Checklist em Implantodontia.pdf

■ O autor deste livro e a EDITORA SANTOS   empenharam seus melhores esforços para assegurar que as informações e os  procedime  procedimentos ntos apresentados apresenta dos no texto estejam este jam em acordo com os padrões padrões aceitos ace itos à época da pub public licaçã ação, o, e todos os dados  foram atualizados atualizados pelo pel o autor até a data da entrega dos originais à e ditora. Entretanto, tendo em conta a evolução das ciências da saúde, as mudanças regulamentares governamentais e o constante fluxo de novas informações sobre terapêutica medicamentosa e reações adversas a fármacos, recomendamos enfaticamente que os leitores consultem sempre outras fontes fidedignas, de modo a se certificarem de que as informações contidas neste livro estão corretas e de que não houve alterações lei tores podem podem buscar buscar por possíveis nas dosagens recomendadas ou na legislação regulamentadora.  Adicionalmente, os leitores atualizações da obra em http://gen-io.grupogen.com.br . ■ O autor e a editora se empenharam para citar adequadamente e dar o devido crédito a todos os detentores de direitos autorais de qualquer material utilizado neste livro, dispondo-se a possíveis acertos posteriores caso, inadvertida e involuntariamente, a identificação de algu a lgum m deles tenha sido omitida. ■ Direitos exclusivos para a língua portuguesa Copyright © 2015 by EDITORA GUANABARA KOOGAN LTDA. Publicado pela Editora Santos, um selo integrante do GEN | Grupo Editorial Nacional

Travessa do Ouvidor, 11 Rio de Janeiro – RJ – CEP 20040-040 Tels.: (21) 3543-0770/(11) 5080-0770 | Fax: (21) 3543-0896 www.grupogen.com.br  | | [email protected]  ■ Reservados todos os direitos. É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, em quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição pela Internet ou outros), sem permissão, por  escrito, da EDITORA GUANABARA KOOGAN LTDA . ■ Capa: Rosan R osangela gela Bego Be go ■ Produção digital: Geethik  ■ Ficha catalogr cat alográfica áfica G979c Guimarães, Marcus Martins Checklist em implantodontia : diagnóstico, planejamento, cirurgia, prótese e complicações / Marcus Martins Guimarães. - 1. ed. - São Paulo : Santos, 2015. 2015. 174 p. : il. ; 24 cm. Inclui bibliografia ISBN 978-85-277-2708-2 1. Implantes dentários. 2. Implantodontia. I. Título. 14-18038

C DD: 617.693 CDU: 616.314-089.843

Célio Soares de Oliveira Júnior Cirurgião-dentista. Especialista em Periodontia pelo Centro de Fissura do Labiopalatal da Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo (FOB/USP). Especialista em Implantodontia pelo Conselho Regional de Odontologia de Minas Gerais (CRO-MG). Especialista em Radiologia pela Associação Brasileira de Odontologia (ABO-MG). Mestre e Doutor em Reabilitação Oral (Prótese) pela FOB/USP. Professor Adjunto IV da disciplina de Prótese Parcial Removível do Departamento de Odontologia Restauradora da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Minas Gerais (FO-UFMG). Subcoordenador do curso de Especialização em Implantodontia da FO-UFMG.

José Augusto César Discacciati Cirurgião-dentista. Especialista em Prótese Dental pelo Centro de Estudos Odontológicos do Instituto de Previdência dos Servidores do Estado de Minas Gerais (CEO-IPSEMG). Doutor em Biomateriais pelo Departamento de Engenharia Metalúrgica e de Materiais da Universidade Federal de Minas Gerais (DEMETUFMG). Mestre em Odontologia e Especialista em Implantodontia pela Odontologia da Universidade Federal de Minas Gerais (FO-UFMG). Professor do Departamento de Odontologia Restauradora da FO-UFMG.

Milton Gomes do Carmo Júnior Cirurgião-dentista. Especialista em Dentística Restauradora pela Associação Brasileira de Odontologia (ABO-MG) e em Implantodontia pela Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Minas Gerais (FO-UFMG). Professor Convidado da disciplina de Implantodontia do curso de Especialização em Implantodontia da FO-UFMG e da disciplina de Implantodontia do curso de Especialização em Implantodontia da Faculdade Ingá (Uningá).

Ricardo Rodrigues Vaz Cirurgião-dentista. Especialista em Prótese Dentária pelo Conselho Federal de Odontologia. Doutor em Materiais Dentários pela Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas (FOP-Unicamp). Mestre em Reabilitação Oral pela Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FORP-USP). Professor Adjunto da disciplina de Dentística Restauradora do Departamento de Odontologia Restauradora da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Minas Gerais (FO-UFMG).

Rodrigo da Costa Seabra Cirurgião-dentista. Especialista em Periodontia pela Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais (PUCMinas). Especialista em Implantodontia pela Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Minas Gerais

(FO-UFMG). Mestre em Periodontia pela FO-UFMG. Professor da disciplina de Periodontia da Faculdade de Odontologia do Centro Universitário Newton Paiva.

Vanessa Frazão Cury Cirurgiã-dentista. Especialista em Periodontia e em Implantodontia pela Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Minas Gerais (FO-UFMG). Mestre em Periodontia pela FO-UFMG. Doutora em Farmacologia pelo Instituto de Ciências Biológicas da UFMG. Professora Titular da Disciplina de Periodontia da Faculdade de Odontologia do Centro Universitário Newton Paiva. Professora do curso de Especialização em Implantodontia da FO-UFMG.

Vinícius de Magalhães Barros Cirurgião-dentista. Especialista em Prótese Dentária e Implantodontia pela Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Minas Gerais (FO-UFMG). Doutorando em Clínicas Odontológicas pela FO-UFMG. Mestre em Prótese Dentária pela Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais (PUC-Minas). Professor  Convidado do curso de Especialização em Implantodontia da UFMG. Coordenador do curso de Especialização em Prótese Dentária do Centro de Estudos Odontológicos do IPSEMG (CEO-IPSEMG).

Agradeço à minha família, que abriu mão de muitos momentos de convivência comigo para que eu pudesse me dedicar a este livro e também à Odontologia. Agradeço especialmente à minha esposa, Valéria, e aos meus dois filhos, Gabriel e Bruna, pelo incentivo e pela motivação para a construção deste novo projeto. Aos professores do curso de Especialização em Implantodontia da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Minas Gerais (FO-UFMG) que participaram da elaboração do livro – Célio Soares, José Augusto, Ricardo Vaz, Milton do Carmo, Vanessa Frazão, Rodrigo Seabra e Vinícius Barros – e àqueles que contribuíram indiretamente, por meio das atividades clínicas com os pacientes, ajudando muito na construção do conhecimento –  João Batista Magalhães, Sebastião Godinho, Sergio Carvalho, Paulo Henrique, Leonardo Martins, Marcelo Groth e Vinícius Machado. À FO-UFMG, por sua diretoria e seu programa de pós-graduação, pelo apoio em todas as atividades teóricas e  práticas do curso, possibilitando um avanço significativo no conhecimento da Implantodontia. Aos funcionários do curso, pelo empenho, dedicação e participação efetiva na construção do conhecimento. Aos pacientes, pelo espírito colaborativo, confiança e paciência, fundamentais para o ensino e o aprendizado de uma Odontologia de qualidade.

Este livro é dedicado a todo dentista que pratica a Implantodontia e tem como objetivo a descrição da maioria das técnicas cirúrgicas e protéticas, do diagnóstico e do tratamento das possíveis complicações, bem como de sua etiologia e seus métodos de prevenção. A metodologia científica avança cada vez mais, com procedimentos de evidência científica comprovada, o que influencia no tratamento dos pacientes. Se antes o atendimento clínico se baseava na preferência profissional, na influência comercial e na filosofia de algumas instituições de ensino e pesquisa, hoje as decisões do tratamento são  baseadas em informações científicas avaliadas sistematicamente e que comprovam a eficácia dos diferentes tipos de tratamentos e medicamentos utilizados. Essa nova metodologia analítica do conhecimento científico possibilita a composição do tratamento clínico de maneira organizada e segura, estabelecendo protocolos de conduta clínica para doenças ou problemas específicos e norteando os profissionais de saúde para um tratamento de eficácia comprovada. Esta revisão sistemática organiza o conhecimento científico descoberto, comprova a sua eficácia e constrói um modelo para cada tipo de tratamento, como indicações e contraindicações, vantagens e desvantagens, riscos e  benefícios. Ela também contribui para determinar as etapas mais relevantes para cada modalidade clínica de tratamento, seja nas fases ambulatorial, cirúrgica ou de reabilitação protética. Há muitos aspectos a serem observados e informações disponíveis, o que dificulta, dentro do ambiente do consultório, a decisão sem possibilidade de erro. Cientes dessas dificuldades e visando a organizar essas informações, trouxemos para a Implantodontia uma prática muito comum na aviação: estabelecer uma lista de avaliações (checklist ) antes de realizar um procedimento cirúrgico e protético. Com isso, esperamos descrever para cada procedimento um passo a passo que propicie ao cirurgião-dentista uma prática segura, eficiente e sem imprevistos, capaz de otimizar o resultado. Checklist em Implantodontia – Diagnóstico, Planejamento, Cirurgia, Prótese e Complicações  pode ser  considerado um guia rápido de orientação, pois apresenta informações concisas, sequenciais e direcionadas às  principais técnicas cirúrgicas e protéticas realizadas na Implantodontia.

Capítulo 1 | Plano de Tratamento Capítulo 2 | Cirurgia Capítulo 3 | Prescrição de Medicamentos na Implantodontia Capítulo 4 | Pós-operatório Capítulo 5 | Prótese Capítulo 6 | Complicações Bibliografia

1

■ Diagnóstico ■ Fatores de risco em Implantodontia ■  Avaliação tomográfica | Tomografia computadorizada ■ Orientações para carga imediata ■ Elaboração do plano de tratamento ■ Discussão do caso clínico do paciente ■ Planejamento para implante dental

■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■

Queixa principal Desejos e objetivos do paciente História sistêmica História dental Medicação atual e prévia Alergia Tratamento com bifosfonato (tipo, tempo) Radiografia periapical Radiografia panorâmica Sondagem periodontal Condição das restaurações presentes, etiologia das perdas dentárias, cáries Avaliação da articulação temporomandibular (ATM) Avaliação da oclusão Avaliação do tecido mole (biotipo, gengiva inserida) Câncer oral Fotografias (face, face com sorriso, intraoral) Moldagem e registro de mordida e arco facial, modelo diagnóstico, guia Cor do dente Formato e tamanho do dente Guia radiográfico para o serviço de imagem para tomografia computadorizada (TC) Manipulação dos dados da TC com programa de planejamento virtual.

A presença de um fator de risco não é necessariamente uma contraindicação para o tratamento de implante. Entretanto, a presença de vários fatores de risco representa uma situação de alto risco.

■ Muito jovem ou muito idoso ■ Condição médica comprometida ■ Condição psicológica comprometida

■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■

Alta demanda estética Disponibilidade limitada para tratamento Tabagismo Alcoolismo Distúrbio na ATM Doença periodontal Etiologia do edentulismo Pequena abertura de boca Má higiene Pobre densidade óssea Alterações de rebordo Reabsorção vertical de rebordo Pouca distância interoclusal Pouca dimensão mesiodistal da área edêntula Lesões agudas Lesões ósseas.

■ ■ ■ ■ ■

■ ■ ■ ■ ■ ■ ■

Sorriso alto maxilar  Sorriso baixo mandibular  Gengiva festonada (alta possibilidade de recessão) Gengiva fina (alta possibilidade de recessão) Papila adjacente a dente (se espessa e baixa, a regeneração espontânea adjacente ao implante planejado é facilitada; se fina e alta, dificilmente ocorrerá regeneração completa) Formato dental (a correção estética de um dente quadrado é mais fácil do que a de um dente triangular) Tipo de contato proximal (quanto maior o contato proximal, menor o espaço para a papila e mais simples a regeneração) Posição do contato proximal (se o contato for menor que 5 mm da margem óssea, ocorre a regeneração da  papila, mas essa chance diminui com o aumento da distância) Concavidade vestibular  Implantes adjacentes (difícil de conseguir papila entre os dois implantes) Reabsorção óssea vertical (origina uma posição muito apical do implante) Osso papilar (se ausente, não ocorre regeneração da papila) Grande demanda por estética Má higiene oral Restauração provisória instável.

■ ■ ■ ■ ■ ■

Bruxismo Apertamento Deglutição atípica Língua de volume aumentado Tipo de dieta Implantes na região posterior 

■ ■ ■

■ Arco antagonista (dente natural, prótese removível, implante) ■ Posicionamento do implante (colocação inadequada ou angulação).

■ ■ ■ ■ ■

Oclusão não balanceada Facetas de desgaste Colapso de mordida posterior  História de fraturas de dentes e restaurações Direção da carga (se a carga não for direcionada para o longo eixo dos implantes, a sobrecarga pode acarretar  uma variedade de problemas, como fratura de componentes, falha do material restaurador e perda óssea) ■ Mesa oclusal ampla.

■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■

 Número de implantes menor que o desejado Implante de diâmetro reduzido Implante curto Conexão dente-implante Coroas não unidas em determinadas situações Instalação na mesma linha (sem tripodismo) Uso de cantiléver  Implantes fora do longo eixo da carga Altura excessiva da restauração (proporção coroa-implante desfavorável) Estabilidade primária insatisfatória Falta de passividade da prótese Flexão mandibular  Carga imediata.

■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■

Avaliar a posição do nervo alveolar inferior (distância da crista, direção e diâmetro) Posição do forame mentoniano Avaliar a extensão anterior do nervo mentoniano Observar o canal do nervo incisivo (extensão e distância da crista) Verificar se há depressões ósseas (sublingual, sub-bucal, fossa submandibular) Topografia da crista alveolar  Densidade óssea Patologia óssea Restos radiculares Avaliar a dimensão alveolar, como altura e espessura da cortical.

■ Posição do forame incisivo ■ Avaliar a abóbada palatina para estimar a localização da artéria palatina maior e do nervo

■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■

Depressões (sublabial e sub-bucal) Avaliar o formato da crista alveolar remanescente (altura, espessura e ângulo) Raízes remanescentes Densidade óssea Distância óssea disponível abaixo do seio maxilar  Distância disponível abaixo da fossa nasal Septos no seio maxilar  Processos patológicos no seio maxilar.

■ Parafunção ■ Estabilidade primária maior que 40 N/cm2  de torque de inserção; isso não significa torque final, e sim torque durante a inserção do implante ■ Determinar se o osso possui boa densidade ■ Colocação de prótese provisória sem contato oclusal ■  Não realizar carga imediata na distal do primeiro molar  ■  Não utilizar implantes curtos para casos unitários; comprimento mínimo de 9 mm ■ Instruir o paciente a fazer dieta macia por, no mínimo, 8 semanas ■ Realizar apenas em pacientes colaborativos.

■ Válidas as regras para implante unitário com carga imediata, somando-se a estas as regras a seguir  • Unir as coroas provisórias • Manter os menores pônticos possíveis •  Não utilizar cantiléver  • Garantir oclusão balanceada em dentes naturais •  Número adequado de implantes • Utilizar um provisório de restauração aparafusada • Garantir boa higiene oral.

■ ■ ■ ■ ■

Mínimo de cinco implantes na mandíbula e sete na maxila Implantes instalados com boa distância Adaptação passiva da prótese Oclusão balanceada Instalação bem posicionada dos implantes.

■ Revisão da história sistêmica do paciente ■ Avaliação radiográfica (periapical e panorâmica) ■ Exame das fotografias, para determinar a qualidade e a quantidade de tecidos periodontais, a relação oclusal, a

■ ■ ■ ■ ■ ■ ■

mordida e o sorriso Estudo do modelo do enceramento, para examinar a oclusão, a relação interarco, as características do tecido mole e a disponibilidade de espaços vertical e horizontal  Na TC, volume do osso disponível, pontos anatômicos importantes, densidade, defeitos ósseos e patologias Avaliar possíveis fatores de risco Considerar: possibilidade de uso de guia cirúrgico; carga imediata ou tardia; tipo de prótese; tipo e número de implantes, comprimento, diâmetro, posição e angulação; prótese provisória; prognóstico Consultar o laboratório de prótese sobre o desenho da prótese e o custo Elaboração de plano de tratamento (planos A e B) Marcação de consulta para apresentar o plano ao paciente.

■ Apresentar as opções do plano de tratamento, utilizando macro modelos, arquivos digitais, simulação de tratamento em programas de informática (DentalSlice) e modelos com enceramento diagnóstico ■ Revisar as limitações e os riscos ■ Estimar o tempo dos tratamentos cirúrgico e protético ■ Descrever a fase protética provisória ■ Descrever a fase protética definitiva ■ Explicar sobre a medicação necessária ■ Discutir possíveis complicações ■ Explicar o que é necessário para a manutenção ■ Apresentar as opções de custo do tratamento ■ Elaborar o consentimento informado.

■ Avaliação do espaço interdental mesiodistal, tamanho do implante + 1 mm de osso preservado de cada lado + 0,5 mm de ligamento periodontal dos dentes adjacentes ■ Distância interoclusal mínima de 6,5 mm ■ Quantidade de osso vestibulolingual = tamanho do implante + 1 mm de osso lingual + 1,5 a 2 mm de osso vestibular  ■ Tamanho do espaço edêntulo = espaço do dente homólogo ■ Raízes dos dentes adjacentes paralelas, não invadindo a área do implante ■ Relação entre o diâmetro do implante e o diâmetro do dente a ser substituído ■ Avaliação do fenótipo periodontal: fenótipo espesso – papilas planas = prognóstico estético favorável; fenótipo fino – papilas altas e triangulares = prognóstico estético mais reservado ■ Observar o formato dos dentes; dentes quadrados indicam melhor prognóstico estético que dentes triangulares ■ Posição do ponto de contato em relação ao nível ósseo até 4 mm melhor resultado ■ Sobre o formato do ponto de contato, quanto menor o espaço interdental, melhor o resultado ■ Osso interproximal intacto, altura e espessura da tábua óssea vestibular são aspectos importantes da perda unitária em área de estética

■ ■ ■

■ Posição oclusoapical do implante = 3 mm da margem gengival ■ Inclinação do implante para prótese aparafusada sempre em direção à palatina ou lingual, levando em conta os dentes adjacentes e antagonistas ■ Inclinação do implante para prótese cimentada correspondente à incisal

■ As considerações protéticas são: menor contato oclusal, sem guia oclusal, sem carga oclusal isolada e, de  preferência, função em grupo ■ Mesa oclusal estreita, cúspide baixa e fossa rasa, sem toques em movimentos laterais.

Figura 1.1  Ponto ideal de entrada para o implante.

■ Avaliar a zona do sorriso do paciente (Figura 1.2): linha e simetria dos lábios, nível e simetria da margem gengival, quantidade de rebordo visível, papila interdental e harmonia dentegengiva ■ Avaliar a linha do sorriso do paciente: os sorrisos alto e médio apresentam grande demanda estética; sorriso  baixo, menor demanda estética ■ Papilas adjacentes preservadas; perda parcial ou estética prejudica o prognóstico estético ■ Tábua óssea vestibular com altura e espessura preservadas; falta de espessura e altura é indicativo de técnica de regeneração alveolar  ■ Faixa de 3 a 4 mm de gengiva queratinizada no espaço edêntulo; a falta desta quantidade de tecido implica na necessidade de cirurgias mucogengivais ■ Mais do que pelo resultado estético, o posicionamento 3D do implante é fundamental para os resultados a longo

 prazo (Figura 1.3).

Figura 1.2 Avaliação da zona do sorriso com a identificação dos determinantes da estética branca e rosa.

Figura 1.3 A e B.  O bom posicionamento do implante favorece um bom resultado estético.

■ Distância interdental de 7 mm entre o centro dos implantes e de 4 mm do centro do implante ao dente adjacente,  para implantes de diâmetro de 4 mm (Figura 1.4) ■ Espaço ósseo entre os implantes maior que 3 mm e distância do implante ao dente adjacente de 2 mm ( Figura 1.5) ■ Evitar cantiléver e conexão dente-implante ■ Evitar a colocação excessiva de implantes e a colocação de implantes muito próximos ■  No segmento posterior, em caso de planejamento de prótese ferulizada, procurar posicionar os implantes de maneira que se consiga obter um tripodismo, para melhorar a distribuição de esforço horizontal, reduzindo, assim, o fator de carga (Figura 1.6); o número de implantes deve ser igual ao número de dentes substituídos

Figura 1.4  Distância mínima entre implantes de 4 mm de diâmetro.

Figura 1.5  Observar o rebordo reabsorvido, o que diminui a curvatura do arco e do espaço de colocação de vários implantes.

■ Em caso de perda múltipla anterior, avaliar os segmentos direito e esquerdo separadamente (Figura 1.7); o número de implantes, na maioria dos casos, é menor do que o número de dentes a serem substituídos ■ Dar preferência a implante de conexão interna; as próteses podem ser ou não unidas. Quando houver implantes curtos, carga oclusal excessiva e má qualidade óssea, a prótese múltipla deve ser ferulizada ■ Em caso de implantes mais próximos, utilizar o conceito de plataforma trocada.

Figura 1.6 Redução de carga horizontal quando se faz o tripodismo.

Figura 1.7 A e B. Espaço edêntulo avaliado separadamente.

■ A substituição dos quatro incisivos superiores torna-se o maior desafio estético para a Implantodontia ■ A substituição dos quatro incisivos inferiores se dá por meio de ponte fixa sobre implantes e não de elementos isolados.

■ Há papila em pacientes com dentes com formato quadrado, distância do ponto de contato à crista óssea menor  que 4 mm, superfícies de contato e fenótipo periodontal espesso ■ Em relação ao posicionamento dos implantes adjacentes: quando a distância é menor que 3 mm ( Figura 1.8), ocorre perda da altura da papila ■  Na tábua óssea vestibular, a espessura deve ser maior que 2 mm para superar o processo de saucerização circunferencial de 1,5 mm que acontece nos implantes de plataforma convencional (Figura 1.9). Considerações protéticas: menor contato oclusal, sem carga oclusal isolada, de preferência em grupo; mesa oclusal estreita, cúspide baixa e fossa rasa.

Figura 1.8 A e B.  Distância < que 3 mm entre os implantes, causando perda das papilas. C e D.  Distância > que 3 mm entre os implantes preserva a altura das papilas.

Figura 1.9 A e B.  Processo de saucerização circunferencial. C e D.  Espessura do osso vestibular menor que 2 mm, indicando recessão. E e F. Espessura do osso vestibular igual ou maior que 2 mm, portanto, estável.

■ ■ ■ ■ ■

■ Estudos têm demonstrado que quando o implante é exposto ao ambiente bucal e recebe qualquer componente  protético, ocorre remodelamento, caracterizado pela perda óssea circunferencial, e que o conceito de plataforma trocada diminui esse remodelamento ■ A espessura inicial da mucosa antes da colocação do implante pode influenciar a estabilidade da crista óssea ao

■ ■

■ ■

■

■

■

■

redor dos implantes. Em tecido fino, se comparado aos implantes restaurados de modo convencional, o conceito de plataforma trocada não parece impedir a remodelação óssea As distâncias entre o implante e o dente e entre os implantes podem ser reduzidas no conceito de plataforma trocada A possibilidade da falta de compatibilidade entre as plataformas do pilar e o implante criar um ambiente mais favorável para o crescimento bacteriano não foi comprovada pelos trabalhos científicos, apresentando as mesmas espécies bacterianas do protocolo convencional O conceito de plataforma trocada, em suas diversas configurações, apresenta avaliações microbiológicas e respostas inflamatórias similares quando comparado aos implantes restaurados de modo tradicional Foram obtidos resultados estéticos satisfatórios nos casos de implantação e carga imediata, obtendo-se remodelação peri-implantar de 0,3 mm na plataforma trocada contra 1,19 mm na plataforma tradicional. Conceito com boa indicação para áreas de estética Este conceito, no entanto, acaba cerceado pela limitação anatômica do local da implantação, que impossibilita a colocação de implantes de diâmetro largo para se conseguir este efeito. Para tanto, seriam necessárias técnicas de aumento de espessura do rebordo ou o desenvolvimento de novas configurações de implantes e pilares Resultado histológico do conceito: desloca o infiltrado inflamatório celular para dentro da interface pilarimplante, aumentando a distância da crista óssea adjacente; a superfície do implante não coberta pelo pilar  aumenta a faixa de estabilização do tecido conjuntivo, reduzindo a remodelação óssea Além do efeito biológico, tem-se o efeito biomecânico na interface, sugerindo a literatura que a preservação óssea está associada não apenas à combinação de plataformas largas e pilares estreitos, como também ao diâmetro maior da plataforma restauradora. Estudos de elemento finito mostraram que os valores de estresse na crista óssea diminuem a partir do aumento do diâmetro do implante, efeito semelhante ao conseguido com o conceito de plataforma trocada  Nos estudos de elemento finito para avaliar a biomecânica dessa conexão, verificou-se menor concentração de estresse na crista (Figura 1.10).

Figura 1.10  Estudo de elemento finito na plataforma trocada (A).  Distribuição de esforço de baixa intensidade no osso cortical (B)  e medular (C).

■ Para implantes adjacentes, a distância interimplante deve ser de pelo menos 3 mm. Essa distância pode ser  difícil se os dentes perdidos forem os caninos e os incisivos lateral e central, em que o espaço é muito pequeno

■ O correto posicionamento tridimensional é essencial para o resultado estético ■ Existe uma variedade de técnicas reconstrutivas para aumento de espessura e altura do rebordo, sendo que o enxerto autógeno em bloco com ou sem membrana consegue melhores resultados com menor chance de complicações ■ Devido à previsibilidade limitada do aumento vertical de rebordo, é importante considerar a extrusão ortodôntica antes da extração dental ■ A distração alveolar pode ser utilizada para aumento vertical, mas esse procedimento tem alto índice de complicações, tais como: distração incompleta, fratura do distrator, perda do ganho ósseo e infecção.

■ ■ ■ ■

■ Tipo 1 (implantação imediata): reduz o número de procedimentos cirúrgicos. Falta de estabilidade primária na  posição protética ideal, risco aumentado de recessão da mucosa ■ Tipo 2 (4 a 8 semanas): melhora a qualidade do tecido mole para fechamento primário do retalho sem tensão; qualquer patologia associada à extração já foi resolvida. Perda parcial da tábua óssea com aplainamento da cortical vestibular, que facilita a técnica de enxerto. Como dentro do alvéolo há uma limitada formação óssea, defeitos peri-implantares e falta de estabilidade primária são comuns ■ Tipo 3 (12 semanas): a reabsorção da tábua óssea vestibular está mais pronunciada; a completa cicatrização do tecido mole facilita os procedimentos de enxertia, e a maior quantidade de formação óssea facilita a obtenção da estabilidade primária ■ Tipo 4: as paredes do alvéolo apresentam a maior quantidade de reabsorção. Apesar de os tecidos estarem totalmente cicatrizados, a falta de tecido ósseo normalmente indica uma técnica de reconstrução horizontal do rebordo ■ Exames extraoral e intraoral, para identificar assimetrias e patologias importantes ■ Modelos diagnósticos montados para avaliar aspectos dinâmicos e estáticos da oclusão do paciente. Relação maxilomandibular (classificação de Angle), overbite, overjet , estabilidade em oclusão habitual, relação cêntrica, contatos excursivos e avaliação tridimensional do espaço presente

■ Avaliação da linha do sorriso do paciente; sorriso alto significa grande demanda estética ■ Avaliação específica da área edêntula: linha do sorriso, margem gengival, sondagem periodontal, profundidade de sondagem, perda de inserção, quantidade de gengiva inserida, fenótipo periodontal (fino/festonado e espesso/plano), anatomia dos tecidos mole e duro, nível do osso interproximal (raio X), formato e tamanho clínico das coroas, overbite, overjet , dentes mal posicionados ■ Avaliação específica radiográfica da área edêntula: uso de TC ou tomografia computadorizada de feixe cônico (CTCB, do inglês, computed tomography cone beam), com o uso de guia radiográfico, que reflete a posição e o eixo de inserção das próteses planejadas ■ Durante a cicatrização, a tábua óssea vestibular sofre um processo de remodelação (reabsorção), devido ao desaparecimento do osso fasciculado, que é o tipo de osso onde estão inseridas as fibras do ligamento  periodontal. Esse osso desaparece de 4 a 8 semanas após a extração, resultando em uma reabsorção horizontal e vertical da porção coronal do rebordo vestibular  ■ A dimensão linear do arco é reduzida devido ao aplainamento da curvatura do rebordo. A colocação de múltiplos implantes aumenta o risco de que estes fiquem muito próximos uns dos outros, comprometendo as áreas de embrasuras (Figura 1.11) ■ Recomenda-se que para cada dois implantes, estes estejam separados por um pôntico, bem indicado em áreas com perda de três a seis dentes. Áreas de dois dentes perdidos são mais problemáticas, pois precisam de uma distância interimplantar de no mínimo 3 mm ■ Aumento de rebordo é sempre indicado em perda múltipla anterior na maxila. Para cobrir as roscas dos implantes, deve-se utilizar osso autógeno particulado, pois este é rico em BMP (do inglês, bone morphegenetic  protein;  proteína óssea morfogenética), que aumenta a formação óssea, diminuindo o tempo para regeneração. Sobre as partículas ósseas, uma camada de hidroxiapatita (Ha) bovina (Bio-Oss) (Figura 1.12) deve ser utilizada  para criar um sobrecontorno do rebordo. Todo o material enxertado deve ser coberto por uma membrana de colágeno (Bio-Gide). O retalho bucal deve ser liberado e avançado para cobrir toda a área enxertada, garantindo uma sutura sem tensão e um fechamento primário do retalho

Figura 1.11 A e B.  Aplainamento do rebordo pós-exodontia e espaço limitado para a colocação múltipla de implantes (área em vermelho).

Figura 1.12 A.  Ha bovina enxertada para criar um sobrecontorno. B. Enxerto protegido por membrana reabsorvível.

■ O procedimento protético é de fundamental importância para a confecção de um provisório sobre os implantes,  para criar importantes características: papila com altura e espessura adequadas, nível da mucosa/gengiva em relação aos dentes adjacentes, estabelecimento da posição do zênite, perfil de emergência preciso e ponto de contato proximal em relação ao dente vizinho ■ A fase protética definitiva inicia-se com a definição do tipo de prótese a ser realizada, aparafusada ou cimentada. A prótese aparafusada permite o retratamento protético; é uma prótese simples, de adaptação passiva, esteticamente melhor, com melhor controle da oclusão e mais econômica ■ A seleção correta do pilar protético é essencial para o tratamento de implantes em áreas de estética. A vantagem de implantes no nível ósseo ou infraósseo é que eles permitem liberdade protética para confecção de perfil de emergência personalizado. Os pilares protéticos bem tolerados pelos tecidos moles são os fabricados de titânio e zircônia. O formato ideal dos pilares pré-fabricados e dos personalizados é similar ao preparo cavitário para coroa total ■ Para próteses cimentadas, os pilares pré-fabricados e personalizados devem apresentar linha de cimentação 1 mm abaixo da margem gengival. O uso de pilares personalizados permite ao clínico definir a linha da cimentação, fazendo a modificação necessária e obtendo formato mais conveniente para a cerâmica de cobertura. Esses métodos de personalização podem ser feitos com tecnologia CAD/CAM ou técnica laboratorial de cera  perdida ■ A espessura da mucosa é fator importante na escolha do pilar. Se comparada ao titânio, a zircônia não produz alteração de cor em mucosa de 2 a 3 mm de espessura. O fenótipo periodontal do paciente pode tornar-se fino com o avanço da idade, e o uso de pilares de titânio pode ter consequências a longo prazo ■ Os pilares protéticos podem ter ou não uma indexação interna (sistema antirrotacional). A indexação interna é indicada para próteses unitárias ou próteses fixas pequenas. Pilares sem indexação são indicados para próteses aparafusadas, para aumentar a passividade sem tensão dentro da conexão

Figura 1.13 A e B.  Representação esquemática da perda dos dentes 11 e 21 com substituição por prótese sobre implante. C.  Modificação do contorno para mascarar o espaço negro.

■ Recomendação do esquema oclusal nesta região • Oclusão estática: oclusão cêntrica, contatos nos dentes posteriores, sem contato oclusal em força de mordida leve ou pesada • Oclusão dinâmica: oclusão mutuamente protegida com guia canina e função em grupo na guia incisiva, sem interferência nos movimentos excursivos.

■ A prótese básica implantorretida mucossuportada (PIR) é formada por um sistema de barra e clipes para conexão com um número de dois implantes. Esse sistema permite rotação e intrusão da prótese sem sobrecarregar os implantes (Figura 1.14).

■ ■ ■ ■ ■ ■

Barra perpendicular à linha média (Figura 1.15) Barra paralela à linha retromolar (Figura 1.16) Distância mínima entre os dois implantes de 20 mm, deixando espaço para os clipes ( Figura 1.17) Barra paralela ao plano oclusal (Figura 1.18) Posição dos implantes em linha e sem paralelos; tolerância de inclinação de 5° (Figura 1.19) Espessura mínima da barra de 5 mm (Figura 1.20,  A) e seção em formato circular (Figura 1.20,  B) ou ovoide (Figura 1.20, C ), para permitir a rotação ■ São problemas relevantes a esta prótese • Posicionamento inclinado dos implantes • Distância muito grande entre os implantes • Falta de espaço interoclusal.

Figura 1.14 A e B. Funcionamento de uma prótese barra/clipe: rotação.

Figura 1.15 Barra perpendicular à linha média.

Figura 1.16 Barra paralela à linha retromolar.

Figura 1.17  Distância mínima de 20 mm entre os dois implantes.

Figura 1.18 Barra paralela ao plano oclusal.

Figura 1.19  Os dois implantes devem ser instalados nas posições 2 e 4, que correspondem à distal dos incisivos laterais e bem paralelos.

Figura 1.20 A.  Espessura mínima da barra em 5 mm. B.  Seção da barra em formato ovoide. C.  Formato arredondado da barra para permitir a rotação da prótese PIR.

■ Os implantes podem ser instalados com maior distância entre si e em curva, porém bem paralelos. Esse sistema apresenta menor custo e maior simplicidade, em contrapartida, a prótese tem menor estabilidade ( Figura 1.21).

■ Posição ideal (Figura 1.22, A e B). Risco de fratura e falta de adaptação de componentes (Figura 1.22, C  a E ).

Figura 1.21  Sistema de bola dois implantes.

Figura 1.22 A, B e E.  E.   Posição ideal. C e D. Risco D. Risco de fratura e falta de adaptação de componentes.

■ Maximizar a distância entre o implante mais anterior e o posterior. Isso define o tamanho do cantiléver, que deve ter uma vez e meia a distância do implante mais anterior ao implante mais distal (Figura (Figura 1.23) 1.23) ■ A Figura 1.24 apresenta 1.24 apresenta exemplo de um cantiléver curto: a curvatura do arco impediu a colocação de implantes com maior distância, tendo sido os implantes instalados quase em linha ■ A relação maxilomandibular é muito importante, sendo desejável o maior número possível de contato oclusal, como na relação classe I (Figura ( Figura 1.25) 1.25) ■  Na relação relação maxilomand maxilomandibular ibular classe II, I I, observar observar padrões padrões de oclusão (Figura (Figura 1.26) 1.26)

■

  Na relação maxilomandibular classe III, pode haver problemas (Figura (Figura 1.27). 1.27). Deve-se considerar cirurgia ortognática.

Figura 1.23 A. Extensão A. Extensão da barra. B. Posição B. Posição dos implantes.

Figura 1.24 Cantiléver 1.24 Cantiléver curto. Observar os implantes dispostos quase em linha.

Figura 1.25 Maior 1.25 Maior número de contatos oclusais, guia canina e incisiva.

Figura 1.26 A.  A.  Relação de oclusão classe II. B.  B.  Relação de oclusão com implantes retos. C.  C.  Relação de oclusão com implantes inclinados.

Figura 1.27 A.  A.  Relação de oclusão classe III. B.  B.  Relação de oclusão desfavorável com implantes retos. C.  C.  Relação de oclusão desfavorável com implantes inclinados.

■  Número  Número mínimo de quatro implantes, implantes, sendo o ideal de seis s eis a oito implantes implantes

■ A extensão do cantiléver deve ser menor que 10 mm ■ Diminuir a extensão do cantiléver em caso de implantes em linha.

Figura 1.28 Prótese PIR seccionada em três partes.

Figura 1.29 A e B.  Deflexão mandibular no momento de máxima abertura bucal.

■ A espessura da barra metálica deve ser de 6 mm, para conferir resistência ■ A relação maxilomandibular é de fundamental importância para determinar o tipo de prótese ■ O posicionamento ideal de sete implantes inclui um na região de incisivo central, dois nas regiões dos caninos, dois nas regiões dos segundos pré-molares e dois nos primeiros molares (Figura 1.30).

■ A prótese básica PIR é formada por um sistema de barra e clipes para conexão com um número de dois a quatro implantes. Esse sistema permite rotação e intrusão da prótese sem sobrecarregar os implantes ( Figura 1.31).

■ ■ ■ ■ ■

Barra perpendicular à linha média Barra paralela à linha retromolar  Barra em linha reta aos implantes Somente um clipe anterior, rotação facilitada (Figura 1.32) Espessura da barra de 6 mm e do acrílico de 2 mm; necessidade de bom espaço interoclusal.

Figura 1.30 Posição ideal dos implantes para prótese fixa. Laranja = implantes secundários; verde = maxila.

Figura 1.31 Posição ideal dos implantes para permitir a rotação da prótese.

Figura 1.32 Sobredentadura com quatro implantes e apenas um clipe anterior.

■ Sistema barra/clipe com quatro implantes e vários clipes sem a rotação (Figura 1.33).

■ Para uma prótese PIR, o ideal é posicionar os implantes bem espaçados (Figura 1.35) ■ Há outras disposições possíveis para os implantes • Demanda oclusal normal (Figura 1.36, A) • Demanda oclusal reduzida (Figura 1.36, B).

Figura 1.33 A e B.  A extensão do cantiléver é a posição do dente na prótese e não do implante mais distal.

Figura 1.34 Posição dos implantes para este protocolo. A.  Seguro. B.  Razoável. C.  Perigo. D. Contraindicado.

Figura 1.35 implantes instalados nos incisivos centrais, caninos, segundos pré-molares e primeiros molares.

Figura 1.36 A.  Demanda oclusal normal. B. Demanda oclusal reduzida.

■ A tecnologia digital trouxe grandes avanços no planejamento para implantes dentais, permitindo um tratamento muito mais preciso e eficaz, possibilitando avanços nos diagnósticos, no planejamento e na execução do tratamento. Graças à interação das imagens tomográficas, é possível, em um ambiente digital, verificar o tamanho e a posição correta dos implantes, confeccionar um guia cirúrgico preciso e a prótese final. Na interação digital, têm-se dois tipos de sistemas: um sistema aberto, em que, por meio de um exame tomográfico feito em qualquer equipamento (diferentes fabricantes), as imagens podem ser manipuladas livremente, utilizando  programas de informática específicos. Dentro desse sistema, o cirurgião-dentista poderá planejar o seu caso clínico virtualmente, interagindo imagens das estruturas dos tecidos com imagens do modelo de gesso escaneado. O sistema fechado é aquele que pertence exclusivamente a um fabricante, em que o equipamento de tomografia gera um arquivo que só pode ser manipulado pelo programa do próprio fabricante. Um exemplo desse tipo de sistema é o comercializado pela Sirona (Alemanha), chamado de Cerec-Galileos.

■ Moldar o paciente, fazer o enceramento diagnóstico e confeccionar um guia radiográfico

■ ■

■ Caso opte-se pela confecção do guia, deve-se adaptá-lo na boca e encaminhar o paciente para um centro de tomografia, portando o guia radiográfico e o modelo de gesso ■  No centro de tomografia, o paciente será submetido a TC e o modelo de gesso será escaneado por meio de um escâner de superfície. As imagens serão superpostas ■ O cirurgião-dentista recebe o arquivo digital com as imagens superpostas, para planejamento ( Figura 1.37)

■ Fazer o planejamento cirúrgico dos implantes, definindo posição, inclinação e tamanho (Figura 1.39) ■ Se necessária a realização de um guia cirúrgico do planejamento realizado, enviar o arquivo por e-mail para um centro de prototipagem rápida, comunicando a marca de implante a ser utilizada

Figura 1.37  Imagem 3D da maxila superposta com a imagem do modelo sem enceramento (A) e com enceramento (B).

■  No serviço de prototipagem, pode-se optar pela fabricação de guias cirúrgicos de três tipos • Apoiado sobre dentes • Apoiado sobre a mucosa • Apoiado sobre o osso. ■ Para caso parcial, é mais indicado guia cirúrgico apoiado sobre dentes ( Figura 1.40); para caso total, guia cirúrgico apoiado sobre a mucosa ou o osso ■ Fazer a cirurgia de instalação de implante utilizando a informação do planejamento virtual ou utilizando o guia cirúrgico (Figura 1.41).

Figura 1.38  Enceramento digital dos dentes 12, 21 e 22 para o planejamento cirúrgico dos implantes.

Figura 1.39 A e B.  Planejamento virtual da posição dos implantes.

Figura 1.40 A e B.  Desenho do guia cirúrgico para os implantes 12, 11 e 21 apoiado sobre dentes adjacentes.

Figura 1.41 Guia cirúrgico prototipado em posição fabricado a partir de planejamento virtual.

■ Fazer o escaneamento intraoral do paciente seguindo o protocolo de aquisição de imagens da tecnologia Cerec: escaneamento da área edêntula, do arco antagonista e da oclusão do paciente. Vantagem de não precisar da moldagem convencional e da fabricação de modelo de gesso ■ Encaminhar o paciente para o exame de tomografia em um serviço de radiologia que tenha o equipamento fabricado pela empresa Sirona: Galileos Sirona Cone Beam ■ Com os dados do escaneamento intraoral e os dados da tomografia, utilizando um programa de informática chamado Galileos Implant-Sirona, fazer o planejamento tridimensional da posição do implante (Figura 1.42).

■ Fazer a moldagem do paciente para obtenção do modelo de estudo (etapa opcional) ■ Confeccionar guia de referência tomográfica (guia que o paciente deve utilizar no momento do exame tomográfico para servir de orientação na interação das imagens) ■ O guia tomográfico é confeccionado preferencialmente sobre o modelo de gesso, mas pode ser fabricado intraoralmente, utilizando material termoplástico (Luxaform-DMG) e um corpo de referência (material plástico fabricado pela própria Sirona, Figura 1.43)

O corpo de referência deve ser colocado no material termoplástico o mais próximo possível da margem gengival e não deve ter mobilidade ■ Encaminhar o paciente para o centro de tomografia (equipamento Sirona), orientando-o sobre o uso do guia de referência ■

Figura 1.42  Planejamento 3D da posição do implante 36. As imagens da tomografia e do escaneamento são manipuladas em um mesmo ambiente digital.

Figura 1.43  Fabricação do guia de referência, utilizando material termoplástico (amarelo ) e um corpo de referência (branco). O paciente utiliza esse guia no momento da tomografia.

■ Fazer o escaneamento intraoral do paciente seguindo o protocolo de aquisição de imagens da tecnologia Cerec: escaneamento da área edêntula, do arco antagonista e da oclusão do paciente ■ Utilizando o programa Galileos Implant , fazer a interação das imagens da tomografia com o escaneamento intraoral (Figura 1.44) ■ Concluído o planejamento 3D do implante e definida a posição deste, informar ao programa a distância D2 formada pelo tamanho do implante + 5 mm + distância entre o ombro do implante e o bordo inferior do gabarito de perfuração (Figura 1.45) ■ Exportar o arquivo para o programa Cerec SW e proceder à preparação para fresagem do guia cirúrgico ■ Ao abrir este arquivo, uma tela da previsão da fresagem do guia aparecerá. Selecione o bloco de fresagem adequado e coloque-o na máquina de fresagem ( Figura 1.46)

Um anel em acrílico que serve para limitar a profundidade de fresagem e para adaptar os gabaritos de perfuração é fabricado pela fresadora. Remover do guia termoplástico o corpo de referência e encaixar o anel de perfuração (Figura 1.47) ■ Fazer a cirurgia de instalação do implante utilizando o guia fabricado, adaptando-o sobre os dentes adjacentes e adaptando os gabaritos de perfuração específicos para cada marca de implante (Figura 1.48) ■ A cirurgia poderá ser realizada com ou sem retalho. ■

Figura 1.44 A.  Interação das imagens da tomografia com o escaneamento para o planejamento virtual. B. Planejamento da posição 3D ideal do implante, juntamente com a prótese, por meio do corpo de referência capturado pela tomografia.

Figura 1.45 A.  Posição final do implante. B.  Gabarito de perfuração. F = tamanho do implante; X = distância entre o ombro do implante e o gabarito de perfuração.

Figura 1.46 A.  Imagem digital do bloco guia. B. Bloco Cerec Guide fresado, para fabricar anel de perfuração.

Figura 1.47 Corpo de referência preparado no modelo: vistas oclusal (A) e vestibular (B).

Figura 1.48 Corpo de referência em boca, para que se faça a tomografia.

2

■ Procedimentos cirúrgicos

 No que se refere às cirurgias de instalação de implantes, cabem algumas considerações quanto à necessidade ou não da utilização de tomografia computadorizada (TC) e de guia cirúrgico. O exame de TC é quase uma rotina na Implantodontia e deve ser utilizado em praticamente todas as situações clínicas, exceto em áreas edêntulas posteriores correspondentes a um ou dois dentes em que as radiografias  periapicais e panorâmicas mostrem grande quantidade de osso e o exame clínico mostre um rebordo espesso.  Na maioria das vezes, todas as cirurgias de instalação de implantes devem ser realizadas com a utilização de um guia cirúrgico previamente fabricado para o procedimento, a partir do enceramento diagnóstico feito nos modelos de estudo, e montado em articulador semiajustável. O paciente deve utilizá-lo no momento do exame de TC (guia tomográfico), sendo, posteriormente, modificado, isto é, adaptado para servir como guia cirúrgico. A modificação do guia tomográfico em cirúrgico deve ser realizada previamente à data da cirurgia, pois o guia  precisa ser esterilizado quimicamente. A não adaptação do guia tomográfico para cirúrgico implica impossibilidade de sua utilização no momento da cirurgia. Essa modificação se dá por desgaste com brocas de resina acrílica, perfurando o guia de modo que o mesmo sirva como indicador da direção no momento da perfuração inicial com a broca lança ou espiral de 2 mm.  Na prática da Implantodontia moderna, é mandatória a utilização do guia cirúrgico nas seguintes situações clínicas: ■ Cirurgias de edêntulos totais (protocolos Brånemark) ■ Cirurgias de elementos unitários em regiões de estética, segmentos anteriores ■ Cirurgias de implantes múltiplos com substituição de vários dentes no mesmo segmento.

■ Prescrever medicação: antibiótico, anti-inflamatório, analgésico e bochechos com antisséptico oral ■ Administrar anestesia (apenas local ou local com sedação intravenosa) ■ Fazer elevação de retalho total ou mucoperiósteo, para expor o rebordo alveolar, ou incisão em formato circular,  para cirurgia sem retalho ■ Fazer avaliação final do osso disponível para selecionar o implante apropriado (diâmetro e comprimento), a  posição e a angulação. Se a TC não foi realizada, a situação clínica pode ser diferente da encontrada nos exames radiográficos ■ Avaliar a espessura do tecido mole na crista alveolar. Isso pode interferir na profundidade da instalação do implante, como também na altura do pilar cicatrizador, nos casos de protocolo de estágio único ■ Instalar o guia cirúrgico estéril que foi previamente modificado ■ Iniciar a osteotomia, utilizando broca esférica ou de lança para marcar o local de colocação do implante (ponto de entrada), sempre com irrigação abundante. Velocidade de 800 a 1.000 rpm ■ Avaliar direção e inclinação (não havendo guia cirúrgico, respeitar as tábuas ósseas e estruturas anatômicas).

Uma vez satisfeito com a posição e a inclinação, continuar a osteotomia com as brocas subsequentes

Figura 2.1  Instrumental para cirurgia básica de instalação de implante. 1 – Kit   cirúrgico de implante; 2 – Régua milimetrada; 3 – Pinça porta-algodão; 4 – Espelho clínico; 5 – Sonda periodontal; 6 – Cabo e lâmina de bisturi n o 15; 7 – Destaca periósteo; 8 – Bisturi de Kirkland; 9 – Cureta Crane-Kaplan; 10 – Cureta periodontal; 11 – Pinça  Adson lisa; 12 – Pinça Adson serrilhada; 13 – Cinzel para osso; 14 – Afastador Seldin; 15 – Afastador Minnesota; 16 – Tesoura curva; 17 – Porta-agulha Castroviejo; 18 – Contra-ângulo cirúrgico; 19 – Fio de sutura; 20 – Seringa de irrigação; 21 – Seringa de anestesia; 22 – Cubeta para soro; 23 – Tubo de látex para sucção e sugador cirúrgico; 24  – Camisinha de proteção do motor e refletor.

■ Em caso de dúvida, utilizar sensor de radiografia digital, para realizar uma radiografia intraoral transoperatória, a fim de avaliar a posição do implante ■ Muitos sistemas de implante dispõem de brocas específicas para adaptação da porção cervical dos implantes, chamadas brocas alargadoras de cortical ( countersink ). Para osteotomia utilizando esse tipo de broca, trabalhar  em velocidade de 500 a 700 rpm ■ Em situações de osso muito denso, preparar a rosca no tecido ósseo. Na maioria das vezes, os implantes são autorrosqueáveis, não sendo necessária essa etapa cirúrgica. Caso seja necessário fazer a rosca, colocar o motor  em baixa velocidade (50 rpm) com irrigação e fazer a rosca em toda a extensão do alvéolo. Ao atingir o final, colocar o motor no modo reverso para remover a broca fazedora de rosca ■ Instalar o implante com o montador apropriado em baixa velocidade (50 rpm) sem irrigação, com um torque de inserção no motor de apenas 30 Ncm. Complementar a instalação manualmente com o torquímetro cirúrgico,  procurando manter um torque de inserção acima de 35 Ncm, mas não excedendo 55 Ncm. Não tocar no implante com a luva ■ Colocar o cicatrizador, no caso de cirurgia de estágio único; o parafuso de cobertura, para cirurgia de dois estágios; ou o pilar protético definitivo ou provisório, no caso de carga imediata. Instalar prótese provisória, se necessário ■ Fazer as suturas procurando boa adaptação, sem tensão dos tecidos, podendo utilizar sutura de náilon 5.0 ou Vicryl 5.0

■ Instruir o paciente acerca de medidas relacionadas com higiene, dieta e medicação ■ Marcar próxima consulta após 10 dias, para avaliação e remoção de suturas.

■ A técnica de ROG tem mostrado sua eficiência na preservação das dimensões dos tecidos alveolares, mas apresenta como desvantagem alto índice de exposição das membranas, o que compromete o resultado, além de elevado custo e longo período de cicatrização ■ A técnica de preenchimento do alvéolo com osso autógeno ou substituto tem resultados conflitantes na literatura, e não previne o processo de reabsorção após a extração, mas reduz a quantidade de remodelação. Parte do material pode ser encapsulada, principalmente no terço coronal, o que pode comprometer a osteointegração ■ A colocação imediata de implante diminui o tempo do tratamento, mas não previne a reabsorção óssea. A colocação imediata de enxerto ósseo tipo Bio-Oss entre a parede óssea alveolar e o implante tem efeito positivo sobre as dimensões alveolares (Araújo et al ., 2011) ■ Muitos estudos suportam o uso de ETCS no lado vestibular, para estabilizar os tecidos moles em áreas de estética, apesar de aqueles em animais questionarem esse achado (Fickl et al ., 2009). Os estudos clínicos em humanos observaram mínima recessão e estabilidade dos tecidos peri-implantares em período de observação de 2 a 15 anos (Kan et al ., 2009)

Figura 2.2  Instrumental para cirurgia de preservação da crista e do rebordo. 1 – Martelo para periótomo; 2 – Periótomo com lâmina de Beaver; 3 e 4 – Periótomos; 5 – Pinça porta-algodão; 6 – Espelho clínico; 7 – Sonda periodontal; 8 – Cabo e lâmina de bisturi no   15; 9 – Destaca periósteo; 10 – Bisturi de Kirkland; 11 – Cureta CraneKaplan; 12 – Cureta periodontal; 13 – Pinça Adson lisa; 14 – Pinça Adson serrilhada; 15 – Cinzel para osso; 16 –  Afastador Seldin; 17 – Afastador Minnesota; 18 – Tesoura curva; 19 – Porta-agulha Castroviejo; 20 – Seringa de

irrigação; 21 – Seringa de anestesia; 22 – Cubeta para soro; 23 – Tubo de látex para sucção e sugador cirúrgico; 24  – Camisinha de proteção do motor e refletor; 25 – Fio de sutura; 26 – Régua milimetrada; Material suplementar – fórceps para raiz.

■ A técnica de selamento de alvéolo com enxerto gengival (EGL) não previne a reabsorção do rebordo, mas está indicada no momento da extração para aumentar a faixa de tecido queratinizado para cirurgias realizadas em um segundo momento, tais como colocação de implante ou aumento de rebordo com enxerto ■ A técnica de suporte mecânico para tecidos moles é obtida por meio da inserção da prótese no momento da exodontia. Achados clínicos têm demonstrado que a recessão ainda ocorre na vestibular e na base das papilas. Entretanto, com o suporte mecânico é possível, em muitos casos, estabilizar a papila na sua posição vertical original, porque esse complexo dentogengival interproximal parece ser dependente do suporte oferecido pelos dentes adjacentes. Essa técnica pode ser especialmente bem indicada em pacientes com dentes triangulares e  papilas altas ■ A quantidade de defeito ósseo na parede óssea vestibular é influenciada pela espessura, que deve ser maior que 2 mm para manter a estabilidade. Essa espessura raramente é encontrada em humanos – a máxima encontrada foi de 1 mm, correspondendo a 12% dos pacientes (Braut et al ., 2011)

■ Prescrever medicação: antibiótico, anti-inflamatório, analgésico e bochechos com antisséptico oral ■ Administrar anestesia (apenas local ou local com sedação intravenosa) ■ Fazer incisão sulcular ao redor do dente a ser extraído, utilizando lâmina 15C, sem rebatimento do retalho. Se o dente a ser extraído estiver abaixo da crista óssea, recomenda-se pequeno rebatimento do retalho ■ Fazer extração atraumática (não utilizar fórceps convencional, mas um conjunto de periótomos e fórceps para raiz). Os periótomos devem ser utilizados principalmente nas superfícies proximais, dentro do ligamento  periodontal, para cortar as fibras de Sharpey. Quando utilizar fórceps de raiz, atenção para não fazer  movimentação bucolingual, devido ao risco de fratura da tábua óssea vestibular; realizar apenas movimento de rotação e para direção oclusal. Tomar cuidado especial para evitar danos aos tecidos marginais com o fórceps. Evitar movimentos de luxação ■ Em caso de dificuldade de extração com o fórceps, a coroa deve ser removida e a raiz, seccionada com broca de alta rotação no sentido mesiodistal. Para proteger o osso alveolar, no seu aspecto bucal, a porção vestibular da raiz no terço cervical deve ser preservada ■ Introduzir alavanca estreita na fenda criada pela broca e rotacionar para criar uma fratura longitudinal. Inserir o  periótomo no espaço do ligamento periodontal no lado palatino e remover os fragmentos radiculares ■ Em regiões de molares, é importante fazer a separação das raízes, utilizando-se brocas de alta rotação no  1556 curtas ou longas. Isso facilita a remoção das raízes individualmente, diminuindo o trauma ■ Fazer curetagem meticulosa do alvéolo, utilizando minicureta de Lucas. Não há necessidade de curetagem do ligamento periodontal remanescente. O enxerto do alvéolo deve ser evitado em caso de infecção aguda ■ Usar sonda periodontal para identificar qualquer presença de fenestração ou deiscência da parede vestibular. Se detectados, os defeitos devem ser protegidos por membranas ■  Nesse momento, o alvéolo será preenchido com sangue. Caso isso não ocorra, a parede alveolar palatina deve ser cuidadosamente perfurada com brocas esféricas de peça de mão, para induzir sangramento

■ Preparar o material de enxerto com solução salina ou sangue do próprio paciente e transferir o material para o alvéolo com um instrumento de elevação de periósteo. Compactar esse material sem muita pressão no alvéolo, acima da crista remanescente. Preferir material autógeno e reabsorvível a materiais de lenta reabsorção ■ Condensar o material com leve pressão, pois é necessário que ocorra irrigação e crescimento vascular entre as  partículas. O enxerto ósseo previne o colapso da tábua óssea vestibular e age principalmente como um arcabouço  para o crescimento ósseo ■ Colocar um pedaço de membrana de colágeno reabsorvível sobre o enxerto e as áreas de fenestração ou deiscência. Fixar a membrana na parede vestibular do alvéolo com pinos ou parafusos. A membrana não deve estar encostada nos dentes adjacentes ■ Em caso de colocação de membrana de colágeno, ela não deve ficar exposta. Fazer incisões no periósteo na base do retalho vestibular, a fim de permitir um avanço coronal para seu fechamento primário ■ Fazer as suturas procurando fechamento completo, com ótima adaptação, sem tensão dos tecidos, podendo utilizar sutura de náilon 5.0 ou Vicryl 5.0. Utilizar a técnica de duas camadas, uma em técnica de colchoeiro e outra de suturas circulares individuais ■ Instruir o paciente acerca das medidas relacionadas com higiene, dieta, medicação e fonação. Instruí-lo a evitar o máximo possível a movimentação dos lábios na fonação ■ Em caso de provisório, dar preferência a pôntico de formato ovoide e não exercer qualquer pressão sobre o retalho ■ Marcar a próxima consulta após 10 dias, para avaliação e remoção de suturas.

■ Indicada para instalação tardia de implante ou cirurgia de aumento de rebordo tardia ■ Fazer moldagem do paciente antes da extração e construir um provisório prensado, sendo desenhado para  penetrar de 2 a 3 mm além da margem gengival. Esterilizar quimicamente o provisório ■ Prescrever medicação: antibiótico, anti-inflamatório, analgésico e bochechos com antisséptico oral ■ Administrar anestesia (apenas local ou local com sedação intravenosa) ■ Fazer uma incisão sulcular ao redor do dente a ser extraído, utilizando lâmina 15C, sem rebatimento do retalho ■ Fazer extração atraumática, utilizando a mesma técnica descrita anteriormente, e fazer curetagem de qualquer  tecido de granulação. Avaliar se existe deiscência ou fenestração da tábua óssea vestibular. Se positivo, cobri-la com membrana de colágeno reabsorvível ■ Preparar o retalho vestibular em formato de túnel, com a lâmina 15C, incluindo as papilas dos dentes vizinhos, sem rebatimento do retalho. A extensão da incisão é apical e lateralmente, até conseguir uma adequada mobilidade do retalho (Figura 2.3) ■ Obter ETCS do palato e promover a sutura da área doadora

Figura 2.3 A e B.  Desenhos da cirurgia de tunelização do ETCS na porção vestibular do rebordo.

■ Adaptar o ETCS dentro do túnel criado na região vestibular e promover as suturas de estabilização ( Figura 2.4) ■ O alvéolo pode ou não ser preenchido com enxerto ósseo, mas, no caso de preenchimento, utilizar enxertos de lenta reabsorção. Primeira escolha: Bio-Oss Collagen ou Bio-Oss (Geistlich), adaptados sem muita pressão ■ Adaptar o provisório. A base do pôntico deve selar completamente o alvéolo e fornecer base para suportar os tecidos moles peri-implantares. O posicionamento exato do provisório é de fundamental importância. Fixar o  provisório nos dentes vizinhos (Figura 2.5) ■ Suturas especiais são utilizadas para estabilizar o retalho vestibular e ETCS. Primeira sutura: pelo lado vestibular a agulha penetra na união mucogengival alcançando o enxerto, passa por baixo do ponto de contato e sai no palato, passa pela papila palatina e retorna sobre o ponto de contato. O objetivo dessa sutura é puxar o retalho coronariamente (Figura 2.6) ■ Marcar próxima consulta após 10 dias, para avaliação e remoção de suturas ■ Instruir o paciente a não mastigar utilizando os dentes da área operada.

Figura 2.4 A e B. Fixação do ETCS sob o retalho vestibular.

Figura 2.5  Provisório preparado para fixação nos dentes vizinhos.

Figura 2.6 A a D. Técnica e aspecto clínico da sutura.

■ Fazer moldagem do paciente antes da extração e construir provisório prensado, desenhado para ser adaptado suavemente sobre a área enxertada. Esterilizar quimicamente o provisório ■ Prescrever medicação: antibiótico, anti-inflamatório, analgésico e bochechos com antisséptico oral ■ Administrar anestesia (apenas local ou local com sedação intravenosa) ■ Fazer incisão sulcular ao redor do dente a ser extraído, utilizando lâmina 15C, sem rebatimento do retalho ■ Fazer extração utilizando técnica atraumática e fazer curetagem de qualquer tecido de granulação ■ Para melhor integração do enxerto de tecido mole, fazer remoção do epitélio da vertente interna do tecido gengival circundante, criando uma superfície sangrante ■ A dimensão da abertura do tecido mole deve ser precisamente medida antes da obtenção do enxerto, para garantir o tamanho correto do EGL ■ Fazer anestesia do palato na região dos dentes caninos e pré-molares, ou da tuberosidade, e fazer incisão circular  nas dimensões avaliadas na etapa anterior, perpendicular ao palato, tentando conseguir o máximo de espessura, mas deixando o periósteo ■ O alvéolo não precisa ser preenchido com enxerto ósseo, porque o implante ou o enxerto ósseo serão feitos em outra etapa cirúrgica ■ Adaptar o EGL e promover as suturas de estabilização na entrada do alvéolo (Figura 2.7) ■ Fazer suturas interrompidas com fio de náilon 6.0 para completo fechamento da ferida e garantir completa  proximidade da margem do enxerto com o leito receptor para diminuir a distância da difusão da nutrição (Figura 2.8) ■ Adaptar o provisório. Encostar suavemente a base do pôntico sobre o enxerto, sem oferecer grande pressão. Fazer a retenção do provisório colando nos dentes adjacentes ■ Marcar próxima consulta após 10 dias para avaliação e remoção de suturas

■ Instruir o paciente a não mastigar utilizando os dentes da área operada.

Figura 2.7 A e B. Técnica de sutura do EGL com suturas em colchoeiro para selar o alvéolo.

Figura 2.8 A a H. Suturas interrompidas para reforçar a adaptação do enxerto ao leito.

■ Fazer a moldagem total do arco superior e inferior com alginato, e obter um modelo em gesso pedra especial. Enviar o paciente ao centro de tomografia com o modelo de gesso.

■ Encaminhar o paciente para o centro de tomografia e pedir que o exame seja feito com o paciente utilizando um afastador labial tipo Expandex. Isso permitirá uma captura precisa do periodonto de sustentação e de proteção do dente a ser extraído, sem interferência do lábio, possibilitando conhecer as espessuras das tábuas ósseas e as dimensões dos tecidos gengivais. Pedir ao radiologista para mapear digitalmente o dente a ser extraído, o que  permitirá a manipulação das imagens, como a extração virtual e o planejamento cirúrgico e protético. ■ O instrumental para implante em área estética está descrito na Figura 2.2, considerar o material demonstrado acrescido de fórceps para raiz e kit   cirúrgico e protético de implante.

■ Avaliar todo o processo alveolar do dente perdido (Figura 2.9): integridade da crista óssea; espessura da tábua óssea vestibular; fenestração; deiscência; dimensão e inclinação da raiz; inclinação do rebordo; distância  biológica e quantidade de osso apicalmente à raiz.  A técnica de implante imediato em área de estética é bem indicada quando o dente a ser extraído não apresenta infecção ativa e possui todas as paredes ósseas  preservadas, principalmente na porção vestibular, com espessura acima de 2 mm

■ Manipular virtualmente as imagens por meio do programa  Dental slice  ou do  Implant viewer , removendo o dente a ser extraído e fazendo a instalação virtual do implante planejado. Nesse momento, é possível escolher o tamanho e determinar a posição tridimensional (3D) do implante. Enviar por e-mail   o planejamento digital realizado, para que se possa fabricar um guia cirúrgico prototipado (Figura 2.10).

Figura 2.9 A e B. Avaliação das estruturas periodontais.

Figura 2.10 A a C.  TC, planejamento virtual, medidas dos tecidos periodontais.

■ Simulação cirúrgica • Recortar, no modelo de gesso, a coroa do dente a ser extraído (Figura 2.11) • Utilizando as medidas obtidas da tomografia, instalar um análogo do implante de conexão interna a 3 mm da margem gengival, tentando obter a inclinação planejada virtualmente. O análogo deve ser instalado no modelo na posição 3D mais próxima possível do planejado (Figura 2.12)

Figura 2.11 A e B.  Dente 11 a ser extraído. No modelo, fazer a remoção da coroa do dente 11.

Figura 2.12 A a C. Cirurgia de instalação de implante no local do dente a ser extraído no modelo de gesso.

• Uma vez o análogo em posição no modelo, inicia-se a fase protética provisória. Escolher um pilar de titânio  provisório e fazer a personalização necessária com brocas de alta rotação • Escolher um dente de estoque com formato e cor adequados e prepará-lo para adaptar no pilar de titânio  provisório (Figura 2.13). Esterilizar o pilar em autoclave e o dente em solução química.

■ Fazer a sondagem periodontal para avaliar a integridade das paredes ósseas e a inserção periodontal. Sondagem  positiva na vestibular significa perda óssea alveolar  ■ Prescrever medicação: antibiótico, anti-inflamatório, analgésico e bochechos com antisséptico oral ■ Administrar anestesia (apenas local ou local com sedação intravenosa) ■ Fazer incisão sulcular ao redor do dente a ser extraído, utilizando lâmina 15C, sem rebatimento do retalho. Promover a remoção da coroa desse elemento.

■ Fazer extração atraumática (não utilizar fórceps convencional, mas um conjunto de periótomos e fórceps para raiz). Os periótomos devem ser utilizados principalmente nas superfícies proximais, dentro do ligamento  periodontal, para cortar as fibras de Sharpey. Quando da utilização dos fórceps de raiz, atenção para não utilizar  a movimentação bucolingual, devido ao risco de fratura da tábua óssea vestibular. Realizar apenas movimento de rotação e na direção oclusal. Tomar cuidado especial para evitar danos aos tecidos marginais com o fórceps. Evitar movimentos de luxação

■ Havendo dificuldade de extração com o fórceps, a coroa deve ser removida e a raiz seccionada com broca de alta rotação no sentido mesiodistal. Para proteger o osso alveolar, no seu aspecto bucal, a porção vestibular da raiz no terço cervical pode ser preservada ■ Introduza uma alavanca estreita na fenda criada pela broca e faça uma rotação para criar uma fratura longitudinal. Insira o periótomo no espaço do ligamento periodontal no lado palatino e remova os fragmentos radiculares (Figura 2.14) ■ Fazer curetagem meticulosa do alvéolo, utilizando minicureta de Lucas. Não há necessidade de curetagem do ligamento periodontal remanescente

Figura 2.13 A a C.  Pilar preparado, coroa provisória e componentes protéticos preparados antes da cirurgia.

Figura 2.14  Periótomo sendo inserido no ligamento periodontal palatino.

Figura 2.15 A.  Corte histológico demonstrando a técnica de preservação parcial da raiz. As setas indicam a parede vestibular dental preservada. B a E.  Detalhes da técnica.

■ Após a remoção total ou parcial da raiz, utilizar sonda periodontal para identificar qualquer presença de fenestração ou deiscência da parede vestibular. Se detectados, esses defeitos têm que ser protegidos por uma membrana seguida de uma elevação do retalho.

■ Fazer a osteotomia para instalação do implante, iniciando com perfuração com broca esférica ou lança na parede  palatina, no terço apical do alvéolo (Figura 2.17, A). Fazer as osteotomias progressivas com as brocas subsequentes, tendo o cuidado de não deslocar o fragmento radicular da superfície vestibular. O eixo do implante é deslocado palatinamente em relação ao eixo do alvéolo (Figura 2.17,  B). Implante instalado em inclinação diferente (linha azul ) da do dente natural ( linha vermelha) (Figura 2.17, C ), deixando espaço para o fragmento radicular ou um espaço maior que 2 mm do implante ao osso vestibular  ■ Instalar o implante na posição planejada, procurando alcançar estabilidade primária maior que 35 N/cm 2

Figura 2.16 A a C.  Implante instalado no alvéolo dental, compressão da cortical vestibular fina, reabsorção óssea, retração. D a E.   implante instalado direcionado mais palatinamente, deixando espaço maior que 2 mm, sem apresentar reabsorção.

Figura 2.17 A a E.   Técnica de instalação de implante em alvéolo, com posição mais palatina.

■ Caso utilize a técnica de preservação parcial da raiz, aplicar na porção palatina da raiz a proteína derivada do esmalte – amelogenina – Emdogain e remover o epitélio da vertente interna do sulco com broca diamantada (Figura 2.18)

■ Condensar o material com pressão leve, pois é necessário que haja irrigação e crescimento vascular entre as  partículas. O enxerto ósseo previne o colapso da tábua óssea vestibular e age principalmente como arcabouço  para o crescimento ósseo ■ Instalar o pilar de titânio sobre o implante e avaliar sua relação oclusal. Se o implante for instalado em posição  próxima ao planejado, prosseguir com a adaptação da coroa de acrílico (dente de estoque) previamente  preparada. Caso haja discrepância entre a posição instalada e a planejada, promova os ajustes necessários no  pilar de titânio, desconectando-o do implante e aparafusando em um análogo estéril. Provar novamente sobre o implante

Figura 2.18 A.  Implante sendo instalado. B.  Implante em posição com fragmento radicular e Endogain.

Figura 2.19 A.  Espaço peri-implantar < 1,5 mm sem necessidade de enxerto. B a E.   Espaço peri-implantar > 2 mm com necessidade de enxerto.

■ Adaptar a prótese provisória sobre o pilar adaptado no implante com resina acrílica termopolimerizável (Figura 2.20) ■ Fazer a adaptação final da coroa e o acabamento (polimento), com o pilar adaptado não no implante, mas no seu análogo extraoral ■ Fazer a adaptação final do pilar sobre o implante, aplicando o torque de aparafusamento indicado pelo fabricante. Promover a cimentação da coroa sobre o pilar e remover o excesso de cimento ■ Certificar-se de que a prótese não tem contatos oclusais e não participa de qualquer guia ■ Marcar próxima consulta após 10 dias, para avaliação e remoção de suturas.

Figura 2.20 A.  Pilar de titânio regular. B.  Pilar modificado. C a E.   Adaptação da coroa ao pilar.

■ Anestesia infiltrativa no fundo do saco do vestíbulo e na região palatina e/ou região palatina ao dente a ser  removido ■ Sondagem periodontal em vários pontos, para mapeamento inicial do defeito ósseo e verificação da integridade das paredes alveolares ■ Incisão sulcular em toda a circunferência do dente ou raiz utilizando lâmina 15C ■ Luxação do dente utilizando periótomos nos espaços do ligamento periodontal, apoiando-os nas paredes  proximais e palatina, e não na parede vestibular. O periótomo deve ser inserido gradualmente, até que se consiga a luxação do dente ■ Caso não seja possível a luxação apenas com o periótomo, empregar minialavancas lisas ou serrilhadas, com movimentos de ação de cunha ■ Remoção do dente ou da raiz por meio de fórceps atraumático, empregando movimentos de tração ou suaves movimentos de rotação. Movimentos de intrusão e lateralidade são contraindicados, para evitar alargamento do alvéolo. O uso do fórceps só é indicado quando o dente já tiver sido luxado pelo periótomo ou pelas minialavancas ■ Caso não tenha sido possível a exodontia por meio dos métodos anteriores, a secção da raiz é a melhor opção. Pode ser realizada com broca no 1556 longa de alta rotação, no sentido mesiodistal ■ Proceder com curetagem cuidadosa do alvéolo em caso de infecção, para remoção do tecido de granulação ■ O instrumental para restauração dentoalveolar imediata está descrito na Figura 2.2, considerar o material demonstrado acrescido de fórceps para raiz, kit   cirúrgico e protético de implante e conjunto de cinzéis para remoção do osso na tuberosidade.

■ Depois de irrigação abundante com soro fisiológico, pode-se realizar visualmente a avaliação das paredes do alvéolo ■ Realizar o mapeamento do defeito ósseo, nos sentidos mesiodistal e apicocoronal, utilizando sonda periodontal milimetrada ■ Para facilitar a definição do defeito ósseo, pode-se fazer uma simulação, passando as informações da sondagem interna para a porção externa ■ A confirmação do mapeamento pode ser feita por meio da análise da raiz do dente após sua remoção. Os sinais

de ligamento periodontal ou tecidos associados à inflamação crônica ficam evidentes na superfície radicular,  podendo ter sua extensão medida e comparada com a nova sondagem do alvéolo ■ Instalar o implante procurando seguir os seguintes critérios: estabilidade primária; ancoragem na parede palatina do alvéolo; distância de 2 a 3 mm entre a plataforma do implante e a margem gengival. É mandatório o  posicionamento tridimensional do implante.

■ Prova e ajuste do pilar temporário de titânio. Ao prová-lo em boca, pode-se realizar a marcação dos ajustes necessários na altura, utilizando uma broca diamantada em alta rotação ■ Remover o pilar temporário do implante instalado e parafusar em um análogo do implante. Fazer os ajustes necessários do pilar com brocas Carbide diamantadas ou disco de carborundum extrafino. Depois de ajustado, o componente deve ser novamente provado em boca ■ Para evitar o sombreamento acinzentado do dente devido ao metal, o pilar pode ser opacificado com resina composta. Fazem-se ranhuras no pilar, aplica-se uma fina camada de resina composta opaca e faz-se a fotopolimerização (isso deve ser feito fora da boca) ■ O pilar é adaptado em boca e a coroa de estoque é ajustada sobre ele. Depois dos ajustes necessários, aplica-se uma porção de resina acrílica ou resina composta para a captura do pilar. Após a polimerização da resina, remove-se o conjunto pilar/coroa, para adaptá-lo em um análogo ■ Lavar cuidadosamente o conjunto e aplicar novas camadas de resina, para obter o perfil de emergência. Redobrar  o cuidado, para evitar que a resina preencha o orifício do parafuso do pilar  ■ Remover o conjunto pilar/coroa do análogo e adaptá-lo em boca sobre o implante. A adaptação tem que ser   passiva, sendo prudente uma radiografia periapical para confirmar a adaptação ■ Depois de realizados todos os ajustes, deve-se marcar a margem gengival na coroa com um grafite, delimitando o perfil de emergência (PE). Essa marcação serve de referência para a personalização do PE ■ Com o conjunto coroa/pilar adaptado sobre o análogo, os desgastes na coroa são realizados com brocas esféricas diamantadas, principalmente nas regiões vestibulares e proximais ■ O acabamento e o polimento são realizados. A coroa provisória é mantida fora da boca, para a realização da etapa de reconstrução do defeito alveolar com o enxerto corticomedular removido da região da tuberosidade.

■ Anestesia da tuberosidade maxilar no nervo alveolar superior posterior, com infiltração no lado palatino ■ Realizar incisão de retalho total utilizando uma lâmina 15C no centro da crista do rebordo de posterior para anterior, até a face distal do último molar. Em seguida, realizar incisão intrasulcular na face distal do último molar, estendendo para as superfícies vestibular e palatina, contornando esse dente (Figura 2.21). Pode ser  necessária incisão vertical relaxante, a fim de possibilitar um melhor acesso

Figura 2.21 A.  Desenho da incisão da tuberosidade maxilar. B. Retalho total expondo a tábua óssea vestibular.

■ Deve-se realizar o deslocamento total do retalho utilizando descolador tipo Molt nos  2 a 4, em sentido anteroposterior, visando à exposição adequada do tecido ósseo da área doadora. Caso haja necessidade de melhor  visualização e acesso, pode-se realizar o deslocamento da região palatina ■ A seleção do cinzel adequado para a remoção do enxerto se dá de acordo com o formato do defeito existente na área receptora. Como regra geral, a largura escolhida deve ser 2 mm maior que a largura do enxerto a ser obtido ■ A posição de entrada do cinzel é escolhida pelo grau de abertura bucal e pelo formato e o volume do osso a ser  removido. O ângulo inicial de entrada do cinzel é perpendicular à estrutura óssea, devendo penetrar o osso 2 a 3 mm. Utilizando um pequeno martelo, faz-se a pressão sobre o cinzel, promovendo a osteotomia necessária para remoção do fragmento ósseo ■ Após a remoção do enxerto corticomedular, pode-se remover fragmentos de osso esponjoso utilizando curetas. Todo o material removido deve ser colocado em recipiente com solução salina estéril, permanecendo ali o mínimo possível de tempo ■ Realizar a sutura da área doadora após a adaptação e a fixação do enxerto na área receptora. Fazer a sutura com  pontos simples, iniciando pelo ângulo da incisão e reposicionando os retalhos.

■  No preparo do enxerto, faz-se uso de alveolótomo para conformar as arestas do enxerto na área doadora, que foi  previamente mapeado ■ Deve-se provar o enxerto no local após cada ajuste até que se consiga uma adaptação adequada. O enxerto deve ficar justaposto às paredes ósseas remanescentes. A porção cortical do enxerto deve ficar voltada para vestibular  e a porção medular para o implante ■ Depois de modelado, inserir cuidadosamente o enxerto no local do defeito, conseguindo estabilidade (Figura 2.22). Para o posicionamento subgengival do enxerto, respeitar a distância biológica de 2 a 3 mm da margem ■ A estabilização correta é fundamental para o sucesso do enxerto. Enxertos ósseos mal estabilizados tendem a ser  reabsorvidos, devido à dificuldade no processo de revascularização, além da possibilidade de sequestro ósseo ■ Obtém-se a estabilização do enxerto no momento da inserção, por meio de encaixe preciso. A etapa seguinte é a inserção de osso particulado entre o enxerto e a parede do implante, o que garante uma estabilidade adicional ao enxerto corticomedular (Figura 2.23)

Figura 2.22 A a F. Mapeamento da área receptora e adaptação do enxerto corticomedular.

Figura 2.23 A a D.  Enxerto corticomedular posicionado na parede vestibular, bem estabilizado, e osso particulado preenchendo espaço entre o implante e o enxerto em bloco corticomedular.

■ Deve-se realizar a condensação do osso particulado com ajuda de calcadores, partindo do ápice em direção coronal. A estabilização final do osso enxertado é obtida com a instalação de coroa provisória com PE correto. O osso adapta-se aos tecidos adjacentes e promove selamento marginal adequado. Depois da instalação da coroa e da checagem de sua adaptação correta, deve-se dar o torque no parafuso de fixação e selar o orifício de acesso ■ Fazer sutura da área doadora.

■ Elaborar plano de tratamento após exame completo do paciente e do local a ser operado. Avaliar detalhadamente a TC da área a ser operada e da área doadora (em caso de osso autógeno)

■ Prescrever medicação: antibiótico, anti-inflamatório, analgésico e bochechos com antisséptico oral ■ Administrar anestesia (apenas local ou local com sedação intravenosa) ■ Fazer incisão na crista do rebordo e duas incisões relaxantes a uma distância de um a dois dentes além da área edêntula

■ Fazer o rebatimento do retalho total para expor o rebordo alveolar  ■ Remover da crista óssea qualquer remanescente do periósteo ou de inserção muscular utilizando cinzéis ■ Preparar a área receptora utilizando broca larga para alveoloplastia tipo Maxicut, obtendo um leito plano e retentivo para o bloco ■ Perfurar a cortical (descortificação), para permitir pontos sangrantes e comunicação com os espaços medulares. Criar dez furos com uma broca esférica de peça reta no 2 ou 3 ■ Com uma sonda periodontal ou um paquímetro, medir as dimensões da área a ser enxertada (altura, comprimento e espessura)

Figura 2.24  Instrumental para enxerto autógeno ou alógeno em bloco. 1 – Kit   de fixação de enxerto; 2 – Pinça porta-algodão; 3 – Espelho clínico; 4 – Sonda periodontal; 5 – Cabo e lâmina de bisturi no  15; 6 – Destaca periósteo; 7 – Bisturi de Kirkland; 8 – Cureta Crane-Kaplan; 9 – Cureta periodontal; 10 – Pinça Adson lisa; 11 – Pinça Adson serrilhada; 12 – Cinzel para osso; 13 – Afastador Seldin; 14 – Afastador Minnesota; 15 – Tesoura curva; 16 – Porta-agulha Castroviejo; 17 – Pinça de fixação da membrana; 18 – Régua milimetrada; 19 – Fio de sutura; 20 – Pote de preparo do enxerto; 21 – Seringa de anestesia; 22 – Seringa de irrigação; 23 – Camisinha de proteção do motor e refletor; 24 – Kit   de brocas PM. Da esquerda para a direita: broca esférica para descortificar, brocas troncocônicas curta e longa, broca esférica tungstênio n o   8, broca esférica diamantada no  8 e broca lentilha diamantada; 25 – Ponta cirúrgica multiplicadora; 26 – Tubo de látex para sucção e sugador cirúrgico; 27 – Cubeta para soro; Material suplementar: Membrana de colágeno reabsorvível ou tela de titânio.

■ Preparar área doadora: as áreas preferidas são a região retromolar, tuber, mento e torus ■ Caso utilize bloco autógeno, observar: técnica asséptica; nutrição adequada do retalho; controle do calor na osteotomia; armazenamento do enxerto transoperatório; ótima adaptação do enxerto; vascularização do leito receptor; fixação rígida do enxerto; hemostasia cuidadosa e fechamento primário do retalho sem tensão.

■ Avaliação pré-operatória • Localização dos forames mentonianos = radiografia panorâmica • Formato e tamanho dos incisivos e avaliação da posição dos ápices = radiografia periapical • Apalpação do rebordo = cefalometria (altura e espessura da sínfise mentoniana).

Figura 2.25 Imagem 3D da tomografia mostrando os limites a serem observados para área doadora do mento.

■ Caso utilize incisão a partir da margem gengival, observar: retalho mucoperiósteo, incisão horizontal até os prémolares e incisão vertical distal de segundo pré-molar bilateral ■ Fazer incisão e rebater o retalho, expondo os forames mentonianos, os ápices radiculares e a base do mento ■ Em caso de enxerto ósseo grande, expor a maior área possível do mento e promover a osteotomia ■ A osteotomia dever ser feita rompendo a cortical vestibular, tendo o cuidado de aprofundar no máximo de 3 a 4 mm em osso esponjoso, para evitar riscos de hemorragia e distúrbios neurossensoriais (Figura 2.27) ■ O formato da osteotomia do mento é variado, tendo em geral formato retangular para enxerto de bloco, e pode ser realizado em formato de audi ou olimpíada modificado (Figura 2.28) ■ Fazer perfurações com a broca esférica no  2 ou troncocônica no  557 no osso cortical, rompendo todo o osso cortical e penetrando 3 a 4 mm no osso esponjoso ■ Feita a osteotomia onde toda a cortical foi rompida, deve-se promover a remoção do bloco com um cinzel, devendo o bloco conter uma parte de osso cortical e uma porção esponjosa. Removido o enxerto, a manipulação deve ser a mínima possível; os espaços medulares amplos devem ser comprimidos, a parte esponjosa deve ser  colocada contra o leito; deve-se proceder ao arredondamento das margens; não deixar espaços mortos e  preencher espaços entre os defeitos com osso particulado; procurar adaptação precisa e lembrar sempre da descorticalização do leito.

Figura 2.26 A e B.  Incisão biselada da área doadora do mento. A incisão pode ser biselada, parcial, 10 mm abaixo da linha mucogengival (LMG), ou total, mucoperióstea, dentro do sulco gengival. A extensão da incisão é distal aos caninos.

Figura 2.27  Limite de profundidade da osteotomia do mento.

Figura 2.28 A a C.  Formatos de osteotomia da área doadora do mento.

■ Avaliação pré-operatória • Fazer apalpação da região retromolar, para avaliar o formato da linha oblíqua externa • Fazer radiografia periapical, para localizar o ápice dos molares e o nervo alveolar inferior (NAI) • Avaliar TC: espessura e altura óssea, espessura da cortical, localização detalhada do NAI, quantidade e qualidade do enxerto; o exame de TC é de fundamental importância para avaliar a área doadora ( Figura 2.30). ■ A incisão deve ser feita a partir da mesial do segundo molar inferior; retalho total na margem gengival, estendendo-se até a região retromolar, sobre a crista do rebordo ou ligeiramente por vestibular, mas nunca feita na lingual . Pode-se fazer incisão vertical na mesial do segundo molar para permitir melhor acesso cirúrgico

Figura 2.29 Técnica da sutura de dupla camada da área doadora mento.

Figura 2.30 TC da área retromolar, identificando NAI, espessura da cortical e tamanho do enxerto.

■ Promover o rebatimento do retalho até expor toda a tábua óssea vestibular da região retromolar. A exposição deve envolver o máximo da linha oblíqua externa (Figura 2.31) ■ A osteotomia retromolar (Figura 2.32) é feita rompendo toda a cortical sem invadir o osso esponjoso, em formato retangular. Faz-se uma osteotomia horizontal e duas osteotomias verticais com broca esférica no 2 ou troncocônica no  557. Garanta que toda a cortical foi interrompida. A osteotomia basal deve ser realizada com  broca diamantada em formato de roda ou lentilha ■ Suturar a área com suturas interrompidas em única camada, aproximando os bordos da ferida ■ Hidratar o bloco: submergi-lo em solução salina por 5 min ■ Adaptar o bloco no leito receptor e fazer os desgastes necessários para que haja íntima adaptação do bloco no leito receptor. Evitar espaços vazios entre o leito receptor e o enxerto.

Fixação com um parafuso em bloco pequeno na parte central do enxerto. Para blocos maiores, mínimo de dois ■  parafusos,  parafusos, para prevenir prevenir o afrouxamento afrouxamento

Figura 2.31  Região retromolar que dever ser exposta para coleta do osso.

Figura 2.32  Formato da osteotomia da região retromolar.

■ Perfurar o bloco com broca cilíndrica ( kit   de enxerto) de diâmetro pouco maior que o do parafuso. Perfurar o leito receptor com broca cilíndrica de diâmetro menor que o do parafuso de fixação do enxerto. Aparafusar o  bloco  bloco no leito, procurando boa estabilidade estabilidade.. O bloco não pode ter mobilidade ■ Evitar apertar excessivamente o parafuso ■  Não instalar os dois parafusos muito próximos, para evitar evitar a fratura do bloco do enxerto enxerto ■ É importante engajar o parafuso na cortical do leito receptor, portanto, devem-se evitar parafusos curtos ■ Pode-se cortar parte do parafuso que ultrapassar a parede lingual ou palatina, utilizando broca n o 1557 ■ Após a fixação do bloco, arredondar suas bordas utilizando broca esférica, para eliminar margens pontiagudas ■ O bloco ósseo pode ser protegido por membrana com o objetivo de diminuir a taxa de absorção ■ Liberar o periósteo por meio de incisões na base do retalho. Se necessário, liberar a camada muscular. Isto é necessário para um fechamento primário do retalho sem tensão (Figura ( Figura 2.33) 2.33)

■ Fazer suturas na área receptora sem tensão, utilizando técnica de duas camadas: uma camada em técnica de colchoeiro e uma camada de suturas circulares individuais

■ Fazer compressão local por 10 min, para evitar formação de coágulo ■ Suturar a área doadora, utilizando sutura circular interrompida, promovendo fechamento primário do retalho

Figura 2.33  Esquema da cirurgia de enxerto ósseo em bloco com a colocação de membrana.

■ Instruir o paciente acerca das medidas relacionadas com higiene, dieta, medicação e fonação. Instruí-lo a evitar o máximo possível a movimentação dos lábios na fonação. Pedir ao paciente para utilizar gaze compressiva nas áreas doadora e receptora durante 20 min ■ Em caso de provisório, fazê-lo dentossuportado, dar preferência a pôntico de formato ovoide e não exercer  qualquer pressão sobre o retalho ■ Marcar próxima consulta após 14 dias, para avaliação e remoção de suturas.

■ Prescrever medicação: antibiótico, anti-inflamatório, analgésico e bochechos com antisséptico oral ■ Administrar anestesia (apenas local ou local com sedação intravenosa) ■ Fazer incisão na crista do rebordo e duas incisões relaxantes a uma distância de um a dois dentes além da área edêntula ■ Fazer elevação total do retalho, para expor o rebordo alveolar  ■ Remover do osso da crista qualquer remanescente do periósteo ou de inserção muscular, utilizando cinzéis ■ Se ROG está sendo feita juntamente com implante, instalar o(s) implante(s)

■ Perfurar a cortical (descortificação) para permitir pontos sangrantes e comunicação com os espaços medulares. Crie dez furos utilizando broca esférica de peça reta no  2 ou 3. Se o implante foi instalado, faça os furos ao redor da superfície do defeito ■ Instalar parafusos (parafusos de tenda) por debaixo da membrana, para aumentar o espaço

■ Coletar osso autógeno da região de tuberosidade e da região retromolar. Há uma variedade de instrumentos para essa coleta, podendo ser utilizadas trefinas ou pinças goivas ■ Se estiver utilizando membrana não reabsorvível, prenda-a pela superfície vestibular com parafusos antes de colocar o enxerto ■ Colocar o enxerto autógeno sob a membrana, podendo este ser acrescido de material alógeno ou xenógeno ■ Colocado o enxerto, prenda a membrana novamente com outro parafuso pelo lado palatino

■ Liberar o periósteo por meio de incisões na base do retalho. Se necessário, liberar a camada muscular. Isso é necessário para um fechamento primário do retalho sem tensão ■ Fazer suturas sem tensão, utilizando técnica de duas camadas: uma camada em técnica de colchoeiro e uma camada de suturas circulares individuais ■ Faça uma compressão local por 10 min para eliminar os coágulos

■ Instruir o paciente acerca das medidas relacionadas com higiene, dieta, medicação e fonação. Instruí-lo a evitar o máximo possível a movimentação dos lábios na fonação. Pedir ao paciente para utilizar gaze compressiva na área operada durante 20 min ■ Em caso de provisório, fazê-lo dentossuportado, dar preferência a pôntico de formato ovoide e não exercer  qualquer pressão sobre o retalho ■ Marcar próxima consulta após 14 dias, para avaliação e remoção de suturas.

■ ■ ■ ■

Emprega-se o mesmo instrumental utilizado para cirurgia de ROG Prescrever medicação: antibiótico, anti-inflamatório, analgésico e bochechos com antisséptico oral Administrar anestesia (apenas local ou local com sedação intravenosa) Fazer incisão na crista do rebordo e duas incisões relaxantes a uma distância de um a dois dentes além da área edêntula

■ Remover do osso da crista qualquer remanescente do periósteo ou de inserção muscular, utilizando cinzéis ■ Se o enxerto está sendo feito juntamente com implante(s), instalar o(s) implante(s)

■ Perfurar a cortical (descortificação), permitindo pontos sangrantes e a comunicação com os espaços medulares. Criar dez furos utilizando broca esférica de peça reta n o  2 ou 3. Se o implante foi instalado, fazer os furos ao redor da superfície do defeito ■ Coloque o material rhBMP-2/ACS, seguindo as instruções do fabricante. Pode-se acrescentar material xenógeno como Bio-Oss na membrana de colágeno

Figura 2.34 Infuse na membrana de colágeno misturada com partículas de Bio-Oss.

■ Prenda a tela de titânio com parafusos de fixação do enxerto de 3 a 4 mm de comprimento

■ Liberar o periósteo por meio de incisões na base do retalho. Se necessário, liberar a camada muscular. Isso é necessário para um fechamento primário do retalho sem tensão ■ Fazer suturas sem tensão, utilizando técnica de duas camadas: uma camada em técnica de colchoeiro e uma camada de suturas circulares individuais ■ Fazer compressão local por 10 min, para eliminar os coágulos.

■ Instruir o paciente acerca das medidas relacionadas com higiene, dieta, medicação e fonação. Instruí-lo a evitar  ao máximo a movimentação dos lábios na fonação. Pedir ao paciente que utilize gaze compressiva na área operada durante 20 min ■ Em caso de provisório, fazê-lo dentossuportado, dar preferência a pôntico de formato ovoide e não exercer  qualquer pressão sobre o retalho ■ Marcar próxima consulta após 14 dias, para avaliação e remoção de suturas. ■ Observe o caso clínico na Figura 2.35, no qual se observa grande formação óssea após o uso do Infuse.

■ Utiliza-se o mesmo instrumental da cirurgia básica de instalação de implante, acrescido de um kit   de osteótomo

de Summers (Figura 2.36) ■ Procedimento indicado quando se tem de 5 a 6 mm de osso alveolar remanescente entre o assoalho do seio e a crista. Tem como finalidade um ganho de 2 a 4 mm de altura de osso, permitindo a instalação concomitante de implante de 8 a 10 mm de comprimento ■ Elaborar plano de tratamento após exame completo do paciente e do local a ser operado. Fazer avaliação detalhada da TC da área a ser operada ■ Prescrever medicação: antibiótico, anti-inflamatório, analgésico e bochechos com antisséptico oral

Figura 2.35  Caso clínico. A.  Perda do osso vestibular, colocação de Infuse na parede e fixação com tela de titânio.

B a E. Oito meses após enxerto, cirurgia de instalação de implante e grande formação óssea.

Figura 2.36 A.  Técnica transalveolar. B.  Conjunto de osteó tomos de Summers.

■ Administrar anestesia (apenas local ou local com sedação intravenosa) ■ Fazer incisão na crista do rebordo, rebater retalho ou fazer incisão em formato de  punch  para cirurgia sem retalho ■ Iniciar a osteotomia com broca esférica para romper a cortical e depois broca de 2 mm de diâmetro, até atingir   profundidade próxima a 1 mm aquém do assoalho do seio maxilar  ■ Fazer radiografia para avaliar posição e angulação da osteotomia, e para verificar a proximidade da perfuração ao assoalho ■ Utilizar brocas do kit   de implante ou osteótomos de Summers para alargar a osteotomia para o diâmetro desejado do implante. Toda osteotomia ou osteótomo deve ficar aquém do assoalho do seio ■ Selecionar osteótomo que coincida com o diâmetro da porção final do implante e gentilmente bater com martelo no osteótomo para promover fratura em galho verde do assoalho do seio, penetrando de 2 a 3 mm dentro do seio ■ Fazer a manobra de Valsalva, para verificar a integridade da membrana do seio ■ Remover o osteótomo, introduzir um pouco de enxerto na loja e instalar o implante ■ Instalar o parafuso de cobertura ou cicatrizador  ■ Fazer suturas sem tensão.

■ Fazer radiografia periapical, para verificar a posição final do implante e a extensão do aumento conseguido dentro do seio maxilar  ■ Instruir paciente acerca das medidas relacionadas com higiene, dieta, medicação e fonação. Instruí-lo a evitar o máximo possível a movimentação dos lábios na fonação ■ Em caso de provisório, fazê-lo dentossuportado ■ Marcar consulta após 7 dias para avaliação e remoção de suturas.

■  Na técnica original, após a osteotomia aquém de 1 a 2 mm do assoalho do seio maxilar, os osteótomos são utilizados para promover uma fratura interna do assoalho e ganho em altura óssea ( Figura 2.37) ■ Uma modificação da técnica original de Summers consiste na utilização de enxerto ósseo combinado com elevação do assoalho do seio

■ Outra modificação foi a fratura do assoalho utilizando broca trefina (Figura 2.38) ■ A utilização de minicuretas é outro recurso possível para elevar a membrana do seio (Figura 2.39) • Pode-se elevar a membrana utilizando um balão que é preenchido com soro fisiológico ( Figura 2.40) • Pode-se elevar a membrana por meio da técnica de pressão hidráulica controlada (Figura 2.41) • Uma técnica bem desenvolvida e descrita na literatura (Watzek, 2012) consiste na elevação da membrana por  meio de pressão hidráulica controlada, mas utilizando um gel com contraste radiográfico. Desenvolveu-se um instrumento específico em cuja ponta há um anel de silicone. Insere-se o instrumento na loja cirúrgica e ativase o anel de silicone, que se expande e obtura a loja, impedindo o refluxo do gel. Então, acopla-se uma seringa com gel a essa ponta e injeta-se o gel, promovendo elevação da membrana. Como esse gel (hidroxi propil, etil celulose 2%) é radiopaco, pode-se realizar exame radiográfico no momento da cirurgia, para avaliar a integridade da membrana (Figura 2.42).

Figura 2.37  Técnica original de Summers. A e B.  Levantamento da membrana do seio para instalação do implante sem enxerto. C e D. Após a fratura do assoalho, pode-se instalar um implante sem uso adicional de enxerto.

Figura 2.38 A a G.   Fratura do assoalho do seio realizada com broca trefina cirúrgica. Pode-se utilizar osteótomos para consolidar a fratura.

Figura 2.39 A a C. Uso de minicuretas para facilitar o descolamento da membrana do seio.

Figura 2.40 Elevação transcristal por meio de balão.

Figura 2.41 A a C. Elevação transcristal por pressão hidráulica, por meio de injeção de líquido.

Figura 2.42 A.  Sistema de injeção de gel para elevação da membrana. B.  Cânula da seringa em posição acoplada sobre a agulha que está presa à loja cirúrgica. A injeção de gel com contraste é feita de maneira controlada, para elevar a membrana. C. Radiografia transoperatória do gel injetado elevando a membrana do seio.

■ Procedimento indicado quando se tem menos de 5 mm de osso alveolar entre o assoalho do seio e a crista. Tem como finalidade um ganho irrestrito de altura de osso ■ Elaborar plano de tratamento após exame completo do paciente e do local a ser operado. Avaliar detalhadamente a TC do seio a ser operado. O seio deve ser avaliado quanto a patologias e septos ■ Prescrever medicação: antibiótico, anti-inflamatório, analgésico e bochechos com antisséptico oral ■ Administrar anestesia (apenas local ou local com sedação intravenosa) ■ Fazer incisão horizontal ligeiramente deslocada para o lado palatino. Fazer duas incisões verticais localizadas a 15 mm mesial e distalmente da borda da janela planejada. Rebater um retalho total expondo toda a porção vestibular do seio maxilar, permitindo uma base bem ampla do retalho ■ Delimitar os bordos da janela com broca esférica no  6, a janela deve ter 15 mm de altura e 20 mm de comprimento. O bordo inferior da janela deve estar 2 a 3 mm acima do assoalho do seio. Uma vez delimitada a  janela, aumentar a profundidade da osteotomia com broca esférica de tungstênio, até perceber coloração azulada

do seio. Trocar a broca de osteotomia por broca esférica diamantada n os   6 a 8 e completar a osteotomia. Isso é extremamente importante para evitar a perfuração da mucosa do seio

Figura 2.43  Instrumental para enxerto do seio maxilar com técnica da janela lateral. 1 – Kit   de curetas para descolamento da membrana; 2 – Régua milimetrada; 3 – Pinça porta algodão; 4 – Espelho clínico; 5 – Sonda periodontal; 6 – Cabo e lâmina de bisturi n o  15; 7 – Destaca periósteo; 8 – Bisturi de Kirkland; 9 – Cureta CraneKaplan; 10 – Cureta periodontal; 11 – Pinça Adson lisa; 12 – Pinça Adson serrilhada; 13 – Cinzel para osso; 14 –  Afastador Seldin; 15 – Afastador Minnesota; 16 – Tesoura curva; 17 – Porta-agulha Castroviejo; 18 – Contraângulo cirúrgico; 19 – Fio de sutura; 20 – Seringa de irrigação; 21 – Seringa de anestesia; 22 – Cubeta para soro; 23 – Tubo de látex para sucção e sugador cirúrgico; 24 – Camisinha de proteção do motor e refletor; 25 – Kit   de brocas PM. Da esquerda para a direita: broca troncocônica 700, brocas esféricas n o   2 e 4 tungstênio, brocas esféricas no 6 e 8 diamantadas; 26 – Ponta cirúrgica multiplicadora; 27 – Pote de preparo do enxerto; 28 – Sugador endodôntico.

■ Promover a elevação da membrana do seio. Iniciar a elevação pelo assoalho em direção medial, depois para mesial, distal e oclusal. Antes de promover a elevação, remover a janela óssea ou deslocá-la para dentro do seio,  para servir como novo assoalho do seio

■ Verificar a integridade da membrana do seio por meio de exame clínico e da manobra de Valsalva ■ Colocar o material de enxerto ósseo – autógeno, alógeno ou xenógeno –, compactando com leve pressão e ocupando todo o espaço levantado.

■ Antes de colocar o enxerto dentro do seio e após verificar a integridade da membrana sinusal, fazer as osteotomias para a instalação de implantes ■ Fazer as osteotomias progressivas com velocidade de 400 a 700 rpm, a profundidade da perfuração não se dá  pelo tamanho do implante e sim pela perfuração do assoalho do seio. O tamanho da profundidade é a extensão do osso remanescente ■ Começar instalação do implante em baixa velocidade (50 rpm) sem irrigação, com torque de inserção no motor  de apenas 30 Ncm2, até o limite do assoalho do seio. Quando a ponta do implante começar a penetrar o seio, colocar o material de enxerto na parte mais profunda da janela e acabar a instalação do implante até a sua  posição final, procurando obter boa estabilidade (20 a 30 Ncm2)

■ Preencher toda a janela do seio com enxerto, cobrindo todo o corpo do implante ■ Colocar membrana reabsorvível de colágeno sobre a janela óssea ■ Suturar o retalho sem tensão, promovendo, se necessário, liberação do periósteo

■ Fazer radiografia periapical para verificar a extensão do aumento conseguido dentro do seio maxilar  ■ Instruir o paciente acerca das medidas relacionadas com higiene, dieta, medicação e fonação. Instruí-lo a evitar o máximo possível a movimentação dos lábios na fonação ■ Em caso de provisório, fazê-lo dentossuportado, preferir pôntico com formato ovoide, sem exercer qualquer   pressão sobre o retalho ■ Marcar próxima consulta após 7 dias, para avaliação e remoção de suturas.

■ Utiliza-se o mesmo instrumental usado na cirurgia básica de implante ■ Avaliações sistêmica, clínica e radiográfica rigorosas. Avaliar na TC a posição de estruturas anatômicas importantes, como: formato do rebordo; forame mentoniano; canal mandibular; seio maxilar; canal nasopalatino e espessura das corticais; densidade óssea ■ Planejar quatro a cinco implantes para a mandíbula e cinco a seis implantes para a maxila, otimizando o maior  diâmetro possível ■ Selecionar o tipo de protocolo protético (tardio ou imediato) ■ Prescrever medicação: antibiótico, anti-inflamatório, analgésico e bochechos com antisséptico oral ■ Administrar anestesia (apenas local ou local com sedação intravenosa). Mandíbula: anestesia alveolar inferior   bilateral e bucal; maxila: anestesia paraperióstea vestibular e infiltrativa no palato ■ Incisão para retalho total na crista alveolar, em toda extensão dos implantes ■ Elevação de retalho total ou mucoperiósteo, para expor o rebordo alveolar 

■ Avaliar a espessura do tecido mole na crista alveolar. Isso pode interferir na profundidade da instalação do implante, assim como a altura do pilar cicatrizador. Deve-se remover o excesso de tecido mole, conseguindo

espessura de tecido de 2 a 3 mm, protocolo de estágio único ■ Fazer alveoloplastia do rebordo, para conseguir a espessura necessária para instalação dos implantes. Utilizar   broca Maxcuti, formato de pera ou esférica ■ Instalar guia cirúrgico estéril previamente modificado ■ Iniciar osteotomia. Primeira broca: esférica ou de lança, para marcar o local de colocação do implante (ponto de entrada), sempre com irrigação abundante. Velocidade: 800 a 1.000 rpm

■ Avaliar a direção, inclinação, o respeito às tábuas ósseas e as estruturas anatômicas, sem o guia cirúrgico. Uma vez satisfeito com a posição e a inclinação, continuar com a osteotomia utilizando brocas subsequentes ■ Em caso de dúvida, utilizar sensor para radiografia digital. Pode-se realizar radiografia transoperatória, para avaliar posição do implante ■ Muitos sistemas de implantes possuem brocas específicas para adaptação da porção cervical dos implantes, chamadas brocas alargadoras de cortical ( countersink ). Realizar osteotomia com esse tipo de broca em velocidade de 500 a 700 rpm ■ Em situações de osso muito denso, preparar a rosca no tecido ósseo (na maioria das vezes os implantes são autorrosqueáveis e não precisam desse passo cirúrgico). Caso seja necessário fazer a rosca, colocar o motor em  baixa velocidade (50 rpm) com irrigação e fazer a rosca em toda a extensão do alvéolo. Ao atingir o final, colocar o motor no modo reverso, para remover a broca fazedora de rosca ■ Instalar o implante com o montador apropriado em baixa velocidade (50 rpm) sem irrigação, com torque de inserção no motor de apenas 30 Ncm. Complementar a instalação manualmente com torquímetro cirúrgico,  procurando manter torque de inserção acima de 35 Ncm, mas não excedendo 55 Ncm. Não tocar no implante com a luva

■ Colocar cicatrizador para cirurgia de estágio único, parafuso de cobertura para cirurgia de dois estágios, ou pilar   protético definitivo ou provisório em caso de carga imediata. Se for o caso, instalar a prótese provisória ■ Fazer as suturas procurando boa adaptação sem tensão dos tecidos, podendo utilizar sutura de náilon 5.0 ou Vicryl 5.0 ■ Em caso de protocolo tardio, fazer condicionamento da prótese existente, com material de consistência  borrachoide (Softline) ■ Instruir paciente acerca das medidas relacionadas com higiene, dieta e medicação ■ Marcar próxima consulta após 10 dias, para avaliação e remoção de suturas.

■ Com os novos avanços da tecnologia digital (TC e CAD/CAM), é possível uma interação colaborativa entre a fase de diagnóstico/planejamento com a fase de execução do tratamento. Isso significa que podemos executar a fase cirúrgica e protética da terapia de implante totalmente guiada pela informação obtida na avaliação digital. Este avanço permitiu o desenvolvimento de uma modalidade de tratamento cirúrgico chamada de cirurgia guiada sem retalho

■ ■ ■

■

A prótese prévia do paciente é preparada com marcadores radiopacos na flange vestibular com três pontos de cada lado (Figura (Figura 2.44) 2.44) Fazer índice de silicone com registro da mordida em posição cêntrica. O paciente deve utilizálo no momento do exame de tomografia, para estabilizar a prótese Encaminhar o paciente com a prótese preparada e o registro de silicone para o centro de tomografia, onde será submetido a exame seguindo protocolo tomográfico específico para cirurgia guiada. Em caso parcial ou unitário, enviar o paciente com modelo de trabalho Recebido o exame do paciente, manipular as imagens em ambiente tridimensional utilizando o programa de informática, onde se pode verificar a relação da anatomia óssea com a meta protética a ser alcançada (Figura ( Figura 2.45)) 2.45

Figura 2.44 A e B. Perfurações de 2 mm de extensão e profundidade preenchidas com material radiopaco.

Figura 2.45 A.  Cortes axial e sagital e posição do implante. B. Relação da prótese com a anatomia óssea.

■  No programa específico, específico, os implantes implantes são instalados instalados virtualmente virtualmente com os seus respectivos respectivos pilares. Após a finalização de todo o planejamento virtual, este é enviado eletronicamente para uma empresa, para a confecção do guia cirúrgico, que é feito por meio da técnica de prototipagem rápida

■ Paciente edêntulo: anestesiar, colocar o guia cirúrgico sobre o rebordo, colocar o registro de mordida sobre o guia e pedir ao paciente para ocluir com força. No edêntulo parcial, basta adaptar o guia nos dentes adjacentes ■ Com o guia em posição e o paciente ocluindo, fazer perfurações com broca cilíndrica perpendicular ao rebordo através da mucosa, para inserir os pinos de estabilização (Figura ( Figura 2.46) 2.46)

■ Utilizar broca para remoção de tecidos moles nos locais de inserção dos implantes, depois realizar as osteotomias dos alvéolos com perfurações progressivas (Figura ( Figura 2.47) 2.47) ■ Após as osteotomias, os implantes são instalados utilizando montadores com limitadores de profundidade e gabaritos para inserção (Figura ( Figura 2.48) 2.48) ■ Remover os montadores e os pinos de estabilização do guia, para a remoção do guia cirúrgico

Figura 2.46 A. Perfuração com broca cilíndrica para fixação do guia. B. Guia cirúrgico em posição.

Figura 2.47 A.  Broca punch para remoção de tecidos moles. B.  Osteotomia do alvéo lo do implante totalmente guiada pelo gabarito de perfuração.

Figura 2.48 A e B.  Colocação de implante com montador com limitação de profundidade. C.  Implantes instalados com os montadores.

■ Após a remoção do guia e testada a estabilidade primária, instalar os cicatrizadores para o protocolo protético tardio ou escolher os pilares protéticos definitivos para o protocolo protético imediato (Figura (Figura 2.49) 2.49) ■  Não há necessidade necessidade de suturas, pois não foram f oram levantado levantadoss retalhos retalhos ■ Fazer radiografia panorâmica, para os casos de edêntulo total, e periapical, para os casos parciais ■ Fazer o protocolo protético escolhido ■ Reavaliação do paciente após 7 dias, para remoção dos pontos.

■ Procedimento indicado para região anterior da maxila, onde exista boa altura óssea (maior do que 10 mm) e osso trabecular entre as corticais vestibular e palatina (Figuras (Figuras 2.50 e 2.50 e 2.51 2.51)) ■ Prescrever medicação: antibiótico, anti-inflamatório, analgésico e bochechos com antisséptico oral ■ Administrar anestesia (apenas local ou local com sedação intravenosa) ■ Fazer incisão na crista edêntula utilizando lâmina 15C, com rebatimento discreto do retalho. Na porção mais  profunda do retalho, retalho, fazer fazer divisão do retalho, mantendo mantendo o periósteo aderido aderido sobre s obre a tábua óssea vestibular  ■ Fazer a alveoloplastia necessária para conseguir a espessura mínima ■ Fazer a osteotomia inicial. Uma broca no 699 XXL para peça de mão é utilizada para determinar a profundidade da osteotomia. Essa etapa deve ser realizada com bastante cuidado, para prevenir perfurações nas tábuas ósseas. Utilizar bastante irrigação

Figura 2.49 A.  Aspecto dos implantes instalados após a remoção do guia. B.  Aspecto da cirurgia sem retalho pósremoção do guia e instalação dos pilares. C e D.  Início da fase protética com a união dos pilares para moldagem de transferência.

Figura 2.50 A. Instrumental utilizado para expansão alveolar. B.  Desenho esquemático da técnica de expansão.

Figura 2.51 A. Rebordo bem indicado B.  Rebordo contraindicado.

■ Utilizar sonda periodontal para identificar qualquer ocorrência de fenestração ou deiscência da parede vestibular  ■ Se necessário, fazer osteotomias relaxantes. Se a cortical é muito espessa, utilizar broca esférica para enfraquecer a cortical vestibular (perfurações verticais) ■ Iniciar expansão do processo alveolar por meio da colocação dos instrumentos de expansão óssea. Os expansores possuem diâmetros de 2,5; 3; 4 e 5 mm. A expansão deve ser lenta e com pouca pressão, permitindo fratura parcial da cortical vestibular, mas sem o seu deslocamento ■ Se o local de expansão oferecer resistência suficiente, instalar o implante e colocar parafuso de cobertura ■ Inserir o material de enxerto com leve pressão, pois é necessário que ocorra irrigação e crescimento vascular  entre as partículas. Cubra toda a área da expansão utilizando membrana de colágeno ■ Fazer as suturas procurando fechamento completo, com ótima adaptação, sem tensão dos tecidos, podendo utilizar sutura de náilon 5.0 ou Vicryl 5.0 ■ Instruir o paciente acerca das medidas relacionadas com higiene, dieta, medicação e fonação ■ Instruir o paciente a evitar o máximo possível a movimentação dos lábios na fonação ■ Em caso de provisório, preferir pôntico de formato ovoide, sem exercer qualquer pressão sobre o retalho ■ Marcar próxima consulta após 10 dias, para avaliação e remoção de suturas.

■ Prescrever medicação: antibiótico, anti-inflamatório, analgésico e bochechos com antisséptico oral ■ Administrar anestesia (apenas local ou local com sedação intravenosa)

■ Fazer incisão na crista alveolar com lâmina de bisturi 15, do primeiro molar direito ao primeiro molar esquerdo. Fazer duas incisões verticais posteriores aos primeiros molares ■ Rebater o retalho de espessura total, para expor grande parte do rebordo maxilar e a janela lateral dos seios maxilares ■ Identificar a parede anterior do seio, fazendo uma janela óssea com broca esférica n o 10. O objetivo é localizar e conhecer a inclinação da parede anterior do seio. A preservação da membrana sinusal não é tão importante ■ Utilizando broca esférica, marcar externamente a posição e a inclinação da parede anterior do seio ■ Fazer osteotomia para instalação dos implantes distais (bilateral) a uma distância de 4 mm da parede anterior do seio, com inclinação de até 30°. Iniciar a osteotomia. Primeiro utilizar broca esférica ou de lança, para marcar o local de colocação do implante (ponto de entrada), sempre com irrigação abundante (velocidade 800 a 1.000 rpm) ■ Feita a osteotomia inicial dos implantes distais, fazer radiografia periapical com indicador de posição no leito,  para certificar a posição da osteotomia em relação ao seio maxilar e à fossa nasal ■ Conferida a inclinação das ostetomias distais, fazer as osteotomias dos dois ou três implantes anteriores ■ Fazer as osteotomias subsequentes, seguindo as brocas indicadas para o sistema de implante escolhido ■ Instalar implantes utilizando montador apropriado em baixa velocidade (50 rpm), sem irrigação, com torque de inserção no motor de apenas 30 Ncm2. Complementar a instalação manualmente com torquímetro cirúrgico,  procurando manter torque de inserção acima de 35 Ncm, mas não excedendo 55 Ncm, passo importante se o  protocolo protético for de carga imediata. Não tocar no implante com a luva ■ Em caso de cirurgia de estágio único, colocar cicatrizador; colocar parafuso de cobertura em cirurgia de dois estágios; em caso de carga imediata, colocar pilar protético definitivo ou provisório ■ Fazer as suturas procurando boa adaptação sem tensão dos tecidos, podendo utilizar sutura de náilon 5.0 ou Vicryl 5.0 ■ Proceder com a fase protética. A particularidade deste protocolo é que, nos dois implantes distais, devem ser  instalados pilares angulados de até 30°, para corrigir a inclinação destes implantes ■ Instruir o paciente acerca das medidas relacionadas com higiene, dieta, medicação ■ Marcar próxima consulta após 10 dias, para avaliação e remoção de suturas.

■ Aspectos importantes da reabsorção óssea • Máxima reabsorção no primeiro ano pós-exodontia

• Diminuição da altura óssea 4 vezes maior na região anterior da mandíbula do que na maxila • É mais comum a perda óssea em altura na região posterior da mandíbula • Uso constante de próteses removíveis acelera a perda • Reabsorção alveolar origina diferentes tipos de rebordo • Reabsorção acentuada dos maxilares leva à alteração da relação maxilomandibular (Figura 2.52). ■ A avaliação qualitativa do osso pode ser feita de maneira não invasiva por meio do exame de TC (não confiável), considerando-se os valores da unidade Hounsfield (HU) HU > 1.250, osso tipo 1 HU 850 a 1.240, osso tipo 2 HU 350 a 840, osso tipo 3 HU 150 a 350, osso tipo 4 ■ A avaliação qualitativa pode ser feita no momento da instalação do implante. Resistência para instalação • Torque de 30 N/cm2 = baixa densidade • Torque de 30 a 40 N/cm2 = média densidade • Torque maior que 40N/cm2 = alta densidade.

Figura 2.52 Padrão quantitativo de osso em diferentes fases de reabsorção.

■ A avaliação qualitativa pode ser feita após a instalação do implante, utilizando o aparelho de análise da frequência de ressonância (Ostell) que opera com uma escala de ISQ (coeficiente de estabilidade primária) cujos valores variam de 0 a 100, em que • Valor menor que 40 ISQ indica pobre qualidade óssea e baixa estabilidade • Valor maior que 55 ISQ representa boa densidade óssea e ótima estabilidade primária. ■ Esses valores podem ser influenciados pelo desenho do implante, pela ancoragem mono ou bicortical e pela altura óssea ■ Quando o osso se apresenta comprometido do ponto de vista quantitativo, o tratamento se dá pelo uso de técnicas regenerativas de enxertia óssea. Quando o comprometimento é qualitativo, modifica-se o tipo de implante, a técnica cirúrgica e o protocolo protético ■  Na maxila ou na mandíbula com grande processo de reabsorção, deve-se evitar, no momento cirúrgico de instalação de implantes, rebatimento amplo do retalho, para não comprometer a vascularização do tecido ósseo debilitado.

■ ■ ■ ■ ■ ■

Problemas de aquecimento Diâmetro da perfuração < 0,1 a 0,25 do diâmetro do implante Rosca deve ser preparada Obter estabilidade rotacional Brocas de um único uso Pode-se aplicar carga imediata ou precoce.

■ Para porção cortical do tipo 2, pode-se fazer rosca; não é necessária rosca prévia para tipo 3 ■ Ancoragem bicortical é questionável ■ Pode-se aplicar carga imediata ou precoce.

■ ■ ■ ■ ■ ■

Perfuração final 0,6 a 1,2 mm menor do que o diâmetro do implante  Não é necessária estabilidade rotacional Perfuração do leito parcial escalonada Implantes de superfície tratada Mínima exposição óssea Sem alargamento da cortical

Figura 2.53 Exemplo de osso tipo 1 | Mandíbula reabsorvida.

Figura 2.54 Aspecto radiográfico do osso tipo 2 | Mandíbula.

■ A técnica de Summer (condensação lateral) pode ser útil ■ Prolongado período de cicatrização e carga (Figura 2.55) ■ Técnica de preparo do leito com osteótomos especiais pode ser preferível à técnica de perfuração com brocas,  pois permite uma condensação lateral e apical das trabéculas, aumentando a resistência mecânica ■ Precisão cirúrgica é fundamental ■ Implantes cônicos garantem maior compressão e estabilidade ■ Implantes com superfícies bioativas são mais indicados ■ Implantes de resgate podem ser utilizados ■ Deve-se observar o tempo adicional para a carga ■ Protocolo protético conservador (próteses ferulizadas).

Figura 2.55 A.  Técnica cirúrgica escalonada para osso tipo 4. B.  Imagem TC de osso tipo 4.

■ Observar a saúde da mucosa peri-implantar  ■ Palpar tecidos peri-implantares, observando sinais de vermelhidão, edema, sangramento e exudato ou supuração ■ Realizar sondagem do sulco peri-implantar, por meio de sondas metálicas, mas, preferencialmente, utilizar  sondas de plástico (mais flexíveis). É importante lembrar que a sondagem do sulco peri-implantar é mais  profunda que a do sulco gengival, devido à disposição das fibras gengivas do tecido conjuntivo, paralelas à superfície do implante, apresentando menor resistência à sondagem. A profundidade de sondagem de implantes tipo Brånemark hexágono externo instalados ao nível ósseo é mais profunda que a de implantes tipo Strauman corpo único, pois estes são instalados ao nível gengival ■ Havendo sinais clínicos inflamatórios no tecido peri-implantar, é necessário exame radiográfico periapical para verificar o nível ósseo ■ Observadas alterações inflamatórias nos tecido peri-implantares, tais como sangramento, bolsa peri-implantar, edema e/ou supuração, sem perda óssea radiográfica, o diagnóstico é de mucosite ■ Para o diagnóstico de peri-implantite, soma-se aos sinais clínicos da mucosite o achado radiográfico de perda óssea, que pode ser vertical e em formato de taça.

■ A perda óssea peri-implantar é um sinal radiográfico que pode ocorrer na peri-implantite e na sobrecarga oclusal (Figura 2.56). Quando ocorre na ausência de sinais clínicos de inflamação, considera-se que está associada a carga oclusal, explicada pela pobre qualidade óssea, pela posição e pelo número de implantes inadequados, por   parafunção e falta de adaptação protética ■ Se causada por sobrecarga, proceder com avaliação oclusal e protética, e tratamento cirúrgico para o defeito residual. Se causada por peri-implantite, proceder com a fase de terapia causal (controle bacteriano) e a fase cirúrgica.

Figura 2.56  Imagem radiográfica de perda óssea associada à sobrecarga.

■ Procedimentos terapêuticos da TSIA • Limpeza mecânica • Controle químico (bochechos com clorexidina e irrigação local • Antibioticoterapia sistêmica • Terapia cirúrgica (ressectiva e regenerativa) • Remoção do implante. ■ Processo de decisão do diagnóstico e tratamento da infecção peri-implantar  • Bolsa > 3 mm, sem sangramento, sem placa e sem perda óssea = correção do tecido mole com gengivectomia • Bolsa > 3 mm, com sangramento, placa, mas sem perda óssea = limpeza do implante, reforço na higiene oral e correção do tecido mole com gengivectomia • Bolsa > 4 a 5 mm, sem sangramento, sem placa, mas com perda óssea = correção do tecido mole com gengivectomia • Bolsa > 4 a 5 mm, com sangramento, supuração e com perda óssea = limpeza do implante, reforço na higiene oral, uso de antisséptico e correção do tecido mole com gengivectomia ou retalho gengival • Bolsa > 5 mm, perda óssea moderada = antibiótico local (sistema de liberação lenta) tetraciclina ou minociclina Arestin • Bolsa > 5 mm, perda óssea extensa = antibiótico local e sistêmico. Terapia cirúrgica: ressectiva ou regenerativa.

■ A cirurgia ressectiva em área de perda óssea é realizada através do retalho mucoperiósteo, para se ter acesso à superfície do implante (Figura 2.57), onde é feita a descontaminação química e mecânica do titânio e também o aplainamento das espiras expostas.

Figura 2.57  Retalho total para acesso às roscas dos implantes.

■ A reosseointegração é o estabelecimento de nova formação óssea e de nova osseointegração na porção do implante que, durante o desenvolvimento da peri-implantite, sofreu perda do contato ósseo e ficou exposta à colonização bacteriana ■ Um aspecto fundamental para se obter a reosseointegração é a descontaminação da superfície do implante. Os contaminantes podem ser removidos por meios mecânicos, químicos, físicos ( lasers ) ou a combinação dos três com o objetivo de: (1) eliminar a infecção; (2) resolver a inflamação; (3) tornar a superfície propícia à regeneração óssea ■ A técnica cirúrgica assume papel secundário em relação à reosseointegração. Sem um método de descontaminação eficiente na eliminação dos contaminantes com mínima alteração da superfície do implante, qualquer método regenerativo utilizado será insuficiente para alcançar a reosseointegração. Não existe um método de descontaminação indicado como sendo superior, podendo a descontaminação ser feita com solução salina, gel de clorexidina ou laser   de baixa potência ■ Os implantes que possuem uma superfície microrrugosa se beneficiam mais do que os implantes maquinados no  processo cirúrgico de reosseointegração ■ A técnica cirúrgica mais indicada é a da ROG, com o uso de enxerto de osso autógeno particulado + membrana não reabsorvível com cicatrização submersa. Uma segunda alternativa de material para enxertia é o Bio-Oss.

■ Uma vez diagnosticada a peri-implantite e configurado o defeito, deve-se realizar a primeira fase do tratamento, que é a descontaminação não cirúrgica do implante com desbridamento com curetas de plástico e irrigação com antisséptico. Fazer a remoção da prótese sobre o implante e colocar um pilar cicatrizador. Se possível, confeccionar um provisório dentossuportado ■ Prescrever medicação: antibiótico, anti-inflamatório, analgésico e bochechos com antisséptico oral ■ Administrar anestesia (apenas local ou local com sedação intravenosa) ■ Fazer incisão em torno do implante e duas incisões relaxantes a uma distância de um a dois dentes além da área a ser tratada ■ Fazer elevação do retalho total para expor o corpo do implante contaminado (Figura 2.58) e remover todo o tecido de granulação. Remover com curetas todo o tecido fibroso dentro do defeito ósseo ■ Fazer a descontaminação da superfície do titânio utilizando solução salina, gel de clorexidina e/ou laser   de baixa  potência ■ Promover descortificação do osso circunjacente ao defeito, para permitir sangramento no local

■ Coletar enxerto ósseo particulado da área doadora e fazer o preenchimento de todo o defeito (Figura 2.59). Pode-se utilizar Bio-Oss ■ Cobrir toda a área enxertada com membrana não reabsorvível (politetrafluoretilena [PTFE]), prendendo-a com o  parafuso de cobertura do implante (Figura 2.60) ■ Liberar o periósteo na base do retalho e promover avanço coronal do retalho, permitindo fechamento primário da ferida sem tensão (Figura 2.61). Fazer sutura em dupla camada, como explicado na técnica de ROG ■ Instruir o paciente acerca das medidas relacionadas com higiene, dieta, medicação e fonação. Instruí-lo a evitar o máximo possível a movimentação dos lábios na fonação ■ Em caso de provisório, fazê-lo dentossuportado, dando preferência a pôntico com formato ovoide, sem exercer  qualquer pressão sobre o retalho ■ Marcar próxima consulta após 14 dias, para avaliação e remoção de suturas ■ Marcar nova consulta após 28 dias da cirurgia, para avaliação. Uma complicação frequente da técnica de ROG é a exposição prematura da membrana, portanto, a região operada tem que ser mantida em observação. Em caso de exposição antes dos 4 meses, remova a membrana. Essa remoção prematura pode comprometer o resultado regenerativo ■ Após 4 meses da cirurgia, fazer radiografia periapical e avaliar a quantidade de ganho ósseo. O preenchimento do defeito com um novo osso não necessariamente significa osso em contato com a superfície do implante. A reosseointegração é um resultado histológico e não pode ser comprovada com exame clínico nem radiográfico

Figura 2.58  Retalho total para acesso à superfície do implante e o defeito em formato de taça.

Figura 2.59 Defeito peri-implantar enxertado com osso autógeno particulado.

Figura 2.60  Membrana cobrindo todo o defeito e protegendo o enxerto.

Figura 2.61 Fechamento primário com suturas em dupla camada sem tensão do retalho.

■ Após 4 meses, fazer a exposição cirúrgica do implante, para remoção da membrana e instalação do pilar   protético ■ Administrar anestesia (apenas local) ■ Fazer incisão horizontal sobre toda a área edêntula e duas incisões verticais a um dente do implante ■ Fazer o rebatimento do retalho, para expor toda a área correspondente à membrana. Remover o parafuso de cobertura e a membrana. Avaliar o preenchimento do defeito conseguido. Adaptar a prótese sobre o implante e suturar o retalho em posição (Figura 2.62).

■  Na prática da Implantodontia, um implante dental que apresenta sucesso clínico deve caracterizar-se por  • Ausência de mobilidade • Capacidade de suportar carga oclusal • Ausência de sintomas • Sem danos às estruturas adjacentes • Sem radiolucidez peri-implantar  • Mínima perda óssea marginal (1,5 mm no primeiro ano e 0,1 mm nos anos seguintes de função)

• Função estética com a estabilidade dos tecidos peri-implantares. ■ Assim, pode-se verificar  • Implante com sucesso – atende a todos os critérios descritos • Implante com insucesso – apresenta mobilidade • Implante em processo de perda – apresenta perda óssea progressiva. ■ A terapia implantar de suporte (TIS) tem como objetivos: manter a saúde peri-implantar; manter a osseointegração; prevenir lesões de tecido mole e duro; diagnosticar falhas biológicas e técnicas; fornecer terapia de suporte adequada

Figura 2.62  Defeito peri-implantar antes (A)  e depois (B)  da técnica para reosseointegração. Observe a completa resolução da lesão com formação de novo osso.

Figura 2.63 A e B. Exame radiográfico após a instalação da prótese para servir de referência na terapia de suporte.

■ Após a instalação da prótese sobre o implante, fazer imediatamente radiografia periapical, para avaliar três aspectos: (1) adaptação do pilar protético; (2) adaptação da prótese; (3) altura óssea remanescente, para servir  como exame de referência (Figura 2.63) ■ Após a instalação da prótese, instruir o paciente acerca das medidas de higiene oral. Dar maior atenção aos  pacientes que receberam prótese tipo protocolo Brånemark, que possui muita compensação e, portanto, é difícil de higienizar  ■ Instruir o paciente quanto à mastigação seletiva sobre o implante, para que o paciente consiga desenvolver o mecanismo de propriocepção. Sintomatologia dolorosa e mobilidade da prótese devem ser comunicadas imediatamente ao cirurgião-dentista ■ Marcar consultas após 7 dias da instalação da prótese, 30 dias depois, trimestrais no primeiro ano e revisões

■

■ ■

■

■ ■ ■ ■

■

■

semestrais nos anos seguintes Para cada consulta na TIS, devem-se observar os seguintes aspectos • Sangramento à sondagem • Supuração • Profundidade de sondagem • Perda óssea radiográfica • Teste de mobilidade • Aspectos oclusais (função e contatos) • Afrouxamento de componentes • Fonética • Estética. O exame radiográfico periapical é de fundamental importância na consulta TIS e deve ser utilizado como rotina,  pois ajuda no diagnóstico quando há processo inflamatório peri-implantar  A sondagem dos tecidos peri-implantares não tem o mesmo significado que a sondagem dos tecidos  periodontais, pois os implantes apresentam mecanismo de selamento biológico mais frágil que os dentes. Isso significa que, quando esses tecidos são sondados, os sulcos peri-implantares são mais profundos e, dependendo da força e do eixo de sondagem, a ponta da sonda pode ultrapassar o epitélio juncional e atingir o tecido conjuntivo, produzindo sangramento à sondagem. O significado clínico é que nem todo sangramento à sondagem  peri-implantar pode ser considerado processo inflamatório bacteriano, sendo que o sangramento à sondagem  periodontal está fortemente associado a um quadro de gengivite Fazer a remoção cuidadosa de depósitos bacterianos formados sobre a superfície do titânio, utilizando curetas de  plástico ou de ouro (Hu-Friedy Implacare). Nos casos de protocolos tipo Brånemark, devido à compensação  protética, existe grande dificuldade de acesso aos implantes para a raspagem, sendo recomendado na consulta TIS a remoção da prótese para facilitar o procedimento (Figura 2.64)  Não utilizar instrumentos ultrassônicos, curetas de metal, aço ou inox e jato de bicarbonato sobre a superfície de titânio Fazer polimento da superfície de titânio com taça de borracha com pasta sem abrasividade Avaliar a oclusão do paciente sobre o implante dental quanto aos contatos, ao desgaste e à fratura do material de cobertura  No caso de prótese aparafusada, verificar se há afrouxamento dos componentes. Na consulta TIS de 30 dias, remover o parafuso da prótese e verificar se o torque de aparafusamento no parafuso do pilar coincide com o torque recomendado pelo fabricante. Se detectado algum tipo de afrouxamento, dar o torque recomendado e ajustar a oclusão Se a prótese está bem confeccionada, mas o implante dental apresenta sinais recorrentes de afrouxamento de componentes, isso pode ser um alerta sobre problema de sobrecarga oclusal. Ajustar a oclusão e verificar a  possibilidade de haver parafunção Para garantir osseointegração de longa duração (Figura 2.65), o cirurgião-dentista deve respeitar alguns aspectos •  Não violar a biocompatibilidade •  Não comprometer o desenho do implante • Respeitar a microestrutura da superfície • Avaliar a condição do local receptor  • Utilizar técnica cirúrgica atraumática • Confeccionar prótese atraumática • Obter selamento biológico estável • Utilizar materiais com comportamento clínico comprovado cientificamente • Monitorar e manter as próteses.

Figura 2.64 A. Protocolo Brånemark com grande retenção bacteriana. B.  Cureta de plástico sendo utilizada sobre a superfície de titânio, para procedimento de raspagem.

Figura 2.65 A.  implante com nível ósseo após a instalação. B.  implante após 10 anos de função.

3

■ Cirurgia de instalação de um a quatro implantes, regeneração óssea guiada, preservação da crista, enxerto do seio maxilar (técnica transalveolar) e expansão alveolar  ■ Cirurgia de instalação de mais de quatro implantes | Protocolo Brånemark e enxerto ósseo autógeno ■ Cirurgia de enxerto do seio maxilar | Janela lateral ■ Profilaxia da endocardite bacteriana

■ Ansiolítico: diazepam 5 mg na noite anterior e 1 comprimido 1 h antes do procedimento – medicação opcional ■ Anti-inflamatório não esteroide: nimesulida 100 mg ou ibuprofeno 600 mg, 1 comprimido 2 h antes do  procedimento ■ Analgésico: paracetamol 750 mg, 2 h antes da cirurgia ■ Antibiótico: amoxicilina 875 mg ou azitromicina 500 mg 2 h antes da cirurgia.

■ Anti-inflamatório não esteroide: nimesulida 100 mg, 1 comprimido a cada 12 h durante 3 dias, ou ibuprofeno (Motrim) 600 mg, 1 comprimido a cada 6 h durante 3 dias ■ Analgésico: paracetamol 750 mg, 1 comprimido a cada 6 h enquanto persistir a dor  ■ Antibiótico: amoxicilina 875 mg, 1 comprimido a cada 12 h durante 5 dias ou azitromicina 500 mg, 1 comprimido ao dia durante 3 ou 5 dias ■ Fazer bochecho com clorexidina 0,12% 2 vezes/dia, durante 40 s, iniciando após o último dia do uso de antibiótico.

■ Ansiolítico: diazepam 5 mg na noite anterior e 1 comprimido 1 h antes do procedimento ou midazolan (Dormonid) 15 mg 1 h antes do procedimento ■ Anti-inflamatório não esteroide: nimesulida 100 mg ou ibuprofeno 600 mg, 1 comprimido 2 h antes do  procedimento ■ Anti-inflamatório esteroide: corticoide 4 mg (dexametasona), 2 comprimidos 12 h antes da cirurgia e 2 comprimidos 2 h antes da cirurgia ■ Analgésico: paracetamol + codeína 30 mg 2 h antes da cirurgia ■ Antibiótico: amoxicilina 875 mg ou azitromicina 500 mg 2 h antes da cirurgia.

■ Anti-inflamatório não esteroide: nimesulida 100 mg, 1 comprimido a cada 12 h durante 3 dias, ibuprofeno 600

mg, 1 comprimido a cada 6 h durante 3 dias ou dexametasona 4 mg 2 comprimidos a cada 12 h durante 3 dias ■ Analgésico: paracetamol + codeína 30 mg, 1 comprimido a cada 6 h, enquanto persistir a dor  ■ Antibiótico: amoxicilina 875 mg, 1 comprimido a cada 12 h durante 5 dias, ou azitromicina 500 mg, 1 comprimido ao dia durante 3 ou 5 dias ■ Fazer bochecho com clorexidina 0,12% 2 vezes/dia, durante 40 s, iniciando após o último dia do uso de antibiótico.

■ Ansiolítico: diazepam 5 mg na noite anterior e 1 comprimido 1 h antes do procedimento, ou midazolan (Dormonid) 15 mg 1 h antes do procedimento ■ Anti-inflamatório não esteroide: nimesulida 100 mg ou ibuprofeno 600 mg, 1 comprimido 2 h antes do  procedimento ■ Anti-inflamatório esteroide: corticoide 4 mg (dexametasona), 2 comprimidos 12 h antes da cirurgia e 2 comprimidos 2 h antes da cirurgia ■ Analgésico: paracetamol + codeína 30 mg, 2 h antes da cirurgia ■ Antibiótico: amoxicilina + clavulanato 875 mg (Clavulim), 1 comprimido 12 h antes da cirurgia e 1 comprimido 2 h antes da cirurgia ou azitromicina 500 mg 2 h antes da cirurgia ■ Pacientes alérgicos a penicilina: cefuroxima 500 mg (Zinmat) ou levofloxacino 500 mg (Levaquin 500), 1 comprimido 2 h antes do procedimento.

■ Anti-inflamatório não esteroide: nimesulida 100 mg, 1 comprimido a cada 12 h durante 3 dias, ibuprofeno 600 mg, 1 comprimido a cada 6 h durante 3 dias; ou dexametasona 4 mg, 2 comprimidos a cada 12 h durante 3 dias ■ Analgésico: paracetamol + codeína 30 mg, 1 comprimido a cada 6 h, enquanto persistir a dor  ■ Antibiótico: amoxicilina + clavulanato 875 mg, 1 comprimido a cada 12 h durante 10 dias ■ Pacientes alérgicos a penicilina: cefuroxima 500 mg (Zinmat) ou levofloxina 500 mg (Levaquin 500), 1 comprimido a cada 12 h durante 10 dias ■ Fazer bochecho com clorexidina 0,12% 2 vezes/dia, durante 40 s, iniciando após o último dia do uso de antibiótico.

■ ■ ■ ■ ■

■

■ Amoxicilina: 2 g, iniciando 1 h antes da cirurgia ■ Pacientes alérgicos a penicilinas: clindamicina 600 mg 1 h antes do procedimento, cefalexina 2 g, iniciando 1 h antes da cirurgia ou azitormicina 500 mg 1 h antes da cirurgia.

4

■ Medidas pós-operatórias

■ Seguir corretamente a prescrição da medicação ■ Evitar fumar  ■ Evitar tomar líquidos com canudo ■ Podem aparecer edema, dor e hematoma no local da cirurgia, principalmente nas 36 h seguintes. A partir do quarto dia após a cirurgia, o edema deve começar a desaparecer  ■ Durante as primeiras 24 h após a cirurgia, fazer leve pressão e aplicar uma bolsa de gelo na parte do rosto correspondente à área da cirurgia, alternando 15 min aplicando e 10 min sem aplicar  ■  Não puxar ou levantar o lábio ou a bochecha para olhar as suturas ■ Enquanto estiver com os pontos, não escovar nem passar fio dental na área da cirurgia ■ Após a remoção de pontos, fazer a escovação e utilizar o fio dental de maneira suave. Retomar a higiene oral habitual após a quarta semana ■ Em caso de carga imediata, evitar mastigação sobre os implantes durante 8 semanas ■ A remoção dos pontos se dará entre 10 e 14 dias ■ Comunicar ao cirurgião qualquer alteração importante: dor intensa, sangramento excessivo, febre, soltura de  ponto, reações aos medicamentos prescritos.

■ Seguir corretamente a prescrição da medicação ■ Evitar fumar  ■ Evitar tomar líquidos com canudo ■  Não assoar o nariz por 2 semanas, para evitar causar pressão positiva que possa comprometer a cirurgia ■ Evitar tossir ou espirrar. Se for impossível, manter a boca aberta, para diminuir a pressão interna ■ Durante os dois primeiros dias após a cirurgia, pode ocorrer algum sangramento nasal ■ Descansar o máximo possível nos 4 dias seguintes à cirurgia e evitar atividades intensas ou esportes de contato ■ Podem aparecer edema, dor e hematoma no local da cirurgia, principalmente nas 36 h seguintes. A partir do quarto dia após a cirurgia, o edema deve começar a desaparecer  ■ Durante as primeiras 24 h após a cirurgia, faça leve pressão e aplique uma bolsa de gelo na parte do rosto correspondente à área da cirurgia, alternando 15 min aplicando e 10 min sem aplicar  ■ Manter a cabeça elevada. Na primeira noite, utilizar dois travesseiros; isso prevenirá a obstrução das vias respiratórias, a aspiração de sangue e saliva e diminuirá o edema ■  Não puxar ou levantar o lábio ou a bochecha para olhar as suturas

■ Enquanto estiver com os pontos, não escovar nem passar fio dental na área da cirurgia ■ Após a remoção de pontos, fazer a escovação e utilizar o fio dental de maneira suave. Retomar a higiene oral habitual após a quarta semana ■ A remoção dos pontos se dará entre 10 e 14 dias ■ Comunicar ao cirurgião qualquer alteração importante: dor intensa, sangramento excessivo, febre, soltura de  ponto, reações aos medicamentos prescritos.

■ Planejar algum acompanhante nas primeiras 24 h após a cirurgia ■  Não utilizar roupas justas. Optar por roupas largas, confortáveis e de manga curta ■  Não utilizar esmalte ■  Não utilizar calçados com salto alto, pois os reflexos estarão diminuídos ■  Não utilizar produtos de maquiagem, pois podem contaminar o local da cirurgia ■ Se fizer uso regular de medicamentos, trazê-los no dia da cirurgia ■ Se for diabético, tomar metade da dose de insulina na manhã do procedimento;  pacientes insulinodependentes devem ser tratados pela manhã ■ Programar-se para permanecer no consultório por 2 h após o término da cirurgia, em recuperação ■  Não poderá ir embora sozinho; deverá ser acompanhado por um adulto ■  Não dirigir ou operar equipamentos pesados.

5

■ Introdução ■ Confecção de guia tomográfico/cirúrgico ■ Seleção do pilar protético ■ Prótese para elemento unitário ■ Prótese fixa de edêntulo total | Protocolo Brånemark ■ Prótese fixa definitiva de edêntulo total (protocolo) com carga imediata ■ Prótese fixa múltipla definitiva (protocolo) com carga tar dia ■ Prótese provisória imediata | Protocolo superior ou inferior  ■ Prótese múltipla parcial sobre implante ■ Prótese unitária CAD/CAM Cer ec sobre implante ■ Prótese  provisória imediata sobre implante | Moldagem antes do procedimento cirúrgico ■ Lista de material protético

Todo o planejamento em Implantodontia deve começar de maneira reversa, com o enceramento diagnóstico dos modelos de estudo do paciente. Isso ainda é o mais importante nas reabilitações totais. O enceramento diagnóstico dará origem ao guia tomográfico/cirúrgico e, juntamente com o exame das imagens tomográficas e o exame clínico,  permitirá o fechamento do diagnóstico, o planejamento e o prognóstico. Aqui, apresentamos uma sequência  protética de tratamento por meio do uso dos implantes de desdentados totais e parciais.

■ Fazer moldagem de estudo e montagem em articulador semiajustável ■ Confeccionar enceramento diagnóstico ou montar dentes de estoque nas regiões edêntulas. Caso utilize dentes de estoque, fazer prótese parcial removível provisória retida a fio ortodôntico e utilizá-la como guia tomográfico ■ Proceder à duplicação dos modelos, utilizando hidrocoloide irreversível ■ Confeccionar o guia sobre esse novo modelo; em geral utiliza-se acrílico ou acetato de 1,5 mm de espessura (em  plastivácuo) com perfurações nas posições onde se deseja localizar os implantes ■  Nas áreas de interesse, utiliza-se material radiopaco para servir de referência durante a confecção da tomografia. Podem-se utilizar bastões de guta-percha, fosfato de zinco + base de esmalte de unha ou anilhas metálicas ■ O guia deve ser apoiado nos dentes remanescentes, conferindo-lhe estabilidade ■ Deve-se ensinar ao paciente como utilizá-lo e solicitar-lhe que o leve no dia do exame ■ Esse mesmo guia, após o exame, poderá ser utilizado como guia cirúrgico, desde que na imagem da tomografia a posição do dente a ser colocado sobre o implante (onde está o contraste) coincida com a posição e a inclinação do osso remanescente. Assim, deverá ser feita a sua esterilização química.

■  Nestes pacientes, deverão ser seguidos os passos de confecção de uma prótese total removível definitiva até a montagem dos dentes. Deve-se elaborar uma chapa de prova em resina acrílica autopolimerizável e, sobre esta, um plano de cera para fazer os registros da cêntrica e da dimensão vertical de oclusão (DVO), observando-se todas as características a serem reabilitadas, tais como: posicionamento labial, linha de sorriso, planos oclusais, dimensão vertical e montagem no articulador para o posicionamento dos dentes de estoque ■ Caso o paciente apresente próteses satisfatórias, estas poderão ser duplicadas ■ Fazer a duplicação dos dentes montados sobre a chapa de prova ou das próteses usadas pelos pacientes (se estiverem bem feitas), utilizando-se uma saboneteira para conter o hidrocoloide irreversível, vazando resina autopolimerizável no espaço deixado pela prótese para obter o guia ■ O guia pode ser confeccionado sobre o modelo, geralmente utilizando-se acrílico ou acetato de 1,5 mm de

■ ■ ■ ■

espessura (em plastivácuo), com perfurações nas posições onde se deseja localizar os implantes  Nas áreas de interesse, utiliza-se material radiopaco para servir de referência durante a confecção da tomografia. Podem-se utilizar bastões de guta-percha, fosfato de zinco + base ou anilhas metálicas O guia deve ter estabilidade satisfatória ao ser posicionado na boca do paciente Orientar o paciente sobre como utilizá-lo e recomendar-lhe a não se esquecer de levá-lo no dia do exame O mesmo guia, após o exame, poderá ser utilizado como guia cirúrgico, fazendo-se as modificações necessárias. Assim, deverá ser feita a sua esterilização química.

■ A escolha do pilar protético começa pela determinação do tipo de implante (fixação) utilizado ( Figura 5.1). As características importantes do implante em relação à escolha do pilar são: (1) posição do implante em relação à crista óssea; (2) margem gengival; (3) tipo de conexão protética (externa ou interna). O implante corpo único tem como característica uma interface protética localizada no nível da margem gengival, sendo indicado em área não estética. O implante duas peças tipo Brånemark tem a interface protética localizada no nível ósseo, sendo indicado para área de estética. Esses dois tipos de implantes têm um comportamento diferente em relação ao selamento biológico. O implante corpo único tem uma característica do tecido peri-implantar semelhante ao tecido periodontal, com os mesmos comprimentos da distância biológica, enquanto o implante duas peças tem um comprimento da distância biológica maior que o do tecido periodontal, com maior profundidade de sondagem. A interface protética ao nível ósseo predispõe maior reabsorção óssea e maior profundidade do sulco  peri-implantar 

Figura 5.1 A.  implante corpo único, interface protética nível gengival (linha vermelha). B.  implante duas peças, interface ao nível ósseo; apresenta maior reabsorção óssea ( linha azul ) e maior comprimento do tecido periimplantar.

■ Para região posterior (função), é preferível optar por implante corpo único; para a região anterior (estética e função), é preferível optar por implante duas peças. Do ponto de vista biológico, todos os implantes deveriam

ter a interface protética ao nível gengival, para garantir a estabilidade dos tecidos peri-implantares, mas isso não é possível em região de estética

Figura 5.2  Desenho de implante com conexão externa (A),  vulnerável à fratura do parafuso de fixação quando comparado a implante de conexão interna (B).

■ Os pilares podem ser: (1) pré-fabricado (pronto para o uso, tendo seu componente protético correspondente préfabricado); (2) pré-fabricado preparável; (3) pilar calcinável; (4) pilar personalizado fabricado a partir da tecnologia CAD/CAM ■  Na fabricação dos pilares, os materiais que promovem selamento biológico clinicamente estável são a zircônia e o titânio. O pilar pré-fabricado preparável e o pilar fabricado a partir da tecnologia CAD/CAM têm como vantagem a personalização da posição da interface protética, isto é, o dentista, por meio da modificação do formato do pilar, determina a posição da linha de cimentação da prótese ■ Deve-se dar especial atenção à escolha do pilar de zircônia, pois o mesmo deve ter infraestrutura de titânio, isto é, o sistema de conexão ao implante deve ser de titânio e não de zircônia, para se evitar problemas de fadiga e  perda do torque de aparafusamento ■ O tipo de pilar protético menos recomendado é o pilar calcinável, pois sofre a perda de precisão da técnica de

cera perdida e é fabricado com materiais que não promovem selamento bacteriano.

■ Além de levar em consideração todos os aspectos descritos anteriormente, pode-se realizar a escolha do pilar   protético definitivo de duas maneiras: (1) abordagem direta (escolher o pilar fazendo prova intraoral do componente) ou (2) abordagem indireta (realizar moldagem de transferência da posição do implante, obtendo um modelo de trabalho e fazendo a escolha no modelo). Este é um método mais seguro e eficaz do que o método direto ■ Alguns fabricantes disponibilizam um kit   de seleção de componentes protéticos que pode ser utilizado nas abordagens direta e indireta. Esse kit   favorece uma escolha mais apropriada do pilar, diminuindo os erros inerentes ao processo de seleção

■ Para a escolha do pilar, é regra determinar o espaço vertical livre, a espessura do tecido peri-implantar e o formato do perfil de emergência. Preferencialmente, isso deve ser feito na abordagem indireta no modelo de trabalho. Essa avaliação do modelo é suficiente para se determinar a altura da porção transgengival do pilar ou a definição da posição da margem de adaptação protética nos pilares personalizados. Como referência, a margem de adaptação protética deve ficar de 0,5 a 1 mm dentro do sulco peri-implantar em áreas de estética ■ Tanto para opção de prótese cimentada quanto para prótese aparafusada, os pilares protéticos préfabricados têm a altura da porção retentiva constante, mudando apenas a altura da cinta de titânio ■ Para próteses múltiplas e aparafusadas, é recomendado pilar padrão Brånemark ou minipilar cônico, produzido  pela maioria das empresas de implantes. Esses pilares permitem discrepância de inclinação entre os implantes de até 30° ■ Medir a distância da margem gengival à cabeça do implante com uma sonda periodontal, para determinar a altura da porção transgengival (cinta do pilar) e a altura dos espaços horizontal e vertical ■ Adaptar um montador na cabeça do implante e avaliar a inclinação mesiodistal e vestibulolingual do implante. Isso ajudará na escolha entre pilar reto, angulado ou preparável, prótese cimentada ou aparafusada. Implante  bem posicionado, pilar reto; implante mal posicionado, pilar angulado ou personalizado, prótese cimentada ■  Na escolha de um pilar angulado para uma prótese aparafusada, tomar cuidado em área de estética, onde é necessária uma altura mínima de 3 mm do tecido peri-implantar  ■ Em caso de pouco espaço interoclusal e pouca altura de tecido peri-implantar, pode-se optar por utilizar pilar   protético tipo UCLA, que tem como característica unir a prótese diretamente ao corpo do implante (Figura 5.3) ■  Na área de estética, tende-se a utilizar pilares anatômicos ou preparáveis feitos de titânio ou zircônia, escolhidos  por meio de abordagem indireta e preparados com broca de alta rotação ou peça de mão sobre o modelo de trabalho. O tipo de preparo segue os princípios de preparo cavitário para restaurações metalocerâmicas ou de restaurações livres de metal (Figura 5.4).

Figura 5.3 A e B.  Pilar tipo UCLA em diferentes fases laboratoriais.

Figura 5.4 A.  Preparo para coroa total, respeitando as espessuras mínimas para o material de porcelana (B). C. Pilares de titânio preparados personalizando a linha de cimentação protética para coroa de E.max-Ivoclar (D).

■ Escolher pilar de titânio ou de zircônia com altura de cinta de 2 a 3 mm e fazer os desgastes necessários. Para coroa sem metal, recomendam-se as seguintes características de preparo • Paredes convergentes de 6° a 8° • Ângulos internos arredondados • Margem lisa bem definida sem bisel • Redução adequada do pilar  • Ombro de 90° ou chanfro entre 90° a 130°

• Arestas internas arredondadas • Largura do chanfro/ombro de aproximadamente 1 mm • Reduzir o terço incisal da coroa em aproximadamente 1,5 mm • Reduzir a região oclusal em aproximadamente 1,5 a 2 mm. ■ Coroas anteriores – redução vestibular e/ou lingual de aproximadamente 1 a 1,5 mm ■ Adaptar o pilar escolhido sobre o implante, com broca de alta rotação Carbide 1557, fazer o desgaste para  preparo de coroa total e, com broca de peça de mão multilaminada, fazer o acabamento necessário. O preparo do ombro ou chanfro deve acompanhar a posição da margem gengival, localizando-se 0,5 a 1 mm dentro do sulco  peri-implantar (Figura 5.5)

Figura 5.5 A a C.  Pilar pré-fabricado com desgaste por broca Carbide® 1557 para coroa total. D e E.   Acabamento do preparo com broca multilaminada e coroa de E.max adaptada.

■ Fazer a prova em boca, instalando o pilar personalizado com a força de apertamento recomendada pelo fabricante e adaptar a coroa ■ Uma vez avaliados todos os aspectos oclusais, fazer a cimentação adesiva recomendada: condicionar a porção interna da porcelana de E.max ácido fluorídrico por 20 s (Empress, 60 s), limpar com jato de água e secar. Fechar com guta-percha a entrada do parafuso passante e aplicar um  primer   para metal (Ivoclar) no pilar durante 3 min. Utilizar um cimento resinoso dual (U200 ou Variolink) para cimentação definitiva do trabalho protético. Se a restauração for fabricada em metalocerâmica, a cimentação poderá ser feita com cimento de fosfato de zinco ■ Em casos de grande demanda estética, com fenótipo periodontal fino e pouca espessura de tecido mole, o pilar  de escolha é o de zircônia. Fazer a moldagem de transferência da posição do implante, copiando toda a anatomia do perfil de emergência do implante, e obter o modelo de trabalho

■ Enviar o modelo de trabalho para um laboratório de prótese que possua sistema CAD/CAM para zircônia (Cerec, Lava, Neoshape) e relatar o tipo e a marca de implante utilizado ■  No laboratório, o técnico personaliza o pilar pré-fabricado, fazendo os desgastes necessários, e desenha no computador um formato de pilar para a zircônia. O pilar desenhado é então fresado em equipamento tridimensional (3D) e, depois, a zircônia é sinterizada. Uma vez sinterizada a zircônia, esse coping   é cimentado sobre o pilar preparado. O trabalho é devolvido ao cirurgião-dentista para prova da infraestrutura (Figura 5.6).

Figura 5.6 A.  Prova do pilar de zircônia, fabricado a partir da tecnologia CAD/CAM-Lava-3M. B.  Cerâmica aplicada e cimentação em boca. C. Epítese gengival para reconstrução da papila.

■ Um tipo de implante que representa bem o conceito de plataforma trocada é o implante de conexão protética Cone Morse, fabricado por diversas empresas

■ Utilizar o medidor de altura do fabricante para escolher qual a altura mais adequada do pilar para o caso clínico

em questão (Figura 5.9). Colocar o medidor adaptado ao implante e medir a distância até a margem gengival

■ ■ ■ ■

■ Para facilitar a escolha, as empresas fabricantes disponibilizam um kit de seleção de componentes protéticos com uma cópia em plástico de todos os tamanhos e tipos de pilares protéticos disponíveis. O cirurgião-dentista  pode testar diferentes pilares na abordagem direta (intraoral) ou indireta (modelo), escolhendo o pilar mais recomendado. Uma vez escolhido o pilar, o profissional pode adquiri-lo junto ao fabricante, evitando a necessidade de manter uma grande variedade de pilares protéticos em estoque

Figura 5.7  Desenho do conceito de plataforma trocada: a interface pilar/implante é deslocada horizontalmente, o que explica o menor grau de reabsorção óssea.

Figura 5.8 A. Radiografia da posição intraóssea do implante. B e C. Diferentes alturas do pilar Cone Morse.

Figura 5.9  Medidor de altura do pilar Cone Morse.

■ É importante notar que em caso de implante Cone Morse no qual está instalado um cicatrizador ou uma prótese  provisória, se necessária a troca do pilar protético por um pilar de altura mais baixa, o paciente tem que ser  anestesiado, e deve ser realizado um pequeno procedimento cirúrgico de remoção de tecido peri-implantar, para que se possa adaptar o novo pilar escolhido sem trazer dor ao paciente ■ Pilares para prótese removíveis: barra/clipe; sistema pilar bola e sistema de retenção interna (Locator-Biomet) (Figura 5.10). O sistema barra/clipe utiliza pilares protéticos para uma prótese aparafusada, e esses pilares serão unidos por uma barra de formato pré-fabricado. No sistema bola, os implantes receberão carga individual. A escolha do pilar para prótese removível depende de vários fatores, como custo, número e posição dos implantes e decisão do paciente. O sistema barra/clipe é bem indicado para a colocação de dois a quatro implantes com distância mínima de 20 mm entre os implantes bem posicionados sobre o rebordo e com uma boa distância interoclusal. O sistema bola é indicado para implantes mais afastados entre si que possuem bom paralelismo,  boa distância interoclusal e menor custo. O sistema Locator está indicado para qualquer prótese removível, mas  para os casos em que os implantes não estão tão paralelos e existe pouca distância interoclusal

Figura 5.10  Sistemas barra/clipe (A), bola (B) e Locator (C).

■ A instalação do pilar protético deve ter como importante objetivo mecânico obter passividade. A passividade deve ser testada após a aplicação do torque: o aperto no parafuso, depois de este ter encontrado resistência. Aplicado o torque recomendado pelo fabricante, avaliar clinicamente a interface pilar-implante com sonda exploradora e radiografia periapical. O pilar protético tem que estar estável sem báscula. A avaliação da  passividade é etapa importante nas próteses de implantes múltiplos e protocolos ■ Outros fatores podem comprometer a estabilidade da união do pilar: falta de adaptação dos componentes; interferências oclusais; torque e biomecânica inadequados.

■ A fase protética da terapia de implantes não é secundária à fase cirúrgica, portanto, começa na fase inicial do tratamento e auxilia o profissional na instalação de implante em posição protética ideal. É de fundamental importância saber a data de instalação, a marca e o modelo do implante instalado.

■ ■ ■ ■

Adaptação do transferente quadrado (moldeira aberta) sobre o implante ou sobre o pilar protético Radiografia periapical para verificar a adaptação passiva do transferente Moldagem de transferência com moldeira individual ou de estoque com silicone de adição ou poliéter  Remover moldagem; verificar a qualidade da cópia dos tecidos moles e duros; adaptar análogo de maneira  passiva no transferente; fabricar gengiva artificial; aguardar 30 a 60 min para o vazamento de gesso pedra especial para obtenção do modelo de trabalho ■ Moldagem do arco antagonista e registro de mordida ■ Montagem dos modelos no articulador semiajustável ■  No caso da transferência da plataforma do implante, o próximo passo é escolher o pilar protético definitivo, que é influenciado por vários aspectos (altura do tecido gengival; inclinação, plataforma e diâmetro do implante; se a  prótese é aparafusada ou cimentada; distância interarco na DVO)

■ Se o pilar escolhido for pré-fabricado, enviar o trabalho para o laboratório de prótese, juntamente com os componentes necessários à sobrefundição. Se for personalizado, fazer os ajustes necessários ao pilar com brocas Carbide e tungstênio ■  Na prova da infraestrutura, nova tomada radiográfica. Analisar os seguintes aspectos: adaptação; oclusão; contorno; margem gengival; qualidade da fundição; integridade da margem e dos  stops  internos dos cilindros sobrefundidos; espaço para o material estético; passividade; acabamento do metal ■ Se precisar remontar o caso no articulador, registre a mordida com resina acrílica (DuraLay vermelho) e devolva ao laboratório, com orientações sobre tipo, formato e cor do material estético ■ Prova da cerâmica, ajustes oclusal, estético e acabamento ■ Prova final do trabalho.

■ Instalação do trabalho: prótese aparafusada, procurar passividade e fazer o apertamento com catraca protética, seguindo a recomendação do fabricante ■ Sendo a prótese cimentada, proteger a chaminé do parafuso passante com veda rosca e resina ■ Fazer reavaliação do paciente após 15 dias.

■  Na confecção do PE, deve-se observar concavidade/subcontorno na região vestibular e proximal (Figura 5.11) ■ Fazer moldagem dos arcos superior e inferior, registrar mordida e obter modelos de trabalho. Escolha a cor do dente a ser substituído e providenciar fotografias intrabucais ■ Selecionar no modelo um dente pré-fabricado (dente de estoque), com formato e cor adequados ( Figura 5.12) ■  No modelo, remover a coroa do dente a ser extraído, acompanhando a anatomia gengival e penetrando 1 mm além da margem delimitada. No preparo do dente de estoque tenta-se copiar todas as dimensões da área do PE dental, preenchendo todos os espaços (Figura 5.13)

Figura 5.11 A.  Convexidade no perfil de emergência pode resultar em tecido peri-implantar delgado, favorecendo a recessão. B.  Concavidade no perfil de emergência favorece a acomodação e o posicionamento do tecido periimplantar.

Figura 5.12 A.  Modelo prévio e exodontia. B. Escolha do dente pré-fabricado.

Figura 5.13 A.  Dente removido no modelo. B.  Adaptação do dente de estoque, ocupando todo o espaço do PE.

■ Preparar pilar protético provisório, podendo ser pilar para prótese aparafusada ou cimentada, dependendo do  posicionamento do implante (quanto mais o eixo de inserção do implante estiver localizado na incisal dos dentes adjacentes, maior a possibilidade de um pilar para prótese cimentada) (Figura 5.14)

■ Feita a opção pela técnica direta, adaptar, após a instalação do implante, um pilar protético. Ao prová-lo, fazer as marcações dos ajustes necessários com broca de alta rotação. Nos casos de implantes unitários, os pilares  protéticos são indexados, portanto, devemos utilizar a broca para fazer uma marca vertical no pilar, da sua  porção correspondente à superfície vestibular, para que possamos retornar o pilar sobre o implante na mesma  posição ■ Feitas as marcações sobre o pilar, este é desparafusado do implante e parafusado em um análogo do implante, em que todos os ajustes são feitos fora da boca. Depois de ajustado, o componente deve ser novamente provado em boca e o dente pré-fabricado provado sobre ele ■ Uma vez adaptado em posição o dente pré-fabricado, o passo seguinte é uni-lo sobre o pilar, o que pode ser feito utilizando resina acrílica ou composta ■ Se utilizada resina composta, é necessário fazer retenções na porção interna da coroa préfabricada e aplicar 

adesivo para resina. Coloca-se pequena quantidade de resina acrílica ou composta, com o objetivo de unir a coroa sobre o pilar, fazendo então a fotopolimerização, no caso de resina composta, ou esperando o tempo de  polimerização para a resina acrílica. Após essa etapa, o conjunto coroa/pilar é desparafusado do implante e readaptado no análogo ■ O conjunto é lavado cuidadosamente. Depois, novas camadas de adesivo e resina são acrescidas, tentando restabelecer a anatomia do PE. Deve-se tomar cuidado para não preencher de resina o orifício do parafuso  passante do pilar 

Figura 5.14 A.  Pilar preparado com broca de alta rotação e dente de estoque ajustado para adaptação. B.  Pilar  aparafusado no modelo.

■ Obtido PE provisório, esse conjunto é provado em boca sobre o implante. Deve-se perceber assentamento  passivo do pilar protético sobre o implante sem compressão dos tecidos moles e duros. Recomenda-se radiografia periapical para verificar se há falta de adaptação ■ Uma vez adaptado o conjunto, demarcar na coroa o contorno marginal do tecido gengival, utilizando grafite. Essa marcação serve de referência para a personalização do PE ( Figura 5.15) ■ Fazer sobre o análogo a personalização do perfil de emergência nas regiões proximais e vestibular. Utilizar broca esférica diamantada em baixa rotação, produzindo discreta concavidade necessária para acomodação dos tecidos moles (Figura 5.16) ■ Fazer o acabamento da coroa utilizando taças de borracha e pasta de polimento ■ Fazer a instalação da coroa sobre implante por meio do aparafusamento com torque apropriado ou cimentação ■ Uma alternativa é a confecção de um coping   de resina sobre o pilar para a prótese cimentada (Figura 5.17) ■ A coroa pode ser adaptada sobre o coping   da mesma maneira descrita anteriormente, utilizando resina composta e acrílica (Figura 5.18).

Figura 5.15 A.  Delimitação da margem gengival da boca. B. Delimitação da coroa sobre o análogo.

Figura 5.16 A e B.  Desgaste da coroa para criar discreta concavidade na região do PE.

Figura 5.17 A a D.  Confecção de coping de resina.

Figura 5.18 A a D.  Adaptação da coroa sobre o coping e captura do pilar.

■ Se o provisório está reproduzindo de maneira satisfatória toda a arquitetura do tecido peri-implantar, pode-se fazer a moldagem de toda a arcada com silicone de adição, utilizando moldeira de estoque. Após a presa do material de moldagem, retirar a moldeira da boca, desparafusar a prótese do implante e parafusar em análogo do implante. O conjunto coroa/análogo é então adaptado dentro da moldagem e o gesso é vertido ■ O tempo decorrido entre a moldagem e a obtenção do modelo é de aproximadamente 1 h, tempo que o paciente deve permanecer com cicatrizador. Essa técnica tem como desvantagem o tempo que o paciente precisa aguardar   para presa final do gesso; como vantagem, a obtenção de modelo fiel do contorno peri-implantar existente ■ Durante o período de espera, o arcabouço gengival é mantido pelo preenchimento com material de baixa viscosidade ao redor do cicatrizador, utilizando protetor gengival fotopolimerizável (Top Dam – FGM, JoinvilleSC).

■ O conjunto coroa/pilar é removido e adaptado em análogo do implante, sendo inserido em material de moldagem (silicone) com o análogo para baixo até o terço médio da coroa (Figura 5.19) ■ Após a presa do material (silicone), a coroa é desparafusada do análogo e um transferente é parafusado em seu lugar  ■ Injeta-se resina  flow  fotopolimerizável ou resina autopolimerizável de alta precisão ao redor do componente, com o objetivo de preencher toda a região correspondente à porção cervical da coroa provisória ■ Após a polimerização da resina, o conjunto transfer/análogo  é removido do molde. O transferente, agora  personalizado, é desparafusado do análogo e parafusado em boca ■ Faz-se a moldagem de todo o arco com o transferente personalizado com silicone de adição. Não há necessidade de colocação de cicatrizador (Figura 5.20).

■ Também é possível a moldagem do PE diretamente na boca, utilizando o transferente sobre o implante ■ Remover a coroa provisória a adaptar transferente sobre o implante ■ Preencher todo o espaço entre o transferente e os tecidos peri-implantares (arcabouço gengival) com resina  flow ou resina autopolimerizável ■ Após a polimerização, fazer a moldagem de transferência convencional.

Figura 5.19 Provisório em posição (A) e removido para ser feita a transferência do PE ( B).

Figura 5.20 A a D.  Inserção do conjunto análogo/coroa no material de moldagem até o terço médio. E e F.  Aplicação de resina autopolimerizável na porção cervical do molde. G.  Personalização do transferente.

■  Neste tipo de tratamento, pode-se encontrar uma variedade de situações clínicas que estão, aqui, resumidas em três opções de tratamento.

■ ■ ■ ■

Avaliar linha do sorriso (alta, média e baixa) Duplicação das próteses existentes para confecção de guia tomográfico  Na maxila, remover a flange anterior do guia tomográfico e avaliar o suporte labial Realizar planejamento cirúrgico.

■ ■ ■ ■

Realizar moldagens (técnica dupla moldagem anatômica e funcional) Obter modelos de trabalho Confeccionar chapa de prova e planos de cera Ajuste do plano de cera e montagem em articulador semiajustável (ASA); ajuste do plano de cera na boca, DVO, relação cêntrica, volume do lábio, corredor bucal, comprimento dos incisivos centrais e largura dos seis dentes anteriores ■ Montagem e prova de dentes artificiais em boca.

Figura 5.21 A.  Remoção da coroa provisória. B.  Instalação do transferente em boca. C.  Preenchimento do arcabouço peri-implantar com resina flow .

■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■

Realizar moldagens iniciais Obter modelos de estudo Confeccionar moldeiras individuais Realizar moldagens funcionais Obter modelos de trabalho Confeccionar chapa de prova e planos de cera Ajustar plano de cera Ajuste do plano de cera na boca do paciente: montagem em ASA; DVO; relação cêntrica; corredor bucal; volume do lábio; comprimento dos incisivos centrais e largura dos seis dentes anteriores em curva, quando estes estiverem ausentes na boca do paciente; e prova de dentes artificiais ■  No laboratório, remoção dos dentes remanescentes e finalização da prótese (no caso de carga imediata provisória ou implantes submersos após instalação) e duplicação para confecção de guia cirúrgico ou multifuncional (de acordo com a técnica de moldagem, registro e montagem em ASA).

■ Uma vez terminada a fase cirúrgica de instalação dos implantes, iniciar protocolo de carga imediata, desde que o número, a posição e a estabilidade primária dos implantes sejam suficientes ■ Conferir número e posicionamento dos implantes instalados, de acordo com o planejamento protético inicial

■ ■ ■ ■

■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■

Selecionar componentes protéticos (minipilares retos ou angulados e altura da cinta) Fazer apertamento dos minipilares com o torque indicado pelo fabricante Conferir adaptação clínica dos pilares protéticos Para a moldagem de transferência, pode-se optar por duas técnicas: guia multifuncional (guia cirúrgico será usado como registro oclusal e moldeira em uma só peça) ou moldeira individual. Na técnica com guia multifuncional, o registro interoclusal é realizado simultaneamente à moldagem. Na técnica de moldeira individual, o registro interoclusal será realizado após a obtenção do modelo de trabalho onde se fará a chapa de  prova com plano de cera para posterior registro das relações intermaxilares e montagem em ASA Relacionar os transferentes necessários (moldeira aberta), assim como os análogos Parafusar os transferentes sobre as plataformas dos pilares protéticos Unir os transferentes com resina acrílica de baixa contração (opcional) Preparar e provar guia multifuncional ou moldeira individual, tendo cuidado de promover alívio necessário ao guia ou moldeira para dar espaço ao material de moldagem e não interferir na posição do transferente Usar adesivo dentro da moldeira para o material de moldagem e fazer a moldagem com poliéter  Instalar os protetores de minipilares Conectar os análogos aos transferentes após a moldagem Obter modelo de trabalho com gengiva artificial. Fazer a chapa de prova com o plano de cera, fazer os registros intermaxilares e o check-bite Selecionar cor dos dentes artificiais e gengiva artificial (Sistema Tomaz Gomes – STG)

■ Montar modelos de trabalho em ASA ■ Quando a opção da moldagem de transferência for pela técnica do guia multifuncional, antes de removê-lo do modelo de trabalho, deve ser feita a montagem em ASA. Se a opção for pela técnica de moldeira individual, após a obtenção do modelo de trabalho, confeccionar chapa de prova com plano de cera, ajustar em boca, determinando e registrando a relação cêntrica (RC) e a DVO. Em seguida, montar em ASA ■ Relacionar, conferir e solicitar componentes para serem enviados ao laboratório ■ Enviar ao laboratório para confecção de chapa de prova e montagem de dentes artificiais ■ Provar a montagem dos dentes artificiais ■ Enviar ao laboratório e solicitar a confecção de muralha de silicone para remontagem dos dentes e a confecção de infraestrutura metálica ■ Conferir adaptação clínica e radiográfica de infraestrutura e integridade dos cilindros sobrefundidos; fazer união em boca para solda quando indicado ■ Reenviar ao laboratório, juntamente com outros análogos para confecção de index para solda ■ Conferir adaptação clínica e radiográfica de infraestrutura e integridade dos cilindros sobrefundidos após a solda ■ Reenviar ao laboratório para remontagem de dentes sobre a infraestrutura metálica ■ Provar dentes montados sobre infraestrutura metálica ■ Reenviar ao laboratório para acrilização da prótese ■ Fazer a instalação da prótese, respeitando o limite de torque fornecido pelo fabricante, lembrando que o torque do parafuso da prótese é menor que o torque utilizado para o pilar protético.

■ Conferir número e posicionamento dos implantes instalados de acordo com o planejamento protético inicial. Certificar-se da osseointegração com teste mecânico, torquímetro manual ou Osstell e radiografias ■ Selecionar componentes protéticos (minipilares retos ou angulados e altura da cinta) ■ Fazer o apertamento dos minipilares com o torque indicado pelo fabricante ■ Conferir adaptação clínica e radiográfica dos componentes ■ Para a moldagem de transferência, pode-se optar por duas técnicas: guia multifuncional (guia cirúrgico, registro oclusal e moldeira em uma só peça) ou moldeira individual. Na técnica com guia multifuncional, o registro interoclusal é realizado simultaneamente à moldagem. Na técnica de moldeira individual, o registro interoclusal será realizado após a obtenção do modelo de trabalho (com plano de cera) ■ Relacionar os transferentes necessários (moldeira aberta) assim como os análogos ■ Parafusar os transferentes sobre as plataformas dos pilares protéticos ■ Unir os transferentes com resina acrílica de baixa contração (opcional) ■ Preparar e provar guia multifuncional ou moldeira individual, tendo cuidado de promover alívio necessário ao guia ou moldeira para dar espaço ao material de moldagem e não interferir na posição do transferente ■ Usar adesivo para o material de moldagem e fazer a moldagem com poliéter  ■ Instalar protetores de minipilares ■ Conectar os análogos aos transferentes após a moldagem ■ Obter modelo de trabalho com gengiva artificial. Fazer a chapa de prova com o plano de cera e fazer os registros intermaxilares e o check-bite ■ Selecionar cor dos dentes artificiais e gengiva artificial (Sistema Tomaz Gomes – STG) ■ Montar modelos de trabalho em ASA ■ Quando a opção da moldagem de transferência for pela técnica do guia multifuncional, antes de removê-lo do modelo de trabalho deve ser feita a montagem em ASA. Se a opção for pela técnica de moldeira individual, após a obtenção do modelo de trabalho, confeccionar chapa de prova com plano de cera, ajustá-la em boca,

■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■

determinando e registrando a RC e a DVO. Em seguida, montar em ASA. Caso o paciente esteja utilizando uma  prótese provisória aparafusada sobre os implantes (prótese tipo protocolo provisória em carga imediata), pode-se aparafusá-la no modelo de trabalho para a montagem em ASA Relacionar, conferir e solicitar componentes para serem enviados ao laboratório Enviar ao laboratório para confecção da montagem de dentes artificiais e da infraestrutura fundida Provar a montagem dos dentes artificiais Enviar ao laboratório e solicitar confecção de muralha de silicone para remontagem dos dentes e infraestrutura metálica Conferir adaptação clínica e radiográfica de infraestrutura e fazer união em boca para solda quando indicado Reenviar ao laboratório, juntamente com outros análogos, para confecção de index para solda Conferir adaptação clínica e radiográfica de infraestrutura após a solda Reenviar ao laboratório para remontagem de dentes sobre a infraestrutura metálica Provar dentes montados sobre infraestrutura metálica Reenviar ao laboratório para acrilização da prótese Fazer a instalação da prótese, respeitando o limite de torque fornecido pelo fabricante, lembrando que o torque do parafuso da prótese é menor que o torque utilizado para o pilar protético.

■ Avaliar a prótese total que será “capturada” sobre os implantes. Ela deverá estar em condições estéticas e funcionais adequadas para a realização desta captura e deve haver espaço interarco suficiente na DVO para colocação dos pilares protéticos, os cilindros, a sobrefundição e os dentes ■ Avaliar o posicionamento dos implantes previamente instalados de acordo com o planejamento protético inicial ■ Selecionar minipilares, levando em consideração a inclinação dos implantes, relação com a prótese total a ser  capturada e altura do tecido mole gengival ■ Instalar minipilares com os respectivos torques (ver recomendação do fabricante) ■ Instalar cilindros provisórios de titânio sobre os minipilares ■ Realizar uma canaleta com broca Maxicut na porção lingual da prótese total inferior ou na porção ocluso/palatina da prótese total superior. Essa canaleta deve apresentar espaço suficiente para a colocação da prótese em boca, sem tocar nos cilindros colocados sobre os intermediários, permitindo completo assentamento da prótese sobre os rebordos ■ Observar inclinação dos cilindros e o eixo de inserção da prótese, já com a canaleta realizada na prótese em  boca. Se necessário, ampliar mais a canaleta para o completo assentamento da prótese. Em caso de grande interferência do cilindro, verificar a possibilidade da troca do pilar por um angulado ■ Avaliar as alturas dos cilindros provisórios com a prótese posicionada e marcar com uma caneta permanente o  ponto de corte de cada cilindro, de modo que o término do cilindro coincida com a altura da prótese ■ Adaptar o cilindro provisório de titânio em um análogo do minipilar e realizar a secção no ponto marcado  previamente com um disco de Carborundum® ou broca Maxicut ■ Reinstalar os cilindros provisórios já seccionados nos minipilares ■ Proteger a abertura dos cilindros com fita de Teflon®, vedando o acesso ao parafuso, para impedir que a resina acrílica penetre nesse local ■ Passar vaselina líquida no arco antagonista nos dentes e na parte externa da base da prótese ■ Aplicar líquido de acrílico na porção externa dos cilindros ■ Manipular a resina acrílica autopolimerizável, capturando todos os cilindros de uma só vez, ou capturar com a técnica do pincel, um por um ■ Conduzir o paciente para RC ■ Remover o excesso de acrílico que pode dificultar o acesso à entrada do cilindro provisório (protegido com

■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■

Teflon) Aguardar a polimerização da resina acrílica e desparafusar a prótese Remover as flanges vestibular, lingual/palatina e principalmente a flange posterior. Atenção importante para que não haja remanescente da prótese em direção posterior, para não criar efeito de cantilever distal Realizar o desgaste dos excessos de resina acrílica com brocas Maxicut Verificar a necessidade de preenchimento com resina acrílica próximo aos cilindros, aplicando resina autopolimerizável com a técnica do pincel Aguardar a polimerização. Realizar os desgastes e acabamentos finais com brocas e borrachas abrasivas Checar a oclusão do paciente Parafusar a prótese sobre os minipilares, proteger a cabeça dos parafusos dos cilindros com Teflon e fechar a entrada com resina fotoativada provisória (Bioplic ou similar) Checar novamente a oclusão e a estética Instruir o paciente, principalmente em caso de prótese imediata, sobre a alimentação, que deverá ser  líquida/pastosa nos primeiros 3 meses. Conferir adaptação clínica e radiográfica da prótese.

■ Conferir número e posicionamento dos implantes, instalados de acordo com o planejamento protético inicial, e certificar-se da osseointegração. Teste mecânico com torquímetro ou Osstell (aparelho de medição de estabilidade por frequência de ressonância) ■ Definir se a prótese será esplintada ou não, aparafusada ou cimentada ■ Conferir o eixo de inserção da prótese e a necessidade de correção de inclinação dos dentes adjacentes ao espaço edêntulo ■ Selecionar componentes protéticos. Se necessário, fazer moldagem de transferência dos implantes para seleção dos componentes no modelo ■ Fazer modelo de estudo para auxiliar na confecção de provisórias

■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■

Definir a necessidade de confecção de coroas provisórias sobre implantes Conferir relação de componentes necessários para confecção das provisórias Instalar componentes protéticos com o torque recomendado pelo fabricante Conferir adaptação clínica e radiográfica dos componentes Realizar condicionamento do tecido mole de acordo com a necessidade Relacionar os transferentes necessários (moldeira aberta ou fechada) assim como os análogos Personalizar os transferentes quando necessário Fazer a moldagem de transferência definitiva, utilizando moldeira de estoque ou, de preferência, moldeira individual com silicone de adição ou poliéter, utilizando transfer   quadrado para moldeira aberta

■ Conectar os análogos aos transferentes e fazer gengiva artificial ■ Para obter o modelo de trabalho, aguardar 30 min no caso de silicone de adição e 1 h para vazamento no caso de

■ ■ ■ ■

■ ■ ■ ■ ■ ■

 poliéter  Moldar o arco antagonista com hidrocoloide irreversível e registro de mordida Selecionar cor  Montar modelos de trabalho em articulador semiajustável, quando necessário Se o pilar escolhido é pré-fabricado, enviar o trabalho para o laboratório de prótese, juntamente com os componentes necessários à sobrefundição. Se o pilar escolhido é personalizado, fazer os ajustes necessários ao  pilar com brocas Carbide e tungstênio. Relacionar, conferir e solicitar componentes  Na prova da infraestrutura, nova tomada radiográfica. Analisar: adaptação; oclusão; contorno; margem gengival; qualidade da fundição; espaço para o material estético; passividade; acabamento do metal Se necessário ponto de solda, unir as partes da infraestrutura com resina de baixa contração (Duralay) e enviar   para o laboratório para soldagem Provar novamente a passividade da estrutura soldada Registrar a mordida com resina acrílica (Duralay vermelho); selecionar cor, formato e textura dos dentes e devolver ao laboratório Prova da cerâmica; ajustes oclusal e estético; acabamento Prova final do trabalho

■ Ajustar prótese em boca (contato proximal, áreas gengivais de pônticos, contatos oclusais, ajustes estéticos etc.) ■ Conferir adaptação clínica e radiográfica das próteses ■ Para a instalação do trabalho, quando a prótese for aparafusada, procurar passividade e fazer o apertamento com catraca protética, seguindo a recomendação do fabricante ■ Sendo a prótese cimentada, proteger a chaminé do parafuso passante com veda rosca e resina ■ Fazer reavaliação do paciente após 15 dias.

■ As próteses CAD/CAM Cerec serão fabricadas utilizando os pilares personalizáveis e serão, na grande maioria das vezes, próteses cimentadas (Figura 5.22).

Figura 5.22  Fluxograma da prótese CAD/CAM.

■ Adaptação do transferente quadrado (moldeira aberta) sobre o implante

■ Radiografia periapical, para verificar a adaptação passiva do transferente ■ Moldagem de transferência com moldeira individual ou de estoque com silicone de adição ou polié ter  ■ Remoção da moldagem, verificação da qualidade da cópia de tecidos moles e duros. Adaptação do análogo de maneira passiva no transferente. Fabricar uma gengiva artificial, aguardar 30 a 60 min para o vazamento de gesso pedra especial, para obtenção do modelo de trabalho ■ Moldagem do arco antagonista com hidrocoloide irreversível e registro de mordida ■ Montagem dos modelos no articulador semiajustável (opcional) ■  Nesta tecnologia, não é fundamental a montagem dos modelos em ASA, pois será criado um modelo articulado digital ■ Escolher o pilar protético definitivo, que é influenciado por vários aspectos: altura do tecido gengival, inclinação e posição do implante ■ Escolher a cor.

■ Escolhido o pilar, faça a personalização necessária, desgastando-o com brocas Carbide e tungstênio, a fim de fazer um preparo para coroa dental

■ Estando o pilar preparado e com acabamento, fazer a moldagem digital com escaner Cerec

Figura 5.23 A a C.  Preparo para coroa total sem metal, com os respectivos valores de resgate. D a F.   Pilar  protético preparado com broca Carbide® de alta rotação e acabamento com broca multilaminada.

■ Desenho da coroa de porcelana no computador e fresagem pelo equipamento Cerec da restauração ■  Na prova da restauração, fazer uma radiografia digital, para avaliar o assentamento da prótese. Analisar os seguintes aspectos: adaptação; oclusão; contorno; margem gengival; pontos de contato proximais e oclusais; ameias incisais; bordas incisais; contorno gengival; zênite gengival; ajustes oclusais e acabamento

■ Adaptação do pilar protético em boca, com torque indicado pelo fabricante ■ Prova da cerâmica, ajustes oclusal, estético e acabamento ■ Para instalar o trabalho, sendo a prótese cimentada, deve-se proteger a chaminé do parafuso passante com veda rosca e resina, e promover a técnica de cimentação adesiva.

■ Condicionar a parte interna da coroa de E.max com ácido fluorídrico por 20 s, depois limpar com jato de água e secar  ■ Silanizar por 1 min, aquecendo a 60°

■ Condicionar o pilar protético com  primer   para metal por 3 min ■ Promover isolamento relativo com algodão e sugador  ■ Utilizar cimento resinoso dual (U200) ou Variolink, seguindo as instruções do fabricante, aplicando-o na parte interna da coroa e realizando a cimentação em boca ■ Fotopolimerizar por 6 s e remover o excesso do material cimentante ■ Fazer fotopolimerização final por 20 s para cada superfície ■ Fazer radiografia digital para avaliar a presença de excesso de cimento ■ Fazer reavaliação do paciente após 15 dias.

■ Esta técnica de prótese sobre implante foi desenvolvida pela Sirona (Alemanha). Utiliza-se pilar protético de titânio específico, chamado de Ti-base. Esse pilar, que tem um indexador, permite captura com o sistema Cerec, e o programa faz um desenho para a infraestrutura de zircônia e um desenho para a cerâmica de cobertura, que é de E.max. A técnica do Ti-base utiliza pilar protético, coping   de zircônia e cerâmica de cobertura, favorecendo resultado de maior segurança clínica (Figura 5.25)

Figura 5.24 E.max antes de cristalizar, provado em boca (A) e após a cristalização, cimentado em boca ( B).

■ A técnica Ti-base permite fazer uma moldagem digital diretamente na boca do paciente, evitando assim a moldagem convencional, mas pode ser feita a partir da moldagem de transferência da posição do implante. O modelo de trabalho é confeccionado de maneira convencional, sendo fundamental a confecção de uma gengiva artificial (Figura 5.26) ■ Aparafusar o Ti-base sobre a plataforma protética do implante e adaptar a peça de plástico chamada de peça de escaneamento (Figura 5.26) ■ Fazer a moldagem digital do modelo ou em boca com a peça de escaneamento em posição. Essa moldagem no modelo se faz com e sem gengiva. Com essa peça, o programa de informática reconhece a posição do implante e a sua indexação (Figura 5.27) ■ Fazer a moldagem digital do arco antagonista e dos modelos articulados

Figura 5.25 Componentes do sistema de prótese Ti-base.

Figura 5.26 A.  Implante em posição. B. Ti-base instalado sem gengiva. C. Peça de escaneamento

Figura 5.27  Imagem da moldagem digital no modelo com peça de escaneamento.

■ Após a fase de desenho, a fase seguinte é a fabricação dos componentes protéticos, sendo primeiro fresada a infraestrutura em material de zircônia. Um bloco de zircônia, fabricado pela Sirona (Alemanha), que tem um encaixe específico para ser adaptado ao Ti-base, é colocado na fresadora Cerec ( Figura 5.29)

Figura 5.28 Desenho feito na tecnologia Cerec, onde se vê a infraestrutura em branco e a supraestrutura em cinza.

Figura 5.29 A. Bloco de zircônia para Ti-base (Sirona). B. Bloco de zircônia na máquina de fresagem.

■ Feita a fresagem do bloco de zircônia, este está em média 20% maior do que o seu tamanho final, pois necessita ser submetido a um tratamento térmico de sinterização, onde irá contrair até o tamanho normal. Colocar a peça fresada no forno de sinterização ■ Colocar bloco de E.max com a cor escolhida na máquina de fresagem Cerec, para fabricar o componente  protético da infraestrutura ■ Testar a adaptação das duas peças supraestrutura de E.max sobre o pilar de zircônia (Figura 5.30) ■ Após a prova das duas estruturas em modelo, faz-se a cimentação do pilar de zircônia ao Ti-base, utilizando-se cimento autopolimerizável, marca C & B (Figura 5.31)

■ Fazer exame radiográfico periapical, para verificar a adaptação dos componentes (Figura 5.33).

Figura 5.30 A. Pilar de zircônia sobre o Ti-base. B. Coroa de E.max sobre o pilar, após a fresagem.

Figura 5.31 A e B. Cimento autopolimerizável para cimentação do Ti-base à zircônia.

Figura 5.32 A.  Conjunto Ti-base/zircônia aparafusado sobre o implante. B.  Coroa E.max cimentada sobre o conjunto Ti-base/zircônia.

Figura 5.33 Componentes da técnica protética utilizando Ti-base.

■ Com o guia cirúrgico sobre o modelo, fazer a perfuração simulando a cirurgia de instalação do implante ■ Adaptar um análogo do implante no modelo e prendê-lo com gesso

■  No modelo, fazer a escolha do pilar para prótese aparafusada. Todos os fabricantes possuem pilares de titânio  para prótese provisória, com desenho de pilar tipo UCLA ■ Adaptar o pilar provisório sobre o análogo no modelo e fazer os ajustes com broca de alta rotação n o  1557, deixando o bordo da chaminé ao nível da oclusão ■ Escolher um dente de estoque na anatomia e cor adequadas para o caso. ■ Desgastar a porção interna do dente de estoque, fazendo uma abertura correspondente à chaminé, até romper a superfície oclusal ■ Em boca, instalar o pilar provisório com um apertamento de 20 Ncm. Fechar a chaminé com veda rosca até o  bordo oclusal. Isto impede a penetração do acrílico na chaminé

■ Fazer prova em boca do dente de estoque (provisório) desgastado em modelo ■ Fazer os ajustes necessários, avaliando posição, inclinação, pontos de contato oclusais e proximais ■ Colocar acrílico em pó e líquido de acrílico, cada qual em um pote dappen, e, com um pincel, misturá-los. Levar  a mistura com pincel dentro da coroa e adaptá-lo no pilar em boca ■ Antes da polimerização final, retirar e colocar várias vezes, para que não fique retido em boca ■ Remover os excessos de acrílico, ajustar pontos de contato, adaptação e oclusão. Esse provisório deve ficar em infraoclusão, sem contatos funcionais

■ Fazer o polimento do acrílico com o kit   de acabamentos para resina acrílica ■ Fazer desinfecção do provisório, imergindo por 3 min em solução de clorexidina ■ Adaptar a coroa provisória em boca, promovendo o apertamento do pilar com o torque recomendado pelo fabricante e fechar a chaminé com veda rosca e resina fotopolimerizável ■ Fazer a sutura para adaptação do retalho ■ Em caso de carga imediata, pedir ao paciente para não mastigar sobre o local durante 3 meses ■ Fazer reavaliação do paciente após 7 dias ■ Lista de material protético para moldagem: hidrocoloide irreversível; articulador ASA; cera n o  7; análogo do implante; pilar para provisório; broca AR 1557; acrílico autopolimerizável; pincel; brocas Maxicuti para acabamento de resina; kit   de acabamento de resina acrílica; carbono; veda rosca; kit   protético; dente de estoque.

■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■

Turbina de alta rotação e brocas diversas Micromotor e peça de mão Motor elétrico de bancada para prótese Brocas diversas, discos e borrachas para polimento de resina e porcelana para peça de mão Instrumental clínico básico (pinça, seringa carpule, espelho bucal, sonda exploradora, sonda milimetrada, hollenback , espátula, placa de vidro, pinça de Muller, tesoura)  Kit   protético (catraca e chaves diversas) Potes dappen Pincéis Vaselina Resina acrílica quimicamente ativada Resina acrílica de baixa contração Moldeiras Materiais de moldagem (alginato, poliéter e silicone) Adesivo para moldeira Gesso tipos III e IV Material para confecção de gengiva artificial (Gengifast, material de moldagem ou reembasadores te ci duais) Lâminas de cera

■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■

Lamparina e isqueiro Espátulas para cera, Lecron e Evans Carbono Catálogo do fabricante para seleção de componentes Cartelas diversas de dentes artificiais Cimentos provisórios e definitivos Fita veda rosca (Teflon) Ácido fosfórico, sistema adesivo e resinas compostas Cuba e espátula para alginato e gesso Sugador  Gaze Rolos de algodão Escalas de cores (cerâmica, dentes artificiais, resina acrílica e gengiva) Articulador semiajustável, arco facial completo e placas de montagem Super Bonder  Réguas de Fox Compasso de Willis Godiva de baixa fusão em bastão Resina fotoativada provisória (Bioplic ou similar) Lápis cópia Componentes protéticos e análogos necessários.

6

■ Complicações associadas ao implante dental ■  Aspectos odontolegais associados às complicações

O objetivo é descrever as principais complicações associadas ao tratamento com implante dental, discutir suas etiologias, seus meios de prevenção e o tratamento. Esperamos que isso ajude o clínico a avaliar melhor os riscos e reduzir o número de problemas associados a esse tipo de terapia.

■ Osteíte deformante (doença de Paget): apresenta metabolismo alterado com formação de ossos menos estruturados e muitos ossos esponjosos, com muita atividade osteoclástica, interferindo no sucesso da osseointegração ■ Doença de Alzheimer: doença degenerativa mental que, devido à medicação, provoca grave xerostomia e pouca colaboração do paciente. A terapia com implante dental deve ser indicada com reserva ■ Corticoterapia: induz a redução da resposta imunológica, tornando o paciente mais vulnerável às infecções  bacteriana, viral e fúngica, e aumenta o risco de osteopenia e osteoporose ■ Bifosfonatos: o uso venoso desse medicamento tem predisposto pacientes a desenvolverem osteonecrose nos maxilares. O uso de medicamentos como alendronato (Fosamax), etidronato (Didronel) e residronato (Actonel) apresenta baixo risco para a osteonecrose (ONM) após a cirurgia de implante. Uma forma de avaliar a capacidade metabólica do osso do paciente é solicitar um exame de sangue para quantificar a proteína telopeptídio × (CTx). Valores de CTx menores que 100 pg/mℓ representam alto risco para o desenvolvimento de ONM, valores entre 100 pg/m ℓ e 150 pg/m ℓ representam risco moderado e valores acima de 150 pg/m ℓ representam risco mínimo ■ Uso de anticoagulantes: existe uma controvérsia na literatura sobre a necessidade de interrupção desses medicamentos para pequenas cirurgias orais. Pacientes que fazem uso combinado de ácido acetilsalicílico e clopidogrel (Plavix) para prevenção de trombose nos  stents  não precisam interromper tal medicação para  procedimento cirúrgico de pequeno porte. A interrupção pode ser prejudicial para o paciente, sendo indicada a substituição por heparina subcutânea. Pedir orientação médica ■ Diabetes está associado a uma ampla variedade de complicações sistêmicas, incluindo doença micro e macrovascular, cicatrização alterada e maior suscetibilidade a infecção. Isso pode aumentar o risco de complicações pós-operatórias. Uma revisão sistemática encontrou evidência de que essa doença tem um efeito negativo na taxa de sucesso dos implantes, sugerindo a indicação de implante em paciente bem controlado ■ As revisões sistemáticas da literatura confirmam que a taxa de insucesso em fumantes é aproximadamente duas vezes maior do que em não fumantes.

■ Avaliar qualquer limitação do tratamento e discuti-la com o corpo clínico, o paciente e, se necessário, com o médico do paciente ■ Utilizar os recursos conhecidos para o planejamento (radiografias, modelos montados, fotografias, exame clínico detalhado), antes de se decidir pelas opções de tratamento ■ Fazer o planejamento protético reverso, isto é, estabelecer a meta protética antes da meta cirúrgica ■ O planejamento cirúrgico deve ser feito após o completo conhecimento das condições física e mental do paciente e do local a ser operado ■ Mantenha-se focado na necessidade protética do paciente ■ Utilize ou adquira conhecimento e experiência para avaliar riscos do tratamento. O melhor tratamento para uma complicação é evitá-la ■ Avalie a sua experiência, seu conhecimento e suas habilidades técnicas antes de decidir se trata o paciente ou o indica para outro profissional.

■ Complicações frequentes do uso do guia radiográfico são problema na sua fabricação e falta de adaptação  precisa intraoral, o que acarreta movimentos durante a fase de aquisição de imagens ■ Em caso de edêntulo total, se a prótese existente não representar a posição e o plano oclusal adequado, a subsequente instalação de implantes será incorreta

■ Utilizando o protocolo adequado para aquisição das imagens tomográficas e um bom guia tomográfico (guia  bem adaptado em boca e que representa as corretas relações oclusais), o clínico recebe o exame e pode elaborar  um planejamento virtual adequado. A Figura 6.1 apresenta imagens obtidas na TC ou CBTC ■ Avaliadas as imagens tridimensionais (3D), o clínico pode comparar a meta protética do guia tomográfico com a do enceramento virtual, sendo as imagens superpostas, e decidir o planejamento cirúrgico dos implantes (Figura 6.2) ■ Feito o planejamento cirúrgico virtual, este é enviado para um serviço de prototipagem, para a confecção de um guia cirúrgico (Figura 6.3). Erros presentes no planejamento virtual serão reproduzidos para o guia cirúrgico

Figura 6.1 A. Imagem 3D do osso maxilar. B. Imagem 3D do osso maxilar e da mucosa alveolar. C.  Imagem 3D do osso, da mucosa e guia tomográfico. D. Imagem 3D do osso e da mucosa e enceramento virtual.

Figura 6.2 A.  Imagem 3D de guia tomográfico (verde). B. Imagem 3D do planejamento cirúrgico e enceramento (amarelo).

Figura 6.3 Planejamento cirúrgico virtual com imagem 3D do guia cirúrgico a ser prototipado.

■ TC e CBTC são tecnologias de grande valor diagnóstico, que fornecem avaliação precisa da anatomia óssea e

■ ■ ■ ■

das estruturas vitais, auxiliando o clínico na prevenção de complicações De modo ideal, um guia tomográfico deveria ser fabricado no plano de oclusão adequado, para ser usado no momento do exame de TC e CBTC TC e CBTC podem ajudar no diagnóstico e no plano de tratamento de casos simples à reconstrução complexa com enxertos ósseos Imagem 3D pode ser útil para determinar o maior volume ósseo, orientando, assim, quanto ao local de instalação do implante, prevenindo implante mal posicionado ou perfurações das corticais Um programa de informática sensível permite avaliação precisa das estruturas separadamente, tais como osso, dente, mucosa, guia tomográfico e curso do nervo alveolar inferior.

■ Fraturas são normalmente precedidas por afrouxamento repetido do parafuso de fixação da prótese. Ocorrem em  pacientes com parafunção, perda óssea ou falta da adaptação protética ■ Quando a perda óssea ultrapassa a região do parafuso de retenção da prótese, favorece maior concentração de carga na parede mais fina do implante, o que aumenta a possibilidade de fratura do implante ■ Implante mal posicionado e parafunção são outros dois fatores importantes na etiologia das fraturas. Deve-se orientar o paciente com parafunção a utilizar placa de proteção noturna ■ A prevenção da fratura passa pela utilização de implante fabricado de material com alta biocompatibilidade e resistência, planejamento adequado e fabricação de uma prótese precisa ■ O formato cônico do implante favorece a aplicação de força compressiva sobre o osso, em vez de força de cisalhamento e de tensão. A superfície tratada favorece um melhor mecanismo de distribuição de esforço para o osso e de menor concentração de força sobre o implante ■ O aumento do diâmetro do implante é decisivo para aumentar a sua resistência, sendo indicado para regiões de maior demanda oclusal ■ Quando possível, evitar o uso de cantiléver e pôntico ■ Esteja atento para afrouxamentos repetidos do parafuso de retenção da prótese.

■

■ ■ ■

■ Qualquer sinal de mobilidade na visita de revisão sugere a perda da osseointegração. Não faça a tentativa de esperar para ver; quanto mais cedo remover o implante, melhor e mais rápida a cicatrização ■ Após a remoção de implante perdido por infecção, o local deve ser curetado e descontaminado antes do enxerto ■ A quantidade adequada de tecidos mole e ósseo deve preceder a instalação do implante, para prevenir perdas futuras. O recontorno do rebordo é essencial quando há falta de tecido, especialmente em área estética

■ ■ ■

■ ■

Reposição apical dos tecidos moles para tratar peri-implantite inicial a moderada pode ser uma boa conduta terapêutica, pois facilita a manutenção peri-implantar feita pelo paciente Em caso de perda óssea intermediária ou avançada, remover o implante é melhor alternativa do que tentar uma regeneração óssea sobre uma superfície previamente contaminada do implante. Fechamento primário é essencial Quando se tem perda da osseointegração e mobilidade do implante, sem estar associada a peri-implantite, podese pensar em, no mesmo ato cirúrgico, substituir o implante móvel por um implante de diâmetro e comprimento maiores (implante de resgate), se a situação clínica permitir. Uma alternativa é substituir o implante perdido por  outro implante, associado à técnica de regeneração osseoguiada (ROG)  No uso do implante de resgate, a remoção do implante perdido, como este não está osseointegrado, é fácil. Curetar cuidadosamente o local do implante e instalar outro implante de diâmetro maior  A substituição tardia por outro implante está indicada quando se tem a necessidade de reconstrução óssea do local da implantação, devido a perda de tecido significativa.

■ O diagnóstico clínico da peri-implantite e a sua gravidade não podem estar associados à avaliação da mobilidade dos implantes, que têm pouca sensibilidade para monitoramento. Outros aspectos cuidadosamente avaliados são:  profundidade de sondagem; sangramento à sondagem; sinais de inflamação (supuração); avaliação radiográfica da perda do osso de sustentação ■  Na avaliação da profundidade de sondagem, utiliza-se como referência periodontal a junção cemento/esmalte (JCE); a ultrapassagem dessa união pela sonda caracteriza perda de suporte periodontal. No implante, a referência para suporte ósseo é a plataforma de assentamento protético, que pode ser identificada com a sondagem, mas é mais bem definida com exame radiográfico. Qualquer sinal de perda óssea, além dessa  plataforma, caracteriza perda de suporte ósseo do implante ■ Dependendo dos parâmetros clínicos e radiográficos encontrados na avaliação peri-implantar para determinar a gravidade da infecção associada ao biofilme, a estratégia de tratamento é a chamada terapia de suporte interceptiva e acumulativa (TSIA, Figura 6.4) ■ Quanto ao uso de antibiótico local, deve-se utilizar os dispositivos de liberação controlada do medicamento, que deve manter uma alta concentração local por um período mínimo de 7 a 10 dias. Actisite (ALZA) é nome comercial de uma fibra impregnada de tetraciclina e Arestin (Johnson & Johnson) são microesferas de minociclina disponíveis em seringa aplicadora (Figura 6.5)

Figura 6.4  Estratégia de tratamento CIST. PBP = profundidade da bolsa peri-implantar; SS = sangramento à sondagem.

Figura 6.5 Arestin: minociclina em microesferas dispostas em seringa para aplicação local.

■ Quando da utilização de antibiótico sistêmico, recomenda-se a utilização de metronidazol 250 mg 3 vezes/dia, durante 10 dias ■ O paciente deve ser informado em detalhes sobre a possibilidade de desenvolver inflamação e infecção ao redor  dos implantes ■ Orientar o paciente a um rigoroso controle da placa bacteriana sobre os implantes ■ Deve-se fornecer terapia de suporte ao paciente pelo menos uma vez ao ano ■ Pacientes que possuem história de periodontite apresentam maior risco de peri-implantite. A terapia de suporte deve ser quadrimestral ■ Ver bolsas maiores que 5 mm como local de infecção bacteriana Gram – e, consequentemente, tratá-las ■ Fazer radiografia quando houver bolsa maior que 5 mm

■ Seguir as recomendações do protocolo TSIA ■  Não intervir cirurgicamente sem antes realizar a terapia antibacteriana ■ Solicitar ao paciente que mantenha ótimo padrão de higiene oral após a terapia peri-implantar.

■ Umas das complicações de posição de implante mais frequente é a instalação do implante em região de estética muito vestibular, provocando problemas de recessão da mucosa, exposição do metal e coroa clínica aumentada (Figura 6.6) ■ Devem-se evitar implantes de diâmetro e plataformas muito grandes em área de estética, pois aumentam o risco de atingir as áreas de perigo interproximal e vestibular. Implantes com plataforma de 4 a 5 mm são rotineiramente utilizados, sendo que, para incisivo lateral, utiliza-se implante de plataforma de 3,5 mm ■  Na maioria dos locais de implantes instalados em área de estética, há a necessidade de reconstrução da tábua óssea vestibular, seja por tecido ósseo ou tecido mole ■ Para evitar complicações, é fundamental a avaliação detalhada dos seguintes fatores: biotipo periodontal; anatomia dental; infecção prévia no local da instalação; nível ósseo dos dentes adjacentes; condição restauradora dos dentes vizinhos; tamanho do espaço edêntulo e anatomia óssea e do tecido mole do rebordo ■ Para evitar recessão peri-implantar futura, a tábua óssea vestibular deve ter 2 mm de espessura ■ A posição e o formato do canal nasopalatino podem interferir na posição de instalação de implante na região de incisivos centrais superiores ■ Um local de recente extração onde ocorreu colocação imediata de implante apresenta alto risco de recessão tardia da mucosa vestibular 

Figura 6.6 A e B. Implante colocado muito para vestibular, gerando complicação estética.

■ O implante deve ser instalado a 2 mm palatinamente à tábua óssea vestibular, e o espaço deve ser preenchido com enxerto ósseo de lenta reabsorção ■ Uso de guia cirúrgico de altíssima qualidade diminui em muito o risco de complicação por mau posicionamento. É fundamental em perda múltipla em região de estética ■ Tratamento do implante mal posicionado pode ser feito através do uso de enxerto de tecido mole, em casos de

discreta exposição do metal em área de estética ■ A técnica inicia com elevação de um retalho dividido. Enxerto subepitelial é obtido do palato e suturado na  porção cervical da união pilar-implante. O retalho vestibular é liberado para permitir avanço coronal do retalho, com o objetivo de cobrir o enxerto (Figura 6.7) ■ É importante observar se a cervical da coroa está muito projetada para vestibular. Uma alternativa para aumentar  a taxa de sucesso do enxerto é remover a coroa e colocar coroa provisória em acrílico, aplainando a porção cervical do provisório ou deixando de subcontorno para facilitar a colocação e a adaptação do enxerto ■ O implante pode estar bem posicionado, mas com a inclinação alterada. Pequenas inclinações de até 15° podem ser corrigidas com facilidade, mas inclinações acima de 25° podem apresentar problemas protéticos irreversíveis.

■ Complicações mecânicas estão associadas a pobre inclinação e posição do implante. Sendo essas alterações de  pequena magnitude, podem ser corrigidas com os pilares angulados préfabricados ou os pilares personalizados

Figura 6.7 A. Implante mal posicionado. B. Enxerto subepitelial suturado. C . Avanço do retalho.

■ A perda de eficiência dos dispositivos de retenção é a complicação associada à prótese tipo overdenture, havendo necessidade de troca frequente dos encaixes e de reembasamento da prótese. O período necessário para o reembasamento é paciente-dependente. Uma maneira de prevenir esses problemas é conseguir um contato simultâneo entre os retentores; para os pacientes com parafunção, utilizar maior número de implantes e de retentores ■ Foi observada maior reabsorção do rebordo em pacientes com pouco tempo de edentulismo (menos de 10 anos).

■

■

■

■ ■ ■ ■

■ ■

■

■ ■

Portanto, a indicação de prótese tipo overdenture para pacientes jovens deve ser feita com reserva Fraturas da prótese tipo overdenture  podem ocorrer devido ao aumento da força da mastigação, à concentração de esforço provocado pelo sistema de retenção e pela espessura do acrílico que não é suficiente para resistir às forças aplicadas na prótese Prevenção é garantir uma prótese bem ajustada e com espessura do acrílico maior que 2 mm. Em caso de fratura no acrílico, a prótese pode ser reparada, aumentando a espessura do acrílico ou reforçando-a com uma tela metálica O afrouxamento e a fratura do parafuso acontecem com muita frequência na prótese unitária sobre implante com hexágono externo (as conexões internas atuais diminuem em muito essas complicações). Acontecem  principalmente quando se tem problema de adaptação do trabalho protético, passividade. Parafunção e cantiléver  favorecem esses problemas O afrouxamento e a quebra do parafuso podem ser evitados com a utilização de torquímetros calibrados, prótese adaptada e diminuição do cantiléver  Pode ocorrer afrouxamento do parafuso do pilar, o que se torna um problema de mais difícil solução em  próteses cimentadas. É necessária a remoção da prótese com perda do trabalho para ter acesso ao parafuso Quando ocorre fratura do parafuso do pilar, a remoção da porção do parafuso presa ao implante pode ser difícil,  podendo ser realizada com instrumento ultrassônico A fratura do implante não é um achado comum, mas pode ocorrer, principalmente, em paciente com parafunção. Durante o planejamento protético, o risco de fratura do implante pode ser evitado seguindo os seguintes  parâmetros: limitar o tamanho do cantiléver; número adequado de implantes; não instalar os implantes em linha  – obter uma distância de no mínimo 10 mm entre o implante mais anterior e o posterior. Para edêntulo total inferior, criar uma curva simétrica da posição dos implantes para maxila edêntula e utilizar implantes de largo diâmetro para implantes instalados na região de molares Podem ocorrer problemas fonéticos em diversos tipos de prótese, mas o mais frequente é ocorrer na prótese fixa total superior  Pacientes adaptam-se foneticamente a pequenas alterações do formato da prótese e a fala natural se recupera com o tempo. Em casos de difícil resolução, utiliza-se um obturador feito de silicone que se adapta entre a gengiva e a supraestrutura, para bloquear a passagem de ar  A inflamação e a hiperplasia tecidual são complicações biológicas associadas à prótese sobre implante, e têm sido observadas em próteses com barras e próteses fixas onde a supraestrutura está colocada muito próxima do tecido mole (Figura 6.8) Um modo de prevenção dessa complicação é localizar a barra para overdenture  de 1 a 2 mm acima da margem gengival, além de um ótimo controle da escovação da parte do paciente Ocorre fístula quando há afrouxamento ou fratura de parafusos que unem as próteses, pilares ou os implantes. É comumente encontrada na posição onde aconteceu o problema mecânico e também pode ocorrer em prótese cimentada pelo excesso de cimento na área subgengival. O tratamento consiste na remoção e troca dos parafusos fraturados e remoção do excesso de cimento

Figura 6.8 A e B. Hiperplasia gengival devido à prótese barra/clipe.

■ Em qualquer situação clínica, levante os riscos, benefícios e alternativas para o tratamento proposto, apontando claramente para o paciente as dificuldades. Isso não prevenirá problemas protéticos, mas ajudará o paciente a ter  uma expectativa realista do tratamento definitivo.

Figura 6.9  Exemplos de fenótipo fino (A) e espesso (B).

■ Para conseguir um bom resultado estético, o técnico do laboratório precisa seguir os mesmos parâmetros clínicos observados acima, sendo necessária boa documentação fotográfica ■ O material de moldagem é extremamente importante, pois é necessário um modelo de muita precisão. Muitas vezes o modelo tem que ser duplicado pelo técnico de laboratório, sendo indicados silicones de adição

■ Discuta o caso com o laboratório e o ceramista, antes de se decidir pelo planejamento final ■ Tente fazer um trabalho provisório que reproduza com muita fidelidade o trabalho protético final. Somente  prossiga com o trabalho final se o paciente estiver confortável e satisfeito com o provisório. Caso contrário, faça as modificações necessárias e discuta novamente as expectativas e limitações da restauração. Observe os  parâmetros estéticos em todas as fases do tratamento, planejamento, instalação do implante, provisório e prótese final.

■ A média de altura do tecido interproximal do pico ósseo até a ponta da papila é de 3,5 mm no implante contra 5 mm no dente natural. Essa diferença se torna o maior complicador em pacientes com linha do sorriso alta e quando existe uma simetria da perda dental ■ A única área onde a papila mais baixa não é um problema maior é entre os incisivos centrais. Isto se dá devido à diferença entre a altura da papila entre os centrais e entre o central e o lateral, que não é percebida pelo olho humano, pois está localizada no centro da linha do sorriso. O dentista cria um sobrecontorno, com um contato  proximal mais baixo e o resultado é aceitável ■ A principal causa de perda da papila é a perda do osso papilar, que pode se dar em consequência de:  periodontite; extração traumática; rebatimento do retalho; implantes próximos entre si e próximo do dente

Figura 6.10  A papila entre o dente natural e o implante é suportada pelas fibras gengivais e o osso na parede vestibular do dente.

■ A desinserção epitelial ocorre toda vez que é necessário trocar ou desparafusar o pilar antes da restauração final ■ O planejamento para a colocação de implantes adjacentes em área de estética inicia antes da extração dos dentes comprometidos. Se o caso clínico permitir, a extrusão ortodônica dos dentes condenados deve ser feita antes das exodontias, com o objetivo de mover o complexo tecido mole e ósseo para o sentido coronal ■ A extração atraumática e sem rebatimento do retalho papilar ajuda na preservação ■ Utilizar enxertos ósseos para a preservação do alvéolo no momento da extração; membranas podem auxiliar na  preservação. Antes da instalação do implante, realizar enxerto de tecido ósseo e mole para reconstruir o rebordo

■ Atualmente, o método mais confiável de prevenção do problema com a papila é evitar a colocação de dois implantes adjacentes em área de estética (exceto entre os incisivos centrais) ■ A colocação de implantes na região de incisivo central e lateral ou lateral e canino em um lado da arcada, quando existem dentes no lado contralateral, na maioria dos casos apresenta resultados insatisfatórios. Uma alternativa é fazer cantiléver partindo do incisivo central ou canino, fazendo pôntico ovoide ■ O biotipo periodontal é fator determinante na reabsorção da crista alveolar e papila. Pacientes com espessura do tecido mole menor que 2 mm apresentaram perda na crista de 1,45 mm, enquanto pacientes com espessura acima de 2 mm apresentaram perda de 0,26 mm, após a instalação de implante, biotipo espesso igual a 15% da  população e biotipo fino igual a 85% da população. Sabe-se que, após rebatimento de retalho associado à cirurgia periodontal, ocorre perda óssea de 0,8 mm na crista e de 0,4 mm na área interproximal.

■ As condições ideais para a colocação de implante são • Espessura maior que 6 mm na crista óssea • Tecido mole espesso e gengiva queratinizada abundante. ■ Fazer acesso cirúrgico mínimo (cirurgia sem retalho) e incisão circular sem retalho. Outra opção é fazer  minirretalho trapezoidal, com incisão horizontal palatina da largura do implante e duas incisões verticais mínimas divergentes no lado vestibular, ficando 1 mm distante das papilas ■  No caso de crista óssea entre 4 e 6 mm, tecido mole espesso e perfil do rebordo plano com volume estético inadequado, deve-se fazer enxerto ósseo para um aumento de 2 mm do rebordo. Esse aumento da espessura  pode ser feito por meio da técnica de expansão com osteótomos. Retalho de espessura parcial sem envolver as  papilas. Expansão da crista com osteótomos de Summers, colocação do implante e adaptação do cicatrizador. Pode-se obter resultado semelhante utilizando procedimento de regeneração óssea guiada (ROG), com fechamento primário do retalho. Havendo fenótipo periodontal espesso, não s ão necessários enxertos de tecidos conjuntivos

■  No caso de crista óssea entre 4 e 6 mm e tecido mole fino, fazer enxerto de tecido conjuntivo utilizando técnica minimamente invasiva, para depois de 6 semanas instalar o implante. Utiliza-se técnica do envelope, onde uma  bolsa cirúrgica é criada no lado vestibular por meio da realização de um retalho dividido sem incisões verticais. Em seguida, é inserido nessa bolsa um enxerto de tecido conjuntivo ■  No caso de crista óssea menor que 4 mm, dar preferência a procedimento estagiado com a reconstrução do rebordo ósseo sem a instalação de implante. As técnicas preferidas são osso autógeno e ROG. Em uma segunda etapa cirúrgica, fazer a instalação do implante juntamente com enxerto de tecido mole, principalmente havendo  biotipo periodontal fino. O fenótipo do paciente é fator-chave de prognóstico na prevenção de complicação estética.

■ Uma das maneiras de solucionar a falta de papila é um procedimento protético, fazendo as coroas mais largas na cervical e alongando o ponto de contato. Essa solução é bem indicada para dois incisivos centrais. Outra solução é fechar as ameias com porcelana rosa. Uma terceira solução seria promover um aumento de coroa clínica nos dentes adjacentes e fazer um trabalho protético mais amplo ■ Se a porcelana rosa não resolver, a solução é sepultar um dos implantes, fazendo enxerto subepitelial. Depois de 2 meses, pode-se colocar um pôntico ovoide compressivo ■ A técnica cirúrgica para reconstrução de papila não tem previsibilidade e muitas vezes piora a situação clínica, devendo ser utilizada com muita precaução.

■ A contaminação do enxerto no transoperatório pode estar associada à manipulação inapropriada do enxerto. Pode ser prevenida por meio do uso de instrumental próprio para segurar o enxerto (pinça de Allis), utilização de

■

■

■ ■ ■

■ ■ ■ ■

■

■

■

■ ■ ■ ■ ■

recipiente separado para colocar o enxerto e remoção do pó da luva cirúrgica. O tratamento é mergulhar o enxerto em solução de povidine-iodine 10% por 10 min Pode ocorrer deiscência da ferida sobre o enxerto devido a: inexperiência profissional; qualidade e quantidade insatisfatórias de tecido mole; local de extração; falta de fechamento do retalho sem tensão; hematoma; tabagismo e irritação da prótese. Para prevenção, podem-se tomar as seguintes medidas: seleção de caso apropriado; enxerto de tecido mole; base do retalho bem ampla; liberação da base do retalho; interrupção do tabagismo; uso de corticoide. Como tratamento, pode-se optar pelo uso prolongado de clorexidina (CHX); antibioticoterapia; remoção da porção do enxerto exposta e tentativa de recobrir o enxerto com tecido mole Se houver exposição prematura do enxerto em bloco e não houver sinais clínicos de inflamação (supuração),  pode-se promover a remoção com broca da porção superficial exposta do enxerto, irrigar bem com soro fisiológico e fazer o fechamento primário da ferida sem tensão Prescrever antibioticoterapia, analgésico e anti-inflamatório Anestesiar a área correspondente à exposição e remover com a lâmina de bisturi todo o epitélio do bordo da ferida Promover a remoção da porção superficial do enxerto com broca esférica número 8 (peça de mão), procurando remover qualquer tecido de granulação. Se a exposição acontecer sobre uma área de enxerto autógeno  particulado, fazer curetagem da loja cirúrgica para a remoção total ou parcial do enxerto Promover fechamento primário do tecido mole, fazendo a liberação da base do retalho, conseguindo fechamento sem tensão Fazer a sutura dos bordos na técnica de dupla camada, como descrito no Capítulo 2, no texto sobre enxerto ósseo autógeno  Nas primeiras semanas de cirurgia pode ocorrer infecção pós-operatória na área receptora, que deve ser tratada  por meio de antibiótico sistêmico (amoxicilina + metronidazol) A reabsorção do enxerto pode ocorrer em diferentes porcentagens. Sabe-se que o enxerto mais cortical (calota) sofre menor quantidade de reabsorção que o enxerto corticomedular (crista ilíaca). A má estabilização e a carga  pré-matura do enxerto podem comprometer seu volume, favorecendo a reabsorção. O uso de membranas sobre o enxerto diminui a reabsorção, mas favorece a exposição do enxerto ao ambiente bucal O tabagismo tem sido associado à alta porcentagem de deiscência da ferida e falha do enxerto. Deve-se interromper o hábito de 3 a 4 semanas antes da cirurgia e pode-se iniciar o uso de bupropoina (Zyban) ou vareniclina (Chantix) 1 semana antes. Os pacientes são instruídos a parar de fumar até o fechamento primário do tecido mole  No momento da instalação do implante, pode ocorrer fratura do enxerto, principalmente o descolamento do enxerto do leito receptor. Isso pode ser evitado com a preparação adequada do leito sem tentar instalar o implante com muita pressão. Não é indicada a elevação do retalho simplesmente para remoção do parafuso de fixação, pois compromete a irrigação do enxerto. No caso de enxerto cortical, pode ser indicado fazer o preparo de rosca do leito para evitar fratura e descolamento Se a fratura do enxerto acontecer no momento da instalação do implante, deve-se utilizar outro parafuso de fixação do enxerto.

Classe I: exposição pequena (menor que 3 mm) sem supuração Classe II: exposição grande (maior que 3 mm) sem supuração Classe III: exposição com supuração Classe IV: formação de abscesso sem exposição da membrana. Para se evitar tais complicações, este procedimento cirúrgico tem que ser realizado com muita precisão, devendo

conseguir os seguintes objetivos: cirurgia asséptica; boa fixação da membrana; liberação extensa dos retalhos,  para permitir fechamento primário sem tensão, com bastante tecido na borda, para permitir suturas de fechamento em várias camadas. Um retalho deve ultrapassar o outro na extensão de 10 mm. A sutura consiste em duas linhas de fechamento. Deve-se dispor uma linha de sutura em colchoeiro, para permitir reposição do retalho, conseguindo contato de tecido conjuntivo de 3 mm entre os retalhos. Subsequentemente, suturas interrompidas são colocadas entre as suturas em colchoeiro (Figura 6.11). As suturas são removidas de 7 a 14 dias após a cirurgia

Figura 6.11 A. Técnica de sutura em colchoeiro. B. Sutura circular interrompida.

■  Na complicação classe I com exposição da membrana até 3 mm, essa exposição pode ser mantida com regime de aplicação tópica de clorexidina 0,2% gel 2 vezes/dia, para reduzir a formação de placa. A membrana pode ser  mantida durante 3 a 4 semanas. Após a remoção, o tecido regenerado abaixo da membrana deve ser coberto com retalho ou enxerto gengival ■  Na complicação classe II com grande exposição, a membrana deve ser removida imediatamente para evitar  infecção do tecido regenerado. Se o tecido regenerado não estiver contaminado, deve ser coberto pelo retalho, aguardando-se de 6 a 8 meses para a instalação de implantes ■  Na complicação classe III com exposição com supuração, a membrana deve ser removida imediatamente e o tecido subjacente gentilmente curetado para remover parte do tecido infectado. Recomenda-se a prescrição de amoxicilina + ácido clavulânico ■ Complicação classe IV com formação de abscesso sem exposição significa que houve uma contaminação transcirúrgica da membrana ou do enxerto. Ocorre 3 a 4 semanas após a cirurgia, e todo o material enxertado deve ser removido. Pode-se irrigar o local com solução de antibiótico (rifocina ou tetraciclina). Prescrever  antibiótico oral (amoxicilina 875 mg + ácido clavulânico) 2 vezes/dia, durante 5 dias. Esse tipo de complicação leva à falha total do procedimento regenerativo.

■ Para prevenir tais complicações, esteja seguro da localização clínica e radiográfica da alça anterior do nervo mentoniano. Na liberação do periósteo nessa área, a incisão deve ser realizada a uma distância de 4 a 5 mm do forame mentoniano e bem superficial ■ Evite qualquer tipo de incisão no periósteo lingual. O retalho lingual tem que ser manipulado com muito cuidado devido à sua proximidade com o assoalho bucal, que tem muitas estruturas anatômicas importantes, como artérias e nervos.

■ Uma complicação clássica para esta técnica é a perfuração da membrana do seio durante a tentativa da fratura interna do assoalho do seio. Estudos clínicos reportam taxa de perfuração de 4%, enquanto um estudo utilizando endoscópio relatou taxa de 13%. O risco de perfurar a membrana utilizando o endoscópio é muito menor se comparado com o procedimento tradicional feito às cegas. Essas perfurações, quando ocorrem, podem ser tão  pequenas que não interferem no resultado de manter o enxerto confinado ao local implantado ■ As causas para essas perfurações são a ocorrência de septo e a tentativa de elevar a membrana além da sua capacidade de adaptação. Estudos em cadáveres têm mostrado que há um limite elástico para a membrana do seio e que a membrana espessa suporta maior quantidade de elevação. Outras possíveis causas incluem o formato afiado de alguns materiais para enxerto e a elevação muito rápida da membrana ■ Uma preocupação em relação à perfuração da membrana é seu potencial em criar uma comunicação  bucossinusal. Isso é mais comum em pacientes com sinusopatia, o que pode comprometer a possibilidade de cicatrização da membrana ■ Pode-se detectar perfuração por meio de manobra de Valsalva (não é totalmente confiável) e por sonda, cuja desvantagem está na não percepção tátil da resistência elástica da membrana do seio de espessura normal. O uso de irrigação do seio para detectar líquido no nariz pode ser útil, mas tem limitações. A melhor opção é utilizar  endoscópio, mas o seu uso clínico é complicado e toma muito tempo ■ A prevenção da perfuração é mais bem alcançada não estendendo a osteotomia muito para dentro do seio e, no momento de instalar o implante, não ultrapassando a profundidade da osteotomia realizada. É muito recomendada a utilização de TC para determinar fatores limitantes para essa expansão ■ A quantidade de elevação do seio pode ser determinada pela fórmula: 2 × – 2 mm

■

■

■

■

Em que 2 × significa duas vezes o tamanho do osso remanescente. Se tivermos um osso residual de 5 mm, o máximo de elevação recomendada seria de 8 mm Em caso de pequena perfuração (menor que 2 mm), colocar membrana de colágeno na osteotomia, para favorecer a cicatrização e impedir o deslocamento de partículas do enxerto para dentro do seio. Se a perfuração for maior que 2 mm, considerar fazer a cirurgia com acesso lateral, para ter acesso à perfuração e tratá-la com membrana de colágeno (Figura 6.12) Outra complicação associada é a falta de estabilidade primária do implante, que pode ocorrer devido a pouca quantidade e qualidade do osso remanescente. Essa técnica é recomendada para uma altura mínima de 5 mm de osso e espessura de 6 mm A falta de estabilidade primária pode se dar devido à técnica cirúrgica com superinstrumentação, principalmente com osteótomos, e uso de martelos e subinstrumentação, onde pode ocorrer dano irreversível por compressão excessiva durante a instalação do implante, com fratura do osso trabecular  A estabilidade primária pode ser favorecida com a utilização de implante cônico em vez de cilíndrico e de superfície tratada. Se a quantidade de osso remanescente for menor que 5 mm, considerar a possibilidade de

enxertar o seio maxilar e, em um segundo momento cirúrgico, instalar o implante

Figura 6.12 A e B.  Perfuração da membrana do seio na técnica transalveolar e para tratar um acesso lateral com colocação da membrana de colágeno sobre a perfuração.

■ Infecção do local pode estar relacionada com má higiene oral, contaminação do implante ou do enxerto e  patologia sinusal prévia com a perfuração da membrana ■ Qualquer lesão periodontal ou endodôntica ativa deve ser tratada antes do procedimento. O uso de antisséptico  bucal e o uso sistêmico de antibiótico podem diminuir o potencial patogênico ■ Frente a uma infecção, a primeira linha de tratamento é antibioticoterapia sistêmica, com amoxicilina, amoxicilina/ácido clavulânico ou levofloxacino. Em caso de persistência da infecção, pode ser necessário exame de cultura para selecionar antibiótico adicional. Se houver sinais de que o local está infectado, remover o implante e o material enxertado.

■ Complicações transoperatórias: sangramento; perfuração da membrana (mais frequente); perfuração do retalho (menos frequente) e lesão do nervo infraorbitário ■ Para prevenir hemorragia, fazer TC ou CBTC para localizar os vasos. Visualizar o vaso clinicamente e evitar a  janela lateral sobre ele. Utilizar instrumento piezoelétrico, para evitar trauma do vaso, e ter materiais necessários  para controle do sangramento, vasoconstritor, cera para osso, eletrocautério ou laser   cirúrgico.

■ Complicação mais frequente, fortemente relacionada com a anatomia do seio (septos), a espessura da membrana e a experiência profissional. A taxa de perfuração é de 62% na porção anterior estreita do seio, ângulo menor  que 30°; 28,6% na porção mediana, ângulo de 30 a 60°; e 0% na porção posterior, ângulo maior que 60° ■ Existem algumas manobras cirúrgicas que podem provocar a perfuração da membrana: elevação do retalho (a mucosa pode estar aderida à membrana do seio), preparação da janela lateral, elevação da membrana com instrumento manual e colocação do enxerto com pressão excessiva ■ A melhor maneira de prevenir esta complicação é o diagnóstico por imagem da anatomia do seio utilizando TC ou CBTC (Figura 6.13), espessura da crista e da parede lateral, presença de descontinuidade nas paredes do seio, tamanho do seio, inclinação da parede anterior do seio, espessura da membrana, ocorrência, tamanho e localização do septo. Informação sobre a sanidade do seio maxilar, se há ou não patologias

Figura 6.13  Imagem radiográfica panorâmica de uma TC, mostrando as dimensões do seio. Observar  preenchimento total do seio maxilar direito, sugerindo processo inflamatório.

■ A localização da janela lateral e o seu tamanho afetam a habilidade do dentista para elevação da membrana de maneira segura. A porção anterior do seio pode ser estreita, necessitando de boa visão para prevenir a perfuração da membrana. A localização ideal para a janela é de 3 mm superior ao assoalho do seio e 3 mm distal à parede anterior do seio, permitindo elevação controlada, mantendo os instrumentos (curetas) sobre a superfície óssea durante todo o procedimento ■ Quando o septo está presente, recomenda-se estender a janela na direção anteroposterior, de maneira que se faça uma janela anterior e posterior ao septo. A utilização de equipamento piezoelétrico para realizar a janela lateral e a elevação da membrana tem diminuído a porcentagem de perfurações da membrana ■ A maneira mais utilizada para reparar uma perfuração é a colocação de membrana de colágeno como remendo. Outras técnicas podem ser utilizadas, como sutura da membrana (tecnicamente difícil), fatores de crescimento (PRP) e uso de lâmina óssea ■ Se a perfuração é muito pequena, a membrana pode dobrar sobre si mesma apenas pela sua elevação, vedando a  perfuração. Caso persista perfuração menor que 5 mm, ela pode ser reparada com PPP, PRPG ou Colla Tape (Sulzer Dental, EUA). Se a perfuração for maior que 5 mm, deve-se utilizar membrana que mantém a sua forma, isto é, mais resistente (Biogide, Biomend – Zimmer, Osseoguard – Biomet). Perfurações maiores que 10 mm são difíceis de serem reparadas com membranas, pois estas podem ser deslocadas para dentro do seio no momento da colocação do enxerto. Estas membranas têm que ser estabilizadas, seja por suturas ou parafusos. Em caso de perfuração grande e de difícil localização, deve-se abortar o procedimento.

■ Em caso de patologia do seio de origem infecciosa, o paciente deve ser encaminhado para o otorrino, para tratamento adequado, o que comumente se faz combinando antibioticoterapia e anti-inflamatório (levaquin, amoxicilina-ácido clavulânico 825 mg/125 mg, 2 vezes/dia durante 21 dias e prednisona 40 mg por 3 dias). Pode ser necessária uma cirurgia endoscópica, para remover os tecidos e desbloquear o ostium antral ■ Cisto de retenção mucoso (pseudocisto) pode comprometer a drenagem, porém, essas lesões não respondem a antibioticoterapia e anti-inflamatórios. Estes cistos podem ter significado quando da elevação do assoalho do seio, podendo obstruir o ostium. Um pseudocisto é facilmente detectado na TC e pode ser manipulado no momento da cirurgia, utilizando-se uma agulha de maior calibre para drenar  ■ Infecção do seio após a cirurgia de enxerto tem prevalência de 2% a 5%. Os sintomas mais comuns incluem: edema; obstrução nasal; dor; fístula; abertura do retalho e supuração. Sintomas aparecem 2 semanas após a

cirurgia. São características radiográficas o aspecto de buraco negro no centro do enxerto e um arco superior  radiopaco

■ Deve-se realizar o tratamento da infecção tão logo se reconheça o quadro, por meio do restabelecimento do regime antibiótico prévio, ou trocar o antibiótico (metronidazol ou levaquin). Colocar um dreno no seio durante a antibioticoterapia ou remover o enxerto contaminado. Pode ser feita cultura para comprovar a resistência  bacteriana e escolha de um medicamento mais eficaz ■ Se a infecção não responder ao antibiótico, abrir a área da cirurgia e remover todo o material de enxerto do seio. Esse mesmo seio pode ser enxertado novamente após 9 meses, tendo o cuidado para o rebatimento do retalho, devido à descontinuidade da parede lateral do seio ■ Outra complicação é a migração do implante para dentro do seio. Pode ocorrer em grandes enxertos do seio, quando utilizando um substituto ósseo onde a qualidade óssea está comprometida.

■ O implante pode ser posicionado inadequadamente devido à inexperiência profissional ou a dificuldades anatômicas. Vale lembrar que a posição ideal para o implante é paralelo à inclinação da tábua óssea palatina (incisivos superiores), para o fundo do alvéolo (pré-molares) e para a área de septo inter-radicular (molares) ■ A complicação da exposição da membrana se dá pela pouca espessura do tecido mole para cobrir a área do alvéolo. A membrana compromete a irrigação do retalho e a estabilização da membrana no leito, favorecendo a sua exposição ■ Ocorre recessão da mucosa quando o implante é instalado muito vestibularmente ou foi utilizado implante de  plataforma muito larga (maior que 5 mm). Outro problema está relacionado com a falta de previsibilidade do grau de reabsorção óssea, que ocorre após a extração ■ Mesmo quando o dentista segue rigoroso protocolo para implantação imediata, a restauração final pode apresentar problemas estéticos. A fabricação de provisório imediato permite ao profissional criar perfil de emergência, suporte tecidual para gengiva e a papila. Alguns aspectos fundamentais para provisionalização imediata: remoção de toda infecção de dentro do alvéolo; quantidade favorável de tecidos mole e ósseo; estabilidade primária do implante; paciente obediente com as medidas pós-operatórias ■ Para prevenir complicações do protocolo de instalação e provisório imediato, alguns aspectos são fundamentais • Estabilização apical e lateral do implante: boa parte do implante deve ser instalada em osso nativo, para se conseguir estabilidade primária • Implante instalado na posição ideal, com cirurgia precisa • O dentista tem que se sentir confortável com os aspectos técnicos do procedimento. ■ Se no momento da instalação, o implante é mal posicionado, reposicioná-lo cirurgicamente; se o implante está osseointegrado e mal posicionado, pode-se tentar uma solução protética ou remoção do implante ■ Em caso de exposição da membrana, removê-la e manter a área limpa com aplicação de gel de CHX e bochechos diários de CHX ■ Pode-se obter faixa adequada de tecido queratinizado por meio do reposicionamento do retalho ou enxerto de

tecido conjuntivo, no momento ou após a instalação do implante ■ Pode-se evitar recessão após a cirurgia por meio da posição correta do implante e da seleção do paciente (fenótipo periodontal). Seguindo o período de osseointegração e a restauração, a recessão pode ser tratada com enxerto subepitelial ■ Este protocolo é tecnicamente sensível e deve ser evitado em áreas de estética por profissionais com pouca experiência.

■ Uma boa faixa de tecido queratinizado é especialmente importante na parte vestibular de implantes instalados em área de estética, para evitar recessão ■ Um problema adicional com a cirurgia sem retalho é a dificuldade para o cirurgião visualizar a relação entre a cabeça do implante e a crista óssea, o que sempre resulta em um posicionamento muito profundo ou superficial do implante, o que por sua vez pode comprometer a restauração ■ Para a cirurgia sem retalho, é fundamental o uso de guias cirúrgicos precisos, derivados de enceramento diagnóstico ou de planejamento digital ■ Sem planejamento adequado, este procedimento frequentemente leva a resultados limitados, devido à posição incorreta dos implantes; além disso, falhas anatômicas não são prontamente identificadas ■ Para reduzir os problemas e melhorar a precisão da instalação dos implantes, a cirurgia deve ser planejada a  partir de exames de TC ou CBTC ■ Quando a quantidade de gengiva é mínima, devem-se fazer retalhos para reposicionar os tecidos moles, ou enxerto de gengiva para aumentar a faixa de tecido queratinizado, principalmente em áreas de estética ■ O cirurgião deve estar familiarizado com as várias técnicas de aumento de tecidos mole e duro, para tratar as complicações, caso ocorram (Figura 6.14).

Figura 6.14 A e B. A correta manipulação dos tecidos moles e duros pode favorecer resultado estético satisfatório.

■  No momento momento que o implante implante é instalado (dia 1), tem-se grande grande estabilidade estabilidade primária, conseguida conseguida por meio da técnica cirúrgica. Com o passar do tempo, essa estabilidade diminui, devido ao processo de remodelação óssea, atingindo a menor estabilidade entre 3 e 5 semanas. Após a quinta semana, a estabilidade aumenta, devido à formação da ossteointegração. As novas superfícies de implantes diminuem o tempo para a obtenção da estabilidade secundária ■ Complicações associadas à carga imediata: falhas na osseointegração; complicações cirúrgicas, protéticas e estéticas; complicações associadas a cirurgia guiada com prótese pré-fabricada ■ O uso de implantes de superfície lisa (maquinados) aumenta a taxa de insucesso, principalmente em osso de  pobre qualidade qualidade.. Utilizar Utilizar implantes implantes de superfície tratada ■ Técnica cirúrgica traumática, principalmente aquela que usa muitos osteótomos para condensação óssea. Há evidência histológica de que a condensação óssea pode retardar a cicatrização óssea e reduzir a estabilidade do implante. Menor taxa de contato do osso ao implante em local preparado com osteótomo comparado com local  preparado  preparado com fresa, mesmo após 28 dias de cicatrização cicatrização,, retardando retardando a estabilidade secundá secundária ria ■ A instalação do implante com muita pressão também está associada a uma maior quantidade de falhas,  principalmente  principalmente em osso muito denso ■ A estabilidade primária obtida no momento da instalação é fator importante, mas difícil de ser avaliado  precisamente  precisamente pelos recursos tecnológic tecnológicos os disponíveis, disponíveis, ficando ficando sob a responsabilidade responsabilidade da experiência experiência do  profissional para avaliar esse ess e grau de estabilidade. estabilidade. O protocolo protocolo para carga imediata deve levar em con consideraçã sideração: o: número de dentes a serem substituídos; qualidade e quantidade óssea; dentição antagonista; tipo de oclusão;  parafunçã  parafunção; o; desenho da futura restauração; restauração; desenho, desenho, tamanho e superfície do implante ■ Para obter boa estabilidade, deve-se selecionar locais com boa qualidade óssea e seguir cuidadosamente os  princípios  princípios de planejam planejamento ento e execuç execução ão cirúrgica. cirúrgica. A avaliação avaliação radiográfica radiográfica 3D é muito útil, pois há uma relação relação  positiva entre a densidade densidade óssea observada observada nos exames exames de CBTC, CBTC , a qua qualidade lidade óssea e os valores valores altos de estabilidade inicial no Osstell ISQ (aparelho para avaliar a estabilidade dos implantes)

Figura 6.15 Gráfico 6.15 Gráfico representando alterações de estabilidade primária e secundária ao longo do tempo.

■ Para edêntulos totais, utilizar pelo menos de quatro a seis implantes com tamanho e diâmetro adequados, boa estabilidade e bem distribuídos no arco ■ O implante pode ser instalado muito profundamente em relação à crista óssea, devido à busca da estabilidade  primária para a carga carga imediata. imediata. Há uma tendênc tendência ia de o cirurgião cirurgião instalar o implante implante mais apicalme apicalmente nte no  protocolo  protocolo de carga imediata, imediata, com o objetivo de aumentar aumentar a estabilidade estabilidade ■ Espera-se a reabsorção da tábua óssea vestibular após a remoção do dente em área de estética, sendo que a

colocação do implante imediatamente à exodontia não previne a reabsorção. Quanto maior a necessidade de reconstrução do local de instalação do implante com enxertos, menos indicada a carga imediata ■ A procura por estabilidade primária pode acarretar inclinação alterada. Isso ocorre principalmente na região anterior da maxila, que apresenta depressão óssea apical, com elevado risco de fenestração da tábua óssea vestibular, reduzindo a estabilidade. O cirurgião tenta mudar a inclinação para manter o implante dentro do alvéolo, também utilizando implantes cônicos (Figura (Figura 6.16) 6.16) ■ Em casos de implantes múltiplos, além de se conseguir estabilidade cirúrgica primária, a prótese provisória deve ser adaptada de modo a impedir a movimentação dos implantes, promovendo estabilidade terciária ■ Complicações com a prótese provisória podem comprometer o implante. Quando uma prótese unitária ou segmentar é imediatamente colocada, esse provisório foi programado para não ter contatos oclusais funcionais. Isso, no entanto, não significa que esteja protegido de todas as forças, pois forças de outras origens podem incidir sobre o implante (língua, bochecha, bolo alimentar). Se essas forças secundárias excederem o limite de tolerância, produzindo micromovimentos, podem comprometer o implante. Uma maneira de prevenir essas forças laterais é aumentar a superfície de contato da prótese sobre o implante, com os dentes adjacentes criando uma concavidade que impeça a ação das forças laterais

Figura 6.16 A.  A.  Implante posicionado na posição ideal, mas fenestrando a vestibular. B.  B.  Implante posicionado para ótima estabilidade dentro do alvéolo.

■ Se logo após a instalação do implante for detectada a mobilidade, pode-se, após a primeira ou a segunda semana, tentar estabilizá-lo, ferulizando a sua prótese nos dentes vizinhos. Deve-se fazer o monitoramento clínico e radiográfico do implante durante 1 mês, para se determinar o prognóstico ■ Em edêntulos totais, a restauração provisória deve ser projetada para que as forças oclusais sejam distribuídas aos implantes sem produzir mobilidade. Essa restauração deve ser rígida, resistente e ser mantida unida aos implantes durante toda a fase de cicatrização (osseointegração). Se esse provisório afrouxar ou soltar   precoce  precocemen mente te durante essa fase, pode ocorrer ocorrer falha f alha dos implantes.

■ Imprecisão na adaptação do guia cirúrgico fabricado a partir da tecnologia CAD/CAM: o posicionamento do guia cirúrgico é normalmente registrado com o paciente mordendo o arco antagonista na posição correta, antes de o guia ser fixado pelos pinos de estabilização. Pode haver erros se o arco antagonista tiver uma oclusão instável ou o paciente morder em posição de oclusão cêntrica indevida (Figura ( Figura 6.17). 6.17). Outra causa de erros para o  protocolo  protocolo de edêntulo total é que a necessidade necessidade de anestesia anestesia local local prévia nos tecidos tecidos pode provocar provocar alteração alteração do volume do tecido mole, dificultando a adaptação precisa do guia ■ Fratura do guia cirúrgico: pode ocorrer fratura do guia cirúrgico no momento cirúrgico da instalação dos implantes, principalmente se os implantes estiverem muito próximos. O guia cirúrgico, para alojar todas as anilhas para guiar as perfurações, pode acabar com pouca espessura, ficando vulnerável a fratura. No momento de remoção do guia, devem-se afrouxar os montadores dos implantes, para evitar fratura ■ Falta de estabilidade primária dos implantes: uma grande dificuldade neste tipo de protocolo é garantir  estabilidade primária ideal, com posição predeterminada. Na cirurgia guiada, o operador não tem percepção tátil da força de inserção do implante, já que esse torque de inserção pode estar mascarado pelo guia cirúrgico. A estabilidade primária obtida só pode ser verificada após a remoção do guia cirúrgico, utilizando-se torquímetro manual. Muitas vezes o implante está na sua posição final, mas com baixa estabilidade primária

Figura 6.17 A e B. Dificuldade B. Dificuldade de posicionamento do guia cirúrgico, devido aos erros do registro da mordida.

■ Modificação da posição planejada do implante no momento de inserção: uma das principais causas de insucesso está associada à questão anatômica. Quando da inserção do implante, este pode tocar uma cortical muito espessa, que por sua vez pode modificar o eixo de inserção do implante, promovendo deformação ou fratura do guia. Isso ocorre em especial na mandíbula, pois esta apresenta maior espessura da cortical. Pode-se evitar esta complicação planejando virtualmente a posição dos implantes, evitando, assim, que eles encostem nas tábuas ósseas vestibulares e linguais. ■  Neste protocolo, protocolo, como a prótese é pré-fabricada, pré-fabricada, há muitos problemas problemas de adaptaç adaptação ão da prótese sobre os implantes, pois, como explicado anteriormente, podem ocorrer mudanças na posição dos implantes. Pode não ocorrer a adaptação passiva dá prótese. Neste caso, ou a prótese não poderá ser colocada ou será necessário utilizar um dispositivo protético para compensar a desadaptação. Nestes protocolos, os fabricantes desenvolvem um pilar protético que aceita pequenas desadaptações ■ Falta de espaço interarco para a instrumentação: as brocas utilizadas neste protocolo são mais longas, sendo a  broca inserida pela superfície oclusal oclusal do guia. Há necessidade necessidade de grande grande abertura abertura de boca, boca, particularmen particularmente te na região posterior (Figura (Figura 6.18) 6.18) ■ Ajuste da posição da prótese com a margem da mucosa peri-implantar. Este é um tipo de complicação difícil de

ser evitado, pois a espessura do tecido mole é difícil de ser avaliada pela TC. Como resultado, a quantidade de contato entre a prótese e a mucosa tem que ser ajustada cirurgicamente ■ Em resumo, para a técnica de carga imediata • É de suma importância que o implante se mantenha imóvel por um longo período, para que ocorra a osseointegração • Durante a fase inicial de cicatrização, deve-se utilizar estratégia cirúrgica e protética, de modo a prevenir o micromovimento no implante. Essas técnicas incluem o uso de implantes longos e largos • A restauração provisória torna-se parte integrante da terapia, sendo realizada dentro das condições necessárias  para a carga imediata •  Não há evidências de que a reconstrução do alvéolo, a instalação do implante e a aplicação de carga imediata em uma única consulta clínica seja procedimento previsível • A estética pode ser comprometida em implantes com grande demanda • Para que uma prótese seja realizada sem problemas, deve-se priorizar a seleção do local de implantação e a  posição do rebordo ósseo

Figura 6.18  O uso de brocas na região posterior exige do paciente grande abertura de boca.

• É altamente recomendado o uso de tecnologia para diagnóstico, avaliação óssea (densidade e volume) e  planejamento, a fim de diminuir complicações. A utilização de restaurações CAD/CAM para casos complexos ainda não reduziu significativamente as complicações • Deve-se considerar protocolo complexo (exigindo grande competência profissional, por meio de diagnóstico, seleção do caso, experiência, cooperação do paciente e técnica cuidadosa para diminuir resultados adversos) • Fornece benefícios em relação ao protocolo de carga tardia, como redução do tempo de tratamento, melhoria estética e da função durante a fase de cicatrização. Para esse protocolo, deve-se investigar o risco individual. ■ Caso clínico: carga imediata (Figura 6.19).

■ Ausência de estabilidade do enxerto ósseo pode levar a sequestro ósseo ou a sobreposição da lâmina corticomedular. A formação do sequestro ósseo pode predispor a infecção do enxerto, fazendo-se necessário a reintervenção imediata para a remoção do osso contaminado ■ Esta complicação reforça a necessidade de uso de uma lâmina corticomedular na correção dos defeitos alveolares. Nunca se deve utilizar apenas osso particulado

■ Outra complicação encontrada pode ser o desajuste do enxerto corticomedular, que pode levar a perfuração da mucosa e sua infecção ou sequestro. O meio de prevenção desta complicação consiste na adaptação precisa da lâmina óssea ou no defeito da parede óssea remanescente

Figura 6.19 A.  Implante do dente 21, carga imediata. B.  Guia cirúrgico. C.  Prótese provisória imediata. D.  Prótese definitiva do protocolo de carga imediata.

■ Rompimento da papila gengival durante os procedimentos de exodontia atraumática. O resultado esperado é contração dos tecidos durante o processo cicatricial, levando a perda em altura da papila e aparecimento de espaços negros. Todo cuidado deve ser tomado durante a técnica restauração dentoalveolar imediata (RDI), para que não haja rompimento da papila ■ Contaminação da área enxertada. Para a utilização da RDI em áreas com infecção prévia é fundamental que o  protocolo de antibioticoterapia seja seguido. Protocolo de administração sistêmica de antibióticos (amoxicilina + metronidazol) 5 dias antes do procedimento. Além disso, é fundamental o acompanhamento pós-operatório minucioso, pois eventuais problemas, se detectados precocemente, tendem a resoluções mais fáceis ■ Se comparada à carga imediata em alvéolos íntegros, a RDI é uma técnica mais sensível (Figura 6.20). Para a sua execução, são necessários conhecimentos e domínio técnico sobre cirurgia, prótese e periodontia.

Figura 6.20 A a D.  Técnica RDI, enfatizando a necessidade de boa estabilização do enxerto ósseo corticomedular  no defeito da parede vestibular. (Fonte: Rosa, 2011).

■ Lesões ou traumatismo do nervo alveolar inferior, com sintomas de parestesia ou sensação de queimadura facial são, em grande parte, a origem das ações litigiosas. Rotineiramente, o cirurgião instala o implante sem o uso de imagens CBTC ou TC, mas também falha em remover o implante ou não indica o paciente para novo exame tomográfico nos casos de queixas neurossensoriais do paciente a curto prazo (Figura 6.21).

■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■

Implantes instalados em área sem suporte ósseo, onde havia necessidade de enxerto ósseo Penetração dentro do seio e nervo alveolar inferior   Não utilização dos recursos diagnósticos disponíveis Extração seguida de implante imediato em alvéolo com osso insuficiente Implantes em contato ou danificando as raízes dos dentes adjacentes Implante mal posicionado, impedindo a confecção de prótese adequada Avaliação sistêmica indevida, negligenciando aspectos relevantes da saúde Uso de materiais ou técnicas não reconhecidas cientificamente, ou não homologadas pelos órgãos de controle Um procedimento de consentimento informado é um instrumento legal para a conduta terapêutica na Implantodontia. Tem valor apenas para procedimentos reconhecidos cientificamente, mas não protege o

 profissional contra práticas indevidas (como lesão do nervo alveolar inferior) e que tragam sequelas irreversíveis para o paciente ■ O consentimento informado deve ser pensado como processo e não como um documento com uma assinatura. Esse processo inclui informação compartilhada com o paciente e desenvolvimento de opções de tratamento. Não tem o objetivo básico de ser um documento que protege o dentista de qualquer ação penal e nem permite ao  paciente uma demanda ilimitada para o tratamento escolhido. Respeitar a autonomia do paciente significa que o dentista não pode impor o tipo de tratamento e muito menos fornecer uma opção inadequada de tratamento ■ Consentimento informado na Implantodontia 1. Fui informado(a) e compreendo a proposta, o objetivo e a natureza do procedimento cirúrgico. Compreendo o que é necessário para conseguir a regeneração do tecido de suporte do meu dente ou do meu maxilar  2. Meu dentista examinou minha boca cuidadosamente. Foram explicadas alternativas para o tratamento. Tenho considerado esses métodos, mas desejo esta modalidade de tratamento 3. Fui informado(a) também dos possíveis riscos e complicações envolvidos com a cirurgia e a anestesia. Tais complicações incluem dor, edema e infecção. A exata duração dessas complicações não pode ser determinada 4. Meu dentista explicou que não existe método totalmente seguro para predizer acuradamente a capacidade de cicatrização do osso e da gengiva

Figura 6.21 A e B.  Imagem radiográfica do implante penetrando no canal do NAI.

5. Foi explicado que, em alguns casos, a terapia pode não funcionar e o material implantado pode ter que ser  removido. Fui informado(a) que a prática odontológica não é uma ciência exata. Por isso, o completo sucesso do tratamento não pode ser garantido 6. Compreendo que hábitos como tabagismo, ingestão de bebidas alcoólicas e açúcar podem afetar a cicatrização da gengiva e limitar o sucesso do tratamento. Concordo em seguir as instruções de cuidado caseiro dadas pelo dentista. Concordo em retornar ao dentista para exames periódicos 7. Para o meu bem-estar, forneci relato verdadeiro do meu estado de saúde físico e mental. Também relatei qualquer reação alérgica ou incomum a fármacos, alimentos, poeira, doenças sanguíneas, sangramento anormal ou qualquer outra condição relacionada com a minha saúde 8. Autorizo fotografar, filmar e radiografar, no sentido de contribuir para o avanço da Odontologia, desde que minha identidade seja preservada 9. Quero e autorizo o tratamento regenerativo, sabendo dos seus riscos e limitações. Estou inteiramente ciente de que, durante a realização do trabalho, a partir do julgamento do dentista, poderão ser utilizados tratamentos adicionais ou alternativos, para que seja alcançado bom resultado. Aprovo qualquer modificação em desenho, material ou cuidados para obtenção de um melhor resultado, desde que seja demonstrada.  ____________________________________________  Assinatura do dentista  ____________________________________________  Assinatura do cliente  ______________________________________ 

Data:_____/_____/_____   ____________________________________________  Testemunha

 Aldecoa AE. Um novo enfoque na cirurgia e prótese sobre implantes . Vitória: Puesta Al Dia; 1996.  Al-Faraj L. Oral implantology surgical procedures checklist . Chicago: Quintessence; 2013.  Andrade E. Terapêutica medicamentosa em odontologia . Porto Alegre: Artes Médicas; 1998.  Araújo MG et al. Bio-oss collagen in the buccal gap at immediate implants: a 6 month study in dogs. Clin. Oral  Implants Res. 2011; 22:1-8. Branemark P. The Branemark novum protocol for the same day teeth . Chicago: Quintessence; 2001. Branemark P et al. Tissue integrated prosthesis: osseointegration in clinical dentistry . Chicago: Quintessence; 1985. Braut V et al. Thichness of facial bone wall – A retrospective radiographic study using cone beam tomography. Int. J. Periodont. Rest. Dent . 2011; 31:125-31. Buser D et al. Guided bone regeneration in implant dentistry . Chicago: Quintessence; 1994. Buser D et al. ITI treatment guided: extended edentulous spaces in esthetic zone . Chicago: Quintessence; 2012. Buser D et al. Regeneração óssea guiada na implantodontia . São Paulo: Santos; 1996. Buser D. 20 years of guided tissue regeneration . Chicago: Quintessence; 2010. Carvalho P. Gerenciando os riscos e complicações em implantodontia . São Paulo: Santos; 2007. Chiapasco M, Romero E. Reabilitação oral com prótese implantossuportada para casos complexos . São Paulo: Santos; 2007. Convissar R. Principles and practice of laser dentistry . St. Louis: Mosby; 2011. Davarpanah M, Szmukler-Moncler S, editors. Immediate loading of dental practice . Chicago: Quintessence; 2008. Davarpanah M. et al. Manual de implantodontia clínica . Porto Alegre: Artmed; 2003. Dinato JC, Polido WD. Implantes osseointegrados:cirurgia e prótese . Porto Alegre: Artes Médicas; 2001. Engelman MJ. Clinical decision making and treatment planning in osseintegration . Hanover Park: Quintessence; 1996. Fickl S, Thalmair T, Kebschull M, Bohm S, Wachtel H. Microsurgical access flap in conjunction with enamel matrix derivative for the treatment of intrabony defects a controlled clinical trial. J Clin Periodontol . 2009; 36:784-90. Fradeani M. Esthetic rehabilitation in fixed prosthodontic: esthetic analisis . Germany: Quintessence; 2004. Hammerle et al. Consensus statementsand recommended clinical procedures regarding the placement of implants in extraction sockets. Int. J Oral Maxillofac Implants . 2004; 19(supl.):26-8. Hobo S et al. Osseointegration and occlusal rehabilitation . Tokyo: Quintessence; 1990. Huzeler M, Zur O. The socket-shield technique: a proof of principle report. J. Clin. Periodontol . 2010; 37:855-62. Jensen O.  Alveolar distraction osteogenesis. Chicago: Quintessence; 2002. Jensen O. The osteoperiosteal flap . Chicago: Quintessence; 2010. Jensen O. The sinus bone graft . Chicago: Quintessence; 1999. Jimenez-Lopez V. Carga imediata em implantodontia . Chicago: Quintessence; 2004. Jimenes-Lopez V. Prótesis sobre implantes: oclusión, casos clinicos y laboratorio . Barcelona: Quintessence; 1993. Jimenez-Lopez V. Reabilitação bucal em prótese sobre implante . São Paulo: Quintessence; 2000. Joly C. Reconstrução tecidual estética . Porto Alegre: Artes Médicas; 2010.