Chapter II(2)

BAB II TINJAUAN PUSTAKA II.1. STROKE ISKEMIK

II.1.1. Definisi Stroke adalah tanda-tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal atau global, dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih atau menyebabkan kematian, tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler ( Kelompok Studi Stroke Perdossi, 2011 ). Stroke iskemik adalah tanda klinis disfungsi atau kerusakan jaringan otak yang disebabkan kurangnya aliran darah ke otak sehingga mengganggu kebutuhan darah dan oksigen di jaringan otak ( Sjahrir, 2003 ). II.1.2. Epidemiologi Insiden stroke bervariasi di berbagai negara di Eropa, diperkirakan terdapat 100-200 kasus stroke baru per 10.000 penduduk per tahun (Hacke dkk,2003). Di Amerika diperkirakan terdapat lebih dari 700.000 insiden stroke per tahun, yang menyebabkan lebih dari 160.000 kematian per tahun, dengan 4.8 juta penderita stroke yang bertahan hidup. (Goldstein dkk, 2006). Insiden stroke pada pria lebih tinggi daripada wanita, pada usia muda, namun tidak pada usia tua. Rasio insiden pria dan wanita adalah 1.25 pada kelompok usia 55-64 tahun, 1.50 pada kelompok usia 65-74 tahun, 1.07 pada kelompok usia 75-84 tahun dan 0.76 pada kelompok usia diatas 85 tahun ( Lloyd dkk, 2009).

Universitas Sumatera Utara

Di Indonesia, berdasarkan penelitian Machfoed, di peroleh hasil bahwa dari 1.397 pasien stroke terdapat 808 pria, 589 wanita, dan 1001 orang dengan stroke iskemik ( Machfoed , 2003 ). II.I.3.Faktor Resiko Faktor

resiko

untuk

terjadinya

stroke

dapat

diklassifikasikan

berdasarkan kemungkinannya untuk dimodifikasi atau tidak ( non modifiable, modiable, atau potentially modifiable ) dan bukti yang

kuat ( well documented

atau less well documented ). ( Goldstein, 2006 ) 1.

2.

Non modifiable risk factors : 

Usia



Jenis kelamian



Berat badan lahir rendah



Ras / etnis



Genetik

Modifiable riks factors : Well – documented and modifiable risk factors a.

Hipertensi

b.

Paparan asap rokok

c.

Diabetes

d.

Atrial fibrilasi dan beberapa faktor jantung tertentu

e.

Dislipidemia

f.

Stenosis arteri karotis

g.

Sickle cell disease

h.

Terapi hormonal pasca menopause

Universitas Sumatera Utara

i.

Diet yang buruk

j.

Inaktivitas fisik

k.

Obesitas

Less well – documented and modifiable risk factors a.

Sindroma metabolik

b.

Penyalahgunaan alkohol

c.

Penggunaan kontrasepsi oral

d.

Sleep – disordered breathing

e.

Nyeri kepala migren

f.

Hyperhomosisteinemia

g.

Peningkatan lipoproteinemia

h.

Hypercoagulability

i.

Inflamasi

j.

Infeksi

II.I.4. Patofisiologi

Pada stroke iskemik, berkurangnya aliran darah ke otak menyebabkan otak mengalami hipoksia daerah regional otak, sehingga menimbulkan reaksi yang berakhir dengan diikuti kematian sel –sel otak beserta

pendukungnya. (

Becker, dkk, 2010 ) Iskemik otak mengakibatkan perubahan dari sel neuron otak secara bertahap, yaitu : ( Sjahrir, 2003 ) Tahap I :

a. Penurunan aliran darah b. Pengurangan O2 c. Kegagalan energi

Universitas Sumatera Utara

d. Terminal depolarisasi dan kegagalan homeostasis ion Tahap 2 :

a. Eksitoksisitas dan kegagalan homeostasis ion b. Spreading depression

Tahap 3 :

Inflamasi

Tahap 4 :

Apoptosis

II.2. LIPID DAN TRIGLISERIDA II.2.1. Lipid Sebagai pendahuluan, karena trigliserida merupakan bagian dari lipid, maka terlebih dahulu dibicarakan tentang lipid. Lipid

adalah molekul –

molekul biologis yang tidak larut di dalam air tetapi larut di dalam pelarut - pelarut organik. II.2.I.1 Fungsi lipid Ada beberapa fungsi lipid di antaranya: 1.Sebagai penyusun struktur membran sel Dalam hal ini lipid berperan sebagai barier untuk sel dan mengatur aliran material - material. 2.Sebagai cadangan energi Lipid disimpan sebagai jaringan adiposa 3. Sebagai hormon dan vitamin Hormon mengatur komunikasi antar sel, sedangkan

Universitas Sumatera Utara

vitamin membantu regulasi proses – proses biologis II.2.I.2. Jenis - jenis lipid Terdapat beberapa jenis lipid yaitu : 1. Asam lemak, terdiri atas asam lemak jenuh dan asam lemak tak jenuh 2. Gliserida, terdiri atas gliserida netral dan fosfogliserida 3. Lipid kompleks, terdiri atas lipoprotein dan glikolipid 4. Non gliserida, terdiri atas sfingolipid, dan steroid

II.2.I.3. Metabolisme lipid Metabolisme lipid dibagi 3 jalur yaitu jalur eksogen, endogen dan reverse

cholesterol

transport.

Kedua

jalur

pertama

berhubungan

dengan

metabolisme kolesterol LDL dan trigliserida, sedang jalur reverse cholesterol transport mengenai metabolisme kolesterol HDL. Lipid yang kita peroleh sebagai sumber energi utamanya adalah dari lipid netral, yaitu trigliserid (ester antara gliserol dengan 3 asam lemak). Secara ringkas, hasil dari pencernaan lipid adalah asam lemak dan gliserol, selain itu ada juga yang masih berupa monogliserid. Karena larut dalam air, gliserol masuk sirkulasi portal ( vena porta ) menuju hati. Asam-asam lemak rantai pendek juga dapat melalui jalur ini. ( Guyton, 1997 ) Sebagian besar asam lemak dan monogliserida karena tidak larut dalam air, maka diangkut oleh

miseleus

( dalam bentuk besar disebut emulsi )

Universitas Sumatera Utara

dan dilepaskan ke dalam sel epitel usus ( enterosit ). Di dalam sel ini asam lemak dan monogliserida segera dibentuk menjadi trigliserida dan berkumpul berbentuk gelembung yang disebut kilomikron. Selanjutnya kilomikron ditransportasikan melalui pembuluh limfe dan bermuara pada vena kava, sehingga bersatu dengan sirkulasi darah. Kilomikron ini kemudian ditransportasikan menuju hati dan jaringan adiposa. ( Guyton, 1997 ) Di dalam sel-sel hati dan jaringan adiposa, kilomikron segera dipecah menjadi asam-asam lemak dan gliserol. Selanjutnya asam-asam lemak dan gliserol tersebut, dibentuk kembali menjadi simpanan trigliserida. Proses pembentukan trigliserida ini dinamakan esterifikasi. Sewaktu - waktu jika kita membutuhkan energi dari

lipid,

trigliserida

ditransportasikan pemecahan

dipecah

menuju

sel-sel

menjadi untuk

asam

lemak

dioksidasi

lemak jaringan ini dinamakan lipolisis.

dan

menjadi

gliserol, energi.

untuk Proses

Asam lemak tersebut

ditransportasikan oleh albumin ke jaringan yang memerlukan dan disebut sebagai asam lemak bebas (free fatty acid/FFA). ( Nelson D.L, 2000) Secara ringkas, hasil akhir dari pemecahan lipid dari makanan adalah asam lemak dan gliserol. Jika sumber energi dari karbohidrat telah mencukupi, maka asam lemak mengalami esterifikasi yaitu membentuk ester dengan gliserol menjadi trigliserida sebagai cadangan energi jangka panjang. Jika tidak tersedia sumber energi dari karbohidrat barulah asam lemak dioksidasi, baik asam lemak dari diet maupun jika harus memecah cadangan trigliserida jaringan. ( Guyton, 1997 ) Proses

oksidasi

asam

lemak

dinamakan

oksidasi

beta

dan

menghasilkan asetil KoA. Selanjutnya sebagaimana asetil KoA dari hasil metabolisme karbohidrat dan protein, asetil KoA dari jalur inipun akan masuk ke dalam siklus asam sitrat sehingga dihasilkan energi. Di sisi lain, jika kebutuhan

Universitas Sumatera Utara

energi sudah mencukupi, asetil KoA dapat mengalami lipogenesis menjadi asam lemak dan selanjutnya dapat disimpan sebagai trigliserida.

Gambar I metabolisme lemak di unduh dari http://www.nature.com/nrendo/journal/v3/n10/fig_tab/ncpendmet0625_F

:

Universitas Sumatera Utara

Gambar II. Jalur Eksogen Dan Endogen dari Meabolisme Lemak Dikutip dari : Djokomoeljanto, R . Patofisiologi Dislipidemi, dalam Kumpulan Makalah Lipid dan Aterosklerosis, FK UNDIP, Semarang ; 1999

Gambar III. Reverse Colesterol Transport dari Meatabolisme Lemak Dikutip dari : Jhon ME Adam. Dislipidemia dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit FKUI, Jakarta ; 2006 II.2.2.Trigliserida II.2.2.1.Defenisi Triasilgliserol atau trigliserida merupakan ester dari alkohol gliserol dengan asam lemak. Proporsi molekul trigliserol yang mengandung residu asam lemak yang sama pada ketiga posisi ester pada lemak alami sangatlah kecil ( Murray, 2000 ). Trigliserida adalah salah satu bentuk lemak yang diserap oleh usus setelah mengalami hidrolisis. Trigliserida kemudian masuk ke dalam plasma dalam 2 bentuk yaitu sebagai klomikron berasal dari penyerapan usus setelah makan lemak, dan sebagai VLDL ( Very Low Density Lipoprotein ) yang dibentuk oleh hepar dengan bantuan insulin.

Trigliserida ini di dalam jaringan diluar hepar ( pembuluh

Universitas Sumatera Utara

darah, otot, jaringan lemak ), dihidrolisis oleh enzim lipoprotein lipase. Sisa hidrolisis kemudian oleh hepar dimetabolisasikan menjadi LDL. Kolesterol yang terdapat pada LDL ini kemudian ditangkap oleh suatu reseptor khusus di jaringan perifer itu, sehingga LDL sering disebut sebagai kolesterol jahat. ( Murray, 2000 )

Gambar IV.Pembentukan Trigliserida Kelebihan kolesterol dalam jaringan perifer akan diangkut oleh HDL ( High Density Lipoprotein ) ke hepar untuk kemudian dikeluarkan melalui saluran empedu sebagai lemak empedu sehingga sering disebut sebagai kolesterol baik. Fungsi utama Trigliserida adalah sebagai zat energi. Lemak disimpan di dalam tubuh dalam bentuk trigliserida, dan apabila sel membutuhkan energi, enzim lipase dalam sel lemak akan memecah trigliserida menjadi gliserol dan asam lemak serta melepasnya ke dalam pembuluh darah. Oleh sel-sel yang membutuhkan

Universitas Sumatera Utara

komponen tersebut kemudian dibakar dan menghasilkan energi, karbondioksida (CO2), dan air (H2O). ( Guyton, 1997 )

Gambar V. Metabolisme trigliserida II.2.2.2. Struktur kimia Trigliserida Rumus kimia trigliserida adalah CH2COOR-CHCOOR'-CH2-COOR", dimana R, R' dan R" masing – masing adalah sebuah rantai alkil yang panjang. Panjang rantai asam lemak pada trigliserida yang terdapat secara alami bervariasi, namun

panjang

yang

dapat

paling umum adalah 16, 18 atau 20 atom

karbon. Asam lemak alami yang ditemukan pada tumbuhan dan hewan biasanya terdiri dari jumlah atom karbon yang genap disebabkan cara asam

lemak

dibiosintesis dari Asetil koA. ( Nelson D.L, 2000 )

Universitas Sumatera Utara

Pada sel, trigliserida dapat melalui membran sel dengan bebas, tidak seperti molekul lainnya, karena karakteristiknya non polar sehingga tidak bereaksi dengan lapisan ganda fospolipid pada membran.

Gambar VI : Struktur kimia dari Trigliserida Dikutip dari : Alvarez, H. and Steinbüchel, A. Triacylglycerols in prokaryotic micro organisms

II.2.2.3. Kadar Trigliserida dalam darah dan hubungannya dengan stroke iskemik

Ada hubungan positif antara meningkatnya kadar lipid plasma dan lipoprotein dengan arterosklerosis serebrovaskular; ada hubungan positif antara kadar kolesterol

total dan trigliserida dengan risiko stroke; dan ada hubungan

negatif antara meningkatnya HDL dengan risiko stroke. ( Antonius N, 2008 )

Kadar trigliserida dalam darah dapat memberi banyak

informasi

mengenai kondisi kesehatan kita. Makanan merupakan salah satu sumber trigliserida, selain itu hati juga memproduksi trigliserida. Jika kita mengkonsumsi kalori

berlebih

terutama

yang

berasal dari

karbohidrat,

maka

hati

akan

meningkatkan produksi trigliserida. ( Nelson D.L, 2000 )

Universitas Sumatera Utara

Kadar trigliserida yang berlebih ini baik yang berasal dari makanan ataupun yang berasal dari produksi di hati akan disimpan dalam sel lemak di tubuh. Ketika dibutuhkan, tubuh akan melepas trigliserida tersebut dalam bentuk asam lemak, yang menggerakkan pergerakan tubuh, menimbulkan panas

dan

menyediakan energi untuk proses tubuh.( Guyton, 1997 )

Untuk kesehatan tubuh, kadar trigliserida dalam tubuh sebaiknya kurang dari 150 mg/dl, menurut The National Heart, Lung and Blood Institute. Batas antara kadar trigliserida normal dan tinggi antara 150-199 mg/dL, tinggi antara 200 - 499 mg/dl, dan untuk kadar yang sangat tinggi > 500 mg/dl. ( ATP Guidelines, 2001 )

Trigliserida dan lemak lain dalam tubuh bergerak melalui pembawa khusus yang disebut dengan lipoprotein. Kadar

trigliserida yang tinggi dapat

membahayakan kesehatan karena beberapa lipoprotein yang tinggi kandungan trigliseridanya juga mengandung kolesterol. Kondisi ini menyebabkan terjadinya atherosclerosis ( penyempitan dinding arteri ) pada orang yang mempunyai kadar trigliserida tinggi. ( Austin, 1999 )

Seseorang

yang

mempunyai

kadar

trigliserida

tinggi

sering

mempunyai faktor resiko lain untuk penyakit jantung dan stroke. Orang yang mengalami kelebihan berat badan atau obesitas, seringkali juga mempunyai kadar trigliserida yang melewati batas normal. Kondisi-kondisi tersebut akan meningkatkan resiko untuk menderita penyakit jantung atau mengalami serangan jantung atau stroke. ( Antonius, 2008 )

Universitas Sumatera Utara

Tabel I : Kadar Trigliserida Normal ______________________________________________ ATP III Classification of Serum Triglycerides (mg/dL) ______________________________________________ 500

Very High

_____________________________________________ Dikutip dari : Adult Treatment Panel Guidelines

II.2.2.4. Trigliserida Tidak Puasa sebagai faktor resiko stroke iskemik Walaupun data tentang keterlibatan trigliserida sebagai penyebab stroke masih belum jelas dan kontraversi, tetapi ada beberapa penelitian yang sudah dilakukan. Untuk pertama kalinya, dengan metode Kohort, para peneliti dari Sheba

Medical

Center

di Tel

Hashomer

Israel

mengindikasikan bahwa

peningkatan resiko penyakit stroke juga berkaitan dengan kadar lemak

darah

yang disebut trigliserida.( Nodestgaard dkk, 2007 ) Lipska, dkk ( 2007 ), melalui penelitian yang bersifat case control study dengan 214 pasien astroke akut, mencoba untuk mengkaitkan komponen sindroma metabolik dengan resiko stroke. Komponen sindroma metabolik yang dapat teramati dalam catatan medik adalah kadar trigliserida. Albrink dan Man, 1959 ,menyatakan bahwa kadar trigliserida yang ada dalam darah, bermakna untuk memicu untuk menjadi faktor resiko terjadinya stroke.

Universitas Sumatera Utara

Namun Tell et al, 1988; Ridker, 2008, menyatakan secara klinis konsentrasi plasma trigliserida mempunyai pengaruh dalam hal terjadinya stroke masih kontroversial. Tetapi ada beberapa penelitian yang menunjukkan peningkatan kadar trigliserida menjadi faktor resiko yang cukup significan terhadap terjadinya stroke iskemik,

hal ini dinyatakan dalam penelitian Lindenstrom et al, 1994

(prospective observational survey); Ahmed et al, 1999;. serta Milionis et al, 2005. Sementara penelitian lain menunjukkan bahwa trigliserida sebagai faktor resiko stroke iskemik, hanya pada wanita yang menunjukkan nilai bermakna dengan penelitian Prospective study (Bansal et al, 2007, ), sedang pada laki – laki terlihat kurang bermakna ( Salonen et al, 1982, Haheim et al, 1993;. Bowman et al, 2003 ). Berdasarkan

literature,

perbedaan

di

atas, dapat dilihat melalui

penelitian ( Havasi et al, 2006 ), dimana kadar lipid profile mencapai kadar yang cukup tinggi, dipengaruhi oleh faktor –faktor seperti : etnis, konsumsi alkohol, dan menapouse ( Austin, 1991; Sarwar et al, 2006;. Ridker, 2008 ). Rhoads dan Feinleib,1983, menemukan bahwa pria Puerto Rico dan Jepang memiliki kadar trigliserida yang lebih tinggi dibandingkan dengan pria yang berasal dari Kuakasia. Dengan jumlah sampel yang lebih besar pada penderita stroke dengan berbagai etnis, perbedaan tersebut masih dipelajari ( Sarwar et al., 2006 ). Hal ini juga dikaitkan dengan metodologi yag berbeda dalam

setiap

penelitian, salah satunya kadar trigliserida yang diukur melalui dua kondisi yang berbeda yaitu puasa dan tidak puasa

Universitas Sumatera Utara

Penelitian dari Hiroyasu Iso, Yoshihiko Naito, Shinichi Sato, dan kawan – kawan memberikan kesimpulan bahwa kadar trigliserida dalam darah dapat menjadi faktor resiko untuk terjadinya stroke, walaupun kadar kolesterol rendah. Secara umum, kadar trigliserida sering diukur pada keadaan puasa, untuk

menghindari

variabilitas ( Ridker, 2008 ),

tetapi sekarang perlu juga

memeriksa kadar trigliserida tidak puasa untuk mencari faktor resiko stroke iskemik (Zilversmit, 1979; Ryu dkk, 1992; Bengtsson et al, 1993; Stensvold et al, 1993; Jeppesen et al, 1998; Abdel-Maksoud dan Hokage,2002 ). Borge G Nordesgaart dkk, menyimpulkan kenaikan kadar trigliserida tidak puasa

dapat dipertimbangkan sebagai resiko stroke, berdasarkan hasil

penelitian yang dilakukan pada 7587 wanita dan 6394 pria pada tahun 1976 – 2004 dengan metode kohort. Thomas S. Bowman dkk ( 2008 ), menemukan

kadar

trigliserida

rendah pada pasien yang tidak puasa lebih cenderung untuk menjadi stroke iskemik, berdasarkan hasil dari case control study pada 296 pasien untuk masing – masing kelompok. Pikija trigliserida

dkk ( 2006 )

melakukan

studi

hubungan

antara

kadar

dengan keparahan stroke iskemik akut dengan menggunakan volume

infark dan CT scan . Pasien dengan kadar trigliserida puasa yang lebih tinggi ( dalam 24 jam setelah masuk rumah sakit ), berhubungan dengan volume infark yang lebih kecil.

Universitas Sumatera Utara

II.2.2.5. Cara Pengukuran Pengukuran kadar trigliserida puasa dilakukan setelah penderita berpuasa lebih kurang 8 jam, sedangkan untuk yang tidak puasa, pengukuran dilakukan setelah mengkonsumsi makanan lebih kurang 4 - 6 jam. (Bansal , dkk, 2007 ) Serum trigliserida mencapai level tertinggi setelah makan lebih kurang 3 - 6 jam dan bertahan beberapa hari berikutnya. ( Dharmalingam ) Tabel II : Kadar TG tidak puasa pada pria dengan resiko Stroke Iskemik Nonfasting Triglycerides Level Events Hazard ratio (95% CI ) < 89

85

Referent

85 -176

351

1.3 (0.8-1.9)

177 -265

189

1.6 (1.0-2.5)

266 – 353

73

1.5 (0.9-2.7)

354 – 442

40

2.2 (1.1-4.2)

>443

41

2.5 (1.3-4.8)

________________________________________________ Dikutip dari : Freiberg JJ et al. JAMA 2008; 300:2142-2152.

Universitas Sumatera Utara

Tabel III : Kadar TG tidak puasa pada wanita dengan resiko Stroke Iskemik

Nonfasting Triglycerides Level Events Hazard ratio (95% CI ) < 89

159

Referent

85 -176

407

1.3 (0.9-1.7)

177 -265

135

1.6 (1.3-2.9)

266 – 353

26

1.54(0.7-2.9)

354 – 442

13

2.5 (1.0-6.4)

>443

10

3.8 (1.3-11)

________________________________________________ Dikutip dari : Freiberg JJ et al. JAMA 2008; 300:2142-2152.

II.2.2.6.Patofisiologi Trigliserida menyebabkan Stroke Iskemik Stroke iskemik disebabkan oleh sumbatan aliran darah yang tiba-tiba pada pembuluh darah otak, menyebabkan iskemi jaringan bagian distal pembuluh darah dan memicu nekrosis bila tidak segera diperbaiki. Penyebab utama stroke iskemik adalah arterosklerosis yang mengenai arteri besar dan medium pada leher dan kepala. Trombosis arteri berasal dari hancurnya plak ateroskerotik atau dapat juga berasal dari emboli yang terbentuk di arteri karotis dan aorta asenden. Trombus terbentuk karena beberapa faktor yang meliputi

pembuluh darah yang

tidak baik, adanya timbunan lemak, kalsium dan faktor pembekuan darah. Menurut definisi

WHO, arteroklerosis merupakan kombinasi dari

perubahan tunika arteri, yang meliputi penimbunan lemak dan karbohidrat, yang diikuti oleh terbentuknya jaringan fibrosis,

kalsifikasi dan disertai perubahan

pada tunika media arteri ( Wijaya, 1999)

Universitas Sumatera Utara

Aterosklerosis adalah serangkaian perubahan pada tunika intima pembuluh darah arteri berupa penimbunan lipid, adanya serbuk sel radang ke dalam tunika ( terutama monosit dan limfosit ),

proliferasi sel -sel otot polos,

pelepasan kolagen serta matriks protein oleh sel -sel otot polos,

penumpukan

kompleks karbohidrat, bekuan darah dan fibrin, yang kemudian dikuti pembentukan jaringan ikat, serta perubahan di dalam struktur tunika media. Aterosklerosis merupakan kontributor utama terhadap patogenese terjadinya serangan jantung, infark serebri dan penyakit vaskuler perifer. ( Siswono, 2006 ) Walaupun

masih

kontroversial,

namun beberapa penelitian

menunjukkan bahwa kadar trigliserida yang tinggi dapat dihubungkan dengan terjadinya proses patologis dari dinding pembuluh darah seperti disfungsi endotel, aterosklerosis dan pembentukan thrombus yang dapat memicu terjadinya stroke iskemik. ( Tell dkk, 1988, Ridker, 2008 ) Kadar trigliserida yang tinggi pada pemeriksaan pasien yang tidak puasa, digambarkan sebagai akibat sisa – sisa lipoprotein yang mampu menembus dinding pembuluh darah dan masuk ke

dalam subendotel dan berkumpul

membentuk foam cell atau sel busa yang merupakan pertanda awal untuk terjadinya aterosklerosis. ( Bansal dkk, 2007 ) Mekanisme lain yang juga penting adalah adanya peranan gen seperti 4G allele of 4G/5G polymorphism of the plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1) dengan komponen plasma lipid. Khusus untuk trigliserida ditemukan kontribusi yang cukup signifikan dari genotip 4G/4G untuk meningkatkan kadar trigliserida dan menurunkan HDL, sehingga memicu terjadinya thrombus. (Chen dkk, 2003 )

Universitas Sumatera Utara

Meningkatnya

kadar

trigliserida

dapt

dilihat

sebagai

refleksi

terganggunya proses pemecahan partikel - partikel trigliserida srhingga dapat memicu penumpukan partikel atherogenesis. ( Bansal, 2007 ) Pada penelitian terakhir ditemukan bahwa ketika konsentrasi serum trigliserida mencapai level tertinggi pada post prandial , maka arteri carotid di ekstra kranial mengalami aterosklerosis. ( lindenstrom, 1994 ) II.2.2.7. Patofisiologi Komponen Lain dari Lipid Menyebabkan Stroke Iskemik Kolesterol adalah suatu zat lemak yang beredar di dalam

darah,

diproduksi oleh hati dan sangat diperlukan oleh tubuh, tetapi kolesterol berlebih akan menimbulkan masalah terutama pada pembuluh darah jantung dan otak. Darah mengandung 80 % kolesterol yang di produksi oleh tubuh sendiri dan 20% berasal dari makanan. ( Siswono, 2006 ) Kolesterol yang diproduksi terdiri atas 2 jenis yaitu kolesterol HDL dan kolesterol LDL (Low Density Lipoprotein). Bila kolesterol LDL (High Density Lipoprotein) jumlahnya berlebih,di dalam darah akan diendapkan pada dinding pembuluh darah dan membentuk bekuan yang dapat menyumbat pembulun darah berupa plak, bila plak terlepas, akan menyumbat aliran darah ke jantung dan menimbulkan serangan jantung, bila ke otak menyebabkan stroke. Kolestelol LDL yang menembus endotel dan mengalami proses modifikasi menjadi LDL oksidasi. LDL - oks bersifat kemoaktraktan untuk monosit dan sel otot polos. Monosit akan menempel dan migrasi ke subendotel kemudian berubah menjadi makrofag yang memfagosit LDL - oks dan menjadi sel busa (foam cell) yang merupakan awal aterosklerosis

Universitas Sumatera Utara

Sedangkan pembuluh darah

kolesterol

HDL,

mempunyai

fungsi

membersihkan

dari kolesterol LDL yang berlebihan, sehingga ada hubungan

negatif antara meningkatnya HDL dengan risiko stroke. Kadar HDL yang rendah setelah serangan stroke akan mengakibatkan hambatan pemulihan dan peningkatan mortalitas. Hal ini berhubungan dengan peran HDL yang memberi efek stabilisasi dan regresi plak, sehingga akan mencegah terbentuknya

emboli,

menginhibisi

terbentuknya

plak

atau

meregresi

plak

aterosklerotik yang sudah terbentukserta proteksi terhadap oksidasi LDL.

Gambar VII. Injuri Endotel menyebabkan penetrasi lipid dan sel inflamasi. Dikutip dari: The Internet stroke center, Atherosclerosis and trobus formation , Role of monocyt ang T-limphocytes in the transformation to foam cell, 2007

II.2. 2.8. Pembentukan Inti Lipid pada Mekanisme pembentukan Plak Pada

percobaan binatang dan manusia,

fenomena pertama yang

diamati pada pembentukan plak adalah perlekatan monosit endotel yang utuh. Perlekatan ini kemudian diikuti intima. Didalam intima monosit akan

pada permukaan

oleh migrasi monosit kedalam

teraktifasi diubah oleh makrofag.

Universitas Sumatera Utara

Pengamatan ini menghasilkan kondisi paradok, meskipun

kolesterol

LDL bebas memasuki intima, kolesterol LDL tidak akan ditangkap oleh makrofag yang

kekurangan

reseptor.

Penampakan

paradok

dapat

dijelaskan

pada

hubungannya dengan perubahan kimia dimana kolesterol LDL mengalami modifikasi oleh sel-sel dinding arterial. Modifikasi minor pertama terjadi di dekat permukaan endotel. Perubahan ini menghasilkan molekul proinflamasi yang disebut mmLDL (Minimaly Modified Low Density Lipoprotein)

yang

mempunyai

peran

dalam

ekspresi endotel untuk melepaskan mediator molekul monosit. Faktor-faktor ini bersama dengan kolesterol LDL yang mengalami modifikasi akan

menyebabkan migrasi monosit dan menyiapkan penerimaan

monosit untuk mengaktifkan mereka sendiri dan membaginya dalam tunika intima. Perubahan

selanjutnya molekul kolesterol LDL menjadi LDL –oks sehingga mudah

dikenali oleh scavenger receptor.

Gambar VIII. Mekanisme Pembentukan Plak Dikuti dari : Anti oxidant properties of ilex paraguariensis in vitro inhibition of peroxide induced human LDL oxidation and of DNA double strand breaks

Universitas Sumatera Utara

induction in saccharomyces cerevisiae Presented at the International Scientific Conference on Complementary, Alternative, and Integrative Medicine Research Universities of Harvard and UCSF, Boston ; 2002.

Low - Density Lipoprotein (LDL) mengantarkan kolesterol ke dalam tubuh sementara HDL mengeluarkan kolesterol dari aliran

darah. Oleh sebab itu

bila kadar LDL di dalam darah terlalu tinggi akan berakibat buruk bagi tubuh, sedangkan keberadaan HDL baik bagi tubuh. Keseimbangan nilai antara kedua jenis kolesterol ini menunjukkan arti kadar kolesterol. Bila tingginya kadar kolesterol total disebabkan oleh kadar LDL yang tinggi, akan sangat beresiko menderita penyakit jantung atau stroke, tetapi bila total kadar kolesterol tinggi disebabkan oleh kadar HDL yang tinggi, resiko menderita penyakit jantung atau stroke tidaklah tinggi.

Universitas Sumatera Utara

II.2.3. Kerangka Teori

TRIGLISERIDA Tanne dkk, kadar TG tinggi sebagai faktor resiko stroke

Trigliserida puasa

Albrink & Man,1959, trigliserida sbg resiko

Ridker, 2008, kadar TG puasa tinggi  resiko stroke Dharmalingan dkk 2004, TG puasa berhub. Dgn ketebalan tunika intima

Trigliserida tdk puasa Zilversmit, 1979; TG tdk puasa sbg resiko stroke Bansal, 2007, TG PP kaya sisa lipoprotein 

Pembentukan sel foam

Ryu dkk, 1992, TG PP stroke

Lindenstrom et al, 1994,TG sbg resiko stroke iskemik

Atherosklerosis

Borge G Nordesgaart dkk,TG tinggi + HDL tinggi sbg resiko stroke Thomas S. dkk 2008, Kadar rendah TG PPStroke

Thomas, 2006, TG rendah  severity stroke

Lindenstrom et all,1994, Kons TG PP  atherosc.art

Stroke Iskemik

Universitas Sumatera Utara

II.2.4. Kerangka Konsepsional

TRIGLISERIDA

TRIGLISERIDA TIDAK PUASA

STROKE SKEMIK

Universitas Sumatera Utara