Cephalees15-17 Cas Cliniques

Cas Clinique N° 15

Un homme de 29 ans consulte pour une douleur orbitaire gauche qui évolue par crises depuis trois semaines. Il y a trois semaines, il a été réveillé à 2 heures du matin par une douleur atroce, intolérable, continue, "à se cogner la tête contre les murs", située derrière l'œil gauche et dans la tempe gauche. La douleur a disparu en 1 h 30 mais s'est reproduite 1 à 2 fois par jour (généralement à 14 h et 2 h) les jours suivants. Pendant toute la crise l’œil larmoie et la narine coule. On apprend que depuis l'âge de 25 ans, chaque automne, il a eu pendant 4 à 6 semaines des épisodes identiques de crises douloureuses de l'œil gauche survenant 1 à 2 fois par jour. Depuis ces 4 ans, de multiples traitements ont été essayés sans succès : ablation des molaires supérieures gauches, lavages de sinus, rééducation orthoptique ; enfin, depuis 15 jours, il est sous TEGRETOL sans aucune amélioration. A l'examen, le fond d'œil et l'examen neurologique sont normaux à l'exception d'une discrète anisocorie : pupille gauche 2 mm, droite 5 mm. L'examen vasculaire et général est normal.

1 – Quel diagnostic évoquez-vous ? Algie vasculaire de la face 2 – Quels éléments d'interrogatoire recherchez-vous en faveur du diagnostic ? Eléments diagnostiques : Homme jeune Périodicité

Crises répétitives Durée des crises Localisation de la douleur Association avec des signes sympathiques

3 – Quels examens complémentaires demandez-vous ?

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Aucun

4 – Quel traitement proposez-vous ? - Pour les crises : Sumatriptan injectable si inférieures ou égales à 2, au-delà oxygène à 7 l/min pendant 10 min - En fond : Vérapamil 120 : 4 à 8 comprimés/j après ECG pendant toute la durée de la période et à diminuer progressivement ensuite. Associer éventuellement Indométacine suppo. 2/j pendant 10 j, surtout si le nombre de crises est >2 Si C.I. : sels de lithium : 3 cps/j avec vérification mensuelle de la lithémie plasmatique et intra-érythrocytaire

CAS CLINIQUE N° 16

Un homme de 29 ans, informaticien, consulte en raison de l’apparition voici environ deux mois de douleurs de la région génienne et de l’aile du nez gauches qui augmentent progressivement en fréquence et en intensité. Ces douleurs sont à type de décharges électriques et surviennent soit spontanément soit à la suite de l’effleurement de la région douloureuse. Entre les décharges, le patient est indemne de toute douleur. 1. Quel(s) diagnostic (s) évoquez-vous ? névralgie du trijumeau 2. Parmi les éléments dont vous disposez, quels sont ceux qui vous permettent d’étayer cette hypothèse ? paroxysmes isolés avec intervalle libre, branche du V, effleurement 3. Quels éléments vous manquent pour pouvoir affirmer le diagnostic ? manque examen neurologique, pas de douleurs nocturnes, absence de signes pouvant évoquer AVF L’examen neurologique du patient est normal à l’exception d’une discrète hypoesthésie de la région génienne et de l’hémilèvre supérieure gauche. 4. Quel(s) examen(s) complémentaire(s) demandez-vous? IRM car jeune et hypoesthésie 5. Quel traitement médical peut-on proposer en première intention ? 17

carbamazépine 6. Quels sont les éléments de surveillance de ce traitement ? surveillance clinique (peau), NFS, bilan hépatique, ionogramme

CAS CLINIQUE N° 17 Honorine, accorte poissonière marseillaise de 76 ans, est porteuse d’une arythmie complète par fibrillation auriculaire pour laquelle elle est traitée par antivitamine K et d’une BPCO posttabagique. Elle souffre en outre depuis cinq ans d’une névralgie essentielle du trijumeau siègeant dans le territoire V3 droit. Les douleurs ont été un temps bien soulagées par la carbamazépine mais on a assisté rapidement à un échappement des douleurs et à plusieurs épisodes de surdosage qui ont conduit la patiente en réanimation. Les autres médicaments proposés ont été soit peu efficaces, soit mal tolérés. L’importance des douleurs a conduit à proposer un traitement neurochirurgical. 1.Quels sont les trois modalités possibles de ce traitement chirurgical ? Quels sont (pour chacune d’elles) les avantages et les inconvénients ? Procédure percutanée (thermocoagulation, glycérol, ballonet) : simple, réalisable chez des sujets fragiles, rapidement efficace, peu de complications sauf sensitives (V1++++), récidive fréquente. Décompression neurovasculaire : moins de récidive, plus physiopathologique, mais plus lourde. « Gamma-knife » : recul insuffisant, peu de centres, efficacité différée dans le temps. Récidives ? 2.Laquelle de ces trois méthodes vous paraît la plus à même de soulager cette patiente ? Procédure percutanée Honorine a quitté l’hôpital le lendemain de l’intervention, parfaitement soulagée. Elle ne signalait qu’une anesthésie quasi complète de la région précédemment douloureuse. Six mois plus tard, elle revient consulter en raison de la réapparition de douleurs continues, à type de brûlures, de la région mandibulaire droite. 3. Quelle est votre hypothèse diagnostique et comment l’étayez-vous ? Douleurs neuropathiques séquellaires : douleurs continues, pas de paroxysmes, hypoesthésie persistante. 4. Quel(s) traitements(s) peut-on proposer ? Traitement médicamenteux et non médicamenteux des douleurs neuropathiques ; stimulation corticale à titre antalgique ? 18