u ro c iê n c ia C o m p u ta c io n a l do P ro g ra m a de E n g e n h a ria d e Sistem as e C o m p u ta ç ã o — C O P P E / U F R J . C a n d id a to d o In stitu to de E n sin o de Psicanálise da S o cied ad e P sicanalítica do R io de J a n e iro (S P R J). S u p erv iso r de E q u ip e C lín ica d o In stitu to de P siq u iatria da U n iv ersid a d e F ederal do R i o de Ja n e iro (IP U B -U F R J ).

GUANABARA^^/KO OGAN

NOTA DA EDITORA: A área da saúde é um campo em constante mudança. As normas de segurança padronizadas precisam ser obedecidas; contudo, à medida que as novas pesquisas ampliam nossos conhecimentos, tomam-se necessárias e adequadas modificações terapêuticas e medicamentosas. O autor desta obra verificou cuidadosamente os nomes genéricos e comerciais dos medicamentos mencionados, bem como conferiu os dados referentes à posologia, de modo que as informações fossem acuradas e de acordo com os padrões aceitos por ocasião da publicação. Todavia, os leitores devem prestar atenção às informações fornecidas pelos fabricantes, a fim de se certificarem de que as doses preconizadas ou as contra-indicações não sofreram modificações. Isso é importante, sobretudo em relação a substâncias novas ou prescritas com pouca freqüência. O autor e a editora não podem ser responsabilizados pelo uso impróprio nem pela aplicação incorreta do produto apresentado nesta obra.

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Agradecimentos

A g rad eço aos P rofessores A d e m ir P acelli F erreira, Iso J o rg e T eix eira, J e rso n Laks, L e o p o ld o H u g o F rota, M arco A n tô n io A lves Brasil, M ig u e l C h alu b e P au lo R o b e r to C haves P avão, os quais m u ito g e n tilm e n te d eram ap o io à p u b licação desta obra.

Prefácio

Observa-se que boa parte dos psiquiatras, hoje em dia, pouco se interessa p o r psicopatologia, apresentando um raciocínio mais ou m enos assim: “E perda de tem po distinguir-se um a idéia delirante de um a idéia deliróide, ou um a alucinação verdadeira de um a pseudo-alucinação, já que os antipsicóticos irão atuar sobre esses sintomas do mesmo je ito .” Esse espírito parece refletir-se nos critérios diagnósticos dos sistemas classificatórios psiquiátricos atuais — DSM -IV* e CID -10.** Neles, embora sejam listadas as alterações ca­ racterísticas de cada transtorno mental, não há um a preocu­ pação em definir precisamente os sinais e sintomas, nem em explicar como eles devem ser reconhecidos na prática. Todavia esse aparente descaso quanto à semiologia não é exclusivo da psiquiatria, e o desenvolvim ento de m é­ todos com plem entares de investigação diagnostica cada vez mais precisos talvez esteja entre as principais causas disso. M uitos cardiologistas, p o r exemplo, já não auscul­ tam o coração de seus pacientes, pois consideram mais prático solicitar logo u m ecocardiograma. E m psiquiatria, na grande maioria dos casos, os exames complementares por enquanto são pouco úteis para a for­ mulação do diagnóstico, que é eminentemente clínico. Daí a importância fundamental da semiologia psiquiátrica e da psicopatologia. Além disso, para a criação e utilização das escalas de sintomas, e para o emprego adequado dos crité­ rios diagnósticos, é necessário conhecer os conceitos psicopatológicos e saber identificar as alterações nos pacientes. P o r outro lado, faltam universalidade e uniform idade aos conceitos e à term inologia em psicopatologia. C o m ­

* Q u a rta edição do sistema classificatório da A ssociação Psiquiátrica A m ericana. * * D é cim a edição da Classificação In tern acio n al d e D o en ças, da O rganização M u n d ial da Saúde.

parando-se os principais textos de psicopatologia, obser­ va-se, por exemplo, que: (1) um m esm o term o é utiliza­ do com diferentes sentidos pelos diversos autores; (2) determ inados conceitos são considerados p o r alguns au­ tores, mas são ignorados p o r outros; e (3) um m esm o conceito é designado p o r termos diferentes. Essa falta de consenso, que afeta alguns dos principais tópicos em psicopatologia, irá, inevitavelm ente, refletirse em qualquer discussão de um caso clínico, prejudicando qualquer argumentação, pela ausência de um a linguagem com um . Isso é bastante nítido em sessões clínicas de ser­ viços de psiquiatria, com o as que tenho freqüentado nos últimos anos: na U nidade Docente-Assistencial de Psi­ quiatria da Universidade do Estado do R io de Janeiro (UERJ) e no Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do R io de Janeiro (IPUB). Este manual constitui um a proposta de síntese e revi­ são dos conceitos da psicopatologia. Após o estudo dos principais autores, procurou-se produzir um texto que fosse um som atório de todos os outros textos, privilegi­ ando-se, nos casos de divergência entre eles, as form ula­ ções mais comuns. E m cada capítulo, além da apresentação das alterações quantitativas e qualitativas de cada função psíquica, há um a introdução psicológica e um estudo de com o essas alterações se manifestam nos principais transtornos m en­ tais e, ainda, um estudo da técnica de exam e daquela função psíquica. Inclui-se tam bém um a discussão sobre descobertas das neurociéncias e formulações teóricas da psicanálise relacionadas à função psíquica estudada. Este livro é dirigido a alunos — de graduação e pósgraduação — e a profissionais de m edicina (particular­ m ente psiquiatria), de psicologia e de outras áreas relaci­ onadas à saúde mental.

Conteúdo

Alterações Qualitativas, 26 O Exam e da Atenção, 26 A Atenção nos Principais Transtornos Mentais, 27 Contribuições da Psicanálise, 28 Contribuições das Neurociências e da Psicologia Cognitiva, 28

1 P sico p a to lo g ia : Q u estões G erais, 1 Definição de Psicopatologia, 1 O M étodo Fenom enológico, 2 Semiologia Psiquiátrica, 2 2 E ntrevista e A n am n ese P siquiátrica, 5 A Entrevista Psiquiátrica: Aspectos Gerais, 5 Estrutura e C onteúdo da Anamnese Psiquiátrica, 5 O Exam e Psíquico, 7 Súmula Psicopatológica, 8 O Exam e Físico, 8 Exames Com plementares, 8 O Diagnóstico Psiquiátrico, 8

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3 A parência, 11 Introdução, 11 Alterações na Aparência, 11 A Aparência nos Principais Transtornos Mentais, 11 / 4 A titu d e, 13 Introdução, 13 Alterações da Atitude, 13 O Exame da Atitude, 14 A Atitude nos Principais Transtornos Mentais, 14 5 C o n sciên cia (V igilân cia), 17 Introdução, 17 Alterações Quantitativas Fisiológicas, 18 Alterações Quantitativas Patológicas, 18 Alterações Qualitativas Fisiológicas, 19 Alterações Qualitativas Patológicas, 19 O Exam e da Consciência (Vigilância), 19 A Consciência (Vigilância) nos Principais Transtornos M entais, 20 Contribuições da Psicanálise, 20 Contribuições das N eurociências e da Psicologia Cognitiva, 21 6 A ten çã o , 25 Introdução, 25 Alterações Quantitativas, 25

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S en sop ercep ção, 29 Introdução, 29 Alterações Quantitativas, 30 Alterações Qualitativas, 30 O Exam e da Sensopercepção, 33 A Sensopercepção nos Principais Transtornos Mentais, 33 Contribuições da Psicanálise, 34 Contribuições das N eurociências e da Psicologia Cognitiva, 34

8 M em ória, 37 Introdução, 37 Alterações Quantitativas, 39 Alterações Qualitativas, 41 O Exam e da M em ória, 42 A M em ória nos Principais Transtornos Mentais, 42 Contribuições da Psicanálise, 44 Contribuições das Neurociências, 45 9 L in gu agem , 47 Introdução, 47 Alterações da Linguagem, 47 Alterações Quantitativas, 48 Alterações Qualitativas, 49 O Exam e da Linguagem, 50 A Linguagem nos Principais Transtornos Mentais, 50 Contribuições da Psicanálise, 51 Contribuições das Neurociências e da Psicologia Cognitiva, 51 10 P en sa m en to (E xceto D e lírio ), 53 Introdução, 53 Alterações do Pensam ento, 54

C on teú do

Alterações Quantitativas, 54 Alterações Qualitativas, 54 O Exam e do Pensam ento, 56 O Pensam ento nos Principais Transtornos M entais, 56 C ontribuições da Psicanálise, 56 C ontribuições das Neurociências e da Psicologia Cognitiva, 57 11 D e lírio , 59 Introdução, 59 Delírio Prim ário, Delírio Secundário e Idéia Sobrevalorada, 60 Classificação, 61 O Exam e do Delírio, 62 O D elírio nos Principais Transtornos M entais, 62 C ontribuições da Psicanálise, 63 C ontribuições das Neurociências e da Psicologia Cognitiva, 64 12 In telig ên cia, 65 Introdução, 65 Alterações da Inteligência, 66 O Exam e da Inteligência, 66 A Inteligência nos Principais Transtornos Mentais, 67 Contribuições das Neurociências, 68 13 Im a g in a çã o, 69 Introdução, 69 Alterações da Imaginação, 69 O Exam e da Imaginação, 69 A Imaginação nos Principais Transtornos Mentais, 70 Contribuições da Psicanálise, 70 14 V o n ta d e, 71 Introdução, 71 Alterações Quantitativas, 71 Alterações Qualitativas, 72 O Exam e da Vontade, 74 A V ontade nos Principais Transtornos Mentais, 74 C ontribuições da Psicanálise, 75 C ontribuições das Neurociências, 77 15 P ra g m a tism o , 79 16 P sico m o tricid a d e , 81 Introdução, 81 Alterações Quantitativas, 81 Alterações Qualitativas, 82

xi

O Exam e da Psicom otricidade, 83 A Psicom otricidade nos Principais Transtornos Mentais, 83 Contribuições das Neurociências, 84 17 A fetivid ad e, 87 Introdução, 87 Alterações Quantitativas, 88 Alterações Qualitativas, 89 O Exam e da Afetividade, 90 A Afetividade nos Principais Transtornos Mentais, 90 Contribuições da Psicanálise, 90 Contribuições das N eurociências e da Psicologia Cognitiva, 91 18 O rien tação A lop síq u ica, 95 Introdução, 95 Alterações da O rientação Alopsíquica, 95 Alterações Quantitativas, 96 Alterações Qualitativas, 96 O Exam e da O rientação Alopsíquica, 97 A O rientação Alopsíquica nos Principais Transtornos Mentais, 97 C ontribuições das Neurociências, 98 19 C on sciên cia d o E u, 99 Introdução, 99 Alterações da Consciência do Eu, 99 Alterações Quantitativas, 100 Alterações Qualitativas, 100 O Exam e da Consciência do Eu, 101 A Consciência do E u nos Principais Transtornos Mentais, 102 Contribuições da Psicanálise, 102 Contribuições das N eurociências e da Psicologia Cognitiva, 103 20 P ro sp ecçã o , 105 21 C on sciên cia de M orbid ade, 107 Introdução, 107 Alterações na Consciência de M orbidade, 107 O Exam e da Consciência de M orbidade, 107 A Consciência de M orbidade nos Principais Transtornos Mentais, 107 BBibliografia, ibliografia, 109 109 ín d ic e A lfa b ético , 113

MANUAL DE PSICOPATOLOGIA

CAPÍTULO

PSICOPATOLOGIA: questões gerais

D E F IN IÇ Ã O D E P S IC O P A T O L O G IA O term o psicopatologia foi criado p o r Jerem y Benthan, em 1817. Psyché significa alma; páthos, sofrimento ou doen­ ça; e lógos, estudo ou ciência. N o entanto, E squirol e Griesinger, com seus trabalhos publicados, respectiva­ m ente, na França (em 1837) e na Alemanha (em 1845), é que são considerados os criadores da psicopatologia. A psicopatologia é um a disciplina científica que estu­ da a doença m ental em seus vários aspectos: suas causas, as alterações estruturais e funcionais relacionadas, os m é­ todos de investigação e suas formas de manitestação (si­ nais e sintomas). C om portam ento, cognição e experiên­ cias subjetivas anormais constituem as formas de m ani­ festação das doenças mentais. Segundo Jaspers, “o objeto da psicopatologia é o fe­ nôm eno psíquico, mas só os patológicos” . C ontudo, a distinção entre o norm al e o patológico em m edicina é bastante imprecisa. Podem os citar pelo m enos três crité­ rios de norm alidade, todos considerados insuficientes: o T-subj-etiyo^o estatístico e o idealista. D e acordo com o critério subjetivo de normalidade, está doente quem sofre ou se sente doente. N a síndrome maníaca, contraditoriam ente, o paciente sente-se m uito bem e, apesar disso, está enfermo. Pelo critério estatísti­ co —ou quantitativo —, norm al é sinônim o de com um , ou significaj>róxim o à média. E m contraposição a isso, no entanto, a cárie representa um a patologia m uito freqüen­ te; e um a pessoa que possui um quoeficiente intelectual (QI) m uito alto não é considerada doente. Já segundo o critério idealista —ou qualitativo —, norm al é aquilo ade­ quado a determ inado padrão funcional considerado óti­ m o ou ideal. A crítica que se faz a esse critério é que ele

se baseia em critérios socioculturais arbitrários, os quais podem variar de um local para outro e modificar-se atra­ vés do tem po. A psicopatologia é um a ciência autônom a, e não m e­ ram ente um ramo da psicologia. Enquanto esta tem sua origem na filosofia, a psicopatologia nasce com a clínica psiquiátrica. Os fenômenos mentais patológicos são m ui­ tas vezes qualitativamente diferentes dos normais. Citando novam ente Jaspers, “a psicopatologia investiga muitos fatos cujos correspondentes ‘norm ais’ ainda não foram estabelecidos pela psicologia” , e “ é muitas vezes a visão do anormal que ensina a explicar o norm al” . A psiquiatria não é um a ciência e, sim, um a especiali­ dade médica, cujo fundam ento é a psicopatologia. A psi­ quiatria representa a aplicação prática da psicopatologia, mas se utiliza tam bém de conhecim entos de outras dis­ ciplinas científicas. A psicopatologia, de um a forma geral, está relaciona­ da a múltiplas abordagens e referenciais teóricos. Para ser preciso, não há apenas um a psicopatologia: são várias. D i­ daticamente, as psicopatologias podem ser divididas em dois grupos: as explicativas e as descritivas. As psicopato­ logias explicatiyas_bas_elam -se em m o d elos teóricos ou achados experimentais, e buscam esclarecimentos quan­ to à etiologia dos transtornos mentais. Elas podem seguir um a orientação psicodinâmica (como a psicanálise), cog­ nitiva, existencial, biológica ou social, entre outras. As psicopatologias descritivas, por sua vez, consistem na des­ crição e na categorização precisas de experiências anor­ mais, como informadas pelo paciente e observadas em seu com portam ento. Possuem um caráter semiológico e p ro­ pedêutico em relação à psiquiatria clínica. Entre as psi­ cologias descritivas está a psicopatologia fenom enológica. Explicação e descrição não se excluem; na verdade,

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Psicopatologia: Q uestões G erais

com plem entam -se. Só é possível explicar o que foi an­ teriorm ente descrito.

O M ÉTODO F E N O M E N O L Ó G IC O Para Descartes (1596—1650), a apreensão dos objetos percebidos passa necessariam ente pela consciência do sujeito pensante. Im m anuel K ant (1724—1804), por sua vez, afirma que experim entam os apenas a superfície das coisas, isto é, os fenôm enos —o que está aparente —, mas não a verdadeira coisa em si. O conhecim ento é, então, o resultado da atividade m ental, que organiza as sensa­ ções de acordo com categorias apriorísticas, tais com o espaço, tem po, etc. Foi Lambert, um m édico francês, quem , em 1764, criou a palavra fenomenologia, que designou com o “des­ crição da aparência” . P araE dm und Husserl (1859—1938), o criador da corrente filosófica denom inada fenom eno­ logia, o m éto do fenom enológico é puro, descritivo, apriorístico e baseado na apreensão intuitiva dos fenô­ menos psíquicos, tais com o se dão na consciência. Tais características m erecem maiores esclarecimentos. Para a fenomenologia, tudo o que existe é fenôm eno e só existem fenômenos. Fenôm eno é todo objeto apa­ rente, é o que se apresenta à nossa consciência. Esta pos­ sui um a intencionalidade, isto é, ela se m ove em direção aos objetos para apreender o fenôm eno: é sempre cons­ ciência de algo. A consciência é doadora de sentido às coisas, tem o poder de constituir e criar as essências. A fenom enologia descreve experiências psicológicas subje­ tivas, e seu objeto é o que aparece na consciência; ela centra-se na vivência das coisas pelo sujeito, e não nas coisas em si. O observador deve prestar atenção aos seus próprios pressupostos, deixando de lado todas as teorias, para evitar que distorçam a observação. A intuição, que é o instrum ento por excelência da captação fenom enológica, consiste na com preensão empática das vivências; empatia esta que representa a capacidade de sentir-se na situação de outra pessoa. A fenom enologia contrapõe-se ao em pirism o, que aceita que o espírito assimile passivamente os objetos, ou seja, que estes o im pressionem com o se ele fosse um a tábua rasa. Já o positivismo, tam bém diferentem ente da fenomenologia, negava qualquer importância à introspec­ ção. Ele veio influenciar, mais recentem ente, a reflexologia e o behaviorismo. C oube aK arlJaspers (1883—1969), filósofo alemão, a aplicação do m étodo lenom enológico na investigação psi­ quiátrica, a partir de 1913. Segundo ele, a psicopatologia representa um a descrição compreensiva. P or com preen­

são entende-se a intuição do psiquismo do outro alcan­ çada no interior do próprio psiquismo. O m étodo feno­ m enológico utiliza com o instrum ento a m ente do entre­ vistador, sua experiência em ocional e cognitiva. Tratase de m étodo em pírico que enfoca dados subjetivos. As vivências dos pacientes não podem ser percebidas dire­ tam ente com o os fenôm enos físicos. Mas, após o relato do paciente (subjetivo), fazemos, p o r m eio da empatia, um a analogia (comparação) com as nossas vivências, e assim podem os com preender a sua experiência subjeti­ va. A mera observação objetiva de seu com portam ento não permitiria um m aior aprofundam ento no fenôm eno psicopatológico. O toco da psicopatologia fenom enológica são, portanto, as vivências subjetivas —conscientes — dos pacientes, descritas pelos próprios. O que está incons­ ciente não é objeto da fenomenologia. P or fim, a psico­ patologia fenom enológica não busca explicações teóri­ cas para eventos psicológicos. Através da redução fenom enológica, os fenôm enos são colocados “entre parênteses” : são descritas as vivências em si, sem a preocupação com as suas origens e conseqüências.

S E M IO L O G IA P S IQ U IÁ T R IC A D efine-se a semiologia com o a “ciência dos signos” . Entende-se com o sinal qualquer estímulo em itido pelos objetos do m undo. Já o signo é um sinal provido de sig­ nificado, representa a ligação de u m significante a um significado. H á três tipos de signos: os ícones, os indicadores ou índices e os símbolos. N o caso do ícone, há um a seme­ lhança entre o significante e o significado; p o r exemplo, o mapa do Brasil representando o nosso País. O indica­ dor caracteriza-se pela existência de um a relação de contigüidade; por exem plo, fumaça significando fogo. Os sinais e sintomas clínicos são tam bém indicadores: a fe­ bre indica a presença de um a infecção. N o símbolo, no entanto, a relação é convencional e arbitrária. P o r exem ­ plo, o nom e Brasil dado ao nosso País, a utilização do term o alucinação para designar determ inada alteração da sensopercepção. Semiótica ou semiologia m édica é o estudo dos sinais e sintomas das enfermidades, estudo este que inclui a iden­ tificação das alterações físicas e mentais, a ordenação dos lenôm enos observados e a formulação de diagnósticos. Os sinais e sintomas representam os signos da psico­ patologia e da m edicina em geral. Os sintomas são sub­ jetivos e aparecem nas queixas do paciente. D or, o sen­ tim ento de tristeza e a escuta alucinatória, po r exemplo, são sintom as. Já os sinais são objetivos, ou seja, são

Psicopatologia: Q uestões G erais

verificáveis pela observação direta. Eles podem ser de­ tectados p o r outra pessoa, às vezes pelo próprio pacien­ te. A flexibilidade cerácea, um a fácies de tristeza e o so­ lilóquio são sinais. U m a experiência psíquica anorm al possui tanto for­ ma com o conteúdo. A forma se refere à estrutura em

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term os fenom enológicos —por exemplo, delírio —, e o conteúdo, ao “colorido” ou “recheio” da experiência — p o r exemplo, estar sendo perseguido p o r marcianos. P or semiotécnica entendem os os procedim entos es­ pecíficos e sistematizados de observação e coleta dos si­ nais e sintomas, assim com o a interpretação destes.

CAPÍTULO

E N T R E V IS T A E A N A M N E S E P SIQ U IÁ T R IC A

A E N T R E V IS T A P S IQ U IÁ T R IC A : A S P E C T O S G E R A IS A entrevista psiquiátrica possui três objetivos básicos: a formulação de um diagnóstico, a formulação de um prognóstico e o planejamento terapêutico. E a partir da entrevista que se começa a estabelecer, ou não, um a ali­ ança terapêutica entre o paciente e o médico. A entrevista pode se dar em situações m uito diversas: na internação do paciente, que pode ser voluntária ou involuntária; num a consulta no ambulatório; quando o psiquiatra vai responder a um pedido de parecer em uma enfermaria de hospital geral; no dom icílio do paciente; e, até mesmo, em via pública. Para a entrevista, deve-se preferir um am biente fecha­ do, isolado acusticamente e com um a tem peratura agra­ dável. Deve-se evitar o m áxim o possível que haja inter­ rupções. N o início é essencial que o m édico se apresen­ te, explique o objetivo da entrevista e, se possível, obte­ nha o consentim ento do paciente. Se não há plena cons­ ciência de morbidade por parte do paciente, é fundam en­ tal que se entrevistem os familiares — ou outras pessoas que possam prestar informações —, de preferência com a concordância (e a presença) do paciente. A arte de entrevistar só pode ser adquirida m ediante o treinam ento com um supervisor, e com a prática. Aulas e manuais pouco auxílio trazem. Ensina-se ao aluno como trabalhar com as evidências apuradas, mas é difícil m os­ trar com o obtê-las. D e qualquer m odo, há algumas re­ gras básicas que devem ser seguidas: — N o começo, deve-se deixar o paciente falar livrem en­ te, e só depois perguntar de m odo mais específico te­ mas ou pontos duvidosos.

— É preciso saber quando e com o interrom per o paci­ ente: sem cortar o fluxo da com unicação, mas sem deixar que a minuciosidade ou a prolixidade prejudi­ quem a obtenção da história clínica. Sempre contro­ lar e dirigir a entrevista. — As perguntas não devem ser formuladas em um a se­ qüência m onótona e mecânica. D evem ser tão infor­ mais quanto possível. — Evitar perguntas m uito sugestivas, fechadas, que p o ­ dem ser respondidas com um simples sim ou não: é m elhor perguntar “C om o você está se sentindo?” do que “Você está ansioso?” . — N ão aceitar jargões fornecidos pelos pacientes, com o “nervoso” , “deprim ido” , “tenho pânico” : pedir que ele explique o que quer dizer com essas palavras. — Certificar-se de que o paciente com preende as per­ guntas: utilizar linguagem acessível, sem termos m é­ dicos.

E ST R U T U R A E C O N T E Ú D O DA A N A M N E SE P S IQ U IÁ T R IC A Os dois com ponentes da avaliação psiquiátrica são: a anamnese e o exame psíquico. A palavra anamnese origi­ na-se do grego e significa literalm ente rememoração (ana = novo; mnesis = m em ória). A anamnese psiquiátrica segue, em linhas gerais, o roteiro da anamnese em m edi­ cina. E preciso ter em m ente um roteiro de anamnese, mas este não pode perturbar a espontaneidade da entre­ vista. A redação final de um a observação psiquiátrica preci­ sa ser completa, sem ser sobrecarregada ou repetitiva, mas nunca será totalm ente com pleta e precisa. Dois exami-

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E n trevista e A n a m n ese Psiquiátrica

nadores jamais farão a mesma anamnese do mesmo paci­ ente. Observa-se, entre os diversos livros de psiquiatria, uma ausência de uniform idade quanto à estrutura da anam­ nese. Algumas informações podem se adequar a mais de um item da anamnese, cuja divisão é arbitrária, conven­ cional.

Iten s da A valiação P siq u iá tric a A redação da avaliação psiquiátrica - incluindo a ana­ m nese e o exame psíquico —pode ser dividida nos se­ guintes itens: (1) identificação; (2) queixa principal; (3) m otivo do atendim ento; (4) história da doença atual; (5) história patológica pregressa; (6) história fisiológica; (7) história pessoal; (8) história social; (9) história familiar; (10) exame psíquico; (11) súmula psicopatológica; (12) exame físico; (13) exames complementares; (14) diagnós­ tico sindrôm ico; (15) diagnóstico nosológico; (16) con­ duta terapêutica.

Id en tificação A identificação é composta pelos seguintes itens: nome, data de nascimento, sexo, estado civil, naturalidade, ní­ vel de instrução, profissão, etnia, religião, residência, procedência, filiação. A identificação pode ser de grande auxílio para a for­ m ulação do diagnóstico. P or exemplo, o alcoolismo é mais com um em homens; esquizofrênicos em geral não são casados; pacientes com retardo m ental costum am apresentar um baixo nível educacional; etc. N a apresentação pública de casos —com o em sessões clínicas —, o nom e pode ser representado pelas iniciais, mas é preferível, para preservar o sigilo, usar um pseu­ dônim o.

Q u eix a P rin c ip a l (Q P ) A Q P, que constitui o foco da história da doença atu­ al, deve ser sucinta. C onvém relacionar no m áxim o três queixas, de preferência apenas uma. A Q P é redigida com as palavras do paciente (entre aspas, ou usando sic), devendo ser registrada mesm o que absurda. Caso o paciente não form ule nenhum a queixa, isso tam bém tem que ser apontado.

M otivo do A te n d im e n to O item motivo do atendimento só é necessário quando não há consciência de m orbidade por parte do paciente. O seu conteúdo é fornecido p o r outra pessoa: u m fami­

liar, vizinho, bom beiro, policial, outro profissional de saúde, etc. São reproduzidas literalm ente as palavras do inform ante.

H istó ria da D o e n ç a A tu al (H D A ) A H D A consta de u m relato sobre a época e m odo de início da doença, a presença de fatores desencadeantes, tratamentos efetuados e o m odo de evolução, o im pacto sobre a vida do paciente, intercorrência de outros sinto­ mas e as queixas atuais. Ela é narrada pelo paciente, ou p o r informantes - no caso de pacientes psicóticos —, ou p o r ambos. Faz-se ne­ cessário identificar sempre, para cada informação, qual foi a fonte. N a redação da H D A , evitam-se termos técni­ cos: são utilizadas as palavras do paciente ou do inform an­ te. Os quadros clínicos são descritos, porém não n om e­ ados. A redação deve seguir um a ordem cronológica, m esm o que a narrativa, p o r parte do paciente ou dos informantes, não tenha sido assim. São ainda incluídas na H D A informações (sobre alte­ rações psíquicas e físicas) pesquisadas ativamente pelo en­ trevistador, m esm o que não tenham sido trazidas espon­ taneam ente pelo paciente ou inform ante. Fazem parte tam bém da H D A os negativos pertinentes, ou seja, certos sintomas cuja ausência pode ser significativa para a iden­ tificação da doença ou da fase evolutiva em que esta se encontra. Episódios psiquiátricos anteriores devem ser relatados tam bém aqui, já que estes devem estar relacio­ nados ao atual, visto que os transtornos mentais são, em geral, crônicos. Em casos de transtorno de personalidade ou de retar­ do m ental, será impossível separar H D A e história pes­ soal, que podem ser fundidas.

H istó ria P a to ló g ic a P reg ressa (H P P ) A H P P refere-se a estados m órbidos passados, em ge­ ral nâo-psiquiátricos, que não m ostrem possuir relação direta ou indireta de causa e efeito com a moléstia atual. Se existir essa relação, eles são incluídos na H D A . São investigadas principalm ente as seguintes ocorrên­ cias: enurese, sonilóquio, pesadelos freqüentes, terror noturno, sonambulismo, asma, tartamudez, fobia esco­ lar, na infância; convulsões ou desmaios; doenças vené­ reas; outras doenças infecciosas, tóxicas ou degenerati­ vas; traumatismos cranianos; alergia; intervenções cirúr­ gicas; hábitos tóxicos (álcool, tabaco, drogas ilícitas); uso de medicamentos. Faz parte tam bém da H P P a revisão de sistemas, isto é, o questionam ento ju n to ao paciente rela­ tivo a cada aparelho de seu organismo (cardiovascular, respiratório, etc.).

E ntrevista e A n a m n e s e Psiquiátrica

N a redação da H PP incluem -se todas as doenças im ­ portantes relatadas. N ão se deve listar doenças ausentes, já que não se pode citar todas as que existem, a não ser que tal ausência seja significativa para a formulação do diagnóstico.

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dez desejada ou não pelos pais do paciente, separação dos pais, quem criou o paciente; ordem de nascim ento entre os irmãos, diferenças de idade; características de perso­ nalidade dos familiares, o relacionam ento entre estes e destes com o paciente; atitude da família diante da doen­ ça do paciente; relacionam ento com o cônjuge e filhos.

H istó ria F isiológica São investigados os seguintes elementos relativos à his­ tória fisiológica: gestação (da mãe), nascimento, aleita­ m ento, desenvolvim ento psicom otor (andar, falar, con­ trole esfmcteriano), menarca, catamêmos, atividade se­ xual, gestações, partos, abortamentos, menopausa, padrões de sono e de alimentação.

H istó ria Pessoal Pode-se optar p or fundir a H PP, a história fisiológica, a história pessoal e a história social, sob a denom inação de história pessoal. Caso se m antenha a história pessoal com o um item mais restrito, pesquisam-se as seguintes informações: — Infância: personalidade, socialização, jogos e brincadei­ ras, aproveitamento escolar, ansiedade de separação. — Adolescência: desem penho escolar, uso de álcool e drogas, delinqüência, relacionam entos interpessoais. — Sexualidade: iniciação, preferência, orientação, núm e­ ro de parceiros, freqüência. — Vida profissional: vocações; estabilidade nos em pre­ gos; relacionam ento com chefes, subordinados e co­ legas; desempenho. — Personalidade pré-m órbida: relacionam entos sociais, interesses, hábitos de lazer e culturais, padrão de h u ­ mor, agressividade, introversão/extroversão, egoísm o/ altruísmo, independência/dependência, atividade/passividade, valores, adaptação ao ambiente.

H istó ria Social Fazem parte da história social informações relativas à moradia —condições sanitárias, pessoas com quem convi­ ve, núm ero de cômodos, privacidade, características sociodemográficas da região —; situação socioeconômica; carac­ terísticas socioculturais; atividade ocupacional atual; situa­ ção previdenciária; vínculo com o sistema da saúde; ativi­ dades religiosas e políticas; antecedentes criminais.

H istó ria F am iliar A história familiar abrange dados relacionados a do­ enças psiquiátricas e nào-psiquiátricas; ter sido a gravi­

O E X A M E P S ÍQ U IC O O exame psíquico tam bém é chamado de exame do estado m ental, exame mental, exame psicopatológico, exame psiquiátrico. Ele começa no prim eiro contato com o paciente, antes de se obterem os dados de identifica­ ção. O psiquiatra experiente será capaz de realizar a m ai­ or parte do exame do estado m ental ao mesmo tem po em que com pleta a tom ada da história. N o m odelo m édico, a história é reconhecida com o subjetiva, enquanto o exame físico é considerado a fonte principal de informações objetivas. O exame psíquico é comparável ao exame físico na m edicina geral. Assim, na avaliação psiquiátrica, o que é relatado pelo paciente deve ser incluído na anamnese, enquanto o que é observado pelo exam inador representa o exame psíquico. P ortan­ to, expressões com o “o paciente refere” são quase sem­ pre mais apropriadam ente colocadas na história do que no exame psíquico. M ackinnon & Yudofsky (1988) questionam a objeti­ vidade do exame psíquico, alertando que não se pode palpar diretam ente a m ente do paciente ou auscultar seus processos de pensam ento da mesma forma com o se exa­ m ina o abdôm en ou o tórax do paciente; e que o exame físico tam bém teria elementos subjetivos. Mas, na ver­ dade, apenas os elementos subjetivos relacionados dire­ tam ente a manobras do exam inador é que são incluídos na descrição do exame físico (por exemplo: dor à palpa­ ção abdominal, a pesquisa da sensibilidade térmica). Além disso, grande parte das vivências internas, subjetivas, dos pacientes são expressas em seu com portam ento, sua m í­ mica ou sua fala, tornando-se assim passíveis de serem observadas e descritas p o r outras pessoas, isto é, tornan­ do-se objetivas. Jaspers (1913), p o r sua vez, aponta a fal­ ta de fidedignidade dos relatos de m uitos pacientes: “ ... não só os doentes histéricos não m erecem confiança mas a grande maioria das autodescrições psicopáticas deve ser considerada de m odo bastante crítico. Os doentes rela­ tam para serem agradáveis, o que deles se espera, ou por sensação quando notam o interesse” . N o exame psíquico, são descritas apenas as alterações presenciadas durante a entrevista. Portanto, na redação do exame psíquico, expressões com o no momento ou du­ rante a entrevista são redundantes. D e um m om ento para

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E ntrevista e A n a m n ese Psiquiátrica

outro, a sintomatologia psiquiátrica pode m udar —com o podem m udar a freqüência cardíaca, a pressão arterial, etc. —, constituindo assim um outro exame psíquico. N os casos em que a sintomatologia é interm itente, o que não é raro com alucinações e com alterações do nível da consciên­ cia, um exame psíquico isolado pode ser pouco revela­ dor. U m a possível solução seria tom ar o exame psíquico mais amplo, com preendendo mais de um a observação, com intervalos de horas ou dias entre um a e outra. N a redação, é conveniente a descrição das condições nas quais se realizou o exame: se no domicílio do pacien­ te, em consultório ou ambulatório, em quarto de hospi­ tal, ou num a enfermaria; se havia mais alguém presente. Há um a influência m útua entre as funções mentais. Na verdade, qualquer subdivisão das funções mentais é arti­ ficial, e as diversas funções psíquicas são avaliadas de for­ ma praticamente simultânea. As funções psíquicas podem alterar-se quantitativa e /o u qualitativamente. Além do registro das alterações psicopatológicas, faz parte do exame psíquico a descrição das funções mentais preservadas. N ão devem ser consideradas as possíveis causas dos fenômenos: são apontadas todas as alterações presentes, m esm o que, por exemplo, se acredite que elas sejam devidas à medicação em uso. Para a avaliação de algumas funções, com o m em ória, orientação, inteligên­ cia, etc., são necessárias perguntas mais específicas ou mesmo testes. A redação do exame psíquico deve restrin­ gir-se a um a descrição dos fenômenos observados, sem o uso de termos técnicos.

SÚ M U LA P S IC O P A T O L Ó G IC A Os itens que com põem a súmula psicopatológica são: (1) aparência; (2) atitude; (3) consciência; (4) atenção; (5) sensopercepção; (6) mem ória; (7) fala e linguagem; (8) pensam ento; (9) inteligência; (10) imaginação; (11) von­ tade; (12) psicomotricidade; (13) pragmatismo; (14) h u ­ m or e afetividade; (15) orientação; (16) consciência do eu; (17) prospecção; (18) consciência de morbidade. Esses mesmos elementos são examinados no exame psí­ quico. A súmula psicopatológica e o exame psíquico pos­ suem o m esm o conteúdo, sendo a súmula um resumo do exame psíquico: a partir de u m exame psíquico bem feito, qualquer outra pessoa terá que form ular a mesma súmula psicopatológica. Além disso, na súmula tom a-se explícita a subdivisão das funções mentais e são utiliza­ dos termos técnicos. N ão há uniformidade quanto a uma configuração ideal da súmula, nem quanto ao núm ero ou ordem de apre­ sentação dos itens. É interessante a tentativa de estimar a intensidade das alterações quantitativas com um a m aior

precisão, prática com um no exame físico: por exemplo, “pensam ento acelerado (3 + / 4 + ) ” . E válida tam bém a atribuição de graus de certeza quanto à presença de deter­ minada alteração (por exemplo: “alucinações auditivas?”).

O E X A M E F ÍS IC O Existe um a falsa crença de que o doente m ental sofre menos freqüentem ente de doenças físicas, que são por isso subdiagnosticadas. M uitos transtornos mentais possuem etiologia orgânica —com o a depressão no hipotireoidism o —, ou levam a complicações físicas —por exemplo, um quadro de desnutrição em função de perda do apeti­ te na depressão. N o exame físico deve ser dada ênfase ao exame n eu­ rológico e ao do sistema endócrino. O exame da constituição (morfologia corporal) pode ser incluído no exame físico, na parte da inspeção geral. Kretschm er (1921) relacionou os biótipos leptossômico, atlético e displásico à esquizofrenia; o pícnico à psicose maníaco-depressiva; e o atlético à epilepsia. Mas com e­ teu im portantes falhas metodológicas em seu trabalho, com o a ausência de critérios rígidos e objetivos para a di­ ferenciação entre os biótipos, e a criação de novas teorias para explicar as numerosas exceções à sua teoria principal. Apesar disso, as idéias de Kretschmer são ainda bastante valorizadas por muitos psiquiatras, os quais talvez tenham uma tendência a se lembrarem mais dos casos que as con­ firm am do que daqueles que as contradizem.

EXAM ES CO M PLEM EN TA RES H em ogram a, bioquím ica sangüínea, sorologia para lues, exame do líquor, neuroim agem cerebral, eletroencefalografia, estudos genéticos, dosagens horm onais, testagem neuropsicológica e psicodiagnóstico estão entre os principais exames complem entares que podem ajudar na formulação do diagnóstico psiquiátrico. Todavia, em geral é desnecessária e onerosa a solicitação de u m grande núm ero de exames. Os mais im portantes para cada caso em particular vão ser indicados pelos dados da anamnese e pelos achados dos exames psíquico e físico.

O D IA G N Ó S T IC O P S IQ U IÁ T R IC O A palavra diagnóstico tem origem grega: significa conhecer (ou percebei•) dois; distinguir ou reconhecer. Já doença vem do latim dolentia, e significa dor, sofrimento. As doenças são apenas conceitos, abstrações criadas pelo hom em , que podem ser a qualquer m om ento modifica­

E ntrevista e A n a m n e s e Psiquiátrica

das ou descartadas. C onstituem condições relacionadas a desconforto, dor, incapacitação ou morte, mas que só vão ser consideradas doenças em função de m uitos fatores (sociais, econômicos, biológicos, etc.). São levantadas algumas objeções ã formulação de diag­ nósticos. U m a delas está relacionada à idéia de que cada pessoa é um a realidade única e inclassificável: “não exis­ tem doenças, mas doentes” . Afirma-se ainda que o diag­ nóstico é estigmatizante, e que ele apenas serviria para rotular as pessoas diferentes, perm itindo e legitim ando o poder médico, o controle social sobre o indivíduo desadaptado ou questionador. Mas, entre diagnosticar e reduzir a pessoa que rece­ beu o diagnóstico a um rótulo, há um a grande diferen­ ça. Em bora possua algumas desvantagens e possa ser usa­ do indevidam ente, o diagnóstico representa um a neces­ sidade prática na m edicina e na ciência. As finalidades principais do diagnóstico são: com unicação —perm itir um a linguagem com um — e previsão (“ diagnóstico é prognóstico”). Além disso, o diagnóstico favorece a in­ vestigação científica e fundam enta as medidas terapêuti­ cas e preventivas.

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de estado misto (manifestações maníacas e depressivas associadas); delirante (ou paranóide); alucinatória; hebefrênica (ou desorganizada); catatônica (hipercinética, hipocinética); apático-abúlica; de retardo mental; dem encial; de delirium ; amnéstica; anoréxica; bulímica; de despersonalização—desrealização. Algumas combinações sindrômicas são freqüentes: fóbico-ansiosa; obsessivo-compulsiva; d epressivo-ansiosa; h e b e fre n o -c a ta tô n ic a ; hebefreno-paranóide; delirante-alucinatória. O diagnóstico sindrôm ico baseia-se na súmula psicopatológica, podendo ser considerado também, desde que haja confiabilidade, o relato incluído na H D A das altera­ ções atuais —não as pretéritas —que não foram detecta­ das no exame psíquico. C om o sempre é possível realizar um exame psíquico, mesmo que não haja cooperação por p arte do paciente, a form ulação de u m diagnóstico sindrôm ico é obrigatória. Em função da larga margem de desconhecimento acer­ ca da etiopatogenia das doenças mentais e da inespecificid ad e da ação dos p sico fá rm aco s, o d iag n ó stic o sindrôm ico em psiquiatria reveste-se de grande im por­ tância. N a verdade, basicamente diagnosticamos e trata­ mos síndromes, e não doenças.

O D ia g n ó stic o S in d rô m ic o A síndrome constitui um a associação de sinais e sin­ tomas que evoluem em conjunto, provocada por m eca­ nismos vários e dependente de causas diversas. São exemplos de síndromes: pneum onia, hipertensão arterial, insuficiência cardíaca, demência, depressão. A es­ quizofrenia não é uma síndrome, pois está relacionada a critérios com o curso crônico e ausência de etiologia or­ gânica. Síndrome de imunodeficiência adquirida (AIDS), sín­ drome pré-menstrual, síndrome de dependência de drogas psicoativas, síndrome orgânica da personalidade, apesar das respec­

tivas denom inações, não são síndromes, já que o que as caracteriza não é a sintomatologia, mas a etiologia ou o curso. U m a mesma entidade nosológica pode, em diferentes m om entos, manifestar-se sob a forma de diferentes sín­ dromes. P or exemplo, a esquizofrenia está associada às síndromes paranóide, catatônica, hebefrênica e apáticoabúlica. P or outro lado, um a mesma síndrom e pode es­ tar presente em diferentes entidades nosológicas. P or exemplo: a depressão pode ser primária, ou associada ao hipotireoidism o, ou associada ao uso de anti-hipertensivos, etc. E m bora não haja um a identidade de opinião entre os diferentes autores quanto à enumeração das síndromes psi­ quiátricas, podem ser listadas as síndromes: de ansiedade; fóbica; obsessiva; compulsiva; de conversão; dissociativa; hipocondríaca; de somatizaçào; depressiva; maníaca;

O D ia g n ó stic o N o so ló g ico X o s o , do grego, significa doença. O diag n ó stico nosológico baseia-se na anamnese e nos exames psíqui­ co, físico e complementares. O diagnóstico de um a doença pode seguir o m odelo categorial ou o dimensional. D e acordo com o prim ei­ ro, adotado pela C ID -10 e pelo D SM -IV , as doenças se distinguem da saúde e entre si: a categoria esquizofrenia é qualitativamente diferente da categoria transtornos do h u ­ mor e da normalidade. Já segundo o m odelo dim ensio­ nal, haveria um continuum entre a saúde e a doença, a diferença entre ambas seria quantitativa. U m a classificação nosográfica é baseada ou nos sinto­ mas, ou então na etiologia. Esta segunda opção é consi­ derada a ideal, já que, de acordo com o conceito clássi­ co, um a doença possui causas, alterações estruturais e funcionais, e história natural conhecidas. Causa é qual­ quer coisa que aum ente a probabilidade de uma doença; pode ser necessária e suficiente, necessária mas não sufi­ ciente, ou nem necessária nem suficiente. C om o o conhecim ento a respeito da etiologia das doenças mentais é bastante limitado, o diagnóstico psi­ quiátrico é baseado na sintom atologia, o que o torna pouco válido e pouco fidedigno. O term o transtorno, en­ contrado na C ID -10 e no D SM -IV para designar as en­ tidades nosológicas, é bastante impreciso: é mais especí­ fico que síndrome, mas não representa doença.

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E ntrevista e A n a m n ese Psiquiátrica

O D SM -IV caracteriza-se por um a abordagem des­

critiva, não baseada em inferências teóricas; por critérios operacionais para o diagnóstico; e p o r um a avaliação multiaxial. Esta tenta contem plar as abordagens sintomatológica e etiológica: eixo I —transtornos mentais; eixo II —transtornos de personalidade e do desenvolvimento; eixo III —distúrbios físicos; eixo IV —estressores psicos­

sociais; eixo V — o mais alto nível de funcionam ento adaptativo no ano anterior. E m 1954, Leme Lopes já propunha o diagnóstico psi­ quiátrico em três dimensões: (1) a síndrome, (2) a perso­ nalidade pré-m órbida —que corresponderia à predispo­ sição biológica, psicológica ou social —e (3) a constela­ ção etiológica —fatores causais endógenos ou exógenos.

CAPÍTULO

A P A R Ê N C IA

IN T R O D U Ç Ã O Pouco foi escrito sobre a aparência nos tratados de psicopatologia. Encontram -se algumas palavras em Vallejo Nágera (1944), Leme Lopes (1980), Pio Abreu (1997), Ey (1988), M ackinnon & Yudofsky (1988) e Sá (1988). N o exame de paciente psiquiátrico, só podem os ob­ servar o que está aparente, não oculto. Assim, podería­ mos chamar de aparência todo o conteúdo do exame psíquico. Mas, no exame psíquico e na súmula psicopatológica, o term o aparência tem u m significado bem mais restrito, referindo-se basicamente aos cuidados higiêni­ cos e estéticos relativos ao corpo (incluindo cabelos, barba, unhas, dentes),, roupas, m aquiagem e adereços (brincos, colares, pulseiras, etc.). E m geral, a aparência é o prim eiro elem ento observa­ do no paciente, e o seu exame oferece indicações sobre o estado de diversas funções mentais.

A A P A R Ê N C IA N O S P R IN C IP A IS T R A N S T O R N O S M E N TA IS D epressão N a depressão, o desinteresse ou a falta de energia pode inviabilizar os cuidados pessoais.

M ania A aparência de mulheres maníacas costuma ser mais ou menos assim: roupas muito coloridas e chamativas, excesso, de maquiagem, perfume em excesso, muitos enfeites, unhas e cabelo às vezes pintados com várias cores diferentes (apa­ rência bizarra); roupas muito curtas e decotadas (aparência exi­ bicionista) . Alguns pacientes maníacos, contudo, podem apre­ sentar uma aparência descuidada, em função de uma intensa agitação, que impede que eles completem qualquer ativida­ de, inclusive as relativas aos cuidados pessoais.

A L T E R A Ç Õ E S N A A P A R Ê N C IA

E sq u izo fren ia

A aparência de um paciente ou está cuidada, ou então descuidada (desleixada). Neste último caso, ele se apresenta com a hígiènexurporal comprometida; roupas sujas, ras­ gadas ou desalinhadas; m au cheiro; cabelos despenteados e excessivamente compridos; barba por fazer; dentes es­ tragados, ausentes; ou unhas sujas e compridas. U m a outra forma de classificar a aparência seria em: ade­ quada, bizarra (ou extravagante, ou excêntrica) e exibicionista. Denomina-se bizarra a aparência destoante do usual no ambiente do indivíduo, qualitativamente diferente ou apenas exagerada em relação ao padrão da maioria das pes­ soas. Já a aparência exibicionista caracteriza-se pela excessi­ va exposição do corpo, sendo apresentada por pacientes com aumento da libido ou comportamento sedutor.

Nos quadros apático-abúlicos, a aparência é descuida­ da. Nos hebefrênicos, costuma ser bizarra, assim com o em muitos quadros paranóides, em que a aparência reflete a atividade delirante. Vallejo Nágera (1944) cita o uso de condecorações de papelão no peito e de tiaras de papelão na cabeça com o expressões de delírios de grandeza.

D e m ê n c ia N os casos de'dem ência que cursam com apraxia, fre­ qüentem ente a aparência está descuidada.

T ra n sto rn o s D isso ciativ o s/C o n v ersiv o s N a antiga histeria é comum uma aparência exibicionista.

CAPÍTULO 4

A T IT U D E

IN T R O D U Ç Ã O N os livros de psicopatologia, pouco espaço foi dedi­ cado ao estudo da atitude. H á algumas breves referências ao assunto apenas em Valle-jo Nágera (1944), Pio Abreu (1997), Ey (1988), M ackinnon & Yudofsky (1988) e Sá (1988). E alguns desses autores fazem certa confusão en­ tre psicom otricidade e atitude (ou com portam ento). N a entrevista psiquiátrica, são considerados o relato do paciente (ou de um familiar) —a partir do qual é elabora­ da a história — e a observação do com portam ento do paciente —base do exame psíquico. Dessa forma, o com ­ portam ento (ou atitude), num sentido amplo — englo­ bando a fala, os gestos, a m ímica e os demais m ovim en­ tos corporais —, seria tudo no exame psíquico. Todavia, parece mais interessante, na súmula psicopatológica, res­ tringir o term o atitude àquela que está especificamente relacionada ao examinador e à entrevista. Esse, por exem ­ plo, não é o caso da atitude alucinatória , expressão m uito empregada no m eio psiquiátrico. Assim, a atitude alucina­ tória não constituiria um a alteração da atitude, conside­ rando o sentido de atitude aqui adotado.

A L T E R A Ç Õ E S D A A T IT U D E Quase não há termos técnicos para descrever as for­ mas de atitude, sendo usadas basicamente palavras de uso corriqueiro. Alguns com portam entos por parte dos pa­ cientes são considerados desejáveis, no sentido de contri­ buírem positivamente para a realização da avaliação psi­ quiátrica: atitude cooperante, atitude amistosa, atitude de confiança, atitude interessada. Essas atitudes desejáveis em geral estão relacionadas a um a plena consciência de m orbidade.

Seriam basicamente estas as formas de atitude im por­ tantes do p o n to de vista sem iológico: atitu d e n ão cooperante, de oposição, hostil, de fuga, suspicaz, querelante, reivindicativa, arrogante, evasiva, invasiva, de esquiva, inibida, desinibida, jocosa, irônica, lamuriosa, dramática, teatral, sedutora, pueril, gliscróide, simulado­ ra, dissimuladora, indiferente, manipuladora, submissa, expansiva, amaneirada; além da reação de último m om en­ to. Essa lista não é fechada e, provavelm ente, não abran­ ge todas as maneiras de o doente se portar diante do m édico. Além disso, na prática um a mesma atitude pode enquadrar-se em mais de um a categoria. — A titude não-cooperante: dizer que o paciente não é cooperante é m uito vago, já que há diversas formas de não cooperar. — A titude de oposição (ou negativista): o paciente se recusa a participar da entrevista. — A titude hostil: o paciente ofende, ameaça ou agride fisicamente o examinador. — Atitude de fuga: reflete o m edo por parte do pacien­ te. — A titude suspicaz (ou de desconfiança): “Você é mes­ m o m édico?” , “H á microfones escondidos aqui?” e “P or que o senhor está perguntando sobre isso?” são perguntas formuladas pelos pacientes que apresentam esse tipo de atitude, a qual costuma estar relacionada a uma atividade delirante. — Atitude querelante: o paciente discute ou briga com o examinador, por se sentir prejudicado ou ofendido. — Atitude reivindicativa: o paciente exige, de forma in­ sistente, que aquilo que julga ser seu direito seja cum ­ prido. P or exemplo: ter alta da internação. — Atitude arrogante: o paciente sente-se superior e trata com desdém o médico.

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A titu d e

— Atitude evasiva: o paciente evita responder a certas per­

guntas, sem se recusar explicitamente. — A titude invasiva: o paciente deseja saber sobre a vida pessoal do examinador; m exe, sem pedir autorização, nos objetos deste no consultório. — A titude de esquiva: o paciente não deseja o contato social. — A titude inibida (ou contida): o paciente não encara o examinador, e dem onstra estar pouco à vontade. — A titude desinibida: o paciente apresenta grande faci­ lidade quanto ao contato social, não se sente constran­ gido ao falar até m esm o de sua vida sexual, podendo violar normas sociais e tornar-se inconveniente. P or exemplo: pode assediar sexualmente o entrevistador. — Atitude jocosa: o paciente está freqüentemente fazendo piadas, ou brincando com as outras pessoas. — A titude irônica: as piadas e o tom de voz refletem sua arrogância e agressividade. — A titude lamuriosa: o paciente queixa-se o tem po todo de seu sofrim ento e dem onstra autopiedade. — A titude dramática: reflete um a hiperem ocionalidade. — Atitude teatral: o paciente parece estar fingindo ou exa­ gerando, ou querendo chamar a atenção dos outros. — A titude sedutora: o paciente elogia e tenta agradar o examinador, ou tenta despertar o interesse sexual deste. — Atitude pueril: o com portam ento do paciente é com o o de um a criança (faz pirraça, brinca, chama o m édi­ co de tio, etc.). — A titude gliscróide (ou viscosa): o paciente é grudento; é difícil encerrar a conversa com ele. — A titude simuladora: o paciente tenta parecer que tem um sintoma (ou doença) na verdade ausente. — Atitude dissimuladora: o paciente tenta ocultar um sin­ tom a (ou doença) existente, com o objetivo, por exemplo, de receber alta da internação. — A titude indiferente: o paciente não se sente sequer incom odado pela entrevista ou pela presença do m é­ dico. — A titu d e m anipuladora: o paciente tenta obrigar o m édico a fazer o que ele, paciente, quer, muitas vezes por m eio de ameaças ou chantagem emocional. — Atitude submissa: o paciente, passivamente, atende a todas as solicitações do examinador. — A titude expansiva: o paciente deseja intensam ente o contato social, e trata o m édico com o se fosse íntim o deste. — Atitude amaneirada: o com portam ento é caricatural. P or exemplo: tratar o m édico de “vossa excelência” , ou curvar-se toda vez em que o vê. — R eação de últim o m om ento: após intenso negativis­ m o, quando o exam inador já está desistindo do con­ tato, o paciente com eça a cooperar com a entrevista.

O E X A M E D A A T IT U D E O examinador não deve provocar ativamente qualquer atitude no paciente, a qual deve ser espontânea.

A A T IT U D E N O S P R IN C IP A IS T R A N S T O R N O S M E N T A IS M ania O paciente maníaco pode apresentar um a atitude ex­ pansiva, desinibida, jocosa; ou então irônica, arrogante, hostil.

D epressão N a depressão, é com um uma atitude lamuriosa. T o ­ davia, o desinteresse pode levar a um a atitude de indife­ rença.

E sq u izo fren ia Nos quadros em que predom inam os sintomas nega­ tivos ou na catatonia, pode haver indiferença em relação ao exame. N a catatonia, encontram -se muitas vezes um a atitude de oposição e a reação de últim o m om ento. N os quadros paranóides, observa-se um a atitude suspicaz, hostil, querelante, ou de fuga. E típica da hebefrenia uma atitude pueril.

Delirium, D e m ê n c ia N o delirium e em quadros de demência avançada, pode haver indiferença em relação ao exame, em função da nâo-com preensão do significado deste.

R e ta rd o M ental N o retardo m ental é m uito característico um com por­ tam ento pueril.

E pilepsia N a epilepsia do lobo tem poral, assim com o em ou­ tros distúrbios cerebrais relacionados a essa região do cérebro, observa-se u m com portam ento gliscróide.

H iste ria N a histeria sempre há teatralidade. C ostum am estar presentes também sedução, dramaticidade, simulação, pue­ rilidade e manipulação.

A titu d e

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F o b ia Social, T ra n sto rn o de P erso n alid ad e de E v itação

T ra n sto rn o de P erso n alid ad e A n ti-so cial

A inibição é um elemento fundamental dos quadros de fobia social e do transtorno de personalidade de evitação.

O sociopata apresenta um com portam ento sedutor, m anipulador e hostil.

T ra n sto rn o D eliran te, T ra n sto rn o de P erso n alid ad e P a ra n o id e

T ra n sto rn o de P erso n alid ad e Borderline

N o transtorno delirante e no transtorno de personalidade paranoide, a atitude é querelante, reivindicativa ou suspicaz.

O borderline apresenta um com portam ento manipulador e hostil,

CAPÍTULO

C O N SC IÊ N C IA (vigilância)

IN T R O D U Ç Ã O E tim o lo g ia

— é reflexiva, ou seja, o indivíduo tem consciência de que tem consciência, e assim pode refletir sobre os seus conteúdos psíquicos.

A palavra consciência vem do latim, cum scientia, que, por sua vez, é um a tradução da palavra grega syneidesis. C um scientia significa literalm ente uma ciência acompanha­ da de outra ciência, ou uma relação cognoscitiva com. Originalm ente, a palavra consciência tinha o significa­ do de consciência moral, que equivale no alemão a Qemssen, e, no inglês, a conscience. Só posteriorm ente surgiu o con­ ceito de consciência psicológica — mais amplo que o concei­ to de consciência moral, abarcando este —, que correspon­ de a Bewusstsein, no alemão, e a consciousness, no inglês. Nas línguas neolatinas, com o o português, consciência se refere a ambos os conceitos.

Talvez a consciência psicológica seja menos um a fun­ ção psíquica propriam ente dita do que um a qualidade subjetiva que os processos mentais —com o sensopercepção, m em ória, imaginação, pensam ento, afeto, vontade —podem ter, em oposição à qualidade de ser inconsci­ ente (Alves Garcia, 1942; Bleuler, 1985; Pally & Olds, 1998). U m a visão um pouco diferente seria a de consi­ derar a consciência com o uma função m ental que cons­ titui o palco onde ocorrem as outras funções mentais (Del N ero, 1997).

C o n sciên cia P sico ló g ica

V ig ilân cia

Segundo Jaspers, consciência é_j3 todo m om entâneo da vida psíquica” . Em outras palavras, constitui um a sín­ tese ou integração de todos os processos mentais em de­ term inado m om ento. As características da consciência psicológica são as se­ guintes: — trata-se de um a vivência interna e atual; — está relacionada à distinção eu/nâo-eu; — é o conhecim ento (o dar-se conta) que o indivíduo tem de suas vivências internas, de seu corpo e do m undo externo —podendo ser didaticam ente dividi­ da em consciência do eu e consciência dos objetos; — segundo a fenom enologia, possui intencionalidade (“toda consciência é sem pre consciência de algo” [Husserl]), é doadora de significado às coisas;

Ser C o n scien te c o m o u m a Q u alid ad e

Vigilância é um term o criado por Head, em 1923, de­

finido com o “um a capacidade fisiológica que serve de suporte a um a atividade adaptativa, qualquer que seja a modalidade desta” . Trata-se de uma acepção de consciência mais particu­ lar, que corresponde ao conceito de ativação ou atenção tô­ nica. Refere-se a um estado de consciência, no sentido neurofisiológico. Aqui, estar consciente significa que o indi­ víduo está vígil, desperto, alerta, com o sensório claro.

L u cid ez de C o n sciên cia A lucidez constitui um estado de consciência clara, ou de vigilância plena — a consciência teria um a função iluminadora quanto aos conteúdos mentais. N a lucidez,

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Consciência (Vigilância)

os processos psíquicos são experimentados com suficiente intensidade; os estímulos são adequadam ente apreendi­ dos; e os conteúdos mentais possuem nitidez e são clara­ m ente delimitados e identificados. E m oposição à lucidez estão o sono e o coma. Entre esses extremos, há diversos níveis de clareza da consciên­ cia, o que representa a dimensão vertical da consciência.

C a m p o da C o n sciên cia O campo (ou amplitude) da consciência refere-se à quantidade de conteúdos que a consciência abarca em de­ term inado m om ento, e representa a dimensão horizon­ tal da consciência.

A L T E R A Ç Õ E S Q U A N T IT A T IV A S F IS IO L Ó G IC A S As alterações quantitativas da consciência (vigilância), que podem ser normais ou patológicas, referem-se à in­ tensidade da clareza das vivências psíquicas. N o estado normal, o indivíduo desperto está constan­ tem ente apresentando oscilações na intensidade de sua consciência, em geral pequenas. H á certa dim inuição no nível de consciência quando o indivíduo está cansado ou sonolento, quando se encontra num estado de relaxamen­ to ou repouso, e quando os estímulos sensoriais externos e internos e os afetos são pouco intensos. H á tam bém uma redução do nível de consciência na transição da vigília para o sono, e vice-versa.

S ono O sono pode ser definido com o um estado de incons­ ciência do qual a pessoa pode ser despertada p or estím u­ los sensoriais. O sono profundo (sem sonhos) constitui um estado fisiológico de abolição da consciência.

A L T E R A Ç Õ E S Q U A N T IT A T IV A S P A T O L Ó G IC A S Alguns autores falam em elevação do nível de consci­ ência (ou hiperlucidez, ou hipervigilância). N o entanto, esse é u m co n c eito b astante in ad eq u ad o . S egundo A lonso-Fernández (1976), a situação de a consciência adquirir características mais intensas que as da consciên­ cia normal constitui apenas uma possibilidade teórica, que não tem base empírica. Esse fenôm eno ocorreria na in­ toxicação p o r alucinógenos (LSD, mescalina, etc.) e por anfetamina, na mania, no início da esquizofrenia e em auras epilépticas. Haveria um aum ento de intensidade das

percepções, do afeto, da atividade, da m em ória de evo­ cação e da atenção espontânea; todavia, isso se daria com prejuízo na capacidade de concentração e de raciocínio, e na m em ória de fixação, além de incoerência, desorga­ nização e hipopragmatismo.

R e b a ix a m e n to do N ível de C o n sciên cia A expressão rebaixamento do nível de consciência referese a um nível de consciência entre a lucidez e o coma. C onstitui um a perda da clareza da consciência: a percep­ ção do m undo externo tom a-se vaga e imprecisa (aumen­ ta o limiar para a captação de estímulos externos), havendo ainda um a dificuldade para a introspecção, para a apre­ ensão do próprio eu. O rebaixam ento do nível de consciência está relacio­ nado a u m com prom etim ento difuso, generalizado, do funcionam ento cerebral. Sempre possui um a etiologia orgânica. O corre um déficit cognitivo global. Estão es­ pecialm ente afetadas as funções de atenção, orientação alopsíquica, pensam ento, inteligência, sensopercepção, m em ória, afeto e psicomotricidade. Há, entre os diversos autores, uma grande falta de uni­ form idade quanto à term inologia da classificação dos quadros de rebaixam ento da consciência. U m a opção é dividi-los em: estados confusionais simples e estados confuso-oniróides.

E stad o C o n fu sio n al Sim ples O estado confusional simples (ou obnubilação* sim­ ples da consciência) caracteriza-se pela ausência de sin­ tomas psicóticos. O paciente apresenta hipoprosexia, desorientação no tem po e no espaço, pensam ento em ­ pobrecido e alentecido (às vezes, mutism o), dificuldades de compreensão e de raciocínio, hipoestesia, hipomnesia de fixação e de evocação, apatia e inibição psicom otora (às vezes, estupor).

E stad o C o n fu so -o n iró id e O estado confuso-oniróide** (ou obnubilação oniróide da consciência) caracteriza-se pela presença de sintomas psi­ cóticos, especialmente ilusões e pseudo-alucinações visu­ ais (menos freqüentemente, de outras modalidades senso­ riais), além de idéias deliróides (muitas vezes, persecutórias).

* N .A .: Obnubilação v e m d o latim , ob + nubilare, q u e significa “p ô r u m a n u ­ v e m na fre n te ” , " e n e v o a r” . * * N .A .: Oneiros, do grego, significa “ s o n h o ” .

Consciência (Vigilância)

H á ainda dificuldade de concentração (com exacerbação da atenção espontânea), desorientação têmporo-espacial, desagregação do pensamento, dificuldade de com preen­ são e de raciocínio, amnésia de fixação e de evocação, exaltação afetiva (muitas vezes, ansiedade), perplexidade e agitação psicomotora. Esse quadro corresponde à amência, term o introduzido por M eynert em 1890.

C om a O term o coma vem do grego e significa sono profundo. O quadro caracteriza-se p o r abolição da consciência. Nesse estado, o indivíduo não pode ser despertado nem por estímulos dolorosos m uito intensos. O corre perda total da m otricidade voluntária e da sensibilidade. E m ­ bora a vida somática prossiga, não há sinal de atividade psíquica.

A L T E R A Ç Õ E S QUALITATIVAS F IS IO L Ó G IC A S S onhos Os sonhos são vivências subjetivas que se dão durante o sono. Eles caracterizam-se por: predom ínio de imagens visuais (mas pode haver sensações motoras, auditivas, etc.); conteúdos bizarros; a falsa crença de que se está acorda­ do; dim inuição da capacidade de reflexão; mudanças sú­ bitas quanto a tem po, lugãr e pessoas; um a estrutura nar­ rativa; forte colorido emocional; com portam entos ins­ tintivos; atenuação da vontade; dificuldade de se lem brar de seu conteúdo após ter despertado (Hobson, 1999). A consciência no sonho é uma consciência parcial, pois nele observa-se a perda de diversos aspectos encontrados na consciência de vigília, tais como: controle (sobre a ação), coerência, m em ória de longo prazo, capacidade de crítica e consciência da própria identidade (autoconsci­ ência) (Del N ero, 1997).

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ção da continuidade e unidade psíquicas da personalida­ de, e perde-se a capacidade de reflexão. O estreitamento do campo da consciência é a carac­ terística que defme os estados crepusculares. O corre na epilepsia parcial complexa, na intoxicação alcoólica pa­ tológica, nos estados dissociativos histéricos e, ainda, no estado hipnótico, na reação aguda ao estresse, no sonam ­ bulismo neurológico e nas crises de pavor noturno. A epilepsia parcial com plexa está associada ao lobo temporal. O paciente torna-se relativamente alheio ao am biente, mas pode parecer lúcido num a observação m enos apurada. Seu com portam ento, que pode ser bem organizado, é estereotipado, à base de automatismos; a reflexão e a intencionalidade estão ausentes. Podem ocor­ rer com portam entos violentos, impulsivos, delírios e alu­ cinações, estados afetivos intensos (ansiedade, êxtase), agitação ou inibição psicom otora. O início e o fim são súbitos. A duração pode ser de algumas horas a semanas. E m geral, há um a amnésia total a posteriori em relação ao episódio. A intoxicação alcoólica patológica caracteriza-se por um estado de grande agitação psicom otora, após a inges­ tão de uma pequena quantidade de álcool, em geral in­ suficiente para provocar embriaguez na maioria das pes­ soas. E ntre os estados dissociativos histéricos, incluem -se os estados de transe, sonambulismo, fugas e amnésia psicogênicos, a pseudodem ência (síndrome de Ganser) e o transtorno de personalidades múltiplas. Eles caracterizamse, além da alienação da realidade, por teatralidade, in ­ tencionalidade, um a relação tem poral com um fator de estresse agudo e possibilidade de recuperação completa da m em ória referente ao episódio. Pode estar perturba­ da a orientação autopsíquica.

O E X A M E D A C O N S C IÊ N C IA (V IG IL Â N C IA ) E xpressão F isio n ô m ica

A L T E R A Ç Õ E S QUALITATIVAS P A T O L Ó G IC A S

U m a fácies que denota sonolência ou fadiga constitui um indício de que a consciência pode estar rebaixada.

E stre ita m e n to do C a m p o da C o n sciên cia

A lienação d o M u n d o E x te rn o

A consciência estreitada abarca um conteúdo m enor do que o norm al e está restrita a determinadas vivências (idéias, afetos, imagens, ações). Outras vivências inter­ nas, assim com o grande parte dos estímulos externos, tornam -se inacessíveis à consciência. H á um a interrup­

U m a aparente alienação do m undo externo pode in ­ dicar tanto rebaixam ento com o estreitamento da cons­ ciência. Traduz-se por um desinteresse, ou dificuldade de apreensão, em relação ao am biente; ou p o r um com portam ento inadequado ou incoerente, que não leva em consideração a realidade.

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Consciência (Vigilância)

O u tra s F u n çõ es P síquicas Indica uma perturbação da consciência a observação de alterações principalmente quanto à atenção, ã orientação, à sensopercepção, à memória e à capacidade de reflexão.

tremens (na abstinência ao álcool) é um bom exemplo de um estado confuso-oniróide. Já a intoxicação patológica (ou idiossincrática) cursa com estreitamento do campo da consciência.

N arco lep sia A C O N S C IÊ N C IA (V IG IL Â N C IA ) N O S P R IN C IP A IS T R A N S T O R N O S M E N T A IS Delirium P o r definição, o delirium é um quadro agudo que se caracteriza p o r um prejuízo cognitivo global, com rebai­ xam ento do nível de consciência. Todas as demais alte­ rações psicopatológicas são decorrentes do rebaixam en­ to da consciência. Ao longo do dia, o nível da consciên­ cia flutua amplam ente, piorando à noite. Os quadros de delirium ocorrem em função de uma perturbação difusa no metabolismo cerebral, que pode ser causado por: intoxicações p o r drogas (álcool, anticolinérgicos); abstinência a drogas (álcool, benzodiazepínicos); encefalopatias metabólicas (cetoacidose diabética, uremia, coma hepático); infecções (septicemia, m eningoencefalites); epilepsia; traumatismo crânio-encefálico; doenças cerebrovasculares; tum ores intracranianos; do­ enças degenerativas cerebrais; etc.

E sq u izo fren ia, T ra n sto rn o s do H u m o r, D e m ê n c ia Esses transtornos mentais ocorrem sob lucidez de cons­ ciência.

E pilepsia Ao longo do dia, as oscilações no nível de consciên­ cia, nos epilépticos, parecem ser maiores do que as que, fisiologicamente, ocorrem no indivíduo normal. As cri­ ses do tipo grande mal e de ausência simples levam a uma abolição tem p o rária da consciência. O estado póscomicial (após uma crise do tipo grande mal) constitui um estado de rebaixam ento do nível de consciência. Os estados crepusculares podem ser a própria crise comicial (na epilepsia do lobo temporal), podendo preceder ou suceder um a crise epiléptica generalizada.

A lco o lism o N a intoxicação por álcool, há rebaixam ento do nível da consciência, podendo-se chegar ao coma. O delirium

A narcolepsia caracteriza-se por ataques irresistíveis de sono, associados a alucinações hipnagógicas, cataplexia e paralisia do sono.

T ra n sto rn o s D issociativos (H isteria D issociativa) Os quadros dissociativos constituem estados crepus­ culares, sendo considerados de origem psicogênica. São semelhantes, fenom enologicam ente, aos estados hipnó­ ticos. A diferença é que, nos transtornos dissociativos, o estado de transe é auto-induzido, não necessitando da atuação de um hipnotizador. Esses pacientes são bastante (auto-) sugestionáveis.

C O N T R IB U IÇ Õ E S DA PSIC A N Á LISE Segundo Freud, o sonho é “ o guardião do sono” , e constitui “um a realização (disfarçada) de um desejo (re­ prim ido)” .

C o n te ú d o M a n ife s to /C o n te ú d o L aten te O sonho possui um conteúdo manifesto, que é a ex­ periência consciente (predom inantem ente visual) durante o sono, que pode ou não ser recordada e relatada pelo sonhador já na vigília. O sonho possui ainda um conteúdo latente, conside­ rado inconsciente, que é com posto p o r 3 elementos: — as impressões sensoriais noturnas, com o o som de um despertador, ou sensações de calor ou frio desconfor­ táveis, fome, sede, urgência de urinar ou defecar, dor, etc.; — os restos diurnos, isto é, pensamentos e recordações da véspera que estiveram na consciência do indivíduo durante a vigília; — e as pulsões do id. relacionadas às fases pré-edípica e edípica. que, através de u m m ecanismo de defesa cha­ mado repressão, são mantidos inconscientes (estes são os elementos essenciais do sonho). A elaboração do sonho constitui o conjunto de ope­ rações mentais de transformação do conteúdo latente do sonho em conteúdo manifesto.

Consciência (Vigilância)

O S o n h o c o m o u m a F antasia de R ealização de D esejo As impressões sensoriais noturnas, os restos diurnos e os desejos relacionados às pulsões do id tendem a fazer o indivíduo despertar. D urante o sono, talvez em função da com pleta cessação da atividade m otora voluntária, a repressão está enfraquecida, o que aum enta a possibili­ dade de as pulsões terem acesso à consciência. E m fun­ ção de um a solução de compromisso entre o id e o ego —este é que exerce a repressão —, é perm itida um a grati­ ficação parcial das pulsões através de um a fantasia visual, dim inuindo a força dessas pulsões e, conseqüentem ente, possibilitando que o indivíduo continue a dormir. N os sonhos da prim eira infância, quando o ego não está ainda nitidam ente diferenciado do id, o conteúdo manifesto está mais claramente relacionado a um a reali­ zação de desejos.

A B iz a rric e dos Sonhos O conteúdo manifesto dos sonhos é aparentemente in­ compreensível porque consiste num a versão distorcida do conteúdo latente. Essa distorção se dá, em prim eiro lu­ gar, porque, no sono, há uma profunda regressão do fun­ cionam ento do ego, que faz com que haja um enfraque­ cim ento da capacidade de distinção entre o real e o im a­ ginário (prova de realidade), e com que o processo pri­ mário do pensam ento passe a ser o predom inante. As­ sim, o conteúdo latente do sonho tem que ser traduzido para um a linguagem do processo prim ário, caracterizada pelo predom ínio das imagens visuais (em detrim ento da linguagem verbal) e pelos mecanismos de condensação (fusão de duas ou mais representações) e de deslocamen­ to (substituição de um a representação por outra). Além disso, entre o inconsciente e o consciente existiria uma instância censora, que deliberadamente disfarçaria o con­ teúdo do sonho, para que o sonhador não reconheça sua origem pulsional, proibida. Os sonhos tornam -se um pouco menos bizarros em função do papel da elaboração secundária, que, num se­ gundo m om ento, tenta dar ao conteúdo manifesto uma forma mais lógica e coerente.

Pesadelos Mesmo sendo sonhos desprazerosos, os pesadelos não contradiriam a teoria freudiana. Nesse caso, apesar da cen­ sura onírica, o conteúdo latente consegue chegar à consci­ ência pouco deformado e é reconhecido pelo ego. Este, então, reage produzindo a ansiedade, com o objetivo de despertar o indivíduo e, assim, deter a realização do desejo.

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S onhos de P u n iç ã o N o caso dos sonhos de punição, o ego antecipa a cul­ pa (pela realização do desejo reprimido), e o conteúdo manifesto está representando um a fantasia de punição. Seria, portanto, a realização de um desejo do superego, e não do id.

A P sicanálise P ó s-fre u d ian a Teorias de outros analistas questionaram a explicação de Freud para os sonhos. Atualm ente, na prática analíti­ ca, observa-se um m enor interesse na interpretação dos sonhos dos pacientes do que no passado.

C O N T R IB U IÇ Õ E S DAS N E U R O C IÊ N C IA S E D A P S IC O L O G IA C O G N IT IV A H ip o tá la m o O ciclo sono—vigília é controlado pelo núcleo supraquiasmático do hipotálamo anterior. A estimulação elé­ trica do hipotálam o posterior induz o estado de alerta, enquanto a estimulação do hipotálam o anterior leva ao sono.

S u b stân cia R e tic u la r A tiv ad o ra A scen d en te (SRAA) A SRA A tem com o principal função a ativação do córtex cerebral, regulando os estados de alerta e de sono. Possui um tônus intrínseco, necessário para o funciona­ m ento norm al do cérebro. Drogas que deprim em a ati­ vidade neuronal da SRAA, com o os barbitúricos, p ro ­ vocam sonolência; e drogas que estim ulam a SRAA, com o a anfetamina, têm efeito excitatório. Lesões ou disfunções na SRA A levam a rebaixam ento da consci­ ência ou prejuízo cognitivo. A SPJVA inicia-se na parte superior da medula, distri­ buí— se amplamente no tronco cerebral e, por m eio de projeções talâmicas, atua sobre o córtex cerebral. E ati­ vada p o r impulsos de vias aferentes descendentes, que provêm de diversas regiões cerebrais (inclusive do cór­ tex), e de vias aferentes ascendentes sensoriais intrínsecas e extrínsecas. A ativação da SRA A leva a um aum ento da vigilância. O alerta está relacionado especialmente ao locas cenáeus, localizado no terço superior da ponte, que é a maior fonte de norepinefrina (NE) no cérebro. A destruição bilateral do locus ceruleus, em animais, provoca um estado de sono

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Consciência (Vigilância)

profundo; substâncias que aum entam a atividade noradrenérgica aum entam a vigilância. O sono está relacionado aos núcleos da rafe, localiza­ dos na parte inferior da ponte e no bulbo, cujas term ina­ ções secretam serotonina (5-H T). A destruição dos n ú ­ cleos da rafe e o uso de substâncias que inibem a síntese de 5 -H T , em animais, provocam insônia.

E stu d o s E le tro en cefalo g ráfico s (EEG) A vigília caracteriza-se p o r ondas rápidas (13—30 ci­ clos/ s) e de pequena amplitude —ondas beta. O traçado é irregular, sendo por isso chamado dessincronizado. Se, porém , o indivíduo fecha os olhos, as ondas cerebrais tornam -se mais lentas (8—13 ciclos/s), mais amplas e mais regulares —ritm o alfa. O sono profundo (sono não-R E M ) caracteriza-se por ondas lentas de grande am plitude (delta e teta), que são regulares (traçado sincronizado). É dividido em 4 está­ gios. Vai havendo um progressivo alentecim ento do tra­ çado até o estágio 4, no qual a freqüência é de 1 a 3 ci­ clos/s —ondas delta. O sono paradoxal (sono R E M ) caracteriza-se por ondas beta e traçado dessincronizado. E semelhante ao EEG da vigília. N o adulto jovem , corresponde a 25% do tem po total de sono. Cada episódio dura de 5 a 20 m i­ nutos e repete-se a cada 90 minutos. N a obnubilação da consciência ocorre alentecimento do traçado, com predom ínio de ondas delta e teta. N o coma, o traçado do EEG tende para a linha isoelétrica. N o estado hipnótico e na dissociação histérica, não há altera­ ção no traçado do EEG. Nos estados crepusculares epi­ lépticos, encontram -se descargas de caráter irritativo, es­ pecialmente nas regiões temporais. O sonambulismo e o pavor noturno ocorrem durante a fase não-R E M do sono.

O u tra s C aracterísticas do S ono R E M O sono R E M está relacionado à ocorrência de m ovi­ m entos oculares rápidos (R apid E ye M ovements ), perda do tônus muscular, freqüências cardíaca e respiratória irre­ gulares, oscilações na pressão arterial sistêmica. E durante o sono R E M que ocorre a maioria dos so­ nhos. Com parados com os sonhos da fase não-R E M , os da fase R E M são mais vívidos e mais bizarros, apresen­ tam um a m aior participação do sonhador e um a m aior estruturação espacial, são mais facilmente lembrados e são relatados com um núm ero m aior de palavras. Estudos com pacientes com o cérebro dividido indi­ cam que os sonhos da fase R E M estão relacionados ao hemisfério direito, em bora a capacidade para expressálos em palavras esteja relacionada ao hemisfério esquer­

do. D urante o sono R E M há u m aum ento do m etabo­ lismo global do cérebro, em até 20%.

O u tra s C aracterísticas do Sono N ã o -R E M O sono n ã o -R E M é mais repousante que o sono R E M , e não está relacionado a um aum ento da ativida­ de autonôm ica periférica. D urante o sono não -R E M , tam bém ocorrem sonhos, que são, porém , mais concei­ tuais do que plásticos, caracterizando-se por fragmentos da realidade não-organizados e não-narráveis, raram ente sendo lembrados.

A T eo ria de H o b so n : A tiv ação -sín tese E m estudos com animais, observou-se que, durante o sono R E M , há um grande declínio nos níveis de N E e 5-H T . U m estudo com humanos demonstrou um a queda de 5 -H T na fase R E M . Substâncias noradrenérgicas le­ vam a um a redução do sono R E M . Agonistas colinérgicos aum entam a ocorrência de sono R E M . D e acordo com a hipótese de H obson, na vigília, os sistemas noradrenérgico e serotoninérgico estão ativados e inibem o sistema colinérgico da ponte. D urante o sono não-R E M , os sistemas noradrenérgico e serotoninérgi­ co vão gradualm ente declinando, e a atividade colinérgica reciprocam ente cresce. N a fase R E M , os sistemas noradrenérgico e serotoninérgico estão inativados —em função da ativação de neurônios gabaérgicos na ponte —, liberando assim o sistema colinérgico, que atinge a sua atividade máxima. Em suma, a consciência da vigília se­ ria mediada pela N E e pela 5 -H T , e a consciência do sonho, pela acetilcolina. N o EEG de sono R E M são detectadas ondas pontia­ gudas, chamadas ondas P G O . Estas se originam na po n ­ te [P], em função da desinibição do sistema colinérgico, propagam -se para o corpo geniculado [G] lateral do tála­ m o e chegam ao córtex visual (occipital [O ]). Essas on­ das P G O , periódicas e aleatórias, constituem os estím u­ los básicos dos sonhos. Cabe a níveis cerebrais superiores a síntese das imagens aleatórias produzidas pelas ondas P G O , construindo assim um a narrativa seqüencial. P o r­ tanto, os sonhos nasceriam, ao nível do tronco cerebral, sem qualquer significado. Estudos de tomografia por emissão de pósitrons (PET) dem onstram que, durante o sono P JíM , está aumentada a atividade no córtex visual extra-estriatal, nos gânglios da base e nas regiões límbica e paralímbica, estando di­ m inuída a atividade no córtex visual estriatal (primário) e no córtex frontal. Já na vigília, o corpo estriado e o córtex frontal estão ativados.

Consciência (Vigilância)

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N os sonhos, a riqueza de imagens visuais seria expli­ cada pela ativação do córtex occipital; a grande intensi­ dade das emoções, pela ativação das estruturas límbicas (incluindo a amígdala) e paralímbicas; a perda da crítica e a amnésia, pela dem odulação aminérgica e pela inativação do córtex frontal; a bizarrice e incoerência, pela natureza caótica das ondas P G O . pela ausência de m oni­ toram ento do córtex frontal e pelo déficit de memória.

de sistema colinérgico que ocorre nesse período seja de grande im portância para a consolidação da aprendiza­ gem e da m em ória (de inform ações adquiridas durante a vigília). Para C rick e M itchison, os sonhos seriam necessários para o apagamento de informações erradas ou inúteis ar­ mazenadas no cérebro. O sono R E M corresponde a 50% do tem po total de sono no recém -nascido.

C o n testaçõ es à T eo ria da A tiv ação -sín tese

A C o n sciên cia, o C éreb ro e o M u n d o E x te rn o

Solms, estudando pacientes com lesões cerebrais, evi­ denciou que sonhos podem ocorrer mesmo se a ponte é afetada. Acredita-se que outras estruturas, com o a amíg­ dala, o hipotálam o posterior ou o núcleo talâmico, p o ­ dem estar envolvidas na produção do sono R E M .

Os sonhos representam um estado de consciência re­ lacionado à atividade cerebral intrínseca, não m odifi­ cada pela realidade. O cérebro, portanto, é capaz de gerar consciência sem o m eio externo, a qual, todavia, é um a consciência parcial. Parece que a atividade m o ­ tora e a sensopercepção, que ligam o indivíduo à reali­ dade, são essenciais para que haja um a consciência ple­ na, para que possam ser testadas as hipóteses que o cé­ re b ro form ula sobre o m u n d o ex tern o (Del N e ro , 1997).

O u tra s T eorias p a ra os S onhos Em bora, durante o sono, a aquisição de novas infor­ mações seja m uito deficiente, acredita-se que a ativação

CAPÍTULO

ATENÇÃO

IN T R O D U Ç Ã O D efin ição e C aracterísticas da A ten ção Atenção é o processo através do qual a consciência é direcionada para determ inado estímulo (de origem ex­ terna ou interna); determ inado objeto da consciência — seja ele um a im agem perceptiva ou representativa, um afeto ou um pensam ento —é selecionado, é focalizado, em detrim ento dos outros objetos; há um a concentração da atividade m ental sobre um objeto. Os objetos da cons­ ciência focalizados pela atividade da atenção adquirem m aior clareza e nitidez. Sem a capacidade de seleção exercida pela atenção, a quantidade de informações externas e internas (distratores) q ue ch e g aria à nossa m e n te seria tão g ran d e que inviabilizaria qualquer atividade psíquica. A atenção in­ terfere na sensopercepção e é de vital im portância para a memória, tanto para a fixação de novas informações como para a evocação de antigas. O interesse (vontade, afeto) influencia diretam ente a atenção. A tenção e consciência são funções psíquicas m uito próximas e conectadas, mas não são a mesma coisa. Se não há lucidez de consciência, a atenção não pode fun­ cionar adequadam ente, mas a atenção pode estar altera­ da mesmo se o nível da consciência está normal. A aten­ ção é um auxiliar da consciência, otimiza o rendim ento desta, fazendo com que os conteúdos mentais sejam mais eficientem ente processados. Além disso, a atenção é ne­ cessária para algo se tornar consciente.

A ten ção V o lu n tá ria /A te n ç ã o E sp o n tâ n e a A atenção voluntária (ou ativa) está relacionada a um esforço intencional, consciente, por parte do indivíduo na direção do objeto. A atenção espontânea (ou passiva, involuntária) consiste num a reação automática, não-consciente e não-intencional, do indivíduo aos estímulos, a qual é determinada basicamente pelas características des­ tes. P or exemplo, despertam mais a nossa atenção os es­ tímulos mais intensos, repentinos e inesperados.

T e n a c id a d e /M o b ilid a d e da A ten ção Tenacidade (ou capacidade de concentração) é a ca­ pacidade de m anter a atenção em determinado objeto por certo tem po. M obilidade da atenção é a capacidade de, a qualquer m om ento, desviar-se a atenção de um objeto para outro. Em geral, a mobilidade é chamada vigilância, que, porém , é um term o ruim , já que tam bém é usado com o significado de estado da consciência ou alerta. Tenacidade e m obilidade são qualidades opostas: se uma aumenta, a outra tende a dim inuir de intensidade.

A L T E R A Ç Õ E S Q U A N TITA TIV A S N a prática, um aum ento global da atenção não é pos­ sível. Em bora tenacidade e mobilidade possam dim inuir ao mesmo tem po, não há situação em que ambas este­ jam aumentadas. Assim, as alterações quantitativas da aten­ ção estão restritas à hipoprosexia e à aprosexia.

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A ten çã o

H ip o p ro sex ia H ipoprosexia consiste num a diminuição global da ati­ vidade da atenção, afetando tanto a tenacidade com o a m obilidade. H á um a rápida fatigabilidade associada ao estorço para se concentrar, e ocorre um aum ento do li­ m iar de estimulação, isto é, são necessários estímulos mais intensos para atrair a atenção do indivíduo. Fisiologicamente, observa-se hipoprosexia nos estados de fadiga, tédio e sonolência. Pode ocorrer em função de apatia ou falta de interesse, com o na esquizofrenia, na depressão e na demência; pode ser secundária a um re­ baixam ento da consciência, nos estados confusionais sim­ ples; e pode estar associada a um déficit intelectivo, no retardo m ental e na demência.

A prosexia Aprosexia consiste na abolição da atenção. N o indi­ víduo norm al, ocorre durante o sono sem sonhos. E encontrada nos estados de rebaixam ento da consciência m uito profundos, no coma, na dem ência avançada (ter­ minal) e em alguns casos de estupor esquizofrênico ou depressivo.

A L T E R A Ç Õ E S QUALITATIVAS As alterações qualitativas da atenção, que podem ser chamadas genericamente de paraprosexias ou disprosexias, ocorrem quando tenacidade e mobilidade se desviam em sentidos opostos.

R ig id e z da A ten ção A rigidez da atenção constitui um estado de hipertenacidade com hipom obilidade da atenção. D urante um longo tem po, o indivíduo está concentrado em um úni­ co objeto e não é capaz de desviar sua atenção. H á uma exacerbação ou da atenção voluntária, ou da espontânea. Caracteriza um estado de ensimesmamento, no caso de a atenção estar dirigida, exclusivamente, a u m objeto interno. A rigidez da atenção ocorre no indivíduo norm al que, p or exemplo, está lendo um livro que considera m uito interessante e não registra nada do que ocorre ao seu re­ dor. Pode estar relacionada ao que Pérez Villamil cha­ m ou de despolarização da atenção. A atenção se volta ex­ clusivamente para determ inada vivência interna. E o que acontece na depressão, em relação a pensamentos e re­ cordações dolorosas; no transtorno obsessivo-compulsivo, em relação às idéias recorrentes; na hipocondria, em relação às sensações corporais; e no esquizofrênico, em

relação a delírios ou alucinações. Tam bém pode ocorrer nas situações em que há estreitam ento da consciência, com o na hipnose e nos estados crepusculares histérico e epiléptico. M uitos autores denom inam essa alteração de distração; outros a chamam de absorção, pseudo-aprosexia ou, ain­ da, de estreitamento da atenção.

L abilidade da A ten ção A labilidade da aten ção c o n stitu i u m estado de hipotenacidade com hipermobilidade da atenção. O indi­ víduo é incapaz de m anter por algum tem po sua atenção em um mesmo objeto. E a atenção espontânea que pre­ domina. O corre na mania; nas intoxicações por álcool, anfetam ina ou alucinógenos; nas síndromes ansiosas; nos trans­ tornos hipercinéticos da infância; nos estados confusooniróides; em alguns indivíduos com retardo m ental ou demência; e em pacientes que estão apresentando delíri­ os persecutórios. Muitos autores denominam essa alteração de distraibilidade, palavra que, porém, não existe na língua portuguesa.

O EXAM E DA ATENÇÃO A O b serv ação da M ím ica e do C o m p o rta m e n to A expressão fisionômica do paciente no contato com o exam inador já fornece elementos para a avaliação do estado da atenção. E im portante a observação do olhar do paciente: se ele se m antém sobre o examinador, se é constantem ente desviado. Muitas vezes, o olhar parece perdido e transpassa o examinador: o paciente olha na di­ reção deste, mas dá a impressão de não o estar vendo. A necessidade de estímulos cada vez mais enérgicos para despertar ou m anter a atenção do paciente indica uma fatigabilidade da atenção.

A E n trev ista P siq u iá tric a A dem ora nas respostas (ou ausência destas), a neces­ sidade de repetir as perguntas e a ocorrência de respostas inadequadas, parciais ou perseverantes sugerem u m pre­ juízo na atenção.

T estagem Para haver um a m aior validade na interpretação dos testes, é preciso considerar a presença de alguns elem en­ tos que podem com prom eter seus resultados: cansaço,

A tenção

falta de m otivação e ansiedade (especialmente se relacio­ nada ao desem penho no exame). O teste mais simples consiste em solicitar ao paciente que observe os objetos presentes no local do exame e, depois, os liste de m em ória. • Testes de repetição —Solicita-se que o paciente repita de imediato um a lista de palavras (em geral 3) ou um a série de dígitos (começa-se com 4 dígitos, e aum entase progressivam ente a quantidade: o adulto norm al repete de 6 a 7 dígitos). N ão se trata de testes de m e­ mória, já que pacientes com acentuada hipom nesia de fixação costum am repetir corretam ente as palavras ou dígitos. A m em ória imediata na verdade reflete a ati­ vidade da atenção. • Prova de B ourdon —Oferece-se ao paciente um a folha em que está impresso um conjunto de letras reunidas aleatoriamente, que não formam palavras, e pede-se que ele marque todas as letras a e n. Após 10 minutos, são contadas as letras a e n que escaparam do risco. • O utros testes —Subtrações sucessivas de 7 a partir de 100; soletrar a palavra m undo na ordem inversa; listar os meses do ano de trás para a frente.

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Delirium A capacidade de concentração no delirium está sempre dim inuída. N os estados confusionais simples, a m obili­ dade ta m b ém d im in u i, m as, nos estados co n fu so oniróides, está aumentada.

D e m ê n c ia A capacidade de concentração na dem ência está espe­ cialmente com prom etida, ocorre rápida fatigabilidade. Já a m obilidade da atenção pode estar tam bém dim inuída, ou então exacerbada.

R e ta rd o M ental N os casos de retardo mental, há hipoprosexia (oligofrenia apática); ou labilidade da atenção (.oligofrenia erética).

In to x icação p o r A n fetam in a, C o caín a o u A lu cin ó g en o s Essas substâncias tipicam ente levam a um estado de la­ bilidade da atenção, devido ao aum ento da excitação psíquica.

A A T E N Ç Ã O N O S P R IN C IP A IS T R A N S T O R N O S M E N T A IS

In to x icação p o r A lcool

M ania

O álcool inicialm ente provoca labilidade da atenção, mas, com o aum ento do seu nível plasmático, ocorre hipoprosexia e aprosexia.

N a m ania, tip ic am en te há h ip erm o b ilid ad e com hipotenacidade da atenção.

r

T ra n sto rn o s de A nsiedade D epressão N a depressão, ocorre hipoprosexia, em função de um a falta de interesse generalizada; ou então rigidez da aten­ ção, quando a m ente se concentra em algumas idéias de conteúdo penoso.

A ansiedade provoca dificuldade de concentração e au­ m ento da atenção espontânea.

T ra n sto rn o s D issociativos N os estados crepusculares histéricos, observa-se rigi­ dez da atenção.

E sq u izo fren ia Observa-se que os esquizofrênicos apresentam geral­ m ente um a dificuldade de concentração, pois são facil­ m ente distraídos por estímulos irrelevantes. A atenção do esquizofrênico algumas vezes está globalmente dim inuí­ da, em função de apatia e desinteresse, nos casos em que predom inam os sintomas negativos. N o estupor do subtipo catatônico pode haver aprosexia. E m síndrom es alucinatórias, pode ocorrer tanto rigidez com o labilidade da atenção. Nos casos em que há delírios de persegui­ ção e intensa ansiedade, a atenção espontânea costuma se intensificar.

E pilepsia N os estados crepusculares epilépticos, observa-se tam ­ bém rigidez da atenção.

T ra n sto rn o H ip e rc in é tico N o transtorno hipercinético da infância, oco rrem hipotenacidade e hiperm obilidade da atenção. Além do distúrbio da atenção, há impulsividade e hiperatividade. Esse distúrbio é mais prevalente entre m eninos, e entre os 3 e os 10 anos de idade.

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A tenção

C O N T R IB U IÇ Õ E S DA PSIC A N Á L ISE

córtex frontal é ativado, especialmente quando o estímulo selecionado leva a uma resposta motora.

A ten ção e C o n sciên cia

C ó rte x P a rie ta l P o ste rio r

Freud falou pouco sobre a atenção, mas, em A inter­ pretação dos sonhos e em O inconsciente, ele relacionou a atividade da atenção com a consciência. Segundo o pai da psicanálise, para que determ inada representação saia do

O córtex parietal posterior integra as informações das áreas (parietais) somáticas prim ária e secundária com as dos sistemas visual e auditivo. Parece ter o papel de foca­ lizar a atenção no espaço extrapessoal. Pacientes que apre­ sentam lesão nessa área passam a ignorar os estímulos lo­ calizados no campo sensorial contralateral. O hemisfério direito dirige a atenção tanto para o campo visual esquer­ do com o para o direito, enquanto o hemisfério esquer­ do só controla a atenção para o campo visual direito. E m estudos de EEG ao nível celular, com animais, ob­ servou-se um aum ento da atividade neuronal, no córtex parietal posterior, quando eram apresentados objetos bio­ logicam ente significativos, com o água, se tinham sede, ou comida, se estavam com fome; e um a dim inuição da atividade, quando diante de objetos neutros. Estudos de neuroim agem com PE T m ostraram que, quando um a pessoa desvia sua atenção no campo visual, o córtex pa­ rietal posterior é ativado.

sistema inconsciente e atinja o sistema consciente/préconsciente, é necessário que ela se ligue a um a represen­ tação de palavra (catéxia verbal). Mas, para ela passar do pré-consciente para a consciência, precisa ainda se ligar a um a catéxia de atenção. A atenção está relacionada a uma energia psíquica m óvel que o ego tem à sua disposição.

A A ten ção n o Projeto N o Projeto para uma psicologia científica (1895), um tra­ balho na verdade pré-psicanalítico, a atenção é relacio­ nada ao teste de realidade e à satisfação pulsional. D e acordo com esse texto, a atenção procura ativam ente as impressões sensoriais, ao invés de ficar esperando o seu aparecim ento. O que o mecanismo da atenção faz é au­ m entar a catéxia (energia psíquica) da representação (re­ cordação) do objeto desejado —o objeto que um dia já satisfez um a necessidade pulsional. Essa pré-catéxia cria u m estado psíquico de expectativa. Q uando, mais tarde, o mesmo objeto reaparece no campo perceptual, a sua imagem perceptiva fica intensam ente energizada, pois, à catéxia referente a essa imagem, somar-se-á a pré-catéxia da im agem representativa do objeto. C onseqüentem en­ te será m aior a indicação de qualidade, isto é, a indicação de que o objeto é real e não apenas uma alucinação.

C O N T R IB U IÇ Õ E S DAS N E U R O C IÊ N C IA S E DA P S IC O L O G IA C O G N IT IV A

T á la m o O tálamo, especialmente o núcleo reticular, parece ter a função de regular a transmissão de estímulos nervosos que ascendem para o córtex, funcionando com o um a válvula.

D o p a m in a Lesões do núcleo dopam inérgico A 10, localizado na formação reticular, levam a um com prom etim ento da atenção relacionada aos estímulos ambientais, o que é corrigido com a injeção de D O P A , um precursor da dopamina. Por outro lado, substâncias que aum entam a atividade dopam inérgica, com o cocaína e anfetamina, provocam um a exacerbação da atenção espontânea.

C ó rte x F ro n tal

M o d elo da C iên cia C ognitiva

O córtex frontal parece estar relacionado à capacidade de concentração e de seleção de estímulos. Indivíduos com lesões cerebrais frontais —demência de Pick, traumatismos, lobotomia, esquizofrenia —apresentam tendência à fatigabilidade da atenção. Estudos de eletroencefalografia (EEG) registram, no córtex frontal, ondas de expectativa, que são potenciais lentos, quando o indivíduo está realizando um esforço intelectual. Estudos de neuroimagem com tom ografia com emissão de pósitrons (PET) mostraram que, quando uma pessoa desvia sua atenção no campo visual, o

D e acordo com uma teoria cognitiva, a consciência for­ mula constantemente hipóteses sobre o m undo exterior, as quais a atenção, através da sensopercepção e da ação m oto­ ra, precisa confirmar ou refutar. O córtex cria expectativas e emite disparos de ondas eletroquímicas, que são transmi­ tidas ao tálamo e ao hipocampo. Q uando chegam à região subcortical informações do m undo externo com caracte­ rísticas eletroquímicas semelhantes, ocorre uma sincroniza­ ção. Essa sincronização irá então propiciar uma maior niti­ dez e clareza da imagem do objeto na consciência.

CAPÍTULO

SEN SO PERC EPÇ ÃO

IN TRO D U ÇÃ O

D istin ção S e n sa ç ã o /P e rc e p ç ã o

A sensopercepção constitui a prim eira etapa da cog­ nição, ou seja, do conhecim ento do m undo externo. Este se refere aos objetos reais, isto é, àqueles que estão fora de nossa consciência.

A distinção entre sensação e percepção é artificial. Não chegam à consciência sensações parciais, apenas configu­ rações globais, totalidades estruturadas. A percepção não é m eram ente um a soma de sensações parciais.

Sensação

C lassificação das Q u alid ad es S ensoriais

A sensação é um fenôm eno passivo, físico, periféri­ co e objetivo (AIonso-Fernández, 1976), que resulta das alterações produzidas p o r estímulos externos sobre os órgãos sensoriais. Através da sensação, podem os distin­ guir as qualidades mais elem entares dos objetos: cor, forma, peso, tem peratura, consistência, textura, tim bre, sabor, etc.

P ercep ção A percepção é um fenôm eno ativo, psíquico, central e subjetivo (AIonso-Fernández, 1976). E um fenôm eno consciente, que resulta da integração das impressões sen­ soriais parciais e da associação destas às representações. A percepção está relacionada à identificação, reconhe­ cim ento e discriminação dos objetos. E o que dá signifi­ cação às sensações.

E xem p lo s — Sensações: formas e cores em um a fotografia. — Percepções: um quadro-negro, carteiras, crianças uni­ formizadas (sentadas) e um a senhora de pé (apontan­ do para o quadro). — Apreensão: um a aula.

— Exteroceptivas: visuais, auditivas, gustativas, olfativas, cutâneas (táteis, térmicas, dolorosas). — Interoceptivas (ou cenestésicas): bem -estar, mal-estar, fome, sede, sensibilidade visceral. — Proprioceptivas: cinestésicas (movimentos corporais), posição segmentar do corpo, equilíbrio, barestesia (sen­ sibilidade à pressão), palestesia (sensibilidade para vi­ brações).

Im a g e m P e rc e p tiv a /Im a g e m R ep resen tativ a D e acordo com Jaspers, são as seguintes as caracterís­ ticas da im agem perceptiva: — C orporeidade —os objetos são tridimensionais. — Extrojeção —os objetos estão localizados no espaço ob­ jetivo externo, isto é, fora da consciência. — N itidez —os contornos dos objetos são precisos. — Frescor sensorial —a percepção é vívida. P or exem ­ plo: as cores são brilhantes. — Estabilidade —a im agem é constante, nào desaparece nem se modifica de um a hora para outra. — Ausência de influência pela vontade — a im agem é

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Sensopercepção

aceita passivam ente pelo indivíduo, que não pode evocá-la nem modificá-la arbitrariamente. Para Jaspers, as representações podem apresentar to ­ das as características das percepções, exceto a corporeidade e a extrojeção. Tipicam ente são estas as características da im agem representativa (ou mnêmica): — Ausência de corporeidade —a im agem é bidim ensio­ nal. — Introjeção —o objeto está localizado no espaço subje­ tivo interno, isto é, na m ente. — Imprecisão. — Falta de frescor sensorial. — Instabilidade. — Possibilidade de influência pela vontade.

A L T E R A Ç Õ E S Q U A N TITA TIV A S A gnosia O term o agnosia foi criado por Sigm und Freud. A agnosia constitui u m distúrbio do reconhecim ento de estímulos visuais, auditivos ou táteis, na ausência de déficits sensoriais. As sensações continuam a ocorrer n o r­ m alm ente, porém não são associadas às representações e, assim, não se tornam significativas. Em outras palavras, há u m com prom etim ento específico do ato perceptivo. N a agnosia visual, o doente é capaz de descrever a cor e a forma de um objeto, mas não o identifica. Ele não consegue dizer, p or exemplo, que se trata de um guar­ da-chuva, nem dizer para que ele serve. Esse distúrbio está relacionado a lesões em áreas asso­ ciativas corticais.

H ip erestesia A hiperestesia (ou hiperpercepção) consiste num au­ m ento global da intensidade perceptiva: as impressões sensoriais tornam -se mais intensas, mais vívidas ou mais nítidas. N a modalidade visual, as cores ficam mais bri­ lhantes. E observada na mania; na intoxicação p o r anfetamina, cocaína, m aconha e alucinógenos (LSD, mescalina. etc.); em algumas crises epilépticas; em quadros dissociativos; no hipertireoidism o. A lternativam ente, a hiperestesia pode ser definida com o um a hipersensibilidade a estímulos sensoriais co­ m uns, que, patologicam ente, se tornam desagradáveis. Nesse caso, p or exemplo, ruídos de pequena intensidade tornam -se extrem am ente incóm odos. Isso pode ocorrer na depressão, em estados de ansiedade, na enxaqueca e na ressaca pós-intoxicação alcoólica.

H ip o estesia A hipoestesia (ou hipopercepção) consiste num a di­ m inuição global da intensidade perceptiva. O m undo parece mais escuro e sem brilho, a com ida é insossa, os sons são abafados, etc. Observa-se principalm ente em quadros estuporosos, sejam relacionados a depressão, es­ quizofrenia ou delirium.

A nestesia A anestesia consiste num a abolição da sensibilidade. E encontrada nas mesmas situações que a hipoestesia, e ainda em quadros conversivos (amaurose ou surdez histérica, anestesias em bota ou em luva), na intoxicação alcoólica, no coma.

A lu cin ação N egativa A alucinação negativa é definida com o um a aparente ausência de registro sensorial de determ inado objeto pre­ sente no campo sensorial do paciente; com o, por exem ­ plo, não ver uma pessoa que está diante de seus olhos. P or definição, os órgãos sensoriais estão íntegros. Esse fenôm eno está relacionado a um mecanismo psicogênico, sendo observado em quadros conversivos.

M acropsia N a macropsia, os objetos parecem ao paciente aum en­ tados de tam anho.

M icropsia N a micropsia, os objetos parecem menores do que re­ almente são.

D ism eg alo p sia N a dismegalopsia, os objetos parecem deformados, al­ gumas partes estão aumentadas ou diminuídas. A d ism eg alo p sia, assim co m o a m a c ro p s ia e a micropsia, ocorre mais freqüentem ente em quadros de delirium, na epilepsia temporal, na esquizofrenia e na in­ toxicação por alucinógenos.

A L T E R A Ç Õ E S QUALITATIVAS Ilusão O term o ilusão vem do latim, iUnsionem, que significa engano, fantasia, miragem, logro, ludibrio.

Sensopercepção

Trata-se de um a percepção falseada, deformada, de um objeto real e presente. A deturpação da im agem perceptiva se dá em função da mescla desta com um a im agem representativa. A im agem ilusória possui corporeidade, projeta-se no espaço exterior, é aceita (pelo m enos n u m prim eiro m om ento) com o realidade e não é influenciada pela von­ tade (Cabaleiro Goas, 1966). Pode ocorrer não só em doentes mentais, mas tam bém em pessoas normais. As ilu­ sões são assim classificadas: p o r desatenção, catatímicas e oníricas. N a ilusão p o r desatenção, elementos representativos são introduzidos para com pletar ou corrigir estímulos externos escassos ou incorretos, respectivamente. E o que ocorre quando, sem nos darmos conta, completamos um a frase ouvida apenas de forma fragmentária, ou corrigi­ mos as falhas de impressão na leitura de um livro. Q uan­ do se presta mais atenção, num segundo m om ento, a ilu­ são desaparece. Esse tipo de ilusão é bastante estudado pela psicologia de gestalt. N a ilusão catatím ica, a deform ação do objeto tem origem em um afeto intenso, relacionado a desejo ou a tem or. U m exemplo seria o de, à noite, passando por um lugar sabidam ente perigoso, confundir-se um a árvore com a figura de um assaltante. Essa forma de ilusão tam ­ bém desaparece com a atenção. A ilusão onírica está relacionada a u m quadro de re­ baixam ento do nível de consciência. N o delirium, as ilu­ sões são predom inantem ente visuais e se associam, com freqüência, a fenôm enos alucinatórios.

P areid o lia O term o pareidolia vem do grego para (ao lado) + ei­ dos (figura). Esse fenôm eno consiste num a im agem (fantástica e extrojetada) criada intencionalm ente a partir de percep­ ções reais de elementos sensoriais incompletos ou impreci­ sos. .Por exemplo: ver figuras humanas, cenas, animais, objetos, etc., em nuvens, em manchas ou relevos de pa­ redes, no fogo, na Lua, etc.; ou “ouvir” sons musicais com base em ruídos m onótonos. Nesses casos, o objeto real passa para um segundo plano. A pareidolia não é patológica; ocorre em pessoas nor­ mais. Trata-se de um fenôm eno bastante relacionado à atividade imaginativa. Apesar de a pareidolia ser incluída por diversos auto­ res, com o Jaspers, entre as formas de ilusão, diferenciase desta pelo fato de o indivíduo estar todo o tem po cons­ ciente da irrealidade da im agem e de sua influência sobre esta. Exceto p o r ser projetada para o espaço objetivo externo, a pareidolia possui as características da im agem

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representativa, com o a possibilidade de influenciam ento voluntário.

A lu cin ação O term o alucinação tem origem no latim, alucinare, que significa dementado, enlouquecido, privado da razão. A alucinação é classicamente definida com o “percep­ ção sem objeto” (Bali), ou com o um a percepção na au­ sência dos estím ulos externos correspondentes. Para Cabaleiro Goas (1966), essa definição é bastante incom ­ pleta e contraditória em si mesma. H á outras definições, com o “interpretar-se com o estando no campo perceptual um objeto que de fato não está” (Del N ero, 1997). As alucinações não se originam de transformações de percepções reais, o que as distinguem das ilusões. T oda­ via a distinção teórica entre alucinações e ilusões não é tão simples, já que, em condições naturais, os órgãos sen­ soriais recebem o tem po todo estímulos externos. A aten­ ção não rem ove as alucinações, ao contrário do que acon­ tece com as ilusões p o r desatenção e catatímicas. As alu­ cinações ocorrem simultânea e paralelamente às percep­ ções reais, diferentem ente das imagens do sonho. As alucinações podem levar secundariam ente ao de­ senvolvim ento de idéias deliróides, criadas com o uma explicação para aquelas. Existem três espécies de vivên­ cias alucinatórias: as alucinações verdadeiras, as pseudoalucinações e as alucinoses.

A lucinações V erdadeiras As alucinações verdadeiras apresentam todas as carac­ terísticas de um a im agem perceptiva real, incluindo a corporeidade e a localização no espaço objetivo exter­ no. Possuem um a irresistível força de convencim ento, ou seja, são aceitas pelo juízo de realidade, por mais que pareçam para o próprio paciente estranhas ou especiais. Parajaspers (1987), só ocorrem sob lucidez de consciên­ cia, o que as torna pouco comuns.

P seu d o -a lu c in a ç õ e s As pseudo-alucinações foram descritas prim eiram en­ te pelo psiquiatra russo Kandinski. São tam bém chama­ das de alucinações psíquicas (Baillarger) e de alucinações aperceptivas (Kahlbaum). Diferenciam-se das alucinações verdadeiras pela ausên­ cia de corporeidade e localização no espaço subjetivo interno. Q uanto aos demais aspectos (nitidez/im precisão, presença ou ausência de frescor sensorial, constân­ cia/instabilidade e possibilidade ou impossibilidade de influenciam ento pela vontade), podem se parecer tanto

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Sensopercepção

com a im agem perceptiva quanto com a im agem repre­ sentativa. Assim com o nas alucinações verdadeiras, há plena convicção quanto à realidade do fenôm eno. Só foram descritas pseudo-alucinações nas modalidades visual e auditiva. Os pacientes percebem com os “olhos (ou ouvidos) internos” , com o term o interno referindo-se a dentro da mente (e não dentro do corpo ou da cabeça). As pseudo-alucinações parecem ser especialmente fre­ qüentes na esquizofrenia. O co nceito de pseudo-alucinações, no entanto, é pouco usado pelos psiquiatras; além disso, não é consen­ sual entre os psicopatologistas (é usado com outros sig­ nificados, como, por exemplo, referindo-se a alucinações factícias em simuladores); e, com o todo conceito defini­ do negativam ente (“pseudo”), é fraco, pois depende da validade e fidedignidade de outro conceito (no caso, do conceito da alucinação).

A lucinoses Assim com o nas alucinações verdadeiras, nas alucinoses o objeto percebido encontra-se no espaço objetivo ex­ terno. Mas, segundo Claude e Ey, diferenciam-se das alu­ cinações verdadeiras por serem adequada e imediatamente criticadas pelo indivíduo, que reconhece o fenôm eno com o algo patológico. As alucinoses ocorrem sob lucidez de consciência. São tam bém chamadas alucinações neurológicas, já. que estão re­ lacionadas a distúrbios de origem orgânica: são observa­ das em lesões do pedúnculo cerebral, do tronco cerebral, occipitais e temporais; em intoxicações por alucinóge­ nos (LSD, mescalina); na estimulação elétrica cortical em neurocirurgias; em focos epilépticos; e no fenôm eno do membro fantasma em amputados. O mesmo term o alucinose é usado com significado bem diverso. Foi introduzido p o r W ernicke para designar delírios alucinatórios agudos e crônicos. U m exemplo desse tipo de condição é a categoria nosológica alucinose alcoó­ lica, na qual, em geral, não há crítica em relação às vi­ vências alucinatórias.

As V ivências A lu cin ató rias nas D iversas M od alid ad es Sensoriais As alucinações visuais podem ser elementares (ou sim­ ples), quando contêm elementos de um a única forma de sensação, sendo então denom inadas fotopsias: clarões, chamas, pontos brilhantes. P odem ser tam bém com ple­ xas (ou elaboradas): figuras, objetos, pessoas, cenas está­ ticas ou em m ovim ento. As alucinações visuais são típi­ cas dos quadros de delirium e na intoxicação por alucinó­ genos (LSD, mescalina, etc.), sendo incom uns na esqui­ zofrenia e nas psicoses afetivas.

As alucinações auditivas são consideradas as mais comuns. Elas podem ser elementares, sendo chamadas de acoasmas: zumbidos, estalidos, silvos, sinos, campainhas. P odem ser ainda complexas, chamadas de fonemas: palavras, frases (alucinações auditivo-verbais). As alucinações musicais tam bém deveriam ser incluídas entre as complexas. Entre as alucinações auditivas, as auditivo-verbais são as mais com uns. As vozes p o d em ser b em claras ou ininteligíveis para o paciente; podem dirigir-se diretamen­ te ao paciente, ou dialogar entre si, referindo-se a ele na terceira pessoa. Elas podem ofender, criticar, ameaçar o paciente ou dar-lhe ordens. Alucinações auditivas são especialmente comuns na esqui­ zofrenia e na alucinose alcoólica, podendo ser encontradas também em psicoses afetivas e em outros quadros psicóticos. Alucinações olfativas egustativas são raras e, em geral, estão associadas, podendo ser difícil, na prática, a distinção entre elas. Nas maioria das vezes, o paciente experim enta um odor ou gosto bastante desagradável, com o de fezes, lixo, animais m ortos, veneno, etc. Essas alucinações podem estar relacionadas a um a recusa sistemática de alimentos (sitiofobia). Parecem ser mais comuns na esquizofrenia e em crises parciais epilépticas. Entre as alucinações cutâneas estão incluídas, além das sen­ sações táteis (de toque), sensações térmicas, dolorosas e hí­ dricas (de umidade). Os pacientes queixam-se de queima­ duras, espetadas, choques, ou de que pequenos animais (em geral insetos) m ovem -se sobre ou sob a sua pele. As aluci­ nações cutâneas ocorrem com especial freqüência no deli­ rium tremens e na intoxicação por cocaína ou anfetamina. Nas alucinações cenestésicas (ou viscerais), as sensações são localizadas nos órgãos internos. Os pacientes queixam se de que seus corpos estão sendo atingidos p o r misteri­ osas irradiações ou descargas elétricas; de que seus órgãos genitais estão sendo tocados —experim entam o orgasmo ou sentem -se violentados —; de que o cérebro está enco­ lhendo, o fígado está destruído, há u m bicho dentro do abdôm en. Essas alucinações são com uns na esquizofre­ nia e, com freqüência, estão associadas a delírios de in­ fluência e à síndrom e de Cotard. Alucinações cinestésicas são falsas percepções de m ovi­ m ento, ativos ou passivos, de todo o corpo ou só de um segmento. Apesar de estar na verdade imóvel, o paciente tem a sensação de que está afundando no leito, girando, voando, dobrando as pernas, elevando um braço, etc. U m a forma especial de alucinações cinestésicas são as alu­ cinações psicomotoras verbais: em bora calado, o paciente sente os m úsculos do aparelho fonador anim ados de m ovim ento, dando-lhe a impressão de que alguém está falando p o r ele. As alucinações cinestésicas podem ser encontradas na esquizofrenia catatônica, no delirium tremens e em outros quadros de etiologia orgânica.

Sensopercepção

A lg u m as F o rm a s E speciais de V ivências A lu cin ató rias A alucinação liliputiana consiste na visão de personagens ou animais minúsculos. Está relacionada à intoxicação por cocaína. A alucinação guliveriana representa um a alucina­ ção visual gigantesca. O corre em quadros de delirium. N a alucinação extracampina, o objeto percebido encon­ tra-se fora do campo perceptivo. P o r exemplo: ver um a pessoa que está atrás de sua cabeça ou do outro lado da parede; ouvir o que falam a 1 km de distância. Essa for­ ma de alucinação ocorre na esquizofrenia e em algumas psicoses de origem orgânica. A alucinaçãofuncional, por definição, é desencadeada por estímulos sensoriais reais, que são da mesma m odalida­ de. P or exemplo: o paciente, ao ouvir o som de um jo r­ ro de água, apresenta alucinações auditivo-verbais, as quais desaparecem assim que a torneira é fechada. N ão se trata de ilusão, já que as vozes e o correr da água são ouvidos simultânea e distintamente. N a sonorização do pensamento, o paciente ouve o pró­ prio pensam ento, reconhecido com o tal, no espaço ob­ jetiv o externo. Esse fenôm eno pode se dar antes, no m om ento ou depois do ato de pensar (só neste últim o caso caberia o term o eco do pensamento). A sonorização do pensam ento ocorre na esquizofrenia. A autoscopia (ou heautoscopia) consiste na visão da ima­ gem do próprio corpo projetada no espaço externo. Em geral, essa experiência se acompanha de sofrimento ou medo. Ocorre na esquizofrenia, na epilepsia do lobo temporal, no delirium e na intoxicação por alucinógenos (psicodislépticos). As alucinações hipnagógica e hipnopômpica são em geral visuais, mas tam bém podem ser auditivas ou táteis. Estão relacionadas à transição sono—vigília: a prim eira ocorre no m om ento em que se está adorm ecendo; a segunda, no despertar. O indivíduo m antém a crítica quanto à ir­ realidade das imagens, as quais possuem mais caracterís­ ticas das representações do que das percepções. Essas alu­ cinações ocorrem em pessoas normais e na narcolepsia. N a alucinação reflexa, u m estímulo sensorial real em uma m odalidade desencadeia um a alucinação em outra. U m exemplo fornecido p or Kahlbaum é o de um paciente que, ao ouvir o m iado de u m gato que estava fora do seu campo visual, im ediatam ente viu a cara do gato.

Sinestesia N a sinestesia, u m estímulo sensorial em um a modali­ dade é percebido com o um a sensação em outra m odali­ dade (Sims, 2001). P or exemplo: iw sons, ouvir cores, etc. Isso o co rre na in to x icação p o r alucinógenos (LSD, mescalina, etc.).

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O E X A M E DA S E N S O P E R C E P Ç Ã O A E n trev ista P siq u iá tric a Perguntas diretas ao paciente quanto a ouvir vozes ou ter visões têm valor limitado. O paciente pode responder afirmativamente, p o r não com preender bem a pergunta, acreditando que esta se refere a vozes ou visões reais do am biente, que todos ouvem ou vêem. U m indivíduo norm al pode ter o interesse em se passar p o r doente m ental —para obter benefícios previdenciários ou se exi­ m ir de responsabilidade penal —, e assim dar um a respos­ ta m entirosa. Além disso, doentes que estão experim en­ tando alucinações podem negar a presença delas por di­ versas razões: para receber alta hospitalar, em função de um a proibição nesse sentido p o r parte das vozes, etc. Assim, é m uita mais fidedigna a observação do com por­ tam ento do paciente.

A O b serv ação do C o m p o rta m e n to do P acien te São indícios de atividade alucinatória: - Atenção com prom etida (o paciente parece estar pres­ tando atenção em outra coisa que não as perguntas do examinador); mudanças súbitas da posição da cabeça; fisionom ia de terror ou de beatitude; proteção dos ouvidos, olhos, narinas ou órgãos genitais com as mãos, algodão ou outro material. — Solilóquio, mussitação, para-respostas, risos im otivados (alucinações auditivas). - O olhar fixo em determinada direção, desvios súbitos do olhar, movimentos defensivos com as mãos (visuais). — A recusa sistemática de alimentos (gustativas e olfati­ vas). — M ovim entos das mãos com o que afastando algo da su­ perfície do corpo (cutâneas). - Peças metálicas ou outros dispositivos ju n to à indu­ mentária, para deter irradiações ou descargas elétricas no corpo (cenestésicas).

A SENSO PERCEPÇÃ O NOS P R IN C IP A IS T R A N S T O R N O S M E N T A IS E sq u izo fren ia A esquizofrenia apresenta grande riqueza alucinatória, especialmente na forma paranóide. Predom inam as alu­ cinações cenestésicas e auditivas. As visuais são raras. As pseudo-alucinações parecem ser mais freqüentes que as

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Sm sopercepçâo

alucinações verdadeiras, mas, na prática, a distinção pode ser difícil. A sonorização do pensam ento, vozes que dialogam entre si, vozes que tecem comentários sobre o com por­ tam ento do doente e sensações corporais (cenestésicas) impostas foram os sintomas sensoperceptivos incluídos por K. Schneider entre os de prim eira ordem para o diag­ nóstico de esquizofrenia. Os quadros apático-abúlicos cursam com hipoestesia.

T ra n sto rn o s do H u m o r N os transtornos do hum or podem ocorrer hiperestesia (na mania) ou hipoestesia (na depressão) e ilusões catatímicas. N os quadros afetivos com sintomas psicóti­ cos, as alucinações auditivas são as mais freqüentes.

Delirium N o delirium predom inam as ilusões e alucinações vi­ suais, sendo difícil, na prática, diferenciar umas das ou­ tras. Alucinações auditivas e táteis não são raras. N a conceituação de Jaspers, seriam na verdade pseudo-alucinações, em função da perda da lucidez de consciência. Pode haver hipoestesia, micropsia, macropsia e dismegalopsia. N o delirium tremens, são com uns as zoopsias (visões de pequenos animais) e as alucinações liliputianas, além de alucinações táteis.

A lucinose A lcoólica N a alucinose alcoólica, predom inam as alucinações au­ ditivas, que possuem as características de um a alucinação verdadeira, e não de alucinose.

In to x icação p o r A lu cin ó g en o s D urante o uso de mescalina, LSD, etc., ocorrem hiperestesia, micropsia, macropsia e sinestesia. As alucina­ ções são basicamente visuais, com um conteúdo muitas vezes de fornias geométricas. Essas vivências alucinatórias poderiam ser classificadas com o alucinoses, em função da preservação da crítica.

E pilepsia Nas crises parciais, com o na aura epiléptica, podem ocorrer alucinoses.

D e m ê n c ia A dem ência cortical pode cursar com agnosia.

T ra n sto rn o D isso ciativ o /C o n v ersiv o N a histeria de conversão, podem ocorrer hiperestesia, anestesia e alucinações negativas.

C O N T R IB U IÇ Õ E S DA PSIC A N Á L ISE A A lu cin ação c o m o R ealização de D esejo Para Freud, a alucinação constitui o prim eiro m eca­ nismo de realização de desejo do recém -nascido —a cri­ ança alucina o seio da mãe quando tem fome, revivenciando a experiência de satisfação anterior com o seio real —, seguindo assim o princípio do prazer. Mais tarde, com a inibição desse mecanismo, que se mostra pouco eficaz, podem se desenvolver a fantasia e o pensamento.

R ejeição O m ecanismo de defesa conhecido com o rejeição ou repúdio (f ordusion , em francês) ocorre no esquizofrêni­ co. Este retira a libido dos objetos e a reinveste no p ró ­ prio ego. Mais tarde tenta investi-la novam ente nos ob­ jetos, mas o faz de forma patológica: os objetos internos que foram rejeitados retornam com o se estivessem vin­ do do m undo externo —não são mais reconhecidos como pertencentes ao self —, sendo assim formadas as alucina­ ções.

C O N T R IB U IÇ Õ E S DAS N E U R O C IÊ N C IA S E D A P S IC O L O G IA C O G N IT IV A A P ercep ção N o rm a l A especificidade é um a característica dos receptores sensoriais. Cada receptor, que está em contato com o m undo externo, é sensível apenas a um tipo de energia: luminosa, mecânica, térmica ou química. P or exemplo, os receptores sensoriais auditivos não captam informações sensoriais visuais. Todas as formas de energia que chegam ao receptor são convertidas em energia eletroquím ica (potenciais de ação). Isso é o que se chama de transdução do estímulo. Após a transdução do estímulo ocorre a codificação neural: o padrão de descargas dos potenciais de ação re­ presenta a inform ação do estím ulo. Q u a n to m aior a intensidade do estímulo, maiores a freqüência de descar­

Sensopercepçao

ga e o núm ero de receptores ativados. A m odalidade da informação (visual, tátil, etc.) está relacionada à especifi­ cidade do receptor. A duração, por sua vez, está relacio­ nada ao tem po necessário para haver adaptação dos re­ ceptores, que ocorre quando o estímulo é constante. Já a localização do estímulo está representada nos mapas neurais corticais, que m antêm a mesma organização espacial encontrada nas superfícies receptivas. Pelo tálamo passam as informações sensoriais antes de che­ garem às áreas sensoriais primárias, no córtex. O tálamo é considerado um retransmissor, pois modifica as informações sensoriais: realiza uma inibição lateral, que propicia uma maior acuidade na percepção. Em seguida, as áreas sensori­ ais secundárias começam a dar sentido aos sinais sensoriais específicos, cabendo a elas a interpretação da cor, da forma, etc. A área de associação parieto-occipitotemporal tem um papel importante no reconhecimento dos objetos. As características sensoriais elementares (cor, forma, etc.) são processadas separada e paralelamente: as infor­ mações relativas a cada um a delas seguem vias neurais diferentes e chegam a regiões corticais diferentes. Q uan­ to à integração das informações sensoriais, o seu m eca­ nismo ainda é pouco conhecido, mas sabe-se que está relacionada a vias corticocorticais. E necessário que haja sincronia quanto às descargas das diferentes vias sensori­ ais para que as informações sensoriais sejam associadas a um m esm o objeto. Para que se dê o reconhecim ento do objeto, o padrão dos estímulos sensoriais atuais é com ­ parado aos padrões armazenados na memória. Segundo a psicologia de gestalt, a im agem perceptiva é mais do que a soma dos elementos sensoriais: é cons­ truída tam bém a partir das representações. Isso se eviden­ cia nas ilusões p o r desatenção, nas pareidolias e na cons­ tatação de que as mesmas áreas cerebrais são ativadas quando se vê u m objeto e quando se imagina visualmente o m esm o objeto. A lém disso, a im agem perceptiva é bastante influenciada pela atenção seletiva —que deter­ m ina o que será o foco e o que será o fundo —, pela m otivação e pelas emoções. N a m aior parte das vezes, os estímulos são subliminares e a percepção não é consciente. N a m em ória de longo prazo podem ser armazenadas inform ações que nunca chegaram à consciência. A conscientização da percepção está relacionada ao hemisfério cerebral esquerdo: estímu­ los visuais de objetos projetados na m etade esquerda do campo visual vão chegar inicialmente ao hemisfério direi­ to, mas só vão tornar-se conscientes quando a informação chegar ao hemisfério esquerdo. Isso é demonstrado em estudos com pacientes que sofreram secção do corpo ca­ loso, comissura que conecta os dois hemisférios.

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A lucinações e P riv ação S ensorial A privação sensorial experim ental em animais leva a distúrbios neuronais. E m estudos com seres hum anos normais, a privação sensorial levou à produção de fenô­ m enos alucinatórios, que, porém , eram bem diferentes dos que ocorrem na esquizofrenia. Já em estudos com esquizofrênicos submetidos a um a situação de isolamen­ to sensorial, os pacientes apresentaram poucas alterações. Observa-se um a associação entre déficit visual e o surgi­ m ento de alucinações visuais, e entre surdez e alucina­ ções musicais. Estudos recentes de neuroim agem funci­ onal indicam que as mesmas áreas corticais são ativadas na percepção norm al da fala e durante a experiência de alucinações auditivas (David, 1999; Hoffinan, 1999). A hipótese formulada foi a de que a privação de estí­ mulos externos levaria a um estado de liberação neuronal, no qual o próprio sistema nervoso produziria o fe­ nôm eno sensorial. U m estado sem elhante ao de um a privação sensorial poderia surgir em função de distúrbi­ os em estruturas subcorticais, que, atuando com o um mecanismo de portão, estariam inibindo a chegada de estímulos sensoriais ao córtex.

A lucinações e N e u ro q u ím ic a Alucinações podem ser causadas por substâncias que aum entam a atividade da dopamina, com o a cocaína, a anfetamina, a L-dopa e a brom ocriptina. Os antipsicóticos antagonizam a atividade da dopam ina no sistema nervoso central e são eficazes na redução de sintomas com o as alucinações. Já as substâncias alucinógenas, como LSD, mescalina, psilocibina, etc., que provocam um quadro alucinatório bastante rico, predom inantem ente visual, possuem um efeito agonista serotoninérgico. D iante dessas informações, form ulou-se a hipótese de que as alucinações estariam relacionadas a um a hiperatividade nas vias dopaminérgicas e serotoninérgicas.

A lucinações: A b o rd a g e m C o g n itiv ista Foi levantada a seguinte hipótese: as alucinações cons­ tituiriam imagens derivadas de fontes internas de infor­ mações que seriam erroneam ente avaliadas com o oriun­ das do m undo externo. Estudos de ressonância m agnética funcional indicam que a fala interna — conversar consigo próprio em si­ lêncio —e as alucinações auditivo-verbais estariam re­ lacionadas à ativação da m esma região cortical (David, 1999).

CAPÍTULO

M EM Ó RIA

IN T R O D U Ç Ã O r

O q u e E a M e m ó ria Para os antigos gregos, a m em ória era um a entidade sobrenatural, a deusa M nem osyne, que dava aos poetas e adivinhos o poder de voltar ao passado. Segundo Kandel e cols. (1997), o aprendizado é o pro­ cesso através do qual adquirimos conhecim ento sobre o m undo; já a m em ória representa o arm azenam ento des­ se conhecim ento. Essas informações armazenadas dizem respeito às nossas experiências perceptivas e motoras, as­ sim com o às vivências internas (nossos pensam entos e emoções). U m a capacidade m nêm ica preservada é fundamental para a percepção (gnosia) e para a orientação.

As E tap as do P ro cesso M n êm ico Didaticam ente, a atividade da m em ória é dividida em quatro fases: fixação (ou aquisição, ou codificação), con­ servação (ou retenção), evocação (ou rem em oração, ou .recuperação) e reconhecim ento.

Fixação A etapa de fixação, term o criado p o r W em icke, refere-se_à aquisição de novas informações. A fixação depende da preservação do nível da consciência (vigilância), da atenção (especialmente da tenaci­ dade), da sensopercepção e da capacidade de apreensão (apercepçâo). . Fix am -sejm ^sJã^ilm ente as inform ações que despertam o nosso interesse e possuem um a m aior conotação em ocional, as que têm um caráter de novidade, as que

podem ser associadas às informações anteriorm ente ad­ quiridas e as que envolvem ao m esm o tem po mais de um canal sensorial (visão e audição, p o r exemplo).

C o n serv ação A etapa de conservação refere-se à m anutenção, em estado de latência, das informações qne fnram fixadas. _As informações conservadas vão, através do tempo, so­ frendo um processo lento de desintegração, que segue a lei de regressão m nêmica de R ibot. D e acordo com esta, a perda das informações armazenadas se faz das mais re­ centes para as mais antigas, das mais complexas para as mais simples e das menos organizadas para as mais organizadas.

E vocação A etapa de evocação corresponde ao retom o, espon­ tâneo ou voluntário, à consciência das informações ar­ mazenadas. Alternativamente, no caso da m em ória im ­ plícita (ver adiante), a evocação corresponde à expressão no com portam ento do aprendizado prévio. Fatores afetivos podem influenciar a evocação. Via de regra nos esquecemos mais facilmente do que nos desa­ grada ou angustia. Assim com o a percepção não é um a cópia fiel do m undo externo, a evocação tam bém nunca é idêntica à im agem perceptiva fixada: cada vez que evocamos esta­ mos reconstruindo, sempre com alterações, a im agem ar­ mazenada.

R e c o n h e c im e n to A última etapa do processo mnêmico, a do reconheci­ m ento, consiste na identificação da imagem evocada como algo pretérito, não-atual, já vivenciado anteriormente.

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M em ória

C lassificação das M em ó rias

O u tra C lassificação das M em ó rias

As memórias podem ser divididas da seguinte forma: m em ória sensorial (ou icônica, ou imediata, ou de cur­ tíssimo prazo), m em ória de curto prazo e m em ória de longo prazo.

As memórias podem tam bém ser divididas em explí­ citas (ou declarativas) e implícitas (ou não-declarativas).

M e m ó ria S ensorial A m em ória sensorial dura menos de um segundo. Per­ manece ativa apenas o tem po necessário para se dar a per­ cepção. E m uito frágil e possui um a capacidade muitíssi­ m o limitada. E mais propriam ente um a função da aten­ ção do que da memória.

M e m ó ria E x p lícita As memórias explícitas representam informações so­ bre o que é o m undo, informações essas que são acessí­ veis à consciência, podem ser evocadas voluntariam en­ te, e podem ser expressas em palavras. A m em ória explícita é dividida em m em ória episódi­ ca e m em ória semântica.

M e m ó ria E p isó d ica M e m ó ria de C u rto P ra z o A m em ória de curto prazo possui um a capacidade de arm azenam ento limitada, e dura de segundos a m inutos. A memória de trabalho (ou operacional), conceito de­ senvolvido pelo psicólogo cognitivista Alan Baddeley, corresponde a um com ponente de curto prazo da m e­ mória explícita (ver adiante). Refere-se ao armazenamen­ to tem porário de informações para a realização de tarefas cognitivas. Essas informações provêm dos estímulos cor­ rentes, cuja impressão é prolongada, ou da recuperação de elementos da m em ória de longo prazo. Diversas in­ formações são mantidas ativas simultaneamente, para que possam ser integradas e manipuladas. A m em ória de trabalho é essencial tanto para a fixa­ ção com o para a evocação; e é necessária para atividades cognitivas com o a compreensão, o raciocínio, a tom ada de decisões e o planejam ento da ação. A m em ória de trabalho faz-se presente, p o r exemplo, quando repetimos de im ediato um a seqüência de dígi­ tos, com o o núm ero de um telefone; e quando, ao final de um a frase que ouvimos, ainda nos lem bramos de suas primeiras palavras, o que torna possível a compreensão do sentido da frase com o u m todo.

M e m ó ria de L o n g o P ra z o O processo que converte as memórias de curto prazo em memórias de longo prazo chama-se consolidação. Esta, que é facilitada pela repetição da informação, necessita de , 5 a 10 m inutos para qu£ocon:a nnm m ãm ente, T ctêpêlõ _menos 60 minutos para que-ocorra de forma plena. A memória de longo prazo representa o armazenamen­ to perm anente de informações. Informações que foram fixadas há alguns m inutos poderão ser evocadas p o r anos ou até p or toda a vida. A capacidade de armazenam ento da m em ória de longo prazo é enorm e, bem m aior dojque a da m em ória de curto prazo.

A m em ória episódica é um a m em ória explícita que se refere a eventos autobiográficos, a vivências pessoais do indivíduo que estão vinculadas a determ inado local e ocasião. P or exemplo: “O n tem fui ao cinem a com m i­ nha nam orada.”

M e m ó ria S em ân tica A m em ória semântica é um a m em ória explícita que se refere a conhecim entos factuais, compartilháveis com as outras pessoas. P o r exem plo: “A Segunda G uerra M undial com eçou em 1939” ; “A raiz quadrada de 9 é 3 ”; “Love significa amor em inglês” .

M e m ó ria Im p líc ita A m em ória implícita refere-se ao aprendizado de como fazer as coisas. Expressa-se num a m elhora de desem pe­ nho em um a determ inada atividade, que se dá em fun­ ção de experiências prévias. E um tipo de m em ória au­ tom ática e reflexa, que não pode ser expressa em pala­ vras e que independe da recuperação consciente das ex­ periências que produziram o aprendizado. Há vários tipos de memória implícita: m em ória de pro­ cedim ento, condicionam ento clássico, condicionam en­ to operante, aprendizagem não-associativa, pré-ativação e m em ória emocional. M em órias implícitas podem resultar da repetição de memórias explícitas. P or exemplo, dirigir um autom ó­ vel exige, quando se está aprendendo, que se sigam ins­ truções que são recordadas conscientem ente, tornandose depois um procedim ento automático.

M e m ó ria de P ro c e d im e n to A m em ória de procedim ento refere-se a práticas e habüidades m otoras (andar de bicicleta, amarrar o sapato,

M em ória

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tocar piano, escrever), perceptivas (m ontar quebra-cabe­ ças, descobrir a solução de labirintos gráficos, ler) e cog­ nitivas (usar e com preender regras gramaticais).

mal aprende a fortalecer seus reflexos defensivos, e rea­ girá de iorm a vigorosa ao ser subm etido a um estímulo inócuo, com o uma estimulação tátil moderada.

C o n d ic io n a m e n to Clássico

P ré-ativ ação

O condicionam ento clássico é um conceito desenvol­ vido p or Pavlov. T em com o base o paream ento de dois estímulos: o estímulo incondicionado (EI), que é forte e naturalm ente bastante eficaz na produção de determ ina­ da resposta no animal —por exemplo, o alim ento que causa a salivação —; e o estímulo condicionado (EC), que é fraco ou neutro e ineficaz quanto a produzir a mesma resposta —por exemplo, um a campainha. Se a campai­ nha é apresentada repetidas vezes antes do alimento, ela, m esm o na ausência deste, torna-se capaz de provocar a salivação no animal (resposta condicionada). O que aconteceu foi que o E C se tornou um sinal antecipatório em relação ao EI. O condicionam ento clás­ sico perm ite ao animal fazer previsões sobre eventos no seu ambiente.

N a pré-ativação, a exposição prévia ao estímulo favo­ rece o seu reconhecim ento posterior a partir de fragmen­ tos dele. Algumas vezes é possível haver pré-ativação após um a única exposição ao estímulo. A pré-ativação repre­ senta um a m aior facilidade no reconhecim ento que se baseia na aparência e na forma do estímulo, e não no seu significado semântico. A pré-ativação pode ser dem onstrada em pacientes com distúrbios da memória explícita. Inicialmente é apre­ sentada um a lista de palavras incom uns. Em seguida, os pacientes realizam um teste com palavras incompletas, em que eles têm que completar as letras que estão faltando (como no jogo da forca). O desem penho é m elhor em relação a palavras que estavam na lista do que em relação a outras palavras, mesmo eles não se lem brando consci­ entem ente daquelas.

C o n d ic io n a m e n to O p e ra n te O conceito de condicionam ento operante foi elabo­ rado p or T hom dike, sendo posteriorm ente desenvolvi­ do p or Skinner. T em com o base o paream ento de um estímulo (reforço) e um a resposta (um com portam ento): os com portam entos seguidos por recom pensa (reforço positivo) tendem a ser repetidos, enquanto os com por­ tamentos seguidos de punição (reforço negativo) tendem a ser evitados.

A p re n d iz a g e m N ão -asso ciativ a D iferentem ente dos condicionamentos clássico e ope­ rante, em que são associados dois eventos, na aprendiza­ gem não-associativa o animal é exposto a som ente um tipo de estímulo. H á duas formas de aprendizagem nãoassociativa: a habituação e a sensibilização. A habituação é a forma mais simples de aprendizagem implícita. Ela consiste num a progressiva dim inuição da resposta a estímulos inócuos repetitivos. Q uando um estímulo é novo, ele produz uma resposta intensa, mas, não sendo reforçado, à m edida que se tom a conhecido, o animal aprende a ignorá-lo. P or exemplo, na festa de Ano N ovo, nos assustamos com o barulho dos primeiros foguetes, mas logo depois nos acostumamos com eles. A sensibilização, ou pseudocondicionam ento, consis­ te na intensificação das respostas a um a variedade de es­ tímulos que ocorrem após um estímulo nocivo intenso. P or exemplo, após receber um beliscão doloroso, o ani­

M e m ó ria E m o c io n a l U m exemplo de memória emocional é a forma como uma pessoa costuma reagir (comportamental ou fisicamen­ te) quando está m uito assustada. U m a determinada forma de resposta emocional pode ser aprendida através de con­ dicionamento clássico, e assim ser provocada por um estí­ mulo neutro. Por exemplo, uma pessoa que sofreu um grave acidente de carro (situação traumática) e, naquele m om en­ to, estava ouvindo no rádio uma música agradável, pode passar a se sentir ansiosa toda vez que volta a ouvi-la, mes­ m o que não a associe conscientemente com o acidente.

A L T E R A Ç Õ E S Q U A N TITA TIV A S D efin içõ es Os termos amnésia, hipomnésia e hipermnésia significam abolição, diminuição e aum ento da capacidade mnêmica, respectivamente.

C lassificação As alterações quantitativas da m em ória podem ser clas­ sificadas de duas formas: • quanto ao tem po em que pertencem as lembranças: em anterógradas, retrógradas e retroanterógradas; • e quanto à extensão e conteúdo das recordações: em generalizadas, lacunares e seletivas.

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M em ó ria

A m n ésia (h ip o m n ésia) A n te ró g ra d a A amnésia (hipomnésia) anterógrada tam bém é deno­ minada amnésia (hipomnésia) de fixação. Consiste na im ­ possibilidade (ou dificuldade) de formar novas lem bran­ ças de longo prazo —de adquirir novas informações —a partir do m om ento em que o agente patogênico atuou com o tal. Prim ariam ente ocorre na síndrome de Korsakoff e nos quadros demenciais. O corre ainda nos quadros de deli­ rium e estados crepusculares, em função de estarem pre­ judicadas a atenção e a apercepção; nos estados de ansie­ dade e de agitação psicom otora (incluindo a mania), que estão relacionados a uma hipotenacidade; na maioria dos pacientes com retardo m ental grave, entre outras coisas, pela dificuldade de apercepção; e na depressão, devido ao prejuízo na atenção provocado pelo desinteresse. Nos blackouts, ou palimpsestos, que são lacunas de m em ória referentes a episódios de embriaguez alcoólica, o distúr­ bio se dá na fixação.

A m n ésia (h ip o m n ésia) R e tró g ra d a A amnésia (hipomnésia) retrógrada tam bém é conhe­ cida com o amnésia (hipomnésia) de evocação. R eferese à impossibilidade (ou dificuldade) de recordar eventos anteriores à atuação do fator causal do distúrbio mnêmico; não se consegue recuperar memórias de longo prazo, as quais tinham sido adequadam ente fixadas. A amnésia retrógrada afeta mais a recordação de even­ tos recentes do que de rem otos. U m a form a pura de amnésia retrógrada, isto é, não associada a amnésia ante­ rógrada, é rara. O corre principalm ente em quadros dis­ sociativos histéricos, sendo encontrada ainda em traum a­ tismos crânio-encefálicos, na intoxicação por m onóxido de carbono e em lesões talâmicas.

A amnésia (hipomnésia) generalizada pode ocorrer em seguida a um grave traumatismo crânio-encefálico, num a fase term inal de dem ência e em transtornos dissociativos histéricos (como a fuga psicogênica).

A m n ésia (h ip o m n ésia) L acu n ar A amnésia (hipomnésia) lacunar tam bém é chamada localizada. Aqui a falha de m em ória abrange especifica­ m ente determ inado espaço de tem po, de limites relati­ vam ente precisos, durante o qual houve um prejuízo na capacidade de fixação. T odos os eventos anteriores e posteriores a esse período foram norm alm ente fixados. O corre posteriorm ente a um estado de coma (como nas crises convulsivas do tipo grande mal) ou de delirium, a estados crepusculares epilépticos e histéricos, graves agitações maníacas ou psicóticas, um ataque de pânico ou u m evento psicológico traumático.

A m n ésia (h ip o m n ésia) Seletiva A amnésia (hipomnésia) seletiva tam bém é chamada de sistemática. Aqui o que as lembranças têm em com um é o seu conteúdo e significado afetivo. E observada em qua­ dros dissociativos histéricos (como a amnésia psicogênica).

H ip e rm n é sia de F ixação

A amnésia (hipomnésia) retroanterógrada também é de­ nom inada mista ou de fixação-evocação. E a forma mais comum. E característica dos quadros demenciais e do de­ lirium, podendo ocorrer ainda após um traumatisn' o crânio-encefálico ou uma aplicação de eletroconvulsoterapia.

A hiperm nésia de fixação tam bém é chamada hiper­ trofia de m em ória. Consiste num a capacidade exagerada de arm azenam ento de novas informações. Geralm ente está restrita a um a habilidade específica: m em orizar um a grande quantidade de núm eros ou nomes; reproduzir na íntegra um a música ou um texto extenso após terem sido ouvidos um a única vez: ou efetuar cálculos matemáticos m uito complexos. Pode ocorrer em pessoas normais, porém é mais fre­ qüente em indivíduos com retardo m ental e, mais ainda, em autistas —entre os quais a maioria apresenta tam bém retardo mental. A associação entre o baixo nível intelectivo e a hiperm nésia observada nesses indivíduos origi­ nou a expressão idiota sábio (idiot savant), criada p o r J. Langdon D o w n em 1887. A memorização se dá de for­ ma mecânica, em geral sem que haja um a compreensão do significado do que está sendo fixado.

A m n ésia (h ip o m n ésia) G en eralizad a

H ip e rm n é sia de E vo cação

N a amnésia (hipomnésia) generalizada estão afetadas todas as recordações de grande parte do passado, com ­ preendendo os últimos meses ou anos, ou mesmo a vida inteira. Trata-se de um tipo pouco freqüente de distúr­ bio m nêm ico.

A hipermnésia de evocação pode ser observada na sín­ drom e m aníaca (primária ou secundária). O corre um excesso de recordações n u m breve espaço de tem po. E m bora mais num erosas, as lem branças em geral são pouco claras e precisas, não havendo controle voluntá-

A m n ésia (hip o m n ésia) R e tro a n te ró g ra d a

M em ória

rio sobre elas. A lém disso, há ao m esm o tem po um a hipomnésia de fixação. U m a outra forma de hipermnésia de evocação é a m e­ m ória panorâmica, observada em pessoas que estão na im inência de m orrer. D urante segundos ou poucos m i­ nutos passam pela m ente do indivíduo sua vida inteira ou os acontecim entos mais importantes, com o se fosse um filme projetado com enorm e velocidade. U m a terceira forma de hipermnésia de evocação pode ser encontrada em estados crepusculares epilépticos e histé­ ricos, no transe hipnótico, no sonho, no delirium e na into­ xicação por alucinógenos. Consiste em um súbito ressurgi­ mento de recordações que estavam aparentemente esque­ cidas; ou então em uma alteração transitória em que certos eventos autobiográficos são recordados de forma mais vívi­ da, detalhada e exata do que o habitual. Leme Lopes (1980) usou o term o acromnésia para designar esse fenômeno.

H ip e rm n é sia L acu n ar A hipermnésia lacunar é observada em pacientes com transtorno de pânico, especialmente em relação à rem e­ moração do prim eiro ataque; e no transtorno de estresse pós-traum ático, em relação ao evento traumático.

H ip e rm n é sia Seletiva A hiperm nésia seletiva ocorre na depressão, quanto a fatos dolorosos ou que despertem o sentim ento de cul­ pa; na mania, quanto a sucessos e realizações pessoais; e nos quadros delirantes, quanto a fatos que pareçam con­ firmar o seu juízo patológico.

A L T E R A Ç Õ E S QUALITATIVAS A lo m n ésia A alomnésia tam bém é conhecida com o ilusão de m e­ mória, p or se tratar de uma alteração análoga à que ocorre na sensopercepçâo. Aqui as recordações de um evento real são deturpadas, distorcidas pelo indivíduo de forma involuntária. O corre no delirium , na demência, na síndrome de K or­ sakoff e nos estados crepusculares, associada a distúrbios amnésticos; na mania e na melancolia, por influência do afeto dominante; e, ainda, na esquizofrenia e no transtor­ no delirante, com o expressão do conteúdo dos delírios.

P aram n ésia A paramnésia tam bém é conhecida com o alucinação de m em ória, p o r se tratar de um a alteração análoga à que

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ocorre na sensopercepçâo. Trata-se da recordação de algo que de fato não ocorreu, de um a falsa lembrança, em bo­ ra para o paciente ela seja verdadeira. Pode ocorrer na esquizofrenia, em virtude da ativida­ de delirante. Foi o caso de um a paciente que, em bora estivesse internada havia vários anos, relatou que na vés­ pera tinha voltado para casa e matado muitos bandidos, já que, acreditava ela, era um a policial. N a pseudologia fantástica ocorrem muitas paramnésias, mas desde que o indivíduo passe a acreditar na veracida­ de das próprias mentiras. A fabulação (ou confabulação) seria um tipo especial de paramnésia. Fabulação é um term o em geral utilizado para designar as alucinações de memória que ocorrem em qua­ dros amnésticos de origem orgânica, com o na síndrom e de Korsakoff, na dem ência e no delirium. Foi um term o criado por Kraepelin, mas a alteração já havia sido des­ crita por Korsakoff na síndrome que recebeu o seu nome. Bonhoeffer acreditava que a fabulação consistia num preenchim ento de lacunas de memória: o paciente, ao ser indagado sobre o que havia feito na véspera, por exem ­ plo, perceberia a própria dificuldade cognitiva e respon­ deria com as primeiras idéias que lhe viessem à mente, tentando assim evitar um a situação embaraçosa para si mesmo. U m a outra explicação para as fabulações é que elas estejam pelo menos em parte relacionadas a um desloca­ m ento temporal de eventos reais: o que o paciente relata realmente aconteceu, só que num passado mais remoto.

Déjà vu e jam ais vu Tanto o déjà vu como o jamais vu expressam um a alte­ ração da última etapa do processo mnêmico: a do reco­ nhecim ento. N o déjà vu (já visto), o indivíduo tem uma sensação de familiaridade diante de um a situação (ou ob­ jeto) inteiramente nova, como se ele já a houvesse vivenciado anteriormente. N o jamais vu (nunca visto) ocorre o oposto: há um a ausência da sensação de familiaridade di­ ante de uma situação já vivenciada uma ou mais vezes no passado. Pode haver crítica, por parte do próprio indiví­ duo, em relação a esses fenômenos. O déjà vu e o jam ais vu podem ocorrer na epilepsia do lobo temporal, na esqui­ zofrenia, em síndromes de ansiedade e em pessoas normais.

C rip to m n é s ia A criptomnésia,* term o criado por S. Freud, consiste tam bém num a alteração na fase de reconhecimento. R e ­ cordações voltam à m ente do indivíduo, mas não são re­

* N .A .: Kr]>ptós e m grego significa oculto.

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M em ória

conhecidas com o tais, parecendo a ele idéias novas, cria­ ções originais suas. E o mecanismo dos casos de plágio involuntário. O próprio Freud reconheceu que havia, in­ conscientemente, tomado para si a autoria de um a hipó­ tese psicanalítica, relativa à bissexualidade humana, que seu então amigo Fliess lhe comunicara algum tem po antes.

E cm n ésía A ecmnésia,* term o criado p o r Pitres, representa tam ­ bém um distúrbio da fase de reconhecim ento. Trata-se de um a presentificação do passado: a recordação é tão in­ tensa, quase alucinatória, que o paciente se com porta com o se o evento pretérito estivesse ocorrendo naquele m o­ m ento, com o se ele estivesse vivendo em um época an­ terior de sua vida. O corre em estados crepusculares histéricos e epilépti­ cos, em estados confuso-oniróides (como no delinum ocupacíonal), na intoxicação p or alucinógenos e na demência. U m exemplo de ecmnésia, de natureza dissociativa, foi o de uma senhora de mais de 60 anos que, após a m orte súbita do marido, passou a agir com o criança, brincava o dia inteiro e ficava chamando pelos pais, falecidos havia m uito tem po.

O E X A M E D A M E M Ó R IA E n trev ista P siq u iá tric a Em um simples diálogo com o paciente e na coleta dos dados da anamnese, já é possível ter um a estimativa razoá­ vel sobre a sua memória, especialmente quanto a sua capaci­ dade de evocação. Observa-se se ele é capaz de precisar os detalhes dos fatos narrados e ordená-los cronologicamente.

O b serv ação de c o m o o P ac ie n te L ida c o m as Q u estõ es do D ia -a -d ia Indicam um déficit m nêm ico a perda freqüente de ob­ jetos, a repetição sem crítica das mesmas idéias nos diálo­ gos com as outras pessoas, a dificuldade de localizar o pró­ prio leito na enfermaria ou de guardar o nom e do médico (no caso do paciente internado), a desorientação no tem ­ po e no espaço, e o falso desconhecimento de pessoas.

T estag em da M e m ó ria de F ixação São apresentados ao paciente, verbal ou visualmente, um a série de dígitos, palavras ou sílabas desconexas, que

* N .A .: Ec é u m prefixo d e o rig em grega q u e significa movimento para fora.

devem ser repetidos de imediato e, de novo, segundos ou m inutos depois. Entre a prim eira e a segunda repeti­ ção, pode ser introduzida um a atividade interferente: solicitar que ele m em orize um a segunda série ou que realize um teste de concentração —o que afasta a infor­ mação inicial da m em ória de trabalho. • Teste de enumeração de objetos: São mostrados ao pa­ ciente desenhos de 12 objetos durante 20 segundos; algum tem po depois, pede-se que ele cite os objetos que viu. • Teste de m em ória lógica: C onta-se um a pequena his­ tórica, com cerca de 15 itens (ou núcleos lógicos), ao examinando, que mais tarde deve repeti-la. Ao final, contam -se os itens recuperados.

T estag em da E vo cação de D ad o s R ecen tes São feitas perguntas com o: “Q u em é o presidente do Brasil?”; “ Q u em é o técnico da seleção brasileira de fu­ tebol?”; “O que apareceu no noticiário nos últimos dias?” ; “ O que você com eu ontem no alm oço?” .

T estag em da E vo cação de D ad o s R e m o to s São feitas perguntas relativas a informações autobiográ­ ficas, cujas respostas devem ser confirmadas por algum fa­ miliar ou pelos registros do prontuário: “Quais são os nomes dos seus filhos?”; “Em que data o senhor se casou?”; “Qual era o nom e da primeira escola que o senhor freqüentou?”. São feitas tam bém perguntas relativas a eventos de co­ nhecim ento público ou a fatos históricos, levando-se em consideração o nível educacional do paciente: “Em que ano o Brasil foi tricampeâo mundial de futebol?” ; “Q uem foi o presidente do Brasil que se suicidou?” ; “Q u em foi C arm em M iranda?” .

V alidade da In te rp re ta ç ã o dos Testes N a interpretação dos resultados dos testes, devem ser considerados fatores com o ansiedade e desinteresse, que podem prejudicar o desem penho do paciente.

A M E M Ó R IA N O S P R IN C IP A IS T R A N S T O R N O S M E N T A IS M ania N a mania, há hiperm nésia de evocação, associada a um a hipom nésia de fixação, a qual está relacionada ao

M em ória

estado de hipotenacidade e hiperm obilidade da atenção. D o déficit da atenção poderá resultar, a posteriori, um a hipom nésia lacunar, referente ao período de m aior agi­ tação maníaca. Podem ocorrer ainda alomnésias, com as recordações sendo distorcidas em função das idéias deliróides de grandeza.

D epressão Em função do desinteresse em relação ao m undo ex­ terno, a capacidade de fixação na depressão está reduzi­ da. Q uando a inibição psíquica é m uito intensa, há tam ­ bém um a hipom nésia de evocação. É m aior a facilidade p ara ev o c a r fatos ru in s, g erad o re s de c u lp a (um a hiperm nésia seletiva), enquanto lembranças agradáveis tornam -se raras. São com uns distorções das recordações (alomnésias), no sentido de um conteúdo de tristeza, ruína ou culpa.

E sq u izo fren ia N a esquizofrenia é possível surgir um a hipom nésia de fixação, em virtude de apatia e desinteresse quanto ao m undo externo, ou devido a um quadro de grande ansi­ edade e agitação. H á um a hiperm nésia seletiva para fatos que possam confirmar seus delírios e um a hipomnésia para aqueles que possam contradizê-los. Lembranças podem ser distorcidas ou criadas (alomnésias ou paramnésias, respectivamente), em consonância com a temática deli­ rante. Testagens neuropsicológicas mais detalhadas, realiza­ das em estudos recentes, têm evidenciado que alguns es­ quizofrênicos podem apresentar distúrbios de m em ória semelhantes aos encontrados nas demências.

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ria de evocação é progressivo, e segue a lei de R ib o t, sendo afetada prim eiro a recuperação de eventos recen­ tes, enquanto a de eventos mais antigos se conserva du­ rante mais algum tem po. São com uns as alomnésias e as paramnésias (fabulações). A m em ória explícita é a mais alterada, podendo a m em ória implícita estar preservada. A m em ória episódica costuma estar mais prejudicada do que a semântica.

S ín d ro m e de K o rsak o ff (o u S ín d ro m e A m n éstica) A principal causa da síndrom e de Korsakoff é o alco­ olismo crônico. Outras causas possíveis são: epilepsia do lobo temporal, neoplasias cerebrais, infartos cerebrais lo­ calizados, traumatismos crânio-encefálicos, benzodiazepínicos e eletroconvulsoterapia. A tríade clássica da sín­ drom e de Korsakoff é: hipom nésia de fixação, desorien­ tação têmporo-espacial e fabulação. As características dos distúrbios de m em ória na síndrom e de Korsakoff são as mesmas observadas nos quadros demenciais.

R e ta rd o M ental N o retardo mental, se houver um im portante dano ce­ rebral, o prejuízo m nêm ico pode ser semelhante ao das demências. A dificuldade de apercepção costuma afetar a m em ória de fixação. Muitíssimo raramente, indivíduos com retardo m ental apresentam um a hipertrofia de m e­ m ória (hipermnésia de fixação).

A u tism o Perto de 10% dos autistas apresentam as chamadas ilhas de habilidades, as quais quase sempre incluem um a m e­

Delirium N o deliriu m , o p a c ie n te , q u a n to à aten ção , está hipotenaz, o que leva a um a hipom nésia de fixação. Em virtude disso, a posteriori, haverá um a hipom nésia lacu­ nar, abrangendo o período do rebaixam ento do nível de consciência. D urante o quadro confusional, as alterações da atenção e a desestruturação do pensam ento e de todas as demais funções cognitivas irão dificultar um a evoca­ ção adequada e organizada das lembranças.

D e m ê n c ia N a demência predom ina a hipomnésia de fixação, mas a m em ória de evocação tam bém está com prom etida. M uito freqüentem ente, o paciente não tem consciência do seu déficit m nêm ico. E m geral, o prejuízo da m em ó­

m ória de fixação acima do normal.

E pilepsia D urante os estados crepusculares epilépticos, pode haver hipom nésia de fixação, hipermnésia de evocação, déjà vu e ecmnésia. N a epilepsia, há um a amnésia lacunar referente aos pe­ ríodos de abolição da consciência —que ocorre nas crises generalizadas, com o a tônico-clônica e a ausência sim­ ples —e aos períodos de estreitamento da consciência — nas crises parciais complexas. A epilepsia do tipo grande mal está relacionada a uma amnésia lacunar que, para ser exato, com preende o perío­ do da crise do tipo tônico-clônica (que cursa com coma), o estado pós-ictal (confusão mental) e, ainda, os minutos anteriores à crise (lucidez). Vai haver amnésia referente a

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esse período pré-ictal porque o processo cerebral da crise epiléptica vai de alguma forma interferir na consolidação das memórias adquiridas recentemente. E m outras pala­ vras, não terá havido tem po suficiente para uma eficiente consolidação. Em outras situações em que há um acome­ tim ento cerebral súbito e generalizado, com o num trau­ matismo crânio-encefálico, ocorre o mesmo.

T ra n sto rn o s D issociativos N a histeria dissociativa, as alterações de m em ória são reversíveis. A amnésia pode ser seletiva, lacunar ou ge­ neralizada; em geral é retrógrada, em bora possa ser retroanterógrada. P odem ocorrer ecmnésias nos quadros de sonambulismo. O quadro clínico da amnésia psicogênica caracterizase pelo início e fim súbitos. O paciente está lúcido e tem consciência de estar apresentando um distúrbio de m e­ mória. Apesar disso, mostra-se indiferente ao sintoma. A teatralidade é um aspecto marcante nesse quadro, o qual apresenta freqüentem ente um a relação tem poral com aborrecim entos e contrariedades.

T ra n sto rn o de E stresse P ó s -tra u m á tic o (T E P T ) O T E P T consiste num transtorno de ansiedade que sucede um evento psicológico extrem am ente traum áti­ co, o qual ultrapassa a experiência hum ana usual. Pode se caracterizar, entre outras alterações, por um a hiperm nésia em relação ao trauma, ou, então, p o r um a amnésia em relação ao mesmo.

C O N T R IB U IÇ Õ E S DA PSIC A N Á L ISE R ep ressão (ou R ecalq u e) E m Estudos sobre a histeria (1895), Breuer & Freud afir- , mavam que “os histéricos sofrem principalm ente de re­ miniscências” . Já nessa época pré-psicanalítica, anterior à conceituação de repressão, eles acreditavam que m e­ mórias de eventos traum áticos poderiam afastar-se da consciência e tornar-se patogênicas. A repressão consiste num mecanismo de defesa incons­ ciente que atua excluindo da consciência representações (pensamentos, recordações) ligados a um a pulsão do id. Essa pulsão, de natureza sexual ou agressiva, é conside­ rada perigosa porque desafia proibições do superego —as quais se originam nas proibições parentais e nas normas sociais. U m a condenação por parte do superego, e con­

seqüente autopunição, é o que o ego busca evitar. As­ sim, um a lem brança reprim ida é um a lem brança esque­ cida, inconsciente. A repressão é exercida pelo ego. Este retira da idéia a catéxia verbal —a ligação a um a representação de palavra —, restando apenas a catéxia de pulsão. O que é reprim i­ do deixa de fazer parte do ego, ficando restrito ao id. Para m anter a repressão, o ego realiza um a contracatéxia: a energia que foi retirada (a catéxia verbal) é deslocada para um a outra idéia, e esta é que vai ter acesso à consciência, em substituição à primeira. U m sintoma pode ser o re­ sultado dessa contracatéxia. A repressão é o mecanismo de defesa mais im portante na histeria, mas tam bém é encontrada nos outros trans­ tornos neuróticos e nos indivíduos normais. A repressão tam bém explicaria m uitos dos esquecimentos aparente­ m ente banais do nosso dia-a-dia (nomes de pessoas, com ­ promissos, etc.).

A m n ésia In fan til O fato de não conseguirmos nos lembrar de quase nada dos prim eiros anos de nossas vidas seria o resultado da repressão em relação à sexualidade infantil.

L em b ran ças E n c o b rid o ra s As lembranças encobridoras são recordações da infân­ cia que se destacam pela especial nitidez e pela aparente insignificância. Para Freud, essas lembranças encobriri­ am experiências ou fantasias sexuais infantis reprimidas. Elas são m uito nítidas em função de um a condensa­ ção: várias lembranças se fundem num a só. Elas são apa­ rentem ente sem im portância porque houve u m desloca­ m ento: recorda-se bem de um episódio para se esquecer totalm ente de outro.

O E go In c o n scie n te Para Freud, um a parte do ego, em bora não reprim i­ da, jamais terá acesso à consciência, diferentem ente do ego pré-consciente, porque não pode ligar-se a um a re­ presentação de palavra. Segundo Eric Kandel (1999), essa parte do ego corresponderia ao que hoje chamamos de m em ória implícita.

F abulação P ara Solm s (2000), o absurdo e in c o e rê n c ia das fabulações em pacientes com lesões em estruturas do lobo frontal expressam um a forma de pensam ento do proces­ so prim ário. Para ele, essas estruturas estariam relaciona-

M em ória

das ao pensam ento do processo secundário e à inibição do processo prim ário (ver Cap. 10, sobre pensamento).

C O N T R IB U IÇ Õ E S DAS N E U R O C IÊ N C IA S E n g ra m a s Os engramas —term o criado por Karl Lashley na dé­ cada de 50 —, ou traços de m em ória, são as modificações no sistema nervoso que representam o armazenamento de informações. Os engramas constituem novas vias ou vias facilitadas de transmissão nervosa, as quais são o resultado de uma ativida­ de neuronal prévia. Praticamente todas as regiões do sistema nervoso central possuem neurônios com as propriedades de plasticidade necessárias para a formação de engramas.

M e m ó ria de F ixação Observou-se que indivíduos que sofreram uma rem o­ ção cirúrgica do lobo temporal mediai apresentavam uma amnésia anterógrada. P ortanto, o hipocam po e outras estruturas têm poro-m ediais, com o o córtex entorrinal, o subículo e o córtex para-hipocam pal (o com plexo hipocampal), são fundamentais para a m em ória de fixação.

M e m ó ria de E vocação Pacientes com lesões no hipocam po, ao lado da am­ nésia de fixação, tam bém apresentam uma hipomnésia de evocação. O utros indivíduos com lesões nos núcleos talâmicos dorsomediais apresentam amnésia de evocação, com a capacidade de fixação preservada. O hipocam po e o tálamo, ao lado do lobo frontal, estão relacionados à m em ória de evocação.

M e m ó ria Im p líc ita A m em ória de procedim ento está relacionada ao cor­ po estriado e ao globo pálido (gânghos da base); o con­ dicionam ento clássico, à amígdala (respostas emocionais) e ao cerebelo (respostas motoras); a aprendizagem nãoassociativa, às vias reflexas: a pré-ativaçào, ao neocórtex (centros perceptivos “pré-sem ânticos” no córtex senso­ rial posterior); e a m em ória emocional, à amígdala (que ativa o sistema nervoso autônom o).

A p re n d iz a g e m N ão -asso ciativ a E m nível celular, o que se sabe a respeito da sensibili­

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zação e da habituação baseia-se principalm ente no estu­ do do molusco m arinho A p lysia californica. Esta é a seqüência dos eventos relacionados à sensibi­ lização de curto prazo: (1) neurônios facilitadores libe­ ram serotonina na sinapse com a terminação sensorial présináptica; (2) a serotonina ativa um a proteína fixadora de GTP; (3) a enzima adenilciclase é ativada; (4) há conver­ são de A TP no segundo mensageiro AM Pc na term ina­ ção pré-sináptica; (5) o AM Pc ativa a proteinoquinase A; (6) esta leva a um bloqueio dos canais de K + (bloqueio da saída de K +); (7) prolongam ento do potencial de ação na term inação pré-sináptica; (8) m aior influxo de C a++; (9) m aior liberação do neurotransmissor. N a habituação, a serotonina só é liberada pelos estí­ mulos iniciais, havendo um progressivo fecham ento dos canais de C a++ da m em brana da term inação pré-sináptica, o que vai implicar um a m enor liberação do neuro­ transmissor. N os estudos com a A plysia fica claro que os mecanis­ mos das memórias de curto e longo prazos estão intim a­ m ente relacionados: em ambos há alterações na conexão entre os neurônios sensoriais e m otores, um a m aior libe­ ração do neurotransmissor, e o envolvim ento da seroto­ nina e do AM Pc. A sensibilização de longo prazo, diferentem ente da de curto prazo, caracteriza-se por alterações estruturais ou perm anentes nas próprias sinapses (e não apenas altera­ ções químicas): há aum ento do núm ero de vesículas que armazenam os neurotransmissores, aum ento do núm ero de zonas ativas (sítios onde ocorre a fusão dessas vesícu­ las com a m em brana pré-sináptica para a liberação do neurotransmissor) e aum ento do núm ero de terminações pré-sinápticas. A sensibilização de longo prazo depende de um in ­ crem ento na síntese de novas proteínas e outras m acromoléculas necessárias para o crescimento das conexões sinápticas. O AM Pc e outros segundos mensageiros de­ vem estar envolvidos na formação da m em ória de longo prazo, já que são potentes ativadores da síntese proteica. A inibição da síntese de R N A m pode bloquear a m e­ m ória de longo prazo, mas não a de curto prazo.

M e m ó ria E x p lícita A m em ória explícita está relacionada ao hipocam po e demais estruturas do com plexo hipocampal, e ainda ao diencéfalo, ao giro do cíngulo e às regiões ventrom ediais e dorsolaterais do córtex pré-frontal. Isso é válido es­ pecialm ente para a m em ória episódica. Parece que o contexto espacial da experiência recordada é provido pelo hipocam po, enquanto o contexto tem poral é provido pelo córtex pré-frontal. D iferentem ente, a m em ória se­

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m ântica não está restrita a um a única região: o conheci­ m ento sobre, por exemplo, determinado objeto está ar­ mazenado em várias áreas do neocórtex ao mesmo tem ­ po, e cada área, em função de sua especialização, está rela­ cionada a u m aspecto diferente do mesmo objeto. A m e­ m ória de trabalho, por sua vez, depende da integridade do córtex pré-frontal e, talvez, tam bém da do cerebelo. E m nível celular, a m em ória explícita depende da p o ­ tenciação de longo prazo (PLP) no hipocam po. A PLP consiste n um aum ento duradouro (horas, dias ou meses) dos potenciais pós-sinápticos quando se aplica um a des­ carga breve, mas de alta freqüência, de estímulos a um axônio glutamatérgico. N a PLP, a descarga prom ove a rem oção do bloqueio por parte do M g++ dos receptores glutamatérgicos N M D A , perm itindo assim um influxo de C a++ através desses canais. O aum ento da concentra­ ção de C a++ no neurônio pós-sináptico provoca a ativa­ ção de enzimas proteinoquinases, que fosforilam diver­ sas proteínas, inclusive os receptores do glutamato, e in­ duzem a PLP. E m seguida, seria liberado um mensagei­ ro retrógrado, que iria atuar sobre as proteinoquinases da terminação pré-sináptica, produzindo um a intensificação sustentada da liberação do neurotransmissor, assim per­ petuando a PLP. A PLP foi descrita prim eiro no hipocam po e, mais tarde, em muitas outras regiões cerebrais. Acredita-se que a PLP seja o principal mecanismo da m em ória, p o r p o ­ der ser, à semelhança desta, sinapse-específica, associati­ va e de longa duração.

A m n ésia In fan til N ão tem os memórias explícitas dos prim eiros anos de nossas vidas provavelm ente porque o hipocam po não se

tom a plenam ente funcional até a idade de 3 ou 4 anos. As lembranças mais precoces do ser hum ano são princi­ palmente emocionais e visuais. Ao contrário do hipocam ­ po, ao nascim ento a amígdala já se encontra bem desen­ volvida. Essas primeiras lembranças são armazenadas no hemisfério não-dom inante, não podendo ser recupera­ das verbalm ente mais tarde na vida adulta.

F abulação Acredita-se que, para que ocorram fabulações, deve haver tanto um a lesão em estruturas diencefálicas ou têm poro-m ediais, que provoca um a amnésia significati­ va, com o uma lesão na região ventromedial do lobo fron­ tal, que leva a desinibição, ausência de autom onitoram ento e perda da autocrítica.

T ra n sto rn o de E stresse P ó s-tra u m á tic o (T E P T ) E m situações de estresse, a amígdala m edeia a libera­ ção de adrenalina, noradrenalina e cortisol. A adrenalina e a noradrenalina m elhoram a m em ória explícita, o que poderia explicar o porquê de, em alguns casos, ser ex­ cepcionalmente nítida a rememoração de um evento trau­ mático. O cortisol aum enta a atividade da amígdala, mas di­ m inui a do hipocam po. Presum e-se que, no T E P T , ní­ veis m uito altos de cortisol levariam a um a destruição de células hipocampais e a um a dim inuição do volum e do hipocam po. C om isso, no T E P T , é possível que a m e­ m ória explícita do evento traum ático seja perdida, ao m esm o tem po em que a sua m em ória em ocional persis­ tiria por toda a vida.

CAPÍTULO 9

LIN G U AG EM

IN T R O D U Ç Ã O D efin ição de L in g u ag em Linguagem é u m sistema arbitrário de signos - foné­ ticos e gráficos (as palavras) —, que funciona com o um processo interm ediário entre o pensam ento e o m undo externo.

As F u n çõ es da L in g u ag em A linguagem possui as seguintes finalidades: com uni­ cação social, expressão de vivências internas (pensamen­ tos, sentimentos), organização da experiência sensorial e dos processos mentais, tradução dos estímulos externos, indicação e descrição das coisas, transmissão de conheci­ m entos e regulação da conduta.

L in g u a g e m e P e n sa m e n to Linguagem e pensam ento estão intim am ente relacio­ nados, não podendo ser facilmente separados, mas são dois fenôm enos distintos. P odem ocorrer perturbações do pensamento não associadas a perturbações da fala, e viceversa. P odem existir pensamentos sem linguagem, com o nos devaneios; assim com o palavras não associadas a p en­ samentos, com o frases sem sentido usadas puram ente para a interação social. O estudo da linguagem tem com o objeto as palavras, enquanto o estudo do pensam ento se refere às idéias. A linguagem m olda o pensam ento e é fundamental para a sua elaboração e expressão. Só com a aquisição da lin­ guagem, e a conseqüente utilização de conceitos, é que se desenvolve na criança o pensam ento abstrato.

P ro só d ia C aracterísticas da L in g u ag em A linguagem é um a form a de com unicação especifi­ camente hum ana. Animais inferiores apresentam formas de comunicação extrem am ente estereotipadas. Mesmo outros primatas possuem um a capacidade m uito limita­ da para o aprendizado da linguagem humana. A tala é um processo criativo: a partir de um núm ero finito de palavras e regras gramaticais, produzim os uma infinidade de sentenças e significados. A gramática cons­ titui-se de regras de combinação de fonemas para a for­ mação de palavras (morfologia); e de regras de com bina­ ção de palavras para a formação de frases (sintaxe). Através da linguagem, podem os abstrair e generalizar os elem entos da realidade. A linguagem se exterioriza através da fala (e da escrita), um fenôm eno psicom otor.

Além do com ponente cognitivo, a linguagem possui ainda um com ponente afetivo, que é a prosódia. Esta é constituída pela musicalidade, entonação e inflexões da fala, além da gesticulação.

A L T E R A Ç Õ E S D A L IN G U A G EM N ão fazjparte da psicopatologia o estudo.dO-S distúrbi­ os restritos ao aparelho fonador, isto é, as perturbações no processo mecânico da fala. Estas não interferem na com preensão da linguagem e, principalm ente, podem ocorrer na ausência de um transtorno mental. Assim, não estudaremos as disartrias (dificuldade mais ou menos ge­ ral na articulação da palavra, prejudicando especialm ente a pronúncia de consoantes), as dislalias (deform ação,

48

L inguagem

omissão ou substituição restrita a determ inadas conso­ antes), as disfemias (com o a tartamudez) e as disfonias (perturbação da voz, atingindo principalm ente as vogais). P o r outro lado, a distinção entre distúrbios orgânicos e distúrbios psíquicos (ou funcionais) da fala, encontrada em diversos textos de psicopatologia, é bastante criticável, p o r basear-se na presunção da existência de uma separa­ ção m ente—corpo.

afasia fluente, mas o paciente tem dificuldades em com ­ preender a própria fala. As palavras são pronunciadas de forma defeituosa (há parafasias literais e semânticas), e a sintaxe pode estar bastante alterada (paragramatismo). As capacidades de repetição e de nom eação tam bém estão comprometidas. N a afasia sensorial, há lesão na região póstero-superior do lobo tem poral esquerdo (área de W ernicke).

A fasia de C o n d u ç ã o A L T E R A Ç Õ E S Q U A N T IT A T IV A S Afasias Os termos afasia e disfasia são, com freqüência, usados de forma intercambiável, todavia, mais precisamente, o prim eiro se refere a um a perda, e o segundo, a um pre­ juízo ou dificuldade quanto à linguagem. As afasias são distúrbios adquiridos da capacidade lin­ güística — na compreensão ou na expressão — , que ocor­ rem na ausência de incapacidade m otora do órgão fona­ dor. Estão relacionadas a lesões cerebrais —causadas prin­ cipalmente p or distúrbios vasculares, tum ores e proces­ sos degenerativos, com o a doença de Alzheimer. As afasias podem ser classificadas como: m otora (ex­ pressiva, ou de Broca), sensorial (receptiva, ou de W e r­ nicke), de condução, global, transcortical e anôm ica (se­ mântica, amnéstica).

N a afasia de condução, há fluência, a compreensão é normal, mas a capacidade de repetição e a de nomeação estão com prom etidas. Esse tipo de afasia está relaciona­ do a lesões no fascículo arqueado, que conecta a área de W ernicke com a de Broca.

A fasia G lobal N a afasia global — relacionada a lesões das áreas de Broca e de W ernicke —, a expressão, a com preensão e a repetição estão comprometidas.

A fasia T ran sco rtical A principal característica da afasia transcortical é a pre­ servação da capacidade de repetição. Trata-se de um a afasia não-fluente, podendo estar a capacidade de com ­ preensão com prom etida ou não.

A fasia M o to ra

A fasia A n ô m ic a

A afasia m otora constitui um a apraxia verbal. Os pa­ cientes conseguem utilizar os músculos fonadores para outros fins que não a fala. Trata-se de um a forma de afasia não-fluente. O dis­ curso, emitido com grande dificuldade, caracteriza-se por frases curtas ou simplesmente fragmentos de palavras, e pela perda da estrutura gramatical (agramatismo: ausên­ cia de artigos, preposições, conjunções, advérbios de lu­ gar e verbos auxiliares). Além disso, os pacientes com e­ tem erros parafásicos literais, e há aprosódia. A com pre­ ensão da linguagem, assim com o a capacidade de nom e­ ação, está preservada, mas a capacidade de repetição (do que o examinador fala) está com prom etida. A afasia m otora está relacionada a lesões na região póstero-inferior do lobo frontal esquerdo (área de Broca).

N a afasia anômica, há dificuldade em nom ear objetos. A expressão, a compreensão e a repetição são normais.

A fasia S ensorial A afasia sensorial corresponde a um a agnosia verbal. H á perda da capacidade de com preender a linguagem, e a audição, p or definição, não está prejudicada. E um a

A grafia A agrafia caracteriza-se pela incapacidade isolada para escrever, p o r lesão da segunda circunvolução frontal. Pode tam bém estar associada às afasias.

A lexia N a alexia, perde-se a capacidade para a leitura. Pode ocorrer isoladamente ou associada às aíasias e às agrafias.

A p ro só d ia (h ip o p ro só d ia) N a aprosódia ou na hipoprosódia há, respectivam en­ te, perda ou diminuição da modulação afetiva da fala, que se torna m onocórdica, m onótona. Pode haver tam bém perda (ou diminuição) da capacidade de com preender a prosódia da fala das outras pessoas. Esse distúrbio relacio­ na-se a lesões no hemisfério direito.

L in guagem

H ip e rp ro só d ia A hiperprosódia caracteriza-se por um a acentuação da inflexão verbal; um a fala enfática, loquaz. O corre na m a­ nia.

M u tism o M utism o significa ausência da fala. Pode expressar n e­ gativismo (silêncio deliberado) ou inibição psíquica (no estupor esquizofrênico, depressivo, histérico ou do deli­ rium ).

L o g o rréia A logorréia (ou verborréia, ou verborragia) refere-se a um a expressão verbal aum entada. O paciente fala o tem po todo e é difícil interrom pê-lo. Ela é observada tipicam ente nos estados maníacos.

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A L T E R A Ç Õ E S Q UALITATIVAS E colalia A ecolalia consiste na repetição, com o um eco, da últim a ou últimas palavras faladas pelo entrevistador (ou outra pessoa do ambiente), dirigidas ou não ao paciente. C orresponde, na linguagem, o que são a ecomimia e a ecopraxia na psicom otricidade. O corre na esquizofrenia catatônica, no autismo e na demência.

Palilalia A palilalia consiste na repetição involuntária da últi­ m a ou últimas palavras que o próprio paciente falou. O corre na demência.

L o g o clo n ia

O ligolalia

A logoclonia é semelhante à palilalia, só que a repeti­ ção é apenas das últimas sílabas. E encontrada tipicamente na demência.

A oligolalia refere-se a um a expressão verbal dim inuí­ da, mas não abolida. Consiste no oposto da logorréia. É observada nas mesmas situações em que o m utism o pode ocorrer.

E ste re o tip ia verbal

H ip e rfo n ia A hiperfonia representa um a elevação do volum e da voz, isto é, falar excessivamente alto.

A estereotipia verbal (ou verbigeração) consiste num a repetição m onótona, inadequada e sem sentido com u­ nicativo de palavras ou frases. O corre na esquizofrenia catatônica e na demência. U m paciente ficava o dia inteiro gritando “É uma coisa! É um a coisa!” . N ão pronunciava praticam ente nen h u ­ ma outra palavra.

H ip o fo n ia A hipofonia representa um a redução do volum e da voz, isto é, falar excessivamente baixo, o que às vezes torna impossível entender o que se está dizendo.

T aquilalia e B radilalia Taquilalia (ou taquifasia) e bradilalia (ou bradifasia) referem-se, respectivamente, a um aum ento e a um a di­ minuição da velocidade da expressão verbal. C orrespon­ dem às alterações do curso do pensamento.

L atên cia da R esp o sta A latência da resposta retere-se ao tem po que o pa­ ciente dem ora para responder às perguntas do exam i­ nador, podendo estar aum entada ou dim inuída. O au­ m ento pode expressar um a inibição psíquica (como na depressão), negativism o ou suspicácia. A dim inuição pode estar relacionada a um a síndrom e m aníaca ou a ansiedade.

M ussitação N a mussitação, o paciente fala com um a voz sussurra­ da, em tom m uito baixo e m onótono, quase sem m over os lábios; fala para si próprio, e de forma incom preensí­ vel. Esse distúrbio ocorre na esquizofrenia.

N eo lo g ism o s N eologism os consistem em palavras novas, criadas pelos pacientes, ou palavras já existentes às quais é atri­ buído um novo significado. P odem ser resultado de uma fusão de conceitos, ou consistir num a tentativa de expres­ sar vivências extraordinárias que o vocabulário com um não conseguiria expressar. São encontrados principalmen­ te na esquizofrenia.

Jarg o n o fasia A jargonofasia (ou salada de palavras, ou esquizofasia, ou confusão de linguagem) representa uma completa de­

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L in g u a g em

sorganização da linguagem, cuja sintaxe se tom a inteira­ m ente incoerente. Palavras reconhecíveis, em geral arti­ culadas corretam ente, são emitidas num a ordem caótica e ilógica, podendo ainda ser misturadas com neologismos, o que torna o discurso sem qualquer sentido, inin­ teligível. O corre na esquizofrenia e na afasia sensorial.

Parafasias As parafasias referem-se à deformação ou troca de pala­ vras, podendo ser literais ou verbais. A parafasia literal (ou fonêmica) caracteriza-se pela substituição de uma palavra por outra de som semelhante, com o faca por vaca, cadeira por cameila. Ocorre nas afasias m otora e sensorial. A parafasia verbal (ou semântica), por sua vez, é caracterizada pela subs­ tituição de um a palavra por outra semanticamente relacio­ nada, como faca por gafo. Ocorre na afasia sensorial.

S olilóquio O solilóquio refere-se ao comportamento de falar sozi­ nho. E um a manifestação indicativa de alucinação auditiva.

C o p ro lalia N a coprolalia, o discurso é caracterizado pela presen­ ça de palavras obscenas, vulgares ou relativas a excrem en­ tos. Q uando se constitui num tique verbal, é uma m ani­ festação típica da síndrom e de Tourette.

G lossolalia N a glossolalia, é com o se o indivíduo estivesse falan­ do um a outra língua. Ele produz sons ininteligíveis, m an­ tendo os aspectos prosódicos da fala normal.

M an eirism o s N o m aneirismo verbal, a fala torna-se pouco natural, afetada, seja quanto à escolha das palavras (rebuscamentos, uso de palavras difíceis, formalismo exagerado), à p ronún­ cia, ao sotaque ou à inflexão verbal (disprosódia ou paraprosódia).

P edolalia N a pedolalia, o paciente fala com um a voz infantilizada.

R esp o stas A p ro x im ad as Em diversos livros, as respostas aproximadas são deno­ minadas “para-respostas” , mas trata-se de um fenômeno bem diferente do que acaba de ser descrito. O paciente, embora compreenda perfeitamente a pergunta e conheça a resposta correta, deliberadamente dá um a resposta erra­ da. Por exemplo: “Quantas patas tem um cachorro?” — Resposta: “C inco” ; ou então: “Quantos são ‘3 X 3 ’ ?” — Resposta: “D ez” . R espostas aproxim adas o co rrem n u m quadro de pseudodem ência (dissociativa) conhecido com o síndrome de Ganser, descrito por Ganser em 1898.

O E X A M E D A L IN G U A G EM A expressão oral e a compreensão auditivo-verbal são avaliadas de forma inform al durante toda a entrevista. Todavia, alguns testes podem ser necessários, com o os encontrados no M in i-M en ta l State E xa m in a tio n : — A com preensão pode ser avaliada através de ordens transmitidas oralmente ao paciente, com o “T oque sua orelha direita com sua mão esquerda” ; perguntas sim­ ples, com o “Os bairros são maiores do que as cida­ des?” ; ou ordens por escrito, com o “Feche os olhos” . — Capacidade de nomeação: mostra-se ao paciente uma caneta e um relógio, por exemplo, e pede-se que diga com o se chamam esses objetos. O u então pede-se que ele, em um m inuto, cite todos os nomes de animais que puder. — Capacidade de repetição: pede-se ao paciente que re­ pita frases com o “N e m aqui, nem ali, nem lá.” , ou "Sem quês, nem mas, nem porquês.” — Expressão: solicita-se ao paciente que escreva um a frase (com sujeito, verbo e objeto).

A LIN G U A G EM N O S P R IN C IP A IS T R A N S T O R N O S M E N T A IS M ania N a mania, o paciente em geral fala alto, está logorreico e apresenta taquilalia. hiperprosódia e dim inuição da latência de resposta, podendo apresentar ainda coprolalia, em lunção da perda da autocensura.

P ara-R esp o stas Para-respostas são respostas totalmente disparatadas em relação às perguntas. P or exemplo: “ Qual é o seu nom e?" —Resposta: “Acho que vai chover” . São encontradas na esquizofrenia e na demência.

D epressão Tipicam ente, na depressão há oligolalia ou m utismo, bradilalia, hipoíonia e aum ento da latência de resposta, podendo ocorrer tam bém hipoprosódia ou aprosódia.

Linguagem

E sq u izo fren ia Na esquizofrenia podem ocorrer mussitaçào. solilóquio, jargonofasia, neologismos, maneirismos. para-respostas, aprosódia. Particularmente no subtipo catatònico, podem ser observados mutismo, ecolalia e estereotipia verbal.

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A área de W ernicke localiza-se na região póstero-superior do lobo tem poral esquerdo, estando intim am ente relacionada às áreas auditivas primária e secundária, no lobo temporal. r

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A rea de B ro ca

N a demência, pode haver afasias (com parafasias), ecola­ lia, palilalia, logoclonia, jargonofasia, para-respostas, aprosódia.

A área de Broca é a principal área da expressão verbal: proporciona a formação de palavras ao excitar simultanea­ mente os músculos articulatórios e fonatórios. Está locali­ zada na região póstero-inferior do lobo frontal esquerdo.

T ra n sto rn o s C o n v ersiv o s/D isso ciativ o s

O s C ircu ito s N eu ro n ais da Fala

Nos transtornos conversivos e dissociativos, pode ha­ ver mutismo; ou então o paciente perde a capacidade para a fala normal, conseguindo apenas sussurrar (afonia histé­ rica). N a síndrom e de Ganser, observamos o fenôm eno de respostas ap ro x im ad as. E n c o n tra m -s e ta m b ém pedolalia (na puerilidade histérica) e glossolalia (em esta­ dos de transe psicogênicos).

A seqüência da transmissão neuronal envolvida na lin­ guagem falada é mais ou m enos esta: (1) recepção dos sinais sonoros na área auditiva primária, onde são codifi­ cadas as palavras; (2) reconhecim ento das palavras na área de W ernicke; (3) formação do pensam ento e escolha das palavras na área de W ernicke; (4) transmissão da infor­ mação da área de W ernicke para a de Broca através do fascículo arqueado; (5) processamento em preparação para a fala na área de Broca; e (6) transmissão de sinais para o córtex m otor, que ativa então os músculos da fala.

D e m ê n c ia

C O N T R IB U IÇ Õ E S DA PSIC A N Á L ISE Para Freud, um a idéia só pode tom ar-se consciente se ligada a um a representação de palavra, a um a im agem verbal. Isso ocorre porque esta guarda características sensoriais: origina-se na audição por parte da criança das palavras pronunciadas pelas outras pessoas. E a aquisição da linguagem que possibilita o desen­ volvim ento do pensam ento do processo secundário a partir do pensam ento do processo primário.

C O N T R IB U IÇ Õ E S DAS N E U R O C IÊ N C IA S E DA P S IC O L O G IA C O G N IT IV A L ateralid ad e da L in g u ag em A linguagem está relacionada ao hemisfério cerebral dom inante, que, em 90% das pessoas destras e em 64% dos canhotos e ambidestros, é o hemisfério esquerdo. r

A rea de W ernicke A área de W ernicke é a principal área de com preen­ são da linguagem. Está relacionada à formação de pensa­ m entos e à escolha das palavras que irão expressá-los. E especialmente desenvolvida no hom em . Embora seja encontrada nos chimpanzés, não é detectada nos cére­ bros dos símios ou de macacos antropóides.

E stru tu ra s S u b co rticais Além das áreas de W ernicke e de Broca, outras estru­ turas parecem ser im portantes para a linguagem, com o o tálamo esquerdo, o núcleo caudado esquerdo e a subs­ tância branca adjacente.

L in g u a g e m e C o g n ição A maior parte das informações sensoriais é convertida em linguagem antes de ser armazenada como recordação e antes de ser utilizada em outros processos cognitivos.

U m a G ra m á tic a U niversal Para o lingüista norte-am ericano N oam Chom sky, o cérebro hum ano está geneticam ente program ado para reconhecer no ambiente, aprender e utilizar a linguagem: haveria um mecanismo intato para a aquisição da lingua­ gem. Observa-se que as crianças são capazes de com pre­ ender e empregar regras gramaticais que jamais lhes fo­ ram ensinadas. Além disso, certas unidades fonológicas, sintáticas (como substantivo , verbo, etc.) e semânticas (como masculino, objeto físico, etc.) seriam encontradas em todas as línguas, tendo portanto um caráter universal.

P ro só d ia A prosódia está relacionada ao hemisfério direito.

CAPÍTULO

PENS A M E N T O (exceto delírio)

IN T R O D U Ç Ã O O P en sar A palavra pensar v e m do verbo latino pendere, que sig­ nifica ficar em suspenso, examinar, pesar, ponderar. O pensar está relacionado à antecipação de aconteci­ mentos, à construção de modelos da realidade e simula­ ção do seu funcionam ento.

Os A trib u to s Intelectivos F u n d a m e n ta is Para N obre de M elo (1981), os atributos intelectivos fundamentais que sustentam o pensamento são: a com ­ preensão intelectual (apercepção), a ideação, a imagina­ ção e a associação de representações e idéias.* A idéia difere da imagem representativa (ou mnêmica) por ser imaterial, abstrata e geral, não-redutível ao sensorial. Associação é o processo psíquico através do qual se estabelecem relações significativas entre as imagens perceptivas, representativas e imaginativas e as idéias. As conexões do pensam ento se fazem passivamente quando o processo associativo segue as leis de semelhança, de contraste ou de contigüidade (no tem po ou espaço). Mas o pensam ento tam bém pode possuir um a tendência do­ m inante, que o direciona ativamente a uma certa finali­ dade: o processo associativo é impulsionado p or um a idéia fundamental (ou idéia-alvo, ou representação-diretriz).

*N .A .: A apercepção, a im aginação e a im ag em representativa são discutidas e m o u tro s capítulos.

A tividades F u n d a m e n ta is do P e n sa m e n to As atividades fundamentais do pensam ento são: a ela­ boração de conceitos, a formação de juízos e o raciocí­ nio. U m conceito identifica os atributos ou qualidades mais gerais e essenciais de um objeto ou fenôm eno. É expres­ so por uma palavra. Está relacionado a abstração e gene­ ralização. P or exemplo: céu e a zu l são conceitos. O ju íz o estabelece um a relação entre dois ou mais con­ ceitos. Consiste no ato da consciência de afirmar ou ne­ gar algum atributo ou qualidade a um objeto ou fenô­ m eno. E com posto por um sujeito, um verbo de ligação e um predicado. P or exemplo: “ O céu é azul” . Raciocínio representa um a operação m ental que relaci­ ona juízos, levando à formação de novos juízos (ou con­ clusões). P or exemplo: “T odo hom em é m ortal” ; “Só­ crates é um hom em ” , portanto “Sócrates é m ortal” . U m raciocínio pode ser indutivo (do particular para o geral), dedutivo (do geral para o particular), ou analógico (de um particular para outro particular).

M odalidades de P e n sa m e n to O pensam ento lógico-form al (ou aristotélico) é cons­ tituído por três princípios: — Princípio da identidade ou da não-contradição: seA é A e B éB, logo A não pode ser B. — Princípio da causalidade: se A é causa de B,então B não pode ser ao m esm o tem po causa de A. — Princípio da relação da parte com o todo: se A é parte de B, então B não pode ser parte de A.

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Pensam ento (E xceto D elírio)

D e acordo com a dialética hegeliana, a quantidade pode se transformar em qualidade; toda afirmação possui dentro de si mesma o princípio de sua negação; e tudo é, ao mesmo tem po, causa e efeito de si mesmo. Já o pensamento mágico-arcaico baseia-se na lei da se­ melhança —se dois objetos se parecem externam ente, eles têm propriedades idênticas —e na lei da contigüidade — se dois objetos estão próxim os, eles se influenciam m u ­ tuam ente e trocam propriedades entre si.

A spectos d o P e n sa m e n to Curso, forma e conteúdo constituem os aspectos do pensam ento. O curso refere-se à velocidade e ritm o do pensam ento, à quantidade de idéias ao longo do tem po. A forma, p or sua vez, está relacionada à estrutura do pen­ samento, à relação entre as idéias. Já o conteúdo diz res­ peito à temática do pensamento, às qualidades ou carac­ terísticas das idéias.

ALTERAÇÕES D O PEN SA M EN TO Entre os diversos autores, não há um consenso quan­ to a quais seriam as alterações do pensamento e a com o classificá-las. Muitas vezes são cometidas impropriedades, com o quando se consideram o roubo, a imposição ou a divulgação do pensam ento —que constituem alterações da consciência do eu —e o eco do pensam ento —fenô­ m eno relacionado à sensopercepção — com o distúrbios do pensam ento. Além disso, é bastante com um um a au­ sência de distinção entre curso e forma de pensamento. Aqui é proposta a seguinte classificação das alterações do pensamento: — Quantitativas —curso (aceleração, alentecim ento, in­ terrupção). — Qualitativas —forma (fuga de idéias, desagregação, pro­ lixidade, m inuciosidade, perseveração) e conteúdo (concretism o; idéias obsessivas; idéias delirantes, deliróides e sobrevaloradas).

A L T E R A Ç Õ E S Q U A N T IT A T IV A S A celeração do C u rso N a aceleração do curso do pensam ento (ou taquipsiquismo), o paciente fala mais rápido; há uma m aior p ro­ dutividade ideativa e uma m aior velocidade no processo associativo. Isso ocorre na mania, na intoxicação por cocaína ou anfetam ina e nos estados de ansiedade ou agitação psicomotora.

A le n te c im e n to do C u rso N o alentecim ento do curso do pensamento (ou retar­ do, ou inibição do pensam ento, ou bradipsiquismo), o paciente fala mais devagar; há um a redução no núm ero de idéias e representações, e inibição do processo associa­ tivo. Esse fenôm eno é tipicam ente observado na depres­ são, ocorrendo tam bém na dem ência e no estupor do delirium ou da esquizofrenia catatônica.

In te rru p ç ã o do C u rso A interrupção do curso (ou bloqueio do pensamento) foi descrita por Bleuler, sendo considerada um a altera­ ção quase exclusiva da esquizofrenia. Abruptamente, e sem qualquer m otivo aparente, o pa­ ciente interrom pe a sua fala, deixando de com pletar uma idéia. Algumas vezes a interrupção se dá no m eio de uma frase, ou mesmo de uma palavra. Após u m intervalo, que varia entre alguns poucos m inutos e várias horas, o paci­ ente pode com pletar o pensam ento interrom pido ou, o que é mais freqüente, inicia um outro ciclo de pensamen­ to, inteiram ente diverso do anterior. A vivência do pa­ ciente é a de que o fluxo do seu pensam ento cessou ou rom peu-se, resultando num branco, nu m vazio, em sua m ente. Tal experiência é muitas vezes atribuída pelo paciente a um roubo do seu pensamento.

A L T E R A Ç Õ E S QUALITATIVAS F u g a de Idéias A fuga de idéias caracteriza-se pela variação rápida e incessante de tem a, com preservação da coerência do relato e da lógica na associação de idéias. A tendência dom inante do pensam ento está enfraquecida e, conse­ qüentem ente, há um progressivo afastamento da idéiaalvo. Alternativamente, pode-se considerar que diversas idéias-alvo se sucedem em um pequeno espaço de tem ­ po. O pensam ento é facilmente desviado por estímulos externos; e as associações muitas vezes se dão p o r assonância ou aliteração das palavras. A fuga de idéias está quase sempre associada a logorréia e aceleração do curso do pensamento. Trata-se de uma manifestação típica da síndrom e maníaca primária, sen­ do ainda observada na intoxicação por cocaína ou anfe­ tamina, na embriaguez alcoólica, na sífilis cerebral, etc. A seguir, dois exemplos de fuga de idéias: “Boas tardes! Sim , boas tardes, se a vida é tão doce como o mel. Também gosta de açúcar? —fábrica de açúcar — a cana e a corda - não quer se enforcar? — Você é assassino - pai do assassino o pescoço —o colarinho da camisa — branca como a neve é a ino­

P ensam ento (E xceto D elírio)

cência —A h ! A ingênua inocência! — como uma jovenzita — na ruazita — agora vive no ruão — no ruazelo — tornozelo —pata,

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no mesmo discurso. Isso, no entanto, parece representar apenas o resultado de uma desagregação do pensamento.

pata de cão, pata de gato, línguas de gato — que sabem como o chocolate da Suiça — onde estão os loucos.” [retirado de Pio Abreu (1997), que, p or sua vez, cita Bumke] “Vocêfoi o médico do meu marido. E le voou pela janela. M i­ nha irmã também se matou. Também pulou pela janela. Ela se tratava com o doutor Pitta. E le devia se chamar doutor A p ita ’. A i ele apitava, e todos os doentes pulavam pela janela.’'’

D esag reg ação do P e n sa m e n to A desagregação do pensamento caracteriza-se por uma perda do sentido lógico na associação de idéias. Há a for­ mação de associações novas, que são incompreensíveis, ir­ racionais e extravagantes. Com o conseqüência, altera-se a sintaxe do discurso, que se tom a incoerente, fragmentado e, muitas vezes, ininteligível. A desagregação do pensamento ocorre na esquizofrenia, no delirium, na demência avançada e, ocasionalmente, em casos de extrema agitação maníaca. Pensamento desagregado, pensamento dissociado, pensamento incoerente, pensamento confuso, pensamento descarrilado, p e n ­ samento disparatado, pensam ento vago e afrouxamento dos enlaces associativos possuem significados basicamente seme­ lhantes, em bora alguns autores, de m aneira não-uniforme, tentem estabelecer diferenças quantitativas ou qua­ litativas entre eles. Os termos desagregado (Bleuler), disso­ ciado (Bleuler), descarrilado (Cari Schneider) e disparatado (Cari Schneider) são mais usados na esquizofrenia; já os termos incoerente e confuso são empregados mais freqüen­ tem ente nos quadros de delirium. Exemplos de pensamentos desagregados: “Pela alma, pode-se viver bem e fazer coisas, mas deixamo-nos abater, logo a seguir. E como um rapto, que D eus imediata­ mente cura com ungüentos, ligaduras e máquinas metidas no coração.” [Scharfetter, 1999] “Epaminondas foi alguém poderoso na terra e no mar. C ondu­ z iu grandes manobras marítimas e batalhas navais abertas contra

P ro lix id ad e A prolixidade caracteriza-se por u m discurso repleto de detalhes irrelevantes, o que o torna tedioso; a idéiaalvo jamais é alcançada ou só o é tardiamente. D ecorre de um a incapacidade de síntese, de distinguir o essencial do acessório. E encontrada basicam ente nos quadros em que há com prom etim ento intelectivo, com o no retardo m ental e na demência. Tam bém é observada no transtorno de personalidade associado à epilepsia do lobo tem poral e na esquizofrenia. Alguns autores preferem utilizar os termos circunstancialidade e tangencialidade para designar esse tipo de p en ­ samento. O que diferenciaria u m do outro é que, só no caso da circunstancialidade, a idéia-alvo seria atingida.

M in u cio sid ad e A minuciosidade caracteriza-se por um discurso com um núm ero excessivo de detalhes relevantes. Estes são introduzidos para enriquecer a comunicação e, ansiosa­ m ente, para evitar quaisquer possíveis omissões. E encon­ trada no transtorno obsessivo-compulsivo e no transtor­ no de personalidade obsessiva (anancástica).

Perseveração A perseveração, descrita por Pick, caracteriza-se por um a recorrência excessiva e inadequada no discurso do mesmo tema, ou um a dificuldade em abandonar deter­ m inado tema. Consiste num a perda da flexibilidade do pensamento. H á a fixação persistente de um a única idéiaalvo e u m em pobrecim ento dos processos associativos. A perseveração ocorre na demência, retardo mental, delirium, epilepsia, esquizofrenia.

Pelópidas, mas na Segunda Guerra contra Caiíago levou um golpe na cabeça pelo fracasso de uma fragata armada. Caminhou com navios de Atenas para Mamre, levando para lá uvas da Caledónia e romãs, e sobrepujou os beduínos. Sitiou a acrópole com navios dotados de canhões e incendiou a ocupação persa com tochas vi­ vas. O papa posterior Gregário V I I — ah — Nero seguiu seu exem­ plo e f e z incendiar todos os atenienses, todos os sexos romanosgermânicos-celtas, que não tinham uma posição definida diante dos sacerdotes, pelos druidas no dia da morte de Cristo, em honra ao deus do sol, Baal. Este é o período da idade da pedra. Pontas de lança de bronze.” [Bleuler, 1985]

Alguns autores falam em ambivalência ideativa, que se ca­ racterizaria pela presença de idéias opostas e contraditórias

C o n c re tism o O concretism o (ou pensam ento em pobrecido) carac­ teriza-se por um discurso pobre em conceitos abstratos, em metáforas e analogias. H á um a intensa adesão ao n í­ vel sensorial e im ediato da experiência. O corre na de­ mência, no retardo m ental e na esquizofrenia. U m a forma especial de concretism o seria a reificação (res = coisa), que consiste na utilização de expressões e símbolos, não com algo representativo, mas com coisa substantiva, concreta. U m esquizofrênico, por exemplo, que diz que roubaram seu pensam ento o está vivenciando com o um objeto físico.

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Pensam ento (Exceto D elírio)

Idéias O bsessivas As idéias obsessivas (ou obsessões) possuem as seguin­ tes características: — São idéias tidas pelos próprios pacientes com o absur­ das, irracionais, sem sentido, repulsivas, desagradáveis ou ansiogênicas; — que o indivíduo reconhece com o próprias; — que são repetitivas ou persistentes; — que se im põem à sua consciência contra a sua vontade; — e que levam a violenta luta interna, isto é, o indiví­ duo se esforça para afastá-las de sua m ente ou realiza cerimoniais preventivos ou expiatórios. São exemplos de conteúdos de idéias obsessivas: dú­ vidas torturantes, sacrilégios, tentações censuráveis, pres­ ságios quanto a tragédias ou m orte relacionadas a famili­ ares ou a si próprio. As idéias obsessivas, estudadas inicialmente por Westphal, são encontradas principalmente no transtorno obsessivocompulsivo, mas também na depressão e na esquizofrenia.

Idéias D eliran tes As idéias delirantes (ou delírios), assim com o as idéias deliróides e as sobrevaloradas, são consideradas pela m ai­ oria dos autores com o alterações do conteúdo do pensa­ m ento. Mas, devido à grande im portância e am plitude do tema, a elas foi reservado um capítulo à parte.

C am eron descreveu na esquizofrenia o pensam ento superinclusivo , que é caracterizado por um a incapacidade

de preservar os limites conceituais: idéias irrelevantes ou distantes da idéia principal são incorporadas a esta. Tal descrição parece corresponder, pelo m enos em parte, ao que se conhece com o prolixidade. Q uanto ao conteúdo, ocorre u m concretism o reificante (ou coisificação). O em pobrecim ento do pensa­ m ento é um sintoma negativo da esquizofrenia.

M ania N a mania, tipicamente o pensamento é acelerado, com fuga de idéias. Se a aceleração for m uito intensa, pode haver desagregação. Mas, se a aceleração for extrem am en­ te intensa, pode ocorrer m utism o (estupor maníaco).

D epressão N a depressão, o pensam ento está em geral alentecido. Algumas vezes temas niilistas, de culpa ou negação, mes­ m o que não sejam sob a forma de u m delírio, podem se tom ar perseverantes.

D e m ê n c ia e R e ta rd o M ental Em função de déficit intelectivo, o pensam ento tor­ na-se prolixo ou perseverante e concreto nos quadros demenciais e no retardo mental.

O EXAM E D O PEN SA M EN TO

Delirium

A fala do paciente é o único m eio de acesso ao seu pensam ento. N ão é possível, portanto, avaliar o pensa­ m ento de u m paciente em m utismo.

O pensamento no delirium pode se tom ar acelerado ou alentecido e desagregado.

E pilepsia do L o b o T em p o ral O PENSA M ENTO NOS P R IN C IP A IS T R A N S T O R N O S M E N TA IS E sq u izo fren ia Tipicamente, na esquizofrenia, o curso do pensamento é interrompido; mas pode ser normal, acelerado (nas agitações) ou alentecido (no estupor). O bloqueio do pensamento clas­ sicamente era considerado patognomônico de esquizofrenia. Q uanto à forma, o pensamento é desagregado, poden­ do ser ainda prolixo ou perseverante. Para Bleuler, o afrouxam ento nas associações de idéias era o distúrbio prim ário da esquizofrenia. A desagregação está relacio­ nada a um fenóm eno típico da esquizofrenia denom ina­ do fusão, que consiste na justaposição absurda e incom ­ preensível de idéias e conteúdos heterogêneos.

N a epilepsia do lobo tem poral, observa-se prolixida­ de e perseveração.

T ra n sto rn o O bsessivo-com pulsivo (T O C ) N o T O C , o pensam ento é m inucioso, com a presen­ ça de idéias obsessivas.

C O N T R IB U IÇ Õ E S D A PSIC A N Á L ISE P e n sa m e n to do P ro cesso P r im á r io / P e n sa m e n to do P rocesso S ecu n d ário Para Freud, há duas modalidades de pensamento: o do

P ensam ento (E xceto D elírio)

processo prim ário e o do processo secundário. O pensa­ m ento do processo secundário: — é para nós mais familiar, é o pensamento comum, cons­ ciente, que é basicamente verbal e obedece às leis de sintaxe e à lógica. — é característico do ego m aduro e da vigília. — constitui uma modificação do pensamento do processo primário; surge em função da constatação da ineficácia da tentativa de satisfação pulsional através da alucinação do objeto, e em função do desenvolvimento do ego. — está relacionado ao princípio da realidade, que se ca­ racteriza pelo adiam ento da satisfação pulsional. — está relacionado à energia psíquica vinculada, que se ca­ racteriza pela pequena intensidade das descargas (mas há sem pre alguma descarga) e p o r u m escoam ento controlado, o que perm ite a associação de idéias (e um m enor dispêndio de energia). O pensam ento do processo primário: — é basicamente não-verbal (imagens, principalmente visu­ ais, podem substituir uma palavra); não há quaisquer con­ junções negativas ou condicionais; elementos antagôni­ cos podem substituir um ao outro ou estar lado a lado; não há sentido de tempo; é freqüente a representação por alusão ou analogia, ou a parte pode representar o todo, ou vice-versa (deslocamento); mais de um elemento pode ser representado por um único (condensação). — é característico da prim eira infância, quando o ego ainda é im aturo (mas não desaparece na vida adulta), e do sonho. — está relacionado ao princípio do prazer, que se carac­ teriza pelo não-adiam ento da satisfação pulsional. — está relacionado à energia psíquica livre, que se carac­ teriza pela grande intensidade das descargas; não há associação de idéias: a energia de um a idéia é coloca­ da em outra (deslocamento) ou a energia de mais de uma idéia é concentrada num a só (condensação).

A R eificação n a E sq u izo fren ia N a esquizofrenia, num primeiro m om ento, toda a ener­ gia ligada aos objetos é retirada e retom a ao ego. N um a tentativa de recuperação, o esquizofrênico reinveste a ener­ gia nos objetos, mas só nas representações de palavra, não nas representações de coisa. C om isso, as representações de palavras são tratadas com o representações de coisa: o significante assume o lugar do significado.

Idéias Obsessivas N o transtorno obsessivo-compulsivo, há um a regres­ são para a fase anal-sádica, sendo assim reforçados os

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impulsos agressivos - relacionados ao conteúdo da mai­ oria das idéias obsessivas —, o que vai intensificar confli­ tos intrapsíquicos. H á intensa ambivalência —am or e ódio em relação ao mesmo objeto —, e o paciente tem e des­ truir os objetos que ama. Além disso, intensifica-se o p en ­ samento mágico, que é onipotente: “pensar faz acontecer” . P or fim, o superego se torna mais rígido e punitivo.

C O N T R IB U IÇ Õ E S DAS N E U R O C IÊ N C IA S E D A P S IC O L O G IA C O G N IT IV A O b jeto s M entais As imagens perceptivas e representativas e os concei­ tos representam os objetos mentais. Estes se im bricam uns nos outros form ando um a corrente, cujo fluxo no tem ­ po constitui o pensamento. Os objetos mentais são gerados pela atividade de uma população de neurônios localizados no córtex associati­ vo. São processados na m ente, o que perm ite efetuar cálculos e antecipar acontecimentos.

O P e n sa m e n to O pensam ento é um processo executado em paralelo, simultaneam ente e sem consciência, exceto quando há uma tradução para a linguagem. A função consciente está relacionada ao hemisfério dom inante. E m pacientes que sofreram rem oção do corpo caloso, inform ações que chegam apenas ao hemisfério não-dom inante são regis­ tradas, mas não se tom am conscientes. O pensamento lida com classes gerais, e não com elementos individuais de objetos mentais, o que torna im portante a classificação destes em categorias. O pensamento precede a ação, o que se conclui a partir de estudos com potenciais evocados, nos quais se regis­ tram potenciais elétricos no córtex cerebral antes do iní­ cio de u m m ovim ento voluntário. Ele parece estar rela­ cionado ao córtex cerebral, ao tálamo, ao sistema lím bico e à formação reticular superior do tronco cerebral.

O C ó rte x P ré -fro n ta l C om base na observação de pacientes que sofreram lobotom ia pré-frontal, pode-se afirmar que o córtex préfrontal está relacionado com o planejam ento da ação, previsão das conseqüências das ações motoras, controle do com portam ento de acordo com as norm as morais, resolução de problemas complexos e seleção da resposta m otora mais apropriada —e modificação ou interrupção

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Pensam ento (Exceto D elírio)

da ação m otora — em função da avaliação de inform a­ ções sensoriais interoceptivas e exteroceptivas. O córtex pré-frontal teria tam bém com o função a ela­ boração do pensamento, o que está relacionado com a m em ória de trabalho (ou operacional). Esta consiste num processo de m em ória de curto prazo em que há o arma­ zenam ento tem porário de informações, as quais são evo­ cadas instantaneamente à medida que são necessárias para pensamentos subseqüentes, ou para guiar um a ação [ver o Cap. 8, sobre memória]. As vias dopaminérgicas são proem inentes no córtex pré-frontal. r

A A rea de W ernicke A área de W ernicke e regiões adjacentes são regiões do hemisfério dom inante relacionadas à com preensão da linguagem. Parecem ser mais importantes para as funções intelectuais superiores do que o córtex pré-frontal, já que,

quando sofrem alguma lesão, há u m com prom etim ento m aior nessas funções do que quando o dano afeta as áreas pré-frontais.

T ra n sto rn o O bsessivo-com pulsivo (T O C ) O T O C parece estar relacionado a um a hipoatividade serotoninérgica, já que as idéias obsessivas apresentam um a boa resposta aos antidepressivos serotoninérgicos. C o m o p a c ie n te s c o m a sín d ro m e de G illes de la T o u rette e coréia de Sydenham —quadros relacionados a um a hiperatividade dopam inérgica e a distúrbios nos gânglios da base —freqüentem ente apresentam sintomas obsessivos, acredita-se que o T O C possua um a etiolo­ gia sem elhante. Estudos de neuroim agem de pacientes com T O C evi­ denciam hiperatividade nos lobos frontais, gânglios da base (caudado) e cíngulo.

CAPÍTULO

DELÍRIO

IN T R O D U Ç Ã O E tim o lo g ia A palavra delirar é derivada do latim delirare (de = fora; liros = sulcos), que significa literalmente lavrarfora do sulco.

A C o n v icção E x tra o rd in á ria e a N ão -su sc e p tib ilid a d e à Influência O delírio caracteriza-se por um a certeza subjetiva ab­ soluta, por um a firmeza irremovível da convicção, p o r um a impossibilidade de modificação diante do desm en­ tir dos fatos ou da refutação rigorosa: é incorrigível.

D efin ição Clássica de D elírio D e acordo com Karl Jaspers, idéias delirantes (ou de­ lírios) são juízos patologicam ente falsos, que possuem as seguintes características externas: acompanham-se de uma convicção extraordinária, não são susceptíveis à influên­ cia e possuem u m conteúdo impossível.

O D e lírio c o m o u m Ju íz o Falso O delírio constitui uma alteração relacionada à forma­ ção de juízos. Através dos juízos, discernimos a verdade do erro. Através do juízo de realidade, distinguimos o que é real do que é fruto de nossa imaginação. Todavia, nem todos os juízos falsos são patológicos. O erro —que tam bém constitui um juízo falso —distin­ gue-se do delírio p o r originar-se na ignorância, no ju l­ gam ento apressado ou em premissas falsas, e p o r ser pas­ sível de correção pelos dados da realidade. Além disso, há juízos que são considerados delirantes m esmo não sendo falsos. Pode-se afirmar que um juízo que coincide com a realidade é delirante quando há uma incoerência entre a crença e as evidências apresentadas para justificá-la. P or exemplo: o indivíduo que realm ente está sendo traído descobre que a m ulher lhe é infiel ao ouvir u m cachorro latindo. O u seja, o juízo é verdadeiro, mas o raciocínio foi patológico: chegou-se ao destino corre­ to p o r um cam inho errado.

A Im p o ssib ilid ad e d o C o n te ú d o A impossibilidade do conteúdo é um critério bastante criticado, pois considera-se que a m aior parte dos delíri­ os tem um conteúdo possível, em bora improvável; e, em alguns casos, o conteúdo do delírio é, por m ero acaso, verdadeiro. O juízo falso é impossível e irracional quando está re­ lacionado a um erro lógico, quando o raciocínio subverte os princípios lógicos: tornar existente o que não existe e não pode existir. P or exemplo: acreditar estar na Terra e na Lua ao m esm o tem po. Trata-se de um a impossibili­ dade lógica. O juízo falso é impossível e racional quando está rela­ cionado a u m erro gnoseológico —tornar existente o que não existe mas pode vir a existir —, e, no raciocínio, os princípios lógicos são preservados. P or exemplo: antes de 1969, afirmar ter estado na Lua. Trata-se de uma im pos­ sibilidade real. O juízo falso é possível e im provável quando está re­ lacionado a um erro gnoseológico mas tam bém a uma possibilidade real, em bora pequena, de ser verdadeiro. Delírios bizarros são geralm ente impossíveis, enquan­ to delírios não-bizarros são geralm ente improváveis. N o entanto, na prática, fazer essa distinção não é tão sim­ ples, havendo u m baixo grau de concordância quando

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D elírio

se com param as avaliações de diferentes psiquiatras (Sedler, 1995).

O u tra s C aracterísticas d o D elírio O delírio constitui uma vivência individual, idiossin­ crática. C o m isso, distingue-se das crenças culturalm en­ te compartilhadas, com o os dogmas religiosos, os quais podem possuir as mesmas características apontadas por Jaspers em relação ao delírio. T odo delírio é de certa forma auto-referente, no sen­ tido de que o seu conteúdo está direta ou indiretam ente relacionado ao enferm o. O delírio se transforma no eixo em torno do qual passa a girar a vida do indivíduo. E m função de sua convicção extraordinária, o delirante não sente a necessidade de com provar objetivam ente a veracidade de seu juízo e pode não achar im portante convencer as outras pessoas de que está certo. Muitas vezes há uma discrepância entre o delírio e a conduta do paciente: ou este não muda em nada seu com ­ portam ento, ou age de forma diferente do que se espe­ raria de alguém que realm ente estivesse na sua situação. Delírios são experim entados subjetivamente com ca­ racterísticas mais de saber do que acreditar (Sedler, 1995), o que tam bém os distinguem das crenças religiosas.

D E L ÍR IO P R IM Á R IO , D E L ÍR IO S E C U N D Á R IO E ID É IA SO B R E V A L O R A D A

obieto real. Essa significação se dá de forma simultânea ao ato perceptivo. O significado é para o observador algo ilógico, absurdo e incompreensível. Para o doente, o sig­ nificado é em geral auto-referente; tem o caráter de um aviso, m ensagem ou revelação; é algo especial, de gran­ de importância, que é sentido com o imposto. U m exem ­ plo seria o seguinte: o indivíduo vê um cachorro urinando na rua e sabe que o m undo vai acabar. A percepção deli­ rante é um dos sintomas de prim eira ordem da esquizo­ frenia (K. Schneider). Ela difere da interpretação deliróide porque, nesta, o significado anormal é dado a posteriori, às vezes de im ediato, mas nunca simultaneam ente ao ato perceptivo; e porque, na interpretação deliróide, é m an­ tida um a conexão lógica, com preensível, entre o ato perceptivo e o significado a ele atribuído. N a representação delirante, um significado anormal é dado a uma recordação normal. Por exemplo: “ E u podia m ui­ to bem ser o filho do rei Luís’ —uma recordação clara, de como o imperador, ao passar a cavalo, na parada, vista há alguns anos, olhou justamente para ele, o confirma” (Jaspers). A cognição delirante consiste em uma convicção patoló­ gica intuitiva, um a certeza súbita, um a revelação imedia­ ta, que prescinde por completo de conexões significativas com quaisquer dados perceptivos ou representativos. O cor­ re mais em quadros psicóticos agudos do que crônicos. Ao contrário da percepção delirante e da representação deli­ rante, constituídas por 2 membros —a percepção ou re­ cordação normal + a significação anormal —, a cognição delirante possui um único m em bro (K. Schneider).

D e lírio S ecu n d ário D e lírio P rim á rio O delírio primário é a idéia delirante autêntica. Ele é autóctone, isto é, não deriva de nenhum a outra m ani­ festação psíquica patológica. É incompreensível: não pode ser seguido psicologicamente até a sua origem, é algo de “últim o e derradeiro” (Jaspers). Está relacionado a uma profunda transformação da personalidade, sendo a expres­ são de um processo: o surgim ento de algo novo, dura­ douro e irreversível na vida mental. Classicamente, seria exclusivo da esquizofrenia.

V ivências D eliran tes P rim á ria s K. Jaspers incluiu sob a denom inação de vivências deli­ rantes primárias as percepções dehrantes, as representações

delirantes e as cognições delirantes. K. Schneider criou o conceito de ocorrências delirantes , que englobaria as re­ presentações delirantes e cognições delirantes. A percepção delirante consiste na atribuição de um sig­ nificado novo, anormal, a um a percepção norm al de um

O d elírio sec u n d ário tam b ém é ch am ad o id éia deliróide. Ele se origina de forma compreensível psico­ logicam ente de outras manifestações psíquicas patológi­ cas, tais com o alterações do hum or, da sensopercepção e da consciência. São exemplos de delírios secundários: as idéias de culpa na depressão —a tristeza vital é considerada primária —, as idéias de grandeza na mania, as idéias de influência rela­ cionadas a alucinações cenestésicas, as idéias de persegui­ ção no delirium tremens, etc. A distinção delírio prim ário/delírio secundário vem sendo objeto de críticas por basear-se em pressupostos teóricos não comprovados. Muitas vezes idéias tidas como deliróides apresentam características externas idênticas às do delírio verdadeiro.

Id éia S obrevalorada N a definição de N obre de M elo, a idéia sobrevalorada (ou supervalorizada, ou prevalente) é um a idéia errônea

D elírio

por superestimação afetiva. O erro decorre do fato de a idéia estar relacionada a um a carga afetiva m uito intensa, que influencia o ju lg am en to da realidade (influência catatímica), to m an d o -o pouco racional. Essa idéia ganha preponderância em relação às demais e orienta unilateralm ente a conduta do indivíduo. N a idéia sobrevalorada, o erro é compreensível psi­ cologicamente em função da vivência em ocional ou de traços de personalidade do indivíduo. A convicção é m enor do que no delírio: a idéia é mais influenciável. A idéia sobrevalorada pode ocorrer em pessoas n o r­ mais. P o r exemplo: convicções apaixonadas em relação a questões científicas, filosóficas, políticas e religiosas, assim com o as idéias dos enamorados sobre o objeto do seu amor. O corre ainda em alguns transtornos mentais, com o na hipocondria (preocupações quanto à saúde) e no transtorno de personalidade paranóide (idéias de suspeição e de reivindicação). Jaspers inclui as idéiaj sobrevaloradas entre as idéias deliróides, mas isso não é seguido pela maioria dos autores.

C L A SSIFIC A Ç Ã O D elírio s S iste m a tiz a d o s/D e lírio s N ã o -siste m a tiz ad o s N os delírios sistematizados, há um a m aior coerência interna entre as idéias, um a m aior organização e consis­ tência. Encontra-se um a rede de argumentações lógicas e compreensíveis. O delirante com idéias de persegui­ ção é capaz de dizer quem o persegue, como e por quê. Esse tipo é característico do transtorno delirante. Os delírios não-sistematizados são fragmentários, caóti­ cos, desarticulados e sem concatenação. São característi­ cos da esquizofrenia. Para H am ilton (1974), contudo, não existiriam delí­ rios sistematizados: sempre se encontrariam inconsistên­ cias. Assim, sistematização seria mais um a questão quan­ titativa do que qualitativa.

O s M ecan ism o s F o rm a d o re s (ou S u b stân cia P rim o rd ia l) do D elírio O delírio intuitivo corresponde à cognição delirante, é u m fenôm eno prim ário; sendo característico da esquizo­ frenia. O delírio imaginativo é secundário a um a atividade im a­ ginativa patologicam ente aumentada; é típico da antiga parafrenia. O delírio catatímico é secundário a um distúrbio básico do hum or; ocorre nas síndromes maníaca e depressiva.

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O delírio interpretativo é secundário a alterações pato­ lógicas da personalidade, que levam o indivíduo a atri­ buir a posteriori significados patológicos, em geral autoreferentes, a situações corriqueiras. A lógica é preserva­ da, e o conteúdo é verossímil. E típico do transtorno delirante. Foi descrito inicialmente por Sérieux e Capgras, em 1902. O delírio sensorial é secundário a ilusões e alucinações; ocorre na esquizofrenia, na alucinose alcoólica, etc. O delírio onírico é secundário às alterações sensoperceptivas e do pensamento observadas nos quadro de delirium. O delírio mnêmico é secundário à atividade fabulatória de pacientes amnésticos ou demenciados.

O T em a d o D elírio O conteúdo ou tem a do delírio está relacionado ao contexto sociocultural do paciente: hoje em dia, “N apoleões” são raros; na Idade Média, ninguém dizia que a televisão controlava seus pensamentos. C om o temas dos delírios, encontram os todos os problemas que preocu­ pam o ser hum ano (Paim, 1998), daí que qualquer clas­ sificação é incompleta. U m determ inado delírio pode ser classificado ao m esm o tem po em várias categorias, visto que estas não são m utuam ente excludentes: acreditar ser Deus constitui u m delírio tanto de grandeza com o místi­ co, p o r exemplo. O delírio de perseguição foi descrito inicialm ente p o r Lasègue, em 1852. E o mais com um . O doente acredita que o estão vigiando, querem prejudicá-lo ou mesmo m atá-lo. O delírio de prejuízo seria uma forma atenuada de delí­ rio persecutório: o indivíduo pensa que as outras pessoas são hostis em relação a ele, zom bam dele ou o m enos­ prezam. O delírio de reivindicação (ou querelante), descrito p or Clérambault, seria um subtipo de delírio persecutório. O indivíduo se julga vítima de terríveis injustiças ou discri­ minações, e, em função disso, envolve-se em disputas legais e querelas. O corre especialmente no transtorno delirante. O delírio de influência seria um outro subtipo de delírio persecutório. O paciente acredita que alguém ou algu­ ma força externa controla sua m ente ou seu corpo. Está relacionado a alterações da consciência do eu, ocorren­ do tipicam ente na esquizofrenia. N o delírio de grandeza, o doente acredita ser m uito rico e poderoso, ou possuir habilidades e talentos especiais. Tal conteúdo de delírio é típico da mania —primária ou secundária —, mas pode ocorrer tam bém em outros qua­ dros psicóticos, com o a esquizofrenia. Sao descritos al­ guns subtipos do delírio de grandeza: delírio genealógico

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D elírio

(pertencer a uma família nobre ou importante); de invenção ou descoberta (criar aparelhos com propriedades especiais

ou fórmulas para a cura de doenças); e de reforma (ter a missão de salvar, reform ar ou redim ir o m undo ou a so­ ciedade). N o delírio de ciúmes, descrito por Clérambault, o indi­ víduo acredita que seu cônjuge ou am ante está sendo infiel a ele. Esse quadro está especialmente associado ao alcoolismo crônico e ao transtorno delirante, sendo mais com um no sexo masculino. Muitas vezes o conteúdo do delírio é verdadeiro. O delírio erotomaníaco tam bém foi descrito p or Cléram ­ bault. O indivíduo crê ser amado, à distância, por uma outra pessoa. Essa outra pessoa é tipicam ente mais velha e possui um a situação socioeconôm ica mais elevada que a do paciente. M uitas vezes trata-se de um a pessoa fa­ mosa. O indivíduo pode atribuir a nâo-aproxim açào por parte da outra pessoa à malevolência de terceiros. O de­ lírio erotom aníaco é mais com um em mulheres e pode ocorrer no transtorno delirante. Em bora o conteúdo de quase todo delírio esteja rela­ cionado ao delirante, o delírio de auto-referência tem carac­ terísticas especiais: o doente atribui a fatos fortuitos ou acidentais do cotidiano um a relação direta com a sua pessoa. P or exemplo: ele vê dois desconhecidos conver­ sando, e, m esm o sem nada ouvir, sabe que estão falando sobre ele. O u então: ele acredita que o enredo da novela da TV foi baseado na sua vida. O delírio de auto-refe­ rência pode ocorrer na esquizofrenia e no transtorno delirante. O delírio de ruína é com um na depressão. Para o paci­ ente, sua vida está repleta de desgraças, sofrimento, fra­ cassos e perdas: tornou-se financeiramente miserável, seus familiares o abandonaram, etc. Os delírios somático (ruí­ na da saúde física), de culpa (ruína moral) e de negação (ruína total) poderiam ser considerados subtipos do delí­ rio de ruína. N o delírio somático (ou hipocondríaco), o paciente acre­ dita estar sofrendo de um a doença m uito grave ou incu­ rável, com o AIDS, câncer, tum or cerebral, etc., ou ter o corpo terrivelm ente deformado. Esse delírio ocorre na depressão, no transtorno delirante e na esquizofrenia. U m a forma especial de delírio somático é o delírio de in­ festação (ou síndrom e de Ekbom ), em que o doente julga estar infestado p or pequenos, porém macroscópicos, or­ ganismos, especialmente na pele ou nos cabelos. N o delírio de culpa (ou auto-acusação), característico da depressão, o paciente acredita que com eteu pecados ter­ ríveis, ou m esm o crimes, em seu passado, e que m erece ser punido. Ele supervaloriza pequenas falhas que com e­ teu, ou pensa ter influenciado o acontecim ento de gran­ des catástrofes.

N o delírio de negação (ou niilista), o paciente afirma que já morreu, seus órgãos apodreceram, pararam de funcio­ nar ou não existem mais, ou que o m undo acabou. Isso pode ocorrer na depressão e na esquizofrenia. Especialmen­ te quando associado a idéias de imortalidade e de enorm i­ dade, esse quadro é denom inado de síndrome de Cotard. O delírio místico envolve temas religiosos, espíritos, etc. N o delírio de possessão, que pode ser aqui incluído, o do­ ente julga que u m espírito entrou em seu corpo e assu­ m iu o controle de seus atos. O delírio fantástico envolve temas extraordinários, ou de extrem a grandiosidade. P or exemplo: um a paciente que afirma ter parido todas as pessoas que existem no m undo. Esse delírio é típico da antiga parafrenia. As síndromes de Capgras e de Fregoli são os princi­ pais exemplos de delírios de identificação. N a síndrom e de Capgras, o paciente julga que um a pessoa familiar foi substituída por um sósia. Este é fisicamente idêntico à primeira, mas psicologicamente distinto. Já na síndrom e de Fregoli, o paciente identifica um a pessoa familiar em um estranho. Este é fisicamente diferente da pessoa fa­ miliar, mas psicologicam ente idêntico. Os delírios de identificação são observados principalm ente na esquizo­ frenia e nos transtornos do hum or, mas tam bém em psi­ coses relacionadas a doenças cerebrais e no transtorno delirante. Acredita-se que haja um a etiologia orgânica, relacionada ao hemisfério direito.

O E X A M E D O D E L ÍR IO Os delírios, constituindo uma alteração do conteúdo do pensamento, são, por conseguinte, detectados no discurso do paciente. Todavia, com freqüência o paciente irá dissi­ mular sua atividade delirante ou não terá interesse ou pos­ sibilidade (nos casos de estupor, por exemplo) de verbalizála. Nessa situação, tom a-se fundamental a avaliação da ati­ tude (desconfiança, medo, arrogância, etc.).

O D E L ÍR IO N O S P R IN C IP A IS T R A N S T O R N O S M E N T A IS E sq u izo fren ia N a esquizofrenia, tipicam ente o delírio é bizarro, tem um conteúdo impossível e é pouco sistematizado. Pode ser prim ário (quando intuitivo) ou secundário (à ativida­ de alucinatória). H oje se acredita que o delírio prim ário, e mesmo os sintomas de prim eira ordem de K. Schneider, não seja exclusivo da esquizofrenia, podendo ser observado nas psicoses afetivas, epilépticas, etc.

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E m muitos casos, não em todos, o delírio é precedido por um quadro denominado humor delirante difuso, esquizoforia (López Ibor) ou trema (Conrad). Este termo é usado no meio teatral para se referir à sensação que o ator experimenta à boca de cena, antes que o pano se abra. Refere-se à expec­ tativa em relação a um acontecimento iminente, de onde não há fuga. O trema é caracterizado por sentimentos de estranheza ou perplexidade, vivências de despersonalização ou desrealização —ele ou o m undo está se transformando — e angústia. O paciente tem a sensação de que algo terrível está por acontecer, mas não sabe o quê. O delírio virá en­ tão dar um significado a essas vivências enigmáticas para o paciente, reduzindo assim sua angústia.

T ra n sto rn o D e lira n te O transtorno delirante (a antiga paranóia) tem muitas vezes com o a única alteração o delírio. Este tipicam ente tem conteúdo possível, é pouco bizarro, bem sistemati­ zado, interpretativo, auto-referente e m onotem ático. Segundo N obre de M elo, a paranóia pode ser proces­ sual (delírio primário), ou então um a reação ou desen­ volvim ento (delírio secundário). E m 1918, Ernst Kretschm er delim itou um subgrupo de paranóia, chamado p o r ele de delírio sensitivo de rela­ ção. Este acometeria pessoas com os seguintes traços de personalidade: hipersensibilidade, hiperem otividade, ti­ midez, escrupulosidade, insegurança e sentim entos de frustração e de inferioridade. O delírio, auto-referente e de base interpretativa, dar-se-ia n um contexto de relacio­ nam ento interpessoal: o indivíduo se sente objeto de in­ teresse ou de m alevolência de outrem . Segundo Leme Lopes (1981), o personagem Bentinho, do romance D om Casmurro, de Machado de Assis, sofria de uma paranóia de ciúmes. N a obra há, sem dúvida, al­ guns indícios de que houve a traição por parte de Capitu. Todavia, não parece ser justificável a crença inabalável de Bentinho, que dispunha apenas de evidências meramente circunstanciais. Ela podia ser culpada, mas tam bém podia não ser. Não há como ter certeza de um a coisa ou de outra. Mas ele tinha... Para o diagnóstico do delírio, não faz a m enor diferença se houve mesmo ou não o adultério.

P arafren ia A categoria diagnostica parafrenia foi excluída das clas­ sificações atuais. Enquadrar-se-ia em transtorno delirante, na C ID -10, ou em esquizofrenia paranóide, no DSM -IV. O delírio típico da parafrenia tinha um caráter fantás­ tico e tornava-se encapsulado, ou seja, atingia apenas al­ gumas poucas áreas da vida do indivíduo, o que permitia que ele se comportasse de m aneira norm al em quase to­ das as atividades do seu dia-a-dia.

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T ra n sto rn o s do H u m o r N a maioria dos casos de depressão, não há sintomas psicóticos. Todavia, nas depressões psicóticas, os temas delirantes mais comuns são ruína, culpa, hipocondria e negação. N a mania psicótica, os delírios são tipicam ente de grandeza. Todavia, tanto na mania com o na depres­ são, observam-se tam bém delírios persecutórios e outros incongruentes com o hum or, os quais portanto não p o ­ deriam ser considerados secundários.

P sicoses “ O rg â n ic a s” Q uadros com o delirium, demência, epilepsia (especi­ almente do lobo temporal), neurossífilis cerebral, into­ xicação p o r cocaína ou anfetamina, entre outros, podem cursar com intensa atividade delirante.

P sicoses E p ilép ticas Os estados crepusculares da epilepsia do lobo tem po­ ral podem cursar com sintomas de prim eira ordem . São especialmente com uns os delírios místicos, que serviri­ am com o um a auto-explicação para as alterações de cons­ ciência e outras experiências inusuais.

T ra n sto rn o D e lira n te In d u z id o O transtorno delirante induzido (ou folie à deux ) foi descrito por Lasègue e Falret em 1877. U m indivíduo altamente sugestionável, que tem um a relação m uito pró­ xima com um doente psicótico, incorpora um a crença delirante deste. O prim eiro tende a abandonar o delírio quando a dupla se separa.

C O N T R IB U IÇ Õ E S DA PSIC A N Á L ISE M odelo C o n flito —defesa N a esquizofrenia, haveria uma regressão a uma fase muito primitiva: o narcisismo primário. Nessa fase, em que o ego não está plenamente desenvolvido, são utilizados mecanis­ mos de defesa m uito primitivos, como a negação e a proje­ ção, muito relacionados à produção delirante.

M o d elo D e fic itá rio O esquizofrênico retira a libido dos objetos externos e a reinveste no próprio ego. Mais tarde tenta investi-la novam ente nos objetos externos, mas o faz de forma patológica: os objetos internos são tom ados com o exter­ nos, daí produzindo os delírios e alucinações.

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P aran ó ia: O C aso S ch reb er As Notas Psicanalíticas sobre um Relato Autobiográfico de um Caso de Paranóia foram publicadas por Freud em 1911, a partir da autobiografia de Schreber. Este contava em seu livro que havia recebido de Deus a missão de redim ir o m u n ­ do, e, para que isso se desse, teria que ser transformado em m ulher. O depoim ento de Schreber levou Freud a form ular a hipótese de que todo delírio constitui uma reação a impulsos homossexuais inconscientes, de acor­ do com os seguintes esquemas: — “Eu (um hom em ) o am o” se transforma em “eu não o am o” (negação); depois em “eu o odeio” (forma­ ção reativa); e, finalmente, em “ele é que me odeia e m e persegue” (projeção) —delírio persecutório. — “E u não o am o” / “eu a am o” (deslocamento) / “ela m e ama” (projeção) —delírio erotom aníaco. — “E u não o am o” / “ ela o am a” (projeção) —delírio de ciúmes. — “E u não o am o” / “ eu só amo a m im ” (deslocamen­ to) —delírio de grandeza.

Fantasias In co n scien tes Os delírios, assim com o todos os sintomas, represen­ tam um a realização de desejos inconscientes, deformada pelos mecanismos de defesa, especialmente a projeção.

Id en tificação P ro jetiv a Identificação projetiva é um conceito criado por M. Klein. Trata-se de um mecanismo relacionado à posição esquizoparanóide. Nesta, o bebê cinde o m undo e a si próprio em objetos bons e objetos maus. A identificação projetiva consiste num a projeção fantasm ática para o interior do corpo m aterno de partes clivadas do bebê, ou mesmo a projeção deste em sua totalidade, de forma a lesar e con­ trolar a mãe a partir do interior dela. Objetos internos maus e agressivos são projetados e tom am -se ameaçado­ res (Laplanche & Pontalis).

C O N T R IB U IÇ Õ E S DAS N E U R O C IÊ N C IA S E D A P S IC O L O G IA C O G N IT IV A H ip e ra tiv id a d e D o p a m in é rg ic a A eficácia dos antipsicóticos no tratam ento de delírios (e alucinações) parece dever-se à sua ação de antagonis­ m o nas vias da dopam ina, especialm ente nos sistemas m esolímbico e mesocortical. Além disso, substâncias que

aum entam a atividade dopaminérgica, com o a anfetamina e a cocaína, podem produzir quadros psicóticos se­ m elhantes aos da esquizofrenia. Daí a conclusão de que os sintomas psicóticos estejam relacionados a um a hipe­ ratividade dopaminérgica.

M apas C o rticais Mapas corticais são estruturas do córtex cerebral nas quais estão representados lado a lado estímulos semelhan­ tes. A atividade de base espontânea dos neurônios for­ madores dos mapas corticais é denom inada ruído, en­ quanto a atividade provocada por estímulos recebe o nom e de sinal. O ruído está relacionado à excitação na periferia dos mapas corticais, e o sinal, à excitação na região principal. As catecolaminas aum entam o sinal em relação ao ruído. Assim com o existem mapas de imagens visuais e de imagens auditivas, é possível que existam mapas semân­ ticos, nos quais estariam representados conceitos próxi­ mos. Form ula-se a hipótese de que um aum ento de do­ pamina tenderia a focalizar o mapa semântico: assim uma idéia central —a tese —seria excessivamente estimulada, enquanto as idéias vizinhas —antíteses —ficariam inibi­ das, resultando num a síntese sem crítica —o delírio (Car­ valho & Fiszman, 2000).

O D e lírio c o m o u m a D isfu n ção C ognitiva Levantou-se a hipótese de que o delírio estaria relacio­ nado a um distúrbio no raciocínio. Todavia, raram ente se encontram no paciente delirante alterações neuropsicológicas, com o de linguagem , m em ória, habilidades visuoespaciais ou capacidade de abstração.

O D e lírio c o m o u m a A u to -ex p licação p a ra E x p eriên cias A n ô m alas D e acordo com essa hipótese, funções cognitivas n o r­ mais seriam direcionadas para explicar para o próprio indivíduo experiências incom uns, com o alucinações.

D elírio s de Id en tificação Haveria um a disfunção no hemisfério direito nas síndromes de Capgras e de Fregoli. Estas são semelhantes à prosopagnosia, condição neurológica em que há um a falha no reconhecim ento de faces na ausência de distúr­ bio sensorial. A prosopagnosia parece ser o resultado de uma lesão bilateral nos giros fusiforme e lingual (Oyegode & Sargeant, 1996).

CAPÍTULO

IN TE LIG Ê N C IA

IN T R O D U Ç Ã O A D efin ição de In telig ên cia Inteligência é um conceito que quase ninguém conse­

gue definir de m odo categórico ou, pelo menos, ampla­ m ente convincente. Todavia, algumas definições são dig­ nas de nota: “Inteligência é a capacidade de com preen­ der e de elaborar conteúdos intelectuais que facilitem a realização de novas adaptações, para a obtenção de um objetivo apetecido” (Nobre de Melo, 1981); “Inteligência consiste em especificar u m objetivo, avaliar a situação vigente para saber com o ela difere do objetivo e pôr em prática um a série de operações para reduzir a diferença” (Pinker, 1999). A inteligência está relacionada à capacidade de resol­ ver problemas novos; de adaptação; de síntese e análise; de abstração e generalização; de distinção entre o essen­ cial e o acessório; de lidar com conceitos, julgar e racio­ cinar; e de utilizar o pensam ento de form a eficiente e produtiva. A solução de problemas consiste em com pre­ ender a situação, fazer associações e correlações, produ­ zir idéias novas (construção de hipóteses), criticar ou testar as hipóteses e, finalmente, adaptar-se (Nobre de Melo, 1981). O pensam ento inteligente caracteriza-se pela ri­ queza de conceitos, p o r juízos que correspondem à rea­ lidade e p o r um raciocínio que segue os princípios da lógica formal. Talvez a inteligência não seja propriam ente um a fun­ ção psíquica específica, e sim um a m edida de rendim en­ to do pensam ento, particularm ente do raciocínio.

C o n d içõ es In stru m e n ta is e P ro m o to ra s da In telig ên cia As condições instrumentais (ou pré-condições) da in­ teligência são: a atividade sensorial, a m em ória, a habili­ dade m otora, a habilidade verbal e a resistência ?. fadiga. As condições prom otoras são: a atenção, a vivacidade dos processos instintivos e afetivos, e a unificação da vonta­ de (Jaspers, 1987). As condições instrum entais e prom o­ toras não são o mesmo que a inteligência, mas são prérequisitos para a expressão dela.

In telig ên cia e C o n h e c im e n to s U m a vasta gama de conhecim entos em um a pequena área de interesse é compatível com um a inteligência abai­ xo da média, com o no caso dos idiotas sábios, indivíduos com retardo m ental que apresentam um a hipermnésia de fixação. Segundo Alonso-Fernández (1976), os verdadei­ ros conhecim entos são captados através de um a aprendi­ zagem racional e compreensiva, e não mecânica.

U m a In telig ên cia G eral o u V ários T ip o s de Inteligência? Spearman e Thurstone tinham posições opostas a res­ peito da inteligência. Spearman (1927) defendia a idéia de existir um fator geral unitário de inteligência (fator G ), que seria especialmente relacionado à capacidade de abs­ tração. Mas T hurstone acreditava que a inteligência con­ sistia em um a entidade multifatorial, com posta de um a

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série de capacidades ou aptidões mais ou menos indepen­ dentes, e listou o que cham ou de capacidades primárias: com preensão verbal, fluência para palavras, habilidade com núm eros, orientação no espaço, m em ória, rapidez perceptual e raciocínio. A verdade parece estar num a conciliação entre as duas hipóteses. Estudos estatísticos (de análise fatorial) da aplicação de testes de inteligência em amostras representativas da população geral eviden­ ciam a existência de um com ponente com um referente ao desem penho em todas as tarefas (o fator G), mas este não explica todas as superposições de resultados, sendo encontrados tam bém fatores com uns com plem entares, independentes do fator G (as capacidades primárias).

P ia g e t

A deterioração intelectiva consiste num a queda dos rendim entos intelectivos em comparação com o nível pré-m órbido. Isso ocorre na dem ência e, ainda, em ou­ tros transtornos psiquiátricos graves que se iniciam na vida adulta, nos quais o prejuízo intelectivo é secundário a outras alterações psicopatológicas. Em alguns casos, pode ocorrer um desenvolvim ento deficiente e um a deterioração intelectiva no m esm o in ­ divíduo: perde-se parte ou a totalidade do pouco que foi adquirido. As crianças superdotadas (ou supranormais) apresentam um desempenho intelectivo acima do esperado para a sua idade. Nesses casos parece haver um desenvolvim ento atípico e precoce, e os rendim entos intelectivos desses indivíduos, com a maturidade, tendem a se nivelar com a norm a.

Jean Piaget descreveu 4 estágios de desenvolvim ento da inteligência: - Período sensoriom otor - nos 2 primeiros anos de vida. As estruturas mentais restringem-se aos objetos con­ cretos. N ão há representação ou pensamento. — Período pré-operatório —dos 2 aos 7 anos. D esenvol­ vem -se a capacidade de simbolização, a linguagem, os sentim entos interpessoais e as relações sociais. - Período operatório concreto —entre os 7 e 12 anos. E o início do pensam ento lógico. Com eça a haver dis­ tinção entre o real e o imaginário. — Período operatório formal —dos 12 aos 16 anos. M á­ xim o desenvolvim ento do pensam ento abstrato e ló­ gico.

O E X A M E D A IN T E L IG Ê N C IA A E n trev ista P siq u iá tric a U m a simples conversa com o paciente perm ite uma impressão geral sobre o nível intelectivo: observam-se a sua capacidade de usar e com preender conceitos, m etá­ foras e analogias; a adequação de seus juízos e raciocíni­ os; e a extensão de seu vocabulário. Informações sobre o seu desem penho escolar ou profissional, sobre com o lida com os problemas do dia-a-dia e sobre sua conduta so­ cial podem ser mais im portantes do que qualquer teste.

T estagem P erío d o s C rítico s Determinadas fases do desenvolvimento da criança, os períodos críticos, são im portantes para a aquisição de habi­

lidades específicas. Se a aprendizagem não ocorreu ao final de determ inado período, pode não ser possível a obten­ ção da habilidade posteriorm ente. Deficiências sensoriais presentes durante esses períodos críticos podem pre­ judicar a aprendizagem de forma irreversível.

A L T E R A Ç Õ E S D A IN T E L IG Ê N C IA Os rendim entos intelectivos encontram -se abaixo do norm al em duas situações: no desenvolvim ento defici­ ente e na deterioração intelectiva. O desenvolvim ento deficiente está relacionado a pro­ blemas na aquisição de habilidades específicas, represen­ tando a síndrom e clínica conhecida com o retardo m en­ tal. O nível da inteligência é inferior ao da maioria dos indivíduos com a mesma idade.

Os testes podem ser divididos em verbais e de execu­ ção. Os verbais m edem a retenção de informações fac­ tuais adquiridas anteriorm ente; e os executivos, a capa­ cidade visuoespacial e a velocidade visuom otora nas ta­ refas de solução de problemas. Em alguns pacientes, a capacidade intelectiva não está com prom etida de forma uniform e: o desem penho nas provas verbais é m elhor do que nas executivas ou vice-versa. Alguns testes verbais bastante simples têm a finalidade de avaliar basicamente a capacidade de abstração e gene­ ralização do paciente, e tam bém a capacidade de síntese e de raciocínio e o nível de conhecim entos: ■ Interpretação de provérbios —Pergunta-se ao exa­ m inando o que significam ditados populares com o “Mais vale u m pássaro na m ão do que dois voan­ do ” , ‘‘N unca julgue um livro pela capa” , etc. ■ Interpretação de fábulas —Conta-se ao paciente uma fábula, com o a da cigarra e da formiga, e pede-se a ele que diga em que consiste a m oral da história.

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Cálculos m atemáticos simples —“Se um a passagem de ônibus custa R $1,20, quanto vou receber de troco se com prar duas com um a nota de R $5,00?” Definição de conceitos abstratos —Pergunta-se o que significam palavras com o liberdade, alegria, am i­ zade, etc. R esum o de textos —Solicita-se que o paciente leia, p or exemplo, um a notícia de jornal e, em seguida, sintetize as informações ali contidas. Diferenças —Indaga-se o que diferencia um erro de um a m entira, saber de crer, um a criança de um anão, etc. Semelhanças —Pergunta-se o que há em com um , por exemplo, entre um a maçã, um a banana e um a melancia; ou entre um a mesa, um a cadeira e um armário; ou entre u m cachorro, um leão e um a coruja. Conhecim entos —São feitas perguntas simples como “ Quais são as cores da bandeira brasileira?” Solução de problemas —“E m elhor lavar um a es­ cada de baixo para cima ou de cima para baixo?” ; “Se um a bandeira bate em direção ao sul, de onde vem o vento?” ; “P or que a Lua parece m aior que as estrelas?”

Os testes executivos com preendem tarefas com o re­ solver quebra-cabeças e labirintos, com pletar figuras, ordenar uma história sem palavras, copiar desenhos, en­ caixar objetos em tabuleiros com fôrmas, etc. Para um a avaliação criteriosa dos resultados dos testes de inteligência, devem ser considerados fatores que p o ­ dem interferir no desem penho do paciente, com o um baixo grau de instrução, ansiedade e a falta de interesse ou de motivação.

Escalas Binet e Sim on introduziram o conceito de idade m en­ tal, que, nas crianças com um nível de inteligência nor­ mal, corresponde à idade cronológica. N a escala m étrica criada pelos dois, e que é aplicada som ente em crianças, há uma correlação direta entre o núm ero de respostas cor­ retas e a idade mental. O débil m ental tem um a idade m ental entre 7 e 10 anos; o imbecil, entre 3 e 7 anos; e o idiota, abaixo de 3. W . Stern criou o conceito de quoeficiente intelectual (Q I). Este representa um a fração em que a idade m ental é o num erador, e a idade cronológica, o denom inador, e cujo resultado é m ultiplicado por 100. Assim, quando a idade m ental e a cronológica coincidem, o Q I é igual a 100. Trata-se de um critério estatístico de avaliação da inteligência, que se baseia na suposição de que as capaci­ dades intelectuais estão norm alm ente distribuídas —em

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um a curva em forma de sino —ao longo de toda a pop u ­ lação: 68% têm um Q I entre 85 e 115. A tualm ente, a escala de W echsler-Bellevue é a mais utilizada: há um a versão para adultos (WAIS) e outra para crianças (W ISC ). O W A IS com preende 11 subtestes —6 verbais e 5 executivos —, fornecendo um Q I verbal, um Q I de execução e um Q I total.

A IN T E L IG Ê N C IA N O S P R IN C IP A IS T R A N S T O R N O S M E N T A IS R e ta rd o M ental O retardo mental é definido com o um desenvolvimento interrom pido ou incom pleto da m ente^com um ní­ vel global de inteligência reduzido (QI < 7 0 ) , levando a um significativo prejuízo no funcionam ento adaptativo. E o resultado de um a aquisição deficiente das aptidões cognitivas, de linguagem, motoras e sociais. N o retardo mental leve —ou debilidade mental, como nas antigas classificações (QI = 50-69) —, encontram-se di­ ficuldades em lidar com conceitos, problemas de aprendi­ zagem, além de imaturidade emocional e soçial(_mas há um a total independência quanto aos cuidados pessoais. N o retardo mental m oderado —que equivale à imbeci­ lidade (QI = 35-49) —, observam-se maiores dificuldades na linguagem e na capacidade de simbolizjiçãoj^e-jima , necessidade de supervisão quanto aos cuidados pessoais. O retardo mental grave —que também corresponde à im­ becilidade (QI = 20-34) - é semelhante ao moderado, porém mais freqüentemente há comprometimento motor. Os indivíduos que apresentam um retardo mental' pro­ fundo —OU idiota (QI < 20) —não a n d a m e n ã o falam, apresentam incontinência e possuem um a piequena.. ou nenhum a capacidade de cuidar de si mesmos. N o retardo m ental, alteram-se mais os rendim entos . verbais do que os executivos. Além da dificuldade de sín_tese, abstração e generalização, algumas alterações psicopatológicas são especialmente comuns entre os indivíduos com retardo mental: atitude pueril; pensam ento concre­ to e prolixo; impulsividade; labilidade e incontinência afetiva; e delírios de grandeza com pensatórios (bouffée delirante de M agnan).

D e m ê n c ia A síndrome demencial caracteriza-se por uma desinte­ gração progressiva do intelecto, memória e personalidade. H á prejuízo na atenção, na capacidade de aprendizagem e na capacidade de formar e compreenHêr novos conceitos.

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O pensamento toma-se concreto, prolixo e perseverante. A inteligência deteriora-se após terem sido atingidos os ní­ veis normais de desenvolvimento. N a demência, assim como no envelhecimento normal, há uma queda mais precoce nos rendimentos executivos do que nos verbais. O diagnóstico diferencial entre a dem ência e o retar­ do m ental é fácil quando se conta com os elem entos anamnésticos, os quais perm item caracterizar se o déficit intelectivo foi precoce ou tardiamente adquirido. N a de­ m ência, sempre há alteração de m em ória (que po d e es­ tar ausente n o retardo mental), e o prejuízo intelectivo é desigual (observam-se vestígios da antiga riqueza, frag­ m entos de aquisições educacionais e culturais).

Delirium N o delirium há um prejuízo reversível no desempenho intelectivo.

D epressão N a depressão, a deterioração intelectiva é secundária e reversível: está relacionada ao prejuízo na atenção, à falta de m otivação e à inibição do pensam ento que acompa­ nham a perturbação do afeto.

E sq u izo fren ia N a esquizofrenia há um a deterioração intelectiva, so­ bretudo nas formas hebefrênica e residual, que pode es­

tar relacionada às alterações formais e em pobrecim ento do pensam ento, ou ao em botam ento afetivo.^Além dis­ so, os sintomas psicóticos — a perturbação do contato com a realidade —podem prejudicar o desem penho in ­ telectivo.

C O N T R IB U IÇ Õ E S DAS N E U R O C IÊ N C IA S G en ética A concordância quanto ao nível do Q I entre pais e filhos biológicos é de 50%; entre pais e filhos adotados, de 25%; e entre gêmeos idênticos, de 90%. __Várias doenças de base genética levam a retardo m en­ tal: síndrom e de D o w n (trissomia do 21), síndrom e de Klinefelter (XXY),.esclerose tuberosa (herança autossômica dom inante), fenilcetonúria (herança autossômica recessiva).

L o b o F ro n tal O lobo frontal, especialmente as regiões pré-frontais, é im portante nas tarefas executivas. Pacientes com lesões frontais apresentam um prejuízo na vontade, no planeja­ m ento da ação, na capacidade de iniciar o com portamento e na capacidade de modificar ou interrom per o com por­ tam ento. O lobo frontal está relacionado ainda à capaci­ dade de abstração e de executar cálculos.

CAPÍTULO

IM A G IN A Ç Ã O

IN T R O D U Ç Ã O Som ente Vallejo Nágera (1944) dedica um capítulo à imaginação. Outros poucos (Garcia, 1942; Loyello, 1990; Sá, 1988) a incluem entre as funções psíquicas. A imaginação, apesar da origem do termo, não está re­ lacionada apenas a imagens —perceptivas e representativas —, mas também a idéias abstratas. Ela pode ser definida como a criação de novas imagens ou conceitos, ou de novas co­ nexões entre as representações e conceitos preexistentes. As representações são transformadas, ou podem ser elabo­ radas imagens de algo que jamais foi percebido ou que nunca existiu, como, por exemplo, dragão, sereia, etc. A imaginação produtiva (ou imaginação propriamente dita) está relacionada à criação artística, às invenções tecnológicas e às descobertas científicas; distingue-se da imaginação reprodu­ tiva, que se refere à evocação mnêmica. A imaginação, dife­ rentemente da inteligência, resulta de um pensamento diver­ gente —no qual são feitas associações não-usuais e inespera­ das —e não está restrita à solução de problemas imediatos. Denomina-se imagem fantástica aquela produzida no processo imaginativo, sendo os devaneios um exemplo. As suas características fenomenológicas são iguais às das ima­ gens representativas, como localização no espaço subjeti­ vo interno, ausência de corporeidade, etc. O indivíduo reconhece a imagem fantástica com o algo criado volunta­ riamente p or ele, e que não corresponde à realidade.

A L T E R A Ç Õ E S D A IM A G IN A Ç Ã O A imaginação não possui alterações qualitativas, so­ m ente quantitativas. Está em geral exacerbada na mania

e em alguns quadros psicóticos; e inibida na depressão, na demência, no retardo m ental e nos estados confusionais simples. A pseudologia fantástica (ou m itom ania, ou m entira patológica) consiste no relato de histórias fantásticas e heróicas da qual o paciente é o protagonista; histórias essas criadas com o objetivo de im pressionar os outros p o r pessoas m uito auto-sugestionáveis. Pode ocorrer, em bora não seja com um , nos transtornos de personali­ dade anti-social e histriónica, nos transtornos dissociativos, na mania, no retardo m ental e na dem ência. Os autores se dividem quanto a se há ou não crença p o r parte do paciente em relação à veracidade de seu rela­ to. D e qualquer m odo, na pseudologia fantástica há uma exacerbação da im aginação, que vai estar associada a um a alteração da m em ória (se o paciente falsamente re­ corda) ou a um a alteração da atitude (se ele está m en ­ tindo) .

O E X A M E D A IM A G IN A Ç Ã O N a prova de T ouluse, m ostra-se ao indivíduo u m desenho ou um a lâm ina que represente um a cena sim ­ ples, solicitando-se a ele em seguida que, durante um m in u to , in v en te um a história com base naquela fi­ gura. A prova de Masselon consiste em dizer ao paciente al­ gumas palavras, as quais irão servir de base para ele nar­ rar, p o r escrito ou oralmente, um a pequena história, sem limite de extensão, na qual necessariamente terão de entrar as palavras previam ente apresentadas.

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Imaginação

A IM A G IN A Ç Ã O N O S P R IN C IP A IS T R A N S T O R N O S M E N TA IS

de determ inado paciente, sobretudo na antiga parafrenia, caracterizada por delírios fantásticos e megalomaníacos.

M ania

C O N T R IB U IÇ Õ E S DA PSIC A N Á L ISE

N a mania, a exacerbação da imaginação parece estar relacionada à ocorrência de representações mais vivas e que se associam com m aior facilidade.

D epressão N a depressão, há dim inuição da vivacidade da fanta­ sia e restrição do seu conteúdo.

R e ta rd o Mental., D e m ê n c ia e E stad o C o n fu sio n al Sim ples Nessas síndromes, há um em pobrecimento geral do psi­ quismo, com diminuição da capacidade imaginativa, ex­ ceto nos raros casos em que há a pseudologia fantástica.

E stad o s P sicó tico s A imaginação pode ser a base da atividade delirante

Para Freud, o bebê faminto, tentando repetir a expe­ riência de satisfação da pulsão, alucina o seio m aterno. A alucinação representa, portanto, um a realização de dese­ jo , e constitui a prim eira criação do psiquismo hum ano. C om o, porém , ela não satisfaz as necessidades pulsionais, é inibida pelo ego, desenvolvendo-se então o pensam en­ to. Som ente este possibilita um a ação efetiva para a satis­ fação. Entre a alucinação e o pensam ento está situada a fan­ tasia. Esta é a m atéria-prim a dos devaneios e da criação artística. As mesmas fantasias que se expressam no brin­ car da criança continuam a ter expressão no devaneio, no sonho e na produção artística do adulto. Estes têm em com um a realização (disfarçada) de desejos, que, em ge­ ral, é frustrada pela realidade. A arte, diferentem ente dos sintomas, constitui um substituto da realização de desejo aprovado pelo superego, ou seja, é resultado de um a su­ blimação.

CAPÍTULO

VO N TAD E

IN T R O D U Ç Ã O C o n ação P o r conação definim os o c o n ju n to de atividades psíquicas direcionadas para a ação. Incluem -se entre as funções conativas os impulsos e a vontade.

Im p u lso s

execução. A fase de intenção ou propósito é representa­ da por um a tendência para a ação, e está intim am ente relacionada aos impulsos. A fase de deliberação consiste num a ponderação consciente a respeito das alternativas de ação, sendo analisados os aspectos positivos e negati­ vos, assim com o as possíveis implicações de cada uma. A fase de decisão representa a opção por um a dessas alter­ nativas de ação. E a fase de execução refere-se à ativida­ de psicomotora.

Impulso — tam bém chamado estado motivacional ou pulsão — constitui um conceito teórico, não-fenomenológico. U m

impulso representa um estado interno, uma vivência afeti­ va, que induz o indivíduo a atuar no sentido de satisfazer um a necessidade, basicamente um a necessidade corporal. Os impulsos não devem ser confundidos com os ins­ tintos. Estes consistem não em vivências afetivas, mas em com portam entos. São com portam entos complexos, es­ tereotipados e inatos, compartilhados pelos animais de um a mesma espécie, e que servem à conservação da vida e à perpetuação da espécie.

V ontade A vontade constitui um processo psíquico de escolha de uma entre várias possibilidades de ação, uma atividade cons­ ciente de direcionamento da ação. Trata-se de uma elabo­ ração cognitiva realizada a paxtirjios impulsos, sendo influ­ enciada por fatores intelectivos e socioculturãE

O P ro cesso Volitivo O processo volitivo divide-se em quatro etapas: (1) in­ tenção ou propósito; (2) deliberação; (3) decisão; e (4)

A L T E R A Ç Õ E S Q U A N TITA TIV A S H ip o b u lia /Â b u lia H ipobulia e abulia significam, respectivamente, dim i­ nuição e abolição da atividade volitiva. A hipobulia e a abulia caracterizam-se p or um a sensação de indisposição, fraqueza, desânimo ou falta de energia; perda da iniciati­ va, da espontaneidade e do interesse pelo m undo exter­ no; indecisão; dificuldade de transformar as decisões em ações; e inibição da psicomotricidade. O correm na depressão, na esquizofrenia, no estado confusional simples, em alguns casos de dem ência ou retardo m ental e no uso crônico de neurolépticos.

E n fra q u e c im e n to de Im p u lso s E specíficos Distúrbios com o a dim inuição ou perda do apetite (anorexia), da sede e da libido, além de insônia, repre­ sentam um enfraquecim ento dos impulsos, um debilitam ento das tendências naturais à satisfação das necessida­ des corporais.

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V ontade

A anorexia é observada na depressão, na anorexia ner­ vosa, em alguns quadros de ansiedade e em diversas con­ dições médicas gerais. A anorexia deve ser distinguida da sitiofobia, na qual a recusa alimentar se deve a manifesta­ ções fóbicas ou delirantes, não havendo um a real redu­ ção do apetite. A insônia pode ser classificada em : iniçial^quando há ^dificuldade para adorm ecer; interm ediária, caracteriza­ da p o r diversos despertares noturnos; e term inal, quan­ do o paciente acorda m uito cedo e não consegue voltar a dorm ir. A insônia aparece na depressão {podendo ser inicial ou terminal),, nas síndrom es de ansiedade. (em geral, inicial), na mania, nos quadros de agitação psico­ m otora, nas intoxicações p o r psicoestim ulantes (anfetam ina, cocaína, cafeína, etc.) e em quadros de absti­ nência a algumas drogas psicoativas (opiáceos, benzodiazepínicos, álcool, etc.). A perda da libido é observada na depressão e no uso de substâncias antiandrogênicas, de neurolépticos e de alguns antidepressivos (especialmente os tricíclicos e os serotoninérgicos).

H ip erb u lia A hiperbulia caracteriza-se por um sentim ento subje­ tivo de força, de energia, de disposição; observa-se um aum ento da iniciativa, da espontaneidade e do interesse em relação ao m undo externo; costuma haver desinibição e aum ento da psicomotricidade. O corre principal­ m ente na síndrome maníaca.

Inten sificação de Im p u lso s E specíficos A bulimia (ou sitiomania, ou sitiofilia) consiste num au­ m ento patológico do apetite. Pode ocorrer em distúrbi­ os hipotalâmicos, na síndrom e de abstinência relaciona­ da à anfetamina, em alguns casos de depressão, no trans­ torno disfórico pré-m enstrual e em quadros de ansieda­ de. Está relacionada à hiperfagia —ingestão excessiva de alimentos —e ã obesidade. A sede excessiva é denom inada potomania; a ingestão exagerada de água, polidipsia. Esta é observada no dia­ betes m elito, no diabetes insípido e na síndrom e de an­ siedade. Hipersonia (ou letargia) significa sono em excesso. Ela é obsèrvãctãem alguns deprimidos; pode ser um efeito colateral de medicamentos com o benzodiazepínicos, antipsicóticos e antidepressivos; e ocorre de forma paroxística na narcolepsia. O desejo sexual patologicam ente aum entado no h o ­ m em é cham ado satiriase e, na m ulher, ninjomania. O aum ento da libido é um a alteração típica da mania.

A L T E R A Ç Õ E S QUALITATIVAS D isbulias o u P arabulias Assim são chamadas, genericamente, as alterações qua­ litativas da vontade.

A tos Im pulsivos ^ s^ to sjm p u lsiv o s caracterizam-se p o r serem súbitos, incoercíveis e incontroláveis. São atos desprovidos de fi­ nalidade consciente. Pulam -se as etapas de deliberaçã.Q-je__ decisão do processo volitivo, indo-se direto da intenção para a ação. Presum ivelm ente, os atos impulsivos ocor­ rem em função de um aum ento da intensidade dos im ­ pulsos ou de um enfraquecim ento dos mecanismos de inibição e refreamento. Os atos impulsivos tornam -se patológicos quando são em paticamente incompreensíveis para o observador. Al­ guns com portam entos heteroagressivos, auto-agressivos e suicidas, a frangofilia, a pirom ania, a drom om ania, a dipsomania e os ataques de hiperingestão alim entar (da bulimia nervosa) podem ter as características de um ato impulsivo. Os comportamentos heteroagressivos impulsivos ocorrem de forma não-prem editada, sendo muitas vezes im otivados. P odem algumas vezes resultar em hom icídio. A frangofilia representa um a forma especial de com por­ tam ento agressivo. Nesse caso, a ação é a de destruir c objetos —deixá-los em frangalhos —, com o roupas, m ó ­ veis, colchões, etc. A piromania constitui um a propensão a atear fogo, pro. vocar um incêndio. Muitas vezes trata-se de um a reação agressiva a um a contrariedade. Os atos impulsivos heteroagressivos, a frangofilia e a pirom ania são observados nos transtornos de personali­ dade anti-social, borderline e explosiva, assim com o na _mania, na esquizofrenia, no retardo mental, na dem ên­ cia e no estado crepuscular epiléptico. A dromomania (poriomania, automatismo am bulatório ou fuga) consiste num a necessidade de afastar-se, de m udar de lugar, que se manifesta com o um a deambula­ ção sem finalidade ou com o um a corrida súbita e im otivada. A fuga proporciona alívio para um estado de disforia relacionado a circunstâncias do ambiente. O corre nos estados crepusculares histérico e epiléptico, na esquizo­ frenia, na dem ência e no retardo mental. A dipsomania representa um a tendência periódica para a ingestão de grande quantidade de álcool, afetando pes­ soas que estão, em geral, abstêmias. Após o início da in­ gestão alcoólica, o indivíduo perde inteiram ente o con­ trole sobre esta, e bebe até cair inconsciente.

V ontade

N a bulimia nervosa, ocorrem ataques de hiperingestão alimentar, que se caracterizam pelo com portam ento de com er rapidam ente um a grande quantidade de alimen­ tos e, principalm ente, pela sensação de perda de contro­ le sobre a ingestão.

A tos C om pulsivos (ou C om p u lsõ es) As compulsões são atos que o indivíduo se sente com ­ pelido a realizar. Todavia, ao contrário do que ocorre nos atos impulsivos, a execução não se dá de im ediato, e sim som ente após alguma deliberação consciente, havendo, com freqüência, luta ou resistência contra a sua execu­ ção. Tam bém diferentemente dos atos impulsivos, os atos compulsivos nem sempre levam a um a sensação de pra­ zer; muitas vezes produzem apenas certo alívio, em geral tem porário, para um a vivência disfórica. N o transtorno obsessivo-compulsivo, as compulsões podem ser secundárias a idéias obsessivas, um a forma de com bater essas idéias, de reduzir a ansiedade provocada p o r elas; ou, então, consistem em com portam entos re­ petitivos que requerem um padrão rígido de realização, e que muitas vezes assumem a forma de verdadeiros ri­ tuais. P or exemplo: vem à m ente do paciente a idéia de que seu pai vai m orrer, e ele se vê im pelido a bater com a colher na xícara de café cinco vezes para evitar que tal tragédia ocorra; lavar as mãos dezenas de vezes ao dia em função do m edo de contaminação por germes; conferir se desligou o gás inúmeras vezes ao sair de casa. O paci­ ente com transtorno obsessivo-compulsivo reconhece o caráter absurdo de suas compulsões e tenta resistir a elas. Compulsões são com uns tam bém na depressão e na síndrom e de T ourette. Possuem igualm ente um caráter compulsivo o padrão de uso de drogas psicoativas na dependência quím ica (toxicofilia), o com portam ento alim entar na obesidade hiperfágica com um (em que não há ataques de hiperingestão), o jogo patológico, a cleptomania e certos padrões de com portam ento relativos ao com prar e ao envolvi­ m ento amoroso. O com portam ento de u m indivíduo em relação à co­ mida, ao jogo e ao objeto sexual pode possuir os mesmos aspectos observados nos quadros de dependência química em relação à droga: avidez (ânsia p o r comida, pelo jogo ou pelo parceiro sexual), pensamentos recorrentes (quanto aos mesmos), negação da dependência, sintomas de abs­ tinência e a ocorrência de prejuízos psicossociais signifi­ cativos. N a cleptomania, o indivíduo, mais freqüentem ente uma m ulher, vê-se im pelido a roubar determ inado objeto, do qual na verdade não necessita e cujo valor financeiro é irrelevante. O ato de roubar é precedido de ansiedade e

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acompanha-se de um alívio dessa ansiedade, além de certa excitação e prazer. A compulsão a comprar tem caracterís­ ticas semelhantes.

C o m p o rta m e n to s D esviantes em R elação aos Im p u lso s Os comportamentos de automutilação e suicida podem ser considerados desvios dos impulsos de autopreservação. Formas leves e moderadas de automutilação ocorrem mais em pacientes com retardo m ental ou transtorno de per­ sonalidade boráerline. Já formas mais graves são mais co­ muns na esquizofrenia. O suicídio é um risco im portan­ te especialmente na depressão, no alcoolismo e na esqui­ zofrenia, em bora nem sempre esteja relacionado a um a doença mental. A alotriofagia representa um desvio dos impulsos de nu­ trição, um a perversão do apetite, com o se chamava anti­ gamente. Consiste na ingestão de coisas estranhas ou ina­ dequadas. P or exemplo: com er animais repugnantes (la­ gartixa, barata, minhoca), excrementos (coprofagia), subs­ tâncias nocivas e objetos perigosos (tinta, botões, alfine­ tes, sabão, etc.). O corre mais freqüentem ente no retardo mental e na demência, e, ainda, na esquizofrenia residual e na mania. As parafüias (perversões sexuais) constituem um desvio -do com portam ento sexual. Consistem na preferência por objetos ou situações sexuais não-usuais, que se tom am um a condição necessária para a excitação sexual e o or­ gasmo. .Na quase totalidade das vezes, as parafilias„aco­ m etem pessoas do sexo masculino. N o fetichismo, o in ­ teresse sexual se concentra sobre partes não-genitais do corpo fem inino (pés, cabelos, nuca, etc.) ou peças do vestuário (sapatos, roupas íntimas, meias, etc.). N o exibicionismo, o com portam ento consiste na exposição dos órgãos genitais, geralm ente contra a vontade da pessoa que observa. N a escopofilia (voyeurismo), o prazer pro­ vém basicamente da observação de um a pessoa que está tendo um a relação sexual ou que está nua ou tirando a roupa. N o sadomasoquismo, o prazer está vinculado à d o r, h u m ilh a ç ã o , ou d o m in a ç ã o e subm issão. N a coprofilia, a excitação depende do uso de excrem entos no ato sexual. P or fim, na pedofilia, gerontofjlia, zoofilia e necrofilia, os objetos sexuais preferenciais são, respec­ tivam ente, crianças, idosos, animais e cadáveres.

A m b ite n d ê n c ia A am bitendência tam bém é denom inada ambivalência volitiva. Consiste num a incapacidade para decidir, em função da presença na consciência de tendências volitivas opostas. Pode ocorrer na esquizofrenia.

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Vontade

U m fenôm eno dessa natureza ocorre em pacientes ob­ sessivos. Nestes há um excesso de deliberação, ou seja, todas as alternativas possíveis de conduta são minuciosa e repetidam ente examinadas, o que im pede que se che­ gue à etapa de decisão do processo volitivo.

ele dem onstra iniciativa, espontaneidade e interesse, e ainda capacidade de tom ar decisões.

N eg ativ ism o

E m geral, o grau de cooperação do paciente num a simples entrevista já fornece elem entos para a identifica­ ção de alterações, com o negativismo e sugestionabilidade patológica. Para a detecção de obediência automática, são dadas, sem prévias explicações, ordens simples que pareceriam às pessoas em geral estranhas ou inadequadas para a situ­ ação de um exame m édico: “Levante os braços... Abai­ xe os braços... Sente-se... Fique de pé... D ê três pulinhos... D ê três voltas em torno da cadeira...” .

O negativismo consiste num a resistência não-deliberada, im otivada e mcompreensíveiits-solicitações exter­ nas. N o negativismo passivo, o paciente simplesmente não faz o que lhe é pedido; no ativo, ele faz o oposto ao so­ licitado. P o d em ser m anifestações do negativism o o mutism o e a sitiofobia, esta quando não relacionada a um delírio. O negativismo é observado na esquizofrenia catatônica e na depressão estuporosa.

As R esp o stas às S olicitações do E x a m in a d o r

R e a ç ã o d o Ú ltim o M o m e n to

A L in g u a g e m e a P sic o m o tric id a d e

A reação do últim o m om ento consiste no desapare­ cim ento súbito de um a conduta negativista justam ente no m o m en to em que o exam inador desiste do seu em ­ penho em fazer com que o paciente atenda à sua solici­ tação.

As v a ria ç õ e s q u a n tita tiv a s da lin g u a g e m e da psicom otricidade costum am estar correlacionadas dire­ tam ente com a vontade. A hiperbulia quase sempre se acompanha de logorréia e de agitação psicomotora; e a hipobulia, de oligolalia ou m utism o e de inibição psico­ m otora.

S u g estio n ab ilid ad e P a to ló g ic a A sugestionabilidade patológica é um sintoma oposto A V O N T A D E N O S P R IN C IP A IS ao negativismo. Consiste num a tendência exagerada a T R A N S T O R N O S M E N T A IS atender às solicitações vindas do exterior. O corre nos transtornos dissociativos e conversivos (auto-sugestão); e E sq u izo fren ia nos estados hipnóticos e no transtorno psicótico com par­ tilh ad o (heterossugestão). O s fen ô m en o s em eco — A hipobulia é considerada u m sintoma negativo da es­ ecopraxia, ecom im ia e ecolalia —representam casos mais quizofrenia, sendo^ mais característica dos subtipos simgraves de sugestionabilidade e ocorrem na esquizofrenia ,.ples, hebefrênico e residual. catatônica. N a esquizofrenia, podem ocorrer atos im pulsivos,juicídio, am bitendência e, particularm ente na forma cata­ tô n ic a , n eg a tiv ism o , reação do ú ltimo_jnc>m&Rto, O b e d iê n c ia A u to m á tic a sugestionabilidade patológica e obediência automática. A obediência automática representa u m exemplo ex­ trem o de sugestionabilidade patológica. Caracteriza-se M ania pelo cum prim ento passivo e im ediato, sem qualquer re­ flexão ou elaboração, de quaisquer ordens ou solicitações, A m ania caracteriza-se pela presença de hiperbulia, mesmo que a ação realizada seja perigosa ou danosa para aum ento da libido, insônia, além de u m fraco controle o próprio paciente. O corre na esquizofrenia catatônica. dos impulsos.

O EXAM E DA V O N TA D E A O b serv ação do C o m p o rta m e n to A exploração da vontade dá-se, basicamente, pela ob­ servação do com portam ento do paciente: observa-se se

D epressão N a depressão há hipobulia, assim com o anorexia (mais raram ente aum ento do apetite), insônia (mais raram ente hipersonia), perda da libido e, nos casos mais graves, ne­ gativismo e ideação suicida.

V ontade

R e ta rd o M ental N o retardo m ental, tanto pode haver hipobulia (oligofrenia apática) com o hiperbulia (oligofrenia erética). Tipica­

m ente, observa-se impulsividade, podendo ocorrer alotriofagia.

D e m ê n c ia E m alguns dementes há hipobulia. N a dem ência p o ­ dem ser observados um fraco controle dos impulsos, negativismo ou sugestionabilidade patológica, além de alotriofagia.

Delirium Nos estados confusionais simples, há hipobulia. Nos estados confuso-oniróides, pode haver impulsividade.

T ra n sto rn o s de P erso n alid ad e A n ti-so cial, Borderline e E xplosiva Essas categorias diagnosticas caracterizam-se essenci­ alm ente pelo com portam ento impulsivo.

T ra n sto rn o s D issociativos e C onversivos Esses quadros caracterizam -se pela grande (auto e hetero) sugestionabilidade. P odem manifestar-se sob a forma de fugas (drom om ania).

T ra n sto rn o s de A n siedade Os transtornos de ansiedade podem cursar com insô­ nia inicial e aum ento ou dim inuição do apetite, além de aum ento da sede.

T ra n sto rn o O bsessivo-com pulsivo (T O C ) As compulsões constituem uma das manifestações es­ senciais do T O C . São especialmente torturantes quando a sua realização se acompanha de dúvida quanto à exati­ dão do ato, o que faz com que este tenha que ser repeti­ do inúmeras vezes.

T ra n sto rn o s A lim en tares N a anorexia nervosa, além da perda do apetite —que inicialmente pode até estar ausente —, encontram -se uma perda de peso auto-induzida —através de dietas, exercí­ cios físicos, vôm itos provocados, uso de anorexígenos

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—, um a distorção da auto-im agem corporal e distúrbios endócrinos (como amenorréia). N a bulimia nervosa, o com portam ento alimentar é basicamente impulsivo (ata­ ques de hiperingestâo), enquanto, na obesidade hiperfágica com um , é compulsivo.

A lco o lism o N a intoxicação alcoólica ocorre uma desinibiçâo dos im­ pulsos. Q uando há dependência em relação ao álcool, o com portam ento do paciente adquire características com ­ pulsivas. E bastante com um o suicídio entre alcoolistas. A dipsomania, que se caracteriza por um a incapacida­ de de parar de beber após o prim eiro gole, corresponde ao alcoolismo épsilon na classificação de Jellinek (alco­ olismo periódico).

C O N T R IB U IÇ Õ E S D A PSIC A N Á L ISE P ulsão Pulsão é a tradução mais aceita atualm ente para o ter­ m o alemão Tríeb, em pregado por Freud. Difere do ter­ mo In stin kt , que se refere ao com portam ento instintivo. Para Freud, a pulsão é um conceito que se encontra na fronteira entre o somático e o psíquico, e representa um estímulo da m ente que provém do corpo. A pulsão consiste num a tendência para a descarga da energia psí­ quica. Ela produz um estado de excitação psíquica ou tensão, o qual im pele o indivíduo a realizar uma ação m otora cujo objetivo é reduzir essa tensão. As pulsões possuem dois representantes psíquicos: (1) a quota de afeto, que se refere à quantidade de energia psíquica (catéxia) ligada a uma representação mental e que tende à descarga; e (2) a idéia (ou representação), fator qualitativo que corresponde à percepção da descarga de energia psíquica, sentida com o prazer ou desprazer. Q uatro elementos estão relacionados às pulsões: (1) a sua fonte, que é sempre um processo somático (o qual resulta num estado de tensão); (2) a sua pressão ou força, que é o grau de exigência de atividade imposta ao apare­ lho psíquico; (3) a sua finalidade (ou alvo), que é a satis­ fação, a cessação do estado de tensão; e (4) o objeto, algo através do qual a pulsão pode atingir sua finalidade.

A E v o lu ção da T eo ria das P ulsões de F reu d O pensam ento de Freud a respeito das pulsões passa por quatro fases distintas: (Ia) em 1910, a pulsão de auto-

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V ontade

conservação (ou pulsão do ego) se opõe à pulsâo sexual (libido); (2a) na Introdução ao narcisismo (1914), é m antida a oposição pulsão do ego/pulsão sexual, mas a libido é subdividida em libido objetai e libido narcísica (do ego); (3á) entre 1917 e 1920, Freud vai abandonando o con­ ceito de pulsão do ego, considerando apenas a pulsâo sexual e sua subdivisão em libido objetai e libido narcísi­ ca; e (4â) em 1920, com A lé m do princípio do prazer, surge a oposição entre a pulsão de vida (ou Eros) e a pulsão de m orte (ou Tanatus).

P u lsão Sexual X P u lsão do E go (1- fase) A pulsão sexual está voltada para a perpetuação da es­ pécie e está relacionada a um a forma de energia psíquica denom inada libido. A pulsão do ego, ou de autoconservação, está voltada para a preservação da vida do próprio indivíduo — a fom e constitui o seu protótipo —, e está relacionada a um a forma de energia chamada interesse. O correm conflitos intrapsíquicos entre as pulsões sexu­ ais e as pulsões do ego, mas só as primeiras podem ser reprimidas. As pulsões sexuais inicialm ente são satisfeitas de for­ ma auto-erótica, e só mais tarde se tornam dependentes do objeto. Elas caracterizam-se por um a grande variabi­ lidade quanto a objetos e a modalidades de satisfação, que podem , inclusive, ser fantasiosas. As pulsões do ego. ao contrário, só se satisfazem com objetos reais, havendo uma rigidez bem m aior no que se refere aos objetos e m oda­ lidades de satisfação. As pulsões sexuais já estão ativas desde a prim eira in­ fância, mas inicialmente estão restritas a alguns órgãos es­ pecíficos (ou zonas erógenas) que se sucedem no tem po, com o a boca (fase oral), o ânus (fase anal) e o pênis ou o clitóris (fase fálica), constituindo assim o que se denom i­ nam pulsões parciais. N a sexualidade adulta, genital, uni­ ficam-se as pulsões sexuais e o prazer passa a se relacio­ nar ao corpo com o um todo, adquirindo-se a capacida­ de para o orgasmo. Todavia, as características sexuais in­ fantis continuam de certa forma presentes no adulto, sob a forma de prazeres prelim inares ao ato sexual, com o beijos, olhares, carícias, exibições, etc. Além disso, no caso das parafilias, haveria um a fixação a um a fase pré-genital do desenvolvim ento da libido, isto é, a objetos ou m o ­ dalidades de gratificação sexual infantis.

L ibido O b jetai X L ibido N arcísica (2- fase) E m 1914, Freud formula a idéia de que o ego é o pri­ m eiro objeto da pulsão sexual, e constitui o grande re­

servatório da libido. Só secundariamente é que os obje­ tos recebem um investimento libidinal. Portanto, há duas formas de libido: a narcísica, que é investida no ego, e a objetai. Além disso, ainda há as pulsões do ego e, assim, o ego está relacionado a duas formas de energia: a libido narcísica e o interesse.

M o n ism o P u lsio n al (3- fase) E ntre 1917 e 1920, F reud passa a considerar que só existiria u m tipo de energia psíquica: a libido. O que antes ele classificava com o pulsões do ego passa a ser in ­ corporado às pulsões sexuais, especificam ente à libido narcísica.

P ulsão d e V id a X P ulsão de M o rte (4- fase) E m 1920, Freud form ula o conceito de pulsâo de m orte, não aceito p o r grande parte dos psicanalistas. Ele baseou-se no fenôm eno da compulsão à repetição —que se refere a com portam entos e atividades mentais que ten­ dem a se repetir em diversas situações na vida de u m in ­ divíduo, independentem ente de proporcionarem prazer ou não — e na observação clínica da agressividade —na ambivalência dos neuróticos, no sadismo, no masoquis­ m o, na neurose obsessiva e na melancolia. A pulsão de m orte está relacionada à compulsão à re­ petição, e consiste num a tendência ao retorno a um es­ tado anterior à vida, um estado inorgânico. R epresenta um a tendência à dim inuição das diferenças de energia psíquica entre o organismo e o meio, a um a descarga total; um a tendência à desagregação e ao restabelecim ento de formas m enos diferenciadas e m enos organizadas, algo análogo ao catabolismo. Haveria, portanto, um a propen­ são natural para a autodestruição, um masoquismo pri­ mário. Apenas quando, secundariamente, a energia as­ sociada à pulsão de m orte se volta para os objetos exter­ nos é que se manifesta o sadismo. Em oposição à pulsão de m orte está a pulsão de vida. Esta incorporou as antigas noções de pulsões sexuais e pulsões de autoconservação. Freud chega a insinuar uma relação entre as pulsões de autoconservação e a pulsão de m orte, pois o organismo precisaria destruir para se m an­ ter vivo e "só quer m orrer à sua m aneira” . Todavia, ele logo retifica essa posição, e passa a considerar a autocon­ servação com o de natureza libidinal, ligada à pulsão de vida. A pulsão de vida representa um a tendência à agrega­ ção, à constituição de unidades vitais cada vez maiores e de formas cada vez mais diferenciadas e organizadas, sendo assim análoga ao anabolismo. A pulsão de vida está rela­

V ontade

cionada a um aum ento das diferenças do nível de ener­ gia entre o organismo e o meio. Apesar de opostas, as pulsões de vida e de m orte estão regularm ente fundidas, isto é, participam conjuntam en­ te —ora predom inando um a, ora a outra —de inúm eros com portam entos normais ou patológicos. As manifesta­ ções da pulsão de vida não são observáveis isoladamente, sem estarem mescladas às da pulsão de m orte, e vice-versa.

C O N T R IB U IÇ Õ E S DAS N E U R O C IÊ N C IA S C ó rte x P ré -fro n ta l O córtex pré-frontal é um a área associativa que inte­ gra informações sensoriais internas e externas e que tem conexões com o córtex pré-m o to r e córtex m otor. Ele está relacionado ao selecionam ento de respostas m otoras apropriadas, à previsão das conseqüências de cada alter­ nativa de ação m otora. Estudos de tomografia por emissão de positrons (PET) identificam um m aior fluxo sangüíneo nas áreas pré-frontais quando o indivíduo realiza tarefas relacionadas à von­ tade, ao planejam ento de ações e ao controle voluntário (consciente) da motricidade. Estudos eletroencefalográficos evidenciam o surgimen­ to de potenciais elétricos nas áreas pré-m otoras cerca de m eio segundo antes de o indivíduo tom ar conhecim en­ to de sua decisão. Isso significa que só depois que a deci­ são é tom ada é que esta chega à consciência. Todavia, a decisão chega à consciência antes da ação, o que perm ite que a consciência faça ajustes e correções, iniba respostas inapropriadas, tom ando assim a ação mais eficaz, mais adaptativa.

H ip o tá la m o O hipotálam o exerce um im portante papel na regula­ ção da tem peratura, da osmolaridade dos líquidos e do peso corporais, da sede, da fom e e da sexualidade. E m animais, a estimulação elétrica do hipotálam o la­ teral e lesões de áreas ventrom ediais do hipotálam o pro­ vocam um aum ento do nível geral de atividade, poden­ do chegar a um a atitude de fúria e luta; por sua vez, le­ sões no hipotálam o lateral levam a um com portam ento de extrem a passividade, com perda da impulsividade na­ tural. A estimulação dos núcleos hipotalâmicos ventrom e­ diais provoca supressão da ingestão alimentar, enquanto lesões nessa área causam hiperfagia. P or sua vez, a esti­ m ulação dos núcleos laterais do hipotálam o ocasiona

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aum ento da ingestão, e lesões localizadas nessa área pro­ vocam afagia. O centro da sede parece estar localizado no hipotála­ m o lateral. N este existem receptores que registram os níveis de sódio, a osmolaridade do líquido extracelular. Lesões nessa região causam cessação da ingestão de líqui­ dos (adipsia). O hipotálam o participa tam bém da regula­ ção da excreção de água na urina. A estimulação de regiões anteriores e posteriores do hipotálam o aum enta o impulso sexual. A estimulação e a destruição da área pré-óptica hipotalâmica induz e ini­ be, respectivamente, o com portam ento sexual. Os núcleos hipotalâmicos lateral e ventrom edial pa­ recem fazer parte dos circuitos cerebrais de recompensa. A estimulação dessas áreas provoca um a sensação de pra­ zer no animal e induz um com portam ento de auto-estimulação, podendo atuar com o um reforço no condicio­ nam ento operante. Já a estimulação de outras áreas, como as zonas periventriculares do hipotálam o, causa, no ani­ mal, terror, dor, m edo e reações de defesa e de fuga. Trata-se dos chamados centros de punição.

A m íg d ala A rem oção das amígdalas, com o na síndrom e de K lüver-B ucy, está relacionada a hipoatividade geral, impulso sexual excessivo, hiperfagia e alterações dos há­ bitos alimentares.

H ip o c a m p o A estimulação de diferentes áreas do hipocam po pode causar passividade e hipersexualidade.

B io q u ím ic a Diversos circuitos neuronais estão a serviço da hom eostase do organismo, a qual é essencial para a sobrevi­ vência. O cérebro é autom aticam ente inform ado quan­ do determ inada substância vital atinge níveis elevados ou baixos demais, o que o leva a ativar os processos de re­ gulação que vão fazer com que a substância retorne ao nível desejado ou ponto fixo. O comportamento alimentar é influenciado por vários hormônios, como os esteróides sexuais, o glucagon, a insu­ lina e o horm ônio do crescimento, e ainda pelos níveis da glicemia. A norepinefrina e o neuropeptídio Y aumentam a ingestão alimentar, particularmente de carboidratos. O peptídio galanina faz aumentar a ingestão de gorduras, e os opiáceos, de proteínas. O horm ônio colecistocinina, libe­ rado no intestino proximal mas também presente no cére­ bro, parece ser o responsável pela saciedade. A fenflurami-

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V ontade

na e a anfetamina, que aumentam a liberação de serotonina no hipotálamo, causam diminuição do apetite. E m animais, observa-se um a correlação direta entre o com portam ento sexual e a concentração de testosterona. N o hom em , o nível desse horm ônio se eleva em fun­ ção da exposição a estímulos de natureza sexual. A dopam ina é o neurotransm issor do sistema de re­ compensa. As substâncias psicoativas que causam depen­ dência parecem atuar nesse sistema, aum entando o n í­ vel de dopam ina nos neurônios da área tegm entar v en-

tral. A cocaína, p o r exem plo, eleva o nível da dopam i­ na no núcleo accumbens, e a nicotina, na via m esocorticolímbica. Postula-se que haja um a relação entre perda do con­ trole dos impulsos e hipofunção serotoninérgica. Vários estudos evidenciaram um a dim inuição da concentração no líquor do 5-H IA A (ácido 5-hidroxi-indolacético) — o principal metabólito da serotonina —em indivíduos que tentaram o suicídio ou que apresentavam outros com ­ portam entos impulsivos.

CAPÍTULO

PRA G M ATISM O

Pragmatismo é a capacidade de colocar em prática, de realizar de forma eficaz, aquilo que sé~cteseja ou que foi planejado. Portanto, ele não pode ser avaliado se a vo n­ tade está diminuída: se o paciente nada quer, o distúrbio não está na transposição do querer para a realização. D e certa forma, o pragmatismo serve com o um a m e­ dida do grau de eficácia das funções psíquicas em seu conjunto (Motta, 1995). O pragmatismo só pode se al­ terar quantitativam ente, e para menos: hipopragmatismo e apragmatismo.

O exame do pragmatismo implica, em prim eiro lu ­ gar, identificar os interesses e objetivos do paciente, e, em segundo, avaliar a adequação do com portam ento quanto à realização de tais objetivos. Todos os transtornos mentais levam a certo grau de hipopragmatismo, uns mais, outros menos. O maníaco, apesar de hiperbúlico, está hipopragm ático: seus objeti­ vos m udam constantem ente e ele não consegue term i­ nar nada que inicia.

CAPÍTULO

P SIC O M O TR IC ID A D E

IN T R O D U Ç Ã O A M o tilid ad e N e m todos os movim entos corporais se encontram no âm bito da psicologia e da psicopatologia, mas somente as ações psicomotoras. Aqueles m ovimentos corporais in­ voluntários e independentes do psiquism o interessam apenas à neurologia. As ações psicomotoras possuem um conteúdo psico­ lógico, são um a expressão do psiquismo. São voluntári­ as, isto é, conscientes quanto à m otivação e finalidade. R epresentam a quarta etapa do processo evolutivo: a execução. A m otilidade consiste na via final de todo evento psí­ quico e é a única forma de acesso que temos ao psiquis­ m o de um a outra pessoa. N a psicom otricidade está incluída a fala, mas esta faz jus a um capítulo à parte [Cap. 9 — linguagem ]. Os m ovim entos expressivos da m ím ica — em bora estejam diretam ente relacionados ao psiquismo, particularm ente à afetividade —não são estudados aqui, por não serem, segundo Jaspers, voluntários nem intencionais.

A L T E R A Ç Õ E S Q U A N TITA TIV A S A praxia A apraxia consiste na dificuldade ou impossibilidade de realizar atos m otores intencionais, voluntários, na ausência de paresia ou paralisia, de déficit sensorial e de incoordenação m otora. A apraxia representa a perda do m ovim ento aprendido.

As apraxias estão relacionadas a lesões corticais, geral­ m ente no hemisfério dom inante, envolvendo doenças vasculares cerebrais, processos demenciais e neoplasias. H á basicamente duas formas de apraxias: a ideom otora e a ideativa. A apraxia ideom otora é a perda da capa­ cidade de realizar m ovim entos simples em resposta à so­ licitação do examinador: por exemplo, bater n um prego com u m m artelo; fazer u m aceno significando adeus; escovar os dentes; etc. O paciente pode conseguir exe­ cutar o mesmo ato de forma espontânea. A apraxia ide­ ativa, por sua vez, é a perda da capacidade de realizar m ovim entos seqüenciais: por exemplo, dobrar um a car­ ta, colocá-la em um envelope, lacrar o envelope e, em seguida, colocar um selo. Os pacientes conseguem exe­ cutar individualmente os m ovim entos que integram a se­ qüência.

H ip o c in e sia /A c in esia A hipocinesia (ou inibição psicomotora) caracterizase pela dim inuição acentuada e generalizada dos m ovi­ m entos voluntários. Os m ovim entos tornam -se lentos e são realizados com grande dificuldade. Em geral, há ini­ bição do pensam ento, oligolalia e em pobrecim ento da m ímica (hipomimia), além de hipobulia. N a acinesia (ou estupor) há abolição dos m ovim entos voluntários. O paciente pode ficar por um longo perío­ do restrito ao leito, sem qualquer reação ao ambiente, apresentando m utism o, abolição da expressão facial (amimia), recusa de alimentos (sitiofobia) e incontinên­ cia urinária e fecal (gatismo), além de abulia. O estupor e a hipocinesia podem ocorrer na esquizo­ frenia catatônica, na depressão grave, nos estados con-

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Psicomotricidade

fusionais simples, em estados dissociativos histéricos, no parkinsonismo, na encefalite letárgica e, mais raramente, em estados demenciais avançados, no retardo mental, em ataques de pânico (reações de congelamento) e na mania. Q uando o estupor se acompanha de rigidez m uscu­ lar, com redução da m obilidade passiva e m anutenção da postura corporal, trata-se da catalepsia. Nesse caso, o paciente pode assumir espontaneamente posições bastante incôm odas p o r um tem po prolongado: p o r exem plo, m anter os braços elevados; ficar deitado com as pernas para o ar; ou ainda perm anecer com a cabeça inclinada para a frente, com o se estivesse apoiada em um traves­ seiro im aginário (travesseiro psíquico). As paralisias da conversão histérica constituem um esta­ do de acinesia localizada, restrita a um ou mais membros.

H ip ercln esia A hipercinesia (ou exaltação psicomotora) caracteriza-se por um aum ento patológico da atividade m otora voluntária. Essa exaltação da psicomotricidade pode se dar em três níveis de gravidade: inquietação, agitação e fu­ ror (do m enos para o mais intenso). C om um ente a hipercinesia acompanha-se de logorréia e de heteroagressividade. Trata-se de um a alteração psicopatológica bastante com um e inespecífica, podendo ser observada na esquizofrenia catatônica, na mania, na de­ pressão ansiosa, em estados confuso-oniróides, em esta­ dos crepusculares histéricos e epilépticos, em síndromes ansiosas, em síndromes delirantes, em alguns pacientes com retardo m ental ou dem ência e no transtorno hipercinético (da infância).

As estereotipias podem ser de gestos ou m ovim entos (desde simples m ovim entos de dedos até marchas), de posição (estereotipia acinética ou catalepsia —a m anuten­ ção de um a postura corporal, geralmente extravagante, durante longo tem po), de lugar (a busca reiterada, sem razão plausível, de u m mesmo local) ou de palavras e frases (chamada de verbigeração). Supõe-se que as estereotipias representem resíduos de ações m otoras que originalm ente possuíam finalidade e sentido, mas que foram empobrecidas ou deformadas. As estereotipias ocorrem na esquizofrenia catatônica, em estados crepusculares epilépticos e no autismo.

F lexibilidade C erácea Alguns autores colocam, equivocadamente, flexibilidade cerácea e catalepsia como sinônimos. N a flexibilidade cerácea, como na catalepsia, há rigidez muscular, porém esta, no caso da flexibilidade cerácea, é facilmente vencida. Isso permite que o examinador coloque um segmento do corpo do pa­ ciente —um membro, a cabeça ou o corpo —nas mais di­ versas posições, e o paciente irá manter a postura corporal em que foi passivamente colocado por bastante tem po, mesmo que tal postura seja desconfortável. O corpo do paciente é amoldável como se fosse de cera. A flexibilidade cerácea é encontrada na esquizofrenia catatônica, na encefalite letárgica, no parkinsonismo e em outros distúrbios cerebrais. Para Bum ke, o term o flexibilidade cerácea só caberia aos quadros de origem orgânica, sendo mais apropriada na esquizofrenia a expressão pseudoflexibilidade cerácea. T o ­ davia, isso é m uito criticável, poFsFhãTê^ãrliüma dife­ renciação etiológica e não realm ente fenomenológica.

A L T E R A Ç Õ E S QUALITATIVAS M an eirism o s E c o p ra x ia A ecopraxia consiste na repetição automática e des­ propositada das ações m otoras executadas p o r outra pes­ soa, que está diante do paciente. São imitados gestos, a postura, a fala (ecolalia) ou a expressão fisionômica (ecom im ia). A ecopraxia está relacionada à sugestionabilidade pa­ tológica. Pode ser observada principalm ente na esquizo­ frenia catatônica e, ainda, no retardo m ental, no delirium e em processos demenciais.

Maneirismos são movimentos expressivos —isto é, m o­ vim entos que servem a um propósito de comunicação, tais com o gestos, mímicas, vocalização —que se tornam exagerados quanto à sua amplitude, tom am -se afetados, rebuscados, estilizados ou desarmônicos, perdem sua graça natural e parecem extravagantes ao observador. Observam -se maneirismos na esquizofrenia catatôni­ ca ou hebefrênica, no retardo m ental, na histeria, em doenças cerebrais orgânicas e no homossexualismo.

In te rc e p ta ç ã o C in ética E stereo tip ias As estereotipias constituem ações motoras desprovidas de finalidade e de sentido (para o próprio doente), sendo re­ petidas de maneira uniforme e com grande freqüência.

A interceptação cinética consiste numa interrupção brusca e incompreensível de uma ação motora já iniciada, que pára no meio. O paciente muitas vezes atribui a impossibilidade de completar o m ovimento a um a influência externa.

Psicomotricidadc

A interceptação cinética é algo equivalente ao bloqueio do pensam ento, podendo tam bém ocorrer na esquizo­ frenia catatônica.

P erseveração M o to ra A perseveração m otora representa um a repetição sem sentido de um a ação m otora de início executada adequa­ dam ente. P or exemplo: solicita-se ao paciente que colo­ que a língua para fora, o que ele faz, e, em seguida, que ele a coloque para dentro, o que ele tam bém faz; toda­ via, o paciente agora passa a realizar repetidam ente os mesmos m ovim entos com a língua sem que haja uma nova solicitação p o r parte do examinador. A perseveração m otora ocorre na esquizofrenia cata­ tônica, e em quadros relacionados a doenças cerebrais, com o processos demenciais, retardo m ental, etc.

O E X A M E DA P S IC O M O T R IC ID A D E

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E co p rax ia O exam inador pode propositalm ente realizar, duran­ te a entrevista, determ inados gestos ou expressões faciais diante do paciente, para ver se este o imita. O bviam en­ te, isso se tom a desnecessário se o paciente espontanea­ m ente exibe ecopraxias relacionadas às ações m otoras naturais do examinador.

F lexibilidade C erácea A presença de flexibilidade cerácea só deve ser testada em pacientes estuporosos, catalépticos. O procedim ento mais com um é elevar o braço do paciente, deixando-o num a posição que, se m antida p o r algum tem po, tornase desconfortável. T odavia, deve ficar claro para o paci­ ente que ele não é obrigado a m anter a postura, pois ele pode pensar tratar-se de um teste de resistência m uscu­ lar, por exemplo. Bleuler recom endava que se deveria levantar o braço do paciente para tom ar o pulso arterial: um a pessoa norm al abaixaria o braço assim que o m édi­ co o soltasse.

A spectos G erais A m aior parte das alterações da psicom otricidade sur­ ge espontaneam ente, e sua detecção depende apenas da simples observação p or parte do examinador. C ontudo, determinados procedimentos podem ser úteis para a iden­ tificação de alguns distúrbios em especial.

A P S IC O M O T R IC ID A D E N O S P R IN C IP A IS T R A N S T O R N O S M E N TA IS

A p rax ia

Excetuando-se a apraxia, a forma catatônica da esqui­ zofrenia pode exibir qualquer uma das alterações quan­ titativas ou qualitativas da psicomotricidade. A catatonia, a loucura da tensão muscular, foi descrita por Kahlbaum em 1873, sendo mais tarde incorporada por Kraepelin à de­ m ência precoce. E m alguns casos de catatonia, mom entos de grande agi­ tação p sic o m o to ra p o d e m altern ar-se com estados estuporosos. A agitação do esquizofrênico reflete a incoe­ rência do seu pensam ento: é despropositada, caótica, desorganizada e independente dos estímulos externos. Maneirismos são comuns tanto na forma catatônica como na hebefrênica. A expressão estupor catatônico, que é muitas vezes utili­ zada para se referir ao estupor na esquizofrenia, é inade­ quada. Prim eiro porque a presença de estupor vai sem­ pre implicar da descrição de um a síndrom e catatônica; assim, estupor catatônico é praticamente um pleonasmo. Em segundo lugar, a síndrom e catatônica não é exclusiva da esquizofrenia, podendo ser observada na depressão ini­ bida, no parkinsonismo, na encefalite letárgica, etc.

Para avaliar a presença de apraxia ideomotora, podem ser dadas ao paciente ordens como as seguintes: “M ostreme como você faz um aceno de adeus”; “M ostre-me como você cortaria com um a tesoura”; “M ostre-me como você escovaria seus dentes com uma escova” . Deve-se frisar para o paciente, por exemplo, que ele não deve fazer o m ovi­ m ento como se seus dedos fossem a escova de dentes, e sim como se ele estivesse segurando uma escova. Para avaliar a presença de apraxia ideativa, podem ser dadas as seguintes ordens, que se referem a tarefas se­ qüenciais: “E u vou lhe dar um pedaço de papel. Q uando eu fizer isso, pegue o papel com a sua m ão direita, d o ­ b re-o ao m eio, com ambas as mãos, e coloque-o no chão” .

P erseveração M o to ra Esse distúrbio pode manifestar-se quando damos or­ dens ao paciente no exame da praxia.

E sq u izo fren ia

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Psicom otriádade

M ania N a mania, a agitação psicom otora é bastante com um . Ela é mais organizada e mais relacionada ao ambiente do que a que ocorre na esquizofrenia. Casos de estupor m aníaco são m uito raros: ocorreriam em função de a psicom otricidade não conseguir acom panhar uma extre­ ma aceleração do pensamento.

D epressão N a depressão, costuma haver hipocinesia e, nos casos mais graves, estupor. N o estupor depressivo, em geral não ocorre catalepsia, e a m ímica de tristeza está presente, em contraste com a indiferença afetiva observada no estupor esquizofrênico. Nas depressões ansiosas pode haver inquietação ou agi­ tação psicomotora.

Delirium Nos estados confusionais simples, há hipocinesia ou acinesia e, nos estados confuso-oniróides, hipercinesia. A agita­ ção no delirium é em geral desordenada e reflete a dificuldade de apreensão do ambiente. Eventualmente, há ecopraxia.

D e m ê n c ia Nas demências corticais pode haver apraxia, muitas vezes associada a afasia ou agnosia. Q uadros demenciais po d em exibir ainda perseveração m otora e ecopraxia. Síndromes ansiosas ou delirantes em dementes podem cursar com agitação. Em quadros avançados de dem ên­ cia pode haver estupor.

R e ta rd o M ental N a oligofrenia erética há agitação e, na oligofrenia apática, inibição psicom otora. N o retardo m ental podem ocor­ rer tam bém maneirismos e ecopraxia.

T ra n sto rn o s D issociativos e C onversivos N a antiga histeria, os gestos, geralm ente teatrais, p o ­ dem constituir maneirismos. E m quadros dissociativos, pode haver agitação ou estupor. Nos conversivos, obser­ va-se dim inuição ou abolição da força muscular, em ge­ ral de u m m em bro.

E pilepsia Em estados crepusculares epilépticos podem ocorrer

estereotipias (os automatismes) e hipercinesia, a qual pode chegar ao nível de um furor.

C O N T R IB U IÇ Õ E S DAS N E U R O C IÊ N C IA S Á rea M o to ra P rim á ria A área m otora primária está localizada no giro pré-central, que corresponde à área 4 de B rodm ann, no córtex do lobo frontal. Ela recebe informações do córtex somatossensorial e do tálamo; conecta-se reciprocamente com as áreas pré-m otoras, com o cerebelo e com os gânglios da base; e ativa as contrações musculares através de sua conexão com os m otoneurônios da medula espinhal, que constitui o trato corticoespinhal ou sistema piramidal. Lesões nesse trato levam a paresia ou paralisia. A área m otora primária possui um a organização som atotópica (mapas motores). O seu papel prim ordial é o de participação na iniciação do m ovim ento. r

A reas P ré -m o to ra s As áreas pré-m otoras correspondem à área 6 de B ro­ dmann, tam bém no lobo frontal. Possuem conexões re­ cíprocas com a área m otora primária, com o cerebelo e com os gânglios da base; recebem informações do cór­ tex somatossensorial e projetam -se para a medula espi­ nhal. T am bém têm um a organização som atotópica; e estão relacionadas com o sistema extrapiramidal. As áreas pré-m otoras são basicamente duas: a área m o­ tora suplementar e o córtex pré-m otor. Ambas têm como função principal o plane] am ento dos m ovim entos dire­ cionados a um objetivo. A área m otora suplem entar está especialmente envolvida no aprendizado de m ovim en­ tos seqüenciais complexos; enquanto o córtex p ré-m o tor atua principalm ente sobre m ovim entos que represen­ tam respostas a deixas visuais ou auditivas.

C erebelo O cerebelo recebe e processa as informações que as áre­ as motoras enviam para a medula. Um a vez processadas pelo cerebelo, essas informações retomam ao córtex motor, atra­ vés do tálamo. O cerebelo não envia projeções para a m e­ dula espinhal, mas recebe diretamente desta informações somatossensoriais, recebendo também informações do córtex. O cerebelo parece ter o papel de regular diretam ente a execução m otora. Ele atuaria com parando o planeja­ m ento dos m ovim entos com a sua execução, detectan­ do assim possíveis erros, corrigindo o m ovim ento em

Psicomotricidade

curso e propiciando o aperfeiçoam ento dos m ovim en­ tos subseqüentes. Ele possivelmente armazena programas m otores, perm itindo com isso que m ovim entos com ple­ xos sejam realizados autom aticam ente, sem a participa­ ção da consciência, exceto quando do com ando inicial. Participa tam bém da coordenação m otora, do equilíbrio e do controle do tônus muscular.

G ânglios da B ase Os gânglios da base recebem informações de todo o córtex cerebral, mas não possuem nenhum a conexão

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direta com a m edula espinhal. Projetam -se para o corti­ ces m o to r e pré-m otor, e tam bém para o córtex associ­ ativo pré-frontal. Presum ivelm ente participariam dos aspectos cognitivos da motricidade: influenciariam o pla­ nejam ento e a organização de m ovim entos complexos.

H e m isfé rio E sq u erd o N a maioria das pessoas, o hemisfério esquerdo é o do­ m inante no controle dos m ovim entos finos de dedos, mãos e braços. P or isso, os indivíduos destros são bem mais com uns na população.

CAPÍTULO

AFE TI VIDADE

IN T R O D U Ç Ã O D efin ição de A fetividade Os afetos, com o as sensações, consistem em estados psíquicos subjetivos, mas que, diferentem ente destas, se caracterizam pela propriedade de serem agradáveis ou de­ sagradáveis. Os afetos podem ser vistos com o um a conseqüência das ações do indivíduo que visam à satisfação de suas n e­ cessidades (corporais ou psíquicas). Se essas ações são bem sucedidas, o afeto é agradável; caso contrário, o afeto é desagradável. O conceito de afetividade abrange as emoções, os sen­ timentos, as paixões e o hum or.

A fetos, E m o ç õ e s, S en tim en to s, P aixões, H u m o r Existe um grande desacordo entre os autores quanto ã definição e delimitação desses conceitos. N a prática, esses termos são utilizados de forma mais ou menos intercambiável. A feto vem do latim ajficere, que significa influenciar, afe­ tar. Esse term o pode ser usado para designar genericamen­ te os elementos da afetividade, incluindo emoções, sen­ timentos e hum or; mas, outras vezes, é empregado como sinônim o de emoção. O term o emoção corresponde ao francês enwuvoir, que significa comover, emocionar; e está ligado a um a idéia de m ovim ento. Em oção em geral representa um estado afe­ tivo súbito, de curta duração e grande intensidade, que se acompanha de alterações corporais, relacionadas a um a hiperatividade autonôm ica.

Sentim ento deriva-se do latim sentire, que significa sen­ sação, perceber através dos sentidos, dar-se conta. Esse term o

em geral se refere a um estado afetivo menos intenso e mais prolongado que as emoções, e sem as alterações fi­ siológicas encontradas nestas. Talvez se possa dizer que os sentim entos resultem de um processamento cogniti­ vo m aior do que haveria nas emoções. As paixões têm a intensidade das emoções, porém um a duração maior. Elas m onopolizam e direcionam os p en ­ samentos e ações do indivíduo. O hum or (ou estado de ânimo, ou tônus afetivo) re­ presenta um somatório ou síntese dos afetos presentes na consciência em um dado m om ento. C onstitui o estado afetivo basal e fundamental, que se caracteriza p o r ser difuso, isto é, não relacionado a um objeto específico, e por ser em geral persistente e não-reativo. O hum or os­ cila entre os pólos da alegria, da tristeza e da irritabüidade, assim com o entre a calma e a ansiedade. O term o disforia corresponde a um estado de hum or desagradável.

A C lassificação de M ax Scheler Segundo Scheler, haveria quatro tipos de sentimentos (afetos): sensoriais, vitais, psíquicos (ou anímicos) e espi­ rituais. Os sentimentos sensoriais localizam-se em determinada parte do corpo e estão relacionados às sensações de pra­ zer e de dor. Os sentimentos vitais, assim com o os anteriores, são sen­ timentos corporais, porém não são localizados e relacio­ nam -se com o organismo com o um todo. P or exemplo: as sensações de mal-estar, bem -estar, fadiga, desânimo, vigor, tom e e sede (embora estas duas últimas possuam tam bém com ponentes sensoriais, localizados no estôma-

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A fetivid a d e

go e na cavidade oral, respectivamente). Os sentimentos vitais guardam certa autonom ia quanto ao m undo exter­ no, isto é, não são reativos. A lém disso, possuem um caráter de intencionalidade: a fom e provoca a procura pelo alimento; o cansaço exige o repouso. Os sentimentos psíquicos não são sentim entos corporais. N ão se prendem a elementos sensoperceptivos; estão, sim, ligados ao significado do que é percebido. C onstituem reações a acontecim entos externos e são dotados de in­ tencionalidade: ficar alegre ou triste em função de uma notícia; sentir raiva ou m edo de um a pessoa; sentir-se culpado p or um pecado. Os sentimentos espirituais referem-se a um sistema de va­ lores compartilháveis influenciável pela cultura. São sen­ tim entos estéticos (belo, feio), morais (certo, errado) e religiosos.

A n siedade A ansiedade é definida com o um a sensação vaga e di­ fusa, desagradável, de apreensão ou tensão expectante que se acompanha de diversas manifestações físicas —tais como dispnéia, taquicardia, tensão muscular, sudorese, trem or, etc. D istingue-se do m edo p o r não estar ligada a um objeto ou situação específica. A ansiedade representa um estado afetivo normal, que é bastante útil, pois faz com que o indivíduo fique aten­ to a um perigo im inente e tom e as medidas adequadas para lidar com a situação. Assim com o a dor, a ansiedade nos diz que algo está errado. Angústia e ansiedade são a mesma coisa —as palavras alemã A ngst e inglesa anxiety se equivalem —, em bora al­ guns autores dêem preferência ao prim eiro term o quan­ do predom inam as alterações corporais —as palavras an­ gústia e angina estão relacionadas etim ologicam ente.

A L T E R A Ç Õ E S Q U A N TITA TIV A S H ipertim ia* H ipertim ia corresponde a um aum ento da intensida­ de ou duração dos afetos, ou a um a reação afetiva des­ proporcional em relação à situação ou ao objeto que a m otivou. Praticam ente todos os autores restringem a definição de hipertim ia a uma alegria (ou irritabilidade) patológi­ ca, com o a que ocorre na síndrom e maníaca. Provavel­ m ente isso ocorre p or influência de K urt Schneider, que,

* N .A .: O radical timia te m orig em no grego thymós, q u e significa espírito, ânimo.

entre as personalidades psicopáticas, incluiu as hipertím icas, que descreveu com o caracterizadas por “hu m o r bá­ sico alegre, tem peram ento vivo (sangüíneo) e um a certa atividade” . Todavia, parece ser incoerente dizer que, por exem ­ plo, num quadro depressivo grave —em que há um a tris­ teza m uito intensa e prolongada —, ocorra hipotim ia (e não hipertimia). Se chamamos de hipotimia a tristeza do deprim ido, estamos aproxim ando-a da atimia [ver adian­ te] que se observa no esquizofrênico, em que há um em pobrecim ento afetivo. Portanto, independentem en­ te de qual seja o estado de hum or dom inante —alegria, tristeza ou ansiedade —, deveria ser aplicado o term o hipertimia sempre que estiver havendo um a exacerbação desse estado de hum or. Assim, na súmula psicopatológica de u m paciente maníaco, apontaríamos “hu m o r ale­ gre (ou irritado)” e “hipertim ia”, e, no caso de um de­ prim ido, “hum or triste” e “hipertim ia” . Observa-se hipertimia não só em relação à alegria, irri­ tabilidade e tristeza - com o nas síndromes afetivas primá­ rias e secundárias —, mas tam bém em relação à ansiedade — especialmente no transtorno de pânico, no transtorno de ansiedade generalizada, nos transtornos fóbicos, etc. A ansiedade torna-se patológica quando é excessiva, paralisante —não leva ao enfrentam ento ou fuga do peri­ go —, ou traz prejuízos físicos —as chamadas doenças psi­ cossomáticas — ou psicossociais.

H ip o tim ia /A tim i a Hipotim ia significa diminuição da intensidade e da ex­ citabilidade dos afetos; atimia (ou apatia), por sua vez, re­ presenta a incapacidade de experim entar afetos, sejam eles positivos ou negativos. N os estados de dim inuição da afetividade, o doente tom a-se indiferente ao m eio, às outras pessoas e, algu­ mas vezes, a si próprio, sendo a expressão em ocional bastante restrita. A hipotim ia e a atimia correspondem ao que os vários autores chamam de embotamento afetivo —ou distanciamento, empobrecimento, esmaecimento, esvaziamento, aplainamento afe­ tivo.

A hipotim ia e a atimia ocorrem principalm ente na es­ quizofrenia —em especial nas formas hebeffênica e resi­ dual —, nos transtornos de personalidade esquizotípica e esquizóide, na demência avançada, em alguns casos de retardo m ental, no estado confusional simples, no coma, na síndrom e do lobo frontal e no transtorno de estresse pós-traum ático. Indivíduos com transtorno de personalidade anti-so­ cial apresentam um a hipotim ia mais circunscrita, relacio­ nada especificamente à ansiedade e a sentimentos de culpa.

A fetivid a d e

Pode ocorrer hipotim ia ou atimia m om entânea, de curta duração, logo após um evento traum ático de gran­ de m agnitude, o que é chamado de estupor emocional ou paralisia afetiva aguda. U m a forma especial de hipotim ia é a mória, term o cri­ ado p o r Bruns e Jastrowitz. A m ória caracteriza-se por uma alegria vazia, tola e pueril, sem conteúdo afetivo. Ela pode ser encontrada em indivíduos com lesão do lobo frontal, no retardo mental, na dem ência e na esquizofre­ nia hebefrênica. Alguns pacientes, especialm ente deprim idos, queixam -se de u m sentim ento de falta de sentim entos e, para­ doxalm ente, sofrem em função disso. Todavia, nesses casos a experiência subjetiva do indivíduo está em de­ sacordo com a observação objetiva, já que o exam ina­ dor identifica claram ente um a preservação da expressi­ vidade afetiva.

A L T E R A Ç Õ E S QUALITATIVAS C lassificação As alterações qualitativas da afetividade podem ser divi­ didas em distúrbios da modulação (ou regulação) afetiva e distúrbios do conteúdo dos afetos. Entre os distúrbios da m o­ dulação afetiva estão: a labilidade afetiva, a incontinência afetiva e a rigidez afetiva. Entre os distúrbios do conteúdo dos afetos estão: a paratimia, a ambitimia e a neotimia.

L abilidade A fetiva A labilidade afetiva —tam bém chamada de instabili­ dade ou volubilidade afetiva —constitui um a dificuldade no controle dos afetos. Caracteriza-se por mudanças do hum or freqüentes e bruscas, que são imotivadas ou ines­ peradas. Os afetos atingem grande intensidade, mas são de curta duração. O estado afetivo está continuam ente oscilando e dá verdadeiros saltos entre os diversos pólos afetivos: p o r exemplo, o hum or do paciente passa direto da alegria para a tristeza, logo após retorna para a alegria e, a seguir, passa para a irritabilidade. A labilidade afetiva ocorre na mania, transtornos dis— sociativos, transtornos de personalidade instáveis —explo­ siva e borderline —, dem ência, retardo m ental e estados confuso-oniróides.

In c o n tin ê n c ia A fetiva A incontinência afetiva consiste nu m distúrbio da re­ gulação afetiva mais grave que a labilidade. H á um a per­ da com pleta da capacidade de controle da expressão afe­ tiva; existe um a falha de certos mecanismos frenadores,

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inibitórios, adquiridos na educação e no convívio social. As reações afetivas são produzidas com grande facilidade e são exageradas, desproporcionais ao estímulo. A incontinência afetiva manifesta-se sob a form a de riso ou pranto convulsos, incontidos. O corre principal­ m ente na demência, podendo ser encontrada ainda na mania, na intoxicação alcoólica e no retardo mental.

R ig id e z A fetiva A rigidez afetiva caracteriza-se p o r uma perda da ca­ pacidade de m odular a resposta afetiva de acordo com a situação de cada m om ento. Em oposição ao que ocorre na labilidade e na incontinência afetiva, a expressão afe­ tiva varia m uito pouco, m enos do que o normal, no de­ correr do tem po. Assim, independentem ente dos acon­ tecim entos externos, o estado de hum or do paciente será mais ou m enos o mesmo. A rigidez afetiva ocorre na esquizofrenia, na depres­ são, na dem ência e, às vezes, na mania crônica irritável.

P a ra tim ia A paratim ia caracteriza-se p o r um a inadequação do afeto: um a incongruência entre o afeto expresso e a si­ tuação vivenciada, ou entre o afeto expresso e aquilo que o indivíduo verbaliza. P o r exem plo: o paciente, rindo, conta que foi torturado na noite anterior; ou então o doente afirma estar alegre, mas sua m ím ica é de tristeza. A paratimia reflete um a desarmonia entre a afetivida­ de e o pensamento. O corre na esquizofrenia.

A m b itim ia A ambitimia também é chamada de ambivalência afetiva, segundo a denominação de Bleuler, que a incluiu entre os seus quatros A ’s. Representa a presença de sentimentos opostos ou contraditórios que são simultâneos e que se referem ao mesmo objeto, pessoa ou situação. Por exem­ plo: ao mesmo tempo amar e odiar a mesma pessoa.

N e o tim ia A neotim ia consiste em um a vivência inteiram ente nova, extravagante e inusitada. São afetos qualitativamen­ te diferentes de todos os que o paciente havia experim en­ tado em sua vida. Podem ter esse caráter de neotim ia alguns sentimentos místicos, de êxtase, de elação, de de­ solação e de terror. A neotim ia é observada na esquizo­ frenia — especialmente no trema —, na intoxicação por alucinógenos e em algumas auras epilépticas.

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A Jetividade

O E X A M E D A A F E T IV ID A D E C o m u n ic a ç ã o N ão -v erb al do A feto N ão é necessário que o paciente nos conte com o está se sentindo para podermos avaliar a sua afetividade: o afeto é expresso através da mímica, do olhar, dos gestos, da postura e do tom de voz.

E m p a tia A afetividade é avaliada em paticamente. E com o se o observador dissesse para si mesmo, por exemplo: “Se eu estivesse m e sentindo com o aquele indivíduo aparenta estar —pela sua expressão facial, gestos, etc. —, eu m e sen­ tiria m uito alegre; portanto, ele está alegre.”

A A F E T IV ID A D E N O S P R IN C IP A IS T R A N S T O R N O S M E N TA IS M ania N a mania, observa-se um a alegria (euforia, ou melhor, hiperforia) ou irritabilidade patológicas (hipertímicas). Tipicam ente, há labilidade ou incontinência afetiva.

D epressão N a depressão, ocorre um a tristeza patológica (hipertímica), que costum a ser caracterizada com o um a tris­ teza vital. E m alguns pacientes, podem ocorrer ansie­ dade ou irritabilidade intensas. O estado de h u m o r so­ fre poucas variações, caracterizando assim um a rigidez afetiva.

E sq u izo fren ia A hipotim ia está entre os sintomas negativos da esqui­ zo fren ia. A m ó ria p o d e estar p re se n te no su b tip o hebefrênico. Em quadros delirantes ou de grande agita­ ção, a ansiedade pode ser proem inente, constituindo as­ sim um a hipertimia. P odem ser encontradas rigidez afe­ tiva, paratimias, ambitimias e neotimias.

D e m ê n c ia N a demência, tipicam ente há labilidade ou inconti­ nência afetiva, mas tam bém pode ocorrer rigidez afeti­ va. Ansiedade, tristeza e irritabilidade são manifestações freqüentes. N os estágios mais avançados, observa-se hipotim ia.

Delirium N os estados confusionais simples, há hipotim ia ou atimia. N os estados confuso-oniróides, encontram -se hipertim ia e labilidade afetiva.

T ra n sto rn o s de A n siedade Nos transtornos de ansiedade, há um a ansiedade pato­ lógica (hipertimia), que atinge uma intensidade extrema — como no transtorno de pânico —ou que é m uito freqüen­ te ou persistente —com o no transtorno de ansiedade ge­ neralizada. Especialmente no transtorno de ansiedade ge­ neralizada, a ansiedade pode acompanhar-se de irritabili­ dade. Nos transtornos fóbicos, a ansiedade é desproporci­ onal ao estímulo, é reconhecida com o excessiva pelo pa­ ciente e leva a um com portam ento de evitação.

R e ta rd o M ental N o retardo m ental, podem estar presentes labilidade ou incontinência afetiva. Encontram -se tanto hipertim ia (oligofrenía erética) quanto hipotim ia (oligojrenia apática).

T ra n sto rn o de E stresse P ó s-tra u m á tic o (T E P T ) N o T E P T ocorrem sintomas depressivos e ansiosos, além de irritabilidade, mas tam bém pode persistir um estado de hipotim ia.

T ra n sto rn o D isfó rico P ré -m e n s tru a l (T D P M ) O T D P M caracteriza-se pela presença de hipertimia, principalm ente irritabilidade, mas tam bém p o r tristeza e ansiedade de grande intensidade. Tipicam ente há labili­ dade afetiva.

C O N T R IB U IÇ Õ E S D A PSIC A N Á L ISE A feto Segundo a descrição de Freud, o afeto com preende­ ria os seguintes elementos: (1) um a descarga de energia no interior do corpo —processos secretores ou vasom otores, que produzem alterações viscerais —; (2) a percep­ ção dessa descarga; e (3) um a conseqüente sensação de prazer ou desprazer. N ão se deve confundir afeto com quota de afeto. Esta constitui um fator quantitativo, refere-se à energia psí-

A fe tiv id a d e

quica (catéxia) que se liga às representações de coisas e de palavras e que tende à descarga. Os afetos constituem uma forma de percepção que re­ gistra o estado interno do indivíduo. Por definição, são sem­ pre conscientes. Eles nunca podem ser reprimidos —somente as idéias a eles relacionadas são passíveis de repressão.

A n siedade Q uando o indivíduo é subm etido a um grande afluxo de excitações, de origem externa ou interna, que ele não pode descarregar ou dom inar - situação traumática ele reage autom aticam ente com uma ansiedade intensa. O protótipo da situação traumática seria a experiência do nascimento. U m exemplo freqüente de situação traum á­ tica refere-se aos estímulos relacionados a pulsões do id que são indesejáveis ou não podem ser satisfeitas. A ansiedade traum ática é característica da infância, quando o ego ainda é bastante im aturo, só reaparecendo na vida adulta nos casos de neurose de ansiedade (que cor­ responderia atualm ente ao transtorno de pânico). C om o desenvolvim ento do ego, este adquire a capacidade de identificar situações de perigo, isto é, de antever a im i­ nência de um a situação traumática. O ego então, diante de um a situação de perigo, reage produzindo um a forma atenuada de ansiedade —bem menos intensa que a ansi­ edade automática - denom inada ansiedade de alarme ou ansiedade-smal. Esta propicia a mobilização de forças - en­ tre as quais os mecanismos de defesa —para enfrentar ou evitar a situação traumática.

M elancolia E m L uto e melancolia (1915), Freud aponta um a corre­ lação entre melancolia e a perda de um objeto, ou seja, m orte ou separação de um a pessoa próxim a. Afirma ele que havia previamente um a relação ambivalente com esse objeto. Q uando este é perdido, o indivíduo se identifica com ele —introjeta o objeto perdido —, e a agressividade que existia contra o objeto volta-se contra o próprio ego. Daí as auto-acusações e o suicídio do m elancóhco. N a mania, haveria um a negação da perda e desvalorização do objeto perdido, o qual é sucessivamente substituído p or outros objetos: o triunfo maníaco.

T eo ria do A pego A teoria do apego foi desenvolvida pelo psicanalista britânico Jo h n Bowlby. D e acordo com ela, o bebê h u ­ m ano teria um a propensão natural a estabelecer laços sentimentais profundos com a mãe (ou seu substituto). O apego caracteriza-se por um com portam ento do bebê

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de constante procura p o r proxim idade em relação à mãe, estresse na separação e conforto na reunião. O comportamento de apego já pode ser observado no primeiro mês após o nascimento, e parece perdurar por toda a vida (relacionado a outras pessoas, como o cônjuge). Não só nos seres humanos observa-se o comportamento de ape­ go, mas também nos outros primatas e mamíferos. Bowlby descreveu um a seqüência de padrões de com ­ portam ento observados em crianças separadas de suas mães por mais de 3 meses. N a prim eira fase, protesto: a crian­ ça grita e chora, e procura pela mãe. Depois, desespero: a criança perde a esperança de que a mãe retorne e to r­ na-se hipoativa. E, por fim, distanciamento: a criança se afasta em ocionalm ente da mãe, e irá mostrar-se indife­ rente caso esta reapareça.

C O N T R IB U IÇ Õ E S DAS N E U R O C IÊ N C IA S E D A P S IC O L O G IA C O G N IT IV A A F u n ção das E m o ç õ e s D o ponto de vista evolucionário, as em oções prom o­ vem com portam entos mais adaptativos, que aum entam as chances de sobrevivência do animal ou da espécie — tais com o m anter a homeostase corporal, encontrar co­ mida, defender-se contra o perigo, reproduzir-se e manter relacionamentos sociais (Pally, 1998). D o ponto de vista cognitivo, as emoções maximizam a atenção e o processamento de informações, e organi­ zam a percepção, o pensamento e o com portamento, com o objetivo de lidar da m elhor forma possível com as si­ tuações que estão gerando a resposta afetiva (Pally, 1998).

E stru tu ra s e R eg iõ es C erebrais O hipotálamo, o septo, a área paraolfatória, o epitálamo, o núcleo anterior do tálamo, porções dos núcleos da base, o hipocampo, a amígdala, o córtex orbitofrontal, o giro subcaloso, o giro cingulado, o giro para-hipocâmpico e o úncus são as principais estruturas cerebrais envolvidas no pro­ cesso das emoções, e constituem o sistema límbico. O hemisfério direito é o dom inante para a emoção: ele controla de forma bilateral as respostas autonômicas e a produção de cortisol, além de possuir um a m aior conectividade com o sistema límbico.

O H ip o tá la m o A estimulação do hipotálam o, em animais, produz efeitos autonômicos, endócrinos e m úsculo-esqueléticos semelhantes aos observados nos estados emocionais. A

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rem oção do hipotálam o provoca a abolição desses efei­ tos. As respostas emocionais periféricas preparam o cor­ po para a ação e servem com o um a forma de com unica­ ção do estado em ocional de um a pessoa para as outras. E m animais, a estimulação do hipotálamo, dependendo da região dessa estrutura, pode levar a com portam entos de raiva, de m edo ou de tranqüilidade. Já lesões hipotalâmicas podem ocasionar, tam bém dependendo da re­ gião afetada, com portam entos de passividade ou de rai­ va. E m hum anos, distúrbios hipotalâmicos podem estar associados a incontinência afetiva. O hipotálam o parece ter a função de integrar as res­ postas autonômicas, endócrinas e músculo-esqueléticas, a partir das informações que recebe do córtex orbitofrontal, da amígdala e de partes da formação reticular. O hipotálam o e o tronco cerebral regulam o sistema nervoso autonôm ico e, particularm ente, estim ulam a medula supra-renal. O simpático é ativado nas situações de alerta, relacionadas a perigos externos, e está envolvi­ do na reação de luta-ou-fuga. O aum ento do débito car­ díaco, as alterações da tem peratura corporal e da glicemia, e a constrição pupilar propiciam respostas rápidas do organismo às ameaças. O hipotálam o controla a síntese e a liberação dos h o r­ m ônios da hipófise anterior, entre eles o horm ônio adrenocorticotrópico (A CTH ). Dessa forma, o hipotálamo regula os níveis do cortisol e outros glicocorticóides. Estes são responsáveis pela transformação de não-açúcares em açúcares e pela deposição destes no fígado, fornecendo ao organismo fontes de energia rapidamente mobilizáveis. O hipotálamo tam bém induz a síntese, por parte da glân­ dula pituitária, de endorfinas — que dim inuem a sensa­ ção de dor —e de oxitocina ou vasopressina - que p ro ­ m ovem com portam entos de apego. O hipotálam o e o tronco cerebral controlam tam bém os músculos esqueléticos. Portanto, estão relacionados à expressão facial das em oções e ao com portam ento de congelamento que acompanha o m edo em animais, o qual facilita a atenção e dim inui as chances de a presa ser de­ tectada pelo predador.

A A m íg d ala A amígdala é provavelmente o centro da ansiedade e do medo, os quais são biologicamente indistinguíveis. Em humanos, a remoção cirúrgica da amígdala, bem como lesões do núcleo central da amígdala, impede o desenvol­ vim ento de respostas condicionadas de medo. N a síndrom e de Klüver-Bucy, causada pela retirada das amígdalas cerebrais, além da perda do m edo, observam-se mansidão e diminuição da agressividade, e ainda hiperoralidade, al­ terações dos hábitos alimentares e aum ento do impulso

sexual. A infusão direta de opiáceos ou benzodiazepínicos na amígdala reduz o m edo e a ansiedade. A estimulação elétrica da amígdala produz reações de medo e de raiva, além de hiperatividade do sistema nervoso simpático. A amígdala conecta-se com o hipotálamo, o qual m e­ deia as respostas periféricas desencadeadas por ela. São duas as entradas sensoriais principais para a amígdala: na primei­ ra, a informação vai do tálamo direto para a amígdala, pro­ piciando respostas emocionais rápidas a estímulos simples; na segunda, a informação vai do tálamo para o córtex e hi­ pocampo, seguindo depois para a amígdala, via esta relaci­ onada a respostas mais lentas a estímulos mais complexos.

O H ip o c a m p o A estimulação de diferentes áreas do hipocam po pode causar raiva, passividade ou hiperatividade sexual. A li­ gação do cortisol a receptores no hipocam po leva o hi­ potálam o a dim inuir a liberação desse glicocorticóide. D urante eventos traumáticos, níveis m uito elevados de cortisol podem destruir células hipocampais, ocasionan­ do um prejuízo da m em ória explícita.

O C ó rte x O rb ito fro n ta l A estimulação elétrica do córtex orbitofrontal produz respostas autonômicas. Já lesões nessa mesma região le­ vam a um a redução da agressividade e da resposta auto­ nômica. Estudos de neuroim agem dem onstram um au­ m ento da atividade no lobo frontal direito na criança que é separada de sua m ãe e no adulto que reage negativa­ m ente a um filme. O córtex orbitofrontal possui eferências para a amíg­ dala e outras áreas límbicas primárias. Ele pode inibir uma resposta de m edo condicionado, através de sua conexão com a amígdala. O córtex orbitofrontal reage a estímulos mais com ­ plexos que a amígdala e está relacionado à tom ada de decisões. Segundo a hipótese de Damásio, ele avalia os estímulos correntes e antecipa as conseqüências das vári­ as possibilidades de reação a esses estímulos, levando em consideração as experiências emocionais prévias de toda a vida, ou seja, baseando-se nos registros m nêm icos das respostas autonômicas da emoção referentes a circunstân­ cias similares anteriores.

A E x p e riê n c ia C o n scien te da E m o ç ã o O córtex cerebral, especialmente o córtex orbitofrontal e o giro cingulado, recebe informações de diversas es­ truturas relacionadas às emoções, com o o tálamo, o hi­ potálam o e a amígdala. Além disso, as informações sobre

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as alterações viscerais e motoras são percebidas no córtex somatossensorial. A percepção das alterações periféricas da emoção é im ­ portante para a experiência emocional, já que pacientes que sofrem secção da medula espinhal apresentam redução da intensidade das emoções. Estudos recentes têm indicado que estados emocionais diferentes se acompanham de pa­ drões diferentes de resposta autonômica. Todavia, animais que sofrem lesões na medula cervical e animais simpatectomizados ainda manifestam reações emocionais. Além disso, em humanos, as respostas periféricas e a experiência emocional podem ter durações diferentes. Acredita-se que tenha que haver um a interação entre elementos centrais e periféricos para se dar a experiência emocional. E possível que o cérebro, a partir das infor­ mações das respostas em ocionais periféricas, construa a em oção, assim com o constrói as imagens perceptivas a partir dos estímulos sensoriais. Segundo Damásio, o cérebro faz justaposições entre as imagens das respostas emocionais periféricas e imagens perceptivas externas —com o a imagem visual de uma tace ou a imagem auditiva de uma melodia —, permitindo assim que se atribuam a estas qualidades com o bondade ou maldade, prazer ou dor, etc. M agda Arnold, contudo, elaborou uma teoria alter­ nativa, distinguindo emoção de sentimento. Segundo ela, as emoções são o resultado de um a avaliação inconsci­ ente de determ inada situação com o perigosa ou benéfi­ ca. Essa avaliação é seguida por um a tendência à ação, depois pelas respostas autonôm icas e, por fim, pelo sen­ tim ento. Este consiste na experiência consciente da em o­ ção. D e acordo com essa teoria, as respostas autonôm i­ cas não são necessárias para haver reação emocional.

A pego E m experiências com animais, observou-se que subs­ tâncias endógenas, com o a oxitocina e a vasopressina,

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induzem o com portam ento de apego. A infusão de agonistas benzodiazepínicos diretam ente na amígdala dim i­ nui o estresse de filhotes na separação, enquanto a de antagonistas benzodiazepínicos aum enta a ansiedade, mesmo sem ter havido separação. Já a infusão de naltrexona - um antagonista opióide —aumenta o com porta­ m ento de reunião tanto nos filhotes com o nas mães, en­ quanto a morfina tem eíeito contrário.

N e u ro q u ím ic a da A nsiedade Os sistemas gabaérgicos, noradrenérgicos e serotoninérgicos parecem estar relacionados à ansiedade. Essa suposição baseia-se, entre outras coisas, no fato de pos­ suírem efeito ansiolítico os benzodiazepínicos —que au­ m entam a atividade do GABA (ácido gam a-am ino-butírico) —, os antidepressivos tricíclicos —que bloqueiam a recaptação da serotonina e da noradrenalina —, os ini­ bidores seletivos da recaptação da serotonina e a buspirona —um agonista parcial dos receptores serotoninérgicos 5 -H T 1a.

N e u ro q u ím ic a da D epressão Praticamente todos os antidepressivos aum entam a ati­ vidade das vias noradrenérgicas, serotoninérgicas ou dopaminérgicas, em geral bloqueando a recaptação dessas m onoam inas ou inibindo a sua degradação. Em função disso, foi formulada a hipótese de que a depressão estaria relacionada a um a deficiência de noradrenalina, seroto­ nina ou dopamina. Todavia, essa hipótese tem se m os­ trado por demais simplista, e, hoje em dia, acredita-se que as alterações estejam ao nível dos receptores e dos segun­ dos mensageiros. Além disso, recentem ente foi sinteti­ zada uma substância, a tianeptina, que, apesar de aumentar a recaptação de serotonina, é eficaz 110 tratam ento da depressão.

CAPÍTULO

O R IE N T A Ç Ã O ALO PSÍQ U IC A

IN T R O D U Ç Ã O D efin ição de O rie n ta ç ã o O rientação é a capacidade de se situar em relação a si m esm o e ao am biente. N ão é propriam ente um a função psíquica; consiste, de fato, no resultado dos rendim entos e da integração de diversas funções psíquicas —com o a percepção, a atenção, a m em ória, o pensam ento, a inte­ ligência e o afeto. A orientação resulta especialm ente da atividade de apercepção (ou apreensão). A apercepção representa a capacidade de relacionar entre si as percepções para al­ cançar a significação do contexto. P o r exem plo, na tela do televisor vem os um extenso gramado com algumas m arcações brancas e duas traves, além de um a bola e hom ens uniform izados correndo, e, através da aper­ cepção, concluím os que se trata de um a partida de fu­ tebol.

T ip o s de O rie n ta ç ã o A orientação divide-se em autopsíquica e alopsíquica. A orientação autopsíquica refere-se à própria pessoa, e consiste n u m dos elem entos da consciência do eu. A orientação alopsíquica refere-se ao m undo externo e pode ser subdividida em: orientação temporal, orientação es­ pacial, orientação quanto às outras pessoas e orientação situacional.

O rie n ta ç ã o n o T em p o Estar orientado tem poralm ente significa saber o dia da semana, o dia do mês, o mês e o ano em que se está. A

orientação tem poral é adquirida mais tardiam ente que a espacial no desenvolvim ento da criança.

O rie n ta ç ã o n o E spaço Estar orientado espacialmente significa saber exatamen­ te onde se está —por exemplo, se estiver internado, saber que se está num hospital, e o nom e deste —, incluindo a rua, o bairro, a cidade, etc.

O rie n ta ç ã o Q u a n to às O u tra s Pessoas Estar orientado quanto às outras pessoas significa p o ­ der reconhecê-las, identificá-las corretam ente.

O rie n ta ç ã o S itu acio n al Estar orientado quanto à situação significa saber a ra­ zão pela qual se está em determ inado lugar e que tipo de relação se tem com as pessoas ali presentes. Por exem ­ plo, o indivíduo saber que está num hospital com o paci­ ente, e que está sendo examinado p o r um m édico. A orientação situacional está estreitamente relacionada com as outras formas de orientação alopsíquica e tam bém com a orientação autopsíquica.

A L T E R A Ç Õ E S D A O R IE N T A Ç Ã O A L O P S ÍQ U IC A Os com ponentes da orientação não são necessaria­ m ente afetados de form a uniform e. A orientação au­ topsíquica pode estar alterada e a alopsíquica preserva­ da, e vice-versa. M esm o dentro da orientação alopsí­ quica, os distúrbios po d em ser desiguais: orientação

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O rientação A lopsíquica

espacial norm al, com orientação tem poral prejudicada, p o r exem plo. U m distúrbio da orientação pode ser parcial ou total. N a orientação temporal, por exemplo, o distúrbio é par­ cial se o paciente sabe o mês e o ano, mas não sabe o dia do mês ou o dia da semana. E total, e, em princípio, mais grave, se até o ano é desconhecido pelo indivíduo. Via de regra, a orientação no tem po altera-se mais precocem ente que a espacial. A orientação no tem po é mais frágil, pois demanda um a adaptação que precisa ser cons­ tantem ente renovada. N a prática, a orientação alopsíquica não se altera pri­ m ariamente: os distúrbios da orientação alopsíquica são sempre o resultado do com prom etim ento de outras fun­ ções psíquicas. As alterações da orientação alopsíquica podem ser di­ vididas em quantitativas (desorientações) e qualitativas (falsas-orientações).

A L T E R A Ç Õ E S Q U A N TITA TIV A S A desorientação alopsíquica muitas vezes se acompa­ nha de perplexidade, de vivências de estranheza —de nãofamiliaridade — em relação ao m undo externo, com o acontece na síndrom e de desrealização. O indivíduo não consegue apreender plenamente as informações sensoperceptivas: a atividade de apercepção está prejudicada. As desorientações podem ser classificadas, de acordo com a alteração psicopatológica considerada primária, em: confusional, amnéstica, apática, delirante, por déficit intelectivo e p or estreitamento da consciência.

D e so rie n ta ç ã o D eliran te U m exem plo de desorientação delirante seria o da síndrom e de Capgras. Nesta, o paciente não reconhece um familiar ou amigo com o tal. acreditando que o mes­ m o foi substituído por um sósia, fisicamente idêntico. A síndrom e de Capgras pode ser considerada um a forma d e ja m a is vu. Ela ocorre na esquizofrenia, em transtor­ nos afetivos e orgânicos psicóticos, e no transtorno de­ lirante.

D e so rie n ta ç ã o p o r D éficit Intelectivo U m déficit intelectivo, com o ocorre na dem ência e no retardo mental, dificulta a apreensão do m undo ex­ terno e pode causar desorientação.

D e so rie n ta ç ã o p o r E stre ita m e n to da C o n sciên cia N a desorientação por estreitamento da consciência, a alteração qualitativa da atenção prejudica a apreensão do m undo externo. Isso é observado nos estados crepuscu­ lares epiléptico e histérico.

A L T E R A Ç Õ E S QUALITATIVAS As falsas-orientações podem ser classificadas de acor­ do com a alteração psicopatológica considerada primária em: confuso-oniróide. paramnéstica, delirante e p or es­ treitam ento da consciência.

F alsa-o rien tacão C o n fu so -o n iró id e D e so rie n ta ç ã o C o n fu sio n al A desorientação confusional está relacionada a um re­ baixamento do nível da consciência e, conseqüentemente, a um prejuízo da atenção e das demais funções cogniti­ vas. O corre no delirium.

D e so rie n ta ç ã o A m n éstica A desorientação amnéstica está relacionada a um preju­ ízo da memória, principalmente da capacidade de fixação. Ocorre na síndrome de Korsakoff e nas demências. e ainda nos transtornos dissociativos (como a amnésia psicogênica).

N a falsa-orientação contuso-oniróide, que ocorre nos quadros de delirium. além do rebaixam ento do nível de consciência, há distúrbios sensoperceptivos. Estes levam o paciente, por exemplo, a acreditar que está em casa, quando na verdade se encontra no hospital, ou a con­ fundir o m édico com um familiar seu.

F alsa-o rien tação P a ra m n é stic a N a falsa-orientação paramnéstica, além de desorien­ tação amnéstica, há uma falsa-orientação, que surge em função de um a fabulaçâo. Isso é encontrado na dem ên­ cia e na síndrom e de Korsakoff.

D e so rie n ta ç ã o A p ática A desorientação apática está relacionada a um prejuí­ zo quantitativo do afeto ou da vontade. O paciente não se situa em relação ao m undo externo em função de desinteresse. O corre nos quadros esquizofrênicos em que predom inam os sintomas negativos e na depressão.

F alsa-o rien tação D eliran te N a falsa-orientação delirante, a orientação verdadeira é substituída por um a falsa, de natureza delirante. Por exemplo, o paciente desconhece que está no hospital, e afirma que está no céu.

O rientação A lopsíquica

A lternativam ente, a falsa-orientação pode coexistir com a verdadeira, o que constitui um a dupla orientação. P o r exemplo, o paciente sabe que está no hospital, mas acredita que, ao m esm o tem po, se encontra no céu. Esse fenôm eno pode ser observado na esquizofrenia. U m caso especial de falsa-orientação delirante é a sín­ drom e de Fregoli. O paciente identifica incorretam ente um a pessoa familiar em um estranho, em bora reconhe­ cendo que este é fisicamente diferente da pessoa que lhe é próxima. A síndrom e de Fregoli parece estar relacio­ nada ao fenôm eno conhecido com o déjà vit.

F a lsa-o rien tação p o r E stre ita m e n to da C o n sciên cia N a falsa-orientação por estreitamento da consciência, o paciente está tão aderido a determinadas vivências in­ ternas, em detrim ento da percepção do m undo externo, que essas vivências podem ser utilizadas, erroneam ente, com o referência para a orientação alopsíquica. U m exem­ plo particular é o do fenôm eno da ecmnésia, em que o paciente se com porta com o se estivesse vivendo em um a outra época de sua vida. Essa forma de falsa-orientação ocorre nos estados crepusculares epiléptico e histérico.

O E X A M E D A O R IE N T A Ç Ã O A L O P S ÍQ U IC A In te rro g a tó rio A orientação alopsíquica é facilmente avaliada solici­ tando-se ao paciente que nos diga a data corrente, que identifique o local da entrevista e as pessoas presentes, e que nos fale a razão de ele estar ali. Essas perguntas po­ dem tornar-se desnecessárias se o com portam ento do paciente durante a entrevista e o m odo com o ele faz o relato de sua história indicarem, de forma clara, que ele está plenam ente orientado. Pacientes que vão sozinhos à consulta médica e chegam 110 horário certo provavelmen­ te estão bem orientados.

E xpressão F isio n ô m ica U m a fácies que expressa perplexidade indica desori­ entação.

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mais recentes, indica um a preservação da orientação no tem po. U m erro de um ou dois dias quanto à data é con­ siderado normal. Mas um erro grosseiro ao inform ar a própria idade pode significar um a desorientação no tem ­ po. Ao final da entrevista, pode-se pedir ao paciente que faça um a estimativa de quanto tem po se passou desde o seu início.

O rie n ta ç ã o E spacial Para um a avaliação mais precisa da orientação espa­ cial, pode-se perguntar, p o r exem plo, que cam inho o paciente faria para voltar do hospital para a sua casa. D eve-se considerar se o local onde se encontra o paci­ ente era previam ente conhecido p o r ele. Estar espacialm ente desorientado na própria casa é bem mais grave do que num a enferm aria em que ele está chegando pela prim eira vez.

O rie n ta ç ã o Q u a n to à S itu ação e às O u tra s Pessoas É im portante observar se o paciente se com porta como se estivesse entendendo o que se passa à sua volta; e ob­ servar com o ele se relaciona com seus familiares, se pa­ rece reconhecê-los com o tais.

A O R IE N T A Ç Ã O A L O P S ÍQ U IC A N O S P R IN C IP A IS T R A N S T O R N O S M E N TA IS D e m ê n c ia N a dem ência, a orientação tem poral é, na m aioria das vezes, a mais precocem ente perdida. C o m o avan­ ço do quadro, são sucessivamente atingidas a orienta­ ção situacional, a espacial e, por últim o, a autopsíquica. P o d em o co rrer falsas-orientações fabulatórias. A desorientação se deve basicamente aos deficits m nêm ico e intelectivo. H á um a dificuldade em avaliar a passa­ gem do tem po.

S ín d ro m e de K o rsak o ff N a síndrome de Korsakoff, ocorre desorientação amnéstica e falsas-orientações fabulatórias. Está prejudicada a ori­ entação alopsíquica, com preservação da autopsíquica.

O rie n ta ç ã o T em p o ral O fato de o paciente conseguir ordenar cronologica­ m ente as informações que ele presta, especialmente as

Delirium N o delirium , há desorientação confusional ou falsas-ori-

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O rientação A lopsíquica

entações confuso-oniróides. Está prejudicada a orienta­ ção alopsíquica, com preservação da autopsíquica.

E pilepsia

E sq u izo fren ia

Nos estados crepusculares epilépticos, pode ocorrer de­ sorientação alopsíquica. Falsas-orientações podem estar presentes, especialmente se ocorrem vivências delirantes ou alucinatórias.

N os quadros paranóides da esquizofrenia, pode haver falsas-orientações delirantes, dupla orientação delirante — um a dupla cronologia ou um a dupla localização no es­ paço —e, mais raramente, a síndrom e de Capgras. Nos quadros apático-abúlicos, observa-se uma desorientação apática. Pode haver ainda um a reificação do tem po, isto é, este é tratado não com o um conceito, mas com o uma entidade concreta.

M ania A passagem do tem po é percebida com o acelerada na mania.

C O N T R IB U IÇ Õ E S DAS N E U R O C IÊ N C IA S C ó rte x P a rie ta l e P a rie to c c ip ita l A área associativa terciária do lobo parietal (posterior) e o córtex parietoccipital, especialmente do hemisfério direito, perm item a localização no espaço de todas as partes do corpo, assim com o do que cerca o corpo. Le­ sões nessas áreas podem levar a um a desorientação ex­ clusivamente espacial.

D epressão R e c o n h e c im e n to de Faces O paciente sente o tem po passar vagarosamente na de­ pressão. O corre um a desorientação apática.

In to x icação p o r A lu cin ó g en o s Substâncias com o o LSD e a mescalina podem alterar a sensação da passagem do tem po, que parece mais ace­ lerada ou alentecida.

R e ta rd o M ental N o retardo mental, ocorre desorientação por déficit intelectivo. O paciente pode não ser capaz de com pre­ ender conceitos simples com o tempo, ontem, amanhã, mês , ano, etc.

T ra n sto rn o s D issociativos N os quadros de amnésia e transe psicogênicos podem ocorrer tanto alterações quantitativas com o qualitativas da orientação alopsíquica. O padrão pode ser bem dife­ rente do que se encontra nos quadros de etiologia orgâ­ nica: por exemplo, desorientação autopsíquica com pre­ servação da orientação alopsíquica.

A capacidade para reconhecer faces (prosopognosia) está relacionada ao hemisfério direito, particularmente a uma área que compreende as superfícies inferomediais dos lobos oc­ cipitais e as superfícies ventromediais do lobos temporais.

R itm o s B io ló g ico s Várias modificações dos nossos organismos ocorrem de acordo com períodos definidos: ritmos circadianos (a vari­ ação diária da temperatura corporal e da secreção da A C TH , e o ciclo sono-vigQia), ciclos mensais (o ciclo menstrual), variações sazonais (as estações do ano) e as diversas etapas da vida (da infância à velhice). Possivelmente o hipotálamo está envolvido na regulação dos ritmos circadianos. Todos esses ritmos biológicos parecem ser importantes para a saúde mental e estar relacionados a algumas formas de adoecimento. Por exemplo, na depressão, os sintomas pioram de manhã, há insônia terminal e redução da latência do sono R EM : em alguns pacientes os episódios depres­ sivos são mais comuns no inverno; e, nas mulheres, os sin­ tomas afetivos tendem a surgir ou se agravar no período prémenstrual. sendo os episódios depressivos mais freqüentes na fàixa etária que vai dos 25 aos 44 anos.

CAPÍTULO

C O N SC IÊ N C IA D O EU

IN T R O D U Ç Ã O r

O Q u e E a C o n sciên cia do E u

cordações, etc. —pertencem a nós, em anam de nós e são realizadas por nós mesmos. E a consciência de ser o su­ jeito das próprias vivências.

A vinculação ao eu é um a qualidade inerente a todas as vivências psíquicas normais. A consciência do eu representa a propriedade psíquica através da qual “ o eu se faz consciente de si m esm o” (Jaspers). Contrapõe-se à consciência dos objetos. Abran­ ge tanto um eu psíquico com o um eu corporal, que na verda­ de são indissolúveis e integram um único e autêntico eu.

A consciência da unidade do eu é a consciência de que, em determ inado m om ento, o eu é único, inteiro e indi­ visível. Está relacionada a um a qualidade de coerência e de coordenação exercida pelo eu: aquilo que faço é re­ sultado do que pensei ou desejei.

As C aracterísticas da C onsciência do E u

A C o n sciên cia da Id e n tid a d e d o E u

Jaspers descreveu quatro características da consciência do eu: a consciência da atividade do eu, a consciência da unida­ de do eu, a consciência da identidade do eu e a consciência do eu em oposição ao exterior e aos outros (ou consciência dos limites do eu). K. Schneider acrescentou uma quinta ca­ racterística, a consciência da existência do eu, que Jaspers incluiu como um subtipo da consciência da atividade do eu.

A consciência da identidade do eu é a consciência de ser o m esm o na sucessão do tem po. E o sentim ento de, durante toda a vida e nas mais diversas situações, ter sido sempre idêntico a si próprio, apesar das incessantes (e naturais) mudanças de m uitos aspectos da personalidade. Está relacionada a uma qualidade de continuidade. Abarca a orientação autopsíquica: saber o próprio nom e, idade, profissão, estado civil, endereço, etc.

A C o n sciên cia da E x istên cia do E u A consciência da existência do eu —denom inada por Scharfetter de consciência da vitalidade do eu — é a consci­ ência de estar vivo, de existir plenam ente, de estar fisica­ m ente presente. Está relacionada aos sentim entos vitais.

A C o n sciên cia da U n id a d e d o E u

A C o n sciên cia dos L im ites do E u A consciência dos limites do eu é a consciência da dis­ tinção entre o eu e o não-eu, da separação entre o eu e o ambiente. Consiste em estabelecer um a clara demarcação entre o nosso corpo e os objetos do m undo externo, e entre as nossas vivências e as vivências das outras pessoas.

A C o n sciên cia da A tiv id ad e do E u A consciência da atividade do eu —tam bém chamada de consciência da autonomia do eu ou consciência de execução do eu — é a consciência de que todas as nossas vivências — pensamentos, sentimentos, ações, juízos, percepções, re­

A L T E R A Ç Õ E S D A C O N S C IÊ N C IA D O EU N a prática, é freqüente que um m esm o sintoma en-

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Consciência do E u

volva mais de um a das características da consciência do eu. Portanto, a subdivisão em alterações da consciência da existência, da atividade, da unidade, da identidade e dos limites do eu atende basicamente a fins didáticos. Os pacientes vivenciam as alterações da consciência do eu com o algo concreto e real, não se expressam num sentido m eram ente metafórico (“com o se”).

A L T E R A Ç Õ E S Q U A N T IT A T IV A S A lterações da C o n sciên cia da E x istên cia d o E u A consciência da existência do eu pode estar dim inuí­ da: o paciente se queixa de que suas sensações corpóreas, seus sentimentos, suas recordações ou sua vontade estão m enos intensos. Isso está relacionado à tristeza vital, que ocorre na depressão. A consciência da existência do eu pode estar abolida: o paciente afirma que não existe mais — ou que nunca existiu —, que não está vivo. Esse fenôm eno está relacio­ nado a um delírio de negação, encontrado na síndrome de Cotard, que ocorre na depressão e na esquizofrenia. A consciência da existência do eu pode estar aum en­ tada, em função de um a exacerbação do sentim ento vi­ tal, que se observa na síndrom e maníaca.

D e so rie n ta ç ã o A u to p síq u ica A desorientação autopsíquica consiste em uma dim i­ nuição ou perda da consciência da identidade do eu. N a desorientação autopsíquica total, o paciente não sabe mais quem é, desconhece até o próprio nom e. Isso ocorre no transtorno dissociativo conhecido com o amnésia psicogênica, e ainda em quadros demenciais extrem am ente avançados. N a desorientação autopsíquica parcial, o pa­ ciente pode, p o r exemplo, lem brar-se do próprio nom e, mas não saber sua idade. Tal situação pode ser encontra­ da na amnésia psicogênica, na demência, no delirium e no retardo mental.

A L T E R A Ç Õ E S QUALITATIVAS A lterações da C o n sciên cia da A tiv id ad e do E u Q uando a consciência da atividade do eu está altera­ da, o paciente torna-se u m m ero observador passivo de suas vivências psíquicas, as quais não reconhece com o próprias. O que pensa, sente, faz ou quer é im posto ou controlado p or outras pessoas ou por alguma força ex­ terna, o que caracteriza os delírios de influência. O paci­

ente sente-se com o um fantoche, acredita estar sendo teleguiado. Sente ter perdido a autonomia sobre seu corpo e sua m ente. Há com um ente uma ideação delirante per­ secutória associada: o paciente em geral julga-se vítima da ação maligna de outros, através de hipnose, telepatia, macumba, magia, ondas eletromagnéticas (satélites, tele­ visão). etc. São exemplos de alterações da consciência da ativida­ de do eu: imposição (ou inserção) do pensamento — que corres­ ponde à vivência de pensamentos feitos ou fabricados —; roubo (ou subtração) do pensamento —o paciente acredita que seus pensamentos foram retirados de sua m ente sensa­ ções corporais (alucinações cenestésicas) impostas; interceptação cinética — o m ovim ento pára no meio ou nem se inicia —; interceptação da atenção (ou frustração do objetivo) — o paciente não consegue dirigir voluntariam ente sua aten­ ção para determ inado objeto —; e sentimentos, desejos e ações motoras impostos ou controlados. Esses fenômenos ocorrem principalm ente na esquizo­ frenia — sobretudo nos catatônicos — e nos estados de possessão. Estes constituem quadros dissociativos de na­ tureza histérica, nos quais o eu norm al com o que se reti­ ra, deixando o posto para o invasor: um espírito, o de­ m ônio, etc. Pode-se considerar que, nos estados de pos­ sessão, esteja em geral associada uma alteração da consci­ ência da identidade do eu. Os distúrbios da consciência da atividade do eu —que podem ser denom inados fenôm enos de passividade — cons­ tituem a característica básica da síndrome de influência e da síndrome de automatismo mental, esta descrita p_or_Ç_lérambault. Parece lógico que alterações da consciência da ativi­ dade do eu im pliquem sempre uma alteração da consci­ ência dos limites do eu.

A lterações da C o n sciên cia da U n id ad e do E u Q uando a consciência da unidade do eu está com pro­ metida. o indivíduo vivência uma divisão do seu eu em duas ou mais partes, as quais existem de forma simultâ­ nea, porém conflituosa, não harmônica; ou então ele sente ser duas ou mais pessoas ao mesmo tem po. U m exemplo do prim eiro caso é o de um paciente que, ao ser pergun­ tado sobre com o estava passando, respondeu: “O m eu lado direito está feliz, mas o esquerdo está triste.” N os estados de possessão, pode haver alterações da consciência da unidade do eu, desde que o invasor não substitua o verdadeiro eu, mas fique ao lado deste. N o fenôm eno da autoscopia, só há alteração da consciên­ cia da unidade do eu se o indivíduo tem , além do fenô­ m eno perceptivo, a vivência de um desdobram ento do seu eu.

Consciência do E u

O utros fenôm enos que expressam um a alteração da consciência da unidade do eu são: a dupla orientação autopsíquica — o paciente diz ser João da Silva e Jesus Cristo ao mesmo tem po —, a dupla orientação alopsíquica —estar simultaneam ente em dois lugares —, a paratimia — um a dissociação entre pensam ento e aíeto —, a ambi­ valência afetiva e a ambitendência. Alterações da consciência da unidade do eu são encon­ tradas basicamente na esquizofrenia e, eventualmente, na intoxicação por alucinógenos (LSD, mescalina, etc.).

A lterações da co n sciên cia da id e n tid a d e do eu Q uando a consciência da identidade do eu está alte­ rada, o paciente vivência um a profunda transformação de sua personalidade ou do seu corpo. Sente-se como se não fosse mais a mesma pessoa, especialmente em com para­ ção à pessoa que era antes do prim eiro surto psicótico. Ele pode acreditar, em alguns casos, que a sua existência anterior foi na verdade vivida p or outro. Pode acontecer tam bém de o paciente, em função de um delírio, assu­ m ir um a nova identidade, em substituição à anterior: ele nega ser João da Silva e afirma ser Jesus Cristo (falsa-orientação delirante). O term o despersonalização é utilizado para designar ge­ nericam ente um a síndrome em que há alteração da cons­ ciência do eu. E m um sentido mais estrito, retere-se a um estado de perplexidade em relação ao próprio eu, um estado no qual as vivências de transformação do eu se acom panham de sentimentos de estranheza, de não-familiaridade, de irrealidade em relação a si mesmo. A despersonalizaçâo pode estar associada à desrealização, quan­ do os esses mesmos sentim entos estão relacionados ao m undo externo. Alterações da consciência da identidade do eu ocor­ rem na esquizofrenia — especialm ente no trem a —, na depressão grave, na crise de pânico, no estado crepuscu­ lar epiléptico e na intoxicação por alucinógenos. - N o transtorno de personalidade múltipla, um .quadro dissociativo histérico, há alteração da consciência da iden­ tidade do eu. Duas ou mais personalidades se alternam na consciência do indivíduo, com o se fossem identida­ des diferentes. Graus leves de despersonalização ocorrem em pessoas normais, principalm ente na adolescência.

A lterações da co n sciên cia dos lim ites do eu U m com prom etim ento da consciência dos limites do eu caracteriza-se p or um a fusão do eu com o m undo

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externo: o enferm o identifica-se com os objetos do m undo externo e não se distingue deles. N a apropriação, o que acontece com os objetos inani­ mados ou com as outras pessoas é experim entado com o um a vivência própria: por exemplo, se cortam um galho de um a árvore, o paciente sente dor. N o transitivismo — term o criado por W ernicke —, o enferm o atribui vivên­ cias - sentimentos, pensamentos, alucinações, etc. —que na verdade são suas a outras pessoas. Está havendo tam ­ bém um distúrbio da consciência dos limites do eu quan­ do o indivíduo se sente capaz de ler o pensam ento das _outras pessoas, ou acredita que possa influir diretam ente sobre o m undo externo através apenas do poder de sua m ente. N o fenôm eno da divulgação (ou difusão, ou publicação) do pensam ento, o paciente tem a vivência de que seus pensamentos se extravasam de sua m ente: mal acaba de p en sa r e to d o s já c o n h e c e m seus p en sa m e n to s. A sonorização do pensamento, fenôm eno sensoperceptivo, só está relacionada a um a alteração da consciência dos limites do eu se o estímulo auditivo for localizado pelo paciente no espaço objetivo externo. As alterações da consciência dos limites do eu ocor­ rem na esquizofrenia, na intoxicação por alucinógenos e nos estados de êxtase místicos.

O EXA M E DA C O N S C IÊ N C IA D O E U E n trev ista P siq u iá tric a A consciência do eu é avaliada logo no início do in­ terrogatório, quando se pergunta ao paciente o seu nom e e os demais dados de identificação. P odem ser form ula­ das perguntas diretas abordando os fenôm enos relacio­ nados às alterações da consciência do eu mais comuns.

Fácies U m a expressão fisionômica de perplexidade pode es­ tar indicando um a síndrom e de despersonalização.

Sinal do Espelho N a vivência de despersonalização, na fase inicial da es­ quizofrenia, o paciente costuma recorrentem ente se ob­ servar no espelho, para verificar se seu rosto está se trans­ formando. E com um tam bém o paciente ficar olhando para as próprias mãos, ou outra parte do corpo, repetidas vezes.

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Consciência do E u

D iv u lg ação do P e n sa m e n to

In to x icação p o r A lu cin ó g en o s

O paciente que está apresentando esse sintom a fre­ qüentem ente se recusa a responder às perguntas do exa­ m inador, alegando que este já sabe tudo sobre ele.

O LSD, a mescalina e outras substâncias semelhantes podem causar experiências de alteração da im agem cor­ poral. O corpo é sentido com o excessivamente leve ou pesado; e partes do corpo parecem aumentadas ou de­ formadas, separadas do resto do corpo, ou fundidas com o am biente —o que constituem alterações da consciên­ cia da identidade, da unidade e dos limites do eu.

A C O N S C IÊ N C IA D O E U N O S P R IN C IP A IS T R A N S T O R N O S M E N T A IS E sq u izo fren ia N o treina, síndrome que, m uitas vezes precede a esquizofrenia, é freqüente a despersonalização. Q uando a psi­ cose já está instalada, a consciência do eu pode alterar-se em todas as suas cinco características, especialmente nas formas catatônica e paranóide. Já foram descritos em al­ guns catatônicos fenômenos com o o riso e o choro simul­ tâneos, ou o choro que se limita a um a metade do rosto. Várias alterações _da consciência do euihram ríncluídas p o r K. Schneider entre os sintomas de primeira ardafnpara o diagnóstico de esquizofrenia: sensações corporais impostas; roubo, imposição e divulgação do pensam en­ to; e sentimentos, impulsos e vontades impostos ou con­ trolados.

M ania H á exacerbação da consciência de existência do eu na síndrom e maníaca.

D epressão N a síndrom e depressiva, observa-se dim inuição da consciência de existência do eu, chegando a abolição na síndrom e de Cotard. A depressão pode cursar tam bém com despersonalização.

T ra n sto rn o s de A n siedade Nos ataques de pânicos, são com uns as vivências de despersonalização.

C O N T R IB U IÇ Õ E S D A PSIC A N Á L ISE S ig m u n d F reu d Nas primeiras semanas de vida, o bebê não é capaz de distinguir os estímulos do seu próprio corpo dos estím u­ los do meio externo. As (inevitáveis) experiências de frus­ tração possibilitam que ele desenvolva o sentido de re­ alidade. Aos poucos, o bebê percebe que, p o r exemplo, o seio da m ãe nem sempre está presente, p o r mais que ele, quando está com fome, deseje a sua presença. P or­ tanto, conclui ele, o seio da m ãe não faz parte do ego, está fora. P or outro lado, outros estímulos, desagradá­ veis (como um a dor de estômago), não desaparecem por mais que o bebê queira livrar-se deles. P ortanto, a fon­ te desses estímulos deve pertencer ao seu corpo, não está fora do ego. O desenvolvim ento do ego com preende 3 etapas: o auto-erotismo, o narcisismo e a fase objetai. N o auto-erotism o, o bebê não distingue o eu do não-eu, há um a iden­ tificação primária com a mãe: o ego real e o ego ideal (poderoso) são um a só coisa. N o narcisismo prim ário, já há a distinção eu /n ão -eu , o que corresponde à separa­ ção entre o ego ideal e o ego real. A percepção da fra­ queza deste gera um a ferida narcísica. Nessa fase, toda a libido concentra-se no ego. A partir da fase objetai, par­ te da libido é investida nos objetos. Agora um objeto (a mãe) é que representa o ego ideal. Para recuperar a p o ­ tência narcísica primária, a m ãe é introjetada (identifica­ ção secundária), e o ego ideal passa a fazer parte do ego real. N a esquizofrenia e na melancolia, há um a regressão ao auto-erotism o ou ao narcisismo prim ário.

T ra n sto rn o s D issociativos N a amnésia psicogênica, pode estar alterada a orienta­ ção autopsíquica. Nos estados de possessão, ocorrem alte­ rações da consciência da atividade, da identidade ou da unidade do eu. N o transtorno de personalidade múldpla, há um distúrbio da consciência da identidade do eu. Nos estados de êxtase, altera-se a consciência dos limites do eu.

M elanie K lein Klein elaborou os conceitos de posição esquizoparanóide e de posição depressiva.

A posição esquizoparanóide constitui um a modalida­ de de relações objetais característica dos primeiros 4 meses de vida. D e acordo com a visão kleiniana, já existe um

Consciência do E u

ego incipiente desde o nascimento. N a posição esquizoparanóide, os objetos são parciais: há um a cisão do obje­ to em objeto bom (idealizado) —o seio m aterno que grati­ fica as necessidades do bebê - e objeto mau (persecutório) —o seio que, ausente, frustra. Os mecanismos de defesa predom inantes são a introjeção e a projeção. H á uma ansiedade persecutória: m edo de ser destruído pelo obje­ to mau. A posição esquizoparanóide reaparece, no adul­ to, na esquizofrenia e na paranóia. A posição depressiva representa um a modalidade de relações objetais que surge a partir dos 4 meses de idade, superada ao longo do prim eiro ano de vida. Os objetos agora são totais: a mãe tem ao mesmo tem po aspectos bons e aspectos maus. As pulsòes libidinais e agressivas referem-se ao mesmo objeto. O bebê experim enta um sentim ento de culpa; tem e ter destruído o objeto amado com suas pulsões agressivas. O mecanismo de defesa prin­ cipal é a reparação. A posição depressiva reaparece na melancolia.

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C O N T R IB U IÇ Õ E S DAS N E U R O C IÊ N C IA S E D A P S IC O L O G IA C O G N IT IV A L o b o P a rie ta l

N o estágio não-objetal, o com portam ento do bebê é inteiram ente passivo em relação ao m undo. O início do estágio pré-objetal é marcado pela reação do sorriso: o bebê sorri ao ver o rosto de um adulto. Essa fase representa o início de um com portam ento ativo. O estabelecimento do objeto libidinal é marcado pela ansiedade dos 8 meses: entre o 6.° e o 8.° mês, o bebê, di­ ante de um a pessoa estranha, mostra-se ansioso e a rejei­ ta. Presum e-se que seja uma reação desprazerosa à au­ sência da mãe. A aquisição dessa capacidade de distinguir a mãe de um estranho representa que há um a verdadeira relação objetai; a mãe tornou-se o objeto libidinal do bebê.

N o córtex sensorial somático primário, localizado no lobo parietal anterior, existe um mapa da representação neural do corpo; no hemisfério direito (não-dom inante) estão representados ambos os dimídios corporais. O córtex parietal posterior integra as informações das áreas sensoriais primária e secundária, bem com o dos sis­ temas visual e auditivo. E onde se dá a configuração da im agem corporal, especialmente no hemisfério direito. Algumas síndromes clínico-neurológicas nos ajudam a com preender o papel do lobo parietal na consciência do eu —com o a síndrom e do membro fantasma, a síndrom e de A nton-Babinski e a síndrom e de Gertsmann. M uitos amputados referem a percepção de m ovim en­ tos, parestesias e dores que associam ao m em bro que foi retirado: a síndrom e do membro fantasm a. Isso acontece porque as vias aferentes que norm alm ente ocupam áreas próximas se expandem e invadem a área de representa­ ção desse m em bro no córtex sensorial primário. N a síndrom e de Anton-Babinski, que ocorre em ca­ sos de lesão do lobo parietal posterior não-dom inante, o paciente passa a ignorar a existência do lado esquerdo do corpo —heminegligência ou hemiassomatognosia. Alter­ nativam ente, pode não perder a consciência da existên­ cia de seu hem icorpo esquerdo, mas não reconhece que este se encontra parético ou plégico —hemianosognosia esquerda. A síndrome de Gertsmann, relacionada a lesões na cir­ cunvolução angular do hemisfério dom inante, no lobo parietal posterior, caracteriza-se por agnosia digital —in ­ capacidade para distinguir, mostrar, escolher e nom ear os diferentes dedos —, além de acalculia, agrafia e ausência de discriminação entre direita e esquerda.

M a rg are t M ahler

U m M odelo C o g n itiv ista

R e n é S p itz Spitz descreveu 3 etapas no desenvolvimento do bebê: o estágio não-objetal, o estágio pré-objetal e o estabelecimento do objeto libidinal.

M ahler descreveu as fases de autismo, de simbiose e de separação—individuação. O autism o corresponde aos dois

prim eiros meses de vida. Nessa fase. o bebê preocupase apenas com as próprias questões fisiológicas. A sim­ biose, p o r sua vez, vai dos 2 aos 6 meses de idade. R e ­ presenta um estágio de indiferenciação do ego do bebê, que está fundido à mãe. O bebê e a m ãe form am um a unidade dual onipotente. Já a separação—individuação estende-se dos 6 aos 36 meses, e envolve o nascim ento psicológico da criança, com o um a pessoa separada da mãe.

Para Frith e cols. (1998), existiria um sistema cerebral de autom onitoram ento que permitiria ao indivíduo dis­ tinguir as experiências do self dos fenôm enos do meio externo. A hipótese é que, ao tem po em que é efetuado um com ando m otor, o sistema nervoso faz uma previsão das conseqüências sensoriais da ação. Diferenças entre o re­ torno sensorial esperado e o retorno sensorial efetivo vão indicar que ocorreram influências externas. N a esquizofrenia, haveria uma falha nesse sistema de autom onitoram ento: ocorreriam discrepâncias entre o

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Consciência do E u

retorno sensorial esperado e o efetivo mesmo na ausên­ cia de influência externa. Assim, o enferm o iria errone­ am ente atribuir a influências externas sensações geradas pelo seu próprio self. E m um estudo, pacientes esquizofrênicos tinham que fazer u m desenho simples, mas sem poderem ver o que

estavam desenhando. E m seguida, cada um tinha que reconhecer visualmente o seu próprio desenho, com base apenas na recordação de seus m ovim entos m anuais. Aqueles pacientes que estavam apresentando experiên­ cias de passividade com eteram mais erros de reconheci­ m ento.

CAPÍTULO

PRO SPEC Ç ÃO

A prospecção consiste no planejam ento que o indiví­ duo faz quanto à própria vida, e reflete a expectativa que ele tem em relação ao seu futuro. O exame da prospecção se faz perguntando-se direta­ m ente ao paciente o que ele planeja fazer, por exemplo, quando tiver alta hospitalar —se estiver internado —, ou m esm o num futuro mais distante. Os planos para o futuro podem estar ausentes ou pre­ sentes. Se estão presentes, podem ser adequados e exe­ qüíveis, ou então inadequados e inexeqüíveis —incom ­ patíveis com a realidade do paciente.

Pacientes delirantes costum am form ular planos ab­ surdos e inexeqüíveis: p o r exem plo, elim inar todas as doenças do m undo. Os deprim idos em geral são pessi­ mistas, e nada esperam do futuro. Os maníacos, ao con­ trário, são m uito otimistas, e m uitas vezes form ulam planos cuja execução está além de suas possibilidades. E m alguns indivíduos com dem ência ou retardo m en ­ tal, em função do prejuízo intelectivo, noções abstratas com o a de tem po po d em estar ausentes, e a vida psí­ quica se lim ita à realidade im ediata, sendo impossível a prospecção.

CAPÍTULO

C O N SC IÊ N C IA DE M O RBID AD E

IN T R O D U Ç Ã O A consciência de m orbidade tam bém é chamada de

ções médicas: o paciente, diante do diagnóstico de um a doença grave ou incurável, nega (no sentido psicanalítico) que esteja doente.

Jnsight. R efere-se ao entendim ento que o indivíduo tem

sobre o seu p ró p rio estado de saúde. C o n stitu em as dimensões da consciência de m orbidade o reconheci­ m ento, p o r parte do paciente, de que: (1) determinadas vivências ou com portam entos seus são anormais; (2) uma doença o está acom etendo; e (3) sua doença é m ental e não física. U m a plena consciência de m orbidade é de grande im ­ portância para a adesão ao tratamento. É natural que quem não se ache doente não queira seguir nenhum tratam en­ to. Todavia, nem sem pre há um a relação direta entre consciência de m orbidade e adesão ao tratam ento. Paci­ entes que não se acham doentes podem aceitar o trata­ m ento em função de pressões de familiares ou de insti­ tuições, ou por atribuírem ao tratam ento um significado falso —p or exemplo, acreditar que o rem édio possui o poder mágico de proteger sua m ente contra a influência maligna de espíritos. P or outro lado, pacientes que reco­ nhecem estar doentes podem deixar de seguir o tratamen­ to p or julgá-lo ineficaz, por não tolerarem os efeitos co­ laterais —no caso de medicamentos —, por não confia­ rem no m édico, p or não terem condições financeiras de arcar com o tratam ento, etc. A ausência de consciência de m orbidade é um a con­ dição relativam ente com um na psiquiatria. Mas pode ocorrer tam bém em alguns distúrbios neurológicos (anosognosia): em quadros com o hemiplegias - geralmente no lado esquerdo —, afasia sensorial, cegueira e surdez corticais, etc. U m cérebro m uito com prom etido não é capaz de se auto-avaliar. Mais raram ente, a ausência de consciência de m orbidade é observada em outras condi­

A L T E R A Ç Õ E S N A C O N S C IÊ N C IA D E M O R B ID A D E A consciência de m orbidade não é um a questão de tudo ou nada. Entre a plena consciência de m orbidade e a sua total ausência, pode haver um a consciência parcial.

O E X A M E D A C O N S C IÊ N C IA D E M O R B ID A D E Q uando indagamos ao paciente, no início da entre­ vista, quanto à sua queixa principal, muitas vezes já te­ mos um a idéia precisa quanto a sua consciência de m or­ bidade. Q uando não está evidente, deve-se perguntar diretam ente a ele se se considera doente, e em que exa­ tam ente consistiria a sua doença.

A C O N S C IÊ N C IA D E M O R B ID A D E N O S P R IN C IP A IS T R A N S T O R N O S M E N T A IS T ra n sto rn o s P sicó tico s N os transtornos psicóticos, em geral a consciência de m orbidade está mais com prom etida do que nos qua­ dros em que não há sintomas psicóticos. Para o indiví­ duo que está apresentando alucinações auditivas, as vozes são, em geral, tidas com o reais. O delirante poderá atri-

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Consciência damãorblmuâe

b uir o seu sofrim ento nâÚB a um a doença, mas à ação de seus perseguidores. N sroepressão psicótica, o paciente pode acreditar que está recebendo um m erecido casti­ go divino.

T ra n sto rn o O bsessivo-com pulsivo (T O C ) N os casos mais graves de T O C , pode não haver uma plena consciência quanto à inadequação do com porta­ m ento compulsivo, apesar da ausência de sintomas psi­ cóticos.

M ania N a mania, o indivíduo não se acha doente, e, ao con­ trário, pode estar se sentindo extrem am ente bem , com o nunca esteve em toda a vida.

T ra n sto rn o de P erso n alid ad e A n ti-so cial As manifestações do sociopata são egossintônicas: ele não sofre com a sua anormalidade.

T ra n sto rn o s S o m a to fo rm e s N a hipocondria e na somatização, o paciente acredita estar sofrendo de um a doença física, e não mental.

D e m ê n c ia Em geral, na demência, não há por parte do doente ple­ na consciência quanto às suas dificuldades de memória e aos outros distúrbios cognitivos. Alguns doentes podem mani­ festar uma reação colérica ao se darem conta de suas difi­ culdades cognitivas: a reação catastrófica de Goldstein.

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ÍND ICE ALFABÉTICO

A Abulia, 71 Acinesia, 81 Afasias, 48 Afetividade, 87-93 - ambitimia, 89 - amígdala, 92 - atimia, 88 - classificação de Max Scheler, 87 - contribuições da psicanálise, 90 - córtex orbitofrontal, 92 - definição, 87 - delirium, 90 - demência, 90 - depressão, 90, 93 - esquizofrenia, 90 - estruturas e regiões cerebrais, 91 - exame, 90 - experiência consciente da emoção, 92 - funções das emoções, 91 - hipertimia, 88 - hipocampo, 92 - hipotálamo, 91 - hipotimia, 88 - incontinência, 89 - labilidade, 89 - mania, 90 - neotimia, 89 - paratimia, 89 - rigidez, 89 - transtorno - - de estresse pós-traumático, 90 - - disfórico pré-menstrual, 90 Afetos, 87, 90 - comunicação não-verbal, 90 Agnosia, 30 Agrafia, 48 Alcoolismo - atenção, 27 - consciência, 20 - vontade, 75 Alexia, 48 Alienação, mundo externo, 19 Alomnésia, 41 Alotriofagia, 73 Alucinação, 31 - abordagem cognitivista, 35 - auditiva, 32 - cenestésica, 32 - cinestésica, 32 - cutânea, 32 - extracampina, 33

- funcional, 33 - guliveriana, 33 - gustativa, 32 - hipnogógica, 33 - hipnopômpica, 33 - liliputiana, 33 - negativa, 30 - neuroquímica, 35 - olfativa, 32 - privação sensorial, 35 - realização do desejo, 34 - reflexa, 33 - sonorização do pensamento, 33 - verdadeira, 31 - visual, 32 Alucinógenos, intoxicação, 34 - consciência do eu, 102 - orientação alopsíquica, 98 Alucinose(s), 32 - alcoólica, 34 Ambitendência, 73 Ambitimia, 89 Ambivalência volitiva, 73 Amígdala, remoção - afetividade, 92 - vontade, 77 Amnésia, 39 - anterógrada, 40 - generalizada, 40 - infantil, 44, 46 - lacunar, 40 - retroanterógrada, 40 - retrógrada, 40 - seletiva, 40 Anamnese psiquiátrica, 5 Anestesia, 30 Anorexia, 72, 75 Ansiedade - afetividade, 88, 90, 91 - atenção, 27 - consciência do eu, 102 - neuroquímica, 93 - vontade, 75 Aparência, 11 - alterações, 11 - demência, 11 - depressão, 11 - esquizofrenia, 11 - transtornos dissociativos/conversivos, 11 Apego, 91, 93 Apraxia, 81, 83 Aprosexia, 26 Aprosódia, 48

Área - de Broca, 51 - de W emicke, 51, 58 - motora primária, 84 - pré-motora, 84 Atenção, 25-28 - álcool, 27 - alterações - - qualitativas, 26 - - quantitativas, 25 - ansiedade, 27 - aprosexia, 26 - características, 25 - contribuições da psicanálise, 28 - córtex - - frontal, 28 - - parietal posterior, 28 - definição, 25 - delirium, 27 - demência, 27 - dopamina, 28 - epilepsia, 27 - espontânea, 25 - esquizofrenia, 27 - exame, 26 - hipoprosexia, 26 - intoxicação por drogas, 27 - labilidade, 26 - mania, 27 - modelo da ciência cognitiva, 28 - retardo mental, 27 - rigidez, 26 - tálamo, 28 - tenacidade/mobilidade, 25 - transtornos - - dissociativos, 27 - - hipercinéticos, 27 - voluntária, 25 Atimia, 88 Atitude, 13 - alterações, 13 - amaneirada, 14 - arrogante, 13 - delirium, demência, 14 - depressão, 14 - desinibida, 14 - dissimuladora, 14 - dramática, 14 - epilepsia, 14 - esquiva, 14 - esquizofrenia, 14 - evasiva, 14 - exame, 14

114

índice A lfabético

- expansiva, 14 - fobia social, 15 - fuga, 13 - gliscróide, 14 - histeria, 14 - hostil, 13 - indiferente, 14 - inibida, 14 - introdução, 13 - invasiva, 14 - irônica, 14 -jocosa, 14 - lamuriosa, 14 - mania, 14 - manipuladora, 14 - não-cooperante, 13 - oposição, 13 - pueril, 14 - querelante, 13 - reação do último momento, 14 - reivindicativa, 13 - retardo mental, 14 - sedutora, 14 - simuladora, 14 - submissa, 14 - suspicaz, 13 - teatral, 14 - transtorno de personalidade, 15 Autismo, memória, 43 Automutilação, 73 Autoscopia, 33 Avaliação psiquiátrica, 6

B Bourdon, prova, 27 Bradilalia, 49 Bulimia, 72

c Cerebelo, 84 Coma, 19 Compulsão, 73 Conação, 71 Conceito, 53 Concretismo, 55 Consciência, 17-23 (v. tb. Sonhos) - alcoolismo, 20 - alterações - - qualitativas, 19 - - quantitativas, 18 - campo, 18 - cérebro, 23 - contribuição da psicanálise, 20 - de morbidade, 107 - delirium, 20 - demência, 20 - do eu, 99-104 - EEG, eletroencefalografia, 22 - epilepsia, 20 - esquizofrenia, 20 - estreitamento do campo, 19 - etimologia, 17 - exame, 19 - hipotálamo, 21 - histeria dissociativa, 20 - lucidez, 17 - narcolepsia, 20 - nível, rebaixamento, 18 - psicológica, 17 - qualidade, 17 - substância reticular ativadora ascendente, 21 - transtornos do humor, 20 - vigilância, 17 Conteúdo - latente, 20 - manifesto, 20 Coprolalia, 50 Córtex

- frontal, 28 - orbitofrontal, 92 - parietal, 28, 98 - parietoccipital, 98 - pré-frontal, 57, 77 Criptomnésia, 41

D Déjà vu, 41 Delírio, 59-64 - auto-explicação para experiências anômalas, 64 - auto-referência, 62 - característica, 59, 60 - catatímico, 61 - ciúmes, 62 - contribuições da psicanálise, 63 - culpa, 62 - definição, 59 - disfunção cognitiva, 64 - erotomaníaco, 62 - esquizofrenia, 62 - etimologia, 59 - exame, 62 - fantástico, 62 - grandeza, 61 - hiperatividade dopaminérgica, 64 - identificação, 62, 64 - imaginativo, 61 - impossibilidade do conteúdo, 59 - influência, 61 - interpretativo. 61 - intuitivo, 61 - juízo falso, 59 - mapas corticais, 64 - místico, 62 - mnêmico, 61 - não-sistematizado, 61 - negação, 62 - onírico, 61 - parafrenia, 63 - perseguição, 61 - prejuízo, 61 - primário, 60 - psicoses orgânicas, 63 - reivindicação, 61 - ruína, 62 - secundário, 60 - sensorial, 61 - sistematizado, 61 - somático, 62 - transtorno - - delirante, 63 - - do humor, 63 Delirium - afetividade, 90 - atenção, 27 - atitude, 14 - consciência, 20 - inteligência, 68 - memória, 43 - orientação alopsíquica, 97 - pensamento, 56 - psicomotricidade. 84 - sensopercepção, 34 - vontade, 75 Demência - afetividade, 90 - aparência, 11 - atenção, 27 - atitude, 14 - consciência, 20 - - de morbidade, 108 - imaginação, 70 - inteligência, 67 - linguagem, 51 - memória, 43 - orientação alopsíquica, 97 - pensamento, 56 - psicomotricidade. 84 - sensopercepção, 34

- vontade, 75 Depressão - afetividade, 90 - aparência, 11 - atenção, 27 - atitude, 14 - consciência do eu, 102 - imaginação, 70 - inteligência, 68 - linguagem, 50 - memória, 43 - neuroquímica, 93 - orientação alopsíquica, 98 - pensamento, 56 - psicomotricidade, 84 - vontade, 74 Desagregação do pensamento, 55 Desorientação, 96 - autopsíquica, 100 Diagnóstico psiquiátrico, 8 - nosológico, 9 - sindrômico, 9 Dipsomania, 72 Disbulias, 72 Dismegalopsia, 30 Dopamina, atenção, 28 Drogas, intoxicação, atenção, 27 Dromomania, 72

E Ecmnésia, 42 Ecolalia, 49 Ecopraxia, 82, 83 Ego inconsciente, 44 Eletroencefalografia, consciência, 22 Embotamento afetivo, 88 Emoções. 87 - função, 91 Empatia. 90 Engramas, 45 Entrevista psiquiátrica, 5 - história - - doença atual, 6 - - familiar, 7 - - fisiológica, 7 - - patológica pregressa, 6 - - pessoal, 7 - - social, 7 - identificação, 6 - itens da avaliação, 6 - motivo do atendimento, 6 - queixa principal, 6 Epilepsia - atenção, 27 - atitude. 14 - consciência, 20 - memória, 43 - orientação alopsíquica, 98 - pensamento, 56 - psicomotricidade. 84 - sensopercepção, 34 Escopofilia, 73 Esquizofrenia - afetividade. 90 - aparência. 11 - atenção. 27 - atitude. 14 - consciência, 20 - - do eu, 102 - delírio, 62 - inteligência, 68 - linguagem, 51 - memória, 43 - orientação alopsíquica, 98 - pensamento, 56, 57 - psicomotricidade, 83 - sensopercepção, 33 - vontade, 74 Estado - confusional simples, 18

índice Alfabético

- - imaginação, 70 - confuso-oniróide, 18 - psicótico, imaginação, 70 Estereotipia(s), 82 - verbal, 49 Eu, consciência do, 99-104 - alterações, 99-100 - ansiedade, 102 - atividade, 99 - características, 99 - contribuição - - neurociência, 103 - - psicanálise, 102 - definição, 99 - depressão, 102 - esquizofrenia, 102 - exame, 101 - existência, 99 - identidade, 99 - intoxicação por alucinógenos, 102 - limites, 99 - mania, 102 - transtornos dissociativos, 102 - unidade, 99 Exame - complementar, 8 - físico, 8 - psíquico, 7 Expressão fisionômica, consciência, 19

F Fabulação, 44, 46 Fala (v. Linguagem) Falsa-orientação, 96, 97 Fenomenologia, 2 Flexibilidade cerácea, 82, 83 Fobia social, atitude, 15 Frangofilia, 72 Fuga de idéias, 54

G Gânglios da base, 85 Glossolalia, 50

H Hemisfério esquerdo, 85 Hiperatividade dopaminérgica, 64 Hiperbulia, 72 Hipercinesia, 82 Hiperestesia, 30 Hiperfonia, 49 Hipermnésia, 39 - evocação, 40 - fixação, 40 - lacunar, 41 - seletiva, 41 Hiperprosódia, 49 Hipersonia, 72 Hipertimia, 88 Hipobulia, 71 Hipocampo - afetividade, 92 - vontade, 77 Hipocinesia, 81 Hipoestesia, 30 Hipofonia, 49 Hipoprosexia, 26 Hipoprosódia, 48 Hipotálamo - afetividade, 91 - consciência, 21 - vontade, 77 Hipotimia, 88 Histeria - atitude, 14 - dissociativa, consciência, 20 História, avaliação, 6

- doença amai, 6 - familiar, 7 - fisiológica, 7 - patológica pregressa, 6 - pessoal, 7 - social, 7 Humor, 87

i Idéias - delirantes, 56 - obsessivas, 56, 57 - sobrevaloradas, 60 Ilusão, 30 Imagem perceptiva, 29 Imaginação, 69 - alterações, 69 - contribuições da psicanálise, 70 - demência, 70 - depressão, 70 - estado(s) - - confusional simples, 70 - - psicóticos, 70 - exame, 69 - introdução, 69 - mania, 70 - retardo mental, 70 Impulsos, 71, 72 Incontinência afetiva, 89 Insônia, 72 Inteligência, 65-68 - alterações, 66 - condições instrumentais e promotoras, 65 - conhecimentos, 65 - definição, 65 - delirium, 68 - demência, 67 - depressão, 68 - esquizofrenia, 68 - exame, 66 - genética, 68 - geral, 65 - lobo frontal, 68 - retardo mental, 67 Interceptação cinética, 82

j Jamais vu, 41 Jargonofasia, 49 Juízo, 53 - falso, 59

Labilidade - afetiva, 89 - atenção, 26 Latência da resposta, 49 Lembranças encobridoras, 44 Libido - narcísica, 76 - objetai, 76 - perda, 72 Linguagem, 47-51 - afasia, 48 - agrafia, 48 - alexia, 48 - alterações, 47 - aprosódia, 48 - área - - de Broca, 51 - - de Wemick, 51 - bradilalia, 49 - características, 47 - circuitos normais da fala, 51 - cognição, 51 - contribuição da psicanálise, 51 - coprolalia, 50

- definição, 47 - demência, 51 - depressão, 50 - ecolalia, 49 - esquizofrenia, 51 - estereotipia verbal, 49 - estruturas subcorticais, 51 - exame, 50 - funções, 47 - glossolalia, 50 - gramática universal, 51 - hiperfonia, 49 - hiperprosódia, 49 - hipofonia, 49 - jargonofasia, 49 - latência da resposta, 49 - lateralidade, 51 - logoclonia, 49 - logorréia, 49 - maneirismos, 50 - mania, 50 - mussitação, 49 - mutismo, 49 - neologismos, 49 - oligolalia, 49 - palilalia, 49 - para-respostas, 50 - parafasias, 50 - pedolalia, 50 - pensamento, 47 - prosódia, 47, 51 - respostas aproximadas, 50 - solilóquio, 50 - taquilalia, 49 - transtornos conversivos/dissociativos, 51 Lobo frontal, 68 Logoclonia, 49 Logorréia, 49 Lucidez, 17

M Macropsia, 30 Maneirismos, 50, 82 Mania - afetividade, 90 - aparência, 11 - atenção, 27 - atitude, 14 - consciência - - de morbidade, 108 - - do eu, 102 - imaginação, 70 - linguagem, 50 - memória, 42 - orientação alopsíquica, 98 - pensamento, 56 - psicomotricidade, 84 - vontade, 74 Mapas corticais, 64 Melancolia, 91 Memória, 37-46 - alomnésia, 41 - amnésia, 39, 40, 46 - aprendizagem não-associativa, 39 - autismo, 43 - classificação, 38 - condicionamento clássico e operante, 39 - conservação, 37 - contribuições da psicanálise, 44 - criptomnésia, 41 - curto prazo, 38 - de procedimento, 38 - definição, 37 - déjà vu/jamais vu, 41 - delirium, 43 - demência, 43 - depressão, 43 - ecmnésia, 42 - emocional, 39 - engramas, 45

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índice Alfabético

- epilepsia, 43 - episódica, 38 - esquizofrenia, 43 - etapas do processo mnêmico, 37 - evocação, 37,45 - exame, 42 - explícita, 38 - fabulação, 46 - fixação, 37, 45 - hipermnésia, 40, 41 - implícita, 38, 45 - longo prazo, 38 - mania, 42 - paramnésia, 41 - pré-ativação, 39 - reconhecimento, 37 - retardo mental, 43 - semântica, 38 - sensorial, 38 - síndrome de Korsakoff, 43 - transtornos - - de estresse pós-traumático, 44, 46 - - dissociativos, 44 Micropsia, 30 Minuciosidade, pensamento, 55 Monismo pulsional, 76 Morbidade, consciência, 107 Motilidade, 81 Motivo do atendimento, 6 Mussitação, 49 Mutismo, 49

N Narcolepsia, consciência, 20 Negativismo, 74 Neologismos, 49 Neotimia, 89 Ninfomania, 72 o Obediência automática, 74 Objetos mentais, 57 Oligolalia, 49 Orientação, 95-98 - alterações, 95 - - desorientação, 96 - - falsa-orientação, 96, 97 - contribuições das neurociências, 98 - definição, 95 - delirium, 97 - demência, 97 - depressão, 98 - epilepsia, 98 - espaço, 95 - esquizofrenia, 98 - exame, 97 - intoxicação por alucinógenos, 98 - mania, 98 - pessoas, 95 - retardo mental, 98 - síndrome de Korsakoff, 97 - situacional, 95 - tempo, 95 - tipos, 95 - transtornos dissociativos, 98

p Paixões, 87 Palilalia, 49 Para-respostas, 50 Parabulias, 72 Parafasias, 50 Parafilias, 73 Parafrenia, 63 Paramnésia, 41 Paratimia, 89 Pareidolia, 31 Pedolalia, 50

Pensamento, 53-58 - alterações, 54 - - aceleração do curso, 54 - - alentecimento do curso, 54 - - concretismo, 55 - - desagregação, 55 - - fuga de idéias, 54 - - idéias obsessivas/delirantes, 56 - - minuciosidade, 55 - - perseveração, 55 - - prolixidade, 55 - área de Wemicke, 58 - aspectos, 54 - atividades fundamentais, 53 - atributos intelectivos fundamentais, 53 - contribuições da psicanálise, 56 - córtex pré-frontal, 57 - delirium, 56 - demência, 56 - depressão, 56 - epilepsia do lobo temporal, 56 - esquizofrenia, 56 - exame, 56 - linguagem, 47 - mania, 56 - modalidades, 53 - objetos mentais, 57 - retardo mental, 56 - transtorno obsessivo-compulsivo, 56, 58 Percepção, 29, 34 Persevera motora, 83 Perseveração, 55 Perversões sexuais, 73 Piromania, 72 Pragmatismo, 79 Prolixidade, 55 Prosódia, 47, 51 Prospeção, 105 Pseudo-alucinação, 31 Psicomotricidade, 81-85 - acinesia, 81 - apraxia, 81 - área - - motora primária, 84 - - pré-motora, 84 - cerebelo, 84 - delirium, 84 - demência, 84 - depressão, 84 - ecopraxia, 82 - epilepsia, 84 - esquizofrenia, 83 - estereotipias, 82 - exame, 83 - flexibilidade cerácea, 82 - gânglios da base, 85 - hemisfério esquerdo, 85 - hipercinesia, 82 - hipocinesia, 81 - interceptação cinética, 82 - maneirismos, 82 - mania, 84 - motilidade, 81 - persevera motora, 83 - retardo mental, 84 - transtornos dissociativos/conversivos, 84 Psicopatologia, 1 Pulsão, 75 - ego, 76 - morte, 76 - sexual, 76 - vida, 76

Q Queixa principal, 6

R Raciocínio, 53 Reações de último momento, 74

Rebaixamento do nível de consciência, 18 Recalque, 44 Rejeição, 34 Repressão, 44 Retardo mental - afetividade, 90 - atenção, 27 - atitude, 14 - imaginação, 70 - inteligência, 67 - memória, 43 - orientação alopsíquica, 98 - pensamento, 56 - psicomotricidade, 84 - vontade, 75 Rigidez - afetiva, 89 - atenção, 26 Ritmos biológicos, 98

Satiríase, 72 Semiologia psiquiátrica, 2 Sensação, 29 Sensopercepção, 29-35 - alterações, 30-33 - alucinógenos, intoxicações, 34 - alucinose alcoólica, 34 - contribuição da psicanálise, 34 - delirium, 34 - demência, 34 - epilepsia, 34 - esquizofrenia, 33 - exame, 33 - introdução, 29 - transtornos - - dissociativo/conversivo, 34 - - humor, 34 Sentimentos, 87 - espirituais, 88 - psíquicos, 88 - sensoriais, 87 - vitais, 87 Sinal do espelho, 101 Síndrome de Korsakoff - memória, 43 - orientação alopsíquica, 97 Sinestesia, 33 Solilóquio, 50 Sonhos, 19, 20 - bizarrice, 21 - fantasia de realização do desejo, 21 - pesadelos, 21 - punição, 21 Sono, 18 - REM, 22 Sonorização do pensamento, 33 Substância reticular ativadora ascendente, consciência, 21 Sugestionabilidade patológica, 74 Suicídio, 73 Súmula psicopatológica, 8

T Tálamo, 28 Taquilalia, 49 Transtomo(s) - de personalidade - - anti-social, 15 - - borderline, 15 - - consciência de morbidade, 108 - - de evitação, 15 - - paranóide, 15 - - vontade, 75 - delirante, 63 - disfórico pré-menstrual, afetividade, 90 - dissociativo/conversivo

índice Alfabético

- - aparência, 11 - - atenção, 27 - - consciência do eu, 102 - - linguagem, 51 - - memória, 44 - - orientação alopsíquica, 98 - - psicomotricidade, 84 - - sensopercepção, 34 - - vontade, 75 - estresse pós-traumático - - afetividade, 90 - - memória, 44, 46 - hipercinético, atenção, 27 - humor - - delírio, 63 - - sensopercepção, 34 - obsessivo-compulsivo - - consciência de morbidade, 108

- - pensamento, 56, 58 - - vontade, 75 v Vigilância, 17 Vontade, 71-78 - abulia, 71 - alcoolismo, 75 - ambitendência, 73 - atos impulsivos, 72 - compulsão, 73 - contribuições - - neurociência, 77 - - psicanálise, 75 - delirium, 75 - demência, 75 - depressão, 74

- enfraquecimento de impulsos específicos, 71 - esquizofrenia, 74 - exame, 74 - hiperbulia, 72 - hipobulia, 71 - intensificação de impulsos específicos, 72 - mania, 74 - negativismo, 74 - obediência automática, 74 - reação do último momento, 74 - retardo mental, 75 - sugestionabilidade patológica, 74 - transtornos - - alimentares, 75 - - ansiedade, 75 - - dissociativo/conversivo, 75 - - obsessivo-compulsivo, 75 - - personalidade, 75

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