CHECKLIST Fungsi Prasarana

CHECKLIST FUNGSI PRASARANA APAR KLINIK BUNGA MELATI

BULAN : RUANG : No

Item Yang Dikontrol 1

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

2

Minggu 3

4

5

Pengukur Tekanan Pin Pengaman APAR Selang Tuas Pegangan Kondisi Fisik Dikocok Tabung Pemadam Kebakaran TANGGAL PARAF PETUGAS

KETERANGAN : X = Tidak berfungsi V = Berfungsi Kasubag Sarana Prasarana Sie Rumah Tangga

Mashuri

CHECKLIST FUNGSI PRASARANA AC KLINIK BUNGA MELATI

BULAN : No

Ruang

Minggu 1

1 2 3 4 5 6 7 8

2

Paraf Petugas 3

Keterangan

4

Laboratorium Unit Pemeriksaan Umum 1 Unit Pemeriksaan Umum 2 Unit Pemeriksaan Umum 3 Unit Pemeriksaan Gigi KIA Ruang administrasi Ruang Logistik

KETERANGAN : X = Tidak berfungsi V = Berfungsi Kasubag Sarana Prasarana Sie Rumah Tangga

Mashuri

CHECKLIST FUNGSI PRASARANA KIPAS ANGIN KLINIK BUNGA MELATI

BULAN : No

Ruang

Minggu 1

1 2 3 4 5 6 7 8

2

Paraf Petugas 3

Keterangan

4

Pendaftaran Terpadu Ruang Tindakan Pantry Ruang Tunggu Depan Ruang Farmasi Ruang Serbaguna Ruang Penanggung Jawab Klinik Ruang Kesekretariatan

KETERANGAN : X = Tidak berfungsi V = Berfungsi

Kasubag Sarana Prasarana Sie Rumah Tangga

Mashuri

CHECKLIST FUNGSI PRASARANA PENCAHAYAAN, LISTRIK, GENSET, PROTEKSI PETIR, GAS KLINIK BUNGA MELATI

BULAN : No

Prasarana

Minggu 1

1 2 3 4 5

2

Keterangan 3

4

Pencahayaan Listrik (sambungan kabel) Genset Proteksi Petir Gas PARAF PETUGAS

KETERANGAN : X = Tidak berfungsi V = Berfungsi

Kasubag Sarana Prasarana Sie Rumah Tangga

Mashuri

CHECKLIST FUNGSI PRASARANA VENTILASI, JENDELA, AIR, KOMUNIKASI KLINIK BUNGA MELATI

BULAN : No

Prasarana

Harian 1

1 2 3 4

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

Keterangan 19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

Ventilasi Jendela Air Komunikasi

KETERANGAN : X = Tidak berfungsi V = Berfungsi

Kasubag Sarana Prasarana Sie Rumah Tangga

Mashuri

30

31