Checklist Keselamatan Operasi

:...................) (Dilakukan sebelum insisi kulit di ruang prosedur, dipandu oleh perawat sirkuler dan diikuti oleh perawat, dokter anestesi, dan operator)

CHECKLIST

KESELAA!A" #PE$AS%

"$ : "AA :  &E"%S KELA%" : !A"''AL LA%$ : (ohon diisi atau tempelkan stiker  ika ada)

Nama 8perator Diagnosis

1. Konfr Konfrmasi masi seluruh seluruh anggotan anggotan tim memperkenalkan memperkenalkan nama dan perannya masing-masing.

'

Nama 8perasi3indakan ' THE SIGN IN

(Pukul : ...................) (Dilakukan sebelum induksi anestesi di ruang persiapan * ruang prosedur, prosedur, minimaln+a oleh perawat  dokter anestesi)

N# 4uda h

2. !okasi operasi operasi sudah diberi diberi tanda oleh oleh anggota tim ". 5esin dan dan 8bat anestesi anestesi sudah sudah di cek 4uda !engkap sudah  belum h (. uls ulse e oximeter sudah terpasang dan berungsi sudah  belum 0. #pakah #pakah pasien pasien mempu mempunyai nyai riway riwayat at alergi& alergi& %. Kesulita Kesulitan n bernaas bernaas risiko risiko aspirasi& aspirasi&  =a  =a dan menggunakan peralatan bantuan& :. *isiko *isiko kehilang kehilangan an darah darah ; 0$$ 0$$ ml  : ml Kg .

terapi cairan& =a  N# #pakah #pakah akan akan dilakuka dilakukan n pemasanga pemasangan n implant& implant&

7elu 4uda m h

2. Dokter Dokter bedah, bedah, dokter aneste anestesi si dan perawat melakukan konfrmasi secara verbal - Nama pa pasien - rosedur - !okas !okasii dimana dimana insisi insisi akan akan dibuat dibuat

'

1. asien asien telah dikonfr dikonfrmasik masikan an - 6dentifka 6dentifkasi si dan dan gelang gelang pasien pasien sudah sudahbelum belum - !okas okasii suda sudah h  N# N# - rose rosedur dur 8per 8perasi asi suda sudahb hbelu elum m - 4urat 4urat i)in i)in operas operasii sudah sudahbel belum um

perlu diperhatikan khusus atau dalam masalah& .........................................................

THE TIME OUT (Pukul

N#

". #pakah #pakah antibitik antibitik proflaksis proflaksis sudah sudah diberikan "$-%$ menit sebelumnya& - Nama Nama ant antib ibio ioti tik k yang yang diberikan ' .............. - Dosi Dosis s anti antibi biot otik ik yan yang g diberikan ' .............. (. #ntisipasi #ntisipasi Ke)adi Ke)adi Kritis' Kritis' a. *eview *eview dokter dokter bedah' bedah' langka langkah h apa apa yang akan dilakukan bila kondisi kritis atau ke)adian yang tidak diharapkan, peman)angan lamanya operasi, antisipasi kehilangan darah& .........................................................

......................................................... ................................ 0. #pakah oto *ontgen *ontgen 3-4can 3-4can dan 5*6 5*6 telah ditayangkan & 4udah N#

THE SIGN OUT (Pukul

:...................) (Dilakukan sebelum pasien meninggalkan ruang prosedur, dipandu oleh perawat sirkuler dan diikuti oleh perawat, dokter anestesi, dan operator) N

4uda # h

1.

2.

.........................................................

3id akda k

b.

................................ *eview *eview tim tim anaste anastesi si ' apaka apakah h ada ada hal khusus yang perlu diperhatikan pada pasien. ......................................................... ......................................................... ................................  +ika Diperlukan , kapan akan akan

c.

erawat erawat melakukan melakukan konfrma konfrmasi si secara secara verbal 4udah 7elum dengan tim ' a. Nama Nama prosed prosedur ur tindak tindakan an telah telah dicatat b. 6nst 6nstru rume men, n, kasa,  )arum telah dihitung dengan benar 4udah N # c. 4pesime 4pesimen n telah telah dibe diberi ri label label termasuk nama pasien dan asal  )aringan spesimen/ d. #dakah #dakah masala masalah h denga dengan n peralat peralatan an selama operasi

7elu 4uda m h

8perator 8perator dokter dokter bedah, bedah, dokter dokter anestesi, dan perawat 4udah 7elum melakukan review masalah utama apa yang harus diperhatikan untuk penyembuhan dan mana)emen pasien selan)utnya.

7elu 4uda m h

9al yang harus diperhatikan ' 1. 6mplant 6mplant sudah sudah dipasang dipasang dan berungsi berungsi 2.

................ ........................ ................ ................. ................. ................ ............. .....

dipasang& ........................................

..............................................................

.........................................................

..............................................................

................................................. *evie *eview w tim pera perawat wat ' apak apakah ah peralatan sudah steril termasuk implant/, adakah alat-alat yang

................................................

N# 4uda h

 =a

3idak

!anggal tindakan :  &am -erikasi : 8perator Dokter #nestesi

.................... ...../

.................... ...../

erawat 4irkuler

.................... ...../