Checklist Monitoring Dan Evaluasi

CHECK LIST MONITORING DAN EVALUASI RS Abdul Wahab Syahrani di Kalimantan Timur.

OBSERVASI

NO

A. GENERAL ( dimonitoring pada semua area )

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

28 29 30 31 32 33 34

ITEM OBSERVASI Kebersihan, Prosesdur Pembersihan Alur Signage Evaluasi Prosedur APAR Emergency EXIT Jadwal Alat FIRE SAFETY FMS Kabel Elektrikal / Tombol Telephone AC Service Schedule Suhu & Humiditas Plafon Keramik / Lantai Dinding Drainage Wastafel Kamar Mandi/Toilet Lampu LIFT (Sistem dan cek Keakuratannya) Paging System Talang Air VECTORS (Tikus/Lalat/Nyamuk)

U P M

TEMPAT SAMPAH ( Medis , non medis , sitotoksik , benda tajam ) tidak ada tumpukan sampah dan sampah dibuang sesuai waktu , obs tempat penampungan sampah sementara APD B3 Eye Station Kertetiban Penunggu Renovasi Gedung Larangan Merokok Dll ( Tuliskan )

35 36 37 38 39 40 B. BANGSAl RUANG PERWATAN PASIEN

1 1.1

DOKUMEN Kelengkapan dan kerapihan file pasien seperti :

CHECK LIST MONITORING DAN EVALUASI RS Abdul Wahab Syahrani di Kalimantan Timur.

B. OBSERVASI BANGSAl RUANG PERWATAN PASIEN

NO

ITEM OBSERVASI assessment awal ,Penulisan didalam integreted note, CARE OF PLAN ,tanggal, jam dan paraf- nama jelas

1.2

1.3 1.4

Pencatatan pemberian obat ( KIO ) perlu dilengkapi tuliskan nama jelas dan tanda tangan yang memberikan, dosis, cara pemberian, konsentrasi obat ( gram, mg ) tidak menggunakan ampul/flacon. Untuk seluruh dokter dan petugas kesehatan terkait Pastikan obat yang diberikan ditulis didalam kartu pemberian obat, demikian pula sebaliknya Kelengkapan inform consent, tanda tangan dan nama jelas serta hirarki penanada tangan inform consent serta saksi

1.5

1.6 1.7 1.8

Pencatatan tentang Edukasi yang telah diberikan kepada pasien ( form A dan form B )serta evaluasi pemahaman pasien / keluarga termasuk pengkajian kebutuhan edukasi Pendokumentasian tentang status gizi pasien serta tindak lanjut hasil pengkajian gizi SOAP dokter, tanda tangan dan nama jelas,

Form evaluasi TTV penunjang kelengkapan, tanggal, hasilditanda , dan grafik Hasil pemeriksaan pastikan sudah tangani 1.9 oleh dokter yang merawat 1.10 Signage untuk pasien jatuh, allergi terdokumantasi 1.11 Read back 1.12 SBAR 1.13 CPW Untuk 5 area klinis ( stroke , SC, AMI,astma , HIL ) 1.14 Transfer pasien ( antar ruangan dan antar Rumah Sakit) 1.15 Discharge Planning 1.16 Resume medis rawat inap dan atau rawat jalan 1.17 Penulisan intruksi medis , permintaan pada form yang seragam 1.18 Bukti bahwa semua permintaan atau intruksi dilakukan dan jelas kapan serta siapa yang melakukan 1.19 Penggunaan darah dan produk darah 1.20 Penggunaan singkatan dan symbul 1.21 Tata cara perbaikan bila terjadi kesalahan penulisan rekam medis 1.22 Kejelasan tulisan ( diagnosa , therapi menggunakan hurup Cetak ) 1.23 Open Review Medical Record 1.24 Urutan Penyusan Dokumen ALUR PENERIMAAN PASIEN 2 2.1 Emergency ke ruangan 2.2 Poliklinik ke ruangan 2.3 Antar ruangan 2.4 Kamar operasi ke ruangan

U P M

CHECK LIST MONITORING DAN EVALUASI RS Abdul Wahab Syahrani di Kalimantan Timur.

OBSERVASI

NO

ITEM OBSERVASI

PERALATAN/ FASILITAS Bel pasien Bed pasien seperti BED REM, Pengaman, kerapihan alat tenun, kebersihan 3.3 Peralatan Medis, fungsi dan kalibrasinya 3.4 Kulkas obat, ( suhu, dokumentasi/ checklist ) 3.5 Dirty utility Room ( kebersihan dan kerapihan ) 3.6 Emergency Trolley ( Check list/ hari, kelengkapan alat, fungsi alat, kelengkapan obat2an, dll ) 3.7 Sharp Box 3.8 Peletakan alat - alat, tidak di lantai 3.9 Tensimeter dan stetoscope, pastikan ada di ruangan tersebut dan berfungsi dengan baik 3.10 Kalibrasi peralatan baik medis maupun non medis 3.11 Kelengkapan gelang pasien 3.12 Perlengkapan makan pasien ( penyimpanana dan pengeloaan kebersihananya ) 3.13 urinal dan pispot ( penyimpanan , pengelolaan kebersihan ) 3.14 exousefan 3.15 tidak ada kipas angin gantung atau tempel pada setiap ruang rawat 3.16 Pintu kamar mandi pasien terbuka keluar 3.17 Tidak ada kerusakan Pintu Kamar Mandi ( pastikan tersedia kunci dan bisa di buka darai luar ) 3.18 Bel di kamar mandi berfungsi baik dan direspon petugas bila di bunyikan 3.19 Tidak ada makanan pasien diluar ketentuan RS 3.20 Penggunaan alat alat / fasilitas Re Use 3.21 Prosedur pembersihan fasilitas 3 3.1 3.2

U P M

4 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8 4.9 4.10 4.11 4.12 4.13 4.14 4.15

OBAT-OBATAN Obat -obat pasien , cara penyimpanan dan cara pemberian Dosis obat SPO pemberian obat Check list obat - obatan Obat Yang tersisa ( tidak habis 1 kali pakai ) high allert ,LASA obat self administrasi System Dan kelengkapan obat emergency Obat elektrolit pekat ( Intensive care ) Obat dengan dosis dibagi monitoring suhu penyimpanan obat MESO Proses Return obat kadaluarsa System pelebelan obat

CHECK LIST MONITORING DAN EVALUASI RS Abdul Wahab Syahrani di Kalimantan Timur.

OBSERVASI

NO

5 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5

ITEM OBSERVASI

RUANG KHUSUS dan atau ISOLASI Ruang bertekanan negative Alat pelindung diri petugas , pasien dan penunggu Ruang bertekanan positif Ruangan untuk penderita menular Ruangan untuk penderita penurunan sistem kekebalan tubuh

5.6 5.7 5.8 5.9 5.1 5.11 5.12 5.13

Monitoring berkala terkait suhu , kelembaban dan tekanan Ruangan Untuk pasien menjelang ajal /Terminal Wastafel/Tissue/Handrub Penggunaan tempat sampah medik dan non medik Kebersihan dan kerapihan ruangan Edukasi untuk pasien dan keluarga/pengunjung Needle stik injury Ketentuan ( kebijakan ) Indikasi pasien masuk dan keluar

6

PERAWATAN PASIEN DENGAN PENGGUNAAN ALAT INVASIVE

1 2 3 4

N . G. T CATHETER CVP INFUS , standar tulisan pada infus

7 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 6.7 6.8 6.9 6.10 8 7.1 7.2 7.3 7.4 9 10 11 12

FASILITAS Pintu kamar mandi pasien Kebersihan kamar mandi Bel Kamar mandi Sharp Box, letak dan penggunaannya Dirty Utility room ( kerapihan, kebersihan ) Bahan bahan desinfectan yang diperlukan Kursi roda Brancard Standar infus ( bersih, siap pakai ) Alat tenun, pastikan bersih, tidak robek, tidak bau

U P M

KOMPETENSI STAF Clinical Privelege dokter Uraian tugas staf Sertifikat alat terkait dengan kompetensi yang di harapkan Personal file Dll ( tuliskan )

CHECK LIST MONITORING DAN EVALUASI RS Abdul Wahab Syahrani di Kalimantan Timur.

OBSERVASI

C. OPERATING THEATRE/KAMA R OPERASI

NO 13 14 15 1 2 2.1 2.2 2.3 3 3.1 3.2 3.3 3.4 4 5 6

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 1 2 3 4 5 6

ITEM OBSERVASI

Pastikan pintu dalam kondisi baik Bel tanda ada pasien berfungsi baik Area penerimaan pasien pre operasi Pembatas tegas di area tersebut Brancard dan kebersihannya Kerapihan dan kebersihan ruangan/lantai System penerimaan pasien Kelengkapan penulisan pengisian dokumen Cek gelang identitas/allergi obat Check list serah terima pasien ( gigi palsu, pengosongan kandung kemih ) Persetujuan operasi Kebersihan dan kerapihan kamar ganti/toilet Wastafel cuci tangan, sabun dan tissue Time out ( sign in , time out , sign out )pastikan ada jam pelaksanaan dan perluas sign out ( pengecekan item alat, ,gas dan jarum yang dipakai selama operasi ) Suhu dan kelembaban ruangan Kalibrasi dan uji fungsi alat yang digunakan Ventilasi system ( tekanan, pertukaran udara, hepavilter) Kebersihan Srub Sink Pengelolaan instrument kotor & pengiriman ke CSSD Prosedur RECOVERY Room Emergency trolley ( kebersihan, kelengkapan, dan kesiapan untuk dipergunakan ) Obat - obat yang ada di kamar operasi ( label obat/dosis/tanggal/cara pemberian) Pembuangan gas anesthesi Safety ( Kabel 2/Plavon ) Emergency Exit Jadwal operasi ( operasi bersih, kotor atau infeksius ) Cleaning prosedur ( Harian/mingguan/bulanan ) Pemakaian sterilisasi cepat Proteksi diri petugas Bahaya radiasi penggunaan sinar X Bahaya radiasi penggunaan GAS KOMPETENSI STAF Sertifikat penggunaan alat Sertifikat mahir kamar bedah Sertifikat Anesthesi Clinical Privelege dokter Dll ( tuliskan )

U P M

CHECK LIST MONITORING DAN EVALUASI RS Abdul Wahab Syahrani di Kalimantan Timur.

OBSERVASI

NO

D. EMERGENCY

7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 12 13 14 15 16 17

E. KAMAR MAYAT

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8

ITEM OBSERVASI

Ruang TRIAGE ( Kebersihan, signage, alur ) Pendokumentasian Kalibrasi peralatan medis Kebersihan dan kerapihan lingkungan Kulkas penyimpanan obat Kelengkapan emergency trolley ( Defibrilator, laryngoscop, senter, obat-obatan, cairan infus dan ALKES )List pengecekan/hari Penggunaan desinfectan untuk membersihkan lantai Edukasi Wastafel dan sabun cuci tangan Ressus call Respon Time Sistem triage dan ATS LAB emergency Radiologi emergency Admission Pengelolaan pasien yang belum mendapatkan ruangan perwatan Transfer pasien Pelayanan Gisi Privacy ALUR Kompetensi staf Pemantauan Mobil Ambulance SPILL KIT ( Darah , Kemoterapi ) Dll (tuliskan )

U P M

Lemari penyimpanan mayat Alat proteksi diri ( Gloves, Apron, Masker) Wastafel cuci tangan, sabun, dan hand towel Kebersihan ruangan Identitas pasien ( label pasien ) Pemotongan gelang Penguncian pintu / exit Prosedur , penerimaan , penyerahan , penitipan jenasah

CHECK LIST MONITORING DAN EVALUASI RS Abdul Wahab Syahrani di Kalimantan Timur.

OBSERVASI

NO 9 10 11 12 13 14 15 16

F. DAPUR

G. FARMASI

17 18 19 20 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 1 2 3 4 5 6 7

ITEM OBSERVASI Pengelolaan jenasah dengan penyakit menular khusus ( flu burung , flu babi ) Prosedur penerimaan & penyerahan jenazah Dari RS ke Keluarga Dari Bangsal ke kamar Jenazah Pencegahan infeksi Penanganan jenazah dengan penyakit menular ( Flu Burung/SARS/HIV) Penanganan peralatan untuk merawat jenazah Kompetensi staf dibuktikan dengan adanya sertifikat pelatihan Pemeriksaan kesehatan staf dll ( tuliskan )

Kebersihan lantai/lingkungan Chiler / kulkas penyimpan makanan ( Suhu ) Alat dan pisau pengolah makanan Penerimaan dan seleksi bahan makanan Gudang penyimpanan makanan kering Kualitas air ( bau, rasa, warna ) Wastafel untuk mencuci alat - alat masak Labelling untuk makanan yang akan dikirimkan ke uang perawatan Thermometer untuk ruangan, kulkas Pencucian alat makanan termasuk plato sistem penyajian Sistem distribusi sistem order ( termasuk diluar jam jaga yg ditentukan APAR B3 ( List / daftar B3 , Penyimpanan , penggunaan) Sampah , Saluran air, tikus , kucing , lalat,dll ( Vektor ) Pemeriksaan kesehatan petugas Penggunaan APD Sistem pencucian ( plato , piring , alat masak dll ) dll ( tuliskan )

Pelabelan obat high alert Penempatan obat high alert ,LASA dan obat lain Pemantauan suhu obat high alert dan obat lain Pengelolaan obat high alert dan obat lain

U P M

Pencampuran obat kemotherapi, obat di gerus , elektrolit pekat Ventilasi Wastafel

CHECK LIST MONITORING DAN EVALUASI RS Abdul Wahab Syahrani di Kalimantan Timur.

OBSERVASI

NO 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 21 22

23 24 25 26 27 28

29 30 31 H. CSSD

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

ITEM OBSERVASI Hand Soap Tissue / Towel Kebersihan ruangan, tempat penyimpanan obat Thermometer kulkas dan ruangan Sistem Penukaran obat APD Sistem penarikan obat kadaluarsa Pemantauan Trolly Emergency Kompetensi staf Pemantauan suhu ruangan APAR Laporan / catatan Nearmiss , KTD , KPC,KTC dan RCA Pengelolaan MESO B3 ( List / daftar B3 , Penyimpanan , penggunaan) Eyestation Indikator mutu farmasi ( ketersediaan obat esensial , kesesuaian formularium , kelengkapan penulisan R/ ,dispensing dll ) Review farmasi pengelolaan obat return Pengelolaan terhadap ketidak tersediaan farmasi Pengelolaan obat narkotik Kebersihan lingkungan penyiapan obat ( tersedia fasilitas mencuci ,desinfeksi , APD , Ventilasi ) Kebijkan tentang pemilihan obat , pengadaan ,peresepan , atau permintaan ,Penyiapan , persediaan ,pemesanan , penyalinan ,penyimpanan) Dll ( tuliskan )

Alur penerimaan alat yang akan disteril Sistem sterilisasi Pengemasan alat steril Pelabelan alat steril Pemeliharaaan/Kalibrasi alat APD Ventilasi Wastafel Hand Soap Tissue/Towel Kompetensi Staf Kebersihan ruangan Sistem distribusi alat steril Pemantauan suhu ruangan APAR Pemantauan hasil

CHECK LIST MONITORING DAN EVALUASI RS Abdul Wahab Syahrani di Kalimantan Timur.

OBSERVASI

I. BINATU

J. LAB

NO 17 18 19 20 21 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

ITEM OBSERVASI Monitoring dan pemanatauan alat Dll ( tuliskan )

U P M

Alur penerimaan dan distriubusi linen Sistem pengelolaan linen (pencucian,pengeringan,setrika) Sistem Monev alat/instrumen tertinggal Pengemasan linen Pelabelan Linen Pemeliharaaan/Kalibrasi alat APD Ventilasi Wastafel Hand Soap Tissue/Towel Kompetensi Staf Kebersihan ruangan dan alat Sistem distribusi linen Pemantauan suhu ruangan Kompetensi Staf Pemeliharaan kesehatan staf Ear plaque APAR Pengolaan limbah Pemantauan hasil Pengelolaan B3 Monitoring / pemantauan alat Dll ( tuliskan )

Sistem Penerimaan Specimen Sistem Pengambilan Sample Pasien Sistem Pelabelan sample pasien Sistem Pengiriman hasil lab Sistem penyimpanan hasil sample Pengolahan limbah specimen APAR Pemantauan suhu ruang lab Pemeliharaan alat/kalibrasi APAR Wastefel Tissue/towel AC Pengolaan B3 Kompetensi Staf

CHECK LIST MONITORING DAN EVALUASI RS Abdul Wahab Syahrani di Kalimantan Timur.

OBSERVASI

K. REHAB MEDIS

L. RADIOLOGI

NO 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 14 15 16 17 18 1 2 3 4 5 6 7 9 10 11 12 13 14 15 16 17

ITEM OBSERVASI APD Hand soap Ventilasi Kebersihan Ruangan dan alat Sistem pelaporan hasil kritis Program K3 Sistem Rujukan dan MOU Dll ( tuliskan )

U P M

Sistem Penerimaan pasien Rehab Sistem Rehabilitasi Medis APAR Pemantauan suhu ruang lab Pemeliharaan alat/kalibrasi APAR Wastefel Tissue/towel Ventilasi Pengolaan B3 Kompetensi Staf APD Kebersihan ruangan dan alat Pengelolaan B3 Hand soap Pemantauan dan monitoring alat Dll ( tuliskan )

Sistem Penerimaan pasien Sistem Pengambilan foto pasien Identifikasi hasil foto Sistem Pengiriman hasil foto/hasil kritis Sistem penyimpanan hasil sample Sistem penanganan radiasi staf Pengolahan limbah Pemantauan suhu ruang lab Pemeliharaan alat/kalibrasi APAR Wastefel Tissue/towel AC Pengolaan B3 Kompetensi Staf APD

CHECK LIST MONITORING DAN EVALUASI RS Abdul Wahab Syahrani di Kalimantan Timur.

OBSERVASI

M. KAMTIBLING

N. REKAM MEDIS

NO 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

ITEM OBSERVASI Hand soap Ventilasi Pemeliharaan kesehatan staf Kebersihan ruangan dan alat Pengelolaan B3 Pelaporan hasil kritis Sistem Rujukan dan MOU Dll ( tuliskan )

U P M

Sistem keamanan di seluruh area rumah sakit Sistem penganan orang asing/tidak dikenal Sistem penanganan/evakuasi saat terjadi bencana Sistem pengananan emergency Pemeliharaan alat /kalibrasi (CCTV) Pemantauan larangan merokok di area rumah sakit Kompetensi staf Pemantauan APAR Sistem pemantauan jam berkunjung Sistem Code Keamanan Data CCTV Identifikasi potensi Resiko Keamanan sistem Alarm Penanganan kejadian keamanan ( pencurian , penculikan , kekerasan , dll ) Dll ( tuliskan )

Sistem keamanan RM Sistem distribusi RM Sistem pemantauan RM Sistem pemusnahan RM Pemantauan form dasar RM Sistem pencetakan form RM Sistem penarikan form lama RM Sistem distribusi form baru Sistem pengkodingan RM pasien Sistem pemeliharaan RM Sistem akses RM Sistem penyampaian informasi RM Sistem penyimpanan RM Sistem pencatatan / penulisan RM Sistem privasi dan kerahasiaan RM Daftar Singkatan AC

CHECK LIST MONITORING DAN EVALUASI RS Abdul Wahab Syahrani di Kalimantan Timur.

OBSERVASI

O. SARANA

P. HD

NO 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

ITEM OBSERVASI Pemeliharaan alat/kalibrasi APAR Ventilasi Pemantauan suhu ruangan kompetensi staf Kebersihan ruangan APD (Masker) Dll ( tuliskan )

U P M

Sistem pemeliharaan gedung Sistem pemantauan APAR Sistem monev alat/kalibrasi Sistem pencatatan sarana rumah sakit Kompetensi staf Sistem Keselamatan dan Keamanan di seluruh area Rumah Sakit Sistem pengolahan Bahan dan Limbah Berbahaya Sistem Manajemen Kedaruratan Sistem Penanganan Kebakaran Sistem Pemantauan Peralatan Medis Sistem Utilitas Dll ( tuliskan )

Sistem penerimaan pasien HD Sistem HD ke pasien sistem pemeliharaan alat/kalibrasi APD Ventilasi Pemantauan Suhu ruangan Kompetensi staf Wastafel Tissue/towel APAR AC Sistem pengelolaan limbah Kebersihan ruangan dan alat Kompetensi staf Sistem pengelolaan B3

CHECK LIST MONITORING DAN EVALUASI RS Abdul Wahab Syahrani di Kalimantan Timur.

OBSERVASI

Q. EDP

NO 16 17 18 19 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

ITEM OBSERVASI Dll ( tuliskan )

Sistem Informasi Rumah Sakit (Web) Sistem pengolahan data pasien Sistem pemeliharaan jaringan Rumah Sakit Pemeliharaan komputer di seluruh area Rumah Sakit Kompetensi staf Kebersihan ruangan AC APAR Sistem pemeliharaan Server Publis data Web Dll ( tuliskan )

U P M

UASI n Timur.

UASI n Timur.

UASI n Timur.

UASI n Timur.

UASI n Timur.

UASI n Timur.

UASI n Timur.

UASI n Timur.

UASI n Timur.

UASI n Timur.

UASI n Timur.

UASI n Timur.

UASI n Timur.