Check List Dokumen Hpk

CHECK LIST TELAAH DOKUMEN HAK PASIEN DAN KELUARGA v

N O 1 2

STD/ EP 1 1.1

3

1.2

DOKUMEN

YA

Kebijakan tentang hak pasien dan keluarga Panduan Pelayanan Kerohanian SPO pelayanan kerohanian Formulir permintaan pelayanan kerohanian

YA YA YA YA

Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan sesuai kebutuhan privasi pasien (cek RM) cek general consent)

YA

T DK

Semua SPO harus ada kebijakan yang mendasari Panduan kebutuhan pelayanan privasi pasien disini FORM perlindunga n harta milik disini KARTU TAMU

YA

4

1.3

Kebijakan RS tentang upaya perlindungan harta milik SPO penitipan/penyimpanan barang milik pasien

YA YA

1.4

Kebijakan/Panduan/SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik Dokumen implementasi :  Daftar pengunjung RS diluar jam besuk

YA

KET

KARTU PENGUNJUN G

1.5

2

2.1

Panduan pelindungan terhadap kekerasan fisik SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik Dokumen implementasi :  Daftar kelompok yang berisiko

Kebijakan/Panduan/SPO komunikasi efektif untuk mendorong keterlibatan pasien dan keluarganya dalam proses pelayanan Kebijakan/Panduan/SPO cara memperoleh second opinion di dalam atau di luar RS Dokumenimplementasi :  Bukti pelaksanaan pelatihan Sertifikasi pelatihan staft entang komunikasi pemberian informasi dan edukasi yang efektif  Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien

Tata tertib Pengunjung Rencana Dibuat Buku Khusus untuk daftar pengunjung RS di luar jam besuk SPO Perlindunga n terhadap penculikan bayi dan anak disini

YA YA YA

TD K YA

YA

B

dalam pelayanan  Kebijakan/Panduan/SPO tentang panduan persetujuan tindakan kedokteran Dokumen:  Formulir pemberian edukasi  Formulir persetujuan / penolakan tindakan kedokteran  Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien 2.1. dalam pelayanan 1 Dokumen:  Materi penjelasan  Formulir pemberian penjelasan/edukasi  Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien 2.2 dalam pelayanan Dokumen: Formulir penolakan pengobatan  Panduan penolakan resusitasi (DNR) 2.3  SPO penolakan resusitasi Formulir penolakan resusitasi Surat pernyataan janagn dilakukan resusitasi

2.4 2.5 3

4 5 6

6.1

6.2

 Panduan manajemen nyeri  SPO asesmennyeri  SPO pelayanan kedokteran tentang manajemen nyeri  Panduan pelayanan pasien tahap terminal  SPO pelayanan pasien tahap terminal Dokumentasi pelayanan tahap terminal dalam rekam medis  Panduan penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau perbedaan pendapat pasien dan keluarga  SPO penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau perbedaan pendapat



Kebijakan/Panduan/SPO tentangidentifikasinilai-nilai dan kepercayaan pasien dalam pelayanan  Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi hak dan tanggung jawab pasien  Leaflet/banner hak dan tanggungjawab pasien  Kebijakan/Panduan/SPO persetujuan tindakankedokteran  Daftar tindakan yang memerlukan informed concent Dokumen informed consent  Formulir persetujuan/ penolakan  Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi termasuk rencana pengobatan  Kebijakan/Panduan/SPO tentangpenetapan DPJP Dokumen rekam medis  Penetapan DPJP (Dokter Penanggung Jawab pelayanan)  Bukti pemberian informasi perencanaan pelayanan oleh DPJP

Kebijakan/Panduan/SPO tentang persetujuan tindakan kedokteran  Dokumen: Formuli r persetujuan /penolakan tindakan kedokteran  Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan dan persetujuan 6.3 umum(general concent)  Dokumen:  Formulir persetujuan umum Kebijakan/Panduan/SPO tentanginformed consent 6.4   Dokumen: Formulir persetujuan/penolakan tindakan kedokteran 6.4.  Daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan informed 1 consent  Dokumentasi rapat pembahasan daftarte rsebut  Kebijakan/Panduan/SPO tentang p emberian informasi 7.



YA YA YA

B B S

YA

B

TD K

B B

YA

B S

YA

B B S

YA YA YA

B B B

YA YA TD K

B B

YA TD K TD K

B B B

YA YA S B S B YA

YA

B S

YA

B S

YA

B B

Panduan penolakan resusitasi disini

termasuk mendapatkan hasil penelitian yang menyangkut pengobatan pasien

7.1

8

9

10

11

Dokumen:  Formulir pemberiani nformasi Formulir persetujuan mengikut ipenelitian  Kebijakan /Panduan/SPO tentang menyertakan pasien dalam suatu penelitian, pemeriksaan/ investigasi atau clinical trial  Dokumen: Formulirpersetujuan/ penolakanpenelitian, pemeriksaan/ investigasi atau clinical trial  Kebijakan/Panduan/SPO tentangkeikutsertaanpasiendalampenelitianklinis Dokumen:  Dokumenpemberianinformasikepadapasienketerlibatandalam penelitianklinis  Formulirpersetujuan/ penolakankeikutsertaandalampenelitianklinis     

SK Komite /paniti aetik penelitian Kebijakan, Pedoman pengorganisasian komite etik penelitian Program kerjakomiteetikpenelitian

*

*Untuk RS Pendidikan

*

Bukti pengawasan penelitian

Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan donasi / transplantasi organ  Dokumen informasi tentang tatacara untuk menyumbang organ tubuh dan jaringan tubuh lainnya  Kebijakan/Panduan/SPO tentangdonasi/ transplantasi organ Dokumen:  Formuli rpersetujuan/penolakan donor/ transplantasi  Bukti Kerjasama dengan lembaga kemasyarakatan (misal Bank Mata)

*

*