CELULITIS

UNIVERSIDAD JUAREZ AUTONOMA DE TABASCO DIVISION ACADEMICA DE CIENCIAS DE LA SALUD COORDINACION DE ESTUDIOS DE ENFERMERIA

LICENCIATURA EN ENFERMERIA

UNIVERSIDAD JUÁREZ AUTÓNOMA DE TABASCO DIVISIÓN ACADÉMICA DE CIENCIAS DE LA SALUD COORDINACIÓN DE ESTUDIOS DE ENFERMERÍA

TITULO: PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A PACIENTE PEDIÁTRICO CON DIAGNÓSTICO MÉDICO DE CELULITIS/ DISPLASIA DE CADERA ELABORADO POR: P.S.S.E.: NURY DEL CARMEN RODRÍGUEZ RICÁRDEZ

HOSPITAL: HOSP. GENERAL DR. DANIEL GURRIA URGELL – ISSSTE SUBJEFA DE ENSEÑANZA E INVESTIGACIÓN: M.B. MARIA EDITH PÉREZ GÓMEZ

RESPONSABLE DE SERVICIO SOCIAL: M.C.E. ARALUCY CRUZ LEÓN PERIODO: AGOSTO 2011- JULIO 2012

Villahermosa Tabasco, Noviembre de 2011.

ÍNDICE

Introducción

1

Justificación

2

Objetivos General y Específicos

3

Marco Teórico

4

Breve descripción del caso

6

Valoración de Marjory Gordon

8

Valoración física

13

Razonamiento Diagnóstico

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Priorización de diagnostico según Abraham Maslow

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PLACES

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Conclusión

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INTRODUCCIÓN La profesión de enfermería es una disciplina que abarca diversos campos y especialidades, una de ellas es la enfermería pediátrica, donde se estudia el desarrollo, cuidados y patologías de los niños desde sus primeros días de vida hasta los 14 años de edad. La atención de calidad que se brinda al niño es vital para su crecimiento y desarrollo ya que es un ser humano que se encuentra completamente dependiente de la madre y en su defecto, si éste se encontrase enfermo, entonces dependerá tanto de la madre como de un profesional de la salud (enfermera), esta calidad de cuidado estará sujeta a la naturaleza física, intelectual, emocional, espiritual y social del infante. La profesión de enfermería abarca ambientes que la llevan a trabajar con individuos, familias, grupos y la comunidad como un todo, su actividad es dinámica, cambia y crece a medida que suple las necesidades de la sociedad. La atención brindada incluye educación y promoción de la salud, aplicación de programas de prevención y detección de riesgos; a través de ello tanto profesionales de la salud como los estudiantes de enfermería implementamos aptitudes y actitudes para llevar a cabo objetivos propios de nuestra formación y que nos ayudaran a adquirir experiencias y conocimientos para complementarlo a nuestro saber y así poder enfrentar las adversidades. Es así como se estructura el presente trabajo y que se presenta a continuación como producto de haber realizado actividades propias de enfermería con la paciente Y.J.O.G hospitalizada en el servicio de pediatría cama numero 7 del Hosp. Gral. Dr. Daniel Gurria Urgell; teniendo como finalidad el contribuir a mejorar eficazmente su salud integral (psicológico, física, social, interpersonal y espiritual) para elevar su calidad de vida, para ello aplique las cinco etapas del proceso enfermero con la implementación del PLACE lo cual supone una herramienta muy útil para la profesión, aportando una mejor comunicación con los pacientes y entre los propios profesionales, ya que al unir criterios y terminologías comunes, se favorece la continuidad de los cuidados, lo que me ayudó a mejorar la calidad de la atención, con ello prioricé según las necesidades de Maslow a partir de la valoración para proceder a dar intervenciones oportunas.

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JUSTIFICACIÓN La evolución de los avances en enfermería ha hecho de la práctica más enriquecedora, aun más fundamentada y con lineamientos establecidos ante el Código de Enfermería que respaldan el actuar enfermero en las diversas disciplinas. La elaboración de un plan de cuidados estandarizado tiene importancia fundamental en la atención del individuo y familia, ya que al realizar una valoración integral se obtienen datos específicos y favorables que son de utilidad para elaborar diagnósticos y finalmente proceder a planear intervenciones fundamentadas bajo las leyes y normas que rigen el ejercicio profesional. Con las intervenciones de enfermería en el paciente pediátrico se busca reducir la morbi-mortalidad infantil donde lo planes de cuidados estandarizados suponen una herramienta muy útil para la profesión, aportando una mejor comunicación con los pacientes y entre los propios profesionales, ya que al unir criterios y terminologías comunes, se favorece la continuidad de los cuidados. Se pretende entonces a través del presente trabajo, plasmar las actividades realizadas al paciente pediátrico, que a través de la atención de enfermería, busco incrementar su calidad su calidad de vida para contribuir con la enorme tarea de reducir aquellos factores de riesgos que ponen en peligro la salud y vida. Es por ello que el objetivo está encaminado a cubrir aquellas necesidades que el paciente tiene, y a informar a los familiares en relación a todo aquello que desconocen.

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OBJETIVO GENERAL Establecer un plan de cuidados para otorgar atención de enfermería de calidad al paciente pediátrico con diagnostico de celulitis/ displasia de cadera; con un enfoque integral y humanitario, utilizando como modelo de valoración de enfermería los 11 patrones funcionales de salud de Marjory Gordon y como método científico de enfermería los planes de cuidados estandarizados.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS 

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Recolectar información mediante la valoración de los 11 patrones funcionales de Marjory Gordon y exploración física. Identificar las necesidades reales y potenciales del paciente. Elaborar los diagnósticos priorizados según la jerarquía de Maslow. Establecer planes de cuidados individuales de acuerdo a cada necesidad. Actuar para cubrir y resolver los problemas, prevenir o curar la enfermedad. Realizar una evaluación de los resultados obtenidos.

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MARCO TEÓRICO El Proceso de Atención de Enfermería conocido (PAE). Es el sistema de la práctica de enfermería, en el sentido de que proporciona el mecanismo por el cual el profesional de enfermería utiliza sus opiniones, conocimientos y habilidades para diagnosticar y tratar las respuestas del cliente a los problemas reales o potenciales de la salud. El PAE es la aplicación del método científico en la práctica asistencial de la disciplina, de modo que se pueda ofrecer, desde una perspectiva enfermera, unos cuidados sistematizados, lógicos y racionales. El proceso de enfermería es un conjunto de acciones intencionales que el profesional de enfermería, apoyándose en modelos y teorías, con el fin de asegurar que la persona que necesita cuidados de salud reciba los mejores por parte de enfermería, es un método sistemático y organizado para administrar cuidados individualizados de acuerdo con el enfoque básico de que cada persona responda de manera distinta ante una alteración real o potencial de la salud, originalmente fue una forma adaptada de resolución de problemas y está clasificado como una teoría deductiva en sí mismo. El PAE le da a la enfermería la categoría de ciencia. Consta de cinco etapas: valoración, diagnostico, planeación, ejecución y evaluación; durante las cuales la enfermera aplica de manera integral todos sus conocimientos y actitudes para llevar a cabo los objetivos planteados al principio de la practica. La fase de valoración se centra en la obtención de información relacionada con el cliente/familia o la comunidad a través de los patrones funcionales de Marjory Gordon los cuales proporcionan un instrumento verás a través de la entrevista, se utiliza también la observación, la exploración física, los resultados de laboratorio y otras fuentes registradas en la historia de enfermería con el fin de identificar las necesidades, problemas, preocupaciones o respuestas humanas del cliente; durante la fase de diagnostico se analizan e interpretan de forma critica los datos reunidos durante la valoración, se extraen conclusiones en relación con las necesidades, problemas, preocupaciones y respuestas humanas, se identifican los diagnósticos de enfermería que proporcionan un foco central para el resto de las fases. En la fase de planificación, se desarrollan estrategias para evitar, reducir al mínimo o corregir los problemas identificados en el diagnostico de enfermería, establece prioridades de acuerdo a la jerarquía de Maslow para los problemas diagnosticados. Actualmente el sistema de trabajo de enfermería, hace necesario el establecimiento de PLACES (Planes de cuidados de enfermería) con criterios unificados y homogéneos, encaminados a mejorarla calidad de la atención y seguridad del paciente en los diferentes niveles de atención. Con los PLACES se busca disponer de una herramienta metodológica con base en el proceso del cuidado enfermero, para estructurar planes de cuidados estandarizados que contribuyan en la mejora de la calidad de cuidado y seguridad de la persona, familia y comunidad, contemplados en los diferentes niveles de atención del Sistema de Salud. La ejecución es el inicio y terminación de las acciones necesarias para conseguir los resultados definidos en la etapa de planificación. La evaluación es la última fase, se Página | 4

trata de un proceso continuo que determina la medida en que se han conseguido los objetivos de la atención. El uso de proceso de enfermería permite crear un plan de cuidados centrados en las respuestas humanas además trata a la persona como un todo, el paciente es un individuo único que necesita atención de enfermería enfocada específicamente a él y no solo a su enfermedad. Los beneficios del proceso de enfermería es que constituyen un método organizado para organizar de enfermería, permite una mejor atención, se centra en la respuesta humana única del individuo, favorece la flexibilidad necesaria para brindar cuidados de enfermería individualizados, estimula la participación del paciente; como debemos saber las características del proceso es que es un proceso cíclico continuo que puede terminar en cualquier etapa si se resuelve el problema. La ciencia de la enfermería se basa en un amplio sistema de teorías. El PAE es el método mediante el cual se aplica este sistema en la práctica de enfermería. Se trata de un enfoque deliberativo para la resolución de problemas que exige habilidades cognitivas, técnicas e interpersonales y va dirigido a cubrir las necesidades del cliente o del sistema familiar. El objetivo principal del Proceso de Enfermería es proporcionar un sistema dentro del cual se puedan cubrir las necesidades individuales del cliente, de la familia y de la comunidad. El proceso de Enfermería consiste en una relación de interacción entre el cliente y el profesional de enfermería, con el cliente como centro de atención. El profesional de enfermería valida las observaciones con el cliente y de manera conjunta utiliza el proceso de enfermería. Esto ayuda al cliente a enfrentarse a los cambios en el estado de salud y da lugar a una asistencia individualizada.

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BREVE DESCRIPCIÓN DEL CASO: CELULITIS Concepto Infección bacteriana extensa de etiología infecciosa propia de la piel y tejidos que se encuentran inmediatamente por debajo de ella. Se manifiesta por edema, eritema y dolor de la zona afecta. Las causas más frecuentes son las heridas de la piel (incisiones, inyecciones, enfermedades cutáneas) y las infecciones subyacentes a la dermis. Los gérmenes causantes más frecuentes son los estreptococos y los estafilococos. Su tratamiento consiste en antibióticos y en el específico de la enfermedad causante. Este tipo de infecciones están facilitadas por la anulación del sistema linfático de drenaje de la zona cutánea afecta; p. ej., tras linfadenectomías por enfermedades tumorales. Puede ser causada por diferentes bacterias, las más frecuentes son las de especie estreptocócica (Streptococcus). Los estreptococos se propagan rápidamente por la piel porque producen unas enzimas que dificultan la capacidad del tejido para limitar la infección. Los estafilococos y otras bacterias también pueden causar celulitis, especialmente después de mordeduras humanas o de animales, o de lesiones producidas por el agua o la suciedad. Las bacterias, por lo general, penetran por pequeñas dehiscencias de la epidermis, resultado de arañazos, punciones, quemaduras y trastornos de la piel como la dermatitis. Las zonas de la piel que se hinchan por la presencia de liquido (edema) también son mas vulnerables. Sin embargo, la celulitis puede producirse en piel que no está aparentemente lesionada. Síntomas y Complicaciones La celulitis aparece con mayor frecuencia en las piernas, aunque puede presentarse en cualquier otra parte del cuerpo. Los primeros síntomas son enrojecimiento, dolor y sensibilidad al tacto. Estos síntomas son causados tanto por las mismas bacterias como por los intentos del cuerpo por detener la infección. La piel infectada se calienta e hincha ligeramente y puede tener un aspecto ligeramente punteado, como la piel de una naranja. A veces aparecen ampollas llenas de líquido, que pueden ser pequeñas (vesículas) o grandes (bullas). La erisipela es una forma de celulitis estreptocócica en la que la piel tiene color rijo brillante, está claramente inflamada y los bordes de la zona infectada están elevados. La hinchazón la causa la obstrucción de los vasos linfáticos de la piel debido a la infección. La mayoría de las personas con celulitis tienen síntomas leves, pero algunas pueden tener fiebre, escalofríos, aumento del ritmo cardiaco, cefalea, hipotensión arterial y confusión. Cuando la infección se extiende, los ganglios linfáticos cercanos pueden aumentar de tamaño y volverse dolorosos (linfadenitis). Es posible que también se den otras Página | 6

complicaciones, como la linfangitis, abscesos de la piel, y propagación por el torrente sanguíneo (bacteriemia). Cuando la celulitis afecta al mismo punto en repetidas ocasiones, especialmente la pierna, los vasos linfáticos pueden resultar lesionados y, como resultado, quedar una hinchazón permanente del tejido afectado. Diagnóstico y Tratamiento Se puede diagnosticar según su aspecto y síntomas. La identificación de las bacterias en muestras de sangre, de pus o de tejido por lo general no es necesaria, a no ser que la persona esté gravemente enferma. En algunos casos es necesario realizar algunas pruebas para diferenciar la celulitis de un coágulo de sangre localizado en las venas profundas de la pierna (trombosis venosa profunda), porque los síntomas son similares. El tratamiento de modo inmediato puede prevenir la propagación rápida de la infección y su llegada a la sangre y otros órganos. Se ministran antibióticos como la cloxacilina o la cefalexina, que resultan eficaces contra los estreptococos y estafilococos. Los pacientes con una celulitis leve pueden tomar antibióticos por vía oral; lo que tiene una celulitis que se extiende rápidamente, fiebre u otras evidencias importantes de infección suelen recibir antibióticos por vía intravenosa. Además, la parte afectada del cuerpo debe mantenerse inmóvil en lo posible, y elevada para ayudar a reducir el edema. La aplicación de compresas tibias y húmedas sobre la zona afectada puede ayudar a reducir el malestar. Los síntomas de una celulitis suelen desaparecer luego de pocos días de la terapia con antibióticos. Pero a veces los síntomas empeoran antes de producirse una mejoría, probablemente porque con la muerte repentina de la bacteria se liberan sustancias que lesionan los tejidos, y el cuerpo reacciona a esta agresión aunque las bacterias ya estén muertas. Los antibióticos deben tomarse durante diez o más días, aunque los síntomas desaparezcan antes.

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VALORACIÓN DE MARJORY GORDON

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GUÍA DE VALORACIÓN SEGÚN PATRONES FUNCIONALES DE SALUD PARA EL USUARIO PEDIÁTRICO DATOS BIOGRÁFICOS E INSTITUCIONALES: Fecha de ingreso: 22/11/11 Nombre: Y.J.O.G. Genero: femenino Edad: 2 años Expediente: YOHH-791220/80 Servicio: pediatría Cama: 07  Nombre del padre: G.O.P

Edad: 32 años Escolaridad: Universidad Ocupación: Profesor  Nombre de la madre: A.V.G Edad: 31 años Escolaridad: Universidad Ocupación: Profesor

Religión: Católica Domicilio: Casa blanca, Vhsa

Religión: Católica Domicilio: Casa blanca, Vhsa.

ANTECEDENTES: 

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Enfermedades anteriores: Refiere la madre que hace un mes presentó resfriado común, actualmente porta unos fijadores externos en pelvis debido a su displasia congénita de cadera los cuales fueron colocados en la ciudad de México el 29 de septiembre del año en 2011, tiene un año y medio de postoperada de colostomía por malformación ano-rectal, también presenta extrofia vesical secundario a la displasia de cadera. Niega alergias y traumatismos. Historia familiar de enfermedad: Ambos abuelos maternos y abuelo paterno presentan HAS, abuela paterna presenta DMT2 y artritis reumatoide. Tiene solo una hermana aparentemente sana. Historia de enfermedad actual: comenta la madre que la niña comenzó con fiebre y por lo que le dio paracetamol, al siguiente día de nuevo presento fiebre y volvió a ministrarle paracetamol vía oral, para la noche presentó nuevamente fiebre y salida de pus en inserción de fijadores por lo que decidió llevarla al hospital.

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1.- Patrón percepción/ Mantenimiento de la salud La niña es producto de la segunda gesta de madre de 31 años de edad, por cesárea debido a oligohidramnios, sin antecedentes de aborto, refiere que llevó control prenatal y consumió hierro, calcio y ácido fólico, nació a las 39 SDG con un peso de 2, 400 kgr. La casa habitación cuenta con servicios de energía eléctrica, agua entubada intra y extra domiciliaria, drenaje y servicios públicos. La casa es de material con techo de loza, cuenta con dos habitaciones, 1 baño y 1 cuarto para la cocina. Refiere la madre que guarda hábitos higiénicos en el hogar como son el baño diario y limpieza en general de la casa y nunca han tenido contacto con infectocontagiosos; no tienen animales domésticos en el hogar. Comenta también que la niña nació completamente normal en lo que refiere a sus capacidades neurológicas, a expensas de la malformación de la pelvis la cual dio lugar a una extrofia vesical, por lo que fue necesaria la colocación de unos fijadores para corregir y cerrar de manera pasiva los huesos de la misma, nació también con mal formación ano-rectal, donde se hizo necesaria la colocación de una colostomía y según indicaciones médicas tendrán que esperar a que sus intestinos crezcan para realizarle una cirugía y así corregir ese daño. La niña tiene 2 años de edad, de los cuales lleva 1 año y media con uso de colostomía y aproximadamente dos meses con los fijadores ortopédicos; actualmente ingresó al hospital por presentan fiebre que no remitía con auto-medicación de paracetamol y por presentar celulitis en región perineal e inguinal. La madre dice estar muy preocupada por el estado de salud de su hija y que le dedica el mayor tiempo posible para cuidarla. Antes de ingresar al hospital no llevaba tratamiento en el hogar, acude a la ciudad de México para revisión por médico ortopedista y actualmente tiene cita en el mes de noviembre para valoración y retiro de los fijadores. Niega presentar algún tipo de alergia y el esquema de vacunación de la niña es completo de acuerdo a su edad. Revisión: La madre muestra interés en su hija y manifiesta deseos de manejar el tratamiento de la enfermedad, se aprecia que son una familia nuclear, viven solo cuatro personas en el hogar (madre, padre e hijos). 2.- Patrón nutricional/ Metabólico Peso: 11.200 kg Talla: 69 cm Perímetro cefálico: 52 cm Perímetro abdominal: 56 cm Temperatura corporal: 37.1°C Al nacer tomó leche materna complementada con fórmula, iniciando la ablactación a los 6 meses de edad. Los alimentos que consume la niña en casa son: Carnes blancas 4/7, carnes rojas 3/7, frutas y verduras 6/7, leche, huevo y leguminosas 4/7, sal 7/7, azúcar 7/7, embutidos 1/7, refrescos embotellados 0/7 y enlatados 1/7. Describe un día normal de comida: Desayuno: un vaso de leche y sándwich de jamón, Almuerzo: pollo asado y jugo, Cena: leche y una fruta. Considera la madre que el apetito de la niña es bueno, sin problemas relacionados Página | 10

con la alimentación como alergias o regurgitaciones. Presenta un poco de restricción por alimentos como frijol, lechugas y brócoli porque le generan demasiados gases. Actualmente no toma ningún suplemento alimenticio y considera que el peso no le ha modificado. Revisión: Actualmente tiene indicada dieta normal con abundantes líquidos y al recibir la misma ingiere el 80% de su totalidad; presenta resultados de laboratorios, en biometría hemática: leucocitos 29.08 (5.20-12.4), hemoglobina 12.4 (14-18), hematocrito 37.7 (42.00-52.00), plaquetas 623 (130,00-400.00), linfocitos 14.20 (1948), monocitos 5.90 (3.4-9.0), neutrófilos 77.40 (40-74), basófilos 0.50 (0-1.5), eosinófilos 0.20 (0-7.0). En cuanto a química sanguínea: creatinina 0.5 (0.60-1-30). Lo anterior, son los datos alterados de los estudios. 3.- Patrón de eliminación Comenta la madre que con el problema de la extrofia vesical, la niña percibe cuando va a orinar pero que no puede controlar la micción. En cuanto a evacuaciones éstas son semilíquidas, color amarillas, con ligero olor y con presencia de flatulencias. Normalmente evacúa de 2 a 3 veces al día. Revisión: Se aprecia distención de la bolsa de colostomía, al auscultar hay presencia de ruidos peristálticos, no hay distención de abdomen. La orina es color ligeramente amarilla con frecuencia de 4 a 5 veces en el turno. Se percibe incapacidad para iniciar voluntariamente la micción. No hay estudios de laboratorio en particular. El sitio de la colostomía se aprecia limpio sin datos de infección. 4.- Patrón Actividad/ Ejercicio FC: 88 latidos por minuto FR: 33 inspiraciones por minuto. Refiere la madre que comenzó a caminar al año y dos meses de edad pero con dificultad y en forma de patito con las piernas entre abiertas, actualmente no camina por la colocación de los dispositivos, y al encontrarse en cama se le dificulta mucho sentarse o cambiar de posición, de igual manera, para abrazarla tiene que hacerlo con mucho cuidado. Para que se distraiga en el hospital tiene que llevarle juguetes o mostrarle videos y platicar con ella. Revisión: A la auscultación a nivel del corazón no se percibe soplo o arritmias, no presenta dificultad respiratoria y se percibe buen llenado pulmonar sin dificultad respiratoria. Presenta llenado capilar de 2 segundos. Se observa limitación en la amplitud de los movimientos e inestabilidad postural. 5.- Patrón Reposo/ Sueño Refiere la madre que duerme de 9 a 10 horas en casa, ahora en el hospital procura dormir el mismo patrón de horas pero con interrupciones por la aplicación de medicamentos y actividades que se le realizan en la estancia hospitalaria. A veces le canta para que pueda dormirse y otras se queda dormida sola. Página | 11

Revisión: Se aprecia ojos ligeramente llorosos e irritabilidad al sonido y al ver a una enfermera acercarse a ella con una jeringa. 6.- Patrón Cognitivo/ Perceptual La madre dice estar bien informada en relación al problema de la niña porque le interesa su estado de salud y pronóstico. Cuando hay que tomar una decisión lo platica con su esposo y juntos deciden lo mejor para la niña. Refiere también que no presenta problemas neurológicos como estadios de crisis convulsivas o alteración de los sentidos. Revisión: La niña se encuentra en estado de alerta, reconoce inmediatamente quien es su madre, su abuelita y su padre, pronuncia palabras con claridad e identifica objetos sin dificultad. Comenta también la madre que las primeras palabras de la niña fueron a los 8 meses. 7.- Patrón de Autoimagen/ Autoconcepto La niña se encuentra feliz cuando están sus familiares cerca de ella, platica y se le ve sonriente; acepta que se le limpie su bolsa de colostomía y coopera en la mayoría de las ocasiones. 8.- Patrón Rol/ Relaciones La niña es la menor de la casa, pues su hermana tiene 6 años de edad, son cuatro los que habitan su hogar, donde ambos padres son responsables del cuidado de sus hijas. Actualmente la abuela materna es quien apoya a la madre en el cuidado de la niña y lo hace con mucho gusto según comenta ella. 9.- Patrón Sexualidad/ Reproducción Actualmente presencia extrofia vesical y celulitis en área perineal e inguinal, donde se presenta molestias al realizarle cambio de pañal o realizarle procedimientos que requieren exponer dicha zona. 10.- Patrón Afrontamiento/ Estrés Normalmente la niña responde con llanto cuando una enfermera se acerca a ella con algún material de curación, por lo que la madre platica con ella y le dice que no la vamos a lastimar. Revisión: Aumenta el estado de alerta al percibir el acercamiento de una enfermera teniendo una focalización limitada hacia ella. 11.- Patrón Valores/ Creencias Refiere la madre que son de religión católica y hacen rosarios en salud de su hija, le llevan al hospital rosarios e imágenes. Página | 12

VALORACIÓN FÍSICA

VALORACIÓN FÍSICA Y.J.O.G 2 años de edad ASPECTO GENERAL: Se encuentra en posición supina, de complexión media, se observa con estado de salud higiénica y limpia, es de tez clara, tejido adiposo escaso, piel hidratada, se percibe con llanto fácil, su actividad motora es coordinada, esta consciente. Se aprecian fijadores en pelvis y colostomía. SIGNOS VITALES Temperatura: 37.1°C Frecuencia cardiaca: 88 latidos X’, tomadas en el pulso apical, teniendo una frecuencia constante, a nivel del pulso radial se encuentra palpable con un ritmo normal y buen llenado. Frecuencia respiratoria: 33 respiraciones X’, con buen llenado pulmonar sin dificultad y ausencia de ruidos respiratorios anormales. SOMATOMETRÍA Talla: 69 cm Peso: 11.200 kg. PIEL: Es de tez clara, hidratada, cicatriz de vacuna BCG en el brazo derecho a nivel del músculo deltoides. La piel no se encuentra integra en pared abdominal por presencia de colostomía, en pelvis por presencia de fijadores externos y en región genital se aprecia extrofia vesical. Se aprecia también en zona de periné e inguinal calor, rubor, tumefacción y edema a expensas de celulitis. Presenta catéter periférico número 22 en MID sin datos de infección. En tegumentos tiene una turgencia de regresión rápida, un llenado capilar de 2 segundos. CABEZA: Es de cráneo normocefálico, cabello bien implantado, se aprecia limpio con puntas secas color castaño claro, en general no presenta irregularidad ni zonas dolorosas. CARA: Es de forma pequeña y alargada movimientos congruentes a lo que expresa verbalmente, sin presencia de cicatrices. OJOS: Simétricos en relación a los pabellones auriculares, son medianos, reflejos de miosis y midriasis presentes y pupilas isocoricas. Son de color café oscuros, sin presencia de secreciones. Pestañas implantadas. OÍDOS: Se encuentran simétricos en relación con lo ojos, con buena implantación de los pabellones auriculares, sin salida de secreciones y buena permeabilidad, sus agudeza auditiva no presenta alteraciones. NARIZ: Chata, mediana, fosas nasales permeables, con sensibilidad presente, no presenta deformación, ni datos patológicos, con buena hidratación a nivel de mucosas.

CAVIDAD BUCAL Y OROFARINGEA: Presenta boca pequeña, con labios delgados e hidratados, el estado de la mucosa es hidratado de color rosa, no presenta heridas, el piso dela lengua es sano al igual que el paladar, sensibilidad en encías, piezas dentales sin presencia de caries. La cavidad orofaringea es de color rosa sin datos de irritación. La voz es de tono suave, sin dificultad aparente. CUELLO: Cilíndrico, corto, con palpación de pulso carotideo, sin presencia de ganglios, amígdalas palpables, con buenos movimientos de rotación, sin dificultad en la deglución. TORAX: Normolineo, movimientos de inhalación y exhalación normales, coja torácica sin deformidades, no hay presencia de ganglios axilares. DORSO: Columna con movimientos de lordosis y sifosis presentes. Sin presencia de alteraciones patológicas. ABDOMEN: Presencia de colostomía en cuadrante inferior izquierdo sin datos de infección e irritación, fijadores ortopédicos a nivel de pelvis que traspasan la pared abdominal, donde hay salida de ligeras secreciones amarillas; peristalsis presente, sin distención abdominal. EXTREMIDADES: Integras con movimientos de rotación y extensión, se encuentra simétrico con buen tono muscular, pulsos femoral, popítleo y pedial palpables, llenado capilar con 2 segundos, sin presencia de edema, ni venas alteradas. GENITALES: Genitales externos de forma normal y propios de su edad. Hay extrofia vaginal y mal formación en el recto. Presenta celulitis en región inguinal y perineal.

RAZONAMIENTO DIAGNÓSTICO

LISTADO DE IDENTIFICACIÓN DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR DOMINIO DOMINIO/PATRON ALTERADO Dominio 1 Promoción de la salud Dominio 3 Eliminación e intercambio Dominio 4 Actividad/Reposo Dominio 7 Rol/ Relaciones Dominio 9 Afrontamiento/ tolerancia al estrés Dominio 11 Seguridad/ Protección

Dominio 12 confort Dominio 13 Crecimiento/Desarrollo

DATOS OBJETIVOS

Limitación de la amplitud de los movimientos, inestabilidad postural.

Aumento de la alerta, focalización limitada a la fuente de temor. Destrucción de las capas de la piel, invasión de las estructuras corporales. Inmovilidad.

Conducta expresiva, máscara facial, conducta defensiva, gestos de protección.

DATOS SUBJETIVOS Manifiesta deseos de manejar el tratamiento de la enfermedad. Incapacidad para iniciar voluntariamente la micción. Sonidos, cambios visuales.

ETIQUETA DIAGNOSTICA -Disposición para mejorar la gestión de la propia salud (00162). Clase 2: Gestión de la salud. -Incontinencia urinaria refleja (00018). Clase 1: función urinaria. -Deterioro de la movilidad física (00085). Clase 2: Actividad/Reposo. -Perturbación del campo de energía (00050). Clase 3: Equilibrio de la energía. -Riesgo de cansancio del rol cuidador (00062). Clase 1: Roles de cuidador. -Temor (00148). Clase 2: Respuesta de afrontamiento. -Riesgo de infección (00004). Clase 1: infección. -Riesgo de caídas (00155). Clase 2: Lesión física. -Riesgo de disfunción neurovascular periférica (00086). Clase 2: Lesión física. -Deterioro de la integridad cutánea (00046). Clase 2: Lesión física. -Protección ineficaz (00043). Clase 2: Lesión física. -Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal (00005). Clase 6: Termorregulación. -Dolor agudo (00132). Clase 1: Confort físico. -Riesgo de crecimiento desproporcionado (00113). Clase 1: Crecimiento.

DIAGNÓSTICOS PRIORIZADOS SEGÚN LA JERARQUÍA DE LAS NECESIDADES HUMANAS DE ABRAHAM MASLOW. FISIOLÓGICAS

INOCUIDAD/SEGURIDAD

SOCIALES ESTIMA AUTORREALIZACIÓN

1. Incontinencia urinaria refleja r/c lesión tisular (extrofia vesical) m/p incapacidad para iniciar voluntariamente la micción. 2. Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p conducta expresiva, máscara facial, conducta defensiva, gestos de protección. 1. Deterioro de la movilidad física r/c deterioro musculosquelético m/p limitación de la amplitud de movimientos, inestabilidad postural. 2. Perturbación del campo de energía r/c factores situacionales (temor) m/p sonidos, cambios visuales (imagen, color). 3. Temor r/c estímulos fóbicos m/p aumento de la alerta, focalización limitada a la fuente de temor. 4. Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos (venopunción periférica, colocación de fijadores externos). 5. Riesgo de caídas r/c edad menor de 2 años. 6. Riesgo de disfunción neurovascular periférica r/c cirugía ortopédica. 7. Deterioro de la integridad cutánea r/c factores mecánicos (colostomía) m/p destrucción de las capas de la piel, invasión de las estructuras corporales. 8. Protección ineficaz r/c tratamientos (cirugía) m/p inmovilidad. 9. Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal r/c enfermedad que afecta a la regulación de la temperatura. 10. Riesgo de crecimiento desproporcionado r/c trastornos congénitos. 1. Riesgo de cansancio del rol de cuidador r/c retraso en el desarrollo de la persona que recibe los cuidados. 1. Disposicion para mejorar la gestión de la propia salud m/p manifiesta deseos de manejar el tratamiento de la enfermedad.

PLANES DE CUIDADOS ESTANDARIZADOS

Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería

Universidad Juárez Autónoma de Tabasco División Académica de Ciencias de la Salud Licenciatura en Enfermería

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: EDUCACIÓN EN LA INCONTINENCIA URINARIA REFLEJA

Dominio: 3 Eliminación e Clase: 1 intercambio Función urinaria DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA)

Etiqueta (problema) (P) : (00018) Incontinencia urinaria refleja

Factores relacionados (causas) (E) Lesión tisular (extrofia vesical)

Características Definitorias (Signos y síntomas) Incapacidad para iniciar voluntariamente la micción.

RESULTADO (NOC)

Conducta terapéutica: enfermedad o lesión (1609)

INDICADOR

ESCALA DE MEDICIÓN

-Cumple las precauciones recomendadas. -Cumple el régimen terapéutico recomendado. -Sigue la dieta prescrita. -Evita conductas que potencian la patología. -Realiza cuidados personales compatibles con su habilidad. -Supervisa los efectos terapéuticos. -Equilibra actividad y reposo. -Obtiene asesoramiento de un personal cuando es necesario.

(1) Nunca demostrado (2) Raramente demostrado (3) A veces demostrado (4) Frecuentemente demostrado (5) Siempre demostrado

PUNTUACIÓN DIANA Mantener a:32 Aumentar a: 40

INTERVENCIÓN (NIC): Modificación de la conducta (4360) ACTIVIDADES

1. Determinar la motivación al cambio del paciente 2. Mantener una conducta coherente por parte del personal 3. Tener en cuenta que resulta más sencillo aumentar una conducta que disminuirla. 4. Facilitar la implicación familiar en el proceso de modificación.

INTERVENCIÓN (NIC): Cuidados de la incontinencia urinaria (0610) ACTIVIDADES

1. Identificar las causas de los múltiples factores que producen incontinencia. 2. Explicar la etiología del problema y el fundamento de las acciones. 3. Proporcionar prendas protectoras, si es necesario. 4. Limpiar la zona dérmica genital a intervalos regulares. 5. Limitar la ingestión de productos irritantes para la vejiga (refrescos de cola, café, té y chocolate).

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificaciones 2009-2011. (2010). Barcelona España. Elsevier. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). (2009). (4ª ed.) Barcelona España. Elsevier Mosby. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). (2009). (5ª ed.) Barcelona España. Elsevier Mosby PARTICIPANTES: Elaboró: Nury del Carmen Rodríguez Ricárdez Revisión y validación:

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Universidad Juárez Autónoma de Tabasco División Académica de Ciencias de la Salud Licenciatura en Enfermería

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: CONTROL DEL DOLOR Dominio: 12 confort

Clase: 1 Confort físico DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA)

Etiqueta (problema) (P) : (00132) Dolor agudo

Factores relacionados (causas) (E) Agentes lesivos (físicos)

Características Definitorias (Signos y síntomas) Conducta expresiva, máscara facial, conducta defensiva, gestos de protección.

RESULTADO (NOC)

Nivel del dolor (2102)

INDICADOR -Dolor referido. -Duración de los episodios de dolor. -Expresiones faciales de dolor. -Inquietud -Irritabilidad -Lágrimas -Foco limitado

ESCALA DE MEDICIÓN (1)

Grave

(2)

Sustancial

(3)

Moderado

(4)

Leve

(5)

Ninguno

PUNTUACIÓN DIANA Mantener a: 26 Aumentar a: 35

INTERVENCIÓN (NIC): Manejo del dolor (1400)

ACTIVIDADES

1. Realizar una valoración exhaustiva que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes. 2. Observar claves no verbales de molestias. 3. Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes. 4. Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, etc.) 5. Proporcionar información a cerca del dolor (causa, duración). 6. Seleccionar y desarrollar aquellas medidas que faciliten el alivio del dolor, si procede. 7. Considerar el tipo y la fuente del dolor al seleccionar una estrategia de alivio del mismo.

INTERVENCIÓN (NIC): Estimulación cutánea (1340)

ACTIVIDADES

1. Comentar los diversos métodos de estimulación de la piel. 2. Seleccionar una estrategia de estimulación cutánea especifica en función de la disponibilidad individual para participar, capacidad de participar, preferencias, apoyo de seres queridos, contraindicaciones. 3. Seleccionar el tipo de estimulación cutánea mas adecuada al paciente y a las condiciones (masaje, frio, calor, mentol, vibración). 4. Aplicar la estimulación directamente sobre o alrededor del sitio afectado, según esté indicado. 5. Establecer la duración y frecuencia de la estimulación en función del método elegido. 6. Cancelar la estimulación si se procede un aumento del dolor o irritación de la piel. 7. Valorar y registrar la respuesta de la estimulación.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificaciones 2009-2011. (2010). Barcelona España. Elsevier. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). (2009). (4ª ed.) Barcelona España. Elsevier Mosby. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). (2009). (5ª ed.) Barcelona España. Elsevier Mosby PARTICIPANTES: Elaboró: Nury del Carmen Rodríguez Ricárdez Revisión y validación:

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: PREVENCIÓN DE RIESGOS EN LA INMOVILIDAD FÍSICA

Dominio: 4 Actividad/Reposo DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

Clase: 2 Actividad/Ejercicio (NANDA)

Etiqueta (problema) (P) : (00085) Deterioro de la movilidad física

Factores relacionados (causas) (E) Deterioro musculoesquelético

Características Definitorias (Signos y síntomas) Limitación en la amplitud de movimientos, inestabilidad postural.

RESULTADO (NOC)

INDICADOR -Úlceras por presión -Estreñimiento -Hipoactividad intestinal -Articulaciones contraídas.

Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas (0204)

ESCALA DE MEDICIÓN (1)

Grave

(2)

Sustancial

(3)

Moderado

(4)

Leve

(5)

Ninguno

PUNTUACIÓN DIANA Mantener a: 18 Aumentar a: 20

INTERVENCIÓN (NIC): Cuidados del paciente encamado (0740) ACTIVIDADES

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

Explicar las razones del reposo en cama Colocar al paciente con una alineación corporal adecuada. Evitar utilizar ropa de cama con texturas ásperas. Mantener la ropa de cama limpia, seca y libre de arrugas. Colocar en la cama una base de apoyo para los pies. Utilizar dispositivos en la cama que protejan al paciente. Subir los barandales. Cambiarlo de posición según lo indique el estado de la piel. Vigilar el estado de la piel. Enseñar ejercicios de cama, si procede. Ayudar con las medidas de higiene (baño de esponja).

INTERVENCIÓN (NIC): Inmovilización (0910)

ACTIVIDADES

1. Apoyar con soporte la parte corporal afectada. 2. Acolchar la parte lesionada para evitar la fricción con otro dispositivo. 3. Mover la extremidad lesionada lo menos posible. 4. Comprobar la circulación de la parte corporal afectada. 5. Vigilar la integridad de la piel que está debajo del dispositivo de apoyo.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificaciones 2009-2011. (2010). Barcelona España. Elsevier. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). (2009). (4ª ed.) Barcelona España. Elsevier Mosby. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). (2009). (5ª ed.) Barcelona España. Elsevier Mosby PARTICIPANTES: Elaboró: Nury del Carmen Rodríguez Ricárdez Revisión y validación:

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: PREVENCION DE RIESGO DE DISFUNCIÓN NEUROVASCULAR PERIFÉRICA Dominio: 11 Seguridad/ Clase: 2 Lesión física. Protección. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA)

Etiqueta (problema) (P) : (00086) Riesgo de disfunción neurovascular periférica.

Factores relacionados (causas) (E) Cirugía ortopédica.

Características Definitorias (Signos y síntomas)

RESULTADO (NOC)

Estado neurológico: periférico (0917).

INDICADOR

ESCALA DE MEDICIÓN

PUNTUACIÓN DIANA

-Sensibilidad en la extremidad inferior derecha. -Sensibilidad en la extremidad inferior izquierda. -Función motora en la extremidad inferior derecha. -Función motora en la extremidad inferior izquierda. -Color de la piel en la extremidad inferior derecha. -Color de la piel en la extremidad inferior izquierda. -Propiocepción en la extremidad inferior derecha. -Propiocepción en la extremidad inferior izquierda. -Discriminación de calor/frío en extremidad inferior derecha. -Discriminación de calor/frío en extremidad inferior izquierda. -Tono muscular en extremidad inferior derecha. -Tono muscular en extremidad inferior derecha.

(1) Gravemente comprometido.

Mantener a: 52

(2) Sustancialmente comprometido. (3) Moderadamente comprometido. (4) Levemente comprometido. (5) No comprometido.

Aumentar a: 60

INTERVENCIÓN (NIC): Manejo de la sensibilidad periférica alterada (2660) ACTIVIDADES

1. Comprobar la discriminación filo/romo o calor/frío. 2. Observar si hay parestesia: entumecimiento, hormigueo, hiperestesia o hipoestesia. 3. Animar al paciente a que utilice la parte corporal no afectada para determinar la temperatura de líquidos, agua de baño, etc. 4. Vigilar el ajuste de los dispositivos de sujeción. 5. Evitar o vigilar atentamente el uso del calor o del frío, como compresas calientes, bolsa de agua caliente y paquetes de hielo. 6. Proteger las partes corporales de cambios de temperatura extremos. 7. Administrar analgésicos si es necesario. 8. Observar si hay tromboflebitis o trombosis venosa profunda.

INTERVENCIÓN (NIC): Precauciones circulatorias (4070) ACTIVIDADES

1. Realizar una exhaustiva valoración de la circulación periférica (pulsos, edema, llenado capilar, color y temperatura de la extremidad). 2. Mantener una hidratación adecuada para evitar el aumento de la viscosidad de la sangre.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificaciones 2009-2011. (2010). Barcelona España. Elsevier. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). (2009). (4ª ed.) Barcelona España. Elsevier Mosby. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). (2009). (5ª ed.) Barcelona España. Elsevier Mosby PARTICIPANTES: Elaboró: Nury del Carmen Rodríguez Ricárdez Revisión y validación:

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: LIMITACIÓN DEL RIESGO DE INFECCIONES Dominio: 11 Seguridad/ Clase: 1 Infección Protección. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA)

Etiqueta (problema) (P) : (00004) Riesgo de infección

Factores relacionados (causas) (E) Procedimientos invasivos (venopunción periférica, celulitis perianal e inguinal, fijadores externos, colostomía).

Características Definitorias (Signos y síntomas)

RESULTADO (NOC)

Control del riesgo: proceso infeccioso (1924).

INDICADOR

ESCALA DE MEDICIÓN

-Reconoce el riesgo de infección. -Reconoce conductas asociadas al riesgo de infección. -Identifica el riesgo de infección en situaciones diarias. -Identifica signos y síntomas personas que indican un riesgo potencial. -Controla conductas personales para evitar los factores asociados al riesgo de infección. -Mantiene un entorno limpio. -Utiliza estrategias para desinfectar suministros. -Utiliza precauciones universales. -Practica acciones para promover la ingesta de líquidos. -Toma acciones inmediatas para reducir el riesgo. -Utiliza fuentes acreditadas de información.

(1) Nunca demostrado (2) Raramente demostrado (3) A veces demostrado (4) Frecuentemente demostrado (5) Siempre demostrado.

PUNTUACIÓN DIANA Mantener a: 49 Aumentar a: 55

INTERVENCIÓN (NIC): Protección contra las infecciones (6550) ACTIVIDADES

1. Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada. 2. Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones. 3. Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo. 4. Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel y las membranas mucosas. 5. Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica. 6. Fomentar una ingesta nutricional suficiente. 7. Fomentar la ingesta de líquidos, si procede. 8. Observar si hay cambios en el nivel de vitalidad/ malestar. 9. Enseñar a tomar antibióticos tal como se ha prescrito.

INTERVENCIÓN (NIC): Vigilancia de la piel (3590)

ACTIVIDADES

1. Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel. 2. Observar si hay zonas de presión o fricción. 3. Tomar nota de los cambios en la piel y membranas mucosas.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificaciones 2009-2011. (2010). Barcelona España. Elsevier. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). (2009). (4ª ed.) Barcelona España. Elsevier Mosby. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). (2009). (5ª ed.) Barcelona España. Elsevier Mosby PARTICIPANTES: Elaboró: Nury del Carmen Rodríguez Ricárdez Revisión y validación:

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: PREVENCIÓN DEL DESEQUILIBRIO DE LA TEMPERATURA CORPORAL NORMAL

INTERVENCIÓN (NIC): Regulación de la temperatura Dominio: 11 Seguridad/ Clase: (3900)6 Termorregulación Protección. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) ACTIVIDADES

1. 2. 3. 4. 5.

Comprobar la temperatura al menos cada 2 horas. Observar el color y temperatura de la piel. Observar y registrar si hay signos y síntomas de hipertermia. Favorecer una ingesta Etiqueta (problema) (P) : nutricional y de líquidos adecuada. Explicar los indicios de agotamiento por calor y el tratamiento de (00005) Riesgo de desequilibrio la temperatura corporal urgencia adecuado, si es eldecaso. 6. Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del paciente. 7. Ministrar medicamentos antipiréticos, si está indicado. 8. Utilizar baños tibios para ajustar la temperatura corporal alterada.

INTERVENCIÓN (NIC): RESULTADO (NOC)

Control del riesgo: Hipertermia (1922)

INDICADOR -Reconoce el riesgo. -Identifica signos y síntomas de hipertermia. -Reconoce condiciones de salud que aceleran la producción de calor. -Modifica la ingesta de líquidos. -Participa en la detección de problemas de salud que aumentan el riesgo.

ESCALA DE MEDICIÓN

ACTIVIDADES

(1) Nunca demostrado (2) Raramente demostrado (3) A veces demostrado (4) Frecuentemente demostrado (5) Siempre demostrado.

Factores relacionados (causas) (E) Enfermedad que afecta a la regulación de la temperatura.

Características Definitorias (Signos y síntomas)

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificaciones 2009-2011. (2010). Barcelona España. Elsevier. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). (2009). (4ª ed.) Barcelona España. Elsevier Mosby. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). (2009). (5ª ed.) Barcelona España. Elsevier Mosby PARTICIPANTES: Elaboró: Nury del Carmen Rodríguez Ricárdez Revisión y validación:

PUNTUACIÓN DIANA Mantener a: 20 Aumentar a: 25

Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: VIGILANCIA EN EL MANEJO DE LA COLOSTOMÍA

INTERVENCIÓN (NIC): Cuidados de la ostomía Dominio: 11 Seguridad/ Clase: 2 Lesión física (0480) Protección. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) ACTIVIDADES

1. Instruir al cuidador en la utilización del equipo de la ostomía/cuidados. 2. Aplicar un dispositivo de ostomía que se adapte adecuadamente. Etiqueta (problema) (P) : 3. Cambiar/vaciar la bolsa de ostomía, si procede. Deterioro de la integridad cutánea 4. (00046) Irrigar la ostomía. 5. Ayudar al familiar del paciente a practicar los cuidados. 6. Examinar los cuidados de la ostomía del paciente. 7. Instruir para vigilar la presencia de posibles complicaciones (rotura mecánica, exantema, fugas, deshidratación, infección). relacionados (E) 8. Factores Controlar las pautas(causas) de eliminación. 9. Instruir al cuidador acerca de la dieta adecuada y los Factores mecánicos (colostomía) cambios esperados en la función de la eliminación. 10. Proporcionar apoyo y asistencia mientras el paciente desarrolla la técnica para el cuidado del estoma/tejido circundante. Definitorias (Signos y síntomas) 11. Características Expresar confianza respecto a que el paciente puede continuar haciendo vida normal con la ostomía. Destrucción de las capas de la piel, invasión de las estructuras corporales.

INTERVENCIÓN (NIC): RESULTADO (NOC)

Autocuidado de la ostomía (1615)

INDICADOR

ACTIVIDADES

-Describe el funcionamiento de la ostomía. -Describe el propósito de la ostomía. -Se muestra cómodo viendo el estoma. -Mide el estoma para el ajuste adecuado del aparato. -Mantiene el cuidado de la piel alrededor de la ostomía. -Utiliza una técnica de irrigación correcta. -Vacía la bolsa de la ostomía. -Cambia la bolsa de la ostomía. -Controla las complicaciones relacionadas con el estoma. -Controla la cantidad y la consistencia de las heces. -Sigue un programa para cambiar la bolsa de ostomía. -Obtiene material para la ostomía. -Evita alimentos y bebidas flatulentos. -Mantiene una ingesta adecuada de líquidos. -Sigue la dieta recomendada. -Evita alimentos que producen olor. -Obtiene ayuda de un profesional sanitario. -Expresa aceptación de la ostomía.

ESCALA DE MEDICIÓN

PUNTUACIÓN DIANA

(1) Nunca demostrado

Mantener a: 77

(2) Raramente demostrado (3) A veces demostrado (4) Frecuentemente demostrado (5) Siempre demostrado.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificaciones 2009-2011. (2010). Barcelona España. Elsevier. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). (2009). (4ª ed.) Barcelona España. Elsevier Mosby. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). (2009). (5ª ed.) Barcelona España. Elsevier Mosby

Aumentar a: 90

PARTICIPANTES: Elaboró: Nury del Carmen Rodríguez Ricárdez Revisión y validación:

CONCLUSIÓN 1. La fase de valoración es la etapa más importante del proceso de atención pues

me llevó a interactuar con el paciente pediátrico y sus familiares. Con la ayuda de la entrevista y valoración física obtuve los datos suficientes que me llevó a conocer a mi paciente de manera integral. Utilicé como instrumento metodológico los patrones funcionales de salud de Marjory Gordon adaptado al paciente pediátrico y la observación y la medición de los valores antropométricos, todo ello me ayudó a realizar un análisis y sacar los posibles diagnósticos, los cuales prioricé según la jerarquía de Maslow. 2. En la fase de diagnóstico estructuré los etiquetas diagnosticas de acuerdo a las

respuestas reales, potenciales y de bienestar, todo ello me dio la pauta para elaborar los planes de cuidados estandarizados. 3. La fase de planeación con la implementación del PLACE fue una etapa aun mas

estructurada y detallada ya que deduce las actividades de enfermería que tendría en cuenta para llevar a efecto las intervenciones elegidas. Muchas de las intervenciones hacen alusión a los familiares ya que la paciente se encuentra totalmente dependiente por el problema que la caracteriza y por la edad. Los familiares, en especial la madre y la abuela materna, mostraron siempre interés y mucho conocimiento en el problema de la paciente. 4. La fase de ejecución me dejó una experiencia muy agradable puesto que a pesar

que la paciente mostró temor en la mayor parte de los procedimientos, colaboraba y atendía lo que se le pedía. 5. La fase de evaluación me ayudó a deducir el alcance de mis intervenciones

obteniendo un buen resultado en la mayor parte de las mismas a expensas del tiempo y espacio.

BIBLIOGRAFÍA

1) Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificaciones 2009-2011. (2010). Barcelona España. Elsevier. 2) Clasificación de resultados de enfermería (NOC). (2009). (4ª ed.) Barcelona España. Elsevier Mosby. 3) Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). (2009). (5ª ed.) Barcelona España. Elsevier Mosby