Checklist Persiapan Rujukan

 

  PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS SUSUKAN Jln. Ki Bagus Rangin No. 27 Susukan- Cirebon Kode pos 45166 CHECKLIST PERSIAPAN RUJUKAN

 No Rekam Medik  Nama Pasien :................. :......................... ................. ................ ............... ................. ................. ............... ............ ..... Jenis Kelamin :......................................... :.................... .............................................. ...................................... ............. Tanggal :............................................ :.................. .............................. .... Tanggal Masuk : .................. DPJP konsulen :....................................... :................ ................................ ......... Tanggal dan Rujukan: .................... Dokter :....................................... :.................. .............................. ......... Unit/RS yangJam dituju : ................... .................. . Diagnosa masuk :.................................... :............. ................................... ............ Alasan Rujukan : ................... Keadaan umum  Kesadaran

:....................................................................................................................................... 

Pemeriksaan Tanda Vital :............. :........................mmHg, ...........mmHg,

T:...... 0C,

N:...........x/mnt,

P:.......x/mnt

Keluhan:..........................................................................................................................................

 

Kesiapan dan kemampuan petugas pedamping transfer sesuai level kondisi pasien  Dokter   Perawat Petugas Keamanan  Kesiapan dan Kelengkapan Peralatan  Tabung Oksigen (isi penuh), Canul 02   

Tiang infus 

Monitor EKG, Oximetri (bila perlu)   Mesin Suction dan Canul (bila perlu) Alat Resusitasi (Ambu bag, Oropharingeal airway, ETT, Laringoscop) bila perlu   Tensimeter, Stetoscop  Kereta dorong, Kursi roda   Lain-lain  Hasil pemeriksaan diagnostik yang disertakan  Hasil Laboratorium  Hasil Radiologi  Hasil Lainnya (UGD, EKG, EEG, Endoscopi, dll)  Lain-lain  Obat-obat yang disertakan  Obat-obat emergency .......................  Analgetik & Antipiretik ................... Lain-lain ....................... Kesiapan Alat Transportasi (Ambulan & fasilitas) Komunikasi dengan Unit/RS yang dituju saat akan transfer (Kesiapan penerimaan unit/ RS yang dituju)  Surat rujukan/ surat pengantar pemeriksaan untuk unit/ RS yang dituju Penyelesaian Administrasi

Petugas

(Nama & TTd Dokter)

(Nama & TTd Paramedis)