Chapter 2

21

Chương 2

CHƯƠNG

■

Bảo vệ tủy, bảo tồn chóp răng

2

Bảo vệ tủy, bảo tồn chóp răng ▲ Graham Rex Holland, Henry O. Trowbridge, và Mary Rafter MỤC TIÊU HỌC TẬP Sau khi học xong bài này, sinh viên có khả năng: 1. Trình bày được bảo vệ tủy và bảo tồn chóp răng 2. Hiểu được các đặc trưng sinh l{ và cấu trúc đặc biệt của phức hợp ngà-tủy và các đặc trưng đó ảnh hưởng như thế nào đến đáp ứng của tủy đối với tổn thương. 3. Mô tả được các cơ chế sửa chữa của tủy, bao gồm đáp ứng miễn dịch và sự hình thành ngà thứ ba. 4. Mô tả được ảnh hưởng của các thủ thuật và vật liệu nha khoa trên tủy. 5. Hiểu được { nghĩa của vi rò và lớp mùn ngà đối với đáp ứng của tủy.

6. Mô tả được các chỉ định và thủ thuật của liệu pháp bảo tồn tủy (vital pulp therapy). 7. Phân tích được các ảnh hưởng của tổn thương tủy đối với răng chưa đóng chóp. 8. Trình bày được chẩn đoán và đánh giá của tổn thương tủy ở răng chưa đóng chóp. 9. Trình bày được các kỹ thuật của liệu pháp bảo tồn tủy (sinh chóp) hoặc can chóp (đóng chóp). 10. Trình bày được tiên lượng của liệu pháp bảo tồn tủy và can chóp. 11. Cân nhắc được việc phục hình răng chưa đóng chóp đã điều trị tủy. 12. Hiểu được khả năng hàn gắn mô tủy của các kỹ thuật trong công nghệ mô.

MỤC LỤC ĐỊNH NGHĨA Bảo vệ tủy Liệu pháp tủy CÁC TÁC ĐỘNG CỦA ĐIỀU TRỊ LÊN TỦY RĂNG Gây tê tại chỗ Sửa soạn xoang trám/cùi răng Vật liệu nha khoa Độ sâu của sửa soạn

Các vật liệu đặc biệt Di chuyển răng do chỉnh nha Tẩy trắng răng sống BẢO VỆ TỦY TRƯỚC TÁC ĐỘNG CỦA CÁC VẬT LIỆU Quét xoang, trám lót, trám nền Hiệu quả “cách ly” của trám nền LIỆU PHÁP BẢO TỒN TỦY Loại bỏ sâu răng

ĐỊNH NGHĨA Bảo vệ tủy Mối đe dọa lớn nhất đối với sự lành mạnh của tủy là sâu răng. Mối đe dọa lớn thứ hai là quá trình điều trị sâu răng. Sự sinh nhiệt và làm khô trong quá trình sửa soạn xoang trám, độc tính của vật liệu phục hồi, và, đáng kể nhất, sự rò rỉ của vi khuẩn và các sản phẩm của chúng vào giữa rìa phục hồi và vách xoang có thể gây tổn thương thêm vào tổn thương ban đầu do sâu răng. Tổn thương này có thể biến một viêm tủy hồi phục thành một viêm tủy không hồi phục. Như vậy, ta có thể coi chữa răng là nội nha "dự phòng". Các thủ thuật phục hồi nên được thiết kế không chỉ để khôi phục lại hình dạng và sự toàn vẹn cơ học của răng mà còn để cho răng không bị tổn thương thêm, cho phép tủy hồi phục và bảo vệ tủy trước các tác hại khác. Một quan điểm then chốt trong bảo vệ tủy là thừa nhận rằng tủy luôn luôn bị viêm khi có sâu răng. Ngay cả ở

Che tủy Lấy tủy buồng CHÓP MỞ Chẩn đoán và đánh giá Kế hoạch điều trị Sinh chóp Can chóp Công nghệ mô

các răng có các tổn thương đốm trắng và các thủ thuật phục hồi không được chỉ định, viêm tủy vẫn thường xuyên 1 hiện diện (Hình 2-1). Trong dự định kế hoạch điều trị đối với trường hợp một số răng có tổn thương sâu răng và đặc biệt là khi các tổn thương có kích thước lớn, phương pháp điều trị theo thứ tự ưu tiên nặng nhẹ (triage) hay được sử dụng hơn, trong đó sâu răng tiến triển được loại bỏ và hàn tạm tốt được thực hiện ở giai đoạn sớm, cho phép tủy có điều kiện tối đa để hồi phục.

Liệu pháp tủy Khi tủy bị lộ cơ học do chấn thương hoặc sửa soạn xoang trám, bằng cách điều trị thích hợp, có thể duy trì sự sống của tủy và tránh phải điều trị tủy. Tủy bị lộ có thể được bảo vệ ngay lập tức bằng cách bao phủ nó (che tủy) và hàn lại. Nếu phần tủy bị lộ lớn hoặc bị nhiễm bẩn nặng, ta có thể loại bỏ những phần tủy bệnh lý (lấy tủy buồng), che phần tủy còn lại và trám. Thủ thuật này có giá trị lớn nhất khi chân răng chưa đạt được chiều dài đầy đủ của nó (hình

21

22

Chương 2

■

Bảo vệ tủy, bảo tồn chóp răng

Bảng 2-1 Định nghĩa các thuật ngữ chính được sử dụng trong bảo vệ tủy và liệu pháp bảo tồn tủy Thuật ngữ

Định nghĩa

Che tủy

Thủ thuật để điều trị hở tủy (tủy còn sống), trong đó phần tủy bị lộ được bịt kín bằng một loại vật liệu nha khoa, như hydroxit canxi hay MTA, để tạo thuận lợi cho sự hình thành ngà sửa chữa và duy trì sự sống của tủy. Đặt vật liệu nha khoa trực tiếp lên phần tủy còn sống bị lộ do chấn thương hoặc cơ học. Đặt vật liệu lên vách ngà mỏng còn sót lại do sâu răng – nếu vách ngà này bị loại bỏ có thể sẽ vô tình gây ra hở tủy (đối với răng vĩnh viễn chưa đóng chóp) Thủ thuật loại bỏ toàn bộ tủy (còn sống), cả tủy chân và tủy thân. Thủ thuật chỉ loại bỏ phần tủy thân, bảo tồn sự sống của phần tủy chân còn lại, thường được thực hiện như một thủ thuật cấp cứu để làm giảm nhẹ tạm thời các triệu chứng hoặc là một biện pháp điều trị. Thủ thuật chỉ loại bỏ một phần nhỏ tủy bệnh lý, bảo tồn sự sống của phần tủy thân còn lại và tủy chân.

Che tủy trực tiếp Loại bỏ ngà mềm tuần tự Lấy tủy toàn bộ (diệt tủy) Lấy tủy buồng (cắt cụt tủy) Lấy tủy buồng một phần (lấy tủy buồng nông; lấy tủy buồng Cvek) Can chóp (apexification)

Sinh chóp (apexogenesis)

Thủ thuật thúc đẩy hình thành một hàng rào vôi hóa hoặc nhân tạo ở chân có chóp mở bị hoại tử tủy. Cũng có nghĩa là sự phát triển tiếp tục của chóp (sự đóng chóp) của một răng chưa đóng chóp bị hoại tử tủy. Thủ thuật của liệu pháp bảo tồn tủy được thực hiện để cho phép sự hình thành và phát triển sinh lý của chóp tiếp tục diễn ra; thuật ngữ này cũng thường được sử dụng với nghĩa liệu pháp bảo tồn tủy – liệu pháp có vai trò thúc đẩy sự tiếp tục của quá trình đóng chóp.

% Thay đổi trong lưu lượng máu tủy

Theo American Association of Endodontists: Glossary of endodontic terms, Chicago, 2003, The Association. MTA, Mineral trioxide aggregate

Hình 2-1 Viêm tủy (mũi tên) ở đáy của các ống ngà bên dưới một tổn thương đốm trắng của men răng.

thành chóp). Ở răng chưa đóng chóp bị hoại tử tủy, có thể gây ra sự đóng chóp (nhưng không làm chân răng dài ra) bằng cách can chóp. Các kỹ thuật của công nghệ mô trong tương lai có thể cho phép thay thế một phần hoặc toàn bộ tủy bằng mô mới. Bảng 2-1 định nghĩa các thuật ngữ chính 2 được sử dụng trong bảo vệ tủy và liệu pháp bảo tồn tủy.

CÁC TÁC ĐỘNG CỦA ĐIỀU TRỊ LÊN TỦY

+25

n=5

Răng nanh hàm trên

0 -25 -50 -75 -100

01 5 10 15 20 Thời gian (phút)

75

Hình 2-2 Ảnh hưởng của gây tê tiêm ngấm (2% lidocaine với 1 : 100,000 epinephrine) lên lưu lượng máu tủy ở răng nanh hàm trên của chó. Mũi tên biểu thị thời điểm tiêm. Các đoạn thẳng dọc biểu thị độ lệch. (Theo Kim S, Edwall L, Trowbridge H, và cộng sự: J Dent Res 63(5):650, 1984.)

Gây tê tại chỗ Khi phần lớn thuốc gây tê tại chỗ có chứa các chất co mạch được sử sụng trong nha khoa phục hồi, lưu lượng máu đến tủy bị giảm xuống mức thấp hơn một nửa lưu lượng bình thường (Hình 2-2).3 Trong trường hợp dùng lidocaine với epinephrine, tác động này hoàn toàn là do chất co mạch.4 Gây tê tại chỗ không có thuốc co mạch trong thực tế có thể gây ra tăng lưu lượng máu một chút và sẽ có ít hiệu gây tê hơn. Giảm lưu lượng máu gây ra bởi epinephrin sẽ tồn tại

Chương 2

X

■

Bảo vệ tủy, bảo tồn chóp răng

23

A

Hình 2-3 Sự hình thành viêm khu trú (mũi tên) và áp xe (A) bên dưới một xoang trám sâu (X) được sửa soạn mà không làm mát đầy đủ. (Courtesy Dr. H. Trowbridge).

Hình 2-4 Viêm nhẹ bên dưới một xoang trám sâu được sửa soạn có làm mát đầy đủ. (Courtesy Dr. H. Trowbridge).

trong một khoảng thời gian sau khi tiêm thuốc gây tê. Trường hợp gây tê ở răng có tủy đã bị tổn thương, hiện tượng giảm lưu lượng máu có thể gây thêm sức ép cho tủy. May mắn là, tốc độ tiêu thụ oxy ở tủy răng khỏe mạnh tương đối thấp, và nếu cần thiết, tế bào của tủy có thể sản xuất ra năng lượng nhờ hô hấp kỵ khí theo con đường 5 pentose phosphate của chuyển hóa carbohydrate. Tủy răng khỏe mạnh có thể vượt qua được những đợt thiếu máu cục bộ kéo dài 1 giờ hoặc hơn. Một tủy đã bị thiếu máu cục bộ do tổn thương nặng có thể xuất huyết (ánh hồng) khi chịu đựng một sang thương, ví dụ như sang thương do mài cùi để chụp răng toàn bộ mà không làm mát đầy đủ.

mài kim cương lớn. Nhiệt sinh ra cũng có thể có tác dụng sấy khô do làm sôi và bay hơi dịch ngà ở bề mặt ngà răng. Ánh hồng của ngà răng xuất hiện trong sửa soạn xoang hoặc cùi răng được cho là vì nhiệt do ma sát gây tổn thương mạch (xuất huyết) trong tủy.8 Ngà có màu hơi hồng ở bên dưới một thời gian ngắn sau thủ thuật chữa răng. Sửa soạn cùi răng mà không làm mát sẽ dẫn tới giảm rõ rệt lưu lượng máu tủy, có lẽ do ứ máu và huyết khối. Lượng nhiệt được sản sinh trong quá trình khoan được quyết định bởi độ sắc của mũi khoan, lực ép, và thời gian mũi khoan tiếp xúc với cấu trúc răng. Cách an toàn nhất để sửa soạn là sử dụng tốc độ quay rất nhanh (100,000 đến 250,000 vòng một phút), với một hệ thống làm mát bằng nước hiệu quả, lực ép nhẹ, và khoan không liên tục. Trong khi khoan nhanh, mũi khoan đang quay làm cho không khí xung quanh chuyển động hỗn loạn, sẽ làm chệch hướng của dòng nước làm mát. Do đó, máy phun khí-nước phải đạt được thể tích và áp lực đủ lớn để thắng được sự chuyển động hỗn loạn của không khí. Chỗ tiếp xúc giữa mũi khoan và ngà răng phải luôn luôn ướt. Sửa soạn xoang trám bằng tay khoan chậm, mũi khoan sắc, và lực ép nhẹ, không liên tục chỉ có hại hơn một ít so với khoan nhanh. Dùng dụng cụ cầm tay và tay khoan chậm là các cách tương đối an toàn để kết thúc sửa soạn xoang, hơn là dùng tay khoan nhanh mà không phun nước làm mát. Người ta đã đề nghị sử dụng tia laser để làm nóng 9 chảy men răng và giảm khả năng xâm lấn của sâu răng. Các loại laser khác nhau với các mức năng lượng khác nhau cũng có thể được sử dụng để loại bỏ sâu răng. Laser sinh

Sửa soạn xoang trám/cùi răng Nhiệt Nhiệt do ma sát được tạo ra bất cứ khi nào một mũi khoan đang quay tiếp xúc với cấu trúc răng. Trước khi tay khoan nhanh ra đời, người ta mài men răng và ngà răng với mômen xoắn lớn, tốc độ quay thấp, và mũi khoan thép không được làm mát bằng nước. Hậu quả là, ngà sống thường bị cháy và tủy bị tổn thương do nhiệt độ quá cao 6 (Hình 2-3). Ngà răng là một chất cách nhiệt hiệu quả, do đó, khoan và làm mát đúng cách sẽ không có khả năng gây tổn thương tủy, trừ khi độ dày của ngà răng sau khi sửa soạn 7 nhỏ hơn 1,0 mm. Thậm chí khi đó, sự đáp ứng của tủy vẫn thường nhẹ (Hình 2-4). Lượng nhiệt do ma sát lớn nhất được sinh ra khi mài cùi để chụp răng toàn bộ bằng mũi

24

Chương 2

■

Bảo vệ tủy, bảo tồn chóp răng

A

B

C Hình 2-5 Sự khác biệt trong kích thước và mật độ ống ngà ở đáy của xoang trám nông (A) và xoang trám sâu (B). (Theo Trowbridge HO: Dentistry 82:22, 1982.) nhiệt và làm tăng nhiệt độ bên trong tủy. Lượng nhiệt sinh ra thay đổi theo nhiều tham số nhưng có thể giảm xuống nhờ phun nước làm mát tới mức ngang với lượng nhiệt gây ra bởi một tay khoan nhanh được làm mát bằng nước.10

Độ sâu của xoang trám/độ dày phần ngà còn lại Tính thấm của ngà tăng lên theo hàm mũ khi độ sâu của xoang tăng lên, bởi vì cả đường kính và mật độ ống ngà đều tăng lên khi tăng độ sâu của xoang (Hình 2-5).11 Do đó, xoang càng sâu thì tổng diện tích của các ống ngà ở bề mặt càng lớn, qua đó các chất độc tiềm tàng xâm nhập và khuếch tán vào tủy. Chiều dài của các ống ngà bên dưới xoang trám cũng có { nghĩa quan trọng. Các chất độc phải khuếch tán một quãng đường càng xa thì chúng càng bị pha loãng và buffered bởi dịch ngà nhiều hơn. Chiều dày ngà còn lại 1mm thường đủ để bảo vệ tủy khỏi hầu hết các dạng chất kích thích. Ở răng không bị sâu, ngà phản ứng được tạo ra nhanh nhất khi chiều dày ngà còn lại trong khoảng 0,5 và 0,25 mm.12 Khi chiều dày ngà còn lại nhỏ hơn, nguyên bào ngà sẽ chết và ngà sửa chữa sẽ được tạo ra bởi các nguyên bào ngà mới biệt hóa từ tế bào gốc.13

Làm khô và làm sạch xoang trám Luồng hơi nén kéo dài thổi vào phần ngà sống mới lộ ra sẽ làm cho chất dịch trong các ống ngà (chưa bị tắc) chuyển động nhanh ra ngoài. Đường kính của ống ngà ở chính giữa khoảng từ tủy đến chỗ nối men-ngà chỉ 1,5 µm. Do đó, chất dịch từ các ống ngà bị thổi đi do luồng khí sẽ tạo nên

Hình 2-6 Các nguyên bào ngà (mũi tên) bị hút vào các ống ngà sau khi làm khô xoang trám. (Courtesy Dr. H. Trowbridge). lực mao dẫn lớn. Lực này làm cho dịch ngà chảy nhanh ra ngoài. Dịch ngà trong ống ngà bị mất đi ở bề mặt xoang được thay thế bởi dịch từ tủy. Như đã phân tích ở Chương 1, chất dịch trong ống ngà chảy nhanh ra ngoài kích thích các receptor nhận cảm giác đau ở tủy, do đó gây ra đau (ê buốt). Chất dịch chuyển động nhanh ra ngoài còn làm cho nguyên bào ngà bị 14 chuyển dịch (Hình 2-6). Chúng bị kéo ra khỏi lớp nguyên bào ngà vào các ống ngà. Sau một khoảng thời gian ngắn,

Chương 2

các nguyên bào ngà bị chuyển chỗ sẽ tự ly giải và biến mất. Với điều kiện tủy chưa bị tổn thương nặng do sâu răng hay các yếu tố khác, các nguyên bào ngà bị chuyển chỗ sẽ được thay thế bằng các tế bào mới biệt hóa từ các tế bào gốc nằm sâu hơn bên trong tủy. Như vậy, lớp nguyên bào ngà được khôi phục nhờ có thêm các “nguyên bào ngà thay thế” có khả năng sản xuất ngà thứ ba. Vì vậy chỉ thổi khô ngà mạnh thì cũng sẽ không dẫn đến tổn thương nặng tủy răng bên dưới. Các chất làm khô có chứa dung môi không phân cực, như aceton và ete đã được sử dụng để làm sạch đáy xoang trám. Do có tốc độ bay hơi nhanh, sử dụng các chất này với ngà bị lộ tạo ra lực thủy động lực học lớn bên trong ống ngà, làm chuyển dịch nguyên bào ngà. Nên làm khô xoang trám bằng viên bông (cotton pellet) và các luồng hơi ngắn hơn là sử dụng hóa chất. Các chất sát trùng trước đây đã từng được sử dụng trong làm sạch xoang trám. Việc sử dụng chúng dường như không đẹm lại lợi ích đặc biệt nào, và hiện nay, chúng hiếm khi được sử dụng vì chúng có khả năng gây độc cho tủy.

Etching/Loại bỏ lớp mùn ngà15-17 Quá trình khoan ngà để lại một lớp mùn ngà trên bề mặt xoang trám, gồm các mảnh vụn rất nhỏ của tinh thể vô cơ và chất hữu cơ. Lớp mùn ngà này có thể ảnh hưởng xấu tới khả năng dính của các vật liệu phục hồi, mặc dù một số chất bonding mới theo như báo cáo là gắn tốt vào lớp mùn ngà. Các sản phẩm làm sạch xoang có tính axit và các chất chelat (chất có cấu trúc càng cua) đã từng được sử dụng để loại bỏ lớp mùn ngà, nhưng việc sử dụng chúng phụ thuộc vào bản chất của vật liệu phục hồi. Lớp mùn ngà cũng có một đặc tính tốt. Bằng cách bịt kín lỗ mở của các ống ngà, mùn ngà làm giảm rõ rệt tính thấm của ngà. Tuy lớp mùn ngà hầu như không thấm đối với vi khuẩn, nhưng nó lại không ngăn được các sản phẩm của vi khuẩn thấm qua. Loại bỏ hoàn toàn lớp mùn ngà sẽ làm cho các ống ngà ở trạng thái mở, do đó làm tăng đáng kể tính thấm của ngà. Nếu ngà không được bịt lại, các chất kích thích khuếch tán vào tủy có thể làm tăng cường độ vào kéo dài phản ứng tủy. Các bằng chứng trên thực nghiệm đang mâu thuẫn với nhau. Một số bằng chứng cho thấy, etching – một bước trong hàn răng, có thể làm giảm vi rò.17 Các bằng chứng khác gợi ý rằng, khi chiều dày ngà còn lại nhỏ hơn 15 0,3 mm, etching sẽ gây tổn thương tủy. Khi không có vi rò, etching bằng acid không gây tổn thương tủy bởi vì các ion canxi và phosphat sẽ được giải phóng và đóng vai trò đệm. Ngay cả ở xoang trám sâu, chất acid để etching cũng chỉ làm tăng nồng độ ion H+ trong tủy một lượng nhỏ.

Pin (chốt) ngà19,20 Sử dụng pin ngà để giữ amalgam cần phải thận trọng, nên cân nhắc dùng các phương pháp giữ khác an toàn hơn. Quá trình sửa soạn lỗ cho pin và đặt pin có thể gây ra tổn thương tủy. Nước làm mát không thể tới được độ sâu của lỗ sửa soạn. Trong khi sửa soạn lỗ cho pin, luôn luôn có nguy cơ lộ tủy. Hơn nữa, pin khóa nhờ ma sát (frictionlocked pin) thường gây ra vỡ răng vi thể, có thể mở rộng

■

Bảo vệ tủy, bảo tồn chóp răng

25

tới tủy, làm tủy bị kích thích và chịu ảnh hưởng của vi rò.

Lấy dấu, chụp tạm thời và gắn chụp21-25 Cao su lấy dấu và các vật liệu hydrocolloid không gây tổn thương tủy. Hợp chất nhiệt dẻo (modeling compound) có thể gây hại cho tủy do nhiệt và áp lực. Nhiệt độ lên tới 52: C đã được ghi nhận ở tủy trong khi lấy dấu bằng hợp chất nhiệt dẻo. Nhiệt sinh ra trong phản ứng trùng hợp (tỏa nhiệt) của nhựa tự cứng có thể làm tổn thương tủy. Cần thiết phải làm mát khi tạo chụp tạm thời trực tiếp trên răng bằng nhựa tự cứng. Trước khi gắn chụp tạm thời, cần phải lót cùi răng cẩn thận bằng cement tạm thời để giảm thiểu vi rò. Chụp/cement tạm thời không nên giữ lâu trong miệng; bởi vì cement tạm thời không ổn định và sẽ bị trôi đi. Vi rò xung quanh chụp tạm thời là một nguyên nhân phổ biến gây ra nhạy cảm sau thủ thuật phục hồi. Trong quá trình gắn chụp, inlay và cầu, áp lực thủy tĩnh mạnh có thể tác động vào tủy do cement nén chất dịch trong các ống ngà. Nếu mài cùi nhiều, áp lực này có thể làm lớp nguyên bào ngà tách ra khỏi lớp tiền ngà. Lỗ thông ở vật đúc sẽ giúp cement thoát ra và dễ lắp hơn.

Đánh bóng26 Lượng nhiệt do ma sát sinh ra trong quá trình đánh bóng có thể đủ để gây tổn thương nặng cho tủy. Đánh bóng liên tục amalgam hoặc các vật liệu kim loại khác bằng đài cao su ở tốc độ cao làm tăng nhiệt độ lên tới 20: C. Đánh bóng bằng bánh xe, đài, hay đá mài cao su nên dùng tốc độ chậm, lực ép không liên tục và phun nước làm mát.

Loại bỏ phục hồi kim loại cũ Việc sử dụng mũi khoan để loại bỏ các phục hồi kim loại có thể sản sinh ra một lượng nhiệt ma sát rất lớn. Cần phải phun nước làm mát hoặc hỗn hợp nước và hơi để tránh tổn thương tủy do bỏng.

Nhạy cảm sau thủ thuật phục hồi27,28 Nhiều bệnh nhân phàn nàn về tình trạng nhạy cảm sau thủ thuật phục hồi. Tình trạng này có thể do bất kz yếu tố nào được liệt kê ở trên. Sự khó chịu thường chỉ tồn tại trong một khoảng thời gian ngắn. Nếu đau buốt kéo dài, một viêm tủy có sẵn từ trước có thể đã trở nên trầm trọng hơn. Nếu đau trì hoãn sau nhiều ngày, nguyên nhân có thể là vi rò các độc tố vi khuẩn do hàn tạm không tốt. Sự vắng mặt của nhạy cảm sau khi phục hồi bằng các composite hiện đại đối với cả xoang loại I và xoang loại II đã được chứng minh trong các nghiên cứu lâm sàng, gợi ý rằng sự khác nhau trong kỹ thuật có thể là nguyên nhân của các báo cáo 29,30 không chính thức. Việc sử dụng “chất chống nhạy cảm” (desensitizer) hydroxymethacrylate/glutaraldehyde không làm giảm tỷ lệ nhạy cảm.31 Các hệ thống bonding ngà tự etching, tự priming làm giảm tỷ lệ nhạy cảm sau khi trám các xoang sâu.32 Nếu một răng mới được phục hồi gần đây bị đau khi cắn, phục hồi trong thân răng có thể đã tác dụng một lực gián tiếp mạnh lên thành xoang. Nhiều khả năng hơn, hiện tượng đau này gây ra bởi một tổn thương dây chằng nha

26

Chương 2

■

Bảo vệ tủy, bảo tồn chóp răng

chu do kênh khớp cắn (hyperocclusion). Kênh khớp cắn do một phục hồi ngoài thân răng không gây tổn thương tủy nhưng có thể gây nhạy cảm trong thời gian ngắn.

Vật liệu nha khoa Vi rò33-35 Đặc trưng quan trọng nhất của bất kz vật liệu phục hồi nào trong việc xác định ảnh hưởng của nó lên tủy là khả năng bịt kín, phòng được sự rò rỉ của vi khuẩn và các sản phẩm của chúng vào ngà và sau đó vào tủy.

Độc tính đối với tế bào Một vài vật liệu phục hồi có chứa các hóa chất có khả năng gây kích thích tủy. Tuy nhiên, khi trám vào xoang, lớp ngà ở giữa thường trung hòa độc tính hoặc ngăn cản các thành phần thấm qua được đạt nồng độ trong tủy đủ lớn để gây tổn thương. Ví dụ, eugenol có trong kẽm oxit-eugenol (ZnOE) có khả năng gây kích thích nhưng rất ít eugenol có thể vào được tủy. Acid phosphoric là một thành phần của cement kẽm phosphat và silicat và đã từng được cho là rất có hại đối với tủy. Tuy nhiên, khả năng đệm của ngà đã ngăn cản ion H+ khuếch tán vào tủy. Hiện nay, người ta khẳng định rằng các vấn đề xuất hiện sau khi dùng các loại vật liệu trên là do chúng co lại và gây ra vi rò.36 Rõ ràng, độ dày và tính thấm của phần ngà nằm giữa vật liệu và tủy ảnh hưởng tới đáp ứng của tủy đối với vật liệu. Hơn nữa, sự khuếch tán của một số vật liệu qua ngà có thể bị giới hạn bởi sự chuyển động ra ngoài của chất dịch trong các ống ngà – sự chuyển động này sẽ tăng lên nếu tủy bị viêm.37 Yếu tố này (sự chuyển động của dịch ngà) đã bị bỏ sót trong nhiều thí nghiệm in vitro nghiên cứu về sự khuếch tán của các vật liệu qua ngà. Nhiều nghiên cứu về độc tính đối với tế bào chỉ phân tích các loại tế bào riêng lẻ trong nuôi cấy mà không xem xét đến các tế bào có thẩm quyền miễn dịch tồn tại trong tủy bình thường. Các vật liệu có thể có những ảnh hưởng khác nhau trên các tế bào có thẩm quyền miễn dịch này, hoặc là kích thích, hoặc là ức chế hoạt động của chúng.38

Các vật liệu độc hại hơn khi được đặt trực tiếp lên tủy hở. Các xét nghiệm về độc tính của các vật liệu đối với tế bào tiến hành trong ống nghiệm hoặc trong mô mềm có thể không báo trước được ảnh hưởng của các vật liệu đó lên tủy. Độc tính của các thành phần riêng lẻ của một vật 39,40 liệu có thể thay đổi. Vật liệu khi đã đông cứng có thể có độc tính khác với khi chưa đông. Đáp ứng tức thì của tủy đối với một vật liệu có ít { nghĩa hơn nhiều so với đáp ứng lâu dài. Sau khi trám một vài ngày, tủy có thể cho thấy một đáp ứng viêm mạnh. Một vài tháng sau, phản ứng viêm có thể đã kết thúc và sự hàn gắn đã diễn ra. Tiêu chuẩn tốt nhất để đo lường đáp ứng lâu dài là độ dày của ngà thứ ba được tạo ra bởi phần tủy bị ảnh hưởng (Hình 2-7).

Độ sâu của sửa soạn Sửa soạn xoang trám sâu có khả năng giết chết các nguyên bào ngà. Các nguyên bào ngà bị chết sẽ được thay thế bởi các tế bào mới, chúng thường tạo ra một loại ngà “không theo quy luật” – ngà sửa chữa, có rất ít ống ngà.

Nhiệt do quá trình đông cứng41 Một số cement gắn sinh nhiệt trong khi đông cứng, người ta từng cho rằng việc này có thể dẫn đến tổn thương tủy. Chất gắn tỏa nhiệt mạnh nhất là cement kẽm phosphat (ZnOP). Tuy nhiên, trong khi ZnOP đông cứng, nhiệt độ bên trong tủy ghi nhận được chỉ tăng lên 2: C. Lượng nhiệt này là không đủ để gây tổn thương tủy.

Sự làm khô do hút ẩm42 Một số vật liệu háo nước có thể có khả năng gây tổn thương tủy do rút dịch từ ngà. Tuy nhiên, có rất ít mối liên hệ giữa tính chất háo nước của các vật liệu và ảnh hưởng của chúng lên tủy. Nước được hấp phụ bởi các vật liệu chắc chắn nhỏ hơn nhiều so với lượng nước mất đi từ ngà trong quá trình làm khô xoang trám, và thủ thuật làm khô xoang trám cũng chỉ gây viêm tủy nhẹ.

Các vật liệu đặc biệt Kẽm oxit-eugenol (ZnOE)12,43-45

Hình 2-7 Ngà thứ ba (NTB) được tạo ra dưới một xoang sâu hàn bằng vật liệu gây kích thích. (Courtesy Dr. H. Trowbridge.)

ZnOE có nhiều công dụng trong nha khoa, đã được sử dụng từ lâu như một chất hàn tạm, trám lót, trám nền, và gắn chụp tạm thời. Trước khi phát hiện ra công dụng của canxi hydroxit, ZnOE là vật liệu được lựa chọn để che tủy trực tiếp. Eugenol, thành phần có hoạt tính cao nhất trong ZnOE về mặt sinh học, là một dẫn xuất của phenol và độc khi tiếp xúc trực tiếp với mô.46 Nó còn có đặc tính diệt khuẩn.47 Vai trò hữu ích của Eugenol trong kiểm soát đau được cho là do khả năng ngăn cản dẫn truyền xung động thần kinh của nó.48 Các nhà nghiên cứu đã phát hiện ra rằng một hỗn hợp ZnOE loãng làm giảm đáng kể hoạt động của dây thần kinh trong răng khi đặt vào một xoang trám sâu ở răng của mèo; tuy nhiên, một hỗn hợp ZnOE khô lại không có tác 49 dụng. Khi dùng cement để gắn chụp tạm thời, một lượng eugenol thấm vào được tủy, nhưng lượng này rất nhỏ và

Chương 2

■

Bảo vệ tủy, bảo tồn chóp răng

27

không liên quan đến chiều dày ngà còn lại. Các chất “chống nhạy cảm” dường như không làm giảm lượng eugenol thấm vào tủy.33 Sự giải phóng eugenol là do cơ chế thủy phân, phụ thuộc vào sự có mặt của nước. Khi có quá ít nước, eugenol ít được giải phóng.44,45 Đặc tính quan trọng nhất của ZnOE là khả năng bịt kín được phần rìa và do đó phòng được vi rò, nhờ vậy giảm được nhạy cảm. Đặc tính diệt khuẩn cũng góp phần làm cho ZnOE trở nên thích hợp để làm chất hàn tạm.

đến 0,25 mm), cả canxium hydroxit và nhựa composit đều có tốc độ lắng đọng ngà thứ ba nhanh hơn so với GIC.12 Khi được sử dụng làm chất gắn, đáp ứng tủy đối GIC tương tự với cement polycarboxylate và ZnOP.51 Trước đây, sau khi GIC được đưa vào làm chất gắn một thời gian, người ta cho rằng GIC có liên quan đến nhạy cảm sau gắn. Một thử nghiệm lâm sàng gần đây cho thấy tỷ lệ nhạy cảm khi sử dụng GIC với kỹ thuật thích hợp là không cao hơn so với 27 các chất gắn thông thường khác.

Cement kẽm phosphat (ZnOP)27,50-52

Amalgam

ZnOP là một chất gắn và chất trám nền phổ biến. Nó có suất đàn hồi cao và do đó hay được sử dụng làm chất trám nền bên dưới amalgam. Pha lỏng của axit phosphoric trước đây được cho là gây tổn thương tủy. Tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra thực tế không phải như vậy. Tủy chịu đựng được quá trình gắn các phục hình với ZnOP. Các nhà nghiên cứu đã báo cáo rằng ZnOP dễ có khả năng gây nhạy cảm tủy vào thời điểm gắn và 2 tuần sau khi gắn hơn khi so sánh với glass ionomer. Tuy nhiên, không có sự khác biệt trong tình trạng nhạy cảm đối với 2 loại chất gắn trên sau khi gắn 3 tháng.

Hợp kim amalgam vẫn đang được sử dụng rộng rãi để trám răng sau. Sự co lại trong khi amalgam đông cứng sẽ dẫn 59 đến vi rò. Vi rò sẽ giảm do các sản phẩm của sự ăn mòn kim loại tích tụ vào giữa miếng trám và thành xoang và có 60 thể giảm được vi rò nhờ trám lót. Amalgam là vật liệu phục hồi duy nhất có đặc điểm rìa miếng trám ngày càng kín. Tính kém thẩm mỹ và sự lo lắng của cộng đồng về thành phần thủy ngân trong amalgam đã dấn đến việc sử dụng ngày càng rộng rãi nhựa composite để trám răng sau. Kỹ thuật sử dụng composite khó thực hiện hơn amalgam. Đối với các xoang sâu ở răng sau, composite liên quan đến tổn thương tủy nhiều hơn so với amalgam do vi rò.54

Cement polycarboxylate13,52,53 Khi được đặt vào xoang trám hay được sử dụng như một cement gắn, kẽm polycarboxylate không gây kích thích tủy. Khi gắn, nếu chụp và inlay khít sát tốt với cùi, cả hai loại cement ZnOP và polycarboxylate đều co ít, không đủ để cho phép vi khuẩn lọt qua. Do đó, không cần thiết phải đặt lên thành xoang một lớp vec-ni hay trám lót, làm vậy chỉ làm giảm độ dính của cement.

Nhựa phục hồi54-56 Các hệ thống bonding và nhựa composite đầu tiên co lại khi trùng hợp, dẫn đến vi rò đáng kể và nhiễm bẩn xoang do vi khuẩn. Các vi khuẩn trên vách xoang và thành trục gắn liền với viêm tủy trung bình. Sau một khoảng thời gian, một số composite hấp phụ nước và nở ra; hiện tượng này có xu hướng bù lại sự co ban đầu. Để hạn chế vi rò và làm tăng tính lưu giữ, rìa men được mài vát và etch để tạo thuật lợi về mặt cơ học cho bonding. Khi so sánh với nhựa không có hạt độn, các nhựa composite mới có hệ số nở nhiệt giống với cấu trúc răng hơn. Với các hệ thống composite bonding dán dính ưa nước được phát triển gần đây, vấn đề vi rò ở rìa phục hồi có vẻ đã giảm bớt.

Cement thủy tinh (Glass Ionomer Cement – GIC) GIC đầu tiên được dùng làm vật liệu phục hồi thẩm mỹ, nhưng hiện nay, loại cement này được sử dụng để trám lót, chất gắn, và che tủy (đôi khi kết hợp với canxi hydroxit). Khi được đặt lên tủy hở ở răng không bị sâu, mức độ vi rò vi khuẩn của GIC tương tự với nhựa composite nhưng thấp hơn một nửa mức độ vi rò của cement canxi hydroxit.57,58 Tỷ lệ hoại tử hoặc viêm tủy nặng do GIC trên tủy răng khỏe mạnh bị lộ tương tự với canxi 58 hydroxit nhưng lớn hơn nhựa composite. Khi được đặt vào xoang không lộ tủy và chiều dày ngà còn lại thấp (0,5

Di chuyển răng do chỉnh nha Di chuyển răng do chỉnh nha theo đúng quy trình tự nhiên không gây ra các thay đổi có { nghĩa lâm sàng trong tủy răng. Đáp ứng đối với thử tủy, nhất là thử điện, có thể không đáng tin cậy.61 Lực lớn được dùng để di chuyển răng trong điều trị răng nanh mọc ngầm thường dẫn đến hoại tử tủy hoặc thoái hóa vôi.62 Lún răng làm giảm lưu lượng máu tủy trong vài phút khi áp dụng lực, nhưng trồi răng không gây ra sự thay đổi đáng kể nào. Các mao mạch tăng 64 sinh ở tủy của răng đang di chuyển. Nguyên nhân là do nhiều yếu tố tăng trưởng được sản sinh, bao gồm yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu.

Tẩy trắng răng sống Tẩy trắng các răng trước qua đêm từ bên ngoài bằng carbamide peroxide 10% gây viêm tủy nhẹ, hồi phục trong vòng 2 tuần.66 Các nghiên cứu in vitro cho thấy chất tẩy trắng chủ yếu, hydro peroxid, có thể tới tủy67 sau khi đặt lên men răng. Hiện tượng này có xảy ra trong cơ thể sống hay không thì chưa rõ ràng. Dòng chảy hướng ra ngoài của dịch ngà và các yếu tố khác sẽ làm giảm ảnh hưởng của chất tẩy trắng. Các theo dõi lâm sàng ngắn hạn68 và dài hạn (9 đến 12 năm) đều không thấy được các thay đổi có ý nghĩa trong tủy.69 Các chất tẩy trắng hoạt hóa bởi nhiệt có thể làm tăng nhiệt độ trong tủy lên 5: đến 8: C khi đo in 70 vitro.

BẢO VỆ TỦY TRƯỚC TÁC ĐỘNG CỦA CÁC VẬT LIỆU Vec-ni xoang trám, trám lót và trám nền

28

Chương 2

■

Bảo vệ tủy, bảo tồn chóp răng

Một lớp trám lót thường được đặt giữa vật liệu phục hồi và ngà răng để làm tăng hiệu năng của miếng trám. Mục đích chính là làm giảm hoặc loại bỏ nguy cơ vi rò. Các nghiên cứu in vitro cho thấy hầu hết các lớp trám lót đều có vi rò (thuốc nhuộm) ở mức độ nào đó,60 nhưng người ta vẫn chưa rõ vi rò thuốc nhuộm liên quan đến các vấn đề lâm sàng ở mức độ nào. Một nghiên cứu lâm sàng trong 3 71 năm so sánh ba phương pháp điều trị sâu ngà phổ biến nhưng đều không phát hiện sâu răng tái phát xung quanh bất kz miếng hàn nào, kể cả các miếng không được trám lót. Cả trám lót và trám nền đều làm giảm tính thấm của ngà nhưng tới các mức độ khác nhau. Trám nền làm giảm tính thấm mạnh nhất, vec-ni làm giảm ít nhất.72

Hiệu quả “cách nhiệt” của trám nền Một quan niệm sai lầm phổ biến đó là cho rằng cần thiết phải đặt một lớp cách nhiệt bên dưới miếng trám kim loại để bảo vệ tủy khỏi shock nhiệt (nhạy cảm). Ngà là một lớp cách nhiệt tốt, hiếm khi cần phải đặt thêm chất cách nhiệt khác. Thực tế, một lớp cement trám nền dày không hiệu quả hơn so với một lớp vec-ni mỏng trong việc phòng nhạy cảm do nhiệt, cho thấy rằng nhạy cảm sau thủ thuật phục hồi ít nhất cũng phần nào đó là do vi rò.

LIỆU PHÁP BẢO TỒN TỦY Duy trì một tủy răng khỏe mạnh, nguyên vẹn là tốt hơn so với điều trị tủy hoặc các thủ thuật nội nha khác vốn phức tạp, đắt tiền, và tốn thời gian. Khi xử lý một tổn thương sâu răng sâu, có thể thực hiện thủ thuật che tủy gián tiếp nhằm tránh làm lộ tủy trong khi loại bỏ ngà sâu. Một phương pháp khác là loại bỏ toàn bộ ngà sâu. Nếu bị lộ tủy, mô tủy bị lộ sẽ được che lại bằng một lớp lót có tính thích ứng sinh học (che tủy trực tiếp). Một số nha sĩ ủng hộ một thủ thuật bao gồm loại bỏ mô tủy viêm (lấy tủy buồng hoặc lấy tủy buồng một phần); sau đó băng thuốc phần mô tủy còn lại với hy vọng sẽ cho phép tủy lành thương. Khả năng thành công của các thủ thuật này không hằng định, phụ thuộc vào chẩn đoán và đánh giá lâm sàng hợp lý, và quan trọng nhất là trạng thái của tủy trước khi làm thủ thuật.

Loại bỏ ngà sâu Sâu răng là hiện tượng hủy hoại cấu trúc răng một cách liên tục, tăng dần, khu trú và là nguyên nhân phổ biến nhất của bệnh lý tủy. Hiện nay, người ta thừa nhận rằng, nói chung để sâu răng tiến triển được, các vi khuẩn đặc hiệu phải sinh sống ổn định trên bề mặt răng. Các sản phẩm chuyển hóa của vi khuẩn, nhất là các axit hữu cơ và các enzym phân giải protein làm phá hủy men và ngà. Các chất chuyển hóa của vi khuẩn khuếch tán từ tổn thương tới tủy có thể gây ra một đáp ứng miễn dịch và phản ứng viêm. Cuối cùng, tổn thương ngà đủ lớn sẽ dẫn đến nhiễm khuẩn tủy, nhất là sau khi lộ tủy. Loại bỏ sâu răng lớn và sửa soạn xoang trám thường thực hiện bằng mũi khoan. Không dùng dụng cụ cầm tay gần thành tủy để tránh lộ tủy cơ học. Cách tốt nhất để kết

thúc loại bỏ ngà sâu là dùng mũi khoan tròn sắc, lớn ở tốc độ chậm để lấy đi lớp ngà mềm cuối cùng.

Che tủy Loại bỏ ngà mềm tuần tự (Step-Wise Excavation of Caries) Loại bỏ ngà sâu tuần tự là một kỹ thuật trong đó ngà sâu được loại bỏ dần dần trong hai hoặc ba buổi hẹn trong vòng vài tháng đến một năm hơn là loại bỏ hết ngà sâu trong một buổi hẹn duy nhất – việc này có thể vô tình dẫn đến lộ tủy và làm tủy nhiễm bẩn. Phần ngà phía dưới bị 74 ảnh hưởng nhưng chưa bị nhiễm trùng có thể tái khoáng, và ngà thứ ba có thể hình thành. Mỗi lần ngà sâu bị loại bỏ, glass inonmer được đặt vào, nó có thể hỗ trợ cho sự tái khoáng,75 sau đó hàn tạm bịt kín lỗ sâu ở phía trên. Để kỹ thuật này thành công, cần phải lựa chọn cẩn thận các ca có khả năng thực hiện được. Không được có các dấu hiệu hay triệu chứng của viêm tủy không hồi phục, thừa nhận rằng viêm tủy không hồi phục thường không có triệu chứng. Nếu sâu răng đã vào tủy, kỹ thuật này sẽ thất bại; vì tủy đã bị tổn thương không hồi phục. Do đó quan trọng là phải tiếp tục khám lại trong thời gian dài bao gồm thử tủy và X-quang, bởi vì hoại tử tủy có thể xảy ra, thậm chí trong vài năm sau đó. Cần phải chú { đến hai vấn đề. Thứ nhất là thuật ngữ che tủy gián tiếp là thuật ngữ không chính xác. Một vật liệu, như canxi hydroxit khi đặt lên ngà mềm sẽ không có tác động có lợi tới tủy. Thứ hai là, nếu sâu răng đã vào tủy, thì tủy đã bị nhiễm trùng và sẽ không sống được (viêm tủy không hồi phục). Vẫn có sự tranh cãi giữa những nha sĩ cho rằng toàn bộ ngà sâu phải bị loại bỏ và những nha sĩ khác cho rằng tủy có thể hồi phục được nếu chị bị tổn thương ít. Tóm lại, mỗi ca phải được đánh giá dựa vào đặc điểm lâm sàng của nó và đặt trong một kế hoạch điều trị toàn diện.

Che tủy trực tiếp Che tủy trực tiếp được cân nhắc trong hai trường hợp: lộ tủy cơ học trong khi sửa soạn xoang trám hoặc lộ tủy do sâu răng. Trong bất kz trường hợp nào, tủy phải còn lành mạnh hay nói cách khác, có các dấu hiệu của viêm tủy hồi phục. Hai loại lộ tủy này khác nhau ở chỗ, tình trạng tủy trong trường hợp lộ tủy cơ học nhiều khả năng là viêm tủy hồi phục, trong khi tủy rất có thể đã bị viêm nặng bên dưới một tổn thương sâu răng sâu. Trong khi sửa soạn xoang trám, nếu bị lộ tủy nhỏ, sau khi cầm máu, cần che phần tủy bị lộ bằng canxi hydoxit đặc hoặc tốt nhất là MTA, sau đó phủ GIC lên trên, rồi phục hồi thân răng vĩnh viễn đảm bảo bịt kín rìa phục hồi tốt. Tỷ lệ thành công của che tủy trực tiếp đối với lộ tủy cơ học sạch, nhỏ là cao (80%) nhưng rất thấp đối với lộ tủy do sâu răng76 và được xem là “không thể chấp nhận được” đối với hầu hết nha sĩ. Các răng có lộ tủy do sâu răng nên được điều trị tủy.

Lấy tủy buồng77,78

Chương 2

A

■

Bảo vệ tủy, bảo tồn chóp răng

29

B Hình 2-8 Các phim X-quang trước (A) và sau (B) chữa răng chứng minh sự phát triển chân răng tiếp tục diễn ra sau thủ thuật lấy tủy buồng trên cả hai răng cửa. Nếu hàn răng đảm bảo bít kín hoàn toàn, tủy sẽ vẫn khỏe mạnh, không cần thiết phải điều trị tủy.

Lấy tủy buồng có thể thay thế cho che tủy trực tiếp hoặc điều trị tủy khi lộ tủy do sâu răng xảy ra ở răng vĩnh viễn chưa đóng chóp và viêm chỉ giới hạn trong phần thân răng. Tủy phải còn sống, với chẩn đoán tủy bình thường hoặc viêm tủy hồi phục.79,80 Toàn bộ ngà sâu và tủy buồng được loại bỏ đến ngang mức tủy chân. Kiểm soát chảy máu từ tủy chân (còn sống), bơm rửa bề mặt tủy chân bằng natri hypoclorit (NaClO), rồi che lại bằng canxi hydroxit hoặc tốt nhất là MTA. Sau đó, phủ GIC lên trên, rồi phục hồi thân răng đảm bảo bít kín hoàn toàn và vĩnh viễn. Nếu lấy tủy buồng một phần, phần tủy còn lại phải tiếp tục sống sót. Các lần khám tiếp theo phải không cho thấy các dấu hiệu hay triệu chứng lâm sàng bất lợi như đau nhiều hoặc sưng. Trên phim X-quang sau chữa răng, phải không có dấu hiệu của nội tiêu và ngoại tiêu, vôi hóa ống tủy bất thường, hay vùng thấu quang quanh chóp. Răng chưa đóng chóp phải tiếp tục quá trình phát triển chân răng và đóng chóp bình thường (Hình 2-8).81-85

CHÓP MỞ 86,87 Chóp mở nằm ở chân răng của răng chưa đóng chóp cho đến khi hiện tượng đóng chóp xảy ra, vào khoảng 3 năm sau khi răng mọc. Khi răng không bị các bệnh lý của tủy hoặc mô quanh chóp, chóp mở sẽ phát triển bình thường. Tuy nhiên, nếu tủy bị hoại tử trước khi chân răng được hình thành đầy đủ, sự hình thành ngà răng sẽ dừng lại và chân răng ngừng phát triển. Hậu quả là chân răng sẽ ngắn

và mỏng, do đó, vách của chân răng sẽ yếu. Hình ảnh vách phần chóp có thể phân kz (Hình 2-9), song song, hoặc hơi hội tụ, phụ thuộc vào giai đoạn phát triển của chân răng. Chóp tương đối rộng và không có thắt chóp (Hình 2-10). Chóp mở cũng có thể gặp ở răng đã đóng chóp nhưng bị tiêu chóp quá mức sau điều trị chỉnh nha hoặc viêm quanh chóp nặng (Hình 2-11). Xử lý tổn thương tủy ở các ca có chóp mở thực sự là một thử thách lớn. Khi chóp chưa đóng, không thể sử dụng các thủ thuật điều trị tủy thông thường, kết quả của điều trị là không thể đoán trước được. Phụ thuộc vào khả năng sống của tủy, có thể tiến hành hai phương pháp – sinh chóp (liệu pháp bảo tồn tủy) hoặc đóng chóp (can chóp).

Chẩn đoán và đánh giá77 Không thể nhấn mạnh quá mức tầm quan trọng của việc đánh giá lâm sàng cẩn thận và chẩn đoán chính xác trong điều trị răng chưa đóng chóp có tổn thương tủy. Đánh giá lâm sàng tình trạng của tủy đòi hỏi một bệnh sử chi tiết về các triệu chứng cơ năng, khám kỹ lưỡng trên lâm sàng và X-quang, và tiến hành các nghiệm pháp chẩn đoán được trình bày ở Chương 5. Phân tích phim X-quang có thể khó khăn trong trường hợp răng chưa đóng chóp. Một vùng thấu quang thường bao quanh chóp của một răng chưa đóng chóp với tủy khỏe mạnh. Có thể khó khăn để phân biệt giữa vùng thấu quang sinh lý này với vùng thấu quang bệnh lý do tủy hoại

30

Chương 2

■

Bảo vệ tủy, bảo tồn chóp răng

A

B

Hình 2-9 A, Răng cửa (tiền sử lung lay do chấn thương) có chóp mở (vách phân kz), tủy hoại tử, và bệnh l{ quanh chóp. Can chóp được chỉ định. B, Vùng chóp của một răng cửa giữa chưa đóng chóp nhổ ra từ một trẻ 7 tuổi. Chóp mở, thành ngà của chóp mỏng như vỏ trứng. Điều trị các răng này rất khó, tiên lượng lâu dài là không chắc chắn. (Courtesy Dr. L. Baldassari-Cruz.)

Hình 2-11 Chóp bị tiêu (trở thành chóp mở) nguyên nhân là viêm quanh chóp do hoại tử tủy.

Hình 2-10 Răng cửa có tủy hoại tử, nhưng ngà răng đã hình thành nhiều và chóp mở (thành song song). Một lỗ mở vào buồng tủy đã được tạo ra. Can chóp được chỉ định. Tiên lượng lâu dài là tương đối tốt.

Chương 2

■

Bảo vệ tủy, bảo tồn chóp răng

31

Hình 2-12 A, Vách của hóp gần như song song khi nhìn từ hướng mặt. B, Nhìn từ hướng bên, vách của chóp phân kz.

B

A

Viêm tủy hồi phục Liệu pháp bảo tồn tủy

Che tủy hoặc lấy tủy buồng

Viêm tủy không hồi phục/hoại tử tủy

Chóp đóng

Chóp mở

Điều trị tủy

Can chóp và trám bít

Hình 2-13 Sơ đồ lựa chọn phương pháp điều trị

tử. Ranh giới (viền) của vùng thấu quang do tổn thương có xu hướng khuếch tán, không có vỏ (noncorticated). Ngoài ra, so sánh với vùng quanh chóp của răng đối bên có thể sẽ có ích. Hình ảnh trên phim X-quang là hình ảnh 2 chiều. Do đó ta chỉ thấy được hình chiếu của chóp lên mặt phẳng gần-xa trên phim X-quang thông thường. Nhiều khi, chóp hầu như đóng lại hoàn toàn ở hướng nhìn này, nhưng thực tế lại mở rộng khi quan sát từ hướng bên (Hình 2-12). Đáng tiếc là không có sự tương quan mật thiết giữa kết quả của mỗi nghiệm pháp trên và chẩn đoán mô học về tình trạng tủy trên thực tế. Tuy nhiên, bằng cách phối hợp những thông tin thu được từ hỏi bệnh, khám lâm sàng, và các nghiệm pháp chẩn đoán, ta có thể đưa ra được một chẩn đoán chính xác về tình trạng tủy và mô quanh chóp.

Kế hoạch điều trị

Điều quan trọng cần xem xét trong lập kế hoạch điều trị đó là trạng thái của tủy và mức độ phát triển của chân răng (Hình 2-13). Nếu chẩn đoán là viêm tủy hồi phục, phương pháp điều trị phù hợp là liệu pháp bảo tồn tủy, hay sinh chóp, bất kể mức độ phát triển của chân răng. Tùy thuộc vào mức độ tổn thương tủy mà ta có thể chỉ định che tủy, lấy tủy buồng nông hoặc lấy tủy buồng. Nếu chẩn đoán là viêm tủy không hồi phục hoặc hoại tử tủy, phương pháp điều trị thích hợp được quyết định bởi mức độ phát triển của chân răng. Nếu chân răng đã phát triển đầy đủ và chóp đã đóng, ta có thể điều trị tủy. Tuy nhiên, nếu sự phát triển của chân răng chưa hoàn thành, ta phải gây can chóp trước khi trám bít. Trong khi lập kế hoạch điều trị, cần phải cân nhắc liệu có phục hồi được răng hay không và nguy cơ vỡ chân răng do vách mỏng. Sự đồng ý của bệnh nhân cũng quan trọng, bởi vì điều trị răng chưa đóng chóp bằng cách gây can chóp (thường không phải là phương pháp được ưa thích) có thể đòi hỏi bệnh nhân đến khám nhiều lần trong thời gian dài. Các phương pháp thay thế cho phương pháp gây can chóp bao gồm kỹ thuật hàng rào chóp (single-visit apexification), phẫu thuật nội nha, hoặc nhổ răng.

Sinh chóp88-93 Sinh chóp được định nghĩa là một thủ thuật của liệu pháp bảo tồn tủy nhằm thúc đẩy sự hình thành và phát triển sinh lý của chóp tiếp tục diễn ra. Mục tiêu là để duy trì sự sống của tủy chân. Vì vậy, tủy phải còn sống và có khả năng hàn gắn được, thường là trường hợp răng chưa đóng chóp bị lộ tủy nhỏ ở thân răng sau chấn thương. Có thể điều trị

DVD 2-1

32

Chương 2

■

Bảo vệ tủy, bảo tồn chóp răng

lộ tủy nhỏ bằng cách che tủy. Các bước che tủy và sinh chóp bằng MTA xem ở Video 2.1. Với lộ tủy rộng hơn, cần loại bỏ phần mô viêm, cố gắng giữ lại phần tủy còn lại. Người ta đã chứng minh rằng, cho đến 168 giờ sau chấn thương, phản ứng viêm chỉ giới hạn trong 2 mm tính từ bề mặt của tủy. Phương pháp điều trị với các trường hợp này là lấy tủy buồng nông (Cvek pulpotomy) trong đó chỉ loại bỏ phần tủy dày 2 đến 4 mm tính từ bề mặt của tủy. Khi lộ tủy rộng hơn trường hợp trên, cần phải “cắt cụt” tủy ngang mức đoạn thắt lại của cổ răng (lấy tủy buồng thông thường). Với cả hai kỹ thuật lấy tủy buồng trên, có thể che phần tủy còn lại bằng canxi hydroxit đặc hoặc tốt nhất là MTA.

Kỹ thuật 1. 2.

3.

4. 5.

Gây tê và đặt đê cao su Loại bỏ mô tủy viêm. Có thể chỉ loại bỏ 2 đến 4 mm tính từ bề mặt tủy (lấy tủy buồng nông),81,94-96 bằng cách dùng tay khoan nhanh có phun nước làm mát cùng với một mũi khoan tròn sắc, hoặc loại bỏ toàn bộ tủy thân để bộc lộ phần tủy chân (lấy tủy buồng thông thường) bằng cách dùng một nạo ngà sắc. Kiểm soát chảy máu bằng cách ép lên một viên bông thấm nước muối sinh lý. Cầm máu thất bại có thể cho ta biết rằng vẫn còn sót mô viêm và cần phải loại bỏ nhiều mô tủy hơn. Bơm rửa phần tủy còn lại bằng natri hypoclorid 2,5% Đặt một vật liệu lên trên phần tủy còn lại. MTA là loại vật liệu thích hợp hơn, mặc dù canxi hydroxit đặc vẫn

A

đang được sử dụng rộng rãi.97-100 Đáp ứng của mô đối với MTA là rất tốt, trong khi luôn luôn có một vùng hoại tử bên dưới canxi hydroxit.79,88,101 6. Sửa soạn MTA ngay trước khi sử dụng bằng cách trộn bột MTA với nước hoặc nước muối sinh lý vô trùng theo tỷ lệ 3 : 1 trên kính hoặc giấy đánh chất hàn. Đặt hỗn hợp này lên phần tủy còn lại và pat in place bằng một viên bông thấm ướt. Do MTA đông cứng trong điều kiện ẩm ướt sau hơn 3 giờ, vì vậy cần đặt một viên bông thấm ướt lên trên MTA và trám phần còn lại của xoang bằng một chất hàn tạm. Ngoài ra, có thể lấp đầy toàn bộ xoang bằng MTA và bảo vệ bằng một miếng gạc thấm ướt trong 3 đến 4 giờ. Tiếp theo, loại bỏ phần MTA dày 3 đến 4 mm tính từ bề mặt và hàn kết thúc ngay sau đó. Mục đích chính của sinh chóp là để duy trì sự sống của tủy, do đó cho phép quá trình tạo ngà và đóng chóp tiếp tục diễn ra. Các nguyên bào ngà còn lại có thể sản xuất ngà mới, làm chân răng dày lên, nhờ vậy khó vỡ hơn. Thời gian cần thiết để làm chân răng dày lên dao động từ 1 đến 2 năm, phụ thuộc vào mức độ phát triển của chân răng ở thời điểm làm thủ thuật. Bệnh nhân nên tái khám vào các khoảng thời gian cách nhau 6 tháng để xác định sự sống của tủy và mức độ đóng chóp. Nếu không có triệu chứng, không thể khẳng định là không có bệnh. Vào mỗi lần tái khám, cần ghi lại các dấu hiệu và triệu chứng, thử tủy, và chụp phim X-quang để xác định tình trạng của mô quanh chóp. Một ưu điểm của che tủy và lấy tủy buồng nông đó là có thể kiểm tra được sự sống của tủy.

B

Hình 2-14 A, Răng tiền cối có núm phụ mặt nhai dẫn đến lộ tủy. B, Phim X-quang một năm sau khi lấy tủy buồng với MTA cho thấy hình ảnh của một hàng rào ngà (mũi tên) và sự phát triển tiếp tục của chân răng

Chương 2

Kết quả l{ tưởng của liệu pháp sinh chóp đó là chân răng tiếp tục phát triển với một chóp răng bình thường (Hình 2-14). Mô tủy sống có thể duy trì được trong thời gian dài, thường không xác định. Sau che tủy hoặc lấy tủy buồng nông, hình ảnh mô học của tủy thường cho thấy mô tủy bình thường. Bằng chứng mô học này không ủng hộ quan điểm cần phải lấy tủy toàn bộ và hàn ống tủy sau khi

■

Bảo vệ tủy, bảo tồn chóp răng

33

chóp đóng trong che tủy hoặc lấy tủy buồng nông. Đối với lấy tủy buồng thông thường, tỷ lệ thành công là thấp hơn, thoái hóa vôi xảy ra khá phổ biến. Khi có bằng chứng của loại vôi hóa này, người ta cho rằng nên bắt đầu điều trị tủy. Quan điểm này không có l{ do xác đáng, bởi vì bản thân thoái hóa vôi không phải là bệnh lý. Tuy nhiên, nếu sau này, tủy bị hoại tử, ống tủy vôi hóa có thể sẽ bị tắc nghẽn, dẫn đến việc cần thiết phải phẫu thuật. Nếu xác định được tủy đã trở nên hoại tử hoặc viêm không hồi phục trước khi sự phát triển của chân răng hoàn thành, hoặc nếu có nội tiêu, cần phải loại bỏ toàn bộ tủy và tiến hành liệu pháp can chóp.

Can chóp88-93

A

B

Can chóp là thủ thuật thúc đẩy hình thành một hàng rào vôi hóa (hoặc tạo ra một hàng rào nhân tạo) ngang qua một chóp mở. Thủ thuật này bao gồm loại bỏ tủy hoại tử, sau đó lấy hết mùn ngà và đặt thuốc sát trùng (Hình 2-15). Trước đây, người ta đã từng nhấn mạnh vấn đề loại và tính chất của thuốc và đề xuất nhiều vật liệu dùng để thúc đẩy hình thành hàng rào chóp. Tuy nhiên, hiện nay người ta đã chứng minh được rằng, các yếu tố then chốt trong việc hình thành hàng rào chóp đó là việc loại bỏ mùn ngà trong hệ thống ống tủy một cách kỹ lưỡng và bít kín hoàn toàn thân răng. Bản chất của thuốc là ít quan trọng hơn. Canxi hydroxit là vật liệu được sử dụng nhiều nhất để thúc đẩy hình thành hàng rào chóp. Người ta vẫn đang tranh cãi về cơ chế thúc đẩy của canxi hydroxit dù nhiều nghiên cứu về ảnh hưởng của nó lên mô tủy đã được tiến hành. Tuy nhiên, người ta đã chứng minh rằng, phản ứng của mô quanh chóp với canxi hydroxit là tương tự với phản ứng của mô tủy. Canxi hydroxit tạo ra một hoại tử vô khuẩn nhiều lớp, cho phép hiện tượng khoáng hóa diễn ra 103 ở bên dưới. Gần đây, việc sử dụng MTA để gây can chóp ngày càng trở nên phổ biến.99,104 Vật liệu này đã được chứng mình là có đặc tính thích ứng sinh học tốt, có khả năng bít kín, và pH cao của MTA có thể liên quan đến tính năng sát trùng.

Kỹ thuật 1. 2. 3.

C Hình 2-15 Đóng chóp bằng một hàng rào nhân tạo. A, Hoại tử tủy với chân răng ngừng phát triển và chóp mở (mũi tên). B, Sau khi làm sạch và tạo hình, nhồi bột MTA vào một phần hai chóp. C, Trám một phần hai thân của ống tủy bằng gutta percha, và hàn xoang mở tủy bằng nhựa composite. MTA đã tạo ra một hàng rào chóp(mũi tên). (Courtesy Dr. A. Williamson.)

4.

5. 6.

Sau khi cách ly bằng đê cao su, sửa soạn một xoang mở tủy lớn để cho phép loại bỏ toàn bộ mô hoại tử. Vào lúc này có thể loại bỏ một phần mô tủy hoại tử bằng cách đẩy, xoay, và kéo một trâm gai hoặc file H. Thiết lập chiều dài làm việc, ngắn hơn chóp trên phim X-quang một chút. Không được đưa dụng cụ quá chóp vì làm vậy có thể gây tổn thương mô sẽ tạo nên hàng rào vôi hóa sau này. Tạo hình nhẹ nhàng vùng ngoại vi, bắt đầu bằng một file tương đối lớn và tăng dần kích thước. Mục tiêu là làm sạch tối đa bằng cách bơm rửa nhiều natri hypoclorid và lượng ngà tối thiểu được loại bỏ. Thấm khô ống tủy bằng các cone giấy kích thước lớn. Đưa MTA vào ống tủy dưới dạng bột hoặc dạng đặc (bằng cách trộn với nước muối sinh lý vô trùng) và nhồi bằng cây lèn dọc.

34

Chương 2

■

Bảo vệ tủy, bảo tồn chóp răng

MTA tạo ra một hàng rào nhân tạo mà nhờ đó, vật liệu trám bít có thể được ép đặc lại. Nếu dùng canxi hydroxit, nó sẽ cho phép mô tạo ra một hàng rào sinh học. Mặc dù canxi hydroxit đang được sử dụng rộng rãi, nhưng nó vẫn có nhược điểm lớn. Nó có thể làm yếu vách ngà và phải được thay thế hàng tháng và được lấy ra một vài tháng sau khi đặt, trước khi hàn kết thúc. Rõ ràng, MTA là loại vật liệu nên được lựa chọn. Sau khi đặt hàng rào MTA, cần chụp phim X-quang để kiểm tra xem khoảng ống tủy gần với chóp đã được lấp đầy hay chưa (xem Hình 2-15). Đặt một viên bông thấm ướt lên trên MTA để đảm bảo MTA sẽ đông cứng, và hàn tạm đảm bảo bít kín tốt. Bệnh nhân cần tái khám khi MTA đã đông cứng (ít nhất 24 giờ) để trám bít và phục hồi vĩnh viễn.

Phục hồi sau khi can chóp103,105 Do vách ngà mỏng, tỷ lệ vỡ chân răng khá cao ở các răng sau can chóp. Các nỗ lực phục hồi phải hướng đến mục tiêu làm cho chân răng chắc chắn hơn. Việc sử dụng các kỹ thuật bonding ngà mới có thể làm tăng đáng kể sức đề kháng đối với vỡ răng của các răng sau can chóp tới mức gần bằng răng bình thường. Gần đây, người ta đã chứng minh được tác động làm vững bền chân răng của resin glass ionomer đối với các răng chưa đóng chóp.105

Thành công hoặc thất bại của can chóp Thất bại có thể xảy ra trong hoặc sau điều trị. Nguyên nhân phổ biến nhất là nhiễm khuẩn, thường do mất phục hồi thân răng hoặc lấy không hết mùn ngà trong ống tủy. Sau một điều trị “có vẻ” đã thành công, tất cả các bệnh nhân cần tái khám vào các khoảng thời gian cách nhau 12 tháng trong 4 năm. Vào mỗi lần tái khám, răng phải được khám cẩn thân trên lâm sàng và X-quang. Một số trường hợp can chóp lúc đầu thành công, về sau có thể thất bại, cho dù hàng rào ngang qua chóp đã hiện diện và răng đã được hàn ống tủy một cách hợp lý. Chất hoại tử nhiễm khuẩn bị mắc lại trong hàng rào có thể góp phần gây nên thất bại, nhất là khi điều trị không được tiến hành dưới điều kiện vô trùng. Một nguyên nhân gây thất bại khác đó là vỡ chân răng mà không bị phát hiện.

Công nghệ mô106-109 Việc điều trị răng chưa đóng chóp có tổn thương tủy thực sự là một thử thách đáng kể. Các tiến bộ trong công nghệ mô có thể cho phép tủy và ngà tái sinh mà không phải loại bỏ toàn bộ tủy. Công nghệ mô là ngành khoa học thiết kế và sản xuất ra mô mới để thay thế mô bị mất đi do bệnh lý hoặc chấn thương. Nó bao gồm ba yếu tố căn bản sau:  Tế bào gốc/tế bào tiền thân  Các tín hiệu hoặc tạo hình tố (morphogen) gây ra sự phát triển hình thái  Một giá thể (scaffold) cung cấp một vi môi trường 3 chiều cho tế bào tăng trưởng và biệt hóa Tủy có chứa các tế bào gốc/tế bào tiền thân “trưởng thành” có khả năng biệt hóa thành các nguyên bào ngà. Sự biệt hóa này đòi hỏi một tạo hình tố và một giá thể. Tạo

hình tố là một tín hiệu cảm ứng có chức năng như một yếu tố tăng trưởng/biệt hóa trong quá trình biệt hóa của nguyên bào ngà. Protein tạo hình thái xương người tái tổ hợp (BMP)110,111 sẽ làm tế bào tủy “trưởng thành” biệt hóa thành nguyên bào ngà. Giá thể là một cấu trúc 3 chiều có 112 tính thích ứng sinh học để cho tế bào gắn vào và di trú. Giá thể bao gồm các polymer tự nhiên, như collagen và glycosaminoglycan có trong tủy răng, mang lại tính thích ứng và hoạt tính sinh học, trong khi các polyme tổng hợp, như axit polylactic (PLA) và axit polyglycol (PGA), mang lại sức bền cơ học cao. Giá thể có chứa các hợp chất vô cơ, như hydroxyapatite và canxi phosphat, có vai trò làm tăng hoạt tính sinh học. Có hai phương pháp có thể tái sinh được ngà và tủy. Thứ nhất, liệu pháp trong cơ thể sống, trong đó BMP hoặc gen BMP được đưa trực tiếp vào tủy sau khi lấy tủy buồng. Cho đến nay, phương pháp trong cơ thể sống không mang lại thành công khi có sự hiện diện của viêm. Với phương pháp ngoài cơ thể sống, người ta tách các tế bào gốc/tế bào tiền thân từ tủy của bệnh nhân ra ngoài và nuôi cấy, cho chúng biệt hóa thành nguyên bào ngà nhờ BMP và gen BMP tái tổ hợp. Sau đó, các tế bào nhiễm BMP được cấy trở lại vào tủy của chính bệnh nhân đó. Các kỹ thuật làm tái sinh ngà và tủy đang phát triển nhanh chóng trong những năm gần đây, nhưng vẫn còn nhiều thử thách phải vượt qua. Mặc dù có nhiều triển vọng, nhưng các kỹ thuật này phải được chứng thực trên lâm sàng và phải cho thấy được rằng chúng cung cấp thêm một sự lựa chọn đáng tin cậy và kinh tế hơn so với các phương pháp điều trị tủy hiện có.

Câu hỏi Lượng giá Cuối chương có ở Phụ lục B hoặc DVD THAM KHẢO