Check List Pengawasan Pelaksanaan Kawasan Dilarang Merokok

 

PENGAWASAN PELAKSANAAN KAWASAN DILARANG MEROKOK  

Instansi

: ……………………………………………………….. 

 Nama Pengawas

: .......................................... ................................................................ ........................................... .....................

Tanggal dan Waktu Pengawasan : .......,.......,20......... .......,.......,20.........

Jam : ...................................... ......................................

NO

Cat: sebutkan lokasi (lobi, ruang tunggu halaman, wc, dll)

INDIKATOR

1.

Peraturan Kawasan dilarang merokok

2. 3.

Tanda dilarang merokok disetiap tempat Petugas Pengawas

4.

Sarana Pengaduan

5.

Ditemukan orang merokok

6.

Ditemukan puntung rokok

7.

Ditemukan bau asap rokok

8.

Ditemukan asbak didalam gedung

1.

Hambatan yang dihadapi

2.

Solusi yang telah dilakukan

ada

tidak

Petugas Pengawas,

Ketua Komite K3RS

( ............................................. )

( .................. ............................................... ............................. )