Cetoacidosis Diabetica en Adultos

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Diagnóstico y tratamiento | 16 NOV 15

Cetoacidosis diabética en adultos La cetoacidosis diabética es un estado metabólico extremo causado por la deficiencia de insulina, especialmente en la diabetes tipo 1 y es posible prevenirla con la buena educación del paciente.  Autor: Shivani Misra, Nick S. Oliver. Diabetic ketoacidosis in adults. BMJ 2015;351:h5660 

¿Qué es la cetoacidosis diabetica? La cetoacidosis diabetica (CAD) es un estado metabólico extremo causado por la deficiencia de insulina. La degradación de los ácidos grasos (lipólisis) produce cuerpos cetónicos (cetogénesis), los cuales son acíclicos. La acidosis ocurre cuando los niveles de cetonas exceden la capacidad de buffer del cuerpo.

Lo que se debe saber  • La CAD es una complicación frecuente, grave y prevenible de la diabetes tipo 1, con una mortalidad del 5,3%. Puede también ocurrir en pacientes con otros tipos de diabetes. • Puede ser la primera presentación de la diabetes. (aproximadamente el 6% de los casos). • El diagnóstico no siempre es evidente y debe ser considerado en cualquier persona con diabetes que no se encuentra bien. • El diagnóstico se basa en criterios bioquímicos. Sin embargo, no siempre la hiperglucemia puede está presente y la cetonemia baja (252,70 mg/dl) 7 puede fallar en la identificación de la cetoacidosis euglucémica. Cetonas  A poco consenso internacional sobre cómo se debe evaluar el punto de corte de las cetonas, o si las cetonas deben ser  monitoreadas para resolver la CAD. La evidencia a favor de un umbral diagnóstico específico para la CAD mediante el uso del 3hidroxibutirato también es difícil de evaluar. Los estudios de observación más recientes muestran una variación en los niveles de 3-hidroxibutirato, lo que significa que al utilizar un valor de corte de 17,45 mg/dl aparece el riesgo de perder a los pacientes que tienen valores inferiores. Tomados en conjunto, estos datos significan que un valor de cetona < 17,45 mg/dl no puede excluir siempre el diagnóstico de CAD y deben tomarse en cuenta otras variables y criterios clínicos. ¿Cuál es el enfoque principal para el manejo de la CAD? La base del tratamiento es vigilar cuidadosamente el aporte de líquidos e insulina por vía intravenosa. Los líquidos corrigen la hiperglucemia, la deshidratación y el desequilibrio electrolítico como la hipopotasemia. La insulina disminuye los niveles de glucosa y suprime la cetogénesis. Este enfoque, junto con el tratamiento de la causa precipitante y la educación adecuada del paciente antes del alta tiene muchas probabilidades de dar buenos resultados. Líquidos intravenosos Habitualmente, el líquido de elección inicial es la solución salina al 0,9%, a pesar de la pérdida de líquidos hipotónicos, ya que restaura el volumen intravascular, al mismo tiempo que evita un cambio rápido de la osmolaridad extracelular. La administración posterior de líquidos depende del estado hemodinámico del paciente y de la guía que se está siguiendo, con la recomendación de la ADA, de infundir solución salina al 0,45%si el nivel de sodio es normal o elevado y la recomendación de la JBDS que recomienda el uso de solución salina al 0,9% en infusión continua. La evidencia de ensayos aleatorizados para orientar la elección de líquidos es limitada. El riesgo de acidosis metabólica hiperclorémica por el uso continuado de solución salina al 0,9% ha motivado que en algunos estudios utilicen soluciones de electrolitos isotónicas.

¿Qué precipita la CAD? • Es posible que no haya un precipitante obvio, por ej., diabetes propensa a la CAD (una forma atípica de la diabetes Page 2 / 5

tipo 2), en la que la CAD es la condición de presentación, pero más tarde, se puede discontinuar la insulina. • Infección • Suspensión de la insulina, ya sea no intencional o deliberada. Una variedad de factores puede contribuir a la omisión deliberada de la insulina: temor al aumento de peso o a la hipoglucemia, barreras financieras y factores psicológicos, como la fobia a las agujas y, el estrés. • Insulina inadecuada. • Enfermedad cardiovascular: por ej., derrame cerebral o infarto de miocardio. • Tratamientos farmacológicos: esteroides, tiazidas, inhibidores del cotransportador-2 de Na-glucosa • Considerar el diagnóstico en cualquier paciente diabéttico enfermo. Suplementos de potasio La hipopotasemia es una complicación grave de la CAD y potencialmente fatal. Todas las guías recomiendan el reemplazo del potasio después el primer litro de líquido infundido (o en el primer litro si ya hay hipopotasemia). La JBDS recomienda el monitoreo del potasio a la hora y las dos horas posteriores a la admisión y cada dos horas a partir de entonces. Bicarbonato Se recomienda la administración sistemática de bicarbonato pero debe hacerse solamente bajo la supervisión de un especialista en tratar pacientes con acidosis grave (pH