Checklist Keselamatan Poli Gigi - SKP

 

Nama Pasien

:

Tanggal Lahir

:

No. Rekam Medik :   CHECKLIST KESELAMATAN PASIEN PADA TINDAKAN BEDAH DI POLI GIGI DAN MULUT

Jenis Tindakan

:

Tanggal

:

Checklist sebelum tindakan No 1

Verifikasi identitas pasien

2

Verifikasi prosedur yang akan dilakukan

3

Verifikasi lokasi tindakan/operasi (termasuk elemen gigi)

4

Verifikasi foto rontgen sudah ditampilkan

5

Verifikasi dokumen informed consent  telah  telah terisi lengkap

6

Verifikasi ruang tindakan

Operator

Perawat Gigi

Operator

Perawat Gigi

a. Alat sudah lengkap dan steril b. Bahan dan obat-obatan c. Suction dan instrumen rotary  (bur,  (bur, scaler, dll ) dapat beroperasi 7

Verifikasi riwayat klinis (alergi, penyakit jantung, diabetes, hipertensi, kehamilan, asma, TBC, HIV/AIDS, komplikasi yang pernah dialami pada riwayat pengobatan lalu) dan obat-obatan yang dapat berpengaruh pada tindakan Verifikasi lokasi tindakan/bedah telah dilakukan asepsis

8

Checklist setelah tindakan No 1

Verifikasi tidak ada alat atau bahan yang tertinggal pada area bedah

2

Membuat catatan pada rekam medik mengenai prosedur yang telah dilakukan dan efek samping yang akan terjadi Verifikasi kondisi klinis pasien telah layak meninggalkan RS tanpa resiko

3 4 5

Verifikasi bahwa pasien telah menerima dan mengerti instruksi pasca bedah dan apa yang harus dilakukan apabila terjadi komplikasi Verifikasi sampel biologis yang diambil telah diberi label

6

Melaporkan adanya kesalahan teknis selama tindakan, untuk perbaikan

Insiden selama tindakan dan observasi yang dilakukan:

Operator

(

Perawat Gigi

)

(

)