Fecha │ Hora 1. Antecedentes del Conductor. Nombre del conductor y Empresa en la que trabaja: Licencia de conducir Clase Edad del conductor
│
Vencimiento Licencia Experiencia en conducción de vehículos
2. Antecedentes del Vehículo Patente Tipo de vehiculo y año de fab.
Vencimiento Revisión técnica Mantención al día SI NO Vencimiento Permiso de circulación.
Capacidad de pasajeros
3. Inspección Visual
26/10/2012
Bueno (B) - Malo (M)
Elemento a inspeccionar
Estándar B M
Observaciones
Espejos Exteriores Espejo Interior Neumáticos delanteros Neumáticos Traseros Neumático de Repuesto Chequeo visual de presión de aire de neumáticos Cinturones de seguridad Set Emergencia y herramientas (Gata, llave de rueda, botiquín, etc.) Extintor de incendios (vencimiento y condiciones físicas) Instrumentos Indicadores tablero Parabrisa Delantero Vidrios laterales Vidrio trasero Pintura – estructura del vehiculo Otros (especificar) 4. Inspección Operacional Elemento a inspeccionar Luces delanteras Luces Traseras Luces de Frenos Luces de Estacionamiento Intermitentes Frenos de Servicios Freno de Mano Limpiaparabrisas Deposito de agua y dispositivo limpiaparabrisas Otros (especificar):
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