Cervicogenic Headache

Nyeri

Kepala

Servikogenik:

Evaluasi

Diagnosis

dan

Strategi

Penatalaksanaannya Oleh David M. Biondi, DO Grand Rounds and Other Clinical Conferences of The MGH Pain Center, Massachuetts General Hospital

Nyeri leher dan kaku pada otot leher merupakan gejala umum dan menonjol dari nyeri kepala primer. Yang lebih tidak umum, nyeri kepala mungkin dapat ditimbulkan dari struktur tulang atau jaringan lunak ddi sekitar leher, yang lebih dikenal dengan nyeri kepala servikogenik (cervicogenic headache). Nyeri kepala servikogenik dapat menjadi gangguan berupa nyeri yang sifatnya membingungkan dan menyebabkan pengobatan yang bias apabila tidak terdiagnosis dengan tepat. Patofisiologi dan sumber nyeri pada kondisi ini masih diperdebatkan, namun hal ini diduga karena adanya nyeri alih dari salah satu atau lebih otot, persarafan, tulang, persendian, dan struktur vaskular pada leher. Nukleus terigerminoservikal mrupakan area pada medula spinalis segmen servikal bagian atas di mana serabut saraf sensoris berada pada jaras desendens dari nervus trigeminal (nukleus trigeminal kaudalis) yang diduga berinteraksi dengan serabut saraf sensorik dari percabangan segmen servikal atas. Konvergensi fungsional pada seervikal atas dan jaras sensorik trigeminal ini menyebabkan sensasi nyeri alih berjalan secara dua arah antara leher dan daerah reseptor sensorik trigeminal pada wajah dan kepala.

Nyeri Leher Sebagai Manifestasi Dari Migren Nyeri leher dan ketegangan otot merupakan gejalan umum pada serangan migren. Berdasarkan studi yang dilakukan pada 50 pasien migren, sebnayak 64% dilaporkan memiliki nyeri bagian leher dan kekakuan yang berhubungan dengan serangan migren itu sendiri, 31% diantaranya mengalami gejala pada leher saat fase prodromal, 93% saat fase nyeri kepala, dan 31% mengalami saat fase perbaikkan. Pada studi ini, sebanyak 7 pasien melaporkan bahwa nyeri menjalar ke bahu ipsilateral dan 1 pasien mengeluhkan nyeri menjalar dari leher sampai ke punggung bawah. Pada studi lain, sebnayak 144 pasien migren dari suatu klinik

universitas, 75% di antaranya mengalami nyeri leher yang berkaitan dengan serangan migren, 69% menyebutkan nyerinya berupa seperti rasa tegang pada leher, 17% mengeluhkan berupa rasa kaku pada leher, dan 5% mengeluhkan seperti berdenyut-denyut. Nyeri leher unilateral dialami oleh 57% responden, 98% di anataranya mengalaminya di bagian ipsilateral. Nyeri leher terjadi saat fase prodromal pada 61% responden, saat fase nyeri kepala pada 92% responden, dan saat fase perbaikkan pada 41% responden. Berulang kali pula, nyeri leher unilateral tanpa nyeri kepala dapat ditemukan sebagai gejala varian dari migren. Mengumpulkan data dan riwayat pada kasus nyeri leher berulang secara teliti dapat dilakukan, agar keluhan yang mirip atau identik dengan migren sebelumnya tidak terabaikan. Perbedaan paa postur leher, tingkat elastisitas otot leher, dan lokasi nyeri diobservasi pada subjek dengan migren, tension-type headache (TTH), atau kombinasi keduanya, tetapi tidak pada kelompok kontrol (kelompok tanpa nyeri kepala). Perbandingan antara kelompok dengan nyeri kepala menunjukkan perbedaan yang tidak signifikan pada gejala miofasial, di mana hal ini menyingkirkan dugaan umum bahwa TTH memiliki derajat nyeri muskuloskeletal dibandingkan migren.

Nyeri Kepala Sebagai Manifestasi Dari Gangguan Leher Nyeri kepala yang disebabkan karena struktur tulangatau jaringan lunak di sekitar leher scara umum dapat disebut dengan nyeri kepala servikogenik. Ini sering terjadi pada cedera kepala atau leher secara sequele, namun bisa terjadi tanpa trauma sebelumnya. Gejala klinis nyeri kepala servikogenik dapat menyerupai gejala nyeri kepala primer sepeti pada TTH, migren, atau hemicrania continua (HC), dan sering terjadi kesulitan untuk membedakan tipe nyeri kepala tersebut. Prevalensi nyeri kepala servikogenik pada populasi umum diperkirakan 0,4% - 2,5%, namun dapat mencapai 20% pada pasien dengan nyeri kepala kronik. Umur rata-rata pasien dengan kondisi seperti ini adalah 42,9 tahun dan terjadi 4 kali lebih banyak pada wanita. Kelompok Studi Internasional Nyeri Kepala Servikogenik (The Cervicogenic Headache International Study Group) merumuskan kriteria diagnosis yang menampilkan deskripsi setail dan berguna

secara klinis. Diagnosis nyeri kepala servikogenik sering dapat dibuat tanpa melihat pedoman diagnostik dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang teliti dan lengkap. Diantaranya: 1. Nyeri kepala unilateral atau bilateral menetap 2. Lokasi pada oksipital, frontal 3. Intensitas sedang sampai berat 4. Serangan dalam beberapa jam sampai beberapa hari 5. Nyeri terasa dalam dan tidak berdenyut 6. Nyeri dicetuskan oleh gerakan leher, posisi tertentu di leher, penekanan jari pada daerah suboksipital, valsava, batuk, bersin merupakan pemicu 7. Terjadi pengurangan gerakan leher baik aktif maupun pasif 8. Gejala dapat menyerupai nyeri pada tengkuk, leher, atau migren 9. Nyeri bersumber pada daerah leher yang dapat menyebar kedepan kepala 10. Adanya criteria dibawah ini : a. Gejala klinik menunjukkan adanya sumber nyeri di leher b. Nyeri akan berkurang setelah dilakukan blockade anestesi terhadap struktur servikal atau saraf-saraf servikal c. Nyeri akan berkurang dalam 3 bulan sesudah pengobatan terhadap penyebab Penyebab nyeri keepala servikogenik : Adanya kelainan pada vertebrae servikal ( Cervical deformans atau cervical osteoarthritis )yang menimbulkkan : 1. Kompresi dari radiks servikal dan terkenanya n.oksipitalis mayor 2. Kontraksi terus menerus pada otot-otot leher 3. Reffered pain dari penyakit-penyakit di vertebrae servikal 4. Kompresi pada a.vertebralis

Pemeriksaan Fisik 1. Dapat dilakukan gerakan kepala baik pasif maupun aktif  terasa nyeri bila digerakkan 2. Penekanan pada vertebra servikal akan menimbulkan nyeri

Bentuk-bentuk nyeri servikogenik :

1. Occipital headache Dirasakan dari oksiput dan dapat mencapai vertex. Berhubungan dengan rami posterior dari C2 dan C3. Pemeriksaan : Friction sign of the scalp Tangan pemeriksa menggosokkan kulit kepala terhadap tulang tengkorak Normal : Pasien tidak merasa nyeri Maneuver ini terasa nyeri bila terdapat iritasi pada daerah yang bersangkutan (ipsilateral terhadap sendi C2-3)

2. Occipitotemporomaxillary headache Terletak pada retroaurikuler, mastoid, daerah parietal dan mencapai bagian inferior maxilla. Nyeri ditemukan pada ipsilateral dan nyeri sendi C2-3, dengan “friction sign” positif pada daerah retroaurikuler yang dipersarafi oleh cabang dari plexus servikalis superficialis (ramus anterior dari C2, terkadang C3). Manuver Pinch-roll sign ; Lipatan kulit pada sudut rahang dicubit diantara jempol dan jari telunjuk pemeriksa dan digulung diantara kedua jari. Positif bila pada maneuver ini didapatkan nyeri.

3. Supraorbital headache Eyebrow sign : Alis mata dicubit diantara jempol dan jari telunjuk kemudian di remas dan digulung seperti sebuah rokok. Dilakukan dari satu ujung alis ke ujung lainnya. Positif bila lipatan kulit terasa nyeri dan terkadang menebal

Cheek sign : Sama dengan eyebrow sign , hanya dilakukan di pipi, dibawah maxila. Pemeriksaan Penunjang Untuk Suspek Nyeri Kepala Servikogenik Pemeriksaan radiologi diagnostik ( MRI, CT myelografi) tidak dapat mengkonfimasi nyeri kepala servikogenik, tetapi dapat menunjang diagnosis itu sendiri. Anamnesis komprehensif, review of systems, dan pemeriksaan fisik, termasuk penilaian neurologi lengkap, sering dapat mengidentifikasi gangguan struktural yang mendasari atau penyakit sistemik lainnya. Pemeriksaan radiologi sacara primer digunakan untuk mencari penyebab sekunder dari nyeri yang mungkin membutuhkan tindakan operatif atau tata laksana agresif lainnya. Diagnosis banding pada nyeri kepala servikogenik, termasuk tumor fossa posterior, malformasi Arnold-Chiari, spondilosis servikal atau artrhropati, herniasi diskus interbertebral, kompresi atau tumor medula spinalis, malformasi arteriovenosus (AVM), diseksi arteri vertebral, dan tumor spinal intramedular atau ekstramedular. Evaluasi laboratorium juga penting untuk mengetahui penyakit

sistemik yang berefek buruk pada otot, tulang, persendian (artritis rematoid, SLE, gangguan tiroid dan paratiroid, penyakit otot primer, dan lain – lain). Persendian zygapofiseal, nervus servikalis, atau blokade cabang saraf medial digunakan untuk mengkonfirmasi diagnosis nyeri kepala servikogenik dan memprediksi tata laksana yang efektif. 3 urutan pertama nervus spinal servikalis dan rami-nya merupakan struktur saraf perifer primer yang dapat menyalurkan nyeri ke kepala. Di antaranya adalah: 1. Nervus Suboksipital (ramus dorsal C1) menginervasi persendian atlanto-oksipital; oleh karenanya, cedera patologis pada daerah sendi ini potensial berefek pada nyeri kepala di regio oksipital. 2. Nervus Spinal C2 dan cabang ganglion dorsal berada dekat dengan kapsula lateral persendian zygapofiseal atalantoaksial (C1-C2) dan menginervasi atlantoaksial dan persendian C2-3; oleh karenanya trauma atau keadaan patologis pada persendian tersebut bisa menjadi sumber nyeri kepala alih. Neuralgia C2 biasanya dideskripsikan sebagai nyeri yang tajam, menyebar dai oksipital ke parietal, temporal, frontal, dan periorbita. Lakrimasi pada mata ipsilateral dan injeksi konjuctiva merupakan gejala klinis yang umum. Kompresi vena atau arteri pada saraf spinal C2 atau ganglion dorsalnya diduga menjadi penyebab neuralgia C2 pada beberapa kasus. 3. Nervus Oksipital Ketiga (ramus dorsal C3) memiliki letak anatomis yang dekat dan menginervasi persendian zygapofiseal C2-3. Persendian ini dan nervus oksipital ketiga paling rentan terjadi trauma akselerasi – deselerasi (whiplash injury) pada leher. Nyeri dari persendian zygapofiseal C2-3 dapat menjalar ke regio oksipital, tapi juga dapat menjalar ke frontotemporal dan periorbital. Cedera pada regio ini merupakan penyebab umum nyeri kepala servikogenik. Nyeri kepala servikogenik mayoritas terjadi setelah trauma whiplash dan membaik selama setahun pascatrauma. Tatalaksana Nyeri Kepala Servikogenik Tatalaksana nyeri kepala servikogenik yang berhasil membutuhkan pendekatan multifaktor menggunakan aspek farmakologi, non-farmakologi, manipulatif, anestesi, dan kadang intervensi pembedahan. Medikasi sendiri

kadang tidak efektif atau memberikan keuntungan yang sedikit pada kondisi ini. Injeksi anestesi mengurangi intensitas nyeri hanya sementara. Diagnosis saraf spinal servikal, cabang medial, gangguan persendian zygapofiseal yang tepat dapat memprediksi respon neurolisis termal radiofrekuensi. Perencanan tatalaksana individu yang berkembang dapat menghasilkan outcome yang baik. 1. Tatalaksana farmakologi a. Antidepresan Antidepresan trisiklik (TCAs) telah lama digunakan untuk manajemen

bermacam-macam

neuropati,

sindrom

nyeri

pada

muskuloskeletal, kepala, dan wajah. Dosis analgesik biasanya diberikan lebih rendah dibandingkan dosis yang dianjurkan untuk tatalaksana pada depresi. Norepinefrin dan serotonin reuptake inhibitors (SNRIs) seperti venlafaxinc dan duloxetine dapat digunakan untuk manajemen migren. Venlafaxine juga dapat digunakan untuk nyeri neuropati diabetik, fibromialgia, dan sindrom nyeri miofasial, sedangkan duloxetine diindikasikan untuk manajemen nyeri neuropati diabetik. b. Antiepileptik Antiepileptik dipercaya dapat menjadi modulator atau stabilizer transmisi nyeri perifer dan sentral, dan biasa digunakan untuk nyeri neuropati, nyeri kepala dan wajah. Divalproex sodium diindikasikan untuk manajemen preventif migren dan efektif untuk nyeri kepala cluster, atau sindrom nyeri neurogenik lainnya. Monitoring fungsi hati dan pemeriksaan darah lengkap setiap bulan direkomndasi untuk mengetahui adanya toksisitas, khususnya selama 3 sampai 4 bulan pertama pengobatan. Gabapentin

diindikasikan

untuk

manajemen

neuralgia

postherpetik dan telah banyak digunakan untuk sindrom nyeri neuropati dan migren. Tidak ada monitoring laboratorium spesifik yang dibutuhkan untuk penggunaan obat ini.

Topiramate diindikasikan untuk profilaksis migren dan efektif untuk nyeri neuropati diabetik dan nyeri kepala cluster. Monitoring elektrolit darah sacara intermiten dibutuhkan karena efek diuretiknya. Carbamazepine

merupakan

terapi

efektif

untuk

neuralgia

trigeminal dan nyeri neuropati sentral.Monitoring fungsi hati dan darah lengkap direkomendasikan, khususnya selama 3 sampai 4 bulan pertama pengobatan atau saat dosisnya ditingkatkan. c. Analgesik Antiinflamasi non steroid (NSAID) dapat digunakan untuk manajemen nyeri kronik secara berkala atau digunakan pada nyeri akut apabila dibutuhkan. Antagonis selektif COX-2, seperti celecoxib, memiliki toksisitas gastrointestinal yang lebih rendah dibandingkan nonselektif NSAID, namun toksisitas renal harus diperhatikan pada pemakaian jangka panjang. Analgesik narkotik secara tidak umum efektif untuk manajemen nyeri kepala servikogenik jangka panjanga, namun mungkin bisa diberikan untuk memperingan nyeri untuk sementara. Derivat ergot atau triptan tidak efektif untuk nyeri kepala kronik, tapu bisa meringankan nyeri serangan migren episodik pada pasien d. Medikasi Lainnya Muscle relaxant, khususnya yang dengan aktivitas sentral seperti tizanidine dan baclofen dapat menghasilkan efikasi analgetik. Toksin Botullinum tipe A, diinjeksikan ke perikranial dan otot leher merupakam terapi yang menjanjikan untuk migren dan nyeri kepala servikogenik, namun studi ilmiah dan klinis yang lebih jauh masih perlu dilakukan. e. Terapi Fisik dan Manual Terapi fisik merupakan terapi modalitas yang penting untuk rehabilitasi pada nyeri kepala servikogenik. Intensitas nyeri kepala dapat memburuk selama atau setelah terapi fisik khususnya apabila dilakukan dengan intensif. Penggunaan anestesi blokade dan prosedur

neurolitik dapat mempringan nyeri sementara waktu dan meningkatkan efikasi terapi fisik. f. Tatalaksana Psikologis dan Perilaku Intervensi psikologis dan non farmakologi seperti relaksasi, terapi kognitif-perilaku, merupakan terapi tambahan yang penting dalam manajemen nyeri secara komprehensif. Psikoterapi individual sering disarankan apabila nyeri kronik pada pasien menimbulkan berefek besar pada komponen perilaku dan apabila nyeri menetap meskipun telah diberikan terapi yang cukup agresif. g. Blokade Anestesi dan Neurolisis Injeksi steroid epidural pada servikal diindikasikan pada degenerasi spinal atau diskus multilevel. Blokade nervus oksipital bersifat sementara, namun dapat memperingan nyeri secara substansial pada beberapa kasus. Setelah blokade anestesi dan neurolisis dilakukan, terapi fisik dan rehabilitasi direkomendasikan untuk meningkatkan fungsi perbaikan.

h. Terapi Pembedahan Intervensi pembedahan variatif telah dilakukan untuk kasus nyeri kepala servikogenik. Prosedur seperti neurektomi, dorsal rhizotomy, dan dekompresi mikrovaskuler pada ujung saraf atau saraf perifer secara umum tidak direkomendasikan tanpa bukti radiologis untuk dilakukan operasi koreksi.

Kesimpulan Nyeri kepala servikogenik merupakan penyebab relatif nyeri kepala kronik yang sering terjadi kesalahan dalam diagnosisnya, atau bahkan tidak terdiagnosis. Gejala kompleks yang timbul dapat mengarah ke nyeri kepala primer seperti migren atau TTH. Diagnosis yang cepat dan penanganan komprehensif, manahemen nyeri multidisipliner, dapat mengurangi disabilitas secara signifikan yanga sering berhubungan dengan gangguan nyeri.