Checklist pemeliharaan sarana dan prasarana

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS TEJA Jalan Raya Teja No. 101 Pamekasan 69317

Telp. ( 0324 ) 321168 Email : [email protected] CHECKLIST PEMELIHARAAN SARANA DAN PRASARANA PUSKESMAS TEJA TAHUN 2016 BULAN: Lokasi:

NO.

URAIAN PERAWATAN

PERIODE

Gedung 1

2 3 1 2 1 2 1 2 1

Kebersihan* - Dinding - Lantai - Langit-langit - Jendela Pengecatan Kondisi/Fungsi Kelistrikan Tempat Sampah Pembersihan Pembuangan Meubelair Pembersihan Kondisi/Fungsi Kipas Angin Pembersihan Kondisi/Fungsi Komputer Unit Pembersihan

Harian Harian Harian Harian Tahunan Harian Mingguan Harian Harian Bulanan Semesteran Penggunaan Harian

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

TANGGAL 15 16

2

Penggunaan Kondisi/Fungsi Dirawat Oleh Beri tanda √ untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik atau selesai dilakukan perawatan Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen * termasuk plafond dan sawang-sawang

N

o.id NA

GGAL 17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31