Check List Walk Through Survey k3 Kewaspadaan Universal

 

CHECK LIST WALK THROUGH SURVEY 

KEWASPADAAN UNIVERSAL DI RS LABUANG BAJI BAJI MAKASSAR 

Hari / Tanggal : Unit/ Instalasi/ Ruangan: Penanggung Jawab : 1. Pel Pelak aksan sanaan aan progra program m cuci cuci tangan tangan

N o

Point Perhatian Apakah Apakah terdapat terdapat sarana sarana air bersih sebagai sebagai  fasilitas cuci tangan medis?

2. 3.

Apakah kran air bersih dalam kondisi baik? Apakah kran air berupa air mengalir yang  yang   sesuai dengan standar kelengkapan cuci   tangan medis? Apakah bak penampung air telah sesuai   dengan standar kelengkapan cuci tangan   medis? medis? Apakah terdapat sabun cair sebagai  sebagai   kelengkapan cuci tangan medis? Apakah terdapat antiseptik sebagai  sebagai   kelengkapan cuci tangan medis? Apakah terdapat lap tangan steril sekali pakai  pakai   sebagai kelengkapan cuci tangan medis?

5. 6. 7. 8. 9. 10 . 11 . 12 .

Tid ak 

1.

4.

Ya

Apakah mengetahui prosedur cuci tangan yang benar ? Apakah melaksanakan prosedur cuci tangan  tangan  yang benar ? Apakah ada kebijakan pimpinan tentang cuci tangan? Apakah ada poster mengenai cuci cuci tangan di di tempat cuci tangan? Apakah ada cuci tangan alternatif?

Keterangan

 

2. Penggun Penggunaan aan Alat Pelindu Pelindung ng Diri Diri (APD) (APD)

N o 1 2

3

Point Perhatian

Ya

Tid

Keterangan

ak  Apak Apakah ah ada ada keb kebij ijak akan an men menge gena naii peng penggu guna naan an APD Apak Apakah ah ters tersed edia ia APD APD beru berupa pa -masker -sarung tangan steril -baju/jas pelindung Apak Apakah ah petu petuga gas s mema memaka kaii APD APD beru berupa pa -masker -sarung tangan steril -baju/jas pelindung

3. Pengelolaan alat kesehatan bekas pakai  

N o 1 2

Point Perhatian Apak Apakah ah ada ada sta stand ndar ar pro prose sedu durr oper operas asio iona nall untuk sterilisasi alat di RS Labuang Baji? Apak Apakah ah pet petug ugas as kes keseh ehat atan an men mencu cuci ci ttan anga gan n sebelum melakukan tindakan atau prosedur?

a) De Dekon konta tami mina nasi si 

Ya

Tid ak 

Keterangan

 

N o 3

4 5

Point Perhatian

Ya

Tid

Keterangan

ak  Apak Apakah ah dila dilaku kuka kan n deko dekont ntam amin inas asii dan dan pembersihan setelah selesai menggunakan alat-alat medis? Apak Apakah ah deko dekont ntam amin inas asii meng menggu guna naka kan n zat zat antiseptik? Apak Apakah ah dek dekon onta tami mina nasi si men mengg ggun unak akan an wad wadah ah yang sesuai dan benar?

b) Cu Cuc ci A Allat

N o

Point Perhatian

6 7 8

Apak Apakah ah ala alatt-al alat at med medis is bek bekas as pak pakai ai di di cuci cuci? ? Apak Apakah ah pen pencu cuci cian an meng menggu guna naka kan n air m men enga gali lir? r? Apak Apakah ah penc pencuc ucia ian n men mengg ggun unak akan an sa sabu bun n antiseptik?

Ya

Tid

Keterangan

ak 

c) Dis Disinf infeks eksii Ti Tingk ngkat at Ti Tingg nggi i

N o

Point Perhatian

9

Apaka Apakah h dila dilakuk kukan an disinf disinfeks eksii tingk tingkat at tinggi tinggi (DTT) (DTT)

10 11 12 13

Ya

Tid ak 

setelah selesai menggunakan alat-alat medis? Apaka Apakah h pros proses es DTT dilaku dilakukan kan dengan dengan mencapai suhu standar? Apaka Apakah h pros proses es DTT dilaku dilakukan kan dengan dengan menggunakan waktu standar (± 20 menit)? Apaka Apakah h dilak dilakuka ukan n pengg penggant antian ian air kukusa kukusan n secara teratur? Apaka Apakah h pros proses es DTT dilaku dilakukan kan dengan dengan menggunakan zat kimia?

d) Ster Sterilisa ilisasi si meng menggunakan gunakan Alat

Keterangan

 

N o

Point Perhatian

14

Apaka Apakah h terdapa terdapatt alat ster sterili ilisas sasii (autoc (autoclav lave e atau chemiclave)? Apaka Apakah h steril sterilis isasi asi dila dilakuk kukan an menggu menggunak nakan an alat alat khusus? Apaka Apakah h penggu penggunaa naan n alat alat steri sterilis lisas asii sudah sudah tepat? Apaka Apakah h alat alat sterili sterilisas sasii dibers dibersihk ihkan an dan dan diberi diberi perawatan secara teratur?

15 16 17

Ya

Tid

Keterangan

ak 

e) Pemi Pemilahan lahan dan P Penyi enyimpanan mpanan Alat

N

Point Perhatian

Ya

o 18 19 20 21

Tid

Keterangan

ak  Apaka Apakah h alatalat-ala alatt dibia dibiarka rkan n keri kering ng bena benarr sebelum dipilah dan disimpan? Apaka Apakah h dilaku dilakukan kan pemi pemisa sahan han anta antara ra alat alat steri sterill dan non-steril? Apak Apakah ah dil dilak akuk ukan an pem pembu bung ngku kusa san n (cassete sterile) terhadap alat-alat steril? Apaka Apakah h wadah wadah dan dan ruang ruang alat alat steri sterill dipisa dipisah h dari dari non-steril?

4. Pengelolaan jarum dan alat tajam untuk mencegah perlukaan

N o

Point Perhatian

1

Apak Apakah ah ada ada keb kebij ijak akan an men menge gena naii peng pengel elol olaa aan n  jarum dan alat alat tajam Apak Apakah ah dil dilak akuk ukan an pem pemis isah ahan an lim limba bah h bend benda a tajam dengan sampah lainnya Apak Apakah ah te terd rdap apat at te temp mpat at khus khusus us untu untuk k membuang limbah tajam tersebut Apaka Apakah h terd terdapa apatt alat alat pengh penghanc ancur ur limbah limbah benda benda

2 3 4

Ya

Tid ak 

tajam

Keterangan

 

5. Pengelolaan Pengelolaan limbah dan sanitasi ruangan

N o

Point Perhatian

Ya

1

Apakah tiap ruangan ruangan mempunyai mempunyai jadwal jadwal pembersihan pembersihan

ak  yang teratur 

2

Apak Ap akah ah pe perm rmuk ukaa aan n la lant ntai ai di tiap tiap ru ruan anga gan n ti tida dak  k  memba embaha hay yak akan an

pa pasi sien en

at atau au

pe petu tuga gass

ke kese seha hata tan n

(licin/tidak) 3

Apakah untuk membersihkan debu di jendela, pintu, ku kurs rsi, i, meja meja se sert rtaa le lema mari ri

masi masih h meng menggun gunak akan an

kemoceng 4

Apakah untuk membersihkan debu di jendela, pintu, kursi, meja serta lemari yang ada sudah mengguanakan air, lap dan detergen

5

Apakah kamar pasien dibersihkan dibersihkan setiap kali sebelum digunakan.

6

Tid

Apakah untuk membersihkan tetesan darah atau cairan tubuh lainnya sudah menggunakan larutan klorin 0,5%

Keterangan