Checklist Pemeriksaan Berkala Bangunan Gedung

 

CHECKLIST PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN BERKALA BANGUNAN GEDUNG Nama gedung : Hari/tanggal pemeriksaan : Waktu : NO 1.

Variabel Lingkungan luar/halaman

Komponen yang dinilai Bersih Tertata rapi Tidak ada genangan air/becek

2.

Ruangan bangunan

Bangunan/tembok Bangunan/tem bok Kuat Retak Terpelihara Warna terang Cat terkelupas Bersih Permukaan dinding yang selalu terkena air, terbuat dari bahan yang kedap air Fondasi   Fondasi Rusak Patah Runtuh Hilang Terguling Baut angkur   Sebagian lepas Hilang Bengkok

Kuat

Lantai/permukaan tanah

Retak Penurunan berbeda Kedap air Rata Tidak licin Runtuh/Kedalaman lobang >10 cm Langit-langit Kuat Bersih Retak Terkelupas Berwarna terang

√ 

Keterangan

 

Runtuh Tinggi min dari lantai 3 meter Rangka Atap Sebagian patah Rusak Runtuh Penutup atap Bergeser/lepas Rusak Runtuh Lubang ventilasi  ventilasi  Jendela/pintu/kisi-kisi Jendela/p intu/kisi-kisi min. 1/6 kali luas lantai Fungsi terganggu Sebagian rusak Rusak 3.

Pemeliharaan jamban

Jamban dan kamar mandi

dan kamar mandi Bersih Tidak berbau Jamban dan kamar mandi untuk pegawai pria terpisah dengan pegawai wanita Lantai kamar mandi Kedap air Tidak licin Tersedia air bersih

Catatan : ....................................... .......................... .......................... ........................... ............................... ............................... .......................... ........................... ............................ ................ ... .......................... .............. ......................... .......................... ........................... .......................... ......................... ......................... ........................ ................................... ......................... .. .......................... .............. ......................... .............................. .............................. ......................... ......................... ......................... ......................... ........................... ..................... ....... .......................... .............. ......................... .......................... ........................... .......................... ......................... ......................... ........................ ................................... ......................... .. ............................. .............. ........................... ........................ ......................... .......................... .......................... .......................... .......................... .......................... ...................... ......... Pemeriksa

Kepala Ruangan

(.....................................)

(.......................................)