Check Lis Dokumen Hak Pasien Dan Keluarga

CHECK LIST TELAAH DOKUMEN HAK PASIEN DAN KELUARGA v

NO 1 2

STD/EP DOKUMEN Kebijakan tentang hak pasien dan keluarga 1 Panduan Pelayanan Kerohanian 1.1 SPO pelayanan kerohanian Formulir permintaan pelayanan kerohanian

3

4

1.2

Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan sesuai kebutuhan privasi pasien (cek RM) cek general consent)

1.3

Kebijakan RS tentang upaya perlindungan harta milik SPO penitipan/penyimpanan barang milik pasien

1.4

Kebijakan/Panduan/SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik Dokumen implementasi : Daftar pengunjung RS diluar jam besuk Panduan pelindungan terhadap kekerasan fisik SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik Dokumen implementasi : Daftar kelompok yang berisiko Kebijakan/Panduan/SPOkomunikasi efektif untuk mendorong keterlibatan pasien dan keluarganya dalam proses pelayanan Kebijakan/Panduan/SPO cara memperoleh second opinion di dalam atau di luar RS

1.5

2

2.1

2.1.1

2.2  2.3

Dokumen implementasi :  Bukti pelaksanaan pelatihan Sertifikasi pelatihan staf tentang komunikasi pemberian informasi dan edukasi yang efektif  Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam pelayanan  Kebijakan/Panduan/SPO tentang panduan persetujuan tindakan kedokteran Dokumen:  Formulir pemberian edukasi Formulir persetujuan / penolakan tindakan kedokteran  Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam pelayanan Dokumen:  Materi penjelasan Formulir pemberian penjelasan/edukasi  Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam pelayanan Dokumen: Formulir penolakan pengobatan  Panduan penolakan resusitasi (DNR)  SPO penolakan resusitasi Formulir penolakan resusitasi

YA V V V

TDK

v

KETERANGAN

2.4 2.5 3

 Panduan manajemen nyeri  SPO asesmen nyeri  SPO pelayanan kedokteran tentang manajemen nyeri  Panduan pelayanan pasien tahap terminal  SPO pelayanan pasien tahap terminal Dokumentasi pelayanan tahap terminal dalam rekam medis  Panduan penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau perbedaan pendapat pasien dan keluarga  SPO penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau perbedaan pendapat

4



*

7.1

Dokumen:  Formulir pemberian informasi Formulir persetujuan mengikuti penelitian  Kebijakan/Panduan/SPO tentang menyertakan pasien dalam suatu penelitian, pemeriksaan/ investigasi atau clinical trial  Dokumen: Formulir persetujuan/ penolakan penelitian, pemeriksaan/ investigasi atau clinical trial

*

Kebijakan/Panduan/SPO tentang identifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien dalam pelayanan  Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi hak 5 dan tanggung jawab pasien  Leaflet/banner hak dan tanggung jawab pasien  Kebijakan/Panduan/SPO persetujuan tindakan kedokteran 6  Daftar tindakan yang memerlukan informed concent Dokumen informed consent  Formulir persetujuan/ penolakan  Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi 6.1 termasuk rencana pengobatan  Kebijakan/Panduan/SPO tentang penetapan DPJP Dokumen rekam medis  Penetapan DPJP  Bukti pemberian informasi perencanaan pelayanan oleh DPJP  Kebijakan/Panduan/SPO tentang persetujuan tindakan 6.2 kedokteran  Dokumen: Formulir persetujuan/penolakan tindakan kedokteran  Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan dan persetujuan 6.3 umum (general concent)  Dokumen:  Formulir persetujuan umum  Kebijakan/Panduan/SPO tentang informed consent 6.4  Dokumen: Formulir persetujuan/penolakan tindakan kedokteran  Daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan informed 6.4.1 consent  Dokumentasi rapat pembahasan daftar tersebut  Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi 7. termasuk mendapatkan hasil penelitian yang menyangkut pengobatan pasien

8

 Kebijakan/Panduan/SPO tentang keikut sertaan pasien dalam penelitian klinis Dokumen:  Dokumen pemberian informasi kepada pasien keterlibatan dalam penelitian klinis  Formulir persetujuan/ penolakan keikut sertaan dalam penelitian klinis

*Untuk RS Pendidikan

9

 SK Komite /panitia etik penelitian  Kebijakan, Pedoman pengorganisasian komite etik penelitian  Program kerja komite etik penelitian

*

 Bukti pengawasan penelitian 10

11

 Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan donasi / transplantasi organ  Dokumen informasi tentang tata cara untuk menyumbang organ tubuh dan jaringan tubuh lainnya  Kebijakan/Panduan/SPO tentang donasi/ transplantasi organ Dokumen:  Formulir persetujuan/penolakan donor/ transplantasi  Bukti Kerjasama dengan lembaga kemasyarakatan (misal Bank Mata)

*

*