Checklist Monitoring Apd

 

CHECKLIST MONITORING ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

Unit/Ruangan  Nama Petugas Tanggal Pelaksanaan

:............................................................................................. : .................................................... ............................................................................................. ......................................... : ............................................................................................ ..................................................... ....................................... KEADAAN

 NO

VARIABEL

1. 2. 3.

Apakah petugas mencuci tangan sebelum menggunakan APD Apakah petugas meggunakan APD sesuai jenis dan ukurannya Apakah petugas menggunakan APD sesuai dengan jenis pajanan sebagai  berikut : TINDAKAN : ………. PASIEN : SEHAT/SAKIT (…….)  (…….)  a)  Petugas menggunakan sarung tangan jika akan menyentuh darah, cairan tubuh dan benda yang terkontaminasi, serta menyentuh kulit pasien yang dapat menularkan penyakit seperti varicella atau herpes simpleks atau penyakit yang lainnya  b)  Petugas menggunakan masker selama melaksankan tindakan yang berisiko terjadi cipratan darah, cairan tubuh, batuk atau  bersin, serta permukaan lingkungan udara yang kotor untuk

YA

melindungi mulut dan hidung c)  Petugas menggunakan kacamata (goggle) selama melaksanakan tindakan yang berisiko terjadi cipratan darah, cairan tubuh, sekresesi dan eksresi uintuk melindungi konjungtiva mata d)  Petugas menggunakan gaun/apron selama melaksanakan tindakan yang berisiko terjadi percikan daarah atau cairan tubuh untuk melindungi kulit e)  Petugas menggunakan penutup kepala selama melakasnakan tindakan yang berisiko terjadi terjadi cipratan darah darah atau cairan tubuh mtuk melindungi kepala/rambut f)  Petugas menggunakan sandal/sepatu tertutup selama melakukan tindakan yang berisiko terjadi percikan darah atau cairan tubuh untuk melindungi kaki petugas g)  Petugas menggunakan APD untuk 1 prosedur / 1 pasien, terutama tindakan yang menimbulkan percikan darah atau cairan tubuh  pasien SESUAI ATAU TIDAK 4. Apakah petugas melepaskan APD 5. Apakah petugas membuang / mengelola APD sesuai prosedur 6. Apakah petugas cuci tangan JUMLAH

Mojokerto, Auditor/ Supervisi

TIDAK

KET.

 

CHECKLIST MONITORING ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

Unit/Ruangan  Nama Petugas Tanggal Pelaksanaan

:............................................................................................. : ..................................................... ............................................................................................. ........................................ : ............................................................................................ .................................................. .......................................... KEADAAN

 NO

VARIABEL

1. 2. 3.

Apakah petugas mencuci tangan sebelum menggunakan APD Apakah petugas meggunakan APD sesuai jenis dan ukurannya Apakah petugas menggunakan APD sesuai dengan jenis pajanan sebagai  berikut : TINDAKAN : ………. PASIEN : SEHAT/SAKIT (…….)  (…….)  a)  Petugas menggunakan sarung tangan jika akan menyentuh darah, cairan tubuh dan benda yang terkontaminasi, serta menyentuh kulit pasien yang dapat menularkan penyakit seperti varicella atau herpes simpleks atau penyakit yang lainnya  b)  Petugas menggunakan masker selama melaksankan tindakan yang berisiko terjadi cipratan darah, cairan tubuh, batuk atau  bersin, serta permukaan lingkungan udara yang kotor untuk

YA

melindungi mulut dan hidung c)  Petugas menggunakan kacamata (goggle) selama melaksanakan tindakan yang berisiko terjadi cipratan darah, cairan tubuh, sekresesi dan eksresi uintuk melindungi konjungtiva mata d)  Petugas menggunakan gaun/apron selama melaksanakan tindakan yang berisiko terjadi percikan daarah atau cairan tubuh untuk melindungi kulit e)  Petugas menggunakan penutup kepala selama melakasnakan tindakan yang berisiko terjadi terjadi cipratan darah darah atau cairan tubuh mtuk melindungi kepala/rambut f)  Petugas menggunakan sandal/sepatu tertutup selama melakukan tindakan yang berisiko terjadi percikan darah atau cairan tubuh untuk melindungi kaki petugas g)  Petugas menggunakan APD untuk 1 prosedur / 1 pasien, terutama tindakan yang menimbulkan percikan darah atau cairan tubuh  pasien SESUAI ATAU TIDAK 4. Apakah petugas melepaskan APD 5. Apakah petugas membuang / mengelola APD sesuai prosedur 6. Apakah petugas cuci tangan JUMLAH

Mojokerto, Auditor/ Supervisi

TIDAK

KET.