Check List Akreditasi puskesmas ( 7 ) Edited

No. Kode Standar 1.1 Kriteria 1.1.1 1 1.1.1.a 2 1.1.1.b 3 1.1.1.c 4 1.1.1.c 5

1.1.1.d

6

1.1.1.e

7

1.1.1.f

Kriteria 1.1.2 8

1.1.2.a

9 1.1.2.b 10 1.1.2.c Kriteria 1.1.3 11 1.1.3.a 12 1.1.3.b 13 1.1.3.c Kriteria 1.1.4 14 1.1.4.a 15 1.1.4.b 16

1.1.4.c

17 1.1.4.d 18 1.1.4.e Kriteria 1.1.5 19

1.1.5.a

20

1.1.5.a

21 1.1.5.b 22 1.1.5.c 23 1.1.5.d Standar 1.2 Kriteria 1.2.1 24 1.2.1.a Kriteria 1.2.2 25

1.2.2.a

26

1.2.2.a

27

1.2.2.b

Kriteria 1.2.3 28 1.2.3.a 29 1.2.3.b 30 1.2.3.c 31 1.2.3.e

32

1.2.3.f

Kriteria 1.2.4 33 1.2.4.a 34 1.2.4.c kriteria 1.2.5 35 1.2.5.a 36 1.2.5.a 37

1.2.5.b

38

1.2.5.b

39

1.2.5.b

40

1.2.5.c.

41

1.2.5.d

42

1.2.5.e

43

1.2.5.f

44

1.2.5.f

45

1.2.5.g

46

1.2.5.h

47

1.2.5.i

48 1.2.5.j 49 1.2.5.j 50 1.2.5.j Kriteria 1.2.6 51

1.2.6.a

52 1.2.6.b 53 1.2.6.c 54 1.2.6.d Standar 1.3 Kriteria 1.3.1 55 1.3.1.a 56 1.3.1.a 57 1.3.1.b 58 1.3.1.c 59 1.3.1.d 60 1.3.1.e Kriteria 1.3.2 61 1.3.2.a 62 1.3.2.b 63 1.3.2.c 64 1.3.2.d 65

1.3.2.e

Bab I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP) Checklist Dokumen

1.1 SK Ka Puskesmas ttg jenis pelayanan yang disediakan. Brosur, flyer, papan pemberitahuan, poster Brosur, flyer, papan pemberitahuan, poster SK Kepala Puskesmas menjalin komunikasi dengan masyarakat SPO menjalin komunikasi dengan masyarakat

Kerangka acuan survey, bukti pelaksanaan survey atau mekanisme memperoleh informasi kebutuhan masyarakat, hasil-has kegiatan lain untuk memperoleh informaasi kebutuhan dari masyarakat RUK dan RPK Puskesmas, apakah dlm penyusunan mempertimbangkan informasi kebutuhan masyarakat Notulen rapat penyusunan perencanaan puskesmas: keselarasan rencana dengan informasi kebutuhan harapan masyarakat, tupoksi puskesmas

1.2

SPO tentang cara mendapatkan umpan balik, pembahasan dan tindak lanjut terhadap umpan balik masyarakat ttg mutu da Hasil identifikasi dan analisis umpan balik masyarakat Dokumen bukti respons terhadap umpan balik masyarakat

1.3 SPO ttg pengembangan pelayanan Bukti-bukti inovasi dalam perbaikan program maupun pelayanan di puskesmas Perencanaan upaya perbaikan, pelaksanaan, dan hasil-hasil yang dicapai dalam perbaikan mutu pelayanan

1.4 RUK Puskesmas RPK Puskesmas Notulen rapat penyusunan perencanaan puskesmas: keselarasan rencana dengan informasi kebutuhan harapan masyarakat, tupoksi puskesmas RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana terintegrasi RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana terintegrasi, dan rencana lima tahunan pencapaian SPM Puskesmas

1.5 SK Kepala Puskesmas monitoring. Bukti-bukti pelaksanaan monitoring oleh pimpinan puskesmas dan penanggung jawab SPO monitoring. Bukti-bukti pelaksanaan monitoring oleh pimpinan puskesmas dan penanggung jawab program SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator prioritas untuk monitoing dan menilai kinerja SPO monitoring, analisis thd hasil monitoring, dan tindak lanjut monitoring Revisi rencana, program kegiatan, pelaksanaan program berdasar hasil monitoring

2.1 Ketetapan Kepala Puskesmas ttg jenis pelayanan yang disediakan oleh puskesmas

2.2

SK Kepala Puskesmas tentang pemberian informasi kepada masyarakat, lintas sektor, lintas program ttg tujuan, sasaran, tu kegiatan puskesmas. SPO penyampaian informasi

Hasil evaluasi dan tindaklanjut terhadap penyampain informasi kepada masyarakat, sasaran program, lintas program, lintas

2.3 Hasil evaluasi ttg akses thd petugas yang melayani program, dan akses thd puskesmas Hasil evaluasi ttg kemudahan untuk memperoleh pelayanan yang dibutuhkan Jadual pelayanan dan bukti pelaksanaan Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat untuk memfasilitasi kemudahan akses

SK Kepala Puskesmas tentang akses masyarakat, sasaran program, pasien untuk berkomunikasi dengan Kepala Puskesmas jawab program, dan pelaksana

2.4 Jadual pelaksanaan kegiatan puskesmas Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan jadual

.5 SK Kepala Puskesmas koordinasi dan integrasi penyelenggaraan program dan penyelenggaraan pelayanan SPO koordinasi dan integrasi penyelenggaraan program dan penyelenggaraan pelayanan

SK Kepala Puskesmas dokumentasi prosedur dan pencatatan kegiatan . Pedoman pendokumentasian prosedur dan rekaman SPO dokumentasi prosedur dan pencatatan kegiatan . Pedoman pendokumentasian prosedur dan rekaman kegiatan. SPO, Formulir yang digunakan dlm penyelenggaraan program dan pelayanan

SPO tentang kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah spesifik dalam penyelenggaraan program dan pelayanan di puskesmas. Ha masalah-masalah spesifik dalam penyelenggaraan program dan pelayanan di puskesmas

SPO tentang kajian dan tindak lanjut terhadap masalah-masalah yang potensial terjadai dalam proses peneyelnggaraan pela kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah yang potensial terjadi dalam penyelenggaran pelayanan SPO tentang monitoring pelaksanaan kegiatan program dan pelayanan. Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring dan tindak

SK Kepala Puskesmas tentang pemberian informasi kepada masyarakat kegiatan program dan pelayanan puskesmas. Hasi pemberian informasi apakah sesuai kebutuhan dan konsisten

SPO tentang pemberian informasi kepada masyarakat kegiatan program dan pelayanan puskesmas. Hasil evaluasi pemberi apakah sesuai kebutuhan dan konsisten Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan program dan pelayanan puskesmas SPO tentang konsultasi antara pelaksana dengan penanggung jawab dan dengan kepala puskesmas SPO koordinasi dalam pelaksanaan program

SK Kepala Puskesmas tentang penerapan manajemen risiko baik dalam pelaksanaan program maupun pelayanan di puskes SPO tentang penyelenggaran program, SPO tentang tertib administratif, Pengembangan teknologi untuk mempercepat proses pelayanan

2.6

SPO keluhan dan umpan balik dari masyarakat, pengguna pelayanan, media komunikasi yang disediakan untuk menyampa Hasil analisis dan rencana tindak lanjut keluhan dan umpan balik Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik Bukti evaluasi thd tindak lanjut keluhan/umpan balik

3 SK Kepala Puskesmas tentang penilaian kinerja puskesmas. Kebijakan ttg pemilihan infikator kinerja. SPO penilaian kinerja Rencana penilaian kinerja, instrumen penilaian kinerja, dan hasil penilaian kinerja Hasil analisis penilaian kinerja. Tindak lanjut penilaian kinerja untuk perbaikan kinerja RUK disusun berdasar penilaian kinerja

3.2 SK Kepala Puskesmas tentang pengumpulan data kinerja Hasil analisis periodik penilaian kinerja Pedoman/kerangka acuan penilaian kinerja dengan menggunakan indikator dan standar yang jelas SPO penilaian kinerja, SPO kajibanding. Rencana kajibanding, instrumen kajibanding, laporan kajibanding

Laporan tindak lanjut perbaikan kinerja berdasarkan hasil evaluasi kinerja dan kajibanding. Bukti pelaksanaan perbaikan k analisis kinerja dan pasca kajibanding

Ya

Tidak

Ket.

No. Kode Standar 2.1 Kriteria 2.1.1 1 2.1.1.a 2 2.1.1.b 3 2.1.1.c Kriteria 2.1.2 4 2.1.2.a 5 2.1.2.b 6 2.1.2.c Kriteria 2.1.3 7 2.1.3.a 8 2.1.3.b Kriteria 2.1.4 9 2.1.4.a 10

2.1.4.b

11 12 13

2.1.4.c 2.1.4.d 2.1.4.e

14

2.1.4.f

Kriteria 2.1.5 15

2.1.5.a

16 2.1.5.b 17 2.1.5.c Kriteria 2.1.6 18 2.1.6.a 19 2.1.6.b 20

2.1.6.c

21 2.1.6.d Kriteria 2.1.7 22

2.1.7.a

23 2.1.7.b 24 2.1.7.c 25 2.1.7.d Kriteria 2.1.8 26

2.1.8.a

27 2.1.8.b 28 2.1.8.c Kriteria 2.1.9 29 2.1.9.a 30 2.1.9.b 31 2.1.9.b 32 2.1.9.c Kriteria 2.1.10 33 2.1.10.a 34 2.1.10.b 35 2.1.10.c 36 2.1.10.d Kriteria 2.1.11 37 2.1.11.a 38 2.1.11.b 39 2.1.11.c 40 2.1.11.d 41 2.1.11.d 42 2.1.11.e Kriteria 2.1.12 43 2.1.12.a 44 2.1.12.b 45 2.1.12.c 46 2.1.12.d 47 2.1.12.e Kriteria 2.1.13 48 2.1.13.a 49 2.1.13.b 50 2.1.13.c Kriteria 2.1.14 51 2.1.14.a 52 2.1.14.a 53 2.1.14.b 54 2.1.14.c 55 2.1.14.d 56 2.1.14.e Kriteria 2.1.15 57 2.1.15.a 58 2.1.15.b 59 2.1.15.c 60 2.1.15.d 61 2.1.15.e

62 2.1.15.f Kriteria 2.1.16 63 2.1.16.a 64 2.1.16.b 65 2.1.16.c 66 2.1.16.d 67 2.1.16.e Kriteria 2.1.17 68 2.1.17.a 69 2.1.17.a 70 2.1.17.b 71 2.1.17.c 72 2.1.17.d 73 2.1.17.e Standar 2.2 Kriteria 2.2.1 74

2.2.1.a

75 2.2.1.b 76 2.2.1.c 77 2.2.1.c Kriteria 2.2.2 78 2.2.2.a 79 2.2.2.b Standar 2.3 Kriteria 2.3.1 80 2.3.1.a 81 2.3.1.a 82 2.3.1.b 83 2.3.1.b Kriteria 2.3.2 84 2.3.2.a 85 2.3.2.b 86 2.3.2.b 87 2.3.2.c Standar 2.4 Kriteria 2.4.1 88 2.4.1.a 89 2.4.1.b 90 2.4.1.c 91 2.4.1.e 92 2.4.1.e 93 2.4.1.f

94 95

2.4.1.h 2.4.1.j

Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP) Checklist Dokumen

1 Stuktur organisasi puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota SK Kepala Puskesmas tentang penetapan penanggung jawab program puskesmas SPO komunikasi dan koordinasi

1.2 Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan Uraian tugas Kepala Puskesams, Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan Bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas

1.3 Bukti evaluasi terhadap struktur organisasi puskesmas Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi

1.4 Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program, dan Pelaksana kegiatan

Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, Rencana pengembangan kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pr kegiatan Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di puskesmas yang update Bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi (STTPL, sertifikat pelatihan, dsb) Kebijakan tentang kewajiban menerapkan hasil pelatihan bagi petugas yang selesai mengikuti pelatihan.Bukti evaluasi pelatihan

1.5

SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi bagi Kepala Puskesmas, penanggung jawab pro kegiatan yang baru Kerangka acuan program orientasi, bukti pelaksanaan kegiatan orientasi SPO untuk mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan

1.6 SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan tata nilai puskesmas SPO tentang Komunikasi visi, misi, tujuan dan tata nilai puskesmas

SPO ttg peninjauan kembali tata nilai dan tujuan puskesmas. Bukti pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai dan tujuan p program dan pelayanan Kebijakan, SPO ttg penilaian kinerja apakah sesuai dengan visi, misi, tujuan, tata nilai puskesmas

1.7

SPO pengarahan oleh Kepala Puskesmas maupun oleh Penanggung jawab program dalam pelaksanaan tugas dan tangg bukti pelaksanaan pengarahan. SPO penilaian kinerja, bukti penilaian kinerja Stuktur organisasi tiap program SPO pencatatan dan pelaporan. Dokumen pencatatan dan pelaporan

1.8

Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan yang menunjukkan tanggung jawab untuk m pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat

SPO pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan maupun pelaksanaan program puskesmas SPO komunikasi dengan sasaran program dan masyarakat ttg penyelenggaraan program dan kegiatan puskesmas

1.9 Kerangka acuan, SPO, instrumen tentang penilaian akuntabilitas penanggung jawab program dan penanggung jawab pelayanan.

SK Kepala Puskesmas pendelegasian wewenang SPO pendelegasian wewenang SPO umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada penanggung jawab program dan pimpinan puskesmas untuk perba

1.10 Hasil lokakarya mini lintas program dan lintas sektor tentang identifikasi pihak-pihak terkait dalam penyelenggaran program dan

Uraian tugas dari masing-masing pihak terkait SPO komunikasi dan koordinasi dg pihak-pihak tekait SPO evaluasi peran pihak terkait. Hasil evaluasi peran pihak terkait dan tindak lanjut

1.11 Panduan (manual) mutu puskesmas, Pedoman Pelayanan Puskesmas, Pedoman/Kerangka acuan Penyelenggaraan Program

Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan program puskesmas SPO pelaksanaan program dan pelayanan puskesmas SPO pengendalian dokumen SPO pengendalian rekaman Panduan penyusunan pedoman, panduan, kerangka acuan, dan SPO

1.12 SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal SPO komunikasi internal Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal Bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi internal Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal

1.13 SPO tentang kajian dampak negatif kegiatan puskesmas terhadap lingkungan.

SK Kepala Puskesmas tentang penerapan manajemen risiko. Panduan manajemen risiko. Hasil pelaksanaan manajemen risiko, analisis risiko pencegahan risiko Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan dan pencegahannya

1.14 SK Kepala Puskesmas tentang penilaian kinerja oleh kepala puskesma dan penanggung jawab SPO tentang penilaian kinerja oleh kepala puskesma dan penanggung jawab Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjut penilaian dalam bentuk perbaikan kinerja Panduan pentahapan pencapain kinerja yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas SPO monitoring kinerja. Hasil dan tindak lanjut monitoring kinerja Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap monitoring kinerja

1.15 SK Kepala Puskesmas dan panduan pengelolaan anggaran yang melibatkan penanggung jawab program dan pelaksana

SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan Panduan penggunaan anggaran Panduan pembukuan anggaran Kebijakan dan SPO audit penilaian kinerja pengelola keuangan

Hasil audit kinerja pengelola keuangan

1.16 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan Panduan pengelolaan keuangan, dokumen rencana anggaran, dokumen proses pengelolaan keuangan Dokumen laporan dan pertanggung jawaban keuangan Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan

1.17 SK Kepala Puskesmas tenatang ketersediaan data dan informasi di puskesmas. SK pengelola informasi dengan uraian tugas dan tanggung jawab SPO pengumpulan, penyimpanan, dan retriving (pencarian kembali) data SPO analisis data SPO pelaporan dan distribusi informasi Bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaann data dan informasi

2 2.1

SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban sasaran program dan pasien pengguna pelayana puskesmas. Brosur, dan kewajiban sasaran program dan pasien/pengguna jasa puskesmas Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban sasaran program dan pasien/pengguna jasa puskesmas SK Kepala Puskesmas untuk memenuhi hak dan kewajiban pengguna SPO untuk memenuhi hak dan kewajiban pengguna

2.2 SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang aturan main dalam pelaksanaan program dan pelayanan di puskesmas

Aturan main sesuai dengan visi, misi, tata nilai dan tujuan puskesmas (cek kesesuaian aturan main)

3 3.1 SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan kontrak pihak ketiga, SK Penetapan Pengelola Kontrak Kerja Dokumen kontrak (MOU) dengan pihak ketiga Dokumen kontrak (MOU) dengan pihak ketiga

3.2

Kejelasan indikator dan standar kinerja pada dokumen kontrak Kebijakan monitoring kinerja pihak ketiga. Instrumen monitoring dan evaluasi, dan hasil monitoring kinerja pihak ketig SPO monitoring kinerja pihak ketiga. Instrumen monitoring dan evaluasi, dan hasil monitoring kinerja pihak ketiga

Bukti tindak lanjut hasil monitoring

4 4.1 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barang Daftar inventaris Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan program pemeliharaan Kebijakan tentang penyimpanan barang termasuk bahan berbahaya SPO tentang penyimpanan barang termasuk bahan berbahaya SK penanggung jawab kebersihan puskesmas. Program kerja kebersihan lingkungan

SK penanggung jawab kendaraan Program kerja perawatan kendaraan Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris

Ya

Tidak

Ket.

No Kode Standar 3.1 Kriteria 3.1.1 1 3.1.1.a 2 3.1.1.b 3 3.1.1.c 4 3.1.1.d 5

3.1.1.e

Kriteria 3.1.2 6 3.1.2.a 7 3.1.2.b 8 3.1.2.c 9 3.1.2.d Kriteria 3.1.3 10 3.1.3.a 11 3.1.3.b 12

3.1.3.c

Kriteria 3.1.4 13 3.1.4.a 14 3.1.4.b 15 3.1.4.c 16 3.1.4.d 17 3.1.4.e Kriteria 3.1.5 18 3.1.5.a 19 3.1.5.b 20 3.1.5.c Kriteria 3.1.6 21

3.1.6.a

22 3.1.6.c 23 3.1.6.d 24 3.1.6.e Kriteria 3.1.7 25 3.1.7.a 26 3.1.7.b 27 3.1.7.c 28 3.1.7.d 29 3.1.7.e 30 3.1.7.f

31

3.1.7.g

BAB III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP) Checklist Dokumen

1 .1.1 SK wakil manajemen mutu Uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab wakil manajemen mutu Pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskesmas SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan mutu Bukti yang menunjukkan adanya Komitmen bersama seluruh jajaran puskesmas untuk meningkatkan mutu dan kinerja foto)

.1.2 Rencana tahunan perbaikan mutu dan kinerja puskesmas Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja, notulen tinjauan manajemen SPO pertemuan tinjauan manajemen. Hasil-hasil pertemuan dan rekomendasi Rencana tindak lanjut terhadap temuan tinjauan manajemen, bukti dan hasil pelaksanaan tindak lanjut

.1.3 Uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab wakil manajemen mutu Identifikasi pihak-pihak terkait dan peran masing-masing

Notulen rapat atau catatan yang menunjukkan adanya penjaringan aspirasi atau inovasi dari pihak terkait. Rencana prog mutu, dan bukti pelaksanaan

.1.4 Laporan kinerja, Analisis data kinerja SPO audit internal. Pembentukan tim audit internal. Pelatihan tim audit internal. Program kerja audit internal Laporan hasil audit internal Laporan tindak lanjut temuan audit internal SPO rujukan jika tidak dapat menyelesaikan masalah hasil rekomendasi audit internal

.1.5 SPO untuk mendapatkan asupan pengguna tentang kinerja puskesmas Bukti pelaksanaan survei atau kegiatan forum-forum pemberdayaan masyarakat Analisis dan tindak lanjut terhadap asupan

.1.6

SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator mutu dan kinerja Puskesmas, data hasil pengumpulan indikator mu dikumpulkan secara periodik SPO tindakan korektif SPO tindakan preventif Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yang tidak sesuai

.1.7 Rencana kajibanding (kerangka acuan kajibanding) ** tidak harus satu puskesmas Instrumen kajibanding Dokumen pelaksanaan kajibanding Analisis hasil kajibanding Rencana tindak lanjut kajibanding Laporan tindak lanjut kajibanding

Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyelenggaraan kegiatan kajibanding

Ya

Tidak

Ket

No Kode Standar 4.1 Kriteria 4.1.1 1 4.1.1.a 2 4.1.1.b 3 4.1.1.c 4 4.1.1.d 5 4.1.1.e 6 4.1.1.f 7 4.1.1.g Kriteria 4.1.2 8 4.1.2.a 9 4.1.2.b 10 4.1.2.c 11 4.1.2.d 12 4.1.2.e Kriteria 4.1.3 13 4.1.3.a 14 4.1.3.b 15 4.1.3.c 16 4.1.3.d 17 4.1.3.e Standar 4.2 Kriteria 4.2.1 18 4.2.1.a 19 4.2.1.b 20 4.2.1.c 21 4.2.1.d 22 4.2.1.e Kriteria 4.2.2 23 4.2.2.a 24 4.2.2.b 25 4.2.2.c 26 4.2.2.d 27 4.2.2.e Kriteria 4.2.3 28 4.2.3.a 29

4.2.3.b

30 31 32

4.2.3.c 4.2.3.d 4.2.3.e

33

4.2.3.f

Kriteria 4.2.4 34 4.2.4.a 35 4.2.4.b 36 4.2.4.c 37 4.2.4.d 38 4.2.4.e Kriteria 4.2.5 39 4.2.5.a 40 4.2.5.b 41 4.2.5.c 42 4.2.5.d 43 4.2.5.e Kriteria 4.2.6 44 4.2.6.a 45

4.2.6.b

46 4.2.5.c 47 4.2.5.d 48 4.2.5.e Standar 4.3 Kriteria 4.3.1 49 4.3.1.a 50 4.3.1.b 51 4.3.1.c 52 4.3.1.d 53 4.3.1.e

BAB IV. Pogram Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS) Checklist Dokumen

1

1.1 SPO identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran program terhadap program Kerangka acuan, metoda, instrumen analisis kebutuhan masyarakat/sasaran program Catatan hasil analisis dan identifikasi kebutuhan program dan rencana kegiatan program Rencana kegiatan program yang ditetapkan oleh kepala puskesmas Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada masyarakat, kelompok masyarakat, dan sasaran SPO koordinasi dan komunikasi lintas program dan lintas sektor Rencana kegiatan program yang ditetapkan oleh kepala puskesmas

1.2 Kerangka acuan untuk memeroleh umpan balik (asupan) pelaksanaan program Dokumen hasil identifikasi umpan balik, analisis dan tindak lanjut terhadap hasil identifikasi umpan balik SPO pembahasan umpan balik, dokumentasi pelaksanaan pembahasan, hasil pembahasan, tindak lanjut pembahasan Bukti perbaikan rencana pelaksanaan program Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan yang dilakukan

1.3 Hasil identifikasi masalah, perubahan regulasi, dsb Hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif Bukti pembahasan melalui forum-forum komukasi dengan masyarakat, sasaran program, lintas program, lintas sektor

Rencana perbaikan inovatif, evaluasi, dan tindak lanjut thd hasil evaluasi Bukti pelaksanaan sosialisasi

2 2.1 Jadual kegiatan, rencana program kegiatan Data kepegawaian pelaksana program Bukti pelaksanaan sosialisasi Bukti pelaksanaan kegiatan program Bukti evaluasi dan tindak lanjut

2.2 SPO penyampaian informasi, Bukti pelaksanaan penyampaian informasi SPO penyampaian informasi, Bukti pelaksanaan penyampaian informasi SPO penyampaian informasi, Bukti pelaksanaan penyampaian informasi SPO evaluasi, instrumen evaluasi, pelaksanaan ev aluasi, hasil evaluasi Rencana tindak lanjut, dan Tindak lanjut hasil evaluasi

2.3 Jadual pelaksanaan kegiatan program

Rencana kegiatan program, hasil evaluasi tentang metoda dan tehnologi dalam pelaksanaan program, dan tindak lanjutn Jadwal sosialisasi, daftar hadir, notulen dalam mengkomunikasikan kegiatan program dg masyarakat Hasil evaluasi terhadap akses Bukti tindak lanjut.

SPO pengaturan jadual perubahan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan, dokumen perubahan jadual (jika memang te jadual)

2.4 SPO untuk menyepakati bersama tentang cara dan waktu pelaksanaan kegiatan dengan sasaran program atau masyarakat

SPO kesepakatan cara dan waktu pelaksanaan kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor SPO monitoring, hasil monitoring SPO evaluasi, Hasil evaluasi Bukti tindak lanjut hasil evaluasi

2.5 Hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan program Bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan, rencana tindak lanjut Rencana tindak lanjut Bukti pelaksanaan tindak lanjut Evaluasi thd tindak lanjut masalah dan hambatan

2.6 Surat Keputusan ttg media komunikasi yang digunakan untuk menangkap keluhan masyarakat atau sasaran program

Surat Keputusan ttg media komunikasi yang digunakan untuk umpan balik terhadap keluhan masyarakat atau sasaran p Bukti analisis keluhan Bukti pelaksanaan tindak lanjut SPO penanganan keluhan dan umpan balik keluhan, Bukti pelaksanaan umpan balik dan tindak lanjut keluhan

3 3.1 Ketetapan Kepala Puskesmas tentang indikator dan target pencapaian program Hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang ditetapkan Hasil analisis pencapaian indikator pencapaian program Bukti pelaksanaan tindak lanjut Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut

Ya

Tidak

Ket.

No. Kode Standar 5.1 Kriteria 5.1.1 1 5.1.1.a 2 5.1.1.b 3 5.1.1.c 4 5.1.1.d Kriteria 5.1.2 5 5.1.2.a 6 5.1.2.b 7 5.1.2.c 8 5.1.2.c 9 5.1.2.d Kriteria 5.1.3 10 5.1.3.a 11 5.1.3.b 12 5.1.3.c Kriteria 5.1.4 13 5.1.4.a 14 5.1.4.a 15 5.1.4.b 16 5.1.4.c 17 5.1.4.d 18 5.1.4.e 19 5.1.4.f 20 5.1.4.g 21 5.1.4.g Kriteria 5.1.5 22 5.1.5.a 23 5.1.5.b 24 5.1.5.c 25 5.1.5.d 26 5.1.5.e 27 5.1.5.f Kriteria 5.1.6 28

5.1.6.a

29 30 31 32 33

5.1.6.b 5.1.6.b 5.1.6.b 5.1.6.c 5.1.6.d

34 5.1.6.e Standar 5.2 Kriteria 5.2.1 35 5.2.1.a 36 5.2.1.b 37 5.2.1.c 38 5.2.1.d 39 5.2.1.e Kriteria 5.2.2 40 5.2.2.a 41 5.2.2.b 42 5.2.2.c 43 5.2.2.d 44 5.2.2.e Kriteria 5.2.3 45 5.2.3.a 46 5.2.3.b 47 5.2.3.c 48 5.2.3.d 49 5.2.3.e 50 5.2.3.f 51 5.2.3.g Standar 5.3 Kriteria 5.3.1 52 5.3.1.a 53 5.3.1.b 54 5.3.1.c 55 5.3.1.d 56 5.3.1.e 57 5.3.1.f 58 5.3.1.g Kriteria 5.3.2 59 5.3.2.a 60 5.3.2.b 61 5.3.2.c Kriteria 5.3.3 62 5.3.3.a 63 5.3.3.a 64 5.3.3.b 65 5.3.3.c 66 5.3.3.d Standar 5.4 Kriteria 5.4.1

67 5.4.1.a 68 5.4.1.b 69 5.4.1.c 70 5.4.1.d 71 5.4.1.e Kriteria 5.4.2 72 5.4.2.a 73 5.4.2.a 74 5.4.2.b 75 5.4.2.c 76 5.4.2.d Standar 5.5 Kriteria 5.5.1 77 5.5.1.a 78 5.5.1.a 79 5.5.1.b 80 5.5.1.c 81 5.5.1.d Kriteria 5.5.2 82

5.5.2.a

83 5.5.2.b 84 5.5.2.c 85 5.5.2.d Kriterian 5.5.3 86 5.5.3.a 87 5.5.3.b 88 5.5.3.d 89 5.5.3.e Standar 5.6 Kriteria 5.6.1 90 5.6.1.a 91 5.6.1.b 92 5.6.1.c Kriteria 5.6.2 93 5.6.2.a 94 5.6.2.b 95 5.6.2.c 96 5.6.2.d 97 5.6.2.e Kriteria 5.6.3 98 5.6.3.a 99 5.6.3.b

100 5.6.3.b 101 5.6.3.c Standar 5.7 Kriteria 5.7.1 102 5.7.1.a 103 6.7.1.b Kriteria 5.7.2 104 5.7.2.a 105 5.7.2.d

BAB V. Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP) Checklist Dokumen

1 SK persyaratan kompetensi penanggung jawab program SK penetapan penanggung jawab program Hasil analisis kompetensi terhadap penanggungjawab Rencana peningkatan kompetensi

2 SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi Kerangka acuan program orientasi yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas SPO pelaksanaan orientasi (laporan pelaksanaan orientasi) Bukti pelaksanaan orientasi (laporan pelaksanaan orientasi) Hasil evaluasi dan tindaka lanjut thd pelaksanaan orientasi

3 Tujuan, sasaran, tata nilai program yang dituangkan dalam kerangka acuan program Bukti pelaksanaan sosialisasi Hasil evaluasi dan tindaka lanjut thd sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata nilai

4 SPO pelaksanaan pembinaan Bukti pelaksanaan pembinaan Kerangka acuan pembinaan, dan bukti pembinaan Bukti pelaksanaan pembinaan dan jadual pelaksanaan pembinaan Kerangka acuan, tahapan, jadual kegiatan program, dan bukti sosialisasi SPO koordinasi lintas program dan lintas sektor Kerangka acuan program memuat peran lintas program dan lintas sektor SPO pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor Hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor

5 Hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan masyarakat akibat pelaksanaan program Hasil analisis risiko Rencana pencegahan dan minimalisasi risiko Rencana upaya pencegahan risiko dan minimalisasis risiko dengan bukti pelaksanaan Hasil evaluasi thd upaya pencegahan dan minimalisasi risiko Bukti pelaporan dan tindak lanjut

6

SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban penanggung jawab program dan pelaksana untuk memfasilitasi peran serta m Rencana pemberdayaan masyarakat, kerangka acuan pemberdayaan masyarakat SPO pemberdayaan masyarakat SPO pelaksanaan SMD, Dokumentasi pelaksanaan SMD, dan hasil SMD SPO komunikasi dengan masyarakat dan sasaran program

Bukti perencanaan dan pelaksanaan program kegiatan bersumber dari swadaya masyarakat/swasta

1 RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap program RPK Puskesmas, dengan kejelasan kegiatan tiap program RUK dan RPK Kerangka acuan program Jadual kegiatan program

2 SPO dan Hasil kajian kebutuhan masyarakat SPO dan Hasil kajian kebutuhan sasaran Hasil analisis RPK Puskesmas Jadual kegiatan program apakah sesuai dengan usulan masyarakat/sasaran

3 Hasil monitoring SPO monitoring, Jadual dan pelaksanaan monitoring SPO pembahasan hasil monitoring, bukti pembahasan, rekomendasi hasil pembahasan Hasil penyesuaian rencana SPO perubahan rencana kegiatan program Dokumentasi hasil monitoring Dokumentasi proses dan hasil pembahasan

1 Dokumen uraian tugas penanggung jawab Dokumen uraian tugas pelaksana Isi dokumen uraian tugas Isi dokumen uraian tugas Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas Bukti pendistribusian uraian tugas Bukti pelaksanaan sosialisasi urairan tugas pada lintas program

2 Hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas Hasil monitoring Bukti tindak lanjut

3

1

SK Kepala Puskesmas tentang kajian ulang uraian tugas SPO kajian ulang uraian tugas Bukti pelaksanaan kajian ulang dan Hasil tinjauan ulang Uraian tugas yang direvisi Ketetapan hasil revisi uraian tugas **dokumen tidak terkendali (revisi)

Hasil identifikasi pihak terkait dan peran masing-masing Uraian peran lintas program untuk tiap program puskesmas Uraian peran lintas sektor untuk tiap program puskesmas Kerangka acuan program memuat peran lintas program dan lintas sektor Bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan lintas sektor

2 SK Kepala Puskesmas tentang mekanisme komunikasi dan koordinasi program, SPO tentang mekanisme komunikasi dan koordinasi program, Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas sektor Bukti pelaksanaan koordinasi Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut, dan tindak lanjut thd pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor

1 SK Kepala Puskesmas pengelolaan dan pelaksanaan program SPO pengelolaan dan pelaksanaan program Panduan Pengendalian dokumen Kebijakan dan SPO SPO Pengendalian dokumen eksternal dan pelaksanaan pengendalian SPO dan bukti Penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan dan penyelenggaraan program

2

SK Kepala Puskesmas tentang monitoring pengelolaan dan pelaksanaan program. Hasil monitoring pengelolaan dan pe SPO monitoring, Jadual dan pelaksanaan monitoring Hasil monitoring Hasil evaluasi thd kebijakan dan prosedur monitoring

.3 SK evaluasi kinerja program SPO evaluasi kinerja program SPO evaluasi kinerja program, Hasil evaluasi Hasil evaluasi thd kebijakan dan prosedur evaluasi program

1 SPO monitoring kesesuaian proses pelaksanaan program kegiatan Hasil monitoring, rencana tindak lanjut dan bukti tindak lanjut hasil monitoring Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut

2 SPO pengarahan kepada pelaksana Bukti pelaksanaan kajian Bukti pelaksanaan tindak lanjut Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja

3 Hasil penilaian kinerja Kerangka acuan pertemuan penilaian kinerja , bukti pelaksanaan pertemuan

SPO pertemuan penilaian kinerja, bukti pelaksanaan pertemuan Bukti tindak lanjut, laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/kota

1 SK hak dan kewajiban sasaran program SPO sosialisasi hak dan kewajiban sasaran

2 SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan program Bukti tindak lanjut

Ya

Tidak

Ket.

`

No. Kode Standar 6.1 Kriteria 6.1.1 1

6.1.1.a

2 6.1.1.b 3 6.1.1.c 4 6.1.1.e 5 6.1.1.f Kriteria 6.1.2 6 6.1.2.a 7 6.1.2.b 8 6.1.2.c 9 6.1.2.d 10 6.1.2.e Kriteria 6.1.3 11 6.1.3.a 12 6.1.3.b 13 6.1.3.c 14 6.1.3.d Kriteria 6.1.4 15

6.1.4.a

16 6.1.4.b 17 6.1.4.c 18 6.1.4.d Kriteria 6.1.5 19 6.1.5.a 20 6.1.5.a 21 6.1.5.b 22 6.1.5.c Kriteria 6.1.6 23 6.1.6.a 24 6.1.6.b 25 6.1.6.c 26 6.1.6.d 27 6.1.6.e 28 6.1.6.f 29 6.1.6.g Kriteria 6.1.7 30 6.1.7.a 31 6.1.7.b

32 6.1.7.c 33 6.1.7.d 34 6.1.7.e 35 6.1.7.f Kriteria 6.1.8 36 6.1.8.a 37 6.1.8.b 38 6.1.8.b 39 6.1.8.d 40

6.1.8.e

41 6.1.8.f 42 6.1.8.g 43 6.1.8.h 44 6.1.8.i Kriteria 6.1.9 45 6.1.9.a 46 6.1.9.b 47 6.1.9.b 48 6.1.9.c 49 6.1.9.d 50 6.1.9.e Kriteria 6.1.10 51 6.1.10.a 52 6.1.10.b 53 6.1.10.c 54 6.1.10.d 55 6.1.10.e 56 6.1.10.f

Bab VI. Sasaran Kinerja dan MDGs (SKM) Checklist Dokumen

1 1.1

Komitmen bersama untuk meningkatkan kinerja (bukti-bukti proses pertemuan, maupun dokumen lain yang membukti penggalangan komitmen) SK Kepala Puskesmas tentang peningkatan kinerja SK Kepala Puskesmas tentang tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan program Rencana perbaikan kinerja program, dan tindak lanjut Bukti-bukti inovasi program atas masukan pelaksana, lintas program, lintas sektor

1.2 Bukti pertemuan pembahasan kinerja dan upaya perbaikan Indikator penilaian kinerja dan hasil-hasilnya Bukti komitmen untuk meningkatkan kinerja program secara berkesinambungan Rencana perbaikan kinerja berdasar hasil monitoring Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja

1.3 Bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja yang melibatkan lintas program dan lintas terkait

Bukti-bukti saran inovatif dari lintas program dan lintas sektor Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja Bukti-bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja

1.4

Panduan dan instrumen survey, bukti pelaksanaan survey untuk memperoleh masukan dari tokoh masyarakat, LSM, dan Bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh masyarakat, LSM, sasaran program untuk memperoleh masukan Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja, rencana (plan of action) perbaikan program

Bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja

1.5 SK Kepala Puskesmas pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja SPO pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja Dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja program Bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja program ke lintas program dan lintas sektor

1.6 Rencana kajibanding pelaksanaan program Instrumen kajibanding Laporan pelaksanaan kajibanding Rencana perbaikan pelaksanaan program berdasar hasil kajibanding Laporan pelaksanaan perbaikan Hasil evaluasi kegiatan kajibanding Hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kajibanding

1.7 Rencana kegiatan program KIA sesuai dengan pedoman dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Indikator kinerja program KIA dan pencapaiannya

Rencana kegiatan program KIA sesuai dengan pedoman dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan pencapaian kinerja

Kerangka acuan pelaksanaan program KIA Laporan pelaksanaan program KIA Hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan program KIA

1.8 Rencana Pelaksanaan Program PONED di Puskesmas SK pelaksanaan PONED SPO pelaksanaan PONED Ada tim PONED dengan uraian tugas, bukti pelaksanaan program PONED

Analisis kebutuhan peningkatan kompetensi tim PONED, perencanaan dan pelaksanaan peningkatan kompetensi tim P evaluasinya SPO rujukan Data rujukan ke dalam dan ke luar, ke fasilitas rujukan yang lebih mampu SPO penanganan kasus-kasus yang boleh ditangani Puskemas SPO rujukan ke rumahsakit PONEK Data rujukan ke rumah sakit PONEK

1.9 Perencanaan Program penanggulangan HIV/AIDS di Puskesmas SK Kepala Puskesmas tentang pembentukan tim Penanggulanggan HIV/AIDS, SPO pelaksanaan program penanggulangan HIV/AIDS di Puskesmas Tim Penanggulangan HIV/AIDS di Puskesmas dengan uraian tugas yang jelas Program kerja tim, laporan kegiatan tim Hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan program kerja tim

1.10 SK Ketentuan menerapkan DOTS di Puskesmas Bukti pelaksanaan DOTS di Puskesmas: rekam medis pasien TB, Laporan kegiatan SPO penangangan TB dengan strategi DOTS Laporan pelaksanaan strategi DOTS Hasil evaluasi pelaksanaan penanganan tb dengan strategi DOTS Tindak lanjut terhadap hasil evaluasi

Ya

Tidak

Ket.

Bab VII. Layanan No. Kode Standar 7.1 Kriteria 7.1.1 1 7.1.1.a 2 7.1.1.b 3 7.1.1.c 4 7.1.1.e 5 7.1.1.f 6 7.1.1.g Kriteria 7.1.2 7 7.1.2.a 8 7.1.2.b 9 7.1.2.c 10 7.1.2.e 11 7.1.2.f Kriteria 7.1.3 12 7.1.3.a 13

7.1.3.b

14

7.1.3.c

15

7.1.3.d

16 17

7.1.3.e 7.1.3.f

18

7.1.3.g

19

7.1.3.h

Kriteria 7.1.4 20 7.1.4.a/b 21 7.1.4.c 22

7.1.4.d

Kriteria 7.1.5 23

7.1.5.a

24

7.1.5.a

25 7.1.5.b Standar 7.2 Kriteria 7.2.1 26 7.2.1.a 27 7.2.1.b 28 7.2.1.c 29 7.2.1.c 30 7.2.1.d Kriteria 7.2.2 31

7.2.2.a

32 7.2.2.b Kriteria 7.2.3 33 7.2.3.a 34 7.2.3.b Kriteria 7.2.3 35

7.2.3.c

Standar 7.3 Kriteria 7.3.1 36

7.3.1.a

37

7.3.1.b

38

7.3.1.c

39

7.3.1.d

Kriteria 7.3.2 40 7.3.2.a 41 7.3.2.b 42 7.3.2.b 43 7.3.2.c 44 7.3.2.c Standar 7.4 Kriteria 7.4.1 45 7.4.1.a 46 7.4.1.a 47 7.4.1.a 48 7.4.1.c 49 7.4.1.d 50 7.4.1.e Kriteria 7.4.2

51 7.4.2.a 52 7.4.2.a 53 7.4.2.b Kriteria 7.4.3 54 7.4.3.a/b/c 55 7.4.3.d 56 7.4.3.e 57 7.4.3.f 58 7.4.3.g Kriteria 7.4.4 59 7.4.4.a 60 7.4.4.b 61 7.4.4.c 62 7.4.4.d 63 7.4.4.e Standar 7.5 Kriteria 7.5.1 64 7.5.1.a/b/d 65 7.5.1.b Kriteria7.5.2 66 7.5.2.a/b 67 7.5.2.c Kriteria 7.5.3 68 7.5.3.a Kriteria 7.5.4 69 7.3.4.a 70 7.3.4.b Standar 7.6 Kriteria 7.6.1 71 7.6.1.a 72 7.6.1.e/f/g/h Kriteria 7.6.2 73 7.6.2.a 74 7.6.2.b Kriteria 7.6.2 75 7.6.2.c 76 7.6.2.d 77 7.6.2.e Kriteria 7.6.3 78 7.6.3.a 79 7.6.3.a 80 7.6.3.b Kriteria 7.6.4 81 7.6.4.a

82 7.6.4.c 83 7.6.4.d 84 7.6.4.e Kriteria 7.6.5 85 7.6.5.a/b 86 7.6.5.c 87 7.6.5.d Kriteria 7.6.6 88 7.6.6.a 89 7.6.6.a 90 7.6.6.b 91 7.6.6.b Kriteria 7.6.7 92 7.6.7.a 93 7.6.7.a Standar 7.7 Kriteria 7.7.1 94 7.7.1.a 95 7.7.1.b 96 7.7.1.c 97 7.7.1.d 98 7.7.1.d Kriteria 7.7.2 99 7.7.2.a 100 7.7.2.a/b/c/e/g 101 7.7.2.d Standar 7.8 Kriteria 7.8.1 102 7.8.1.a 103 7.8.1.a 104 7.8.1.b 105 7.8.1.c 106 7.8.1.d Standar 7.9 Kriteria 7.9.1 107 7.9.1.a/b/c 108 7.9.1.d Kriteria 7.9.2 109 7.9.2a 110 7.9.2b 111 7.9.2a 112 7.9.2c Kriteria 7.9.3 113 7.9.3.a/b

114 7.9.3.c Standar 7.10 Kriteria 7.10.1 115 7.10.1a 116 7.10.1b 117 7.10.1c Kriteria 7.10.1 118 7.10.1d 119 7.10.1e Kriteria 7.10.2 120 7.10.2.a 121 7.10.2.a 122 7.10.2.c Kriteria 7.10.3 123 7.10.3.a 124 7.10.3.b 125 7.10.3.c 126 7.10.3.d

Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP) Checklist Dokumen

O pendaftaran gan alur pendaftaran O pendaftaran O untuk menilai kepuasan pelanggan, form survei pasien il survei dan tindak lanjut survei O identifikasi pasien

dia informasi di tempat pendaftaran il evaluasi thd penyampaian informasi di tempat pendaftaran O penyampaian informasi, ketersediaan informasi lain ersediaan informasi ttg fasilitas rujukan, MOU dengan tempat rujukan

OU dengan tempat rujukan

ormasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga.

penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada pasien dan petugas, bukti-bukti pelaksanaan penyampaian informasi

O penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada pasien dan petugas, bukti-bukti pelaksanaan penyampaian informasi

syaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan kesesuaian thd persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan, pelatihan yan uti

syaratan kompetensi petugas pendaftaran O pendaftaran

O koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit penunjang terkait (misal SPO rapat antar unit kerja, SPO sfer pasien).

kti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada pasien (misal brosur, leaflet, poster) maupun karyawan (misal melalui ra

O alur pelayanan pasien sur, papan pengumuman ttg jenis dan jadual pelayanan

OU dengan sarana kesehatan untuk rujukan klinis, rujukan diganostik, dan rujukan konsultatif, bukti pelaksanaan rujukan

Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengidentifikasi hambatan budaya, bahasa, kebiasaan dan hambatan lain dalam pelayanan. (misal O untuk memberikan angket untuk mengidentifikasi hambatan, SPO rapat untuk mengidentifkasi hambatan) Hasil-hasil identifikasi mbatan dalam pelayanan yang dikeluhkan oleh pasien dan petugas

O untuk mengidentifikasi hambatan (misal SPO untuk memberikan angket untuk mengidentifikasi hambatan, SPO rapat untuk ngidentifkasi hambatan) Hasil-hasil identifikasi hambatan dalam pelayanan yang dikeluhkan oleh pasien dan petugas

kti adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan dalam pelayanan.

O pengkajian awal klinis * BP umum & BP Gigi, cth : tindakan yg dilakukan dokter & perawat syaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis O pelayanan medis O asuhan keperawatan O pelayanan medis

O kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh selama proses pengkajian (tim pelayanan klinis perlu netapkan informasi apa saja yang perlu dicantumkan dalam rekam medis pasien)

O kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh selama proses pengkajian

O Triase * hijau, kuning, merah, hitam angka acuan pelatihan petugas unit gawat darurat, bukti pelaksanaan

O rujukan pasien emergensi (yang memuat proses stabilisasi, dan memastikan kesiapan tempat rujukan untuk menerima rujukan)

syaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis *min P3K

O pembentukan tim interprofesi bila dibutuhkan (termasuk pelaksanaan perawatan kesehatan masyarakat atau home care)

O pendelegasian wewenang

syaratan pelatihan yang harus diikuti dan pemenuhannya untuk tenaga profesional yang belum memenuhi persyaratan mpetensi, bukti mengikuti pelatihan:sertifikat, kerangka acuan pelatihan

syaratan peralatan klinis di puskesmas, daftar inventaris peralatan klinis di puskesmas O pemeliharaan peralatan O sterilisasi peralatan yang perlu disterilisasi,jadwal pemeliharaan alat O pemeliharaan sarana (gedung), jadual pelaksanaan

O sterilisasi peralatan yang perlu disterilisasi

bijakan penyusunan rencana layanan medis. O penyusunan rencana layanan medis. O penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara tim O evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/rencana asuhan (SPO audit klinis) il evaluasi. Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi kti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut

Kepala Puskesmas tentang ketetapan untuk melibatkan pasien dalam menyusun rencana layanan O melibatkan pasien dalam penyusunan rencana layanan Kepala Puskesmas tentang hak pasien untuk memilih tenaga kesehatan jika dimungkinkan

O layanan terpadu O penyusunan layanan terpadu O pemberian informasi ttg efek samping dan resiko pengobatan kam medis O pendidikan/penyuluhan pasien

O informed consent m informed consent O informed consent kumen bukti pelaksanaan informed consent pada rekam medis O evaluasi informed consent, hasil evaluasi, tindak lanjut

O rujukan O persiapan pasien rujukan

O rujukan OU dengan fasilitas kesehatan rujukan

O rujukan. Resume klinis pasien yang dirujuk

O rujukan syaratan kompetensi petugas yang melakukan monitoring dan bukti pelaksanaannya

O pelayanan klinis kam medis

tar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa ditangani bijakan dan SPO penanganan pasien gawat darurat

bijakan dan SPO penanganan pasien berisiko tinggi OU kerjasama duan, SPO kewaspadaan universal

Kepala Puskesmas penanganan, penggunaan dan pemberian darah dan produk darah O penanganan, penggunaan dan pemberian darah dan produk darah kam medis pasien yang mendapat transfusi atau produk darah

tar indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan dan evaluasi layanan klinis

a hasil monitoring dan evaluasi a hasil analisis hasil monitoring dan evaluasi a tindak lanjut

O identifikasi dan penanganan keluhan il identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut kumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tindak lanjut keluhan

Kepala Puskesmas untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu O untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu Kepala Puskesmas layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan O layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan

Kepala Puskesmas tentang hak menolak atau tidak melanjutkan pengobatan P tentang penolakan utk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan

tentang jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di puskesmas. tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan sedasi O pemberian anestesi lokal dan sedasi di puskesmas monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal dan sedasi O monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal dan sedasi

tentang jenis-jenis pembedahan minor yang dapat dilakukan di puskesmas. O tindakan pembedahan O informed consent

pendidikan/penyuluhan pada pasien O pendidikan/penyuluhan pada pasien duan penyuluhan pada pasien dia penyuluhan il evaluasi thd efektivitas penyampaian informasi/edukasi pd pasien

O pemesanan,penyiapan,distribusi dan pemberian makanan pada pasien rawat inap O pemberian edukasi bila keluarga menyediakan makanan

O penyiapan makanan O penyimpanan makanan dan bahan makanan O distribusi makanan wal pelaksanaan distribusi makanan, catatan pelaksanaan kegiatan distribusi makanan

O asuhan gizi

catatan respon pasien terhadap asupan gizi dalam rekam medis

O pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien tentang penetapan penanggung jawab dalam pemulangan pasien teria pemulangan pasien dan tindak lanjut

kti umpan balik dari sarana kesehatan lain O alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan

O pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien, O rujukan O evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi, bukti evaluasi dan tindak lanjut

O tranportasi rujukan O rujukan O rujukan, kriteria pasien-pasien yang perlu/harus dirujuk O rujukan, form persetujuan rujukan

ntasi Pasien (LKBP) Ya

Tidak

Ket.

Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan No. Kode Standar 8.2 FARMASI Kriteria 8.2.2 58 8.2.2.a 62 8.2.2.d 65 8.2.2.g Kriteria 8.2.3 72 8.2.3.d 73 8.2.3.e 74 8.2.3.f 75 8.2.3.g/h 76 8.2.3.g/h Kriteria 8.2.4 78 8.2.4.b 79 8.2.4.d Kriteria 8.2.5 83 8.2.5.d

Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPL Checklist Dokumen

FARMASI 2 SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi resep SPO peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat SK peresepan psikotropika dan narkotika 3 SPO pemberian informasi penggunaan obat SPO pemberian informasi ttg efek samping obat atau efek yang tidak diharapkan SPO ttg petunjuk penyimpanan obat di rumah SK penanganan obat kedaluwarsa/rusak SPO penanganan obat kedaluwarsa/rusak 4 Buku Laporan Kesalahan Pemberian Obat dan KNC SPO tindak lanjut efeksamping obat dan KTD 5 Laporan, dan bukti perbaikan

MPLK) Format

Perbaikan

Ket.

V V V

V vv V

1 SK 2-1 SPO 1 SK

V V V V V

V V V V V

1 SPO 1 SPO 1 SPO 1 SK 1 SPO

V

V

1 SPO

Bab IX. Peningkatan No. Kode Standar 9.1 Kriteria 9.1.1 1 9.1.1.a 2

9.1.1.b

3 4 5 6 7 8

9.1.1.c 9.1.1.d 9.1.1.e 9.1.1.f 9.1.1.f 9.1.1.g

9

9.1.1.h

10 9.1.1.i 11 9.1.1.j Kriteria 9.1.2 12 9.1.2.a 13 9.1.2.a 14

9.1.2.b

15 9.1.2.c 16 9.1.2.c Kriteria 9.1.3 17 9.1.3.a 18

9.1.3.b

19 9.1.3.c Standar 9.2 Kriteria 9.2.1 20

9.2.1.a

21

9.2.1.b

22 9.2.1.d 23 9.2.1.e 24 9.2.1.f 25 9.2.1.g Kriteria 9.2.2 26 9.2.2.a 27 9.2.2.a 28 9.2.2.a

29 9.2.2.b 30 9.2.2.b 31 9.2.2.c 32 9.2.2.d 33 9.2.2.e Standar 9.3 Kriteria 9.3.1 34 9.3.1.a 35 9.3.1.b 36

9.3.1.c

37 9.3.1.d Kriteria 9.3.2 38 9.3.2.a 39 9.3.2.b 40

9.3.2.c

Kriteria 9.3.3 41 9.3.3.a 42 9.3.3.b 43 9.3.3.c Standar 9.4 Kriteria 9.4.1 44

9.4.1.a

45 46

9.4.1.b 9.4.1.c

47

9.4.1.d

Kriteria 9.4.2 48 9.4.2.a 49 9.4.2.b 50 9.4.2.d 51 9.4.2.e 52 9.4.2.f 53 9.4.2.g 54

9.4.2.h

Kriteria 9.4.3 55 9.4.3.a 56 9.4.3.b 57 9.4.3.c 58 9.4.3.d Kriteria 9.4.4 59 9.4.4.a

60

9.4.4.a

61

9.4.4.b

62 63

9.4.4.c 9.4.4.d

Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP) Checklist Dokumen

tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien.

milihan dan penetapan prioritas indikator mutu klinis di puskesmas menurut kriteria puskesmas berdasarkan ketersediaan sum a yang tersedia, dan standar pencapaian

il pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan berkala indikator mutu klinis kti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis, bukti tindak lanjut tentang keharusan melakukan identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KPC, KNC penanganan KTD, KPC, KNC. O penanganan KTD, KPC, KNC. kti analisis, dan tindak lanjut KTD, KPC, KNC

tentang penerapan manajemen risiko klinis, Panduan Manajemen risiko klinis, bukti identifikasi risiko, analisis, dan tindak ut risiko pelayanan klinis (minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus)

kti analisis dan upaya meminimalkan risiko angka acuan, Perencanaan Program keselamatan pasien, Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut

tentang evaluasi dan perbaikan perilaku pelayanan klinis. tentang penanggung jawab pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis, Bukti pelaksanaan evaluasi, dan ak lanjut tentang budaya mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan klinis di puskesmas, bukti sosialisasi, evaluasi terhadap buday u dan keselamatan pasien, serta tindak lanjutnya

tentang penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku pemberi layanan klinis dan penilaiannya O tentang penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku pemberi layanan klinis dan penilaiannya

ncana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan sumber daya

angka acuan, Perencanaan Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan ak lanjut

ncana peningkatan mutu dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan, bukti monitoing, bukti evaluasi dan tindak lanjut

O untuk memilih fungsi dan proses pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki, kriteria menetapkan proses prioritas, bukti ntfikasi proses prioritas

kumentasi penggalangan komitmen, Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien yang ksanakan secara periodik

kti keterlibatan kepala puskesmas dan tenaga klinis dalam menetapkan prioritas pelayanan yang akan diperbaiki ncana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti keterlibatan dalam penyusun rencanan ncana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti monitoring dalam pelaksanaan kti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan

tentang standar layanan klinis, bukti monitoring pelaksanaan standar O layanan klinis, bukti monitoring pelaksanaan standar O hasil monitoring dan tindak lanjut

tentang penyusunan standar klinis mengacu pada acuan yang jelas O klinis mengacu pada acuan yang jelas tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi acuan dalam penyusunan standar pelayanan klinis O tentang prosedur penyusunan layanan klinis kumen SPO layanan klinis di puskesmas

tentang indikator mutu layanan klinis tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien

kti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat biotika, dan pengendalian infeksi nosokomial, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis

kti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis

etapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan keselamatan pasien anya target pencapaian mutu klinis yang rasional di puskesmas berdasarkan berbagai pertimbangan

kti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis dalam menetapkan tingkat pencapaian mutu klinis untuk pelayanan yang oritas akan diperbaiki

kti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara periodik kti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis kti analisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

semua pihak yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien, dengan uraian tugas dasarkan peran dan fungsi masing-masing dalam tim

pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien. Uraian tugas, program kerja tim ian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim

ncana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan program kerja, monitorin evaluasi

oran hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang disusun secara periodik il analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ncana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ncana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien etapan tentang petugas yang bertanggung jawab untuk pelaksanaan kegiatan yang direncanakan tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan

kti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan tindak lanjut terhadap monitoring pelaksanaan perbaikan mutu layanan is dan keselamatan pasien

kti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien kti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien kti tindak lanjut, buktri perubahan prosedur jika diperlukan untuk perbaikan layanan klinis kumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

O penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

kumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, laporan pemantauan dan evaluasi kegiatan, dan has il kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien

il evaluasi dan tindak lanjut kumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

lamatan Pasien (PMKP) Ya

Tidak

Ket.