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Celadores del Servicio Extremeño de Salud (SES)

(Sevilla, enero 2011)

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Celadores del Servicio Extremeño de Salud (SES)

Autores ÁLVARO GARDÓN FERNÁNDEZ TÉCNICO ESPECIALISTA. CELADOR

MANUEL ALÉS REINA DIPLOMADO UNIVERSITARIO EN ENFERMERÍA

MIGUEL ÁNGEL ESTÉVEZ FERNÁNDEZ JEFE DE PERSONAL SUBALTERNO

DOLORES PIÑA RUÍZ DIPLOMADA UNIVERSITARIA EN ENFERMERÍA

LUIS SILVA GARCÍA DIPLOMADO UNIVERSITARIO EN ENFERMERÍA

LUIS FERNANDO RODRÍGUEZ SUAREZ LICENCIADO EN MEDICINA Y CIRUGÍA

M.ª DEL CARMEN SILVA GARCÍA DIPLOMADA UNIVERSITARIA EN ENFERMERÍA TÉCNICA ESPECIALISTA DE LABORATORIO JESÚS BERMEJO MURIEL LICENCIADO EN DERECHO DOMINGO GÓMEZ MARTÍNEZ LICENCIADO EN DERECHO TÉCNICO DE FUNCIÓN ADMINISTRATIVA DEL SAS JOSÉ MANUEL ANIA PALACIO MÉDICO PROFESOR DE ENSEÑANZA SECUNDARIA. RAMA SANITARIA

M.ª JOSÉ GARCÍA BERMEJO LICENCIADA EN BIOLOGÍA TÉCNICO ESPECIALISTA EN LABORATORIO COLABORADORA DE INVESTIGACIÓN EN LA UNIVERSIDAD MIGUEL HERNÁNDEZ EN EL ÁREA DE MICROBIOLOGÍA PROFESORA DE TEL TÉCNICO EN SALUD MENTAL DOMINGO MUÑOZ ARTEAGA DIPLOMADO UNIVERSITARIO EN ENFERMERÍA RECUPERACIÓN DE URGENCIAS PILAR LÓPEZ MARTÍNEZ ENFERMERA DE ATENCIÓN PRIMARIA

©Editorial Mad, S.L. Segunda edición, enero 2011. Derechos de edición reservados a favor de EDITORIAL MAD, S.L. IMPRESO EN ESPAÑA. Diseño Portada: EDITORIAL MAD, S.L. Edita: EDITORIAL MAD, S.L. P.E. Merka, c/ Merka Cuatro, 1-15. 41500 Alcalá de Guadaíra (Sevilla). Telf.: 902 452 900 WEB: www.mad.es ISBN: 978-84-676-5394-6. Coordinación editorial: Magdalena Cervera Mellado Coordinación técnica: Estanislao Martos Sánchez Diseño interior: Estanislao Martos Sánchez Diseño Portada: Francisco José Rubio Rodríguez Composición y montaje: Mª José Lara Caro Queda rigurosamente prohibida la reproducción total o parcial de esta obra por cualquier medio o procedimiento sin la autorización por escrito del editor.

Presentación (O OLEUR TXH DKRUD WLHQH HQWUH VXV PDQRV KD VLGR HODERUDGR SHQVDQGR HQ XVWHGFX\RREMHWLYRSULQFLSDOHVODVXSHUDFLyQGHODVSUXHEDVGHODVRSRVLFLRQHV SDUDODREWHQFLyQGHODSOD]DTXHGHVHD (VWDFROHFFLyQFRQVWDGHXQYROXPHQTXHFRQWLHQHQHOWHPDULRGHPDWHULDV FRPXQHV\PDWHULDVHVSHFtILFDV\VXUHVSHFWLYROLEURGHWHVW3DUDODHODERUDFLyQ GHOFRQWHQLGRVHKDQFRQVLGHUDGRQRVRORORVWHPDVTXHREOLJDWRULDPHQWHWRGR &HODGRUGHEHFRQRFHUVLQRTXHWDPELpQVHKDQWHQLGRHQFXHQWDODVFXHVWLRQHV DERUGDGDV HQ ODV SUXHEDV /RV  DxRV GH H[SHULHQFLD GH (GLWRULDO 0$' HQ PDWHULDGHRSRVLFLRQHVQRVSHUPLWHQRIUHFHUOHORVPHMRUHVPDWHULDOHVGHHVWXGLR DXQDGRDKRUDDORVUHFXUVRVTXHRIUHFHQODVQXHYDVWHFQRORJtDVGHWDOIRUPDTXH HODSUHQGL]DMHOHUHVXOWHPiVDPHQRPiVDPLJDEOHDGHPiVGHGLGiFWLFR (Q HVH VHQWLGR DKRUD SRQHPRV D VX GLVSRVLFLyQ QXHVWUR &DPSXV 0$' HQ GRQGH OH RIUHFHPRV UHFXUVRV GH YtGHR DXGLR \ SUHVHQWDFLRQHV TXH OH D\XGDUiQ D DVLPLODU ORV FRQFHSWRV PiV LPSRUWDQWHV DQiOLVLV GH ORV H[iPHQHV SURSXHVWRVHQORVGLYHUVRVVHUYLFLRVGHVDOXGHQ(VSDxDDFWLYLGDGHVGLGiFWLFDV RQOLQHSURFHGLPLHQWRV\WpFQLFDVXWLOL]DQGRDUFKLYRVPXOWLPHGLDGRFXPHQWRV FRPSOHPHQWDULRV\OHJLVODFLyQGHFRQVXOWD\XQIRURGHFRQVXOWD\GHGLVFXVLyQ GHWHPDV 3RU VX SDUWH HO OLEUR GH WHVW FRQWLHQH SUHJXQWDV HODERUDGDV D SDUWLU GHO WHPDULRFRP~Q\HVSHFtILFRDVtFRPRWDPELpQVHKDQDJUHJDGRDTXHOODVTXHVH KDQDSOLFDGRDH[iPHQHVGHRSRVLFLyQ 1XHVWURREMHWLYRHVTXHXVWHGVXSHUHODVSUXHEDVFRQODVPHMRUHVFDOLILFDFLRQHV 'HDKtQXHVWUDSUHRFXSDFLyQHQSURSRUFLRQDUOHWRGDVODVKHUUDPLHQWDVPHGLDQWH QXHYRVUHFXUVRVHQEHQHILFLRVX\R (VQXHVWURGHVHRTXHQXHVWURHVIXHU]RVHYHDUHIOHMDGRHQODFRQVHFXFLyQ GHVXVPHWDV 6LGHVHDDFFHGHUD&DPSXV0$'FRQVXOWHODVLJXLHQWHSiJLQDZHE ZZZPDGHVFDPSXVPDG 1RRPLWLPRVUHFRUGDUOHTXHSDUDFRQVXOWDUGDWRVVREUHODVFRQYRFDWRULDV\ QXHVWUDVSXEOLFDFLRQHVFRQVXOWHHVWDRWUDSiJLQDZHE ZZZPDGHVVHUYLFLRVDGLFLRQDOHV

Índice PROGRAMA DE MATERIAS COMUNES Tema 1. La Constitución Española: Título Preliminar: Los derechos y deberes fundamentales: Derechos y Libertades ....................................................................................

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Tema 2. El Estatuto de Autonomía de Extremadura: Título Preliminar. Organización Institucional de Extremadura. Poderes de la Comunidad ......................

27

Tema 3. Ley de Salud de Extremadura: Objeto, ámbito, principios rectores. El Sistema Sanitario Público de Extremadura: Disposiciones Generales y Derechos y Deberes de los ciudadanos respecto al Sistema Sanitario .............................................

51

PROGRAMA DE MATERIAS ESPECÍFICAS Tema 1. Nociones básicas de la asistencia sanitaria I: la Atención Primaria: la Zona Básica de Salud, los Equipos de Atención Primaria y el Centro de Salud. La actuación del Celador en los Equipos de Atención Primaria .......................................

69

Tema 2. Nociones básicas de la asistencia sanitaria II: la Atención Especializada. Los órganos directivos, reglamento de estructura y organización y funcionamiento de los hospitales. Hospitales de la Comunidad Autónoma de Extremadura .......................................................................................................................................

91

Tema 3. La atención al usuario de las Instituciones Sanitarias. El derecho a la información y a la confidencialidad ........................................................................................... 115 Tema 4. El personal subalterno: funciones del Celador. Funciones de vigilancia. Actuaciones del Celador con los familiares de los enfermos. Actuación en las habitaciones de los enfermos y las estancias comunes. Aseo del paciente ................ 191 Tema 5. El Celador en su relación con los enfermos: traslado y movilidad de los mismos. Técnicas de movilización de pacientes. Actuación en la UCI ........................... 249 Tema 6. Normas de actuación en los quirófanos. Normas de higiene. La esterilización ....................................................................................................................................... 295 Tema 7. Actuación del Celador en relación con los pacientes fallecidos. Actuación en las salas de autopsias y los mortuorios. Unidades de psiquiatría: la actuación del celador en relación al enfermo mental .............................................................................. 333 Tema 8. La actuación del Celador en unidades de urgencias y emergencias. El transporte de enfermos en ambulancia .................................................................................................................................... 387 Tema 9. El traslado de documentos y objetos. Recepción y almacenamiento de mercancías. Organización del almacén. Distribución de pedidos. Actuación del Celador en la farmacia ..................................................................................................................... 459

Programa de Materias Comunes

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1. Título Preliminar de la Constitución Española de 1978 2. Los derechos y deberes fundamentales: Derechos y Libertades

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La Constitución Española

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1. Título Preliminar de la Constitución Española de 1978 En el Título Preliminar de la Constitución Española de 1978 vienen recogidos los principios básicos del Estado. El artículo 1.1 da una definición teórica del Estado, al establecer que España se constituye en: un Estado social y democrático de Derecho, que propugna como valores superiores de su ordenamiento jurídico, la libertad, la justicia, la igualdad y el pluralismo político, que implica una variedad de opciones políticas libremente articuladas en grupos, consustancial al Estado democrático. La Constitución Española (art. 1.1) proclama el pluralismo político, junto a la libertad, la justicia y la igualdad, como uno de los valores superiores del ordenamiento que propugna el Estado social y democrático de Derecho en que se constituye España. Los partidos políticos (art. 6) expresan el pluralismo político. Según se establece en el artículo 1, apartado 2, la soberanía nacional reside en el pueblo español del que emanan los poderes del Estado. En el artículo 1.3 se establece que la forma política del Estado español es la Monarquía parlamentaria. De esta afirmación se desprende una triple caracterización de nuestro modelo político constitucional: – En primer lugar, España se configura como un Estado de Derecho, lo cual básicamente significa que los ciudadanos y los poderes públicos están sujetos a la Constitución y al resto del Ordenamiento jurídico; con la referencia a los distintos principios jurídicos que orientan, contenida en el art. 9.3 CE (legalidad, jerarquía, publicidad, seguridad jurídica, etc.). – En segundo lugar, nuestra Constitución crea un Estado democrático. Eso significa, por un lado, la recuperación de la soberanía por el pueblo español, soberanía que se reconoce a un pueblo del que, en consecuencia, emanan todos los poderes del Estado; pero significa, también, y junto a ello, una nueva consideración del ciudadano, cotitular en definitiva de esa soberanía y sujeto de derechos y libertades reconocidos y tutelados por la Constitución. Y, en otro orden de cosas, supone también el desarrollo y la promoción de ámbitos para la participación de los ciudadanos y de los grupos en que se puedan integrar a partir del reconocimiento del pluralismo político. Este segundo carácter también se presenta en la propia construcción del Estado autonómico. En relación con la concepción de España como un Estado de Derecho, hay que recordar cuáles son los principios conforme con los que ha de actuar el Estado:

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Legalidad.

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Jerarquía normativa.

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Publicidad de las normas.

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Irretroactividad de las disposiciones sancionadoras no favorables o restrictivas de derechos individuales.

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Seguridad jurídica (los poderes del Estado, según la idea de Estado de Derecho, solo pueden actuar siguiendo normas jurídicas y los procedimientos solo pueden ser los contenidos en esas normas jurídicas).

LA CONSTITUCIÓN ESPAÑOLA [[[[\

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Responsabilidad.

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Interdicción de la arbitrariedad de los poderes públicos. Significa que está prohibido (interdicción) que los poderes públicos sean parciales, esto es, que no sean imparciales.

– En tercer lugar, siguiendo en este amplio trazado, nuestra Constitución define el modelo de Estado, que configura como Estado social y democrático de Derecho. De esta forma, nuestra Constitución viene a enmarcarse dentro del fenómeno desarrollado en el presente siglo, a partir de la Constitución de Weimar, el llamado Constitucionalismo Social. Nos referimos a un tipo de Estado que busca el mayor bienestar para todos sus habitantes, buscando un orden económico social y justo, poniendo de su parte todo lo que pueda para lograr sus objetivos. En cumplimiento de esta obligación que el Estado español tiene de ser Social, existe un Capítulo en el Título I, que lo hace realidad. Es el referente a los Principios Rectores de la Política Social y Económica. El artículo 2 dispone que la Constitución se fundamenta en la indisoluble unidad de la Nación española, patria común e indivisible de todos los españoles, y reconoce y garantiza el derecho a la autonomía de las nacionalidades y regiones que la integran y la solidaridad entre todas ellas. Dice el artículo 3 que el castellano es la lengua española oficial del Estado. Todos los españoles tienen el deber de conocerla y el derecho a usarla. Las demás lenguas españolas serán también oficiales en las respectivas Comunidades Autónomas de acuerdo con sus Estatutos. La riqueza de las distintas modalidades lingüísticas de España es un patrimonio cultural que será objeto de especial respeto y protección. El artículo 4 establece que la bandera de España está formada por tres franjas horizontales, roja, amarilla y roja, siendo la amarilla de doble anchura que cada una de las rojas. Los Estatutos podrán reconocer banderas y enseñas propias de las Comunidades Autónomas. Estas se utilizarán junto a la bandera de España en sus edificios públicos y en sus actos oficiales. Establece el artículo 5 que la capital del Estado es la villa de Madrid. Según dispone el artículo 6, los partidos políticos expresan el pluralismo político, concurren a la formación y manifestación de la voluntad popular y son instrumento fundamental para la participación política. Su creación y el ejercicio de su actividad son libres dentro del respeto a la Constitución y a la ley. Su estructura interna y funcionamiento deberán ser democráticos. Partiendo de lo dispuesto en el artículo 7, los sindicatos de trabajadores y las asociaciones empresariales contribuyen a la defensa y promoción de los intereses económicos y sociales que les son propios. Su creación y el ejercicio de su actividad son libres dentro del respeto a la Constitución y a la ley. Su estructura interna y funcionamiento deberán ser democráticos.

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Dispone el artículo 8 que las Fuerzas Armadas, constituidas por el Ejército de Tierra, la Armada y el Ejército del Aire, tienen como misión garantizar la soberanía e independencia de España, defender su integridad territorial y el ordenamiento constitucional. Una ley orgánica regulará las bases de la organización militar conforme a los principios de la presente Constitución. Según el artículo 9.1, los ciudadanos y los poderes públicos están sujetos a la Constitución y al resto del ordenamiento jurídico. A tenor de lo dispuesto en el artículo 9.2, corresponde a los poderes públicos: 1. promover las condiciones para que la libertad y la igualdad del individuo y de los grupos en que se integran sean reales y efectivas; 2. remover los obstáculos que impidan o dificulten su plenitud y 3. facilitar la participación de todos los ciudadanos en la vida política, económica, cultural y social. La Constitución también regula cuáles son los principios informadores del Ordenamiento Jurídico, al disponer en el artículo 9.3, las garantías que establece la Constitución: ůƉƌŝŶ ŶĐŝƉŝŽĚĞůĞŐĂĂůŝĚĂĚ >ĂũĞƌƌĂƌƋƵşĂŶŽƌŵĂĂƚŝǀĂ >ĂƉƵďůŝĐŝĚĂĚĚĞůĂƐŶ ŶŽƌŵĂƐ

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2. Los derechos y deberes fundamentales: Derechos y Libertades 2.1. Aspectos generales Los Derechos Fundamentales reconocidos en el Título I de la Constitución Española de 1978, a la vez que buscan la protección de la persona, sirven como instrumento de actuación ante los Tribunales, al gozar de mayor protección que los demás preceptos constitucionales.

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Constituyen parte de la Parte Dogmática y de ellos se dice que son el fundamento de la actividad estatal, ya que los Poderes Públicos deben conseguir el goce y disfrute de los Derechos Fundamentales reconocidos en nuestro texto constitucional.

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El catálogo de Derechos Fundamentales reconocido en el título Primero de la Constitución es una de la consecuencia del hecho de definir al Estado como Social y Democrático de Derecho. El Título Primero de la Constitución Española de 1978 se divide en cinco capítulos, a los que sirve de pórtico el artículo 10. En este artículo se dice lo siguiente: “La dignidad de la persona, los derechos inviolables que le son inherentes, el libre desarrollo de la personalidad, el respeto a la ley y a los derechos de los demás son fundamento del orden político y de la paz social. Las normas relativas a los derechos fundamentales y a las libertades que la Constitución reconoce se interpretarán de conformidad con la Declaración Universal de Derechos Humanos y los tratados y acuerdos internacionales sobre las materias ratificados por España”.

Veamos la estructura del Título I de la Constitución: – Capítulo Primero: “De los españoles y extranjeros”. Regula las condiciones de ejercicio de los derechos fundamentales, si bien, algunas de esas condiciones representan en sí mismas derechos. – Capítulo Segundo: “Derechos y libertades”. Es el apartado en el que se sitúa la auténtica declaración de derechos, que se divide a su vez en dos secciones: *

Sección Primera: “De los derechos fundamentales y de las libertades públicas”.

*

Sección Segunda: “De los derechos y deberes de los ciudadanos”.

– Capítulo Tercero: “Principios rectores de la política social y económica”. Como su propia denominación indica, no reconoce propiamente derechos subjetivos, sino “Principios Rectores” que deben presidir la acción de los poderes públicos. – Capítulo Cuarto: “De las garantías de las libertades y derechos fundamentales”. Está dedicado a regular las garantías que permiten asegurar la plena efectividad de los derechos constitucionales. – Capítulo Quinto: “De las suspensión de los derechos y libertades”. Establece las bases de la regulación de la suspensión de los derechos fundamentales durante situaciones excepcionales o de crisis. Sólo los derechos reconocidos en los arts. 15 al 29 de la Constitución pueden calificarse en sentido estricto de derechos fundamentales, es decir, la Sección Primera del Capítulo Segundo del Título Primero de la Constitución Española de 1978, aunque este término se aplique, en ocasiones, también, y de forma técnicamente incorrecta, a todo el Título Primero.

2.2. Los derechos fundamentales y las libertades públicas Se exponen a continuación los Derechos Fundamentales recogidos en los arts. 14 al 29 del Texto Constitucional, haciendo especial hincapié en el hecho de que el artículo 14 de la Constitución no forma parte de la Sección Primera del Capítulo II del Título I, sino que sirve de pórtico del mismo, como artículo aislado, aunque considerado Derecho Fundamental a los efectos de su regulación por Ley Orgánica, así como por la posibilidad de recurrir su vulneración por una Administración Pública mediante el Recurso de Amparo ante el Tribunal Constitucional.

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Igualdad de los españoles ante la Ley Dispone el artículo 14 de la Constitución que los españoles son iguales ante la ley, sin que pueda prevalecer discriminación alguna por razón de nacimiento, raza, sexo, religión, opinión o cualquier otra condición o circunstancia personal o social. La Declaración de Derechos de la Constitución española de 1978 integra una cláusula general que establece la igualdad de todos los españoles ante la ley y prohíbe realizar discriminaciones por razones o condiciones personales o sociales. Esta cláusula se encuentra recogida en el art. 14 CE. Históricamente, el principio de igualdad es uno de los postulados nacidos de la Revolución francesa. La discriminación es una diferencia de tratamiento no justificada ni razonable. Lo excluido en el art. 14 CE es el otorgar un trato diferente sin que exista para ello una base objetiva y razonable, esto es, lo que prohíbe es la diferencia de trato arbitrario. La primera condición para que el trato desigual sea constitutivo de una diferenciación admisible y no de una discriminación constitucionalmente vetada es la desigualdad de los supuestos de hecho. Lo que justifica la diferencia de trato es la existencia de situaciones de hecho que, por ser diferentes, admiten o requieren un trato también diferente. El Tribunal Constitucional ha señalado que no puede darse violación del principio de igualdad entre quienes se hallan en situaciones diferentes (STC 26/87). Dicho en términos más claros: el principio de igualdad sólo se viola cuando se trata desigualmente a los iguales. La comparación de las situaciones de hecho y la determinación de si son idénticas o no son un criterio básico para concluir si el trato desigual es constitutivo de una discriminación constitucionalmente vetada o de una diferenciación admisible. Esto es, el presupuesto esencial para proceder a un enjuiciamiento desde la perspectiva del artículo 14 de la CE es que los supuestos de hecho, las situaciones subjetivas que quieran compararse, sean efectivamente comparables (STC 76/1986, de 9 de junio). La segunda condición es la finalidad, esto es, para que la diferencia de trato esté constitucionalmente justificada ha de tener una finalidad. Pero no basta con cualquier finalidad. Para que la desigualdad de trato sea constitutiva de diferenciación, y no de discriminación, ha de perseguir una finalidad constitucionalmente legítima o, en otras palabras, una justificación razonable y acorde con el sistema de valores constitucionalmente propugnado o en su caso que el fin perseguido sea constitucionalmente admisible (STC 75/1983). Obviamente, la racionalidad (o justificación razonable) ha de ser proporcionada, de suerte que la consecuencia jurídica que constituye el trato desigual no guarde una absoluta desproporción con las circunstancias de hecho y la finalidad que la justifican.

2.2.1. Derechos fundamentales y libertades públicas Derecho a la Vida Por su parte, el artículo 15 dice que todos tienen derecho a la vida y a la integridad física y moral, sin que, en ningún caso, puedan ser sometidos a tortura ni a penas o tratos inhumanos o degradantes. Queda abolida la pena de muerte, salvo lo que puedan disponer las leyes penales militares para tiempos de guerra.

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Se trata, como vemos, del derecho fundamental por excelencia, al proteger la vida humana frente a aquellos que se dirijan a destruirla (homicidio, pena de muerte) o menoscabarla (tortura, tratos inhumanos o degradantes).

LA CONSTITUCIÓN ESPAÑOLA [[[[\

Dos cuestiones plantea este artículo: la pena de muerte y el aborto. Respecto a la primera, la Constitución es clara: la abolición de la pena de muerte no es total, sino que puede tener una excepción sobre las personas sujetas a jurisdicción militar, aunque única y exclusivamente para aquellos actos cometidos en tiempos de guerra, si bien en los momentos actuales está totalmente abolida. Por lo que respecta al aborto la cuestión es más compleja, pues depende del significado que se dé al término todos (todos tienen derecho a la vida...). Algunos autores sostienen que tal expresión tan sólo se refiere a la persona humana, mientras que otros estiman que en la palabra todos ha de incluirse también al nasciturus (al ser que todavía está en el claustro materno), de lo cual se deduciría la prohibición constitucional del aborto. No obstante lo anterior, el aborto es permitido actualmente en nuestro país en determinados casos legalmente reconocidos.

Libertad ideológica, religiosa y de culto En el artículo 16 se garantiza la libertad ideológica, religiosa y de culto de los individuos y las comunidades sin más limitación, en sus manifestaciones, que la necesaria para el mantenimiento del orden público protegido por la ley. Nadie podrá ser obligado a declarar sobre su ideología, religión o creencias. Ninguna confesión tendrá carácter estatal. Los poderes públicos tendrán en cuenta las creencias religiosas de la sociedad española y mantendrán las consiguientes relaciones de cooperación con la Iglesia Católica y las demás confesiones.

Derecho a la libertad y a la seguridad Dispone el artículo 17 que toda persona tiene derecho a la libertad y a la seguridad. Nadie puede ser privado de su libertad, sino con la observancia de lo establecido en este artículo y en los casos y en la forma previstos en la ley. La detención preventiva no podrá durar más del tiempo estrictamente necesario para la realización de las averiguaciones tendentes al esclarecimiento de los hechos, y, en todo caso, en el plazo máximo de setenta y dos horas, el detenido deberá ser puesto en libertad o a disposición de la autoridad judicial. Toda persona detenida debe ser informada de forma inmediata, y de modo que le sea comprensible, de sus derechos y de las razones de su detención, no pudiendo ser obligada a declarar. Se garantiza la asistencia de abogado al detenido en las diligencias policiales y judiciales, en los términos que la ley establezca. La Ley regulará un procedimiento de «habeas corpus» para producir la inmediata puesta a disposición judicial de toda persona detenida ilegalmente. Asimismo por ley se determinará el plazo máximo de duración de la prisión provisional.

Derecho al honor, a la intimidad y a la propia imagen El artículo 18 garantiza el derecho al honor, a la intimidad personal y familiar y a la propia imagen. El derecho al honor es el que asiste a cualquier persona cuando estima que ha sido injuriada o calumniada, en cuyo caso puede querellarse contra el presunto detractor para recuperar su dignidad y ser recompensada.

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El derecho a la intimidad no es otra cosa que el derecho a estar solo, si uno lo desea, sin intromisiones de ningún tipo en su vida privada y manteniéndose apartado de la observación de los demás. Por derecho a la propia imagen hay que entender, en sentido restringido, que ninguna persona tiene derecho a usar la figura física de otra, sin previo consentimiento de ésta. En un sentido más amplio, ese derecho abarca también las valoraciones subjetivas que puedan hacerse sobre cierta persona. El domicilio es inviolable. Ninguna entrada o registro podrá hacerse en él sin consentimiento del titular o resolución judicial, salvo en caso de flagrante delito. Se garantiza el secreto de las comunicaciones y, en especial, de las postales, telegráficas y telefónicas, salvo resolución judicial. La ley limitará el uso de la informática para garantizar el honor y la intimidad personal y familiar de los ciudadanos y el pleno ejercicio de sus derechos.

Derecho a elegir libremente su residencia A tenor de lo dispuesto en el artículo 19 de la Constitución, los españoles tienen derecho a elegir libremente su residencia y a circular por el territorio nacional. Asimismo tienen derecho a entrar y salir libremente de España en los términos que la ley establezca. Este derecho no podrá ser limitado por motivos políticos o ideológicos.

Derecho a difundir libremente pensamientos e ideas El artículo 20 dice que se reconocen y protegen los derechos: a) A expresar y difundir libremente los pensamientos, ideas y opiniones mediante la palabra, el escrito o cualquier otro medio de reproducción. b) A la producción y creación literaria, artística, científica y técnica. c) A la libertad de cátedra. d) A comunicar o recibir libremente información veraz por cualquier medio de difusión. La ley regulará el derecho a la cláusula de conciencia y al secreto profesional en el ejercicio de estas libertades. El ejercicio de estos derechos no puede restringirse mediante ningún tipo de censura previa. La ley regulará la organización y el control parlamentario de los medios de comunicación social dependientes del Estado o de cualquier ente público y garantizará el acceso a dichos medios de los grupos sociales y políticos significativos, respetando el pluralismo de la sociedad y de las diversas lenguas de España. Estas libertades tienen su límite en el respeto a los derechos reconocidos en este Título, en los preceptos de las leyes que lo desarrollen y, especialmente, en el derecho al honor, a la intimidad, a la propia imagen y a la protección de la juventud y de la infancia. Sólo podrá acordarse el secuestro de publicaciones, grabaciones y otros medios de información en virtud de resolución judicial.

Derecho de reunión pacífica y sin armas 20

En el artículo 21 se reconoce el derecho de reunión pacífica y sin armas. El ejercicio de este derecho no necesitará autorización previa.

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En los casos de reuniones en lugares de tránsito público y manifestaciones se dará comunicación previa a la autoridad, que sólo podrá prohibirlas cuando existan razones fundadas de alteración del orden público, con peligro para personas o bienes.

Derecho de asociación El artículo 22 reconoce el derecho de asociación. Las asociaciones que persigan fines o utilicen medios tipificados como delito son ilegales. Las asociaciones constituidas al amparo de este artículo deberán inscribirse en un registro a los solos efectos de publicidad. Las asociaciones sólo podrán ser disueltas o suspendidas en sus actividades en virtud de resolución judicial motivada. Se prohíben las asociaciones secretas y las de carácter paramilitar.

Derecho a participar en asuntos públicos Según lo dispuesto en el artículo 23, los ciudadanos tienen el derecho a participar en los asuntos públicos, directamente o por medio de representantes, libremente elegidos en elecciones periódicas por sufragio universal. Asimismo, tienen derecho a acceder en condiciones de igualdad a las funciones y cargos públicos, con los requisitos que señalen las leyes.

Derecho a la tutela efectiva de jueces y tribunales. Derecho a la Presunción de Inocencia Dispone el artículo 24 que todas las personas tienen derecho a obtener la tutela efectiva de los jueces y tribunales en el ejercicio de sus derechos e intereses legítimos, sin que, en ningún caso, pueda producirse indefensión. Asimismo, todos tienen derecho: – Al Juez ordinario predeterminado por la ley. – A la defensa y a la asistencia de letrado. – A ser informados de la acusación formulada contra ellos. – A un proceso público sin dilaciones indebidas y con todas las garantías. – A utilizar los medios de prueba pertinentes para su defensa. – A no declarar contra sí mismo. – A no confesarse culpables. – A la presunción de inocencia. Se trata de la plasmación constitucional del Principio de presunción de inocencia: “Todo el mundo es inocente hasta que no se demuestra su culpabilidad”. La ley regulará los casos en que, por razón de parentesco o de secreto profesional, no se estará obligado a declarar sobre hechos presuntamente delictivos.

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Derecho a no ser condenado por algo que no sea delito en el momento de su comisión Según el artículo 25 de la Constitución, nadie puede ser condenado o sancionado por acciones u omisiones que en el momento de producirse no constituyan delito, falta o infracción administrativa, según la legislación vigente en aquel momento. Se trata del Principio de Tipicidad, reproducido en la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, modificada por la Ley 4/1999, de 13 de enero. Las penas privativas de libertad y las medidas de seguridad estarán orientadas hacia la reeducación y reinserción social y no podrán consistir en trabajos forzados. El condenado a pena de prisión que estuviere cumpliendo la misma gozará de los derechos fundamentales de este Capítulo a excepción de los que se vean expresamente limitados por el contenido del fallo condenatorio, el sentido de la pena y la ley penitenciaria. En todo caso, tendrá derecho a un trabajo remunerado y a los beneficios correspondientes de la Seguridad Social, así como al acceso a la cultura y al desarrollo integral de su personalidad. La Administración civil no podrá imponer sanciones que, directa o subsidiariamente, impliquen privación de libertad.

Los Tribunales de Honor A tenor de lo dispuesto en el artículo 26, se prohíben los Tribunales de Honor en el ámbito de la Administración civil y de las organizaciones profesionales. Al prohibir expresamente los Tribunales de Honor en un determinado ámbito (Civil y Organizaciones Profesionales), sensu contrario implica el hecho de que no está prohibido en otros ámbitos, por ejemplo en el ámbito de la Administración militar.

Derecho a la educación y a la libertad de enseñanza Dispone el artículo 27 que Todos tienen el derecho a la educación. Se reconoce la libertad de enseñanza. La educación tendrá por objeto el pleno desarrollo de la personalidad humana en el respeto a los principios democráticos de convivencia y a los derechos y libertades fundamentales. Los poderes públicos garantizan el derecho que asiste a los padres para que sus hijos reciban la formación religiosa y moral que esté de acuerdo con sus propias convicciones. La enseñanza básica es obligatoria y gratuita. Los poderes públicos garantizan el derecho de todos a la educación, mediante una programación general de la enseñanza, con participación efectiva de todos los sectores afectados y la creación de centros docentes. Se reconoce a las personas físicas y jurídicas la libertad de creación de centros docentes, dentro del respeto a los principios constitucionales.

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Los profesores, los padres y, en su caso, los alumnos, intervendrán en el control y gestión de todos los centros sostenidos por la Administración con fondos públicos, en los términos que la ley establezca.

LA CONSTITUCIÓN ESPAÑOLA [[[[\

Los poderes públicos inspeccionarán y homologarán el sistema educativo para garantizar el cumplimiento de las leyes. Los poderes públicos ayudarán a los centros docentes que reúnan los requisitos que la ley establezca. Se reconoce la autonomía de las Universidades, en los términos que la ley establezca.

Derecho a sindicarse libremente El artículo 28 de la Constitución Española de 1978 establece que todos tienen derecho a sindicarse libremente. La Ley podrá limitar o exceptuar el ejercicio de este derecho a las Fuerzas o Institutos armados o a los demás Cuerpos sometidos a disciplina militar y regulará las peculiaridades de su ejercicio para los funcionarios públicos. La libertad sindical comprende el derecho a fundar sindicatos y a afiliarse al de su elección así como el derecho de los sindicatos a formar confederaciones y a fundar organizaciones sindicales internacionales o afiliarse a las mismas. Nadie podrá ser obligado a afiliarse a un sindicato. Se reconoce el derecho a la huelga de los trabajadores para la defensa de sus intereses. La ley que regule el ejercicio de este derecho establecerá las garantías precisas para asegurar el mantenimiento de los servicios esenciales de la comunidad.

Derecho de petición Según el artículo 29, todos los españoles tendrán el derecho de petición individual y colectiva, por escrito, en la forma y con los efectos que determine la ley. Los miembros de las Fuerzas o Institutos armados o de los Cuerpos sometidos a disciplina militar podrán ejercer este derecho sólo individualmente y con arreglo a lo dispuesto en su legislación específica.

2.2.2. Derechos y deberes de los ciudadanos Se encuentran regulados en los artículos comprendidos entre el 30 y el 38 de la Constitución.

Derecho y Deber de defender a España El artículo 30 dice que los españoles tienen el derecho y el deber de defender a España. La ley fijará las obligaciones militares de los españoles y regulará, con las debidas garantías, la objeción de conciencia, así como las demás causas de exención del servicio militar obligatorio, pudiendo imponer, en su caso, una prestación social sustitutoria. Podrá establecerse un servicio civil para el cumplimiento de fines de interés general. Mediante ley podrán regularse los deberes de los ciudadanos en los casos de grave riesgo, catástrofe o calamidad pública.

Deber de sostenimiento de los Gastos Públicos Según el artículo 31 todos contribuirán al sostenimiento de los gastos públicos de acuerdo con su capacidad económica mediante un sistema tributario justo inspirado en los principios de igualdad y progresividad que, en ningún caso, tendrá alcance confiscatorio.

23

\[[[[ CELADORES DEL SERVICIO EXTREMEÑO DE SALUD (SES)

El gasto público realizará una asignación equitativa de los recursos públicos, y su programación y ejecución responderán a los criterios de eficiencia y economía. Sólo podrán establecerse prestaciones personales o patrimoniales de carácter público con arreglo a la ley.

Derecho a contraer matrimonio Con base en el artículo 32, el hombre y la mujer tienen derecho a contraer matrimonio con plena igualdad jurídica. La ley regulará las formas de matrimonio, la edad y capacidad para contraerlo, los derechos y deberes de los cónyuges, las causas de separación y disolución y sus efectos.

Derecho a la propiedad privada y a la herencia El artículo 33 reconoce el derecho a la propiedad privada y a la herencia. La función social de estos derechos delimitará su contenido, de acuerdo con las leyes. Nadie podrá ser privado de sus bienes y derechos sino por causa justificada de utilidad pública o interés social, mediante la correspondiente indemnización y de conformidad con lo dispuesto por las leyes (expropiaciones).

Derecho de Fundación El artículo 34 dice que se reconoce el derecho de fundación para fines de interés general, con arreglo a la ley. Regirá también para las fundaciones lo dispuesto en los apartados 2 y 4 del artículo 22. Deber de Trabajar y Derecho al Trabajo. En cuanto al trabajo, el artículo 35 dispone que todos los españoles tienen el deber de trabajar y el derecho al trabajo, a la libre elección de profesión u oficio, a la promoción a través del trabajo y a una remuneración suficiente para satisfacer sus necesidades y las de su familia, sin que en ningún caso pueda hacerse discriminación por razón de sexo. La ley regulará un estatuto de los trabajadores.

Los Colegios Profesionales Dice el artículo 36 que la ley regulará las peculiaridades propias del régimen jurídico de los Colegios Profesionales y el ejercicio de las profesiones tituladas. La estructura interna y el funcionamiento de los Colegios deberán ser democráticos.

Derecho a la Negociación Laboral Colectiva 24

También relacionado con el trabajo, el artículo 37 dispone que la ley garantice el derecho a la negociación colectiva laboral entre los representantes de los trabajadores y empresarios, así como la fuerza vinculante de los convenios.

LA CONSTITUCIÓN ESPAÑOLA [[[[\

Se reconoce el derecho de los trabajadores y empresarios a adoptar medidas de conflicto colectivo. La ley que regule el ejercicio de este derecho, sin perjuicio de las limitaciones que puedan establecer, incluirá las garantías precisas para asegurar el funcionamiento de los servicios esenciales de la comunidad.

Derecho a la Libertad de Empresa En cuanto a la empresa, el artículo 38 dice que se reconoce la libertad de empresa en el marco de la economía de mercado. Los poderes públicos garantizan y protegen su ejercicio y la defensa de la productividad, de acuerdo con las exigencias de la economía general y, en su caso, de la planificación.

25

2

1. 2. 3. 4.

Título preliminar Las competencias Organización institucional de Extremadura. Poderes de la comunidad La organización judicial

2

El Estatuto de Autonomía de Extremadura

\[[[[ CELADORES DEL SERVICIO EXTREMEÑO DE SALUD (SES)

1. Título preliminar Extremadura: Comunidad Autónoma Dice el artículo 1 del Estatuto que Extremadura, como expresión de su identidad regional histórica, dentro de la indisoluble unidad de la nación española, se constituye en Comunidad Autónoma de acuerdo con la Constitución española y con el presente Estatuto, que es su norma institucional básica. La Comunidad Autónoma de Extremadura, a través de instituciones democráticas, asume el ejercicio de su autogobierno regional, la defensa de su propia identidad y valores y la mejora y promoción del bienestar de los extremeños. Los poderes de la Comunidad Autónoma de Extremadura emanan del pueblo, de la Constitución y del presente Estatuto.

El Territorio de Extremadura Establece el artículo 2 que el territorio de Extremadura es el de los municipios comprendidos dentro de los actuales límites de las provincias de Badajoz y Cáceres. La Comunidad Autónoma podrá estructurar, mediante Ley, su organización territorial en municipios y comarcas, de acuerdo con la Constitución.

Condición Política de Extremeño Partiendo de lo dispuesto en el artículo 3, a los efectos del Estatuto de Autonomía de Extremadura gozan de la condición política de extremeños los ciudadanos españoles que, de acuerdo con las Leyes generales del Estado, tengan vecindad administrativa en cualquiera de los municipios de Extremadura. Como extremeños gozan de los derechos políticos definidos en este Estatuto los ciudadanos españoles residentes en el extranjero que hayan tenido la última vecindad administrativa en Extremadura y acrediten esta condición en el correspondiente Consulado de España. Gozarán también de estos derechos sus descendientes inscritos como españoles, si así lo solicitan en la forma que determina una Ley del Estado. Las Comunidades extremeñas asentadas fuera de Extremadura podrán solicitar como tales el reconocimiento de la identidad extremeña, entendida como el derecho a colaborar y compartir la vida social y cultural del pueblo extremeño. Una Ley de la Asamblea de Extremadura regulará, sin perjuicio de las competencias del Estado, el alcance y contenido del reconocimiento a dichas Comunidades, que en ningún caso implicará la concesión de derechos políticos. La Comunidad Autónoma podrá solicitar del Estado que, para facilitar lo dispuesto anteriormente, celebre, en su caso, los oportunos Tratados y convenios internacionales con los Estados donde existan dichas Comunidades.

Bandera, Escudo e Himno de Extremadura 28

Dispone el artículo 4 que la bandera extremeña está formada por tres franjas horizontales iguales, verde, blanca y negra, por este orden.

EL ESTATUTO DE AUTONOMÍA DE EXTREMADURA [[[[\

El escudo y el himno de Extremadura serán instituidos por una Ley de la Comunidad Autónoma. Por Ley 4/1985, de 3 de junio, se aprobó la Ley del Escudo, Himno y Día de Extremadura.

La Sede de las Instituciones Extremeñas El artículo 5 señala que la sede de la Junta y de la Asamblea se fija en Mérida, que es la capital de Extremadura.

Derechos, Libertades y Deberes Fundamentales Señala el artículo 6 del Estatuto de Autonomía de Extremadura que los derechos, libertades y deberes fundamentales de los extremeños son los establecidos en el Título I de la Constitución.

Objetivos de las Instituciones de Extremadura Continúa el artículo 6 diciendo que las instituciones de la Comunidad Autónoma de Extremadura, dentro del marco de su competencia, ejercerán sus poderes con los siguientes objetivos básicos: a) La elevación del nivel cultural y trabajo de todos los extremeños. b) Promover las condiciones para que la libertad y la igualdad de los extremeños sean reales y efectivas. c) Facilitar la participación de todos los extremeños, y, en particular, de los jóvenes y mujeres, en la vida política, económica, cultural y social de Extremadura en un contexto de libertad, justicia y solidaridad entre todos los extremeños. d) Adoptar las medidas que promuevan la inversión y fomenten el progreso económico y social de Extremadura propiciando el pleno empleo y la especial garantía de puestos de trabajo para los jóvenes y mujeres de Extremadura, y la corrección de los desequilibrios territoriales en la Comunidad. e) Fomento del bienestar social y económico del pueblo extremeño, en especial de las capas sociales más desfavorecidas, a través de la extensión y mejora de los equipamientos sociales y servicios colectivos, con especial atención al medio rural y a las comunicaciones. f ) Promover la solidaridad entre los municipios, comarcas y provincias de la región y de ésta con las demás Comunidades Autónomas, de acuerdo con la Constitución, el Estatuto y las leyes. g) Potenciar las peculiaridades del pueblo extremeño y el afianzamiento de la identidad extremeña, a través de la investigación, difusión, conocimiento y desarrollo de los valores históricos y culturales del pueblo extremeño en toda su variedad y riqueza. h) Impulsar el estrechamiento de los vínculos humanos culturales y económicos con la nación vecina de Portugal y con los pueblos de Hispanoamérica sin perjuicio de las atribuciones que corresponden al Estado y del interés general de los españoles.

29

\[[[[ CELADORES DEL SERVICIO EXTREMEÑO DE SALUD (SES)

i) Asumir, como principal actuación, la defensa del derecho de los extremeños a vivir y a trabajar en su tierra y crear las condiciones que faciliten el regreso a la misma de sus emigrantes. j) La creación de las condiciones favorables para el progreso social y económico de la región velando por la consecución de un equilibrio económico adecuado y justo con respecto al resto de las Comunidades Autónomas del Estado español. k) La transformación de la realidad económica de Extremadura, mediante la industrialización y la realización de una reforma agraria, entendida como la transformación, modernización y desarrollo de las estructuras agrarias, en cuanto elemento esencial para una política de desarrollo y de fomento del empleo, en el marco de una política general de respeto y conservación del medio ambiente. l) Propiciar la efectiva igualdad del hombre y la mujer extremeños promoviendo la plena incorporación de ésta en la vida social y superando cualquier discriminación laboral cultural económica o política. m) Proteger los derechos y dignidad de los menores, así como de aquellas personas que integran la denominada tercera edad.

2. Las competencias 2.1. Competencias exclusivas de extremadura Según dispone en el artículo 7.º del Estatuto de Autonomía de Extremadura, corresponde a la Comunidad Autónoma la competencia exclusiva en las siguientes materias: 1. Organización de sus instituciones de autogobierno. 2. Ordenación del territorio, urbanismo y vivienda. 3. Obras públicas de interés para la Comunidad Autónoma, dentro de su territorio y que no tengan la calificación legal de interés general del Estado ni afecten a otra Comunidad Autónoma. 4. Ferrocarriles, carreteras y caminos, cuyo itinerario se desarrolle íntegramente en el territorio de la región y en los mismos términos los transportes terrestres, fluviales, por cable o tubería, centros de contratación y terminales de carga en materia de transporte terrestre en el ámbito de la Comunidad. 5. Aeropuertos, helipuertos y puertos deportivos y, en general, los que no desarrollen actividades comerciales. 6. Agricultura, ganadería e industrias agroalimentarias de acuerdo con la ordenación general de la economía.

30

7. Los proyectos, construcción y explotación de los aprovechamientos hidráulicos, canales y regadíos de interés de la Comunidad Autónoma; aguas minerales, termales y subterráneas cuando discurran íntegramente por el ámbito territorial de la Comunidad Autónoma: la ordenación y la concesión de recursos y aprovechamientos hidráulicos, canales y regadíos cuando las aguas discurran íntegramente dentro del territorio de Extremadura.

EL ESTATUTO DE AUTONOMÍA DE EXTREMADURA [[[[\

8. Caza, pesca fluvial y lacustre. Acuicultura. Protección de los ecosistemas en lo que se desarrollan dichas actividades. 9. Ferias y mercados interiores. Establecimiento de bolsas de valores y establecimiento y regulación de centros de contratación de mercancías, conforme a la legislación mercantil.

1

10.

Fomento del desarrollo económico de la Comunidad Autónoma dentro de los objetivos marcados por la política económica nacional y, en especial, la creación y gestión de un sector público regional propio de la Comunidad Autónoma.

11.

Artesanía.

12.

Museos, archivos y bibliotecas, conservatorios de música y danza y centros de Bellas Artes, de interés de la Comunidad Autónoma, de titularidad no estatal.

13.

Patrimonio monumental histórico, artístico, arqueológico de interés para la Comunidad Autónoma, sin perjuicio de lo previsto en el artículo 149.1.28 de la Constitución (el Estado tiene competencia exclusiva sobre las siguientes materias: Defensa del patrimonio cultural, artístico y monumental español contra la exportación y la expoliación; museos, bibliotecas y archivos de titularidad estatal, sin perjuicio de su gestión por parte de las Comunidades Autónomas).

14.

Folklore, tradiciones y fiestas de interés histórico o cultural.

15.

Cultura, sin perjuicio de lo dispuesto en el artículo 149.2 de la Constitución1 y defensa del derecho de los extremeños a sus peculiaridades culturales (sin perjuicio de las competencias que podrán asumir las Comunidades Autónomas, el Estado considerará el servicio de la cultura como deber y atribución esencial y facilitará la comunicación cultural entre las Comunidades Autónomas, de acuerdo con ellas).

16.

Fomento de la investigación científica y técnica en orden a los intereses de la región, sin perjuicio de lo dispuesto en el artículo 149.1.15 de la Constitución (el Estado tiene competencia exclusiva sobre las siguientes materias: Fomento y coordinación general de la investigación científica y técnica).

17.

Promoción y ordenación del turismo en el ámbito territorial de la Comunidad Autónoma.

18.

Promoción del deporte y la adecuada utilización del ocio.

19.

Promoción de la participación libre y eficaz de la juventud y de la mujer en el desarrollo político, social, económico y cultural.

20.

Asistencia y bienestar social.

21.

La vigilancia y protección de sus edificios e instalaciones. La coordinación y demás facultades en relación con las policías locales en los términos que establezca una ley orgánica.

22.

Casinos, juegos y apuestas, con exclusión de las Apuestas Mutuo Deportivo-Benéficas y Loterías Nacionales.

23.

Cooperativas, mutuas no integradas en el sistema de la Seguridad Social, respetando la legislación mercantil.

Artículo 149.2 de la Constitución. Sin perjuicio de las competencias que podrán asumir las Comunidades Autónomas, el Estado considerará el servicio de la cultura como deber y atribución esencial y facilitará la comunicación cultural entre las Comunidades Autónomas, de acuerdo con ellas.

31

\[[[[ CELADORES DEL SERVICIO EXTREMEÑO DE SALUD (SES)

24.

Espectáculos públicos.

25.

Estadística para fines de interés de la Comunidad Autónoma.

26.

Fundaciones que desarrollen principalmente sus funciones en la Comunidad Autónoma.

27.

Industria, sin perjuicio de lo que determinen las normas del Estado por razones de seguridad sanitarias o de interés militar, y las normas relacionadas con las industrias que están sujetas a la legislación de minas, hidrocarburos y energía nuclear. El ejercicio de la competencia se realizará de acuerdo con las bases y la ordenación de la actividad económica general y la política monetaria del Estado, en los términos de lo dispuesto en los artículos 38, 131 y números 11 y 13 del apartado 1 del artículo 149 de la Constitución.

28.

Instalaciones de producción, distribución y transporte de energía cuando el transporte no salga de su territorio y su aprovechamiento no afecte a otra Comunidad Autónoma, sin perjuicio de lo establecido en los números 22 y 25 del apartado 1 del artículo 149 de la Constitución (el Estado tiene competencia exclusiva sobre las siguientes materias: (22) La legislación, ordenación y concesión de recursos y aprovechamientos hidráulicos cuando las aguas discurran por más de una Comunidad Autónoma, y la autorización de instalaciones eléctricas cuando su aprovechamiento afecte a otra Comunidad o el transporte de energía salga de su ámbito territorial. (25) Bases de régimen minero y energético).

29.

Procedimiento administrativo derivado de las especialidades de la organización propia.

30.

Publicidad, sin perjuicio de las normas dictadas por el Estado para sectores y medios específicos de acuerdo con los números 1, 6 y 8 del apartado 1 del artículo 149 de la Constitución.

31.

Servicio meteorológico de la Comunidad Autónoma.

32.

Instituciones públicas de protección y tutela de menores, de conformidad con la legislación civil, penal y penitenciaria del Estado.

33.

Comercio Interior, de acuerdo con las bases y la ordenación de la actividad económica general y la política monetaria del Estado, en los términos de lo dispuesto en los artículos 38, 131 y los números 11 y 13 del apartado 1 del artículo 149 de la Constitución.

34.

Denominaciones de origen, en colaboración con el Estado.

35.

Tratamiento especial de las zonas de montaña.

36.

Cajas de ahorro e instituciones de crédito cooperativo público y territorial, en el marco de la ordenación general de la economía y de acuerdo con las disposiciones que en uso de sus facultades dicte el Estado.

En el ejercicio de estas competencias corresponderá a la Comunidad Autónoma las potestades legislativas y reglamentarias y la función ejecutiva, respetando, en todo caso, lo dispuesto en los artículos 1402 y 149.1 de la Constitución.

2

32

Artículo 140 de la Constitución. La Constitución garantiza la autonomía de los municipios. Estos gozarán de personalidad jurídica plena. Su gobierno y administración corresponde a sus respectivos Ayuntamientos, integrados por los Alcaldes y los Concejales. Los Concejales serán elegidos por los vecinos del municipio mediante sufragio universal, igual, libre, directo y secreto, en la forma establecida por la ley. Los Alcaldes serán elegidos por los Concejales o por los vecinos. La ley regulará las condiciones en las que proceda el régimen del concejo abierto.

EL ESTATUTO DE AUTONOMÍA DE EXTREMADURA [[[[\

El artículo 140 de la Constitución dice que la Constitución garantiza la autonomía de los municipios. Estos gozarán de personalidad jurídica plena. Su gobierno y administración corresponde a sus respectivos Ayuntamientos, integrados por los Alcaldes y los Concejales. Los Concejales serán elegidos por los vecinos del municipio mediante sufragio universal, igual, libre, directo y secreto, en la forma establecida por la ley. Los Alcaldes serán elegidos por los Concejales o por los vecinos. La ley regulará las condiciones en las que proceda el régimen del concejo abierto.

2.2. Competencias de desarrollo legislativo y ejecución Según dispone el Artículo 8.º del Estatuto de Autonomía de Extremadura, en el marco de la legislación básica del Estado y en los términos que la misma establezca corresponde a la Comunidad Autónoma el desarrollo legislativo y ejecución de: 1. Régimen local en la forma prevista en el artículo 148.1.2 de la Constitución y en especial la alteración de los términos y denominaciones de los municipios comprendidos en su territorio así como la creación de organizaciones de ámbito inferior y superior a los mismos, en los términos establecidos en el artículo 2.2 de este Estatuto. 2. Montes, aprovechamiento y servicios forestales, vías pecuarias, pastos y espacios naturales protegidos. 3. Ordenación y planificación de la actividad económica regional, en el ejercicio las competencias asumidas en el marco de este Estatuto. 4. Sanidad e higiene. Centros sanitarios y hospitalarios públicos. Coordinación hospitalaria en general. 5. Régimen estatutario de los funcionarios de la Comunidad Autónoma y de la Administración local. 6. Colegios profesionales y ejercicio de las profesiones tituladas. Cámaras Agrarias, Cámaras de Comercio e industria y demás corporaciones de derecho público representativas de intereses económicos y profesionales. 7. Defensa del consumidor y usuario, de acuerdo con las bases y la ordenación de la actividad económica general y la política monetaria del Estado, las bases y coordinación general de la sanidad, en los términos de lo dispuesto en los artículos 38, 131, y en los números 11, 13 y 16 del apartado 1 del artículo 149 de la Constitución. 8. Protección del medio ambiente. Normas adicionales de protección. 9. Régimen minero y energético. 10.

Prensa, radio y televisión y otros medios de comunicación social, en el marco de las normas básicas que el Estado establece de acuerdo con el número 27 del apartado 1 del artículo 149 de la Constitución así como en el Estatuto Jurídico de Radiotelevisión.

11.

Ordenación farmacéutica.

12.

Sistema de consultas populares en el ámbito de Extremadura de conformidad con lo que disponga la Ley a que se refiere el apartado 3 del artículo 92 de la Constitución y demás leyes del Estado, correspondiendo a éste la autorización de su convocatoria.

33

\[[[[ CELADORES DEL SERVICIO EXTREMEÑO DE SALUD (SES)

2.3. Competencias ejecutivas Según dispone el Artículo 9.º del Estatuto de Autonomía de Extremadura, corresponde a la Comunidad Autónoma, en los términos que establezcan las leyes y normas reglamentarias del Estado, la función ejecutiva en las siguientes materias: 1. Distribución y gestión de los fondos para la protección del desempleo. 2. Asociaciones que desarrollan principalmente sus funciones en la Comunidad Autónoma. 3. Ferias internacionales. 4. Gestión de las prestaciones y servicios sociales del sistema de Seguridad Social: IMSERSO. La determinación de las prestaciones del sistema, los requisitos para establecer las condiciones del beneficiario y la financiación se efectuará de acuerdo con las normas establecidas por el Estado en el ejercicio de sus competencias de conformidad con lo dispuesto en el número 17 del apartado 1 del artículo 149 de la Constitución. 5. Gestión de museos, archivos y bibliotecas de titularidad estatal, que no se reserve el Estado. Los términos de la gestión serán fijados mediante convenio. 6. Pesas y medidas. Contraste de metales. 7. Planes estatales de implantación o reestructuración de sectores económicos. 8. Productos farmacéuticos. 9. Propiedad industrial. 10.

Propiedad intelectual.

11.

Laboral. De conformidad con el número 7 del apartado 1 del artículo 149 de la Constitución, corresponde al Estado la competencia sobre legislación laboral y la alta inspección. Quedan reservadas al Estado todas las competencias en materia de migraciones interiores y exteriores, fondos de ámbito nacional y de empleo, sin perjuicio de lo que establezcan las normas del Estado sobre estas materias.

12.

Ordenación del transporte de mercancías y viajeros que tengan su origen y destino dentro de la Comunidad Autónoma sin perjuicio de la ejecución directa que se reserve el Estado.

13.

La gestión de la asistencia sanitaria de la Seguridad Social, de acuerdo con lo previsto en el número 17 del apartado 1 del artículo 149 de la Constitución, reservándose el Estado la alta inspección conducente al cumplimiento de la función a la que se refiere este precepto.

14.

Crédito, banca y seguros, de acuerdo con las previsiones de las reglas 6, 11 y 13 del apartado 1 del artículo 149 de la Constitución.

2.4. Ampliación de competencias

34

Concreta el artículo 10 que la Comunidad Autónoma previo acuerdo de la Asamblea de Extremadura adoptado por mayoría absoluta y a iniciativa de la Junta, podrá ampliar el ámbito de sus competencias en materias que no estén atribuidas en exclusiva al Estado, o de las que

EL ESTATUTO DE AUTONOMÍA DE EXTREMADURA [[[[\

sólo estén atribuidas las bases o principios. El acuerdo de asumir las nuevas competencias se someterá a las Cortes Generales para su aprobación mediante ley orgánica. Las nuevas competencias se incorporarán al Estatuto mediante su reforma de acuerdo con el procedimiento previsto en el artículo 62. Asimismo, podrá asumir competencias a través de los procedimientos establecidos en los números 1 y 2 del artículo 150 de la Constitución. Artículo 150 de la Constitución: 1. Las Cortes Generales, en materias de competencia estatal, podrán atribuir a todas o a alguna de las Comunidades Autónomas la facultad de dictar, para sí mismas, normas legislativas en el marco de los principios, bases y directrices fijados por la ley estatal. Sin perjuicio de la competencia de los Tribunales, en cada ley marco se establecerá la modalidad del control de las Cortes Generales sobre estas normas legislativas de las Comunidades Autónomas. 2. El Estado podrá transferir o delegar en las Comunidades Autónomas, mediante ley orgánica, facultades correspondientes a materia de titularidad estatal que por su propia naturaleza sean susceptibles de transferencia o delegación. La ley preverá en cada caso la correspondiente transferencia de medios financieros, así como las formas de control que se reserve el Estado. [...]

2.5. El fuero del Baylío El Fuero llamado del Baylío es una costumbre, de cuyos remotos orígenes no hay constancia cierta, aunque hay certeza de ella desde la Pragmática de Carlos III de 1778, recogida en la Ley XII de la Novísima Recopilación, por la que se establece un peculiar régimen económico matrimonial, en virtud del cual, todos los bienes que los cónyuges aportan al matrimonio, antes o después de su celebración, se convierten en comunes, como si fueran gananciales, y se parten por mitad llegado su fin, llegado el momento de la disolución de la sociedad conyugal, como consecuencia de separación, divorcio o muerte de uno de los cónyuges. Este Fuero establece un régimen económico matrimonial que queda muy expresivamente definido con la popular frase de «lo mío es tuyo y lo tuyo mío». De acuerdo con lo dispuesto en el Boletín Oficial de las Cortes Generales, de 17 de octubre de 1984, el Fuero del Baylío rige: a) En las localidades, y sus términos municipales, de la actual provincia de Badajoz, siguientes: Alburquerque; Alconchel; Atalaya; Burguillos del Cerro; Cheles; Fuentes de León; Higuera de Vargas; La Codosera; Jerez de los Caballeros y sus agregados, Brovales, La Bazana y Valuengo; Oliva de la Frontera; Olivenza y sus agregados, San Benito, San Francisco de Olivenza, San Jorge, San Rafael, Santo Domingo y Villarreal; Táliga; Valencia del Mombuey; Valencia del Ventoso; Valverde de Burguillos; Valle de Matamoros; Valle de Santa Ana; Villanueva del Fresno y Zahinos. b) En la Ciudad de Ceuta. Se regula en el artículo 11 que corresponde a la Comunidad Autónoma la conservación, defensa y protección del Fuero del Baylío y demás instituciones de Derecho consuetudinario. Asimismo, corresponde a la Comunidad Autónoma la protección de las peculiaridades lingüísticas y culturales, así como el acervo de las costumbres y tradiciones populares de la región respetando, en todo caso, las variantes locales y comarcales.

35

\[[[[ CELADORES DEL SERVICIO EXTREMEÑO DE SALUD (SES)

2.6. Competencias en materia de educación Dice el artículo 12 que corresponde a la Comunidad Autónoma la competencia de desarrollo legislativo y ejecución de la enseñanza en toda su extensión, niveles y grados, modalidades y especialidades, de acuerdo con lo dispuesto en el artículo 27 de la Constitución y Leyes Orgánicas que conforme al apartado 1 del artículo 81 de la misma lo desarrollen, y sin perjuicio de las facultades que atribuye al Estado el número 30 del apartado 1 del artículo 149 y de la Alta inspección para su cumplimiento y garantía. Para garantizar una prestación homogénea y eficaz del servicio público de la educación que permita corregir las desigualdades o desequilibrios que puedan producirse, la Comunidad Autónoma facilitará a la Administración del Estado la información que ésta le solicite sobre el funcionamiento del sistema educativo en sus aspectos cualitativos y cuantitativos y colaborará con la Administración del Estado en las actuaciones de seguimiento y evaluación del sistema educativo nacional. Además de las competencias en materia de enseñanza y centros universitarios previstos en el apartado anterior y en relación con estos últimos la Comunidad Autónoma, dentro de su territorio, asumirá las competencias y desempeñará las funciones que puedan corresponderle en el marco de la legislación general o, en su caso, de las delegaciones que pudieran producirse, conforme al artículo 150.2 de la Constitución, fomentando en el ámbito universitario la investigación, especialmente referida a materias o aspectos peculiares de la Comunidad Autónoma. Las competencias de desarrollo legislativo previstas en el presente artículo se regularán por ley de la Asamblea aprobada por mayoría absoluta de sus miembros.

2.7. Convenios con otras comunidades autónomas Establece el artículo 13 que la Comunidad Autónoma de Extremadura podrá celebrar convenios con otras Comunidades Autónomas para la gestión y prestación de servicios propios de la exclusiva competencia de las mismas. La celebración de los citados convenios, antes de su entrada en vigor, deberá ser comunicada a las Cortes Generales y a la Asamblea de Extremadura. Si las Cortes Generales, alguna de las Cámaras o la Asamblea de Extremadura manifiestan reparos en el plazo de treinta días a partir de la recepción de la comunicación, el convenio deberá seguir el requisito previsto en el apartado siguiente. Si transcurrido dicho plazo no se hubiesen manifestado reparos al convenio, entrará en vigor. A propuesta de la Junta de Extremadura que deberá ser aprobada por la Asamblea, la Comunidad Autónoma podrá establecer también acuerdos de cooperación con otras Comunidades Autónomas, previa autorización de las Cortes Generales.

2.8. Objetivo primordial de las competencias

36

Partiendo de lo dispuesto en el artículo 14, tanto en el ejercicio de las competencias propias como de las que la Comunidad reciba del Estado por transferencia o delegación, sus instituciones de gobierno tendrán como objetivo primordial promover, con el apoyo necesario del Estado, las condiciones favorables para el progreso social y económico en la región y velarán por la consecución de un equilibrio económico adecuado y justo con respecto al resto de las

EL ESTATUTO DE AUTONOMÍA DE EXTREMADURA [[[[\

Comunidades del Estado español, cifrado en un nivel y calidad de vida para todos los que viven y trabajan en Extremadura igual, como mínimo, a los valores medios alcanzados en el resto de España. Las competencias de la Comunidad Autónoma serán ejercidas de acuerdo con los principios de mutua colaboración, auxilio e información recíproca con el resto de los poderes públicos del Estado. Podrán celebrarse convenios con la Administración del Estado en asuntos de interés común dentro de sus respectivas competencias. La Comunidad Autónoma de Extremadura participará en la elaboración y ejecución de los planes y programas de interés general de la Nación, formará parte de los órganos o entidades de cooperación que se creen y, en su caso, gestionará los fondos que sean objeto de distribución territorial. Para el ejercicio de la competencia prevista en el artículo 7.1.21 la Comunidad Autónoma podrá convenir con el Estado la adscripción de una Unidad del Cuerpo Nacional de Policía en los términos y para el ejercicio de las funciones previstas en la Ley Orgánica aludida en la regla 29 del apartado 1 del artículo 149 de la Constitución.

2.9. Convenios internacionales que afecten a Extremadura Dispone el artículo 15 que la Comunidad Autónoma de Extremadura será informada por el Gobierno de la Nación del proceso de negociación y elaboración de los trabajos y convenios internacionales que afecten a materias de su específico interés, pudiendo emitir, en su caso, su parecer. La Comunidad Autónoma ejecutará los tratados y convenios internacionales suscritos por el Reino de España en lo que afecten a materias de su competencia.

2.10. Relaciones entre Extremadura y otras administraciones El artículo 16 señala que las relaciones entre la Comunidad Autónoma y las entidades territoriales que la forman se regirán por lo establecido en la legislación del Estado y en el presente Estatuto. En los términos que disponga una ley de la Asamblea de Extremadura, la Comunidad Autónoma podrá articular la gestión ordinaria de sus servicios a través de las entidades locales de Extremadura. Dicha ley establecerá los mecanismos de dirección y control por parte de la Comunidad. La Comunidad Autónoma coordinará las funciones propias de las Diputaciones Provinciales que sean de interés general de Extremadura. A estos efectos, y en el marco de la legislación del Estado, por una ley de la Asamblea de Extremadura, aprobada por mayoría absoluta, se establecerán las fórmulas generales de coordinación y la relación de funciones que deban ser coordinadas, fijándose, en su caso, las singularidades que, según la naturaleza de la función, sean indispensables para su más adecuada coordinación. La Comunidad Autónoma podrá transferir o delegar en las diputaciones y los municipios mediante ley aprobada por mayoría absoluta, facultades correspondientes a materias de su competencia. Esta ley preverá, en cada caso, la correspondiente transferencia de medios financieros así como la forma de dirección y control que se reserve la Comunidad.

37

\[[[[ CELADORES DEL SERVICIO EXTREMEÑO DE SALUD (SES)

2.11. Participación de Extremadura en empresas del Estado Señala el artículo 17 que la Junta de Extremadura podrá participar en los órganos de gestión, control y administración de las empresas en las que participe el Estado y particularmente en los monopolios estatales y empresas públicas que desarrollen preferentemente su actividad en la región. La designación de sus miembros corresponderá al órgano competente de la Administración del Estado previa propuesta de la Junta de Extremadura, que informará previamente a la Asamblea y en el número y forma que establezca la legislación del Estado. La Junta de Extremadura podrá elaborar y remitir al Gobierno de la Nación cualquier informe, estudio o propuesta relativo a la gestión de los monopolios estatales, empresas públicas o servicios de la Administración Central del Estado en la Comunidad en orden a su incidencia en la situación socioeconómica de la región. Los informes, estudios o propuestas serán objeto de comunicación a la Asamblea de Extremadura y el acuerdo que ésta adopte debidamente notificado, dará lugar a resolución motivada del Gobierno de la Nación o de los organismos o entidades titulares de la participación de las empresas.

3. Organización institucional de Extremadura. Poderes de la comunidad Según establece el Artículo 18 del Estatuto de Autonomía de Extremadura, la Comunidad Autónoma ejercerá sus poderes a través de la Asamblea de Extremadura, de la Junta de Extremadura y de su Presidente.

3.1. La Asamblea de Extremadura Señala el artículo 19 del Estatuto de Autonomía de Extremadura que la Asamblea, que representa al pueblo extremeño, es inviolable y no podrá ser disuelta salvo en los supuestos previstos en el presente Estatuto.

3.1.1. Competencias de la Asamblea de Extremadura Corresponde a la Asamblea de Extremadura: a) El ejercicio de la potestad legislativa de la Comunidad Autónoma.

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EL ESTATUTO DE AUTONOMÍA DE EXTREMADURA [[[[\

b) Promover y controlar la acción de la Junta de Extremadura. c) Aprobar los Presupuestos de la Comunidad Autónoma. d) Elaborar su Reglamento, cuya aprobación y modificación exigirá mayoría absoluta de la Cámara en una votación final sobre el conjunto del proyecto. e) Designar, de entre sus miembros, los senadores correspondientes a la Comunidad Autónoma según lo establecido en el artículo 69.5 de la Constitución. Dichos senadores serán designados en proporción al número de miembros de los Grupos Políticos representados en la Asamblea y su mandato terminará el día de la disolución de la Cámara. f ) Interponer recurso de inconstitucionalidad de acuerdo con lo dispuesto en el artículo 162.1 a) de la Constitución. g) Solicitar al Gobierno de la Nación la adopción de proyectos de ley o remitir a la Mesa del Congreso de los Diputados proposiciones de ley conforme al artículo 87.2 de la Constitución. h) El control de los medios de comunicación social dependientes de la Comunidad Autónoma. i) Aprobar, a propuesta de la Junta de Extremadura, los acuerdos de cooperación a que se refiere el número 2 del artículo 13 del Estatuto. j) 1. Delegar en la Junta de Extremadura la potestad de dictar normas con rango de ley sobre materias determinadas, que no exijan una mayoría cualificada de la Asamblea, en los siguientes supuestos: A) Cuando tenga por objeto la formación de textos articulados, en cuyo caso la delegación deberá otorgarse mediante una ley de bases, que delimitará con precisión el objeto y alcance de la delegación legislativa y los principios o criterios que han de seguirse en su ejercicio. Las leyes de bases no podrán, en ningún caso, autorizar la modificación de la propia ley de bases ni facultar para dictar normas con carácter retroactivo. B) Cuando tenga por objeto refundir varios textos legales en uno solo, la delegación legislativa se hará por ley ordinaria de carácter específico, determinándose el ámbito normativo a que se refiere el contenido de la delegación, especificando si se circunscribe a la mera formulación de un texto único o si se incluye la de regularizar, aclarar y armonizar los textos legales que han de ser refundidos. 2. La delegación legislativa habrá de otorgarse al Gobierno en forma expresa, para materia concreta y con fijación del plazo para su ejercicio. La delegación se extingue por el transcurso de dicho plazo y por el uso que de ella haga la Junta de Extremadura mediante la publicación de la norma correspondiente. No podrá entenderse concedida de modo implícito o por tiempo indeterminado. Tampoco podrá permitir la subdelegación a autoridades distintas del propio Gobierno regional. Sin perjuicio de la competencia propia de los Tribunales, las leyes de delegación podrán establecer, en cada caso, fórmulas adicionales de control y, en su caso, a requerimiento de dos Grupos Parlamentarios o el 15% de los Diputados, deberá someterse a debate o votación de totalidad el ejercicio de la delegación dentro de los treinta días siguientes a la publicación del Decreto legislativo.

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Cuando una proposición de ley fuere contraria a una delegación legislativa en vigor, la Junta de Extremadura está facultada para oponerse a su tramitación, en cuyo caso sólo podrá seguir ésta después de un debate y votación de totalidad en la que se apruebe la derogación total o parcial de la ley de delegación en los términos que especifique el autor de la proposición de ley o enmienda. k) Y cualquier otra facultad o función que se derive de la Constitución, del presente Estatuto y del ordenamiento jurídico vigente, instando especialmente por el cumplimiento del principio de solidaridad nacional, expresado en los artículos 2 y 138 de la Constitución.

3.1.2. Composición de la Asamblea de Extremadura Concreta el artículo 20 que la Asamblea elegirá, de entre sus miembros, un Presidente, una Mesa y una Diputación Permanente, de acuerdo con lo dispuesto en su Reglamento. El Presidente representa a la Asamblea de Extremadura, dirige las sesiones de la misma, sostiene su competencia y ejerce aquellas funciones que le encomiende el Reglamento de la Cámara o la ley. El Presidente de la Asamblea ostenta la representación de la Cámara, asegura la buena marcha de los trabajos, dirige los debates, mantiene el orden de los mismos y ordena los pagos sin perjuicio de las delegaciones que pueda conferir. Corresponde al Presidente cumplir y hacer cumplir el Reglamento, interpretándolo en los casos de duda y supliéndolo en los de omisión. Cuando en el ejercicio de esta función supletoria se propusiera dictar una Resolución de carácter general, deberá mediar el parecer favorable de la Mesa y de la Junta de Portavoces. La Mesa, que se compone del Presidente y de los Vicepresidentes y Secretarios de la Cámara, en el número que establezca el Reglamento es el órgano de Gobierno Interior de la misma, ejerce las potestades administrativas para el funcionamiento de la misma y elabora y ejecuta su Presupuesto, de acuerdo con la ley. Los Vicepresidentes, por su orden, sustituyen al Presidente ejerciendo sus funciones en caso de vacante, ausencia o imposibilidad de éste. Desempeñan además, cualesquiera otras funciones que les encomiende el Presidente de la Mesa. Los Secretarios supervisan y autorizan, con el visto bueno del Presidente, las actas de las sesiones plenarias, de la Mesa y de la Junta de Portavoces, así como las certificaciones que hayan de expedirse; asisten al Presidente en las sesiones para asegurar el orden en los debates y la corrección. La Diputación Permanente velará por los poderes de la Cámara cuando ésta no se encuentre reunida o se halle disuelta. La Diputación Permanente estará presidida por el Presidente de la Asamblea y formarán parte de la misma un máximo de quince miembros, que representarán a los Grupos Parlamentarios en proporción a su importancia numérica. La Diputación Permanente será convocada por el Presidente a iniciativa propia, a petición de dos Grupos Parlamentarios o de un quinta parte de los miembros de aquélla. 40

EL ESTATUTO DE AUTONOMÍA DE EXTREMADURA [[[[\

En todo caso, la Diputación Permanente dará cuenta al Pleno de la Asamblea de los asuntos tratados y de las decisiones adoptadas en la primera sesión ordinaria. Después de la celebración de las elecciones a la Asamblea de Extremadura, la Diputación Permanente dará cuenta al Pleno de la misma, una vez constituido, de los asuntos tratados y de las decisiones adoptadas.

3.1.3. Los Miembros de la Asamblea de Extremadura. Elecciones Se regula en el artículo 21 que los miembros de la Asamblea de Extremadura serán elegidos por sufragio universal, libre, igual, directo y secreto, de acuerdo con criterios de representación proporcional, en número máximo de 65 por un período de cuatro años, sin perjuicio de los supuestos de disolución anticipada. Una ley de la Comunidad, aprobada por mayoría absoluta, regulará el procedimiento de elección. La circunscripción electoral es la provincia. La ley distribuirá el número total de miembros de la Asamblea, asignando una representación mínima inicial a cada circunscripción y distribuyendo los demás en proporción a la población. Serán electores y elegibles los ciudadanos que, teniendo la condición política de extremeños, estén en pleno uso de sus derechos políticos. Las elecciones serán convocadas por el Presidente de la Junta de Extremadura en los términos previstos en la Ley que regule el Régimen Electoral General, de manera que se realicen el cuarto domingo de mayo cada cuatro años, sin perjuicio de lo que dispongan las Cortes Generales, con el fin exclusivo de coordinar el calendario de las diversas consultas electorales. La Asamblea electa será convocada por el Presidente de la Junta cesante dentro de los quince días siguientes a la celebración de las elecciones.

3.1.4. Incompatibilidades e inelegibilidades Dice el artículo 22 que, sin perjuicio de lo establecido en las leyes del Estado, la Asamblea de Extremadura establecerá un sistema específico de inelegibilidad e incompatibilidad para acceder a la misma.

3.1.5. La Iniciativa Legislativa en Extremadura Establece el artículo 23 que la iniciativa legislativa corresponde a los miembros de la Asamblea y a la Junta de Extremadura en los términos que establezca el Reglamento de la Asamblea y el presente Estatuto. La iniciativa popular para la presentación de proposiciones de ley que hayan de ser tramitadas por la Asamblea serán avaladas por un número de firmas acreditadas no inferior al 5% del censo electoral, y se ejercerá en los términos que determine una ley de la Asamblea de Extremadura de acuerdo con lo que establezca la ley orgánica prevista en el artículo 87.3 de la Constitución.

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3.1.6. Inviolabilidad de los miembros de la Asamblea de Extremadura. Sujeción de los mismos Partiendo de lo dispuesto en el artículo 24, los miembros de la Asamblea gozarán, aun después de haber cesado su mandato, de inviolabilidad3 por los votos y opiniones que emitan en el ejercicio de su cargo. Durante su mandato no podrán ser detenidos ni retenidos en el territorio de la Comunidad sino en caso de flagrante delito correspondiendo decidir, en todo caso, sobre su inculpación, prisión, procesamiento y juicio al Tribunal Superior de Justicia de la Comunidad. Fuera de dicho territorio la responsabilidad penal será exigible, en los mismos términos, ante la Sala de lo Penal del Tribunal Supremo. Los miembros de la Asamblea representan a la totalidad de la región y no estarán sujetos a mandato imperativo.

3.1.7. Peticiones a la Asamblea de Extremadura Dispone el artículo 25 que la Asamblea de Extremadura puede recibir peticiones individuales y colectivas, siempre por escrito, quedando prohibida la presentación por manifestaciones ciudadanas. La Asamblea de Extremadura puede remitir a la Junta las peticiones que reciba. La Junta estará obligada a explicarse sobre su contenido, siempre que la Asamblea lo exija.

3.1.8. Los Grupos Parlamentarios Los Grupos Parlamentarios son los órganos de los Parlamentos (Cortes generales o Asamblea de Extremadura, p. ej.) formados por la asociación de los partidos políticos presentes en las mismas. En consecuencia, no tiene por qué coincidir un partido político con un grupo parlamentario. Para formar uno de estos últimos, se requiere una determinada presencia de representantes en la cámara; así, en el Congreso, se ha establecido que se necesita, en principio, un mínimo de quince diputados. El Grupo Parlamentario Mixto integra a los representantes que no forman parte de ningún otro grupo. Ningún parlamentario puede integrarse en más de un grupo. Estos se hallan dirigidos por los líderes de las formaciones políticas. Los grupos parlamentarios tienen amplias facultades en el funcionamiento de las cámaras. Puede decirse que éstas, más que compuestas por parlamentarios, lo están por grupos parlamentarios. Conviene no confundirlos con los grupos de presión, agrupaciones fundadas en intereses determinados que no pretenden alcanzar el poder, sino influir en él. De acuerdo con el artículo 26 del Estatuto de Autonomía de Extremadura, el Reglamento precisará un número mínimo de miembros para la formación de Grupos Parlamentarios, la intervención de éstos en las actividades de la Asamblea, así como las funciones de la Junta de Portavoces. 3

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Inviolabilidad Parlamentaria. Privilegio del parlamentario, conocido en otros países como «libertad de tribuna» o «irresponsabilidad parlamentaria», en virtud del cual ninguna autoridad puede exigirle responsabilidad por las votaciones o las opiniones mantenidas en el cumplimiento de su función. La doctrina discute la justificación actual de este privilegio, nacido para defender al Parlamento en sus luchas con otros poderes del Estado, y en algunas legislaciones se establecen límites al mismo: en la Ley Fundamental de Bonn no alcanza a las injurias ni a la difamación, aunque se produzcan en el cumplimiento de funciones parlamentarias; en los países nórdicos, la Cámara puede acceder a que se exija responsabilidad al parlamentario.

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Los Grupos de la Asamblea participarán en todas las Comisiones en proporción a sus miembros. El Reglamento de la Asamblea de Extremadura matiza: Los Diputados, en número no inferior a cinco, podrán constituirse en Grupo Parlamentario, siempre que la formación política a que pertenezcan hubiese obtenido, al menos, el cinco por ciento de los votos emitidos en el conjunto de Extremadura. En ningún caso puede constituir Grupo Parlamentario separado las Diputados que pertenezcan a un mismo partido o coalición electoral. Tampoco podrán formar Grupo Parlamentario separado los Diputados que, al tiempo de las elecciones pertenecieran a formaciones políticas que no se hayan presentado como tales ante el electorado. La constitución de Grupos Parlamentarios se hará dentro de los cinco días siguientes a la sesión constitutiva de la Asamblea mediante escrito dirigido a la Mesa de la Cámara. Ningún Diputado podrá formar parte de más de un Grupo Parlamentario. Los Diputados que no quedaran integrados en un Grupo Parlamentario en los plazos señalados, se incorporarán al Grupo Mixto. El Grupo Parlamentario Mixto, en un plazo no superior a treinta días desde la sesión constitutiva de la Cámara, por acuerdo adoptado por mayoría absoluta de sus miembros, designará al Portavoz que representará a dicha Grupo ante los órganos de la Cámara. Los Diputados que adquieran su condición con posterioridad a la sesión constitutiva de la Asamblea de Extremadura deberán incorporarse a un Grupo Parlamentario dentro de los cinco días siguientes a dicha adquisición. Para que la incorporación pueda producirse, deberá constar la aceptación del portavoz del Grupo Parlamentario correspondiente. En caso contrario quedarán integrados en el Grupo Parlamentario Mixto. Los Diputados dejarán de pertenecer al Grupo Parlamentario al que estuvieren adscritos por voluntad propia expresada ante la Mesa, o por expulsión del Grupo Parlamentario al que pertenecían notificada expresamente por el Portavoz de dicho Grupo a la Mesa, excepción hecha del Grupo Mixto. El Diputado que por alguna de estas causas expresadas dejara de pertenecer al Grupo Parlamentario al que estuviera adscrito pasará a tener en todo caso la condición de Diputado no adscrito, no pudiendo ser incorporado a ningún otro Grupo Parlamentario durante la legislatura.

3.1.9. Funcionamiento de la Asamblea El artículo 27 señala que la Asamblea se reunirá en sesiones ordinarias y extraordinarias. Los períodos ordinarios de sesiones serán dos, que comprenderán los meses de septiembre a diciembre, ambos inclusive, y de febrero a junio, ambos inclusive. Las sesiones extraordinarias habrán de ser convocadas por su Presidente, con especificación, en todo caso del orden del día, a petición de la Diputación Permanente, de una quinta parte de los miembros de la Asamblea de Extremadura o del número de Grupos Parlamentarios que el Reglamento determine, así como a petición de la Junta de Extremadura. Las sesiones, por regla general, se celebrarán en días comprendidos entre el martes y el viernes, ambos inclusive, de cada semana. Podrán, no obstante, celebrarse en días diferentes de los señalados por acuerdo tomado en Pleno, en Comisión o por acuerdo de la Mesa de la Asamblea aceptado por la Junta de Portavoces.

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Las sesiones del Pleno serán públicas con las siguientes excepciones: 1) Cuando se traten cuestiones concernientes al decoro de la Cámara, de sus miembros, o a la separación de un Diputado. 2) Cuando se debatan propuestas, dictámenes, informes o conclusiones elaborados en el seno de la Comisión del Estatuto de los Diputados. 3) Cuando lo acuerde el Pleno por mayoría absoluta de sus miembros a iniciativa de la Mesa de la Asamblea, de la Junta de Extremadura, de dos Grupos Parlamentarios o de la décima parte de los miembros de la Cámara. Planteada la solicitud secreta, se someterá a votación sin debate, y la sesión continuará con el carácter que se hubiera acordado. Las sesiones de las Comisiones son a puerta cerrada, pero pueden asistir los representantes de los medios de comunicación social debidamente acreditados, excepto cuando aquéllas tengan carácter secreto. Las sesiones de las Comisiones serán secretas cuando se acuerde por mayoría absoluta de sus miembros, a iniciativa de su respectiva Mesa, de la Junta de Extremadura, de dos Grupos Parlamentarios o de la quinta parte de los componentes de la Cámara. Serán secretas, en todo caso, las sesiones y los trabajos de la Comisión del Estatuto de los Diputados. De las sesiones del Pleno y de las Comisiones se levantará acta, que contendrá una relación sucinta de las materias debatidas, personas intervinientes, incidencias producidas y acuerdos adoptados. Las actas, supervisadas y autorizadas por los Secretarios y con el visto bueno del Presidente, quedarán a disposición de los Diputados en los Servicios Generales de la Asamblea. En el caso de que no se produzca reclamación sobre su contenido antes del comienzo de la siguiente sesión, se someterá a la decisión del órgano correspondiente en la siguiente sesión.

3.1.10. Adopción de acuerdos por la Asamblea Señala el artículo 28 que la Asamblea funcionará en Pleno y en Comisiones. Para ser válidos los acuerdos tanto en Pleno como en Comisión, deberán adoptarse en reuniones reglamentarias con asistencia de la mayoría de sus componentes y con la aprobación de la mayoría de votos, excepto en los casos en que el Reglamento de la Asamblea o la ley exijan una mayoría cualificada.

3.1.11. Vecindad de los miembros de la Asamblea Concreta el artículo 29 del Estatuto de Autonomía de Extremadura que los miembros de la Asamblea de Extremadura deberán tener vecindad administrativa en Extremadura.

3.2. El presidente de la junta de extremadura 44

Se regula en el artículo 30 del Estatuto de Autonomía de Extremadura que el Presidente de la Junta de Extremadura es el Presidente de la Comunidad Autónoma y será elegido por la Asamblea de Extremadura de entre sus miembros y nombrados por el Rey.

EL ESTATUTO DE AUTONOMÍA DE EXTREMADURA [[[[\

3.2.1. Elección del Presidente de la Junta Dice el artículo 31 del Estatuto de Autonomía de Extremadura que el Presidente de la Asamblea de Extremadura, previa consulta a los Portavoces designados por los Grupos Parlamentarios, en el plazo de quince días desde la constitución del Parlamento, propondrá un candidato a la Presidencia de la Junta. El candidato deberá ser presentado, al menos, por la cuarta parte de los miembros de la Asamblea. El candidato propuesto presentará su programa a la Asamblea dentro del mes siguiente a su designación y, tras el correspondiente debate, se procederá a su elección. Para ser proclamado Presidente de la Junta de Extremadura, el candidato deberá obtener la mayoría absoluta. De no obtenerla se procederá a una nueva votación cuarenta y ocho horas después de la primera. Si no obtuviera mayoría simple en la segunda votación, el Presidente de la Asamblea podrá reiniciar el proceso de investidura con otro candidato que reúna también los requisitos previstos en el párrafo primero de este epígrafe. El proceso podrá repetirse cuantas veces lo considere oportuno el Presidente de la Asamblea, pero si en el plazo de dos meses, a partir de la primera votación, ninguno de los candidatos hubiera sido elegido Presidente, la Asamblea quedará disuelta y su Diputación Permanente procederá a convocar nuevas elecciones.

3.2.2. Responsabilidad del Presidente de la Junta Establece el artículo 32 del Estatuto de Autonomía de Extremadura que el Presidente de la Junta de Extremadura será políticamente responsable ante la Asamblea. La Asamblea, por Ley, regulará el Estatuto personal del Presidente, sus atribuciones y, en general, las relaciones entre la Junta y la Asamblea.

La Cuestión de Confianza Es uno de los mecanismos de control parlamentario sobre la Junta de Extremadura, cuyo Presidente, en caso de votación desfavorable, deberá dimitir. La cuestión de confianza sólo puede plantearse por el Presidente de la Junta previa deliberación del Consejo de Gobierno. De esta forma, el Presidente de la Junta de Extremadura pretende obtener un nuevo voto de confianza del parlamento. Por ello, el procedimiento de la cuestión de confianza sigue las líneas generales del procedimiento de investidura. Pero, a diferencia de ésta, la cuestión de confianza se gana con la mayoría simple de los votos favorables de la Asamblea; es decir, no se contabilizan las abstenciones, votos nulos o en blanco, ni las ausencias. La votación será pública por llamamiento. Dice el artículo 32.2 que el Presidente de la Junta de Extremadura, previa deliberación de la misma, puede plantear ante la Asamblea la cuestión de confianza sobre una declaración política general en el marco de las competencias que se atribuyen a la Comunidad Autónoma en este Estatuto. La confianza se entenderá otorgada cuando vote a favor de la misma la mayoría simple de los miembros de la Asamblea. Si la Asamblea negara su confianza al Presidente de la Junta, éste presentará su dimisión ante aquélla, cuyo Presidente convocará, en el plazo máximo de quince días, la sesión plenaria para la elección de nuevo Presidente, de acuerdo con el procedimiento del artículo 31, sin que en ningún caso suponga la disolución de la Asamblea.

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La Moción de Censura Con la cuestión de confianza, forma los dos mecanismos típicos del control parlamentario sobre la actividad política de la Junta de Extremadura; pero, así como la cuestión de confianza está pensada para facilitar la sobrevivencia del Presidente, y por tanto, de la Junta, la moción de censura sirve para derribarlo. La moción de censura, a diferencia de la cuestión de confianza, la iniciativa corresponde a la cámara. La moción se presentará por escrito motivado ante la Mesa de la Asamblea, figurando en ella la aceptación del candidato que se propone a Presidente de la Junta de Extremadura. El debate de la moción de censura es muy parecido al de investidura. En todo caso, no podrá ser votada hasta que transcurran cinco días desde su presentación; en los dos primeros días de este plazo, podrán presentarse mociones alternativas. Para que prospere dicha moción, deberá votar a su favor la mayoría absoluta de la Asamblea de Extremadura, que lo hará en votación pública por llamamiento. Si la Asamblea de Extremadura adopta la moción, el Presidente de la Junta presentará su dimisión y el candidato incluido en aquélla se entenderá investido de la confianza de la cámara. Si la moción de censura no fuera aprobada, sus signatarios no podrán presentar otra durante el mismo período de sesiones. Según se establece en el artículo 32, apartado 4.º, la Asamblea de Extremadura puede exigir la responsabilidad política de la Junta mediante la adopción por mayoría absoluta de la moción de censura. Esta habrá de ser propuesta al menos por un 15% de los miembros de la Asamblea y habrá de incluir un candidato a Presidente de la Junta de Extremadura. La moción de censura no podrá ser votada hasta que transcurran cinco días desde su presentación. En los dos primeros días de dicho plazo podrán presentarse mociones alternativas. Si la moción de censura no fuese aprobada por la Asamblea, sus signatarios no podrán presentar otras mientras no transcurra un año desde aquélla dentro de la misma legislatura. Si la Asamblea adoptara una moción de censura, el Presidente de la Junta presentará la dimisión ante aquélla, y el candidato incluido en dicha moción se entenderá investido de la confianza de la Asamblea. El Rey lo nombrará Presidente de la Junta de Extremadura. El Presidente de la Junta no podrá plantear la cuestión de confianza mientras esté en trámite una moción de censura.

3.2.3. Funciones del Presidente de la Junta4 Establece el artículo 33 del Estatuto de Autonomía de Extremadura que el Presidente dirige y coordina la acción de la Junta de Extremadura, ostenta la más alta representación de Extremadura y la ordinaria del Estado en la Comunidad Autónoma y ejerce cuantas funciones le atribuyen las Leyes.

3.2.4. La Disolución de la Asamblea de Extremadura por el Presidente de la Junta Según dispone el artículo 34 del Estatuto de Autonomía de Extremadura, el Presidente de la Junta de Extremadura, previa deliberación del Consejo de Gobierno y bajo su exclusiva responsabilidad, podrá acordar la disolución de la Asamblea de Extremadura, mediante Decreto

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Además de las establecidas en la Ley 1/2002, de 28 de Febrero, de Gobierno y Administración de Extremadura.

EL ESTATUTO DE AUTONOMÍA DE EXTREMADURA [[[[\

en el que se convocarán a su vez elecciones y se establecerán cuantos requisitos exija la legislación electoral aplicable. El mandato de la nueva Asamblea finalizará, en todo caso, cuando debiera hacerlo el de la disuelta. El Decreto de disolución no podrá aprobarse cuando esté en trámite una moción de censura, ni acordarse durante el primer período de sesiones, ni antes de que transcurra un año desde la anterior disolución o reste menos de un año para extinguirse el mandato de la electa. Asimismo, tampoco podrá aprobarse la disolución de la Asamblea cuando se encuentre convocado un proceso electoral estatal.

3.3. La junta de extremadura La Junta de Extremadura encuentra su regulación estatutaria en el Capítulo III del Título II. Partiendo de lo dispuesto en el artículo 37 del Estatuto de Autonomía de Extremadura, la Junta de Extremadura es el órgano colegiado que ejerce las funciones propias del Gobierno de la Comunidad. Asimismo, ejercerá aquellas otras que le sean encomendadas por Ley y, en especial, interponer el recurso de inconstitucionalidad, plantear y personarse, por propia iniciativa o previo acuerdo de la Asamblea, ante el Tribunal Constitucional en los conflictos de competencia a que se refiere el artículo 161.1.c) de la Constitución. De conformidad con lo que dispone el apartado 2.º del artículo 40 del Estatuto de Autonomía de Extremadura, el régimen jurídico y administrativo de la Junta será regulado en una ley de la Asamblea (en concreto la Ley 1/2002, de 28 de febrero, del Gobierno y Administración de Extremadura).

3.3.1. Responsabilidad Política de la Junta Dispone el artículo 36 del Estatuto de Autonomía de Extremadura que la Junta de Extremadura responde políticamente ante la Asamblea de forma solidaria, sin perjuicio de la responsabilidad directa de cada Consejero por su gestión.

3.3.2. Cese de la Junta de Extremadura Según se establece en el artículo 38 del Estatuto de Autonomía de Extremadura, la Junta de Extremadura cesa tras la celebración de elecciones a la Asamblea, en los casos de la pérdida de confianza parlamentaria o por dimisión o fallecimiento de su Presidente. La Junta de Extremadura cesante continuará en funciones hasta la toma de posesión de la nueva Junta.

3.3.3. Los Miembros de la Junta de Extremadura: Consejeros El artículo 35 del Estatuto de Autonomía de Extremadura del Estatuto de Autonomía de Extremadura señala que los miembros de la Junta de Extremadura son nombrados y separados libremente por el Presidente, dando cuenta a la Asamblea.

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Por su parte, establece el artículo 39 que los miembros de la Junta de Extremadura residirán necesariamente en Extremadura. Los miembros de la Junta de Extremadura no podrán ejercer otras funciones representativas que las propias del mandato parlamentario, ni cualquier otra función pública que no derive de su cargo, ni actividad profesional o empresarial alguna.

3.3.4. Responsabilidad Penal de la Junta Señala el artículo 40 que la responsabilidad penal del Presidente de la Junta y los Consejeros será exigible ante el Tribunal Superior de Justicia de Extremadura, por los actos delictivos cometidos dentro del territorio de la Comunidad Autónoma. Fuera de éste, tal responsabilidad será exigible ante la Sala de lo Penal correspondiente del Tribunal Supremo. La responsabilidad civil por hechos relativos a su función será exigible ante aquel Tribunal Superior.

4. La organización judicial La Organización Judicial se encuentra regulada en el Título III del Estatuto de Autonomía de Extremadura, concretamente entre los artículos 41 al 45.

4.1. El tribunal de justicia de extremadura Según dice el artículo 41 del Estatuto de Autonomía de Extremadura, el Tribunal Superior de Justicia de Extremadura, con sede en la ciudad de Cáceres, es el órgano en el que culmina la organización judicial de Extremadura. El Presidente del Tribunal Superior de Justicia de Extremadura representa ordinariamente el Poder Judicial en el territorio de la Comunidad Autónoma, será nombrado por el Rey a propuesta del Consejo General del Poder Judicial. Su nombramiento será publicado en el Diario Oficial de la Comunidad Autónoma. Actualmente el Presidente del Tribunal Superior de Justicia de Extremadura es el magistrado extremeño, D. Julio Márquez de Prado Pérez, que ocupa dicho cargo desde el año 2003, cuando sustituyó a D. Ángel Juanes Peces, que tras nueve años al frente del alto tribunal extremeño fue nombrado magistrado del Tribunal Supremo y desde el año 2009 preside la Audiencia Nacional.

4.2. La competencia de los juzgados y tribunales de extremadura

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Señala el artículo 42 del Estatuto de Autonomía de Extremadura que la competencia de los Juzgados y Tribunales de la Comunidad Autónoma de Extremadura será la establecida en las leyes orgánicas y procesales del Estado. No obstante, en materia civil se extenderá a todas las instancias y grados, incluidos los recursos de casación y revisión en cuestiones relacionadas con el Fuero del Baylío y las demás instituciones de Derecho consuetudinario extremeño.

EL ESTATUTO DE AUTONOMÍA DE EXTREMADURA [[[[\

4.3. Relaciones de la administración de justicia con la asamblea A tenor de lo dispuesto en el artículo 43 del Estatuto de Autonomía, en relación con la Administración de Justicia corresponderán a la Asamblea de Extremadura, y de acuerdo con las leyes orgánicas y procesales del Estado: – Fijar por ley la capitalidad de las demarcaciones judiciales de ámbito inferior a la provincia. La Asamblea de Extremadura aprobó la Ley 3/1989, 27 diciembre, de Capitalidad de los Partidos Judiciales de Extremadura, que fue publicada en el DOE de 2 enero de 1990. – Presentar al Consejo General del Poder Judicial la terna de juristas de reconocida competencia y prestigio, para proveer las plazas vacantes que corresponda cubrir en el Tribunal Superior de Justicia, de acuerdo con lo dispuesto en la Ley Orgánica del Poder Judicial.

4.4. Competencias de la junta en relación con el poder judicial Según el artículo 44 del Estatuto de Autonomía de Extremadura, corresponde a la Junta de Extremadura, de conformidad con lo dispuesto en las leyes orgánicas y procesales del Estado: – Ejercer las facultades que la Ley Orgánica del Poder Judicial reconozca o atribuya al Gobierno del Estado. – Participar en la fijación de las demarcaciones judiciales extremeñas. Los notarios y registradores de la propiedad y mercantiles y otros fedatarios públicos, serán nombrados por la Junta de Extremadura de conformidad con las leyes del Estado. La Comunidad Autónoma participará en la fijación de las demarcaciones correspondientes a los Registros de la Propiedad y Mercantiles. También participará en la fijación de las demarcaciones notariales y del número de notarios, de acuerdo con lo previsto en las leyes del Estado.

4.5. Participación de los ciudadanos en la administración de justicia Dice el artículo 45 del Estatuto de Autonomía que en Extremadura se propiciará la participación de los ciudadanos en la Administración de Justicia en las formas que la legislación estatal prevea.

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1. 2. 3. 4. 5. 6.

Referencias normativas La Ley de Salud de Extremadura Estructura y contenido de la Ley Objeto, ámbito y principios rectores El Sistema Sanitario Público de Extremadura El Plan de Salud de Extremadura

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Ley de Salud de Estremadura: objeto, ámbito, principios rectores

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El 3 de julio de 2001 se publicó, en el Diario Oficial de Extremadura, la Ley 10/2001, de 28 de junio, de Salud de Extremadura; el 25 de julio del mismo año apareció su publicación en el Boletín Oficial del Estado. Esta ley consolida y refuerza la existencia de un Sistema Sanitario Público universal, integral, solidario y equitativo, a la vez que pone las bases reguladoras para una ordenación sanitaria eficaz, que tenga en cuenta todos los recursos y que sea socialmente eficiente, dejando claramente establecidos los principios básicos que caracterizan a un Sistema Sanitario Público sin fisuras y al servicio de las necesidades y deseos de todos los extremeños.

1. Referencias normativas La Constitución Española, en su artículo 43, reconoce a todos los ciudadanos el derecho a la protección de su salud, y responsabiliza a los poderes públicos de organizar y tutelar la salud pública a través de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios. Además, en el aspecto organizativo, en su Título VIII, establece una nueva articulación del Estado cuya implantación progresiva debe suponer una reordenación de las competencias entre las diferentes Administraciones Públicas. El Estatuto de Autonomía de Extremadura confiere a la Comunidad Autónoma competencias de desarrollo legislativo y ejecutivo en materia de sanidad e higiene, de coordinación hospitalaria en general, así como en asistencia sanitaria de la Seguridad Social, en el marco de la legislación básica del Estado. La respuesta normativa básica al mandato constitucional sobre protección de la salud está contenida en la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad. La Ley General de Sanidad establece las bases para la creación del Sistema Nacional de Salud, configurado por el conjunto de los Servicios de Salud de las Comunidades Autónomas. Este marco legal se completa con las siguientes normas: – Ley Orgánica 3/1986, de 14 de abril, de Medidas Especiales en Materia de Salud Pública, que faculta a las distintas Administraciones Públicas, dentro del ámbito de sus competencias, a adoptar medidas de intervención sanitaria excepcionales cuando así lo exijan razones de urgencia o necesidad. – Ley 25/1990, de 20 de diciembre, del Medicamento, que tiene por objeto el garantizar la existencia y disponibilidad de medicamentos eficaces, seguros y de calidad, la adecuada información sobre los mismos y las condiciones básicas de la prestación farmacéutica en el conjunto del Sistema Nacional de Salud. En la actualidad, esta ley ha sido derogada por la Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios. – Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de Prevención de Riesgos Laborales, en cuanto a aquellos aspectos de Salud Laboral que le competen al Sistema Sanitario Público. – Ley 6/1997, de 14 de abril, de Organización y Funcionamiento de la Administración General del Estado, que, entre otros aspectos, regula los Organismos Autónomos y las Entidades Públicas empresariales. 52

– Ley 7/1985, de 2 de abril, reguladora de las Bases de Régimen Local.

LEY DE SALUD DE ESTREMADURA: OBJETO, ÁMBITO, PRINCIPIOS RECTORES [[[[\

Finalmente, en el ámbito de la Comunidad Autónoma de Extremadura, deben tenerse en cuenta la Ley 2/1990, de 26 de abril, de Salud Escolar; la Ley 3/1996, de 25 de junio, de Atención Farmacéutica, derogada por la Ley 6/2006, de 9 de noviembre, de Farmacia de Extremadura; la Ley 3/1985, de 19 de abril, General de Hacienda Pública de la Comunidad Autónoma, derogada por la Ley 5/2007, de 19 de abril, General de Hacienda Pública de Extremadura; y el Decreto Legislativo 1/1990, de 26 de julio, que aprueba el Texto Refundido de la Ley de la Función Pública de Extremadura.

2. La Ley de Salud de Extremadura En el marco definido por la legislación básica estatal, la Asamblea de Extremadura establece, con la Ley de Salud, el ámbito normativo de la política de la Comunidad Autónoma en materia de sanidad. El conjunto de la Ley tiene como finalidad la atención sanitaria al ciudadano. Para ello, establece un nuevo marco de ordenación específico para la sanidad pública extremeña, flexible, generador de innovaciones, motivador para todos los trabajadores de la salud y adaptable a los constantes cambios que demanda la sociedad extremeña. En la misma destacan: 1. La constitución y ordenación del Sistema Sanitario Público de Extremadura que tiene por objetivo la promoción y protección de la salud, la prevención de la enfermedad y la asistencia sanitaria en todos los casos de pérdida de salud. 2. La regulación general de cuantas actividades, servicios y prestaciones, públicos o privados, determinen la efectividad del derecho constitucional de la protección de la salud. 3. La creación y organización del Servicio Extremeño de Salud, que comprende, bajo la dirección, supervisión y control de la Junta de Extremadura, las actividades y los servicios y las prestaciones directamente asumidos establecidos y desarrollados por la Administración de la Comunidad Autónoma en el triple campo de la promoción y protección de la salud, la prevención de la enfermedad, la asistencia sanitaria y rehabilitación funcional. La Ley otorga una nueva estructuración del sistema sanitario de la Comunidad Autónoma de Extremadura, con separación de la autoridad sanitaria y la provisión de servicios, reservándose la primera a la Consejería responsable en materia sanitaria, y la segunda al Servicio Extremeño de Salud, como ente responsable de la gestión y prestación de la asistencia sanitaria y de los servicios públicos que lo integran. Además, la Ley completa el catálogo de prestaciones a que tienen acceso los usuarios y particulariza algunas de ellas.

3. Estructura y contenido de la Ley La Ley de Salud de Extremadura contiene un total de 78 artículos distribuidos en un Título Preliminar y cinco Títulos numerados; además establece seis disposiciones adicionales, cuatro transitorias, una derogatoria y dos finales.

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3.1. Contenido del Título Preliminar El Título Preliminar establece: – El objeto de la Ley. – Su ámbito de aplicación. – Los principios rectores en los que se inspira todo su articulado.

3.2. Contenido del Título I El Título I de la Ley, dedicado al Sistema Sanitario Público de Extremadura, define a éste, y establece las distintas actividades, servicios y prestaciones de las Administraciones Públicas con relación al mismo. El Sistema Sanitario Público de Extremadura, integrado en el Sistema Nacional de Salud, es definido en la Ley como el conjunto de recursos, de actividades y de prestaciones que, conforme al Plan de Salud de Extremadura, funciona de forma coordinada y ordenada, siendo desarrollados por organizaciones y personas públicas o privadas en el territorio de la Comunidad, dirigidos a hacer efectivo el derecho a la protección de la salud a través de la promoción de la salud, la prevención de las enfermedades, la asistencia sanitaria y la rehabilitación. Esta Ley incorpora una serie de medidas de reconocimiento, protección y garantía de los derechos de los ciudadanos con relación al sistema sanitario, en línea con las legislaciones europeas más avanzadas y con la práctica de las empresas de servicios públicos. La Ley crea el Consejo Extremeño de Salud como órgano colegiado de carácter consultivo, con el objetivo general de promover la participación democrática de la sociedad en el Sistema Sanitario Público de Extremadura. Mantiene, asimismo, los Consejos de Salud de Área y Zona, como órganos de consulta y participación comunitaria a nivel del área de salud y de la zona de salud, respectivamente. La Ley crea la figura del Defensor de los Usuarios del Sistema Sanitario Público de Extremadura como órgano encargado de la defensa de los derechos de aquellos, otorgándole plena autonomía e independencia en el desempeño de sus funciones. Finalmente, en su último Capítulo, el Título I enuncia las fuentes de financiación del Sistema Sanitario Público de Extremadura. La planificación sanitaria en Extremadura tiene su principal referente en el Plan de Salud de Extremadura, expresión de la política de salud a desarrollar por las Administraciones Públicas y entidades privadas que ejerzan su actividad en este campo, en nuestra Comunidad Autónoma.

3.3. Contenido del Título II

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La Ley, en su Título II, establece el Plan de Salud de Extremadura como una herramienta estratégica para la planificación sanitaria en la Comunidad Autónoma, así como para la coordinación de las actividades de promoción y protección de la salud, de prevención de la enfermedad y de asistencia sanitaria de todos los sujetos implicados, públicos y privados, a fin de garantizar que las funciones del mismo se desarrollen de manera ordenada, eficiente y eficaz.

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3.4. Contenido del Título III Este Título constituye la columna vertebral de la organización pública de los servicios sanitarios bajo la denominación de Sistema Sanitario Público de Extremadura y establece una ordenación territorial definida en áreas y zonas de salud. El área de salud, como estructura básica del Sistema, constituye el ámbito de referencia para la financiación de las actuaciones sanitarias que en ella se desarrollan y dispone de una organización que asegura la continuidad de la atención en sus distintos niveles. Promueve la efectiva aproximación de los servicios al usuario y la coordinación de todos los recursos sanitarios y sociosanitarios. La zona de salud, por su parte, es el marco territorial y poblacional de la atención primaria donde desarrollan las actividades sanitarias los profesionales integrantes del equipo de atención primaria. En relación con la ordenación funcional del Sistema Sanitario Público de Extremadura, se establecen las actividades de la estructura sanitaria del Sistema Sanitario y los niveles de atención del mismo. Respecto a las funciones, se enumeran las relativas a las Administraciones Públicas, de Salud Pública y de Asistencia Sanitaria; además, la Ley establece que los centros, servicios, y establecimientos del Sistema Sanitario Público de Extremadura, deberán fomentar la investigación, docencia y formación continuada del personal, y su participación en esas actividades, correspondiendo a la Administración sanitaria de la Comunidad Autónoma establecer reglamentariamente los principios a que han de ajustarse dichas actividades. Se establecen dos niveles de atención: Atención primaria y atención especializada. Como atención transversal a estas, es decir, participando de ambos niveles, la Ley define la atención a las urgencias y emergencias sanitarias y la atención sociosanitaria.

3.5. Contenido del Título IV En este Título se regula el régimen sancionador. Tipifica las infracciones sanitarias y establece las sanciones aplicando una graduación a cada nivel de infracción, en función e la negligencia e intencionalidad del sujeto infractor, fraude o connivencia, incumplimiento de las advertencias previas, número de personas afectadas, perjuicio causado, beneficios obtenidos a causa de la infracción y permanencia y transitoriedad de los riesgos. Regula la prescripción de las infracciones, la caducidad de la acción, así como las medidas provisionales que podrá tomar el órgano competente para asegurar el cumplimiento de la legalidad y salvaguardia de la salud pública.

3.6. Contenido del Título V Este Título se estructura en cinco Capítulos. Está dedicado a la creación y regulación del Servicio Extremeño de Salud. El Servicio Extremeño de Salud representa un órgano instrumental, creado por la Ley para la ejecución de las competencias de administración y gestión de servicios, prestaciones y programas sanitarios que le encomiende la Administración de la Comunidad Autónoma. 55

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Su creación se concibe como una actuación prudente y previsora, que permitirá, en su momento, asumir adecuadamente la transferencia de competencias y medios de los servicios sanitarios del Instituto Nacional de la Salud (INSALUD). La configuración jurídico-organizativa adoptada como un Organismo Autónomo único e integrador que gestione todos los recursos, centros y servicios sanitarios públicos en Extremadura, permite la unificación funcional de los mismos, todo ello en el marco de una concepción integral de la salud en Extremadura y un funcionamiento descentralizado de los recursos humanos y materiales. Se le dota, asimismo, de una estructura organizativa y de gestión capacitada para una más eficaz atención a la salud en Extremadura en el ejercicio de los derechos regulados en la Ley 14/1986, General de Sanidad, y lograr una coordinada y óptima utilización de los medios y servicios sanitarios existentes o futuros en Extremadura.

4. Objeto, ámbito y principios rectores 4.1. Objeto de la Ley La Ley de Salud de Extremadura tiene por objeto la ordenación y regulación del Sistema Sanitario Público de Extremadura como parte integrante del Sistema Nacional de Salud, así como la creación del Servicio Extremeño de Salud.

4.2. Ámbito En el territorio de la Comunidad Autónoma de Extremadura, la Ley de Salud será de aplicación a: a) Todos los extremeños y residentes en cualquiera de los municipios de Extremadura, con independencia de su situación legal o administrativa. Los no residentes gozarán de los mismos derechos en la forma y condiciones previstas en la legislación estatal y en los Convenios Nacionales e Internacionales que sean de aplicación. b) Las Administraciones Públicas de la Comunidad Autónoma de Extremadura. c) Cualesquiera otras entidades o instituciones, tanto públicas como privadas, cuando así se establezca en la presente norma.

4.3. Principios rectores La presente Ley se inspira en los siguientes principios: a) Concepción integral de la salud, incluyendo actuaciones de promoción, prevención, asistencia, rehabilitación e incorporación social. b) Universalización de la atención sanitaria, garantizando la igualdad efectiva en las condiciones de acceso a los servicios y actuaciones sanitarias. c) Aseguramiento único y financiación públicos del Sistema Sanitario Público de Extremadura. 56

d) Integración funcional de todos los recursos sanitarios públicos.

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e) Titularidad pública de los centros y servicios sanitarios, así como su coordinación, descentralización, autonomía y responsabilidad. f ) Eficacia y eficiencia en la asignación, utilización y gestión de los recursos. g) Mejora continua de la calidad de los servicios y prestaciones. h) Superación de los desequilibrios territoriales y en la prestación de los servicios y superación de las desigualdades sociosanitarias. i) Participación social, comunitaria y de los trabajadores. j) Fomento del conocimiento sobre el ejercicio de los derechos y deberes de los ciudadanos.

5. El Sistema Sanitario Público de Extremadura 5.1. Concepto El Sistema Sanitario Público de Extremadura se constituye como el conjunto de recursos, de actividades y de prestaciones que, conforme al Plan de Salud de Extremadura, funcionan de forma coordinada y ordenada, siendo desarrollados por organizaciones y personas públicas en el territorio de la Comunidad, dirigidos a hacer efectivo el derecho a la protección de la salud a través de la promoción de la salud, la prevención de las enfermedades, la asistencia sanitaria, la rehabilitación funcional y reincorporación social del paciente. La Junta de Extremadura mediante las facultades de dirección, coordinación, ordenación, planificación, supervisión y control que se le atribuyen en la Ley de Salud, garantiza el funcionamiento armónico y eficaz del Sistema Sanitario Público de Extremadura.

5.2. Prestaciones Las prestaciones ofertadas por el Sistema Sanitario Público de Extremadura serán, como mínimo, las establecidas en cada momento para el Sistema Nacional de Salud. La inclusión de nuevos servicios y prestaciones en el Sistema Sanitario Público de Extremadura será objeto de una evaluación previa de su efectividad y eficiencia en términos tecnológicos, sociales, de salud, de coste y de ponderación en la asignación del gasto público, llevando asociada una financiación específica.

5.3. Competencias de las Administraciones Públicas 5.3.1. Atribuciones de las Administraciones Públicas Las Administraciones Públicas de la Comunidad Autónoma garantizarán, en el ámbito de sus competencias, el derecho a la protección de la salud y la asistencia sanitaria a los ciudadanos.

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Corresponde a los poderes públicos extremeños la actuación preferente de promocionar la salud en cada uno de los sectores de la actividad socioeconómica, con el fin de estimular los hábitos saludables, el control de factores de riesgo, la anulación de efectos negativos y la sensibilización y concienciación sobre el lugar preponderante que por su naturaleza le compete. Las Administraciones Públicas de la Comunidad Autónoma, dentro de sus respectivas competencias, adoptarán las siguientes medidas: a) Establecer y acordar limitaciones y medidas preventivas en relación con las actividades públicas y privadas que puedan tener consecuencias negativas para la salud. b) Establecer prohibiciones y requisitos mínimos para el uso y tráfico de los bienes cuando supongan un riesgo o daño para la salud. c) Adoptar las medidas cautelares necesarias, tales como la incautación o inmovilización de productos, suspensión del ejercicio de actividades, cierres de empresas o sus instalaciones, intervención de medios materiales y personales y cuantas otras se consideren sanitariamente justificadas, siempre que exista o se sospeche razonablemente la existencia de un riesgo inminente y extraordinario o una repercusión excepcional y negativa para la salud. La duración de las citadas medidas no excederá de lo que exija la situación de riesgo que las justificó.

5.3.2. Competencias de la Junta de Extremadura con relación al Sistema Sanitario Público de Extremadura La Junta de Extremadura ejercerá las competencias que tiene atribuidas la Comunidad Autónoma en materia de sanidad interior, higiene y salud pública, asistencia y prestaciones sanitarias, y ordenación farmacéutica de acuerdo con lo previsto en el Estatuto de Autonomía de Extremadura. Las competencias de la Junta de Extremadura con relación al Sistema son: a) El establecimiento de las directrices de la política sanitaria de la Comunidad Autónoma. b) Velar por los derechos reconocidos en la Ley de Salud en relación con los servicios sanitarios. c) La planificación y ordenación de las actividades, programas y servicios sanitarios y sociosanitarios. d) La aprobación del Plan de Salud de Extremadura. e) La cooperación y coordinación general con el resto de las Administraciones Públicas de la Comunidad Autónoma. f ) La aprobación del mapa sanitario de la Comunidad. g) Desarrollar, en el ámbito de sus competencias, la normativa básica sanitaria, así como la relativa al personal del Sistema Sanitario Público dictada en consonancia con lo establecido en la legislación básica estatal. 58

h) Todas las demás que le sean atribuidas por las disposiciones vigentes.

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5.3.3. Competencias de la Consejería responsable en materia de sanidad con relación al Sistema Sanitario Público de Extremadura Corresponde a la Consejería competente en materia de sanidad, en el marco de la política sanitaria definida por la Junta de Extremadura: a) Establecer los principios generales que han de informar la política de salud en la Comunidad Autónoma de Extremadura, proponiendo los criterios generales de planificación. b) Vigilar, inspeccionar y evaluar las actividades del Sistema Sanitario Público de Extremadura, y su adecuación al Plan de Salud. c) Controlar los centros, servicios, establecimientos y actividades sanitarias y centros sociosanitarios, en lo que se refiere a la autorización de creación, apertura, modificación y cierre, así como el mantenimiento de los registros pertinentes, su catalogación y, en su caso, su acreditación. d) Inspección de todos los centros, servicios, prestaciones y establecimientos sanitarios y sociosanitarios de Extremadura, así como el control de sus actividades de promoción y publicidad. e) Ejercitar las competencias en materia de intervención pública para la protección de la salud, en especial la exigencia de autorizaciones sanitarias de funcionamiento a todas las industrias, establecimientos y actividades alimentarias de uso humano, así como el control e inspección de los procesos desarrollados por los mismos. f ) Establecer la estructura básica y las características que ha de reunir el sistema de información sanitaria. g) Elaborar y proponer a la Junta de Extremadura la aprobación del Plan de Salud de la Comunidad Autónoma. h) Proponer a la Junta de Extremadura la aprobación del proyecto de Mapa Sanitario de Extremadura, así como las modificaciones en sus distintos ámbitos territoriales. i) Establecimiento, control e inspección de las condiciones higiénico-sanitarias de funcionamiento y desarrollo de actividades, locales y edificios de convivencia pública o colectiva y, en general, del medio en que se desenvuelve la vida humana, sin perjuicio de las competencias de las corporaciones locales. j) Ordenación y regulación de las funciones de policía sanitaria mortuoria. k) Todas aquellas competencias que le sean atribuidas por las disposiciones vigentes. En el ámbito de sus respectivas atribuciones, tienen el carácter de autoridad sanitaria la Junta de Extremadura, el Consejero titular de la Consejería competente en materia sanitaria, así como los órganos de la misma que se determinen; y los alcaldes, de acuerdo con lo previsto en la legislación de Régimen Local y en la propia Ley de Salud. El personal debidamente acreditado que actúe en representación de la autoridad sanitaria, cuando ejerza funciones de inspección, estará facultado para: a) Acceder libremente y en cualquier momento a todo centro, servicio o establecimiento sujeto a esta Ley. b) Efectuar u ordenar la realización de las pruebas, investigaciones o exámenes necesarios para comprobar el cumplimiento de esta Ley y cuantas normas sean aplicables.

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c) Tomar o sacar muestras con objeto de comprobar el cumplimiento de la legislación aplicable. d) Realizar cuantas actuaciones sean precisas para el adecuado cumplimiento de las funciones de inspección y control, incluyendo la adopción de medidas cautelares necesarias para preservar la salud colectiva en situaciones de urgente necesidad. En este último supuesto, se habrá de dar cuenta inmediata de las actuaciones realizadas a la autoridad sanitaria competente, quien deberá ratificar o no dichas actuaciones en un plazo máximo de cuarenta y ocho horas desde que fueron adoptadas.

5.3.4. Competencias de las Corporaciones Locales en relación con el Sistema Sanitario Público A las corporaciones locales les corresponden las siguientes actuaciones mínimas, que ejercerán en el marco de las directrices, objetivos y líneas de actuación del Plan de Salud de Extremadura: a) Control sanitario del medio ambiente: Contaminación atmosférica, abastecimiento de aguas, saneamiento de aguas residuales y residuos sólidos urbanos, industriales y agrarios. b) Control sanitario de industrias, actividades y servicios, transportes, ruidos y vibraciones. c) Control sanitario de edificios y lugares de vivienda y convivencia humana, especialmente en centros de alimentación, peluquerías, saunas y centros de higiene personal, hoteles y centros residenciales, escuelas, campamentos turísticos y áreas de actividad física, deportiva y de recreo. d) Control sanitario de la distribución y suministro de alimentos, bebidas y demás productos directa o indirectamente relacionados con el uso o consumo humano, así como de los medios de su transporte. e) Control sanitario de los cementerios y policía sanitaria mortuoria. f ) Desarrollo de programas de promoción de la salud, educación sanitaria y protección de grupos sociales con riesgos específicos. g) Participación en los órganos de dirección y/o participación de los Servicios Públicos de Salud en la forma que reglamentariamente se determine. h) Participación, en la forma que reglamentariamente se determine, en la elaboración de los Programas de Salud de su ámbito. i) Colaboración, en los términos en que se acuerde en cada caso, en la construcción, reforma y/o equipamiento de centros y servicios sanitarios. j) Conservación y mantenimiento de los consultorios locales. Para el desarrollo de sus funciones, las corporaciones locales podrán solicitar la colaboración de los recursos sanitarios del área de salud.

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La Junta de Extremadura podrá delegar o transferir a las corporaciones locales el ejercicio de cualesquiera funciones en materia sanitaria en las condiciones previstas en la legislación vigente.

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5.4. Derechos y deberes de los ciudadanos respecto al Sistema Sanitario 5.4.1. Titulares de los derechos y deberes Sin perjuicio de lo previsto en la legislación básica estatal, y con independencia de su situación legal o administrativa, son titulares de los derechos y deberes contemplados en esta Ley, en relación con el Sistema Sanitario Público de Extremadura, los siguientes: a) Los españoles y los extranjeros residentes en cualesquiera de los municipios de Extremadura. b) Los españoles y extranjeros no residentes en Extremadura que tengan establecida su residencia en el territorio nacional, con el alcance determinado por la legislación estatal. c) Los nacionales de Estados miembros de la Unión Europea tienen los derechos que resulten de la aplicación del Derecho comunitario europeo y de los Tratados y Convenios suscritos o que pudieran suscribirse por el Estado español y les sean de aplicación. d) Los nacionales de Estados no pertenecientes a la Unión Europea tienen los derechos que les reconozcan las Leyes, los Tratados y Convenios suscritos por el Estado español. No obstante se garantizará a todas las personas en Extremadura la atención en situación de urgencias y emergencias.

5.4.2. Derechos De conformidad con los derechos reconocidos en la Constitución Española y en la legislación básica estatal, en el Sistema Sanitario Público de Extremadura se garantizan los siguientes derechos: a) A las prestaciones y servicios de salud individual y colectiva del Sistema Sanitario Público de Extremadura. b) Al respeto de su personalidad, dignidad humana e intimidad, sin que puedan ser discriminados por ninguna causa. Este derecho incluirá el progresivo ofrecimiento de habitación individual en los centros hospitalarios de la Comunidad Autónoma de Extremadura. c) A la información sobre los servicios sanitarios a que pueden acceder y sobre los requisitos necesarios para su uso. d) A disponer de información sobre el coste económico de las prestaciones y servicios recibidos. e) A la confidencialidad de toda la información relacionada con su proceso y con su estancia en cualquier institución sanitaria de Extremadura. f ) A ser advertidos de si los procedimientos de pronóstico, diagnóstico y terapéuticos que se le apliquen pudieran ser utilizados en un proyecto docente o de investigación, sin que, en ningún caso, dicha aplicación comporte riesgo adicional para la salud. En todo caso será imprescindible la previa autorización por escrito del paciente y la aceptación por parte del médico y de la dirección del correspondiente centro sanitario.

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i) A que se les asigne un médico, cuyo nombre se les dará a conocer, que será su interlocutor principal con el equipo asistencial. En caso de ausencia, otro facultativo del equipo asumirá tal responsabilidad. l) A participar en las actividades sanitarias a través de los cauces previstos en la normativa básica estatal, en la Ley de Salud de Extremadura y en cuantas disposiciones la desarrollen. n) A disponer, en todos los centros, servicios y establecimientos sanitarios y sociosanitarios, de una carta de derechos y deberes por la que ha de regirse su relación con los mismos. ñ) A la utilización de los procedimientos de reclamación y sugerencias, así como a recibir respuestas por escrito, siempre de acuerdo con los plazos que reglamentariamente se establezcan. o) A la libre elección de médico, servicio y centro, así como a obtener una segunda opinión médica, en los términos que reglamentariamente se establezcan. En el ámbito de la atención primaria, se entenderá la libre elección a la Unidad Básica Asistencial. p) A la información sobre los factores, situaciones y causas de riesgo para la salud individual y colectiva conocidos. q) Al libre acceso al Defensor de los Usuarios del Sistema Sanitario Público de Extremadura. Los menores, mayores dependientes, enfermos mentales, los que padecen enfermedades crónicas, terminales y discapacitantes y las personas pertenecientes a grupos de riesgo, tienen derecho a actuaciones y programas sanitarios específicos y preferentes en el Sistema Sanitario Público de Extremadura. Los enfermos mentales, sin perjuicio de lo señalado en los epígrafes precedentes, tendrán, en especial, los siguientes derechos: a) Cuando en los ingresos voluntarios desapareciera la plenitud de facultades durante el internamiento, la Dirección del Centro deberá solicitar la correspondiente autorización judicial para la continuación del mismo. b) En los ingresos forzosos, el derecho a que se reexamine periódicamente la necesidad del internamiento.

5.4.3. Deberes Sin perjuicio de los deberes reconocidos en la legislación básica estatal, al ámbito de la Ley de Salud de Extremadura los ciudadanos están sujetos, con respecto al Sistema Sanitario Público de Extremadura, al cumplimiento de los siguientes deberes: a) Cumplir las prescripciones generales de naturaleza sanitaria comunes a toda la población, así como las específicamente determinadas por los servicios sanitarios. b) Cuidar las instalaciones y colaborar en el mantenimiento de la habitabilidad de las instituciones sanitarias y sociosanitarias.

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c) Responsabilizarse del uso adecuado de las prestaciones ofrecidas por el sistema sanitario, fundamentalmente en lo que se refiere a la utilización de servicios, procedimientos de baja laboral o incapacidad permanente y prestaciones terapéuticas y sociales.

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e) Mantener el debido respeto a las normas establecidas en cada centro sanitario y sociosanitario a los usuarios y personal que preste sus servicios en los mismos. f ) Colaborar con los centros, servicios y profesionales sanitarios, facilitando la información de su estado de salud para adecuar la atención sanitaria a las necesidades demandadas. g) Cumplir las normas y procedimientos de uso y acceso a los derechos que se le otorgan a través de la presente Ley.

5.5. Órganos de participación 5.5.1. El Consejo Extremeño de Salud Al objeto de promover la participación democrática de la sociedad en el Sistema Sanitario Público de Extremadura, se constituye el Consejo Extremeño de Salud, adscrito a la Consejería competente en materia de sanidad, como órgano colegiado superior de carácter consultivo, de participación ciudadana y de formulación y control de la política sanitaria en la Comunidad Autónoma de Extremadura. Corresponde a la Junta de Extremadura la regulación reglamentaria de la organización, composición, funcionamiento y atribuciones del Consejo Extremeño de Salud, en el que se contemplará, al menos, la participación de las Administraciones Locales, los Sindicatos y las Organizaciones Empresariales más representativas a nivel de Extremadura, así como las Organizaciones de Consumidores y Usuarios.

5.5.2. Los Consejos de Salud En cada área de salud se establecerá un Consejo de Salud de Área, como órgano colegiado de consulta y participación, con la finalidad de contribuir, dentro de su ámbito, en la mejora de la actuación sanitaria. En cada zona de salud se establecerá un Consejo de Salud de Zona, como órgano colegiado de participación ciudadana. Reglamentariamente se establecerá la organización, composición, funcionamiento y atribuciones de los Consejos de Salud de Área y de Zona.

5.5.3. Otros órganos de participación Por la Junta de Extremadura se podrán establecer órganos de participación a otros niveles de la organización funcional del Sistema Sanitario Público de Extremadura, con la finalidad de asesorar a los correspondientes órganos directivos e implicar a las organizaciones sociales y ciudadanas en el objetivo de alcanzar mayores niveles de salud. Corresponde a la Junta de Extremadura su regulación reglamentaria que se ajustará a los criterios de participación democrática de todos los interesados, y cuya composición se establecerá en cada caso en función de su naturaleza y su ámbito de actuación. Estos órganos de participación podrán incluir, entre otros, a colegios profesionales, sociedades científicas y asociaciones, así como a personas de reconocido prestigio en el ámbito de las Ciencias de la Salud.

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Son órganos de participación, el Consejo Científico Asesor del Sistema Sanitario Público de Extremadura, creado en 2004, el Consejo Asesor sobre Diabetes (2006), el Consejo Asesor sobre el Cáncer (2007), el Consejo Asesor sobre Enfermedades Raras (2009) y el Consejo Regional de Salud Mental (2010).

5.6. El Defensor de los Usuarios del Sistema Sanitario Público de Extremadura 5.6.1. Naturaleza El Defensor de los Usuarios del Sistema Sanitario Público de Extremadura es el órgano encargado de la defensa de los derechos de aquéllos, y desempeñará sus funciones con plena autonomía e independencia. Estará adscrito al departamento de la Administración Regional que ostente las competencias en materia de protección de los derechos de los consumidores. Dará cuenta de sus actividades anualmente a la Comisión de Política Social de la Asamblea de Extremadura y al Consejo Extremeño de Salud. Por Decreto 4/2003 de 14 de enero, se regula el régimen jurídico, la estructura y el funcionamiento de este órgano.

5.6.2. Designación El Defensor de los Usuarios será designado por el Consejo de Gobierno de la Junta de Extremadura a propuesta del Consejo Regional de Consumidores y Usuarios por un periodo de cinco años.

5.6.3. Actuaciones Podrá actuar de oficio o a instancia de toda persona natural o jurídica que invoque un interés legítimo. En su investigación, podrá solicitar de las Administraciones competentes la información detallada que considere necesaria, quedando garantizada la más absoluta reserva y confidencialidad en su actuación. Si de las actuaciones realizadas por el Defensor de los Usuarios del Sistema Sanitario Público de Extremadura, en el estudio de las reclamaciones, quejas o denuncias presentadas, se dedujeran la posibilidad de la existencia de responsabilidad administrativas elevará la correspondiente propuesta al órgano competente en cada caso, para que se actúe de acuerdo con lo previsto en la legislación vigente, viniendo éste obligado a dar cuenta al Defensor de los Usuarios del resultado de las actuaciones realizadas.

5.6.4. Régimen jurídico 64

Será la Junta de Extremadura quien establecerá reglamentariamente la estructura de este órgano, así como las incompatibilidades, situación administrativa y régimen que le sea de aplicación.

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5.7. Financiación El Sistema Sanitario Público de Extremadura se financiará fundamentalmente con cargo a: a) Los recursos que le puedan corresponder por la participación de la Junta de Extremadura en los Presupuestos del Estado afectos a servicios y prestaciones sanitarias. b) Los ingresos obtenidos de los tributos que se cedan total y parcialmente por el Estado a la Comunidad Autónoma de Extremadura para fines sanitarios, así como los ingresos de los tributos y precios públicos que para idénticos fines establezca la Comunidad Autónoma. c) Los recursos que le puedan ser asignados con cargo a los Presupuestos de la Comunidad Autónoma. d) Otras fuentes de financiación del Sistema son: – Las aportaciones que deben realizar las corporaciones locales con cargo a su presupuesto. – Los rendimientos de los bienes y derechos propios que tenga adscritos. – Las subvenciones, donaciones y aportaciones voluntarias, tanto de entidades públicas como privadas y de particulares. – Los ingresos ordinarios y extraordinarios que esté autorizado a percibir, a tenor de las disposiciones vigentes, de los convenios interadministrativos que pudieran suscribirse para la atención sanitaria prestada a los españoles y extranjeros, así como cualquier otro recurso que pudiese ser atribuido o asignado. En las tarifas de precios públicos que se establezcan, para los casos en que el Sistema Sanitario Público de Extremadura tenga derecho al reembolso de los gastos efectuados, se tendrán en cuenta los costes efectivos totales de los servicios prestados, de acuerdo con lo establecido en la normativa autonómica sobre tasas y precios públicos.

6. El Plan de Salud de Extremadura 6.1. Naturaleza y elaboración El Plan de Salud de Extremadura constituye el instrumento estratégico superior de planificación y coordinación sanitarias de la Comunidad Autónoma. La Consejería competente por razón de la materia dictará o, en su caso, instará la realización de las normas y el plazo para la elaboración del Plan de Salud de Extremadura. En su elaboración, se tendrán en consideración las propuestas formuladas por cada una de las áreas de salud.

6.2. Aprobación y vigencia El Plan de Salud de Extremadura será aprobado por el Consejo de Gobierno de la Junta de Extremadura, a propuesta de la Consejería competente en materia de sanidad, oído el Consejo

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Extremeño de Salud. Una vez aprobado, será presentado por el titular de la Consejería competente en materia sanitaria, ante la Asamblea de Extremadura, para su conocimiento. El periodo de vigencia será fijado en el propio Plan. Todos los departamentos de la Administración de la Comunidad Autónoma, de las Instituciones Sanitarias, así como los correspondientes de las corporaciones locales, vendrán obligados a prestar la debida información para la elaboración del Plan, suministrando datos, facilitando información y prestando la asistencia que se demande por la Autoridad Sanitaria.

6.3. Principios del Plan de Salud El Plan de Salud deberá ajustarse a los siguientes principios: a) La adecuación a los objetivos de la política socioeconómica y de bienestar social de la Comunidad Autónoma de Extremadura. b) El establecimiento de indicadores o criterios básicos y comunes que favorezcan la ordenación y coordinación sanitaria, y posibiliten evaluar las necesidades de recursos, así como el inventario de los mismos. c) El mantenimiento de un marco de actuaciones conjuntas para alcanzar un sistema sanitario equitativo y armónico, basado en la concepción integral de la salud. d) La elaboración de criterios básicos y comunes de evaluación de la eficacia y eficiencia del sistema sanitario.

6.4. Contenido del Plan de Salud El Plan de Salud deberá incluir, al menos: – La valoración de la situación inicial. – El análisis y diagnóstico de los problemas sanitarios. – El establecimiento de objetivos a alcanzar. – Los programas a desarrollar. – Las previsiones económicas y de financiación de las actividades. – Los mecanismos de evaluación de la aplicación y seguimiento del Plan.

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Programa de Materias Específicas

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1. 2. 3. 4.

Las modalidades de la asistencia sanitaria La Atención Primaria de Salud Ordenación de la Atención Primaria de Salud La actuación del Celador en los Equipos de Atención Primaria

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Nociones básicas de la asistencia sanitaria I: la Atención Primaria

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1. Las modalidades de la asistencia sanitaria 1.1. Introducción La Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad distingue, dentro de la Asistencia Sanitaria, dos modalidades: la Atención Primaria y la Atención Especializada. En el área de la Atencion Primaria se ofrecen las siguientes prestaciones: – Atención a la mujer. – Atención a la infancia. – Atención al adulto y anciano. – Atención de urgencia. – Atención a la salud buco-dental. – Etc. Las prestaciones de la Atención Especializada son: – La asistencia especilizada en consultas. – La asistencia especilizada en hospital de día, médico y quirúrgico. – La hospitalización en régimen de internamiento. – Hospitalización a domicilio. – Atención paliativa. – Salud mental. – Rehabilitación. – Procedimientos diagnósticos y terapeúticos. – Etc.

2. La Atención Primaria de Salud 2.1. Concepto de Atención Primaria Cuando en un sistema de atención a la salud hablamos de Atención Primaria, hacemos referencia al primer nivel del sistema, el más básico y elemental, a diferencia de la Atención Secundaria, que constituye el segundo nivel que ya no es básico sino especializado, e incluso a diferencia de la Atención Terciaria, que constituye un nivel superespecializado del sistema. La Atención Primaria de Salud constituye el primer nivel de acceso ordinario de la población al Sistema Sanitario Público, y se caracteriza por prestar atención integral a la salud.

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La Atención Primaria de Salud comprende el conjunto de los medios materiales y humanos del sistema de salud puestos a disposición de la población, para atender al individuo, la familia y la comunidad en sus problemas de salud, relativos a la promoción de la salud, prevención de la enfermedad, tratamiento, curación y rehabilitación.

NOCIONES BÁSICAS DE LA ASISTENCIA SANITARIA I [[[[\

En los servicios de Atención Primaria el usuario halla respuesta a sus problemas más habituales de salud y enfermedad, y sólo cuando el diagnóstico y tratamiento lo requieran y ya no pueda ser atendido con los medios de ese primer nivel, será derivado a la Atención Especializada. Dicho ello en líneas muy generales: será remitido desde los servicios de Medicina General propios del nivel primario a los servicios de Medicina Especializada propios del nivel secundario o especializado, ya sea en Hospitales u otros centros dependientes de éstos. La Atención Primaria se desarrolla al principio de la década de los ochenta, como una reacción en contra del sistema sanitario básicamente hospitalario y curativo, especializado, costoso, tecnificado, y alejado del individuo, con la finalidad última de hacer efectivo el derecho de protección a la salud de todas las personas, tomando como base unos nuevos principios.

2.2. Principios programáticos de la Atención Primaria En Alma-Ata, capital de Kazajstán, antigua República Soviética, la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud hizo pública el 12 de septiembre de 1978 la llamada declaración de Alma-Ata. El punto VI de la Declaración define la Atención Primaria de Salud como. «La asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un coste que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación. La Atención Primaria forma parte integrante tanto del sistema nacional de salud, del que constituye la función central y el núcleo principal, como del desarrollo social y económico global de la comunidad. Representa el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional de salud, llevando lo más cerca posible la atención de salud al lugar donde residen y trabajan las personas, y constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria». En el punto VII de la Declaración se afirma que la Atención Primaria de Salud: – Se basa en la aplicación de los resultados pertinentes de las investigaciones sociales, biomédicas y sobre servicios de salud y en la experiencia acumulada en materia de salud pública. – Se orienta hacia los principales problemas de salud de la comunidad, y presta los servicios de promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación necesarios para resolver esos problemas. – Comprende: la educación sobre los principales problemas de salud y sobre los métodos de prevención y lucha correspondientes; la asistencia materno-infantil, con inclusión de la planificación familiar; la inmunización contra las principales enfermedades infecciosas. – Entraña no sólo la participación del sector sanitario, sino de todos los sectores de la comunidad, cuyos esfuerzos han de actuar coordinadamente: – Exige la participación del individuo y de la comunidad en la planificación, organización, funcionamiento y control de la Atención Primaria de salud.

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2.3. Características de la Atención Primaria de Salud – Nueva concepción de la asistencia sanitaria, individual y colectiva, en la que no sólo se curan individuos enfermos sino que se promociona la salud y se educan individuos sanos. – Nuevos principios de atención a la salud: atención integral, referida a la promoción de la salud, prevención de la enfermedad, diagnóstico, tratamiento, curación y rehabilitación. – Nuevos Centros de Atención Primaria: los Centros de Salud sustituyen a los Ambulatorios y Consultorios del sistema anterior de Cupo y Zonas Médicas. – Nuevas áreas asistenciales cubiertas: Salud laboral, Salud Mental, Asistencia social, Enfermos crónicos, etc. – Nuevos servicios: cita previa programada, Historia Clínica familiar e individual, Consultas de Enfermería, Consultas del «niño sano», Servicios de Información al Usuario, etc. – Nuevos profesionales que se incorporan: Trabajadores Sociales, Odontólogos, Farmacéuticos y Veterinarios, Técnicos de Salud Pública, Coordinadores de Programas Específicos, etc. – Nuevos horarios y régimen de personal: Dedicación exclusiva al sistema sanitario público por parte de los profesionales. – Nuevos modos: integración de todos los recursos relativos a formas saludables de vida de la comunidad y participación comunitaria. – Nueva sectorización del territorio: Aparecen las Zonas Básicas de Salud.

2.4. Objetivos de la Atención Primaria de Salud – Elevación del nivel de salud de los ciudadanos y de las comunidades. – Elevación del nivel de calidad del sistema de salud, y del grado de satisfacción de usuarios y profesionales. – Integración de la actividad sanitaria asistencial y la preventiva. – Promoción de la salud, prevención de la enfermedad y asistencia curativa. – Asistencia sanitaria individual y colectiva, ambulatoria, domiciliaria y de urgencias. – Diagnóstico y tratamiento temprano de las enfermedades para evitar hospitalizaciones innecesarias. – Educación sanitaria de la población. – Diagnóstico continuado de la salud de la Zona. Vigilancia epidemiológica. – Planificación, organización y dirección y evaluación de los servicios sanitarios. – Salud Materno-infantil, Laboral, Mental y Ambiental. – Participación comunitaria. Acercamiento entre usuarios y profesionales. 72

– Reinserción social.

NOCIONES BÁSICAS DE LA ASISTENCIA SANITARIA I [[[[\

– Investigación y Docencia. – Coordinación con los demás servicios sanitarios, tanto de Atención Especializada como de Atención Primaria de otros ámbitos geográficos.

2.5. Prestaciones de Atención Primaria 2.5.1. Prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud La Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud, establece que se consideran prestaciones de atención sanitaria del Sistema Nacional de Salud los servicios o conjunto de servicios preventivos, diagnósticos, terapéuticos, de rehabilitación y de promoción y mantenimiento de la salud dirigidos a los ciudadanos. Además regula las prestaciones que comprenderá el catálogo de prestaciones sanitarias. Las prestaciones del catálogo que el Sistema Nacional de Salud garantiza a los ciudadanos se hacen efectivas a través de la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud, en la que se recogen las técnicas, tecnologías o procedimientos que en estos momentos cubre el citado Sistema. Mediante Real Decreto 1030/2006, de 16 de septiembre se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud que incluye las prestaciones sanitarias: – Salud pública. – Atención primaria. – Atención especializada. – Atención de urgencia. – Prestación farmacéutica. – Prestación ortoprotésica. – Productos dietéticos. – Transporte sanitario.

2.5.2. Cartera de servicios comunes de Atención Primaria La Cartera de servicios comunes en Atención Primaria se desarrolla en el Anexo II del RD 1030/2006. La Atención Primaria es el nivel básico e inicial de atención, que garantiza la globalidad y continuidad de la atención a lo largo de toda la vida del paciente, actuando como gestor y coordinador de casos y regulador de flujos. Comprenderá actividades de promoción de la salud, educación sanitaria, prevención de la enfermedad, asistencia sanitaria, mantenimiento y recuperación de la salud, así como la rehabilitación física y el trabajo social. Todas estas actividades, dirigidas a las personas, a las familias y a la comunidad, bajo un enfoque biopsicosocial, se prestan por equipos interdisciplinares, garantizando la calidad y accesibilidad a las mismas, así como la continuidad entre los diferentes ámbitos de atención en la prestación de servicios sanitarios y la coordinación entre todos los sectores implicados.

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Las Administraciones sanitarias con competencias en la gestión de esta prestación determinarán la forma de proporcionarla en su ámbito. La Atención Primaria, que incluye el abordaje de los problemas de salud y los factores y conductas de riesgo, comprende:

1º. Atención sanitaria a demanda, programada y urgente tanto en la consulta como en el domicilio del enfermo Comprende todas aquellas actividades asistenciales de atención individual, diagnósticas, terapéuticas y de seguimiento de procesos agudos o crónicos, así como aquéllas de promoción de la salud, educación sanitaria y prevención de la enfermedad que realizan los diferentes profesionales de Atención Primaria. La atención a los procesos agudos incluye el abordaje de problemas cardiovasculares, respiratorios, del aparato digestivo, infecciosos, metabólicos y endocrinológicos, neurológicos, hematológicos, de la piel, del aparato urinario, del aparato genital, músculo-esqueléticos, otorrinolaringológicos, oftalmológicos, de la conducta y de la relación, conductas de riesgo, traumatismos, accidentes e intoxicaciones. Los procesos agudos y crónicos más prevalentes se han de atender de forma protocolizada. La actividad asistencial se presta, dentro de los programas establecidos por cada servicio de salud en relación con las necesidades de salud de la población de su ámbito geográfico, tanto en el centro sanitario como en el domicilio del paciente, e incluye las siguientes modalidades: 1.1. Consulta a demanda, por iniciativa del paciente, preferentemente organizada a través de cita previa. 1.2. Consulta programada, realizada por iniciativa de un profesional sanitario. 1.3. Consulta urgente, por motivos no demorables.

2º. Indicación o prescripción y realización, en su caso, de procedimientos diagnósticos y terapéuticos Comprende los siguientes procedimientos diagnósticos y terapéuticos accesibles en el nivel de Atención Primaria: 2.1. Procedimientos diagnósticos. 2.1.1. Procedimientos diagnósticos básicos realizados en Atención Primaria, incluyendo entre otros: a) Anamnesis y exploración física. b) Espirometría, medición del flujo espiratorio máximo y pulsioximetría. c) Exploraciones cardiovasculares: electrocardiografía, oscilometría y/o doppler. 74

d) Exploraciones otorrinolaringológicas: otoscopia, laringoscopia indirecta y acumetría cualitativa.

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e) Medición de la agudeza visual y fondo de ojo. f ) Determinaciones analíticas mediante técnica seca, incluyendo la reflectometría. g) Obtención de muestras biológicas. h) Tests psicoafectivos y sociales, de morbilidad y de calidad de vida. 2.1.2. Procedimientos diagnósticos con acceso desde Atención Primaria, conforme a los protocolos establecidos y cuando la organización propia de cada servicio de salud lo haga posible: a) Pruebas de laboratorio. b) Anatomía patológica. c) Diagnóstico por imagen, entre otros radiología general simple y de contraste, ecografía, mamografía y tomografía axial computerizada. d) Endoscopia digestiva. 2.2. Procedimientos terapéuticos. 2.2.1. Indicación, prescripción y seguimiento de tratamientos farmacológicos y no farmacológicos adaptados a los condicionantes físicos y fisiológicos del paciente. Se incluyen los materiales para la aplicación de tratamientos con insulina y el seguimiento de los tratamientos con anticoagulantes orales en coordinación con atención especializada, conforme a la priorización y los protocolos de cada servicio de salud. 2.2.2. Administración de tratamientos parenterales. 2.2.3. Curas, suturas y tratamiento de úlceras cutáneas. 2.2.4. Inmovilizaciones. 2.2.5. Infiltraciones. 2.2.6. Aplicación de aerosoles. 2.2.7. Taponamiento nasal. 2.2.8. Extracción de tapones auditivos. 2.2.9. Extracción de cuerpos extraños. 2.2.10. Cuidados de estomas digestivos, urinarios y traqueales. 2.2.11. Aplicación y reposición de sondajes vesicales y nasogástricos. 2.2.12. Resucitación cardiopulmonar. 2.2.13. Terapias de apoyo y técnicas de consejo sanitario estructurado. 2.2.14. Cirugía menor, que incluye la realización de procedimientos terapéuticos o diagnósticos de baja complejidad y mínimamente invasivos, con bajo riesgo de hemorragia, que se practican bajo anestesia local y que no requieren cuidados postoperatorios, en pacientes que no precisan ingreso, conforme a los protocolos establecidos y la organización propia de cada servicio de salud.

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3º. Actividades en materia de prevención, promoción de la salud, atención familiar y atención comunitaria Comprende las actividades de promoción de la salud, educación sanitaria y prevención de la enfermedad que se realizan en el nivel de Atención Primaria, dirigidas al individuo, la familia y la comunidad, en coordinación con otros niveles o sectores implicados. Las actividades de prevención y promoción de la salud se prestan, tanto en el centro sanitario como en el ámbito domiciliario o comunitario, dentro de los programas establecidos por cada servicio de salud, en relación con las necesidades de salud de la población de su ámbito geográfico. 3.1. Prevención y promoción de la salud. 3.1.1. Promoción y educación para la salud: Comprende las actividades dirigidas a modificar o potenciar hábitos y actitudes que conduzcan a formas de vida saludables, así como a promover el cambio de conductas relacionadas con factores de riesgo de problemas de salud específicos y las orientadas al fomento de los autocuidados, incluyendo: a) Información y asesoramiento sobre conductas o factores de riesgo y sobre estilos de vida saludables. b) Actividades de educación para la salud grupales y en centros educativos. 3.1.2 Actividades preventivas. Incluye: a) Vacunaciones en todos los grupos de edad y, en su caso, grupos de riesgo, según el calendario de vacunación vigente aprobado por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud y las administraciones sanitarias competentes, así como aquellas que puedan indicarse, en población general o en grupos de riesgo, por situaciones que epidemiológicamente lo aconsejen. b) Indicación y administración, en su caso, de quimioprofilaxis antibiótica en los contactos con pacientes infecciosos para los problemas infectocontagiosos que así lo requieran. c) Actividades para prevenir la aparición de enfermedades actuando sobre los factores de riesgo (prevención primaria) o para detectarlas en fase presintomática mediante cribado o diagnóstico precoz (prevención secundaria). El resto de actividades preventivas se incluyen de manera más específica en los correspondientes apartados de este anexo. 3.2 Atención familiar: Comprende la atención individual considerando el contexto familiar de los pacientes con problemas en los que se sospecha un componente familiar. Incluye la identificación de la estructura familiar, la etapa del ciclo vital familiar, los acontecimientos vitales estresantes, los sistemas de interacción en la familia y la detección de la disfunción familiar. 

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3.3 Atención comunitaria: Conjunto de actuaciones con participación de la comunidad, orientadas a la detección y priorización de sus necesidades y problemas de salud, identificando los recursos comunitarios disponibles, priorizando las intervenciones y elaborando programas orientados a mejorar la salud de la comunidad, en coordinación con otros dispositivos sociales y educativos.

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4º. Actividades de información y vigilancia en la protección de la salud Comprende las siguientes actividades: 

4.1 Información para el análisis y valoración de la situación de salud de la comunidad y para la evaluación de los servicios sanitarios. 4.2 Vigilancia epidemiológica, que incluye: 4.2.1 Participación en los sistemas de alerta epidemiológica para enfermedades de declaración obligatoria. 4.2.2 Participación en redes de médicos centinelas para la vigilancia de ciertos problemas de salud, según determinen los servicios de salud pública. 4.2.3 Participación en el sistema de farmacovigilancia, mediante la comunicación de efectos adversos.

5º. Rehabilitación básica Comprende las actividades de educación, prevención y rehabilitación que son susceptibles de realizarse en el ámbito de Atención Primaria, en régimen ambulatorio, previa indicación médica y de acuerdo con los programas de cada servicio de salud, incluyendo la asistencia domiciliaria si se considera necesaria por circunstancias clínicas o por limitaciones en la accesibilidad. Incluye: 5.1 Prevención del desarrollo o de la progresión de trastornos musculoesqueléticos. 5.2 Tratamientos fisioterapéuticos para el control de síntomas y mejora funcional en procesos crónicos musculoesqueléticos. 5.3 Recuperación de procesos agudos musculoesqueléticos leves. 5.4 Tratamientos fisioterapéuticos en trastornos neurológicos. 5.5 Fisioterapia respiratoria. 5.6 Orientación/formación sanitaria al paciente o cuidador/a, en su caso.

6º. Atenciones y servicios específicos relativos a la mujer, la infancia, la adolescencia, los adultos, la tercera edad, los grupos de riesgo y los enfermos crónicos Comprende, además de lo ya indicado con carácter general, las actividades asistenciales, diagnósticas, terapéuticas y de rehabilitación, así como aquéllas de promoción de la salud, educación sanitaria y prevención de la enfermedad, que se realizan en el nivel de Atención Primaria, en aplicación de los protocolos y programas de atención específicos de los distintos grupos de edad, sexo y grupos de riesgo. Las actividades dirigidas a grupos de riesgo se prestan tanto en el centro sanitario como en el ámbito domiciliario o comunitario, dentro de los programas establecidos por cada servicio de salud, en relación con las necesidades de salud de la población a la que atienden. 

6.1 Servicios de atención a la infancia. 6.1.1 Valoración del estado nutricional, del desarrollo pondo-estatural y del desarrollo psicomotor. 6.1.2 Prevención de la muerte súbita infantil.

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6.1.3 Consejos generales sobre desarrollo del niño, hábitos nocivos y estilos de vida saludables. 6.1.4 Educación sanitaria y prevención de accidentes infantiles. 6.1.5 Orientación anticipada para la prevención y detección de los problemas de sueño y de esfínteres. 6.1.6 Detección de los problemas de salud, con presentación de inicio en las distintas edades, que puedan beneficiarse de una detección temprana en coordinación con atención especializada, a través de las actividades encaminadas a: a) Detección precoz de metabolopatías. b) Detección de hipoacusia, displasia de articulación de cadera, criptorquidia, estrabismo, problemas de visión, problemas del desarrollo puberal, obesidad, autismo, trastornos por déficit de atención e hiperactividad. c) Detección y seguimiento del niño con discapacidades físicas y psíquicas. d) Detección y seguimiento del niño con patologías crónicas. 6.2 Servicios de atención a la adolescencia. 6.2.1 Anamnesis y consejo sobre hábitos que comporten riesgos para la salud, como el uso de tabaco, alcohol y sustancias adictivas, incluyendo la prevención de los accidentes. 6.2.2 Valoración y consejo en relación a la conducta alimentaria y a la imagen corporal. 6.2.3 Promoción de conductas saludables en relación a la sexualidad, evitación de embarazos no deseados y enfermedades de transmisión sexual. 

6.3 Servicios de atención a la mujer. 6.3.1 Detección de grupos de riesgo y diagnóstico precoz de cáncer ginecológico y de mama de manera coordinada y protocolizada con atención especializada, según la organización del correspondiente servicio de salud. 6.3.2 Indicación y seguimiento de métodos anticonceptivos no quirúrgicos y asesoramiento sobre otros métodos anticonceptivos e interrupción voluntaria del embarazo. 6.3.3 Atención al embarazo y puerperio: a) Captación de la mujer embarazada en el primer trimestre de gestación y detección de los embarazos de riesgo. b) Seguimiento del embarazo normal, de manera coordinada y protocolizada con atención especializada, según la organización del correspondiente servicio de salud. c) Educación maternal, incluyendo el fomento de la lactancia materna, la prevención de incontinencia urinaria y la preparación al parto. d) Visita puerperal en el primer mes del posparto para valoración del estado de salud de la mujer y del recién nacido.

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6.3.4 Prevención, detección y atención a los problemas de la mujer en el climaterio.

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6.4 Atención al adulto, grupos de riesgo y enfermos crónicos: Comprende, en general, la valoración del estado de salud y de factores de riesgo, los consejos sobre estilos de vida saludables, la detección de los problemas de salud y valoración de su estadio clínico, la captación del paciente para el seguimiento clínico adecuado a su situación, la atención y seguimiento de personas polimedicadas y con pluripatología y la información y consejo sanitario sobre su enfermedad y los cuidados precisos al paciente y cuidador/a, en su caso. Y en particular: 6.4.1 Atención sanitaria protocolizada de pacientes con problemas de salud crónicos y prevalentes: a) Diabetes mellitus, incluyendo el suministro al paciente diabético del material necesario para el control de su enfermedad. b) Enfermedad pulmonar obstructiva crónica y asma bronquial. c) Hipercolesterolemia. d) Hipertensión arterial. e) Insuficiencia cardiaca crónica. f ) Cardiopatía isquémica. g) Obesidad. h) Problemas osteoarticulares crónicos o dolor crónico musculoesquelético. 6.4.2 Atención de personas con VIH+ y enfermedades de transmisión sexual con el objeto de contribuir al seguimiento clínico y mejora de su calidad de vida y evitar las prácticas de riesgo. 6.4.3 Atención domiciliaria a pacientes inmovilizados, que comprende: a) Valoración integral de las necesidades del paciente, incluyendo las causas de su inmovilización. b) Establecimiento de un plan de cuidados, médicos y de enfermería, que incluya medidas preventivas, instrucciones para el correcto seguimiento del tratamiento, recomendaciones higiénico-dietéticas, control de los síntomas y cuidados generales, así como la coordinación con los servicios sociales. c) Acceso a los exámenes y procedimientos diagnósticos no realizables en el domicilio del paciente. d) Realización y seguimiento de los tratamientos o procedimientos terapéuticos que necesite el paciente. e) Información y asesoramiento a las personas vinculadas al paciente, especialmente al cuidador/a principal. 6.4.4 Atención a personas con conductas de riesgo: a) Atención a fumadores y apoyo a la deshabituación de tabaco. Incluye la valoración del fumador, la información sobre riesgos, el consejo de abandono y el apoyo sanitario y, en su caso, la intervención con ayuda conductual individualizada.

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b) Atención al consumidor excesivo de alcohol. Incluye la detección y cuantificación del consumo y frecuencia de la ingesta, la valoración de la dependencia, el consejo de limitación o eliminación de consumo, la valoración de patologías provocadas por el consumo y la oferta de asistencia sanitaria para abandono en caso necesario. c) Atención a otras conductas adictivas. Incluye la detección, la oferta de apoyo sanitario especializado, si se precisa, para abandono de la dependencia y la prevención de enfermedades asociadas. 6.4.5 Detección precoz y abordaje integrado de los problemas de salud derivados de las situaciones de riesgo o exclusión social, como menores en acogida, minorías étnicas, inmigrantes u otros. 6.5 Atención a las personas mayores. 6.5.1 Actividades de promoción y prevención en relación a: a) Alimentación saludable y ejercicio físico. b) Identificación de conductas de riesgo. c) Prevención de caídas y otros accidentes. d) Detección precoz del deterioro cognitivo y funcional. e) Detección precoz del deterioro físico, con especial énfasis en el cribado de hipoacusia, déficit visual e incontinencia urinaria. f ) Consejo y seguimiento del paciente polimedicado y con pluripatología. 6.5.2 Detección y seguimiento del anciano de riesgo, según sus características de edad, salud y situación sociofamiliar. 6.5.3 Atención al anciano de riesgo: Valoración clínica, sociofamiliar y del grado de dependencia para las actividades de la vida diaria. Esta valoración conlleva la elaboración de un plan integrado de cuidados sanitarios y la coordinación con atención especializada y los servicios sociales, con la finalidad de prevenir y atender la discapacidad y la comorbilidad asociada. 6.5.4 Atención domiciliaria a personas mayores inmovilizadas, incluyendo información, consejo sanitario, asesoramiento y apoyo a las personas vinculadas al paciente, especialmente al cuidador/a principal. 6.6 Detección y atención a la violencia de género y malos tratos en todas las edades, especialmente en menores, ancianos y personas con discapacidad. 6.6.1 Detección de situaciones de riesgo. 6.6.2 Anamnesis, y en su caso exploración, orientada al problema en las situaciones de riesgo y ante sospecha de malos tratos. 6.6.3 Comunicación a las autoridades competentes de aquellas situaciones que lo requieran, especialmente en el caso de sospecha de violencia de género o de malos tratos en menores, ancianos y personas con discapacidad y, si procede, a los servicios sociales. 80

6.6.4 Establecimiento de un plan de intervención adaptado a cada caso.

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7º. Atención paliativa a enfermos terminales Comprende la atención integral, individualizada y continuada de personas con enfermedad en situación avanzada, no susceptible de recibir tratamientos con finalidad curativa y con una esperanza de vida limitada (en general, inferior a 6 meses), así como de las personas a ellas vinculadas. Su objetivo terapéutico es la mejora de su calidad de vida, con respeto a su sistema de creencias, preferencias y valores. Esta atención, especialmente humanizada y personalizada, se presta en el domicilio del paciente o en el centro sanitario, si fuera preciso, estableciendo los mecanismos necesarios para garantizar la continuidad asistencial y la coordinación con otros recursos y de acuerdo con los protocolos establecidos por el correspondiente servicio de salud. Incluye: 

7.1 Identificación de los enfermos en situación terminal según los criterios diagnósticos y la historia natural de la enfermedad. 7.2 Valoración integral de las necesidades de pacientes y cuidadores/as y establecimiento de un plan de cuidados escrito que incluya medidas preventivas, recomendaciones higiénico-dietéticas, control de los síntomas y cuidados generales. 7.3 Valoración frecuente y control de síntomas físicos y psíquicos, indicando el tratamiento farmacológico y no farmacológico del dolor y de otros síntomas. Información y apoyo al paciente en las distintas fases del proceso. 7.4 Información, consejo sanitario, asesoramiento y apoyo a las personas vinculadas al paciente, especialmente al cuidador/a principal. 7.5 En las situaciones que lo precisen, y particularmente en los casos complejos, se facilita la atención por estructuras de apoyo sanitario y/o social o por servicios especializados, tanto en consultas como en el domicilio del paciente o mediante internamiento, en su caso.

8º. Atención a la salud mental en coordinación con los servicios de atención especializada Incluye: 

8.1 Actividades de prevención y promoción, consejo y apoyo para el mantenimiento de la salud mental en las distintas etapas del ciclo vital. 8.2 Detección, diagnóstico y tratamiento de trastornos adaptativos, por ansiedad y depresivos, con derivación a los servicios de salud mental en caso de quedar superada la capacidad de resolución del nivel de Atención Primaria. 8.3 Detección de conductas adictivas, de trastornos del comportamiento y de otros trastornos mentales y de reagudizaciones en trastornos ya conocidos, y, en su caso, su derivación a los servicios de salud mental. 8.4 Detección de psicopatologías de la infancia/adolescencia, incluidos los trastornos de conducta en general y alimentaria en particular, y derivación en su caso al servicio especializado correspondiente.



8.5 Seguimiento de forma coordinada con los servicios de salud mental y servicios sociales de las personas con trastorno mental grave y prolongado.

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9º. Atención a la salud bucodental Comprende las actividades asistenciales, diagnósticas y terapéuticas, así como aquéllas de promoción de la salud, educación sanitaria y preventivas dirigidas a la atención a la salud bucodental. La indicación de esta prestación se realiza por los odontólogos y especialistas en estomatología. La atención bucodental en Atención Primaria tiene el siguiente contenido: 9.1 Información, educación para la salud y, en su caso, adiestramiento en materia de higiene y salud bucodental. 9.2 Tratamiento de procesos agudos odontológicos, entendiendo por tales los procesos infecciosos y/o inflamatorios que afectan al área bucodental, traumatismos oseodentarios, heridas y lesiones en la mucosa oral, así como la patología aguda de la articulación témporo-mandibular. Incluye consejo bucodental, tratamiento farmacológico de la patología bucal que lo requiera, exodoncias, exodoncias quirúrgicas, cirugía menor de la cavidad oral, revisión oral para la detección precoz de lesiones premalignas y, en su caso, biopsia de lesiones mucosas. 9.3 Exploración preventiva de la cavidad oral a mujeres embarazadas: Incluye instrucciones sanitarias en materia de dieta y salud bucodental, acompañadas de adiestramiento en higiene bucodental, y aplicación de flúor tópico de acuerdo a las necesidades individuales de cada mujer embarazada. 9.4 Medidas preventivas y asistenciales para la población infantil de acuerdo con los programas establecidos por las administraciones sanitarias competentes: Aplicación de flúor tópico, obturaciones, sellados de fisuras u otras. 9.5 Se consideran excluidos de la atención bucodental básica los siguientes tratamientos: 9.5.1 Tratamiento reparador de la dentición temporal. 9.5.2 Tratamientos ortodóncicos. 9.5.3 Exodoncias de piezas sanas. 9.5.4 Tratamientos con finalidad exclusivamente estética. 9.5.5 Implantes dentarios. 9.5.6 Realización de pruebas complementarias para fines distintos de las prestaciones contempladas como financiables por el Sistema Nacional de Salud en esta norma. 

9.6 En el caso de personas con discapacidad que, a causa de su deficiencia, no son capaces de mantener, sin ayuda de tratamientos sedativos, el necesario autocontrol que permita una adecuada atención a su salud bucodental, para facilitarles los anteriores servicios serán remitidas a aquellos ámbitos asistenciales donde se les pueda garantizar su correcta realización.

3. Ordenación de la Atención Primaria de Salud 82

En este apartado estudiamos conceptos elementales de la Atención Primaria como son, entre otros, el Área de Salud, la Zona Básica de Salud, el Equipo de Atención Primaria y el Centro de Salud.

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3.1. Área de Salud En cumplimiento de lo previsto en art. 56 de la Ley General de Sanidad las Comunidades Autónomas han delimitado y constituido en su territorio demarcaciones territoriales denominadas Áreas de Salud, en las que se organiza un sistema sanitario coordinado e integral. Las Áreas de Salud son las estructuras fundamentales del sistema sanitario, responsabilizadas de la gestión unitaria de los centros y establecimientos del Servicio de Salud de la Comunidad Autónoma en su demarcación territorial y de las prestaciones sanitarias y programas sanitarios a desarrollar por ellos. En todo caso, las Áreas de Salud deben desarrollar las siguientes actividades: a) En el ámbito de la Atención Primaria de salud, mediante fórmulas de trabajo en equipo, se atenderá al individuo, la familia y la comunidad; desarrollándose, mediante programas, funciones de promoción de la salud, prevención, curación y rehabilitación, a través tanto de sus medios básicos como de los equipos de apoyo a la Atención Primaria. b) En el nivel de Atención Especializada, a realizar en los hospitales y centros de especialidades dependientes funcionalmente de aquéllos, se prestará la atención de mayor complejidad a los problemas de salud y se desarrollarán las demás funciones propias de los hospitales. En consecuencia, la asistencia sanitaria se presta de manera integrada a través de programas médico-preventivos, curativos, rehabilitadores, de higiene y educación sanitaria y se organiza en los siguientes niveles, que actúan bajo criterios de coordinación: Atención Primaria y Atención Especializada. Respecto de la Atención Primaria se establecen los siguientes criterios a) La Atención Primaria de Salud constituye el primer nivel de acceso ordinario de la población al Sistema Sanitario y se caracteriza por prestar atención integral a la salud. b) La Atención Primaria de Salud será prestada en cada zona básica de salud por los profesionales que desarrollan su actividad en la misma y que constituyen los equipos de Atención Primaria. c) Dicha atención se prestará a demanda de la población en los correspondientes centros de salud y consultorios, bien sea de carácter programado o bien con carácter urgente, y tanto en régimen ambulatorio como domiciliario, de manera que aumente la accesibilidad de la población a los servicios.

3.2. Zona Básica de Salud (ZBS) Concepto Con la finalidad de alcanzar la máxima operatividad y eficacia en la organización y funcionamiento del Sistema Sanitario Público a nivel primario, cada Área de Salud se divide territorialmente en Zonas Básicas de Salud. La Zona Básica de Salud, marco territorial de la Atención Primaria de Salud, es la demarcación poblacional y geográfica fundamental, delimitada a una determinada población, siendo accesible desde todos los puntos y capaz de proporcionar una atención de salud continuada, integral, permanente con el fin de coordinar las funciones sanitarias afines (art. 1 RD 137/84).

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En la ZBS desarrollan las actividades sanitarias los Centros de salud, centros integrales de Atención Primaria (art. 62 LGS). Una Zona Básica de Salud está constituida por la totalidad o parte de un territorio municipal, o la agrupación de barrios, localidades, entidades no municipales, etc. La Zona Básica de Salud delimita una Zona Médica, y está constituida por un solo Partido Médico, sin separación en distritos. Cuando la Zona de Salud esté constituida por varios municipios se fijará un municipio cabecera cuya ubicación no será distante del resto de los municipios un tiempo superior a treinta minutos con los medios habituales de locomoción, y en el que se ubicará el Centro de Salud. La atención sanitaria quedará asegurada en todos los municipios afectados mediante los correspondientes Centros de Atención Primaria (Consultorios). Delimitación territorial La delimitación del marco territorial que abarcará cada Zona de Salud se hará por la Comunidad Autónoma, teniendo en cuenta criterios demográficos, geográficos y sociales, conforme a las siguientes reglas: a) Como norma general, la Zona Básica de Salud abarcará a una población comprendida entre los cinco mil y los veinticinco mil habitantes. b) Excepcionalmente, y cuando las circunstancias demográficas así lo aconsejen, podrá abarcar a una población superior a los veinticinco mil habitantes. c) Asimismo, podrán determinarse Zonas cuya población sea inferior a cinco mil habitantes, cuando la dispersión geográfica u otras circunstancias lo aconsejen. En la delimitación de las zonas básicas deberán tenerse en cuenta (art. 62 LGS): – Las isocronas o las distancias máximas de las agrupaciones de población más alejadas de los servicios y el tiempo normal a invertir en su recorrido usando los medios ordinarios. – El grado de concentración o dispersión de la población. – Las características epidemiológicas de la Zona. – Las instalaciones y recursos sanitarios de la Zona.

3.3. Equipo de Atención Primaria (EAP) Concepto El Equipo de Atención Primaria es el conjunto de profesionales sanitarios y no sanitarios cuyo ámbito territorial principal de actuación es la Zona Básica de Salud y con localización física principal en el Centro de Salud. Como su propio nombre indica, es el equipo de profesionales que presta sus servicios en el Centro de Salud y demás Centros dependientes de éste. El Equipo de Atención Primaria constituye el primer contacto del usuario con el Servicio Sanitario Público, a partir del cual se establece la continuidad de la atención sanitaria, y la derivación, en su caso, a las Instituciones del nivel especializado.

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Para ello el Equipo estará coordinado con los Centros correspondientes del nivel de Atención Especializada (Hospitales, Centros de Especialidades...) a efectos de conseguir la mayor eficacia asistencial.

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Composición Integran el Equipo de Atención Primaria: a) Los Médicos de Medicina General (actualmente denominados Médicos de Familia) y Pediatría-Puericultura de Zona, Ayudantes Técnicos Sanitarios o Diplomados en Enfermería y Practicantes de Zona y Auxiliares de Clínica (de Enfermería), adscritos a la Zona. b) Los Funcionarios Técnicos del Estado al Servicio de la Sanidad Local, adscritos a los Cuerpos de Médicos, Practicantes y, en su caso, Matronas titulares, radicados en la Zona. c) Los Farmacéuticos titulares radicados en la Zona colaborarán con el Equipo, de acuerdo con criterios operativos y fórmulas flexibles en la forma en que se determine. d) Los Veterinarios titulares radicados en la Zona podrán integrarse en el Equipo de Atención Primaria, aplicando criterios operativos y de colaboración en la forma en que se determine. e) Los Trabajadores Sociales o Asistentes Sociales. f ) El personal preciso para desempeñar las tareas de administración, recepción de avisos, información, cuidados de mantenimiento y aquellos otros que se estimen necesarios para el mejor funcionamiento del Centro. g) En la medida en que la propia dinámica de implantación y desarrollo de los Equipos lo hagan preciso, y las disponibilidades presupuestarias lo permitan, podrán incorporarse a los mismos otros profesionales. Los Equipos de Atención Primaria son elementos organizativos de carácter y estructura jerarquizados, bajo la dirección de un Coordinador Médico. Funciones Son funciones de los Equipos de Atención Primaria: a) Prestar asistencia sanitaria, tanto a nivel ambulatorio como domiciliario y de urgencia, a la población adscrita a los Equipos en coordinación con el siguiente nivel asistencial. b) Realizar las actividades encaminadas a la promoción de la salud, a la prevención de la enfermedad y a la reinserción social. c) Contribuir a la educación sanitaria de la población. d) Realizar el diagnóstico de salud de la Zona. e) Evaluar las actividades realizadas y los resultados obtenidos. f ) Realizar actividades de formación pregraduada y posgraduada de atención sanitaria, así como llevar a cabo los estudios clínicos y epidemiológicos que se determinen. g) Participar en los programas de salud mental, laboral y ambiental. h) Aquellas otras de análoga naturaleza que sean necesarias para la mejor atención de la población protegida. i) La realización de aquellos programas sanitarios que específicamente se determinen, de acuerdo con el diagnóstico de salud de la Zona.

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El trabajo en equipo obliga a que cada uno de sus miembros participe en el estudio, ejecución y evaluación de las actividades comunes. Todos los profesionales integrantes del EAP realizarán las anteriores funciones coordinadamente en todas las actividades dirigidas al desarrollo de las tareas encomendadas. Directrices de actuación El Equipo de Atención Primaria desarrollará sus actividades con arreglo a las siguientes directrices: a) Garantizar la atención continuada e integral de la población mediante: – Desarrollo de métodos preventivos de investigaciones epidemiológicas. – Educación sanitaria de la población. – Determinación de diagnóstico y tratamiento temprano de las enfermedades. – Asistencia curativa y rehabilitadora de procesos patológicos que no precisen de hospitalización y los que se encuentren en periodo de post-internamiento tanto a nivel ambulatorio como a través de la visita domiciliaria. – Aplicación de métodos de diagnóstico y tratamiento para evitar hospitalizaciones innecesarias. – Vigilancia sanitaria del medio. – Utilización sistemática de la historia clínico-social individual y familiar. b) Trabajo en equipo a través del establecimiento de objetivos comunes y de la colaboración mutua entre los miembros del Equipo de Atención Primaria. c) Planificación de las actividades y programas de salud y evaluación de sus resultados, que se plasmará en un informe de actividades y resultados que deberá presentar cada Equipo de Atención Primaria con la periodicidad que se determine. d) Coordinación con los servicios sanitarios y sociales del ámbito geográfico de su Área Asistencial. e) Participación de la comunidad en la gestión de los Servicios Sanitarios en el cuidado de su salud. f ) Canalización de usuarios hacia Centros de nivel de Atención Especializada o, cuando tenga que recibir atenciones singulares con el fin de que éstos se presenten en fases avanzadas en su proceso patológico. g) Coordinación de las actividades de los Centros de Atención Primaria con los Centros del nivel de Atención Especializada correspondientes. Régimen de Personal A) Jornada de trabajo La dedicación del personal sanitario del EAP será de cuarenta horas semanales, haciéndose cargo de la asistencia ambulatoria y domiciliaria, sin perjuicio de la mayor dedicación que pudiera corresponderle por su participación en los turnos para la asistencia continuada de urgencia. 86

La dedicación del personal no sanitario será la correspondiente en cada momento para este personal en las Instituciones Sanitarias de la Seguridad Social.

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Asimismo, se establecerán turnos rotativos entre los miembros del Equipo para la asistencia continuada de urgencia, que en general, se centralizarán en el Centro de Salud durante todos los días de la semana. B) Dotación del Equipo El número de profesionales sanitarios y no sanitarios que integrarán cada EAP estará en función de la población a atender y de las características y necesidades de su Zona Básica de Salud. Cada profesional asistencial, médicos y enfermeras de EAP, será responsable de la asistencia a la población que le sea adscrita. El número máximo de población adscrita a cada Médico de Familia, Pediatra-Puericultor y en general a cada miembro del Equipo, se establecerá en las disposiciones de desarrollo que al efecto se dicten. La población atendida podrá ejercer el derecho a la libre elección de Médico dentro de la Zona de Salud, en los términos establecidos en las disposiciones normativas.

3.4. El Coordinador Médico del Equipo El personal del EAP dependerá funcionalmente de un Coordinador Médico, el cual, además de realizar las actividades específicas propias del cargo, desempeñará sus propias actividades como profesional del EAP, ya que el nombramiento ha de recaer sobre uno de los componentes del Equipo. Dicho nombramiento lo será, en todo caso por tiempo indefinido. Serán cometidos del Coordinador Médico: – La relación con los demás Servicios e Instituciones sanitarias y con la población. – La armonización de los criterios organizativos del conjunto de profesionales sanitarios y no sanitarios, tengan éstos vinculación estatutaria o funcionarial por su pertenencia a los Cuerpos Técnicos del Estado al Servicio de la Sanidad Local.

3.5. Coordinación de Niveles Los Equipos de Atención Primaria estarán coordinados y desarrollarán su actividad en estrecha colaboración funcional y técnica con los Centros correspondientes del nivel de Atención Especializada (Hospitales, Centros de Especialidades...) a efectos de conseguir la mayor eficacia asistencial.

3.6. Centro de Salud Concepto El Centro de Salud es la estructura física y funcional que permite el adecuado desarrollo de una Atención Primaria de salud coordinada globalmente, integral, permanente y continuada, y con base en el trabajo de equipo de los profesionales sanitarios y no sanitarios que actúan en el mismo (art. 2 RD 137/84). Los Centros de Salud son centros integrales de Atención Primaria que desarrollan de forma integrada y mediante el trabajo en equipo todas las actividades encaminadas a la promoción,

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prevención, curación y rehabilitación de la salud, tanto individual como colectiva, de los habitantes de la Zona básica; a cuyo efecto, serán dotados de los medios personales y materiales que sean precisos para el cumplimiento de dicha función (art. 63 LGS). En el Centro de Salud desarrolla sus actividades y funciones el Equipo de Atención Primaria. Funciones generales Los Centros de Salud tienen las siguientes funciones (art. 64 LGS): – Albergar la estructura física de consultas y servicios asistenciales personales correspondientes a la población en que se ubican. – Albergar los recursos materiales precisos para la realización de las exploraciones complementarias de que se pueda disponer en la zona. – Servir como centro de reunión entre la comunidad y los profesionales sanitarios. – Facilitar el trabajo en equipo de los profesionales sanitarios de la zona. – Mejorar la organización administrativa de la atención de salud en su zona de influencia. Funciones asistenciales Las funciones asistenciales de los Centros de Salud son prestar una atención continuada e integral en régimen ambulatorio, domiciliario y de urgencia, que incluye: a) Asistencia preventiva de enfermedades. b) Actividades de promoción de la salud en el área de la Salud Pública y participación de la Comunidad en la gestión de los servicios sanitarios. c) Asistencia curativa y rehabilitadora con derivación de pacientes al núcleo especializado de atención cuando éstos lo requieran. d) Educación Sanitaria de la población. e) Vigilancia sanitaria del medio. f ) Salud Laboral. g) Salud Mental. h) Funciones docentes de formación continuada y de formación pregraduada y postgraduada, tras la acreditación correspondiente. i) Tareas de investigación clínico-epidemiológica y administrativa en la Zona de Salud y en colaboración con el nivel de Atención Especializada. j) De forma sistemática funciones administrativas, de planificación, organización y evaluación de los servicios sanitarios a nivel de la Zona Básica todas aquéllas de registro, notificación y certificación derivadas de su servicio profesional dentro del marco general de la ordenación de los servicios sanitarios en la Comunidad Autónoma. Reglamento del Centro de Salud

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Cada Comunidad Autónoma aprobará un Reglamento General de Organización y Funcionamiento de los Centros de Salud en el que se regularán al menos los siguientes aspectos: órganos, régimen de los centros de salud, unidades funcionales, horario de funcionamiento y consultas, recepción, información y reclamaciones, sistema de citas, régimen asistencial, régimen de personal y régimen de usuarios.

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Consultorios Con carácter general, la Zona Básica de Salud contará con un Centro de Salud, por lo que no todas las localidades y demarcaciones de la Zona de Salud dispondrán de Centro de Salud. Por ello, en el medio rural, las poblaciones incluidas en las Zonas que no dispongan de Centro de Salud podrán contar con Consultorios locales y, en el medio urbano, podrán disponer de instalaciones diferenciadas (Consultorios auxiliares), dependientes en uno y otro caso, del correspondiente Centro de Salud. Todos los Centros de Salud actuarán como consultorio del núcleo de población donde se encuentren ubicados y de aquéllos que se les asigne. Tendrán como ámbito de actuación geográfica y poblacional la Zona Básica de Salud siendo centro de referencia de los Consultorios donde el Equipo de Atención Primaria desarrolla sus funciones.

4. La actuación del Celador en los Equipos de Atención Primaria Las funciones del Celador en el ámbito del Atención Primaria son las mismas que en cualquier nivel asistencial, adaptado eso si, a las características de la Atención Primaria. Básicamente son: – Funciones de vigilancia; con apertura y cierre del centro de salud. Vigilancia del buen uso del mobiliario del centro. – Funciones de control de accesos y circulación de usuarios. – Funciones de organización; colaboración con el departamento administrativo en la gestión de citas previas, traspaso de material, archivo, participar en las reuniones del equipo de Atención Primaria, etc. – Función asistencial, transporte de personas con limitación de movilidad, manejo de silla de ruedas, etc. Colaboración con médicos y enfermeros si se les precisa.

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1. Ordenación de la Atención Especializada 2. Los órganos directivos, reglamento de estructura y organización y funcionamiento de los hospitales 3. Centros de Atención Especializada 4. Hospitales de la Comunidad Autónoma de Extremadura

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Nociones básicas de las asistencia sanitaria II: la Atención Especializada

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1. Ordenación de la Atención Especializada 1.1. Concepto de Atención Especializada Si calificamos a la Atención Primaria como el nivel básico del sistema de salud, hay que deducir que la Atención Especializada es el segundo nivel del sistema al cual hay que acudir cuando la Atención Primaria ha agotado los medios que posee para satisfacer las necesidades asistenciales que se precisan. Al igual que la Atención Primaria, la Atención Especializada se presta en régimen ambulatorio y de urgencias, pero a diferencia de aquélla sólo la Atención Especializada ofrece la asistencia en régimen de internamiento. La Atención Especializada incluye asistencia en régimen domiciliario, la hospitalización y la rehabilitación. La Atención Especializada es, en definitiva, el conjunto de medios humanos y materiales del sistema de salud, puestos a disposición de la población para atender los problemas sanitarios de mayor complejidad y que, por ello mismo, superan las posibilidades de la Atención Primaria. Si la estructura física fundamental de la Atención Primaria es el Centro de Salud, la de la Especializada es el Hospital, aunque hay otros Centros no hospitalarios a los que también nos referiremos en el tema. Es función de los poderes públicos establecer los criterios de coordinación previstos entre ambos niveles asistenciales, atendiendo a la complejidad de los servicios prestados por cada uno de ellos.

1.2. Régimen Jurídico de la Atención Especializada La normativa fundamental en materia de Asistencia Especializada en el ámbito de la Administración del Estado se contiene en: – Ley 37/1962, de 21 de julio, de Hospitales (Ley 37/62). – Ley General de Seguridad Social, Real Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de junio (LGSS). – Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS). – Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud (LCC). – Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la Cartera de Servicios Comunes del Servicio Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización. – Real Decreto 521/1987, de 15 de abril, sobre estructura, organización y funcionamiento de los Hospitales gestionados por el INSALUD (RD 521/87). – Real Decreto 8/1996, de 15 de enero, sobre libre elección de médico en los servicios de Atención Especializadas del Instituto Nacional de la Salud (RD 8/96).

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– Orden Ministerial de 7 de julio de 1972, por la que se aprueba el Reglamento de Régimen, Gobierno y Servicio de las Instituciones Sanitarias de la Seguridad Social (OM de 7-7-72).

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1.3. Objetivos de la Atención Especializada Son objetivos de la Atención Especializada: – Ofrecer a la población los medios técnicos y humanos de diagnóstico y tratamiento y rehabilitación que por su nivel de especialización no pueden resolverse en el nivel de Atención Primaria. – Posibilitar la hospitalización de los pacientes que lo precisen. – Atender las urgencias y emergencias que requieran cuidados de este nivel. – Prestar asistencia ambulatoria especializada. – Al igual que en la Atención Primaria: Promoción de la salud, prevención de las enfermedades, educación sanitaria de la población. – Poner sus Centros e Instituciones a disposición de la investigación y docencia en materia de salud. – Formación de profesionales sanitarios.

1.4. Características de la Atención Especializada La Atención Especializada se caracteriza actualmente por: – Ofrecer una cobertura sanitaria totalizadora, ya que en su seno se agotan todas las posibilidades del sistema de salud. – Acoger los recursos humanos más cualificados en cada área por su alta especialización. – Acoger los medios materiales y técnicos más sofisticados y costosos y por ello, más valorados por la población. – La integración de los recursos hospitalarios y extrahospitalarios en una estructura única: los Centros de Especialidades que actúan a modo de consultas externas «desplazadas» del Hospital, y la «jerarquización» de los médicos. – La adopción de modernas técnicas de gestión. – La descentralización y la coordinación con el nivel de Atención Primaria.

1.5. Estructuras jerarquizadas La asistencia especializada puede prestarse en: a) Régimen ambulatorio: – En los Centros de Atención Especializada: Consultas Externas ubicadas en los Hospitales, Centros de Especialidades, Centros de Diagnóstico y Tratamiento y Ambulatorios, mientras subsistan. – En los Centros de Salud. Aunque lo propio de los Centros de Salud es la prestación de servicios de Atención Primaria, también se prestan en ellos algunos de Atención Especializada: Pediatría-Puericultura, Psiquiatría, etc.

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b) Régimen de asistencia domiciliaria: La asistencia domiciliaria de un facultativo especialista sólo se realiza a petición de otro facultativo. c) Régimen de internamiento, en los Hospitales. d) Régimen de “hospital de día”. e) Régimen de hospitalización domiciliaria. f ) Régimen de asistencia hospitalaria de urgencias.

1.6. La reforma de la Atención Especializada La Atención Especializada ha sido objeto de un dinámico proceso de transformación, siendo los principios rectores de la misma, fundamentalmente, los que recoge la Ley General de Sanidad. De este modo la organización actual de la Atención Especializada está orientada a conseguir los objetivos de la reforma sanitaria general: – La concepción integral del sistema de salud. – El reconocimiento del derecho a la protección de la salud y la asistencia sanitaria no sólo a todos los españoles, sino a todos los ciudadanos residentes en España. – El derecho a la asistencia pública y gratuita (la gratuidad es un objetivo). – La coordinación de todas las estructuras sanitarias. Para ello la Atención Especializada se ha dotado de nuevos medios y recursos: – Abandono de anteriores estructuras (Ciudades sanitarias) y divisiones territoriales (Zonas médicas). – Nuevos órganos de gestión hospitalaria. – Nuevos órganos de participación. – Nuevas técnicas de gestión, planificación. – Descentralización de competencias. – Controles de calidad y evaluación. – Humanización de la asistencia. – Nuevos servicios: Cita previa en Centros de Especialidades, en evitación de demoras, Servicios de Información y Atención al Usuario, etc. – Nuevos Programas: Programas de Trasplantes, Sistemas de Información Interhospitales, etc. – Control de gastos: Contratos Programas. – Dirección participativa por objetivos. – La jerarquización.

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La jerarquización es un proceso mediante el cual se integran en un único dispositivo los dos regímenes asistenciales de la Atención Especializada, la ambulatoria y la hospitalaria, mediante la integración de las Instituciones abiertas y los Médicos Especialistas de Cupo de las mismas, en la estructura jerarquizada del Hospital correspondiente.

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De ese modo el Médico Especialista del Ambulatorio pasa a ser Facultativo Especialista del Área de actuación hospitalaria, integrándose en el Hospital, desarrollando sus funciones tanto en el Hospital como en el Centro de Especialidades (Ambulatorio) de origen. Se consigue con ello una máxima coordinación, ya que el diagnóstico y tratamiento de todo el proceso es realizado tanto dentro como fuera del Hospital por el mismo Médico o Equipo Médico. Asimismo, en vez de tener que desplazarse el paciente a las Consultas Externas del Hospital, es el Médico quien se desplaza al Centro de Especialidades.

1.7. Fines de la Atención Especializada Son fines de la Asistencia Especializada: a) Ofrecer a la población los medios técnicos y humanos de diagnóstico, tratamiento y rehabilitación adecuados que, por su especialización o características, no puedan resolverse en el nivel de la Atención Primaria. b) Posibilitar el internamiento en régimen de hospitalización a los pacientes que lo precisen. c) Participar en la atención de las urgencias, asumiendo las que superen los niveles de la Asistencia Primaria. d) Prestar la asistencia en régimen de consultas externas que requieran la Atención Especializada de la población, en su correspondiente ámbito territorial, sin perjuicio de lo establecido para los Equipos de Atención Primaria. e) Participar, con el resto del dispositivo sanitario, en la prevención de las enfermedades y promoción de la salud. f ) Colaborar en la formación de los recursos humanos y en las investigaciones de salud.

1.8. Prestaciones de la Atención Especializada La Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud (LCC), establece en su art. 13 el contenido de las prestaciones de Atención Especializada.

1.8.1. Contenido de la Atención Especializada La prestación de Atención Especializada comprende actividades asistenciales, diagnósticas, terapéuticas y de rehabilitación y cuidados, así como las de promoción de la salud, educación sanitaria y prevención de la enfermedad, cuya naturaleza aconseja que se realicen en este nivel. La Atención Especializada garantiza la continuidad de la atención integral al paciente, una vez superadas las posibilidades de la Atención Primaria y hasta que el mismo pueda reintegrarse en dicho nivel. La atención sanitaria especializada comprende (art. 13 LCC): a) La asistencia especializada en consultas. b) La asistencia especializada en hospital de día, médico y quirúrgico.

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c) La hospitalización en régimen de internamiento. d) El apoyo a la Atención Primaria en el alta hospitalaria precoz y, en su caso, la hospitalización a domicilio. e) La indicación o prescripción, y la realización, en su caso, de procedimientos diagnósticos y terapéuticos. f ) La atención paliativa a enfermos terminales. g) La atención a la salud mental. h) La rehabilitación en pacientes con déficit funcional recuperable. Siempre que las condiciones del paciente lo permitan, la Atención Especializada se prestará en consultas externas y en hospital de día.

1.8.2. Modalidades de la Asistencia Especializada La atención y asistencia sanitaria especializada, una vez superadas las posibilidades de diagnóstico y tratamiento de la Atención Primaria, comprenderá: a) La asistencia ambulatoria especializada en consultas, que puede incluir la realización de procedimientos quirúrgicos menores. b) La asistencia ambulatoria especializada en hospital de día, para aquellos pacientes que precisen cuidados especializados continuados, médicos o de enfermería, incluida la cirugía mayor en cuanto no requiera estancia hospitalaria. c) La asistencia especializada en régimen de hospitalización, que incluye la asistencia médica, quirúrgica, obstétrica y pediátrica para procesos agudos, reagudización de procesos crónicos o realización de tratamientos o procedimientos diagnósticos que así lo aconsejen. d) La atención de la salud mental y la asistencia psiquiátrica, que incluye el diagnóstico y seguimiento clínico, la psicofarmacoterapia y las psicoterapias individuales, de grupo o familiares y, en su caso, la hospitalización, de acuerdo con lo especificado en el apartado anterior.

1.8.3. Acceso a la Asistencia Especializada a) Acceso a la asistencia ambulatoria especializada. Con carácter general, el acceso a la asistencia ambulatoria especializada se realizará por indicación del médico de Atención Primaria. b) Acceso a la asistencia en régimen de hospitalización. Con carácter general, el acceso a la asistencia especializada en régimen de hospitalización se realizará por indicación del médico especialista o a través de los servicios de urgencia, cuando el paciente necesite previsiblemente cuidados especiales y continuados, no susceptibles de ser prestados de forma ambulatoria o a domicilio.

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c) Acceso a los servicios hospitalarios de referencia. El acceso a los servicios hospitalarios de referencia se realizará por indicación de los demás servicios especializados, conforme al procedimiento que se establezca por los servicios de salud, tal y como se establece en el art. 15.2 de la LGS.

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1.8.4. Contenido de la Asistencia Hospitalaria La asistencia hospitalaria especializada comprenderá: a) La realización de los exámenes y pruebas diagnósticas, incluido el examen neonatal, y la aplicación de tratamientos o procedimientos terapéuticos que necesite el paciente, independientemente de que su necesidad venga o no causada por el proceso o motivo de su admisión y hospitalización. b) Tratamientos o intervenciones quirúrgicas dirigidas a la conservación o mejora de la esperanza de vida, autovalimiento y eliminación o disminución del dolor y el sufrimiento. c) Tratamiento de las posibles complicaciones que puedan presentarse durante el proceso asistencial. d) Rehabilitación. e) Implantación de prótesis y su oportuna renovación. f ) Medicación, curas, gases medicinales y material fungible y productos sanitarios que sean precisos. g) Alimentación, según la dieta prescrita. Nutrición parenteral y enteral. h) Estancia en habitación compartida, o individual cuando las especiales circunstancias del paciente lo precisen, incluyendo los servicios hoteleros básicos directamente relacionados con la propia hospitalización.

1.8.5. Atención y Servicios de Urgencia Hospitalaria La atención de urgencia en los hospitales se presta, durante las veinticuatro horas del día, a los pacientes no ingresados que sufran una situación clínica aguda que obligue a una atención inmediata de los servicios del hospital. El acceso del paciente al servicio de urgencia hospitalario se realizará por remisión del médico de la Atención Primaria o especializada o por razones de urgencia o riesgo vital que pudieran requerir medidas terapéuticas exclusivas del medio hospitalario. La asistencia hospitalaria de urgencia comprenderá el diagnóstico, primeros cuidados y tratamientos necesarios para atender la urgencia o necesidad inmediata, evaluar el proceso y las circunstancias del paciente y referirlo al nivel de Atención Primaria o especializada que se considere adecuado.

1.8.6. Otros Servicios y Prestaciones La asistencia sanitaria especializada incluirá además, conforme a las normas de organización, funcionamiento y régimen de los servicios de salud, los siguientes servicios y prestaciones: a) Hemoterapia. b) Diagnóstico y tratamiento de la infertilidad. c) Diagnóstico prenatal en grupos de riesgo. d) Diagnóstico por imagen: radiología general, ecografía, mamografía, tomografía axial computerizada (TAC), resonancia magnética, angiografía y gammagrafía, así como densitometría ósea conforme a los programas de los servicios de salud.

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e) Laboratorio: anatomía patológica, bioquímica, genética, hematología, inmunología, microbiología y parasitología. f ) Litotricia renal. g) Planificación familiar: consejo genético en grupos de riesgo, vasectomías y ligaduras de trompas. Interrupción voluntaria del embarazo en los supuestos legalmente permitidos. h) Radiología intervencionista. Radioterapia. j) Trasplantes de corazón, córnea, hígado, hueso, médula ósea, piel, pulmón y riñón, conforme a la legislación especial en la materia.

1.9. Especialidades médicas Los servicios sanitarios de la Atención Especializada incluyen, entre otras, las siguientes especialidades: a) Servicios médicos: – Alergología. – Anestesia y Reanimación. – Aparato Digestivo. – Cardiología. – Dermatología. – Endocrinología. – Geriatría. – Inmunología. – Medicina Intensiva. – Medicina Interna. – Nefrología. – Neumología. – Neurofisiología. – Neurología. – Oncología Médica. – Oncología Radioterápica. – Pediatría. – Psiquiatría. – Reumatología. b) Servicios quirúrgicos: – Angiología y Cirugía Vascular. – Cirugía Cardiovascular. – Cirugía General y del Aparato Digestivo. 98

– Cirugía Maxilofacial.

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– Cirugía Pediátrica. – Cirugía Plástica y Reparadora. – Cirugía Torácica. – Neurocirugía. – Obstetricia y Ginecología. – Oftalmología. – Otorrinolaringología. – Traumatología y Cirugía Ortopédica. – Urología. c) Servicios generales clínicos: – Análisis Clínicos. – Anatomía Patológica. – Bioquímica Clínica. – Farmacia Hospitalaria. – Farmacología Clínica. – Hematología y Hemoterapia. – Medicina Nuclear. – Microbiología y Parasitología. – Radiodiagnóstico. – Rehabilitación. – Radiofarmacia. – Medicina Familiar y Comunitaria. – Medicina Preventiva y Salud Pública.

2. Los órganos directivos, reglamento de estructura y organización y funcionamiento de los hospitales 2.1. Real Decreto 521/1987, de 15 de abril, por el que se aprueba el Reglamento sobre Estructura, Organización y Funcionamiento de los Hospitales 2.1.1. Ordenación Ámbito de actuación Conforme a lo establecido en el artículo 65 de la LGS, los hospitales quedan adscritos a un Área de Salud. Todas las Instituciones Sanitarias existentes en el Área de Salud quedan adscritas a efectos de asistencia especializada, al hospital correspondiente.

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Los Servicios jerarquizados de Especialidades existentes en los hospitales prestarán cobertura de asistencia especializada en el ámbito del Área de Salud a la que esté adscrito el hospital. Los Servicios jerarquizados de Especialidades que por sus características deban prestar asistencia sanitaria a más de un Área de Salud se denominarán «Servicios de referencia». Funciones Los hospitales tendrán como funciones primordiales las de: prestación de asistencia especializada, promoción de la salud, prevención de las enfermedades, conforme a los programas de cada área de salud e investigación y docencia. El hospital complementará sus actividades con las desarrolladas por la red de Atención Primaria del Área correspondiente.

2.1.2. Coordinación Asistencial Coordinación entre hospitales Además de los sistemas de coordinación entre hospitales de las distintas Áreas, cuando varios hospitales incluidos en el ámbito de aplicación de este Reglamento estén adscritos a una misma Área de Salud, se establecerán fórmulas de coordinación entre los mismos, tendentes a complementar los servicios prestados por cada uno de ellos, pudiendo arbitrarse fórmulas de gestión y administración compartida. Se instrumentarán las fórmulas administrativas precisas tendentes a proporcionar al hospital la mayor autonomía en la gestión y utilización de sus recursos. Coordinación con la Atención Primaria Además de la cobertura asistencial especializada, los hospitales prestarán a los Centros de la red de Atención Primaria del Área la información necesaria para el diagnóstico y tratamiento, procurándose la máxima integración de la información relativa a cada paciente. El acceso a los servicios hospitalarios se efectuará una vez que las posibilidades de diagnóstico y tratamiento de los servicios de Atención Primaria hayan sido superadas, salvo en los casos de urgencia vital.

2.2. Órganos de dirección 2.2.1. Divisiones Los servicios y actividades de los hospitales se agrupan en las siguientes Divisiones: Gerencia, División Médica, División de Enfermería y División de Gestión y Servicios Generales. La División de Gerencia sólo existirá cuando las necesidades de la gestión así lo aconsejen y se apruebe por el Ministerio de Sanidad y Consumo. En cada División existirá un Director como órgano unipersonal de dirección y gestión de la misma. Director Gerente A) Designación 100

Al frente de la Gerencia del hospital existirá un Director Gerente, designado conforme a lo previsto en la Disposición Adicional Décima de la Ley 30/1999, de 5 de octubre, de Selección

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de personal estatutario de los Servicios de Salud, por el procedimiento de libre designación tras convocatoria pública en el Boletín Oficial correspondiente. Ha de tenerse en cuenta que actualmente dicha norma ha sido derogada y sustituida por la Ley 55/2003, de 16 de diciembre, del Estatuto Marco del Personal Estatutario de los Servicios de Salud, que en su art. 29, tras exponer los criterios generales de provisión de plazas del personal estatutario, dispone que en cada servicio de salud se determinarán los puestos que puedan ser provistos mediante libre designación. Por este mismo sistema de provisión son designados los restantes puestos de carácter directivo (Directores y Subdirectores) del hospital. Los Directores de las Divisiones Médica, de Enfermería y de Gestión y de Servicios Generales dependen orgánica y funcionalmente del Director Gerente. B) Funciones. Corresponde al Director Gerente el ejercicio de las siguientes funciones: a) La representación del hospital y la superior autoridad y responsabilidad dentro del mismo. b) La ordenación de los recursos humanos, físicos, financieros del hospital mediante la programación, dirección, control y evaluación de su funcionamiento en el conjunto de sus divisiones, y con respecto a los servicios que presta. c) La adopción de medidas para hacer efectiva la continuidad del funcionamiento del hospital, especialmente en los casos de crisis, emergencias, urgencias u otras circunstancias similares. d) Elaborar informes periódicos sobre la actividad del hospital y presentar anualmente la memoria de gestión. C) Áreas de actividad. Quedan adscritas a la Gerencia del hospital las siguientes áreas de actividad: atención al paciente, control de gestión, informática, asesoría jurídica, admisión, recepción e información, política de personal y análisis y planificación. Director Médico A) Funciones. Corresponde al Director Médico el ejercicio de las siguientes funciones: a) Definir y desarrollar los objetivos en lo que respecta a los servicios médicos y otras Unidades de apoyo clínico asistencial, siendo responsable ante el Director-Gerente del funcionamiento de estos servicios, coordinando y evaluando las actividades de sus integrantes. b) Asegurar el desarrollo del programa de actividad y control de calidad asistencial, así como la organización y control de la docencia e investigación. B) Áreas de actividad. Quedan adscritos a la División Médica del hospital los servicios y unidades que incluyan las siguientes áreas de actividad: Medicina, Cirugía, Ginecología y Obstetricia, Pediatría, Servicios centrales, Documentación y archivo clínico, Hospitalización de día, Hospitalización a domicilio y Cualquier otra área de actividad donde se desarrollen funciones médico-asistenciales. En los casos de hospitales en los que no exista Gerencia quedan adscritos a la División Médica los servicios y unidades asignados a aquélla.

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Director de Enfermería A) Funciones. Corresponde al Director de Enfermería el ejercicio de las siguientes funciones: a) Definir y desarrollar los objetivos de la Enfermería del Hospital y Centros adscritos, siendo responsable ante el Director Gerente del funcionamiento de las Unidades de Enfermería, coordinando y evaluando las actividades de sus integrantes. b) Asegurar el desarrollo del Programa de Actividad y Control Asistencial, así como la organización de la docencia e investigación de Enfermería. B) Áreas de actividad. Quedan adscritas a la División de Enfermería del hospital las actividades de enfermería en las siguientes áreas: salas de hospitalización, quirófanos, unidades especiales, consultas externas, urgencias y cualquier otra área de atención de enfermería que resulte precisa. Director de Gestión y Servicios Generales A) Funciones. Corresponde al Director de Gestión y Servicios Generales el ejercicio de las siguientes funciones: a) Definir y desarrollar los objetivos que deben alcanzar los servicios económicos y de administración en orden a controlar y administrar los recursos económicos del Hospital responsabilizándose ante el Director Gerente del correcto funcionamiento de tales Servicios, de su coordinación, y de la evaluación de las actividades de sus integrantes. b) Definir y desarrollar los objetivos que deben alcanzar los servicios técnicos de mantenimiento, los de hostelería y cuantos servicios auxiliares no sanitarios sean necesarios para apoyar la propia atención sanitaria, responsabilizándose en los mismos términos ante el Director Gerente. c) Planificar y ejecutar la adquisición de suministros y materiales necesarios para la óptima dotación de los almacenes, asegurando su permanente revisión y estableciendo los sistemas de organización y control necesarios para conocer y asegurar, en cada caso, sus existencias. d) Desarrollar las funciones de gestión de personal. e) Proporcionar al resto de las Direcciones el soporte administrativo, técnico y subalterno para el cumplimiento de sus objetivos. B) Áreas de actividad Quedan adscritas a la División de Gestión y Servicios Generales las siguientes áreas de actividad: gestión económica, presupuestaria y financiera, gestión administrativa en general y de la política de personal, suministros, hostelería, orden interno y seguridad y obras y mantenimiento. Lo establecido para las áreas de actividad de las distintas Divisiones podrá ser objeto de adaptación a las condiciones específicas de cada hospital y a las necesidades del área de salud, del número, composición y denominación de los diferentes servicios y unidades de cada División. Subdirectores de División 102

Cuando las necesidades de la gestión así lo aconsejen, podrán crearse los puestos de Subdirector Gerente y Subdirectores de División.

NOCIONES BÁSICAS DE LAS ASISTENCIA SANITARIA II [[[[\

Corresponde a los Subdirectores de División la sustitución del correspondiente Director en los casos de vacante, ausencia o enfermedad, así como el ejercicio de las funciones que su Director expresamente le delegue o encomiende.

2.2.2. Comisión de Dirección A) Naturaleza. Es el órgano colegiado de dirección del hospital. B) Composición La Comisión de Dirección está integrada por los titulares de cada uno de los órganos de dirección anteriormente estudiados (Directores y Subdirectores) bajo la presidencia del Director Gerente. En los hospitales en los que no exista Director Gerente, presidirá la Comisión de Dirección el Director Médico. En el caso de hospitales universitarios formará parte de la Comisión de Dirección, como miembro de pleno derecho, con voz y voto, un representante nombrado por la Junta de Gobierno de la Universidad. Podrán ser llamados a informar los Jefes de Departamento y Servicio, o los máximos responsables de las unidades, en su caso C) Funciones. Corresponde a la Comisión de Dirección las siguientes funciones: a) Estudiar los objetivos sanitarios y los planes económicos del hospital, instrumentando programas de dirección por objetivos. b) Realizar el seguimiento de las actividades de los servicios y unidades del hospital. c) Estudiar las medidas pertinentes para el mejor funcionamiento de los servicios y unidades del hospital en el orden sanitario y económico, y su ordenación y coordinación interna y en relación con las necesidades del área de Salud a la que esté adscrito. d) Análisis y propuestas sobre el presupuesto anual del hospital y la política de personal. e) Estudiar y, en su caso, impulsar las propuestas que le eleven la Junta TécnicoAsistencial y la Comisión de Participación Hospitalaria. f ) Establecer cuantas medidas sean necesarias para la humanización de la asistencia, conforme a las recomendaciones emanadas de la Comisión de Bienestar Social. D) Reuniones. La Comisión de Dirección se reunirá semanalmente.

2.3. Órganos Colegiados de Participación y Asesoramiento 2.3.1. Órganos de Participación Para intervenir en la planificación, control y evaluación de la gestión y de la calidad de la asistencia que corresponde a cada hospital podrán constituirse los órganos de participación comunitaria que se regulen reglamentariamente. Actualmente existen órganos de participación en un ámbito superior al hospitalario.

103

\[[[[ CELADORES DEL SERVICIO EXTREMEÑO DE SALUD (SES)

En efecto, el Real Decreto 571/1990, de 27 de abril, de estructura periférica de gestión de los servicios sanitarios creó, a nivel de Sector Sanitario (Área de Salud), las Comisiones de Participación Ciudadana como órgano de participación comunitaria en la programación, control y evaluación de la gestión y de la calidad de la asistencia prestada por el Instituto Nacional de la Salud en el ámbito del Sector Sanitario (art. 10 RD 571/90).

2.3.2. Órganos de Asesoramiento Como órganos colegiados de asesoramiento a los órganos de dirección del hospital existirán las siguientes Comisiones: Junta Técnico-Asistencial, Comisión de Bienestar Social y Comisión Central de Garantía de la Calidad. Junta Técnico-Asistencial A) Naturaleza. Es el órgano colegiado de asesoramiento de la Comisión de Dirección del hospital, en lo relativo a actividad asistencial, así como de participación de los profesionales en el mecanismo de toma de decisiones que afecten a sus actividades. B) Composición. La Junta Técnico-Asistencial tendrá la siguiente composición: – Presidente: el Director Médico. – Vocales: *

Vocales natos por razón del cargo (el Director de Enfermería y los Subdirectores Médicos, en su caso).

*

Vocales electos: •

Un Jefe de Servicio o de Departamento y un Facultativo por cada una de las siguientes áreas de actividad, elegidos por votación de los Facultativos Especialistas de las correspondientes unidades o servicios: Medicina, Cirugía, Servicios Centrales, Ginecología-Obstetricia y Pediatría.

•

Un Supervisor de Enfermería y un Ayudante Técnico Sanitario o Diplomado en Enfermería, Practicante, Matrona, Enfermera o Fisioterapeuta, elegidos por votación entre los componentes de los servicios o unidades de la División de Enfermería.

•

Un Asistente Social o, en su defecto, el responsable del Servicio de Atención al Paciente, elegido por votación entre los componentes del mismo.

•

Un Médico Residente, elegido por votación entre los mismos, si los hubiera en el hospital.

Los Vocales electos por votación directa serán elegidos por un período de dos años, sin perjuicio de su posible reelección. – Secretario: Actuará de Secretario el que sea designado por acuerdo de la mayoría de sus miembros. C) Funciones. La Junta Técnico-Asistencial tendrá como funciones básicas la de informar y asesorar a la Comisión de Dirección en todas aquellas materias que incidan directamente en las actividades asistenciales del hospital, en la información de los planes anuales de necesidades y en la elaboración y propuesta a la Comisión de Dirección de acciones y programas para mejora de la organización, funcionamiento y calidad del hospital y sus servicios y unidades. 104

D) Reuniones. La Junta Técnico-Asistencial se reunirá como mínimo seis veces al año.

NOCIONES BÁSICAS DE LAS ASISTENCIA SANITARIA II [[[[\

Comisión Central de Garantía de la Calidad A) Naturaleza. La Comisión Central de Garantía de la Calidad es el organismo técnico de elaboración y trabajo en las áreas de Calidad Asistencial y Adecuación Tecnológica, y actúa como órgano de asesoramiento permanente a la Dirección Médica y a la Junta Técnico-Asistencial. B) Composición. La composición de la Comisión Central de Garantía de la Calidad es la siguiente: *

El Director Médico.

*

El Director de Enfermería.

*

Los Subdirectores de las Divisiones Médica y de Enfermería.

*

Los Presidentes de las Comisiones Clínicas.

C) Comisiones Clínicas. Dependientes de la Comisión Central de Garantía de la Calidad deben constituirse, como mínimo, las siguientes Comisiones Clínicas: – Inspección Hospitalaria, Profilaxis y Política Antibiótica. – Historias Clínicas, Tejidos y Mortalidad. – Farmacia y Terapéutica. – Tecnología y Adecuación de Medios Diagnósticos y Terapéuticos. – Investigación, Docencia y Formación Continuada. Los miembros de las Comisiones Clínicas no deben superar el número de ocho y serán nombrados por la Dirección Médica, a propuesta de la Junta Técnico-Asistencial, y, entre ellos, elegirán un Presidente por cada una de las mismas. D) Reuniones. La Comisión Central de Garantía de la Calidad deberá reunirse un mínimo de seis veces al año. Comisión de Bienestar Social A) Naturaleza. Es un órgano colegiado de asesoramiento al Director Gerente del hospital. B) Composición. Su composición es la siguiente: – El Director Gerente, que es su Presidente. – El Director Médico, que es su Vicepresidente. – Los Directores de Enfermería y de Gestión y Servicios Generales. – Ocho Vocales en representación de los órganos de participación social (Actualmente la Comisión de Participación Ciudadana del Sector Sanitario al que pertenece el Hospital): dos representantes de los Ayuntamientos del Área de Salud, dos representantes de las Asociaciones de Consumidores y Usuarios, tres representantes del personal, el responsable del Servicio de Atención al Paciente. C) Funciones A la Comisión de Bienestar Social le corresponden las siguientes funciones: – Velar por el bienestar y atención general al paciente propiciando una actitud positiva de todo el personal del hospital. – Analizar la información recogida por el Servicio de Atención al Paciente.

105

\[[[[ CELADORES DEL SERVICIO EXTREMEÑO DE SALUD (SES)

– Analizar aquellos aspectos específicos que puedan mejorar la asistencia, especialmente los relativos a dietas alimenticias, hostelería, visitas familiares, encuestas de hospitalización y, en general, todos aquellos que contribuyan a hacer más satisfactoria la estancia de los pacientes en el hospital, elevando las propuestas que procedan a la Comisión de Dirección. D) Reuniones. La Comisión de Bienestar Social se reunirá, como mínimo, seis veces al año.

2.4. Régimen de Funcionamiento 2.4.1. Plan General del Hospital El Director Gerente, oídas la Comisión de Dirección, la Junta Técnico-Asistencial, la Junta de Personal y/o el Comité de Empresa, propondrá, para su aprobación por la Dirección General, la estructura y organización de las unidades y servicios hospitalarios, así como el Reglamento de Régimen Interior del Hospital. El documento que contiene dicha estructura, organización de unidades y el reglamento de régimen interior se denomina Plan General hospitalario. En él se incluirán además: las normas de coordinación asistencial para la derivación de pacientes a otros centros sanitarios y las normas para situaciones de emergencia, desastre o desalojo.

2.4.2. Responsables de Unidad Al frente de cada Unidad, Servicio o Sección existirá un Jefe como órgano unipersonal. Los Jefes de las unidades son los responsables del correcto funcionamiento de las mismas y de la actividad del personal a ellos adscrito, así como la custodia y utilización adecuada de los recursos materiales que tengan asignados. – Los responsables de las unidades orgánicas de la Gerencia tendrán la denominación y categoría que se determine en el organigrama del hospital y estarán bajo la dependencia del Director Gerente. – Los responsables de los servicios médicos tendrán la denominación de Jefes de Servicio y estarán bajo la dependencia inmediata del Director Médico. Los responsables de las unidades asistenciales con rango inferior al de Servicio, tendrán la denominación de Jefes de Sección y dependerán del Director Médico o del Jefe del Servicio, si lo hubiere. – Los responsables de las unidades orgánicas de Enfermería, tendrán la denominación de Supervisores de Enfermería y estarán bajo la dependencia del Director de Enfermería. – Los responsables de las unidades orgánicas de Gestión y Servicios Generales tendrán la denominación y categoría que se determine en el organigrama del hospital y estarán bajo la dependencia del Director de Gestión y Servicios Generales.

106

Los puestos de trabajo descritos se proveerán conforme a lo previsto en los correspondientes Estatutos de Personal y en las disposiciones de desarrollo de los mismos y actualmente se realiza por el procedimiento de libre designación.

NOCIONES BÁSICAS DE LAS ASISTENCIA SANITARIA II [[[[\

2.4.3. Unidades Interdisciplinarias Cuando las necesidades asistenciales lo requieran podrán crearse unidades asistenciales interdisciplinarias, donde los facultativos de las distintas especialidades desarrollarán sus actividades a tiempo parcial o completo. Estas unidades deberán estar dotadas de unas normas de funcionamiento y se nombrará un responsable de entre los miembros que las compongan. El Director Gerente, oídas la Comisión de Dirección y la Junta Técnico-Asistencial, determinará el horario de funcionamiento más adecuado para cada servicio o unidad de acuerdo con la normativa vigente.

2.4.4. Servicio de Admisión Todo ingreso o consulta en el hospital se realizara siempre a través del Servicio o Unidad de Admisión. Todos los pacientes tienen la misma atención, idéntico sistema de acceso al hospital y en una única lista de espera, con independencia de su condición de beneficiarios o no de la Seguridad Social. En ningún caso el personal del hospital podrá percibir directamente honorarios o ingresos por servicios prestados por el hospital a los pacientes (art. 16 LGS). Las consultas externas de los hospitales comprenderán la policlínica-consulta externa, dentro del recinto hospitalario, en la que recibirán atención los pacientes que necesiten métodos especiales de diagnósticos o terapéuticos. Igualmente, comprenderán la consulta ambulatoria periférica dentro del ámbito territorial del Área de Salud.

2.4.5. Servicio de Atención al Paciente El Servicio de Atención al Paciente, estará en disposición de atender personalmente al mismo, o a sus parientes próximos, representantes o acompañantes. En particular proporcionará información a los pacientes y a sus familiares sobre la organización del hospital, servicios disponibles, horarios de funcionamiento y de visitas y otras actividades que puedan contribuir a ayudarles, facilitarles y mejorar su estancia en el mismo. Las reclamaciones que se puedan plantear se tramitarán por escrito a través de este Servicio, siendo éstas sometidas a los responsables de la División que corresponda, debiendo darles respuesta por escrito, firmada por el Director Gerente, o persona en quien delegue.

2.4.6. Atención Continuada Durante el período de tiempo no cubierto por la jornada laboral de pleno funcionamiento del hospital y de los diferentes servicios y unidades, el Director Gerente, a propuesta del Director Médico e informe de la Junta Técnico-Asistencial, establecerá el equipo de guardia necesario para mantener la atención de los pacientes ingresados y las urgencias internas y externas.

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\[[[[ CELADORES DEL SERVICIO EXTREMEÑO DE SALUD (SES)

El Director Gerente, a propuesta del Director Médico, organizará las guardias médicas teniendo en cuenta los recursos y necesidades del Área de Salud, estableciendo los criterios funcionales que se consideren oportunos y utilizando las modalidades que se requieran de presencia física, localizada o mixta. Siempre que las necesidades asistenciales lo permitan, el Director Gerente podrá aceptar la renuncia expresa de la obligación de hacer guardias para los facultativos con edad superior a los cuarenta y cinco años. Los responsables de los servicios y unidades podrán ser excluidos de turnos de guardia del hospital, cuando así lo soliciten y las necesidades asistenciales lo permitan.

3. Centros de Atención Especializada 3.1. Referencia a los Centros privados La Ley General de Sanidad dedica su Título VI a las actividades sanitarias privadas. El art. 88 reconoce el derecho al ejercicio libre de las profesiones sanitarias de acuerdo con los arts. 35 y 36 de la Constitución. El art. 39 de la Constitución reconoce la libertad de empresa en el marco de la economía de mercado. Por ello el art. 89 de la LGS reconoce la libertad de empresa en el sector sanitario. Es decir, se reconoce el derecho a establecer Centros sanitarios privados con o sin ánimo de lucro. El art. 29 de la LGS preceptúa que los Centros y establecimientos sanitarios, cualesquiera que sean su nivel y categoría, o titular, precisarán autorización administrativa previa para su instalación y funcionamiento, así como para las modificaciones que respecto de su estructura y régimen inicial puedan establecerse. El régimen de autorización y registro de Centros y establecimientos sanitarios se regula en cada Comunidad Autónoma mediante Decreto del Consejo de Gobierno. Todos los Centros y establecimientos sanitarios, incluidos los privados, estarán sometidos a la administración, control e inspección de las Administraciones sanitarias correspondientes. Al mismo tiempo, todas las Administraciones Públicas podrán establecer conciertos para la prestación de servicios sanitarios con Centros sanitarios privados, en los que deberá quedar asegurada la misma atención sanitaria que en los públicos. Los Hospitales privados vinculados al sistema público estarán sometidos a las mismas inspecciones y control sanitario, administrativo y económico que los públicos (art. 94 LGS).

3.2. Centros públicos

108

a) Según establece el Reglamento General para el Régimen, Gobierno y Servicios de las Instituciones Sanitarias de la Seguridad Social, aprobado por Orden Ministerial de 7 de julio de 1972, las Instituciones Sanitarias de la Seguridad Social se clasifican en cerradas y abiertas.

NOCIONES BÁSICAS DE LAS ASISTENCIA SANITARIA II [[[[\

– Son Instituciones cerradas u Hospitales las siguientes: *

Ciudades Sanitarias.

*

Residencias Sanitarias con servicios regionales.

*

Residencias Sanitarias provinciales.

*

Residencias Sanitarias comarcales.

– Son Instituciones abiertas: *

Centros de Diagnóstico y Tratamiento.

*

Ambulatorios.

*

Consultorios de Medicina General.

Esta clasificación, cabe considerarla hoy en día ya desfasada en términos generales. Con la denominación única de hospitales el RD 521/87 desterró la antigua denominación de instituciones sanitarias cerradas b) Actualmente podemos establecer una clasificación de centros de Atención Especializada más simplificada: – Hospitales: Instituciones sanitarias que prestan asistencia especializada en régimen de internamiento. – Centros de Especialidades, dispositivos a distancia de los Hospitales en los que se presta asistencia especializada en régimen de consultas externas (son los antiguos Ambulatorios no reconvertidos en Centros de Atención Primaria). – Centros de Diagnóstico y Tratamiento, policlínicas de consultas externas de especialidades anexas a un Hospital. – Otras estructuras mixtas respecto de la Atención Primaria (por ejemplo, Unidades de Salud Mental).

3.3. Hospitales 3.3.1. Definición Los Hospitales son las Instituciones Sanitarias de asistencia especializada por excelencia, y en ellas se presta no sólo asistencia en régimen de internamiento sino también ambulatorio, de urgencias e incluso domiciliario. Han tenido múltiples denominaciones: Instituciones cerradas, Residencias, Centros, Ciudades Sanitarias, Sanatorios, etc. Pero sea cual sea su denominación, se consideran Hospitales, según el art. 1 de la Ley 37/62 «los establecimientos destinados a proporcionar una asistencia médico clínica, sin perjuicio de que pueda realizarse en ellos, además, en la medida que se estime conveniente, medicina preventiva y de recuperación, y tratamiento ambulatorio». La Organización Mundial de la Salud define al Hospital como «Una parte integrante de la organización médico-social, cuya misión consiste en proporcionar una asistencia médico sanitaria completa, tanto curativa como preventiva, y cuyos servicios externos irradian hasta el ámbito familiar; el Hospital es también un Centro de formación de personal sanitario y de investigación médico-social».

109

\[[[[ CELADORES DEL SERVICIO EXTREMEÑO DE SALUD (SES)

Según la LGS (art. 65) el Hospital es el establecimiento encargado tanto del internamiento clínico como de la asistencia especializada y complementaria que requiera su zona de influencia. En ellos se desarrollarán, además de las tareas estrictamente asistenciales, funciones de promoción de la salud, prevención de enfermedades e investigación y docencia, complementando las actividades de la Red de Atención Primaria (art. 68). Cada Área de salud estará vinculada o dispondrá de al menos de un hospital general con los servicios que aconseje la población a asistir, la estructura de ésta y los problemas de salud. En todo caso se establecerán medidas adecuadas para garantizar la interrelación entre los diferentes niveles asistenciales. En definitiva, el Hospital, junto a sus correspondientes Centros de especialidades, constituye la estructura sanitaria responsable de la Atención Especializada programada y urgente, tanto en régimen de internamiento, como ambulatorio y domiciliario de la población de su ámbito territorial, desarrollando, además, funciones de promoción de la salud, prevención de la enfermedad, curación, rehabilitación y docencia e investigación, en coordinación con la Atención Primaria.

3.3.2. Clasificación – Ya se ha indicado que la Orden Ministerial de 7 de julio de 1972, actualmente derogada en lo referente a los Hospitales, distinguía: a) Por razón de su ámbito: *

Ciudades Sanitarias, complejos con varios Hospitales: una Residencia General y otros Especiales, de ámbito regional.

*

Residencias Sanitarias con servicios Regionales: Hospitales generales con algunos o más servicios de carácter regional.

*

Residencias Sanitarias Provinciales: Hospitales generales básicos de ámbito provincial.

*

Residencias Sanitarias Comarcales: Hospitales locales básicos de ámbito comarcal.

b) Por razón del destino asistencial: *

Residencias Generales: con oferta de especialidades médicas básicas.

*

Hospitales Especiales: con determinadas especialidades o acciones terapéuticas concretas.

– La Ley 37/62 cataloga a los hospitales, en razón a los siguientes motivos: a) Por sus funciones: hospitales generales y especiales. b) Por su ámbito: hospitales nacionales, regionales, provinciales y locales; c) Por su nivel asistencial se tendrán en cuenta las exigencias de una hospitalización adecuada, atendidas las características del local, instalación, personal y material; d) Por su carácter patrimonial según sea el Organismo, la Entidad o persona a quien corresponda o pertenezcan. 110

NOCIONES BÁSICAS DE LAS ASISTENCIA SANITARIA II [[[[\

– Otras normas distinguen: *

Hospitales Generales Básicos.

Hospitales Generales de Especialidades.

Hospitales Comarcales.

Complejos hospitalarios.

Hospitales Universitarios, que son los que imparten enseñanza universitaria de pre-grado en Medicina y otras ciencias de la salud, previo el pertinente convenio con la Universidad (Real Decreto 1558/1986, de 28 de junio). Con anterioridad al actual régimen de conciertos con la Universidad sólo estaban acreditados para la formación de médicos Hospitales Clínicos de las Facultades de Medicina.

3.3.3. La Red Integrada de Hospitales La LGS establece como política sanitaria de todas las Administraciones Públicas la creación de una Red Integrada de Hospitales del sector público. Los hospitales generales del sector privado que lo soliciten serán vinculados al Sistema Nacional de Salud mediante convenios singulares de acuerdo con un protocolo definido (art. 67). El conjunto de hospitales, independientemente del Organismo a quien corresponda su titularidad y regencia, constituye la Red Hospitalaria Nacional (art. 4 Ley 37/62).

4. Hospitales de la Comunidad Autónoma de Extremadura HOSPITAL PERPETUO SOCORRO: Damián Téllez Lafuente, s/n. 06010 Badajoz

HOSPITAL SIBERIA-SERENA ESTE Ctra. de Siruela, s/n. 06640 Talarrubias Tel.: 924 64 81 00. Fax: 924 64 81

HOSPITAL MATERNO INFANTIL:

HOSPITAL DE ZAFRA

La Violeta, 4.

Ctra. Badajoz-Granada, Km 72.

06010 Badajoz

06300 Zafra

Tel.: 924 21 50 00

Tel.: 924 02 92 00. Fax: 924 02 93 20

HOSPITAL DE MÉRIDA

HOSPITAL TIERRA DE BARROS

Pol. Nueva Ciudad, s/n.

Ctra. Nacional 630, s/n.

06800 Mérida

06200 Almendralejo

Tel.: 924 38 10 00. Fax: 924 38 10 12

Tel.: 924 69 92 00

HOSPITAL SAN PEDRO DE ALCÁNTARA

HOSPITAL NTRA. SRA. DE LA MONTAÑA

Avda. Pablo Naranjo, s/n.

Avda. de España, 2.

10003 Cáceres

10004 Cáceres

Tel.: 927 25 62 00. Fax: 927 25 62 02

Tel.: 927 25 68 00. Fax: 927 25 68 16

.../...

111

\[[[[ CELADORES DEL SERVICIO EXTREMEÑO DE SALUD (SES)

.../...

112

CLÍNICA LOS NARANJOS, S.A.

CLIDEBA

Enrique Segura Otaño, 12

Eladio Salinero de los Santos, 6

06004 - BADAJOZ

06011 - BADAJOZ

Tlf.: 924235000/Fax: 924243920

Tlf.: 924257762/Fax: 924257029

Finalidad Asistencial: General

Finalidad Asistencial: General

HOSPITAL UNIVERSITARIO INFANTA CRISTINA

COMPLEJO HOSPITALARIO DE CÁCERES

Avda. de Elvas, s/n.

Avda. Millán Astray, s/n.

06080 - BADAJOZ

10003 - CACERES

Tlf.: 924218100/Fax: 924218110

Tlf.: 927256200/Fax: 927256202

Finalidad Asistencial: General

Finalidad Asistencial: General

CLÍNICA VIRGEN DE GUADALUPE Avda. de la Universidad, s/n.

CLÍNICA QUIRÚRGICA CACEREÑA SAN FRANCISCO Ronda de San Francisco.1

10004 - CÁCERES

10002 - CÁCERES

Tlf.: 927181360/Fax: 927181362

Tlf.: 927012200/Fax:

Finalidad Asistencial: Quirúrgico

Finalidad Asistencial: General

HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DEL PILAR

HOSPITAL CIUDAD DE CORIA

Monsalud, 1

Cervantes, 75

06200 - ALMENDRALEJO - BADAJOZ

10800 - CORIA - CÁCERES

Tlf.: 924670017/Fax: 924662805

Tlf.: 927149200/Fax: 927501898

Finalidad Asistencial: General

Finalidad Asistencial: General

HOSPITAL DE SAN ANTONIO

H. C. DON BENITO-VILLANUEVA DE LA SERENA

Cervantes, 12

Ctra. Don Benito-Villanueva de la Serena, km. 3

06400 - DON BENITO - BADAJOZ

06400 - DON BENITO - BADAJOZ

Tlf.: 924800333/Fax: 924812556

Tlf.: 924386800/Fax: 924386801

Finalidad Asistencial: Quirúrgico

Finalidad Asistencial: General

HOSPITAL GENERAL DE LLERENA

HTAL. PSIQUIÁTRICO ADOLFO DÍAZ AMBRONA

Ctra. Badajoz-Granada, s/n.

Ctra. Valverde-Mérida, km. 2

06900 - LLERENA - BADAJOZ

06800 - MERIDA - BADAJOZ

Tlf.: 924877026/Fax: 924870926

Tlf.: 924388081/Fax: 924301003

Finalidad Asistencial: General

Finalidad Asistencial: Psiquiátrico

HOSPITAL DE MÉRIDA

HOSPITAL CAMPO ARAÑUELO

Polígono Nueva Ciudad, s/n.

Calle del Hospital, s/n.

06800 - MERIDA - BADAJOZ

10300 - NAVALMORAL DE LA MATA - CÁCERES

Tlf.: 924381000/Fax: 924381012

Tlf.: 927548900/Fax: 927548908

Finalidad Asistencial: General

Finalidad Asistencial: General

COMPLEJO SANITARIO PROVINCIAL DE PLASENCIA

HOSPITAL VIRGEN DEL PUERTO

Ctra. de Cáceres, s/n.

Paraje Valcorchero, s/n.

10600 - PLASENCIA - CÁCERES

10600 - PLASENCIA - CÁCERES

Tlf.: 927413100/Fax: 927421836

Tlf.: 927428300/Fax: 927428301

Finalidad Asistencial: Psiquiátrico

Finalidad Asistencial: General

.../...

NOCIONES BÁSICAS DE LAS ASISTENCIA SANITARIA II [[[[\

.../... CLÍNICA DE MEDICINA Y CIRUGÍA SOQUIMEX

IBÉRICA DE DIAGNÓSTICO Y CIRUGÍA, S.A.

Avda. Jose Antonio, 22

(H.STA.JUSTA-RECOLETAS) - Concepción, 24

10600 - PLASENCIA - CÁCERES

06700 - VILLANUEVA DE LA SERENA - BADAJOZ

Tlf.: 927418484/Fax: 927418484

Tlf.: 924840746/Fax: 924845690

Finalidad Asistencial: General

Finalidad Asistencial: Quirúrgico

CENTRO MÉDICO QUIRURGICO ZAFRA, S.L. CLÍNICA VÍA DE LA PLATA HOSPITAL CAMPO ARAÑUELO Ctra. de los Sántos, s/n. Avda. Del Hospital, s/n. 06300 - ZAFRA - BADAJOZ

10300 Navalmoral de la Mata

Tlf.: 924552755/Fax: 924563148

Tel.: 927 54 89 00. Fax: 927 54 89 08

Finalidad Asistencial: General

Fuente: Dirección General De Formación, Inspección y Calidad Sanitaria (Consejería de Sanidad y Consumo de la Junta de Extremadura)

113

3

1. La atención al usuario de las Instituciones Sanitarias 2. El derecho a la información y a la confidencialidad 3. Ley 3/2005, de 8 de julio, de información sanitaria y autonomía del paciente

3

La atención al usuario de las Instituciones Sanitarias

\[[[[ CELADORES DEL SERVICIO EXTREMEÑO DE SALUD (SES)

1. La atención al usuario de las Instituciones Sanitarias 1.1. Atención y acogida al público 1.1.1. Atención y servicio Incluso las Instituciones públicas conservan ciertas debilidades en cuanto a la atención al público se refiere. No se debe endosar este planteamiento a la escasez de recursos materiales, financieros o humanos, sino simplemente a la desorganización, y quizás la falta de interés en quienes han tenido el poder de decisión. Debido al dinamismo que rodea el ambiente sanitario y las exigencias de un mundo cambiante, los entes públicos deben incorporar nuevas herramientas administrativas que les permitan hacer uso efectivo de los recursos propios o asignados. Todo esto en virtud de hacer más eficaz su función primordial como lo es cubrir las necesidades del público. Hoy en día, existen todavía muchas organizaciones que confunden esta finalidad, por lo que sus esfuerzos encaminados a mejorar el servicio fracasan rotundamente, sin importar el sincero interés que se tenga en lograrlo. Entonces, si la atención en sí misma no es servicio para el público, ¿qué es en realidad el servicio? Para el público, servicio no es simplemente cortesía, sino que este concepto tiene que ver con una serie de factores: 1. Elementos tangibles: van desde la apariencia de las instalaciones y el equipo (exterior e interior), la presentación del personal y materiales de comunicación, hasta la explicación de las materias.

2. Cumplimiento: implica desarrollar el servicio prometido correcta y oportunamente. ¿Recibió el resultado en la fecha prometida? ¿Lo recibió en las condiciones solicitadas? 3. Disposición: significa ayudar a los ciudadanos y ofrecer un servicio ágil.

116

4. Cualidades del personal: demuestran que los profesionales sanitarios son competentes en su trabajo y capaces de inspirar confianza. ¿El médico fue cortés? ¿Conocía los requisitos y condiciones del servicio?, etc.

LA ATENCIÓN AL USUARIO DE LAS INSTITUCIONES SANITARIAS [[[[\

5. Empatía: ofrecer acceso fácil para el ciudadano; entender sus necesidades; mantener una comunicación constante en un lenguaje claro y sencillo.

En primer lugar, el profesional debe centrarse en el factor más importante para el ciudadano: el cumplimiento. Todos solicitamos servicios con la finalidad de recibirlos a tiempo y en la forma correcta. En opinión del ciudadano, atención y servicio no es lo mismo, como se demuestra en esta analogía, enfocarnos en mejorar la atención al público o la imagen de los elementos tangibles (modernizar las instalaciones, uniformar al personal, etc.) no nos ayuda a que el ciudadano perciba un servicio de calidad si no hay cumplimiento de ejecución del servicio. Aunque cumplir los objetivos del servicio debe ser la regla en todas las organizaciones, más de la mitad de las quejas y problemas que experimentan los ciudadanos se derivan del incumplimiento de los mismos. Atención y servicio no son lo mismo; el ciudadano evalúa un servicio con base en los cinco factores mencionados anteriormente y, de entre estos, el cumplimiento es el más importante, pues representa más de la mitad de la evaluación. Por eso, enfocarse en el cumplimiento permitirá a la Institución Sanitaria mejorar inicialmente el servicio y su usuario quedará satisfecho. Los factores para lograr que una estrategia de relaciones con el usuario sea exitosa son los siguientes: 1. La gestión de relaciones con el ciudadano debe de ser lo más eficaz posible. 2. Se debe definir hasta dónde se desea llegar en la atención al público. 3. Siempre hay que recordar que el ciudadano desea negociar con quien le conozca, que comprenda lo que necesita y que satisfaga sus necesidades. Gestionar la relación con él significa asegurarse de disponer de la información para realizarla. 4. Las mejores herramientas no son necesariamente las de más alta tecnología. Son aquellas que permiten recopilar y preservar información para la organización y para el ciudadano.

117

\[[[[ CELADORES DEL SERVICIO EXTREMEÑO DE SALUD (SES)

La mejora de las técnicas de atención al público requiere la aplicación de una metodología diseñada para responder a los siguientes interrogantes: 1. ¿Conoce cómo funcionan los procedimientos actuales? Si están documentados, será necesario actualizarlos constantemente. En caso de no tenerlos documentados, será imprescindible emplear un esfuerzo en hacerlo. 2. ¿Están los procesos orientados al ciudadano? Al tenerlos documentados habrá que verificar cuál es el grado de “amigabilidad” de cada proceso con el usuario. Es lo mismo que preguntarse ¿Le resuelvo un problema al ciudadano? 3. ¿Cómo orientar la organización al ciudadano? Lo primero es definir el alcance de esta orientación a través de la investigación del tema y el asesoramiento adecuado de un experto, para luego construir un plan estratégico para gestionar el cambio en la organización. 4. ¿Se lograrán los objetivos? El adiestramiento adecuado del recurso humano, la elección de la tecnología acorde con el alcance del plan, la implantación y el monitoreo, son técnicas que orientarán la estrategia al camino correcto en caso de alguna desviación en las actuaciones de atención al público. En un entorno cada día más exigente en el que los destinatarios principales de las actuaciones de la Administración, los ciudadanos, exigen una mayor cercanía, eficacia y eficiencia en la prestación de los servicios públicos, la Administración pública ha de esforzarse por satisfacer mejor sus necesidades y requerimientos, anticipándose a los mismos. Es decir, uno de los principales objetivos de la Sanidad es conseguir unas instituciones modernas, abiertas, transparentes y accesibles a los ciudadanos.

1.1.2. Derechos de los ciudadanos Los ciudadanos tienen una serie de derechos frente a la Administración: 1. Derecho a obtener información sobre cualquier asunto relacionado con sus derechos, obligaciones e intereses legítimos, con la utilización de los servicios públicos, y con la organización y competencias de la Administración. 2. Derecho a ser asesorado acerca de los requisitos jurídicos o técnicos que debe cumplir en sus actuaciones ante la Administración.

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3. Derecho a identificar a las autoridades y al personal al servicio de la Administración que tramiten los procedimientos y a exigirles responsabilidades cuando legalmente corresponda.

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4. Derecho a ser tratado con respeto y deferencia por las autoridades y funcionarios al servicio de la Administración. 5. Derecho a conocer, en cualquier momento, el estado de la tramitación de los procedimientos en los que tenga la condición de interesado, y a obtener copias de los documentos contenidos en ellos. 6. Derecho a obtener copia sellada de los documentos que presente, a la devolución de los documentos originales y a no presentar documentos no exigidos por las normas o que ya se encuentren en poder de la Administración. 7. Derecho a formular alegaciones y a aportar documentos, en los términos legalmente establecidos, que deberán ser tenidos en cuenta por la Administración al resolver. 8. Derecho a que la Administración dicte resolución expresa ante sus peticiones, solicitudes o reclamaciones, y a que le notifique dicha resolución en los términos establecidos legalmente.

9. Derecho a acceder a los archivos y registros de la Administración, con los límites legalmente establecidos. 10. Derecho a presentar sugerencias y quejas en relación con el funcionamiento de los servicios públicos y los órganos y unidades de la Administración.

1.1.3. Los usuarios 1.1.3.1. Tipología Los usuarios de una institución sanitaria son distintos entre sí, por lo tanto no responden o reaccionan de la misma manera ante la atención recibida, de ahí que cada usuario sea único y requiera un trato personalizado, y debemos recibirle como si fuera el primer ciudadano que vemos.

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Además, los rasgos de personalidad, junto con otros factores “ambientales” (características educativas, económicas, sociales, etc.), determinarán las motivaciones que llevan al usuario a requerir un servicio. Tradicionalmente se han distinguido los siguientes tipos de usuarios más habituales: – Usuario prepotente. Cree saberlo todo y es dominante. La actitud correcta respecto al mismo será: no discutir, demostrarle interés por sus asuntos, y pedirle su consejo y su opinión. – Usuario desconfiado. Duda de todos y de todo, rechaza hasta los argumentos más lógicos y es susceptible. La actitud correcta respecto al mismo será: no contradecirle, respetar sus ideas, buscar puntos comunes y no afirmar nada que no podamos demostrar.

– Usuario discrepador. Quiere discutir, no importa sobre qué cosa. Es polémico y agresivo. Buscará algún punto discordante, el que sea, para generar polémica. La actitud correcta respecto al mismo será: con educación y respeto no polemizar, dar servicio prescindiendo de sus provocaciones y argumentar a partir de sus propias palabras. – Usuario indeciso. Nunca está seguro. No sabe lo que le conviene. Se decide y retrocede. Impreciso en sus argumentos. La actitud correcta respecto al mismo será: darle argumentos aclaratorios y tomar la decisión por él, poniendo las ventajas de una opción sobre la otra.

– Usuario impulsivo. Quiere respuestas rápidas. Es nervioso, va con prisas. Conciso y breve. La actitud correcta respecto al mismo será: valorar su tiempo dándole la información precisa y correcta.

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– Usuario imitador. Es influenciable y dependiente. Concede gran valor a las opiniones de los demás. Se acostumbra a que le trate siempre la misma persona. La actitud correcta respecto al mismo será: darle seguridad y confianza. Presentar opiniones favorables a nuestro servicio. Preocuparse por él, pero no decidir por él.

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– Usuario agresivo. Hay situaciones donde los pacientes o sus familiares pierden la calma ante una situación límite relacionada con su enfermedad. La actitud correcta respecto al mismo será: intentarlo calmar, escuchándole, transmitiéndole comprensión y razonándole la situación. Como vemos, las tipologías aquí recogidas reflejan bastante bien lo que nos podemos encontrar cuando atendemos a un usuario. Lógicamente existirán muchas más, y la principal misión del celador será identificar las principales pautas de su comportamiento, sus motivaciones y necesidades, y así adaptar su comportamiento para atenderle de la manera más satisfactoria.

1.1.3.2. Necesidades de los usuarios Es fundamental tratar de detectar las principales necesidades del paciente, no sólo en cuanto al servicio que está buscando, sino también en cuanto a sus valores, motivaciones, sentimientos y especialmente a las expectativas que se ha formado sobre la atención que se le va a prestar. Si este proceso se desarrolla correctamente, el resto del mismo evolucionará bien, puesto que ya tendremos definidas las pautas de actuación para con el paciente. Para poder ofrecer al usuario una atención que genere satisfacción, es preciso tener en cuenta lo que espera recibir cuando entra en una institución sanitaria, es decir, sus expectativas. El ciudadano no sólo espera recibir un servicio de calidad y con instrucciones claras (estas son algunas de las necesidades racionales más importantes), sino que también quiere que se le trate con educación, amabilidad, cortesía... (necesidades emocionales). Las necesidades más comunes que tiene el usuario son: ser atendido sin esperar demasiado, ser acogido, ser orientado en buena dirección, sentirse cómodo, ser tranquilizado y ser aconsejado. Las respuestas a estas necesidades deben ser del tipo siguiente: – Necesidad de ser atendido sin esperar demasiado: para ello, se debe interrumpir lo que se esté haciendo con el fin de ocuparse de la persona que acaba de llegar. Es la mejor forma de hacerle ver que es más importante él, que las tareas que se estaban ejecutando. – Necesidad de ser acogido: es preciso que el local sea acogedor, confortable, bonito, ordenado..., pero también que la persona sea acogedora. Esto se manifiesta a través de nuestra mejor sonrisa, acompañada de unas palabras de bienvenida, dichas en un tono amistoso. Ej. “Buenos días, ¿en qué puedo ayudarle?”. – Necesidad de ser orientado en la buena dirección: ser orientado en la buena dirección significa guiarle correctamente. Eventualmente puede ser necesario dirigirle a un com-

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pañero. El primero deberá asegurarse con absoluta certeza que ha sido correcta su orientación, y el segundo, debe atender con suma cortesía al usuario, de manera que perciba un mismo nivel de atención en ambos, sin fisuras. – Necesidad de sentirse cómodo, de estar bien instalado. La sensación de bienestar proviene de un conjunto de elementos: local, mobiliario, materiales, temperatura, espacio, luz y sobre todo de la limpieza y orden que encuentre. Para cubrir adecuadamente las necesidades de atención al usuario, debemos atenderle transmitiendo: – Seguridad: emitiendo confianza sobre el servicio que ofrecemos y en lo que decimos sobre el mismo. – Eficacia: trabajando rápido y bien. – Amabilidad: tratando con agrado al usuario y siendo considerados. – Cortesía: siendo respetuosos y educados. – Discreción: en el manejo de la información interna y de los usuarios. – Profesionalidad: asesorando con honestidad a los ciudadanos y conociendo con detalle el servicio. En general se usarán fórmulas sociales de cortesía habituales en nuestra cultura, tanto en la comunicación oral como en la escrita, siendo absolutamente respetuosos.

1.1.3.3. Actuaciones frente al usuario Teniendo en cuenta todo lo anterior, lo que se debe hacer para crear una imagen de profesionalidad frente al usuario es: – Actuar con naturalidad. – Sonreír. – Ser sincero. – Mantener informado al usuario. – Tener toda la información relevante encima de la mesa. – Emplear el nombre y apellidos del ciudadano así como identificarnos ante él. Por el contrario, lo que no se debe hacer es: – Mantener al ciudadano en suspense. – Hablar a la vez con otros compañeros. – Infravalorar al usuario. – Hacer promesas que no se puedan cumplir. 122

– Ser negativo.

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Uno de los puntos principales de la atención al público es el de las relaciones con el usuario satisfecho o insatisfecho. El usuario satisfecho es aquel que encuentra el servicio que necesita y ha sido atendido de la forma que esperaba. Los usuarios satisfechos, sobre todo los asiduos, comentan a sus conocidos el servicio recibido, e incluso animan a otros a visitar el organismo. Un usuario satisfecho es el mejor indicador de calidad que existe, ya que publicita el buen servicio de forma desinteresada. Pero hay que tener en cuenta el lado contrario, pues un ciudadano que considere que se le ha atendido mal, por muy bueno que sea el servicio que ofrecemos, no hablará bien de nuestro departamento, y seguramente dará malas referencias de nosotros a la gente de su entorno. El gran problema no es el lugar donde el usuario se manifiesta, sino en todos aquellos en los que, por distintas razones de tiempo, comodidad, timidez, el usuario no comunica su experiencia y por tanto no se puede reaccionar. Es de suma importancia proporcionar una buena atención y servicio a los usuarios, solucionando todas sus quejas y objeciones a fin de evitar su insatisfacción. Por otra parte, el comportamiento del celador ha de ser el de un profesional, y esto implica respetar la regla de oro de la organización de calidad: Trate a los demás, como usted quiera que ellos le traten

1.1.4. Formas de atención al público En otro orden de cosas, se puede hablar de varios tipos de formas de atención al público:

1.1.4.1. Atención presencial Por lo que se refiere a la atención presencial, la mayor demanda de información administrativa de los ciudadanos, en la moderna Sociedad de la Información, hace que haya que determinar los instrumentos necesarios para fomentar y ofrecer información a distancia, procurando evitar los desplazamientos de los interesados, así como unificar y coordinar la múltiple información administrativa que produzcan los diferentes órganos y unidades administrativas mediante la creación de un órgano colegiado, participado por todas las Administraciones. Como novedad importante en la atención e información al administrado, se recoge un concepto amplio de documento que abarca no sólo los emitidos en soporte papel, sino también los transmitidos por medios electrónicos y telemáticos, facilitando con ello una comunicación más ágil entre los propios órganos administrativos y entre éstos y los usuarios, al amparo de las nuevas tecnologías. Las autoridades y profesionales tienen el deber general de tratar con respeto y deferencia a los ciudadanos, facilitándoles la atención precisa para el ejercicio de sus derechos y el cumplimiento de sus obligaciones. 123

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1.1.4.2. Atención telefónica El servicio telefónico realizará las siguientes funciones: a) Ofrecer, mediante un único canal, información administrativa a través de la cual los ciudadanos puedan acceder al conocimiento de asuntos relacionados con sus derechos, obligaciones e intereses legítimos, individuales o colectivos, y sobre la utilización de los bienes y servicios públicos. b) Ofrecer información administrativa de carácter general que sirva de orientación a los ciudadanos que hayan de relacionarse con la Administración, y verse sobre la identificación, fines, competencia, estructura, funcionamiento y localización de los distintos departamentos, centros directivos, órganos y unidades administrativas. c) Informar, con carácter general, sobre los requisitos jurídicos o técnicos que las disposiciones impongan a los proyectos, actuaciones o solicitudes que los ciudadanos se propongan realizar, así como sobre los procedimientos administrativos, los servicios públicos y demás prestaciones que se lleven a cabo por la Administración.

d) Asistir a los ciudadanos en el ejercicio del derecho de petición reconocido en el artículo 29 de la Constitución. e) Informar sobre cualesquiera otros datos que los ciudadanos tengan derecho a conocer en su relación con la Administración en su conjunto, o con alguno de sus ámbitos de actuación. f) Ofrecer información administrativa de carácter particular, en la medida en que ello vaya siendo posible técnicamente, concerniente al estado o contenido de los procedimientos en tramitación o finalizados, y a la identificación de las autoridades y personal al servicio de la Administración bajo cuya responsabilidad se tramiten aquellos procedimientos. g) Permitir el acceso telefónico directo a los órganos y unidades de la Administración, cuando así lo exija la índole de la consulta formulada por el usuario. h) Ofrecer un servicio reactivo, poniéndose en contacto con los ciudadanos cuando no hubiera sido posible resolver una petición de información de forma inmediata. 124

i) La realización de determinados trámites administrativos, cuando los avances técnicos de la Administración lo permitan.

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La prestación del servicio telefónico se realizará salvaguardando los principios de autenticidad, confidencialidad, integridad, disponibilidad y conservación de la información, así como la protección de los datos de carácter personal de los ciudadanos que accedan a este servicio.

1.1.4.3. Atención telemática Así, la plena consolidación de la Sociedad de la Información y el Conocimiento, como elemento clave para el desarrollo económico y social, hace que se incluya como línea estratégica sectorial la implantación de la administración digital con un doble objetivo: en primer lugar, acercar al máximo los servicios de la Administración al ciudadano por medio de la diversificación de los canales de acceso, otorgando prioridad al canal Internet pero sin olvidar los canales alternativos; y, en segundo lugar, mejorar la calidad de los servicios prestados mediante el empleo de las Nuevas Tecnologías de la Información y las Comunicaciones (NTICs).

La atención telemática consiste en acercar la tecnología a los ciudadanos, en una primera fase, en aquellos espacios en donde se relaciona presencialmente con la Administración, a fin de promover y fomentar la implantación paulatina de la administración electrónica y posteriormente en aquellos espacios públicos de amplia utilización por los ciudadanos, al objeto de facilitar sus relaciones con las Administraciones públicas.

1.2. Elementos de la comunicación paciente-celador-familia Una de las características por las que los seres vivos se diferencian del mundo vegetal es la comunicación. La comunicación es una necesidad básica del ser humano, y dentro de todos los tipos de comunicación humana la más potente es la comunicación oral (se realiza por medio del habla). Por ello, desde sus orígenes ha potenciado la comunicación como medio de relacionarse con sus congéneres, bien para pedir ayuda, para atemorizar o quizás también para buscar compañía como medio de perpetuar la especie. Inicialmente la comunicación se realizaba por gestos o mediante sonidos guturales hasta que apareció el lenguaje oral. Con la invención de la escritura por los caldeos, hace 5.300 años, la capacidad comunicativa de las personas ha aumentado y se potenció de forma considerable. La comunicación es importante porque cumple diversas funciones: permite la relación de las personas, fomenta la motivación de las mismas, permite la integración social para la satisfacción de las necesidades sociales y personales, proporciona la información que los individuos y grupos necesitan para tomar decisiones y evaluar opciones alternativas.

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1.2.1. Definición de comunicación La primera definición que se conoce con consenso internacional fue la aportada por la UNESCO en la Conferencia General que sobre comunicación tuvo lugar en Nairobi, en el año 1976: “se entiende por comunicación un proceso de interacción social, a través de un intercambio equilibrado de información y experiencia”. No tuvo mucha aceptación por la ambigüedad que conlleva. Fue por ello que, en la Conferencia General celebrada un año después en Yugoslavia, se añadieron las palabras emisor y receptor. Quedando entonces como sigue: “se entiende por comunicación un proceso de interacción social, a través de un intercambio equilibrado de información y experiencia entre un emisor y un receptor”. En sentido genérico se puede decir de la comunicación que es el “proceso mediante el cual se transmite información, sentimientos, pensamientos, y/o cualquier otra cosa que pueda ser transmitida”. De una forma sencilla se puede decir que comunicación es la “capacidad para hacerse comprender por los demás”. El diccionario de la Real Academia de la Lengua Española define la comunicación como la “transmisión de señales mediante un código común al emisor y al receptor”. Para Arcadi, la comunicación “es un medio por el cual dos o más personas pueden intercambiar frases a través de un proceso en el cual se ven relacionados el emisor, que es la persona que envía el mensaje, el receptor, que es la persona que lo recibe y que a su vez se vuelve emisor, el cual lo manda a través de un canal por medio de códigos”. Para Alexandra Navarro, la comunicación es “todo proceso social de producción de formas simbólicas, considerando tales procesos como fase constitutiva del ser práctico del hombre y del conocimiento práctico que supone este modo de ser”. Para nosotros, la comunicación es el “proceso mediante el cual la persona se relaciona con su entorno, o con otras personas, utilizando un código común (lingüístico o no lingüístico), que se envía a través de un medio (canal de comunicación), con la finalidad de conseguir un objetivo (una respuesta)”. Por ello, podemos decir que la comunicación es relación y no sólo información. Cuando en la comunicación no se produce una respuesta por parte del receptor, no se ha entendido la información.

1.2.2. Elementos del proceso de la comunicación Para que tenga lugar la comunicación se requiere de la existencia de seis elementos: fuente o emisor, mensaje, un canal de comunicación, receptor, proceso de codificar, proceso de decodificar: – Emisor: es la fuente productora del mensaje; es decir, la parte de la comunicación que produce el mensaje. – Receptor: es la parte de la comunicación a quien se le transmite el mensaje. – Mensaje: es el primer elemento de la comunicación. Es todo aquello que se desea transmitir. – Código: es el conjunto de signos que le permite al emisor transmitir el mensaje, de manera que el receptor pueda entenderlo. Estos códigos pueden ser: lingüísticos (oral y escrito), no lingüísticos (visual, gestual, auditivo).

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– Medio o canal de comunicación: es el vehículo en el que se transmite el mensaje (aire, papel, etc.). Atendiendo a esta función (medio o canal empleado) la comunicación se clasifica en: oral, por gestos, escrita y por símbolos.

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En la comunicación, todos los elementos son importantes y absolutamente imprescindibles. Si cualquiera de ellos faltara, el proceso quedaría incompleto y la comunicación no se realizaría. El emisor y el receptor son los elementos subjetivos de la comunicación, el mensaje es el objeto de la transacción comunicativa y el canal es el medio físico de transmisión.

Emisor

Receptor

1.2.2.1. El proceso de comunicación El proceso de la comunicación consiste en que el emisor y el receptor han de estar sintonizados para un mismo mensaje. Esto requiere que la fuente emisora codifique una idea (mensaje) en forma de señal, que pueda ser vehiculizada posteriormente hacia la fuente receptora y que ésta sea capaz de descodificarla apropiadamente. El proceso de comunicación comienza en el emisor y finaliza cuando el receptor ha descodificado y entendido el mensaje. Si el mensaje no es codificado adecuadamente, es decir, acorde con el nivel o desarrollo cognitivo de la persona o personas a las que va dirigido, éstas no podrán descodificarlo y por tanto no entenderán dicho mensaje. En estos casos no se produce el proceso de la comunicación. Ej. Un médico no puede hablar a su paciente en términos o lenguaje científico si este es profano en ese campo, puesto que será incapaz de descodificar el mensaje y no entenderá lo que se le quiere transmitir. Cuando entre dos personas que conversan se establece comunicación se habla de retroalimentación o feedback. La retroalimentación indica cómo se ha establecido el mensaje entre ambas y permite ir viendo que se asimila bien el mensaje y se comprende lo que se quiere transmitir. A través de la retroalimentación la fuente puede comprobar en qué grado el mensaje se ha descodificado por el receptor (interpretado). Además en la comunicación pueden presentarse «ruidos». Un ruido es la interferencia que tiene el mensaje para llegar al destino y se refiere a los elementos que pueden dificultar una buena percepción por el destino. Los ruidos pueden ser físicos o psíquicos. Son ruidos físicos la contaminación acústica generada por múltiples elementos (circulación, herramientas, voces, etc.). Los ruidos psíquicos se refieren al estado psíquico y emocional en que se encuentra el individuo, por lo que dependen de factores subjetivos (grado de interés, atención, motivación, ansiedad, etc.). Para que la comunicación sea efectiva han de cumplirse varios requisitos: claridad (accesible para quien va dirigida), prudencia (permita la cooperación para conseguir un objetivo),

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aprovechamiento (tenga utilidad), equilibrio (no lo discrimine de otros), moderación (la estrictamente necesaria y lo más concisa posible), difusión (llegue a otros) y evaluación (revisar y perfeccionar con el fin de mejorar). También es importante mantener una relación de confianza con los pacientes, respetando su intimidad, para que la comunicación sea fluida y sincera. Es importante animar, fomentar y favorecer las relaciones sociales para que realice actividades que le mantengan ocupado. El proceso de comunicación utiliza el modelo de comunicación de Shannon y Weaver basado en la “teoría de los códigos”. Existiendo dos tipos de códigos: – Código lingüístico: aquel que utiliza letras o grafos (para formar lexemas). – Código no lingüístico: el que no utiliza grafos. Puede ser: * Código no lingüístico visual: aquel que se utiliza en las señales, carteles, etc. (mediante dibujos, fotografías, etc.) o el que se hace mediante gestos y signos (código semiótico). Para captar el mensaje, el receptor debe ver la señal que el emisor le envía. No debemos confundir ver con leer. Si bien es cierto que el código lingüístico escrito también hay que verlo, más cierto es que no sólo basta con eso, sino que también hay que saber leer y conocer el idioma para entender el mensaje. En cambio, cuando nos comunicamos con el código no lingüístico visual, sólo basta con ver.

NOTA: En ciertas culturas orientales se considera de mala educación mirar directamente a los ojos de otra persona. Acto semejante es considerado por el interlocutor como un desafío y no como una señal de mayor atención al mensaje.

*

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Código no lingüístico gestual y postural: aquel en el que el emisor transmite su mensaje a través de gestos, muecas, utilizando su cuerpo.

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*

Código no lingüístico acústico: aquel en el que emisor es un dispositivo que emite un sonido que es captado por el oído, es decir, el receptor debe escuchar la señal para recibir y entender el mensaje. Ejemplos serían la sirena de una ambulancia, de un detector de fuego, la bocina de un coche, el zumbador de la puerta, etc.

1.2.2.2. Tipos de comunicación La comunicación está basada en el lenguaje de códigos. Dependiendo del signo que se utilice o del emisor y receptor, los tipos de comunicación son: – Según el código utilizado: lingüística y no lingüística. – Según la relación emisor – receptor: *

Comunicación horizontal. Se emite un mensaje por parte del emisor que llega al receptor, consiguiendo que este ejecute una tarea o una función. Es decir, emisión de un mensaje que finaliza en el receptor con la ejecución de una tarea.

*

Comunicación participativa. La fuente emisora emite un mensaje que es recibido por el receptor consiguiendo la participación de este y la emisión de un nuevo mensaje. Es decir, se emite un mensaje que recibido por el receptor consigue en este un efecto y que a su vez participe en la emisión de un nuevo mensaje.

– Según el canal de comunicación: *

Unidireccional. Un solo sentido.

*

Bidireccional. Comunicación con posibilidad de retroinformación.

*

Multidireccional. Pluralidad de participantes.

– Por el radio de acción respecto a la institución: *

Internas. Emisor y receptor pertenecen a la misma institución.

*

Externas. No pertenecen a la misma institución.

Sea cual sea el modo (lingüista o no lingüista) de comunicarse entre el paciente y su interlocutor, la importancia del proceso de la comunicación radica en que esta sea bidireccional, interactiva y comprensiva. Recuerde que el 75% de la comunicación es del tipo “no lingüista”.

1.2.3. Actitudes La actitud es una disposición estable de la personalidad para reaccionar ante ciertas situaciones mediante conductas sistemáticas y uniformes. Otros autores definen la actitud como una forma organizada y duradera de pensar, sentir y reaccionar hacia un objeto, situación o persona. Teniendo en cuenta lo anterior, se establecen tres aspectos a considerar en las actitudes: – Objeto: es todo aquello frente a lo cual el sujeto puede reaccionar (personas, objetos,

situaciones, etc.). – Dirección: las actitudes se relacionan con el estado afectivo de la persona y pueden

oscilar entre una aceptación total o un rechazo total, pasando por todas las situaciones intermedias posibles. – Intensidad: las actitudes varían según la fuerza o intensidad con que se vive el fenómeno.

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En toda actitud hay varios componentes: – Componente cognoscitivo: formado por la idea, el conocimiento o la creencia que se

posee de una persona, objeto o hecho. – Componente afectivo: se refiere al grado de motivación que hace ser favorable o desfa-

vorable la vinculación afectiva con la persona o el hecho. Se refiere a los motivos que impulsan a actuar de una determinada manera. – Componente conductual: formado por la tendencia de la conducta que se traduce en

comportamientos determinados. Existe una interrelación entre el componente cognoscitivo y el afectivo, pero no está bien establecida la que pueda existir entre el componente afectivo y el comportamiento. Las actitudes se adquieren por métodos diversos: – Imitación: las conductas o reacciones se aprenden espontáneamente por trans-

misión mimética de los semejantes. Se imitan sobre todo las actitudes de los más capacitados. – Instrucción: la persona es instruida por otra sobre las actitudes que debe asimilar. Es una

forma específica de transmitir la información. – Enseñanza: es la forma más correcta de promover actitudes favorables aunque también

la más difícil en la obtención de éxitos. Respeta la independencia de la persona y le permite ir construyendo y consolidando su forma de ser y actuar. A la vez se favorece la aparición de nuevas actitudes.

1.2.4. Elementos de la comunicación paciente/celador/familia Es necesario hacer algunas consideraciones prácticas en la comunicación con el paciente y sus familiares. Por parte del celador es necesario: – Conocer el contexto sociocultural del paciente. Cuando el celador tiene que hablar con

el paciente o sus familiares debe hacerlo utilizando un lenguaje claro, que evite, en la medida de lo posible, los tecnicismos científicos. Las palabras deben ser conocidas en el lenguaje coloquial y las frases han de ser cortas, precisas y claras. Debe hablarse lo justo y necesario, evitando cualquier tipo de tertulia. – Estar atento, saber callar para escuchar adoptando una actitud favorable de escucha,

en la que se demuestre interés por el paciente y su entorno inmediato. – Se debe favorecer la expresión y comunicación con el paciente cuando quiere transmi-

tir algo. Se trata de crear un ambiente distendido y manifestar cierta empatía hacia el propio enfermo o/y sus familiares. – Favorecer situaciones de comunicación con el paciente, aunque evitando que se sienta

presionado a hablar, ya que eso genera desconfianza y aislamiento. – En la medida de lo posible no debe interrumpirse al paciente cuando trata de expresar 130

alguna preocupación, dolencia, sentimiento, etc.

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– El celador debe ser consciente de que su actitud general, forma de presentación ante

los pacientes y/o familiares, aspecto físico y forma de vestir, expresión corporal y mímica influyen de manera favorable o desfavorable en la comunicación con el paciente. Manifestar una actitud positiva. – Los familiares y el paciente no deben percibir, en ningún caso, en los celadores desin-

terés por su situación, bien sea porque se trata de un proceso habitual, por prisas, falta de empatía, etc. – El celador debe evitar emitir cualquier juicio de valor u opinión sobre el proceso del

enfermo, tanto al propio enfermo como a la familia. Tiene que ofrecer soluciones no nuevos problemas. – El tono de voz debe adecuarse a cada paciente y circunstancia y las expresiones cor-

porales y mímicas deben ser mínimas, ya que se trata de un lenguaje ambiguo, poco preciso y susceptible de valoraciones muy subjetivas. – Descubrir la importancia que tiene entender al paciente como persona teniendo en cuenta sus necesidades (fisiológicas, de autorrealización, religiosas y culturales, de autoestima, de afecto, etc.). – Adecuarse, en la medida de lo posible, al tipo de paciente (quirúrgico, psiquiátrico, geriátrico,

pediátrico, etc.), teniendo en cuenta la clase y características de la enfermedad que padece. Por parte del paciente y los familiares: – Deben conocer la carta de derechos y deberes del paciente, ya que tienen derecho a recibir cuanta información deseen sobre aspectos de las actividades asistenciales que afectan a su proceso de tratamiento y situación personal. – Los familiares deben conocer las horas de atención que el hospital tiene establecidas para poder hablar con el médico responsable.

1.2.5. Reglas del arte de escuchar: activa y pasiva La escucha activa puede definirse como un conjunto de comportamientos y expresiones que adopta el celador ante el enfermo o sus familiares para comunicarle, de distintas maneras, que ha entendido y/o comprendido lo expresado por el propio enfermo. Reglas básicas para una escucha activa: – Estar en silencio durante la escucha. – Responder estrictamente cuando sea preciso a lo manifestado por el paciente y/o

familiar. – Resumir lo que ha dicho el paciente o sus familiares, resaltando los aspectos más im-

portantes, como una manifestación de interés y comprensión. – Demostrarle, además, que se ha entendido y comprendido bien lo que el enfermo o fa-

miliar ha dicho a través de alguna afirmación o pregunta clave sobre sus sentimientos. La escucha pasiva, en cambio, se refiere al procedimiento seguido por el celador para demostrarle al paciente que ha entendido y comprendido su mensaje, pero sin utilizar para ello el lenguaje verbal. Se vale de un gesto, una palmada, un movimiento afirmativo, una sonrisa, etc.

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1.2.6. Factores que facilitan y obstaculizan la comunicación interpersonal: paciente/celador/familia Para establecer una buena relación de empatía y la comunicación adecuada con el paciente y/o sus familiares es necesario tener en cuenta los siguientes factores: – Léxico: usar un lenguaje adecuado a cada caso. No todos los pacientes tienen el mismo nivel cultural y por tanto las palabras y su significado deben ser conocidas, en el momento del diálogo, tanto por la fuente emisora como por el destinatario. – Terminología científica: es conveniente evitar la terminología científica y médica, puesto que la población en general la desconoce. – Expresión: hablar correctamente, con lógica y precisión. – Comentarios: evitar comentarios improcedentes o innecesarios. – Atención: procurar hablar siempre mirando a la cara y atendiendo a las expresiones del paciente, ya que los enfermos transmiten mensajes a través de la comunicación no verbal (gestos, posturas, actitudes, etc.). – Respeto: saber escuchar para después hablar (respeto a quien habla). Pero también existen barreras o dificultades para la comunicación con el paciente y/o los familiares, entre las que se encuentran: – Lenguaje: cuando el celador usa distinto lenguaje, de manera que el paciente no pue-

de descodificarlo y por tanto interpretarlo. – Fluidez verbal: hablar demasiado deprisa dificulta la comprensión. Hablar muy lenta-

mente puede aburrir y hacer que el paciente pierda el interés. – Momento: hablarle al paciente en momentos inoportunos (dolor, somnolencia, etc.). – Valoraciones: hacer juicios de valor o dar opiniones sobre temas para los que no existe

una moral universal y por tanto no se comparten opiniones. – Sinceridad: la percepción de que se ocultan cosas, cambiar de tema en una conversa-

ción inacabada en la que el paciente tiene interés, etc., dificultan de forma significativa la relación y la comunicación. – Discapacidades físicas: sordera, ceguera, etc. – Discapacidades psíquicas: cuando existen alteraciones psíquicas que cursan con dis-

minución de las capacidades intelectuales y, a veces, físicas (psicosis, neurosis, alteraciones de la memoria, etc.).

1.2.7. Fases de una relación interpersonal (celador/paciente/familia) de ayuda Las fases que caracterizan una relación de ayuda interpersonal entre el celador y el paciente y/o sus familiares se pueden resumir en las siguientes:

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1. Fase receptiva o contacto: al producirse el encuentro entre el celador y el enfermo, se origina una primera reacción de expectación que permite al celador orientarse, situarse respecto al paciente, ya que este pone de manifiesto un determinado problema que demanda algún tipo de ayuda.

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2. Fase de ejecución: el celador ya ha procesado la información recibida y se ha planteado mentalmente lo que puede decir o hacer para establecer una relación adecuada con el paciente. Se inicia una relación profesional con el enfermo y sus familiares. 3. Fase de conclusión: prestada la asistencia o ayuda necesaria en la fase de ejecución, este proceso de asistencia y atención al paciente debe terminar de manera que el celador se sienta satisfecho de haber podido aportar algo provechoso al paciente, ayudándole así a mejorar su estado anímico, físico, etc.

1.2.8. Actitudes del celador en una relación de ayuda El celador debe adoptar una actitud positiva en cualquier relación de ayuda de manera que, si lo expresado en la fase de conclusión del apartado anterior fracasa por alguna circunstancia, debe replantearse nuevamente todo el proceso seguido. Es necesario en todo momento adoptar algunas actitudes determinadas que son muy importantes en una relación de ayuda: – Respeto: la relación de ayuda al enfermo se basa en la confianza y respeto mutuos. La

comprensión de su situación, sin hacer juicios de valor, la tolerancia a las distintas situaciones y realidades son valores básicos y fundamentales para una relación de ayuda provechosa. – Sinceridad: es necesario que la sinceridad en el trato sea percibida por el paciente y sus familiares para que se produzca esa relación de confianza expresada anteriormente. – Empatía: una relación de empatía se produce cuan-

do hay una comunicación mutua en la que ambas personas son capaces de captar la sensibilidad, los sentimientos y la realidad del otro. Es un elemento fundamental en la relación con los celadores. – Rigor, seriedad y precisión en el trabajo: son cualidades muy apreciadas que favo-

recen la confianza y la relación de comunicación, sobre todo cuando se trata de una asistencia sanitaria. – Asertividad: podríamos definirla como la competencia del individuo para desarrollar la labor que le exige su rol profesional. Esto es, conocer y aplicar los derechos que pertenecen tanto al celador como al enfermo. Ser asertivo implica: saber decir «no» ante una demanda no justificada, saber y reconocer que podemos equivocarnos pero, sobre todo, que asumimos esta responsabilidad, saber que no tenemos respuestas ni soluciones para todo, saber que hay pacientes con los que la relación puede ser muy distante, saber que trabajamos en equipo y que no tenemos por qué conocer todo lo que nos pregunten, que podemos consultar o derivar a otros profesionales… En definitiva, ser asertivo implica tener el valor suficiente para mostrarse como uno es, con nuestras limitaciones y virtudes. – Reactividad: o capacidad para dejar hablar y para escuchar. Se refiere al tiempo que pasa entre que el paciente deja de hablar y comenzamos a hacerlo nosotros.

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1.2.9. Habilidades de relación interpersonal La relación interpersonal es aquella que se establece entre dos o más personas y que consisten en la interacción recíproca entre ellas. El fundamento de la relación está apoyado en la vinculación que se establece entre estas personas, por el hecho de haberse encontrado como tales. Esta relación interpersonal involucra los siguientes aspectos: habilidad para comunicarse clara y directamente, habilidad para escuchar atentamente, habilidad para solucionar conflictos y habilidad para expresarse de manera honesta y auténtica. Estas destrezas o habilidades en las relaciones interpersonales también pueden desarrollarse a nivel social, de comunicación, de autoconocimiento y de límites. En la relación interpersonal el objetivo es la ayuda. En las relaciones interpersonales hay cinco procesos fundamentales que impactan directamente en ellas: – La percepción es el proceso mediante el cual las personas interpretan y organizan la información con la finalidad de darle significado y comprensión a su mundo. Gracias a la percepción se inician los procesos del pensar, sentir y actuar. En este proceso también influyen los valores personales, las creencias, los pensamientos y el mundo de la acción. – El pensamiento es la idea inicial a partir de la cual se analizará y evaluará la situación, para emitir un juicio sobre lo que nos afecta y así plantear conductas y organizar acciones de acuerdo con la información que se posee. Pensamiento y lenguaje son dos realidades distintas pero inseparables. – El sentimiento es el estado afectivo del ánimo que se produce por causas que lo impresionan vivamente y según el cual se tomarán las decisiones. – La intencionalidad es la determinación de la voluntad en orden a conseguir un fin (objetivo). Estos objetivos constituyen el “activador” de la conducta y son la fuente principal de la motivación. – La acción es el hacer consciente que se expresa en objetivos. Está basado en la percepción, en los sentimientos, en el pensamiento y en la intencionalidad. Las relaciones interpersonales han de ser saludables y eficientes. Para que sean saludables han de cumplir las siguientes premisas: 1. Honestidad y sinceridad. Nos permite explorar los límites sociales y contrastar nuestra verdad con la de los demás. 2. Confianza. La seguridad de uno mismo alienta a obrar. 3. Respeto y afirmación. Permite la creación de un espacio psicológico y social en el que desarrollar la relación personal según la propia visión de las cosas de uno y de los demás. Gracias a ello podremos saber si la relación es saludable o no. Es saludable cuando existe compasión (capacidad humana de sentir con el otro, de identificarse con él y de ponerse en el lugar del otro), comprensión (capacidad humana para entender y penetrar las cosas) y sabiduría (conocimiento profundo que permite tener un comportamiento prudente, honesto y sincero con respeto a la libertad de decisión).

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Las relaciones interpersonales son eficientes (buenas) cuando producen: satisfacción (se describe el problema existente), autenticidad (está orientada al problema existente), empatía (se identifica el sujeto con el otro), compañerismo (se desarrolla en un régimen de igualdad) y efectividad (produce provisión).

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Las relaciones interpersonales son deficientes cuando producen: frustración (no se consigue lo que se esperaba), ansiedad (produce inquietud, zozobra, agitación), enojo (origina ira contra alguien), agresividad (provoca respuesta violenta, desproporcionada), actitud negativa (provoca repulsa) y deserción (provoca desamparo o abandono).

1.3. Atención e información al enfermo y familiares No hay dos personas iguales en este mundo. No podemos predecir las reacciones de una persona por lo que haríamos nosotros en su caso ya que, como dijimos antes, existen grandes diferencias entre una persona y otra. Todo individuo debe ser tratado con arreglo a su personalidad, no piensa ni actúa igual una persona joven que otra mayor, ni un hombre como una mujer en determinadas circunstancias, etc. El celador debe tener esto siempre muy presente e intentar comprender a quién está tratando. Esta actitud del empleado hacia las personas es de suma importancia, pues para el público ese empleado representa a la Institución misma y el concepto que tenga de él es el que tendrá de la propia Institución. Por la peculiaridad del trabajo del celador (suele ser el primer profesional que entra en contacto con los pacientes), debe tener en cuenta que en determinados momentos llega a ser alguien vital para quien le consulta o necesita, por lo tanto la experiencia le enseñará que debe tener muy en cuenta el efecto de sus actos sobre dichas personas. En las Instituciones Sanitarias, nuestro trato directo con el asegurado, con el beneficiario que tiene necesidad de su uso, tiene que extremarse al máximo, procurando por todos los medios humanizar esas relaciones entre el empleado y el público. Que las personas no sean un número, sino individuos que necesitan comprensión, deferencia, amabilidad, corrección y atención. El celador ha de tener muy presente que va a tratar en muchos casos a personas que sufren y que por lo tanto su comportamiento delante de ellos o sus familiares ha de ser siempre muy humano y delicado.

El enfermo, casi siempre, se encuentra deprimido por los problemas que la enfermedad acarrea a su familia y para esta es un momento muy difícil, la preocupación por su estado de salud, por saber cuándo recibirá los primeros cuidados, quién va a ocuparse de él, etc.; en estas circunstancias, enfermo y familiares se hacen más susceptibles y detectan con mayor facilidad los pequeños detalles; una desatención por parte del celador al entrar en el hospital es suficiente para crear un estado de desánimo.

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El enfermo ha de ser tratado con amabilidad y corrección, prestándole la máxima atención de tal manera que crea que sólo nos interesan sus problemas, por tanto hay que ser pacientes, saber escuchar, tener cuidado de no herir su susceptibilidad ni sus sentimientos. No nos creamos superiores y les demostremos esa especie de despotismo que a veces se nota a través de nuestras conversaciones poco amables, y tengamos siempre presente que la Seguridad Social fue creada para los trabajadores y sus familiares, que a ellos nos debemos y que hay que tratarlos en todo momento con la máxima corrección y deferencia. Dentro de las relaciones con el público está la faceta de la información, que entraña una máxima atención por parte del personal informador ya que de ella se puede derivar la pérdida de un derecho o la demora en una asistencia sanitaria. La información al público debe ser siempre clara, completa, amable y sencilla para poder ser entendida por cualquier persona. Los trámites administrativos, la burocracia, el papeleo y las colas son los problemas inherentes a cualquier gestión con la Administración que más detestan los usuarios; por ello debemos poner nuestra mejor voluntad en aquellas cosas más difíciles de entender para evitar roces y suspicacias con los mismos. Por otra parte, el celador, dada su movilidad en las Instituciones, puede llegar a enterarse del estado de un paciente, del diagnóstico, de una posible intervención, etc. Por ello está obligado a guardar silencio acerca de todo lo que conozca a causa del ejercicio de su profesión, ante los enfermos, familiares, visitantes, compañeros e incluso personas ajenas a su trabajo. Callará incluso las cosas que crea que no tienen importancia. Si es interrogado por la familia no deberá dar ninguna información sobre el estado del enfermo, sino dirigirla amablemente hacia el personal facultativo que es el único autorizado para dar explicaciones en estos casos. En el Estatuto de Personal no Sanitarios, en respuesta a este caso indica: “Se abstendrán de hacer comentarios con los familiares y visitantes de los enfermos sobre diagnósticos, exploraciones y tratamientos que se estén realizando a los mismos, y mucho menos informar sobre los pronósticos de su enfermedad, debiendo siempre orientar las consultas hacia el Médico encargado de la asistencia del enfermo”. En resumen, la atención al enfermo y a los familiares se concreta en las siguientes funciones: a) Orientación al usuario durante su estancia en el centro sanitario, referida tanto al propio centro: – Ubicación de los servicios y unidades del centro.

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– Horario de los distintos servicios. – Información general a los pacientes sobre las horas de visita y consulta para la información médica. Como referida a los servicios ajenos al centro: *

Medios de transporte.

*

Hospedería para familiares.

b) Procurar una mayor colaboración entre los usuarios y el personal que trabaja a su servicio. c) Atención personalizada a familiares: – Disminuir la preocupación de los familiares. – Información a los familiares sobre la planta o Servicio en el que se encuentra el paciente, incidencias, tiempos de espera, traslados, etc. – Localización de familiares por el servicio de megafonía para traslado de avisos, información o llamadas telefónicas del exterior. d) Canalizar las quejas, reclamaciones y sugerencias de los usuarios.

2. El derecho a la información y a la confidencialidad 2.1. El secreto profesional 2.1.1. Concepto En sentido objetivo se entiende por secreto, aquello que debe permanecer oculto a los demás y sobre lo que hay que guardar sigilo. Subjetivamente, es la obligación de no revelar lo conocido que contrae quien ha llegado a saberlo de forma justa o injusta. El secreto profesional del sanitario es «la obligación permanente de silencio que contrae el sanitario respecto a todo lo sabido o intuido sobre una o más personas en el transcurso de su relación profesional». En esta definición se incluyen los tres elementos básicos del secreto profesional, que son: – El contenido de la información captada. – La permanencia de la obligación. – La intrascendencia del tipo de actuación profesional. 1. Respecto del contenido de la información, aunque se pueda creer que lo único secreto son los aspectos que reflejan datos de salud, se debe considerar secreto todo lo percibido, presentido o adivinado que tenga su origen en la relación profesional, por lo que incluye el conocimiento sobre costumbres y hábitos domésticos, relaciones interpersonales, ideas políticas y cualesquiera otros aspectos no sanitarios.

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2. Respecto del tiempo de vigencia del secreto, se debe tener presente que ni la muerte del enfermo descarga al profesional de la obligación contraída. 3. Respecto del tipo de actuación profesional comprende cualquier acto profesional por el que se accede a la información que se ha de guardar en secreto; por lo que resultan afectados los actos no asistenciales tales como las actuaciones periciales, de inspección, de investigación, docencia, etc.

2.1.2. Naturaleza Se trata de un secreto confiado mediante el cual el profesional se obliga a mantener ocultas todas aquellas confidencias que reciba en el ejercicio de su profesión. El secreto profesional tiene una condición moral y otra jurídica. – Desde el punto de vista moral, existe el deber de guardar el hecho conocido cuando éste pueda producir resultados nocivos o injustos sobre el paciente si se viola el secreto. – En el ámbito legal existen diversas normas que imponen al profesional tanto el deber legal de guardar secreto como el de revelarlo en determinados casos.

2.1.3. Sujetos obligados Están sometidas al secreto profesional todas aquellas personas que por razón de su profesión prestan unos servicios en virtud de los cuales acceden a determinada información, o son confidentes necesarios.

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El secreto profesional es un deber de los profesionales de la salud que es compartido en los equipos de trabajo y que, por tanto, obliga a todos sus componentes.

El celador cuando traslada documentación sanitaria esta obligado a mantener el secreto de lo que haya visto

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2.1.4. Objeto Son objeto de secreto profesional todas las circunstancias y situaciones conocidas por el profesional en el ejercicio de sus funciones: todo aquello que el paciente le haya confiado, lo que haya visto, haya deducido y toda la documentación producida en su ejercicio profesional, y procurará ser tan discreto que ni directa ni indirectamente nada pueda ser descubierto. En el caso de los celadores están comprendidas en el secreto profesional; las enfermedades y demás circunstancias conocidas durante la realización de las actividades propias de su curso (traslado de documentos, etc.) o por manifestación espontánea o provocada del paciente y cuya divulgación pueda ocasionar perjuicio al paciente o a su familia. Se incluyen además de los datos sobre salud y enfermedad del paciente todos los datos que se conocen por causa del trabajo realizado con o sin autorización y consentimiento del paciente, todas las confidencias que proceden o deriven del entorno del paciente y cualquier otra circunstancia sobre la que éste desee guardar el secreto, aunque su conocimiento no parezca que pueda acarrear daños objetivos.

2.1.5. Aspectos éticos El deber de secreto es una norma ética de la profesión. Todo profesional debe valorar, desde el punto de vista meramente ético, las consecuencias que se derivan de su decisión de mantener o revelar el secreto que conoce. Estas consecuencias pueden afectar al paciente, a las personas que se relacionen con él o, finalmente, al propio profesional. La evaluación debe realizarse en función de los derechos humanos y fundamentales que puedan verse conculcados en cada caso: 1. Efectos sobre el paciente: debe valorar si con el mantenimiento del silencio como expresión del respeto al derecho a la intimidad puede ponerse en peligro el derecho a la integridad personal o a la vida del propietario del secreto. Ésta es quizá la situación más conflictiva, puesto que entran en conflicto los principios bioéticos de beneficencia y autonomía. 2. Efectos sobre otras personas relacionadas con el enfermo o sobre un grupo social: ha de considerar que el derecho a la intimidad de un paciente nunca debe poner en peligro el derecho a la integridad personal o la vida de otros. Evidentemente, aquí no cabe el anterior conflicto bioético, ya que los principios señalados son de aplicación a cada persona y su respeto nunca debe afectar a los derechos fundamentales de otros. 3. Efectos sobre el profesional sanitario. En este punto cabe poca discusión, dado que existen disposiciones legales que obligan al profesional, sea a la denuncia de determinados hechos que pudieran ser constitutivos de delito, sea a la comparecencia como testigo. Sin embargo, aun en estos casos, no puede olvidarse que pueden quedar aspectos reservados de la información, en cuanto no afecten a lo sustancial de los hechos denunciados o declarados. Fuera de estos casos la actitud del profesional sanitario debe ser siempre de absoluto respeto al secreto profesional y cualquier postura contraria deja suponer menosprecio a los principios éticos, deontológicos y legales de la práctica sanitaria.

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2.1.6. Régimen legal Existen distintas disposiciones legales y reglamentarias que, de una forma u otra, regulan y protegen el derecho a la intimidad de las personas e imponen la obligación de guardar sobre ella el sigilo, la reserva o el secreto profesional. A) Constitución El art. 20.1.d) establece que la ley regulará el derecho a la cláusula de conciencia y al secreto profesional en el ejercicio de estas libertades. Este apartado parece referirse sólo al secreto profesional de la profesión periodística en su ejercicio del derecho a la libertad de expresión y de información. El artículo 24.2 de la Constitución, en su inciso final, precisa que la Ley regulará los casos en que, por razón de parentesco o de secreto profesional, no se estará obligado a declarar sobre hechos presuntamente delictivos. Actualmente no existe una ley que específicamente desarrolle el secreto profesional. B) Normas sanitarias El deber de sigilo se proyecta a lo largo de toda la actividad asistencial en el Sistema Nacional de Salud y se reconoce como un derecho de los pacientes y usuarios. Como recuerda la sentencia del Tribunal Constitucional de 20 de junio de 1993, toda la información que las Administraciones Públicas recogen y archivan ha de ser necesaria para el ejercicio de las potestades que les atribuye la Ley, y ha de ser adecuada para las legítimas finalidades previstas por ella. En el ámbito de la salud, la finalidad esencial para la que se recoge, documenta y conserva la información es para la atención del paciente. Ley de Autonomía del Paciente El artículo 7 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, de autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, establece que «toda persona tiene derecho a que se respete el carácter confidencial de los datos referentes a su salud, y a que «nadie pueda acceder a ellos sin previa autorización amparada por la Ley». El art. 16.6, al regular los usos de la Historia Clínica, establece que «el personal que accede a los datos de la Historia Clínica en el ejercicio de sus funciones queda sujeto al deber de secreto». El mismo artículo establece que el acceso a la información contenida en las historias clínicas, en buena medida recogida hoy día en soportes informáticos, sólo está permitido a las personas autorizadas y para los fines legítimos que el precepto determina. Ley Orgánica 3/1986, de 14 de abril, de medidas especiales en materia de salud pública Mención especial merecen, por la incidencia que pueden tener sobre la intimidad de los ciudadanos, las potestades excepcionales de la Ley orgánica 3/86, cuando existan razones sanitarias de urgencia y necesidad que así lo aconsejen. Estas medidas, por razón de su excepcionalidad, pueden afectar a la confidencialidad de los datos relativos a la salud, dada la amplitud con que son contempladas por la Ley. Ley 29/2006, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios

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El derecho a la confidencialidad y la reserva del paciente se manifiesta también en la Ley 29/2006, de 26 de julio, de diciembre, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios.

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El artículo 77.8. establece que no es necesario el consentimiento del interesado para el tratamiento y la cesión de datos que sean consecuencia de la implantación de sistemas de información basados en receta médica en soporte papel o electrónico, de conformidad con lo dispuesto en los artículos 7, apartados 3 y 6; 8; y 11, apartado 2.a), de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. Las citadas actuaciones deberán tener por finalidad facilitar la asistencia médica y farmacéutica al paciente y permitir el control de la prestación farmacéutica del Sistema Nacional de Salud. En lo relativo a la gestión de información sobre recetas el artículo 97 precisa que la información agregada resultante del procesamiento de las recetas del Sistema Nacional de Salud es de dominio público, salvando siempre la confidencialidad de la asistencia sanitaria y de los datos comerciales de empresas individualizadas. Orden ministerial del 6 de junio de 1994 Desde la vigencia de esta Orden quedó sin efecto la obligación de inscribir en el Registro Civil la causa de la muerte, previéndose además el tachado de oficio de las causas de muerte registradas con anterioridad, de modo que queden ilegibles en lo sucesivo. C) Régimen del personal estatutario El artículo 19.j) de la ley 55/2003, de 16 de diciembre, del Estatuto Marco del personal estatutario de los Servicios de Salud recoge entre las obligaciones del personal la de «mantener la debida reserva y confidencialidad de la información y documentación relativa a los centros sanitarios y a los usuarios obtenida, o a la que tenga acceso, en el ejercicio de sus funciones». El art. 72.2.c) del Estatuto califica como falta disciplinaria muy grave «El quebranto de la debida reserva respecto a datos relativos al centro o institución o a la intimidad personal de los usuarios y a la información relacionada con su proceso y estancia en las instituciones o centros sanitarios». D) Otras normas Código Penal de 1995 El Código Penal castiga la conducta del profesional que incumple su deber de sigilo y viola el secreto profesional: el art. 199.2 del CP señala: «El profesional que, con incumplimiento de su obligación de sigilo o reserva, divulgue los secretos de otra persona, será castigado con la pena de prisión de uno a cuatro años, multa de doce a veinticuatro meses e inhabilitación especial para dicha profesión por tiempo de dos a seis años». Ley 31/95, de Prevención de Riesgos Laborales, de 8 de noviembre Esta Ley garantiza el derecho a la intimidad de los trabajadores. Por ello, cuando son sometidos a los preceptivos exámenes de salud, la información que puede facilitarse al empleador debe expresarse únicamente en términos de aptitud para el trabajo, sin desvelar, en ningún caso, las características de la enfermedad ni otros aspectos conexos.

2.1.7. Violación del secreto profesional Además de incurrir en una falta de responsabilidad profesional o estatutaria y de tener responsabilidad civil, el incumplimiento del deber de secreto está castigado como delito. En efecto existen varios preceptos en el Código Penal que castigan las conductas de violabilidad del secreto, como los referidos al descubrimiento o divulgación de secretos de otros. El simple acceso a la Historia Clínica sin autorización es un delito grave, castigado con no menos de dos años de prisión.

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Artículo 197. (...) 2. Las mismas penas [prisión de uno a cuatro años y multa de doce a veinticuatro meses] se impondrán al que, sin estar autorizado, se apodere, utilice o modifique, en perjuicio de tercero, datos reservados de carácter personal o familiar de otro que se hallen registrados en ficheros o soportes informáticos, electrónicos o telemáticos, o en cualquier otro tipo de archivo o registro público o privado. Iguales penas se impondrán a quien, sin estar autorizado, acceda por cualquier medio a los mismos y a quien los altere o utilice en perjuicio del titular de los datos o de un tercero. (...) 5. Igualmente, cuando los hechos descritos en los apartados anteriores afecten a datos de carácter personal que revelen la ideología, religión, creencias, salud, origen racial o vida sexual, o la víctima fuere un menor de edad o un incapaz, se impondrán las penas previstas en su mitad superior. Artículo 199. 1. El que revelare secretos ajenos, de los que tenga conocimiento por razón de su oficio o sus relaciones laborales, será castigado con la pena de prisión de uno a tres años y multa de seis a doce meses. 2. El profesional que, con incumplimiento de su obligación de sigilo o reserva, divulgue los secretos de otra persona, será castigado con la pena de prisión de uno a cuatro años, multa de doce a veinticuatro meses e inhabilitación especial para dicha profesión por tiempo de dos a seis años. También es posible quebrar el secreto debido a la empresa. Artículo 200. Lo dispuesto en este capítulo será aplicable al que descubriere, revelare o cediere datos reservados de personas jurídicas sin el consentimiento de sus representantes, salvo lo dispuesto en otros preceptos de este Código.

2.1.8. La revelación del secreto No obstante, existen determinados supuestos tanto éticos como legales en los que queda exceptuada la obligación del sanitario de guardar el secreto pues el derecho a la intimidad de una persona no es ilimitado y cede cuando con él se conculca el derecho a la vida, la integridad psicofísica o la libertad de otra u otras personas y también cuando se compromete el bienestar social. Así, el sanitario se verá obligado a romper el secreto profesional: – Cuando haya peligro para la Salud Pública o esté en juego la vida de terceras personas. – Cuando declaren como testigos en un juicio. Y está obligado a denunciar a la autoridad competente si tiene conocimiento de algún hecho delictivo al que haya tenido acceso por la actuación profesional (art. 262 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal). A título de ejemplo: 142

– Aquellos casos en los que atienden a personas que hayan podido ser víctimas de un delito, por ejemplo un lesionado.

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– Cuando reconozca a un cadáver que se sospeche que ha podido morir como consecuencia de algún acto delictivo. – Los casos de mala praxis, aunque esta denuncia es inusual dado el corporativismo existente en ciertas profesiones.

2.2. El consentimiento informado 2.2.1. Introducción En su acepción general consentir consiste en permitir una cosa y condescender en que se haga. Desde un punto de vista jurídico, el Código Civil determina que el consentimiento es uno de los requisitos esenciales para la validez de los contratos (art. 1.261 y siguientes). Los otros dos requisitos necesarios son el objeto y la causa del contrato. En este sentido el consentimiento es la conformidad de voluntades entre los contrarios, o sea, entre la oferta y su aceptación.

2.2.2. Antecedentes – Aunque en la literatura científica médica el concepto “Informed Consent” es citado en nueve ocasiones entre 1930 y 1956, fue utilizado como tal por vez primera en la legislación en 1957 en un recurso judicial en California. Varias sentencias posteriores en Estados Unidos hicieron que el Consentimiento Informado se convirtiera en un derecho de los pacientes y un deber de los médicos. – En España, ya en 1972, el Reglamento General de Gobierno y Servicio de las Instituciones Sanitarias de la Seguridad Social establecía que los enfermos tenían derecho a autorizar –directamente o a través de sus allegados– las intervenciones quirúrgicas y actuaciones terapéuticas que implicaran riesgo notorio previsible, así como a ser advertidos de su gravedad. – En 1976, la Asamblea Parlamentaria del Consejo de Europa aprobó un documento en el que se hacía un llamamiento a los Estados miembros para que tomaran medidas de forma que los pacientes estuvieran completamente informados, y recomendaba la armonización de los derechos de los pacientes, entre ellos el derecho básico del Consentimiento Informado. – Pero es con la Constitución de 1978, cuando en España el concepto de consentimiento informado comienza a tener auténtico sentido e importancia, a partir de la defensa que en ella se hace del libre desarrollo de la personalidad sobre la base de la libertad, y del reconocimiento, en su artículo 43, del derecho a la protección de la salud. – En 1986, el Instituto Nacional de la Salud puso en marcha un plan de humanización de la atención sanitaria, con la implantación de una Carta de Derechos de los Pacientes. – Basándose en los principios recogidos en la Carta Magna, la Ley 14/1986, General de Sanidad, reconoce para todos el derecho al consentimiento y a la información en los apartados 5 y 6 del artículo 10.

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– Más recientemente, la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, trata específicamente el consentimiento informado. En el mismo sentido y dirección inciden también: – El Convenio para la protección de los derechos humanos y la dignidad del ser humano con respecto a las aplicaciones de la Biología y la Medicina de 4 de abril de 1997. – El Código de Ética y Deontología Médica de la Organización Médica Colegial de 1999 (art. 10). –

El Código Deontológico de la Enfermería española de 1989 (Capítulo II).

2.2.3. Concepto A lo largo de su corta historia el Consentimiento Informado ha sido definido de múltiples formas: 1. El “Manual de Ética” de 1984 de la Asociación Médica Americana dice que el Consentimiento Informado consiste en “la explicación, a un paciente atento y mentalmente competente, de la naturaleza de la enfermedad, así como del balance entre los efectos de la misma y los riesgos y beneficios de los procedimientos terapéuticos recomendados, para a continuación solicitarle su consentimiento para ser sometido a esos procedimientos. La presentación de la información al paciente debe ser comprensible y no sesgada; la colaboración del paciente debe ser conseguida sin coerción; el médico no debe sacar partido de su potencial dominancia psicológica sobre el paciente”. En nuestra opinión, todo lo referido en la definición anterior debe aplicarse también a los procedimientos diagnósticos. 2. Hoy es comúnmente aceptado que el consentimiento informado es un proceso gradual y verbal en el seno de la relación médico-paciente, en virtud del cual, el paciente acepta, o no, someterse a un procedimiento diagnóstico o terapéutico, después de que el médico le haya informado en calidad y cantidad suficientes sobre la naturaleza, los riesgos y beneficios que el mismo conlleva, así como sus posibles alternativas. El formulario escrito de consentimiento representa el soporte documental que verifica que el paciente ha recibido y entendido la información facilitada por el médico. 4. La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, de Autonomía del paciente, define el consentimiento informado como la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a su salud (art. 3). 5. En consecuencia, se entiende por consentimiento informado el que presta el paciente para que se lleven a cabo en su persona determinadas terapias o intervenciones no exentas de ciertos riesgos para su vida, una vez que se le ha suministrado la información adecuada y la necesidad y el riesgo de aquéllas.

2.2.4. Fundamentos éticos 144

Todos aceptamos la existencia de unos fundamentos éticos que obligan a los profesionales de la salud en su trabajo cotidiano. La relación médico-paciente durante mucho tiempo se ha dado en un contexto paternalista, guiado por el principio de la beneficencia, esto es,

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buscando el bien del otro, por el que el médico, siguiendo su exclusivo criterio personal, era quien decidía por el paciente. La creciente complejidad de la estructura sanitaria, los avances en la tecnología sanitaria, el número de nuevas técnicas sanitarias, la aparición de nuevas y complejas enfermedades, junto con el reconocimiento de que el paciente no sólo es un paciente sino una persona con unos derechos y libertades fundamentales (y unas emociones, sentimientos, pensamientos, valores y deseos propios), han provocado un salto a un nuevo tipo de relación médico-paciente, basado fundamentalmente en la autonomía y en la capacidad de decisión del paciente. Los fundamentos éticos se estructuran hoy en dos niveles: 1. El primero es de obligado cumplimiento, cuyos contenidos suelen estar recogidos en las leyes de los países democráticos y hacen referencia a: – La no maleficencia (principio que exige que todas las personas sean tratadas con el mismo respeto y consideración en los órdenes físico y psíquico). – A la justicia (que exige que todas las personas sean tratadas con el mismo respeto y consideración en el orden social). 2. El segundo nivel no es de obligado cumplimiento si la ley no lo menciona explícitamente, pero constituye un objetivo al que los profesionales de la salud, como personas civilizadas, deben tender, y está relacionado: – Con la beneficencia (que supone la obligación de hacer el bien tal y como cada uno lo entiende, procurando siempre minimizar los riesgos previsibles). – Con la autonomía (que defiende la necesidad de considerar a todos los seres humanos capaces de tomar decisiones por sí mismos en relación con todo lo que afecta a su modo de vida). Por resumirlo, podemos afirmar que los profesionales sanitarios tienen el deber ético de: – Evitar el mal. – Actuar con justicia y sin discriminación. – Buscar el bien de los pacientes. – Respetar su autonomía, su voluntad y sus decisiones.

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2.2.5. Régimen jurídico 2.2.5.1. Ley de Autonomía del Paciente La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, considera el consentimiento informado como un principio básico de la Ley (art. 2.2.). Capítulo I. Principios generales. Artículo 1. Ámbito de aplicación. Artículo 2. Principios básicos. Artículo 3. Las definiciones legales. Capítulo II. El derecho de información sanitaria. Artículo 4. Derecho a la información asistencial. Artículo 5. Titular del derecho a la información asistencial. Artículo 6. Derecho a la información epidemiológica. Capítulo III. Derecho a la intimidad. Artículo 7. El derecho a la intimidad. Capítulo IV. El Respeto de la Autonomía del Paciente. Artículo 8. Consentimiento informado. Artículo 9. Límites del consentimiento informado y consentimiento por representación. Artículo 10. Condiciones de la información y consentimiento por escrito. Artículo 11. Instrucciones previas. Artículo 12. Información en el Sistema Nacional de Salud. Artículo 13. Derecho a la información para la elección de médico y de centro. Capítulo V. La Historia Clínica. Artículo 14. Definición y archivo de la Historia Clínica. Artículo 15. Contenido de la Historia Clínica de cada paciente. Artículo 16. Usos de la Historia Clínica. Artículo 17. La conservación de la documentación clínica. Artículo 18. Derechos de acceso a la Historia Clínica. Artículo 19. Derechos relacionados con la custodia de la Historia Clínica. Capítulo VI. Informe de alta y otra documentación clínica. Artículo 20. Informe de alta. Artículo 21. El alta del paciente. 146

.../...

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.../... Artículo 22. Emisión de certificados médicos. Artículo 23. Obligaciones profesionales de información técnica, estadística y administrativa. Disposición adicional primera. Carácter de legislación básica. Disposición adicional segunda. Aplicación supletoria. Disposición adicional tercera. Coordinación de las historias clínicas. Disposición adicional cuarta. Necesidades asociadas a la discapacidad. Disposición adicional quinta. Información y documentación sobre medicamentos y productos sanitarios. Disposición adicional sexta. Régimen sancionador. Disposición transitoria única. Informe de alta. Disposición derogatoria única. Derogación general y de preceptos concretos. Disposición final única. Entrada en vigor. Estructura de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica

Regla general – El consentimiento informado se desarrolla en el Capítulo IV, dentro del respeto a la autonomía del paciente, en los siguientes términos: “toda actuación en el ámbito de la salud de un paciente necesita el consentimiento libre y voluntario del afectado, una vez que, recibida la información comprensible y adecuada a sus necesidades, haya valorado las opciones propias del caso” (art. 8.1). “El paciente o usuario tiene derecho a decidir libremente, después de recibir la información adecuada, entre las opciones clínicas disponibles” (art. 2.3.). – Como regla general el consentimiento será verbal. Sin embargo, se prestará por escrito en los casos siguientes: intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general, aplicación de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente. – Todo paciente o usuario tiene derecho a ser advertido sobre la posibilidad de utilizar los procedimientos de pronóstico, diagnóstico y terapéuticos que se le apliquen en un proyecto docente o de investigación, que en ningún caso podrá comportar riesgo adicional para su salud. – El paciente puede revocar libremente por escrito su consentimiento en cualquier momento.

Límites al consentimiento y a la información Existen determinados supuestos legales en los que se limita el consentimiento o la información. a) Renuncia del paciente a recibir información Cuando el paciente manifieste expresamente su deseo de no ser informado, se respetará su voluntad haciendo constar su renuncia documentalmente, sin perjuicio de la obtención de su consentimiento previo para la intervención.

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La renuncia del paciente a recibir información está limitada por el interés de la salud del propio paciente, de terceros, de la colectividad y por las exigencias terapéuticas del caso. b) Actuación en el paciente sin su consentimiento Existen determinados casos en los que los facultativos pueden llevar a cabo las intervenciones clínicas indispensables en favor de la salud del paciente, sin necesidad de contar con su consentimiento: – Cuando existe riesgo para la Salud Pública a causa de razones sanitarias establecidas por la Ley. En todo caso, una vez adoptadas las medidas pertinentes, de conformidad con lo establecido en la Ley Orgánica 3/1986, se comunicarán a la autoridad judicial en el plazo máximo de 24 horas siempre que dispongan el internamiento obligatorio de personas. – Cuando existe riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del enfermo y no es posible conseguir su autorización, consultando, cuando las circunstancias lo permitan, a sus familiares o a las personas vinculadas de hecho a él. c) Actuación en el paciente con el consentimiento de su representante Se otorgará el consentimiento por representación en los siguientes supuestos: – Cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones, a criterio del médico responsable de la asistencia, o su estado físico o psíquico no le permita hacerse cargo de su situación. Si el paciente carece de representante legal, el consentimiento lo prestarán las personas vinculadas a él por razones familiares o de hecho. – Cuando el paciente esté incapacitado legalmente. – Cuando el paciente menor de edad no sea capaz intelectual ni emocionalmente de comprender el alcance de la intervención. En este caso, el consentimiento lo dará el representante legal del menor después de haber escuchado su opinión si tiene doce años cumplidos. Cuando se trate de menores no incapaces ni incapacitados, pero emancipados o con dieciséis años cumplidos, no cabe prestar el consentimiento por representación. Sin embargo, en caso de actuación de grave riesgo, según el criterio del facultativo, los padres serán informados y su opinión será tenida en cuenta para la toma de la decisión correspondiente. La práctica de ensayos clínicos y de técnicas de reproducción humana asistida se rige por lo establecido con carácter general sobre la mayoría de edad y por las disposiciones especiales de aplicación (modificación aportada por la Ley Orgánica 2/2010, de 3 de marzo, de salud sexual y reproductiva y de la interrupción voluntaria del embarazo). La prestación del consentimiento por representación será adecuada a las circunstancias y proporcionada a las necesidades que haya que atender, siempre en favor del paciente y con respeto a su dignidad personal. El paciente participará en la medida de lo posible en la toma de decisiones a lo largo del proceso sanitario.

Instrucciones previas 148

La Ley reconoce el derecho a que se respeten los deseos expresados anteriormente en el documento de instrucciones previas: “Por el documento de instrucciones previas, una persona mayor de edad, capaz y libre, manifiesta anticipadamente su voluntad, con objeto

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de que ésta se cumpla en el momento en que llegue a situaciones en cuyas circunstancias no sea capaz de expresarlos personalmente, sobre los cuidados y el tratamiento de su salud o, una vez llegado el fallecimiento, sobre el destino de su cuerpo o de los órganos del mismo” (art. 11).

La voluntad expresada anticipadamente en dicho documento no habrá de ser cumplida cuando las instrucciones previas sean contrarias al ordenamiento jurídico, a la lex artis, o bien no se correspondan con el supuesto de hecho que el interesado haya previsto en el momento de manifestarlas. Para asegurar la eficacia de las instrucciones previas la Ley prevé la creación de un Registro de instrucciones previas de ámbito nacional.

2.2.5.2. Convenio para la protección de los derechos humanos y la dignidad del ser humano Especial mención merece el Convenio Internacional para la protección de los derechos humanos y la dignidad del ser humano con respecto de las aplicaciones de la biología y la medicina, hecho en Oviedo el 4-4-97 (conocido por ello como Convenio de Asturias), que obliga a los países que lo han suscrito a adoptar en su legislación interna las medidas necesarias para dar aplicación a lo dispuesto en el mismo. Tiene como objeto proteger al ser humano en su dignidad y su identidad y garantizar a toda persona, sin discriminación alguna, el respeto a su integridad y a sus demás derechos y libertades fundamentales con respecto a las aplicaciones de la biología y la medicina. En él se recogen derechos relativos a: – Consentimiento informado. – Vida privada y derecho a la información (y a que se respete la voluntad de la persona que no quiera ser informada). – Genoma humano. – Investigación científica. – Extracción de órganos y de tejidos de donantes vivos para trasplantes. – Prohibición de lucro y utilización de una parte del cuerpo humano.

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Este Convenio fue ratificado por España el 1 de septiembre de 1999 y es de aplicación en el Estado desde el 1 de enero de 2000. Respecto del consentimiento informado establece el siguiente régimen:

Regla general – Una intervención en el ámbito de la sanidad sólo podrá efectuarse después de que la persona afectada haya dado su libre e informado consentimiento. – Dicha persona deberá recibir previamente una información adecuada acerca de la finalidad y la naturaleza de la intervención, así como sobre sus riesgos y consecuencias. – En cualquier momento la persona afectada podrá retirar libremente su consentimiento.

Protección de las personas que no tengan capacidad para expresar su consentimiento – Sólo puede efectuarse una intervención a una persona que no tenga capacidad para expresar su consentimiento cuando redunde en su beneficio directo. – Cuando, según la Ley, un menor no tenga capacidad para expresar su consentimiento para una intervención, ésta sólo podrá efectuarse con autorización de su representante, de una autoridad o de una persona o institución designada por la ley. La opinión del menor será tomada en consideración como un factor que será tanto más determinante en función de su edad y su grado de madurez. – Cuando, según la Ley, una persona mayor de edad no tenga capacidad, a causa de una disfunción mental, unaS enfermedad o un motivo similar para expresar su consentimiento para una intervención, ésta no podrá efectuarse sin la autorización de su representante, una autoridad o una persona a institución designada por la ley. – La persona afectada deberá intervenir, en la medida de lo posible, en el procedimiento de autorización. – El representante, la autoridad, persona o institución indicados recibirán, en iguales condiciones, la información de la regla general. – La autorización podrá ser retirada, en cualquier momento, en interés de la persona afectada.

Protección de las personas que sufran trastornos mentales La persona que sufra un trastorno mental grave sólo podrá ser sometida, sin su consentimiento, a una intervención que tenga por objeto tratar dicho trastorno, cuando la ausencia de este tratamiento conlleve el riesgo de ser gravemente perjudicial para su salud y a reserva de las condiciones de protección previstas por la ley que comprendan los procedimientos de supervisión y control, así como los de recurso.

Situaciones de urgencia 150

Cuando, debido a una situación de urgencia, no pueda obtenerse el consentimiento adecuado, podrá procederse inmediatamente a cualquier intervención indispensable desde el punto de vista médico a favor de la salud de la persona afectada.

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Deseos expresados anteriormente Se trata del reconocimiento del llamado “testamento vital” o “instrucciones previas”: serán tomados en consideración los deseos expresados anteriormente con respecto a una intervención médica por un paciente que, en el momento de la intervención, no se encuentre en situación de expresar su voluntad. Respecto de la vida privada y derecho a la información establece que: – Toda persona tendrá derecho a que se respete su vida privada cuando se trate de informaciones relativas a su salud. – Toda persona tendrá derecho a conocer toda información obtenida respecto a su salud. No obstante, deberá respetarse la voluntad de una persona de no ser informada. – De modo excepcional, la ley podrá establecer restricciones, en interés del paciente, con respecto al ejercicio de los derechos mencionados en el apartado anterior.

2.2.5.3. Normativa internacional La Declaración sobre Protección del Genoma Humano elaborado por el Comité Internacional de Bioética de la UNESCO contempla que «no se puede llevar a cabo ninguna actividad que afecte al genoma de una persona, sin el previo consentimiento informado y libre del afectado o de sus representantes autorizados». En este mismo sentido el Tribunal de Justicia de la Unión Europea ha rechazado la posibilidad de realizar el test de VIH si no ha mediado consentimiento previo y expreso del interesado, pues lo contrario supone un intromisión en la esfera privada de las personas, y más cuando el dato del test pude ser utilizado como elemento discriminatorio en la vida laboral y social.

2.2.6. Características de la información previa al consentimiento 1. La información será habitualmente verbal y constará además por escrito en aquellos actos diagnósticos y terapéuticos que entrañen un riesgo considerable para el paciente. 2. La información será veraz, comprensible, continuada, razonable y suficiente. 3. La información se facilitará con la antelación suficiente para que el paciente pueda reflexionar y decidir libremente. 4. La información será objetiva, específica y adecuada al procedimiento, evitando los aspectos alarmistas que puedan incidir negativamente en el paciente.

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5. La información deberá incluir: – Identificación y descripción del procedimiento. – Objetivo del mismo. – Beneficios que se esperan alcanzar. – Alternativas razonables a dicho procedimiento. – Consecuencias previsibles de su realización. – Consecuencias de la no realización del procedimiento. – Riesgos frecuentes. – Riesgos poco frecuentes, cuando sean de especial gravedad y estén asociados al procedimiento de acuerdo con el estado de la ciencia. – Riesgos personalizados de acuerdo con la situación clínica del paciente.

2.2.7. La manifestación por escrito del consentimiento El consentimiento puede manifestarse en forma expresa, tácita o implícita. Asimismo en forma verbal o escrita. La Ley 41/2002, de Autonomía del paciente, exige siempre un consentimiento previo del afectado antes de someterse a cualquier actuación en el ámbito de la salud. Pero la regla general es que el consentimiento sea verbal por lo que sólo exige un consentimiento manifestado por escrito en determinados casos (art. 8.2.): – Intervención quirúrgica. – Procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores. 152

– En general, aplicación de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente.

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Se permite la posibilidad incorporar al consentimiento escrito anejos y otros datos de carácter general.

El art. 10 regula las condiciones de la información y consentimiento por escrito obligando al facultativo a que proporcione al paciente, antes de recabar su consentimiento escrito, información suficiente sobre el procedimiento de aplicación y sobre sus riesgos y, en concreto, la siguiente información básica: – Las consecuencias relevantes o de importancia que la intervención origina con seguridad. – Los riesgos relacionados con las circunstancias personales o profesionales del paciente. – Los riesgos probables en condiciones normales, conforme a la experiencia y al estado de la ciencia o directamente relacionados con el tipo de intervención. – Las contraindicaciones. El médico responsable debe ponderar en cada caso que cuanto más dudoso sea el resultado de una intervención más necesario resulta el previo consentimiento por escrito del paciente.

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No obstante, se admite la conveniencia de recoger el consentimiento del paciente por escrito, aunque no sea una exigencia legal, en los procesos que superan el riesgo mínimo, que es aquel que en el común del conocimiento de la gente se hace sin mayor cautela. A título de ejemplo, el acto sanitario de extracción de sangre no supera este índice mínimo de riesgo y, por tanto, no requiere consentimiento escrito. La forma escrita es una de las formas de manifestación del consentimiento. En ella el usuario expresa su conformidad en acogerse a determinado tratamiento, técnica o terapia, plasmando su firma en un documento formulario que le presentan, denominado «Documento de Consentimiento Informado» o simplemente «Consentimiento Informado». Este es el motivo por el cual en ocasiones se confunde el consentimiento informado con la forma escrita del consentimiento, identificándolos a ambos. Como ya se ha dicho anteriormente, el consentimiento informado puede manifestarse en forma expresa, tácita, implícita, verbal o escrita. A pesar de ser obligatoria sólo en determinados supuestos, cada vez es más utilizada la forma escrita del consentimiento informado en intervenciones y procedimientos para las que la Ley no la exige, pues con ello queda plasmado en forma fehaciente que se han cumplido los requisitos de información y consentimiento, teniendo en cuenta, sobre todo, que cuando hay que delimitar responsabilidades por resultados indeseados o errores médicos es fundamental probar si ha habido o no consentimiento informado del paciente, y la forma escrita se convierte en un documento probatorio, de que sí lo ha habido. La mera firma del usuario en el documento de consentimiento informado no significa que éste ha sido prestado válidamente. La firma es uno más de los requisitos. No habrá un verdadero consentimiento si el usuario no ha recibido antes la información adecuada, o no se le han planteado opciones. Son los propios Servicios Sanitarios, Sociedades Científicas, Centros hospitalarios, etc., los que fijan sus propios modelos de Documento de Consentimiento Informado. En todo caso dicho Documento debe contener estas tres partes:

2.2.7.1. Preámbulo En esta parte figuran el nombre o nombres de las personas que son informadas y deben consentir, así como el del facultativo responsable, los testigos y representantes, en su caso.

2.2.7.2. Cuerpo Recoge la información que suministra al usuario. Esta variará según el acto médico, la intervención el procedimiento, etc., de que se trate. En todo caso la información debe ser «adecuada» (art. 2.2. Ley 41/2002) y comprender «como mínimo la finalidad y la naturaleza de cada intervención, sus riesgos y sus consecuencias» (art. 4.1.). A título de ejemplo se expone el contenido de la información a transmitir en el caso de una intervención quirúrgica o técnica exploratoria: – Técnica quirúrgica a seguir o procedimiento exploratorio que va a llevarse a efecto.

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– Riesgos o peligros que conlleva la intervención quirúrgica o exploratoria, enumerando los más frecuentes y los más importantes: si la muerte estuviera entre ellos, sería preciso indicar su incidencia.

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– Existencia de procedimientos alternativos para llevar a la curación o al diagnóstico.

– Previsión del curso de la enfermedad de no practicarse dicha intervención, o estado en el que quedaría el diagnóstico de no practicarse dicha prueba exploratoria. – Sufrimiento o incomodidades derivados de la intervención o exploración.

2.2.7.3. Aceptación Recoge la manifestación de conformidad del usuario de acogerse a la intervención o el procedimiento, debiendo suscribirla con su firma o la de su representante. En esta parte el usuario manifiesta que ha sido informado por el facultativo, que ha entendido lo que ha dicho y que consiente en acogerse a la actuación médica propuesta. También firmarán el facultativo y los testigos o representantes que, en su caso, proceda. Tal y como establecen distintas leyes autonómicas, el documento formulario de consentimiento informado debe contener, además de la información del procedimiento diagnóstico o terapéutico, los siguientes datos mínimos: – Identificación del centro. – Identificación del procedimiento. – Identificación del paciente, representante legal, familiar o allegado que presta el consentimiento. – Identificación del médico que informa. – Consentimiento del paciente o del familiar, allegado o representante legal que autoriza. – Declaración del paciente de que conoce que el consentimiento puede ser revocado en cualquier momento sin expresión de la causa de la revocación. – Lugar y fecha. – Firmas del médico y persona que presta el consentimiento. – Apartado para la revocación del consentimiento.

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En el documento de consentimiento informado quedará constancia de que el paciente o la persona destinataria de la información recibe una copia de dicho documento y de que comprendió adecuadamente la información.

2.2.8. La negativa al tratamiento La Ley de Autonomía del Paciente reconoce al paciente o usuario no sólo el derecho a decidir libremente entre las opciones clínicas disponibles, una vez que ha recibido la información adecuada, sino también el derecho a no elegir ninguna. En efecto, el art. 2.4. recoge el derecho del paciente o usuario «a negarse al tratamiento, salvo en los casos determinados en la Ley». La negativa al tratamiento debe constar por escrito. En caso de no aceptar el tratamiento prescrito se propondrá al paciente o usuario que firme el alta voluntaria, y si no la firma, la Dirección del centro sanitario, a propuesta del médico responsable, puede disponer el alta forzosa en las condiciones reguladas por la Ley. En caso de que el paciente no acepte el alta, la Dirección del centro oirá al paciente y, si persiste en su negativa, lo pondrá en conocimiento del juez para que confirme o revoque la decisión. La negativa al tratamiento no puede ejercerse en los supuestos del art. 9.2. de la Ley en los que no es necesario contar con el consentimiento del paciente o usuario. Este derecho es una manifestación del derecho constitucional a la libertad (art. 17 CE) pero encuentra su límite en otros derechos fundamentales como el derecho a la vida y a la integridad física y otros sociales como el derecho a la protección de la salud. El ámbito de cada uno de estos derechos se halla limitado por el ámbito de los otros. Y esta cuestión no es intrascendente en el mundo sanitario en el que se dan con relativa frecuencia situaciones conflictivas sobre las que se ha tenido que pronunciar con su doctrina el Tribunal Constitucional. Como ejemplo el caso de los testigos de Jehová que se niegan a recibir sangre transfundida o el de los presos en huelga de hambre que se negaron a recibir alimentación para dejarse morir. ¿Qué es prioritario, el derecho a la propia salud o el derecho a la libertad? ¿Se puede elegir no tener salud? ¿Y si se pone en peligro la propia vida? El Código Deontológico Médico en su art. 31 establece: «El médico en ningún caso dejará de prestar asistencia al paciente que la necesitara por intento de suicidio, huelga de hambre o rechazo al tratamiento. Respetará la libertad de los pacientes y tratará de persuadirlos para que depongan su actitud, aplicando, en las situaciones límites, previo requerimiento de la autorización judicial, la imprescindible asistencia médica». Se han de respetar las decisiones del usuario aun cuando, incluso, la ciencia médica considere que perjudique a su propia salud.

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No obstante, cuando lo que se pone en juego es ya el derecho a la vida, el Tribunal Constitucional ha declarado en Sentencia 121/1990, que la preservación de la vida prevalece sobre el respeto de la autonomía de la persona. En consecuencia, el derecho a la vida prevalece sobre el derecho a la libertad.

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2.3. El derecho a la intimidad (Art. 7) Toda persona tiene derecho a que se respete el carácter confidencial de los datos referentes a su salud, y a que nadie pueda acceder a ellos sin previa autorización amparada por la Ley. Los centros sanitarios adoptarán las medidas oportunas para garantizar los derechos a que se refiere el parrafo anterior, y elaborarán, cuando proceda, las normas y los procedimientos protocolizados que garanticen el acceso legal a los datos de los pacientes.

2.4. El derecho de información sanitaria 2.4.1. Derecho a la información asistencial (Art. 4) Los pacientes tienen derecho a conocer, con motivo de cualquier actuación en el ámbito de su salud, toda la información disponible sobre la misma, salvando los supuestos exceptuados por la Ley. Además, toda persona tiene derecho a que se respete su voluntad de no ser informada. La información, que como regla general se proporcionará verbalmente dejando constancia en la Historia Clínica, comprende, como mínimo, la finalidad y la naturaleza de cada intervención, sus riesgos y sus consecuencias. La información clínica forma parte de todas las actuaciones asistenciales, será verdadera, se comunicará al paciente de forma comprensible y adecuada a sus necesidades y le ayudará a tomar decisiones de acuerdo con su propia y libre voluntad. El médico responsable del paciente le garantiza el cumplimiento de su derecho a la información. Los profesionales que le atiendan durante el proceso asistencial o le apliquen una técnica o un procedimiento concreto también serán responsables de informarle.

2.4.2. Titular del derecho a la información asistencial (Art. 5) El titular del derecho a la información es el paciente. También serán informadas las personas vinculadas a él, por razones familiares o de hecho, en la medida que el paciente lo permita de manera expresa o tácita. El paciente será informado, incluso en caso de incapacidad, de modo adecuado a sus posibilidades de comprensión, cumpliendo con el deber de informar también a su representante legal. Cuando el paciente, según el criterio del médico que le asiste, carezca de capacidad para entender la información a causa de su estado físico o psíquico, la información se pondrá en conocimiento de las personas vinculadas a él por razones familiares o de hecho. El derecho a la información sanitaria de los pacientes puede limitarse por la existencia acreditada de un estado de necesidad terapéutica. Se entenderá por necesidad terapéutica la facultad del médico para actuar profesionalmente sin informar antes al paciente, cuando por razones objetivas el conocimiento de su propia situación pueda perjudicar su salud de manera grave. Llegado este caso, el médico dejará constancia razonada de las circunstancias en la Historia Clínica y comunicará su decisión a las personas vinculadas al paciente por razones familiares o de hecho. 157

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2.4.3. Derecho a la información epidemiológica (Art. 6) Los ciudadanos tienen derecho a conocer los problemas sanitarios de la colectividad cuando impliquen un riesgo para la salud pública o para su salud individual, y el derecho a que esta información se difunda en términos verdaderos, comprensibles y adecuados para la protección de la salud, de acuerdo con lo establecido por la Ley.

3. Ley 3/2005, de 8 de julio, de información sanitaria y autonomía del paciente 3.1. La autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica El derecho a la protección de la salud fue establecido en el art. 43 de la Constitución Española, siendo objeto de una regulación básica en el ámbito del Estado, a través de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad –en adelante, LGS–. En concreto, la plasmación de los derechos a la información clínica y la autonomía de los pacientes en lo relativo a su salud, fue objeto de una regulación básica a través del art. 10 de la LGS, que quedó parcialmente derogado tras la entrada en vigor de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica (la Ley 41/2002 deroga los apartados 5, 6, 8, 9, y 11 del art. 10 de la LGS). Los derechos de los pacientes –que contempla el art. 10 LGS– con respecto a las distintas administraciones públicas sanitarias son los siguientes: a) El respeto a la personalidad, dignidad humana e intimidad, sin que pueda ser discriminado por razones de raza, de tipo social, de sexo, moral, económico, ideológico, político o sindical. b) El derecho a la información sobre los servicios sanitarios a que puede acceder y sobre los requisitos necesarios para su uso. c) El derecho a la confidencialidad de toda la información relacionada con el proceso patológico del paciente y con su estancia en instituciones sanitarias públicas y privadas que colaboren con el sistema público. d) El derecho a ser advertido de si los procedimientos de pronóstico, diagnóstico y terapéuticos que se le apliquen pueden ser utilizados en función de un proyecto docente o de investigación que, en ningún caso, podrá comportar peligro adicional para su salud. En todo caso será imprescindible la previa autorización, y por escrito, del paciente y la aceptación por parte del médico y de la dirección del correspondiente centro sanitario.

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e) El derecho del paciente a que se le asigne un médico, cuyo nombre se le dará a conocer, que será su interlocutor principal con el equipo asistencial. En caso de ausencia, otro facultativo del equipo asumirá tal responsabilidad.

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f ) El derecho a participar, a través de las Instituciones comunitarias, en las actividades sanitarias, en los términos establecidos en la LGS y en las disposiciones que la desarrollen. g) El derecho a utilizar las vías de reclamación y de propuesta de sugerencias en los plazos previstos, en uno u otro caso, y el derecho a recibir respuesta por escrito en los plazos que reglamentariamente se establezcan. h) El derecho a la elección de médico y de los demás sanitarios titulados de acuerdo con las condiciones contempladas en la LGS, en las disposiciones que se dicten para su desarrollo y en las que regule el trabajo sanitario en los centros de Salud. i) El derecho a obtener los medicamentos y productos sanitarios que se consideren necesarios para promover, conservar o restablecer su salud, en los términos que reglamentariamente se establezcan por la Administración del Estado. Asimismo, el citado art. 10 de la LGS dispone que, respetando el peculiar régimen económico de cada servicio sanitario, los derechos (relativos al respeto de la personalidad, la confidencialidad de la información, a ser advertido si los procedimientos pueden ser utilizados en proyectos docentes o de investigación, y a la elección de médico) serán ejercidos también con respecto a los servicios sanitarios privados. La importancia que tienen los derechos de los pacientes, como eje básico de las relaciones clínico-asistenciales, se pone de manifiesto por el interés demostrado por las organizaciones internacionales con competencia en la materia, y en concreto por las Naciones Unidas, la UNESCO o la Organización Mundial de la Salud, la Unión Europea o el Consejo de Europa, que comenzaron a impulsar declaraciones, e incluso, en algún caso, a promulgar normas jurídicas sobre aspectos genéricos o específicos relacionados con esta cuestión. En este sentido, adquiere especial relevancia el Convenio del Consejo de Europa para la protección de los derechos humanos y la dignidad del ser humano respecto de las aplicaciones de la biología y la medicina, el Convenio sobre los Derechos Humanos y la Biomedicina (Convenio de Oviedo), suscrito el 4 de abril de 1997, y aprobado y ratificado por España el 23 de julio de 1999, con entrada en vigor el 1 de enero de 2000. El Convenio sobre los Derechos Humanos y la Biomedicina es el primer instrumento internacional con carácter jurídico vinculante para los países que lo suscriben, que establece un marco común para la protección de los derechos humanos y la dignidad humana en la aplicación de la biología y la medicina. El Convenio sobre los Derechos Humanos y la Biomedicina establece la necesidad de reconocer los derechos de los pacientes y persigue la armonización de las legislaciones de los diversos países en estas materias. En España, el derecho a la protección de la salud recogido en el art. 43 de la CE y, en concreto, en relación con la plasmación de los derechos relativos a la información clínica y la autonomía individual de los pacientes, fue objeto de una regulación básica a través de la LGS. En este sentido, y aunque Ley General de Sanidad fija su atención en el establecimiento y ordenación del sistema sanitario desde un punto de vista organizativo, también presta atención a los derechos relativos a la información clínica y la autonomía individual de los pacientes.

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Sin embargo, el derecho a la información, como derecho del ciudadano cuando demanda la atención sanitaria, ha sido objeto de diversas matizaciones y ampliaciones por Leyes y disposiciones de distinto tipo y rango, que pusieron de manifiesto la necesidad de una reforma y actualización de la normativa contenida en la LGS. En este sentido, la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, califica los datos relativos a la salud de los ciudadanos como datos especialmente protegidos, estableciendo un régimen singularmente riguroso para su obtención, custodia y eventual cesión. La defensa de la confidencialidad queda patente en la Directiva comunitaria 95/46, de 24 de octubre, que defiende los derechos y libertades de los ciudadanos europeos, y en especial el derecho a la intimidad relativa a la información relacionada con la salud, y apunta la presencia de otros intereses generales (como los estudios epidemiológicos, las situaciones de riesgo grave para la salud de la colectividad, la investigación y los ensayos clínicos) que, si quedaban incluidos en una norma nacional con rango de Ley, podrían incluso justificar una excepción motivada a los derechos del paciente. La Directiva comunitaria 95/46, de 24 de octubre, apunta una concepción comunitaria del derecho a la salud, en la que, junto con el interés singular de cada individuo, como destinatario por excelencia de la información relativa a la salud, aparecen también otros agentes y bienes jurídicos relativos a la salud pública, dignos de protección. Por tanto, el transcurso del tiempo y sobre todo la intervención de diversas Organizaciones Mundiales, de la Unión Europea y del Consejo de Europa, exigían una adaptación de la Ley General de Sanidad con el objetivo de aclarar la situación jurídica y los derechos y obligaciones de los profesionales sanitarios, de los ciudadanos y de las instituciones sanitarias. En este marco se aprueba la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica –en adelante, Ley 41/2002–, que trata de ofrecer en el terreno de la información y la documentación clínica las mismas garantías a todos los ciudadanos del Estado, fortaleciendo con ello el derecho a la protección de la salud que reconoce la CE. Por su parte, y en desarrollo de la Ley 41/2002, la Comunidad Autónoma de Extremadura de acuerdo con el contenido del artículo 8.4 de su Estatuto de Autonomía, aprobó la Ley 3/2005, de 8 de julio, de Información Sanitaria y Autonomía del Paciente. Esta Ley surgió de la necesidad de elaborar una norma con rango de Ley que: – Proporcione una clara definición de los derechos y obligaciones de los ciudadanos, usuarios y profesionales, así como de los centros, establecimientos y servicios sanitarios de la Comunidad Autónoma de Extremadura en materia de información concerniente a la salud, documentación clínica y autonomía de la voluntad del paciente. – Actualice y complete la regulación contenida en la Ley 10/2001, de 28 de junio, de Salud de Extremadura sobre esta materia, extendiendo su ámbito de aplicación a todos los centros, establecimientos y servicios sanitarios de la Comunidad Autónoma de Extremadura, tanto públicos como privados, y regulando aspectos no recogidos en la legislación autonómica existente. 160

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– Y quepotencie la participación activa de los profesionales y de las instituciones sanitarias en la consecución de una asistencia, promoción, prevención y rehabilitación cada vez mejores y más humanas, en beneficio de la salud, autonomía y calidad de vida de los ciudadanos.

3.2. Estructura de la Ley 3/2005, de 8 de julio, de información sanitaria y autonomía del paciente, de la comunidad autónoma de extremadura El contenido de la Ley 3/2005, de 8 de julio, de Información Sanitaria y Autonomía del Paciente, de la Comunidad Autónoma de Extremadura, se estructura en 7 títulos además de uno preliminar sobre el que podemos extraer el siguiente esquema: El Título Preliminar aborda la finalidad de la Ley, que tiene como objetivo último el derecho a la protección de la salud en un marco de cooperación entre los ciudadanos, los profesionales y las instituciones sanitarias. El Título I de la Ley establece su objeto y ámbito de aplicación, limitando la aplicación de determinados preceptos al ámbito del Sistema Sanitario Público de Extremadura. El Título II regula el derecho a la información sanitaria, partiendo de la distinción entre información asistencial -referida a un proceso concreto de atención- e información epidemiológica, e incluyendo una mención específica a la información sanitaria en el ámbito del Sistema Sanitario Público de Extremadura. En el Título III, «Derechos relativos a la intimidad y confidencialidad», que supone la manifestación del derecho fundamental consagrado en el artículo 18 de la Constitución Española en el ámbito sanitario referido en la presente Ley, se destaca el necesario respeto a la confidencialidad de la información sobre la salud y el patrimonio genético, aspectos específicos del derecho a la intimidad con especial trascendencia en el ámbito asistencial sanitario, o el propio acompañamiento del paciente por parte de familiares y allegados. El Título IV regula la protección de los derechos relativos a la autonomía de la decisión, que adquiere su máxima expresión en el consentimiento informado y en la expresión anticipada de voluntades, sin perjuicio de otras manifestaciones, como el derecho a la libertad de elección. El principio de autonomía del paciente, en sus diversas manifestaciones, se enuncia en el Capítulo I, que establece las disposiciones generales y límites que definen el ejercicio de tal derecho. El Capítulo II del citado Título recoge el derecho de los pacientes a expresar de forma anticipada las voluntades, que serán recogidas en el documento conocido comúnmente como «testamento vital», facultando de este modo al paciente a anticipar su voluntad sobre la atención clínica que desea recibir en el supuesto de que las circunstancias de su salud no le permitan decidir por sí mismo, y siempre con el máximo respeto a la vida y a la dignidad de la persona. Este derecho, que aparece ya perfilado en la Ley de Salud de Extremadura, es regulado más exhaustivamente en la presente norma. 161

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Por su parte, el Capítulo III está dedicado al consentimiento informado, entendido como un proceso de comunicación e información que se desarrolla en el seno de la relación sanitario/paciente; proceso que culmina con la aceptación o negación por parte del paciente competente de un procedimiento diagnóstico o terapéutico, después de conocer los riesgos, beneficios y alternativas, para poder implicarse libremente en la decisión. El Título V recoge las garantías necesarias para el adecuado respeto de los derechos relativos a la documentación sanitaria por parte de los centros, establecimientos y servicios sanitarios, destacando la importancia de la historia clínica como elemento central en el ámbito de la documentación sanitaria. Se introduce un Título VI, en el que se prevé la creación, con objeto de dilucidar aspectos de carácter ético relacionados con la atención sanitaria, de un Consejo Asesor de Bioética de ámbito autonómico y Comités de Ética Asistencial, de carácter consultivo e interdisciplinar, y cuya composición y funciones serán establecidas reglamentariamente. Asimismo, el Título VI prevé la creación del Comité Ético de Investigación Clínica Autonómico y sus correspondientes Comités Locales, con el fin de ponderar los aspectos metodológicos, éticos y legales de los ensayos clínicos y estudios post-autorización para medicamentos de uso humano, que se vayan a realizar en Extremadura. Finalmente, el Título VII regula el régimen sancionador aplicable en caso de incumplimiento de lo dispuesto en la norma. En la parte final, se recogen diversas previsiones que, por razones de técnica legislativa, no se consideran susceptibles de inclusión en los títulos anteriormente aludidos, teniendo especial relevancia las referidas en materia de historias clínicas en el régimen transitorio previsto. Recordemos que la Ley 41/2002 tiene la condición de básica, de conformidad con lo establecido en: – El art. 149.1.1 de la CE, que dispone que el Estado tiene competencias exclusivas sobre la regulación de las condiciones básicas que garanticen la igualdad de todos los españoles en el ejercicio de los derechos y en el cumplimiento de los deberes constitucionales. – El art. 149.1.16 de la CE, que dispone que el Estado tiene competencias exclusivas sobre las bases y coordinación general de la sanidad (disposición adicional primera de la Ley 41/2002). La Ley 41/2002 tiene por finalidad completar las previsiones de la LGS, reforzando el derecho a la autonomía del paciente de acuerdo con el criterio establecido en el Convenio de Oviedo. En todo caso, el Estado y las Comunidades Autónomas –en adelante, CC AA– adoptarán, en el ámbito de sus respectivas competencias, las medidas necesarias para la efectividad de la Ley 41/2002 (disposición adicional primera de la Ley 41/2002). Asimismo, el Estado y las CC AA, dentro del ámbito de sus respectivas competencias, dictarán las disposiciones precisas para garantizar a los pacientes o usuarios con necesidades especiales, asociadas a la discapacidad, los derechos en materia de autonomía, información y documentación clínica regulados en la Ley 41/2002 (disposición adicional cuarta de la Ley 41/2002).

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Por otra parte, la información, la documentación y la publicidad relativas a los medicamentos y productos sanitarios, así como el régimen de las recetas y de las órdenes de prescripción correspondientes, se regularán por su normativa específica, sin perjuicio de la aplicación de las reglas establecidas en la Ley 41/2002 en cuanto a la prescripción y uso de medicamentos o productos sanitarios durante los procesos asistenciales (disposición adicional quinta de la Ley 41/2002).

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Por su parte, la Ley 3/2005, de 8 de julio, de Información Sanitaria y Autonomía del Paciente, de la Comunidad Autónoma de Extremadura tiene la finalidad de garantizar el derecho a la protección de la salud con pleno respeto a los derechos fundamentales de información, honor e intimidad consagrados constitucionalmente y al principio de autonomía de la voluntad del paciente, en un marco que potencie la participación activa de los ciudadanos, de los profesionales y de las instituciones sanitarias para la consecución de una mejora continua en la atención sanitaria.

3.3. Las definiciones legales El art. 3 de la Ley 41/2002 define los términos que utiliza la ley concretando lo que debe entenderse por dichos términos cuando es utilizada por la legislación sobre la materia. En este sentido, se definen los siguientes términos: – Centro sanitario: el conjunto organizado de profesionales, instalaciones y medios técnicos que realiza actividades y presta servicios para cuidar la salud de los pacientes y usuarios. – Certificado médico: la declaración escrita de un médico que dé fe del estado de salud de una persona en un determinado momento. – Consentimiento informado: la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a su salud. – Documentación clínica: el soporte de cualquier tipo o clase que contiene un conjunto de datos e informaciones de carácter asistencial. – Historia clínica: el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial. – Información clínica: todo dato, cualquiera que sea su forma, clase o tipo, que permite adquirir o ampliar conocimientos sobre el estado físico y la salud de una persona, o la forma de preservarla, cuidarla, mejorarla o recuperarla. – Informe de alta médica: el documento emitido por el médico responsable en un centro sanitario al finalizar cada proceso asistencial de un paciente, que especifica los datos de éste, un resumen de su historial clínico, la actividad asistencial prestada, el diagnóstico y las recomendaciones terapéuticas. – Intervención en el ámbito de la sanidad: toda actuación realizada con fines preventivos, diagnósticos, terapéuticos, rehabilitadores o de investigación. – Libre elección: la facultad del paciente o usuario de optar, libre y voluntariamente, entre dos o más alternativas asistenciales, entre varios facultativos o entre centros asistenciales, en los términos y condiciones que establezcan los servicios de salud competentes, en cada caso. – Médico responsable: el profesional que tiene a su cargo coordinar la información y la asistencia sanitaria del paciente o del usuario, con el carácter de interlocutor principal del mismo, en todo lo referente a su atención e información durante el proceso asistencial, sin perjuicio de las obligaciones de otros profesionales que participan en las actuaciones asistenciales.

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– Paciente: la persona que requiere asistencia sanitaria y está sometida a cuidados profesionales para el mantenimiento o recuperación de su salud. – Servicio sanitario: la unidad asistencial con organización propia, dotada de los recursos técnicos y del personal cualificado para llevar a cabo actividades sanitarias. – Usuario: la persona que utiliza los servicios sanitarios de educación y promoción de la salud, de prevención de enfermedades y de información sanitaria.

3.4. Los principios básicos de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica Los principios básicos enunciados en la Ley 41/2002 son los siguientes: – La dignidad de la persona humana, el respeto a la autonomía de su voluntad y a su intimidad orientarán toda la actividad encaminada a obtener, utilizar, archivar, custodiar y transmitir la información y la documentación clínica (art. 2.1. de la Ley 41/2002). – Toda actuación en el ámbito de la sanidad requiere, con carácter general, el previo consentimiento de los pacientes o usuarios. El consentimiento, que debe obtenerse después de que el paciente reciba una información adecuada, se hará por escrito en los supuestos previstos en la Ley 41/2002 (art. 2.2. de la Ley 41/2002). – El paciente o usuario tiene derecho a decidir libremente, después de recibir la información adecuada, entre las opciones clínicas disponibles (art. 2.3. de la Ley 41/2002). – Todo paciente o usuario tiene derecho a negarse al tratamiento, excepto en los casos determinados en la Ley 41/2002. Su negativa al tratamiento constará por escrito (art. 2.4. de la Ley 41/2002). – Los pacientes o usuarios tienen el deber de facilitar los datos sobre su estado físico o sobre su salud de manera leal y verdadera, así como el de colaborar en su obtención, especialmente cuando sean necesarios por razones de interés público o con motivo de la asistencia sanitaria (art. 2.5. de la Ley 41/2002). – Todo profesional que interviene en la actividad asistencial está obligado no sólo a la correcta prestación de sus técnicas, sino al cumplimiento de los deberes de información y de documentación clínica, y al respeto de las decisiones adoptadas libre y voluntariamente por el paciente (art. 2.6. de la Ley 41/2002). – La persona que elabore o tenga acceso a la información y la documentación clínicas está obligada a guardar la reserva debida (art. 2.7. de la Ley 41/2002). Hay que tener presente al respecto lo dispuesto en el artículo 5 de la Ley 44/2003, 21 noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias (BOE 22 noviembre), que recoge los Principios generales de la relación entre los profesionales sanitarios y las personas atendidas por ellos y dispone lo siguiente: 1. La relación entre los profesionales sanitarios y de las personas atendidas por ellos, se rige por los siguientes principios generales: 164

a) Los profesionales tienen el deber de prestar una atención sanitaria técnica y profesional adecuada a las necesidades de salud de las personas que atienden, de

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acuerdo con el estado de desarrollo de los conocimientos científicos de cada momento y con los niveles de calidad y seguridad que se establecen en esta ley y el resto de normas legales y deontológicas aplicables. b) Los profesionales tienen el deber de hacer un uso racional de los recursos diagnósticos y terapéuticos a su cargo, tomando en consideración, entre otros, los costes de sus decisiones, y evitando la sobreutilización, la infrautilización y la inadecuada utilización de los mismos. c) Los profesionales tienen el deber de respetar la personalidad, dignidad e intimidad de las personas a su cuidado y deben respetar la participación de los mismos en las tomas de decisiones que les afecten. En todo caso, deben ofrecer una información suficiente y adecuada para que aquéllos puedan ejercer su derecho al consentimiento sobre dichas decisiones. d) Los pacientes tienen derecho a la libre elección del médico que debe atenderles. Tanto si el ejercicio profesional se desarrolla en el sistema público como en el ámbito privado por cuenta ajena, este derecho se ejercitará de acuerdo con una normativa explícita que debe ser públicamente conocida y accesible. En esta situación el profesional puede ejercer el derecho de renunciar a prestar atenciones sanitarias a dicha persona sólo si ello no conlleva desatención. En el ejercicio en el sistema público o privado, dicha renuncia se ejercerá de acuerdo con procedimientos regulares, establecidos y explícitos, y de ella deberá quedar constancia formal. e) Los profesionales y los responsables de los centros sanitarios facilitarán a sus pacientes el ejercicio del derecho a conocer el nombre, la titulación y la especialidad de los profesionales sanitarios que les atienden, así como a conocer la categoría y función de éstos, si así estuvieran definidas en su centro o institución. f ) Los pacientes tienen derecho a recibir información de acuerdo con lo establecido en la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de los derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. 2. Para garantizar de forma efectiva y facilitar el ejercicio de los derechos a que se refiere el apartado anterior, los colegios profesionales, consejos autonómicos y consejos generales, en sus respectivos ámbitos territoriales, establecerán los registros públicos de profesionales que, de acuerdo con los requerimientos de esta ley, serán accesibles a la población y estarán a disposición de las Administraciones sanitarias. Los indicados registros, respetando los principios de confidencialidad de los datos personales contenidos en la normativa de aplicación, deberán permitir conocer el nombre, titulación, especialidad, lugar de ejercicio y los otros datos que en esta ley se determinan como públicos. Asimismo, podrán existir en los centros sanitarios y en las entidades de seguros que operan en el ramo de la enfermedad, otros registros de profesionales de carácter complementario a los anteriores, que sirvan a los fines indicados en el apartado anterior, conforme a lo previsto en los artículos 8.4 y 43 de esta ley. Los criterios generales y requisitos mínimos de estos registros serán establecidos por las Administraciones sanitarias dentro de los principios generales que determine el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, que podrá acordar la integración de los mismos al del Sistema de Información Sanitaria del Sistema Nacional de Salud.

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3.5. Objeto de la Ley 3/2005, de 8 de julio, de información sanitaria y autonomía del paciente, de la comunidad autónoma de extremadura La Ley 3/2005, de 8 de julio, de Información Sanitaria y Autonomía del Paciente tiene por objeto regular los derechos y obligaciones en materia de información relativa a la salud y documentación clínica. Asimismo, es objeto de esta Ley garantizar el principio de autonomía de la decisión del paciente en relación a cualquier actuación sanitaria concerniente a su salud. De la misma forma es objeto de la Ley 3/2005 crear órganos de carácter consultivo como el Consejo Asesor de Bioética y el Comité Autonómico de Ensayos Clínicos. Su ámbito de aplicación se extiende a los profesionales de los centros, establecimientos y servicios sanitarios, públicos y privados, ubicados en el ámbito territorial de la Comunidad Autónoma de Extremadura, y a las personas referidas en el apartado a del artículo 2 de la Ley 10/2001, de 28 de junio, de Salud de Extremadura, que incluye a todos los extremeños y residentes en cualquiera de los municipios de Extremadura y los no residentes, en las condiciones previstas en la legislación estatal y en los Convenios Nacionales e Internacionales que sean de aplicación. Los preceptos contenidos en la Ley 3/2005, de 8 de julio, de Información Sanitaria y Autonomía del Paciente, referidos al Sistema Sanitario Público de Extremadura, serán de exclusiva aplicación a los centros, establecimientos y servicios sanitarios integrados en dicho Sistema.

3.6. El derecho de información sanitaria Los pacientes de la Comunidad Autónoma de Extremadura tienen derecho, con motivo de cualquier actuación en el ámbito de su salud, a recibir toda la información disponible sobre la misma, salvo los supuestos exceptuados en esta norma. La información deberá hacer referencia a todas las actuaciones asistenciales, constituyendo parte fundamental de las mismas, incluyendo el diagnóstico, pronóstico y alternativas terapéuticas y abarcará como mínimo la finalidad y la naturaleza de la actuación, así como sus riesgos y consecuencias. Asimismo, la información facilitada al paciente deberá contemplar el nombre, titulación y la especialidad de los profesionales sanitarios que le atienden, así como la categoría y función de éstos, si así estuvieran definidas en su centro o institución. Como regla general la información se proporcionará verbalmente, dejando constancia en la historia clínica. Será veraz, se proporcionará de forma comprensible y adecuada a las necesidades y a los requerimientos del paciente, con antelación suficiente, para ayudarle a tomar decisiones de acuerdo con su propia y libre voluntad. Toda persona tiene derecho a que se respete su voluntad de no ser informada, y a que no se transmita información de su estado de salud o enfermedad a las personas a él vinculadas por razones familiares, o de hecho, ni a terceras personas expresándolo por escrito. El escrito de renuncia deberá ser incorporado a la historia clínica. 166

Este derecho no se reconocerá cuando exista alto riesgo de posibilidad de transmisión de una enfermedad grave, debiendo motivarse tal circunstancia en la historia clínica.

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3.6.1. Derecho a la información asistencial Los pacientes tiene derecho a conocer, con motivo de cualquier actuación en el ámbito de la salud, toda información disponible sobre la misma, salvando los supuestos excepcionados por la Ley 41/2002, en los casos de: limitación de la información cuando, por razones objetivas, el conocimiento por el paciente de la propia situación puede perjudicar de manera grave su salud o por respeto a la decisión del paciente a no ser informado (art. 4.1. de la Ley 41/2002). Como regla general, la información ha de ser proporcionada al paciente de forma verbal, dejando constancia de la información facilitada en la historia clínica y de su contenido, que como mínimo ha de comprender: – La finalidad de la intervención. – La naturaleza de la intervención. – Los riesgos de la intervención. – Las consecuencias de la intervención (art. 4.1. de la Ley 41/2002). La información clínica forma parte de todas las actuaciones asistenciales, será verdadera, se comunicará al paciente de forma comprensible y adecuada a sus necesidades y le ayudará a tomar decisiones de acuerdo con su propia y libre voluntad (art. 4.2. de la Ley 41/2002). Serán responsables de informar al paciente: – El médico responsable del paciente, que es la persona que garantiza el cumplimiento del derecho a la información del paciente. – Los profesionales que atienden al paciente durante el proceso asistencial. – Los profesionales que aplican al paciente una técnica o un procedimiento concreto (art. 4.3. de la Ley 41/2002).

3.6.2. El titular del derecho a la información De acuerdo con el artículo 5º de la Ley 3/2005, de 8 de julio, de Información Sanitaria y Autonomía del Paciente, el titular del derecho a la información es el paciente. Las personas vinculadas al mismo deberán ser informadas en la medida en que éste lo permita expresa o tácitamente. Los menores de edad serán titulares del derecho a la información cuando estén emancipados o tengan dieciséis años cumplidos. En otro caso, se les dará información adaptada a su grado de madurez. En caso de incapacidad del paciente, o en aquellos casos en que, a criterio del médico que le asiste, el paciente carece de capacidad para entender la información o para hacerse cargo de su situación, a causa de su estado físico o psíquico, se deberá informar a la persona que ostente su representación o, en su defecto, a las personas vinculadas a él por razones familiares o de hecho que asuman la responsabilidad de las decisiones que hayan de adoptarse a propuesta del médico, sin perjuicio de la obligación de informar al paciente en la medida en que lo permitan las circunstancias y su grado de comprensión. El médico responsable de la asistencia al paciente deberá hacer constar en la historia clínica la circunstancia que concurre en cada caso, la información que se ha prestado y los destinatarios de la misma.

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Por tanto, se distingue una doble titularidad del derecho a la información sanitaria:

A) Titularidad originaria Es la que corresponde al paciente, como dispone, con rotundidad y en términos inequívocos, la proposición primera de la Ley 3/2005, al afirmar que “el titular del derecho a la información es el paciente”. Dicha titularidad presenta los caracteres siguientes: a) Esencial: forma parte del entramado de la relación médico-paciente y se erige en el presupuesto del cual derivan algunos otros derechos del paciente y, particularmente, el de la prestación de un consentimiento informado, como venía exigiendo la jurisprudencia. Desde la perspectiva del médico, la información ha sido calificada como “un deber médico fundamental”, especialmente en supuestos, como el analizado en la STS 31 de julio de 1996 –operación dirigida a eliminar protusión discal cervical de la que se deriva un tetraparesia y una tetraplejía espinal dorsal– en los que la operación presentaba un alto riesgo y en las que, según afirmaciones de la parte recurrente (médico traumatólogo), estaba estadísticamente acreditado que en un 2% de las operaciones se producía un resultado negativo. Y, desde la perspectiva del paciente, ha sido calificado como un “derecho humano fundamental”. b) Primaria: es una titularidad anterior incluso a la Ley básica en la materia. En el contexto de la relación médico-paciente, y aun cuando la Ley otorga sustantividad al derecho a la información sanitaria, tal derecho, aun sin plasmación positiva, corresponde al paciente por el solo hecho y desde el mismo momento de requerir asistencia sanitaria, esto es, simplemente por ser usuario del servicio de la sanidad. En este sentido había sido reconocido, con anterioridad, en cartas de derechos de pacientes. c) Originaria: con la autorización, expresa o tácita, del paciente, la información se puede facilitar a personas vinculadas con el paciente o al representante legal. d) Limitada: por razones de necesidad terapéutica, se permite al médico la actuación sin la previa información al paciente, en los supuestos legalmente tasados. e) Renunciable: en los supuestos en los que el paciente manifiesta y se acoge a su derecho a no saber, esto es, a no recibir información sanitaria. Sin embargo, la renunciabilidad al derecho a la información sanitaria también es limitada y existen supuestos en que se impone ex lege el deber de la información. Así, por citar algunos ejemplos, a la persona que va a someterse a una operación de trasplante de órganos o a una técnica de reproducción asistida, en los que la información previa aparece como un requisito ineludible de la propia intervención médica. Esa titularidad originaria se extiende también a los pacientes “en caso de incapacidad”, con los matices que señalaremos a continuación.

B) Titularidad derivada 168

Es la que corresponde a personas distintas del paciente. Más precisamente, a las personas vinculadas con el paciente y al representante legal. A diferencia de la titularidad originaria, el titular de la información no es el propio paciente, sino una persona vinculada con el mismo –

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por razones familiares, de hecho o simplemente por exigencias legales–, a quien, el legislador, previa concurrencia de una serie de requisitos, erige en sujeto titular de la información. Se trata de una titularidad: a) Delegada: en el supuesto de las personas vinculadas al paciente, éste debe autorizar, expresa o tácitamente, la información. b) Complementaria: la existencia de ese otro sujeto (persona vinculada al paciente o representante legal) no exonera al médico responsable de cumplir su deber de información con el paciente, titular originario del derecho a la información asistencial. c) Compartida: por las mismas razones, la persona vinculada al paciente o el representante legal es cotitular de la información conjuntamente con el paciente. A su vez, dentro de la titularidad derivada podemos distinguir dos supuestos: – Supuesto 1.º: las personas vinculadas con el paciente. La vinculación con el paciente se establece con un doble parámetro: “razones familiares o de hecho” y sin acotar el grado de proximidad. – Estas personas vinculadas con el paciente serán titulares del derecho de información bien cuando exista una autorización, expresa o tácita, del propio paciente, bien cuando, a criterio del médico responsable, el paciente no esté en condiciones de entender la información. – Supuesto 2.º: el representante legal. Será el titular del derecho a la información, conjuntamente con el paciente, en el supuesto de incapacidad de éste. El art. 5.3 de la Ley exige que, en los supuestos de paciente incapaz, la información se trasmita tanto al propio incapaz cuanto a su representante legal. El artículo 6 de la Ley 3/2005 contiene una garantía de información institucional cuando dispone que: En todos los centros, establecimientos y servicios sanitarios debe asignarse al paciente un médico, que será su interlocutor principal con el equipo asistencial y, en su caso, un enfermero o enfermera responsable de coordinar su plan de cuidados, cuya identificación debe darse a conocer a los destinatarios de la información asistencial. En el ámbito hospitalario, se deberá procurar que la asignación e identificación del médico y el enfermero o la enfermera responsables tenga lugar en el menor intervalo de tiempo posible tras el ingreso del paciente. En ausencia de estos profesionales responsables asignados, el centro, establecimiento o servicio sanitario garantizará que otros profesionales del equipo asuman las responsabilidades de aquéllos. El médico responsable del paciente le garantizará el cumplimiento de su derecho a la información, al igual que los profesionales que le atiendan durante el proceso asistencial o le apliquen una técnica o un procedimiento concreto, con la debida implicación del enfermero o la enfermera responsable en cuanto a su proceso de cuidados. También se prevén en la Ley determinadas excepciones al deber de informar, ya que se regulan estados de necesidad terapéutica de no informar, al disponer que cuando en los centros, establecimientos y servicios sanitarios se produzcan casos excepcionales en los que, por razones objetivas, el conocimiento de su situación por parte de una persona pueda perjudicar de manera grave a su salud, el médico asignado podrá actuar profesionalmente sin informar

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antes al paciente, debiendo en todo caso informar a su representante legal o a personas vinculadas al paciente por razones familiares o de hecho y dejar constancia razonada en la historia clínica de la necesidad terapéutica existente. En función de la evolución de dicha necesidad terapéutica el médico podrá informar de forma progresiva, debiendo aportar al paciente información completa en la medida en que aquella necesidad desaparezca. De igual forma, en situaciones de urgencia vital, o ausencia de personas vinculadas al paciente por razones familiares o de hecho, el médico podrá adoptar las decisiones más adecuadas y proporcionadas, para actuar en interés del paciente, dejando asimismo constancia razonada en la historia clínica. El artículo 9º de la Ley 3/2005 regula aspectos relativos a la Información sanitaria en el ámbito del Sistema Sanitario Público y de la Sanidad Privada de Extremadura, cuando dispone que: Los ciudadanos de la Comunidad Autónoma de Extremadura tienen derecho a recibir información general referente al Sistema Sanitario Público y de la Sanidad Privada de Extremadura, así como información específica en las siguientes materias: a) Programas y acciones del Sistema Sanitario Público y de la Sanidad Privada de Extremadura en materia de prevención, promoción y protección de la salud. b) Servicios y unidades asistenciales disponibles, sus características asistenciales, cartera de servicios y requisitos de acceso. c) Derechos y deberes de los ciudadanos relativos a la salud. d) Mecanismos de garantía de calidad implantados en los centros, establecimientos y servicios sanitarios del Sistema Sanitario Público y de la Sanidad Privada de Extremadura, e igualmente la información de la evaluación de la calidad de la asistencia prestada en todos los centros, establecimientos y servicios sanitarios. A fin de facilitar el derecho regulado en el apartado anterior, todos los centros, establecimientos y servicios sanitarios del Sistema Sanitario Público y de la Sanidad Privada de Extremadura deberán disponer de una guía de información al usuario en la que se especifiquen sus derechos y deberes, los servicios y prestaciones disponibles, requisitos de acceso a las mismas, las características asistenciales, las dotaciones de personal, instalaciones y medios técnicos, así como los procedimientos de reclamaciones y sugerencias. Asimismo, los centros, servicios y establecimientos sanitarios del Sistema Sanitario Público y de la Sanidad Privada de Extremadura proporcionarán información a los usuarios relativa a la libertad de elección de médico, centro y servicio, tanto en la atención primaria como en la atención especializada, así como sobre el derecho a obtener una segunda opinión médica, en las condiciones previstas en la normativa específica que en cada caso resulte de aplicación. La autoridad sanitaria velará por el derecho de los ciudadanos a recibir la información prevista en este artículo de forma veraz, clara, fiable, actualizada, de calidad y basada en el conocimiento científico actualizado, que posibilite el ejercicio autónomo y responsable de la facultad de elección y la participación activa del ciudadano en el mantenimiento o recuperación de su salud. Así visto, podemos deducir que el contenido del derecho a la información tiene un triple ámbito:

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a) Contenido ordinario: “toda la información disponible”, siguiendo en este particular las directrices del Convenio relativo a los derechos humanos y la biomedicina, de 4 de abril de 1977, que sienta que «toda persona tendrá derecho a conocer toda informa-

LA ATENCIÓN AL USUARIO DE LAS INSTITUCIONES SANITARIAS [[[[\

ción obtenida respecto de su salud». La extensión de este derecho ya no pertenece a la discrecionalidad del facultativo, sino que existe un contenido legal predeterminado, en forma de contenido ordinario y, además, de contenido mínimo, en el sentido que se impone como deber ex lege al médico responsable de transmitir la información. b) Contenido mínimo: la Ley, de conformidad con lo que venía postulando la jurisprudencia y siguiendo el antecedente del art. 10.5 de la Ley General de Sanidad, ha fijado un “mínimo legal de información” que se concreta en “la finalidad y la naturaleza de cada intervención, sus riesgos y consecuencias”, siguiendo también aquí prácticamente la misma dicción que el citado Convenio relativo a los derechos humanos y la biomedicina, el cual, con respecto a la prestación del consentimiento para una intervención, exige que el paciente haya recibido previamente «una información adecuada acerca de la finalidad y la naturaleza de la intervención, así como sus riesgos y consecuencias». El médico responsable, en cuanto profesional que tiene a su cargo “coordinar la información y la asistencia del paciente” y garantizar “el cumplimento de su derecho a la información”, deberá respetar y dejar constancia en la historia clínica del paciente que se le ha informado de esos tres aspectos (finalidad y naturaleza; riesgos; consecuencias). c) Contenido negativo. Derecho a no saber. “Toda persona tiene derecho a que se respete su voluntad a no ser informada”, también recogido en el Convenio de 4 de abril de 1977 con la formulación legal de «deberá respetarse la voluntad de una persona a no ser informada». La jurisprudencia, además de considerar la información como un deber médico, integrante de las normas deontológicas de los Colegios Médicos, ha precisado que su intensidad varía en función de ser un supuesto de medicina curativa o voluntaria y que respecto de su contenido pueden, cuando menos, fijarse en unos mínimos. En efecto, el deber de información se intensifica en los supuestos de intervenciones quirúrgicas, singularmente en los supuestos de cirugía satisfactiva [p. ej. una vasectomía]. Además, su ámbito aparece delimitado, incluyendo los riesgos «previsibles y frecuentes» y excluyendo los riesgos atípicos. La forma en que se facilitará la información. Como regla general, la información sanitaria será oral, como también es oral, por regla general, la prestación del consentimiento informado A diferencia de la regulación del consentimiento informado, no existe una previsión específica sobre los supuestos en que la información deberá prestarse por escrito. La mejor solución, puede ser dar la información escrita en los mismos supuestos en los que se exige el consentimiento por escrito. En efecto, la escritura, como excepción a la oralidad, se reserva en la relación médico-forense para aquellos supuestos en los que, dada la naturaleza de la intervención en el ámbito de la sanidad, requiere de una plasmación y soporte documental a efectos, por una parte, de garantizar el hecho y el contenido de la información y, por otra parte, servir de elemento probatorio ante una reclamación judicial en los supuestos de denuncia de la infracción de este deber legal.

3.6.3. Derecho a la información epidemiológica La información epidemiológica en sentido estricto hace referencia a la concurrencia de enfermedades y su distribución en la comunidad. En sentido más amplio, supondría también suministrar información sobre el funcionamiento de los servicios en dichos casos.

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El artículo 18 apartados 1 (modificado por la Ley Orgánica 3/2007, de 22 de marzo, para la igualdad efectiva de mujeres y hombres) y 13 de la Ley General de Sanidad, dispone que las Administraciones Públicas desarrollarán las siguientes actuaciones: – Adopción sistemática de acciones para la educación sanitaria como elemento primordial para la mejora de la salud individual y comunitaria, comprendiendo la educación diferenciada sobre los riesgos, características y necesidades de mujeres y hombres, y la formación contra la discriminación de las mujeres. – La difusión de la información epidemiológica general y específica para fomentar el conocimiento detallado de los problemas de salud. Sin embargo, la diferencia entre el art. 10 y el 18 de la LGS es evidente, pues los derechos reconocidos en el art. 10 de la LGS son verdaderos derechos subjetivos, es decir, son derechos respecto de los que los ciudadanos podrían exigir su cumplimiento, incluso acudiendo a la vía jurisdiccional oportuna. En cambio, el art. 18 de la LGS no reconoce el derecho de los ciudadanos a recibir la información epidemiológica o a la educación sanitaria adecuada, sólo impone una obligación a la Administración; obligación que, en caso de incumplimiento, resultaría prácticamente inviable su exigencia ante la jurisdicción competente. Por tanto, y de acuerdo con el art. 18 de la LGS, la Administración tiene el deber de dar información general a la sociedad sobre los problemas de salud de la población, aunque la obligación sería mucho más evidente si dimanara de un derecho reconocido de forma explícita. En este sentido, la situación expuesta queda superada por algunas leyes autonómicas que contemplaron ese derecho de forma expresa y por la propia Ley 41/2002, cuando dispone que: Los ciudadanos tienen derecho a conocer los problemas sanitarios de la colectividad cuando impliquen un riesgo para la salud pública o para la salud individual. Además se reconoce el derecho a que esta información se difunda en términos verdaderos, comprensibles y adecuados para la protección de la salud (art. 6 de la Ley 41/2002). La Ley 3/2005 dispone al respecto lo siguiente: Los ciudadanos tienen el derecho a recibir información epidemiológica ante un riesgo grave y probado para la salud pública. Las autoridades sanitarias de la Comunidad Autónoma de Extremadura ofrecerán información suficiente sobre los factores, las situaciones y las causas de riesgo para la salud individual y colectiva, incluyendo la información epidemiológica general y la información relativa a los peligros derivados del medio ambiente, de los alimentos, del agua de consumo y de los hábitos y comportamientos individuales, de manera que se fomenten comportamientos y hábitos de vida saludables. Dicha información deberá estar basada en el conocimiento científico actual y difundirse en términos comprensibles, verídicos y adecuados para la protección de la salud, bajo la responsabilidad de las Administraciones Públicas competentes.

3.7. Derechos relativos a la intimidad y la confidencialidad

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La Ley 41/2002 en su artículo 7 reconoce el derecho de toda persona a que se respete el carácter confidencial de los datos referentes a su salud, y a que nadie pueda acceder a ellos sin previa autorización amparada por la Ley. En este sentido, son los centros sanitarios los que deben adoptar las medidas oportunas para garantizar el derecho a la intimidad de los datos sanitarios, para lo que elaborarán, cuando proceda, las normas y los procedimientos protocolizados que garanticen el acceso legal a los datos de los pacientes.

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Al respecto, la ley 3/2005 regula los siguientes aspectos: – Intimidad y confidencialidad de la información relacionada con la salud. – Confidencialidad de los datos genéticos. – Confidencialidad de otros datos personales. – Derecho al acompañamiento. – Régimen de protección.

3.7.1. Intimidad y confidencialidad de la información relacionada con la salud Toda persona tiene derecho a que se respete su intimidad en las actuaciones sanitarias y a la confidencialidad de la información relacionada con su salud y estancias en centros sanitarios públicos o privados. Igualmente, tiene derecho a que nadie pueda acceder a estos datos sin contar con su autorización, con las excepciones previstas en la presente Ley. Asimismo, se reconocen y protegen los siguientes derechos de los usuarios de los centros, establecimientos y servicios sanitarios sometidos a la Ley 3/2005: a) A conocer la identidad y la misión de los profesionales que intervienen en la atención sanitaria y a que se le garantice la posibilidad de limitar la presencia de investigadores, estudiantes u otros profesionales que no tengan una responsabilidad directa en la atención. b) A ser atendido en un medio que garantice la intimidad, dignidad, autonomía y seguridad de la persona, con especial respeto a la intimidad del cuerpo en las exploraciones, cuidados, actividades de higiene y demás actuaciones sanitarias. c) A que le sean respetados sus valores morales y culturales, así como sus convicciones religiosas y filosóficas, con los límites previstos en la presente norma y en el resto del ordenamiento jurídico. La práctica que se derive del ejercicio de este derecho ha de ser compatible con el correcto ejercicio de la práctica médica y respetuoso con las normas de funcionamiento del centro. d) A acceder a los datos personales obtenidos en la atención sanitaria y a conocer la información existente en registros o ficheros. e) A que se limite, en los términos establecidos por la normativa vigente, la grabación y difusión de imágenes mediante fotografías, vídeos u otros medios que permitan su identificación como destinatarios de atenciones sanitarias, debiendo obtenerse para tales actuaciones, una vez explicados claramente los motivos de su realización y el ámbito de difusión, la previa y expresa autorización del afectado o de su representante.

3.7.2. Confidencialidad de los datos genéticos Los poderes públicos de la Comunidad Autónoma de Extremadura velarán por el respeto a la confidencialidad de la información referida al patrimonio genético y por que dicha información no sea utilizada para ningún tipo de discriminación individual o colectiva. A estos efectos, y dentro de sus respectivas competencias, vigilarán que los registros de datos genéticos dispongan de los mecanismos necesarios para garantizar la efectividad de los derechos reconocidos por el ordenamiento jurídico.

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3.7.3. Confidencialidad de otros datos personales Las autoridades sanitarias de la Comunidad Autónoma de Extremadura vigilarán que todos los centros, establecimientos y servicios sanitarios ubicados en su ámbito guarden la debida confidencialidad de los datos referidos a las creencias de los usuarios, a su filiación, opción sexual, al hecho de haber sido objeto de malos tratos y, en general, cuantos datos o informaciones puedan tener especial relevancia para la salvaguardia de la intimidad personal y familiar. Lo previsto en el párrafo anterior se entiende sin perjuicio de la obligación de los centros, establecimientos y servicios sanitarios de comunicación y denuncia en los supuestos previstos por la normativa aplicable, y especialmente en los casos de abusos, maltratos y vejaciones.

3.7.4. Derecho al acompañamiento Todos los centros, establecimientos y servicios sanitarios sometidos a la Ley 3/2005 deberán facilitar el acompañamiento de los pacientes de un familiar o persona de su confianza, excepto en los casos en que esta presencia sea desaconsejable o incompatible con la prestación sanitaria conforme a criterios médicos. Se vigilará especialmente que, durante el proceso de parto, sea efectivo el derecho de toda mujer a que se facilite el acceso al padre o de otra persona designada por ella, salvo cuando las circunstancias clínicas no lo aconsejen. Los menores tendrán derecho a estar acompañados de sus padres, tutores o guardadores, salvo que ello perjudique u obstaculice de manera seria y probada su asistencia sanitaria. En las mismas condiciones, los incapacitados tendrán derecho a estar acompañados de los responsables de su guarda y protección.

3.7.5. Régimen de protección de datos personales Los datos personales a que se refiere la Ley 3/2005 se someterán al régimen de protección establecido en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, en la legislación básica estatal en materia de sanidad y demás normativa aplicable a los derechos de acceso, rectificación y cancelación y secreto profesional. Todos los centros, establecimientos y servicios sanitarios incluidos en el ámbito de aplicación de la presente Ley tienen la obligación de adoptar las medidas oportunas para garantizar los derechos regulados en este Título, elaborando, en su caso, normas y protocolos de carácter interno que garanticen el acceso legal a los datos de los pacientes.

3.8. El derecho a la autonomía del paciente 3.8.1. Disposiciones generales

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De acuerdo con el apartado 1º del artículo 8º de la Ley 41/2002, toda actuación en el ámbito de la salud de un paciente, necesita el consentimiento libre y voluntario del afectado, una vez que haya valorado las opciones propias del caso, después de haber recibido la información comprensible y adecuada proporcionada por los responsables de facilitarla.

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Respecto al respeto a la autonomía del paciente, dispone la Ley 3/2005 que las actuaciones de carácter sanitario se someterán, salvo en los casos exceptuados expresamente en la misma, al principio de autonomía del paciente. Sobre la base de la adecuada información a que se refiere la Ley 3/2005, todos los centros, servicios y establecimientos sanitarios incluidos en su ámbito de aplicación deben respetar las decisiones adoptadas por las personas sobre su propia salud y sobre las actuaciones dirigidas a la promoción, prevención, asistencia y rehabilitación de ésta. El respeto a las decisiones a que se refiere el párrafo anterior lleva aparejado el favorecimiento y respeto de los derechos relativos a la libertad para elegir de forma autónoma entre las distintas opciones que presente el profesional responsable, para negarse a recibir un procedimiento de diagnóstico, pronóstico o terapéutico, así como para poder en todo momento revocar una anterior decisión sobre su propia salud. Además de lo dispuesto en el apartado anterior, el principio de autonomía alcanza su máxima expresión, en la presente Ley, a través de: a) La expresión anticipada de voluntades. b) El consentimiento informado. Las decisiones de los menores no emancipados sobre su propia salud, determinadas por su competencia intelectual y emocional para comprender el alcance de las intervenciones sobre su salud, deberán ser respetadas en los términos previstos en la legislación vigente. Los centros, establecimientos y servicios sanitarios respetarán las decisiones de los pacientes sobre su propia salud en los supuestos legales de interrupción voluntaria del embarazo, ensayos clínicos y práctica de técnicas de reproducción humana asistida conforme a lo establecido con carácter general por la legislación civil sobre la mayoría de edad y emancipación y por la normativa específica que sea de aplicación. Se establecen unos límites en el artículo 16, al decir que el respeto a las decisiones adoptadas sobre la propia salud no podrá en ningún caso suponer la adopción de medidas contrarias a las leyes. A estos efectos, todos los centros, establecimientos y servicios sanitarios observarán con especial diligencia las previsiones contenidas en la legislación relativa a medidas especiales en materia de Salud Pública, así como las previsiones legales que regulen las intervenciones clínicas indispensables en supuestos de riesgo inmediato y grave para la integridad del paciente.

3.8.2. Expresión anticipada de voluntades La expresión anticipada de voluntades es el documento emitido por una persona mayor de edad, con capacidad legal suficiente y libremente, dirigido al médico responsable de su asistencia, en el cual expresa las instrucciones sobre sus objetivos vitales, valores personales y las actuaciones médicas que deberán ser respetados cuando se encuentre en una situación en que las circunstancias que concurran no le permitan expresar personalmente su voluntad. Dicho documento de expresión anticipada de voluntades deberá recoger al menos los siguientes datos: a) Nombre y apellidos del interesado. b) DNI, pasaporte o permiso de residencia.

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c) Domicilio. d) En su caso, designación del representante indicando su nombre, apellidos, DNI y firma. e) Nombre, apellidos y DNI de los testigos, o en su caso nombre y apellidos del notario ante el que se formaliza el documento, y firma de los mismos. f ) Situaciones sanitarias concretas en que se quiere que se tengan en cuenta las instrucciones. g) Instrucciones y límites concretos en la actuación médica ante decisiones previstas, sobre todo cuando se tiene información de probabilidades evolutivas. h) Otras consideraciones, como objetivos vitales, valores personales, decisiones sobre la donación de órganos, etc. i) Lugar y fecha. j) Firma del otorgante del documento. Será aceptado como válido cualquier documento escrito que, cumpliendo los requisitos expresados en el artículo anterior, contenga la información regulada anteriormente, y esté debidamente inscrito en el Registro de Expresión Anticipada de Voluntades de la Comunidad Autónoma de Extremadura. El documento de expresión anticipada de voluntades puede ser modificado, sustituido por otro o revocado en cualquier momento por la persona otorgante, siempre que concurran los mismos requisitos exigidos para el otorgamiento, expresados anteriormente. En estos casos, se tendrá en cuenta el contenido del último documento otorgado correctamente, quedando los anteriores automáticamente revocados. La expresión de los objetivos vitales y valores personales tiene como fin ayudar a interpretar las instrucciones y servir de orientación para la toma de decisiones clínicas llegado el momento. Las instrucciones sobre las actuaciones médicas pueden referirse tanto a una enfermedad o lesión que la persona otorgante ya padece como a las que eventualmente puede sufrir en el futuro, e incluir previsiones relativas a las intervenciones médicas acordes con la buena práctica clínica que desea recibir, a las que no desea recibir y a otras cuestiones relacionadas con el final de la vida. En la expresión anticipada de voluntades, la persona interesada puede también designar un representante que será interlocutor válido y necesario con el médico o el equipo sanitario. Debe existir constancia fehaciente de que el documento se ha otorgado en las condiciones expuestas en los apartados anteriores. A estos efectos, la expresión anticipada de voluntades debe formalizarse por escrito y mediante alguno de los siguientes procedimientos: a) Ante notario. b) Ante tres testigos mayores de edad y con plena capacidad de obrar, de los cuales dos, como mínimo, no deben tener relación de parentesco hasta el segundo grado ni estar vinculados por relación matrimonial, de hecho o patrimonial con el otorgante.

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Asimismo, en el documento de expresión anticipada de voluntades podrá hacerse constar la decisión respecto a la donación total o parcial de sus órganos con finalidad terapéutica, docente o de investigación. En este caso, no se requerirá autorización para la extracción o utilización de los órganos donados.

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El documento deberá ser presentado por el interesado, su representante legal o familiares en el Registro de Expresión Anticipada de Voluntades de la Comunidad Autónoma de Extremadura, o entregado al centro sanitario donde la persona sea atendida o al médico responsable de su asistencia, que procederán a realizar las actuaciones necesarias para su remisión al citado Registro. Este documento debe incorporarse a la historia clínica del paciente. El interesado, su representante legal, o los familiares en su caso, obtendrán la correspondiente certificación acreditativa de su inscripción en el Registro. Respecto a la eficacia del documento de expresión anticipada de voluntades. Mientras la persona conserve su capacidad, la posibilidad de expresarse y actúe libremente, su voluntad, expresada por escrito, prevalecerá sobre las instrucciones contenidas en el documento de expresión anticipada de voluntades. No se tendrán en cuenta las instrucciones que incorporen previsiones contrarias al ordenamiento jurídico, o no se correspondan exactamente con el supuesto de hecho previsto por el interesado en el documento. En estos casos, quedará constancia razonada de la circunstancia que concurra en la historia clínica del paciente. No tendrán eficacia alguna las instrucciones contenidas en el documento de expresión anticipada de voluntades si el interesado emite un consentimiento informado que contraría, exceptúa o matiza las citadas instrucciones en una determinada actuación sanitaria, prevaleciendo lo manifestado en el consentimiento informado para ese proceso sanitario aunque a lo largo del mismo quede en situación de no poder expresar su voluntad.

3.8.3. El registro de expresión anticipada de voluntades La Ley 3/2005 estableció en su momento la creación del Registro de Expresión Anticipada de Voluntades de la Consejería de Sanidad y Dependencia de la Comunidad Autónoma de Extremadura (denominación actual), que debía regirse por las normas que reglamentariamente se establecieran, entrando en funcionamiento cuando éstas determinasen. Esta disposición de la Ley 3/2005 se ha llevado a efecto mediante el Decreto 31/2007, de 15 de octubre, por el que se regula el contenido, organización y funcionamiento del Registro de Expresión Anticipada de Voluntades de la Comunidad Autónoma de Extremadura y se crea el fichero automatizado de datos de carácter personal del citado registro.

3.8.4. Obligaciones de los profesionales sanitarios Los profesionales sanitarios, especialmente el médico responsable del paciente, tienen las siguientes obligaciones en materia de expresión anticipada de voluntades: 1. Aceptar los documentos que recojan la expresión anticipada de voluntades. 2. Entregarlos al departamento competente del centro sanitario para su remisión al Registro de Expresión Anticipada de Voluntades. 3. Incorporarlos a la historia clínica. 4. Si el documento no consta en la historia clínica, verificar su existencia en el Registro de Expresión Anticipada de Voluntades de la Comunidad Autónoma de Extremadura y en el Registro Nacional de Instrucciones Previas.

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5. Respetar lo dispuesto en el documento, con los límites establecidos en el artículo siguiente. 6. Razonar, por escrito, en la historia clínica, la decisión final que se adopte. 7. Informar a los pacientes del carácter y finalidad del documento de expresión anticipada de voluntades, y ayudar en la redacción e interpretación del mismo, evitando toda coacción. 8. Aconsejar a los pacientes la actualización del contenido del documento, cuando aparezcan posibilidades que el enfermo no había previsto. En caso de que en el cumplimiento del documento de expresión anticipada de voluntades surgiera la objeción de conciencia de algún facultativo, la administración sanitaria establecerá los recursos suficientes para atender la expresión anticipada de voluntad del paciente.

3.8.5. Consentimiento informado Se entiende por consentimiento informado la conformidad expresa del paciente, manifestada de forma voluntaria y libre, previa obtención de la información adecuada con tiempo suficiente, para la realización de cualquier actuación relativa a su salud. La prestación del consentimiento informado es un derecho del paciente y su obtención un deber del médico responsable. El consentimiento deberá recabarse por el médico responsable de la asistencia al paciente o por el que practique la intervención o aplique el procedimiento al paciente. En relación con la forma del consentimiento informado, se prestará de forma verbal como regla general, aunque deberá recabarse por escrito en los siguientes supuestos: – Intervención quirúrgica. – Procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores. – En general, procedimientos que impliquen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente. El facultativo deberá ponderar en cada caso que cuanto más dudoso sea el resultado de una intervención, más necesario resulta el previo consentimiento por escrito del paciente. Independientemente de la forma de prestación del consentimiento, deberá constar en la historia clínica la información facilitada al paciente durante su proceso asistencial y el carácter de su consentimiento. El paciente tiene derecho a revocar libremente su consentimiento en cualquier momento, cumpliendo los mismos requisitos de forma que en su otorgamiento. Respecto al contenido el documento de consentimiento informado, deberá ser específico para cada intervención clínica, sin perjuicio de que se puedan adjuntar hojas y otros medios informativos de carácter general. Dicho documento deberá contener información suficiente y veraz sobre la finalidad y naturaleza de la intervención, así como sobre sus riesgos y consecuencias posibles. Dicho documento deberá contener, enunciados de forma breve y en lenguaje comprensible, de manera que los conceptos médicos puedan entenderse por la generalidad de los usuarios, como mínimo: 178

– Identificación y descripción del procedimiento, con explicación breve y sencilla del objetivo del mismo, en qué consiste y la forma en que se va a llevar a cabo.

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– Beneficios que se esperan alcanzar, alternativas existentes, contraindicaciones, consecuencias y molestias previsibles de su realización y de su no realización, riesgos frecuentes, de especial gravedad y asociados al procedimiento por criterios científicos. (Se entiende por riesgos típicos o frecuentes como aquellos cuya realización deba esperarse en condiciones normales, conforme a la experiencia y al estado actual de la ciencia). – Riesgos en función de la situación clínica personal del paciente y con sus circunstancias personales o profesionales. – Identificación del centro, establecimiento o servicio sanitario. – Identificación del paciente y, en su caso, del representante legal, familiar o allegado que presta el consentimiento. – Identificación del médico que informa, que no tiene necesariamente que ser el mismo que realice el procedimiento en el que se consiente, sino también el responsable con carácter general de la asistencia al paciente. – Declaración de quien presta el consentimiento de que ha comprendido adecuadamente la información, conoce que el consentimiento puede ser revocado en cualquier momento sin expresión de la causa de la revocación, y ha recibido una copia del documento. – Lugar y fecha. – Firmas del médico y de la persona que presta el consentimiento. En todos los casos en que el paciente haya expresado por escrito su consentimiento informado, tendrá derecho a obtener una copia de dicho documento. El consentimiento informado se otorgará por representación en los siguientes casos: a) Cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones, a criterio del médico responsable de la asistencia, o su estado físico o psíquico no le permita hacerse cargo de su situación. Si el paciente carece de representante legal, el consentimiento lo prestarán las personas vinculadas a él por razones familiares o de hecho. Si el paciente hubiera designado previamente a una persona, a efectos de la emisión en su nombre del consentimiento informado, corresponderá a ella la preferencia. b) Cuando el paciente esté incapacitado legalmente, en cuyo caso el consentimiento deberá otorgarlo su representante legal. c) Cuando el paciente menor de edad no sea capaz intelectual ni emocionalmente de comprender el alcance de la intervención. En este caso, el consentimiento lo dará el representante legal del menor después de haber escuchado su opinión si tiene doce años cumplidos. Cuando se trate de menores no incapaces ni incapacitados, pero emancipados o con dieciséis años cumplidos, no cabe prestar el consentimiento por representación. Sin embargo, en caso de actuación de grave riesgo, según el criterio del facultativo, los padres serán informados y su opinión será tenida en cuenta para la toma de decisión correspondiente. En los supuestos legales de interrupción voluntaria del embarazo, práctica de ensayos clínicos o práctica de reproducción humana asistida, se estará a lo dispuesto con carácter general por la legislación civil sobre mayoría de edad y por la normativa específica que sea de aplicación.

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Cuando la decisión del representante legal pueda presumirse contraria a los intereses del menor o incapacitado, deberán ponerse los hechos en conocimiento de la autoridad competente en virtud de lo dispuesto en la legislación civil. En los supuestos de sustitución de la voluntad del afectado, la decisión e intervención médica debe ser la más objetiva y proporcionada posible a favor del paciente y de respeto a su dignidad personal, procurándose que el paciente y, en su caso, sus familiares o allegados, participen todo lo posible en la toma de decisiones y quedando reflejado todo ello de forma motivada en la historia clínica. Las autoridades sanitarias de la Comunidad Autónoma de Extremadura, velarán por la efectividad de este criterio y, especialmente, cuando se vean afectadas personas mayores, personas con enfermedades mentales o personas con discapacidad física, psíquica o sensorial. Pero el consentimiento informado tiene ciertos límites, ya que el respeto a las decisiones adoptadas por el paciente sobre su propia salud no podrá en ningún caso suponer la adopción de medidas contrarias a las leyes. Son situaciones de excepción a la exigencia del consentimiento: a) Cuando existe riesgo grave para la salud pública a causa de razones sanitarias de acuerdo con lo que establece la legislación reguladora de esta materia. b) Cuando existe riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del paciente y no es posible conseguir su autorización, consultando, cuando las circunstancias lo permitan, a sus familiares o a las personas vinculadas de hecho a él. En los supuestos citados en el apartado anterior se pueden realizar las intervenciones indispensables desde el punto de vista clínico a favor de la salud del paciente. Características de la información previa al consentimiento: 1. La información se comunicará al paciente por el médico responsable de su asistencia o por el que practique la intervención o aplique el procedimiento, antes de recabar su consentimiento. 2. La información se facilitará normalmente de forma verbal, a excepción de los casos previstos en el apartado 1 del artículo 24 de Ley 3/2005 (intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general, procedimientos que impliquen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente) para la prestación del consentimiento por escrito, en los que la información se comunicará asimismo por escrito. 3. Se facilitará con la antelación suficiente para que el paciente pueda reflexionar con calma y decidir libre y responsablemente, y en todo caso, al menos 24 horas antes del procedimiento correspondiente, siempre que no se trate de actividades urgentes o que no requieran hospitalización. 4. En ningún caso se le proporcionará cuando esté adormecido ni con sus facultades mentales alteradas, ni tampoco cuando se encuentre ya dentro del quirófano o la sala donde se practicará el acto médico o el diagnóstico. En estos casos la información se facilitará a su representante legal o a personas vinculadas al paciente. 180

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5. La información será comprensible, continuada, veraz, razonable y suficiente. Además, debe ser objetiva, específica y adecuada al procedimiento, evitando los efectos alarmistas que puedan incidir negativamente en el paciente. 6. La información que se proporcione al paciente deberá incluir: 1. La identificación y descripción del procedimiento. 2. Objetivo del mismo. 3. Beneficios que se esperan alcanzar. 4. Alternativas razonables a dicho procedimiento. 5. Consecuencias previsibles de su realización. 6. Consecuencias previsibles de la no realización. 7. Riesgos frecuentes. 8. Riesgos poco frecuentes, cuando sean de especial gravedad y estén asociados al procedimiento por criterios científicos. 9. Riesgos y consecuencias en función de la situación clínica personal del paciente y con sus circunstancias personales o profesionales. 10. Contraindicaciones. 7. El profesional sanitario indicado (médico responsable de su asistencia o por el que practique la intervención o aplique el procedimiento) deberá advertir a sus pacientes si los procedimientos de pronóstico, diagnóstico y terapéuticos que se les vayan a aplicar son de carácter experimental, se encuentran en proceso de validación científica o pueden ser utilizados en un proyecto docente o de investigación. Dicha aplicación, que no deberá en ningún caso comportar un riesgo adicional para la salud, estará sometida a la regulación vigente en materia de ensayos clínicos y demás normativa específica aplicable. Esta advertencia incluirá información comprensible acerca de los objetivos buscados, sus beneficios, las incomodidades y riesgos previstos, las posibles alternativas y los derechos y responsabilidades que conllevan, siendo imprescindible para el inicio del procedimiento la previa autorización por escrito del paciente y la aceptación por parte del médico y de la dirección del centro. El paciente podrá renunciar a recibir información, expresándolo por escrito, derecho que estará limitado por el interés de la salud del propio paciente, de terceros, de la colectividad y por las exigencias terapéuticas del caso. Cuando el paciente manifieste expresamente su deseo de no ser informado, se respetará su voluntad haciendo constar su renuncia en la historia clínica, sin perjuicio de la obtención de su consentimiento previo para la intervención. En los casos en que el paciente se niegue a recibir un procedimiento sanitario, el médico responsable de su aplicación deberá informarle acerca de otras alternativas existentes y, en su caso, ofertar éstos cuando estén disponibles, aunque tengan carácter paliativo, debiendo tal situación quedar adecuadamente documentada en la historia clínica después de la información correspondiente. De no existir procedimientos alternativos disponibles o de rechazarse todos ellos, se propondrá al paciente la firma del alta voluntaria. Si no la firmase, la dirección del centro, a propuesta del médico responsable, podrá ordenar el alta forzosa del paciente. 181

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3.9. Derechos relativos a la documentación sanitaria 3.9.1. La historia clínica La historia clínica comprende el conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los profesionales que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos, en el ámbito de cada centro sanitario. Al menos en cada centro sanitario, existirá una historia clínica única para cada paciente y en un modelo uniforme, que recogerá los contenidos mínimos fijados en el artículo siguiente, adaptados al nivel asistencial que tengan y la clase de prestación que realicen. Cada centro sanitario archivará la historia clínica de sus pacientes, cualquiera que sea el soporte papel, audiovisual, informático o de otro tipo en el que consten, de manera que queden garantizados su seguridad, su correcta conservación y la recuperación de la información, así como la autenticidad del contenido de las mismas y su plena reproductibilidad futura. En cualquier caso, debe garantizarse que queden registrados todos los cambios e identificados los médicos y los profesionales asistenciales que los han realizado. Los centros sanitarios deben adoptar las medidas técnicas y organizativas adecuadas para proteger los datos personales recogidos y evitar su destrucción o su pérdida accidental, y también el acceso, alteración, comunicación o cualquier otro procesamiento que no sean autorizados. El contenido de la historia clínica será el siguiente: La historia clínica incorporará la información que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente. Todo paciente o usuario tiene derecho a que quede constancia por escrito o en el soporte técnico más adecuado, de la información obtenida en todos sus procesos de atención sanitaria. La historia clínica tendrá como fin principal facilitar la atención sanitaria, dejando constancia de todos aquellos datos que, bajo criterio médico permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud. Las historias clínicas deberán ser claramente legibles, evitándose en lo posible la utilización de símbolos y abreviaturas y estarán normalizadas en cuanto a su estructura lógica. Cualquier actuación relativa a la atención sanitaria al paciente deberá ser anotada en la historia, indicando la fecha y hora de su realización, y será firmada de manera que se identifique claramente la persona que la realice. La historia clínica debe tener un número de identificación, y debe incluir los siguientes datos: a) Datos de identificación del enfermo y de la asistencia: 1. Nombre y apellidos del enfermo. 2. Fecha de nacimiento. 3. Sexo. 4. DNI, pasaporte o permiso de residencia. 182

5. Código de identificación personal contenido en la tarjeta sanitaria individual, en el ámbito del Sistema Nacional de Salud.

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6. Domicilio habitual y teléfono. 7. Fecha de asistencia y de ingreso, si procede. 8. Autorización de ingreso. 9. Indicación de la procedencia, en caso de derivación desde otro centro asistencial. 10. Servicio o unidad en que se presta la asistencia, si procede. 11. Número de habitación y de cama, en caso de ingreso. 12. Médico responsable del enfermo. 13. Todos aquellos documentos básicos que contemple la normativa vigente. b) Datos clínico asistenciales: 1. Antecedentes familiares y personales fisiológicos y patológicos. 2. Informe de urgencia. 3. Descripción de la enfermedad o el problema de salud actual y motivos sucesivos de consulta. 4. Procedimientos clínicos empleados y sus resultados, con los dictámenes correspondientes emitidos en caso de procedimientos o exámenes especializados, y también las hojas de interconsulta. 5. Anamnesis y exploración física. 6. Hojas de curso o evolución clínica, en caso de ingreso. 7. Hojas de tratamiento médico y órdenes médicas, y de planificación de cuidados de enfermería. 8. La aplicación terapéutica de enfermería. 9. El gráfico de constantes. 10. Hojas de consentimiento informado, si procede. 11. Hojas de información facilitada al paciente en relación con el diagnóstico y el plan terapéutico prescrito, si existe. 12. Escrito de renuncia a recibir información, si existe. 13. Informe de alta del episodio de atención u hoja de problemas de atención primaria. 14. Documento de alta voluntaria, o forzosa, en su caso. 15. Hoja de expresión anticipada de voluntades, si las hubiere. 16. Informe de necropsia, si existe. 17. En caso de intervención quirúrgica, debe incluirse la hoja operatoria y el informe de anestesia, y en caso de parto, los datos de registro. 18. El informe de anatomía patológica. 19. Todos aquellos documentos básicos que contemple la normativa vigente.

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c) Datos sociales: – Informe social, si procede. d) Anotaciones subjetivas de los profesionales sanitarios. A los efectos de lo dispuesto en esta Ley y en sus disposiciones de desarrollo, se entenderán por anotaciones subjetivas las impresiones de los profesionales sanitarios, basadas en la exclusiva percepción de aquéllos, y que, en todo caso, carecen de trascendencia para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente, sin que puedan tener la consideración de un diagnóstico. Los apartados a.7, b.2, b.9, b.10, b.12, b.16 y b.17 sólo serán exigibles en la cumplimentación de la historia clínica cuando se trate de procesos de hospitalización o así se disponga. La cumplimentación de la historia clínica, en los aspectos relacionados con la asistencia directa al paciente, será responsabilidad de los profesionales que intervengan en ella. En las historias clínicas hospitalarias en que participen más de un médico o un equipo asistencial, deben constar individualizadas las acciones, intervenciones y prescripciones realizadas por cada profesional y la identificación de los mismos.

Utilización de la historia clínica Las historias clínicas son documentos confidenciales responsabilidad de la administración sanitaria o entidad titular del centro sanitario, cuando el médico trabaje por cuenta y bajo la dependencia de una institución sanitaria. En caso contrario, la responsabilidad corresponderá al médico que realiza la atención sanitaria. La entidad o facultativo, según corresponda de acuerdo a lo dispuesto en el punto anterior, es responsable de la custodia de las historias clínicas y habrá de adoptar todas las medidas necesarias para garantizar la confidencialidad de los datos y de la información contenida en ellas. La gestión de la historia clínica será responsabilidad de la unidad de admisión y documentación Clínica, o unidades similares, de manera integrada en un único archivo de historias clínicas por centro sanitario. La historia clínica es un instrumento destinado fundamentalmente a garantizar una asistencia adecuada al paciente. Los profesionales del centro sanitario que realicen el diagnóstico o el tratamiento del paciente tendrán acceso a la historia clínica de éste como instrumento fundamental para su adecuada asistencia. Cada centro sanitario deberá establecer el mecanismo que haga posible que, mientras se presta atención sanitaria a un paciente concreto, los profesionales que le atiendan puedan, en todo momento, tener acceso a la historia clínica correspondiente, a efectos del desempeño de sus funciones. El personal sanitario debidamente acreditado que ejerza funciones de inspección, evaluación, acreditación y planificación, tendrá acceso a las historias clínicas, con absoluta garantía del derecho a la intimidad personal y familiar, en el cumplimiento de sus funciones de comprobación de la calidad de la asistencia, el respeto de los derechos del paciente o cualquier otra obligación del centro en relación con los pacientes y usuarios o la propia Administración sanitaria.

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El acceso a la historia clínica con fines judiciales, epidemiológicos, de salud pública, de investigación, de docencia o de información y estadística sanitaria, se rige por lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal, y en la Ley 14/1986,

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General de Sanidad, y demás normas de aplicación en cada caso. El acceso a la historia clínica con estos fines obliga a preservar los datos de identificación personal del paciente, separados los de carácter clínico-asistencial, de manera que como regla general quede asegurado el anonimato, salvo que el propio paciente haya dado su consentimiento de no separarlos. Se exceptúan los supuestos de investigación de la autoridad judicial en los que se considere imprescindible la unificación de los datos identificativos con los clínico-asistenciales, en los cuales se estará a lo que dispongan los jueces y tribunales en el proceso correspondiente. El acceso a los datos y documentos de la historia clínica quedará limitado estrictamente a los fines específicos de cada caso. El personal de administración y gestión de los centros sanitarios sólo podrá acceder a los datos de la historia clínica relacionados con sus propias funciones, y en todo caso queda sujeto al deber de guardar secreto de los mismos. El acceso por otras personas distintas al paciente a la información contenida en la historia clínica habrá de estar justificado por la atención sanitaria de éste, debiendo quedar constancia en la historia clínica de las personas que han tenido acceso a la misma y de su expreso compromiso por escrito de guardar reserva de la información a que han tenido acceso. En todos los casos quedará plenamente garantizado el derecho del paciente a su intimidad personal y familiar, por lo que el personal que acceda a esta información guardará el correspondiente secreto profesional.

Conservación de la historia clínica Los centros sanitarios tienen la obligación de conservar la documentación obrante en la historia clínica en condiciones que garanticen su correcto mantenimiento, confidencialidad y seguridad, para la debida atención al paciente, durante al menos quince años contados desde la fecha del alta de cada proceso asistencial. En cualquier caso la conservación de la documentación clínica deberá garantizar la preservación de la información y no necesariamente del soporte original. Se conservará indefinidamente aquella información que se considere relevante a efectos preventivos, epidemiológicos, de investigación o de organización y funcionamiento del Sistema Nacional de Salud. En tales casos, siempre que sea compatible con los fines perseguidos, se despersonalizarán los datos al objeto de impedir la identificación directa o indirecta de los sujetos implicados. La documentación clínica también se conservará a efectos judiciales de conformidad con la legislación vigente. Los profesionales sanitarios tienen el deber de cooperar en la creación y el mantenimiento de una documentación clínica ordenada que refleje, con las secuencias necesarias en el tiempo, la evolución del proceso asistencial del paciente.

Derechos del paciente relacionados con el acceso a su historia clínica El paciente tendrá derecho de acceso a la documentación obrante en su historia clínica, a excepción de aquello de aquella parte de la historia que contenga anotaciones subjetivas realizadas por los profesionales. El derecho de acceso a la historia clínica no puede ejercitarse en perjuicio del derecho de terceros a la confidencialidad de sus datos si figuran en dicha documentación, y así consta.

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El derecho de acceso conllevará el derecho del paciente a obtener copias o certificados de los mencionados documentos, y a conocer en todo caso quién ha accedido a sus datos sanitarios, el motivo del acceso y el uso que se ha hecho de ellos, salvo en el caso del uso codificado de los mismos, previo pago, en su caso, de las exacciones que se hallen legalmente establecidas. Cuando no sea el paciente quien solicite el acceso a su historia clínica, solamente se podrá efectuar si el paciente ha dado expresamente su conformidad por escrito, salvo en los casos previstos en la Ley 3/2005. El derecho de acceso del paciente a la historia clínica puede ejercitarse también por representación legal, siempre que ésta esté debidamente acreditada. En el caso de pacientes fallecidos, sólo se facilitará el acceso a la historia clínica a personas vinculadas al paciente, salvo en el supuesto de que el fallecido lo hubiese prohibido expresamente, indicándolo por escrito, constituyéndose el centro en garante de la información. El citado escrito deberá ser incorporado a la historia clínica.

Derechos en relación con la custodia de la historia clínica El paciente tiene derecho a que los centros sanitarios establezcan un mecanismo de custodia activa y diligente de las historias clínicas. Dicha custodia permitirá la recogida, la integración, la recuperación y la comunicación de la información sometida al principio de confidencialidad.

3.9.2. Informe de alta y otra documentación clínica El Informe de alta Al finalizar el proceso asistencial en un centro sanitario, todo paciente o persona a él vinculada, tendrá derecho a recibir de su médico responsable un informe de alta con las características, requisitos y condiciones que se determinen reglamentariamente y que especifique, al menos, los datos del paciente, un resumen de su historial clínico, la actividad asistencial prestada, el diagnóstico y las recomendaciones terapéuticas, o cualquier otra información, si esta es relevante, de la intervención en la actividad asistencial de cualquier otro profesional sanitario.

Alta voluntaria y alta forzosa del paciente Los pacientes o usuarios estarán obligados a firmar el alta voluntaria en los casos de no aceptación del tratamiento prescrito. La hoja de alta voluntaria es el documento por el que el paciente, o el responsable legal del mismo, deja constancia de su decisión, en contra de la opinión de los médicos que lo atienden, de abandonar el centro sanitario donde permanece ingresado, asumiendo las consecuencias que de tal decisión pudieran derivarse. Deberá ser firmado por el interesado y por el médico responsable, debiendo constar el DNI, pasaporte o permiso de residencia de aquél, y la fecha y hora en que se da el alta. Si el paciente lo desea, podrá expresar en él los motivos de su decisión.

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Si el paciente se negare a firmar la hoja de alta voluntaria, la dirección del centro sanitario, a propuesta del médico responsable, y una vez comprobado el informe clínico correspondiente, oirá al paciente, y si persiste en su negativa podrá ordenar el alta forzosa, poniéndolo en conocimiento de la autoridad judicial para que confirme o revoque la decisión.

LA ATENCIÓN AL USUARIO DE LAS INSTITUCIONES SANITARIAS [[[[\

No obstante, el hecho de no aceptar el tratamiento dispuesto no dará lugar al alta forzosa cuando existan tratamientos alternativos, aunque tengan carácter paliativo, siempre que los preste el centro sanitario y el paciente acepte recibirlos. Tal circunstancia deberá quedar debidamente documentada.

Certificación acreditativa del estado de salud Los pacientes o usuarios tendrán derecho a que los centros o establecimientos sanitarios les faciliten certificados acreditativos de su estado de salud, si así lo solicitan. La emisión de tales certificados no supondrá coste alguno para el paciente o usuario cuando así se establezca en una disposición legal o reglamentaria, y en todo caso en el ámbito del Sistema Sanitario Público de Extremadura.

3.10. Consejo asesor de bioética, comités de bioética asistencial y comité ético de investigación clínica autonómico El Consejo Asesor de Bioética y comités de bioética asistencial Con el objeto de dilucidar aspectos de carácter ético relacionados con la práctica asistencial, establecer criterios generales ante determinados supuestos que pueden aparecer con la incorporación de nuevas modalidades asistenciales y nuevas tecnologías, fomentar el sentido de la ética en todos los estamentos sanitarios y organizaciones sociales o desarrollar cualquier otro tipo de actividad relacionada con la bioética, se crea el Consejo Asesor de Bioética de la Comunidad Autónoma de Extremadura, adscrito a la Consejería de Sanidad y Dependencia (denominación actual), y los comités de bioética asistencial, asimismo adscritos a esta Consejería, que se regirán por las normas que reglamentariamente se determinen.

El Comité Ético de Investigación Clínica Autonómico Como órgano colegiado de carácter técnico sobre investigación clínica, se crea el Comité Ético de Investigación Clínica de Extremadura adscrito a la Consejería de Sanidad y Dependencia (en su actual denominación), cuya organización y funciones se desarrollarán reglamentariamente, con el fin de ponderar los aspectos éticos, metodológicos y legales de los ensayos clínicos, estudios observacionales post-autorización sobre productos farmacéuticos de uso humano y el resto de la investigación clínica, que se vayan a realizar en Extremadura. Sin perjuicio de los Comités Éticos de Investigación Clínica, de ámbito geográfico más reducido, que pudieran crearse.

3.11. Régimen sancionador Infracciones previstas Constituyen infracciones administrativas en materia de información concerniente a la salud, de derechos y obligaciones en materia de documentación clínica y de autonomía del paciente las acciones y omisiones tipificadas en la presente Ley, sin perjuicio de las contempladas en el artículo 52 de la Ley 10/2001, de 28 de junio, de Salud de Extremadura y en el artículo 44 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal.

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Las infracciones de la Ley 3/2005 que veremos a continuación se calificarán como muy graves, graves y leves, atendiendo a criterios de riesgo para la salud, grado de intencionalidad, afección directa a un colectivo de personas especialmente protegido, gravedad de la alteración sanitaria y social producida, generalización de la infracción y reincidencia.

Tipificación de las Infracciones Se tipifican como infracciones de la Ley 3/2005, de 8 de julio, de Información Sanitaria y Autonomía del Paciente, de la Comunidad Autónoma de Extremadura, las siguientes: 1. Infracciones muy graves: 1. La realización de las conductas previstas en los apartados siguientes, cuando suponga un incumplimiento consciente y deliberado de los preceptos de la Ley 3/2005. 2. Haber sido sancionado por la comisión de dos o más infracciones graves de la misma naturaleza en el transcurso de tres años. 2. Infracciones graves: 1. Realizar actuaciones destinadas a menoscabar o restringir los derechos derivados del respeto a la autonomía del paciente. 2. El ejercicio de cualquier actividad para la que se exija título o habilitación profesionales sin contar con el que sea exigible. 3. El incumplimiento, por parte de los centros, establecimientos o servicios sanitarios, o de los profesionales sanitarios, de las normas relativas a la cumplimentación, usos, acceso, custodia y conservación de las historias clínicas, teniendo especial incidencia aquellos comportamientos destinados a vulnerar los derechos del paciente en relación con su historia clínica. 4. Acceder a la documentación obrante en las historias clínicas falseando las condiciones que legitiman para ello. 5. La comisión de las conductas previstas en el apartado siguiente, cuando concurra negligencia grave y se produzcan riesgos o daños efectivos para la salud del paciente o de terceros. 6. Haber sido sancionado por la comisión de dos o más infracciones leves de la misma naturaleza en el transcurso de dos años. 3. Infracciones leves: 1. El incumplimiento, por parte del personal que en virtud de sus funciones deba tener acceso a la información relacionada con el estado individual de salud, del deber de garantizar la confidencialidad y la intimidad de las personas. 2. La negativa a informar a las personas que se dirijan a los CESS o a los pacientes de los mismos, sobre los derechos y obligaciones que les afectan. 3. Incumplir las normas relativas a la cumplimentación de los informes de alta voluntaria y alta forzosa, así como de los certificados acreditativos del estado de salud de los pacientes o usuarios. 188

4. Acceder a la documentación obrante en las historias clínicas sin reunir los requisitos que legitiman para ello.

LA ATENCIÓN AL USUARIO DE LAS INSTITUCIONES SANITARIAS [[[[\

5. Las simples irregularidades en el cumplimiento de la Ley 3/2005, de 8 de julio, de Información Sanitaria y Autonomía del Paciente, de la Comunidad Autónoma de Extremadura, sin repercusión directa en la salud, cometidas por negligencia leve. A estos efectos, se considera negligencia leve la omisión del deber de vigilancia o la falta de los controles o precauciones exigibles en la actividad sanitaria a cada profesional, según su nivel de responsabilidad.

Régimen sancionador Las infracciones previstas anteriormente estarán sometidas al régimen sancionador regulado en el Título IV de la Ley 10/2001, de 28 de junio, de Salud de Extremadura, sin perjuicio de la responsabilidad civil o penal y de la responsabilidad profesional o estatutaria procedentes en derecho.

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4

1. 2. 3. 4. 5. 6.

El personal subalterno: funciones del celador Funciones de asistencia al Personal Sanitario Facultativo y no Facultativo Funciones de vigilancia Actuaciones del Celador con los familiares de los enfermos Actuación en las habitaciones de los enfermos y las estancias comunes Aseo del paciente

4

El personal subalterno: funciones del celador

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1. El personal subalterno: funciones del celador 1.1. Introducción Después de la promulgación de la Constitución Española, el personal estatutario sanitario no se había actualizado, siendo regulado por estatutos preconstitucionales; es por ello que ha sido necesario actualizar y adaptar el régimen jurídico de este personal. Esto se lleva a cabo por medio de una nueva Ley (Ley 55/2003, 16 diciembre, del Estatuto Marco del personal estatutario de los Servicios de Salud), que establece las normas básicas relativas a este personal y aprueba su Estatuto Marco, todo ello de conformidad con la Constitución Española, en su artículo 149.1.18. Hasta hace bien poco, el personal que prestaba sus servicios en Instituciones Sanitarias de la Seguridad Social se regían por tres estatutos: – Estatuto Jurídico del Personal Médico de la Seguridad Social (Decretos 3169/1966 y 1873/1971). – Estatuto de Personal Sanitario no Facultativo de las Instituciones Sanitarias de la Seguridad Social (Orden de 26 de abril de 1973). – Estatuto de Personal no Sanitario al servicio de las Instituciones Sanitarias de la Seguridad Social (Orden de 5 de julio de 1971).

Los pediatras se regían por el Estatuto Jurídico del Personal Médico de la Seguridad Social 192

Los celadores se regían por el Estatuto de Personal no Sanitario al servicio de las Instituciones Sanitarias de la Seguridad Social

EL PERSONAL SUBALTERNO: FUNCIONES DEL CELADOR [[[[\

Los fisioterapeutas se regían por el Estatuto de Personal Sanitario no Facultativo de las Instituciones Sanitarias de la Seguridad Social

Estos tres Estatutos son: el estatuto de personal médico, el estatuto de personal sanitario no facultativo y el estatuto de personal no sanitario de tales centros e instituciones. Como comentamos al principio del tema, estos fueron publicados hace más de 30 años, por lo que cuando se publicó la Ley 30/1984, de 2 de agosto, de Medidas para la Reforma de la Función Pública, en su disposición transitoria cuarta se establecía que, el personal regulado por estos tres Estatutos citados, se regirían por la legislación que al respecto se dictare. Así, la Ley 30/1984, de 2 de agosto, de Medidas para la Reforma de la Función Pública, mantuvo vigente en su totalidad el régimen estatutario de este personal. Asimismo, la Ley 14/1986, General de Sanidad, determina que los profesionales se regirán por lo establecido en el Estatuto Marco que tendría que aprobar el Gobierno, así como los diferentes Reales Decretos sobre reestructuraciones del Ministerio responsable de sanidad y sus correspondientes Órdenes de delegación de las atribuciones, han ido detallando las competencias que en materia de personal tienen los diversos Órganos del Departamento. Una vez aprobada la Ley 55/2003, de 16 de diciembre, se regula este personal estatutario. En este nuevo Estatuto Marco las funciones de los celadores no vienen recogidas, pero en la disposición transitoria sexta de la Ley 55/2003 se da validez a las antiguas funciones (Estatuto Personal no sanitario de las Instituciones sanitarias de la seguridad social) mientras no se desarrollen normas nuevas.

1.2. Funciones del celador El celador suele ser la primera persona con la que contactan enfermos y familiares al llegar a la Institución; de la forma en que se establezca este contacto se puede originar una buena o mala impresión de los mismos. Por eso es necesario la adecuada formación de este personal, tan indispensable en todo el ámbito de las Instituciones por los múltiples servicios que presta. El trabajo de los celadores es tan necesario que sin el concurso de los mismos se llegaría a paralizar la marcha de la Institución.

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Sus funciones vienen recogidas en el Estatuto de Personal no Sanitario concretamente en el artículo 14.2. Los celadores, en el ejercicio de sus funciones: 1. Tramitarán o conducirán sin tardanza las comunicaciones verbales, documentos, correspondencia u objetos que les sean confiados por sus superiores, así como habrán de trasladar, en su caso, de unos servicios a otros, los aparatos o mobiliario que se requiera. 2. Harán los servicios de guardia que corresponda dentro de los turnos que se establezcan. 3. Realizarán excepcionalmente aquellas labores de limpieza que se les encomiende cuando su realización por el personal femenino no sea idónea o decorosa en orden Los celadores servirán de ascensoristas a la situación, emplazamiento, dificultad de manejo, peso de los objetos o locales a cuando las necesidades del servicio lo requiera limpiar. 4. Cuidarán, al igual que el resto del personal, de que los enfermos no hagan uso indebido de los enseres y ropas de la Institución, evitando su deterioro o instruyéndoles en el uso y manejo de las persianas, cortinas y útiles de servicio en general. 5. Servirán de ascensoristas cuando se les asigne especialmente ese cometido o las necesidades del servicio lo requieran. 6. Vigilarán las entradas de la Institución, no permitiendo el acceso a sus dependencias más que a las personas autorizadas para ello. 7. Tendrán a su cargo la vigilancia nocturna, tanto del interior como del exterior del edificio, del que cuidarán estén cerradas las puertas de servicios complementarios. 8. Velarán continuamente por conseguir el mayor orden y silencio posible en todas las dependencias de la Institución. 9. Darán cuenta a sus inmediatos superiores de los desperfectos o anomalías que encontraren en la limpieza y conservación del edificio y material. 10. Vigilarán el acceso y estancias de los familiares y visitantes en las habitaciones de los enfermos, no permitiendo la entrada más que a las personas autorizadas, cuidando no introduzcan en las Instituciones más que aquellos paquetes expresamente autorizados por la Dirección. 11. Vigilarán, asimismo, el comportamiento de los enfermos y de los visitantes, evitando que estos últimos fumen en las habitaciones, traigan alimentos o se sienten en las camas y, en general, toda aquella acción que perjudique al propio enfermo o al orden de la Institución. 194

Cuidarán de que los visitantes no deambulen por los pasillos y dependencias más que lo necesario para llegar al lugar donde concretamente se dirijan.

EL PERSONAL SUBALTERNO: FUNCIONES DEL CELADOR [[[[\

12. Tendrán a su cargo el traslado de los enfermos, tanto dentro de la Institución como en el servicio de ambulancias. 13. Ayudarán, asimismo, a las Enfermeras y Ayudantes de planta al movimiento y traslado de los enfermos encamados que requieran un trato especial en razón de sus dolencias para hacerles las camas. 14. Excepcionalmente, lavarán y asearán a los enfermos masculinos encamados o que no puedan realizarlo por sí mismos, atendiendo a las indicaciones de las Supervisoras de planta o servicio o personas que las sustituyan legalmente en sus ausencias. 15. En caso de ausencia del peluquero o por urgencia en el tratamiento, rasurarán a los enfermos masculinos que vayan a ser sometidos a intervenciones quirúrgicas en aquellas zonas de su cuerpo que lo requieran. 16. En los quirófanos auxiliarán en todas aquellas labores propias del Celador destinado en estos servicios, así como en las que les sean ordenadas por los Médicos, Supervisoras o Enfermeras.

17. Bañarán a los enfermos masculinos cuando no puedan hacerlo por sí mismos, siempre de acuerdo con las instrucciones que reciban de las Supervisoras de plantas o servicios o personas que las sustituyan. 18. Cuando por circunstancias especiales concurrentes en el enfermo no pueda éste ser movido sólo por la Enfermera o Ayudante de planta, ayudará en la colocación y retirada de las cuñas para la recogida de excretas de dichos enfermos. 19. Ayudarán a las Enfermeras o personas encargadas o amortajar a los enfermos fallecidos, corriendo a su cargo el traslado de los cadáveres al mortuorio. 20. Ayudarán a la práctica de autopsias en aquellas funciones auxiliares que no requieran por su parte hacer uso de instrumental alguno sobre el cadáver. Limpiarán la mesa de autopsias y la propia sala.

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21. Tendrán a su cargo los animales utilizados en los quirófanos experimentales y laboratorios, a quienes cuidarán, alimentándolos, manteniendo limpias las jaulas y aseándolos, tanto antes de ser sometidos a las pruebas experimentales como después de aquéllas y siempre bajo las indicaciones que reciban de los Médicos, Supervisoras o Enfermeras que les sustituyan en sus ausencias. 22. Se abstendrán de hacer comentarios con los familiares y visitantes de los enfermos sobre diagnósticos, exploraciones y tratamientos que se estén realizando a los mismos, y mucho menos informar sobre los pronósticos de su enfermedad, debiendo siempre orientar las consultas hacia el Médico encargado de la asistencia del enfermo. 23. También serán misiones del celador todas aquellas funciones similares a las anteriores que les sean encomendadas por sus superiores y que no hayan quedado específicamente reseñadas. El personal cuyas funciones a realizar no hayan sido objeto de especial desarrollo en el Estatuto, las efectuarán en consonancia con las características propias de su especialización.

1.3. Funciones del Jefe de Personal Subalterno El Jefe de Personal Subalterno pertenece al grupo de personal subalterno concretamente a su escala general (junto con los celadores), sus funciones vienen recogidas en el Estatuto de Personal no Sanitario concretamente en el artículo 14.1. Le corresponde la ejecución de las siguientes misiones, sin perjuicio de las que independientemente puedan confiársele por el Director Gerente y el Director de Gestión y Servicios Generales de la Institución: 1. Ejercerá, por delegación del Director de Gestión y Servicios Generales, la jefatura del personal de celadores y ordenará y dirigirá el cumplimiento de su cometido. 2. Instruirá convenientemente al personal a sus órdenes para que la realización de su trabajo sea eficaz y de calidad. 3. Constatará que el personal de oficio y subalterno cumple el horario establecido en la Institución y permanece constantemente en su puesto de trabajo. Existen situaciones urgentes en las cuales los celadores deben permanecer en su servicio una vez acabado su turno (ausencia de algun compañero, ser requerido por la supervisora para ayudar, etc.). Si esto ocurriese el celador se quedará e informará al Jefe de Personal Subalterno para que este tome las medidas oportunas. 4. Vigilará personalmente la limpieza de la Institución. 5. Ejercerá el debido y discreto control de paquetes y bultos de que sean portadoras las personas ajenas a la Institución que tengan acceso a la misma. 6. Mantendrá el régimen establecido por la Dirección para el acceso de enfermos, visitantes y personal a las distintas dependencias de la Institución. 7. Cuidará del orden del edificio, dando cuenta al Administrador de los desperfectos o alteraciones que encuentre.

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8. Cuidará de la compostura y aseo del personal a sus órdenes, revisando y exigiendo que vistan el uniforme reglamentario.

EL PERSONAL SUBALTERNO: FUNCIONES DEL CELADOR [[[[\

9. Informará a los familiares de los fallecidos en la Institución sobre trámites precisos para llevar a cabo los enterramientos y en caso necesario, les pondrá en contacto con la oficina administrativa correspondiente para completar la información. 10. Realizará aquellas funciones de entidades análogas a las expuestas que les sean ordenadas por el Director Gerente o el Director de Gestión y Servicios Generales de la Institución.

2. Funciones de asistencia al Personal Sanitario Facultativo y no Facultativo 2.1. Introducción El personal sanitario de las Instituciones Sanitarias, ya sea personal facultativo (médicos, farmacéuticos, analistas, biólogos, etc.), como no facultativo (enfermeros, matronas, fisioterapeutas, auxiliares de enfermería, etc.) realiza las funciones propias de su categoría: asistenciales, de investigación, de cuidados de enfermería, etc. El Estatuto de Personal No Sanitario asigna a los celadores determinadas funciones de asistencia al personal sanitario cuando éste actúa en el ejercicio de las tareas sanitarias que les corresponden. El carácter de funciones de asistencia al personal sanitario lo pone de manifiesto el hecho de que la mayor parte de ellas sean funciones de «auxilio» o de «ayuda» a dicho personal, si bien algunas son tareas ejercidas autónomamente a indicación del personal sanitario. En todo caso se trata de funciones no sanitarias que el celador debe realizar bajo la dependencia del personal sanitario.

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Estas funciones de asistencia suponen el desempeño en los centros sanitarios de las siguientes tareas por parte de los celadores: 1. Ayuda en el aseo de los pacientes hospitalizados. 2. Cuando por circunstancias especiales concurrentes en el enfermo no pueda éste ser movido sólo por la Enfermera o Ayudante de planta, ayudará en la colocación y retirada de las cuñas para la recogida de excretas de dichos enfermos. 3. Ayudarán, asimismo, a las enfermeras y ayudantes de planta al movimiento y traslado de los enfermos encamados que requieran un trato especial en razón de sus dolencias para hacerles las camas. La responsable de la acción será siempre la enfermera. 4. Prestar ayuda al personal técnico superior en la realización de placas realizadas con material portátil. 5. En caso de ausencia del peluquero o por urgencia en el tratamiento, rasurarán a los enfermos masculinos que vayan a ser sometidos a intervenciones quirúrgicas en aquellas zonas de su cuerpo que lo requieran. En el resto de los casos (siempre que no haya peluquero) y en áreas donde no exista un celador lo hará la auxiliar de enfermería o la enfermera. 6. Acompañar al personal de enfermería cuando traslada niños ingresados fuera de las unidades infantiles. 7. Tramitarán o conducirán sin tardanza las comunicaciones verbales, documentos, correspondencia u objetos que les sean confiados por sus superiores, así como habrán de trasladar, en su caso, de unos servicios a otros, los aparatos o mobiliario que se requiera. 8. Pasar a las parturientas a la mesa de paritorio (potro ginecológico), colocándole las perneras si es preciso. 9. Ayudar en los casos en que haya que practicar a la parturienta anestesia epidural. 10. Ayudar a situar a los pacientes en las mesas de exploraciones, de placas radiográficas, etc. 11. Ayudar al personal de enfermería cuando tiene que medicar o curar a pacientes que no colaboran (niños, encamados, enfermos mentales...). Su ayuda estará siempre dentro de sus funciones sin extralimitarse en ellas (traer el carro de curas, sujetar al paciente, colocarlo en determinada postura, etc.). 12. Ayudar al personal médico en pruebas que requieran la sujeción de niños: punciones lumbares, extracciones, etc. 13. Ayudar a los pacientes al aseo e inmovilización de enfermos recién operados cuando aún se encuentran en la sala de despertar/reanimación.

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14. Ayudar a colocar los pacientes que van a ser intervenidos en la mesa de quirófano. 15. Colaborar en las maniobras de reducción de pacientes psiquiátricos agitados. 16. Acompañar a los pacientes y el personal de enfermería en los paseos de los enfermos psiquiátricos. 17. Inmovilizar o practicar sujeción mecánica a los enfermos mentales agitados que lo requieran, a indicación del personal sanitario. 18. Sujetar a los pacientes a los que se les va a realizar lavados gástricos o suturas. 19. Ayudar al personal sanitario en la colocación de yesos en pacientes traumatizados, cuando se le requiera. 20. Ayudar al personal sanitario en la preparación de cadáveres. 21. Ayudar a mover de posición a los enfermos ingresados que por su estado lo requieran.

2.2. El Grupo de trabajo 2.2.1. Concepto Para que pueda considerarse como un grupo a un número de personas, es preciso que concurran una serie de elementos o circunstancias: – Decisión voluntaria y consciente por parte de los que lo forman, de conseguir la obtención de un fin común, que será el propio del grupo. – Perfecta integración de todos sus miembros de modo que estén atemperados los caracteres de los mismos, para que resulten lo más homogéneos posibles. – Existencia propia, esto es, tener personalidad propia distinta a la de sus miembros. En consecuencia, puede definirse al grupo como «conjunto de individuos que actúan integrados hacia la consecución de un fin común».

2.2.2. Funcionamiento La dinámica o funcionamiento de un grupo de trabajo puede estudiarse desde dos puntos de vista: – Subjetivo: desde el cual se incluirían los factores tales como: procurar la adecuación de carácter con los demás miembros para una mejor integración; identificación total con el fin del grupo al que se pertenece; capacidad y eficacia en la ejecución del trabajo; y entusiasmo ante los obstáculos y resistencia ante la frustración.

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– Objetivo: que exige las siguientes características de la actividad: determinación del fin a obtener de modo transparente y conocido para todos sus miembros; descripción de soluciones mediante la utilización de las sugerencias y soluciones expuestas por los miembros; decisión por el superior, teniendo en cuenta los niveles de sugerencias expuestos por los miembros; ejecución, a través de las funciones de cada miembro, e intentando evitar todo conflicto entre los mismos.

2.3. El trabajo en equipo 2.3.1. Concepto de equipo El trabajo en equipo representa, hoy día, la forma de funcionamiento a la que aspiran todas las organizaciones modernas. Es importante aclarar y diferenciar los conceptos, pues el término “trabajo en equipo” hace referencia a una forma muy específica de desarrollar unas funciones, que va más allá del hecho de trabajar en grupo o muy cerca los unos de los otros. Grupo y equipo son dos conceptos diferentes. En el contexto de los trabajadores de la salud, un grupo sería un conjunto de personas que desarrolla su labor en un espacio o institución sanitaria. Cada uno realiza su trabajo, responde individualmente del mismo y no depende directamente del trabajo de sus compañeros. Por ejemplo el grupo de celadores de un determinado centro, o el grupo de personal de un determinado servicio. Un equipo, sin embargo, sería un grupo de personas que se organiza para realizar una actividad con un objetivo preciso. Responden en conjunto del trabajo realizado por cada uno de ellos, por ejemplo, los diferentes miembros de una UCI-móvil. El equipo se refiere a un conjunto de personas interrelacionadas que se organizan para llevar a cabo una determinada tarea, mientras que el grupo se refiere a ese conjunto de personas sin considerar un objetivo común y sin interrelación. En el grupo de trabajo cada miembro puede tener una manera particular de funcionar, mientras que en el equipo es necesaria la coordinación, lo que va a exigir establecer unos estándares comunes de actuación, que propiciará la estrecha colaboración y la cohesión entre sus miembros, que no encontramos habitualmente en los grupos de trabajo. Para que exista un equipo, debe haber un conjunto de personas relacionadas entre sí que trabajan para conseguir objetivos comunes y que, además, están convencidas de que los objetivos se alcanzan mejor trabajando juntas. La organización en los grupos de trabajo es muy jerárquica, mientras que en los equipos las jerarquías, aun existiendo, se diluyen. Existe un responsable, pero dentro del equipo todas las categorías laborales funcionan con igualdad porque comprenden que todas son necesarias para conseguir su objetivo. Todos los equipos son grupos, pero no todos los grupos son equipos.

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A lo largo de este tema, esperamos aclarar suficientemente estos conceptos, e insistir en la importancia de un verdadero trabajo en equipo entre los profesionales de la salud.

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Parece obvia la utilidad de los equipos multidisciplinares, pero la experiencia demuestra que, en muchos casos, no se conoce en profundidad cuál es su funcionamiento, las ventajas que presenta, ni tampoco las dificultades que suelen aparecer y que en la mayoría de los casos tienen fácil solución. Este desconocimiento da al traste, en numerosas ocasiones, con la buena voluntad de muchos grandes profesionales.

2.3.2. Importancia y utilidad del trabajo en equipo Se sabe hace mucho tiempo que la capacidad de resolver problemas, especialmente si son complejos, es mucho mayor por parte de los equipos, que de los individuos aislados. Se suele decir que “ninguno de nosotros es tan inteligente como todos nosotros juntos”. El trabajo en equipo implica que todas las personas involucradas estén orientadas hacia una meta común, logrando la sinergia que les permitirá llegar más rápido y mejor que si cada uno hace simplemente una parte del trabajo. La sinergia es la integración de elementos que da como resultado algo más grande que la simple suma de éstos, es decir, que todos juntos trabajando en equipo somos más eficaces que la sumatoria de todos nuestros trabajos individuales. El ejemplo más característico es el de la orquesta. El sonido de cada instrumento por separado puede ser más o menos agradable, pero no se puede comparar con los resultados que se obtienen cuando todos funcionan a la vez y de forma coordinada. El trabajo en equipo no es simplemente la suma de aportaciones individuales, implica un grupo de personas trabajando de manera coordinada en la ejecución de un proyecto, de cuyo resultado final es responsable todo el equipo a pesar de que cada uno desarrolle tareas diferentes. Un ejemplo de equipo sanitario sería el personal que trabaja en el área quirúrgica. Para que una intervención quirúrgica concluya con éxito, necesitamos de muchos profesionales realizando su aporte. Previamente al acto quirúrgico, el personal administrativo habrá citado al enfermo, el enfermero realizará las pruebas de preanestesia, el celador trasladará el paciente, el personal de limpieza tendrá todas las instalaciones preparadas, el auxiliar de enfermería confirmará la existencia del instrumental necesario asegurando su esterilidad. En el propio acto, el cirujano, el anestesista, los enfermeros instrumentista y circulante, el AE, etc., deben funcionar coordinadamente realizando cometidos específicos. Desde luego que para realizar

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un tipo de trabajo se necesita más cualificación que para realizar otro, pero para el trabajo en equipo es importante comprender que es necesaria la intervención coordinada de todos ellos y que todos se necesitan para poder actuar.

La salud de la población es un fenómeno complejo que no puede ser entendido sólo desde el punto de vista de un profesional: médico, enfermero, farmacéutico, psicólogo, fisioterapeuta, auxiliar de enfermería, celador, etc.; son necesarias diferentes perspectivas en los análisis y las intervenciones. La noción de equipo implica, por un lado, una visión global que se aporta desde diferentes puntos de vista y, por otro, el aprovechamiento del talento colectivo, producido por cada persona en su interactuación con las demás. Todos los miembros de los equipos de salud tienen como objetivo último la mejora de la salud de la población y en esta aspiración, son en gran medida interdependientes los unos de los otros y cada uno de ellos debería apreciar el valor de los conocimientos y las habilidades de los demás. El espíritu del equipo al enfrentar cada nuevo problema sería: “todos nosotros contra el problema, y no los unos contra los otros”. Es por esto que la decisión de trabajar en equipo va más allá de ser una “imposición de la institución” y tiene necesariamente que ser compartida por cada uno de los integrantes. La utilidad del funcionamiento en equipos está fuera de toda duda, y aporta beneficios que pueden ser constatados: – Disminuye la carga de trabajo, ya que varias personas colaboran. – Se desarrolla el respeto y la escucha. – El trabajo, la reflexión y la discusión conjunta producen mejores resultados que los aportes individuales. – Permite organizarse de una manera mejor. – Mejora la calidad de los resultados. Con una mayor satisfacción percibida por el paciente y su familia. – Optimización de recursos materiales y humanos. – Aumenta la motivación de los profesionales. Pero para que un equipo pueda ser eficiente debe cumplir con determinadas características: 202

– Complementariedad. Los diferentes miembros deben dominar todas las parcelas del proyecto que aspiran a realizar.

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– Coordinación. El grupo de profesionales, con un responsable bien definido a la cabeza, debe actuar de forma organizada con vista a sacar el proyecto adelante. Es fundamental la elaboración consensuada de protocolos y guías de actuación. – Valoración. La labor que cada miembro del grupo desempeñe debe ser reconocida y valorada por el resto, y al mismo tiempo ser satisfactoria para él mismo. Estas dos características, valoración de los demás y autovaloración, se convierten en el mejor factor motivacional de los individuos y del equipo. – Motivación-incentivación. Acción encaminada a impulsar el comportamiento de otras personas en una determinada dirección, que se estima conveniente. – Comunicación. El trabajo en equipo exige una comunicación abierta entre todos sus miembros, esencial para poder coordinar las distintas actuaciones individuales. Hay que asegurarse de que existan suficientes canales de comunicación que permitan a todos los miembros conocer los objetivos generales que guían su trabajo. Las estructuras muy jerarquizadas dificultan la comunicación, por lo que conviene desarrollar un estilo de relación que, aun respetando las funciones de cada cual, permita la expresión franca y directa. – Compromiso. Cada miembro asume voluntariamente el compromiso de aportar lo mejor de sí mismo, para conseguir los objetivos del grupo y de la organización en general. – Aprendizaje. El aprendizaje colaborativo se caracteriza por la interdependencia positiva entre las personas participantes en un equipo, quienes son responsables tanto de su propia formación como la del equipo en general. Sus miembros se necesitan unos a otros y cada uno aprende de los demás compañeros con los que interactúa día a día. – Confianza y empatía. Si bien los miembros no tienen por qué ser amigos íntimos, sí es importante que entre ellos exista una buena relación de trabajo y que cada uno confíe en el trabajo de los demás. Cada persona se fía del buen hacer del resto de sus compañeros. Esta confianza le lleva a aceptar anteponer el éxito del equipo al propio lucimiento personal. – Cohesión. Para que un equipo funcione es fundamental que esté cohesionado. La cohesión probablemente aparecerá si se cumplen algunas de las características anteriores: si hay confianza y empatía entre sus miembros se pueden comunicar con libertad y se sienten valorados y motivados.

2.3.3. Proceso de integración A la hora de constituir un equipo de salud, existen determinados factores que, si bien no nos aseguran el éxito en la consecución de sus objetivos, sí que facilitan su desarrollo.

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2.3.3.1. Número de participantes No existe un número ideal en su composición, pero en general se admite que deben ser grupos reducidos. La cifra recomendada suele estar en torno a 10, aunque puede variar dependiendo de la función que cumplan. Un grupo menor puede ser insuficiente y carecer de recursos y uno mayor volverse poco operativo.

2.3.3.2. Participación y consenso Es conveniente mantener una participación equilibrada de todos los miembros, por lo que es preferible un bajo perfil jerárquico, que facilite y estimule la expresión de todos los puntos de vista. Un momento importante será durante las reuniones, que se debe procurar sean frecuentes y provechosas y donde se estimulará la participación y comunicación de todos los integrantes del equipo.

2.3.3.3. Objetivos y reglas establecidas Además de los objetivos mayores, propios de la institución donde se enmarca el equipo, se deben definir los objetivos propios, que deben ser realistas, alcanzables y conocidos por todos. Los procedimientos y guías de actuación también suelen derivar de la institución mayor, pero conviene definir por acuerdo el ajuste de estos a la realidad concreta, así como las reglas de funcionamiento que sean propias a las situaciones en las que trabaje el equipo. Las normas establecidas deben ser claras, conocidas y aceptadas por todos los miembros.

2.3.3.4. Clima favorable Para conseguir un clima de trabajo cordial y transparente, donde los integrantes trabajen en armonía e involucrados con los resultados del conjunto, probablemente el factor más importante será partir de una actitud favorable de los integrantes al trabajo en equipo. Otros factores como la edad de los miembros, la buena formación o la experiencia laboral, pueden también influir aunque en menor medida.

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2.3.3.5. Roles y responsabilidades Cada integrante debe ser consciente de sus habilidades, comprender lo que se espera de él y conocer su rol y el de los demás. Es fundamental que quien estructura el equipo conozca estas habilidades. Los roles implican responsabilidades, que serán utilizadas para evaluar el rendimiento de los miembros del equipo.

2.3.3.6. Autoevaluación Los equipos más eficaces son aquellos capaces de realizar su propia autocrítica. Un equipo necesita examinarse periódicamente y revisar su proceder. Las reuniones de autoevaluación deben estar incluidas dentro de la planificación de actividades grupales. Se debe remarcar equilibradamente lo positivo y lo negativo, sin ignorar ninguno de los dos aspectos.

2.3.4. Los equipos multidisciplinares: ventajas y dificultades Expresiones como “trabajo en equipo” o “equipo multidisciplinar” parecen estar de moda en el ámbito de la sanidad, pero ni todo grupo de profesionales constituye en sí mismo un equipo, como explicábamos anteriormente, ni para todas las actividades son necesarios los equipos multidisciplinares. Hay muchas actividades que, por su poca complejidad, pueden realizarse de forma autónoma por un solo profesional. Son trabajos donde una sola persona es autosuficiente y sería innecesario e incluso tedioso la participación de otros. No es que sean tareas poco importantes, sino que admiten poca variabilidad aun teniendo mucha importancia. Por ejemplo, la unidad de esterilización de instrumental dentro de un hospital, suele contar sólo con uno o varios auxiliares de enfermería que conocen perfectamente el funcionamiento de la maquinaria. No es necesaria la opinión de nadie más. Es un procedimiento importante pero de un funcionamiento simple, por lo que no es necesario ningún equipo específico para llevarlo adelante. Construir y hacer funcionar un “equipo de trabajo multidisciplinar” es una labor lenta que exige esfuerzo y dedicación, y que se reserva para aquellas actividades en las que el nivel de complejidad es tan alto que sería imposible que un solo profesional pudiera abarcar los diferentes aspectos que presenta. En estos casos sí sería necesario constituir un equipo de trabajo formado por especialistas que cubran todas las áreas afectadas. El caso más claro en sanidad son los Equipos de Atención Primaria, que no sólo prestan asistencia sanitaria, sino que se ocupan de la promoción de la salud en la zona, la educación sanitaria de la población, los estudios epidemiológicos, etc.; en este caso, dada la complejidad de los objetivos a conseguir y que afectan a distintas especialidades profesionales, sí está claramente justificada la creación de equipos multidisciplinares. La puesta en marcha de un equipo de trabajo es un proceso complejo que pasa por diferentes etapas: – Inicio. Suele predominar la disponibilidad y la visión positiva. Los miembros se sienten ilusionados con su proyecto y mantienen relaciones cordiales entre ellos. – Primeras dificultades. Cuando la actividad va desarrollándose aparecen también las primeras dificultades que originan tensión y roces entre sus miembros, aflorando los diferentes puntos de vista.

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– Acoplamiento. Se tarda un tiempo hasta que se produce el acoplamiento de los miembros. Normalmente se superan los enfrentamientos personales y el proyecto sale adelante. – Madurez. El equipo está acoplado, controla el trabajo y sus miembros han aprendido a trabajar juntos (conocen los puntos débiles de sus compañeros y evitan herir sensibilidades). El equipo entra en una fase muy productiva. – Agotamiento. Los equipos pueden funcionar con eficacia durante años, pero en ocasiones, alguno de sus miembros debe ser reemplazado, bien por cuestiones administrativas o personales o bien por padecer el síndrome de burnout. Sea cual fuere el motivo, deberemos afrontar la incorporación de un nuevo miembro que habrá de pasar por las diferentes etapas por las que pasó el equipo en su conjunto. Al estar el equipo consolidado, la incorporación de nuevos miembros resultará menos traumática. Pero además de ser un proceso complejo y laborioso, presenta otras dificultades, entre las que cabe destacar: – La dilución de responsabilidades. Si la responsabilidad cae sobre todo el grupo, puede ocurrir que determinadas actividades asistenciales no se realicen convenientemente y no se sepa exactamente quién es el responsable. Aunque la responsabilidad global debe ser de todo el grupo, debe quedar claro qué profesional se ocupa de cada uno de los aspectos. – Lentitud en la respuesta. Al tender a tomar las decisiones de forma colegiada, puede ocurrir que una respuesta necesaria se demore en el tiempo. – Diferente consideración de los miembros del equipo. En la dinámica de funcionamiento se considera a todos los miembros del equipo por igual, pero social y administrativamente esto no es así. Unas profesiones están mejor remuneradas y consideradas que otras y esto puede ser fuente de conflictos. – Las actitudes individuales. El individualismo o la falta de visión de conjunto de uno de los miembros puede afectar al trabajo de todos ellos. – La dificultad para mantener la cohesión. Los equipos de trabajo más eficientes son aquellos en los que existe una gran cohesión entre sus miembros. La cohesión depende de muchos factores y no es algo que tienda a surgir de forma espontánea. – El pensamiento de equipo. Una de las dificultades para el buen funcionamiento de los equipos es lo que se denomina “pensamiento de equipo”. Es un proceso que se desarrolla a veces dentro de los equipos de trabajo que les lleva a tener una visión particular, propia, de la realidad. Sería algo así como “Nosotros tenemos razón y los demás están equivocados”. Este fenómeno es muy habitual en los equipos sanitarios, que en ocasiones tienden a pensar que sólo ellos hacen las cosas “bien”.

2.3.5. Roles Al margen de la distribución oficial de funciones, que vendrá determinada prioritariamente por la categoría profesional de cada uno de los miembros, en todos los equipos podemos encontrar diferentes roles (entendidos como funciones o papeles que alguien cumple dentro de un grupo humano, sin haberle sido asignados), que en ocasiones pueden ser de mucho interés para el grupo y en otras dificultar el normal funcionamiento.

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Cada uno de los miembros del equipo, tiene tendencia a desarrollar más un tipo de rol que otro, aunque una misma persona puede desarrollar en el tiempo roles diferentes e incluso antagónicos. Este cambio de roles puede producirse incluso durante una misma jornada.

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Se habla de roles funcionales y disfuncionales. Los roles disfuncionales son aquellos orientados a la satisfacción de los intereses individuales y suelen expresar las dificultades por las que pasa el equipo. – El crítico. Es una persona destructiva, todo le parece mal pero no aporta soluciones. Suele deteriorar el ambiente de trabajo. – El negativo. Tiene una visión negativa y tortuosa de todo lo que le rodea. No le parece bien lo que se hace pero tampoco considera que se pueda hacer otra cosa. – El pícaro. Se aprovecha de manera sutil del resto de los compañeros. Su aportación al equipo es nula y suele terminar deteriorando el ambiente de trabajo. Los roles funcionales se dividen en roles de producción y de mantenimiento. Los roles funcionales de producción son todos aquellos comportamientos que contribuyen al desarrollo del grupo y a la productividad: – El iniciador. Es el que siempre está dispuesto a probar cosas nuevas. Suelen ser poco permanentes pero son ideales para implantar nuevos procedimientos. – El activador. Su principal característica es el dinamismo. Es la persona idónea para impulsar proyectos que estén funcionando con poca fuerza. – El intelectual. Es el que tiene mayor gusto por las cuestiones teóricas. No es especialmente dinámico, pero suele ayudar a aclarar ideas y procedimientos. – El colaborador. Siempre está dispuesto a ayudar a sus compañeros. Los roles funcionales de mantenimiento son aquellos comportamientos que contribuyen a que el grupo continúe unido mediante la creación de una atmósfera agradable para los miembros. – El empatizador. Son individuos con mucho gusto y facilidad para las relaciones humanas. Es imprescindible para convertir al equipo en un lugar acogedor. – El gracioso. No suele faltar en los equipos. Sus aportaciones profesionales suelen ser muy discretas pero en cambio cumple un papel fundamental: relaja el ambiente, quita tensión, crea una atmósfera más cálida, lo que puede contribuir a una mayor cohesión del equipo. – El positivo. Empuja hacia delante, busca el éxito del equipo y se involucra decididamente en el proyecto; contagia su entusiasmo al resto de los compañeros. Estos roles son modelos teóricos que difícilmente encontraremos “puros” en nuestra práctica diaria, pero que sí pueden ayudarnos a comprender la dinámica dentro de los propios equipos.

2.4. El liderazgo en el Grupo 2.4.1. Consideraciones generales Partiendo de la distinción entre autoridad y poder, basadas en la legitimación y en la fuerza respectivamente; la dirección, en cualquier organización, debe ser considerada en un doble aspecto: jefatura y mando; la primera corresponde a la estructura lógico formal de la organización, mientras que el segundo se refiere a la capacidad de formación de las personas que la integran, a la autoridad que se ejerce sobre otros, de ahí la diferencia entre jefatura y mando y entre jefe y líder.

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En consecuencia, la función de mando y el liderazgo consiste en integrar individuos o grupos hacia los fines de la Administración, o sea, dirigir eficazmente la conducta de otros. A este respecto, su estudio podría efectuarse desde un doble punto de vista psicológico (de las personas con sus cualidades correspondientes) y sociológicos (sobre la organización o grupo humano en el que se desenvuelve la persona). De lo anteriormente expuesto podemos definir al líder como «aquél con capacidad para formar, orientar y dar criterio a un determinado grupo de celadores, en una institución sanitaria». El liderazgo se ha definido en términos de rasgos individuales, conductas, influencias sobre otras personas, patrones de interacción, relaciones entre roles, ocupación de una posición administrativa, y la percepción de otros acerca de la legitimidad de la influencia.

2.4.2. Características que deben reunir los líderes Podemos citar: – Decisión, iniciativa y responsabilidad. – Inteligencia, capacidad y experiencia profesional. – Actividad, vigor físico y capacidad de trabajo. – Equilibrio emotivo. – Integridad moral y aptitud para el trato. – Sentido práctico y capacidad organizativa. Las funciones del líder, con relación al grupo, deben ser: – Definir la misión y el papel del grupo. – Imbuir el espíritu del grupo. – Ordenar y controlar los conflictos internos. De donde se deduce que el líder debe abandonar la idea simplista de que la organización lo que debe es marchar, funcionar sin más, sino que el objetivo último debe ser la realización de sus fines pero coadyuvando con ellos a la consecución del bien común. Por ello, su ejercicio requiere: la adecuación del líder con el grupo; la decidida voluntad de ser líder, aplicando las reglas y principios de las relaciones humanas; elogiar más que reprender; interesarse por los problemas individuales y del grupo; informar en la mejor medida posible; buscar la participación en las decisiones y encontrar el apoyo de sus superiores y subordinados.

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La capacidad para dirigir se pone de relieve en la consecución de los objetivos de orientar, motivar y guiar a los subordinados. Los esfuerzos que realice el directivo para influir en el comportamiento del individuo o del grupo tendrá éxito en la medida en que éstos respondan a sus intentos. Si el individuo responde por el líder, este habrá tenido éxito, y el liderazgo será eficaz ya que el individuo responderá dado que deseará ganar algo por su actividad y esfuerzo. Para lograr los objetivos reseñados, el líder ha de ocupar una posición de autoridad legítima, pues en caso contrario su papel podría llegar a distorsionar los objetivos globales de la organización. La autoridad legítima debe ir acompañada de unos conocimientos técnicos que sustenten y respalden su tarea directiva, así como el estar dotado de un poder coercitivo y premiador que, en definitiva, le permita apoyar la actividad dirigida a los objetivos de la organización. Por último, el líder debe ser una persona atenta a los intereses del grupo y a sus preocupaciones, capaz de conseguir y de aproximarse a los objetivos individuales de los miembros del grupo.

2.4.3. Habilidades de dirección de grupos Uno de los requisitos básicos en la dirección de grupos es tener la capacidad de formar y desarrollar un equipo eficaz; esto no sólo consiste en seleccionar a los miembros del grupo en función de sus conocimientos, capacidades, posición, etc., sino también en emplear las habilidades necesarias para que se den las siguientes condiciones: – Objetivos y tareas claramente comprendidos por todos, y de carácter cooperativo. – Compromiso de los miembros con los objetivos del equipo. – Comunicación abierta, precisa y eficaz de ideas y sentimientos. – Confianza, aceptación y apoyo elevados entre los miembros. – Aprovechamiento de las capacidades, conocimientos, experiencia y habilidades de los miembros. – Distribución de la participación. – Afrontamiento constructivo del conflicto. – Procedimientos adecuados de toma de decisiones y solución de problemas. Alcanzar estos supuestos exige del líder llevar a cabo y/o coordinar una serie de funciones y habilidades como son: establecer el punto de partida del grupo (planificar), ponerlo en marcha (iniciar), vigilar que vaya por el camino adecuado (controlar), procurar que sus miembros mantengan relaciones óptimas (apoyar), distribuir la información necesaria (informar) y comprobar lo adecuado del proceso (evaluar).

3. Funciones de vigilancia 3.1. Consideraciones generales Una de las funciones de los celadores es la vigilancia tanto de las entradas de la institución, como el acceso y estancias de los familiares y visitas de los enfermos, al igual que el comportamiento de los enfermos y visitantes dentro de la institución.

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El celador de puerta (ya sea del hospital general como el de urgencias) recibirá con prontitud y cortesía a los visitantes que accedan a la institución dispuesto a atender y contestar las preguntas que puedan formularle y estén dentro de su competencia. Con carácter general, no se permiten las visitas de niños menores de 12 años. Informará de las consultas externas, indicando lugar, día y hora de las mismas. Controlará así mismo la entrada de toda persona prohibiendo el paso a toda aquella que no vaya provista del correspondiente justificante. Cuidarán para que no deambulen por los pasillos más de lo necesario para llegar al lugar concreto donde esté el paciente. El celador podrá también desempeñar la misión de vigilancia nocturna interior y exterior del edificio (en muchos hospitales estas funciones han sido delegadas a guardias de seguridad), cuidando que las puertas de los servicios complementarios queden bien cerradas, el control de las luces, tanto interiores como exteriores y dar parte a sus superiores de cualquier anomalía que observe. En cuanto a las funciones sobre control de entrada y salida de personas ajenas a las dependencias, tales como trabajadores de reparto de objetos adquiridos, mensajeros, etc., o de usuarios o administrados que vengan a efectuar gestiones administrativas, procederá a controlar la identificación de dichas personas. Las visitas externas programadas sin relación con los pacientes suelen portar un pase especial emitido por la dirección del centro. La labor de vigilancia conlleva también el control sobre la apertura y cierre de los accesos a la misma, su iluminación, etc. Siempre que se les solicite, por parte de alguna persona de la institución (médicos, jefes de servicios, etc.), que dejen abierta alguna puerta, deben ponerlo en conocimiento del Jefe de Personal Subalterno. Tomarán también las medidas necesarias en aras a la seguridad de los edificios, locales o espacios confiados, anotando y dando cuenta a sus superiores de las anomalías e incidencias que observen. En los casos en que alguna anomalía pueda ocasionar peligro inminente a los usuarios (un extintor en el suelo, una cornisa a punto de caer, un ascensor con la puerta abierta sin la cabina dando paso al foso, etc.) y el celador no pueda solucionarlo permanecerá allí hasta que pueda comunicárselo a alguien. El celador, con la necesaria prudencia y buen criterio, deberá comprobar si las personas que están en el interior de los locales han sido debidamente autorizadas para ello, no permitiendo la presencia de quienes no lo estén. Así mismo prohibirá la entrada a toda persona que presente muestras de suciedad, promueva alborotos o vaya embriagada. Tampoco permitirá la entrada de personas que lleven comida o bebida, obligándoles a dejar ésta en la portería para su posterior entrega a la salida de la Institución. Si observara alguna persona fumando le recordaría la prohibición de fumar en toda el área hospitalaria (Ley 28/2005, de 26 de diciembre, de medidas sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, el suministro, el consumo y la publicidad de los productos del tabaco). El celador vigilará la salida de los enfermos, quienes deberán acreditar el alta o autorización para abandonar la Institución. En el caso de no tener la acreditación se pondriá en conocimiento de los inmediatos superiores.

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Como se deduce de lo anteriormente expuesto, es esta una función extremadamente delicada en donde se ponen en juego los «valores humanos» de la persona del celador, ya que debe informar, permitir o prohibir accesos, vigilar, inspeccionar, impedir comportamientos o acciones, etc., y a veces pueden parecer contradictorios con los derechos de los usuarios de los servicios de salud.

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3.2. Funciones de control Las labores de acogida y asistencia a los usuarios pueden llevar aparejada la función de control de su entrada y salida. El ejercicio de esta función supone una filtración de los contactos a mantener, orientando y registrando los mismos y sus posteriores salidas, con objeto de controlar y regular adecuadamente el acceso a los locales de las personas externas al centro. El personal encargado del control recibirá con prontitud y cortesía a los visitantes que acceden a los locales de recepción del centro, utilizando, cuando fuere necesario (y su puesto de trabajo exija un perfil lingüístico del otro idioma oficial) el idioma requerido. En cuanto a las funciones anteriormente descritas sobre control de entrada y salida de personas ajenas a la dependencia, tales como trabajadores de reparto de objetos adquiridos, mensajeros..., o de usuarios o administrados que vengan a efectuar gestiones administrativas, se seguirán los siguientes trámites: – Requerirán la identificación de la persona mediante la exhibición del DNI, cuya numeración se apuntará en un libro de registro habilitado al efecto con sus hojas debidamente foliadas y selladas. En dicho libro se consignarán los datos personales (nombre y apellidos) y dependencia a la que se dirige entregándole una tarjeta identificativa. – Solicitarán la identificación, procedencia o destino de los objetos o muebles (máquinas de escribir, ordenadores, etc.), que pretendan introducirse o sacarse de la dependencia. – En caso de que existiera aparato de detección (escáner) se utilizará para cerciorarse sobre la ausencia de objetos o armas peligrosas. Significar que dichas tareas de vigilancia se extienden a las dependencias situadas en otras plantas superiores a la de acceso al edificio, efectuándose rondas de comprobación conforme a instrucciones del servicio para determinar la normalidad de las oficinas o instalaciones. Estas funciones se podrán efectuar en varios turnos de mañana, tarde y noche, y una vez terminados se elaborará una parte de incidencias que se remite al superior, a los efectos oportunos. Cuando proceda, el personal controlador emitirá el correspondiente pase de visita que facilitará al visitante.

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Mientras hacen labores de control y vigilancia pueden encontrar o les pueden hacer llegar algún objeto que se haya olvidado en la institución; en ese caso el celador lo entrega en la unidad destinada a objetos perdidos, o en su defecto a su inmediato superior. Otro supuesto que puede encontrarse un celador mientras hace sus funciones de vigilancia es encontrar a alguien haciendo fotos sin permiso dentro de la institución (alguna persona ingresada de relevancia social, fotos de las instalaciones, etc.), la actuación del celador sería no permitir que saque más fotos y avisar al Jefe de Personal Subalterno. Por último, hay que añadir que este personal controlará visualmente la salida de las visitas, procediendo cortésmente a su despedida y, en su caso, recogiendo los correspondientes pases de visita emitidos. Al finad de cada jornada elaborará un parte de incidencias.

3.3. Tarjeta de control e identificación A los efectos de identificación en el exterior del espacio donde desarrolla su labor, estando el empleado público en el desempeño de su función, bastará la tarjeta de control del Departamento u Organismo, siempre que incluya fotografía y las denominaciones del Departamento u Organismo, nombre, apellidos, número del documento nacional de identidad y el puesto de trabajo. Todo ello sin perjuicio de otras medidas de seguridad que en el proceso de identificación y circulación tengan establecidas desde la Dirección. El personal deberá llevar en sitio bien visible la tarjeta de identificación mientras esté de servicio. Las tarjetas de identificación son personales e intransferibles.

3.4. Control de bultos o paquetes sospechosos En el Estatuto de Personal no sanitario, en relación con las funciones de los celadores en el tema del control de paquetes dice lo siguiente: “se debe cuidar que no se introduzca en las instituciones más que aquellos paquetes autorizados por la dirección”. Los celadores encargados del control de entrada y salida podrán comprobar, cuando así se les encomiende, el contenido de los bultos o paquetes sospechosos que el personal o los usuarios del servicio entren o saquen de los locales. Con amabilidad se le comunicará que para pasarlo debe comunicarlo a un superior concretamente al Jefe de Personal Subalterno. Deben declararse a la entrada los objetos que a la salida pudieran dar lugar a dudas sobre la licitud de su tenencia. Todo el personal ha de colaborar con estos vigilantes facilitándoles estas comprobaciones, de acuerdo con el art. 18 del Estatuto de los Trabajadores, el cual declara lo siguiente: «Sólo podrán realizarse registros sobre la persona del trabajador, en sus taquillas y efectos particulares, cuando sean necesarios para la protección del patrimonio empresarial y del de los demás trabajadores de la empresa, dentro del centro de trabajo y en horas de trabajo. En su realización se respetará al máximo la dignidad e intimidad del trabajador y se contará con la asistencia de un representante legal de los trabajadores o, en su ausencia del centro de trabajo, de otro trabajador de la empresa, siempre que ello fuera posible». No se deberá permitir la salida sin autorización de ningún objeto o material de servicio que no hubiese sido declarado a la entrada. 212

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Cuando por obras u otra causa, alguna dependencia precise dar salida a un considerable volumen de objetos o material, deberá participarlo al personal de control de entrada y salida para su debido control. Si la persona afectada por estas comprobaciones se negase a facilitarlas, se le identificará y retendrá dando cuenta al responsable de seguridad en la unidad respectiva, quien se personará inmediatamente en el lugar de los hechos resolviendo lo procedente. Si se tratase de un individuo al servicio del propio organismo, el mismo podrá solicitar la presencia de su Jefe inmediato para que informe o esté presente en las comprobaciones necesarias y en tanto se produce la presencia de dicho Jefe y del de Seguridad, el interesado podrá ausentarse dejando en depósito los objetos o paquetes sospechosos, de los que se le dará recibo.

3.5. Estancia de los usuarios de los servicios del centro El personal vigilante se compone de los trabajadores que tienen a su cargo la seguridad y vigilancia de locales o dependencias abiertas o cerradas, zonas, instalaciones o fincas que se les asignen y con sujeción a las instrucciones generales o específicas que se les imparta. Sus trabajos podrán realizarlos bien en turnos de día o de noche, según se especifique en su contrato de trabajo y/o puesto de trabajo que ocupe en la relación de puestos de trabajo. Los vigilantes (que pueden ser los celadores) realizarán labores de información sobre la dependencia; apertura y cierre puntual de los accesos a ella; control de la iluminación, etc. Tendrán y tomarán aquellas medidas necesarias en aras a la seguridad de los edificios, locales o espacios confiados. También tomarán nota y darán cuenta de cuantas anomalías e incidencias observen y les ocurra.

Los celadores velarán por el buen funcionamiento de la Institución 213

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Denunciarán a sus superiores, para traslado, en su caso, a los Cuerpos y Fuerzas de Seguridad del Estado o Policía Local, todas las infracciones que se produzcan en las zonas y actividades que estén sometidas a su vigilancia y custodia. Centrándonos en la estancia de los usuarios de los servicios del centro, los vigilantes podrán, durante su misión de vigilancia en el interior de los edificios, exigir la identificación de cuantas personas no lleven la tarjeta y le ofrezcan dudas en cuanto a la misión que ejerzan. En las zonas «reservadas», de máxima seguridad, sólo permitirán la estancia o circulación de quienes lleven la tarjeta especial que autoriza su presencia en ellas. Los autorizados a entrar, no adscritos a la dependencia, deberán firmar en un libro de control la entrada y la salida de la misma. Los vigilantes, no permitirán que nadie permanezca, sin autorización, en los distintas unidades en las horas que no se presta servicio en ellas. Los vigilantes ejercerán la vigilancia debida en los espacios muertos de los locales, evitando manipulaciones ilícitas, circulación indebida de personas u ocultación de objetos en ellos. Si alguna persona estimase que un vigilante se excede en su cometido o trata de ejercitar acciones injustificadas lo pondrá en conocimiento de sus Jefes y éstos en el de la Inspección General.

3.6. Medidas ante situaciones de atentado o altercado público Entre las medidas previstas ante riesgos de atentado o altercado público, la Ley Orgánica de Protección de la Seguridad Ciudadana señala las siguientes: a) Desalojo de locales y disolución de reuniones o manifestaciones. Las autoridades competentes adoptarán las medidas necesarias para proteger la celebración de reuniones o manifestaciones procurando que no se perturbe la seguridad ciudadana. Sin embargo, podrán disponer el desalojo de los locales y el cierre provisional de los establecimientos públicos mientras no existan otros medios para evitar las alteraciones graves de la seguridad que se estuviesen produciendo. Dichas autoridades, por medio de las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad, podrán disolver, en la forma que menos perjudique, las reuniones en lugares de tránsito público y las manifestaciones, en los supuestos prevenidos en el artículo 5 de la Ley Orgánica 9/1983, de 15 de julio, reguladora del derecho de reunión. También podrán disolver las concentraciones de vehículos en las vías públicas y retirar aquéllos o cualesquiera otra clase de obstáculos cuando impidieran, pusieran en peligro o dificultaran la circulación por dichas vías. Antes de llevar a efecto dichas medidas, las unidades actuantes de las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad deberán avisar de tales medidas a las personas afectadas. En el caso de que se produzcan alteraciones de la seguridad ciudadana con armas o con otros medios de acción violenta, las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad podrán disolver la reunión o manifestación o retirar los vehículos y obstáculos, sin necesidad de previo aviso.

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b) Registro de armas. Los agentes de la autoridad podrán realizar, en todo caso, las comprobaciones necesarias para impedir que en las vías, lugares y establecimientos públicos se porten o utilicen ilegalmente armas, procediendo a su ocupación. Podrán pro-

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ceder a la ocupación temporal, incluso de las que se llevan con licencia o permiso y de cualesquiera otros medios de agresión, si se estima necesario, con objeto de prevenir la comisión de cualquier delito, o cuando exista peligro para la seguridad de las personas o de las cosas. c) Limitación de permanencia en lugares públicos. Los agentes de las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad podrán limitar o restringir, por el tiempo imprescindible, la circulación o permanencia en vías o lugares públicos en supuestos de alteración del orden, la seguridad ciudadana o la pacífica convivencia, cuando fuere necesario para su restablecimiento. Asimismo, podrán ocupar preventivamente los efectos o instrumentos susceptibles de ser utilizados para acciones ilegales, dándoles el destino que legalmente proceda. Para el descubrimiento y detención de los partícipes en un hecho delictivo causante de grave alarma social y para la recogida de los instrumentos, efectos o pruebas del mismo, se podrán establecer controles en las vías, lugares o establecimientos públicos, en la medida indispensable a los fines de este apartado, al objeto de proceder a la identificación de las personas que transiten o se encuentren en ellos, al registro de los vehículos y al control superficial de los efectos personales con el fin de comprobar que no se portan sustancias o instrumentos prohibidos o peligrosos. El resultado de la diligencia se pondrá de inmediato en conocimiento del Ministerio Fiscal. d) Identificación de personas. Los agentes de las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad podrán requerir, en el ejercicio de sus funciones de indagación o prevención, la identificación de las personas y realizar las comprobaciones pertinentes en la vía pública o en el lugar donde se hubiere hecho el requerimiento, siempre que el conocimiento de la identidad de las personas requeridas fuera necesario para el ejercicio de las funciones de protección de la seguridad que a los agentes encomiendan la Ley de Protección de la Seguridad Ciudadana y la Ley Orgánica de Fuerzas y Cuerpos de Seguridad. De no lograrse la identificación por cualquier medio, y cuando resulte necesario a los mismos fines del párrafo anterior, los agentes, para impedir la comisión de un delito o falta, o al objeto de sancionar una infracción, podrán requerir a quienes no pudieran ser identificados a que les acompañen a dependencias próximas y que cuenten con medios adecuados para realizar las diligencias de identificación, a estos solos efectos y por el tiempo imprescindible.

4. Actuaciones del Celador con los familiares de los enfermos 4.1. La Unidad de Admisión de Pacientes Aunque la cumplimentación administrativa viene desarrollada por auxiliares administrativos, siempre se encontrarán, en las distintas unidades de Admisión, celadores, los cuales suelen conducir a los usuarios hacia las distintas dependencias que les vienen asignadas previa indicación del Jefe de Personal Subalterno. Esta área de actividad depende y está adscrita a la Gerencia del hospital (en el caso de los hospitales donde no exista Gerencia esta actividad queda adscrita a la División Médica).

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4.1.1. Admisión de ingresos La unidad de admisión de ingresos se ubicará próxima a la puerta principal del Hospital, en lugar fácilmente accesible y convenientemente señalizado.

A) Funciones Las funciones en Admisión de Ingresos son: 1. La gestión de las camas de hospitalización, según la ordenación establecida por la Dirección del Hospital: – Asignación de cama: cuando sea precisa una cama, tanto solicitada de urgencias, consultas externas o lista de espera, admisión se encarga de localizar y adjudicar dicha cama (todo ingreso o consulta en el hospital se realizará siempre a través del Servicio o Unidad de Admisión).

– Organización de la lista de espera: si no hay disponibilidad de camas, el paciente será incluido en la lista de espera, con indicación médica. La gestoría de usuarios desarrollará en admisión la gestión de la lista de espera de los pacientes cuyo ingreso no es urgente sino ordinario, pasando, por tanto, a ser un ingreso programado, con distintos grados de prioridad, a la espera de cama disponible. La lista de espera se actualizará constantemente. – Aviso a los pacientes del día y hora del ingreso. – Recepción y registro de los pacientes. Admisión cumplimentará todos los registros de ingreso y alta, en sistema manual o informatizado, y mantendrá los archivos y Libros de Registro según las disposiciones reglamentarias vigentes. Se registrarán los siguientes datos:

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*

Nombre y apellidos del paciente.

*

Sexo y fecha de nacimiento.

*

Domicilio y localidad de residencia.

*

Profesión o actividad.

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*

Números de DNI y de Documento de la Seguridad Social.

*

Personas allegadas. Teléfono de contacto.

*

Número de ingreso y de Historia Clínica.

*

Fecha y hora del ingreso.

*

Facultativo o autoridad que ha dispuesto el ingreso.

*

Especialidad médica a la que se ha adscrito.

*

Constancia de si el ingreso es como: beneficiario de la Seguridad Social, como privado, con cargo a mutuas de Accidentes de trabajo, compañías de seguros, etc.

*

Diagnósticos de entrada y de salida.

*

Fecha del alta.

*

Causa del alta: curación, alta voluntaria, traslado a otro centro, defunción, otras causas.

*

Otros.

2. Identificación de los pacientes. Admisión procederá a garantizar la identificación del paciente y conocerá en todo momento la exacta localización del mismo dentro del hospital, para lo cual es imprescindible la colaboración de los enfermeros de las plantas de hospitalización. Se podrá utilizar el sistema de pulsera donde consten nombre y dos apellidos del paciente y la cama asignada. Igualmente, se proveerá a los recién nacidos en el hospital del mismo sistema de identificación. 3. Control y autorización de traslados. Cualquier servicio del hospital, en el momento de traslado de un paciente a otro servicio, y previo a producirse, solicitará del servicio de Admisión la autorización de dicho traslado, el cual no se producirá hasta que el servicio de Admisión lo conceda. Sólo en el caso de un traslado urgente se realizará el trámite a posteriori. En caso de traslado a otro hospital se interpretará como un alta del hospital. 4. Control y autorización de altas. Cualquier servicio de hospitalización del hospital, en el momento de producirse el alta del paciente, notificará en la Unidad de Admisión tal alta, la cual se producirá formalmente cuando Admisión la anote en sus registros. Admisión llevará un registro diario de camas ocupadas y camas libres, con lo cual conocerá de forma permanente la relación de camas disponibles y elaborará diariamente el censo de ocupación de camas.

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5. Establecimiento del régimen económico provisional de la prestación asistencial. El régimen definitivo lo determinará la unidad de cargos con la que Admisión estará adecuadamente coordinada. 6. Custodia de pertenencias. Cualquier paciente puede utilizar la unidad de Admisión como depósito de pertenencias. Admisión garantizará su custodia y registrará debidamente los bienes u objetos en depósito. En la práctica sólo se custodian provisionalmente los bienes de los pacientes ingresados por urgencias.

B) Actividades Las actividades más relevantes en Admisión de Ingresos son: – Registro de datos administrativos, tanto en soporte manual como informático: libro de ingresos-altas, historia clínica, ficha u hoja de ingreso-alta, libro de ambulancias, etc. – Localización en archivo de Historia Clínica de ingreso anterior, en los reingresos. – Confección diaria y actualización constante de la «Planilla» (o «Planning») de situación de enfermos. El censo diario de pacientes ingresados se referirá a una única hora censal, normalmente a las 00:00 horas de cada día, independientemente de la hora real a la que se realice. – Recuento diario de movimientos para proceder al «cuadre» de datos sobre camas disponibles, ocupadas, libres, en relación con los ingresos, altas y traslados. – Impresión de listados diarios de ingresos y altas (gestión por ordenador). – Confección y entrega de pases de visita. Entrega de documentación o folletos informativos sobre los servicios del hospital e información de la existencia del servicio de información al usuario.

4.1.2. Admisión de urgencias La unidad de admisión dispondrá de un dispositivo orgánico en la puerta de urgencias del hospital a fin de recibir al paciente, registrar su entrada y salida, y distribuirlo a la consulta o servicio que corresponda. Admisión de urgencias puede actuar de dos maneras: – Como oficina delegada durante el día. – Como unidad central de Admisión en festivos, noches, etc.

A) Funciones Son funciones específicas de Admisión de urgencias: 1. Recepción y registro de los pacientes: se registrarán los siguientes datos, tanto en los soportes manuales como mecanizados de que disponga la Unidad (libro de urgencias, HC de urgencias, etc.): – Número de orden. 218

– Nombre y apellidos del paciente.

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– Sexo y fecha de nacimiento. – Números de DNI y de Documento de Seguridad Social. – Teléfono. – Persona que lo remite a urgencias: médico de familia, especialista, autoridad, propia iniciativa. – Nombre del facultativo encargado del paciente que ha solicitado el ingreso. – Motivo de la urgencia. – Medio de acceso. – Fecha y hora de ingreso. – Servicio que lo atiende. – Si ingresa cadáver. – Diagnóstico provisional. – Destino: ingreso en observación, en planta, traslado a otro hospital, remisión a las consultas externas del hospital, a su médico de cabecera o al especialista. 2. Remisión del paciente al Servicio que corresponda. 3. Determinación del régimen económico provisional. 4. Custodia de pertenencias del paciente, si es necesario.

B) Actividades Las principales actividades en Admisión de urgencias son: – Registro de datos administrativos, tanto en soporte manual como informático: libro de urgencias, HC de urgencias, libro de ambulancias, etc. – Avisos al servicio de ambulancias. – Cumplimentación de partes por lesiones al Juzgado de Guardia o partes de defunción. – Cumplimentación de modelos estadísticos básicos. – Todas las derivadas de las funciones de Admisión de hospitalización en los horarios en que urgencias funcione como unidad central de Admisión en noches y festivos.

4.1.3. Traslado de enfermos El traslado de un paciente puede realizarse dentro del mismo centro asistencial u hospital de un servicio a otro, o bien de un centro asistencial a otro diferente. Por lo general, las causas que motivan el traslado de un paciente suelen deberse a: – Un cambio en la evolución de su enfermedad. – A petición del propio enfermo o sus familiares en algunos casos. – La necesidad de aplicar un tratamiento médico o quirúrgico que no puede suministrarse en el primero de los casos.

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Cualquier traslado implica seguir el protocolo ya señalado en el servicio de la Admisión. Además, es necesario que para el traslado del paciente de una unidad asistencial a otra se tenga en cuenta y a punto, lo siguiente: – Vestir al paciente para ser trasladado, aunque algunos enfermos abandonan el servicio en pijama o bata. Si el paciente puede hacerlo por sí mismo hay que facilitarle un ambiente de privacidad para que se cambie el pijama y se ponga ropa de calle. Si presenta limitaciones en la movilidad y no puede hacerlo por sí mismo hay que ayudarle a cambiarse de ropa. – Verificar el servicio a donde va destinado y solicitar la autorización tal y como se ha señalado. – Disponer el medio en el que va a ser trasladado y transportado: cama, camilla, silla de ruedas, ambulancia, etc. – Es necesario explicarle al paciente y/o sus familiares lo que se va a hacer y por qué se va a trasladar. – Disponer todas las pertenencias personales del paciente para ser trasladadas o bien entregarlas a sus familiares cuando proceda. – Hay que ayudarle a sentarse, acostarse, etc., en el dispositivo en que va a ser trasladado. – Realizar el transporte con la mayor comodidad posible para el paciente y realizarlo en el menor tiempo.

– Informar al servicio receptor sobre la incidencia del traslado para el paciente. – Informar al servicio desde donde fue trasladado sobre la hora, lugar y servicio que se ha hecho cargo del mismo. Sólo en casos urgentes, de extrema gravedad, que no permiten espera de trámites administrativos, se puede realizar el traslado y hacer a posteriori la solicitud del cambio. El enfermo será dado de baja en el hospital desde el que es trasladado y posteriormente se le dará de alta en el que es acogido.

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Los traslados dentro del mismo hospital, de un servicio a otro, exige también que el servicio de Admisión lo autorice siguiendo el protocolo de solicitar la autorización de un Servicio y la conformidad del servicio receptivo.

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4.2. Servicio de Atención al Paciente El Servicio de Atención al Paciente (SAP) o Servicio de Información al Usuario (SIU) es el responsable de informar al mismo, así como de atender y garantizar la tramitación de las reclamaciones que se puedan producir. Esta área de actividad depende y esta adscrita a la Gerencia del hospital (en el caso de los hospitales donde no exista Gerencia esta actividad queda adscrita a la División Médica).

4.2.1. Funciones 1. Orientación al usuario durante su estancia en el centro sanitario, referida al propio centro: – Ubicación de los servicios y unidades del centro. – Horarios de los distintos Servicios. – Información a los pacientes sobre las horas de visita y consulta para la información médica. – Referida a servicios ciudadanos ajenos al centro: *

Medios de transporte.

*

Hospedería para familiares.

2. Procurar una mayor colaboración entre los usuarios y el personal que trabaja a su servicio. 3. Tutelan el cumplimiento de los derechos de los/as pacientes y usuarios/as. 4. Atención personalizada a familiares: – Disminuir la preocupación de los familiares. – Información a los familiares sobre la planta o servicio en el que se encuentran los pacientes, incidencias, tiempos de espera, traslados, etc. – Localización de familiares por el servicio de megafonía para traslado de avisos, información o llamadas telefónicas del exterior.

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5. Proponer a la Dirección las normas de estancia en el centro: – Normas de régimen interno. – Recomendaciones de estancia. – Organizar el sistema de visitas. – Acreditar a los visitantes en horarios especiales. – Realizan encuestas entre los usuarios, comunicando sus resultados a la dirección del centro. – Confeccionar y entregar a los usuarios protocolos conteniendo documentación relativa a los servicios de Admisión, plantas, urgencias, servicios generales, etc. y toda la información y servicios que puede ofrecer; se incluye la carta de derechos y deberes de los usuarios de los Servicios de Salud. 6. Canalizar las quejas, reclamaciones y sugerencias: – Existe un Libro de Reclamaciones oficial a disposición de los usuarios. Toda reclamación es atendida puntualmente y contestada por el Director Gerente o persona en quien delegue del centro. La tramitación que se deriva de la reclamación es confidencial. – En el caso de los centros sanitarios donde no exista Servicio de Atención al paciente existirá igualmente Libro de Reclamaciones. Otra entidad donde se puede presentar una reclamación es en el Registro de la Delegación Provincial de Salud. – Existen buzones de sugerencias, dispuestos para recoger felicitaciones y propuestas para la mejora de la atención sanitaria, así como los impresos cumplimentados de la encuesta de opinión. – La encuesta de posthospitalización es un impreso que se entrega a todo paciente hospitalizado, durante su estancia o en el momento del alta, para que conteste a las cuestiones que se le plantean, con la finalidad de conocer el estado del centro desde el punto de vista del usuario para corregir posibles deficiencias y mejorar los servicios. – Los Servicios de Información al Usuario (SIU) complementan su función informativa con medios técnicos que, además, aportan entretenimiento a los usuarios: *

Puntos de información interactiva.

*

Información en pantallas de televisión.

*

Videos de entretenimiento.

*

Paneles de «cinta sin fin».

– Los impresos de quejas, encuestas y de sugerencias pueden ser cumplimentados en forma anónima o nominativa si así lo desea el paciente.

4.2.2. Actividades Las principales actividades que se desarrollan en el SIU/SAP son: – El servicio de atención al paciente estará a disposición de atender personalmente al mismo, o a sus parientes próximos, representantes o acompañantes.

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– En particular proporcionar información a los pacientes y a sus familiares sobre la organización del hospital, servicios disponibles, horarios de funcionamiento y de visitas y otras actividades que puedan contribuir a ayudarles, facilitarles y mejorar su estancia en el mismo.

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– Las reclamaciones a que hubiere lugar se tramitarán por escrito a través de este servicio, siendo estas sometidas a los responsables de la división que corresponda, debiendo darles respuestas por escrito, firmada por el Director Gerente, o persona en quien delegue. – Coordinar la atención a la persona maltratada. – Transmisión inmediata de la información solicitada. – Recepción y aviso de llamadas telefónicas. – Elaboración de informes referidos a las reclamaciones. – Coordinación con otros servicios y unidades del centro.

– Elaboración de estadísticas: *

Nivel de satisfacción de los usuarios.

*

Motivos de queja o reclamación.

*

Tipo de información solicitada.

– Mantenimiento y actualización de la cartelería de Información.

5. Actuación en las habitaciones de los enfermos y las estancias comunes 5.1. Unidad del paciente 5.1.1. Estructura general y composición La unidad de paciente es el área formada por el espacio de la habitación, el mobiliario que en ella hay y los materiales que utiliza el enfermo durante el tiempo que esté hospitalizado. En una habitación de hospital habrá tantas unidades de pacientes como número de camas. Una unidad tipo está formada por: – Cama hospitalaria. – Accesorios para la cama: colchón, almohada, barandillas, etc.

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– Lencería de cama. – Ropa para el paciente: pijama, camisón, bata, etc. – Mesita individual. Al lado de la cama y accesible por parte del paciente. – Silla o sillón para la persona enferma y silla o sillón para el acompañante. Colocado en lugares que no corten el paso a la cama ni al baño. – Vaso. – Caja para guardar las prótesis. – Palangana. – Cuñas o botellas. – Lámpara de luz indirecta. – Piloto o luz de emergencia. Luz que permanece encendida por la noche para entrar en la habitación sin molestar al paciente o en los casos que el paciente necesite levantarse por la noche. – Timbre de alarma. Actualmente se utiliza un sistema de luces para evitar los ruidos. – Toma de oxígeno y toma de vacío. – Pie para suero. – Escabel. – Armario ropero. – Biombo o cortinillas para asegurar la intimidad del residente. – Útiles para el aseo personal (jabón, peine, esponja, etc.). – Material para movilizaciones: silla de ruedas, muletas, andador, etc. La habitación debe ser lo suficientemente amplia como para que quepa todo el mobiliario con holgura, y estar ordenada de manera que la limpieza sea fácil. El mobiliario debe ser blanco o de color claro para poder ver fácilmente la suciedad. El material del que esté hecho debe ser lavable. La silla o sillón para el enfermo debe estar al lado contrario de la mesita de noche, cerca de la cabecera de la cama, de manera que al paciente le resulte fácil sentarse sin tener que desplazarse.

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5.1.2. Características El celador debe conocer las características mínimas que debe reunir la habitación del enfermo, cuidando de manera especial de que las condiciones sean las mejores posibles. Estas son: – Espacio suficiente. – Debe recibir luz directa del sol, a ser posible. – De fácil ventilación. – Tranquila y a poder ser sin ruidos. – Pintada en tonos claros, sin manchas ni deterioros importantes en las paredes. – Temperatura adecuada. – A poder ser con baño incorporado o posibilidad de acceder a un baño próximo. – Con mobiliario adecuado.

5.1.2.1. Espacio La habitación debe tener el espacio suficiente para que los cuidados al paciente puedan hacerse de la mejor manera posible. Además, si es amplia, permite al paciente sentirse más cómodo y confortable. En las habitaciones de dos o más camas debe existir el espacio suficiente entre cada dos, siendo el mínimo espacio aconsejado de 1,20 m. Entre la cama y la pared lateral también debe existir un mínimo de 1,10 m. La altura de los techos mínima debe ser de 2,50 m. La puerta de entrada a la habitación debe tener el ancho suficiente que permita el paso de carros, camillas, camas, aparatos para exploraciones, etc.

5.1.2.2. Iluminación La luz natural es un elemento indispensable en las habitaciones de los enfermos. La luz del sol influye positivamente en el estado de ánimo de los pacientes y favorece su recuperación. La entrada del sol directamente en las habitaciones es también un agente desinfectante importante (agente antituberculoso). No siempre es posible en la habitación conseguir una iluminación natural de intensidad suficiente para favorecer el estado de ánimo. Cuando ello no sea así debe complementarse con la iluminación artificial, cuya intensidad debe estar bien calculada.

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5.1.2.3. Ventilación Cuando el hospital no disponga de aire acondicionado habrá que ventilar abriendo la ventana de la habitación (10-15 minutos día). En otras bibliografías consultadas indican que se debe abrir las ventanas en espacios cortos de tiempo y alternativamente. En definitiva, para que el aire no esté viciado, debe renovarse todos los días, ya sea por aire natural o de aparato acondicionado. Hay que procurar que, cuando se abra la ventana, el aire que entre no incida directamente sobre el enfermo, evitando así cambios bruscos de temperatura en el aire que respira, sobre todo en invierno. En los hospitales modernos, con circuito cerrado de aire acondicionado, no deben abrirse las ventanas para ventilar. El aire se renueva constantemente y, además, si se abre, el circuito se descompensa.

5.1.2.4. Color de las paredes Debe estar pintada con colores claros y sin brillo, que no absorban la luz ni produzcan reflejos molestos. El blanco mate parece el color más adecuado para las habitaciones. El estado de la pintura debe estar intacto, sin manchas ni deterioros importantes. Periódicamente deben adecentarse las habitaciones realizando una limpieza con desinfección en profundidad, y volviendo a pintarlas. De esta manera se garantiza un estado de conservación e higiene de las instalaciones que influye en la calidad asistencial prestada.

5.1.2.5. Sonorización Las habitaciones deben ser tranquilas y sin ruidos, ya que un excesivo ruido ambiental puede provocar trastornos nerviosos a los pacientes. Los modernos hospitales son construidos teniendo en cuenta la necesidad de un aislamiento acústico de las habitaciones. 226

El personal sanitario utilizará calzado con suela de goma, para que no haga ruido.

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Los aparatos de radio y TV en las habitaciones deben tener el volumen muy bajo. La conversación con los enfermos debe hacerse también en tonos bajos. A las horas del descanso, el celador/a debe bajar las persianas para evitar una gran intensidad de luz, o apagar las luces y velar porque no se produzcan ruidos.

5.1.2.6. Temperatura de la habitación Los hospitales con circuito cerrado de ventilación disponen de sistemas automáticos de control de la temperatura adecuando esta a las necesidades programadas. La temperatura de las habitaciones debe oscilar entre los 20-22 ºC, según las épocas del año. Temperaturas inferiores pueden hacer al paciente sentir frío. Temperaturas superiores hacen que se sienta molesto por el calor.

5.1.2.7. Humedad Definimos la humedad como la cantidad de agua que permanece en el ambiente. Los límites que se consideran aceptables oscilan entre 40-60%, si bien, existen patologías que requieren una disminución del grado de humedad. Como norma general entendemos que el calor se hace más insoportable con un grado de humedad alto y una temperatura elevada, ya que se ralentiza la evaporación a través de la piel.

5.1.2.8. Mobiliario Es imprescindible que en toda habitación exista: cama, mesita de noche, armario, silla y/o sillón, baño incorporado si es posible y si no fuera así un lavamanos, toma de oxígeno, toma de aspiración e interfono. La cama y el mobiliario en general debe estar adaptado a las características de los pacientes. Así, por ejemplo, el Servicio de traumatología debe disponer de camas ortopédicas, entre otros.

5.1.2.9. Baño El baño está incorporado a las habitaciones y consta de todas las piezas de un baño completo. Además presenta barras de seguridad en sanitario, ducha, bañera para evitar accidentes.

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5.2. La cama hospitalaria Las camas de hospital tienen unas características adaptadas particularmente a las personas que están continuamente o durante mucho tiempo en ellas.

5.2.1. Características de la cama hospitalaria – Están equipadas para que el enfermo ahorre energía. Muchas de ellas están mecanizadas. – Están constituidas de forma que el personal que atiende a los enfermos llegue fácilmente a ellas. – Los colchones son generalmente duros para facilitar un buen soporte al cuerpo. – Se mueven fácilmente, para ello están provistas de un sistema de ruedas y frenado de las mismas. Las ruedas deben ser de goma para que protejan de la humedad, aíslen de posibles fugas eléctricas (electricidad estática) y no hagan ruido en su traslado. – Las dimensiones de una cama estándar son: *

Ancho: 80-90 cm.

*

Largo: 190-200 cm.

*

Altura: va a depender de si lleva o no colchón; sin colchón unos 70 cm.

– Una vez instalada en la habitación, la cama debe de reunir una serie de requisitos: *

Debe de ser accesible desde tres lados (por ambos laterales y los pies de la cama).

*

Frente a ella no habrá ninguna fuente de luz.

*

Su ubicación nunca será debajo de una ventana ni muy cerca de una puerta.

5.2.2. Tipos de camas hospitalarias La más utilizada en los hospitales es la denominada cama mecánica articulada. Aparte de este tipo de cama existen otros modelos diferentes, cada uno de los cuales está diseñado para cumplir una determinada función. Entre ellos destacamos: – Cama articulada. El somier se divide en dos o tres segmentos móviles, encargados cada uno de ellos de alojar diferentes zonas corporales. El superior es para la cabeza y espalda, el central para la pelvis (en el caso de presentar tres segmentos) y el inferior para las extremidades inferiores.

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Los distintos segmentos de somier se mueven mediante la utilización de una manivela, o bien, mediante sistemas electrónicos. Otro de los dispositivos con los que está equipada esta cama es de ruedas para su transporte, además de un sistema de frenado. – Cama metálica de somier rígido. Es una variación de la anterior pero no permite la movilidad por segmentos, presenta el inconveniente de no poder colocar a los pacientes en determinadas posiciones anatómicas importantes como, por ejemplo, Fowler. – Cama ortopédica, traumatológica o de Judet. Está indicada para pacientes que sufren fracturas o parálisis de las extremidades. Posee un marco, marco de Balkan, cuya finalidad es la de sujetar las poleas y el resto del equipo de tracción, que cuelga de él. El equipo de tracción mencionado anteriormente tiene por finalidad aplicar fuerzas sobre un hueso, músculo o articulación para alinear fracturas, evitar deformidades o disminuir el dolor.

– Cama o mesa de exploración, potro ginecológico. Es utilizada para la exploración ginecológica así como para el momento del parto. Se compone de un colchón duro que se cubre con una sábana. Hay un modelo articulado y otro no articulado. – Incubadora. Se emplea para mantener al recién nacido prematuro en un ambiente propicio de temperatura y humedad. En la incubadora se consiguen una serie de objetivos que sin ella sería imposible alcanzar; estos son: conservar el calor corporal, mantener la humedad, proporcionar O2 y prevenir las infecciones al estar aislado. 229

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– Armazón para el volteo (Foster). Su misión es la de facilitar el cambio postural en aquellos pacientes que únicamente pueden hacerlo con gran dificultad y bajo control. El cambio se realiza de manera manual. Está compuesta por dos armazones sobre uno de los cuales se encuentra siempre descansando el paciente, mientras que el otro se encuentra recogido en un soporte situado en la parte inferior de la cama cuando no se usa. El dispositivo para voltear al paciente está situado a la altura normal de la cama y permite conservar la tracción que se ejerce sobre cabeza y/o pies mientras dura dicho volteo. Debido a la aparición de la cama electrocircular está en desuso. – Cama electrocircular o de Striker. Consta también de un doble dispositivo para el volteo pero, a diferencia del anterior, el viraje se realiza por medio de un motor eléctrico, permitiendo giros de 180º. Está indicada para pacientes en los que la inmovilización corporal debe de ser absoluta pero respetando siempre una posición normal, como es el caso de lesionados medulares, politraumatizados y quemados.

– Cama libro. Es una variedad de la cama articulada con la particularidad de que permite la angulación lateral. En cuanto a su utilidad se reserva a personas que deben permanecer largos periodos de tiempo inmovilizadas. – Cama de levitación. Utiliza un flujo continuo e intenso de aire que permite que el paciente permanezca en suspensión, de esta forma se evita el contacto con cualquier accesorio de la cama. Se emplea en unidades de grandes quemados. – Cama roto-test. Es una cama que mantiene en un giro continuo al paciente, por lo que es considerada un magnífico mecanismo para la prevención de úlceras por presión (UPP), ya que produce una disminución de los puntos de roce en el cuerpo del enfermo. – Camillas. Son camas ampliamente utilizadas en los ámbitos sanitarios, principalmente para traslados de pacientes o bien en consultas para exploración. Las hay rígidas y articuladas. 230

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Otros tipos de camas de descanso menos utilizadas o en desuso son: – Gatch. Cama con un dispositivo articulado por el que puede levantarse al paciente hasta una posición de semisentado. – Nelson. Cama metálica con ruedas, en la que el enfermo puede adoptar diversas posiciones por angulación del colchón para el drenaje postural de la bronquiectasia. – Sanders. Cama adecuada para cambios posturales pasivos en el tratamiento de las afecciones arteriales oclusivas crónicas. (Fuente: diccionario terminológico de ciencias médicas)

5.2.3. Accesorios de la cama hospitalaria – Barra de tracción. Armazón metálico que pende del denominado marco de Balkan (también llamado cuadro balcánico) y su misión es la de facilitar la incorporación del enfermo. Está indicada para enfermos que presentan fracturas de miembros inferiores. Al no requerir herramientas para su instalación y montaje, es el celador el responsable de su colocación en las camas de traumatología. – Rejas de seguridad o barandillas. Protectores de metal que se sujetan en los laterales de la cama y su principal misión es la de evitar caídas de niños y enfermos que presentan alteración del nivel de consciencia o se encuentran en estado de agitación. Generalmente, dichas barandillas poseen un mecanismo que permite bajarlas para que se pueda acceder cómodamente al enfermo sin necesidad de que sean quitadas.

Barandillas de seguridad

Soporte o pie de suero

– Tabla de cama. En ocasiones recibe el nombre de tabla de fracturas; consiste en un soporte que se coloca debajo del colchón de la cama hospitalaria para darle mayor rigidez favoreciendo la postura anatómica del cuerpo. Existe también una tabla específica para los pies denominada soporte para los pies donde se evita la rotación al estar en decúbito.

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– Soporte o pie de suero. Generalmente se adapta a la cabecera de la cama. De él penden los botes de suero. Hoy en día suelen ser dispositivos autónomos de la cama y regulables en altura, también los hay que cuelgan del techo. – Centinelas de cama o protectores de las barandillas. Son almohadillas de polietileno hinchadas con aire y ubicadas a los lados de la cama con la finalidad de prevenir lesiones y caídas. – Arco de cama o férula de acero. Se trata de un dispositivo que se coloca sobre el paciente para que la ropa de la cama descanse sobre él y evitarle el peso de la misma. – Pupitre. Se trata de un respaldo regulable, compuesto por un marco metálico colocado a 45 ºC, que ayuda al paciente a adoptar la posición de Fowler. – Almohada. Facilita que el paciente pueda adoptar diferentes posiciones sin resbalarse. Siempre se utilizan varias para cada paciente, ya que ayudan en los cambios posturales (actualmente hacen estas función los denominadas cuñas-tope). – Colchón. Hoy día podemos encontrar en el mercado una amplia variedad de colchones, entre los que destacamos: *

Colchón de muelles. Es el tipo de colchón que podemos ver en el hospital con más asiduidad. Dependiendo de su demanda, podrá constar de una o varias piezas.

*

Colchón antiescaras o alternating. Está compuesto por dos motores que accionan un compresordescompresor, que permiten el llenado y vaciado sucesivo de una especie de bolas neumáticas. Generalmente, cada cuatro minutos se invierte el ciclo. Su finalidad no es otra que la de evitar la aparición de úlceras por presión sobre una misma zona del cuerpo facilitando la circulación sanguínea. Es muy utilizado.

*

Colchón de agua. Es otro dispositivo utilizado en la prevención de escaras, puesto que reparte las presiones sobre una gran superficie, reduciendo de esta manera los puntos de apoyos locales. Necesita 100 litros para llenarse. No es muy utilizado hoy en día.

*

Colchón de agua y bolas de poliuretano. Tampoco son muy utilizados hoy en día. Están compuestos por bolas de poliuretano y por agua (de 10 a 12 litros). Se coloca encima de un colchón normal y a continuación se cubre con una sábana. La temperatura adecuada tiene que ser de unos 30 ºC, aproximadamente. Las bolas actúan como aislante y así evita la sensación de frío que se produciría al enfriarse el agua.

5.2.4. Ropa de cama o lencería

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Las unidades del hospital que están relacionadas con la ropa y el vestuario del centro son la lavandería, lencería y costura. Estas unidades están gestionadas por las gobernantas/es cuya misión es organizar, supervisar y distribuir las tareas realizadas por el personal de lavandería y los suministros necesarios para la producción y la distribución de ropa.

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En la lavandería se procesa la ropa sucia y contaminada, la lencería se ocupa de la clasificación y distribución de los uniformes del personal del hospital y del control del almacén de ropa y la costura de etiquetado, reparación, confección, etc. Las funciones de los celadores en estos servicios pueden variar de un hospital a otro, destacando: descarga de ropa sucia en cinta, carga-descarga de lavadoras, transporte, carga y descarga de carros para lavar en el túnel de lavado, reposición de detergentes, etc.

5.2.4.1. Piezas de lencería La cama hospitalaria debe tener los siguientes elementos de lencería: – Cubierta de colchón. Se trata de una funda impermeable utilizada para cubrir el colchón, protegiéndolo así de la humedad. Actualmente existen colchones con ella ya incorporada. – Sábanas. Bajera y encimera. Que deberán ser sustituidas por otras cada vez que se ensucien o mojen y su tacto no será rugoso (suelen ser de algodón). La sábana que ejerce la función de entremetida se sitúa entre la pelvis del enfermo y el hule. Es de tamaño inferior a la bajera. Su misión fundamental es la de proteger. También la podemos utilizar para desplazar al enfermo (es necesario dos personas) hacia la cabecera de la cama cuando éste se ha ido resbalando y se encuentra muy cerca de los pies de la cama.

– Hule impermeable. Su ubicación es entre la sábana bajera y la entremetida. Su finalidad es la de proteger. Son de material de plástico por lo que aumenta la incomodidad del paciente, se puede sustituir por pañales de celulosa desechables. – Mantas. Su composición es lana ya que este material es más caliente y ligero. Generalmente son de color claro y nunca deben estar en contacto con la piel del enfermo.

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– Colcha. Se coloca cubriendo la manta. Generalmente es blanca. – Funda de almohadas. Se les coloca una funda de tela que debe ser cambiada al menos diariamente, además de cada vez que sea necesario.

5.2.4.2. Orden de la lencería en la cama 1. Colchón y su funda. 2. Bajera. 3. Hule. 4. Entremetida. 5. Encimera. 6. Manta. 7. Colcha. 8. Almohada y su funda.

5.2.4.3. ¿Cómo se dobla la lencería? – La sábana bajera se dobla a lo largo y con el derecho hacia adentro. – La sábana encimera se dobla a lo ancho y con el revés hacia adentro. – La sábana entremetida y el hule se doblan a lo ancho con el derecho hacia adentro. – La manta y la colcha se doblan a lo ancho y con el derecho hacia adentro.

5.2.4.4. Técnica para hacer la cama desocupada Colocación de la sábana bajera 1. Colocar la ropa que se va a utilizar para hacer la cama sobre el sillón del enfermo. 2. Utilizando ambas manos, coger la parte superior de la colcha y doblarla hacia el centro y realizar el mismo procedimiento con el borde inferior. A continuación proceder a retirarla. En caso de que no se vaya a volver a colocar se introduce sin airearla en la bolsa que se ha preparado para echar la ropa sucia. 3. La manta y la sábana superior se retiran de igual forma que la colcha. 4. Para quitar la entremetida, se coge ésta por el centro de los bordes superior e inferior. 5. Para quitar la sábana bajera hay que seguir el mismo procedimiento empleado para la entremetida. 6. Una vez que se haya retirado toda la ropa sucia hay que lavarse las manos.

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7. A continuación se extiende la sábana bajera sobre la cama de tal manera que no queden ni pliegues ni arrugas que puedan contribuir a la formación de úlceras por presión y a que el enfermo se sienta incómodo. Las esquinas se doblan en forma de mitra, inglete o pico. Seguidamente se procede a remeter los lados.

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El procedimiento a seguir para realizar la esquina de mitra o inglete es el que a continuación se detalla: 1. Remeter la sábana en la parte de la cama en la que se quiera realizar la esquina. 2. Levantar la sábana para formar un triángulo. 3. Traer hacia abajo la parte superior del triángulo. 4. Remeter la parte que queda debajo del colchón. Colocación de las demás piezas Una vez tengamos ya colocada la sábana bajera, se continuará de la siguiente forma: – Lo primero que haremos será extender de forma transversal el hule en el centro de la cama (el borde superior debe de quedar de 30 a 37 cm de la cabecera de la cama) y con los lados remetidos.

Mitra o inglete

– Encima del hule colocaremos la entremetida, de forma que lo cubra completamente (la finalidad de ambos es evitar que el enfermo moje la sábana inferior). – El siguiente paso consistirá en desdoblar la sábana encimera, empezando desde la cabecera hacia los pies de la cama. Si lo que vamos a hacer es una cama cerrada doblaremos entonces las esquinas en forma de mitra y remeteremos los laterales. Por contra, si lo que vamos a realizar es una cama abierta, sólo doblaremos la esquina en forma de mitra. – Es conveniente la realización de un pliegue a los pies de la cama o bien aflojar la sábana, con la finalidad de que el enfermo pueda mover los pies. – A continuación colocaremos la manta sobre la sábana encimera, realizando también las esquinas de mitra y el pliegue. El borde superior de la manta debe quedar a unos 15 cm del cabecero de la cama. – Colocar la colcha de forma que el pliegue superior de la colcha se extienda aproximadamente 2,5 cm más allá de la manta. Remeter el borde superior por debajo de la manta. – Realizar el mismo procedimiento ya comentado para la colcha. – Doblar la parte superior de la sábana de arriba sobre la colcha formando un embozo de unos 15 cm aproximadamente. – Colocar la funda de almohada. – Si la cama está asignada a un paciente, doblar hacia detrás la ropa de arriba hacia un lado o bien hacia el centro de la cama. – Eliminar la bolsa de la ropa sucia según la política del centro. – Por último, lo que tenemos que hacer es lavarnos las manos y cambiarnos de guantes, para evitar la transmisión de microorganismos.

5.2.4.5. Técnica para hacer la cama ocupada Cuando el enfermo deba guardar reposo absoluto o se encuentre incapacitado para levantarse, se le debe hacer la cama con él acostado y manteniendo una alineación corporal adecuada y cómoda.

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La cama ocupada se debe realizar entre dos auxiliares (o un auxiliar y un celador) que se colocarán cada uno a un lado de la cama, de forma que mientras uno hace su parte de la cama el celador sostiene al enfermo. Técnica 1. Explicar el procedimiento al paciente y pedir su colaboración si es posible. 2. Lavarse las manos. 3. Preparar la ropa de lencería. 4. Retirar la ropa superior, a excepción de la sábana, doblando el borde superior hacia el inferior y luego en cuartos. 5. Colocar la ropa sucia en la bolsa destinada para ello. 6. Colocar al enfermo en decúbito lateral y retirar por el lado libre de la cama la bajera, el hule y la entremetida, enrollándolo todo hacia el centro de la cama procurando que no entren en contacto con el enfermo. 7. A continuación se procederá a extender la sábana bajera limpia y sobre ella el hule y la entremetida. 8. Posteriormente se colocará al paciente en la otra posición de decúbito lateral, para entonces retirar, por el lado de la cama que queda ahora libre, la ropa sucia y colocar luego correctamente la limpia. 9. Una vez realizado el paso anterior, proceder a la colocación de la ropa superior como se describió anteriormente, procurando extender la sábana encimera desde la cabecera hacia los pies. 10. Eliminar la bolsa de la ropa sucia según la política del centro. 11. Por último proceder al lavado manos y al cambio de guantes, para evitar la transmisión de microorganismos.

5.2.4.6. Técnica para hacer la cama quirúrgica El procedimiento es el mismo que para la cama desocupada, pero añadiendo un hule y una entremetida más, que se colocarán en la cabecera de la cama o en la parte alta de la bajera, para, de esta forma, facilitar la limpieza ante un posible vómito. En este tipo de cama queda prohibida la colocación de la almohada y las medidas de asepsia deben cuidarse al máximo.

5.2.4.7. Formas de abrir la cama para la recepción del enfermo Cama desocupada La cama desocupada se puede abrir de tres formas diferentes: a) En pico. Para ello se procede a doblar dos veces en el mismo sentido el extremo superior de la cama correspondiente al lado por donde va a entrar el paciente.

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b) En abanico o fuelle. Para abrirla de esta forma, tenemos que coger los dos extremos del embozo y doblarlos hacia los pies de la cama para luego volver a subirlos hacia la mitad de la cama en sentido inverso.

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c) La tercera forma consiste en tirar del extremo de la ropa de cama hacia los pies, hasta que quede descubierta la mitad de la cama, y después volver a doblar hasta llegar al final de la cama. Cama quirúrgica Antes de proceder a abrirla hay que realizar una especie de embozo o dobladillo a los pies de la cama. A partir de aquí la cama quirúrgica se puede abrir de dos maneras diferentes: a) En triángulo o pico. Para conseguir este tipo de apertura tenemos que coger los extremos de cada embozo y unirlos de tal forma que a la altura de la mitad de la cama obtengamos el pico del triángulo que se ha formado. A continuación se coge el pico del triángulo y se comienza a plegar en abanico hasta el lado opuesto de la cama. b) En abanico lateral. Para ello tenemos que tirar de los extremos de los dos embozos y plegarlos en abanico hacia el lateral de la cama.

5.3. Actuaciones del celador en las habitaciones de los enfermos Cuando un celador comienza a trabajar en una unidad de hospitalización lo primero que debe hacer es presentarse a la supervisora/o de enfermería ya que es la/el responsable principal del funcionamiento de la planta. Una vez que le indican su cometido se observa que las funciones a realizar por los celadores en las habitaciones de los enfermos y zonas comunes de las Instituciones son muy variadas, pudiéndose destacar, entre ellas: – Cuidarán, al igual que el resto del personal, de que los enfermos no hagan uso indebido de los enseres y ropas de la Institución, evitando su deterioro o instruyéndoles en el uso y manejo de las persianas, cortinas y útiles de servicio en general. – Se evitará al enfermo o a los familiares tocar equipos o aparatos que sólo deben manipular los profesionales. – Servirán de ascensoristas cuando se les asigne especialmente ese cometido o las necesidades del servicio lo requieran. – Realizar excepcionalmente aquellas labores de limpieza que se les encomiende cuando la realización por el personal femenino no sea idónea o decorosa en orden a la situación, emplazamiento, dificultad de manejo, peso de los objetos o locales a limpiar. – Velarán continuamente por conseguir el mayor orden y silencio posible en todas las dependencias de la Institución. Esto incluye control del volumen de la televisión, control del tono de voz del paciente y de los familiares, control de los aparatos de radio y música, etc. En los casos que se incumpla esta premisa se entrará en la habitación y se les pedirá que bajen el volumen pues están causando molestias al resto de los enfermos.

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– Darán cuenta a sus inmediatos superiores de los desperfectos o anomalías que encontraren en la limpieza y conservación del edificio y material. Si detectaran que algún artículo del mobiliario (cortinas, persianas, mesilla, sillón, etc.) de la Institución estuviera dañado lo pondrían en conocimiento de sus superiores. – Vigilarán el acceso y estancias de los familiares y visitantes en las habitaciones de los enfermos, no permitiendo la entrada más que a las personas autorizadas, cuidando que no introduzcan más que aquellos paquetes expresamente autorizados por la Dirección. – En el momento de la visita médica se encargarán de desalojar a las visitas de las habitaciones, incluso las que dispongan de pase permanente (una excepción a esta función es el caso de los pacientes pediátricos ya que se les permite estar al familiar con pase permanente). No olvidemos que el acceso y las estancias de los familiares está condicionado a las necesidades asistenciales. – Vigilarán el comportamiento de los enfermos y visitantes, evitando que estos últimos fumen en las habitaciones (está prohibido fumar en todas las instituciones sanitarias), traigan alimentos o se sienten en las camas y, en general, toda aquella acción que perjudique al propio enfermo o al orden de la Institución. – Cuidarán que los visitantes no deambulen por los pasillos y dependencias más que lo necesario para llegar al lugar donde concretamente se dirijan. – Tendrán a su cargo el traslado de los enfermos. – Excepcionalmente, lavarán y asearán a los enfermos masculinos encamados o que no puedan realizarlo por sí mismos, atendiendo a las indicaciones de los Supervisores de planta o servicio o personas que los sustituyan legalmente en sus ausencias. – Cuando por circunstancias especiales concurrentes en el enfermo no pueda éste ser movido sólo por el enfermero o el auxiliar de enfermería, ayudarán en la colocación y retirada de las cuñas para la recogida de excretas de esos pacientes. – Ayudarán al personal Sanitario o personas encargadas a amortajar a los enfermos fallecidos, corriendo a su cargo el traslado de los cadáveres al mortuorio.

6. Aseo del paciente 6.1. Atención a las necesidades de higiene del paciente Entre los hábitos y estilos de vida saludables figura la higiene adecuada de las personas. Esta higiene tiene como base para su desarrollo una evaluación adecuada y la existencia de los medios necesarios para llevarla a cabo. En las personas enfermas (hospitalizadas o no) la higiene adquiere una importancia esencial en cuanto pasa a depender, en gran medida, del grado de invalidez o de las capacidades para realizarla.

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Así, la higiene de los pacientes enfermos, sobre todo hospitalizados, recae en el auxiliar de enfermería (apoyado a veces por los celadores), lo que exige una serie de atenciones a las necesidades de los pacientes en cuanto a la higiene corporal (piel), cabellos, ojos, oídos, genitales, etc.

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6.2. Concepto de higiene La higiene es una suma de procesos que permite una mejor defensa de la piel contra las enfermedades. Sin higiene personal corporal, la enfermedad es más grave ya que el organismo se hace menos resistente. El auxiliar de enfermería (como hemos visto en temas anteriores, el celador podrá ayudar al auxiliar e incluso realizar la higiene él solo) es el responsable de la limpieza del enfermo; su papel consiste en dejarlo en las mejores condiciones de defensa posible, asegurándole una higiene perfecta. En la persona enferma la higiene debe hacerse más minuciosamente que en un individuo sano, ya que los cuidados de limpieza se efectúan con objeto de que la piel cumpla eficazmente sus funciones.

6.3. Generalidades de la piel. Higiene de la piel El sistema tegumentario está formado por la piel y sus anexos (faneras). Las faneras construyen o ayudan a la piel en sus funciones, son: pelo, uñas, glándulas sudoríparas y glándulas sebaceas. La piel es el órgano de mayor extensión en el cuerpo humano. Representa una superficie de más de 2 m2. Es una envoltura o cubierta resistente y flexible. Pesa entre 4-5 kg. Tiene un grosor variable según las partes del cuerpo oscilando entre 0,5-2 mm (aunque hay zonas donde el grosor puede ser de 4 mm o más). La piel está formada por tres capas: epidermis, dermis e hipodermis.

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La piel sucia de orina o excrementos corre el riesgo de macerarse e infectarse. Por eso se explica igualmente la importancia de los cuidados de limpieza y la necesidad de aseo en los genitales varias veces al día (todas las veces que sea necesario). Con un correcto aseo del paciente se pretende: – Conservar el buen estado de la piel, eliminando la suciedad y el sudor (con este procedimiento eliminamos también el mal olor). Sólo con una buena limpieza e higiene se consigue que la piel realice sus funciones con normalidad y no se produzcan infecciones, etc. – Estimular la circulación sanguínea, al estar el paciente mucho tiempo acostado se disminuye el retorno venoso. – Reducir la temperatura corporal en caso de fiebre, si se realiza el baño o ducha con agua fría. – Refrescar al paciente, para que sienta sensación de confort y bienestar aumentando así su autoestima. Trátese del aseo completo o del aseo de una zona del cuerpo, debemos referirnos a los mismos principios que se abordan en el cuidado del enfermo, la técnica y el material.

6.3.1. El enfermo

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– Tener en cuenta el pudor de la persona, pues a nadie le gusta mostrar su desnudez en esas circunstancias y ante personas extrañas. Para minimizarlo se cubre al paciente con una sábana de forma parcial.

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– Moverlo con suavidad. – Actuar rápidamente para disminuir el riesgo de cansancio. – Evitar el enfriamiento. Para esto, descubrir sólo la región a limpiar y cubrir el resto del cuerpo. Utilizar biombos o cortinas que eliminen las corrientes de aire. – Secar después de los cuidados y recalentarlo si se ha enfriado. – Reinstalar cómodamente a la persona.

6.3.2. La técnica Se actuará con metodología durante el aseo. Se limpiará cada zona del cuerpo una a una. La secuencia del procedimiento seguirá este orden: 1. Preparación del material antes del procedimiento, que se instalará al alcance de la mano. 2. Informar al paciente del procedimiento a realizar y pedir su ayuda si es posible. 3. Posición sistemática del enfermo, la más cómoda posible, reduciendo al máximo sus movimientos. 4. Protección del enfermo y de la cama. 5. Evacuación de las aguas, ropas sucias, etc. 6. Volver a poner todo en orden. 7. Los cuidados se administrarán desde la derecha, a excepción del lavado, que se hará desde arriba hacia bajo.

6.3.3. El material – Los elementos de protección: hule, sábana pequeña, manta de baño. – Los elementos de lavado: toallas, guantes, esponjas, palangana, agua, jabón, crema hidratante, jarra, etc. – Los elementos de recambio: ropa del enfermo, ropa de cama. – Los elementos de evacuación: orinal plano o cuña, bolsa para la ropa sucia o cubo, etc.

6.3.4. El aseo completo y el baño – Lavado de pies, diario. Lavado de cabellos, una vez a la semana. Baño de limpieza, en principio diario, bien en la bañera si se puede o, si no es así, en la cama. – Cualquiera que sea el aseo que se practique y sobre todo si es completo deberá vigilarse, como ya se ha dicho, la temperatura de la habitación y las corrientes de aire.

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– El aseo diario es aquel que se realiza todos los días, pero de una manera más simplificada, es decir, todos los días no se lavan los cabellos, etc. Protección: la piel evita la entrada de microorganismos al medio interno, al comportarse como una estructura semipermeable. Regulación térmica: ayuda a mantener la temperatura corporal dentro de un valor constante. Excreción: eliminación del sudor. Síntesis: en la piel se sintetizan carotenos, vitamina D y la melanina. Discriminación sensorial: en la piel se alojan receptores para el tacto, presión, calor, frío y dolor. Secreción de sebo con propiedades antimicrobianas. Principales funciones del sistema tegumentario

6.4. Higiene del enfermo Tomando como referencia el Estatuto de Personal No Sanitario vemos que se le atribuyen a los celadores en relación con esta temática las siguientes funciones: “Excepcionalmente, lavarán y asearán a los enfermos masculinos encamados o que no puedan realizarlo por sí mismos, atendiendo a las indicaciones de los Supervisores de planta o personas que los sustituyan legalmente en sus ausencias”. “Bañarán a los enfermos masculinos cuando no puedan hacerlo por sí mismos, siempre de acuerdo con las instrucciones que reciban de los Supervisores de plantas o servicios o personas que los sustituyan”.

Para la realización de este cometido es necesario que el celador conozca los tipos de aseo y la forma de realizarlo. Los aseos de los enfermos pueden realizarse en ducha, bañera o en la cama.

6.4.1. Baño en ducha Se realiza a los pacientes que pueden levantarse o aquellos que tienen alguna indicación específica. Normalmente este paciente sólo necesita una ayuda mínima, para ello se dispondrá del equipo necesario (dos toallas, pijama o camisón, bata, zapatillas, jabón o gel, peine, pasta de dientes y bolsa para la ropa sucia) y se procederá de la siguiente forma: – Se explicará al paciente lo que va a realizar. – Se preparará el equipo necesario para hacerlo, poniéndolo todo a su alcance. – Se le acompañará, si fuera necesario, hasta el cuarto de aseo para comenzar la ducha. 242

– Procederá a recoger todo lo utilizado y acompañará al paciente a la cama, una vez hubiera concluido.

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6.4.2. Aseo en Baño Se realizará con aquellos pacientes que pueden levantarse pero que, por determinadas circunstancias, no pudieran ducharse. Se prepara el equipo necesario para poder realizarlo y se procederá de la siguiente forma: – Se llenará la bañera con agua caliente, comprobando su temperatura con un termómetro de baño para que tenga la adecuada. – Se explicará al paciente lo que se va a realizar. – Colaborará con el paciente en el aseo, en mayor o menor medida, según la independencia del mismo para poder realizarlo por sí solo, ayudándole a desnudarse, a entrar en la bañera, etc.

– Atenderá al paciente mientras se baña y le ayudará a secarse, vestirse e instalarse de nuevo en su cama. – Procederá a recoger el material que se ha utilizado en el baño.

6.4.3. Baño en la cama completo Se realiza en aquellos pacientes que, conservando o no la movilidad, deben permanecer en la cama. Es conveniente que lo lleven a cabo dos personas, para aumentar la seguridad del paciente y disminuir el tiempo empleado. Se debe realizar tantas veces como sea necesario pero, como mínimo, una vez al día, por la mañana, coincidiendo al mismo tiempo con el cambio de sábanas de la cama.

6.4.3.1. Normas generales para el aseo – Evitar que en la habitación haya corrientes de aire. La temperatura ambiental adecuada es de 24 ºC aproximadamente. – Temperatura del agua para el baño entre 37-40 ºC.

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– Preparar el material necesario y tenerlo a mano. – Lavar cada zona del cuerpo una vez. – Colocar al paciente en la posición más cómoda posible. – Es importante incidir en el secado para evitar la aparición de alteraciones cutáneas. – Procurar preservar la intimidad del paciente, manteniéndolo desnudo el menor tiempo posible.

6.4.3.2. Material necesario para el aseo del paciente – Material de protección: hule, entremetida, manta de baño y biombo, si fuese preciso. – Material para el lavado: toallas (2), esponja, palangana con agua caliente (45 ºC).

– Jabón desinfectante. – Jarra con agua. – Alcohol. – Gasas y pinzas de Kocher y de Duval. – Cuña. – Tijeras de punta roma para uñas. – Pasta de dientes, cepillo y seda dental para la boca. – Champú, peine, cepillo y secador para el pelo. 244

El secado exhaustivo evita la maceración de la piel

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6.4.3.3. Procedimiento Para hacer el baño en cama, completo, se procede de la siguiente manera: – El celador debe lavarse las manos previamente. – Informar al paciente del procedimiento a realizar. – Paciente en decúbito supino, retirar la colcha y la manta de la cama. Tapar al enfermo con una manta de baño, destapando sólo las partes que vayamos a lavar. – El aseo se realiza por partes, haciendo enjabonado, enjuague y secado antes de pasar a la zona siguiente. – En todos los pasos a seguir se colocará la toalla de forma que proteja la almohada o la cama. – El orden de lavado es el siguiente: *

Cara, cuello y orejas. Se moja una torunda en el agua, cogiéndola con las pinzas para limpiar los párpados (una para cada ojo); seguidamente el pabellón auricular y posteriormente el contorno de la boca y aletas de la nariz. Finalmente cara y cuello, secándolos con otra toalla.

*

Brazos y manos. Se coloca una toalla debajo y se lava de arriba hacia abajo. Meter las manos del paciente en un recipiente con agua caliente, para facilitar la limpieza y el cortado de las uñas. Se lavan las axilas.

*

Tórax. En las mujeres lavar y secar bien el pliegue submamario. Para limpiar la zona pectoral hay que tenerla descubierta el menor tiempo posible o bien hacerlo por debajo de la toalla que la cubre.

*

Abdomen. Proceder igual que en todas las partes descritas.

*

Extremidades inferiores. Se le coloca el pie en un recipiente con agua como ocurría con la mano. Primero se lava un miembro siempre de arriba hacia abajo y después se hace lo mismo con el otro. Se prestará especial atención a la limpieza entre dedos. Hay que secar muy bien los pliegues interdigitales (entre los dedos) para evitar complicaciones como la maceración, esto nos llevaría a edemas y rotura de la piel provocando la aparición de úlceras. La humedad también facilitaría la aparición de hongos precursores de enfermedades micóticas.

*

Espalda y nalgas. Colocar al paciente en decúbito lateral con una toalla extendida a lo largo de la espalda. El lavado se hace también de arriba hacia abajo.

*

Genitales externos (región perineal). Se le coloca una cuña debajo del periné con las piernas separadas y flexionadas. La higiene de los genitales se hace siempre en la dirección de genitales a región anal y nunca a la inversa. Se trata de evitar el arrastre de gérmenes del ano hacia los genitales, sobre todo en las mujeres. Se hace con agua y un antiséptico no irritante, en lugar de jabón.

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Después del baño se le cambia el pijama o camisón y a continuación se cambia la cama.

6.4.4. Vestido y desvestido del enfermo En el hospital se suele utilizar como ropa de los pacientes el camisón y el pijama de dos cuerpos. Tanto los tejidos empleados como su propio diseño hacen que sea cómoda y de fácil manejo. El procedimiento de vestido y desvestido del paciente incluye: – Colocarse guantes para realizar el procedimiento (informar al paciente). – Desnudarlo procurando que el paciente esté tapado con una toalla o con la sábana. – El camisón se retira por la cabeza. Se enrolla previamente, sacándole, si se puede, los dos brazos a la vez. Si no se puede, sacar primero un brazo y después el otro. – La ropa se introduce en una bolsa para posteriormente mandarla a la lavandería. – Para vestirle el camisón limpio se hace igual que para quitarlo pero a la inversa. – Pijama: la chaqueta se desabrocha y se saca primero un brazo y después el otro. El pantalón se va bajando y se retira. – En los pacientes con venoclisis o traumatismo en un miembro, debe ser el miembro afectado el último en desvestir y el primero en ser vestido. Cambio de camisón del enfermo encamado con suero – Proceder a la abertura del camisón. – Sacar la manga del camisón del brazo libre del sistema de suero. – Quitar el bote del palo de suero y después sacar la manga del brazo que tiene el sistema, considerando el sistema de suero y el recipiente del mismo como partes del brazo. Es decir, pasar la manga por el brazo, sobre el sistema y hacia el bote de suero. – Tener la precaución de no bajar el bote de suero por debajo de la zona del brazo del paciente en la que está insertado el catéter, ya que si ocurre lo contrario refluirá sangre por el sistema de suero. 246

– Colocar de nuevo el bote sobre el palo de suero.

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– Poner el camisón sucio sobre la silla o en la bolsa de la ropa sucia. – Para poner el camisón limpio, comenzar por el brazo que tiene el sistema de suero. Para ello, desenganchar el frasco y hacer pasar el camisón por el bote de suero y por el sistema. – Enganchar de nuevo el frasco y deslizar la manga del camisón por el brazo. Luego, deslizar la otra manga por el brazo libre.

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1. Conceptos fundamentales 2. Movilización de pacientes 3. Principios de mecánica corporal para la correcta manipulación de personas inmovilizadas 4. Técnicas de movilización de pacientes con importantes limitaciones de movilidad 5. Traslados 6. Deambulación del paciente 7. Actuación del celador en el servicio de rehabilitación 8. Actuación en la UCI

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El Celador en su relación con los enfermos: traslado y movilidad de los mismos

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1. Conceptos fundamentales Dos de las funciones más importantes de los celadores de Instituciones Sanitarias son el traslado de los enfermos, en camilla o en silla de ruedas, a las consultas o dependencias de la institución (también en el servicio de ambulancias) y la participación junto con otros profesionales en la movilización de pacientes. Para llevar a cabo este cometido el celador debe conocer una serie de conceptos, que ayudarán a realizar su labor correctamente.

1.1. Ejes y planos en el espacio Para conocer mejor las estructuras anatómicas, el cuerpo humano puede ser dividido en planos y ejes. Los principales son: – Eje longitudinal. Es aquel que recorre el cuerpo en toda su longitud. – Eje transversal. Va de derecha a izquierda y es perpendicular al anterior. – Eje sagital. Posee una orientación de adelante hacia atrás. Existe una correspondencia entre cada uno de estos ejes básicos y una serie de planos principales, que se utilizan como referencia para situar y orientar las diferentes posiciones del paciente en el espacio. Estos planos son los siguientes: – Plano sagital o plano medio. Es un plano vertical que atraviesa longitudinalmente el cuerpo (está situado en la línea media del cuerpo). Lo divide en dos mitades especulares, derecha e izquierda. – Plano transversal u horizontal. Se trata de un plano que divide el cuerpo en una zona superior y una zona inferior. Es perpendicular al plano sagital. – Plano coronal medio o frontal. Es el plano que, situado a la altura de la sutura coronal, divide el cuerpo en una parte anterior y una parte posterior. Es paralelo a la frente. – Plano oblicuo. Presenta una angulación de 45º respecto al plano sagital y al plano frontal.

1.2. Regiones y cavidades del cuerpo humano Clásicamente, en el cuerpo humano se han descrito dos cavidades situadas en el tronco, que se hallan separadas por el diafragma: la cavidad torácica y la cavidad abdominal. – Cavidad torácica: en ella se encuentran la cavidad pleural, la cavidad pericárdica y el mediastino, de situación central, y que se sitúa entre ambos pulmones, la columna vertebral y el diafragma. – Cavidad abdominal: contiene la cavidad peritoneal y la cavidad pélvica. Además de las cavidades antes referidas existen otras regiones anatómicas, como son: extremidades superiores, inferiores, cabeza, tórax y abdomen. El abdomen se ha dividido clásicamente en nueve cuadrantes: 250

– Cuadrantes superiores: hipocondrio izquierdo, hipocondrio derecho y epigastrio.

EL CELADOR EN SU RELACIÓN CON LOS ENFERMOS: TRASLADO Y MOVILIDAD DE LOS MISMOS [[[[\

– Cuadrantes medios: vacío renal derecho, vacío renal izquierdo y zona periumbilical. – Cuadrantes inferiores: fosa ilíaca izquierda, fosa ilíaca derecha e hipograstrio en el centro.

1.3. Direcciones de los movimientos Describen los movimientos y cambios de posición que efectúen los miembros en las distintas situaciones: – Flexión: movimiento que implica plegar o doblar una extremidad sobre una articulación. – Extensión: movimiento que implica extender o estirar una extremidad sobre una articulación. – Abducción: movimiento de alejamiento del plano medio. – Aducción: movimiento de acercamiento al plano medio. – Eversión: cambio de dirección hacia fuera. – Rotación: movimiento de giro sobre un eje. – Circunducción: movimiento circular alrededor del eje del cuerpo. – Pronación: giro del antebrazo que coloca la palma de la mano hacia atrás o hacia abajo. – Inversión: cambio de dirección hacia dentro.

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a. Abducción

b. Adducción

– Supinación: giro del antebrazo que coloca la palma de la mano hacia delante o hacia arriba.

a. Pronación

b. Supinación

1.4. Posiciones anatómicas básicas 1.4.1. Concepto Se conocen como posiciones básicas del paciente encamado, todas aquellas posturas o posiciones que el paciente puede adoptar en la cama, camilla, mesa de exploraciones, etc., que son de interés para el manejo del enfermo por el personal sanitario y no sanitario y, de manera especial, por el celador.

1.4.2. Tipos de posiciones anatómicas Son las siguientes: a) Posiciones de decúbito: – Decúbito supino o dorsal o posición anatómica. – Decúbito lateral izquierdo o derecho. 252

– Decúbito prono.

EL CELADOR EN SU RELACIÓN CON LOS ENFERMOS: TRASLADO Y MOVILIDAD DE LOS MISMOS [[[[\

b) Posición de Fowler. c) Posición de Sims o semiprona. d) Posición ginecológica o de litotomía. e) Posición mahometana o genupectoral. Los cambios frecuentes de postura en los pacientes encamados tienen como finalidad: – Evitar la aparición de isquemia en los llamados puntos de presión, debido a la acción de la gravedad y al propio peso. – Evitar que la ropa que cubre la cama roce la piel y llegue a producir lesiones. – Prevenir la aparición de úlceras por presión (anteriormente denominadas úlceras por decúbito). – Proporcionar comodidad al paciente. Para ello el celador debe prestar atención a que: – Las sábanas estén limpias, secas y bien estiradas. – Las zonas de mayor presión corporal estén protegidas. – Las piernas estén estiradas y los pies formen ángulo recto con el plano de la cama. Para realizar los cambios posturales se necesitan los siguientes materiales: – Almohadas y cojines. – Férulas. – Ropa limpia para cambiar la cama. – Protectores de protuberancias si fueran necesarios. Definimos los cambios posturales como las modificaciones realizadas en la postura corporal del paciente encamado para evitar patologías derivadas de la inmovilidad (úlceras por presión, atrofia muscular, etc.). – El enfermo no permanecerá nunca más de tres horas en la misma posición. Deberá ser colocado sucesivamente en decúbito supino, lateral derecho e izquierdo y prono, tanto durante el día como por la noche. – Los decúbitos laterales se llevarán a cabo inclinando al paciente sobre un lado y apoyándole la espalda con almohadas, las piernas se doblarán según el lado del que esté y entre las rodillas se pondrá un cojín. – El programa de cambios posturales debe estar previsto para el día y la noche, de manera que se consiga una continuidad entre las diferentes personas que cuidan durante las 24 horas al paciente. Generalmente se realizan cada 2-3 horas para prevenir la aparición de úlceras, salvo en los casos en que la presión es mayor (posición de sentado donde se descarga todo el peso en una sola zona), los cambios se tratan cada 15 o 30 minutos. Siempre que la enfermedad lo permita se recomendará al paciente que camine o cambie de posición frecuentemente en la cama. Programa de cambios posturales

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Úlcera por presión

1.4.3. Posiciones de decúbito Posición de decúbito dorsal, supino o anatómica: El paciente está acostado sobre su espalda. Sus piernas están extendidas y sus brazos alineados a lo largo del cuerpo. El plano del cuerpo es paralelo al plano del suelo. Se puede colocar un pequeño cojín bajo la zona lumbar para mantener la curvatura anatómica. Es una posición utilizada para la exploración del tórax, abdomen, piernas y pies así como para la palpación de las mamas en las mujeres. Se emplea para comenzar con la higiene del enfermo y como punto de partida para diferentes movilizaciones. Junto con una tabla bajo el colchón y con almohadas se utiliza en los traumatismos dorso-lumbares.

Posición de decúbito lateral izquierdo y derecho El paciente se halla acostado de lado. Las piernas extendidas y los brazos paralelos al cuerpo. El brazo inferior, es decir, el que queda del lado sobre el que se apoya, está ligeramente separado y hacia delante, evitando que quede aprisionado debajo del peso del cuerpo. La pierna que no está en contacto con la superficie de apoyo, está ligeramente flexionada para dar mayor estabilidad.

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El eje del cuerpo es paralelo al suelo. Es una posición que se emplea para realizar cambios posturales en los enfermos encamados. También para la administración de enemas de limpieza, para evitar broncoaspiraciones en pacientes que presentan vómitos o para realizar la higiene del paciente (zona anal, genital, etc.). Es de mucha utilidad en las embarazadas para evitar el “síndrome de hipotensión en decúbito supino” que se produce como consecuencia de la compresión del útero sobre la vena cava inferior.

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Posición de decúbito prono También llamado decúbito ventral. El enfermo se encuentra acostado sobre su abdomen y pecho (tumbado boca abajo). La cabeza girada lateralmente. Las piernas extendidas y los brazos también extendidos a lo largo del cuerpo. El plano del cuerpo paralelo al suelo. Esta posición se utiliza para las exploraciones de espalda, así como alternativa para cambios posturales.

Las tres posiciones son fundamentales para los enfermos encamados, ya que los cambios posturales realizados frecuentemente (cada 2-3 horas) evitan la aparición de úlceras por presión, al evitar una presión excesiva, mantenida durante mucho tiempo sobre una parte o zona corporal.

1.4.4. Posición de Fowler El paciente se halla semisentado, con la cabecera levantada formando un ángulo de 45º. Las piernas están ligeramente flexionadas (semiflexionadas) y los pies en flexión dorsal. Existen dos variantes que se denominan posición de semiFowler en la que la inclinación es de 30º, y se utiliza básicamente para cambios posturales y para transporte del enfermo (cuando su estado lo permita) y la posición de Fowler alta en la que la inclinación es de 90º.

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Los enfermos con patologías cardiacas, digestivas como la hernia de hiato y respiratorias (enfermedades pulmonares obstructivas crónicas –EPOC–), tales como el asma, enfisema, bronquitis crónica, etc., prefieren esta posición para estar en la cama, puesto que facilita la respiración. Se utiliza para cambios posturales y exploraciones de cabeza, ojos, cuello, oídos, nariz (otorrinolaringología), garganta (ej. cambios de cánula traqueal) y pecho. Es una posición usada muy frecuentemente en los traumatismos costales.

1.4.5. Posición de Sims También llamada posición de semiprono o inglesa. Es similar al decúbito lateral izquierdo, pero el brazo que queda en la parte inferior se lleva hacia atrás y el otro se coloca en flexión del codo. La cadera superior y rodilla del mismo lado están flexionadas sobre el pecho. La cabeza está girada lateralmente. En esta posición se colocan los enfermos inconscientes para facilitar la eliminación de las secreciones y evitar la broncoaspiración. Es una posición frecuente para la exploración del recto. También se utiliza en la administración de enemas y medicamentos por vía rectal. Es en esta posición donde se colocan las sondas rectales.

1.4.6. Posición ginecológica También llamada de litotomía. La paciente se halla acostada boca arriba. Las piernas separadas y colocadas sobre los estribos. Rodillas y cadera flexionadas 90º. Muslos en abducción. Esta posición es utilizada en ginecología para el examen manual de pelvis, vagina, recto y para la exploración de la embarazada. Es también la posición a adoptar en el parto.

1.4.7. Posición de Trendelenburg 256

El enfermo se coloca como en decúbito supino, pero a diferencia de aquella posición, el plano del cuerpo está inclinado 45º respecto al plano del suelo. La cabeza del paciente está mucho más baja que los pies.

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En esta postura hay que colocar a los pacientes con shock hipovolémico, desmayos, lipotimias para intentar restablecer y salvaguardar el riego sanguíneo cerebral.

1.4.8. Posición de Morestin o antiTrendelenburg o Trendelenburg inversa Es la posición contraria a la anterior en la que el plano del cuerpo está inclinado 45º respecto al plano del suelo pero la cabeza está mucho más elevada que los pies. Esta posición es utilizada en pacientes que presenten problemas digestivos con reflujo gastrointestinal, hernias de hiato y enfermedades respiratorias.

1.4.9. Posición genupectoral También conocida con el nombre, aunque menos frecuente, de posición mahometana. El paciente adopta una posición similar a la que adoptan los mahometanos para sus prácticas religiosas. El paciente se coloca boca abajo apoyado sobre su pecho y rodillas. Para colocarse en esta posición primero se arrodilla y luego flexiona su cintura de forma que sus caderas quedan arriba y la cabeza abajo en el suelo. Sirve para extraer fecalomas, exploraciones del recto y ano, etc.

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1.4.10. Clasificación según su finalidad terapéutica Otra clasificación de las posiciones anatómicas que podemos encontrar en diferente bibliografía consultada es la diferenciación entre posiciones quirúrgicas y no quirúrgicas.

Posiciones no quirúrgicas: – Posiciones decúbito: *

Posición decúbito dorsal, supino o anatómica.

*

Posición de decúbito lateral izquierdo y derecho.

*

Posición de decúbito prono.

– Posición de Fowler. – Posición de Sims.

Posiciones quirúrgicas: – Posición de litotomía o ginecológica. – Posición de Trendelenburg. – Posición genupectoral. – Posición de Morestin.

Posición de Trendelenburg

Posición de Morestin

2. Movilización de pacientes Definimos movilización como el desarrollo de un programa de ejercicios encaminado a conseguir el restablecimiento de las funciones disminuidas por la enfermedad. Hay dos tipos de movilización: – Activa: las realiza el propio paciente bajo la supervisión del profesional. Consiste en la movilización de los segmentos corporales que quiera ejercitar por medio de los músculos y articulaciones de esos segmentos. 258

Se puede realizar con resistencia o contrarresistencia (poleas, manos, etc.).

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– Pasiva: son realizadas sobre los distintos segmentos corporales del paciente por fisioterapeutas. Se trata de pacientes que, por su incapacidad o bien por indicación médica, no pueden realizar el esfuerzo que requiere el ejercicio. La inmovilidad se define como la disminución o interrupción de la capacidad para desempeñar las actividades de la vida diaria por deterioro de las funciones motoras o también como la incapacidad para desplazarse de forma independiente en su espacio vital.

2.1. Causas del inmovilismo El conjunto de causas desencadenantes de inmovilidad lo podemos dividir en dos grandes grupos:

Causas físicas Dentro de las causas físicas se encuentra el envejecimiento fisiológico, el cual es responsable de una disminución de las facultades físicas y psíquicas y, como consecuencia de ello, podrá llegar la inactividad del anciano. El otro gran grupo de causas físicas que son productoras de inmovilidad tenemos que relacionarlo con determinadas enfermedades: – Enfermedades musculoesqueléticas: son responsables de dolor y rigidez (osteoporosis, artrosis, fracturas, etc.) y es una de las causas más frecuentes de invalidez. – Enfermedades neurológicas: las más frecuentes son la enfermedad de Parkinson, los accidentes cerebrovasculares, las neuropatías, etc. – Enfermedades cardiorrespiratorias: insuficiencia cardiaca, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, vasculopatías periféricas, cardiopatía isquémica, etc. – Alteraciones de la marcha y el equilibrio: hipotensión ortostática, caídas, síndrome postcaída, problemas podológicos, etc. – Pérdidas sensoriales auditivas y de visión: presbiacusia, tapones de cera, presbicia, cataratas, glaucoma, etc. – Enfermedades endocrinometabólicas: diabetes mellitus, hipotiroidismo, deshidratación, hiponatremia, etc. – Enfermedades agudas: traumatismos, fracturas, posoperatorio, etc.

Causas psíquicas Dentro del conjunto de causas psíquicas que pueden desencadenar un síndrome de inmovilismo se encuentran: la depresión, las demencias y los estados confusionales. Además de estos grandes grupos reseñados como elementos clave en el síndrome de inmovilismo, no debemos desmerecer la repercusión que tienen otros elementos como los que se citan a continuación: las recomendaciones erróneas de reposo, el consumo de determinados fármacos, la hospitalización, las barreras arquitectónicas en el domicilio y en el exterior, la ausencia de ayudas técnicas, la falta de apoyo social y la soledad y el aislamiento.

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2.2. Consecuencias del inmovilismo Las repercusiones en la movilidad son: 1. En la función respiratoria: se presenta una disminución en los requerimientos de oxígeno y tiende instintivamente a respirar de forma más lenta y superficial. La capacidad ventilatoria disminuye, por lo que se produce un aumento de gases residuales. Hay un decrecimiento de secreciones, que puede acumularse y favorecer el medio para el crecimiento bacteriano (infección respiratoria). 2. En la función motriz: hay una pérdida de tono muscular unida a la posibilidad de aparición de contracturas y de dolor (lumbalgias), alterando o lesionando el tejido muscular. Aparición de atrofia muscular progresiva. 3. En la función cardiovascular: aparece hipotensión ortostática, con aumento del trabajo cardiaco, además de la posibilidad de formación de trombos. 4. En la función gastrointestinal y metabólica: puede darse un problema de alteración nutricional con anorexia, deshidratación o alteración de la temperatura corporal. Aparición de estreñimiento. 5. En la función urinaria: puede darse una alteración en el vaciado vesical (retención urinaria), con riesgo de infección y formación de cálculos. 6. En la integridad cutánea (sistema tegumentario): dos son las problemáticas que con mayor frecuencia afectan la integridad de la piel. Por un lado las úlceras por presión, sobre las que la presión mantenida y el tiempo expuesto a ella juegan un papel crucial para su aparición. Y, por otro, las dermatitis de pañal ligadas a la incontinencia urinaria. 7. En la función cognitiva: la presencia de una deprivación sensorial al disminuir los estímulos sensoriales (visuales, auditivos, táctiles…) lo que le hará cada vez más dependiente.

3. Principios de mecánica corporal para la correcta manipulación de personas inmovilizadas Las reglas básicas para los celadores que realizan cambios posturales y transporte de personas son las siguientes: 1. Proporcionar una base amplia de apoyo, manteniendo separados los pies, uno ligeramente delante del otro. Se sabe que la estabilidad de un objeto es mayor cuando tiene una base de sustentación ancha y un centro de gravedad bajo.

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2. Hacer el máximo uso de su centro de gravedad sosteniendo los objetos cerca del cuerpo. La fuerza requerida para mantener el equilibrio del cuerpo aumenta conforme la línea de gravedad se aleja del punto de apoyo.

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3. Proteger la espalda: – No doblarla incorrectamente. – Hacer uso de los músculos de las piernas para moverse y levantarse. De este modo el levantamiento estará a cargo de los músculos más grandes y fuertes (abdominales y glúteos) que no se fatigan tan rápidamente como los pequeños. – Considerando exclusivamente la fuerza, el ángulo de tracción óptimo para cualquier músculo es de 90 grados. 4. Contraer los músculos abdominales y glúteos para estabilizar la pelvis antes de movilizar un objeto. Esto protege los ligamentos y articulaciones contra la tensión y las lesiones. Espirar en el momento de la fuerza. 5. Reducir al mínimo la fricción o el roce entre el objeto en movimiento y la superficie en que está siendo movida. Esto requerirá menos energía. Poner a favor del cuidador la fuerza de gravedad, a ser posible no trabajar en contra de ella. 6. Hacer que alguien le ayude o usar un medio mecánico, cuando se tenga alguna sospecha de que la carga resulte demasiado pesada o difícil. 7. Colocar correctamente el pie en dirección hacia donde debe hacerse el giro para no hacerlo con la columna. 8. Utilizar el contrapeso del propio cuerpo para aumentar la fuerza aplicada al movimiento. 9. Ayudarse con puntos de apoyo exteriores. 10. Siempre es mejor empujar o deslizar un objeto que tirar. 11. Trabajar, si es posible, a una altura adecuada. Demasiado alto: hipertensión lumbar. Demasiado bajo: espalda doblada. 12. Antes de mover a un enfermo es necesario saber qué enfermedad o lesión tiene, si se le puede mover y por dónde se le puede coger. 13. Explicarle lo que se le va a hacer y buscar su colaboración.

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4. Técnicas de movilización de pacientes con importantes limitaciones de movilidad Antes de iniciar cualquier movimiento explique al enfermo lo que vamos a hacer y el procedimiento a seguir. Pídale que participe y ayude en la medida de lo posible, salvo contraindicaciones. Los pasos previos a toda movilización son: 1. Preparar el material que vamos a utilizar. 2. Frenar la cama. 3. Lavado de manos. 4. Solicitar información acerca del paciente (al médico, enfermera, fisioterapeutas, etc.). Es importante saber que no existe contraindicación alguna. 5. Observar con detención al paciente (sondas, sueros, drenajes, sistemas de inmovilización, etc.). Los tubos de drenaje estarán en todo momento más bajos que el paciente para drenar favoreciendo la gravedad, la bolsa de orina por debajo de la altura de la vejiga para que no exista rebosamiento de orina y los botes de sueros (gotero) colocados en los soportes del cabecero preparado para tal fin. Si hay alguna incidencia con el gotero o con los drenajes se le comunicará al personal sanitario responsable del paciente. 6. Hablar con el paciente; explicarle lo que vamos a realizar. Averiguar su estado anímico (valoración mental); valoración física de las partes de su cuerpo que mueve con facilidad y cuáles no. 7. Utilizar ayudas mecánicas cuando sea posible, en caso contrario adoptar una posición adecuada (mecánica corporal).

4.1. Movilización del paciente imposibilitado en la cama Una de las funciones más importantes del personal sanitario es la de mover y acomodar al paciente en la cama, de forma que se sienta confortable y cómodo. Con una sistemática de cambios posturales frecuentes y buenas posiciones se evitan las úlceras por presión. Además, al realizar movilizaciones frecuentes se mejora el tono muscular, la respiración y la circulación. Para ello es necesario colocar al paciente en unas posiciones o posturas especiales. A la hora de movilizar al paciente encamado hay que tener en cuenta su estado y saber si éste está en condiciones de colaborar o no y si es posible su ayuda para cambiarlo de postura.

A) Cuando el paciente no colabora 262

Cuando no es posible la colaboración del enfermo/a para hacer un cambio postural, hay que hacerlo entre dos celadores.

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Se lleva a cabo de la siguiente forma: a) Se coloca un celador al lado derecho y otro al lado izquierdo de la cama, frente al enfermo/a. b) Los pies del celador deben estar separados y las rodillas ligeramente flexionadas. c) Se retira la almohada al paciente. d) Cada celador introduce un brazo por debajo del hombro del paciente y el otro por debajo del muslo. Se sujeta al paciente y se va levantando con cuidado hasta llevarlo a la posición deseada. Otra forma de hacerlo es colocándose los dos celadores al mismo lado de la cama. a) Un celador coloca uno de sus brazos por debajo de los hombros del enfermo y el otro brazo por debajo del tórax. b) El otro desliza los brazos a la altura y por debajo de la región glútea. Se eleva con cuidado hasta llevarlo a la posición deseada. c) Alinear correctamente el cuerpo del paciente.

B) Cuando el paciente colabora Cuando es posible la colaboración del enfermo/a para hacer un cambio postural, puede hacerlo una sola persona. a) Debe colocarse al lado de la cama del enfermo, frente a él y a la altura de su cadera. b) Indicarle al enfermo que se agarre a la cabecera de la cama y flexione sus rodillas colocando la planta de los pies apoyada sobre la superficie de la cama.

c) El celador debe colocar sus brazos por debajo de las caderas del paciente. d) Pedirle que haga fuerza con sus pies y brazos intentando elevarse. En ese momento los brazos del celador deben ayudarle a subir hacia la cabecera. e) En la posición anterior puede desplazarse incluso sólo si se encuentra ágil.

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4.2. Movilización del paciente con ayuda de una sábana Se realiza entre dos celadores o bien entre un celador y un auxiliar de enfermería, uno a cada lado de la cama. a) Doblar la sábana en su ancho a la mitad. b) Hacer un segundo doble en su largo a la mitad.

c) Colocarla al paciente por debajo, de forma que llegue desde el hombro hasta el muslo. d) Se enrolla la sábana por los laterales sujetándola cada persona fuertemente, pudiendo mover al paciente hacia cualquier lado de la cama.

4.3. Procedimiento para mover al enfermo hacia el borde de la cama Su empleo está justificado en todo enfermo que por cualquier circunstancia no coopere. Los pasos a seguir son: 1. El celador se ubicará en el lado de la cama hacia donde se moverá al enfermo. Esta posición va a evitar que el paciente se caiga. 2. Quitar la ropa de la cama, a excepción de la sábana encimera que quedará cubriendo al paciente. 3. Colocar el brazo del paciente que se encuentre más cercano a nosotros a lo largo de su tórax. De esta manera se evita la resistencia al movimiento del paciente y se impide que se lesione el brazo.

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4. Colocar un pie delante del otro y flexionar las rodillas; de esta forma aseguramos el uso del grupo de músculos de las piernas más adecuados durante el movimiento.

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5. Situar un brazo debajo del hombro más alejado del paciente, de forma que la cabeza de éste descanse en el antebrazo manteniendo el codo doblado. Poner el otro brazo debajo de la curvatura lumbar del paciente. 6. Tensar los músculos glúteos y abdominales, para de esta forma prepararlos para el movimiento y proteger a la vez a los órganos internos de lesiones. 7. Tirar de la cabeza, hombros y tórax del paciente hacia el lado que se quiere mover, balanceándose hacia atrás y cambiando el propio peso al pie trasero. 8. Para mover la zona de los glúteos del paciente, poner un brazo debajo de la cintura de éste y el otro debajo de los muslos. Repetir los pasos 6 y 7 tirando de los glúteos. 9. Para mover los miembros inferiores del paciente, situar un brazo debajo de los muslos y el otro debajo de las piernas. Repetir los pasos 5 y 6 tirando de las piernas.

4.4. Procedimiento para colocar al enfermo en decúbito lateral Este procedimiento se lleva a cabo con el objeto de aliviar las zonas de presión potencial desde la posición anterior, para proporcionar comodidad, para realizar la higiene de la zona posterior del cuerpo, para la ejecución de curas en la misma zona mencionada anteriormente, etc. Los pasos a desarrollar son: 1. Verificar que el enfermo no se encuentra muy cerca del borde de la cama. Si lo está, hay que moverle hacia el centro. 2. Desnudar la cama, dejando únicamente cubierto al enfermo con la encimera. 3. Situarse en el lado de la cama hacia el que se quiere girar al enfermo. 4. Colocar un pie delante del otro.

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5. Situar el brazo del paciente que se encuentre más cerca lo más próximo a ti que puedas y fuera de su cuerpo. Realizando esta maniobra se impedirá que el paciente ruede sobre él. 6. A continuación flexiona el otro brazo del paciente sobre su tórax y coloca la pierna más alejada sobre la más cercana. Al tirar hacia adelante del brazo y de la pierna más alejados se facilita que el paciente se vuelva hacia este lado. 7. Tensa tus músculos glúteos y abdominales y flexiona tus rodillas. 8. Coloca una mano sobre el hombro más alejado y la otra sobre la cadera más alejada. 9. A continuación gira al paciente hacia ti balanceándote hacia atrás y cambiando el peso hacia el pie trasero a la vez que flexionas tu rodilla y bajas la pelvis. 10. Finalmente proceder a la alineación correcta del paciente y a la colocación de la ropa de la cama.

4.5. Procedimiento para mover al enfermo hacia arriba de la cama Estos procedimientos también se pueden emplear para los cambios posturales.

Primer Procedimiento Se emplea cuando los enfermos no cooperan, lo cual implica que se necesitan para llevarlo a cabo dos celadores. Los diferentes pasos a seguir son: 1. Explicar al paciente el procedimiento. 2. Quitar la almohada. 3. Cada uno debe de colocarse a un lado de la cama con el cuerpo girado ligeramente hacia la cabecera de la cama, con el pie más cercano a la cabecera de la cama mirando en esa dirección y con las rodillas flexionadas. 4. A continuación cada celador colocará su brazo más cercano al hombro del paciente por debajo de éste mientras que el otro lo colocarán debajo de los muslos del paciente. 5. Finalmente, proceder a levantar y mover al enfermo manteniendo las rodillas rectas. No debemos olvidar que el grupo de músculos que interviene de forma decisiva en el levantamiento del paciente es el de los miembros inferiores.

Segundo Procedimiento Tiene la misma indicación que el anterior pero se lleva a cabo con la sábana de arrastre. Para su ejecución es necesaria también la presencia de dos celadores. 1. Desnudar la cama, dejando únicamente cubierto al enfermo con la sábana encimera. 2. Cada uno se situará a un lado de la cama.

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3. Para la colocación de la sábana se pondrá primero al paciente a un lado de la cama y por el lado que queda libre se colocará la sábana doblada por la mitad. A continuación se volverá al paciente hacia el otro lado de la cama y el celador que ahora queda libre terminará de colocar la sábana.

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4. Coger la sábana entre los dos celadores y, a la vez que se levanta al enfermo, moverlo hacia arriba. 5. Retirar la sábana siguiendo el mismo procedimiento que se ha empleado para colocarla.

Tercer Procedimiento Se ejecuta cuando el enfermo coopera. Se requiere sólo una persona. 1. Utilizar el procedimiento del entrecruzamiento de brazos para levantar al paciente y así poder retirar la almohada. 2. Acostar al enfermo de nuevo e indicarle que flexione las rodillas apoyando los pies en la cama y que se agarre al cabecero de la cama con las manos. 3. Seguidamente pasar el brazo que se encuentra más cercano al hombro del paciente por debajo del cuello de éste, mientras que el otro brazo lo situamos debajo de sus muslos. 4. Una vez que se esté preparado, se le indica al paciente que tire con sus manos hacia la cabecera, a la vez que se le ayuda moviendo su cuerpo hacia la misma. 5. Por último, se le coloca la almohada y se le arregla la cama.

4.6. Procedimientos para ayudar a un enfermo a ponerse de pie 4.6.1. Cuando el enfermo está acostado en su cama Se pueden emplear dos procedimientos:

Primer Procedimiento 1. Incorporar al paciente aplicando el procedimiento de entrecruzamiento de brazos. 2. A continuación proceder a girar las piernas del enfermo hacia nosotros, dejándolas caer por el borde de la cama. 3. Una vez que el enfermo se encuentra sentado en el borde de la cama, debemos colocar un pie delante de los pies del enfermo y el otro a un lado. Seguidamente le metemos por debajo de la axila la mano que tenemos libre. 4. El siguiente movimiento consiste en doblar nuestras rodillas para así obtener la fuerza necesaria para levantar de forma suave y rítmica al enfermo. Para facilitar aún más la movilización le indicaremos al enfermo que, mientras nosotros realicemos el movimiento, se apoye en nuestro hombro.

Segundo Procedimiento 1. Colocar al paciente en decúbito lateral (el tipo de decúbito lateral debe coincidir con el lado hacia el cual se va a levantar al paciente). 2. Elevar el segmento superior de la cama hasta conseguir un ángulo comprendido entre 45º y 60º. De esta forma la movilización requerirá menos esfuerzo y resultará más fácil.

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3. A continuación nos colocamos en la posición opuesta a las caderas del paciente. Esta posición mejora el equilibrio y previene la torsión de nuestro cuerpo. 4. El paso inmediato es pasar nuestro brazo más cercano a los hombros del enfermo por debajo de ellos, mientras que el otro brazo lo colocamos sobre el muslo más lejano. Con este movimiento prevenimos que el paciente se caiga hacia atrás cuando esté sentado. 5. Girar hacia la pierna de detrás de forma que las piernas del paciente se columpien hacia adelante y nuestro peso cambie a la pierna de atrás. 6. Una vez que el enfermo está sentado en el borde de la cama, proceder como en el primer procedimiento.

4.6.2. Cuando el enfermo está sentado en un sillón – Introducir nuestros brazos por debajo de los suyos. – Pedirle que sitúe uno de sus brazos alrededor de nuestra cintura. – A continuación flexionamos las rodillas manteniendo la espalda lo más recta posible y levantamos al paciente de forma suave y firme. – Mientras dura el proceso se debe proteger el cuerpo del enfermo con el nuestro.

4.7. Movilización en pacientes con afecciones graves en la movilidad Básicamente la movilización de pacientes con graves afecciones sigue el mismo procedimiento que la de pacientes inconscientes o no colaboradores, pero hay que tener en cuenta varios aspectos que, si no se realizan bien, pueden incluso agravar la patología del paciente; por ello es fundamental que el celador se informe sobre los pacientes que debe movilizar y los identifique correctamente. Algunas situaciones de las que hay que tener en cuenta son: – Existen patologías en las que el movimiento está contraindicado; algunas de éstas son aquellas en las que el paciente presenta un traumatismo craneoencefálico o espinal con un aumento de la presión intracraneal.

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– Las personas con hemiplejía (parálisis de la mitad del cuerpo) y las que presentan tetraplejías (parálisis de las extremidades superiores e inferiores) necesitan constantemente del apoyo de los celadores para cubrir sus necesidades básicas. Además, la inmovilidad puede provocar complicaciones por lo que debemos tener consciencia de regular el tono normal mediante posturas corregidas para evitar daños secundarios.

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Cuando se cambia de posición a un paciente con hemiplejía, el celador debe colocarse del lado del que conserva su movilidad, de esta manera el paciente puede colaborar para realizar los cambios. Los celadores, al igual que el resto de profesionales sanitarios, deben fomentar la autonomía del paciente y, cuando ésta no sea del todo posible, al menos propiciar al máximo posible su independencia. Cuando se pase a una persona hemipléjica de la cama al sillón debemos evitar que el pie del lado afectado se deslice a la hora de realizar el apoyo y que la rodilla del lado afecto se pueda doblar al realizar fuerza para erguirse. Para lograr la deambulación lo más pronto posible, se pone énfasis en el lado sano, que ayudará a compensar al lado afectado y la movilización se realizará con un apoyo externo (bastón en el lado sano). – Cuando la gravedad lo exija el movimiento del paciente politraumatizado o con traumatismos craneoencefálicos se hará con tres celadores y bajo la supervisión del personal sanitario diplomado, de esta manera se aumenta la seguridad. – Cuando el paciente presenta fracturas y se encuentra encamado con aparatos de tracción por medio de pesas en los miembros inferiores, hay que realizar su higiene evitando que se pierda la alineación de las fracturas. Para ello, una persona debe presionar los miembros inferiores con la misma fuerza que realizan las pesas, mientras otra eleve al paciente y realiza la higiene de los genitales, glúteos y miembros inferiores. Tracción esquelética (cruentas) Para el tratamiento de algunas fracturas de fémur, tibia y columna cervical. La tracción se aplica directamente al hueso a través de un tornillo (Steinmann) o un alambre metálico (Kirschner). En la tracción esquelética se aplican 7 a 12 kg para obtener el efecto terapéutico. Tracción cutánea Para controlar los espasmos musculares e inmovilizar una zona antes de la cirugía. Se utilizan pesas sobre una cinta o pieza de hule-espuma unida a la piel. En la tracción cutánea se aplican 2 a 3 kg en una extremidad para obtener el efecto terapéutico. Tipos: tracción de extensión de Buck, dispositivo de tracción cervical y el cinturón pélvico.

Elaboración propia a partir de “Enfermería médico-quirúrgica” Brunner y Suddarth. Editorial Mac Graw Hill

– En caso de pacientes tetrapléjicos, para realizar su higiene no se les debe girar hacia la posición de decúbito lateral, sino levantarlos en bloque para llevar a cabo la higiene posterior. – Al movilizar pacientes con fracturas en las extremidades inferiores y que como medida terapéutica las tienen enyesadas se sostiene la extremidad respetando su posición.

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– En la sala de reanimación con pacientes recién operados que tengan prescrito por el cirujano una movilización precoz, se pondrá especial atención en acomodar al paciente, alinearlo y el movimiento/levantamiento se hará por fases. Al comienzo se harán movilizaciones simples donde se precise menor ayuda del paciente. – Para proceder a la movilización de un paciente asistido por ventilación artificial debe estar presente un DUE/ATS que vigile los sistemas y conexiones del respirador, así como los tubos y cánulas, de manera que en ningún momento se altere o interrumpa la ventilación.

5. Traslados En las instituciones sanitarias los traslados constituyen una práctica diaria; son muy comunes los desplazamientos de pacientes de unas áreas a otras (generalmente a servicios como: radiología, quirófanos, etc.). En el Estatuto de Personal No Sanitario se recoge que los celadores “tendrán a su cargo el traslado de los enfermos, tanto dentro de la Institución como en el servicio de ambulancias”. Cuando el celador es requerido para trasladar un paciente a un determinado lugar del hospital, debe hacerlo con profesionalidad, proporcionando a la persona seguridad y bienestar. El traslado es la movilización del paciente de una zona a otra dentro del Hospital; para ello el celador debe cumplir una serie de normas: – Cuando un celador va a recoger a un paciente para trasladarlo a algún servicio del hospital se presentará a la supervisora o persona delegada de esta explicándole su misión. – Una vez que explica al paciente el propósito del traslado se comienza con este. Desde ese momento el celador es el responsable del paciente y de la documentación que le acompañe. – Si no es un traslado urgente y el paciente está estable el traslado se hará proporcionando seguridad y bienestar al paciente y sin prisas. – Una vez llegado al destino el celador, y si el paciente se queda allí, se volverá cuando la persona responsable se haga cargo de él. Hay dos medios habituales para el traslado de los enfermos: la silla de ruedas y la camilla. Se realiza el transporte en un medio u otro según sea el estado físico del paciente.

5.1. Traslados de la cama a la silla de ruedas Hay dos situaciones: a) Cuando el enfermo colabora. b) Cuando no colabora porque está imposibilitado. 270

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5.1.1. Cuando el enfermo colabora Si el enfermo puede colaborar es suficiente con la ayuda de un solo celador. Forma de hacerlo: – Se coloca la silla frenada en paralelo a la cama, con los soportes de los pies levantados. Se coloca la silla con el respaldo en los pies al lado de la cama que se considere más conveniente para el paciente. Se extiende una manta sobre la silla. – Se ayuda al paciente a sentarse en la cama de la forma indicada y las piernas colgando hacia ese lado. – Se le pone la bata y las zapatillas. – Se le pide al paciente que coloque su brazo por encima de los hombros del celador y éste, a su vez, debe pasar sus brazos por debajo de las axilas del paciente tratando de rodear su cintura. – Se le sujeta y se le ayuda a incorporarse de pie. – Ahora hay que indicarle que se gire hasta colocarse de espaldas a la silla. Indicarle a continuación que apoye sus manos sobre los apoyabrazos de la silla. – Está en disposición de sentarse, asegurándose de que queda bien sentado. – Se le cubre con la manta. Está en disposición de ser trasladado.

5.1.2. Cuando no colabora porque está imposibilitado Si el enfermo no puede colaborar no es suficiente con la ayuda de un solo celador; es preciso la colaboración de dos. Forma de hacerlo: – Hasta sentar al paciente se hace de forma similar al caso anterior. – Los dos celadores se colocan al mismo lado de la cama, uno a cada lado del paciente. – Cada celador pasará un brazo por debajo de la axila del enfermo y el otro por debajo del muslo. Los celadores se cogerán de las manos, y, poniéndose de acuerdo, levantarán al paciente al mismo tiempo hasta colocarlo en la silla. – Cubrirlo con la manta y asegurarse de que quede sentado cómodamente. Ya se puede trasladar.

5.2. Traslado de la silla de ruedas a la cama En ambos casos se hace siguiendo los pasos anteriores pero a la inversa.

5.3. Forma de transportar al paciente en una silla de ruedas Siempre se empuja por detrás, excepto cuando se sale o entra en el ascensor. En este caso se vuelve la silla y el celador entra o sale primero que el paciente, caminando hacia atrás. 271

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De igual forma se hace cuando se cruza una puerta de hojas elásticas (volverá la silla y pasará el celador antes que el paciente, caminando hacia atrás) o se baja una rampa (el celador camina hacia atrás). Otros supuestos que ocurren muchas veces a lo largo de la jornada laboral de un celador (sobre todo en urgencias) son: – El acompañar a un paciente en silla de ruedas hacia un vehículo cuando es dado de alta. Aquí se coloca la silla paralela al coche, frenada con los reposapiés levantados y se sigue el mismo procedimiento. – Levantar a un paciente del suelo (desmayo, lipotimia, etc.) para colocarlo en una silla de ruedas; para ello situamos la silla detrás del paciente y lo cogemos por las axilas levantándolo y llevándolo hacia atrás hasta sentarlo. Si el paciente está consciente puede colaborar sujetando los hombros de los que le van a sentar.

5.4. Traslado de la cama a la camilla La camilla se coloca en paralelo a la cama, en posición horizontal y pegada a ella, asegurándonos de que la cama y la camilla están frenadas. Debe retirarse la sábana y el cubre hacia atrás para poder colocar al paciente. Según la constitución del paciente se necesitan dos o tres celadores.

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Es importante respetar la intimidad de los pacientes; para ello, además de utilizar biombos o separadores, se cubrirán con una sábana.

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Forma de hacerlo: – Uno de los celadores coloca uno de sus brazos por debajo de los hombros del paciente y el otro brazo por debajo de la espalda. – El otro celador debe colocar uno de sus brazos bajo la región sacra del paciente (nalgas) y el otro debajo de las rodillas. Si fuera necesario una tercera persona se encargaría de cogerle a la altura de los pies. Los tres al unísono deben levantar al paciente y colocarlo en la camilla. – Se cubre el cuerpo del paciente con la ropa de la camilla. – Si el paciente llevase una sonda colocada o un gotero de perfusión, la tercera persona se encargará de atenderlo, mientras que los dos celadores restantes harían el traslado. En este caso el primer celador colocaría uno de sus brazos bajo los hombros del paciente y el otro brazo bajo la cintura. El segundo celador colocaría uno de sus brazos debajo de la región sacra y el otro debajo de los muslos.

5.5. Forma de transportar a un paciente en camilla El celador siempre va detrás de la cabecera del paciente, colocando al paciente de cara al sentido de la marcha. Los pies del paciente van por delante. Al entrar en el ascensor, primero pasa la cabecera de la camilla y, al salir del mismo, primero salen los pies del paciente. El celador camina hacia atrás al entrar en el ascensor. Lo mismo ocurre al subir y bajar una rampa; al subir el celador empuja la camilla por los pies y al bajarla el celador se coloca delante de la camilla y camina de espaldas a la pendiente.

6. Deambulación del paciente 6.1. Técnica para caminar correctamente Una vez que se consigue la bipedestación (mantenerse parado en ambos pies) se comienza a entrenar la deambulación. En la deambulación el paciente debe empezar adoptando la llamada posición de pie correcta. Para ello debe adelantar una pierna a una distancia que le resulte cómoda inclinando a la vez la pelvis ligeramente hacia delante y abajo. Al posar el pie, debe apoyarse en el suelo en primer lugar el talón seguido de la protuberancia situada en la base de los dedos y finalmente los dedos. A la vez que se hacen los movimientos anteriores se adelanta la otra pierna y el brazo para que se mantenga el equilibrio y la estabilidad. Para evitar accidentes es muy importante que el celador esté continuamente atento a los movimientos del paciente.

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6.2. Técnica para el uso de bastones en la deambulación

Poner el bastón a unos 10 cm de la pierna no afectada. Distribuir el peso entre los pies y el bastón

A continuación se desplazará el peso a la pierna no afectada y se moverá el bastón unos 10 cm por delante del cuerpo

Desplazar el peso a la pierna no afectada y al bastón. Mover la pierna no afectada por delante del bastón. Si se ha dado correctamente este paso, el talón quedará ligeramente más allá del extremo del bastón

Mover el pie o pierna afectada hacia adelante, de forma que quede paralelo con el bastón

Adelantar la pierna afectada, de forma que quede paralela a la otra pierna

Movimientos a seguir para una deambulación correcta con bastón

El uso de bastones en la deambulación proporciona apoyo y seguridad al caminar y disminuye el esfuerzo que tiene que realizar el paciente para desplazarse. El uso de bastón está indicado en pacientes que presentan algún tipo de lesión unilateral, pérdida del equilibrio o problemas inflamatorios de una articulación que causa dolor al apoyarse y precisa de descarga. Por el contrario, el uso de bastón está contraindicado cuando la afectación es bilateral, en cuyo caso es preferible la utilización de muletas o las andaderas. La longitud del bastón debe adaptarse a la talla del paciente y debe extenderse desde el trocánter mayor hasta el suelo. El extremo del mismo para su apoyo debe tener un regatón de goma que evite que éste resbale en determinado tipo de suelos.

6.3. Técnica para el uso de muletas en la deambulación Hay tres tipos fundamentales de muletas:

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– De aluminio o madera, que son las muletas de uso habitual: es frecuente su uso en casos de enyesado de miembro inferior o esguinces. Su utilización exige fuerza de la mitad superior del cuerpo y de las extremidades superiores.

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– Muletas de Lofstrand o muletas para antebrazo: tienen un anillo que se adapta al antebrazo y una asidera para apoyarse. Se utilizan para personas que no tienen fuerza en la parte inferior del cuerpo. Se suelen utilizar en pacientes parapléjicos. – Muletas de plataforma: presentan superficies forradas o acolchadas. Son utilizadas en pacientes que no pueden soportar la descarga del peso corporal sobre sus muñecas. Está indicado el uso de muletas en el caso de lesión o debilidad de los miembros inferiores en los que no es recomendable descargar el peso del cuerpo sobre ninguno de los miembros.

Para el uso de muletas es necesario: 1. Seleccionar el tipo de muleta que se debe utilizar. 2. Graduarla en altura estando el paciente de pie, ajustándolas a la talla del mismo. Los artefactos deben quedar situados 4-5 cm por debajo de la axila. Al apoyarse sobre ellas los codos del paciente deben quedar ligeramente flexionados formando un ángulo de 15 grados. 3. Hay que indicarle al paciente el tipo de marcha que debe realizar con las muletas en función de la lesión que presenta. 4. Enseñarle la marcha utilizando la secuencia de apoyo para caminar de cuatro puntos, tres puntos o dos puntos, según que pueda soportar peso en ambas piernas, pueda soportar algo de peso sobre una pierna, o no pueda soportar ningún peso sobre ellas. Para la secuencia de apoyo sobre cuatro puntos debe indicársele que apoye muleta derecha, pie izquierdo, muleta izquierda, pie derecho. Para la marcha sobre tres puntos debe avanzar primero ambas muletas y la pierna afectada y luego que adelante la pierna sana soportando el peso sobre ambas muletas. Para realizar la marcha sobre dos puntos hay que ejecutar un tipo de marcha oscilante que consiste en la alternancia de brazos y pies. Debe avanzar simultáneamente muleta derecha y pie izquierdo, seguida de muleta izquierda y pie derecho.

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Con las muletas en su sitio, se pondrá de pie erguido, con los hombros relajados y los brazos ligeramente doblados. Utilizar las manos para apoyar el peso

Adelantar la pierna lesionada al mismo tiempo que mueve las muletas hacia adelante. Mantener el equilibrio, cargando algo de peso en la pierna no lesionada

Avanzar la pierna sana hasta la posición que se muestra aquí. Apoyar el peso en esta pierna mientras mueve las muletas hacia adelante

Equilibrar el peso en ambas muletas mientras hace avanzar la pierna lesionada

Adelantar la pierna lesionada a la primera posición y comenzar de nuevo desde el primer punto

Movimientos a seguir para una deambulación correcta con muletas

7. Actuación del celador en el servicio de rehabilitación La medicina física y rehabilitación es la especialidad médica que estudia el diagnóstico, evaluación, prevención y tratamiento de la incapacidad, encaminadas a facilitar, mantener o devolver el máximo grado de capacidad funcional e independencia posible. Dentro del Servicio de Rehabilitación de un hospital, aparece la figura de distintos profesionales, entre ellos el médico rehabilitador, el fisioterapeuta, auxiliar de enfermería, logopeda, terapeuta ocupacional, celador... todos ellos trabajando de forma coordinada dentro del Servicio con el objetivo de conseguir un óptimo tratamiento del paciente.

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La disposición geográfica de este personal dentro del Servicio varía de un hospital a otro, así como la inclusión o no de algunos de estos profesionales; variará según la cartera de servicios ofertada por cada hospital.

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Todos los hospitales con servicio de rehabilitación disponen, al menos, de una o varias consultas médicas, donde pasarán consulta los diferentes especialistas (médico rehabilitador, foniatra, psicólogo, etc.) Y una o más áreas de fisioterapia, además de las áreas administrativas.

7.1. Funciones del celador en el área de rehabilitación y en la sala de fisioterapia La figura del celador dentro de las áreas de fisioterapia es fundamental ayudando al traslado de documentos y pacientes dentro de la zona. Dentro de las tareas más comunes de un celador en el servicio de rehabilitación están:

7.1.1. En la zona de puerta del área de rehabilitación − Vigilarán las entradas de la Institución, no permitiendo el acceso a sus dependencias más que a las personas autorizadas a ello. − Recogerán los pacientes de Rehabilitación desde las ambulancias o cualquier otro medio de transporte. Estarán con ellos hasta que la persona responsable se haga cargo de él. − Vigilarán el acceso y estancia de los familiares y visitantes, según las normas del Centro, cuidando que no se introduzcan en el hospital más que aquellos objetos y paquetes autorizados. − No dejarán nunca abandonada la vigilancia de la puerta de entrada. − En caso de conflicto con un visitante o intruso, requerirán la presencia del personal de Seguridad. − En casos excepcionales podrán ser requeridos para cualquier otra actividad contemplada en su estatuto. − Se abstendrán de hacer comentarios con los familiares y visitantes de los enfermos sobre diagnósticos, exploraciones y tratamientos que se estén realizando a los mismos, y mucho menos informar sobre los pronósticos de su enfermedad, debiendo siempre orientar las consultas hacia el médico encargado de la asistencia del enfermo.

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− También serán misiones del celador todas aquellas funciones similares a las anteriores que les sean encomendadas por sus superiores y que no hayan quedado específicamente reseñadas.

7.1.2. En la sala de fisioterapia − Tramitarán o conducirán sin tardanza las comunicaciones verbales, documentos, correspondencia u objetos que les sean confiados por sus superiores, así como habrán de trasladar, en su caso, de unos servicios a otros, los aparatos o mobiliario que se requieran. Cuando un celador traslada a un paciente siguiendo las instrucciones del personal sanitario se hará responsable del mismo y de la documentación que se le entregue. − Realizarán, excepcionalmente, aquellas labores de limpieza que se les encomiende en orden a la situación, emplazamiento, dificultad de manejo, peso de los objetos o locales a limpiar. − Cuidarán, al igual que el resto del personal, de que los enfermos no hagan uso indebido de los enseres y ropas de la Institución, evitando su deterioro o instruyéndoles en el uso y manejo de persianas, cortinas y útiles del servicio en general. − Darán cuenta a sus inmediatos superiores de los desperfectos o anomalías que encontraran en la limpieza y conservación del edificio y material. − Se abstendrán de hacer comentarios con los familiares y visitantes de los enfermos sobre diagnósticos, exploraciones y tratamientos que estén realizando a los mismos, y mucho menos informar sobre los pronósticos de su enfermedad, debiendo siempre orientar las consultas hacia el médico encargado de la asistencia al enfermo. − Estarán siempre localizados en la unidad a la que estén adscritos. − En caso de conflicto con un visitante o intruso requerirá la presencia del personal de Seguridad. − Etc. Dentro de todas estas tareas, quizás la más importante sea la de ayudar al fisioterapeuta con el enfermo durante su tratamiento así como realizar los distintos traslados de éste dentro de la sala de fisioterapia o a las distintas salas del hospital o a puertas para el transporte a su domicilio. Para el correcto manejo del paciente durante los traslados, el celador deberá conocer cuál es la forma de manejar el paciente según su patología, sus características físicas y cuáles son los instrumentos y materiales más comunes utilizados por el paciente dentro de la sala.

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Es imprescindible saber manejar al paciente atendiendo a su patología; la figura del fisioterapeuta será de gran ayuda, ya que será quien aconseje realizar el traslado del paciente de una manera u otra. Por ejemplo, un tetrapléjico en fase aguda deberá ser manejado “en bloque”, para no alterar la recuperación de la lesión; o un hemipléjico deberá ser transportado de la silla de ruedas a la camilla de una manera concreta, sin tirones del brazo afecto, ya que podríamos ocasionar una lesión en ese hombro.

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7.2. Funciones de los fisioterapeutas y de los auxiliares de enfermería Para contestar a este epígrafe recurriremos al Estatuto que regulaban estas profesiones y donde estaban reflejadas sus funciones (aunque fue derogado por el Estatuto Marco, las funciones siguen en vigor):

Funciones de los fisioterapeutas según el Estatuto de Personal Sanitario no Facultativo Artículo 70. Son funciones de los fisioterapeutas la aplicación de tratamiento con medios físicos que por prescripción facultativa se prestan a los enfermos de todas las especialidades de Medicina y Cirugía donde sea necesaria la aplicación de dichos tratamientos, entendiéndose por medios físicos: eléctricos, térmicos, mecánicos, hídricos, manuales y ejercicios terapéuticos con técnicas especiales en: respiratorio, parálisis cerebral, neurología y neurocirugía, reumatología, traumatología y ortopedia, coronarias, lesiones medulares, ejercicios maternales pre y post-parto y cuantas técnicas fisioterápicas puedan utilizarse en el tratamiento de enfermos. Estas funciones se prestarán a Instituciones abiertas y cerradas, siendo lugares de tratamiento las consultas y locales de rehabilitación, los gimnasios terapéuticos y a la cabecera del enfermo en los Centros de hospitalización. Artículo 71. Los fisioterapeutas realizarán bajo la prescripción del médico las funciones generales y específicas siguientes: 1. Colaborar en las actividades deportivas de los pacientes en el plano de asesoramiento a los encargados de dichas funciones. 2. Aplicar las prescripciones médicas cumplimentando las instrucciones que reciban en relación con la especialidad. 3. Tener a su cargo el control de ficheros y demás antecedentes para el buen orden y funcionamiento del servicio. 4. Vigilar la conservación y el buen estado del material que se utiliza en fisioterapia, así como de los aparatos, procurando que estén en condiciones de perfecta utilización. 5. Poner en conocimiento de sus superiores cualquier anomalía o deficiencia que observen en el desarrollo de la asistencia o en la dotación del servicio encomendado. 6. Realizar las exploraciones manuales prescritas por el Médico. 7. Cumplimentar igualmente aquellas otras funciones que se señalen en los Reglamentos de Instituciones Sanitarias y las instrucciones propias de cada Centro, en cuanto no se opongan a lo establecido en el presente Estatuto.

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Funciones de los auxiliares de enfermería según el Estatuto de Personal Sanitario no Facultativo en el área de rehabilitación Artículo 83. Las funciones de las auxiliares de enfermería en la Unidad de Rehabilitación serán: 1. El aseo y limpieza de los pacientes. 2. La limpieza y ordenación del material utilizado en la Unidad, bajo la supervisión del Personal Auxiliar Sanitario Titulado. 3. Ayudar a dicho personal en la colocación o fijación del paciente en el lugar especial de su tratamiento. 4. Controlar las posturas estáticas de los enfermos, con supervisión del Personal Auxiliar Sanitario Titulado. 5. Desvestir y vestir a los pacientes cuando lo requiera su tratamiento. 6. Recoger y reponer las ropas de uso en la Unidad. 7. En general, todas aquellas actividades que, sin tener un carácter profesional sanitario, vienen a facilitar las funciones del Médico y de la Enfermera o Ayudante Técnico Sanitario, en cuanto no se opongan a lo establecido en el presente Estatuto.

7.3. Uso y mantenimiento del material auxiliar utilizado en rehabilitación 7.3.1. Limpieza, ordenación y uso a) La limpieza y ordenación del material y aparataje utilizado La disposición del material en el entorno ha de favorecer la seguridad del paciente para las actividades de desplazamiento. Hay algunos aparatos de mecanoterapia, ayudas técnicas para la marcha y mobiliario que son utilizados por más de un paciente. Es necesario que el uso compartido de los mismos se realice en condiciones de limpieza e higiene eliminando los restos orgánicos (piel, pelos...) y sudor que su empleo pudiese haber producido.

b) La asistencia en la colocación y posicionamiento del paciente en el lugar de su tratamiento Aspectos a considerar: esta asistencia se proporcionará, teniendo en cuenta aspectos de seguridad así como las particularidades propias de la afectación de cada paciente.

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En el uso del diferente aparataje y recursos terapéuticos, los apoyos, contactos y ajustes han de ser los adecuados (no han de estar ni demasiado apretados ni demasiado sueltos). Han de tener la fijación adecuada para que no compriman los paquetes vasculonerviosos y estar atentos a cualquier alteración de la piel (p. e. alteraciones de sensibilidad).

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Es también importante estar pendiente de las reacciones adversas que produce ese posicionamiento (por ejemplo, una incorporación o verticalización puede inducir mareos o vértigos por hipotensión ortostática).

c) Vestir y desvestir a los pacientes Algunas consideraciones: asiste al paciente en las actividades de autocuidado de vestido y calzado, por lo que es necesario llamar la atención sobre tres puntos de interés: – Elección de la ropa adecuada para realizar las actividades de rehabilitación física: se elegirá ropa cómoda que permita libertad de movimientos confeccionada en un tejido que no produzca reacciones en la piel a la sudación (se recomienda el uso de ropas de algodón para evitar alergias). – La elección del calzado se realizará, por un lado, atendiendo a la idoneidad para la actividad física y, por otro, a la seguridad. El calzado ha de tener una buena base de apoyo, ha de ser plano y correctamente ajustado; las suelas del calzado han de ser flexibles y antideslizantes. Los zapatos han de adaptarse perfectamente a la anchura y longitud del pie del paciente y la parte posterior ha de ser cerrada. La buena adaptación evita resbalones o torceduras de tobillo. Hay que desechar los calzados tipo chancleta o con suelas de madera. Es conveniente revisar las suelas y tacones del calzado con regularidad así como las buenas condiciones del calzado. Las zonas desgastadas pueden ser motivo de caídas. – Recoger y reponer las ropas de uso (sábanas para cubrir las camillas, fundas para las almohadas...). El uso de cada paciente de las camillas de tratamiento y del plano inclinado vendrá precedido de la reposición del material de lencería correspondiente. Se actuará de igual forma en la interposición de diferente ropa en la aplicación de las técnicas de frío y de calor para evitar el contacto directo de estas aplicaciones con la piel de paciente cuando la técnica así lo requiera.

7.3.2. Ayudas técnicas para la marcha Es importante la comprobación del buen estado de las conteras (parte distal de bastones, muletas y andadores) y de las ruedas (en el caso de tratarse de andadores con ruedas). Las conteras han de ser anchas y cóncavas para permitir una buena fijación al suelo. La parte de la contera que contacta con el suelo no debe estar gastada y las estrías han de estar bien marcadas ya que, de lo contrario, pueden producirse resbalones y caídas. Es también un elemento importante a comprobar el estado de la empuñadura o apoyos de los miembros superiores en ayudas técnicas, su adecuada conservación para realizar una prensión correcta y su higiene, dado que es la zona que se halla en contacto con la piel del paciente (más aún si son de uso compartido) pues, en ocasiones, el empleo de ayudas técnicas es temporal.

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Otro punto a tener en cuenta en el mantenimiento, es comprobar si en la regulación en altura de las ayudas técnicas los tubos se deslizan con facilidad y la fijación de la altura resulta estable y segura.

Sillas de ruedas Constan de diferentes elementos cuya correcta conservación y mantenimiento favorecen la comodidad y la alineación corporal adecuada en sedestación (posición sentada), la seguridad, las transferencias y el desplazamiento.

Hay que considerar la idoneidad de: la anchura del asiento, la altura a la que está del suelo, la altura del respaldo y de los apoyabrazos y la longitud de los apoyapiés. – Ruedas: hay que comprobar el buen estado de las cubiertas así como de los aros manuales (si posee) para realizar el autoimpulso. – Frenos: los frenos han de trabar correctamente el giro de las ruedas. Esta es una maniobra básica para realizar cualquier traslado o transferencia. Los frenos deben soltarse fácilmente y permitir el giro de las ruedas. – Apoyabrazos: la altura del apoyabrazos ha de ser 2,5 cm más alta que la distancia entre el asiento de la silla y el codo del paciente. Los apoyabrazos se han de poder retirar con facilidad para poder despejar el campo de acción en los traslados y transferencias y así poder actuar con mayor seguridad. – Apoyapiés: para las transferencias es importante que éstos sean móviles y giratorios. Si posee un soporte para apoyar las piernas, ha de evitarse la compresión sobre el hueco poplíteo (parte posterior, de la rodilla), posicionando este soporte 2,5 cm inferior a éste. Hay que evitar que el paciente se incline hacia delante para evitar las caídas. Si al paciente se le cae un objeto hay que instruirle para que sobrepase ese objeto y que para recogerlo se incline hacia un lado de la silla de ruedas. En los casos de amputaciones bilaterales se lastrarán ambos apoyapiés para corregir el desequilibrio.

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En el caso de amputación por debajo de las rodillas, para prevenir el flexo de rodillas se utilizará una tabla almohadillada para favorecer la extensión de la rodilla.

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Diverso material ortoprotésico – Cojines antiescaras: se utilizan en personas afectadas por la inmovilización para la prevención de las úlceras por presión en la región de apoyo isquiático. Para este objetivo resulta también importante la corrección de los apoyos y de la oblicuidad pélvica, así como los cambios posturales. Para las regiones muy húmedas se recomiendan cojines transpirables y para las regiones cálidas los cojines de silicona (porque pierden temperatura). Los cojines antiescaras de materiales plásticos dan mayor calor y aumentan la sudación por lo que hay que tener precaución con las lesiones en la piel. – Cinturón de movilización: sirve para facilitar el levantamiento, el giro, el acompañamiento en la marcha y movimiento a los pacientes sin tener que sujetarles por sus ropas. Proporciona un incremento de la capacidad física para sujetar al paciente y previene lesiones al realizar estos procedimientos a la vez que proporciona al paciente una mayor sensación de comodidad y seguridad en el inicio de los procesos de rehabilitación. – Órtesis posturales y de función. Su objetivo es prevenir la aparición de actitudes viciosas a consecuencia de la inmovilidad (dispositivos para evitar la rotación externa de caderas, p. e.) o bien compensar una función deficitaria (órtesis antiequina). Estas órtesis suelen estar fabricadas con materiales plásticos termoconformables por lo que hay que tomar dos precauciones: se produce una mayor sudación de la piel con el mayor peligro de reacciones alérgicas por lo que se interpondrá alguna prenda de algodón entre la piel y los materiales plásticos. Por otro lado, al ser termoconformables, hemos de tener la precaución de no acercarlos a las fuentes de calor para evitar deformaciones y preservar su buen uso. Por último hay que señalar que ciertos materiales sintéticos (neopreno o elásticos con que están confeccionados las coderas, cabestrillos, rodilleras y tobilleras) pueden provocar escozor en pieles sensibles, por lo que hay extremar la higiene tanto de estas prendas como de la piel del paciente.

7.3.3. Medios auxiliares de la marcha – Ayudas fijas: *

Pasamanos: se usan en pasillos, en hospitales, en residencias de ancianos...

*

Barras paralelas. Se usan en la reeducación inicial de la marcha.

– Ayudas autoestables: *

Barras paralelas

Andadores. Se usan generalmente con personas de edad. Permiten una marcha en tres tiempos (avance del andador, avance de un miembro, avance del otro miembro). Existen gran variedad de andadores: de ruedas, fijos, articulados (avance alternativo de un lado y luego del otro, del andador, sin levantarlo).

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*

Bastones multipodales. Disponen de tres o cuatro puntos de contacto con el suelo, lo que otorga una amplia base de sustentación. Son difíciles de utilizar en escaleras. Obliga al paciente a realizar pasos cortos debido a que la fuerza que se ejerce debe estar centrada sobre la base de apoyo del bastón para que no pivote. En terrenos irregulares funcionan mejor los trípodes que los bastones de cuatro puntos.

– Bastones: *

Bastones simples. Son los más utilizados. Proporcionan estabilidad y equilibrio. Son inestables, si sobre el bastón se ejerce una fuerza superior al 20-25% del peso corporal. Si su empleo es bilateral se apoya en un mismo tiempo los bastones y el miembro afecto.

7.3.4. Transfer, grúas – Grúas. Dispositivos metálicos que por medio de una bomba hidráulica y de determinados complementos, permiten la elevación, transporte y acomodamiento de personas en diferentes lugares (cama, baño, etc.).

– Distintos tipos de transfers: *

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Cabestrillo flexible de gran ayuda para los asistentes a transferir y volver a colocar pacientes. Permite sujetarlos por detrás o por debajo según la situación, y ya se trate de uno o de dos asistentes. Reduce considerablemente el esfuerzo y aumenta la seguridad de las transferencias.

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Fabricada en madera laminada con sección que disminuye en los extremos para deslizar suavemente la tabla por debajo del paciente. Con orificios asidera en ambos extremos para facilitar su agarre y transporte.

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De forma curvada para salvar fácilmente la rueda grande de las sillas de ruedas. Sus cantos redondeados y superficie lisa permiten deslizarse cómodamente sobre la tabla. De plástico macizo y reforzado, resiste al agua y al astillado. Las almohadillas antideslizantes de los extremos de la parte inferior aumentan la estabilidad durante la transferencia.

7.3.5. Otros materiales empleados en fisioterapia Dentro del área de fisioterapia, además de los mencionados anteriormente existen materiales que el celador adscrito a tal área deberá conocer como: – Planos inclinados y bipedestadores, utilizados, mediante diferentes fijaciones o cinchados, para colocar el paciente en posición vertical y realizar ejercicios posturales y de columna. – Barras paralelas regulables, de base móvil o fijas. – Rueda de hombro, se coloca fija a la pared. Mediante un soporte móvil puede subirse y bajarse el eje de giro para adaptarlo a la altura del paciente. Se utiliza para realizar ejercicios de hombro. – Espejo de reeducación, de luna cuadriculada, de pared, con ruedas... – Saquitos de arena, utilizados como pesas en rehabilitación (antes se empleaba en planta como apoyo de uno de los miembros inferiores del paciente para favorecer su estabilidad cuando está acostado, hoy en día hay otros productos que cumplen la misma función). – Poleas de pared, se le adaptarán unas pesas y se utilizarán, sobre todo, para realizar ejercicios de musculación de miembros superiores – Mesa de mano universal o mesa de Kanavel, está diseñada para la recuperación funcional de las extremidades superiores. – Banco de cuádriceps o de Colson, su utilización más común es la de fortalecimiento de cuádriceps. – Bicicleta cinética. – Tablas o discos de Böhler o Freeman, son tablas de madera de forma rectangular o circular, utilizadas para la realización de diferentes ejercicios propioceptivos. – Jaula de Rocher, formada por cuatro planos enrejados de unos 2 x 2 m de superficie, dispuestos en forma cúbica que permiten la colocación de sistemas de suspensión mediante la utilización de eslingas o reguladores, cuerdas, mosquetones, eses metálicas, cinchas o hamacas de distintos tamaños, tobilleras, testeras y una camilla de tratamiento para colocar al paciente. Existen multitud de materiales utilizados en las unidades de fisioterapia y Rehabilitación, los anteriores son algunos ejemplos, los más comunes, los celadores deberán conocerlos y así integrarse dentro del equipo multidisciplinar del Servicio de Rehabilitación.

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8. Actuación en la UCI 8.1. Actuación del celador en la UCI/UVI La Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), también conocida por Unidad de Vigilancia Intensiva (UVI), es un servicio altamente especializado en la asistencia, vigilancia y control de los pacientes en estado crítico. En algunos hospitales las UCI son pequeñas unidades hospitalarias totalmente equipadas dentro del mismo, disponiendo de servicio propio y exclusivo de Laboratorio, Radiología, Esterilización, etc. Se ocupa de pacientes con una patología que haya alcanzado un nivel de gravedad tal que suponga un peligro vital actual o potencial, susceptible de recuperabilidad.

Área de intercambio o Box

Por todo ello, se puede definir como un área específica del hospital en la que, de una manera adecuada, se puede monitorizar, realizar los procedimientos diagnósticos, ayudar de forma controlada al mantenimiento de las funciones vitales, y administrar el tratamiento definitivo a aquellos pacientes cuya vida se encuentra en peligro a causa de enfermedades potencialmente reversibles.

8.1.1. Características de una UVI/UCI La ubicación de la unidad ha de ser dentro o muy próxima de la zona más técnico-asistencial del centro. Tradicionalmente se elige como lugar más idóneo el continuo al bloque quirúrgico, posiblemente como una ampliación de la reanimación. Debe tener fácil acceso desde la sección de urgencias, ya que este es el punto de entrada normal para un enfermo grave. Sin olvidar lo anterior, hemos de considerar también que la unidad es un lugar de hospitalización, que requiere otras asistencias, como pueden ser el aseo del enfermo, comidas, visitas de familiares, etc., por lo cual hay razones importantes para que, sin perder su buena comunicación interior, tenga también accesos fáciles para cubrir todos los demás aspectos.

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En la UCI existen varias unidades especializadas identificadas según las patologías que presentan los pacientes; dentro de estas unidades están las áreas de internamiento que reciben el nombre de Box o Boxes. En cada una de estas unidades existe un control de enfermería ubicado de tal manera que permita la visualización de todos los pacientes sin necesidad de movilizarse (normalmente esta en el centro y las camas alrededor con el cabecero hacia la pared).

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UCI/UVI

Hay unidades de internamiento dentro de la UCI/UVI para: ± Cardiología. ± Cirugía cardiovascular. ± Sépticos (infecciosos). ± Trasplantes. ± Neonatos.

UCI/UVI neonatal

± Cirugía general. ± Politraumatizados. ± Grandes quemados, etc. ± Además de estas zonas de hospitalización poseen un almacén de farmacia, almacén de lencería, vestuarios, despachos de administrativos y médicos, almacén de aparatos, etc. Son salas muy especializadas donde existen gran cantidad de aparatos, muchos de los cuales no se encuentran en otros servicios del hospital, entre los que se pueden citar: desfi-

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briladores, caudalímetros, respiradores automáticos, aparatos de radiología portátil, autoanalizadores, bombas de infusión de medicamentos y sueroterapia, monitores de frecuencia cardíaca, marcapasos, etc. Los tipos de pacientes que nos podemos encontrar en estas unidades son: pacientes con infartos, con arritmias inestables, pancreatitis, shock séptico, trasplantados hepáticos, pacientes sometidos a cirugía cardiovascular, recién nacidos con patologías varias que entrañen riesgo vital, traumatismos craneoencefálicos, tetrapléjicos, etc.

8.1.2. Funciones del celador Los celadores destinados en esta unidad, por las características de los enfermos continuamente encamados, deben estar muy bien preparados en la movilización y cambios posturales de los mismos. Como particularidad, el trabajo de movilización del celador será requerido con mayor frecuencia e incluso el transporte de los pacientes requiere aún mayores cuidados, si cabe. Los cambios posturales se llevarán a cabo con la misma frecuencia que en las plantas de hospitalización (cada 2-3 horas) para evitar la aparición de las temidas úlceras por presión y siempre que estén prescritas por el Facultativo responsable del paciente. “Ayudarán a las enfermeras y ayudantes de plantas (auxiliares de enfermería) al movimiento y traslado a los enfermos encamados que requieran un trato especial en razón de sus dolencias para hacerles las camas”. Al ser pacientes con tendencia a la inestabilidad, una actuación rápida es vital para su integridad, por ello los celadores estarán pendientes de colaborar en todo lo que le ordenen (dentro de sus funciones) la supervisora de la UCI, los médicos y los enfermeros de la unidad. Cuando movilizamos a un paciente asistido por ventilación artificial, siempre debe estar presente un/a enfermero/a que vigile los sistemas y conexiones del respirador, tubos y cánulas para evitar que en ningún momento se interrumpa o altere la ventilación. Los celadores deben tener toda la indumentaria que se requiere en estas unidades y que estará compuesta por: el uniforme reglamentario, calzas, mascarilla, guantes, bata y gorro. No siempre lo llevarán todo puesto, pues hay unidades dentro de la UCI que no precisan de todos estos medios de barrera. Sin embargo hay otras unidades que sí, como son las de trasplantes, sépticos, etc. que necesitan de una normas asépticas definidas.

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Es importante que cuando abandonen la UCI para algún traslado de personas y objetos dejen la bata dentro de la UCI para ponérsela cuando regresen o bien utilicen una nueva al entrar otra vez.

EL CELADOR EN SU RELACIÓN CON LOS ENFERMOS: TRASLADO Y MOVILIDAD DE LOS MISMOS [[[[\

Otras de sus funciones es controlar la entrada de visitas así como su salida y que los visitantes estén debidamente autorizados. Asimismo, cuidarán de que durante los horarios de visita de familiares a pacientes (en las Unidades de Cuidados Intensivos no se permite la permanencia de ningún familiar acompañando al enfermo) estos vistan correctamente las batas, gorros y calzas para acceder a la unidad, número de visitantes por paciente, etc. La visita de familiares se ajustará al horario establecido en la Unidad, generalmente coincidiendo en las comidas y cenas o después de las mismas, por tanto vigilarán que se cumplan las debidas normas higiénicas e impidiendo a los mismos el acceso fuera del horario establecido, orientándolos hacia dichas bandas horarias. Proveerán que el material limpio (gorros, batas, calzas y mascarillas si fuesen necesarias) no falte en la habitación habilitada, para que los familiares de pacientes ingresados en UCI puedan proveerse de las mismas.

Grúa para movilización de pacientes

Trasladará a los pacientes, acompañado de médico y personal de enfermería, para la realización de pruebas diagnósticas que no puedan llevarse a efecto en la Unidad de Cuidados Intensivos (TAC, ecografías, etc.). En algunas pruebas (endoscopias, toracocentesis, punción lumbar, etc.) pueden requerirle que sujete al paciente para evitar daños con sus movimientos.

Aparato de rayos X portátil

Generalmente las radiografías se harán programadas diariamente mediante aparato portátil de Rx, el celador tomará las medidas de protección correspondientes, ayudará al técnico de Rx en la movilización de los pacientes que lo requieran (no manejará el aparato ni colocará el chasis bajo el paciente pues esta es una función específica del técnico en imagen para el radiodiagnóstico) y trasladando el aparato portátil a los diversos boxes. Serán igualmente aplicables el resto de funciones de celadores reguladas en el artículo 14.2 de la Orden de 5 de julio de 1971, reguladora del Estatuto de Personal no Sanitario de Instituciones Sanitarias.

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8.1.3. Traslado de un paciente a la UCI/UVI Consistirá en el transporte de un paciente en situación crítica desde cualquier unidad a UCI, en el menor tiempo posible y con las mayores medidas de efectividad en el transporte. El celador llamará al ascensor y bloqueará la puerta para evitar las esperas innecesarias. Avisada la UCI, y colocado en la camilla la bala de oxígeno, desfibrilador, ambú y medicación necesaria, se procederá al traslado con celador, enfermera y facultativo. El cambio de cama en UCI se hará con mucho cuidado, pues una precipitada o mala acción puede desconectar cualquier catéter, vía u otra circunstancia que complique aún más la situación del enfermo. Efectuado el cambio, el celador de UCI se encargará de las tareas propias de su servicio. Posteriormente recogeremos el aparataje necesario en el traslado (desfibrilador, ambú, botella de oxígeno, etc.) y los devolveremos a la unidad de procedencia.

Insuflación con ambú

En los supuestos de traslado del paciente de UCI a servicios de diagnóstico (TAC, Ecografía, etc.), el celador que acompañe al mismo permanecerá constantemente junto al equipo de dicho traslado hasta la finalización del mismo.

8.2. Cuidados a los pacientes En las enfermedades críticas surgen una serie de problemas que el profesional de la UVI debe disminuir o paliar. Esto se lleva a cabo mediante la puesta en marcha de una serie de cuidados en función del tipo de problema que esté experimentando el paciente crítico. Los problemas más comunes que pueden surgir en una Unidad de Críticos son: – Desequilibrios hídricos. – Infección nosocomial. 290

– Problemas nutricionales.

EL CELADOR EN SU RELACIÓN CON LOS ENFERMOS: TRASLADO Y MOVILIDAD DE LOS MISMOS [[[[\

– Dolor. – Problemas psicológicos. – Alteración de los patrones de sueño. – Problemas en el autocuidado.

8.2.1. Cuidados en los desequilibrios hídricos (hipo e hipervolemia) Hipovolemia – Pesar al paciente. Es importante describir los cambios que puede sufrir en el peso. – Valorar el estado de piel y mucosas (color, signos de deshidratación, etc.). – Realizar frecuentemente una higiene bucal adecuada utilizando también enjuagues bucales con algún colutorio si el estado del paciente lo permite.

Jeringas de perfusión continua

Hipervolemia – Restringir los líquidos y el sodio. – Valorar la presencia de edema periférico, sistémico o pulmonar. – Pesar al paciente. En una hipervolemia suele aparecer un aumento agudo de peso.

8.2.2. Cuidados para la prevención de la infección nosocomial La infección nosocomial u hospitalaria es una complicación frecuente de los pacientes ingresados en la Unidad de Críticos. Esto se debe a varias causas, como, por ejemplo, la gravedad de los pacientes, el empleo de numerosas técnicas invasivas y una falta de atención en la realización de técnicas asépticas por parte del personal de la Unidad de Críticos. Para evitar la aparición de infección nosocomial en estas Unidades se llevan a cabo una serie de técnicas y cuidados: – El celador debe familiarizarse y conocer los gérmenes más frecuentes en la unidad. – Lavarse las manos tras el contacto con cada paciente.

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– Emplear guantes limpios para manipular líquidos corporales. – Si el paciente presenta infección respiratoria, se mantendrá aislado en una habitación individual con presión negativa. – Cada vez que se abandone la UCI para traslado de pacientes se debe desechar la bata (o en su defecto dejarla dentro para que cuando vuelva la utilice otra vez), desechar papis, gorro, guantes, etc. – Si existe posibilidad de que los líquidos orgánicos del paciente pueden salpicar al personal, se utilizarán gafas protectoras y mascarilla.

Producto ubicado en el piecero de la cama de UCI para desinfección de las manos por fricción sin necesidad de aclarado

8.2.3. Cuidados en caso de problemas nutricionales Debido a la falta de alimentos el paciente crítico se desnutre. Una intervención nutricional a tiempo puede influir positivamente en la evolución de la enfermedad. El celador ayudará al personal sanitario a pesar al paciente para que estos puedan valorar la perdida de peso con el paso del tiempo.

8.2.4. Cuidados ante el dolor Gran cantidad de los pacientes ingresados en la Unidad de Críticos experimentan dolor debido a su enfermedad, técnicas empleadas, tratamientos, etc. Por ello este es uno de los aspectos más importantes a tratar: – Observar el estado del paciente, si está inquieto, si está ansioso, irritable, si llora, etc. – Si el paciente tiene un dolor postoperatorio enseñarle a sujetarse la incisión para minimizar el dolor durante la respiración profunda, la tos y la deambulación. – Ayudar al paciente a mantener una buena alineación corporal y a realizar cambios frecuentes de postura, ya que esto ayuda a prevenir contracturas y espasmos musculares. – Facilitar al paciente medidas de distracción como son revistas, periódicos, radio, etc. – Pedir al paciente que nos avise cuando aparezca el dolor.

8.2.5. Cuidados en caso de problemas psicológicos – Vigilar diariamente el estado mental que manifiesta el paciente. – Dedicar un tiempo a la comunicación con el paciente. – Establecer horas de visita que favorezcan al paciente. – Facilitar (por parte del médico responsable) a la familia una información clara y verdadera acerca del estado del paciente. 292

– Preparar al paciente y a la familia para un posible traslado de la unidad de forma que su recuperación pueda entenderla como algo real.

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– Orientar al paciente en el tiempo y en el espacio si fuera necesario, proporcionándole calendarios, reloj, objetos propios, etc., para mejorar su estado de ánimo. – Reducir en la medida de lo posible los ruidos y conversaciones en tonos altos de voz.

8.2.6. Cuidados en pacientes que presentan alteraciones de los patrones del sueño – Informar al paciente de la importancia del sueño para la recuperación de su patología. – Mantener un entorno tranquilo y sin ruidos. – Informar al paciente de que la mayor parte del sueño debe realizarlo a la misma hora que lo hacía en su domicilio. – Informar al paciente de que los ejercicios y la música son productores de sueño. – Apagar las luces por la noche y durante los períodos de reposo. – Limitar el horario de las visitas a las necesidades específicas de cada paciente. – Colocar al paciente de la forma que se encuentre más cómodo para dormir.

8.2.7. Cuidados en la rehabilitación y conocimientos del autocuidado – Demostrar repetitivamente las tareas para fomentar el mejor aprendizaje del paciente. – Identificar los posibles obstáculos que puedan entorpecer el aprendizaje y desarrollar estrategias para vencerlos. – Incidir sobre factores ambientales (luminosidad, comodidad, etc.) y personas que rodean el ambiente para mejorar el aprendizaje.

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1. 2. 3. 4. 5.

Normas de actuación en los quirófanos Normas de higiene La esterilización La higiene personal del celador Técnica de lavado de manos

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Normas de actuación en los quirófanos

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1. Normas de actuación en los quirófanos 1.1. Introducción El quirófano es una de las áreas, dentro de la Institución Sanitaria, en la que los celadores desempeñan funciones propias. La zona quirúrgica es bastante compleja en cuanto al material y equipo que se utilizan, por lo que se requiere que los celadores guarden una serie de normas en el desarrollo de su actividad. El trabajo que va a realizar en este servicio difiere del que lleva a cabo en el resto del hospital. Los grandes progresos en medicina y cirugía han permitido un desarrollo importante en esta área, aumentando el número de intervenciones, la cantidad de aparatos y materiales quirúrgicos, así como la formación del personal que desarrolla su labor en el área quirúrgica. Por todo ello, hablaremos en esta unidad de las características generales de los quirófanos, del papel del celador en este servicio y de las peculiaridades en cuanto a vestimenta y distribución de espacios y zonas.

1.2. Concepto de quirófano El quirófano es el área de la Institución Sanitaria donde se realizan las operaciones quirúrgicas. La cirugía se puede definir como la parte de la medicina que tiene como fin curar, paliar o diagnosticar enfermedades así como reparar o mejorar sus posibles secuelas por medio de intervenciones manuales. Existen muchos tipos de intervenciones quirúrgicas, con mayor o menor complejidad y riesgo, pero todas requieren unas condiciones específicas de higiene y esterilización para poder realizarlas con seguridad.

Una intervención quirúrgica puede ser clasificada atendiendo a diversos parámetros: En función del objetivo que se persigue con su realización, la intervención se clasifica en: 1. Diagnóstica: para determinar la causa de los síntomas (ej.: extracción de un fragmento de tejido para biopsia). 2. Curativa: resección de la parte enferma (ej.: extirpación de una masa tumoral). 296

3. Reparadora o reconstructiva: fortalecer zonas debilitadas, volver a unir zonas que se encuentran separadas, corregir deformidades, etc.

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4. Estética: mejorar el aspecto. 5. Paliativa: aliviar los síntomas (ej. dolor) sin curar la enfermedad. 6. Exploratoria o exploradora: sería, por ejemplo, realizar una laparotomía exploratoria para observar los órganos de la cavidad abdominal después de un traumatismo abdominal severo. La cirugía también se puede clasificar en menor o mayor, según su complejidad y el riesgo que conlleve, por lo que pasaría a denominarse cirugía de alto riesgo o cirugía de bajo riesgo. Según el grado de contaminación de los tejidos, se clasifica en: – Limpia: cuando no se penetra en vía respiratoria, tubo digestivo, tracto genitourinario o cavidad orofaríngea, ni se accede a tejidos infectados. Son aquellas heridas que cicatrizan por la denominada primera intención. El riesgo de contaminación es exógeno. – Limpia-contaminada: cuando se penetra en cavidades comunicadas con el exterior. – Contaminada: son las heridas abiertas recientes (menos de 4 horas), operaciones con alteraciones de la técnica estéril. – Sucia o infectada: cuando se trata de heridas traumáticas no recientes (más de 8 horas) con tejido desvitalizado. Al período de tiempo que transcurre desde que un paciente va a ser intervenido, se prepara la intervención, se realiza la misma y hasta que es dado de alta en el hospital, se le conoce con el nombre de perioperatorio. Dentro de él podemos distinguir tres fases claramente identificadas. Dichas fases son: – Preoperatoria: es la fase que antecede a la intervención. Comienza con la preparación del paciente y finaliza cuando éste es colocado en la mesa de operaciones. Algunos autores sitúan el inicio de esta fase en el momento de decidir que se va a intervenir quirúrgicamente al paciente. – Transoperatoria: es la que transcurre desde que el paciente es colocado en la mesa de operaciones hasta que abandona el quirófano. También se denomina acto quirúrgico y se puede desarrollar a su vez en 5 fases (sección y separación de tejidos, unión de los tejidos para conseguir su cicatrización, hemostasia, exploración operatoria y cirugía endoscópica). – Postoperatoria: es la fase que precede a la intervención. Comienza con el traslado del paciente a la sala de reanimación/recuperación, más comúnmente conocida como sala de despertar, y finaliza cuando el paciente es dado de alta.

1.3. Estructura y organización del bloque quirúrgico El denominado bloque quirúrgico está funcional y físicamente diferenciado del resto del hospital. Se compone de un conjunto de instalaciones acondicionadas y equipadas para poder realizar en ellas las intervenciones quirúrgicas con las mayores garantías, y de un personal (sanitario y no sanitario) asignado al servicio, que debe poseer una formación específica (aunque no siempre académicamente reconocida), para realizar con eficiencia su trabajo.

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1.3.1. Instalaciones El bloque quirúrgico suele situarse en una zona del hospital tranquila y con poco tránsito, aunque bien comunicada con el resto de las unidades. Atendiendo a las normas de asepsia y antisepsia, se divide en varias áreas con diferente tipo de restricciones en lo referente a la circulación de personal, enfermos y material: – Área de intercambio. Aquí encontramos el área de recepción de pacientes, los despachos, los vestuarios y la sala de estar del personal: * Los almacenes, en el bloque quirúrgico existen diversos almacenes para guardar el material quirúrgico, aparatos, sueros, camillas, farmacia en general, etc. *

La zona de descanso del personal está compuesta por salas acondicionadas para el descanso del personal entre cada intervención.

*

Los vestuarios son zonas de intercambio, poseen dos puertas, una por la que se accede con ropa de calle y otra de salida al pasillo de quirófano, una vez uniformado o vestido con el traje de quirófano. Existen vestuarios para los profesionales que forman el quirófano y otros para los pacientes que llegan en régimen ambulatorio.

*

La zona de recepción de pacientes es la sala donde se instala y permanecen los enfermos que vienen en cama o camilla hasta que se les pasa a la camilla quirúrgica para ser operados, también denominada transfer o zona de transferencia de camas. La cama vacía se deposita en la esclusa.

– Área limpia. Para esta área es necesario el uso de gorro y “papis”. A este espacio pertenece el pasillo limpio y el almacén de material estéril.

– Área estéril o aséptica. En esta área será necesario el uso de gorro, papis o calzas y mascarilla, incluso cuando no se esté realizando ninguna intervención. Está formada por los quirófanos, la zona del lavado quirúrgico y las áreas de preparación del instrumental estéril:

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* La sala de lavado de manos quirúrgico es la sala anexa al quirófano, donde el personal estéril (el cirujano, sus ayudantes y la enfermera instrumentista), realizará el lavado quirúrgico de manos, para así, proceder al acto quirúrgico.

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* La intermedia es el almacén o dependencia anexa al quirófano, que se comunica con este a través de una ventana. En este almacén se guardan las cajas de instrumentación, así como el material fungible y sueros de uso frecuente en las intervenciones quirúrgicas. En cada quirófano suele haber una intermedia, que estará asistida por una auxiliar de enfermería, la cual trasladará el instrumental quirúrgico y suministrará el material necesario para la intervención. – Área sucia. También llamada zona séptica, es un área adyacente al quirófano o pasillo de circulación, por la que se va eliminando todo el material sucio procedente de la intervención. No necesita ninguna indumentaria especial. – El antequirófano es la sala o dependencia, anexa al quirófano, que sirve para proporcionar atención y asistencia al paciente, así como llevar a cabo los cuidados que requiera este antes de ser operado (también es el lugar donde se queda la cama del paciente al pasarlo a la mesa de operaciones). También es el lugar donde el celador debe permanecer durante la intervención estando atento a aquello para lo que se le pudiera requerir. – La sala de reanimación, es aquella donde se recibe a los pacientes una vez practicada la intervención quirúrgica, dándoles los cuidados y asistencia necesaria hasta que estos se recuperen de la anestesia y estén en condiciones para su traslado a la planta de hospitalización que corresponda.

Para el control de acceso al quirófano y en función de la vestimenta necesaria podemos dividir el área quirúrgica en varias zonas: – Zona sin limitaciones de acceso: es la que hay a la entrada del bloque quirúrgico y va desde la puerta que delimita el principio de esta zona hasta los vestuarios y zona de recepción de pacientes. A esta zona se puede acceder con ropa de calle o con un uniforme normal. – Zonas semilimitadas; en ellas se requiere el uso de uniforme aséptico de dos piezas. Además del uniforme también se requiere el uso de zuecos quirúrgicos o, en su defecto, se cubrirán los zuecos con calzas o papis para evitar la contaminación del área. Además es preceptivo el uso de gorro para cubrir el pelo. Son zonas semilimitadas los pasillos de limpio y sucio, además de los almacenes de aparatos y demás locales situados a partir de los vestuarios.

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– Zonas limitadas: en estas zonas, además de uniforme quirúrgico, calzas o zuecos quirúrgicos y gorro, es obligatorio el uso de mascarilla. Están formadas por las salas de intervenciones, así como los antequirófanos y los cuartos de lavado de manos prequirúrgico. Otros autores consultados nombran estas 3 zonas como: negra (se corresponde con la zona sucia), gris (zona limpia) y blanca (zona estéril). Los celadores destinados al área de quirófanos tienen acceso permitido a todas sus áreas, por lo que deben conocer cuáles son las prendas que deben llevar en cada momento. El quirófano debe estar construido con unas determinadas características para prevenir posibles contaminaciones: − Las paredes, techo y suelo deben estar construidas con un material no poroso de fácil limpieza. − No debe haber ventanas y existirá una instalación de aire acondicionado independiente de la del resto del hospital y con capacidad para renovar el aire entre 15 y 20 veces por hora. El sistema poseerá filtros de partículas de alta seguridad. − Puertas que disminuyan la turbulencia del aire, al abrirse y cerrarse. − La temperatura debe mantenerse entre 17 y 23 ºC (la excepción está en los quirófanos de pediatría que pueden necesitar temperaturas superiores a 25 ºC) para disminuir el crecimiento bacteriano evitando así la aparición de infección. Una temperatura alta aumentaría el riesgo de explosión de los gases empleados. − La humedad del ambiente debe mantenerse entre 50 y 60%, así se genera un medio relativamente conductor, permitiendo que la electricidad estática se descargue a tierra a medida que se genera. − La combinación de humedad elevada y temperatura baja es deseable también para evitar la deshidratación del tejido expuesto del paciente. − Las unidades de iluminación del techo se instalarán en un solo pivote en vez de sobre raíles (los raíles de las luces del techo son difíciles de limpiar y los mangos pueden contaminarse). − La instalación debe estar insonorizada.

1.3.2. Equipo quirúrgico El equipo que atiende al paciente durante el periodo operatorio puede dividirse en dos categorías básicas: miembros lavados estériles y miembros no estériles. Los miembros del equipo lavados estériles son los siguientes: 1. Cirujano: especialista médico que realiza la intervención. 2. Ayudantes del cirujano: pueden variar en número. 3. Enfermera instrumentista. Aunque tal categoría no está reconocida académicamente en la actualidad, es indudable que esta función debe cumplirla alguna enfermera con conocimientos y experiencia suficientes. 300

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Los miembros no estériles del equipo pueden incluir los siguientes: 1. Anestesista. Médico especialista en anestesiología y encargado de todo el proceso anestésico. 2. Enfermero/a circulante. Asiste al paciente a su llegada a quirófano, lo cuida (constantes vitales, perfusiones endovenosas…) durante la intervención y sirve de intermediario entre los miembros estériles y no estériles, aporta el material que se pudiese necesitar… 3. Auxiliar de enfermería. Durante la intervención permanece en la zona intermedia y entregará a la enfermera circulante lo que esta le solicite. 4. Otros (enfermera de apoyo al anestesista, celador, limpiadora...).

1.4. Conocimiento de los recursos técnicos, instrumental y material en general Los elementos más habituales que nos podemos encontrar en la sala de operaciones son: – Mesa quirúrgica o mesa de operaciones: donde se coloca al enfermo para ser operado. Es una camilla especial provista de dispositivos para modificar la altura (autoelevables) y las articulaciones (articulada), que además consta de diversos accesorios para colocar al paciente en la posición adecuada (correas para brazos o muñecas, tabla braquial o soporte para brazos, soportes para hombros, estribos o perneras, bolsas de arena, etc.). El colchón suele estar cubierto de caucho conductor. Es imprescindible, que disponga de una buena toma de tierra. La mesa quirúrgica puede ser fija o disponer de ruedas. Según la especialidad del quirófano (traumatología, oftalmología, ginecología, etc.), existirán modelos de mesas y accesorios adecuados para cada especialidad quirúrgica. – Arco de anestesia, es un accesorio metálico, que se fija a la mesa quirúrgica encima del paciente y permite separar la zona de anestesia de la zona de intervención o campo quirúrgico. – Lámpara quirúrgica o cialítica, normalmente son dos y se encuentran suspendidas del techo por encima de la mesa quirúrgica. Pueden ajustarse con libertad en cualquier posición o ángulo sobre la mesa quirúrgica. Deben estar diseñadas para proporcionar una luz focal y no producir sombras. Deben ser de fácil limpieza.

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– Lámparas supletorias: además de la iluminación general del quirófano y de las lámparas quirúrgicas, también se dispone de lámparas auxiliares provistas de ruedas para su desplazamiento, que pueden trasladarse por los distintos quirófanos. – Aparato de anestesia, también llamado carro o equipo de anestesia. Es un armario con ruedas que permiten su desplazamiento; va equipado con diversos aparatos y material de anestesia como monitores cardíacos, pulxiosímetro, esfigmomanómetro, electrodos para la monitorización cardiaca, recipientes de gases anestésicos, etc. Dispone de diversos compartimentos y cajones que contienen material variado para la anestesia como laringoscopio, tubos endotraqueales y sondas de diversos tamaños, cánulas de Guedel, fiadores o guías, mascarillas oronasales de diversos tamaños, sondas nasogástricas y de aspiración, etc. – Sistema de aspiración, recipiente que se conecta a las tomas de vacío y sirve para aspirar sangre y secreciones del paciente durante la intervención. – Mesa de instrumentación, es una mesa metálica provista de ruedas, en la cual, la enfermera instrumentista coloca el instrumental quirúrgico necesario para la intervención. Suele tener forma semicircular y se recubre con paños estériles durante la intervención. – Mesa auxiliar, llamada también mesa mayo o cigüeña, es una mesa metálica provista de ruedas, donde se coloca el material de uso continuo para la intervención (bisturí, separadores, pinzas, tijeras, batas, guantes, etc.).

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– Escabel: especie de taburete o banqueta sin respaldo utilizado en quirófano. – Armarios con material indispensable, sirven para el almacenamiento de suturas, apósitos, sistemas de drenaje, bolsas colectoras, etc. – Negatoscopio: es una pantalla provista de un sistema de iluminación que permite visualizar radiografías, tomografías, resonancias magnéticas del paciente. – Bisturí eléctrico: utiliza corriente eléctrica modificada, para cortar tejido y para coagular pequeños vasos sanguíneos. Posee un terminal negativo o placa, que se fija al paciente y permite recoger la corriente eléctrica que circula por su cuerpo durante la intervención. – Carro de parada: también llamado carro de Soporte Vital o de emergencia. Es un mueble con ruedas, donde podemos encontrar todo el material y la medicación necesaria para resolver una situación de extrema urgencia, como, por ejemplo, una parada cardiorrespiratoria. Dispone entre otros con los siguientes elementos: *

Tabla de parada cardiorrespiratoria, es una superficie dura que se coloca bajo el paciente y permite practicar adecuadamente la técnica de SVB (Soporte Vital Básico).

*

Desfibrilador con palas, cardiocompresor, marcapasos externo…

*

Resucitador, respirador manual o balón de oxígeno (ambú), con mascarilla oronasal.

*

Diversos cajones con material para intubación endotraqueal, electrodos, sondas y medicación diversa.

– Aparatos de RX portátiles: permiten el estudio radiológico del paciente en el transcurso de una intervención. Suele estar formado por dos elementos que son: un tubo emisor de RX y monitores de visualización de la imagen. El celador es el encargado de su traslado dentro del área quirúrgica y el técnico en radiodiagnóstico es el que se encarga de su manejo y aplicación de técnicas radiológicas. – Instrumental. Tijeras de Mayo, bisturíes, pinzas de Kocher, pinzas de Pean, pinzas de Kelly, pinzas mosquito, agujas de sutura, hilo de sutura, portaagujas, separadores, valvas, etc.

1.5. Riesgos relacionados con quirófano Riesgo de infección relacionado con la intervención Reglas básicas de la asepsia quirúrgica Durante la cirugía deben seguirse determinadas reglas para crear y mantener un campo estéril con un margen de seguridad bien definido. La práctica estricta de las siguientes reglas elimina o minimiza la posible contaminación: 1. Dentro del campo estéril debe usarse sólo material estéril. Si hay alguna duda sobre la esterilidad de un objeto se considera como no estéril. 2. Las batas del personal lavado se consideran estériles por delante, del hombro a la cintura, y las mangas hasta cinco centímetros por encima del codo. 303

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3. Las mesas cubiertas con paños se consideran estériles sólo en la superficie. Cualquier objeto que pase del extremo de la mesa se considera contaminado y no puede ser colocado otra vez sobre ésta. 4. Las superficies estériles deben contactar sólo con otras superficies estériles. Las personas lavadas deben mantenerse cerca del campo estéril y, si cambian de posición, deben girar cara a cara o espalda contra espalda. 5. Los extremos de un paquete o contenedor estéril se consideran no estériles (los límites de lo estéril no están siempre bien definidos). 6. El campo estéril debe crearse lo más cerca posible del momento en que va a ser utilizado. El grado de contaminación es proporcional al tiempo que permanecen sin tapar las cosas. Las zonas estériles deben estar siempre a la vista, y una vez que se abren los paquetes de cosas que se van a utilizar, alguien debe permanecer en la habitación para asegurar la esterilidad. Riesgo de lesión relacionado con el uso de material eléctrico La cirugía y la anestesia dependen en gran medida de los equipos eléctricos como monitores, lámparas de cabeza, microscopios, equipo endoscópico, mesas de quirófano eléctricas y bisturíes eléctricos, aparatos que suponen una amenaza para la seguridad del paciente. Los peligros eléctricos más frecuentes son el fuego, la descarga eléctrica y las quemaduras. Las chispas provocadas por las averías de los equipos, la electricidad estática o el uso de láseres y bisturíes eléctricos son posibles focos de ignición. Ya no se emplean gases anestésicos explosivos, pero el uso de oxígeno a altas concentraciones para la anestesia incrementa el riesgo de fuego. Existe la posibilidad de que se produzcan quemaduras eléctricas y térmicas, que pueden deberse al contacto con conductores eléctricos o al paso de la corriente a través del organismo no bien aislado. La protección frente a los peligros eléctricos obliga a un uso y mantenimiento adecuados de todos los equipos quirúrgicos, y al aislamiento y toma de tierra del paciente cuando se utiliza el bisturí eléctrico. Riesgo de lesión relacionado con el uso del láser Cada vez es mayor la frecuencia con que se utilizan distintos tipos de láser en la asistencia a los pacientes, sobre todo en las técnicas quirúrgicas. El láser sirve para cortar, vaporizar, coagular y soldar tejidos. El haz del láser libera energía directamente a los tejidos, lo que se traduce en temperaturas extraordinariamente elevadas. Sus peligros, tanto para el paciente como para el personal sanitario, consisten en lesiones directas de la piel y los ojos por el haz del láser, la inhalación de humos y partículas de material y el fuego. Todo el personal de quirófano y los pacientes conscientes deben utilizar protección ocular frente al láser. Riesgo de lesión relacionado con la posición del paciente

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Durante la intervención, en especial mientras se mantienen los efectos de la anestesia, el paciente no puede protegerse a sí mismo frente a ningún posible peligro, por lo que el personal de quirófano debe ayudarle para prevenir las lesiones.

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Para proteger la seguridad del paciente debemos: – Traspasar al paciente de la camilla a la mesa de operaciones, asegurándonos que lo realizamos correctamente. – Comprobar la colocación adecuada del paciente en la mesa de operaciones, evitando posturas forzadas y asegurándonos una buena sujeción. – Comprobar periódicamente la posición y los dispositivos de apoyo (correas, apoyacabeza…) durante la intervención. Riesgo de alteración de la temperatura corporal relacionado con las condiciones quirúrgicas Debido a la exposición a la baja temperatura del quirófano, la administración de líquidos intravenosos y la reducción del metabolismo impuesta por la anestesia, muchos pacientes sufren una importante pérdida de calor corporal, con la consiguiente disminución de la temperatura central del organismo. Para limitar la pérdida de calor en el quirófano es posible utilizar distintas medidas: – Colocar mantas calientes o térmicas al paciente cuando entra en el quirófano. – Aumentar la temperatura ambiente mientras el paciente se halla expuesto y se prepara la piel. – Utilizar líquidos templados para las irrigaciones y administración intravenosa.

1.6. Actuación de los celadores en el quirófano Además de las funciones propias de un celador (transportar del almacén los aparatos y utensilios necesarios en los quirófanos para el normal desarrollo de las intervenciones), sus principales tareas en esta área son: – Trasladar a los pacientes desde sus respectivas habitaciones a las zonas de quirófano para la realización de las intervenciones programadas, para lo que, a la vista del parte diario de quirófanos y en coordinación con quienes realizan las intervenciones, va llevando a los enfermos en el orden y con la premura que le sean solicitados. Antes de cada traslado comprobarán que la identidad del paciente se corresponde con la Historia Clínica que le acompaña.

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– Colocarán a los pacientes en la mesa de operaciones según la posición anatómica que dictamine el cirujano. – Posteriormente, después de la intervención, los trasladará a la sala de reanimación o donde proceda (UCI, UVI, etc.). Este traslado se realizará extremando las medidas de seguridad, cuando el paciente ha sido sometido a anestesia general se colocará la cabeza de forma lateral para evitar que, si tuviera vómitos, penetrasen en el aparato respiratorio del paciente provocando broncoaspiración. Además acompañan al paciente en el traslado el celador, el anestesista y la enfermera de anestesia. – Si el paciente fallece lo trasladaran al mortuorio. En los casos de amputaciones de miembros también los trasladará el celador al mortuorio previa orden del cirujano encargado de la operación. – Al final de la intervención ayudarán al personal de enfermería en la retirada del paciente de la mesa de operaciones. En el caso de intervenciones urgentes y en ausencia del peluquero, en las que el paciente no se encuentre debidamente aseado y rasurado, ayudará al personal auxiliar a su adecentamiento, rasurando a los enfermos masculinos (Orden de 5 de julio de 1971) en aquellas partes que lo necesitase. Debe permanecer en la zona de los antequirófanos atento a aquello para lo que se le pudiera requerir y, en caso de tener que acceder al interior del quirófano, deberá cuidar al máximo la asepsia, utilizando bata, gorro, mascarilla y calzas. Ejemplos de las tareas que se le pueden pedir en una intervención son: – Transporte de muestras al servicio de Anatomía Patológica (biopsias intraoperatorias). – Transporte de concentrados de hematíes, plaquetas, etc. desde el banco de sangre. – Transporte de aparatos diagnósticos (Rx, ecógrafo, etc.).

Concentrado de hematíes

Un punto importante a tener en cuenta es que en ningún momento hará comentarios sobre las intervenciones realizadas a los pacientes o a los familiares ya que les está expresamente prohibido, remitiendo para ello al facultativo correspondiente. Para sintetizar, podemos llegar a las conclusiones siguientes: 306

– Es necesario a la hora de trabajar en un quirófano conocer la delimitación de las zonas del área quirúrgica.

NORMAS DE ACTUACIÓN EN LOS QUIRÓFANOS [[[[\

– La propia higiene del personal es sumamente importante para evitar la contaminación. Es necesario conocer la vestimenta que se requiere en cada zona de quirófano y la manera correcta de colocársela y utilizarla. – Los celadores de quirófano auxiliarán en todas aquellas labores que les sean propias al ser destinados en estos servicios, así como las que les sean ordenadas por los médicos, supervisores o enfermeras (Orden de 5 de julio de 1971). Técnica de rasurado a) Material. Para efectuar el rasurado se necesita el siguiente material: – Guantes desechables. – Batea. – Esponja, compresa o gasa. – Jabón. – Maquinilla de afeitar desechable. – Palangana con agua caliente. – Toallas, empapadores. – Esparadrapo ancho. – Tijeras o rasuradora eléctrica, en caso necesario. b) Procedimiento. – Preparar el material. – Lavado de manos y empleo de guantes. – Explicar al paciente el procedimiento a realizar. – Colocar al paciente en función de la zona a rasurar. Respetar la intimidad del paciente y aislarlo del entorno, si fuera necesario. – La zona a rasurar debe estar limpia; en caso contrario se debe lavar con agua y jabón. – En intervenciones de neurocirugía, cuando el cabello sea largo, recortar previamente con tijeras. – El rasurado debe efectuarse en el sentido de crecimiento del vello. Es decir, nunca se debe rasurar a contrapelo, para evitar cortes o lesiones cutáneas que favorecerían la infección. – Para evitar que queden restos de pelo en la cama del paciente, es conveniente colocar empapadores, sabanillas o toallas. – Enjabonar y enjuagar la zona de rasurado y a continuación afeitar con cuidado con la maquinilla, evitando dar tirones y producir cortes o lesiones en la piel. – Secar la zona con una toalla limpia. – Es conveniente pasar un trozo de esparadrapo ancho por la zona rasurada para que no queden pelos sueltos. – Aplicar algún antiséptico, si es necesario. – Recoger el material empleado.

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1.7. Colocación del paciente en la mesa quirúrgica La posición quirúrgica debe proporcionar una exposición y acceso óptimo a la zona a intervenir, sin poner en peligro la función de los órganos ni la seguridad del paciente. Además, debe permitir el acceso para que el anestesista induzca la anestesia y pueda controlar la vía aérea y la administración de fármacos y líquidos intravenosos. La anestesia suele iniciarse en decúbito supino, colocando después al paciente, si fuera necesario, en la posición requerida para la intervención.

Todas las posiciones quirúrgicas, aunque algunas más que otras, pueden ser potencialmente peligrosas a causa de sus efectos sobre la respiración, la circulación, los nervios periféricos y la piel. Una colocación segura debe tener en cuenta las alteraciones fisiológicas producidas por la anestesia y por la ubicación. Los cambios de postura de los pacientes anestesiados deben hacerse de forma lenta, para permitir que el aparato circulatorio se adapte a los cambios de la distribución de la sangre. Bajo los efectos de la anestesia, pueden superarse las limitaciones del paciente, como las limitaciones de la movilidad articular, causando lesiones o dolores postoperatorios. Las limitaciones o restricciones de los enfermos deben valorarse antes de inducir la anestesia. Las posiciones más usadas en las diversas intervenciones quirúrgicas son: – Decúbito supino: plano sobre la espalda con los brazos a un lado, las palmas hacia abajo y las piernas rectas con los pies ligeramente separados. Es la posición utilizada con más frecuencia, usándose para intervenciones de hernias, laparatomía exploradora, colecistectomía, resección intestinal y gástrica, y mastoidectomía. – Decúbito prono: el paciente yace sobre el abdomen con la cara girada a un lado, los brazos a los lados con las palmas pronadas, los codos ligeramente flexionado y los pies elevados sobre la almohada para prevenir la flexión plantar. El paciente se anestesia en decúbito supino, luego se pasa a prono. Se utiliza para cirugía de la espalda, espina dorsal y área rectal.

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– Trendelenburg: la cabeza y el cuerpo se bajan hasta colocarse a un nivel por debajo de las piernas y pies. Se sujeta al paciente con apoyos en los hombros y las rodillas se doblan por medio de una mesa vasculante. La expansión respiratoria está disminuida por el desplazamiento hacia arriba de las vísceras; se utiliza para cirugía del abdomen inferior y pelvis.

NORMAS DE ACTUACIÓN EN LOS QUIRÓFANOS [[[[\

– Trendelenburg invertido, antritrendelenburg o posición de Morestin: se eleva la cabeza y se bajan los pies. Se utiliza para cirugía biliar. – Litotomía o ginecológica: el paciente yace sobre la espalda con las nalgas en el extremo de la mesa; los muslos y las piernas se colocan simultáneamente sobre estribos para prevenir la lesión muscular; la cabeza y los hombros se sujetan para prevenir lesiones. Se utiliza para cirugía perineal rectal y vaginal. – Decúbito lateral: el paciente yace sobre el costado; la mesa puede estar doblada por la mitad. Se utiliza para cirugía renal. – Posición de Roser o Proetz: paciente tumbado sobre su espalda con el cuello en hiperextensión. Se emplea en exploraciones, intervenciones quirúrgicas de las vías respiratorias, intubación endotraqueal, etc. – Posición raquídea o de punción lumbar, paciente en posición en decúbito lateral con la espalda flexionada, piernas y caderas flexionadas, intentando acercar al máximo la cabeza y las rodillas. Se emplea para la realización de técnicas anestésicas de la columna (raquianestesia, epidural, etc.), también se emplea para realizar punciones lumbares y para la extracción de líquido cefalorraquídeo. – Posición de kraske o Jaknnite, es una modificación del decúbito prono en la cual el paciente se coloca en decúbito prono con las caderas elevadas respecto al resto del cuerpo, la cabeza está ladeada y los brazos se colocan flexionados sobre un soporte y las palmas de las manos hacia abajo. Se utiliza en cirugía de hemorroides y procedimientos del área rectal y coccígea. También es conocida como posición de navaja.

Faja de sujeción

La almohada protege cadera e ingle La almohada protege la oreja

La almohada protege pies, rodillas, piernas

Mesa quebrada a nivel de la cadera

Abrazadera de seguridad

– Posición de laminectomía, el paciente se coloca boca abajo sobre la mesa con el tronco sobre un soporte especial que eleve el tronco sobre la mesa (trineo). Se emplea sobre todo en intervenciones de la columna torácica o lumbar (laminectomías). 309

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Faja de sujeción

La almohada protege los pies

Soporte acolchado

El acolchado protege el plexo branquial

Abrazadera de seguridad La almohada protege la rodilla

– Posición de craneotomía, el paciente es colocado en decúbito prono con la cabeza sobresaliendo del borde de la mesa y la frente apoyada en un soporte en el que la cabeza queda suspendida y alineada con el resto del cuerpo. Faja de sujeción

La toalla eleva el pecho y protege la axila

La almohada protege las piernas

Nota: existe una clasificación clásica que refiere que las posiciones quirúrgicas básicas son litotomía o ginecológica, Trendelenburg, genupectoral y Morestin.

1.8. Vestimenta de quirófano En el área de quirófano se utiliza una vestimenta diferente a la que lleva el resto del personal del hospital. La ropa debe ser de algodón, con tejido o malla fuerte para dificultar el paso de los gérmenes, aunque, actualmente, cada vez se tiende más a utilizar materiales desechables de papel impermeable y que son un filtro efectivo que impide el paso de las bacterias.

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Los colores de la ropa de quirófano y, especialmente, las batas, deben ser sólidos, relajantes y que absorban la luz, de manera que no reflejen la luz emitida por las lámparas, y enmascaren el color rojo de la sangre. Los colores más usados son el verde quirófano, azul verdoso y verde aceituna.

NORMAS DE ACTUACIÓN EN LOS QUIRÓFANOS [[[[\

Este tipo de ropa se utiliza para evitar que el personal entre con la ropa de la calle o desde otras dependencias del hospital a la zona quirúrgica. El uniforme incluye: guantes, mascarillas (evita el paso de gérmenes del aparato respiratorio al paciente), batas, calzas y gorro (el pelo contiene gérmenes que pueden afectar al paciente).

La desinfección de las manos, aun en el caso de realizar el lavado correcto, no garantiza la eliminación completa de los microorganismos, por lo que es necesario utilizar guantes estériles (equipo estéril). El equipo no estéril basta con que utilice guantes no estériles. Los gorros están hechos de papel o tela, de muy distintos modelos, que se utilizan en el quirófano para cubrir el cabello. Hay que colocárselo de manera que lo cubra totalmente, incluyendo las patillas y el vello facial. Las calzas o papis son una especie de fundas, que se usan en quirófano y áreas estériles (aislamientos) para cubrir el calzado y evitar la propagación de la contaminación en esas zonas. Deben colocarse sin tocar el calzado y es lo primero que hay que ponerse para acceder a un área estéril. También se utilizan las calzas para aislar los pies del paciente, sobre todo en cirugía rectal, vaginal, de extremidades inferiores, etc. La bata rusa es usada en el quirófano por cirujanos e instrumentistas. Es una bata amplia, de manga larga y puños elásticos que, en su parte posterior, lleva una especie de pinza triangular que al atarla cubre completamente la espalda. Las mascarillas son piezas de un solo uso, desechables, que, al colocarlas sobre la boca y la nariz actúan de filtro para el aire exhalado. El aire que se expele está repleto de microorganismos, que se quedan en la cara interna de la mascarilla. Para colocarse correctamente la mascarilla hay que tener presentes una serie de consideraciones: – Al colocarla debe adaptarse perfectamente a la fisionomía de la boca y la nariz, de manera que no queden huecos para que se escape el aire exhalado. – En el caso del personal que lleve barba, la mascarilla debe cubrirla completamente. – Una mascarilla sólo sirve para una intervención. Cada vez que se inicia un nuevo acto quirúrgico hay que utilizar una nueva.

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El orden de la colocación de estas prendas son: calzas, gorro, mascarilla (en el caso del equipo estéril aquí es donde se procede al lavado quirúrgico), bata estéril y guantes estériles. El celador, al entrar en quirófano, llevará gorro, mascarillas y calzas.

2. Normas de higiene 2.1. Conceptos generales 2.1.1. Asepsia Se habla de asepsia para referirse a un conjunto de técnicas que garantizan la ausencia de materia séptica o microorganismos infecciosos, tanto en superficie como en profundidad, de los materiales expuestos o de los seres vivos. Utiliza agentes físicos como medio para conseguir matar y eliminar los microorganismos. El calor seco y húmedo son los más utilizados. En la práctica clínica la asepsia se refiere al empleo de material estéril (no posee ningún tipo de microorganismo, ni siquiera sus formas de resistencia) y su protección contra la contaminación. Las principales técnicas de asepsia que se emplean en clínica son:lavado de manos, utilización de guantes, limpieza de instrumental, desinfección, esterilización, etc.

2.1.2. Antisepsia Consiste en utilizar productos químicos para intentar destruir los microorganismos contaminantes. En la práctica, la antisepsia consiste en el uso de desinfectantes. No se consigue la esterilización, es sinónimo de desinfección.

2.1.3. Infección Se conoce como infección la invasión y entrada en el organismo humano de agentes extraños vivos, ya sean bacterias, virus u hongos. No siempre que hay una infección se produce una enfermedad infecciosa, dado que el organismo dispone de mecanismos de defensa capaces de luchar contra el agente agresor.

Bacteria en el torrente circulatorio

Cuando el agente infeccioso vence a los mecanismos de defensa, crece y prolifera invadiendo tejidos y células a los que lesiona. Aparecen signos y síntomas (fiebre, malestar general, erupciones cutáneas, etc.) y se habla de enfermedad infecciosa. 312

Se habla de Infestación cuando la agresión se produce por parásitos, como es el caso del plasmodium, tenias, helmintos, ascaris y oxiuros.

NORMAS DE ACTUACIÓN EN LOS QUIRÓFANOS [[[[\

2.2. Desinfección Consiste en suprimir los microorganismos patógenos existentes en la habitación del enfermo, ropa, manos, piel, etc. No elimina todos los microorganismos ni sus formas de resistencia (esporas). Es un procedimiento de antisepsia. Para conseguir la desinfección hay que: – Hacer un cepillado y lavado con agua y detergente del objeto que se quiere desinfectar. – Utilizar sustancias químicas con acción desinfectante o antiséptica. Se denominan desinfectantes los productos químicos usados para la desinfección de objetos y materiales clínicos. Son de uso frecuente la lejía, jabón, formol, etc. Los desinfectantes son bactericidas, es decir, capaces de matar los microorganismos. Clasificación de los desinfectantes – Aquellos que desarrollan su acción sobre la pared y las membranas celulares. – Aquellos que desarrollan su acción sobre las proteínas (fenol, alcohol, etc.) y las enzimas (cloro, yodo, etc.). – Aquellos que desarrollan su acción sobre el núcleo celular (aldehídos). Se dice que un buen desinfectante es aquel que tiene amplio espectro, no es tóxico ni corrosivo, es de bajo costo, olor agradable, biodegradable y se puede usar diluido en agua o alcohol. Se denominan antisépticos aquellos productos químicos utilizados para la desinfección de piel, heridas y cavidades del organismo. Son de uso frecuente la tintura de yodo, agua oxigenada, alcohol 70º, clorhexidina, mercurocromo (cada vez menos utilizado), etc. Impiden o retardan el crecimiento de los microorganismos. Pueden ser bactericidas (matar) o bacteriostáticos (inhiben en el crecimiento) de las bacterias. Un material desinfectado no está esterilizado; la desinfección no elimina a todos los microorganismos y sus formas de resistencia (esporas). Pero un material que ha sido sometido a la esterilización está por ende desinfectado, puesto que se ha eliminado cualquier forma de vida o resistencia de las bacterias, virus, etc.

2.2.1. Tipos de desinfección Los diferentes niveles de desinfección que se pueden llevar a cabo en un hospital varían dependiendo de los productos que se utilicen y de su concentración: – Desinfección de alto nivel: se realiza cuando el producto que estamos utilizando es activo frente a virus lipídicos de tamaño medio, virus no lipídicos pequeños, bacterias en su forma vegetativa, bacilos de Koch, esporas (en determinadas circunstancias) y hongos. – Desinfección de nivel intermedio: este nivel tiene las mismas características que la desinfección de alto nivel pero no es activo frente a las esporas. – Desinfección de bajo nivel: es aquella que sólo es activa frente a virus lipídicos de tamaño medio, bacterias en forma vegetativa y hongos.

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En una desinfección de alto nivel para material de riesgo (semicrítico), el tiempo de actuación del desinfectante será de 20-30 minutos. Para la desinfección de bajo nivel, es suficiente con 10 minutos. Una vez conocidos los niveles de desinfección existentes, hay que tener en cuenta varios conceptos: ² Desinfección final: es aquella que se realiza cuando se ha producido el alta del paciente y las circunstancias lo indican (ej.: paciente que presentaba infección por Neisseria meningitidis). – Desinfección concomitante o concurrente: es aquella que se realiza cuando el paciente está ingresado.

2.2.2. Consideraciones generales – Cualquier microorganismo que contacte con tejidos humanos que son normalmente estériles puede producir infección; por esta causa es imprescindible que todos los objetos que puedan contactar con los tejidos estériles sean a su vez previamente esterilizados. – Existen tejidos humanos que no requieren que los objetos que entren en contacto con ellos estén esterilizados, pero sí que hayan pasado por una desinfección de alto nivel; un ejemplo de este tipo de tejidos son las membranas mucosas. – Una de las barreras más efectivas para evitar el contacto de los microorganismos con tejidos estériles es la piel intacta; de este modo no es necesario que los objetos que entren en contacto con la piel sean esterilizados o desinfectados a alto nivel. – Antes de proceder a la esterilización o a la desinfección de un objeto hay que limpiarlo, para evitar que tenga acumulada sangre seca, pus, etc., y dificulte el paso del calor, el gas, etc., impidiendo así una total desinfección o esterilización.

2.2.3. Métodos de desinfección del material sanitario La desinfección del material sanitario se define como el conjunto de técnicas destinadas a eliminar del mismo los microorganismos patógenos. Algunos desinfectantes son capaces de desinfectar y esterilizar a la vez, en función de su composición química, concentración a que se usan y tiempo de acción. Los métodos de desinfección de material se clasifican en dos grandes grupos, según utilicen procedimientos físicos o químicos:

2.2.3.1. Procedimientos físicos Hervido o ebullición

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El hervido consiste en sumergir en agua a la temperatura de ebullición el material que se quiere desinfectar. Es un método bastante efectivo, ya que produce la inactivación de gran parte de los gérmenes, aunque no garantiza la eliminación de las esporas.

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Pasteurización Esta técnica consiste en calentar el producto durante 30 minutos a una temperatura de 68 ºC, produciéndose posteriormente un enfriamiento rápido del producto. Con este procedimiento se suele tratar la leche, zumo de frutas, etc. Existe una diferencia importante entre la leche pasteurizada y la leche esterilizada y consiste en que la primera no contiene gérmenes patógenos y la esterilizada no contiene ningún tipo de germen. La leche esterilizada es la que más se utiliza actualmente, ya que es más cómodo y sencillo realizar la esterilización, consiguiéndose así un mayor tiempo de conservación. Una técnica similar a la pasteurización es la uperización, que consiste en calentar la leche a 130-140 ºC durante 1-2 segundos. Cuando el calentamiento de la leche es a 110-115 ºC durante 30 minutos hablamos de la leche esterilizada. Rayos solares Por medio de la acción de los rayos ultravioletas. Estos rayos son uno de los muchos tipos de radiación producidos por la luz solar. Son rayos que tienen una cierta acción bactericida, pero sólo a una determinada longitud de onda. Actualmente se utilizan lámparas de rayos ultravioletas en quirófanos, salas de prematuros y, en especial, en el tratamiento de la tuberculosis; la luz ultravioleta se usa en las habitaciones de aislamiento de tuberculosos para disminuir la posibilidad de contagio. Este tipo de radiación tiene como inconvenientes que puede llegar a producir cáncer de piel (melanoma) y daños en la conjuntiva (conjuntivitis). Ultrasonido Se trata de ondas ultrasónicas producidas por la alta velocidad de giro del aparato. Estas ondas actúan destruyendo las paredes de las bacterias.

2.2.3.2. Procedimientos químicos Antisépticos Son soluciones que se usan de forma tópica sobre tejidos vivos (piel, mucosas, etc.). Entre los que más se usan se encuentran la clorhexidina al 5%, povidona yodada, alcohol etílico al 70%, etc. La clorhexidina es un compuesto bifenólico con acción bactericida que posee un mecanismo de acción basado en atacar a las proteínas de las membranas celulares desnaturalizándolas y produciendo la muerte de la célula. Se utiliza para el lavado de manos quirúrgico. Dentro de los antisépticos destacan los compuestos yodados, que tienen efectos bactericidas y fungicidas. El más utilizado en el hospital es la povidona yodada (Betadine®). Para los campos operatorios se suele emplear el yodo unido al alcohol etílico (irrita mucho la piel por lo que no es acto para el lavado quirúrgico). Cloruros El de mayor uso es el hipoclorito sódico (lejía). Se usa sobre todo para desinfección de equipos, superficies, suelos, lavabos, ropa, etc.: – Ventajas: es barato, efectivo y actúa rápidamente. – Inconvenientes: inestable, es muy irritante y es corrosivo para los metales.

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Fenol y derivados El fenol como tal es poco usado en la actualidad al haber sido sustituido por los metilfenoles en la limpieza de superficies. El hexaclorofeno, debido a su eficacia antimicrobiana limitada, no se recomienda su uso para el lavado quirúrgico o la preparación de los pacientes. Los alcoholes más utilizados en clínica son el isopropílico y el etílico. El alcohol etílico de 70° es un potente bactericida, mucho mayor que el de 90°. Se usa en la desinfección de la piel. Aldehídos El formaldehído es un importante bactericida. Se usa para la esterilización de material de goma, caucho, etc. El glutaraldehído 2% es también un bactericida muy potente capaz de destruir también esporas, hongos y virus. Se usa en desinfección por inmersión durante 10 minutos y en esterilización durante 10 h.

2.2.4. Técnicas de desinfección – Inmersión: consiste en introducir instrumentos en una solución desinfectante durante cierto tiempo. – Loción: se empapan las bayetas en una solución y luego se utilizan para fregar. – Vaporización y fumigación: se trata de producir vapores o gases capaces de impregnar el aire y las superficies. – Brumas o aerosoles: se forma un aerosol de gotas microscópicas (menores de 20 micras de diámetro) que por su escaso peso permanecen cierto tiempo en suspensión en el aire atmosférico. – Pulverización: formación de gotas de mayor tamaño que en el caso anterior. Por su peso caen rápidamente.

2.2.5. Clasificación del instrumental y material clínico Se pueden clasificar los materiales utilizados en clínica, según las características y duración de los mismos en: – Material fungible: se caracteriza porque se deteriora con el uso, es frágil en algunos casos y tiene una vida corta. Se trata de materiales que por sus características no pueden ser inventariables. Puede ser desechable, es decir, de un solo uso o bien reutilizable después de una limpieza adecuada y esterilización posterior. Se refiere al material de vidrio, sondas, bisturí, tijeras, pinzas, etc. – Material inventariable: se trata de materiales que tienen una vida larga y por tanto un carácter más definitivo. Por ello deben formar parte del inventario del centro, aunque tengan un cierto desgaste y deterioro. Se refiere al mobiliario en general (camas, mesitas, sillas, mesas, vitrinas, aparatajes o máquinas, etc.). Siguiendo a Spaulding se puede clasificar el material sanitario según la peligrosidad infectiva del mismo en:

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– Crítico: requiere total asepsia. Es instrumental que temporal o definitivamente va a quedar en el interior del organismo. Ej.: prótesis de cadera, válvulas cardiacas, hilos de sutura, cemento óseo, instrumental quirúrgico, etc.

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– Semicrítico: debe estar desinfectado. No es imprescindible su esterilización. Ej.: mascarillas. – No crítico: estará rigurosamente limpio. En la medida de lo posible desinfectado. Este tipo de material no está en contacto con cavidades internas del organismo, ni vías de entrada al mismo. Ej.: ropa de la cama, orinales. Si llega a estar en contacto con un enfermo contagioso es necesario desinfectarlo o incluso esterilizarlo.

2.2.6. Limpieza del material e instrumental clínico Instrumentos son todos aquellos materiales de los que se vale el personal sanitario para realizar exploraciones, curas e intervenciones quirúrgicas. Normalmente es de acero inoxidable o bien una aleación de metales. Es resistente, no se oxida y el instrumental de corte tiene buen filo. La limpieza del instrumental debe hacerse lo antes posible, para evitar que las manchas biológicas (sangre, heces, pus, restos de tejidos, etc.) se sequen y adhieran al mismo. Además se limpiará también el material que no ha sido utilizado, pero sí seleccionado en un acto quirúrgico.

– El instrumental debe desmontarse para hacer bien su limpieza y, si es articulable, debe abrirse bien su articulación para garantizar la eliminación de cualquier resto o mancha biológica. – Se sumergen en una solución antiséptica (que inhibirá o destruirá los microorganismos) con agua fría. No debe hacerse en agua muy caliente porque el calor coagula los restos orgánicos, haciéndose más gravosa la limpieza. – Se desmontan o desarticulan. Practicar un cuidadoso cepillado, con especial atención a las juntas y ranuras. Si existen orificios en el instrumental asegurarse de que están permeables y limpios. – Una vez que se ha comprobado que está bien limpio, hay que sacarlo del medio líquido, enjuagarlo con agua caliente y secarlo perfectamente para evitar posibles oxidaciones y la proliferación de microorganismos en las juntas o ranuras húmedas.

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2.2.7. Limpieza de áreas y zonas de la institución sanitaria La limpieza en los centros sanitarios va a depender del lugar donde nos encontremos; para ello se establecen tres áreas según los niveles de contaminación existentes: áreas críticas (UCI/ UVI, quirófano, área de esterilización, etc.), semicríticas (zona de habitaciones de enfermos, hospital de día, urgencias, zona de consultas externas, rehabilitación, fisoterapia, etc.) y no críticas (oficinas, dependencias de celadores, vestuarios, capilla, etc.). Las áreas criticas, al tener una concentración de placa patógena muy alta, requiere un tratamiento de limpieza especial con desinfectantes específicos que indicará el Servicio de Medicina Preventiva.

3. La esterilización Es un procedimiento empleado para la destrucción de todos los microorganismos y formas de resistencia de los mismos (esporas). Los métodos utilizados deben garantizar la destrucción total de cualquier forma de vida, ya sea tanto en la superficie como en la profundidad del objeto a esterilizar. Todo objeto esterilizado está desinfectado, pero ningún objeto desinfectado está esterilizado, al menos por principio. Cuando un objeto está esterilizado se dice que es aséptico. Esto se explica porque en la desinfección sigue habiendo microorganismos en el material desinfectado. Sólo se han eliminado los patógenos que son los más sensibles a los agentes utilizados. Cuando se ha sometido el objeto a la esterilización se eliminan los microorganismos patógenos y además los saprofitos o no patógenos. Por eso se dice que un objeto esterilizado está siempre desinfectado.

3.1. Métodos de esterilización 3.1.1. Esterilización por agentes físicos Las diferentes formas de esterilización por agentes físicos son: calor (húmedo o seco), radiaciones ionizantes (rayos gamma o beta), rayos ultravioleta y filtros microporosos.

3.1.1.1. Esterilización por calor húmedo: autoclave La técnica utiliza vapor saturado a presión. El vapor por sí mismo no esteriliza. Para conseguirlo hay que someterlo en el interior de un recipiente a una presión mayor que la presión atmosférica, aumentando la temperatura del vapor, consiguiendo así la destrucción de todas las formas de vida. Se utiliza para ello el autoclave. En definitiva, el vapor de agua a presión, para que esterilice, debe estar sometido a una temperatura determinada y durante el tiempo necesario.

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El autoclave es un recipiente de cierre hermético, comparable a una olla a presión que consta de una cámara de esterilización, que lleva una llave y un manómetro para regular la presión y temperatura que se desea alcanzar dentro. Existe además una llave de purga para la eliminación del aire que exista dentro de la cámara.

NORMAS DE ACTUACIÓN EN LOS QUIRÓFANOS [[[[\

El vapor penetra en la cámara de esterilización y alcanza la presión (P) deseada; este vapor se empieza a condensar por contacto con los materiales expuestos a la esterilización ya que están fríos. – 1 kg de presión: 120 ºC = 1 atmósfera. – 2 kg de presión: 134 ºC = 2 atmósferas. – 3 kg de presión: 144 ºC = 3 atmósferas. La condensación del vapor desprende calor, humedeciendo y calentando simultáneamente el material expuesto. Es necesario para ello la eliminación del aire existente en la cámara. El aire se elimina o purga por un sistema de vacío o bien introduciendo el vapor muy rápido para así forzar la salida de aire. En los autoclaves actuales todo el proceso es automático. La esterilización en autoclave tiene las siguientes ventajas: económica, segura, rápida, no contamina ni deja residuos y es cómoda puesto que los autoclaves son automáticos. Pero tiene algunas desventajas o inconvenientes: deteriora los materiales de goma o plástico, se necesita mucho tiempo para envolver los materiales que se van a introducir, exige mucho cuidado en la carga (disposición de los paquetes dentro de la cámara de esterilización) y los materiales metálicos se oxidan al esterilizarlos en calor húmedo. Materiales que pueden esterilizarse por calor húmedo: – Textiles (paños, gasas, ropas, etc.). – Materiales duros (envases, bateas, etc.). – Frascos de líquidos y medios de cultivo. Los materiales a esterilizar en autoclave pueden ir envueltos en papel (crepé, celofán), que es poroso y permite el paso del vapor, impidiendo después de extraerlo la entrada de aire en el envoltorio. Las telas (hilo, algodón, renselina) tienen poca duración y no garantizan la protección del contenido después de extraer los paquetes del autoclave, debido a su excesiva porosidad. Las cajas metálicas y los contenedores tienen filtros de papel bacteriostáticos en las zonas perforadas que garantizan su hermeticidad.

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7HPSHUDWXUD

7LHPSR

121º

15-20 minutos

126º

10 minutos

134º

5-7 minutos

Tiempo necesario para la esterilización en autoclave

3.1.1.2. Esterilización por calor seco A) Flameado Consiste en exponer a la llama durante unos minutos el material que se quiere esterilizar, sólo se puede esterilizar material metálico, asas de siembra, etc. Para hacerlo se utilizan, generalmente, mecheros Bunsen de gas o mecheros de alcohol.

Mechero Bunsen

B) Incineración Consiste en el uso de hornos crematorios (horno de Pasteur) para quemar el material de un solo uso (jeringas, guantes, catéteres, agujas, etc.), así como otros materiales contaminados biológicamente. C) Estufa Poupinel – Utiliza únicamente el calor seco. – El calor seco es bactericida (mata las bacterias) y actúa por oxidación física o por coagulación de las proteínas bacterianas debido a la acción exclusiva del calor.

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– Hay que tener en cuenta que el calor seco en forma de aire caliente es de difícil control y su penetración en los materiales es lenta y desigual, no llegando uniformemente a todas las partes. Para conseguirlo hay que exponer el material a la acción del calor durante largos períodos de tiempo.

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– La estufa dispone de un termostato para el control de la temperatura y dos pilotos o testigos: uno que indica que la corriente eléctrica llega al aparato y el otro que está pasando a las resistencias que deben calentarlo. – No es necesario que los envoltorios del material a esterilizar sean porosos como en el autoclave. El más utilizado es el aluminio en forma de bolsas. Es resistente, seguro y económico. También se usa a veces poliamida. 7HPSHUDWXUD

7LHPSR

180 ºC

30 minutos

170 ºC

60 minutos

160 ºC

120 minutos

150 ºC

2 h 30 minutos

140 ºC

3 h.

120 ºC

Más de 6 h

Tiempo necesario para la esterilización en la estufa Poupinel

Se emplea básicamente para esterilización de vidrio y material de laboratorio, polvos y sustancias oleosas (aceites, parafina, grasas).

3.1.1.3. Esterilización por radiaciones ionizantes o radiación en frío El principio de esta técnica se basa en generar rayos cargados de energía (iones) que lesionan la materia de los organismos vivos. La energía que se libera se transforma en calor causando la muerte de los microorganismos. Se utilizan varios tipos de radiaciones: – Radiaciones gamma (rayos gamma). Son radiaciones ionizantes que producen un bombardeo de neutrones sobre los objetos que se quieren esterilizar. Indicado para esterilizar materiales termosensibles que se estropearían fácilmente por la acción del calor: tejidos humanos, materiales de goma, medicamentos, etc. – Radiaciones beta. La energía que producen se obtiene por medio de isótopos radiactivos y de un acelerador de partículas (Betatron®). – Rayos ultravioleta. Consiste en un tubo emisor de radiación que debe colocarse a 40 cm de la superficie del material. Los rayos del sol emiten radiaciones ultravioleta que tienen efectos esterilizantes.

3.1.2. Esterilización por productos químicos Los productos químicos que se utilizan en esterilización son el óxido de etileno, glutaldehído, ácido paracético, etc. Esterilización por óxido de etileno El óxido de etileno es un gas incoloro, de olor parecido al cloroformo, altamente inflamable en presencia de aire, y tóxico. Para evitar el riesgo de inflamación, se presenta diluido con otros gases inertes como el anhídrido carbónico.

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Su acción esterilizante se debe a su toxicidad que altera las proteínas de los microorganismos. Se dice que es bactericida porque es capaz de matar las bacterias presentes en el medio. Su acción bactericida depende de: la concentración del gas, la temperatura de exposición, la humedad relativa existente en la cámara de exposición y el tiempo de exposición. La temperatura idónea del gas, para que pueda impregnar mejor los objetos a esterilizar, es de 55-60 ºC. Aunque a partir de los 30 ºC ya puede ser efectivo. La humedad es necesaria para que actúe sobre las formas de resistencia de las bacterias (esporas). En condiciones adversas las esporas están deshidratadas y en ese estado no pueden ser atacadas. Debe haber una humedad del 50% dentro de la cámara y nunca podrá ser inferior al 30%. Se necesitan de 3 a 8 horas de esterilización, dependiendo de la humedad y la temperatura. El óxido de etileno es un producto muy utilizado en los hospitales a pesar de los grandes inconvenientes que presenta: – Es un gas muy inflamable (explosivo). – Puede producir intoxicaciones agudas y crónicas (por sus condiciones de uso el tóxico penetra fundamentalmente por la vía cutánea y respiratoria): *

Agudas; exposición única caracterizada por irritación de las mucosas, alteraciones gastrointestinales, alteraciones respiratorias, alteraciones cardiacas y alteraciones neurológicas.

*

Crónicas; exposición repetida a lo largo del tiempo y que se caracteriza por el deterioro cognitivo y neuropatías.

– Existen estudios que revelan que puede ser cancerígeno, teratogénico y productor de abortos. Además de los inconvenientes anteriormente expuestos existe otro, ya que algunos de los materiales esterilizados con óxido de etileno deben ser aireados para evitar que los restos de este gas produzcan efectos negativos en el paciente. La aireación se puede realizar de dos maneras: – Aireación normal: dejando el objeto en el ambiente hasta que desaparezcan los restos de gas. – Aireación forzada: se realiza en unas cámaras especializadas (10-12 horas) introduciendo aire a presión para hacer desaparecer el óxido de etileno. Los materiales que se pueden esterilizar con óxido de etileno son: material de goma, plástico, caucho (guantes, sondas, etc.), antibióticos, etc.

3.2. El servicio de esterilización

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La central de esterilización en un hospital ha de estar ubicada en un lugar de fácil comunicación con todas las unidades clínicas principalmente del bloque quirúrgico. Para evitar toda posible contaminación del material sucio al limpio se ha de restringir al máximo la manipulación y traslado de dicho material. Se sitúa normalmente en planta baja o sótano. Dado que el quirófano es el principal cliente de la central, la comunicación será directa con éste, bien en horizontal o verticalmente. Si la comunicación es en sentido horizontal, se hará con dos circuitos (pasillos): uno para sucio y otro para limpio. Si la comunicación es en sentido vertical se utilizarán dos montacargas: uno que comunique las zonas limpias y otro las zonas sucias. En todo caso siempre hay dos circuitos perfectamente diferenciados:

NORMAS DE ACTUACIÓN EN LOS QUIRÓFANOS [[[[\

– El circuito de material limpio. – El circuito de material sucio.

Área de preparación y empaquetado

La extensión, dotación de personal y utillaje, estarán en relación con la actividad quirúrgica, número de quirófanos, número de partos y número de camas de que disponga el Hospital. La central de esterilización debe contar con las siguientes áreas: – Área de recepción de material sucio. – Área de lavado de carros. – Área de lavado y secado de aparataje de anestesia. – Área de lavado, descontaminación y secado de material. – Área de revisión, selección y preparación de material. – Área de preparación y empaquetado del material textil, instrumental y fungible. – Área de esterilizadores. – Área de esterilizadores óxido de etileno. – Área de entrega de material estéril y descontaminado. – Área de almacén de material estéril. – Almacén de material limpio. – Despacho del Supervisor. – Sala de docencia y reuniones.

3.2.1. Riesgos en la central de esterilización Al igual que en cualquier área de hospital, en la central de esterilización existen riesgos de padecer accidentes. El conocimiento sobre los riesgos más habituales por parte de los profesionales que desarrollan su trabajo en esta área hace que se aumente la seguridad en este servicio.

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Los riesgos derivados del trabajo pueden ser generales o específicos. Entre los riesgos generales destacan por su frecuencia las caídas, las heridas, cortes y abrasiones. Las caídas pueden estar producidas por diversas situaciones, como son: – Falta de iluminación en algunas áreas. – Mala distribución del mobiliario, objetos e incluso de las personas. – Falta de adherencia del suelo; esto sucede cuando se utiliza un material inadecuado para la solería o bien el profesional emplea un calzado resbaladizo. La prevención de este tipo de accidentes se basa en una rápida actuación sobre los factores anteriores: limpieza correcta del suelo, organización del mobiliario, correcta ubicación de personas, iluminación adecuada en todas las áreas del servicio, etc. Las heridas, cortes, abrasiones y contusiones se producen generalmente por el material empleado y por el tipo de trabajo que se realiza. Estos riesgos se minimizan con información sobre las actividades a realizar, utilización de guantes, separación de los objetos punzantes y cortantes de los que no lo son, etc. Los riesgos específicos son los derivados del material utilizado así como de las características propias del servicio; se pueden clasificar según la naturaleza del agente que los produce, en: – Riesgos físicos: *

Quemaduras: se suelen producir al sacar el material que se ha esterilizado. Una correcta información de los tiempos, así como el uso de guantes, evita en gran medida estos accidentes.

*

Calor excesivo: en la central de esterilización hay una gran cantidad de aparatos que generan calor, por lo que una deficiencia en los sistemas de ventilación provocan una alteración del bienestar en el trabajador.

*

Cansancio visual: la iluminación de los servicios de esterilización, al estar situados normalmente en sótanos, plantas bajas, etc. tiene que ser artificial, por lo que es importante estudiar correctamente la distribución de la luz para disminuir el riesgo de caídas.

*

Descargas eléctricas: procedentes de los aparatos allí utilizados; un correcto mantenimiento y una adecuada instalación disminuyen estos riesgos.

*

Levantamiento de pesos: con la utilización de medios de transporte adecuados se evitan lesiones musculares y articulares.

*

Ruidos: los aparatos en su funcionamiento emiten ruidos y vibraciones. La utilización de un paño verde debajo de los aparatos minimiza estos efectos perjudiciales; también es importante un ajuste correcto de los mismos.

*

Incendios: conocimiento del plan de emergencia.

– Riesgos químicos: *

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Óxido de etileno: este gas es un producto muy tóxico produciendo alteraciones respiratorias y dermatológicas principalmente, además de transformación tumoral y alteraciones cromosómicas. Los efectos perjudiciales de este gas se pueden evitar con una adecuada instalación, aireación forzada, detector ambiental, sistemas de ventilación y formación adecuada del personal que lo maneja.

NORMAS DE ACTUACIÓN EN LOS QUIRÓFANOS [[[[\

*

Eczemas: los eczemas son alteraciones de la piel producidos por la utilización de ciertos productos químicos como pueden ser detergentes, jabones, etc. La mejor manera de disminuir estos riesgos es la utilización de guantes.

*

Toxicidad aguda respiratoria: existen productos muy utilizados en las centrales de esterilización que emanan vapores y puede producir toxicidad respiratoria. Las medidas preventivas irían encaminadas a una correcta manipulación del producto así como una adecuada ventilación de la unidad.

– Riesgos biológicos: Los pinchazos, cortes o erosiones con material contaminado. Las medidas de protección efectivas son la manipulación de objetos con guantes y vacunación antitetánica y anti-hepatitis B.

3.2.2. Actuación del servicio de medicina preventiva en la prevención de riesgos Cuando una persona es contratada en la central de esterilización deberá: – Pasar un reconocimiento médico para comprobar si es la persona idónea para el puesto. – Vacunación antitetánica y anti-hepatitis B si no está inmunizado previamente. Las dosis de recuerdo son cada 10 años para la vacuna antitetánica y de 5 años para la vacuna de la anti-hepatitis B. – Realización de Mantoux, siempre que no tenga uno previo positivo. El Mantoux es una prueba que se realiza para detectar la tuberculosis. Cada año de servicio se realizará un examen médico prestando especial atención a los siguientes sistemas: piel, aparato respiratorio, aparato digestivo y realización periódica del Mantoux a aquellas personas que lo presentaron negativo al ingreso.

3.3. Tipos de controles de esterilización – Control físico: con registros de presión, tiempo y temperatura. – Control químico: se conocen con el nombre de indicadores colorimétricos. Son tiras reactivas con franjas de colores compuestas por sales metálicas que viran (cambian) de color solamente si se alcanzan determinados parámetros (sobre todo la temperatura). – Control biológico: se basa en la utilización de esporas atenuadas de microorganismos dentro de ampollas de vidrio o plástico. Se colocan en el interior de los paquetes a esterilizar. Las esporas que se utilizan son: *

Bacillus subtilis (variedad niger) en los ciclos del óxido de etileno.

*

Bacillus stearothermophilus para los ciclos de vapor.

Nota: los autoclaves modernos llevan integrado en el mismo aparato controles físicos y químicos de esterilización.

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3.4. Manipulación y conservación del material estéril Una vez esterilizado el material, el periodo de duración de la esterilización es variable. Depende de: el tipo de envoltorio utilizado, las condiciones de almacenamiento, tipo de material, transporte, etc.

3.4.1. Almacenamiento Para que la conservación del material estéril sea la más adecuada el almacén debe reunir los siguientes requisitos: – Las paredes deben ser lisas, sin rugosidades, para facilitar su limpieza. – El lugar donde se ubicará el almacén debe tener un acceso restringido. – Las condiciones climáticas ideales para el mantenimiento son: ventilación (6 renovaciones 1 hora), temperatura (15 ºC-25 ºC) y humedad: 40%-60%. El procedimiento a seguir, una vez esterilizado el producto, para proceder a su almacenamiento es el siguiente: – El material se dejará enfriar una vez esterilizado para evitar condensaciones.

– Se comprobará: que el paquete tenga su identificación así como la fecha de esterilización, que el envoltorio esté intacto (sin roturas ni humedades) y que los controles de esterilización hayan sido correctos. – El material debe ser colocado de forma que se evite su manipulación, así como organizado, para asegurar su rotación teniendo en cuenta la fecha de caducidad.

3.4.2. Transporte Cuando se transporta material esterilizado a los distintos servicios del hospital, se tiene que hacer de manera que se garantice la integridad del envoltorio. Se suele utilizar para su transporte: – Material voluminoso o carros herméticos. – Material pequeño o bolsas de plástico cerradas. 326

El material que se vaya a almacenar en las plantas debe ser utilizado en 24-48 horas y se colocará por orden de caducidad.

NORMAS DE ACTUACIÓN EN LOS QUIRÓFANOS [[[[\

El material esterilizado y debidamente empaquetado y sellado debe guardarse en lugar seco, en cajones o vitrinas fuera del contacto directo con el aire y polvo de las habitaciones. Debe evitarse que esté próximo a fuentes de calor o humedad que puedan alterar su envase de aislamiento.

3.4.3. Caducidad La caducidad de un material esterilizado está estrechamente relacionada con las condiciones del envasado y almacenamiento. Este tiempo de caducidad garantiza la viabilidad de la esterilización.

En condiciones normales de conservación se aceptan los siguientes tiempos: – Triple barrera: máximo tres meses. – Papel de grado médico (bolsa o papel mixto): *

Envase simple: seis meses.

*

Envase doble: doce meses.

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– TYVEK £: (hoja opaca fabricada con fibra de polietileno) 12 meses.

– Contenedores: 6 meses (con protección del filtro). (Fuente: Manual de gestión de los procesos de esterilización y desinfección del material Sanitario, INGESA).

4. La higiene personal del celador El cuidado de los pacientes en un hospital comporta para el personal no sanitario (celadores) en contacto con aquéllos determinados riesgos de tipo infeccioso (hepatitis, tuberculosis…). Para su control es conveniente seguir las normas preventivas generales y específicas siguientes: a) A su incorporación al Centro se ha de realizar una valoración del estado inmuno/vacunal frente a hepatitis, tétanos, tuberculosis, rubéola, parotiditis, sarampión, polio, difteria y tos ferina. b) Se ha de valorar el estado de salud con el fin de descartar la posible presencia de enfermedades transmisibles. c) Ha de seguir los controles periódicos realizados por el Servicio de Medicina Preventiva de acuerdo con criterios de exposición a riesgos específicos de tipo infeccioso (tuberculosis, hepatitis, salmonelosis, etc.). d) Ha de cumplir las normas de higiene recomendadas, especialmente las referidas al lavado de manos, utilización de guantes de un solo uso, mascarillas y otros elementos profilácticos. – Entre las normas generales de asepsia el lavado de manos es el procedimiento más sencillo y de mayor importancia para la prevención de la infección hospitalaria. Las manos son el vehículo más importante de contaminación exógena de infección nosocomial. El escaso cumplimiento de la práctica del lavado de manos por el personal puede estar relacionado con la falta de motivación o de conocimiento sobre su importancia así como por la falta de recursos disponibles (lavabos suficientes o situados de forma incorrecta, carencia de toallas de papel, jabones no aceptados por el personal). Deben identificarse cuáles son los factores responsables de la posible práctica incorrecta del lavado de manos. – Los guantes de plástico o goma se utilizarán de conformidad con los protocolos de actuación en cada unas de las Unidades del Hospital. – El uso de mascarillas de alta resolución es imprescindible para el manejo de enfermos ingresados en planta con infecciones respiratorias como la tuberculosis. – En las zonas y servicios en los que se exija (área quirúrgica) el Celador llevará la ropa aséptica, gorro, calzas y mascarilla obligatorios.

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e) Si padece una exposición accidental (pinchazo, salpicadura, ingestión) con sustancias biológicas o materiales potencialmente contaminados, debe acudir al Servicio de Medicina Preventiva inmediatamente y en todo caso en un plazo de tiempo no superior a 24 horas.

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f ) Si presenta alguna enfermedad infecciosa transmisible (diarrea, herpes, infecciones cutáneas...) debe extremar el cumplimiento de las Normas de Higiene. Debe consultar en cualquier caso con el Servicio de Medicina Preventiva. g) Este Servicio facilita la vacunación contra: el tétanos, hepatitis B, gripe y fiebre tifoidea.

5. Técnica de lavado de manos El lavado de manos del personal sanitario es una práctica higiénica muy importante y obligada, para prevenir la transmisión de agentes infecciosos del personal a los pacientes y de unos pacientes a otros, a través de las manipulaciones realizadas por el personal. Las manos se consideran en clínica hospitalaria como el principal vehículo en la transmisión de microorganismos. Es necesario recordar que, para realizar el lavado de manos de forma correcta: – Las uñas deben ser cortas y no llevar ningún tipo de esmalte. – No se deben llevar reloj de pulsera, anillos, sortijas, etc. El lavado de manos en clínica se puede clasificar, según la tarea que se vaya a desarrollar, en: – Lavado de manos rutinario o preventivo. Es aquel que debe realizarse como una medida de higiene personal, después de las tareas habituales y cotidianas de la vida. – Lavado de manos especial. Se diferencia del anterior en que precisa de mayor tiempo de dedicación, generalmente se realiza durante un minuto y se hace con jabón antiséptico. – Lavado de manos quirúrgico. Hay que enjabonarse las manos y antebrazos con jabón antiséptico durante dos minutos. El antiséptico más utilizado es la clorhexidina cuyo nombre comercial es hibiscrub® o hibitane®. El lavado de manos debe realizarse, en la medida de lo posible, con jabón líquido, en dosificador que no sea necesario pulsar con las propias manos. Es preferible hacer el lavado con agua fría.

Está indicado realizarse el lavado de manos: – Al llegar al trabajo y al terminar la jornada. – Después de estornudar, toser, limpiarse la nariz, etc., es decir, después de cualquier acto en el que haya que hacer uso de las manos y pañuelos.

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– Después de utilizar los servicios. – Antes de comer y al terminar. – Antes y después de realizar la higiene del paciente. – Antes y después de movilizar un paciente. – Después de manipular ropa sucia, cuñas, orinales, etc. – Antes de servir las comidas y al terminar. El lavado reiterado de las manos, es una sobrecarga para la piel de las mismas, ya que se elimina parte de la grasa protectora que poseen y pueden aparecer irritaciones molestas (eritema). Por eso conviene usar cremas protectoras para las manos al finalizar la jornada laboral. Hay preparados especiales para la protección cutánea.

La técnica del lavado de manos se realiza de la siguiente manera: Material – Agua. – Jabón antiséptico. – Toalla desechable. Procedimiento A) Lavado de manos rutinario de tipo preventivo 1. Se aplica sobre las manos agua y jabón frotándolas entre 10 y 30 segundos, prestando especial atención a los espacios interdigitales y uñas. Los movimientos de lavado serán desde el brazo hacia los dedos. 2. Aclarado con agua templada. 3. Secado con toalla desechable de papel, desde la punta de los dedos hacia el codo.

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4. Cerrar el grifo con el codo si tiene el dispositivo adecuado, o bien con una toalla seca de papel.

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B) Lavado de manos especial 1. Se realizará con jabón antiséptico. 2. La duración será de 1 minuto. 3. Proceder según los pasos 2, 3, 4 del lavado de manos rutinario. C) Lavado de manos quirúrgico 1. Enjabonado con jabón antiséptico durante 2 minutos, aclarado con agua tibia. 2. Cepillado de uñas 30 segundos cada mano con un cepillo jabonoso, aclarado con agua tibia. 3. Enjabonado de 2 minutos, aclarando con las puntas de los dedos hacia arriba. 4. Secado por aplicación, sin frotar, con una toalla estéril.

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7

1. 2. 3. 4.

Actuación del celador con el enfermo terminal Actuación del celador en relacion con los pacientes fallecidos Actuación en las salas de autopsias y los mortuorios Unidades de psiquiatría: la actuación en relación al enfermo mental

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Actuación del Celador en relación con los pacientes fallecidos

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1. Actuación del celador con el enfermo terminal 1.1. Concepto de enfermedad terminal Según la SECPAL (Sociedad Española de Cuidados Paliativos) la «enfermedad terminal» queda definida por los siguientes elementos: 1. Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva e incurable. 2. Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico. 3. Presencia de numerosos problemas de síntomas intensos, múltiples, multifactoriales y cambiantes. 4. Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo terapéutico muy relacionado con la presencia, explícita o no, de la muerte. 5. Pronóstico de vida inferior a seis meses. Estos factores generan una situación en la cual se demandan grandes dosis de atención y apoyo emocional, tanto por parte del paciente y sus familiares como de los miembros del equipo cuidador.

Principios básicos El confort y la calidad de vida de los enfermos terminales deben ser alcanzados utilizando de forma correcta los instrumentos básicos de los que disponen los cuidados paliativos: 1. Control de síntomas. Es necesario saber reconocerlos, evaluarlos y tratarlos de la forma más adecuada. Mientras algunos podrán ser controlados, como por ejemplo el dolor, otros deberán ser asumidos por el paciente, de modo que sea capaz de adaptarse a ellos, por ejemplo la debilidad. 2. Apoyo emocional y comunicación con el enfermo, la familia y el equipo terapéutico. 3. Cambios en la organización que permitan el mejor desempeño del equipo de profesionales encargados del cuidado del enfermo, y que a su vez, faciliten la adaptación a los objetivos cambiantes en la fase terminal. 334

ACTUACIÓN DEL CELADOR EN RELACIÓN CON LOS PACIENTES FALLECIDOS [[[[\

4. Equipo interdisciplinar. Este equipo estará formado por distintos profesionales, cada uno de los cuales darán su propia visión a las diferentes necesidades que demanden el enfermo y/o su familia en esta etapa de la enfermedad.

5. La asistencia debe ser realizada según unos principios básicos que resulten aceptables de modo universal, sea cual sea la referencia cultural, moral o ética de cada individuo.

1.2. Los derechos de las personas en situación terminal Son derechos fundamentales del ser humano, los mismos derechos que tienen los demás pacientes. En la fase final de la vida adquieren un especial significado, convirtiéndose en necesidades a las que debemos dar una respuesta adecuada para proporcionar una atención integral. Esos derechos fundamentales se pueden resumir en los siguientes: el de recibir atención médica, el derecho a la dignidad humana, a un soporte personal, al alivio del dolor y a una disminución del sufrimiento, a la información, a la autodeterminación y, finalmente, el derecho de rechazar un tratamiento: – Derecho a recibir atención médica y soporte personal (por ejemplo, permitiendo a un familiar permanecer a su lado). – Derecho a ser tratados con la mayor dignidad y a ver su dolor aliviado y su sufrimiento reducido de la mejor forma posible. – Derecho a recibir información detallada sobre: *

Su estado de salud, incluyendo los resultados de cualquier exploración médica, los exámenes e intervenciones previsibles.

*

Los riesgos y los beneficios potenciales de efectuar o no esos exámenes e intervenciones así como la posibilidad de decidir someterse a ellos o no. La fecha prevista para realizarlos y los procedimientos alternativos posibles.

*

El desarrollo del tratamiento y los resultados esperables. 335

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– Derecho a participar en la toma de decisiones relativas a las pruebas complementarias y al tratamiento. El consentimiento informado del paciente es un requisito previo a toda intervención sanitaria. – Derecho a rechazar un tratamiento, que debe ser garantizado especialmente cuando un tratamiento médico apropiado no sea eficaz para prevenir o evitar la muerte. La negativa al tratamiento no debe de ninguna forma influir en la calidad de los Cuidados Paliativos. – Derecho a rechazar las intervenciones de reanimación o de soporte vital, permitiendo así a la enfermedad seguir su curso natural: *

Una persona capacitada, en previsión de un posterior estado de incapacidad, puede rechazar, mediante documento público (instrucciones previas , voluntad vital anticipada o testamento vital), la aplicación de tratamientos de reanimación o de soporte vital, en caso de padecer una enfermedad incurable, de serle insoportable psicológicamente las consecuencias de la enfermedad, o de que su dolor no pueda ser aliviado por ningún tratamiento. Cuando se nos presente algún caso en nuestra unidad lo pondremos en conocimiento del Servicio de Atención/información de los usuarios para gestionar su voluntad.

*

El paciente puede nombrar a otra persona para ejercer este derecho en el caso de ser él mismo incapaz. Podrá anular su declaración en cualquier momento.

*

Los pacientes que rechazan el tratamiento tienen pleno derecho al alivio de su dolor y a la atenuación del sufrimiento.

1.3. La comunicación en una unidad de cuidados paliativos: aspectos psicológicos Es imprescindible un buen grado de comunicación entre el personal terapéutico y el paciente y su familia. Para ello existen una serie de requisitos fundamentales que deben saber manejarse para conseguir una buena comunicación con el enfermo terminal. 1. Tener resuelta la actitud ante la propia muerte El acercarse a un enfermo terminal plantea en las personas el reflejo de la propia figura, de su propia muerte. Este acercamiento pone en juego una serie de representaciones dotadas de una intensa carga emocional. Debido a ello, suelen producirse dos tipos de conducta entre los familiares y amigos del enfermo: a) Negación de la realidad, evitando acudir a ver al paciente para eludir la confrontación con la muerte y tratando de justificarse por la falta de medios o de tiempo o diciendo frases tan típicas como «prefiero recordarlo tal como era cuando estaba sano». b) Resolución del conflicto, tomando conciencia de la propia mortalidad. Esto es signo de una parte importante del proceso de maduración del ser humano. 2. Saber escuchar 336

El acto de escuchar requiere de una buena actitud, disponibilidad y tiempo. Al igual que cualquier otra habilidad puede ser aprendida y perfeccionada.

ACTUACIÓN DEL CELADOR EN RELACIÓN CON LOS PACIENTES FALLECIDOS [[[[\

Es importante saber escuchar todo lo que el paciente dice e incluso lo que no dice o dice entre líneas. Asimismo es importante saber manejar los silencios e identificar si son silencios de elaboración (el paciente está siguiendo una cadena de pensamientos) o silencios de bloqueo (porque algo que va a decir le produce tanta angustia que le reprime). 3. Empatía Es la capacidad para comprender, aceptar y compartir los sentimientos del paciente. Es importante que éste reconozca a alguien a quien le importa lo que siente: temores, alegrías, etc. Esto favorecerá el diálogo y creará una relación basada en la confianza que favorecerá la apertura de sus sentimientos.

4. Uso de un lenguaje adecuado El lenguaje dirigido al paciente ha de ser llano, sencillo y de fácil comprensión, ya que de esta forma se sentirá partícipe de su enfermedad y del tratamiento de la misma. No debemos emplear ningún tipo de tecnicismo debido a que esto facilitaría que el sujeto se volviese más pasivo, creyendo que todo está fuera de su control, que su salud está sólo en manos de los médicos y enfermeras/os. 5. Comunicación no verbal Las emociones, actitudes y perssonalidad del enfermo quedan reflejadas en la comunicación no verbal de forma complementaria, y en ocasiones más explícita, que a través de la verbal. Hay pacientes que hablan de su futuro con un tono de voz y unos gestos que delatan su conciencia de la proximidad de la muerte. A veces esta comunicación no verbal anticipa ideas que ni el propio paciente es capaz aún de asumir conscientemente. También la actitud del personal sanitario y la familia influye en el paciente a través del lenguaje no verbal y verbal de los mismos. Debido a la situación en la que se encuentran, ajenos a muchos estímulos externos, estos pacientes tienen toda su atención puesta en el equipo terapéutico y en su familia, por eso son muy sensibles ante cualquier bajada de mirada, cualquier movimiento, gesto de preocupación, susurro, etc. Su estado les hace más receptivos a cualquier mensaje de las personas que le rodean, por ello éstas deben cuidar bien lo que quieren decir y lo que no quieren transmitir.

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6. Respeto a los juicios, confidencias y creencias del paciente y familiares 7. Flexibilidad en el trato El trato del enfermo terminal debe ser personalizado y cálido adaptándose en cada caso particular atendiendo a sus necesidades de cariño y comprensión. No olvidar el establecer contacto físico con el paciente (cogerle la mano, darle un abrazo, etc.), incluso debemos animar a la familia para que ellos también lo hagan, ya que de lo contrario el paciente puede sentirse solo, aislado y más hundido en su tristeza y malestar. 8. Control de la implicación emocional Es necesario mantener una cierta distancia que se consigue creando defensas. Para ello hay que tener claro que se está ayudando al paciente a morir, cuidándolo y apoyándolo pero no debemos pensar que estamos ahí para morir con él o salvarlo de lo inevitable. En caso de reconocer algún signo de sobreimplicación emocional, como por ejemplo preguntarse por qué esa persona tiene que morir, se debe poner en comunicación al resto de los miembros del equipo terapéutico y buscar defensas para poder manejarlo. La sobreimplicación sin defensas y con un aumento de las demandas por parte del paciente y la familia, puede llegar a producir el temido Síndrome de Burnout y desatar la ira contra el paciente y su familia o producir un abandono de la situación con la consiguiente culpa.

9. Adecuado control del estrés

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En una unidad de cuidados paliativos existe un constante e inevitable estrés, producido por las situaciones que el personal tiene que vivir sobre todo aquellas situaciones que son de incertidumbre, cambios bruscos que obligan al equipo sanitario a adaptarse a una nueva situación para la cual no se tienen recursos adecuados, también aquellas situaciones en las que existe una carencia de información, etc. Este estrés puede acabar perjudicando tanto al enfermo como a su familia, por ello es necesario disponer de recursos que permitan afrontarlo y controlar sus efectos, por ejemplo con técnicas de relajación, expresión de sentimientos, etc.

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1.4. Apoyo a los familiares frente al dolor y la muerte Las familias necesitan atención al mismo tiempo que el paciente terminal. Los familiares deben ser partícipes del plan de cuidados del paciente. Es conveniente instruir a los familiares en los cuidados necesarios para el paciente. A veces el enfermo se va de alta a casa y son ellos los que tienen que continuar con el tratamiento y los cuidados diarios.

Cuidados a administrar El apoyo a la familia del paciente terminal incluye la realización de una serie de cuidados, como son: – Facilitar por parte del médico a la familia la mayor cantidad de información posible sobre el estado del paciente. Proporcionar información sobre lo que ha ocurrido, lo que está ocurriendo y, según los casos, lo que se espera que suceda. La falta de información y la no participación en los cuidados por parte de la familia hace que ésta genere miedos y ansiedades. – El personal de enfermería explicará a todos los miembros de la familia que es beneficioso para el paciente la participación de ellos en los cuidados. Repartir el trabajo entre todos para que no existan sobrecargas. – Si existe un familiar al cual el enfermo no desea ver o experimenta sentimientos negativos hacia él, debemos evitar en la medida de lo posible que visite al paciente. – Estimular a la familia a que pase el mayor tiempo posible con el paciente, ya que la presencia de seres queridos hace que se sienta más tranquilo y además se favorece la interrelación paciente-familia. – Aconsejar a la familia que exprese sus sentimientos y hable sobre la persona perdida. – Facilitar a la familia un ambiente tranquilo y agradable para que puedan desahogarse hablando sobre sus temores y esperanzas para el futuro. – Proporcionar a la familia apoyos religiosos y consejos espirituales, poniéndola en contacto con el sacerdote. – Informar a la familia de la existencia de grupos de apoyo que pueden ser de gran ayuda.

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– Ayudar a la familia a tomar decisiones sobre la compañía funeraria, recogida de pertenencias y traslado de familiares. – El médico responsable debe informar de la muerte del paciente cuando la familia esté reunida. De esta forma podrán ayudarse unos a otros. – Si la familia no está presente en el momento de la muerte los médicos responsables informaran con tacto de los últimos momentos del paciente, evitando los detalles dolorosos, precisando la hora del fallecimiento. También deben repetir las últimas palabras del difunto si han sido mensajes de afecto o recomendaciones.

1.5. Etapas de aceptación de la muerte. Duelo La doctora Kübler-Ross identifica y describe cinco etapas por las cuales pasan la mayoría de los pacientes en la aceptación de la muerte. El tiempo de duración de cada etapa puede ir desde algunos segundos hasta varios meses, y varía de un paciente a otro. Algunos se mantienen en el primero o segundo estadio hasta que está muy próximo el momento del deceso. Además, el tipo de enfermedad que padece el paciente puede determinar en gran medida el tiempo de que dispone para la reflexión antes de morir.

1.5.1. Negación y aislamiento «No puede ser cierto», «se han equivocado». Frente al conocimiento de que su enfermedad es fatal, la mayoría de los pacientes reaccionan rechazando el diagnóstico. A menudo buscan el veredicto diferente de otro médico, y a veces deambulan por muchas instituciones hasta que aceptan la realidad.

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El aspecto positivo de esta incredulidad inicial es que da tiempo al paciente para movilizar otras defensas menos radicales.

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1.5.2. Rebeldía, ira «¿Por qué yo?», quejas dirigidas hacia sus familiares y al personal sanitario. El paciente se rebela contra la repentina sensación de impotencia para controlar su destino. En este periodo es importante que los miembros del personal recuerden que la ira del paciente no está dirigida, en realidad, contra ellos. Si el paciente se muestra poco razonable en sus exigencias y a veces algo arrogante, hay que tratar de recordar que se siente enfurecido contra el mundo. Si el paciente se siente comprendido y respetado, pronto bajará la voz y reducirá sus exigencias.

1.5.3. Negociación Esta fase no siempre es detectable, suele asociarse de forma alternante, con los periodos de rebeldía y depresión. El enfermo trata de negociar la situación que lo amenaza con la expectativa próxima de muerte, lanzándose a conseguir, a pactar con cualquier medio una solución desesperada que le permita un indulto o el cambio de su destino. En la práctica ésta negociación se puede llevar directamente con la divinidad o bien para obtener la mejor atención posible a través de nuevos tratamientos, intervención quirúrgica, etc.

1.5.4. Depresión A medida que el paciente toma conciencia gradual de que va a morir y no puede hacer nada para evitarlo, aparece un estado de depresión. A menudo, un factor externo que complica las cosas, es el hecho de reconocer que los últimos días en el hospital contribuirán a las dificultades económicas de la familia, lo que aumenta el estado depresivo del enfermo. La Dra. Kübler-Ross identifica dos periodos de depresión: – El primero lo denomina depresión reactiva. Durante esta etapa el paciente se concentra en cosas del pasado que ha perdido. Se preocupa por su familia, cómo se las arreglará sin él, quién lo reemplazará, etc. En estos momentos es probable que el enfermo exprese verbalmente sus sentimientos, y el personal sanitario puede ayudarlo convirtiéndose en un atento interlocutor. También puede solicitar los servicios de una trabajadora social para tomar medidas prácticas de ayuda, como lograr que alguien preste atención a los hijos pequeños, etc.

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– La segunda etapa se llama depresión preparatoria. Señala la transición entre la lucha por la vida y la aceptación de la muerte. El paciente se muestra más tranquilo y habla poco. En esta fase, el contacto de una mano o una caricia en los cabellos significan mucho más que el intento del personal sanitario de mostrarse jovial.

1.5.5. Aceptación y paz Desprovista de sentimientos y de interés por el entorno. En general, los pacientes más ancianos alcanzan esta etapa más pronto, porque sienten que ya han vivido una existencia plena. Los más jóvenes requieren más tiempo para llegar a este punto, y a menudo necesitan ayuda para pasar por las diferentes etapas. Durante este proceso, tiene lugar a menudo una separación gradual del paciente del mundo. Esto recibe el nombre de decatexis. Los familiares no comprenden a veces este proceso y lo consideran un rechazo hacia ellos. Es el momento en que el paciente necesita mayor atención por parte del personal sanitario.

Aun cuando el paciente no manifieste deseos de comunicarse, conviene que el personal sanitario pase algunos momentos a su lado, aunque no le hable, sobre todo al terminar el día. Este simple acto le demostrará que existe preocupación por él y que no se le ha abandonado a su suerte.

2. Actuación del celador en relacion con los pacientes fallecidos 2.1. Conceptos generales El trabajo a realizar en el área del tanatorio por parte del celador conlleva una serie de situaciones que precisan del conocimiento de algunos conceptos: – Exitus: palabra que proviene del latín y que significa muerte. Se utilizan también como sinónimo defunción, deceso u óbito. 342

– Tanatorio, mortuorio: el tanatorio es una institución situada en un edificio separado del hospital que presta servicios funerarios.

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– Mortaja o sudario: la mortaja se emplea como vestimenta que envuelve al cadáver para enterrarlo. – Tanatopsia, autopsia y necropsias postmorten: consiste en la disección y examen del cuerpo de una persona fallecida, para determinar la causa de la defunción o la presencia de un proceso patológico. Se distinguen dos tipos de autopsias: *

Autopsia clínica: es el examen realizado sobre el cadáver de una persona fallecida a causa de enfermedad y que tiene como objetivo final la confirmación de las causas de la muerte.

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Autopsia médico-forense: es el estudio de un cadáver o restos humanos con el fin de informar a la autoridad judicial de las causas y circunstancias de su muerte.

– Tanatología: se entiende por tal la suma de conocimientos relativos a la muerte, desde el punto de vista médico-legal especialmente. – Cadáver: todo cuerpo humano durante los cinco primeros años siguientes a la muerte real. Esta se computará desde la fecha y hora que figure en la inscripción de defunción en el Registro Civil. – Restos cadavéricos: todo lo que queda del cuerpo humano terminados los fenómenos de destrucción de la materia orgánica, una vez transcurridos los cinco años siguientes a la muerte real. – Restos humanos: partes del cuerpo humano de entidad suficiente procedentes de abortos, mutilaciones, operaciones quirúrgicas o autopsias. Para su inhumación o cremación sólo se necesita el certificado facultativo en que se acredite la causa y procedencia de tales restos. Cuando el médico que lo extienda deduzca la existencia de posibles riesgos de contagio lo pondrá inmediatamente en conocimiento de Sanidad, que adoptará las medidas oportunas. – Cuidados postmortem: conjunto de atenciones que se presta a la persona fallecida para su posterior traslado al mortuorio. – Rigor mortis o rigidez cadavérica: es el endurecimiento del cuerpo que se produce de dos a cuatro horas después de la muerte. – Livideces cadavéricas: como consecuencia del cese de la circulación sanguínea, los hematíes comienzan a romperse liberando hemoglobina y decolorando los tejidos. A esta decoloración se la conoce con el nombre de livor mortis. – Algor mortis: es el enfriamiento del cuerpo después del fallecimiento; se realiza en condiciones normales a razón de un grado por hora. También denominado frío de la muerte. – Putrefacción: es la descomposición de la materia orgánica muerta por la acción de las bacterias. – Tanatopraxia: es toda práctica mortuoria que permite la conservación y exposición del cadáver con las debidas garantías sanitarias. Tienen esta consideración los siguientes métodos: a) Climatización: acondicionamiento térmico que permite mantener al cadáver durante las primeras veinticuatro horas retardando los procesos de putrefacción. En todo caso la climatización mantiene las condiciones ambientales de temperatura, humedad y ventilación mínimas necesarias para la vida.

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b) Refrigeración: mantenimiento de un cadáver a temperatura muy baja mediante su introducción en cámara frigorífica con el fin de retrasar los procesos de putrefacción.

c) Congelación: método de conservación del cadáver por medio de la hipotermia. d) Embalsamamiento: métodos tanatopráxicos que impiden la aparición de los fenómenos de putrefacción. – Tanatoplastia: método de adecuación de cadáveres por medio de técnicas de reconstrucción. – Tanatoestética: conjunto de técnicas de cosmética y modelado que permiten mejorar la apariencia externa del cadáver. Tanto las prácticas de tanatopraxia, como de tanatoplastia y de tanatoestética están prohibidas en cadáveres de personas cuya causa de defunción represente un riesgo sanitario tanto de tipo profesional para el personal funerario como para el conjunto de la población, según normas y criterios fijados por la Administración Pública, tales como cólera, carbunco, rabia, peste, Creutzfeldt-Jakob u otras encefalopatías espongiformes, contaminación por productos radiactivos o cualquier otra que en su momento pudiera ser incluida en este grupo por las autoridades sanitarias. – Crematorio: establecimiento funerario habilitado para la incineración de cadáveres y restos humanos o cadavéricos. – Incineración o cremación: reducción a cenizas del cadáver, restos cadavéricos o restos humanos por medio del calor. La regulación de toda clase de prácticas sanitarias sobre cadáveres y restos cadavéricos se regula en España al amparo del Decreto 2263/1974, de 20 de julio, Reglamento de Policía Sanitaria Mortuoria y de la Legislación Autonómica que regula la Policía Sanitaria Mortuoria correspondiente a cada región. 344

El control sanitario de los cementerios y la sanidad motuoria corresponde a las Corporaciones Locales.

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2.2. Actuación del celador en relación con los pacientes fallecidos 2.2.1. Funciones del celador en relación con los pacientes fallecidos La muerte es el cese total y definitivo de todas las funciones vitales del organismo humano. En los documentos oficiales y partes de defunción es frecuente el término exitus para referirse al momento del fallecimiento, no obstante también recibe el nombre de defunción, deceso u óbito. La valoración y certificación de la muerte es competencia del personal sanitario, concretamente del facultativo médico encargado del paciente, no obstante señalaremos algunos de los signos que manifiestan que el paciente ha fallecido: – Signos precoces: ausencia de movimientos respiratorios en la auscultación, no hay movimiento del tórax ni del abdomen, no se ausculta el latido cardíaco, desaparece el pulso, pérdida de sensibilidad cutánea y ausencia de tono muscular. – Signos tardíos: enfriamiento del cadáver, rigidez cadavérica, aparición de livideces y putrefacción cadavérica. 1ª fase: Muerte aparente: es aquella en que desaparecen aparentemente los fenómenos vitales. Disminuyen los latidos cardiacos, la respiración, la tensión, hasta llegar a estar inconsciente. 2ª fase: Muerte relativa: prolongación de la agonía, se suspenden de forma efectiva y duradera las funciones nerviosas, circulatorias, respiración y siendo posible todavía mediante maniobras de reanimación, la recuperación en algunos casos. 3ª fase: Muerte intermedia: se produce una extinción/desaparición progresiva e irreversible de la actividad biológica de los diferentes órganos y tejidos. 4ª fase: Muerte absoluta: desaparición total / absoluta de cualquier actividad biológica del organismo. Fases de la muerte según Gisbert Calabuig

La actuación de los celadores en relación con los pacientes fallecidos, según el Estatuto de Personal No Sanitario, se centrará en ayudar a las enfermeras o personas encargadas de amortajar a los enfermos fallecidos, corriendo a su cargo el traslado de los cadáveres al mortuorio. Sobre esta función conviene destacar dos aspectos, en primer lugar nos habla de una colaboración o ayuda al personal sanitario relativa a la movilización y aseo del paciente fallecido para que el personal sanitario proceda al amortajamiento. La segunda parte de esta función establece una función exclusiva del celador del servicio correspondiente como es el traslado del cadáver hasta el mortuorio (si fallece en urgencias será el celador de urgencias quien traslade el cadáver al tanatorio). La situación que se produce entre los familiares cuando el paciente agoniza y especialmente en el momento del óbito es muy particular, por lo tanto es necesario prestar especial atención a dichas personas. En dicho momento se debe tranquilizar a la familia, pedirles serenidad y silencio y, con cierta amabilidad, que se retiren a otras dependencias. Ante cualquier pregunta de los familiares relacionada con la muerte del paciente, causas, patología, etc., el celador les remitirá al facultativo responsable.

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2.2.2. Amortajamiento y traslado del cadáver al tanatorio El amortajamiento del cadáver consiste en la preparación del mismo para que pueda ser velado por los familiares antes de proceder a su entierro o incineración. El amortajamiento deberá realizarse en la mayor intimidad posible y en el menor plazo, para evitar que aparezca el rigor cadavérico y, posteriormente, el cadáver pueda ser trasladado al tanatorio. El amortajamiento consiste básicamente en: – Desconectar y retirar los dispositivos, sondas y catéteres que tuviera el cadáver. – Retirar los objetos personales del cuerpo. – Asear el cadáver. – Taponar los orificios naturales, por donde es frecuente que el cadáver pierda sangre o secreciones, mediante algodones o gasas. – Cerrar los ojos y la boca del cadáver y, si no fuera posible, anudar una venda desde el mentón a la cabeza. – Sujetar los tobillos con una venda. – Colocar el cadáver encima de una sábana grande (sudario) en posición de decúbito supino con brazos (palmas hacia abajo) y piernas extendidas de forma alineada sobre la cama, antes de que actúe el rigor mortis. También se puede cruzar las manos sobre el abdomen. – Doblar la sábana de forma que cubra todo el cadáver e identificarlo con una etiqueta colocada en un lugar bien visible. – Cubrir el cuerpo totalmente con otra sábana o con una funda con cremallera fabricada específicamente para envolver cadáveres y pasarlo a una camilla para su traslado al mortuorio. El traslado al mortuorio deberá realizarse, una vez recibido el parte de traslado correspondiente, por lugares poco frecuentados y de una forma discreta frente al resto de los enfermos o familiares que los visitan. Si al cadáver debiera realizársele previamente una autopsia, deberá ser conducido por el celador hasta la sala correspondiente, donde será depositado en una cámara frigorífica. El Estatuto de Personal no Sanitario establece con respecto a las funciones del Jefe de Personal Subalterno: “Es misión suya informar a los familiares de los pacientes fallecidos en la Institución, sobre los trámites precisos para llevar a cabo los enterramientos, y si es necesario los pondrán en contacto con la oficina administrativa correspondiente para completar dicha información”.

2.2.3. Zona mortuoria hospitalaria El complejo de la zona mortuoria requiere de: a) Espacios para: recepción de cadáveres desde dentro y fuera del hospital, depósito de cadáveres: – Realización de autopsias y traspaso del cadáver a los trabajadores de la funeraria.

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– Estancia de familiares para ver y acompañar al cadáver. Cada vez en este apartado es más utilizado los tanatorios de empresas funerarias privadas no pertenecientes al hospital, estas sobre todo dan servicios de vela de cadáveres y traslado a cementerio.

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b) También se requiere de entradas para depósito de cadáveres (ocultas si es posible a la vista del público), estas entradas deben ser dos: una interna desde el hospital y otra externa. c) El complejo requiere de una zona de transición entre las áreas de: depósito de cadáveres (zona limpia) y área de disección (zona sucia). d) Despachos para manejo de documentos por parte de: patólogos, técnicos, clínicos, personal de funeraria, etc.

Entre la zona de depósito y la zona externa encontramos: – Los vestuarios, adyacentes a la zona de disección, sin pasillos, con otra entrada desde el área limpia. Femeninos y masculinos (ropa protectora, material de ducha). – Barreras físicas: que marquen los límites entre zona limpia y zona sucia, invitando al personal ajeno a mantenerse en la zona limpia.

2.2.3.1. Depósito de cadáveres – Para unos días se recomiendan 4 ºC, si han de estar más tiempo, más frío. Existe normativa autonómica (Islas Baleares) que obliga para que un cadáver pueda ser sometido a refrigeración, deben haber transcurrido, al menos, cuatro horas del fallecimiento. – Cámaras frigoríficas adecuadas con puertas a ambos extremos (disección-tanatorio), con bandejas metálicas con ruedas.

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2.2.3.2. Almacén de piezas – Separados de las otras zonas, para guardar las piezas en formol. – Con sistema de extracción de aire para prevenir aumento de gases de formol (máximo permitido 2 ppm).

2.2.3.3. Despacho y teléfono – Línea de teléfono externo con sistema de manos libres, para hablar con clínicos, funeraria… mientras se realiza la autopsia.

2.2.3.4. Área de disección – Superficies no porosas de limpieza fácil y con drenaje rápido. – Actualmente, mesas de acero inoxidable (la porcelana y la cerámica se deterioraban con facilidad). – Sistema propio de ventilación y extracción de aire. Drenaje extractor para las mesas de disección. – Luminosidad intensa adecuada, con capacidad mayor en las zonas de particular interés para prevención de infecciones o cortes para detección de lesiones sutiles. – Para disección de órganos, tras la extracción del cuerpo, se ha usado una mesa pequeña sobre la mesa de disección. Lo mejor es una zona más amplia con: mesa grande, armario para instrumental y agua para lavar órganos durante la disección.

2.2.3.5. Área de observación – Médicos clínicos, postgrado, estudiantes de medicina, enfermería, técnicos, pueden observar las autopsias que se les autorice. Suelen venir con sus ropas de hospital debiendo evitar la diseminación de infecciones por las salas del hospital. – Zona limpia, separada del área de disección por pantalla transparente y sistema para comunicación oral. El flujo de aire no vendrá desde la zona “sucia”.

3. Actuación en las salas de autopsias y los mortuorios 3.1. Actuaciones en las salas de autopsias y tanatorios 348

La autopsia o necropsia es la intervención que se realiza en un cadáver para examinar sus órganos con el objetivo de averiguar las causas de la muerte. Existen dos tipos de autopsias: clínica y médico-forense.

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La autopsia la realizará el personal médico especializado y consiste en la apertura del cráneo, tórax, abdomen y raquis del cadáver. La apertura del cráneo se realiza mediante una incisión cutánea que va de una oreja (apófisis mastoide) a la otra, separando el cuero cabelludo y posteriormente se debe serrar la bóveda craneal con una sierra circular, se retira la bóveda craneal y se extrae el cerebro. La apertura del abdomen y tórax se lleva a cabo mediante una incisión desde el cuello hasta el pubis, posteriormente para la apertura completa del tórax se realiza una resección de la parte ósea que comprende el esternón y la parte anterior de las costillas. Posteriormente se extraen los órganos internos del tórax como corazón, pulmones, etc. Y los del abdomen como hígado, estómago, intestinos, etc. En apertura del raquis se coloca el cadáver en decúbito prono y se realiza una incisión sigue una línea media y vertical sobre la apófisis espinosa. Para abrir el conducto raquídeo se secciona las láminas vertebrales.

3.1.1. Autopsia clínica Etimológicamente el término “autopsia” deriva del griego y significa “ver uno mismo”, es decir, “ver con los propios ojos”. El termino “necropsia” también procede del griego y significa “observar un cadáver” “ver un cadáver” o “examen de un cadáver”. La autopsia clínica se regula en España mediante la Ley 29/1980, de 21 de junio, de Autopsias Clínicas y el Real Decreto 2230/1982, de 18 de junio, sobre Autopsias Clínicas. La autopsia clínica es el procedimiento postmortem que estudia las alteraciones morfológicas de los órganos y tejidos como consecuencia de la enfermedad. Determina, por tanto, la naturaleza y extensión de la misma, comprueba los resultados del tratamiento médico o quirúrgico e investiga el posible componente contagioso, hereditario o transmisible. Todo estudio anatomopatológico postmortem, independientemente del tamaño de la muestra (autopsia parcial o completa) o de la técnica empleada, tiene la categoría de autopsia o necropsia, sin embargo “no se entiende formalmente como autopsia las tomas de muestras y exploraciones realizadas dentro de las veinticuatro horas siguientes al fallecimiento, con el objetivo de comprobar la causa de la muerte. Las autopsias clínicas, según su procedencia, pueden ser: a) De pacientes ingresados en el propio hospital: autopsias clínicas hospitalarias, desglosadas por Unidades o Servicios. b) De pacientes no ingresados en el propio hospital (Urgencias, Hospitalización Domiciliaria, Centros de Salud, domicilios) o de pacientes provenientes de otros hospitales: autopsias clínicas extrahospitalarias. c) Autopsias fetales: son las autopsias practicadas a los fetos fallecidos antes de nacer. Los criterios para establecer lo que es una autopsia fetal no están establecidos homogéneamente en todos los hospitales, lo que dificulta comparar cuantitativamente la actividad de este tipo de autopsias. Sería adecuado poder delimitar en los fetos lo que corresponde a biopsia y lo que es autopsia. Dentro de los criterios que establecen la autopsia fetal, encontramos:

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1. Criterios biológicos: el período fetal, comienza a partir de la décima semana de gestación, después de finalizar el período embrionario. 2. Criterio temporal: corresponde al segundo trimestre de gestación, que comienza a partir de la 12 semana de la fecha de fertilización, que corresponde a la 14 semana desde el primer día del último período menstrual normal, que es la forma de valorar habitualmente la edad de gestación. Si se aplicara este criterio temporal, habría que considerar autopsias fetales a partir de la 14 semana de gestación. 3. Criterio de viabilidad: las muertes fetales de menos de 22 semanas de gestación, o de menos de 500 gramos, corresponden a fetos que no son viables. Son definidos según la OMS como abortos, y deben ser considerados como biopsia o patología quirúrgica. La autopsia fetal hace referencia, según este criterio, a la practicada a un feto muerto en la fase fetal intermedia y la fase fetal tardía.

3.1.1.1. Situaciones en las que está indicada la práctica de la autopsia clínica – Muertes en las que la autopsia pueda contribuir a la explicación de las complicaciones médicas surgidas. – En los casos en los que la causa de la muerte o el diagnóstico principal no sea conocido con seguridad. – Casos en los que la autopsia aporte a la familia o a la sociedad en general datos importantes. – En caso de muerte inesperada o inexplicable tras procedimiento diagnóstico o terapéutico, sean médicos o quirúrgicos. – Muerte de pacientes que participaban en protocolos de investigación hospitalaria. – Muertes aparentemente naturales no esperadas o inexplicables, no sujetas a la legislación forense (autopsias médico-legales). – Muertes por infecciones de alto riesgo y enfermedades contagiosas. – Todas las muertes perinatales o infantiles precoces. – Muertes por enfermedades ambientales o laborales. – Muertes de donantes de órgano, en vida, en los que se sospeche la existencia de algunas enfermedades que pueda repercutir al receptor. – Muertes ocurridas en las primeras 24 horas tras el ingreso en un hospital. – Muertes que pudieran estar influidas por una estancia hospitalaria.

3.1.1.2. Utilidad de la autopsia clínica 350

– Control de calidad hospitalaria: confirmando diagnósticos clínicos, completándolos y a veces refutándolos.

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– Colaboración con Organismos de Gestión y Estadística Sanitaria: registros de mortalidad, tumores, etc., aportando datos. – Formación de estudiantes de Medicina y Médicos Especialistas en Anatomía Patológica. – Sesiones: conferencias clínico-patológicas con presentación de casos abiertos y/o cerrados. – Proveedora de órganos, tejidos y extractos: que puedan servir para ser utilizados en beneficio de los vivos, siempre que se cuente con la autorización de los familiares directos. – Investigación: el estudio de un grupo de pacientes sometidos a estudio necrópsico puede llevar a la identificación de una enfermedad desconocida o conocida, que se sospechaba. – Contribución social: aparición o confirmación de enfermedades profesionales, que deben tener compensación económica, descubrimientos inesperados de enfermedades contagiosas y demostración de enfermedades de carácter familiar.

3.1.1.3. Sala de autopsias Condiciones de los locales para la realización de estudios autópsicos clínicos: – Sala de autopsias con una superficie mínima de veinte metros cuadrados, dotada con una mesa de autopsias, agua corriente: fría y caliente, sistema de aspiración, desagüe accesible, mecanismo antirretorno, iluminación eléctrica adecuada, ventilación directa o forzada y, en cualquier caso, extractores de aire directos al exterior. – Refrigeradores de cadáveres con capacidad para dos cadáveres cada doscientas camas de hospitalización o fracción. – Aseos con duchas de agua caliente y fría. – Local de secretaría. – Laboratorio histopatológico, propio o concertado. – Archivo de piezas, preparaciones, informes y fotografías, propio o concertado. Todas las instalaciones estarán dotadas de mobiliario, utillaje e instrumental necesario.

3.1.1.4. Técnica de autopsia Se denomina técnica de autopsia al conjunto de operaciones encaminadas a investigar lesiones capaces de producir muerte. Deducimos, por tanto, dos consecuencias de esta afirmación: – Que la autopsia no es una disección general del cuerpo, sino que requiere una técnica anatómica minuciosa. – Debe respetarse toda anomalía y toda lesión que se encuentre, hasta la finalización de su estudio.

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Todas las incisiones cutáneas que se le realizan al cadáver deben ser lineales y perpendiculares a la superficie del cuerpo, para facilitar su posterior recomposición mediante el cosido de la piel. No debe olvidarse que el cuerpo que está en la mesa de autopsias era un paciente vivo y que se tiene que tratar con suavidad y respeto, en un ambiente de estudio científico y eficacia silenciosa. No se debe permitir la entrada a la sala de personal que no vaya a trabajar con el cadáver. Existen varias técnicas de autopsia, pero sus variaciones radican en el orden y forma de disección: a) Técnica de Virchow: consiste en la disección de los órganos por separado, comenzando por la cavidad craneal, y siguiendo por el cuello, cavidad torácica y abdomen. Es la más frecuente, realizada en los hospitales. b) Técnica de Ghon: consiste en extraer los órganos en tres bloques, cuello y tórax, abdomen y retroperitoneo, realizándose la disección separada de cada bloque. c) Técnica de Letulle: se trata de la extracción en un solo bloque de todas las vísceras. La disección se realiza fuera del cadáver.

3.1.1.5. Requisitos administrativos para realizar la autopsia clínica La Administración en la normalización de los documentos básicos de la Historia Clínica y su conservación, señalan los documentos mínimos necesarios para la realización del estudio postmortem: – Datos de identificación y ubicación o procedencia del paciente. – Resumen de la Historia Clínica especificando los tratamientos y/o técnicas quirúrgicas realizadas al paciente y diagnóstico clínico. – Anotaciones sobre la posible causa de la muerte. – Riesgos especiales que obliguen al patólogo a tomar medidas de autoprotección. – Certificado de muerte cierta: emitido por el médico que solicita la autopsia. – Certificado de autorización de estudio necrópsico, según modelo normalizado, que incluye el consentimiento informado.

3.1.1.6. Proceso general para realizar la autopsia clínica El responsable de la autopsia clínica debe ser un patólogo (prosector), pero puede ser realizada por un Médico Residente en Anatomía Patológica bajo la supervisión del patólogo. En la realización del procedimiento tendremos en cuenta:

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– Permiso o autorización para efectuar la autopsia. Debe constar el nombre del fallecido, fecha y lugar. El permiso lo dan los parientes más próximos (primera línea de consanguinidad), cónyuge, padre o madre, hijo o hija. Si no existen parientes directos la autorización la efectuará la persona que se hace cargo del funeral. Esta autorización se da por escrito.

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– Resumen de datos clínicos. En el informe del paciente, constará su nombre, edad, sexo, nombre del hospital, número de la Seguridad Social, de la Historia Clínica y la fecha y hora de la muerte. Además se acompañará de un resumen de su patología actual, antecedentes, examen físico, datos de laboratorio, estudios complementarios, y del curso clínico de su enfermedad, diagnóstico final y nombre y firma del médico responsable; este resumen irá acompañado de la Historia clínica. – Comprobar la identidad del cuerpo. – Revisión de Instrumentos. Antes de proceder a la realización de la autopsia deberán estar dispuestos todos los instrumentos y materiales que se vayan a utilizar. Estos instrumentos y materiales estarán en una mesa auxiliar o en el extremo de la mesa de autopsias. El técnico con la ayuda del celador es el responsable de que todo esté correctamente preparado. La falta de material o equipo necesario se considera una negligencia grave.

– Registro de datos. Se realizará a medida que avanza la procesión. Las descripciones más exactas son las efectuadas a medida que se diseca. – Indumentaria apropiada. La indumentaria será cómoda y consta de delantal de material plástico debajo de la bata de operaciones, mascarilla y gafas para evitar enfermedades infecciosas, los guantes de goma tendrán el tamaño adecuado al prosector. Los zapatos serán especiales y en el caso de que no se tengan, deberán usarse calzas de un solo uso. Después de realizada la necropsia se recomienda la ducha del personal que intervenga. – Planificación de la autopsia. Los materiales a utilizar y sobre todo en el caso en el que se crea que se deban tomar cultivos o muestras para técnicas especiales deberán tenerse preparados los recipientes adecuados. – Cuidado del cadáver. Se deben tener las mismas consideraciones que con el cuerpo vivo. Se creará un ambiente de respeto e intimidad. No se permitirá la entrada a personas ajenas a la realización de autopsia. – Fases de la autopsia clínica: *

Examen externo: datos de identidad (peso, talla, color de la piel y ojos), datos sobre los datos de la muerte (fenómenos cadavéricos) y datos sobre la causa de la muerte.

*

Examen interno: existen varias técnicas para la apertura de las cavidades corporales, pero la más utilizada es la de Virchow.

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3.1.2. Autopsia médico legal Se denomina también judicial, forense, médico forenses u obducción. Se define como “la que realizan por disposición de un magistrado, médicos oficialmente designados, con el fin de establecer la causa y mecanismo de la muerte, de un adulto, de un niño, recién nacido, de un feto o de restos humanos”. De acuerdo con las normas internacionales y lo establecido en nuestra legislación, son causas de Autopsia Médico Legal obligatoria las siguientes: – Muertes violentas: homicidios, suicidios y accidentes (tráfico, laborales y domésticos). – Muertes no violentas: muerte súbita (brusca o inesperada), muerte natural sin tratamiento médico reciente, muerte natural con tratamiento médico pero ocurrida en circunstancias sospechosas, muertes pos-aborto provocado, productos de aborto con muerte sospechosa y muerte por infanticidio. – Muertes misceláneas: *

Muerte de personas detenidas en centros de detención carcelaria, centros de menores, prisiones, etc.

*

Muertes sospechosas de personas que mantienen litigios.

*

Muerte de pacientes por procedimientos clínico-quirúrgicos.

*

Cadáveres no identificados.

3.1.3. La actuación del celador en las autopsias Tomado como referencia el Estatuto de Personal no sanitario se le atribuye a los celadores la siguiente función en relación a la autopsia: “Ayudarán a la práctica de autopsias en aquellas funciones auxiliares que no requieran por su parte hacer uso de instrumental alguno sobre el cadáver. Limpiarán la mesa de autopsias y la propia sala” No obstante la Dirección General del extinto INSALUD (actualmente denominado INGESA), por resolución de 22 de mayo de 1981, debido al carácter especial de las funciones realizadas por los celadores en las salas de autopsias, decidió crear un puesto de trabajo específico denominado “Celador Auxiliar de Autopsias”, retribuido por encima del resto de puestos de trabajo de su misma categoría, tal y como recogen las distintas ordenes de confección de nóminas. Teniendo en cuenta esta resolución en la práctica hospitalaria las funciones que realiza el Celador Auxiliar de Autopsias se pueden concretar entre otras en: – Transporte del cadáver desde el depósito hasta la mesa de autopsias. 354

– Colocar el cadáver en la mesa donde se haya de practicar la autopsia, desamortajándolo si fuera necesario.

ACTUACIÓN DEL CELADOR EN RELACIÓN CON LOS PACIENTES FALLECIDOS [[[[\

– Preparar el cadáver para realizar la autopsia, así como efectuar los movimientos del mismo que fueran necesarios para su práctica. – Auxiliar al médico durante la autopsia en aquellas prácticas instrumentales no específicas de profesionales titulados. – Cualquier otra misión de carácter auxiliar que le fuere encomendada por el personal médico en relación con la práctica de autopsias y las actividades habituales de anatomía patológica (pesaje de órganos, anotaciones, almacenamiento de órganos, etc.). – Limpieza externa e interna del cadáver, rellenando los huecos viscerales (generalmente con papel de celulosa). – Recomponer y asear el cadáver una vez efectuada la autopsia. – Volver a amortajar y colocar el cadáver en el mortuorio, cuidando del aspecto externo del difunto. – Limpiar la mesa, la sala y el material de autopsias. – Vigilar que no acceda a estas dependencias más que el personal autorizado para ello. – Introducir en cubos herméticos restos humanos para su traslado e incineración por una empresa autorizada. – Entregar las muestras orgánicas (las biopsias serán trasladadas al laboratorio de Anatomía Patológica donde serán procesadas y archivadas por un Técnico Superior en Anatomía Patológica y Citología) o de otro material en los servicios correspondientes. – Además le corresponde el traslado de comunicaciones verbales, documentos y objetos, que le sean confiados por sus superiores.

3.1.4. Equipos, instrumental y material de autopsias Una sala de autopsias estará equipada con los siguientes medios: – Mesa de operaciones o mesa de autopsias. Presentará las siguientes características: a) Deben ser de diseño sencillo, de acero inoxidable, con bordes sobreelevados o de piedra. b) Debe contar con un sistema de drenaje, manguera con rociador y estar provista de un reservorio para el agua y un lugar destinado al instrumental.

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c) La mesa deberá estar diseñada con unos parámetros determinados: 2,10 m de longitud por 0,75 m de anchura para que pueda albergar cadáveres de todas las tallas. Uno de sus lados puede estar graduado en centímetros para facilitar la lectura de la talla. d) Constará de: conexión eléctrica, lavabo ahondado para la apertura intestinal, conexión para aspirador, destinado a la extracción de líquidos y limpieza de cavidades del cuerpo, sistema de balanza ubicado en una mesa contigua, para la pesada de vísceras… e) Mesita anexa para colocar los distintos objetos que se van a necesitar en el curso de la autopsia, cuyo tablero sea de metal o de cristal para facilitar su limpieza. También es aconsejable disponer de otra para practicar los cortes de las vísceras. – Equipo de dictado accionado por pedal. – Equipo fotográfico. – Equipo de rayos X. – Campana extractora para eliminación de olores desagradables. – Congelador. – Sierra. – Balanza. – Microscopio de disección. – Depósito de formol. – Caja de instrumental. – Pila con agua. – Estantes.

3.1.4.1. Material e instrumental indispensable en una sala de autopsia El material requerido para llevar a cabo una autopsia completa es muy variado. Nos limitaremos a una enumeración del material básico. Dentro del material inicial de una autopsia común, debemos disponer de: 1. Instrumentos para seccionar partes blandas y cartílagos: – Cuchillos: grandes y pequeños, condrótomos, cerebrótomos, mielótomos, escalpelos, etc. – Tijeras: grandes y pequeñas, para bronquios, vasos y conductos, abotonados, especiales para corazón, intestinos (enterótomo), etc.

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2. Instrumentos necesarios para la sección de huesos: costótomo, legras, sierras (de arco, de hilo, de cadena, eléctrica), escoplos (recto, en T, en bayoneta), martillos, pinzas de huesos, etc.

Sierra para material óseo

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3. Instrumentos de prensa: pinzas de disección, de dientes de ratón, de forcipresión, clamps o enteróstatos, erinas, etc. 4. Instrumentos de medición: regla graduada, doble decímetro, compás de espesor, cono para la medición de los orificios valvulares cardíacos, cucharones, copas graduadas, balanza. 5. Medios de sutura: agujas rectas y curvas, hilo. 6. Instrumentos accesorios: navaja barbera, sonda acanalada, estilete, lente de aumentos, zócalos de madera, bocales y frascos para recoger vísceras, portaobjetos, asas de platino, tubos de ensayo estériles, medios de cultivo. 7. Medios de reproducción gráfica: equipo fotográfico y de vídeo. 8. Bisturí o un cuchillo corto; utilizado para la incisión de la piel y apertura de cavidades.

9. Tijeras de disección: – Con las dos puntas romas que permitirán hacer disecciones sin dañar ningún órgano. – Con una punta roma y una aguda. 10. Enterótomo; tijera especial que se utiliza para apertura de intestinos, estómago o tráquea. Para cortar con el enterótomo, se mete por el orificio por el que salga luz la punta redondeada y con el filo de la punta aguda corta. Este instrumento se utiliza para no dañar las paredes de los órganos. 11. Sonda metálica; su diámetro oscila entre 1 y 4 mm de diámetro. Sirve para explorar el conducto de la uretra, el conducto cístico, las arterias coronarias y el útero. 12. Costótomo; es una especie de tijera muy grande que corta los cartílagos costales. Sus dos puntas son agudas. 13. Sistema de aumento (lupas estáticas, lentes de dentista, microscopio de disección, etc.). A todos estos materiales imprescindibles deben añadirse utensilios de limpieza (gasas, esponjas, etc.), jeringas y agujas estériles para extracción de líquidos para cultivo, material portaagujas de sutura, recipientes de distintos tamaño para depositar los órganos y diferentes líquidos de fijación según las necesidades.

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3.1.4.2. Ropa protectora – Gorro que cubra completamente el pelo. – Gafas protectoras con visor. – Mascarilla quirúrgica. – Camisa o bata quirúrgica. – Pantalones de quirófano. – Botas de agua o zuecos de goma. – Protectores de plástico para los brazos. – Bata larga. – Delantal impermeable largo. – Guantes de látex, con buen refuerzo en la mano no dominante (izquierda o derecha; zurda). Todo, salvo botas y gafas, debe desecharse o lavarse adecuadamente después de la autopsia. Botas: se introducen en baño desinfectante al acabar la autopsia en recipiente situado entre los baños y la zona de disección.

3.2. Medidas de prevención en la sala de autopsias y tanatorios El trabajo del celador en la sala de autopsias conlleva una serie de actuaciones y trabajos con diferente instrumentación cortante, lo que hace que sea necesario el conocimiento preciso de las medidas profilácticas a llevar a cabo. 1. Guantes – Se recomienda el uso de guantes de látex y desechables. – Éstos son la protección de barrera más importante en este servicio. – Los guantes se deben usar siempre que:

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*

Se vaya a tocar directamente sangre y fluidos corporales así como en el manejo o limpieza de los instrumentos.

*

Manipulen objetos que se retiren del cuerpo catéteres, sondas, etc., es decir, cualquier objeto utilizado en procedimientos invasivos.

*

Cuando el celador tenga heridas o cortes en las manos, ya que constituirían una puerta de entrada de gérmenes.

Si durante el trabajo los guantes se deterioran o se rompen el celador se lavará inmediatamente las manos y se colocará un par nuevo.

ACTUACIÓN DEL CELADOR EN RELACIÓN CON LOS PACIENTES FALLECIDOS [[[[\

2. Batas Las batas que se suelen usar son desechables, es decir, de un solo uso. Con la correcta colocación de las batas se impide que existan salpicaduras de sangre que alcancen al tronco o a las extremidades. Las batas actuales son perfectamente impermeables por lo que la seguridad es mucho mayor. 3. Mascarillas y gafas Las mascarillas y las gafas, al igual que las batas, se utilizan para prevenir las salpicaduras de los fluidos corporales. Asimismo existen enfermedades que se transmiten por las vías respiratorias (tuberculosis, etc.). Ante estas situaciones se recomienda el uso de mascarillas de alta resolución para evitar el contagio. 4. Lavado de manos El procedimiento del lavado ordinario de manos es uno de los pilares básicos para evitar la contaminación a través de microorganismos.

5. Pasos a seguir ante una exposición accidental con fluidos corporales Aunque se utilicen perfectamente los medios de protección pueden existir situaciones en las cuales exista una exposición accidental con sangre u otros líquidos corporales. En estos casos la manera de proceder es: – En caso de pinchazo o cortes: *

Retirar el objeto punzante.

*

Limpiar la herida con abundante agua y dejar que la sangre fluya durante 2 o 3 minutos.

*

Utilizar algún antiséptico y cubrir con un apósito.

*

Comunicación del incidente al Servicio de Medicina Preventiva del hospital.

– Si la piel no ha sufrido ninguna lesión o herida en la solución de continuidad, se procederá al lavado de manos con agua y jabón. Si la sangre entra en contacto con las mucosas se lavará inmediatamente con agua. 6. Actuación sobre las instalaciones y limpieza de grandes superficies Entre los desinfectantes más comúnmente utilizados se encuentran: – Agua oxigenada o peróxido de hidrógeno. Se trata de un antiséptico catalogado como débil. Su mecanismo de acción consiste en aportar oxígeno a los tejidos. Es empleada para la limpieza de heridas y para facilitar la retirada de apósitos.

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– Yodo. Este sí está catalogado como un desinfectante potente (el que más sobre piel no lesionada) y de acción rápida, pero presenta el inconveniente de que es muy neutralizable. – Fenoles. El fenol puro no se usa ya como antiséptico, lo que se emplean son sus derivados. El más utilizado de todos ellos es el hexaclorofeno. Se emplea sobre todo en el lavado quirúrgico. – Biguanidas. La forma de utilización más conocida es la Clorhexidina (Hibitane®, AlcoAloe©). Esta última se puede emplear en solución acuosa o en solución alcohólica al 0,5-1-2%. Se usa para el lavado quirúrgico y para la desinfección de objetos pequeños, sobre todo de caucho y polietileno.

– Compuestos clorados. Dichos compuestos presentan la propiedad de que, cuando son disueltos en agua, ejercen sobre el lugar donde han sido empleados una triple acción: desinfectante, decolorante y desodorante. En la actualidad son los más empleados para la desinfección de suelos y superficies en la sala de autopsias. Un referente claro de este grupo lo componen las lejías (hipoclorito sódico). – Detergentes. Son utilizados para la limpieza de superficies y de instrumental quirúrgico, pero como desinfectantes son unas sustancias débiles, por lo que generalmente van asociados a otro tipo de sustancia para así poseer una mayor capacidad como desinfectante. Además de desinfectar ejercen también un efecto desodorante sobre la piel. – Formol. Empleado en la desinfección de instrumentos y excretas y como preservador para el mantenimiento de cadáveres o restos de los mismos. Las piezas extraídas durante una necropsia se guardarán en recipientes con formol. Presenta como gran inconveniente que es cancerígeno. – Alcoholes. Están catalogados dentro del grupo de los desinfectantes de bajo poder. Están en desuso, aunque todavía se siguen empleando para la desinfección de pequeñas zonas cutáneas, como ocurre cuando se va administrar una inyección por vía intramuscular o endovenosa, cuando se va a extraer sangre, etc. Es también utilizado en el laboratorio por su capacidad de fijación.

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A su vez es muy importante la utilización de correctos sistemas de iluminación, ventilación y tomas de agua corriente. La mesa de autopsia debe ser de acero inoxidable para poder llevar a cabo una buena desinfección.

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7. Instrumental El instrumental, siempre que se pueda, será desechable y, en caso de que no lo sea, se procederá de la siguiente forma: – Utilizar guantes para su limpieza. – El material se lavará previamente antes de enviarlo al departamento de esterilización. – Aclarar con abundante agua corriente. – Envío al departamento de esterilización.

8. Levantamiento de carga Las lumbalgias suelen ser problemas habituales en personas que levantan cargas. El trabajo en los servicios de tanatorios y autopsia se desarrolla en parte manipulando cadáveres, por lo que las técnicas correctas de manipulación deben ser conocidas.

4. Unidades de psiquiatría: la actuación en relación al enfermo mental 4.1. Introducción Con la Ley General de Sanidad en el año 1986 (Ley 14/1986, de 25 de abril) se produjo la plena equiparación del enfermo mental con los demás pacientes y usuarios que requieren servicios sanitarios y sociales, sobre la base de la plena integración de las actuaciones relativas a la Salud Mental en el sistema sanitario general (art. 20 LGS). Como consecuencia, en el ámbito de la Salud Mental, las Administraciones Sanitarias competentes adecuarán su actuación a los siguientes objetivos: – La atención a los problemas de salud mental de la población se realizará en el ámbito comunitario, potenciando los recursos asistenciales a nivel ambulatorio y los sistemas de hospitalización parcial y atención a domicilio, que reduzcan al máximo posible la necesidad de hospitalización.

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– Se considerarán de modo especial aquellos problemas referentes a la psiquiatría infantil y psicogeriatría. – La hospitalización de los pacientes por procesos que así lo requieran se realizará en las unidades psiquiátricas de los hospitales generales. – Se desarrollarán los servicios de rehabilitación y reinserción social necesarios para una adecuada atención integral de los problemas del enfermo mental, buscando la necesaria coordinación con los servicios sociales. – Los servicios de salud mental y de atención psiquiátrica del sistema sanitario general cubrirán, asimismo, en coordinación con los servicios sociales, los aspectos de prevención primaria y la atención a los problemas psicosociales que acompañan a la pérdida de salud en general. En aplicación de estos objetivos: 1. La Salud Mental se aborda desde la Atención Primaria y de la Atención Especializada, para ello se han creado múltiples dispositivos en ambos niveles asistenciales que asisten al enfermo mental en el ámbito extrahospitalario. 2. Han ido desapareciendo los Hospitales Psiquiátricos o Manicomios que aislaban al «loco» de la sociedad y del resto del sistema sanitario. En efecto, la red de Hospitales Psiquiátricos constituía un subsistema sanitario propio y excluido del Sistema de la Seguridad Social hasta la Ley General de Sanidad. El propósito de la LGS es integrar al enfermo mental en el sistema general de asistencia sanitaria. 3. Se han creado, en los Hospitales Generales, Unidades de Psiquiatría/Salud Mental de pacientes agudos como una unidad asistencial especializada más del Centro para ingresar a los enfermos mentales que, finalmente, requieren hospitalización.

4.2. Concepto de Psiquiatría y Salud Mental Entendemos por psiquiatría aquella rama de la medicina que tiene por objeto el estudio, diagnóstico, tratamiento y prevención de las enfermedades mentales, así como de ciertos trastornos de la personalidad y la conducta. También trata de evitar y poner remedio a ciertas variantes psíquicas anormales. Entendemos como anormal a lo que se desvía de la normalidad. Se considera como normal lo que coincide con el término medio y como anormal lo que se desvía apreciablemente de éste hacia arriba o hacia abajo (en términos estadísticos). 362

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Hasta hace poco tiempo, toda la atención sanitaria estaba centrada en la enfermedad; actualmente, el énfasis se sitúa cada vez más en la promoción y prevención de la salud. La definición de la OMS sobre la salud deja claro que el estado mental forma parte de la idea de salud de las personas y de las sociedades. Según la OMS, se define la salud como el estado completo de bienestar físico, psíquico y mental, y no solamente la ausencia de enfermedades. Y la salud mental como la capacidad para conseguir unas relaciones armoniosas con los demás y para participar o contribuir de manera constructiva a la modificación del medio social o físico. ¿Es posible tener un adecuado nivel de salud sin salud mental?, la respuesta es claramente negativa. A pesar de ello, la sociedad sigue marcando unas líneas de comportamiento y de pensamiento, unos elementos culturales que sistemáticamente excluyen esta parte del ser humano relegándola a lo marginal. La asistencia psiquiátrica ha estado segregada del resto de la atención sanitaria, hasta que la Ley General de Sanidad lo recuperó en la red asistencial general. En los últimos años la asistencia psiquiátrica ha cambiado en muchos aspectos. Se han creado centros de salud mental, hospital de día, pisos protegidos, comunidades terapéuticas… desapareciendo el llamado manicomio, donde se intentaba encerrar y alejar al enfermo mental de la población sana. Actualmente, los manicomios han dado paso a las unidades de agudos de los hospitales, donde se tratan casos de carácter temporal.

4.3. Recursos asistenciales en Salud Mental Nos referimos a todos los dispositivos integrados en el área de Salud, encaminados a la prevención, asistencia y rehabilitación de las personas. La distribución de estos recursos se atiene a determinaciones de tipo epidemiológico, existiendo un reparto proporcional al censo demográfico. La salud mental en nuestro país está conformada por: a) Dispositivos sanitarios. b) Dispositivos intermedios o rehabilitadores.

4.3.1. Dispositivos sanitarios 4.3.1.1. Centro de salud mental La estructura asistencial está sectorizada y dividida en áreas sanitarias que dependen de las respectivas Comunidades Autónomas. También existen conciertos entre el Servicio Sanitario Público y otras instituciones de carácter privado. El objetivo de la red asistencial es la atención psiquiátrica especializada a pacientes remitidos desde la Atención Primaria o de otros niveles sanitarios, con seguimiento continuado. Para ello se realizarán consultas de acogida, consultas de revisión, psicoterapias individuales, de grupo, de pareja, administración de medicación y otros tratamientos, seguimiento de enfermería, asistencias domiciliarias, etc. 363

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Se constituye con un equipo multidisciplinar en el que se incluyen psiquiatras, psicólogos, enfermeros, trabajadores sociales, auxiliares de enfermería y celadores, principalmente.

El Centro de Salud mental es la vía de acceso al resto de dispositivos sociosanitarios en este campo de la salud

4.3.1.2. Unidad de hospitalización psiquiátrica (unidades de corta estancia) Son unidades adecuadas a la hospitalización de pacientes con enfermedades mentales, localizadas la mayor parte en Hospitales Generales. Están sectorizadas, y se coordinan con el resto de los recursos de salud mental y asistencia psiquiátrica. Se encuentran atendidas por un equipo multidisciplinar. Trabajan las 24 horas del día, y se dedican a la atención de los siguientes casos: – Cuando la patología presentada pueda ser una amenaza para el propio paciente o para los demás. – Fracaso de tratamientos ambulatorios en otras instituciones. – Separación del entorno sociofamiliar, por ser negativo para el paciente o viceversa, cuando la enfermedad del paciente no puede ser atendida en condiciones por la familia. – Evaluación y proceso diagnóstico. – Desintoxicación.

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– Enfermedad física que se agrava con patología psíquica.

Unidad de hospitalización psiquiátrica

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4.3.1.3. Hospital de día Es una alternativa al ingreso total; se puede definir como una hospitalización parcial. Se debe realizar una programación individual que comprenda: tratamientos, psicoterapia, terapia ocupacional, socioterapia y reeducación. El horario generalmente es de mañana y media tarde (9 h a 17 h), y se permanece en el propio domicilio el resto del tiempo. El tratamiento tiene una duración de uno a seis meses.

4.3.2. Dispositivos intermedios o rehabilitadores 4.3.2.1. Centro de día También denominados centros de rehabilitación psicosocial. Trabajan con pacientes crónicos en situación de dependencia o con medio sociolaboral desestructurado. Su finalidad es la recuperación de habilidades o destrezas para integrarse en la sociedad. Se debe llegar a la autonomía e independencia. Se utilizan técnicas de psicoterapia individuales, grupales, terapias ocupacionales, etc.

4.3.2.2. Centro de media estancia También denominados unidades rehabilitadoras de media estancia. Pertenecen al nivel terciario y su objetivo es la rehabilitación del paciente después de haber pasado un ingreso de 6 a 12 meses. Utiliza terapias de grupo, individuales, terapia ocupacional y formación en actividades y oficio.

4.3.2.3. Centros de larga estancia También denominados unidades residenciales-rehabilitadoras de larga estancia. Son centros para pacientes sin autonomía, que carecen de recursos sociofamiliares; son pacientes que no pueden seguir ningún tratamiento rehabilitador.

4.3.2.4. Talleres ocupacionales Estos centros proporcionan a los pacientes derivados de otros recursos asistenciales, una formación, orientación y adiestramiento en el trabajo de manera considerada «protegida». Posteriormente estos pacientes pasan a talleres protegidos, donde se les acercará al mundo laboral.

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4.3.2.5. Pisos protegidos Se les considera de carácter terciario, y la mayoría de sus pacientes derivan de otros recursos rehabilitadores. Su finalidad es que consigan llevar una vida completamente autónoma, en régimen de convivencia de grupo y bajo supervisión de un trabajador social. Tiene carácter transitorio; sin embargo, en algunos casos en los que no se dispone de recursos laborales, sociales o familiares, puede llegar a ser permanente. Estos pisos varían en número de ocupantes, grado de autonomía, movilidad de los integrantes, autonomía económica, sexo, etc.

4.4. Principales patologías en Salud Mental 4.4.1. Trastornos del estado de ánimo/afectividad Afecto es un término que se refiere al tono emocional de una persona, que da color a su vida psíquica. Oscila entre la euforia y la tristeza en condiciones normales, y no interfiere en la vida habitual. Cuando estos estados de ánimo interfieren en el comportamiento ordinario, se habla de trastornos afectivos. Las emociones son manifestaciones afectivas de la mente y se desarrollan en forma de modificaciones en el organismo. Efectivamente, los estados emocionales van acompañados de temblores o bien tensión muscular, sequedad de la boca, lagrimeo, taquicardia, palidez por vasoconstricción periférica, etc. La regulación nerviosa de las manifestaciones emocionales radica en una serie de centros conectados entre sí y hace muy complicado el estudio fisiológico. La neurosis es un trastorno emocional y se diferencia de la psicosis en que es reconocido por el paciente afectado, mientras que los pacientes psicóticos ignoran su propio estado debido a la alteración que presenta su integración mental. Las neurosis emocionales aparecen en pacientes con shock emocional. La OMS (Organización Mundial de la Salud) define la neurosis como trastornos mentales sin base orgánica demostrable en los que el paciente puede tener considerable introspección y tiene indemne el sentido de la realidad, de forma que habitualmente no confunde sus experiencias subjetivas y fantasías mórbidas con la realidad externa. La conducta puede estar seriamente afectada, pero la personalidad no está desorganizada. Según el DSM-IV los trastornos del estado de ánimo o afectivos se clasifican, a su vez, en tres grupos: 1. Episodios afectivos: – Episodio depresivo mayor. Trastorno afectivo mayor caracterizado por un humor disfórico persistente acompañado de ansiedad, irritabilidad, temor, trastornos del sueño y del apetito, disminución de la energía, sentimientos de culpabilidad, disminución de la concentración, pensamientos de muerte o suicidio (comprobar que no tiene a su alcance medios con los que pueda autolesionarse). 366

– Episodio maníaco. En el episodio maníaco encontramos un estado de ánimo anormalmente elevado, expansivo o irritado y dura por lo menos una semana.

ACTUACIÓN DEL CELADOR EN RELACIÓN CON LOS PACIENTES FALLECIDOS [[[[\

– Episodio mixto. Se dan episodios tanto maníacos como depresivos y con un período de tiempo al menos de una semana de duración. Se pasa de la alegría a la tristeza y se acompañan de síntomas del episodio maníaco y depresivo mayor. 2. Trastornos depresivos: – Trastorno depresivo mayor. Está caracterizado por uno o más episodios depresivos mayores, pero sin episodios maníacos, mixtos o hipomaniacos. Este trastorno puede ser un único episodio o recidivante. Su riesgo se da con mayor frecuencia en mujeres. – Trastorno distímico. Es un trastorno que se caracteriza por un estado de ánimo crónicamente depresivo, con una duración de al menos dos meses, la mayor parte del día. 3. Trastornos bipolares. Según la OMS «constituye una psicosis afectiva que puede aparecer ya en forma depresiva, ya maníaca, en forma sucesiva o con un intervalo de normalidad». Se le denomina también psicosis afectiva bipolar, psicosis fasotímica y ciclotimia. Los síntomas y signos de los estados depresivos son: – Manifestaciones emocionales de afecto o estado de ánimo tales como depresión, tristeza, desesperación, desaliento, vacío, anhedonia o incapacidad para sentir placer, baja autoestima (sentimientos negativos acerca de sí mismo), sentimientos de inutilidad, vergüenza y culpa, ansiedad o agitación, ira, dependencia y conducta absorbente, dudas de sí mismo y sentimientos de impotencia. – Manifestaciones como: ideas cognitivas tales como inquietud, preocupación, autocrítica, pensamientos de autodevaluación, ideas lentas y empobrecidas, dificultad para pensar, alteración de la memoria y de la concentración, lapsos cortos de atención, negación de perspectivas o expectativas, indecisión, ambivalencia, exageración de los problemas, percepción e imagen del propio cuerpo distorsionadas, excesiva preocupación por la salud física (puede progresar hacia delirios somáticos), alucinaciones (delirios de autodevaluación), e ideas de muerte o suicidio. – Manifestaciones de conducta y motivacionales, tales como retraso psicomotor (habla lenta, falta de energía, fatiga), agitación psicomotora (incapacidad para estar sentado tranquilo, yendo de un lado para otro, retorciéndose las manos y estirándose o frotándose el pelo, la piel, la ropa u otros objetos), discurso elaborado, expresión facial triste, falta de atención a la higiene personal, pasividad y dependencia, ataques de fobia o pánico, lloro, llanto, evitación, escapismo y abandono. – Manifestaciones de síntomas físicos, tales como aumento o disminución del apetito, pérdida o aumento de peso, insomnio (dificultad para dormir, sueño interrumpido, despertar temprano), estreñimiento, sequedad de boca, dolores generalizados, impotencia, pérdida de deseo sexual, dolores de cabeza y visión borrosa.

4.4.2. La ansiedad El temor y la ansiedad son una experiencia universal. Se siente ansiedad desde el nacimiento, y los métodos que se aprenden para combatirla forman la base de la personalidad. La ansiedad no se puede considerar por sí sola como un estado patológico. Se podrá considerar como tal cuando su duración e intensidad sean excesivas.

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La ansiedad es un trastorno neurótico cuando se caracteriza por cansancio mental, alteraciones de la personalidad, estado intenso de la ansiedad, pensamientos obsesivos y actos compulsivos, que producen sentimientos de angustia y sufrimiento desproporcionados a la realidad de la situación. Según Bernard Chauveau, la ansiedad y angustia son independientes de cualquier objeto o situación real. Es un sentimiento de peligro indefinible; es la espera de una amenaza inminente. Resumiendo: la ansiedad es «un miedo sin causa». Este es el motivo por el que se diferencia del miedo. Existen varios tipos de ansiedad: – Trastorno por ansiedad simple: no tiene tratamiento farmacológico, siendo el equipo de salud el que colabora para una resolución positiva. – Trastorno por ansiedad generalizada: la alteración emocional es de carácter más o menos persistente con tendencia a la cronicidad. Se trata con terapias de apoyo y relajación. – Trastorno de ataque de angustia: crisis recurrentes de angustias que surgen espontáneamente. Sólo se ve seguro con un profesional a su lado. – Trastornos fóbicos: rasgo especial, es la presencia de un temor irracional y persistente ante un objeto específico, actividad y situación que determina una conducta de evitación (evitación, negación, racionalización...) del objeto o situación temidos: *

Agorafobia: temor a los espacios abiertos.

*

Fobia social: el sujeto teme y evita situaciones en las que puede estar expuesto a las miradas de otros.

*

Fobia simple: temor irracional a situaciones concretas, distinta de las dos fobias anteriores.

Los síntomas y signos de la ansiedad son: Ira, hostilidad, sentimientos «inestables», alteraciones en el apetito, ya sea aumento o disminución, expectativas inquietantes y aprensión intensa. Dolor torácico, malestar, quemazón, achaques, palpitaciones, sensación de opresión y sofoco, sequedad de boca, disnea, etc.

Psicopatología Alteraciones de la sensopercepción Trastornos centrales de las sensaciones – Hiperestesia. Aumento de la percepción o sensibilidad sensorial. Se presentan en neurosis (hipocondrías, depresiones, ansiedades). – Hiperalgias. Aumento de dolor persistente, sordo y por lo general de intensidad moderada. – Hiperacusia. Los sonidos se perciben con mayor intensidad de lo normal. – Hipoanalgesias. Disminución de dolor. – Analgesia. Carencia de dolor sin pérdida de consciencia. 368

.../...

ACTUACIÓN DEL CELADOR EN RELACIÓN CON LOS PACIENTES FALLECIDOS [[[[\

.../... Errores sensoriales – Ilusiones: percepciones reales alteradas (en síndromes encefálicos agudos y psicosis). Se falsifica la percepción del objeto. – Alucinaciones: percepciones sin objeto real. El paciente tiene el convencimiento absoluto de que se trata de algo real. No es voluntario. No se debe confundir con delirios, que constituyen trastornos del pensamiento. Pueden ser visuales, acústicas, gustativas olfativas... Alteraciones del pensamiento Según el curso del pensamiento – Fuga de ideas: se observa en los estados maníacos; se nota porque el paciente empieza a hablar sin parar, pasando de un tema a otro. El individuo presenta distraibilidad por las cosas de alrededor, lo cual conduce a que se aparte del tema que estaba tocando y prosiga con otro totalmente diferente. – Inhibición del pensamiento. Va ligado a cuadros depresivos; el sujeto tiene dificultad en el curso del pensamiento, que se ve enlentecido y con poca verbalización. Predominan los monosílabos. El paciente no tiene interés por la charla, puesto que tiene gran dificultad para cambiar de pensamiento, centrándose en uno solo. Todas las ideas son pesimistas, tristes, desagradables y desgraciadas. – Destrucción del caudal del pensamiento. El sujeto presenta disminución de la cuantía de conceptos, por lo que cuando quiere utilizarlos no los encuentra o presentan olvido. Aparecen dos síntomas muy habituales: *

Perseveración. La respuesta de la primera pregunta que se le formuló permanece en todas las preguntas. Es incapaz de cambiar el sentido de la respuesta. Se da una repetición persistente de palabras o ideas.

*

Confabulación. La respuesta no guarda relación con lo preguntado, se rellenan las lagunas con lo primero que se le ocurre.

– Pensamientos en conceptos no elaborados y próximos a lo sensorial. Se da en cuadros oligofrénicos donde faltan las ideas que no están ligadas a lo próximo y sensorial. No poseen la inteligencia necesaria para transmitir pensamientos alejados de lo sensorial. – Disgregación del pensamiento. Es la dificultad del esquizofrénico para articular sus pensamientos, ya que hay un desbordamiento de la canalización de los mismos produciéndose asociaciones imprevisibles que los dispersan. – Pensamiento inconexo. Es típico de las psicosis agudas orgánicas donde surge un estado confusional. Según el contenido del pensamiento – Ideas sobrevaloradas y obsesivas: ligadas a vivencias personales que ocupan el primer plano del pensamiento del sujeto. No se ven como inexactas; destaca la permanencia de estas ideas en el sujeto: ideas de inferioridad, prejuicios, machismo, racismo, etc. .../...

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.../... – Ideas obsesivas: se presentan en el sujeto constantemente; van a tener una valoración de absurdidad. El sujeto las ve como involuntarias pero las siente como impuestas, y el contenido es vivido como absurdo. Dan nombre a las neurosis obsesivas. – Ideas delirantes: son representaciones falsas irrebatibles por la lógica, ya que el individuo mantiene un alto grado de convicción (ejemplo, ideas delirantes de grandeza, de persecución, etc.). Constituyen el trastorno mental denominado paranoia. Según la forma del pensamiento – Autismo, que se define como un aislamiento en un mundo de fantasía, propio y artificial; el sujeto se desinteresa del mundo exterior y no siente necesidad de nada.

Alteraciones del lenguaje Trastornos del lenguaje primarios – Afasias. Se deben a una lesión cerebral localizada y afecta tanto a la lectura como a la escritura. Según la zona afectada por la lesión se verán alteradas unas u otras funciones del lenguaje. – Disfasias. Es un trastorno del lenguaje que afecta principalmente a la comprensión y a la expresión. – Dislalia. Consiste en la pronunciación errónea de determinados sonidos. El más frecuente es el rotacismo o dificultad para pronunciar la «r». El problema puede darse en cualquier fonema, o incluso en varios a la vez, con lo que el lenguaje puede llegar a ser ininteligible. Cuando este trastorno persiste más allá de los cuatro años de edad requiere la intervención del logopeda. Trastornos del lenguaje secundarios – Logorrea. Compulsión de hablar de forma acelerada. Se observa en los maníacos (llamada también: taquifasia, verborrea y bradifasia). – Mutismo. Renuncia a hablar. El sujeto no se expresa verbalmente. Se encuentra en diversos síndromes (cuadros depresivos, estados demenciales). – Musitación. Lenguaje demasiado bajito (estados demenciales). – Disartria. Dificultad para articular palabra (depresiones, autismo…). – Coprolalia. Lenguaje con tacos. – Disgregado. Palabras sueltas sin sentido (demencias). – Pararrespuestas. Acción de responder a cosas que no se les pregunta. – Estereotipia verbal. Es cuando la persona repite siempre lo mismo. – Tartamudez. Pacientes con ansiedad. 370

.../...

ACTUACIÓN DEL CELADOR EN RELACIÓN CON LOS PACIENTES FALLECIDOS [[[[\

.../... – Ecolalia. El paciente repite de forma automática lo que acaba de oír. Es involuntaria y carece de sentido. – Glosolalia o esquizofasia. Lenguaje incoherente en el que se utilizan formas sintácticas anormales. Típico del esquizofrénico agudo. – Neologismos (palabras inventadas). Característico de la esquizofrenia. Alteraciones de la consciencia – Confusión. El sujeto no recuerda lo que percibe, es incapaz de integrarlo en el pensamiento. Es una pérdida del control voluntario sobre las facultades intelectuales. Por lo tanto hay desconexión de los tres procesos psíquicos: percepción, recuerdo y pensamiento. – Delirio. Son trastornos de curso rápido que están unidos a trastornos sensoperceptivos (alucinaciones) y a la configuración que se hace de ellos (ideas delirantes). El pensamiento es incongruente o inconexo y casi siempre hay un sustrato orgánico que lo justifique: delirium tremens (alcoholismo), delirios causados por fiebres altas… – Estados crepusculares. El crepúsculo se presenta como una situación borrosa donde las percepciones están dificultadas; se falsean las situaciones, es como si se recordara en sueños. Su aparición es repentina y su desaparición también, y son estados cortos en el tiempo. Suelen aparecer en enfermedades orgánicas (lesiones cerebrales, reacciones exógenas agudas, etc.), en cuadros histéricos y en la epilepsia. – Hipervigilia. Sensación subjetiva de claridad mental, que no se relaciona con una mayor atención real y que puede acompañarse de distraibilidad. Alteraciones de la atención y orientación Perturbaciones de la atención – Distraibilidad: concentración de la atención por poco espacio de tiempo y ante múltiples estímulos. Suele acompañarse de un estado de inquietud en el sujeto. – Inatención selectiva: bloqueo de las cosas que generan ansiedad. – Trastorno de la sugestionabilidad. – Folie á deux: enfermedad emocional comunicada entre dos o tres personas. – Hipnosis: modificaciones de la consciencia inducidas artificialmente. Perturbaciones de la orientación – La desorientación orgánica (dificultad para situarse correctamente en cuanto fecha, hora, lugar...). – La doble orientación (el paciente se orienta respecto a parámetros incorrectos o correctos, alternativamente). – Falsa orientación: el paciente se maneja por sus propios parámetros incorrectos. .../...

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.../... Alteraciones de la memoria Alteraciones cuantitativas – Hipermnesia. Aumento anormal de la capacidad de recordar en determinadas situaciones. – Amnesia. Incapacidad para el recuerdo de forma total o parcial. Puede ser: *

Retrógrada (respecto al período previo a la aparición del trastorno).

*

Anterógrada (comprende el período siguiente a la aparición del trastorno).

*

Lagunar (respecto a un período concreto).

*

Afectiva (ciertos factores afectivos y emocionales hacen que la persona olvide acontecimientos determinados de su vida).

Alteraciones cualitativas – Paramnesia. Lo constituyen los falsos recuerdos, las distorsiones y los errores amnésicos patológicos. Puede referirse al recuerdo y al reconocimiento. – Paramnesia del recuerdo. Se trata de una distorsión del recuerdo que la persona hace respecto a situaciones ya vividas. – Paramnesia del reconocimiento. El sujeto distorsiona el reconocimiento de lo vivido, quizá por una codificación errónea. Alteraciones de la afectividad – Tristeza patológica. La persona se siente abatida y triste, con una disminución de su autoestima. Se acompaña de aislamiento, inhibición psicomotriz, tendencia al llanto, etc. Es característica de la depresión. – Angustia patológica. La angustia es un estado de inquietud que el sujeto no puede concretar; es una situación de miedo que tiene la característica de la expectativa, y que mantiene al paciente en estado de alarma, a la espera de que algo le suceda. – Alegría patológica. El paciente se siente eufórico, enérgico, optimista, hiperactivo y con una alta autoestima. Se acompaña de expresividad, desinhibición, atención fugaz, hiperactividad motora, verborrea, etc. Es característica de episodios maníacos. Pero también puede aparecer en cuadros hipomaniacos cuando va acompañado de esquizofrenia o neurosis. – Labilidad afectiva. Variabilidad en la afectividad del paciente, que se manifiesta por cambios súbitos que no guardan relación con los estímulos externos. Suele aparecer en los estados demenciales. Psicopatología de la psicomotricidad – Estereotipia. Es la repetición continua e innecesaria de un movimiento simple (rascar, flotar) o complejo (alisarse el cabello). Determinados movimientos se estereotipan y el sujeto los ejecuta de manera repetitiva, perdiendo finalmente el sentido que tenían en un momento determinado. 372

.../...

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.../... – Tics. Son movimientos rápidos automáticos, repetidos e involuntarios. Aumentan en situaciones de ansiedad. – Catalepsia. Actitud de inmovilidad mantenida por el sujeto, incluso con posturas que suponen incomodidad; se acompaña con otros síntomas como obediencia automática, negativismo, y estupor. – Ataxia (trastorno patológico). Caracterizado por la disminución de coordinar movimientos. La marcha tambaleante y el desequilibrio postural se deben a lesiones de la médula espinal o cerebelo que pueden ser, a su vez, secuelas de traumatismos del parto, trastornos degenerativos, neoplasias, infecciones... – Agitación psicomotriz. Es la alteración motora más frecuente. Se trata de movimientos rápidos, continuos y sin finalidad aparente. En muchos casos va acompañada de agresividad hacia sí mismo o hacia los otros. Puede aparecer en cuadros depresivos y psicóticos, pero también suelen ser consecuencia del consumo de drogas, alcohol o determinados medicamentos, así como de diversos trastornos orgánicos cerebrales. – Estupor. Es un estado de paralización del cuerpo acompañado de mutismo que puede durar desde segundos a semanas. – Temblores. Movimientos musculares rápidos, involuntarios y rítmicos que afectan especialmente a la cara, cabeza y extremidades. – Convulsiones. Son contracciones bruscas e incontroladas de la musculatura voluntaria. Son características de la epilepsia y de algunas enfermedades tóxico-infecciosas. – Espasmos. Se trata de contracciones musculares involuntarias, exageradas y persistentes que pueden afectar tanto a la musculatura voluntaria como a órganos internos.

Psicopatología de la inteligencia – Retraso mental. Funcionamiento intelectual por debajo del promedio, que aparece junto a déficit de adaptación, y que se manifiesta durante el período de desarrollo. Coeficiente Intelectual; menor 69 (deficientes), entre 70 y 79 (borderline o de inteligencia límite), entre 90 y 109 (inteligencia normal), entre 110 y 119 (superdotado) y mayor de 140 (genio). Conceptos básicos de psicopatología

4.4.3. Trastornos obsesivo-compulsivos Según la OMS la definición que se da a estos trastornos es: estados cuyo síntoma sobresaliente es un sentimiento de compulsión subjetiva (que debe ser resistido) para efectuar alguna acción, persistir en una idea, recordar una experiencia o rumiar acerca de un asunto abstracto. Los pensamientos no deseados que se entremeten, la insistencia de las palabras o ideas, las reflexiones... son percibidas por el

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paciente como inapropiadas o carentes de sentido. La idea obsesiva es reconocida como ajena a la personalidad, pero proveniente de dentro de sí misma. Las acciones obsesivas pueden adquirir un carácter casi ritual con el fin de aliviar la ansiedad. Las tentativas para desechar los pensamientos que no son aceptados pueden conducir a una lucha interna más acentuada con ansiedad intensa. Se caracteriza por la incapacidad de resistir la intrusión de pensamientos o ideas persistentes, irracionales e incontrolables, o temores contrarios a la forma de ser de la persona. Suele aparecer después de la adolescencia, originándose temor, sentimientos de culpa y anticipación del castigo. El tratamiento se puede basar en la psicoterapia para descubrir los temores básicos y para ayudar al enfermo a distinguir los peligros objetivos de los imaginados.

4.4.4. La conducta psicótica Los trastornos psicóticos se caracterizan por una importante alteración del yo y sus funciones, que produce graves distorsiones en el pensamiento y en la percepción de la realidad. La manifestación más importante de las psicosis es la esquizofrenia. A continuación enunciamos los distintos tipos de psicosis y nos centraremos en la esquizofrenia: – Esquizofrenia. – Trastorno delirante o paranoide. Es una enfermedad mental crónica que presenta un único síntoma importante: ideas delirantes o paranoia secundaria, ideas falsas absurdas, patológicas, pero derivadas de sucesos vividos por el sujeto y que son comprensibles psicológicamente. – Trastorno psicótico breve. Este trastorno es de inicio agudo, pudiendo aparecer de forma repentina o como consecuencia de un acontecimiento estresante. Su sintomatología se caracteriza por la presencia de delirios, alucinaciones de cualquier tipo y confusión mental. La sintomatología es cambiante y variable, tanto en forma como en intensidad y su duración es de días o semanas. Es de buen pronóstico. – Psicosis puerperal. Es un trastorno psicótico agudo que aparece la primera semana después del parto, es de carácter transitorio y presenta episodios de confusión mental, hiperactividad o inhibición de trastorno afectivos. – Trastorno esquizofreniforme. Sus síntomas son similares al trastorno esquizofrénico pero su evolución no es mayor de seis meses, y por tanto no produce un deterioro de la actividad social ni laboral. – Trastorno esquizoafectivo. Se caracteriza por síntomas similares a la esquizofrenia, a los que se les suma algún trastorno del estado del ánimo o de tipo afectivo (depresivo, maníaco o maníaco-depresivo).

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– Otras psicosis: trastorno psicótico compartido. Trastorno psicótico por enfermedad médica, psicosis confusoníricas o psicosis de Korsakoff (trastorno psicótico por abuso de sustancias en este caso alcohol).

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Esquizofrenia La OMS la definió como (1958) grupo de psicosis en las que se presenta una deformación fundamental de la personalidad, una distorsión característica del pensamiento, una sensación de ser dominado por fuerzas extrañas, delirios que pueden ser extravagantes, percepción perturbada, anormalidades en el aspecto y que no se ajustan a la situación real y autismo. Sin embargo, se mantiene usualmente una consciencia clara y una capacidad intelectual intacta. Es una psicosis de inicio precoz, de curso crónico, que se caracteriza por una gran distorsión de la realidad, con trastornos del lenguaje y la comunicación, aislamiento social y desorganización y fragmentación del pensamiento, la percepción y las reacciones emocionales. Con frecuencia hay también apatía y confusión, delirios y alucinaciones, formas del lenguaje peculiares con evasividad, incongruencias y ecolalia, conducta extraña y labilidad emocional. Este trastorno puede ser leve o requerir una hospitalización prolongada. No se conoce su etiología (origen), aunque, por lo general, se invocan factores genéticos, bioquímicos, psicológicos, interpersonales y socioculturales. El tratamiento consiste en la administración de tranquilizantes y antidepresivos junto con ansiolíticos. La terapia ambiental y la psicoterapia de grupo pueden resultar muy útiles para conseguir un ambiente adecuado en el cual el paciente pueda ponerse en contacto con la realidad, aumentar su capacidad de comunicación y aprender a adaptarse al estrés.

4.4.5. Las demencias La demencia se caracteriza primariamente por el deterioro de la memoria y los múltiples déficit cognitivos, así como sus efectos sobre la personalidad y la conducta de la persona. La demencia es un síndrome adquirido, producido por patología orgánica, que en un paciente sin alteración del nivel de conciencia ocasiona un deterioro persistente de varias funciones mentales superiores, y provoca una incapacidad funcional en el ámbito social. Suele ser de curso progresivo y crónico. Existen varias clasificaciones. Se distinguen entre enfermedad degenerativa del tipo Alzheimer y la demencia vascular. La primera suele aparecer en general entre los 55-64 años, y es más frecuente en mujeres. La segunda incluye un grupo heterogéneo en cuanto al origen y evolución. En su evolución se pueden diferenciar: período de comienzo (reacción depresiva, trastornos del sueño, de la memoria, errores de cálculo, etc.; puede durar de 1 año a 3); período de estado o de confirmación de la demencia (desorganización intelectual que lleva a la desorientación espacio-temporal, manifestaciones sexuales, actos incoherentes y antisociales, inicio de la incontinencia esfinteriana, etc.; puede durar de 2 a 10 años); período avanzado en la demencia confirmada (grave deterioro intelectual, descontrol de esfínteres, decadencia física y moral, agravación de la sintomatología motora y muerte psíquica que antecede a la física). Hay que aclarar que, aunque la demencia suele aparecer en la vejez, no debe considerarse como una consecuencia normal del proceso de envejecimiento, sino que es un estado patológico.

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4.4.5.1. Alzheimer “Proceso degenerativo con cuatro estadios de gravedad y dependencia. De curso crónico. Inicio insidioso (pérdida de memoria) hasta alcanzar un estadio máximo incapacitante”. Demencia presenil caracterizada por confusión, inquietud, agnosia, alteraciones del lenguaje, incapacidad para realizar movimientos intencionados y alucinaciones. El paciente puede caer en hipomanía, rechazar los alimentos y perder el control de la función esfinteriana. Los hallazgos patológicos son las placas miliares de la corteza y la degeneración fibrilar en las células piramidales ganglionares. No existe tratamiento para la curación, pero el mantenimiento de una nutrición adecuada puede retrasar la progresión de la enfermedad.

Etiología La etiología de tipo Alzheimer es desconocida aunque algunos estudios apoyan que es de transmisión genética. Las investigaciones demuestran que en familias con esta demencia, más de un miembro está afectado. Otros estudios señalan que los agentes virales, desórdenes metabólicos, y los pesticidas son causa de esta demencia, pero estos estudios no son concluyentes.

Clínica Período inicial o estadio inicial (leve) En esta etapa temprana la actividad social y laboral está alterada pero se mantiene la capacidad para el autocuidado. Este estadio tiene una duración aproximada de 2-4 años y se observan: – Pérdida lenta y progresiva de la memoria, incapacidad de asimilar nueva información, pérdida de la capacidad de abstracción. – El paciente en esta fase se encuentra apático y desinteresado. – Comienzan las alteraciones del lenguaje (afasia). Tiene dificultad para nombrar personas y cosas (agnosia). – Desorientación espacial, no reconoce bien el lugar donde está. – Cambios de humor y síntomas de depresión. En esta etapa el paciente es capaz de mantener una conversación, comprende bien y utiliza los aspectos sociales de la comunicación.

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Fase confusional o estadio II (moderado) Este período puede comprender de dos a diez años. Surgen problemas de orientación temporo-espacial, pérdida de comunicación interpersonal, la motilidad espontánea disminuye. Comienzan los trastornos apráxicos: “incapacidad de vestirse si se altera el orden de las ropas”. También existe agnosia y problemas de cálculo simple. Dentro de las alteraciones del lenguaje, en esta fase encontramos: – Ecolalia: repetición de palabras que se le dirigen. – Palilalia: repetición de palabras que él mismo dice. – Logoclonía: repetición de la última sílaba. Es descuidado en su higiene personal. Como compensación a su falta de memoria, a veces confabula o dice reconocer lo que realmente no reconoce. Aparecen signos psicóticos, como alucinaciones e ilusiones. Es necesaria la ayuda de un cuidador. Fase terminal o estadio III (severo) En esta fase el paciente tienen importantes deterioros tanto psíquicos como orgánicos. Hay rigidez generalizada, posición fetal y crisis epilépticas. Los pacientes se muestran profundamente apáticos, perdiendo las capacidades automáticas adquiridas como lavarse, vestirse, andar o comer. Presentan una cierta pérdida de respuesta al dolor. La pérdida de peso es importante. El enfermo presenta incontinencia y es totalmente dependiente. Los pacientes terminan encamados, con alimentación asistida y suelen fallecer por neumonía, septicemia u otra enfermedad accidental.

4.4.5.2. Demencia vascular Se caracteriza por un deterioro progresivo de la función intelectual debido a una enfermedad cardiovascular. Los síntomas son: alteraciones de la memoria, alteración del juicio, mal control de los impulsos y alteración del pensamiento abstracto. Pueden aparecer delirios y alucinaciones. Puede presentar hiperactividad o inactividad. Los hiperactivos padecen deambulación, confusión y agitación. La demencia vascular se cree que es debida a la hipertensión arterial, la enfermedad vascular extracraneal y la enfermedad valvular del corazón; todo esto lleva a la formación del trombo que lleva a la disfunción cardiovascular.

4.4.5.3. Enfermedad de Pick Forma de demencia presenil que aparece en personas de mediana edad. Este trastorno afecta sobre todo a los lóbulos frontales y temporal del cerebro y produce típicamente una conducta neurótica con desintegración lenta del intelecto, la personalidad y las emociones.

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4.4.5.4. Demencia senil Trastorno mental orgánico propio del envejecimiento. Se debe a la atrofia generalizada del cerebro sin signos de afectación cerebrovascular. Los síntomas más importantes son pérdida de memoria, alteración del juicio, disminución de los valores morales y estéticos, afectación del pensamiento abstracto, períodos de confusión, fabulación e irritabilidad, todo ello en un grado mayor o menor. Este trastorno, de naturaleza irreversible, es más frecuente en la mujer que en el hombre, sigue un curso progresivo y puede ser una forma tardía de la enfermedad de Alzheimer.

4.5. La actuación del celador en relación con el enfermo mental En una unidad de agudos de salud mental de un hospital, el celador realiza las siguientes funciones: – Cuida del entorno ambiental de los pacientes, levantando persianas por la mañana y bajándolas por la noche. Favorecerá el descanso nocturno controlando los ruidos. – Vigila a los pacientes ante posibles agresiones o autolesiones. Las unidades de agudos poseen sistemas de seguridad para evitar “accidentes” en pacientes con ideas delirantes o suicidas; para ello se utilizan enchufes e interruptores especiales, las ventanas poseen una cerradura para ser abiertas, sistemas antiincendios, etc.

– Ayuda al aseo personal de los pacientes que lo precisen. – Vigila a los pacientes que no quieren asearse para que lo hagan. – Controla el acceso y la circulación de las personas por la Unidad/Servicio. – Recoge medicación y otros productos de la farmacia en carros de unidosis. – Anima y acompaña a los pacientes con prescripción médica a pasear por las zonas ajardinadas contiguas al centro sanitario. Es importante recomendar la realización de ejercicio físico. – Vigila a los pacientes en sus paseos o cuando salen al exterior en recintos acotados. 378

– Vigila el orden y la armonía entre los pacientes.

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– Ayuda al personal sanitario en la administración de inyectables y tratamiento de pacientes incapaces que se niegan a colaborar. – Colabora con el equipo de profesionales de la unidad en la reducción de pacientes agitados utilizando los medios adecuados. Por ejemplo, ayudando a sujetar a los pacientes alterados a los que hay que aplicar sujeción mecánica. – Vigila la puerta de acceso a la Unidad. Control de entradas y salidas. – Controla el suministro de tabaco a los pacientes que lo tienen permitido en su tratamiento. – Traslada pacientes a las Unidades y Consultas del Centro que sea preciso. – Trasladar a los/las enfermos/as en el servicio de ambulancias. – Recoge pedidos de los almacenes. – Realiza las funciones de traslado de documentación sanitaria y no sanitaria, así como, objetos o mobiliario de la unidad.

4.6. Actuación del celador ante una urgencia psiquiátrica 4.6.1. Actuación en pacientes con riesgo suicida – Orden médica escrita y motivada en hoja de curso clínico. – Evaluación diaria del nivel de precauciones contra el suicidio por su médico, actualizada en órdenes médicas. – Contacto personal continuo con algún miembro del equipo, con actitud de escucha. – Algún miembro del equipo asistirá a las actividades en común con estos pacientes (en la planta o fuera de ella), si así lo autoriza su médico, y siempre que sea posible. – Si precisa utilizar material de riesgo (máquinas de afeitar, etc.) permanecer a su lado mientras lo use. – Conocer la deambulación (situación) del paciente en cada momento. Siempre que sea preciso y si no hay otra opción permanecerá en el control de enfermería (si hay poco personal) o en aislamiento en caso de máxima vigilancia. – Controles frecuentes durante la noche.

4.6.2. Actuación en pacientes agresivos o agitados – El médico y la enfermera responsable del paciente deben ser avisados de inmediato. – Control ambiental, disminuyendo estímulos externos (iluminación excesiva, ruidos, voces, público, etc.). – Si fuera necesario se procederá al aislamiento y sujeción mecánica, siempre bajo prescripción médica. Este procedimiento se utilizará como ultimo recurso y sólo si otros métodos (verbal, ambiental, etc.) han fracasado.

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– En el momento de la reducción del paciente se procurará no causarle daño. – El resto de pacientes no deben colaborar en este procedimiento por lo que se pedirá que se retiren. – La sujeción se llevará a cabo por todo el equipo presente, incluido el médico psiquiatra. – Informar al paciente de todo el procedimiento que se va a realizar de forma clara y simple, si es posible, antes de actuar. – Si es en presencia de otros pacientes se hablará con ellos después de resolver la situación, para tranquilizarlos. – El médico realizará una valoración continua para comprobar el estado del paciente, indicando el momento de la liberación. Estas prácticas no se prolongaran más del periodo estrictamente necesario para alcanzar su propósito. – Información por parte del médico al paciente y a la familia, en el caso de que el paciente deba ser ingresado.

4.6.3. Protocolo de la sujeción mecánica y terapéutica En el campo de la salud mental siempre se han empleado tratamientos de tipo somático. A medida que avanzan las investigaciones sobre la fisiopatología de las enfermedades mentales, se van desarrollando nuevas modalidades de tratamiento somáticos más perfectas y sofisticadas. Al mismo tiempo, se siguen manteniendo modalidades terapéuticas tales como las restricciones, que fue uno de los primeros métodos de asistencia para los pacientes psiquiátricos. Actualmente existen tres tipos de contención del enfermo psiquiátrico que son la reducción verbal (tranquilizar, estimular la confianza, etc.), la farmacológica (fármacos para relajar al paciente) y la reducción física (algunos autores nombran una cuarta denominada reducción ambiental –control de los estímulos, espacios adecuados...–). A continuación desarrollaremos el procedimiento de reducción física:

4.6.3.1. La sujeción mecánica/física Consiste en el empleo de sistemas de inmovilización mecánicos para el tórax, las muñecas, los tobillos, etc. En esta era de preocupación por los derechos humanos y las libertades civiles, las sujeciones mecánicas o el aislamiento deben aplicarse con suma discreción y las máximas garantías de seguridad y debe estar siempre recomendada por un facultativo médico. La principal acción es impedir las conductas que obligan a utilizar las sujeciones mecánicas, este debe ser siempre el último recurso.

4.6.3.2. Indicaciones 1. Conducta violenta de un paciente que resulte peligrosa para él mismo o para los demás. 380

2. Agitación no controlable con medicamentos.

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3. Representan una amenaza para su integridad física debido a la negación del paciente a descansar, beber, dormir, etc. 4. En situaciones de riesgo que no puede ser controlado de ninguna otra manera, pueden contenerse temporalmente, para recibir la medicación, o durante largos periodos, si no se pueden administrar los fármacos o no le hacen el efecto esperado y continúan siendo peligrosos. Es frecuente que los pacientes sujetos se calmen después de transcurrido algo de tiempo. 5. A nivel psicodinámico, estos pacientes incluso pueden recibir con satisfacción el control de sus impulsos, pero deben estar indicados terapéuticamente.

4.6.3.3. Principios generales Son aplicables en cualquier situación, aunque no existen normas fijas sobre cómo hay que actuar ante una situación de violencia (muchas veces reina la improvisación). 1. Distraer al paciente: se intervendrá cuando exista un número suficiente de personas, cuatro o cinco, se informará al resto de compañeros a través del teléfono o la alarma. Mientras, se deberá vigilar y distraer la atención del paciente. Nos colocaremos a una distancia adecuada. Se le informará de que está perdiendo el control pero que se le va ayudar si él lo desea. Todo ello en un tono firme pero comprensivo. 2. Debe existir un plan de actuación preacordado. La implicación en la actuación de reducir al paciente debe ser de todo el personal, independientemente del estamento profesional. 3. Preparación del personal: debe despojarse de todo objeto peligroso para su integridad física y también la nuestra (gafas, relojes, pulseras, pendientes, etc.). 4. Evitar público: ya que el paciente va a adoptar una posición más heroica que la que tendría si estuviera solo. Además servirá para aumentar la ansiedad en los demás pacientes (especialmente en pacientes paranoides). 5. Momento de la intervención: en el momento que muestra signos de violencia inmediata: ejecuta actos violentos contra objetos, si observa personas cerca, actuará contra ellas. El momento indicado será: mientras destruye los objetos, cuando se detiene a recuperar fuerzas. 6. Número de personas: será de cuatro o cinco, es importante que el grupo sea lo más numeroso posible, porque una demostración de fuerza puede ser suficiente para interrumpir la acción. Cada una de las extremidades será sujetada por un miembro del equipo. 7. Actitud del personal: se va a reducir a un paciente con intención terapéutica. Deben disponerse de sedantes parenterales. Nunca utilizarlo como un castigo. 8. El personal será en todo momento: profesional, no mostrará cólera, ni afán de castigo, actitud enérgica pero amable, respetuoso, evitando golpearle o someterlo a posturas humillantes, se actuará impidiéndole el movimiento, evitar insultos, blasfemias. 9. Sujeción: cada miembro tiene asignada una extremidad. Se deben evitar los huesos largos y tórax, por riesgo de lesiones. Se sujetarán las extremidades en la zona más distal.

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10. Siempre debe estar autorizada por el médico, aunque sea de forma de verbal, pero siempre mejor por escrito en la hoja de órdenes médicas. 11. Se debe registrar minuciosamente la razón de la contención, la duración, el curso del tratamiento y la respuesta del paciente mientras esté sujeto. 12. Se deben emplear exclusivamente sistemas homologados de sujeción física (ejemplo; segufix£).

4.6.3.4. El equipo de sujeción de segufix£ Consta de distintos elementos: – Cinturón ancho abdominal. – Arnés hombros-tórax. – Tiras para cambios posturales. – Muñequeras. – Tobilleras. – Botones magnéticos. – Llaves magnéticas.

4.6.3.5. Técnica de la sujeción terapéutica Explicarle al paciente por qué se le va a sujetar: – Para sujetar a un paciente deberían estar un mínimo de cuatro personas. – Un miembro del equipo siempre debería estar visible para el paciente, y su cometido será tranquilizarle durante la sujeción. De esta manera se ayuda al paciente a aliviar su temor al desamparo, impotencia y pérdida de control. – Deberían sujetarse con las piernas extendidas y ligeramente abiertas para agarrarlas por los tobillos bien a las tiras del segufix£ o al travesero de la cama. – Los brazos extendidos a lo largo del cuerpo (no se deben entrecruzar) y separados ligeramente de éste, para sujetarlos por las muñecas, a las tiras del segufix£ o al travesero de la cama. – El tronco se debe sujetar firmemente a la cama con la correa especial (más ancha) diseñada para ese efecto. Cuidando que no esté floja, porque podría deslizarse por ella y ahorcarse, ni tampoco excesivamente fuerte, que le dificulte la respiración. – La sujeción debe permitir administrar perfusión endovenosa por el antebrazo, así como recibir líquidos o alimento. 382

– Mantener la cabeza del paciente ligeramente levantada para disminuir sus sentimientos de indefensión y para reducir la posibilidad de aspiración pulmonar.

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– Comprobar periódicamente cada poco tiempo las sujeciones por la seguridad y la comodidad del paciente. – Después de contener al paciente, el médico debe comenzar el tratamiento mediante una intervención verbal. – Incluso cuando están sujetos, la mayoría de los pacientes necesitan medicación antipsicótica de manera concentrada y por vía intramuscular. – Cuando el paciente esté bajo control, se deben ir eliminando las restricciones a intervalos de cinco minutos, hasta que el paciente tenga sólo dos. Las restantes se eliminaran al mismo tiempo, ya que el paciente no se puede contener con una sola sujeción. – La sujeción mecánica debe continuar el menor tiempo posible, a medida que el paciente se va tranquilizando se le deben ir retirando sujeciones. Prevenir los tromboembolismos: a) Para evitar tromboembolismos, sobre todo en ancianos, debe liberarse una extremidad de las cuatro cada 30 minutos. b) Para una inmovilización superior a las 24 h o en pacientes con factores de riesgo requerirá hacer profilaxis de trombosis, con heparina de bajo peso molecular (HBPM).

4.6.3.6. Acciones del equipo sanitario en un paciente sujeto terapéuticamente Mantener la dignidad y la autoestima del paciente porque la pérdida de control y la imposición de sujeciones mecánicas pueden resultar muy penosas para este: – Preservar la intimidad del paciente. – Explicar la situación a los otros pacientes sin revelar la información que el paciente considere confidencial. – Mantener contacto verbal con intervalos regulares mientras se halle despierto. – Implicar al paciente en planes para poder finalizar la sujeción mecánica. – Desacostumbrar progresivamente al paciente a la seguridad que supone un entorno de aislamiento. Mantener la integridad física porque ellos no van a poder atender sus necesidades fisiológicas y pueden sufrir los riesgos que implica la inmovilidad: – Comprobar las constantes vitales periódicamente (enfermero). – Ayudar al paciente en la higiene personal. – Acompañarle al cuarto de baño o proporcionarle cuña u orinal. – Regular y controlar la temperatura de la habitación. – Realizar los cambios posturales necesarios. – Almohadillar las sujeciones. – Ofrecer alimentos y líquidos si están prescristos por el médico. – Observarle frecuentemente y retirar todos los objetos peligrosos de su entorno.

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4.7. Internamiento del enfermo mental La Ley de Enjuiciamiento Civil (Ley 1/2000, de 7 de enero), en su artículo 763 , señala que el internamiento forzoso del enfermo mental, requiere para ello previa autorización judicial; y en la misma no se regula al internamiento voluntario, que es el más frecuente. Dentro del internamiento forzoso encontramos dos situaciones: 1.ª Internamiento urgente: en este caso se permite y recomienda el traslado del paciente de forma inmediata a un centro psiquiátrico por decisión médica o por la persona que esté al cuidado del interesado. Tal y como indica el art. 763, se dará cuenta dentro de las 24 horas primeras al Juez, o bien, si existieran problemas para ingresarlo, se solicitará en el Juzgado de Guardia su ingreso urgente con la documentación acreditativa de encontrarse en tal situación clínica. Ortega Monasterio y Talón Navarro (1986), dan como indicaciones médicas que aconsejan un internamiento forzoso las siguientes: 1. Riesgo de autoagresividad. 2. Riesgo de heteroagresividad. 3. Pérdida o grave disminución de la autonomía personal (con incapacidad para realizar las tareas de cuidado personal más necesarias). 4. Grave enfermedad mental, que aunque no incluya inicialmente ninguno de los supuestos anteriores, suponga un riesgo de agravación en caso de no ser adecuadamente tratada. 2.ª Internamiento ordinario no urgente: igualmente está contemplado en el art. 763 del CC y tiene las mismas indicaciones que en el ingreso urgente. Se solicitará a la autoridad judicial, bien por parte de familiares, tutores o centros asistenciales, la propuesta de ingreso del paciente, y el Juez, tras examen directo del afectado y el dictamen de un facultativo por él designado (Médico Forense u otro médico), para llegar a la existencia o no de una causa médica que justifique el ingreso, concederá o denegará la autorización del internamiento, poniéndolo en conocimiento del Ministerio Fiscal, como indica el art. 763 del Código Civil y a los efectos preventivos del art. 757 apartado tercero y art. 758. El Juez de oficio recabará información sobre la necesidad de proseguir el internamiento, cuando lo crea pertinente, y, en todo caso, cada seis meses, y acordará lo procedente sobre la continuación o no del internamiento (art. 211). La información el Juez la solicitará bien a los facultativos que le están asistiendo en el centro donde se encuentra ingresado el paciente, o puede indicar que sea reconocido y emitir informe al respecto por un Médico Forense o un médico especialista por él designado.

4.8. Traslado psiquiátrico 384

El celador es el personal encargado de acompañar al paciente psiquiátrico en su traslado tanto a unidades del mismo centro como a otras instituciones (ambulancia).

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Son pacientes que presentan especiales dificultades en el manejo previo y durante el traslado. En los casos de agitación psicomotriz será preciso la contención física y, en muchas ocasiones, la administración de fármacos que procuren la sedación suficiente, sin olvidar, en ningún momento, la utilización de habilidades comunicativas y otro tipo de intervenciones de tipo psicológico. No debería, en ningún caso, iniciarse el traslado de un paciente agitado hasta que se ofrezcan las garantías de seguridad imprescindibles para su realización.

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1. La actuación del Celador en unidades de urgencias y emergencias 2. Soporte Vital Básico 3. Urgencias respiratorias: oxigenoterapia

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La actuación del Celador en unidades de urgencias y emergencias

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1. La actuación del Celador en unidades de urgencias y emergencias 1.1. La organización de las urgencias 1.1.1. Concepto Los dispositivos de urgencias sanitarias tienen como finalidad garantizar a los usuarios del Sistema Sanitario Público una atención sanitaria durante las 24 horas del día, para tratar los procesos que no admiten demora y que, por tanto, no son susceptibles de someterse a los tiempos de espera de la asistencia ambulatoria y de internamiento ordinarios o programados. Urgencia médica es toda situación que lleva al paciente, testigo o familiares, a solicitar asistencia médica inmediata. Emergencia médica real es un tipo agravado de urgencia en la que existe «un peligro inmediato, real o potencial, para la vida del paciente, o riesgo de secuelas graves permanentes, si no recibe atención sanitaria cualificada sin demora».

1.1.2. Dispositivos de urgencias a) Como antecedentes tenemos: – El Servicio Nocturno de Urgencias, creado en 1948 por el Instituto Nacional de Previsión. – Los Servicios de Urgencia de la Seguridad Social, creados en 1964. – Los Equipos de Cirugía de Urgencia. – Las Casas de Socorro municipales. b) Actualmente distinguimos: – Unidades de Urgencias hospitalarias. – Unidades de Urgencias extra–hospitalarias: *

Servicios Normales de Urgencias.

*

Servicios Especiales de Urgencias.

*

Servicios de Urgencias de los Centros de Salud o Puntos de Atención Continuada (PAC).

*

Servicios de Urgencias y Emergencias Sanitarias «061» «112», SAMU, SOS emergencias, etc.

1.1.2.1. Unidades de Urgencias hospitalarias

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Son los Servicios de Urgencias de los hospitales generales y de especialidades. Orgánicamente pertenecen al Servicio especializado de Cuidados Críticos y Medicina Intensiva del hospital (también denominado Cuidados Críticos y Urgencias) en el que se ubican. Prestan asistencia sanitaria especializada las 24 horas. Ello quiere decir que el paciente será atendido en urgencias, en su caso, por el médico especialista en la patología que presenta.

LA ACTUACIÓN DEL CELADOR EN UNIDADES DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS [[[[\

A) Descripción Todo hospital debe garantizar la asistencia en todo momento a cualquier tipo de urgencia médica, tanto interna como externa, bien de forma completa o bien parcial, para, una vez asistida, poder remitirla a otro centro de nivel superior. Según los servicios que sea capaz de ofertar el Servicio de Urgencias de un hospital, podemos distinguir hospitales de: – Nivel 1. Es el de menor especialización. – Nivel 2. Aumenta el número de especialidades médicas con respecto al anterior. – Nivel 3. hospitales de referencia en los que se atienden urgencias de todas las especialidades médicas. B) Plan de Urgencias Los fines y objetivos de la unidad de Urgencias se plasmarán en el Plan de Urgencias, en el que se tendrán en cuenta los fines y objetivos generales del hospital, según el nivel que este ocupe en la estructura sanitaria de la Comunidad Autónoma. El Plan de Urgencias del hospital se integrará en el Plan General hospitalario, e incorporará las propuestas del Servicio de Medicina Intensiva y de Urgencias, al que se adscribe el Área de Urgencias, y de las demás unidades médicas y de enfermería. En cuanto a la organización, el Plan de Urgencias deberá incluir una descripción detallada de la unidad. Contemplará, al menos, los siguientes apartados: – Organigrama, personal de la unidad y recursos materiales. – Funciones, competencias y responsabilidades del personal. – Programas sobre procedimientos y cuidados a realizar, así como sus responsabilidades y limitaciones. – Protocolo de asistencia sanitaria de urgencias.

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– Circuito administrativo. – Circuito asistencial. – Historia Clínica. – Programa de formación continuada del personal. – Sistemas de control y evaluación de resultados. C) Zonas diferenciadas En la unidad de Urgencias se distinguen las siguientes zonas y áreas de trabajo: – Área de admisión de enfermos.

– Área de espera de pacientes y acompañantes. – Área de boxes: son cuartos o habitaciones de reconocimiento de pacientes, dotados con el instrumental suficiente para la práctica de la medicina de urgencias. – Área de observación: es la zona en que los enfermos quedan encamados para observación clínica de su proceso, antes de decidirse su ingreso en planta de hospitalización o el alta. – Área de SVB (Soporte Vital Básico). – Área de emergencias. – Área de asistencia específica de algunas especialidades. – Despachos de responsables médicos y de enfermería. D) Equipamiento Los medios técnicos asistenciales con que se cuenta en urgencias son: – Oxígeno y medios para su administración. 390

– Equipo de ventilación mecánica asistida.

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– Desfibrilizador cardíaco con sincronizador. – Equipo de monitorización cardio-respiratoria. – Laringoscopio y tubos endotraqueales. – Equipos de aspiración gástrica y traqueobronquial. – Equipos de traqueotomía y toracocentesis. – Equipos para drenaje pleural y pericárdico. – Equipos para cateterización uretral. – Torniquetes y material para clampajes vasculares. – Instrumental de cirugía menor. – Equipos de atención obstétrica urgente. – Medicamentos. – Equipos para infusión parenteral y administración de sangre y hemoderivados. E) Asistencia Todas las especialidades médicas con que cuente el hospital son susceptibles de ser atendidas por el Servicio de Urgencias, al menos integradas en otras especialidades más generales (por ejemplo, el médico internista de urgencias atenderá las urgencias de reumatología, dermatología, endocrinología, etc.). La asistencia sanitaria prestada por la Unidad de Urgencias del hospital comprende: – Régimen ambulatorio: asistencia en urgencias y alta al domicilio. – Régimen de observación: permanencia en cama en sala de observación durante un máximo de 24 horas, para ser dado de alta a domicilio o pasar a ingresar en planta de hospitalización.

Sala de observación

No se incluye, por tanto, la asistencia urgente domiciliaria.

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F) Dependencia La unidad de Urgencias hospitalaria depende del Servicio de Cuidados Críticos y Medicina Intensiva del hospital (también denominado cuidados críticos y urgencias en otras Comunidades Autónomas). G) Personal a) Responsables: – Un coordinador médico de urgencias. – Una supervisora de enfermería. – Un jefe de personal subalterno. b) Personal facultativo: – Facultativos no especialistas: *

Médicos de urgencias hospitalarias.

*

Médicos generales/de familia de hospital.

Son los llamados «médicos de puerta». Prestan sus servicios exclusivamente en el Servicio de Urgencias del hospital. Su tarea fundamental es prestar a los pacientes la primera asistencia médica y derivarlos, en su caso, al médico especialista que corresponda. Tratan y resuelven la mayoría de las urgencias. – Facultativos en formación: Son los llamados MIR (médicos internos residentes) que están recibiendo formación de especialistas en el hospital durante varios años. Entre los distintos servicios en que se han de formar se encuentra urgencias. – Facultativos especialistas del hospital: Son los facultativos especialistas de área y médicos adjuntos que realizan guardias médicas (de presencia física o localizadas) en la unidad de urgencias del hospital y en otras unidades hospitalarias. Atienden las urgencias que les remiten los médicos de puerta. c) Personal sanitario no facultativo: – Enfermeros (ATS/DUE). – Técnicos especialistas. – Auxiliares de enfermería. – Como responsable de enfermería habrá un enfermera Supervisora de Urgencias. d) Personal administrativo: En admisión de urgencias. e) Otro personal no sanitario: Celadores de urgencias. 392

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f ) Personal del Servicio de Atención al Paciente. El personal facultativo presta servicios en urgencias en régimen de guardias médicas, por módulos de 17 o 24 horas, en tanto que el resto del personal sanitario y no sanitario prestas sus servicios en urgencias del hospital en turnos rotatorios de mañanas, tardes o noches.

1.1.2.2. Unidades de Urgencias extrahospitalarias Servicios Normales de Urgencias y Servicios Especiales de Urgencias A) Descripción Son los dispositivos que prestan asistencia sanitaria de urgencias no especializada entre las 17 h y las 9 h del día siguiente, así como 24 horas los domingos y festivos, hasta las 9 h del día siguiente. Se ubican en instalaciones propias o en los Centros de Salud y Centros de Especialidades (Ambulatorios) a partir de las 17 horas. 1. Los servicios Especiales de Urgencia cubren la asistencia de las poblaciones más importantes (capitales de provincia y grandes núcleos de población) contando con mayores recursos humanos y materiales. 2. Los Servicios Normales de Urgencias cubren la asistencia de las poblaciones que cuentan con ambulatorios y otras que, con un alto volumen de población, cuentan sólo con consultorios. Con la integración de los servicios sanitarios de las Corporaciones Locales en el Sistema Nacional de Salud, operada por la Ley General de Sanidad a partir de 1986, muchas de las «Casas de Socorro» de los Ayuntamientos se convirtieron en Servicios Normales de Urgencias. En las poblaciones de ámbito rural sin cobertura de urgencias por los SNU/SEU (ni por los nuevos Centros de Salud) son los propios Médicos Generales de los consultorios los que se encargan también de la asistencia sanitaria urgente, ambulatoria y domiciliaria, entre las 17 y las 9 h, mediante rotación por turnos. En su momento llegó a haber en España varios SEU y hasta 227 SNU. No obstante hoy se pueden considerar como un dispositivo sanitario a extinguir al incluirse la asistencia sanitaria de urgencias en los Centros de Salud, y ante la creación de nuevos dispositivos de urgencias como los Servicios de Urgencias y Emergencias del 061/112/SAMU. B) Asistencia La asistencia de los SNU y de los SEU comprende: – Asistencia ambulatoria, en el propio centro sanitario. – Asistencia domiciliaria, en el domicilio del paciente. No incluye, pues, asistencia en régimen de internamiento, que sólo se presta en los hospitales. Para la asistencia a domicilio los SNU/SEU cuentan con su propia flota de transporte: ambulancias de distintas características o vehículos no ambulancias conducidos por celadores–conductores. 393

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C) Personal Aparte de la estructura directiva y administrativa, el personal de los SNU y los SEU lo conforman: – Médicos generales/de familia. – Enfermeros (ATS/DUE). – Celadores, conductores o celadores–conductores. El personal de los SNU/SEU pertenece a un dispositivo sanitario propio y no al ambulatorio o consultorio en donde pueden desarrollar su labor. De este modo, la población protegida por dichos centros sanitarios es atendida tanto en la asistencia ambulatoria ordinaria como en la domiciliaria y la urgente por el médico general y resto del personal de dicho centro, hasta las 17 horas. Pero a partir de las 17 horas, y hasta las 9 del día siguiente se garantiza la asistencia sanitaria permanente por el personal del SNU/SEU. El régimen horario es muy peculiar: realizan una jornada de 16 horas (de 17 a 9 h) cada cuatro días. Servicios de Urgencias de Atención Primaria (SUAP) o Puntos de Atención Continuada (PAC) A) Descripción Los Centros de Salud estarán abiertos al público como mínimo de 9 a 17 horas e incluyen su prestación de urgencias. Prestarán además el resto de las horas atención continuada o de urgencias en coordinación con otros Centros o Servicios de la Zona de Salud o Sectorial correspondiente. La asistencia continuada de urgencias se prestará por el personal de los Equipos de Atención Primaria de la Zona de Salud, del Centro de Salud, en turnos rotativos.

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B) Asistencia La asistencia de urgencias comprende tanto la que se presta en el propio centro como la domiciliaria. Como Centros de Atención Primaria que son, las urgencias de los Centros de Salud no incluyen régimen de internamiento, sino sólo ambulatorio y domiciliario. C) Personal El personal que presta servicios en urgencias de los Centros de Salud es el propio personal del Equipo de Atención Primaria de la Zona de Salud: – Médicos generales/de familia. – Enfermeros y otro personal de enfermería. – Personal no sanitario (celadores, entre ellos). Los servicios prestados fuera de la jornada establecida para la atención de las urgencias en los Centros de Salud, se retribuyen como complemento de atención continuada. Como se observa, la organización de las urgencias de los Centros de Salud es análoga a la de los SNU/SEU. La progresiva implantación de Centros de Atención Primaria con Puntos de Atención Continuada y la cobertura por éstos de las urgencias, implica la desaparición de los SNU/SEU, por lo que ya hoy se consideran un dispositivo a extinguir que permanece como dispositivo sanitario no reconvertido (en la nueva organización de la Atención Primaria). Funciones de los celadores en las unidades de urgencias extrahospitalarias Además de las funciones generales de los celadores, en las unidades de urgencias extrahospitalarias se encargan de funciones administrativas (dado que no existe este personal en los SUAP/APC). Dentro de estas funciones están: – Tomar los datos del paciente, así como reflejar el motivo de la consulta. – Verificar los datos de la tarjeta sanitaria. – Recogerá vía telefónica los avisos que se producen para atención médica domiciliaria. – Velará por el buen funcionamiento del servicio. – Hablará con los pacientes explicando la situación del equipo sanitario (si están atendiendo a un paciente de gravedad los demás pacientes deben esperar). – Facilitará la hoja de reclamaciones a usuarios que no estén de acuerdo con la atención recibida. – No abandonará su puesto cuando esté solo en el servicio por ausencia del equipo sanitario (bien por atención de urgencia vital o por aviso domiciliario). – Podrá derivar urgencias a otros dispositivos sanitarios (061/112) en situaciones de máxima emergencia.

1.1.2.3. Servicios de Urgencias y Emergencias Sanitarias 061/112/SAMU El Plan Director de Urgencias Sanitarias publicado en noviembre de 1988 por el Ministerio responsable de Sanidad, se propuso como objetivo la coordinación de todos los dispositivos de urgencias de todos los niveles asistenciales del extinto INSALUD, para obtener la optimización de los recursos existentes.

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Un instrumento de dicho Plan ha sido la creación del Servicio de Urgencias y Emergencias Sanitarias 061/112/SAMU, que garantiza la asistencia sanitaria de emergencia en cualquier punto del territorio cubierto por el mismo, disponiendo, para ello, de unidades móviles de cuidados intensivos, terrestres y aéreas (helicópteros) que prestan atención médica intensiva desde el momento mismo en que se recoge al paciente. En concreto, el Servicio 061 «presta asistencia sanitaria a las personas con urgencias médicas cuyo diagnóstico o tratamiento requieren asistencia inmediata y de alta complejidad, a la vez que comportan un riesgo grave para la vida o pueden producir secuelas graves y permanentes en el individuo». El envío de unidades móviles lo determina un coordinador médico según un test de valoración que cumplimenta mientras atiende la llamada telefónica de la persona que ha comunicado.

Los pacientes son trasladados a las unidades de urgencias hospitalarias. El personal del Servicio 061/112/SAMU lo conforman: médicos, diplomados en enfermería (ATS/DUE) y técnicos de transporte en ambulancia (conductores).

1.2. La actuación del celador en la entrada de Urgencias Nos vamos a referir a las funciones que corresponde realizar al celador de una unidad de Urgencias de hospital, ya que es aquí donde existen más dispositivos sanitarios y por tanto donde mejor se puede observar la totalidad de tareas que puede desempeñar este personal. Un celador en la puerta de urgencias debe tener flexibilidad y adaptabilidad en las situaciones potencialmente cambiantes. Sus funciones son:

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– Recibir a los pacientes que lleguen a la puerta de urgencias, saliendo a su encuentro, acompañándolos cuando puedan deambular por su propio pie o acomodándolos en una silla de ruedas o camilla, según requiera su estado. Por ejemplo, a un paciente que llega con una fractura en la rodilla le colocará en una silla de ruedas con soporte adecuado para inmovilizar la pierna afectada.

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– Trasladar al paciente al mostrador de admisión de urgencias para que el personal administrativo le tome sus datos personales y de derecho a la asistencia sanitaria. En caso de que su estado de salud no le permita esperar y cumplimentar este trámite administrativo, lo pasará directamente a la zona de triaje o a la consulta del médico de puerta que proceda. Triage es una palabra francesa que se escribe triaje que significa clasificación o elección y con ella denominamos al conjunto de procedimientos sencillos ejecutados sobre una víctima que orientan en sus posibilidades de supervivencia inmediata y determinan un tiempo límite asistencial para salvaguardar su vida. Nivel de gravedad

Nivel de urgencia

Tiempo de atención

Color

Nivel 1

Emergencia

Inmediata

Rojo

Nivel 2

Muy urgente

15 minutos

Naranja

Nivel 3

Urgente

30 minutos

Amarillo

Nivel 4

Menor urgente

60 minutos

Verde

Nivel 5

No urgente

120 minutos

Azul

Nivel de triaje y tiempo de atención médica recomendada

– Mantener la entrada de urgencias convenientemente surtida de carros y camillas, así como cubrir éstas con una sábana (estas sabanillas serán proporcionadas por los auxiliares de enfermería), retirándola una vez que ha sido usada. – Cuidar de que el paciente acuda a la zona de boxes o consulta de urgencias acompañado sólo por el número de personas que esté permitido (normalmente un familiar o ninguno). – Permitir el acceso sólo a las personas autorizadas para ello. – Controlar que los acompañantes autorizados a permanecer dentro de la zona de boxes o consultas con el familiar asistido, no accedan a otras zonas no autorizadas. Orientar al familiar que solicite información hacia el control o hacia el médico responsable. – Cuidar de que los pasillos y zonas de circulación permanezcan despejados de público. – Indicar a los acompañantes que pasen a la sala de espera en donde serán informados por megafonía o directamente de las vicisitudes de la asistencia que recibe el paciente. – Traslado de los pacientes a: *

Sala de espera de pacientes.

*

Sala de yesos.

*

Sala de observación.

*

Radiología.

*

Consultas externas.

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*

Servicios Diagnósticos.

*

Cualquier unidad del hospital a la que haya que remitir al enfermo para la realización de pruebas.

Los pacientes serán trasladados a pie, en camilla o en silla de ruedas, según lo requiera su estado. – Traslado de parturientas a Paritorio o zona de Urgencias de Tocoginecología. – Traslado de pacientes encamados para ingreso en Planta de hospitalización llevando la documentación del ingreso que realiza Admisión. – Traslado de pacientes a quirófano de urgencias, así como la historia clínica del mismo. – Revisar las balas de oxígeno que se emplean en los traslado para que estén en perfecto estado cuando vayan a ser utilizadas. – En caso de no haber cama para un paciente que deba ingresar, el celador deberá traer una desde la unidad del hospital en que se localice. – Avisar a los allegados de los pacientes que ingresan en Planta para que los acompañen. – Traslado de documentos: *

Hojas de interconsulta.

*

Cursar analíticas, mediante traslado de petición.

*

Pedidos de almacén, fungibles, lencería, farmacia, etcétera.

*

Partes de mantenimiento.

– Trasladar a Urgencias determinado material desde el Servicio de Lencería (almohadas, mantas). – Trasladar al Servicio de Mantenimiento Electromédico la instrumentación médica averiada, y traslado a Urgencia de la instrumentación médica ya reparada. – Colaborar en la inmovilización y sujeción mecánica de los enfermos mentales agitados. – Sujeción de pacientes a los que se les realiza lavado gástrico o cosido de suturas (en especial niños). – Ayudar al personal sanitario en la colocación de férulas de yeso y yesos en general a los pacientes, cuando por alguna circunstancia se les requiera. – Ayudar al personal sanitario en el lavado de pacientes (en Sala de Observación) y en la realización de determinadas pruebas (por ejemplo, las punciones lumbares que se realizan a los pacientes encamados en Observación). – Ayudar al personal sanitario en la realización de placas radiográficas, bien portátiles en Sala de Observación, bien normales en el Servicio de Radiología. – Ayudar al personal sanitario de Observación a la preparación de los cadáveres. – Traslado de fallecidos (exitus) desde Urgencia hasta el Tanatorio del hospital, y colocación de los cadáveres en las cámaras frigoríficas.

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– Hay ocasiones en los que se notifica al celador que en las afueras del hospital hay algún individuo que, aquejado por alguna patología, puede necesitar ayuda urgente (por pérdidas de consciencia, desmayo, parada cardiorrespiratoria, etc.), en este caso el celador se cerciorará de los hechos e informará de inmediato al personal sanitario, siguiendo sus instrucciones para movilizar al paciente.

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1.3. El transporte de enfermos en ambulancias 1.3.1. El transporte sanitario El transporte sanitario es una de las prestaciones complementarias del Sistema Nacional de Salud. Se denomina transporte sanitario a aquel que se realiza para el desplazamiento de personas enfermas, accidentadas o por otra razón clínica, en vehículos especialmente acondicionados al efecto. El transporte de enfermos, ya sea desde el lugar donde ocurra el siniestro hasta el hospital, entre hospitales o bien incluso dentro del propio hospital, representa una tarea permanente dentro de cualquier sistema sanitario que requiere, no sólo de la dotación de medios adecuados y la cualificación de los profesionales, sino, además, de una adecuada coordinación. Sea cual fuere el carácter del traslado, hay que tener presente que de las condiciones en las que éste se realice, dependerá en gran medida el pronóstico del enfermo. Es por esto, por lo que cada día más, se están protocolizando las actuaciones, unificando los documentos de entrega y recepción de enfermos y cualificando a los profesionales que se encargan de esta tarea específica.

Documento de prescripción de transporte en ambulancia

Podemos hacer una primera clasificación de los tipos de transporte, dependiendo de: – El carácter del transporte: primario, secundario o terciario. – La urgencia vital: emergente, urgente o demorable. – Según el medio de transporte: terrestre aéreo o marítimo.

1.3.1.1. Tipos de transporte dependiendo del carácter del transporte Según el carácter del transporte podemos diferenciar transporte primario, secundario o terciario.

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Transporte primario Es el que se realiza desde el lugar donde se produce la emergencia, ya sea en el domicilio, en el lugar de trabajo, en lugares de publica concurrencia, en la carretera… hasta el hospital o centro sanitario de referencia del enfermo. El carácter de primario se lo da el hecho de que el paciente toma por primera vez contacto con los equipos sanitarios y no el medio de transporte que se emplee (terrestre, aéreo…) o la gravedad del accidente (tanto el traslado de un paciente crítico tras un accidente de tráfico, como el de un señor que se fracture un tobillo caminando por la calle, tienen el carácter de primario). Transporte secundario Es el que se realiza entre dos centros sanitarios. Admite muchas variantes y por lo tanto los medios empleados también pueden cambiar mucho. – El enfermo puede dirigirse desde el centro donde se encuentre a otro, para recibir un tratamiento o cuidados específicos, o bien para realizarle una prueba diagnóstica de la que carezca el centro emisor. – Puede trasladarse al centro sanitario de la zona geográfica que le corresponda. Un señor que tenga un accidente en Barcelona mientras está de vacaciones, pero que habitualmente vive en Almería, probablemente una vez estabilizado querrá estar en la ciudad donde reside. – Puede trasladarse a otro centro, concertado o privado, en el que por cualquier motivo, considere que se encontrará mejor. Transporte terciario El que se lleva a cabo dentro del propio centro hospitalario. Por ejemplo, desde una planta de medicina interna hasta la sala de ecografías. Es, sin duda, el más habitual, pues se realiza miles de veces al día, dentro de cada centro sanitario, pero sin embargo, probablemente, es el que esté aún menos protocolarizado y requiera de un personal menos específico, aunque debe hacerse con profesionalidad, proporcionando a la persona seguridad y bienestar. Ya existen sin embargo en algunos centros, equipos destinados únicamente, a la tarea de mover enfermos dentro de sus propias instalaciones, sobre todo teniendo en cuenta, las dimensiones de algunos macrohospitales.

1.3.1.2. Tipos de transporte según la urgencia vital Según la urgencia vital distinguimos tres tipos de transportes: Transporte emergente

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El transporte de emergencia se realiza con pacientes que necesitan atención sanitaria inmediata, por encontrarse en situación de riesgo vital inminente, por lo tanto, se ponen en marcha sin demora y con prioridad absoluta, en el momento en que se da el aviso.

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Transporte urgente Se realiza con pacientes con patologías que pueden entrañar riesgo vital o disfunción orgánica grave, pero en los que en principio no se supone que de forma inmediata esté en peligro la vida, o la aparición de secuelas invalidantes. El traslado debe realizarse con prontitud, pero puede demorarse unas horas pues se realiza tras el establecimiento de una indicación diagnóstica o terapéutica precisa y una vez estabilizadas las funciones vitales del enfermo. Transporte demorable En general se denomina transporte demorable a todos aquellos que no precisan una activación inmediata de los sistemas de transporte. A su vez se subdividen en no urgentes y programados: – Transportes no urgentes son todos aquellos que se realizan con pacientes en situación clínica estable: los que se trasladan a otros centros a recibir un tratamiento o realizarse una prueba diagnóstica, los que ya retornan a su centro de origen, los que se trasladan a centros de otros puntos geográficos por razones sociales o familiares, los que han sido dados de alta pero necesitan ser trasladados hasta su domicilio… – Los transportes programados son aquellos que se realizan a centros sanitarios de una manera periódica: hemodiálisis, radioterapia, rehabilitación…

1.3.1.3. Tipos de transporte según el medio empleado Para transportar a un enfermo se pueden utilizar diferentes medios: terrestre (ambulancia o tren), aéreo (helicóptero o avión), o marítimo. Si es un transporte primario, se primará la velocidad con las suficientes condiciones de cuidados sanitarios; si el traslado es secundario, tendremos que asegurar que el medio elegido disponga de la infraestructura necesaria para mantener el nivel de cuidados que ya se ha establecido. La elección de uno u otro medio de transporte se realiza sobre la base de diferentes factores como el lugar donde se encuentre el enfermo y la gravedad de su patología, la distancia hasta el lugar de destino, los recursos disponibles, el costo… No existen criterios rígidos por la cantidad de variables que pueden presentarse en cada caso, pero en general, las distancias menores de 150 km se suelen cubrir en ambulancia, entre 150 y 300 km en helicóptero, y a partir de 300 km en avión. Aunque como prueba de lo variables que pueden llegar a ser estos criterios, tenemos la gran cantidad de traslados internacionales (larga distancia) que se suelen realizar en ambulancia. Los medios como el barco o el ferrocarril son menos frecuentes y se suelen reservar para situaciones especiales. Transporte aéreo Los medios aéreos que pueden emplearse son el helicóptero, el avión sanitario, o bien el avión de línea regular adaptado para alojar al enfermo. El transporte en helicóptero es más costoso que en ambulancia e implica unas buenas condiciones climáticas y de visibilidad para su uso. Se suele emplear en emergencias primarias en las que el centro de destino esté a más de 150 km.

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La dotación de personal es de un piloto, un mecánico, un médico con experiencia en valoración, tratamiento y transporte de enfermos críticos y un ATS/DUE con experiencia en cuidados y transporte de enfermos críticos. El equipamiento sanitario es el mismo que el de las ambulancias asistenciales para soporte vital avanzado: esfigmomanómetro, fonendoscopio, material de inmovilización, recipiente frigorífico o isotérmico, instalación fija de oxígeno, respirador, balón de resucitación, equipo de aspiración eléctrico, monitor-desfibrilador, maletín de resucitación cardiopulmonar (con material de intubación endotraqueal y medicación), soluciones de perfusión intravenosa, material fungible (mascarillas de oxigenoterapia, jeringuillas, agujas, material para punciones percutáneas, sondas uretrales y de aspiración, guantes, gasas, material de curas…). Características generales del transporte en helicóptero La mayoría de los helicópteros de asistencia sanitaria, son aparatos ligeros y de dimensiones reducidas que aprovechan el espacio del copiloto y uno de tripulación para ubicar la camilla, que se sitúa paralela al eje longitudinal del aparato, por lo que la asistencia en ruta presenta dificultades que deben estar previstas. El espacio reducido es el principal problema con que nos encontraremos, por lo que es imprescindible estabilizar al enfermo antes de emprender el vuelo. Como paso previo al embarque del paciente, el equipo sanitario realizará el control de la vía aérea, drenaje de neumotórax, la canalización de vías venosas, la colocación de sonda nasogástrica y/o vesical y la inmovilización de las posibles fracturas. Una vez iniciado el traslado, con el paciente adecuadamente inmovilizado en un colchón de vacío, se deberá continuar con los cuidados sanitarios, monitorizando las constantes vitales (frecuencia y ritmo cardiaco, presión arterial, saturación de oxígeno…), el electrocardiograma y el resto de los parámetros específicos.

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El vuelo en helicóptero presenta en sí mismo determinadas características que pueden afectar al paciente, a los equipos sanitarios e incluso al propio personal que realiza el traslado.

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Son especialmente importante los efectos de los ruidos (en torno a los 100 dB), que impedirán una auscultación correcta o detectar las alarmas sonoras de los equipos. Las turbulencias durante el vuelo y las vibraciones, provocan sacudidas bruscas, que obligarán a fijar al enfermo, personal y equipo con cinturones de seguridad. Es por esto que los fluidos a administrar deben estar contenidos en envases de plástico, empleando para su perfusión bombas de infusión alimentadas con baterías, ya que el conteo de gotas se hace imposible. Los efectos de la altura pueden provocar la disminución parcial de oxígeno, pero pueden ser minimizados si se vuela por debajo de los 1000 metros. Puede ser conveniente la reducción del volumen a administrar en los pacientes conectados a ventilación asistida debido a la expansión de los gases con la altura. A pesar de la creencia generalizada, no se ha demostrado que existan interferencias reales entre el uso del desfibrilador y el instrumental de vuelo, por lo que la desfibrilación cardiaca debe realizarse siempre que sea necesaria con la única precaución de avisar al piloto del momento en que se realice. Transporte marítimo El transporte por mar se puede realizar en barco-hospital, o bien en embarcación rápida en las ocasiones en las que el accidente ocurra en el mar y no puedan emplearse los medios aéreos (helicóptero).

Barco-hospital

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Son los menos habituales porque, por un lado, el número de accidentes en el mar es mucho menor que en tierra firme y, por otro, en numerosas ocasiones, aun ocurriendo el accidente en el mar, se emplean transportes aéreos para trasladar a los enfermos. En el transporte marítimo con embarcación rápida, que sólo se emplea para cubrir cortas distancias, hay que hacer referencia a la importancia de la fijación del paciente y del material a la estructura de la embarcación para evitar accidentes. Transporte terrestre El transporte terrestre se realiza en vehículos especialmente acondicionados al efecto, denominados ambulancias. Este tipo de transporte viene regulado en los artículos 133 a 138 del ROTT (Reglamento de la Ley de Ordenación del Transporte Terrestre) y en el Real Decreto 619/1998, de 17 de abril, en el que se establecen las características técnicas, el equipamiento sanitario y la dotación de personal de los vehículos de transporte sanitario por carretera.

1.3.2. Clases de vehículos de transporte sanitario por carretera Los tipos de vehículos con los que puede realizarse transporte sanitario por carretera, vienen determinados en el artículo 1 del Real Decreto 619/1998, de 17 de abril.

1.3.2.1. Ambulancias asistenciales (Soporte Vital básico y Soporte Vital avanzado) También reciben el nombre de ambulancias asistidas o medicalizadas. Se caracterizan por estar acondicionadas para permitir asistencia técnico-sanitaria en ruta. Se utiliza para enfermos en situación de urgencia vital de alto riesgo. En este apartado se incluyen tanto las ambulancias destinadas a proporcionar soporte vital básico, como las destinadas a proporcionar soporte vital avanzado.

1.3.2.2. Ambulancias no asistenciales Se caracterizan por trasladar al paciente en camilla y, con excepción de los requisitos mínimos requeridos a todas las ambulancias, no necesitan de personal sanitario, ni acondicionamiento específico alguno.

1.3.2.3. Ambulancias colectivas Se caracterizan por estar acondicionadas para el transporte conjunto de enfermos, que no deben presentar patologías de urgencia, ni estar aquejados de enfermedades infecto-contagiosas. Tipos de vehículos de transporte sanitario por carretera: 1. Ambulancias asistenciales: – Ambulancias de Soporte Vital Básico. – Ambulancias de Soporte Vital Avanzado. 2. Ambulancias no asistenciales.

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3. Ambulancias colectivas.

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1.3.3. Características y dotación de las ambulancias Las características técnicas, así como el equipamiento sanitario y la dotación de personal de cada uno de los distintos tipos de vehículos, vienen determinados en el anexo del Real Decreto 619/1998, de 17 de abril.

1.3.3.1. Características técnico-sanitarias comunes a todo tipo de ambulancias 1. Identificación y señalización – Identificación exterior que permita distinguir claramente que se trata de una ambulancia, mediante la inscripción de la palabra «Ambulancia» detrás y delante, en este caso en inverso para que pueda ser leído por reflexión. – Carrocería exterior preferentemente blanca en su mayor parte. Excepcionalmente se permitirán variaciones, en los casos en que antes de la entrada en vigor del Real Decreto, se vinieran utilizando identificaciones corporativas. – Señalización luminosa y acústica de preferencia de paso ajustada a lo dispuesto por la normativa vigente.

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2. Documentos obligatorios – Registro de las revisiones del material sanitario. – Registro de desinfecciones del habitáculo y del equipamiento. – Libro de reclamaciones. – Registro de solicitudes y prestaciones de servicios. 3. Vehículo – Vehículo con potencia fiscal, suspensión y sistemas de freno adaptados a la normativa vigente para el transporte de personas. – Faros antiniebla anteriores y posteriores. – Indicadores intermitentes de parada. – Extintor de incendios, con arreglo a lo dispuesto en la normativa vigente. – Cadenas para hielo y nieve, cuando las condiciones climáticas de la zona lo requieran. – Herramientas para la atención del vehículo. – Señales triangulares de peligro. – Equipo de radio-telefonía de recepción-emisión eficaz en su área de actividad. 4. Célula sanitaria – Lunas translúcidas. En el caso de los vehículos de transporte colectivo podrán optar por otro dispositivo que asegure eventualmente la intimidad del paciente. – Ventilación, calefacción e iluminación independientes de las del habitáculo del conductor. – Medidas de isotermia e insonorización aplicadas a la carrocería. – Revestimientos interiores de las paredes lisos y sin elementos cortantes y suelo antideslizante, todos ellos impermeables, autoextinguibles, lavables y resistentes a los desinfectantes habituales. – Puerta lateral derecha y puerta trasera con apertura suficiente para permitir el fácil acceso del paciente. – Armarios para material, instrumental y lencería. – Cuña y botella irrompibles.

1.3.3.2. Características técnico-sanitarias específicas de las ambulancias no asistenciales 1. Vehículo – Vehículo preferentemente tipo furgón. – Dotación básica para liberación de accidentados. 406

– Habitáculo del conductor con capacidad para acompañante.

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2. Célula sanitaria – Separada del habitáculo del conductor y con comunicación por ventanilla y/o interfono. – Dimensiones: permitirá incorporarse al paciente en la camilla y el acceso al mismo. – Tomas de corriente de 12 V CC. Equipamiento general: 1.º Camilla provista de cinturones de sujeción, de dimensiones adecuadas para un adulto, dotada de los accesorios y lencería necesaria. 2.º Sistemas para soporte, fijación y deslizamiento de camilla con ruedas o patines. 3.º Asiento con cinturón de seguridad junto a la camilla. Equipamiento sanitario: 1.º Sistema de oxigenoterapia con depósito de oxígeno de, al menos, 800 litros, con mascarillas para adulto y niño. 2.º Sistema de ventilación manual con mascarillas para adulto y niño. 3.º Sistema de aspiración de secreciones para adulto y niño. 4.º Dispositivo para suspensión de soluciones de perfusión intravenosa. 5.º Maletín de primeros auxilios y material de soporte vital básico. 3. Personal – Conductor. – Ayudante, cuando el tipo de servicio así lo requiera.

1.3.3.3. Características técnico-sanitarias específicas de las ambulancias asistenciales (Soporte Vital básico y Soporte Vital avanzado) 1. Vehículo – Vehículo tipo furgón. – Habitáculo del conductor con capacidad para acompañante. – Dotación básica para liberación de accidentados. – Puerta posterior de doble hoja con apertura de, al menos, 180º. – Iluminación auxiliar de largo alcance, extraíble y extensible. 2. Célula sanitaria – Separada del habitáculo del conductor y con comunicación por ventanilla y/o interfono. – Dimensiones: permitirá incorporarse al paciente en la camilla y la asistencia al mismo.

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– Aire acondicionado independiente del habitáculo del conductor, cuando las condiciones climáticas así lo exijan. – Instalación eléctrica: 1.º Independiente de la del habitáculo del conductor. 2.º Alimentará todos los equipos médicos. 3.º Dispondrá de una fuente adecuada de energía auxiliar de la del vehículo con salidas de 12 V CC y 220 V CA que permita el funcionamiento de los sistemas vitales para atender al paciente en caso de avería del motor. 4.º Tomas de corriente de 12 V CC y 220 V CA. 5.º Posibilidad de incorporación de un equipo electrógeno. – Sistema de iluminación interior, regulable, orientable y de intensidad suficiente para el tipo de asistencia a realizar. Equipamiento general: 1.º Sistema para soporte, fijación y deslizamiento de camilla con ruedas que permita una fácil y segura colocación y extracción de la misma con el paciente. La camilla deberá permitir posiciones de Trendelenburg positivo y negativo de hasta 30º por sí misma o por medio de un portacamillas. Permitirá abordar al paciente por todos los lados, dejando espacio libre en la cabecera. 2.º Camilla, provista de cinturones de sujeción, de dimensiones y ruedas adecuadas a las dimensiones de la célula sanitaria y, en todo caso, suficiente para la asistencia en ruta a un adulto, dotada de los accesorios y lencería necesarios. 3.º Asiento plegable en la cabecera de la camilla dotado de cinturón de seguridad. 4.º Anclaje para incubadora portátil y las correspondientes tomas de oxígeno y corriente eléctrica cuando se trate de ambulancias de soporte vital avanzado. 5.º Silla plegable. 6.º Camilla de cuchara o de tijera o tabla espinal larga. Equipamiento sanitario: 1.º Instalación fija de oxígeno, aislada eléctricamente, con tomas rápidas en las paredes convenientemente rotuladas. Dos botellas con capacidad total mínima de 2.000 litros, con caudalímetros que permitan un flujo de 15 litros por minuto, humidificadores y manómetro de control de presión. La estación de oxígeno estará localizada en un compartimiento fácilmente accesible y donde no se almacene ningún otro tipo de material. 2.º Respirador que permita una función respiratoria de 10-40 ciclos por minuto y un aporte de O2 al 50 por 100 y al 100 por 100.

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Caudalímetro, manómetro de control de presión y válvula de sobrepresión (sólo para ambulancias que vayan a prestar soporte vital avanzado).

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3.º Ventilador manual tipo balón, válvula unidireccional y posibilidad de ventilación con FiO2 mediante conexión a fuente de O2 (adulto y niño). 4.º Equipo de aspiración eléctrico fijo o portátil con reservorio. 5.º Juegos de tubos endotraqueales adulto, niño y lactante. 6.º Laringoscopio con palas de adulto y niño. 7.º Mascarillas de ventilación adulto y niño. 8.º Material fungible de apoyo a la ventilación. 9.º Maletines de resucitación cardiopulmonar diferenciados para adulto y niño, que permitan su utilización en el exterior de la ambulancia asistida, con el material adecuado. 10.º Monitor-desfibrilador: de tipo portátil con autonomía, provisto de palas o parches adhesivos, que sirvan como electrodos de ECG y para desfibrilar, con los accesorios necesarios. Generador externo de marcapasos, con funcionamiento fijo y a demanda con posibilidad de regulación de intensidad de estímulos. Registrador de electrodos de un solo canal con posibilidad de conexión a monitores que permitan 12 derivaciones (sólo para ambulancias que vayan a prestar soporte vital avanzado). 11.º Dispositivo para suspensión de soluciones de perfusión intravenosa. 12.º Material fungible para punción y canalización percutánea venosa. 13.º Esfigmomanómetro, fonendoscopio y linterna de exploración. 14.º Material que permita la inmovilización integral del paciente, así como la inmovilización de miembros superiores, inferiores y columna y juego de collarines cervicales. 15.º Material quirúrgico. 16.º Material de cura. 17.º Equipos de sondaje y drenaje estériles y desechables. 18.º Recipiente frigorífico o isotermo con capacidad suficiente. 19.º Medicamentos: toda la medicación se deberá conservar en condiciones adecuadas de luz y temperatura y se revisará periódicamente la caducidad. Se evitarán los envases que se puedan dañar al golpearse o lesionar a los ocupantes. – Sistema de clasificación por colores: rojo, sistema circulatorio; azul, sistema respiratorio; verde, otros sistemas; amarillo, dosificaciones infantiles. – Contenido: medicación adecuada para el tratamiento farmacológico de los pacientes que lo precisen, y como mínimo, analgésicos (incluidos los derivados opiáceos para los que habrán de cumplir la normativa vigente), anestésicos locales, antagonistas del calcio, antagonistas de opiáceos (naloxona), antianginosos, antiarrítmicos, anticolinérgicos, antisépticos, benzodiacepinas, bloqueantes betaadrenérgicos, broncodilatadores, corticosteroides, diuréticos, glucosa, insulina de acción rápida, sueros, sustitutos del plasma y vasoactivos (adrenalina).

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3. Personal – Conductor. – Además, deberá contar con el siguiente personal: 1.º Cuando se trata de las ambulancias asistenciales destinadas a prestar soporte vital básico, al menos, otra persona con formación adecuada. 2.º En las que vayan a prestar soporte vital avanzado, al menos, Médico y ATS/ DUE, ambos con capacitación demostrable en transporte asistido, técnicas de reanimación y técnicas de soporte vital avanzado.

1.3.3.4. Características técnico-sanitarias específicas de los vehículos de transporte sanitario colectivo 1. Vehículo Vehículo tipo furgón, con capacidad máxima de nueve plazas. 2. Célula sanitaria 410

− Asientos reclinables, dotados de cinturón de seguridad, debiendo algunos ser susceptibles de intercambio con sillas de ruedas, con sistema de anclaje.

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− Sistema de acceso al interior de la célula sanitaria mediante rampa de deslizamiento o mecanismo hidroneumático. − Silla de ruedas plegable. − Equipamiento sanitario: 1.º Equipo de oxigenoterapia. 2.º Dispositivo de aspiración de secreciones. 3.º Botiquín de primeros auxilios y soporte vital básico. 3. Personal a) Conductor. b) Ayudante, cuando el tipo de servicio lo requiera.

1.3.4. Documentación legal del vehículo Además del permiso de conducción con la autorización BTP del Técnico que conduce la ambulancia, hace falta poseer una serie de documentos legales referentes al vehículo. Esta documentación está regulada en el Real Decreto 2822/1998, de 23 de diciembre, por el que se aprueba el Reglamento General de Vehículos (concretamente en su artículo 26): El conductor de un vehículo queda obligado a estar en posesión y llevar consigo, así como a exhibir ante los agentes de la autoridad que se lo soliciten, los siguientes documentos: – El permiso de circulación. Aquí figurarán datos como la matrícula, fecha de la primera matriculación, marca y modelo, datos del titular, masa máxima autorizada (MMA), servicio a que va destinado. – La tarjeta de inspección técnica del vehículo (ITV). La tarjeta ITV es el documento regulado en el artículo 13 del Real Decreto 2140/1985, de 9 de octubre, por el que se dictan normas sobre homologación de tipos de vehículos, remolques, semirremolques, así como de partes y piezas de dichos vehículos, que se emite por los fabricantes de vehículos automóviles o los importadores o sus representantes legales, o por las autoridades competentes en inspección técnica de vehículos en las Comunidades Autónomas, y que acredita las características técnicas de los automóviles fabricados, así como el historial de sus inspecciones técnicas o de sus modificaciones introducidas a lo largo de su vida útil. – En los conjuntos de vehículos formados por automóviles que arrastran remolques o semirremolques cuya masa máxima autorizada sea inferior o igual a 750 kilogramos, la tarjeta de inspección técnica del remolque o semirremolque y en el reverso de la tarjeta de inspección técnica del automóvil figurará que lleva instalado un sistema de acoplamiento compatible con el del remolque, de acuerdo con la legislación vigente. A esta documentación hay que añadir el seguro del vehículo en vigor, el cual es obligatorio como se plasma en el Real Decreto 1507/2008, de 12 de septiembre, por el que se aprueba el Reglamento del seguro obligatorio de Responsabilidad Civil en la circulación de vehículos a motor y en algunos casos de tarjeta de transporte: la realización de actividades de transporte sanitario público o privado complementario por carretera requerirá la obtención, para cada vehículo dedicado a la misma, de una autorización administrativa que habilite para su

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prestación, de conformidad con lo dispuesto en el art. 135 del Reglamento de la Ley 16/1987, de 30 de julio, de Ordenación de los Transportes Terrestres, aprobado por el Real Decreto 1211/1990, de 28 de septiembre. No será, por el contrario, precisa la obtención de dicha autorización para la realización de transporte sanitario oficial por los órganos de las Administraciones públicas con vehículos de su titularidad. También la mayoría de las Comunidades Autónomas solicitan una certificación técnicosanitaria acreditativa que ellos mismos facilitan (se otorgará por un plazo de dos años para vehículos nuevos y de un año a partir del segundo año de antigüedad, hasta el cumplimiento de los ocho años de antigüedad máxima establecida). Esta certificación está regulada en la Orden de 3 de septiembre de 1998, por la que se desarrolla el reglamento de la Ley de ordenación de los transportes terrestres, aprobado por el Real Decreto 1211/1990, de 28 de septiembre, en materia de transporte sanitario por carretera: “Los vehículos de transporte sanitario sujetos al Real Decreto 619/1998, de 17 de abril, por el que se establecen las características técnicas, el equipamiento sanitario y la dotación de personal de los vehículos de transporte sanitario por carretera, deberán cumplir, en todo momento las exigencias contenidas en la citada disposición y, en su caso, en las normas de la Comunidad Autónoma en la que radique el domicilio indicado en el correspondiente permiso de circulación y disponer de la certificación técnico-sanitaria acreditativa del cumplimiento de tales condiciones, regulada en el capítulo IV de esta Orden, expedida por el órgano competente en materia de sanidad del lugar en que se encuentre domiciliado el permiso de circulación del vehículo”.

1.3.5. Documentos de objetos personales, hoja de reclamaciones y negación al traslado Una situación que se repite en el tiempo, es la guardia y custodia de los bienes de valor y los objetos personales del paciente transportado. Habitualmente esta situación se solventa mediante la utilización de unos recipientes especiales en los que firmarán el que recibe y el que hace entrega de los bienes. Estos recipientes suelen ir acompañados de un documento tipo en el que se hace referencia a cada uno de los objetos.

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En cuanto a las hojas de reclamaciones, estas son el principal instrumento que tiene el paciente para dejar constancia ante la Administración de su disconformidad con el servicio prestado y reclamar su restitución o una indemnización por el daño causado. Todos los establecimientos de las empresas están obligados a facilitarlas a los usuarios cuando éstos la soliciten, incluido las ambulancias. Es un documento con tres copias: una para el establecimiento, otra para el consumidor y una para la Administración. En la hoja de reclamaciones hay que expresar: – Los hechos reclamados que, de forma sencilla y clara, expongan de manera concisa la razón que ha provocado su insatisfacción, y cuál es la solución que desea obtener. – Indicar la fecha y la hora en la que sucedieron los hechos. – Sus datos personales, en concreto su domicilio, a efectos de recibir la contestación por escrito de la empresa. – Los datos de la empresa o establecimiento; no se pueden negar a facilitárselos. – Firmar la hoja de reclamación. La negación al traslado es un derecho que tienen los pacientes; para poderse llevar a cabo es el mismo paciente el que tiene que firmarlo. Es parecido a una alta voluntaria. Cuando se atiende a un enfermo y se necesita el traslado, éste tiene que dar su conformidad, en caso contrario debe firmar ese documento. Por cuestiones prácticas suele ser un apartado de la hoja de registros.

1.3.6. Seguridad activa y pasiva en las intervenciones 1.3.6.1. Señales acústicas y luminosas Es preciso hacer uso de las señales luminosas y acústicas en todos aquellos casos en que la ambulancia se encuentre activada y prestar una especial atención a: – Circulación colapsada. – Circulación fluida, pero densa. – Adelantamientos en vías de un solo carril por sentido. – Cruces con semáforos en rojo o en ámbar, haciendo uso de las mismas por lo menos cincuenta metros antes. – Cruces sin semáforo, con independencia de la preferencia. – Calles con gran afluencia de gente o pasos de peatones. – Circulando por el carril contrario. – En cambios de rasante, curvas y lugares con visibilidad limitada. – En maniobras especialmente peligrosas. Por otra parte, podemos decidir no emplear la señal acústica cuando hay circulación fluida sin densidad de tráfico, cuando se adelante en vías de más de un carril por sentido sin densidad de tráfico, cruzando semáforos en verde, en la cercanía de hospitales y cuando la patología del paciente no lo haga aconsejable.

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Las señales luminosas deben ser perfectamente vistas tanto desde la parte anterior del vehículo como de la posterior. Hay que tener presente que el uso de señales acústicas o luminosas no exime al conductor de responsabilidad en caso de colisión o accidente.

1.3.6.2. Empleo de la calzada Hay que mantener una separación con los vehículos que nos precedan, equiparable a la distancia de seguridad en la conducción de turismos; al mismo tiempo, es necesario circular, como norma general, por el carril izquierdo, evitando el cambio repetitivo a otros carriles y teniendo presente que todos estos movimientos afectan negativamente al paciente. En situaciones de colapso de la circulación, se puede circular sobre las líneas separadoras de los carriles de ambos sentidos. Cuando el colapso de la circulación sea total, se puede emplear el carril del sentido opuesto, siempre y cuando la visibilidad sea absoluta y moderando la velocidad. Si empleamos el arcén, debemos tener la certeza de que es transitable y que no conllevará riesgo para el paciente. En todas estas maniobras habrá que extremar las precauciones y no olvidar que el conductor es responsable de los accidentes que de ellas pudieran derivarse.

1.3.6.3. Estacionamiento de la ambulancia Es preciso detener la ambulancia en un lugar que permita la adecuada realización de las tareas asistenciales y que posibilite, del mismo modo, el normal funcionamiento de la circulación, desconectando las señales acústicas. En casos de accidentes, es preceptivo señalizar y establecer la zona de peligro, deteniendo la ambulancia allí donde pueda servir de barrera física entre el lugar donde va a desarrollarse la actuación y los vehículos que circulen en el sentido del tráfico en el que nos encontremos.

1.4. Transporte sanitario en situaciones especiales Antes de detenernos en algunas consideraciones sobre las condiciones especiales de traslado de determinado tipo de pacientes, es necesario que recordemos una serie de recomendaciones que nos permitirán un traslado más cómodo y seguro para el paciente. Entre estas recomendaciones, hay que destacar: – Fijar vías venosas y sondas. – Evitar cambios innecesarios de camillas. – Inmovilizar, si procede, columna vertebral y miembros. 414

– Colocar adecuadamente al paciente según la patología y con la cabeza en el sentido de la marcha.

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Tipo de instalación

Indicaciones

Contraindicaciones

Control y precauciones

Decúbito supino

Víctimas graves

Inconscientes

Piernas extendidas

Algunos heridos leves

Algunos heridos en tórax

Heridas en abdomen

Inconscientes

Estabilidad de miembros inferiores

Inconscientes

Estabilidad del paciente en la camilla

Algunos heridos en tórax

Estabilidad del paciente en la camilla

Trastornos de consciencia

Estabilidad del paciente en la camilla

Decúbito supino Piernas flexionadas Decúbito supino

Hipovolemia

Piernas elevadas

Shock

Posición lateral

Alteraciones del nivel de consciencia

Semisedestación (cabeza elevada 30º)

Sedestación

Heridos en tórax, conscientes Trastornos de la ventilación Traumatismos craneoencefálicos

Shock

Heridos muy leves Edema Agudo de Pulmón

Nivel de consciencia

Nivel de consciencia Control global para ver empeoramiento

Posiciones especiales de transporte

1.4.1. Neonatos Posiblemente el traslado más diferenciado sea el traslado de niños recién nacidos, para los que se hace preciso el empleo de una incubadora. Las características que diferencian la estabilización del neonato durante su traslado comprenden los siguientes aspectos: – Ruido excesivo. Un sonido permanente superior a 80 dB puede incrementar espectacularmente la desaturación de oxígeno en la sangre arterial del neonato. – Vibración. La vibración durante el transporte del neonato tiene un efecto incierto sobre él, pero puede dificultar en gran medida su observación. – Temperatura ambiental variable. Las condiciones ambientales pueden influir, notablemente, en la temperatura de los neonatos, haciendo indispensable el control riguroso de un ambiente térmico neutro. Conocidos los inconvenientes que subyacen al transporte del neonato en situación crítica, se impone el empleo de estrategias que reduzcan al mínimo el impacto de estas dificultades: – Estabilizar cuidadosamente al neonato antes de transportarlo, empleando para ello el tiempo y los medios necesarios. – Anticiparse al agravamiento, preparando al paciente no sólo para solucionar problemas ya instaurados, sino para prevenir dificultades y complicaciones que puedan surgir durante el transporte. – Preparar minuciosamente el vehículo con los medios necesarios para prestar un adecuado cuidado al recién nacido. – Vigilar electrónicamente el mayor número posible de parámetros fisiológicos.

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1.4.2. Pacientes psiquiátricos Son pacientes que presentan especiales dificultades en el manejo previo y durante el traslado. En los casos de agitación psicomotriz será preciso la contención física y, en muchos casos, la administración de fármacos que procuren la sedación suficiente, sin olvidar, en ningún momento, la utilización de habilidades comunicativas y otro tipo de intervenciones de tipo psicológico. No debería, en ningún caso, iniciarse el traslado de un paciente agitado hasta que se ofrezcan las garantías de seguridad imprescindibles para su realización.

1.4.3. Embarazadas En el caso de mujeres gestantes, lo importante en el traslado es asegurar la comodidad de la paciente; para traslados por patologías de carácter general, se atenderá, de forma general a instalarla en función de su patología, pero si el traslado sobreviene como consecuencia de su embarazo, la colocación de la gestante en la camilla seguirá las recomendaciones expresadas en la siguiente tabla: Enfermedad - situación

Posición

Hemorragia vaginal.

Descenso de la cabeza (Trendelenburg).

Síndrome de compresión de la vena cava inferior.

Tronco elevado.

Edema, proteinuria, hipertensión arterial (eclampsia).

Elevación de la cabeza.

Decúbito lateral izquierdo.

Decúbito lateral izquierdo.

Parto inminente.

Decúbito dorsal plano o sobre el lado izquierdo.

Prolapso del cordón umbilical.

Descenso de la cabeza (Trendelenburg).

Parto inminente.

Elevación de la cabeza. Flexión máxima de las piernas.

1.5. Posiciones del transporte Cualquier movilización que se realice con un enfermo para trasladarlo, independientemente del medio de transporte que se utilice, debe ser realizada de forma planificada y meticulosa, extremando los cuidados de inmovilización de columna y miembros en el caso de enfermos que hayan sufrido traumatismos de cualquier índole.

1.5.1. El uso de la camilla de cuchara y el traslado a la ambulancia 416

El empleo de las llamadas camillas de “cuchara” o “tijera” se limita al traslado del enfermo politraumatizado hasta su lugar de transporte: ambulancia, helicóptero… para posteriormente depositarlo sobre el medio de transporte elegido.

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La primera maniobra a realizar es medir la camilla de tijeras, la colocaremos sin desmontar, junto al paciente, y la alargaremos hasta conseguir la medida más oportuna, que debería ser en todo caso, que sobresalga del paciente, no que el paciente sobresalga de la camilla. La segunda maniobra a realizar será desarmar en dos la camilla situando cada parte a un lado del paciente. La parte más estrecha se reservará para los miembros y la más ancha para el tronco. En un primer momento habrá que girar al enfermo hasta la posición de decúbito supino, para lo cual necesitaremos, al menos, tres personas. El primer operador, que suele ser el de más experiencia, se encargará por un lado de dirigir la maniobra y por otro de abrir la vía aérea. Será el responsable de traccionar y controlar la columna cervical durante la maniobra. Manteniendo inmovilizada la cabeza mediante una ligera tracción.

El segundo operador colocará el collarín cervical (en caso de traumatismo). Alineará los miembros superiores e inferiores y se situará de rodillas junto al enfermo en el lado hacia el que se vaya a realizar el giro. Siempre bajo la dirección del primer operador que estará permanentemente al cuidado de la columna, el segundo y tercer operador introducirán sus manos por el lado del paciente opuesto al que se vaya a realizar el giro, el segundo sujetará a la altura de los hombros y cadera, el tercero a la altura de las caderas, haciendo un cruce de brazos con el segundo y sujetando a la altura de la espinilla, para poder rotar el tronco hacia sí mismo. Con el cuerpo semirrotado, se introducirá la primera mitad de la camilla, dejando nuevamente al enfermo en la posición original. A continuación se realiza la misma operación pero desde el lado opuesto, con lo que tendremos situado al enfermo sobre la camilla. En la última parte de la operación, cerraremos los anclajes superiores e inferiores de la camilla y sujetaremos al enfermo a ella al menos con tres correas (existen muchos modelos en el mercado con diferente número de correas de afloje rápido, siendo los modelos con 4 correas los más utilizados).

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Ayudándonos por las asas de la camilla trasladaremos al enfermo hasta la ambulancia y, una vez allí, el enfermo será colocado en sentido longitudinal a la marcha (con la cabeza en el sentido de ésta en las ambulancias o indistintamente en los helicópteros) y a su vez lo sujetaremos con las correas de la camilla de la ambulancia, proporcionando así un mínimo movimiento del paciente en la camilla y logrando a su vez que la columna vertebral esté completamente derecha.

1.5.2. Posiciones básicas de traslado Las posiciones básicas en las que se puede trasladar el enfermo son las siguientes:

a) Tronco semiincorporado Es como la posición de Fowler o semifowler (dependiendo de los grados de inclinación) y se utiliza sobre todo para trasladar enfermos con patologías respiratorias (asma, enfisema, bronquitis crónica, edemas de pulmón, etc.), y para los que han sufrido un traumatismo craneoencefálico.

b) Decúbito supino Sobre todo se emplea para trasladar a enfermos en los que se sospeche un posible traumatismo medular.

c) Decúbito supino con piernas flexionadas Se emplea para trasladar a enfermos con dolor o traumatismos abdominales.

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d) Posición antishock Pacientes con hipoglucemia. Hipotensión. Cumple la misma función que la posición de Trendelenburg, pero es más cómoda para el traslado. Se emplea, al igual que esta, para los pacientes que han sufrido un síncope o puedan realizar un shock hipovolémico por pérdidas hemáticas, a fin de intentar restablecer y salvaguardar el riego cerebral.

e) Posición antitrendelenburg Esta posición requiere sujeción axilar y pélvica y se emplea en posibles TCE y fracturas de columna.

f) Posición lateral de seguridad (SIM) Se emplea en paciente con bajo nivel de consciencia, para mantener despejada la vía aérea y prevenir la aparición y posible aspiración de vómitos

g) Decúbito lateral izquierdo Se emplea en pacientes embarazadas a partir de los 6 meses, en las que el tamaño del útero pueda comprimir la vena cava inferior provocando el “síndrome de hipotensión en decúbito supino”.

1.5.3. Consideraciones generales del traslado Independientemente del medio y la posición elegida para el traslado, un miembro del equipo debe permanecer en todo momento en el compartimento asistencial junto al enfermo. En las trasmisiones de información hay que cuidar la confidencialidad y la intimidad del paciente, poniendo atención en los comentarios que pudieran afectar al enfermo. Durante el trayecto debemos garantizar en todo momento la monitorización de las funciones vitales del enfermo a fin de prevenir posibles alteraciones: frecuencia y ritmo cardiaco, control de la tensión arterial, pulsioximetría.

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1.6. Funciones del celador en ambulancias En el antiguo Estatuto de Personal no Sanitario se establecía que los celadores «tendrán a su cargo el traslado de los enfermos, tanto dentro de la Institución como en el servicio de ambulancias». Las concretas tareas que debe realizar el celador en relación con las ambulancias son: – Trasladar a los pacientes en camilla o silla de ruedas desde el centro sanitario hasta la puerta de acceso de la ambulancia y viceversa. – Pasar al paciente desde la camilla del hospital hasta la camilla de la ambulancia cuando se vaya a trasladar. Esta es una maniobra que se ha de realizar simultáneamente entre varios profesionales (sanitarios y personal de la ambulancia): se colocan ambas camillas juntas, se sujeta la sábana sobre la que descansa el paciente por varios puntos alrededor del mismo y todos a la vez alzan la sábana con el paciente, pasándolo en un instante a la otra camilla. – En sentido inverso, pasar al paciente desde la camilla de la ambulancia hasta la camilla del hospital. El momento de este traspaso va a depender de la urgencia de la atención, si es de trato inmediato se introducirá la camilla de la ambulancia hasta triaje o hasta la consulta médica. La documentación clínica que portan los miembros de la ambulancia en relación con el paciente será entregado por el celador al médico de guardia. Así mismo no bajaremos a una persona de la camilla de la ambulancia (bien a una silla de ruedas o a una camilla del hospital) hasta que haya sido valorado por personal sanitario.

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– Ayudar al paciente a introducirse en la ambulancia, en caso de que éste no vaya en camilla, sino en silla de ruedas o por sus propios medios.

LA ACTUACIÓN DEL CELADOR EN UNIDADES DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS [[[[\

– Ayudar al conductor o conductor–celador de la ambulancia, en caso de dificultad en la maniobra de introducción o salida de la camilla en la ambulancia. Hoy día las ambulancias tienen incorporados sistemas automáticos de entrada–salida de las camillas con patas plegables y desplegables automáticas. – Acompañar al paciente durante el traslado en la ambulancia si es ordenado por la supervisora de urgencias. El celador irá sentado en el asiento existente al efecto junto al enfermo. Al llegar al destino preparará todo lo necesario para bajarlo. Como ya se ha dicho, la mayoría de las ambulancias son concertadas, con su propia tripulación, por lo que esta función rara vez se ejerce. Dentro de la ambulancia ayudará al personal sanitario en las mismas tareas que le corresponde respecto de los pacientes encamados del hospital; por ejemplo, mover a los que lo necesiten: ayudando en el movimiento y traslado de los enfermos encamados que requieran un trato especial.

2. Soporte Vital Básico 2.1. Conceptos y desarrollo de Soporte Vital Básico 2.1.1. Introducción Este manual recoge las recomendaciones marcadas en el año 2005 y actualizadas en 2010 por la ERC (European Resuscitation Council) que han sido validadas y asumidas por la práctica totalidad de los profesionales de la emergencia sanitaria. En la actualidad existe un organismo internacional denominado ILCOR (International Liasion Committee on Resuscitation), integrado por la AHA, el ERC, el Australian Resuscitation Council, la Heart and Stroke Foundation of Canada, el Resuscitation Council of Southern Africa y el Consejo Latino Americano de Resucitación que “proporciona un mecanismo de consenso mediante el cual la ciencia y el conocimiento relevante internacional en emergencias cardiacas puedan ser identificados y revisados”. Las primeras recomendaciones del ILCOR fueron elaboradas a modo de declaración de consejos, en el año 1997 y partiendo de ellas cada una de las organizaciones ya existentes ha ido adaptando sus guías de actuación. La enseñanza de RCP básica, tiende a convertirse en muchos países en una prioridad de salud pública, por el número de fallecimientos y lesiones irreversibles que podía evitar su conocimiento generalizado. El ERC ha dado las siguientes recomendaciones para la enseñanza de la RCP Básica: – La enseñanza del SVB debería ser obligatoria en todas las escuelas de Odontología y de Enfermería. – Los hospitales europeos han de asegurar un programa de formación continuada en RCP para todo el personal médico. – Los hospitales europeos han de tener programas para asegurar que todo el personal en contacto directo con la atención al paciente recibe enseñanza y reciclaje en RCP. – Todo el personal de los servicios de emergencia debería recibir enseñanza y reciclaje en SVB. 421

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– Todos los conductores de los servicios públicos deberían estar entrenados en SVB. – Todas las escuelas europeas habrían de incluir en sus currículos docentes la enseñanza de SVB.

2.1.2. La cadena de supervivencia Si queremos aumentar la supervivencia de los afectados por una PCR, deberemos no sólo realizar correctamente un tipo de maniobras sino que, además, estas deberán seguir un orden preciso. Es lo que se conoce como “Cadena de Supervivencia”. Los cuatro eslabones de esta cadena imaginaria se enlazan secuencialmente y los buenos resultados que obtengamos dependerán directamente de lo rápido que se activen y de lo correctamente que se realice cada uno de ellos.

Activar servicios de emergencia. Pedir Ayuda

Maniobras de RCP- Básica

Desfibrilación precoz

Maniobras de RCP Avanzada. Estabilización y Traslado

2.1.2.1. Activación precoz de los servicios de emergencia sanitaria Una vez identificada la situación de parada cardiorrespiratoria, la primera medida a realizar es la activación de los servicios de emergencias sanitarios. Para que este eslabón funcione adecuadamente, son necesarios dos requisitos: por un lado la correcta formación de amplios sectores de la población, para que cualquier ciudadano pueda identificar el estado de PCR y, por otro, la unificación y difusión masiva de los números de teléfono de las emergencias sanitarias para que la cadena pueda ser activada de inmediato.

2.1.2.2. La RCP básica La iniciación de medidas de RCP debe comenzar lo antes posible. La probabilidad de que una víctima sobreviva tras una PCR está en relación directa con la precocidad con la que comiencen las maniobras de RCP. La RCP básica sustituye de forma precaria las funciones vitales por lo que, si se realiza adecuadamente, nos permite ganar algunos minutos hasta que lleguen los equipos de emergencia con personal y material especializados. Hay que tener presente que el cerebro humano comienza a deteriorarse aproximadamente a partir de los 4 minutos de no recibir oxígeno, por lo que únicamente la precocidad de las maniobras nos podrá asegurar que el individuo recupere sus funciones cerebrales satisfactoriamente. 422

Peter Safar, uno de los pioneros en la enseñanza de RCP, dice al respecto que la enseñanza de algo de RCP a todas las personas, probablemente salve más vidas que la perfección obtenida

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por unos pocos, en este sentido los esfuerzos de las asociaciones científicas de profesionales sanitarios dedicados a las emergencias, como la Sociedad Española de Enfermería de Urgencias y Emergencias (SEEUE), se han dedicado a la difusión masiva de las técnicas de RCP básica.

2.1.2.3. La desfibrilación precoz Las causas más frecuentes de PCR son la fibrilación ventricular (FV) y la taquicardia ventricular sin pulso (TVSP), alteraciones, ambas, que tienen una buena respuesta a la desfibrilación precoz, por lo que se prioriza su aplicación, por delante de la administración de fármacos. El buen pronóstico de la desfibrilación precoz decrece, según el tiempo que se tarde en desfibrilar. Así, por cada minuto que nos retrasemos, las posibilidades de supervivencia del enfermo caen un 10 por ciento, y a los diez minutos estas posibilidades llegan a cero. Se estima que hasta un 30 por ciento de las muertes por infarto podrían evitarse si el enfermo fuese tratado con un desfibrilador durante los primeros minutos, cruciales para la supervivencia. Es tan clara la evidencia, que en muchos Estados se ha regulado la instalación de desfibriladores externos automáticos (DEA) en lugares públicos (aeropuertos, campos deportivos...), y se está formando a personal no sanitario (bomberos, policías, profesores, azafatas...) para que puedan hacer uso de estos dispositivos.

2.1.2.4. El Soporte Vital Avanzado El último eslabón de la cadena indica la necesidad de completar la estabilización de las funciones vitales y la actuación sobre la causa desencadenante. En el SVA se asegurará la vía aérea, se establecerá ventilación mecánica si fuese necesaria y se administrarán los líquidos y drogas que requiera cada caso. Los resultados logrados con carácter inmediato con la desfibrilación precoz se consolidan cuando se asocia antes de 10 minutos el conjunto de técnicas de Soporte Vital Avanzado (SVA). Preste atención a este aspecto, Únicamente cuando se han estabilizado las funciones vitales del enfermo, se procederá a su traslado hacia el centro sanitario de elección. Con la creación de los equipos de emergencia prehospitalaria en la década de los 90 y la implantación de la “cadena de supervivencia” se produjo un cambio notable en los procedimientos. Ya no se trata de “correr” para llegar lo antes posible al hospital, el enfermo se estabiliza en el lugar donde ocurra el accidente y el traslado, se realiza posteriormente. Esta es la mejor manera de aumentar la supervivencia y minimizar los efectos secundarios al accidente. Preste atención a este aspecto, Únicamente cuando se han estabilizado las funciones vitales del enfermo, se procederá a su traslado hacia el centro sanitario de elección. Con la creación de los equipos de emergencia prehospitalaria en la década de los 90 y la implantación de la “cadena de supervivencia” se produjo un cambio notable en los procedimientos. Ya no se trata de “correr” para llegar lo antes posible al hospital, el enfermo se estabiliza en el lugar donde ocurra el accidente y el traslado, se realiza posteriormente. Esta es la mejor manera de aumentar la supervivencia y minimizar los efectos secundarios al accidente.

2.1.3. Secuencia del Soporte Vital Básico La expresión “Soporte Vital Básico” hace referencia a una amplia variedad de contenidos que tienen que ver con la prevención, el reconocimiento y las intervenciones adecuadas, ante una supuesta parada cardiorrespiratoria.

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Son actuaciones sencillas que la población general debería conocer, siendo especialmente importante el adiestramiento del personal de los servicios públicos, de aquellos que trabajen en lugares donde se produzcan grandes concentraciones humanas y del personal sanitario, para que puedan intervenir, aun sin contar con equipos o material específico alguno. Ante una supuesta situación de PCR, lo primero será identificar la situación. Antes que pedir ayuda o realizar ninguna actividad, tenemos que saber qué está pasando. La estrategia para que cualquier ciudadano pueda identificar y valorar a una víctima con una aparente PCR es muy simple y consiste en observar, de una manera secuencial, únicamente dos aspectos clínicos: consciencia y respiración. Según la valoración que realicemos de cada uno de estos aspectos, corresponderá realizar una u otra intervención.

2.1.3.1. Valorar la consciencia Lo primero que debemos hacer para valorar una posible parada cardiorrespiratoria (PCR) es comprobar el estado de consciencia del individuo. Examinar a la víctima estimulándola auditiva y sensitivamente. Se debe mover al paciente suavemente por los hombros, gritándole en voz alta: oiga, ¿qué le pasa? En caso de sospecha de traumatismo cervical evitaremos mover el cuello. La aparición de una PCR lleva implícita la pérdida de consciencia y aunque esta no tiene por qué ir siempre acompañada de una PCR, será para nosotros un signo de alerta, dado que un paciente inconsciente por otras causas, puede presentar una parada respiratoria o una PCR, como consecuencia de una obstrucción de la vía aérea o por la inhibición del centro respiratorio. Intervenciones según el estado de consciencia Si la víctima contesta a nuestro estímulo (habla, se mueve…) tendremos la seguridad de que se mantienen la funciones cardiorrespiratorias (respira y tiene pulso), pero esto de ninguna manera nos asegura que estas no puedan estar amenazadas. Déjelo como está (si la posición no supone peligro), pida ayuda y vuelva junto a él. Deberemos permanecer junto al sujeto y evaluarlo periódicamente, hasta la llegada de los equipos especializados. Al permanecer junto a la víctima podremos observar otras alteraciones como hemorragias u obstrucciones, que quizás requieran de nuestra intervención inmediata por el problema potencial que suponen. Las maniobras de SVB a realizar en cada uno de estos casos, se explicarán más adelante. Maniobra Frente - Mentón Tráquea Tráquea

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Esófago Obstrucción

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Maniobra Frente -Mentón

Maniobra de Tracción Mandibular

COMPROBACIÓN DE LA CONSCIENCIA Oiga ¿qué le pasa?

Responde (Contesta o se mueve) (Consciente)

• Dejar como está • Pedir ayuda • Evaluar periódicamente

No responde (Inconsciente)

COMPROBACIÓN DE LA RESPIRACIÓN

Si la víctima está inconsciente, no responderá a estímulos auditivos ni sensitivos, por lo que deberemos comprobar de forma inmediata la ventilación, para descartar que se encuentre en PCR. En cualquier caso, en toda persona inconsciente deberemos despejar la vía aérea mediante “la maniobra frente - mentón” o la tracción mandibular. Apertura de la vía aérea. Maniobra Frente - Mentón Al perderse la consciencia, la lengua pierde su tono cayendo hacia atrás obstruyendo la entrada de la tráquea, lo que puede provocar la asfixia del accidentado. La forma de evitar que esto suceda es mediante la denominada maniobra frente-mentón que consiste en, con la víctima en decúbito supino, colocar una mano en la frente y la punta de los dedos de la otra en el vértice de la barbilla, empujando hacia arriba; de esta manera conseguimos despejar la vía aérea. En los traumatizados la posible presencia de lesiones en la columna cervical aconseja emplear la maniobra denominada “tracción o elevación mandibular”, que consiste en traccionar de la mandíbula introduciendo en ella el dedo pulgar en forma de gancho, mientras que con la otra mano sujetamos con fuerza la frente del accidentado. De esta forma evitamos movilizar la columna cervical, por las consecuencias fatales que pudieran derivarse de esta acción, en unas estructuras óseas dañadas por el traumatismo. Cuando la elevación de la mandíbula sin extensión de la cabeza no consiga abrir la vía aérea, emplearemos la maniobra frente-mentón.

2.1.3.2. Valorar la ventilación Si nos encontramos con un individuo inconsciente, debemos comprobar de forma inmediata la respiración, para lo que será imprescindible abrir previamente la vía aérea.

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Para valorar la ventilación del paciente, se debe colocar a la víctima en decúbito supino y realizar la apertura de la vía aérea (maniobra frente-mentón), acercando a continuación la mejilla a la boca-nariz de la víctima, para de esta forma oír y sentir la respiración del paciente, así como ver los movimientos ventilatorios de la caja torácica. VER, OÍR y SENTIR durante 5 a 10 segundos (máximo de 10 segundos), es la manera de comprobar si el paciente está respirando con normalidad.

Intervenciones si el paciente respira Si el paciente está inconsciente pero respira normalmente, lo colocaremos en la denominada posición “lateral de seguridad” y buscaremos ayuda. Si se trata de un traumatismo, como norma y por precaución, no movilizaremos al paciente, a menos que sea absolutamente necesario para el mantenimiento de sus funciones vitales. La posición lateral de seguridad La posición lateral de seguridad (PLS) o posición de recuperación, se emplea para prevenir la obstrucción de la vía aérea por la caída de la lengua hacia la faringe, o la aspiración de contenido gástrico por el árbol traqueobronquial, en el caso de que se produzca un vómito. Para colocar al paciente en PLS, lo haremos rodar hacia el reanimador siguiendo los siguientes pasos:

n

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− Arrodillarse junto a la víctima manteniendo sus piernas estiradas. − Realizar la abducción del brazo del paciente que tengamos más cercano, hasta ponerlo en ángulo recto con el cuerpo. Doblar el codo, y poner la palma de la mano hacia arriba (foto 2).

o

− Traccionar del brazo del paciente más alejado a nosotros, cruzándolo sobre su tórax y colocando la palma de la mano sobre el hombro contrario (foto 3).

p

− Levantar la pierna del paciente más alejada a nuestra posición, dejándola con la rodilla levantada y el pie apoyado en el suelo (foto 4).

q

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− Con una mano en la rodilla levantada y la otra en el hombro del mismo lado, tirar con fuerza para girar a la víctima sobre su costado (foto 4). − Colocar la pierna que ha quedado encima, de forma que la cadera y la rodilla estén dobladas en ángulo recto (foto 5).

r

− Inclinar la cabeza asegurándose de que la vía aérea permanezca abierta (foto 6).

s

− Ajustar la mano bajo la mejilla para mantener la cabeza inclinada (foto 6). − Retirar cualquier objeto que pueda molestar al paciente. Una vez el paciente se encuentra en PLS, se debe pedir ayuda si aún no se ha hecho y regresar a su lado, para comprobar periódicamente que mantiene sus funciones vitales.

Intervenciones si el paciente no respira Si la víctima está inconsciente y carece de ventilación espontánea, seguiremos el siguiente procedimiento: 428

− En general, pediremos ayuda (llamar a los servicios de emergencia) e iniciaremos las maniobras de RCP (compresiones torácicas y ventilación).

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− En los casos de PCR secundaria a hipoxia (ahogados, sobredosis de drogas, traumatizados, etc.), iniciaremos primero las maniobras de RCP (comenzando por 5 ventilaciones para seguir con la secuencia habitual 30/2) durante 1 minuto y después, pediremos ayuda. COMPROBACIÓN DE LA RESPIRACIÓN • Abrir vía aérea (maniobra frente mentón)

Respira • Poner en posición lateral de seguridad • Buscar ayuda

• Retirar objetos extraños • Ver, oír y sentir

No respira • Pedir ayuda • Comenzar maniobras de RCP (Dependiendo del caso se hará antes una cosa u otra)

La respiración en “boqueadas” o “gasping” debe entenderse como ausencia de respiración y tratarse como un signo de parada cardiaca.

2.1.3.3. Maniobras de Soporte Vital Básico Si hemos confirmado el diagnóstico de PCR (ausencia de consciencia y respiración) procederemos a realizar las maniobras de RCP Básicas que pretenden mantener y restaurar la circulación efectiva usando compresiones torácicas externas (“masaje cardiaco”) y ventilación de los pulmones con aire espirado (respiración boca-boca). Estas intervenciones no requieren ningún tipo de equipo o instrumento, si bien se incluyen dentro de esta definición el uso de los denominados dispositivos de barrera: protectores faciales y mascarillas o dispositivos simples para la vía aérea. Con estas maniobras pretendemos mantener un mínimo de oxigenación y circulación, que evite el daño irreparable que puede provocar en el cerebro la falta de oxígeno. Realizaremos 30 compresiones torácicas, seguidas de 2 insuflaciones. Los reanimadores no entrenados, pueden realizar la reanimación cardiopulmonar sólo con compresiones torácicas, guiada por los operadores de los teléfonos de emergencia. Respiración boca-boca Despejaremos la vía aérea mediante la maniobra frente-mentón y comprobaremos que no hay ningún cuerpo extraño que pueda obstruir la vía aérea (alimentos, prótesis dentales...). Si hay algún objeto extraño que veamos, lo retiramos con nuestros dedos, pero no es oportuno realizar barrido digital a ciegas. Con la vía aérea despejada, taponaremos los orificios nasales, con los dedos pulgar e índice de la mano colocada en la frente, mientras sellamos con nuestra boca la de la víctima, e insuflamos aire. Haremos una inspiración normal (no profunda) y durante aproximadamente 1 segundo insuflaremos aire, comprobando cómo se eleva el tórax.

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Al retirarnos para que el accidentado pueda espirar, comprobaremos con nuestra mirada el movimiento de descenso de la caja torácica. Realizaremos las ventilaciones con una frecuencia de 8-10 por minuto (cada 6-8 segundos). En caso necesario se puede insuflar el aire a través de la nariz o del estoma de traqueostomía, tapando siempre el orificio por el que no se insufla. Debe evitarse insuflar muy rápidamente o con mucha cantidad de aire, para evitar que se desvíe hacia la cavidad gástrica, lo que por una parte no tendría ninguna utilidad, y por otra, facilitaría la aparición de vómitos, aumentando el riesgo de broncoaspiración. El aire ambiente tiene una concentración de oxígeno de aproximadamente el 21%, mientras que el aire que expiramos no sobrepasa el 16%, pero aun así, esta concentración es suficiente para conseguir una cantidad de oxígeno en la sangre del paciente, que evite dañar las células cerebrales, en espera de la llegada de los equipos de emergencia. Los reanimadores no entrenados, pueden optar por realizar la reanimación cardiopulmonar sin respiración boca a boca, realizando sólo compresiones torácicas. Al comprimir/descomprimir el tórax, además del soporte circulatorio, se consigue un mínimo soporte ventilatorio. Masaje cardiaco externo El masaje cardiaco externo se realiza apoyando el talón de una mano en el centro del pecho (posición de referencia) y el talón de la otra sobre la primera. El enfermo deberá permanecer en decúbito supino, con las extremidades superiores a lo largo del cuerpo. El reanimador se sitúa a un lado de la víctima y, una vez localizado el punto de compresión, coloca los brazos extendidos y perpendiculares al esternón. Con el cuerpo erguido, se carga el peso sobre ellos sin doblarlos en ningún momento, para conseguir con el menor esfuerzo físico, la mayor eficacia posible.

Para evitar el excesivo cansancio del reanimador será importante la altura desde la que realicemos el masaje, siendo en ocasiones conveniente ayudarnos de un taburete o similar. 430

La depresión esternal óptima es de 4-5 cm y la frecuencia de compresión en torno a las 100 compresiones por minuto.

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El objetivo debería ser, comprimir hasta una profundidad de al menos 5 cm y a una frecuencia de al menos 100 compresiones/min, permitiendo el retroceso completo del tórax, y reduciendo al máximo las interrupciones de las compresiones torácicas. Se seguirá la secuencia de 30 compresiones / 2 ventilaciones, independientemente del número de reanimadores. Se desaconseja buscar el punto de compresión mediante el método de “seguir el borde de las costillas”, por emplear demasiado tiempo. Las manos se colocan directamente en el centro del pecho.

Con el masaje cardiaco externo se consigue un suficiente soporte circulatorio, tanto por la presión ejercida directamente sobre el corazón (Bomba Cardíaca), como por la realizada sobre el tórax (Bomba Torácica). A modo de esponja, durante las compresiones se expulsa sangre del corazón y los pulmones hacia los diferentes órganos, que volverá en el momento de la descompresión. Las maniobras de reanimación deben continuar con la misma cadencia, hasta que el enfermo se recupere, llegue ayuda con equipo especializado o se produzca el agotamiento de los reanimadores.

Algoritmo de RCP Básica del adulto

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2.1.4. Técnicas del Soporte Vital Básico 2.1.4.1. Desobstrucción de la vía aérea La obstrucción parcial o completa de la vía aérea por un cuerpo extraño provoca un cuadro repentino de asfixia que, en el peor de los casos, si no se resuelve, desemboca en hipoxia, inconsciencia, apnea, paro cardiaco y muerte. Si la obstrucción es parcial, el paciente mostrará una gran agitación, con una ventilación más o menos dificultosa, tos y/o estridor (pitos). El gesto de llevarse las manos a la garganta, es reflejo y prácticamente universal. El estado de consciencia no suele estar alterado en un primer momento y, en esta situación, el reanimador debe alentar al individuo para que tosa si le es posible, por ser esta la mejor y menos traumática forma de expulsar el cuerpo extraño. Ante la obstrucción parcial de la vía aérea por un cuerpo extraño, nos limitamos a animar al afectado para que tosa una y otra vez. Reevaluamos y estamos alerta por si empeora la situación. Cuando la obstrucción es completa, el paciente no puede hablar ni toser y en poco tiempo puede sobrevenir la insconsciencia. Paciente consciente Mientras el paciente está consciente, daremos 5 golpes interescapulares con el sujeto ligeramente inclinado hacia adelante, para que, si conseguimos movilizar el cuerpo extraño, salga hacia el exterior. Es posible que esta maniobra resuelva la situación pero, si no es así, continuaremos realizando 5 compresiones abdominales (Maniobra de Heimlich). El reanimador se sitúa por detrás de la víctima, rodeando con sus brazos el abdomen de ésta. Una de las manos, cerrada y con el pulgar hacia dentro, se sitúa en el epigastrio, alejado de la apófisis xifoides y del reborde costal. La otra mano agarra a la primera, para realizar de esta forma una fuerza mayor. Se realizan compresiones enérgicas del abdomen hacia arriba y hacia adentro. En embarazadas y en pacientes muy obesos se puede realizar la maniobra de modo similar, pero abrazando el tórax del paciente (tercio inferior torácico, alejado de la apófisis xifoides, coincidiendo con el área de masaje cardiaco) en lugar del abdomen. Estas maniobras se repetirán hasta la expulsión del cuerpo extraño o hasta la inconsciencia del paciente, alternando 5 palmadas interescapulares y 5 compresiones abdominales. Paciente inconsciente

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Si la obstrucción no se resuelve en poco tiempo, el paciente perderá la consciencia. En este caso, trataremos de que no sufra daño en la caída y con el paciente en posición de decúbito supino, comenzaremos las maniobras de RCPb. Procederemos exactamente igual que en los casos de paciente inconsciente sin respiración, repitiendo la secuencia de 30 compresiones torácicas y 2 ventilaciones.

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Algoritmo de actuación en adultos, en los casos de asfixia por obstrucción de vía aérea, por un cuerpo extraño EVALUAR LA OBSTRUCCIÓN ¿Oiga que le pasa ? Contesta Habla, tose, respira OBSTRUCCIÓN LEVE

NO Contesta OBSTRUCCIÓN GRAVE

– Animar a toser – Reevaluar

CONSCIENTE

INCONSCIENTE

– 5 Palmadas interescapulares – 5 compresiones abdominales – Reevaluar

– Maniobras RCP b

2.1.4.2. Control de las hemorragias El control de las posibles hemorragias forma parte del SVB. Las hemorragias se detienen comprimiendo con un apósito limpio (compresa, gasa, pañuelo, paño...) sobre el lugar del sangrado y, en el caso de que se produzcan en las extremidades, elevando estas por encima del nivel del corazón. Se aplicarán cuantos apósitos sean necesarios y se realizará un vendaje compresivo.

Aplíquese presión directa sobre la herida con uno o varios apósitos

Si puede, levante el miembro herido

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El uso de torniquetes está contraindicado y sólo se utilizarán en caso de producirse la amputación traumática de un miembro, pues no podríamos detener la hemorragia de otra manera. La parte amputada se introduce dentro de una bolsa de plástico y esta, una vez sellada, se trasladará con el enfermo hasta el hospital, dentro de otra bolsa que contendrá hielo o nieve y agua. La temperatura ideal para trasladar la parte amputada es de unos 4.º y es importante evitar que el hielo entre en contacto directo con la parte amputada, para evitar lesiones que dificulten su posterior reimplante. Se colocará el torniquete (vendas, cuerda, etc.) próximo a la parte amputada presionando hasta detener la hemorragia pero sin apretar en exceso. Si hubiese que apretar mucho, tendremos que aflojar cada 10 segundos (durante al menos 2 o 3 minutos) para asegurar la correcta perfusión al miembro. Si la amputación fuese incompleta, inmovilizaremos las partes con una férula en la posición más anatómica y menos dolorosa posible y lo trasladaremos al hospital, evitando realizar exploraciones de ningún tipo hasta llegar allí. En cualquier caso no facilite líquidos ni alimentos al enfermo y acuda de inmediato a un hospital.

2.1.4.3. Colocación de cánulas orofaríngeas. Cánula de Guedel Entre las cánulas orofaríngeas, la más conocida y usada es la cánula de Guedel. Dependiendo del fabricante, existen diversos modelos, pero todos están construidos en PVC semirrígido (o material similar) y poseen un refuerzo al principio de la misma, para evitar que, una vez colocada, se obstruya al morderla el enfermo.

Cánulas de Guedel

Tienen un tamaño que oscila entre 5 y 12 centímetros y que se identifica por una numeración y, en algunos modelos, también por un color diferente. Dependiendo del paciente al que se destine, se seleccionará la longitud adecuada, que debe ser igual a la distancia que existe entre la comisura de los labios y el lóbulo del pabellón auricular. Lo correcto, antes de colocarla, es medir la cánula adecuada a cada paciente. La cánula de Guedel se coloca introduciéndola en la boca del afectado, con la concavidad hacia el paladar para, una vez metida hasta aproximadamente la mitad, rotarla 180º, mientras se termina de introducir hasta la faringe. 434

Una vez colocada, la parte más dura de la cánula debe quedar entre los dientes del paciente, de esta manera, evitaremos posibles obstrucciones si la mordiese.

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2.1.4.4. Desfibrilador externo automático (DEA) Las causas más frecuentes de parada cardiorrespiratoria (PCR) son la fibrilación ventricular (FV) y la taquicardia ventricular sin pulso (TVSP). Estas alteraciones del ritmo, deben ser tratadas de forma prioritaria mediante desfibrilación externa, entendiendo como tal la transmisión de corriente eléctrica al músculo cardíaco a través de la pared torácica, con el objeto de poner fin a la FV o la TVSP. Esta acción se conoce entre los profesionales sanitarios como descarga o choque, y de esta manera la denominaremos en adelante.

Desfibrilador manual

Numerosos estudios demuestran que el uso precoz de desfibriladores externos puede aumentar considerablemente la supervivencia de los individuos que sufren una PCR. En varios Estados ya está legislado la colocación y utilización de Desfibriladores Externos Automáticos (DEA), en los lugares de pública concurrencia. Los denominados DEA son desfibriladores externos automáticos o semiautomáticos (ambos se conocen con el mismo nombre), que incorporan un sistema de análisis del ritmo. Cuando un dispositivo automático detecta un ritmo que requiere choque, se carga y suministra el choque, mientras que el semiautomático, aconseja al reanimador cuándo suministrar el choque y éste, una vez tomadas las debidas precauciones (al igual que con el desfibrilador manual, no se debe tocar al paciente en el momento de la descarga), será el que realice la acción última (oprimir el botón de descarga) para administrarlo. Los DEA no disponen de las palas que tienen los desfibriladores manuales y se conectan al paciente mediante dos electrodos adhesivos de gran tamaño, que sirven al mismo tiempo para registrar la señal del ECG analizando el ritmo cardíaco, y para transmitir la energía de la descarga, en el caso de que fuese necesaria. Estos dispositivos, si se utilizan correctamente (con sistemas de reducción de ruido si es posible), han demostrado ser sumamente precisos y seguros tanto para el paciente como para el reanimador. Están indicados en niños mayores de 1 año. Se puede considerar efectuar compresiones torácicas antes de la desfibrilación cuando la llegada del SEM a la escena sea después de 4-5 minutos de la llamada.

DEA

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Procedimiento para el empleo de los DEA Ante una posible PCR, comience a aplicar el algoritmo correspondiente. Si al valorar la respiración comprueba que el individuo no respira, consiga un DEA. Cuando confirme la PCR siga los siguientes pasos: − Coloque a la víctima en decúbito supino y colóquese en su lado izquierdo. − Coloque los electrodos sobre el pecho del paciente, en posición antero-lateral (posición esternón-ápex). La placa adhesiva del esternón se coloca en la parte superior derecha del tórax del paciente, a la derecha del esternón debajo de la clavícula. La placa del ápex se coloca en la parte inferior izquierda del pecho sobre el ápex del corazón, a la izquierda del pezón en la mitad de la línea axilar. − Encienda el dispositivo y siga las indicaciones auditivas/visuales. Para realizar el análisis del ritmo con las máximas garantías, debe evitarse el movimiento de la víctima y el contacto físico con ella. Si está indicado el choque − Asegúrese de que todo el mundo se aparta de la víctima. − Pulse el botón de choque como se indique. − Realice las maniobras de RCP (30 compresiones torácicas-2 ventilaciones) durante 5 ciclos (aproximadamente 2 minutos). − Repita el análisis o el choque como se indique. − Si en algún momento apareciera una condición de “choque no indicado” pase al siguiente apartado.

Imagen característica de una fibrilación ventricular

Si el choque no está indicado − Busque signos de que hay circulación. − Si no hubiera signos de circulación, lleve a cabo las maniobras de RCP (30 compresiones torácicas – 2 ventilaciones) durante 2 minutos y repita el análisis. − Seguir las instrucciones del DEA hasta que esté disponible el Soporte Vital Avanzado. Tenga presente que cuanto más se demore en realizar la desfibrilación, menor es la probabilidad de éxito. 436

Si no dispone de un DEA, comience con las maniobras de RCP hasta disponer de uno de estos dispositivos o hasta la llegada de los equipos especializados.

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2.1.4.5. Uso del resucitador manual Es un dispositivo con un balón autoinflable y una válvula que evita la reinspiración, recibe el nombre de ambú. Se utiliza para realizar la respiración artificial de forma manual.

El de los adultos, suele tener un volumen aproximado de 1.600 ml, siendo menor en el pediátrico, al objeto de evitar barotraumas. Pueden emplearse con mascarilla o directamente sobre el tubo endotraqueal (u otro de los dispositivos para aislar la vía aérea). Poseen una toma de oxígeno y como accesorio se suele acompañar de un reservorio con el que se pueden alcanzar concentraciones de oxígeno cercanas al 100%. Hay que prestar especial atención a la limpieza y correcta colocación de la válvula. Un error en esa comprobación puede anular la funcionalidad del dispositivo. A pesar de su aparente sencillez, es un dispositivo difícil de usar correctamente. Es necesario sellar la mascarilla sobre la cara y presionar el balón al mismo tiempo, lo que exige cierto entrenamiento. El reanimador se coloca por detrás de la cabeza del paciente, la extiende hacia atrás, coloca una cánula orofaríngea (Guedel) y aplica la máscara sobre el rostro con la mano izquierda colocando los 2-3 últimos dedos sobre la mandíbula y los demás sobre la mascarilla. Se exprime la bolsa con la mano derecha y se observa el tórax para comprobar cómo tiene lugar la ventilación pulmonar.

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Si hay dos reanimadores, uno puede realizar las 30 compresiones y el otro las 2 insuflaciones mediante el resucitador manual.

2.1.5. ¿Cuándo debe suspenderse la RCP Básica? Las maniobras de RCP deben mantenerse en principio hasta la llegada de los equipos especializados, excepto en las siguientes situaciones: – Cuando el paciente recupere circulación espontánea. Nos mantendremos alerta junto al accidentado comprobando sus funciones vitales periódicamente. – Cuando habiéndose iniciado la RCP se comprueba fehacientemente la voluntad previa del afectado de no recibir las maniobras de RCP (testamento vital). – Cuando se confirma documentalmente de forma inequívoca que la parada cardíaca se ha producido como consecuencia de la evolución terminal e irreversible de una enfermedad incurable. – Cuando habiéndose iniciado sin éxito la RCP se confirma de forma indiscutible que estas maniobras se instauraron con un retraso superior a 10 minutos con respecto a la iniciación de la parada cardíaca (excepto situaciones como el ahogamiento, la hipotermia accidental o la intoxicación con barbitúricos). – Cuando después de un tiempo prudencial nunca inferior a 30 minutos continúa la ausencia de cualquier tipo de actividad eléctrica cardíaca (excepto en situaciones de hipotermia o ahogamiento), evidenciándose signos de hipoxia generalizada (livideces, midriasis...). – Cuando el reanimador está exhausto, lo cual puede producirse cuando un único reanimador realiza una RCP prolongada.

2.1.6. Actuación del Celador El Celador, por su proximidad a los pacientes, tiene una función esencial en la detección precoz de las paradas cardiorespiratorias. Ante cualquier accidente, compruebe la conciencia y la respiración del afectado y pida ayuda al personal sanitario. La actuación de un celador ante una parada cardiorrespiratoria va a ser muy diferente según el lugar donde trabaje y según el momento en el que suceda. 438

Si ocurre en un hospital, el personal sanitario llevará el peso de las maniobras quedando el celador para ayudar en lo que se le requiera. Traer el carro de paradas, colocar al paciente

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en decúbito supino y poner la tabla corta o de SVB bajo la espalda del mismo son funciones habituales de los celadores. Aquí es importante adelantarse a los acontecimientos, se puede ir retirando el cabecero de la cama por si es necesario intubar (si se decide llevar a cabo este procedimiento hay que colocar a la víctima en posición de Roser). En el Centro de Salud es prácticamente igual, sustituyendo la cama por la camilla y en ambulancias de traslado o cuando el celador está solo o fuera del trabajo realizará todas las técnicas que se han explicado a lo largo del tema.

2.2. Soporte Vital Básico en pediatría 2.2.1. Introducción En el niño, a diferencia de lo que ocurre en el adulto, la parada cardiorrespiratoria (PCR) de origen cardiaco es poco frecuente, siendo el principal motivo las disfunciones respiratorias (obstrucciones agudas, neumonías, depresión respiratoria...) seguido del fallo circulatorio por sepsis o hemorragias. La PCR también puede afectar a niños sanos por los accidentes (sobre todo domésticos) o por muerte súbita. Cuando el pronóstico se compara con el del adulto, suele ser peor, debido a que en la mayoría de los casos el niño lleva en hipoxemia un periodo prolongado de tiempo, antes de producirse la PCR, con la consecuente lesión de diversos órganos, en tanto que en el adulto la PCR se suele producir de forma brusca sin hipoxia previa.

2.2.2. Comprobación del nivel de consciencia Para determinar el nivel de consciencia del niño, se le debe gritar mientras se le sacude suavemente por los hombros. Si existe sospecha de que pueda tener alguna lesión en la cabeza o en el cuello por las alteraciones que presenta o por el mecanismo de la lesión no se debe agitar, moviéndolo lo menos posible. Si el niño está inconsciente pediremos ayuda y comprobaremos de inmediato la respiración.

2.2.3. Posición de RCP Al niño se le debe colocar en decúbito supino sobre una superficie dura y lisa. En los lactantes también puede utilizarse la palma de la mano o el antebrazo del reanimador en caso de reanimarle en brazos. En los niños pequeños, al apoyar su espalda sobre la palma de la mano del reanimador, los hombros se elevan, permitiendo que la cabeza se extienda ligeramente hacia atrás abriendo la vía aérea de forma adecuada.

2.2.4. Vía aérea Las maniobras de apertura de la vía aérea son necesarias para poder comprobar si el niño respira. El objetivo de las maniobras de apertura de vía aérea es conseguir que esta sea permeable. Las maniobras son iguales que en el adulto (maniobra frente-mentón y maniobra de tracción mandibular).

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Después de abierta la vía aérea se debe comprobar si el niño respira, observando si existen movimientos respiratorios, escuchando su ventilación y, con la mejilla del reanimador junto a la boca del niño, sintiendo la salida del aire (ver, oír, sentir) durante un mínimo de 5 segundos. Si el niño respira, se le coloca en posición lateral de seguridad y se pide ayuda. Si el niño tiene dificultad respiratoria suele adoptar unas posturas determinadas que le facilitan la respiración y no se deben modificar, limitándose el reanimador a pedir ayuda. Si el niño no respira hay que pedir ayuda e iniciar la ventilación manteniendo abierta la vía aérea. Si es un lactante, la boca del reanimador se debe aplicar abarcando la boca y la nariz del niño. Si se trata de un niño mayor de un año se puede utilizar la técnica boca a boca de forma similar a como se hace en los adultos. La técnica dependerá no tanto de la edad, como del tamaño del niño.

Se realizan 5 ventilaciones de rescate. Insuflaciones lentas de 1 segundo por ventilación, tomando aire entre una ventilación y otra. El volumen correcto de aire en cada ventilación será aquel que haga que el tórax se eleve. Es importante insuflar aire solamente hasta que empiece a subir el pecho para evitar una dilatación gástrica que podría provocar regurgitación del contenido del estómago. También podríamos provocar barotrauma.

2.2.5. Circulación Una vez abierta la vía aérea y realizadas las 5 insuflaciones, el reanimador debe comprobar si el niño permanece arreactivo o si aparecen signos de que hay circulación, para valorar la necesidad de iniciar las compresiones cardiacas. Si el niño continúa arreactivo y sin signos de circulación, tras las 5 insuflaciones comenzaremos con las compresiones cardiacas con una cadencia de 30 compresiones y 2 ventilaciones. Si hubiese dos reanimadores, se emplea la secuencia de 15 compresiones y 2 ventilaciones.

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El área de compresión para los lactantes se localiza en el tercio inferior del esternón. Para trazar el lugar exacto, se traza una línea imaginaria que una los dos pezones y justo por debajo de esa línea se coloca el dedo índice de la mano más alejada de la cabeza del niño. Se apoyan a continuación los dedos medios y anular flexionados sobre el esternón y se levanta el índice. El lugar donde quedan apoyados estos últimos dedos es donde se deben realizar las compresiones. Estas se harán siguiendo un eje perpendicular y con la fuerza suficiente para comprimir el tórax de un tercio a la mitad de su tamaño (1-2,5 cm) y a una frecuencia no inferior a 100 compresiones por minuto. Si hay dos reanimadores, el masaje cardiaco se puede realizar con los dos pulgares y las manos abarcando el tórax.

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El área de masaje en los niños de 1 a 8 años se localiza como en el adulto aunque se hacen las compresiones con una sola mano (pueden emplearse las dos si el niño es corpulento). El reanimador debe colocarse con ambas rodillas en el suelo a la altura del pecho de niño, con el brazo estirado y el codo extendido y los hombros directamente encima de la zona donde se tiene apoyada la mano siguiendo un eje perpendicular. Las compresiones se realizarán descargando el peso del cuerpo sobre el esternón del niño. El tórax debe comprimirse de un tercio a la mitad de su tamaño, lo que supone 2,5-3,5 cm. En los niños, al igual que en los adultos, las compresiones deben durar el 50% del ciclo, permitiendo en la segunda parte de éste, la relajación del tórax. La frecuencia de las compresiones debe ser de 100 por minuto.

2.2.6. Algoritmo Soporte Vital básico en pediatría ALGORITMO DEL SOPORTE VITAL BÁSICO EN PEDIATRÍA COMPROBACIÓN DEL NIVEL DE CONSCIENCIA No responde (Inconsciente)

Ver Oir Sentir

– Pedir ayuda – Abrir la vía aérea Respira COMPROBACIÓN DE LA RESPIRACIÓN

P. Lateral Seguridad Reevaluar

NO Respira

5 Ventilaciones de rescate No reacciona No signos de circulación

MANIOBRAS RCP b 30 compresiones / 2 ventilaciones (Más de un reanimador: 15 compresiones / 2 ventilaciones) 441

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2.2.7. Obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño En el niño, al igual que en el adulto, la secuencia de actuación ante la obstrucción de la vía aérea por un cuerpo extraño dependerá fundamentalmente de si esa obstrucción es total o parcial. Si la obstrucción es parcial, el niño podrá toser por lo que habrá que animarlo a que lo siga haciendo por ser esta la manera más eficaz de expulsar el cuerpo extraño. Si la obstrucción es total, el niño no podrá toser, por lo que seguiremos el siguiente procedimiento: – 5 golpes interescapulares con el talón de nuestra mano. Si el niño es suficientemente pequeño, se puede sostener en decúbito prono sobre el antebrazo del reanimador, con la cabeza más baja que el tronco y aplicar los golpes con la otra mano. – 5 compresiones abdominales. Si el niño tiene menos de un año, las compresiones se realizarán directamente sobre el tórax. Este procedimiento se seguirá repitiendo una y otra vez, hasta que el niño pierda la consciencia. En este momento, actuaremos como ya hemos descrito para los casos de inconsciencia y ausencia de respiración, intentaremos ventilar 5 veces y, si no hay respuesta, comenzaremos con el masaje cardiaco. Continuaremos repitiendo las maniobras de RCP b hasta la desobstrucción de la vía aérea. Si se visualiza el cuerpo extraño, se debe intentar su extracción manual, pero no realizar un barrido digital a ciegas, ya que el cuerpo extraño puede ser empujado involuntariamente hacia la vía aérea agravando aún más la obstrucción.

Desobstrucción de la vía aérea en lactante. Golpes en la espalda

Desobstrucción de la vía aérea en lactante. Compresiones torácicas

2.3. Recomendaciones de las Guías 2010 para la resucitación cardiopulmonar del Consejo Europeo de Resucitación (European Resuscitation Council [ERC])

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En octubre de 2010 se han hecho públicas las Guías 2010 para la resucitación cardiopulmonar (RCP), del Consejo Europeo de Resucitación (European Resuscitation Council. ERC). Con estas nuevas recomendaciones, el Consejo Español de RCP elaborará, en breve, las Guías que serán válidas en nuestro país durante los próximos años.

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A continuación se presentan las nuevas recomendaciones del soporte vital básico y avanzado, tanto para adultos como para pediatría.

2.3.1. Nuevas recomendaciones para el Soporte Vital básico En relación con el soporte vital básico, las nuevas apreciaciones sintetizadas por la ERC son: a) Para los operadores de los teléfonos de emergencias sanitarias: Deben ser entrenados para interrogar a las personas que llaman con protocolos estrictos. Deben centrarse en reconocer la capacidad de respuesta del accidentado y la calidad de su respiración. Si no hay respuesta, ante la ausencia o anomalía de la respiración, se activará un protocolo de sospecha de parada cardiaca. Se enfatiza la importancia de las boqueadas o “gasping” como signo de parada cardíaca. b) Para los reanimadores entrenados: Realizarán compresiones torácicas y ventilaciones con una relación de 30:2. c) Para los reanimadores no entrenados: Se fomenta la RCP con sólo compresiones torácicas guiada por teléfono. d) Para todos: Aplicar compresiones torácicas de alta calidad. Comprimir hasta una profundidad de al menos 5 cm y a una frecuencia de al menos 100 compresiones/min, permitir el retroceso completo del tórax, y reducir al máximo las interrupciones de las compresiones torácicas.

2.3.2. Nuevas recomendaciones para el soporte vital básico en pediatría Las nuevas apreciaciones realizadas por la ERC son las siguientes: a) Toma de decisión para iniciar RCP: La decisión de iniciar la RCP debe ser tomada en menos de 10 segundos. b) Reconocimiento del paro cardiaco: Buscar signos de vida y respiración. Si se domina la técnica, palpar el pulso. Se puede utilizar la arteria carotídea (niños), la braquial (lactantes) o la femoral (niños y lactantes). c) Relación compresión-ventilación (CV): – Los reanimadores legos utilizarán una relación de 30 compresiones y 2 ventilaciones. Los reanimadores profesionales deberían utilizar una relación CV de 15:2; sin embargo, pueden utilizar la relación 30:2 si están solos. – Los reanimadores que no puedan o no deseen realizar ventilación boca-a-boca, deberían realizar al menos RCP sólo con compresiones. – Se insiste en realizar compresiones de calidad y con mínimas interrupciones. Hay que comprimir el tórax en todos los niños por lo menos 1/3 del diámetro torácico antero-posterior (aproximadamente 4 cm en lactantes y unos 5 cm en niños). Se enfatiza la descompresión completa subsiguiente.

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– La frecuencia de las compresiones debería ser de al menos 100, pero no mayor de 120/min. – La técnica de compresión para lactantes consiste en compresión con dos dedos para reanimadores individuales. Se utilizará la técnica con dos pulgares rodeando el tórax cuando sean dos o más reanimadores. Para niños más mayores, puede utilizarse la técnica de una o dos manos.

3. Urgencias respiratorias: oxigenoterapia 3.1. Introducción Los trastornos respiratorios constituyen un conjunto de emergencias muy habituales especialmente durante determinadas épocas del año. Es imprescindible que nos familiaricemos con determinadas patologías, técnicas y procedimientos que vamos a necesitar conocer a la hora de enfrentarnos a una urgencia respiratoria. Aunque todos estos trastornos suelen ir acompañados de una importante carga de ansiedad, la actitud de calma que con nuestro comportamiento podamos transmitir al enfermo es probablemente, en estos casos, más importante que en ningún otro.

3.2. Insuficiencia respiratoria aguda La principal función del sistema respiratorio es asegurar su intercambio adecuado de oxígeno y anhídrido carbónico. En condiciones normales se transfiere suficiente oxígeno y se elimina una cantidad adecuada de anhídrido carbónico. Cuando uno o más componentes del sistema respiratorio fracasan en el logro de estos objetivos del intercambio se produce la insuficiencia respiratoria. La insuficiencia respiratoria (IR) se define como todo cuadro pulmonar que da lugar a una disminución de la PO2 (hipoxemia) en sangre arterial, con o sin aumento de la PCO2 (hipercapnia). Más que una enfermedad en sí misma, es la consecuencia final común de gran variedad de procesos específicos, respiratorios en su mayoría, pero también cardiológicos, neurológicos, tóxicos, traumáticos, etc. Existen diferentes tipos de IR según el mecanismo por el que se produzca: – Anomalías que causan hipoventilación alveolar. – Alteración en la relación ventilación/perfusión. – Shunt. – Anomalías de la difusión.

3.2.1. Valoración inicial 444

La clínica de la insuficiencia respiratoria es bastante inespecífica dependiendo de la hipoxemia, hipercapnia, acidosis y de la enfermedad de base que la provoque.

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La disnea (sensación de falta de aire que se manifiesta a menudo con jadeo) es el síntoma más frecuente, aunque en los casos más graves pueden aparecer síntomas neurológicos como incoordinación motora e incluso alteración del nivel de consciencia. Normalmente predominan los síntomas de la enfermedad causal: fiebre, sibilancias, tos y expectoración, hemoptisis, dolor torácico, etc.

3.2.2. Estabilización y transporte El diagnóstico de IR es sencillo ya que se deriva del análisis directo de la gasometría arterial, pero como ocurre que en el ámbito prehospitalario raramente dispondremos de medios para realizar esta prueba, será la intensidad de la clínica (disnea, taquicardia, taquipnea, sudoración…) y la saturación de O2, junto con los antecedentes personales del enfermo, los indicadores que tendremos que utilizar para decidir en qué momento podemos trasladar al enfermo. En cualquier caso, a la hora del transporte deberemos mantener la calma tratando de disminuir la ansiedad del paciente, lo que probablemente le ayude a ventilar mejor. El traslado se realizará en posición de Fowler o Fowler alta, según la gravedad del cuadro, con oxigenoterapia desde el primer momento y con monitorización permanente de la saturación de O2, la frecuencia y ritmo cardiacos y la tensión arterial. Se debe favorecer la eliminación de secreciones mediante fisioterapia respiratoria, aerosolterapia e hidratación adecuada. Los enfermeros canalizarán una vía venosa periférica para, según cada caso, administrar antibióticos, broncodilatadores, diurético…

3.3. Asma agudo El asma es un síndrome de hiperactividad bronquial desencadenado por múltiples causas, que produce estrechamiento de la vía aérea de severidad variable, que puede mejorar de forma espontánea o con tratamiento y que desde el punto de vista clínico se caracteriza generalmente por disnea, tos y sibilancias de curso paroxístico. Los ataques pueden durar de minutos a horas, y en un pequeño grupo de pacientes pueden ser de mucha gravedad.

3.3.1. Valoración inicial El asma agudo puede presentarse como una crisis de broncoespasmo que por su severidad requiere el inicio inmediato de una terapéutica enérgica. La broncoconstricción y la acumulación de secreciones provocan unos síntomas de: disnea paroxística, tos, sibilancias (sonidos continuos de tonalidad alta, como pitidos o chirridos provocados por el paso del aire en vías estrechadas) y secreciones bronquiales.

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3.3.2. Estabilización y transporte El paciente debe ser trasladado en posición de Fowler, con oxigenoterapia de forma permanente a concentraciones elevadas. Nuestra actitud debe procurar disminuir la ansiedad del enfermo. En casos extremos en los que el cuadro se descompense, podría ser necesario realizar la intubación orotraqueal del enfermo, por lo que debemos ayudar al facultativo a tener preparado el material para intubación (laringoscopio, tubos, vendas, respirador automático…).

3.4. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una alteración respiratoria crónica que cursa con la obstrucción del aire que entra y sale de los pulmones. Constituye un problema sanitario de primera magnitud con una amplia demanda de los servicios de neumología. Se debe tener en cuenta que en la reagudización de un cuadro pulmonar crónico siempre hay un aumento de acumulación de secreciones, congestión y edema de mucosa con lesiones inflamatorias de la pared bronquial por irritación física (frío, resecamiento, polvo), química (tabaco, gases, etc.) o biológicas (virus, bacterias) y finalmente disminución de la luz bronquial por contracción de la musculatura lisa.

3.4.1. Valoración inicial Una EPOC reagudizada se caracteriza por el empeoramiento de la disnea, con aumento de la tos, y habitualmente también de las expectoraciones. Encontraremos un enfermo con un alto grado de ansiedad y un nivel de consciencia disminuido que puede llegar hasta el estupor, sudoración profusa y mala perfusión. Es muy frecuente que el cuadro debute con fiebre y secreciones espesas de aspecto purulento. En la exploración se evidenciará el aumento del trabajo respiratorio, serán audibles los roncus (sonidos crepitantes fuertes, al final de la inspiración y durante la espiración producidos por paso del aire a través de líquido en bronquiolos, bronquios y tráquea) y sibilantes (sonidos continuos de tonalidad alta, como pitidos o chirridos producidos por el paso del aire en vías estenosadas). El diagnóstico, a falta de las pruebas complementarias que se realizarán a la llegada al centro de atención especializada, se hará basándose en la historia previa del enfermo. El agravamiento de los síntomas se produce por factores fisicoquímicos: frío, polvo, tabaco... o factores biológicos: virus, bacterias, que ocurre principalmente en los meses fríos del año.

3.4.2. Estabilización y transporte 446

Lo trasladaremos con urgencia a un centro de atención especializada en posición de Fowler, evitando los cambios bruscos de temperatura y con la administración de oxígeno humidificado a moderada concentración.

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Nuestra actitud debe procurar en todo momento disminuir la ansiedad del enfermo. Monitorización permanente de la saturación de O2, la frecuencia y ritmo cardiaco y la tensión arterial.

3.5. Oxigenoterapia El oxígeno (O2) es un gas incoloro, inodoro, explosivo y altamente inflamable, por lo que su manejo en oxigenoterapia requiere importantes medidas de seguridad. La oxigenoterapia consiste en la administración de oxígeno gaseoso (mezcla de aire enriquecida con oxígeno) a un paciente, con la finalidad de establecer la tasa normal de oxígeno en sangre. La administración de oxígeno se realiza en situaciones de hipoxia. La administración de oxígeno puro mantenida por periodos prolongados, es peligrosa puesto que produce lesiones en el pulmón y cerebro además de ser un irritante de las mucosas. Su uso en estado puro está desaconsejado y muy restringido. La oxigenoterapia está indicada en todas aquellas personas que sufren hipoxia, acompañada o no de hipercapnia (asfixia, elevaciones a grandes alturas donde desciende la Pp de O2, intoxicaciones por gases que bloquean la hematosis normal, insuficiencia respiratoria, lesiones del Sistema Nervioso Central que afectan al centro regulador de la respiración y alteraciones del transporte de oxígeno en sangre como en grandes hemorragias, intoxicaciones por monóxido de carbono etc.). La importancia de este tema para el celador es máxima; a menudo realizan traslados de pacientes que estén sometidos a esta técnica y deben conocer todo el sistema para actuar ante cualquier incidencia. Es importante durante el traslado valorar el aspecto y el estado del paciente para detectar situaciones de hipoxia que indicarían, o bien, un empeoramiento del cuadro o un mal funcionamiento de los sistemas de administración de oxigenoterapia.

3.5.1. Métodos de administración de oxígeno 3.5.1.1. Equipos de oxigenoterapia La administración de oxígeno tanto en el hospital como en los centros de salud procede de la central de oxígeno o bien de balas, bombonas o tanques de oxígeno. En la mayoría de hospitales existe central de oxígeno. El oxígeno se encuentra almacenado en la Central, situada fuera del edificio general del hospital, y llega a las habitaciones de los enfermos/as a través de tuberías. A continuación pasamos a describir los diferentes componentes de los equipos de oxigenoterapia: – Balas de oxígeno. Las balas de oxígeno son cilindros de acero que contienen oxígeno a una presión superior a la atmosférica y a temperatura de 21 ºC. Hay diferentes tamaños de balas, las mayores contienen 6.000 l, mientras que las pequeñas son de 350, 175 y 150 l. Este sistema se usa en el transporte de enfermos a los que hay que administrarles oxígeno y en pacientes a los que se suministra oxígeno a domicilio.

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Las unidades en que se expresa la capacidad de una bala puede ser: litros (l), atmósferas de P, mm de Hg o kg/cm3.

Bala de oxígeno

– Manómetro. Todo tanque está provisto de un manómetro que mide la presión de oxígeno en el interior de la bala. El manómetro consta de un reloj con una circunferencia graduada expresada en l, mm de Hg, atmósferas, etc. y una aguja que expresa en cada momento la presión existente en la bala.

Manómetro, vaso y caudalímetro

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– Caudalímetro, manorreductor o flujómetro. En cualquiera de los casos, tanto si el oxígeno se toma de la llave de paso existente en la habitación como si se toma de una bala, es necesario para poder aplicarlo al paciente un caudalímetro o flujómetro. Este permite controlar la cantidad de oxígeno que sale de la toma por minuto. Se expresa en l/minuto. Consta de una válvula para regular el flujo de salida de oxígeno.

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– Sistema de humidificación. Para administrar el oxígeno a los pacientes hay que proveerlo del grado de humedad adecuado para que las mucosas del enfermo no se sequen y mantengan la humedad adecuada tratando de evitar su irritación. Para ello se hace pasar el gas por un frasco humidificador que contiene agua destilada. Se llena de agua destilada hasta el nivel indicado. Debe vigilarse que el frasco siempre contenga agua a 37 ºC. La tapa del frasco está perforada por dos tubos. Uno de ellos se introduce por uno de sus extremos en el agua, unos 7-10 cm. aproximadamente y por el otro extremo se conecta con la toma de oxígeno. El otro tubo, se introduce por uno de sus extremos en el frasco humidificador quedando 2-3 cm. por encima del agua y se conecta al dispositivo del paciente (cánula, mascarilla, etc.).

Vaso y caudalímetro

3.5.1.2. Dispositivos para la administración de oxígeno En la actualidad existen varios métodos para la administración de oxígeno, con características propias y distintas aplicaciones. Se pueden clasificar en dos grupos: – Sistemas de circuito abierto: *

Mascarillas: gafas nasales, mascarillas oronasales.

*

Sonda o catéter nasal.

– Sistemas de circuito cerrado: *

Tienda de oxígeno.

*

Campana de oxígeno.

Cuando el paciente está en coma o inconsciente y tiene dificultades para respirar por sí solo, debe hacerse una intubación endotraqueal que facilita la administración de oxígeno. Si está lúcido y colabora deben utilizarse los otros métodos (sonda o catéter nasal, gafas nasales, etc.).

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Métodos para la administración de oxígeno al paciente por el sistema de circuito abierto a) Sonda o catéter nasal Es un tubo de grosor variable y 25 cm de longitud aproximadamente, de goma o plástico flexible y transparente. Su extremo o punta es roma y presenta uno o varios orificios en los 3 últimos cm del tubo. Se introduce por la fosa nasal hasta la orofaringe. Se fija exteriormente con esparadrapo hipoalérgico. Hay que vigilar su correcta posición y debe cambiarse cada 48 h. En cada cambio se alterna la fosa en que se coloca el catéter ya que puede irritar la mucosa nasal y de la orofaringe. b) Mascarillas Las mascarillas pueden ser nasales o gafas nasales y oronasales. 1. Gafas nasales Son tubos similares a las sondas, pero se adaptan a las dos fosas nasales simultáneamente. El oxígeno se administra al interior de las dos fosas nasales y no a una sola. Tienen el inconveniente de que no llevan dispositivo para regular la concentración de oxígeno y resecan mucho las mucosas. Su ventaja es que el enfermo puede hablar, comer, beber, etc.

Gafas nasales

2. Mascarillas oronasales tipo Venturi o Ventimask. Son dispositivos de plástico transparente que cubren nariz y boca. Pueden tener varios orificios laterales con la finalidad de que el oxígeno que fluye se mezcle con el aire ambiental que respira el paciente. Cada mascarilla está preparada para administrar una concentración de oxígeno determinada que puede oscilar entre el 24% y 40%. Las más usadas son las que permiten administrar una concentración del 24% y 28%. También permite regular el flujo de oxígeno por minuto. Se expresa mediante un número (2, 4, 6, etc.), e indica los litros por minuto que hay que administrar. Cada mascarilla presenta una numeración: Ej: 24/2. Esto significa que para conseguir una concentración de oxígeno del 24% hay que administrar un flujo de 2 litros por minuto.

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Las concentraciones de oxígeno que se alcanzan son superiores a las conseguidas con la sonda nasal pero, al igual que la anterior, se usan cuando se requiere administrar concentraciones bajas de oxígeno.

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Mascarilla oronasal

Además del anterior hay varios modelos en el mercado, con características peculiares: – Mascarilla con bolsa reservorio, para administrar concentraciones superiores; 60% de oxígeno. – Mascarilla de traqueotomía. – Mascarilla oronasal de no reinhalación, la que produce una concentración de oxígeno más alta (90-95%).

Métodos para la administración de oxígeno al paciente por el sistema de circuito cerrado a) Tienda de oxígeno Son tiendas de plástico transparente tendido de un soporte metálico. El paciente respira dentro de un ambiente aislado. Se usa especialmente en niños/as, a los que resulta incómodo y difícil colocarles una mascarilla de oxígeno y cuando se requiere administrar concentraciones de oxígeno elevadas. Para mantener las condiciones óptimas de temperatura, la tienda está provista de un dispositivo refrigerador con ventilador incorporado que regula la temperatura. También existe sistema de control de la humedad y concentración de oxígeno. b) Campana de oxígeno Es parecida a la tienda de oxígeno. Se pone a la cabecera de la cama y se limita a la cabeza y cuello, dejando libre el resto del cuerpo.

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Procedimiento para instalar una sonda o catéter nasal – Material necesario: * Sonda de calibre adecuado. * Esparadrapo hipoalérgico. * Lubricante. * Gas y cremas para el cuidado de la nariz. * Sistema completo de administración de oxígeno. * Guantes estériles. * Material para la higiene bucal. – Técnica para instalarlo: * Hay que calcular los cm de sonda que hay que introducir. Para ello se mide la distancia nariz-oreja-cuello. * Colocarse guantes estériles. * Lubricar la sonda en su extremo distal. * Colocar al paciente con la cabeza en hiperextensión (Roser). * Introducir la sonda despacio, sin forzar, hasta que llegue a la altura de la úvula. * Fijar la sonda con el esparadrapo, a un lado de la cara, procurando que quede fijada a la altura de la oreja. * Conectar la sonda al sistema de administración de oxígeno. * Calibrar el flujo de salida de oxígeno. * Cambiar la sonda de fosa nasal cada 48 h aproximadamente. A veces es necesario hacerlo antes. * Hacer la higiene bucal. * Cuidados de las fosas nasales (limpieza y aplicación de cremas). * Vigilar su funcionamiento.

Procedimiento para instalar mascarillas – Material: * Mascarilla nasal u oronasal, del calibre adecuado, y con la concentración y flujo de oxígeno adecuado (24/2, 28/4, 35/6, etc.). * Gasas. * Sistema de administración de oxígeno. * Material para la higiene de la boca y nariz. – Técnica para instalarla: * Colocar la mascarilla sujetándola con la goma por detrás de las orejas. * Hay que tener la precaución de que al instalarla el oxígeno no llegue a los ojos para evitar irritaciones. * Regular el flujo de oxígeno que hay que administrar. * Conectar la mascarilla con el sistema de administración. * Abrir la llave de paso. * Vigilar su funcionamiento.

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3.5.2. Ventilación mecánica Se denomina ventilación mecánica (VM) a todo procedimiento respiratorio que emplee un aparato, denominado genéricamente respirador, para introducir aire en los pulmones del paciente. Los procedimientos para incrementar la ventilación alveolar se dividen en dos grandes grupos, dependiendo de cómo se acceda a la vía aérea. Se habla de Ventilación mecánica invasiva (VMI), para referirse a aquellos casos en los que se accede al interior de la vía aérea de forma artificial, por medio de la intubación endotraqueal, y de Ventilación mecánica no invasiva (VMNI), para referirse a aquellos otros en los que se emplean mascarillas nasales o faciales, en lugar de tubo endotraqueal.

3.5.2.1. Ventilación mecánica invasiva (VMI) La asfixia se produce como consecuencia de la falta de aire (oxígeno) en los pulmones o bien por la imposibilidad de que el aire llegue a los alveolos pulmonares (obstrucción de las vías respiratorias; falta de los movimientos respiratorios de la caja torácica). El respirador sustituye en estos casos a las funciones que en condiciones normales realizaría la caja torácica (costillas, músculos respiratorios, etc.) y el diafragma. Hay dos tipos básicos de respiradores, a saber: – Respiradores de presión. Estos aparatos permiten regular solamente la presión de insuflación y exigen una estrecha vigilancia del paciente. Se usan por lo general por periodos de tiempo cortos y rara vez para la reanimación.

Respirador de presión

– Respiradores de volumen. Estos aparatos permiten la regulación de la presión de insuflación, la frecuencia respiratoria por minuto, el volumen corriente, el porcentaje de oxígeno y la relación inspiración-espiración. Son fáciles de regular y no exigen una vigilancia tan estrecha como en el caso anterior. Se utilizan principalmente en la reanimación respiratoria. Atención a los cuidados del paciente intubado: *

Facilitar la higiene bucal y nasal del paciente frecuentemente debido a que la cavidad bucal es una fuente primaria de infección para los enfermos.

*

Cambios de los sistemas según protocolo de la unidad. Generalmente los humificadores se cambian cada 24 horas y los tubos corrugados cada 48 horas.

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3.5.2.2. Ventilación mecánica no invasiva La Ventilación mecánica no invasiva (VMNI) se usa regularmente desde mediados del siglo XX, pero fue en la década de los 80 cuando se popularizó definitivamente su uso, especialmente en los tratamientos domiciliarios y en las emergencias prehospitalarias y hospitalarias. El aumento en la utilización de este procedimiento terapéutico se debe, por un lado, a la mejora en la fabricación de las mascarillas de silicona y, por otro, a la disminución de las complicaciones en relación con la VMI. Ventajas de la VMNI: – Suele ser mejor tolerada por el paciente. – No suele requerir sedación. – Su uso es más rápido y seguro y menos traumático. – El destete suele ser igualmente más rápido y seguro. – Permite la tos y eliminación de secreciones. – Permite que el afectado siga usando su propia musculatura respiratoria. – Evita las complicaciones que supone la intubación traqueal: lesiones, neumonías nosocomiales, barotraumatismos. Contraindicaciones de la VMNI: – Coma. – PCR. – Vómitos. – Alteración hemodinámica grave.

Presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) El paciente respira espontáneamente (tanto en la inspiración como en la espiración) un flujo de aire a una presión por encima de la atmosférica. Al administrar un nivel de presión constante en la vía aérea, se consigue reclutar los alveolos colapsados. La presión durante la inspiración (IPAP), es igual a la presión durante la espiración (EPAP), consiguiéndose una presión positiva al final de la espiración (PEEP). La CPAP permite mejorar la oxigenación durante los primeros minutos del tratamiento, siendo considerada como la forma de ventilación más fisiológica y menos traumática. El sistema más usado es el de flujo libre mediante el denominado Método CPAP Boussignac.

La ventilación con presión de soporte (PSV)

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En este caso el respirador administra una presión inspiratoria que se programa a un determinado valor, mientras que la espiración se realiza a presión atmosférica. Dentro de los sistemas de PSV, el más conocido y usado es la Presión de soporte binivel (BIPAP). En esta situación, se le añade una presión al final de la espiración (PEEP).

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BIPAP

Al utilizar la BIPAP, aplicamos un nivel de presión durante la inspiración (IPAP) y un nivel menor durante la espiración (EPAP). La VMNI, en cualquiera de sus variantes, se está demostrando como una alternativa válida en el tratamiento de muchos trastornos respiratorios, que hasta ahora estaban abocados a la intubación orotraqueal y la conexión a ventilación mecánica, con todos los efectos secundarios que esto producía. En la actualidad sus principales indicaciones son: – Insuficiencia respiratoria aguda (IRA) hipercápnica y/o hipoxémica: EPOC reagudizado, edema pulmonar cardiogénico, crisis asmática, bronquiectasias, síndrome de distrés respiratorio agudo, deformidades de la caja torácica, trastornos neuromusculares (miastenia grave, distrofias…). – Insuficiencia respiratoria crónica hipercápnica. EPOC, asma, fibrosis quística. – Síndrome de las apneas obstructivas del sueño. – Síndromes de hipoventilación alveolar por afectación de SNC. – Apoyo para el destete del respirador tras ser sometido a VMI.

3.5.3. Aerosolterapia La aerosolterapia es un tratamiento habitual en los servicios de ORL, pediatría, neumología y alergología, aunque también se vienen utilizando en Atención Primaria. La aerosolterapia es la forma de tratamiento que utiliza aerosoles de manera que éstos son pulverizados para ser empleado por inhalación. El fármaco más utilizado es el salbutamol, que es un agonista beta-adrenérgico de los receptores E2. Este fármaco en aerosol es utilizado en el tratamiento del asma bronquial y del broncoespasmo asociado a EPOC, bronquiectasia o infecciones pulmonares. Como reacciones adversas del salbutamol destacan la taquicardia, palpitaciones, temblor, ansiedad y cefaleas.

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3.5.4. Vías aéreas artificiales: intubación endotraqueal y traqueostomías La actuación de los celadores en relación con estas vías artificiales de oxigenación se limita a conocer los procedimientos y los sistemas para que, cuando sea necesaria una movilización de los pacientes, se haga con las máximas garantías. También en los procedimientos, el celador puede ser requerido para que ayude al facultativo. Esta ayuda consistirá en colocar al paciente en la posición de Roser (con el objetivo de mantener el cuello en hiperextensión) para llevar a cabo la intubación, controlar la seguridad del paciente y facilitarle al médico la ayuda que necesite dentro de sus funciones.

3.5.4.1. Intubación endotraqueal La Intubación endotraqueal es la mejor manera de aislar una vía aérea comprometida, siendo la técnica de elección en los casos que peligre la vida del paciente. En la práctica hay tres tipos de intubación: – Intubación orotraqueal. Es la más empleada. Se realizará con la ayuda de un laringoscopio, precisando un tubo endotraqueal con neumotaponamiento del tamaño adecuado (n.º 8 en mujeres y n.º 8,5 en hombres). – Intubación nasotraqueal. Se puede realizar en pacientes en los que se sospecha lesión de columna cervical, fractura mandibular, o en los que la intubación orotraqueal no sea posible. Los tubos serán de menor diámetro (n.º 7 o 7,5) y la mucosa nasal debe ser irrigada previamente con una solución anestésica y vasoconstrictora para evitar epistaxis.

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– Intubación con transiluminación. Cuando una luz brillante se introduce en la vía aérea superior, puede ser percibida a través de los tejidos del cuello cuando se encuentra en el interior de la laringe o tráquea. Esto permite guiar la punta del tubo a través de la glotis sin visualizar directamente las cuerdas. Se denomina «método visual indirecto».

LA ACTUACIÓN DEL CELADOR EN UNIDADES DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS [[[[\

Material necesario para una intubación

Cuando no es posible la intubación se utilizan otras técnicas: – Punción cricotiroidea. Para ello se punciona con un angiocatéter del número 14 a través de la membrana cricotiroidea. Esta técnica precisa de conexiones especiales para asegurar una oxigenación de alta presión. – Cricotiroidotomía. Existen sistemas preparados para esta técnica. En toda caso, y en situaciones extremas, se puede realizar una incisión de 1 cm sobre el cartílago cricoides, introduciendo el mando del bisturí girándolo posteriormente 90º para introducir la cánula de traqueotomía.

3.5.4.2. Traqueostomía Denominamos la traqueostomía como técnica quirúrgica mediante la cual se abre un orificio entre el segundo o tercer anillo traqueal, cuyo objetivo es el paso de aire entre la tráquea y el exterior, para permitir la respiración, por medio de una cánula. La traqueostomía se practica en los casos de perturbación grave de la función ventilatoria, de forma que asegure la entrada de aire en el árbol traqueobronquial. Dichas perturbaciones pueden ser debidas a: – Obstrucción respiratoria a nivel de orofaringe, laringe o tráquea, secundaria a: edema local (infección, alergia o reacción a tóxicos), traumatismos, tumores, malformaciones, disfunciones neurológicas o cuerpos extraños. – Intubación prolongada. – Retención de secreciones con aspiraciones frecuentes y neumonía de repetición. – Reducción del espacio muerto en la insuficiencia respiratoria crónica. Se puede dar el caso de que ante una disnea severa, en la que no sea posible la intubación y se prevea una parada cardiorrespiratoria, haya que realizar una traqueotomía de urgencia.

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Además de la traqueotomía reglada o la urgente, existen otras formas para permitir la entrada de aire por la tráquea: – Traqueotomía percutánea, menos cruenta, reduciendo el riesgo de estenosis traqueal y disminuyendo la incidencia de infecciones, pudiéndose además realizar en la cama del paciente. – Traqueotomía translaríngea, aunque al igual que la anterior también puede realizarse en la cama del paciente, tiene un menor uso por su complejidad, riesgos y medio de abordaje (desde el interior de la tráquea).

3.5.5. Precauciones en la oxigenoterapia Es necesario un comportamiento técnico correcto para evitar los accidentes. Con el fin de evitar toda clase de errores es necesario lo siguiente: – Prohibir fumar, así como el manejo de llamas, cerca de la instalación y del paciente. – Las botellas se colocan verticalmente y siempre sobre un portabotellas. – Comprobar la presión de oxígeno en las balas y tomas de la habitación, etc. – Comprobar que el frasco humidificador contiene agua destilada hasta la señal indicada. – Comprobar que no existan fugas en las tomas de las habitaciones. – Controlar la temperatura de la habitación. Las temperaturas elevadas pueden aumentar la presión. – Al instalarlo verificar que la concentración de oxígeno, humedad y flujo son adecuados a lo prescrito. – Comprobar la instalación a menudo. – Comprobar que el paciente se coloca en posición de Fowler (si no tiene contraindicación) ya que esta es la posición ideal para realizar este procedimiento. – Comprobar el estado de la piel del paciente. – Humedecer la cavidad oral del paciente para evitar resecaciones. – Comprobar el estado de las fosas nasales. – Administrar líquidos según prescripción médica. – Especial vigilancia a los recién nacidos y prematuros. Comprobar frecuentemente el estado de las tiendas y campanas de oxígeno.

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1. Traslado de documentos y objetos. Manejo y traslado de documentación sanitaria 2. Recepción y almacenamiento de mercancías Anexo. Riesgos derivados de la manipulación manual de cargas

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El traslado de documentos y objetos. Recepción de mercancías

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1. Traslado de documentos y objetos. Manejo y traslado de documentación sanitaria 1.1. Sistema de información sanitaria del Sistema Nacional de Salud Viene regulado a partir de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud, concretamente en su Capítulo V “Del Sistema de Información Sanitaria”. En el artículo 53 se especifica lo siguiente: “El Ministerio responsable de Sanidad establecerá un sistema de información sanitaria del Sistema Nacional de Salud que garantice la disponibilidad de la información y la comunicación recíprocas entre las Administraciones sanitarias. Para ello en el seno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud se acordarán los objetivos y contenidos de la información. El objetivo general del sistema de información sanitaria del Sistema Nacional de Salud será responder a las necesidades de los siguientes colectivos, con la finalidad que en cada caso se indica: a) Autoridades sanitarias: la información favorecerá el desarrollo de políticas y la toma de decisiones, dándoles información actualizada y comparativa de la situación y evolución del Sistema Nacional de Salud. b) Profesionales: la información irá dirigida a mejorar sus conocimientos y aptitudes clínicas. Incluirá directorios, resultados de estudios, evaluaciones de medicamentos, productos sanitarios y tecnologías, análisis de buenas prácticas, guías clínicas, recomendaciones y recogida de sugerencias.

c) Ciudadanos: contendrá información sobre sus derechos y deberes y los riesgos para la salud, facilitará la toma de decisiones sobre su estilo de vida, prácticas de autocuidado y utilización de los servicios sanitarios y ofrecerá la posibilidad de formular sugerencias de los aspectos mencionados.

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d) Organizaciones y asociaciones en el ámbito sanitario: contendrá información sobre las asociaciones de pacientes y familiares, de organizaciones no gubernamentales que actúen en el ámbito sanitario y de sociedades científicas, con la finalidad de promover la participación de la sociedad civil en el Sistema Nacional de Salud.

EL TRASLADO DE DOCUMENTOS Y OBJETOS. RECEPCIÓN DE MERCANCÍAS [[[[\

El sistema de información sanitaria contendrá información sobre las prestaciones y la cartera de servicios en atención sanitaria pública y privada, e incorporará, como datos básicos, los relativos a población protegida, recursos humanos y materiales, actividad desarrollada, farmacia y productos sanitarios, financiación y resultados obtenidos, así como las expectativas y opinión de los ciudadanos, todo ello desde un enfoque de atención integral a la salud, desagregando por sexo todos los datos susceptibles de ello. Con el fin de lograr la máxima fiabilidad de la información que se produzca, el Ministerio responsable de Sanidad, previo acuerdo del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, establecerá la definición y normalización de datos y flujos, la selección de indicadores y los requerimientos técnicos necesarios para la integración de la información y para su análisis desde la perspectiva del principio de igualdad entre mujeres y hombres. El sistema de información sanitaria estará a disposición de sus usuarios, que serán las Administraciones públicas sanitarias, los gestores y profesionales de la sanidad y los ciudadanos, en los términos de acceso y difusión que se acuerden en el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Las Comunidades Autónomas, la Administración General del Estado y las Entidades Gestoras de la Seguridad Social aportarán a este sistema de información sanitaria los datos necesarios para su mantenimiento y desarrollo. Del mismo modo, las Administraciones autonómicas y estatal tienen derecho de acceder y disponer de los datos que formen parte del sistema de información que precisen para el ejercicio de sus competencias. La cesión de los datos, incluidos aquellos de carácter personal necesarios para el sistema de información sanitaria, estará sujeta a la legislación en materia de protección de datos de carácter personal y a las condiciones acordadas en el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud.”

1.2. Historia Clínica 1.2.1. Historia Clínica en Atención Primaria ¿Qué es la Historia Clínica? – Información necesaria para cumplir el objetivo asistencial. – Incluye: *

Área Social: datos familiares, laborales, educacionales, etc.

*

Área Preventiva: perfil de las actividades preventivas, de vacunaciones previas.

*

Área médica: problemas atendidos y su seguimiento.

¿Cuál es la utilidad de la Historia Clínica? – Asistencial (médico, enfermera, auxiliar de enfermería, trabajador social, facilitando la atención sanitaria del paciente individual, estableciendo un seguimiento y detectando problemas).

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– Información sanitaria (cuantificar la incidencia y prevalencia de las enfermedades, haciendo posible formular y contrastar hipótesis sobre factores que las condicionen). – Evaluación (básicamente del proceso, pero también de la estructura y del resultado. Aporta los elementos necesarios para programar acciones de salud, orientar la asignación de recursos humanos y materiales así como planificar problemas de salud). – Investigación epidemiológica, docencia y médico-legal. Premisas de trabajo con la Historia Clínica – Registro de datos que se integran en un formato organizado. – Los datos se refieren sólo a un paciente en concreto, pueden obtenerse directa o indirectamente. – Registro de datos exactos, completos y particulares. – Características variables de los datos según el Centro de Salud y el aspecto a considerar. – Dependencia de los sistemas de información en la calidad de los registros. Información del área social – Datos de identificación: nombre y apellidos, dirección postal y teléfono, sexo, lugar y fecha de nacimiento, número de S.S. y DNI, médico y enfermera asignados y fecha en la que se realizó la historia. – Otros datos: situación familiar, situación social, estudios y otros. Datos preventivos – Datos de comienzo: actividades preventivas y vacunaciones. – Datos de seguimiento: prevención de infecciones, prevención del cáncer, hábitos de vida inconvenientes, enfermedades crónicas y complicaciones del embarazo y parto. Documentación básica de una Historia Clínica – Adulto; hoja de Historia Clínica, hoja de seguimiento y carpeta con datos administrativos. – Niño; hoja de Historia Clínica, gráficas de desarrollo y hoja de seguimiento. – Documentación complementaria; hojas de protocolo de programas, informes de interconsulta, informes hospitalarios, etc. Elementos de documentación básica de la Historia Clínica – Es una carpeta de cartulina que tiene dos funciones: servir de continente al resto de la Historia Clínica y registrar la información de identificación del usuario. La información que se recoge en esta carpeta es la siguiente: – En el anverso: número de Historia Familiar, fecha de apertura de Historia, apellido y nombre del cabeza de familia, apellido y nombre del cónyuge, domicilio, teléfono, tiempo de asentamiento en la localidad, nombre del médico, de la enfermera y del trabajador social y nombre del Centro de Salud.

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– En el reverso: composición del grupo familiar, características de la vivienda, datos ambientales, observaciones…

EL TRASLADO DE DOCUMENTOS Y OBJETOS. RECEPCIÓN DE MERCANCÍAS [[[[\

1.2.1.1. Elementos de la Historia Clínica 1. Código de la historia individual, compuesto por ocho dígitos: – Dos últimas cifras del año de nacimiento. – Mes del nacimiento. – Día del nacimiento. – Iniciales de los dos apellidos. 2. Datos de la historia sociolaboral: Actual: – Nombre de la empresa. – Profesión. – Mutuas de accidentes. Anteriores: – Trabajos previos en ambientes nocivos. – Si es estudiante o ama de casa. 3. Antecedentes familiares: referidos a padres, hermanos, etc., sobre todo los referidos a IAM, ACV, HTA, diabetes, dislipemia, cáncer, e. renal. 4. Alergias medicamentosas: en (+) o en (-) subrayar con rotuladores fluorescentes y ponerlo también en la hoja de seguimiento. 5. Antecedentes personales: deben figurar en (+) o en (-) para que conste si se le ha preguntado al paciente como mínimo los referidos a HTA, diabetes, intervenciones quirúrgicas. En caso de mujer se añade: menarquía, tipo de regla, H. obstétrica, abortos, embarazos, partos prematuros, menopausia, cirugía ginecológica (legrados, histerectomías) y anticonceptivos (especificar métodos). 6. Hábitos tóxicos: – Tabaco en (+) o en (-). Edad de inicio expresando el número de paquetes/año. – Alcohol en (+) o en (-). Calculada la cantidad en gramos de etanol al día. – Otras drogas. Tipo y forma de consumo. Años de consumo. 7. Ejercicio físico tipo. 8. Resumen de problemas: anotar si proceden los problemas de salud más importantes, sobre todo los que se contemplan en el listado de patologías crónicas. 463

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9. Otros datos de interés. 10. Tablas accesorias. 11. Monitorización de actividades preventivas. 12. Hoja de seguimiento. En el encabezamiento: nombre y apellidos, número de historia individual y familiar, alergias medicamentosas si existen… En el margen izquierdo: toma de constantes vitales. En el margen derecho: medicación crónica que toma, con nombre y dosis.

1.2.1.2. Archivo de la Historia Clínica Puede ser: – Por orden alfabético; sólo es útil en el medio rural con poca densidad de población. – Por orden de apertura; *

Ventajas: rápida manipulación del archivo.

*

Inconvenientes: necesita un fichero accesorio por orden alfabético que dé seguridad al archivo.

– Por orden numérico (según la clave de la fecha de nacimiento) *

Ventajas: rápida manipulación del archivo y facilidad de recuerdo del número para el paciente.

*

Inconvenientes: necesita un fichero adicional y alteraciones de las fechas de nacimiento de algunos pacientes.

– Por orden correlativo (según el número de Historia Clínica). Con la entrada de los sistemas informáticos uno de los mejores métodos es esta clasificación secuencial de las Historias Clínicas. Permite una rápida recuperación de las mismas y además facilita su manipulación. La utilización de la Historia Clínica se debe restringir al centro pudiendo ser utilizada por todos los profesionales pero con la máxima garantía de confidencialidad.

1.2.2. Historia Clínica en Atención Hospitalaria

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La Atención Hospitalaria es muy distinta a la Atención Primaria; en el hospital el paciente pierde sus conexiones, se le aísla y se le estudia intensamente, la historia se reconstruye hasta el tiempo presente y se expande de forma horizontal y transversal solamente hasta el alta por curación, mejoría, voluntad personal o muerte. En Atención Primaria el paciente es estudiado longitudinalmente y la Historia se expande a lo largo del tiempo; a veces, desde su conocimiento hasta la muerte, el paciente no pierde sus conexiones familiares, sociales y laborales. Incluso el personal sanitario se convierte en un huésped del paciente y su familia en la atención domiciliaria.

EL TRASLADO DE DOCUMENTOS Y OBJETOS. RECEPCIÓN DE MERCANCÍAS [[[[\

A. Primaria

A. Hospitalaria – Comienza desde el ingreso hasta el alta al paciente no/sano.

– Atención intermitente al paciente/sano.

– Dificultad de definición del principio y fin de las en– Se delimitan con mayor exactitud ambas fases y fermedades y los episodios. episodios. – Se trabaja con problemas y no con diagnósticos. – Se trabaja con enfermedades que casi siempre se – Los pacientes/sanos conservan grandes parcelas diagnostican. de libertad. – Registros uniformes. – Dilema continuo cura/cuidados. – Los pacientes se ven desvinculados de su medio y – Pluralidad de ambientes, necesidad de adaptarse carecen de libertad. a los mismos. – Dilema muy evidente. – Ambiente único.

Centro CAMA

HABITACIÓN •

•

•

•

•

•

CARPETA DE HISTORIA CLÍNICA

Profesión --------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nombre del padre--------------------------------------Nombre de la madre----------------------------Nombre y dirección pariente más próximo---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nombre y dirección Médico de cabecera-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Entidad colaboradora---------------------------------------------------------------------------------------------

DEPARTAMENTO/SERVICIO

DOCTOR

FECHA INICIAL

FECHA ALTA

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------

-----------------------------------------------------------------------------

-----------------------------------------------------------------

DIAGNÓSTICO

Cód 55 13 12

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1.2.2.1. Elementos de documentación básica de la Historia Clínica Hospitalaria 1. Carpeta con datos administrativos. Es una carpeta que tiene dos funciones: – Servir al resto de la H. Clínica. – Registrar la información de identificación del usuario. La información que se recoge en esta carpeta es la siguiente: En la cara exterior: N.º de Historia, N.º de cama, nombre y apellidos, servicio al que está adscrito, edad y fecha de ingreso. En el interior: orden de las hojas de la H. Clínica en el momento del alta, N.º de estudios radiológicos que se entregan para archivo y claves de cada servicio. 2. Documentación de una Historia Clínica – Órdenes terapéuticas. Gráfica diaria. – Observaciones de Enfermería. – Valoración del paciente al ingreso. – Historia Clínica y Exploración Física.

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EL TRASLADO DE DOCUMENTOS Y OBJETOS. RECEPCIÓN DE MERCANCÍAS [[[[\

– Curso Clínico. – Listado de problemas. – Informe de analítica. – Petición de estudios complementarios. – Hoja Clínico-Estadística. 3. Al alta del paciente: informe de enfermería e informe médico.

1.2.3. Documentación clínica en la Ley 41/2002, de Autonomía del Paciente 1.2.3.1. La Historia Clínica Antes de aparecer esta Ley la Historia Clínica única se mencionaba en el artículo 61 de la Ley General de Sanidad. A raíz de la publicación de la Ley 41/2002 se derogó el mencionado artículo 61 y pasó a ser la Norma reguladora de la documentación sanitaria en general y de la Historia Clínica en particular. Atendiendo a la Ley 41/2002, la Historia Clínica comprende el conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y de los demás profesionales que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos, en el ámbito de cada centro (art. 14.1. de la Ley 41/2002). El derecho a la intimidad resulta afectado por la gestión de las Historias Clínicas, por tanto, cada centro procederá al archivo de las Historias Clínicas de sus pacientes, cualquiera que sea el soporte papel, audiovisual, informático o de otro tipo en el que consten, de manera que queden garantizadas su seguridad, su correcta conservación y la recuperación de la información (art. 14.2. de la Ley 41/2002). Las Administraciones sanitarias establecerán los mecanismos que garanticen la autenticidad del contenido de la Historia Clínica y de los cambios operados en ella, así como la posibilidad de su reproducción futura (art. 14.3. de la Ley 41/2002). Las CC AA aprobarán las disposiciones necesarias para que los centros sanitarios puedan adoptar las medidas técnicas y organizativas adecuadas para archivar y proteger las Historias Clínicas y evitar su destrucción o su pérdida accidental (art. 14.4. de la Ley 41/2002). La Historia Clínica incorporará la información que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente. Todo paciente o usuario tiene derecho a que quede constancia de la información obtenida en todos sus procesos asistenciales, realizados por el servicio de salud tanto en el ámbito de atención primaria como en el ámbito de la atención especializada, por escrito o en el soporte técnico más adecuado (art. 15.1. de la Ley 41/2002).

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La Historia Clínica tendrá como finalidad principal facilitar la asistencia sanitaria, dejando constancia de todos aquellos datos que, bajo criterio del facultativo, permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud. El contenido mínimo de la Historia Clínica será el siguiente: a) La documentación relativa a la hoja clínico-estadística. b) La autorización de ingreso. c) El informe de urgencia. d) La anamnesis y la exploración física. e) La evolución. f ) Las órdenes médicas. g) La hoja de interconsulta. h) Los informes de exploraciones complementarias. i) El consentimiento informado. j) El informe de anestesia. k) El informe de quirófano o de registro del parto. l) El informe de anatomía patológica. m) La evolución y planificación de cuidados de enfermería. n) La aplicación terapéutica de enfermería. ñ) El gráfico de constantes. o) El informe clínico de alta. En todo caso, la autorización de ingreso, el informe de urgencia, el consentimiento informado, el informe de anestesia, el informe de quirófano o de registro del parto, el gráfico de constantes, y el informe clínico de alta, sólo serán exigibles en la cumplimentación de la Historia Clínica cuando se trate de procesos de hospitalización o así se disponga (art. 15.2. de la Ley 41/2002). La cumplimentación de la Historia Clínica, en los aspectos relacionados con la asistencia directa al paciente, será responsabilidad de los profesionales que intervengan en ella (art. 15.3. de la Ley 41/2002). La Historia Clínica se llevará con criterios de unidad y de integración, en cada institución asistencial como mínimo, para facilitar el mejor y más oportuno conocimiento por los facultativos de los datos de un determinado paciente en cada proceso asistencial (art. 15.4. de la Ley 41/2002). En algunas Comunidades Autónomas hay desarrollos normativos sobre la Historia Clínica, como por ejemplo en Castilla y León por el Decreto 101/2005 de 22 de diciembre. Usos de la Historia Clínica

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La Historia Clínica es un instrumento destinado fundamentalmente a garantizar una asistencia adecuada al paciente. Los profesionales asistenciales del centro que realizan el diagnóstico o el tratamiento del paciente tienen acceso a la Historia Clínica de éste como instrumento fundamental para su adecuada asistencia (art. 16.1. de la Ley 41/2002).

EL TRASLADO DE DOCUMENTOS Y OBJETOS. RECEPCIÓN DE MERCANCÍAS [[[[\

Cada centro establecerá los métodos que posibiliten, en todo momento, el acceso a la Historia Clínica de cada paciente por los profesionales que le asisten (art. 16.2. de la Ley 41/2002).

El acceso a la Historia Clínica con fines judiciales, epidemiológicos, de Salud Pública, de investigación o de docencia se rige por lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal y en la Ley General Sanidad (art. 16.3. de la Ley 41/2002). El acceso a la Historia Clínica con estos fines obliga a preservar los datos de identificación personal del paciente, separados de los de carácter clínico-asistencial, de manera que como regla general quede asegurado el anonimato, salvo que el propio paciente haya dado su consentimiento para no separarlos. Se exceptúan los supuestos de investigación de la autoridad judicial en los que se considere imprescindible la unificación de los datos identificativos con los clínico-asistenciales, en los cuales se estará a lo que dispongan los jueces y tribunales en el proceso correspondiente. El acceso a los datos y documentos de la Historia Clínica queda limitado estrictamente a los fines específicos de cada caso (art. 16.3. de la Ley 41/2002). En el ámbito procesal, la Historia Clínica es el documento que permite constatar si se ha dado cumplimiento a los derechos de los pacientes en la relación médico-paciente y, además sirve como medio de prueba principal en los procesos de responsabilidad de los profesionales sanitarios. El personal de administración y gestión de los centros sanitarios sólo puede acceder a los datos de la Historia Clínica relacionados con sus propias funciones (art. 16.4. de la Ley 41/2002). El personal sanitario debidamente acreditado que ejerza funciones de inspección, evaluación, acreditación y planificación, tiene acceso a las Historias Clínicas en el cumplimiento de sus funciones de comprobación de la calidad de la asistencia, el respeto de los derechos del paciente o cualquier otra obligación del centro en relación con los pacientes y usuarios o la propia Administración sanitaria (art. 16.5. de la Ley 41/2002). El personal que accede a los datos de la Historia Clínica en el ejercicio de sus funciones queda sujeto al deber de secreto (art. 16.6. de la Ley 41/2002). Las CC AA (Comunidades Autónomas) regularán el procedimiento para que quede constancia del acceso a la Historia Clínica y de su uso (art. 16.7. de la Ley 41/2002).

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La conservación de la documentación clínica Los centros sanitarios tienen la obligación de conservar la documentación clínica en condiciones que garanticen su correcto mantenimiento y seguridad, aunque no necesariamente en el soporte original, para la debida asistencia al paciente durante el tiempo adecuado a cada caso y, como mínimo, cinco años contados desde la fecha del alta de cada proceso asistencial (art. 17.1. de la Ley 41/2002).

La documentación clínica también se conservará a efectos judiciales de conformidad con la legislación vigente. Se conservará, asimismo, cuando existan razones epidemiológicas, de investigación o de organización y funcionamiento del Sistema Nacional de Salud. Su tratamiento se hará de forma que se evite en lo posible la identificación de las personas afectadas (art. 17.2. de la Ley 41/2002). Los profesionales sanitarios tienen el deber de cooperar en la creación y el mantenimiento de una documentación clínica ordenada y secuencial del proceso asistencial de los pacientes (art. 17.3. de la Ley 41/2002). La gestión de la Historia Clínica por los centros con pacientes hospitalizados, o por los que atiendan a un número suficiente de pacientes bajo cualquier otra modalidad asistencial, según el criterio de los servicios de salud, se realizará a través de la unidad de admisión y documentación clínica, encargada de integrar en un solo archivo las Historias Clínicas. La custodia de dichas Historias Clínicas estará bajo la responsabilidad de la dirección del centro sanitario (art. 17.4. de la Ley 41/2002). Los (profesionales sanitarios) que desarrollen su actividad de manera individual son responsables de la gestión y de la custodia de la documentación asistencial que generen (art. 17.5. de la Ley 41/2002). Son de aplicación a la documentación clínica las medidas técnicas de seguridad establecidas: – En la legislación reguladora de la conservación de los ficheros que contienen datos de carácter personal. 470

– En general, por la Ley 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal (art. 17.6. de la Ley 41/2002).

EL TRASLADO DE DOCUMENTOS Y OBJETOS. RECEPCIÓN DE MERCANCÍAS [[[[\

El derecho de acceso a la Historia Clínica El paciente tiene derecho de acceso a la Historia Clínica, con la reserva de las anotaciones subjetivas de los facultativos, y a obtener copia de los datos que constan en ella. Los centros sanitarios regularán el procedimiento que garantice la observancia de estos derechos (art. 18.1. de la Ley 41/2002). El derecho de acceso del paciente a la Historia Clínica puede ejercerse también por representación debidamente acreditada (art. 18.2. de la Ley 41/2002). El derecho de acceso del paciente a la documentación de la Historia Clínica no puede ejercitarse en perjuicio del derecho de terceras personas a la confidencialidad de los datos que constan en ella recogidos en interés terapéutico del paciente, ni en perjuicio del derecho de los profesionales participantes en su elaboración, los cuales pueden oponer al derecho de acceso del paciente la reserva de sus anotaciones subjetivas (art. 18.3. de la Ley 41/2002). Los centros sanitarios y los facultativos de ejercicio individual tan sólo facilitarán el acceso a la Historia Clínica de los pacientes fallecidos a las personas vinculadas a ellos por razones familiares o de hecho, salvo que el fallecido lo hubiera prohibido expresamente y así se acredite. En cualquier caso el acceso de un tercero a la Historia Clínica motivado por un riesgo para su salud se limitará a los datos pertinentes, sin que pueda facilitarse información que afecta a la intimidad del fallecido, ni a las anotaciones subjetivas de los profesionales sanitarios, ni que perjudique a terceros (art. 18.4. de la Ley 41/2002).

Derechos relacionados con la custodia de la Historia Clínica El paciente tiene derecho a que los centros sanitarios establezcan un mecanismo de custodia activa y diligente de las Historias Clínicas. Dicha custodia permitirá la recogida, la integración, la recuperación y la comunicación de la información sometida al principio de confidencialidad (art. 19 de la Ley 41/2002).

La coordinación de las Historias Clínicas El Ministerio responsable de Sanidad, en coordinación y con la colaboración de las CC AA competentes en la materia, promoverá, con la participación de todos los interesados, la implantación de un sistema de compatibilidad que, atendida la evolución y disponibilidad de los recursos técnicos, y la diversidad de sistemas y tipos de Historias Clínicas, posibilite su uso por los centros asistenciales de España que atiendan a un mismo paciente, en evitación de que los atendidos en diversos centros se sometan a exploraciones y procedimientos de innecesaria repetición (disposición adicional tercera de la Ley 41/2002). 471

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Informe de alta y otra documentación clínica Informe de alta Todo paciente, familiar o persona vinculada a él, en su caso, tendrá el derecho a recibir el informe de alta del centro, servicio o establecimiento sanitario, una vez finalizado el proceso asistencial. Las características, requisitos y condiciones de los informes de alta se determinarán reglamentariamente por las Administraciones Sanitarias Autonómicas (art. 20 de la Ley 41/2002). Dicho informe de alta dispondrá de los siguientes contenidos mínimos: – Los datos del proceso asistencial del paciente. – Un resumen de su historial clínico. – La actividad asistencial prestada. – El diagnóstico. – Las recomendaciones terapéuticas. El informe de alta se regirá, mientras no se desarrolle legalmente lo dispuesto en la Ley 41/2002, por la Orden del Ministerio de Sanidad y Consumo, de 6 de septiembre de 1984, por la que se regula la obligatoriedad del Informe de Alta (disposición transitoria única de la Ley 41/2002). El alta del paciente: alta voluntaria y forzosa del paciente En caso de no aceptar el tratamiento prescrito, se propondrá al paciente o usuario la firma del alta voluntaria. Si no la firmara, la dirección del centro sanitario, a propuesta del médico responsable, podrá disponer el alta forzosa en las condiciones reguladas por la Ley. El hecho de no aceptar el tratamiento prescrito no dará lugar al alta forzosa cuando existan tratamientos alternativos, aunque tengan carácter paliativo, siempre que los preste el centro sanitario y el paciente acepte recibirlos. Estas circunstancias quedarán debidamente documentadas (art. 21.1. de la Ley 41/2002). En el caso de que el paciente no acepte el alta, la dirección del centro, previa comprobación del informe clínico correspondiente, oirá al paciente y, si persiste en su negativa, lo pondrá en conocimiento del juez para que confirme o revoque la decisión (art. 21.2. de la Ley 41/2002).

Emisión de certificados médicos Todo paciente o usuario tiene derecho a que se le faciliten los certificados acreditativos de su estado de salud. Estos serán gratuitos cuando así lo establezca una disposición legal o reglamentaria (art. 22 de la Ley 41/2002).

Obligaciones profesionales de información técnica, estadística y administrativa

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Los profesionales sanitarios, además de las obligaciones señaladas en materia de información clínica, tienen el deber de cumplimentar los protocolos, registros, informes, estadísticas y demás documentación asistencial o administrativa, que guarden relación con los procesos clínicos en los que intervienen, y los que requieran los centros o servicios de salud competentes y las autoridades sanitarias, comprendidos los relacionados con la investigación médica y la información epidemiológica (art. 23 de la Ley 41/2002).

EL TRASLADO DE DOCUMENTOS Y OBJETOS. RECEPCIÓN DE MERCANCÍAS [[[[\

1.3. Conceptos generales en documentación y tipos de documentos clínicos 1.3.1. Conceptos generales A efectos de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de Información y Documentación Clínica se entiende por: – Centro sanitario: el conjunto organizado de profesionales, instalaciones y medios técnicos que realiza actividades y presta servicios para cuidar la salud de los pacientes y usuarios. – Certificado médico: la declaración escrita de un médico que dé fe del estado de salud de una persona en un determinado momento. – Consentimiento informado: la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a su salud. – Documentación clínica: el soporte de cualquier tipo o clase que contiene un conjunto de datos e informaciones de carácter asistencial. – Historia clínica: el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial. – Información clínica: todo dato, cualquiera que sea su forma, clase o tipo, que permite adquirir o ampliar conocimientos sobre el estado físico y la salud de una persona, o la forma de preservarla, cuidarla, mejorarla o recuperarla. – Informe de alta médica: el documento emitido por el médico responsable en un centro sanitario al finalizar cada proceso asistencial de un paciente, que especifica los datos de éste, un resumen de su historial clínico, la actividad asistencial prestada, el diagnóstico y las recomendaciones terapéuticas. – Intervención en el ámbito de la sanidad: toda actuación realizada con fines preventivos, diagnósticos, terapéuticos, rehabilitadores o de investigación. – Libre elección: la facultad del paciente o usuario de optar, libre y voluntariamente, entre dos o más alternativas asistenciales, entre varios facultativos o entre centros asistenciales, en los términos y condiciones que establezcan los servicios de salud competentes, en cada caso. – Médico responsable: el profesional que tiene a su cargo coordinar la información y la asistencia sanitaria del paciente o del usuario, con el carácter de interlocutor principal del mismo en todo lo referente a su atención e información durante el proceso asistencial, sin perjuicio de las obligaciones de otros profesionales que participan en las actuaciones asistenciales. – Paciente: la persona que requiere asistencia sanitaria y está sometida a cuidados profesionales para el mantenimiento o recuperación de su salud.

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– Servicio sanitario: la unidad asistencial con organización propia, dotada de los recursos técnicos y del personal cualificado para llevar a cabo actividades sanitarias. – Usuario: la persona que utiliza los servicios sanitarios de educación y promoción de la salud, de prevención de enfermedades y de información sanitaria.

1.3.2. Documentos clínicos de uso en Atención Primaria Son los siguientes: – Historia Clínica. – Historia Médica. Es parecida a las hojas médicas y de enfermería que se verán en el caso hospitalario. – Historia de enfermería. La consulta directa que los diplomados de enfermería ofrecen a los pacientes en los Centros de Salud precisa de una Historia de enfermería. Esta historia se centra en los cuidados de enfermería que hay que dispensar a la población relacionados, por ejemplo, con los programas específicos para crónicos, hipertensos, diabéticos, vacunaciones y educación sanitaria a los enfermos y a la población en general. – Impreso de citación. Se refiere a la cita para la próxima consulta. Recoge datos de filiación del paciente, día, hora, lugar y servicio al que se cita al enfermo, así como instrucciones al enfermo de lo que tiene que hacer en caso de que se requiera algún tipo de preparación previa para acudir a la consulta. – Impreso de solicitud de pruebas complementarias. Para dirigir a otros Servicios o a otros centros sanitarios:

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*

Laboratorios (bioquímica, lenatología, microbiología, etc.).

*

Radiodiagnóstico.

*

Anatomía Patológica.

*

Medicina Nuclear.

Solicitud de pruebas para el laboratorio de microbiología

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1.3.3. Documentos clínicos de uso hospitalario Son los siguientes: – Historia Clínica. – Hoja de ingreso. Es cumplimentada por el personal administrativo. Incluye datos de filiación del paciente, teléfono de contacto con familiares directos, servicio en el que ingresa, habitación y motivo de ingreso (diagnóstico probable). – Informe médico de urgencias. Recoge los resultados del interrogatorio, exploraciones y pruebas complementarias realizados en el Servicio de Urgencias a la llegada al hospital, así como la impresión diagnóstica. – Hoja de enfermería de urgencias. Recoge las atenciones de enfermería que se prestaron al paciente en el Servicio de Urgencias, así como la evolución en los cuidados de enfermería en el caso de que estuviera varias horas en este servicio. – Hoja de evolución médica. En ella cada médico anota, durante la estancia del paciente en el hospital, sus reflexiones sobre la evolución del paciente, pruebas a realizar, alternativas de tratamiento, etc. – Orden de tratamiento. Se actualiza a diario. Incluye los tratamientos prescritos por los médicos, dosis, frecuencia de administración y tiempo de duración. Según sea la evolución del paciente será necesario cambiar los tratamientos o no, de ahí que este documento tenga que actualizarse a diario. – Hoja de observaciones tanto para los diplomados en enfermería como para los auxiliares. Se constata la evolución experimentada por el paciente sobre la base de los cuidados de enfermería realizados. Además, esta hoja describe las atenciones de enfermería realizadas. – Gráficas de constantes vitales. – Impresos de consentimiento informado. Ante la necesidad de realizar una prueba complementaria o un tratamiento que entrañe cualquier tipo de riesgo para la vida del paciente, es necesario informarle a él, o a los responsables familiares en caso de menores, estados de coma, etc., mediante documento escrito que debe firmar a modo de autorización, en el caso de que esté de acuerdo. – Hojas operatorias. Hay tres tipos de hojas operatorias: *

La hoja de intervención quirúrgica. La utiliza el cirujano responsable de la intervención y registra en ella el diagnóstico, tipo de cirugía a realizar, técnica operatoria, duración de la intervención, toma de muestras para anatomía patológica, colocación de prótesis y tipo, etc.

*

La hoja de anestesia. Es rellenada por el médico anestesista. En ella se anotan los anestésicos utilizados, dosis y tiempo de administración, gráfica de constantes vitales, balance hídrico y cuantos problemas surjan con relación a la anestesia.

*

La hoja de enfermería. Es cumplimentada por la enfermera encargada de quirófano y en ella se hacen constar las peticiones al banco de sangre, radiodiagnóstico, los envíos a anatomía patológica, etc.

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– Informe clínico de alta. Lo redacta y firma el médico del Servicio encargado del paciente. Es una especie de resumen de su Historia Clínica en el que se recogen los antecedentes personales y familiares, motivo de ingreso, diagnóstico, tratamientos médicos y quirúrgicos aplicados, y recomendaciones terapéuticas para el médico de familia. – Impreso de alta voluntaria. Al igual que el anterior lo rellena el médico encargado del paciente. Se hace a petición del propio paciente y debe ser firmado por él o quien lo represente.

1.4. Archivo El archivo es el lugar donde quedan almacenadas y ordenadas todas las Historias Clínicas de los pacientes que son atendidos por un centro sanitario. Las funciones generales del archivo son la conservación de los documentos, acceso a la documentación, sistematización del archivo, información, educación… Las historias se ordenan según el número que se les asignó cuando se abrieron. El celador es el responsable del traslado de las Historias Clínicas y documentación complementaria desde la unidad hospitalaria correspondiente al archivo central. La periodicidad en la recogida de Historias Clínicas por el celador será fijada por el Jefe del Archivo Central de Historias Clínicas. La información clínica de un paciente puede quedar almacenada de la siguiente manera: – En un fichero. En él van a quedar archivados únicamente los datos esenciales del enfermo. Este fichero podemos encontrarlo en todas las consultas y salas de un centro sanitario. – En el archivo de consulta o de planta. En él permanece guardada la Historia Clínica del enfermo mientras está siendo tratado de su enfermedad. En el caso de que el paciente fuera ingresado dicha ficha pasaría a planta.

Archivo de Historias Clínicas de una planta de hospital

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Archivo central de un hospital

– Archivo central. En él quedan almacenadas todas las historias del centro una vez que se han cerrado, es decir, cuando el enfermo ha sido dado de alta o ha fallecido. En este archivo permanecen almacenadas durante años.

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– Libro de urgencias. En él van a quedar registrados los datos más esenciales de todo paciente que requiere de una atención urgente. Dichos datos serán: los datos de identificación del paciente, la hora a la que acude al servicio de urgencia, si es traslado a otra unidad y a cuál, el juicio clínico y la hora en la que es dado de alta o, en último caso, la hora a la que ha fallecido.

1.5. La Tarjeta Sanitaria Individual 1.5.1. Introducción La tarjeta sanitaria individual es el documento individual y personalizado que identifica y acredita al usuario para acceder a los servicios sanitarios de la Seguridad Social. Tiene un carácter estrictamente sanitario, es decir, permitir el acceso a la asistencia sanitaria, pero no es extensible su validez para el resto de las prestaciones de la Seguridad Social. Su regulación actual se articula a través de dos normas, que son Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud y el Real Decreto 183/2004, de 30 de enero, por el que se regula la tarjeta sanitaria individual. La Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud en su artículo 57 regula la tarjeta sanitaria individual y establece: 1. El acceso de los ciudadanos a las prestaciones de la atención sanitaria que proporciona el Sistema Nacional de Salud se facilitará a través de la tarjeta sanitaria individual, como documento administrativo que acredita determinados datos de su titular, a los que se refiere el apartado siguiente. La tarjeta sanitaria individual atenderá a los criterios establecidos con carácter general en la Unión Europea. 2. Sin perjuicio de su gestión en el ámbito territorial respectivo por cada comunidad autónoma y de la gestión unitaria que corresponda a otras Administraciones públicas en razón de determinados colectivos, las tarjetas incluirán, de manera normalizada, los datos básicos de identificación del titular de la tarjeta, del derecho que le asiste en relación con la prestación farmacéutica y del servicio de salud o entidad responsable de la asistencia sanitaria. Los dispositivos que las tarjetas incorporen para almacenar la información básica y las aplicaciones que la traten deberán permitir que la lectura y comprobación de los datos sea técnicamente posible en todo el territorio del Estado y para todas las Administraciones públicas. Para ello, el Ministerio responsable de Sanidad, en colaboración con las comunidades autónomas y demás Administraciones públicas competentes, establecerá los requisitos y los estándares necesarios. 3. Con el objetivo de poder generar el código de identificación personal único, el Ministerio responsable de Sanidad desarrollará una base de datos que recoja la información básica de asegurados del Sistema Nacional de Salud, de tal manera que los servicios de salud dispongan de un servicio de intercambio de información sobre la población protegida, mantenido y actualizado por los propios integrantes del sistema. Este servicio de intercambio permitirá la depuración de titulares de tarjetas.

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4. Conforme se vaya disponiendo de sistemas electrónicos de tratamiento de la información clínica, la tarjeta sanitaria individual deberá posibilitar el acceso a aquélla de los profesionales debidamente autorizados, con la finalidad de colaborar a la mejora de la calidad y continuidad asistenciales. 5. Las tarjetas sanitarias individuales deberán adaptarse, en su caso, a la normalización que pueda establecerse para el conjunto de las Administraciones públicas y en el seno de la Unión Europea.

1.5.2. El Real Decreto 183/2004, por el que se regula la Tarjeta Sanitaria Individual 1.5.2.1. Introducción Este Real Decreto viene a desarrollar lo dispuesto en el art. 57 de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud. Con el objetivo de poder identificar de forma segura y unívoca a cada ciudadano, la Ley encomienda al Ministerio de Sanidad y Consumo la generación de un código de identificación personal único para el Sistema Nacional de Salud, mediante el desarrollo de una base de datos que recoja la información básica de usuarios del Sistema Nacional de Salud, de tal manera que los servicios de salud dispongan de un servicio de intercambio de información sobre la población protegida, mantenido y actualizado por los propios integrantes del sistema. Para dar cumplimiento a las previsiones legales es necesario abordar, en primer lugar, los aspectos relativos a la emisión de la tarjeta por parte de las Administraciones sanitarias, como elemento necesario para acceder a los servicios en el conjunto del Sistema Nacional de Salud. Del mismo modo, debe normalizarse la información mínima que la tarjeta ha de suministrar acerca de los ciudadanos, a través de la incorporación de un conjunto básico común de datos en todas las tarjetas sanitarias emitidas. Con el fin de minimizar los costes de transición y posibilitar el desarrollo y adecuación técnica de las nuevas tarjetas sanitarias, se prevé la sustitución de las actuales a medida que éstas vayan caducando, estableciéndose, además, un plazo para la preparación de los requerimientos necesarios para el inicio de su sustitución. El Real Decreto aborda también la regulación del código de identificación personal que establece la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud, que será único a lo largo de la vida de la persona. Ello facilitará, entre otros aspectos, la búsqueda y consulta de la información clínica de cada paciente, posibilitando el intercambio de dicha información dentro del Sistema Nacional de Salud en las condiciones legalmente permitidas y siempre con la finalidad de contribuir a la mejora de la calidad asistencial. De igual forma, es necesario regular el funcionamiento de la base de datos de población protegida del Sistema Nacional de Salud, que tiene como objetivo fundamental la generación de este código de identificación personal con la mayor certidumbre posible de su carácter único. 478

La base de datos se concibe como un sistema de intercambio de información sobre la población protegida entre las Administraciones sanitarias, con el fin de mantener la coherencia

EL TRASLADO DE DOCUMENTOS Y OBJETOS. RECEPCIÓN DE MERCANCÍAS [[[[\

de los datos de aseguramiento y ser fuente fiable para la gestión de las políticas de cohesión sanitaria. Es también preciso establecer los aspectos de seguridad y acceso a la información y la cesión de datos. Por último, es necesario incorporar a este mismo sistema a todos aquellos colectivos cuya cobertura sanitaria se financia públicamente y que están incluidos en regímenes especiales a través del mutualismo administrativo. Con ello se logrará la correcta ordenación de las situaciones y se colocará a todos los asegurados en pie de igualdad respecto a las utilidades que proporciona el sistema de intercambio de información sobre población protegida del Sistema Nacional de Salud.

1.5.2.2. Regulación de la Tarjeta Sanitaria Individual Las Administraciones sanitarias autonómicas y el Instituto Nacional de Gestión Sanitaria emitirán una tarjeta sanitaria individual con soporte informático a las personas residentes en su ámbito territorial que tengan acreditado el derecho a la asistencia sanitaria pública. La tarjeta sanitaria individual emitida por cualquiera de las Administraciones sanitarias competentes será válida en todo el Sistema Nacional de Salud, y permitirá el acceso a los centros y servicios sanitarios del sistema en los términos previstos por la legislación vigente. Datos básicos comunes de la tarjeta sanitaria individual Establece el Real Decreto 183/2004, de 30 de enero, que con objeto de disponer de datos normalizados de cada persona, en su condición de usuario del Sistema Nacional de Salud, independientemente del título por el que accede al derecho a la asistencia sanitaria y de la Administración sanitaria emisora, todas las tarjetas sanitarias incorporarán una serie de datos básicos comunes y estarán vinculadas a un código de identificación personal único para cada ciudadano en el Sistema Nacional de Salud. Sin perjuicio de la información que la Ley autorice a incorporar a cada Administración competente, la tarjeta sanitaria individual contendrá, de manera normalizada y de forma visible, los siguientes datos: a) Administración sanitaria emisora de la tarjeta. b) Apellidos y nombre del titular de la tarjeta. c) Código de identificación personal asignado por la Administración sanitaria que emite la tarjeta. d) Modalidad de la prestación farmacéutica. e) Leyenda que informa de su validez en todo el Sistema Nacional de Salud: esta tarjeta le permite el acceso a los servicios de todo el Sistema Nacional de Salud. El Ministerio responsable de Sanidad, de acuerdo con las Comunidades Autónomas y demás Administraciones públicas competentes, establecerá los requisitos y los estándares necesarios sobre los dispositivos que las tarjetas incorporen para almacenar la información básica, y las aplicaciones que las traten deberán permitir que la lectura y comprobación de los datos sea técnicamente posible en todo el territorio del Estado. Código de identificación personal del Sistema Nacional de Salud Regulado por dicho Real Decreto 183/2004, dispone la norma que la asignación del código de identificación personal del Sistema Nacional de Salud se realizará en el momento de inclu-

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sión de los datos relativos a cada ciudadano en la base de datos de población protegida por el Sistema Nacional de Salud, desarrollada por el Ministerio de Sanidad y Consumo, y actuará como clave de vinculación de los diferentes códigos de identificación personal autonómicos que cada persona pueda tener asignado a lo largo de su vida. El código de identificación personal del Sistema Nacional de Salud tendrá carácter irrepetible y será único a lo largo de la vida de cada persona, independientemente de la Administración sanitaria competente en su atención sanitaria en cada momento. Dicho código de identificación facilitará la búsqueda de la información sanitaria de un paciente que pueda encontrarse dispersa en el Sistema Nacional de Salud, con el fin de que pueda ser localizada y consultada por los profesionales sanitarios, exclusivamente cuando ello redunde en la mejora de la atención sanitaria, con pleno respeto a lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal y en la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, garantizando asimismo la confidencialidad e integridad de la información. Base de datos de población protegida del Sistema Nacional de Salud Con el fin de proceder a la generación del código de identificación personal del Sistema Nacional de Salud, el Ministerio de Sanidad y Consumo, a través del Instituto de Información Sanitaria, desarrollará una base de datos que recoja la información básica de los usuarios del Sistema Nacional de Salud, así como el fichero histórico de las situaciones de aseguramiento y de la adscripción de la persona, en su caso, a diferentes Administraciones sanitarias a lo largo de su vida. Para facilitar la gestión de la población protegida, su movilidad y el acceso a los servicios sanitarios, dicha base actuará como un sistema de intercambio de información entre las Administraciones sanitarias. La información que recoja deberá posibilitar la coherencia de los datos de aseguramiento, evitar la adscripción simultánea a distintos servicios de salud y obtener la mayor rentabilidad posible en los cruces de datos entre los ficheros oficiales necesarios para su correcto mantenimiento. La base de datos de población protegida del Sistema Nacional de Salud será mantenida por las Administraciones sanitarias emisoras de la tarjeta sanitaria individual. Dichas Administraciones serán las competentes para la inclusión en aquélla de las personas protegidas en su ámbito territorial. Del mismo modo, serán las responsables del tratamiento de los datos, actuales e históricos, de su población protegida. Dicha base de datos respetará el modelo de funcionamiento y de gestión de las bases de datos de tarjeta sanitaria individual de cada Administración sanitaria. La base de datos incorporará información del sistema de Seguridad Social y del mutualismo administrativo, con el fin de suministrar a las Administraciones sanitarias datos permanentemente actualizados que permitan la correcta gestión de las situaciones de las personas respecto a altas, bajas, cobertura de prestaciones y movilidad de pacientes en la Unión Europea, de acuerdo con los reglamentos comunitarios vigentes en esta materia.

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El plan de explotación estadística de la base de datos será acordado por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, y la información obtenida se pondrá a disposición de las Administraciones sanitarias. En todo caso, la información que se facilite a estos fines será previamente objeto de disociación.

EL TRASLADO DE DOCUMENTOS Y OBJETOS. RECEPCIÓN DE MERCANCÍAS [[[[\

El Ministerio de Sanidad y Consumo atenderá con los medios de que disponga el funcionamiento de la base de datos. Otras disposiciones recogidas en el Real Decreto 183/2004, de 30 de enero, por el que se regula la tarjeta sanitaria individual a) Respecto a la cesión de datos recoge la norma que el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, en caso de considerar necesaria la cesión de los datos de esta base, recabará la asistencia de la Agencia Española de Protección de Datos, a fin de que por ésta se determinen los supuestos bajo los que podrá efectuarse la cesión a terceros. Dicha cesión se atendrá, en todo caso, a la normativa vigente en materia de protección de datos personales. b) Asimismo y por lo que respecta a colectivos asegurados a través de regímenes especiales, establece que las Administraciones públicas competentes en materia de cobertura sanitaria por razón de determinados colectivos expedirán a cada uno de sus asegurados una tarjeta sanitaria, con soporte informático y con las características básicas que se definen en este Real Decreto, incluida la asignación de código de identificación personal del Sistema Nacional de Salud, y se incorporarán al sistema de intercambio de información que la base de datos de población protegida del Sistema Nacional de Salud proporciona. c) En la medida en que se establezcan por la Unión Europea criterios de normalización que faciliten la circulación y mejora de la asistencia sanitaria de pacientes en el ámbito comunitario, las tarjetas sanitarias individuales del Sistema Nacional de Salud deberán adaptarse a aquéllos. d) El proceso de sustitución de las tarjetas actualmente existentes por las que cumplan los requisitos establecidos en este Real Decreto deberá iniciarse dentro del plazo de seis meses a partir de su entrada en vigor. La sustitución, una vez iniciado el proceso, se producirá a medida que las tarjetas vayan caducando, o cuando por cualquier motivo vayan a renovarse.

1.5.3. Tarjeta sanitaria europea Es el documento que permite el acceso de sus titulares a los servicios sanitarios de la red pública de cualquiera de los Estados de la Unión Europea, Suiza y los países del Espacio Económico Europeo en sus desplazamientos temporales. Características: – Es un documento individual que acredita el derecho de su titular a recibir las prestaciones sanitarias que sean necesarias desde el punto de vista médico, durante una estancia temporal en cualquiera de los países antes citados. – La asistencia sanitaria se recibirá en igualdad de condiciones que los asegurados del país al que se desplaza. – Puede ser solicitada por Internet y en los Centros de Atención e Información de la Seguridad Social (CAISS) y del Instituto Social de la Marina, organismos que la expiden.

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El periodo de validez consta en la Tarjeta Sanitaria Europea. Con carácter general será de 1 año, desde la fecha de expedición.

1.6. Actuación del celador en el traslado de documentos y objetos Las funciones de los celadores según el Estatuto de Personal no Sanitario al servicio de las instituciones sanitarias relacionadas con la documentación clínica se traducen en la tramitación o traslado sin tardanza de las comunicaciones verbales, documentos, correspondencia u objetos que les sean confiados por sus superiores, así como el traslado de aparatos o mobiliario de unos servicios a otros.

Funciones principales Estas funciones se desarrollan de la siguiente forma: – Tramitación de comunicaciones verbales Los celadores han de transmitir a sus compañeros, superiores, subordinados o público las comunicaciones verbales (instrucciones, mensajes, información, etc.) que les indiquen sus superiores (médicos, personal de enfermería, Jefe de Personal Subalterno, etc.) o profesionales autorizados, por delegación de éstos. – Traslado de documentación clínica y documentos El celador trasladará las Historias Clínicas y documentación complementaria desde la unidad hospitalaria correspondiente al archivo central de la Institución. Trasladará las historias junto con los pacientes cuando se traslade a los mismos o cuando se le solicite. Es importante conocer que el celador solo deberá acceder a los datos de la Historia que le sean imprescindibles para realizar las funciones encomendadas (Nombre, habitación, cama, etc.). Además el celador no esta autorizado para facilitar el acceso a una Historia Clínica, si alguien se lo solicita le indicará los pasos a seguir para solicitarlo.

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Tradicionalmente el documento ha sido el «escrito con que se prueba, acredita o se hace constar una cosa». Modernamente es «todo soporte de información que trata de enseñar algo a alguien» o «todo elemento de información fijado sobre un soporte material o toda expresión de pensamiento fijada materialmente y susceptible de ser utilizada para consulta, estudio o prueba».

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El concepto de documento abarca, pues, mucho más que el documento escrito. Así, distinguimos los siguientes tipos de documentos: 1. Según su forma, hay documentos: – Gráficos: manuscritos, Historias Clínicas. – Tipográficos: libros, impresos, fotocopias. – Iconográficos: retratos, grabados, fotografías, microfichas, planos, ilustraciones, radiografías. – Plásticos: sellos, monedas, medallas. – Fónicos: discos, compactos de música. – Audiovisuales: diapositivas, películas, vídeos. – Informáticos: cintas magnéticas, CD ROM, disquetes. 2. Según su origen, hay documentos: – Primarios: libros, folletos, informes catálogos, Historias Clínicas. – Secundarios: revistas de sumarios, de resúmenes o citas. – Terciarios: perfiles bibliográficos. Son documentos de traslado ordinario por los celadores: hojas de interconsulta, pedidos a almacén (general, almacén de fungibles, farmacia, lencería…), partes de mantenimiento, Historias Clínicas, peticiones y resultados de analíticas y pruebas diagnósticas (radiografías, ecografías, urografías, arteriografías, etc.), peticiones de ambulancia, partes de quirófano, petición de exploración en otros centros e instituciones, órdenes de hospitalización, etc.

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– Trabajo en oficinas. Los celadores que trabajen en oficinas del hospital dependerán del área de Gerencia y de Dirección , y se encargarán del: *

Traslado de correspondencia. Reparto de correspondencia (cartas, impresos, revistas y correo externo o interno, en general) dentro del centro, franqueo de las correspondencia que se emita al exterior, devolución al remitente cuando el destinatario esta ilegible, traslado de documentos y de la correspondencia que impliquen salidas al exterior del centro sanitario, etc. Lo tipos de correspondencia son: •

Carta ordinaria. Es la modalidad más utilizada entre particulares cuando el envío no supera los 2 kg y no requiere entrega urgente.

•

Carta certificada. Entregas en las que se garantiza la recepción mediante la firma del destinatario o una persona autorizada. Si no pudiera entregarse, se advertirá al receptor mediante un aviso de que dispone de 15 días para recoger el envío en una oficina de Correos.

•

Carta certificada urgente. Para aquellos envíos más urgentes. El envío de su documentación estará registrado y controlado, la entrega se realiza en domicilio y mediante firma del destinatario en 24 horas (promedio según origen/ destino) cuando los envíos se han depositado en oficinas antes de las 18.00 horas, y antes de las 19.00 horas en unidades de admisión masiva para clientes con contrato.

•

Postal Exprés. Con Postal Exprés dispone de un tratamiento que le garantiza en el ámbito nacional, la entrega de sus documentos en un máximo de 48 horas, a domicilio y bajo firma.

•

Carta urgente. Estos envíos llegan a su destino en un día hábil en el caso de España y tres en el de Europa. Siempre se entregan en el domicilio del destinatario y pueden tener carácter certificado entregándose bajo firma en los mismos plazos.

*

Traslados de documentos; tanto internos que competan a su oficina, como el traslado de documentos al exterior.

*

Realización de fotocopias.

– Traslado de muestras biológicas. Los celadores se encargarán de trasladar las muestras a los laboratorios correspondientes y recoger los resultados de las mismas. Debido a que la proliferación bacteriana es muy intensa a temperatura ambiente el traslado de algunas muestras no admite demoras, otras se pueden posponer refrigerándolas:

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*

Gasometría arterial; debe ser enviada de forma inmediata al laboratorio porque se alteran los valores.

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Examen básico de orina y urocultivo; si no puede ser procesado inmediatamente se mantendrá en el frigorífico a una temperatura de 4 ºC, no más de 24 horas.

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Coprocultivo (estudio de heces); si no puede ser procesado antes de 30 minutos se conservará en la nevera.

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Esputos; si no puede ser procesado antes de 2 horas se conservará en la nevera a 4 ºC.

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Líquido cefalorraquídeo; en caso de que no se pueda enviar a laboratorio, la muestra se conservará siempre a 37 ºC, nunca se mantendrá a temperatura ambiente ni se guardará en la nevera.

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Sangre; se conservará en anticoagulantes pudiéndose conservar 4 horas tanto a 20 ºC como a 4 ºC sin que se produzca alteración.

– Traslado de objetos Todos los de uso común en las Instituciones sanitarias: cajas, carros, envases, medicamentos, tubos y muestras y enseres en general. Traslado de muestras al Laboratorio En los casos en los que no exista personal de hostelería en algún servicio concreto podría trasladar material desde el almacén de hostelería (como por ejemplo ir al almacén de hostelería y traer por mandato de la supervisora una caja de botellines de agua para los pacientes que van a realizar pruebas en radiología).

– Traslado de aparatos y mobiliario de un servicio a otro Aparatos electromédicos y/o diagnósticos (electrocardiógrafos, aparatos de Rayos X, espirómetros, etc.), muebles, bala de oxígeno para oxigenoterapia, proyectores, fotocopiadoras (si se le encomienda a un celador la realización de una fotocopia la hace pues también es función suya), ordenadores, etc.

Celador trasladando un Electrogardiógrafo

Celador trasladando sueros desde el almacén

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En caso de haber peones en la plantilla del Hospital (categoría creada por el Real Decreto Ley 3/1987, de 11 de septiembre), habrá que delimitar las funciones entre éstos y los celadores en esta función de traslado de aparatos y mobiliario. El modo en que los superiores «confían» a los celadores el traslado de documentos, correspondencia, objetos, aparatos y mobiliario no ha de ser siempre mediante una orden verbal directa. Lo habitual es asignar por escrito los deberes que corresponden a los celadores de cada servicio y su ejecución puede realizarse por iniciativa del propio celador o a petición de otros profesionales, aunque no sean sus superiores, y, por supuesto, por orden de aquéllos.

Otras funciones Aparte de lo ya indicado, se recogen a continuación algunas de las tareas más frecuentes de los celadores de las Instituciones Sanitarias relativas a esta función de traslado de documentos y objetos: – Entrega de avisos verbales y escritos a los compañeros, superiores o público. – Tramitar los pedidos al almacén, recogiendo el material cuando esté dispuesto, y traslado del mismo a la unidad correspondiente. – Traslado de Historias Clínicas entre el archivo y las unidades del hospital: consultas, servicios diagnósticos, plantas de hospitalización. – Traslado de portafirmas desde las unidades administrativas a asistenciales hasta las Direcciones o Jefaturas correspondientes para que los escritos sean firmados y/o registrados, en su caso, y posterior devolución a las Unidades. – Reposición de colchones, trasladando los viejos al almacén y recogiendo de allí mismo los nuevos. – Reposición de determinado material de lencería, haciendo lo mismo que con los colchones (almohadas, fundas de colchón). – Los celadores adscritos a servicios de almacén se encargarán del traslado del material dentro del mismo. – El celador de quirófano transportará los aparatos del área quirúrgica que le requiera el personal sanitario.

2. Recepción y almacenamiento de mercancías 2.1. Almacén de Farmacia 2.1.1. El servicio de farmacia hospitalaria La custodia, conservación y dispensación de medicamentos de uso humano corresponderá exclusivamente: a) A las oficinas de farmacia abiertas al público, legalmente autorizadas.

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b) A los servicios de farmacia de los hospitales, de los centros de salud y de las estructuras de Atención Primaria del Sistema Nacional de Salud para su aplicación dentro de dichas instituciones o para los medicamentos que exijan una particular vigilancia, supervisión y control del equipo multidisciplinar de atención a la salud.

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En la mayoría de los Hospitales existe un Servicio de Farmacia que dependerá de la Dirección Médica. En un Hospital la farmacia es un servicio centralizado (servicio central) al que tienen acceso todas las unidades hospitalarias. En un Servicio de farmacia hospitalario prestan servicio los siguientes profesionales: farmacéuticos, FIR (Farmacéutico Interno Residente), DUE, auxiliares de enfermería, auxiliares administrativos, y celadores. El servicio estará bajo la dirección de un farmacéutico. La Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios establece que la administración sanitaria del Estado es el organismo competente para valorar la idoneidad sanitaria de los medicamentos y demás productos y artículos sanitarios y que los hospitales deberán disponer de servicios o unidades de farmacia hospitalaria con arreglo a las condiciones mínimas establecidas por esta Ley. Los hospitales del más alto nivel y aquellos otros que se determinen deberán disponer de servicios o unidades de Farmacología Clínica. – Los servicios de farmacia hospitalaria estarán bajo la titularidad y responsabilidad de un farmacéutico especialista en farmacia hospitalaria. – Las Administraciones sanitarias con competencias en ordenación farmacéutica realizarán tal función en la farmacia hospitalaria manteniendo los siguientes criterios: a) Fijación de requerimientos para su buen funcionamiento, acorde con las funciones establecidas. b) Que las actuaciones se presten con la presencia y actuación profesional del o de los farmacéuticos necesarios para una correcta asistencia. c) Los farmacéuticos de las farmacias hospitalarias deberán haber cursado los estudios de la especialidad correspondiente. – Los hospitales que no cuenten con servicios farmacéuticos deberán solicitar de las Comunidades Autónomas autorización para, en su caso, mantener un depósito de medicamentos bajo la supervisión y control de un farmacéutico. Las condiciones, requisitos y normas de funcionamiento de tales depósitos serán determinados por la autoridad sanitaria competente.

2.1.2. Definiciones – Medicamento de uso humano: toda sustancia o combinación de sustancias que se presente como poseedora de propiedades para el tratamiento o prevención de enfermedades en seres humanos o que pueda usarse en seres humanos o administrarse a seres humanos con el fin de restaurar, corregir o modificar las funciones fisiológicas ejerciendo una acción farmacológica, inmunológica o metabólica, o de establecer un diagnóstico médico.

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– Medicamento de uso veterinario: toda sustancia o combinación de sustancias que se presente como poseedora de propiedades curativas o preventivas con respecto a las enfermedades animales o que pueda administrarse al animal con el fin de restablecer, corregir o modificar sus funciones fisiológicas ejerciendo una acción farmacológica, inmunológica o metabólica, o de establecer un diagnóstico veterinario. También se considerarán «medicamentos veterinarios» las «premezclas para piensos medicamentosos» elaboradas para ser incorporadas a un pienso. – Medicamentos de origen humano: se considerarán medicamentos los derivados de la sangre, del plasma y el resto de sustancias de origen humano (fluidos, glándulas, excreciones, secreciones, tejidos y cualesquiera otras sustancias), así como sus correspondientes derivados, cuando se utilicen con finalidad terapéutica.

– Medicamento de terapia génica, el producto obtenido mediante un conjunto de procesos de fabricación destinados a transferir, in vivo o ex vivo, un gen profiláctico, de diagnóstico o terapéutico, tal como un fragmento de ácido nucleico, a células humanas/animales y su posterior expresión in vivo. – Principio activo: toda materia, cualquiera que sea su origen (humano, animal, vegetal, químico o de otro tipo) a la que se atribuye una actividad apropiada para constituir un medicamento. – Excipiente: aquella materia que, incluida en las formas galénicas, se añade a los principios activos o a sus asociaciones para servirles de vehículo, posibilitar su preparación y estabilidad, modificar sus propiedades organolépticas o determinar las propiedades físico-químicas del medicamento y su biodisponibilidad. – Materia prima: toda sustancia (activa o inactiva) empleada en la fabricación de un medicamento, ya permanezca inalterada, se modifique o desaparezca en el transcurso del proceso.

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– Forma galénica o forma farmacéutica: la disposición a que se adaptan los principios activos y excipientes para constituir un medicamento. Se define por la combinación de la forma en la que el producto farmacéutico es presentado por el fabricante y la forma en la que es administrada (jarabes, supositorios, comprimidos, inyectables, pomadas, etc.).

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– Medicamento genérico: todo medicamento que tenga la misma composición cualitativa y cuantitativa en principios activos y la misma forma farmacéutica, y cuya bioequivalencia con el medicamento de referencia haya sido demostrada por estudios adecuados de biodisponibilidad. – Producto intermedio: el destinado a una posterior transformación industrial por un fabricante autorizado. – Fórmula magistral: el medicamento destinado a un paciente individualizado, preparado por un farmacéutico, o bajo su dirección, para cumplimentar expresamente una prescripción facultativa detallada de los principios activos que incluye, según las normas de correcta elaboración y control de calidad establecidas al efecto, dispensado en oficina de farmacia o servicio farmacéutico. – Medicamento en investigación: forma farmacéutica de un principio activo o placebo, que se investiga o se utiliza como referencia en un ensayo clínico. – Medicamento homeopático, de uso humano o veterinario, es el obtenido a partir de sustancias denominadas cepas homeopáticas con arreglo a un procedimiento de fabricación homeopático descrito en la Farmacopea Europea o en la Real Farmacopea Española o, en su defecto, en una farmacopea utilizada de forma oficial en un país de la Unión Europea. – Medicamentos biológicos, llamados así porque son sustancias producidas por un organismo vivo mediante técnicas de biotecnología. Ejemplos de estos compuestos son las vacunas, inmunosueros, antígenos, etc. – Producto de higiene personal: sustancias o preparados que, sin tener la consideración legal de medicamentos, productos sanitarios, cosméticos o biocidas, están destinados a ser aplicados sobre la piel, dientes o mucosas del cuerpo humano con finalidad de higiene o de estética, o para neutralizar o eliminar ectoparásitos. – Radiofármaco: cualquier producto que, cuando esté preparado para su uso con finalidad terapéutica o diagnóstica, contenga uno o más radionucleidos (isótopos radiactivos). – Farmacovigilancia: es la actividad de salud pública que tiene por objetivo la identificación, cuantificación, evaluación y prevención de los riesgos del uso de los medicamentos una vez comercializados, permitiendo así el seguimiento de los posibles efectos adversos de los medicamentos. – La Real Farmacopea Española: es el código que establece la calidad que deben cumplir los principios activos y excipientes que entran en la composición de los medicamentos de uso humano y veterinario. Se actualizará y publicará periódicamente. – Preparado o fórmula oficinal: es aquel medicamento elaborado y garantizado por un farmacéutico o bajo su dirección, dispensado en una oficina de farmacia o servicio farmacéutico, enumerado y descrito por el Formulario.

2.1.3. Objetivos y actividades en el servicio de farmacia Los objetivos que debe cumplir el servicio de farmacia son: – Conseguir que cada paciente reciba la terapéutica medicamentosa adecuada a sus necesidades, para ello debe aconsejar en la elección de la dosis apropiada, frecuencia de administración, duración del tratamiento, etc.

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– Control mediante la Farmacovigilancia (estudio de los efectos beneficiosos y nocivos por el uso de medicamentos). Estos estudios permiten prevenir o disminuir las reacciones adversas que pueden ser producidas por una selección equivocada del medicamento prescrito, utilización de dosis inadecuadas, sobredosificación, etc. – La coordinación con otros profesionales implicados en la asistencia sanitaria. El farmacéutico debe tener relación con otros profesionales como: dietistas, personal de radiología, personal de los distintos laboratorios, etc. – Informar permanentemente sobre los avances farmacéuticos y sobre los medicamentos para mejorar la práctica profesional. – Realizar investigación para mejorar la terapéutica medicamentosa y evaluar los resultados para corregir posibles deficiencias. Las actividades que se realizan en un servicio de farmacia son: – Control y dispensación de estupefacientes y psicotropos. – Preparación y dispensación de: fórmulas magistrales, soluciones desinfectantes y antisépticas, nutriciones enterales, nutriciones parenterales, citostáticos, etc. – Control y dispensación de medicamentos extranjeros. – Control de los botiquines existentes en las Unidades de hospitalización y demás Servicios del Hospital.

Botiquín existente en una unidad de hospitalización

– Propuesta de adquisición de determinados medicamentos, material de curas o productos. – Envasados y reenvasados en dosis individuales de los medicamentos sólidos y líquidos orales. – Establecimiento de sistemas de información para control de consumos, gastos y costos.

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– En general, adquisición, clasificación, conservación, control y dispensación de medicamentos y demás productos de uso farmacológico.

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2.1.4. Áreas que forman el servicio de farmacia El servicio de farmacia consta de las siguientes áreas: 1. Área de almacenamiento y conservación de medicamentos En ella se almacenan y conservan los medicamentos según sus características para cubrir las demandas del centro. En esta área podemos distinguir entre la zona de estanterías donde los medicamentos suelen estar ordenados por orden alfabético o grupos terapéuticos y la zona donde permanecen determinados medicamentos como los sueros (empleados en fluidoterapia) que por sus características especiales (peso, volumen, etc.) requieren de lugares específicos adecuados para su almacenaje y conservación.

Hay determinados medicamentos que precisan unas condiciones de almacenamiento especiales como son: – Los termolábiles (sensibles al calor) se guardan en camas frigoríficas. – Los estupefacientes y psicotrópicos se guardan en armarios de seguridad, al que sólo los farmacéuticos tienen acceso. – Los fotosensibles se guardan en lugares específicos para ellos. 2. Área de dispensación farmacológica Es la zona donde se dispensan los medicamentos solicitados en los formularios. Es frecuente que en las diferentes unidades de los centros sanitarios existan pequeños almacenes de fármacos para atender las situaciones imprevistas. En esta área el personal de enfermería dispensa los medicamentos una vez que ha sido autorizado por el médico. Los pedidos de estupefacientes (regulados internacionalmente por la Convención Única de 1961 de la ONU, sobre Estupefacientes, enmendada por protocolo de 25 de mayo de 1972) y psicotrópicos (regulados internacionalmente por el Convenio Internacional sobre sustancias psicotrópicas de Viena de 1971), se efectúan en impresos o recetas especiales (vales de estupefacientes) la dispensación y retirada de esta medicación suele estar controlada. Los pedidos deben ser revisados antes de su entrega, comprobando los medicamentos servidos, la dosis y sus formas de presentación.

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3. Área de farmacotecnia En esta zona se preparan dosis especiales de ciertos medicamentos según las pautas establecidas por la comisión de farmacia. La preparación y manipulación de estos fármacos ha de realizarse en condiciones de higiene y asepsia para evitar riesgos sanitarios. En esta zona también se preparan fórmulas magistrales, para lo cual el servicio de farmacia cuenta con un laboratorio equipado con el material preciso. Las fórmulas magistrales son preparados no normalizados que un médico solicita para una circunstancia especial que sufre el paciente. 4. Área de nutrición artificial Es la zona destinada a la preparación de las soluciones de nutrición artificial enteral o parenteral, para cubrir el aporte de nutrientes en aquellos pacientes que por su patología lo requieran. Nutrición enteral: es la administración de sustancias nutritivas a través de una sonda que estará alojada en el tubo digestivo. Normalmente se aplica a través de una sonda nasogástrica. Nutrición parenteral: es una técnica que se realiza cuando no es posible una adecuada alimentación por vía oral o por sonda. Consiste en aportar por vía endovenosa todos los constituyentes de una dieta completa como son agua, hidratos de carbono, líquidos, electrolitos, vitaminas, aminoácidos y oligoelementos. La preparación de la nutrición parenteral se realiza en una zona estéril bajo cabinas de flujo laminar garantizando la composición, esterilidad y la estabilidad del preparado.

Cabina de flujo laminar

5. Áreas de citostáticos Los citostáticos son sustancias farmacológicas que impiden o retardan la división celular. Se utilizan en el tratamiento contra el cáncer.

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En el área de preparación de medicamentos citostáticos se preparan medicamentos cuya manipulación inadecuada puede ser peligrosa para la salud. El manejo de este tipo de preparados debe garantizar su composición, estabilidad y la seguridad del manipulador y del medio ambiente. Esta área dispone de una zona estéril donde existe una campana de flujo laminar vertical de alta seguridad biológica con salida de aire filtrado al exterior. En ella se realiza la dosificación y preparación de medicamentos citostáticos.

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Esta zona debe reunir una serie de características mínimas, tales como: – Área o zona aislada físicamente del resto del servicio en la que no se realicen otras operaciones. – Sin recirculación de aire ni aire acondicionado ambiental. – Habitación separada con presión negativa. – Campana de flujo laminar vertical. – Acceso limitado solamente al personal autorizado. – El suelo del recinto donde se encuentra ubicada la cabina no se barrerá y se limpiará con una fregona de uso exclusivo y lejía. Protección del manipulador. El personal responsable de la preparación de mezclas de citostáticos deberá usar el siguiente equipo de protección individual: guantes, bata, mascarilla, gafas y gorro. Transporte de productos citostáticos en el hospital. Los celadores efectúan el traslado de los citostáticos desde el Servicio de Farmacia hasta la unidad peticionaria (normalmente Hospital de Día o Plantas de Oncología). Para dicho traslado se deben usar contenedores específicos que deben reunir las siguientes características: – Resistencia al transporte. – Contener exclusivamente productos citostáticos. – Etiquetado adecuado. En el exterior del paquete se debe hacer constar la naturaleza del contenido y paciente destinatario. – Aislante térmico para el necesario mantenimiento de la temperatura. Tratamiento de contaminaciones accidentales. En las zonas donde se manipulen este tipo de medicamentos deben existir procedimientos escritos de actuación para saber en todo momento cómo se debe actuar ante una contaminación accidental. Si el agente citostático contacta directamente con la piel de la persona que lo manipula, se lavará inmediatamente la zona afectada con agua y jabón, durante unos 10 minutos. Si la piel se encontrara irritada, deberá ser examinada por un especialista. Si el agente citostático salpica los ojos se enjuagará el ojo afectado con agua o solución isotónica durante al menos 15 minutos y luego acudir al especialista (oftalmólogo). Se debe aplicar el antídoto específico según el agente citostático. Los derrames accidentales se pueden producir en cualquier proceso en que esté presente un medicamento citostático (almacenamiento, preparación, transporte y/o administración), por lo que deberán estar previstos los procedimientos y materiales necesarios para realizar la recogida.

2.1.5. Métodos de distribución y control de medicamentos: método tradicional de distribución y unidosis La dispensación de los medicamentos y demás productos de la farmacia se hará: – Por el método tradicional (por stocks), a las unidades de hospitalización y demás servicios. – Por el método de unidosis (dispensación de medicamentos en dosis única).

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2.1.5.1. Método tradicional de distribución Es el método por el cual se distribuyen cierta clase de medicamentos (sueros, u otros medicamentos, según las necesidades de cada servicio) por stocks que se guardan en los almacenes de farmacia que existen en los distintos servicios o unidades del centro. Los pedidos son realizados por la supervisora de planta y el almacenaje se debe realizar en condiciones óptimas de limpieza y conservación, donde se debe tener en cuenta la fecha de caducidad de cada producto almacenado. Es un método en desuso porque conlleva una serie de inconvenientes entre los que podemos mencionar: – Existe un mayor riesgo de contaminación e invalidez del medicamento provocado por una manipulación inadecuada o por las malas condiciones ambientales. – Exigen más tiempo por parte del personal de enfermería en la preparación de las dosis.

2.1.5.2. La unidosis En la actualidad en los hospitales el suministro de medicamentos desde el Servicio de Farmacia se realiza mediante la fórmula o método de “unidosis” o dosis única, es decir, en envases individualizados por paciente (dispensación individualizada de medicamentos). Los medicamentos que han de ser administrados a éstos son solicitados desde las diferentes unidades hospitalarias por los supervisores o por los enfermeros a la Farmacia, mediante el correspondiente documento (orden médica) firmada por el médico correspondiente especificando la medicación diaria por paciente que se ha de suministrar. En el Servicio de Farmacia se prepara la medicación individual en su correspondiente bolsa o envase que será trasladada por el celador hasta el Servicio peticionario. Es un sistema más racional en cuanto a la preparación y distribución de los medicamentos. Entre las ventajas de este método para el Sistema Sanitario están: – Conservación del medicamento en mejores condiciones higiénicas. – Las soluciones orales e inyectables se dosifican con mayor precisión logrando un mayor aprovechamiento del medicamento. – La distribución individual por paciente y día aumenta la seguridad y la calidad terapéutica. – Se reduce el tiempo empleado por el personal de enfermería en la preparación de la medicación. 494

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– Se evita así la existencia de pequeños almacenes de medicamentos en todas las unidades de hospitalización. – Se controla mejor el gasto farmacéutico. Los envases de las unidosis se identifican con los datos de cada paciente y se trasladan desde la Farmacia hasta cada unidad en un «carro de unidosis» por un celador. Cada carro contiene los fármacos necesarios para la tarde, noche y mañana del día siguiente, separados mediante unos compartimentos o sistemas de cajetines. El celador entregará el carro al personal de enfermería que tenga asignados a esos pacientes.

2.1.6. Funciones del celador en el almacén de farmacia – Recepción de material: el celador es el encargado de recepcionar los paquetes, bultos y envases que los proveedores suministran a la farmacia. Para ello debe comprobar mediante cotejo que el material servido coincide con el que figura en los «albaranes de entrega», posteriormente en el caso de que sea correcto lo firma y le da una copia al transportista. En caso de error o no coincidencia no debe recepcionar el material o, en su caso, lo pondrá en conocimiento del responsable de la Farmacia. – Acondicionamiento del material: una vez recepcionado el material el celador lo entregará al personal sanitario, junto con la copia de albarán para que los servicios administrativos contabilicen la entrada del mismo, al objeto de que lo clasifiquen, ordenen y coloquen en estantes. – Determinados productos, distintos de los medicamentos, son acondicionados directamente por el celador. Por ejemplo, las garrafas de alcohol, los botes de suero fisiológico, etc. – Transporte de material dentro de la farmacia: aparte de entregar los bultos, paquetes y envases de medicamentos y otros productos farmacológicos hasta la zona de clasificación del personal sanitario y de transportar el material que él mismo clasifica y acondiciona, el celador se encarga del movimiento de los bultos y cajas de gran volumen o peso dentro de la farmacia, cuando así se le requiera. – Distribución de medicación y demás productos galénicos a las unidades del hospital: esta tarea de llevar los pedidos a las unidades destinatarias corresponde en unos Hospitales al celador de la farmacia y en otros a los celadores de las distintas unidades (las plantas de hospitalización, las Consultas) que solicitan los medicamentos y otros productos a la farmacia. En todo caso la tarea del celador consiste en transportar carros con medicamentos o con otros productos (sueros, nutriciones enterales o parenterales, etc.) o carritos de unidosis de medicación, desde la farmacia hasta los puestos de enfermería de las Plantas o de otras unidades, entregando a y recogiendo del personal autorizado (enfermeros/as supervisores) los documentos de comprobación de suministro y entrega de los pedidos. A la vuelta deberá entregar al servicio administrativo de la farmacia dichos documentos debidamente firmados para su control y tramitación.

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Envases individuales de un carro unidosis

– Transporte de productos desde otras unidades del hospital hasta la farmacia: determinados productos que puedan recepcionarse en el Almacén General del Hospital, deberán ser transportados hasta la farmacia por el celador. Igualmente, en el caso de haber más de una farmacia (en los complejos hospitalarios compuestos por varios Hospitales) se desplazará y se encargará del traslado de material entre las mismas. – Dispensación de determinado material: aunque la labor de dispensación corresponde a otro personal, el celador de la farmacia se encarga, normalmente, de dispensar determinado material que él mismo ha ordenado o acondicionado (botes de suero, alcohol). En caso de que alguien con competencia (por ejemplo un médico de Urgencias) se dirija al celador solicitándole la entrega de algún medicamento, el celador se limitará a pasar la comunicación al farmacéutico responsable. Cuando un paciente o un familiar solicite algún medicamento debemos recordar que el celador no esta autorizado para dárselos ni para administrarlos. – Preparación de alcohol: el alcohol que se utiliza en las unidades del Hospital está «rebajado» porque se mezcla con agua destilada, por ser más conveniente en el uso terapéutico, suministrándose a 70 grados. La tarea de mezclar el alcohol con el agua destilada se le suele encomendar al celador y consiste en verter en un depósito de gran contenido un recipiente de alcohol y otro de agua destilada, siempre del mismo contenido y volumen para que se mantenga la correcta proporción. Ese depósito cuenta con un grifo por el que mana el alcohol rebajado, siendo el mismo celador de la Farmacia quien se encarga de reponer los recipientes vacíos (garrafas) que llegan desde las unidades del hospital para que se las llenen de alcohol. Igualmente le corresponden las tareas de traslado interno de las garrafas, así como llevar hasta la farmacia (habitualmente desde el laboratorio) los recipientes con agua destilada.

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– Controles e inventarios: el celador de farmacia debe realizar los recuentos periódicos del material del que sea responsable al objeto de comprobar las existencias reales de los productos almacenados en la farmacia. Igualmente colaborará en el recuento que

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se lleve a cabo con ocasión del Inventario general que anualmente o con otra periodicidad se realice en la farmacia con el mismo objeto de conocer la existencia real del material almacenado.

2.2. Almacén general 2.2.1. Los suministros La actividad de suministro hace referencia al conjunto de tareas que tienen como finalidad aprovisionar de materiales al almacén y servicios sanitarios. Esta adscrita a la Dirección de Gestión y Servicios Generales del hospital.

2.2.1.1. Suministros internos y externos Se conoce como suministro interno aquella tarea encaminada a proveer desde el almacén, a los diversos Servicios o Unidades, del material necesario para poder llevar a cabo la actividad asistencial encomendada. Y el suministro externo tiene como finalidad la de abastecer al almacén, desde los distintos proveedores, de la mercancía destinada al suministro interno y que previamente ha sido solicitada.

2.2.1.2. El celador encargado de almacén Su figura viene contemplada en el Acuerdo del Consejo de Ministros de 29/6/90 (aprobado por Resolución de 17 de julio de 1990), que modifica el Real Decreto-Ley 3/87, sobre régimen retributivo del personal estatutario. Las funciones que desarrolla un celador en el Almacén General del Hospital son: – Recepcionar el suministro mediante cotejo del albaran de entrega. – Cargar y descargar los productos del almacén. Una vez que el transportista ha depositado el material en el muelle de carga, el celador revisará el albarán comprobando el número de bultos (constituyendo la tarea más importante en esta área del almacén). Posteriormente cargará el material para depositarlo donde proceda. – Informar al responsable del almacén de las entradas diarias de material. – Vigilar las entradas y salidas del almacén, así como el cierre de puertas de la zona de almacenaje. No permitirá el acceso al almacén a personas no autorizadas. – Dispensar el material que le sea solicitado mediante un vale firmado debidamente por un superior responsable. Es importante comprobar que los vales de pedido están cumplimentados correctamente. – Distribuir los productos en las estanterías. – Distribuir o trasladar desde el almacén a las distintas unidades el mobiliario y aparatos. Tanto las jaulas de transporte como las plataformas para mecanicas se enpujará desde atras para movilizarlas, salvo en los casos donde se sale de un ascensor que se procede tirando de ellas y caminando hacia atras.

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2.2.2. Recepción y almacenamiento de mercancías. Organización del almacén 2.2.2.1. Concepto de almacén El almacén es el lugar físico donde se efectúa la función de almacenaje (estancia provisional de las mercancías en el almacén, implicando colocación, conservación y control de las existencias); este lugar debe ser suficiente y tener sus correspondientes zonas de recepción y control de entradas, de maniobra, de preparación y de salida de artículos.

La finalidad del almacén es garantizar, mediante la distribución de pedidos, el aprovisionamiento de las distintas Unidades y Servicios en todo momento y a un coste razonable. El objetivo principal del almacenaje es convertir en hábito la organización, el orden y la limpieza en el puesto de trabajo y para conseguir una mayor eficacia. Para que ello sea posible ha de contar con una adecuada estructura y responsabilizar a una persona de garantizar el control y organización de dicho almacén, ésta ha de tener en cuenta el volumen máximo a ocupar por el stock para obtener el módulo de almacenaje adecuado a cada producto, las características de éstos y el movimiento de entradas y salidas para evitar que los artículos queden obsoletos.

2.2.2.2. Importancia del control de almacenes 498

Uno de los elementos principales para el óptimo funcionamiento de un almacén es el establecimiento de un buen sistema de control.

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El almacén es un elemento vivo e influyente en la actividad de un centro sanitario, por ello, el lograr un control preciso del mismo, se hace una tarea importantísima para el desarrollo de toda actividad. Para poder controlar las existencias de un almacén, de una forma precisa, se necesita conocer no sólo el número de entradas y salidas de las mercancías, sino también y muy importante, desde el punto de vista logístico, de la ubicación de las mercancías en el interior del almacén y de la disponibilidad de espacios en el mismo.

2.2.2.3. Criterios de ordenación Los criterios de ordenación del material serán los más convenientes a los flujos de entradas y salidas, tamaño de los productos, accesibilidad, caducidad, uso clínico, etc. La clasificación de Pareto ordena los artículos en clases “A”, “B” y “C”. Los artículos del tipo “A” serían aquellos que más se utilizan y, por tanto, se guardarán en los lugares más próximos y de fácil acceso, los de clase “B” tendrían un consumo intermedio y los de clase “C” serían aquellos que se consumen menos y, como es lógico, tendrían una sustitución o rotación más lenta y se almacenarían en los lugares menos accesibles del almacén. El control de las existencias en el almacén se realiza a través de inventarios. Por inventario se entiende el conjunto de operaciones que se llevan a cabo para conocer las cantidades existentes en el almacén de cada producto en un momento determinado. En su elaboración se tendrán en cuenta únicamente los artículos en stock. Podemos distinguir varios tipos de inventarios: – El inventario tradicional consiste en el recuento de los artículos del almacén, para lo cual éste debe estar cerrado y todas las operaciones de entrada y salida de artículos debidamente interrumpidas. Normalmente se realiza una vez al año, generalmente al final del año natural. – El inventario rotativo requiere un recuento sistemático de las existencias durante todo el ejercicio con el fin de determinar el número de veces que se consume y se repone la mercancía a lo largo del año (rotación). Es de utilidad en este tipo de inventario la clasificación “A”, “B”, “C”, pues el recuento sistemático se puede hacer por grupos. Las diferencias de inventario son las que se producen entre los stocks teórico y real. El control de las entradas y salidas permite determinar el stock teórico de un artículo, cuando éste no coincide con el recuento de dichos artículos se produce la diferencia. Estas diferencias reflejan las pérdidas que se producen a consecuencia de errores administrativos, roturas o robos. Tiene gran importancia para medir la eficacia en el control del almacén. Una vez realizado el recuento físico de existencias es necesario proceder a su valoración económica, para ello se utilizan distintos criterios de valoración. El criterio de valoración de mercancías FIFO (first in, first out) considera que las unidades que salen del almacén son las más antiguas, según el criterio de renovación de artículos “primero en entrar, primero en salir”. Por el contrario el método LIFO, contempla que la valoración de las salidas del almacén se hace teniendo en cuenta que la primera unidad que sale es la que entró la última.

2.2.2.4. Fases en la tarea de suministro La tarea de suministro consta, a nivel general, de las siguientes fases: previsión de aprovisionamientos, planificación de adquisiciones, procedimiento administrativo de contratación, petición de material, recepción/revisión de mercancías, guardado de la mercancía, mapa de almacén, gestión de stock, reaprovisionamiento y control económico.

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1. Previsión de aprovisionamientos Como su nombre indica, consiste en prever las necesidades de materiales de todo tipo que tenga la Institución Sanitaria. Es el necesario primer paso en el proceso de adquisición de los suministros. Esta actividad, al igual que las demás, está directamente relacionada con las prestaciones de la institución de que se trate y está encaminada a que éstas sean posibles mediante el estudio de los medios necesarios para ello.

2. Planificación de adquisiciones Como tarea intermedia, entre la previsión de aprovisionamientos y el procedimiento administrativo de contratación, está la planificación de adquisiciones, la cual hace referencia a una necesaria adecuación, de los medios con que es posible contar, a los servicios que han de prestar las Instituciones.

3. Procedimiento administrativo de contratación Es el procedimiento mediante el cual se adquieren determinados productos o servicios. Dicho procedimiento ha de respetar las normas de contratación administrativa establecidas en la Ley 30/2007, de 30 de octubre, de Contratos del Sector Público.

4. Petición de Material Una vez gestionada la compra, se procede a la petición del material por la sección administrativa de suministros.

5. Recepción/revisión de mercancías La primera tarea de la unidad de suministros, nada más recibir un pedido, es registrarlo. La recepción de las mercancías se divide en tres apartados básicos: 1.º Recepción simple de la mercancía. 2.º Revisión de la mercancía. 500

3.º Control de calidad.

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Cada una de estas fases ha de estar debidamente controlada, incluyendo la posibilidad de toma de los siguientes datos: 1.º A la recepción de la mercancía: – Control de pedidos: número de pedido, nombre y/o código del proveedor, pedidos pendientes, cantidades entregadas, precio unitario de la mercancía, número de albarán, importe total del albarán, etc. – Control de bultos: datos relativos al número de bultos, cantidad de bultos, número de unidades por bulto, peso del mismo, etc. – Transportista: indicación del nombre del transportista, matrícula del camión en el caso de cargas completas, nombre del conductor si fuera preciso, etc. 2.º Para la revisión de la mercancía: – Control por unidades: cuenteo de unidades. – Control de lotes: recuento del número de lotes, número de unidades por lote. – Devolución al proveedor: incluyendo la confección del albarán de los productos rechazados. – Etiquetado de mercancía: incluyendo referencia, precio unitario, si es el caso, etc. 3.º Para el control de calidad – Dictamen: informe emitido por el recepcionista sobre el estado de la mercancía a su recepción. – Devolución al proveedor: entrada del dato referente a la cantidad y referencia de los materiales devueltos por defectuosos y/o no correspondientes. – Entrada a rotos: dato referente a aquellos artículos que se admiten temporal o definitivamente bajo la indicación de rotos y que serán repuestos o reparados por el proveedor. Finalmente, el celador almacenero notificará la recepción a la unidad administrativa correspondiente.

6. Guardado de la mercancía Con posterioridad a la recepción ha de procederse al almacenamiento de la mercancía. Éste ha de llevarse a cabo siguiendo criterios de clasificación que faciliten la localización cuando los productos sean solicitados, los flujos de entradas y salidas, que vengan ordenados por el tamaño de los productos, accesibilidad, caducidad, uso clínico, etc. Normalmente a todos los productos se les asigna un código que servirá para facilitar esta labor. Dicha disposición debe evitar la acumulación innecesaria de éstos, para una mejor racionalización del gasto. Dependiendo de las dimensiones del almacén y del volumen y peso de las mercancías, el guardado de las mismas deberá reunir una serie de características propias, tales como: – Posibilidad de formar palets de manera automática o manual. – Debe permitir el uso de diferentes tecnologías.

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– Debe permitir la posibilidad de mezclar la mercancía procedente de distintos albaranes en un mismo palet. – Control de artículos de peso variable. – Posibilidad de guardado parcial. – Control de palets creados en el almacén o procedentes del exterior. – Búsqueda de huecos en distintos momentos y de manera automática y/o manual. – Búsqueda de huecos por referencia o por palet. – Posibilidad de mezcla de artículos en un hueco. – Asignación de distintas técnicas de guardado, por zonas, por grupos, por palet, por proximidad a un pasillo, etc. – Información en tiempo real de palets pendientes de guardar y estado de la mercancía disponible.

7. Mapa de almacén La definición del mapa del almacén pasa por una necesaria clasificación de zonas, a saber: – Recepción/revisión. – Pulmón de entrada. – Zona de estanterías de almacenaje/preparación. – Zona de apilado en bloque. – Zona de preparación exclusiva. – Zona de «drive-in». – Zona de rotos. – Zona de expediciones. – Pulmón de salida.

8. Gestión de stock La gestión de stock, es, quizás, la labor más importante de todo el sistema, ya que el buen o mal funcionamiento del mismo significará o no la disponibilidad de un stock físico fiable y de los controles que lo garanticen.

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Deberá garantizar la plena integridad referencial, es decir, la posibilidad de comunicación de cualquier actualización del stock en tiempo real. Al mismo tiempo, deberá disponer de la posibilidad de efectuar un cierre de inventario a voluntad del usuario y de obtener históricos de movimiento del stock.

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Es básico este control de las existencias de cada artículo para evitar situaciones de desabastecimiento que darían lugar al incumplimiento de la labor asistencial encomendada a la Institución. Para evitar esto se debe tener siempre un determinado stock de cada artículo que variará en función del uso de éstos. Así, las existencias de jeringuillas desechables, por ejemplo, será siempre mayor que la de sondas nasogástricas. Asimismo se debe llevar un control de los artículos que consume cada servicio o unidad para evitar consumos indebidos.

9. Reaprovisionamiento y movimientos internos El control del almacén debe de incluir, lógicamente, no solamente el control de los movimientos de entrada y/o salida, («movimientos externos»), sino también el de los movimientos de reaprovisionamiento y/o colocación/descolocación («movimientos internos»).

10. Control económico Esta función corresponde a la Unidad de Intervención, que puede existir en cada hospital, y su objetivo es cuidar de que se cumplen las previsiones establecidas en los Presupuestos y las normas de contratación establecidas en la Ley de Contratos de las Administraciones Públicas.

2.2.3. Tipos de almacenes Según el tipo de Institución de que se trate, pueden existir almacenes generales para todos los centros integrantes de un hospital, área hospitalaria o zona básica de salud, o un almacén por cada edificio. También puede haber almacenes según el tipo de material de que se trate. Según este último criterio se originarían tres tipos de almacenes: – Almacenes de materiales de uso relacionado directamente con los enfermos: *

Almacén de farmacia.

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*

Almacén de material clínico fungible. En el almacén hospitalario se pueden clasificar los materiales utilizados en clínica, según la las características y duración de los mismos en fungibles (aquel que se deteriora con el uso, es frágil en algunos casos y tiene una vida corta) e inventariables (material que tiene una vida larga y por tanto un carácter más definitivo).

*

Almacén de material quirúrgico y aparataje.

– Almacenes de materiales para el funcionamiento del centro sanitario: *

Almacén de papelería.

*

Almacén de mantenimiento.

– Almacén de lencería: *

En este se dan conjuntamente los dos usos anteriores, pues su finalidad es tanto la provisión de ropa personal y de cama a los enfermos, como el dotar del vestuario reglamentario al personal.

2.2.4. Distribución de Pedidos La finalidad, razón de ser y objetivo último de los almacenes es la distribución de pedidos. Para ello, los distintos servicios o unidades de la Institución presentan sus pedidos en un impreso normalizado que recibe distintas denominaciones (vale de almacén, hoja de pedido, etc.), para que los celadores almaceneros preparen los mismos. Una vez preparado, según la periodicidad previamente determinada (diaria, semanal, etc.), el personal auxiliar de cada servicio o unidad retirará el material. Como casos excepcionales se pueden dar situaciones imprevistas de desabastecimiento, situaciones de urgencia, o los servicios que requieren del almacén materiales de entrega inmediata, como es el caso de los servicios de mantenimiento. En estos supuestos, como es lógico, no hay días fijados para entrega del material. La petición del material debe hacerse, como dijimos anteriormente, en impreso normalizado, debiendo ir firmada por la persona responsable del servicio (Supervisores de Planta, Jefe de Unidad, etc.) indicando: – Denominación del material. – Código. – Cantidad solicitada. – Identificación del servicio, fecha y firma. La mercancía será retirada junto con una copia de la hoja de pedido, en la cual el personal del almacén habrá consignado previamente la cantidad realmente servida, junto a la que se solicitó.

2.2.5. El Código de barras

504

Un código de barras es sencillamente una etiqueta con un número determinado de barras negras inscritas en ella. Cada barra tiene la posibilidad de representar un dígito particular de acuerdo con su posición en el código total. Si el dígito está representado la barra es ancha; si el dígito no está presente la barra es fina.

EL TRASLADO DE DOCUMENTOS Y OBJETOS. RECEPCIÓN DE MERCANCÍAS [[[[\

Los códigos de barras representan datos en una forma legible por las máquinas, y son uno de los medios más eficientes para la captación automática de datos. Además, pueden contener una gran cantidad de información para un operador adecuadamente equipado y ofrecen el beneficio adicional de suministrar la misma muy rápidamente. La primera patente para un código de barras, que tenía forma circular, fue solicitada en 1949 en Estados Unidos por N.J. Woodland; los códigos de barras se emplearon por primera vez a principios de la década de 1960 para identificar material rodante ferroviario. En las distintas industrias y aplicaciones se emplean varias «simbologías» (convenciones de codificación) diferentes para los códigos de barras. Una de las más utilizadas es el símbolo internacional de número de artículo, llamado símbolo EAN por las siglas en inglés de la Asociación Europea para la Numeración de Artículos. Este símbolo se emplea en el comercio abierto para identificar los productos al pasar del fabricante a los mayoristas, distribuidores minoristas, y de ahí al cliente final. La principal razón para la introducción de códigos de barras en un sistema de almacenamiento, es el adelanto que supone para la identificación de los productos en stock. La disponibilidad del equipo necesitado para operar con ellos, puede justificar también el uso de estos códigos de barras para una buena identificación de las ubicaciones. Los códigos de barras utilizados como identificadores para las operaciones de almacenaje tienen que ser frecuentemente leídos por aparatos manuales. Estos aparatos iluminan la etiqueta por medio de una luz emitida por diodos y leen la luz reflejada mediante un receptor comparador electro-óptico. Aparte del equipo de lectura, se requerirá, además, un decodificador para interpretar las lecturas en caracteres alfabéticos y números decimales y también para realizar los chequeos.

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ANEXO Riesgos derivados de la manipulación manual de cargas La carga Entenderemos por carga cualquier objeto susceptible de ser movido. Pero también incluimos el traslado de personas (como los pacientes de un hospital) y el transporte de animales (en una granja o similar). Son, además, cargas los materiales que se manejen por medios mecánicos como grúas y similares, y que precisen, durante la operación de manipulación, el esfuerzo humano para su acomodación o colocación.

Concepto de manipulación manual de cargas Vamos a entender por manipulación manual de cargas cualquier operación de transporte o sujeción de una carga por parte de uno o varios trabajadores, como el levantamiento, la colocación, el empuje, la tracción o el desplazamiento que, por sus características o condiciones ergonómicas inadecuadas, entrañe riesgos, en particular dorsolumbares, para los trabajadores. También es manipulación manual transportar o mantener la carga alzada; la sujeción de ésta con las manos y con otras partes del cuerpo, como la espalda, y lanzar la carga de una persona a otra.

Evitación de la manipulación manual de cargas A) Introducción El empresario o responsable del departamento encargado de estas tareas deberá adoptar las medidas técnicas u organizativas necesarias para evitar la manipulación manual de las cargas, en especial mediante la utilización de equipos para el manejo mecánico de las mismas, sea de forma automática o controlada por el trabajador. Cuando no pueda evitarse la necesidad de manipulación manual de las cargas, el empresario tomará las medidas de organización adecuadas, utilizará los medios apropiados o proporcionará a los trabajadores tales medios para reducir el riesgo que entrañe dicha manipulación.

B) Automatización y mecanización de los procesos 506

Cuando vienen diseñados los puestos de trabajo es el momento indicado para evitar, lo máximo posible, la manipulación manual, mediante la automatización y mecanización de los procesos productivos, de modo que se minimice la intervención del esfuerzo humano.

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Entre los principales procesos de automatización se encuentran: a) La paletización. Es un sistema ideal para el transporte de cargas entre lugares diferentes. b) Grúas y carretillas elevadoras. De gran movilidad y con dispositivos adaptados para la manipulación de diferentes tipos de carga, como bidones, cargas paletizadas, etc.

c) Sistemas transportadores. Permiten que las cargas vengan transportadas a lo largo de todo el área de trabajo, en el mismo nivel e incluso en alturas distintas. d) Grúas pórtico. Son capaces de levantar y suspender automáticamente una carga.

C) Equipos mecánicos controlados de forma manual Son aparatos más sencillos que no eliminan, generalmente, la manipulación manual aunque sí la reducen considerablemente. Sus características más atractivas son su bajo coste y su versatilidad para adaptarse a las maniobras más complicadas. Pueden ser manejados con esfuerzo manual o ser automáticos, por baterías o motores. Los más conocidos son: – Carretillas y carros: algunos de ellos pueden, incluso, subir y bajar escaleras.

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– Mesas elevadoras: como las anteriores, existen numerosas clases, permiten subir y bajar las cargas situándolas a la altura idónea sin necesidad de esfuerzo manual. – Cajas y estanterías rodantes: por su característica de ir sobre ruedas, facilitan el empuje y tracción. – Carros de plataforma elevadora: unen las ventajas de las carretillas y carros con las de las mesas elevadoras.

D) Medidas organizativas para evitar la manipulación manual de cargas La organización del trabajo puede facilitar la implantación de equipos mecánicos para la movilización de cargas e incluso –si es posible, organizando las distintas fases del proceso productivo de modo que se sitúen unas junto a otras– eliminar la necesidad de transportar cargas. En el primer caso haciendo, por ejemplo, que las cargas se muevan en las direcciones y alturas más favorables, usando cintas transportadoras o evitando así que el trabajador manipule la carga desde una posición desfavorable para su seguridad.

E) Si la manipulación manual no puede ser evitada Una vez comprobada que la manipulación manual no puede ser evitada, se realizará una evaluación de los riesgos que ello conlleva, para determinar si son o no tolerables y, si con medidas correctoras apropiadas, es posible minimizar los daños.

Posibles lesiones y factores de riesgo A) Lesiones que pueden producirse La manipulación manual de cargas es responsable de la aparición de múltiples accidentes laborales que, en muchos casos pueden parecer leves pero que, acumuladas, provocan enfermedades en la columna vertebral y en las articulaciones. Las lesiones más frecuentes son: cortes, contusiones, heridas, fracturas y, especialmente, músculo-esqueléticas, que pueden producirse en cualquier zona del cuerpo, aunque los más frecuentemente dañados son los miembros superiores y la espalda, especialmente en la zona dorsolumbar. Estas últimas pueden ser lumbago, alteraciones de los discos intervertebrales (hernias discales) e incluso fracturas vertebrales por sobreesfuerzo. Las lesiones en los miembros superiores pueden ser quemaduras (por cargas sometidas a altas temperaturas), heridas o arañazos producidos por esquinas afiladas, astillamiento de la carga, superficies peligrosas con clavos, etc., contusiones por caídas de la carga debido a superficies resbaladizas, etc.

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Estas lesiones, producidas por la manipulación manual de cargas, aunque, generalmente, no son mortales, pueden tener una larga y difícil curación y, en muchos casos, requieren un largo proceso de rehabilitación. El trabajador queda, muchas veces, incapacitado para realizar su trabajo habitual y su calidad de vida, por lo tanto, deteriorada.

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B) Factores de riesgo La manipulación manual de una carga puede presentar un riesgo, en particular dorsolumbar, en los casos siguientes: a) Debido a las características de la carga: – Cuando la carga es demasiado pesada o demasiado grande. – Cuando es voluminosa o difícil de sujetar. – Cuando está en equilibrio inestable o su contenido corre el riesgo de desplazarse. – Cuando está colocada de tal modo que debe sostenerse o manipularse a distancia del tronco o con torsión o inclinación del mismo. – Cuando la carga, debido a su aspecto exterior o a su consistencia, puede ocasionar lesiones al trabajador, en particular en caso de golpe. b) Debido a las características del individuo que realiza la acción: – La falta de aptitud física para realizar las tareas en cuestión. – La inadecuación de las ropas, el calzado u otros efectos personales que lleve el trabajador. – La insuficiencia o inadaptación de los conocimientos o de la formación. – La existencia previa de patología dorsolumbar. c) Debido a las características del movimiento que debe ser realizado: – Cuando el esfuerzo sea demasiado importante. – Cuando la acción no pueda realizarse más que por un movimiento de torsión o de flexión del tronco. – Cuando la acción pueda acarrear un movimiento brusco de la carga. – Cuando se realiza mientras el cuerpo está en posición inestable. – Cuando se trate de alzar o descender la carga con necesidad de modificar el agarre. – Esfuerzos físicos demasiado frecuentes o prolongados en los que intervenga en particular la columna vertebral. – Período insuficiente de reposo fisiológico o de recuperación. – Distancias demasiado grandes de elevación, descenso o transporte. – Ritmo impuesto por un proceso que el trabajador no pueda modular. d) Debido a las características del medio de trabajo: Las características del medio de trabajo pueden aumentar el riesgo, en particular dorsolumbar, en los casos siguientes: – Cuando el espacio libre, especialmente vertical, resulta insuficiente para el ejercicio de la actividad de que se trate. – Cuando el suelo es irregular y, por tanto, puede dar lugar a tropiezos o bien es resbaladizo para el calzado que lleve el trabajador. – Cuando la situación o el medio de trabajo no permite al trabajador la manipulación manual de cargas a una altura segura y en una postura correcta.

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– Cuando el suelo o el plano de trabajo presentan desniveles que implican la manipulación de la carga en niveles diferentes. – Cuando el suelo o el punto de apoyo son inestables. – Cuando la temperatura, humedad o circulación del aire son inadecuadas. – Cuando la iluminación no sea adecuada. – Cuando exista exposición a vibraciones.

Formación e información a los trabajadores Los riesgos de lesiones debidas a la manipulación manual de cargas aumentan cuando los trabajadores no tienen la formación e información adecuadas para la realización de estas tareas de forma segura. Por ello, deberá ser garantizado, por parte de los empresarios, que los trabajadores y los representantes de los trabajadores reciban una formación e información adecuadas sobre dichos riesgos, así como sobre las medidas de prevención y protección que hayan de adoptarse para ello. En particular, deberán proporcionar a los trabajadores una formación e información adecuadas sobre el modo correcto de manipular las cargas y sobre los riesgos que corren de no hacerlo de dicha forma. La información suministrada deberá incluir indicaciones generales y las precisiones que sean posibles sobre el peso de las cargas y, otros aspectos como su centro de gravedad o lado más pesado cuando el contenido de un embalaje esté descentrado. Estos programas de formación y entrenamiento deben incluir: – El uso correcto de las ayudas mecánicas: incluyendo la formación acerca de la utilización segura de las mismas, información sobre los riesgos que pueden aparecer debidos a su implantación, y formación que contemple las actuaciones ante una avería del equipo. – Información y formación acerca de los factores que están presentes en la manipulación y de la forma de prevenir los riesgos derivados de ellos. – Uso correcto del equipo de protección individual: si éste es necesario en la actividad determinada. – Entrenamiento en formas seguras de manipulación de las cargas. – Información sobre el peso y el centro de gravedad: debe ir marcado en las cargas, y si no es así, el trabajador debe ser informado de dicho dato. Cuando su actividad habitual suponga una manipulación manual de cargas, y concurran algunos de los elementos o factores de riesgo, el empresario garantizará el derecho de los trabajadores a una vigilancia adecuada de su salud. Tal vigilancia será realizada por personal sanitario competente.

Indicaciones para la manipulación manual de cargas En relación con la carga a) El peso de la carga 510

Es uno de los factores más importantes a la hora de evaluar el riesgo en la manipulación manual. A efectos prácticos, se consideran cargas los objetos que pesen más de 3 Kg. El peso máximo que se recomienda no sobrepasar es de 25 Kg, esto en condiciones ideales de mani-

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pulación, es decir, en una postura adecuada para el manejo (carga cerca del cuerpo, espalda derecha, sin giros ni inclinaciones), una sujeción firme del objeto con una posición neutral de la muñeca, levantamientos suaves y espaciados y condiciones ambientales favorables. No obstante, si la población expuesta son mujeres, trabajadores jóvenes o de edad avanzada, no se deberían manejar cargas superiores a 15 Kg. Peso máximo recomendado para una carga en condiciones ideales de levantamiento

Peso máximo

Factor corrección

% Población protegida

En general

25 kg

1

85 %

Mayor protección

15 kg

0,6

95 %

Trabajadores entrenados (situaciones aisladas)

40 kg

1,6

Datos no disponibles

En circunstancias especiales, trabajadores sanos y bien entrenados físicamente, podrían manipular cargas de hasta 40 Kg, siempre que la tarea se realice de forma esporádica y en condiciones seguras. Los pesos enunciados anteriormente son considerados bajo condiciones ideales, si no fuera así vendrían reducidos según la situación.

b) El tamaño de la carga – Si la carga es demasiado alta puede entorpecer la visibilidad, haciendo tropezar al trabajador con objetos que están en su camino. – Si es demasiado ancha le obligará a mantener posturas forzadas de los brazos, lo que no permitirá un agarre adecuado de la carga. Además no será posible levantarla del suelo en una postura segura, ya que no puede ser acercada al cuerpo y por lo tanto mantener la espalda derecha. – Si la carga es demasiado profunda, aumentará la distancia horizontal, siendo mayor la fuerza compresiva en la columna vertebral. Tamaño máximo recomendable de una carga

60 cm 50 cm

60 cm

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Lo más conveniente es que la anchura de la carga no supere la anchura de los hombros (aproximadamente 60 cm). La profundidad de la carga no debe superar los 50 cm, aunque la dimensión óptima son 35 cm. Si se superan los valores (altura, anchura y profundidad) en más de una dimensión, el riesgo se incrementará. También el riesgo aumentará si el objeto no posee agarres convenientes.

c) La superficie de la carga No debe tener elementos peligrosos que puedan provocar lesiones en quien la transporte. En caso contrario se deberán usar guantes apropiados. Dichos elementos peligrosos pueden ser: bordes cortantes, carga resbaladiza (en sí misma o por algún derrame externo), carga demasiado caliente o demasiado fría, etc.

d) Las indicaciones acerca del peso y centro de gravedad de la carga Deben ir indicadas en el exterior de las mismas, con objeto de tomar precauciones en su manejo, evitando levantamientos peligrosos. Si no es así, el trabajador debe ser informado de estos datos por parte de quien corresponda; así si lleva elementos que puedan moverse, líquidos, o cuando el centro geométrico esté desplazado. Si la empresa no conoce estos datos deberá solicitarse información al fabricante o suministrador de la misma. Si el centro de gravedad de un objeto está desplazado de su centro geométrico, puede suceder que se encuentre muy alejado del centro de gravedad del cuerpo del trabajador, aumentando de este modo las fuerzas compresivas que se van a generar en los músculos y articulaciones (especialmente en la zona lumbar).

Señalización del centro de gravedad de una carga

Las cargas deberán tener el centro de gravedad fijo y centrado, en la medida de lo posible. Si no fuera así, se deberá advertir en una etiqueta o informar de ello al trabajador. Las cargas con el centro de gravedad descentrado se manipularán con el lado más pesado cerca del cuerpo.

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Siguiendo la norma UNE-EN ISO 780:2000 Envases y embalajes. Símbolos gráficos para la manipulación de mercancías (ISO 780:1997), para indicar el centro de gravedad de la carga –cuando no es idéntico al centro de gravedad sugerido por la forma del embalaje–, se utilizará el símbolo

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que aparece en la figura anterior, que indica dónde se halla situado el centro de gravedad real, siendo éste el punto de interacción de tres ejes determinados por el emplazamiento de los símbolos. Dichos símbolos deben ir colocados sobra cada una de las caras de la carga.

e) Los movimientos bruscos o inesperados de las cargas Hay cargas que pueden moverse de forma brusca o inesperada, como objetos encajonados o amarrados, los cuales pueden soltarse bruscamente durante su manipulación, dando origen a un riesgo de lesión dorsolumbar. Cuando se movilizan enfermos o se transportan animales vivos pueden existir también estos riesgos, ya que pueden realizar movimientos impredecibles cambiando, de este modo, su centro de gravedad. Si son manipuladas cargas con estas características se deberá: – Acondicionar la carga de modo que impida dichos movimientos del contenido. – Usar grúas mecánicas u otras ayudas similares. Por ejemplo, cuando se transportan enfermos. – Reducción de los pesos de las cargas manipuladas. – Manipular en equipo.

En relación con el movimiento realizado a) Posición de la carga con respecto al cuerpo Un factor fundamental en la aparición de riesgo por la manipulación manual de las cargas es el alejamiento de los mismos del centro de gravedad del cuerpo del trabajador. En este alejamiento intervienen dos factores: la distancia horizontal (H), es decir, la distancia entre el punto medio de las manos al punto medio de los tobillos mientras se está en posición de levantamiento, y la distancia vertical (V): distancia desde el suelo al punto en que las manos sujetan el objeto. Dichos factores indicarán las «coordenadas» de la situación espacial de la carga. Cuanto más alejada esté la carga del cuerpo, mayores serán las fuerzas compresivas que se generarán en la columna vertebral y, por tanto, el riesgo de lesión será mayor. Altura de la cabeza 13 kg

7 kg

19 kg

11 kg

25 kg

13 kg

20 kg

12 kg

14 kg

8 kg

Altura del hombro Altura del codo

Altura de los nudillos

H V

Altura de media pierna

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Cuando se manipulan cargas en más de una zona se tendrá en cuenta la más desfavorable, para mayor seguridad. El mayor peso teórico recomendado es de 25 Kg, que corresponde a la posición más favorable de la carga, es decir, pegada al cuerpo, a una altura comprendida entre los codos y los nudillos. Por ejemplo, si un trabajador debe manipular una carga que se encuentra en una mesa y la debe colocar en un estante que se encuentra elevado, el peso teórico recomendado sería de 7 Kg, puesto que la zona más desfavorable de manipulación está comprendida entre la altura de la cabeza y la altura del hombro del trabajador, y separada del cuerpo. Para la manipulación de cargas en postura sentada, no deberían manipularse cargas de más de 5 Kg, siempre que sea en una zona próxima al tronco, evitando manipular cargas a nivel del suelo o por encima del nivel de los hombros, o hacer giros e inclinaciones del tronco. Ello es debido a que la capacidad de levantamiento, mientras se está sentado, es menor que cuando se manejan cargas en posición de pie, ya que no pueden ser utilizadas las piernas en el levantamiento, el cuerpo no puede servir de contrapeso y el esfuerzo mayor recae en los músculos, más débiles, de los brazos y tronco. Además la curvatura lumbar está modificada en esta postura y ello aumenta el riesgo de lesiones. Para la manipulación en equipo hay que tener en cuenta que las capacidades individuales disminuyen debido a la dificultad de sincronizar los movimientos y obstaculización de la visión de unos a otros. En general, la capacidad de levantamiento es dos tercios de la suma de las capacidades individuales cuando son dos personas, y la mitad de la suma de las capacidades cuando son tres personas.

b) El desplazamiento vertical de la carga El desplazamiento vertical de una carga es la distancia que recorre la misma desde que se inicia el levantamiento hasta que finaliza la manipulación. Cuando se deben almacenar cargas se producen grandes desplazamientos verticales, sumado al hecho de que frecuentemente ello va unido a la modificación del agarre. El desplazamiento vertical ideal de una carga es de hasta 25 cm, siendo considerados permitidos los comprendidos entre la altura de los hombros y la altura de media pierna. Fuera de estos límites no es recomendada la manipulación. Además no se debe permitir manejar cargas por encima de 175 cm, que es el límite de alcance para muchas personas.

c) Los giros del tronco Viene determinado por el ángulo que forman las líneas que unen los talones con la línea de los hombros. Cuanto más grande sea el ángulo más riesgos de lesiones existirán. 514

Siempre que sea posible los giros no son recomendados; éstos aumentan las fuerzas compresivas en la zona lumbar.

Ho

mb

ros

30º Talones

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d) La inclinación del tronco La manipulación de una carga con el tronco inclinado aumenta el riesgo de lesión en la zona, ya que se generan fuerzas compresivas en la zona lumbar mucho mayores que si el tronco estuviera derecho.

Tronco derecho

Tronco inclinado

Efecto de la carga sobre la columna vertebral

Dicha inclinación puede deberse tanto a una pésima técnica de levantamiento como a una falta de espacio, fundamentalmente vertical. La postura correcta al manejar una carga es con la espalda derecha. SÍ

NO

e) El agarre de la carga Pueden producirse problemas en el agarre de la carga si ésta es redonda, resbaladiza o sus agarres son deficientes. Podemos encontrar tres posibilidades: – Si tienen buenos agarres como asas u otro tipo con formas y tamaños que permitan que la mano se asiente en ellos confortablemente, permaneciendo la muñeca en posición neutral, sin desviaciones ni posturas incómodas.

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– Si sus agarres son mediocres, con asas o hendiduras no tan cómodas como en el caso anterior. O también cargas sin asas que pueden sujetarse flexionando la mano 90º alrededor de la carga.

90º

– Si no tiene agarres claros, la dificultad de manipulación se hace enormemente superior.

f) La frecuencia de la manipulación Si se hace muy frecuente la manipulación manual de cargas nos vamos a encontrar con que el trabajador experimentará una elevada fatiga física y, consecuentemente, una mayor probabilidad de sufrir un accidente ya que los músculos no responderán de modo eficiente al esfuerzo. En estos casos el trabajador deberá ocupar el resto de su tiempo laboral en la realización de actividades que no impliquen la utilización de los mismos grupos musculares.

g) El transporte de la carga En un turno de 8 horas, los límites de carga acumulada diariamente, en función de la distancia de transporte, no deben superar los de la siguiente tabla: Distancia de transporte (en metros)

Kg/día transportados (máximo)

Hasta 10 m

10.000 Kg

Más de 10 m

6.000 Kg

Preventivamente, lo ideal es no transportar una carga a una distancia superior a 1 metro.

h) Las fuerzas de empuje y tracción

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Aparte de la intensidad de la fuerza empleada, ésta no se aplicará correctamente si se empuja o tracciona una carga con las manos por debajo de la altura de los nudillos o por encima del nivel de los hombros, ya que fuera de estos límites, el punto de aplicación de las fuerzas será excesivamente alto o bajo.

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A modo indicativo, no deben superarse los siguientes valores: – Para poner en movimiento o parar una carga: 25 Kg (aproximadamente 250 N). – Para mantener una carga en movimiento: 10 Kg (aproximadamente 100 N).

i) Las pausas o períodos de recuperación Es conveniente realizar pausas adecuadas, preferiblemente flexibles, ya que las fijas y obligatorias suelen ser menos efectivas para aliviar la fatiga. También es conveniente la rotación de tareas, con cambios en la actividad física que impliquen diferentes grupos musculares.

j) El ritmo impuesto por el proceso Un ritmo de trabajo impuesto hace que el trabajador padezca una fatiga mayor. Lo ideal es que el mismo trabajador pueda regular su ritmo de trabajo cuando realiza tareas de manipulación de cargas.

k) La inestabilidad de la postura Si la tarea es realizada en una postura inestable, nos encontramos con la posibilidad de pérdida de equilibrio, de tensiones en músculos y articulaciones con el consiguiente riesgo para el trabajador.

En relación con las condiciones en las que se desarrolla la manipulación a) Los suelos resbaladizos o desiguales Pueden aumentar los riesgos de que se produzcan tropiezos o resbalones, impidiendo los movimientos seguros y firmes. Además el pavimento no debe presentar desniveles ni irregularidades que impidan el buen agarre del calzado.

b) El espacio insuficiente Las restricciones de espacio darán lugar a giros e inclinaciones del tronco muy peligrosas por el riesgo de lesión.

c) Los desniveles de los suelos Si se deben subir escalones o cuestas en la manipulación de cargas, el riesgo de lesión aumentará, pues los movimientos se hacen más complicados y se crean fuerzas estáticas en los músculos y articulaciones de la espalda. El RD 486/1997, en su artículo 9.5, prohíbe el transporte y la manipulación de cargas por o desde escaleras de mano cuando su peso o dimensiones puedan poner en peligro la seguridad del trabajador.

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d) Las condiciones termohigrométricas extremas Si la temperatura es demasiado alta, durante la tarea de manipulación el trabajador puede experimentar un estado de fatiga mucho antes de lo normal y, además, con la transpiración de las manos, aumentará el riesgo en el agarre de la carga, con peligro de soltarse y provocar una lesión. En estos casos es necesario un adecuado reposo fisiológico. Si la temperatura es demasiada baja, los músculos se entumecerán, especialmente de brazos y manos, y se dificultarán los movimientos, con el consiguiente peligro de lesión. En estos casos el trabajador estará suficientemente abrigado y procurará no realizar movimientos bruscos o violentos antes de haber calentado los músculos. De cualquier modo, se aconseja, en la medida de lo posible, mantener la temperatura dentro de unos rangos confortables. El citado RD 486/1997, sobre lugares de trabajo recomienda que en locales interiores el rango de temperaturas para trabajos manuales ligeros se encuentre entre 14º y 25 ºC. Si estas temperaturas varían, o las condiciones de la carga son especiales (cargas pesadas, manipulación frecuente u otras dificultades), es conveniente que expertos analicen la situación y valoren el riesgo que pueda producirse. Si los lugares de trabajo son al aire libre o no puedan ser cerrados, deben tomarse medidas para la protección de los trabajadores. La humedad relativa también desempeña un papel importante, y para hacer óptimo el desarrollo del trabajo ésta debe situarse entre el 30 y el 70%.

e) Las ráfagas de viento fuertes Pueden ser peligrosas en dos sentidos. Por un lado, pueden enfriar el cuerpo y entumecerlo rápidamente. Y por otro pueden hacer desequilibrar las cargas, especialmente cuando su forma es laminar o tienen un gran volumen. Normalmente ocurre en exteriores, en las inmediaciones de edificios, ya que éstos pueden cortar el viento.

f) La iluminación deficiente La falta de visibilidad apropiada durante el traslado de material puede aumentar el riesgo de que se produzcan tropiezos o accidentes, al no calcular adecuadamente la posición y distancia debido a deficiente iluminación o posibles deslumbramientos.

g) Las vibraciones Pueden producir molestias, dolores y hasta lesiones en la columna vertebral, fundamentalmente, pero también en otras articulaciones del cuerpo. Si el traslado y manipulación del material se realiza sobre superficies que estén sometidas a vibraciones, el riesgo para la zona dorsolumbar aumenta considerablemente.

h) Los equipos de protección individual 518

No deberán interferir en la capacidad del trabajador para realizar movimientos, ni impedir la visión o dificultarla, ni disminuirán la destreza manual.

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Hablamos de prendas de protección completas, que pueden entorpecer los movimientos; de gafas, máscaras, etc., que si son muy voluminosas pueden afectar la visibilidad; de guantes inapropiados que afecten a la correcta sujeción de la carga; de bolsillos, cinturones u otros elementos fáciles de enganchar, con el riesgo de accidentes.

i) El calzado Debe ser antideslizante, con protección adecuada del pie contra la caída de objetos, estable y no debe provocar caídas.

Tareas peligrosas a) Tareas peligrosas para personas con problemas de salud Se deberán evaluar los riesgos si el trabajador es especialmente sensible por sus características personales o su estado biológico, tales como molestias o lesiones de espalda.

b) Tareas que requieren capacidades físicas inusuales del trabajador Ya se comentó que las mujeres, en su conjunto, tienen menor capacidad de aplicar fuerza en el levantamiento (aproximadamente 2/3 de la capacidad de los hombres, en conjunto). También los trabajadores jóvenes o mayores de 45 años. Por lo tanto, no deben diseñarse tareas que supongan riesgo para la mayoría de los trabajadores implicados.

c) Tareas peligrosas para mujeres embarazadas Las mujeres que manejan habitualmente cargas en su puesto de trabajo deberán evitarlas durante el embarazo y hasta tres meses posteriores al parto. La espalda de éstas se encuentra dolorida y expuesta a un esfuerzo adicional por la sobrecarga del peso del hijo. Además los cambios hormonales que se producen pueden afectar a ligamentos, aumentando el riesgo de lesión muscular.

La formación e información insuficientes Es también un factor de riesgo considerable al no encontrarse el trabajador capacitado para comprender las situaciones, con riesgo de lesión, en que se puede encontrar.

Método para el levantamiento manual y traslado de cargas Como regla general es preferible manipular las cargas cerca del cuerpo, a una altura comprendida entre la altura de los codos y los nudillos, ya que de este modo disminuye la tensión en la zona lumbar. Si las cargas que deben ser manipuladas están situadas en el suelo o cerca del mismo, se utilizarán las técnicas de manejo de cargas que permitan utilizar los músculos de las piernas más que los de la espalda.

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A continuación expondremos el procedimiento general para el levantamiento de cargas en situaciones normales; cuando manipulemos objetos especiales como barriles o cuando levantemos enfermos u otro, deberemos desarrollar técnicas específicas.

A) Planificación del levantamiento – Seguir las indicaciones indicadas en el embalaje acerca de los posibles riesgos de la carga, como centro de gravedad inestable, líquidos en su interior o materiales peligrosos. – Si no aparecen indicaciones, observar bien la carga: su tamaño, posible peso, zonas de agarre, puntos peligrosos... probar a alzar un lado para tener una cierta idea de su peso. – Si el peso fuera excesivo buscar ayuda si es que no pueden usarse medios mecánicos. – Usar el equipo y calzado apropiado.

B) Colocación de los pies Separar los pies para adquirir una postura estable y equilibrada para el levantamiento colocando un pie más adelantado que el otro en la dirección del movimiento.

C) Postura de levantamiento – Doblar las piernas manteniendo la espalda recta y el mentón metido. No flexionar demasiado las rodillas. – No girar el tronco ni adoptar posturas forzadas.

D) Agarre firme Sujetar firmemente la carga empleando ambas manos, mantener la carga pegada al cuerpo. El mejor agarre es probablemente el agarre de gancho, aunque esto depende de cada trabajador, lo importante es que sea seguro. Cuando se deba cambiar el agarre, hacerlo suavemente o apoyando la carga en alguna superficie, con mucha atención ya que ello puede crear situaciones de peligro.

E) Levantamiento suave Alzarse con suavidad, por extensión de las piernas, manteniendo la espalda derecha. No dar tirones a la carga ni moverla bruscamente.

F) Evitación de giros No realizar giros, es preferible mover los pies para colocarse en la posición adecuada.

G) Carga pegada al cuerpo 520

Mantenerla pegada al cuerpo durante todo el proceso de levantamiento.

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H) Deposición de la carga – Si el levantamiento es desde el suelo hasta una postura importante de altura, por ejemplo la altura de los hombros o incluso más, apoyar la carga a medio camino para poder cambiar el agarre. – Depositar la carga y después ajustar su posición, si fuera necesario. – Realizar levantamientos con paradas durante el mismo.

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