Check List Dokumen Mfk

CHECK LIST DOKUMEN MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN STD.

MFK.1

DOKUMEN 1. 2. 3. 4. 5.

Ijin Lift Ijin Genset Ijin RS Ijin dll. Laporan pemeriksaan dari disnaker, dinkes, dll. 6. Tindak lanjut dari rekomendasi laporan

MFK.2

1. SK Panitia K3 2. Uraian tugas ketua dan anggota Panitia K3 3. Program MFK RS (Rencana Induk MFK) 4. Pedoman K3 5. Panduan K3 6. Bukti pelaksanaan kegiatanan (Dokumentasi K3 RS) 7. Bukti evaluasi / update program

MFK.3

1. Program pengawasan manajemen resiko fasilitas RS 2. Sertifikat Kompetensi 3. Laporan kerja / Data hasil pemantauan program 4. RTL hasil monitoring

MFK.4

1. Kebijakan/Pedoman/Panduan/S PO Keselamatan dan Keamanan Fasilitas Fisik 2. Program Keselamatan dan Keamanan Fasilitas Fisik 3. SPO Identifikasi pengunjung 4. Laporan kejadian cedera 5. Pelaksanaan pengamanan pada masa pembangunan 6. MoU dengan penyewa lahan RS 7. Hasil pemeriksaan fasilitas 8. Tindak lanjut hasil pemeriksaan 9. Hasil evaluasi pelaksanaan tindak lanjut 10. Anggaran untuk perbaikan dan ijin-ijin

ADA

TID AK

NILA I

KETERANGAN

MFK.5

1. Regulasi RS tentang bahan dan limbah berbahaya serta penggunaan APD 2. Identifikasi resiko bahan dan limbah berbahaya 3. Daftar dan lokasi bahan limbah berbahaya di RS 4. Hasil investigasi dari tumpahan, paparan, dan insiden lainnya

MFK.6

1. Program penanggulangan kebakaran, kewaspadaan bencana dan evakuasi (Program Disaster) 2. Pelatihan/ Sertifikasi

MFK.7

1. Regulasi tentang penanggulangan kebakaran 2. Monitoring unit independen untuk menilai kepatuhan program MFK 3. Laporan kegiatan 4. Sertifikasi 5. Regulasi sistem deteksi kebakaran dan pemadaman 6. Daftar sistem deteksi kebakaran dan alat 7. Bukti uji coba dan pemeliharaan sistem dekteksi serta alat pemadam 8. Sertifikasi pelatihan pemadaman dan evakuasi 9. Program pengamanan kebakaran dan evakuasi

MFK.8

1. Rencana kerja dan anggaran alat medis 2. Daftar inventaris peralatan medis 3. Bukti uji coba alat 4. Bukti pemeliharaan dan kalibrasi alat medis 5. Surat tugas / sertifikasi petugas pemeliharaan alat 6. Regulasi tentang pemeliharaan alat 7. Hasil pemeliharaan dan kalibrasi 8. Regulasi tentang penarikan

kembali alat RS 9. Bukti penarikan alat

MFK.9

MFK.10

MFK.11

1. Regulasi tentang pengadaan sumber listrik dan air minum serta sumber alternatifnya 2. Daftar area beresiko tinggii bila terjadi gangguan listrik atau air minum 3. Daftar sumber alternatif listrik atau air minum 4. Bukti uji coba sumber alternatif air minum dan listrik 5. Data hasil uji coba 1. Regulasi RS tentang pemeliharaan sistem pendukung, gas medis, ventilasi dan sistem kunci 2. Daftar sistem pendukung, gas medis, ventilasi dan sistem kunci yang ada di RS 3. Hasil pemeriksaan 4. Bukti pemeliharaan 5. Bukti uji coba 6. Pengadaan air bersih 7. Pemantauan air bersih 8. Data hasil pemantauan sistem pendukung / utiliti 1. Rencana kerja dan anggaran 2. Program manajemen fasilitas dan keselamatan 3. Daftar hadir 4. Pre / post test 5. Sertifikasi 6. Regulasi RS tentang pengoperasian peralatan medis dan sistem utiliti 7. Program pelatihan 8. Sertifikasi 9. Program pelatihan MFK 10. Pre / post test 11. Sertifikasi

Bekasi, 15 Desember 2015

dr. Wirda Saleh, SH, MHKes, MARS Direktur RS Karya Medika Bantar Gebang