Ceklis Pemantauan Lingkungan Fisik

PENILAIAN HYGIENE SANITASI PUSKESMAS 1. Nama Puskesmas 2. Alamat Puskesmas

: :

PENILAIAN : NO

VARIABEL

BOBOT

KOMPONEN PENILAIAN

1

2

3

4

I

BANGUNAN LUAR 1. Pagar

3

a. b.

2. Halaman

3

a. b. c.

3. Teras

3

a. b. c.

4. Dinding

5

a. b. c.

5

a.

5.

Atap dan langit-langit

b. c. 6.

II

Saluran buangan air hujan(drainage)

6

a. b.

BANGUNAN DALAM 7. Dinding

3

a. b. c.

8.

3

a.

Pintu, jendela dan kaca

b. c. 9.

Ventilasi *)(Pilih salah satu) a. Ventilasi gabungan

4

b. Alam c. Mekanik 10

3

a.

3

b. c. a. b. c.

12. Pembagian ruang

3

a.

13. Pencahayaan

3

a

10

a.

11

III

Atap dan langit-langit

Lantai

FASILITAS SANITASI 14. Penyediaan air

b. 15. Toilet/kamar mandi

8

a. b. c. d. e. f.

16. Pembuangan aira limbah

7

a. b.

17. Tempat sampah

10

a. b. c. d. e.

18. Wastafel

6

a. b. c.

d. e. IV

RUANG TAMBAHAN 19. Ruang rapat

4

a. b.

20. Sarana ibadah

4

a. b.

21. TPM

4

a. b. c.

100 *) Pilih salah satu Mengetahui : Pimpinan Puskesmas

dr. Meldawaty Simamora NIP. 19800314 201411 2 001

JUMLAH SCORE

LAIAN HYGIENE SANITASI PUSKESMAS

SKORE IDEAL

KOMPONEN PENILAIAN

NILAI

SKORE

4

5

6=3x5

Adanya pagar yang membatasi masyarakat dengan bangunan puskesmas Pagar kuat dan bersih

5

15

5

15

Bersih dan indah Tidak terdapat genangan air Air limbah mengalir dengan lancar

4 3 3

12 9 9

Bersih Kedap air Tidak retak

4 3 3

12 9 9

Bersih dan indah Permukaan rata Tidak retak

4 3 3

20 15 15

Bersih dan berwarna terang

4

20

Tidak bocor Tinggi langit - langit minimal 2,75 m dari lantai

3 3

15 15

Kondisi sarana baik Air hujan mengalir dengan lancar

5 5

30 30

Bersih dan berwarna terang Permukaan rata dan tidak retak Terbuat dari porselin minimal 1,5 m (Khusus laboratorium)

4 3 3

12 9 9

Dalam keadaan baik

4

12

Pintu dapat mencegah masuknya serangga / kecoa

3

9

Kaca jendela bersih dan tidak pecah

3

9

10

40

Ventilasi alam, lubang ventilasi minimum 15% luas lantai

Lubang ventilasi minimal 15 % dari luas lantai Menggunakan AC, Van, Ekshauster rasa nyaman

10 10

40 40

Tidak bocor

4

12

Tinggi langit - langit minimal 2,75 m dari lantai Bersih dan berwarna terang Bersih dan tidak retak Permukaan rata Kedap air (keramik)

3 3 4 3 3

9 9 12 9 9

Dipergunakan sesuai fungsinya

10

30

Dapat digunakan untuk membaca pada sudut yang paling gelap

10

30

Memenuhi persyaratan kesehatan

5

50

Tersedia dalam jumlah yang cukup

5

50

Bersih

2

16

Tersedia kamar mandi dan WC untuk karyawan (1 : 10) tidak licin dan kedap air Kamar mandi dan toilet karyawan pria dan wanita terpisah Tersedianya kamar mandi dan kakus pengunjung Saluran pembuangan air kotor dibuang ke septik tank dan peresapan Ratio kamar mandi / kakus dengan tempat tidur (1 : 5) khusus puskesmas DTP

2

16

2

16

2 1

16 8

1

8

Air limbah mengalir dengan lancar

6

42

Saluran air limbah dengan sistem tertutup dan kedap air

4

28

Penanganan sampah infeksius menggunakan incenerator Adanya tempat pengumpul sampah di tiap - tiap ruangan pelayanan Adanya pemisahan sampah infeksius dengan sampah non infeksius Pengosongan sampah setiap hari Bak sampah kedap air dan tertutup

3

30

2

20

2

20

2 1

20 10

Bersih

2

12

Berfungsi dengan baik Tersedia pada tempat pelayanan (KIA-KB, Lab, Poli Gigi dan R Perawatan)

2 2

12 12

Tersedia zat anti septic (sabun) Ada lap pengering bersih

2 2

12 12

Bersih dan tertata rapi

5

20

Tersedia perlengkapan

5

20

Bersih

5

20

Tersedia kamar mandi dan tempat wudhu

5

20

Bersih dan tertata rapi

4

16

Jauh dari pencemaran Tersedia tempat sampah

3 3

12 12

JUMLAH SCORE ............................, ....................... Penilai/Pemeriksa,

____________________ NIP.

1000